Bevat aantekeningen bij de colleges, werkgroepen etc. bij het blok uit 2015-2016

HC Inleiding in de nefrologie

De nieren liggen achterin de buikholte en kunnen dus niet met de handen gevoeld worden. Beide nieren worden van bloed voorzien door een a. renalis. Het bloed wordt weer afgevoerd door de v. renalis. De nier heeft een duidelijke opbouw:

• Nierschors, dit is een radiaire structuur.

• Niermerg, dit is ook een radiaire structuur.

De radiaire structuur van nierschors en –merg wordt verklaard door het feit dat nefronen in radiale richting gerangschikt zijn. De nefronen bestaan uit de volgende structuren:

• De glomerulus. Dit is een kluwen van vaten met een aanvoerend (afferent) en een afvoerend (efferent) bloedvat/arteriole. Hier vindt onder invloed van de bloeddruk filtratie plaats waardoor in water opgeloste afvalstoffen in het kapsel van Bowman terecht komen. Er wordt heel veel voorurine gemaakt, zo’n 150 L per dag. Hiervan wordt 99% weer teruggehaald met behulp van tubulaire resorptie.

• Proximale tubulus. Deze is verantwoordelijk voor ongeveer 2/3^e van de resorptie.

• Lis van Henle.

• Distale tubulus.

• Verzamelbuis

Aan elke aftakking van een arterie bevindt zich een glomerulus. De capillairen in de glomerulus worden bekleed met endotheelcellen die rusten op een basaalmembraan. Aan de andere kant van dit basaalmembraan liggen de podocyten. Stoffen die gefiltreerd worden gaan door deze lagen heen en komen in de ruimte van Bowman terecht.

Deze drie lagen vormen dus de filtratiebarrière. Onder invloed van de bloeddruk wordt vocht door de capillairwand geperst richting het kapsel van Bowman. Alleen water-oplosbare stoffen kunnen mee en sommige eiwitten die klein genoeg zijn. Voorbeelden zijn glucose, water, aminozuren (moeten behouden blijven), ureum en mineralen (zouten). Welke stoffen wel en niet worden gefiltreerd, is afhankelijk van de grootte van deze stoffen en hun lading. De basaalmembraan heeft een negatieve lading, waardoor negatief geladen stoffen niet worden gefiltreerd. 

Vier drukken spelen een rol bij het filtratieproces: de hydrostatische en oncotische druk binnen het capillair en de hydrostatische en oncotische druk in het kapsel van Bowman. De hydrostatische druk in het capillaire netwerk van de glomeruli is relatief hoog. Dit komt omdat de weerstand naar het capillaire netwerk minder hoog is, waardoor er meer van de systemische druk overblijft. De niercapillairen hebben er baat bij dat de druk relatief hoog is vanwege de filtratie. Tijdens de filtratie stijgt de oncotische (osmotische) druk in de capillairen; de eiwitconcentratie stijgt immers.

De hydrostatische druk in het kapsel van Bowman is relatief laag en redelijk constant. Ook heerst er nauwelijks een oncotische druk, omdat de voorurine vooral uit vocht bestaat. Het verschil tussen de hydrostatische druk en de oncotische druk in het capillair wordt op een gegeven moment steeds kleiner waardoor op een gegeven moment de filtratie een eindpunt bereikt. Met behulp van weerstanden in de afferente en efferente arteriole kan de GFR (glomerular filtration rate = filtratiesnelheid) worden gereguleerd doordat zij de hydrostatische druk in het capillaire netwerk van de glomerulus kunnen reguleren.

Juxtraglomerulaire cellen rond de afferente arteriole maken renine en reageren op druk. Deze bevatten drukreceptoren die in actie komen wanneer de druk daalt. Renine word dan afgegeven met als gevolg  vochtretentie en dus een hogere bloeddruk. Zij zorgen op deze manier voor activatie van het RAAS-systeem.

Bij verlies van nefronen treedt er vaak een situatie op waarbij de afferentie arteriole verwijdt en de efferente arteriole vernauwt. Dit heeft op korte termijn een gunstig effect. Door de verhoogde druk zal er meer gefiltreerd worden. Op langere termijn is dit echter niet wenselijk, omdat er door de verhoogde druk schade in het nefron zal optreden.

De nieren hebben een aantal functies, de meest bekende is natuurlijk het uitscheiden van afvalstoffen. Maar de nieren hebben ook allerlei andere functies, waaronder:

• De productie van erythropoïetine (EPO). Dit stofje zet het beenmerg aan tot de productie van rode bloedcellen. Wanneer de nieren uitvallen kan er dus een anemie ontstaan.

• Productie van actief vitamine D. In de huid wordt pro-vitamine D gesynthetiseerd onder invloed van zonlicht, dit wordt in de nier omgezet tot actief vitamine D.

• Regulatie van de fosfaatbalans. Fosfaat is een zout dat vrijkomt bij eiwitrijke voeding.

Regulatie van de kaliumbalans, ook kalium komt binnen via de voeding. Wanneer er een verstoring in deze balans plaatsvindt, gaat het meestal om hyperkaliëmie, dit kan ritme- en geleidingsstoornissen veroorzaken die heel bedreigend kunnen zijn.

• Regulatie van de zuur-basebalans. In het metabolisme van de mens ontstaan veel meer zuren dan basen, hierdoor ontstaat er een acidose. De nieren spelen een belangrijke rol bij het uitscheiden van een overmaat aan H⁺-ionen.

• Regulatie van de natriumbalans, en daarmee dus een bijdrage aan de bloeddruk- en volumeregulatie.

• Regulatie van de waterbalans en daarmee dus een bijdrage aan de volumeregulatie.

Het merendeel van het vocht wordt teruggeresorbeerd zodat er uiteindelijk zo’n 1,8 L per dag aan uiteindelijke urine geproduceerd wordt met daarin zo’n 18 mmol creatinine. De concentratie van de creatinine in de urine is dus met een factor 100 verhoogd (10 mmol/L).

• GFR x [creatinine] in plasma = excretie creatinine

• GFR= excretie creatinine/ [creatinine] in plasma

De excretie van creatinine: is volume urine x [creatinine] in urine en dit is constant.
De excretie van creatine is afhankelijk van de spiermassa. Het kan bepaald worden door middel van een 24-uurs meting. Een andere mogelijkheid is het maken van een schatting gebaseerd om leeftijd, geslacht en ras.

Nierinsufficiëntie

De nieren kunnen op drie niveaus minder gaan functioneren:

• Renaal, dit betreft de nier zelf en bestaat zelf ook weer uit twee niveaus:

  • Glomerulair, dus ziekte van de glomeruli.

  • Tubulo-interstiteel, dus ziekte van de tubuli.

• Postrenaal, dit betreft het niveau achter de nier. Hier gaat het om een afsluiting van de afvoer van urine waardoor druk in nier en tubuli enorm hoog is en er op een gegeven moment geen filtratie meer kan plaatsvinden. Denk bijvoorbeeld aan een steen in de ureter.

• Prerenaal, dit betreft het niveau voor de nier. Als de systemische bloeddruk bijvoorbeeld heel erg laag is gaat de filtratiedruk ook omlaag en kunnen er dus minder afvalstoffen worden uitgescheiden. De filtratiedruk kan ook dalen door een verhoogde weerstand in de nierslagader door bijvoorbeeld een stenose of atherosclerose.

Een nierinsufficiëntie wordt ook wel uremie genoemd, omdat ureum zich ophoopt in het bloed. Een eerste probleem bij nierinsufficiëntie is dat er zich afvalstoffen in het bloed ophopen als gevolg van een verminderde GFR.  Als gevolg hiervan treedt er een uremisch syndroom op. Dit kan acuut, subacuut of chronisch optreden. Bij acuut spreken we van uren tot dagen, bij subacuut van weken tot maanden en bij chronische nierinsufficiëntie van maanden tot jaren. Achter deze verdeling schuilen verschillende ziektebeelden met een andere behandeling. Onderscheid kan gemaakt worden met behulp van echografie en ook is het handig om de creatininewaarde te vergelijken met eerdere waarden, dus om oude getallen op te zoeken. Ook de anamnese is belangrijk.

De symptomen die bij deze ophoping van afvalstoffen in het bloed voorkomen, worden samen het uremisch syndroom genoemd. Symptomen zijn weinig specifiek, bijvoorbeeld moeheid, slapeloosheid, jeuk, rusteloze benen, een slechte eetlust, slechtere reukzin, slechtere tastzin, slechtere smaakzin, ondertemperatuur, pericarditis, een perifere neuropathie (gevoelsstoornissen) of seksuele dysfunctie. Dit is dus allemaal weinig specifiek.

Specifiekere symptomen zijn convulsies, spierkrampen, een verhoogde bloedingsneiging en een verhoogd infectierisico. De symptomen zijn ook afhankelijk van de snelheid van ontstaan van de uremie; bij een acute uremie zijn de patiënten erg ziek en bij een chronische uremie zijn er meestal slechts minimale klachten.

Naast het uremisch syndroom zijn er meerdere gevolgen van nierinsufficiëntie:

• Een verstoorde volumebalans door retentie van zout en water. Dit kan hypertensie, perifeer oedeem en kortademigheid door longoedeem als gevolg hebben.

• Een verstoorde kaliumbalans door retentie van kalium. Dit betreft meestal een hyperkaliëmie die ritme- en geleidingsstoornissen als gevolg kan hebben.

• Een verstoord zuur-base-evenwicht door retentie van H⁺-ionen. Hierdoor ontstaat globaal een verminderde celfunctie door een veranderde configuratie van eiwitten, maar ook dyspnoe door hyperventilatie bij metabole acidose kan optreden.

• Anemie door een verminderde productie van EPO. Dit leidt tot moeheid en hypertrofie van het linker ventrikel doordat het hart harder moet gaan werken.

• Botafwijkingen door gebrek aan actief vitamine D en fosfaatretentie. Dit leidt tot botpijnen en fracturen, maar ook tot vaatverkalkingen en daardoor verhoogde cardiovasculaire sterfte.

Het is heel belangrijk om onderscheid te maken tussen prerenaal en postrenaal en tussen glomerulair en tubulo-interstitieel. Hiervoor is een echo van groot belang: het is een niet-invasieve methode die bijna niks kost maar wel heel belangrijke gegevens oplevert. Bij een chronische nierziekte zijn de nieren vaak klein en verschrompeld, bij gezwollen nieren moet eerder aan een acute oorzaak gedacht worden. Ook kan er stuwing en asymmetrie gezien worden.

Een renale afwijking wordt vaak gediagnosticeerd wanneer prerenale of postrenale oorzaken uitgesloten zijn. Hier moet dan ook weer onderscheid worden gemaakt tussen glomerulaire afwijkingen en tubulo-interstitiële afwijkingen. Dit kan gedaan worden op grond van erytrocyturie en leukocyturie. Leukocyten zijn groter dan erythrocyten, wanneer capillairen kapot gaan, ontstaat er dus eerder een erythrocyturie. Bij tubulo-interstitiële afwijkingen zijn de tubuli beschadigd en kunnen leukocyten direct in de tubulus terecht komen en met de urine vervolgens in de blaas komen. Leukocyten kunnen vastlopen op een eiwit dat door de DCT wordt uitgescheiden en cilinders vormen die met de urine het lichaam verlaten. Ook gaan de erytrocyten kapot omdat ze door gaten in de capillairen worden geperst (in de glomerulus). Deze beschadiging in de erythrocyten heet dysmorfie en wanneer dit gezien wordt, is het zeer waarschijnlijk dat de erytrocyten uit de glomerulus afkomstig zijn. Omdat eiwitten vaak ook lekken wanneer er erytrocyten lekken ontstaat er vaak ook een proteïnurie.

Verschillende aandoeningen verantwoordelijk voor de verschillende vormen van nierinsufficiëntie zijn:

• Prerenale afwijkingen:

  • Volumetekort.

  • Hartfalen. De nier kan niet differentiëren tussen een lage bloeddruk, omdat het hart te weinig druk opbouwt, of een te lage bloeddruk door een gebrek aan vocht.

  • Nierarteriestenose.

  • Arteriolosclerose.

  • Arteriolitis, door:

    • Zwangerschap.

    • Maligne hypertensie.

• Renale afwijkingen:

  • Glomerulaire ziekten.

    • Glomerulonephritis

      • Door ontsteking.

      • Zonder ontsteking.

    • Glomerulosclerose.

• Tubuli-interstitiële ziekten. Hieronder vallen ook erfelijke aandoeningen.

  • Cystenieren. Hierbij zijn er geen buisjes maar worden er cystes gevormd waardoor het normale nierweefsel wordt verdrongen.

  • Nefronoftisis.

  • Interstitiële –itis.

    • Toxisch

    • Infectieus

  • Steenlijden.

  • ATN.

• Postrenale afwijkingen:

  • Obstructie. Een echo kan uitkomst bieden om het niveau van de obstructie te zoeken.

    • Steenlijden

    • Tumor

    • Prostaathypertrofie bij mannen.

  • Refluxnefropathie.

  • Aanlegstoornissen.

Het tempo waarin nierinsuffciëntie ontstaat is van belang voor de behandeling. Wanneer het snel ontstaat, heeft het waarschijnlijk een acute oorzaak, zoals acute glomerulonefritis, acute tubulusnecrose, acute tubulo-interstitiële nefritis of HUS.

Chronische oorzaken betreffen veel meer erfelijke aandoeningen, zoals cystenieren, chronische vormen van glomerulonefritis, chronische tubulo-interstitiële nefritis, renovasculaire nierziekten en diabetische nefropathie. Suikerziekte kan scherp gereguleerd worden, maar aan cystenieren kan bijvoorbeeld niks gedaan worden.

Heel vaak bestaat er geen specifieke therapie, maar moet er gericht worden op de complicaties van nierinsufficiëntie en op het voorkómen van verdere achteruitgang van de nierfunctie. Ook moet er worden voorbereid op nierfunctievervangende behandeling.

Onder de subacute oorzaken vallen aandoeningen die worden samengevat onder de noemer ‘rapidly progressive glomerulonephritis’. Voorbeelden zijn M. Wegener, SLE, anti-GBM nefritis en M. Henoch Schonlein/IgA-nefropathie. Dit gaat met name om een ontsteking van de kleine bloedvaatjes en is het best te behandelen met agressieve therapie, bijvoorbeeld corticosteroïden.

HC Chronische nierschade

Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een belangrijk probleem in omvang toenemend, er zijn heel veel patiënten die het blijken te hebben. Om deze patiënten goed in te kunnen delen is er een stadiëring gemaakt:

• Een normaal GFR (>90 mL/min/1.73 m²) en persisterende albuminurie, dus met nierschade (stadium I).

• Een GFR tussen de 60 en 89 mL/min/1.73 m² en persisterende albuminurie (stadium II).

• Een GFR tussen de 30 en 59 mL/min/1.73 m² (stadium III). Alleen de GFR is belangrijk vanaf stadium III.

• Een GFR tussen de 15 en 29 mL/min/1.73 m² (stadium IV).

• Een GFR <15 mL/min/1.73 m² ofwel nierziekte in een terminaal stadium met dialyse (stadium V).

Om van chronische nierinsufficiëntie te spreken moet de nierinsufficiëntie meer dan 3 maanden bestaan. De behandeling van de verschillende stadia van CNI verschilt heel erg. In de eerste 2 stadia is nog veel mogelijk, in het laatste stadium is niervervangende therapie nodig om nog te kunnen overleven. In stadium III en IV worden met name de complicaties behandeld.

Om de GFR te kunnen bepalen moet eigenlijk 24 uur urine verzameld worden om hieruit de 24-uursexcretie van creatinine te bepalen. Dit is vervelend voor de patiënt en bovendien worden er veel fouten in gemaakt. Tegenwoordig wordt dus veel gebruik gemaakt van de eGFR: de estimated GFR. Er zijn normogrammen gemaakt waarmee op grond van de gegevens van de patiënt een geschatte GFR kan worden verkregen. De creatinine-excretie wordt hierbij geschat met behulp van gegevens over leeftijd, geslacht en ras (schatting spiermassa). Dit is allemaal verwerkt tot de MDRD of CKD-EPI formule. Deze formule is gevalideerd bij blanken met chronische nierschade en heeft als voordeel dat bij obesen het overgewicht (vet) niet wordt meegerekend. Het nadeel van de formule is dat bij slanke mensen de nierfunctie overschat wordt en bij overmatig gespierde mensen (bodybuilders) onderschat.

Verder moet er rekening worden gehouden met:

• Een verandering in creatinine gehalte, als dit bijvoorbeeld eerst 60 was en dan 90 micromol/L dan is er dus 1/3e deel verlies aan nierfunctie.

• Proteïnurie, een verlies van meer dan 500 mg/24 hr kan wijzen op een nierziekte in engere zin en het is prognostisch indicatief voor sterfte en nierfunctieverlies.

• Albuminurie, dit is van prognostische betekenis bij diabetespatiënten en bij patiënten met hypertensie. Je meet het albumine in 24 hr en je deelt dit vervolgens door het creatininegehalte. Een normale waarde zou kleiner zijn dan 2 mg/mmol. Men spreekt van een albuminurie als dit gehalte 2-20 mg/ml is.

Het is normaal dat de GFR naarmate je ouder wordt iets afneemt. Bij mensen met albuminurie neemt de GFR echter veel sneller af. Het is van belang dat deze progressie vertraagd wordt. Hoe eerder ingegrepen wordt, hoe beter.

De sterfte aan CNI neemt enorm toe naarmate de GFR daalt. Ook neemt de kans op hart- en vaatziekten toe naarmate het GFR daalt. De traditionele risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische nierschade zijn: hypertensie, dyslipidemie, obesitas, diabetes en roken. Daarnaast spelen ook de leeftijd, het geslacht, het ras, genetische factoren, de voorgeschiedenis en de mate van lichaamsbeweging een rol. Specifiekere risicofactoren zijn: verstoorde calcium-fosfaathuishouding, anemie, chronische inflammatie, urinezuur en albuminerie. Een deel van deze specifieke risicofactoren ontstaat ook als gevolg van de metabole ontregeling bij nierschade. Zo kan er als gevolg van nierschade urinezuur gevormd worden, anemie ontstaan, de regulatie van calcium en fosfaat worden verstoord, water- en zoutretentie optreden en uremie ontstaan.

Nierschade kan behoorlijke impact hebben op het normale behandelingsproces van een patiënt. Zo moet goed worden uitgekeken bij het voorschrijven van medicatie. Sommige medicijnen kunnen extra nierschade induceren. Ook moet er opgepast worden bij het voorschrijven van medicijnen die renaal uitgescheiden worden. Ook kunnen zich problemen zich voordoen bij diagnostiek. Zo moet er opgepast worden bij gebruik van röntgencontrast, omdat dit de nierschade kan verergeren.

De behandeling van nierschade bestaat uit het vertragen van de progressie, het behandelen van de cardiovasculaire risicofactoren, het behandelen van de complicaties en het tijdig verwijzen voor nierfunctievervangende behandeling.

Chronische nierschade ontstaat in de meeste gevallen als gevolg van diabetes of hypertensie. Bij de behandeling van de nierschade moet ook geprobeerd worden om deze oorzaak te behandelen.

Bij nierschade is er sprake van verlies van nefronen. Hierdoor zal de totale GFR dalen. De resterende nefronen moeten dit op gaan vangen. Zij moeten dus meer gaan filtreren. Om dit mogelijk te maken zal het vas afferens meer dilateren en het vas efferens meer contraheren, waardoor de druk in de capillairen in de glomerulus stijgt. Door de stijging van de filtratiedruk zal de GFR weer toenemen. Dit compensatiemechanisme is nuttig op korte termijn, maar op langere termijn is dit schadelijk. Uiteindelijk zal er namelijk door de hogere druk hyperfiltratie ontstaan, waardoor schade aan het nefron ontstaat. Door de hoge druk zullen ook macromoleculen de capillairen uitlekken, waaronder eiwitten. Er ontstaat dus proteïnurie. Als gevolg hiervan ontstaat nog meer schade. Uiteindelijk zal er glomerulosclerose en tubulo-interstitiële schade optreden. Dit leidt weer tot een afname van de GFR. Uiteindelijk zal de nier verschrompelen. De nierschade uit zich in eerste instantie in hypertensie en albuminerie (proteïnurie).

Om de achteruitgang van de nierfunctie te remmen en te beschermen tegen hart en vaatziekten kunnen de volgende medicijnen worden voorgeschreven: renine-remmers, ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers. De ACE-remmer heft de constrictie van de efferente arteriole op. Hierdoor zal de GFR wel afnemen, en het plasmacreatinine stijgen. Daarnaast kunnen ook andere antihypertensiva worden voorgeschreven om de hoge bloeddruk te behandelen. Bescherming tegen hart- en vaatziekten gebeurt door het behandelen van dyslipidemie door middel van statines en dieet, het behandelen van obesitas door leefstijlinterventie (afvallen) en het behandelen van diabetes door glucoseregulatie. De achteruitgang van de nierfunctie wordt verder geremd door het urinezuur te verlagen met allopurinol en een eiwitbeperkt dieet te volgen.

Ook moet de calcium-fosfaathuishouding gereguleerd worden. Bij patiënten met nierschade is er namelijk een verstoorde fosfaatuitscheiding. Daarnaast is er ook een verminderde activatie van vitamine D door de nieren. Geactiveerd vitamine D speelt een rol bij de opname van calcium in de darm. Als gevolg van de nierschade wordt er minder calcium opgenomen. Hierdoor zal de bijschildklier het hormoon PTH gaan produceren, dat calcium vrij zal gaan maken uit de botten. Door de verstoorde fosfaatuitscheiding zal het calcium met het fosfaat complexen vormen en neerslaan in de bloedvaten. Om dit te voorkomen worden de volgende maatregelen genomen:

• Vitamine D geven

• Fosfaat beperken in de voeding

• Dialyseren

• Fosfaatbindende medicatie

• Calciumreceptor op de bijschildklier blokkeren

• Bijschildklier operatief verwijderen

De nierinsufficiëntie kan ook leiden tot een renale anemie. De insufficiëntie leidt tot een verminderde ijzeropname, een verminderde EPO-productie en ongevoeligheid voor EPO. Hierdoor is er verminderde bloedaanmaak. Dit treedt op bij een GFR lager dan 50 ml/min. Dit kan behandeld worden door ijzer en EPO toe te dienen.

Bij peritoneaaldialyse gaat de zogenaamde zaagtand in de concentratie eruit. De creatinineconcentratie ligt echter nog wel boven de gewenste waarde, het ureum is ook nog licht verhoogd en het hemoglobine is te laag. Laag moleculaire stoffen kunnen met PD goed uit het lichaam verwijderd worden. Dialyse is natuurlijk geen ideale methode, de patiënt kan ermee enkele jaren overleven maar de kwaliteit van leven gaat erg achteruit.

Het nadeel van hemodialyse is dat er een ineffectieve klaring plaatsvindt, een ineffectieve volumeregulatie is en dat er onfysiologische fluctuaties in de plasmaconcentraties te zien zijn. Hierdoor zijn er vocht- en dieetbeperkingen nodig, zijn er farmaca nodig en zijn er klachten en ongewenste effecten.

Om de functionaliteit van de behandeling te vergroten, is er een aantal ideeën waaronder het verhogen van de frequentie naar 6 keer 2 uur per week (SDHD), het verhogen van de duur naar 3 keer 8 uur per week of zowel het verhogen van de frequentie als het verlengen van de duur naar 6 keer 8 uur per week (NHHD). Dit laatste wordt vaak ‘s nachts gedaan en het leidt tot een enorme verbetering van leven. Vroeger werd er alleen bij patiënten met een shunt in de halsslagader ’s nachts dialyse verricht, maar tegenwoordig wordt dit ook bij patiënten met een shunt in de arm gedaan.

Transplantatie geeft de allermooiste controle. Na transplantatie zit de patiënt wel levenslang aan anti-rejectie behandeling vast. Complicaties zijn infecties, maligniteiten, dyslipidemie, diabetes, hypertensie, chronische rejectie, etc.

HC Acute en subacute nierschade

Elke nier heeft ongeveer een miljoen nefronen. In iedere nefron heerst een bepaalde druk. Deze kan beïnvloed worden door prostaglandines (afferente arteriole dilatatie), NSAID’s (prostaglandineremmers) of angiotensine II (efferente arteriole constrictie). Door deze middelen vindt er autoregulatie plaats in de nieren waardoor de filtratiedruk op het juiste peil gehouden worden. Bij nierinsufficiëntie is er een onjuiste filtratiedruk en eventueel ook nog nefronschade.

Acuut nierfalen

Bij acuut nierfalen is er in 45% van de gevallen sprake van acute tubulusnecrose. Dit wordt vaak voorafgegaan door een periode van hypotensie. Eerst wil de nier dan zouten en vochten vasthouden. Als dat niet voldoende lukt en er acute tubulusnecrose optreedt, dan komt er juist veel zout in de urine omdat de nierfunctie beperkt is. Er kan ook tubulo-interstitiële nefritis optreden. Dit is vaak een allergische reactie op een antibioticum. Je ziet in zo’n geval dus dat er sprake is van eosinofilie. Verder kan er nog sprake zijn van trombotische micro-angiopathie, waarbij er vaatschade is in de kleine vaatjes. Hier slaan erytrocyten op neer en er vindt stolling plaats. In dit geval is er dus minder doorbloeding van de nier.

Subacuut nierfalen

Bij deze vorm van nierfalen is er schade van het basaalmembraan aan de buitenkant van de endotheelcellen van het bloedvat in de glomerulus. Hierdoor lekker erytrocyten, leukocyten en proteïnen in het kapsel van Bowman. Er zijn grofweg drie manieren waarop dit kan ontstaan:

• Antilichamen: er kunnen antilichamen aanwezig zijn die zich onder andere richten tegen het basaalmembraan. Je doet een nierbiopt en urinesediment om dit aan te tonen. Als behandeling geef je immuunsuppressie en plasma-exchange. Bij deze afwijking zal het basaalmembraan lineair aankleuren.

• Immuuncomplexen: een complex van een antistof en antigen blijft vastzitten in het basaalmembraan en dat geeft schade. Je doet een biopt en urinesediment op immuuncomplexen. Behandeling met steroïden als immuunsuppressor.

• Pouci-immuun: antilichamen binden aan ontstekingscellen die daardoor actief worden. Dit is vaak een systeemziekte. Je doet weer een biopt en urinesediment. Je doet als behandeling plasma-exchang en steroïdtoediening.

Bij acuut nierfalen is er meestal geen sprake van erytrocyturie en proteïnurie. Een biopt is niet nodig om de diagnose te kunnen stellen. De kliniek is voldoende. Geef supportive care. Bij subacuut nierfalen, wat zeldzamer is, zit er wel bloed en eiwit in de urine. Je doet een biopt voor diagnose.

HC Nefropathologie 

Normaal nierbiopt

Een normaal nierbiopt wordt met een holle naald vanuit de rug genomen. Macroscopisch kun je onderscheid maken tussen de cortex en het merg. In de cortex kun je een kluwen van capillairen onderscheiden, dit is een glomerulus. In het merg zijn geen glomeruli te zien, wel ligt er een netwerk van capillairen.

Microscopisch zijn de normale glomeruli goed ontplooid. Daarnaast liggen de tubuli dicht tegen elkaar aan. De proximale tubuli zijn te herkennen aan het ruime cytoplasma en een smal lumen. De distale tubuli hebben minder cytoplasma, centrale kernen en een duidelijk lumen.

Patiënt 1

Man, 24 jaar oud, krijgt diclofenac voor een voetbalblessure (diclofenac is een NSAID). Een paar dagen later krijgt hij koorts en huiduitslag (netelroos). Het lijkt op een allergische reactie. Hij merkt ook dat hij minder gaat plassen. Zijn creatinine is 455 mmol/l. In de urine worden leukocytencilinders gezien met eosinofiele granulocyten.

Het gaat hier waarschijnlijk om een renale oorzaak en dan met name om een tubulo-interstitiële afwijking vanwege de leukocytencilinders. Er wordt een biopt genomen om deze diagnose met zekerheid te kunnen stellen.

Op een lage vergroting is een onregelmatig beeld te zien: deels een normale structuur en deels een infiltraat met ontstekingscellen. De tubuli liggen hierdoor niet meer netjes naast elkaar. Het ontstekingsinfiltraat bestaat uit monocyten en eosinofiele granulocyten. Deze laatste cellen zijn typisch bij allergische reacties. Het gaat hier dus om een uitgebreide tubulo-interstitiële ontsteking waarbij een ontstekingsinfiltraat te zien is met veel lymfocyten met daarbij ook eosinofiele granulocyten. Plaatselijk zijn ook cilinders met neutrofiele granulocyten in de tubuli waar te nemen. De glomeruli zijn relatief behouden. De conclusie luidt dan als volgt: een tubulo-interstitiële nefritis op basis van geneesmiddelallergie (van het NSAID). De behandeling bestaat in eerste instantie uit het stoppen met de medicatie die de allergische reactie veroorzaakt. Daarnaast is soms ondersteuning met corticosteroïden nodig.

Patiënt 2

Vrouw, 42 jaar, bekend met cystenieren. 10 dagen geleden heeft ze een niertransplantatie ondergaan, toen is het creatinine gedaald van 850 naar 187 mmol/L. Nu is het echter weer gestegen tot 255 mmol/L. Op de echo is een goede perfusie te zien en geen stuwing.

Het biopt toont een vrij regelmatig beeld, er liggen wat glomeruli verspreid door de nier. De tubuli liggen fraai tegen elkaar aan. Er zijn eigenlijk geen afwijkingen te zien. Er moet gezocht worden naar een toename van het aantal celkernen omdat we verdenking hebben op een ontstekingsbeeld. Bij een heel sterke vergroting worden sporadisch tussen het tubulusepitheel ontstekingscellen aangetroffen. Interstitieel wordt nauwelijks infiltraat gezien. Er is dus eigenlijk vrijwel geen chronische schade. Het gaat hier om een border-line-reactie, dit is een grensgeval. De behandeling bestaat uit een hoge dosering corticosteroïden.

Patiënt 3

Man, 18 jaar oud, heeft onlangs een luchtweginfectie doorgemaakt. Sinds onbepaalde tijd houdt hij vocht vast en is hij ziek. Hij heeft een creatinine van 577 mmol/L en in de urine worden dysmorfe erythrocyten en erythrocytencilinders gezien. Op de echo worden grote, gezwollen nieren gezien.

Op grond van dit beeld vermoeden we een glomerulonefritis. In het biopt is een ravage te zien. De tubuli liggen soms wat ver uit elkaar en er is ontstekingsinfiltraat en oedeem te zien. Vooral de glomeruli zien er afwijkend uit. Normaal zou een kluwen capillairen te zien moeten zijn met daaromheen de ruimte van Bowman die leeg is. Nu is deze gevuld met cellen. Er is sprake van extracapillaire proliferatie. Dit is een teken van een ontstekingsproces in de nier. Het basaalmembraan wordt door dit proces beschadigd, waardoor er plasma-eiwitten in de ruimte van Bowman kunnen lekken. Deze plasma-eiwitten zetten de pariëtaalcellen aan tot deling.

IC Hyper- en hyponatriëmie

In het bloed komen een heleboel elektrolyten voor, zoals calcium, fosfaat en magnesium. De belangrijkste elektrolyten zijn echter natrium en kalium. Natrium heeft normaal gesproken een concentratie in het bloed tussen de 136 en 146 mmol/L. Alles onder de 136 mmol wordt hyponatriëmie genoemd en alles boven de 146 mmol hypernatriëmie. De kaliumconcentratie ligt ongeveer tussen de 3,8 en 5,0 mmol/L. Alles onder de 3,8 mmol wordt hypokaliëmie genoemd en alles boven de 5 mmol hyperkaliëmie. Chloor en bicarbonaat staan als negatieve deeltjes tegenover natrium en kalium om het geheel ongeladen te maken. Er komen natuurlijk ook andere negatieve deeltjes in het bloed voor, zoals eiwitten en fosfaat.

Stoornissen in de natrium- en kaliumconcentratie kunnen allerlei medische gevolgen hebben. Stoornissen in de kaliumconcentratie geven vooral neuromusculaire en cardiale problemen. Dit komt door het effect van kalium op de membraanpotentiaal. Stoornissen in de natriumconcentratie veroorzaken vooral stoornissen in de hersenen (cerebrale stoornissen), omdat natrium het belangrijkste osmotische deeltje is buiten de cellen. Bij een stoornis veroorzaakt het osmotische shifts van water. Cellen zullen hierdoor uitzetten of krimpen. Dit is voornamelijk een probleem in de hersenen. 

De lichaamsosmolariteit is hetzelfde binnen en buiten de cellen. Het kan berekend worden door het totaal aan opgeloste deeltjes te delen door het totale lichaamswater (TBW).

Buiten de cel is de natriumconcentratie ongeveer 140 mmol/L, binnen de cel 5 mmol/L. Bij kalium is dit precies omgedraaid: in de cel ongeveer 140 mmol/L en buiten de cel ongeveer 5 mmol/L. De Na-K-ATPase is verantwoordelijk voor deze concentratiegradiënt. In de rusttoestand is er enige doorlaatbaarheid van de celmembraan voor kalium, er lekt dan voortdurend een beetje kalium naar buiten waardoor de binnenkant van de cel een beetje negatief en de buitenkant van de cel een beetje positief wordt. Op een gegeven moment is deze elektrische gradiënt zo groot dat kalium niet verder kan, daardoor ontstaat er een stabiele rustsituatie: de evenwichtstoestand.

De doorlaatbaarheid voor natrium is heel erg laag en transport vindt dus niet of nauwelijks plaats. Veranderingen in de natriumconcentratie buiten de cel beïnvloeden de rustpotentiaal. De concentratie van opgeloste stoffen is normaal gesproken binnen en buiten de cel ongeveer hetzelfde: het osmotisch evenwicht. Verstoringen ontstaan meestal vanuit de extracellulaire ruimte: bloedconcentraties veranderen en leiden secundair tot veranderingen in de cel.

Wanneer de extracellulaire concentratie natrium afneemt (hyponatriëmie), ontstaat een osmolariteit verschil. De osmolariteit binnen de cel is hoger dan buiten de cel. Water zal zich daarom door de membraan de cel in gaan verplaatsten. Hierdoor wordt de cel groter. In de hersenen is dit gevaarlijk, omdat deze cellen maar een beperkte ruimte hebben om uit te zetten. Gebeurd dit te veel, dan ontstaan er verdrukkingsverschijnselen.

Als de extracellulaire osmolariteit toeneemt door een toename van de natriumconcentratie (hypernatriëmie) ontstaat er een osmotisch drukverschil waardoor er transport van water geïnduceerd wordt over de celmembraan de cel uit. Hierdoor krimpen de cellen. Wanneer dit in de hersenen plaatsvindt, kunnen de cellen geen kant op, omdat ze vast zitten aan het schedeldak met de meningen, dit kan bloedingen veroorzaken.

Het lichaam bestaat voor ongeveer 60% uit water, dit water is ongelijk verdeeld over de extra- en intracellulaire ruimte. 2/3 bevindt zich ongeveer in de cellen en de rest (1/3) daarbuiten, dus in de interstitiële ruimte en in het plasma. In de rustsituatie is de osmolariteit binnen en buiten de cellen ongeveer 280 mmol/kg. Wanneer iemand veel water drinkt zonder osmolen dan daalt de Na⁺-concentratie en dus ook de osmotische waarde in de extracellulaire ruimte. Hierdoor verplaatst water zich van extracellulair naar intracellulair waardoor de cellen zwellen. Dit proces gaat door totdat er weer een gelijke osmolariteit wordt bereikt. De osmolariteit wordt in het lichaam heel nauwkeurig gereguleerd. Osmoreceptoren in de hypothalamus detecteren een daling in het ECV en geven een signaal aan de hypofyse achterkwab waardoor de cellen daar ophouden met de productie van ADH. Hierdoor wordt ADH onderdrukt en laten de nieren water lopen. De osmolariteit in de extracellulaire ruimte zal weer stijgen, waardoor de cellen weer water gaan afstaan en weer een normale grote aannemen.

Stel dat er water verloren gaat (door bijvoorbeeld diarree of omdat de nieren het niet goed kunnen vasthouden) maar geen verlies van osmolen. Het volume neemt dus af, maar het aantal opgeloste deeltjes blijft gelijk, de osmolariteit gaat dus omhoog. Water zal zich dan verplaatsen naar het extracellulaire compartiment waardoor de cellen gaan krimpen. Er wordt vaak ook een dorstprikkel opgewekt en veel ADH geproduceerd. De nieren gaan meer vocht vasthouden en de persoon gaat drinken. Hierdoor zal de osmolariteit in de extracellulaire ruimte weer dalen. Als gevolg hiervan zal het water zich weer verplaatsen en zullen de cellen weer uitzetten.

Stel dat er veel zout binnenkomt, dan stijgt de extracellulaire osmolariteit waardoor de cellen krimpen en water afstaan totdat de osmoraliteit in beide compartimenten weer gelijk is. Ook hierbij krijgt de patiënt enorme dorst en wordt er veel ADH geproduceerd.

Hyper- en hyponatriëmie kunnen dus verschillende gevolgen hebben voor de hersenen. Wanneer een ontregeling langer voorkomt is het lichaam instaat een adaptatiemechanisme in te stellen. Wanneer het celvolume toeneemt gaan de hersencellen heel actief osmotische deeltjes naar buiten pompen waardoor de osmolariteit in de cel afneemt en er passief water mee naar buiten gaat. Dit duurt een paar dagen. Bij hypernatriëmie gebeurt precies het tegenovergestelde, de cel krimpt en er ontstaan neurologische verschijnselen. Er worden osmolen naar binnen gepompt en aangemaakt waardoor water passief de cel in diffundeert. Wanneer er adaptatie heeft plaatsgevonden, heeft dit consequenties voor de behandeling. Bij weinig symptomen kan beter niet te snel gecorrigeerd worden omdat er anders risico is op het tegenovergestelde probleem.

Hyponatriëmie

Een hyponatriëmie kan ontstaan doordat het aantal opgeloste deeltjes afneemt of de hoeveelheid water toeneemt. Ook kan een hyponatriëmie ontstaan als er zowel verlies is van osmolen als van water, maar dan meer verlies van osmolen. Het ontstaat vaak wanneer  de ADH-afgifte niet goed onderdrukt kan worden. Afgifte van  ADH (anti-diuretisch hormoon) zorgt er namelijk voor dat er minder urine wordt uitgescheiden (water wordt vastgehouden). De ADH-productie wordt gestuurd door de osmolariteit, maar ook door druk en volume. Bij hyponatriëmie wil je dat ADH wordt onderdrukt, zodat je juist wel water kan uitscheiden en zo de osmolariteit zal dalen. Dit is niet mogelijk wanneer de ADH concentratie niet goed gereguleerd kan worden (Syndroom of inappropriate ADH secretion = SIADH). Er is dan constant te veel ADH, waardoor de hyponatriëmie zal dan blijven bestaan. Hetzelfde probleem ontstaat wanneer er een verhoogde gevoeligheid is voor het ADH. Dit kan het geval zijn bij bijnierinsufficiëntie en hypothyroïdisme.

Hyponatriëmie kan ook ontstaan bij mensen met een daling van het effectieve extracellulaire volume. De volumeregulatie gaat namelijk boven de osmolariteitregulatie bij excretie van het ADH-hormoon. Ondanks de te lage osmolariteit wordt er dan alsnog ADH afgegeven om te voorkomen dat iemand nog meer uitgedroogd raakt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen absolute volumedepletie en relatieve volumedepletie. Er kan sprake zijn van absolute volumedepletie bij verlies van vocht via de tractus digestivus, via de nieren of via de huid. Er is sprake van relatieve volumedepletie bij een oedemateuze status als gevolg van hartfalen, hepatische cirrose of een nefrotisch syndroom.

Een hyponatriëmie kan ook ontstaan door een toename van de hoeveelheid water. Dit kan het gevolg zijn van waterretentie. Dit kan optreden wanneer er onvoldoende aanbod van voorurine is aan het verdunnend segment, onvoldoende natriumresorptie in het verdunnend segment, of het onvermogen om ADH uit te zetten. Een hyponatriëmie kan dus zowel ontstaan bij hypovolumie als bij hypervolumie. Bij een hypovolemie is er een tekort aan NaCl en aan water, maar het tekort aan NaCl is groter dan het tekort aan water. Bij een hypervolemie is er sprake van een te grote hoeveelheid water ten opzichte van de hoeveelheid NaCl.

Hyponatriëmie leidt tot neurologische dysfunctie doordat de hersencellen zwellen. De symptomen hangen af van de snelheid van ontstaan en de ernst. Als het langzaam ontstaat kan osmotische adaptatie al vroeg ingrijpen en heeft de patiënt vrij weinig klachten. Bij een acute verandering is er wel een zekere gradatie tussen de ernst en de klachten. Onder de 110 mmol/L hebben patiënten hele ernstige neurologische verschijnselen en gaan de patiënten vaak dood.

Bij acute hyponatriëmie is er nog geen osmotische adaptatie. Hierdoor kan de hyponatriëmie met therapie snel gecorrigeerd worden. Het is veilig om te behandelen met natriumoplossing van 1,5-2 mmol/ L per uur voor 3-4 uur met een maximum van 12-15 mmol in de eerste 24 uur. Bij een chronische hyponatriëmie heeft er wel als osmotische adaptatie plaatsgevonden. Wanneer er een snelle correctie zou optreden door een oplossing met ene hge osmolariteit toe te dienen, zouden de cellen juist gaan krimpen en ontstaan het tegenovergestelde probleem. Er kan het beste behandeld worden met een natriumoplossing van 0,5 mmol/L per uur.

Hypernatriëmie

Een hypernatriëmie ontstaat door een toename van osmolen of een verlies van water. Dit laatste is vaak het geval. Er kan ook verlies van zowel water als osmolen optreden, maar dan wel met meer verlies van water. Meestal betreft hypernatriëmie dus situaties van volumedepletie. Het verdedigingsmechanisme is dorst en de afgifte van ADH.

Er zijn verschillende varianten:

• Normovolemische hypovolemie. Hier gaat het om een geïsoleerd tekort aan water. Dit kan door:

  • Renaal verlies van water (door bijvoorbeeld diabetes insipidus).

  • Extrarenaal verlies van water via bijvoorbeeld de huid en de longen. De luchtwegen hebben een hoge watersaturatie en via een snelle ademhaling of transpiratie via de huid kan het lichaam water kwijtraken.

• Hypovolemie. Hierbij gaat het om een tekort aan hypotone vloeistof. Dit kan door:

  • Extrarenaal verlies (door bijvoorbeeld braken, diarree of transpiratie).

  • Renaal verlies (door osmotische diurese).

• Hypervolemie. Dit komt niet veel voor en wordt veroorzaakt door een teveel aan NaCl. Dit is meestal het gevolg van medische fouten.

Symptomen van hypernatriëmie zijn lethargie, slapheid, prikkelbaarheid, beroerte, coma en dood. Deze symptomen ontstaan door krimpen van de hersencellen. Als gevolg hiervan kunnen cerebrale venen ruptureren en kan een intracerebrale of subarachnoïdale bloeding ontstaan. De cerebrale dehydratie is echter tijdelijk. Door adaptatie is dit van voorbijgaande aard. De cellen kunnen namelijk Na, K en Cl opnemen via kanalen of andere organische osmolyten produceren. Dit is dan ook de verklaring voor het feit dat patiënten met chronische hypernatriëmie vaak asymptomatisch zijn. Bij deze mensen moet uitgekeken worden met de behandeling. Wanneer te snel te veel water wordt toegediend zal hersenoedeem optreden en ontstaat dus het omgekeerde probleem.

Casuïstiek

Casus 1

Jongetje, 3 jaar oud, ontwikkelt een gastro-enteritis na het eten van een dubieuze huzarensalade. Hij braakt een aantal keer en krijgt diarree in een frequentie van 20 maal per dag. Vanwege sufheid wordt hij na 48 uur opgenomen in het ziekenhuis. Bij opname blijkt de turgor aanzienlijk afgenomen, heeft het kind diep liggende ogen en droge slijmvliezen. Serum Na-concentratie is 168 mmol/L.

Het gaat hier om diarree waarbij hypotone vloeistof verloren is gegaan. Het patiëntje heeft zowel een osmolentekort als een watertekort, maar hij heeft toch meer water verloren dan osmolen waardoor zich een hypernatriëmie heeft ontwikkeld. Er zijn verschillende tekenen van dehydratie: slechte turgor, diep liggende ogen en droge slijmvliezen. Hij maakt weinig geconcentreerde urine en scheidt weinig natrium uit, omdat het RAAS geactiveerd is. De diagnose is dus een hypertone dehydratie. Als behandeling wordt niet puur water gegeven, omdat dit de osmolariteit op de plek van toedienen drastisch verlaagt waardoor erythrocyten gaan zwellen en voor een massale intravasculaire hemolyse zorgen waaraan de patiënt sterft. Er wordt een infuus gegeven met een 0,45% NaCl oplossing gezien het gecombineerd tekort aan water en zout. De suppletie mag relatief snel omdat het ziektebeeld niet al te lang bestaat.

Casus 2

Jongentje, 6 maanden oud, groeit slecht, komt niet goed aan in gewicht, is prikkelbaar, drinkt wel vlot maar braakt ook makkelijk. Hij plast wel goed maar is geobstipeerd, heeft een droge huid, een slechte turgor en een natriumconcentratie van 158 mmol/L.

Dit jongetje heeft verschillende tekenen van chronisch dehydratie: groeiachterstand, obstipatie, braken, prikkelbaarheid en slechte turgor. Ondanks deze dehydratie plast het jongentje wel goed. De bepaling van de natriumconcentratie laat een hypernatriëmie zien. Hier is waarschijnlijk iets mis in de osmoregulatie, wellicht met het ADH. Normaal gesproken zou het ADH er nu voor zorgen dat je water vasthoudt, maar dit is dus niet het geval.

Een erg waarschijnlijke oorzaak is diabetes insipidus, centraal of nefrogeen. Bij centrale diabetes insipidus wordt ADH niet of nauwelijks geproduceerd en bij nefrogene diabetes insipidus is het geproduceerde ADH niet werkzaam in de nieren. Om de diagnose te bevestigen kan een dorstproef gedaan worden.

Hierbij mag de patiënt gedurende een paar uur niet drinken. Je zou verwachten dat de urine na deze periode geconcentreerder zal zijn, maar bij diabetes inspidus is dit niet het geval. Het verschil tussen een centrale of nefrogene diabetes insipidus kan gemaakt worden door ADH suppletie. Als ADH effect heeft gaat het om centrale diabetes insipidus, heeft het geen effect dan gaat het om nefrogene diabetes insipidus.

Bij een centrale diabetes insipidus kan gewoon AVP worden toegediend, verder is het van belang dat de patiënt alleen drinkt als hij dorst heeft en niet bij sociale gelegenheden. Bij een kind is dit relevant omdat hij niet zelf naar de kraan kan lopen als hij dorst heeft.

Naast de behandeling van het oorzakelijk lijden is er bij nefrogene diabetes insipidus geen specifieke therapie beschikbaar. Wanneer er sprake is van hinderlijke polyurie kan hiervoor een natrium en eiwitbeperkt dieet worden voorgeschreven. Daarnaast kan een thiazidediureticum worden voorgeschreven.

In dit geval gaat het om een aangeboren afwijking, deze zijn meestal nefrogeen. Het betreft meestal een mutatie van de AVP-receptor of de aquaporinen.

Bij de dorstproef stijgt de osmolariteit. Bij diabetes insipidus gebeurt er niks, er is geen ADH of ook al is er heel veel ADH, de nier kan er niet op reageren. Ook het volume van de urine blijft hetzelfde. De polyurie kan op twee manieren gereguleerd worden:

• Door het aantal osmolen in de urine te reguleren. Als deze omlaag worden gebracht, gaat ook de vloeistof waarin ze moeten worden opgelost in de urine omlaag.

• Normaal verlaat ongeveer 1% van het oorspronkelijk filtraat de urine. Normaal gesproken komt er ongeveer 15L aan bij de verzamelbuis en zorgt ADH daar voor de waterresorptie. Zonder ADH verlaat dus 15 L het lichaam in plaats van slechts 1 L. We spreken van polyurie als de urine tussen de 10 en 15 L ligt. Dit kan verminderd worden door de tubulusvloeistof omlaag te brengen, dit kan door iemand volumedepleet te maken. Dit kan met een diureticum. Deze zorgt ervoor dat de GFR daalt door constrictie van het vas afferens. Hierdoor daalt de filtratiedruk en wordt angiotensine II geactiveerd die zorgt dat de resorptie toeneemt. Proximaal wordt meer vocht vastgehouden wat ervoor zorgt dat er minder vocht aankomt in de verzamelbuis (hoewel het nog steeds te veel is, zo’n 9 L ongeveer uitgaande van oorspronkelijk 15 L).

Casus 3

Man, 50 jaar, al 15 jaar onder behandeling met een lithiumzout wegens een manisch depressieve psychose. Hij heeft de hele dag dorst, ’s nachts veel uit bed om te plassen en heeft een fles water naast zijn bed staan. Vandaag aangereden door een auto en opgenomen met een contusio cerebri en een gebroken been. Hij is behoorlijk suf en wordt ter observatie opgenomen. In de loop van de dag nam de sufheid onverwacht sterk toe en is de patiënt erg prikkelbaar. De serum Na-concentratie blijkt 163 mmol/L te zijn.

Weer is diabetes insipidus het meest waarschijnlijk. Een centrale diabetes insipidus kan ontstaan door een schedelletsel. Het centrum waar AVP wordt geproduceerd, kan beschadigd raken met als gevolg een afname van de ADH/AVP-productie. Dit kan bevestigd worden door toedienen van AVP, omdat de polyurie dan af zou moeten nemen.

De klap op het hoofd was hier echter niet ernstig genoeg om van een centrale diabetes insipidus uit te gaan. We denken dus in eerste instantie aan een verworven nefrogene diabetes insipidus. Lithium is een ion wat gelijk staat aan kalium en natrium, het wordt in de nieren hetzelfde gehanteerd als natrium. Het wordt heel specifiek in de cellen van de verzamelbuis opgenomen, maar kan de cellen niet goed uit. In de loop van de tijd cumuleert het dus in deze cellen: toxische accumulatie. Dit is niet reversibel, alleen op de korte termijn. Via een aantal tussenstappen ontstaat uiteindelijk een verworven diabetes insipidus.

Meneer kwam nu pas in de problemen, omdat hij niet meer in staat is veel te drinken. Normaal kan hij zoveel drinken als hij wilt maar nu ligt hij in het ziekenhuis. Hij raakt dus ernstig gedehydreerd en dit leidt tot de hypernatriëmie. De verergering van de neurologische klachten komt dus door de ontstane hypernatriëmie waardoor de hersencellen krimpen. De behandeling bestaat uit een maagsonde met water.

Casus 4

Alcoholicus, 40 jaar, wordt in comateuze toestand opgenomen en blijkt een schedelfractuur te hebben. Urineproductie is 180 ml/uur. Bij laboratoriumonderzoek worden de volgende waarden gevonden:

Alcohol leidt tot een inhibitie van ADH waardoor veel water wordt uitgescheiden. Dit kan echter nooit tot een hypernatriëmie leiden. Meneer heeft een schedelfractuur gehad en er zou dus sprake kunnen zijn van een centrale diabetes insipidus. Eerst geven we deze patiënt water om zijn toestand te verbeteren. Onderscheid tussen centrale en nefrogene diabetes insipidus kan gemaakt worden met behulp van toedienen van AVP. Een belangrijk getal in de laboratoriumwaarden is de urine-osmolariteit, deze zou hoog moeten zijn (1200 mosm/kg) omdat de plasma osmolariteit hoog is, maar is dit echter niet. We behandelen meneer door veel water te geven om het tekort aan te vullen en vervolgens tijdelijke toediening van AVP om te voorkomen dat het probleem zich verder ontwikkelt.

WG Chronische nierinsufficiëntie (CNI): oorzaken, progressie, complicaties, renale en renovasculaire hypertensie

Opdracht 1

1. Geef een definitie van CNI. Welke verschillende stadia van CNI kent u als u kijkt naar de ernst van de nierinsufficiëntie? Van welke methode om de nierfunctie te meten wordt bij deze indeling gebruik gemaakt?

De definitie van CNI luidt als volgt: een langdurig bestaande afname van de glomerulaire filtratiesnelheid. We spreken van chronisch wanneer het langer bestaat dan 3 maanden. CNI kan worden onderverdeeld in stadium I tot en met V:

• Stadium I: GFR > 90 ml/min/1,73 m² (dit is normaal). Er is proteïnurie en/of hematurie (nierschade).

• Stadium II: GFR tussen de 60 en 90. Er komt ook weer persisterende hematurie en/of proteïnurie voor (nierschade).

• Stadium III: GFR tussen de 30 en 60. Vanaf stadium III is alleen nog het GFR van belang.

• Stadium IV: GFR tussen de 15 en 30.

• Stadium V: GFR onder de 15. Dit wordt ook wel terminaal nierfalen genoemd.

Bij deze indeling wordt gebruik gemaakt van metingen van het plasma-creatinine.

2. Geef de vijf meest voorkomende oorzaken van CNI in Nederland.

3. Hypertensie: renovasculair

4. Onbekende oorzaken.

5. Diabetes mellitus type 2.

6. Glomerulonefritis.

7. Systeemziekten: SLE.

8. Congenitale afwijkingen, onder andere cystenieren, dit is eigenlijk de meest voorkomende erfelijke afwijking die chronische nierinsufficiëntie geeft.

9. Hoe bepaalt u bij een patiënt met een verhoogde plasma-creatinineconcentratie of er sprake is van een acute/subacute of een chronische vorm van nierinsufficiëntie? Waarom is dit van belang?

Met echografie kan onderscheid gemaakt worden tussen acute/subacute en chronische nierinsufficiëntie. Verschrompelde nieren is kenmerkend voor chronische nierinsufficiëntie, terwijl gezwollen nieren kenmerkend zijn voor een acuut probleem.

Ook kan gekeken worden naar eerder gemeten plasma-creatinineconcentraties. Een acuut probleem laat een plotselinge verhoging zien. Daarnaast kan gekeken worden naar laboratoriumwaardes (anemie, hypocalciëmie, hyperfosfatemie en verhoogd PTH zijn kenmerkend voor een chronische nieraandoening). Het is van belang om onderscheid te maken tussen chronisch en acuut omdat acute nierinsufficiëntie bij de juiste behandeling nog reversibel kan zijn.

4. Bij patiënten met een CNI gaat de nierfunctie vaak steeds verder achteruit, ondanks het feit dat de oorspronkelijke nierziekte al is uitgeblust. Geef hiervoor twee belangrijke oorzaken. Welke maatregelen kunt u nemen om deze achteruitgang van nierfunctie te vertragen?

Het vas afferens dilateert en het vas efferens contraheert. Hierdoor komt er een hogere druk te staan op de glomerulus waardoor er meer bloed wordt gefiltreerd. De werkbelasting van de resterende nefronen is dus verhoogd om het glomerulusverlies bij CNI op te vangen, maar door de hogere druk krijgen ze ook een verkorte levensduur. Een andere oorzaak is de proteïnurie, maar dit is nog slechts een hypothese. Eiwitten komen in de proximale tubulus terecht en geven daar schade.
Maatregelen om de achteruitgang van nierfunctie te beperken zijn een eiwitbeperking, bloeddrukcontrole door middel van vooral ACE-remmers of AT II-antagonisten.

5. De sterfte aan cardiovasculaire ziekten is bij patiënten met een CNI sterk verhoogd. Wat zijn hiervan de oorzaken?

Het RAAS wordt bij patiënten met een CNI geactiveerd waardoor er een hogere bloeddruk ontstaat. Dit is een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ook ontstaat er een toename van het vocht, wat zorgt voor een toegenomen afterload op het hart waardoor deze harder moet werken. Vaak hebben patiënten met CNI ook een ongunstig lipidenspectrum. Hierdoor is er een verhoogde kans op atherosclerose.

Door de ontstane hypo- of hyperkaliemie als gevolg van CNI kunnen ook ritmestoornissen ontstaan. Ook de anemie kan een hyperdynamisch effect als gevolg hebben (een hogere hartfrequentie). De storingen in de calcium-fosfaathuishouding (hypocalciëmie en hyperfosfatemie) verhogen de kans op atherosclerose en klepverkalkingen.

Opdracht 2

• Leg uit wat het verschil is tussen renale en renovasculaire hypertensie.

Renale hypertensie is hypertensie die ontstaat als gevolg van een ziekte van het nierparenchym. Renovasculaire hypertensie ontstaat door een vernauwing van de nierarterie. De nier meet dan een lage bloeddruk waardoor het RAAS geactiveerd zal worden. Dit geeft systemische hypertensie.

Welke 3 factoren kunnen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van renale hypertensie?

• Een volumeoverschot (door bemoeilijkte water- en zoutuitscheiding).

• Vaso-constrictoire activiteit:

  1. RAAS-activatie.

  2. Een actieve sympathicus.

• Een patiënt met chronische nierinsufficiëntie (plasma-creatinineconcentratie 466 μmol/L) heeft een bloeddruk van 172/108 mmHg. Bij lichamelijk onderzoek kunt u geen duidelijk oedeem vaststellen. U dient aan hem oraal 25 mg captopril toe. De bloeddruk reageert nauwelijks: een uur na inname van het tablet is deze nog 168/104 mmHg. Wat concludeert u uit deze test? Welke volgende behandeling kiest u nu om de bloeddruk toch te verlagen? Kunt u argumenten bedenken om deze vervolgbloeddruk toch te verlagen? Kunt u argumenten bedenken om deze vervolgbehandeling in te stellen tegen de achtergrond van behandeling met een ACE-remmer, ondanks het feit dat deze de bloeddruk aanvankelijk niet deed dalen?

De conclusie van de captopril-test (ACE-remmer) is dat het RAAS waarschijnlijk niet verantwoordelijk is voor de bloeddrukverhoging. Als therapie kan nu een diureticum worden ingezet om een eventueel vochtoverschot te laten verdwijnen. Bij de patiënt is overvulling als oorzaak van de hypertensie onwaarschijnlijk, omdat deze patiënt geen last heeft van oedeem. Een andere mogelijkheid is het voorschrijven van een bètablokker.

Er wordt wel een achtergrondbehandeling met een ACE-remmer gestart. Dit werkt beschermend voor de nieren, omdat constrictie van de efferente arteriole wordt geremd waardoor de druk op de glomeruli minder wordt. Met ACE-remmers wordt voorkomen dat in de toekomst het RAAS in activiteit omhoog schiet waardoor de bloeddruk weer zal stijgen. Ook kan een ACE-remmer albuminurie verminderen.

• Uw vervolgbehandeling heeft succes, de bloeddruk daalt naar 132/83 mmHg! De plasma-creatinineconcentratie stijgt echter naar 533 μmol/L! Wat is nu uw beleid: accepteert u deze stijging, of laat u de bloeddruk weer wat oplopen door de bloeddrukverlagende medicatie te minderen? Hoe verklaart u deze stijging van de plasma-creatinineconcentratie?

De creatinineconcentratie stijgt, omdat de bloeddruk daalt. Hierdoor is de filtratiedruk minder en vindt er dus minder filtratie van creatinine plaats. De creatinespiegel zal uiteindelijk stabiliseren. Wanneer de ACE-remmer niet wordt gegeven zal de nierfunctie steeds slechter worden en zal de creatininespiegel blijven stijgen. Deze stijging wordt dus geaccepteerd, omdat de schade zonder toepassing van een ACE-remmer uiteindelijk groter zal zijn.

• Wat zijn de twee belangrijkste oorzaken van renovasculaire hypertensie? Geef voor elk van beide vormen aan welke klinische gegevens de diagnose doen vermoeden. Geef aan in welk van beide gevallen opheffen van de stenose (percutane transluminale angioplastie, PTA, met of zonder stentplaatsing) het meeste zin heeft. Waarom is dit waarschijnlijk zo?

  • Atherosclerose. Dit komt met name voor boven de 45 jaar. Atherosclerose kan progressief zijn tot occlusie en is een meer systemische aandoening. Het is dus waarschijnlijk dat er ook andere klachten voorkomen.

  • FMD (fibromusculaire dysplasie). Dit komt met name voor bij jongeren, met name bij vrouwen tussen de 35 en de 55 jaar oud of onder de 20 jaar. Het gaat om een lokale afsluiting van de nierarterie, meestal midden/distaal. De aandoening is langzaam progressief maar leidt eigenlijk nooit tot occlusie. Er is een souffle te horen in de buik. Er is een sterke bloeddrukdaling na RAAS-blokkade en stentplaatsing.

Een PTA is bij atherosclerose niet zo zinvol vanwege de micro-stenosen in alle arteriën. Het is een meer systemische aandoening waardoor er ook medicamenteuze behandeling nodig is. Bij FMD is een PTA wel een goede vorm van therapie, om dat er sprake is van een lokaal probleem.

Opdracht 3

Man, 55 jaar, heeft last van chronische vermoeidheid. Hij is bleek en de bloeddruk is verhoogd (170/110 mmHg). Zijn moeder is op 40-jarige leeftijd overleden aan een ‘hersenbloeding’. Zijn oudere broer is ‘aan de nierdialyse’ in een ander ziekenhuis. Andere broer en zus zijn gezond. Eén van zijn twee kinderen had al op 30-jarige leeftijd hypertensie. Bij onderzoek van het abdomen is aan beide kanten onder de ribbenboog een hobbelige weerstand te voelen die gaat tot aan de bekkenrand. Op het ECG is linkerventrikelhypertrofie te zien en op de thoraxfoto is het hart duidelijk vergroot. Ook blijkt de thoracale aorta sterk verkalkt.

Bloedonderzoek toont:

Deze patiënt heeft een nierinsufficiëntie.

1. Beargumenteer of er sprake is van een acute of een chronische nierinsufficiëntie.

Het Hb is verlaagd en meneer is al langere tijd moe en heeft bovendien een hypocalciëmie en een hyperfosfatemie. Dit zijn allemaal symptomen van CNI, dus een chronische nierinsufficiëntie is het meest waarschijnlijk.

Ook de familie-anamnese en de chronische hypertensie dragen bij aan de diagnose. Linkerventrikelhypertrofie ontstaat alleen als het hart al jarenlang tegen een hoge druk in moet pompen, het hart van meneer zal op de thoraxfoto waarschijnlijk vergroot zijn. Ook de aorta die verkalkt is pleit voor een CNI: dit kan komen door neerslag van calciumfosfaatclusters als gevolg van de nierinsufficiëntie. De anemie past ook in het plaatje van chronische nierinsufficiëntie als gevolg van een verminderde productie van EPO.

Geef een grove schatting hoeveel procent van de nierfunctie nog over is.

Om een schatting te geven van de nierfunctie moet gekeken worden naar het creatinine en naar de mate van verhoging hiervan. Omdat de creatinineconcentratie in het plasma omgekeerd evenredig is met de nierfunctie (GFR) kan ongeveer aan worden gegeven hoeveel maal kleiner de nierfunctie is geworden. Voor het gemak kan uitgegaan worden van een normale concentratie van 100 mol/L, dan is het 9,5 maal verhoogd en is dus nog ongeveer 10% van de nierfunctie over.

Werk de differentiaaldiagnose bij deze patiënt uit. Hoe erft de aandoening waarschijnlijk over?

De aandoening erft waarschijnlijk dominant over. De differentiaaldiagnose is als volgt:

Cystenieren. Dit is de meest voorkomende erfelijke aandoening. Ook staan de cystenieren hoog in de DD omdat er beiderzijds weerstanden gevoeld worden. Deze aandoening erft meestal autosomaal dominant over en kan bevestigd worden met een echo.

1. Hypertensie: renovasculair.

2. Onbekende oorzaken.

3. Diabetes mellitus type 2.

4. Glomerulonefritis.

5. Systeemziekten: SLE.

6. Welk aanvullend onderzoek zou u verrichten om het stellen van een diagnose te vergemakkelijken?

   4. Een echo.

7. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Cystenieren.

8. Hoe kunt u nu de ‘hersenbloeding’ van de moeder van de patiënt verklaren?

Omdat de nieren niet goed werken is er sprake van een hogere bloeddruk. De vaten in de hersenen zijn kwetsbaar en dus ontstaat hier sneller een bloeding; meer kans op een aneurysma. Ook komt een verlengde bloedingstijd veel voor bij nieraandoeningen in het algemeen, en dit verergert dus het probleem. Bij de overerving van de genen voor cystenieren worden echter vaak ook genen voor een polycysteuze lever en intracraniële aneurysmata overgeërfd.

2. Bij deze patiënt bestaan afwijkingen in het calcium- en fosfaatmetabolisme.

3. Hoe verwacht u dat bij deze patiënt de parathormoonconcentratie is (verlaagd, normaal, verhoogd)? Geef in een schema aan welke verstoringen in de botstofwisseling kunnen ontstaan bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie. Hoe interpreteert u hierbij de verhoogde alkalisch fosfatasewaarde?

Als reactie op de hypocalciëmie zal de PTH-concentratie waarschijnlijk verhoogd zijn. Normaal gesproken wordt pro-vitamine D in de nieren omgezet naar actief vitamine D wat verantwoordelijk is voor de calciumabsorptie in de darm. Door gebrek aan vitamine D zal er dus een hypocalciëmie optreden waardoor de PTH-spiegel stijgt. Hierdoor vindt er een verhoogde botafbraak plaats doordat er calcium uit wordt vrijgemaakt. Omdat de nieren niet goed werken, stijgt ook de fosfaatconcentratie in het bloed omdat dit minder goed wordt uitgescheiden. Fosfaat vormt complexen met calcium waardoor de hypocalciëmie versterkt wordt. PTH wordt gemaakt in de bijschildklier. In eerste instantie komt onder invloed van PTH meer calcium vrij uit bot, maar PTH stimuleert niet alleen de afbraak van het bot, het zorgt er ook voor dat er meer bot wordt aangemaakt. Alleen het bot dat wordt aangemaakt is van slechtere kwaliteit. Dit proces zorgt voor de verhoogde concentratie alkalisch fosfatase. Dit komt namelijk voor bij actieve osteoblasten.

1. Bespreek hoe deze verstoringen kunnen worden behandeld dan wel kunnen worden voorkomen.

Als er sprake is van hyperfosfatemie wordt eerst gestart met een fosfaatbeperkend dieet. Dit mag niet meer dan 1 gram/kg per dag betreffen. Fosfaat zit met name in zuivel, vlees en vis. Als dit niet helpt worden fosfaatbindende middelen gegeven: fosfaatbinders.

In het geval van een hypocalciëmie kan de hoeveelheid calcium in de voeding omhoog gebracht worden en anders kan suppletie worden gegeven en actief vitamine D. Het verhogen van calcium in de voeding is lastig vanwege het eiwitbeperkend dieet. Er kunnen ook calciummimetica gegeven worden, deze medicijnen gaan op de bijschildklier zitten waardoor het hele proces van botafbraak en botopbouw niet meer plaats vindt. Er moet dan wel calciumsuppletie worden gegeven.

1. Geef twee redenen waarom dit zo belangrijk is.

2. Voor de sterkte van de botten, de kwaliteit van het bot neemt af met een risico op fracturen en botpijn.

3. De neerslag van calcium-fosfaatcomplexen zorgt voor meer cardiovasculaire complicaties (atherosclerose).

Er bestaan afwijkingen in de elektroliethuishouding en het zuur-baseevenwicht: deze komen elders in het blok aan de orde. Ook is er sprake van anemie.

1. Geef van dit laatste probleem de verklaring en bespreek de therapeutische opties.

Door een verminderde productie van EPO maakt de patiënt minder rode bloedcellen aan. Ook gaan de rode bloedcellen kapot bij filtratie door de hoge druk en ontstaan en dysmorfe erythrocyten en soms zelfs erythrocytencilinders. Als therapie kan eerst ijzersubstitutie gegeven worden en kan EPO subcutaan worden toegediend. In de loop van de tijd moet het Hb gecontroleerd worden.

1. Geef tenminste twee redenen waarom behandeling van de anemie essentieel is.

De kwaliteit van leven wordt verhoogd door vermindering van de chronische vermoeidheid en er vindt een afname plaats van de linkerventrikelhypertrofie waardoor de ejectiefractie verbeterd wordt.

Opdracht 4

Man, 45 jaar, bij de huisarts wegens moeheid en kortademigheid bij inspanning. Hij blijkt een flinke bloedarmoede te hebben en een sterk verhoogde bloeddruk (165/111 mmHg) en oedeem aan de benen. Er werd op 18-jarige leeftijd teveel eiwit in de urine gevonden. De plasma-creatinineconcentratie is nu 1000 μmol/L en in de urine is 1,5 g/L eiwit aantoonbaar. Er worden dysmorfe erythrocyten gezien en ook enkele erythrocytencilinders.

• In welk stadium van nierinsufficiëntie verkeert deze patiënt?

Het plasmacreatinine is 10 keer zo groot dus de GFR is 10 keer zo klein. Dus deze patiënt verkeert in stadium 5.

• Voorspel wat u bij echografie van de nieren zult zien: nieren van normale grootte, gezwollen nieren, of juist te kleine nieren?
  Te kleine nieren.

• Deze nierinsufficiëntie kan, zoals altijd, een prerenale, renale (glomerulair of tubulo-interstitieel) of postrenale oorzaak hebben. Wat is op grond van de bovenstaande gegevens het meest waarschijnlijk?

Een renale oorzaak is het meest waarschijnlijk, en dan waarschijnlijk glomerulair vanwege de dysmorfe erythrocyten en de erythrocytencilinders. Bij pre- of postrenale oorzaken komen geen erythrocytcilinders voor. De erythrocyten zijn dysmorf omdat ze door de glomerulus geperst worden onder invloed van de hoge bloeddruk.

• Wilt u precies weten welke nieraandoening de patiënt heeft en vindt u daarom een nierbiopt geïndiceerd? Wat zijn de risico’s van een nierbiopt bij deze patiënt?

Nee, er is geen nierbiopt geïnduceerd omdat het plaatje al best wel duidelijk is. Bovendien win je er niet veel mee een biopt te nemen. Het is onwaarschijnlijk dat er een andere behandeling nodig zou zijn. Als de nier al helemaal verschrompeld is kan er bovendien niet meer gezien worden wat de reden hiervan was. Nierbiopten brengen ook risico’s met zich mee, zoals:

• Een bloeding. Dit ook omdat hij een verhoogde bloedingsneiging heeft (gezien de vele blauwe plekken wanneer hij zich stoot). Uremische patiënten kunnen een verhoogde bloedingsneiging hebben. Dit komt door een probleem met stollingsfactor VIII en een heel hoog ureum: de uremische toxinen zijn schadelijk voor de bloedplaatjes waardoor een trombocytopathie ontstaat. Ook heeft meneer een heel hoge bloeddruk waardoor ook sneller bloedingen ontstaan.

• Infectie.

• Geef een indicatie betreffende de prognose ten aanzien van de nierfunctie. Wat is daarom het beleid bij deze patiënt?

Deze meneer verkeert in stadium V en heeft dus geen goede prognose. Alleen nierfunctievervangende therapie zal nog nut hebben. Hieronder vallen nierdialyse en niertransplantatie.

WG 2 – Chronische nierinsufficiëntie (CNI): diabetische nefropathie, nierfunctievervangende behandeling

Opdracht 1

Casus 1

Man uit 1955, afkomstig uit Suriname met een Hindoestaanse afkomst, heeft sinds 1985 diabetes mellitus type II. In de voorgeschiedenis staan in 2003 een myocardinfarct en twee CVA’s in 2001 en 2003. Vader en moeder (beide Hindoestaans) overleden jong (40 jaar) aan een hartinfarct. Zij hadden, net als enkele broers en zusters, ook diabetes mellitus.

In 1997, toen 42 jaar, was de plasma creatinineconcentratie 138 μmol/L. Het percentage geglycosyleerd hemoglobine (GlyHb) was toen 12.2 en in een urinemonster bevond zich 411 mg/L albumine. De bloeddruk was 150/95. Begin 2004 bleek patiënt een dialyseafhankelijke nierinsufficiëntie te hebben en kreeg hij hemodialyse.

1. Had patiënt in 1997 een micro-albuminurie? Hoe luidt de definitie? Wat is de betekenis van het vinden van een micro-albuminurie bij patiënten met diabetes mellitus?

Definitie: indien de albuminewaarde in 24-uursurine enkele malen achter elkaar tussen de 30 en 300 mg/dag is, mits er geen sprake is van een koortsende of cardiovasculaire ziekte, of zware lichamelijke inspanning. De patiënt heeft dus geen micro-albuminurie. Hij heeft meer albumineverlies.

Bij een micro-albuminurie bij patiënten met diabetes mellitus wijst dit op progressieve diabetische nefropathie en op een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties.

2. Hoe zou u patiënt in 1997 behandeld hebben? Speculeer erover of hij, als hij therapietrouw zou zijn geweest, al in 2004 aan de dialyse zou zijn gekomen.

De patiënt had behandeld moeten worden met een ACE-remmer en de diabetes had goed onder controle gehouden moeten worden. Daarnaast kan de patiënt het beste niet roken. De achteruitgang van de nierfunctie zou dan langzamer zijn geweest, waardoor de patiënt nu nog niet aan dialyse had gemoeten.

3. Geef een aantal risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische nefropathie.

4. Genetische aanleg

5. Ras (in vergelijking met blanke mensen lopen negroïde mensen en Mexicaans-Amerikaanse afkomst een hoger risico)

6. Hyperglycemie. (door de GlyHb onder de 7% te houden is er een beduidend minder groot risico op het ontwikkelen van microvasculaire complicaties.

7. Glomerulaire hyperfiltratie.

8. Hypertensie.

9. Roken.

10. Risicomarker: micro-albuminurie.

11. Risicomarker: verhoogde serumprorenineconcentratie.

12. Risicomarker: verhoogde serum-vWF-concentratie.

4. Komt diabetische nefropathie vaker voor bij diabetes mellitus type I dan bij type II?

Het komt vaker voor bij diabetes mellitus type I..

5. Is het risico op diabetische nefropathie bij Nederlanders van Hindoestaanse afkomst groter dan bij de autochtone bevolking?

Ja, een persoon met diabetes van Hindoestaanse afkomst heeft een 40x verhoogde kans op diabetische nefropathie dan een persoon uit de autochtone bevolking met diabetes.

Casus 2

Een 18-jarige vrouw van Italiaanse afkomst heeft sinds 2 jaar insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Haar bloedsuikerregulatie is niet optimaal met frequente bloedsuikerwaarden van >10 mmol/L en een geglycosyleerd Hb (HbA1c) van 10,5%. Bloeddruk is 110/70 mmHg. Vader, grootvader en twee oudere broers worden behandeld wegens hypertensie. Haar plasmacreatinineconcentratie is 67 μmol/L.

1. Verwacht u bij deze patiënte micro-albuminurie?

Nee, ze heeft een normaal plasmacreatine en ze heeft pas 2 jaar diabetes, de kans dat ze micro-albuminurie heeft is erg klein.

2. Waarom is de familieanamnese van belang?

Bij diabetes mellituspatiënten met een familieanamnese die positief is voor essentiële hypertensie zal zich in een hoger percentage nefropathie ontwikkelen dan bij een negatieve anamnese.

3. Schat haar GFR met behulp van de MDRD formule.

eGFR is 106 ml/min/1,73m².

4. Wat is uw beleid?

De diabetes moet beter worden ingesteld en goed vervolgd worden aan de hand van het geglycosyleerd Hb. Er moet een keer per jaar gescreend worden op micro-albuminurie en hypertensie. Daarnaast wordt er ook een gezonde leefstijl geadviseerd aan de patiënte (uitdrukkelijk benoemen dat roken erg slecht is).

5 jaar later is de bloeddruk 130/85-90 mmHg. De albumineconcentratie in de urine is 9 mg per mmol creatinine. Het HbA1c schommelde tussen 8,5% en 9,0%. De plasmacreatinineconcentratie is 53 μmol/L.

5. Is er nu sprake van micro-albuminurie?

Ja, er is sprake van micro-albuminurie. De ratio is 9 mg/mmol, dit is hoger dan de 3,5 g/mol die bij vrouwen als grens gehanteerd wordt. Bij mannen wordt een grens van 2,5 g/mol gehanteerd.

6. Hoe verklaart u de daling van de plasmacreatinineconcentratie? Vindt u dit een gunstige ontwikkeling? Hoe is de eGFR nu?

Het plasmacreatinine is gedaald doordat het GFR is toegenomen. Dit komt door een hogere bloeddruk. De druk in de glomeruli stijgt, waardoor er sprake is van hyperfiltratie. De eGFR is nu 132 ml/min/1,73m².

7. Wat is nu uw beleid?

Er wordt een ACE-remmer gegeven om de bloeddruk te verlagen en vanwege de nierfunctiebeschermende werking. De diabetes mellitus moet nog beter gereguleerd worden.

8 jaar later is de bloeddruk 145/100 mmHg. De plasmacreatinineconcentratie is 108 μmol/L. De eiwituitscheiding is 5 gram per dag.

8. Hoe is de eGFR nu? Wat is, ook gezien de proteïnurie, uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

De eGFR is nu 55 ml/min/1,73m². De waarschijnlijkheidsdiagnose is diabetische nefropathie. De definitie van diabetische nefropathie is een complicatie van diabetes mellitus. Er is hier sprake van wanneer er een proteïnurie is van meer dan 0,5 mg/24 uur gepaard gaande met een verminderde GFR en hypertensie

9. U vraagt de oogarts in consult om u te helpen deze diagnose te bevestigen. Welk onderzoek moet die voor u doen en welk antwoord verwacht u?

De oogarts zal een fundoscopie uitvoeren. Dit is nodig om onderscheid te maken tussen diabetische nefropathie of een andere nieraandoening. Wanneer er sprake is van proliferatieve nefropathie (woekering van bloedvaten in de retina) is diabetische nefropathie waarschijnlijk. Dit verwacht je dan ook bij deze patiënt.

10. Welke behandeling stelt u in als de diagnose bevestigd wordt? En wat doet u als dit niet het geval blijkt te zijn?

De behandeling blijft grotendeels hetzelfde door de bloedsuiker en de bloeddruk te reguleren. Er moet een zoutbeperkt dieet gegeven worden. Voor de retinopathie kan er gelaserd worden. Wanneer er geen diabetische nefropathie blijkt te zien moet de oorzaak van de nierziekte achterhaald worden.
Als er bij een patiënt met verdenking van een nierprobleem een echo gemaakt wordt, kunnen er verschillende dingen gezien worden. Kleine nieren duiden op een chronische nierinsufficiëntie. Je doet geen biopt om de diagnose te bevestigen, maar doet bijvoorbeeld een bloedbeeld om bepaalde ziektes aan te tonen. Als je nieren ziet met een verwijd pyelium, dan denk je aan een postrenale nierobstructie. Je kan een cystoscopie doen om deze diagnose te bevestigen en vervolgens de obstructie verwijderen. Als je vergrote nieren ziet, denk je aan acuut nierfalen. Dit moet je snel behandelen.

Casus 3

Bij de huisarts komt een 62-jarige patiënt, D. Mellitus (gewicht 75 kg en BMI 25), op consult voor controle. Circa een jaar geleden heeft de arts diabetes type II gediagnosticeerd en is hij, na niet-medicamenteuze behandeling, ook gestart met een oraal antidiabeticum. De huisarts meet de bloeddruk: 175/105 mmHg. Hij neemt bloed af en laat de patiënt thuis bloeddrukmetingen verrichten. Gemiddeld, over verschillende metingen, bedraagt de bloeddruk 165/100 mmHg. Laboratoriumonderzoek: serumcreatinine: 139 micromol/L. Serum kalium: 4,5 mmol/L. HbA1c 8,5% (69 mmol/L). eGFR (MDRD): 48 ml/min/1.73 m². Proteïnurie: +. Verder blijkt uit de anamnese dat de patiënt rookt (2-3 pakjes per week) en drinkt (35 eenheden per week). Het ECG laat afwijkingen van linker ventriculaire hypertrofie zien. Er zijn geen Cushingsymptomen.

• Probleem van de patiënt.

Werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen).

• We hebben een slecht gereguleerde diabetes ondanks de niet-medicamenteuze en medicamenteuze maatregelen: HbA1c = 8,5% (boven de streefwaarde).

• Hypertensie: P_syst > 160 mm Hg (streefwaarde = 130 mm Hg).

• LV-hypertrofie: eindorgaanschade. LV-hypertrofie is een uiting van een verhoging van de afterload en hypertensie. Dit houdt dus in dat het al een tijdje gaande is waardoor er een reactief moment ontstaat in de hartspiercel. De afterload is verhoogd, de hartspier gaat groeien: hypertrofiëren.

• Stadium 3 chronische nierinsufficiëntie (GFR 48 mL) met proteïnurie (pathologisch: verdikking van de glomerulaire basaalmembraan, toename van het mesangiale matrixmateriaal en glomerulosclerose)

• Alcoholisme

• Werkdiagnose: diabetische nefropathie met hypertensie en eindorgaanschade.

• Evaluatie bestaande therapie (effectiviteit, bijwerkingen, therapietrouw).
  Effectiviteit:

• Therapie met oraal antidiabeticum (metformine) onvoldoende werkzaam.

• Adviezen met betrekking tot:
  Bijwerkingen: n.v.t.
  Therapietrouw: n.v.t.

• Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief). Op de lange termijn willen we geen micro- en macrovasculaire schade bij deze patiënt. Verder zien we de nier erg achteruit gaan, er is nu al sprake van stadium III, dus dat willen we ook af gaan remmen.
  Dus het doel van de behandeling is: (secundaire) preventie van micro- en macrovasculaire complicaties en remming van de progressie nefropathie. Dit kan door:

• Behandeling van de hypertensie.

• Aanpakken van andere risicofactoren (roken, alcohol, cholesterol).

• Het optimaliseren van de instelling voor diabetes mellitus.

• Preventie cardiovasculaire complicaties en achteruitgang nierfunctie

• Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht).

• Niet-medicamenteus:

• Stoppen met roken.

• Verminderen overmatig alcoholgebruik.

• Beperking zoutinname en eiwitinname.

• Medicamenteus:

• Behandeling van de hypertensie:

• ACE-remmers: remmen het ACE-enzym waardoor er minder angiotensine I wordt omgezet in angiotensine II. Hierdoor daalt het aldosterongehalte in het bloed. Ook vermindert de sympathische invloed. Hierdoor treedt vasodilatatie op.

• AT₁-receptorantagonisten: door blokkade van de AT₁-receptor kan angiotensine II niet binden en wordt het RAAS-systeem geremd.

• Renineremmers: remt RAAS-systeem.

• Diuretica (met name thiazidediuretica): zorgen voor een verhoging van de natriumchloride- en wateruitscheiding door de terugresorptie in de nieren te verminderen. Vaak is deze werking gebaseerd op de remming van de Na/Cl-cotransporter.

• Ca-antagonisten: remmen de calciuminstroom in de cel. Hierdoor laten zij de prikkelgeleiding en de contractie van hartspiervezels afnemen.

• β-blokkers: blokkeert de bètareceptoren, waardoor adrenaline niet kan binden en de sympathische invloed wordt uitgesloten.

De eerste keus zijn hier de ACE-remmers, omdat zij naast de werking ook de progressie van de nieraandoening afremmen bij diabetes mellitus: renoprotectie.

• Beleid therapie diabetes aanpassen: nu niet van toepassing. Wel is het belangrijk om te weten dat het gedaan moet worden. De dosis metformine moet worden verhoogd en er moeten andere middelen ingezet worden.

• Cardiovasculair risicoreductie: een statine en ASA (acetylsalicylzuur), nu niet van toepassing. Cholesterol versterkt immers het atherosclerotische proces. ASA is een trombocytenaggregatieremmer.

• Selecteer de geschikte behandeling gericht op de patiënt (selecteer uit de groep een middel en ga na of dit middel geschikt is voor deze patiënt (contra-indicaties, bijwerkingen) en kies vorm, dosis en doseerfrequentie).

• Keuze geneesmiddel: lisinopril en ramipril hebben de voorkeur bij langdurige secundaire preventie en hypertensiebehandeling. Lisinopril wordt niet gemetaboliseerd. Ramipril wel. Beide medicijnen worden uitgescheiden door de nieren. Ramipril zou in mindere mate afhankelijk zijn van de nierfunctie. Dit is hier van belang omdat de nierfunctie slecht is. De keuze valt hierdoor op ramipril. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn: orthostatische hypotensie en prikkelhoest. Contra-indicaties zijn overgevoeligheid van ACE-remmers en angio-oedeem. Interacties kunnen optreden bij gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica. Er is dan een risico op hyperkaliëmie. Dit risico bestaat ook bij gelijktijdig gebruik van aldosteronantagonisten of bètablokkers. Ook kunnen ACE-remmers nierinsufficiëntie veroorzaken. Ook kan een ACE-remmer bij diabetici het risico op hypoglykemie vergroten, waardoor vaak de insulinedosering opnieuw moet worden ingesteld.

• Dosering: ramiprilcapsules/-tabletten 1,25 mg per dag (begindosering, vanwege de slechte nierfunctie). De filtratiedruk zakt, het kan dus zijn dat deze zo sterk zakt dat de nierfunctie sterk afneemt. Daarom wordt er in lage doseringen begonnen.

• Definitieve behandeling en patiënteninformatie.

Recept:
Dr. X
Afdeling Nefrologie
UMC Utrecht
Tel 088-75xxxxx
Datum: xx-maand xxxx
R/ ramipril 1,25 mg capsule
Capsules dtd 15
S. 1 d.d. 1 tablet. In de avond capsule met water innemen.

Voor: Mevr. D. Mellitus.
Adres: Nierstraat 2, Utrecht Paraaf: Q

Het medicament moet ’s avonds worden ingenomen vanwege het risico op hypotensie, de patiënt heeft ’s avonds minder risico op flauwvallen omdat hij toch gaat slapen.

• Informeer patiënt (gewenste werking, mogelijke bijwerkingen, inname instructie):

• Het moet duidelijk zijn dat de patiënt deze middelen levenslang moet gebruiken en dat het ook van belang is dat dit goed gebeurd.

• Uitleg over eventuele bijwerkingen: prikkelhoest en orthostatische hypotensie zijn de belangrijkste. Bij ontwikkelen van angio-oedeem onmiddellijk stoppen met de medicijnen.

• Plan controle en vervolg (werking, bijwerking, therapietrouw). Na twee weken laten we mevrouw op controle komen en hier controleren we:

• De bloeddruk, geglycosyleerd Hb (diabetesinstelling), het plasmacreatinine en de plasma-K⁺.

• Controle therapietrouw (ACE-concentratie bepalen) en bijwerkingen.

• Eventueel de dosering van ramipril ophogen (tot max 5 mg d.d.).

Na drie maanden vindt een volledige controle plaats met daarin controle van de de nierfunctieparameters, de bloeddruk, het gewicht, de therapietrouw, etc.

Practicum Nefropathologie

Normaal nierbiopt

Een glomerulus bestaat uit een netwerk van capillairen die een kluwen vormen. Deze capillairlissen worden bij elkaar gehouden door mesangium. Dit is de binnenste laag van de glomerulus die de basaalmembraan omringt. Het mesangium bestaat uit matrix en mesangiumcellen. Dit zijn een soort bindweefselcellen die structurele steun en contractiele activiteit leveren aan de capillairen. Normale glomeruli bevatten fraai ontplooide capillairlissen en een dunne basaalmembraan (glomerulaire basaalmembraan: GBM) die aan de binnenzijde bekleed is met endotheelcellen en aan de buitenzijde met podocyten. Verder bevat de glomerulus nog een enkele laag partiëtale epitheelcellen en een open ruimte van Bowman. Het tubulo-interstitium is het gebied tussen de glomeruli, hier liggen de tubuli dicht tegen elkaar aan zonder tussenliggende ruimte. De proximale tubulusepitheelcellen bevatten ruim cytoplasma, basaal gelegen kernen en een borstelzoom aan de apicale zijde waarmee ze vaak het hele lumen innemen. De distale tubulusepitheelcellen zijn daarentegen meer afgeplat, meer kubisch, en bevatten centraal gelegen kernen. Atrofische tubuli kunnen voorkomen en deze worden gekenmerkt door een verdikking en schrompeling van de tubulaire basaalmembraan en interstitiële fibrose. De cellen zijn kleiner, kubisch tot afgeplat, er is een dikke basaalmembraan en de tubuli horen waarschijnlijk bij een gescleroseerde glomerulus. De interlobulaire arteriën zijn bekleed met normaal, afgeplat endotheel.

Aanvullende vragen

• Hoe heet de functionele eenheid van de nier waarvan de glomerulus deel uitmaakt?

  • Nefron.

• Hoeveel glomeruli bevat een menselijke nier gemiddeld?

  • 1.000.000.

• Welke vaten zorgen voor de bloedtoevoer en bloedafvoer van de glomerulus? Ziet u deze vaten terug in het biopt?

  • Het vas afferens en het vas efferens, het verschil is niet te zien.

• Welke cellen in de nier produceren renine? Waar verwacht u deze cellen te zien in dit biopt?

  • De cellen van het juxtaglomerulair apparaat: de granulaire cellen in het vas afferens. Het juxtaglomerulair apparaat is een feedbackcentrum waar de macula densa (hoogcilindrische cellen) de samenstelling van de urine in de gaten houdt en de Na-concentratie vastgesteld. Op grond daarvan wordt er meer of minder hard gefiltreerd door meer of minder constrictie van het vas efferens.

• Welke twee aanvullende technieken worden naast de lichtmicroscopie vaak toegepast in de nefropathologie?

  • Elektronenmicroscopie. Hiermee is de ultrastructuur goed zichtbaar. Bij sommige aandoeningen is de basaalmembraan niet goed aangelegd.

  • Immunofluorescentie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van antistoffen gericht tegen immuuncomplexen. Als deze er zijn kunnen deze de basis vormen van een ontstekingsproces.

Diabetische nefropathie

Normale glomeruli worden vrijwel niet meer aangetroffen, in vrijwel alle glomeruli is een toename van mesangiale matrix aanwezig. Bij sterkere vergroting blijken de mesangiale noduli te bestaan uit compacte, kernarme massa’s die door capillairlissen omgeven worden. Dit wordt nodulaire sclerose genoemd. Een andere vorm is diffuse glomerulosclerose, hierbij zijn de mesangia van bepaalde glomeruli meer strengvormig verbreed door een overeenkomstige afzetting. Ook is er tubulusatrofie en interstitiële fibrose aanwezig in het tubulo-interstitium (wordt IFTA genoemd). Dit gaat samen met een ontstekingsinfiltraat dat met name uit leukocyten bestaat. De atrofie is te herkennen als een schrompelende basaalmembraan en meer ruimte tussen de tubuli. Er is ook intimafibrose opgetreden (verdikking van de intima van een grote arterie door atherosclerose). In de kleinere vaatjes worden hyaliene afzettingen aangetroffen in de wand, dit wordt arteriolaire hyalinose genoemd.

Aanvullende vragen

• Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische nefropathie?

  • Hypertensie, een slechte bloedsuikerregulatie en genetische aanleg.

• Wat is de reden dat van patiënten met diabetische nefropathie vrijwel geen nierbiopt genomen hoeft te worden om de diagnose vast te stellen?

  • Omdat je er al vanuit gaat, de natural history is vrij uniform. Voor diabetische nefropahtie is micro-albuminurie heel kenmerkend.

• Onder welke naam zijn de kenmerkende laesies van nodulaire sclerose in het mesangium ook wel bekend?

  • Kimmelstiel-Wilson noduli.

Lupus nefritis

Lupus nefritis is een ontsteking door immuuncomplexdeposities. Deze kunnen zich aan de binnenkant van het epitheel bevinden, onder het epitheel of in het mesangium. Wanneer ze zich in het mesangium bevinden kan dit leiden tot erythrocyturie. Er wordt een nieuwe basaalmembraan over de deposities gelegd omdat de epitheelcellen het liefst op hun eigen basaalmembraan staan, hierdoor ontstaan de eierrekken. Wanneer de deposities buiten het epitheel liggen heeft alleen het epitheel er last van, de GFR is ongestoord.

Liggen ze aan de binnenkant van het epitheel dan gaat het endotheel zwellen en komt er een ontstekingsrespons op gang waardoor verdikking van het endotheel optreedt, dit leidt ertoe dat de GFR afneemt. Deze patiënten hebben typisch last van hypertensie, een gestoorde nierfunctie en wat proteïnurie.

Globale sclerose houdt in dat de glomerulus in zijn geheel opgevuld is door matrix en geen capillairlissen meer bevat. Endocapillaire proliferatie komt ook voor bij lupus nefritis en houdt in dat de glomerulus wel ontplooid is, maar dat hij een segmentale toename van mesangium- en endotheelcellen bevat waardoor de capillairlissen dichtgedrukt worden. In deze gebieden worden soms ook dubbelcontouren van de GBM aangetroffen. Vaak wordt er ook een toename van de pariëtale cellen gezien die de capillairen dichtdruk en soms de vorm heeft van een halve maan (extracapillaire proliferatie of cresent genoemd). De GBM is onregelmatig verdikt en er zijn op meerdere plaatsen deposities van immuuncomplexen (herkenbaar als witte puntjes, ook wel eierrekdeposities genoemd) aantoonbaar. Deze immuuncomplexen kunnen ook herkenbaar zijn als spikes.

Aanvullende vragen

• Welke verschillende klassen onderscheidt men volgens de WHO-classificatie van nieraandoeningen bij SLE?

  • Klasse I: licht-microscopisch geen afwijkingen maar bij fluorescentie wel immuuncomplexen aantoonbaar.

  • Klasse II: mesengiale celproliferatie, hematurie door immuuncomplexvorming.

  • Klasse III: proliferatieve lupus waarbij minder dan 50% van de glomeruli met een reactiepatroon met toename van cellen die door een proliferatieve respons zijn aangedaan. Door neerslaan van complexen en in-situ-vorming ontstaat er hematurie en proteïnurie (lokaal subendotheliaal).

  • Klasse IV: proliferatieve lupus waarbij meer dan 50% van de glomeruli met een reactiepatroon met toename van cellen die door een proliferatieve respons zijn aangedaan. Er ontstaat hier ook een nierinsufficiëntie en het komt meer diffuus subendotheliaal voor.

  • Klasse V: membraneuze lupus.

  • Klasse VI: Eindstadium met alleen nog maar verlittekening (>90%).

• In welke klasse(n) zou u dit biopt indelen?

  • Klasse IV en V.

• Wat verwacht u te zien bij immunofluorescentie-onderzoek van dit biopt?

  • Immuuncomplexen (IgM, IgG, IgA, C1 en/of C3).

Wigexcisie transplantaatnier

De glomeruli en de tubuli bevatten geen kernen, dit duidt op ernstige infarcering van het weefsel. Ook het interstitiële bloed kan hierbij passen. Dieper in het weefsel is nog wel wat vitaal weefsel aanwezig, de tubulusepitheelcellen liggen daar vaak los in de tubulaire lumina. Dit wijst op acute tubulusnecrose. De tubulusepitheelcellen zijn goed in staat zich te regenereren, dit is zichtbaar als mitosefiguren. Er wordt een dicht lymfocytair ontstekingsinfiltraat gezien dat massaal de tubuli aantast. Dit past bij een tubulo-interstitiële rejectie. Een lengtedoorsnijding van een interlobulair arterie toont een dichtgedrukt lumen en gezwollen endotheel. Er zijn veel lymfocyten herkenbaar onder en tussen de endotheelcellen. Dit is een beeld dat past bij een vasculaire rejectie.

Aanvullende vragen

• Noem de verschillende soorten van rejectie die kunnen voorkomen in een transplantatienier.

  • Onderscheid op type:

    • Humoraal (op basis van antistoffen). Er is sprake van een tubulo-interstitiële vorm en een vasculaire vorm.

    • Cellulair (op basis van T-cellen).

• Onderscheid op basis van tijdstip:

  • Chronisch: dit treedt pas jaren later op, een remoddeling door toename van het bindweefsel (borderline).

  • Acuut: eerst gaat het goed, er is enige functie. Na een paar weken gaat de functie hard achteruit en komen de lymfocyten onder het epitheel te liggen.

  • Hyperacuut: meteen trombose.

  • Onderscheid naar plaats:

    • Interstitium (graad I) of vaten (graad II). Bij deze meneer gaat het om de vaten, er is sprake van een vasculaire rejectie. Dit treedt echter vrijwel nooit op zonder interstitiële rejectie.

• Wat is de standaardbehandeling voor rejectie?

  • Immunosuppressiva en bij een humorale oorzaak een transfusie.

• Hoe behandelt men acute tubulusnecrose?

  • Ondersteunend. Het weefsel kan vaak nog herstellen. Soms is kortdurend dialyse nodig ter ondersteuning.

• Wat zijn behalve acute tubulusnecrose en rejectie nog meer oorzaken voor het falen van een transplantatienier?

  • Chirurgische problemen: de aansluiting postrenaal naar de blaas of naar de vaten is geen succes.

  • De nierziekte komt terug in het nieuwe orgaan.

  • Immuunsuppressie zorgt voor actief worden van het BK-virus, waardoor een nefropathie ontstaat.

  • Toxiciteit van medicatie

[toc:menu]

HC Oedeem en nefrotisch syndroom

Oedeem is een ophoping van vocht (water en zout) in het interstitium. Patiënten presenteren zich vaak met problemen, zoals een dik been of een dikke arm. Oedeem kan worden onderverdeeld in lokaal en gegeneraliseerd oedeem.

• Lokaal. Dit kan veroorzaakt worden door een obstructie van de lymfevaten of door een obstructie van de venen.

• Gegeneraliseerd. Dit kan veroorzaakt worden door nierziekte of ziekte van een ander orgaan (longen, hart of lever). De nieren zijn de belangrijkste organen voor de water- en zoutbalans. Oedeem komt voor bij chronische nierinsufficiëntie en bij nefrotisch syndroom. Als oedeem gegeneraliseerd is uit het zich aan het begin van de dag vaak als een dik hoofd en dikke ogen en naarmate de dag vordert als zwelling van de onderste extremiteiten. Het vocht verdeelt zich dus over het lichaam afhankelijk van de houding.

In een capillair heersen verschillende krachten: de naar buiten gerichte hydrostatische kracht (bloeddruk) en de naar buiten gerichte oncotische kracht, en de naar binnen gerichte hydrostatische en oncotische kracht (op grond van eiwitconcentratie). Aan het begin van het capillair zijn de drukverhoudingen zo georganiseerd dat er filtratie plaatsvindt, aan het einde zijn de drukverhoudingen zo dat er resorptie van vocht terug naar het capillair plaatsvindt. Een teveel aan filtraat wordt geresorbeerd via de lymfebanen naar het veneuze systeem.

Lokaal oedeem

Bij een blokkade van de lymfebanen ontstaat oedeem, omdat het vocht dat in het interstitium is gelekt niet meer wordt afgevoerd. Bij een veneuze obstructie ontstaat er een verhoogde druk in de capillairen, waardoor de naar buiten gerichte krachten overheersen. Hierdoor treedt vocht uit de bloedvaten wat leidt tot lokaal oedeem.

De nieren spelen altijd een rol bij oedeemvorming, ook bij lokaal oedeem. Obstructie van de lymfebanen leidt tot lokaal oedeem, hierdoor daalt het bloedvolume wat leidt tot activatie van RAAS waardoor de nieren water en zout vasthouden. Hierdoor wordt het bloedvolume weer op peil gebracht en heeft de rest van het lichaam geen last van de bloedvolumedaling.

Gegeneraliseerd oedeem

Oorzaken van gegeneraliseerd oedeem zijn:

• Longziekten (COPD, emfyseem, longembolie). Capillairen lopen in de septae. Wanneer er een obstructie zit ter hoogte van de longslagader of wanneer er sprake is van longemfyseem of COPD gaan de septa verloren waardoor het capillaire vaatbed afneemt. Hierdoor gaat de longvaatweerstand omhoog, is er retrograad een druk verhoging in het rechter atrium. Als gevolg hiervan faalt het rechter ventrikel. Hierdoor neemt de preload op het linker ventrikel af waardoor ook het slagvolume afneemt en de bloeddruk daalt. Hierdoor worden in de nier RAAS en de sympathicus geactiveerd. Dit leidt tot retentie van water en zout en een verhoging van de veneuze druk waardoor het slagvolume weer stijgt. Tot een bepaald niveau is deze cirkel nuttig. Omdat de veneuze druk stijgt, stijgt deze ook aan de veneuze kant van de longcapillairen. Omdat hier geen sfincters zitten neemt de hydrostatische druk toe in het capillair en blijft de naar buiten gerichte kracht groter dan de naar binnen gerichte kracht waardoor er oedeem ontstaat.
  Bij deze vorm van oedeem is er geen sprake van een laag albumine gehalte of proteïnurie. (zie schema 1)

• Hartfalen.  Door het falen van het linkerventrikel stijgt de veneuze druk. Dit leidt direct al tot oedeem. Daarnaast zal door het falen van het linker ventrikel het slagvolume dalen. Dit wordt door je baroreceptoren opgemerkt en RAAS en de sympathicus worden geactiveerd wat leidt tot water en zout retentie door de nieren. Door retentie van water en zout is er een toename van de preload en dus het slagvolume. Het negatieve effect hiervan is oedeem, omdat de veneuze druk stijgt door de water en zoutretentie. Er is hier geen sprake van een laag albuminegehalte in het bloed of proteïnurie. (Zie schema 2)

• Levercirrhose. Bij levercirrhose krijg je vaak ascites en je krijgt perifeer oedeem. De pathogenese van met name dat perifere oedeem is niet helemaal duidelijk. Vroeger werd gedacht dat bij levercirrose vasodilatatie optreedt. Hierdoor daalt de bloeddruk, wordt het RAAS systeem en de symphaticus geactiveerd, waardoor retentie van water en zout optreedt. Dit zou leiden tot oedeem. Een andere verklaring is dat door de hoge druk in de levercapillairen ascitis optreedt. Als gevolg hiervan treedt hypovolumie op, wat via de RAAS activatie tot volumeretentie leidt. Wat de werkelijke verklaring is voor de oedeemvorming is echter niet bekend.

• Nierinsufficiëntie. Nierschade leidt tot verbindweefseling van het nierweefsel wat kan leiden tot ischemie van de nefronen. Hierdoor worden het RAAS en de sympathicus geactiveerd waardoor de nefronen beter doorbloed worden. Er vindt tubulaire resorptie plaats van water en zouten wat leidt tot hypertensie en oedeem.

Nefrotisch syndroom

Het nefrotisch syndroom wordt gedefinieerd als renaal eiwitverlies van meer dan 3,5 gram/dag dat leidt tot een verlaagd bloedeiwit gehalte (met name albumine, afhankelijk van de ernst van het defect gaat het om kleine of grotere eiwitten) in combinatie met oedeem en hypercholesterolemie.

Microalbuminerie is een belangrijk signaal dat er wat aan de hand is. Bij microalbuminerie verlies je tussen de 30 en 300 miligram eiwit per dag. Onder de 30 miligram per dag noem je het normoalbuminerie. Wanneer er meer dan 300 miligram eiwit per dag via de urine het lichaam verlaat is er sprake van proteïnurie.

De basaalmembraan is negatief geladen, dit zorgt ervoor dat de permeabiliteit van negatieve stoffen veel lager is dan die van ongeladen stoffen. Ook kunnen kleine stoffen beter passeren dan grote.

Het nefrotisch syndroom komt in feite op alle leeftijden voor. Patiënten presenteren zich vaak met oedeem en schuimende urine omdat het eiwit in de urine de oppervlaktespanning verlaagt. Soms komen er ook algemene klachten voor. In het bloed wordt een laag eiwitgehalte gemeten, een sterk afgenomen albumine (normaal tussen de 35 en 45) en een proteïnurie die over het algemeen hoog is. Het urinesediment toont hyaliene cilinders maar geen tekenen van een –itis (beschadiging van de capillairen). Het plasma cholesterol is vaak gestegen en de GFR is vaak normaal.

Voor het ontstaan van oedeem bestaan twee theorieën:

• De ondervullingstheorie, dit is de oudste theorie. Hierbij gaat men ervan uit dat de afname in de eiwitconcentratie door het weglekken via de urine leidt tot een daling in de oncotische druk. Hierdoor zou de uitredende kracht in de capillairen overheersen, waardoor meer vocht naar het interstitium gaat. Dit leidt dan tot een hypovolemie die op zijn beurt weer leidt tot retentie van water en zout. Ook is er sprake van een verhoogde afgifte van ADH. Op grond van deze theorie kon echter niet verklaard worden waarom patiënten goed reageerden op een behandeling met diuretica of een ACE-remmer aangezien terwijl zij ondervuld zijn.

Ook zou verwacht worden dat deze patiënten een hoge bloeddruk hebben, maar ook dit is niet het geval. Het bloedvolume bij deze patiënten blijkt niet laag te zijn.

• Daarnaast blijkt dat de eiwitconcentratie in het interstitium bij patiënten met het nefrotisch syndroom wel daalt, maar de plasma-eiwitconcentratie, in gelijke mate meedaalt. De transcapillaire oncotische druk blijft dus hetzelfde. De ondervullingstheorie klopt dus niet.

• De overvullingstheorie. Deze gaat uit van ziekte van de nieren. Zieke nieren houden water en zout vast, dit leidt tot overvulling en uiteindelijk tot hypertensie en oedeem. In een proefdiermodel werd PAN toegediend, deze stof zorgt ervoor dat één nier nefrotisch wordt. Daarna werd ANP toegediend. De gezonde nier reageerde met een toegenomen zoutuitscheiding en de nefrotische nier reageerde niet en blijft zout vasthouden. Met de proteïnurie komen allerlei eiwitten mee, maar ook proteases. De protease tast dit Na-eiwitkanaaltjes in de verzamelbuis aan waardoor deze geactiveerd worden. Hierdoor gaan de nieren zout resorberen.

De oorzaken nefrotisch syndroom kunnen worden onderscheiden in:

• Geen –itis en wel-itis.

• Geen-itis. Dit is vooral een kwestie van het tekortschieten van de lading van de membranen. Het zijn vaak ziekten van de podocyten. Er zijn een aantal voorbeelden waarvan alleen de minimal lesions nefropathie gekend moet worden. Dit is de meest voorkomende oorzaak van het nefrotisch syndroom op de kinderleeftijd dat bijna altijd goed reageert op prednison. Het kind heeft een normaal creatinine omdat de capillairlissen gewoon open zijn en niet beschadigd, alleen de membranen zijn ziek waardoor ze teveel eiwitten doorlaten. Microscopisch zijn echter geen afwijkingen te zien. FSGS (focale segmentale glomerulosclerose) is een voorbeeld dat voorkomt op de volwassenleeftijd en berust op verbindweefseling. Niet alle capillairlissen staan even mooi open, er is een combinatie van nefrotisch syndroom en een creatininestijging. Membraneuze glomerulopathie is ook een voorbeeld wat voorkomt op de volwassenleeftijd. De capillairen worden hierbij dichtgedrukt door bindweefselvorming in de basaalmembraan. Er zijn daardoor een soort membraneuze verdikkingen in de capillairen. Daarnaast kan het nefrotisch syndroom zonder itis ontstaan als gevolg van diabetes mellitus.

• Wel –itis. Het betreft ziektes zoals SLE of bepaalde vormen van glomerulonefritis waarbij de capillairen echt ziek worden zoals bij mesangiocapillaire GN. De filtratie gaat echt achteruit.

• Onderscheid in primair en secundair.

• Primair: hierbij wordt het nefrotisch syndroom veroorzaakt door minimal lesion, focale sclerose, membraneuze GN of mesangiocapillaire GN.

• Secundair: hierbij wordt het nefrotisch syndroom veroorzaakt door diabetes mellitus, SLE of amyloidose.

Het soort ziekte dat aanleiding geeft tot het nefrotisch syndroom hangt af van hoe oud de patiënt is. Bij kinderen gaat het vaak om minimal lesions, hierbij hoeft nooit een biopt te worden afgenomen. Bij volwassenen wordt dit wel altijd gedaan omdat het type nierziekte van belang is voor de behandeling. De klinische presentatie is vaak hetzelfde.

Door de hypo-albuminemie veroorzaakt door het nefrotisch syndroom gaat de lever extra eiwitten aanmaken. Dit leidt tot een dyslipidemie omdat er ook nieuwe lipoproteïnen worden aangemaakt. Deze bevatten ook cholesterol waardoor er een hypercholesterolemie wordt veroorzaakt. Daarnaast gaat HDL verloren in de urine. Ook wordt er meer fibrinogeen aangemaakt en is er verlies van stollingsremmers in de urine, dit veroorzaakt een tromboseneiging. Een derde complicatie is infectie door verlies van immuunglobulines via de urine. Deze patiënten hebben veel bacteriële infecties.

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak van het nefrotisch syndroom. Een primair nefrotisch syndroom gaat soms vanzelf over of wordt behandeld met corticosteroïden wel of niet in combinatie met cytostatica. Sommige patiënten reageren op steroïden, maar het nadeel is dat de patiënten steroïd afhankelijk kunnen worden. Bij een secundair nefrotisch syndroom als gevolg van diabetes of amyloidose wordt geen therapie gegeven. Bij SLE wordt een behandeling met corticosteroiden eventueel in combinatie met cytostatica gestart.

Symptomen kunnen als volgt behandeld worden:

• Oedeem: zoutbeperkt dieet met of zonder diuretica.

• Hypercholesterolemie: HMG-CoA reductase-remmers (statines).

• Trombose preventie: coumarine derivaten.

• Proteïnurie: zoutbeperking, ACE-remmers, een NSAID of cyclosporine. ACE-remmers remmen de intrarenale productie van ANG II. ANG II zorgt er normaal voor dat de GFR verhoogd wordt omdat het vas efferens contraheert, hierdoor wordt de druk groter. Deze druk beïnvloedt ook de mate van proteïnurie, en door deze omlaag te brengen neemt dus ook de proteïnurie af. Ook hebben ACE-remmers een gunstig effect op de bloeddruk. NSAID’s remmen de prostaglandine synthese. Prostaglandines gaan normaal vasoconstrictie van het vas efferens tegen waardoor de GFR op peil blijft. Wanneer dit geremd wordt treedt er een constrictie op van het vat waardoor er met een minder hoge druk bloed doorheen stroomt. Hierdoor wordt de proteïnurie verminderd.

HC Acute en subacute nierinsufficiëntie

Men spreekt van een acute nierinsufficiëntie bij een plasma creatinine concentratie die stijgt in uren tot dagen en van een subacute nierinsufficiëntie bij een plasma creatinine concentratie die stijgt in weken tot maanden. Van een chronische nierinsufficiëntie wordt gesproken bij een plasma creatinineconcentratie die stijgt in maanden tot jaren.

De indeling in acuut, subacuut en chronisch is nuttig omdat er bepaalde ziektebeelden mee geassocieerd zijn.

Acute nierinsufficiëntie

De nierinsufficiëntie kan een prerenale, renale of postrenale oorzaak hebben. De renale groep wordt verder onderverdeeld in aandoeningen met een glomerulaire of tubulaire oorzaak. De verschillende oorzaken kunnen echter ook in elkaar overgaan. Bijvoorbeeld kan een prerenale probleem als hartfalen uiteindelijk leiden tot een renaal probleem als ischemie van de tubuluscellen. Voorbeelden van de verschillende oorzaken zijn:

Oorzaken:

• Pre-renaal.

  • Stenose van de a. renalis

  • Hypovolumie

  • Hartfalen

• Renaal.

  • Glomerulair.

    • Acute glomerulonefritis.

    • Vasculitis.

  • Tubulair.

    • Tubulaire ischemie (b.v. door Langdurige renale ischemie (ATN bij sepsis en shock) of toxische geneesmiddelen (aminoglycosiden, b.v. tobramycine of gentamycine),.

• Acute tubulo-interstitiële nefritis (b.v. door geneesmiddelen allergie (NSAID’s), infectie of een systemische ziekte).

• Postrenaal.

  • Acute obstructie van de urineafvoer. Dit is vaak op een echo te zien als uitzetting van de blaas of het nierbekken.

De meest voorkomende oorzaak van nierfalen is acute tubulaire necrose. Hiermee hebben de meeste gevallen van nierfalen een renale oorzaak. Hiervan is slechts 3% primair renaal. Verder is er in 21% van de gevallen sprake van een pre-renale oorzaak en in 10% van de gevallen van een obstructieve (postrenale) oorzaak.

Om iets te kunnen zeggen over de prognose van de patiënt met nierfalen wordt gebruik gemaakt van de RIFLE criteria. Hierbij wordt er gekeken naar de stijging van de creatinineconcentratie in het bloed en de urineoutput. Een hogere concentratie creatinine in combinatie met een lagere urineoutput geeft een slechtere prognose.

Acuut nierfalen

Acuut nierfalen ontstaat in uren tot dagen. Het komt veel voor. Bij acuut nierfalen is er geen erytrocyturie en proteïnurie aanwezig. In de meeste gevallen wordt er geen biopt genomen. De behandeling bestaat in de meeste gevallen uit ondersteuning. Acuut nierfalen kan veroorzaakt worden door:

• Acute tubular necrosis (ATN)

Dit vormt 45% van de gevallen met acuut nierfalen. De patiënten presenteren zich vaak met een episode van hypotensie door bijvoorbeeld bloeding, sepsis of hartstilstand. De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de anamnese. Daarnaast kan gekeken worden hoe de patiënt reageert op vloeistof repletie, kan de concentratie natrium en de osmolariteit van de urine worden gemeten en kan gekeken worden naar het urine sediment. Bij ATN wordt een abnormaal urine sediment gezien, is de osmolariteit laag (<350 mOsm/kg) en is de concentratie natrium in de urine hoog (>40 mmol/L). De vloeistof repletie wordt toegepast om te differentiëren tussen een renaal probleem of een prerenaal probleem. Wanneer er een reactie is op het toedienen van extra vloeistof is er nog sprake van een prerenaal probleem. De behandeling bestaat uit het optimaliseren van de circulatie en het ondersteunen van de patiënt met eventueel dialyse. De nier kan zich lang handhaven in een lage bloeddruk. De renale doorbloeding kan constant blijven gedurende een grote range aan bloeddrukken. De nier is dus in staat zich aanpassen. Dit doet het door aanvoerende vat en afvoerende vat te beïnvloeden. Het vas afferens zal onder invloed van prostaglandines verwijden. Om dit te voorkomen kunnen NSAID’s worden toegediend. Het vas efferens zal onder invloed van angiotensine II vernauwen. Om dit te voorkomen kunnen ACE-remmers worden toegediend.

• Acute tubulo-Interstitial Nephritis (TIN)

Deze aandoening vormt 2% van alle gevallen van nierfalen. Het kan veroorzaakt worden door een allergie voor bijvoorbeeld antibiotica of NSAIDs, een infectie of een auto-immuunreactie. De patiënt presenteert zich vaak met koorts en huiduitslag. In de urine zijn eosinofielen en leukocyteen terug te vinden. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische presentatie en het urine sediment. Als bevestiging kan een biopt worden genomen. Wanneer de TIN veroorzaakt wordt door een allergische reactie, moet het medicament dat deze reactie veroorzaakt direct gestopt worden. Bij infectie of auto-immuunreactie worden vaak steroïden gegeven.

• Thrombotic MicroAngiopathies (TMA)

De incidentie is 11 / 1.000.000 per jaar. De patiënten presenteren zich vaak met haemolytische anemie, trombocytopenie en eindorgaanschade. De diagnose wordt gesteld met behulp van laboratoriumonderzoek. Er wordt gekeken naar het haemoglobine, het aantaal trombocyten, lactaatdehydrogenase (LDH), de complement cascade en de coaggulatie cascade. Het LDH komt vrij wanneer rode bloedcellen kapot gaan. Er zijn verschillende oorzaken voor het optreden van TMA:

• HUS: de schade aan de vaatwand ontstaat door endotoxines van een voorafgaande infectie. Door de schade zal het complement worden geactiveerd en zal de trombocyten aggregatie worden aangezet. Er ontstaat stolsel in het bloedvat die de rode bloed cellen zullen beschadigen. Dit leidt dus tot hemolyse. De behandeling bestaat uit ondersteuning.

• Maligne hypertensie: de schade aan de vaatwand ontstaat door verhoogde druk. Er is dus een mechanisch probleem. Door de schade zal het complement worden geactiveerd en zal de trombocyten aggregatie worden aangezet. Er ontstaat stolsel in het bloedvat die de rode bloed cellen zullen beschadigen. Dit leidt dus tot hemolyse. De behandeling bestaat uit bestrijden van de hypertensie met antihypertensiva.

• aHUS: De schade aan de vaatwand ontstaat door een ontregeling van het complementsysteem. Hier is een genetische factor aanwezig. De behandeling bestaat uit plasmaferese en infusie van gezond plasma.

• TTP: De schade aan de vaatwand ontstaat door activatie van de stolling. Hier is een genetische factor aanwezig. De behandeling bestaat uit plasmaferese en infusie van gezond plasma en het toedienen van steroïden.

Subacuut nierfalen

Onder subacute nierinsufficiëntie vallen allemaal vormen van glomerulonefritis die progressief zijn tot een nierfalen binnen enkele dagen tot weken. In alle gevallen is er sprake van disruptie van de basaalmembraan. Hierdoor zullen eiwitten en cellen in het kapsel van Bowman lekken. Het cellen in het kapsel van Bowman reageren hierop door te gaan delen. Er wordt een crescent gevormd. Uiteindelijk kan dit gaan verbindweefselen. Bij tijdige therapie kan de crescentvorming echter reversibel zijn. De diagnose wordt gesteld met behulp van een biopt. Daarnaast wordt urineonderzoek gedaan. Er worden in de urine erytrocyten en proteïnen aangetroffen. Ook wordt er serologisch onderzoek gedaan om de betrokken antistoffen aan te tonen. De behandeling bestaat uit toedienen van steroïden, cyclophosphamide en plasmaferese.

 Door middel van immuunfluorescentie zijn deze aandoeningen te verdelen in 3 typen:

• Anti-Glomerular Basement Membrane glomerulonefritis. Er zijn antistoffen aanwezig die gericht zijn tegen het basaalmembraan. Bij immuunfluorescentie is dit te zijn als een lineaire aankleuring. De incidentie is 0.7 / 1.000.000 per jaar. Het komt het meest voor bij mannen tussen de 20 en 40 jaar. De diagnose wordt gestaal aan de hand van urinesediment, onderzoek van een renaal biopt en serologisch onderzoek naar aGBM antistoffen. Er zijn twee vormen:

  • Anti-GBM nefritis. Hierbij is de aandoening beperkt tot de nieren.

  • Syndroom van Goodpasture. Hierbij zijn zowel de longen als de nieren aangedaan. Er zijn dus ook klachten van de longen, doordat bloed zich ophoopt in de alveoli.

De behandeling bestaat uit het toedienen van steroïden. Daarnaast worden er cytostatica (Cyclophosphamide) gegeven om de productie van deze anit-GBM antilichamen te remmen en er kan plasmaferese worden toegepast om de anti-GBM antilichamen zo snel mogelijk te verwijderen.

• Aanwezigheid van immuuncomplexen die neerslaan in de nieren.Bij immuunfluorescentie wordt dit gezien als een ‘patchy’ neerslag.

• IgA nefropathie: imuuncomplexen slaan neer in het mesangium. Bij kinderen komt het syndroom van Henoch Schönlein. Het kind maakt teveel IgA aan wat een complex vormt en neerslaat in de gewrichten, de nieren, in de huid (purpura) maar soms ook in de bloedvaatjes van de darmen. Hierdoor hebben de kinderen buikpijn en soms ook bloedverlies met de ontlasting. Vaak zijn er ook symptomen van het CZS, koorts en anemie. De klassieke combinatie van symptomen leidt tot deze diagnose. Daarnaast kan urine sediment worden bekeken en kan een nierbiopt bijdragen aan de diagnose. De behandeling bestaat uit toedienen van steroiden en cyclophosphamide.

• Membraneuze nefropathie: immuuncomplexen slaan neer in de baaalmembraan.

• Postinfectieuze nefropathie: de immuuncomplexen slaan neer aan de buitenkant van de basaalmembraan.

• Lupus nefritis. De immuuncomplexen bevinden zich door de gehele glomerulus heen.

• Pauci-immuun glomerulonefritis. De antistoffen binden aan ontstekingscellen. Hierbij zijn weinig tot geen immuuncomplexen aantoonbaar bij immuunflourescentie.

  • Granulomatose poly angitis (voorheen Morbus Wegener) (c-ANCA geassocieerd). Ook hierbij zijn vrijwel geen immuuncomplexen aantoonbaar. Deze vorm is geassocieerd met een bepaald antilichaam in het bloed gericht tegen de neutrofiele granulocyten: ANCA. De ziekte van Wegener wordt gekenmerkt door een aantal orgaanfunctiestoornissen:

    • Glomerulonefritis in de nieren die immunofluorescentie negatief is.

    • Symptomen in de bovenste luchtwegen: loopneus, purulent en bloedig secreet, sinusitis, oorpijn en doofheid.

    • Symptomen van de longen: hoesten, bloed ophoesten, dyspnoe en pleuritis.

    • Symptomen aan de ogen: conjunctivitis, uveitis en scleritis.

    • Symptomen aan de huid: purpura.

    • Symptomen van het zenuwstelsel: mononeuritis multiplex. Hierdoor kan de n. peroneus uitvallen en kan er een klapvoet ontstaan.

    • Symptomen van de gewrichten: arthralgie, artritis.

Vier diagnostische criteria zijn:

• Ontsteking van neus of mond.

• Afwijkende bevindingen bij radiologisch onderzoek van de thorax.

• Granulomateuze ontsteking in een biopt van een arterie of een perivasculair gebied.

• Actief urinesediment.

Vroeger stierven patiënten aan deze aandoening, de mortaliteit is nu 35% in 10 jaar. De behandeling gaat met behulp van corticosteroïden, cytostatica en plasmaferese.

HC Hyperkaliëmie

De concentratie kalium heeft effect op de rustmembraanpotentialen. Hyperkaliemie en hypokaliemie leiden hierdoor tot neuromusculaire en cardiale problemen.

In een normale situatie is de concentratie kalium in de cel hoog en buiten de cel laag. Door dit concentratieverschil lekt er een beetje kalium naar buiten de cel, waardoor het membraan aan de buitenkant een licht positieve lading krijgt. Uiteindelijk stelt zich een evenwicht in, waarin er netto geen verandering meer optreedt. Dit evenwicht wordt de rustmembraanpotentiaal genoemd. De waarde van de rustmembraanpotentiaal is te berekenen met de Nernst-vergelijking. De vergelijking is gebasseerd op de verhouding van kalium intracellulair en extracellulair.

Wanneer de kaliumconcentratie extracellulair toeneemt (hyperkaliemie) zal de rustmembraanpotentiaal stijgen. Deze komt nu dichter bij de drempelwaarde voor de actiepotentiaal te liggen. Er vindt een snelle reporalisatie plaats, maar een langzame depolarisatie. De snelle repolarisatie zorgt voor hoge, smalle T-toppen en verkorte ST-segmenten op het ECG en de langzame depolarisatie voor lange PR-intervallen. Ook kan er ventrikelfibrilleren optreden en een myocardinfarct.

Wanneer de concentratie extracellulair afneemt (hypokaliemie) zal de rustmembraanpotentiaal juist dalen, waardoor de drempelwaarde minder snel wordt bereikt. Aan het hart worden daardoor de volgende ECG-veranderingen waargenomen: ST-segment depressie, vlakke of negatieve T-toppen en een verhoogde U-golf. Er komen allerlei supraventriculaire tachycardieën voor.

Wanneer iemand met een extracellulair volume van 15 L heel snel 60 mmol K in vruchtsap drinkt, zal de extracellulaire kalium concentratie snel stijgen. Deze stijging zou tot ritmestoornissen kunnen leiden. Dit gebeurt echter niet door de interne kaliumbalans. Hierbij wordt kalium snel in de cellen opgenomen doordat de Na-K-ATPase sneller gaat werken. Deze pomp wordt gestimuleerd door insuline en catecholamines. Veel voedingsbestanddelen die veel kalium bevatten, bevatten namelijk ook koolhydraten die de productie van insuline stimuleren wat op zijn beurt weer catecholamines stimuleert. Hierdoor wordt K uitgewisseld met Na waardoor het teveel aan kalium wordt opgeslagen in de cel. De hoge K concentratie in de niercellen maakt het makkelijker om K renaal uit te scheiden. Hierbij spelen twee factoren een rol: de plasma K concentratie zelf en het aldosteron. De kalium concentratie wordt vooral gereguleerd in de cellen van de proximale tubulus. In het basolaterale membraan van deze cellen bevindt zich een natrium kalium pomp. Aan de luminale zijde van het membraan bevindin zich natrium en kalium kanaaltjes.

Wanneer de plasmaconcentratie kalium hoog is wordt de Na-K-ATPase geactiveerd en wordt er kalium de cel ingepompt tegen inwisseling van natrium. Hierdoor wordt de natrium concentratie in deze cellen laag. Uit de urine zal daardoor natrium de cel in diffunderen door het natriumkanaaltje. Door de instroom van natrium krijgt de buitenkant van het membraan een negatieve lading. Hierdoor zal kalium onder een elektrische en concentratie gradiënt de cel uit diffundeert naar de urine. De plasma kaliumconcentratie is dus van belang omdat deze als hij hoog is de Na-K-ATPase activeert en dus zijn eigen secretie bevordert. In de bijnieren zitten ook receptoren die de kaliumconcentratie meten, wanneer deze stijgt vindt er een toename van de aldosteronsecretie plaats. Aldosteron zal dit transportmechanisme ook stimuleren. Dit systeem is wel afhankelijk van het natriumaanbod in de urine en de stroomsnelheid van de urine. Bij volume deplete mensen zal dit systeem niet werken.

Hyperkaliëmie kan ontstaan door een hogere inname van kalium dan uitscheiding. Deze situatie bestaat eigenlijk alleen als er nog maar weinig niermassa over is. Het kan ook ontstaan door een verminderde renale excretie door bijvoorbeeld nierfalen, volumedepletie, hypo-aldosteronisme of medicijnen: kaliumsparende diuretica of ACEremmers. Ook het proces van kaliumopname in de cellen kan gestoord zijn door bijvoorbeeld metabole acidose (H+ wordt uitgewisseld met intracellulair K), insuline deficientie (minder actieve Na-K-ATPase) of een overdosis digitalis (remming Na-K-ATPase).

Hyperkaliëmie veroorzaakt problemen met het neuromusculaire systeem door een vermindering van de membraanprikkelbaarheid waardoor de cel dichter bij de drempelwaarde komt te liggen. Hierdoor ontstaat er toegenomen spierzwakte en paralyse. Daarnaast is er in het hart een snelle reporalisatie, maar een langzame depolarisatie. De snelle repolarisatie zorgt voor hoge, smalle T-toppen en korte QT-intervallen op het ECG. De langzame depolarisatie voor wijde QRS-complexen, een verminderde amplitude en het gebrek aan een P-golf. Uiteindelijk kan er ventrikelfibrilleren optreden en een myocardinfarct.

De behandeling van hyperkaliëmie bestaat uit het geven van een infuus met insuline en/of glucose waardoor de Na-K-ATPase beter gaat werken. Dit kan ook worden bereikt door het toedienen van catecholamines. Er kan ook een bicarbonaat infuus worden gegeven waardoor de H⁺ concentratie daalt waardoor H⁺ uit de cellen diffundeert en er kalium naar binnen gaat. Ook kan er calcium worden toegediend, om snel alle ECG afwijkingen te laten verdwijnen. Calcium zal de drempelwaarde verhogen, waardoor de prikkelbaarheid weer hersteld wordt. Dit werkt echter maar heel kort omdat de botten het calcium uiteindelijk opnemen. Er kunnen ook poeders (resonium) worden gegeven die in de darm de uitwisseling van Na en K beïnvloeden. Ook kan er hemodialyse toegepast worden. Er wordt dan een hoge diffusiegradiënt opgewekt in een kunstnier waardoor heel veel kalium verwijderd kan worden.

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie kan ontstaan door een hele lage inname. De inname moet hierbij wel drastisch verlaagd zijn. Het komt dan ook niet zo vaak voor, behalve in een aantal gevallen van anorexia nervosa. Ook kan een hypokaliëmie ontstaan door verlies kalium. Dit verlies kan gastro-intestinaal zijn (bijvoorbeeld door diarree), of renaal (door diuretica, hyperaldosteronisme of een niet-resorbeerbaar anion). Aldosteron beïnvloedt de kaliumsecretie. Bij een teveel aan aldosteron raakt de patiënt dus kalium kwijt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren in omstandigheden van volumetekort. Over het algemeen moet bij een patiënt met een hypokaliëmie in het bloed, maar een teveel aan kalium in de urine worden gedacht aan hyperaldosteronisme.

Een acute hypokaliemie kan ook worden veroorzaakt door een shift van kalium over de basaalmembraan heen. Dit kan optreden als gevolg van alkalose, omstandigheden met veel insuline of omstandigheden met overmatige activatie van de sympathicus (acute stress). Deze laatste twee kunnen ervoor zorgen dat de Na-K-ATPase geactiveerd wordt.

Een hypokaliëmie veroorzaakt ook klachten van het neuromusculair systeem, het hart en van de nieren. In de nieren ontstaan echter pas heel laat klachten, onder andere diabetes insipidus. Neuromusculaire klachten omvatten spierzwakte van het opstijgende type, krampen, tetanus, darmklachten en als het heel ernstig is gaan de gladde spiercellen kapot en ontstaat een rhabdomyolyse. In het hart veroorzaakt hypokaliemie een verhoogde automatie, waardoor ritmestoornissen kunnen ontstaan. Daarnaast is er ook sprake van een vertraagde repolarisatie, waardoor een re-entry aritmie kan ontstaan. Aan het hart worden de volgende ECG-veranderingen waargenomen: ST-T depressie, vlakke of negatieve T-toppen, een verhoogde U-golf en een verhoogd QT-interval. Er komen allerlei supraventriculaire tachycardieën voor.

HC Bekken en vrouwelijke genitaliën

Benig bekken

De bekkeningang is een vlak in de bekkengordel dat het bekken in twee delen verdeeld: een gedeelte boven het vlak, namelijk het pelvis major en een gedeelte onder het vlak, namelijk het pelvis minor. Het kleine bekken bevat de bekkenorgaan: de blaas, de inwendige genitaliën (baarmoeder en prostaat) en het rectum. Het grote bekken bevat de darmen. Het grote bekken hoort qua ruimte bij de buikholte.

Het ligt voor de hand dat er ook een bekkenuitgang is, de contour hiervan is enigszins ruitvormig. De uitgang ligt eigenlijk niet in één vlak, maar in twee vlakken die bij het tuber ischiadicum een hoek met elkaar maken.

De holte in het kleine bekken wordt de cavitas pelvis genoemd. Deze holte loopt niet helemaal door tot de bekkenuitgang. Het loopt door tot het niveau van de bekkenbodemspieren.

Er zijn verschillen tussen een vrouwelijk en een mannelijk bekken. De dimensies van de vlakken zijn bij de vrouw iets anders dan bij de man. Bij de vrouw is het bekken laag en breed en bij de man is het hoog en smal. De bekkeningang is bij de vrouw ovaalvormig terwijl deze bij de man meer hartvormig is. Deze verschillen hebben te maken met de functie die het bekken heeft bij het baren van een kind. Een ovaalvormige bekkeningang geeft makkelijkere doorgang aan een kind.

In het bekken zijn veel ligamenten en spieren aanwezig om de aanwezige gaten af te sluiten.

Bekkenbodem

We maken onderscheid in spieren van de bekkenwand en spieren van de bekkenbodem (het diafragma pelvis). Tot de spieren van de bekkenwand behoren:

• De m. piriformis. Deze loopt van het sacrum naar de trochanter major van het femur en zorgt voor exorotatie in de heup. Het is een wandspier maar hij werkt ook op het heupgewricht.

• De m. obturatorius internus. Deze spier verlaat het kleine bekken en loopt naar de trochanter major van het femur. Ook deze spier is een exorotator van de heup.

De bekkenbodem is een soort schot in het bekken. Het is een heel dynamisch geheel omdat het de bekkenuitgang gedeeltelijk af moet sluiten maar ook steun moet geven aan de bekkenorganen. Het wordt ook gepasseerd door een aantal structuren: de urethra, de overgang van het rectum naar het canalis analis (ano-rectale overgang) en de vagina (zeker van belang bij een baring). De bekkenbodem bestaat uit de volgende twee spieren:

• De m. coccygeus. Deze spier verloopt van het os coccygeus naar de spina ischiadicum.  

• De m. levator ani. Dit is een grotere spier die zijn origo op de arcus tenineus levatorius heeft. Dit is de verdikking van de fascie van de m. obturatorius. Vervolgens loopt de m. levator ani naar medio-caudaal en komt uit bij de passerende structuren door de bekkenbodem. De insertie ligt op de spina ichiadica. De beide mm. Levatores anii vormen een soort trechtervorm in het bekken.

De hoofdfuncties van de bekkenbodem zijn:

• Ondersteunen van de bekkenorganen. Bij het baren van een kind kunnen de bekkenspieren worden aangetast, waardoor er een verzakking op kan treden (voorbeeld: een uterus prolaps).

• Weerstaan van intra-abdominale drukstijgingen. De buikholte is een hogedruksysteem. Dit is nodig om de buikorganen op hun plek te houden. Op het moment dat de buikspieren aanspannen om de druk te verhogen zal ook de bekkenbodem aanspannen om deze druk te weerstaan.

De bekkenbodumspieren kunnen niet de gehele bekken afsluiten omdat er ook structuren doorheen moeten (rectum, ureter, vagina) en moet ook flexibel zijn voor passage van verschillende substanties. Dit zijn relatief zwakke plekken in het bekken. Van onderaf worden er versterkingen aangelegd.

Perineum

Het perineum is in feite gedefinieerd als het gedeelte van het bekken dat zich caudaal van de bekkenbodem bevindt. Je zou een denkbeeldige lijn kunnen trekken van het ene naar het andere tuber ischiadicum. Deze lijn verdeelt het perineum in het het trigonum anale en het trigonum urogenitale. Het membrane perinealis vormt de versterking in de urogenitale driehoek. Dit membraan heeft spieren aan weerszijden van zich liggen. De spieren boven dit membraan zijn de diepe perineale spieren. Hieronder vakt het sfinctercomplex rond de ureter. Oppervlakkig van het membraan liggen de spieren die de zwellichamen bekleden.

Tussen de vagina en het anale kanaal ligt een corpus perineale. Dit kennen we als een fibromusculaire massa, dit betekent dat het een bindweefsel- en een spiercomponent heeft. Het corpus perineale is heel belangrijk voor de stevigheid van het perineum, er hechten allerlei spieren aan waaronder de externe anale sfincter en de mm. Levatores anii. Ht heeft dus een belangrijke rol bij stevigheid. Wanneer er tijdens de baring ingeknipt moet worden, moet deze structuur gespaard blijven.

De fossa ischioanalis is voornamelijk gevuld met vet. Deze fossa bevat een vaat-zenuwstreng waaronder de belangrijke n. pudendus. Deze zenuw innerveert het hele perineum, zowel motorisch als sensibel. Het is mogelijk om de stam van deze zenuw te bereiken en daar een anasteticum neer te leggen waardoor het hele perineum verdoofd kan worden.

Interne genitaliën vrouw  + steunapparaat

De interne genitaliën van de vrouw bestaan uit de uterus en de adnexen (tuber uterina en ovaria). De uterus ligt niet helemaal los in het bekken, het is bedekt met peritoneum. Aan de zijkant van de uterus komen de twee peritoneale lagen samen en vormen een dubbelblad. Dit dubbelblad heet het ligamentum latum uteri (in moore wordt het broadligament genoemd). Het bevestigd ook de eileiders. Dit is een breed ligament. De ovaria liggen achter het lig. latum uteri. Het ligamentum latum is een redelijk slappe structuur. Het ligament zorgt alleen voor bevestiging. Het fixeert de uterus niet. De uterus is hierdoor een heel mobiele structuur.

De peritoneale bladen moeten omklappen naar de blaas en naar het rectum. Het voorste blad van het ligamentum latum uteri gaat verder naar de blaas en het achterste blad slaat om naar het rectum. Hierdoor ontstaat twee nissen: het excavatio visicouterina (tussen de blaas en de baarmoeder) en het excavatio rectouterina (tussen de baarmoeder en het rectum). Het excavatio rectouterina wordt ook wel het cavum Douglasi genoemd, de inhoud hiervan kan belangrijk zijn voor diagnostische doeleinden. Het vormt het laagste punt van de peritoneale holte.

De uterus is een vrij mobiele structuur, ook omdat het ligamentum latum uteri weinig biomechanische ondersteuning geeft. De ondersteuning komt dus van de bekkenbodemspieren en iets wat ter plaatse van de cervix gevonden kan worden. Onder de omslag van het peritoneum, maar boven de spieren van de bekkenbodem ligt een bindweefselmatrix. In dit hoeveelheid bindweefsel liggen een aantal sterkere peilers. Deze lopen vanaf de cervix en hechten aan de omgeving van de bekkenwand. Er kan een drietal worden onderscheiden: het lig. pubocervicale (naar ventraal), het lig. cardinale (naar lateraal) en het lig. Sacrouterinum (naar dorsaal). In het lig. Cardinale verloopt ook de bloedvoorziening naar de uterus. Omdat de baarmoeder ook op de blaas ligt geeft deze vaak ook enige ondersteuning. De uterus kent dus drie vormen van ondersteuning:

• De bekkenbodemspieren.

• De bindweefselmatrix.

• De blaas (de uterus steunt op de blaas).

Er kan natuurlijk iets mis gaan waardoor de ondersteuning verminderd en de kans op een prolaps of verzakking groter wordt. De bindweefselmatrix staat onder invloed van oestrogenen. Na de menopauze krijgen veel vrouwen dus een verzwakking van de bindweefselmatrix wat ook de kans op een prolaps iets verhoogt.

Een gedeelte van de cervix puilt uit in de vagina. Dit gedeelte kan gezien en gevoeld worden bij speculumonderzoek. Dit wordt de portio vaginalis cervicis genoemd. De baarmoeder kan verschillende vormen hebben:

• Een ronde mond is typisch voor iemand die nog niet gebaard heeft: nulli para.

• Een baarmoedermond die enigszins streepvormig is duidt op de baring van één kind: uni para.

• Wanneer een vrouw meerdere kinderen gebaard heeft is de streep heel breed: multipara.

IC Hypo- en hyperkaliëmie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU 2006, cursusjaar 2012-2013.

Hyponatriëmie (vervolg)

Casus 1

Vrouw, 17 jaar, duizelig, last van prikkelingen in handen en voeten en rond de mond. Ze drinkt veel en plast 5 tot 6 liter per dag. Het lichamelijk onderzoek levert geen afwijkingen op. Serum Na concentratie is 135 mmol/L. De meegebrachte 24-uurs urine heeft een volume van 5600 ml en bevat geen glucose.

Er zit geen glucose in de urine, hierdoor kan diabetes mellitus uitgesloten worden. In de DD staan diabetes insipidus of psychogene polydipsie. Bij diabetes insipidus is er iets mis met de productie van ADH (centrale diabetes insipidus) of met de gevoeligheid van de nier voor ADH (nefrogene diabetes insipidus).Ppsychogene polydipsie houdt in dat mensen  veel drinken en daardoor ook veel plassen. Bij diabetes insipidus vindt er een renaal verlies van water plaats waardoor de patiënt hypertoon wordt en dorst krijgt. Bij psychogene polydipsie wordt het tegenovergestelde verwacht: het plasma natrium zal laag zijn en door onderdrukking van ADH gaat de patiënt veel plassen. ADH zorgt ervoor dat de patiënt selectief water laat lopen waardoor de urine hypotoon wordt en het lichaam hypertoon. Bij deze persoon is er dus sprake van psychogene polydipsie. De therapie bestaat uit uitleg dat zij minder moet gaan drinken.

Casus 2

Vrouw, 45 jaar oud, laag Na dieet en thiazide diureticum wegens hypertensie. Na een week begint ze te klagen over slapheid, spierkrampen en duizeligheid bij opstaan. De bloeddruk is 130/85 mm Hg. De huidturgor is verminderd en de nekvenen collaberen. Bloedonderzoek toont een serum Na concentratie van 119 mmol/L, K 2,1 mmol/L, Cl 71 mmol/L, bicarbonaat 34 mmol/L, osmolariteit 252 mosm/kg, urine osmolariteit 540 mosm/kg.

Een thiazide diureticum remt het vermogen van de nier om verdunde urine te maken. Door dit diureticum vindt er namelijk geen resorptie meer plaats van Na en Cl in de distale tubulus.

De volumedepletie wordt door de baroreceptoren opgemerkt waardoor de ADH afgifte gestimuleerd wordt. De volumeregulatie gaat nu boven de osmoregulatie. Er is dus sprake van een appropriate ADH afgifte op basis van volumedepletie. De patiënt verliest nu relatief meer Na dan water en ontwikkelt daardoor een hyponatriëmie. Er is daarbij ook sprake van een hypokaliëmie omdat het Na-aanbod aan de verzamelbuis verhoogd is, waardoor meer Na tegen K wordt uitgewisseld.

Omdat de patiënt volumedepleet raakt wordt ook het RAAS geactiveerd. Er is een sterke dorstprikkel, waardoor ook nog eens veel water wordt gedronken.

De vrouw kan behandeld worden met een Na-oplossing (zoutinfuus). Er moet primaire volume terug worden gegeven omdat de prikkel een volumetekort is. Het diureticum wordt natuurlijk ook stop gezet.

Casus 3

Bij een patiënt wordt een longtumor vastgesteld, patiënt is geestelijk veranderd, er wordt gedacht aan hersenmetastasen, maar die worden op de CT niet gezien. Serum Na is 118 mmol/L, bloeddruk is normaal en geen perifeer oedeem, urine osmolariteit is 350 mosm/g en urine Na concentratie 100 mmol/L.

De urine van deze patiënt is veel te geconcentreerd voor de afgenomen plasmaosmolariteit. Hierbij wordt dus gedacht aan het syndroom van inappropriate ADH secretie. Hierbij is er een constante afgifte van ADH. De hyponatriëmie ontstaat doordat je zout laat lopen door onderdrukking van RAAS en door water vasthouden door ADH. In dit geval wordt ADH waarschijnlijk afgegeven door de longtumor. Bepaalde tumoren kunnen ADH produceren, voornamelijk kleincellige longtumoren. Ook bepaalde geneesmiddelen kunnen deze afgifte induceren. Belangrijk is om te herkennen dat het hier gaat om een hyponatriëmie in de euvolemische groep.

De diagnose kan worden bevestigd door de hoeveelheid ADH in het bloed te bepalen. Deze meneer wordt niet overvuld, doordat de nieren ongevoeliger worden voor ADH. Er is geen oedeem, omdat de grootste hoeveelheid water in de cellen gaat zitten.

Deze patiënt kan behandeld worden met waterbeperking. Hierdoor ontstaat een negatieve waterbalans die de hyponatriëmie corrigeert. Wanneer er ernstige verschijnselen zijn wordt een hypertoon zoutinfuus gegeven of een diuretica. Ook moet natuurlijk de bron van het ADH verwijderd worden, in dit geval is dat de longtumor.

Casus 4

Man, 75 jaar, bekend met ernstige decompensatio cordis. De bloeddruk is chronisch te laag met een waarde van zo’n 100/60 mm Hg. De nierfunctie is al langer gestoord (creatinine 180 μmol/L). Bij opname wegens een toename van de kortademigheid wordt bij onderzoek een serum Na concentratie gevonden van 123 mmol/l.

Het ADH is gestimuleerd omdat het ECV te laag is, maar door de overvulling kan het slechte hart toch geen hoge bloeddruk maken waardoor de productie van ADH verder toeneemt. De bedoeling van het lichaam is om door water en zout vast te houden de preload en daarmee het slagvolume.  Door het afgenomen ECV zal ook de GFR gedaald zijn. Het RAAS systeem wordt dus geactiveerd. Hierdoor zal de proximale Na en Cl resorptie toenemen. Het aanbod van tubulusvloeistof aan het verdunnende segment is hierdoor afgenomen, waardoor er een onvermogen is om verdunde urine te maken. Door het verhoogde ADH zullen de nieren maximaal water gaan retineren. Daarnaast veroorzaakt angiotensine II ook nog een dorstprikkel. Het onvermogen om verdunde urine te maken in combinatie met de verhoogde water inname leidt tot een verdunningsnatriëmie.

In eerste instantie moet hier geprobeerd worden de hartfunctie te verbeteren. Soms worden er ACE-remmers gegeven om de afterload naar beneden te brengen, maar door de lage bloeddruk gaat dat hier niet zo makkelijk. Met behulp van diuretica kan geprobeerd worden wat vocht kwijt te raken zodat hij misschien weer in een beter gebied terecht komt, maar de behandeling van deze patiënten is moeilijk.

Bij het aanvullend onderzoek wordt vaak het urinezuur bepaald in het plasma. Urinezuur wordt gefiltreerd in de glomerulus. In de proximale tubulus wordt het weer geresorbeerd en ook weer uitgescheiden. Uiteindelijk wordt 90% geresorbeerd. Proximale tubulus resorptie kan variëren naar volume. Bij volumedepletie wordt er meer geresorbeerd. Laag urinezuur duidt dus op volumeexpansie. Dit is het geval bij inappropriate ADH afgifte. Hoog urinezuur duidt op volumedepletie. Dit is het geval bij appropriate ADH secretie. Het urinezuur is dus een maat voor de tubulusresorptie.

Hypokaliëmie

Casus 1

Meisje, 1,5 jaar, groeit slecht (failure to thrive), drinkt slecht, wisselende obstipatie, bij lichamelijk onderzoek m.u.v. matige voedingstoestand geen afwijkingen. Bij laboratoriumonderzoek wordt een serum Na concentratie van 140 mmol/l gevonden en een serum K van 2.1 mmol/l. Er is tevens een uitgesproken metabole alkalose met een arteriële pH van 7.52 en een serum bicarbonaat van 32 mmol/l.

Een hypokaliëmie kan verschillende oorzaken hebben:

• De patiënt krijgt te weinig kalium binnen (maar dan ook echt heel weinig, bij anorexia nervosa bijvoorbeeld).

• Kaliumverlies:

  • Via het maag-darmkanaal (Dit is niet waarschijnlijk, aangezien de patiënt geen last heeft van diarree)

  • Met de urine. (dit kan aangetoond worden door kaliumverlies in de urine)

• Kalium shift de cellen in. Dit zal in deze casus echter niet het geval zijn omdat het om iets chronisch gaat.

Hier is dus waarschijnlijk sprake van een renaal probleem. Er zijn twee mogelijke syndromen:

• Syndroom van Bartter: In de lis van Henle (in het opstijgende dikke been) zit een Na2-Cl-K-transporter. Bij dit syndroom is mutatie in deze co-transporter. Hierdoor blijven deze elektrolyten achter in het lumen van het distale tubulus en worden met de urine uitgescheiden. Door teveel zoutverlies ontstaat dan een volumedepletie waardoor RAAS geactiveerd wordt. Hierdoor gaat ook het aldosteron omhoog wat ervoor zorgt dat er veel Na terug wordt geresorbeerd in de distale tubulus in uitwisseling met kalium. Hierdoor wordt er dus extra veel kalium uitgescheiden. Er ontstaat dus een hypokaliëmie. Daarnaast ontstaat ook een alkalose omdat er voor elke K+, ook een H+ wordt uitgescheiden (compenseren samen voor Na). Als gevolg van de volumedepletie worden prostaglandinen aangemaakt.

• Syndroom van Gitelman: dit syndroom is gerelateerd aan het syndroom van Bartter. Er is hier een mutatie in een co-chloortransporter in de distale tubulus. In het algemeen leidt deze mutatie tot een mindere volumedepletie en een mindere hypokaliëmie. De volumedepletie die optreedt is hier ook minder ernstig. Er worden daarom geen prostaglandinen aangemaakt.

Om aan te tonen dat hier sprake is van een renaal probleem, kan een teveel aan uitscheiding van kalium in de urine worden aangetoond.

De behandeling bestaat uit:

• Kaliumsupplementen

• Aldosteronreceptorblokker

• NSAID

Casus 2

Een 60-jarige man wordt opgenomen op de coronary care met een groot myocardinfarct waarbij hij veel pijn heeft en aanvankelijk ook een lage bloeddruk. Hij werd wegens hypertensie behandeld met een thiazide diureticum. Bij een controle een paar weken geleden was de serum K concentratie 4,2 mmol/l. bij opname bedraagt deze waarde nu echter 3,0 mmol/l.              

Het gaat hier waarschijnlijk om een hypokaliëmie als gevolg van kaliumshift de cellen in door sympathicusactivatie. Er zijn immers geen tekenen van diarree of verlaagde intake. Waarschijnlijk wordt de sympathicus geactiveerd door de pijn en de lage bloeddruk (door een pompfunctiestoornis). Hierdoor gaat kalium de cel in (kaliumshift). Dit is niet prettig omdat de ontstane hypokaliëmie predisponeert tot extrasystolieën en de kans op ritme- en geleidingsstoornissen verhoogd. Daarnaast gebruikt deze patiënt een diureticum, waardoor er een hogere kans is op een hypokaliëmie.

Meneer kan behandeld worden met een β-blokker omdat hiermee de sympathicus geblokkeerd wordt. Wat makkelijker is om te doen, is pijnstillende middelen geven zoals morfine. Dit is namelijk de voornaamste oorzaak waardoor de symphaticus bij deze patiënt word geactiveerd. Stoppen met het diureticum is hier niet goed genoeg omdat het probleem hier niet door veroorzaakt wordt, bovendien duurt het lang voordat hier een effect van ondervonden wordt.

Casus 3

Tijdens een practicum op school meten de leerlingen bij elkaar de bloeddruk. Een 16-jarig meisje blijkt een bloeddruk van 180/120 mm te hebben. Alhoewel de leraar twijfels heeft aan zowel de meetmethode als de gebruikte apparatuur, adviseert hij om de huisarts te consulteren. Deze bevestigt het bestaan van ernstige hypertensie. Bij bloedonderzoek blijkt een serum K concentratie van 2.9 mmol/l. Navraag leert dat zij dagelijks een half pond drop eet.

Drop bevat glyccerinezuur. Dit is een stof die de omzetting van cortisol naar cortison remt waardoor deze een hogere concentratie cortisol in het bloed aanwezig is. Cortisol stimuleert de afgifte van aldosteron. Het aldosteron zet de nier aan tot natriumretentie om water vast te houden. Hierdoor ontstaat de hoge bloeddruk. De natrium absorptie wordt gecompenseerd door inwisseling tegen kalium, waardoor de hyponatriëmie ontstaat. Er wordt ook een deel ingewisseld tegen H+ ionen, waardoor een alkalose ontstaat.

De patiënt dient geïnformeerd te worden over het gevaar van de grote hoeveelheid drop die zij eet en dient hiermee te stoppen.

Van hyperaldosteronisme bestaan er twee vormen:

• Primair. Dit is een vorm waarbij de bloeddruk hoog is, er is blijkbaar primair iets aan de hand met aldosteron. Hoe hoger het kalium, hoe meer aldosteron er is. Vaak is er ook een hogere concentratie ANG II omdat dit de aldosteronsecretie beïnvloedt. Er zijn situaties waarin aldosteron autonoom is, dan trekt het zich niks aan van het RAAS, bijvoorbeeld bij een aldosteronproducerende tumor. Dit zijn vaak benigne tumoren. Het renine zal bij zulke patiënten waarschijnlijk laag zijn. Ze raken volume geëxpandeerd en onderdrukken het RAAS. Bij iemand met een volumedepletie en een teveel aan aldosteron is er veel renine. Dit compenseert de lage bloeddruk.

• Secundair. Deze vorm ontstaat als gevolg van RAAS activatie door een lage bloeddruk. Hier is het renine dus hoog

Casus 4

Een 22-jarige vrouw klaagt over vermoeidheid en zwakte. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen bijzonderheden en de bloeddruk is normaal. Bij laboratoriumonderzoek zijn er de volgende bevindingen: Na 141 mmol/l, K 2.1 mmol/l, Cl 85 mmol/l, bicarbonaat 45 mmol/l. De urine Na uitscheiding is 80 mmol/dag, die van K 170 mmol/dag.

Als de kaliumconcentratie in het bloed heel laag is, reageert de nier normaal door kalium vast te houden. De kaliumsecretie is hier echter veel te hoog. Het gaat dus om renaal kaliumverlies. Passend hierbij is er ook een metabole alkalose. Aldosteron is bij deze mevrouw dus sterk actief. Bij primair aldosteronisme is de bloeddruk te hoog en bij secundair aldosteronisme is hij te laag of normaal. Hier betreft het dus waarschijnlijk een secundair hyperaldosteronisme. Dit kan ontstaan als iemand volumedepleet raakt (door diureticagebruik of volumedepletie door het syndroom van Bartter of Gitelman). Het komt veel voor bij vrouwen, vooral bij vrouwen in de gezondheidszorg. Ze gebruiken diuretica om gewicht kwijt te raken. De diuretica kunnen in de urine worden aangetoond. Hier gaat het waarschijnlijk om een vrouw die diuretica gebruikt om af te vallen.

Hyperkaliëmie

Casus 1

Een 10-jarige jongen wordt door de schoolarts naar de huisarts verwezen i.v.m. bleekheid. Er zijn weinig klachten, hooguit is de jongen wat sneller vermoeid bij het sporter dan zijn leeftijdgenoten. De huisarts constateert een bloedarmoede (Hb 4,8 mmol/l) en verwijst het kind voor verdere diagnostiek en therapie naar de kinderarts. Deze verricht aanvullend laboratoriumonderzoek: ureum 38 mmol/l, creatinine 850 mmol/l, bicarbonaat 16,8 mmol/l.

Hier lijkt het het meest waarschijnlijk dat de nier het kalium niet kan uitscheiden. Een kind heeft een normaal creatinine van 60, dus deze jongen heeft minder dan 10% van de nierfunctie over. Er zijn maar weinig distale tubuluscellen over die het kalium uit moeten scheiden.

Een hoog kalium stimuleert de aldosteronafgifte, dus het aldosteron zal hoog zijn in het bloed. In het colon zitten ook cellen die gevoelig zijn voor aldosteron. Mensen kunnen daardoor heel veel kalium via hun ontlasting uitscheiden. Pas heel laat in het proces van nierinsufficiëntie ontstaan er dan klachten omdat de darm veel kaliumexcretie voor zijn rekening kan nemen.

Dit kan behandeld worden met een kaliumbeperkt dieet en een harspreparaat (poeders die kalium binden en uitwisselen met Na waardoor K met de ontlasting het lichaam verlaat).

Stel dat de patiënt ook een hoge bloeddruk heeft en er een ACE-remmer gegeven wordt, dan moet er goed worden opgelet dat er geen ernstige hyperkaliëmie ontstaat. Het door ANG II gestuurde deel van de aldosteronproductie valt dan weg waardoor de nier en het colon minder goed in staat zullen zijn kalium uit te scheiden. De hyperkaliëmie zal in dit geval nog geen ritme- en geleidingsstoornissen veroorzaken.

Casus 2

Een 62-jarige man met een lichte nierinsufficiëntie en normokaliëmie begint met een flink Na beperkt dieet wegens hypertensie. Twee weken later merkt hij dat hij op een gegeven moment niet meer uit de stoel kan opstaan. Bij lichamelijk onderzoek is de huidturgor slecht en is er extreme spierzwakte. Het ECG toont spitse, hoge T toppen en verbreding van de P top en het QRS complex. Bij laboratoriumonderzoek: serum Na 130 mmol/l, K 9,8 mmol/l, Cl 98 mmol/l, bicarbonaat 17 mmol/l, creatinine 180 mmol/l en arteriële pH 7.32.

Door het zoutbeperkte dieet is meneer een beetje volumedepleet geworden waardoor het Na-aanbod de beperkende factor kan worden.

Er komt te weinig Na aan om onder invloed van aldosteron K uit te scheiden in de distale tubulus. Dit kan voorkomen bij mensen die al een nierstoornis hebben, maar ook bij een afgenomen GFR door volumedepletie en een sterk toegenomen retentie van Na door activatie van het RAAS.

Er is ook een acidose en dus blijkbaar een onvermogen om H⁺ uit te scheiden. Dit past in het beeld. De hyponatriëmie kan verklaard worden door appropriate ADH afgifte door een volumedepletie. Het is een uiting van een ernstig volumetekort.

Behandeling gaat met behulp van een zoutinfuus. Er moet volume worden toegevoegd tot de GFR weer toeneemt en het distale Na-aanbod weer toeneemt. Bij een ernstige situatie zoals deze wordt ook Ca²⁺ toegevoegd. Om het risico op ernstige ritmestoornissen te verlagen. Ook insuline en glucose worden gegeven om K de cellen in te jagen. Ook kan er bicarbonaat worden gegeven om H⁺ de cel in te jagen. Vanwege de ernstige ECG afwijkingen moet er haast zijn.

Casus 3

Een 54-jarige man klaagt over chronische vermoeidheid. Zijn bloeddruk is 100/60 mm en de huid is opvallend gepigmenteerd. Bij laboratoriumonderzoek: serum Na concentratie 130 mmol/l, K 6,8 mmol/l, Cl 100 mmol/l, bicarbonaat 20 mmol/l. In de urine zijn de concentraties van Na en K respectievelijk 50 en 34 mmol/l en de osmolariteit is 550 mosm/kg.

Het gaat hier om hypoaldosteronisme: een tekort aan aldosteronproductie in de bijnier. Dit is het geval bij de ziekte van Addison. De afwezigheid van aldosteron leidt tot renaal zoutverlies, lage bloeddruk, hyperkaliëmie en metabole acidose.

Omdat er geen aldosteron aanwezig is kan kalium niet worden uitgewisseld voor natrium. De nier is daardoor niet in staat voldoende kalium uit te scheiden. Er ontstaat hyperkaliemie. Er wordt veel water uitgescheiden. Hierdoor zal het RAAS-systeem worden geactiveerd.

Casus 4

Een 60-jarige man heeft een lichte nierinsufficiëntie (serum creatinine 175 mmol/l) en verhoogde bloeddruk. Hij wordt hiervoor behandeld met een thiazide diureticum. Aan deze medicatie werd wegens het ontstaan van hypokaliëmie een K-spaarder (triamtereen) toegevoegd. Omdat de bloeddruk te hoog bleef werd vervolgens ook nog een ACE-remmer aan de medicatie toegevoegd. Hierop daalde de bloeddruk fraai en werd zelfs een beetje aan de lage kant (105/65 mmHg). Omdat de patiënt hier geen last van had werd de situatie even geaccepteerd. Tien dagen later collabeert de patiënt op straat en wordt door het ambulancepersoneel met succes gereanimeerd (ventrikelfibrilleren). Bij opname is er op het ECG en enzymatisch geen myocardinfarct. Bij laboratoriumonderzoek bedraagt de serum K concentratie 8.6 mmol/l en is er een metabole acidose (bicarbonaat 16 mmol/l).

Meneer heeft een lage bloeddruk waardoor het RAAS actief is. Hij heeft een laag distaal aanbod waarbij ook nog eens een kaliumsparend diureticum wordt toegevoegd en vervolgens ook nog eens een ACE-remmer. Hierdoor wordt kaliumexcretie eigenlijk onmogelijk. Aldosteron is ook een trofische factor voor het hart. Bij hartfalen vindt RAAS activatie plaats waardoor er ook hoge aldosteronspiegels ontstaan. Het is belangrijk te weten dat een combinatie van een kaliumsparend diureticum (ook spironolacton) en een ACE-remmer hyperkaliëmie kan induceren.

Deze patiënt moet behandeld worden door te stoppen met de medicamenten die dit probleem veroorzaken. Hij heeft dan echter nog steeds een te hoog kalium, dit kan weer behandeld worden op dezelfde manier als bij casus 2. Bij een intraveneus calciumpreparaat is te zien dat het ECG weer normaal wordt, maar het wordt ook snel weer abnormaal omdat het calcium snel verdwijnt. Dit kan een aantal malen herhaald worden totdat de andere stoffen zijn gaan werken. Ook moet er volume worden teruggegeven. 

IC 6-STEP Hypertensie

Patiënte met diabetes type II, 62 jaar. Een jaar geleden heeft de arts DM II gediagnosticeerd, na niet-medicamenteuze maatregelen wordt gestart met een oraal antidiabeticum (metformine). De bloeddruk is 175/105 mmHg. Na een week heeft zij een bloeddruk van 170/110 mm Hg. Gemiddeld over verschillende thuismetingen (1 week): 165/100 mmHg.

1. Probleem van de patiënt.

   1. Werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen).

      0. We hebben een slecht gereguleerde diabetes ondanks de niet-medicamenteuze en medicamenteuze maatregelen: HbA1c = 8,5% (boven normaal). HbA1c zegt iets over de glucosespiegel de afgelopen 3 maanden (de overleving van de rode bloedcellen)

      0. Hypertensie: P_syst > 160 mm Hg (streefwaarde = 130 mm Hg).

      0. LV-hypertrofie: eindorgaanschade. LV-hypertrofie is een uiting van een verhoging van de afterload en hypertensie. Dit houdt dus in dat het al een tijdje gaande is waardoor er een reactief moment ontstaat in de hartspiercel. De afterload is verhoogd, de hartspier gaat groeien: hypertrofiëren.

      0. Matige nierinsufficiëntie (GFR 48 mL/min/1.73m²). De grens waar je je zorgen gaat maken is 60 ml/min/1.73 m². Daarnaast is er proteïnurie. Er is dus glomerulaire schade (eindorgaanschade).

      0. Cardiovasculair risicoprofiel is hoog. (hypertensie, roken, drinken, hoog BMI, diabetes)

Werkdiagnose: diabetische nefropathie met hypertensie en eindorgaanschade met een hoge SCORE-risicofunctie.

2. Evaluatie bestaande therapie (effectiviteit, bijwerkingen, therapietrouw).
   Effectiviteit:

   0. Therapie met oraal antidiabeticum (metformine) onvoldoende werkzaam.

   0. Adviezen met betrekking tot:
      Bijwerkingen: n.v.t.
      Therapietrouw: n.v.t.

Roken en drinken: niet opgevolgd

2. Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief):
   Dus het doel van de behandeling is: (secundaire) preventie van micro- en macrovasculaire complicaties (atherosclerose) en remming van de progressie diabetische nefropathie. Dit kan door:

   1. Behandeling van de hypertensie.

   2. Aanpakken van andere risicofactoren (roken, alcohol, cholesterol).

   3. Het optimaliseren van de instelling voor diabetes mellitus.

3. Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht).

1. Niet-medicamenteus:

   0. Stoppen met roken.

   0. Verminderen overmatig alcoholgebruik.

   0. Beperking zoutinname.

   0. Oppassen bij overmatig dropgebruik. Drop kan hypertensie veroorzaken.

   0. Gewichtsreductie: bewegen/sporten.

2. Medicamenteus:

   0. Hypertensie: Mogelijkheden zijn:

3. ACE-remmers (verlaging perifere weerstand door minder vasoconstrictie (verlaging ANG-II) en vermindering circulerend volume (aldosteron).

4. AT₁-receptorantagonisten

5. (thiazide)diuretica (vocht afdrijven en verlagen van de perifere weerstand door vasodilatatie)

6. Ca-antagonisten (remmen instroom van Ca in de cellen, waardoor de vaten relaxeren waardoor de perifere weerstand wordt verlaagd)

7. β-blokkers (hartfrequentie verlagen en vasodilatatie).

De eerste keuze zijn de ACE-remmers. Deze hebben een antihypertensieve werking en een renoprotectieve werking (remming progressieve van de nieraandoening door verlaging intraglomerulaire druk)

0. Beleid therapie diabetes aanpassen: nu niet van toepassing. Wel is het belangrijk om te weten dat het gedaan moet worden. De dosis metformine moet worden verhoogd en er moeten andere middelen ingezet worden.

0. Cardiovasculair risico reductie: een statine en ASA (acetylsalicylzuur), nu niet van toepassing. Cholesterol versterkt immers het atherosclerotische proces. ASA is een trombocytenaggregatieremmer.

4. Selecteer de geschikte behandeling gericht op de patiënt (selecteer uit de groep een middel en ga na of dit middel geschikt is voor deze patiënt (contra-indicaties, bijwerkingen) en kies vorm, dosis en doseerfrequentie).

   1. Keuze geneesmiddel: lisinopril, enalapril en ramipril hebben de voorkeur bij langdurige secundaire preventie en hypertensiebehandeling. De kosten zijn vergelijkbaar. Ramipril heeft een lichte voorkeur, omdat deze minder afhankelijk is van de nierfunctie.

   2. Doseringsfrequentie: deze is niet afhankelijk van de plasma T_1/2 of de duur van de plasma ACE remming maar van ACE remming in het weefsel. Het is gebasseerd op de binding van de ACEremmer aan ACE. Deze binding is langdurig. Alle ACE remmers worden daarom in een dosering van 1 d.d. gegeven.

   3. Dosering: ramipril capsules/tabletten 1,25 mg per dag (begindosering, vanwege de slechte nierfunctie). Het langzaam beginnen met een lage dosis is van belang vanwege het first-dose fenomeen. Een te sterke daling van het circulerend formule moet voorkomen worden.

5. Definitieve behandeling en patiënteninformatie.

1. Recept:
   Dr. X
   Afdeling Nefrologie
   UMC Utrecht
   Tel 088-75xxxxx
                                                                                        Datum: xx-maand xxxx
   R/ ramipril 1,25 mg capsule
   Capsules dtd 15
   S. 1 d.d. 1 tablet. In de avond capsule met water innemen.

   Voor: Mevr. D. Mellitus.
   Adres: Nierstraat 2, Utrecht                               Paraaf: Q

   Het medicament moet ’s avonds worden ingenomen vanwege het risico op hypotensie, de patiënt heeft ’s avonds minder risico op flauwvallen omdat hij toch gaat slapen.

2. Informeer patiënt (gewenste werking, mogelijke bijwerkingen, inname instructie):

   0. Levenslange toediening (reductie risico vaatschade): therapietrouw! Het moet duidelijk zijn dat de patiënt deze middelen levenslang moet gebruiken en dat het ook van belang is dat dit goed gebeurd vanwege het risico op cardiovasculaire aandoeningen.

0. Uitleg over eventuele bijwerkingen: prikkelhoest en orthostatische hypotensie zijn de belangrijkste. Als deze bijwerkingen optreden gaan we over naar de AT₁-receptorantagonisten. Deze lijken heel erg op de ACE-remmers maar het voordeel is dat ze geen werking hebben op bradykinine. ACE breekt namelijk ook bradykinine af. Als dit geremd wordt hoopt bradykinine zich dus op. Dit veroorzaakt de prikkelhoest. Zodra prikkelhoest optreedt moet de persoon weer terugkomen naar de dokter vanwege het risico op angio-oedeem.

6. Plan controle en vervolg (werking, bijwerking, therapietrouw). Na twee weken laten we mevrouw op controle komen en hier controleren we:

   1. De bloeddruk, het plasmacreatinine en de plasma K⁺. Aldosteron geeft K⁺-excretie, bij remming zou hyperkaliëmie kunnen optreden.

   2. Controle therapietrouw en bijwerkingen.

   3. Eventueel de dosering van ramipril ophogen (tot max 5 mg d.d.).

   4. Overwegen van het toevoegen van een thiazide diureticum. Het zou kunnen dat mevrouw een thiazide diureticum nodig heeft. Dit omdat de nierfunctie verder kan zijn afgenomen waardoor overvulling optreedt. Dit vocht moet afgevoerd worden en dit kan met een thiazide diureticum.

Na drie maanden vindt een volledige controle plaats met daarin controle van de de nierfunctieparameters, de bloeddruk, het gewicht, de therapietrouw, etc. Het bepalen van de nierfunctieparameters is van belang om de progressie van de diabetische nefropathie in de gaten te houden.

WG Acute nierinsufficiëntie en snel progressieve (subacute)

Nierinsufficiëntie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU 2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Zoals de naam al aangeeft is tubulonecrose een tubulaire aandoening. Probeer een aantal verklaringen te geven voor het feit dat bij een primair tubulaire afwijking toch juist de glomerulaire filtratie (GFR) is afgenomen.

• Tubulaire obstructie. Dit kan ontstaan doordat de tubulaire cellen na ischemische of toxische beschadiging loslaten van de onderliggende matrix en de basaalmembraan. Een deel van de losgekomen cellen zal samenkleven met een tubulair eiwit (Tamm-Horsfall-eiwit) en obstructieve cilinders vormen. Boven de obstructie, en dus ook in het kapsel van Bowman, ontstaat dan drukverhoging waardoor de GFR afneemt.

• Tubulaire backleak. Hierbij vindt er terugdiffusie van stoffen uit de urine plaats door de beschadigde tubuluscellen heen. De GFR is hierdoor veel minder effectief.

• Activatie van het tubuloglomerulaire feedback systeem. In de proximale tubulus wordt normaal het meeste water en zout geresorbeerd. Wanneer deze beschadigd is, wordt er onvoldoende water en zout geresorbeerd. Er wordt daardoor teveel filtraat aangeboden aan de distale tubulus. De macula densa meet de verhoogde flow en zoutconcentratie in de distale tubulus en als reactie hierop zorgt het juxtaglomerulaire apparaat voor afferente vasoconstrictie waardoor de GFR afneemt.

Opdracht 2

Casus 1

Een 14-jarige jongen leent de bromfiets van zijn vriendje. Helaas slipt hij bij het iets te snel nemen van een bocht en belandt onder een vrachtauto. Hij wordt opgenomen op de intensive care afdeling van het plaatselijk ziekenhuis met een bekkenfractuur en een miltruptuur. Bij opname is de plasma creatinineconcentratie 69 μmol/L. Er worden een miltextirpatie en een operatieve bekkenstabilisatie verricht. Het geschatte bloedverlies bedraagt 3 liter, waarvoor de patiënt een aantal bloedtransfusies krijgt. Een dag later is de urineproductie nog maar 150 ml per dag. De plasma creatinineconcentratie is nu 142 μmol/l. Vandaag loopt de diurese nog verder terug. De bloeddruk is 105/70 mmHg. Laboratoriumonderzoek:

• Bloed: ureum 16 mmol/l, creatinine 212 μmol/l, kalium 6,0 mmol/l.

• Urine: Na concentratie 80 mmol/l, osmolariteit 200 mosm/kg.

Het ureum is dus verhoogd (normaal 2,5-7,0 mmol/L), het creatinine is te hoog (normaal man 70-105 mmol/L) en het kalium is te hoog (normaal 3,5-5,0 mmol/L). Dit alles duidt op een verstoorde nierwerking. Ook het de gemeten waarden in de urine duiden op een nierinsufficiëntie. De natrium concentratie is te hoog (normaal 20-40 mmol/L). Daarnaast is de osmolariteit van de urine aan de lage kant. Dit duidt erop dat er weinig water wordt geretineerd.

Het gaat hier om acute tubulusnecrose, dus het probleem zelf is renaal. Waarschijnlijk is er ischemie opgetreden als gevolg van de 3L bloedverlies (de oorzaak is dus prerenaal). Je doet geen echo omdat je al weet dat er sprake is van ANI en er kan weinig uit de echo worden afgeleid.

De oorzaak kan niet worden weggenomen en dus moet ervoor worden gezorgd dat het volume goed is. De bloeddruk is redelijk voor zijn leeftijd. De labwaarden moeten in de gaten worden gehouden om optijd in te kunnen grijpen, wanneer deze waarden gevaarlijk worden. Denk bijvoorbeeld aan een te hoog kalium, waardoor ritmestoornissen kunnen ontstaan of een veel te hoog ureum, waardoor het uremisch syndroom kan ontstaan . Wanneer dit gebeurt zou kort gedialyseerd kunnen worden. Op dit moment is er nog geen dialyse nodig.

Casus 2

Een 25-jarige vrouw ontwikkelt een furunkel in de bilstreek. Na incisie door de huisarts op vrijdag krijgt zij hoge koorts en koude rillingen. Wegens hevige pijn in de bilstreek en in een poging de koorts te onderdrukken gebruikt zij in het weekend 6 tabletten Ibuprofen per dag. Maandag merkt zij echter dat zij steeds minder gaat plassen. De huisarts laat bloedonderzoek doen en vindt een ureum van 30 mmol/liter en een creatinine van 150 μmol/liter. Bij opname in het ziekenhuis is de bloeddruk laag (95/55 mmHg). Onderzoek van de urine die gelukkig net kon worden opgevangen laat een Na concentratie zien van 8 mmol/L. De urine osmolariteit bedraagt 700 mosm/kg.

Het bloedonderzoek toont een verhoogd ureum en een verhoogd creatinine zien. Onderzoek van de urine toont een verlaagd natriumgehalte en een verhoogde osmolariteit van de urine. De duidt op een pre-renaal probleem. Door de verminderde nierdoorstroming is er een daling van de GFR. Als gevolg hiervan is er een verhoogde Na-retentie, een verhoogde tubulaire terugdiffusie van ureum en een verhoogde urineosmolariteit.

De primaire oorzaak bij deze mevrouw is echter een sepsis (hoge koorts, koude rillingen en hypotensie zijn karakteristiek). Deze is ontstaan door infectie met S. Aureus (uit het furunkel). Als gevolg van de sepis, is vasodilatatie opgetreden en zal de bloeddruk zijn gedaald. Er gaat minder bloed naar de nieren, waardoor de GFR daalt. Het effect van de sepsis nog eens versterkt door Ibuprofen. Ibuprofen is een prostaglandine-esterase remmer. Bij een verminderd ECV zorgen prostaglandines normaal voor vaatverwijding van de afferente arteriole. Bij remming zal er dus vasoconstrictie optreden waardoor de GFR daalt. Er wordt geen aanvullend onderzoek verricht. Het beeld is duidelijk.

Er moet worden gestopt met ibuprofen en er kunnen antibiotica gegeven worden wanneer de sepsis nog niet behandeld is. Ook kan vocht gegeven worden (in de vorm van een zoutinfuus met een osmolariteit gelijk aan het interne milieu) om de bloeddruk te verhogen. Als de sepsis verholpen is stijgt de bloeddruk vanzelf weer. Er is geen dialyse nodig omdat de nieren wel goed werken, ze krijgen alleen geen bloed. Zodra het volume hersteld is wordt ook verwacht dat het ureum weer zakt en dat de afwijkingen die nu worden gezien ook weer verdwijnen.

Extra vragen

• Van welke twee hormonen ziet u het effect op de niertubuli weerspiegeld in de geproduceerde urine?
  ADH en aldosteron. Deze zorgen voor een hele geconcentreerde urine, wat bij mevrouw het geval is.

• Tot welke categorie geneesmiddelen behoort Ibuprofen? Wat zou de rol van dit middel kunnen zijn bij het ontstaan van de acute nierinsufficiëntie?
  Ibuprofen is een NSAID en remt de synthese van prostaglandines, waaronder ook de synthese van de prostaglandines die werken op het vas afferens van de nier. Normaal zorgen deze voor vasodilatatie van het vas afferens om de GFR te laten stijgen. Door remming zal deze juist contraheren en de GFR sterk verlaagt.

Casus 3

Een voorheen altijd gezonde jongen van 6 jaar oud heeft 2 weken geleden flinke keelpijn en koorts gehad. Hij komt nu met zijn moeder naar het spreekuur omdat zij gemerkt heeft dat hij dikke ogen heeft gekregen en de urine ‘donker is verkleurd’. Verder is opgevallen dat hij weinig plast. Bij lichamelijk onderzoek is er enig oedeem peri-orbitaal en aan de enkels. De bloeddruk is met 130/90 mmHg verhoogd. De urine ziet er vleesnatkleurig uit en bevat bij microscopisch onderzoek veel erytrocyten en ook erytrocytencilinders. De eiwit reactie met een stickje is sterk positief. De plasma creatinine is met een waarde van 131 μmol/liter verhoogd.

De erytrocytencilinders wijzen hier op een renale oorzaak, waarschijnlijk is er iets mis met de glomeruli, omdat erytrocyten alleen bij beschadigde glomeruli te zien zijn in de urine. Ook de proteïnurie wijst hierop. Waarschijnlijk is er sprake van een glomerulonefritis.

Het kind heeft een keelinfectie gehad met waarschijnlijk streptokokken. Bij streptokokken infecties van de keel bij kinderen moet altijd goed opgelet worden omdat er een post-streptokokken glomerulonefritis op kan treden. Het gaat hier om een proliferatieve glomerulonefritis, er worden dan immuuncomplexen gevolgd in navolging op de streptokokkeninfectie. Deze immuuncomplexen slaan om onbekende reden neer in de glomerulus waardoor daar een ontsteking ontstaat. Deze vorm van glomerulonefritis komt steeds minder voor, omdat kinderen tegenwordig worden ingeënt tegen de belangrijkste streptokokken. Op de echo zouden misschien iets vergrote nieren gezien kunnen worden omdat het om een acute reactie gaat, maar in principe is de diagnose zeker en voegt het niet veel toe. Wel zou er serologisch onderzoek kunnen wordne gedaan om de antistoffen aan te tonen.

De jongen heeft waarschijnlijk al antibiotica gehad en de verwekker is waarschijnlijk al verdwenen. Het heeft dus geen zin om nog een keer antibiotica te gaan geven.  De behandeling is symptomatisch, meestal herstelt het restloos. Er moet dus alleen een periode overbrugd worden. Meestal is dialyse niet nodig. De labwaarden moeten wel goed in de gaten gehouden worden.

De prognose is goed met in de meeste gevallen restloze genezing en herstel van de nierfunctie. Wel is het verstandig de jongen op te nemen in het ziekenhuis om de waarden goed te kunnen controleren. Hij heeft bijna geen diurese meer, dus als de bloeddruk te hoog wordt kan er begonnen worden met dialyse.

Casus 4

Op een mooie zomeravond in augustus geniet een 1-jarig meisje van haar eerste barbecue. De volgende dag heeft zij ernstige diarree, met bloedbijmening. Drie dagen later is zij ernstig ziek: zij wordt in toenemende mate suf. Daarnaast is zij opvallend bleek. Tevens valt op dat zij veel minder is gaan plassen. Gezien de ernstige ziekteverschijnselen wordt het meisje in het ziekenhuis opgenomen. Bij opname blijkt de diurese de afgelopen 12 uur nihil te zijn geweest. Laboratoriumonderzoek (bloeduitslagen): ureum 12 mmol/l (normaal 3.0-7.5), creatinine 350 μmol/l (normaal 18-35), kalium 3.8 mmol/l (normaal 3.6-6.1), hemoglobine 4.0 mmol/l (normaal 7.4-8.7), reticulocyten 210x10⁹/l (normaal 25-120), thrombocyten 12x10⁹/l (normaal 150-450), LDH 3000 U/l (normaal <395).

Het ureum is verhoogd, het creatinine is verhoogd, het kalium is normaal/verlaagd, het hemoglobine is verlaagd, de reticulocyten zijn sterk verhoogd (dus de bloedaanmaak wordt sterk gestimuleerd) en de trombocyten zijn verlaagd. Het LDH gehalte is sterk verhoogd.

Vanwege de verhoging van het LDH gehalte (lactaat dehydrogenase: LDH komt vrij als cellen kapot gaan, met name erytrocyten en myocardcellen (veel zuurstofcellen)), de verhoging van reticulocyten (voorlopers van erytrocyten) en de verhoging van de trombocyten is de verdenking op het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) groot. Ook vanwege de hemolytische anemie en de tekenen van acute nierinsufficiëntie. HUS komt vooral voor op de kinderleeftijd en is gebonden aan seizoenen (vooral de zomer en de herfst). Dat beeld klopt hier dus wel. Het is dus een prerenale oorzaak.

Waarschijnlijk ging hier een gastro-enteritis met E.coli aan vooraf. Deze bacterie kan een endotoxine afgeven dat aan receptoren bindt die in de darmen en nieren aanwezig zijn. Deze binding leidt tot glomerulaire beschadiging. Er ontstaan thrombi die die capillairen afsluiten, er wordt oedeem gevormd en er komt een ontstekingreactie op gang.  De micro-trombi sluiten de capillairen af waardoor een nierinsufficiëntie kan ontstaan. De trombocytopenie ontstaat puur door het verbruik van trombocyten, ze raken als het ware op (doordat er dus overal kleine . De GFR neemt af en er treedt hemolyse op doordat de rode bloedcellen kapotslaan op de trombi.. De reticulocyten zijn voorlopers van de erytrocyten en representateren dus een heel snel compensatiemechanisme. De trombi’s worden systemisch gevormd maar de niercapillairen zijn zo kwetsbaar dat daar eerst de symptomen optreden.

Er wordt geen aanvullend onderzoek gedaan. Op de echo kan te zien zijn dat de nieren vergroot en oedemateus zijn, maar dat is logisch aangezien het een acute aandoening is. Een echo draagt dus niet bij aan de therapie.

De behandeling bestaat uit ondersteuning tot de toxines uit het lichaam verdwenen zijn en de nierfunctie weer hersteld is. Als het heel ernstig verloopt kan een overbruggingsdialyse overwogen worden. In principe wordt er niks gedaan tenzij er een kans is op ernstige overvulling, een hoog ureum, hartritmestoornissen, etc. In dit geval ga je ervan uit dat E. coli al weg is, anders zou eventueel nog een tweede antibioticakuur gegeven kunnen worden. Je verwacht dat dit in de loop van een week of twee weken weer helemaal opgeknapt is. De prognose is goed, 90-95% van de kinderen herstelt spontaan zonder restverschijnselen.

Casus 5

Een verder gezonde 40-jarige man verstuikt zijn enkel en krijgt van zijn huisarts Indocid (indomethacine, een NSAID, non steroidal anti-inflammatory drug) voorgeschreven. Na een paar dagen krijgt hij een jeukende huiduitslag en subfebriele (matig koortsig) temperatuur. Hij bemerkt dat zijn enkels opzetten. Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk verhoogd (155/105 mm) en wordt enkeloedeem gevonden. Er is een urticariële huiduitslag. Bij laboratoriumonderzoek bedraagt de plasma creatinine concentratie 190 μmol/l. In het urinesediment worden 250 leukocyten per μl urine gezien (normaal 0-25/μl), waaronder opvallend veel eosinofiele granulocyten. Ook zijn er leukocytencylinders. Het bloedbeeld laat ook een eosinofilie zien.

Urticariële huiduitslag: netelroos. Dit kan wijzen op een overgevoeligheidsreactie op geneesmiddelen (NSAID’s).

Er zijn geen erytrocyten in de urine gevonden, dus gaat het niet om een glomerulaire oorzaak. De leukocytencilinders wijzen op een tubulaire oorzaak. In combinatie met de eosinifilie en de huiduitslag kan het een acute tubulo-interstitiële nefritis zijn als gevolg van een allegerische reactie op het NSAID.

Er zijn ook systemische verschijnselen zoals oedeem, een verhoogde bloeddruk, urticariële huiduitslag en een subferiele temperatuur. De eosinofilie in het bloed past bij de allergische reactie. Het oedeem kan optreden door de afgenomen GFR. Doordat de tubulus niet meer goed functioneert, wordt er minder natrium geresorbeerd uit de urine. De macula densa registreert daardoor een verhoogde flow. Als reactie hierop geeft het signalen die de afferente arteriole laten contraheren. Dit verklaart de daling van de GFR. Het oedeem ontstaat vervolgens door de verminderde filtratie en uitscheiding.

Er zou een echo gedaan kunnen worden. Er worden symmetrisch opgezwollen nieren verwacht. In theorie kan ook een nierbiopt genomen worden als het niet duidelijk is wat de oorzaak is.

De behandeling bestaat uit het stopzetten van de NSAID’s en onder controle blijven en kijken of de nierfunctie normaliseert. Er zijn twee manieren:

• Symptomatisch en wachten op herstel.

• Een kuur met corticosteroïden om de allergische reactie snel aan te pakken. Dit zou het herstel versnellen.

Dialyse wordt pas toegepast als hier indicaties voor zijn. Uremische verschijnselen zijn: misselijkheid (gastro-digestieve klachten), pericarditis (cardiaal), uremisch coma en longklachten. Dit komt allemaal door een verhoogd ureum.

Casus 6

Een 50-jarige vrouw is bekend met recidiverend niersteenlijden. Zij heeft al een paar dagen hevige koliekpijnen in de rechter flank, uitstralend naar de lies. Zij wordt nu opgenomen omdat zij sinds een dag hoge koorts en koude rillingen heeft gekregen. Bij opname is zij flink ziek, heeft een leukocytose en de bloeddruk die meestal eerder aan de hoge kant is, bedraagt nu 100/60 mmHg. De plasma creatinineconcentratie bij opname is 160 μmol/l. Onder verdenking van een urosepsis krijgt patiënte antibiotica toegediend, waaronder gentamycine in een intraveneuze dosering van twee maal daags 2 mg/kg. Patiënte knapt de eerste dagen niet erg op: zij houdt koorts en de bloeddruk blijft aan de lage kant. Bij echografie blijkt er een afsluitsteen in de rechter ureter te zijn met een hydronefrose. Deze steen wordt gelukkig spontaan geloosd, waarop de patiënte geleidelijk weer opknapt. Achteraf blijken de bloedkweken allemaal negatief te zijn. Bij bloedonderzoek één week na opname blijkt patiënte echter onverwacht (patiënte heeft de eerste dagen wat weinig geplast, maar produceerde de laatste dagen nogal veel urine, zo’n 3-4 liter per dag) een flinke nierfunctiestoornis te hebben (serum creatinine concentratie 550 μmol/l).

In aanvang zijn de klachten waarschijnlijk het gevolg van een urosepsis. Ze is hypovolemisch en heeft hypotensie. De klachten waarmee de patiënt zich nu presenteert kunnen verschillende oorzaken hebben.

Acute tubulusnecrose na sepsis of hypovolemie kan een mogelijkheid zijn. Door de lage bloeddruk is er te weinig bloed naar de nieren gegaan en is er ischemie opgetredenEen andere mogelijkheid is dat de klachten veroorzaakt worden door de gentamycine nefrotoxiciteit. Het zou natuurlijk ook een combinatie van beiden kunnen zijn.

Gentamycine wordt renaal geklaard. Ten tijde van de behandeling was slechts één nier werkzaam door de afsluiting in de rechter ureter. De schade aan de linkernier is ontstaan doordat de gehele dosis Gentamycine alleen via de linkernier geklaard werd. Deze schade kan zelfs irreversibel zijn.

De dosering had moeten worden aangepast. Als gevolg van de gentamycine is er tubulusnecrose opgetreden. Echografie is al gedaan. Er zou een gentamycine spiegel bepaling kunnen worden verricht. Hier kan dan worden bepaald of deze spiegel inderdaad veel te hoog is. Op die manier kan eventueel onderscheid worden verricht tussen gentamycinetoxiciteit en tubulusnecrose als gevolg van de sepsis. De behandeling bestaat uit het staken van de Gentamycine en een ondersteunend beleid.

Extra vraag: Is het toeval dat de plasma creatinineconcentratie bij opname ongeveer het dubbele is van normaal?
Nee, er bevond zich een steen in de ureter waardoor er sprake was van postrenale nierinsufficiëntie. Hierdoor werkte de rechter nier niet meer waardoor de plasma creatinineconcentratie verdubbelde. Alles kwam immers aan op de linker nier.

Casus 7

Een 55-jarige man is al een paar maanden aan het sukkelen. Hij voelt zich niet goed en heeft vage gewrichtsklachten. De laatste weken heeft hij een paar keer ontstekingen van de bijneusholten gehad. Hij heeft nu nog last van een verstopte neus en hij snuit bloederig slijm uit. Hij komt nu met spoed naar uw spreekuur omdat hij de afgelopen dagen steeds minder ging plassen. Hij plast nu bijna helemaal niet meer en is toenemend kortademig. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke man met een hoge bloeddruk (180/115 mmHg) en fors oedeem aan de benen. Het kleine beetje urine dat nog geproduceerd wordt zit vol met erytrocyten (dysmorf!) en er zijn ook erytrocytencylinders. De eiwitreactie in de urine is sterk positief. Bij bloedonderzoek vindt u een ureum concentratie van 65 mmol/l en een creatinine concentratie van 950 μmol/l (twee maanden geleden verrichte de huisarts wegens de algemene malaise klachten nog bloedonderzoek: de serum creatinine concentratie was toen 85 μmol/l).

Meneer heeft een nierprobleem maar hij heeft ook allerlei andere klachten. Hierbij moet gedacht worden aan een systeemziekte. Zeker de gewrichtklachten spelen vaak mee bij systemische aandoeningen. De aandoening is bij meneer snel progressief en het wordt dan een snel progressieve nierinsufficiëntie genoemd op basis van glomerulonefritis. Oorzaken van dit betrekkelijk zeldzame beeld zijn vasculitiden. Dit zijn auto-immuunaandoeningen waarbij de bloedvaten aangedaan zijn. Voorbeelden daarvan zijn de ziekte van Wegener en polyarteritis nodosa.

Morbus Wegener komt het meeste voor en daarbij worden vaak ook extrarenale antistoffen gezien waardoor er gewrichtsklachten en symptomen van de bovenste luchtwegen kunnen ontstaan (zoals die ontstekingen in de bijneusholten). Het is niet bekend hoe de vasculitiden ontstaan. Er ontstaat in ieder geval een proliferatieve glomerulonefritis waardoor er een afsluiting van de glomeruli plaatsvindt. Deze kunnen niet meer filtreren waardoor er een afname van de GFR ontstaat. Het gaat hier dus om een subacute aandoening.

Om onderscheid te maken tussen andere auto-immuun aandoeningen kan serologisch onderzoek worden verricht. In principe wordt vaak ook een biopt verricht omdat dit sneller is. Dit wordt via de rug genomen. Het serologisch onderzoek is dan vaak al ingezet.

De behandeling bestaat uit immunosuppressiva en corticosteroïden. Ook kan plasmaferese worden toegepast. In de acute fase is bijna altijd dialyse nodig, maar niervervangende therapie (niertransplantatie) niet omdat er hoop is op reactie op de corticosteroïden en immunosuppressiva. Hoe minder iemand plast, hoe slechter de prognose.

Casus 8

Een 65-jarige forse roker die bekend is met angina pectoris wordt voor het ondergaan van een femoro-popliteale bypass aan het rechterbeen wegens claudicatie klachten preoperatief onderzocht. Naast een flinke hypercholesterolemie en een serum creatinine concentratie van 155 μmol/l wordt ook een sterk verhoogde bloeddruk gevonden (220/125 mm Hg).

Hiervoor gebruikte patiënt al een diureticum (chloortalidon 50 mg), maar erg effectief was deze behandeling kennelijk niet. Bij lichamelijk onderzoek zijn er systolische soufles te horen over de carotiden, de rechter a. femoralis en ook links naast de navel. De in consult gevraagde internist vindt de bloeddruk te hoog. Hij voegt een ACE-remmer aan de medicatie toe en stelt voor de patiënt over 14 dagen terug te zien. Een week later al wordt de patiënt echter ’s avonds op de eerste hulp gezien omdat hij bijna niet meer plast en erg kortademig is geworden. De bloeddruk is nu 130/75 mmHg. Op de thoraxfoto is er duidelijk sprake van overvulling en de serum creatinine concentratie is 788 μmol/l.

Links naast de navel zou je de a. renalis kunnen horen. Bij preoperatief onderzoek werd een te hoog creatinine gevonden (toen was er waarschijnlijk al sprake van CNI). Meneer heeft erg diffuus atherosclerotisch lijden waardoor er waarschijnlijk ook te weinig bloed aan de nieren aangeboden wordt. Waarschijnlijk zit er in de aanvoerende nierarterie ook een stenose, omdat er ook daar een souffle te horen is.

Door de stenose is er een verminderde bloedtoevoer naar de nieren. Daarnaast is de druk achter de stenose laag. Hierdoor is de GFR verminderd. De nier registreerd door de stenose een verlaagde bloeddruk. Hij gaat dit compenseren door het RAAS te activeren. Door de bloeddruk te verhogen zal de GFR weer iets stijgen. Doordat de patiënt nu ook een ACE-remmer krijgt, zal dit compensatiemechanisme wegvallen. Hierdoor zal de GFR dalen. De nieren krijgen te weinig bloed, waardoor ischemie optreedt.

Er wordt een echo verricht omdat men erachter wil komen hoe groot het percentage is van het lumen dat nog open is. Dit kan alleen met behulp van contrast goed worden bekeken. Het probleem is echter dat dit contrast wordt uitgescheiden door de nieren. Ddit is hier nog nauwelijks mogelijk. Er is dus een contrastnefropathie risico dat je niet wilt nemen (is een contra-indicatie). Een andere methode om de nierarteriën af te beelden is de MRI. Dit wordt echter niet acuut gedaan.

Acuut wordt gestopt met de ACE-remmer en wordt gezorgd voor ontwatering (lisdiuretica). De dosis moet eventueel verhoogd worden. Als het mogelijk is kun je een bèta-blokker geven. Daarna wordt de afbeelding met de MRI gemaakt om te bekijken of er nog gedotterd kan worden.

Opdracht 3

De patiënt uit werkgroep 2 (opdracht 2), onze college verpleeghuisarts, is 4 jaar met hemodialyse behandeld. U wordt gebeld dor Eurotransplant met de mededeling dat er eindelijk een post-mortale nier voor hem beschikbaar is gekomen. Het betreft een zogenaamde non-heart beating procedure. De implantatie van de nier verloopt goed, hoewel het leggen van de arteriële vaatnaad door adipositas van de patiënt wel wat moeilijk is. Hoewel de urineproductie aanvankelijk wel op gang komt, daalt de plasmacreatinine concentratie niet echt en ook de diurese neemt in de volgende dagen weer af. Er is dus eigenlijk sprake van een acute nierinsufficiëntie (de nier deed het tot vlak voor het overlijden van de donor, ekele dagen tevoren, immers nog goed).

• Geef de mogelijke oorzaken van het niet functioneren van het transplantaat. Gebruik hierbij, zoals altijd, ook hier de indeling in prerenaal, renaal en postrenaal.
  Problemen in de eerste 6 maanden zijn:

  • Prerenaal:

    • Een trombose in de renale arterie.

    • Veel bloedverlies

    • Een sepsis

  • Renaal:

    • Een acute afstoting (renaal). Dit is goed behandelbaar met een hoge dosis prednison.

    • Ischemisch probleem.

    • Schade door gebruik medicatie (nefrotoxisch)

  • Postrenaal:

    • Ureterstenose (postrenaal). Met de nier wordt ook de ureter meegenomen en die moet ook op de blaas gehecht worden waardoor daar een trombus op kan treden. Er ontstaat dan al snel een hydronefrose. Dit veroorzaakt schade aan de nier.

• In tegenstelling tot de gevallen bij opdracht 2 is er nu tenminste één extra diagnose bij gekomen, welke is dit?
  Afstoting/rejectie, één van de vromen van transplantaatafstoting.

• Welke aanvullende onderzoeken zou u voorstellen?
  Er zou een echo verricht kunnen worden, het liefste een echo-doppler om te kunnen zien of er bloedstroom naar de nieren gaat. In dit geval wordt er ook een biopt gedaan om de ernst te bepalen maar ook om te kijken wat de oorzaak is.

• Welke behandelingsmogelijkheden hebt u, al naar gelang de gestelde diagnose?

  • Bij een trombose kun je weinig doen. Vaak is dit moeilijk te behandelen.

  • Bij acute afstoting geef je immunosuppressiva, je verhoogt de dosis.

  • Veroorzakende medicamenten: stoppen of minderen.

  • Postrenaal kun je een ontlastende nefrostomie aanleggen. Dan kun je ervoor kiezen om de urine een periode door de huid naar buiten te laten komen om de stenose op te heffen.

  • Bij ischemie moet een slechte nier eruit gehaald worden.

  • Bij sepsis geef je antibiotica en ga je de hypovolemie behandelen.

  • Afstoting: cyclosporine. Hierdoor wordt het risico op afstoting aanzienlijk kleiner (40 naar 15%). Maar het heeft ook een vervelende bijwerking: constrictie van het vas afferens. Hierdoor ischemische glomerulus en dit leidt uiteindelijk tot nierschade.

WG Oedeem en het nefrotisch syndroom

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU 2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Bespreek de krachten die in een weefselcapillair de vloeistofstromen over de capillairwand bepalen. Geef aan welke verstoringen in deze krachten kunnen leiden tot het ontstaan van oedeem. Vergeet hierbij niet de rol van de lymfevaten! Geef twee oorzaken van lokaal oedeem, bijvoorbeeld in één arm of één been.

In een weefselcapillair heersen aan beide zijden van de capillairwand een hydrostatische en een oncotische druk. Normaliter overheersen de uitwaartse krachten (hydrostatische druk in het capillair en de oncotische druk van het interstitium) aan het begin van het capillair en overheersen de inwaartse krachten (de hydrostatische druk van het interstitium maar vooral de oncotische duk in het capillair) aan het eind van de weefselcapillair. Omdat de uitwaartse krachten in het begin overheersen treedt er vloeistof de capillair uit. Normaliter wordt een groot deel van deze vloeistof later weer teruggeresorbeerd, omdat de oncotische druk in het capillair is gestegen (er is immers veel vloeistof uitgetreden waardoor de eiwitconcentratie verhoogd is). Niet al het uitgetreden vocht wordt echter weer terug geresorbeerd. Het overgebleven vocht in het interstitium wordt door de lymfebanen afgevoerd naar het veneuze systeem. In principe is de oncotische druk in het capillair altijd hoger dan in het interstitium, maar deze wordt pas later van belang wanneer de hydrostatische druk in het capillair voldoende gedaald is.

Een verstoring in deze drukken, bijvoorbeeld bij hypertensie of eiwitverlies, leidt ertoe dat er meer vocht in het interstitium terecht komt en/of minder vocht wordt teruggeresorbeerd in de circulatie. Hierdoor ontstaat oedeem, omdat dit overtollig vocht niet meer kan worden afgevoerd. Ook de barrière functie van de bloedvatwand is van belang.

Oorzaken van lokaal oedeem zijn een obstructie van de lymfevaten of een obstructie van de venen. Hierdoor treedt vocht uit de vaten waardoor oedeem optreedt. In de arm kan dit bijvoorbeeld gaan om de v. axillaris of de ductus thoracicus.

De hydrostatische druk in de glomerulaire capillairen is veel hoger dan in de weefselcapillairen waardoor er veel filtratie plaatsvindt. In de longen is de hydrostatische druk juist heel laag omdat de arteriële druk altijd lager is dan de oncotische druk. Hierdoor vindt alleen resorptie plaats, het is belangrijk de longen droog te houden voor diffusie van O₂ en CO₂. Een andere factor die bijdraagt aan de mate van filtratie en resorptie is de intrinsieke permeabiliteit van de capillairwand.

Opdracht 2

Een 57-jarige man die al jarenlang werkloos is meldt zich op uw spreekuur omdat hij in toenemende mate dikke benen krijgt. Ook is hij in een paar weken tijd 6 kilo in gewicht aangekomen. Hij is een forse roker en is bij de longarts in het plaatselijke ziekenhuis bekend met COPD. De voorgeschreven pufjes gebruikt hij echter nauwelijks. Zijn al jaren bestaande kortademigheid bij inspanning is mogelijk iets verergerd. Sinds hij werkloos is heeft hij een fors alcoholprobleem.

• Wat is de differentiaaldiagnose van het oedeem bij deze patiënt? Geef ten minste vijf mogelijkheden.

  • Nierziekten.

    • Nefrotisch syndroom. Oedeem ontstaat op grond van twee theorieën :

      • De ondervullingstheorie. Deze berust op een daling van de oncotische druk door het eiwitverlies via de urine waardoor er een hypovolemie optreedt. Deze zorgt dan voor retentie van water en zout. Deze theorie lijkt op basis van de kliniek niet te kloppen. 

      • De overvullingstheorie. Deze berust op ziekte van de nieren waardoor deze water en zout vasthouden. Hierdoor ontstaathypervolumie en hypertensie en daardoor oedeem.

    • Chronische nierinsufficiëntie. Bij schade aan de nier wordt het RAAS en de symptahicus geactiveerd. Dit zorgt voor oedeem en hypertensie.

  • Hartziekte (hartfalen). Door falen van het linker ventrikel neemt de veneuze druk toe. Dit leidt tot oedeemvorming. Daarnaast zal bij falen van het linker ventrikel het slagvolume dalen. De daling van de bloeddruk die hiermee gepaard gaat, wordt geregistreerd, waardoor het RAAS-systeem en de symphaticus worden geactiveerd. Dit zal de bloeddruk herstellen maar de oedeemvorming verergeren.

  • Longziekte. Door een obstructie(longembolie), COPD of longemfyseem gaan de septa verloren waardoor de longvaatweerstand toeneemt. Als gevolg hiervan zal rechter ventrikel falen ontstaan. Hierdoor neemt het slagvolume af en is er een daling in de bloeddruk te zien. Hierdoor worden het RAAS en de sympathicus geactiveerd. Dit leidt tot retentie van water en NaCl. Door het rechter ventrikel falen zal daarnaast de veneuze druk juist stijgen. Dit leidt tot oedeemvorming. De water en zout retentie zorgt voor een versterking.

  • Leverziekte (levercirrhose). Het is niet duidelijk waardoor de oedeem bij levercirrose precies veroorzaakt worden. 

• Welke diagnose stelt u in onderstaande gevallen als u wat extra informatie krijgt?

  • De vena jugularis is beiderzijds sterk gestuwd. Op de thoraxfoto ziet u, behoudens laagstaande longgrenzen, geen afwijkingen. De arteriële pCO₂ is duidelijk verhoogd.

• Longziekte. Deze meneer is bekend met COPD waardoor de vaatweerstand in de longen toeneemt. Dit leidt tot falen van het rechter ventrikel. De veneuze druk stijgt, waardoor er stuwing in de v. jugularis te zien is. Door de verhoogde veneuze druk ontstaat kan uiteindelijk oedeem ontstaan. Bij COPD kunnen mensen de lucht in de longen niet goed uitblazen waardoor er een toegenomen residuvolume in de longen achterblijft. Dit verklaard de laagstaande longgrenzen. Er is waarschijnlijk ook nog geen linker decompensatio cordis aangezien er dan een vergroot hart gezien zou worden in combinatie met toegenomen vaattekening, alveolair oedeem (longoedeem) en pleuravocht. De arteriële pCO₂ is verhoogd omdat er minder oppervlak is voor diffusie vanwege de COPD.

• De plasma albumineconcentratie is sterk verlaagd. De eiwitconcentratie in de urine is 0,3 gram per liter.

  • Er is sprake van een proteïnurie. Hierdoor is ook het albuminegehalte in het bloed gedaald.  Het eiwitverlies is echter niet hoog genoeg om te kunnen spreken van een nefrotisch syndroom. Er zou dan meer dan 3,5 gram eiwit per dag verloren moeten gaan met de urine. Dat is hier niet het geval. Het lage albumine gehalte kan ook ontstaan doordat het in mindere mate wordt aangemaakt. Er is dan dus sprake van een syntheseprobleem als gevolg van levercirrose. Het eiwitverlies ontstaat door glomerulaire schade door de combinatie van atherosclerotische vaatschade, hypertensie, roken en diabetes mellitus.

• De plasma albumineconcentratie is normaal. De bloeddruk is 90/60 mmHg en de hartfiguur op de thoraxfoto is sterk vergroot. Over de basale longvelden hoort u crepitaties.

  • Er is hier waarschijnlijk sprake van hartfalen. Het gaat om een primair probleem van het hart omdat het LV minder goed uit kan pompen waardoor er een hogere druk in de v. pulmonalis en longcapillairen ontstaat. Door deze hogere druk ontstaat oedeem. Dit verklaart de crepitaties. Door het falen van het linker ventrikel, is het slagvolume verminderd en daalt de bloeddruk. Het hart gaat dit compenseren door te hypertrofiëren.

• Er bestaat een hypercholesterolemie en de 24-uurs uitscheiding van eiwit in de urine is 11.2 gram.

  • Er is hier sprake van een proteïnurie en een hypercholesterolemie. Omdat de proteïnurie hoger is dan 3,5 gram per dag en er sprake is van hypercholesterolemie en oedeem gaan we uit van het nefrotisch syndroom. Naar verwachting is het albumine gehalte in het bloed ook te laag is. De lever gaat meer albumine aanmaken, maar ook aspecifiek andere eiwitten waaronder lipoproteïnen om de oncotische druk weer te verhogen. Hierdoor ontstaat een hypercholesterolemie. Ook ontstaat er een verhoogde tromboseneiging door een hogere productie van fibrinogeen. Voor de oncotische druk in het bloed is albumine het belangrijkste.

• De plasma creatinineconcentratie is 503 μmol/l en u vindt erythrocyten en erythrocytencilinders in de urine. Echografisch vindt u grote, gezwollen nieren.

  • Dit beeld lijkt op een acute of subacute glomerulonefritis. Hierdoor treedt een acute nierinsufficiëntie op. Het leidt tot ischemie van de nefronen waardoor het RAAS en de sympathicus geactiveerd worden. Er vindt ook tubulaire resorptie plaats van water en zouten wat leidt tot hypertensie en uiteindelijk ook tot oedeem. Bij ziekte van de nier wordt het nauwkeurige proces van concentratie van de urine verstoord. Het nefron resorbeert te weinig waardoor er een volumedepletie optreedt, of er treedt ischemie op waardoor de resorptie in relatie tot de filtratie zodanig verstoord raakt dat dit leidt tot overmatige retentie en dus tot oedeem en hypertensie.
    Bij patiënten met oedeem moet dus altijd rekening worden gehouden met snel progressieve nieraandoeningen. Er kan een thoraxfoto gemaakt worden en de labwaarden moeten getest worden.

Opdracht 3

Een 18-jarige man heeft gemerkt dat hij de afgelopen weken dikke benen kreeg, waarbij hij bijna 10 kg aankwam. Opvallend was dat de urine schuimde. Bij lichamelijk onderzoek is er duidelijk oedeem aan de onderbenen en enkels. De bloeddruk is normaal. Bij bloedonderzoek zijn de concentraties van creatinine, albumine en cholesterol respectievelijk 80 μmol/l (normaal 74-120), 19 g/l (normaal 34-50) en 9,1 mmol/l (streefwaarde < 5). De uitscheiding van eiwit met de urine bedraagt 9,6 g/dag. Er wordt geconcludeerd dat er sprake is van een nefrotisch syndroom. Een nierbiopt laat bij lichtmicroscopie geen afwijkingen zien.

• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Kijk hierbij naar tabel 12-1 op blz. 222 van het leerboek (die u overigens niet hoeft te kennen). Lees ook de paragraaf over deze aandoening in hoofdstuk 18 in het leerboek.
  Er moet gedifferentieerd worden tussen een ‘minimal change’ glomerulopathie, de focale segmentale glomerulussclerose en hyalinose (FSGH), de membraneuze glomerulopathie (MGP) en fibrillaire en immunotactoïde glomerulopathie. Omdat er geen afwijkingen in het microscopisch beeld voorkomen is een minimal change glomerulopathie het meest waarschijnlijk. Ook omdat het creatinine normaal is en omdat de patiënt nog vrij jong is, is de verdenking op een minimal change nefropathie het grootst.

• Verklaar de pathogenese van het oedeem en de hypercholesterolemie bij deze patiënt.

  • Oedeem: er komen proteasen mee in de urine waardoor ze de Na-kanalen in de tubuli actief kunnen maken. Deze gaan Na resorberen waardoor ook water passief mee komt. Hierdoor raakt de patiënt overvuld en kan oedeem ontstaan.

  • Hypercholesterolemie. Er is sprake van een proteïnurie waardoor de lever nieuwe eiwitten gaat maken om het tekort aan te vullen. Dit om de oncotische druk in het bloed op peil te houden. Er worden ook lipoproteïnen gemaakt. Deze bevatten cholesterol waardoor er een hypercholesterolemie wordt veroorzaakt.

• Welke behandeling zou u bij deze patiënt instellen? Onderscheid hierbij oorzakelijke (de ziekte genezende) en de symptomatische behandeling.

  • Oorzakelijk: corticosteroïden. Vooral kinderen reageren hier goed op, maar volwassenen vaak ook na een langere periode. De behandeling wordt ten minste 6 weken gegeven en wordt voortgezet tot ten minste 4 weken na het verdwijnen van de proteïnurie.

  • Symptomatisch: de proteïnurie, de hypercholesterolemie, de tromboseneiging en het oedeem wordt behandeld:

    • Proteïnurie: met ACE-remmers (en AT₁-antagonisten of aldosteronblokkers eventueel), een eiwitbeperkt dieet, renineblokkers (deze zouden effectiever moeten zijn dan ACE-remmers, maar wordt nog onderzocht) en NSAID’s. NSAID’s werken via constrictie van het vas afferens waardoor de druk in de glomeruli verlaagd wordt. Hierdoor daalt de GFR. Het is dus een vorm van bescherming. Ze hebben echter veel bijwerkingen zoals maagklachten en worden dus niet langdurig geslikt.

    • Hypercholesterolemie: statins (HMG-CoA reductase remmers).

    • Tromboseneiging: coumarinederivaten.

    • Oedeem: zoutbeperkt dieet en diuretica.

• Patiënt heeft geen hypertensie. Zou er toch plaats kunnen zijn voor een behandeling met een ACE-remmer? Wat zou dan de indicatie zijn?
  Een ACE-remmer werkt beschermend voor de nieren, omdat het de GFR verlaagt en daarmee de proteïnurie vermindert. Een ACE-remmer zou dus zeker gebruikt kunnen worden, hoewel de bloeddruk dan wel zal dalen dus die moet op een andere manier goed gereguleerd worden.

Opdracht 4

U wordt op maandagochtend gebeld door een collega-internist uit het ziekenhuis waar geen dialyse-afdeling is. Zijn collega zag op vrijdagmiddag een 44-jarige vrouw met door de huisarts moeilijk goed te behandelen hypertensie (ACE remmer, β-blokker, diureticum). De bloeddruk was 150/110 mmHg. De medische voorgeschiedenis is blanco, met uitzondering van snellere vermoeibaarheid sinds drie maanden. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen bijzonderheden, hoewel patiënte wel wat traag reageerde. Er werd bloed geprikt, doch de uitslagen werden niet gecontroleerd. Maandagochtend liet zijn secretaresse hem verschikt de uitslagen zien: creatinine 1722 μmol/l, ureum 73 mmol/l! Patiënte wordt opgeroepen en met spoed naar de eerste hulp afdeling van uw ziekenhuis gestuurd. Om logistieke redenen wordt daar, alvorens verder onderzoek plaatsvindt, eerst een echografisch onderzoek van de nieren verricht. Er zijn 3 mogelijke scenario’s.

Geef voor elk van de situaties in grote lijnen aan wat uw verdere diagnostische en therapeutische beleid is. Hoe is de prognose ten aanzien van mogelijk herstel van de nierfunctie?

1. Beide nieren zijn klein (7.2 cm lang) met een smalle, echogene schors.

   1. Hierbij is sprake van een CNI. Qua diagnostiek moet de creatininewaarde worden gemeten, maar dat is hier al gedaan. Verder kan een combinatie van de volgende laboratoriumwaarden voorkomen: anemie, hypocalciëmie, hyperfosfatemie en verhoogd PTH. Therapie kan door middel van een eiwitbeperkend dieet (hoewel dit bij cystenieren geen effect heeft) en qua medicamenten is adequate bloeddrukregulatie nodig. Dit kan met ACE remmers (renoprotectie, antifibrotische effecten en bloeddrukverlaging). Ook kunnen er AT₁-antagonisten worden gegeven. Uiteindelijk zal nierfunctievervangende therapie nodig zijn. Hiermee wordt gestart bij een klaring van 10 ml/min. De prognose is slecht, de nierfunctie komt niet meer goed.
      Als de behandeling eenmaal is gestart moet de oorzaak achterhaald worden. Het is niet interessant voor het beleid maar wel belangrijk voor een eventuele niertransplantatie omdat het misschien kan recidiveren. Dit kan vrijwel alleen worden gedaan op grond van oude gegevens, familieanamnese en bloedonderzoek omdat in een biopt niet veel meer te zien is. Daarnaast geeft biopteren een risico op bloeding. Bij mevrouw wordt de ACE-remmer gecontinueerd en wordt de dosering van het diureticum verhoogd (deze is vaak veel te laag gedoseerd). De ACE-remmer blijft omdat dit de bloeddrukvermindering makkelijker maakt.

2. Beide nieren hebben een duidelijk uitgezet kelken/bekken systeem met een goed naar distaal te vervolgen ureter. Er is beiderzijds nog wel duidelijk schors aanwezig.

1. Het gaat hier om een hydronefrose (oorzaak: postrenale obstructie). De nieren blijven urine produceren, maar dit kan niet wegstromen, waardoor de nieren zullen uitzetten.Door de obstructie ontstaat tubulo-interstitiële schade door een ontstekingsreactie als gevolg van drukverhoging en reflux van urine. In dit geval moet eerst gezorgd worden, dat de geobstrueerde urine wordt verwijderd. Dit wordt gedaan door de radioloog.De radioloog prikt dan echografisch een naald, voert een voerdraad in en daarover een katheter. Omdat er nog duidelijk wat nierschors over is gaan we ervan uit dat er waarschijnlijk nog wel nierfunctie over is. Met behulp van de katheter is er tijd om uit te zoeken waar de obstructie zich precies bevindt en deze te verwijderen. De meeste obstructies ontstaan geleidelijk, de enige die acuut ontstaat is een niersteen. Het kan bijvoorbeeld gaan om een gynaecologische tumor (ovariumcarcinoom) of om een uretercarcinoom, een perineumcarcinoom of een blaascarcinoom. Ook retroperitoneale fibrose kan dit veroorzaken. Na de drainage wordt dus een CT-scan aangevraagd om de anatomie goed in beeld te brengen. Dit wordt het liefst zonder contrast gedaan omdat het om een nierfunctiestoornis gaat. Het huidige contrast is echter zo weinig toxisch dat als het nodig is, het gewoon gedaan kan worden. Daarna moet de onderliggende ziekte, zo mogelijk, behandeld worden. De prognose is afhankelijk van de oorzaak.

1. Zwelling duidt op een acuut (ontstekings)proces, een glomerulonefritis. Om de glomerulonefritis te bevestigen kan gezocht worden naar dysmorfe erythrocyten en erythrocytencilinders. Het kan zowel een acute als een subacte glomerulonefritis betreffen. Waarschijnlijk gaat het hier om een subacute oorzaak waardoor gedacht moet worden aan bijvoorbeeld het syndroom van Goodpasture. Er kan een thoraxfoto van de longen genomen worden. Ook kan er in het bloed naar antilichamen worden gezocht. Ook kan er een biopt genomen worden om de diagnose te kunnen stellen. Als de nierfunctie al zodanig achteruit is gegaan als in deze casus, is de kans heel groot dat ze dialyseafhankelijk wordt.

2. Beide nieren hebben een normale grootte (12.4 en 11.9 cm) of zijn voor deze niet al te grote vrouw misschien zelfs wel enigszins aan de grote kant. De schors is gezwollen.

Practicum Bekken en genitaliën

Wat wordt bedoeld met os coxae?

            - Heupbeen. Deze bestaat uit het os ischii, het os pubis en het os ilium.

Wat is het foramen ischiadicum majus en het foramen ischiadicum minus?

            - Deze forami worden gevormd door het ligamentum sacrospinale en sacrotuberale.

Hoe kunnen een mannelijk en een vrouwelijk bekken van elkaar onderscheiden worden?

- Het os ilium van bekken van de man is smal en hoog. Bij de vrouw is dit breed en laag.

            - De bekkeningang bij de man is hartvorming. Bij de vrouw is deze ovaal.

            - De subpubische hoek is bij de man ongeveer 60 graden en bij de vrouw 90 graden.

            - De cavitas pelvis is bij de man trechtervormig en bij de vrouw cilindervormig.

Welke hiaten zijn er in het diafragma pelvis en wat passeert hierdoor?

- Hiatus urogenitalis (hierdoor passeren de urethra en de vagina) en de hiatus ani (hierdoor passeert de ano-rectale overgang, ofwel het rectum).

Waarom is de m. obturatorius internus bij een craniaal aanzicht van het bekken met zijn spieren slechts gedeeltelijk zichtbaar?

            - Omdat de m. levator ani hierop aanhecht en er gedeeltelijk overheen ligt.

Invulvragen man:

• De glandula bulbourethralis (ook wel klier van Cowper genoemd) geeft een smerende substantie af aan de urethra.

• De epididymis is een opgerolde buis van 6 m. en zorgt voor opslag en rijping van de spermatozoën.

• De ductus deferens vervoert zaadcellen van de epididymis naar de ductus ejaculatorius.

• De vesicula seminalis produceert ongeveer de helft van de zaadvloeistof.

• De prostaat omgeeft de urethra en produceert een melkachtige vloeistof.

• Het corpus cavernosum is een zwellichaam dat de urethra omgeeft.

Invulvragen vrouw:

• Het ligamentum teres uteri (round ligament) verloopt door het lieskanaal.

• De tuba uterina vervoert de eicel naar de uterus.

• Het cavum Douglasi is het laagste deel van de buikholte.

• De cervix uteri is zichtbaar bij speculum onderzoek.

• De glandula vestibularis major (klier van Bartholin) geeft een smerende substantie af aan het vestibulum.

Wat wordt verstaan onder de vulva?

            - Uitwendige genitaliën van de vrouw.

Welke componenten kent de vulva?

- De labia majora, de labia minora, het mons pubis (vetlaag boven het os pubis), de clitoris, de bulus vestibuli en de glandula vestibularis.

Het ligamentum cardinale en het ligamentum sacrouterinum hebben een ondersteunende functie voor de uterus. Het ligamentum teres uteri en het lig. latum uteri hebben dat niet.

Welke 3 factoren zijn van belang voor de ondersteuning van de uterus?

• De bekkenbodemspieren.

• De bindweefselmatrix.

• De blaas.

Wat kan een consequentie zijn van het falen van deze ondersteuning?

-  Een prolaps of verzakking. De bindweefselmatrix staat onder invloed van oestrogenen. Na de menopauze krijgen veel vrouwen dus een verzwakking van de bindweefselmatrix wat ook de kans op een prolaps iets verhoogt.

[toc:menu]

HC Zuur-base evenwicht

De extracellulaire concentratie H+ is ongeveer gelijk aan de intracellulaire concentratie H+. H⁺ ionen zijn reactief en binden aan negatief geladen deeltjes. De meeste eiwitten in het bloed bevatten negatief geladen delen. Deze negatieve ladingen dragen bij aan de specifieke tertiaire structuur van een eiwit. Het krijgt dan bijvoorbeeld de functie enzym. Bij binding van een H⁺-ion aan een deel met een negatieve lading vindt er een configuratieverandering plaats waardoor de tertiaire structuur van het eiwit en de functie verandert.

De H⁺ concentratie in het bloed is heel laag, namelijk constant 40 nmol/l. De pH staat gelijk aan de –log van de H⁺ concentratie, dus –log[H⁺]. De pH van het bloed ligt ongeveer tussen de 7,35 en de 7,45 en is gemiddeld 7,4. De H⁺ concentratie is in vergelijking met andere stoffen in het bloed heel erg laag.

Bij een alkalose is de pH hoog door een gedaalde H⁺ concentratie. Bij  een acidose is de H⁺ concentratie gestegen, wat leidt tot een daling van de pH.

In het menselijk lichaam wordt veel meer zuur dan base geproduceerd. Het gaat om twee soorten zuur:

• Koolzuur (H₂CO₃). Dit is in feite CO₂, het is een potentieel zuur omdat het met H⁺ H₂CO₃ kan vormen. Hiervan wordt veel geproduceerd, zo’n 15.000 mmol/dag. CO₂ is vluchtig, het kan via de longen worden uitgescheiden.

  • Het ontstaat uit de complete oxidatie van koolhydraten en vetten waarbij CO₂ en H₂O ontstaan. Ook kan het ontstaan uit de oxidatie van neutrale aminozuren waaruit ureum, CO₂ en H₂O ontstaan.

• Niet-koolzuur. Dit ontstaat uit anorganische en organische stoffen. Er wordt zo’n 70 mmol per dag van geproduceerd. Omdat deze stof niet vluchtig is wordt het uitgescheiden via de nieren.

• Het ontstaat uit de oxidatie van aminozuren (zwavel-bevattende aminozuren en kationische aminozuren), en fosfaat-bevattende stoffen, uit de productie van organische zuren en uit incomplete oxidatie van koolhydraten en vetten (bijvoorbeeld bij septische shock of anaërobe inspanning).

In het lichaam wordt ook nog een beetje base geproduceerd door middel van oxidatie van anionische aminozuren en organische anionen. Dit is in de vorm van HCO3-.

De productie van niet-vluchtig zuur en de productie van niet-vluchtige base vormen samen een netto productie van ongeveer 70 mmol H⁺ per dag. In de tijd voordat de zuren worden uitgescheiden is buffering nodig, omdat er anders een acidose kan ontstaan.

Vluchtig zuur (CO₂)

Op weefselniveau is de pCO₂ hoog en de pO₂ laag. Het CO2 diffundeert vanaf het weefsel de rode bloedcellen in. Hier wordt een klein gedeelte van het vrijgekomen CO₂ direct gebonden aan Hb. Uit de rest wordt onder invloed van het enzym koolzuuranhydrase H₂CO₃ uit gevormd. Dit dissocieert weer in H⁺ en HCO₃^-. De hemoglobine moleculen hebben, wanneer zij aankomen in het weefsel, zuurstof gebonden. Het O2 zal van het hemoglobine loslaten en in plaats daarvan zullen de H+ ionen aan het hemoglobine binden. Hb is dus een hele belangrijke buffer in ons lichaam. Het HCO3- wordt uit de cel getransporteerd en ingewisseld voor Cl-.

In de longen werkt dit principe andersom. Daar is de pCO₂ in het weefsel heel erg laag waardoor de reactie in de erytrocyten de andere kant op gaat lopen. Omdat het CO₂ vanuit de erytrocyt het longweefsel in diffundeert en door ventilatie wordt verwijderd is er maar weinig CO₂ aanwezig in de erythrocyt. Het CO2 gebonden aan hemoglobine zal vrijkomen en weg diffunderen. O2 diffundeert juist vanaf de alveoli de rode bloedcel in. Het H+ wat hieraan gebonden was komt vrij. Dit zal samen met het HCO3- , dat weer opgenomen wordt uit de extracellulaire vloeistof, via H2CO3 worden omgezet in CO2 en H2O. Het vrijgekomen CO2 diffundeert de cel uit naar de alveoli.

Niet-vluchtige zuren

De nier heeft twee functies is de regulatie van het zuur-base evenwicht. Enerzijds zorgt het voor de resorptie van het gefiltreerde HCO3-. Anderzijds zorgt het voor de uitscheiding van de metabole H+ belasting (niet vluchtige zuren). Dit is ongeveer 70 mmol H+ per dag.

In een normale situatie is de concentratie HCO3- in het plasma 24 mmol/L. De nieren filtreren per 24 uur ongeveer 150 L. Dit zou betekenen dat er per dag 3600 mmol HCO3- verloren zou gaan met de urine. De nieren resorberen al dit gefiltreerde HCO3- in de proximale tubulus terug. Dit is van belang omdat HCO3- de belangrijkste buffer is in ons lichaam. Wanneer het bicarbonaat niet zou worden teruggehaald zou de buffercapaciteit negatief beïnvloed worden.

Het gefiltreerde HCO3- wordt in de brush border van de proximale tubulus onder invloed van koolzuuranhydrase omgezet in H₂CO₃ wat uiteenvalt in CO2⁺ en H2O. Het wordt eigenlijk weggetitreerd doordat er een hoge H+ concentratie is. Deze stoffen worden opgenomen in de tubuluscel, waar zich ook koolzuuranhydrase bevindt. In de tubuluscel heerst een lage H+ concentratie doordat de Na-H transporter aan de luminale zijde het H+ constant naar het lumen pompt in uitwisseling met natrium. Deze pomp kan zijn werking blijven doen doordat aan basolaterale zijde een N-K-ATPase de concentratie natrium in de cel laag houdt, waardoor er een concentratiegradiënt voor natrium ontstaat. Door de lage H+ concentratie wordt het opgenomen CO2 en H2O door het koolzuuranhydrase in de cel weer omgezet in H2CO3, wat uiteenvalt in H+ en HCO3-. Het H+ wordt door de Na-H transporter naar het lumen getransporteerd. Het HCO3- verlaat de cel aan de basolaterale zijde (samen met Na⁺).

Uit het aminozuur glutamine wordt in de tubuluscel NH₄⁺ geproduceerd wat kan worden uitgewisseld met Na⁺ uit het lumen, Een deel van het NH4+ valt uiteen in de NH3 en H+. Het NH3 diffundeert ook naar het lumen. Uit glutamine kan de tubuluscel ook HCO3- produceren. 

In de distale tubuluscel wordt uit H₂CO₃ met behulp van koolszuuranhydrase H⁺ en HCO₃^- gevormd. HCO₃^- wordt aan de basale kant van de cel uitgescheiden via een pompje en H⁺ via een pompje aan de luminale zijde. Tubuluscellen kunnen geen sterke H⁺ gradient opbouwen. In de urine moet H⁺ dus gebufferd worden. Dit gebeurt in de eerste plaats aan gefiltreerd fosfaat. Fosfaat wordt ook passief gefiltreerd in de glomeruli en komt in de tubuli terecht. De fosfaathoeveelheid wordt niet gereguleerd en is dus afhankelijk van onder andere het dieet. Een tweede molecuul dat als buffer dan functioneren is NH₃. Dit is in het merg van de nier aanwezig en kan het lumen in diffunderen.  Door binding van H+ wordt NH₄⁺ gevormd. Dit kan niet meer terug diffunderen, omdat het geladen is. Het NH3+ dat in het lumen aanwezig is wordt in de proximale tubulus gevormd uit het aminozuur glutamine.

Er wordt ongeveer 70 mmol niet-vluchtige zuren per dag geproduceerd. 30 mmol verlaat het lichaam gebonden aan HPO₄^2- en 40 mmol verlaat het lichaam gebonden aan NH₃. De fosfaatbuffer is niet reguleerbaar. Het is dus een passief mechanisme. De NH3 productie kan wel gevarieerd worden. Wanneer er een sterk verhoogd zuuraanbod is, zullen de proximale tubuluscellen meer NH3 gaan produceren.

De renale H⁺ excretie wordt goed gereguleerd. Wanneer er sprake is van een extracellulaire pH daling zullen de volgende processen worden geactiveerd:

• Toegenomen Na/H uitwisseling in de proximale tubulus.

• Toegenomen activiteit van de basolaterale Na-bicarbonaat co-transporter in de proximale tubulus.

• Toegenomen NH₄⁺ productie uit glutamine in de proximale tubulus.

• Toegenomen activiteit van het H⁺ pompje in de verzamelbuis.

Het resultaat is een toegenomen H+ excretie en een toegenomen productie van bicarbonaat.

Wanneer gezonde personen en patiënten met een gevorderde nierinsufficiëntie exogeen zuur krijgen toegdiend zal de bicarbonaat concentratie in het bloed bij gezonder personen veel minder hard dalen dan bij de patiënten. Dit komt doordat gezonde proefpersonen de aan NH3 gebonden H+ ionen enorm kunnen laten toenemen door de productie van NH4+ te laten toenemen. Mensen met een nierinsufficientie kunnen dit niet, Daardoor verbruiken zijn veel meer bicarbonaat.

Soorten buffers

H⁺ ionen moeten gebufferd worden. Er zijn op twee plekken buffers aanwezig: in het bloed (extracellulair) en binnen de cellen. In het bloed zijn de belangrijkste buffers bicarbonaat/CO₂ (ca. 25 mmol/L), fosfaat (ca. 1 mmol/L) en eiwitten. In de cellen zijn de belangrijkste buffers eiwitten (voornamelijk hemoglobine in erytrocyten) en organische en anorganische fosfaten. Ook het bot kan veel H⁺ bufferen, dit doet het door uitwisseling met calcium. Dit verklaard ook waarom er bij mensen met een chronische acidose osteoporose ontstaat. In totaal gaat het ongeveer om 3000 mmol buffersubstantie per dag.

Belangrijkste extracellulaire buffersysteem: CO₂+ H₂O ↔ H₂CO₃ ↔ H⁺ + HCO₃^-. Zowel de regulatie van de longen (CO2 regulatie) als de nieren (HCO3- regulatie) heeft hier een belangrijke invloed op.

Bij de Henderson-Hasselbalch vergelijking:
Met behulp van deze vergelijking kun je de primaire zuur-base stoornissen begrijpen en verklaren.

Primaire zuur-base stoornissen

De H⁺ concentratie kan te hoog (acidose) of te laag zijn (alkalose).

Bij een acidose is er een laag pH. Het kan veroorzaakt worden door:

• Een te laag HCO₃^-. Dit heet een metabole acidose. Dit kan gecompenseerd worden door het getal onder in de breuk in dezelfde richting te laten veranderen, dus de pCO₂ omlaag te brengen. Dit betekent dat er hyperventilatie op moet treden. Als beide getallen dalen wordt de pH minder gestoord. De compensatie is echter nooit volledig. De pH verandering is alleen minder groot geworden.

• Een te hoge pCO₂. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan bij een hypoventilatie, de pCO₂ in het bloed wordt dan te hoog waardoor het getal onder in de breuk groter wordt. De pH zal dan lager worden. Dit noemen we een respiratoire acidose. Dit kan gecompenseerd worden door renaal meer HCO₃^- vast te houden. Ook deze compensatie kan nooit volledig zijn.

Bij een alkalose is er een te hoog pH. Een alkalose kan ook ontstaan uit twee primaire stoornissen:

• Een te hoog HCO₃^-. Dit wordt een metabole alkalose genoemd en kan gecompenseerd worden door pulmonale CO₂ retentie (hypoventilatie). Ook deze compensatie kan nooit volledig zijn.

• Een te lage pCO₂. Dit wordt een respiratoire alkalose genoemd en kan gecompenseerd worden door renaal bicarbonaat verlies. Ook deze compensatie kan nooit volledig zijn.

Dit zijn de vier primaire zuur-base stoornissen.

Extracellulaire buffering met behulp van HCO₃^- gaat heel snel (onmiddellijk) en respiratoire buffering door vermindering van de pCO₂ gaat redelijk snel (minuten-uren). De intracellulaire buffering en buffering uit bot gaat minder snel (dit kost een paar uur). De oplossing van het probleem (meer H⁺ ionen uitscheiden via de nier) duur heel erg lang (uren-dagen).

HC Longziekten

Pleura-aandoeningen

De pleura bekleed de beide longen. Je hebt een pariëtale pleura (tegen thoraxwand) en een viscerale pleura (tegen de long) met daartussen een holte gevuld met vocht.  Het creëert een vacuum, waardoor de long uit elkaar wordt getrokken. Het zit als het ware vast aan de thoraxwand.

Het pleuravocht is afkomstig uit de longcapillairen en uit de lymfevaten uit de thoraxwand. Het vocht uit de capillairen wordt door de hydrostatische druk uit de capillaire vaten gedrukt. Dit vocht wordt weer afgevoerd door lymfevaten.

Afwijkingen in de pleura kunnen zijn:

• Pleuravocht. Hier zijn verschillende vormen van:

• Transudaat (waterig vocht met relatief weinig eiwitten). Bij (linkszijdig) hartfalen kan er een verhoogde druk ontstaan in het pulmonale vaatbed waardoor er meer vocht uittreedt uit de capillairen. Er gaat hierdoor dus meer vocht naar de pleuraholte. Normaal voert het lymfesysteem het overmatige vocht af. Bij hartfalen raken de lymfevaten overvoerd waardoor de pleuraholte gaat groeien, omdat er meer vocht in komt. Oorzaken zijn:

  • Hartfalen (40%).

  • Hypoproteïnemie.

  • Hypothyreoïdie.

  • Syndroom van Meigs: ovarium tumor + pleuravocht rechts. Normaal geeft een maligniteit exudaat. Dit is dus een uitzondering.

  • Pericarditis.

• Exsudaat. Eiwitrijk vocht wat het gevolg is van een pleuritis veroorzaakt door een ontsteking of tumor. Bij een pleuritis horen klachten van dyspnoe, hoesten (droge prikkelhoest), thoracale pijn en algemene symptomen afhankelijk van de oorzaak. De pariëtale pleura is extreem gevoelig, de viscerale pleura niet. Bij lichamelijk onderzoek wordt bij een pleuritis een tachypnoe gevonden en een uitgezette thoraxhelft. Daarnaast is er sprake van een matte of verkorte percussietoon en een verzwakt tot opgeheven ademgeruis. Het pleuravocht gaat de long in elkaar duwen. De long wordt hierdoor kleiner. Hierdoor ontstaat de tachypneu. Dit is erg vermoeiend daarnaast is er veel sprake van veel dode ruimte ventilatie waardoor dit erg ineffectief is. Oorzaken zijn:

  • Pneumonie.

  • Tuberculose.

  • Na CABG of na myocard infarct.

  • Carcinoom.

  • Callagenose.

• Pus. Dit wordt ook wel empyeem genoemd en kan komen door een ontsteking. Bij deze ontsteking zijn er veel neutrofielen aanwezig en kunnen de bacteriën uit de bacteriën gekweekt worden. Dit kan optreden na een longontsteking. Vaak is de patiënt dan eerst klachtenvrij en komt later terug met nieuwe klachten. Bij een contrast CT is er een aangekleurde holte te zien. Er moet drainage en spoeling optreden en antibiotica worden toegediend. Als dit niet helpt moet de chirurg aan de pas komen.

• Bloed. Dit heet een hematothorax en is het gevolg van een trauma of een tumor. Je ziet het vooral wanneer er sprake is van een gebroken rib. Onder de rib loopt de a. intercostalis, die bij een breuk beschadigd kan raken. Andere oorzaken zijn schotwonden of maligniteiten.

• Chylus. Wanneer er een fors trauma is van de thorax of er sprake is van een tumor, kan trauma van de ductus thoracicus ontstaan. Deze voert vocht af uit de darm en loopt door het mediastinum. Dit wordt een chylothorax genoemd. Het vocht ziet er uit als koffiemelk.

• Pneumothorax. De long kan alleen functioneren als er vacuüm heerst in de pleuraholte waardoor de long vast wordt gezogen aan de thoraxwand. Bij een pneumothorax is dit vacuum verdwenen en is er lucht in de thorax terecht gekomen. Klachten die passen bij een pneumothorax zijn dyspnoe, pijn op de borst, moeite met doorademen en eventueel tachycardie of shock. Bij lichamelijk onderzoek wordt gezien dat de patiënt kortademig is, dat er sprake is van een oppervlakkige ademhaling, een uitgezette thorax, een hypersonore percussie en een verminderd of opgeheven ademgeruis. Het verschil met de pleuritis is eigenlijk alleen het geluid bij de percussie.
  De therapie van de pneumothorax is als volgt:

  • Expectatief.

  • Bedrust geven.

  • Thoraxzuigdrainage. De patiënt moet de arm onder het hoofd leggen omdat dan de ribben uit elkaar getrokken worden. Onder plaatselijke verdoving kan dan een drain worden ingebracht aan de bovenkant van de rib.  Er wordt afgezogen onder water, dit wordt een waterslot genoemd. Er kan dan alleen lucht afgezogen worden. Dit kan niet terug.

  • Chemische pleurose. Dit wordt toegepast wanneer de pneumothorax meerdere keren terugkomt.

  • Thoracoscopie + rubbing (schade aanrichten waardoor vergroeiing plaatsvind) of pleurectomie

  • Thoracotomie met pleurectomie

Er zijn een aantal soorten pneumothorax:

• Idiopatisch/spontaan. Deze treedt vanzelf op. In de pleura visceralis kan een bleb voorkomen (een blaasje) en deze kan knappen. Een bulla is een groter blaasje waardoor bij een scheur hierin een lek van de long naar de pleuraholte ontstaat. Dit treedt op bij longemfyseem.

• Secundaire pneumothorax. Dit wil zeggen dat er onderliggend longlijden is, bijvoorbeeld:

  • COPD.

  • Congenitale bulla.

  • Astma.

  • Pneumonie.

  • Longtumor.

  • Cystic fibrosis.

  • Lymfangiomyomatosis.

  • Oesofagus ruptuur.

• Iatrogeen. Dit houdt in dat de pneumothorax traumatisch ontstaan is, of dat de arts aansprakelijk is.

  • Traumatisch:

    • Open thoraxverwonding.

    • Thoraxcompressie, inclusief reanimataie.

  • Iatrogeen:

    • Aspiratie.

    • Subclavia catheter.

    • Positieve druk beademing.

    • Intercostaal blok.

    • Longbiopsie.

• Een spanningspneumothorax. Hierbij is er sprake van een scheurtje in de long waardoor er bij elke ademhaling lucht in de pleuraholte terecht komt. De lucht kan niet meer terug (éénrichtingsverkeer). Er is sprake van een soort ventielwerking. Bij elke ademteug blaast de patiënt zich meer op. Om dit te verhelpen moet er iets in de thoraxholte gestoken worden waardoor de lucht kan ontsnappen.

• Hemato-/Hydro-/pyopneumothorax. Dit houdt in dat er bloed, vocht of pus in de pleuraholte zit.

• Tumoren van de pleura. Dit betreft meestal een mesothelioom (gerelateerd aan asbest) of metastasen. Bij metastasen op de pleura, meestal parietaal, raakt langzaam de vochtafvoer verstoord. Maligne cellen kunnen afkomstig zijn van een bronchuscarcinoom (35-45%), een mammacarcinoom (20-25%) of een adenocarcinoom zonder bekende oorzaak (12%). Bij een bronchuscarcinoom zijn de vooruitzichten, in tegenstelling tot het mammacarcinoom wat goed behandelbaar is, vaak erg slecht. Voornamelijk hematogene metastasen kunnen een pleuritis carcinomatosa veroorzaken. Doorgroei van een tumor in de pleura veroorzaakt veel minder vaak pleuravocht. De behandeling van pleuritis carcinomatosa is als volgt:

  • Behandeling van de onderliggende oorzaak.

  • Lokale therapie:

    • Pleurapunctie.

    • Thoraxzuigdrainage. Met behulp van een drain wordt het pleuravocht verwijderd.

    • Chirurgische pleurectomie. Dit wordt vrijwel nooit meer gedaan, alleen wanneer de prognose goed is.

    • Pleurodese. De twee vliezen van de pleuraholte kunnen aan elkaar vergroeien door een irriterende stof (gejodeerde talk/talkoplossing, zure tetracycline, doxycycline of bleomycine) in te brengen. Door de irritatie ontstaat er een pleuritis waarop het lichaam reageert met ingroei van cellen en groeifactoren zoals TGF-β. Hierdoor worden fibroblasten geactiveerd die zorgen voor verbindweefseling. Pleurodese is dus eigenlijk een methode om de pleuraholte te verbindweefselen. Dit is heel pijnlijk en het succespercentage is wisselend.

  • Radiotherapie van de mediastinale klieren.

HC Inleiding longfunctie

Spirometrie

De natte spirometer bestaat uit een vat met water, waarin omgekeerd een ander vat hangt. Er loopt een buis van de mond van de patiënt naar het omgekeerd vat,  De vat gaat omhoog wanneer erin geblazen wordt en de pen aan de katrol registreert de beweging op een stuk papier. Er worden hiermee dus volumina geregistreerd.

Tegenwoordig wordt er gebruikt gemaakt van een pneumotachograaf. Deze meet niet zoals de natte spirometer volumina, maar het meet flows. Het apparaatje bevat een gaasje (membraan) met een kleine weerstand waardoorheen de patiënt zijn lucht blaast. Door deze weerstand wordt een drukverval veroorzaakt. Omdat de weerstand van het gaasje bekend is en het drukverval gemeten kan worden kan met behulp van de formule: Δ P / R = F, de flow berekent worden. Door de flow te integreren kunnen voluminas berekent worden. Voluminas kunnen ook omgerekend worden naar flows door te differentiëren tegen de tijd.

• Volume metingen:

  • Statisch:

    • De vitale capaciteit (VC_in/ex). Hiervoor moet de patiënt eerst helemaal inademen en dan helemaal uitademen (de expiratoire vitale capaciteit) of eerst helemaal uitademen en dan helemaal inademen (de inspiratoire capaciteit). De inspiratoire capaciteit is altijd iets hoger. Dit komt doordat je bij expiratie sommige luchtwegen dichtdrukt, waardoor een deel van de lucht niet naar buiten kan. Dit wordt air-trapping genoemd. Bij mensen die lang gerookt hebben (40 pack years) wordt de expiratoire capaciteit veel lager dan de inspiratoire capaciteit. Er is dus sprake van veel air-trapping. 

    • Het expiratoir reservevolume (ERV). Dit is de hoeveelheid lucht die uitgeblazen kan worden na een normale uitademing. Mensen met een wat hoog BMI hebben vaak een wat lager ERV. Dit komt doordat het vetschort drukt de thorax in elkaar, waardoor het ademniveau naar beneden gaat. De ondervelden worden in elkaar gedrukt, waardoor deze niet goed geventileerd worden. Hier is de gaswisseling niet goed, waardoor de saturatie bij deze personen lager is dan normaal. Deze mensen hebben een lage arteriële pO2. Wanneer een fietstest wordt gedaan, gaan deze mensen hard ventileren waardoor de pO2 omhoog schieten. 

    • De inspiratoire capaciteit (IC). De hoeveelheid lucht die na een normale uitademing maximaal kan worden ingeademd. Deze wordt beïnvloedt door het proces van air-trapping.

  • Dynamisch:

    • FEV₁: de forced expiratory volume in 1 seconde. Deze is te meten tijdens de 1^e seconde van uitademing bij de FVC. Dit is een maat voor de weerstand van de luchtwegen. Als deze waarden door elkaar gedeeld worden kan het percentage van wat iemand van het totale longvolume uit kan blazen per seconde worden berekend. Hoe kleiner deze waarde, hoe obstructiever je bent. Hoe groter de FEV1, hoe beter. Er bestaan dus geen te hoge waarden.

    • FVC: de geforceerde vitale capaciteit. De patiënt wordt niet de tijd gegund om rustig helemaal in en uit te ademen (dat is de vitale capaciteit), maar moet dit onder geforceerde omstandigheden doen. Hij moet dus na volledige inademing zo hard en snel mogelijk volledig uitademen. Het longweefsel comprimeert door het hele snelle uitademen. De slappe longwegen zullen samen vallen. De FVC is dus altijd lager dan de statische VC, hoe lager hij is, hoe zieker de patiënt is.

  • Flow:

    • De maximum mid expiratory flow (MMEF).

Spirogram

Het teugvolume (TV) is het volume dat je ademt als je rustig in en uit ademt. Als je normaal hebt uitgeademd kun je nog een extra hoeveelheid uitademen. Dit is de expiratoire reserve capaciteit (ERV). De long zijn nu nog steeds niet helemaal leeg. De hoeveelheid lucht die nog in de longen zit is het reserve volume (RV). De functionele residu capaciteiten (FRC) is het reserve volume plus de expiratoire reserve capaciteit. Deze geeft het normale ademniveau aan. Het volume dat je na een normale inademing nog extra kunt inademen wordt de inspiratoire reserve capaciteit genoemd. Samen met de ERV vormt dit de vitale capaciteit. Voor de totale longinhoud moet hier het reserve volume nog bij opgeteld worden. Bij restrictie zijn de longen verlittekend, waardoor de totale longinhoud is verminderd.

Flow-volume curven

Bij een obstructieve afwijking zal de FEV1 laag zijn. De FVC is nog normaal. Met de FEV1/FVC ratio is een maat voor hoe snel je bij een bepaald longvolume kunt uitademen. Hoe lager deze ratio, hoe obstructiever je bent.

De FVC is een volumemaat die in de F-V curve op de x- as wordt gezet. Vervolgens wordt elk punt gedifferentieerd tegen de tijd. Boven de x-as is de uitademing en onder de x-as is de inademing die erop volgt.

De piek expiratoire flow (PEF) geeft de situatie aan van de centrale luchtwegen aan. Dit is de eerste lucht die je als eerste uitademt. Later komt de lucht pas uit de perifere luchtwegen. Hierdoor is de vorm van de curve kenmerkend voor bepaalde problemen. Wanneer er een obstructie is van de centrale luchtwegen zal de PEF laag zijn. De MEF is de maximale expiratoire flow op grond van hoeveel procent er nog uitgeademd moet worden. Bij een te lage MEF25 is er een perifere obstructie. Door naar deze getallen te kijken kan dus gespecificeerd worden waar het probleem zich precies bevindt.

Flow volume curves  geven de maximale flows aan. Het belangrijke van de flow-volume curves zijn dus de inspanningsonafhankelijkheid. Dit betekent dat de expiratoire flows niet kunnen stijgen boven dit gemeten maximum. Als de vervormbaarheid van de longen groot is: de luchtwegen zijn slap, dan zullen de flows laag zijn. Dit betekent dat er een sterke afname van de diameter is. Bij stugge luchtwegen door verlittekening kunnen er geen grote excursies worden gemaakt (diep in en uit ademen) maar de flows zullen nog goed zijn. Er is dus een gering afname van de diameter.

Ongeacht de kracht die geleverd wordt bij het uitademen, kan de flow dus nooit boven de maximale flow van de specifieke patiënt uit kan komen. Dit heeft te maken met de equal pressure point theorie. Deze is gebaseerd op de elasticiteit (recoil) van longweefsel. Bij een geforceerde uitademing vindt er compressie van de long plaats door druk van buiten waardoor het longvolume afneemt (comprimeert). De mate hiervan hangt voor een groot deel af van de stugheid van de luchtwegen. Bij slappe luchtwegen zal dit meer afnemen dan bij stugge luchtwegen.

Bij passief ademen is de druk in het longweefsel ongeveer 0. In de alveoli zelf heerst door de elasticiteit een bepaalde druk. Over het verloop van de luchtbuis vindt drukverval plaats vanuit de alveoli tot 0 in de mond. Doordat de druk in de luchtwegen hoger is dan de druk van het longweefsel, blijven de luchtwegen open. Als er geforceerd uitgeademd wordt, stijgt de druk van het longweefsel. Deze druk wordt opgeteld bij de normale druk in de alveoli. Nog steeds vindt er in het verloop van de luchtwegen een drukverval plaats naar 0 in de mond. Door de toegenomen weefseldruk is zal de druk van het longweefsel in het verloop van de luchtwegen de druk in de luchtwegen gaan overheersen. Hierdoor collaberen de luchtwegen.

Normaal waarden en afwijkingen

De normaalwaarden worden gebaseerd op de gemiddelde longfunctie van een gezond cohort mensen. Dit wordt uitgerekend op grond van geslacht, lengte en leeftijd. Met behulp van de regressievergelijking wordt het verband van deze factoren met de longfunctie weergeven.

Er is altijd een normaal gebied, hierin is spreiding. 5% van de mensen vallen buiten deze normaalwaarden (te lage longfunctie), Dit is 1.64 maal de residuale standaarddeviatie. Voor de FEV1 bij vrouwen is dit 0.62 en voor mannen 0.84. Met deze waarden kunnen de upper en lower limit worden berekend.

Sommige mensen moeten een enorm verlies aan longfunctie hebben voor we ze ziek gaan noemen, omdat zij een hogere longfunctie bij aanvang hadden. Het wil dus niet zeggen dat iemand gezond is wanneer zijn waarden tussen de normen liggen. Bij klachten moet dus altijd voor langere tijd gecontroleerd worden.

Wanneer een curve aan het eind stijl naar beneden loopt houdt dit in dat de uitademing niet helemaal goed is afgemaakt, maar plots is opgehouden. De FVC is dan te klein, waardoor ook de verhouding FEV₁/FVC te groot  wordt. Zo’n curve is dus niet bruikbaar. Er wordt dan gedacht aan restrictie  terwijl het een obstructieve flow-volume curve zou kunnen zijn.

COPD

COPD is een aandoening waarbij de longen elasticiteit verliezen. Hierdoor wordt de normale druk in de alveoli lager. Als gevolg van deze gedaalde druk in de luchtwegen zullen de luchtwegen al bij een kleinere weefseldruk worden dichtgedrukt. Bij COPD toont de flow-volume curve een holle curve. Hoe holler deze curve, hoe obstructiever je bent. Het kan zelfs zo erg zijn dat deze mensen in rust al hun maximale flow bereiken. Mensen met COPD ademen constant op een hoog ademniveau.Ze trekken daardoor de luchtwegen meer uit elkaar om uit te kunnen ademen. Dit wordt hyperinflatie genoemd. Typisch bij COPD zijn:

• Een verlaagde FEV₁.

• Normaal FVC door normaal longvolume

• Dus een gedaalde FEV₁/FVC (tiffeneau index).

De NHG standaard voor COPD luidt als volgt: bepaal de FEV1, de FVC en een flow-volume curve. Herhaal de meting na bronchusverwijding. Een FEV1/FVC-ratio van <0.7 na bronchusverwijding wijst op COPD. Wanneer een normale longfunctie geblazen wordt is COPD echter niet uitgesloten.

Diffusiecapaciteit

Zowel bij astma als bij COPD is er sprake van een luchtwegobstructie. Het onderscheid is soms moeilijk te maken, maar kan met behulp van de diffusiecapaciteit. Dit is een maat voor hoe goed het alveolaire membraan in staat is zuurstof te transporteren naar het hemoglobine in de erytrocyt. De diffusiecapaciteit wordt beïnvloedt door de hoeveelheid gaswisselend oppervlak, de ventilatie heterogeniteit en de dikte van de alveolaire membraan.

Bij COPD is er veel gaswisselend oppervlak verdwenen en zitten de longen vol met mucus waardoor er geen lucht doorheen kan stromen. Er zijn dus gebieden die niet van verse lucht kunnen worden voorzien: ventilatie inhomogeniteit. Het bloed dat door die capillairen stroomt, kan geen zuurstof opnemen en verlaat de longen dus weer met dezelfde lage saturatie als waarmee het binnenkwam.

Bij interstitiële longsziekten zie je een afname van de diffussiecapaciteit doordat er een toename is van de dikte van de alveolaire membraan door verlittekening.

De diffusiecapaciteit voor O2 is niet meetbaar. Om de diffusiecapaciteit te meten wordt een klein beetje CO (0.3%) toegediend. Dit is fysisch-chemisch identiek aan O2. Vervolgens wordt gekeken hoe snel dit in 10 seconde uit de uitgeademde lucht verdwijnt. Hoe beter de diffusie is, hoe sneller dit gaat. Hoe groter het verschil in CO-concentratie is tussen inspiratie en expiratie, hoe beter de diffusie. De volgende waarden kunnen worden bepaald:

• Kco: maat voor de passagesnelheid van CO over de alveolaire membraan. (kwaliteit van het transport). Als je een halve long hebt die niet functioneert, maar de rest van de long doet het nog wel goed, is deze waarde normaal.

• TLco: maat voor het totaal transport van CO over de alveolaire membraan.

• V_A/TLC: maat voor de ventilatie heterogeniteit (>0,85 is normaal)

Bij astma zijn er geen disfunctionerende alveolaire membranen, dan moet de diffusiecapaciteit dus in principe normaal zijn. Bij COPD is de diffusiecapaciteit wel verminderd.

COPD is niet reversibel. Het enige wat gedaan kan worden is de patiënt laten stoppen met roken. Er kan nooit vertrouwd worden op één enkele meting. Zeker bij mensen die roken moet altijd 2 keer gemeten worden om te bepalen hoe de achteruitgang over de tijd is.

Wanneer de diffusiecapaciteit in rust lager is dan 50% van normaal, zal er bij inspanning waarschijnlijk desaturatie optreden.

De shuntfractie is het deel van bloed dat niet door zuurstof wordt voorzien. In een normale situatie is dit ongeveer 5%.

Plethysmografie

Plethysmografie wordt gebruikt om de totale longinhoud en het residuvolume te meten. Het residuvolume is met spirometrie niet meetbaar. De lichaamsplethysmograaf is een luchtdichte doos waarmee je eigenlijk de grootte van de longen wilt bepalen. De volgende wet is geldig, de wet van Boyle-Gay-Lussac.

Het ademniveau is het expiratoir reservevolume plus het residuvolume, dit is de functionele residuale capaciteit. Als hierbij de inspiratoire vitale capaciteit wordt opgeteld ontstaat de totale long capaciteit.

Bij emfyseem is de rek uit de longen, hierdoor kunnen deze mensen veel verder inademen dan gezonde mensen. De totale longcapaciteit (TLC) neemt dus toe. Omdat de luchtwegen heel slap zijn wordt ook al bij een rustige uitademing gezien dat de luchtwegen gecomprimeerd raken waardoor het residuvolume (RV) stijgt. Hoe hoger de inspanning die deze mensen leveren, hoe geforceerder de ademhaling en hoe sterker de stijging in het residuvolume (hyperinflatie).

Bij restrictie zijn er stijve luchtwegen en is er juist een afname van de TLC. Er is een relatief hoge FEV1 (niet verhoogd!), maar een lage vitale capaciteit. Hierdoor is de FEV1/VC hoog/normaal of verhoogd.

COPD komt vaak voor bij (ex)rokers van ouder dan 40 jaar. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, maar dit verschil neemt steeds meer af. Mensen met COPD zijn altijd kortademig. Daarnaast hebben zij last van een productieve hoest. Het is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie.

Er zijn twee typen COPD:

• Pink puffer. Kenmerken:

  • Komt met name voor bij mensen met ondergewicht.

  • Het gaat voornamelijk om emfyseem.

  • Er treedt vaak dyspnoe op.

  • Het gaat om een redelijk normale pO₂ en pCO₂ en geen V/Q mismatch.

  • Door de daling van de recoil treedt een hele hoge TLC op.

  • De diffusiecapaciteit is verlaagd.

  • Er zijn meestal geen cardiale complicaties.

• Blue bloater. Kenmerken:

  • Het gaat meestal om een chronische bronchitis. Bij sommige patiënten staat de emfyseem op de voorgrond, bij anderen de bronchitis.

  • Het komt meer voor bij mensen met overgewicht.

  • Patiënten hoesten veel en geven vaak sputum op.

  • Er is sprake van een lage pO₂, een hoge pCO₂ en een forse V/Q mismatch.

  • De recoil is normaal waardoor er ook een normale TLC is.

  • De diffusiecapaciteit is normaal.

  • Deze patiënten sterven vaak aan hartafwijkingen.

IC Longembolie

Casus 1

Een 23-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis. 4 weken geleden is ze bevallen van haar eerste kind. Sinds 2 dagen is ze ziek en heeft ze 38,3 graden koorts. Ze moet hoesten en geeft een iets bloederig slijm op. Ze heeft pijn rechts voor op de borst en is kortademig.

Wat belangrijk is om nog te weten te komen is:

• Of ze rookt/gerookt heeft.

• Wat er allemaal is voorgevallen tijdens de zwangerschap.

• Of er longaandoeningen in de familie voorkomen.

• Of ze verkouden is geweest (of iets dergelijks).

Bloeddruk: RR 135/70, polsfrequentie van 112, niet ziek en of kortademig. Oppervlakkige ademhaling, enkele crepitaties rechts, pleurawrijven (?) drukpijn op de ribben en geen trombotische benen.

X/ECG: geen bijzonderheden. Hb: 8,1/l:12,0 (leukocyten) diff:gb. CRP 24, d-dimeren pos.

Crepiteren ontstaat, omdat de longblaasjes openknappen. Het is een knisperend geluid. Pleurawrijven klinkt als het lopen in de sneeuw. Bij pleurawrijven kan ook pericardwrijven gehoord worden wanneer het probleem zich dichtbij het pericard bevindt. Het onderscheid kan gemaakt worden door de patiënt even te laten stoppen met ademen. Pleurawrijven stopt dan, pericardwrijven continueert.

Bloedgas:

• pH: 7,49. Te hoog, alkalose.

• pCO₂: 30 mmHg. Te laag, hyperventilatie.

• pO₂: 63 mmHg. Te laag, hypoxemie.

• Bicarbonaat 22.1 mmol/L. Net normaal.

• O₂ saturatie 90%. Te laag.

Dit laat duidelijk zien dat het gaat om een probleem van de zuurstofopname. Twee dingen staan in de DD voorop:

• Longembolie.

• Bronchopneumonie-luchtweginfectie.

Longembolie

Een longembolie is de plotselinge afsluiting van een longslagader door een embolus. Het is meestal een losgeraakt stukje trombus dat met de bloedstroom meegesleurd wordt vanuit de aders in de onderste ledematen of het bekken. Ze zijn zelden afkomstig uit het rechter hart, de bovenste ledematen of orgaan venen.

De eerste 15 vertakkingen van de bronchi bevatten nog kraakbeen, daarna is er geen kraakbeen meer aanwezig. Op de alveoli bevindt zich een heel intens vaatnetwerk waar regelmatig rommel in blijft hangen. Normaliter merk je hier echter niks van.

Er kunnen heel veel veranderingen in de longen optreden zonder dat patiënten daar last van hebben. Dit komt, omdat er een grote reservecapaciteit is.

In de long zijn twee bloedvaatstelsels:

• A. Pulmonalis: Het bloed is zuurstofarm en neemt zuurstof op uit de long. In dit systeem in een lage druk aanwezig.

• A. bronchialis: tak van de aorta. Het bevat dus zuurstofrijk bloed. Dit systeem heeft een voedende functie voor de luchtwegen. Dit vaatstelsel neemt geen deel aan de gaswisseling en verlaat de longen als zuurstofarm bloed. In dit systeem is een hoge druk aanwezig.

In de buitenlucht bevindt zich H₂O, CO₂, O₂ en N₂. Het merendeel van de stoffen die we inademen bestaat uit N₂. In de long zal zuurstof worden opgenomen en koolstofdioxide worden afgegeven.

O₂ wordt opgenomen in de bloedsomloop en bindt aan Hb. In het bloed bevindt zich een hele kleine hoeveelheid opgelost zuurstof. De O₂ saturatiecurve geeft de verhouding weer tussen de saturatie aan de erytrocyt en de oplossing van zuurstof in het bloed. De zuurstofspanning is nodig om zuurstof te kunnen afstaan aan het weefsel.

De ventilatie per longgebied verschilt. Onder in de longen is er meer druk op de alveoli, waardoor deze kleiner zijn en er minder goede ventilatie mogelijk is. Bovenin de longen is de druk op de alveoli lager, waardoor deze meer open staan en er goede ventilatie mogelijk is. Ook de perfusie per longgebied verschilt. Als gevolg van de zwaartekracht gaat er meer bloed naar de onderkant van de longen. Hierdoor is in het onderste gedeelte de doorbloeding groter dan de ventilatie en in het bovenste deel is de ventilatie groter dan de doorbloeding. Het middenstuk van de long heeft de beste ventilatie-perfusieverhouding (V/Q=1).

Een embolus sluit de doorbloeding af waardoor er dode ruimte ventilatie optreedt. Er is wel ventilatie, maar geen perfusie. Er vindt dus geen gaswisseling meer plaats.

Een longembolie is bijna altijd te wijten aan een diepe veneuze trombose. Deze trombose in de diepe aderen is het resultaat van een samenspel van verschillende predisponerende factoren, bekend als de trias van Virchow:

• Verhoogde stolbaarheid.

• Veneuze stase.

• Aderwandbeschadiging.

Als de trombus losraakt schiet hij via de vena cava inferior (VCI) de long in. Vervolgens komt het in de rechter hartkamer terecht. Het wordt daarna naar de longen gepompt, waar het afhankelijk van de grootte in centraal of meer perifeer blijft hangen. Als een trombus de hele a. pulmonalis links of rechts afsluit moet het hart acuut door de andere long pompen, dit leidt tot een acute decompensatie van het hart. De linker harthelft raakt dan ook betrokken en dit kan leiden tot shock.

Soms kan een longembolie leiden tot een longinfarct. Een deel van het longweefsel krijgt dan geen bloed meer, waardoor er ischemie optreedt. Een infarct in de longen geeft ontsteking en prikkeling aan de pleura waardoor patiënten pijnklachten ervaren. Bij verdenking op een longembolie moet deze diagnose altijd worden uitgesloten of bevestigd omdat het een dodelijk beloop kan hebben.

Risicofactoren voor longembolie zijn:

• Leeftijd ouder dan 40 jaar.

• Operatie of trauma.

• Lange immobilisatie.

• Maligniteit.

• Eerdere veneuze trombose.

• Heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

• Beroerte.

• Zwangerschap.

• Nefrotisch syndroom.

• Genetische risicofactoren: problemen met de stollingsfactoren. Bijvoorbeeld factor V leiden.

Diagnostiek longembolie

De anamnese van een patiënt met een longembolie is niet erg specifiek. Ook het lichamelijk onderzoek is weinig specifiek. Er kan pleurawrijven gehoord worden, er kan sprake zijn van pleuravocht, maar het hoeft niet aanwezig te zijn. De D-dimeer is een fibrinogeenafbraakproduct dat verhoogd is bij een longembolie. Het is echter bij een hoop aandoeningen verhoogd en dus alleen van waarde wanneer de D-dimeer negatief is, omdat dan trombose kan worden uitgesloten.

Aan aanvullend onderzoek kan er een ECG gemaakt worden en verder een thoraxfoto, een CT-angiografie, een ventilatie-perfusie scan, een echocardiografie en een angiografie van de aa. pulmonales.

Symptomen:

• Thoracale pijn komt heel veel voor (pleurapijn).

• Kortademigheid.

• Hoesten.

• Hemoptoë.

• Syncope.

Tekenen bij lichamelijk onderzoek:

• Tachypnoe.

• Crepitaties.

• Tachycardie.

• Koorts (hoger dan 37,8).

Vocht in de thorax kan het gevolg zijn van een infarct en een bloeding in de thorax. Dit hoeft natuurlijk niet zo te zijn. Om de perfusie van de long te beoordelen kan intraveneus albumine ingespoten worden gebonden aan een radioactieve stof (technetium). Een CT-angiografie wordt gemaakt door met een bepaalde snelheid contrast in te spuiten. Bij mensen met een ernstig nierfunctiestoornis is dit lastig, omdat ze het contrast niet goed uit kunnen scheiden.

Bij verdenking op een longembolie wordt een CT-angiografie of perfusiescan gemaakt. Wanneer hier niks op wordt gevonden mag de patiënt naar huis. Als het een grote embolus betreft moeten er medicijnen worden gegeven om het stolsel op te lossen, of er moet geopereerd worden. Als het een kleine embolus betreft kan gestart worden met heparine, dit wordt maar een paar dagen gegeven. Tegelijkertijd wordt gestart met normale antistolling (acenocoumarol). Dit moet 6 maanden gegeven worden. 

Casus 2

Een 55 jarige vrouw wordt voorbereid op een kleine gynaecologische ingreep. De anastehesist brengt een infuus in de linker arm aan. Daarna wordt een spinaal catheter ingebracht. Kort hierna klaag patiënte over pijn op de borst en kortademigheid. Ook de bloeddruk daalt.

Het betreft hier geen katheter in de v. subclavia en dus is de kans op een pneumothorax niet erg groot. Ongewone oorzaken van een longembolie zijn:

• Vet (fracturen van lange beenderen).

• Lucht (iatrogeen). Lucht geeft een acute verandering van de samenstelling van het bloed waardoor dit heel stroperig wordt en kan leiden tot een embolie. Dit kan komen door een catheter.

• Amnionvocht (tijdens de partus).

• Tumorweefsel (hypernefroom). Dit heeft soms de neiging in de venen te groeien waarbij een stuk los kan schieten.

De oplopende druk in het rechter atrium en dilatatie van het atrium kunnen het foramen ovale opnieuw openen, waardoor er een rechts/links shunt ontstaat. Het openen van het foramen ovale kan een paradoxe embolie veroorzaken in de systemische circulatie.

Casus 3

31 jarige man. Wordt het ziekenhuis binnengebracht wegens reanimiatie. Begin Juli heeft hij een meniscus operatie gehad rechts. Half juli heeft hij dyspnoe klachten, volgens een ziekenhuis elders hyperventilatie. Hij is plots onwel geworden bij het eten van een appel. Hij is blauw, grauw en bewusteloos geraakt en gereanimeerd door zijn broer. Bij aankomst van de ambulance is de eigen ademhaling hersteld. Geen POB, geen trekkingen. De moeder is in 1996 overleden aan een ‘longafwijking’ en zijn vaker in 1994 aan een myocardinfarct. We zien een rustige, hyperventilerende man met een pols van 160, RR 140/70 mmHg, CVD verhoogd (centraal veneuze druk: teken rechts belasting), O₂ saturatie met 15 L/60% O₂ op kapje 88%. De saturatie is dus duidelijk 10% te laag. Het hart heeft een gallopritme. Onderzoek van de longen: normaal, normaal ademgeruis, geen bijgeluiden. Hij heeft een dikke buik. Linker kuit iets dikker dan rechts, geen oedeem.

Laboratoriumonderzoek:

• Lactaat, CRP, leukocyten en glucose verhoogd.

Arterieel bloedgas:

• Metabole acidose: pO₂ en pCO₂ te laag en pH te laag.

Meneer moet gaan hyperventileren om de zuurstofbehoefte van het lichaam tegemoet te komen. Bij deze meneer betrof het een ruiterembolus, dit is een embolus die over zowel de linker als de rechter de a. pulmonalis ligt. Als deze embolus losschiet is de patiënt acuut dood. Er is bij deze meneer begonnen met heparine en er is streptokinase gegeven om de trombusmassa op te lossen (een trombolyticum).

Ook wordt er gestart met antistolling. Hierna is meneer goed hersteld en in uitstekende conditie ontslagen. Meneer is 6 maanden behandeld. De vraag is altijd hoe lang er behandeld moet worden. Bij meneer is de embolus veroorzaakt door de meniscusoperatie. Hierdoor was er een lange immobilisatie.

WG Zuur-base stoornissen

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Wanneer een verstoring in het zuur-base evenwicht optreedt, heeft het lichaam de mogelijkheid om deze verstoring het hoofd te bieden. Zowel de longen als de nieren zijn betrokken bij het herstel van de pH, maar zijn niet in staat de oorzaak weg te nemen.

1. Zet de mogelijkheden voor het bijsturen van de pH op een rijtje voor zowel metabole als respiratoire acidose en alkalose.

Een verandering in de pH kan op drie manieren gecompenseerd worden:

• Buffering. Correctie van de H+ concentratie door middel van buffering vindt plaats binnen enkele seconden.  Het lichaam beschikt over een aantal buffer systemen. De belangrijkste is het HCO3- /H2CO3- systeem. Dit systeem speelt een rol bij de buffering van niet-vluchtige zuren. Bij de buffering van vluchtige zuren speelt vooral de binding aan eiwitten (hemoglobine) een rol.

• Regulatie van de uitscheiding van CO₂ via de longen. Een daling van de pH en een daling van de pO2 zijn beide prikkels om de ventilatie te laten toenemen. Een daling van de pH wordt waargenomen door chemoreceptoren in de sinus carotis en in de hersenstam.

• Bijstelling van bicarbonaat concentratie in de nier. Deze regulatie vindt plaats door de resorptie van HCO3- te beïnvloeden en door de netto productie van HCO3- te beïnvloeden.

De mechanismen zijn in staat te compenseren, maar niet in staat om het evenwicht volledig te herstellen. De uitscheiding via de longen is sneller dan via de nieren.

2. Hoe kunt u metabole zuur-base verstoring onderscheiden van de respiratoire zuur-base verstoring?
   Bij een metabole zuur-base stoornis staat een verandering in de HCO₃^- concentratie centraal, terwijl bij een respiratoire zuur-base stoornis een verandering in de pCO₂ centraal staat.

3. Welke zuur-base stoornis bestaat er bij een pH van 7.35, een [HCO₃^-] van 16 mmol/l en een pCO₂ van 30 mmHg?
   De pH zit tegen de ondergrens van de normaalwaarde aan dus er is sprake van een acidose. Omdat de HCO₃^- sterk verlaagd is gaat het om een metabole acidose. Omdat de pCO₂ ook verlaagd is, spreken we van een gecompenseerde metabole acidose.

Opdracht 2

U besluit een patiënt met hypertensie in te stellen op een thiazide diureticum (b.v. Hygroton 1x25 mg/dag). Veertien dagen later komt de patiënt ter controle, waarbij u tevreden bent omdat de bloeddruk fraai is (120/80 mmHg). De patiënt is echter niet tevreden: hij komt moeilijk de trap op, zijn spieren willen niet. U laat een bloedonderzoek uitvoeren, waarbij u een kaliumconcentratie van 2,6 mmol/l (normaal is 3,8-5 mmol/L) en een bicarbonaat van 34 mmol/l vindt.

1. Hoe verklaart u de klachten van de patiënt?
   Er is sprake van een hypokaliëmie. Dit veroorzaakt spierzwakte omdat de membraanpotentiaal lager komt te liggen en daardoor verder van de drempelwaarde. Hierdoor is de spiercel moeilijker te depolariseren waardoor hij minder gevoelig wordt voor zenuwprikkels. Er ontstaat een zwakke paralyse.

2. Hoe verklaart u de hypokaliëmie? Betrek hier de rol van het RAAS in.
   Het diureticum veroorzaakt een volumedepletie, hierdoor daalt de bloeddruk en wordt het RAAS geactiveerd. Hierbij komt aldosteron vrij en dit zorgt ervoor dat er luminaal gelegen Na⁺ en K+ kanaaltjes aangemaakt worden (intracellulaire membraan). Daarnaast wordt de  Na⁺/K⁺-ATPase gestimuleerd (basale zijde). Er wordt Na⁺ teruggeresorbeerd uit de urine en K⁺ uitgescheiden.

3. U hebt zojuist de ontstaanswijze van de hypokaliëmie beredeneerd. Als u een medicament zou moeten ontwerpen dat door het thiazide diureticum veroorzaakte hypokaliëmie kan voorkomen, waar zou een dergelijk medicament moeten aangrijpen? (Geef ten minste twee mogelijkheden).

   1. De luminale Na⁺ kanaaltjes. Als deze worden geblokkeerd mist de luminale efflux nodig voor de werking van de Na⁺/K⁺-ATPase. Dit zijn kaliumsparende diuretica.

   2. Aldosteronreceptorantagonist (spironolacton). Blokkeert de werking van aldosteron.

   3. Eventueel een ACE-remmer. Voorkomt de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Hierdoor wordt de aldosteron productie niet gestimuleerd.

   4. Blokkeren van de K+ kanaaltjes zou ook een optie zijn. Hier zijn nog geen toepassing van.

4. Welke stoornis in het zuur-base evenwicht bestaat er? Hoe is deze tot stand gekomen?
   Het gaat om een metabole alkalose, omdat het bicarbonaat verhoogd is. De resorptie van Na⁺ wordt gecompenseerd door uitscheiding van K⁺ en H⁺. Hierdoor ontstaat een verlaagde H⁺ concentratie in het bloed waardoor het evenwicht meer naar HCO₃^- gaat liggen.

Bij een verlaagd ECV vindt er ook meer HCO₃^- resorptie plaats, dit zou ook een bijdrage kunnen leveren.

5. Hoe zal de pH zijn bij deze patiënt? Welke compensatie zal er zijn opgetreden?
   De pH zal verhoogd zijn. De compensatie die optreedt is de pCO₂ stijging door hypoventilatie. Per mmol stijging van de bicarbonaat concentratie neemt de pCO₂ ongeveer met 0,7 mmHg toe. De hypoventilatie is gelimiteerd, omdat bij een pO2 < 50 mmHg de ventilatie weer wordt gestimuleerd. De netto H⁺ excretie neemt af.

6. Wat gebeurt er als deze patiënt een acute astma aanval krijgt en gaat hyperventileren?
   Bij een acute astma aanval faalt het compensatiemechanisme via de long omdat de hypoventilatie wegvalt. Hierdoor ontstaat een nog sterkere alkalose door de afname van het CO2 waardoor er een gecombineerde metabole en respiratoire alkalose optreedt. Klachten zijn dan: krampen, tetanie, duizeligheid, sufheid en coma.

Opdracht 3

Een vrouw van 40 jaar wordt op de eerste hulp binnen gebracht wegens sufheid en verwardheid. De voorgaande dagen heeft zij koorts gehad en geel sputum opgehoest. De thoraxfoto laat geen afwijkingen zien op grond waarvan geconcludeerd wordt dat zij een bronchitis heeft. De bloeddruk is laag (100/60 mmHg). De ademfrequentie is 23/minuut. Laboratoriumonderzoek: kalium 6.3 mmol/l, ureum 8 mmol/l, creatinine 105μmol/l, glucose 44.8 mmol/l (normaal: 6-7 mmol/L). Arteriële bloedgasanalyse: pH 7.10, pCO₂ 20 mmHg, pO₂ 94 mmHg, bicarbonaat 8 mmol/l.

1. Welke zuur-base stoornis is hier in het spel?
   Opmerkelijk is het sterk verlaagde bicarbonaat en het sterk verhoogde glucose. Bij deze mevrouw is sprake van een metabole acidose.

2. Is de stoornis metabool, respiratoir of gecombineerd?
   Metabool met respiratoire compensatie door hyperventilatie. Wanneer er geen sprake zou zijn van compensatie zou de pCO₂ juist verhoogd zijn. Er is sprake van onvolledige/partiële compensatie. Een pH van 7.10 is nog te laag (minstens 7.35)

3. Wat is bij deze patiënt de oorzaak van de zuur-base stoornis?
   Deze patiënt heeft waarschijnlijk diabetes. Typisch bij een niet goed gereguleerde diabetes is de diabetische ketoacidose. Door een tekort aan insuline of ongevoeligheid voor insuline nemen de cellen te weinig glucose op waardoor ze te weinig brandstof hebben. Wanneer er toch verbranding plaats moet vinden schakelen de cellen over op een alternatieve verbranding: vetzuren, waaronder ketonzuren (aceton). Hierbij worden onder andere ketonlichamen geproduceerd waardoor er verzuring optreedt. Er ontstaat dus een metabole acidose door overproductie van organische zuren. Diabetici hebben een verhoogde kans op infecties. De bronchitis die patiënt hebt, kun je daardoor verklaren.

4. Hoe verklaart u de hyperkaliëmie?
   Door de acidose gaan de cellen snel H+ op te nemen om weer een balans te proberen te bereiken. Dit wordt ingewisseld voor K+. Hierdoor ontstaat een hyperkaliëmie. Dit fenomeen wordt kaliumshift genoemd.

Opdracht 4

Een 75-jarige man met een nierinsufficiëntie (behandeld met dialyse, geen eigen nierfunctie meer) wordt opgenomen wegens al dagen hevig braken. Bij opname is de man ook suf. Om na te gaan wat de oorzaak is van het braken wordt een endoscopie verricht: er blijkt sprake van een ernstige oesofagitis. Er wordt een arteriële bloedgasanalyse gedaan: pH 7.57, pCO₂ 54 mmHg, pO₂ 5 mmHg, bicarbonaat 48.8 mmol/l, O₂ saturatie 90%. Wegens ondersaturatie wordt vervolgens 2 liter/min zuurstof via een neusslangetje toegediend. De man gaat geleidelijk achteruit en houdt op een gegeven moment vrijwel op met ademen. De bloedgasanalyse toont nu: pH 7.43, pCO₂ 75 mmHg (35-40 mmHg), pO₂ 46 mmHg (80-120 mmHg), bicarbonaat 49.3 mmol/l, O₂ saturatie 83%.

1. Wat is de zuur-base stoornis bij opname?
   In een normale situatie produceert de maag maagsap met een hoge Cl- concentratie. Deze hoge concentratie ontstaat omdat de cellen van het maagslijmvlies Cl- onttrekken aan de extracellulaire vloeistof en daarvoor HCO3- inwisselen. Door het braken gaat het Cl verloren en produceert het lichaam eenzelfde hoeveelheid HCO3-. Hierdoor stijgt de concentratie HCO₃^- in het bloed. Er is sprake van een metabole alkalose met respiratoire compensatie.

2. Hoe verklaart u de hypoxie?
   De hypoxie kan verklaard worden aan de hand van de respiratoire compensatie. Er treedt hypoventilatie op om de concentratie CO2 in het lichaam te laten stijgen. Hierdoor wordt er minder O₂ opgenomen en is er een lagere zuurstofsaturatie.

3. Wat is de oorzaak van de stijging van de pCO₂ na het toedienen van extra zuurstof?
   Omdat de man zuurstof heeft gekregen kan hij dezelfde pO₂ bereiken zonder harder te gaan ademen. Hij kan dus nog minder gaan ademhalen, omdat het signaal wegvalt dat door de hypoxie werd veroorzaakt. Normaal gesproken zal het ademcentrum als eerste reageren op de pCO2 en daar de ademhaling op aanpassen. Bij deze patiënt is het ademcentrum gewent geraakt aan de hoge concentratie CO2, waardoor het primair het pO2 gaat reguleren. De patiënt zal hierdoor dus steeds minder gaan ademen en uiteindelijk zal hij helemaal stoppen met ademen.

4. Hoe zou u deze zuur-base stoornis behandelen?
   Normaliter zal er NaCl of KCl worden toegediend. Deze patiënt heeft echter een nierinsufficiëntie en wordt al gedialyseerd waardoor het beter lijkt hem te behandelen met een hemodialysevloeistof waarbij de bicarbonaatconcentratie zo laag is dat dit wordt uitgewassen. Daarnaast moet je de oesofagitis aanpakken.

Opdracht 5

Een 65 jarige man heeft een uitvoerige voorgeschiedenis:

Hypertensie (’83), hartinfarct (’85), CABG (’87), diabetes mellitus II (’93), gevorderde nierinsufficiëntie, vasculitis? (’99), start peritoneaaldialyse, femoropoliteale bypass L, COPD (’01), bradycardie, pacemaker (’02), hypoglycemie door methformine overdosering (’03).

In maart 2003 klaagt hij over heesheid. Er is een laesie van de linker stemband. In juli wordt een microlaryngoscopie gedaan en wordt een biopt genomen (verruceuze leukoplakie). In augustus 2003 meldt hij zich op de eerste hulp wegens kortademigheid. Er bestaat verdenking op overvulling. De thoraxfoto laat echter geen afwijkingen zien en de pO₂ is 113 mm Hg. Overvulling is uitgesloten en patiënt wordt naar huis gestuurd. Naar de rest van de bloedgasanalyse wordt niet gekeken. Bij nabeschouwing was de pH 7.63 en de pCO₂ 19 mmHg. In oktober 2003 wordt de patiënt opgenomen wegens kortademigheid. Hij gebruikt o.m. (onder meer) 80 mg Ascal per dag. De restnierfunctie is 1 ml/min.

De echtgenote van patiënt vertelt dat haar man overdag een erg kortademige indruk maakt maar ‘s nachts normaal ademt. De volgende bloedgasanalyse wordt verkregen:

• pH:                             7.66

• pCO₂:                         17 mmHg

• pO₂:                            123 mmHg

• actueel bicarbonaat:  18.9 mmol/l

• base excess:              1.3 mmol/l

• standaard bicarbonaat (gecorrigeerd voor de pH):  25.6 mmol/l

• O₂ saturatie:               99%.

• Wat is de primaire zuur-base stoornis?
  Het gaat om een respiratoire alkalose omdat de pH te hoog is, de pCO₂ te laag is en het bicarbonaat compensatoir verlaagd is.

• Geef van deze afwijking de differentiaaldiagnose.

Psychogene hyperventilatie, de oorzaak ligt ergens in het brein.

Een intracraniële maligniteit die direct effect zou kunnen hebben in de hersenstam op het ademhalingscentrum.

Salicylaat intoxicatie. Patiënten met een nierinsufficiëntie kunnen aspirine (ascal) niet goed uitscheiden. Hierdoor hoopt het zich op. Salicylaat stimuleert het ademhalingscentrum waardoor de patiënt gaat hyperventileren. Hierdoor ontstaat een respiratoire alkalose en compensatoir een verlaging van het bicarbonaat (renaal wordt meer uitgescheiden). Dit is echter niet waarschijnlijk, omdat hij slechts 80 mg per dag slikt, dit is zeer weinig.

Aanhoudende hypoxemie door longfibrose of embolie. Dit is echter onwaarschijnlijk door de hoge pO2.

In dit geval lijkt de psychogene hyperventilatie het meest waarschijnlijk omdat meneer er ‘s nachts geen last van heeft. De psychogene ademprikkel is dan dus niet aanwezig. Dit soort patiënten worden bijna altijd naar de fysiotherapeut gestuurd voor ademhalingsoefeningen.

3. Welk aanvullend onderzoek zou u verrichten?
   Meten van de concentratie acetylsalicylzuur in het bloed en een CT-scan ten aanzien van de intracraniële maligniteit.

4. Hoe laag zou de serum bicarbonaat concentratie ongeveer zijn als patiënt een normale nierfunctie zou hebben?
   Bij een normale nierfunctie zou je verwachten dat in het geval van een alkalose HCO₃^- wordt uitgescheiden. Deze patiënt heeft een nierinsufficiëntie en scheidt dus niet genoeg HCO₃^- uit. Per 10 mmHg CO₂ daling vindt normaal een compensatoire daling plaats van 4 mmol bicarbonaat. In dit geval is er een daling van 23 mmHg CO2. In een normale situatie zou de HCO3- dus dalen tot onder de 16 mmol/L (24-8).

WG Pleura-afwijkingen, pneumo- en heamothorax; longembolie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Een 34-jarige vrouw van Algerijnse afkomst is al 10 jaar in Nederland. Zij is gescheiden, heeft twee kinderen en is werkzaam in de catering. Ze heeft nooit gerookt en gebruikt geen medicatie (OAC). Zij bezoekt haar huisarts in verband met moeheid sinds enkele maanden, een prikkelhoest, en sedert een week pijn op de borst links. Bij lichamelijk onderzoek ziet de huisarts een niet zieke vrouw in goede conditie. RR 100/70, temp: 38.1^oC, geen lymfeklieren palpabel in hals of oksel, zuivere harttonen, zacht ademgeruis links onder en een onmiskenbare demping. Daarnaast is er een duidelijke drukpijn op de onderste ribben links.

1. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose en welke differentiaal-diagnostische overwegingen heeft u?
   Er wordt demping gehoord, dit zou kunnen passen bij een pleuritis door TBC die  al waarschijnlijk is aangezien ze uit Algarije komt. Ook het feit dat ze sinds enkele maanden klachten heeft wijst in de richting van een chronisch probleem. De andere klachten passen bij een pneumonie, alleen het chronische karakter niet. Het meest waarschijnlijk is een pleuritis als gevolg van de TBC. De pleura is heel gevoelig, dus zodra er vocht zit kan er pijn ontstaan vastzittend aan de ademhaling. Verder staan in de DD: pneumonie en longembolie, maligniteit/metastase mammacarcinoom.

2. Omschrijf gericht aanvullend en noodzakelijk onderzoek.
   Er kan een X-thorax gemaakt worden, omdat hierop de TBC gezien kan worden. Wanneer er sprake is van pleuravocht kan dan nog een punctie gedaan worden waarin verschillende soorten bacteriën aangetoond of uitgesloten kunnen worden. Ook kunnen er eventueel maligne cellen in worden geïdentificeerd. Verder kan het CRP geprikt worden om een ontsteking te bevestigen of een Mantoux.

3. Zijn er therapeutische opties?
   De meest waarschijnlijke diagnose is TBC. De behandeling is medicamenteus: een combinatie van tuberculostatica, dit om de infectie echt te behandelen.

Opdracht 2

Een 34-jarige vrouw van Algerijnse afkomst is al 10 jaar in Nederland. Zij is gescheiden, heeft twee kinderen en is werkzaam in de catering. Zij is een forse rookster, gebruikt de pil voor menstruatie-regulatie. Zij bezoekt haar huisarts in verband met moeheid van enkele maanden, prikkelhoest, hartkloppingen en sedert een week pijn op de borst links met opgezette enkels. Bij lichamelijk onderzoek aan hals, hart en longen geen bijzonderheden. Inderdaad iets oedeem aan beide onderbenen. De bloeddruk is 110/60.

1. Welke differentiaal-diagnostische overwegingen heeft u? Verricht u, of laat u aanvullend onderzoek uitvoeren?

   1. Hartfalen.

   2. Hartfalen op basis van een longembolie. Roken en pilgebruik zijn beide risicofactoren voor het ontwikkelen van een longembolie. Omdat de vaatweerstand in de longen verhoogt, ontstaat er hartfalen waardoor er een lage bloeddruk ontstaat en oedeem.

We laten een X-thorax doen, omdat we dan de contour van het hart kunnen bekijken. Daarnaast wordt bloed geprikt om de D-dimeren te bepalen. Wanneer dit verhoogd is wordt ook een CT-angiografie gedaan.  Er zou eventueel ook nog een ECG afgenomen kunnen worden.

2. Een X-thorax laat geen afwijkingen zien, bent u tevreden?
   Nee, een longembolie kan niet altijd op een X-thorax gezien worden en is dus nog niet uitgesloten. Ook hartfalen is nog niet uitgesloten als er geen vergroot hart gevonden wordt. Dit is soms gewoon niet het geval of het is niet goed te zien door de manier waarop de foto is genomen.

3. Twee weken later wordt u met spoed bij patiënte geroepen, omdat ze is gecollabeerd en blauw zag. Als u arriveert, is ze alweer bijgetrokken. Pols 128, tensie 90/40, CVD lijkt verhoogd, het enkeloedeem is toegenomen, harttonen niet te beoordelen, longen normaal ademgeruis. Welke overwegingen heeft u en welke maatregelen dienen genomen te worden?
   Er is sterke verdenking op rechtszijdig hartfalen vanwege de collabering. Dit laatste ontstaat omdat er te weinig bloed naar de hersenen is gegaan omdat het linker hart te weinig heeft uitgepompt, aangezien er te weinig werd aangevoerd door het rechter hart. Het gaat dus primair om rechtszijdig hartfalen. Er is verdenking op een chronische longembolie. Maatregelen zijn:

   1. Het wegnemen van de longembolie door trombolyse (coumarine en heparine derivaten). Dit is een acute interventie!

   2. Antitrombotica (laag moleculair heparine en acenocoumarol)

   3. Nitraat om de preload te verlagen, er ontstaat veneuze dilatatie.

   4. Het verlagen van de hartfrequentie door het verhogen van het slagvolume (SV) en de cardiac output (CO).

   5. Stoppen met de pil en stoppen met roken

Opdracht 3

Een 32-jarige man meldt zich op het spreekuur van de huisarts in verband met een sedert 5 dagen stekende pijn links in de flank en het gevoel niet goed te kunnen doorademen. Hij gebruikt geen medicatie, maar rookt 1 pakje per dag. Hij heeft een stressvol bestaan als huisvader en manager van een ICT bedrijf, reist veel en is vorige week net teruggekeerd uit Korea.

Bij lichamelijk onderzoek valt de asthene bouw op (lang en dun). Verder is er duidelijk een pijnlijke ademhaling, waardoor links basaal nauwelijks ademgeruis hoorbaar is (ademt ook niet goed door). De temperatuur is 38.1^oC.

1. Wat zijn uw overwegingen en direct beleid?
   Vanwege de asthene bouw heeft deze man een hogere kans op een spontane pneumothorax. De koorts past hier alleen niet goed bij. Hij is met het vliegtuig naar Korea geweest, hij heeft daar erg lang stilgezeten waardoor gedacht kan worden aan een trombose. Er is dus weer verdenking op een longembolie. Daarnaast kan er sprake zijn van pneumonie. Het directe beleid houdt dan een X-thorax, D-dimeren bepaling, ECG en een CT-angiografie in. 

2. Als er sprake zou zijn van een heftige kortademigheid, bloeddruk van 100/70 mmHg en een verhoogde CVD, zouden uw overwegingen en beleid dan anders worden?
   Dan zou er gedacht worden aan een massale longembolie waardoor er gelijk problemen met het hart ontstaan. Er wordt snel een CT-angio gedaan.

3. Welke therapeutische consequenties kan uw diagnose hebben (medicamenteus, leefstijl)?

   1. Medicamenteus:

      0. Trombolytica.

      0. Antitrombotica voor minstens 6 maanden. Wanneer iemand meerdere keren een diep veneuze trombose (DVT) heeft gehad wordt zelfs voor altijd antitrombotische profylaxe voorgeschreven. De embolus zat hier waarschijnlijk primair in het been.

   2. Leefstijl: stoppen met roken en meer bewegen.

   3. Onderzoeken of er een onderliggend probleem met de stolling is.

4. Een bloedgas laat het volgende zien: pH: 7.48, pCO₂: 34 mmHg, pO₂: 56 mmHg, HCO₃^-: 26. Kunt u deze bloedgas verklaren?
   De pO₂ is te laag omdat er minder bloed door de longen gaat. De patiënt zal hierdoor gaan hyperventileren. De pCO₂ heeft een grotere capaciteit om te diffunderen in verhouding tot de pO₂. Hierdoor zal er veel CO2 worden uitgewassen en zal er een respiratoire alkalose ontstaan.

Opdracht 4

Een 32-jarige man meldt zich op het spreekuur van de huisarts in verband met sedert 5 dagen een stekende pijn links in de flank en het gevoel niet goed te kunnen doorademen. Hij gebruikt pijnstillers (NSAID) in verband met nekklachten (whiplash na een auto-ongeluk een aantal jaren geleden). Hiervoor krijgt hij ook nog regelmatig acupunctuur. Hij rookt. Bij lichamelijk onderzoek een asthene bouw met een duidelijk pijnlijke ademhaling, waardoor links basaal nauwelijks ademgeruis hoorbaar is (ademt ook niet goed door). Bij percussie geen hypersonoriteit.

1. Wat zijn uw overwegingen en direct beleid? Wat kunnen de therapeutische consequenties zijn en waarom?
   De verdenking op een pneumothorax is hoog vanwege de asthene bouw, de pijn links in de flank en de afwezigheid van ademgeruis. De afwezigheid hypersonoriteit lijkt er tegen te spreken, maar dit hoeft niet altijd aanwezig te zijn. Er kan sprake zijn van een iatrogene pneumothorax vanwege de accupunctuur: de long is aangeprikt. Er kan ook gedacht worden aan een hematothorax door de trombocytenaggregatieremming van de NSAID’s. Er moet een X-thorax aangevraagd worden om het vermoeden vast te stellen. Bij een kleine pneumothorax kan spontaan herstel worden afgewacht en bij een grotere kan via een catheter lucht verwijderd worden en als het heel vaak terug komt kan de pleura een elkaar gescleroseerd worden, dit wordt pleurodese genoemd.

2. Zijn uw overwegingen en beleid anders als patiënt koorts blijkt te hebben (38.6^oC)?
   Bij koorts zou toch meer aan een pneumonie gedacht moeten worden, omdat bij een pneumothorax koorts niet heel typisch is. Ook hier zou een X-thorax aangevraagd kunnen worden. Een longemoblie zou ook nog kunnen, omdat daar ook een iets verhoogde temperatuur bij kan ontstaan. Aan een pleuritis zou eventueel ook nog kunnen worden gedacht in verband met de pijn. Er moet in ieder geval aan een infectieuze component worden gedacht. Op de thoraxfoto kan onderscheid worden gemaakt tussen de pneumothorax en de pneumonie

3. Bij lichamelijk onderzoek wordt nu een demping en verminderd ademgeruis gevonden. Wat zijn nu uw gedachten?
    De demping en het verminderde ademgeruis wordt veroorzaakt door vocht in de longen. Bij deze man een mogelijke oorzaak een hematothorax. De trombocytenaggregatie is bij het gebruik van NSAID’s verminderd. Door de acupunctuur kan er schade aan de pleura zijn ontstaan. Door de verhoogde bloedingsneiging door het gebruik van NSAID, is er een bloeding ontstaat.

4. Wat is een waterslot?
   Dit is een eenrichtingsverkeer systeem. Er wordt een drain aangelegd in de thoraxholte om daar weer een negatieve druk te genereren zodat de wand van de long weer tegen de thoraxwand wordt aangezogen. Door het waterslot wordt voorkomen dat er weer lucht terug kan stromen naar de thoraxholte, er kan dus alleen maar lucht uit.

HC Astma

Astma is een chronische inflammatoire luchtwegaandoening waarbij vele celtypen een rol spelen. Het gaat gepaard met luchtweghyperreactiviteit. De patiënten hebben hierdoor last van periodiek optredende kortademigheid, piepen en hoesten. Er bestaat diffuse luchtwegvernauwing die reversibel is (spontaan of door therapie). 

Normaal zijn de luchtwegen bekleed met een slijmvlieslaag met daaromheen een submucosa en een spierlaag. In de normale situatie zijn de spieren ontspannen, waardoor de luchtstroom gemakkelijk kan plaatsvinden en er weinig weerstand is. Bij astma is het lumen van de luchtwegen veel nauwer geworden. Dit komt omdat de spierlaag dikker is en is gecontraheerd. Daarnaast is er een verhoogde slijmproductie, wat verder voor vernauwing zorgt. De doorgankelijkheid is dus verminderd.

Bij astma bevinden zich ontstekingscellen in de submucosa, is de basaalmembraan verdikt, zijn de vaten vergroot en is er meer spierweefsel. De slijmbekercellen produceren ook meer slijm. Deze verschijnselen worden door de patiënt ervaren als hoest, een beklemd gevoel op de borst en kortademigheid.

Bij astma ontstaat er een chronische eosinofiele bronchitis als reactie op allergenen, sensitizers, virussen en/of luchtverontreiniging. Dit leidt tot de symptomen. Wanneer er sprake is van een ontsteking, komen zenuwuiteinden vrij te liggen door beschadiging van het slijmvlies. Hierdoor zijn de luchtwegen prikkelbaar. Dit wordt hyperreactiviteit van de luchtwegen genoemd. De luchtwegen zullen nu eerder reageren op prikkels van buitenaf, bijvoorbeeld op allergenen, inspanning, koude lucht, SO2 en deeltjes in de lucht.

De ontsteking zorgt er naast hyperreactiviteit voor dat de klieren hypersecretie gaan vertonen en een taai secreet produceren, dat de vaten dilateren (waardoor lekkage en oedeem optreedt) en dat er verbindweefseling optreedt onder de basaalmembraan. Dit laatste wordt remodellering genoemd. De luchtwegen worden hier stug van. Dit is een niet reversibel proces. Als dit heel ernstig is, wordt de longfunctie steeds slechter.

Astma is een ontstekingsziekte, geen infectie. Er speelt een groot aantal ontstekingscellen een rol: primair de mestcellen, maar ook Th2-cellen, eosinofielen, basofielen en in mindere mate ook neutrofielen. De mediatoren geproduceerd door deze ontstekingscellen veroorzaken eigenlijk het ziektebeeld. Een belangrijke is histamine, dat geproduceerd wordt door de mestcellen. Samen met andere mediatoren leiden deze uiteindelijk tot  bronchospasmen, plasma-exsudatie, mucussecretie, bronchiale hyperreactiviteit en structurele veranderingen.

De expressie van astma wordt bepaalt door persoonsgebonden factoren als genen, overgewicht en sekse, maar ook door omgevingsfactoren als allergenen, infecties (vooral viraal), sensitizers, tabaksrook, luchtverontreiniging en dieet.

Allergenen komen zowel binnenshuis als buitenshuis voor. Binnenshuis kun je denken aan huisstofmijt, huisdieren, kakkerlakken, schimmels en gisten. Buitenshuis kun je denken aan pollen, schimmels en gisten.

Atopie is de aangeboren neiging om IgE te produceren. 60% van de bevolking wordt op de een of andere manier atopisch. Atopie wordt veroorzaakt door genetische factoren en omgevingsfactoren. Omgevingsfactoren die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een atopie zijn: excessieve hygiëne, vaccinatie en preventie van ziekten en het krijgen van een antibioticakuur voor een leeftijd van 2 jaar. De aanwezigheid van atopie betekent niet dat er ook sprake is van een allergische reactie. Hiervan is pas sprake als er zowel sprake is van klachten als productie van IgE. De klachten worden veroorzaakt door het eindorgaan, hier zit een defect wat er in combinatie met de atopie en de klachten voor zorgt dat we spreken van een allergie. Dit wordt beïnvloed door een aantal zaken, waaronder allergenen. Ook andere triggers kunnen hierbij een rol spelen. Factoren die het beloop van astma beïnvloeden zijn infecties, koude lucht, emoties, irritantia, damp, rook, luchtvervuiling en geneesmiddelen (de β-blokker is erg berucht, maar ook de NSAID’s). Astma kan een dodelijk verloop hebben.

De prevalentie varieert sterk en er is een piek in Engelstalige landen.

Casus 1

Vrouw, 23 jaar, studente. Ze is vanaf de puberteit in aanvallen kortademig (typisch voor astma). Ze piept bij mist, rook en inspanning (dit is een uiting van bronchiale hyperreactiviteit). Ze is bekend met hooikoorts, eczeem en geeft sputum op. Ze heeft nooit gerookt. Bij inspectie blijkt patiënte kortademig en bij percussie worden laagstaande, niet bewegende longgrenzen gevonden. Bij auscultatie wordt een verlengd en piepend expirium gehoord. Tussen de aanvallen worden er geen afwijkingen gevonden.

Allergieën kunnen alleen ontstaan tegen dierlijke en plantaardige eiwitten. Een allergie voor mist bestaat dus niet, er is dan sprake van hyperreactiviteit. De meest voorkomende allergenen in Nederland zijn de kat, de pollen, de uitwerpselen van de huisstofmijt, de hond en schimmels.

Tijdens een aanval zijn de patiënten kortademig omdat de luchtwegen zo nauw zijn dat er wel lucht in kan, maar deze kan de luchtwegen maar moeilijk verlaten. Er is dus sprake van een obstructieve longziekte. Hierdoor treedt hyperinflatie op. Bij percussie worden daardoor  laagstaande, niet bewegende longgrenzen gevonden en bij auscultatie wordt een verlengd, piepend expirium gehoord. Dit wordt bij astma diffuus over beide zijden gehoord. Wanneer er niks meer gehoord wordt (silent chest), is het gevaarlijk. De vernauwingen zijn dan zo sterk dat er geen lucht meer door de luchtwegen gaat. Specifiek voor astma is dat er tussen de aanvallen door geen afwijkingen zijn.

Een longfunctiemeting is essentieel bij astma, met name meting van de FEV₁. Normaal zou 80% van de vitale capaciteit (VC) in één seconde uitgeademd moeten worden. Bij vernauwde luchtwegen lukt dit niet. Wanneer er bij astma een bronchodillatantia wordt gegeven, zal de FEV₁ weer verbeteren. Tussen de aanvallen door worden meestal gewoon normale waarden gevonden, dit is het lastige bij een diagnose stellen bij astma.

Bij de patiënte was de VC 5.00 liter (113%) en na ventolin 4.90 liter. De FEV₁ was 4.29 liter (112%) en na ventolin 4.35 liter. De ratio FEV₁/VC was 0.86.

Allergieën kunnen op een aantal manieren aangetoond worden. Bij de huidpriktest worden er allergenen op de huid gedruppeld en daarna een klein prikje gegeven. De verschillende allergenen worden hierbij aangeduid met letters: DP staat voor huisstofmijt, P voor pollen, C voor kat, S voor schimmel en H voor histamine. Bij een sterke reactie op histamine is de test niet zo betrouwbaar. Bij weinig reactie op histamine is de test heel betrouwbaar. Wanneer de patiënt allergisch is voor een van deze allergenen zal zich een witte vlek met een rode hof ontwikkelen. De verhouding tussen de ontstane reactie op het allergeen en op de histamine zegt iets over de mate van de allergie.

Een astma-aanval kan geprovoceerd worden in het lab door de patiënt een bepaalde concentratie histamine te laten inhaleren gedurende 30 seconde en daarna de longfunctie (FEV) te meten. Er moet gekeken worden naar het moment waarop deze 20% daalt. Wanneer er bij kleine concentratie histamine al een dramatische luchtwegvernauwing optreedt, spreken we van ernstige astma.

Astma kan een vroege reactie (via mestcellen) of een late reactie (via T-cellen) vertonen, of allebei. De vroege astmatische reactie treedt na ongeveer 20 tot 30 minuten op, maar deze verdwijnt ook weer snel. De longfunctie daalt, maar herstelt zich weer. De late reactie treedt ongeveer na 4 tot 8 uur op en geeft veel meer klachten, veel vervelendere klachten en klachten die veel langer duren (wel 24 tot 48 uur). Meestal gaat het om alleen een vroege reactie, of een combinatie. Een ander probleem van astma is dat de longfunctie over de dagen meestal op en neer gaat.

Een allergeen wordt opgenomen door een APC (in de luchtwegen zijn dit dendritische cellen). Het allergeen wordt in deze cel verwerkt waardoor er een peptide overblijft wat aan de buitenkant van de APC gepresenteerd kan worden aan een T-cel. Deze wordt hierdoor geactiveerd en gaat cytokines produceren waardoor ook B cellen gestimuleerd worden en IgE gaan produceren. Naast deze cellen worden ook basofielen en mestcellen gestimuleerd door het antigen waardoor deze inflammatoire mediatoren gaan afgeven.

Wanneer er dan vervolgens een tweede contact met het allergeen plaatsvindt, bindt dit allergeen aan een IgE-molecuul op een mestcel. In de mestcel bevinden zich blaasjes met allerlei mediatoren, waaronder histamine, cytokines, proteases en leukotrienes. Deze geven een acute reactie binnen een half uur. Daarnaast komen er ook stoffen vrij uit de wand van de mestcel die zorgen voor een latere reactie. Dit zijn de cytokines en chemokines. De cytokines trekken ook andere cellen aan, waaronder eosinofiele granulocyten. Deze geven vervolgens ook weer mediatoren af wat weer bijdraagt aan de late reactie.

Casus 2

Man, 25 jaar, rookt niet, werkt in de auto-industrie. In 1980 is atopisch eczeem vastgesteld met hooikoortsklachten. In 1988 heeft hij een astmatische bronchitis doorgemaakt. In 1997 is de eczeem toegenomen en blijkt gerelateerd te zijn aan montagewerk van kunststof. Meneer heeft regelmatig aanvallen van benauwdheid. Bij lichamelijk onderzoek wordt eczeem op de handen, in het gelaat en in de hals vastgesteld. Bij longfunctietests blijkt dat er normale longvolumes zijn en een normale CO-transfer. De PC20 (histamine) is 1,37 mg/ml. De X-thorax is normaal en bij allergologisch onderzoek (priktest) blijkt het volgende:

• Berk 3+

• Bijvoet 2+

• Gras 3+

• Huisstofmijt 3+

• Hond 2+

• Kat 4+

De peak flow is geregistreerd en blijkt te dalen tijdens het werk tot 250 l/min (normaal zou dit 580 l/min moeten zijn). In het weekend is deze niet afwijkend. Contact met allergie blijkt negatief, meneer blijkt gevoelig voor colophonium 1+ (grondstof van een lijmsoort) en uit de IgE-RAST blijkt dat meneer gevoelig is voor isocyanaat 5+.

Deze man heeft een uitgebreide allergie die beroepsgerelateerd is: beroepsastma.

Behandeling

Wanneer patiënten komen met klachten is het het beste om zo vroeg mogelijk iets te doen:

• Blootstelling beperken. Dit kan door bepaald werk niet te doen, huisdieren te vermijden, etc.

• De luchtweginflammatie behandelen. Dit wordt stapsgewijs gedaan. Afhankelijk van de klachten worden medicijnen gegeven.

  • Nauwelijks klachten: salbutamol (werkt snel).

  • Bij veel klachten wordt ook een corticosteroïd voorgeschreven.

  • Daarna kan een langwerkende β₂-agonist worden toegevoegd.

  • Daarna wordt eventueel nog een leukotrien agens of een orale corticosteroïd toegevoegd.

Wanneer de astma goed gecontroleerd is, heeft de patiënt overdag geen klachten, is hij ’s nachts niet wakker, heeft hij geen medicijnen nodig en is de longfunctie normaal. Astma kan niet genezen worden, vaak zijn er later in het leven nog perioden dat het slechter gaat. Patiënten zitten dus aan levenslange medicatie vast.

Corticosteroïden worden gegeven omdat ze erg goed werken, de variatie in dag en nacht stabiliseert. Wanneer de situatie echt ernstig is, wordt prednison gegeven. De patiënt voelt zich de dag erna dan vaak weer beter. Er is wel zeker een dag of 7 nodig voordat de patiënt weer in een beter patroon komt, dus er moet minstens 10 tot 14 dagen prednison gebruikt worden.

HC COPD

COPD staat voor chronic obstructive pulmonary disease. Het is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. De definitie volgens GOLD 2013 is: een frequente, te voorkomen en te behandelen ziekte, die gekenmerkt wordt door persisterende luchtwegobstructie, welke gewoonlijk progressief is en is geassocieerd met een versterkte inflammatoire respons van luchtwegen en longen op schadelijke partikels en gassen. Exacerbaties (“longaanval”) en co-morbiditeiten dragen bij aan de ernst in individuele patiënten.

Er is een overlap tussen patiënten met astma en patiënten met COPD, er zijn astmapatiënten die ook een chronische obstructie hebben. In de onderstaande tabel zijn de verschillen weergeven:

De belangrijkste risicofactor voor COPD is roken, maar roken vormt voor veel meer ziektebeelden een risicofactor, zoals voor longcarcinoom, oesofaguscarcinoom, ischemische hartziekten, perifere vaatziekten en blaascarcinoom. Ook voor de mensen in de omgeving van de persoon die rookt zijn er risico’s. Zo geeft passief roken een verhoogd risico op astma, pneumonie en bronchitis bij kinderen en over het algemeen een verhoogd risico op kanker. Roken tijdens de zwangerschap zorgt voor een afname in geboortegewicht van het kind, onderontwikkelde luchtwegen en een toename van het risico op neonatale dood en astma.

Roken heeft verschillende effecten op de luchtwegen. Op de grote luchtwegen zal het leiden tot een toename van de submucosa, een toename van het aantal gobletcellen, een chronische inflammatie en uiteindelijk tot metaplasie en dysplasie van het epitheel. Ook in de kleinere luchtwegen zal er een toename zijn van het aantal gobletcellen, zal er inflammatie optreden met fibrose en zal er epitheliale metaplasie en dysplasie optreden. In het longparenchym zal er verlittekening van de longen optreden, zullen er meer macrofagen aanwezig zijn en zal er uiteindelijk emfyseem optreden.

Risicofactoren voor COPD zijn:

• Het roken van sigaretten;

• Het blootstaan aan allerlei chemicaliën;

• Het blootstaan aan sigarettenrook in de omgeving;

• Luchtvervuiling binnenshuis en buitenshuis;

Andere belangrijke zaken die een rol spelen zijn:

• Voeding;

• Sociaal-economische status;

• Infecties;

• De leeftijd: de bevolking wordt steeds ouder, waardoor de kans op COPD toeneemt.

Man, 55 jaar, rookt, 35 pakjaren, heeft last van recidiverende luchtweginfecties, moet regelmatig productief hoesten en heeft last van dyspnoe d’effort.

Dit is een klassiek beeld van COPD. Het probleem bevindt zich bij COPD zowel in de grotere luchtwegen als op alveolair niveau. De alveoli zijn nodig voor de gaswisseling. Als deze kapotgaan leidt dit tot vermindering van de gaswisseling. Er wordt gedacht dat 10-20% van de rokers COPD ontwikkelt.

Roken leidt tot inflammatie van de longen. Dit leidt tot oxidatieve stress (door zuurstofradicalen die vrijkomen uit macrofagen en neutrofiele granulocyten) en er worden proteïnases geproduceerd die eiwit afbreken. Er zijn wel wat herstelmechanismen maar deze werken niet goed. Hierdoor zal de alveolaire wand beschadigd raken. De proteases zullen ook aanzetten tot een verhoogde mucussecretie. De rook zal de epitheelcellen daarnaast aanzetten tot productie van groeifactoren. Hierdoor zullen er meer fibroblasten en gladde spiercellen gaan vormen. Dit leidt tot fibrose in de kleine luchtwegen.

Op een biopt van de bronchi bij iemand met COPD zie je dat de epitheelcellen minder trilharen hebben. Daarnaast is er een toegenomen activiteit van de gobletcellen. Er is dus een toegenomen mucusproductie, maar een afgenomen afvoer van dit slijm. Onder de basaalmembraan ontstaat fibrose, zijn ontstekingscellen te zien en is er sprake van vergrote vaten.

Bij emfyseem is er verlies van alveolaire tussenschotten zodat er een vergroting ontstaat van de ruimte distaal van de terminale bronchioli. Hierdoor is er minder gaswisselend oppervlak waardoor de patiënt te weinig zuurstof opneemt. Er zijn twee typen emfyseem: de panacinaire en de centrilobulaire. Bij centrilobulair emfyseem zijn de bronchiolen van de verschillende ordes samengekomen tot één grote bronchiolus. Bij de panacinaire vorm worden ook de tussenschotten tussen de alveoli afgebroken.

COPD gaat gepaard met kortademigheid en/of hoesten. Daarnaast hebben de patiënten vaak last van slijm opgeven, piepen op de borst en bronchiale hyperreactiviteit. Dit hoeft echter niet voor te komen.

De klachten variëren nogal en niet elke patiënt heeft elke klacht. Bij lichamelijk onderzoek kan het volgende gevonden worden:

• Bij inspectie wordt vaak een tonvormige thorax gezien. Door het emfyseem wordt de elastische retractiekracht van de long minder. Alle alveoli zijn nodig om de luchtwegen die geen kraakbeen hebben open te houden. Als de kleine luchtwegen kapot zijn worden deze slap en bij uitademen kunnen ze dan dichtgedrukt worden. Mensen gaan dan op een hoger longniveau ademen waardoor ze nauwelijks uit kunnen ademen, dit duurt veel langer. Hierdoor is de thorax uitgezet: tonvormig.

• Bij palpatie wordt weinig ademexcursie waargenomen.

• Bij percussie worden laagstaande, slecht verschuivende longgrenzen gepercuteerd. Deze longgrenzen kunnen echt extreem laag zijn.

• Bij auscultatie wordt een zacht ademgeruis gehoord met een verlengd, brommend expirium.

De diagnose COPD kan worden gesteld met behulp van spirometrie. Om van COPD te kunnen spreken moet de verhouding FEV₁/FVC altijd onder de 70% liggen. Bij een milde COPD is de FEV₁ nog redelijk normaal (groter of gelijk aan 80%), bij stadium II tussen de 50 en de 80%, bij stadium III (ernstige COPD) tussen de 30 en de 50% en bij zeer ernstige COPD (stadium IV) onder de 30% of onder de 50% in combinatie met chronisch respiratoir falen. De voorspelde waarde kan verkregen worden op grond van de leeftijd, lengte en het geslacht.

Op het spirogram is te zien dat bij de uitademing een klein piekje geblazen kan worden, maar daarna is de flow heel laag. Dit wordt het kerktoren fenomeen genoemd. Dit wordt veroorzaakt door het samenvallen van de luchtwegen waardoor er minder wordt uitgeademd.

Op de thoraxfoto van een COPD-patiënt zijn vaak laagstaande longegrenzen te zien met een afgeplatte diafragmakoepel. Door de toegenomen longinhoud blijft er teveel restvolume achter in de long. Hierdoor stijgt het residuvolume waardoor het diafragma naar beneden wordt gedrukt. Als het diafragma niet meer mee kan doen aan de ademhaling ontstaat er een probleem, er zijn dan hulpademhalingsspieren nodig.

Bij COPD neemt het inspanningsvermogen af, er zijn vaak exacerbaties en de longfunctie gaat progressief achteruit.

Als de longfunctie steeds slechter wordt gaat de kwaliteit van leven achteruit, kan invaliditeit ontstaan en zal de patiënt vroegtijdig overlijden. Stoppen met roken op de latere leeftijd heeft nog steeds een gunstig effect op de prognose. Het is dus zaak om de COPD-patiënten alsnog te laten stoppen met roken omdat hierdoor de progressie wordt verminderd.

COPD-patiënten hebben een verhoogd risico op:

• Myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen

• Osteoporose, botfracturen

• Respiratoire infecties

• Depressie

• Diabetes

• Longkanker

• Anemie

• Glaucoom

• Slaapstoornissen

Je zou COPD eigenlijk kunnen zien als een chronische systemische luchtwegziekte.

Behandelingsdoelstellingen van COPD zijn:

• Het verlichten van symptomen.

• Het verminderen van het aantal exacerbaties.

• Het verlagen van de hyperreactiviteit.

• Het vertragen van de achteruitgang van de longfunctie.

• Het verbeteren van de kwaliteit van leven.

• Het verkrijgen van een langere levensduur.

Er is een hoop te doen aan behandeling, waaronder:

• Staken van het roken. Dit is de meest effectieve interventie.

• Voorschrijven van bronchodilatantia. Hieronder vallen de β₂-agonisten (liefst langwerkend), de anticholinergica en theofylline. Vaak wordt een combinatie gegeven. Dit verbetert de effectiviteit en verlaagt het risico op bijwerkingen, omdat op deze manier een lagere concentratie kan worden gegeven.

• Voorschrijven van anti-inflammatoire middelen, zoals steroïden. Dit wordt gegeven bij:

  • Patiënten met recidiverende exacerbaties.

  • Patiënten die in het verleden bekend zijn geweest met astma of een allergie.

  • Patiënten die bekend zijn met bronchiale hyperreactiviteit.

  • Patiënten met nog aanwezige reversibiliteit.

Bij astma is al snel te merken of corticosteroïden werken, bij COPD moet meestal 2 tot 6 maanden behandeld worden om te zien of het enig effect heeft gehad.

• Anti-oxidantia

• Spierpomp: voeding en longrevalidatie. Hierbij wordt onder begeleiding van de fysiotherapeut gekeken of de patiënten beter kunnen bewegen met de klachten die ze hebben. De situatie wordt vaak eerst beter maar daalt daarna weer snel na het stoppen van de behandeling. De vraag is hoe deze patiënten gemotiveerd kunnen blijven.

• Bij hypoxemie kan thuis zuurstof worden gegeven. Dit is pas effectief wanneer dit een groot gedeelte van de dag wordt gegeven (19 uur). Beademen wordt bijna niet gedaan, het is samen met longtransplantatie het enige middel wat er is om het leven te verlengen. Longtransplantatie is maar voor een klein aantal patiënten haalbaar en geschikt. Zuurstof wordt niet gegeven voor vermindering van klachten. Het voordeel is dat de patiënt minder kortademig is en zich beter kan inspannen, maar vooral dat de levensduur verlengd wordt. Er mag thuis echter niet meer gerookt worden. Bij roken wordt veel CO opgenomen wat een veel hogere affiniteit heeft voor Hb dan zuurstof. Toedienen van extra zuurstof heeft dan dus eigenlijk geen zin.

• Bij een hypercapnie kan NIPPV gegeven worden.

• Bij complicaties kunnen antibiotica en diuretica gegeven worden.

• Er kan gevaccineerd worden, met name tegen influenza.

Afhankelijk van de longfunctie valt de patiënt in een van de behandelingscategorieën. Eerst wordt er gevaccineerd tegen influenza in combinatie met een kortwerkende bronchodilatator wanneer de patiënt dit nodig heeft. Wanneer dit niet voldoende werkt kan een langwerkende bronchodilatator worden toegevoegd en daarna eventueel corticosteroïden bij recidiverende exacerbaties. Uiteindelijk wordt behandeld met zuurstof of chirurgie.

Veel patiënten met COPD krijgen soms een exacerbatie. Tekenen hiervan zijn: meer dyspnoe, opgeven van meer sputum, toegenomen purulentie van het sputum en klachten die optreden bij minder inspanning. Over het algemeen is de patiënt tijdens een exacerbatie minder alert, is cyanose te zien en maakt de patiënt een zieke en vermoeide indruk. Vaak is er sprake van tachycardie, hemodynamische instabiliteit en hartfalen. Verder zie je dat de patiënt een verhoogde ademhalingsfrequentie heeft, hulpademhalingsspieren gebruikt en uitblaast tegen getuite lippen. Er is sprake van hyperinflatie.

De oorzaken van een exacerbatie zijn bacteriële of virale infecties, hartfalen en luchtvervuiling. Bij hartfalen is er altijd discussie of de kortademigheid wordt veroorzaakt door het hartfalen of dat het hartfalen wordt veroorzaakt door de COPD.

De behandeling van een exacerbatie bestaat uit het toedienen van een kortwerkend bèta-2-sympathicomimenticum met een inhalatiekamer. Zo nodig wordt hier een parasympathicolyticum aan toegevoegd. Ook kan overwogen worden het bèta2-symphaticomimeticum subcutaan toe te dienen. De inhalatie wordt na een kwartier weer herhaald. Wanneer er geen verbetering optreedt na een half uur wordt de patiënt ingestuurd. Naast deze acute behandeling wordt er gestart met een behandeling met prednisolon. Dit wordt eenmaal daags in een dosis van 30 mg 7-10 dagen gegeven. Bij onvoldoende effect of bij twijfel dient de patiënt ingestuurd te worden.

IC Astma bij jonge kinderen

Jongen (Daniël), 6 maanden oud, recidiverende perioden van vol zitten, hoesten, loopneus, soms piepen, zagen en slecht drinken. Er is geen sprake van echte benauwdheid. Hij is 2 maanden geleden ook al een keer geweest met klachten van eczeem. Er is toen salbutamol voorgeschreven (4 d.d.) maar de ouders kunnen niet goed aangeven of dit wel effectief is geweest.

Verdere vragen voor moeder:

• Komt er in het gezin astma of andere allergieën voor?

• Wanneer treden de klachten op? Is dit bij een specifieke activiteit/gebeurtenis?

• Roken de ouders?

• Heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap? (kinderen hebben dan vaak in aanleg kleinere longen)

• Heeft het kind koorts?

• Gaat het kind naar het kinderdagverblijf?

• Zijn er klachtenvrije perioden geweest of zijn de klachten continu?

• Heeft het kind huiduitslag?

• Zijn er huisdieren? Zijn de klachten contact-gerelateerd?

• Hoe is de sanering? (bijvoorbeeld vloerbedekking en gordijnen met het oog op huisstofmijt)

• Hoe is de groei en ontwikkeling?

• Hoe is de voeding? Treden er klachten op bij gebruik van bepaalde voedingsmiddelen?

Beide ouders roken (zoveel mogelijk buiten). Uitlokkend voor het kindje zijn de virale infecties, misschien ook rook en eventueel huisdieren want er is een kat en een hond, maar het lijkt hier niet mee te maken te hebben. Hij heeft een normale groei en ontwikkeling. De sanering is gemiddeld (gordijnen en vloerbedekking in de slaapkamer, verder gladde vloeren). De klachtenvrije episodes zijn 5-7 dagen. Hij heeft 2 maanden babyvoeding gehad en krijgt nu opvolgmelk. Hij gaat rochelen van fruit maar niet van fruitsappen. De vader heeft hooikoorts en astma gehad als kind, nu gebruikt zij zo nodig nasale steroïden. Ook heeft hij last van honden, katten en wol. De moeder heeft neefjes met astma en is bekend met kroep (een oude infectie van de bovenste luchtwegen die deels bacterieel is, tegenwoordig wordt er bij virale laryngitis gesproken van pseudokroep) en hooikoorts. Het broertje is 3,5 jaar oud en bekend met ‘bronchiale hyperreactiviteit’. Hij reageert goed op salbutamol en beclomethason in het 1^e levensjaar, nu krijgt hij zo nodig salbutamol met een goed effect.

Bij lichamelijk onderzoek wordt algemene indruk gedaan, naar de ademhalingsfrequentie gekeken en naar longen geluisterd. Bij astma wordt een verlengd expirium gehoord en piepen tijdens het uitademen (duidt op probleem in de periferie). Verder kan gelet worden op benauwdheid en het gebruik van hulpademhalingsspieren.

Bij inspectie van de huid wordt gekeken naar de aanwezigheid van eczeem. Eczeem vergroot ook de verdenking op astma. Bij atopisch eczeem gaat het vaak om plekjes in de plooien en rondom de ogen. Vaak zit ook het hoofd onder de schilfers. Al deze kenmerken bij elkaar worden constitutioneel eczeem genoemd. Ook wordt er gelet op tekenen van verkoudheid.

Daan is een normaal ontwikkeld kind dat normaal geproportioneerd is. Hij heeft rode blossen op de wangen en een droge huid. Hij heeft een rustige ademhaling, normale thoraxbewegingen en –vorm, na drinken moet hij iets rochelen en hij heeft een iets verlengd expirium maar geen tekenen van eczeem of neusloop.

De familieanamnese en de symptomen lijken te passen bij astma. Wanneer er twee ouders zijn met een allergie is de kans dat het kind ook een allergie ontwikkelt ongeveer 70%. Een kind zou meer klachten kunnen hebben door slechtere ontwikkeling van de luchtwegen, dit kan door een rokende moeder tijdens de zwangerschap.

Bij aanvullend onderzoek wordt salbutamol 400-800 mg toegediend waarna een afname van het piepend verlengd expirium optreedt.

Salbutamol is een bètasympathicomimeticum. Het zorgt dus voor bronchodilatatie. Bij Daniël is er na toediening een afname van het piepend verlengd experium. Dit duidt op een reversibele luchtwegvernauwing. Dit is kenmerkend voor astma.

Eventueel zou er ook nog een IgE-bepaling in het bloed kunnen worden gedaan en een RAST, waarbij gekeken wordt naar IgE specifiek voor bepaalde allergenen. De onderzoeken kunnen dienen als voorspeller of worden uitgevoerd bij specifieke indicaties. Bij Daniël is het beeld vrij typisch dus zou je deze testen achter wegen kunnen laten.

In de DD staan de volgende opties:

• ‘’Astmatische’’ aandoening.

  • In aanleg kleine(re) luchtwegen, vooral bij jongens.

  • Recidiverende virale infecties met astmatische verschijnselen (kinderen van deze leeftijd dragen vaak veel virussen bij zich. Vaak gaat de ene verkoudheid over in de volgende)

  • (Atopisch) astma.

• Niet-astmatische aandoening.

  • Congenitale luchtweg-longafwijking.

  • Immuunstoornis.

  • Gastro-oesophageale reflux met aspiratie.

  • Cystische fibrose.

Bij Daniël is astma de meest waarschijnlijke diagnose. Astma is een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen, waarbij vele ontstekingscellen een rol spelen, in het bijzonder mestcellen, eosinofiele leukocyten en T-lymfocyten. Bij gevoelige personen veroorzaakt deze ontsteking terugkerende episodes van piepen, kortademigheid, druk op de borst en hoesten, vooral ’s nachts of in de vroege ochtend. Deze symptomen houden gewoonlijk verband met een aanmerkelijke, in de tijd variërende beperking van de ademhaling die ten minste deels omkeerbaar is, ofwel spontaan, ofwel met behulp van medicatie. Deze ontsteking gaat eveneens gepaard met een toename in de luchtwegreactiviteit (prikkelbaarheid van de luchtwegen) voor een veelheid aan prikkels.

Als je kijkt naar het voorkomen van astma op jonge leeftijd is een stijgende lijn te zien. Vooral in de eerste twee jaar is de oorzaak van benauwdheid en hoesten vaak te klein aangelegde luchtwegen. Naarmate de kinderen ouder worden, wordt deze diagnose onwaarschijnlijker. Kinderen kunnen hier namelijk overheen groeien. Tussen de 3 en 6 jaar worden deze klachten relatief vaak veroorzaakt door infecties. Rond deze leeftijd gaan de kinderen naar de peuterspeelzaal, school en het kinderdagverblijf, waar zij veel worden blootgesteld aan bacteriën en virussen. In deze periode is astma ook een veel voorkomende diagnose.

Als aanvullend onderzoek kan een allergietest gedaan worden (huidpriktest). Als deze positief is, is de kans op astma groter. Allergietesten op jonge leeftijd zijn vaak vals-negatief, kinderen kunnen niet allergisch zijn wanneer zij nog niet (veel) in aanraking zijn geweest met het allergeen.

Spirometrie en longfunctieonderzoek is op hele jonge leeftijd (tot 5-6 jaar) niet mogelijk. Er wordt dan een luchtwegverwijder gegeven en een tijdje later weer opnieuw geluisterd. Als het verlengd expirium dan niet meer te horen is, is er sprake van een reversibele luchtweginfectie waardoor de kans op astma dus weer een stukje groter is.

Behandeling

De ouders moet altijd aangeraden worden te stoppen met roken. Eventueel moet er iets veranderd worden aan de huisdieren. Bij de medicamenteuze therapie worden er β₂ agonisten en wanneer dit niet voldoende werkt ook inhalatiecorticosteroïden gegeven. Bij kinderen tot 3 jaar wordt dit toegediend in de vorm van een dosisaërosol met voorzetkamer en gezichtsmasker.

• Inhalatiecorticosteroïden:

  • BUD/BDP 400 mg, 2 d.d.

  • FP/BDP extra fijn 250/200 mg, 2 d.d.

• β₂ mimetica:

  • salbutamol HFA 100 mg, 1 tot 2 inhalaties, tot 8 d.d.

Wanneer de klachten na de ingestelde therapie aanwezig blijven, moet worden gekeken of het kind nog steeds wordt blootgesteld aan de prikkels die de klachten veroorzaken. Daarnaast kan worden gekeken naar de therapietrouw en de inhalatietechniek. Wanneer hier geen bijzonderheden worden gezien moet een hogere dosis inhalatiecorticosteroïden worden overwogen. Eventueel moet gedacht worden aan een andere diagnose.

IC COPD

COPD is een chronische obstructie van de luchtwegen met constante klachten met exacerbaties (verergeringen). Er is sprake van een neutrofiele ontsteking. De hoeksteen van de behandeling is bronchodilatatie. Bij astma zijn er periodieke klachten. Er zijn dus ook klachtenvrije perioden. Er is een eosinofiele ontsteking. De hoeksteen van de behandeling zijn inhalatiecorticosteroïden.

COPD komt steeds meer voor. Dit komt omdat in de jaren zestig een groot deel van de volwassenen rookte. Nu, vijftig jaar verder, melden deze mensen zich bij de huisarts met luchtwegklachten. De incidentie van hoesten in de huisartspraktijk is vrij hoog: 119/1000 patiënten per jaar. De meeste patiënten hebben een leeftijd tussen de 0 en 4 jaar of een leeftijd hoger dan 60. Er wordt onderscheid gemaakt in acute hoest (<3 weken), subacute hoest (3-8 weken) en chronische hoest (>8 weken).

Mensen van 60+, die met hoestklachten bij de huisarts komen, krijgen vaak de diagnose acute bronchitis. Er wordt dan vaak antibiotica voorgeschreven en de patiënt wordt weer naar huis gestuurd. Waarschijnlijk heeft een groot deel van deze patiënten eigenlijk COPD. Acute bronchitis is eigenlijk een soort verlegenheidsdiagnose. Deze diagnose zou pas gesteld mogen worden wanneer COPD, astma, hartfalen etc. zijn uitgesloten. Van de patiënten ouder dan 60 jaar die roken en hoesten heeft 48% COPD.

Er is onderdiagnostiek bij GOLD stadium I. Je zou verwachten dat er veel meer mensen met GOLD I zijn. Dit zijn de mensen die constant antibiotica krijgen voorgeschreven. Wanneer eenmaal COPD wordt vastgesteld, zijn deze mensen al in een verder gevorderd stadium.

Onafhankelijke variabelen die voorspelbaar zijn voor COPD zijn: leeftijd, man, op het moment zelf roken, meer dan 20 pakjaar gerookt hebben, cardiovasculaire ziekte, klachten van piepen en piepen en verminderd ademgeruis bij auscultatie.

De differentiaal diagnose bij kortademigheid bevat de volgende ziektebeelden:

• COPD

• Astma

• Pneumothorax

• Hartfalen

• Longembolie

• Anemie

• Dysfunctie van het ademcentrum door een maligniteit, infectie, medicatie.

• Angststoornis (hyperventilatie)

Vooral wordt er vaak getwijfeld of de kortademigheid door COPD of door hartfalen veroorzaakt wordt. Voorspellende factoren voor hartfalen zijn: een ischemische hartziekte in de voorgeschiedenis, een pols van meer dan 90 slagen per minuut, ictus verschoven naar de midclaviculairlijn en een BMI hoger dan 30. Er kan dus gedifferentieerd worden tussen hartfalen en COPD op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een exactere bepaling wordt verkregen door het BNP te bepalen. Bij hartfalen zal dit verhoogd zijn.

WG Astma/COPD

Opdracht 1

Een 65-jarige man bezoekt het spreekuur van zijn huisarts naar aanleiding van toegenomen kortademigheid en hoestklachten en het opgeven van sputum, groen van kleur, waarbij vorige week eenmalig een klein beetje bloed zat. Hij rookt al 50 jaar 3 pakjes shag per week. Daarnaast zijn beide benen met name ’s avonds de laatste dagen iets opgezet. Bij lichamelijk onderzoek een fors overgewicht. RR 150/95. Over beide longvelden luid piepen met vele rhonchi. Harttonen zacht, geen koorts. Hij wil graag opnieuw een penicillinekuur die hem altijd zo goed helpt.

1. Hoeveel pack-years heeft deze patiënt?
   Uit een pakje shag kunnen ongeveer 40 sigaretten gehaald worden. Meneer rookt 3 pakjes per week, dus 120 sigaretten per week. Dit zijn 120/7 = 17,14 sigaretten per dag, dus 17,1/20 = 0,85 pakjes per dag. Dit zijn dus ongeveer 0.85 x 50 = 42,5 pack years.

2. Doet u nu aanvullende diagnostiek en zo ja welke?
   Er kan een X-thorax gedaan worden vanwege de eventuele COPD en hartfalen (links of rechts), bovendien kan er een aanwijzing worden gezien voor de aanwezigheid van maligniteiten of pneumonie. Om verder te onderzoeken op hartfalen kan er een ECG gemaakt worden. Ook kan er een sputumkweek gedaan worden. Verder kan spirometrie worden verricht om de diagnose COPD te bevestigen.

3. Geeft u patiënt op dit moment inderdaad penicilline?
   Nee. Er is waarschijnlijk sprake van COPD. De meeste exacerbaties van COPD veroorzaakt door een virale infectie en wordt er primair geen penicilline gegeven. Dit heeft immers geen effect. In Nederland zijn we erg conservatief met antibiotica, vanwege eventuele resistentie.

4. Welke therapeutische interventies en behandeldoelen heeft u op de langere termijn?
   Bij een exacerbatie worden meestal corticosteroïden gegeven, vaak prednison gedurende 7 tot 10 dagen in een hoge dosering. Er zouden ook bronchodilatoren kunnen worden voorgeschreven als symptomatische behandeling. De behandeldoelen betreffen:

5. Verlichting van de symptomen;

6. Vermindering van het aantal exacerbaties;

7. Verlagen hyperreactiviteit;

8. Vertraging van de achteruitgang van de longfunctie;

9. Verbeteren van de kwaliteit van leven;

10. Verlengen van de levensduur.

Interventies zijn:

• Stoppen met roken.

• Influenzavaccinatie.

• Fysiotherapie.

• Voorschrijven van bronchodilatantia.

• Anti-inflammatoire middelen.

• Antioxidantia.

Opdracht 2

Een 70-jarige vrouw met een longemfyseem bezoekt regelmatig de longarts. Na een lange strijd is zij 8 jaar geleden gestopt met roken. Zij gebruikt een lange lijst van medicijnen oraal en per inhalatie: predinsolon 5 mg, pantoprazol, calcium, metoprolol, fluticason, formoterol en tiotropium. Zij komt nu in verband met toenemende kortademigheid, afvallen 6 kg in het laatste jaar en extreme vermoeidheid. Zij kan ’s morgens niet op gang komen en komt vrijwel de deur niet meer uit. Bij lichamelijk onderzoek is zij opvallend mager: 51 kg (bij 171 cm), pursed lip breathing, een zeer zacht ademgeruis met een verlengd expirium, geen piepen.

1. Is dit geen patiënte voor ‘zuurstof thuis’?
   Zuurstof thuis wordt niet vaak gedaan. Er zijn twee typen COPD:

2. De Pink Puffer. Deze patiënten zijn niet cyanotisch (en dus nog ‘roze’). De term puffer wordt gebruikt omdat ze hun lippen tuiten om een positieve druk te generen in de luchtwegen zodat deze niet/minder collaberen bij de uitademing.

3. De Blue Bloater. Deze patiënt heeft vaak juist overgewicht en is wel cyanotisch (blauw en bleek omdat de ventilatie-perfusie-ratio vaak gestoord is). Rechtszijdig hartfalen komt veel voor bij dit type COPD. Hier is het onderliggend ziektebeeld vaak een chronische bronchitis.

Deze patiënte is waarschijnlijk een pink puffer waardoor er geen indicatie is voor zuurstof thuis. De zuurstofspanning is immers waarschijnlijk niet verlaagd. Dit kan natuurlijk pas gesteld worden wanneer deze daadwerkelijk gemeten is. Daarnaast kan alleen zuurstofbehandeling gegeven worden wanneer de patiënt niet meer rookt.

2. Wat vindt u van haar medicatie? Zijn er nog aanvullende mogelijkheden voor wat betreft haar longemfyseem?

   1. Prednisolon. Dit is een corticosteroïd als onderhoudsbehandeling van de COPD.

   2. Pantoprazol. Dit is een protonpompremmer, dus een maagbeschermer voor de prednisolon.

   3. Calcium. Dit wordt gegeven tegen de botontkalking die veroorzaakt wordt door corticosteroïden (in dit geval prednisolon). Calciumbifosfonaten zouden nog beter zijn. We gaan er hier vanuit dat ze de prednisolon al langer gebruikt, er is dus profylaxe nodig aangezien ze er voorlopig nog niet vanaf is.

   4. Metoprolol. Dit werd mogelijk voorgeschreven voor hypertensie.

Metoprolol is wel een redelijk selectieve β-blokker en kan dus goed worden voorgeschreven bij patiënten met COPD, tenzij er echt bronchospastische klachten zijn. Het zou kunnen worden vervangen door een ander soort antihypertensivum.

5. Fluticason. Dit is een inhalatiecorticosteroïd.

6. Formoterol. Dit is een langwerkend β-sympathicomimeticum.

7. Tiotropium. Langwerkend parasympathicolyticum werkzaam op de muscarinereceptoren. Het medicijn wordt geïnhaleerd waarna bronchodilatatie optreedt.

De patiënt heeft nog geen kortwerkende bronchodilator dus dit zou kunnen worden voorgeschreven. Daarnaast moet gekeken worden of deze mevrouw haar medicatie wel op de juiste manier inneemt. Daarnaast kan de patiënt ademoefeningen bij de fysiotherapeut gaan volgen. Ook kan de mevrouw naar de diëtist worden gestuurd om het afvallen aan te pakken.

3. Vindt u aanvullende diagnostiek gewenst? Zo ja, welke?
   Een maligniteit kan worden onderzocht met behulp van een X-thorax of een CT-thorax. De bloedgaswaarden kunnen eventueel ook worden bepaald in verband met eventuele zuurstof thuis. Ook kan spirometrie worden gedaan om het stadium van de COPD vast te stellen. Het is ook handig om algemeen bloed na te kijken op anemie.

4. Is longtransplantatie een optie?
   Patiënten komen niet in aanmerking voor een longtransplantatie bij een van de volgende kenmerken:

5. Aids

6. Tuberculose

7. Hartfalen

8. Lever- of nierziekte

9. Kanker

10. Ernstig onder- of overgewicht

11. Ernstige geestelijke ziekte

12. Ernstige complicaties ten gevolge van suikerziekte

13. Botontkalking waardoor de ribben zijn gebroken of de wervels zijn ingezakt

14. Eerdere longoperaties

15. Roken

16. Alcohol- of drugsmisbruik

Deze mevrouw is vanwege haar hoge leeftijd niet de meest geschikte kandidaat voor longtransplantatie. Daarnaast is zij in slechte conditie en heeft zij waarschijnlijk een probleem met het hart (slikt metoprolol).

Opdracht 3

Een 17-jarige vrouw bezoekt haar huisarts in verband met benauwdheid. Als meisje van 4 jaar is zij ooit bij een kinderarts geweest vanwege bronchitis. Bij naar school fietsen wordt ze benauwd en piept soms op de borst. Eenmaal vorig jaar is ze een hele dag benauwd geweest, nadat ze bij een vriendinnetje gelogeerd had met een hamster op de slaapkamer. Bij gymnastiek kan ze niet goed meekomen. In het voorjaar heeft ze aanhoudende niesbuien, waarbij ze ook benauwd op de borst is.

1. Welke aanvullende vragen stelt u nog?
   Hierbij wordt gedacht richting een allergisch probleem. In de anamnese is het dus belangrijk vooral in te gaan op waar ze allemaal allergisch voor zou kunnen zijn:

2. Eerstegraads familieanamnese: komen er allergieën of astma in de familie voor?

3. Heeft ze eczeem of andere huiduitslag? Heeft zij allergieën? Dit is een aanwijzing voor atopie.

4. Rookt ze?

5. Wordt er in de familie gerookt? Dit geeft een beeld van de situatie waarin ze leeft.

6. Wanneer treden de klachten op? Zijn er uitlokkende factoren waarbij de klachten optreden? Treedt de benauwdheid specifiek op bij inspanning?

7. Hoe zijn de saneringsmaatregelen thuis? (vloerbedekking, gordijnen) 

2. Wat verwacht u te vinden bij lichamelijk onderzoek?
   Tussen de aanvallen door zal niet veel gevonden worden. Als er gedacht wordt aan een atopisch beeld zou eventueel eczeem, rode ogen en/of een snotneus gezien kunnen worden. Tijdens een aanval is de patiënt erg kortademig en zijn er laagstaande niet-bewegende longgrenzen. Bij auscultatie is er een verlengd piepend expirium.

3. Doet u aanvullend onderzoek en, zo ja, op welk moment?
   Er kan een astmaprovocatietest met histamine worden uitgevoerd. Hierbij wordt opbouwend een bepaalde concentratie histamine ingeademd, waarna de longfunctie wordt gemeten. Bij astma zal de longfunctie dan afnemen. Ook kan een reversibiliteitsmeting met behulp van spirometrie en een bronchodilatator gedaan worden. Bij dit laatste wordt gekeken of de bronchusobstructie verdwijnt bij toediening van een bronchodilatator. Je verwacht dan een stijging van de FEV1 te zien. Verder zou het bloed gecontroleerd kunnen worden op IgE en RAST (onderzoek naar specifieke IgE voor bepaalde allergenen). Voor de langere termijn kan ook een huidpriktest gedaan worden om de reactie op bepaalde allergenen te bepalen.

4. Hoe ziet uw behandeldoel en eventuele stappenplan eruit?
   Als eerste stap is het belangrijk te onderzoeken of er allergenen zijn waar zij allergisch voor is zodat deze uit haar omgeving verwijderd kunnen worden. Daarnaast kan een kortwerkend bronchodilaterend middel worden gegeven. Eventueel kunnen er vaccinaties gegeven worden voor bijvoorbeeld influenza. Als dit niet werkt, kunnen dagelijks corticosteroïden geïnhaleerd worden en kan uiteindelijk ook een langwerkend bronchodilaterend middel worden toegevoegd. Als de situatie dan nog steeds niet verbetert, wordt een oraal corticosteroïd gegeven maar dit wordt in korte periodes gedaan en het liefst niet bij kinderen. Er is ook nog specifieke medicatie zoals leukotrieneblokkers en theofylline worden gegeven. Deze worden alleen bij heel ernstige gevallen gegeven.

Opdracht 4

Sinds twee maanden bent U de nieuwe huisarts van Wim, 19 jaar, en 2^e jaars- student geneeskunde. Hij rookt ongeveer 4 jaar 10 sig./dd. Hij is goed gezond, behoudens de door zijn vorige huisarts gestelde diagnose allergische rhinitis, waarvoor hij in het voorjaar en soms het najaar met succes antihistaminicum kreeg. Echter, vooral de afgelopen twee weken moet hij vaker hoesten. ‘Van mijn vorige huisarts, die een acute bronchitis constateerde, kreeg ik dan twee of drie keer per jaar een kuurtje met antibioticum; dat hielp me altijd goed’, vertelt hij u tijdens het consult. U denkt anders over de etiologie van zijn hoestklachten dan zijn vorige huisarts. U vermoedt een onderliggend ziektebeeld dat de persisterende hoest zou kunnen verklaren.

1. Welke waarschijnlijkheidsdiagnosen passen bij deze symptomatologie?

Het idee is in eerste instantie een postnasal drip als gevolg van een bronchitis die wat langer duurt. Astma is echter het meest waarschijnlijk en een chronische bronchitis staat ook in de DD. Een chronische bronchitis houdt in dat de patiënt 2 jaar lang last heeft en elke keer langer dan 3 maanden hoest. Dit is hier niet echt het geval. Het roken zelf kan natuurlijk ook irritatie opleveren. COPD staat echter niet in de DD omdat het een jonge jongen is die slechts 4 jaar rookt. Door een chronische bronchitis kan wel zodanige longschade ontstaan dat de patiënt op latere leeftijd een sterk verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van COPD.

2. Welke vragen en welk lichamelijk onderzoek stelt/doet u om de uiteindelijke diagnose helder te krijgen?

3. Anamnese

4. Wanneer treedt de benauwdheid of het hoesten op? Is dat na blootstelling aan iets specifieks, bijvoorbeeld een hond? Zijn de klachten gerelateerd aan inspanning?

5. Heeft hij last van eczeem of andere huiduitslag?

6. Is hij bekend met allergieën?

7. Komt er astma of komen er allergieën voor in de familie?

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op koorts, er wordt geluisterd naar de longen (auscultatie) en er vindt percussie van de longen plaats. De neus, de mond en de keel kunnen ook altijd goed bekeken worden (in verband met de rhinitis of een obstructie in de luchtwegen).

3. Met welke onderzoek(en) objectiveert u uw uiteindelijke diagnose?

Met een histamineprovocatietest bij een longfunctietest. Bij de spirometrie hoort ook het geven van een bronchusdilatator om het effect hiervan te bekijken.

Stel dat Wim nu 65 jaar is, ook nu is hij sinds twee maanden geleden in uw praktijk, heeft hij dezelfde medische voorgeschiedenis, ook dezelfde rookanamnese en dezelfde hoestklacht.

4. Welke waarschijnlijkheidsdiagnosen overweegt u nu?
   COPD of longkanker.

5. Welke vragen en welk lichamelijk onderzoek stelt/doet u om de uiteindelijk diagnose helder te krijgen?
   In principe wordt er gevraagd naar dezelfde zaken als bij de astma, maar er wordt ook gevraagd naar bekende co-morbiditeiten. Ook wordt er met het oog op een eventuele maligniteit gevraagd naar malaise, hemoptoë, nachtzweten en afvallen. Er wordt geluisterd naar de longen om een verminderd ademgeruis en gepercuteerd om laagstaande longgrenzen vast te stellen. Bij inspectie wordt gekeken naar de mate van kortademigheid, eventueel naar cyanose en naar een tonvormige thorax.

6. Met welke onderzoek(en) objectiveert u uw uiteindelijk diagnose?
   Er kan een X-thorax of een CT-thorax worden gedaan in verband met een maligniteit en met het oog op COPD zou een longfunctietest gedaan kunnen worden. Hierbij wordt de diffusiecapaciteit gemeten. Verder is het belangrijk te weten hoe groot de longvolumina zijn: groter of kleiner? Dit kan met een plethysmograaf.

WG Astma/COPD

Opdracht 1

Jurgen is 6 maanden oud en gaat sinds 2 maanden naar het kinderdagverblijf (KDV). Daar werd hij voor het eerst neusverkouden, wat gepaard ging met klachten van hoesten, piepen en benauwdheid. Sindsdien gaat het op en neer en heeft hij bij elke verkoudheid een hoorbare, wat snellere ademhaling met rochelen, hoesten en ‘voelbaar slijm op de borst’. Moeder heeft bij de drogist zoutdruppels voor de neus gekocht, geeft ook soms een lepeltje tijmsiroop. Een moeder van een ander kind op het KDV vertelt dat haar kind dezelfde klachten heeft. Die heeft nu een verstuiver met voorzetkamer, omdat de dokter aan astma denkt.

1. Geef een differentiaaldiagnose van de klachten van Jurgen.
   Vanwege het kinderdagverblijf kan gedacht worden aan achtereenvolgende bovenste luchtweginfecties. Ook kan er gedacht worden aan astma. Omdat het een jong kindje is, moet cystic fibrosis (CF) ook in de DD staan. Vaak wordt deze ziekte al vastgesteld naar aanleiding van de hielprik. Ook andere aangeboren afwijkingen moet worden uitgesloten in verband met de leeftijd. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan te klein aangelegde luchtwegen.  Het zou eventueel ook nog kunnen gaan om een immuunstoornis of om reflux (dit komt bij kinderen vaak voor).

Het is belangrijk aan de ouders te vragen of ze roken en of de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap. Dit laatste kan namelijk tot in aanleg kleine luchtwegen leiden. Er zijn drie zaken die in de DD bij astma moeten staan:

• Hyperreactiviteit.

• Pre-existente kleine luchtwegen.

• Atopisch astma. Deze mensen zijn vaak voor veel dingen allergisch waardoor er altijd wel triggers zijn, dus deze mensen hebben in alle seizoenen last.

• Wat zijn de belangrijkste veroorzakers van deze klachten bij kinderen van deze leeftijd?
  Klachten kunnen worden uitgelokt door warmtewisselingen, mist of vochtigheid, roken, luchtvervuiling en huisstofmijt. Bij kinderen is ook een koemelkallergie een belangrijke overweging. Wanneer de kinderen piepen, eczeem en een loopneus hebben wordt er meer richting astma gedacht. Virussen die bovenste luchtweginfecties veroorzaken bij kinderen zijn: RSV, influenza en parainfluenza. De rhinovirussen zijn de belangrijkste verwekkers.

• Welke aanvullende anamnestische vragen kunnen meer duidelijkheid verschaffen over de oorzaak bij Jurgen?

• Hoe de zwangerschap verlopen is: heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap, is het kindje te vroeg geboren? Misschien zijn de longen nog niet goed volgroeid en hebben we te maken met pre-existente luchtwegen.

• Heeft het kind last van reflux (overgeven)?

• Atopisch beeld: de familieanamnese bij astmatische patiënten is vaak positief voor allergieën etc.

• Vragen naar huisdieren, sanering van het huis, etc.

• Vragen naar prikkels. Bijvoorbeeld of de ouders roken.

• Vragen naar het gunstig effect van anti-astmatherapie. Op deze leeftijd kan de diagnose astma nog niet goed gesteld worden. Wanneer het kind goed reageert op gestarte anti-astmatische therapie zal het wel astma zijn.

• Vragen naar klachtenvrije episodes en of deze vooral aan het seizoen gerelateerd zijn. Vragen wanneer de klachten optreden (kinderen hebben vooral ’s nacht last van astma)?

• Hoe vaak komen klachten van recidiverend hoesten/piepen/zagen bij jonge kinderen voor en wat is de prognose?
  De klachten komen voor bij 30 tot 40% van de jonge kinderen. De prognose wisselt heel erg om deze afhankelijk is van de achtergrond. Ongeveer 1/3 houdt langere klachten (heeft ‘astma’) en bij 2/3 gaat de klachten over. Deze 1/3 zijn ook de kinderen die eczeem hebben en andere bijkomende atopische zaken.

• Geef een definitie van astma en bronchiale hyperreactiviteit. Waarom is de diagnose astma bij jonge kinderen zo moeilijk?

• Astma is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door episodes van reversibele luchtwegvernauwing, geassocieerd met contractie van glad spierweefsel in de luchtwegen. Ook is er vaak sprake van een ontsteking met extra secretie van taai slijm. Jonge kinderen kunnen zelf niet goed aangeven wat de klachten zijn, en belangrijker, ze kunnen geen longfunctietesten doen. Hierdoor kan de diagnose astma bij jonge kinderen erg moeilijk gesteld worden.

• Bronchiale hyperreactiviteit is een overdreven reactie van gladde spiercellen door heel veel verschillende stimuli. Het belangrijkste verschil tussen astma en bronchiale hyperreactiviteit is dat de astma-aanvallen ontstaan op basis van allergene en niet-allergene prikkels en bij bronchiale hyperreactiviteit alleen op basis van niet-allergene prikkels (rook, mist, kou, etc.).

Bij astma ontstaat als resultante een chronische ontstekingsreactie en bij hyperreactiviteit staat deze niet zo op de voorgrond.

6. Kunt u de pathofysiologie van hoesten, piepen en benauwdheid op de zuigelingen- en peuterleeftijd beschrijven? Bespreek hierbij de drie meest genoemde mechanismen (artikel Pediatrics, 2002 Feb; 109 (2 Suppl):362-7).

7. Transient early wheezing is niet gerelateerd aan allergie maar wel aan een verminderde longfunctie. Dit komt met name voor bij kinderen met aangeboren kleine longen. Na de geboorte zijn deze vaak lang beademd. Vaak heeft de moeder gerookt tijdens de zwangerschap. Deze vorm van piepen is voor het 3^e jaar al heel duidelijk.

8. Non atopic wheezing wordt veroorzaakt door een virale infectie zoals RSV of parainfluenza. Het gaat om een groep die gezond is maar tijdens de virale luchtweginfecties klachten krijgen. Vaak hebben deze patiënten al last van bronchiale hyperreactiviteit. Het kan zich later presenteren, maar ook op jonge leeftijd.

9. Atopic wheezing is atopisch en brengt vaak een verminderde longfunctie en op den duur ook luchtwegveranderingen met zich mee. Dit is de groep echte astmakinderen. Deze vorm is voor het 3^e levensjaar al heel duidelijk.

7. Welk aanvullend onderzoek kan u helpen? (noem hier aspecten van lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en longfunctieonderzoek).
   Bij lichamelijk onderzoek moet gekeken worden of het kind benauwd overkomt, of er huiduitslag wordt gezien, of er hulpademhalingsspieren worden gebruikt en of er piepen gehoord kan worden. Bij auscultatie moet geluisterd worden naar de longgeluiden, bij een exacerbatie kan een verlengd expirium gehoord worden. Verder moet er gepercuteerd worden. Bij benauwde kinderen worden vaak intrekkingen en neusvleugelen gezien, en uiteraard een hoge ademfrequentie. Er kan geausculteerd worden, astmamedicatie gegeven worden en opnieuw geausculteerd worden. IgE (en eosinofielen) in het bloed bepalen kan ook, wanneer dit verhoogd is, duidt dit op een allergie.

Er kan met RAST ook naar specifieke IgE tegen antigenen worden aangetoond. Het probleem bij kleine kinderen is dat er geen betrouwbaar aanvullend onderzoek gedaan kan worden. Ook kun je eventueel kijken hoe het kind reageert op een bronchodilatantia.

8. Vanaf welke leeftijd is longfunctieonderzoek mogelijk bij kinderen?
   Longfunctieonderzoek bij kinderen is lastig, dit kan gedaan worden vanaf een leeftijd van 6 jaar. Tot een leeftijd van 4 jaar is het echt niet mogelijk. Het hangt natuurlijk af van het kind en van de onderzoeker wanneer hiermee begonnen wordt. Het moet goed geïnstrueerd worden.

Aanvullende anamnese leert dat Quinten het eerste kind is van deze ouders, die beide bekend zijn met allergie, hooikoortsklachten en eczeem als kind. Zij gebruiken beide astmamedicatie. Quinten werd à terme geboren en kende een prima start. Het huis is gesaneerd.

9. Wat is nu uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
   Atopisch astma.

10. Wat is uw verdere beleid?
    Er wordt begonnen met kortwerkende bronchodilatoren, meestal salbutamol. Wanneer dit niet goed genoeg werkt, kan begonnen worden met inhalatiecorticosteroïden, dit hangt helemaal af van het klinisch beeld. Er zou eventueel extra begeleiding kunnen komen voor het saneren van het huis: matrashoezen, dekbedhoezen, laminaat in plaats van vloerbedekking, etc. We weten nog niet of de ouders roken, dit zou ook nog iets kunnen zijn om aan te passen. Salbutamol kan gebruikt worden als onderhoudstherapie of voor aanvallen.

11. Hoe dien je medicatie op de kinderleeftijd toe?
    Met behulp van een voorzetkamer en een gezichtsmasker. Er zijn verschillende voorzetstukken beschikbaar. Op jonge leeftijd is het moeilijk alleen door de mond, of alleen door de neus te ademen. Er kan dan een masker over neus en mond worden gezet. Met een voorzetkamer mengt het medicijn rustig met de lucht en kunnen de kinderen het rustig inademen.

Opdracht 2.1

Daan is 8 jaar oud en al sinds zijn vroege jeugd bekend met astmatische klachten, waarvoor hij zo nodig salbutamolinhalaties krijgt via een dosisaërosol met voorzetkamer. Hij gebruikt de laatste tijd frequent zijn salbutamol, soms wel 4x per dag. Dat helpt prima, maar is nu meermaals per week nodig, ook soms tijdens het voetballen en ook toen hij met zijn ouders in de zomer in een vakantiehuisje verbleef. Daan had als baby wat eczeem en in het voorjaar moet hij frequent niezen. Hij heeft dan een snotneus zonder koorts en wat rode ogen. Een allergietest was positief voor koemelkeiwit op de leeftijd van 6 maanden. Beide ouders zijn astmatisch en gebruiken dagelijks astmamedicatie. Het huis is gesaneerd.

1. Welk aanvullend onderzoek kan u verder helpen en wat verwacht u hierbij te vinden?

2. Tijdens de klachtenperiode. Een verlengd expirium en piepen. Als er een luchtwegverwijder zou worden toegevoegd zal het expirium verbeteren. De IgE’s of RAST zouden eventueel opnieuw bepaald kunnen worden. Dit zal bij astma verhoogd zijn. Er kan ook longfunctieonderzoek gedaan worden zoals spirometrie of een histamineprovocatietest. Hierbij verwacht je een verlaagd FEV1. Wanneer er vervolgens een bronchodilatantium wordt gegeven, zal dit weer verbeteren.

3. Tijdens een klachtenvrije periode. Astma is reversibel dus tijdens een klachtenvrije episode vind je niet heel veel. De IgE’s blijven wel de hele tijd meetbaar. De huidpriktest is gevoeliger dan de bloedtest. Er kunnen nieuwe allergieën worden ontwikkeld dus testen is altijd handig.

2. Wat is uw verdere beleid?
   Hij heeft al een kortwerkende bronchusdilatator dus er wordt een inhalatiecorticosteroïd toegevoegd. Hiermee moet bereikt worden dat de hyperreactiviteit afneemt (deze is gebaseerd op een ontstekingsreactie die je probeert te remmen). Verder zou gekeken kunnen worden of hij de medicijnen wel goed inhaleert, of de ouders inderdaad niet roken en of de omgeving wel allergeen vrij is.

3. Geef een overzicht van de medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van astma.
   Er wordt gebruik gemaakt van luchtwegverwijders (β₂ agonisten, parasympathicolytica en theofylline), ontstekingsremmers (inhalatiecorticosteroïden of een stootkuur oraal) en heel soms antibiotica. Het volgende stappenplan is afkomstig uit de NHG:

4. Onder de 6 jaar: eerst wordt een kortwerkende β₂-agonist gegeven voor 1 tot 2 weken, dan wordt het effect geëvalueerd en als de klachten over zijn wordt de medicatie gestopt. De medicatie moet altijd geminimaliseerd worden omdat de diagnose astma nog niet gesteld kan worden. Wanneer dit nog niet goed werkt, worden inhalatiecorticosteroïden gegeven voor 4 tot 6 weken. Daarna wordt dit weer afgebouwd omdat corticosteroïden niet in één keer gestopt mogen worden. Dit wordt dus langzaam afgebouwd tot het kind klachtenvrij is. Stel dat dit niet werkt, dan is er een indicatie om het kind door te verwijzen naar de kinderarts of longarts.

5. Kinderen van 6 jaar en ouder: indien de symptomen intermitterend zijn (1 keer per week of minder) wordt een kortwerkende β₂-agonist gegeven en indien de klachten persisterend zijn (2 of meer dagen per week) wordt zowel een β₂-agonist als een inhalatiecorticosteroïd gegeven. Als de klachten dan na 3 maanden nog steeds bestaan is dat een reden om te kijken of er wel adequate opvolging is van de medicamenteuze adviezen, bijvoorbeeld of de inhalatietechniek wel goed is. Als er sprake is van ernstig persisterend astma is dit een indicatie om door te verwijzen naar de specialist.

4. Daan wil graag weten of hij al een poederinhalator mag gebruiken. Geef aan wat hiervan de nadelen en voordelen zijn en vergelijk dit met de dosisaërosol met voorzetkamer. Mag hij ook de dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruiken?
   Met een poederinhalator moet veel sneller en veel dieper ingeademd worden, dit kan lastig zijn voor kinderen. Er is een goede coördinatie nodig wat voor kinderen ook lastig is. De afgifte van de dosis is patiëntafhankelijk (hoe goed de patiënt inademt). Met een dosisaërosol is de dosisafgifte niet afhankelijk van hoe de patiënt inhaleert omdat het in de voorzetkamer terecht komt. De coördinatie is dan niet zo moeilijk. Vanaf 6 tot 8 jaar mag een poederinhalator gebruikt worden. Omdat er een krachtige inhalatie voor nodig is kan dit tijdens een aanval moeilijk zijn. Bij kinderen onder de 4 jaar wordt een dosisaërosol met voorzetkamer gegeven met een neusmasker, bij kinderen tussen de 4 en de 6 jaar een dosisaërosol met een mondstuk en boven de 6 jaar een poederinhalator. Er wordt nooit een dosisaërosol zonder voorzetkamer gebruikt bij kinderen!

U hebt besloten om te starten met inhalatiecorticosteroïden. Na 6 maanden blijkt dat het met Daan nog niet veel beter gaat. Hij heeft frequent klachten van veel β₂-mimetica nodig.

5. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van het niet slagen van de astmatherapie bij Daan?
   Dat hij geen astma heeft, dat hij de medicatie niet goed inneemt (therapietrouw of inhalatietechniek) of dat hij nog steeds wordt blootgesteld aan prikkels (rokende ouders bijvoorbeeld).

6. Als u besluit om de medicatie aan te passen, wat is dan de volgende stap? Bespreek de indeling in klassen volgens ernst van het astma en vervolgens het stappenplan voor astmabehandeling.
   In eerste instantie wordt weer een β-sympathicomimeticum voorgeschreven, hierna de inhalatiecorticosteroïden, dan wordt het corticosteroïd verdubbeld en dan wordt er ook een langwerkend sympathicomimeticum toegevoegd. Bij de laatste stap heeft de patiënt dus zowel een kortwerkend als een langwerkend sympathicomimeticum en een hoge dosering corticosteroïden, er komt dan ook nog een leukotriene receptorantagonist bij. Dit laatste wordt achter de hand gehouden voor ernstige gevallen.

7. Wat kunt u doen om snel verlichting van de klachten te geven?
   Toedienen van meer β-sympathicomimetica. De dosis wordt niet zozeer verhoogd, maar de frequentie. Ook kan er eventueel systemisch prednison worden gegeven (stootkuur steroïden per os).

Opdracht 3

Op het inloopspreekuur van de huisarts komt de 60-jarige heer De Beer, die al vele jaren in de praktijk is ingeschreven. Vorig jaar heeft u als zijn huisarts hem intensief leren kennen tijdens de terminale fase en het overlijden van zijn vrouw. Vandaag komt hij vanwege een gekneusde duim. U vraagt hem hoe het gaat en of het niet koud was op de fiets naar de praktijk. Hij vertelt al een paar maanden te kortademig te zijn om te fietsen. U ruikt dat hij zijn laatste sigaretje net moet hebben uitgedrukt.

1. Wat is uw differentiaal diagnose bij deze patiënt, en welke vragen stelt u om de respectievelijke diagnosen meer of minder waarschijnlijk te maken?
   Gezien de leeftijd wordt gedacht aan COPD of hartfalen. Een longembolie is minder waarschijnlijk omdat het al een paar maanden duurt. Het zou eventueel een longtumor kunnen zijn of astma. Ook reflux of een chronische luchtweginfectie zijn mogelijkheden. COPD, cardiale klachten en astma staan helemaal bovenaan, ook omdat hij rookt. Er kan gevraagd worden of er astma in de familie voorkomt, het aantal packyears kan berekend worden en er kan gevraagd worden of hij hoest en sputum ophoest. Met het oog op hartfalen kan gevraagd worden naar dikke benen, gewichtstoename en dyspnoe d’effort (inspanningsgerelateerde dyspnoe). Verder kan gevraagd worden of hij bekend is met atopie en benauwdheid bij liggen. Ten aanzien van de reflux kunnen nog vragen worden gesteld over alcoholgebruik, zuurbranden, boeren en de invloed van de lichaamshouding op het ontstaan van de klachten. Een familieanamnese wat betreft maligniteiten is ook nuttig.

Meneer De Beer geeft aan eigenlijk al een paar jaar bij voortduring kortademig te zijn, een rokershoestje te hebben (zoals hij zelf zegt) en hij moet wel wat slijm ophoesten, meestal wit, soms ook geel-groen. Bij lichamelijk onderzoek blijkt hij een aantal voor COPD kenmerkende eigenschappen te hebben.

2. Noteer waar u bij lichamelijk onderzoek, gericht op kortademigheid, op let. Wat is de betekenis van deze bevindingen?
   Er wordt gelet op ademexcursies, op de vorm van de thorax (een tonvormige thorax is kenmerkend voor COPD), op de ademfrequentie (verhoogd), op het gebruik van hulpademhalingsspieren en hoe iemand zit. De meeste COPD-patiënten die heel erg benauwd zijn, zitten echt overdreven rechtop om de thorax zo groot mogelijk te maken. Bij de pink puffer tuiten ze de lippen bij expiratie. Dit valt eigenlijk samen met het onvermogen heel diep te expireren. Er kan ook gelet worden op tekenen van cyanose (blue bloater). Soms zijn er rhonchi hoorbaar.

U laat aanvullend onderzoek verrichten.

Lengte 1,76 m. gewicht: 92 kg.

X-thorax: geen afwijkingen. Laboratorium: geen afwijkingen.

Spirometrie: geen revelante reversibiliteit (de toename van de FEV₁, als percentage van voorspeld is 5%); longfunctie na toediening van luchtwegverwijders: FEV₁/FVC: 67%, FEV₁: 62% van voorspeld.

3. Hoe interpreteert u deze resultaten?
   Hij is te zwaar (heeft een BMI van 30) en de FEV₁/FVC is kleiner dan 70%. Bij COPD moet de FEV₁/FVC kleiner zijn dan 70%; de FEV₁ bepaalt het stadium. Hier is dus sprake van GOLD II omdat de FEV₁ tussen de 50 en 80% ligt. Hartfalen is minder waarschijnlijk omdat er geen afwijkingen worden gezien op de thoraxfoto.

4. Heeft u wel eens gehoord van een diagnostische steroïdtest? Wat is de betekenis hiervan? Wat zijn de consequenties van uw beleid in deze?
   Het is de bedoeling het effect van corticosteroïden op de klachten vast te stellen en de maximale FEV₁ te bepalen, dit zou dan het verdere beleid bepalen. In de praktijk levert dit echter niet altijd aanvullende diagnostische informatie op. Er wordt een proefbehandeling gegeven met corticosteroïden waarna gekeken wordt of de longfunctie veranderd is.

U stelt de diagnose COPD stadium 2 aan de hand van de GOLD-indeling. U geeft hem uitgebreid uitleg over de diagnose en toont hem de Fletcher-curve. U geeft aan dat roken niet alleen de oorzaak is van zijn COPD (naast een aangeboren gevoeligheid daarvoor), maar dat het beloop ook daardoor bepaald wordt. U gaat nog eens na hoeveel last meneer De Beer eigenlijk heeft van zijn COPD.

5. Hoe geeft u het stoppen-met-roken-advies?

Er moet rustig met de patiënt gepraat worden over wat zijn nadelen zijn van het roken en er moet duidelijk worden uitgelegd hoe slecht het is voor de gezondheid. Eventueel zouden er ook nicotinepleisters kunnen worden gegeven.

6. Bepaalt u de kwaliteit van leven? Zo ja, hoe?

Voor de kwaliteit van leven zijn standaard vragenlijsten, zoals de SF36. Als huisarts is het altijd van belang de kwaliteit van leven in te schatten en te kijken in hoeverre deze kan worden beïnvloedt en hoe agressief er behandeld moet worden (in hoeverre wordt de patiënt beperkt door zijn klachten?). Het niet-medicamenteus beleid omvat voldoende bewegen en eventueel een griepvaccinatie geven.

U print een recept uit en u licht het gebruik aan meneer De Beer toe. U besteedt aandacht aan de inhalatie-instructie.

7. Waaruit bestaat uw medicamenteus beleid? Welke indicaties hanteert u voor het inzetten van inhalatiecorticosteroïden?

Bronchodilatoren, inhalatiecorticosteroïden en eventueel antibiotica. In principe worden bij GOLD I en II alleen bronchusverwijders voorgeschreven. Afhankelijk van exacerbaties kunnen ook inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven, dit wanneer de patiënt 2 of meer exacerbaties heeft per jaar. Een stootkuur van twee weken wordt echt gegeven op het moment dat iemand een acute exacerbatie heeft met forse problemen (ausculatoir) en wanneer hij ook echt ziek is.

Opdracht 4

De heer Bakema, 65 jaar, is onlangs bij u in de praktijk gekomen. U heeft hem nog nooit gezien. Hij belt uw assistente met de volgende vraag: ‘Het is weer zover’. ‘Wat bedoelt u?’ vraagt uw assistente. ‘Nou, ik moet hoesten, enzo. Ik heb een recept nodig voor penicilline of zoiets. Dat kreeg ik ook altijd van mijn vorige huisarts.’ Uw assistente antwoordt: ‘maar natuurlijk kunt u een antibioticum krijgen. Het lijkt me alleen beter dat u ook even op het spreekuur komt om de ernst van uw klacht door de arts te laten beoordelen. Wij geven namelijk nooit antibiotica via de telefoon.’ De heer Bakema moppert nog iets terug en vraagt zich af waarom de assistente ‘zo moeilijk doet’. Uiteindelijk komt hij toch op het spreekuur. De heer Bakema blijkt rijschoolinstructeur te zijn. Hij rookt, maar nooit in de auto met de ramen dicht… Hij kreeg de afgelopen jaren van zijn vorige huisarts veelal zo’n 2 à 3 kuren (meestal prednisolon en, als het sputum groen was, een antibioticum) per jaar. Nu komt hij bij u met klachten van hoesten, vol zitten op de borst met meer slijm dan anders, en toegenomen kortademigheid bij inspanning.

1. Waarom geeft u niet gewoon een antibioticumkuur?

Waarschijnlijk is er een onderliggende oorzaak die de recidiverende klachten verklaard. Dit is nog totaal niet in kaart gebracht bij de andere huisarts.

2. Wat vraagt u aan de patiënt?

3. Hoe lang hij al klachten heeft.

4. Hoe vaak hij er last van heeft.

5. Hoeveel hij rookt.

6. Hoe het beloop van de klachten is: frequentie, progressief, in episoden.

7. Vragen stellen die naar een cardiale of een gastro-intestinale oorzaak kunnen leiden. Zoals dikke benen, gewichtstoename (cardiaal) en alcoholgebruik, boeren, zuurbranden en de invloed van de houding (reflux).

8. Bij welk soort inspanning hij last heeft.

9. Of hij zelf al medicijnen is gaan gebruiken.

10. Of deze klacht lijkt op de eerdere episodes die hij heeft gehad.

3. Wat wilt u nog meer weten?

De motivatie voor het stoppen met roken, het aantal packyears, op welke leeftijd hij begonnen is met roken, of hij al eerder heeft geprobeerd te stoppen en welke lichamelijke activiteiten hij doet en in welke mate hij wordt gehinderd in het dagelijks leven.

4. Wat doet u nu op korte termijn en lange termijn?

Op korte termijn wordt lichamelijk onderzoek en spirometrie verricht. Als hij zich nu beter wil voelen kan een kortwerkende bronchodilatator uitkomst bieden. Bij een acute exacerbatie van COPD (wat vermoed wordt) kan een prednison stootkuur gegeven worden en de inhalatoren kunnen er natuurlijk altijd bij worden gegeven om het benauwde gevoel wat weg te nemen. Als er na 1 tot 3 dagen nog geen verbetering is, wordt er een antibioticum toegevoegd. Verder wordt er spirometrie verricht tijdens een exacerbatie en in de remissiefase omdat er dan een goed zicht is op de reversibiliteit. Op de lange termijn moet gestopt worden met roken en het is natuurlijk van belang om de controles te plannen en behandeldoelen te stellen.

Practicum Normale long

De longen bestaat uit kwabben. De rechterlong bestaat uit 3 kwabben en de linkerlong bestaat uit 2 kwabben. Op deze manier kan onderscheid worden gemaakt tussen beide longen. De linkerlong heeft als equivalent van de middenkwab van de rechter long een lingula. Vanuit de trachea ontspringen de beide hoofdbronchi. De linker hoofdbronchus is relatief lang voordat deze ontspringt in een tak voor de bovenkwab en een tak voor de onderkwab. Bij de rechterhoofdbronchus gebeurt dit veel sneller. Vooral de bovenkwabsbronchus takt relatief vroeg af.

De bronchi vertakken zich vervolgens verder in kleinere bronchi. De bronchi hebben een wand met kraakbeen, glad spierweefsel en slijmkliertjes. Zij worden bekleed met pseudomeerlagig trilhaardragend cilinderepitheel. De bronchi vertakken zich verder in bronchioli. Deze hebben geen kraakbeen en slijmkliertjes meer in de wand. Uiteindelijk vertakken deze zich verder in de terminale bronchioli, waarvan de diameter kleiner is dan 2 mm,  en daarna in de respiratoire bronchioli, waarvan de wand al verschillende alveoli bevat. In het verdere verloop kunnen de ductus alveolares worden waargenomen. Deze hebben zeer veel aftakkende alveoli in de wand, waardoor de structuur van de ductus moeilijk waarneembaar is. De ducti hebben af en toe in de wand nog wat glad spierweefsel en bevatten kubisch epitheel. Deze komen uit in de sacculi alveolares met de alveoli. De alveoli worden bekleed met één laag afgeplatte cellen: de pneumocyten type 1. Af en toe wordt daartussen ook de kubische pneumocyt type 2 gezien. Deze produceren surfactant. In de alveolaire ruimten kunnen ook alveolaire macrofagen worden aangetroffen. Vaak bevatten deze fijnkorrelig pigment.

De luchtwegen worden omgeven door bloedvaten: de pulmonaalarteriën. Er kan onderscheid worden gemaakt in:

• Grote takken: elastische arteriën met in de wand veel elastine.

• Kleinere takken: musculaire arteriën met een media die bestaat uit gladde spiercellen. Tussen de media en de intima bevindt zich een duidelijke lamina elastica interna. Ook hebben zij een duidelijke lamina elastica externa, anders dan de musculaire arteriën in de systemische circulatie.

• Kleinste takken: de arteriolen hebben een discontinue spierlaag in de media.

De luchtwegen hebben naast het pulmonale systeem ook nog het bronchiale systeem. Deze heeft een voedende functie voor het longweefsel.

De longvenen lopen in de bindweefselsepta.

Longembolie met longinfarct

Een embolus is een losgelaten stukje trombus (soms vloeistof of gas) dat door de bloedbaan is verplaatst en elders in het lichaam vast komt te zitten. Een ruiterembolus is een embolus die beide takken van de arterie pulmonalis afsluit. In de embolus zijn tekenen van organisatie te zien. Er is ingroei van fibroblasten en er worden vaatjes gevormd. Dit wordt geïndiceerd door het hypoxische milieu.

Vaak worden er in de longen meerdere bloederige en soms wat blekere laesies gevonden. Dit zijn infarcten. De normale open longstructuur is hier verdwenen. In het midden van het infarct worden alleen nog necrotische resten van de alveolaire wanden gezien. Er zijn geen kernen meer te zien. De alveolaire ruimten zijn gevuld met bloed. Dit type infarct wordt een rood infarct genoemd. Dit komt voor in organen met 2 bloedsystemen en een sponsachtig weefsel.

Long met bronchopneumonie

De longen vertonen onregelmatige bleke gebieden. De longen zijn zwaar en bij druk op de longen komt er pus uit. In het longweefsel zijn veel neutrofiele granulocyten aanwezig. Ook worden macrofagen gezien. Op sommige plaatsen is korrelig debris van cel en kernresten aanwezig.

Long met toxoplasma infectie ARDS

De longen zijn te zwaar een hebben een vlekkerige rood-paarse verschijning. De longen bevatten veel vocht. De alveoli zijn hiermee gevuld. Dit vocht is eosinofiel amorf en eiwitrijk en bevat hier en daar fibrinedraden. In een later stadium zouden hieruit hyaliene membranen kunnen ontstaan. In het vocht zijn losliggende cellen aanwezig. Dit zijn losgelaten epitheelcellen en macrofagen. Op sommige plaatsen zijn ovale ronde roodpaarse structuren zichtbaar. Dit zijn toxoplasmacysten. Zij zijn gevuld met bradyzoiten.

Long en lymfeklier met sarcoïdose

De longen bevatten verspreid kleine bleke nodulaire haarden. Deze zijn met name aanwezig naast de luchtwegen en bloedvaten. Het worden granulomen genoemd. Zij bestaan uit grote cytoplasmarijke cellen met ronde tot ovale kernen. De cellen lijken enigszins op epitheelcellen en lijken een epitheliale rangschikking te hebben. Dit zijn epitheloïdcellige macrofagen. In de granulomen zijn meerkernige reuscellen aanwezig. Voor een deel zijn deze van het Langerhanse type, waarin de kernen hoefijzervormig gerangschikt liggen. In de granulomen wordt vrijwel geen necrose gezien. Naast de granulomen is er een geringe hoeveelheid lymfocytair infiltraat aanwezig. De lymfeklierbiopten zijn brokkelig en vlekkerig roze tot rood van kleur. Ook hierin zijn granulomen aanwezig. Hierdoor is de normale architectuur van de lymfeklier verstoord. In enkele reuscellen worden stervormige structuren gezien. Dit worden astroïdlichaampjes genoemd.

Long met emfyseem

De long bevat wijde lucht houdende holten. De normale architectuur van de long is verstoord. Een deel van de alveolaire tussenschotten ontbreekt. De bindweefselsepta zijn nog wel aanwezig. Hier en daar is ook wat lymfocytair ontstekingsinfiltraat te zien.

Long met fibrose

In de longen worden plaatsen met veel fibroblasten gezien. Hier vindt actieve verbindweefseling plaats. Ook zijn er hier een daar gladde spiercellen te zien. Deze zijn ontstaan uit de fibroblasten. Over het algemeen is er een toegenomen hoeveelheid bindweefsel in de long te zien met een chronische ontsteking met voornamelijk lymfocytair infiltraat. Het longweefsel vertoont microscopisch een honingraatvormige structuur.

HC ILD basis

Interstitiële longziekten worden ook wel diffuse longafwijkingen, interstitial lung diseases (ILD) of diffuse parenchymal lung diseases (DPLD) genoemd. Het is een ziekte op het niveau van de alveoli. Het interstitium is de ruimte tussen de capillair en de alveoli. Bij een interstitiële longziekte zal deze ruimte verdikken. Als gevolg hiervan is de diffusieweg voor de gaswisseling langer, is de long stijver (minder compliant) en is er een wanverhouding in ventilatie/perfusie.

ILD is een overkoepelende benaming, er behoren meer dan 100 aandoeningen toe. Niet van al deze aandoeningen is de oorzaak bekend. ILD is een zeldzame ziekte waarvan de ernst kan verschillen. Sommige aandoeningen zijn mild/onschuldig terwijl andere ernstig/levensbedreigend zijn.

Bij 1/3e deel is de oorzaak bekend, bij 2/3e deel is de oorzaak onbekend. ILD kan meerdere oorzaken hebben:

• ILD van bekende etiologie. Hieronder vallen de volgende oorzaken:

  • Geneesmiddelen, zoals nitrofurantoïne (dit is een antibioticum dat bij UWI’s kan worden gegeven). Dit kan een interstitiële longontsteking veroorzaken met longfibrose. Ook amiodarone is een geneesmiddel dat een ernstige ILD kan veroorzaken. Dit wordt gegeven bij hartritmestoornissen. Een ander voorbeeld is methotrexaat.

  • Inademen van anorganische stoffen. Deze staan vaak in relatie tot het werk dat mensen doen. Een pneumoconiose komt vooral voor bij mijnwerkers door het inademen van koolstof. Asbest is ook berucht om het veroorzaken van longziekten, zoals het mesothelioom en de asbestose (fibrose door asbest). Dit is een fibrotische reactie in het longweefsel door aanwezigheid van asbestlichaampjes. Berylliose is een andere oorzaak, klinisch lijkt het op sarcoïdose (zie verder), maar het gaat hierbij om een reactie op beryllium.

  • Inademen van organische stoffen. Hierdoor ontstaat een extrinsieke allergische alveolitis, voorbeelden zijn de duivenmelkerslong, de champignonkwekerslong, de boerenlong etc. Hierbij is sprake van een allergische reactie, maar er is geen sprake van IgE-antistoffen, maar van IgM- en IgG-antistoffen en een vertraagde cellulaire gevoeligheid. Dit leidt tot ontsteking van de longblaasjes (alveolitis) en er kunnen granulomen ontstaan. Daarom heet dit intrinsieke allergische alveolitis. De meest voorkomende oorzaak is in Nederland het houden van vogels. Deze allergenen kunnen ook worden overgedragen via kleding, haar, etc.

  • Auto-immuunziekten. Deze veroorzaken met name longfibrose. Voorbeelden zijn sclerodermie, polymyositis, reumatoïde artritis etc. Het gaat om collageen geassocieerde vasculaire aandoeningen.

• ILD van onbekende etiologie:

  • Sarcoïdose. Dit is de meest voorkomende vorm.

  • Idiopatische longfibrose.

  • Familiaire pulmonaire fibrose.

Een patiënt presenteert zich meestal met benauwdheidsklachten die niet acuut zijn ontstaan, maar vaak langzaam progressief zijn. In de loop van 3 of meer maanden krijgen deze patiënten last van kortademigheid. Later ontstaat ook kortademigheid bij lichtere inspanning en in latere fasen is er al kortademigheid bij het voeren van een gesprek. De kortademigheid is dus progressief.

In de anamnese moet op de volgende zaken gelet worden:

• Duur en beloop van de klachten.

• Het beroep van de patiënt. Zowel nu als in het verleden. Ook van de partner.

• De hobby van de patiënt. Zowel nu als in het verleden. Ook van de partner.

• Het gebruik van geneesmiddelen.

• Het is ook belangrijk te weten of iemand (ge)rookt (heeft). Er zijn namelijk ook rookgerelateerde interstitiële longaandoeningen, zoals longfibrose.

• Ook de familieanamnese is van belang, omdat veel van deze aandoeningen familiair voorkomen. Er is dus een erfelijke component.

• Klachten van gewrichten/spieren/ogen/huid.

• Verder zijn leeftijd en geslacht nog zaken om na te kijken

Patiënten presenteren zich vaak met benauwdheidsklachten en hoestklachten, soms ook met pijnklachten op de thorax (bijvoorbeeld doordat er een pneumothorax ontstaan is). Er kan een piepende ademhaling zijn en een enkele keer wordt er bloed opgehoest. De patiënten klagen ook vaak over moeheid.

Het lichamelijk onderzoek is iets wat soms wat aanwijzingen kan geven in welke richting gedacht moet worden, maar vaak levert het niet veel gegevens op wat de betreft de oorzaak. Een aantal bevindingen kunnen wel gedaan worden, zoals:

• Trommelstokvingers. Dit komt voor bij idiopathische longfibrose, waarom het ontstaat is niet bekend. Dit wordt ook wel clubbing genoemd en kan ook voorkomen aan de voeten.

• Bij auscultatie worden vaak geen piepende geluiden gehoord zoals bij astma maar zogenaamde crepitaties aan de basis van de long. Dit zijn fijne inspiratoire knisperingen (openknappende alveoli). Ook kunnen er squawks gehoord worden: inspiratoir piepen.

• Uiterlijke kenmerken van zuurstofgebrek: cyanose.

• Tachypnoe

• Tekenen van rechter hartfalen. Dit omdat door fibrose de longen langzaam kleiner worden, ze verschrompelen. Dit houdt een enorme overbelasting voor het hart in. Dit is pas in een laat stadium te zien.

• Erythema nodosum aan de huid. Dit zijn rode vlekken met een hevige pijn aan bijvoorbeeld de benen. Dit kan een eerste verschijnsel zijn van een acute vorm van sarcoïdose. Het is ook te zien bij de ziekte van Behcet en bij collageenvasculaire aandoeningen.

• Uveïtis van het oog. Er zijn dan intrekkingen te zien in het regenboogvlies. Dit kan worden gezien bij patiënten met een sarcoïdose, maar ook bij de ziekte van Behcet en bij ankyloserende spondylitis.

• Afwijkingen aan de gewrichten.

Laboratoriumonderzoek is ook een onderdeel van het diagnostische proces. Bloedtesten kunnen soms behulpzaam zijn voor sommige diagnosen. Er kan bijvoorbeeld een ACE-test (angiotensineconverting enzyme) worden gedaan bij sarcoïdose (ziekte-specificiteit is 60%). Het testen van de reumafactor is een test die kan aanwijzen of er sprake is van reumatoïde artritis. Preciptines zijn IgM- en IgG-antistoffen die gemaakt kunnen worden bij sommige patiënten na het inademen van bepaalde organische stoffen. Er wordt dan gekeken of er in het bloed antistoffen aantoonbaar zijn tegen antigenen van bijvoorbeeld de duif, de papegaai of schimmels. Dit kan behulpzaam zijn voor het vaststellen van een extrinsieke allergische alveolitis. De aanwezigheid van de antigenen toont het ziektebeeld niet aan, maar kunnen worden gebruikt om het uit te sluiten.

Pneumoproteïnes zijn de zogenaamde longeiwitten, het zijn types van surfactant. Er zijn ook andere eiwitten aanwezig op de binnenzijde van de alveolaire membraan (bijvoorbeeld KL-6 dat voorkomt op de type 2 pneumocyten). Dit soort eiwitten hebben nu een verhoogde concentratie in het bloed, omdat de wanden van de alveoli ontstoken zijn. Ze kunnen gebruikt worden als indicator voor de mate van ziekte. Voor sommige interstitiële longziekten zijn ze sterk specifiek.

Het longfunctieonderzoek is ook een belangrijk onderzoek voor de longarts. De verminderde diffusiecapaciteit is kenmerkend voor een interstitiële longziekte. Dit komt door het verdwijnen van het aantal longblaasjes en door het dikker worden van het diffusiemembraan. Vaak is er een restrictieve longfunctie te zien aan de afgenomen TLC en VC. Longfunctieonderzoek kan zelden aangeven om welk soort ziekte het gaat, het kan alleen de ernst aangeven.

Onder beeldvormend onderzoek vallen:

• De thoraxfoto. Interstitiële longziekten kenmerken zich door hele diffuse tekening door de longen heen.

• HRCT-scan. Deze techniek is veel nauwkeuriger. Hierdoor kan de long beoordeeld worden op het niveau van de secundaire lobulus. Er worden allemaal dwarsdoorsneden gemaakt van de long op korte afstand van elkaar. Zo kan een vrij gedetailleerd inzicht in de anatomie van de long en eventuele afwijkingen worden verkregen. Het lumen van een centrilobulaire bronchiolus wordt normaal niet herkend, de interlobulaire septa gedeeltelijk. Daarna kan systematisch beoordeeld worden op allerlei patronen, dit helpt bij het vinden van de oorzaak. Bij een idiopathische longfibrose worden aan de buitenkant van de long (subpleuraal) allemaal lijntjes gezien. Dit wordt reticulaire versterkte tekening genoemd. Hierin bevinden zich allemaal kleine zwarte bolletjes (kleine cysten die op elkaar zijn gestapeld). Dit soort beelden wordt een honingraatstructuur genoemd. Wanneer er een dergelijk UIP patroon wordt gevonden bij de radiologie is dit een sterke aanwijzing voor idiopathische pulmonale fibrose.

• MRI.

Er kan ook gebruik worden gemaakt van een FDG-PET-scan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van gelabelde suikermoleculen. Deze worden opgenomen op plaatsen in het lichaam die metabool actief zijn, zoals kanker, interstitiële afwijkingen, ontstekingen, etc. Actieve gebieden van sarcoïdose kleuren ook aan op een PET-scan. Hiermee kan de ontstekingsactiviteit in het lichaam dus worden opgespoord.

Als na beeldvorming de diagnose nog steeds niet zeker is, is de volgende stap een broncho-alveolaire lavage (BAL, een longspoeling) of het nemen van een biopsie uit de long. Zo wordt celmateriaal verkregen. Bij een BAL wordt er een bronchoscoop opgevoerd in de middenkwab van de long, zo ver mogelijk naar de periferie. Op die plek wordt gespoeld met fysiologisch water, wat vervolgens ook weer op wordt gezogen. Dit vocht bereikt wel de alveoli (de bronchoscoop niet) waardoor bepaald kan worden welke cellen in de alveolaire ruimte aanwezig zijn. Dit kan hulp bieden bij het vinden van de oorzaak van een interstitiële aandoening. Het eindresultaat is het lavaat. Dit kan onder de microscoop worden bekeken en zou voor ongeveer 90% uit macrofagen moeten bestaan, voor minder dan 10% uit lymfocyten en voor minder dan 1% uit andere cellen. Wanneer er bepaalde cellen verhoogd zijn wijst dit op een lymfocytaire alveolitis (in het geval van lymfocyten). Dat is het kenmerkende beeld bij patiënten met bijvoorbeeld een sarcoïdose. Er kan ook gekeken worden naar de niet-cellulaire bestanddelen in een BAL, bijvoorbeeld asbest.

Als ook de BAL nog niet voldoende zekerheid heeft gegeven moet een bronchusbiopt, transbronchiaal biopt of longbiopsie worden gedaan. Dit wordt meestal gedaan met een chirurgische techniek: de VATS. Het beste resultaat wordt bereikt wanneer het verkregen biopt wordt beoordeeld door de patholoog in aanwezigheid van de clinicus en de radioloog. Eventueel kan een klierbiopt worden genomen. Ook de huid en andere organen dienen beoordeeld te worden. Het stellen van de juiste diagnose is van belang voor de behandeling, maar ook voor de prognose. De verschillende aandoeningen die ILD kunnen veroorzaken kunnen een zeer uiteenlopende prognose hebben. Het is voor de patiënt van belang om de juiste ziekte met de juiste prognose gesteld te krijgen.

Als de diagnose is gesteld kan over worden gegaan op de behandeling. Heel belangrijk hierbij is het wegnemen van de oorzaak. Bij een extrinsieke allergische alveolitis moeten er in eerste plaats preventieve maatregelen worden genomen. De medicamenteuze behandeling is meestal ontstekingsremmend zodat het ziektebeeld niet in ernst toeneemt (remt dus verdere achteruitgang). Ook kan er een eenzijdige longtransplantatie worden uitgevoerd. Dit is een niet-medicamenteuze behandeling voor ernstige vormen van ILD die niet te behandelen zijn. Deze vorm behandeling wordt wereldwijd steeds meer gedaan. Ongeveer 20% van de longtransplantaten gaat naar ILD-patiënten, waarvan 17% naar IPF-patiënten. BAL kan soms ook worden gebruikt als behandeling. Bijvoorbeeld wanneer een stapeling van surfactant in de longen de ILD veroorzaakt. Dit gebeurt onder narcose.

HC Pneumonie

Definities

Pneumonie is een ontsteking van het longparenchym. Een pneumonie is in twee belangrijke vormen op te delen:

• CAP. Dit is een community acquired pneumonia. Dit houdt in dat de longontsteking buiten het ziekenhuis is opgelopen.

• HAP. Dit is een hospital acquired pneumonia (ook wel nosocomial pneumonia genoemd). Dit is een pneumonie die ontstaat nadat de patiënt langer dan 48 uur in het ziekenhuis is opgenomen. Hier zijn andere bacteriën bij betrokken dan bij CAP. Dit verschil is heel belangrijk voor de behandeling.

Epidemiologie

De incidentie van pneumonie neemt steeds meer toe. Ook de sterfte neemt toe. Het staat in de top 5 van doodsoorzaken in Nederland. Dit is deels te verklaren door de vergrijzing in Nederland. Het aantal ziekenhuisopnamen in verband met pneumonie neemt jaarlijks toe. Er worden nu meer dan 35.000 mensen per jaar opgenomen. De gemiddelde opnameduur is 11 dagen.

Pathogenese, verwekkers

Er is sprake van een aanval van een virus of een bacterie. Er is een disbalans tussen de aanvallende micro-organismen en de lokale afweer van de luchtwegen. Normaal gesproken is de afweer van de luchtwegen erg effectief. De micro-organismen kunnen de longen binnendringen via een druppelinfectie (meestal influenza of legionella, dit gaat via de lucht), via aspiratie uit de mond of keel (meestal de pneumokok of de stafylokokken) of hematogeen (stafylokokken, bijvoorbeeld door infuus). Aspiratie is de meest voorkomende oorzaak van de ontsteking. Afhankelijk van de grootte van de ingeademde druppels zal blijken waar het terecht gaat komen. Wanneer ze groter zijn dan 10 micrometer blijven ze vaak in de hogere luchtwegen hangen. Er zijn een aantal afweermechanismen in de long die ervoor zorgen dat eventuele indringers onschadelijk worden gemaakt:

• Secretoir IgA. Dit is een belangrijk immunoglobuline dat zich in het slijm van de grotere luchtwegen bevindt. Het wordt uitgescheiden door de endotheelcellen en kan worden afgebroken door bacteriën.

• Mucociliair transportmechanisme. Het epitheel van de luchtwegen bestaat uit slijmbekercellen en trilhaardragend epitheel waar zich cilia op bevinden. Deze trilharen werken al het slijm naar boven waardoor alles wat de longen binnenkomt, ook weer eruit gaat. Bij roken gaat dit transport fout omdat de trilharen disfunctioneel worden. Alcoholgebruik kan de cilia verlammen. Ook bij een infectie gaat het mis, met name bij virussen omdat deze het epitheel kapot maken waardoor het mucociliair transport minder goed verloopt. Sommige bacteriën hebben een eigen aanvalsmechanisme; hun pilli hechten aan de trilharen en blijven klitten. Toxines kunnen ervoor zorgen dat het epitheel kapot gaat. Er zijn allerlei soorten bacteriën die op een eigen specifieke manier werken. Bordetella pertussis (kinkhoest) knipt een deel van het cilium eraf, streptococcus pneumoniae verandert het IgA zodat dit minder actief is of volledig verdwijnt en substanties waardoor de trilharen niet goed meer werken.

Het merendeel van de pneumonieën wordt veroorzaakt door pneumokokken. Deze is verantwoordelijk voor 50% van de longontstekingen met een bekende verwekker. Mycoplasma is een heel klein organisme dat tussen een bacterie en een virus inzit, het veroorzaakt vooral infecties in de winterperiode bij kinderen en jongvolwassenen. Het begint vaak met hoofdpijn en een oorontsteking en uiteindelijk kan er een pneumonie ontstaan. Coxiella burnetii is een bacterie die de Q-koorts veroorzaakt. Verder is er nog een groep micro-organismen die wat minder vaak voorkomt, de meeste mensen krijgen hier ook geen last van. Om ziek te worden van deze bacteriën moet er een primair probleem zijn, zoals bij CF.

Predisponerende factoren voor het krijgen van een pneumonie zijn:

• Virale infecties, met name influenza. Hier zijn een aantal typen van: de seizoensinfluenza (hiervan komt er elk jaar een nieuwe variant), de aviaire influenza (komt voor bij gevogelte) en de pandemische influenza (hiervan wordt gesproken wanneer er in veel landen besmetting optreedt).

De influenzavirussen zijn eigenlijk vrij simpel opgebouwd: uit RNA-ketens, met daaromheen een kapsel met twee belangrijke eiwitten: hemagluttinine en neuraminidase. In Azië leven mensen vaak dichter bij beesten dan hier in het Westen. Als beide ziek zijn is er een kans dat de virussen gaan recombineren.

• Symptomen van influenza zijn:

  • Koorts.

  • Spierpijn, moeheid en slapheid.

  • Klachten van de luchtwegen zoals hoesten en keelpijn.

• Complicaties van influenza zijn:

  • Een longontsteking.

  • Verergering van een onderliggende ziekte.

• De volgende mensen hebben risico op complicaties:

  • Mensen met een onderliggende ziekte van hart of longen, of mensen met diabetes.

  • Zwangeren.

  • Mensen met extreem overgewicht.

  • Mensen met een afweerstoornis.

  • Roken of alcoholgebruik (leggen de trilhaarfunctie plat).

  • Bronchiectasieën, dit treedt onder andere op bij cystic fibrosis. De luchtwegen worden wijd, de slijmsecretie verandert en het trilhaarepitheel gaat helemaal kapot. Er is dus geen natuurlijke manier meer om slijm kwijt te raken waardoor dit een ideale omgeving wordt voor de aanwezigheid van bacteriën.

  • Een bronchusobstructie door bijvoorbeeld een tumor. Bij iemand met een relatief jonge leeftijd met een obstructieve pneumonie moet altijd gedacht worden aan een tumor.

  • Immunosuppressie (door bijvoorbeeld HIV, chemotherapie, Tx of corticosteroïden).

  • Intraveneus drugsgebruik.

  • Aspiratie.

Symptomatologie

De klachten van een pneumonie kunnen variëren in ernst en in voorkomen per patiënt:

• Koorts. Dit gaat meestal gepaard met koude rillingen wat kenmerkend is voor een pneumokok is. Niet iedereen heeft echter koorts.

• Hoesten, al dan niet met het opgeven van sputum.

• Dyspnoe.

• Pijn vastzittend aan de ademhaling. Dit kan optreden als gevolg van pleuraprikkeling (als de pneumonie dicht tegen de pleura aanzit).

• Algemene symptomen zoals malaise en verwardheid.

Diagnostiek

Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek komen veel voor. Een hogere temperatuur komt niet altijd voor en de tachycardie hangt af van de temperatuursverhoging. Niet elke patiënt heeft last van dyspnoe, etc.

In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische pneumonie, in de praktijk is er echter nog steeds veel moeite deze uit elkaar te halen.

• Typisch.

  • De pneumokok en stafylokok.

  • Hierbij gaat het meestal om een acuut verloop, de patiënt heeft vaak last van rillingen, op de X-thorax worden lokale afwijkingen gezien, het aantal leukocyten in het bloed is hoog en in het sputum zijn micro-organismen aantoonbaar. Deze patiënten geven vaak veel sputum op waarin ook bloed kan voorkomen (roestbruine verkleuring).

• Atypisch.

  • Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae/psittaci en legionella.

  • Hierbij gaat het om een geleidelijk begin en er is vaak sprake van hoofdpijn, op de X-thorax wordt een diffuus beeld gezien, in het bloed zijn nauwelijks leukocyten aantoonbaar en de patiënten geven nauwelijks sputum op. Hierin zijn ook geen micro-organismen aantoonbaar.

Op de thoraxfoto is een wittige vlek te zien, de alveolaire ruimte is immers volledig gevuld met secreet, leukocyten en eiwitten. Hier is dus geen luchtstroom meer aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek kan een gedempte percussietoon worden gehoord, bronchiaal ademgeruis, versterkt expirium, rhonchi, crepitaties en soms ook pleura-wrijven (wanneer de pneumonie tegen de thoraxwand aanligt).

In het laboratoriumonderzoek kunnen de volgende zaken worden nagegaan:

• CRP. Dit is een goede maat om de infectie te volgen.

• Het leukocytenaantal.

• De leukocytendifferentiatie. Bij een bacteriële infectie worden vooral neutrofiele granulocyten gezien en bij een virale infectie vooral lymfocyten.

• Arteriële bloedgasanalyse om de ernst vast te stellen. Met name jonge mensen kunnen fors hypoxemisch zijn zonder dat dit gemerkt wordt. Met behulp van een bloedgasanalyse kan worden bepaald of de eventuele hypoxemie zodanig ernstig is om zuurstof te geven.

Ook kan er beeldvormend onderzoek gedaan worden:

• Begonnen wordt altijd met een thoraxfoto. Hierop kunnen infiltraat, consolidaties en pleuravocht gezien worden. De luchtwegen kunnen op de thoraxfoto alleen gezien worden als de alveoli gevuld zijn (dit wordt consolidatie genoemd). Bij een obstructiepneumonie worden de perifere luchtwegen niet zo mooi gezien.

• Eventueel kan nog een CT scan of een echografie worden verricht.

Verdere diagnostiek bestaat uit:

• Sputum: gramkleuring en een kweek. Dit kan alleen wanneer de patiënt sputum ophoest. De uitslag is ook pas na 2-4 dagen bekend.

• Bloedkweken. Deze kunnen echter ook negatief zijn en geven pas na een aantal dagen uitslag.

• Serologie: titerstijging (complementbindingsreactie). Er zitten 10 dagen tussen het eerste en het tweede monster. Dit is niet handig en daarom wordt dit niet vaak meer gebruikt.

• Ag-bepaling in de urine (meestal op legionella en pneumokokken). Dit is wel een snelle bepaling. Zo wordt bij legionella een antigeen voor legionella toegevoegd. De sensitiviteit is niet zo hoog.

• PCR. Dit is een snelle maar dure bepaling.

Legionella is een heel beruchte bacterie die zeer ernstige aandoeningen kan veroorzaken. Door allerlei maatregelen komt hij gelukkig bijna niet meer voor in Nederland. Het kan worden vastgesteld in de urine. Het probleem is dat er slechts één type kan worden vastgesteld, deze veroorzaakt wel 80% van de gevallen van legionella. Deze is 100% specifiek, maar minder sensitief (70%, soms ook fout negatieve uitslagen).

Beleid

De ernst van de pneumonie bepaalt:

• Of er wel of geen ziekenhuisopname nodig is.

• Of er wel of niet voor antibiotische behandeling gekozen wordt.

• Of er een IC-behandeling nodig is.

• Wat de prognose is.

Er is een bepaalde score: de pneumonia severity index (PSI). Deze wordt bepaald door de conditie/leeftijd van de patiënt, de ernst van de ziekteverschijnselen en eventueel onderliggend lijden. De leeftijd is heel belangrijk; hoe ouder iemand is, hoe ernstiger de pneumonie verloopt. Patiënten met kanker of een verminderde weerstand krijgen ook extra punten, net als patiënten voor hartfalen en nierfunctiestoornissen. Op grond van allerlei zaken worden dus punten toegekend die samen de ernst van de pneumonie bepalen. Boven de 90 punten is er een sterk verhoogd risico op overlijden. Op basis van deze punten wordt bepaald of de patiënt thuis kan blijven of bijvoorbeeld moet worden opgenomen, etc.

De pneumokok kan goed behandeld worden met penicilline. Mycoplasma pneumoniae moet worden behandeld met een macrolide of quinolon. Ernstige longontsteking wordt meestal veroorzaakt door pneumokokken, haemophilus en legionella. Hier dus behandelen met antibiotica die ook legionella dekt, totdat een infectie door legionella is uitgesloten. Er wordt vaak gekozen voor een intraveneus quinolon of een beta-lactam in combinatie met clavulaanzuur en een macrolide.

IC Sarcoïdose

Sarcoïdose is één van de meest voorkomende ILD-beelden in de huisartsenpraktijk. Ongeveer bij 50% betreft een sarcoïdose. Het is een multisystemische ziekte die gekenmerkt wordt door granuloomvorming. Dit proces speelt zich bijna altijd af in de longen, maar kan in principe in elk ander orgaan. Er wordt geschat dat er in Nederland tussen de 5000 en de 7000 patiënten aan deze aandoening lijden. De zorg speelt zich vooral af bij de longarts, maar ook internisten, reumatologen en zelfs cardiologen kunnen geconfronteerd worden met deze aandoening.

Het is een ziekte die bij alle rassen en alle leeftijden voorkomt, hoewel 80% in de leeftijdsgroep van 20 tot 40 jaar voorkomt. Er zijn verschillen in incidentie die afhankelijk zijn van ras en soms van geografische ligging. 15% van de gevallen kent een familiair voorkomen. Er is geen duidelijk overervingspatroon.

De oorzaak is onbekend en toch zijn er allerlei studies gedaan waarin associaties zijn gevonden met de geografie (Japan toont vaker sarcoïdose in huid en ogen, donkere rassen juist in huid en hart), de omgeving (platteland), het seizoen (voorjaar staat in verband met de acute vorm van sarcoïdose = syndroom van Lofgren), bepaalde beroepen (verpleegkundigen, metaalbewerkers en de brandweer) en micro-organismen. Er zijn bijvoorbeeld resten van DNA van micro-organismen die vaker gevonden worden bij sarcoïdose dan in de controle groep: mycobacterium tuberculosis en Propionibact acnes. Ook genetica kan een etiologische rol spelen.

Er zijn genen in het MHC-gebied die een heel belangrijke rol spelen bij de antigeenpresentatie in het lichaam: de HLA-genen. Deze worden tot expressie gebracht op antigeen presenterende cellen (APC’s) waardoor een immuunrespons tot stand wordt gebracht. Het gaat waarschijnlijk om een combinatie van verschillende genen (polygenetisch) en verschillende omgevingsfactoren waardoor zo’n ontspoorde immuunrespons bij iemand ontstaat. Er bestaat een verdenking dat de BTNL2-genen ook hierbij betrokken zijn.

De afweerreactie die bij sarcoïdose optreedt heeft veel overeenkomsten met het type IV overgevoeligheidsreactie volgens Gell en Coombs. Dit is een cel-gemedieerde vertraagde overgevoeligheidsreactie. Bij sarcoïdose komt een (nog onbekend) antigeen binnen via de luchtwegen en iemand die hier gevoelig voor is neemt die op in het lichaam waarna het gepresenteerd wordt door een APC. Hierdoor kan een nog naïeve T lymfocyt (in de regionale lymfeklieren) geactiveerd worden waardoor onder invloed van cytokines een Th1-respons ontstaat. De T-cellen gaan prolifereren en produceren IFN-γ en allerlei chemokines (stoffen om andere immuuncellen naar de plaats van ontsteking te trekken). Onder invloed van het cytokinemilieu waarbij TNF-α een heel essentieel cytokine is, vormen deze cellen granulomen met elkaar.

Bij sarcoïdose wordt in de granulomen geen necrose (‘verkazing’) gezien. Granuloomvorming is belangrijk bij deze ziekte, maar het is niet diagnostisch. Het histologische hoofdkenmerk van sarcoïdose is een niet-verkazend granuloom. Dit is een compacte verzameling van mononucleaire cellen (macrofagen), eventueel in aanwezigheid van andere inflammatoire cellen, soms van meerkernige reuscellen.

In de granulomen zitten soms ook aparte lichaampjes, namelijk de Schaumann-bodies. Deze bestaan uit een ophoping van onder andere eiwitten, ijzer en kalk en/of calciumoxalaat. Deze kunnen ook gezien worden bij tuberculose en andere granulomateuze ziekten, zoals berylliose.

Sommige patiënten laten rondom hun granulomen een enorme hoeveelheid fibrosering zien. Het granuloom verdwijnt langzaam en laat dan een ruimte achter die helemaal op wordt gevuld met littekenweefsel. Longfibrose kan het gevolg zijn van het doormaken van een actieve fase van sarcoïdose in de long. Heel veel ziekten gaan gepaard met de vorming van granulomen, zowel infectieuze als niet-infectieuze aandoeningen. Zo zie je het bij tuberculose (infectieus). Een ander voorbeeld van een niet infectieuze oorzaak is morbus Wegener, talcose en berylliose. Het is niet bekend of sarcoïdose een auto-immuunziekte is.

Er zijn drie belangrijke presentatievormen:

• Acute presentatie. Dit wordt gekenmerkt door plotselinge koorts, benauwdheid en hoesten. Dit kan het begin zijn van een sarcoïdose. Deze staat bekend onder het syndroom van Löfgren. Andere kenmerken zijn:

  • Erythema nodosum. Dit zijn pijnlijke, iets verheven rode plekken aan de enkels en aan de onderbenen. Dit is niet specifiek voor sarcoïdose. Het kan ook voorkomen bij TBC, infecties, de ziekte van Crohn of collitus ulcerosa en het gebruik van de anticonceptiepil.

  • Bilaterale hilaire lymfadenopathie op de thoraxfoto. Dit wordt ook wel polycyclische bihilaire lymfadenopathie genoemd.

  • Gewrichtsklachten, soms zelfs artritis.

  • Ook een uveïtis wordt wel eens gezien.

• Sluipend beloop. Deze patiënten hebben in de loop van 3 maanden toenemende longklachten.

• Asymptomatisch. Mensen hebben dan helemaal geen last en bij toeval wordt het ontdekt.

Sarcoïdose komt voor in de mediastinale of hilaire lymfeklieren of in het longparenchym. In het begin gaat het om een granulomateuze ontsteking, later om fibrosevorming of verkalking. Complicaties zijn dat er in de luchtwegen vernauwingen kunnen optreden (stenosen), cysten zich kunnen ontwikkelen of dat er schimmels kunnen gaan groeien als gevolg van vervorming van de luchtwegen (secundaire infecties, aspergilloom). Ook kan er pulmonale hypertensie ontstaan.

Naast de longen kan het op andere plaatsen in het lichaam ook leiden tot klinische problemen:

• KNO: verstopte neus door uitgebreide granuloomvorming in het neusslijmvlies.

• Oculair. Hierbij kan zelfs blindheid ontstaan.

• Cutaan.

• Cardiaal. Soms ontstaan er granulomen in de hartspier, dit leidt tot ontstekingen en is een potentieel behoorlijk bedreigende uiting van sarcoïdose. Hier moet elke patiënt goed op worden nagekeken.

• Hepatisch.

• Gewrichten en botten.

• Neurologisch, met name de hersenzenuwen. Er kan een facialisparese optreden als gevolg van sarcoïdose, dit kan zelfs een eerste presentatie zijn van de ziekte.

Er is niet één diagnostische test beschikbaar, voor het stellen van de diagnose moet voldaan worden aan drie criteria:

• Het klinisch beeld moet passen bij de röntgenologische bevindingen.

• Er moet aangetoond worden dat er niet-verkazende granulomen zijn (via BAL of histologie).

• Er moet uitgesloten worden dat het om een andere bekende oorzaak van granuloomvorming gaat die eenzelfde klinisch of histologisch beeld met zich meebrengt.

Er zijn verschillende soorten onderzoek om de diagnose te kunnen stellen:

• Bloedonderzoek: de ACE-bepaling. Dit is geen ideale test, hoewel er op dit moment steeds nieuwe ontwikkelingen zijn waardoor hij steeds beter lijkt te worden. De sensitiviteit is gemiddeld maar 60% en het is ook geen specifieke test. ACE kan namelijk ook verhoogd zijn bij hyperthyreoïdie, Gacher, alcoholisme en bij diabetes mellitus. ACE correleert met de activiteit van de ziekte (de totale hoeveelheid granulomen in het lichaam), als het goed is daalt deze bij de behandeling. Het kan dus wel gebruikt worden om te bepalen of de behandeling aanslaat. Een andere belangrijke test is de sIL-2-receptor. Dit is ook een marker voor de ziekteactiviteit. Deze receptor laat los van cellen en is meetbaar in het bloed als er veel ontsteking is (correleert met lymfocytaire alveolitis).

• Beeldvormend onderzoek:

  • X-thorax. Dit levert niet zoveel informatie op. Wanneer het gaat om bihilaire granulomen spreken we van stadium I, wanneer het longparenchym ook betrokken raakt van stadium II, wanneer alleen het longparenchym betrokken is en de lymfeklieren niet van stadium III en stadium IV betreft het eindstadium: heel ernstige littekenvorming.

  • HRCT-thorax. Dit geeft veel meer informatie. Je kunt bijvoorbeeld het bronchovascular beading sign zien. Dit ziet eruit als een kralenketting, noduli. Ook kan er een aspergilloom gezien worden.

  • FDG-PET. Dit is een manier om activiteit met behulp van gelabeld glucose af te beelden door het hele lichaam heen. Granulomen laten een verhoogde activiteit zien.

  • MRI. Bij verdenking op granulomen in de hartspier of de zenuwen is een MRI erg handig. Deze is het meest gevoelig voor cardiale sarcoïdose en lokalisatie in de zenuwen.

• BAL. Dit is een techniek om weefsel in handen te krijgen om onder de microscoop te kijken of er sprake is van een granulomateuze ontsteking. Met een stethoscoop gaat men de luchtwegen in (met verdoving van de luchtwegen zodat een hoestprikkel uit blijft). Men gaat langs de stembanden, door de trachea naar de bronchus in de middenkwab. Hier wordt de scoop zo diep mogelijk opgevoerd waarna vloeistof in de longen wordt gespoten en ook weer wordt teruggezogen. De broncho-alveolaire lavagevloeistof kan worden bekeken onder een microscoop. Een celbeeld typisch voor sarcoïdose is: longmacrofagen (grote cellen), omringd door kleine cellen met een dichte kern (lymfocyten). Dit beeld wordt lymfocytose genoemd. Deze worden gekenmerkt door CD4⁺ op de celmembraan. De ratio CD4⁺/CD8⁺ is dus enorm verhoogd bij een patiënt met sarcoïdose. Dit wordt in de kliniek gebruikt als diagnosticum. De kransvorming (rosette) rond de macrofaag kan ook worden gezien bij extrinsieke allergische alveolitis.

• Biopsie. Als de lavage niet conclusief is wordt er een volgende stap gezet: er wordt een biopt genomen van een lymfeklier. Er zijn allerlei technieken om een beetje weefsel in handen te krijgen om dit te onderzoeken op granulomen. Er kan door de bronchi of door de oesophagus heen in de borstholte worden gezocht naar vergrote lymfeklieren (er wordt dan door de wand van slokdarm of bronchi heen geprikt). Ook hier wordt dan weefsel weggezogen op zoek naar afwijkende cellen. Dit wordt een transbronchiale naaldaspiratie of een transoesophageale naaldaspiratie genoemd. Het is belangrijk te kijken of er in de granulomen verkazing gaande is. Wanneer dit zo is moet er gezocht worden naar andere oorzaken, zoals mycobacteriën en schimmels. Ook kunnen mensen iets hebben ingeademd wat zo’n reactie kan hebben veroorzaakt; er moet dan gezocht worden naar dubbelbrekend materiaal in het biopt.

Sarcoïdose kan ook in de spieren van de benen zitten en moeheid en krachtsverlies veroorzaken. Mensen met sarcoïdose ontwikkelen vaak granulomen in een eventuele tatoeage of litteken. Voordat de diagnose gesteld kan worden moeten er ook nog andere testen gedaan worden ten behoeve van de bepaling van de ernst en uitgebreidheid van de ziekte:

• Calcium. Bij 20% van de patiënten is dit verhoogd, ook in de urine.

• Nier- en leverfunctie. Er moet onderzocht worden of hier problemen zijn.

• De longfunctie moet gemeten worden om te kijken in welke mate de sarcoïdose leidt tot longfunctieverlies.

• Er moet routinematig een ECG afgenomen worden om te zoeken naar afwijkingen in het geleidingsmechanisme.

• De patiënt moet langs de oogarts.

In het algemeen laat sarcoïdose bij 2/3 van de patiënten een spontane verbetering zien. Bij 1/3 blijft het chronisch aanwezig of is het progressief en gaat het gepaard met longfibrose. Er geldt voor sarcoïdose een aantal principes die aangeven of een patiënt wel of niet behandeld moet worden:

• Als de patiënt in gevaar is door bedreigende orgaanfuncties moet er behandeld worden. Dit is dus wanneer het zich uitbreidt en met ernstige littekenvorming gepaard gaat. De longfunctie kan dan blijvend verloren gaan. In dat geval heeft de dokter het zwaarste gewicht dat er wel behandeld moet worden.

• Als er geen bedreigende situatie is, maar als de patiënt wel heel veel klachten heeft gaat het om het verlies van kwaliteit van leven. Er is dan in feite geen werkelijk geneesmiddelen en het enige wat gedaan kan worden is het remmen van de ontsteking (de ziekte onderdrukken). Genezen moet spontaan gebeuren. Als er geen gevaar is, maar wel klachten, is het de vraag of er niet beter afgewacht kan worden of dat er geprobeerd kan worden de symptomen met lichtere medicijnen te verbeteren. Hier heeft de patiënt eigenlijk de zwaarste stem, de dokter kan alleen adviseren.

Een nieuwe ontwikkeling is de ontwikkeling van de zogenaamde biologicals. Dit zijn behandelingen met een specifiek gericht monoklonaal eiwit tegen een cytokine of bijvoorbeeld TNF-α. Dit is een belangrijke schakel in het ontstekingsproces dat leidt tot granuloomvorming. Er zijn er een aantal op de markt die ook bij sarcoïdose een plek lijken te gaan innemen.

Infliximab is het medicijn waar het meest van bekend is. Dit is een monoklonaal antilichaam dat gericht is tegen TNF-α. Dit wordt onder andere geproduceerd door antigeen presenterende cellen, macrofagen en Th1-cellen. Behandeling laat zien dat de ontstekingsactiviteit wordt onderdrukt en de longfunctie verbetert.

Casus

Man, 34 jaar, wordt in maart 2002 verwezen naar de polikliniek vanwege langer dan 3 maanden last van hoestklachten. Het is een kriebelhoest (uitgelokt door koude lucht) en begonnen na een verbouwing in huis. Verder geen beperkingen. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, gebruikt geen medicijnen, is niet bekend met allergie, heeft nooit gerookt en werkt bij de KPN op het kantoor. Het is een gezonde man met vergrote lymfeklieren in de hals en de kaakhoek rechts.

Er wordt een bloedonderzoek ingezet:

• BSE 5, CRP <5

• Leukocyten iets verhoogd, 10.5 10⁹/L.

• Verdere bloedbeeld geen afwijkingen.

• Nier-/leverfunctieproeven geen afwijkingen.

• Glucose 4.7.

• Saturatie 97%

• X-thorax

Aan beide kanten worden kleine nodulaire verdichtingen gezien. Verder valt op dat de hilus wat groot is. Er kan ook een ronde contour worden gezien: dit is de grens van de lymfeklier die ook bij de hilus zit. Er is ook sprake van een verbreed mediastinum vanwege de lymfeklierzwellingen.

De DD bij deze man is als volgt:

• Sarcoïdose.

• Tuberculose.

• Maligne lymfoom.

• Eventueel talcose. Dit is een soort granulomateuze reactie met een bekende oorzaak (door het inademen van talk).

Er wordt een longfunctieonderzoek gedaan maar dit is qua getallen helemaal normaal. Vanwege de (lichte) verdenking op tuberculose wordt een Mantoux afgenomen, die negatief is. De volgende stap is een BAL van 200 mL, waarvan 150 mL weer wordt opgezogen (andere 50 mL blijft achter en wordt opgenomen door de long). Hierin wordt voor ongeveer 29% macrofagen gevonden en voor ongeveer 70% lymfocyten. Het aantal lymfocyten zijn dus sterk verhoogd (normaal 10%). De CD4/CD8-ratio is 2,2 en dus verhoogd (maar niet heel sterk). Er wordt ook een kweek afgenomen op schimmels en tuberculose. Deze is negatief. Omdat de BAL niet helemaal typisch is, wordt besloten ook in de lymfeklier een biopt te nemen om zeker te weten dat hij niet ook een kwaadaardig lymfoom heeft.

De clinicus bepaalt uiteindelijk de diagnose. De patholoog moet verder nog wel kijken of er dubbelbrekend materiaal in het biopt zit, bijvoorbeeld kalk. Dit wordt bij meneer niet gevonden, het gaat dus om niet-verkazende granulomen passend bij sarcoïdose.

Omdat meneer een normale longfunctie heeft is behandeling niet nodig. Alle bedreigende situaties zijn nagekeken en alles is normaal. Na een jaar komt hij terug en dan wordt gezien dat de longfunctie achteruit gaat en de diffusiecapaciteit daalt. Deze meneer wilde niet met prednison behandeld worden en had eigenlijk weinig klachten, er is dus niet behandeld. Na een half jaar wordt een nieuwe foto gemaakt waarop spontaan herstel te zien is. Dit ziektebeeld kan spontaan weer in de rusttoestand komen. Wanneer iemand heel bedreigd is en een verlaagde longfunctie heeft met heel veel klachten moet altijd behandeld worden (mensen willen dit dan vaak ook zelf). Wanneer iemand echter weinig klachten heeft, is deze ook niet goed te motiveren voor een behandeling die niet genezend werkt, dus wordt er vaak niet behandeld.

IC Farmacologie

Na een eerder consult komt een 18-jarige patiënt bij de huisarts op consult voor controle. De longarts had na spirometrie en een provocatietest intermitterend astma bronchiale vastgesteld. De patiënt rookt niet en heeft geen atopische aanleg. De arts had salbutamol (per inhalatie) voorgeschreven: couperen van de benauwdheidsaanval. Hij vertelt de huisarts dat hij steeds vaker last heeft van kortademigheid en een piepende ademhaling. Hij moet steeds vaker (bijna elke dag) zijn rescue medicatie salbutamol gebruiken. Bij inspanning en ‘s nachts heeft hij aanvallen.

Intermitterend betekent dat er minder dan 2 keer per week een aanval optreedt. Wanneer het er meer per week zijn spreken we van persisterend. Ook kan het verder ingedeeld worden naar de ernst. Bij astma bronchiale is er sprake van een chronische inflammatie van de luchtwegen. Hierdoor is er constrictie van de bronchiolen met overmatige mucusvorming. Dit kan door reactie op atopische prikkels of aspecifieke prikkels. De luchtwegweerstand is hierdoor verhoogd.

6-STEP behandelplan

1. Probleem van de patiënt.

   1. Werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen).

      1. Meer klachten (benauwdheid) en meer rescuemedicatie nodig.

      2. Richtlijn: er is nu sprake van matig persisterend astma. Hij wordt meerdere malen per week benauwd. Hij moet steeds meer salbutamol gaan gebruiken om de aanvallen te kunnen couperen.

      3. Pathogenese: door ontsteking ontstaat een verhoogde bronchiale hyperreactiviteit door aspecifieke prikkeling. Bronchiale hyperreactiviteit is een overmatige gevoeligheid van de bronchi voor aspecifieke (koude, mist) prikkels. Er treedt dan bronchoconstrictie op..

      4. Mogelijk gevolg: progressie van de ziekte doordat de ontsteking niet goed onder controle is.

Werkdiagnose: persisterende astma bronchiale.

1. Evaluatie bestaande therapie (effectiviteit, bijwerkingen, therapietrouw):

   1. Effectiviteit: de therapie met uitsluitend de bronchodilatator salbutamol voor couperen aanval is onvoldoende. We moeten ons afvragen of hij wel de juiste inhalatietechniek gebruikt en of hij wel de juiste medicatie gebruikt.
      Vormen van inhalatie:

      1. Dosisaërosol. Hierbij moet op een knopje worden gedrukt waarbij onder grote druk het medicijn naar binnen wordt gespoten. Er moet tegelijkertijd worden ingeademd en gespoten, dit vereist dus een goede hand-mondcoördinatie.

Hierbij kan eventueel een voorzetkamer gebruikt worden. Dan kan de patiënt rustig met zijn eigen ademhaling het medicijn naar binnen krijgen.

1. Poederinhalatie. Hierbij moet zelf geïnhaleerd worden. Er is dus een voldoende vitale capaciteit nodig.

2. Bijwerkingen: niet gemeld.

3. Therapietrouw: n.v.t.

4. Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief):

   1. Symptomatisch: de symptomen bestrijden: de benauwdheidsaanvallen verminderen.

      1. Verminderen ernst/frequentie van de aanvallen.

      2. Reductie van de rescuemedicatie. Er heerst het dreigende gevaar van teveel rescue medicatie door een downregulatie van de receptoren. Hierdoor wordt hij dus nog minder gevoelig (desensitatie) en komt hij in een vicieuze cirkel terecht waarin hij steeds meer gaat gebruiken. De concentratie in het bloed stijgt, waardoor de specificiteit van het medicijn verdwijnt. Hierdoor is er een grotere kans op bijwerkingen, waaronder tachycardie. Dit komt omdat de stoffen in het longweefsel ook worden opgenomen. Het komt dat terecht bij de β-receptoren in het hart. Er ontstaat een tachycardie.

      3. Verbetering van de slaap/minder belemmering van alledaagse bezigheden.

   2. Preventief.

      1. Voorkomen van aanvallen (de ernst/frequentie).

      2. Reductie van de ontstekingscomponent: remmen van de progressie van de ziekte.

      3. Vermijden van aspecifieke prikkels (onder andere roken).

5. Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht).

   1. Niet-medicamenteus.

      1. Niet (gaan) roken.

      2. Vermijden van luchtwegirritantia.

      3. Saneren (hier n.v.t.). Hieronder vallen ook huisdieren.

   2. Medicamenteus (op basis van Evidence Based Medicine).

      1. Inhalatiecorticosteroïden (ontstekingsremmend). Een natuurlijk corticosteroïd dat in het lichaam wordt geproduceerd is cortisol, afkomstig van de bijnierschors. De steroïden zijn de hoeksteen van de behandeling van astma.

      2. β₂-sympathicomimetica (symptomatische kortwerkende bronchodilatantia). Salbutamol en fenoterol zijn voorbeelden, deze worden gebruikt voor het couperen van een aanval. Het zorgt voor snelle bronchodilatatie en werkt dan maar kort.

      3. β₂-sympathicomimetica (preventief langwerkende bronchodilatatie). Salmeterol en formeterol zijn voorbeelden. Deze middelen worden preventief gebruikt.

      4. Parasympathicolytica (kort- en langwerkende bronchodilatantia). Een parasympathicolyticum onderdrukt de activiteit van de parasympathicus en zorgt dus in de longen voor dilatatie. Deze werken via blokkade van de muscarinereceptor. Kortwerkend is ipatropium en langwerkend tiatropium.

      5. Aanvullende medicatie (montelukast, thefylline, omalizumab).

   3. Keuze:

      1. Inhalatiecorticosteroïd + kortwerkend β₂-sympathicomimeticum, zo nodig. Dit om ontstekingsreactie te verminderen en het kortwerkende β₂-sympathicomimeticum kan gebruikt worden bij een aanval. Stappenplan op basis van ernst: onstekingsremmers, bronchusverwijders, combinaties, leukotriënenantagonisten.

6. Selecteer de geschikte behandeling gericht op de patiënt.

   1. Selecteer uit de groep een middel en ga na of dit middel geschikt is voor deze patiënt (contra-indicaties, bijwerkingen) en kies vorm, dosis en doseerfrequentie.
      Er zijn bij meneer geen contra-indicaties en interacties. Keuze:

      1. Beclometason (corticosteroïd), eventueel budesonide of fluticason, in lage dosis per inhalatie via een dosisaërosol (eventueel een poederinhalator), 100 μg per dag (startdosis). Daarna kan de dosering verhoogd worden. Oraal worden corticosteroïden gegeven bij een exacerbatie van COPD, als stootkuur. Vroeger was er een corticosteroïdenfobie vanwege de bijwerkingen metabool, botresorptie, cataract, etc. Nu worden zij veel sneller voorgeschreven.

      2. Salbutamol per inhalatie via dosisaërosol, 100 μg, zo nodig (max 4 keer per dag) bij benauwdheid.

      3. Salmeterol of combipreparaat.

7. Definitieve behandeling en patiëntinformatie.
   Dr. X
   Bronchusweg 10
   Utrecht
   Tel 030-xxxxxx
   Datum: xx-maand-xxxx

   R/ salbutamol 100 microgram/dosis
   dosisaërosol da 200 doses
   S/ bij benauwdheid zo nodig 1 dosis (max. 4 keer per dag)
   R/ beclometason 100 microgram/dosis
   dosisaërosol da 200 doses
   S. eenmaal daags.

   Voor: mevr. A bronchiale.
   Adres: Longstraat 2, Utrecht. Paraaf: Q

   1. Informeer patiënt (gewenste werking, mogelijke bijwerkingen, inname instructie):

      1. Goede informatie geven over het doel van de corticosteroïd (bevorderen van de therapietrouw). Op korte termijn werkt het corticosteroïd niet, waardoor de kans bestaat dat de patiënt het medicijn laat staan.

      2. Goede inhalatie-instructie geven (bijvoorbeeld door de praktijkondersteuner).

      3. Mondspoelen/eten na het gebruik van de corticosteroïd (i.v.m. candida infecties; heesheid/keelpijn). Corticosteroïden zijn zeer immunosuppressief.

Als deze middelen systemisch terecht komen, kunnen er ook nog allerlei systemische bijwerkingen optreden. Tegenwoordig moet het gegeven worden maar vroeger was men hier echt terughoudend mee vanwege de bijwerkingen.

6. Plan controle en vervolg (wat controleren: werking, bijwerking, therapietrouw):

   1. Na 3-4 weken op controle. Het is belangrijk te weten te komen of de dosis van dhet steroïd goed is ingesteld. Als deze niet goed is ingesteld, zal er geen werking zijn en zal de dosis verhoogd moeten worden. Dit is op consult te herkennen door te vragen naar de hoeveelheid aanvallen per week: is dit meer geworden? We willen de patiënt dus zo snel mogelijk terugzien. Hierbij wordt het volgende gedaan:

      1. Controle van de effectiviteit van het steroïd:

         1. Is de rescuemedicatie gereduceerd in gebruik?

         2. Zijn de ernst en frequentie van de aanvallen verminderd?

      2. Controle inhalatietechniek.

      3. Controle therapietrouw en bijwerkingen. Er wordt concreet gevraagd naar hoeveel medicatie er nog over is. Bijwerkingen worden uitgevraagd door te vragen naar keelpijn of heesheid, of rare plekjes in de mond of op het tandslijmvlies of in de keel. Verder kan gevraagd worden naar hoesten of prikkeling. Voor de salbutamol moet gevraagd worden naar hartkloppingen en de hartfrequentie.

      4. Eventueel kan de dosering van het corticosteroïd opgehoogd worden.

      5. Spirometrie-onderzoek (na ongeveer 6 maanden).

Stappenplan voor behandeling van astma:

Stap 1: intermitterend: kortwerkend bèta-2-agonist.

Stap 2: mild persisterend: inhalatiecorticosteroïd laag en een kortwerkend bèta-2 agonist.

Stap 3: matig persisterend: ICS hoog met kortwerkende bèta-2 agonist of ICS laag met lang- en kortwerkend bèta-2-agonist.

Stap 4: ICS hoog met langwerkend bèta-2-agonist en orale steroïden, ipatropium en kortwerkende bèta-2-agonist.

Aerosol: drijfgas, niet flowafhankelijk, variatie in dosis is klein, deeltjesgrootte is klein, hand-mondcoördinatie is een probleem.

Poeder: inhalatie, flowafhankelijk, variatiedosis is groot, deeltjesgrootte is groot, hand-mondcoördinatie is geen probleem.

WG Pneumonie en interstitiële longziekten

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Mevrouw Claes is 53 jaar jong en sinds 5 jaar bekend met COPD Gold II A. Ze is onder controle bij de huisarts en na een rookcarrière van 35 jaar nu 3 weken gestopt met roken. Als medicatie gebruikt zij salbutamol zo nodig. In het afgelopen jaar heeft zij twee keer een stootkuur prednison nodig gehad met antibiotica vanwege exacerbaties. Na de laatste exacerbatie merkt ze dat ze conditioneel heeft ingeleverd, boodschappen halen gaat niet meer zo makkelijk als voorheen en het rondje met de hond wordt steeds korter, waarbij ze af en toe moet stoppen om op adem te komen. Ze werkt als parttime directiesecretaresse bij een accountantskantoor, een drukke en verantwoordelijke baan.

1. Mevrouw heeft COPD: welke beperkingen zal dit haar opleveren? Is er sprake van een participatieprobleem?

Ze raakt steeds sneller buiten adem. Haar conditie wordt slechter en ze zal lichamelijk steeds moeilijker mee kunnen komen. Ze krijgt ook meer moeite met werken. Er ontstaat dus langzaam een participatieprobleem.

2. Welke bevinding uit deze geschiedenis verontrust u?

Haar rookverleden en het feit dat ze al prednison nodig heeft gehad is niet een gunstige prognostische factor.

3. Wat zou u mevrouw aanbieden in het verdere beleid?

Extra medicatie, bijvoorbeeld langwerkende bronchodilatatoren. Je zou haar kunnen doorverwijzen naar longrevalidatie.

Ondanks de optimale behandeling wordt haar COPD instabieler en heeft zij opnieuw twee exacerbaties doorgemaakt. De huisarts besluit haar door te verwijzen naar de longarts. Haar FEV1 blijkt te zijn afgenomen van 75% naar 65% van voorspeld (Gold IIB). Haar gewicht is door de prednison met 5 kg toegenomen en na een werkdag is ze gesloopt. Het maakt haar somber. Het confronteert haar met het ziekteproces van haar moeder, die aan COPD is overleden. De longarts besluit haar aan te melden voor tweedelijns revalidatie in het ziekenhuis.

4. Welke comorbiditeiten verdienen nu wellicht de aandacht?

Aangezien de somber is kan er extra aandacht gegeven worden aan het psychische aspect. Ook de gewichtstoename is iets wat gecontroleerd moet worden.

5. Welke aspecten moeten in deze tweedelijns revalidatie aan bod komen?

Het verbeteren van de conditie, het verminderen van de symptomen, het verhogen van de autonomie, gedragsverandering en acceptatie van de situatie.

6. Achteraf bezien speelt in deze ziektegeschiedenis een ongunstige prognostische factor. Welke?

Dat haar moeder ook COPD had en hier aan overleden heeft. Bij COPD speelt vaak ook een familiaire component mee.

Door het longrevalidatietraject zijn kracht en uithoudingsvermogen goed toegenomen. Pulmonaal is het ook goed gegaan gedurende anderhalf jaar. Het werk blijft vermoiened, maar door aanpassing naar 24 uur per week redelijk vol te houden. Tot deze winter: griep met een longontsteking en zo een exacerbatie waarvoor ziekenhuisopname. Na zes weken heeft zij haar werk weer volledig opgepakt en is meteen bij het fitnesscentrum gaan trainen. Ondanks al het trainen lijkt de vermoeidheid alleen maar toe te nemen. De rondjes met de hond kosten veel moeite, maar ze loopt wel! Het hoesten blijft en ook het sputum kan ze niet goed ophoesten. Dat kost veel energie. Ze is hevig moe. Ze sleept zich naar haar werk en wil niet weer ziek uitvallen. Dat is de laatste tijd al vaker gebeurd. Gelukkig heeft zij een zitten beroep, want als ze zit ziet bijna niemand dat zij COPD heeft. Haar man had al gezegd dat ze nar de dokter moet gaan, maar die ziet haar aankomen! En wat kan die voor me doen? Weer prednison zeker? Zij heeft over drie maanden toch al een controleafspraak staan.

6. Is mevrouw Claes een goede kandidaat om te verwijzen voor derdelijns longrevalidatie?

Ja, ze is namelijk een overpresteerder. Ze doet nu veel meer dan haar lichaam aankan. Bij de derdelijns longrevalidatie kan ze leren accepteren dat ze niet alles meer kan en kan ze goed begeleid worden over hoe ze haar dag kan indelen en over activiteit ze nog kan doen.

Opdracht 2

Een 62-jarige man wordt door de huisarts verwezen naar de longarts in verband met sinds 4 maanden langzaam toenemende klachten van kortademigheid bij inspanning. Daarnaast heeft hij al ruim een jaar last van een vervelende prikkelhoest. Hij heeft vanaf zijn 18^egerookt (ongeveer 15 sigaretten per dag), maar is hier 2 maanden geleden mee gestopt. Hij heeft tot z’n 60^ein de metaalindustrie gewerkt, maar specifieke blootstellingen ontkent hij. Hij heeft nooit met asbest gewerkt. Zijn vader zou op 55-jarige leeftijd zijn gestorven, mogelijk aan ‘versteende longen’. Bij lichamelijk onderzoek blijkt er sprake van bolle nagels en worden bibasale inspiratoire crepitaties gehoord over de longen. Er wordt een X-thorax gemaakt en hierop is een reticulair beeld te zien, met name in de ondervelden.

1. Geef een ander woord voor bolle nagels.
   Clubbing, horlogeglasnagels en/of trommelstokvingers.

Er vindt longfunctieonderzoek plaats. De waarden die worden gemeten staan in onderstaande tabel weergegeven.

2. Er is hier sprake van een restrictief gestoorde ventilatoire functie met een verlaagde gaswisseling.
   Dit omdat er een normale FEV₁ is, maar een afgenomen VC. Er is een verlaagde diffusiecapaciteit. Bij een obstructieve aandoening is er moeite met uitademen (weerspiegelt zich in de FEV₁) en bij een restrictieve aandoening is er moeite met inademen en uitademen omdat de gaswisseling niet goed is. Dit komt omdat er sprake is van een stugge long, waardoor er te weinig longweefsel beschikbaar is voor ventilatie.

De longarts besluit het onderzoek uit te breiden met een ‘high-resolution computed tomography’ (HRCT) van de thorax, en een BAL. De HRCT toont een beeld dat past bij een usual interstitial pneumonia (UIP). In de BAL wordt een verhoogd percentage neutrofiele granulocyten aangetroffen. Er is geen lymfocytose en er worden geen asbestlichaampjes of andere bijzonderheden in de BAL-uitslag vermeld. Daarnaast is nog laboratoriumonderzoek naar onderliggende systeemziekten verricht, maar dit is negatief.

3. Geef twee kenmerken van longfibrose op een HRCT.

   1. Honingraatvorming. Hierbij worden kleine subpleurale perifere cysten gezien. Deze liggen meestal basaal, dus aan de onderkant van de long.

   2. Weinig matglas (wittige waas). Dit wil zeggen dat er niet meer veel actieve ontsteking aanwezig is.

4. Teken een stukje long met honingraatvorming.
   Het is belangrijk te weten dat dit zich subpleuraal bevindt. Meestal in de ondervelden van de longen.

De longarts concludeert dat er wordt voldaan aan de internationale consensus criteria voor de klinische diagnose idiopathische pulmonale fibrose (IPF) en besluit geen verdere diagnostiek in de vorm van een chirurgisch longbiopt te verrichten.

5. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er?
   Er worden soms corticosteroïden en eventueel immunosuppressiva of cytotoxische therapie gegeven. Dit werkt echter niet. Vooral bij jonge patiënten kan worden overgegaan op (halve) longtransplantatie om progressie en dood te kunnen voorkomen.
   Perifidone is een nieuw middel dat de TNF-alfa remt. TNF-alfa is nodig bij de vorming van granulomen.

6. Wat is gemiddelde levensverwachting?
   2 tot 5 jaar, de prognose bedraagt ongeveer 3 jaar. Het is dus een ernstige, letale ziekte.

Opdracht 3

U wordt als huisarts gebeld door de vriendin van een 23-jarige altijd gezonde man, die vannacht ziek is geworden met rillen en hoge koorts. Er is geen thermometer. Gisteren was er niets aan de hand, hij is zelfs nog naar het strand geweest. U besluit te gaan kijken en treft een zieke jongeman aan, niet nekstijf, 40.2^oC, RR 105/70, pols 124/min. Hij ijlt, oppervlakkige snelle (26/min) ademhaling. Hij heeft een hoestprikkel, die pijnlijk is over de rechterborst, maar hij geeft geen sputum op. Er is een normale percussie van de longen; bij auscultatie hoort u onmiskenbaar bronchiaal ademen met een versterkte bronchofonie (stemfremitus testen, bijvoorbeeld 88 laten zeggen), zonder bijgeluiden.

1. Hoe interpreteert u de bevindingen van het thoracaal lichamelijk onderzoek?
   De nekstijfheid wordt getest vanwege een kans op meningitis, maar hier was geen sprake van. De bloeddruk is laag en de pols is vrij snel, net als de ademhaling. Er zit slijm in de kleinere luchtwegen waardoor het vesiculaire geruis wordt overstemd door het bronchiaal geruis. Normaal wordt het bronchiaal ademgeruis juist overstemd door het vesiculair geruis. Dit is een teken van een pneumonie. Door de vulling van de long met vocht en pus neemt het vesiculair ademgeruis af. De grote luchtwegen blijven wel open. Hier gaat dus nog wel lucht doorheen. Hierdoor is er wel bronchiaal ademgeruis te horen (klinkt alsof je in een leeg bierflesje blaast). Je zou verwachten dat de percussie wat gedempt zou zijn, maar als de ontsteking de pleura nog niet heeft bereikt hoeft er nog geen demping te horen zijn bij percussie. Het lichamelijk onderzoek is, zeker bij een pneumonie, niet erg specifiek.

2. Wat zijn uw differentiaal-diagnostische overwegingen? Wilt u die nog verder onderzocht hebben? Hoe dan?
   Er wordt gedacht aan een pneumonie maar er moet ook rekening worden gehouden met een sepsis vanwege de lage bloeddruk, de snelle pols, de rillingen en de koorts (allemaal verschijnselen passend bij een shock). Dit kan voorkomen in combinatie met de pneumonie, dit kan immers ook de bron zijn van een sepsis. Een meningitis moet uitgesloten worden. Er zou eventueel laboratoriumonderzoek gedaan kunnen worden:

   1. CRP. Dit zal verhoogd zijn.

   2. Leukocyten.

   3. Leukocytendifferentiatie. Aan de hand hiervan kan een beeld worden gekregen of het een virale of een bacteriële infectie betreft. Er is een linksverschuiving te zien: meer cellen die vroeger in het rijpingsproces zitten (blasten).

Naast laboratoriumtesten kan een bloedgasanalyse worden gedaan, een bloedkweek (sputum) en serologie. De kans is groot dat hij uitdrogingsverschijnselen heeft, dan kan het Hb gewoon puur verhoogd zijn door een verminderd ECV, dit kan dan aan een ureumstijging worden gezien. Dit ligt dus niet aan de nierfunctie, maar aan vochtverlies. Verder kan er een X-thorax gemaakt worden of een urinebepaling wanneer er echt een specifieke verwekker vermoed wordt. De antigenen van legionella en pneumokokken kunnen dan worden bekeken. Ook kan er een PCR van een keelwat worden gedaan. De X-thorax is in dit geval samen met de serologie de eerste keus. Vaak wordt er dan wel al met antibiotica gestart en later toegespitst.

3. Wat is uw medicamenteuze behandelplan? In het geval van penicillineallergie?
   Normaal wordt eerst een breedspectrum antibioticum gegeven wat verder kan worden toegespitst wanneer de verwekker bekend wordt. De standaardbehandeling van een pneumonie is penicilline (amoxycilline met clavulaanzuur). Deze werkt erg goed tegen een streptococcus pneumoniae en tegen een staflylococcus aureus. Doxycycline wordt ook veel voorgeschreven. Bij een penicillineallergie zou gekozen kunnen worden voor doxycycline, macroliden (bijvoorbeeld erythromycine) of eventueel voor quinolonen. Er wordt verwacht dat de patiënt door behandeling met een antibioticum na 12 tot 48 uur verbetering ziet. Anders moet er een breder antibioticum gebruikt worden of gedacht worden aan een aspecifieke verwekker.

4. Behandelt u patiënt thuis of laat u hem opnemen in een ziekenhuis.
   Dit kan worden bepaald aan de hand van de PSI. Hiermee bepaal je de kans op overlijden. De patiënt wordt opgenomen, wanneer deze in groep 4 of 5 valt.

   1. Hij is 23 jaar: 23 punten.

   2. Hij heeft koorts boven de 38 graden: 15 punten.

   3. Hij ijlt: 20 punten.

Andere zaken waar punten voor worden toegekend zijn: hoge ademfrequentie, hypoxemie, hemodynamische instabiliteit, tensie onder de 90 (systolisch), minder plassen of helemaal niet plassen, grootte van het infiltraat op de longfoto (zijn er meerdere kwabben betrokken, is het beiderzijds, zijn er atypische beelden waarbij eventueel aan HIV moet worden gedacht, etc.). Ook een hogere leeftijd ontvangt extra punten. Hoe hoger de leeftijd, hoe eerder het gerechtvaardigd is om iemand voor een pneumonie te laten opnemen. Jonge kinderen worden ook eerder opgenomen, deze zijn instabieler en lastiger de monitoren. Deze jongen zal waarschijnlijk worden ingestuurd.

Opdracht 4

Een 45-jarige vrouw bezoekt haar huisarts naar aanleiding van een hardnekkige ‘griep’. Niet relevante medische voorgeschiedenis: rookster, huisvrouw gezin met 6 kinderen, hobby-boerin. Sedert een aantal weken neusverkouden, niet fit, droge hoest, hoofdpijn en warm en koud met de laatste dagen ‘s avonds 38.8^oC, maar vooral ook een benauwd en kortademig gevoel op de borst. Bij lichamelijk onderzoek eigenlijk geen zieke indruk, enkele niet pathologische opgezette lymfeklieren aan de hals, hart en longen weinig bijzonderheden, links hoort u wel wat fijne crepitaties. U besluit tot een longfoto. U wordt dezelfde dag door de radioloog gebeld dat er sprake is van een uitgebreid longinfiltraat links. De geconsulteerde longarts laat weten patiënte te willen opnemen i.v.m. een ernstige hypoxemie (pO₂: 52 mmHg) en labafwijkingen (BSE: 60, CRP: 44, leuko’s: 14, LDH, ASAT, ALAT, billirubine en γ-GT zijn licht verhoogd, evenals het creatinine en ureum).

1. Welke anamnestische en/of aanvullende gegeven heeft u nog nodig of kunt u nodig hebben voor het stellen van een definitieve diagnose?
   Op de X-thorax zijn duidelijk afwijkingen te zien en fysisch diagnostisch is er een grieperig en sluimerig beeld. Hierdoor wordt er meer aan een atypische verwekker gedacht van de pneumonie: legionella, mycoplasma of coxiella burnettii (Q-koorts, gezien haar hobby: contact met schapen en geiten?). Anamnestisch kan het belangrijk zijn te vragen naar buitenlandse reizen, het risico op HIV, vaccinaties, welke dieren er aanwezig zijn op de boerderij, etc. Het gaat bij deze vrouw om een infectieus beeld, gezien de verhoogde BSE, CRP en leukocyten. Je kunt serologisch onderzoek doen om te kijken naar antistoffen tegen de verwekker. Voor legionella kan er een urinetest worden gedaan. Vaak wordt verder onderzoek gelaten en wordt er een breed spectrum antibiotica voorgeschreven.

2. Wat zijn crepitaties?
   Het openknappen van de longblaasjes bij het inademen, dit klinkt als stappen in de verse sneeuw. Door het slijm zitten de longblaasjes namelijk dichtgeplakt.

3. Hoe verklaart u de hypoxemie? Is deze te corrigeren met zuurstof?
   De longblaasjes zitten dicht (door het infiltraat) waardoor er minder zuurstof kan worden opgenomen in de longen. Er is dus minder diffusieoppervlak, waardoor een soort shunting onstaat: zuurstofarm bloed mengt zich met zuurstofrijk bloed. Dit kan enigszins gecorrigeerd worden door meer zuurstof te geven. De plekken die nu niet worden geventileerd zullen ook na extra toedienen van zuurstof niet geventileerd worden. Er is dus nooit volledige correctie van de hypoxemie.

4. Welke therapie adviseert u?
   Er wordt altijd eerst een kweek afgenomen, daarna wordt begonnen met een antibioticum. Er wordt een quinolon gegeven, en bij een hoge verdenking op Q-koorts doxycycline (behandeld ook de atypische verwekkers als mycoplasma). Vervolgens wordt de serologie afgewacht, als hier een andere verwekker uit zou komen wordt er van antibioticum veranderd.

WG Longfunctie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

De normale waarden bij een arteriële bloedgasanalyse zijn (in mm Hg en mmol/l):

Een dertigjarige man wordt naar de eerste hulpafdeling gebracht. Hij is in coma. Er wordt o.a. een arteriële bloedgasanalyse ingezet. De volgende waarden worden gevonden:

De pH is dus te laag, de pCO₂is te laag, de pO₂kan tot ongeveer 120/125 dus is nog wel normaal en de HCO₃^-is te laag.

1. Hoe noemt u deze verstoring van de zuurgraad? Is de verstoring metabool of respiratoir?

2. Het gaat om een metabole acidose met respiratoire compensatie. Er wordt gehyperventileerd bij een acidose, wat de hoge pO₂ en de lage pCO­₂ verklaart.

3. Hoe verklaart u de verlaagde koolzuurspanning (pCO₂)?
   Door de hyperventilatie. Chemoreceptoren (in de vaatwand van de a. carotis) sturen een signaal naar de medulla oblongata. De medulla stimuleert het ademhalingscentrum waardoor hyperventilatie optreedt en er meer CO₂ wordt uitgewassen en er meer O₂ binnenkomt. De pCO₂ is de meest belangrijke ademprikkel, als dit stijgt geeft dit eerder een ademprikkel dan veranderingen in de pO₂. De pH is eigenlijk het belangrijkste systeem waardoor de ademhaling beïnvloed wordt. Later kan hierdoor dus ook nog verdere hyperventilatie optreden hoewel de CO₂ alweer normaal is.

4. De volledige benaming van deze stoornis in het zuur/base evenwicht is dan?
   Metabole acidose met partiële respiratoire compensatie want de pH is nog steeds te laag.

5. Noem een tweetal ziektes, ziekelijke aandoeningen, die kunnen leiden tot de hierboven beschreven stoornis van het zuur/base-evenwicht. Beschrijf hoe deze aandoeningen kunnen leiden tot een dergelijke verstoring.

   1. Diabetes mellitus. Dit kan een ketoacidose veroorzaken. Het lichaam gaat vetzuren verbranden omdat glucose niet in de cellen wordt opgenomen. Door bicarbonaat wordt het weggehaald, daarom is er minder bicarbonaat, omdat dat veel gebruikt wordt als buffer.

2. Hypovolemische shock. Hierdoor is de bloeddruk te laag en is er te weinig perfusie van de weefsel waardoor deze overgaan op anaërobe verbranding waardoor lactaat vrijkomt. Hierdoor ontstaat een melkzuuracidose. Dit kan optreden bij diarree. Anaërobe verbranding kan ook optreden bij een verlaagde perfusie, omdat er dan een hypoxemie kan ontstaan. Er is dan slechtere mogelijkheid voor diffusie.

Opdracht 2

U controleert in uw praktijk regelmatig een 60-jarige man, die bekend is met een ernstig COPD. Deze man heeft doorgaans weinig klachten van zijn COPD, behoudens een ochtendhoest en een beperking van zijn inspanningsvermogen. Loopt hij een trap op, dan stopt hij boven om even uit te hijgen. Een arteriële bloedgasanalyse laat het volgende zien:

1. Wat is uw commentaar op de bevindingen van deze bloedgasanalyse? Hoe verklaart u de afwijking(en)?
   De pO₂ is te laag, dit wordt verklaard aan de hand van ernstig COPD waarbij de diffusiecapaciteit verminderd is. De ventilatie-perfusieverhouding is verstoord bij COPD waardoor er te weinig aanbod van O₂ is (door het obstructieve beeld). De pCO₂ is wel normaal omdat dit veel makkelijker diffundeert dan O₂.

Deze man wordt plotseling ziek. Hij krijgt koorts tot 40^oC met koude rillingen. Hij gaat veel meer hoesten en raakt kortademig, ook in rust. Dezelfde dag wordt patiënt onderzocht op de eerste hulp afdeling van een ziekenhuis. Daar wordt een longontsteking vastgesteld bij de COPD. Patiënt heeft een duidelijk piepend expirium. Tevoren hebt u een dergelijk expirium nooit waargenomen bij deze patiënt. De volgende bloedgasanalyse wordt dan gezien:

Er wordt geconcludeerd: een ernstige exacerbatie COPD bij een pneumonie.

2. Hoe beschrijft u de veranderingen in de bloedgas analyse? Hoe verklaart u die veranderingen?
   De pH is verlaagd, de pCO₂ is verhoogd, de pO₂ is verlaagd en de HCO₃^- is hetzelfde gebleven. Er is een respiratoire acidose. Door de ontsteking is er een nog kleiner oppervlak waardoor er nog minder diffusie plaats kan vinden. Nu gaat het CO2 hier ook last van ondervinden. Het kan minder goed worden uitgewisseld, waardoor de concentratie in het bloed stijgt.

De patiënt wordt behandeld met antibiotica, prednison, men vernevelt bronchusverwijders en hij krijgt 1 liter O₂per minuut via een neusslangetje. 24 uur later wordt de bloedgasanalyse herhaald.

3. Hoe beschrijft u deze bloedgasanalyse? Hoe verklaart u deze veranderingen?
   De pH is iets verbeterd, de pCO₂ is iets gestegen en de pO₂ is iets gestegen door het geven van zuurstof en de HCO₃^- is toegenomen. Eigenlijk is er nog niet echt een verbetering van de gaswisseling, want de pCO₂ is gestegen. De pH is waarschijnlijk beter geworden vanwege de metabole compensatie.

Opdracht 3

Dhr X is geboren op 18-04-49, hij is ingenieur en werkt als leraar op een school. Vanaf 1988 consulteert hij met enige regelmaat de longarts met de diagnose ‘exercise indiced astma’, waarvoor hij cromoglycaat en salbutamol per inhalatie voorgeschreven krijgt. In 1995 is er kennelijk een gestage achteruitgang van de longfunctie geconstateerd, want de brief aan de huisarts vermeldt nu als diagnose ‘astmatische bronchitis’. Dhr X klaagt onder andere over dyspnoe aan het einde van de dag, als hij enkele trappen op moet lopen. Aan de medicatie wordt nu budesonide per inhalatie toegevoegd, ter vervanging van het cromoglycaat. De longfunctie, op dat moment gemeten, laat de volgende meetwaarden zien:

1. Bereken de voorspellende longfunctie en de LLN (lengte = 1.75 m). Druk de gemeten functie uit als percentage van de voorspelde (neem alleen de waarden voor luchtwegverwijding). Welke van de drie parameters is het meest gestoord?
   FVC: 5.76 x 1.75 (lengte) – 0.026 x (leeftijd)46 – 4.34 = 6.394 L
   FEV₁ = 4.30 x 1.75 – 0.029 x 46 – 2.49 = 3.701 L.
   FEV₁/FVC = -0.18 x 46 + 87.21 = 78.93%.
   Voor berekening van de lower limit of normal (LLN) moet de standaarddeviatie van deze waarden worden afgetrokken. Bij de FVC is dit 0.61, bij de FEV₁ 0.51 en voor de ratio 7.17. De ratio is normaal ongeveer 0.8, aan de hand van de daling van deze waarde kan worden ingeschat wat de mate van longwegobstructie is. Percentages zijn: 83% (FVC), 43% (FEV₁) en 53% (FEV₁/FVC). De FEV₁is het meest gestoord.

2. Bepaal de ernst van de luchtwegobstructie.
   Bij astma wordt alleen gekeken naar het percentage (er zijn dus geen stadia). Bij 43% wordt er gesproken van een ernstige luchtwegobstructie.

3. Is de reversibiliteit van de FEV₁significant?
   De reversibiliteit moet worden vergeleken met de waarde die verwacht zou kunnen worden. Het is dus best een verbetering maar er blijft nog altijd sprake van een ernstige obstructie waardoor hij er niet veel beter van wordt. Met de reversibiliteit wordt bedoeld dat het beter wordt door medicatie. Deze waarde is wel significant.

Later, in 2004, wordt er nogmaals een longfunctie geblazen (zie de grafiek in het blokboek).

4. Is deze longfunctie goed geblazen of niet? Waaraan ziet u dat?
   Er is wel een goede piekflow geblazen en de expiratie breekt ook niet abrupt af. In de rechter grafiek moet echter ergens aan het einde van de expiratie een horizontale lijn gaan verlopen omdat er dan nog nauwelijks iets wordt uitgeblazen. Dat dat hier niet goed is gelukt na 30 seconden uitademen is wel logisch, maar de longfunctie is niet goed geblazen. Normaal kun je helemaal geforceerd uitblazen in zo'n 6 seconden.

5. Bereken uit het spirogram de FVC en de FEV₁en vervolgens de FEV₁/FVC ratio.
   De FVC is het volume van de piekflow (4.2 L) en de FEV₁ is hier 1 L. De ratio is dus 0,24.

6. Probeer uit te leggen waarom de inspiratie beter gaat dan de expiratie.
   Bij inademing is er een negatieve druk in de longen waardoor lucht wordt makkelijk wordt aangezogen. Bij uitademen heerst er een positieve druk in de longen en bij COPD ook een positieve druk in het longweefsel. Hierdoor klappen de luchtwegen dicht. Door middel van ‘pursed lip breathing’ wordt de druk nog iets verhoogd en gaat het dus iets beter. Bij zieke luchtwegen ontstaan er slappe alveoli die makkelijker samenvallen en dus wordt de expiratie moeilijker. De bronchioli zijn al in gecontraheerde staat, dus het lichaam kan niet helpen bij uitademing. Bij inademing is er geen probleem, omdat de spieren wel kunnen helpen bij het ademhalen, ze kunnen de negatieve weerstand wel overwinnen. De uitademing is echter passief en is er dus geen spierarbeid. De al geconstricteerde bronchioli kunnen nog verder samenvallen. Dit is het geval bij astma.

Opdracht 4

Deze patiënte was op de afdeling KNO opgenomen i.v.m. een geplande operatie. Tijdens de overplaatsing van de verpleegafdeling naar de OK desatureerde zij naar 66%. De operatie werd daarop afgelast en de longarts in consult geroepen, een bloedgas werd afgenomen en een longfunctie bepaald.

1. In welke zuur-basestatus verkeert deze mevrouw?
   De pH is laag-normaal, de pCO₂ is verhoogd, de pO₂ verlaagd en het HCO₃^- hoognormaal. Het gaat hier dus om een respiratoire acidose.

2. Probeer eens het bloedgas te voorspellen als deze situatie niet acuut meer is, maar chronisch, maar chronisch is geworden zonder dat haar toestand is verbeterd.

Bij chronische toestand wordt als het goed is de pH normaler, omdat de nieren wel gaan compenseren. Aan de pCO2 zal niet zoveel veranderen, want met de longfunctie gebeurt niks.

3. Is deze longfunctie goed geblazen (blokboek)? Waaraan ziet u dat?
   Hij is goed geblazen want er is een mooie piekflow en de FVC loopt mooi horizontaal af. De expiratie is hier mooi afgemaakt, in ongeveer 6 seconden. Er is dus geen sprake van een verlengd expirium.

De metingen leverden de onderstaande getallen op (er is geen reversibiliteit gemeten):

4. Welke parameters wijken af van de norm? Hoe zou u deze metingen interpreteren?
   De RSD is de standaarddeviatie. Het getal in de tabel is het aantal standaarddeviaties dat de gemeten waarde afwijkt van de voorspelde waarde. Een negatieve standaarddeviatie zit dus onder de voorspelde waarde. Er mag 1.64 standaarddeviatie verschil zijn (dan zit je binnen de 90% van de waarden). Eigenlijk wijkt alles af behalve de FEV₁/FVC. Er is dus geen obstructie. De FEV₁ zegt iets over hoe goed de patiënt kan uitademen, dit is zeer beperkt. De FVC zegt iets over hoe goed de patiënt kan inademen en dit is ook beperkt. Er is dus sprake van een restrictieve longafwijking.

5. Zij zijn hier niet gemeten, maar wat verwacht u van de waarden voor de totale longcapaciteit (TLC) en het residu volume (RV)? Welke van de twee verandert het meest? Het residu volume zou heel groot moeten zijn, omdat bij COPD er veel lucht achterblijft. De totale longcapaciteit is vergroot met als gevolg een tonvormige thorax. De ratio RV/TLC stijgt, omdat het RV meer stijgt dan de TLC.

Nader onderzoek m.b.v. CT scan leverde als bevinding op ‘centrilobulair emfyseem’.

6. Past de longfunctie bij deze conclusie? Welke parameter zou dan anders moeten zijn?
   Emfyseem is een obstructieve aandoening, dit klopt dus niet met elkaar. Bij veel emfyseem zou er op een gegeven moment wel een restrictief probleem kunnen ontstaan, maar het begint obstructief. Er zou dus verwacht worden dat de FVC bij emfyseem normaal is.