Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema 10: De ontsluiting

Het eind van de zwangerschap betekent een verandering van de functie van de uterus binnen korte tijd. De effectieve onderdrukking van de neiging tot contraheren van het myometrium wordt opgeheven en de weerstand van de cervix die het kind in utero heeft gehouden tijdens de zwangerschap verdwijnt. Op het moment dat de zwangere regelmatig (om de 3-5 minuten) pijnlijke contracties ervaart is in de meeste gevallen het baringsproces begonnen, waarbij de cervix ontsluit en het voorliggende deel van het kind dieper in het baringskanaal komt. Als dit voorliggende deel vrijwel tot op de bekkenbodem is ingedaald, ontstaat reflectoire onhoudbare persdrang en zal de zwangere m.b.v. de weeënkracht en door zelf mee te persen haar kind geboren laten worden. Nadat ook de placenta en de vliezen compleet zijn geboren, is de bevalling ten einde.

Begin baring

Verschillende factoren van de placenta, vliezen, uterus en de ongeborene spelen een rol bij het begin van de baring. Spontane baringen vinden plaats in de late avond, vroege nacht. De plaats van de bevalling is vrij te bepalen door de zwangere.

In het corpus uteri bevat glad spierweefsel waarin eiwitten tot expressie komen die de contractiliteit regelen en in de spiercellen neemt het aantal oxytocinereceptoren toe In de laatste uren voor de bevalling ontstaan specifieke eiwitten die prikkelgeleidende verbindingen maken tussen de myometriumcellen: gap junction. Zij zijn essentieel voor het ontstaan van effectieve weeën en synchronisatie en coördinatie van de spiercelcontractie.

De cervix bestaat voor ongeveer 80% uit bindweefsel dat gerangschikt is in stevige bundels dat normaliter stevig en stug aanvult. Hiermee zorgt het ervoor voortijdige bevalling te voorkomen en het taaie mucus in het cervixkanaal is een goede barrière tegen micro-organismen uit de vagina. In de weken voorafgaand aan de bevalling verandert de cervix van consistentie en lengte. De cervix wordt weker en door toegenomen contractiliteit van het myometrium korter. De cervix is geheel verstreken wanneer het cervicaal kanaal is verdwenen en alleen nog het ostium externum voelbaar is. Het begin van de baring is niet goed gedefinieerd, veelal blijkt er inderdaad sprake van het begin wanneer de vrouw contact opneemt met haar hulpverlener.

De vier fasen van de baring zijn:

• Inhibitie: progesteron en NO houden de uterus redelijk rustig

• Activatie: meer contracties door rek van de uterus en oestrogenen

• Stimulatie: de werkelijke baring vindt plaats door prostaglandine en oxytocine

• Involutie: door oxytocine keert de uterus terug naar normaal volume.

Baringskanaal

Het baringskanaal kan worden beschreven als een naar voren gekromde buis met een bocht van vrijwel 90° onder de symfyse door, de centrale virtuele lijn hierin wordt de bekkenas genoemd. Het baringskanaal is mede verantwoordelijk voor de spildraai d.m.v. het kromme beloop van het kanaal, met een ovale bekkeningang (dwars, van links naar rechts), maar een andere ovale bekkenuitgang (van voor naar achter).

Het baringskanaal bestaat uit:

• Het weke deel: onderste uterussegment (OUS), cervix uteri en vagina, bekkenbodemspieren, vulva en perineum.

• Het benige deel omvat het weke deel tot het punt waar het baringskanaal naar voren buigt.

Benig baringskanaal: het kleine bekken bestaande uit een bekkeningang (gevormd door bovenrand van symfyse, linea innominata en het promontorium), bekkenholte (ter hoogte van spinae ischiadicae en het nauwste deel van het baringskanaal) en bekkenuitgang (2 driehoeken, gevormd door onderrand van symfyse en os coccygis met de tubera ischiadica). Het laatste deel van het baringskanaal bestaat daarna uit de vaginawand, levatores ani en het perineum. Tijdens de zwangerschap neemt onder invloed van o.a. progesteron en oestradiol het bindweefsel van de halfgewrichten in het bekken meer water op waardoor het bekken verweekt en doorgankelijker wordt. Dit kan zorgen voor bekkeninstabiliteit tijdens de zwangerschap.

Het baringskanaal kan worden ingedeeld aan de hand van de vlakken van Hodge: 4 vlakken die evenwijdig lopen aan de bekkeningang:

• H1: de bekkeningang, het vlak door de bovenrand van de symfyse aan de voorkant en het promontorium (overgang van lendenwervels naar het heiligbeen) aan de achterkant

• H2: het vlak evenwijdig aan H1, loopt door de onderrand van de symfyse

• H3: het vlak evenwijdig aan H2, loopt door de spinae ischiadicae (de interspinaallijn). Dit is het belangrijkste vlak in de kliniek. Wanneer hoofd van het kindje dit vlak is gepasseerd (tot daar is ingedaald), dan is de grootste omvang van het lichaam door de bekkeningang heen. Vanaf dan is er ook zekerheid over een vaginale bevalling.

• H4: de bekkenuitgang, evenwijdig aan de andere vlakken, door het os coccygis

De foetus

Bij het begin van de normale bevalling is het caput al gefixeerd in de bekkeningang en ligt het kind in lengteligging met flexie van het hoofd t.o.v. de romp (= achterhoofdsligging) en het achterhoofd als diepste punt. Omdat de beenderen nog niet zijn vergroeid kunnen ze verschuiven t.o.v. elkaar en kan de schedel zich aanpassen aan het baringskanaal ( = mouleren). Deze beenderen zijn met elkaar verbonden door de fontanellen, het grote fontanel is de plaats waar 4 schedelnaden samenkomen, de kleine fontanel is de samenkomst van 3 schedelnaden. Bij inwendig onderzoek kan aan de hand van de fontanellen en de pijlnaad de stand van het hoofd worden vastgesteld. De kinderschedel kan zich tijdens de baring vervormen en er kan vochtophoping ontstaan in het diepste deel, het zogenaamde caput succedaneum. Beoordelen van de indaling kan door de vochtophoping en door een sterke moulage van de schedeldelen worden bemoeilijkt.

Stand van het hoofd:

• Achterhoofdsligging: het hoofd ligt in het baringskanaal geflecteerd ten opzichte van de romp. Het achterhoofd is het diepst gelegen deel in het baringskanaal

• Voorhoofdsligging: geringe deflectie, waarbij het voorhoofd het diepst in het baringskanaal ligt.

• Aangezichtsligging: bij een meer uitgesproken deflectie is het aangezicht het diepst gelegen deel.

• Kruinligging: het hoofd is noch geflecteerd noch gedeflecteerd, het diepst gelegen deel is het midden van het hoofd waar zich de grote fontanel bevindt.

• Meer dan 95% wordt in achterhoofdsligging (A.) geboren met het achterhoofd (a.) voor (v.) (totaal A.a.v.).

De indaling van het hoofd:

Wanneer het hoofd in flexie- of deflexieligging is, bevindt het diepst gelegen deel van het hoofd zich niet in de bekkenas (het midden van het baringskanaal), maar er is sprake van een excentrische pool. Het baringskanaal is een als het ware naar voren gekromde buis met een bocht van 90°. Bij indaling van het hoofd wordt weerstand ondervonden bij de bocht van het baringskanaal, de uitdrijvende kracht dwingt de excentrische pool tot een draaiing naar voren onder de symfyse. Dit heet de inwendige spildraai. Wanneer er geen excentrische pool is (bij kruinligging) dan volgt het hoofd de bekkenas en wordt het hoofd of met het achterhoofd voor of achter geboren. Een belangrijk mechanisme dat een rol speelt bij de passage van het hoofd door het baringskanaal is de buigbaarheid van het hoofd t.o.v. de romp. Bij de weerstand in het baringskanaal zal het hoofd maximaal flecteren of maximaal deflecteren.

Nadat de weerstand van het weke deel van het baringskanaal, de levatoren en het perineum zijn overwonnen, wordt het hoofd geboren en neemt het hoofdje een neutrale stand in t.o.v. de romp. Tevens draait het achterhoofd naar de rugzijde van het kind. De schouders passeren de schuine afmeting van de bekkenuitgang in voor-achterwaartse diameter en hierbij draait het hoofdje mee. Dit is de uitwendige spildraai.

De ontsluiting

De baring begint met tekenen van ontsluiting. Symptomen zijn weeën: regelmatige pijnlijke contracties van het myometrium van de baarmoeder die leiden tot het verstrijken en ontsluiten van de cervix en het indalen van het caput. Weeën zijn onwillekeurig, voor het grootste deel niet beïnvloedbaar en ontstaan als het parasympatische deel van het autonome zenuwstelsel domineert, dus ’s avonds en ’s nachts. Om effectieve weeën te kunnen genereren moet het myometrium zodanig zijn voorbereid dat er voldoende receptoren aanwezig zijn om deze te laten contraheren en communicatiekanaaltjes tussen de spiercellen (gap junctions) om een gecoördineerde contractie met een richting te doen ontstaan. Gladde spiercellen kunnen zeer sterk contraheren en lang de contractietonus in stand houden. Dit betekend dat de gladde spiercel na iedere wee iets korter blijft, waardoor het kind niet na elke wee terugkeert in de positie van voor de wee.

Het corpus uteri bestaat tijdens een wee uit 2 segmenten:

• Een actief segment waarin spiercellen contraheren en steeds korter worden,

• Een passief segment, de istmus uteri / OUS, waarin spiercellen niet contraheren maar uitgerekt worden waardoor er een steeds langere buis gevormd wordt (dit is het extrapelviene deel van het baringskanaal).

De overgang van het gecontraheerde deel en het niet-contraherende deel wordt de contractiering genoemd. Doordat het actieve deel steeds korter wordt ontstaat tractie op het OUS en de cervix, waardoor deze steeds verder ontsluit en uiteindelijk het niet-actieve deel en de geheel ontsloten cervix één geheel vormen. Effectieve weeën resulteren in progressie van de ontsluiting en indalen van het voorste deel.

De ontsluiting begint wanneer er regelmatige pijnlijke weeënactiviteit is en de cervix verstreken is (nog slechts het ostium externum voelbaar). De fysica van de ontsluiting wordt grotendeels bepaald door dynamische factoren (kracht van de weeën, transmissie van deze kracht en de weerstand van de cervix) en bij de indaling gaan mechanische factoren (bekkenanatomie, grootte en mate van mouleerbaarheid en stand van het hoofd) ook een rol spelen.

Het begin van de ontsluitingsfase is vaak niet exact gedefinieerd, maar is een min of meer lineair verloop in toename van ontsluiting met circa 1,2-2 cm per uur na een spontaan begin van de baring (dus het overgrote deel van de primi gravidae bereikt binnen 10 uur volledige ontsluiting). Bij multiparae is dit korter doordat ontsluiting al verder gevorderd is zij zich in partu melden. De ontsluitingsfase eindigt bij onhoudbare persdrang en volledige ontsluiting of maximale verslapping van de cervix.

Afwijkingen tijdens de baring

Afwijkingen tijdens de baring komen betrekkelijk vaak voor, vooral bij vrouwen die hun eerste bevalling ondergaan. Wanneer de duur van de bevalling > 24 uur bedraagt wordt dit als afwijkend beschouwd. Dit komt voor bij ongeveer 7-8% van de nulliparae en bij ongeveer 1% van de multiparae. Bij afwijkingen kan er gekozen worden voor een keizersnede:

• Primaire sectio caesarea: wanneer al voor de baring is besloten dat er een sectio caesarea aan te pas moet komen.

• Secundaire sectio caesarea: wanneer de sectio plaatsvindt nadat de baring reeds begonnen is. Van alle baringen eindigt 15% in een keizersnede en 10% in een vaginale kunstverlossing (vacuümextractie of forcipale extractie). Meest voorkomende afwijking post partum is overmatig bloedverlies (5%).

Langdurige ontsluiting

Het begin van de baring, en dus van de ontsluitingsperiode, kan niet exact vastgesteld worden. De toename in ontsluiting is in het begin van de baring aanzienlijk langzamer dan later tijdens de baring en ook nemen de contracties toe naarmate de baring vordert. Het omslagpunt tussen de latente periode en de actieve fase ligt tussen een ontsluiting van 3-5 cm. Bij twijfel over de tijdsduur van de ontsluiting kan een partogram gemaakt worden: de ontsluiting en indaling uitzetten tegen de tijd. Op deze manier is stagnatie van ontsluiting goed te onderscheiden van een traag maar gestaag verloop.

Bij onvoldoende uterusactiviteit kan zowel de frequentie, de duur als de intensiteit van de weeën onvoldoende zijn (anamnestisch en door palpatie eenvoudig waar te nemen). Indien, in de latente fase, over 4-6 uur geen voortgang wordt gezien in ontsluiting of verstrijking van de cervix, dan is er een abnormaal lange latente fase, of is het begin van de baring nog niet begonnen. Een te trage voortgang van de actieve fase is er indien de toename van de ontsluiting minder is dan 1 cm per uur. Dit betekend niet automatisch dat de voortgang abnormaal traag is en ingrijpen nodig is.

Oorzaken van een te lang durende ontsluiting zijn een te geringe uterusactiviteit en een wanverhouding tussen het baringskanaal en het voorliggende deel (foetopelvische discongruentie) en het te vroeg in partu verklaren.

Onvoldoende weeënactiviteit: activiteit is altijd te zwak geweest(primair) of activiteit vermindert na normale sterkte(secundair). Bij dit laatste is er vaker sprake van een wanverhouding. Vaak hangt dit samen met een verminderd aanbod van glucose (aan de cellen van het myometrium) door uitputting van de glycogeenreserves. Bij vrouwen die reeds langdurig in partus zijn en gedurende al die tijd (ten onrechte) nuchter zijn gebleven ontstaat op den duur een koolhydratentekort, met het gevolg van vetverbranding en het vrijkomen van zure metabolieten (aan te tonen met ketonlichamen in de urine).

Gevolgen: ernstige infecties (in het bijzonder naarmate de vliezen langer gebroken zijn). Het kind kan een pneumonie of sepsis krijgen, terwijl bij de moeder chorioamnionitis en endometritis kan ontstaan. Een verminderde placentafunctie kan optreden bij het kind die uiteindelijk kan leiden tot foetale asfyxie. Geestelijke of lichamelijke uitputting van de vrouw. Dit kan weer tot kunstverlossing leiden.

Beleid bij langdurige ontsluiting: Breken van de vliezen bij onvoldoende weeënactiviteit bij gevorderde ontsluiting (stimulatie weeënactiviteit), verwijzing naar obstetricus bij wanverhouding welke de uterusactiviteit kan stimuleren terwijl hij/zij het foetale hartfrequentiepatroon in de gaten houdt. Bij een evidente acetonurie (als teken van glycogeendepletie) moet orale of intraveneuze toediening van koolhydraten worden overwogen. Als er duidelijke aanwijzingen zijn voor disproportie zal een keizersnede worden uitgevoerd.

Inleiden van de baring

Soms is het beter om de zwangerschap kunstmatig te beëindigen. Altijd moet afgevraagd worden of voor de betreffende vrouw en haar kind de voordelen van het beëindigen van de zwangerschap opwegen tegen de nadelen. Daarvoor gelden er een aantal indicaties: Ernstige zwangerschapshypertensie, groeiachterstand, ernstige ziekte moeder, gebroken vliezen zonder weeën (bijv. na 48 uur), niet met het leven verenigbare congenitale afwijkingen, polyhydramnion, intra-uteriene vruchtdood, psychologische of sociale redenen.

Een zwangerschap kan beëindigd worden door een sectio caesarea of vaginaal door het opwekken van weeën (inleiden baring). Bij iedere methode van weeënstimulatie moet gekeken worden naar hypertonie, welke foetale hypoxie of asfyxie tot gevolg kan hebben. Bij een littekenuterus t.g.v. een keizersnede is het risico op optreden van een uterusruptuur 2,5 x zoveel verhoogd bij het inleiden en wordt dus als contra-indicatie beschouwd. De kans op een geslaagde inleiding neemt toe naarmate de cervix meer verweekt, verstreken en ontsloten is. Soms wordt de cervix nog rijper gemaakt (= priming), door vaginale of cervicale toediening van een geringe dosis prostaglandine E2 en een viscosegel. Dit middel wordt gegeven een aantal uur voor met het inleiden van de baring wordt begonnen.

Methoden van inleiding

Farmacologisch: natuurlijke prostaglandine E2 stimuleert uteruscontracties en verweekt de cervix. Bijwerkingen van prostaglandine (dinoproston) zijn misselijkheid, braken en diarree welke het gevolg zijn van het aantrekken van vocht uit de mucosa naar het lumen van het maagdarmkanaal. Misoprostol wordt lokaal toegediend (vaginaal of endocervicaal). Wordt ook gebruikt bij zwangerschapsafbreking, intra-uteriene vruchtdood, fluxus post partum), hiervoor wordt ook sulproston gebruik (dit middel is potentieel gevaarlijk voor een levende foetus). Oxytocine werkt door middel van opwekken van myometrium contracties, het patroon van de contracties is afhankelijk van de dosering en de gevoeligheid van het myometrium. De halveringstijd is enkele minuten. Bij hoge dosis kans op cardiovasculaire bijwerkingen (hypotensie, antidiuretische effecten) omdat oxytocine gelijkenissen vertoond met vasopressine. Deze medicijn moet langzaam toegediend (perfusor) worden onder goede controle en registratie van de weeënactiviteit. Ter inleiding wordt het altijd intraveneus toegediend.

Mechanisch: amniotomie is het kunstmatig breken van de vliezen wat leidt tot stimulatie van intra-uteriene prostaglandinesynthese. Hierbij bestaat er kans op infecties of uitzakken navelstreng indien indaling niet goed is. Loswoelen van de onderste eipool kan leiden tot contractiliteit van het myometrium (via lokale prostaglandineproductie). Hierbij is de kans op infecties en het breken van de vliezen een nadeel.

Thema 11: De uitdrijving

Bij uitdrijving verplaatst de baby zich van het corpus uteri naar het weke baringskanaal (OUS, cervix, vagina). Uitdrijving kan zorgen voor een indalingsbradycardie: door compressie van het caput op de nervus vagus. Duurt dit langer dan 10 minuten dan is er sprake van foetale nood.

Het begin van de uitdrijving heeft de volgende signalen:

• Persdrang: onweerstaanbare drang. Reflex veroorzaakt door vochtblaas of hoofd van het kind dat drukt op bekkenbodem en het rectum.

• Breken van de vliezen: gebeurt spontaan bij volledige ontsluiting, mits nog niet gebeurt.

• Volkomen ontsluiting: cervix is volledig ontsloten en kan zorgen voor persdrang.

De duur van de uitdrijving is afhankelijk van:

• De uitdrijvende kracht (die wordt bepaald door de frequentie en kracht van de weeën samen met de perskracht van de vrouw),

• De weerstand van het baringskanaal

• En het kind (de grootte, ligging, presentatie en houding).

Aan het einde wordt het achterhoofd van het kind steeds zichtbaarder; indien het niet meer terug zakt in weeënpauze is er sprake van ‘staan van het hoofd’. Meestal wordt het hoofd bij de volgende perswee geboren en volgt de uitwendige spildraai. De schouders worden hierna geboren. Enkele minuten na de geboorte van het kind vinden nog meer contracties plaats, hierdoor bloedingen met als gevolg het los ‘woelen’ van de placenta (over het nageboortetijdperk meer in het volgende thema).

Interventie moet overwogen worden bij een uitdrijvingsduur van langer dan 2 uur bij een primipara en langer dan 1 uur bij een multipara. Controles tijdens uitdrijving: algemene toestand, weeën, foetale hartactie, vaginaal toucher (wanneer er onvoldoende voortgang is). Bij primipara wordt VT na 45-60 min uitgevoerd, bij een multipara na 30 min. Hierbij wordt gelet op POVASI (zie in de JoHo deel 1 van dit blok) en de aanwezigheid van moulage en een caput succedaneum.

Voorbereiding op de bevalling begint al tijdens de zwangerschap met beide ouders, door inlichtingen. De plaats van bevalling wordt bepaald door de zwangere en haar partner en is een plek waar het meest comfortabele is voor beiden. Als zwangere denkt dat bevalling begonnen is, dient zij contact op te nemen met een hulpverlener. Zorg bij uitdrijving begint met beoordelen van indaling in baringskanaal.

De hulpverlener zoekt met zwangere naar meest comfortabele en beste houding om te persen. Houding van de vrouw kan verticaal of horizontaal zijn. Een verticale houding heeft wat meer voordelen in vergelijking met een horizontale baring: wordt als minder pijnlijk ervaren, afwijkende foetale hartpatronen komen minder vaak voor, lager percentage episiotomie en kunstverlossingen. Er zijn weliswaar meer 2e graadsrupturen en meer bloedverlies (>500ml) bij verticaal barende vrouwen.

Na de geboorte van het hoofd worden de mond en de neus met een gaasje gereinigd van slijm en evt. meconium. Ademen vindt pas plaats wanneer de thorax is geboren. Vervolgens wordt gecontroleerd of de navelstreng niet om de hals zit. Zo ja, dan wordt deze gevierd. Vervolgens wordt het hoofdje naar dorsaal bewogen, zodat de bovenste schouder wordt geboren, waarna het hoofdje naar ventraal wordt bewogen en de onderste schouder wordt geboren en wordt het kindje op de buik van de moeder gelegd.

Afnavelen gebeurt bij voorkeur na 3 minuten ter hoogte van de vulva gelegen te hebben (al wordt het kind vaker meteen op moeders buik gelegd), zodat het kind nog wat bloed krijgt.
Het bloedverlies bij vaginale bevalling is over het algemeen < 500ml. Dit bloedverlies vindt vooral plaats bij de uitdrijving van de placenta. Vervolgens wordt de placenta gecontroleerd of het compleet is (zie thema 12).

Langdurige uitdrijving

Normaal duurt de uitdrijvingsfase van de bevalling van slechts enkele minuten tot een paar uur en dit wordt bepaald door de uitdrijvende kracht en de weerstand van het baringskanaal. Oorzaken hiervan zijn:

• Onvoldoende uitdrijvende kracht: als gevolg van geringe perskracht of geringe weeënactiviteit.

• Onvoldoende persdrang kan voorkomen als het hoofd nog niet goed is ingedaald. Behandeling: Uitvoeren van tractie door middel van een forceps of vacuümpomp of het toedienen van oxytocine per infuus.

• Verhoogde weerstand van het voorliggende deel in het baringskanaal. Kan gevolg zijn van disproportie tussen kind en het baringskanaal. Hierbij moet dan een keizersnede worden gedaan, omdat vaginale bevalling niet mogelijk is.

Mogelijke gevolgen van een langdurige uitdrijving zijn: uitputting, uitdroging, foetale hypoxie en acidose. Vooral foetale hypoxie en acidose ontstaan door een verminderde uteroplacentaire circulatie.

Disproportie tussen kind en baringskanaal: wanneer de omvang te groot is t.o.v. het baringskanaal. Dit kan dus komen door een te groot hoofd, bijvoorbeeld bij hydrocefalie of een te kleine uitgang van het bekken, bijvoorbeeld bij een relatief kleine vrouw of bekkenfracturen.

Diagnose kan soms al tijdens de zwangerschap gesteld worden, wanneer het kind niet indaalt. Beleid is afhankelijk van de ligging en de ernst. Bij een ernstige kan er geen vaginale bevalling plaatsvinden. Bij een disproportie bij de bekkenuitgang kan het kind meestal met vaginale kunstverlossing (hierover straks meer) geboren worden.

Schouderdystocie: wanverhouding tussen kind en baringskanaal, wanneer de schouders van het kind groter zijn dan het hoofd. Hierbij blijft de voorste schouder achter de symfyse hangen. Gevolgen kunnen zijn: Foetale asfyxie (door beknelling navelstreng is er een verminderde placentaire doorbloeding), een laesie van de plexus brachialis door de te grote rek, maar ook claviculafractuur en humerusfractuur komen voor. Het beleid is in die situatie:

• Episiotomie (inknippen) en keizersnede (bij eerdere schouderdystocie).

• Ruimte vrijmaken kan door: suprapubische impressie,

• McRoberts-manoeuvre (bovenbenen maximaal flecteren), rotatie manoeuvres zodat de achterste arm geboren laten worden.

Kunstverlossingen

Kunstmatige beëindigen van een zwangerschap kan langs vaginale of abdominale weg. De keuze voor welke kunstverlossing hangt af van de indicatie en stadium zwangerschap.

• Episiotomie: insnijden/inknippen van het perineum in richting van de anus. Wordt uitgevoerd voor het voorkomen van rupturen en als bekorting van de uitdrijvingsperiode.

• Fundusexpressie: vergroten van de uitdrijvende kracht door uitoefenen van expressie op de fundus.

• Forcipale extractie: grote klem die het hoofd van het kind omvat.

• Vacuümextractie: cup op het hoofd wordt vacuüm getrokken zodat vervolgens tractie uitgeoefend kan worden. Voorwaarden voor forceps of vacuümextractie zijn: volkomen ontsluiting, gebroken vliezen, indaling van het hoofd, goede stand van het hoofd, afwezigheid van disproportie.

• Stuitextractie: wanneer de foetus snel vaginaal geboren moet worden. Het kind wordt aan zijn benen getrokken en uit het baringskanaal gehaald. De armen volgen hierna door de armen langs het hoofd te trekken. Als laatste wordt het hoofd geboren door spildraaien en gelijktijdig in flexie houden van het hoofd. Met de andere hand wordt het hoofd naar beneden geduwd. Hierna kan het hoofd geboren worden.

• Sectio caesarea: langs abdominale weg door de baarmoeder te openen. Indicaties zijn nood van de foetus of moeder en wanneer een vaginale baring niet mogelijk is. Complicatie: bloedverlies, sepsis, trombo-embolische aandoeningen, postoperatieve infecties

Thema 12: Het 3e en 4e tijdperk

Nageboortetijdperk

De fundushoogte wordt na de geboorte van het kind vastgesteld (meestal ter hoogte van de navel). Het bloedverlies wordt gecontroleerd (meestal minder dan 500 ml). Na 5 minuten contraheert de uterus en stijgt de fundus uteri enkele centimeters. De placenta ligt dan los in het OUS en kan worden geboren. De vrouw wordt gevraagd te persen en met lichte tractie aan de navelstreng wordt de placenta met vliezen geboren. Bij twijfel over het losliggen van de placenta kan men na geringe aanspanning van de navelstreng met de ulnaire zijde van de hand druk uitoefenen op de rand van het corpus uteri (handgreep van Küstner). Als de placenta nog vastzit trekt de navelstreng wat naar binnen, zo niet, dan ligt de placenta los in het OUS.

Actief leiden van het nageboortetijdperk met oxytocine intramusculair is geïndiceerd bij grote kans op groot bloedverlies postpartum en bij ernstige anemie van de moeder. Bij veel bloedverlies (>750 ml) of als de tijdsduur langer dan een uur duurt voordat de placenta wordt geboren, dan wordt geprobeerd om met behulp van “controlled cord traction” de placenta geboren te laten worden en als dat niet helpt wordt onder anesthesie de placenta manueel verwijderd.

De placenta wordt gecontroleerd op compleetheid, plaats van navelstrenginsertie, plaats van vliesscheur, aantal vaten in de navelstreng en bloedingen en infarcten. Bij niet compleetheid bestaat er een kans op abnormale bloedingen (na 7-10 dagen) en moet onder lokale of algehele anesthesie de baarmoeder manueel nagevoeld worden om eventuele placentaresten te verwijderen. Vervolgens wordt de perineum gecontroleerd op rupturen welke eventueel worden gehecht en wordt het totale bloedverlies vastgesteld. In het eerste uur na de geboorte van de placenta is regelmatig onderzoek van de fundushoogte zeer belangrijk. Wordt de baarmoeder namelijk atoon dan kan zich veel bloed (1-2 L) ophopen in de baarmoeder voordat dit resulteert in overmatig vaginaal vloedverlies. Dit wordt onderzocht door regelmatig te voelen naar de fundushoogte, welk na geboorte van de placenta ongeveer 1-2 cm onder de navel hoort te zijn.

Rupturen en episiotomie

Tijdens de geboorte kunnen rupturen ontstaan in allerlei weefsels bij de passage van het kind door het weke baringskanaal. De cervix (zelden maar kan fors bloeden), vaginawand (vaak, kan fiks bloeden en moeilijk te hechten indien ruptuur diep doorloopt, perineum (frequent) en de labia. Een ruptuur in het perineum wordt verdeeld in:

• 1e graads: huid en vaginawand ingescheurd: soms hechten onder lokale verdoving

• 2e graads: 1e graads + onderliggend bindweefsel en spieren: hechten onder lokale verdoving

• 3e graads: 2e graads + m. sfincter ani: hechten onder algehele anesthesie in OK

• 4e graads: 3e graads + laesie van rectumslijmvlies: klinische behandeling bij gynaecoloog, bij 1/3 van de vrouwen is er matig functioneel herstel (incontinentie voor windjes en ontlasting).

Bij 56% van de barende blijft het perineum geheel intact, 43% krijgt een 1e of 2e graads ruptuur en 0,5% een 3e graadsruptuur.

Episiotomie is het inknippen van het perineum en het omliggende weefsel om de uitgang van het weke baringskanaal te verwijden, meestal mediolateraal naar links (om niet door het centrum tendinosum te snijden), vanuit de commissura posterior. Een episiotomie beschermt overigens niet tegen een 3e graads ruptuur!

De pasgeborene

Na de geboorte begint het kind vrijwel altijd zelf te ademen en te huilen. Het is belangrijk om bij de geboorte van een kind de Apgar-score te checken. De Apgar score bepaalt de vitaliteit van de pasgeborene. Een vitaal kind wordt meteen gegeven aan ouders. Algemeen onderzoek bij het pasgeboren kind bestaat uit:

• Hartfrequentie: afwezig, <100/min of >100/min

• Ademhaling: afwezig, onregelmatig of goed doorhuilen

• Spiertonus: slap, matig, goed

• Reactie op prikkels: geen, enige beweging, huilen

• Kleur: blauw of bleek, cyanose of roze.

• Normale Apgar score is na 1 minuut 9 punten (beetje perifere cyanose) en na 5 minuten 10 punten maximaal. < 7 punten na 5 minuten is niet normaal.

Bij later onderzoek wordt het kind onderzocht op algemene indruk. Kleur, proportie, beweging symmetrisch, turgor, ademen, huilen. Hierna wordt het kindje gewogen en wordt de lengte in gestrekte houding en de hoofdomtrek gemeten.

Specifieker onderzoek:

• Hoofd: vorm van het hoofd, al of niet aanwezig zijn van een caput succedaneum en van moulage van de schedel. Informeren van ouders bij afwijkende vorm en zeggen dat het na enkele dagen verdwijnt.

• Thorax: hart en longen beluisterd via stethoscoop (hart is beter te beluisterend na 5-7 dagen nadat het ductus van Botalli gesloten is).

• Abdomen: palpatie lever en milt (zeer voorzichtig doen), controle pulsaties van de aa. femoralis en controle van uitwendige genitaliën. Soms trekt één of beide testikels zicht terug in het lieskanaal. Wanneer niet goed is vastgelegd of dit bij de geboorte ook al was ontstaan onnodige operaties. Als de testikels bij de geboorte ingedaald waren, dalen ze later ook altijd weer in. Ook wordt de doorgang van de anus beoordeeld.

• Rug: wervelkolom controleren in buikligging

• Reflexen: grijpreflex, of reflex van Moro: na plotselinge prikkel armen en benen spreiden en weer terug

• Heupen: anatomie bekijken, heupdysplasie opsporen aan de hand van de handgreep van Ortolani. Dit wordt niet meer gedaan in het ziekenhuis, maar op het consultatiebureau.

• Alle kinderen krijgen na geboorte 1 mg vit K  oraal toegediend vanwege het lage vit K gehalte waarmee zij geboren worden, ter preventie van bloedingen.

Stoornissen in het nageboortetijdperk

Fluxus postpartum: overmatig bloedverlies (>1000 ml) na de geboorte uit de tractus genitalis (in NL 1000 ml of meer). Belangrijkste oorzaken zijn het placentabed en rupturen of laceraties in het baringskanaal. Bij het loslaten van de placenta scheuren de moederlijke bloedvaten af op de grens tussen de basale plaat en het placentabed. Normaal zorgt contractie van het myometrium voor snel en adequaat dichtknijpen van deze vaten. Indien dit uitblijft of onvoldoende is treedt overmatig bloedverlies op. Het kan o.a. optreden bij langdurige bevalling, uterus myomatosus (grote uitgezette uterus), een hoge pariteit, sterke uitzetting van de uterus bij meerlingzwangerschappen, macrosomie en polyhydramnion. Ook stollingsstoornissen, trombopenie en DIS kunnen hiertoe aanleiding geven.

Fluxus postpartum leidt niet direct tot circulatieprobleem, maar bij patiënten met een klein bloedvolume (zoals bij pre-eclampsie) kan dit wel het geval zijn. Er moet tijdig (zeker voordat vaatcollaps optreedt) een intraveneus infuus ingebracht worden en oxytocica worden toegediend. Ook kan correctie van bloed- of plasmavolume worden uitgevoerd.

Verschillende vormen en momenten van de fluxus zijn:

1. Fluxus in het nageboortetijdperk: bij onvoldoende contractiliteit van de uterus kan bloedverlies optreden wanneer de placenta nog niet is uitgedreven. Behandeling is de placenta zo snel mogelijk geboren laten worden eventueel door middel van manuele verwijdering of via stempelen (met de palm van de hand wordt druk uitgeoefend op de fundus uteri in de richting van het baringskanaal). Hierbij krijgt de patiënt oxytocine om de uterus te laten contraheren. Hiernaast krijgt de patiënt een infuus(tegen bloedverlies).

2. Fluxus in de postplacentaire periode: bloedverlies na de geboorte van de placenta komt bijna altijd uit open moederlijke vaten in het placentabed. Behandeling is uterus laten contraheren (bijv. met oxytocine) waardoor deze vaten dichtgeknepen worden. Dit kan gecombineerd worden met massage van de uterus via de buikwand om contractie te bevorderen. 

3. Fluxus door ruptuur of laceraties: bloedverlies direct na de geboorte van het kind en blijft ook na de geboorte van de placenta bestaan, zelfs bij een goed contraherende uterus. De bloeding kan ontstaan uit rupturen of laceraties van het perineum, vagina of cervix, of uit een episiotomie. In zeldzame gevallen kan het een gevolg zijn van een uterusruptuur. Door zorgvuldige inspectie kan de bloeding worden gelokaliseerd en wordt de ruptuur nauwgezet gehecht.

4. Retentio placentae: als de placenta een uur na geboorte van het kind nog niet geboren is moet worden ingegrepen omdat de kans op complicaties (zoals fluxus post partum) bij verder uitstel toeneemt. Meestal is onvoldoende contractiliteit van de uterus de oorzaak, door te diep ingroeien van de placenta in de uterus (placenta accreta) of tot in de diepere lagen van het myometrium (placenta increta). Soms ligt de placenta slechts gedeeltelijk los. De behandeling bestaat uit manuele verwijdering onder narcose in het ziekenhuis.

5. Inversio uteri: zeer zeldzame maar ernstige complicatie, waarbij het corpus uteri geheel of gedeeltelijk door de cervix binnenstebuiten tevoorschijn komt. Meestal is dit het gevolg van het trekken aan de navelstreng of druk op de fundus bij een niet-gecontraheerde uterus. Symptomen zijn pijn, bloedverlies en shockverschijnselen. De behandeling bestaat uit het zo snel mogelijk reponeren van de uterus en vervolgens het toedienen van een oxytocicum. Als dit niet lukt wordt reponeren onder narcose aangeraden, zo nodig operatief d.m.v. laparotomie.

Thema 13: Buikpijn, Acute buikpijn

Algemene kenmerken van buikpijn

Definitie van pijn: een onplezierige sensatie en emotionele ervaring door bestaande of potentiële weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade.

Pijn heeft sensorische (neurofysiologisch) en emotionele aspecten.

Neurofysiologie van pijn

Verschillende zenuwbanen van de vrouwelijke geslachtsorganen:

• De zenuwen die pijnimpulsen van de cervix, het corpus uteri en het proximale deel van de tubae Fallopii voortgeleiden lopen via de ligamenta sacro-uterina en de postlaterale bekkenwand. Ze lopen mee met de sympathische zenuwen naar ruggenmergniveau Th10-L1. In de mediaanlijn komen zenuwen van beide kanten samen en vormen de nervus sacralis.

• De zenuwen die pijnimpulsen voortgeleiden van de ovaria en het distale deel van de tubae Fallopii lopen samen met de arteria en vena ovarica in het ligamentum infundibulopelvicum en komen uit in de plexus aorticus en de plexus renalis ter hoogte van Th11-12.

• Pijn afkomstig uit de viscera en de organen in het kleine bekken wordt vaak waargenomen in de buikwand (referred pain). Pijn afkomstig uit de cervix, uterus, ovaria en tubae wordt gevoeld in de dermatomen van het gebied van de navel tot het os pubis(Th10-L1).

Pijnmodel van Loeser: domeinen van pijn

• Nociceptie: fysiologische verwerking van pijnstimuli

• Pijngewaarwording: de centrale cerebrale verwerking van pijnprikkels

• Pijnbeleving: hoe de patiënt de pijn ervaart

• Pijngedrag: de communicatieve aspecten van de pijn

Bij acute pijn is de diagnostiek en behandeling specifiek gericht op de nociceptie. Bij chronische pijn dienen al de aspecten van het pijnmodel aandacht te krijgen: alleen nociceptie is weinig effectief en werkt somatische fixatie in de hand.

Acute buikpijn

In de gynaecologie verstaat men onder acute buik aandoeningen aan de inwendige genitaliën die leiden tot acuut ontstane onderbuikspijn, meestal met peritoneale prikkeling. De situatie vraagt om snelle en adequate diagnostiek en behandeling. Acute buik suggereert namelijk een ernstige aandoening en noodzaak tot snel chirurgisch ingrijpen. De echo kan behulpzaam zijn bij diagnostiek, echter in geval van twijfel tussen diagnoses kan laparoscopie duidelijkheid geven. Laparoscopie kan de diagnose bevestigen en niet vermoede oorzaken ontdekken.

Einddiagnosen bij acute buikpijn:

Aspecifieke buikpijn                  41%

Chirurgische oorzaak               29%

Gynaecologische oorzaak        13%

Urologische oorzaak                11%

Internistische oorzaak              3%

Anamnese

• Bezorgdheid en het tijdstip zijn graadmeter voor de ernst.

• Lokalisatie van de pijn nu en waar die begon.

• Begin acuut/geleidelijk. Ontsteking geeft vaak geleidelijk ontstane pijn. Acute pijn is eerder een perforatie (ruptuur of bloeding), afsluiting van een orgaan of occlusie van een bloedvat.

• Aanleiding van begin, bijvoorbeeld ruptuur ovariumcyste na coïtus

• Tijdsduur

• Beloop van de pijn – toename of vermindering.

• Aard van de pijn. Bijvoorbeeld koliekpijn bij de afsluiting van een hol orgaan.

• Verergerende en verlichtende factoren: pijn bij hoesten en vervoerspijn wijst op peritoneale prikkeling, dit is een alarmsignaal.

• Uitstraling: rechtsboven in de buik en rechterschouder: bijvoorbeeld ruptuur van een tubaire zwangerschap. De uitstraling in de rechterschouder wordt veroorzaakt door peritoneale prikkeling, waardoor het diafragma ook wordt geprikkeld en dit leidt tot activatie van de nervus phrenicus.

• Menstruatiepatroon (ovulatie, zwangerschap?)

• Anticonceptie

• Abnormaal fluor vaginalis: ontsteking

• Dyspareunie: bijvoorbeeld peritonitis of endometriose

• Veilige seks: SOA kan de oorzaak zijn van pijnlijke infecties in de genitaliën.

• Andere tracti, bijvoorbeeld de tractus digestivus

• Medische voorgeschiedenis en medicijngebruik

Lichamelijk onderzoek

• Algemeen lichamelijk onderzoek: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie

• Abdomen: littekens, peritonitis.

• Gynaecologisch onderzoek: palpatie, pijn bij toucheren waaronder slingerpijn en opstootpijn, abnormale afscheiding / bloedverlies.

• Rectaal toucher

In het ziekenhuis kan het volgende onderzoek nog gedaan worden:  gynaecologisch onderzoek (abdominaal, vaginaal), β-HCG, echografie in serum, CT-scan, vaginale echografie en laparoscopie (brengt gehele peritoneumholte in beeld en voorkomt onnodige laparotomie).

Labonderzoek

Hb, leuko’s, BSE, CRP, urinesediment en zwangerschapstest.

DD van meest voorkomende oorzaken van acute buik:

Extra Uteriene Graviditeit

Een extra uteriene graviditeit ontstaat doordat de vrucht zich buiten de baarmoeder innestelt. Dit gebeurt dan vaak in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen is het de eileider.

Van alle zwangerschappen is ongeveer 1% extra-uterien, maar de incidentie stijgt met de leeftijd. De incidentie is gestegen door het stijgend aantal infecties met Chlamydia trachomatis en ook dankzij goede diagnostiek. EUG worden vermoedelijk vroeg gediagnosticeerd, voordat het lichaam zelf de kans heeft gekregen om het op te ruimen: tubaire abortus of spontane regressie.

Een EUG is een mogelijk gevaarlijke aandoening omdat door ruptuur van de tuba een bloeding kan ontstaan die levensgevaarlijk kan zijn door de hevigheid of miskenning van het ziektebeeld. De belangrijkste oorzaak van een EUG is waarschijnlijk een infectie van de eileiders, waardoor beschadiging van het epitheel en verklevingen waardoor de bevruchte eicel allicht vastloopt. Andere risico’s zijn: adhesievorming door operaties, ante natale DES-expositie, een eerdere EUG, hormonale stoornis en het gebruik van IUD.

Symptomen zijn: krampende eenzijdige pijn (door tubaire prikkeling) of stekende diffuse pijn (bloeding die peritoneale prikkeling geeft), ontregeling van de menstruele cyclus, amenorroe, bloedverlies vaginaal, perioden van duizeligheid met flauwvallen en subjectieve zwangerschapsverschijnselen.

Let op! Bij iedere vrouw met acute onderbuikpijn die geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en PID in de voorgeschiedenis heeft, moet EUG eerst worden uitgesloten!

Belangrijkste diagnostische kenmerken zijn:

• ‘het over tijd zijn’

• krampende en/of onderbuikspijn

• bij vaginaal toucher: pijnlijke zwelling naast de uterus of een drukpijnlijk Douglas-peritoneum.

• Bij bloeding in de buikholte kan schouderpijn ontstaan als gevolg van diafragmaprikkeling.

Aanvullend onderzoek: hCG in de urine, een vaginaal echografisch aangetoond leeg cavum uteri (na 5,5 weken mogelijk) en eventueel kan laparoscopie( bij amenorroe van meer dan 6 weken) uitgevoerd worden. De hCG-productie is bij een EUG vaak wat lager dan bij een intra-uteriene zwangerschap. De reden hiervoor is een primair of secundair gestoorde ontwikkeling van de trofoblast. Een lage en dalende hCG bij een EUG wijst op spontane regressie, een stijging wijst op verergering met een verhoogde kans op ruptuur.

Mogelijke complicaties: tubaire abortus (gaat gepaard met koliekachtige buikpijn), resorptie van het zwangerschapsproduct of degeneratie ervan (versteende foetus = lithopaedion) een tubaruptuur (hypovolemische shock kan het gevolg hiervan zijn).

Behandeling is vaak chirurgisch door middel van een tubectomie (radicaal) of tubotomie (conservatief). Bij tubotomie wordt de eileider opengemaakt en het embryo verwijderd. Indien voor een conservatief beleid gekozen wordt moeten de hCG-spiegels gevolgd worden. Op indicatie kan in het geval van intramurale zwangerschap of persisterende trofoblast methotrexaat worden gegeven – een foliumzuurantagonist- na primaire behandeling. Bij een dalende hCG-spiegel, verminderde pijn en geen afwijkingen bij echo of ander onderzoek kan expectatief beleid worden gerechtvaardigd. De vrouwen die behandeld zijn, komen in aanmerking voor IVF als ze zwanger willen worden. Na behandeling vindt decidualisatie van het endometrium onder invloed van hormonen plaats.

Salpingitis acuta

Een salpingitis acuta is een opstijgende infectie van beide eileiders, vaak veroorzaakt door pathogenen die tijdens geslachtsgemeenschap worden overgedragen bijvoorbeeld Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis (vaker). Daarom wordt het beschouwd als een SOA. Een complicatie van salpingitis is een tuba-ovarieel abces, deze kan zich ook presenteren als een acute buik.

Ovariumcyste

Een ovariumcyste is een met vocht of slijm gevulde holte in het ovarium. Indien geen complicaties, kan het zich presenteren met weinig tot geen klachten. Bij een spontane ruptuur van de cystewand treden acute buikverschijnselen op, vaak met peritoneale prikkeling. Solidere ovariumtumoren kunnen ook deze complicaties geven. Vrouwen met een acute buik en pijnlijke zwelling naast de uterus: denk aan een torsie van een ovariumtumor, daarbij kan detorsie binnen zesendertig uur het ovarium redden.

Myomen

Leiomyomen. Een goedaardige tumor van glad spierweefsel, komt bij 30% van de vrouwen voor en geeft weinig klachten. Acute pijn kan optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding en ook bij groei van myoom in tweede zwangerschapstrimester. Behandeling: chirurgisch extirpatie of enucleatie.

Torsio tubae

Dit kan optreden na sterilisatie of bij (par)ovariële cysten met vaak periode van voorbijgaande pijn in de voorgeschiedenis. Behandeling is chirurgisch. In het acute geval is onderscheid tussen torsio tubae en torsie ovariumcyste niet te onderscheiden.

Thema 14: Chronische buikpijn en dysmenorroe

Chronische buikpijn is een van de meest gehoorde klachten op de polikliniek gynaecologie. Het gaat dan om pijn in de onderbuik die langer dan drie maanden bestaat en die niet gerelateerd is aan de menstruatiecyclus of de coïtus. Aard van bijkomende klachten of tijdstip van ontstaan bepalen naar welke specialist de patiënt wordt doorverwezen. Deze pijnklachten kunnen het dagelijks leven ernstig beïnvloeden en de kwaliteit van leven verminderen.

Anamnese

Pijnanamnese, medische voorgeschiedenis, behandelingen geven aandacht aan de lichamelijke aspecten van de klachten maken duidelijk aan de patiënt dat de klacht serieus wordt genomen. Dit is van groot belang. Er dient in de anamnese aandacht besteed te worden aan cognitieve, emotionele, lichamelijk, sociale en gedragsmatige gevolgen van de pijnklachten. Deze kunnen de klachten verergeren of in stand houden, waardoor vicieuze cirkel ontstaat. Anamnese volgens ‘gevolgmodel’ weergeeft de ernst van de pijnklachten.

Lichamelijk onderzoek

Voor het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd, wordt uitleg gegeven aan de patiënte en wordt gevraagd haar de ernst van de pijn aan te geven met behulp van een schaal. Ze moet hierbij het punctum maximum van de pijn aangeven en eventuele uitstraling. Het onderzoek bestaat uit algemeen lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek (eerst vaginaal toucher – eerst één vinger, daarna twee en vervolgens bimanueel onderzoek), beoordeling bekkenbodemspanning; Rectaal vaginaal toucher is zeer belastend en wordt vaak niet gedaan. De voordelen van aanvullende diagnostiek (laparoscopie, MRI, CT, etcetera) bij chronische buikklachten lijken niet op te wegen tegen de nadelen.

DD bij chronische buikpijn

Uitleg aan de patiënt over pijn in het algemeen, chronische pijn en langdurige buikpijnklachten is cruciaal. De uitleg moet vooral aansluiten bij de denkbeelden van de patiënte over oorzaken van haar klachten. Vervolgens moet worden stilgestaan bij de gevolgen voor de kwaliteit van leven. Bij de therapie wordt duidelijk uitgelegd dat behandeling vaak alleen gericht is op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht. Pijnvermindering zelf wordt nooit als primair doel van de behandeling gesteld. Een combinatie van progestativa en psychotherapie kan een positief effect hebben. Inadequate benadering of somatische fixatie kan leiden tot verergering van de klachten.

Dysmenorroe

Dit is pijn vlak voor of tijdens de menstruatie. De primaire vorm begint meestal binnen vierentwintig maanden na de menarche en is functioneel (intrinsiek, essentieel of idiopathisch). Stoornissen in het hormoonhuishouden, verhoogde tonus van het autonome zenuwstelsel, psychogeen, een nauw cervixkanaal, hypoplasie en andere congenitale afwijkingen van uterus kunnen primaire dysmenorroe veroorzaken. Primaire vorm treedt op bij een ovulatoire cyclus. Secundaire vorm is gebaseerd op chronische afwijking en staat vaak jaren na eerste menstruatie. Dysmenorroe is de meest voorkomende gynaecologische klacht. Meer informatie over dysmenorroe wordt gegeven in Thema 16: Dysmenorroe.

Oorzaken van secundaire dysmenorroe:

• IUCD

• PID en de overblijfselen ervan.

• Ovariumafwijkingen waaronder cysten en tumoren.

• Cervixstenose

• Liggingsafwijkingen, met name retroflexie

• Endometriose, met name adenomyosis (= endometriose interna)

• Intra-uteriene afwijkingen en malformaties

• Uterus myomatosus

Behandeling:

• Orale anticonceptie: hierdoor voorkom je ovulatie, progesteron en prostaglandinesynthese en er wordt minder endometrium opgebouwd. Alternatief is dydrogesteron (retroprogesteronderivaat) wat de ovulatie niet remt.

• NSAID’s: prostaglandinesyntheseremmers

• Transcutane elektrozenuwstimulatie (TENS)

• Uterusextirpatie (bijvoorbeeld bij therapieresistentie er erge pijn)

• ‘Ouderwetse methoden’: bedrust, warmte, alcohol, psychotherapie, zwanger worden, pijnstillers en parasympathicolytica

Premenstrueel syndroom

PMS is het geheel van psychologische, emotionele, pathofysiologische en organische symptomen dat zich bij een aantal vrouwen voordoet tijdens een veranderlijk aantal dagen in de premenstruele periode van de cyclus en verdwijnt bij het begin of in de loop van de menstruatie. Een disbalans van progesteron en oestrogeen wordt hiervoor verantwoordelijk gesteld. De volgende factoren spelen een rol:

• Somatisch: hoofdpijn, maagpijn, pijnlijke mammae, rugpijn, gewichtstoename, misselijkheid en oedeem

• Psychisch: irritatie, depressie, uitputting, agressie, paniekgevoel, slaperigheid en flauwvallen

• Daarnaast spelen cognitieve factoren een rol.

Medicatie: combinatiepil, progestativa, oestrogeenpleisters, pyridoxine vitamine B6, bromocriptine prolactineantagonist en danazol (bij premenstruele mastopathie), GNRH-antagonisten en SSRIs. Regelmatig bewegen en dieetadvies (beperking alcohol, koffie, nicotine, zout etcetera) en stressvermindering kunnen ook helpen.

Thema 15: Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies

Richtlijn 04 NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)

Ieder vaginaal bloedverlies in de postmenopauze zonder logische verklaring is abnormaal. Menopauze: laatste vaginale bloeding als gevolg van fysiologische periodieke beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze kan alleen retrospectief worden vastgesteld na een amenorroeduur van twaalf maanden.

De kans op postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op een endometriumcarcinoom als oorzaak van het bloedverlies juist toeneemt met de leeftijd. Daarom is het belangrijk hoe abnormaal vaginaal bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen met een (pre-)maligniteit zo goed mogelijk gediagnosticeerd kan worden.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek hoort het zoeken naar andere oorzaken van bloedingen zoals hemorroïden,  caruncula urethrae of hemorragische atrofische colpitis.

• Transvaginale echoscopie met/zonder infusie van contrast in het cavum uteri: meet dikte van het endometrium in het midsagittale vlak. Met 'endometriumdikte' wordt de totale dikte bedoeld. Hoe dikker het endometrium, hoe groter de kans op een intracavitaire afwijking. Bij een endometriumdikte van 4 mm of minder lijkt de kans op een endometriumcarcinoom klein te zijn. Door met contrastvloeistof (fysiologisch zout) in te spuiten kan de wand van de uterus worden beoordeeld omdat het cavum uteri uitzet.

• Cytologie: beperkte waarde.

• Histologisch onderzoek: gefractioneerde curettage (hoge trefzekerheid maar niet voor gesteelde afwijkingen in het cavum uteri) wordt tegenwoordig niet meer verricht, hysteroscopie, aspiratie met curette of pipelle (beide hoge sensitiviteit en specificiteit).

Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies kan ook veroorzaakt worden door progestativa gebruik bij een oestrogeenbehandeling. Dan is de bloeding niet abnormaal maar is er sprake van onttrekkingsbloeding. De drie meest voorkomende abnormale oorzaken van bloedingen zijn: maligniteit, poliep van het endometrium, atrofie van het endometrium. Zoals gezegd neemt de kans op het vinden van endometriumcarcinoom relatief sterk toe naar mate de patiënte ouder wordt (van nihil bij een 50 jarige tot 25% bij een 80 jarige vrouw). Aanvullend onderzoek is daarom juist bij oudere vrouwen van groot belang.

Minimaal vereiste zorg:

Bij eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies: expectatief beleid indien dikte van het endometrium < 4 mm. Bij endometriumdikte > 4 mm poliklinische endometriumaspiratie. Hierna kan in dezelfde sessie en met dezelfde katheter een contrast-(SIS)-echo worden verricht. Bij persisterend of recidiverend bloedverlies in de postmenopauze: diagnostische hysteroscopie, tevens wordt materiaal voor histologisch onderzoek afgenomen.

Thema 16: Abnormaal uterien bloedverlies

Abnormaal vaginaal bloedverlies is een veelvoorkomend probleem bij vrouwen in de vruchtbare periode. Het gaat om te vaak (mogelijk onregelmatig) te veel en hevig en langduriger bloedverlies dat een dermate hinder kan veroorzaken dat het functioneren van de vrouw beïnvloed wordt. Mogelijke oorzaken van het bloedverlies zijn cervixaandoeningen, infecties en blaasontsteking. Het bloedverlies ook kan optreden tijdens de zwangerschap en heeft dan een van die oorzaken maar het is meestal een alarmsymptoom voor een probleem van de zwangerschap zelf. Het opstellen van de differentiaal diagnose is daarom van groot belang omdat deze sterk verschilt tussen een positieve zwangerschapstest en een negatieve.

Rond de 10 per 1000 vrouwen per jaar geeft aan onregelmatige cyclus te hebben. Het is goed mogelijk dat een genetische factor die de stolling beïnvloed een rol speelt in het ontstaan van abnormaal bloedverlies. Chinese vrouwen en oudere vrouwen hebben vaker last van deze klacht. Er zijn verder geen risicofactoren bekend. Complicaties van abnormaal uterien bloedverlies ontstaan door hevig bloedverlies tot verbloeding. In geval van een zwangerschapsbloeding moet gedacht worden aan abortus incompletus. Chronische anemie waarvoor ijzer- en vitaminesuppletie nodig is komt voor bij hevige bloedingen.

Diagnostiek

Anamnese

Allereerst moet ter sprake komen wat de klacht precies is en wat de patiënt zelf denkt dat de oorzaak ervan kan zijn. Bij vaginale bloedingen kunnen maatschappelijke en culturele factoren de anamnese beïnvloeden. Belangrijk om uit te vragen is de waarschijnlijkheid van een organische oorzaak voor de bloedingen. De anamnese richt zich op de regelmaat van de menstruatiecyclus, de hoeveelheid van bloedverlies en de momenten waarop het plaatsvindt. Om hier een goed beeld van te hebben kan geadviseerd worden om een menstruatiekalender bij te houden en hier tijdens een vervolg consult op in te gaan. Ook de systemische klachten die de vrouw door deze bloedingen ervaart moeten uitgevraagd worden. Verder moeten zwangerschapswens of anticonceptiewens duidelijk worden voor een behandeling gekozen wordt.

Onderscheid moet gemaakt worden tussen dysfunctionele bloedingen (hormonale dysbalans) en organische oorzaak van bloedingen. Daarnaast moet ook onderscheid gemaakt worden tussen een ovulatoire en anovulatoire cyclus. Vrouwen met een ovulatoire cyclus zullen vaker een organische oorzaak van de klacht hebben terwijl anovulatoire cyclus vaak een signaal is van een hormonaal probleem en zal daarom ook sprake zijn van een dysfunctionele bloeding. Een ovulatoire cyclus heeft kenmerkende bijverschijnselen waaraan deze herkend kan worden: ovulatiepijn met heldere afscheiding door cervixslijm en premenstruele klachten zoals gespannen borsten, opgezette buik, stemmingsveranderingen en langdurige vochtretentie.

Een aantal belangrijke definities:

Cyclusstoornis is een abnormale duur van de menstruatiecyclus: amenorroe (secundaire amenorroe, uitblijven van menstruatie nadat het er is geweest), oligomenorroe (intervallen tussen 6 weken en 6 maanden), polymenorroe (intervallen minder dan 3 weken).

Menstruatieproblemen zijn veranderingen in de duur en hevigheid van de menstruatie zelf:

• Hypermenorroe is een normale regelmatige cyclus van normale lengte maar met meer bloedverlies. De definitie van excessief bloedverlies is wanneer sprake is van meer dan 80 ml bloed per menstruatie (normaliter is dit 30-40 ml). Hypermenorroe komt voor bij het gebruik van een spiraaltje ter anticonceptie. In geval van een normale cyclus met juist minder bloedverlies spreekt men van hypomenorroe.

• Menorragie is een normaal regulaire en ovulatoire menstruatie maar de hoeveelheid bloedverlies is abnormaal veel en duurt langer dan normaal. Hevige bloeding is een subjectief begrip, daarom moet met doorvragen de betekenis van hevig bloedverlies voor de vrouw duidelijk worden. Met een menstruatiescorekaart kan de vrouw aangeven hoe vaak ze maandverband of tampons verwisseld en hoeveel bebloed ze dan zijn. De oorzaak van menorragie is een pathologie van de uterus, pelvis of een stollingsprobleem.

• Metrorragie is een totaal onregelmatige anovulatoire menstruatiecyclus in alle aspecten: wisselende intervallen (onverwachts bloedverlies), wisselend veel bloedverlies, wisselende duur van het bloedverlies. Hieraan ligt meestal een endocriene stoornis aan ten grondslag.

• Intermenstrueel bloedverlies komt voor tijdens een verder regelmatige cyclus als (kleine) hoeveelheden van wisselende duur optreden tussen de menstruatie. Deze bloedingen komen bij alle soorten cycli voor. Chlamydia trachomatis infectie kan tussentijds bloedverlies veroorzaken, dus een kweek is hierbij geïndiceerd.

Lichamelijk onderzoek

Allereerst worden anemie en koorts bepaald. Dan kan met gynaecologisch onderzoek eventueel m.b.v. een speculum gekeken worden of de bloeding uterien is. Bimanueel kan de uterus en adnexa beoordeeld worden.

Aanvullend onderzoek

Het bepalen van het serumferritine is geen betrouwbare en geschikte test om bloedverlies aan te tonen. Pas boven 120 ml bloedverlies treden objectiveerbare veranderingen plaats als anemie, daaronder wordt veelal een normaal hemoglobine en normaal serumferritine gevonden. Daarom is de definitie van menorragie een relatief begrip waarvoor vooral anamnese mogelijk is om een beeld te krijgen van de ernst van het abnormaal bloedverlies. Aanvullend kan een menstruatiekalender en/of menstruatiescorekaart en/of een temperatuurcurve ingevuld worden om de klacht te verhelderen.

Cytologisch onderzoek van de cervix kan geïndiceerd zijn bij ontsteking of een tumor/poliep van de cervix. Met behulp van transvaginale echoscopie kan de uterus en de adnexa verder beoordeeld worden. Door fysiologisch zout in te spuiten wordt de uterus groter en kan een intra-uteriene afwijkingen beter zichtbaar worden. Zo ja, dan is ook hysteroscopie geïndiceerd. Adnexpathologie wordt met diagnostische laparoscopie beoordeeld.

Differentiaal diagnose

Zwangerschapscomplicaties

Door extra-uteriene zwangerschap kan een kleine hoeveelheid intermenstrueel bloedverlies optreden. Als de bloedingen heviger en vitaal zijn pleit dit meer voor abortus incompletus. Bij twijfel van de zwangerschap dient altijd een urinetest gedaan te worden waarna aanvullend onderzoek geïndiceerd is bij een positieve test. Een extra-uteriene zwangerschap wordt aangetoond door hCG gehalte en echoscopisch onderzoek.

Organische afwijkingen

Het type abnormale uteriene bloeding wijst al op een beperkt aantal organische afwijkingen.

• Menorragie past bij spiraaltje, myoom en endometriumpoliep.

• Hevig intermenstrueel bloedverlies past bij endometritis, salpingitis, pelvic inflammatory disease en endometriumcarcinoom.

• Dysmenorroe (menstruatiepijn) past bij uterus myomatosus, spiraaltje die gedisloceerd is, adenomyosis uteri of endometriosis externa.

• Systemische klachten van koorts, pijn en ziekte passen bij een infectie

• Menorragie samen met dysmenorroe en intermenstrueel bloedverlies (dus niet de regelmaat van de cyclus veranderd) is typerend voor submuceus myoom.

Stollingsstoornissen

Van de patiënten met menorragie heeft 17% een congenitale stollingsstoornis waardoor al vanaf de menarche (de eerste menstruatie) klachten van veel bloedverlies optreden. Mogelijke ziekten zijn: de ziekte van Von Willebrand, factor XI deficiëntie, trombocytenfunctiestoornissen. Medicatie gebruik (aspirine, slecht ingestelde antistollingsmedicatie) kan ook overmatig bloedverlies veroorzaken. De behandeling van deze groep patiënten is vooral medicamenteus. Een andere optie is om amenorroe te induceren.

Anovulatoire cyclus met abnormaal bloedverlies

Hieraan licht een hormonaal probleem ten grondslag: er is een verstoring van de ovariële productie van oestrogeen en progesteron waardoor de endometriumopbouw veranderd. Het kan voorkomen in de eerste jaren de menarche dat follikelrijping niet optimaal gebeurt waardoor de ovulatie uitblijft. Oestrogeenstimulatie van het endometrium leidt tot opbouw daarvan, maar het wordt oedemateus en kwetsbaar, wat los kan raken en zich als vaginaal bloedverlies uit, zogeheten doorbraakbloedingen door niet-cyclische oestrogeenstimulatie. Het wordt ook wel ‘metrorrhagie des vierges’ genoemd. Een ander mechanisme is het onvoldoende progesteronstimulatie, daardoor gaat het endometrium verloren als door suboptimale luteale functie de progesteronspiegel daalt.

Vrouwen met dit probleem die perimenopauzaal zijn gebeurt het tegenovergestelde als hierboven. De cycli worden korter en later anovulatoir en uiteindelijk verdwijnt de progesteronproductie. De oestrogeenstimulatie verdwijnt echter nog niet, en daarmee de stimulatie van het endometrium, voordat oestradiolproductie door de follikels stopt. Bloedverlies voordat de menopauze ingezet wordt, dus nog tijdens de vruchtbare levensjaren, heeft een andere DD. Het gaat dan om metrorragie bij chronische systemische ziekten: hyperandrogene anovulatie (PCO), hepatitis, cirrose, ondervoeding, schildklier- of bijnierstoornissen. Eerst moeten organische afwijkingen uitgesloten worden, als het hormonaal is kan vaak met hormonale therapie het probleem verholpen worden.

Behandeling

Voor de behandeling van abnormaal uterien bloedverlies wordt de behandeling gezocht die past bij de oorzaak van de klacht. Zo wordt een organische aandoening gericht behandeld. Veel patiënten, bij wie geen organische oorzaak gevonden wordt, krijgen echter een medicamenteuze hormonale behandeling. Voor menorragie worden een aantal middelen voorgeschreven: prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s), antifibrinolytica, hormonen (onder andere anticonceptiemiddelen). Metrorragie wordt behandeld afhankelijk van de duur van de klacht. Progestageen is de keus bij kortbestaande metrorragie, terwijl bij langbestaande klachten eerder gekozen wordt voor OAC met hoge dosis oestrageen en vooral progestageen.

Thema 17: Cyclusstoornissen en oligo- en amenorroe bij kinderwens

(On)vruchtbaarheid

Vrouwen met cyclusstoornissen zijn vaak bang dat het invloed heeft op hun vruchtbaarheid.

Infertiliteit komt zelden voor. Het is van groot belang zowel de vrouw als de man te betrekken, omdat vaak blijkt dat er bij beiden een mogelijke oorzaak te vinden is. Fertiliteit wordt gedefinieerd als binnen één jaar na het begin van de kinderwens een zwangerschap tot stand is gekomen. Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid) is het uitblijven van een zwangerschap na één jaar kinderwens. Infertiliteit (steriliteit, onvruchtbaarheid) is de onmogelijkheid om een spontane zwangerschap te krijgen, echter pas als er uit onderzoek blijkt dat er geen enkele kans op spontante zwangerschap bestaat. Superfertiele paren zijn bij herhaling binnen één maand zwanger. Primaire sub-/infertiliteit is als er nog nooit een zwangerschap is geweest, secundair als dit wel eerder is gelukt. 80-90% van de paren is gemiddeld binnen een jaar zwanger.

Factoren die (mogelijk) een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid:

• Leeftijd: voor vrouwen neemt de kans om zwanger te worden en de kans op een goede zwangerschap af met de leeftijd (tot 30e constant, daarna afname). Mannen worden pas op oudere leeftijd minder fertiel als gevolg van verminderd spermatogenese.

• Ontsteking eileiders (salpingitis, adnexitis, PID, SOA): belangrijkste oorzaak van infertiliteit met als belangrijkste risicofactoren promiscuïteit en aantal seksuele partners.

• Roken: al vanaf 6 tot 10 sigaretten per dag. Het beïnvloedt de zwangerschap maar ook de vruchtbaarheid van de vrouw én man.

• Alcohol: vanaf licht tot matig alcohol is de vruchtbaarheid van de vrouw verlaagd.

• Overgewicht en ondergewicht: hormonale veranderingen leiden tot verminderde vruchtbaarheid.

• Milieu- en beroepsfactoren: van chemische middelen die gebruikt worden bij de agrarische sector wordt vermoed dat deze slecht zijn voor de spermatogenese. Chronische stress geeft ook verminderde vruchtbaarheid.

Het fertiliteitsonderzoek

Het doel van het fertiliteitsonderzoek is het stellen van een diagnose (=opsporen om te corrigeren) en het bepalen van een prognose (=spontane kans en na behandeling ontstane kans op zwangerschap om te bepalen of behandeling nut heeft). Dit bestaat uit twee delen:

1. Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO): kan ook door de huisarts worden gedaan. Dit bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek van beide partners en enkelvoudige testen die door huisarts uitgevoerd kan worden.

2. Speciëel fertiliteitsonderzoek: wordt uitgevoerd door een specialist.

Beide partners worden betrokken bij het fertiliteitonderzoek. Bij het eerste bezoek wordt informatie gegeven over het onderzoek.

Anamnese

Het begint met het vragen naar de duur van subfertiliteit van het paar. Vervolgens richt de anamnese zich op de vrouw: cyclusafwijkingen, seksuologische problematiek en tubafunctiestoornissen. Uitgevraagd worden:

• Duur en regelmaat van de cyclus, dysmenorroe, premenstruele gevoelens, midcyclische toename van afscheiding, middenpijn. Dit geeft een indruk over het ovulatoir zijn van de cyclus.

• Gebruik van anticonceptiva, met name gebruik van IUCD en mogelijke reacties daarop

• Klachten die wijzen op endocriene stoornissen en het al dan niet progressief zijn

• Eerdere zwangerschappen en de wijze waarop deze plaatsvonden

• Leeftijd van de vrouw: de maandelijkse kans op zwangerschap die leidt tot geboorte van een levend kind neemt na een gemiddelde leeftijd van 30 jaar af

• Coïtusfrequentie, libidoverlies, dyspareunie en vaginisme

• Risicofactoren voor tubafunctiestoornissen

• Voorgeschiedenis

• Alcohol-, tabaks-, drugs- en medicijngebruik.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek van de vrouw vindt men zelden een afwijking die verklaring geeft voor een bestaande vruchtbaarheidsstoornis. Het bestaat uit het bepalen van lengte, gewicht, bloeddruk, habitus, acne, beharingpatroon, mammaontwikkeling, galactorroe en de stem. Het gynaecologisch onderzoek van de vrouw is belangrijk bij het uitsluiten van afwijkingen en niet zozeer om een verklaring te vinden voor subfertiliteit.

Anamnese van de man:

• Opsporen van aangeboren of verworven afwijking in de spermatogenese

• Algemene ziekte – met name indien gepaard gaand met koorts

• Omgevings- en beroepsfactoren, leefgewoonten, algemene ziekten, urineweginfecties, bof, orchitis, epididymitis, prostatitis, torsio testis, cryptorchisme, SOA’s, chirurgische behandelingen, intoxicaties, medicijngebruik.

• Kledinggewoonten: te veel warmte kan de spermatogenese nadelig beïnvloeden.

• Puberteitsontwikkeling, seksuele en ejaculatoire functie, endocriene afwijkingen, mucoviscidose, CARA, erfelijke ziekten, aangeboren afwijkingen

Algemeen lichamelijk onderzoek van de man: bepalen van de lengte, gewicht, spanwijdte, bloeddruk, beharing, vetverdeling, gynaecomastie en stem. Het andrologisch onderzoek van de man kijkt naar afwijkingen van de penis en inhoud van het scrotum, testis en epididymis, ductus deferens, scrotale zwellingen, liesklieren, littekens.

Het oriënterend fertiliteitsonderzoek:

• Semenanalyse (zaadonderzoek): hiervoor wordt een vers monster verkregen door ejaculatie na masturbatie na 3-5 dagen abstinentie. De WHO criteria: volume > 2 ml, zaadcelconcentratie > 20 miljoen/ml, de beweeglijkheid > 50% progressief en > 25% zeer progressief en aandeel zaadcellen met normale morfologie > 30%. De kritische grenswaarden liggen bij een concentratie van 7 miljoen/ml en een beweeglijkheid van 18%.

• Onderzoek ovulatie: strikt regelmatige 28-daagse cyclus met middenpijn, premenstrueel gevoel en dysmenorroe is altijd ovulatoir. Inzicht in cyclus wordt verkregen met een basale temperatuurcurve. Voor correct bepalen is echoscopie betrouwbaarder. Bij een onregelmatige cyclus wordt gekeken naar LH in urine of bloed.

• Onderzoek luteale fase: fase waarin eicel wordt bevrucht tijdens transport door tuba, om na 6 dagen in te nestelen in het endometrium. Deze fase moet voldoende lang zijn en het endometrium moet getransformeerd zijn van proliferatief naar secretoir.

• Post-coïtum-test: zegt iets over de kwaliteit van het semen en over de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor het semen. 1-4 dagen voor ovulatie vindt coïtus plaats, de daaropvolgende ochtend wordt cervixslijm afgenomen en de hoeveelheid, rekbaarheid, het aantal leukocyten, varenvorming en de aanwezigheid van progressief bewegende zaadcellen bepaald.

• Opsporen van tubapathologie: Chlamydia-antistoftest voor opsporen adnexitis (adhesies, fibrose, tuba-afsluitingen).

Taak van de arts bij het oriënterend fertiliteitonderzoek is het vaststellen van absolute en onherstelbare infertiliteit, indicatie voor specialistisch onderzoek of adviseren om spontane zwangerschap nog enige tijd af te wachten. Bij een vrouw < 35 jaar met een kinderwens die < 2 jaar bestaat, normale cyclus, geen risicofactoren op tubapathologie en gunstig semen-onderzoek, is de prognose goed en wordt volstaan met twaalf maanden wachttijd voor doorverwijzing naar specialist. Leeftijd en duur van de fertiliteitsstoornis bepalen wat de huisarts doet bij een ongunstig resultaat van het vruchtbaarheidsonderzoek. Er wordt aandacht besteed aan het coïtusbeleid: de vruchtbare periode begint enkele dagen voor ovulatie, herhaalde coïtus tijdens de vruchtbare periode vergroot de zwangerschapskans en vaak ejaculeren is niet slecht voor de kwaliteit.

Het speciële fertiliteitsonderzoek

• Spermapenetratie-in-mucus-test: preovulatoir cervixslijm wordt met zaad in een cupje geplaatst en na enkele uren wordt gekeken hoeveel en tot hoever zaadcellen in de mucuskolom zijn opgestegen. Ook combinaties met donorslijm en donorzaad worden getest.

• Endocrinologie bij de man: FSH, LH en testosteron in serum.

• Spermatogenese stoornissen: verhoogd FSH. Behandeling vaak onmogelijk.

• Obstructieve stoornissen: normale gonadotrofinespiegels. Behandeling door microchirurgie.

• Supragonadale oorzaak: verlaagde serumconcentraties LH, FSH en testosteron. Injecties met GnRH.

• Genetisch, chromosomaal onderzoek van de man: numerieke chromosomale afwijkingen, microdeleties op het Y-chromosoom, mutaties van het CF-gen (congenitale bilaterale agenesie van het vas deferens).

• Testisbiopsie: weinig indicaties en klinische relevantie.

• Antistoffen tegen zaadcellen: bij man autoantistoffen in semenplasma of bij de vrouw iso-antistoffen in het cervixslijm, dit zijn anti-sperma-antistoffen (ASA).

• Ovulatiepredictie en ovulatiedetectie: echoscopie om follikelgroei en ovulatie te bestuderen, echter veel intra- en interindividuele variatie in maximale follikeldiameter.

• Ovariële reserve: meet de individuele afname van de vruchtbaarheid bij de vrouw. Er is nog geen betrouwbare test. Waarschijnlijk is de FSH-meting van belang.

• Luteale fase: echoscopie, de eerste dag dat de follikel niet meer zichtbaar is, is de eerste dag van de luteale fase. Een luteale fase duurt > elf dagen en heeft een midluteaal progesterongehalte van > 30 nmol/L. Met behulp van histologisch onderzoek van het endometrium is te zien of het endometrium gereed is voor nidatie van het embryo.

• Tubatests: hysterosalpingografie (contrastvloeistof in cavum uteri, ook therapeutisch effect) en laparoscopie met kleurstof om doorgankelijkheid van de eileiders te testen.

• Hysteroscopie: inspectie cavum uteri

Diagnostische categorieën

Oorzaken van infertiliteit zijn onder te verdelen in organische afwijkingen en dysfunctionele of hormonale stoornissen. Hieronder staan de belangrijkste oorzaken van infertiliteit. Later worden cyclusstoornissen verder uitgelegd.

• Hypo- of normogonadotrope amenorroe: oorzaak op niveau van hypofyse of hypothalamus. Hierbij lage of normale FSH/LH en lage oestradiolspiegels. Behandeling met ovulatie-inductie door middel van pulsatiele GnRH-toediening.

• Hypergonadotrope amenorroe: hoge FSH/LH en lage oestradiolspiegels. Spontaan, tijdelijk herstel is mogelijk.

• Polycysteus-ovariumsyndroom: amenorroe, hirsutisme, adipositas. Verhoogde LH, normale FSH en verhoogde androgeenspiegels. Ovulatie-inductie, dieet bij overgewicht, anti-oestrogenen of anders gonadotrofinen.

• Afvloedbelemmering: bijvoorbeeld intra-uteriene adhesies = syndroom van Asherman.

• Subtiele cyclusstoornissen: bijvoorbeeld LUF-syndroom waarbij de follikel zich ontwikkelt tot corpus luteum zonder voorafgaande eisprong.

• Afwijkingen door ziekten in het kleine bekken: ten gevolge van opstijgende infectie vanuit vagina, geruptureerde appendicitis, endometriose of operaties ontstaan tuba-afwijkingen en adhesies. Dit leidt tot volledige afsluiting van tubae (hydrosalpinx), verstoord ei-opvangmechanisme door vergroeiing fimbriae (phimosis) of tubo-ovariële adhesies. T.a.v. het beleid worden 4 categorieën onderscheiden:

1. afwijkingen in kleine bekken die fertiliteit niet nadelig beïnvloeden, 2. eenzijdige tubapathologie, 3. operatief onbehandelbare afwijkingen en 4. operatief behandelbare afwijkingen.

• Stoornis in de interactie tussen zaadcel en cervixslijm.

• Cervical hostility: cervixslijm is niet of slecht doordringbaar.

• Immunologische stoornis: bij de man bij ASA, sterilisatie, infectie of trauma.

• Ernstige mannelijke subfertiliteit: azoöspermie of weinig kwalitatief goede zaadcellen. < 1 miljoen voortbewegende zaadcellen, kleine/weke testes, hoog serum-FSH. Vaak geen specifieke oorzaak.

Uitzonderingen:

• Hypogonadotroop hypogonadisme: laag FSH/LH en testosteron. Behandeling: injecties GnRH.

• Hyperprolactinemie: impotentie. Behandeling: dopamine-antagonisten.

• Obstructie op niveau van epididymis: na cystitis, SOA. Behandeling: operatief.

• Matige mannelijke subfertiliteit: kan gecompenseerd wordend door partner. Behandeling: hormonaal, IUI en IVF/ICSI.

• Uterusafwijkingen: septum (DES), uterus myomatosus, adhesies.

• Onverklaarde subfertiliteit

Gonadotrofinepreparaten: humaan menopauze gonadotrofine (urinair, FSH- en LH-werking), urinair of recombinant FSH, humaan choriongonadotrofine (urinair, LH-werking), recombinant hCG of recombinant LH.

Kunstmatige voortplantingstechnieken:

• IVF: in vitro fertilisatie. Dit begint met ovariële hyperstimulatie waardoor een groot aantal follikels zich ontwikkelen. FSH- en GnRH-agonisten worden toegevoegd ter preventie van vroege eicelrijping. Wanneer de grootte van de follikels 18-20 mm is wordt LH toegediend. Na follikelaspiratie (lokale verdoving) en filtratie van het spermamonster wordt het semen aan de follikels toegevoegd. Embryoterugplaatsing: na de 2de of 3de dag worden circa twee embryo’s teruggeplaatst. 15% krijgt kind(eren).

• Draagmoederschap: embryo wordt bij draagmoeder ingebracht dat ontstaan is uit eicel en zaadcel van de wensouders.

• ICSI: intracytoplasmatische sperma-injectie. Hierbij wordt een zaadcel in een eicel geïnjecteerd. De bevruchtingspercentages liggen hoger dan bij IVF.

• PGS en PGD

• IUI: intra-uteriene inseminatie. Het zaadmonster wordt zo hoog mogelijk in het cavum uteri ingebracht. Ook het aantal gameten wordt vergroot door poly-ovulatie. De inseminatie moet zeer kort voor de ovulatie worden ingebracht.

Complicaties die op kunnen treden bij ovariële hyperstimulatie zijn ovariële hyperstimulatie-syndroom (OHSS) en meerlingzwangerschappen. Bij OHSS ontwikkelen veel follikels/ corpora lutea en toegenomen doorlaatbaarheid van de vaten met als gevolg ascites, hydrothorax, gegeneraliseerd oedeem, hypovolemie en hemoconcentratie. Meerling-zwangerschappen brengen een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit met zich mee door groeivertraging, vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen en liggingsafwijkingen.

Cyclusstoornissen

Het gaat hier om stoornissen betreffende verandering in de regelmaat of het geheel uitblijven van menstruatie. Een menstruatiekalender kan de regelmaat en cyclusduur in kaart brengen. Diagnose en kinderwens zijn factoren van invloed op de behandelkeuze. Strikte cycli van 28 dagen bestaan niet, er is voor elke vrouw een zekere variatie. Met het toenemen van de leeftijd wordt de cyclus eerst korter, vervolgens in de jaren voor de menopauze onregelmatig en langer. Primaire amenorroe is de situatie wanneer bij een meisje van 16 jaar of ouder die wel al secundaire geslachtskenmerken heeft maar nog niet heeft gemenstrueerd.

Uitgaande van de klacht van de vrouw, lokalisatie van de oorzaak en uitslagen van hormoonbepalingen kunnen cyclusstoornissen ingedeeld worden.

• Klacht: amenorroe, oligomenorroe en polymenorroe. Overgewicht is een risicofactor.

• Lokalisatie oorzaak: compartimentenmodel.

• Hormoonbepaling: het bepalen van FSH, oestradiol en prolactine geeft endocriene classificatie.

Indeling volgens het compartimentenmodel:

Compartiment 1: uterus, vagina (syndroom van Asherman, 7%).

Compartiment 2: ovaria, uitval met (0,5%) of zonder (10%) chromosoomafwijkingen.

Compartiment 3: hypofyse (prolactine-producerende tumoren, 7,5%)

Compartiment 4: hypothalamus en hoger centraal zenuwstelsel (gewichtsproblematiek, stress, extreme sportbeoefening, disbalans hypothalamus-hypofyse-ovarium-as, 50%).

Indeling van cyclusstoornissen op basis van endocriene classificatie:

I Hypogonadotroop/hypo-oestrogeen: centrale oorzaak, 5-10%.

II Normogonadotroop/normo-oestrogeen: disbalans hypofyse-ovarium-as, 60-85%.

III Hypergonadotroop/hypo-oestrogeen: ovariële oorzaak, 10-30%.

IV Hyperprolactinemie.

Anamnese: eerst wordt gevraagd naar het gesignaleerde probleem en waar zorgen over wordt gemaakt en of er een onvervulde kinderwens bestaat.

• Bij primaire amenorroe wordt gevraagd naar de normale puberteitsontwikkeling en secundaire geslachtskenmerken.

• Bij secundaire amenorroe wordt de eerste dag van de laatste menstruatie genoteerd en gevraagd naar regelmaat en duur cyclus, flushes en transpiratie. Ook de kans op bestaan van een zwangerschap wordt besproken.

• Bij oligomenorroe wordt gevraagd naar premenstruele verschijnselen zoals mastodynie en stemmingsschommelingen.

• Tot slot mogelijk oorzaken voor uitblijven van ongesteldheid: gewichts- en eetproblemen, medische ingrepen, sportbeoefening, medicijngebruik.

Onderzoek:

• Lengte, gewicht, secundaire geslachtskenmerken, beharing, virilisatie, galactorroe.

• Inspectie van uitwendige genitaliën, ontwikkeling vagina, uterus en ovaria.

• Eventueel een zwangerschapstest.

• Eventueel een echo en een MRI van de tractus genitalis.

• Progesteronbelastingstest: onttrekkingsbloeding opwekken. Als deze niet optreedt, is het een aanleg- of functiestoornis van uterus/vagina of een hypo-oestrogene status.

• Hormonaal bloedonderzoek: hoge serumwaarden gonadotrofinen wijzen op stoornis in compartiment twee, lage waarden wijzen op stoornis in compartiment drie of vier.

Aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis (eerste compartiment):

• Hymen imperforatus: primaire amenorroe, normogonadotroop en normo-oestrogeen. Behandeling: resectie van hymen.

• Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster: primaire amenorroe, aplasie vagina, geen uterus, normogonadotroop en normo-oestrogeen. Infertiliteit.

• Androgeen ongevoeligheidssyndroom = testiculaire feminisatie: mannelijk genetisch/gonadaal geslacht, maar ontwikkeling van vrouwelijke geslachtskenmerken. Weinig beharing, korte blindeindigende vagina, testikels in lieskanaal of labia majora. Verhoogd gonadotrofine. Infertiliteit.

• Syndroom van Asherman: secundaire amenorroe als gevolg van intra-uteriene adhesies ontstaan na curettage. Normogonadotroop en –oestrogeen.

Aanleg- of functiestoornissen van de gonaden (tweede compartiment):

• Syndroom van Turner: primaire amenorroe, gestoorde lengtegroei, hypergonadotroop en –oestrogeen, geen secundaire geslachtskenmerken vagina/uterus/tubae normaal. Behandeling: groeihormoon en oestrogenen.

• Syndroom van Swyer: primaire amenorroe, genetisch mannelijk geslacht, normale lengtegroei, geen secundaire geslachtskenmerken, normale vagina/uterus/tubae, hypogonadotroop en –oestrogeen. Hormoonsuppletie.

• Resistent-ovariumsyndroom: secundaire amenorroe, hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Hormoonsuppletie.

• Premature ovariële uitval: uitval < 40e jaar, primair of secundair, hypergonadotroop en hypo-oestrogeen, ovariële reserve is uitgeput. Hormoonsuppletie.

Aanleg- of functiestoornissen van de hypofyse (derde compartiment):

• Hypofyseadenoom met hyperprolactinemie: secundaire amenorroe, soms galactorroe, hypogonadotroop en –oestrogeen. DD: primaire hypothyreoïdie, chronische stress, medicijngebruik. Behandeling: dopamine-agonisten.

• Syndroom van Sheehan: hypogonadotrope hypo-oestrogene secundaire amenorroe na partus als gevolg van excessief bloedverlies, bijvoorbeeld necrose hypofyse door shock. Suppletie.

Aanleg- of functiestoornissen van de hypothalamus (vierde compartiment):

• Syndroom van Kallmann: primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken, familiair voorkomende GnRH-deficiëntie, hypogonadotroop en –oestrogeen. Behandeling: endogene gonadotrofinen.

• Anorexia en boulimia nervosa: secundaire amenorroe, hypogonadotroop hypo-oestrogeen. Niet te verwarren met amenorroe ten gevolg van ondergewicht of ten gevolg van stress.

• Amenorroe bij extreme lichamelijke inspanning: secundaire amenorroe, door bijvoorbeeld een te laag vetpercentage (<17%), stress en voedingstoestand.

Polycysteus-ovariumsyndroom en hirsutisme: chronische anovulatie met oligomenorroe of amenorroe, adipositas, hirsutisme en bilateraal vergrote ovaria. Echoscopisch zijn veel subcapsulair gelegen kleine follikels zichtbaar (necklace sign). FSH normaal, LH iets verhoogd, androgenen verhoogd. Behandeling: FSH stimuleert follikelrijping, chirurgisch lokale androgeenproductie verminderen.

Behandeling:

• Ovulatie-inductie: geïndiceerd bij een zwangerschapswens en wanneer anovulatie de belangrijkste belemmerende factor is. Bij categorie 1,2 en 4.

• Dopamineagonisten: remmen hypofysaire prolactineafgifte, waardoor cyclus weer op gang kan komen. Geen overstimulatie.

• Anti-oestrogenen: veranderde feedback hypofyse en hypothalamus leidt tot versterkte afgifte van gonadotrofinen. Geen overstimulatie. Bij categorie 2.

• Pulsatiel GnRH: stimuleert afgifte LH en FSH. Geen overstimulatie. Bij categorie 1 met intacte hypofyse.

• Gonadotrofinen: geen endogene feedbackmechanismen meer, kans op overstimulatie (OHSS) en meerlingzwangerschappen. Bij categorie 1 en 2.

• Overige methoden: chirurgie

Behandeling van hirsutisme: glucocorticosteroïden met mineralocorticoïden bij enzymdeficiëntie, bij bijnier- of ovariumtumor chirurgie, bij overmaat aan ovariële androgenen OAC (de pil), bij ernstig hyperandrogenisme GnRH-analoog. Preventie:

• voorkomen overgewicht,

• bij curettage geen scherpe curette,

• ovaria beschermen bij radiotherapie.