Samenvatting Inleiding tot de Gedragstherapie, deel 2

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013

Hoofdstuk J Gedragstherapeutisch proces: probleemkeuze

Bij eenvoudige problematiek is het vaak direct duidelijk welk probleem in de behandeling moet worden aangepakt. Maar bij meer complexere problematiek met meerdere probleemgebieden ligt dat minder simpel. Er zijn verschillende criteria die men kan hanteren bij het selecteren van een probleem voor behandeling. Vaak wordt er gekeken naar de problematische waarde, dat wil zeggen de mate waarin de cliënt op dat moment last heeft van het probleem. Het meest dringende probleem dient dan als eerste aangepakt te worden. Bij de waarschijnlijkheidswaarde wordt gekeken naar de mate waarin zowel de cliënt als de therapeut er zeker van zijn dat het probleem bestaat. Een hoge waarschijnlijkheidswaarde is wel een noodzakelijke voorwaarden voor de keuze van een probleem, maar geen voldoende voorwaarde. Ook de behandelbaarheid van een probleem is van belang voor de selectie. Uit onderzoek is vaak wel wat bekend over de behandelbaarheid van verschillende problemen. Goed behandelbare problemen genieten over het algemeen de voorkeur voor selectie. Succes in de behandeling van een goed behandelbaar probleem kan de cliënt motiveren om ook moeilijker behandelbare problemen aan te pakken.

Ook kan bij de selectie van een probleem gekeken worden naar de hulpvraag van de cliënt. Bij de centraliteit van het probleem wordt er gekeken naar de plaats die het probleem inneemt in de holistische theorie. De meeste centrale probleem dient over het algemeen het eerste te worden aangepakt. Er kan een probleem ontstaan wanneer het centrale probleem niet het probleem is met de hoogste problematische waarde of wanneer het centrale probleem een ander probleem is dan waarvoor de cliënt hulp gezocht heeft. De verschillende problemen van een cliënt ontstaan meestal niet tegelijkertijd, maar stapsgewijs. Het kan verhelderend werken om dit ontwikkelingsverloop grafisch uit te beelden, vaak kan dit verloop ook worden opgenomen in de holistische theorie. Vaak is het meest recente probleem de reden dat een cliënt hulp zoekt. Toch is dit zogenaamde staartprobleem zelden het centrale probleem.

Het aanmeldingsprobleem scoort meestal wel goed op de andere criteria voor probleemselectie. Het kan daarom ook verschillende voordelen hebben om de behandeling in eerste instantie toe te spitsen op het aanmeldingsprobleem. Succesvolle behandeling van dat probleem kan de cliënt vertrouwen geven in de therapie en hoop geven dat hij ook andere problemen kan overwinnen. Bovendien is deze manier van werken cliëntgericht en de cliënt kan het probleem vaak duidelijk en concreet benoemen. Daarnaast is het best mogelijk dat na het behandelen van het aanmeldingsprobleem de cliënt het verder zelf weer aan kan en geen verdere behandeling hoeft of wil. Toch valt er ook wel wat voor te zeggen om wel met het meest centrale probleem aan de slag te gaan, ook als dat niet het aanmeldingsprobleem is. Als de cliënt problemen heeft die het gevolg zijn van een centraal probleem kan de therapie zich wel richten op een van de perifere problemen, maar daarmee is er niets gebeurd aan de basis van dit probleem en kan het centrale probleem invloed blijven uitoefenen.

Het centrale probleem kan dan zorgen voor het ontstaan van nieuwe probleemgebieden of een terugval in een oud probleemgebied. Soms is het ook mogelijk om zowel het aanmeldingsprobleem als het centrale probleem tegelijkertijd aan te pakken. Ook kan er voor gekozen worden om te beginnen met het aanmeldingsprobleem en als dat wat beter wordt meer aandacht te gaan besteden aan het centrale probleem. Het beginnen met een centraal probleem kan alleen gebeuren als er een uitgebreide probleemanalyse gemaakt is.

Basismetingen

Nadat er een probleem gekozen is, is het tijd voor het doen van basismetingen met betrekking tot het probleem: hoe vaak komt het voor en in welke mate? Deze basismeting dient als vergelijkingsmateriaal voor later in de behandeling om te kijken of de klachten zijn veranderd en/of verbeterd. Voor de evaluatie zijn de basismetingen dus onmisbaar, omdat dit een relatief objectieve maat is. Vaak zijn er ook al metingen verricht in de informatieverzamelingfase. Bij de keuze van meetinstrumenten moet de therapeut ook rekening houden met zijn eigen vaardigheid wat betreft het instrument. Als er geen instrument bestaat moet de therapeut soms zelf een instrument ontwerpen, hoewel het over het algemeen de voorkeur geniet een bestaand instrument met goede psychometrische kwaliteiten te gebruiken.

Het doen van metingen heeft ook voor de cliënt voordelen omdat deze leert preciezer naar zijn problemen te kijken. Het geeft de cliënt ook een meer objectieve maat voor de ernst van zijn problematiek. Dit soort inzichten kan de cliënt sterker motiveren voor de behandeling.  Er zijn verschillende mogelijkheden voor het doen van de basismetingen. Zo kan er gebruik gemaakt worden van vragenlijsten, interviews (met de cliënt zelf of met iemand uit zijn directe omgeving), observaties (zelfobservatie, observatie door mensen in de directe omgeving van de cliënt of observatie door de therapeut) en tests. Als het gaat om observatie wordt er bij volwassen cliënten meestal gekozen voor zelfobservatie, dit is vaak de meest betaalbare optie en het maakt de cliënt bewust van zijn eigen gedrag. Alleen deze bewustwording kan soms al leiden tot een afname in probleemgedrag. Bij kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking is observatie door een ander vaak de enige optie.

Wanneer de therapeut er voor kiest om vragenlijsten te gebruiken zal hij uit vele lijsten kunnen kiezen. Het is hierbij belangrijk het probleem van de cliënt en de psychometrische kwaliteiten van de lijst goed in het oog te houden. Ook bij het gebruik van een interview moet de therapeut goed kijken naar de betrouwbaarheid en validiteit. Een ander belangrijk punt van de basismeting is dat deze plaats vindt voor de therapeut begint met de interventie. Dit is niet altijd mogelijk, vooral niet wanneer het gaat om acute problemen. In deze gevallen kan de baseline vaak door middel van een aantal korte vragen zo goed en zo kwaad vastgesteld worden. Als het mogelijk is, neem dan de tijd voor het doen van de basismetingen en gebruik bij voorkeur meerdere metingen om te controleren voor extreme score en tot een betrouwbaar gemiddelde te komen. Toch is het wel zaak om de fase voor basismetingen niet te lang te rekken. Over het algemeen kunnen we stellen dat gedrag nou eenmaal schommelt, als je daar de onbetrouwbaarheid van het meetinstrument bij optelt, is het duidelijk waarom men bij voorkeur meerdere metingen gebruikt.

Om de metingen zo betrouwbaar mogelijk te maken is het belangrijk dat het te meten gedrag zo goed en concreet mogelijk wordt omschreven. Dit vergroot de interbeoordelaar betrouwbaarheid en de test-hertest betrouwbaarheid. Veel vragenlijsten zijn gebaseerd op introspectie van de cliënt, maar uit onderzoek is gebleken dat deze introspectie eigenlijk helemaal niet zo betrouwbaar is. Duidelijkheid over het doel en het belang van de meting kan de cliënt meer motiveren en daarmee leiden tot een objectiever invullen van de vragenlijst. De natuurlijke schommelingen in het gedrag van de cliënt zorgen ook voor schommelingen in de metingen en bemoeilijken daarmee het vaststellen van een baseline.

Maar ze kunnen daarnaast ook informatie bieden over factoren die bijdragen aan het in stand houden van de problemen of over factoren die zorgen dat de problemen erger worden of juist minder erg. Deze informatie kan gebruikt worden in de functieanalyse en is van groot belang voor de behandeling.

Hoofdstuk K Gedragstherapeutisch proces: functieanalyse

De functieanalyse is een heel belangrijke fase in het gedragstherapeutische proces. Misschien wel de belangrijkste, omdat in deze fase het verband tussen het experimenteel bewezen leerprincipe en de klinische praktijk wordt gelegd. In de functieanalyse wordt gekeken naar de functie die het gedrag heeft voor de cliënt. Tevens stelt de functieanalyse mogelijke verklaringen voor over de factoren die invloed hebben op het in stand houden van het probleemgedrag. De functieanalyse wordt echt op het individu toegespitst en kan dan de basis vormen voor een behandeling die volledig gericht is op deze unieke cliënt. Het twee factoren model van Mowrer dient als basis voor de functieanalyse. Nog even een korte herhaling: volgens het model van Mowrer vinden er twee leerprocessen plaats bij het aanleren van vermijdingsgedrag. Het eerste leerproces is gebaseerd op de klassieke conditionering (nieuwe betekenis leren), de tweede op operante conditionering (leren om te gaan met de nieuwe situatie). Hoewel hij deze theorie ontwierp om vermijdingsgedrag te kunnen verklaren, kan de theorie toegepast worden op allerlei gedragingen. Een functieanalyse kun je niet alleen maken van probleemgedrag, maar ook van normaal gedrag.

Er wordt gekeken welke zinvolle reactie plaatsvindt en op welke betekenisvolle situatie deze betrekking heeft (zie eerdere definitie van gedrag). Hierbij komt ook het model van Mowrer weer kijken, want je kunt gedrag niet begrijpen als je geen idee hebt wat de betekenis is van de situatie voor die persoon (klassiek). Bovendien heb je ook inzicht nodig in de zinvolheid en functie van een gedraging om het gedrag goed te kunnen begrijpen (operant). Gedrag is het resultaat van een interactie tussen een individu en zijn omgeving. Er zijn factoren zijn aan ons gedrag vooraf gaan en ons gedrag heeft vervolgens consequenties, het wijzigt de omgeving waarin het gedrag plaats vindt. Het gaat om ABC: Antecedent -> Behavior -> Consequence. De antecedent is altijd een betekenisvolle prikkel. Het gedrag dat hierop volgt is over het algemeen doelgericht en zinvol. Het ABC-model ligt ook aan de basis van de functieanalyse.

De leerprincipes van de klassieke conditionering kunnen gebruikt worden om te begrijpen wat de betekeniscontext (A en C) is van het gedrag en de leerprincipes uit de operante conditionering kunnen gebruikt worden om inzicht te krijgen in de doelgerichtheid van B. Welke van de twee componenten (klassiek en operant) het sterkst vertegenwoordig is in een functieanalyse kan variëren, maar de componenten kunnen nooit helemaal los van elkaar gezien worden. Deze componenten komen later weer terug in de bespreking van de derde laag van de functieanalyse. Gedrag kan niet alleen een reactie zijn op de antecedent, maar kan ook uitgevoerd worden vanwege de consequentie. Skinner noemde gedrag dat een reactie is op een antecedent een respondent. Hij gaat er van uit dat dit op een onbewuste, automatische wijze plaats vindt. Gedragingen die uitgevoerd worden van de consequentie noemt hij een operant, wat gezien wordt als een bewust proces door Skinner. In een functieanalyse wordt gekeken naar de relevante antecedenten en consequenties van een gedraging. Het gedrag wordt dan gezien als een functie van deze factoren.

Een goede functieanalyse zorgt ervoor dat de therapeut de cliënt beter begrijpt en stelt de therapeut daardoor in staat oprecht empathisch te zijn. Voordat de therapeut begrijpt waarom een cliënt bepaalde gedragingen uitvoert kan de therapeut slechts empathisch zijn op een oppervlakkig niveau. Vooral bij cliënten die in eerste instantie weinig sympathie opwekken bij de therapeut kan de functieanalyse de therapeut inzichten geven waardoor hij meer begrip heeft voor de cliënt en zijn gedrag.

Wanneer de cliënt bepaalde negatieve gevoelens of iets dergelijks oproept bij de therapeut kan het voor de therapeut zelf goed zijn om hier een functieanalyse van te maken om op een goede manier in te kunnen grijpen. Het creëren van empathie is geen doel bij het opstellen van een functieanalyse, maar kan wel een heel bruikbaar en positief neveneffect zijn.

Er zijn verschillende modellen op basis waarvan een therapeut een functieanalyse kan ontwikkelen. In principe maakt het niet zoveel uit welk model de therapeut hanteert, zolang hij deze maar goed begrijpt en kan gebruiken. De functieanalyse is vooral bedoeld als een richtlijn voor het denken over gedrag. Vaak wordt de functieanalyse grafisch weergegeven in een schema, voor een leek of een beginnend therapeut kan dit soms erg ingewikkeld lijken, maar deze vereenvoudiging in een schema is makkelijker voor de communicatie. De symbolen die in de functieanalyse gebruikt worden onderstrepen ook de relatie tussen gedragstherapie en leerpsychologie.

Gedrag is vaak erg complex waardoor ook een functieanalyse erg complex kan zijn. Het is echter zaak de functieanalyse zo eenvoudig mogelijk te houden. Het moet vooral een werkbare analyse zijn om als basis van de behandeling te dienen. In het gedragstherapeutische proces wordt de functieanalyse na de probleemselectie en de basismetingen geplaatst, maar het kan soms zinvol zijn om voor die tijd al wat functieanalyses van een aantal probleemgedragingen te maken om probleemsamenhangen te ontdekken die voor de holistische theorie gebruikt kunnen worden. De functieanalyse wordt in drie lagen ingedeeld: het verzamelen van informatie, het ordenen van informatie en het formaliseren van informatie. Tussen de drie lagen vindt een constante wisselwerking plaats.

Laag 1 van de functieanalyse

Bij de eerste laag (het verzamelen van informatie) vindt een analyse plaats van de antecedenten, het gedrag en de consequenties. Dit lijkt op de fase van het informatie verzamelen in het gedragstherapeutische proces, maar hierbij wordt meer concreet ingegaan op de specifieke probleemgedragingen die geselecteerd zijn. Het analyseren van de antecedenten wordt ook wel de stimulusanalyse genoemd. Vaak is er voor deze stimulusanalyse relatief weinig aandacht. In het begin is de stimulusanalyse alleen inventariserend, er wordt nog geen onderscheid gemaakt tussen stimuli die het gedrag uitlokken en stimuli die vooraf gaan aan het gedrag. Antecedenten kunnen zowel interne als externe stimuli zijn, ook kunnen ze een concreet dan wel abstract karakter hebben. De therapeut moet bij abstracte stimuli er naar streven deze zoveel mogelijk te concretiseren. Vaak is het geen enkele stimulus die vooraf gaat aan gedrag maar een combinatie van verschillende stimuli die dan ook samen gedisconteerd worden. Naast de stimuli die vooraf gaan aan het gedrag is het ook belangrijk te inventariseren of de aanwezigheid van bepaalde stimuli er voor zorgt dat het gedrag aanzienlijk vaker voor komt of juist aanzienlijk minder vaak voor komt.

De stimulusanalyse kan soms vrij voor de hand liggend en simpel zijn, maar in andere gevallen is het een ware speurtocht. Niet alleen de antecedenten, maar ook het gedrag zelf dient geanalyseerd te worden. Deze gedragingen zijn in te delen op één van de drie responssystemen: psychofysiologische responsen, motorische responsen en verbale responsen. Psychofysiologische responsen zijn onwillekeurige, autonome reacties zoals een verandering in hartslag, zweten en misselijkheid. Deze responsen kunnen zowel een reacties zijn op een stimulus, als zelf een stimulus vormen voor een volgende reactie.

De motorische responsen zijn georganiseerd of ongeorganiseerde handelingen. De verbale responsen omvatten zowel de openlijke reacties zoals zeuren, maar ook de verborgen verbale reacties zoals piekeren. Verbale responsen kunnen net als de psychofysiologische responsen een dubbel karakter hebben (zowel reactie als stimulus vormen).

Tot nu toe is er vooral gesproken over gedrag dat eigenlijk teveel is, maar te weinig gedrag kan ook tot problemen leiden. Daarom is het bij de gedragsanalyse belangrijk ook te kijken naar de afwezigheid van gedrag. Ook de gedragsanalyse is in de beginfase atheoretisch en beschrijvend. Gedrag kan consequenties hebben op de korte, middellange en lange termijn. Al deze consequenties kunnen invloed hebben en dienen daarom in beeld gebracht worden. De cliënt speelt zelf een belangrijke rol bij het verzamelen van gegevens voor het ABC schema. Vaak verzamelt de cliënt deze informatie met het behulp van een zelfobservatie opdracht. Hierbij krijgt de cliënt de opdracht om relevante gedragingen te analyseren op basis van het ABC schema en dit schema in te vullen. In de therapiesessie kan de therapeut deze schema’s vervolgens bespreken met de cliënt en eventueel ontbrekende informatie uit vragen. Soms wordt er voor gekozen om gedachten en gedrag apart te vermelden in de analyses.

Het voordeel van het gebruiken van een ABC schema voor een zelfobservatie opdracht is dat de cliënt direct geïntroduceerd wordt met het schema dat ook de basis vormt van de functieanalyse. Een ander belangrijk voordeel is dat het schema dusdanig eenvoudig opgesteld is dat het ook te gebruiken is bij kinderen en cliënten met een lichte verstandelijke beperking. Het schema helpt cliënten inzicht te krijgen in hun eigen gedrag, de antecedenten en de consequenties. Dit is vaak het beginpunt voor verandering. Een nadeel van het schema voor de therapeut is dat de cliënt degene is die de gedragingen selecteert die hij analyseert en de cliënt kan informatie weglaten die voor de therapeut wel van belang kan zijn, soms zelfs zonder het te weten. Bovendien is het ABC schema natuurlijk een behoorlijke versimpeling van een veel complexere situatie omdat het slechts een momentopname is.

Topografische analyse

De topografische analyse kan gebruikt worden om gedrag te beschrijven in termen van de plaats en tijd waar het gedrag plaats vond. Er zijn verschillende kwesties die kunnen dienen als beginpunt voor een topografische analyse: een vraag van de therapeut, de resultaten van een basismeting, een situatie in een ABC schema enzovoorts. Het gebruiken van een topografische analyse is een behoorlijk directieve methode waarbij de therapeut de cliënt stuurt naar het herinneren van bepaalde situaties, als het ware kijken ze samen een video-opname van de gebeurtenis terug. Topografische analyses kunnen heel uitgebreid zijn en aanknopingspunten voor de behandeling bieden. Er zijn veel verschillende soorten topografische analyses, met elk een eigen doel. Om goed in staat te zijn gebruik te maken van een topografische analyse dient de therapeut goed getraind te zijn.

Een moeilijkheid waar de therapeut tegen aan kan lopen is dat sommige cliënten niet goed in staat zijn tot introspectie. Verder moet de therapeut er rekening mee houden dat niet alle situaties en thema’s concreet genoeg gemaakt kunnen worden voor een topografische analyse. Vooral voor een beginnende therapeut kan het moeilijk zijn om een topografische analyse te maken van abstracte kwesties als gevoelens en gedachten. Het kan dan verstandig zijn om het te houden bij analyse van concrete handelingen. Toch kunnen emoties gewoon gezien worden als een respons, net als een handeling dat is.

Ook emoties hebben een psychofysiologische, een motorische en een verbale component, al verschilt per emotie waar de nadruk op ligt. Bij een topografische analyse van emotie kijk je vooral naar deze drie componenten en de antecedenten. Door de cliënt te vragen naar zijn ervaring van de emotie met betrekking tot de drie responssystemen krijgt de therapeut een goed beeld over hoe de cliënt de emotie beleefd heeft op dat moment.

Het maken van een topografische analyse van emoties, vooral van negatieve emoties, kan erg bedreigend zijn voor een cliënt omdat het vaak zorgt voor (gedeeltelijke) herbeleving van de emotie. Dit kan veel weerstand oproepen bij de cliënt. Hetzelfde geldt voor het analyseren van pijnlijke situaties. De therapeut dient hiermee rekening te houden. Om te voorkomen dat het voor de cliënt vervelend wordt is het belangrijk dat de therapeut de cliënt goed in licht voor ze aan een topografische analyse beginnen en vraag de cliënt om toestemming. Zo moet de cliënt goed begrijpen waarom de analyse wordt gedaan, wat er van hem verwacht wordt, bespreek, als dat van toepassing is, de kans dat er moeilijke herinneringen worden besproken en neem een korte pauze als dat nodig is. Verder moet de therapeut rekening houden met de mate waarin de cliënt in staat is tot introspectie en bereidt je voor op eventuele negatieve emoties.

Laag 2 van de functieanalyse

De informatie die de therapeut in de eerste laag verzamelt heeft zijn nog niet geordend en bewerkt, dat gebeurt in de tweede laag. In de tweede laag bestudeert de therapeut de informatie die hij van de cliënt gekregen heeft om overeenkomsten en verbanden te ontdekken. Deze overeenkomsten en verbanden zijn vaak wat meer abstract en vormen de probleemdefinitie. Ook moet de therapeut in deze fase onderscheid gaan maken tussen welke informatie wel relevant is en welke niet. De verzamelde informatie wordt als het ware geordend en gefilterd. Dit kan gebeuren per ABC categorie. Het ordenen van de informatie kan gebeuren op basis van functionaliteit of op basis van topografie.

Bij topografische ordening vindt de ordening plaats op basis van uiterlijke kenmerken. Hoewel dit de makkelijkste manier lijkt, is het niet altijd mogelijk of voldoende om informatie op deze manier te ordenen. Ordening op basis van functionaliteit is vaak wat ingewikkelder, maar is wel heel belangrijk. Alleen op die manier krijg je een goed beeld van wat de essentiële elementen zijn voor de cliënt. Ook voor de behandeling is het cruciaal op te weten welke betekenis iets heeft voor de cliënt. Ordening op deze manier leidt tot het ontdekken van de centrale stimuli en dat is waar de behandeling zich op zou moeten richten. Het ontdekken van deze centrale stimuli vereist enige training en ervaring, want vaak is het voor de cliënt zelf ook niet duidelijk wat de centrale betekenis van de stimuli is. Soms komt de centrale betekenis ook pas naar voren wanneer de behandeling al gestart is.

Laag 3 van de functieanalyse.

In de derde laag worden de geordende gegevens aan elkaar gekoppeld op basis van de leertheorie. Natuurlijk is de leertheorie ook bij laag 1 en 2 betrokken, maar gaat pas bij laag 3 echt een belangrijke rol spelen. Het leertheoretische referentiekader wordt gebruikt om de individuele casus te belichten. Met name de principes uit de klassieke en de operante conditionering worden hierbij gebruikt. In deze termen wordt het gedrag van de cliënt geformaliseerd. Het is niet altijd even gemakkelijk om de informatie van de eerdere lagen samen te vatten in leertheoretische symbolen en concepten, daarom dient de therapeut hierin grondige training te ontvangen.

De operante component

De operante component is vaak het beginpunt bij het opstellen van een functieanalyse. Om een goede functieanalyse op te kunnen stellen moet het gedrag, de context waarin het plaats vindt en de stimuli/ situaties die voortkomen uit het gedrag duidelijk en concreet omschreven worden. Het gedrag noemen we ook wel de operant. Wie het probleemgedrag dan ook aanmeldt, meestal gebeurt de eerste beschrijving in behoorlijk algemene termen. Het is dan de taak van de therapeut om de probleemgedraging te concretiseren en die met bijvoorbeeld de videomethode uit te lichten. Gedachten kunnen ook werken als operant. Als het gaat om een duidelijk observeerbare gedraging zal het relatief makkelijk zijn om de gedraging te analyseren en concreet te maken. Helaas is dat bij de meeste probleemgedragingen die je in de klinische praktijk terug vindt niet het geval. Als het bijvoorbeeld gaat om afwezig gedrag, ook wel een gedragstekort genoemd, is het lastig om de afwezigheid van gedrag vast te stellen, dit bemoeilijkt ook de analyse en concretisering. Of er sprake is van een gedragstekort hangt ook samen met de ontwikkelingsfase en de rollen van de cliënt.

Soms is de doelgerichtheid van een gedraging niet direct duidelijk en lijkt het gedrag voornamelijk stimulus gestuurd te zijn. Mensen zijn zich dan vaak niet goed bewust van de gedragingen en de consequenties van de gedraging. Een andere moeilijkheid doet zich voor wanneer het niet gaat om een enkele gedraging die problematisch is, maar wanneer er een problematische gedragsketen is. Een verder complicerende factor is dat bij een gedragsketen er meerdere personen betrokken kunnen zijn. Voor de functieanalyse dient de gedragsketen op een gedetailleerd niveau te worden bestudeerd. Een operant heeft over het algemeen meerdere consequenties. Deze kunnen ingedeeld worden in een schema zoals die in het hoofdstuk van de operante conditionering beschreven staan, maar nu hebben we het over verschijnen, verdwijnen en uitblijven van bekrachtigers. De valentie van een bekrachtiger kan per persoon verschillen. Over het algemeen geldt dat het verschijnen van een positieve bekrachtiger (positieve bekrachtiging), het verdwijnen van een negatieve bekrachtiger (negatieve bekrachtiging) en het uitblijven van een negatieve bekrachtiger (negatieve bekrachtiging) er voor zullen zorgen dat de gedraging in frequentie zal toenemen. Het verschijnen van een negatieve bekrachtiger (positieve straf), het verdwijnen van een positieve bekrachtiger (negatieve straf) en het uitblijven van een positieve bekrachtiger (negatieve straf) zullen zorgen dat de gedraging afneemt in frequentie.

+S pos kenmerkt zich door toenaderingsgedrag, terwijl –S neg ontsnappingsgedrag wordt genoemd omdat de negatieve bekrachtiger al aanwezig is, maar men door de gedraging eraan kan ontsnappen. Het uitblijven van een negatieve bekrachtiger (°S neg) gaat om actieve vermijding. Door het uitvoeren blijft de negatieve bekrachtiger uit die anders wel op zou treden. Deze drie types contingentie zijn vooral van belang bij een gedragsteveel. Bij een gedragstekort zijn er drie andere contingenties belangrijk. Bij passieve vermijding probeert de cliënt een negatieve consequentie te vermijden door het niet uitvoeren van bepaalde handelingen (+S neg). Dit wordt ook wel positieve straf genoemd. In de opvoeding wordt vaak gebruik gemaakt van negatieve straf. Dat wil zeggen dat geprobeerd wordt het ongewenste gedrag in frequentie te laten afnemen door het verdwijnen van een positieve bekrachtiger (-S pos) of het uitblijven van een positieve bekrachtiger (°S pos). Bij het verdwijnen van de positieve contingent is deze eerst wel aanwezig, maar wordt weggehaald als consequentie van het ongewenste gedrag.

Meestal wordt een gedraging niet gevolgd door een enkele contingentie, maar door meerdere, vaak zowel positieve als negatieve.

Vaak wordt er hulp gezocht voor de nadelen die bepaalde gedragingen opleveren en dan met name wanneer de nadelen zwaarder gaan tellen dan de voordelen. In de functieanalyse is het belangrijk uit te zoeken wat de bekrachtigers zijn en dan met name welke bekrachtiger het gedrag in stand houden. Discriminatieve stimuli zijn de context waar binnen een bepaalde gedraging functioneel is. Op basis van de aan- of afwezigheid van de discriminatieve stimuli wordt de kans bepaald dat een gedraging voorkomt. De discriminatieve stimuli lijkt op de ‘occasion setter’ uit de klassieke conditionering. De discrimatieve stimuli kunnen ook een motivationeel karakter krijgen omdat het de persoon aan kan zetten tot de gedraging.

Stimuli die een meer uitgesproken motivationeel karakter hebben noemen we ook wel ‘establishing operations’. De term komt van Micheal, die stelde dat establishing operations stimuli zijn die de effectiviteit van een bekrachtiger aangeven. De discriminatieve stimuli geven volgens hem aan wat de beschikbaarheid is van de bekrachtiger, ze geven aan of het zin heeft een bepaalde gedraging uit te voeren. Een voorbeeld van een establishing operation is honger. De discriminatieve stimuli kunnen biologisch bepaald zijn, maar ook door klassieke conditionering tot stand gekomen zijn. Bij een functieanalyse is het vaak goed om te kijken naar de functionele samenhangen tussen de antecedente factoren, de gedraging en de consequenties. De functieanalyse van operant gedrag is voornamelijk het opsporen van de meest belangrijke R – Sr contingenties. Op basis van de informatie die de cliënt gegeven heeft kan de therapeut hypotheses opstellen over de functionaliteit van bepaalde gedragingen. Deze hypotheses kan de therapeut vervolgens testen bij de cliënt. Deze manier van werken is nodig omdat het inventariseren van contingenties bij de cliënt wel leidt tot mooi ingevulde schema’s, maar het zegt niets over het werkelijke belang van de contingenties.

Het is ook belangrijk om open te staan voor alternatieve hypotheses over het probleemgedrag, omdat de meest voor de hand liggende oorzaak niet altijd echt de oorzaak vormt. Daarom is het verstandig verschillende mogelijke functieanalyses te maken. Hiermee toont de therapeut ook aan open te staan voor alternatieven en afstand te kunnen nemen van de eigen vermoedens. De verschillende hypotheses moeten vervolgens getoetst worden om te bepalen welke functieanalyse klopt, zodat deze de basis kan vormen van de behandeling. Voor het toetsen van de hypotheses is het belangrijk om te kijken naar de discrimatieve stimuli: in welke situaties doet het gedrag zich voor? Ook de antecedenten, het gedrag zelf en de consequenties kunnen veel informatie verschaffen over de waarde van de hypothese. Verder kan er gekeken worden naar functioneel identiek gedrag. Als uit deze zaken niet voldoende informatie gehaald kan worden, kan het verstandig zijn een aantal simpele gedragsexperimenten uit te voeren voor aanvullende informatie.

De klassieke component

Antecedente en consequente stimuli hebben eigenlijk nooit een neutrale betekenis voor de cliënt. Heel af en toe komt het voor dat de betekenis van de stimuli bepaald is door de natuur, zoals bij pijnprikkels, maar de meeste betekenissen van de stimuli zijn geleerd in de individuele leergeschiedenis van de cliënt. Vaak is het niet zo belangrijk om te achterhalen hoe de cliënt de betekenis geleerd heeft. In sommige gevallen is de betekenisverlening echter een heel belangrijk onderdeel van de problematiek. Hierbij kan de klassieke component van het twee factorenmodel gebruikt worden. Het idee hier is dat de VP zorgt voor activatie van de representatie van een OP en daardoor een VR ontlokt. De klassieke component legt dan ook duidelijk de nadruk op de stimuluskant van het verhaal.

Als deze stimuli van belang zijn, zullen ze uitgebreid geïnventariseerd moeten worden in een functieanalyse. Bij het inventariseren van de VP’s moet men verder kijken dan de stimuli die zich bijvoorbeeld in therapie voor doen of die voort komen uit de thuiswerkopdrachten de cliënt.

Het gaat er om de essentiële stimuli te vinden, deze stimuli hangen nauw samen met of zijn gelijk aan de primaire (on)geconditioneerde stimuli. Deze stimuli vormen vaak het einde van een keten van geconditioneerde stimuli waarvan we nu meestal alleen het andere uiteinde nog kunnen zien, namelijk de VP’s die de cliënt presenteert. De essentiële stimuli worden in het dagelijks leven van de cliënt vaak dusdanig goed vermeden dat ze niet meer voorkomen en daardoor niet direct te observeren zijn. Alleen in omstandigheden waarin het vermijdingsgedrag niet meer toegepast kan worden, kunnen de essentiële stimuli naar voren komen. De therapeut wacht dan ook de taak om te proberen door de oppervlakkige VP’s heen te prikken om te kunnen ontdekken wat de essentiële stimuli zijn. Het achterhalen van de essentiële stimuli is heel belangrijk omdat het vaak weinig zin heeft op de behandeling op de oppervlakkige VP’s te richten. Deze zullen daarmee misschien wel verdwijnen, maar het probleem blijft bestaan omdat de essentiële stimuli onbehandeld zijn gebleven. Blootstelling aan een centrale, essentiële stimulus in een gegeneraliseerde VP-keten kan zorgen voor het uit elkaar vallen van de keten, iets wat niet bereikt kan worden met blootstelling aan een stimulus die aan de rand van de keten staat. Deze stimuli uit de excitatorische conditionering vormen vaak een vertrekpunt voor de behandeling.

Vaak gaat het hier om excitatorische conditionering, maar ook de inhibitorische conditionering (uit wegnemen of uitblijven van een positieve of negatieve OP) is van belang voor de klinische praktijk. In therapie, maar ook daarvoor al, kunnen allerlei stimuli een soort veiligheidsignaal worden. Zolang dit veiligheidsignaal aanwezig is, is er niet zoveel aan de hand, maar als deze inhibitorische prikkel wegvalt, ontstaan er problemen en klachten. Vaak valt dit wegvallen van een veiligheidsignaal samen met een belangrijke levensgebeurtenis of het wegvallen van materiële zaken. Het is voor de functieanalyse belangrijk te achterhalen welke inhibitorische stimuli er bestaan voor een cliënt. Deze stimuli zijn vaak contingent vervonden met het uitblijven van een negatieve gebeurtenis. Informatie over deze stimuli kan bijdragen aan een compleet beeld van de zwakke punten van een cliënt en is daarmee belangrijk voor het uitstippelen van de behandeling. Als een cliënt duidelijk veiligheidsignalen heeft, is het zaak tijdens bijvoorbeeld blootstelling aan de gevreesde stimuli te zorgen dat de cliënt niet over de veiligheidsignalen kan beschikken. Wanneer dit niet gebeurt, is de blootstelling niet effectief, want de cliënt wordt niet blootgesteld aan de situatie die hij echt vreest. De recente aandacht voor veiligheidsignalen en veiligheidsgedrag komt vooral vanuit de cognitieve hoek.

De occasion setter is een stimulus of een groep stimuli die de context vormen waarbinnen het gedrag plaatsvindt. De aanwezigheid van de occasion setter is als het ware een voorwaarde voor het plaatsvinden van de gedraging. Alleen bij aanwezigheid van de occasion setter krijgt de VP een bepaalde betekenis. De occasion setter zelf heeft echter geen relatie met de OP in principe. Vooral bij uitdoving is de context heel belangrijk en daarmee dus ook de occasion setters. Hoewel het in de klinische praktijk bijna onmogelijk is om na te gaan of stimuli inderdaad occasion setters zijn en daarmee dus geen direct verband hebben met de OP, wordt er tegenwoordig in een functieanalyse vaak gesproken over de occasion setters. De auteur van het boek stellen voor om in plaats van occasion setter te spreken van context.

Traditioneel gezien wordt er binnen de klassieke conditionering vooral gebruik gemaakt van biologisch significante stimuli als onvoorwaardelijke prikkel. In dieronderzoek is dit ook nodig omdat dieren niet het vermogen hebben om verbaal te rapporteren.

De term onvoorwaardelijke prikkel vindt ook zijn basis in deze traditie, want het gaat om prikkels die een automatische, reflexachtige reactie ontlokken. Tegenwoordig stelt men echter dat de klassieke conditionering ook gebruikt kan worden voor het leren van betekenissen van andersoortige prikkels. In de klinische praktijk zul je immers maar heel zelden geconfronteerd worden met biologische significante stimuli als onvoorwaardelijke prikkel. Daarom worden ook onaangename ervaringen zoals onzekerheid, conflict en verlies van zelfbehoud als onvoorwaardelijke prikkels aangemerkt. Het gaat dus om emotionele ervaringen die volgens Lang op dezelfde manier in de hersenen worden opgeslagen als andere ervaringen. De representatie van de emotionele ervaring heeft drie niveaus: stimulus informatie, betekenisinformatie en responsinformatie. Bij emotionele ervaringen is de responsinformatie vaak meer uitgesproken dan bij andere ervaringen.

Bij hechte representaties kan activatie van een klein onderdeel het hele netwerk activeren. Als een bepaalde emotionele ervaring vaker voorkomt zal de representatie hechter worden en een soort emotioneel prototype gaan vormen. Bij hele heftige emotionele gebeurtenissen (traumatische ervaringen) is een enkele ervaring al genoeg voor het ontstaan van een hecht netwerk. De drie responssytemen van Lang (fysiologisch, verbaal en handeling) kunnen gebruikt worden als parameters voor het afleiden van de OP-representatie. In de klinische praktijk zijn vooral het verbale en het handelingresponssysteem van belang. Door de cliënt te vragen de emotionele ervaring te beschrijven die een VP oproept op de drie informatieniveaus kan de therapeut een beter inzicht krijgen in het activeren van de representatie in het geheugennetwerk. Wanneer een VP verbonden is geraakt met een OP kan de VP de geheugenrepresentatie activeren. Als het gaat om een representatie met een belangrijke responscomponent, zoals de representatie van de emotionele ervaringen, kan dit het functioneren van de cliënt beïnvloeden. Het analyseren van deze representatie kan informatie bieden die bruikbaar is voor de behandeling.

Kennis over de oorspronkelijke OP is echter niet altijd nodig voor men aan de behandeling kan beginnen. Soms is het ook niet mogelijk om inzicht te krijgen in de leergeschiedenis met betrekking tot een bepaalde OP, omdat het voorkomt dat mensen hier geen bewuste herinnering van hebben. Er kan ook sprake zijn van een summatie-effect. Dat wil zeggen dat een aantal subtraumatische ervaringen kunnen leiden tot hetzelfde eindresultaat als één sterke traumatische ervaringen. Bewijs hiervoor komt uit het dieronderzoek waar bleek dat een serie milde schokken uiteindelijk zorgden voor hetzelfde effect als één heftige schok. Het summatie-effect kan onbewust optreden. Het subtiele verloop van dit leerproces kan soms lastig te achterhalen zijn voor de therapeut. Zo kunnen subtiele afstraffingen van de ouders bij het uiten van emoties leiden tot een emotionele blokkade.

Activatie van een emotionele representatie kan leiden tot onaangepaste emotionele reacties, dit heeft te maken met de relatie tussen de VP en de OP. Deze relatie zal onderzocht moeten worden in de therapie. Deze relatie kan een sequentieel of een referentieel karakter hebben en het is belangrijk uit te vinden welke van deze twee op gaat. Sequentiële relaties zijn namelijk makkelijker uit te doven. Bij sequentiële relaties gaat het om verwachtingsleren, dus wanneer de VP geen goede voorspeller voor de OP meer vormt, kan de gedraging die volgt op de VP, in voorbereiding op de OP snel uitdoven.

Door exposuretherapie kan de cliënt leren dat de VP geen goede voorspeller is van de OP, het verwachtingspatroon wordt doorbroken.

Bij referentiële relaties ligt dit anders: de VP activeert de representatie van de OP zoals de cliënt dat geleerd heeft. De VP werkt dus niet als voorspeller van de OP en daarom zal exposure weinig uithalen. Bij een referentieel verband zal de behandeling zich meer moeten richten op het veranderen van de representatie van de OP. Interventies op het reponsniveau of het betekenisniveau kunnen gebruikt worden om de emotionele waarde van de representatie weg te nemen. Een voorbeeld van een dergelijke interventie is contraconditionering. In theorie lijkt het simpel, maar in de klinische praktijk is het niet altijd makkelijk om te bepalen of een VP – OP relatie een referentieel of een sequentieel karakter heeft. Bovendien komen beide soorten leren ook vaak samen tegen. Ook kun je niet zomaar stellen dat een referentieel verband het ene soort behandeling nodig heeft en een sequentieel verband een ander soort.

Overige zaken rondom de functieanalyse

Therapeuten die werken vanuit een cognitief model of met behandelprotocollen hebben over het algemeen minder aandacht voor de functieanalyse. Het is niet duidelijk waarom dit zo is en het is ook niet nodig, want er zijn geen tegenstellingen in de methoden of iets dergelijks. Individuele functieanalyses en behandelprotocollen kunnen elkaar zelfs prima aanvullen. In de cognitieve versie wordt er wel gebruik gemaakt van probleemanalyse, maar van een heel ander soort, namelijk het cognitive case conceptualisation. Het gaat dan om het inventariseren van de negatieve automatische gedachten, redeneerfouten enzovoorts. De cognitive case conceptualisation gaat over de betekenisverlening. Dit soort analyses hebben een heel andere vorm dan een functieanalyse en de cognitive case conceptualisation is niet gebaseerd op een leertheorie. Het uitgangspunt voor cognitieve therapie is hetzelfde als die van gedragstherapie: gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Cognitieve therapie richt zich vervolgens op het veranderen van de disfunctionele betekenisverlening. Hier wordt dit bijvoorbeeld een disfunctionele automatische gedachte genoemd, terwijl men binnen de gedragstherapie zou spreken over activatie van de OP-representatie. Ondanks de verschillen kunnen functieanalyses en cognitive case conceptualisations prima naast elkaar worden gebruikt, ze kunnen zelfs geïntegreerd worden.

Vermijdingsgedrag heeft over het algemeen een negatieve connotatie omdat het vaak gelijk gesteld wordt aan probleemgedrag. Actieve vermijding is echter lang niet altijd een uiting van problematiek, het is juist heel gezond. Door actieve vermijding houden mensen zichzelf op het juiste pad. Pas wanneer het gaat om situatie die men niet hoeft te vermijden of in ieder geval niet zo sterk hoeft te vermijden, is er sprake van problematisch vermijdingsgedrag. De leergeschiedenis van de persoon heeft dan gezorgd voor irreële angst die leidt tot overmatige vermijding. De vermijding zorgt er dan voor dat de cliënt niet in staat wordt gesteld om te leren dat de VP geen goede voorspeller is van OP. Vermijdingsgedrag en zelfs ontsnappingsgedrag wordt uitgevoerd om onaangename ervaringen uit te sluiten. Hierbij spelen vaak ook allerlei veiligheidsignalen een functie. Niet alle veiligheidsignalen zijn disfunctioneel. Het is dus aan de therapeut om met behulp van bijvoorbeeld een functieanalyse te achterhalen welke veiligheidsignalen functioneel zijn en welke disfunctioneel en buitenproportioneel.

Hoofdstuk L Gedragstherapeutisch proces: behandelplan

Over het algemeen duurt de fase van het gedragstherapeutische proces waarin de behandeldoelen en het behandelplan opgesteld wordt maar kort. Op basis van de voorgaande fases hebben zowel de therapeut als de cliënt vaak een duidelijk beeld van de problemen waarop de behandeling zich zou moeten richten. Het opstellen van behandeldoelen is eigenlijk een soort overgangsfase tussen de diagnostiek en de werkelijke behandeling. Het streven is om samen met de cliënt een uiteindelijk doel te bepalen voor de therapie. Dit kan moeilijk worden wanneer de cliënt niet weer wat hij wil of wanneer hij het niet eens is met de therapeut over het te kiezen einddoel. Het is belangrijk dat het doel of de doelen duidelijk en concreet geformuleerd worden. Hoe concreter en specifieker de behandeldoelen geformuleerd zijn, hoe makkelijker het is om de voortgang van de cliënt ten aanzien van de doelen te evalueren. Door de cliënt hierbij te betrekken ervaart de cliënt meer binding met het doel en denkt de cliënt goed na over welke verandering eigenlijk het meest wenselijk is.

Daarnaast is het heel erg belangrijk dat het einddoel realistisch is. Voor aanvang van de behandeling is het belangrijk het doel niet te hoog stellen. Daardoor kan de cliënt het gevoel krijgen het doel nooit te kunnen halen, wat natuurlijk niet goed is voor de motivatie van de cliënt om de therapie voort te zetten. Doelstellingen kunnen in de loop van de behandeling immers altijd nog bijgesteld worden. De therapeut moet er wel voor waken dat het te laag of te hoog stellen van de doelen onderdeel kan zijn van de problematiek van de cliënt. Het stellen van een goed en realistisch doel vormt in dit soort gevallen vaak een onderdeel van de therapie. Hoe hoog de doelen gesteld kunnen worden is afhankelijk van verschillende parameters die niet allemaal goed geschat kunnen worden. Als de cliënt en de therapeut het niet eens zijn over de te behalen doelen zal dit op een voorzichtige manier onderdeel moeten worden van de therapie. Naast afspraken over welke doelen men na zal streven moeten er ook afspraken gemaakt worden over wanneer deze doelen bereikt zijn.

Het behandelplan is een beschrijving van de gedragstherapeutische technieken en methoden die de therapeut wil gaan gebruiken om de behandeldoelen te realiseren. Als je het in termen van de empirische cyclus wilt stellen beschrijft het behandelplan hoe de therapeut de gestelde hypotheses wil gaan onderzoeken, welke procedures hij daarbij gaat gebruiken en hoe hij de toetsing uit gaat voeren. Er komt altijd een versie van het behandelplan in het dossier van de cliënt. Vaak is het verstandig de cliënt zelf ook een versie mee te geven, maar dan een versie aangepast op het niveau van de cliënt. Om de cliënt te binden aan het behandelplan kan er voor gekozen worden om het behandelplan als een soort van contract te laten ondertekenen door de cliënt en de therapeut. Voor dit plaats kan vinden moet het plan uitgebreid besproken worden met de cliënt, zodat deze ook weet waar hij of zij mee instemt.

In het behandelplan probeert de therapeut ook onderscheid te maken tussen de afhankelijke, de onafhankelijke en eventuele mediërende variabelen. Ook wordt in het behandelplan beschreven met welk doel bepaalde interventies gekozen zijn en wat deze interventies inhouden. Soms is de centrale onafhankelijke variabele iets wat niet door de therapeut of de cliënt veranderd kan worden, dan is het vooral belangrijk de cliënt te leren op een meer aangepaste manier met deze variabele om te gaan. Ook doelen met betrekking tot terugvalpreventie kunnen worden opgenomen in het behandelplan. Het behandelplan kan in de loop van de therapie aangepast worden om alle relevante factoren mee te nemen.

Hoofdstuk M Gedragstherapeutisch proces: methoden en technieken

In de behandelfase worden de methoden en technieken die in het behandelplan beschreven zijn uitgevoerd. Vaak is de behandelfase de langste fase in het gedragstherapeutische proces. De behandeling begint vaak al voordat alle eerdere fases volledig zijn doorlopen bijvoorbeeld door de thuiswerkopdrachten. Het is eigenlijk moeilijk om te definiëren wat wel en wat geen gedragstherapeutische techniek is. Het gedragstherapeutische proces schrijft niet voor welke technieken wel of niet gebruikt kunnen worden. Het idee is dat de eerdere stappen in het proces geleidt hebben tot een goede probleemanalyse en dat in het behandelplan die technieken worden gekozen waarvan de therapeut denkt dat deze het beste in staat zijn om de behandeldoelen te bereiken. In principe kunnen dus interventies uit allerlei verschillende theoretische stromingen gekozen worden. Wel stelt de gedragstherapie dat de effectiviteit van de gekozen interventies gecontroleerd dient te worden. Wanneer een techniek aanslaat bij de cliënt rechtvaardigt dit het gebruik van deze techniek. Toch wil dit niet zeggen dat de therapeut zomaar behandeltechnieken en methoden uit de hoge hoed kan toveren.

In de gedragstherapeutische benadering draait immers alles op de kracht van wetenschappelijk onderzoek. Daarom wordt van de therapeut ook verwacht dat hij of zij bij voorkeur technieken kiest waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek ondersteund wordt. En dan hebben we het al snel over wat we tegenwoordig evidence-based werken noemen. Lange tijd is er erg weinig aandacht geweest voor effectstudies waar het ging op psychotherapie, hoe bizar dan ook. Maar tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor evidence-based technieken. Toch is er ook veel verzet geweest tegen de opkomst van de evidence-based practice, vooral vanuit therapievelden die niet zo goed in de wetenschap verankerd zijn als de gedragstherapie. Informatie uit de wetenschap moet de therapeut helpen zo goed mogelijk de cliënt te behandelen. De therapeut kan geen succes garanderen, maar wel op basis van wetenschappelijke kennis kiezen voor technieken die de kans op succes zo groot mogelijk maken.

Bij effectstudie wordt er vaak vooral gekeken naar de zogenaamde randomized controlled trials. Bij deze gecontroleerde onderzoeken worden de onderzoeksdeelnemers random toegewezen aan de experimentele groep(en) of een controlegroep. Om als effectieve behandeling te worden aangemerkt dient de effectiviteit van de therapie in ten minste twee randomized controlled trials hoger te zijn dan dat van de controlegroep of minimaal even hoog als die van eerder effectief gebleken therapievormen. Veel van de behandelmethoden die als effectief worden bestempeld zijn cognitieve gedragstherapeutische methoden. Vaak wordt de effectiviteit van een behandeling getest voor een bepaalde soort problematiek. Onderzoek kan dan ook informatie geven over welke technieken effectief lijken te zijn voor een bepaalde problematiek. Er bestaan werkgroepen die alle informatie over de effectiviteit van therapeutische technieken samenvatten zodat het bruikbaar is voor de klinische praktijk. Door het uitgeven van behandelrichtlijnen krijgt de therapeut makkelijk een overzicht van de technieken die effectief zijn gebleken voor die problematiek in wetenschappelijk onderzoek.

Ook binnen de GGZ bestaan dergelijke richtlijnen. Deze richtlijnen beschrijven wat er onder evidence-based practice wordt verstaan. Het aantal van dit soort richtlijnen dat er tot nu is, is echter beperkt en er is dus nog volop ruimte voor vooruitgang op dit gebied. Bovendien zijn er een hoop soorten problemen die zich niet zo gemakkelijk laten vangen voor behandelrichtlijnen.

Voor veel specifieke psychische stoornissen (zoals benoemd in de DSM-diagnoses) zal het misschien wel mogelijk zijn richtlijnen op te stellen, maar bij andere psychologische en sociale problemen is dit een stuk lastiger. Voor problemen waarvoor geen behandelrichtlijnen zal de therapeut zelf een geïndividualiseerde aanpak moeten ontwikkelen. Dit is trouwens niet per se in strijd met evidence-based werken. De klinische expertise van de therapeut is dan nodig over de wetenschappelijke bevindingen te combineren met de kenmerken van de cliënt. Hiervoor is het dus erg belangrijk dat de therapeut een gedegen training ontvangt en ook na de eigenlijke opleiding blijft werken aan zijn kennis en vaardigheden.

Exposuretherapie en operante technieken zijn hele kenmerkende methoden in de gedragstherapeutische traditie. Deze methoden vinden hun basis in wetenschappelijk onderzoek net als gedragstherapie en de effectiviteit en werkzaamheid van de methoden zijn kritisch onderzocht. Veel technieken uit de gedragstherapie bevatten ook elementen van exposure, dan wel operante technieken. Met de ontwikkeling van de gedragstherapie zijn er ook steeds meer technieken ontwikkeld. Veel van de oorspronkelijke technieken zijn inmiddels aangepast en verder ontwikkeld. De wijzigingen en selectie in behandelmethoden is voornamelijk gebeurd op basis van wetenschappelijke selectie.

Onderzoek heeft uitgewezen welke methoden en technieken wel effectief zijn en welke niet en soms ook wat de werkzame onderdelen van zo’n methode zijn. Een belangrijke ontwikkeling in de gedragstherapie is de opkomst van de cognitieve technieken. Steeds vaker wordt gedragstherapie cognitieve gedragstherapie door het combineren van gedragstherapeutische technieken met cognitieve technieken. Ontspanningsoefeningen zijn een categorie behandelmethoden die ook verbonden is met de gedragstherapie. Naast de algemenere methoden en technieken zijn er tegenwoordig ook technieken die specifiek gericht zijn op de behandeling van een bepaalde problematiek of voor de behandeling van een specifieke doelgroep.

Exposure

Exposure geniet vooral de voorkeur wanneer het gaat om de behandeling van angstklachten. Voor deze problematiek is uit onderzoek ook gebleken dat exposure effectief is. Exposure zoals we dat nu kennen is voortgekomen uit de systematische desensitisering van Wolpe. Hij was er van overtuigd dat het activeren van een met angst onverenigbare reactie het werkzame principe was van zijn behandeling en dat door het aanleren van de onverenigbare reactie de angst af zou nemen. Systematische desensitisatie wordt ook wel systematic desensitisation by reciprocal inhibition genoemd. Het was waarschijnlijk voor het eerst in de geschiedenis van de psychotherapie dat er een techniek ontwikkeld was die gebruik maakte van conditionering. De principes van de klassieke conditionering liggen aan de basis van de exposuretechniek.

Bij systematische desensitisatie maakt men gebruik van een angsthiërarchie. Dit is een rangorde van gevreesde situaties van laag naar hoog. De behandeling begint eigenlijk altijd bij de situatie die onder aan staat in de hiërarchie en dus de minstens angst oproept. Vervolgens moet de cliënt zich de gevreesde situatie inbeelden en aangeven wanneer de angst op kwam zetten. Als de cliënt aangaf angstig te worden kreeg hij van de therapeut ontspanningsoefeningen om de angst tegen te gaan. De ontspanning moest dan de angst inhiberen. Als de angst verdwenen was begon het proces weer van voren af aan met het inbeelden van de gevreesde situatie.

Dit werd net zo lang herhaald tot het inbeelden van de situatie niet of nauwelijks nog angst opwekte. Wanneer een bepaalde situatie ‘behandeld’ is, gaat men door met de situatie van volgende trede in de angsthiërarchie.

Uit later onderzoek bleek echter dat het enige echte werkzame element van de methode de blootstelling aan de gevreesde stimulus was. En op welke manier dit precies gebeurd en of de blootstelling nu wel of niet gepaard gaat met ontspanningsoefeningen doet er eigenlijk niet toe. Men kwam tot de conclusie dat blootstelling een soort therapeutische uitdoving was. De cliënt leert dat blootstelling aan de voorwaardelijke prikkel niet tot de onvoorwaardelijke prikkel leidt en zo probeert men er voor te zorgen dat de voorwaardelijke reactie afneemt. Bij exposure in vivo wordt de cliënt werkelijk blootgesteld aan de gevreesde stimuli en/of situatie. Deze stimuli kunnen zowel intern als extern zijn. Voor een succesvolle behandeling met exposure dient de therapeut een goede functieanalyse op te stellen en deze te gebruiken als basis voor de exposure.

Verder is het heel belangrijk om voor aanvang van de exposure de cliënt goed in te lichten over de behandeling en de cliënt zo goed mogelijk te motiveren voor de behandeling. De cliënt is vaak erg angstig voor de specifieke situatie of stimuli en zal deze proberen zoveel mogelijk te vermijden. Hierdoor zal de cliënt ook niet zo maar bereid zijn om in de behandeling wel de confrontatie met de gevreesde stimuli aan te gaan. Om de cliënt in te laten stemmen met de behandeling is het daarom erg belangrijk dat de cliënt de rationale van de behandeling begrijpt. Ook moet de cliënt ingelicht worden over wat angst precies is, welke lagen het bevat (stimulus-, betekenis- en responsinformatie), wat het nut is van angst, wanneer angst niet nuttig is en problematisch wordt en hoe vermijding en ontsnapping bijdragen aan het voortbestaan van de angst. Het is belangrijk in dit gesprek om de informatie aan te passen aan het niveau van de cliënt. Soms komt de cliënt zelf met een voorstel om exposure te proberen na deze bespreking. Als de cliënt eenmaal gekozen heeft voor exposure moet de therapeut het verloop van de behandeling uitleggen. Het is hierbij erg belangrijk dat de cliënt weet dat er niets gebeurt zonder zijn toestemming. De cliënt heeft dus de touwtjes in handen.

Het inlichten van de cliënt heeft ook een motivationele kant. Als de cliënt weet waar de behandeling om gaat en daar zelf voor kiest zal hij gemotiveerder zijn. Ook kan het voor komen dat de cliënt misvattingen heeft over de exposuretherapie, door de uitgebreide bespreking voor aanvang van de behandeling kunnen deze bijgestuurd worden. Dit kan er voor zorgen dat de weerstand van de cliënt tegen de behandeling verdwijnt. Bij de planning wordt gekeken naar de informatie die gegeven wordt in de functieanalyse. Eerst is er aandacht voor de excitatorische prikkels, vervolgens ook naar de inhibitorische prikkels. De inhibitorische prikkels kunnen veiligheidsignalen vormen en zijn daarom belangrijk voor de behandeling. Voor bepaalde cliënten zal het loslaten van de veiligheidsignalen onderdeel vormen van de exposure. Ook dient de therapeut te achterhalen wat het precies is waar de cliënt zo angstig voor is. Oftewel, de therapeut heeft kennis van de OP-representatie nodig. Dit is nodig omdat de cliënt blootgesteld moet worden aan de situaties die echt angst oproepen wil de exposure effectief zijn. De kennis over de OP-representatie kan ook gebruikt worden in de instructies van de exposure. Verder moet de therapeut onderzoeken welke gedragingen de cliënt normaal gesproken uitvoert om de gevreesde stimuli te vermijden of eraan te ontsnappen.

Tijdens de exposurebehandeling moet de therapeut proberen te voorkomen dat de cliënt zijn vertrouwde vermijdings- of ontsnappingsgedrag kan vertonen.

Het weglaten van dergelijk gedrag kan een onderdeel vormen van de angsthiërarchie. De cliënt moet namelijk leren om zich over te geven aan de stimuli of de situatie en niet op een krampachtige manier proberen controle te houden over deze stimuli of situatie. Eigenlijk is exposure daarmee dus een soort contraconditionering. Bovendien is het belangrijk dat de exposure gericht wordt op de VP en niet op de OP. Het is immers functioneel dat de cliënt angstig wordt van de OP, maar het is niet functioneel dat ook de VP angst oproept. Door het loslaten van het defensieve reactiepatroon van vermijding en ontsnapping kan de cliënt leren dat de VP niet tot de OP zal leiden. De therapeut en de cliënt stellen in overleg een angsthiërarchie. Hoe die hiërarchie er uit ziet hangt vooral van de problematiek en motivatie van de cliënt. Bij exposure wordt vaak gewerkt met een angstthermometer. Op deze thermometer kan de cliënt zijn angstniveau aangeven, vaak gebeurt dit op en schaal van 0 tot 10. De verschillende angstniveaus kunnen doorlopen worden door de cliënt herinneringen op te laten halen aan situaties waarvan hij denkt dat hij op dat moment het benoemde angstniveau ervaren heeft.

Na al dit voorwerk is het tijd voor de werkelijke exposure. Er zijn veel verschillende manieren waarop dit plaats kan vinden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de ideale voorwaarden voor exposure. Uit onderzoek is al gebleken dat het soms goed is de cliënt toe te staan even te ontsnappen aan de exposure als het hem allemaal teveel wordt. Hierbij moet dan wel als voorwaarde gesteld worden dat de exposure daarna direct wordt hervat. Afleiding zoeken kan bijvoorbeeld een vorm van ontsnapping zijn. Dit lijkt vrij onschuldig en misschien zelfs zinnig, maar eigenlijk is het een vorm van cognitieve vermijding. Ook is gebleken dat het verstandig is om in het begin veel exposuresessies in te plannen zodat de cliënt heel veel kan oefenen en daarna de sessies steeds iets verder uit elkaar te plannen. Omdat het vaak voorkomt dat de angst op een bepaald punt na de behandeling weer terugkeert is het goed om aandacht te besteden aan het voorkomen van terugval. Dit kan bijvoorbeeld door de blootstelling toe te passen in een verscheidenheid van contexten. De cliënt zal tijdens de blootstelling waarschijnlijk een aantal keren behoorlijk angstig worden. Hierdoor is het moeilijk om de cliënt gemotiveerd te houden voor de behandeling. Hier ligt dan ook een belangrijke taak voor de therapeut: de therapeut dient sterk te zijn en de blootstelling niet voortijdig te staken en de cliënt te steunen in het volhouden zonder medelijden te tonen (zachte dwang).

Hoewel exposure een bewezen effectiviteit heeft wordt de techniek niet zo vaak toegepast. Dit komt onder andere omdat het vaak voorkomt dat de blootstelling ook exposure betekent voor de therapeut. Het kan verstandig zijn om de eerste behandelingssessies voldoende tijd in te ruimen zodat de therapeut met de cliënt mee kan gaan voor de blootstelling (vooral wanneer de gevreesde stimuli of situaties zich buiten bevinden kan dat extra tijd kosten). Later kunnen exposureoefeningen ook als thuiswerkopdrachten meegegeven worden om te voorkomen dat de therapeut een veiligheidsignaal gaat vormen voor de cliënt. Een laatste belangrijke taak van de therapeut is het benoemen van successen en het de cliënt later helpen herinneren van de successen.

Exposure in vivo is soms niet mogelijk. Dan kan er gekozen worden voor bloostelling in verbeelding. Om imaginaire exposure te laten slagen is grondig voorwerk nodig. Zo kan er bijvoorbeeld een imaginair script worden opgesteld dat als leidraad voor de behandeling gebruikt kan worden. Een dergelijk script moet aangepast worden op de beleving van de cliënt en erg gedetailleerd zijn. Het is daarom de bedoeling dat de therapeut en de cliënt samen het script opstellen. Imaginaire exposure is vooral bruikbaar voor traumagerelateerde problematiek. Het is nodig alle drie de lagen van emotie te verwerken in het script.

Er kan ook voor gekozen worden om het script in te spreken om een bandje of iets dergelijks zodat de cliënt het later thuis nog weer kan beluisteren.

Wanneer ontsnappingsgedrag of vermijdingsgedrag een belangrijke rol speelt bij de problematiek, zoals bij dwangstoornissen, zal er naast exposure gebruik gemaakt moeten worden van responspreventie. Op deze manier wordt de cliënt niet alleen blootgesteld aan de gevreesde stimuli, maar kan hij hier ook niet op de gebruikelijke manier aan ontsnappen. Door responspreventie voorkom je dat het vermijdingsgedrag nog langer bekrachtigd kan worden door het verdwijnen of uitblijven van een negatieve consequent. Exposure is gericht op het doorbreken van passieve vermijding, de responspreventie is gericht op het doorbreken van de actieve vermijding. Er kan een aparte angsthiërarchie opgesteld worden voor de responspreventie. Deze hiërarchie kan dan gecombineerd worden met die van de exposure.

Operante technieken

Bij de operante technieken is het vooral heel belangrijk om uit te zoeken of er sprake is van een gedragsteveel of een gedragstekort. Dit is namelijk erg belangrijk bij het kiezen van technieken voor de behandeling. De interventies die onder de operante technieken vallen maken gebruik van de R – S contingentiesoorten die in het hoofdstuk over operante conditionering zijn besproken. Bij een gedragstekort wil je graag dat bepaalde gewenste gedragingen in frequentie toenemen. Daarvoor kun je de volgende contingentietypes gebruiken: +S pos, -S neg en °S neg. Bij een gedragsteveel wil je juist dat de ongewenste gedragingen afnemen in frequentie. Daarvoor kun je de volgende contingentietypes gebruiken: -S pos, °S pos en +S neg. Daarnaast bestaan er sociale bekrachtigers (bijvoorbeeld het krijgen van aandacht) en niet-sociale bekrachtigers (het uitblijven van een stroomstoot). Verder kunnen bekrachtigd worden op een contingente manier, waarbij iemand direct na het vertonen van een gewenste gedraging beloond wordt of op een niet-contingente manier, waarbij de persoon bekrachtigd wordt zonder dat daar een specifieke gedraging aan vooraf gaat. Interventies kunnen zich ook richten op stimuluscontrole (de antecedentkant). Welke van de grote hoeveelheid beschikbare interventies het meest geschikt is voor een cliënt hangt af van de functieanalyse. Operante technieken kunnen behoorlijk krachtig zijn en dienen daarom met beleid en weloverwogen te worden toegepast. Om dit te kunnen doen is het heel belangrijk een goed beeld te hebben van de functie van de probleemgedraging en de manieren waarop dit bekrachtigd wordt of kan worden.

Wanneer een derde persoon (dus niet de therapeut of de cliënt) de eigenlijke behandeling uitvoert spreken we van mediatietherapie. Voor het in frequentie laten toenemen van gewenst gedrag is positieve bekrachtiging een goed principe, al wordt het in de praktijk niet zo veel gebruikt. In de opvoeding bijvoorbeeld wordt er vaker gekozen voor het negatief bekrachtigen van ongewenst gedrag dan voor het positief bekrachtigen van gewenst gedrag. Een goed voorbeeld van positieve bekrachtiging is de token-economie. Hierbij krijgt de cliënt een token wanneer hij gewenst gedrag vertoont. Deze tokens kunnen vervolgens ingeleverd worden voor privileges en extraatjes. In eerste instantie werd deze methode ontwikkeld om aangepast gedrag van psychotische patiënten te bevorderen. Vaak wordt hierbij shaping gebruikt. Eerst wordt elk gedrag dat maar in de gewenste richting is bekrachtigd en vervolgens wordt gedrag alleen nog bekrachtigd als het steeds dichter bij de uiteindelijk gewenste gedraging komt. Het is verstandig om bekrachtiging met een token te combineren met het bekrachtigen door goedkeurende woorden.

Voor een goed werkende token economie is medewerking van het verplegend personeel erg belangrijk. Voor aanvang van een dergelijke interventie moet het gedrag van de patiënten geobserveerd worden en beoordeeld worden op basis van de functionele waarde van de gedragingen. De gewenste gedragingen moeten duidelijk en concreet omschreven worden en de bekrachtigers moeten bepaald worden. Voor elke patiënt moet bepaald worden wat geschikte bekrachtigers zijn. Vervolgens moet de afgesproken bekrachtiging plaats vinden op het geselecteerde gedrag. Tegenwoordig wordt het principe van de token economie ook veelvuldig toegepast buiten psychiatrische instellingen. Zo kan een kind bij zijn ouders tokens sparen in ruil voor een gewild stuk speelgoed. Shaping is al vaker besproken. Shaping wordt ook wel responsdifferentiatie genoemd. Het doel is om een gewenste gedraging te bereiken. Daarom wordt gedrag dat de gewenste richting op gaat bekrachtigd en gedrag dat de andere richting op gaat niet. Shaping wordt vooral gebruikt voor het aanleren van nieuwe, complexe gedragingen. Zo wordt het in de opvoeding bijvoorbeeld gebruikt bij het aanleren van taal.

Chaining is een vorm van shaping waarbij onderdelen van de keten van gedragingen bekrachtigd worden om zo te proberen langzaamaan de hele gedragsketen samen te brengen. Als je aan het begin van de keten begint met bekrachtigen noemen we het forward chaining, als je achteraan begint backward chaining. Differential reinforcement of incompatible behavior kan ingezet worden op ongewenst gedrag te verminderen. Hierbij wordt gedrag dat tegenstrijdig is met het ongewenste gedrag bekrachtigd om het probleemgedrag te blokkeren. Ook differential reinforcement of other behavior is mogelijk. Hierbij wordt elk ander gedrag dan het probleemgedrag bekrachtigd. Bij differential reinforcement of lower rates of behavior wordt gedrag beloond dat minder vaak voorkomt. Hier moet je wel mee uitkijken omdat het goed kan zijn dat de bekrachtigde gedraging zelf ongewenst is, ook al komt deze niet zo vaak voor.

Straffen heeft vooral een gedragsonderdrukkend effect, maar hier kleven de nodige nadelen aan. Zo kan de persoon die straft een negatieve waarde krijgen voor de persoon die bestraft wordt. Soms is bestraffing echter nodig. Vooral wanneer men ernstige gedragsproblemen in frequentie probeert te verminderen. Hierbij moet je denken aan mogelijk levenbedreigende gedragingen zoals zelfbeschadiging. In andere situaties moet je straf eigenlijk alleen in combinatie met beloning gebruikt. In de opvoeding leert een kind zo welk gedrag niet gewenst is en welk gedrag wel. Dreigen met straf werkt alleen als de straf vervolgens ook contigent wordt uitgevoerd. De straf dient zwaar genoeg te zijn om zo te voorkomen dat er vervolgens een nog zwaardere straf nodig is. Een andere manier om ongewenst gedrag aan te pakken is door uitdoving. Hierbij blijft een positieve bekrachtiger uit als gevolg van het vertonen van ongewenst gedrag. Ook hierbij verdient combinatie met het positief bekrachtigen van gewenst gedrag de voorkeur. Ouders moeten hierbij vooral volhardend zijn, want inconsequentie op het gebied van uitdoving kan er voor zorgen dat het gedrag nog moeilijker uit te doven is. Bovendien moet je er rekening mee houden dat de afname in frequentie van het ongewenste gedrag met behulp van uitdoving langzaam gaat en in het begin zelfs soms toe kan nemen in frequentie. Een veel gebruikte techniek in de opvoeding tegenwoordig is de isolatie, ook wel time-out genoemd. Kort gezegd wordt het kind weggehaald uit een bekrachtigende situatie –S pos. Dit werkt vooral goed als uitdoving niet mogelijk is omdat het gedrag te storend is om te kunnen negeren. Bij overcorrectie moet de persoon na het vertonen van ongewenst gedrag een bepaalde gewenste gedraging uitvoeren. Hierbij gaat het verder dan de herstellen van de ongewenste situatie. Ook de al besproken verschillende vormen van differential reinforcement kunnen gebruikt worden om ongewenst gedrag te verminderen.

Naast deze technieken die door anderen toegepast worden is het ook mogelijk technieken te kiezen die de cliënt op zichzelf toe kan passen. Dit noemen we ook wel zelfcontroletechnieken. Hierbij leert de cliënt om bepaalde leerprincipes tot te passen op het eigen gedrag. Het analyseren van een ABC schema van een probleemgedraging kan gebruikt worden om punten te vinden waarop de cliënt invloed uit kan oefenen de verschillende delen van het schema. Interventies op de antecedent kan moeten goed voorbereid worden. Er moet bijvoorbeeld een beeld gevormd worden van de antecedente stimuluscontrole. De cliënt kan leren welke stimuli of situaties als waarschuwingsignalen kunnen fungeren. Als de cliënt eenmaal in staat is deze te herkennen kan er gewerkt worden aan het doorbreken van de keten van stimuli en gedrag. Dit kan bijvoorbeeld door het uitstellen van de gedraging.

Interventies die gericht zijn op de gedraging zelf hebben vaak te maken met het maken van afspraken over hoe vaak de gedraging voor mag komen. Door middel van zelfcontrole kan de cliënt deze frequentie steeds verder terug proberen te dringen. Interventies gericht op de consequenties hebben vaak te maken met zelfbeloning. De cliënt leert zichzelf te belonen wanneer hij gewenst gedrag vertoont of wanneer hij ongewenst gedrag achterwege laat. De bekrachtigers hebben bij voorkeur niets te maken met het probleemgedrag. Ook kan de cliënt geleerd worden een bepaalde beloning achterwege te laten wanneer hij wel het probleemgedrag vertoont heeft. Zelfcontroletechnieken kunnen gebruikt worden op basis van de functieanalyse. De afspraken die de therapeut en de cliënt hierover maken kunnen schriftelijk worden vastgelegd.

Cognitieve technieken

De laatste jaren is er ook binnen de gedragstherapie sprake geweest van een opkomst van de cognitieve stroming. Daarom worden tegenwoordig gedragstherapeutische technieken vaak gecombineerd met cognitieve technieken. De basisgedachte in de cognitieve stroming is dat een situatie cognitief verwerkt wordt en dat deze verwerking bepaald welke gedraging of emotie er gekozen gaat worden. Dit kan zowel bewust als onbewust gebeuren, maar in de therapie richt men zich voor op de bewuste denkinhouden en patronen. Psychische problematiek wordt gekarakteriseerd door disfunctionele cognitieve schema’s. Een schema is een basis voor interne representaties van kennis en betekenis. Deze schema’s worden vormgegeven door de leergeschiedenis van een individu. Ze bevatten hoe we tegen onszelf aan kijken, tegen anderen, tegen de wereld enzovoorts. Nieuwe informatie en ervaringen verwerken op basis van de inhoud van het schema. De kernovertuigingen zijn de schema’s over zichzelf, anderen en de wereld. Veel schema’s zijn opgebouwd uit conditionele regels: als dit gebeurt, dan… Dit zijn de tussenliggende overtuigingen. Op het meest concrete niveau vinden we de negatieve automatische gedachten. Veel cognitieve technieken zijn gericht op het veranderen van deze negatieve automatische gedachten die weliswaar onvrijwillig zijn, maar wel toegankelijk zijn voor introspectie. Activatie van een disfunctioneel kernschema kan zorgen voor het opkomen van negatieve automatische gedachten. En deze gedachten kunnen vervolgens weer leiden tot problematische reacties. De emotionele reactie is daardoor niet het gevolg van de gebeurtenis, maar wel van de manier waarop we deze gebeurtenis cognitief verwerken. Het doel van cognitieve technieken is vaak de ontwikkeling van functionelere en rationelere kernovertuigingen.

Een voorbeeld van een cognitieve techniek is het gebruik van de socratische dialoog. Hierbij probeert de therapeut de cliënt er niet van te overtuigen dat zijn overtuigingen irrationeel zijn, maar probeert de therapeut door middel van goede vragen de cliënt inzichten te geven.

De therapeut probeert door zijn vraagstelling samen met de cliënt gebeurtenissen te onderzoeken en vanuit een ander oogpunt te bekijken. De therapeut stelt voor zichzelf een bepaald eindpunt op maar laat zich op weg daarnaar toe leiden door de interactie met de cliënt. Er zijn nog veel meer manieren om negatieve gedachten op het spoor te komen en dat geldt ook voor disfunctionele schema’s. Zo kunnen de cliënt en de therapeut samen een kosten-batenanalyse maken, meerdimensioneel evalueren en kansberekening toepassen. Disfunctionele gedachten kunnen ook opgespoord en uitgedaagd worden door het gebruiken van een gedragsexperiment. Deze techniek bestaat al lang, maar wint de afgelopen jaren aan populariteit. Bij een gedragsexperiment gaat men een bepaalde gedraging uitvoeren om informatie te krijgen over de validiteit van de bestaande kernovertuigingen. Ook kunnen er andere overtuigingen die mogelijk meer gepast zijn opgesteld worden en worden getoetst. Bovendien kunnen gedragsexperimenten gebruikt worden bij het ontwikkelen en toetsen van de cognitieve probleemanalyse.

Gedragsexperimenten kunnen explorerend of hypothesetoetsend zijn. Met name hypothesetoetsende gedragsexperimenten dienen eigenlijk aan een aantal criteria te voldoen. Zo dient de cliënt de rationale van het experiment te begrijpen, moeten de resultaten die de cliënt verwacht in kaart gebracht worden met de bijbehorende targetcognities. Eigenlijk moet er ook een alternatieve uitkomst opgesteld worden en moet van beide uitkomsten door de cliënt aangegeven worden hoe waarschijnlijk hij of zij deze uitkomst acht. Verder moet er gekeken worden naar welk soort gedragsexperiment het meest van toepassing is en moeten er duidelijke afspraken gemaakt worden over het hoe, wat en waar van het gedragsexperiment en hoe het resultaat vastgelegd gaat worden. . Ook moet er gekeken worden op welke problemen men tijdens het experiment kan stuiten en hoe men daar mee om kan gaan. Vervolgens moet men eventuele twijfels bespreken, nagaan of het experiment medisch verantwoord is en of de moeilijkheidsgraad van het experiment optimaal is. Bij een goed gedragsexperiment leert de cliënt iets van het experiment wat de uitkomst er van ook is. Gedragsexperimenten lijken sterk op exposure en kunnen bij verschillende stoornissen worden toegepast.

Ontspanningstechnieken

Er bestaat een breed spectrum aan ontspanningsoefeningen die gebruikt kunnen worden binnen de gedragstherapie. Veel gebruikte en bekende technieken zijn de autogene training en de progressieve relaxatie. Autogene training is gebaseerd op suggestie, er wordt geprobeerd gevoelens van warmte, zwaarte en dergelijke te induceren. Progressieve relaxatie is een actievere techniek die gebruik maakt van de tegenstelling tussen spanning en ontspanning. Bij progressieve relaxatie spant de cliënt eerst een tijdje een bepaalde spiergroep aan om deze vervolgens te ontspannen. Hierdoor leert de cliënt zich bewust te worden van het ontspannen gevoel. Omdat het nogal wat tijd in beslag neemt om alle spiergroepen aan te spannen en te ontspannen zoals Jacobson het in eerste instantie bedoeld had, verkleinde Wolpe het aantal spiergroepen dat gebruikt werd.

Ontspanningsoefeningen kwamen eigenlijk gelijktijdig met de systematische desensitisatie op binnen de gedragstherapie. Dat is ook niet zo verwonderlijk, gezien het feit dat deze twee technieken vaak aan elkaar gekoppeld werden in de klinische praktijk. Toen uit onderzoek gebleken was dat alleen blootstelling effectief was binnen de systematische desensitisatie verdwenen de ontspanningsoefeningen een beetje. Tegenwoordig worden ontspanningsoefeningen weer veel gebruikt, maar dan los van de exposure.

Ontspanningsoefeningen kunnen de basis vormen van een behandeling, maar kunnen ook als hulpmiddel gebruikt worden. Deze oefeningen kunnen ook gebruikt worden in de voorbereiding op beangstigende fases van de behandeling. Bij problematiek als een paniekstoornis en spanningshoofdpijn kunnen ontspanningsoefeningen ook de centrale behandelprocedure vormen.

Het kan de nodige tijd in beslag nemen om een cliënt de techniek van progressieve relaxatie of autogene training aan te leren. Bovendien duurt het met deze technieken vrij lang voor een cliënt zich ontspannen begint te voelen, wat er voor zorgt dat het in de klinische praktijk moeilijk is deze technieken toe te passen. Een voorloper van een ontspanningstechniek die bruikbaar is in de klinische praktijk is de toegepaste ontspanning. Het doel van deze techniek is op een cliënt te laten ontspannen in een zo kort mogelijke tijd in verschillende situaties. Er wordt altijd begonnen met het uitleggen van de rationale van de methode aan de cliënt. Vervolgens wordt in twee sessies aan de cliënt een verkorte progressieve relaxatie als basistechniek aangeleerd. Eerst leert men het bovenlijf aan te spannen en te ontspannen en daarna het onderlijf. Over het algemeen zit de cliënt op een stoel in een gemakkelijke houding en geeft de therapeut instructies over welke spieren aangespannen of ontspannen dienen te worden. De cliënt dient vervolgens thuis te oefenen met deze ontspanningstechnieken. Het spanningsniveau van de cliënt wordt geregistreerd voor en na de oefening. In volgende sessies wordt geprobeerd de cliënt te leren sneller te ontspannen en in verschillende situaties te ontspannen, ook in bedreigende situaties. Dit programma duurt 6 tot 14 weken en is effectief gebleken in de behandeling van de paniekstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis.

Specifieke technieken

Voor bepaalde stoornissen is een soort pakket samengesteld met daarin verschillende gedragstherapeutische technieken. Zo is er een aparte behandeling ontwikkeld voor een bloedfobie. De bloedfobie is een aparte onder de enkelvoudige fobieën. Bij alle andere fobieën nemen dingen als de bloeddruk en de hartslag juist snel toe en keren vervolgens geleidelijk weer terug naar het basisniveau. Bij een bloedfobie nemen deze dingen eerst heel kort toe en vervolgens af tot onder het basisniveau waardoor mensen flauw kunnen vallen. Er zijn allerlei theorieën ontwikkeld om dit te verklaren, maar er is nog steeds geen duidelijkheid over hoe dit kan. Door de bloeddrukval en het flauwvallen zijn technieken als exposure niet bruikbaar in de behandeling van bloedfobie. Daarom werd de applied tension training ontwikkeld. Hierbij leert de cliënt om grote spiergroepen aan te spannen en de spierspanning vervolgens weer tot het normale niveau te laten terugkeren. Na een korte pauze wordt dit herhaald. Op deze manier wordt de daling van de bloeddruk tegengegaan zodat blootstelling mogelijk wordt. Ook kan de therapeut de cliënt leren om de eerste tekenen van een bloeddrukdaling te herkennen. Onderzoeksresultaten over de effectiviteit van applied tension training zijn erg positief als het gaat om het behandelen van bloedfobie.

De behandeling van depressie stoelt vaak op drie pijlers: het uitdagen van negatieve automatische gedachten, veranderen van disfunctionele kernovertuigingen en gedragsactivatie. Onderzoek duidt er op dat een groot gedeelte van de werkzaamheid van dit pakket op rekening van de gedragsactivatie komt. In de operante visie is depressie het gevolg van verstoringen in de patronen van bekrachtiging. Dit kan gebeuren door een onverwachte ingrijpende gebeurtenis, maar ook door het hebben van een gedragspatroon dat je gevoelig maakt voor depressie. Wanneer je eenmaal depressief bent sluit je door je gedrag bekrachtiging uit.

Door gedragsactivatie wordt het activiteitenniveau van de depressieve cliënt langzaamaan weer op geschroefd. In eerste instantie richt men zich vooral op gedragingen die door de cliënt als aangenaam ervaren worden en activiteiten die de cliënt een gevoel van mastery geeft. Op deze manier krijgt de cliënt weer bekrachtiging.

Addis en Martell benadrukken daarnaast het belang van vermijding. Volgens hen is depressie het ongelukkig omgaan met bepaalde initiële klachten. De vermijding die cliënten kiezen om met deze klachten om te gaan is de reden dat ze uiteindelijk in de depressie belanden. Het is dan ook belangrijk de cliënt te leren vermijdingsgedrag bij zichzelf te herkennen en te leren dat de cliënt bewust een keuze heeft of hij wel of geen vermijdingsgedrag gaat vertonen. Bovendien moet de cliënt leren inzien welke consequenties vermijdingsgedrag kan hebben op zijn stemming. De cliënt leert verantwoordelijkheid te nemen voor hun gevoelens en dat ze deze kunnen sturen met hun gedragingen. De inhoud van negatieve gedachten zou men volgens Addis en Martell dan ook niet moeten proberen te veranderen, maar men zou moeten nagaan wat de antecedenten en consequenten zijn van deze gedachten.

Bedplassen komt vaak voor bij kinderen die eigenlijk al zindelijk zijn. Ook bij adolescenten komt het nog wel eens voor. Spontane remissie bij bedplassen op wat oudere leeftijd gaat vaak traag. Er zijn verschillende psychologische en farmacologische behandelingen voor bedplassen beschikbaar. De psychologische behandelingen lijken effectiever te zijn. Een bekende methode is het gebruik van een plaswekker, ook wel urinealarm genoemd. Het kind krijgt speciale sensoren in het ondergoed of een speciaal broekje met sensoren. Deze sensoren zijn verbonden met het urinealarm. Zodra het kind begint te plassen gaat het alarm af waardoor het kind wakker wordt en naar het toilet kan gaan. Hierdoor leert het kind uiteindelijk om interne tekenen van aandrang te herkennen waardoor het kind na verloop van tijd zonder de sensoren op tijd wakker kan worden.

Een sociale fobie kenmerkt zich onder andere door een verhoogd zelfbewustzijn. Uit angst voor negatieve evaluaties in sociale situaties richt de cliënt met sociale fobie zijn aandacht op zichzelf en niet op de anderen. Dat verhoogde zelfbewustzijn zou de sociale angst in stand houden doordat de persoon communicatiesignalen van de ander misloopt en de communicatie stroef verloopt, wat hij zich zelf vervolgens weer kwalijk gaat nemen. Vooral mensen met een sociale fobie die bang zijn om te zweten, trillen of blozen, kunnen baat hebben bij de taakconcentratietraining. Deze training begint met inzicht bieden in aandachtsprocessen en verhoogd zelfbewustzijn. Daarna wordt de cliënt er in getraind zijn aandacht naar buiten te richten. Dit gebeurt door middel van oefenen, eerst in niet-bedreigende situaties, vervolgens in meer bedreigende situaties. Onderzoek lijkt positief te zijn over de effectiviteit van taakconcentratietraining voor sociale fobie.

Recente ontwikkelingen

Gedragstherapie is een veld dat nog steeds volop in ontwikkeling is. Er zijn de afgelopen jaren dan ook de nodige nieuwe technieken ontwikkeld. Zo is er bijvoorbeeld de laatste jaren steeds meer aandacht voor preventieve technieken zoals psycho-educatie. Lange tijd werd er gedacht dat behandeling pas nodig was op het moment dat er problemen waren ontstaan. Maar psychotherapie is arbeidsintensief en niet iedereen durft de stap naar de hulpverlener te zetten. Om dit te verbeteren wordt er tegenwoordig in veel instellingen gebruikt gemaakt van stepped care. Dat wil zeggen dat de intensiteit van de behandeling wordt afgestemd op de behoeften van de cliënt. Hierdoor is ook de behoefte aan preventie ontstaan.

Als we problemen in een vroeg stadium kunnen opsporen is er meestal slechts een minimale vorm van behandeling nodig. Psycho-educatie wordt over het algemeen gegeven in groepsverband en concentreren zich op een bepaald thema. Het combineert het didactische educatiemodel met de psychotherapeutische doeleinden. De cliënten in een psycho-educatiegroep leren om signalen van problemen te herkennen en ze leren hoe ze met de problemen om kunnen gaan. Mensen leren dus op een actieve manier hun problemen aan te pakken, ook door oefeningen tussen de sessies. De grote voordelen van psycho-educatie zijn dat je een relatief grote groep mensen in één keer kan bereiken, het is daardoor kosteneffectief en over het algemeen is psycho-educatie relatief laagdrempelig. Onderzoeksresultaten over de effectiviteit van psycho-educatie zijn veel belovend.

De laatste jaren is er ook nogal wat te doen over de zogenaamde derde generatie cognitieve gedragstherapie. Hieronder vallen technieken zoals mindfulness based cognitieve therapie en acceptance and commitment therapie. Mindfulness based cognitieve therapie is ontwikkeld om de grote kans op terugval na een depressie te verkleinen. In deze therapie wil men de cliënt leren zich los te maken van de negatieve gedachten en ze vanuit een breder perspectief te zien. De cliënt moet als het ware zijn gedachten leren zien als wolkjes die komen en gaan. De depressieve gedachten zijn mentale gebeurtenissen en geen reflectie van de werkelijkheid. Er wordt geprobeerd de cliënt vanuit een metacognitief perspectief te laten kijken naar de eigen gedachten en gevoelens en zich hier accepterend tegenover te stellen: “Ik heb deze gedachte, ik ben NIET deze gedachte”. Mindfulness based cognitieve therapie wordt in de vorm van psycho-educatie gegeven en omvat ook meditatieve technieken. Bij mensen die al meerdere depressieve episodes hebben gehad lijkt mindfulness based cognitieve therapie de kans op terugval aanzienlijk te verkleinen. De acceptance and commitment therapie probeert de cliënt te leren “negatieve gedachten, gevoelens en sensaties niet te vermijden, maar er op een gedefuseerde wijze voor open te staan en ze met aandacht te ervaren en te accepteren”. Dit zou de cliënt de vrijheid geven effectieve actiepatronen te gebruiken om hun persoonlijke doelen te bereiken.

In het begin richtte de experimentele psychopathologie zich met name op het beschrijven van psychologische processen die betrokken zijn bij het ontwikkelen en in stand houden van psychopathologie. Er zijn veel verschillende van deze processen te benoemen voor verschillende vormen van psychopathologie. De laatste jaren is er een ware explosie geweest van onderzoeken naar deze processen en dat heeft een schat aan informatie opgeleverd. Zo weten we tegenwoordig dat angstige mensen een bias in hun aandacht hebben waardoor ze hun aandacht selectief richten op stimuli die zij als bedreigend zien. Dit is teruggevonden in onderzoek dat gebruikmaakt van verschillende aandachtsparadigma’s. Niet-angstige mensen hebben juist de neiging hun aandacht af te halen van bedreigende stimuli. Dit richten van de aandacht is onbewust en gaat heel snel, zowel bij angstige als bij niet-angstige mensen. De aandachtsbias is bij de meeste angststoornissen gevonden en draagt waarschijnlijk bij aan het in stand houden van de angst. Nu is het de uitdaging om technieken te ontwikkelen die de verstoringen in psychologische processen die tot nu toe ontdekt zijn bij te sturen. Hiervoor moeten misschien wel interventies op het niveau van de informatieverwerking ontwikkeld worden. Zo is inmiddels in onderzoek gebleken dat de aandachtsbias die bij angststoornissen gevonden worden geïnduceerd kan worden in niet-angstige mensen. Daaruit heeft men de conclusie getrokken dat de bias ook weggetraind moet kunnen worden en de eerste onderzoeken hier naar lijken positie

Hoofdstuk N Gedragstherapeutisch proces: evaluatie

Evaluatie vindt gebruikelijk plaats op meerdere momenten tijdens het gedragstherapeutische proces, maar toch in ieder geval aan het einde. Bij een kort therapeutisch proces vindt evaluatie soms alleen plaats aan het einde van het proces, maar wanneer het therapeutische proces langer duurt zijn er vaak meerdere evaluatiemomenten. Dit is nodig om er zeker van te zijn en te blijven dat men op het goede spoor zit en of het gedrag waarop de therapie gericht is al veranderd. Daardoor loopt de evaluatie eigenlijk door het hele gedragstherapeutische proces. Men evalueert niet alleen de voortgang wat betreft gedragsverandering, maar ook de voortgang van het therapeutische proces. Evaluaties van het therapeutische proces zijn over het algemeen terloopse evaluaties. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door de cliënt regelmatig aan het einde van een sessie te vragen wat hij van de therapie vindt en hoe hij het vindt gaan. Evaluatie over de gedragsverandering vindt vooral plaats aan de hand van de gestelde behandeldoelen.

Tijdens de behandelfase kan de therapeut enkele metingen verrichten om deze te kunnen vergelijken met de basismetingen en zo een beeld te verkrijgen van eventuele gedragsverandering. Bij sommige cliënten kan de therapeut ook kiezen voor het herhalen van de basislijn metingen op een vast interval, bijvoorbeeld elke week of om de week. Als er sprake lijkt te zijn van stagnatie of zelfs verslechtering van de problemen tijdens de behandelfase, kan het nodig zijn een formele tussentijdse evaluatie in te plannen. Deze evaluatie kan dan gebruikt worden om te kijken naar mogelijke oorzaken van de stagnatie en/of verslechtering. Dit kan vervolgens leiden tot herzieningen van eerdere fases van het proces. Meestal is er vooral sprake van kwalitatieve evaluatie. Maar eigenlijk is het beter om ook gebruik te maken van meer objectieve evaluatie. Een formele tussentijdse evaluatie moet van te voren duidelijk worden aangekondigd bij en uitgelegd worden aan de cliënt. Evaluaties dienen goed voorbereid te worden door de therapeut, en soms ook door de cliënt als dat zinvol lijkt.

Bij langdurige behandelingen kan er met de cliënt worden afgesproken elke paar weken ruimte in te plannen voor een tussentijdse evaluatie. De informatie die uit de tussentijdse evaluatie komt kan gebruikt worden om de koers uit te stippelen voor het vervolg van de therapie. Dit moet ook met de cliënt besproken worden, grafische presentaties kunnen hierbij helpen. Aan het einde van de behandelfase vindt er een eindevaluatie plaats. Vaak worden hier opnieuw metingen verricht die vergeleken worden met de basismetingen. In een eindevaluatie worden alle problemen die behandeld zijn in de therapie besproken en ook is er nogmaals aandacht voor de probleemsamenhangen. Verder wordt ook de samenwerking tussen de cliënt en de therapeut besproken. In de eindevaluatie worden de geboekte resultaten besproken, ook als deze niet zo gunstig waren. Soms kunnen ook minder gunstige redenen wel een reden zijn om de therapie te beëindigen, dit dient de therapeut dan wel met tekst en uitleg te bespreken met de cliënt.

N = 1 designs

Omdat het gedragstherapeutische proces wordt gezien als een soort N = 1 experiment kunnen de verzamelde onderzoeksgegevens in het kader van een single case design worden geanalyseerd. Het gaat er dan om de effecten van een interventie te bestuderen. Om de benodigde berekeningen uit te voeren heeft de therapeut een goede statistische en methodologische basiskennis nodig.

Helaas is er in de opleiding van therapeuten vaak weinig aandacht voor single case designs. Om echt een N = 1 experiment te kunnen vormen moet de psycholoog een design kiezen dat past bij de vraagstelling en het type case. Het kost extra tijd om van een cliënt een N = 1 experiment te maken en daarom gebeurt dit vaak niet. Toch is het goed om dit af en toe wel te doen, het draagt bijvoorbeeld bij aan de kwaliteitsbewaking van de therapie. Ook geeft het de therapeut informatie over de sterke en zwakke punten in de manier waarop de therapeut werkt. Op deze manier weet de therapeut op welke vlakken hij eventueel extra training nodig heeft. Bovendien is de enige manier om aan te tonen dat een bepaalde interventie werkzaam is het doen van een onderzoek met alle bijbehorende metingen en berekeningen en de rapportage. Verder kan een wetenschappelijke aanpak het vertrouwen van de cliënt in de therapie versterken waardoor deze gemotiveerder zal zijn voor de behandeling. De therapeut moet wel in zijn achterhoofd houden dat niet alle cliënten geschikt zijn voor een N = 1 experiment.

Een bekend N = 1 design is het A – B design. Periode A is de basislijn, vervolgens vindt de behandeling plaats en vinden de metingen van periode B plaats. Als er in periode B sprake is van een gedragsverandering kun je echter niet zomaar concluderen dat dit het gevolg is van de behandeling. Er zijn nog meer verklaringen te bedenken voor de verandering, zoals een levensgebeurtenis van de cliënt, maturatie en het is mogelijk dat het gebruikte instrument onbetrouwbaar is. Omdat er geen experimentele controle is, is het onmogelijk om al deze alternatieve verklaringen uit te sluiten. Als de basislijn stabiel is en de problematiek al langer tijd bestaat en de gedragsverandering duurzaam is, neemt de kans toe dat we de gedragsverandering toe kunnen schrijven aan de behandeling. Dat is ook het geval wanneer de behandeling om een willekeurig tijdstip is begonnen en er geen andere ingrijpende gebeurtenissen gelijktijdig plaatsvinden. Het vertrouwen in de conclusie dat de verandering voortkomt uit de behandeling neemt nog verder toe wanneer er meerdere therapeuten zijn die vergelijkbare resultaten hebben gevonden voor hetzelfde soort problematiek met behulp van andere designs. Het pre-postdesign lijkt op het A – B design, maar hierbij vinden er alleen metingen plaats voor aanvang en na afloop van de therapie.

Het A – B – A – B design kan toegepast worden wanneer de gedragsverandering die de behandeling teweeg brengt omkeerbaar is en het tijdelijk stop zetten van de behandeling niet al te veel kwaad kan. Er wordt hierbij begonnen met een basislijnmeting (periode A1). Vervolgens vindt de interventie plaats en wordt de verandering gemeten, periode B1. Daarna wordt de interventie een tijdje stopgezet en vindt er opnieuw een basislijnmeting plaats, periode A2. Vervolgens wordt de interventie gecontinueerd en de gedragsverandering opnieuw gemeten, periode B2. Als in beide B periode de gedragsverandering in de juiste richting heeft plaatsgevonden en deze verandering teruggedraaid wordt in de periode A2, dan kun je met enige zekerheid zeggen dat de gedragsverandering het gevolg is geweest van de interventie. Bij het A – B – A – C design kunnen twee verschillende interventies met elkaar vergeleken worden, al kan de tweede interventie minder invloed uitoefenen op het gedrag als de eerste.

De tot nu toe besproken designs zijn within-series designs. Bij een between-series design wordt er gebruik gemaakt van meerdere tijdsreeksen. Een alternating treatment design is een between-series design en kan gebruikt worden om twee of meer interventies afwisselend te registreren. Op deze manier kunnen verschillen in effectiviteit tussen de behandelingen niet toegeschreven worden aan factoren die horen bij het tijdsverloop. Een nadeel is dat niet alle behandelingen zomaar gecombineerd kunnen worden. Een combined series design is een combinatie van een within-series en een between-series design.

Een voorbeeld hiervan is een multiple baseline design. Hierbij zijn er verschillende basislijnen en wordt de interventie per lijn op een ander moment begonnen. Dit kan ook bij een enkele cliënt toegepast worden bijvoorbeeld door verschillende vormen van probleemgedrag te meten en de interventie per gedraging op een verschillend moment te starten. Het probleem van een dergelijk design is dat het verondersteld dat de interventie niet generaliseert naar andere gedragingen, terwijl dit meestal wel het geval is. 

Analyse

De gegevens die je verzameld hebt kun je grafisch weer geven in een leuke grafiek, maar er zijn ook verschillende statistische analysemethoden beschikbaar die de therapeut kan gebruiken voor een meer objectieve interpretatie van de gegevens. De statistische analysemethoden die gebruikt kunnen worden voor onderzoeken met meerdere proefpersonen kunnen niet gebruikt worden voor single case designs, hiervoor zijn speciale analysemethoden ontwikkeld. Één van de ze methoden is het gebruik van randomiseringstoetsen. Bij een randomiseringstoets vergelijkt men het verschil tussen basislijn en behandelfase voor het werkelijke interventiemoment met de verschillen tussen A en B voor elke ander mogelijk interventiemoment. Voor aanvang van de analyse is het nodig om te bepalen hoeveel observaties nodig zijn voor het definiëren van de behandelfase en de basislijn. Voor elk mogelijk interventiemoment wordt een gemiddelde berekend en het verschil tussen de fases wordt berekend.

Als de interventie de reden is voor de gedragsverandering moet het verschil tussen A en B het grootste zijn voor het werkelijke interventiemoment. Als dit verschil groot is, kan je stellen dat de interventie een statistisch significante invloed heeft gehad op het gedrag. Dit kan bepaald worden aan de hand van een van te voren vast gesteld significantieniveau. Bovendien is een randomiseringstoets bestand tegen kwalijke kenmerken van de gegevens. Randomiseringstoetsen zijn erg flexibel en kunnen aangepast worden aan verschillende onderzoekdesigns. Wel is het zo dat hoe langer de tijdsreeksen worden en hoe complexer de gebruikte designs zijn, het berekenen van de randomiseringstoetsen meer tijd in beslag gaat nemen. Maar voor deze berekeningen is ook software beschikbaar. Een behandeling die statistisch significant effect heeft, heeft niet per definitie ook een klinisch significant effect en juist dat is belangrijk in de dagelijkse klinische praktijk. Wanneer je een gezonde en een klinische steekproef scoort op een bepaald kenmerk, bijvoorbeeld angst dan zullen beide groepen een normale verdeling hebben. Bovendien verwachten we dat het gemiddelde van de klinische groep hoger zal liggen dan dat van de gezonde groep. Beide normaalverdelingen zullen naar alle waarschijnlijkheid wel een overlap vertonen.

Volgens Jacobson is een interventie klinisch significant wanneer de cliënt aan het eind van de therapie minstens twee standaarddeviaties verwijderd is van het gemiddelde van de klinische referentiegroep. Het tweede criterium voor klinische significantie is dat de cliënt binnen de normaalverdeling van de gezonde groep moet vallen en dan wel binnen twee standaarddeviaties boven het gemiddelde. Op basis van de bovenstaande criteria wordt het derde criterium opgesteld en dat is dat de cliënt na afloop van de behandeling dichter bij het gemiddelde moet liggen van de gezonde groep, dan van de klinische groep. Bij een gelijke standaarddeviatie voor beide groepen geldt als snijpunt: C = (Mg + Mk)/ 2. Bij ongelijke standaarddeviaties geldt: C = ((SDg x Mg) + (SDk x Mk))/ (SDg + SDk). G is voor de gezonde groep, k voor de klinische groep. Deze berekeningen zijn eenvoudig uit te voeren.

Het belang van de drie criteria die er gesteld zijn voor klinische significantie hangt af van praktische zaken. Deze methode kan gebruikt worden voor individuele cliënten en groepen cliënten.

Met reliable change kun je berekenen of de mate van verandering groter is dan je mag verwachten op basis van de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. De basisformule is: RC = (X2-X1) / Sdiff. Sdiff staat dan voor de standaardfout van het verschil tussen de voor- en nameting. De Se is de standaardfout van meting. SD is de standaarddeviatie van het meetinstrument. Rel staat voor de betrouwbaarheid hiervan. De formule voor Sdiff is: Sdiff = wortel (2(Se)²) waarbij Se = SD1 wortel (1-rel). Als de RCI boven de 1,96 zit, kun je spreken een betrouwbare verandering. Dan kan de verandering niet gewijd worden aan de onbetrouwbaarheid van de meetprocedure. De gegevens over de reliable change kunnen gecombineerd worden met de gegevens over de klinische significantie en deze combinatie kan grafisch worden weergegeven.

Afronding van de therapie

Therapie kan en mag niet eeuwig doorgaan, daarom komt er een punt waarop de therapie afgesloten moet worden. Vooral bij langdurige therapieën is het belangrijk om op een goede manier de therapie af te ronden en goed uit elkaar te gaan. De therapeut doet er verstandig aan om tijdens het therapeutische proces al te laten merken dat de therapie een eindig proces. Ook is het verstandig om tijdig aan de cliënt te laten weten dat de afrondingsfase er aan zit te komen. In de klinische praktijk zie je vaak dat tegen het einde van de therapie de sessies steeds verder uit elkaar ingepland worden. Maar ook bij een dergelijke uitdovingtactiek is het belangrijk om wel duidelijkheid te scheppen over het echte einde van de behandeling. Het is goed om de cliënt inspraak te geven in hoe het afsluiten er uit gaat zien. Er zijn verschillende opties: in één keer helemaal stoppen, een terugkom afspraak inplannen om de therapie echt af te sluiten, boostersessies inplannen of op afspraak telefonische contact houden. Natuurlijk heeft ook de therapeut een stem in hoe de afronding eruit gaat zien. Hierbij kijkt hij onder andere naar de kans op terugval en restsymptomen.

Het kan voorkomen dat de therapeut vindt dat de therapie afgerond moet worden, terwijl de cliënt het hier niet mee eens is. Andersom kan natuurlijk ook voorkomen. Therapie hoeft niet altijd door te gaan tot de cliënt alle problemen opgelost heeft, het is het streven om de cliënt te leren hoe hij zichzelf kan helpen. Als de cliënt wil stoppen terwijl de therapeut dat nog niet ziet zitten, dient de therapeut te rade te gaan of de cliënt inmiddels in staat is zijn eigen therapeut te zijn. Hoe lang het therapeutische proces duurt hangt af van een aantal factoren zoals de aard en de ernst van de problematiek van de cliënt en de kwaliteit van de leereffecten die behaald zijn. Over het algemeen hebben kortdurende gedragstherapieën de voorkeur waarin de cliënt leert zijn eigen therapeut te worden. Tot slot is het bij de afsluiting van een therapie belangrijk dat de cliënt weet dat hij opnieuw contact op kan nemen met de therapeut als dat nodig is.