Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Inhoudsopgave

Kinderpsychotherapie (Bruin-Beneder)

Deel A. Introductie (1)

Deel B. Een kind als cliënt (2)

Deel D. Structuur en grenzen (4)

Deel E. Het kind en de ouders (5)

Deel J. Beroepsvorming tot kinderpsychotherapeut (10)

Methoden en Technieken (Prins & Bosch)

Deel A: Gedragstherapie (1)

Deel E: Sociale vaardigheidstraining (5)

Deel G: Gezinsbehandeling gebaseerd op gedrag (7)

Deel H: Spel en verbeelding (8)

Deel I: Therapie bij adolescenten (9)

Deel J: Gedragstherapie en medicijnen (10)

Handelingsgerichte diagnostiek in de jeugdzorg (Palmeijer)

H1: Jeugdzorg en diagnostiek

H2: Uitgangspunten HGD

Deel A. Introductie

Er zijn verschillende, veelal globale, definities van kinderpsychotherapie:

·         Reisman (1973) ‘Een professioneel aangeboden dienst van psychologische hulp aan kinderen en de volwassenen die bij hen betrokken zijn.’

            ·         Shirk (1988) ‘Binnen de kinderpsychotherapie wordt        gecommuniceerd over de betekenis van interpersoonlijke en intrapersoonlijke ervaringen, om zo emotionele groei en gedragsveranderingen te bevorderen.’

·         Commissie Verhagen (1979) ‘Psychotherapie wordt uitgevoerd door een deskundige die patiënten behandelt die hulp nodig hebben voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen. Dit gebeurt door op methodische wijze een relatie te verkrijgen, structureren en hanteren om zo de moeilijkheden, conflicten of stoornissen te verminderen of op te heffen.’

·         De Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (1982) Uitgangspunt is de definitie van Verhagen waarbij de nadruk ligt op kenmerkende aspecten van het kind als cliënt en de levenssituatie van het kind. Therapie wordt gezien als een herstel van de ontwikkelingsmogelijkheden.

·         Definitie volgens boek ‘Het methodisch vestigen, structureren en hanteren van een therapeutische relatie met een jeugdige cliënt, een therapiebevorderende relatie met de ouders/opvoeders door een daartoe opgeleide persoon, die psychologische middelen systematisch en toetsbaar toepast om een proces op gang te brengen met als doel het verminderen of opheffen van ontwikkelingsstoornissen of blokkeringen zodat de ontwikkelingskansen zoveel mogelijk worden hersteld (de Bruin-Beneder, 2007, p10).

Rond de eeuwwisseling kwam er door groeiende filosofische en psychologische inzichten aandacht voor de mens als een wezen die verschillende fasen van ontwikkeling doormaakt. Kinderen werden niet meer alleen gezien als miniatuurvolwassenen.

Freud kwam met een verklaringsmodel voor psychoseksuele ontwikkeling, namelijk de psychoanalytische theorie. De Casus van kleine Hans, gepubliceerd in 1909, wordt gezien als het begin van de kinderpsychotherapie. Tot de Tweede Wereldoorlog was psychoanalyse de enige vorm van kinderpsychotherapie.

Klein zag spel als een vervanging van de vrije associatie en als een wijze waarop communicatie met de therapeut kon plaatsvinden. Anna Freud zag spel als een middel om een therapeutische relatie op te bouwen en zo naar gesproken interactie te gaan.

Rond de jaren ’30 ontstond in de VS relatietherapie, een stroming in de psychoanalyse. Rank legde meer nadruk op de actualiteit dan op het verleden en hij vond de daadwerkelijke therapeutische relatie belangrijker dan de overdrachtsrelatie. Taft, Allen en Moustakas pasten dit toe in therapeutisch werken met kinderen.

Rond de jaren ’40 kwam Rogers met de cliëntgerichte benadering en nam afstand van de psychoanalyse. De natuurlijke groeikracht van de mens staat bij deze benadering centraal. In 1949 bouwde Axline voort op de uitgangspunten van Rogers door ze te bewerken voor gebruik in de kindertherapeutische praktijk.

In Nederland kwam in navolging van Klein de methode van speltherapie, later beeldcommunicatie genoemd, specifiek gericht op het werken met kinderen.

In de jaren ’20 kwamen er experimenten met kinderen in het lab die vooral gebaseerd waren op conditionering. Kindergedragstherapie ontwikkelde zich op basis van gedrags- en leertheorieën. Uitgangspunt voor deze methode is het aangeleerde, waarneembare gedrag van kinderen.

In 1974 vond de oprichting van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie plaats, het doel van deze vereniging is de stimulatie van ontwikkeling van verschillende vormen van psychotherapie om psychosociale klachten van kinderen en jeugdigen en hun omgeving op te heffen.

Methoden en technieken die in de psychotherapie voor volwassenen gebruikt worden kunnen niet zomaar worden overgenomen om toe te passen bij kinderen. Deze methoden moeten afgestemd worden op de situatie van het kind en zijn mogelijkheden tot denken, voelen en handelen. Autonomie en verantwoordelijkheid zijn belangrijke begrippen om naar te kijken. Contact met de ouders is zeer belangrijk zeker bij kinderen t/m 12 jaar.

 De therapeut moet de volgende therapeutische vaardigheden hebben:

·         In alles rekening houden met de band tussen kind en ouders.

·         Weten wat leeftijdsadequaat gedrag is en wat een kind over zichzelf en de omgeving kan begrijpen. De therapie moet hierop aansluiten, maar ook hierdoor begrensd worden.

·         Zich kunnen afstemmen op het kind voor een goede communicatie. De taal van het kind is het aanknopingspunt.

·         Structurerend kunnen handelen, zoals duidelijkheid, ordening of richting aanbrengen en grenzen stellen.

Er zijn drie hoofdrichtingen binnen de kinderpsychotherapie:

1.      Psychoanalytische kinderpsychotherapie

2.      Experiëntiële kinderpsychotherapie

3.      Gedragstherapie met kinderen

Psychoanalytische kinderpsychotherapie

Deze richting kent begrippen als werkzaamheid van het onderbewuste, kinderlijke seksualiteit, ontwikkeling van driften en objectrelaties, lust- vs. realiteitsprincipe en structurering van de psyche. Zo is een duidelijk kader beschikbaar voor het diagnosticeren van een gestoorde ontwikkeling. Diagnostiek is erg belangrijk, voor het vaststellen van de aard van het probleem, om te kijken of er sprake is van introspectie en ziektebesef, voor het beoordelen of het kind in staat is tot constante objectrelaties, om na te gaan of het kind frustraties kan verdragen, welke afweermechanismen het hanteert en of de ego/superegofuncties zich redelijk hebben ontwikkeld. Belangrijk zijn contact met de ouders en ouderbegeleiding en het verbaliseren van onbewuste conflicten van het kind.

Experiëntiële kinderpsychotherapie

Deze richting stelt het subjectieve ervaren van een persoon in wisselwerking met de omgeving centraal. Cliëntgerichte kinderpsychotherapie valt hieronder. Er is veel aandacht voor de houding van de therapeut en de therapeutische relatie. Kinderen worden in deze vorm van therapie onvoorwaardelijk geaccepteerd om zo verboden en nieuwe ervaringen toe te laten en zo beter met zichzelf en met anderen kunnen communiceren. Voorheen waren diagnostiek en indicatie taboe maar deze worden nu wel gebruikt. Beeldcommunicatie valt hier ook onder. Verbeeldend spel wordt hierbij gezien als een belangrijke methode van informatieverwerking van kinderen. De therapeut probeert door middel van de beelden en symbolen van het spel de beleving van het kind te beïnvloeden. Hoofddoel is het herstellen van de opvoedingsgemeenschap tussen ouders en kind.

Gedragstherapie met kinderen

Bevindingen van de experimentele psychologie en de leertheoretische principes die ontwikkeld waren in het lab werden toegepast om gedragsproblematiek van mensen te behandelen. Therapeutische resultaten moeten objectief geëvalueerd worden. Het doel van deze vorm van therapie is om een veranderingsproces op gang te brengen waardoor ouders en kind beter gaan functioneren voor zichzelf en in relatie met elkaar. Er wordt een beroep gedaan op de zelfwerkzaamheid van de cliënt die een actieve en praktische rol heeft binnen de therapie. Er wordt vooral gewerkt via de ouders en het therapeutisch proces verloopt volgens een gestructureerd model.

Deel B. Een kind als cliënt

In een nota van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie wordt gezegd dat kind of jeugdige zijn een levensfase is die specifieke kenmerken kent. Afhankelijkheid en ontwikkeling hebben een andere inhoud en betekenis dan in andere levensfasen doordat de lichamelijke, cognitieve en sociale capaciteiten van kinderen en jeugdigen nog niet zijn volgroeid. Dit bepaalt grotendeels de psychotherapie voor kinderen.

Een kind is afhankelijk van de beslissingen van volwassenen en wordt door de ouders/verzorgers aangemeld voor psychotherapie. Het kind kan zich daarom boos en onbegrepen voelen. In de psychotherapie worden kinderen geholpen om hun eigen vaardigheden te gebruiken en te sturen om zelf een antwoord te vinden op vragen in hun leven en het beroep dat anderen en de wereld op hen doen. De voorwaarden waaronder kinderen leven worden vrijwel geheel door volwassenen bepaald. Een kind is afhankelijk van de beslissingen van volwassenen. In het therapeutisch proces moet gelet worden op het verschil tussen de psychische realiteit van innerlijke beelden die het kind vormt van de ouders en de daadwerkelijke realiteit van het gedrag van de ouders en de consequenties van dat gedrag zoals kinderen dat ervaren en hoe zij zich er door ontwikkelen.

Er zijn een aantal verklaringsmodellen voor kinderlijk gedrag en functioneren:

·         Psychoanalytische theorie: Gedrag wordt verklaard vanuit een emotionele en psychosociale ontwikkeling die wordt gestuurd door psychobiologische drijfveren.

·         Cognitieve ontwikkelingstheorieën: De ontwikkeling van het denken wordt bekeken in het licht van informatieverwerking.

·         Leertheorieën: Er wordt gekeken naar factoren van waar te nemen gedrag en hoe deze worden versterkt of afgezwakt.

·         Interactionele theorieën: Uitgangspunt om gedrag te kunnen verklaren en beïnvloeden is de wisselwerking tussen mensen.

Bovenstaande verklaringsmodellen vormen tevens de basis voor verschillende therapierichtingen.

Onderscheid maken tussen denken, voelen en handelen, kan verhelderend zijn. Op diagnostisch en therapeutisch vlak geeft het houvast om na te gaan of er:

1. Een gebied is waarop de problematiek overheerst.

2. Hoe de verschillende gebieden elkaar beïnvloeden.

3. Wat het doel en niveau van therapeutische interventie zou moeten zijn.

Bij elke behandelingsvorm moet rekening gehouden worden met het cognitieve ontwikkelingsniveau van een kind. Om de doelen van de therapeutische interventies te behalen is het nodig dat het kind deze doelen begrijpt en op kan nemen in zijn zelfbeeld en het beeld dat hij van de omgeving en de wereld heeft. De therapeut moet er rekening mee houden dat dit beeld onvolledig en beperkt kan zijn. Wat het kind laat zien moet beoordeeld worden naar zijn ontwikkelingsniveau en de therapeut moet deze verkregen informatie integreren om van haar verworven inzichten naar concrete interventies te gaan die aansluiten bij de belevingswereld en het begrip van het kind.

Susan Harter gebruikte het verklaringsmodel van Piaget om te onderzoeken hoe kinderen emoties, gedragsmotieven en zichzelf begrijpen. Kinderen tussen 4-12 jaar maken een ontwikkeling door in het begrijpen van emoties. Er komt een besef dat ze tegengestelde emoties tegelijkertijd kunnen ervaren.

De ontwikkeling van het zelfconcept:

• Fase 1. Kleine kinderen omschrijven zichzelf in termen van globaal gedrag en observeerbare eigenschappen die ze niet toetsen aan de realiteit. “Ik heb blond haar en ben sterk woon in een groot huis en heb een hond”.

• Fase 2. Vanaf 8 jaar beschrijven kinderen zichzelf in algemene elkaar uitsluitende trekken die later genuanceerder worden. “Ik ben slim” en later “Ik ben goed in taal, maar slecht in rekenen”.

• Fase 3. Vanaf 12 jaar beschrijven kinderen zich volgens eigenschappen, maar generaliseren ze nog te snel. “Ik ben meestal vrolijk en heb een boel vrienden die mij ook aardig vinden”

• Fase 4. Nu worden de verschillende gebieden geïntegreerd en met elkaar in overeenstemming gebracht, de eigen identiteit wordt als een eenheid ervaren.

Bevindingen op bovenstaand gebied helpen de therapeut om inzicht te krijgen in wat van kinderen verwacht kan worden. Het is vaak nodig om bij elk nieuw onderwerp wat aangesneden wordt opnieuw te onderzoeken hoe het door het kind begrepen wordt omdat er bij verwarrende ervaringen of ernstige conflicten vaak een lager begripsniveau blijkt te zijn dan bij meer neutrale onderwerpen. De therapeut moedigt het kind geleidelijk aan om de psychologische stap naar een volgend niveau van begrijpen te maken zodat de ontwikkeling zo verder kan gaan.

Vertrouwelijkheid tussen de therapeut en de cliënt is erg belangrijk. Wat het kind aan de therapeut vertelt is vertrouwelijk, alleen kan de therapeut dit wel doorspelen aan de ouders wanneer er informatie over het verloop van de therapie gegeven wordt, als de therapeut bepaalde observaties uit de therapie of inzichten ontwikkeld heeft waardoor de ouders het kind beter zouden kunnen begrijpen en benaderen. Zelfs wanneer een kind het niet wil kan informatie toch doorgegeven worden wanneer het bedreigende situaties betreft zoals sterke zelfmoordneigingen of het stelen van geld. Het kind moet er wel van op de hoogte zijn wat en waarom de therapeut vertelt aan anderen.

Therapeuten gaan op verschillende manieren om met contacten met ouders en kinderen:

·         Psychoanalyse: de therapie van het kind en de contacten met ouders worden door verschillende personen uitgevoerd.

·         Gedragstherapie: ouders worden heel direct bij de behandeling betrokken.

Experiëntiële therapie: de ouders en het kind werken met dezelfde persoon.

Deel D. Structuur en grenzen

Twee soorten structuur komen veel voor binnen de (kinder)psychotherapie.

1. De structuur van de therapiesituatie bestaat uit de volgende elementen:

·         Het kind is het uitgangspunt, de andere elementen zijn hierop afgestemd.

·         De therapeut is de peiler die zorgt voor behoud van de structuur zo lang als nodig en is haar eigen instrument.

·         De therapeutische relatie. Dit bepaalt hoe het therapeutisch proces verloopt.

·         De tijd van meestal 3 kwartier per zitting en het in tijd begrensde therapeutische met een begin en een eind.

·         De therapeutische omgeving als spelkamer waarin de volgende dingen aanwezig moeten zijn:

-          Ongestructureerd materiaal: zand, klei, water, verf, knutselspullen

-          Speelgoed voor verbeeldend spel/rollenspel: poppen, poppenkast, auto’s, verkleedkleren

-          Materiaal dat agressie ontlokt: zwaarden, pistolen, boksbal

-          Makkelijke regel- en competitiespelen

2. De structuur van het therapeutisch handelen (Proctor & Rosen):

·         Structuur als therapeutisch verbaliseren; de therapeut is heel helder en exact, zodat onzekerheid bij de cliënt verminderd wordt.

·         Structuur als roloriëntatie; de therapeut geeft duidelijk aan wat de rol van de cliënt en zichzelf is, wat er gaat gebeuren en wat de cliënt kan verwachten.

·         Structuur als richting geven; de therapeut richt zich op relevante zaken en stuurt de cliënt naar probleemoplossing door middel van directiviteit, manipulatie en controle.

·         Structureren van thema’s of gedrag die het kind zelf naar voren brengt.

·         Structuur in de vorm van bescherming voor het welzijn, de betrokkenen en het therapeutisch proces, zodat er geen ongelukken in de spelkamer gebeuren en de therapeut de structuur kan blijven handhaven.

·         Structuur van consistent handelen, kennis en verkregen informatie integreren om zo op dezelfde manier te reageren.

Grenzen

De therapeutische structuur wordt duidelijk doordat er grenzen gesteld worden. Volgens Bixler ‘limits are therapy’, wat wil zeggen dat een cliënt wel alles mag willen, voelen en denken, maar niet alles daadwerkelijk mag doen, de therapeut bepaalt de grenzen. Gijsen-Pinckaers geven aan dat grenzen stellen een beschermende en confronterende functie hebben. Grenzen beschermen de therapeutische situatie en confronteren het kind met de realiteit.

De basisgrenzen die de therapeutische structuur in stand moeten houden:

·         De veiligheid van het kind moet gegarandeerd worden.

·         De accepterende houding van de therapeut, maar grenzen stellend voor het kind.

·         De therapeutische relatie moet in stand blijven.

·         De tijdsgrens van de therapie blijft in stand. Kinderen hebben vrij vaak moeite met de vastgestelde tijdsgrenzen.

·         De therapeutische omgeving blijft in stand

Relatieve grenzen staan in verband met de therapeutische relatie. Ten eerste is de therapeutische relatie een gewone menselijke relatie en ten tweede is de therapeutische relatie ook specifiek, omdat het tot een bepaald doel leidt:

·         Interpersoonlijke grens; onderscheid tussen de persoon van het kind en die van de therapeut. De therapeut hoeft niet zomaar te doen wat het kind van haar vraagt.

·         Persoonlijke grens van de therapeut wanneer haar zelfrespect in gevaar komt.

·         Grenzen stellen wat gedrag en uitingen van het kind betreft, wanneer de onderliggende gevoelens van het kind te groot worden.

·         Rekening houden met grenzen die horen bij de ontwikkelingsfase en (on)mogelijkheden van het kind.

·         Ethische grenzen benoemen en duidelijk maken, bij schaden van respect of zelfrespect van het kind door zichzelf of door anderen.

Algemene richtlijnen voor het stellen van grenzen:

·         Grenzen moeten zo duidelijk mogelijk gedefinieerd zijn.

·         Concrete grenzen voor het gedrag van het kind worden gesteld wanneer het kind deze overschrijdt.

·         Grenzen worden niet op een bestraffende manier gesteld maar als niet-persoonlijke regel.

·         De therapeut benoemt onderliggende gevoelens en wensen van het kind en reflecteert hier samen met het kind op wanneer een grens overschreden wordt. Zo nodig worden alternatieven voorgelegd waarin het kind wel de gevoelens kan uiten of wordt het kind vastgepakt of het betreffende object weggelegd om het kind weer rustig te krijgen.

Het voortijdig eindigen van de therapiesessie als uiterste grens wordt soms gebruikt maar niet aangeraden, omdat het kind vertouwen moet hebben dat de therapeut overwicht biedt en het kind kan en wil helpen.

Deel E. Het kind en de ouders

Het krijgen van kinderen is een heel ingrijpende gebeurtenis in het leven, die onomkeerbaar is. Het leidt tot veel onvoorspelbare gevoelens en ervaringen, die ook zorgen voor grote veranderingen in de zelfbeleving van ouders, in de onderlinge verhouding, hun sociale relaties en in hun toekomstperspectief. Ouderschap is een psychisch ontwikkelingsproces. Ouders moeten zich steeds aanpassen aan hun ontwikkelende kind. Ouders veranderen door de relatie met hun kinderen. De afhankelijkheid van het kind confronteert ouders met hun eigen identiteit en de verantwoordelijkheid voor een kind kan leiden tot existentiële onzekerheden en vragen.

Volgens Fournier (1983) zijn er een aantal vaardigheden waarover ouders moeten beschikken:

·         Ouders moeten verschillende taken (bijv. lid van de maatschappij) vervullen en aan veel uiteenlopende problemen (bijv. ziekte, tegenslag) het hoofd kunnen bieden.

·         Ouders moeten relaties kunnen leggen en onderhouden (bijv. met de onderwijzers van de kinderen).

·         Ouders moeten emotionele relaties kunnen leggen en ouderhouden met hun eigen partner en hun kinderen.

Ouders moeten kinderen helpen hun weg te vinden in een wereld die misschien heel anders is dan in hun eigen kinderjaren. De manier waarop ouders hun ouderlijke taken vervullen, bepaalt de kwaliteit van de relatie met hun kinderen en heeft een grote invloed op het kind. Kinderen hebben echter ook een grote invloed op hun ouders. Ouders moeten de realiteit in de verhouding met het kind aanvaarden, ze moeten de illusie opgeven dat de relatie tussen ouders en kinderen volmaakt is. De relatie tussen man en vrouw wordt ook sterk beïnvloed door het krijgen van kinderen. Zij leren elkaar op een andere manier kennen.

Het vragen van hulp door ouders

Het is voor de meeste ouders niet gemakkelijk om een hulp te vragen vanwege psychologische, emotionele of sociale problemen, zorgen of gedragsstoornissen bij het kind. Als ouders merken dat er iets aan de hand is met het kind, proberen ze dit vaak eerst zelf te verhelpen door extra zorg, aandacht of opvoedkundige maatregelen. Als dit niet lukt, kan de stap worden gezet om deskundige hulp in te schakelen.

Dit kan verschillende betekenissen hebben voor ouders. Ze zullen zich vaak schuldig of machteloos voelen dat het hen niet gelukt is om het op te lossen of te voorkomen. Ze kunnen bang zijn om veroordeeld te worden. Verder kan het zijn dat er opluchting is en weer nieuwe hoop komt.

De vraag om hulp gaat vaak gepaard met verwarring en onzekerheid over de oorzaken en aard van het probleem van het kind.

Wat betekenen ouders voor de kinderpsychotherapie?

De betekenis van ouders voor de kinderpsychotherapie is groot:

·         Zij melden het kind aan.

·         Ze verschaffen informatie over problemen, zorgen en ontwikkeling van het kind.

·         Uitgangspunt voor de behandeling is de betekenis die zij aan klachten verlenen.

·         Ze maken deel uit het probleem, want ze zijn met het kind verbonden.

·         De mogelijkheid en haalbaarheid van de therapie en de doelstelling van de therapie worden bepaald door draagkracht en draaglast van de ouders.

·         Hun medewerking is nodig om de therapie mogelijk maken, ze moeten zorgen dat het kind naar therapie komt.

Contact met de ouders is voor de therapeut noodzakelijk om een beeld te krijgen van de problematiek, om zo te kunnen bepalen of het kind voor therapie in aanmerking komt. Bij de informatieve verkenning brengen ouders verslag uit over hun kind en de relatie met hun kind. Dit brengt het gebied in kaart waarbinnen diagnostiek en behandeling zich zullen afspelen.

Een belangrijk element van de diagnostische fase is het taxeren van de rol van de ouders:

·         Kunnen de ouders de aard, aanleg en ontwikkelingsfase van het kind accepteren en hun opvoeding hierop afstemmen?

·         Kan een gestoorde ontwikkeling het gevolg zijn van factoren in de relatie tussen ouders en kinderen?

·         Kunnen de ontstane problemen bepaald en verklaard worden door aspecten van het gedrag en de persoonlijkheid van de ouders?

·         Hebben de ouders inzicht in wat hun sterke en zwakke punten zijn en wat zijn die punten?

·         Willen en kunnen ouders nadenken over het effect dat hun gedrag op hun kind heeft, en willen en kunnen zij nieuwe gedragsmogelijkheden proberen?

·         Wat is de draagkracht en de draaglast van de ouders?

Er moet ook duidelijkheid komen over de betekenis die de klachten van het kind voor de ouders zelf hebben. In de beginfase kan men hierover vaak geen directe vragen stellen. Door zorgvuldig te luisteren naar openlijke en bedekte of non-verbale boodschappen in het gesprek met de ouders, ontstaat er echter wel een eerste indruk van mogelijk belangrijke factoren. Deze hypothesen geven samen met aanvullen diagnostisch onderzoek van het kind richting aan de indicatie en het behandelingsplan. Het is niet de bedoeling om de schuld voor de moeilijkheden bij de ouders te leggen, maar het bovenstaande is gericht op het zoeken naar beïnvloedingsmogelijkheden en constructieve bijdragen van de ouders,

Als er een therapeutische behandeling opgesteld is, moet er opnieuw met de ouders overlegd worden. Het is nodig dat er enige vorm van overeenstemming en afstemming is tussen de verwachtingen van de ouders en de mogelijkheden van de therapie. De ouders en de therapeut moeten tot overeenstemming komen over het doel van de therapie en op de hoogte gebracht worden van wat er van hen verwacht wordt. Dit is belangrijk, om zo een basis van samenwerking te leggen.

Het werken met de ouders

Het is noodzakelijk dat tijdens de therapie systematisch contact wordt gehouden met de ouders van het kind. Het is belangrijk voor het kind dat het voelt dat de ouders meewerken aan de therapie en dat ze begrip hebben. Voor de ouders is ook het ook belangrijk, omdat zij zo meer inzicht en begrip voor hun kind kunnen krijgen. Ten slotte is het voor de therapeut van belang zodat zij de informatie van de ouders kan integreren in het beeld dat ze heeft van het kind en zodat ze de doelstelling van de therapie kan afstemmen op de gezinssituatie.

Soms kunnen er ook specifieke redenen zijn om met de ouders te werken, bijvoorbeeld om hun afstemming op het kind te verbeteren of hun pedagogische mogelijkheden te verbreden. Ouders worden dan ook al cliënt benaderd, omdat hun eigen gevoelens en gedrag onderdeel zijn van de therapie. Dit moet wel steeds gerelateerd worden aan hun omgang met het kind. Omgaan met partijdigheid is belangrijk voor de therapeut. Het begrip ‘veelzijdige partijdigheid’ van Nagy wil zeggen dat geprobeerd wordt om recht te doen aan de positie van alle betrokkenen, met de bedoeling dat zij ook elkaar beter tot hun recht kunnen laten komen.

Het uitwisselen van informatie is in de ouderbegeleiding een belangrijk gesprekspunt. Bij aanvang van de therapie krijgen ouders informatie over de gang van zaken rond de therapie. Ook wordt er van tijd tot tijd informatie over de therapie met het kind gegeven, zonder te veel in details te treden. Ouders geven daarnaast informatie over belangrijke gebeurtenissen in het leven van het kind en het gezin, over het gedrag van het kind, de wisselwerking met andere gezinsleden en eventuele veranderingen. Dit is waardevol, omdat er dan door ouders en begeleider gezamenlijk wordt gekeken naar factoren en verbanden die de ontwikkeling en de problematiek bepalen. Soms vragen ouders om advies over hoe te handelen of welke beslissingen te nemen. De ouderbegeleider weegt dan af of het zinvol is om een direct advies te geven. Als ouders echter zelf de beslissing niet durven nemen, zal de therapeut geen direct advies geven. Bij het geven van een advies over de opvoeding moet de therapeut aan de ouders duidelijk maken dat ander gedrag van hun kant niet altijd direct effect heeft. Meestal kan de therapeut beter eerst het gebied waarop om advies gevraagd wordt in kaart brengen.

Tijdens de ouderbegeleiding kunnen ouders hun eigen waarnemingen, gevoelens, gedragingen en vragen over het kind en hun ouderschap uiten en bespreekbaar maken. De ouderbegeleider besteedt ook aandacht aan wat wél goed gaat, zodat ouders beter weten wat hun mogelijkheden zijn. Ook kan steun ouders helpen om zich staande te houden in een onrustige fase of om een bepaalde handelswijze vast te houden.

Er bestaat verschil tussen de rol van ouders als opvoeder en de rol van de therapeut. Ouders begeleiden de ontwikkeling van hun kind en de taak van de therapeut is het opheffen van blokkaden en stoornissen zodat de normale ontwikkeling weer kan doorgaan. Soms kunnen ouders persoonlijke problematiek hebben waardoor het ouderlijk functioneren of de ouder-kind relatie verstoord wordt. In dat geval is een systematischer therapeutische benadering van de ouders gewenst. Als het gaat om uitgebreide problematiek, kan de ouder beter verwezen worden naar een eigen therapeut.

Er zijn verschillende opvattingen over of de therapeut van het kind ook met de ouders kan werken, of dat dit beter door een andere therapeut gedaan kan worden. Lange tijd was het principe van de gescheiden behandeling maatgevend, afkomstig van de psychoanalytische praktijk. Het idee was dat zo de privacy gewaarborgd werd. Overleg tussen de ouderbegeleider en de kindertherapeut werd wel als noodzakelijk gezien, zodat de behandelingen op elkaar afgestemd kunnen worden. Mogelijke nadelen zijn:

·         Er wordt te weinig gekeken naar het onderlinge verband tussen de problemen van de ouders en het kind.

·         Er kan een te eenzijdige identificatie ontstaan tussen de behandelaar en de cliënt, waardoor men weinig oog heeft voor de positie van de ander.

·         Cliënten kunnen niet-realistische fantasieën krijgen over de behandelaar met wie zij geen contact hebben.

De gedragstherapie en de experiëntiële therapie zien het vaak als wenselijk dat de kindertherapeut zelf met de ouders werkt. Dit zou de openheid en het vertrouwen vaak juist ten goede komen. Kinderen ervaren dat de therapeut zorgvuldig omgaat met wat zij zeggen en dat er overlegd wordt wat wel en niet met de andere partij besproken moet worden. Het kind raakt ook minder snel in een loyaliteitsconflict over zijn relatie met de therapeut, omdat de ouders ook met haar contact hebben. Dit vereist van de therapeut dat zij de vaardigheden heeft om zowel met de ouders als het kind een relatie op te bouwen en systematisch met hen kan werken. Zij moet onderscheid kunnen maken tussen de posities van beide partijen en genoeg afstand bewaren om onbevooroordeeld te kunnen reageren. Nadelen kunnen zijn:

·         De therapeut kan niet meer open en onbevangen reageren omdat zij heen en weer geslingerd wordt door de tegenstrijdige belangen van ouders en kind.

·         De uitingen van de ene partij worden te gemakkelijk gebruikt om die van de andere partij te verklaren, zonder dit te onderzoeken.

·         Er wordt te weinig afstand genomen van het gezinspatroon.

De problematiek tussen de ouders en het kind kan een richtlijn zijn voor de keuze tussen de eigen therapeut of een externe therapeut. Wanneer ouders extreem ambivalente gevoelens hebben ten opzichte van hun kind of zelf specifieke problemen hebben, kan de therapie beter door iemand anders gedaan worden. Afstemming tussen beide therapeuten is wel noodzakelijk.

Deel J. Beroepsvorming tot kinderpsychotherapeut

Een aspirant-kinderpsychotherapeut beschikt over de volgende eigenschappen:

·         Psychisch evenwichtig persoon.

·         Respectvolle open houding richting andere mensen.

·         Is nieuwsgierig naar wat anderen beweegt.

·         Flexibele manier van denken en reageren.

·         Kan geduld opbrengen.

·         Kan reflecteren op het eigen denken, voelen en handelen.

Wat een kinderpsychotherapeut moet beheersen:

·         Op de hoogte blijven van ontwikkelingen binnen het vakgebied.

·         Kennis van methoden en technieken van het vakgebied.

·         Diagnosticeren: de therapeut moet gegevens kunnen interpreteren en zo een probleemanalyse op kunnen stellen.

·         Indicatiestellen: de therapeut moet informatie verzamelen om zo te kunnen bepalen welke behandelingsmethode er geschikt is.

·         Doelstellingen formuleren: de algemene doelstellingen van de therapierichtingen moeten bekend zijn.

·         Therapeutische relatie vestigen: de therapeut moet inzicht hebben in de beroepsethiek en vaardig zijn in de gespreksvoering met kinderen en ouders.

·         Toepassen van methoden en technieken: de therapeut moet weten wanneer deze gebruikt kunnen worden.

·         Evalueren en verslagleggen: de therapeut moet weten hoe zij het therapeutische proces moet vastleggen en evalueren.

·         Beëindigen van therapeutische relatie: de therapeut moet weten wanneer de relatie beëindigd kan worden en welke problemen daarbij kunnen ontstaan.

·         Samenwerken met anderen: de therapeut moet professioneel en collegiaal met anderen kunnen omgaan.

Beginnende kinderpsychotherapeuten stellen zichzelf vaak de volgende vragen:

·         Hoe raak ik vertrouwd met de omgang met kinderen?

Het is belangrijk dat de therapeut op een ontspannen en natuurlijke manier contact kan maken met kinderen. De therapeut kan vertrouwd raken met de kinderwereld door in haar dagelijks leven met kinderen om te gaan, ze te observeren, mee te doen aan activiteiten met kinderen, herinneringen aan de eigen jeugd op te halen en kinderboeken te lezen of kinderprogramma’s te kijken. Binnen de spelkamer kan geoefend worden door de rol van kind en therapeut af te wisselen.

·         Hoe pas ik mijn kennis en vaardigheden toe binnen kindertherapie?

Therapeuten willen vaak in te korte tijd te veel doen en passen hun kennis over hoe het zou moeten binnen de therapie te krampachtig toe. Ook moeten zij nog een balans zien te vinden tussen luisteren naar en reageren op het kind. Therapeuten moeten hun therapeutische reacties afstemmen op het begripsniveau en de belevingswereld van het kind.

·         Hoe maak ik een onderscheid tussen wat het kind op psychologisch en feitelijk gebied toont?

De therapeut kan het beste met geduld, maar op een actieve wijze informatie inwinnen bij het kind en zijn ouders over wat zich in de realiteit afspeelt, zodat de therapeut beter in kan schatten wat het kind laat zien.

·         Wat houdt therapeutische verantwoordelijkheid in relatie tot een kind in?

Een goede band met het kind is belangrijk, maar de therapeut moet daarbij niet vergeten richting te geven aan het lopende proces, anders is er ook geen sprake van een therapeutische relatie. Sturing en grenzen stellen zijn zeker nodig en het opbouwen en onderhouden van de therapeutische relatie vallen onder de verantwoordelijkheid. Deze relatie moet gezien worden als een middel om de problemen van het kind duidelijk te maken, waardoor deze verwerkt kunnen worden. Daarom moet er de gelegenheid zijn om fijne, maar ook problematische, ervaringen te uiten. Het is de verantwoordelijkheid van de therapeut om het kind in te laten zien wat moeilijk voor hem is en samen uit te zoeken hoe ze het beste met deze moeilijkheden om kunnen gaan.

·         Hoe weet ik of mijn therapeutische interventies effect hebben?

De therapeut moet door ervaring de signalen leren herkennen die aangeven dat een interventie een bepaald effect heeft of dat er juist tegenin gegaan wordt. Het effect van therapeutische interventies toont zich vaak pas op lange termijn.

Leertherapie

Leertherapie betreft het leren kennen van jezelf en het ervaren hoe het is om zelf in therapie te zijn. Ook leer je van de therapeut hoe kennis, vaardigheden en je persoonlijkheid geïntegreerd kunnen worden om tot een professionele houding te komen. Leertherapie is een verplicht onderdeel in de opleiding tot kinderpsychotherapeut. In deze therapie gaat het om de persoonlijke ervaringen van de kinderpsychotherapeut in wording. Verdiepen in de eigen ervaringen kan meer inzicht in de betekenissen van de eigen levensgeschiedenis geven en daarnaast inzicht geven in de motieven die het eigen functioneren bepalen. Het komt vaak voor de therapeut problemen bij het kind herkent die haar confronteren met haar eigen jeugd. De gevoelens die hierbij optreden moeten erkend worden, omdat het therapeutische proces anders belemmerd wordt, aangezien de therapeut zich te veel met het kind kan gaan identificeren.

Supervisie

Supervisie is ook een verplicht onderdeel van de opleiding tot therapeut. De aspirant- kinderpsychotherapeut bespreekt haar opgedane therapeutische ervaringen met haar supervisor om zo kritisch naar haar beroepshouding te kijken. Het functioneren als kinderpsychotherapeut staat hierbij centraal en dus niet de persoonlijke ontwikkeling. Tijdens de supervisie kan de beginnende therapeut haar ideeën, ervaringen, vragen en twijfels bespreken. Supervisie heeft ook uit een beoordelend element. De supervisand blijft verantwoordelijk voor de behandeling tijdens de supervisie.

Door het opdoen van ervaring nemen het inzicht en de vaardigheden van de therapeut toe. De therapeut moet wel bij iedere nieuwe cliënt een relatie opbouwen. Een open, onbevooroordeelde houding is een vereiste. Verslaglegging na elke therapiesessie is van groot belang. Hierin wordt beschreven wat er inhoudelijk en op relationeel gebied gebeurde, welke thema’s voorkwamen, welke interventies gebruikt zijn en of er vragen of problemen voor de therapeut waren. Contact met andere collega’s is ook belangrijk, omdat dan problemen waar de therapeut tegenaan loopt besproken kunnen worden en de therapeut haar eigen visie en therapeutische houding kan vergelijken met/toetsen aan anderen. Knelpunten of blinde vlekken worden zo duidelijker. Het bijhouden van de vakliteratuur en bijscholing is tevens zeker een vereiste. De kinderpsychotherapeut moet een balans zien te vinden tussen het ‘dichtbij’ een cliënt komen en tegelijk afstand kunnen nemen van haar werk om na werktijd niet ‘alles mee naar huis te nemen’.

Deel A: Gedragstherapie

Geschiedenis

De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de 20^e eeuw. Al in de eerste behandelexperimenten zijn de standaardprocedures van tegenwoordig terug te vinden. Toepassingen op grote schaal bleven echter uit. In het onderwijs werd ook geprobeerd om gedragstherapeutische methodes te introduceren. Dit mislukte echter ook. De echte doorbraak van de gedragstherapie vond pas in de jaren zestig plaats. Het was toen gericht op kinderen met een ernstige gedrags- of ontwikkelingsstoornis en had een zeker succes. Het was gebaseerd op de operante conditioneringsprincipes van Skinner. Geleidelijk werd gedragstherapie ook op grotere schaal toegepast.

De ontwikkeling van de kindergedragstherapie in de afgelopen vijftig jaar kan beschreven worden in drie generaties:

1)     De eerste generatie: jaren zestig tot tachtig. In deze periode was men vooral gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes waren de basis, introspectie werd afgekeurd. Bandura voegde hier een belangrijke dimensie aan toe met zijn sociale leertheorie en het principe modeling. Zo werd ruim baan gemaakt voor de opkomst van de cognitieve stroming.

2)     De tweede generatie: jaren tachtig en negentig. Cognities zijn geen bijverschijnselen van gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Ze worden betrokken in de analyse en aanpak van probleemgedrag. Het opsporen van denkfouten, het veranderen van denken en het aanleren van helpende gedachten kwam centraal te staan. Toenemende aandacht was er voor informatieverwerkingsprocessen.

3)     De derde generatie: eind jaren negentig tot nu. Nieuwe therapiestromingen, zoals de acceptance and commitment therapy, de mindfulness based cognitive therapy en de dialectische gedragstherapie doen hun intrede. Zij richten zich minder op het direct veranderen van gedachten en gevoelens, maar meer op de functie en de context ervan.

Kenmerken

Kindergedragstherapie is een empirische benadering van psychologische problemen. Uitgangspunt is ook dat ongewenst/abnormaal gedrag grotendeels aangeleerd is. Wat onderscheidt de (cognitieve) gedragstherapie van andere interventiemethoden?

·         Het ontwikkelingsperspectief. In de kindergedragstherapie wordt rekening gehouden met de ontwikkeling van het kind. Problematisch functioneren wordt vanuit een ontwikkelingsperspectief bekeken. Voor de klachtanalyse, de behandelingsdoelen en de keuze van behandelingstechnieken is kennis van ontwikkelingsfasen van belang.

·         Samenwerking met de ouders en de context. Aangezien kinderen in een gezin leven, kunnen gezinsleden ook een rol spelen in de therapie. Samenwerking met de ouders is ook van belang om gezamenlijk het kind of de jongere te kunnen ondersteunen bij het uitvoeren van de adviezen. De cognities van ouders zijn vaak ook onderdeel van de interventie. School en leerkrachten kunnen ook betrokken worden bij de behandeling.

·         Het probleemoplossende proces. Gedragstherapie heeft een probleemoplossend perspectief. Een kind wordt steeds geconfronteerd met weer nieuwe problemen die een goede oplossing vereisen.

·         Niet praten, maar doen. Kinderen leren meer door te doen dan door praten. Therapiesessies hebben vaak een speels karakter.

·         De therapeut heeft een coachende rol. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind om zelf na te denken en oplossingen te zoeken.

Wel of geen gedragstherapie?

Er is maar weinig informatie beschikbaar over bij welke problemen er welke behandeling zou moeten plaats vinden. Tegenwoordig wordt de jeugdhulpverlening steeds meer gestuurd door het evidence-based werken. Behandelmethoden die werkzaam zijn gebleken worden toegepast. Als men evidence-based wil werken, kiest men vaak voor gedragstherapie. Belangrijk om te bepalen of gedragstherapie toepasbaar is, is kijken of het probleem tot stand is gekomen door een leerproces of daardoor in stand wordt gehouden. Ook kan gedragstherapie helpen als problemen verdwijnen door iets nieuws aan te leren.

Kindergedragstherapie heeft voor een deel als doel om de gedragsmogelijkheden van ouders en kinderen uit te breiden. Ook kan emotionele problematiek zoals extreme angst of woede verminderd worden. Een groot deel van de klachten bestaat uit zoiets, dus zouden veel kinderen geholpen kunnen worden met kindergedragstherapie. Gedragstherapie zorgt er ook voor dat vrij complexe problematiek uiteindelijk veranderen in hanteerbare problemen. Het is vaak goed te beginnen met eenvoudige interventies omdat die soms al genoeg uitwerking kunnen hebben.

Het gedragstherapeutische proces

Het gedragstherapeutisch proces kan gezien worden als een verzameling van keuzemomenten waarop therapeut en cliënt bepalen hoe nu verder te gaan. Naast de cliënt zijn ook de gezinsleden en professionele opvoeders van belang. Het therapeutische proces is anders bij kinderen dan bij volwassenen. Bij adolescenten lijkt het nog redelijk op het proces bij volwassenen, al moet er ook rekening gehouden worden met het gezin als sociale omgeving. Bij kinderen is het proces vanaf het begin al anders, omdat zij bijna nooit zelf kiezen voor hulp. In figuur 1.1 op blz. 23 is te zien hoe het gedragstherapeutisch proces verloopt. Er zijn veel verschillende fases in het proces, die niet allemaal doorlopen hoeven te worden. Sommigen worden ook sneller doorlopen dan andere. Wel wordt er steeds geëvalueerd waardoor er dus heel veel terugkoppelingen zijn naar eerdere fases. Er zijn zeven fases:

1)     Kennismaking

2)     Probleeminventarisatie

3)     Probleemdefiniëring

4)     Behandelingskeuzen

5)     Behandeling

6)     Evaluatie en afronding

7)     Boostersessies en follow-up

Fase 1: Een eerste gesprek

Bij de kennismaking moet er ten eerste gekeken worden naar wie er moet worden uitgenodigd voor het gesprek en hoe het kind betrokken kan worden bij de behandeling.

Er moet beslist worden of de ouders van de cliënt bij de behandeling betrokken kunnen en moeten worden. Dit verschilt:

·         Per probleem: ouders met een angstig kind moeten leren om hun kind los te laten en ouders met een kind met gedragsproblemen moeten leren hun kind beter te monitoren.

·         Per leeftijdsfase: soms is het beter dat ouders niet bij de sessies van hun kind aanwezig zijn, terwijl zij er soms juist bij aanwezig moeten zijn.

·         Betrokkenheid: als ouders het probleemgedrag in stand houden, kunnen zij als medecliënten gezien worden. Ouders kunnen echter ook medewerkers van de therapeut zijn als zij bepaalde delen van de behandeling uitvoeren.

In het eerste gesprek probeert de therapeut de cliënten op hun gemak te stellen. Hij zal vertellen wat de bedoeling is, uitleg geven over gedragstherapie, luisteren naar de problemen en ook zijn taalgebruik op hen aanpassen. Van belang is om te benadrukken hoe belangrijk het is om concreet te praten over problemen. De rol van huiswerk moet benadrukt worden en er wordt uitgelegd dat gedragstherapie als doel heeft dat de ouders en/of het kind beter functioneren en leren om zelfstandig problemen op te lossen.

Fase 2: Inventariseren van het probleem

De therapeut onderzoekt wat als probleem ervaren wordt en welke gedragingen daarbij horen. Ook wil de therapeut weten hoe de problemen ontstaan (zijn) en wat de context van de problemen is. Het is belangrijk om te bepalen of sommige problemen niet bij de ontwikkeling van het kind horen. De ouders kunnen dan informatie krijgen, maar dan hoeft er verder geen behandeling te zijn. Als een probleem complexer is, zijn er meer gesprekken nodig om erachter te komen wat de aard, ernst en ontstaan van het probleem zijn en wat bekrachtigende omgevingsinvloeden zijn.

Als de problemen geïnventariseerd zijn, worden de verschillende elementen in een theoretisch kader gezet: de holistische theorie (HT) ook wel casusconceptualisatie (CC). Deze geeft de probleemsamenhang weer, op basis van gesprekken met de cliënt, metingen en observaties. Er wordt een hypothetische samenhang gegeven tussen de gerapporteerde problemen en de veronderstelde oorzakelijke en in stand houdende factoren. De hypothesen kunnen ook gaan over mogelijke functies van het probleemgedrag. De voordelen van de HT/CC zijn:

·         Een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de cliënt.

·         Een duidelijkere beschrijving van en meer inzicht in de problematiek.

·         Geïndividualiseerde behandelprotocollen die hier op aansluiten.

·         Een goed omschreven therapeutische werkrelatie.

·         Concrete behandelresultaten.

·         Doelgerichte therapeutische interventies.

De empirische ondersteuning hiervan is maar beperkt, de betrouwbaarheid, de validiteit en de impact van het therapieresultaat zijn grotendeels onbekend. De HT/CC is niet nodig wanneer het gaat om enkelvoudige klachten of om complex samenhangende problemen.

Hierna moet de therapeut een keuze maken over wat eerst behandeld gaat worden. Het is daarbij nodig om de samenhang tussen de problemen duidelijk te hebben. Welke klachten waren er eerst en waar heeft dat toe geleid? De problemen hebben op verschillende manieren invloed op elkaar en het is belangrijk daar meer overzicht over te krijgen. Bij de keuze spelen vooral praktische overwegingen een rol:

·         In welke mate is het probleemgedrag veranderbaar?

·         Hoe een grote rol speelt het probleemgedrag in het leven van de cliënt?

·         Wat zijn de mogelijkheden van de cliënt?

·         Wat zijn de gevolgen van de gedragsverandering?

Fase 3: Probleemdefiniëring

Als het eerste probleem gekozen is, moet dit gedefinieerd worden, er moeten een topografische analyse, functieanalyse en een betekenisanalyse uitgevoerd worden. Zie verder hoofdstuk 2.

Fase 4: Keuze van behandeling

Het doel van kindergedragstherapie is ervoor zorgen dat de ontwikkeling van het kind weer normaal zal gaan verlopen. Bij het formuleren van therapeutische doelen spelen verschillende dingen een rol:

·         De resultaten van de functieanalyse en de andere kenmerken van het hulpbehoevende kind.

·         De pedagogische mogelijkheden van de ouders/verzorgers.

·         De effectiviteit van de methoden die beschikbaar zijn en de kennis en mogelijkheden van de therapeut

Er kan voor gekozen worden om de behandelingsdoelen in fases te laten verlopen. Er kan bijvoorbeeld eerst voor iets gekozen worden wat snel resultaten kan geven. Dat kan ook als daarmee niet meteen de kern van het probleem verholpen wordt. In crisissituaties is het bijvoorbeeld belangrijk dat als eerst de crisis wordt opgelost. Daarna kan de problematiek uitgebreider geanalyseerd worden. Pas dan zal er worden gewerkt aan het gedrag en de omgeving van het kind.

Als de cliënt iets verzwijgt of niet erkent wat er werkelijk speelt, is het voor de therapeut het beste om de behandeling toe te passen die het best past bij het probleem waar de cliënt mee komt of op de problemen die wel toegankelijk zijn.

Er zijn enkele overwegingen bij de keuze van het behandeldoel:

·         Crises moeten eerst opgelost worden.

·         Er moet begonnen worden met de toegankelijke problematiek.

·         Het probleem moet vertaald worden in leerdoelen.

·         De focus moet liggen op het verwerven van nieuw gedrag.

·         De behandeldoelen moeten gefaseerd worden.

·         De pedagogische mogelijkheden van het cliëntsysteem moeten getaxeerd worden.

 Nadat het doel voor de therapie is vastgesteld, kan er voor een behandelingsstrategie worden gekozen. Er zijn vier verschillende strategieën die kunnen worden gebruikt: de mediatieve behandeling, de gezinsbehandeling, de individuele behandeling en de groepsbehandeling.

Het kiezen van een behandelingstechniek

Bij het kiezen van een techniek is er een spanningsveld tussen het zien van het kind als een individu en het volgen van een evidence-based standaardprotocol. Werken volgens protocol wil zeggen dat ieder kind hetzelfde behandeld wordt, er is een draaiboek voor kinderen met dezelfde (DSM)diagnose. Gedragstherapie is juist vanouds toegesneden op het individu, met individuspecifieke behandeldoelen. Er is veel kritiek op het werken met protocollen, het zou de individuele cliënt tekortdoen en soms zouden problemen complexer zijn dan waar het protocol vanuit gaat. Dit is inmiddels weerlegd. Protocollen kunnen wel samengaan met maatwerk. Men kan individuspecifieke elementen in protocollen opnemen. Daarnaast kan men zich focussen op specifieke technieken die in de protocollen zijn opgenomen, in plaats van alleen op de protocollen.

Fase 5: De behandeling

Het proces van de kindergedragstherapie heeft verschillende kenmerken. Er zijn verschillende basisvaardigheden die een kindergedragstherapeut moet hebben:

·       Het goed kunnen opbouwen van werkrelaties. Een therapeut moet goed om kunnen gaan met verschillende culturele en gezinsachtergronden.

·       Vaak zijn er ook ouders die relatieproblemen hebben. Ook daar moet een therapeut mee om weten te gaan.

·       De therapeut moet daarmee voorzichtig zijn, maar wel doelgericht en direct werken. Daarvoor is een grote mate van empathie, respect, acceptatie en warmte nodig. Kennis van zaken en ook het concreet en eenvoudig kunnen formuleren van de problemen is daarbij vooral belangrijk.

·       De therapeut moet een goede werkrelatie kunnen opzetten met andere professionals.

Er zijn ook een aantal basisvaardigheden die een therapeut speciaal nodig heeft voor het werken met kinderen:

·         Het hebben van een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding, empathie en echtheid.

·         Het bekrachtigen en modelleren van een open en directe manier van communiceren.

·         Directiviteit: de therapeut moet een speelse, didactische, stimulerende en concrete opstelling hebben.

·         Structurering: de therapeut moet grenzen aangeven in regels, tijd en ruimte.

·         De therapeut moet aansluiten bij de leeftijd, ontwikkelingsfase en mogelijkheden van de cliënt.

De therapie moet afgestemd zijn op wat er thuis mogelijk is. Huiswerkopdrachten moeten mogelijk zijn, maar ook communicatie met of over de ouders. De ouders moeten steun geven aan de huiswerkopdrachten, anders kunnen ze die in de weg staan. Ook moet er overeenstemming bereikt zijn de doelen en de middelen.

Een behandeling kan ook stagneren: niet goed op gang komen of vastlopen. Die stagnatie moet goed geanalyseerd worden door middel van bijvoorbeeld een functieanalyse:

·         De stagnatie kan komen door een gebrek aan motivatie bij de cliënt. De behandeling aangaan is niet altijd de makkelijkste weg en het vooruitzicht op het resultaat lijkt niet op te wegen tegen de moeite die gepaard gaat bij de behandeling. Ook kunnen de vaardigheden om dingen uit te voeren ontbreken. De ouders liggen bijvoorbeeld niet op een lijn, het lukt hen niet te observeren of te belonen in plaats van straffen.

·         De stagnatie kan ook aan de therapie liggen. De technieken kunnen te confronterend zijn of het effect gaat juist te langzaam. Een bepaalde techniek kan ook angstverhogend werkend.

·         Bij de therapeut kunnen ook dingen niet goed gaan. Er kan bijvoorbeeld een gebrek aan specifieke vaardigheden zijn maar ook persoonlijke problematiek waardoor de therapeut niet optimaal zijn werk kan doen. Het kan zijn dat de communicatie tussen de therapeut en de cliënt niet soepel verloopt. De cliënt kan moeite heeft met bepaalde gedragingen of kenmerken van de therapeut. Het kan ook zijn dat de therapeut niet goed reageert op de cliënt.

Fase 6: Het einde van de therapie

Aan het eind van de therapie worden de sessies geleidelijk minder frequent. Er wordt tijdens die sessie vooral gewerkt aan het verhogen van de zelfstandigheid van de cliënt. De geleerde dingen moeten nu in verschillende situaties toegepast kunnen worden. De nadruk ligt op evaluatie. Geboekte resultaten worden samengevat en er moet afscheid genomen worden van de ouders en het kind. Het is van belang dat de voordelen die het nieuwe gedrag opleveren benadrukt worden. Als tijdens de behandeling nieuwe problemen zich voordoen kan het beëindigen van de therapie worden uitgesteld. Als de problemen complex zijn, kan de behandeling ook langer duren. De therapeut moet gevoelens bij de cliënt rond het afscheid, zoals trots, verdriet, angst, onderkennen en daar goed op reageren.

Het behandelingsverloop moet steeds worden bijgehouden. Dit is een onmisbaar onderdeel van het evidence-based gedragstherapeutisch werken. Bij de N=1 methodologie worden de resultaten van een behandeling geanalyseerd op individueel niveau, in plaats van op groepsniveau. Het is een goede richtlijn. De vooruitgang en de effecten van een behandeling worden niet alleen kwalitatief, maar ook kwantitatief gemeten met vragenlijsten en andere observaties. Deze gegevens kunnen eventueel ook statistisch geanalyseerd worden.

Bij een N=1 onderzoek krijgt een individuele cliënt alle niveaus van de behandeling en worden er herhaalde metingen gedaan. De laatste jaren is er meer aandacht voor de werkzaamheid van algemene, aspecifieke therapeutgedragingen. De routine process monitoring is een methode die hiervoor wordt gebruikt. De cliënt wordt dan gevraagd om na iedere sessie zijn of haar mening te geven over bepaalde aspecten van het behandelproces. Het is dan de bedoeling dat de therapeut dit direct met de cliënt bespreekt en eventueel zijn aanpak aanpast.

Deel E: Sociale vaardigheidstraining

Introductie

Gedragstherapeutische behandelingen in groepen zijn begonnen als assertiviteitstrainingen. Daar leren mensen voor zichzelf op te komen. Eerst werd het alleen gebruikt bij volwassenen, maar tegenwoordig ook steeds meer bij kinderen die bijvoorbeeld verlegen zijn of gepest worden. De training werden toen geen assertiviteitstrainingen meer genoemd, maar socialevaardigheidstrainingen (SOVA-trainingen). Daardoor werd het doel van de therapie breder. Met behulp van instructie, feedback, modeling, gedragsoefening, bekrachtigingen en het aanleren van sociale vaardigheden wordt geprobeerd het kind over angsten en remmingen heen te helpen. Het sociaal functioneren moet daardoor verbeteren. Ook wordt geprobeerd om het zelfvertrouwen te vergroten.

Bij probleemgedrag bij kinderen speelt een gebrek aan sociale vaardigheden vaak een grote rol. Sommige kinderen hebben dergelijke vaardigheden gewoon nooit geleerd en anderen kunnen het gedrag niet in de juiste situatie toepassen. Sociale vaardigheidstraining wordt onder anderen gebruikt om faalangst, agressief gedrag en sociale angst te behandelen. Ook cognitieve vaardigheden kunnen worden geleerd.

In Nederland zijn er socialevaardigheidstrainingen die zich specifiek richten op kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Deze kinderen hebben vaak beperkingen in sociale en communicatieve vaardigheden. In dit hoofdstuk worden kinderen met ASS steeds als voorbeeld gebruikt.

Kinderen en jongeren met ASS hebben weinig inzicht in sociale interacties. Ze hebben vaak wel behoefte aan contact, maar de communicatie mislukt vaak. Dit lijkt medebepalend te zijn voor het (dis)functioneren op allerlei andere gebieden, zoals het niet afmaken van een opleiding of comorbide angst- of stemmingsproblemen.

Wat zijn de voordelen van groepsgewijze socialevaardigheidstraining?

·         Meerdere kinderen kunnen tegelijk worden behandeld, dat werkt tijdbesparend. Ook is er een gunstigere kosten-batenverhouding.

·         Er zijn verschillende modellen aanwezig in de groep. Men kan naar het gedrag van groepsgenoten kijken en het eigen gedrag vormgeven.

·         Er zijn ook meer bekrachtigingsmogelijkheden. Dit wordt wel sociaal leren genoemd, leren door interactie met anderen.

·         In een groep komt de te behandelen problematiek vaak direct naar voren, zodat het effectief behandeld kan worden.

Theoretische achtergrond

In sociale vaardigheidstraining worden door bekrachtiging vaardigheden aangeleerd (of verbeterd). Via exposure worden deze vaardigheden vervolgens in steeds moeilijkere situaties geoefend. Kinderen met ASS vertonen vaak sociaal onhandig gedrag. Dit is niet bedoeld om iets in de omgeving te veroorzaken, zoals operant gedrag. Het gaat hier juist om respondent gedrag, gedrag als reactie op een situatie waarin het kind zich niet anders weet te gedragen. Ander gedrag is simpelweg ‘niet beschikbaar’. Een andere verklaring is dat bij kinderen met ASS de informatieverwerking onder druk staat, ze kunnen complexe informatie niet goed verwerken. Ze kunnen de juiste prikkels uit de omgeving niet selecteren.

Het respondente gedrag kan wel operant/belonend worden. Als een kind veel negatieve reacties krijgt, zal het onzekerder worden en zich eerder terugtrekken. Dit betekent dat therapeuten veel analyses van het gedrag moeten maken. Als er een functieanalyse heeft plaatsgevonden, wordt het doelgedrag bepaald. Bij respondent gedrag is het belangrijk om ervoor te zorgen dat kinderen alerter worden op informatie uit de sociale omgeving. Sociale situaties moeten worden verduidelijkt en uitgelegd. Dan wordt er gewenst gedrag geformuleerd dat bekrachtigd moet worden. Wanneer het om operant gedrag gaat, moet gekeken worden hoe de positieve consequenties weggenomen kunnen worden en hoe gewenst gedrag positieve consequenties kan krijgen.

Assessment

Tijdens een indicatiegesprek wordt er gekeken naar het tekort aan sociale vaardigheden en de motivatie van het kind of de jongere:

1)     Ten eerste probeert de therapeut de sociale vaardigheden in kaart te brengen. Ouders en kind krijgen verschillende sociale situaties voorgelegd en dan wordt er besproken hoe het kind zich dan zou gedragen. Belangrijk is ook om te vragen naar het gedrag in ongestructureerde momenten, zoals de pauze. Het kan verder zinvol zijn om informatie op te vragen bij de leerkracht of het kind op school te observeren.

2)     Ten tweede wordt er gekeken of het kind geen contra-indicaties heeft, zoals erge angstproblematiek. Sociale vaardigheidstraining heeft weinig zin wanneer het kind te angstig is voor een groep.

3)     Tot slot wordt er gekeken welke oefenmogelijkheden het kind in de dagelijkse praktijk heeft. Als het kind weinig contact heeft met leeftijdsgenoten, omdat het bijvoorbeeld niet naar school gaat, zijn er weinig mogelijkheden om in de praktijk te oefenen. Een individuele behandeling kan dan zinvol zijn.

Bij het indicatiegesprek wordt er ook gevraagd naar de hulpvraag van het kind, de motivatie van het kind (wat hij graag zou willen leren en wat hij anders zou willen zien) en de lijdensdruk van het kind. Men kan niet altijd van een kind verwachten dat het een hulpvraag heeft. Als dit niet het geval is, wordt er een werkhypothese opgesteld: er is een latente behoefte bij het kind om te weten te komen hoe het zich in bepaalde situaties moet gedragen. Als het gaat om een erge contactstoornis, is het vooral van belang dat ouders en school gemotiveerd zijn om het kind te laten deelnemen.

Het kind en de ouders krijgen ook praktische uitleg over de training, dit heet wel de rationale van de training. Er wordt bijvoorbeeld verteld dat het kind met 6 anderen in een groep zit, dat het ook van anderen wat kan leren en dat er elke keer een vaardigheid wordt besproken en geoefend. Hierover krijgt het kind dan een opdracht mee, waarmee het thuis moet oefenen. Er zijn ook bijeenkomsten voor de ouders. Daarbij krijgen de ouders informatie over wat de kinderen leren en kunnen zij aan de therapeut vertellen welke veranderingen er thuis plaats vinden. De rationele wordt afgesloten met informatie over de tijden van de training en wat de eerste training in zal houden.

Algemene kenmerken sociale vaardigheidstraining

Een socialevaardigheidstraining bestaat meestal uit vier tot zes kinderen en twee therapeuten. Zo is er nog voldoende individuele aandacht, maar kan er ook in een groep gewerkt en geleerd worden. Vaak bestaat een training uit 15 tot 24 zittingen. Het heeft de voorkeur om de training iedere week te laten plaatsvinden.

Een socialevaardigheidstraining kan worden verdeeld in drie fasen:

1)     De opbouwfase: de fase waarin de training aantrekkelijk gemaakt moet worden. De meeste kinderen moeten gemotiveerd worden. Er moet een veilige plek gemaakt worden bij de training. Ook proberen de therapeuten om door gezamenlijke opdrachten de groepscohesie te vergroten.

2)     De middenfase: hierbij gaat het vooral om specifieke vaardigheden in het omgaan met leeftijdgenoten. Thuis en op de zittingen wordt veel geoefend.

3)     De slotfase: er wordt op individueel niveau bepaald wat ieder kind nog moet oefenen.

In box 5.2 op pagina 156 is een overzicht te zien van de opzet van de trainingen.

De groepsleden van een socialevaardigheidstraining hebben ook bepaalde kenmerken. Het zijn altijd kinderen die moeite hebben met sociale situaties, ze hebben problemen bij het omgaan met andere kinderen. De kinderen zijn meestal in de leeftijd van 6 tot 18 jaar. Effectonderzoeken laten een piek zien bij kinderen tussen 8 en 12 jaar. De meeste trainingen hanteren een IQ-grens van 70 of hoger, sommige trainingen een grens van 80 of hoger. In elke groep zou elk kind een maatje moeten hebben van dezelfde sekse en leeftijd. Er moet een maximum van 3 jaar leeftijdsverschil zijn tussen de kinderen. De uiting van de problemen van de kinderen in de groep moet niet totaal verschillend zijn, maar ook niet helemaal hetzelfde. Homogene groepen kunnen effectief zijn, maar als kinderen heel verschillend zijn, kunnen ze ook weer veel van elkaar leren.

Het heeft de voorkeur dat de training wordt gegeven door een gedragstherapeut. Het is van belang dat de therapeut warm, open en empathisch is. In het begin is het belangrijk dat er een goed contact wordt opgebouwd met de kinderen. Dit kan ontstaan door de kinderen serieus te nemen, door op hun eigen niveau met hen te praten en door positieve bekrachtiging te geven. Het moet duidelijk zijn wat de taakverdeling is van de therapeuten. Eén van de therapeuten kan bijvoorbeeld het thema uitleggen, terwijl de andere de groep observeert.

Ouders moeten altijd bij de behandeling betrokken worden. Zo kunnen kinderen hun geleerde vaardigheden ook beter buiten de groep toepassen. Vaak zijn er vijf of zes groepsgewijze ouderbegeleidingen. Dan worden de thuisopdrachten besproken, zodat ouders hierop kunnen inspringen. Ook krijgen ouders videofragmenten te zien van de trainingen.

Leerkrachten kunnen ook een belangrijke rol spelen bij het leren toepassen van nieuwe vaardigheden, omdat kinderen vaak vooral moeite hebben met het sociale contact op school. Ten eerste kunnen er leerkrachtbijeenkomsten georganiseerd worden, met dezelfde inhoud als de ouderbegeleiding. Ten tweede kunnen leerkrachten iedere week de opdrachten van de kinderen krijgen, zodat ze het kind kunnen helpen.

Gedragstherapeutische technieken

Tijdens de zittingen leren de kinderen een aantal antecedente technieken, zodat er een optimaal leerklimaat ontstaat.

·         Voorspelbaarheid. Het blijkt uit onderzoek dat kinderen onder voorspelbare omstandigheden beter en effectiever leren en minder storend gedrag vertonen. Dit kan worden bereikt doordat er tijdens de indicatiegesprekken al veel uitleg wordt gegeven en de zittingen een vaste, voorspelbare opbouw hebben.

·         Structuur. Een gestructureerde en passende omgeving wordt gezien als een van de belangrijkste voorwaarden voor een succesvolle behandeling. In de loop van de behandeling kan geëxperimenteerd worden met het langzaamaan loslaten van de structuur. In box 5.4 op pagina 162 is te zijn hoe er op verschillende terreinen gestructureerd kan worden.

·         Visuele ondersteuning. Als er gebruik wordt gemaakt van visuele hulpmiddelen helpt dit kinderen met ASS bij begrip en generalisatie van hun vaardigheden. Om dit te bereiken moet er in de trainingsruimte een bord en flap-over zijn waarop de inhoud en de structuur van de zitting te zien zijn. Concentratie en aandacht worden hierdoor verbeterd.

·         Regels. Regels moeten voorkómen dat er gedragsproblemen of ordeproblemen in de groep ontstaan. Regels zorgen ook voor veiligheid in de groep en bieden therapeuten de mogelijkheden om een positieve bekrachtiging te geven. Het is belangrijk dat regels ook visueel weergegeven worden. De regels moeten duidelijk geformuleerd worden en er moet informatie gegeven worden over wat er van de kinderen verwacht wordt.

·         Communicatie. De manier van communicatie van de therapeuten moet aan de doelgroep worden aangepast. Regels en structuur moeten op een enthousiaste, maar ook voorspelbare manier worden aangeboden. Een manier om aandacht te vangen is door het kind steeds bij zijn naam te noemen. Therapeuten moeten proberen om zin mogelijk emotie te laten blijken bij het overbrengen van informatie. Een instructie kan beter stellend dan vragend gebracht worden. Verder moet het taalgebruik heel concreet zijn. Het gebruik van uitdrukkingen is niet aan te bevelen. Het kan goed zijn om open vragen aan het kind te stellen om er zo achter te komen of het kind het begrepen heeft. Als het kind een nieuwe vaardigheid aangereikt krijgt, moet steeds goed uitgelegd worden wat het belang hiervan is.

Bij kinderen met ASS kunnen cues en prompts ook heel handig zijn. Een cue is een hint uit de omgeving waar het kind op moet reageren. Kinderen met ASS moeten op deze cues gewezen worden. Prompts zijn ook hints om gewenst gedrag te ontlokken. Fading wil zeggen dat de verbale instructie geleidelijk afneemt, zodat alleen een visuele cue voldoende is.

Gedragsoefeningen in de trainingen

Gedragsoefeningen zijn een belangrijk onderdeel van de training. Het is de belangrijkste manier waarop kinderen leren.

·         Observeren van gedrag. Kinderen kunnen wat opsteken van observationeel leren, dat wil zeggen dat zij leeftijdsgenoten gewenst gedrag zien vertonen. De therapeut moet dan duidelijk feedback geven en aangeven op welke stimuli het kind moet letten.

·         Videomodeling. Ook hierbij leren kinderen door observatie. Bij modeling met video kijken kinderen naar een video waarop een kind in kleine stapjes een bepaalde vaardigheid voordoet. Ook kan het kind kijken naar een video van het eigen gedrag, waarbij het feedback krijgt op hoe het zich gedraagt.

·         Social scripts. Dit zijn standaardvragen of opmerkingen die geschikt zijn voor specifieke situaties. Deze bieden kinderen houvast en zekerheid. Dit kan geoefend worden in een rollenspel. Een andere manier is de social story. Hierbij schrijft het kind precies uit hoe het een sociale situatie aan gaat pakken.

·         Gevoelsinstructies. Een belangrijk onderdeel van de training is het leren herkennen van de eigen emoties. Dit kan ook voor meer inzicht in andere kinderen zorgen. Kinderen leren ook wat zij het best kunnen doen bij bepaalde emoties.

·         Rollenspel. Dit is een heel effectieve manier om nieuw gedrag te leren, aanwezig gedrag te vergroten of ongewenst gedrag bij te sturen. Goede instructies zijn wel belangrijk, net als een goede voorbereiding. Bij feedback gaat de therapeut eerst in op wat goed ging, de dingen die slechter gingen worden ook positief benaderd. Daarna wordt het rollenspel vaak nog een keer herhaald. Door rolomdraaiing kan het kind ervaren hoe een bepaalde benadering aanvoelt.

·         Incidenteel leren. Sociale situaties die in de groep voorkomen worden besproken, waarbij therapeuten uitleggen hoe er mee omgegaan kan worden. Een dergelijke bespreking volgt direct op de situatie en daardoor kunnen kinderen er veel van leren.

·         Thuisopdrachten. Aan de kinderen wordt ook huiswerk gegeven, wat belangrijk is om het geleerde gedrag te gaan generaliseren. Ervaringen worden besproken in de groep. Het nabespreken van huiswerk is belangrijk om het maken daarvan te stimuleren.

Operante technieken tijdens de trainingen

Bekrachtiging vindt ook plaats in een socialevaardigheidstraining, wanneer sociaal gedrag beloond wordt met complimentjes. De kans neemt dan toe dat kinderen dit gedrag vaker zullen laten zien. Het kind leert nieuwe associaties en daardoor neemt angst in sociale situaties vaak ook af. De training leidt tot meer self efficacy, de mate waarin het kind gelooft dat hij kan reageren in en op sociale situaties.

Bekrachtigen van gewenst gedrag in de groep. Bij kinderen met ASS moeten complimenten direct op het gedrag volgen en moet duidelijk uitgelegd worden wat het kind verkeerd heeft gedaan. Als positieve bekrachtiging niet voldoende werkt, kan er ook gebruik gemaakt worden van extrinsieke bekrachtiging (wel voorafgegaan door een compliment). Het nieuwe gedrag moet eerst steeds bekrachtigd worden, zonder onderbreking. Na geruime tijd kan overgegaan worden op af en toe belonen.

Ombuigen en negeren van ongewenst gedrag. Ongewenst gedrag wordt zo veel mogelijk genegeerd, maar bij respondent gedrag is dit vaak niet genoeg. Om ervoor te zorgen dat ongewenst gedrag echt afneemt, kan men gebruik maken van differential reinforcement of incompatible behaviour (DRI). Ten eerste wordt dan het gedrag gekozen dat niet samen kan gaan met het probleemgedrag. Het onverenigbare gedrag wordt vervolgens bekrachtigd, zodat het probleemgedrag niet plaats kan vinden. Ook kan men gebruik maken van differential reinforcement of other behaviour (DRO). Hierbij wordt elk gedrag dat anders is dan het probleemgedrag, bekrachtigd. Wat ook nog wel eens wil helpen is het bekrachtigen van andere kinderen, die het gewenste gedrag al wel laten zien.

Bij negeren neemt het gedrag vaak juist eerst toe, voordat het afneemt. Het moet daarom wel consequent volgehouden worden. Andere kinderen in de groep moeten hierbij ook betrokken worden, zij moeten ook niet reageren op het gedrag.

Straffen van ongewenst gedrag. Op ongewenst gedrag van het kind volgt een onaangename straf of er wordt iets prettigs weggenomen. Als straffen op de goede manier plaatsvindt, heeft het een aantal kenmerken:

·         Het volgt direct na het ongewenste gedrag. Het kind moet voorbereid worden, zodat de straf voorspelbaar is. Er moet goed uitgelegd welk gedrag dan wel gewenst is en dit moet dan ook bekrachtigd worden.

·         Straf werkt alleen als het samengaat met het bekrachtigen van gewenst gedrag, omdat kinderen anders alleen leren wat niet mag.

·         Het is van belang dat de straf duidelijk en kort is.

·         Als straf steeds intenser wordt, is het minder effectief. Het beste is om de straf direct in de volle intensiteit toe te passen.

Beloningssystemen. Een token-economy waarbij gewenst gedrag beloond wordt met een token, wordt pas ingezet als al het andere niet werkt. De beloningen worden afgestemd op de functieanalyse van het probleemgedrag. In een groep kunnen er individuele en groepsbeloningen uitgedeeld worden. Soms wordt het systeem uitgewerkt in een contract, met concrete afspraken.

Effectiviteit van socialevaardigheidstraining

In eerste instantie geloofde men dat de verbetering van de sociale vaardigheden ook zorgde voor vooruitgang bij psychopathologie. Tegenwoordig blijkt dat dit geen grote effecten heeft op psychopathologie. Over de effecten op sociale vaardigheid valt niet veel te zeggen, omdat de onderzoeken heel verschillende resultaten laten zien en niet altijd even goed uitgevoerd worden.

Onderzoek naar de effectiviteit bij kinderen met ASS vindt pas sinds de jaren plaats. De onderzoeken zijn niet eenduidig. Bij de meeste kinderen en jongeren verbeteren de sociale vaardigheden. Over het algemeen wordt de training gezien als evidence-based practice. Videomodeling wordt als veelbelovend gezien. Kritiek is er vooral op dat het geleerde niet goed gegeneraliseerd wordt naar sociale situaties buiten de groep. Ook moet er onderzocht worden welke interventies van socialevaardigheidstraining nu echt resultaat hebben.

Conclusie

Soms wordt SOVA-training uitgevoerd als een soort plenair lesprogramma. Therapeuten moeten per kind wel een individueel plan maken, met doelen die steeds worden geëvalueerd en bijgesteld.

Deel G: Gezinsbehandeling gebaseerd op gedrag

Inleiding

Problemen van kinderen ontstaan vaak door de situatie waarin zij leven. De ouders kunnen ook psychopathologische problemen hebben, er kunnen spanningen zijn tussen de gezinsleden of de ouders kunnen een verkeerde opvoedingsstijl hebben. Aan de andere kant hebben problemen van het kind vaak ook weerslag op het functioneren van andere gezinsleden. Zij kunnen het probleem bijvoorbeeld in stand houden. Al deze zaken zorgen ervoor dat het nodig is om de situatie bij het kind thuis goed te onderzoeken en andere gezinsleden bij de behandeling te betrekken.

Theoretische basis

Bertalanffy ontwierp de algemene systeemtheorie. Deze theorie vermengde zich met al bestaan psychotherapeutische stromingen tot verschillende systeemtherapeutische stromingen:

·         Transgenerationele systeembenadering. Het accent ligt op ongemerkte invloed van andere gezinsleden. Als het proces van losmaking met betrekking tot goed verloopt, kan dat negatieve gevolgen hebben voor het huidige gezin. Een volwassen relatie met een partner kan verstoord worden onbewuste loyaliteiten aan de ouders. Deze onbewuste loyaliteiten moeten opgespoord worden en het losmakingsproces moet goed afgerond worden.

·         Structurele systeembenadering. Gaat uit van het bestaan van ziekmakende gezinsstructuren. Gezinnen die te veel bij elkaar betrokken zijn kunnen ziekmakend zijn, maar ook gezinnen die een tekort aan betrokkenheid hebben. Deze benadering ziet coalities binnen het gezin en grenzen tussen subsystemen als belangrijk. De ouders moeten samen een goed begrensd subsysteem vormen. Psychische stoornissen kunnen ontstaan door coalities tussen één van de ouders en het kind.

·         Communicatietheoretische systeembenadering. Hier staat het onthullen van wetmatigheden in de manier waarop gezinsleden met elkaar omgaan centraal. Conflicten hebben vaak te maken met het gevoel dat de ander te dominant is. Soms ontwikkelen mensen psychische of lichamelijke klachten waarmee zij hun invloed op het gezin vergroten. De systeemtherapeut moet deze processen analyseren en doorbreken, met behulp van gerichte opdrachten.

·         Experiëntiële, emotion focused systeembenadering. Stelt dat de belangrijkste bron van psychische stoornissen het tekort aan bewustzijn van de eigen gevoelens is. Deze benadering is erop gericht om dit bewustzijn te vergroten en cliënten te helpen bij het delen van deze gevoelens met elkaar. Ook reflecteert men binnen deze benadering op de hechtingspatronen, de eigen emoties en de invloed hiervan op het gezin.

·         Cognitieve, gedragsgeoriënteerde gezinstherapie. De systematische bekrachtiging van ongewenst gedrag leidt tot psychiatrische symptomen en problemen. In de behandeling worden deze bekrachtigingspatronen opgespoord en veranderd.

·         Functional family therapy (FFT), multi systemic therapy (MST) en gedragsveranderende gezinstherapie. De FFT richt zich op het gezin in het algemeen en is net als de MST flexibel in samenstelling van deelnemers aan de sessies. Soms zijn ouders en kinderen samen in een sessie en op andere momenten komen ouders alleen naar de therapeuten. Er wordt veel aandacht besteed aan motiveren. Ook worden er concrete doelen gesteld en heeft de therapeut een positieve grondhouding.

Aanmelding en indicatie

Systeemtherapie wordt tegenwoordig gezien als een manier van behandelen waarbij niet alleen de aangemelde persoon, maar ook andere gezinsleden betrokken worden. In het begin wordt er informatie verzameld over de aangemelde klacht en de soort interacties in het gezin. De eerste sessie vindt plaats met het hele gezin. Soms zal de cliënt daarna alleen komen, soms is beter dat de gezinsleden meekomen.

Een aantal motieven om gezinsleden bij de behandeling te betrekken:

·         Er kan nuttige informatie verkregen worden door de visie van anderen, ook kunnen gezinsleden hulp bieden bij de behandeling.

·         Het aanwijzen van schuldigen is niet van belang.

·         Het is beter om eerst de anderen te leren kennen dan ze er later pas bij te vragen.

·         Het gaat om één gezamenlijk gesprek (in eerste instantie).

Deze punten zijn vaak genoeg om de aanmelder ertoe aan te zetten om een gezinsgesprek te organiseren. Na dit eerste gezinsgesprek volgt vaak nog een taxatiegesprek met alleen de ouders, zodat zij hun visie kunnen geven op de problematiek en duidelijk wordt hoe hun onderlinge verhouding is.

Taxatie

Bij de taxatie van een gezin moet de behandelaar in korte tijd informatie zien te krijgen over verschillende gebieden. Hij moet een dimensionele taxatie doen van de ernst van de stoornissen, aangevuld met observatie. Een goede structuur kan het taxeren in rondes zijn. De therapeut begint hierbij met het vertellen van het doel van de sessie: een beeld krijgen van de gezinsstructuur en de verschillende gezinsleden. Elk probleemgebied dat aan bod komt, wordt doorgevraagd tot er duidelijkheid is. De therapeut vat het dan samen en gaat over op het volgende probleem. Het samenvatten aan het einde van een onderwerp voorkomt dat de therapeut wordt meegetrokken in een nieuw onderwerp en achteraf ontdekt dat hij nog onvoldoende informatie heeft over het eerdere onderwerp. Ook kunnen cliënten bij het samenvatten eventueel nog ontbrekende informatie aanvullen.

Net als bij individuele behandelingen zit het succes bij gezinsbehandelingen in het feit dat men gemotiveerd raakt om zich in te spannen voor het veranderingsproces en in dat er een goede relatie ontstaat tussen de therapeut en de cliënten. Dit laatste is in gezinstherapie soms wat lastiger, omdat niet alle gezinsleden op dezelfde manier tegenover de therapie staan. Ook moet de therapeut zich aanpassen aan de hiërarchie die in het gezin bestaat. Een ondubbelzinnige houding van de therapeut is belangrijk, steun aan een gezinslid wil niet zeggen dat een ander veroordeeld wordt.

Tijdens een gezinstaxatiegesprek moeten in ieder geval de volgende onderwerpen naar voren komen:

·         De individuele achtergrond van het kind, bijvoorbeeld de sterke en zwakke kanten van het kind.

·         Hoe gaan anderen in het gezin met (de problemen van) het kind om? Soms kunnen gezinsleden de problemen versterken.

·         De individuele achtergrond van een relevant gezinslid. De achtergrond van een van de ouders kan meespelen bij de problematiek.

·         Hoe gaan de andere gezinsleden met elkaar om?

·         De functie van het probleemgedrag. Sommige problemen zijn op een bepaalde manier functioneel voor de rest van het gezin.

·         De fase in de levenscyclus van het gezin. Soms ontstaan problemen doordat gezinnen in een nieuwe levensfase terecht zijn gekomen, zonder dat iedereen daarmee om kan gaan.

·         De manier van praten. Wat zijn de communicatieregels in het gezin? Zie box 7.5 voor de regels voor constructieve communicatie.

·         Hoe gaat men om met vrije tijd en geld? Discussies hierover zijn niet altijd even eenvoudig op te lossen.

·         De affectieve betrokkenheid. Zijn er positieve gevoelens in het gezin?

·         Wat is de relatie tussen het gezin en de omgeving? Er kunnen verschillen zijn tussen bijvoorbeeld de cultuur op school en de cultuur thuis.

·         Wat heeft men in het verleden ondernomen om het probleem op te lossen?

·         Informatie over het sociale netwerk. In de toenemende complexiteit van de samenleving kan dit van belang zijn.

De informatie die hieruit voortkomt, is meestal de basis voor het behandelingscontract. Zo is het voor cliënten duidelijk op welke manier de behandeling uitgevoerd wordt.

Behandelingstechnieken

Gezinsleden moeten leren om elkaar op een constructieve manier te laten weten wat zij van elkaar nodig hebben. De olie van de therapie is het motiveren van de cliënten.

Registreren. Dit speelt tijdens de hele behandeling een grote rol. In gezinstherapie kan men zowel zelfregistratie als registratie door een ander gebruiken. Hierdoor wordt duidelijker wat men moeilijk vindt in het gedrag van de ander en kan datgene ook gemakkelijker veranderd worden. In de loop van de behandeling blijft men registreren, zodat de veranderingen duidelijk worden. Het is belangrijk dat het registreren kan gebeuren op het moment van waarneming. Hoe het gebeurt, kan verschillen. Soms is simpelweg turven voldoende, andere keren moet het uitgebreider.

Gedragsoefening en modeling. Tijdens een rollenspel met omdraaiing van de rollen, kan men ervaren hoe het is om de ander te zijn. De therapeut kan ook model staan voor hoe het wel kan.

Doorvragen en herformuleren. Vaak kunnen cliënten wel aangeven wat er misgaat, maar kunnen ze niet duidelijk formuleren hoe de ander dit zou kunnen verbeteren. De therapeut kan dan gericht doorvragen tot dat duidelijk omschreven is wat verwacht wordt van het gedrag van de ander. Dit is een van de belangrijkste hulpmiddelen in de gezinstherapie.

Gedragscontracten. Een verandering kan op gang gebracht worden door voor een bepaalde periode precieze gedragsafspraken te maken. Hierbij kunnen ook afspraken gemaakt worden over beloning en straf. Dit kan wat gekunsteld voelen voor ouders en ze kunnen zich afvragen waarom zij hun kinderen moeten belonen voor iets wat eigenlijk vanzelfsprekend is. Maar in hun gezin is iets dergelijks nu eenmaal niet vanzelfsprekend. Na verloop van tijd is de extrinsieke beloning niet meer nodig, omdat de persoon intrinsiek beloond wordt door het plezier dat hij in de situatie heeft. Gedragsafspraken hoeven niet altijd tweezijdig te zijn.

Zelfcontrole. In gezinnen ontstaan vaak problemen doordat mensen op een ingesleten manier op elkaar reageren. Als men zelfcontrole aanleert, kan dit veranderd worden, waarbij wel de eigen behoeftes bevredigd worden.

Cognities veranderen. Niet alleen het gedrag moet veranderd worden, maar ook de cognities. Dit kan gebeuren door het veranderen van gedrag, maar ook rechtstreeks. Binnen gezinnen zijn er ook een aantal denkfouten:

·         Men ziet vooral de fouten van een ander en kijkt niet naar de positieve kanten.

·         Als iemand iets fout doet, ligt dat aan de persoon en niet aan de omstandigheden.

·         De ander zal het wel fout doen.

·         Men heeft rigide standaarden waardoor het moeilijk wordt om te onderhandelen.

Andere gedachten over de situatie ontstaan wanneer individueel gedrag een nieuw etiket krijgt in de vorm van gedrag dat ontstaat door de interactie tussen gezinsleden.

Schrijfopdrachten. Soms is de problematiek gebaseerd op traumatische ervaringen uit het verleden. Als er dingen veranderd moeten worden, zal eerst het verleden verwerkt moeten worden. Schrijfopdrachten kunnen helpen om het verleden onder ogen te zien en te verwerken. Men kan bijvoorbeeld een brief schrijven aan een overleden geliefde.

Gezinsrituelen. Zoals al eerder gezegd, ontstaan problemen soms doordat het gezin in een nieuwe levensfase terecht komt en men niet weet hoe men daarmee om moet gaan. De therapeut kan dan helpen om de stap te zetten naar de volgende fase. Rituelen kunnen hierbij helpen. De cliënten kunnen bijvoorbeeld een afscheidsritueel doen, bijvoorbeeld het bezoeken van het graf van een geliefde. Eventueel kan dit ieder jaar op de sterfdag herhaald worden. Ook zijn er eenmalige overgangsrituelen. Dergelijke overgangsrituelen komen vaak niet aan het begin van de therapie naar voren. Dit kan pas wanneer iedereen voldoende inzicht heeft in de problematiek en de gezinsverhoudingen. Problemen kunnen te maken hebben met onduidelijkheid over het rolgedrag dat van iemand wordt verwacht. Dit kan verbeterd worden door het te verhelderen en afspraken te maken. Dergelijke nieuwe afspraken moeten soms op rituele, symbolische wijze bekrachtigd worden.

Sancties. Vaak krijgen kinderen vooral aandacht wanneer ze zich negatief gedragen. Vanaf de tijd van de behandeling probeert men negatief gedrag zo min mogelijk aandacht te geven of zelfs te negeren. Positief gedrag krijgt juist wel veel aandacht en wordt ook beloond (al dan niet in de vorm van aandacht).

Hiërarchie

Hiërarchie hoeft niet samen te gaan met een autoritaire houding. Ouders moeten de verantwoordelijkheid nemen die bij de opvoeding hoort, ook voor het stellen en handhaven van regels. Dit zorgt voor duidelijkheid naar de kinderen toe. Er zijn een aantal richtlijnen voor het op de goede manier handhaven van hiërarchie:

·         Uitleg geven. Soms is het handig om het kind uit te leggen waarom bepaald gedrag wel of niet gewenst is.

·         Respect tonen. Daarnaast moeten ouders ook goed luisteren naar de argumenten van hun kinderen.

·         Gezichtsverlies voorkomen. Dit kan voorkomen worden door geen bevelen te geven, maar hun kinderen voorstellen dingen te doen. Het gevraagde zal sneller gebeuren als het kind erover na mag denken.

·         Het belonen van positief gedrag heeft meer effect dan het straffen van negatief gedrag.

·         Niet alles hoeft tegelijk veranderd worden. Het is verstandiger één probleem tegelijk aan te pakken. Wanneer dit lukt, is dit belonend en kunnen de veranderingen generaliseren naar andere gebieden.

·         Bereidheid tot onderhandelen. Sommige ouders denken dat dit hun autoriteit ondermijnt. Maar als een kind mee mag denken, krijgt hij juist verantwoordelijkheid bij de oplossing. De ouder is wel hoofdverantwoordelijk voor wat er uiteindelijk wordt besloten.

·         Het eigen gedrag mag ook ter discussie staan. Soms houden ouders zich niet aan hun eigen regels. Dit kan dan besproken worden en ouders kunnen eventueel hun gedrag veranderen.

Mediatietherapie versus gezinstherapie

Wanneer de therapeut het kind niet rechtstreeks beïnvloedt, maar via de ouders, spreekt men van mediatietherapie (zie H3). De therapeut geeft de ouders adviezen over de opvoeding, die de ouders vervolgens uitvoeren. Dit is vooral handig bij kinderen in de leeftijd tot 6 jaar. Bij oudere kinderen kan het voordelen hebben om hen bij de behandeling te betrekken. Soms willen kinderen echter niet meewerken aan gezinstherapie. Mediatietherapie is dan de beste optie. Na verloop van tijd willen kinderen dan soms toch wel meewerken. Het betrekken van de kinderen bij de therapie heeft wel een aantal voordelen. Ten eer

ste is het voor de therapeut soms lastig om te adviseren wanneer hij het kind niet echt kent, nog nooit gezien heeft. Daarnaast begrijpen ouders vaak wel de bedoeling van wat ze moeten doen, maar kunnen ze dit niet echt overbrengen op hun kind. Als het kind meekomt naar de therapie, kan de therapeut een modelgevende rol hebben. Bovendien zal het kind dan thuis eerder meewerken. Tot slot kan de therapeut ervoor zorgen dat ouders naar de bezwaren van hun kinderen luisteren en er serieus op ingaan. Dit is erg van belang.

Onderzoek

De laatste tijd moet ook de gezinstherapie evidence-based practice zijn. Het is lastiger om voor gezinstherapie een protocol te maken dan voor individuele therapie. De behandelingen van gezinnen kan moeilijk gestandaardiseerd worden en dat is ook niet wenselijk. Onderzoek hiernaar is duur, de methodologie en de statistische analyses zijn ingewikkeld.

Uit recent onderzoek blijkt een wisselwerking tussen de psychische gesteldheid van de ouders, hun kwaliteiten op het gebied van opvoeding en het functioneren van hun kinderen. Als de moeder psychopathologie heeft en de opvoeding overdreven controlerend is, heeft het kind een grote kans op een angststoornis. Een recente meta-analyse nuanceert dit wel. Gezinsfactoren bepalen maar gedeeltelijk of het kind een angststoornis krijgt. Andere onderzoekers vonden een causaal verband tussen psychopathologie bij de ouders en externaliserende problemen bij het kind. De hebben foute attributies over het gedrag van hun kind door hun psychopathologie, dit leidt tot reacties van het kind, etc. Het is wel duidelijk dat wanneer de ouders ook psychische problematiek hebben, hier extra aandacht aan besteed moet worden.

Onderzoek wees uit dat gezinstherapie bij de behandeling van angststoornissen een beter resultaat geeft dan individuele therapie, mits er wel rekening wordt gehouden met het individu. Gezinstherapie heeft een goede als het gaat om de behandeling van kinderen met gedragsproblemen. Hierbij gaat het vooral om FFT en MST.

Conclusie

De behandelaar moet zijn boodschap goed over kunnen brengen en zijn cliënten kunnen motiveren. In de gezinstherapie kan dit lastig zijn, omdat steun aan een partij tot gevolg kan hebben dat de andere partij zich afgewezen voelt. Gezinstherapeuten zijn hierdoor soms erg voorzichtig, terwijl ze nauwelijks feedback geven. Voor de therapeutische relatie is het uiten van respect, waardering en complimenten geven, steun geven, timing en feedback geven (juist) erg belangrijk. De therapeut kan daarom het beste expliciet stellen dat hij onpartijdig is en dat het confronteren van de één niet wil zeggen dat hij op de hand is van de ander.

Deel H: Spel en verbeelding

Introductie

Kindergedragstherapeuten maken vaak gebruikt van spel, speelgoed en spannende verhalen. Door met het kind te spelen kan de therapeut achter de fantasiewereld van het kind komen en te weten komen wat er binnen in het kind speelt. Als het kind veel moeite heeft om over zichzelf te praten of een onbekende helemaal niet vertrouwd, kan het observeren van het spel meer informatie geven dan een moeizaam verlopend gesprek. Zo ontstaat ook sneller een goede therapeutische relatie. Bij kinderen die erg gesloten en beschadigd zijn kunnen gedragstherapeutische interventies ook via spel en verbeelding plaatsvinden.

De gedragstherapeut in de spelkamer

Technieken binnen de gedragstherapie moeten afgestemd worden op het cognitieve en sociaal-emotionele niveau van de kinderen. Bij de vormgeving van protocollaire behandelingen is het belangrijk dat er voor kinderen aantrekkelijk materiaal ontwikkeld wordt. Foto’s, tekeningen en gekleurde overzichtsplaatjes moeten de saaie invul- en registratieformulieren sieren.

Een getraumatiseerd kind kan angstig zijn voor volwassenen en daarom niet gemotiveerd zijn voor individuele therapie. Het spelen in een ontspannen sfeer in de spelkamer kan zorgen voor contact met de therapeut. Enkele voorwaarden zijn dan:

·         Duidelijke communicatie

·         Overzicht

·         Tijd en ruimte om te wennen aan de niet te persoonlijk betrokken therapeut.

Als het kind zelf speelgoed mag kiezen dat past bij zijn leeftijd en mogelijkheden, is het minst angstwekkend voor het kind. Zodra het kind de therapeut meer gaat vertrouwen, zal het zich meer openstellen voor directe interventies van de therapeut.

Spel als directe en indirecte werkwijze

Als kinderen angstig zijn en zich ontoegankelijk opstellen kan indirect werken helpen. Verbeeldend spel waarbij je doet alsof zorgt ervoor dat het kind zich veilig kan verhullen. De therapeut kan proberen onder woorden te brengen wat de spelfiguren meemaken en voelen, het kind kan zichzelf zo begrepen en gehoord voelen. Er moet een dialoog tot stand zien te komen over de betekenis die de gevoelens en gedachten van de spelfiguren hebben. Een dergelijke scène mag ook acuut veranderd worden. Later wordt er dan over deze vermijding gepraat.

Het bovenstaande kan ook ontstaan door beeldende creatieve technieken, zoals knutselen of muziek maken. Bij de verhalentechniek van Gardner kunnen de therapeut en het kind samen een verhaal verzinnen dat begint met “er was eens…”. In de voorleesverhalen van Waters komen praktische oplossingen voor die het kind kan toepassen, net als nieuwe, helpende gedachten. Prentenboeken kunnen goed gebruikt worden in de gedragsspeltherapie.

Wanneer het kind zich veilig voelt en in staat is om over het eigen gedrag te praten kan de directe werkwijze gebruikt worden. Het spelmateriaal kan nu meer directief en sturend gebruikt worden. Er zijn een aantal therapeutische spellen die het praten over gevoelens bevorderen, net als het zoeken van nieuwe, helpende gedachten.

Therapieboekje. Een belangrijk onderdeel van de therapie is het therapieboekje. In de eerste sessie geeft de therapeut het kind een mooi schrift of opschrijfboekje, waarin als eerste het doel van de therapie wordt opgeschreven. Per sessie worden er vervolgens notities met pictogrammen gemaakt, zodat het verloop van de therapie goed gevolgd kan worden. Wat het kind thuis heeft geleerd, wordt ook opgeschreven. Thema’s uit de therapie krijgen een plekje in het boek, net als knutselwerken, het liefst met de betekenis hiervan. Het therapieboekje gaat niet mee naar huis, maar blijft in de therapiekamer. Af en toe lezen therapeut en kind samen de therapiegeschiedenis. Dit zorgt vaak voor veel herkenning en plezier over de vooruitgang. Het therapieboekje is ook een goede manier van communiceren met kinderen die getraumatiseerd zijn of slecht gehecht en daardoor niet over hun emoties kunnen praten.

Structuur. Bij speltherapie voor moeilijke en jonge cliëntjes is het bieden van overzicht en veiligheid heel belangrijk. Afspraken moeten gepland worden op een vaste tijd in de week, zodat het kind een “eigen uur” heeft waarin het centraal staat. In een uur moet vaak huiswerk besproken worden, oefeningen gedaan worden en moet er nog even tijd zijn voor vrij spel. In de eerste sessies kunnen regels, grenzen, vertrouwelijkheid etc. besproken worden met Mijn eerste boek over speltherapie. De klassieke spelkamer is het meest geschikt: een bank met kussens, lage stoeltjes en tafel, open ruimte, open en afsluitbare lage kasten en themahoeken. Spelmateriaal moet op vaste plaatsen worden opgeborgen, zeker voor prikkelgevoelige kinderen. Adolescenten kunnen ook wat hebben aan zo’n kamer, als het tenminste goed wordt uitgelegd, zoals: we zullen vaak aan de werktafel zitten, maar als je een keer een spel wilt doen, kan dat ook.

In box 8.3 op pagina 264 is een samenvatting te zien van de technieken naar leeftijd.

Indicatie

Individuele cognitieve therapie wordt vanzelfsprekend bij jeugdigen geïndiceerd, naast mediatietherapie bij zes- tot twaalfjarigen. Bij jongere kinderen, vooral als ze gesloten en beschadigd zijn, moet vaak de indirecte werkwijze geïndiceerd worden. Er wordt eerst gestart met mediatietherapie, waarbij de mogelijkheden van de ouders onderzocht worden om veranderingen bij het kind te veroorzaken. De vaardigheden die de ouders op deze manier leren, kunnen ze ook bij andere kinderen toepassen en eventueel in hun eigen relatie.

Er zijn enkele uitgangspunten bij cognitieve gedragsspeltherapie:

·         Het eerste doel wordt bepaald door klachten, vragen en zorgen van ouders en het kind.

·         Het concrete probleemgedrag wordt door ouders actief geregistreerd.

·         Vooraf moet psychologisch en medisch onderzoek van het kind met informatie van derden aanwezig zijn.

·         Samen met de ouders worden analyses van functie en betekenis van klachten vastgesteld, met vervolgens behandeldoelen en het behandelplan.

·         Voorop staat mediatietherapie met de ouders.

·         Speltherapie is een keuzemogelijkheid.

Voorafgaand aan de individuele therapie wordt het probleem samen met de ouders eerst helemaal in kaart gebracht. Ouders moeten het probleemgedrag observeren, zodat oorzaken en gevolgen duidelijk worden. De therapeut legt aan de ouders uit dat ieder kind anders reageert op gebeurtenissen door hun eigen geschiedenis en gezinscontext. Ook wordt het bepaald door factoren zoals genetische basis, geaardheid, gebreken en gevoeligheden van het kind.

Voor het stellen van een indicatie is het belangrijk dat er een betekenisanalyse gemaakt wordt. De samenhang van emotionele reacties van het kind met levensgebeurtenissen en opvattingen ontstaan in het verleden kan voor ouders lastig te begrijpen zijn. De therapeut kan dan als voorbeeld hun eigen plotselinge stemmingsomslagen door een schijnbaar onbetekenende aanleiding gebruiken. Het fenomeen automatisch overvallen te worden door beelden en herinneringen, alsof je weer in die situatie zit, is wel herkenbaar. Hierna lukt het vaak wel om samen met de therapeut een betekenisanalyse te maken. Soms is het voor ouders gewoon lastig om de betekenissen te begrijpen, bijvoorbeeld als het kind zich voor hen afsluit, zij niet goed kunnen communiceren met hun kind of als zij zelf de traumatische gebeurtenissen niet goed hebben verwerkt.

Uiteindelijk is het belangrijk als ouders toestemming geven dat hun kind individuele psychotherapie krijgt. Zo kan er ook een goede basis ontstaan voor ouderbegeleiding / mediatietherapie. Dit is niet altijd mogelijk. Een indicatie voor individuele therapie kan ook gegeven worden wanneer mediatietherapie voor ouders niet haalbaar is door hun eigen problematiek of mediatietherapie door specifieke kindfactoren weinig effect zal hebben.

Spel als gedragstherapeutische methode

Gedragstherapeutische technieken kunnen op een unieke, eenvoudige manier vertaald worden in spel. Bij het gebruik van spel moet de therapeut creatief en flexibel kunnen inspelen op de geschikte momenten en moet kunnen aansluiten op een volg- of tegenspel. De therapeut is in eigen gedrag en in spel steeds een voorbeeld.

Klassieke conditionering

Door het spelen leert een kind om de aangeleerde verbanden tussen stimuli die de omgeving voorspelbaar maakten eventueel te herzien. Als een verwachte ramp niet optreedt, worden de oorspronkelijk gelegde verbanden opnieuw geïnterpreteerd en gecorrigeerd. In het spel kan stil gestaan worden bij negatieve emotionele gebeurtenissen die eerder vermeden worden. Dit heet exposure. Het vindt plaats door het kind zijn spel in alle hevigheid mag uitspelen en herhalen. Door deze flooding-vorm kunnen angst, boosheid en andere emoties langzaam uitdoven. Bij systematische desensitisatie biedt de therapeut angstthema’s stapsgewijs aan, van minder eng naar heel eng, en leert het kind tegelijkertijd hoe het de angst kan verminderen. In verbeeldend spel kan geoefend worden met angstige situaties, waarbij het spel zelf voor angstvermindering zorgt. Voorgelezen worden, verhalen vertellen of knutselen werkt ook angstverminderend. Daarbij speelt modeling altijd een rol: bij rolwisselingen doet de therapeut nieuw gedrag voor.

Oorspronkelijke stimuli, vroegere emotioneel moeilijke situaties (UCS), moeten worden opgespoord. Dit kan gemakkelijk door het maken van een tijdbalk of een boekje met tekeningen, foto’s en collages. Bij discriminatietraining leert het kind stimuli (CS) te herkennen die deze hevige emoties weer oproepen en leert het hierop beter te reageren. In het verbeeldende spel vindt steeds het leren discrimineren van gevoelens met tegelijkertijd exposure plaats. Bij dit alles spelen informatieverwerkingsprocessen een belangrijke rol. Cognities en schema’s veranderen en het kind leert nieuwe wetmatigheden over zijn functioneren. Hierdoor verandert het gedrag ook.

Operante conditionering

Ook jonge kinderen kunnen inzicht krijgen in de aanleidingen en gevolgen van hun probleemgedrag. In een explorerend rollenspel laat de therapeut het kind voorspelen wat er gebeurde voor het mis ging en stelt daarbij vragen als: Wat deed je toen? Hoe liep het af? Bij direct rollenspel leert het kind te zoeken naar hoe aantrekkelijke gevolgen kan bereiken. Binnen verbeeldend spel worden op indirecte wijze reacties van spelfiguren beoordeeld op effectiviteit. Tijdens het spel vindt er steeds shaping en bekrachtiging plaats door complimenten te geven en bewondering te laten blijken. Op nieuw gedrag en goed gemaakt huiswerk volgt consequent bekrachtiging. Ook leert het kind zelfcontroletechnieken, zodat het zichzelf kan coachen in reële situaties.

Sociaal leren

Als sociaal leermateriaal werkt het beter om te kijken naar filmopnames van het eigen gedrag dan te kijken naar reacties van leeftijdsgenoten. In speltherapie vindt ook directe en symbolische modeling plaats. De therapeut laat andere reacties zijn dan het kind gewend is, daarom verwondert het kind zich en vindt er imitatie plaats. Kinderen proberen graag iets nieuws, wat ze spelenderwijs zien, wordt vaak nagedaan. Ook gebruikt de therapeut de techniek van het onder woorden brengen van gevoelens en gedachten van spelfiguren, zichzelf en het kind. Het kind leert zo om zich in anderen te verplaatsen en op zichzelf te reflecteren. Als pubers dit niet willen, kan sociaal gedrag ook via een computerspel plaatsvinden.

Verandering van cognities en schema’s

De therapeut sleutelt op een rechtstreekse manier aan cognities. Dit kan door evaluatieve gesprekjes, maar ook door peinzende blikken en vragen. Ook direct rollenspel kan hierbij helpen. Hoe jonger het kind is, hoe meer afstemming er nodig is. Het is dan gebruikelijk om te visualiseren, bijvoorbeeld met behulp van prentenboeken.

Ook indirect worden cognitieve technieken gebruikt. Ze kunnen toegepast worden op de gedachten en gevoelens van de spelfiguren. Ook kunnen symbolische of verzonnen verhalen besproken worden op hun betekenis en moraal.

Kerncognities en schema’s worden weergegeven in spelopstellingen en dialogen. Schema’s kunnen ontdekt worden door analyse van spelthema’s. Er zijn achttien oude, onaangepaste schema’s die verdeeld kunnen worden in vijf domeinen (zie box 8.9 op pagina 281). Als er in de kindertijd te weinig tegemoet gekomen wordt aan een basisbehoefte ontstaat er een schema. Een dergelijke behoefte zou genoeg vervuld moeten worden om te kunnen opgroeien tot een gezonde volwassene. Schemamodi zijn kortdurende gemoedstoestanden die ook in spelopstellingen verhalen duidelijk worden. Bij kinderen zijn er nog veel mogelijkheden om de denkbeeldige herschikking van het script uit het verleden binnen verbeeldend spel te laten plaatsvinden. De afhankelijkheid van de ouders maakt het wel lastig, het kind kan daardoor in een loyaliteitsconflict komen.

De therapeutische relatie is erg belangrijk in het gedragstherapeutische spelproces. Het is het instrument waardoor het kind een ander model krijgt, dat regels en grenzen stelt, maar vooral veiligheid biedt door sensitiviteit en de volle aandacht te geven. De therapeut brengt gevoelens onder woorden, waardoor het kind belangrijke nieuwe vaardigheden leert.

Complexe problematiek

Er zijn specifieke protocollaire behandelingen voor kinderen met hechtingsproblemen. Zulke kinderen laten in het spel hun spelfiguren bang zijn dat ze verlaten worden. Het kind speelt zowel de rol van slachtoffer als van de aanvallende partij. In interactie met de therapeut vermijdt het kind persoonlijk contact of wapent zich daartegen. Ook wil een dergelijk kind graag de machtige rol in een rollenspel. De therapeut oppert nieuwe, realistische visies.

Ook bij KOPP-problematiek, kinderen waarvan de ouders psychiatrische problemen hebben, kan speltherapie werken. Daarnaast kan speltherapie gebruikt worden bij seksueel misbruik. Het is dan extreem belangrijk dat er veiligheid voor het kind is in de therapie.

Effectiviteit

Uit verschillende onderzoeken is de therapeutische kracht en effectiviteit van speltherapie gebleken. Uit een meta-analyse bleek dat speltherapie, gecombineerd met intensieve begeleiding van de ouders, effectief is bij zowel externaliserende als internaliserende problemen, bij kinderen van verschillende leeftijden en bij zowel jongens als meisjes. Uit onderzoek van Russ bleek dat kinderen die op jonge leeftijd intensief verbeeldend kunnen spelen, later beter functioneren op verschillende terreinen. Zij kunnen beter creatief en flexibel redeneren, divergent denken, creatief en snel problemen oplossen, zich aanpassen, negatieve gevoelens verdragen, toegang krijgen tot gedachten, beelden en fantasieën die gevoelslading hebben en sociale competentie en eigenwaarde ontwikkelen. Kinderen met hechtings- en gedragsproblemen, met te weinig zelfcontrole en overgecontroleerde kinderen kunnen minder intensief spelen. Russ stelt dat de spelmethode goed aansluit bij gedragstherapeutische doelstellingen.

Wel wijzen onderzoekers erop dat er handleidingen ontwikkeld moeten worden en dat sessies random geobserveerd moeten worden om te kunnen kijken of het protocol gevolg wordt. Dit is lastig doordat speltherapie vaak wordt afgestemd op het specifieke kind. Cognitieve gedragstherapie leidt tot positieve veranderingen, maar de meerwaarde is nog niet consequent aangetoond. Voor een evidence-base voor cognitieve gedragsspeltherapie is nog een lange weg te gaan. Veerman suggereert dat therapeuten vanuit hun dagelijkse praktijk (spel)therapieën moeten gaan onderzoeken op effectiviteit. Er is nu nog maar weinig gecontroleerd empirisch onderzoek gedaan naar de effecten van speltherapie. De gepubliceerde onderzoeken hebben vaak methodologische tekortkomingen en beperkte bewijskracht.

Deel I: Therapie bij adolescenten

Introductie

Gedragstherapeutische techniek die speciaal ontworpen zijn voor de behandeling van problemen bij adolescenten zijn er bijna niet. Adolescenten kunnen typische kinderproblemen hebben als ongehoorzaamheid of bedplassen, maar ook problemen van volwassenen als anorexia of seksuele problemen. Een therapeut die adolescenten behandeld moet dus van alle markten thuis zijn. Hij moet op de hoogte zijn van kinderproblemen, maar ook goed kunnen omgaan met problemen van volwassenen die vaak heftiger zijn. Er kunnen ook verschillende problemen ontstaan bij het behandelen van een adolescent. Adolescenten zijn vaak moeilijk aan het praten te krijgen en zijn weinig gemotiveerd. Soms hebben ze ook weinig bereidheid om te veranderen en houden zich niet aan de afspraken.

Pas sinds de jaren zeventig is er meer aandacht in ons land voor de aanpak van adolescenten. Daarvoor werden ze of als te grote kinderen of als te kleine volwassenen behandeld. Regelmatig verschijnen er publicaties over de behandeling van adolescenten, waarin het helaas vaak bij algemene uitspraken blijft, zonder dat er concrete adviezen gegeven worden. Aan het onderzoek is ook af te lezen dat adolescenten nog niet zo lang als een aparte groep worden gezien. Uit onderzoek is gebleken dat de kans op psychopathologie in de puberteit toeneemt. In behandelprotocollen die gebruik maken van werkboeken worden adolescenten nog steeds tekort gedaan. Deze werkboeken zijn met hun grappige tekeningetjes en voorbeelden vaak bedoeld voor jonge kinderen.

Algemene richtlijnen bij behandeling

Het is duidelijk dat een gedragstherapeut zich anders gedraagt tegenover een adolescent dan tegenover een jong kind. Wat daar precies anders aan is, is lastig te beschrijven. Bij jonge kinderen nemen de ouders de beslissing om hulp te zoeken en volwassenen zetten zelf die stap. Het ingewikkelde bij adolescenten is dat de vrijwilligheid vaak niet helemaal duidelijk is, terwijl autonomie (het zelf kunnen beslissen) juist steeds belangrijker wordt in hun leven. In deze situatie moet de therapeut een positie innemen die geen verlengstuk is van de ouders, maar ook niet die van een vriend(in).

De zelfdeterminatietheorie beschrijft hoe mensen gemotiveerd kunnen worden om activiteiten uit te voeren of hun gedrag te veranderen. Er zijn drie basisvoorwaarden om intrinsiek gemotiveerd gedrag uit te voeren, waar een therapeut die adolescenten behandeld rekening mee moet houden:

·         Competentie: Als de adolescent het idee heeft dat al zijn of haar pogingen hopeloos zijn, gaat verandering niet plaatsvinden. Er moeten realistische, aantrekkelijke en uitdagende doelstellingen geformuleerd worden. Ook moet de adolescent copingvaardigheden leren. Ook moet de therapeut vertrouwen en geloof in de adolescent laten zien. Daar komen nog een aantal zaken bij:

o       Het opstellen van consistente, duidelijke regels en verwachtingen.

o       Het helder en duidelijk communiceren van deze regels.

o       Als de gemaakte afspraken overtreden worden, moet de therapeut consequent optreden.

·         Autonomie: Vooral bij adolescenten is het belangrijk om hun autonomie te benadrukken. Zij moet betrokken worden bij beslissingen en keuzes kunnen maken.

·         Betrokkenheid: Therapie bij adolescenten moet gebaseerd zijn op een empathische, respectvolle houding van de therapeut. Dit is vooral belangrijk als het in de therapie niet zo goed gaat.

Voor deze zaken is geen theoretische onderbouwing, ook zijn er geen onderzoeksgegevens waaruit de effectiviteit blijkt.

Door Belsher en Wilkes werden er tien basisregels geformuleerd voor cognitieve behandeling van depressieve adolescenten, waarvan sommige ook algemeen toepasbaar zijn:

·         Narcisme van de adolescent erkennen

·         Samenwerken

·         Objectief proberen te kijken

·         Leden sociale systeem erbij betrekken

·         Proberen te beïnvloeden

·         Socratische manier van vragen stellen gebruiken

·         ‘Binary motive’ uitdagen

·         Schuld proberen te vermijden

·         Operationaliseren

·         Model zijn voor de adolescent

Adolescenten hebben de neiging weinig oog te hebben voor de wensen en standpunten van anderen. De therapeut moet dat accepteren en zich verdiepen in de gedachten en ideeën van de adolescent. Daarbij moet de therapeut niet alleen aandacht hebben voor wat er niet goed is, maar ook voor wat er wel goed gaat. Wanneer een adolescent niet veel zin heeft om te praten, kan interesse in de leefwereld van de adolescent zorgen voor vertrouwen. Dat kan ertoe leiden dat de adolescent wel meer gaat vertellen. Voordat behandelingsdoelen en strategieën worden vastgesteld, moet de therapeut duidelijk maken dat hij begrip heeft voor de problemen. De therapeut moet veroordelende of verwijtende reacties vermijden, die krijgen adolescenten al vaak genoeg.

De adolescent ziet de therapeut als een autoriteitsfiguur. Het komt vaak voor dat ouders de therapeut willen gebruiken als hun verlengstuk en het gebeurt nogal eens dat de therapeut in een dergelijke valkuil stapt. De adolescent heeft helemaal geen behoefte aan nog een autoriteit en dat levert dus veel strijd op. Daarom is een uitgangspunt bij de behandeling van adolescenten dat er helemaal niets gebeurd, dus geen therapieopdrachten of doelen, zonder toestemming van de betrokkene. Iets dat de ouders willen, kan alleen een doel worden als de adolescent dat zelf ook als doel wil stellen. Aan het begin van de therapie wordt dit aan de ouders en de adolescent duidelijk gemaakt.

Dit betekent niet dat de therapeut alles doet wat de adolescent wil. Er vindt steeds overleg plaats tot beide partijen het eens zijn. De therapie moet een gevecht worden van de therapeut en de adolescent samen en niet tegen elkaar. Dit geldt ook voor therapieafspraken of –opdrachten. Pas als de adolescent het hiermee eens is (en het liefst als hij het zelf bedacht heeft), worden deze vastgelegd. Om te zorgen dat het duidelijk voor de adolescent is dat hij of zij een belangrijke stem heeft in de hele behandeling kan er voor gezorgd worden dat de adolescent verschillende keuzes in de therapie heeft. Bij adolescenten moet de therapeut veel aandacht besteden aan het bereiken van gelijkwaardigheid.

Uit therapie bij delinquenten blijkt dat de mogelijkheid om zelf invloed te hebben, de vorm van de therapie en het leren van nieuw concreet gedrag ervoor kan zorgen dat de therapie succesvoller is.

Therapietrouw kan op alle leeftijden problemen op leveren. Bij adolescenten is dat iets erger omdat zij in de fase zijn van tegen autoriteiten en regels ingaan, dus ook gewend zijn om zich niet aan afspraken te houden. De adolescent is dan niet meteen ongemotiveerd, maar vindt de last om te veranderen vaak te zwaar. De therapeut moet er dan voor zorgen dat die last makkelijker te dragen wordt. Ook al is het heel moeilijk, toch moet de therapeut begrip houden voor de cliënt. Dat zorgt ervoor dat er uiteindelijk toch nog resultaat bereikt kan worden.

Als een adolescent zich niet aan regels houdt, kunnen er verschillende dingen worden gedaan. Ten eerste is het opstellen van een metaregel altijd verstandig. Die regel luidt: ‘wat we hier afspreken, doe je ook’. Samen met de cliënt wordt deze regel besproken en de therapeut laat deze regel in zijn gedrag zien. Er wordt vaak begonnen met gemakkelijke opdrachten, die steeds iets moeilijker worden. Als een opdracht niet wordt gedaan, staat de therapeut daar uitvoerig bij stil en geeft een nieuwe opdracht. Als de therapeut het idee heeft dat het gaat om een gebrek aan discipline, kan het helpen om een belachelijk kleine opdracht te geven. Wanneer opdrachten niet zijn uitgevoerd, moet de therapeut er proberen achter te komen waarom niet. Er kunnen verschillende redenen zijn:

·         De stap was te groot voor de adolescent om te nemen.

·         De opdracht paste niet goed in het dagelijks leven van de adolescent.

·         De omgeving reageert negatief op de veranderingen in het gedrag van de adolescent.

·         De opdrachten waren vergeten of zonder een reden niet gedaan. Wanneer dat één keer gebeurt, kan de therapeut de opdracht opnieuw laten doen. Gebeurt het vaker, dan kan de therapeut beloningen geven bij het uitvoeren en straffen bij het niet uitvoeren.

Daarnaast is het ook mogelijk dat de therapeut niet de juiste strategie volgt en dat de therapieopdrachten daarom niet de juiste zijn. Beginnende therapeuten gaan echter nog wel eens te snel van deze mogelijkheid uit en veranderen steeds hun strategie. Het is daarom belangrijk om eerst de andere redenen voor ontbrekende therapietrouw te analyseren. Waarschijnlijk de belangrijkste voorwaarde voor therapietrouw en motivatie is een goede therapeutische relatie. De adolescent moet geaccepteerd worden zoals hij is en hij moet dat gevoel zelf ook hebben. Onderzoekers adviseren ook om van therapeut te wisselen, als de adolescent een betere relatie heeft met een collega.

Technieken

In veel moderne behandelprotocollen hebben cognitieve interventies een belangrijk. De toepasbaarheid hiervan is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van de cliënt. Behandelstrategieën zouden meer ontwikkelingssensitief zijn. Sommige adolescenten zijn ver in hun ontwikkeling en kunnen daarom een cognitieve behandeling aan, bij anderen werkt dit niet. De vraag is of de toepasbaarheid wel alleen afhankelijk is van het ontwikkelingsniveau. Mogelijk heeft intelligentie er ook mee te maken, net als persoonlijke voorkeuren. Sommige mensen vinden het prettig om zichzelf te analyseren, over zichzelf na te denken en anderen niet.

Wanneer de adolescent intelligent is en het leuk vindt om te leren, wil hij waarschijnlijk graag horen hoe leerprincipes werken en wat uit onderzoek blijkt. Dan voelt de adolescent zich serieus genomen. Als de adolescent daar juist een hekel aan heeft, kan er beter gekozen worden voor een speelse benadering. De nadruk ligt dan meer op het rechtstreeks veranderen van het gedrag. Verbale en intelligente adolescenten zijn waarschijnlijk meer gebaat bij technieken als cognitieve gedragstherapie. Sommige adolescenten hebben niet zoveel met de intellectuele benadering. Bij hen kan dan beter cognitive bias modification gebruikt worden. Bij deze methode worden angstige cognities op een andere manier veranderd. Er wordt geen gebruik gemaakt van logisch redeneren, maar van een computerprogramma. De adolescent leest dan een klein, ambigu verhaaltje. De laatste zin van het verhaaltje lost de ambigue situatie positief op, waarbij de adolescent een belangrijk woord moet aanvullen. De adolescent wordt dan steeds gedwongen om iets positief te interpreteren.

Het eenvoudig straffen en belonen werkt meestal niet meer bij adolescenten. Het principe is nog wel bruikbaar, maar de adolescent moet zelf meer zeggenschap hebben in wat straffen en beloningen zijn. Die kunnen door hem of haar zelf, samen met de therapeut of samen met de ouders worden bedacht. De adolescent leert zo onderhandelen en niet zijn zin door te drijven. Beloningen en straffen moeten passen bij de belangstellingen van de adolescent, wat automatisch gaat als de adolescent daarin zelf meebeslist. Voor de meeste problemen heeft alleen belonen en straffen niet voldoende uitwerking. Er moeten ook vaardigheden geleerd worden, alternatief gedrag, cognitieve veranderingen enzovoort. Straffen en belonen kan helpen om huiswerkopdrachten te laten uitvoeren en ervoor te zorgen dat adolescenten zich aan afspraken houden. Gedragstherapeuten houden vaak niet echt van straffen, maar het alleen belonen van gewenst gedrag werkt lang niet altijd. Voor sommige adolescenten zijn enorme beloningen nodig om ze iets te laten ondernemen, anderen zijn niet gevoelig voor beloningen en weer anderen vinden een beloningssysteem kinderachtig. Dan kunnen er het beste toch straffen ingevoerd worden. Als de afgesproken doelstellingen niet gehaald worden, kunnen straffen toegepast worden. Straffen kunnen beste wel enigszins onplezierig zijn, maar wel tot iets goeds leiden voor de cliënt zelf of de omgeving. Soms moet er even gezocht worden naar een straf die echt van invloed is, want niet iedere straf is effectief.

Wanneer een kind een angststoornis heeft, wordt er vaak gebruik gemaakt van exposure-opdrachten. Vaak wordt er gekozen om te beginnen met de makkelijkste opdrachten en dat langzaam op te bouwen naar moeilijk. Vaak komt het dan voor dat opdrachten op een gegeven moment niet meer worden gedaan omdat ze te groot zijn. Afspraken worden dan dus niet nagekomen. Om dat te voorkomen kan er met een puntensysteem gewerkt worden. Hoe moeilijker de exposure-opdracht, hoe meer punten eraan toegekend worden. Er wordt dan met de adolescent afgesproken hoeveel punten er per week binnengehaald moeten worden. Die kan dan zelf beslissen met welke opdrachten hij deze punten haalt.

Soms kiest een therapeut ervoor om te beginnen met een belachelijk kleine opdracht. Een dergelijke opdracht verandert nog niets aan het probleemgedrag, maar zorgt er wel voor dat er een opdracht is die de cliënt kan uitvoeren. Het feit dat er iets lukt (vaak voor het eerst), zorgt voor motivatie.

De ouders

De mate waarin de ouders betrokken zijn bij de therapie kan verschillen. Dat hangt af van de problemen en de wensen van de adolescent. Er zijn daarover wel een aantal zaken van belang bij elke behandeling:

·         Wanneer een adolescent een psychische stoornis als bijvoorbeeld depressie of dwangstoornis krijgen de ouders informatie over de stoornis is, over de behandelingsmogelijkheden en wat het voorstel van behandeling is. Ook moet duidelijk gemaakt worden aan de ouders dat een dergelijke stoornis niet hun schuld is.

·         Het verhaal van de ouders over de problemen moet serieus genomen worden, omdat zij veel met het kind hebben meegemaakt. Alleen wanneer de ouders zich serieus genomen voelen, zullen ze meewerken aan de therapie. Ook kan alleen dan hun gedrag veranderd worden.

·         Ouders zijn belangrijk voor het bijhouden van de voortgang van de adolescent. De adolescent zelf kan heel andere dingen zeggen dan hoe het in werkelijkheid gaat.

·         Om de problemen aan te pakken is er vaak ook verandering in het gedrag van de ouders nodig. Soms dragen zijn (ongewild) bij aan het probleem.

Vooral wanneer de problemen van de adolescent thuis spelen, moeten de ouders betrokken worden. Uit onderzoek is gebleken dat verwachtingen over bepaalde ontwikkelingstaken als geld beheren en op jezelf wonen verschillen tussen ouders en jongeren. De ouders verwachten zulke zaken pas op latere leeftijd en de jongeren verwachten het eerder. Dat zorgt voor conflict. Belangrijk is dat de ouders en de adolescent daarover leren praten en onderhandelen in plaats van ruzie maken. Ze moeten dus samen tot een tussenoplossing zien te komen. De positie van de therapeut daarin kan erg lastig zijn. De ouders willen de therapeut graag aan hun kant krijgen en de adolescent wil de therapeut ook aan zijn kant. Wanneer dat het geval is, kan een eerste doelstelling van de behandeling zijn dat ouders en adolescent leren samenwerken. De therapeut moet beide partijen te vriend houden en dus begrip voor beide kanten tonen. Wanneer ze samen bij therapie komen moeten ze dus allebei de kans krijgen om problemen te uiten en moet de therapeut in eerste instantie ervoor zorgen dat hij begrip en belangstelling toont en dat ze niet in de rede worden gevallen. Wanneer ze hun verhaal hebben gedaan kan dan een zo objectief mogelijk beeld worden geschetst van wat er mis gaat en wat ieders rol daarin is. De therapeut probeert de partijen dan dichter bij elkaar te krijgen en probeert ervoor te zorgen dat ze begrip voor elkaar opbrengen. De therapeut kan ook algemene therapiedoelstellingen noemen waar iedereen het wel mee eens moet zijn. Als er eenmaal samenwerking tot stand is gekomen, kan er een programma opgesteld worden waarin de problemen stapje voor stapje aangepakt worden.

Als de problemen echt vooral ruzie tussen ouders en adolescent betreft kan er gezinstherapie plaats vinden. Dit wil niet zeggen dat bij de behandeling van andere problemen het gezin niet betrokken kan worden. Als een adolescent behandeld wordt, heeft dit bijna altijd invloed op de rest van het gezin. Soms betrekken adolescenten de therapeut in hun strijd met ouders en zijn ouders van invloed op de behandeling, bijvoorbeeld door de dingen die zij zeggen.

Anorexia en boulimia, borderline en een dwangstoornis ontstaan vaak in de (vroege) adolescentie. De klachten en problemen bij borderline zijn karakteristiek voor de problemen die een therapeut bij adolescenten tegenkomt. Cliënten met borderline staan vaak ambivalent tegenover de behandeling: hun gedrag is onvoorspelbaar en ze wisselen veel van stemming. Om dit te behandelen wordt dialectische gedragstherapie gebruikt (zie ook hoofdstuk K). Hierbij wordt de cliënt geaccepteerd zoals hij is en leert hij ook zichzelf te accepteren. Ook leert de cliënt emotieregulatie, hierbij moet de interactie met de omgeving doorbroken worden. Daarom moeten de ouders ook bij de behandeling betrokken worden. In dialectische gedragstherapie reageert de therapeut nooit bestraffend of boos. Emoties worden aanvaard zoals ze zijn (ook al zijn ze heel overdreven), dit noemt men wel valideren. Daarna kijken therapeut en adolescent samen hoe de problemen die ontstaan zijn opgelost kunnen worden. Er wordt maar heel weinig gevraagd naar het waarom van bepaald gedrag. Dialectische therapie is specifiek toegespitst op jongeren met borderline, maar de basishouding van de therapeut is de basishouding die voor de behandeling aan alle adolescenten zou moeten gelden.

Deel J: Gedragstherapie en medicijnen

Introductie

Per ziektebeeld verschilt de inzet van cognitieve gedragstherapie of farmacotherapie (FT). De voorkeuren van de ouders volgen de voorkeuren van de professionals, zo blijkt uit het tijdsbeeld. Zaken rondom de productie, de handel, het voorschrijven en het verstrekken van geneesmiddelen worden geregeld door middel van de Geneesmiddelenwet. Geneesmiddelen worden ook geregistreerd voor bepaalde indicaties. Soms wordt een geneesmiddel off label voorgeschreven, dat wil zeggen voor een indicatie waarvoor het geen registratie heeft. Dit kan alleen wanneer uit grootschalig wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat het wel effectief is en wanneer de patiënt expliciet toestemming heeft gegeven. In dit hoofdstuk wordt per veelvoorkomende psychische stoornis bij kinderen en jongeren weergegeven wat de aangewezen behandeling is. In tabel 10.1 op pagina 322 staat een overzicht van welke FT het meest wordt toegepast bij welke stoornis en of de behandeling gestart moet worden met FT of cognitieve gedragstherapie.

Een gecombineerde behandeling

De effectiviteit van een behandeling wordt aangetoond door de resultaten te vergelijken met een controlegroep. Bij FT geldt dat de controlegroep een geneesmiddel toegediend moet krijgen dat geen werkzame stoffen bevat (placebo) en dat de patiënt en de onderzoeker allebei niet weten welke behandeling of welk middel er wordt gebruikt (dubbelblind). Een vergelijking met een wachtlijstgroep is niet altijd handig, omdat er dan geen sprake is van een vergelijking tussen twee behandelingen en bovendien kan er in een wachtlijstgroep spontaan herstel optreden.

De effecten van cognitieve gedragstherapie en FT vullen elkaar vaak aan. Wanneer men naar de omvang van het effect kijkt, zijn er vier verschillende effecten mogelijk:

1)     De gecombineerde behandeling heeft geen meerwaarde boven de enkelvoudige behandeling.

2)     De gecombineerde behandeling heeft een extra, aanvullend effect.

3)     De gecombineerde behandeling zorgt voor versterking.

4)     De gecombineerde behandeling zorgt voor een slechter resultaat van de enkelvoudige behandeling.

In termen van effectgrootte heeft een gecombineerde behandeling zelden meerwaarde boven een enkelvoudige behandeling. De optelsom van de effecten van cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie is altijd hoger dan het effect van een gecombineerde behandeling.

De effectgroottes van een enkelvoudige kunnen niet helemaal bij elkaar opgeteld worden, dat komt doordat het gebruik van een symptoomscore leidt tot een vloer- of plafondeffect. Iedere vorm van behandeling geeft afzonderlijk al de score in de range van normale controlekinderen. Daarom kan de combinatie van beide behandelingen geen nog latere symptoomscore geven. Daarnaast wordt de effectgrootte verminderd doordat er in ieder onderzoek therapieresistente cliënten zitten die een hoge symptoomscore blijven houden. Tot slot wordt het aanvullende, extra effect van een gecombineerde behandeling verkleind door placebo-effecten. Dit kan het gevolg zijn van de marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie, waardoor dokters en patiënten overtuigd raken van de werkzaamheid van medicatie. Wanneer therapieresistentie en placebo-effecten gecorrigeerd worden, kan het extra, aanvullende effect soms wel aangetoond worden.

Een goede reden om cognitieve gedragstherapie en FT te combineren kunnen verschillen in het werkingsmechanisme zijn. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om korte- of langetermijneffecten. Door het toevoegen van cognitieve gedragstherapie gaat een patiënt soms ook trouwer met zijn medicatie om.

Psychische stoornissen

Nu komen de psychische stoornissen aan bod waarbij hulpverleners voor de keuze staan om cognitieve gedragstherapie of farmacotherapie te kiezen.

Angststoornissen. Bij kinderen en jeugdigen met een angststoornis is cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling. Het effect blijft ook aanhouden. Farmacotherapie met een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) is echter ook effectief. Om echt een keuze te maken tussen verschillende SSRI’s is er nog te weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. Het gebruik van SSRI’s bij kinderen met een angststoornis is off label. Ouders denken positief over zowel cognitieve gedragstherapie als FT. Ze verwachtten van cognitieve gedragstherapie wel meer effect. Ouders hadden minder moeite met medicatie naarmate het kind ouder is. Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie stelt dat FT pas gebruikt moet worden als cognitieve gedragstherapie niet of nauwelijks resultaat heeft.

Een oudertraining kan het effect van cognitieve gedragstherapie bij het kind vergroten. Behandeling met een SRRI kan dit effect ook vergroten, zo stellen Keeton en Ginsburg. Symptoomreductie door de SSRI kan er wel voor zorgen dat de patiënt minder gemotiveerd is.

Benzodiazepinen hebben geen effect bij angststoornissen en verminderen bovendien het effect van exposure. Er is bij volwassenen met een angststoornis niet genoeg bewijs dat een gecombineerde behandeling beter is dan een afzonderlijke farmacotherapie of cognitieve gedragstherapie. Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar de NMDA-agonist D-cycloserine (DCS). Dit medicijn kan het effect van een exposurebehandeling versterken of versnellen.

Als kinderen met een angststoornis met cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie behandeld worden, is er veel afstemming nodig tussen de arts en de gedragstherapie. Processen en hindernissen in de behandeling moeten met elkaar besproken worden. Alleen zo kan het maximaal haalbare resultaat behaald worden. Soms is het lastiger om dit over grenzen van organisatie voor elkaar te krijgen.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). Bij OCS krijgt FT een beperkte rol. Het wordt aanbevolen als cognitieve gedragstherapie onvoldoende werkt, maar het moet wel in combinatie met gedragstherapie. Uit onderzoek blijkt dat een gecombineerde behandeling significant beter werkt dan de afzonderlijke behandelingen.

Eetstoornissen. De hoofdbehandeling bij een eetstoornis is cognitieve gedragstherapie. Als er therapieresistentie optreedt, dan kan er ook gebruik gemaakt worden van farmacotherapie. Bij anorexia nervosa is dat olanzapine en bij boulimia nervosa is dat fluoxetine.

Stemmingsstoornissen. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen major depression, dysthyme stoornis, minor depression, bipolaire stoornis en een stemmingsstoornis die ontstaan is door een middel of een somatische aandoening. Bij een major depression blijkt dat bij FT herstel sneller plaatsvindt. Er ontstaat dan wel vaker suïcidale gedachten of gedrag bij patiënten in vergelijking met cognitieve gedragstherapie of een gecombineerde behandeling. Een gecombineerde behandeling heeft een kleine meerwaarde boven een enkelvoudige behandeling. Het Kenniscentrum adviseert bij een lichte depressie het aandacht besteden aan belasting en psycho-educatie. Bij een matige depressie adviseert het psycho-educatie en cognitieve gedragstherapie. Bij een ernstige depressie heeft het de voorkeur om cognitieve gedragstherapie te combineren met farmacotherapie, omdat dat sneller resultaat heeft. Eerst farmacotherapie en daarna cognitieve gedragstherapie kan ervoor zorgen dat de patiënt helemaal in remissie komt en kan een terugval voorkomen. Een terugval kan vooral voorkomen worden wanneer er van de ene naar de andere behandeling wordt overgegaan op het moment dat de eerste behandeling een goed resultaat heeft opgeleverd.

Psychotische stoornissen. Een goede behandeling bestaat uit farmacotherapie, psycho-educatie, gezinsbehandeling en cognitieve gedragstherapie. FT moet lang worden voortgezet na een eerste psychose, minimaal één tot twee jaar. In de prodromale fase, voorafgaand aan de psychose, worden de symptomen langzaam zichtbaar en moet er al begonnen worden met een antipsychoticum. Als cognitieve gedragstherapie wordt toegevoegd, vermindert de kans dat een psychose zich ontwikkelt. In de acute fase van de psychose, is FT het meest van belang. Zodra het mogelijk is, wordt er gestart met cognitieve gedragstherapie. Als er in de eerste 2 jaar tekenen zijn van een terugval, helpt cognitieve gedragstherapie dit te voorkomen.

Hallucinaties komen bij kinderen ook voor in het kader van angst- of gedragsstoornis of als onderdeel van een neurologische aandoening. Antipsychotica zijn hiervoor geen geschikte behandeling.

Autisme. Onderzoek toonde aan dat gedragstherapie in de vorm van toegepaste gedragsanalyse bij kinderen met autisme, ervoor zorgt dat gewenst gedrag toeneemt, onaangepast gedrag afneemt en helpt bij het aanleren van taal. Dit werkt het beste wanneer er jong wordt gestart en er intensief wordt getraind.

Cognitieve gedragstherapie in combinatie met instructie sociale vaardigheden heeft een gunstig effect op angst bij kinderen met autisme. FT doet driftbuien, agressie en zelfverwondend gedrag bij kinderen met autisme afnemen. In combinatie met gedragstherapie werkt dit beter. Het Kenniscentrum adviseert daarom om te beginnen met FT wanneer er ernstige symptomen blijven bestaan.

ADHD. Bij kinderen met ADHD is zowel cognitieve gedragstherapie als FT effectief. Uit een onderzoek hiernaar bleek dat FT beter was dan gedragstherapie in het verminderen van de kernsymptomen van ADHD. Op andere gebieden waren er geen significante verschillen. Wanneer kinderen een combinatiebehandeling kregen, hadden ze 20% minder medicatie nodig. Er kan geconcludeerd worden dat de voordelen van stimulantia het gebruik voor ongeveer 2 jaar rechtvaardigen. Daarna is het beter om de behandeling te individualiseren. Op de termijn van 2 jaar heeft een gecombineerde behandeling een extra, aanvullend effect op de afzonderlijke behandelingen. Ouders vinden gedragstherapie vaak ook acceptabeler dan medicatie.

Het Kenniscentrum adviseert bij lichte vormen van ADHD om FT pas te gaan uitvoeren als gedragstherapie niet genoeg effect. Als het gaat om ernstige vormen van ADHD, adviseert het Kenniscentrum om als eerste FT in te zetten. Wanneer een kind met ADHD ook een angststoornis heeft, raden Keeton en Ginsburg aan om eerst cognitieve gedragstherapie toe te passen en daarna pas farmacotherapie.

Gedragsstoornissen. Kinderen die naast een oppositioneel-opstandige (ODD) of antisociale gedragsstoornis (CD) ook ADHD hebben, hebben vaak ernstigere gedragsproblemen. Een behandeling met stimulantia heeft een positief effect op de symptomen van een gedragsstoornis. Het Kenniscentrum adviseert in het geval van comorbide ADHD de behandeling te starten met FT en daarna psychotherapie te laten volgen. Als er geen comorbiditeit is met ADHD, komt FT pas in beeld als de andere behandeling niet genoeg effect hebben.

Ticstoornissen. De Europese richtlijn adviseert om de meeste patiënten eerst cognitieve gedragstherapie te geven, vervolgens kan dit gecombineerd worden met FT. De eerste keus methoden van cognitieve gedragstherapie zijn habit reversal training en exposure en responspreventie. Op het gebied van FT worden atypische antipsychotica zoals risperidon en aripiprazol ingezet. Het middel van clonidine heeft minder effect op de tics, maar heeft wel een goed effect op comorbide stoornissen.

Het Kenniscentrum adviseert om de behandeling per individueel kind af te laten hangen van de motivatie, de noodzaak tot snel resultaat, de expertise van de behandelaar en de voorkeuren van ouders en kind.

Slaapstoornissen. Hierbij gaat het om insomnie, te weinig slaap. Dit kan ontstaan als geconditioneerde slapeloosheid, doordat minder prettige ervaringen hebben geleid tot gepieker en slaap iets wordt om tegenop te zien. Iets anders is het delayed sleep phase syndroom (DSPS). Dit is een stoornis waarbij de interne biologische klok twee uur of meer vertraagd is. De eigen melatonineproductie is traag. Een geschikte behandeling is chronotherapie, lichttherapie of melatoninemedicatie. Het Kenniscentrum stelt dat melatonine effectief is bij het behandelen van insomnie bij verstandelijk gehandicapten en adolescenten.

Continentieproblemen. Bij een kind van vijf jaar of ouder dat minstens twee keer per week in bed plast gedurende vier aaneengesloten weken is er sprake van ernstig bedplassen. Bij een kind van een jaar of vijf kan een tokensysteem voor de droge nachten helpen. Bij kinderen van zes of zeven kan het helpen om het kind ’s avonds op te nemen. Vanaf zes tot acht jaar kan men de plaswekker gebruiken. Hiermee leert het kind het moment te herkennen waarop het een volle blaas heeft en het bed uit moet om te gaan plassen. Als het kind na 2 of 3 weken plaswekker in combinatie met het tokensysteem, kan men desmopressine aan het kind geven. Dit middel vermindert de nachtelijke urineproductie. Als dit na 3 maanden geen effect heeft, kan wektraining helpen. Zodra er echter wordt gestopt wordt met desmopressine, vallen de meeste kinderen terug. Het accent moet daarom liggen op het juiste gebruik van cognitieve gedragstechnieken.

Fecesincontinentie wil zeggen dat een (gezond) kind van vier jaar of ouder nog of opnieuw onzindelijk is voor ontlasting. Meestal is het een onderdeel van functionele obstipatie, het ophouden van de ontlasting, harde ontlasting en pijn bij de stoelgang. De controle over de bekkenbodem vermindert en de vieze broeken verrassen het kind steeds weer. De kwaliteit van het leven van het kind wordt verminderd en er ontstaat probleemgedrag. De behandeling bestaat meestal uit algemene maatregelen, FT en gedragstherapie in de vorm van toilettraining. Het kind wordt dan op vaste tijden 5 minuten naar het toilet gestuurd om zonder afleiding en overmatig persen te poepen.

Conclusie

Vaak start men met cognitieve gedragstherapie en als dit onvoldoende werkt, begint men met FT. Bij een ernstige depressie, ernstige ADHD, een gedragsstoornis samen met ADHD en psychoses wordt er gelijk begonnen met FT. Soms kiest men alleen voor FT omdat het beter beschikbaar is dan cognitieve gedragstherapie. Als FT dan niet genoeg werkt, begint men alsnog met gedragstherapie. Het behandelen met alleen FT vindt geen steun in wetenschappelijk onderzoek.

I Jeugdzorg en diagnostiek

Onder jeugdzorg wordt de samenhang van organisaties en voorzieningen verstaan, die hulpverlening biedt aan kinderen en hun opvoeders om hen te helpen bij het opgroeien en opvoeden. Voorbeelden zijn Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming, pleegzorg, justitiële jeugdinrichtingen en ambulante begeleiding.

Deno definieert diagnostiek als volgt: een proces van gericht informatie verzamelen en analyseren met als doel het nemen van een beslissing over de in te zetten hulp (Deno, 2005)

Op deze manier is diagnostiek één van de belangrijkste taken binnen de jeugdzorg. Het hulpverleningsplan wordt op grond van deze gerichte informatie opgesteld.

In de Wet op Jeugdzorg (2005) is de noodzaak van diagnostiek vastgelegd: een grondige probleemanalyse bepaalt de in te zetten hulp. Uit onderzoek is echter gebleken dat dit nog onvoldoende gebeurt. Sommige gezinnen bleken steeds verder in de problemen te komen ondanks de jarenlange geboden hulpverlening door vele hulpverleners en organisaties. Hulpverlening aan deze gezinnen was weinig effectief en werd meestal voortijdig gestaakt. Als reden werd meestal opgegeven dat de gezinnen onvoldoende gemotiveerd waren. Nadere analyse heeft aangetoond dat er vaak sprake was van niet-onderkende problematiek. Zo bleek een moeder licht verstandelijk gehandicapt, terwijl ze altijd als opvoeder met een gemiddelde intelligentie was benaderd. Haar gebrek aan motivatie bleek pedagogische onmacht te zijn.

Ontwikkelingen van diagnostiek

Er komt steeds meer aandacht voor de rol van diagnostiek in de jeugdzorg. Diagnostiek is essentieel voor het bieden van goede jeugdzorg. Hier worden de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen jaren genoemd:

• Er wordt meer vraaggericht gewerkt: de hulpvraag van de cliënt staat centraal tijdens het proces van hulpverlening.

• Hulpverleners beslissen met de cliënt in plaats van voor de cliënt.

• Uitgangspunt is een oplossingsgerichte aanpak. De krachten en kansen van het kind en zijn/haar omgeving staan centraal in plaats van een eenzijdige nadruk op de problemen.

Knelpunten van diagnostiek

Hier worden zeven knelpunten genoemd, die geconstateerd zijn voor wat betreft het stellen van diagnoses binnen de jeugdzorg:

1. Diagnostiek is niet effectief genoeg. Uit routine wordt veel informatie verzameld door de hulpverleners, die later niet meer gebruikt wordt voor het beantwoorden van hulpvragen. Er is weinig samenhang tussen de informatie die in teamoverleggen wordt uitgewisseld en de uiteindelijke diagnose en het advies dat wordt gegeven.

2. De behoeften van de cliënt en de beleving van eerder ontvangen hulp komen niet onvoldoende tot hun recht. Opvoeders zullen weinig gemotiveerd zijn wanneer zij zich niet herkennen in de gestelde diagnose en het bijbehorende advies. Ook heeft de cliënt vaak weinig inspraak bij het opstellen van de behandeldoelen en de gewenste hulp. Het is vaak onduidelijk waarom voor een bepaald zorgplan is gekozen. Voor ouders lijkt het vaak een kwestie van toeval of zij op tijd passende hulp krijgen.

3. Er is onvoldoende aandacht voor de omgeving waarin het kind opgroeit. De geboden hulp staat los van de opvoeding, onderwijs, vrijetijdsbesteding en de sociale context. De indicatiestelling is nauwelijks integraal te noemen.

4. Een gezamenlijke visie en probleemanalyse ontbreken. De organisaties en voorzieningen waaruit jeugdzorg bestaat, werken onvoldoende samen. Ieder onderdeel doet een eigen intake, zelfs binnen één instantie worden soms verschillende intakes gedaan. Al deze intakes worden niet op elkaar afgestemd. Er wordt te weinig samengewerkt met de cliënt. Het doel van de hulpverlener sluit onvoldoende aan bij de hulpvraag van ouders en kind.

5. Systematiek en transparantie ontbreken in het besluitvormingsproces. Uit onderzoek is gebleken dat irrationele of onterechte motieven worden gehanteerd voor het stellen van diagnoses en het opstellen van een behandelplan. Hoe complexer de hulpvraag, hoe minder rationeel de besluitvorming.

6. Gedragswetenschappers in de jeugdzorg besteden diagnostische vragen uit aan de JGGZ. Dit kost veel tijd en daardoor wordt de hulpverlening vertraagd. Zo ontstaan er wachtlijsten. Ook is het moeilijker om handelingsgerichte adviezen op te stellen wanneer het onderzoek los van de hulpverlening plaatsvindt. De diagnosesteller en behandelaar zijn verschillende hulpverleners.

Handelingsgerichte diagnostiek (HGD)

HGD is een praktijkgerichte diagnostische methodiek, die aansluit bij de hiervoor genoemde ontwikkelingen en knelpunten. De uitgangspunten van HGD zijn: a) doelgericht, b) gericht op de behoeften van kind en opvoeder, c) transactioneel referentiekader, d) samenwerking met cliënten staat centraal, e) aandacht voor beschermende factoren en f) systematische en doorzichtige besluitvorming.

Bij aanmelding wordt eerst bepaald jeugdzorg de hulpvraag kan oplossen, anders vindt doorverwijzing plaats. Als jeugdzorg de hulpvraag aanneemt, worden vervolgens vijf fasen doorlopen.

Intake

Hier begint de samenwerking tussen hulpverlener en cliëntsysteem. Er wordt uitgezocht of er al informatie beschikbaar is, wie de samenwerkingspartners zijn en wat is de reden van aanmelding. Wat zijn de hulpvragen van de cliënt en wat zijn de wensen en verwachtingen?

Zijn er al maatregelen genomen en wat was het resultaat hiervan? Welke vervolgafspraken komen er en hoe is de taakverdeling?

Strategie

De hulpverlener bepaalt wat er nodig is om de vraagstelling te beantwoorden. Relevante problematische en positieve kenmerken van het kind en zijn omgeving worden in kaart gebracht. Welke informatie is nog nodig om de hulpvraag te beantwoorden? Er wordt beslist of het doorlopen van fase 3, onderzoek, noodzakelijk is of dat meteen gestart kan worden met de integratie- en aanbevelingsfase.

Onderzoek

De relevante risico- en beschermende factoren van het kind en zijn omgeving worden op een rijtje gezet. Er worden valide en betrouwbare middelen gebruikt om de onderzoeksvragen te beantwoorden en te beargumenteren.

Integratie en aanbeveling

Op grond van de verkregen antwoorden uit de eerste drie fasen wordt het diagnostisch beeld ontwikkeld. Aansluitend worden interventiedoelen vastgesteld, gebaseerd op het diagnostisch beeld en de voorkeuren van het cliëntsysteem. Er worden mogelijke interventies gezocht om de geformuleerde doelen te bereiken. De voor- en nadelen van deze interventies worden in kaart gebracht. Tot slot volgen aanbevelingen met betrekking tot de gewenste interventies.

Advies en evaluatie

Iedere hulpvraag van de cliënt wordt afzonderlijk besproken en er vindt overleg plaats over de aanbeveling(en). Sluit de aanbeveling aan bij de oplossingen die het cliëntsysteem zelf voor ogen heeft? Er wordt een aanbeveling gekozen, dit is het uiteindelijke advies. Vervolgens worden er afspraken over het vervolgtraject gemaakt. Het diagnostisch traject wordt geëvalueerd om te beoordelen of de hulpvragen zijn beantwoord en of er sprake was van een constructieve samenwerking. Verder wordt achteraf beoordeeld of de juiste diagnose is gesteld en de geformuleerde interventiedoelen zijn gehaald.

Ga er vanuit dat in de praktijk de bovengenoemde vijf fasen niet zo strikt van elkaar zijn te scheiden. Meestal lopen de fasen door elkaar heen. Na deze vijf fasen begint de interventiefase. Wanneer de interventie geslaagd is dan wordt de hulpverlening afgesloten. Anders wordt er teruggegaan naar een eerdere fase van HGD.

Het is niet altijd noodzakelijk om alle fasen van HGD te doorlopen. Dit is afhankelijk van de complexiteit van de hulpvraag. In een verkort traject kunnen één of meerdere fasen worden overgeslagen. Als bijvoorbeeld de intake- en de strategiefase voldoende informatie hebben opgeleverd om de hulpvragen te beantwoorden, wordt de onderzoeksfase overgeslagen.

Soms wordt ook besloten om na de intake meteen te starten met de interventie. Bij HDG is dus sprake van een getrapte diagnostiek: snel en kort bij eenvoudige en/of bekende hulpvragen en uitgebreid bij een complexe(re) vraagstelling.

Mono- en multidisciplinaire toepassing

Soms doorloopt de hulpverlener zelf alle fasen van HGD. Wanneer het nodig is wordt een multidisciplinair team samengesteld tijdens de strategie- en aanbevelingsfase. Dit geldt ook voor de onderzoeksfase.

Rollen van de hulpverlener

Gedragswetenschappers zijn experts en samenwerkingspartners. In de rol van expert worden wetenschappelijke inzichten toegepast op proces en inhoud van diagnostische beslissingen. Beroepsgeregistreerde psychologen en orthopedagogen werken conform de beroepscodes van het NIP of de NVO. Psychologen hanteren tevens de Algemene Standaard Testgebruik. Deze beroepscodes zijn gebaseerd op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Als samenwerkingspartner gaat een gedragswetenschapper een professionele relatie aan met het cliëntsysteem. In overleg met cliënten wordt een diagnostisch beeld en advies opgesteld waar beide partijen achter staan.

Gedragswetenschappers zijn op deze manier praktijkwetenschappers.

Jeugdzorgwerkers voeren diagnostische activiteiten uit. Op een methodische manier wordt de hulpvraag verhelderd, geschikte hulpverlening bepaalt en een plan van aanpak opgesteld.

Moeilijke beslissingen moeten weloverwogen worden genomen in overleg met cliënten en collega’s. Denk bijvoorbeeld aan een indicatiebesluit of een basisdiagnose met hulpverleningsdoelen. Competenties waarover een jeugdzorgwerker moet beschikken, zijn onder andere, de situatie in kaart brengen rondom een kind, beargumenteerde oordelen vormen, de veiligheid van een kind en de omgeving inschatten en passende interventies aanbevelen. Jeugdzorgwerkers die HGD toepassen zijn HBO geschoold.

Gedragswetenschappers hebben meestal geen direct contact met cliënten. Hun taak bestaat dan uit het begeleiden van ambulante hulpverleners, pedagogisch medewerkers of gezinsvoogden. Door middel van coaching en advisering werken zij mee aan een betere ontwikkeling van kinderen en het verminderen van opvoedingsproblemen. Op grond van informatie van de jeugdzorgwerkers neemt de gedragswetenschapper een beslissing.

Bij complementaire samenwerking vullen ze elkaar aan. De jeugdzorgwerker gebruikt praktijkkennis en reflecteert hierop; de gedragswetenschapper past de huidige wetenschappelijke inzichten toe en evalueert de resultaten hiervan.

Combinatie van verschillende rollen

Het is niet altijd gemakkelijk om verschillende rollen binnen een professionele relatie te combineren. Vaktermen moeten omgezet worden naar spreektaal, zodat de cliënt het begrijpt. HGD is vraaggericht en gaat uit van samenwerking met de cliënt. Maar de hulpverlener is uiteindelijk verantwoordelijk voor het diagnostisch beeld en het advies. Je houdt hierbij continu het belang van het kind in het oog!

Tijdens de intake- en adviesfase werk je vooral samen met cliënten. Je betrekt hen bijvoorbeeld bij beslissingen en stimuleert hen tot deelname en verandering. In de strategie-, integratie-, en aanbevelingsfase ben je hoofdzakelijk expert die beschikbare gegevens interpreteert en wetenschappelijke inzichten en praktijkkennis toepast. In de onderzoeksfase combineer je beide rollen: met de cliënt zoek je naar onderbouwde antwoorden op de vragen die nader onderzocht moeten worden.

Het doorlopen en uitvoeren van de fasen wordt verdeeld, wanneer zowel een gedragswetenschapper als een jeugdwerker bij een diagnostisch traject worden ingeschakeld.

Diagnostische vragen

In de jeugdzorg zijn vier typen diagnostische vragen te onderscheiden:

1. Onderkennende vragen, bijvoorbeeld “om welk type probleem gaat het”?

2. Verklarende vragen, zoals “wat zijn de oorzaken van deze problemen?”

3. Adviserende vragen, bijvoorbeeld “welke interventies passen bij deze hulpvraag?”

4. Evaluerende vragen, zoals “welke doelen zijn bereikt en welke niet?”

HGD biedt ondersteuning bij het beantwoorden van deze vier vraagtypes. Het type vraag is leidraad voor het diagnostisch traject, namelijk het geven van een onderkenning, verklaring, advies of evaluatie. Meestal wordt om een combinatie hiervan gevraagd.

Bij ieder type vraag hoort ook een type antwoord. Het is belangrijk dat de hulpvraag duidelijk is geformuleerd, zodat een expliciet antwoord kan worden gegeven. Een verklarende vraag bijvoorbeeld moet ook een verklaring als antwoord krijgen.

Het type vraag bepaalt ook hoe we het antwoord op de vraag gaan verkrijgen, dus voor welk diagnostisch traject wordt gekozen. Er moet een heldere en controleerbare relatie zijn tussen de hulpvraag van de cliënt, het antwoord op de hulpvraag en het afgelegde traject tussen vraag en antwoord. Alle betrokkenen moeten begrijpen hoe de diagnose, aanbevelingen en advies tot stand zijn gekomen. Ook bereiken we op deze manier dat er een antwoord komt op die ook daadwerkelijk gesteld zijn. Er worden geen antwoorden gezocht en gegeven op vragen die niet aan de orde zijn.

Het stellen en beantwoorden van de verschillende typen vragen is een cyclisch proces: van onderkenning en/of verklaring naar advisering en/of evaluatie. In de jeugdzorg wordt deze cyclus meestal door twee of meer hulpverleners doorlopen. Iedere fase wordt door een andere hulpverlener uitgevoerd. Afstemming tussen de verschillende hulpverleners is dan ook absoluut noodzakelijk. De kans is anders groot dat de relatie tussen hulpvraag en aanpak afzwakt of verdwijnt.

Implementatie

Soms kiezen instellingen voor de invoering van HGD binnen hun organisatie als ze de eenduidigheid van het diagnostisch proces willen vergroten en de kwaliteit ervan willen verbeteren. Ook kan een individuele hulpverlener op eigen initiatief kiezen om onderdelen van HGD toe te passen. Door te kiezen voor HGD verandert de werkwijze van de meeste hulpverleners. Eerst zullen ze dan ook kennis moeten verwerven over HGD en keuzes moeten maken over het al dan niet gebruiken van HGD. Door ermee te experimenteren in hun dagelijkse werkzaamheden, verwerven zij de benodigde vaardigheden voor de toepassing van HGD.

HGD kan gebruikt worden om de sterke en zwakke punten van de eigen organisatie en werkzaamheden in kaart te brengen. Het fungeert dan als spiegel of kader voor reflectie. HGD is een flexibel model, dat afgestemd kan worden op de mogelijkheden en wensen van de hulpverlener en de cliënt. Het wordt aanbevolen om aan te sluiten bij de huidige werkwijze. Wat nu al goed werkt, hoeft niet veranderd te worden.

II Uitgangspunten HGD

In het vorige hoofdstuk zijn de zes uitgangspunten van HGD kort benoemd. Deze uitgangspunten vormen de basis tijdens alle fasen van HGD.  Ze betreffen de missie (waarom), de visie (wat) en de werkwijze (hoe) van ons handelen. In dit hoofdstuk wordt ieder uitgangspunt verder toegelicht.

Doelgericht handelen

In de jeugdzorg krijg je te maken met veel verschillende hulpvragen en moet je soms moeilijke beslissingen nemen. Bijvoorbeeld ouders die niet meer weten hoe ze met de problemen van hun kind moeten omgaan of een andere behandelaar die vastloopt in een zaak en om hulp komt vragen. Het is erg belangrijk om helder te krijgen welke informatie je al hebt en waarover je nog meer informatie moet verzamelen. Let er op dat je geen dubbel en onnodig werk verricht. Als een kind al getest is, hoef jij het niet opnieuw te doen.

Verzamelen van informatie

Welke informatie er tijdens de onderzoeksfase verzameld wordt is afhankelijk van a) de hulpvraag van de cliënt, b) de al aanwezige informatie, c) de te nemen beslissingen en d) de vraagstelling. Het is bijvoorbeeld niet altijd nodig om een intelligentietest af te nemen. Alleen wanneer er aanwijzingen zijn voor onder- of bovengemiddelde intelligentie of wanneer blijkt dat verwijzing naar speciaal onderwijs noodzakelijk is. Stel ook doelgericht vragen aan ouders en kind. Zij zijn belangrijke informatiebronnen.

Besluitvorming

Bij HGD wordt in principe geen standaardonderzoek uitgevoerd. In de strategiefase wordt bepaald of er onderzoeksvragen zijn. Relevante informatie wordt verzameld om advies te kunnen geven. Het verzamelen van informatie is dus alleen zinvol als het bijdraagt aan het geven van verantwoorde adviezen en het nemen van beslissingen.

Diagnostiek is een continu proces. Door diagnostiek, interventie en evaluatie krijgen we meer kennis en worden hypothesen getoetst. Diagnose, vraagstellingen, doelen en interventies worden eventueel steeds bijgesteld. Diagnostiek en behandeling verrijken elkaar op deze manier. De cliënt is hierbij gebaat.

Diagnostiek en interventie

Het zou vanzelfsprekend moeten zijn dat er bruikbare adviezen worden gegeven op grond van de gestelde diagnose. Dit blijkt niet altijd het geval. Bij HGD wordt de integratie- en aanbevelingsfase gebruikt om de kloof tussen diagnose en advies te overbruggen.

In deze fase wordt onderzocht welke bekende effectieve interventies zouden passen bij de unieke situatie van het cliëntsysteem. In de adviesfase wordt hierover met het kind, opvoeders en andere betrokkenen overlegd. Daarna wordt een advies op maat gemaakt.

Volgens HGD wordt alleen informatie verzameld die direct bijdraagt aan de keuze voor de interventie(s). Hoe uitgebreid de diagnostiek moet zijn, hangt af van de complexiteit van de problematiek. Als tijdens de intake bijvoorbeeld blijkt dat het om een enkelvoudige problematiek gaat en er is maar één passende interventie voor, dan is verdere diagnostiek niet nodig. Het advies wordt dan deze interventie. Bij complexere problematiek kan een uitgebreide diagnostiek zeer waardevol zijn.

Behoeften van kind en opvoeders

HDG noemt opvoedingsbehoeften voor kinderen en ondersteuningsbehoeften voor ouders en opvoeders.

Opvoedingsbehoeften van kinderen

Opvoedingsbehoeften geven aan wat een kind nodig heeft om een doel te bereiken. Centraal staat wat het kind nodig heeft en welke methode een positief resultaat geeft. Wat er mis is met het kind wordt minder benadrukt. Het kind is niet zijn stoornis.

Op grond van testresultaten, observaties, gesprekken en andere onderzoeksgegevens worden doelen bepaald en worden opvoedingsbehoeften geformuleerd. De onderstaande zinsconstructie kan helpen bij het omschrijven van opvoedingsbehoeften:

“Dit kind heeft een pleeggezin, dat…….. ……. , nodig om het doel te kunnen bereiken”

Ondersteuningsbehoeften van opvoeders

De ondersteuningsbehoeften van de opvoeders sluiten aan bij de opvoedingsbehoeften van het kind. Er wordt eerst bekeken wat de ouders nu al doen en wat hiervan bijdraagt aan het bereiken van de doelen. Hiermee vergroot je het gevoel van eigenwaarde en bekwaamheid van de opvoeders. Vervolgens wordt vastgesteld wat de opvoeders nog meer kunnen en willen doen. En wat ze nodig hebben om dat te bereiken. Een voorbeeld van een hulpzin om de ondersteuningsbehoefte te formuleren:

“Als leerkracht wil ik bereiken dat………” 'Zelf kan ik…….  bieden'. Daarbij nodig heb ik nog……….”

Opvoeders stellen hun eigen ondersteuningsbehoeften op. Zo houden zij controle over de opvoeding en het voorkomt dat hulpverleners de zorg overnemen. Ondersteuningsbehoeften kunnen zeer verschillend zijn. Sommige ouders hebben bijvoorbeeld vooral adviesgesprekken nodig, een andere ouder heeft weer meer behoefte aan praktische ondersteuning bij hem of haar thuis.

Transactioneel referentiekader

Het transactioneel referentiekader stelt dat de ontwikkeling van een kind het resultaat is van steeds complexere interacties tussen kind en zijn sociale netwerk. Er is sprake van een dynamische wisselwerking: zowel het kind als zijn omgeving verandert door de interactie.

Risico- en beschermende factoren

Er is een verband tussen de ontwikkeling van probleemgedrag en psychopathologie en de aanwezigheid van een aantal risicofactoren in zowel het kind als zijn sociale omgeving. Deze ongunstige factoren kunnen afgezwakt en/of gecompenseerd worden door gunstige factoren in het kind en zijn sociale omgeving. Hoe meer risicofactoren hoe groter de kans op probleemgedrag. Ook hebben de beschermende factoren dan minder kans om tegenwicht te bieden. Risicofactoren zijn een belangrijke indicatie voor probleemgedrag. Hoewel sommige kinderen zich toch positief ontwikkelen ondanks alle tegenspoed.

Integrale en systemische benadering

Interventies richten zich vooral op het versterken van beschermende factoren in een kind en zijn omgeving én op het reduceren van risicofactoren. Als de omgeving niet verandert, zal het veranderen van kindfactoren minder effect hebben. Diagnostiek en adviezen richten zich dan ook zowel op de risicofactoren als op de beschermende factoren. HGD kiest voor een integrale, systemische aanpak: de aandacht gaat niet alleen naar het kind maar ook naar gezin, familie, school, buurt en/of sportclub enzovoort.

Goodness of fit

“Fit” en “match” geven aan in welke mate het kind en diens omgeving op elkaar zijn afgestemd. Als het kind probleemgedrag vertoond ligt dat niet alleen aan het kind of de omgeving, maar ook aan de onderlinge afstemming. Onaangepast gedrag wordt veroorzaakt door een “mismatch” tussen de kwaliteiten en behoeften van een kind en de afstemming vanuit de naaste omgeving. Er is een verband met de behoeften van kind en opvoeders, het tweede uitgangspunt van HGD.

De oorzaak van een stoornis wordt steeds minder interessant. Het accent ligt steeds meer op de betekenis van de stoornis voor afstemming tussen ouders en kind. Dit geeft een optimistischer en realistischer blik op de ontwikkeling van een kind. Veranderingsmogelijkheden in het hier en nu staan centraal.

Diagnostisch traject

HGD richt zich niet alleen op de afzonderlijke risico- en beschermende factoren bij het kind en/of diens omgeving maar ook op de onderlinge wisselwerking hiertussen. Empirisch onderzoek ondersteunt deze benadering. In de praktijk gebeurt dit echter nog te weinig. In diagnostische verslagen worden nog vaak voornamelijk de kindkenmerken beschreven en is er minder aandacht voor de wisselwerking met de opvoed- en onderwijssituatie. HGD richt zich in alle fasen op de afstemming tussen kind en de omgeving.

Er zijn geen standaardadviezen die voor alle cliëntsystemen gelden. Ieder cliëntsysteem is uniek. Het kind, opvoeders en begeleiders bepalen voor het belangrijkste deel welke adviezen geschikt zijn in hun specifieke situatie. Een integrale interventie is effectiever dan een interventie die alleen op het kind of alleen op de omgeving gericht is.

Samenwerking met de cliënt

De Wet op de Jeugdzorg (2005) omschrijft cliënt als volgt: De cliënt is de jeugdige en zijn ouders, stiefouders of anderen die de jeugdige als behorend tot hun gezin verzorgen en opvoeden.

Tot het cliëntsysteem behoren allen, die direct betrokken zijn bij de opvoeding en onderwijs van het kind. Hulpverleners hebben naast het kind en diens gezin, ook te maken met bijvoorbeeld begeleiders, leerkrachten of experts. Zij worden allen betrokken bij het diagnostisch proces. Wanneer het kind zelf ook actief wordt betrokken, is de kans groter dat het gemotiveerd is en actief deelneemt aan het traject.

Vraaggericht samenwerken

De hulpvraag is het uitgangspunt en ijkpunt tijdens het gehele diagnostisch traject. Een goede samenwerking met het cliëntsysteem is daarom noodzakelijk. Deze professionele relatie bevordert de motivatie om mee te werken aan het diagnostisch traject en de interventie te accepteren. Het effect van jeugdzorg wordt dus voor een belangrijk deel bepaald door de motivatie van de cliënt. Motivatie is niet vanzelfsprekend, maar is wel te beïnvloeden door de hulpverlener.

Beleidsmatige en maatschappelijke ontwikkelingen

Het principe van “informed consent” houdt in dat elke gezagdragende ouder toestemming moet geven voor diagnostiek en/of begeleiding op basis van informatie die de ouder werkelijk begrijpt.  In de WGBO (1995) en de Wet op de Jeugdzorg (2005) zijn meerdere principes opgenomen die de cliëntpositie versterken.

Er is een verschuiving van een paternalistische houding naar een cliëntgerichte houding van de hulpverlener ten aanzien van de cliënt. Zowel de deskundigheid als de mondigheid van cliënten neemt toe. Er zijn allerlei bronnen voor het inwinnen van informatie. Denk hierbij aan belangenorganisaties, TV-programma’s, kranten en internet.

HGD en samenwerking

De belangrijkste uitgangspunten bij HGD met betrekking tot samenwerken zijn:

1. Samenwerking tussen hulpverlener en cliënt moet leiden tot een diagnose en advies waar beiden achter staan.

2. Kinderen, ouders en andere direct betrokkenen worden als ervaringsdeskundigen beschouwd.

3. De werkwijze is vraaggericht: de hulpvraag bepaalt voor een belangrijk deel het diagnostisch proces.

4. Ook bij gedwongen hulpvragen van bijvoorbeeld de kinderrechter, wordt er binnen bepaalde grenzen met de cliënt samengewerkt.

5. De hulpverlener is altijd verantwoordelijk voor opzet en inhoud van onderzoek.

Positieve en beschermende factoren

Positieve factoren zijn gedragingen of situaties die bijdragen aan een positieve ontwikkeling van kinderen, volgens de hulpverlening. Gedrag of situaties die de cliënt waardeert, worden positieve kenmerken genoemd.

Beschermende kindfactoren zijn bijvoorbeeld een hoge intelligentie en veerkracht. Een ondersteunend netwerk is een beschermende sociale factor. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat beschermende factoren een kind beschermen tegen de negatieve invloed van risicofactoren (Prins & Braet, 2008).

Wetenschappelijk onderzoek

Ontwikkelingspsychopathologie onderzoekt cliënten die zich goed ontwikkelen ondanks de aanwezige risicofactoren. Zo wordt ontdekt wat beschermende factoren (kunnen) zijn in dergelijke situaties. Een goede relatie met een leerkracht bijvoorbeeld, kan onveilig gehechte kinderen en kinderen met een moeilijk temperament bescherming bieden tegen aanpassingsproblemen op school. De aanwezigheid van een ondersteunende opvoeder in de kindertijd, psychotherapie en/of een ondersteunende partner kunnen beschermende factoren zijn, die voorkomen dat mishandelde kinderen hun eigen kinderen gaan mishandelen.

Besluitvorming

Het in kaart brengen van beschermende en positieve factoren is belangrijk voor:

a)      De ernsttaxatie: meestal zijn de problemen ernstiger als er minder positieve en beschermende factoren zijn.

b)      Het voorkomen van onnodig onderzoek. Het is bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat een kind autistisch is, wanneer het over een groot inlevingsvermogen beschikt.

c)      Het diagnostisch beeld wordt realistischer als niet alleen de risicofactoren worden belicht.

d)      Het benoemen van krachten vergroot de eigenwaarde en het gevoel van competentie van kinderen en hun opvoeders. Ook bevordert het de sfeer in een gesprek en het geeft hoop op succes.

e)      De aanpak en benadering van kind en opvoeder. Interesses en talenten kunnen worden ingezet tijdens de interventie.

f)        Beschermende en positieve factoren zijn gemakkelijker te versterken dan risicofactoren te reduceren.

Transparantie en systematiek

De antwoorden op hulpvragen kunnen grote gevolgen hebben voor het leven van kind en opvoeder. Zij komen bij jeugdzorg met hun problemen bij de opvoeding. De hulpverlener helpt bij het formuleren van de hulpvraag. Besluitvorming moet zorgvuldig, consistent, onderbouwd en inzichtelijk zijn voor collega’s en de cliënten.

De procedures van HGD zijn gebaseerd op de diagnostisch cyclus (De Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003). De stappen uit deze cyclus zijn bewerkt voor toepassing in de jeugdzorg. Alle zes uitgangspunten zijn systematisch verwerkt in richtlijnen in alle vijf fasen van HGD. Op deze manier worden de uitgangspunten bewaakt en worden ongewenste verschillen in besluitvorming voorkomen. HGD is een praktijkmodel.

Valkuilen

De richtlijnen van HGD zijn “evidence-based”. Dit betekent dat bewijs uit wetenschappelijk onderzoek, gedeelde praktijkkennis en cliëntvoorkeuren zijn geïntegreerd. Voorbeelden van richtlijnen zijn het gebruiken van wetenschappelijke kennis bij het opstellen van hypothesen en adviezen en het afleggen van verantwoording aan collega’s en cliënten door het expliciteren van denk- en werkwijze.

De keuze van een interventie is vaak lastig omdat er:

a.   nog weinig kennis is met betrekking tot de meest geschikte interventie bij een       bepaalde diagnose en

b.   bij veel cliënten meerdere diagnoses worden geconstateerd en

c.   weinig zicht is op werkzame mechanismen van een interventie en

4. weinig empirische onderbouwing van voor- en tegenargumenten van een specifieke interventie is.

Enkele voorbeelden van valkuilen bij diagnostische besluitvorming zijn:

• Alternatieve diagnoses en interventies worden niet overwogen.

• Er wordt niet gezocht naar andere mogelijke interventies.

• De ontwikkelingsfase van het kind en context krijgen niet genoeg aandacht.

Inhoudelijke protocollen

Formulieren- en vragenlijsten van HGD worden gebruikt om de kwaliteit van de besluitvorming te verhogen en te systematiseren. De kans op eenduidige en objectieve besluitvorming wordt zo groter. Verschillen in toepassing door verschillende hulpverleners is niet te voorkomen, maar het gebruiken van standaardformulieren bevordert wel de transparantie. Er blijft voldoende ruimte voor de eigen inhoudelijke inbreng van verschillende vakgebieden. Voor de verschillende disciplines zijn er inhoudelijke richtlijnen en protocollen die kunnen worden geraadpleegd.

Algemeen werkzame factoren

Dit zijn elementen die, onafhankelijk van de doelgroep en de methodiek, de effectiviteit van de hulpverlening bevorderen. Zij worden in drie categorieën onderverdeeld:

1. Juiste benadering en aandacht voor samenwerken, zoals het nakomen van afspraken, respect tonen, aansluiten bij de hulpvraag van de cliënt en het creëren van een goede sfeer.

2. Gespreksvaardigheden, bijvoorbeeld duidelijke taal gebruiken, regelmatig checken of iedereen nog op dezelfde lijn zit, positieve, opbouwende feedback geven, open zijn over eigen opvattingen en doelstellingen

3. Meten is weten: beslissingen over de voortgang die worden genomen op grond van verzamelde informatie, geven betere resultaten. Houd bij of er volgens afspraak wordt gehandeld en stel zonodig bij, blijf kritisch over je eigen functioneren, vraag feedback aan collega’s en cliënten, houd nieuwe ontwikkeling binnen je vakgebied bij, enzovoort.

Een juiste benadering en goede gespreksvaardigheden zijn belangrijk voor de samenwerking met de cliënt tijdens de intake- onderzoek- en advies/evaluatiefase. Meten en weten is vooral belangrijk in de expertrol, die de hulpverlener heeft in de strategie- onderzoek- en integratie/aanbevelingsfase.