Renewal and reinstatement of fear: Evidence from human conditioning research - Vansteenwegen, Dirikx et. al. (2006) - Artikel

Terugkomst van angst wordt gedefinieerd als het opnieuw verschijnen van angst die gehele of gedeeltelijke uitdoving heeft ondergaan. Deze terugkomst kan beïnvloed worden door factoren die voor, na en tijdens de behandeling aanwezig waren. Episodes van terugkomst van angst komen vaak voor samen met stressvolle gebeurtenissen of grote veranderingen in iemands leven. Dit samengevatte hoofdstuk richt zich op blootstelling en de terugkomst van angst. Hierbij wordt gebruik gemaakt van theorie en onderzoek over uitdoving bij klassieke conditionering. Daarnaast wordt menselijke conditionering besproken. Als derde wordt er gekeken naar twee manipulaties voor ná de behandeling: hernieuwing en herplaatsing.

De gedragsmatige behandeling van angststoornissen omvat vaak systematische en herhaalde blootstelling aan de stimulus die angst oproept. Blootstelling komt op sommige punten overeen met uitdoving. Tijdens uitdoving wordt de CS herhaaldelijk gepresenteerd zonder de US. Tijdens blootstelling wordt de patiënt herhaaldelijk blootgesteld aan de stimulus die angst opwekt. Uitdoving is echter niet hetzelfde als on-leren, maar zorgt juist voor een extra leerervaring. Er ontstaan door uitdoving twee associaties: een associatie tussen de CS en US (prikkelend) en een associatie tussen de CS en het ontbreken van een US (remmend). Vier fenomenen bewijzen dat uitdoving niet het on-leren van een associatie is: spontaan herstel (terugkeer na een bepaalde tijd), disinhibitie (terugkeer na de presentatie van een nieuwe stimulus), herplaatsing (terugkeer na opnieuw blootgesteld te zijn aan de US) en hernieuwing (terugkeer na verandering van omgeving). De beste verklaring is dat blootstelling zorgt voor het maskeren van de associatie, tijdelijk of in een bepaalde context.

Er zijn verschillen tussen conditioneringsonderzoek bij mensen en bij dieren. In conditionering bij dieren is de verwerving en de uitdoving onder volledige experimentele controle. In onderzoek bij mensen is er geen controle over de verwerving van een angst. Een oplossing van dit gebrek aan controle is een experiment in het laboratorium, waarbij angst wordt vastgesteld voordat het wordt uitgeschakeld. De kracht van dit soort onderzoeken is dat ze naar de essentie gaan van theoretische aannames en onderzoek naar het onderliggende fenomeen onder gecontroleerde omstandigheden kunnen uitvoeren. Het menselijke angst-conditionerings paradigma is het paradigma dat het dichtst in de buurt komt van een angstsituatie in het echte leven.

In het huidige paradigma worden neutrale visuele stimuli gebruikt als CS en een elektronische stimulus of een hard geluid als US. Eén van de twee visuele stimuli wordt systematisch gevolgd door een US (de CS+) en de ander niet (de CS-). Bij de uitdoving worden beide stimuli zonder de US gepresenteerd. Associatieve leereffecten worden gemeten door een af- of toename in de differentiële responsen op de CS+ en CS-. Omdat emoties alleen maar gemeten kunnen worden door middel van gedragsmatige, verbale of psychofysiologische veranderingen, zijn hier ook indexen voor opgenomen in het onderzoek. De fysiologische indexen zijn huidgeleiding en schrikmodulatie. De gedragsindexen zijn affectief primen en de secondaire reactietijd taak. Affectief priming gebruikt positieve en negatieve woorden voor de CS+ of CS- om valentie indirect te meten. De secundaire reactietijd taak laat een toon horen tijdens de presentatie van CS+ en CS-. De participant moet op een knop drukken als hij de toon hoort. Er wordt verwacht dat reactietijden verwacht dat reactietijden bij de CS+ langzamer zijn dan bij de CS-. De uitgevoerde experimenten tonen aan dat de CS+ verbaal negatiever, opwindender en angstiger wordt beoordeeld dan de CS-.

De data met betrekking tot uitdoving die uit dit experiment volgen, zijn: geconditioneerde verbale verwachting van de US, electrodermale responsen, schrikresponsen in de vorm van knipperen met de ogen, en de reactietijden uit de secundaire reactietijd taak. In het paradigma dat hier gebruikt wordt, wordt gevonden dat de CS+ een angstige stimulus wordt naar verwerving. Aan het eind van een standaard uitdovingsprocedure ontbreekt het aanvankelijke onderdeel angst bij de CS+, namelijk de verwachting van de US. Echter, de valentie van de CS+ lijkt moeilijker te veranderen.

Hernieuwing wordt gedefinieerd als de terugkeer van geconditioneerde responsen, veroorzaakt door veranderingen in contextuele prikkels die aanwezig waren tijdens de uitdoving. De meest geobserveerde vorm is ABA (getest worden in de originele omgeving, terwijl de uitdoving in een andere omgeving plaatsvond). Ook ABC en AAB wordt gevonden. Bewijs uit de klinische literatuur benadrukt het belang van de omgeving ook. Verwerving generaliseert heel gemakkelijk naar een nieuwe context, maar uitdoving doet dat niet. Binnen het gebruikte paradigma is er bewijs gevonden voor het feit dat uitdoving in een andere context dan waarin de verwerving plaatsvond of met een andere stimulus dan de verworven stimulus de terugkeer van angst kan veroorzaken. Het eerder genoemde verschil in generalisatie tussen verwerving en uitdoving wordt niet gevonden in een AAB design, waarbij de verwerving en uitdoving in dezelfde context plaatsvonden. Hernieuwing in AAB blijkt moeilijker te verkrijgen dan in een ABA design. Dat AAB effecten zwakker zijn dan ABA effecten lijkt nuttig te zijn voor therapie: het kan helpen om de oorspronkelijke verwervingssituatie te imiteren tijdens een therapie (als dat mogelijk is natuurlijk).

Bouton en zijn collega’s hebben een contextuele theorie over uitdoving ontwikkeld: de context van de uitdoving heeft een modulerende rol en helpt bij het wegnemen van ambiguïteit tussen de oude kennis (associatie tussen CS en US) en de nieuwe kennis (associatie tussen CS en het ontbreken van US of uitdoving). Hernieuwing is in deze theorie een consequentie van het verlaten van de context van de uitdoving. Twee alternatieven worden aangedragen om de contextspecificiteit van uitdoving te verklaren:

• Het vormen van een directe remmende associatie tussen de context van de uitdoving en de US. Hierbij leert de patiënt in de praktijk dat de context van de therapie veilig is.

• Het waarnemen van het angstige object als een andere stimulus in de context van blootstelling dan in de context van verwerving. In de literatuur met betrekking tot dierlijk conditioneren noemt men dit de generalisatie vermindering.

In de literatuur met betrekking tot dierlijk conditioneren worden twee strategieën voorgesteld om de overdracht naar andere contexten te stimuleren en hernieuwing te voorkomen. De eerste is het gebruik van zogenaamde terugkeer-prikkels: prikkels die van de context van uitdoving naar de testcontext kunnen worden meegenomen en informatie van de uitdoving terughalen. De tweede is uitdoving plaats laten vinden in meerdere contexten. Bij mensen is, door middel van een differentiaal menselijk contingent leren experiment, de effectivieit van terugkeer-prikkels aangetoond. Ook werd gevonden dat het manipuleren van contexten de terugkeer van angst voor spinnen effectief terugdringt. De methode die gebruik gemaakt van terugkeer-prikkels verandert niet wat er is geleerd tijdens blootstelling: de associatie is nog steeds afhankelijk van de context. De methode die gebruik maakt van meerdere contexten daarentegen, verhoogt effectief het aantal contexten die mogelijk een invloed hebben op wat er is geleerd. Twee mechanismen zijn belangrijk om hernieuwing te kunnen verklaren: het modulerende mechanisme (de context moduleert de relatie tussen CS en US) en de directe remmende associatie tussen de context en de US.

Herplaatsing wordt gedefinieerd als de terugkeer van een verdwenen geconditioneerde respons door de ervaring met één of meer presentatie van de US alleen na uitdoving. Een experiment om dit te simuleren gebruikt eerst de verwerving van een geconditioneerde respons door contingente presentatie van de CS en een US. Vervolgens wordt de CS herhaaldelijk alleen gepresenteert, waardoor uitdoving ontstaat. Daarna wordt de US laten zien, zonder dat de CS wordt getoond. Herplaatsing blijkt een robuust fenomeen te zijn. De context-CS toevoegingsvisie houdt het volgende in; Tijdens de herplaatsing wordt de context prikkelend. Deze contextuele conditionering ‘telt op’ bij de associatieve sterkte van de CS na uitdoving. Een andere verklaring is dat herplaatsing wordt gezien als een speciale gebeurtenis veroorzaakt door contextuele prikkels. Als de context van de uitdoving wordt verlaten, wordt het moeilijker om de associatie tussen de CS en het ontbreken van de US terug te halen.

Het angst-conditionerings paradigma geeft de mogelijkheid om een aantal variabelen die verband houden met herplaatsing te manipuleren. Als er bijvoorbeeld ook bij mensen gevonden wordt dat herplaatsing plaats kan vinden met een US die verschilt van de oorspronkelijke US, zijn er veel meer mogelijke omstandigheden waarin de angst opnieuw kan ontstaan. Als herplaatsing ook, tot op zekere hoogte, beschouwd kan worden als een apart geval van vernieuwing, betekent dat dat de methoden die vernieuwing verminderen, ook effect hebben op herplaatsing. Voor menselijk conditioneren blijft het onduidelijk of het voor herplaatsing nodig is dat de ‘nieuwe’ US eigenschappen met de oorspronkelijke deelt. Zoals eerder beschreven blijkt de valentie van een stimulus niet te verdwijnen door uitdoving. De auteurs van dit hoofdstuk suggereren dat valentie een verklaring is voor de individuele verschillen in de grootte van de herplaatsing.