Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

A. Stamplijst

Hoofdstuk 1: Het probleemgerichte gedragstherapeutisch proces.

Hoofdstuk 2: Operante technieken.

Hoofdstuk 3: Niet-operante technieken

Hoofdstuk 4: Mediatietherapie

Hoofdstuk 5: Speltherapie.

Hoofdstuk 6: Individuele therapie met adolescenten

Zie pagina 245 t/m 253 voor een voorbeeld van individuele therapie.

Hoofdstuk 7: Groepstherapie

Hoofdstuk 8: Gezinstherapie.

Hoofdstuk 9: Crisisinterventie

Topic 1: Conceptual models and their relevance to assessment and intervention

Topic 2: General issues in individual treatment.

Topic 3: Family therapy

Topic 4: Cognitive model

Topic 5: Behavioral model

Topic 6: Ecological/systems model

Topic 7: Internalizing disorders.

Topic 8: Externalizing disorders

ARTIKEL Dosen, 2005

ARTIKEL De Jong, 2011

ARTIKEL Ruijssenaars, 2009

ARTIKEL Yperen, 2003

ARTIKEL Yperen, 2010

ARTIKEL ADHD richtlijn

ARTIKEL Cresswell, 2007

ARTIKEL Hansen, 2002

ARTIKEL Bartels, 2001

ARTIKEL Tijms, 2003

B. Oefenvragen

Boek: Behandeling en interventies (2011)

1. Geef een voorbeeld van een stagnatie die te vinden is bij het kind/de ouders en een stagnatie die te vinden is bij de interacties van kind/ouders (H1).

2. Het medische model is een model dat ervan uit gaat dat biologische factoren (zoals genetische invloeden of neurologische defecten) een grote rol spelen in de ontwikkeling van psychopathologie. Noem naast het medische model nog drie andere modellen die een rol spelen binnen de psychopathologie en leg uit wat elk model inhoudt (Topic 1).

3. Wat is het belangrijkste verschil tussen het psychodynamische model en het medische model? (Topic 1).

4. Noem een verschil en een overeenkomst tussen de klassieke conditioneringstechniek dubbele dissociatie en de klassieke conditioneringstechniek implosieve desensitisatie (H3).

5. Noem twee redenen voor een follow-up afspraak (Topic 2).

6. Wat houdt bij het oude fobiemodel het begrip ‘ankeren’ in? (H3).
A. Het ophalen van vaardigheden, vermogens en houdingen.
B. Het verplaatsen naar de toekomst.
C. Het koppelen van een gevoel aan een toegediende stimulus.
D. Het aan de hand van een emotie teruggaan in de tijd naar een eerder moment waarop die emotie werd beleefd.

7. Welke van de volgende technieken is GEEN techniek voor het anders richten van de aandacht? (H3).
A. Attributietraining
B. Oplossingsgerichte therapie
C. Ademmeditatieoefening
D. Denk goed voel je goed

8. Bij mediatietherapie is een van de voordelen dat er geen sprake is van een generalisatieprobleem. Leg kort uit hoe dit komt (H4).

9. Wat is NIET waar met betrekking tot groepstherapie? (H7).
A. Er wordt naar gestreefd een groep samen te stellen naar geslacht, leeftijd, cognitieve vermogens en aanmeldingsproblematiek.
B. Voordat op groepstherapie wordt overgegaan, moet er eerst sprake zijn geweest van falen van individuele therapie.
C. Het kind moet beschikken over gemiddeld verstandelijke vermogens om toegelaten te worden.
D. Voor een keuze gemaakt wordt over of het kind toegelaten kan worden, vullen ouders en leraar eerst de CBCL in over het betreffende kind.
 

10. Waar komt de term functional vandaan bij Functional Family Therapie (Functionele gezinstherapie)? (H8).

11. Welke interventiestrategie maakt het pestsyndroom ongemakkelijk voor de pester, die plezier haalt uit andermans pijn en het niet zijn probleem vindt maar eerder ‘cool’? (H9).
A. De rode vlag
B. Werkelijkheidsconfrontatie
C. Symptoomvervreemding
D. Manipulatie

12. Wat is de juiste volgorde van de ze stadia van de Life span crisis intervention (LSCI)? (H9).
A. Verminder de emoties door de gevoelens van de jongere te erkennen  Ontdek wat er achtereenvolgens gebeurde vanuit zijn gezichtspunt  Bepaal het centrale onderwerp en kies de juiste LSCI-strategie  Help de jongere zijn niet-werkende patroon te herkennen en veranderen  Leer de benodigde nieuwe vaardigheden  Bereid de jongere voor op terugkeer in de leefsituatie.
B. Ontdek wat er achtereenvolgens gebeurde vanuit zijn gezichtspunt  Bepaal het centrale onderwerp en kies de juiste LSCI-strategie  Verminder de emoties door de gevoelens van de jongere te erkennen  Help de jongere zijn niet-werkende patroon te herkennen en veranderen  Leer de benodigde nieuwe vaardigheden  Bereid de jongere voor op terugkeer in de leefsituatie.
C. Ontdek wat er achtereenvolgens gebeurde vanuit zijn gezichtspunt  Verminder de emoties door de gevoelens van de jongere te erkennen  Bepaal het centrale onderwerp en kies de juiste LSCI-strategie  Help de jongere zijn niet-werkende patroon te herkennen en veranderen  Leer de benodigde nieuwe vaardigheden  Bereid de jongere voor op terugkeer in de leefsituatie.
 

13. Welke interventie wordt hier beschreven? ‘’Ga de kamer van het kind binnen en zeg hem: ‘We zijn niet bereid dit gedrag nog langer te accepteren. We blijven hier wachten tot je een oplossing voor het probleem voorstelt.’’ (H8).
A. De sit-in
B. De staking
C. Bevelen weigeren
D. De telefoonronde

14. Voor welke leeftijd is videofeedbackinterventie geschikt? (H4)
A. Voor alle leeftijden
B. Kinderen van 0-3 jaar
C. Kinderen van 0-6 jaar
D. Kinderen van 2-8 jaar

15. Waarom werd vroeger gedacht dat depressie niet bij kinderen voor kon komen? (Topic 7).

16. Bij de ouder-kind interactietherapie wordt in de eerste fase de ouder-kindinteractie in drie situaties geobserveerd. Noem deze drie situaties (H4).

17. Waarom werd er getwijfeld aan het werk van Levitt (betreffende een studie naar het effect van kinderpsychotherapie) denkend aan het vergelijken van groepen? Noem twee redenen.

18. Everett en Volgy noemen drie belangrijke voordelen van het betrekken van alle gezinsleden bij de eerste sessies. Noem er twee (Topic 3).

19. Bij welke twee vormen van mediatietherapie met ouders belt de therapeut regelmatig naar de ouders om te vragen hoe het gaat? (H4).

20. Noem de vijf aspecten van zelfregulatie bij Triple-P (H4).

21. Noem twee voordelen van vragenlijsten (H7).

22. Wat meet de Family Environment Scale? (Topic 3).

23. Noem twee voordelen van co-therapie (Topic 3).
24. Noem twee manieren om triangulatie op te lossen (Topic 3).

25. Noem drie procedures waarmee ADHD gediagnosticeerd kan worden (Topic 8).

26. Wat is NIET waar over hypnose? (H3).
A. Kinderen tot achttien jaar zijn zeer hypnotiseerbaar.

B. Hypnose is nuttig bij onder andere buikpijn.
C. Zelfhypnose helpt kinderen een actieve rol in de behandeling te nemen en versterkt hun autonomie en zelfvertrouwen.
D. De hypnose gaat door tot er een rustpunt is bereikt.

27. Wat is NIET waar met betrekking tot het token-systeem? (H4).
A. Het is niet erg als een kind zijn tokens niet inwisselt.
B. Het verhoogt de interacties tussen ouder en kind.
C. Er moet niet te snel naar tokens gegrepen worden.
D. Binnen dit systeem kan met een ‘banksysteem’ gewerkt worden.

28. In welk geval mag er tijdens de behandeling afgeweken worden van het beroepsgeheim? Kies het best passende antwoord (Topic 2).
A. Als de ouders van het kind erop aandringen.
B. Als blijkt dat het niet goed gaat met het kind, mag dit aan de omgeving van het kind gemeld worden.
C. Als er een vermoeden is dat er mogelijk sprake is van kindermishandeling.
D. De informatie over een cliënt mag alleen met andere professionals gedeeld worden.
29. Sem heeft problemen op school, hij kan niet goed meekomen met de rest van de klas. De leerkracht neemt hiervoor contact op met de ouders van Sem. Binnen welk ecologisch systeem valt dit? (Topic 6).
A. Microsysteem
B. Mesosysteem
C. Exosysteem
D. Macrosysteem

30. Wat is de naam van de hypothetische vraag die aan een cliënt gesteld kan worden om er achter te komen hoe hij/zij het leven zou willen veranderen? (H1).
A. De wondervraag
B. De fantasievraag
C. De voorspellingsvraag
D. De oplossingsgerichte vraag
31. Noem drie benaderingen binnen de gezinstherapie en leg kort uit wat elke benadering inhoudt (Topic 3).
32. De ontwikkeling van internaliserende stoornissen worden verklaard door Rubin en Mills. Zij beschrijven drie samenwerkende componenten die zouden leiden tot internaliserende problemen. Noem deze drie componenten (Topic 7).

33. Noem twee exposuretechnieken die gebruikt worden voor het behandelen van trauma’s. Leg voor elke techniek uit wat de techniek inhoudt (H3).

34. Noem de drie vormen van zelfmanagement strategieën en geef hierbij aan welk van de drie strategieën het effectiefst is gebleken (Topic 4).
 

35. Welke vorm van interventie valt NIET onder mediatietherapie? (H4)
A. Triple-P
B. Kids’ skills
C. Videofeedbackinterventie
D. Cognitieve gedragsspeltherapie

36. Noem vier voordelen en twee nadelen van een oudergroep (H7).

37. Welk van de volgende strategieën is GEEN interventiestrategie van Life Space Crisis intervention? (H9).
A. De rode vlag.
B. Werkelijkheidsconfrontatie
C. Transfer
D. Manipulatie

38. Noem de drie belangrijkste vormen van behandeling van kinderen met ADHD (Topic 8).

Artikelen:

1. In het artikel van Van Yperen et al. (2010) wordt beschreven dat volgens Lambert et al. de methodiek maar 15 procent van de uitkomsten bepaalt. Kan dit percentage voor waarheid aangenomen worden?
A. Ja, er is namelijk een kwalitatieve schatting gedaan.
B. Ja, het percentage is gebaseerd op een kwantitatieve analyse.
C. Nee, de cijfers zijn verouderd.
D. Nee, uit ander onderzoek blijkt dat de beweringen van Lambert et al. onjuist zijn.

2. In het artikel van Bartels et al. (2001) wordt het sociale competentiemodel uitgelegd. Leg uit wat dit model inhoudt.

3. In de meta-analyse van Karver et al. (2006) worden verschillende voorspellers genoemd voor de uitkomsten van therapie bij jongeren. Noem drie voorspellers die gevonden zijn.
 

4. In het artikel van Zijlmans et al. (2011) wordt onderzocht of een EQ training in combinatie met een videofeedback opleidingsprogramma het EQ van personeel die werken met cliënten (verstandelijke handicap en uitdagend gedrag) verbeterd. Wat was de conclusie van dit onderzoek?

5. In het artikel van de Jong et al. (2011) wordt gesproken over de Functional Analytic Psychotherapy (FAP).Deze therapie richt zich vooral op:
A. Het gedrag van de cliënt
B. Het gedrag van de therapeut
C. De interactie tussen de cliënt en de therapeut

6. In het artikel van de Jong et al. (2011) wordt veel aandacht besteed aan de werkrelatie. Noem twee redenen waarom er volgens de Jong et al. meer aandacht besteed zou moeten worden aan de werkrelatie als middel tot verandering in de cognitieve gedragstherapie.

7. Het artikel van Ruijssenaars et al. (2009) gaat over leerstoornissen.
Geef aan of de volgende beweringen juist of onjuist zijn:
1. Problemen met lezen en rekenen kunnen zich pas manifesteren vanaf het moment dat deze vaardigheden op school aangeboden worden.
2. Een zwakke ontwikkeling van de voorbereidende lees- en rekenvaardigheden resulteert altijd in een leerstoornis.
A. Beide beweringen zijn juist
B. Beide beweringen zijn onjuist
C. Bewering 1 is juist en bewering 2 is onjuist
D. Bewering 1 is onjuist en bewering 2 is juist

8. Noem de drie psychologische basisbehoeften (Ruijssenaars, 2009).

9. Noem een aanpak die gebruikt kan worden in het geval van dyslexie (Ruijssenaars, 2009).

10. Noem het verschil tussen de Rogeriaanse en de Relatietherapie (Dosen, 2005).

11. Noem twee voordelen van het gebruik van behandelprotocollen (Yperen, 2010).
 

12. Welke drie kenmerken van de hulpverlener dragen volgens Hermanns en Menger bij aan het resultaat van de behandeling? (Yperen, 2010).

13. Het idee van vraaggericht werken wordt volgens Yperen (2003) door twee belangrijke elementen bepaald. Noem deze elementen.

14. Het artikel van Cresswell et al. (2007) vergelijkt meerdere studies met elkaar betreffende kindgerichte en gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Hoe is in het merendeel van deze studies het onderscheid tussen jonge en oudere kinderen gemaakt? En waarom is het volgens hun belangrijk dat de studies de exacte leeftijden van de kinderen noemen in plaats van een verdeling maken tussen jong en oud?

15. Wat moet er volgens Hansen (2002) anders aan de protocollen die nu bestaan? Noem twee dingen.

16. Bartels, 2001. Het sociale-competentiemodel onderscheidt drie categorieën taken. Benoem deze drie en geeft bij elke taak een voorbeeld.

17. Volgens Bartels (2001) zijn negatieve kernovertuigingen met adolescenten vaak moeilijk bespreekbaar. Hoe komt dit en hoe kan je deze toch bespreekbaar maken?

18. De Graaf (2011) noemt in zijn artikel vier aanbevelingen voor evidence-based interventies. Welke zijn dit?

19. In Tijms (2003) gaat het over een computergestuurd programma voor mensen met dyslexie. In plaats van een gewoon toetsenbord, gebruiken ze hier een speciaal toetsenbord met vier sleutel-categorieën. Waarom is dit?

C. Antwoorden oefenvragen

Boek: Behandeling en interventies (2011)

1. Stagnatie bij kind/ouders: Motivatieproblemen (hier is het onvoldoende duidelijk welke winst er te behalen is, terwijl de cliënt er veel plezierigs voor lijkt te moeten inleveren) of gebrek aan vaardigheden.
Stagnatie bij interactie kind/ouders: Er is sprake van bekrachtiging van de problemen door anderen of er zijn problemen in de werkrelatie therapeut-cliënt (blz. 53-54).

2. Drie van de vier onderstaande modellen moeten genoemd zijn:

• Het psychodynamische model: Een ontwikkelingsgericht model dat ervan uit gaat dat een kind bepaalde fasen in de ontwikkeling moet doorlopen om zich op persoonlijk en sociaal-emotioneel gebied te ontwikkelen.

• Het gedragsmodel: Een model waarbij het gedrag wordt gezien als het primaire probleem en niet als een symptoom. De nadruk ligt op de omgevingsfactoren van het gedrag (gedrag wordt bekrachtigt, weggehaald of bestraft).

• Het cliëntgecentreerde model: Dit model gaat ervan uit dat een individu in staat is om zelf zorg te dragen voor het ontwikkelen van aanpassingvermogen en persoonlijke groei. Psychopathologie ontstaat door een conflict tussen persoonlijke groei en de omgevingsfactoren.

• Het familiemodel: Een model dat ervan uit gaat dat de nadruk niet alleen op de cliënt gelegd moet worden, maar op het gehele gezinssysteem (blz. 431-442).

3. Bij het psychodynamische model worden geen assumpties gemaakt over de onderliggende lichamelijke oorzaken zoals bij het medische model. Hier wordt aangenomen dat de oorzaken psychologisch zijn (blz. 434).

4. Overeenkomst: Beide technieken hanteren de tegenovergestelde aanpak. Hierbij beleeft de cliënt de exposure achterstevoren: van het moment na de exposure tot het moment voor de exposure OF Beide technieken hebben eenzelfde doel: Bij beide technieken is het einddoel dat de exposure de cliënt na afloop niks meer doet.
Vergelijking: Bij de dubbele dissociatie is het de bedoeling tijdens de exposure zo min mogelijk te voelen terwijl het bij de implosieve desensitisatie de bedoeling is tijdens de exposure zoveel mogelijk te voelen OF bij de dubbele dissociatie hoeft weinig inhoudelijk verteld te worden terwijl het bij de implosieve desensitisatie juist de bedoeling is dat alle emoties beschreven worden (blz. 108).

5. (1) Het geeft een mogelijkheid voor de cliënt om problemen te rapporteren die zich sinds de afsluiting hebben voorgedaan en (2) follow-op onderzoek verschaft de hulpverlener informatie met betrekking tot de effectiviteit (of ineffectiviteit) van de behandeling (blz. 468).

6. Juiste antwoord: C (blz. 126).

7. Juiste antwoord: D (blz. 114-116).
Denk goed voel je goed is een techniek die gedachte-inhouden verandert.
 

8. Er is bij mediatietherapie geen sprake van een generalisatieprobleem doordat het nieuwe gedrag direct aangeleerd wordt in de situatie waarin het verwacht wordt en waarin het zal moeten optreden. De therapeut hoeft dus niet eerst het gedrag van het kind in de therapiekamer te veranderen en deze verandering daarna over te brengen naar thuis en te zorgen dat het kind ook in deze situatie gaat doen wat het bij de therapeut geleerd heeft (blz. 147).

9. Juiste antwoord: B (blz. 256-257).

10. De term functional komt van de functies die de gezinsleden elkaar toekennen; hoe afhankelijk en onafhankelijk ze ten opzichte van elkaar willen staan, hoeveel afstand of nabijheid ze willen en de onderlinge krachtsverhoudingen (blz. 284).

11. Juiste antwoord: C (blz. 306).
12. Juiste antwoord: A (blz. 306).

13. Juiste antwoord: A (blz. 287).

14. Juiste antwoord: B (blz. 159).

15. Er werd gedacht dat depressie veroorzaakt werd door een te straffende superego, wat resulteerde in zelfgerichte agressie wat zich manifesteerde in een depressie. Aangezien de superego zich pas in de adolescentie ging ontwikkelen, was het onmogelijk dat er bij kinderen sprake zou zijn van een depressie (blz. 631).

16. Er wordt geobserveerd tijdens kindgericht spel, oudergericht spel en tijdens het opruimen (blz. 160).
 

17. De volgende antwoorden zijn goed (blz. 477):
- Het is niet duidelijk of de defectorgroep (groep zonder uiteindelijke behandeling) gelijk was aan de wel behandelde groep in termen van graad van ernst.
- Het is niet duidelijk of bij de verschillende groepen dezelfde criteria voor het meten van verbetering is gehandhaafd.
- Het is niet duidelijk of de gevallen in beide groepen over eenzelfde tijdsperiode zijn beoordeeld.

18. De volgende antwoorden zijn goed (blz. 493):
- Het kind voelt zich minder gelabeld door de familie als het probleem.
- De therapeut accepteert dan niet de definitie van het gezin van het kind als het probleem.
- Het kind kan geobserveerd worden in zijn normale patroon van relaties binnen het gezin.

19. Bij parent management training Oregon (PMTO) en bij parent management training volgens Kazdin (blz. 162).

20. (1) Zelfredzaamheid (vertrouwen op je eigen oordeel en je vermogen om zelf problemen op te lossen), (2) Persoonlijke effectiviteit (succeservaringen zien als resultaat van eigen inspanning), (3) Leiding kunnen geven (zelf je doelen en strategieën kiezen en je succescriteria), (4) Zelfsturing (een realistische inschatting kunnen maken van je eigen aandeel en dat van je kind en kunnen reflecteren op je aanpak) en (5) Problemen oplossen (competent zijn om het geleerde te vertalen naar thuis en buitenshuis) (blz. 167).

21. (1) Vragenlijsten zijn een aanvulling op de verkregen informatie van het interview en (2) ze functioneren als evaluatie; scores vooraf kunnen worden vergeleken met scores na de behandeling (blz. 265).

22. Het meet de impact van de omgeving op het individueel functioneren en op het gezinsfunctioneren (blz. 497).

23. (1) Het staat de therapeut toe om deelnemer/observant te worden in het proces. Als er maar één therapeut aanwezig is, kan deze teveel meegaan met de problemen van het gezin en zijn objectieve kijk verliezen. Co-therapie gaat dit tegen doordat één therapeut opgaat in het familiesysteem om de problemen aan te pakken en de ander objectief kan blijven en (2) De communicatie tussen de therapeuten biedt een voorbeeld van goede communicatie (blz. 498).

24. (1) Er wordt gewerkt met twee personen van de triangel. Hier wordt een derde persoon bijgehaald om de problemen tussen de twee op te lossen (vaak de familietherapeut) en deze blijft emotioneel afstandelijk, er vindt dus geen triangulatie plaats en (2) Het gedrag va één van de drie personen wordt veranderd. Deze leert hoe triangulatie te herkennen en hoe hier niet op in te gaan (blz. 502).

25. (1) Door de ontwikkelingsgeschiedenis uit te vragen, (2) door middel van klinische procedures en (3) door middel van observaties en opnames van gedrag (blz. 674).

26. Juiste antwoord: D (blz. 141).
Bij de behandeling van dromen en nachtmerries gaat men door tot er een rustpunt is bereikt.

27. Juiste antwoord: A
Het is niet de bedoeling dat een kind zijn tokens niet inwisselt. Hierdoor neemt de werking van de versterker af en bovendien kan het kind met een dergelijke hoeveelheid tokens kilo’s snoep kopen of nachten lang op blijven. Een banksysteem is hierbij een oplossing (hierbij kan gespaard worden voor speciale dingen die niet zijn opgenomen in het normale tokenprogramma) (blz. 157).

28. Juiste antwoord: C (blz. 473).
Een hulpverlener is wettelijk verplicht om het te melden als mogelijk sprake is van kindermishandeling.
29. Juiste antwoord: B (blz. 591).
Het mesosysteem gaat over de interacties tussen de personen uit het mircosysteem, in dit geval de interactie tussen de leerkracht en de ouders van Sem.

30. Juiste antwoord: A. (blz. 72)
 

31. (blz. 498).

• De psychodynamische benadering: Deze benadering gaat er vanuit dat het gezinssysteem bestaat uit hechte verbindingen waarbij gezinsleden elkaar beïnvloeden door hun psychologische karakteristieken.

• De communicatiebenadering: Deze benadering gaat er vanuit dat de communicatie tussen de gezinsleden het belangrijkste is en dat het onmogelijk is om niet met elkaar te communiceren.

• De structurele benadering: Binnen deze benadering wordt het gezin gezien als een geheel gezin met verschillende structuren.
   

32. (blz. 630).

• Het temperament van het kind

• De omgevingscondities die invloed hebben op het gezin

• De ervaringen van het kind met socialisatie (bijvoorbeeld de ouder-kind interacties).

33. (blz. 106)

• EMDR: Een techniek gebaseerd op afleiding. Het kind kijkt naar vingerbewegingen van de therapeut of luistert naar geluiden uit een koptelefoon.

• EFT: Een techniek gebaseerd op afleiding. Het bestaat uit het met de vingers kloppen op acupunctuurpunten.

34. (blz. 540-546)

• Zelfinstructie training (SIT).

• Zelfmonitoring.

• Zelfevaluatie.

Zelfmonitoring is de meest effectieve strategie.

35. Juiste antwoord: D (H4).
Cognitieve gedragsspeltherapie is een vorm van speltherapie.

36. Mogelijke antwoorden (blz. 261):
Voordelen:

• Het kost minder tijd

• Het wachtkamereffect: Ouders zien elkaar wekelijks in de wachtruimte, waardoor ze met elkaar in gesprek kunnen gaan.

• Als ouders zich terugtrekken in de wachtkamer, kan dit signalen geven over dat het wellicht met hun kind niet zo goed gaat als dat ze in de groep vertellen.

• Ouders kunnen zich herkennen in de problemen van anderen.

• Ouders kunnen van elkaar leren.

• Ouders kunnen vaardigheden oefenen en bespreken met elkaar.

Nadelen:

• De verschillen tussen de ouders en de problematiek van de kinderen kunnen groot zijn.

• Er kan verdeeldheid ontstaan tussen de oudergroep en de kindergroep.

• Er kunnen logistieke problemen ontstaan omdat er een groepsruimte moet zijn.

• Er moet veel overleg plaatsvinden tussen de ouderbegeleider en de trainers van de kindergroep.

• Ouders kunnen elkaar meetrekken in een negatieve spiraal.

37. Juiste antwoord: C (blz. 306).
Transfer valt onder de stadia van LSCI, dus niet onder de interventiestrategieën.

38. Medicatie, gedragsmanagement en cognitieve gedragstechnieken (blz. 679).

Artikelen:

1. Juiste antwoord: C.
Als het percentage als geldig wordt beschouwd, dan wordt er eigenlijk vanuit gegaan dat de ontwikkeling van de hulpverlening meer dan een kwart eeuw stil heeft gestaan.

2. Het sociale competentiemodel baseert zich op de behandeling van delinquentie jeugdigen. Het model leert deze jeugdigen en hun gezin vaardigheden aan waarvan het ontbreken mede heeft geleid tot delinquentie.

3. Mogelijke antwoorden:

• Interpersoonlijke vaardigheden

• Vaardigheden van de therapeut

• De bereidheid van de jongere om deel te nemen aan de behandeling

• De ouderparticipatie in de behandeling

4. Het EQ van het personeel kan worden beïnvloed door middel van training. Er is dus een positief effect. Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek dat gedaan is naar het EQ.

5. Juiste antwoord: C
Functional Analytic Psychotherapy richt zich vooral op de interactie tussen de cliënt en de therapeut waarmee een goede werkrelatie tot stand kan komen.

6. (1) Dit kan helpen om minder snel achter nieuwe hypes aan te gaan die later vaak niet beter of effectiever lijken dan de oudere en (2) er zou op deze manier minder noodzaak zijn om over te gaan op zogenaamde individuspecifieke behandelingen.

7. Juiste antwoord: B
Bewering 1 is onjuist. Soms zijn de eerste signalen al direct vanaf de start observeerbaar, bijvoorbeeld bij problemen op jonge leeftijd met het ‘spelen’ met klanken en woorden en bij rekenen met problemen bij het kennen van de telrij.
Bewering 2 is onjuist. Een zwakke ontwikkeling hoeft niet per se te resulteren in een leerprobleem, maar blijkt daar wel vaak een voorbode van te zijn.

8. 1. De behoefte aan autonomie: de wil om ons leven zelf in handen te hebben en niet bij alles van anderen afhankelijk te zijn.
2. De behoefte aan sociale ondersteuning: de behoefte aan anderen die ons aanvaarden zoals we zijn, ook met onze beperkingen.
3. De behoefte aan competentiebeleving: de wil om op belangrijke terreinen van ons leven succes te boeken, iets tot een goed einde te kunnen brengen.
9. Het gebruik van fonologische training (leren discrimineren van geringe klankverschillen en analyseren van klanken in woorden).

10. In de Rogeriaanse therapie laat de therapeut de cliënt zijn eigen probleem verklarend en reflecterend oplossen en komt op die manier op afstand van de cliënt te staan. Bij de Relatietherapie blijft de therapeut in een vertrouwelijke relatie met de cliënt en proberen ze samen de problemen op te lossen.

11. (1) Het gebruik van protocollen leidt tot objectief te onderscheiden gedrag van therapeuten en (2) Het leidt het tot minder verschillen in uitkomsten per therapeut.

12. (1) Het vermogen om consistente verklaringen te bieden voor iemands problemen en een hiermee samenhangend behandeling te bieden, (2) Het geloof en de verwachting van de therapeut dat zijn behandelingsstrategie zal werken en zijn

vermogen deze verwachting over te dragen op de cliënt en (3) De mate waarin de therapeut in staat is allianties aan te gaan met veel verschillende soortenmensen.

13. (1) De basishouding van de hulpverlener, deze kenmerkt zich door respect,

bescheidenheid en oprechtheid in de gezamenlijke dialoog met de cliënt en het gebruiken van methoden en instrumenten die aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de cliënt en (2) Een vraaggerichte hulpverleningsorganisatie, waarin er ruimte is en voldoende flexibiliteit heerst om op de vraag van de cliënt in te kunnen gaan.

14. Ze hebben de gemiddelde leeftijd van de sample als scheidingspunt genomen en het niet op theorie gebaseerd. Hierdoor heeft elke studie een andere leeftijdsafscheiding tussen de jonge groep en de oude groep kinderen. Het is belangrijk dat de exacte leeftijden wel worden genoemd, omdat de invloed van mensen uit de omgeving verschilt per leeftijd.

15. (1) De richtlijnen dienen niet te strikt, te dwingend te zijn. Men wil zich niet gebonden voelen aan voorgeschreven gebruik van interveniëren en (2) de protocollen moeten makkelijker beschikbaar en verkrijgbaar zijn zodat er meer ervaring mee kan worden opgedaan, waardoor therapeuten de effectiviteit ervan ondervinden en er steun en plezier aan beleven.

16. - Werkelijke taken; bijvoorbeeld op tijd komen of een opdracht uitvoeren.
- Taken in overdrachtelijke zin; bijvoorbeeld het omgaan met een teleurstelling.
- Ontwikkelingstaken; Loskomen van het gezin.

17. Negatieve kernovertuigingen voelen vaak aan als een devaluatie; de jongere wil deze negatieve overtuiging niet makkelijk onder ogen zien. Een oplossing is om te zorgen voor ervaringen die in tegenspraak zijn met de kernovertuigingen of om functionelere automatische gedachten te formuleren.

18. (1) Meer afstemming tussen de databanken en eenduidigheid in het begrip

evidence-based werken, (2) meer effectonderzoek, (3) beschikbaarheid systematische implementatiemethode en (4) afstemming tussen partijen.

19. Met dit speciale toetsenbord kan de deelnemer woorden vormen waarbij de aandacht geheel gericht blijft op de geluidstructuur en niet op de verschillende soorten letters waaruit het woord is opgemaakt.

D. Oefententamenvragen

Hans van 5 is plotseling weer onzindelijk geworden; er is sprake van enuresis. Zowel overdag als ’s nachts plast hij weer regelmatig in zijn broek.

In de eerste maand na de geboorte van Hans zijn de ouders met ruzie uit elkaar gegaan; zijn biologische vader heeft zich nooit meer om Hans bekommerd en moeder heeft Hans alleen opgevoed. Sinds kort heeft moeder een vriend en nadat deze bij moeder en Hans is ingetrokken, zijn de zindelijkheidsproblemen ontstaan.

1a. Moeder zoekt hulp bij de huisarts die in eerste instantie vanuit de biomedische benadering handelt.

- Hoe wordt vanuit de biomedische benadering aangekeken tegen de zindelijkheidsproblemen van Hans?

1b. Omdat de huisarts bekend is met de situatie van moeder en Hans, adviseert hij ook om hulp in te roepen van een speltherapeute die werkt vanuit psycho-analytisch perspectief.

- Leg uit waarom juist een speltherapie vanuit het psycho-analytisch referentiekader wordt

aangeraden voor de behandeling van de zindelijkheidsproblemen van Hans?

- Welke behandeltechnieken worden in de psycho-analytisch georiënteerde speltherapie

toegepast?

1c. Op advies van de speltherapeute besluit moeder om Hans aan te melden op een basisschool waar onderwijs wordt gegeven vanuit een psycho-dynamisch perspectief.

- Noem twee kenmerken van dit onderwijs en licht je antwoord kort toe.

1. Hoorcollege 1

Programma

• Orthopedagogiek als handelingswetenschap.

• Overzicht van behandelperspectieven - Modellen in vogelvlucht.

Het leertheoretisch model is de focus van deze cursus, daar komen nog colleges over.

Waar diagnostiek is geeindigd, gaat behandeling verder. Diagnostiek krijgt een plaats binnen behandeling. Overstijgend aan de cursus is de multidisciplinaire richtlijnen ADHD door de colleges heen. Uitgelegd zal worden hoe de onderwerpen van de colleges verbonden zijn aan de richtlijn ADHD.

(Zie sheet 5). Van diagnostiek, via indicatiestelling naar behandeling. Je kunt vanuit verschillende respondenten en verschillende werkvelden de behandeling vormgeven.

Simulatiespel oudertraining - Ontleend aan de oudertraining: ‘minder boos en opstandig’

Het simulatiespel oudertraining leert je hoe het is om je voor te bereiden als trainer en hoe het is om ouder te zijn. Ook zijn observanten aanwezig. Dit gaat om het proces (dynamisch).

Orthopedagogiek als handelingswetenschap

Diagnostiek is samen met behandeling een onderdeel van de klinische cyclus.

De orthopedagoog als professional

Een orthopedagoog als professional moet kennis (over procedures en methodieken) en kunde toepassen. Je moet kennis hebben van de theorie, dus van de regulatieve cyclus en behandelingsmethodieken. Kunde betekent vaardig zijn in de rol van therapeut, veranderingsgericht zijn. Met als doel om dat wat gewenst is te realiseren: Het normatieve gezichtspunt. Het oorspronkelijk object van de orthopedagogiek is: Het afwijkende kind.

De term ‘afwijkend’ bedraagt : het moeilijk opvoedbare kind, het kind met leerproblemen en het fysiek of mentaal beperkte kind. Doel van het orthopedagogisch ingrijpen is: Het kind helpen bij de maatschappelijke integratie.

Therapiecyclus

Voorafgaand aan de therapiecyclus komt de diagnostische cyclus (aanmelding, klachtanalyse, probleemanalyse en verklaringsanalyse). De verklaringsanalyse wordt afgesloten met een integratief beeld. Het integratief beeld is het startpunt van de indicatieanalyse. Indicatieanalyse als scharnierpunt, dus als scharnierpunt naar behandeling. Het doel van de indicatieanalyse is komen tot een beeld van het kind en een goed passende behandeling voor het kind, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur. De uitkomst van een indicatieanalyse is een indicerende diagnose. De indicatieanalyse is gebaseerd op empirische en theoretische argumenten. Empirische argumenten gaan over effectieve behandelingsmethodieken en theoretische argumenten gaan over ontstaans- en instandhoudende factoren. Daarna wordt een nieuwe cyclus gestart: Naar therapie/interventie/behandelingscyclus.

De therapiecyclus bestaat uit: Planning, uitvoering en beoordeling van het effect.

Fasen in het hulpverleningsproces

(Zie sheet 11). De diagnostische cyclus en de therapiecyclus vormen samen de klinische cyclus.

Orthopedagogiek als handelingswetenschap

De regulatieve cyclus en de specifiek orthopedagogische invalshoek. De regulatieve cyclus is een modelmatige reconstructie van probleem oplossen. De regulatieve cyclus biedt op een systematische wijzen handvatten voor hulpverlenen.

Orthopedagogisch handelen

Binnen de onderscheiden fasen in het hulpverleningsproces:

• Beslissingsmomenten inbouwen (regulatieve cyclus).

• Voortgang bewaken door onderzoeksmomenten in te bouwen (empirische subcycli).

Regulatief betekent dat je nadenkt over beslissingen en het handelingsproces. Dit is reflectie, cognitief van aard. Deze sturen je handelingsproces. Maar dit denken (regulatieve aspect) bepaalt niet alleen de output, ook emoties, hoe je om gaat met macht en wat je houding is als therapeut. Op de momenten dat je betrouwbare en valide informatie verzamelt, door hypothesen te toetsen, doe je onderzoek. Dan is sprake van empirische subcycli. Het hulpverleningsproces is in geheel regulatief, met empirische subcycli.

Fasen van de regulatieve cyclus:

• Probleemherkenning.

• Probleemdefiniëring.

• Bedenken en afwegen van behandelingsmogelijkheden.

• Maken van een plan.

• Plan uitvoeren: Continu monitoren en bijstellen van de behandeling aan de hand van de vooraf gestelde doelen.

• Evaluatie: Is de gewenste verandering bereikt? En naar de tevredenheid van de cliënt vragen.

Na probleemherkenning en probleemdefiniëring ga je het doel bepalen. Het doel moet voor de cliënt urgent zijn. Ook ga je een kosten-batenanalyse opstellen. (Daarna het adviesgesprek: In dialoog met de cliënt).

Integratie cycli

(Zie sheet 15). In het schema uit Kievit staan de verschillende cycli.

Wetenschappelijke basis van het praktijkgericht handelen

De opdracht:

Deel A: Diagnostische conclusie en advies (klinisch handelen).

Deel B: Indicatiestelling en verantwoording methodiekkeuze (MOV, beleid).

Deel C: Planning, opzet en evaluatie van een (deel-)behandeling. Hoe moet je dat aanpakken om veranderingen te bewerkstelligen.

Complexiteit van behandeling

Het integreren van gegevens wordt complexer naarmate de problematiek veelzijdiger is en er meer disciplines zijn betrokken. Het integreren van gegevens is lastiger, dus de behandeling is ook complexer. Veel factoren zijn bovendien van invloed op het uiteindelijke resultaat.

Dialogische gerichtheid van de orthopedagoog draagt bovendien bij aan de complexiteit van de behandeling. Dat je in dialoog het proces van hulpverlening aangaat, maakt behandeling complex. Je kunt bijvoorbeeld te maken krijgen met een incompetentieverklaring van een cliënt, en mensen met andere waarden en normen tegenkomen.

Orthopedagogische invalshoek

• Verschil kind-adolescent: Je moet afstemmen op het ontwikkelingsniveau, dus afstemmen op cognitieve en sociaal-emotionele niveau. Kinderen zijn bijvoorbeeld nog minder talig, dus eerder in een spelkamer. Het kind is daarnaast nog afhankelijk van anderen, bijvoorbeeld van de ouders.

• Ethische kwesties, bijvoorbeeld ouders vinden dat het kind een probleem heeft, terwijl het kind dat niet vindt. Een ethische kwestie is ook in hoeverre je de ouders inligt over wat het kind zegt en in hoeverre is het kind competent om vragen te beantwoorden.

Vertaalslag theorie: Daadwerkelijke interventie

Vooraf:

• Aanmelding.

• Assessment.

Fasen interventie:

• Beginfase: Werken aan therapeutische relatie met de cliënt en doelen bepalen.

• Middenfase: Aan doelen werken.

• Eindfase: Als doelen bereikt zijn, maakt de cliënt zich langzaam los van je als therapeut.

Overzicht van behandelperspectieven - Modellen in vogelvlucht

(Zie sheet 21). Diagnostiek en behandeling zijn onlosmakelijk verbonden. Behandeling kan niet losgezien worden van theorie, handelen wordt filosofie. Je gaat van filosofisch basisbeginsel (visie/mensbeeld) naar resultaatmeting (routine outcome-meting). Diagnostiek is dus een onderdeel van behandeling. De meest effectieve behandeling wordt gezien als op gefundeerde basis gekozen voor theorieën en behandelingsmethodieken. Je werkt dus vanuit modellen voor een filosofisch grondbeginsel naar wat je moet doen.

Casus Billy

Billy is opgenomen in een residentiële setting vanwege externaliserende problematiek/ongecontroleerde emotionele uitbarstingen ten opzichte van de medewerkers. Billy Slaat, schopt en bijt andere kinderen. Ook is sprake van internaliserende problematiek: Angst.

Modellen

• Ecologisch/Systemisch model.

• Psychodynamisch model.

• Client-centered model (humanistisch).

• Biomedisch model.

• Leertheoretisch model (behavioristisch en cognitief).

Ecologisch model – Visie: Individu, context en interactie.

Ecologisch model - Etiologie probleemgedrag:

Bron ligt in de interactie kind/omgeving. Er is sprake van eenwederzijdse invloed, dus het kind beïnvloedt ook de ouders. De nadruk ligt op: het gedrag en de ontvanger van gedrag en verwachtingen. Gedrag is verstorend in plaats van verstoord.

Systemisch model - Visie en etiologie probleemgedrag:

Er wordt gekeken naar het functioneren van het gezin, opvoedingsstijlen/opvoederskenmerken en wederkerigheid. Het systemisch model zou je in het ecologisch model onder kunnen brengen, als ingezoomde versie van het ecologisch model.

Ecologisch model

Afwijkend gedrag is terug te voeren tot verstoringen in de interactie van een individu met anderen in de omgeving. Ecologisch model is gericht op breed kijken. (Druk gedrag wordt als afwijkend en storend gezien, vervolgens wordt een stoornis geetiketeerd. Wat ook belangrijk kan zijn, is dat ouders direct beschikbaar zijn na een heftige schooldag en dat kinderen niet ook nog naar een kinderopvang moet). Het ecologisch model is een belangrijk model, maar wordt nog weinig gebruikt, want vaak wordt ingezoomd op de ouder of het kind.

Bronfenbrenner’s ecologische systeemtheorie: Micro-systeem, meso-systeem, exo-systeem en macro-systeem.

Ecologisch model

(Zie sheet 28). In de afbeelding is het ecologische model van Bronfenbrenner afgebeeld.

Systemen Bronfenbrenner

• Microsysteem: 1e niveau

Interactie tussen kind en opvoeder, dus het kind beïnvloedt ook de ouders. Bijvoorbeeld ‘goodness of fit’: Klopt de omgeving met de behoeften van het kind?

• Mesosysteem: 2e niveau

Interactie binnen de microsystemen. Bijvoorbeeld de mate van ‘synerchie’ tussen bijvoorbeeld ouders/school, dus ouders en school voeden niet op dezelfde manier op.

• Exosysteem: 3e niveau

Indirecte invloed van maatschappelijke instellingen op de ontwikkeling van het kind. Bijvoorbeeld dreiging van baan verliezen invloed op sfeer gezin. Door de angst om een baan te verliezen zijn de ouders belast, dit heeft indirect invloed op de uitwerking van het kind.

• Macrosysteem: 4e niveau

Culturele invloeden die tot uitdrukking komen in waarden, wetten, gewoontes et cetera. Bijvoorbeeld onderwijsplicht en vroegtijdige schoolverlaters.

Ecologisch en systemisch model - Diagnostische instrumenten:

Gedrag moet je niet geïsoleerd bekijken. Daarnaast dient men te kijken in meerdere (sub-)systemen. Er wordt een analyse van de variabelen in ecosystemen gemaakt. Je behandelt het kind via het systeem.

Ecologisch en systemisch model - Visie op behandeling:

Reduceren discrepantie omgeving – kind: Zorgen voor ‘goodness of fit’. Daarbij ligt de focus in volgorde op: Het gezinssyteem (systemisch), het schoolsysteem en de sociale systemen.

Multisystemtheorie komt vanuit deze benadering.

Ecologisch en systemisch model – Interventies

Interventies: Kijken of bij problematische jongeren de omgeving aangepakt kan worden.

Aangrijpingspunten in het gezinssysteem: Oudergroepen en oudertherapie.Maar ook gezinstherapie (systeemtherapie). Gezinstherapie is verschillend van oudertherapie, aangezien in gezinstherapie de nadruk ligt op interacties in het gezin en in oudertherapie de nadruk ligt op gedrag van de ouders, oudercursus. Bijvoorbeeld gedetineerde moeders een goede ouder laten zijn door oudertherapie.

Aangrijpingspunten in het schoolsysteem: Aandacht voor re-integratie en goodness of fit met kind en ouders.

Aangrijpingspunten in de sociale systemen: Maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg en justitie.

Waar ga je op inzoomen: Pathologische gezinsinteracties, incompetente opvoedingspatronen of pathologie bij de ouders? Vanuit die lijn moet je denken, dit moet je helder hebben. Vaak kom je kinderen tegen met een dik dossier. Je moet transparant zijn om informatie door te geven en er moet sprake zijn van onderlinge afstemming.

Ecologisch en systemisch model – Billy

Bij Billy is genoeg te doen. Billy is namelijk met verschillende instanties in contact geweest en is verbleven in een residentiele instelling. Ook kan onderzoek nodig zijn of bij de ouders sprake is van psychopathologie. Bij deze ouders zou je gezinstherapie toe kunnen passen, gezinsinteracties onderzoeken en is Billy wellicht de bliksemafleider?

Psychodynamisch model

Het psychodynamisch model is bijna de tegenhanger van het eerder genoemde model, want het psychodynamisch model ligt ver van de omgeving en is gericht op de client. Er wordt binnen het psychodynamisch model wel over vader, moeder, broers en zussen gepraat, maar ze worden niet betrokken.

Het psychodynamisch model is gericht op het ontwikkelingsproces, voor persoonlijke ontwikkeling: Angst en emotionele crisissen. Bij het psychodynamisch model zijn personen in de vroege ontwikkeling van belang. Het psychodynamisch model is sterk gericht op de vroeg kinderlijken ontwikkeling, hoe de eerste ontwikkelingstaken bereikt zijn en hoe de eerste relaties zijn. Omdat de focus ligt op de vroegkinderlijke ontwikkeling, is sprake van een gedetermineerd mensbeeld. Dus als de vroege ontwikkeling niet goed verloopt, jammer dan. Je bent dan gedetermineerd, maar Freud biedt wel behandelingen. Je moet dan alle interne conflicten van de persoon samen met de cliënt oplossen. Dit betekent dus een lange, intensieve therapie. Daarnaast is aandacht voor het intra-psychische aspect individu. Intra-psychisch houdt oplossen van interne processen, interne conflicten in.

Psychodynamisch model – Visie

Persoonlijkheid is de uitkomst van een ontwikkelingsproces:

- Id: Lustprincipe.

- Ego: Realiteitsprincipe.

- Superego: Ego-ideaal, Geweten.

De Ego is de middelste laag, de Ego moet maatschappelijke eisen aankunnen. Daarnaast moet de Id en Superego in balans zijn. De Superego probeert de lusten (Id) te onderdrukken. Je hebt last van spanningen als je een te sterk geweten hebt en als sprake is van een discrepantie tussen het Ego-ideaal en de realiteit.

Psychodynamisch model - Etiologie probleemgedrag

Sociaal-emotionele ontwikkeling raakt verstoord door: Het niet succesvol oplossen van een conflict (tussen id, ego en super-ego).

Conflict is ontstaan in: Orale, anale of fallische fase.

Psychodynamisch model - Diagnostische instrumenten:

Interview over de vroege ontwikkeling, projectiemateriaal (vertelplaten, zinaanvullijsten, tekeningen en spel).

Psychodynamisch model - Visie op behandeling

Met de behandeling volgens het psychodynamisch model wil men de geblokkeerde ontwikkeling weer op gang brengen door: Het Kind inzicht te geven in tegenstrijdige wensen en gevoelens. Daarnaast gaat men de objectrelaties (relaties met significante anderen) beïnvloeden. Deze behandeling wordt steeds duidelijker empirisch onderbouwd, bijvoorbeeld bij hechtingsproblemen.

Psychodynamisch model – Interventies

Melanie Klein (1930): Eerste analytica die de rol van ‘spel’ benadrukte bij de behandeling van kinderen. Zij komt met de psychoanalytische interpretatie van het spel van het kind als equivalent van de vrije associatie.

Psychodynamisch model – Billy

Hoe heeft Billy goed kunnen ontwikkelen in vroege levensjaren? Uit de anamnese blijkt bijvoorbeeld zindelijkheidstraining. Vragen die belangrijk zijn: Doe je nog speltherapie bij een kind van 8 jaar? En hoe doe je dat bij adolescenten?

Client-centered model (humanistisch) – Visie

Er is sprake van een cliëntgerichte benadering en ontwikkeling van het ‘self-concept’:

• ‘Organismic valuing process’: Ieder individu heeft de innerlijke behoefte zichzelf te ontplooien (‘self’).

• ‘Need for positive regard’: Een kind heeft een elementaire behoefte aan waardering van de ouders (‘experience’).

Humanistisch model - Etiologie probleemgedrag

Er is sprake van een verstoring in de ontwikkeling van het ‘self-concept’ als gevolg van: Incongruentie tussen het ‘self’ en ‘experience’. De verstoring ontstaat door druk van buitenaf om iemand te zijn, dat is belangrijk.

Humanistisch model - Visie op behandeling

Het humanistisch model probeert een omgeving te creëren die gekenmerkt wordt door onvoorwaardelijke positieve acceptatie. Het ontwikkelen van een positief ‘self-concept’ en daarmee een basis creëren voor de ervaring van zelf-actualisatie staat centraal. Gesprekken worden gevoerd voor de persoonlijke ontwikkeling. Deze behandeling wordt nog weinig in de klinische behandelsetting toegepast, omdat het moeilijk is of sprake is van evidenced-based resultaten of effecten.

Humanistisch model – Interventies

De interventies zijn niet gericht op wat je doet, maar je houding en uitstraling als therapeut.

Virginia Axline:

• Relatie: Warmte en acceptatie.

• Permissieve houding: Uitnodigen tot vrije expressie gevoelens.

• Respect voor kind, vertrouwen in eigen vermogen problemen op te lossen.

• Non-directieve instelling. Een non-directieve benadering houdt weinig sturend zijn als therapeut in.

Client-centered model (humanistisch) – Billy

Dit model laat kinderen emoties uiten, niet alleen structuur. Maar hoe doe je dat bij kinderen zoals Billy met ernstige emotie-regulatieproblemen?

Biomedisch model (Biofysiologische benadering) – Visie

Volgens het biomedisch model kan gedrag worden verklaard door de bestudering van neuro-psychologische processen, al dan niet in interactie met een stressvolle omgeving.

Biomedisch model - Etiologie probleemgedrag

Gedragsproblemen en emotionele problemen zijn terug te voeren op hersenorganische disfuncties: Genetisch, biochemisch/neurologisch (neurotransmitters, organische factoren, bijvoorbeeld de werking van de amygdala in de hersenen, en metabolische factoren) en temperament.

Biomedisch model - Diagnostische instrumenten

Ontwikkelingsgeschiedenis wordt bekeken. Is sprake van een knik in de ontwikkeling, dus vooraf normale ontwikkeling? Of is het kind van jongs af aan al druk en heeft het kind van jongs af aan al problemen? Die differentiatie is belangrijk. Diagnostiek is daarom dus belangrijk, maar de diagnostiek is kort door verzekering. Daarom ligt de nadruk op de biomedische mode. Daarnaast wordt neuro(psycho)logisch onderzoek gedaan.

Biomedisch model - Visie op behandeling

(Zie sheet 49). Wijzigingen aanbrengen in (chemische huishouding) hersengebieden, Bijvoorbeeld bij ADHD in het frontale deel van de hersenen.

Biomedisch model – Interventies

Dit houdt in: diëten en psychofarmacologie. Je hebt een stoornis, dus wordt met medicatie geantwoord.

Psychofarmacologie

Stimulantia, anti-depressiva (tricyclisch, SSRI’s en Lithium), neuroleptica (anti-psychotica) en anti-convulsiva (anti-epileptica).

Afwegingen bij toepassing psychofarmaca:

Zal het effect hebben? Zijn er onderzoeken bekend? Wat is de betekenis van de psychofarmaca voor het kind? Wat zijn evtentuele bijwerkingen? Is het gebruik van de psychofarmaca levenslang? Wat gebeurt er na stoppen met de psychofarmaca? Is er een alternatief voor de psychofarmaca?

Biomedisch model – Billy

Volgens dit model moet Ritalin voorgeschreven worden bij Billy.

Behavioristisch model - (Leertheoretisch model)

Dit model is de tegenhanger van het psychodynamisch model. Dit model is gericht op gedrag en dat je gedrag leert uit de omgeving. Maar er komen gedachtes tussen wat geleerd in de omgeving en het gedrag. Dus de nadruk ligt in dit model ook op wat niet zichtbaar is.

Volgens het behavioristisch model is gedrag een functie van omgevingsfactoren of ervaringen uit het verleden. Gedrag wordt daarbij gezien als de uitkomst van een leerproces: Klassieke conditionering, operante conditionering en sociaal leren. De behandeling is vaak gericht op een combinatie van de leerprincipes, voor aanleren van nieuw gedrag/nieuwe betekenissen.

Cognitief model - (Leertheoretisch model)

Volgens het cognitieve model is sprake van inadequaat gedrag en emotionele problemen door onjuiste cognities.Onjuiste cognities uiten zich in: Negatieve verwachtingen en waardering, onjuiste attributies en irrationele overtuigingen, en in tekorten in zelfregulatie en zelfcontrole.

De behandeling omvat het wijzigen disfunctionele gedachten en het leren van cognitieve vaardigheden en strategieën.

Leertheoretisch model – Billy

Gedachten en interacties met de omgeving.

Meervoudig risicomodel

(Zie sheet 57).

Samenvatting

(Zie sheet 58). Het is belangrijk om problemen bij een kind vanuit verschillende invalshoeken te bekijken. Dit wordt de eclectische benadering genoemd.

2. Hoorcollege 2

door: Yvonne Stikkelbroek

Informatie uit dit college is relevant/nodig voor alle richtingen.

Canabis/Marihuana: Jongeren worden daar rustiger van. Maar er kan sprake zijn van het placebo-effect. Daar is dus onderzoek voor nodig. Hoe kunnen we behandelingen voor kinderen verbeteren?

Indeling collge: Waarom interventie onderzoek? Het interventie spectrum, interventie eisen, interventie onderzoekeisen, effectladder, interventies ADHD, en interventie en verder.

Scheurbuik, voorbeeld uit 18 de eeuw

(Zie sheet 3). Dit is een voorbeeld van vitamine c. Dit is een eenvoudig onderzoek waarbij één boot de zee op gaat met vitamine c en één boot zonder vitamine c. Met vitamine c hadden levens gered kunnen worden, maar dit is pas later toegepasst. Dit is ook in de jeugdzorg zo: We weten dingen niet, maar de dingen die we weten worden vaak niet toegepast. Daarmee is er dus een groep jongeren die geen behandeling krijgen, maar wel nodig hebben.

Waarom interventie onderzoek?

Er zijn veel interventies voor ADHD. Het is echter onbekend hoe ze werken? Een klein deel van de interventies is onderzocht op effectiviteit. Een nog kleiner deel is goed onderzocht op effectiviteit.

Wat zijn de Risico’s? Verspilling van geld, tijd en moeite, en een toename van klachten. Een risico is bijvoorbeeld dat een hopeloos gevoel geinduceerd wordt als ritalin niet werkt: ‘Ritalin werkt bij bijna iedereen, maar bij mij/mijn kind niet.

Interventie spectrum:

(Zie sheet 8).

Gezondheidspromotie: Bijvoorbeeld promotie van een gezonde leefstijl, door ontbijten te promoten. Preventie: Selectieve preventie en Universele preventie. Bij selectieve preventie is er een groep waarvan we voorspellen dat kinderen later problemen krijgen. Deze groep kinderen heeft een verhoogd risico, bijvoorbeeld ouders met psychopathologie. Bij universele preventie is het lastig aan te tonen of dat effectief is, want er zijn zo veel factoren die beïnvloeden of zich problemen ontwikkelen. Behandeling: De werkelijke interventies, bijvoorbeeld bij ADHD. Voortgezette zorg: Kinderen die in hun verdere leven begeleid worden. Deze cirkel lijkt simpel, maar vaak zijn problemen in de samenwerking. Instellingen zitten op verschillende plekken in dit spectrum. Vaak is sprake van overplaatsingen naar instellingen. Het contact moet dan opnieuw opgebouwd worden.

Interventie spectrum-promotie:

De algemene bevolking als doelgroep. De interventie bedraagt het versterken van positieve factoren en daardoor het verkleinen van het risico op latere problemen. Een voorbeeld is de promotie van een gezonde leefstijl.

Interventie spectrum-preventie

Universele preventie: Algemene bevolking of gedeelte ervan. Bijvoorbeeld schoolprogramma’s over alcoholgebruik.

Selectieve preventie: Hoogrisicogroepen. Bijvoorbeeld alcoholgebruik bij jongeren van ouders met een middelenprobleem.

Geïndiceerde preventie: Wel symptomen aanwezig, niet een diagnose. Bijvoorbeeld jongeren die al overmatig drinken, maar nog niet voldoen aan de diagnose alcoholmisbruik/-afhankelijkheid.

Interventie spectrum-behandeling

Ccase indentificatie: Vaststellen van diagnose via diagnostiek.

Standaardbehandeling: Aanbieden van effectieve, evidence-based behandeling.

Maar in praktijk vaak niet effectief bewezen/evidence-based.

Interventie spectrum-voortgezette behandeling

Langdurige behandeling: Aanvullende behandeling, om het resultaat van de standaardbehandeling te versterken of uit te breiden. Terugval preventie: Ook kan terugval preventie worden toegepast: Als je depressie hebt gehad, is de kans groter dat je later ook depressie krijgt.

Nazorg: Rehabilitatie; sociale en schoolse of beroepsmatige functioneren bevorderen van cliënten met langdurige problemen (zoals autisme en eetstoornissen). Ook gebruik maken van een aantal ondersteunende contacten.

Waar moet een interventie aan voldoen?

Twee systemen:

• Nederlands Jeugdinstituut (NJI) criteria op basis van: Databank Effectieve Jeugdinterventies, Landelijke Erkenning Jeugdinterventies en de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie.

• Multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005).

Waar moet een interventie aan voldoen?

Beschrijving

Doel, ADHD:

Psyho-educatie: Informeren van kinderen, ouders en leerkrachten.

Symptoom reductie: Niet alle interventies in de databank leiden tot symptoomreductie.

Gevolgen beperken: Er is bijvoorbeeld wel sprake van ADHD, maar leren om met de problemen om te gaan kan de gevolgen beperken.

Sociale functioneren van het kind verbeteren/herstellen.

Chroniciteit voorkomen/opheffen.

Doelgroep (bijvoorbeeld 8 tot 16 jarigen met een ADHD diagnose). En de inhoud van de werkwijze of methodiek (goed protocol met acties en middelen). Een voorbeeld is een interventie gemaakt voor dyslexie, om faalangst te voorkomen. De interventie is goed theoretisch onderbouwd, maar de ontwikkelaars zijn vergeten het doel te formuleren. Dit lijkt een open deur, maar dit is jaren lang niet gebeurd.

Interventies kunnen op verschillende manieren onderzocht worden: Bijvoorbeeld interventie als middel om onderzoek te kunnen doen: Onderzoeken welke interventie werkt. Bijvoorbeeld hoe de eigenwaarde wordt beinvloed. Maar ook gaan mensen in de praktijk een bepaalde aanpak toepassen en vervolgens onderzoeken. Dit is dus van onderaf, en dat is lastig om duidelijk te krijgen en te expliciteren.

Waar moet een interventie aan voldoen?

Een interventie moet toepasbaar zijn: Uitvoerbaar in de praktijk: Bijvoorbeeld op je hoofd staan en meditatie vanaf een afstand. Dit is niet voor alle kinderen uitvoerbaar/te doen. Ook moet een interventie overdraagbaar (training, supervisie en protocol) zijn. Daarnaast moeten randvoorwaarden duidelijk zijn (kosten, steun instelling en eisen hulpverlener). Het kan bijvoorbeeld lastig zijn voor ouders en kinderen om naar de instelling te komen. Een oplossing is dan om de interventie op school te laten plaats vinden, dus interventie bij het kind in de buurt.

Waar moet een interventie aan voldoen?

Theoretische onderbouwing: Analyse van risicofactoren en beschermende factoren, en het theoretisch kader (ontstaan en in stand houdende factoren) maakt aannemelijk dat de interventie zou kunnen werken. Wat heeft gezorgd voor het ontstaan en in standhouden van de problemen?

Waar moet interventieonderzoek aan voldoen?

Landelijke erkenningcommissie Interventies* : Geen echte criteria, wel de mate van bewijskracht/effectiviteit (kwaliteit onderzoeksopzet, aantal onderzoeken en grootte van het effect). Multidisciplinaire richtlijn ADHD**: Bewijsniveau. Hoogste niveau is minstens 2 RCT’s dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek.

* Databank effectieve interventies NJI

**www.ggzrichtlijnen.nl

De indeling van de NJI is zo opgesteld om interventies die worden gebruikt, maar nog niet bewezen effectief zijn alsnog op te nemen in de databank.

Waar moet interventie onderzoek aan voldoen?

‘Theoretisch goed onderbouwd’: Interventie heeft potentie op basis van theorie, er is echter nog geen onderzoek gedaan. ‘Waarschijnlijk effectief’: Beperkt onderzoek aanwezig dat laat zien dat de interventie beter werkt dan de gebruikelijke zorg. Bijvoorbeeld N=1 studies. ‘Bewezen effectief’: Voldoende kwalitatief onderzoek dat aantoont dat de interventie beter werkt dan de gebruikelijke zorg. ‘Kosteneffectief’: Effectiviteit voldoende vastgesteld en financieel aantrekkelijk. Als 15 zittingen worden toegepast, en het kan ook met 10 zittingen. Dat is dan niet kosteneffectief. Dit bewustzijn komt in de jeugdzorg nog bijna niet voor. In de jeugdzorg staan vooral kinderen die nieuw zijn in de aandacht, geen aandacht voor kinderen met chronische problemen.

Waar moet interventie onderzoek aan voldoen?

• Landelijke erkenningscommissie: Interventies en de effectladder (Veerman en van Yperen, 2006). Het onderzoek design hangt samen met het bewijsniveau.

De effectladder (Bron: Veerman & Van Yperen, 2006)

1. Heeft de interventie potentie? (Kernelementen interventie) - Beschrijvend onderzoek

Beschrijvend onderzoek: Praten met iemand in de klinische praktijk, die beschrijft wat werkt.

2. Is de interventie veelbelovend / theoretisch goed onderbouwd? (Theoretisch goed onderbouwd): Literatuurstudies: Wat al is gedaan, en studies naar impliciete kennis.

3. Is de interventie doeltreffend? (Laat zien: doelen gehaald, problemen afgenomen)

- Veranderingsonderzoek: Een veranderingsonderzoek bestaat uit een voor- en een nameting, maar dat is wel afhankelijk van de interventie.

- Onderzoek naar doelrealisatie.

- Quasi-experimenteel onderzoek (tussen 3 en 4 in).

4. Is de interventie werkzaam? (Laat zien dat de interventie verantwoordelijk is voor het effect): Experimenteel onderzoek (RCT) en herhaalde N=1 studies.

Potentieel

Kernelementen: Doelgroep, interventie/inhoud en uitkomsten/doel. Beschrijvend onderzoek door middel van observaties, draaiboeken en interviews is potentieel onderzoek.

Potentieel-ADHD

Kernelementen: ADHD diagnose, psychoeducatie (Wat is ADHD? Positieve aspecten/competentie, en welke behandelingen?) en kennis en inzicht

Beschrijvend onderzoek door middel van observaties, draaiboeken en interviews is potentieel onderzoek bij ADHD.

Veelbelovend

Theorie over beoogde effecten van interventie

Door middel van literatuur. Literatuurstudies: Wat weten we al van het onderzoek?

Theorie, oorzaken en gevolg van problemen, ander onderzoek naar effectiviteit, meta-analyse (effecten volgens verschillende studies met elkaar vergelijken), richtlijnen en de NJI databank effectieve jeugdinterventies. Deze studies vallen onder veelbelovend, omdat studies uit het buitenland in Nederland minder betekenis hebben.

Veelbelovend-ADHD

Theorie over beoogde effecten van interventie

Door middel van literatuur over de etiologie: Erfelijke factoren, neurobiologische disfuncties (brein en neurotransmitters) en prenatale blootstelling aan nicotine en alcohol.

Veelbelovend-ADHD + brein: Een behandeling met neurofeedback, waarbij men probeert de hersengolven te vermeerderen. Dit doet men om het concentratievermogen te verbeteren. Het is niet duidelijk of dit werkelijk werkt, maar dit is wel veelbelovend. Jaren geleden wilden zorgverzekeraars dit echter niet vermoeden.

Wat mensen (moeder/therapeut/onderzoekers) zeggen is wel informatief, maar je moet er zeker van zijn dat wat ze zeggen op onderzoek gebaseerd is.

Doeltreffend als: Doelen zijn bereikt, problemen afgenomen, competenties toegenomen, cliënten tevreden en veranderingsonderzoek door middel van vragenlijsten, interviews en/of observaties: VM-NM, N=1 case study en groep.

Doeltreffend-ADHD

Meditatie: Minder ADHD symptomen, meer competenties, cliënten tevreden en veranderingsonderzoek door middel van interview.

N=1 > generalisatie

Werkzaam

Effect van interventie is bewezen, interventie is verantwoordelijk voor het effect, door middel van onderzoek: Quasi-experimenteel onderzoek: Experimentele conditie versus controle conditie (geen interventie/wachtlijst, een andere interventie of gebruikelijke zorg/care-as-usual). Een controle groep die geen behandeling krijgt is nu niet ethisch verantwoord. Maar ook een herhaalde n=1.

Werkzaam-ADHD mta studie

Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA-studie).

N= 579 kinderen van 7-10 jaar.

• Multimodale gedragstherapie.

• Medicatie met psychostimulantia.

• Combinatiebehandeling.

• Controlegroep (‘care as usual’).

Na 14 maanden

• Alle 4 positieve veranderingen.

• Medicatie en de combinatie > gedragstherapie en CAU.

• Medicatie = combinatie (MTA-Cooperative Group, 1999).

• Latere analyses: Combinatie > medicatie.

Kritiek: geen RCT

Er wordt aan kinderen liever geen medicatie gegeven, maar uit onderzoek blijkt dat medicatie wel effectief is en effectiever dan gedragstherapie. Maar de gevoelens en de vraag van ouders en kinderen ligt genuanceerder. Uit later onderzoek blijkt dat een combinatie van medicatie en gedragstherapie beter werkt.

RCT is een vereiste.

Een angstig kind kan gedragingen laten zien die lijken op ADHD: Onrustig en afgeleid.

Minder boos en opstandig is een gedragstherapeutische behandeling.

Werkzaam2

Randomised Controlled Trial (RCT).

Personen, toeval bepaald experimentele conditie of een controle conditie. Hoge mate van interne validiteit, effect komt daadwerkelijk door de interventie. Ook een hoge externe validiteit, betrouwbare afspiegeling van de klinische praktijk: “real world effectiveness”.

Werkzaam2 –ADHD

161 RCT’s (n= 5899): Medicatie response 65 tot 75% (reductie ADHD symtomen)

versus 4 tot 30% in placebo conditie (Greenhill, 2001).

Soorten interventies bij ADHD zijn:

• Farmacotherapie, medicatie.

• Neurofeedback.

• Psychosociale interventies:

• Psycho-educatie.

• Gedragstherapeutische training van ouders en leerkrachten.

• Zelfregulatietraining.

• Sociale vaardigheidstraining.

• Daghulp.

• Hulp bij motorische problemen.

• Creatieve therapie.

Effect interventies bij ADHD

Combinatie medicatie en psychosociale therapie niet effectiever dan medicatie alleen Meta-analyse: Psychosociale interventies zijn significant minder effectief dan medicatie. Meta-analyse: Dexamfetamine werkt significant beter dan methylfenidaat. NNT 2 versus 2,6 (praktijk: methylfenidaat meest voorgeschreven). Meta-analyse: Grote effecten van gedragsmatige interventies (ook kinderen zonder ADHD-diagnose).

Multidisciplinaire richtlijnen

Voorheen: Vooral mono-disciplinair, consensus-based en behandelbeleid per instelling.

Nu: evidence-based: Systematische manier van zoeken en beschrijven, evidence en klinische impressies, patiëntperspectief. Er is ook een richtlijn kindermishandeling en suïcide.

Systematische werkwijze: Richtlijn

Door het veld kan knelpuntanalyse gedaan worden, uitgangsvragen (wat willen we weten), opstellen van zoekcriteria (hoe), literatuur research (alle artikelen), opstellen van selectie van criteria voor goede artikelen, vervolgens selecteren van literatuur, na een aantal stappen het schrijven van conceptteksten (wat moet in de tekst), uiteindelijk mogen alle beroepsverenigingen reageren en wordt de tekst aangepast en gepubliceerd. Uiteindelijk is er het proces van implementatie.

Methodologie richtlijnontwikkeling

Hierin staan systematische reviews en meta-analyses van RCT’s.

Multidisciplinaire richtlijnen en evidence based werken

Klinische beslissingen: Triade: Client, therapeut en richtlijn/wetenschap. Maatschappelijke context speelt ook een rol.

Beschikbare richtlijnen

Nederlandse multidisciplinaire richtlijnen (www.ggzrichtlijnen.nl)*

Trimbos Instituut/CBO/ministerie (voorheen stuurgroep).

ADHD, familiaal geweld, alcohol, angststoornissen (ouderen), depressie (jeugd, ouderen), dubbele diagnose, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie, interventies na rampen (verwacht: suïcide, drugs, somatoforme stoornissen).

Internationaal beschikbaar: NICE guidelines (http://guidance.nice.org.uk)* en Cochrane library voor meta-analyses (http://www.thecochranelibrary.com)*.

Richtlijn ADHD interventies

Farmacotherapie, medicatie respons 70%, 0.8 – 1.0 en klinisch relevant > effectief (RL).

Psychosociale interventies: Psycho-educatie; geen bewijs > wel aangeraden (RL). Gedragstherapeutische training van ouders; kleine effecten. Gedragstherapeutische training van leerkrachten; kleine effecten. CGT; niet effectief. Zelfregulatietraining; weinig bewijs.

Sociale vaardigheidstraining; kleine effecten. Daghulp; wel effect maar slecht onderzoek.

Hulp bij motorische problemen; geen bewijs. Creatieve therapie; geen bewijs. Dieet; onvoldoende bewijs. Homeopathie, acupunctuur, en biofeedback: Geen bewijs.

Zo’n richtlijn roept weerstand op bij therapeuten, want een richtlijn beperkt een therapeut in handelen: ‘Ik werk altijd zo’. Maar dat je altijd zo werkt, betekent niet per se dat die manier goed is, je weet namelijk ook niet of dat onjuist is. Ook kan sprake zijn van een tunnelvisie: ‘Dat doe ik altijd zo’, dus niet meer gevoelig voor andere opties. Gedragstherapie wordt vaak toegepast, maar dit is niet effectief.

Nieuwe richtingen in interventie onderzoek

Kosteneffectiviteit: Evalueert en vergelijkt uitkomsten en kosten van twee of meer interventies. Kosteneffectief als de interventie effectiever is en minder kost. Maar ook als een interventie effectiever en duurder is, kan deze toch kosteneffectief zijn, omdat de betere resultaten opwegen tegen de hogere kosten.

Nieuwe richtingen in interventie onderzoek

Moderatoren: Onder welke omstandigheden en voor wie werkt de interventie het beste?

Voorbeelden: Socio-demografische kenmerken van het kind (sekse) en subtypes van ADHD.

Nieuwe richtingen in interventie onderzoek

Mediatoren: Door welk proces verandert de behandeluitkomst? Waardoor werkt de interventie? (theorie).

Lastig is dat we niet goed weten welke behandeling bij wie werkt. Dit onderzoek begint echter wel te komen. Ook waarom werkt een behandeling (mediator)? Welke onderdelen werken en welke onderdelen kunnen weggelaten worden.

Ik moet professioneel handelen. Wat zegt… Mijn ervaring met een behandeling over de effectiviteit van die behandeling? De multidisciplinaire richtlijn? Welke kwalificatie krijgt de interventie in de databank effectieve interventies? Is er recentere informatie beschikbaar? (dossier NJI of kenniscentrum K&J psychiatrie). Wat doe ik met mijn klinisch oordeel?

3. Hoorcollege 3

door: Caroline Poleij 2013

Cognitief gedragstherapeutische stroming

Samensmelting uit:

1. De leertheorie, behavioristisch model: Operante conditionering, sociaal leren en klassieke conditionering.

2. De cognitieve theorie.

Als gedragstherapeut maak je gebruik van principes uit de leertheorie, vaak in combinatie met principes uit de cognitieve theorie. Er is sprake van een verschil tussen leren en performance. Leren is datgene wat je leert en performance is datgene wat je uitvoert, wat je doet.

De meeste behandelingsprogramma’s zijn gebaseerd op CGT-gedachtegoed. Waarde van CGT voor orthopedagogen:

Manier van denken, manier om naar problemen te kijken en deze te beschrijven. Je krijgt een bril aangeboden, een manier van denken, een manier om naar te kijken en deze te beschrijven.

Het biedt modellen om te verklaren: Waarom een kind bepaald gedrag in een bepaalde situatie toont. Je moet het gedrag van een kind altijd zien in een context: In de situatie, maar ook in een tijdscontext. Hoe dit gedrag samenhangt met omgevingsfactoren. Hoe dit gedrag samenhangt met de wijze waarop het kind zichzelf en de omgeving percipieert. Hoe dit gedrag samenhangt met eerdere gebeurtenissen in het leven van dit kind. Biedt modellen waarom opvoeders doen zoals ze doen.

Interventietechnieken zowel voor therapeut als cliënt. Er zijn veel evidence based methodieken.

Drie verklaringsmodellen, dit zijn modellen waarmee je achteraf een hypothese op kunt stellen:

FA functieanalyse: Hypothese over uitlokkers en instandhouding van probleemgedrag (operant conditonering, leertheorie, sociaal leren).

BA betekenisanalyse: Hypothese over de betekenis van waaruit een persoon heeft geleerd om te reageren op een specifieke situatie of prikkel (klassieke conditonering, leertheorie). Hoe komt het dat het kind bijna reflexmatig reageert in die situatie?

CCC cognitieve casus conceptualisatie: Hypothese over de interactie tussen een specifieke prikkel en gedachte, gevoel en gedrag in deze situatie. Betekenis verlening is vertekend door levenservaringen (cognitieve theorie).

1a. Operant conditioneren (Skinner)

Skinner heeft geexperimenteerd met differentiele bekrachtiging. Dat gedrag waarbij de gevolgen overwegend positief zijn, blijven bestaan. Gedrag kun je zien/is zichtbaar (bijvoorbeeld vermijding), maar ook coverage: Piekeren en fantaseren. Dat gedrag is niet zichtbaar.

Studiegedrag voor tentamen: Je begint steeds te laat met studeren voor een tentamen. Maar waarom doe je dat? Je blijft dat doen, omdat je de tentamens vaak wel haalt. Maar er kunnen ook nadelen zitten aan dat gedrag: Later beginnen met studeren geeft stress. Het voordeel weegt echter meer dan het nadeel. Je kunt bijvoorbeeld beter studeren onder druk. Mensen zijn bovendien uit op genot.

Uitgangspunt operante leertheorie

Gedrag overt of covert (zoals piekeren, fantaseren):

Al het gedrag is aangeleerd (dus ook probleemgedrag).

Gedrag wordt ontlokt door bepaalde omgevingsfactoren.

Gedrag wordt in stand gehouden door de gevolgen van dat gedrag.

Gedrag blijft bestaan als de gevolgen overwegend prettig zijn.

Overwegend prettige gevolgen (iets fijns krijgen of iets vervelends wordt weggenomen of blijft uit). Maar ook: gedrag kan systematisch veranderd worden. We kunnen gedrag systematisch veranderen als we weten hoe gedrag ontstaat en in stand gehouden wordt.

Om te beïnvloeden is een hypothese nodig: In welke specifieke situatie en omstandigheid, een specifiek geformuleerd gedrag en positieve gevolgen heeft voor de persoon.

FA: Functieanalyse

Sd : R leidt tot Sr

S: Situatie: Specifieke situatie, een discriminerende stimulus.

R: Gedrag:

Sr: Bekrachtigen: C, consequenties.

Aanleren van nieuw gedrag: Hoe is gedrag bij een kind geleerd door de ouders? Door modeling en voorbereiden. Wat waren de werkzame leertheoretische principes? Bijvoorbeeld voor zindelijkheidstraining kun je een boekje gebruiken om het kind uit voor te lezen (voorbereiding) en zelf naar toilet gaan bij zindelijkheidstraining (modeling). Ook kun je het kind bewust maken, positief gedrag belonen en niet straffen wanneer het mis gaat, een veilig en ontspannen klimaat creëren, in welke situatie dat gedrag verwacht wordt (als het kind een volle blaas heeft) en goed definiëren van het doelgedrag (goed operationaliseren: Wat is dat gedrag wat je wil concretiseren).

Veranderen van probleemgedrag

Menno: 13 jaar VMBO-K klas 2. Zij klachten zijn: Veel schelden in de klas op klasgenoten, vaak vechten in de klas en op schoolplein, bepalend thuis, kan niet ophouden met computergames, durft geen presentaties te houden voor de klas en ernstige rekenproblemen.

Topografische Analyse - A-B-C schema

Na een intake ga je het probleemgedrag beschrijven. Waardoor wordt het probleemgedrag uitgelokt en in stand gehouden? Niet storend gedrag, maar één concrete gedraging beschrijven. Wat is aan het gedrag vooraf gegaan en wat volgt op het gedrag?

Topografische Analyse

(Zie sheet 17).

SD?

Wat is de gemeenschappelijke factor van alle antecedente factoren?

Dat is wel mooi, een ABC-schema, maar wat is de SD, wat is gemeenschappelijk. Dit wordt bekeken op een iets abstracter niveau. Er is bijvoorbeeld altijd sprake van een situatie waarover je het eens moet zijn, waarbij je moet overleggen. Daarin ondervindt de jongen problemen.

Wat zijn nu de gevolgen voor Menno?

De gevolgen zijn allemaal negatief voor Menno, maar blijkbaar is alsnog een bekrachtiger aanwezig. Waardoor wordt het gedrag van Menno dan in stand gehouden? Negatieve aandacht is ook aandacht. Maar deze reden snel gegeven en is vaak niet de belangrijkste in standhoudende factor. Menno hoeft geen concessies te doen als hij dit gedrag vertoont, je kunt vast blijven houden aan wat je wilt, je zin krijgen.

Symbolen voor de aanduiding van een soort bekrachtiging:

• Aangename stimuli/gevolgen: S+

• Onaangename stimuli/gevolgen: S-

• Toedienen: +

• Wegnemen/verdwijnen: –

• Wegblijven: °. Je verwacht dat er iets gaat komen, maar dat blijft weg.

Bekrachtiging prettige gevolgen:

Aangename stimulus wordt toegevoegd: +S+

Onaangename stimulus wordt weggehaald: -S-

Iets onaangenaams blijft uit: ° S -

Bekrachtigingsschema’s

Prettige gevolgen:

+S+: Iets fijns wordt toegevoegd.

-S-: Iets onaangenaams wordt weggenomen.

° S-: Iets onaangenaams blijft uit.

Onprettige gevolgen:

+S-: Iets naars wordt toegevoegd.

- S+: Iets fijns wordt afgenomen.

° S+: Iets fijns blijft uit.

Voorbeelden Bekrachtigingsschema’s

Prettige gevolgen:

+S+: Compliment/(erkenning/competent).

-S-: Je niet dom voelen, niet bang zijn of niet leeg voelen. Stimuli die ervoor zorgt dat je je dom voelt, wordt weggenomen. Bij Menno: Hij wil zich niet slap voelen of als een loser worden gezien.

°S-: Je voorkomt dat je afgaat, je voorkomt kritiek.

Onprettige gevolgen:

+S-: Tik en incompetent voelen.

-S+: Minder computertijd, zakgeldinname en niet mee spelen in een wedstrijd.

°S+: Niet meer kunnen uitblinken op school.

Wat leert ons dit?

-S- of ° S- zijn de sterkste bekrachtigers.

Veel gedrag is te herleiden uit gefrustreerd zijn over basisbehoeften. Competentie, veiligheid, affectie en expressie (mening geven over).

Interventies voor gedragsverandering op basis van FA

(Zie sheet 26). Gedragstherapie geeft systematiek waardoor je gericht kunt veranderen. De interventie is bij Menno gericht op de R: Vaardighedentraining, agressieregulatie. Wanneer een interventie is gericht op de gevolgen, wil je meer weten over de -S-.

Beïnvloeden van de gevolgen bij gedrag wat te veel is: Te boos, te agressief, te impulsief of te rigide.

Interventie: Voorbeeld:

• Uitdoving Negeren.

• Boete Time out of een sanctie

• Straf Niet mogen computeren door het kind.

• Beloon alternatief gedrag Beloon elke pauze voor de beheersing van

boosheid.

Beloon flexibiliteit van het kind.

• Verwijder eerdere schakel Duidelijkheid over regels over gebruik van een

voetbal/vooraf een plan maken.

Negeren is een van de lastigste dingen. Dit verondersteld namelijk een enorme beheersing van de eigen emoties. Het kind doet er bovendien nog een schepje bovenop wanneer je begint met negeren en de ergernis loopt dan op. Daarom wordt negeren vaak toegepast in combinatie met een time-out. Bij Menno houdt de interventie een vaardighedentraining in en het belonen van gewenst gedrag.

In te zetten technieken bij gedragstekorten: Shaping/modeling, specifiek doelgedrag vergroten en belonen, beloon een eerdere schakel, beloon generalisatie, assertief gedrag aanleren, woedebeheersing leren, time-out van Menno zelf belonen en vooraf afspreken van Menno met een vriend.

In zijn algemeenheid

Interventie op basis van FA richten zich op: Manipulatie van de (omgeving)uitlokkers van probleemgedrag, het aanleren van gewenst gedrag/coping skills middels shaping/modeling en het beïnvloeden van het bekrachtigingspatroon.

1b. Sociaal leren (Bandura)

1b. Uitgangspunt: Gedrag leren door imitatie van een model.

Voorwaarden: Identificeerbaar model moet van waarde zijn, aanzien hebben. Het model moet identificeerbaar zijn: Dezelfde leeftijd, sekse, SES en status. Er zijn modellen voor gewenst gedrag, maar ook modellen voor ongewenst gedrag. Vaak zeggen ouders bepaald gedrag te vertonen, maar ze vinden het zelf ook lastig om dat gedrag na te streven. Wat je doet is vaak belangrijker dan wat je zegt.

Casus Menno

Welke modellen heeft Menno thuis (voorbeeldgedrag ouders, brusjes, games/tv programma’s, welke helden)? Welke modellen heeft Menno in de klas op school? Zijn er in de klas ook kinderen waarbij het wel lukt om te overleggen.

1b. Interventie: Bewust inzetten van modellen die gewenst gedrag van cliënt ontlokken.

Wat doet het model? Wat laat het model? Hoe zou het model dat doen? Wat zou die denken als die zo doet? Heb je wel eens dat je een beetje doet zoals het model?

1c. Klassieke conditionering: Reflexmatige reacties, lichamelijke sensaties en emoties.

Uitgangspunt

UCS: UCR: emotie angst.

Oudere broers,

schelden je uit, kleineren je

en beginnen te vechten.

Cs: Jongens. CR : Angst.

Bij Menno is een betekenisverandering opgetreden: Jongens schelden je uit en kleineren je. Jongens wordt de Cs. Dat doet denken aan UCS/UCR representatie.

Een bepaalde neutrale prikkel, doet denken aan een gebeurtenis en heeft daardoor een andere betekenis gekregen en ontlokt automatisch een bepaald hierbij horende sensatie en hierbij horend reflexmatig gedrag.

Een neutrale prikkel, zoals muziek, geeft een prettig gevoel van verliefd zijn of van verdriet bij begrafenis. Klassieke conditionering: Gedrag waar we niet voor kiezen, automatisch, het overkomt ons, lichamelijke sensaties.

De betekenis kan sterk verschillend zijn. Je kunt ziek worden van eten. Vervolgens ga je dat eten vermijden, walging ontlokt een situatie van vermijding. Er kan dan ook stimulusgeneralisatie optreden: Geen pasta eten, niet bij de Italiaan eten, niet Mediterraans eten en uiteindelijk niet uiteten gaan. Kan dan ook vanuit principes langzaam weer pasta gaan eten.

Alles kan CS zijn: Concrete externe gebeurtenissen en situaties zoals gebouwen, personen, stem, liedje en geuren. Maar ook interne gebeurtenissen en situaties zoals denken aan overleden dierbare, versnelde hartslag, gepieker en droombeelden.

Twee verschillende soorten associaties

• Sequentieel: Cs is een voorspeller. Bijvoorbeeld: Het zien van een hond, nu word ik aangevallen.

• Referentieel: Cs doet denken aan. Bijvoorbeeld: Een sirene doet denken aan eigen ongeluk. Of: Kritiek doet denken aan veeleisende ouder.

Associaties overkomen je, ze zijn niet bewust. Pas achteraf, door introspectie kun je pas verbanden leggen over wat eerder is gebeurd.

Betekenisanalyse

CS (jongens) leiden tot UCS/UCR representatie (gebeurtenis/kernthema: kleineren leidt tot bang worden). De UCS/UCR representatie leidt tot een CR (gedachten om de aanval te kiezen).

Je moet zowel functieanalyse als betekenisanalyse gebruiken.

Hoe komen we aan deze kernthema’s

Levenservaringen (trauma, aaneenschakeling van incidenten in ouder kind interacties of interacties met leeftijdgenoten). De ernst van de gebeurtenis is niet bepalend voor het ontwikkelen van problematiek. De frequentie (niet belangrijk gevonden worden door ouders) is vaak belangrijker dan de ernst van de stimulus.

Relatie functieanalyse en betekenisanalyse

Om zicht te krijgen op wat de cliënt wil vermijden, door vragen naar de betekenisgeving.

Bij Menno: wat maakt dat je elke keer zo boos wordt met andere jongens: -S- of ° S-

Systematisch interveniëren

Interventies gericht op de CS: Inzetten van vermijding CS, informatie verstrekken over de CS en her-etiketteren van de CS.

2. Cognitieve theorie Beck, (1976)

Niet de situatie bepaalt wat we doen, maar de wijze waarop we de situatie interpreteren (onze betekenisgeving) bepaalt ons gedrag.

Deze betekenisgeving komt naar voren in: Verwachtingen hoe iets zal gaan, waarderingen van ons zelf of van anderen, attributies en overtuigingen.

Uitgangspunt cognitieve theorie

Psychopathologie is een gevolg van systematische vertekeningen in de wijze waarop informatie geselecteerd en verwerkt wordt tot betekenissen. Deze vertekeningen zijn het gevolg van eerdere in het geheugen opgeslagen kennis. Hierdoor interpreteren mensen situaties in het hier en nu dus disfunctioneel. Dus gedrag wordt niet alleen bepaald door externe factoren, maar ook door interne factoren van die persoon.

Er is een samenhang tussen denken, voelen en doen.

Een moeder wordt bijvoorbeeld boos omdat haar kind zijn kleren niet in de was doet. Hoe het kind reageert is afhankelijk van cognities, hoe het kind denkt over het gedrag van de ouder:

Moeder is in de overgang. Dan plaats je de reden buiten jezelf. Je doet dan niets, je luistert niet. Of: Ik ben niet belangrijk. Je gaat dan bijvoorbeeld weg. Maar het kan ook dat: Het kind denkt dat de moeder wel moe zal zijn. Hij plaatst de reden dan ook buiten zichzelf. Het kind gaat vervolgens zelf de was doen, om moeder te helpen.

Een vertekende coper draagt een vertekenende bril, op basis van eerdere gebeurtenissen. Om te weten hoe je je hebt gevoeld op een bepaald moment, ga je altijd eerst na: Wat deed ik toen en wat dacht ik toen? Die dingen hangen dus samen.

Ruzie en schuld

In het filmpje wordt het verhaal van een jongetje verteld die verschillende dingen heeft meegemaakt. Deze gebeurtenissen schrijft dat jongetje toe aan zichzelf. Dit komt vaak voor in de jeugdzorg. De vader van het jongetje had een alcoholverslaving. Deze vroege ervaringen van alcoholisme, tekenen/vormen een kind.

Cognitieve model van (Beck)

Vroege ervaringen: Bijvoorbeeld van alcoholisme bij één van de ouders tekenen/vormen een kind. Kernopvattingen: Over zichzelf/anderen/wereld/toekomst. Bijvoorbeeld: Wat ben je dan voor iemand (zichzelf): Waardeloos. Sommige mannen drinken en zijn met name met zichzelf bezig. God doet zelfs niet wat Hij moet doen (wereld). Het beeld van anderen wordt dan gegeneraliseerd naar God. Leefregels: Als…dan redeneringen. Bij deze jongen: Toon je emoties niet, want dan worden mensen niet boos. (Ik moest huilen, een klein beetje maar. Oom Jan werd niet boos). Kritieke Situatie: Die activeert deze disfunctionele opvattingen.

Automatische gedachten: De leerkracht negeert, maar ook gevoel, gedrag en lichamelijke reacties.

Bij Menno:

Vroege ervaringen: Negatieve ervaringen met jongens. Kernopvattingen: Anderen willen je pakken. Leefregels: Als ik zwak ben, dan wordt ik gekleineerd. Gedrag: Ik moet dus hard slaan.

Cognitieve casus conceptualisatieplan (vrij naar E. ten Broeke et al.,2008)

Je vult het cognitieve model in. Hoe kom je aan deze informatie?

Je praat met ouders en kinderen, dus dat betekent ook spelen en tekenen met kinderen. De kernopvattingen kunnen dus pijnlijk zijn. Je moet ouders niet direct met die kernopvattingen confronteren. Wel is het handig om dit voor jezelf in een schema te zetten.

Welk model kies je?

Afhankelijk van: Problematiek van de cliënt hebben we te maken met een operant of respondent. Willekeurig gedrag (operant) of reflexmatig, automatisch (respondent). Afhankelijk van de doelgroep (verstandelijk gehandicapten), maar ook van de voorkeur van de therapeut en bijna altijd een combinatie van modellen.

Bijlage: Veel voorkomende leefregels (bij volwassenen):

Maak geen fouten.

Kom voor jezelf op.

Houd jezelf altijd onder controle.

Houd mensen op een afstand.

Niet klagen maar dragen.

Vertrouw niemand.

Ik moet sterk zijn.

Ik moet alles controleren.

Ik mag niet falen.

Bijlage: Veel voorkomende als dan redeneringen (bij volwassenen):

Als ik met anderen omga zullen ze me afwijzen, als ik laat zien wie ik werkelijk ben dan word ik afgewezen, als een ander toenadering zoekt is hij maar op 1 ding uit… en als ik antwoord geef, merken mensen hoe dom ik ben.

Bijlage: Veelvoorkomende kernovertuigingen (Stallard, 2005):

Bij alles wat ik doe moet ik beter zijn dan anderen, niemand begrijpt me, anderen hebben het op me gemunt of zijn erop uit om me te kwetsen, mensen van wie ik houd, zullen me nooit aandacht geven, ik heb anderen nodig om me er door heen te slaan, er overkomen me vervelende dingen en niemand houdt van mij.

Bijlage: Veelvoorkomende kernovertuigingen (Stallard, 2005):

Het is belangrijk de wensen of ideeën van anderen boven die van mezelf te stellen. Andere mensen zijn beter dan ik. Ik ben belangrijker/specialer dan anderen. Mensen worden boos of raken van streek als ik zeg wat ik werkelijk wil zeggen. Ik mag mijn gevoelens niet aan anderen laten zien. Het is belangrijk om mijn ouders te betrekken bij alles wat ik doe. Ik ben niet verantwoordelijk voor wat ik doe of zeg. Ik ben een mislukkeling.

4. Hoorcollege 4

door: Caroline Poleij

Programma aan de hand van casus Anna

Illustratie van: Gedragstherapeutisch proces, analyses, technieken en overwegingen van de behandelaar.

Gedragstherapeutisch proces (zie pagina 18 van het boek):

1. Aanmelding en kennismaking.

2. Probleeminventarisatie.

3. Probleemdefiniering.

4. Behandelplan.

5. Behandeling.

6. Evaluatie en afsluiting.

7. Follow up.

Fase 1. Aanmelding

Wie nodig je uit? Dat is afhankelijk van de instelling waar je werkt. Als je een kind ook uitnodigt bij het gesprek met de ouders, dan krijg je meteen een beeld van de interactie tussen het kind en de ouders. Ook krijg je zowel de representatie van zowel de ouders als het kind te weten. Let ook op de juridische aspecten. Als een kind ouder dan 12 jaar is, dan moet je ook instemming van het kind krijgen. En als de ouders gescheiden zijn, moet je ook instemming van beide ouders krijgen. Laten meenemen van CBCL, YSR en TRF overwegingen bij casus Anna? Ook de school moet betrokken worden zodat je van diverse bronnen informatie hebt.

Fase 2. Probleem/krachten inventarisatie:

Welke problemen op welke domeinen? Wat is de beleving van de cliënten. Attributies en coping. Sterke kanten: Je krijgt vaak een geheel andere sfeer als je vraagt naar de krachten, dan wanneer je vraagt naar de problemen. Dan trigger je namelijk het competentiegevoel, terwijl je een bedrukte sfeer krijgt wanneer je naar de problemen vraagt. Ook moet je oog hebben voor: Protectieve en risicofactoren, traumatische ervaringen, waarden, overtuigingen en achtergrond van de ouders zelf. Clienten denken vaak lineair: Het kind heeft een probleem en het kind moet veranderen. Wat wordt ingezet om met de problemen om te gaan? Het is belangrijk om traumatische ervaringen meteen duidelijk te hebben.

Fase 2. Probleem/krachten inventarisatie vervolg

Gedrag/gevoelens in de context:

Dagboekregistratie van (coping) gedrag en registratie van intensiteit emoties middels scores. Sommige instellingen nemen meteen vragenlijsten af. Rapportage van gedrag door significante anderen. Angst (SCARED/VAK/ADISC). Boosheid (BDHI). Verdriet/stemming (CDI). Competentie (CBSK of CBSA). Cerq (vanaf 12 jaar) copingstrategieën.

Fase 2. Probleem/krachten inventarisatie vervolg

Contextverkenning (tijd en situatie): Ontwikkelingsanamnese en systeemcontext (gezinsgeschiedenis, gezinsfunctioneren en achtergrond van de ouders).

Je kijkt ook naar de omgeving. Wat de ouders nu doen hangt af van hun achtergrond, van hun opvoedingsgeschiedenis. Vroegere ervaringen hebben dus invloed op de opvoeding en ontwikkeling van het kind.

Casus Anna:

Welke informatie hebben we? Wat missen we? Moeder heeft haar opvoedingsgeschiedenis gegeven, vader niet. Uitgebreide diagnostiek?

Fase 2: Probleem van Anna:

Gedachten: Ik ben snel bang, maak me vaak zorgen. Ik kan niet goed in slaap vallen. Ik hoor er niet bij op school. Ik werk te langzaam. Nare ervaringen: Anna is in groep 3 gepest.

Behandelwens: Hulp om nooit meer bang zijn, beter met andere kinderen om gaan en sneller werken. Anna geeft aan dat ze nooit meer bang wil zijn. Dit zeggen veel kinderen.

Fase 2. Probleemselectie

Overeenstemming cliënt, ouder, voogd en leerkracht. Overeenstemming houdt in het eens zijn over wat het probleem is. Soms denk je als therapeut: Logisch dat het kind zo bang is als ouders zo reageren. Ouders kunnen echter denken: Het kind is zo sloom. Je moet ook rekening houden met de voogd indien een voogd aanwezig is.

Snel op te lossen probleem. Soms kies je voor een minder urgent probleem, omdat de kans op succes daarbij groter is. Bijvoorbeeld beginnen met het opbouwen van de werkrelatie en het vertrouwen.

Meest centrale probleem, je maakt het probleem groter. Je kiest om het meest centrale probleem aan te pakken als ouders daarmee instemmen. Het centrale probleem bij Anna is: Reguleren van de angst. Angst hebben we allemaal, maar we kunnen niet allemaal de angst reguleren.

Welke behandelvorm?

• Oudertraining: Leren van vaardigheden, algemeen trainen.

• Mediatie: Inzoomen op het specifieke kind. Wat kunnen die ouders aan de problemen bij dat kind doen?

• Individuele CGT.

• Gezinstherapie.

• Groepstherapie.

• Individuele CGT, ouderondersteunende sessies en gezinssessies. Voor deze vorm wordt gekozen als sprake is van iets in het kind, maar ook van bekrachtigers in de omgeving.

Overwegingen therapeut?

Wat zijn de vaardigheden van de ouders en samenwerking als ouderkoppel? Wat is het vermogen van de ouders (kan moeder verdragen dat kind zelf dingen moet oplossen)? Het kan beangstigend zijn dat het kind zonder je verder kan als ouder. Heeft Anna’s hulpbehoevend gedrag een functie binnen het gezinssysteem? Helpt mediatietherapie om Anna aan te spreken als actieve probleemoplosser?

Fase 2 Beginmeting inslapen

(Zie sheet 13). Anna vraagt vaak om hulp.

Fase 3 Probleemdefiniëring

Topografische Analyse

A-B-C schema

(Zie sheet 14). Wat gaat aan dat gedrag vooraf en hoe wordt het gedrag gevolgd (operante conditionering)? (Zie sheet 15). Dit is een registratie van het kind. Je begint met antecedenten, zonder consequenties en een spanningsmeter erbij.

Fase 3: registratie ouders

(Zie sheet 16 en 17). Je wil ook weten hoe de ouders reageren. Moeder komt vaker en blijft te lang. Moeder bekrachtigt het gedrag. Ook heeft moeder een goed inlevingsvermogen: Dat is haar kracht en haar zwakte. Je houdt namelijk iets in stand wat je niet wil. Het is lastig voor een moeder om haar intuïtie onder controle te houden.

FA: Functieanalyse van inslaapprobleem

R is roepen en uit bed lopen. Maar wat is de Sd? Je gaat opzoek naar de gemeenschappelijke noemer van deze situaties. De Sd bestaat uit de situaties waarin Anna angst ervaart of piekert met gedachten waardoor ze onzeker wordt. En wat is de Sr? Voor de gevolgen die het gedrag in stand houden, moet je kijken naar het gevolg op gevoelsniveau.

Bekrachtigingsschema inslaapgedrag Anna

Prettige gevolgen voor Anna:

+S+: Troosten, lang praten, boekje lezen en nog oefenen (aandacht van moeder).

+S-: Onzekere gevoel, dat nare gevoel wordt dan weggenomen. Er ontstaat dan spanningreductie. Maar ook: Ik moet het niet alleen doen, papa en mama zijn er voor me.

˚S-: Alleen zijn.

Onprettige gevolgen voor Anna:

+S-:

-S+: Nachtrust.

˚S+:

Je kiest voor een bekrachtigingsschema dat gericht is op een specifiek probleem.

Bekrachtigingsschema inslaapgedrag Anna

Fase 4: Interventievoorstel op basis van FA

(Zie sheet 21). Waarom geen straf? Je leert het kind dan niet wat het wel moet doen, maar alleen wat het kind niet moet doen. Daarnaast zijn ‘expressed emotions’, zoals boos zijn, schadelijk voor het kind.

Fase 4: Interventie voorstel op basis van FA

(Zie sheet 22). Er zijn vaak te weinig voordelen van nieuw gedrag en veranderen van gedrag kost energie. Je moet het kind dus motiveren, omdat het veranderen van het gedrag voor de ouders vaak relevanter is dan voor het kind.

Fase 5: oplossingsgerichte interventie voor Anna

Schaalvraag: welk punt zou je jezelf geven voor het omgaan met piekeren voor het slapen gaan? 0 tot 10

Zijn er tijden geweest dat je beter kon inslapen? Wat deed je toen? Zou je dat nu ook kunnen gebruiken?

FASE 5: Motiveren tot gedragsverandering

Waarom nieuw gedrag aanleren? Waarom nu? Voordelen van nieuw gedrag? Wie moet er iets leren? Wat moeten papa en mama doen om jou dit te leren? Wat moeten ze laten? Wie gaat je supporteren? Help het jou als je er iets voor kunt krijgen?

Fase 5: Als ik pieker voor het slapen gaan

In plaats van hulp roepen bij papa en mama: Gedachten opschrijven en 2 goede aflopen bedenken: Je zet het kind dan in de goede richting. En zet mijn gedachte op een wolk, en die wolk drijft over. Het is dus maar een gedachte, geen feit.

Fase 5: Versterking probleemplossingsvaardigheden (stappen)

Wat is het probleem? Welke oplossingen zijn er? (brainstorm). Wat zijn voor en nadelen van de oplossingen? Kies er een. En dan actie, wat ga ik doen. En als laatste evaluatie.

FASE 5: Ik wil minimaal … punten halen voor het zelfstandig omgaan met piekeren

Token economy: Elke avond na zelfstandig met pieker gedachten omgaan: 2 punt (liefst contingent) en 1 keer hulp ingeroepen: 1 punt. Lijst beloningen opgesteld, variërend in puntenaantal. De beloningslijst maak je samen met het kind, want de beloningen moeten iets zijn wat het kind leuk vindt of belangrijk vindt. Dit kan dus snoep zijn, ondanks dat snoep niet goed is. Ouders bieden prompts. Daarnaast sociale bekrachtiging.

Beloningenlijst van Anna:

• Film: 40 punten.

• Zwemmen met papa: 20 punten.

• Pannenkoeken bakken: 16 punten.

• Voice of Holland kijken: 14 punten.

• Stoepkrijt: 10 punten.

• Spekkies eten: 10 punten.

Fase 5: Differentiële bekrachtiging van gewenst gedrag door ouders

Bekrachtigingspatroon laten ontdekken. Is er bij ouders een vaardighedentekort of onvermogen? Is bij ouders sprake van een vaardighedentekort, of is er iets anders aan de hand bij de ouders. Is bij moeder als kind geprogrammeerd om zorg te dragen: parentificatie. Wat de ene generatie tekort komt, komt er vaak in de volgende generatie dubbel op. Dat is iets emotioneels, dus is sprake van onvermogen. Wat betekent een autonomiebevorderende aanpak voor moeder? Wat willen ze bereiken? Wat is tot nu toe helpend van wat ze doen? Wat zijn knelpunten, hoe kunnen ze elkaar hierbij ondersteunen?

Maar hulpvragend gedrag komt voort uit angst.

Is er alleen sprake van operante conditionering? Angst is geen bewust gekozen gedrag, maar een emotie. Er is niet alleen sprake van operante conditionering. Er is namelijk sprake van emotie. Dus is een betekenisanalyse ook nodig.

Betekenisanalyse

CS leidt tot UCS/UCR representatie van een gebeurtenis of kernthema, en dat leidt tot een CR.

Betekenisanalyse van nare gedachten/zorgen Anna

Zorgen doet denken aan situaties van machteloosheid/geen controle. De CR die dan ontstaat is angst.

Betekenisanalyse van sociale situaties Anna

Andere kinderen worden geassocieerd met het kernthema: Ze wijzen me af. De CR die dan ontstaat is machteloos, bang en buikpijn.

Fase 4: Interventievoorstel: Op basis van betekenisanalyse

De machteloosheid, angst en buikpijn moeten verdwijnen. Maar ook de associatie dat kinderen meteen afwijzen moet doorbroken worden.

Fase 4: Interventievoorstel: Op basis van betekenisanalyse

1. Koppelen CS aan tegengestelde emotie. Dit wordt counterconditioning genoemd.

2. Responspreventie.

3. Associatieverandering middels exposure in vivo (angst wordt uitgedoofd).

De interventie:

1a. Piekergedachten koppelen aan ontspanning.

1b. Angst dempen aan een goed oud gevoel.

2. Sociale situatie aangaan, niet vermijden.

3. Angsttrap, hiërarchie van steeds moeilijkere sociale situaties.

FASE 5: Interventie voor Anna

• Motiveren voor gedragsverandering.

• Psycho educatie: Angst is ook beschermend, nooit meer bang zijn kan niet. Het kind wil van de angst af, maar angst is beschermend.

• Relaxatievaardigheden.

• Geleidelijke exposure in vivo voor sociale situaties (eventueel imaginair).

• Probleemoplossingsvaardigheden training.

FASE 5:Motiveren voor verandering: Tekening Nu en straks

(Zie sheet 36).

Fase 5: Spanning herkennen

(Zie sheet 37). Eerst de spanning signaleren: Waar zit de spanning/pijn? Dan ga je kijken wat aansluit. Oefeningen zoeken, maar niet te veel opvallen in de klas.

Fase 5: aanleren van relaxatietechnieken

• Ademhalingsoefeningen. Deze mogen dus niet opvallen in de klas.

• Spierontspannende oefeningen.

• Verbeeldingstechnieken.

• Goed oud gevoel oproepen en een helpende held. Een helpende held, bijvoorbeeld associëren met een sportheld. Hoe zou die dat doen?

(Zie sheet 39).

Fase 5: Exposure

Een voorbeeld van geleidelijke exposure. Sporters verbeelden bijvoorbeeld ook vooraf in.

Stap voor stap doen waar je bang voor bent (eventueel in verbeelding voorbereid):

1. Bij een groepje kinderen gaan staan (vriendelijk kijken, oogcontact en mee lachen).

2. Bij een groepje kinderen staan en vragen of ik mee mag doen (duidelijk en hard genoeg praten).

3. Iemand meevragen om thuis te spelen.

4. Met thuis spelen vragen wat de ander wil spelen en zeggen wat ik wil spelen, en afspraak maken.

5. Zeggen dat ik het niet met iemand eens ben/voor mezelf opkomen.

Interventies vanuit de cognitieve kant bekeken

Fase 3: Bij registraties ook GGGG schema: Gedachten, gevoel, gedrag en gevolg. Dit kan tijd omvatten. (Zie sheet 42 en 43).

Fase 3: GGGG moeder

(Zie sheet 44). Als je kind ongerust is, is de natuurlijke reactie van ouders om het kind gerust te stellen. Maar je leert het kind dan niet zichzelf gerust te stellen. Je moet het kind meenemen in je gedachtenproces.

Fase 3: Cognitieve model van Anna

Vroege ervaringen: Omgaan met onzekerheid en pesten.

(Deze dingen hebben iets met Anna gedaan, daaruit leer je conclusies).

Kernopvattingen: Ik heb anderen nodig om me er door heen te slaan, ik kan me zelf niet rustig krijgen, anderen moeten zeggen of het goed is wat ik doe, als ik voor mezelf opkom, wijzen anderen me af en ik kan niet tegen onzeker zijn.

Leefregel: Als je niks zegt wordt je ook niet afgewezen, andere kinderen kun je beter uit de weg gaan en altijd aan anderen vragen of het goed is.

Kritieke Situatie activeert deze disfunctionele opvattingen. Maar ook automatische gedachten, gevoel, gedrag en lichamelijke reacties.

Fase 4: interventievoorstel CGT betekenis en gedragsverandering

1. Afstand nemen van gedachten middels invullen GGGGschema

2. Cognitieve herstructurering middels:

Uitdaagvragen: Alleen als je dingen niet in de juiste proporties ziet, als niet realistisch, als ze disfunctioneel zijn. Maar ook gedragsexperiment en taartdiagram.

Voorwaarde voor gebruik van deze technieken is uitleg over: Rationale CGT, samenhang denken-voelen-doen, denkfouten en uitdaagvragen.

Fase 5: Rationale CGT

Het is niet de gebeurtenis die bepaalt hoe je je voelt en wat je doet. Het is de manier waarop je denkt over de gebeurtenis.

(Zie sheet 48).

In het filmpje van een therapeut met een meisje met faalangst is te zien dat het belangrijk is om te vragen: Wanneer is het gevoel ontstaan? Je kunt ook tegen het kind zeggen: We gaan er een vergrootglas opleggen. Of: We gaan de film terugdraaien.

(Zie sheet 49). Je wil dat iemand genuanceerdere gedachten ontwikkelt. Je laat het kind zelf ontdekken dat iets niet werkt.

Fase 5: Hoe evenwichtigere, handigere, positievere, genuanceerdere gedachten formuleren?

Iets vanuit het perspectief van een ander bekijken (hoe zou je vriendin er tegen aan kijken?).

Aandacht besteden aan nieuwe of over het hoofd geziene informatie (doen mensen altijd naar tegen je?). Bewijsvoering voor/tegen de gedachte (Internetgebruik/interviews).

FASE 5: Uitdagen van automatische gedachten (De Haan & Paauw, 2008)

• Situatie van meerdere kanten bekijken.

• Wat zijn bewijzen/aanwijzingen voor jouw gedachten?

• Welke feiten ondersteunen jouw gedachten?

• Welke feiten wijzen op iets anders dan jouw gedachten?

• Heb je voorbeelden dat het inderdaad zo afliep?

• Heb je voorbeelden waarbij het anders afliep?

• Wat zou iemand anders denken in zo’n geval?

• Wat zou jij tegen je beste vriendin zeggen als zij deze gedachte zou hebben

• Zou je er anders tegen aan kunnen kijken? Interpretatiebrainstorm.

• Zijn er alternatieve verklaringen?

(Zie sheet 52). Als de gedachte juist is, dan moet je kijken of je de gebeurtenis kunt veranderen. Als dat niet kan, dan moet je het gedrag wel veranderen.

Denkfouten

(Zie sheet 53).

Zwart-wit denken: Er is een eerste plek of niets.

• Anderen zullen wel denken dat.

• Dit zal wel gebeuren.

• Vergroten.

Fase 5: Informatie over Denkfouten

Alles of niets denken (altijd, nooit, alles, niks), negatieve dingen vergroten, de toekomst voorspellen, denken te weten hoe anderen denken, zonder te checken, denken het is mijn schuld, wat je voelt bepaalt hoe je denkt, en vuilnisbaketiket: Bijvoorbeeld: Ik ben een mislukkeling, ik ben nu eenmaal hopeloos.

Fase 5: Experiment

Wat ga je doen?

Jouw gedachte: Ik hoor er niet bij. Geloof: 9.

Waaruit zal blijken dat jouw gedachte waar is?.../Hoe moet het aflopen?

Hoe is het experiment verlopen?

Wat is er gebeurd?

Waaruit blijkt dat jouw gedachte waar is?

Hoe denk je nu over jouw gedachte?

Geloof:

Andere gedachte: Als ik initiatief neem, mag ik best mee doen. Geloof: 2.

Waaruit zal blijken dat deze gedachte waar is?.../Hoe moet het aflopen?

Hoe is het experiment verlopen?

Wat is er gebeurd?

Waaruit blijkt dat deze gedachte waar is?

Hoe denk je nu over jouw gedachte?

Geloof:

Fase 5: Middels socratische dialoog uitdagen

(Zie sheet 56). Het gaat om de socratische dialoog: Dat je de juiste vragen stelt. Niet directief: Dat klopt niet.

Fase 5: Uitdagen

(Zie sheet 57).

Schoolproblemen:

Met de lerares een functieanalyse maken, een leerkracht-leerling relatielijst invullen (mate van conflict, nabijheid en afhankelijkheid) en een 4 G-schema met Anna en wat blijkt…

Fase 6: Evaluatie en afsluiting

Eindmeting en een terugvalplan: Wat moet ik doen als ik opnieuw ga piekeren. Wat zijn voor mij uitlokkers van bang zijn? Wat werkt goed en wat werkt minder om mijn angst te verminderen. Hoe pak ik nieuwe angst aan (angsthiërarchie). Wat moeten mijn ouders doen en wat moeten ze laten om mijn angst zelf de baas te blijven?

Therapeutische relatie

Allereerst vraag je jezelf af is je cliënt een bezoeker, klager of klant? Wat ontlokt de cliënt bij jou (tegenoverdracht) en hoe bepaalt dit je denken en handelen als therapeut? Middel is: BA en FA van de therapeutische interactie.

Goed en slecht nieuws

• Er zijn veel CGT protocollen: Durven (Bogels, 2008), Bedwing je dwang (Haan & Wolters, 2009) en Dyslexie de Baas (Poleij & Stikkelbroek, 2009).

• Slecht nieuws CGT is moeilijker dan je denkt, extra scholing is noodzakelijk.

• Zie beroepsvereniging voor gedragstherapeuten.