NHG-standaard (Geneeskunde): Rhinosinusitis - M33

De mucosa van de sinussen vormt een continuüm met de mucosa van de neus. Bij een ontsteking zal de gehele mucosa betrokken zijn: rhinosinusitis. De diagnose wordt gesteld op basis van de gepresenteerde klachten en symptomen, er moeten klachten van de neus (rhinorroe en/of verstopte neus) en bijholten (pijn) zijn. Bij jonge kinderen is het onderscheid met andere bovensteluchtweg infecties (adenoiditis, otitis media acuta) moeilijker. Er is geen positief effect van antimicrobiële middelen op het beloop. Pijnmedicatie werkt zo lnodig wel goed. Het beeld lijkt erg op dat van een verkoudheid.

De patiënt heeft zowel klachten of symptomen van de neus (zoals rhinorroe, verstopte neus, hoesten of niezen) als van de bijholten (aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen in de bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken). Bij jonge kinderen kunnen naast aanhoudende klachten van de neus ook symptomen als prikkelbaarheid en nachtelijke onrust een uiting zijn van rhinosinusitis.

De volgende aspecten geven een verhoogde kans op afwijkend beloop:

1. ernstig zieke patiënt

2. alarmsymptomen (oedeem of roodheid van de oogleden van één oog, visusstoornissen zoals acuut verminderde visus of gestoorde volgbeweging, neurologische symptomen zoals meningeale prikkeling of uitvalsverschijnselen, suf of apathisch gedrag, en slecht drinken bij zuigelingen)

3. opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode

4. na 2 weken de klachten nog niet afgenomen.

5. > 3 klachtenepisoden per jaar

6. Immuungecompromitteerden (radiotherapie, chemotherapeutische behandeling, HIV, corticosteroïd gebruik, slecht ingestelde diabetes etc)

De incidentie is 20 per 1000 mannen en 34 per 1000 vrouwen per jaar. Piekleeftijd is 30-40 jaar. Klachten als, verstopte neus, hoesten, pijn, drukkend en vol gevoel, niezen, verminderde reuk, nare geur of afwijkende spraak, worden veroorzaakt door mucosa ontsteking. De ontsteking ontstaat door afsluiting van de sinus waardoor de klaring en ventilatie afneemt, hierdoor ontstaat een voedingsbodem voor micro-organismen. De verwekker is meestal bacterieel en soms viraal. Kan geluxeerd zijn door allergie. Bacteriën die het meest frequent worden aangetroffen zijn: Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae.

Aandoeningen die geassocieerd zijn met langdurige rhinosinusitisklachten met structurele veranderingen van de sinusslijmvliezen zijn astma, COPD, neuspoliepen en allergie.

Na tien dagen is 60% volledig vrij van klachten en na zes weken is dat 90%. Complicaties als hersenabces, osteomyelitis frontalis en meningitis en caverneuze trombose zijn zeldzaam.

Anamnese

• neusklachten: rhinorroe, verstopping, hoesten en niezen.

• klachten van de bijholten: aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, pijn bij bukken etc.

• algemene symptomen: koorts, mate van hinder, nachtelijke onrust etc.

• duur, beloop, ernst van de klachten

• eerdere episoden in de afgelopen twaalf maanden

• afwijkende anatomie van keel of neus, allergie, astma?

• Heeft de patiënt zelf wat gedaan en wat verwacht de patiënte van het beleid.

• Ga na of iemand immuungecompromitteerd is.

• Ga na of er alarmsymptomen zijn waaronder:

  1. oedeem of roodheid van de oogleden van één oog

  2. neurologische symptomen: uitvalsverschijnselen, visusstoornissen, meningeale prikkeling.

  3. verminderd bewustzijn

  4. niet (of minder dan de helft van normaal) drinken bij zuigelingen.

Telefonisch beoordelen kan maar de patiënt moet gezien worden bij: alarmsymptomen, een kind jonger dan 3 maanden en een kwetsbare oudere met koorts.

Lichamelijk onderzoek

Oogleden op oedeem of roodheid. Eventueel auscultatie longen. Bij kinderen onder de 12 jaar eventueel de keel, neus en oren inspecteren om andere diagnosen waaronder tonsillitis uit te sluiten.

Voor het beleid wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een normaal beloop van de klachten en patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de klachten.

Bij hoesten als bijkomende klacht overweegt de huisarts auscultatie van de longen om een onderste luchtweginfectie of een astma-exacerbatie meer of minder waarschijnlijk te maken.

Differentiaal diagnose

• otitis media acuta

• vergroot adenoïd: mondademhaling, snurken, slaapapnoes

• ondersteluchtweginfectie -> hoest en koorts

• hoofdpijn bij griep, migraine etc.

• allergische of hyperreactieve rhinitis

• corpus alienum -> riekende rinorroe bij eenzijdige neusklachten.

• Choanale atresie; eenzijdige neusklachten bij neonaten / zuigelingen

• dentogene oorzaak

Behandeling

• Pijnbestrijding.

• Lokale toediening zoutoplossing en/of decongestiva, stomen. Dit verlicht maar heeft geen invloed op de snelheid van herstel. Bij kinderen jonger dan 2 jaar is toevoegen van menthol bij stomen gecontraïndiceerd.

• Bij patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de klachten kan antimicrobiële therapie gegeven worden. Middel: amoxicilline of doxycycline.

• Aan patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop met langdurige of recidiverende klachten, kan op proef een corticosteroïdenneusspray worden voorgeschreven. Middel: budesonide. Werking pas na 3-10 dagen.

• Controle gewenst wanneer bij gebruik antibiotica koorts niet daalt binnen 48 uur en afwijkend beloop. De patiënt wordt eventueel dezelfde dag verwezen naar de specialist bij: alarmsymptomen of bij onvoldoende reageren op therapie en afwijkend beloop.

Beleid

Wanneer afwezigheid van alarmsymptomen en een normaal beloop plaatsvindt, kan volstaan worden met zelfzorg en voorlichting. Antibiotica worden voorgeschreven bij kwetsbare patiënten. Ook kan voorlichting gegeven worden over stomen, het gebruik van neusdruppels en paracetamol zo nodig. In eerste instantie wordt amoxicilline voorgeschreven en bij een allergie doxycycline. Tenslotte kunnen intranasale corticosteroïden worden voorgeschreven wanneer meer dan drie tot vier episoden per jaar plaatsvinden.