Hoorcollegeaantekeningen 1-4: Diagnostische cyclus

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Diagnostische cyclus. Klachten- en probleemanalyse: intake, anamnese, ouder/leerkrachtvragenlijst

Psychologische besliskunde

1.Klinische diagnostiek

2.Consumentengedrag: wat drijft hen/ hoe kun je hen beïnvloeden

3.Beleidsbeslissingen: bijvoorbeeld jeugdbeleid

4.Oordeel van experts: zoals binnen forensische diagnostiek

5.Medische diagnostiek: medisch is anders wat betreft classificatie en verklaringen

Besliskunde = het systematisch beschrijven van een beslissingsprobleem en het methodisch vinden van een correctie oplossing daarvoor.

Goede beslissers zijn bijvoorbeeld schaakmeesters en slechte beslissers zijn onder andere klinisch psychologen. Op sheet 8 staan aan de linkerkant de goede en aan de rechterkant de slecthe (sociale) beslissers. De mensen aan de linkerkant gebruiken vaak een formule om te beslissen en beslissen dus vaak exact. Zij kunnen terugvallen op rekenkundige methodes. Bij de mensen aan de rechterkant spelen menselijke factoren een rol en zij kunnen minder exact beslissen. Er kunnen valkuilen voorkomen en daarom dient men te werken volgens vast omschreven methodieken. Kijk breder en voorkom kokervisie. Bekijk problemen van meerdere kanten.

Diagnostisch beslismodel

Er is behoefte aan een diagnostisch beslismodel, omdat een klinisch oordeel niet altijd voldoende is en soms ook een vertekend beeld kan geven. Je kunt gedrag bekijken uit de beschikbare kennis. Wanneer men geen kennis op een bepaald gebied heeft wordt daar niet naar gekeken. Er wordt een oordeel gevormd op basis van cognitieve heuristieken.

Fouten van de diagnosticus

Het is geen statisch proces. Er is dus een mogelijkheid om terug te gaan in het proces.

Schatten, afwegen en herzien maken onderdeel uit van het proces. Het maken van schattingen en afwegingen is gevoelig voor fouten.

1.Mensen hebben de neiging aandacht te geven aan informatie die hun eigen veronderstelling ondersteunt. Clinici kunnen vaak teruggrijpen op algemene adviezen die ze voor handen hebben.

2. De kwaliteit van een professioneel oordeel is vaak bedenkelijk: de clinicus moet het eigen werk dus kritisch beoordelen. Mensen leren nauwelijks van fouten. Ook moeten clinici de effecten van hun adviezen terugvragen, dus feedback vragen. Up-to-date blijven is van belang en dit kan o.a. door deel te nemen aan intervisiegroepen.

Verwetenschappelijking

1.Wetenschappeljike spelregels opstellen. Het gaat om verwerven van kennis: toepassing empirische cyclus De Groot. Het gaat om observatie.

2.Zoekproces. Diagnotische besluitvorming = beslissingsgestuurd: (regulatief), cyclisch verloop. Hierbij gaat het om een voorgeschreven stappenplan.

3.Modelmatig. Diagnostische cyclus: format van componenten/ stappen (prescriptief). Voorgeschreven stappen volgen en zo het hele proces doorlopen.

Empirische cyclus van De Groot (schema zie sheet 15)

De empirische cyclus produceert wetenschappelijke kennis. Het is een procesmatig stappenplan om informatie te verzamelen. Diagnostiek is een wetenschappelijk onderzoek met n=1 (één proefpersoon). De empirische cyclus is als volgt:

1.      Observatie: feiten en voorbeelden waarnemen. Hoor het klachtgedrag aan en zet dit op een rij.

2.      Inductie: formulering van een verklarende hypothese

3.      Deductie: toetsbare voorspellingen/ onderzoekshypothesen worden afgeleid

4.      Toetsen: de hypothese bevestigen of verwerpen door middel van een experiment

5.      Evaluatie: door middel van falsificatie en verificatie de resultaten van het experiment waarnemen en evalueren

Regulatieve cyclus (Van Strien)

De regulatieve cyclus leidt tot een beslissing. Het onderzoek het begint bij de aanmelding/ intake. Deze cyclus is meer van toepassing op het individuele geval. Het heeft een oplossend karakter, omdat er wordt gekeken naar het op gang brengen van verandering.

1.      Probleemstelling

2.      Diagnose

3.      Plan van aanpak

4.      Interventie: dit is het veranderingsmoment

5.      Evaluatie

Verschil met empirische cyclus is dat de empirische cyclus meer gericht is op het verzamelen van informatie/kennis en dat de regulatieve cyclus meer gericht is op het maken van beslissingen.

Het verwerven van informatie (regulatieve cyclus)

·         Dient theoretisch en methodisch te verlopen

·         Volgens de grondbeginselen van gedragwetenschap (zo onbevooroordeeld mogelijk)

·         Betrouwbaar en valide

·         Toepasbaar bij sociaal-wetenschappelijke problemen

Diagnostische cyclus van De Bruyn

Het is een voorbeeld van een empirische cyclus. Er wordt een hypothese geformuleerd rondom een probleem en rondom het klachtgedrag en deze wordt getoetst.

1.      Klachtenanalyse (KA): wat is de hulpvraag?

2.      Probleemanalyse (PA): wat is er aan de hand?

3.      Probleemtaxatie (PT): hoe ernstig is het probleem?

4.      Oorzaakanalyse (OA): hoe is het probleem ontstaan? Dit geeft richting aan de veranderbaarheid van het probleemgedrag en in hoeverre het te behandelen is.

5.      Indicatieanalyse (IA): wat is er aan te doen?

Diagnose

Diagnose = onderscheiden. In Nederland wordt het gezien als het beoordelen van een probleem. Er wordt gekeken naar probleemgedrag, hoe dit genoemd wordt en wat er aan te doen is. Het wordt opgevat als een proces van beslissingen die gericht zijn op het verwerven van informatie ten behoeve van het oplossen van problemen, dus ten behoeve van de behandeling. Er wordt structuur aangebracht in alle informatie om tot een allesomvattend beeld te komen. Kwaliteit is af te meten aan de te verantwoorden stappen (en niet aan het resultaat). De stappen dienen transparant te zijn voor de cliënt en andere hulpverleners zodat zij weten hoe je tot een beslissing bent gekomen. Het is dynamisch, want tijdens de behandelfase kan de diagnose worden bijgesteld op basis van monitoring en evaluatie. Door transparantie kan subjectiviteit vermeden worden. Diagnostiek is testen, maar testen is niet altijd diagnostiek.

Classificatie betekent dat je de kenmerken die je in het diagnostisch proces hebt gevonden bij elkaar optelt, waarna je een bepaald probleem kunt toekennen. Diagnostiek staat haaks op classificatie (ofwel classificatie is een bijproduct van diagnostiek). Classificatie gaat over de algemene groepskenmerken, terwijl de diagnose over het individuele verhaal gaat.

Diagnostiek betreft het hele proces van informatieverwerving om hulp te kunnen verlenen. Aan de hand van diagnostiek kun je problematiek begrijpen en kun je als professional adviseren. Door voortdurend de stappen die gezet worden expliciet te maken werk je transparant.

Diagnostiek in orthopedagogiek en ontwikkelingspsychologie

Diagnostiek is een heel beslissingsproces en het is niet alleen maar het uitvoeren van testen. Testen is wel een wezenlijk onderdeel. Houd het perspectief en de opvoedingssituatie in de gaten. Binnen het perspectief ontwikkelingsdomeinen en opvoedingssituaties. Neem de context (gezin, buurt, SES en cultuur) mee in het krijgen van een beeld van het probleemgedrag. Bekijk dus het systeem en de omgeving. Bij ouderen is de context vaak minder in beeld. Hulpvragen zijn sturend: er wordt uitgegaan van de vragen van de cliënt waaruit een vraag wordt geformuleerd. In de aanmeldingsfase is het van belang om te kijken wie de aanmelder is, welke problematiek er is, wat de leeftijd van het kind is en wie het gezag over het kind heeft in het geval van gescheiden ouders.

De professional

De professional maakt gebruik van kennis en methoden en zal luisteren, doorvragen, instrumenten gebruiken ter aanvulling, het probleem van meerdere kanten bekijken en een empathische houding aannemen. De professional probeert een verklaring te geven over het ontstaan van de problemen (ontstaanstheorie). Vraagt zich af welke effectieve behandelmethoden er beschikbaar zijn. De professional weegt de praktische uitvoerbaarheid af. De behandelingstheorie moet aansluiten bij de ontstaanstheorie. Voor de behandelingstheorie heb je niet alleen theoretische inzichten nodig, maar ook de context van de cliënt is van groot belang. Ook moet de haalbaarheid en wenselijkheid van de behandeling in overweging genomen worden.

De professionele hulp is een kortdurende, betaalde relatie. De professional behandelt methodisch en professioneel. De hulpverlener moet zich verantwoorden (onder andere ten opzichte van de cliënt en collega’s). Hij/zij moet stilstaan bij de emotionele beleving van de cliënt. De professional moet meeleven met de cliënt, maar niet te veel. Als professional is het handig om een casus concept te maken. Dit kan door een mindmap te maken (wat speelt er allemaal, contact van de cliënt en relaties tussen factoren).

De ontstaanstheorie en de behandelingstheorie samen zijn de theorie van het individuele geval. Een belangrijk onderdeel van het uitvoeren van de behandeling is het monitoren. Ook evaluatie is zeer belangrijk: leidt de uitvoer van de behandeling tot bijstelling?

Ontstaanstheorie

Het doel van diagnostiek is het komen tot verandering. Je plaatst de bevindingen die je verzamelt in een theoretisch kader omdat je de verzamelde informatie in verband wilt brengen met de theorie: je wilt een ontstaanstheorie  van de problematiek ontwerpen. Deze kun je ontwerpen aan de hand van een aantal vragen:

·         Welke probleemelementen spelen een rol?

·         Wat zijn de oorzaken?

·         Hoe werken de problemen op elkaar in?

·         Hoe wordt de problematiek in stand gehouden?

·         Welke aspecten zijn beïnvloedbaar?

Professionele hulp onderscheidt zich van alledaagse hulp door:

·         Accountability (legitimering): reflectie op tot stand gekomen beslissingen, die leidt tot ‘good practice’ (afgewogen regels).

·         Liabilty: juridische verantwoording van diagnostisch handelen

Beiden zijn belangrijk in de bewaking van kwaliteit van het diagnostisch proces. Door de accountability kun je de noodzaak van de behandeling aantonen en verantwoorden

Optimalisatie wetenschappelijk handelen (Van Strien)

1. Expliciet werken met theorieen

2. Rekenschap geven van wanneer welke theorie wordt gehanteerd

3. Denkstappen vastleggen

4. Onderzoek doen naar waarden van theorie en effecten van ingrepen

5. Resultaten transparant maken en uitwisselen

Hulpvraag (diagnostische cyclus)

Diagnostische cyclus: hulpvraag

Hoeft niet compleet te zijn. Leidt niet altijd tot hulpaanbod. Is niet hetzelfde als een vraagstelling. Wordt tijdens de eerste stap van de diagnostische cyclus geherformuleerd op basis van de prototypen van de professional.

De professional moet de hulpvraag zo analyseren dat er een goede vraagstelling ontstaat. Er zijn vier soorten vraagstellingen:

1.      Verhelderende vraagstellingen: hoe verwoorden?

2.      Onderkennende vraagstellingen: wat is er aan de hand?

3.      Verklarende vraagstellingen: waarom is dit aan de hand

4.      Indicerende vraagstellingen: hoe beïnvloeden/ hoe het beste helpen?

Een diagnostisch scenario is een geordende sequentie van typen onderzoek:

·         0 scenario: in mijn scenario blijf ik bij de verheldering van de vraagstelling en hiermee is de vraag beantwoord.

·         3 scenario: verhelderen - onderkenning - verklaring - indicatie. Er zijn drie overstappen.

0-     scenario: VHD: klachten geordend voor ouders. Er kan geen reden worden gezien om samenwerking voort te zetten.

1-     scenario: VHD – IDC. Doorverwijzen na de klachtenanalyse.

2-     scenario: VHD – VKR – IDC. Na de verklarende analyse advies.

3-     scenario: VHD – ODK – VKR – IDC: eerste aanmelding in de hulpverlening. Uitgebreide vorm met alle stappen.

Diagnostische cyclus

In het proces van de diagnostiek wordt de diagnostische cyclus een aantal keer doorlopen. De herhaling van de cyclus hangt af van de zekerheid die het eerder doorlopen van de cyclus heeft opgeleverd. Elke stap binnen de cyclus levert een conclusie op.

Na de aanmelding maak je in ieder geval gebruik van KA (klachtenanalyse) en IA (indicatieanalyse).

Diagnostische cyclus: Klachten Analyse

Het klachtgedrag wordt verhelderd en het is in deze fase belangrijk om een goede werkrelatie neer te zetten. Je diept de beschrijving van de aanmelders uit en probeert de context in kaart te brengen. Vervolgens ga je na welke hulpvraag tegemoet gaat komen aan de klacht. Hieruit ontstaat de verhelderende diagnose: er wordt een vraagstelling gedefinieerd. Focus ligt vaak op negatieve dingen.

Diagnostische cyclus: Probleem Analyse

Situaties en gedragingen worden geclusterd in probleemdomeinen (lichamelijk, cognitie etc.) aan de hand van theorieën. Door het verband tussen klachten en problemen ontstaat de onderkennende diagnose.

Diagnostische cyclus: Verklarende Analyse

Je genereert hypothesen over wat er aan de hand zou kunnen zijn en waar het vandaan komt. Het ontstaan en de instandhouding van het probleemgedrag wordt bekeken. Deze hypothesen zijn toetsbaar. Het samenhangende beeld van de hypothesen is de verklarende diagnose

Diagnostische cyclus: Indicatie Analyse

Je geeft een empirische en theoretische onderbouwing voor je interventie. Er wordt advies gegeven. Het interventiemodel toets je aan de mogelijkheden. Hieruit ontstaat de indicerende diagnose. Deze analysevorm is het scharnierpunt tussen de diagnose en de interventie.

Klinische cyclus

Vloeit voort uit de diagnostische cyclus. Je koppelt de diagnostische cyclus aan de interventie-, behandelings- of therapiecyclus. De therapiecyclus bestaat uit planning, uitvoering en beoordeling van het effect.

Voor informatie over aanmelding zie sheets 48/49

Klachten Analyse

Je moet aandacht geven aan de subjectieve beleving van de cliënt (inside perspective). De beleving van ouders is van belang. Zo wordt de werkrelatie bevorderd. Hulpvragen stoppen wanneer de cliënt het gevoel heeft dat hij of zij het hele verhaal heeft kunnen vertellen. Als professional is goed samenvatten, goede structuur aanbrengen, goed luisteren en een goede samenwerkingsrelatie met de ouders belangrijk. Als professional moet je:

·         een onbevangen en luisterende houding hebben en je in kunnen leven

·         verhelderende en reflectieve gesprekstechnieken gebruiken

·         kennis hebben van vertekeningen

Diagnostisch scenario

1. Informeren van de cliënt: concreet maken van de stappen die volgen. Wees transparant.

2. Aanbrengen van een onderzoekskader: expliciteren van de hulpvraag en relatie tot onderzoeksmiddelen

3. Waarborgen van volledigheid: relatie leggen tussen klachten en hulpvragen

Probleemanalyse

Een professionele beoordeling (outside perspective): zie probleemanalyse. Deze analyse komt meer vanuit de professional.

1.      Beschrijving: in globale termen categoriseren (bijv. leerproblemen)

2.      Ordening en benoeming: benoemen van disfunctioneel gedragsclusters. Volgens clusters of syndromen (ODD, rekenstoornis, depressie etc. )

3.      Taxatie: mate van ernst, gradatie en impairment (gebrek/beschadiging). Taxatie bepalen aan de hand van CBCL (Rutter). Deze wordt ingevuld door ouders. Of aan de hand van Teacher report form, ingevuld door de leerkracht. Ook is er nog de YSR-vragenlijst (Youth Self Report).

4.      Protectieve factoren

Theoretische kennis is van belang: wat je hebt gehoord ga je toetsen op empirische grondslag. Probleemgedrag wordt geclusterd, benoemd en getaxeerd (mate van ernst, gradatie, impairment). Taxatie: niemand heeft een stoornis wanneer hij geen last heeft in het dagelijks leven.

DSM IV: Diagnostic and statistical manual of mentol disorders

As 1: Klinische stoornissen

As 2: Mentale retardatie en persoonlijkheidsstoornissen van volwassenen en ontwikkelinsstoornissen van kinderen en volwassenen, bijv. ADHD/ Angst. Mentale retardatie komt wel eens voor bij kinderen, maar persoonlijkheidsstoornissen nauwelijks.

As 3: Somatische aandoeningen: lichamelijke ziekten en aandoeningen.

As 4: Psychosociale omgevingsfactoren: ernst van psychosociale stressoren

As 5: Algemene beoordeling van het functioneren: GAF-score (neg) – 100 (pos), met indicatoren = ernst van de problematiek

Opmerkingen bij de DSM-IV-tr (Voor alle assen zie sheet 68/69)

·         As 2: persoonlijkheidsstoornissen mag je niet scoren beneden de 18 jaar. De classificatie volgens de DSM leidt tot een score op alle vijf de assen.

·         As 5: impairment is de mate van de hinder die je in je dagelijks leven ondervindt door je klachten.

Criteria Putter

Is het gedrag passend bij de leeftijd? Hoe vaak komt het voor? Nu pas of al de hele tijd? Bijvoorbeeld: hoe ernstig zijn leerproblemen?

College 2: Diagnostische cyclus: verklarende- en onderzoekshypothesen en methoden van onderzoek

De diagnostische cyclus is een allesomvattend beslissingsproces. In de klachtenanalyse worden de klachten concreet gemaakt en zo helder mogelijk geformuleerd om tot hulpvragen te komen. In de probleemanalyse wordt er gekeken naar wat er aan de hand is. De hulpvraag wordt gekoppeld aan kennis over wat er voorkomt in de grote populatie.

Probleemanalyse

Onder andere beschrijven, verbanden leggen en clusteren op ontwikkelingsdomeinen. Hulpmiddelen moeten geraadpleegd worden: ouders, school, ASEBA, eerdere onderzoeksverslagen. Doel (ordening en benoeming): formuleren toetsbare onderkennende hypothesen. Bijvoorbeeld: op grond van de beschreven gedragingen is er vermoedelijk sprake van ADHD.

Clustering ontwikkelingsdomeinen probleemanalyse

Gedragsproblemen, cognitieve problemen, sociale problemen, emotionele problemen, lichamelijke problemen en pedagogische problemen.

CBCL/ TRF (empirische gefundeerd): op systematische wijze meten in verband met de normgroep.

Syndroomschalen en voorbeelden CBCl/ TRF zie sheet 11 tot en met 15.

Onderkennend vs. verklarend

Onderkennend: dit is naar aanleiding van symptomen, bijvoorbeeld: er is sprake van ADHD. Het is als het ware een ‘checklist van symptomen afvinken’.

Verklarend: Er is sprake van een aandachtregulatieprobleem en een inhibitieprobleem, onderliggend aan een ADHD gedragsbeeld.

Orthopedagoog probeert vooral te verklaren.

Verklarende analyse: Hypothesen

Je moet wetenschappelijk verklarende hypothesen formuleren waaruit je de onderzoekshypothesen afleidt. We moeten meerdere hypothesen opstellen die voorspelbaar en toetsbaar zijn. Dit komt doordat er vaak meer verklaringen mogelijk zijn en vanwege de foutgevoeligheid. Wanneer je meerdere hypothesen opstelt, voorkom je dat je vast blijft steken in je eigen perspectief. Er wordt gezocht naar causale verbanden en hieruit volgt een veronderstelling.

Je moet onafhankelijk toetsen: operationaliseren van de condities/ factoren door de keuze van middelen toetsingscriteria. Interne condities kunnen bijvoorbeeld lichamelijke problemen zijn.

Voorkennis is belangrijk, alles wordt geïntegreerd. Je moet condities formuleren waaraan een hypothese moet voldoen om deze aan te nemen. Na het opstellen van de hypothese kan je onderzoeksmiddelen kiezen. Ook moet je een integratief beeld opstellen waarin de verklarende factoren in samenhang met elkaar worden aangegeven. Deze moet rechtstreeks leiden tot de indicatie en behandeling. Noem ook de protectieve factoren, want deze geven richting aan je advies.

Voorlopig diagnostisch denkschema

Het eerste conceptuele schema dat je opstelt op basis van al verzamelde data die je koppelt aan beschikbare kennis is het voorlopig diagnostisch denkschema. Zoek naar causale verbanden.

Op basis van je ervaring bouw je klinische kennis op. Deze vorm van kennis is zwak omdat het de neiging heeft om zichzelf te versterken. Het idee wat je in je hoofd hebt wordt versterkt door ervaring omdat je volgens dat idee naar de wereld kijkt. Je zoekt informatie die bevestigend is voor je idee. Het is dus belangrijk dat je als clinicus bewust bent van je eigen ideeën. 

Empirische kennis

Empirische kennis is krachtig en gebaseerd op causale verbanden. Je moet als clinicus je kennisbestand voortdurend blijven updaten en bijhouden door bijvoorbeeld het lezen van literatuur.

Diagnostische toetsprocedure

Een wetenschappelijke verklarende hypothese is een bewering over een verondersteld causaal verband. Hieruit onderstaat de diagnostische toetsprocedure: de verklarende hypothesen die je had operationaliseer je door de keuze van middelen (zoals tests, vragenlijsten of observaties) en criteria (de maatstaf of norm om een hypothese achteraf al dan niet te bevestigen).

Voordat je een test gaat inzetten, moet je je bedenken of je de informatie niet op een andere manier kunt verkrijgen. We testen niet om te testen, maar we testen om informatie te verkrijgen.

Verklaringsanalyse

De verklarende diagnose kent als procedure:

·         het formuleren van diagnostische verklaringen middels hypothesen

·         het toetsen van die hypothesen

Hieruit ontstaat een integratief beeld (de verklarende diagnose).

Tijdens het formuleren en toetsen van hypothesen moet je er rekening mee houden dat je misschien niet alle mogelijke hypothesen hebt kunnen bedenken en onderzoeken.

Binnen de verklaringsanalyse bestaan tien stappen (zie blz. 162):

1.      Activeren van theoretische kennis

2.      Opsporen van relaties tussen problemen en condities die wetenschappelijk geldig zijn: bijvoorbeeld kind- of opvoedingsfactoren of gezinsomstandigheden.

3.      Ordenen van de relaties tussen probleem en condities in een voorlopig diagnostisch denkschema en prioritering: je maakt een hiërarchie in het uitsluiten van verklaringen.

4.      Opdelen van het voorlopig denkschema in deelbeweringen: onderzoekshypothesen.

5.      Nagaan of er kennis is die toetsing rechtvaardigt -» is er voldoende bekend over het probleemgedrag?

6.      Operationaliseren van de onderzoekshypothesen -» stel zo concreet mogelijke toetsbare doelen op.

7.      Vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen: dit moet zo objectief mogelijk en normgerelateerd zijn. Bijvoorbeeld een IQ van onder de 85.

8.      Toetsen

9.      Evalueren van de uitkomsten en op basis van de mate van zekerheid de hypothesen aannemen, aanhouden of verwerpen.

10.  Verwerken van de toetsingsresultaten tot een integratief beeld: hierin verwerk je alle stappen die je hebt genomen, onder andere welke hypothesen je hebt opgesteld en welke je hebt verworpen en de protectieve factoren.

Falsificatie en verificatie

Je bevestigt en ontkracht hypothesen om tot je uiteindelijke integratieve theorie te komen.

Contra-indicaties: waar denk je niet aan en waarom?

Hypothesen

Uitslag blijft momentopnamen: je moet betrouwbaarheidsinterval vermelden. Je bent probabilistisch bezig (mate van zekerheid/ waarschijnlijkheid)

Wanneer je hypothesen opstelt kun je vier dingen doen:

·         verwerpen

·         accepteren

·         aanhouden: als je bijv. te weinig info gevonden hebt tegen de stelling

·         niet toetsbaar: bijv. als de test halverwege is afgebroken

Toetsingsfase

Je kunt op verschillende manieren toetsen:

·         observatie

·         gesprek of interview

·         Vragenlijsten

·         instrumenten, tests of technieken

Tests moeten objectief en betrouwbaar zijn. Ook validiteit en normering zijn van groot belang.

Verklarende analyse (voor voorbeelden zie sheets)

Stap 1: Formuleren van diagnostische verklaringen: naar inhoud van gedrag/ naar verklarende orientie.

Stap 2: Opsporen van relaties tussen problemen en condities die wetenschappelijk geldig zijn. Geef causale relaties aan.

Stap 3: Ordenen van de relaties tussen problemen en condities in een voorlopig diagnostisch denkschema en priotering.

Stap 4: Opdelen van het voorlopige denkschema in deelbeweringen: onderzoekshypothesen

Stap 5: Nagaan of er kennis is die de toetsing rechtvaardigt

Stap 6: Operationaliseren van de onderzoekshypothesen in onderzoeksmiddelen

Stap 7: Vaststellen van de toetsingscriteria bij de middelen: zo objectief mogelijk en gerelateerd aan normen

Stap 8: Toetsen: het daadwerkelijk uitvoeren van het diagnostisch onderzoek. Zorg dat je een goed overzicht hebt.

Stap 9: Evalueren van de uitkomsten en bepalen van de mate van zekerheid: aannemen, aanhouden of verwerpen

Stap 10: Verwerking van de toetsingsresultaten tot een integratief beeld (verklarende diagnose). Is meestal ook de conclusie in onderzoeksverslag.

Mogelijke theoretische kaders m.b.t. verklaring probleemgedrag

1.      Medische modellen

2.      Neuropsychologische kaders (relatie CZS – gedrag)

3.      Psychodynamische theorieën: psychoanalytische kaders (Mahler, Erikson)

4.      Leertheorie (stimulus – respons, reinforcement, conditionering)

5.      Sociaal – cognitieve leertheorie (Bandura)

6.      Interactietheorie : opvoeding (Langeveld), hechting (Ainsworth, IJzerdoorn)

7.      Systeemtheorie (Haley, Lange)

Individuele diagnostiek

Je gebruikt assessment om vraagstellingen te beantwoorden die gebaseerd zijn op hypothesen of domeinen waar onvoldoende informatie over bekend is. Let erop dat je de tests niet individueel interpreteert. Je moet onder andere rekening houden met de leeftijd, culturele achtergrond, meertaligheid en beperkingen qua zintuigen.

Samenstellen onderzoeksmiddelen

·         Kennis van de tests die bestaan. Er wordt vaak teruggegrepen op veel gebruikte middelen. Het is makkelijker in de communicatie, maar er is veel op de markt.

·         Psychometrische eigenschappen

·         Normen, betrouwbaarheid en validiteit. Houd rekening met de COTAN-beoordeling.

·         Hun meetpretentie

Ga niet op één test af, maar zoek integratie van meerdere tests. Het is van belang om helder te onderbouwen waarom je voor middelen hebt gekozen.

Aandachtspunten bij testafname

·         Praktische voorbereidingen

·         Hoe je het gaat introduceren bij het kind

·         Contact in de onderzoekssituatie: bijvoorbeeld afwisseling van je materialen

·         Structuur en duur van de situatie

·         Duur van de situatie: pauzeren of het onderzoek in stukjes opdelen

Observatie tijdens testafname

Het is belangrijk om de observatie mee te nemen in de interpretatie van testresultaten. Ze kunnen signalen van stoornissen bevestigen.

Validiteit van de afname

Sociaal-emotionele reacties van het kind

Signaleren van stoornissen

Vormen van nieuwe hypothesen

Om hypothesen te bevestigen en te verwerpen heb je meerdere waarnemingen nodig. Trek nooit op basis van één test een conclusie. Tests moeten ook aangepast zijn aan de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Ook de culturele achtergrond is belangrijk bij de testkeuze. Beperkingen (motorisch of zintuiglijk) zijn belangrijke punten, net als motivatie, concentratie en angst.

Een observatie is een uniek moment. Je kunt het gedrag van het kind in die situatie samen met jou heel precies beoordelen.

In het observatieverslag wordt op verschillende domeinen beoordeeld:

·         Fysieke verschijning

·         Contactname: hoe maakt het kind contact in een nieuwe situatie?

·         Socialisatie

·         Emotionele reacties

·         Taakgerichtheid

·         Situatiebegrip, oriëntatie, adaptatie

·         Gokken, vermijden en faalangst

·         Zintuigelijk functioneren

·         Grove en fijne motoriek

·         Spraak en taal

Verklarende diagnose of integratief beeld

Formuleer een integratief beeld waaruit blijkt welke condities verantwoordelijk zijn voor de situatie (oorzaak en in stand houden)

Welke hypothesen zijn aangehouden voor verder onderzoek?

Welke hypothesen zijn verworpen?

Relatie tussen integratief beeld en de hulpvraag en de klachten van de cliënt

Protectieve factoren moeten opgenomen worden (positieven ontwikkelingscondities)

Verslaglegging: wat moet erin?

Tot stand koming van de vraagstelling.

Operationalisatie

Observatie: objectief of subjectief

Uitslagen van de testscores

Let erop dat de doelgroep divers is: ouders, collega’s, justitie, leerkrachten etc.
 

Perseveratie: op één onderwerp door blijven gaan.

Preoccupatie: steeds terug blijven komen op één bepaald onderwerp.

Voor uitwerking van een casus zie sheets.

College 3: Intelligentie

Intelligentieonderzoek

Wanneer je intelligentie wilt meten, moet je stilstaan bij de verschillende soorten onderzoeksvragen. Intelligentieonderzoek past voornamelijk bij de verklaringsanalyse en de indicerende analyse.

Wat is intelligentie?

Intelligentie heeft veel te maken met het informatieverwerkingsmodel. De input wordt verwerkt in je brein tot de output. De input is alles wat je zintuigen opvangen, en de output is je uiteindelijke gedrag. Kort door de bocht is intelligentie het vermogen om je te kunnen redden in de wereld. Hoe intelligentie wordt gedefinieerd kan per cultuur verschillen. Zo zullen de definities van bijvoorbeeld de ‘gewone’ mens, experts en een Afrikaans volk verschillen. Er zijn ook verschillende onderzoeksdefinities.

·         Wechsler: er zijn door de jaren heen veel verschillende definities van intelligentie opgesteld. Wechsler noemt intelligentie het vermogen doelgericht te handelen, rationeel te denken, en effectief met de omgeving om kunnen gaan. Het is een geheel met verschillende factoren en deze definitie is dus breed.

·         Resing en Drenth: intelligentie is een opeenhoping van verstandelijke vermogens, processen en vaardigheden zoals, abstract en logisch redeneren, het ontdekken van relaties, het oplossen van problemen, het ordenen, het oplossen van nieuwe taken, het aanpassen aan nieuwe situaties en de manier van omgaan met informatie. Ook wordt afgevraagd of iemand instructie nodig heeft. Deze definitie is meer specifiek.

·         Spearman: er bestaat en algemene g-factor. De prestaties van iemand op een test zijn het resultaat van het algemene vermogen g. Er wordt uitgegaan van een neurologisch ‘stukje’ in de hersenen wat leidt tot dat je ergens goed in bent.

·         Thurstone: naast de g-factor bestaat er een factor van de tweede orde. Deze geeft de samenhang weer tussen de primaire factoren (verbaal begrip, woordvlotheid, numeriek begrip, ruimtelijk begrip, perceptie, geheugen en abstract redeneren). Hij dacht dat er zeven primaire intelligentiefactoren waren (onafhankelijke dimensies).

1.      Verbaal begrip

2.      Woordvlotheid (fluency)

3.      Cijferen

4.      Geheugen

5.      Waarneminssnelheid

6.      Ruimtelijk inzicht

7.      Logisch redeneren

Deze intelligentiefactoren zie je nog terug bij intelligentietesten. Thurstone zag ze los van elkaar.

·         Guilford: er zijn 120 intelligentiefactoren in drie dimensies verdeeld. Geen plaats meer voor algemene intelligentie. In de praktijk is deze definitie niet heel bruikbaar.

·         Cattel & Horn: de g-factor kan worden onderverdeeld in:

o       fluid intelligence: omgaan met nieuwe informatie (vergelijkbaar met Carroll). In zicht gebaseerd op abstract denken. Bijv. zo snel en efficiënt mogelijk de uitgang vinden van een doolhof. Deze vorm van intelligentie neemt op een gegeven moment af.

o       cristallized intelligence: aangeleerde kennis die je opbouwt gedurende je leven. Bijv: Amsterdam is hoofdstad. Deze vorm van intelligentie heeft een piek in de studententijd.

·         Carroll: gaat verder met het werk van Cattel. Er zijn drie niveaus van intelligentie, daarnaast is er één algemene factor g en er zijn acht groepsfactoren (fluid intelligence, crystallized intelligence, geheugen en leren, visuele perceptie, auditieve perceptie, ideeënproductie, cognitieve snelheid en verwerkingssnelheid). Onder iedere groepsfactor zitten onderliggende factoren.

Informatieverwerkingsmodellen

Het gaat niet alleen om het reageren op prikkels, maar verwerken (opslaan) en reageren op basis van deze verwerking.

Gardner verdeelde intelligentie in verschillende aspecten en keek verder dan intelligentie op ‘onderwijs niveau’. Hij naam zo ook creativiteit en praktisch met de handen werken mee. Wellicht bestaat er ook morele intelligentie. Kritiekpunt was dat het niet helemaal wetenschappelijk onderbouwd was.

Toepassing van intelligentieonderzoek

Wanneer ouders merken dat hun kinderen bijvoorbeeld moeite hebben met school of dat hun kinderen lichamelijke klachten hebben, kan intelligentieonderzoek een eerste stap zijn. Een intelligentieonderzoek is nodig om klachtgedrag te interpreteren. Achterblijvende schoolvorderingen kunnen in kaart gebracht worden. Kinderen met een laag IQ kunnen bijvoorbeeld door frustratie gedragsproblemen laten zien. Ook kan de ontwikkeling globaal in kaart worden gebracht. Het geeft inzicht in de werkhouding en aanpak van het kind. Door het intelligentieprofiel kun je zien wat de sterke en zwakke kanten zijn van een kind. Het is echter niet mogelijk om uitspraken te doen over eventuele psychopathologie bij een kind. Je kunt wel hypothesen formuleren over het functioneren van kinderen. Verder onderzoek is altijd noodzakelijk waarbij de geformuleerde hypothesen meengenomen worden om dingen uit te sluiten of te verklaren.

Intelligentietests

·         RAKIT: theorie van Thurnstone

·         Kaufmann schalen (K-ABC, KAIT): fluid and crystallized intelligence

·         Nonverbale intelligentietests (SON-R)

·         Wechsler schalen (onder andere de WISC-III): voor zowel jong als oud

·         Raven’s (Coloured) Progressive Matrices: fluid (abstract)

Deze tests zijn genormeerd voor Nederland en België. Alleen de K-ABC is dit niet.

WISC-III: wordt het meest gebruikt. Is voor kinderen tussen de 6-16 jaar. 13 subtests en 2 schalen (verbaal en performaal/visuele perceptie). Duurt ongeveer 2 uur.

Keuze IQ test

Deze keuze hangt af van de aard van de vraagstelling, de leeftijd van het kind, communicatiemogelijkheden en hoe lang sinds eerdere afname, waarbij gekeken kan worden naar een leereffect.

Alternatieve tests

·         RAKIT: deze test is redelijk verouderd. Deze test is zo cultuur- en taalvrij mogelijk opgezet. De RAKIT is geschikt voor kinderen van 4,2 tot 11,2 jaar oud. Thurstones indeling is de basis.

·         SON-R: dit is een nonverbale intelligentietest. Hij kan volledig instructievrij worden afgenomen, wat deze test ook geschikt maakt voor dove kinderen. De SON is geschikt voor kinderen van 2,5 tot zeven en van 5,5 tot zeventien jaar (er zijn twee versies).

·         WNV: Wechsler non-verbal. Dit is een goede vervanger voor de SON (vooral vanwege de verouderde normen van de SON). Het nadeel van de WNV is dat hij maar vier subtests heeft, waardoor je weinig uitspraken kunt doen over de algemene intelligentie.

·         K-ABC en KAIT: deze tests gaan uit van de fluid en cristallized intelligence. Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen de sequentiële (linker hemisfeer) en de simultane (rechter hemisfeer) informatieverwerking. De K-ABC is geschikt voor kinderen van 2,5 tot 12,7 jaar. Deze test is vertaald in het Nederlands, maar de scoring is dat niet. De GOS is een Nederlandse vertaling van de K-ABC voor jonge kinderen. De KAIT is een volwassen versie van de K-ABC. De GOS en de KAIT zijn genormeerd voor de Nederlandse populatie.

Non-verbale intelligentietest

Men kan kijken naar hoe talig een kind is. Er zijn alternatieve tests op Wechsler instrumenten die inzicht geven in de verschillende facetten van intelligentie.

De SON-R is geschikt voor horende, slechthorende en dove kinderen. Er is een SON-R van 2½ tot 7 jaar en van 5½ tot 17 jaar.

Disharmonie

Wanneer de verbale en performale schaal op intelligentietests significant van elkaar afwijken, praat je over een disharmonisch intelligentieprofiel. Je kunt hierdoor weinig uitspraken doen over het algehele IQ niveau van een kind, maar je moet dan gaan interpreteren op de deelgebieden van intelligentie. 

Wechsler schalen

Er is sprake van overlap tussen de schalen wat betreft leeftijd. Wanneer je een kind hebt dat wat ouder is, terwijl je de verstandelijke vermogens veel lager schat, kun je ervoor kiezen om gebruik te maken van een test die niet leeftijdsadequaat is.

De Wechsler schalen gaan uit van de g-factor. Er is een splitsing tussen de verbale en de performale intelligentie. Deze splitsing uit zich in de manier van testafname. De Wechsler schalen doen vooral een beroep op de cristallized intelligence (aangeleerde kennis), de visualisatie, het korte termijn geheugen en de verwerkingssnelheid.

·         WPPSI: voor vier tot zeven jaar

·         WISC: voor zes tot zestien jaar

·         WAIS: voor zestien tot 85 jaar

De WNV-NL is minder bruikbaar in Nederland. Alles wordt non-verbaal gedaan en er zijn twee versies. De leeftijdsrange is breed.

WISC-III-NL

Er zijn twee verschillende schalen:

·         verbaal begrip

·         perceptuele perceptie/ performaal

De test kijkt ook naar verwerkingssnelheid.

Er kunnen afwijkingen zijn op het intelligentieprofiel. In dit geval moet je naar bepaalde subtests kijken, bijvoorbeeld subtests die het geheugen meten. Wanneer een kind hier laag op scoort, kan het zijn dat het kind geheugenproblemen heeft waardoor die lage score is ontstaan. Dit kan dan wijzen op leerproblemen. Er is echter geen sprake van een profiel die precies bij een bepaalde afwijking past (de profielen van vier kinderen met dyslexie kunnen totaal verschillend zijn).

Van test naar iq-score

Stap 1: iedere subtaak wordt achteraf gescoord, bijv. totaal aantal goed (ruwe score)

Stap 2: de ruwe score wordt omgezet naar een normscore m.b.v. een normtabel

Stap 3: alle normscores binnen de schalen (verbaal en performaal) worden bij elkaar opgeteld

Stap 4: de somscores worden omgezet naar iq-scores

Stap 5: zo ontstaat er een verbaal IQ(VIQ) en performaal IQ (PIQ)

Stap 6: op basis van VIQ en PIQ wordt een totaal IQ (TIQ) berekend. De uitdagingen en sterke en zwakke punten worden benoemd.

IQ indeling (Resing en Blok)

Het gemiddelde IQ is 100 met een standaarddeviatie van 15.

Intelligentieprofiel

Manieren om nog meer betekenis te geven aan het profiel:

·         Kijken naar verschillen tussen subtests met als doel hypothetiseren over verklaringen, uitgaande van het gemiddelde van eigen scores.

·         Bepalen van harmonie van het profiel

Disharmonisch profiel: er is een significant verschil tussen VIQ en PIQ.

Ipsatieve procedure: afzetten van de subtests tegen het gemiddelde van de eigen standaardscore. Doel: hypothesen genereren.

Voor het vijfde levensjaar is de betrouwbaarheid van intelligentietests gering. Vanaf elf jaar is de intelligentietest pas echt betrouwbaar: dan kun je pas goede voorspellingen voor de toekomst doen.

College 4: Taalonderzoek

Taal

Taal is een belangrijk instrument in het denken en in je communicatie. In het dagelijks leven wordt taal veel gebruikt: we doen (bijna) alles verbaal. Wanneer je problemen hebt met het begrijpen van taal is het zeer lastig om je staande te houden in het dagelijks leven. Daarnaast is taal van groot belang om je gedachten te ordenen. Ook voor je fantasie en voorstellingsvermogen is taal belangrijk.

Taal heeft overlap met heel veel andere ontwikkelingsdomeinen. De taalontwikkeling wordt beïnvloed door kind- en omgevingsfactoren.

Er is veel diversiteit wat betreft taalproblemen en er is niet één stoornis. Taal werkt door in andere domeinen. Door taalproblemen kan een kind bijvoorbeeld een tekort aan aansluiting ervaren en buitengesloten worden wat kan leiden tot een laag zelfbeeld. Externaliserende gedragsproblemen kunnen ontstaan door frustratie. Ook kunnen kinderen niet op hun niveau leren doordat ze cognitief wel in orde zijn, maar qua taal niet mee kunnen komen.

Normale taalontwikkeling

Er zijn grote individuele verschillen wat betreft de taalontwikkeling. Dit is belangrijk bij het bepalen of er sprake is van een taalachterstand. Doordat er grote individuele verschillen zijn is het lastig om de normale ontwikkeling vast te leggen. Het is relevant om taalonderzoek te doen als er vragen zijn over een taalachterstand of over een taalachterstand als gevolg van een secundair probleem. Een ander domein kan effect hebben op taalproblemen, zoals gehoorproblemen. Vanaf 10 maanden kan er al een licht onderscheid zijn in taalvaardigheden. Vuistregel: wanneer er bij achttien maanden niet enkele woorden en bij dertig maanden niet enkele zinnen worden gesproken, kan er vaak gesproken worden van een stoornis.

Waar bestaat taal uit?

Spraak en taal zijn twee losse aspecten. Binnen de taalontwikkeling is het begrijpen van taal door middel van horen en lezen (receptieve taalontwikkeling) en het produceren van taal door middel van spreken (productieve taalontwikkeling) belangrijk. Het begrip is er vaak eerder dan de productie, doordat het hersengebied dat aan het begrip is gekoppeld eerder is uitontwikkeld. Een baby kan simpele woorden en opdrachten begrijpen, maar nog niet zelf uiten.

Taal omvat verschillende componenten:

Volgens Schaerlaekens zijn er vier fasen binnen de normale taalontwikkeling:

1.      Prelinguale fase (0-1 jaar): het produceren van klanken die steeds meer uitmonden in gebrabbel (tot zes maanden). De ontwikkeling loopt vooral via het auditief-motorisch perspectief. Hier is lichaamstaal erg belangrijk. Het draait om het interacteren met de verzorger. Vanaf zes maanden tot een jaar worden de klanken steeds meer herhaald. Ook wordt er geëxperimenteerd met het plakken van verschillende klanken achter elkaar. De eerste vocalisaties zijn klinkergeluiden. Bij vocaalspel staat het tot stand komen van beurtname centraal. Later wordt er gebrabbeld met medeklinkers. Het mondorgaan wordt steeds beter gebruikt, ze leren dit controleren. Door imitatie wordt er een pseudo-conversatie opgestart. Rond het eerste levensjaar kan een kind de eerste woordjes zeggen.

De eerste functie van taal wordt in gang gezet, doordat kinderen bijvoorbeeld emoties uiten door gebruik te maken van intonatie.

2.      Vroeglinguale fase (1-2½  jaar): van brabbelen naar betekenisvol taalgebruik (van één tot twee jaar). Het begint met het maken van korte woordjes en deze later samenvoegen tot korte zinnetjes (twee of drie woorden). De zinnen bevatten alleen essentiële woorden en dus geen de, het of een. De morfologie (woordvorming) en de syntaxis (zinsvorming) ontstaat.

Er is overlap en variatie in de woorden die het eerst worden gezegd. Omgeving en cultuur spelen een belangrijke rol in de variatie.

3.      Differentiatiefase (2½-5 jaar): rond het vierde levensjaar beheerst een kind alle klanken: het fonologisch bewustzijn is behoorlijk ontwikkeld. Ook de woordenschat wordt zeer uitgebreid. Metalinguïstisch bewustzijn: een kind kan oordelen tussen juist en onjuist taalgebruik. Kinderen zijn beter in staat om woorden aan te passen. Ze kunnen nog veel stotteren en haperen doordat ze veel tot hun beschikking hebben, maar hun gedachten nog niet zijn gestructureerd. Problemen in de vloeiendheid vallen weg zodra een kind begint te zingen.

4.      Voltooiingsfase (5-9 jaar): de laatste belangrijke taalvaardigheden komen tot stand. Er is ontwikkeling van samengestelde zinnen. Het taalgebruik wordt veelzijdiger (toepassing van grammatica). Kinderen gaan leren dat het gebruiken en begrijpen van taal ook contextonafhankelijk kan zijn. Een kind kan dus denken over taal. Dit is belangrijk voor het leren lezen en schrijven.

Bekijk de links op de sheets voor een concreet ontwikkelingsverloop.

Taalstoornissen

Hier is weinig over bekend, ook door variëteit en modaliteiten in taal. Taalstoornissen kunnen op verschillende manieren gedefinieerd worden:

·       vertraagde taalontwikkeling: vaststelling kan vanaf 4 jaar

·       andersoortige of gestoorde taalontwikkeling: taalontwikkeling verloopt echt anders

·       een combinatie

Taalproblemen kunnen op twee manieren worden onderscheiden

·         Medisch-psychiatrisch perspectief: je deelt een stoornis in volgens een bepaalde categorie (bijvoorbeeld in de DSM).

·         Specialistisch spraak-taal perspectief: je legt meer de nadruk op de taal zelf: taalbegrip, taalproductie.

Taalindeling van descriptieve categoriale classificatie DSM-IV-TR

·         Taal: expressieve of gemengd receptieve-expressieve taalstoornis. Receptief gaat samen met expressief. Wanneer het begrip niet goed is, is de expressie ook niet goed.

·         Spraak: fonologische stoornis (weglating en vorming van klanken) of stotteren (haperen en herhalen)

·         Overig: communicatiestoornissen NAO

In de DSM-5 is er een social communication disorder, waarbij er problemen in de pragmatiek zijn. Hierbij is overlap met ASS.

Goorhuis & Schaerlaekens:

·         Niet-specifieke taalontwikkelingstoornissen (secundair): taalstoornis als gevolg van een onderliggend probleem

·         Specifieke taalontwikkelingstoornis (primair)

·         Verworven afasie: achteruitgang van taal door hersenletsel.

In de literatuur worden verschillende termen gebruikt voor taalstoornissen. Dit maakt het lastig om de prevalentie van taalstoornissen te achterhalen.

Bekijk de sheets voor mogelijke verklaringen van taalstoornissen.

Verklaringsanalyse

Bij specifieke taalontwikkelingsstoornissen is vaak weinig bekend over de mogelijke oorzaken. Vermoedelijk is het een combinatie tussen aanleg, rijping van het brein en omgevingsfactoren.

Klacht- en probleemanalyse

Het is belangrijk om verschillende dingen na te vragen bij de ouders (in de intake en de screening), zoals het taalontwikkelingsverloop en het huidige taalgedrag.

Bekijk de sheets voor een uitwerking van verschillende taaltesten.

Er kunnen verschillen zijn tussen het toepassen van taal op school of in de vrije tijd. Soms lijkt een kind taalproblemen te hebben omdat hij of zij de taal op school niet goed lijkt te beheersen, maar in niet-schoolse settings kan datzelfde kind totaal geen problemen hebben. Dit is belangrijk om mee te nemen in de diagnostiek

Casus

Een cluster 2 school is een school voor kinderen met ernstige spraak- en taalproblemen.