Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB) 3 - B3 - Geneeskunde - UU - Week 4, 2013-2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Collegeaantekeningen Week 4: Dermatologie

Hoorcollege - Efflorescenties

Dermatologie is het specialisme wat gaat over het grootste orgaan van het lichaam: de huid. Echter is er maar een kleine vakgroep: er zijn ongeveer 300 tot 400 dermatologen. Binnen het werkgebied van de dermatoloog valt de klassieke dermatologie (huidziekten), allergologie (huid/andere organen), flebologie (spataderen), venereologie (SOA zorg), dermatochirurgie (cold steel, cryotherapie, electrocoagulatie en laser) en ook een beetje dermatopathologie. Venereologie behoort tot de dermatologie omdat SOAs vaak huidafwijkingen geven. De betrokkenheid van de dermatoloog bij de SOA zorg is wel iets veranderd ten opzicht van vroeger. Vroeger werd iemand met een SOA doorverwezen naar de dermatoloog. Tegenwoordig wordt 70% door de huisarts behandeld. De overige patiënten worden doorverwezen naar SOA-klinieken (GGD), waaraan de dermatoloog is verbonden. De SOA zorg maakt dus een verschuiving naar ‘public health’.

Van de bezoeken aan de huisarts is 10% met een klacht van dermatologische aard. De top drie bij de huisarts is: eczeem, schimmelinfecties en wratten. Van al die dermatologische problemen worden 93% gewoon door de huisarts behandeld. Ze verwijzen ongeveer één patiënt per week door naar de dermatoloog.

Efflorescenties van de huid zijn als het ware het alfabet van de dermatoloog. Het is een heel belangrijke factor voor de communicatie. Het waarborgt goede patiëntenzorg, duidelijkheid in tekstboeken en tijdschriften.

PROVOKE is het systeem waarmee de aandoening van de huid in de dermatologie wordt beschreven. Het staat voor Plaats, Rangschikking (groepering en uitbreiding) , Omvang (aantal en grootte), Vorm (verheven/niet verheven), Omtrek (begrenzing), Kleur en Efflorescenties.

Hieronder volgt een overzicht van mogelijke efflorescenties. Er wordt een omschrijving gegeven en een voorbeeld.

·        Macula (vlek)

o   Definitie: niet verheven kleurverandering (diffuus of omschreven) bv hyperpigmentatie, depigmentatie

o   Voorbeeld: vitiligo (depigmentatie, scherp begrensd)

·        Erytheem

o    Definitie: tijdelijke, wegdrukbare roodheid door vaatverwijding, al dan niet ten gevolge van een ontsteking

o    Voorbeeld: zonnebrand, blozen

·        Purpura (petechia)

o    Definitie: niet wegdrukbare roodheid ten gevolge van extravasatie van bloed

o    Wanneer er een doorzichtig object op wordt gedrukt blijft de roodheid aanwezig. Dit komt doordat het bloed uit de vaten is gelekt.

o    Voorbeeld vasculitis (ontsteking van de vaten met beschadiging).

o    Wanneer de plek groter is dan 2 mm is er sprake van een ecchymose (Blauwe plek)

·        Papel

o       Definitie: kleine solide circumscripte verhevenheid van de huid die genezen kan zonder littekenvorming (< 0,5 cm)

o       Mogelijk in dermis of epidermis

o       Vaak erythemateus

o       Voorbeeld: muggenbult

·        Plaque

o        Definitie: persisterende, vlakke verhevenheid doorgaans groter dan 1 cm doorsnede

o        Er is goed verschil te voelen tussen de plaque en de gewone huid. Je voelt verschil consistentie en niveauverschil

o        Voorbeeld: cutaan B-cel lymfoom

·        Urtica (kwaddel)

o        Definitie: vluchtige verhevenheid van de huid die berust op oedeem

o        Kan binnen enkele uren verdwijnen.

o        Voorbeeld: netelroos door aanraking met brandnetel,

·        Nodulus/Nodus

o        Definitie nodulus: klein (<1cm) solide circumscript knobbeltje in de huid (dermis of subcutis).

o        Definitie nodus: groot (>1 cm) solide circumscript knobbeltje in de huid (dermis of subcutis).

o        Harder dan een cyste

o        Voorbeeld: basaalcelcarcinoom

·        Cyste

o        Definitie: afgesloten holte gevuld met vocht en cellen of celproductie

o        Verschil met nodus op basis van de consistentie. Een cyste is zachter, je kunt het indrukken doordat er vocht in zit.

o        Voorbeeld: atheroomcysten

·        Vesicula (blaasje)

o        Definitie: kleine holte in de huid, gevuld met helder vocht

o        Minder geïnfiltreerd in de huid dan cyste

o        Voorbeeld: dyshydrotische eczeem (jeukt ontzettend)

·        Bulla

o        Definitie: grote holte in de huid, gevuld met helder vocht

o        Superlatief van een vesicula

o        In epidermis (intra-epidermaal) of onder de epidermis (subepidermaal)

o        Voorbeeld: aangeboren/verworven blaarziekte, hemidesmosomen en desmosomen zorgen dat huid bij elkaar krijgt, bij deze ziekten is er een aangeboren defect van of een immunologische reacties tegen de hechtproteïnen, waardoor de lagen van de huid loslaten en tussen de lagen vocht ophoopt. . Zelfs aangeboren varianten, hechtproteïnen niet aangelegd (genetische dermatosen)

·        Pustula

o        Definitie: holte in de huid, gevuld met purulent vocht

o        Er is sprake van een ophoping van neutrofielen in de huid, vaak door een bacterie. Het pus kan echter ook steriel zijn. Er hoeft dus geen sprake te zijn van een infectie.

o        Vesicula kan een pustula worden

o        Voorbeeld: handpalm met pustels, pustolosis palmaplantaris (op voeten en handpalmen)

·        Erosie/excorriatie

o        Definitie: oppervlakkig defect van de huid, wat met name de epidermis en eventueel het meest oppervlakkige deel van de dermis betreft

o        Erosie: de schaafwond

o        Excorriatie: krabeffect

o        Voorbeeld: lineaire excorriatie, verder helemaal niets aan de hand op deze huid. Geen onderliggende huidziekte? Automutulatie: dermatitis artefacta. Deze patiënten geven niet toe dat het niet vanzelf komt maar dat zij het zelf doen.

·        Ulcus (zweer)

o        Definitie: defect van de epidermis en dermis (eventueel reikend tot subcutis)

o        Een ulcus reikt dus dieper dan een erosie.

o        voorbeeld: ulcus genitalis (bijvoorbeeld door syfillis)

·        Squamae

o        Definitie: abnormale schilfering van de huid

o        schilfering is een continu fysiologisch proces, in normale situatie merk je dat niet

o        voorbeeld: psoriasis

·        Crusta (korst)

o   Definitie: korst die is samengesteld uit vuil, ingedroogd exudaat, bloed, necrose of pus

o   Vier typen: exsudaat (sereuze korst), bloed (hemorraghische korst), necrose (necrotische korst), pus (purulente korst)

·        Lichenificatie

o   Definitie: vergroving van het huidreliëf

o   Olifantenhuid

o   Komt bijna altijd door veelvuldig krabben, bijvoorbeeld bij chronisch eczeem

·        Keratosis

o   Definitie: abnormale verhoorning van de huid

o   Meestal is er sprake van hyperkeratose (te veel eeltvorming)

·        Fissuur en rhagade

o   Definitie: verbreking van de continuïteit van de epidermis, waarbij de kloofvorming soms tot in het stratum basale kan lopen

o   Voorbeeld: eeltkloven, open wond

·        Teleangiectasia

o   Definitie: blijvende verwijding van kleine bloed of lymfevaten van de huid

o   Voorbeeld: in de wang (couperose)

·        Papillomatosis

o   Definitie: verlenging en verbreding der papillen tot verhevenheden met onregelmatig oppervlak, al dan niet bedekt door pathologisch veranderde dermis

o   Bloemkool

o   Voorbeeld: genitale wrat

·        Dyschromie

o   Definitie: verandering van de huidkleur ten gevolge van endogeen of exogeen pigment

o   Hypo- of hyperpigmentatie

o   Voorbeeld: onderbeen met problemen met aderen, kleppen niet goed > bloed hangen > bloed lekt uit de vaten > in begin rood maar ijzer erin > roesten > bruin pigment in de benen.

·        Atrofie

o   Definitie: versmalling van de epidermis en dermis, waarbij de normale huidtekening verdwijnt en de adnexen in aantal afnemen

o   Plaque – dik, macula in niveau, atrofie – dun

o   Fysiologisch proces

o   Voorbeeld: oude patiënt, dit is natuurlijke atrofie, huid wordt dunner met de leeftijd

·        Sclerose

o   Definitie: verharding van de bestanddelen van de huid, waardoor het betreffende huidgebied strak aanvoelt

o   Soort littekenvorming

o   Voel je beter dan je ziet

o   Voorbeeld: sclerose op de vingers/handen

Hoorcollege - Erythemato-squameuze dermatosen en eczemen

Erythemato-squameuze dermatosen zijn huidaandoeningen die een monomorf beeld geven van roodheid en schilferen. Hieronder vallen onder andere: psoriasis, seborroisch eczeem, dermatomycosen en pityriasis rosea.

Psoriasis

Psoriasis is een chronische ontsteking van de huid met onbekende oorzaak. Het beloop is met remissies en exacerbaties. Het is niet te genezen. Het komt voor bij 2-3% van bevolking. Het kan in principe op elke leeftijd ontstaan. Meestal zijn de eerste manifestaties op jongvolwassen leeftijd. Er is daarnaast een kleinere piek bij 50-60 jaar. Het manifesteert zich zelden op kinderleeftijd. De oorzaak is aanleg (psoriasis kan in families voorkomen door bepaalde HLA-typering) in combinatie met andere factoren.

Je ziet in de kliniek scherp begrensde erythemato-squameuze laesies. Deze zijn variërend in grootte, jeuken soms en vertonen een kaarsvetfenomeen. Dit houdt in dat wanneer je er met je nagel overheen strijkt de laesie witter uitslaat. Voorkeurslocaties zijn de strekzijde van knie en elleboog, stuit en behaarde hoofdhuid. Ook zien we bij psoriasis nagelafwijkingen: het olievlekfenomeen, putjes en/of groeven, distale onycolyse (loslating nagelplaat) en subunguale keratose (eeltvorming onder de nagel). Daarnaast is het Koebnerfenomeen aanwezig. Een wond op de normale huid is een trigger voor psoriasis om daar te ontstaan. Dit komt echter ook bij andere dermatosen voor.

Psoriasis kan ingedeeld worden op de morfologie (uiterlijk):

-     Psoriasis guttata (druppelvormig)

-     Psoriasis annularis (laesies groeien aan elkaar tot cirkels en ringen)

-     Psoriasis nummularis (muntgrootte plekken, scherp begrensd)

-     Psoriasis en plaques (grote plaques)

Topografische varianten:

-     Psoriasis vulgaris (klassieke vorm met de laesies op de klassieke plaatsen dus strekzijde knieën en ellebogen, sacrum en behaarde hoofdhuid)

-     Psoriasis inversa (laesies bevinden zich in de lichaamsplooien)

-     Psoriasis palmoplantaris (laesies op de handpalmen en voetenzolen)

-     Psoriasis universalis = psoriasis erythrodermie (laesies over de gehele huid, minimaal 90% van het lichaamsoppervlak aangedaan)

-     Psoriasis capitis (laesies op de behaarde hoofdhuid)

-     Psoriasis unguium (laesies op de nagels)

De diagnose psoriasis kan meestal gesteld worden op klinisch beeld. Als er twijfel is kan histopathologisch onderzoek plaatsvinden

Zoals vele dermatologische aandoeningen kan psoriasis slechts symptomatisch behandeld worden. Er is geen genezing mogelijk. Er is daarom veel uitleg aan de patiënt nodig. De behandeling kan bestaan uit:

• Lokale behandeling: Lokale behandeling omvat corticosteroïden zalf (klasse III of IV) of vitamine D derivaten. Vitamine D remt proliferatie dus zal de schilfering verminderen.
• Lichttherapie: Wanneer dit niet voldoende werkzaam is kan overgegaan worden op lichttherapie. Er worden kuren smalspectrum UV-B of UV-A (PUVA) gegeven. Een kuur duurt 2-3 maanden, waarbij twee keer per week de therapie gegeven wordt.  Het kan niet vaker dan eens per jaar gegeven worden vanwege het risico op het ontstaan van huidkanker. Met psoralene wordt de huid gevoeliger gemaakt, waardoor de UV-A beter werkzaam is.
• Systemische behandeling: Indien de ernst van psoriasis hoog is kan ook systemische therapie gegeven worden: acitretine (vitamine A zuur derivaat), fumuaraten, methotrexaat (in lage dosis!), ciclosporine A (een immunosupressivum) of biologicals (immunoglobulines in subcutane injecties tegen TNF-alfa). Dit zijn chronische behandeling die meestal het immuunsysteem onderdrukken. Het wordt daarom alleen gegeven bij ernstige varianten.

Seborroïsch eczeem

Seborroïsch eczeem is een veelvoorkomende erythemato-squameuze aandoening. De voorkeurslocaties zijn: gebieden met veel talgkliergebieden, nasolabiale plooien, wenkbrauwen, behaarde hoofd, het V gebied van de romp en plooien (vooral op babyleeftijd).

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De laesies zijn minder scherp begrensd en minder rood dan psoriasis. Soms wordt pathologie gebruikt om andere differentiaal diagnostische overwegingen uit te sluiten. Er wordt geen gebruik gemaakt van histopathologie omdat seborrhoisch eczeem onder de microscoop moeilijk te herkennen is.

Ook hiervan is de behandeling slechts symptomatisch. In eerste instantie wordt indifferente crème gegeven. Hierdoor wordt de huid minder droog en is er minder schilfering. Vervolgens kan overgegaan worden op milde corticosteroïden (klassen I of II zoals 1% hydrocortisoncrème). Imidazolderivaten zijn de volgende stap. Dit is gebaseerd op de hypothese dat overgroei van het gist pittorosforum ovale het eczeem kan veroorzaken. Maar dit middel is ook anti-inflammatoir, dus de werking tegen de gist kan een toevalsbevinding zijn. Vaak wordt echter een combinatie van bovenstaande middelen gegeven. Er moet ook gelet worden op het type middel dat wordt gegeven: voor de hoofdhuid kiest men liever een  gel of shampoo met ketaconazol of een lotion/gel/emulsie met lokale corticosteroïden, omdat een indifferente crème moeilijk op de behaarde hoofdhuid kan worden aangebracht..

Dermatomycosen

Dermatomycose is een oppervlakkige schimmelinfectie van de huid, haren en/of nagels veroorzaakt door dermatofyten. Er worden veel verschillende naamgevingen gebruikt: dermatomycosen, mycosen, epidermomycosen, tinea en schimmelinfecties. Het is allemaal hetzelfde. Vaak wordt een indeling gemaakt naar plaats: manum/pedes (handen voeten), capitis (hoofd), corporis (op het gehele lichaam), cruris (liesplooi).

Het klinisch beeld vertoont erytheem en squamae. Vooral de randactiviteit, waarbij het centrum geneest is onderscheidend. Dermatomycosen komen asymmetrisch voor. Wanneer de infectie de behaarde hoofdhuid betreft, ontstaan er kale plekken. De haarzakjes raken beschadigd, waardoor het haar niet terugkomt.

Diagnostiek gebeurt op basis van anamnese en klinisch beeld. Er kan een KOH preparaat gemaakt worden. Er worden wat huidschilfers van de huid gekrabd en op een voorwerpglaasje gedaan. Hieraan wordt kaliloog toegevoegd. Dit zal de keratinocyten oplossen waardoor slechts de schimmeldraden overblijven. Deze kunnen daarna onder de microscoop worden bekeken. Ook wordt soms een kweek gedaan.

Deze huidaandoening is wel te genezen met :

-     antimycotica – lokaal

o   bijv. imidacolderivaten

-     antimycotica – systemisch

o   itraconazol of terbinafine

De keuze is afhankelijk van de grootte en plaats van de laesie. Bij oppervlakkige mycosen wordt gekozen lokaal antimycoticum, gedurende 4-6 weken. Bij uitgebreide infectie wordt orale therapie gestart.  Dit wordt ook gedaan bij mycose op behaarde delen, diepe mycosen en onychopmycosen

Eczeem

Hét kenmerk van eczeem is de jeuk. De definitie van eczeem is dan ook: polymorfe jeukende dermatose. Polymorf houdt in dat het voor kan komen in vele efflorescenties. Het kan acuut en chronisch voorkomen. Onderscheid is hierbij vrij makkelijk: acuut is bijna altijd nattig, chronisch eczeem vertoont meer lichenficaties en droogheid. Eczeem betreft een ontsteking zonder bacterie! Er is dus sprake van een steriele ontstekingsreactie van de huid. Zowel interne (aanleg) als externe (contactallergie) factoren kunnen een rol spelen. Histologisch kunnen we spongiose zien. Er zit dan vocht tussen de keratinocyten in. Er zijn verschillende indelingen van eczeem, waarvan er nog geen voldoet.

Een groot deel van de consulten bij een dermatoloog zijn voor eczemen. 15% van de kinderen heeft last van eczeem.

Indeling van eczeem geschiedt op basis van pathogenese (oorzaak). We onderscheiden dan constitutioneel (atopisch) eczeem, allergisch contacteczeem en ortho-ergisch contacteczeem (irritatie). Ook kan ingedeeld worden op grond van morfologie: acrovesiculeus eczeem (blaasjes op handen) of nummulair eczeem.

Het klinisch beeld van eczeem kan dus heel verschillend zijn.

Constitutioneel eczeem kenmerkt zich als volgt:

-     Chronisch jeukende familiair voorkomende huidaandoening met een recidiverend verloop;

-     Oorzaak onbekend

-     Er komen comorbide atopieën en allergieën voor (dit is niet de oorzaak van het eczeem!);

-     In de kliniek zien we bij zuigelingen het typische dauwworm beeld waarbij het “narcosekapje” uitgespaard blijft. Later verschijnt het eczeem vooral in nek, lichaamsplooien, het gelaat en de handen.

Voor allergisch contacteczeem geldt:

-     Er moet sprake zijn geweest van sensibilisatie, allergie;

-     Uitslag ontstaat op plaats van contact;

-     Te testen met plakproeven, waarbij een provocatie wordt opgewekt met verschillende stoffen.

-     Voorbeeld is een allergisch contacteczeem voor nikkel. 10% van de bevolking is allergisch voor nikkel.

Ortho-ergisch contacteczeem:

-     Komt vaker voor dan allergisch contacteczeem

-     Irritatie eczeem: op een gegeven moment is een plek op de huid zodanig geïrriteerd dat er ineens eczeem ontstaat

-     Vaak door water en sappen

-     Komt voornamelijk voor op handen en in luiergebied

Acrovesiculeus (dyshydroisch) eczeem):

-     Sterk jeukende blaasjes;

-     Met name aan laterale zijde van vingers, op handpalmen en voetzolen;

-     Heel voorspelbaar en zeer chronisch.

Nummulair eczeem:

-     Munt grote eczeem plekken verspreid over het lichaam;

-     Komt vooral voor op volwassen leeftijd;

-     Zeer chronisch en therapie resistent;

-     Soms moeilijk te onderscheiden van psoriasis. Uitsluitsel door middel van biopsie.

De behandeling van eczeem bestaat is vaak symptomatisch. Uiteraard geldt dat waar het mogelijk is, de oorzaak weggenomen dient te worden. Er moet goede uitleg gegeven aan de patiënt over het type eczeem, de oorzaak en de behandeling. Vooral de chronische eczemen waar braaf elke dag een paar keer gesmeerd dient te worden zijn moeilijk te behandelen. Zeker als het eczeem even weg is, is de therapietrouw laag.

Eczeem kan lokaal, met licht en systemisch behandeld worden. Lokaal worden corticosteroïden (klasse II of III), tacrolimus en pimecrolimus, (teer) en emoliens/vet gegeven. Het laatste is meer om de huid vettig te houden. Lichttherapie omvat hetzelfde als bij psoriasis: UVB of PUVA. Het eczeem recidiveert vaak snel na staken van de therapie. Systemisch (in ernstige gevallen en bij problemen met therapietrouw) kunnen antibiotica, immunosupressiva, prednison, antihistaminica en ciclosporine  gegeven worden.

Werkgroep 6

Vragen

1. Beschrijf de huidafwijkingen die u ziet in termen van efflorescenties. Lokalisatie, uitbreiding en vorm zijn ook belangrijk.

2. Maak een lijst met differentiële diagnosen.
3. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
4. Is een klinische diagnose voldoende of is verder onderzoek nodig?

Zie per casus de desbetreffende foto in de bijlage.

Casus 1

Dirk is 15 jaar oud en heeft sinds enkele maanden last van puistjes in zijn gelaat. De puisten nemen steeds meer toe en hij krijgt opmerkingen van zijn klasgenoten hierover. Zie foto 1: beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Gelaat, symmetrisch, folliculair, regionaal (omdat het met name op het gelaat is), 10-tallen, milliair-lenticulair (1-2 en 3-10 mm), verheven, bolrond, matig scherp – onscherp begrensd, rood – paars, papels, pustels, comedonen, erytheem,
Waarschijnlijkheidsdiagnose: Acne vulgaris
DD: rosacea (bacteriële infectie) het verschil is te maken door het wel/niet aanwezig zijn van comedonen. Als die er zijn is het automatisch acne vulgaris.

De diagnose wordt op basis van het klinisch beeld gesteld. De aandoening kan behandeld worden met medicijnen, waaronder benzoylperoxide en retinoïden. Daarnaast kan aan de patiënt algemene adviezen worden gegeven.

Casus 2

Moeder komt met haar 3 jaar oude dochtertje Annet op uw spreekuur. Ze vertelt dat haar dochter sindsenkele dagen wondjes heeft in haar gezicht. Het beeld breidt zich langzaam uit. Annet zit op de peuterspeelzaal en daar was een kindje met hetzelfde huidprobleem. Zie foto 2: Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Gelaat en hals, symmetrisch, deels confluerend en regionaal, 10-tallen  lenticulair, rond-ovaal, matig scherp begrensd, rood – lichtbruin, crustae, erytheem, erosie, squamae.
Waarschijnlijkheidsdiagnose: impetigo vulgaris (meestal door Staphylococcus aureus)

De diagnose word gesteld op basis van het klinisch beeld. De behandeling is afhankelijk van de uitbreiding van de aandoening. Wanneer de aandoening vrij lokaal is, wordt behandeld met fusidinezuurcrème (antimicrobiële zalf). Wanneer de patiënt hier niet op reageert of de aandoening ernstig uitgebreid is, kan een orale behandeling met flucloxaciline (antibiotica) worden gestart. Onbehandeld geneest het binnen 2-4 weken, maar vanwege de kans op complicaties wordt eigenlijk altijd behandeld.
DD: herpes simplex infectie, eczeem met secundaire infectie (geimpegnitiseerd eczeem)

Casus 3

Hendrik, 46 jaar, heeft meer dan 5 jaar last van zijn huid. In het begin waren het kleine, rood-schilferende laesies verspreid over het gehele lichaam. Later werden het grotere laesies gelokaliseerd op de strekzijde van de ellebogen en knieën en op het behaarde hoofd. Verder heeft Hendrik last van 'kalknagels' op acht van de tien vingers en van alle teennagels. Opvallend is dat de huidafwijkingen nagenoeg verdwijnen tijdens de zomermaanden. De laatste tijd zijn de huidafwijkingen erger geworden en Hendrik heeft nu voor het eerst last van jeuk. Hij besloot naar de dermatoloog te komen voor hulp. Zie foto 3: Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Op de strekzijde van knieën en ellebogen en op de behaarde hoofdhuid, symmetrisch, gegroepeerd, regionaal, lenticulair (1-3 mm), nummulair(1-3 cm) en handpalmgrootte (5-10 cm),  rond-ovaal, 20-tal, scherp begrensd, wit, squama, plaques
Diagnose: psoriasis vulgaris
De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De behandeling bestaat uit topicale zalf met corticosteroïden.

DD: schimmelinfectie, nummilair eczeem
 

Casus 4

Andrea heeft ongeveer 2 keer per jaar last van pijnlijke blaasjes op haar lip. Deze blaasjes treden met name op in de zomer of net nadat zij ziek is geweest. Zie foto 4

Op de bovenlip, asymmetrisch, en bouquet gegroepeerd, , lenticuliair (1-2 mm), 2-tal, rond, verheven, matig-scherp begrensd, rood, erythema, vesiculae.
Diagnose: herpes simplexvirus (koortslip)
Diagnose wordt vaak gesteld op basis van het klinisch beeld. Eventueel kan een tzanck-test of een PCR worden gedaan. Als behandeling kan er een zinkzalf worden voorgeschreven om de blaasjes sneller te laten uitdrogen. Bij vroege presentatie kan een lokale antivriale therapie worden gestart. Bij ernstige gevallen of wanneer het vaak recidiveert, kan een orale antivirale therapie worden voorgeschreven.
Tzanktest: onder de microscoop worden er dan multinucleaire reuscellen gezien.
 

Casus 5

Peter is 32 jaar oud en heeft sinds 2 weken een rode plek op zijn onderbeen. Deze plek geeft lichte jeuk. Bij navraag vertelt hij ook enkele open plekjes tussen zijn tenen te hebben. Zie foto 5.
Op het onderbeen en tussen de tenen, confluerend, solitair, handpalmgroot (5-10 cm), concentrisch en polycyclisch, , matig-scherp begrensd,  rood met witte schilfer, erythema en squama.
Diagnose: dermatomycosa
DD: contactallergisch eczeem, psoriasis, nummulair eczeem.
Je test dit door de schimmel te onderzoeken met een KLH preparaat
Als je alleen maar draden ziet zijn het schimmeldraden (hyfen).
 

Casus 6

Bram, 5 jaar, heeft last van jeuk. Vanaf zijn derde jaar heeft hij schilferende huidafwijkingen in zijn gelaat, aan polsen en handen en in de elleboogsplooien. De moeder van Bram heeft hier vroeger ook last van gehad. Zie foto 6.

Op de romp, het gelaat, de polsen, de handen en de elleboogsplooien, gedissemineerd, , regionaal, nummulair, lenticulair, 10tallen, rond-ovaal, matig-onscherp begrensd, rood, , erytheem, crusta, squama, en excoriaties. Lichenificatie: kan je alleen van heel dichtbij zien.
 

Diagnose: constitioneel eczeem
Je mag nog niet spreken van atopisch eczeem bij kinderen.
DD: omdat het op het hoofd, gelaat en plooien zit kun je ook denken aan seborroïsch eczeem. De oorzaak is dat er een infectie aan ten grondslag ligt. Malassezia furfur. Seborroïsch eczeem jeukt niet in principe.

De behandeling bestaat uit een vettige zalf voor over het gehele lichaam, corticosteroïdzalf tegen de jeuk en eventueel lichttherapie.

Casus 7
Maarten is 23 jaar. Van de zomer viel het zijn vriendin ineens op dat hij lichte vlekjes op zijn schouders, rug en romp had. Hij heeft er weinig last van, maar vraagt zich wel af wat het is. Zie foto 7.

Op de schouders, rug en romp,  gedissimineerd en deels confluerend, regionaal, 50-100tal, lenticulair-nummulair, onregelmatig van vorm (rond-ovaal), scherp begrensd, wit (hypopigmentatie), macula. (in de werkelijkheid zijn er ook fijne squamae te zien)
Diagnose: pityriasis versicolor.
DD: Vitiligo, als er geen schilfering is.

De diagnose wordt gesteld met KOH. Het geeft een typisch beeld van slierten en bolletjes (spaghetti and meatballs). Het komt relatief vaak voor. Als behandeling kan een anti-schimmel crème worden voorgeschreven.
 

Casus 8

Mirthe van 12 jaar heeft plotseling rode vlekken op haar romp gekregen. De vlekken jeuken heel erg. Zie foto 8.
 

Op de romp/rug en op de armen, symmetrisch, gegeneraliseerd, confluerende, 10-tallen, nummulaire tot handpalmgrootte, polycyclisch, hemisferisch, matig tot scherp begrensd, rood, erythema, urticaria.
 

Diagnose: overgevoeligheidsreactie (urticaria) door warmte, kou, medicatie, voedsel, etc.

Diagnose gesteld op basis van het klinisch beeld. Op basis van de anamnese wordt geprobeerd de uitlokkende factor te achterhalen. De behandeling bestaat uit het vermijden van deze factor. Er zijn nog niet veel andere behandelingsmogelijkheden.

DD: infectieus.

Casus 9

Femke, 15 jaar, heeft sinds enkele maanden witte plekken op haar knieën en onderbenen. Zij heeft hier geen last van, maar de plekken worden steeds groter. Zie foto 9.
 

Op de onderbenen (onderkant knie), symmetrisch, regionaal, 4 tal, nummulaire tot handpalmgrootte, grillig/polycyclisch, scherp begrensde, gedepigmenteerd/wit, macula.
Diagnose: vitiligo (auto-immuunziekte tegen eigen pigmentcellen)
Als behandeling kan een corticosteroïdencrème worden voorgeschreven. Daarnaast kan een behandeling met lichttherapie en lasertherapie worden gestart.

Casus 10

Emma is 36 jaar. Het lijkt wel of ze opnieuw last heeft van jeugdpuistjes in haar gezicht. Zie foto 10.

op het gezicht symmetrisch, regionale, gegroepeerdfolliculair, 10tallen, miliair tot lenticulair, bolrond, scherp tot onscherp begrensde, rood/paarse/geel, papels, pustels, erytheem, teleangiectasia.
Diagnose: acne rosacae (antibiotica creme).
DD: acne vulgaris.

De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld. Er is geen onderzoek dat rosacae kan aantonen. De behandeling bestaat uit een antibioticacrème of lichttherapie.

Werkgroep 7

Casus 11

Tom, 42 jaar, heeft sinds een paar maanden last van een rood gezicht. Af en toe ontstaan er ook rode bultjes en puistjes op zijn wangen. Hij heeft een representatieve functie binnen zijn bedrijf en vindt het vervelend om met zo’n rood hoofd klanten te woord te staan. Tom snapt er niks van: “Ik ben de pubertijd nu toch wel voorbij?”. De huidafwijkingen geven soms wat klachten van branderigheid. Hij heeft van de huisarts hydrocortison gekregen, maar dit leek eerder verergering te geven dan verbetering.
 

1.     Welke efflorescenties zijn zichtbaar op de patiënten foto?

Papels, pustels, erytheem en teleangiëctasieën

Bij een ernstige voor kan rhynophyma optreden. De patiënt heeft een gezwollen neus.

2.     Wat is uw differentiaal diagnose en wat is uw werkdiagnose?

De differentiaal diagnose:

1)     Rosacea (verergert door gebruik van hydrocortison)

2)     Acne Vulgaris (er zouden dan comedonen aanwezig zijn en de leeftijd van de patiënt pas hier niet bij)

3)     Dermatitis perioralis/periorbitalis (papels en pustels rond de mond of rond de ogen, dit ontstaat soms als reactie op hydrocortison)

4)     Seborrhoisch eczeem (jeukende roodheid en schilfering voornamelijk bij de wenkbrouwen en nasolabiaalplooi)

5)     Lupus erythematodes

6)     Chronisch actinische schade

Werkdiagnose: rosacae

3.     Wat is de pathofysiologie van deze aandoening?

Rosacea komt vooral voor bij vrouwen met een leeftijd tussen de 30 en 50 jaar met een licht huidtype. Er is waarschijnlijk een erfelijke factor aanwezig. De pathogenese is niet bekend. Vaak treedt er verergering van de klachten op, wanneer de patiënt in aanraking komt met bepaalde triggers. Voorbeelden van triggers zijn: inspanning, koude, warmte, zon, psychische stress, irriterende lokale producten, bepaalde voedingsmiddelen (alcohol en sterk gekruid eten) en medicijnen. Er is waarschijnlijk een associatie met Demodex folliculorum (een mijt).

4.     Wat zijn de voorkeurslocaties?

De aandoening is voornamelijk gelokaliseerd op de wangen, de neus, de kin en het voorhoofd. De aandoening is symmetrisch.

5.     Dient deze diagnose histopathologisch bevestigd te worden?

Nee. De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld. Huidbiopsie met histologisch onderzoek kan eventueel worden gedaan om andere diagnosen uit te sluiten.

6.     Welke behandelingsopties kent u voor dit ziektebeeld?

De patiënt moet geadviseerd worden om provocerende factoren, waaronder zonlicht, zo veel mogelijk te vermijden en om dagelijks een breedspectrum zonnebrandcrème te gebruiken. Bij een milde vorm van rosacea wordt een lokale therapie met metronidazol gestart. Dit wordt ook gebruikt om de aandoening in remissie te houden. Het verbetert met name de papels, de pustels en het erytheem. Wanneer de patiënt alleen teleangiëctastieën heeft, zou je eerder lasertherapie toepassen. Een alternatief voor metronidazol is azelaïnezuur worden voorgeschreven. Dit heeft een antimicrobiële werking. Bij een matige of ernstige vorm van rosacea wordt een combinatietherapie van lokaal metronidazol met systemisch antibiotica uit de groep van de tetracyclinen (doxycycline 40-100 mg 1dd1) gestart gedurende enkele maanden.

7.     Welke behandeling stelt u voor aan Tom? Gebruik het 6-step plan.

1)     Probleem van de patiënt

De patiënt heeft last van roodheid, bultjes en puistjes op zijn gezicht. Hij wil hier vanaf. Werkdiagnose: rosacae

Evaluatie bestaande therapie: hydrocortison, gaf verergering van de klachten.

2)     Doel behandeling: symptomatisch

3)     Behandelingsmogelijkheden

Niet medicamenteus: provocerende factoren dienen zo veel mogelijk vermeden te worden. Dagelijks moet een breed spectrum anti-zonnebrand crème met hoge factor worden aangebracht.

Medicamenteus: Bij een milde vorm wordt een lokale therapie met metronidazol 0,75% crème of gel of azelaïnezuur crème 20% FNA. Bij een matige of ernstige vorm wordt een combinatietherapie van lokaal metronidazol met een tetracycline (doxycycline) (100 mg) worden gestart.

4)     Selecteer de geschikte behandeling voor de patiënt

Niet medicamenteus: provocerende factoren dienen zo veel mogelijk vermeden te worden. Dagelijks moet een breed spectrum anti-zonnebrand crème met hoge factor worden aangebracht.

Medicamenteus: Lokale therapie met metronidazol 0,75% crème

Er zijn geen contra-indicaties (geen allergiën).

5)     Definitieve behandeling en patiënt informatie

Niet medicamenteus: provocerende factoren dienen zo veel mogelijk vermeden te worden (zonlicht, gekruid eten, alcohol, hete dranken). Dagelijks moet een breed spectrum anti-zonnebrand crème met hoge factor worden aangebracht.

Medicamenteus:

R/ metronidazol 0,75% crème of gel

Dtd 15 gram

S. 1-2 daags dunne laag op gehele behandelingsgebied aanbrengen gedurende 6 weken tot 4 maanden

Informeer de patiënt: de crème niet te dicht bij de ogen aanbrengen. Gedurende de therapie moet blootstelling aan zonlicht (UV-straling) worden vermeden. De crème kan klachten van de huid veroorzaken (branderig gevoel, pijn, roodheid, droogheid, etc.)

6)     Plan controle en vervolg

Controle na 6 weken

Wat controleren: werking, bijwerkingen en therapietrouw.

Casus 12

Hilde is 16 jaar oud. Sinds haar 14^e jaar heeft zij steeds meer last van puistjes gekregen. In het begin zaten ze alleen op haar wangen, maar nu breiden ze zich ook uit naar haar neus, kin en voorhoofd. Soms vindt ze het moeilijk om van haar gezicht af te blijven en krabt ze de puisten open of knijpt ze de mee-eters (comedonen) uit. Hilde is bang dat ze ermee gepest zal worden. Nu ze sinds kort een vriendje heeft, schaamt ze zich er ook meer voor. Zij gebruikt Clearasil wasgel, maar deze helpt onvoldoende. Verder is ze gezond en gebruikt ze als medicatie cetirizine tabletten wegens hooikoortsklachten in de zomer.
 

1. Welke efflorescenties zijn zichtbaar?

comedonen, papels, pustels en erytheem.

2. Wat is uw differentiaal diagnose en wat is uw werkdiagnose?

1)     Acne vulgaris

2)     Dermatitis perioralis

3)     rosacea

3. Wat is de pathofysiologie van deze aandoening?

Acne is een chronische ontsteking van de talgklierfollikels. Er is een verhoogde talgproductie in de talgklieren,  . De talgklieren raken verstopt onder andere door een verhoorningstoornis. Vervolgens treedt er kolonisatie met een commensale bacterie (propioni-bacterium acnes) op. De talgproductie wordt in de puberteit gestimuleerd door verhoogde uitscheiding van androgenen door de geslachtsorganen, de bijnieren en de talgklierfollikel zelf.
 

4. Wat zijn de voorkeurslokalisaties van deze aandoening?

Het gezicht, de borst, de rug en de schouders

5. Dient deze diagnose histopathologisch bevestigd te worden?

Histopathologische bevestiging is niet noodzakelijk. Als er acnebeelden zijn die je kunt verwarren met andere diagnosen, kun je wel PA onderzoek doen.

Vervolg casus

Hilde wil graag een oplossing voor haar huidprobleem en wil graag behandeld worden door haar huisarts. De moeder van Hilde is het hier echter niet mee eens en wil liever dat zij direct behandeld wordt door een dermatoloog. “Specialisten in het ziekenhuis weten vast veel beter hoe ze jou probleem kunnen behandelden Hilde!”

Er bestaan twee richtlijnen over de behandeling van acne vulgaris. Huisartsen zullen vaak de NHG-standaard gebruiken, terwijl dermatologen vaker gebruik maken van de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Vergelijk de NHG standaard ‘Acne’ met de richtlijn ‘Acneïforme dermatosen’ en bereid in tweetallen onderstaande onderwerpen voor. Wat adviseren beide richtlijnen? Zijn er opvallende verschillen? Hoe vallen die te verklaren?

6.     Lees nogmaals de casus van Hilde. Hoe zou zij, rekening houdend met de ernst van haar klachten, door haar huisarts behandeld worden? Zou zij dezelfde behandeling krijgen van een dermatoloog?

De standaarden komen redelijk overeen. Zij zou waarschijnlijk bij zowel de huisarts als de dermatoloog behandeld worden met lokaal benzoylperoxide en/of orale anticonceptie.

7.     Welke richtlijn heeft de voorkeur? Waarom?

Richtlijn acneïforme dermatosen is uitgebreider en beter onderbouwd. De NHG-richtlijn is makkelijker te hanteren (kort en duidelijk).

8.     Kan Hilde volgens u beter behandeld worden door haar huisarts of door haar dermatoloog? Welke overwegingen spelen mee in uw beslissing?

Zij kan net zo goed worden behandeld door haar huisarts. Zij heeft niet een hele ernstige vorm. Waarschijnlijk zouden zowel de huisarts als de dermatoloog eenzelfde behandeling voorschrijven. Verwijzing naar de dermatoloog bij

- acne die niet reageert op de therapie

- bij behandeling met isotretoine indien de HA dit niet zelf doet

- behandeling van littekens/keloid en post-inflammatoire hyperpigmentatie

- bij acne fulminans.

9.     Waarom denkt u dat er twee richtlijnen bestaan? Hoe zou dat kunnen?

Door het verschil tussen huisarts en specialist (dermatoloog). De huisarts heeft een stellige richtlijn met minder uitgebreide informatie.

10.  Als u voor Hilde een behandelding voorgeschreven heeft, wilt u haar dan nog eens terugzien?

Ja na 4-6 weken. Er wordt gekeken of de therapie goed werkt, de therapietrouw en de bijwerkingen.

Practicum: Microscopie van de huid

Acanthose: toename van aantal cellagen epidermis
orthokeratose: geen kernen in de hoornlaag (stratum corneum)
spongiose: oedeem in het stratum spinsoum
Parakeratose: er zijn kernresten in de hoornlaag te vinden

Station 1

A. plaveiselepitheel van haarfollikel.

B. Haar

C. Talgklier

D. Spierweefsel

E. Zweetklier
F. Infiltraat
G. Bloedvat

Wat is het meest opvallende verschil tussen de twee coupes van de normale huid?
Het stratum corneum is veel dicker in coupe 2.
Hoe zou je dit verschil verklaren?
Andere locatie van biopt, bijvoorbeeld de voet.
Bespreking

Coupe 2 heeft een dikkere hoornlaag (stratum corneum) en vervolgens zie je het stratum granulosum, stratum spinosum en daarna het stratum basale. Dit zijn lagen van de epidermis. De dermis ligt daaronder en bestaat vooral uit vezels (collageen en elastisch). Verder zie je bloedvaten met daaromheen soms enkele ontstekingscellen (lymfocyten en histiocyten). Onder de dermis ligt het subcutaan vetweefsel. Dit bestaat uit vetcellen die in lobjes zijn gerangschikt. De lobjes worden gescheiden door dunne bindweefselschotten. Er zijn verder ook kleine bloedvaten te vinden.

Station 2

A. spongiose
B. infiltraat van lymfocyten, neutrofiele en eosinofiele granulocyten in de dermis
C. Bloedvat
D. parakeratose
1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?
Eczeem
2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?
Psoriasis, mycosen (schimmelinfectie)
3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

Acanthose, parakeratose, spongiose, infiltraat in de dermis met lymfocyten, histiocyten en eosinofiele (roze) granulocyten.
4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose: chronisch eczeem.
 

Bespreking

In het epitheel is parakeratose (snelle verhoorning) te zien, waarbij de kernen nog tot in het stratum corneum zichtbaar zijn. Daarnaast is het epitheel verbreed (acanthose). Ook is er spongiose te zien (oedeem tussen de keratocyten).

Station 3

1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?
Schimmelinfectie
2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?
Psoriasis, eczeem
3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?
Parakeratose, acanthose, verlengde retelijsten, erytrocyten in het corneum (niet specifiek, maar door nemen van het biopt), ontstekingscellen in het epitheel en schimmeldraden.
4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose schimmelinfectie.
Bespreking

Er zijn in de hoornlaag kernen aanwezig, door de snelle verhoorning (parakeratose). Verder zijn er erytrocyten te zien, maar die zijn te zien door het nemen van het biopt.De acanthose is niet heel erg uitgesproken, verder zijn er verlengde retelijsten te zien. Er is geen spongiose.

Station 4
1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?
psoriasis
2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?
Eczeem, mycosen
3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

Acanthose, parakeratose, infiltraten in de dermis van lymfocyten en histiocyten, verlengde retelijsten en spongiose.
4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose psoriasis.

Zelfstudie: Interactief college

Beantwoord de volgende algemene vragen:

1.     Uit welke bestanddelen bestaan:

a.     Een crème: half-vast smeerbaar preparaat dat bestaat uit een mengsel van water en vet. Het bestaat voor 60-80% uit water. Het is een emulsie van twee niet of slechts gedeeltelijk met elkaar mengbare stoffen. Met behulp van emulgatoren blijft de ene stof in zeer fijne druppeltjes verdeelt in de andere stof.

b.     Een zalf: half-vast smeerbaar preparaat dat bestaat uit een mengsel van vetten. Sommige crèmes bevatten wel een emulgator, waardoor deze afwasbaar zijn.

c.      Een lotion: een dun-vloeibaar en daardoor gemakkelijk smeerbaar middel. Het bestaat voornamelijk uit water. Er kan sprake zijn van een oplossing, een emulsie of een suspensie.

d.     Een emulsie: een mengsel bestaat uit twee niet mengbare stoffen, die door toevoeging van een emulgator een stabiel mengsel vormen.

2.     Geef twee indicaties voor het gebruik van:

a.     Een crème: werkt verzachtend en beschermend. Kan worden gebruikt bij een licht nattende huid, een normale huid en een licht droge huid.

b.     Een zalf: werkt beschermend en afdekkend. Kan worden gebruikt bij een erg droge huid.

3.     Noem een voor en nadeel van een:

a.     Een crème: voordeel: zijn cosmetisch erg aantrekkelijk omdat zij een nauwelijks zichtbare laag achterlaten en zij smeren makkelijk. Nadeel: kan uitdrogend werken.

b.     Een zalf: Voordeel: gaat droogheid van de huid tegen en verminderd over het algemeen de jeuk. Nadeel: een zalf dringt niet gemakkelijk door in de huid en voelt vet aan. Dit kan ook vervelende vlekken achterlaten op de kleding.

4.     Welke vehicula kun je voorschrijven aan een patiënt met een aandoening van de hoofdhuid?

Voor de behaarde hoofdhuid gebruik je liever een lotion. Voor het gelaat gebruik je liever een crème.

5.     Hoeveel zalf moet je voorschrijven aan een patiënt die gedurende een week tweemaal daags zijn beide benen moet insmeren?

Er moet 60 gram worden voorgeschreven

Casus Bram

Bram,5 jaar, heeft last van jeuk. Vanaf zijn derde jaar heeft hij rode, droge schilferende huidafwijkingen in zijn gelaat, aan polsen en handen en in de elleboogsplooien. De moeder van Bram heeft hier vroeger ook last van gehad. Bram is verder gezond en gebruikt geen medicatie. De huisarts heeft hormoonzalf voorgeschreven, maar deze durft Brams moeder niet te gebruiken omdat ze bang is dat zijn huid daar dun van wordt.

Maak een 6 step behandelplan.

1. Probleem van de patiënt

De patiënt heeft last van een huidaandoening met de volgende efflorescenties: erytheem, crusta, squama, excoriaties en lichenificatie.

De volgende differentiaal diagnose wordt opgesteld:

1)     Constitioneel eczeem

2)     Seborroïsch eczeem

De werkdiagnose is constitutioneel eczeem.

Pathofysiologie: constitioneel eczeem is een multifactoriële aandoening. Vooral erfelijke aanleg speelt een belangrijk rol. Bij een groot deel van de patiënten is er sprake van een mutatie in het filaggrine gen. Dit eiwit speelt normaal een belangrijke rol bij de integriteit en de functionaliteit van de epidermale barrière. Door de mutatie is deze functie verloren gegaan. Er is daardoor een toegenomen waterverdamping en irriterende stoffen, allergenen en micro-organismen kunnen de huid makkelijker binnendringen. Daarnaast heeft de patiënt vaak immunologische afwijkingen, die aanleiding geven tot ontstekingsreacties. Constitutioneel eczeem is samen met hooikoorts en astma onderdeel van het atopisch syndroom. Atopie is de aanleg van een patiënt om IgE te produceren tegen allergenen die in de omgeving voorkomen.
De voorkeurslocatie van het eczeem verschilt met de leeftijd. Bij kinderen van 0-2 jaar bevindt het eczeem zich eerst voornamelijk op het gezicht (wangen en voorhoofd). Daarna bereidt het zich uit naar de behaarde hoofdhuid, de strekzijde van armen en benen en de romp. Vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar bevindt het eczeem zich voornamelijk in de elleboogsplooien, de knieholtes, de zijkanten van de hals, de polsen en de enkels.

De diagnose constitutioneel eczeem wordt meestal op basis van het klinisch beeld gesteld. Hier is geen histopathologisch onderzoek voor nodig.

De patiënt heeft op dit moment een hormoonzalf voorgeschreven gekregen, maar de moeder van de patiënt durft dit niet te gebruiken omdat zij bang is dat zijn huid er dun van wordt. Deze angst wordt ook wel corticofobie genoemd.

2. Doel van de behandeling

Symptomatisch

3. Behandelingsmogelijkheden

Niet medicamenteus: Warmte, wol, zeep en badschuim kunnen de huid uitdrogen en/of prikkelen en blootstelling hieraan dient dus beperkt gehouden te worden. Daarnaast dient de patiënt verteld te worden dat infectieziekten en stress de aandoening kan verergeren.

Medicamenteus: Het medicamenteuze behandelplan is als volgt:

Door het gebruik van een indifferente crème wordt geprobeerd het vochtgehalte van de huid op peil te houden. De klasse 1 corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire en vaso-constrictieve werking. De klasse 2 en 3 corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. Bij nachtelijke slapeloosheid door jeuk, kunnen antihistaminica worden voorgeschreven.

4. Selecteer de geschikte behandeling voor de patiënt

Indifferente crèmes: geven nauwelijks bijwerkingen. Zeer zelden treedt overgevoeligheid of irritatie op door één van de bestanddelen van de crème. Het middel heeft geen contra-indicaties en interacties.

Lokale corticosteroïden: bijwerkingen die kunnen optreden zijn: huidatrofie, peri-orale dermatitis, striae atropicae, teleangiectasieën, purpura, neiging tot bloeden, huidirritatie en branderigheid. Zelden geeft het meer kans op cataract en een verhoging van de intrap-oculaire druk. Contra-indicaties zijn huidaandoeningen veroorzaakt door een bacterie, virus, schimmel, gist of parasiet, wonden, overgevoeligheid voor corticosteroïden en bij ernstige bijwerkingen. Er zijn geen interacties.

5. Definitieve behandeling en patiënten informatie

Niet medicamenteus: Warmte, wol, zeep en badschuim kunnen de huid uitdrogen en/of prikkelen en blootstelling hieraan dient dus beperkt gehouden te worden. Daarnaast dient de patiënt verteld te worden dat infectieziekten en stress de aandoening kan verergeren.

Medicamenteus: vasalinelanette crème de eerste week in combindatie met een klasse 1 corticosteroïd (hydrocortinsonacetaat).

R/ vaslinelanette crème

Dtd 100 gram

S/ minstens 2 maal daags een dunne laag op de huid aanbrengen

R/ hydrocortisonacetaat 1% crème

Dtd 100 gram

S/ 2 maal daags dunne laag op aangedane huid aanbrengen gedurende 1 week

Informatie patiënt: gebruik de corticosteroïden crème spaarzaam in het gelaat en in de huidplooien.

6. Plan controle en vervolg

Na 1-2 weken controle, waarbij gelet wordt op de werking, de bijwerkingen en de therapietrouw.

IC 4 – Dermatotherapie

Vormen van dermatotherapie
De meest gebruikte vorm van dermatotherapie is lokale/uitwendige medicatie. Verder worden ook orale medicatie, lichttherapie, radiotherapie, chirurgie, lasertherapie, intralesionale therapie, etc. toegepast. Het voordeel van lokale therapie is dat het geneesmiddel alleen op die plek komt waar je dat wilt. Er is weinig tot geen opname in de circulatie waardoor er veel minder bijwerkingen zijn.
 

Lokale/uitwendige medicatie bestaat uit een drager (vehiculum) met daarin opgelost de actieve stof.
De basis kan een zalf, crème of lotion zijn. Een zalf (unguentum) bevat voor het grootste deel vet. Een crème (cremor) bestaat voor 60-80% uit water en voor de rest uit olie of vet. Een lotion bestaat voornamelijk uit vloeistof. De keuze van het vehiculum is afhankelijk van:

• Aard van de aandoening:
  • Bij een droge huid gebruik je een zalf
  • Bij een nattendehuid gebruik je een lotion of crème
• Lokalisatie van de aandoening
• Op behaarde gebieden gebruik je liever een lotion
• Op het gelaat gebruik je bij voorkeur een crème
• Wens/acceptatie van de patiënt

Aan keuze van het vehiculum moet veel tijd en aandacht besteed worden om de therapietrouw te optimaliseren.
Het voordeel van een zalf is dat het droogheid van de huid tegengaat en over het algemeen de jeuk vermindert. Nadelen zijn echter dat het cosmetisch storend (glimmend) is, vette kleding kan veroorzaken en bij sommige patiënten irritaties en toename van de jeuk oplevert.
Crème smeert prettig, is cosmetisch aanvaardbaar, maar kan uitdrogend zijn.

Veel gebruikte zalven:

• Ung cetomacrogolis FNA
• Ung lanette FNA
• Ung zinci oxidi FNA
• Eucerine cum aqua
• Vasaline/paraffine

Veel gebruikte crèmes:

• Cremor lanette
• Cremor cetomacrogolis

De hoeveelheid geneesmiddel dat moet worden voorgeschreven bij 2 weken 2 dd smeren is afhankelijk van de plek waar gesmeerd moet worden. Er geldt:

• 30 g op de behaarde hoofd
• 5 g op de oren
• 15 g op het gelaat
• 30 g op de armen
• 15 g op de handen
• 60 g op de benen
• 15 g op de voeten
• 100 g op de romp.

Dit komt neer op zo'n 270 g in totaal (voor het hele lichaam). Het is dus belangrijk dat je grote hoeveelheden voorschrijft als je een groot oppervlak moet zalven.
Actieve stoffen
corticosteroïden
Anti-inflammatoire werking: remming van de ontstekingsreactie.
Er zijn 4 klassen te onderscheiden op basis van de sterkte. De klasse I corticosteroïden zijn het minst sterk en de klasse IV corticosteroïden zijn het sterkst werkend. Voorbeelden van middelen zijn:

o   Klasse I corticosteroïd: hydrocortison

o   Klasse II corticosteroïd: triamcinolon acetonide

o   Klasse III corticosteroïd: Betnelan®, Cutivate®

o   Klasse IV corticosteroïd: Dermovate®

Lokale corticosteroïden worden toegepast bij inflammatoire huidziekten, zoals psoriasis en eczeem.

Het effect is afhankelijk van de sterkte van het middel (klasse) en de penetratie in de huid (toestand van de huid, lokalisatie (rond oog beter dan bij de voet), occlusie (plooien), penetratie bevorderende middelen toegevoegd (salicylzuur zorgt voor betere penetratie). Over het algemeen start je met een hoge klasse en als het goed werkt ga je afbouwen. Dit kun je doen door minder vaak te smeren, of door een klasse lager voor te schrijven. Meestal wordt minder vaak smeren gehanteerd. Er wordt een onderhoudsschema opgesteld.
5 dagen smeren, 2 dagen niet – 4 dagen wel, 3 dagen niet – 3 dagen wel, 4 dagen niet etc.

Lokale bijwerkingen

·        atrofie huid: o.a. striae,  en teleangiëctasieën (verwijde bloedvaatjes)

·        gestoorde wondgenezing

·        acne, rosacea, dermatitits perioralis

·        een versterkte haargroei in het gelaat

·        verhoogde infectiegevoeligheid

Systemische bijwerkingen

·        onderdrukking van de hypofyse-bijnierschorsas, vanwege opname van corticosteroïden in de bloedbaan (prednison effect)
risico factoren hiervoor:
– applicatie grote hoeveelheden (>50 g/week)
– gebruik zeer sterk werkende corticosteroïden (met name klasse IV)

– kinderen (relatief groot huidoppervlak)

– toegenomen resorptie bij lage huidbarrière (acute eczemen) en toepassing in plooien

Zowel lokale als systemische bijwerkingen treden met name bij langdurig/continue behandeling van grote lichaamsoppervlakten met hoge klasse corticosteroïden.

80-90% van de patiënten smeert inadequaat, vanwege corticofobie. 10% smeert teveel
Je moet de bijwerkingen bespreken, maar je moet wel genoeg over de praktische toepassing vertellen. Op deze manier moet worden geprobeerd een juiste balans te vinden, waardoor de aandoening goed behandeld wordt en er geen bijwerkingen optreden.
 

Antimycotica
Bij infecties met schimmels (dermatofyten) en gisten (pityriasis versicolor, candida, dermatomycose):
Voorbeelden van schimmels en gisten zijn:

·        In de bilplooi, vanwege het vochtige milieu (dermatomycose).

·        Tussen de tenen (zwemmerseczeem)

·        Onder de borsten: candida

·        Gedepigmenteerde plekken, die als je eraan trekt gaan schilferen en de schilfers bevatten schimmeldraden. Dit komt vaak 's zomers voor (pityriasis versicolor)

Veel gebruikte voorbeelden van antimycotica:

·        Ketaconazol (Nizoral crème ®)

·        Miconazol (Dakarin crème ®)

·        Terbinafine (Lamisol crème ®)

Antibiotica

Indicaties voor behandeling met lokale antibiotica zijn:

·        huidinfecties van beperkte omvang

·        acne vulgaris

Voorbeelden van gebruikte middelen zijn: fusidinezuur (stafylokokkeninfectie), mupirocine, tetracycline HCL (breed spectrum) erythromycine en clindamycine (acne)
 

Voorbeelden van toepassingen van lokale antibiotica:

·        Impetigo (krentenbaard): bacteriële huidinfectie met S. aureus.

·        Folliculitis: ontsteking van de haarwortel.

·        Acne vulgaris wordt vaak behandeld met lotion en antibiotica.

Antivirale medicatie

Enige echte indicatie is de koortslip (herpes simplex). Er moet bij het ontstaan van de klachten snel worden begonnen met smeren, want anders heeft de behandeling geen effect. Een voorbeeld van een antiviraal middel is Aciclovir.

Keratolytica

Keratolytica zijn middelen die de hoorn/eeltvorming verminderen. Het wordt onder andere veel toegepast bij acne vulgaris. Middelen die hierbij worden voorgeschreven zijn: benzoylperoxide, vitamine A-zuur, adapalene.

Een andere indicatie voor keratolytica zijn wratten. Er worden hierbij aanstiplotion gebruikt met hoge concentraties van salicylzuur of melkzuur (acidum salicylicum, of acidum lacticum). Door het zuur lost het eelt op en kun je beter behandelen.
Keratolytica worden ook wel eens toegevoegd aan preparaten om de penetratie door de huis te bevorderen. Als je een droge huid hebt, krijg je corticosteroïden er bijna niet doorheen. Door 5% keratolytica toe te voegen, gaat penetratie veel beter. Dit wordt onder andere toegepast bij hyperkeratotisch eczeem.
Systemische therapie
Als de huidaandoeningen zo uitgebreid zijn dat lokale therapie niet meer voldoet of als de aandoeningen onvoldoende reageren op lokale therapie, kun je systemische therapie toepassen. Zo worden orale immunosuppressieve middelen toegepast bij uitgebreid eczeem of psoriasis. Kan orale antibiotica worden toegepast bij een uitgebreide huidinfectie of uitgebreide acne vulgaris. Ook oraal vitamine A zuur kan worden toegepast bij uitgebreide acne vulgaris. Bij uitgebreide herpes simplex infecties als herpes simplex genitalis of herpes zoster kunnen orale antivirale middelen worden voorgeschreven. Ook antimycotica kunnen oraal worden voorgeschreven bij uitgebreide schimmelinfecties.
De werkdiagnosen van het interactieve college zijn terug te vinden op Blackboard.
 

Verplichte Literatuur Week 4

De huid

Micro-anatomie

De huid kent meerdere functies. Ten eerste vormt het een barrière voor de buitenwereld (als omhulsel van het organisme. Het speelt het een rol bij temperatuurregulatie, vitamine D productie, zintuigelijke waarnemingen (pijn, tast) immunologie, bescherming tegen bacteriën, virussen, UV-straling en mechanische beschadiging. De huid is opgebouwd uit een epidermis, dermis en een subcutis. Daarnaast bevat de huid adnexen: haren, nagels, talgklieren en zweetklieren.

De epidermis is de buitenste huidlaag en is opgebouwd uit verhoornend plaveiselepitheel. Deze laag is ongeveer 0.05 - 0,1mm dik. de epidermis is opgebouwd uit vijf typen cellen: keratinocyten (hoorncellen), melanocyten (pigmentcellen), langerhanscellen (dendritische cellen), merkelcellen (neuro-endocrine cellen) en stamcellen. De primaire functie van deze laag is het vormen van een beschermende barrière. In de epidermis liggen de keratinocyten in vier lagen gerangschikt op basis van rijping: stratum corneum (hoornlaag), stratum granulosum (waarin de cellen hun kernen verliezen), stratum spinosum en stratum basale. Ook bevinden zich in de epidermis melanocyten (vormen 5-10% van de cellen in het stratum basale) en Langerhanscellen (voornamelijk in het stratum spinosum). De functies van de melanocyten is de productie van melanine en transport hiervan naar omliggende keratinocyten. De langerhanscellen kunnen antigenen aan het immuunsysteem presteren. Deze cellen kunnen zich vanuit de epidermis en dermis verplaatsen naar de regionale lymfeklieren.

De dermis (cutis, lederhuid,corium) is opgebouwd uit collageen, glycosamineglycanen en elastine en deze huidlaag vervult een steunende functie. Daarnaast bevinden zich bloedvaten, lymfevaten, zenuwvezels en adnexen in de dermis. De dikte varieert van 0,6 mm bij de oogleden tot 3 mm op de rug en voetzolen. We onderscheiden twee lagen: stratum papillare (onder de epidermis) en stratum reticulare (diepere deel). De fibroblasten gelegen in de dermis zorgen voor de productie van collageen (70% van de dermis), elastine, delen van de grondsubstantie en enzymen. Daarnaast liggen in de dermis afweercellen (macrofagen, T-cellen, mestcellen).

De subcutis laag van de huid bestaat uit losmazig bindweefsel en vet en deze laag kan rond het abdomen wel 3 cm dik zijn. In het bindweefsel bevinden zich bloedvaten, zweetklieren en zenuwen. Functies van het onderhuid vetweefsel zijn: warmte isolatie, mechanische bescherming, energieopslag, waterreservoir en endocriene functies.

Adnexen van de huid

Haren hebben maar een beperkte functie bij de mens (wenkbrauwen en wimpers beschermen de ogen, hoofdhaar beschermt de schedel tegen zon). Haar wordt aangemaakt vanuit de haarfollikels. Talgklieren liggen rondom in de haarfollikels en zijn gevoelig voor androgenen. Deze klieren produceren een vettige substantie (talg).  Zweetklieren produceren zweet. Door te transpireren raakt het lichaam warmte kwijt, doordat vocht verdampt op het huidoppervlak. Nagels zijn keratine-producten van de nagelwortel.

Functies:

De huid heeft verschillende functies:

-     Barrière functie, scheiding met buitenwereld (handhaven van een stabiel intern milieu)

-     Beschermen ten micro organisme
Door middel van de hoornlaag, antimicrobiële peptiden en eiwitten en bacteriële interferentie door huidflora.

-     Beschermen tegen UV straling
Straling wordt geabsorbeerd door melanine (pigment) in de epidermis en een eiwitbarrière in de stratum corneum.

-     Beschermen tegen mechanische beschadiging
De dermis (elastische vezels) en subcutis (vetweefsel) beschermen tegen uitwendige krachten.

-     Immunologische functie
Door middel van afweercellen van het aspecifiek en specifiek immuunsysteem.

-     Warmte regulatie
het lichaam kan warmte kwijtraken door de huiddoorbloeding te vergroten en door de zweetsecretie te bevorderen. Bij kou treedt er vasoconstrictie op in de huid, waardoor het lichaam minder warmte verliest.

-     Productie vitamine D (belangrijk bij Ca++ en fosfaat huishouding).

-     Zintuigfunctie
zenuwuiteinden in de huid registreren warmte, kou, tast, pijn, druk.

-     Energie reserve (onderhuids vetweefsel)

-     Psychosociale functie

Diagnostiek

Meestal kan na de anamnese en het lichamelijk onderzoek een passende diagnose bij de huidafwijking worden gesteld. Bij twijfel tussen meerdere diagnose kan aanvullende diagnostiek worden ingezet of een behandeling wordt gestart (om te kijken of deze aanslaat). Vooral het kijken naar de afwijking is in de dermatologie van belang. Veel dermatologen kunnen op deze manier de diagnose al stellen (diagnose à vue). De anamnese bij huidaandoeningen kan in vier belangrijke delen worden onderscheiden, te weten de klacht waarmee de patiënt zich presenteert (wanneer en hoe is het probleem begonnen en hoe is het beloop tot dusver geweest), de voorgeschiedenis van de patiënt, sociale- en werkomstandigheden inclusief de familiegeschiedenis en daarnaast moet er worden gevraagd naar medicatie- en cosmeticagebruik.

Na de anamnese moet de gehele huid worden onderzocht in goed en natuurlijk licht. Bij dit onderzoek is het belangrijk te letten op de kleur en verspreiding (gelokaliseerd of wijdverspreid en/of symmetrisch) van de laesies, de morfologie, grootte, vorm en begrenzingen van de individuele laesies en hun onderlinge samenhang en aandoeningen aan de nagels, haren en mucosale membranen (omdat deze veelal pathognomonische informatie kunnen opleveren). Bij dit onderzoek is het van belang dat de onderzoeker handschoenen aan heeft en ook de mond, genitaliën en perineum onderzoekt op de aanwezigheid van laesies. Ook een algemeen lichamelijk onderzoek kan van belang zijn. Voorbeelden van vragen die tijdens de anamnese gevraagd kunnen worden staat op bladzijde 43 en 44 van dermatologie en venereologie in de praktijk. Tijdens de inspectie wordt afhankelijk van de aandoening de huid van het gehele lichaam bekeken. Hierbij wordt gelet op: plaats, rangschikking, omvang, vorm, omtrek en kleur. Bij nauwkeurig onderzoek kijkt men naar de efflorescentie (de bouwstenen waaruit de huidafwijking is opgebouwd. Hiermee wordt bepaald tot welke groep de huidaandoening behoort. De meest voorkomende efflorescenties worden hieronder besproken:

-     Atrofie = verdunning van de huid

-     Bulla = holte in of net onder de epidermis gevuld met helder vocht (blaar)

-     Vesikels = bulla kleiner dan 1 cm.

-     Cicatrix (litteken) = bindweefsel dat normaal weefsel heeft vervangen.

-     Comedo (mee-eter) = een afgesloten talgklier uitgang

-     Crusta (korts) = ingedroogd wondvocht, bloed, cellen, afgestorven weefsel en/of vuil.

-     Cyste (holte) = afgesloten holte, met een eigen epitheel rand, gevuld met vocht.

-     Dyschromie (verkleuring) = niet wegdrukbare, abnormale kleurverandering van de huid (niet ontstaan door uitzetting van bloedvaten).

-     Eccyhymose (bloeduitstorting) = oppervlakkige bloeduitstorting in de huid, die niet groter is dan 2 mm. een hematoom is dieper in de huid gelegen.

-     Erosie (ontvelling) = oppervlakkig defect van de huid (epidermis). Er is geen sprake van bloeding, doordat de epidermis geen bloedvaten bevat.

-     Erytheem = tijdelijke, wegdrukbare roodheid van de huid, die ontstaat door vaatverwijding.

-     Erythematosquameus (rood-schilferend) = roodheid en schilfering,

-     Excoriatie (krabeffect) = defect in epidermis en dermis t.g.v. krabben.

-     Fissuur (kloof) = oppervlakkige of diepe inscheuring van de huid

-     Hematoom (bloeduitstorting) = een diep in de huid gelegen bloeding, die gevoeld kan worden als zwelling.

-     Hyperkeratose = toegenomen productie van keratine

-     Lichenificatie (olifantenhuid) = vergroving van het huidreliëf (sterk vergrote huidlijnen).

-     Macula (vlek) = omschreven kleurverandering van de huid.

-     Nodulus  (knobbel) =  solide massa, tussen 0.5-1cm Nodus (knobbel) = solide massa groter dan 1 cm

-     Oedeem (vochtophoping) = transsudatie uit capillairen, waardoor een overmaat aan intercellulaire vloeistof. Het vocht hoopt zich op in de dermis.

-     Papel (pukkel) = solide verhevenheid kleiner dan 0.5 cm.

-     Petechia = puntbloeding (kleiner dan 2 mm)

-     Plaque (plakkaat) = solide, vlakke verhevenheid (>2 cm)

-     Pustel (etterpuist) = holte in epidermis gevuld met pus (niet altijd t.g.v. infectie).

-     Regade (kloof) = diepe inscheuring van de huid

-     Squama (schilfer) = schilfers (hoorncellen) die loslaten van dehuis

-     Teleangiëctasieën = verwijde capillairen in de oppervlakkige huid

-     Tumor (zwelling) = door toename van weefsel door normaal of afwijkend materiaal

-     Ulcus (zweer) = defect tot in de subcutis  met moeilijke genezing.

-     Urtica (kwaddel) = vlakke, vluchtige verhevenheid ontstaan door cutaan oedeem (t.g.v. uitzetting van vasoditatatie).

-     Vesikel (blaasje) = zichtbare holte net onder de epidermis (kleiner dan 1 cm).

-     Vulnus (wond) = ontstaan door een verwonding (niet door onderliggend ziekteproces)

Het PROVOKE systeem wordt veel gebruik gemaakt om de huidafwijking te beschrijven

P = plaats op het lichaam en symmetrie/asymmetrie

R = rangschikking, de samenhang tussen de laesies (gegroepeerd, diffuus, regionaal, solitair, samenvloeiend, discreet, gedissemineerd, reticulair etc).

O = omvang (aantal, grootte in cm en uitbreiding over de huid.

V = rond, ovaal, lineair, polycyclisch, grillig, polygonaal, serpigieus, dendritisch, annulair, arciform, ect.

O = omtrek

K = kleur

E = efflorescenties

Er bestaan verschillende hulpmiddelen, die kunnen worden gebruikt bij het onderzoek van de huid zoals een loep (vergroting 10x), lampje (voor inspectie van mond), alcohol (schoonmaken van de huid), tissue (schoonmaken van de huid), glaasje (om erytheem en purpura te onderscheiden) en meetlint (om de grootte van de laesie te bepalen). Dermatoscopie vergroot de huidafwijking en heeft een ingebouwde lichtbron. Daarnaast kan fotografie van de afwijkingen erg zinvol zijn.  Na inspectie wordt de afwijking eventueel gepalpeerd. Hierbij let men op de consistentie, oppervlak en temperatuur.

Aanvullend onderzoek:

-     Klinisch-chemisch onderzoek: onderzoek van bloed en urine.

-     Histopathologisch onderzoek: na verdoving wordt met een stans-biopteur kleine stukjes weefsel afgenomen. Dit kan onder de microscoop worden onderzocht.

-     Microbiologisch onderzoek: kweken van pathogenen en KOH-preperaten.

o   KOH preparaat: er wordt materiaal afgenomen, waarom op een projectglaasje een druppel kaliloog wordt toegevoegd. Na een half uur kunnen schimmeldraden of sporen worden aangetoond, wanneer er sprake is van een schimmelinfectie.

o   Kweek: bij verdenking op een infectie wordt materiaal afgenomen voor een kweek, bijvoorbeeld schilfers, pus of vocht.

-     Allergologisch onderzoek: huidpriktest, plakproeftesten,

-     Vaatonderzoek: doppleronderzoek, duplexondersoek, lymfescinitgram,

Behandeling in de dermatologie

De nadruk in de dermatologie ligt op de lokale behandeling van huidafwijkingen. De geneesmiddelen worden op de huid aangebracht. Vooral dermatocorticosteroïden (hormoonzalf) heeft veel toepassingsmogelijkheden in de dermatologie. Tegenwoordig worden ook steeds meer orale middelen toegepast.

Uitwendige therapie = preparaten die alleen op de aangedane huid worden aangebracht. Lokale therapie geeft vaak geen bijwerkingen in de rest van het lichaam, maar hebben soms andere nadelen.

-     Different = geneesmiddelen (farmacologische activiteit)

-     Indifferent = basispreparaten (crème, zalf, pasta, smeersels) die geen farmacologische bestanddelen bevatten. Deze middelen werken via fysische eigenschappen (zorgen voor verkoeling, indroging, bescherming, hydratering).

o   Half vaste preparaten:
Hydrogels = hydrofiele vloeistof waar de viscositeit van is verhoogd d.m.v. een verdikkingsmiddel. Werkt verkoelend en indrogend.
Crème = mengsel van water en vet (emulsie). Werken verzachtend en beschermd op de huid. We maken onderscheidt tussen hydrofiele en hydrofobe crèmes.
Zalf = hydrofobe crèmes (water fijn verdeeld in vet). 
Vette zalf = smeerbare, watervrij mengsel van vetten. Werken beschermend en afdekkend.
Pasta = poedergehalte van 50% of meer, met een sterk indrogende werking. 

o   Vloeibaar: werken meestal verkoelend en indrogend.
Vloeistof en oplossingen = vaak gebruik bij compressen.
schudsels = vloeistof waarin in vaste fijne stof is verdeeld (suspensie)
Smeersels = smeerbare emulsies met een hoog watergehalte.

o   Vast (poeder)

Zeer natte aandoening à vloeistof of oplossing (nat kompres), indrogende werking

Natte aandoening à zinkoxide in basispreparaat, werkt indrogend

Nat-Droge aandoening à hydrofiele (o/w) crème, werking neutraal

Droge aandoening à  vette crème of hydrofobe crème, werking hydraterend

Zeer droog à vette zalf, werking hydraterend

Natte aandoening op behaarde hoofdhuid à oplossing, gel of smeersel (indrogend)

Droge aandoening op behaarde hoofdhuid à vette zalf of hydrofiele crème (hydraterend tot neutraal)

Mondslijmvlies aandoening à hechtende zalf (beschermend) 

Uitwendige medicamenteuze therapie

Dermatocorticosteroïden werken anti-inflammatoir en remmen de celdeling. Dit wordt vooral gebruikt bij psoriasis, eczeem en andere inflammatoire dermatosen. We onderscheiden klasse 1 (zwakke werking), 2 (matige werking), 3 (sterke werking), 4 (zeer sterke werking). Dermatocorticosteroïden kunnen in allerlei vormen worden toegediend. Vooral de vette preparaten zijn goed werkzaam, omdat er dan meer werkzame stof de huid binnendringt. Ernstige bijwerkingen zullen bij normaal gebruik niet voorkomen. Bij langdurig gebruik worden deze middelen intermitterend toegepast (niet meer dan 3-4 dagen per week). Lokale bijwerkingen: folliculitis, huidatrofie, teleangiëctastieën, snel ecchymosen en striae. Deze treden allen op als de corticosteroïden te vaak worden aangebracht. Systemische bijwerkingen treden op wanneer er door overmatig/langdurig gebruik veel corticosteroïden door de huid in het bloed terecht komen. Bijwerkingen die dan optreden zijn: Cushing syndroom, ziekte van Addison, osteoporose, groeiremming, glaucoom, cataract en aseptische botnecrose.

Dermatologische aandoeningen

Huidaandoeningen: psoriasis

Psoriasis is een vaak voorkomende, chronische en niet-besmettelijke inflammatoire huidaandoening, waarbij rode en schilferende plekken te zien zijn. Er is sprake van genetische aanleg en bepaalde provocerende factoren (trauma, medicatie, infecties). De afwijkingen zijn vooral aanwezig op de ellebogen, knieën en het behaarde hoofd. De meest voorkomende vorm (psoriasis en plaques) geeft rode, schilferige plaques .2-3% van de bevolking wordt door deze huidaandoening getroffen en mannen en vrouwen zijn hierbij ongeveer even vaak aangedaan..

Klinisch beeld: (tabel 5.2, bladzijde 106 Dermatologie en venereologie in de praktijk)

-     Psoriasis punctata = puntgrote laesies

-     Psoriasis guttata = druppelgrote laesies

-     Psoriasis nummularis = muntgrote laesies

-     Psoriasis en plaques = plaquevormige laesies

-     Psoriasis annularis = ringvormige laesies

-     Psoriasis figurata = samenvloeiende laesies

-     Psoriasis pustolosa = steriele pustels

Indeling naar lokalisatie: (tabel 5.3, bladzijde 106 Dermatologie en venereologie in de praktijk)

-     Psoriasis vulgaris = papels en plaques op de voorkeurslocaties (eerder genoemd).

-     Psoriasis capitis = psoriasis op behaarde hoofdhuid

-     Psoriasis inversa = psoriasis in lichaamsplooien

-     Psoriasis palmoplantaris = psoriasis op handpalmen en voetzolen

-     Psoriasis unguium = psoriasis nagelafwijkingen

-     Psoriasis arthropathica = gewrichtsontstekingen

-     Psoriasis universalis = minimaal 90% van het lichaam aangedaan.

Er is op dit moment geen enkele therapie die de huidziekte definitief kan genezen, maar de ernst van de aandoening kan wel sterk verminderen door gebruik te maken van medicatie.

Ontstaanswijze

De exacte oorzaak voor de ontwikkeling van psoriasis is niet bekend. Belangrijke factoren die een rol spelen zijn de erfelijke aanleg en omgevingsfactoren (huidbeschadiging, infecties, geneesmiddelen, blootstelling aan zonlicht, hormonale factoren, psychologische stress, alcohol, obesitas en roken). Deze factoren kunnen psoriasis doen ontstaan dan wel verergeren.

Bij deze huidaandoening is er sprake van ontsteking van de dermis en epidermis. De epidermis verdikt, waarbij de keratinocyten hun kernen behouden (versnelde celdeling en verstoorde uitrijping). Door dilatatie bij dermale ontsteking onstaat de roodheid. De epidermale afwijkingen zorgen voor hyperkeratose.

Diagnostiek:

Zaken die van belang zijn bij de diagnostiek zijn:

-     Familie anamnese

-     Nagelafwijkingen

-     Karakteristieke huidafwijkingen

-     Positief kaarsvet fenomeen (krabben laat schilfering toenemen)

-     Positief auspitzfenomoeen (verder krabben geeft puntbloedingen)

Verschijnselen

Psoriasis kan voorkomen bij mensen van elke leeftijd, maar er bestaan twee leeftijdsgroepen waarin het relatief vaker voorkomt. Dit is in de leeftijdsgroep 16-21 jaar en 57-60 jaar. Bij kinderen jonger dan 8 jaar is deze huidaandoening zeldzaam. De ernst van de aandoening kan variëren van triviaal tot levensbedreigend. De meest voorkomende vorm van deze huidaandoening wordt plaque psoriasis genoemd en kenmerken hiervan zijn rode schilferende plekken met een scherpe begrenzing. De plekken kunnen hierbij onderling variëren van grootte en ook de mate van schilfering kan wisselend zijn. De kleur van dergelijke plekken is over het algemeen zilverwit. Van psoriasis figurata wordt gesproken als grote plakkaten gevormd worden door samenvloeien van een aantal plekken en deze plekken daarbij ronde of andere vormen kunnen aannemen.

Psoriasis inversa is een vorm van psoriasis die voorkomt in de plooien (liezen, oksels, bilspleet, navel, etc.). De schilfering is hierbij veelal minder of afwezig. Pijnlijke kloven komen met name voor in de bilspleet, maar ook op de handpalmen en voetzolen kunnen dergelijke kloven veel pijn veroorzaken.

Bij 25-50% van de patiënten zijn ook de nagels in het ziekteproces betrokken en men spreekt dan van de nagelpsoriasis. Deze kan zich op verschillende manieren uiten, maar is meestal te zien als putjes in de nagelplaat, oranje-gele vlekken onder de nagel en loslating van de nagels aan de uiteinden (onycholysis).

Bij ongeveer 5-30% van de patiënten kunnen er gewrichtsontstekingen ontstaan en deze ontstekingen zijn dan voornamelijk gelokaliseerd in de kleine gewrichtjes van de handen en voeten. Dit wordt artritis psoriatica genoemd en is geassocieerd met een meer ernstige huidaandoening. Het komt zowel bij mannen als vrouwen voor en kent verschillende vormen: asymmetrische artritis, symmetrische polyartritis en predominante spondylartritis.

Psoriasis guttata ontstaat in een korte periode en hierbij is een acuut ontstane symmetrische uitslag van kleine psoriasisplekjes te zien. Dit vindt meestal plaats na een keelinfectie bij kinderen en jonge volwassenen.

Psoriasis pustulosa is een vorm waarbij pustels (etterpuistjes) voorkomen. Psoriasis erytrodermie tenslotte is een vorm waarbij vrijwel de gehele huid is aangedaan door psoriasis.

De diagnose kan meestal worden gesteld op basis van de aanwezigheid van de kenmerkende afwijkingen. Soms zal er een biopt worden genomen voor microscopisch onderzoek om de hypothese te bevestigen.

Behandeling

Er zijn drie vormen van behandeling mogelijk en deze zullen hieronder worden besproken:

• Lokale therapie.

Medicatie wordt hierbij op de psoriasisplekken aangebracht en vaak wordt er dan gebruik gemaakt van een crème of zalf. Geneesmiddelen die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn vitamine D3-afgeleiden zoals calcipotriol en calcitriol (remmen celproliferatie en stimuleren de differentiatie van keratinocyten), corticosteroïden, ditranol (dit middel heeft een antimitotisch effect en is schadelijk voor gezonde huid), koolteer en salicylzuur.

• Lichttherapie.

Hierbij wordt UV-straling gebruikt, soms in combinatie met medicatie. Tot deze behandelingen behoren UVB en PUVA.

• Systemische therapie.

Medicatie wordt hierbij als tablet of capsule ingenomen of in de huid gespoten. Geneesmiddelen die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn methotrexaat (dit middel kent zowel anti-inflammatoire als immuunmodulatoire effecten), ciclosporine (immunosuppressief), acitretine, fumaraten, etanercept en efalizumab. De laatste twee zijn biologische geneesmiddelen. Een systemische therapie van de huidaandoening kan noodzakelijk zijn wanneer de aandoening levensbedreigend is en/of de lokale therapie onvoldoende effect heeft.

De meeste patiënten zullen worden behandeld met lokale therapie. Mocht dit onvoldoende effect opleveren, dan kan er worden overgegaan op UVB therapie. PUVA en systemische behandelingen kunnen soms aanleiding geven tot het optreden van ernstige bijwerkingen en daarom zullen deze behandelingsmogelijkheden alleen worden gebruikt bij mensen met ernstige en uitgebreide psoriasis.

Zelf eraan doen

Als er sprake is van psoriasis is het verstandig om de huid vet te houden met crèmes en zalven. Ook baden met toevoeging van badolie is goed voor de huid. Belangrijk is dat er niet gekrabd mag worden, omdat dit nog meer psoriasisplekken kan veroorzaken.

Huidaandoeningen: infecties met schimmels

Schimmelinfecties worden vaak ingedeeld naar de plaats waar zij voorkomen.

-     Tinea captis = behaarde hoofdhuid
meest voorkomend is de ectrothrix infectie, waarbij kale plekken met schilfering en afgebroken haren worden gezien. Bij kerion is er sprake van een heftige ontstekingsreactie. Infecties kunnen worden aangetoond met een woodlamp en KOH-preparaten.

-     Tinea barbae = baardstreek
Geeft meestal een inflammatoir beeld en er kunnen algemene ziekteverschijnselen aanwezig zijn. Wondjes door scheren bevorderd de infectie met schimmels. Diagnostiek met KOH-preparaten is lastig.

-     Tinea corporis = romp, ledenmaten
erythema-squameuze laesies met een scherpe begrenzing. Door centrale genezing ontstaan ringvormige laesies. Diagnostiek kan door middel van KOH-preparaten.

-     Tinea faciei = gezicht (vergelijkbaar met tinea corporis)

-     Tinea manus / manuum = handen
meestal niet-inflammatoir, schilfering en hyperkeratose. Diagnostiek kan met KOH-preparaten.

-     Tinea inguinalis = liezen
begint vaak met een rode laesie in de lies, die zich steeds verder uitbreidt. Vaak is de laesie scherpt begrensd. Diagnostiek kan met een KOH-preparaat.

-     Tinea pedis / pedum = voetzool/voetzolen
synoniem zwemmerseczeem. Vaak laesies tussen de tenen (branderige, witte verkleuring). Het kan zich over de rest van de voet uitbreiden. Diagnostiek kan door KOH-preparaten.

-     Tinea unguis / unguium = nagel/nagels
onychomycosen = infecties van de nagels, meestal aan de tenen. Dit worden ook wel kalknagels genoemd.  Er is sprake van gele, verdikte, brokkelige nagels.

Behandeling van schimmelinfecties:

Vaak wordt voor de behandeling een KOH-preparaat gemaakt, om de aandoening vast te stellen.

Niet medicamenteus: opheffen van predisponerende factoren, zoals water en zeep bij tinea manus. Bij tinea pedis moet men slippers dragen in vochtige ruimtes. De bron van schimmelinfecties moet worden opgeheven.

Medicamenteus zijn er lokale antimyotica (terbinafine, ciclopiroxolamine, imidazolderivaten). Deze middelen kunnen in crème, zalf, lotion of poeder worden gegeven. Orale antimyotica zijn terbinafine en intraconazol. Vooral niet-inflammatoire schimmelinfectie worden behandeld met de lokale middelen. Deze behandeling wordt doorgezet tot een week na de genezing. Bij infecties aan de voeten wordt na genezing moeder in de sokken gedaan, om herinfectie te voorkomen. Wanneer lokale therapie niet werkzaam is, of wanneer er sprake is van inflammatoire beelden wordt overgegaan op orale antimyotica. Bij onychomycose wordt altijd behandeld met orale middelen.

Infectie met Candida albicans

Candida albicans is een commensaal van de mondholte en tractus gastro-intestinalis, welke de oorzaak kan zijn voor opportunistische infecties en dan ook bijvoorbeeld kan voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus, gebruik van immunosuppressiva, tijdens de zwangerschap en bij slechte hygiëne. Bij een infectie kunnen er hyfen worden gezien in het stratum corneum van de huid. De infectie kan zich op verschillende manieren manifesteren: als een genitale infectie, intertrigo (superinfectie), als een mucocutaneuze of orale infectie en als een systemische aandoening. Ook hierbij kan bij de behandeling zowel worden gekozen voor een lokale als systemische therapie.

Huidaandoeningen: eczeem

Eczeem is een (steriele) ontsteking van de huid, veroorzaakt door externe factoren en interne factoren. Eczeem kan vele verschillende vormen aannemen. We onderscheiden drie fasen afhankelijk van de morfologie:

-     Acuut = felle ontsteking (oedeem, roodheid, papels en vesikels). Nattend eczeem ontstaat wanneer blaasjes openbarsten.

-     Subacuut = de ontstekingsactiviteit is minder (minder oedeem, blaasjes drogen in, huid wordt droog en schilderig).

-     Chronisch = erytheem (roodheid) verdwijnt. De huid wordt dikker en er kunnen kloven ontstaan.

Eczeem reageert vaak goed op dermatocorticosteroïden.

Het lichaam is dan overgevoelig voor een bepaalde stof en men spreekt dan van een allergie (eczeem is een bepaalde vorm van allergie). Er zijn vele verschillende veroorzakende contactstoffen mogelijk.  

Ortho-ergisch contact eczeem

Deze vorm van eczeem wordt veroorzaakt door beschadiging van de huid (chemische, fysische of mechanische beschadiging). Immunologische mechanisme (allergie) spelen hierbij geen rol. Het wordt voornamelijk veroorzaakt door inwerking van toxische stoffen. De afwijkingen zijn meestal aan de handen, beginnend met een droge huid, wat vervolgens overgaat in roodheid en schilfering. De eczeem is vaak jeukend en branderig. Soms komen er acute exacerbaties voor. Er kan behandeld worden met corticosteroïdzalf. Daarnaast moet de huid regelmatig worden ingevet (vaselinelanettecrème). Het contact met de veroorzakende factor moet worden verminderd.

Constitutioneel eczeem
dit is jeukend eczemateuze laesie met een chronisch beloop. Bij het ontstaan is vooral erfelijke aanleg belangrijk. Meestal is het onderdeel van het atopisch syndroom (met hooikoorts en astma). Omgevingsfactoren werken als triggers (niet-allergisch en allergische factoren). Het eczeem is echter geen allergische aandoening. De zuigelingen fase wordt vooral gekenmerkt door acuut eczeem, dat in de volwassen fase overgaat in chronisch eczeem. Meestal ontstaat het eczeem rond 3 maanden, op het gezicht, de wangen en het voorhoofd. Vervolgens kan uitbreiding naar de behaarde hoofdhuid, strekzijde armen en benen en de romp plaatsvinden. Het eczeem bestaat uit erytheem, vesikels, schilferingen en oedemateus papels. Secundaire infecties kunnen leiden tot pustels en korsten. Het beeld kan verergeren bij ziekte en stress. De behandeling is alleen symptomatisch. Niet-medicamenteus kunnen er leefstijladviezen worden gegeven (voorkomen van predisponerende factoren, de eczeem invetten). Medicamenteus bestaan er lokale middelen (corticosteroïden, calcineurine remmers en teerpreparaten) en systemische medicatie (antihistaminica) of lichttherapie (UV straling). 40-60% van de kinderen houdt op de volwassen leeftijd nog steeds eczeem aan de handen en voeten (zonder roodheid).

Acrovesiculeus eczeem

Gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende eczeem met diepgelegen blaasjes en blaren.  Vaak gaat jeuk vooraf aan de aanval. Er zijn verschillende oorzaken mogelijk (schimmelinfectie, allergisch contact eczeem, voedselovergevoeligheid of medicatie). Diagnostiek kan op basis van klinisch beeld. Symptomatisch kan worden behandeld met corticosteroïden. Bij jeuk zijn koude, natte kompressen verlichtend. De prognose is goed als de oorzaak op te heffen is.

Nummulair eczeem

Dit wordt gekenmerkt door muntgrote laesies (numma=munt), dat meestal aanwezig is op de armen of benen van de patiënt. Het beeld kan zowel acuut, subacuut als chronisch zijn. Dit kan een uiting zijn van allergisch contacteczeem, constitutioneel eczeem en ortho-ergisch eczeem. Behandeling kan door middel van vaselinelanettecrème. Symptomatisch kan worden behandeld met corticosteroïdzalf en antimicrobiële middelen (mogelijke invloed van stafylokokken). Nummulair eczeem heeft vaak een chronisch karakter.

Eczema hyperkeratoticum et rhagadiforme

Scherp begrensde plekken op handpalmen en voetzolen met eelt en kloven. De oorzaak is onbekend. Het is erg moeilijk te behandelen. De prognose is zeer slecht.

Hypostatisch eczeem

Eczeem aan de onderbenen door veneuze hypertensie. De eczeem is sterk jeukend, rood en schiferig. Er zijn vaak exudatieve erupties. Er zijn vaak ook andere tekenen van veneuze insufficiëntie (oedeem, varices, pupura, hemosiderose, dermatoliposclerose, atrofie blanche en ulcus cruris). Behandeling kan door middel van sterk werkende corticosteroïd zalven. Bij exudaties worden paraffinegazen aangebracht.

Eczema craquelatum

Er is sprake van roodheid van barstjes in de huid. De laesies ontstaan door uitdroging van de huid. Voorkeurslocaties zijn onderbenen, flanken, armen en handruggen. De laesies zijn schrijnend en jeukerig. Overmatig douchen en baden, zeepgebruik en lage luchtvochtigheid en zonlicht spelen een rol. Behandeling kan door middel van vettende crème.

Seborroisch eczeem. 

Hierbij is er sprake van een chronische rode en vettige schilferige inflammatoire eruptie van de huid, meestal gelokaliseerd in het gezicht, op de hoofdhuid, op de borst en in huidplooien (gebieden met veel talgklieren). De behandeling kan onder andere plaatsvinden met een speciale shampoo. Door verkeerde behandeling, zweten en secundaire infecties kan nattend eczeem ontstaan. Er ontstaan dan blaasjes en korsten. Vermoeidheid en stress zorgen voor verergering van het eczeem. Vaak ontstaat het door gisten. De aandoening is symptomatisch goed te behandelen met antimycotisch preparaten en lokale corticosteroïden. Nattend eczeem moet eerst worden ingedroogd.

Huidaandoening: acne

Acne is een huidaandoening gekenmerkt door papels, pustels en comedonen. Het ontstaat door obstructie van de talgklierfollikels. Rosacae papulopustulosa  kan veel lijken op acne vulgaris, maar hierbij zijn geen comedonen aanwezig. Hierbij is wel sprake van erytheem en teleangiëctasieën. Daarnaast komt rosacae voor bij patiënten op oudere leeftijd en acne vaak rond de puberteit.

Acne vulgaris

Acne vulgaris is de term die wordt gebruikt voor jeugdpuistjes. Deze komen voor in  de puberteit (12-24 jaar), maar de ernst hiervan kan sterk verschillen. Het kan gepaard gaan met veel psychologische problemen zoals sociale isolatie, schaamte en depressie.

Acne komt vooral voor op de huid die veel talgklieren bevatten (gezicht, borst, rug en schouders). De verschijnselen bestaan uit de aanwezigheid van mee-eters (gesloten en open comedonen), rode pukkels (papels) en puistjes (pustels) en soms ook cysten.Het kan aanleiding geven tot littekens, vooral bij langdurige acne. Het uitknijpen of krabben van de plekken zorgt alleen maar voor een verdere ontsteking.

Ontstaanswijze

Acne ontstaat door een ontsteking/obstructie van een talgklierfollikel (de huid rondom een talgklier). Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde talgproductie. Daarnaast is bacteriële kolonisatie van de bacterie propionibacterium acnes en androgenen, die leiden tot hyperkeratose (afsluiting van follikel), een belangrijke oorzaak. Als er veel talg wordt afgescheiden, kan het zich ophopen en een verstopping van de talgklier veroorzaken. Deze talgophopingen worden comedonen (mee-eters) genoemd. Er wordt bij comedonen onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige, open (zwart) en gesloten, onderhuidse (wit). Door verhoogde druk kan de talgklierfollikel ruptureren, waardoor een ontsteking in de dermis ontstaat.

Acne conglobata

Dit is een ernstige vorm van acne, die vooral bij mannen voorkomt en lang na het 20^e levensjaar blijft bestaan. Hierbij zijn hevige ontstekingen aanwezig, die meer voorkomen op de schouders, rug en borst dan op het gezicht, die uiteindelijk veelal genezen met littekens.

Diagnose

Ance is over het algemeen een gemakkelijk te herkennen huidaandoening, zodat de diagnose doorgaans kan worden gesteld op het klinische beeld en aanvullend onderzoek niet nodig is. De ernst wordt bepaald aan de hand van de hoeveelheid puistjes en pukkels, de uitgebreidheid en de aanwezigheid van littekens. Comedonen zijn essentieel voor de diagnose acne.

Behandeling

·        Acne kan aanleiding geven tot littekens en daarom moet therapie zo snel mogelijk worden gestart.  Algemene leefstijl adviezen
het wassen van de huid om vetheid te verminderen, kan juist verergering van de acne geven. Middelen met salicylzuur of benzoylperoxide kunnen soms werkzaam zijn. Ook het uitknijpen van de puisten kan de acne verergeren. Op korte termijn kan de zon een positief effect hebben op de huid.

·        Er zijn veel medicamenteuze opties:

-     Benzoylperoxide (lokaal) valt ook onder deze groep, samen met antibiotica (uitwendig en inwendig). Antibiotica moeten enkele maanden gebruikt worden voor blijvend resultaat. Antibiotica worden veelal gebruikt bij de behandeling van matig tot ernstig acne met in inflammatoire component

-     Azelaïnezuur (lokaal) heeft een bacteriostatische werking tegen P. acnes. .

-     Retinoïden (lokaal) voorkomen het ontstaan en verminderen bestaande comedonen. Wordt vooral toegepast bij acne comedonica en inflammatoir acne.

-     Antibiotica (oraal) worden toegepast bij inflammatoire acne. Dit wordt vaak gecombineerd met een lokale therapie.

-     Isotretinoïne is een oraal retinoïd en wordt toegepast bij ernstige acne vulgaris.

-     Middelen die de talgvorming verminderen.
De “pil” en antiandrogenen kunnen talgvorming beïnvloeden.

Milde tot matige acne à lokale therapie

1. Benzoylperoxide (eventueel met lokaal antibioticum)
2. Bij veel comedonen à retinoïden lokaal (eventueel met lokaal antibioticum)

Ernstige acne vulgaris

1. Antibiotica oraal met bezoylperoxide of een retinoïd lokaal
2. Isotretinoïne oraal

Acne conglobata

1. Isotretinoïne oraal
   onderhoudsbehandeling met lokale middelen

Acneïforme erupties

Bepaalde factoren kunnen op acne lijkende erupties veroorzaken of bestaande acne verergeren:

-     Cosmetische producten

-     Chronische druk en wrijving (mechanica)

-     Hitte (tropicalis)

-     Olie en teer producten

-     Bestraling

-     Chloor

-     geneesmiddelen

Huidaandoeningen: rosacea

Rosacea betekent letterlijk rood als een roos. Het is een veelvoorkomende chronische huidafwijking in het gezicht met een felrode kleur van de wangen en neus (symmetrisch). Hierbij komen papels, pustels, erytheem en teleangiëctastieën voor.  Het lijkt op acne, maar komt op latere leeftijd pas voor (na het 30^e levensjaar), daarnaast zijn er geen comedonen. Vooral vrouwen van middelbare leeftijd hebben er last van, bij mannen komt dit minder vaak voor.  Het geeft terugkerende perioden van roodheid (flushing). Hierbij komen vaak ook oogafwijkingen voor, die kunnen variëren van mild tot ernstig. Het gaat om een hardnekkige aandoening, die goed te behandelen is maar steeds weer de neiging heeft de kop op te steken. De gezondheid wordt hierdoor niet bedreigd. Veelal zoeken patiënten medische hulp in verband met de cosmetisch storende afwijkingen.

De oorzaak is niet goed bekend (afwijkingen van kleine bloedvaten, actinische schade en een abnormale ontstekingsreactie). De doorbloeding van het gezicht is door grote, oppervlakkige vaten verhoogd. Beïnvloedende uitwendige factoren met invloed op de ernst van de huidaandoening:

• UV-straling
• Inspanning en stress (emoties)
• Voeding en alcohol.

Alcohol verergert de verwijding van de oppervlakkige bloedvaatjes in de huid, waardoor deze patiënten vaak worden uitgemaakt voor alcoholist. Voedingsmiddelen die sterk gekruid of warm zijn, hebben hetzelfde effect. Het zijn beide geen oorzaken van rosacea.

• Geneesmiddelen.

Vaatverwijdende geneesmiddelen kunnen een bestaande rosacea verergeren. Ook lokale corticosteroïden maken het erger.

• Klimaat.

In de winter is deze huidaandoening op zijn ergst, terwijl er in de zomer vaak verbetering optreedt (het kan dan echter ook verergeren). Waarschijnlijk is de kou/warmte overgang de boosdoener voor de verwijding van de bloedvaatjes. Blootstelling aan te veel zon is een mogelijke oorzaak voor rosacea.

• Overgevoeligheid.

Bepaalde crèmes, lotions, shampoo’s etc. kunnen rosacea erger maken. De huid voelt dan pijnlijk en branderig aan door de irritatie van deze stoffen.

• Infecties.

Soms worden er mijtjes (demodex) in de wijde poriën gevonden. Dit kan een aanleiding zijn voor verergering. Bacteriële infecties spelen geen rol.

• Psychische factoren.

Rode wangen en een opvallende neus trekken veel de aandacht, waardoor deze mensen zich graag willen onttrekken aan contacten met onbekende personen. Dit kan zelfs doorslaan tot depressieve stemmingen. De psychische problemen zijn het gevolg en niet de oorzaak van de huidaandoening.

De diagnose kan worden gesteld op basis van klinisch beeld. De behandeling bestaat uit het voorkomen van provocerende factoren (triggers). Patiënten moeten gebruikt maken van een antizonnebrand middel met hoge factor. Groene crèmes kunnen de roodheid camoufleren. Metronidazol lokaal is effectief bij papulopustuleuze rosacea. Bij ernstige rosacea kan azelaïnezuur met doxycycline worden gegeven (combinatiepreparaat). Wanneer de behandeling faalt kan oraal metronidzal worden gegeven. De teleangiëctastieën kunnen worden behandeld met een laser of flitslamp. Bij oogafwijkingen moet er goed gelet worden op de oog hygiëne en eventueel oogdruppels. Rosacea is een chronische ziekte met perioden van remissie en exacerbatie.

Histologie van de huid

De nadruk in dit hoofdstuk over de histologie zal liggen op de histologische kenmerken van dermatologische ziektebeelden, die aan het bod zijn gekomen tijdens deze week. Echter om afwijkende beelden te kunnen herkennen, dient de normale huid in microscopische zin eerst gekend te worden.

In het vorige overzicht is de opbouw van de huid reeds aan bod gekomen. Een klein overzicht inclusief histologische kenmerken volgt hieronder.

De huid is het grootste orgaan van het lichaam, zowel als het gaat om gewicht als om oppervlakte. De huid kent verschillen in structuur op verschillende plekken van het lichaam en de huid kan sterk variëren in dikte. De huid kent de volgende belangrijke functies: bescherming tegen vele externe mechanische, chemische en thermale factoren en tegen UV-straling, gevoel van aanraking, druk, pijn en temperatuur, thermoregulatie door middel van isolatie door het onderhuidse vetweefsel, door middel van zweten en aanpassingen van de bloeddoorstroming, metabole functies zoals de synthese van vitamine D3 en seksuele aantrekking.

De huid is opgebouwd uit drie belangrijke lagen: de epidermis (zelf regenererende laag met plaveiselepitheel met de productie van keratine), dermis (een laag met fibrocollageen en elastisch weefsel dat de bloedvaten en zenuwuiteinden van de huid bevat) en de subcutis of hypodermis (de diepste laag van de huid, die voornamelijk bestaat uit vetweefsel en grotere bloedvaten). Daarnaast zijn er ook verschillende adnexen zoals haarfollikels (bij dieren hebben haren een functie bij de thermoregulatie), apocriene zweetklieren (vooral in de liezen en de oksels), eccriene zweetklieren (wijdverspreid aanwezig over de huid en gelokaliseerd ter hoogte van de junction tussen de dermis en subcutis) en talgklieren (meestal geassocieerd met haarfollikels) aanwezig.

Epidermis

-     Plaveiselepitheel

-     Ongeveer 0,1mm dik

-     Dikker op handpalmen en voetzolen (0,8-1,4mm)

-     Keratinocyten liggen gerangschikt in vier lagen:

o   Stratum corneum

o   Stratum granulosum

o   Sratum spinosum

o   Sratum basale.

o   Ook bevinden zich in de epidermis melanocyten

De functie van de melanocyten is de productie van melanine en transport hiervan naar omliggende keratinocyten en Langerhans cellen. Melanine heeft een beschermende functie tegen schade als gevolg van blootstelling aan UV-straling. Deze cellen zijn vooral aanwezig in de basale laag en komen voornamelijk voor in die gebieden van de huid, die veel worden blootgesteld aan zonlicht.

Histologisch ziet de epidermis er als volgt uit:

De pijltjes in figuur 11 in de bijlage geven de verschillende lagen keratinocyten aan. Van boven naar beneden zijn dit het stratum corneum, stratum granulosum, stratum spinosum en stratum basale.

Dermis

-     Fibroblasten

o   Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de productie van collageen, glycosamineglycanen en elastine.

-     Dikte varieert van 0,6 mm bij de oogleden tot 3 mm op de rug en voetzolen.

-     Dermale dendritische cellen worden ook gevonden samen met immunocompetente cellen.

Histologisch herkennen we de dermis dus aan de vezels die erin liggen. De dermis bestaat uit twee lagen: de papillaire laag, die bestaat uit papillen en capillairen, en de reticulaire laag. De reticulaire laag bevat olie-, smeer- en talgklieren, zweetklieren, vetcellen en grotere bloedvaten. Deze lagen worden in afbeelding 12 in de bijlage met pijlen aangegeven: de bovenste pijl geeft de papillaire dermis aan en de onderste pijl geeft de reticulaire laag aan.

Subcutis ofwel hypodermis

Zie figuur 13 in de bijlage.

Deze laag van de huid bevat met name vetweefsel en steunweefsel, zoals in bovenstaande afbeelding ook te zien is. De afbeelding geeft eveneens een prachtig overzicht van het geheel.

De dermis en de subcutis zijn de huidlagen die zijn gelegen onder de epidermis. De dikte van de huid wordt vooral door de dikte van deze twee lagen bepaald. De dermis is vooral opgebouwd uit vezels van elastine en collageen en is verantwoordelijk voor de tonus en textuur van de huid. Met het vorderen van de leeftijd en door veel blootstelling aan zonlicht neemt de kwaliteit van deze vezels af door progressieve degeneratie en daarmee gaat de textuur van de huid verloren. Daarnaast zijn er in de dermis veel bloedvaten en zenuwen te vinden. De huid is een belangrijk gevoelig orgaan en wordt daarom rijkelijk geënerveerd door zenuwvezels. Hiervan bestaan verschillende typen, namelijk de afferente (zowel gemyeliniseerde als ongemyeliniseerde vezels voor de perceptie) en efferente vezels (niet-gemyeliniseerde vezels van de sympathische component van het autonome zenuwstelsel voornamelijk voor de beïnvloeding van de bloeddoorstroming).

De subcutis bestaat voornamelijk uit vetweefsel. In delen van het gezicht bevat deze huidlaag tevens fascies van de skeletspieren, die worden gebruikt voor de mimiek.

Enkele termen die handig zijn ter beschrijving van histologische kenmerken van huidaandoeningen staan hieronder opgesomd:

-     Acanthose: toename van het aantal cellen in de epidermis

-     Orthokeratose: anucleaire hoornlaag (dit is normaal, maar een toename hiervan hoort bij het histopathologisch beeld van bijvoorbeeld tinea)

-     Spongiose: oedeem tussen de cellen

-     Ontstekingscellen in het epitheel

-     Virale veranderingen van de keratinocyten

-     Verlengde retelijsten: uitbreiding van epidermis als een soort uitstulpingen richting de dermis (te zien bij psoriasis)

-     Parakeratose: hierbij blijven de kernen behouden tot in stratum corneum ten gevolge van een versneld verhoorningsproces

-     Hyperkeratose: hierbij bestaat er een verdikt stratum corneum, waarbij de cellen geheel verhoornd en kleurloos zijn en de samenhang van de cellen groter is dan normaal

-     Vesikelvorming

-     Schimmeldraden in het epitheel

-     Infiltraat in de cellen

Dermatopathologie – eczeem

Histologische kenmerken van eczeem zijn acanthose, parakeratose, hyperkeratose en spongiose. Figuur 14 in de bijlage toont seborroisch eczeem. Spongiose en acanthose zijn in de afbeelding duidelijk te zien. Wanneer men een infiltraat in de dermis ziet (zoals in het preparaat op het practicum), betreft het een infiltraat met eosinofiele granulocyten. Dit is eveneens kenmerkend voor eczeem.

Dermatopathologie – tinea

Natuurlijk is het beste differentiërende kenmerk van tinea de aanwezigheid van schimmeldraden, daar het een schimmelinfectie betreft. Verder kan ook acanthose, orthokeratose, hyperkeratose en parakeratose aangetroffen worden. In de differentiële diagnose van tinea staat ook psoriasis, maar hierbij is de jeuk niet kenmerkend, terwijl dit wel vaak voorkomt bij tinea. Ook zijn psoriatische laesies meestal op andere en meerdere plekken gelokaliseerd dan de laesies die voorkomen in het geval van tinea. In  figuur 15 in de bijlage (periodische zuur-Schiff kleuring) zijn de schimmeldraden mooi te zien.

Dermatopathologie – psoriasis

Psoriasis geeft, naast dat het klinisch duidelijk herkenbaar is, ook een duidelijk histologisch beeld. Vooral de verlengde retelijsten zijn hierbij opvallend. Ook treft men hyper- en parakeratose, spongiose en acanthose aan. Mondro abcesjes zijn nestjes neutrofiele granulocyten, die ook herkend kunnen worden in een coupe van een patiënt met psoriasis. De afwijkingen zijn in  figuur 16 in de bijlage goed weergegeven.

Dermatopathologie – Herpes Simplex

Is het klinisch beeld niet duidelijk genoeg of blijkt de afwijking resistent te zijn voor de behandeling, dan kan van een mogelijk herpetische blaas een biopt genomen worden. Onder de microscoop zien we dan de aanwezigheid van eiwitrijk vocht, veel lymfocyten en neutrofiele granulocyten, reuscellen en melkglazige kernen. In de kernen zien we veel virusreplicatie. In figuur 17 in de bijlage zijn deze kenmerken te zien.

bijlage_zhbiii_week_4.pdf