Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoorcollege 13

Een voorbeeld van een neuropsychologische interventie is neurofeedback. Dit is gebaseerd op het idee dat de eigen hersenactiviteit te beïnvloeden is door terugkoppeling (EEG) te krijgen van diezelfde hersenactiviteit. Transcranial Magnetic Stimulation is een neurofysiologische techniek waarbij met een korte magneetimpuls hersengebieden gestimuleerd kunnen worden. Door middel van educatieve programma’s probeert men vaak zelfregulatie en executieve functies in de klas te stimuleren. Dit gebeurt door middel van computertrainingen of brain-trainingen, waarbij specifieke executieve functies bij kinderen individueel getraind wordt. Neurofeedback wordt vaak gebruikt, maar onderzoeken spreken elkaar tegen over de effectiviteit ervan. Neurofeedback is toepasbaar bij ADHD, PDD-NOS, depressie, angst, CD, ODD, NLD en slaapstoornissen. Tijdens neurofeedback kijk je naar je eigen EEG beeld, door aan bepaalde dingen te denken kun je je eigen EEG beeld veranderen. Op die manier krijg je controle over je eigen hersenactiviteit. Dit schijnt te helpen bij kinderen met allerlei ontwikkelingsstoornissen, bijvoorbeeld ADHD. Je leert ze te focussen op iets, in dit geval hun eigen hersenactiviteit. Het is nog niet helemaal zeker dat het effectief is, maar in de praktijk wordt het al wel redelijk vaak toegepast.

Transcranial Magnetic Stimulation is een techniek waarbij korte magnetische impulsen de hersenactiviteit in bepaalde gebieden beïnvloeden. Dit wordt gebruikt bij stemmingsklachten, zoals depressie. Hiermee kun je dus vooral stemmingen beïnvloeden. Publicaties die erover geschreven zijn laten zeker wel effecten zien van deze techniek.

Zelfregulatie is een bewuste gestuurde vaardigheid om arousal of activiteit in aandacht, emotie en stressreactiesystemen te reguleren zodat executieve functies t.b.v. doelgerichte acties bevorderd worden. Op peuterspeelzalen, groep 1 en 2 van de basisschool (vooral in Amerika) wordt geprobeerd juist die dingen te bevorderen, waarvan men denkt dat het cruciale voorwaarden zijn voor de latere schoolvaardigheden als het leren lezen en schrijven. Dit heeft te maken met de executieve functies; je moet eerst in staat zijn om je aandacht enige tijd vast te houden, je moet in staat zijn even stil te zitten op een stoeltje om te luisteren naar de instructie. In de programma’s hebben ze aspecten gestopt die dit bevorderen. Er zijn programma’s die sterk op elkaar lijken, maar er zitten ook wel verschillen in. Er is sprake van top-down processen wanneer EF als een bewuste willekeurige component wordt gezien van zelfregulatie. Er is sprake van bottom-up processen bij onbewuste, meer automatisch gereguleerde reacties op de omgeving. Naarmate je dingen steeds vaker hoort, worden de dingen meer geautomatiseerd. Die processen beïnvloeden elkaar, dit draagt dan bij aan een steeds betere zelfregulatie, als processen beter geïntegreerd zijn.

Er bestaat verschillende educatieve programma’s. REDI zorgt voor betere taakoriëntatie (dit is een indirecte maat voor EF) en betere prestatie op DCST (directe maat voor EF). EF medieert de vooruitgang op voorbereidende leesvaardigheid, zoals woordenschat, fonologische gevoeligheid, en letterkennis. CSRP zorgt voor betere prestaties op een EF-testbatterij, beoordeeld als minder impulsief en meer aandachtig. Verschillen in zelfregulatie mediëren de effecten op schoolvaardigheden, zoals woordenschat, letters benoemen en rekenvaardigheden. Het programma Tools of the mind zorgt voor een beter klassenklimaat en betere prestaties op EF-taken. De effecten op schoolvaardigheden zijn niet significant

Computertrainingen zijn gebaseerd op het principe van neuroplasticiteit: het vermogen van de hersenen om onder invloed van ervaringen zich aan te passen door wijzigingen in de structuur en functie. Door training kunnen nieuwe hersenverbindingen aangelegd worden en bestaande geactiveerd en versterkt worden. Het zijn vaak laboratoriumachtige studies die direct specifieke neurocognitieve processen trainen; dit is vaak een prikkelarme omgeving, waarbij de cliënt zo min mogelijk afgeleid wordt. De training die gegeven wordt is individueel. Er bestaan twee typen trainingen. Ten eerste process-based training programs; hierbij gaat het om het trainen of oefenen van taken die een sterk beroep doen op EF, zoals werkgeheugen, executieve aandacht, inhibitie en cognitieve flexibiliteit (task switching). Daarnaast zijn er strategy-based training programs. Hierbij gaat het om het aanleren van meer expliciete taakinstructies, zoals het stimuleren van het gebruik van bepaalde geheugenstrategieën (herhaling, chunking, mentale verbeelding, of de strategie om d.m.v. verhalen te maken het aantal te onthouden items te vergroten) of het stimuleren van het gebruik van metacognitieve kennis. Tot slot bestaan er programma’s die een combinatie zijn van proces-based en strategy-based.

Computerspelletjes kunnen specifieke executieve functies stimuleren, zoals werkgeheugen, inhibitie en aandacht. Veel kinderen zijn wel bekend met computers en vinden spelletjes sowieso wel leuk. Voorwaarde is natuurlijk wel dat het spelletje echt leuk is. Veel spelletjes zijn gebaseerd op het idee dat je dankzij die spelletjes bepaalde functies ook kunt trainen. Dit is toepasbaar bij kinderen met ADHD of autisme. Waarschijnlijk is het nog veel breder inzetbaar, maar dit is nog niet onderzocht. Voorbeelden van computerspelletjes is de training van het werkgeheugen bij kinderen met ADHD (Klingberg et al., 2002). Klingberg is een Zweedse psycholoog die een computerprogramma had ontwikkeld waarbij kinderen spelletjes moesten doen waarbij de informatie even vast moesten houden in het werkgeheugen. Het werd steeds moeilijker. Uiteindelijk (na veel en intensieve training) gingen de kinderen vooruit. Hij deed dit heel specifiek bij kinderen met ADHD, want er was aangetoond dat kinderen met ADHD ook problemen hadden met het werkgeheugen. Een ander voorbeeld is training executieve aandacht (Rueda et al., 2005). Rueda heeft een spelletje ontwikkeld waarbij je heel specifiek de executieve aandacht bij jonge kinderen kunt trainen. Sommige computerspelletjes zijn commercieel verkrijgbaar, zoals CogMed. Dit is van oorsprong opgericht door Klingberg en de spelletjes zijn erg duur.

Bij computertrainingen worden neuropsychologische taken op een computer/ laptop aangeboden. De taken meten een bepaalde cognitieve functie en zijn vaak aantrekkelijk (spel, animatie, etc.) De moeilijkheidsgraad neemt steeds toe, afhankelijk van de prestaties van het kind (=adaptief trainen). Op het moment dat geen groei meer bereikt wordt, gaat men even weer een stapje terug. Taken worden gedurende een afgebakende periode van enkele weken, bijna dagelijks afgenomen, het is dus een intensieve training. Onderzocht wordt of de effecten van de training generaliseren naar andere niet-getrainde functies, bv IQ, taal, schoolvaardigheden en gedrag. Helaas is er nog maar heel weinig onderzoek gedaan naar de lange termijn effecten. Lange termijn gaat over 1 tot 2 jaar na de training.

Klingberg en collega’s trainden het werkgeheugen van kinderen met ADHD. Zij hadden 53 kinderen met ADHD (waarvan 9 meisjes), in de leeftijd tussen de 7 en 12 jaar, die geen medicatie gebruikten. Het verbaal en het visuospatieel werkgeheugen werd getraind. De vooruitgang werd in de gaten gehouden met taken als de visuospatiële WM taak , verbale WM taak, Strooptaak, Raven en ouderrapportage (Connors). De kinderen hadden betere prestaties op alle taken en een afname in waargenomen symptomen van ADHD. Klingberg was 1 van de eersten die liet zien dat dit werkte bij kinderen van 7 tot 12 jaar.

Rueda en collega’s trainden de executieve aandacht bij normaal ontwikkelende kinderen tussen de 4 en 6 jaar. Het was een 5-daagse training met 9 of 10 oefeningen. Elke oefening bestond uit verschillende niveaus (criterium 3 correcte antwoorden). Voorbeeld van een oefening: kinderen moeten met een joystick een getekende kat verplaatsen over het computerscherm naar een stuk met gras en de modderige stukken vermijden. In het begin zijn aan alle zijden van het scherm stukken gras maar die worden steeds kleiner en de modderige stukken worden steeds groter. Kritiek op deze training was dat het ook wel eens puur motorisch kon zijn. Rueda antwoordde hierop dat ze zijn begonnen met kinderen leren de joystick goed te besturen, pas toen alle kinderen dit goed konden besturen, gingen ze verder. Zij was een van de eersten die aantoonde dat je niet alleen effecten kon zien in de prestaties zelf, maar ook in EEG verschillen.

Er lijkt voldoende bewijs voor de effecten van computertrainingen. Er is weinig onderzoek gedaan naar veranderingen in de hersengebieden (met name richten op de PFC en fronto-pariëtale gebieden). De kindertijd is de optimale tijd om cognitieve functies te trainen (hangt niet alleen af van leeftijd, maar ook ervaring). Maar er is mogelijk een limiet aan de effecten van de training (werkgeheugen heeft een beperkte capaciteit). Er is bijvoorbeeld heel veel discussie over het werkgeheugen, er is een beperkte capaciteit. Waar zit dan precies het effect van de training in? Hoe komt het dat ze dus beter gaan scoren op werkgeheugentaken, terwijl de capaciteit zelf begrensd is? Dit sluit niet uit dat trainingen ook een negatief effect kunnen hebben. Heel intensief trainen van één specifieke vaardigheid zou mogelijk ten koste kunnen gaan van andere vaardigheden.

Het peuterproject van Wijnroks, Idenburg en Leseman is een computertraining voor 3-jarigen met aandachtproblemen. 10 kinderen kregen een 10-daagse training met 5 verschillende oefeningen met elk 4 niveaus. Er werd een pre- en een posttest (na 3 maanden) gehouden en er is geen gebruik gemaakt van een controlegroep. De testleiders die de nameting hadden uitgevoerd, hadden geen kennis van de resultaten op de voormeting. Gekeken werd naar de selectieve aandacht, inhibitie, cognitieve flexibiliteit, het kortetermijngeheugen en TRF. De verschillen tussen de pretest en posttest zijn moeilijk te interpreteren. Er zijn een aantal alternatieve verklaringen te geven. De vooruitgang zou bijvoorbeeld al kunnen komen door de aandacht, het kind krijgt ineens heel veel aandacht, doordat ze samen een spelletje gaan doen. Daarnaast is het een heel gestructureerde situatie, dit kan helpen bij kinderen met aandachtsproblemen. Er kan mogelijk sprake zijn van een leereffect. De kinderen hebben het taakje al eens eerder gedaan, ze kunnen dus vooruit gaan op een taakje puur en alleen door het leereffect, los van de training. Ook kan er een testleidereffect zijn: testleiders die de trainingen afnemen hebben hoge verwachtingen over de effecten van wat ze doen. Als je diezelfde mensen laat bepalen of hun training effect heeft, dan hebben ze misschien onbewust de neiging om de zaken iets mooier voor te stellen dan ze zijn. Er kan sprake zijn van regressie naar het gemiddelde; volwassenen die laag scoren op een test, zijn bij een volgende afname geneigd om meer op te schuiven naar het gemiddelde. Scores worden dus minder extreem, dit geldt voor zowel lage als hoge scores. Tot slot kan er ook spontane groei zijn; kinderen ontwikkelen zich sowieso, met name in deze leeftijdsfase. Misschien is het gewoon ontwikkeling wat ze gemeten hebben, verder niets.