Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Acute Hepatitis B is geen epidemie, omdat de incidentie altijd ongeveer rond hetzelfde getal ligt. Er wordt pas gesproken van een epidemie als de incidentie veel hoger is dan over het algemeen het geval is.

Q-koorts (Coxiella Burnetii) is een epidemie, want de incidentie is veel hoger in bepaalde jaren (2008-2010) dan in andere jaren. Wereldwijd is het de hoogste uitbraak van Q-koorts ooit. In Nederland was het geografisch zeer goed gelokaliseerd, namelijk in Noord-Brabant. Om te onderzoeken hoe de ziekte overgebracht wordt, is het belangrijk om in kaart te brengen wat de patiënten met elkaar gemeen hebben: beroep, woonomgeving, werkomgeving, leeftijd, geslacht, vakantiegebieden, rondom boerderij geweest?

Coxiella Burnetii is een intracellulaire gram-negatieve bacterie. Het wordt klinische gepresenteerd door

• koorts, hoofdpijn,

• meestal pneumonie

• soms hoest of pleurale pijn

• granulomateuze hepatitis

• zeldzaam: chronische Q-koorts: endocarditis infecties van vasculaire protheses of prothetische valve.

Diagnose vindt plaats door antilichamen-bepaling in serum: serologie. De meeste mensen worden niet zeer ziek van de Coxiella Burnetii. Q-koorts komt dan ook niet vaak voor.

Het reservoir van de bacterie is in dieren en wordt overgebracht door tekenbeten. In Nederland was het belangrijkste reservoir in geiten. Transmissie vindt plaats door dierlijke producten: aborties. Coxiella burnetii is een uitzondering onder de bacteriën, omdat het de enige gram-negatieve bacterie is die sporen kan vormen. Met de wind kunnen de sporen zich verspreiden en zo mensen infecteren die niet in aanraking waren geweest met geïnfecteerde geiten. Mensen kunnen het onderling niet overdragen, doordat er geen aërosolen gemaakt kunnen worden van intracellulaire bacteriën. De incubatietijd van infectie tot klinische symptomen is ongeveer 20 dagen.

Relatief risico kijkt vooruit, voordat de ziekte is opgetreden. Odds ratio kijk achteruit, nadat de ziekte al is opgetreden.

Preventie methoden tegen de epidemie van de Q-koorts zijn: doden van geïnfecteerde geiten, vaccinatie van geiten als preventie. Nadeel van de vaccinatie is dat geiten antilichamen in hun lichaam hebben en enige test beschikbaar voor Coxiella Burnetii is serologie.

Van Salmonella Thompson (gram-negatieve bacterie) worden de volgende gegevens doorgegeven:

• 11 cases in week 33 (2012)

• normaal 4 cases in een jaar

Dit is een epidemie. Er is een hoger aantal nieuwe cases dan verwacht. Het reservoir van dit type salmonella is de dierlijke tractus digestivus, voornamelijk zalm en andere vis van een specifieke distributeur. Dit is zeer bijzonder, omdat salmonella meestal door kippen of eieren wordt overgebracht. De bronnen voor mensen zijn met name vlees, eieren, melk, vlees, fruit en groenten. De salmonella komt hierin terecht door fecale contaminatie. In Nederland is er meestal geen kans op overdracht door gecontamineerd drinkwater, door de goede waterzuivering. Mensen zijn eigenlijk een incidentele host. Mensen kunnen het in theorie op andere mensen overbrengen, bij zeer slechte hygiëne.

Case fatality rate: aantal doden/aantal cases. Vaak is de ware case fatality rate lager, doordat niet alle cases gerapporteerd worden.

In de kliniek wordt een patiënt gezien met erythema migrans. Dit wordt enkel veroorzaakt door Borrelia Burgdorferi en is een stage I symptoom. Deze bacterie wordt overgebracht van dieren op de mens door tekenbeten. De teek bijt een persoon en draineert bloed. Na 36-48 uur is de teek helemaal vol. In reactie hierop ‘spuugt’ de teek een beetje bloed terug, waarbij de bacterie mee kan komen. De bacterie zit in de foregut. De infectie dosis is erg laag. Virulentie factoren zijn: oppervlakte eiwitten, pepditoglycaan voor ontstekingstimulatie, interferentie met complement depositie en downregulatie van het immuunsysteem. Klinisch kan het ontwikkelen tot een stage II: meningitis, artritis en carditis. Borrelia Burgdorferi kan niet gekleurd worden met gram-staining en kunnen niet gekweekt worden. Als stage II niet behandeld wordt kan het ontwikkelen tot stage III: neuro(psycho)logische problemen en huid afwijkingen (ACA).

In de kliniek wordt een patiënt gezien met cellulitis. Dit kan worden veroorzaakt door Stafylococcus aureus en Streptococcus pyogenes. Streptococcus epidermidis geeft enkel infectie bij een corpus alienum of een gebrek aan granulocyten. Onder anaërobe omstandigheden, bij een zeer grote wond, kan cellulitis ook veroorzaakt worden door clostridium perfringens. S. Pyogenes spreidt zich meer in richting van de lymfevaten. S. Aureus geeft een meer gelokaliseerde cellulitis.

In de kliniek wordt een patiënt gevonden met koorts, lymfeadenitis en lymfocytose. De lymfocyten zijn atypisch. Dit kan worden veroorzaakt door toxoplasma, CMV en EBV.

Pneumonie kan door ontzettend veel micro-organismen veroorzaakt worden:

• virussen: influenza, RSV

• bacteriën: m. Pneumoniae, s. Pneumoniae, legionella pneumophila, mycobacterium tuberculosis

• schimmel: aspergillus

• wormen

Om te bedenken welk van de micro-organismen kan worden gekeken naar: geografie, seizoen, demografie, hostfactor, acuut/chronisch, sputum, algemene symptomen, lab resultaten, radiologie:

Patiëntdemonstratie

Meneer D. (58 jaar) is al een aantal jaren bekend op de afdeling infectie ziekten. Hij kwam 4 jaar geleden voor het eerst bij dr. Arend. Meneer is werkzaam op Schiphol. Meneer werd door een passagier gestoken met een scheermes. De dokter gaf meteen een injectie tegen rabiës. Meneer werd in zijn vinger gestoken en dat was het. De passagier was een oudere man afkomstig uit de bergen van Turkije. De passagier is niet getest op mogelijke ziektes, omdat hij zijn vliegtuig moest halen.

Een jaar na het incident werd meneer doorgestuurd naar de afdeling infectie ziekten. Meneer is namelijk al langer bekend bij de reumatoloog. Zij wist niet precies wat de oorzaak van de reumatologische klachten waren. Meneer heeft last van zere vingers, pijnlijke knieën, hoofdpijn en vermoeidheid. Meneer heeft polyartritis waarvoor hij met prednison is behandeld, maar dit werkte niet goed.

Meneer heeft penicilline allergie, gediagnosticeerd op 6-jarige leeftijd.

Bij een messteek kan worden gedacht aan infectie met HIV en hepatitis B/C. Om te voorkomen dat hepatitis B een ziekte veroorzaakt kan meneer geïnjecteerd worden met preformed antilichamen en vaccinatie. Voor hepatitis C kan er geen vaccinatie worden gegeven, maar wordt het virus preklinisch opgespoord in het bloed. Bij meneer was de test voor hepatitis C 2 maal negatief.

Bij het controleren van de titer voor hepatitis B had meneer totaal geen antilichamen opgebouwd: non-repsponsief. Omdat meneer toch wel graag gevaccineerd wilde worden tegen hepatitis B, werden steeds meer vaccinatie gegeven. Al deze vaccinaties werkten niet.

In 2010 was meneer extreem moe. Op een bepaalde avond liep hij buiten en schraapte zijn linkerhand open aan de muur. Hij dacht dat het niet zo erg was, maar in de nacht werd hij erg ziek. Veel zweten, pijnlijke hand en zwelling. Rond 6 uur de volgende avond werd hij erg ziek: zelfde klachten, maar daarnaast zwelling doorgelopen tot schouder en onvermogen om de arm te bewegen. Er was geen pus op de arm. Voordat hij naar de dokter ging, moest hij eerst langs het lab voor een bloedtest.

Meneer heeft eerder wel vaak sinusitis gehad (4-5x per jaar) en otitis (2-3x per jaar).

Meneer heeft een familiaire belasting van epilepsie. In 2008 had meneer een periode van leukopenie, maar dit ging vanzelf spontaan weer over. Meneer heeft daarnaast 3x een sinus-operatie gehad.

In 2009 begonnen de klachten met malaise, gewichtsverlies, herhaalde infecties van de bovenste luchtwegen. Deze klachten worden veroorzaakt door granulocytopenie. Meneer kreeg allopuranol vanwege de artritis. Dit kan het beenmerg suppressen, maar na stoppen van deze medicatie ging de granulocytopenie niet over. Om te controleren of de productie van granulocyten wel goed gaat in het beenmerg is er een beenmerg biopt genomen. Meneer vond dit eigenlijk niet pijnlijk. Hieruit bleek dat het beenmerg voldoende werkte. Ook de milt was helemaal in orde. De granulocytopenie moest dus wel worden veroorzaakt door een verhoogde afbraak van granulocyten. Dit is een immunologisch probleem.

Meneer had een extreem laag aantal granulocyten: 12. Onder 300 moeten patiënten al geïsoleerd worden. Onder de 100 is zeer levensbedreigend. Omdat meneer allergie heeft voor penicilline, kon hij niet hiermee behandeld worden. Meneer wilde tevens niet opgenomen in het ziekenhuis, ondanks dat hij zeer ziek was. Meneer werd behandeld met clindamycine (oraal) en ging gewoon naar huis. Hij moest wel elke dag naar het ziekenhuis komen gedurende 6-7 weken.

Om het probleem van het lage granulocyten aantal op te lossen, moet meneer zichzelf injecties geven in de buik en in de benen. In de benen ging het echter niet goed, omdat de naald hier steeds afbrak. Meneer moest dit elke dag doen gedurende 3 weken. Om de dag werd gecontroleerd of de waarden omhoog zouden gaan. Meneer wilde graag op vakantie, maar dat mocht enkel als de waarden boven een bepaalde hoogte waren. Deze was namelijk al gepland. Meneer bleef wel in Nederland, zodat hij bij problemen direct opgenomen zou kunnen worden. Gelukkig waren na 3,5 week de waardes zo goed dat meneer gewoon weg kon. Hij kon overgaan op injecties om de 3 dagen.

Meneer voelde zich al snel na het begin met de subcutane injecties beter. In deze injecties zat filgrastim, een GSF: stimuleerfactor voor het beenmerg.

Op een bepaald moment mocht meneer minderen met de injecties. Eigenlijk wilde hij er wel vanaf. Hij moest op dat moment 3x in de week. 1 keer was hij het vergeten en dacht hij wel met 2x af te kunnen. Op het spreekuur gekomen vond hij het eigenlijk wel goed gaan. Uit de bloedwaardes bleek dat het aantal nog steeds wel heel laag bleef. Meneer had namelijk eigenlijk geen idee dat hij echt zo ernstig ziek was.

Vanwege de kou haalde meneer de injecties 2-3 uur voor het daadwerkelijk injecteren uit de koelkast. Hij injecteerde zichzelf altijd ’s avonds op dinsdag en donderdag. Afhankelijk van hoe lang geleden het is dat meneer de injecties heeft ingenomen is het aantal granulocyten goed of net te kort. Ze werken dus wel, maar de halfwaardetijd is erg kort (slechts 6 uur).

Ondanks dat meneer bekend was met reuma en hier ook voor behandeld werd, was er nog nooit getest op reumatoïde factor RF. RF blijkt negatief te zijn. Een andere test-mogelijkheid is anti-ACP. Dit bleek bij meneer extreem hoog te zijn, wat inderdaad wijst op een auto-immuunziekte.

Waarschijnlijk heeft meneer het syndroom van Felty, maar dit is nog niet bewezen. Meneer is in het dagelijks leven helemaal niet beperkt: hij kan gewoon werken, sporten, reizen etc.

Algemene bespreking:
Bij infectieziekten kan worden ingegrepen op de volgende momenten (zie blz 57 blokboek):

• Bron: riolering, voedsel, apparaten, handen, huid
  -> eliminatie van bron: desinfectie, schoonmaken, steriliseren, verhitten, pasteuriseren, sociale bewustwording
  -> voorkomen van besmetting van bron: riolering, screening bloedproducten, sociale bewustwording

• Transmissie: vector, dierlijk reservoir, handhygiëne, handschoenen, gezichtsmaskers

• Voorkomen van infectie: vaccinatie, immunisatie, profylaxe (antibiotisch)

• Isolatie

Passieve immunisatie: degene die beschermd moet worden krijgt antilichamen ingespoten.
Actieve immunisatie: degene die beschermd moet worden krijgt een stofje ingespoten zodat de persoon zelf antilichamen gaat aanmaken. Dit duurt meestal ongeveer 10-14 dagen.
Soms wordt er een combinatie van passieve en actieve immuniteit gegeven, omdat een persoon bijvoorbeeld al te ziek is of de infectie een te progressief beloop hebben om de actieve immunisatie af te kunnen wachten.

Of een persoon in quarantaine geplaats wordt is afhankelijk van:

• Situatie van persoon

• Ernst van ziekte

• Mate van besmettelijkheid

Aanmeldingsplicht geldt voor bepaalde ziekten. Deze moeten worden aangegeven bij de GGD. Aanmelding-plichtige ziekten worden ingedeeld in klasse A, B1, B2 en C. Klasse A zijn ziektes die en heel ernstig zijn en makkelijk besmettelijk zijn. Het onderscheidt tussen B1 en B2 wordt bepaald aan mate van besmettelijkheid en ernst van het ziektebeeld. Bij B2 worden vaak mensen alleen geweerd van bepaalde deelname in de maatschappij. Klasse C zijn ziektes waar de bron opgespoord moet worden om verdere infectie te voorkomen. Ziektes als bijvoorbeeld malaria zijn niet direct van mens op mens overdraagbaar, maar moeten ook worden aangegeven. Dit is zodat de bron opgespoord kan worden om te voorkomen dat andere mensen geïnfecteerd worden.

Schistosoma species

Cyclus: Eitjes ontwikkelen in zoetwater slakken tot larven. Larven penetreren de intakte huid van mensen. Larven komen in de lever. Bij Schistosoma mansoni komen volwassen wormen in de darmen. Bij Schistosoma haematobium komen volwassen wormen in de blaas. Eitjes komen met feces/urine in het water terecht waarna ze als larven opzoek gaan naar slakken.
Slak -> Mens -> Slak in de Tropen
Preventiemogelijkheden: watercontact, desinfectie water, verwijdering van slakken, riolering, reizigersadvies, anti-parasitaire medicatie

Meldingsplicht: nee

Malaria:

Cyclus: Rijping van gametocyten vindt plaats in de darm van mug. Hierdoor ontstaan er sporozoïten in de mug. De mug brengt de sporozoïten in het bloed van de mens, waarna ze naar de lever migreren. Sporozoïten worden in de lever omgezet tot merozoïten. Merozoïten komen terecht in erytrocyten, waardoor deze veranderen in schizonten. Schizonten kunnen knappen en zo meer erytrocyten infecteren. Gametocyten ontstaan in de mens uit erytrocyten en worden vervolgens weer opgenomen in de mug.
Mug -> Mens -> Mug in de Tropen (rondom evenaar)

Preventiemogelijkheden: malariaprofylaxe, klamboes, beschermende kleding, DEET, reizigersadvies

Bestrijdingsmethoden: muggenreservoir verminderen, insecticiden-programma’s

Meldingsplicht: ja, want het is belangrijk om te weten waar de bron van de ziekte zich bevindt. Malaria kan dodelijk zijn. Malaria is niet besmettelijk van mens op mens, maar er moet worden voorkomen dat de bron meer mensen kan besmetten.

Legionella

Cyclus: water -> mens (respiratoire opname van geïnfecteerde aerosolen)

Preventie: kraan doorspoelen, waterzuivering, langdurend warm stilstaand water voorkomen

Meldingsplicht: ja, om brononderzoek uit te kunnen voeren

HIV

Cyclus: mens -> mens -> mens (naalden, bloedproducten, seksueel, verticaal)

Preventie: hygiënische naalden, bloedscreening, donorscreening, veilige seks, HIV profylaxe voor pasgeborenen van besmette moeders

Meldingsplicht: nee

Strongyloides

Cyclus: worm -> mens ->aarde -> worm in Tropen

Preventie: voedsel verhitten,

Meldingsplicht: nee

Campylobacter

Cyclus: besmet voedsel/dieren/besmette feces -> mens (feco-oraal)

Preventie: voedsel verhitten, kruisbesmetting voorkomen, contact dieren vermijden, handhygiëne, riolering

Meldingsplicht: nee, behalve als het in clusters voorkomt -> komt te vaak voor om alle patiënten bij te kunnen houden

Stafyloccocus (in ziekenhuis)

Cyclus: endogeen

Preventie: goede wondverzorging, handhygiëne, handschoenen, beschermende kleding (MRSA), dragerschapsbehandeling (bethadineshampoo/mupuricine/ antibiotica bij MRSA)

Meldingsplicht: nee

Taenia solium

Cyclus: varkens -> mens (orale opname van weefselcysten)

Preventie: vlees verhitten, kruisbesmetting voorkomen, riolering, handhygiëne, isolatie/behandeling besmette varkens, screening varkensvlees VWA,

Meldingsplicht: nee

Cholera

Cyclus: feco-oraal middels water: mens -> mens -> mens

Preventie: handhygiëne, riolering, vis verhitten, reizigersadvies, vaccin bij uitbraak situaties (niet zeer effectief)

Ziekte van Lyme

Cyclus: muis/hert -> teek -> mens

Preventie: beschermende kleding, checken op teken, teken bijtijds verwijderen (binnen 36 uur), gerandomiseerde screening van teken

Meldingsplicht: nee

Ascaris lumbricoides

Cyclus: mens -> aarde -> mens in Tropen

Preventie: handhygiëne, groente/fruit wassen

Meldingsplicht: nee

Salmonellose

Cyclus: besmet voedsel/drinkwater -> mens (feco-oraal) -> voedsel/drinkwater

Preventie: riolering, waterzuivering, hygiënische vleesverwerking, voldoende vleesverhitting, handhygiëne

Meldingsplicht: nee, behalve in clusters

Lues (syfilis)

Cyclus: mens -> mens (mucosaal oppervlak: seksueel, verticaal, bloed/naaldinfectie) (alleen besmettelijk in primaire en secundaire lokale stadia, niet in tertiair systemisch stadium)

Preventie: schone naalden gebruiken, bloedscreening, veilige seks

Meldingsplicht: nee, maar seksuele contacten worden op de hoogte gesteld

Influenzavirus

Cyclus: mens -> mens (respiratoire drupplets)

Preventie: vaccinatie, mondkapjes, goede handhygiëne, contact voorkomen met kwetsbare groepen

Meldingsplicht: nee

Contact is puur de aanraking tussen bron en host, bijvoorbeeld EBV en Herpes simplex. Bij inademing komen er aerosolen van de bron af

Chirurgische maskers zijn gericht op het niet over dragen van pathogenen. FFP maskers zijn echt bedoeld om druppels of geïnfecteerde lucht te filteren om te voorkomen dat dit ingeademd wordt.

X-LA is een congenitale afwijking, in principe bij jongens. Vanaf geboorte hebben deze kindjes al geen immunoglobulines. CVID komt vaak pas op latere leeftijd (50+ers) tot uiting, maar hebben ook geen immunoglobulines. IgA-deficiëntie is zeer zeldzaam.

Een patiënt was altijd gezond. Op een bepaald moment ziet hij niets meer (retinitis), door een CMV infectie. Dit wijst op een cellulaire immuniteitsstoornis. Cellulaire immuniteit is zeer belangrijk bij het latent houden van chronische infecties.

Influenza
Antigene drift: kleine variaties in opbouw door mutaties tijdens replicatie
Antigene shift: combinatie van bijvoorbeeld een varkensinfluenza en humane influenza -> pandemie

Neusuitstrijkjes bevatten geen slijmvlies vanuit de nasopharynx. Hiervoor worden keeluitstrijkjes genomen.