3.1.5. Collegeaantekeningen

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

C1 - Deel 1: Introductie dermatologie: beschrijving & efflorescentieleer

Wintzen

Hoe stel je in de dermatologie een diagnose? Het is niet allemaal diagnose à vu, maar daar zit een systematiek achter. De diagnostiek gebeurt in stappen. Hiervoor wordt PROVOKE gebruikt. Als je naar de huid kijkt, kijk je naar de meest kenmerkende veranderingen van de huid. Die kun je indelen in de groepen van Darier. Per groep zijn een aantal diagnosen. En dan kun je gaan afwegen wat de waarschijnlijkheidsdiagnose is.

Als je een patiënt voor je krijgt doorloop je het diagnostisch proces:

Stap 1: dermatologisch onderzoek (PROVOKE)

Stap 2: kiezen van meest kenmerkende verandering (kies morgologische groep van Darier)

Stap 3: aflopen van differentiële diagnose binnen die groep

Stap 4: kiezen van (waarschijnlijkheidsdiagnose)

Bijvoorbeeld bij een plaatje op de dia:

Stap 1: scherp begrensde ringvormige (annulaire) verheven roodheid en schilfering op de kaakhoek rechts

Stap 2: dat valt dat onder de groep erythemato-squameuze (rood schilferende) dermatosen

Stap 3: de DD in deze groep is: psoriasis vulgaris, seborroïsch eczeem, schimmelinfectie (dermatomycose), LE, etc.

Stap 4: dan moet je per diagnose gaan afgaan of het in die situatie (let op voorkeurslocatie, etc.) waarschijnlijk is. In dit geval is het een dermatomycose (ringworm)

Een goede beschrijving is heel belangrijk. Bijvoorbeeld als de patiënt weg is kun je vanalles in een boek opzoeken. Beschrijving is beter dan een foto.

Stap 1 – Dermatologisch onderzoek

-         Inspecteer (en palpeer z.n.) ‘’onbevooroordeeld’’ gehele huid + aangrenzende slijmvliezen

-         Analyseer volgens PROVOKE

o       Plaats

o       Rangschikking

o       Omvang (aantal, grootte)

o       Vorm

o       Omtrek

o       Kleur

o       Efflorescentie

Lijkt omslachtig maar dat is het niet. Dwingt je om goed en systematisch te kijken en zo een solide fundament te leggen. Wijst beginner de goede weg, maar ook de ervaren dermatoloog past dit dagelijks nog toe bij lastigere en de ‘’niet-flits’’ diagnostiek.

Plaats

-         Plaats + efflorescentie(s) vormen samen vaak de sleutel tot de diagnose (‘’voorkeursplaatsen’’)

o       Psoriasis vaak op de strekzijde, zelden op de buigzijde

-         Bij asymmetrie: vaak exogene oorzaak

o       Bijv. huidinfectie of contactplaatsen bij contacteczeem

o       Eczeem van binnenuit is vaker symmetrisch

o       10% van de mensen is allergisch voor nikkel

o       80% van de handeczemen zijn contacteczemen

Rangschikking

-         Is niet altijd relevant – soms is er maar één plek

-         Rangschikking ten opzichte van elkaar

-         Rangschikking van de afwijking over het lichaam (uitbreiding)

-         Voorbeelden

o       Annulair – ringvormig

o       Herpetiform – in groepje gerangschikt (bij herpes)

o       Conglueren – samenvloeien (bij urticaria/netelroos) (term wordt veel gebruikt)

o       Segmentale uitbreiding – gelegen in dermatomen (gordelroos)

-         Voorbeelden van uitbreiding

o       Gedissemineerd – min of meer gelijkmatig verspreid over grote gedeelten van het lichaam

o       Diffuus – (komt minder vaak voor) aaneengesloten (bijna gehele uit rood)

Omvang – altijd in elke beschrijving!

-         Aantal en grootte

-         Dit neem je altijd mee in elke beschrijving.

-         Wanneer je één afwijking hebt kun je daar je centimeter bij leggen en zeggen hoeveel mm/cm het is. Maar wat in de praktijk veel gebruikt wordt is dit (de indeling bij benadering):

o       Miliair (gierstekorrel) – 1-2 mm

o       Lenticulair (linzenkorrel) – 3-10 mm

o       Nummulair (munt) – 1-3 cm

o       Kinderhandpalmgrootte – 3-5 cm

o       Handpalmgrootte – 5-10 cm

-         Het maakt niet uit hoe je het beschrijft, als het maar een goed beeld geeft van hoe het er uitziet. Als je een andere grootte wil noemen is het prima als het maar duidelijk is.

Vorm

-         Tweedimensionaal (bovenaanzicht) – rond, ovaal, polygonaal (veelhoekig), polycyclisch (veelbogig), hoefijzervormig, serpigineus (slingerend), rechthoekig, lineair, etc.

o       Als iets net niet helemaal rond is maakt het niet echt uit voor de diagnose. Soms maakt het wel uit als er bijvoorbeeld één rond is en de anderen ovaal, dan spreek je van rondachtig.

-         Driedimensionaal (zijaanzicht, van papels) – bolrond, bolrond met delle (rond met een deukje), vlak, spits, hemisferisch (half bol), afgeplat etc.

-         In de beschrijving moet je praktisch zijn. als iemand anders jouw beschrijving leest moet diegene een beeld hebben van hoe het er uit ziet.

Omtrek (begrenzing)

-         Onderscheid tussen (lijn)scherp, matig scherp en onscherp

-         Lijnscherp is typisch bij vertiligo.

-         Psoriasis is behoorlijk scherp begrensd. Je kunt er met een pen langs waar de afwijking ongeveer ophoudt.

-         De meeste eczemen zijn onscherp tot matig scherp begrensd en psoriasis is scherp begrensd. Voor dit onderscheid wordt begrenzing ook veel gebruikt.

-         Wanneer iets dieper gelegen is, bijvoorbeeld een ontstekingsproces, is de afwijking meestal onscherp begrensd. Naarmate iets hoger in de epidermis ligt is het scherper begrensd.

Kleur

-         Er bestaat een heel palet van welke kleur de afwijking kan hebben.

-         Rood komt veel voor (door inflammatie)

-         Soms bruin (pigmenttoename)

-         Of wit (pigmentafname)

-         Soms andere kleuren (geel – xanthomen/vetophopingen en blauw – blue naevus en groen – kleurverandering bij hematoom)

Binnen deze kleuren zit een heel spectrum. Donkerrood, subtielrood, etc.

-         Vurig erytheem bij erysipelas

-         Een blue naevus kan heel blauw zijn

-         Iemand met een knallende icterus is hoog kanariegeel.

Efflorescenties (bloeiwijzen)

-         Dit bestaat uit een enorme waslijst. De meeste hiervan kom je wel tegen. De dikgedrukte staan in de lijst van Darier.

o       Macula, purpura, urtica, tumor, squama, erosie, lichenificatie, dyschromie, teleangiectasia, nodulus – nodus, vesicula- bulla, crust, excriatie, rhagade, erytheem, papula, plaque, pustula, comedo, ulcus

-         Bijvoorbeeld als iets rood is en niet verheven erythemateuze dermatosen. Wanneer je ook bultjes ziet dan zit het in de papuleuze dermatosen. Als het rood is en schilferend dan zit het in de erythemato-squameuze dermatosen.

-         Macula = vlek = omschreven kleurverandering in niveau van de huid zonder andere epidermale of dermale afwijking. Als je over een vlek gaat met je ogen dicht dan voel je hem niet. Het is dus uitsluitend een kleurverandering, verder niks. Kan optreden door vaatverwijding (ontsteking) of verandering van het pigment. Café-au-lait macula (koffie met melk vlek). In het Gooi noemen ze het een capuccinovlek. Een wijnvlek (naevus flammeus) die voel je in principe niet, op sommige plekken wel maar dat heen een andere reden.

-         Erytheem = rode verkleuring die berust op vaatverwijding, ‘’wegdrukbare roodheid’’. Je kunt ook een erythemateuze macula hebben. Wanneer je op erytheem druk verdwijnt de roodheid.

-         Purpura = rode bloedcellen zijn uit de vaten gegaan en daarmee is de roodheid niet wegdrukbaar - zichtbare bloed van huid of slijmvliezen ‘’niet wegdrukbare roodheid’’.

-         Papula (papel) = circumscripte, solide verhevenheid < 1 cm, onstaan door cel-, weefsel- of vochttoename geneest zonder litteken. Zeer veel voorkomend = verhevenheid < 1 cm, groter dan 1 cm is een plaque.

-         Plaqua = solide, vlakke verhevenheid ‘’plateau’’ > 1 cm (meestal wel groter dan 2 cm) in feite ‘’uitgerekte’’ of ook wel geconflueerde papels

-         Urtica (galbult, brandnetelachtig) = vlakke circumscipte, vluchtige (ze verplaatsen binnen 24 uur van plek) verhevenheid van de huid tgv oedeemvorming in de dermis (histamine-reactie!). Het is een soort oedeempapel. Het kenmerk van een urtica is de oedeemvorming in de dermis.

-         Nodus = circum knobbel of palpabele weerstand in dermis of de subcutis > 1 cm, al dan niet boven de huid verheven. Het is niet een bultje bovenop maar iets wat in de diepte zit. Dermatologen kijken met hun handen. Het is belangrijk om te voelen hoe de afwijking voelt. Een nodus is een proces wat tot dieper in de huid loopt, en die informatie krijg je niet door alleen maar te kijken.

-         Nodulus = nodus < 1 cm

-         Vesicula (blaasje) = zichtbare holte in de epidermig < 1 cm en gevuld met helder vocht

-         Bulla (blaas) = zichtbare holte, intraepidermaal of subepidermaal gelegen, > 1 cm en gevuld met helder vocht.

-         Pustula (pustel, puistje) = zichtbare holte gevuld met purulent vocht (pus), meestal intraepidermaal, Het lijkt dus op een vesikel maar is niet gevuld met helder vocht, maar met pus.

o       Dia met herpes. Je ziet dan wel meteen dat het herpes is maar je doorloopt die stappen wel onbewust. Je hebt namelijk onbewust gezien dat het alleen op de onderlip zit, dat het gepaard is gegaan met zwelling, het zit heel dicht bij elkaar. Het hele proces doorloop je dan wel maar niet bewust. En dat is wat je je nu bewust moet maken.

-         Crusta = korts, samengesteld uit ingedroogd vocht (serum, pus, bloed) of uit cellen, necrotisch materiaal of vuil. Opgedroogd pus geeft een geelbruinige korts. Opgedroogd bloed geeft een rood/zwart-bruine korst. Je moet de kleur er dus bij vermelden.

-         Squama (schilfer) = loslatend conglomeraat van hoorncellen. Samengeplakte huidcellen. Soms is het onderscheid met een crusta moeilijk. Soms zijn schilfers ook wat vettig en dus niet opgedroogd en dus geen crusta. Er bestaan verschillende soorten schilfers psoraisiform (grof, wit, overvloedig) en seborrhoïsch (geel en vettig) en er zijn nog meer voorbeelden

-         Lichenificatie = vergroving van het huidreliëf. Hele belangrijke efflorescentie, komt veel voor. Teken van chronisch eczeem. Olifantenhuid, de huid voelt droog en hard.

-         Excoriatie (krabeffect) – een epidermo-dermaal defect (puntvormige bloedingen zichtbaar). Eerder zagen we lineaire afwijkingen die ook door het krabben kwamen. Het is een oppervlakkig huiddefect. Belangrijke clues zijn het lineaire effect en de puntvormige bloedinkjes).

-         Ulcus (zweer) = defect dat reikt tot in de subcutis met geen of geringe genezingstendens, ontstaan na voorafgaande huidverandering. Bijvoorbeeld ulcus cruris tgv chronische veneuze insufficientie. Hoe groter het gat is hoe moeilijk het geneest, de genezing moet namelijk vanuit de randen komen. Die bodem is ook niet de meest gunstige bodem voor keratocyten om te groeien.

DUS: hoe stelt met in de dermatologie een diagnose

1.      Dermatologisch onderzoek (beschrijven PROVOKE).

2.      Kies meest kenmerkende efflorescentie à morfologische hoofdgroep (Darier)

a.     Er zit wel een gradatie in. Als je erytheem en papels ziet kies je voor papuleus omdat het typischer is. Je krijgt sneller erytheem dan dat je een papel krijgt. Een vesikel staat ook redelijk hoog, omdat er veel minder aandoeningen zijn die vesikuleus zijn dan die papuleus zijn.

b.     Het is arbitrair. Een aantal aandoeningen staan in verschillende groepen. Het is een systematiek die handig is om een eind mee te komen.

3.      Aflopen van DD binnen die groep

4.      Kies (waarschijnlijkheids)diagnose

Na het stellen van de (waarschijnlijkheids)diagnose

5.      Gerichte anamnese: hypothesetoetsend + algemeen

6.      Diagnostiek onderzoek op indicatie (mycologisch, bacteriologisch, serologisch, allergologisch, pathologisch, etc. )

7.      Einddiagnose

8.      Therapie

C1 - Deel 2: Het is rood en het schilfert – casuistiek en systematiek

R. Hoekzema

In de dermatologie bestaan meer dan 3000 aandoeningen. Er is geen ander specialisme met zoveel diagnosen. Vandaag gaan we het hebben over een deelgroep hiervan: de erythematosquameuze dermatosen. In dit woord zitten de woorden erytheem (roodheid) en squama (schilfer).

Waarom zijn erythematosquameuze dermatosen rood?

Dat komt door vaatverwijding van de capillairen. In de huid zit een ingewikkelde constructie van bloedvaten. In het onderhuisvetweefsel heb je de grote arteriën en venen die zich opsplitsen in arteriolen en kleineren venen. Die stijgen uit vanuit de diepe plexus naar de oppervlakkige plexus. En daarboven krijg je de haarvaatjes. De epidermis heeft geen bloedvoorziening: de voedingstoffen moeten diffunderen. Deze haarvaatjes zitten in de dermale papillen en die verwijden en geven erytheem. Ze verwijden door ontstekingsmediatoren (vaso-actief). Normaal gesproken hebben de haarvaatjes in de dermale papillen een heel kleine diameter. Ze zijn omgeven door één laag endotheel. Dit geeft de normale huidkleur. Maar bijvoorbeeld bij psoriasis gaat de capillairen verwijden door vaso-actieve ontstekingsmediatoren. Dit gebeurt bij alle soorten erytheem en kan getriggerd worden door verschillende oorzaken.

Waarom schilferen erythematosquameuze dermatosen?

Bij een normale huid heb je een ‘basketweave’ (=vlechtwerk) verhoorning: geen zichtbare squamae met blote oog. Als je ziet dat de huid scihlfert is het per definitie al niet normaal. Bijvoorbeeld bij psoriasis heb  je een verhoogde turnover van keratinocyten (versnelde deling en een versnelde uitrijping). Heirdoor krijg je een dikkere hoornlaag. Dit noemen we hyperkeratose. Hij kan ook abnormaal gaan verhoornen waardoor er kernen in de hoornlaag komen. Dit noemen we parakeratose. Bij psoriasis krijg je die dikke witte typische schilfering, die wordt dus veroorzaakt door teveel keratose en abnormale keratose. Dit komt door de ontregelde deling en differentiatie van de keratinocyten.

Er zijn zeven soorten schilfering (squamae).

-         Pityriasiform – poederachtig

-         Psoriasiform – typische dikke witte schilfering

-         Ichthyosiform – vissenschub-achtig

-         Keratotisch – bij voetwratten en likdoorns

-         Colerette – als een kraagje

-         Craquele – vernis die 400 jaar oud is, bij uitdroging

-         Seborrhoisch –  gelig en vettig

Welk soort schilfering het is zegt iets over van welke aandoening er sprake is.

Provoke kennen wel al (plaats, rangschikking, omvang (aantal, grootte), vorm, omtrek (begrenzing), kleur en efflorescentie) en dat gaan we straks toepassen. De efflorescenties zijn voor het eerst goed gerubriceerd zijn door meneer Darier, een franse dermatoloog. Dit is nog steeds de oervader van de dermatologie. De volgende efflorescenties bestaan: macula, dyschromie, erythee, purpura, teleangiectasie, papel, urtica, nodulus, nodu, tumor, plaque, vesikel, bulla, pustel, squama, crusta, comedo, lichenificatie, erosie, excoriatie, vulnus, ulcus, urtica, rhagade en atrofie.

Hoe komt van een huidbeeld tot een diagnose. Je begint met je beschrijving volgens PROVOKE. Daarna benoem je je elementaire efflorescentie. Daarna kom je in de hoofdgroep (bijv. erythematosquameuze dermatosen). Daarvan kun je een DD maken. Vervolgens heb je een waarschijnlijkheidsdiagnose. Hiervoor heb je ook de anamnese nodig

In het schema staat deze onderaan, maar in de spreekkamer onderzoek je de patiënt tegelijkertijd met de anamnese. In de dermatologie gaan onderzoek en anamnese door elkaar. Uiteindelijk kom je tot een einddiagnose en een therapie.

Nu gaan we oefenen met een aantal cases.

Meneer J. 50 jaar. Sinds een jaar hardnekkige rode en schilferende plekken aan ellebogen, stuit, bilnaad en bovenbenen. Jeuken soms. Alg: hypertensie, waarvoor metoprolol.

-         De plek is al bekend: ellebogen, stuit, bilnaad en bovenbenen.

-         De rangschikking (onderlinge samenhang tussen de laesies): samenvloeiend/confluerende plekken

-         De omvang mag je ook in cm uitdrukken. Vroeger moest alles in gebruiksvoorwerpen.

-         De vorm: ovaal tot grillig

-         De omtrek: scherp begrensd. Als een erythematosquameuze dermatose scherp begrensd is dan is het aantal huidaandoeningen dat het zou kunnen zijn beperkt.

-         De kleur: wijnrode tot donkerrode plekkken

-         Primaire efflorescenties: squamae, erytheem, plaqua, papels, keratose.

Wat je dan uiteindelijk krijg is deze beschrijving: ik zie gelokalsieerd aan de ellebogen, stuit, bilnaad en bovenbenen rond-ovale tot grillige, nummulaire tot handpalmgrote, deels confluerende scherp begrensde erythemato(papulo)squameuze plaques.

De groep weten we: erythematosquameuze dermatosen. Dan moet je een DD gaan opstellen. Op één zou staan psoriasis, daarna eczeem of dermatomycose. Je hebt nog geen zeker diagnose, ook al denk je dat het geheid een psoriasis is. Om een diagnose te stellen moet je de patiënt toch beter onderzoeken. Je onderzoekt de hele patiënt. Je begint op armlengte afstand. Daarna zoom je in op 20 cm afstand.

Waar ga je bij het lichamelijk onderzoek van deze patiënt nog naar kijken. Wat kan er bij psoriasis nog meer aangedaan zijn: nagels. Wat je dan ziet aan de nagels is dystrofie. Dit betekent een abnormale groei en uitrijping van de nagels. Je ziet ook groeven en putjes. Die putjes zijn heel typerend voor psoriasis. Je ziet ook bruine vlekjes. Die ziet eruit als een olievlek, daarom wordt het ook het olievlekfenomeen genoemd. Aan de distale nagel vindt verhoorning plaats onder de nagelplaat. Dat wordt subunguale keratose genoemd. Hierdoor wordt de nagel distaal een beetje opgetild. Dit wordt distale onycholyse genoemd. De combinatie van die vier factoren (dystrofie, groeven/putjes, olievlekfenomeen en subunguale keratose met oncycholyse) zijn de klassieke afwijkingen bij psoriasis (psoriasis unguium). Als je dit ziet aan de nagels met kenmerkende huidafwijkingen dan kan het bijna niets anders zijn dan psoriasis vulgaris.

Toch is het belangrijk dat je een onderdeel van het lichaam goed onderzoekt, namelijk de gewrichten. Bij 10% van de patiënten met psoriasis is er ook een artritis. Dit wordt psoriasis arthropathica genoemd. Dit zit vooral aan de distale vingers, maar ook wel aan de knokkel. Het zit meer aan de vingers dan aan de voeten. 85-90% heeft (lange) voorgeschiedenis met psoriasis. De andere 10-15% beginnen met artritis en krijgen pas daarna psoriasis van de huid.

Dit is een ernstig invaliderende aandoening. Je kan op de röntgenfoto dat de distale phalanx opgelost is door het ontstekingsproces. De vingers kunnen eruit zien als barbecue worstjes, de zogenoemde sausage fingers.

Dan gaan we weer terug naar het klinisch redeneren. We gaan terug naar de anamnese. Hij slikt namelijk ook metoprolol (β-blokker) voor zijn hypertensie. Misschien kan deze medicatie een bestaande psoriasis uitlokken of verergeren. Bètablokkers zijn berucht voor het uitlokken van psoriasis. Je moet dus altijd vragen naar medicatie. Ook lithium (bij manische depressie) en chloroquine (antimalaria middel, wordt ook gebruikt in de reumatologie). Naar deze drie middelen moet je dus altijd vragen. Het mechanisme is nog niet opgehelderd.

In sommige leerboeken wordt gezegd dat het onderscheid tussen eczeem en psoriasis gemaakt kan worden door het bestaan van jeuk. Eczeem heb je jeuk en psoriasis niet. Maar dit klopt niet helemaal. Patiënten met psoriasis kunnen zeker jeuk hebben.

Psoriasis guttata. Gutta betekent druppel. De afwijking ziet er ook uit als allemaal kleine druppeltjes. Er is een belangrijke uitlokkende factor voor deze vorm van psoriasis. Het komt vooral voor bij kinderen en volwassenen. Het ontstaat meestal 2-3 weken na een keelinfectie met Groep A Streptococcen (streptococcen angina, keelontsteking) als je in je genen psoriasis hebt. !! Psoriasis guttata is vaak de eerste uitbarsting van psoriasis bij jonge mensen.

Dan nog even over eczeem. Chronisch eczeem is iets wat al 3-4 maanden bestaat. Subacuut bestaat weken, acuut eczeem bestaat dagen. Hoe acuter het eczeem hoe roder de afwijking.  Psoriasis is een chronische huidziekte. Waarom zijn het dan toch donkerrode plekken?

In de huid zitten retelijsten met dermale papillen. In die dermale papillen zitten de bloedvaatjes. Bij psoriasis is het zo dat die verwijde bloedvaatjes heel hoog oplopen. Bij het krabben aan een schilfer ontstaat een puntbloedinkje: teken van Auspitz. (dit moet je onthouden!)

Ongeveer 2% van alle Nederlanders heeft psoriasis.  Er zijn twee leeftijdspieken: 16-22 en 57-60 jaar. Het is deels erfelijk en er zijn meerdere genen bij betrokken. Wanneer beide ouders psoriasis hebben is het risico 50%. Wanneer één ouders psoriasis heeft is het risico 16%. Het is een immunologische ontregelen (die is ingewikkeld en wordt nu ook niet besproken, op de dia staat het volgende: TNF à activatie van Th1 en Th17 lymfocyten in de huid à ontsteking in dermis en te snelle celdeling epidermis à psoriasis plaques). Er bestaat een heel duidelijke associatie met obesitas en hart- en vaatziekten. Ongeveer 10% van de patiënten met psoriasis heeft ook artritis.

Volgende casus: Meneer H. 40 jaar. Sinds 3 maanden jeukende, rode en schilferende plekken aan beide handruggen en polsen. Alg: gezond, geen medicijngebruik. Nooit eerder een huidprobleem gehad.

Als je dan gaat provoken krijg je dit: ik zie gelokaliseerd aan de gehele handrug, doorlopend tot net voorbij de pols, een deels onscherp, deels matig scherpt begrensde erythematosquameuze plaqua met pityriasiforme (poeder-achtige) schilfering. Aan de pols duidelijk scherper begrensd.

We zitten in de groep van de eczemateuze dermatosen. Daarna moeten we een DD opmaken: eczeem, maar welk type? Contacteczeem (kan symmetrische zijn, als je beide handen eraan blootstelt). Dit zijn de belangrijkste eczemen: atopisch eczeem (constitutioneel eczeem), seborrhoisch eczeem, acrovesiculeus eczeem (dyshidrotisch eczeem, blaasjes eczeem langs je vingers), tylotisch eczeem (hyperkeratotisch eczeem, dikke kloven en schilfers), nummulair eczeem (ronde eczeem plekjes), hypostatisch eczeem (zit aan onderbenen en voeten bij mensen met moeite met terugpompen van het bloed), asteatotisch eczeem (eczeem bij uitgedroogde mensen), allergisch contacteczeem, irritatief/orthoërgisch contacteczeem en fotoallergisch contacteczeem. De schuingedrukte eczemen hebben een exogene oorzaak.

Fotoallergisch – bij een scherpe begrenzing bij de mouw. Je zou dan ook eczeem verwachten in het eczeem. Dit is alleen aan de handrug. Dan denk je aan contacteczeem. Daar heb je twee soorten van: allergisch en irritatief. Om onderscheid je maken moet je de anamnese uitdiepen. Wat wil je weten? Wat smeert hij erop, beroep, hobby’s, hoe gaat het tijdens vakanties. Als mensen op vakantie zijn doen ze een aantal dingen niet die ze normaal wel doen. Interessant om te weten wat voor invloed dat heeft op het eczeem.

Deze man werkte in de ICT. Zijn hobby is het knutselen aan de auto, maar altijd met rubber handschoenen ter bescherming. Dan denk je aan een latexallergie. Wat is latex? Latex tap je van de rubberboom en is vloeibaar en wordt door een chemisch proces tot producten gemaakt. Meestal als mensen een latexallergie hebben, hebben ze het over een type I allergie. Dit is een gevaarlijke IgE gemedieerde allergie. Er zijn mannen die een condoom omdoen en drie minuten later bewusteloos op de grond liggen. Dat komt voor bij een echte latex allergie. Een latex allergie is niet hetzelfde als een rubberallergie, want een rubberallergie is een type IV allergie. Dit is het vertraagd type overgevoeligheid. Er is in de casus sprake van een chronisch type eczeem. We denken hier dus aan een rubberallergie.

Hoe gaan we dit aantonen? Met een epicutaan allergologisch onderzoek (plakproef, patch test) met de Europese Standaard Reeks. Dit gaat op de rug. In die europese standaard reeks zitten een aantal beruchte stofjes. Nikkel en parfum geven het vaakst een allergie. Bij deze patiënt werd een reactie gevonden bij thiuram (onderdeel van rubber) en een stukje van zijn handschoen.

De diagnose is dus allergisch contacteczeem voor thiuram, een bestanddeel van rubber handschoenen. Dit is een zogenaamde Type IV allergische reactie (vertraagd-type overgevoeligheid).

Thiuram is een versneller van de vulcanisatie van rubber. Hij moet overstappen op een handschoen waar dat stofje niet inzit.

Hoe dit immunologisch allemaal werkt wordt aanstaande vrijdag door dr. T. Rustemeijer uitgelegd.

Waarom zat bij die man het eczeem vooral op de handrug en niet op de vingers: op de handrug zit een dunnere huid en heb je intensiever contact met het allergeen. Bij de vingers heb je over het algemeen een dikkere huid. Hier kan het allergeen dus moeilijker naar binnen. 

C3 - Deel 4: Revalidatie en omgaan met slechtziendheid

R. van Nispen en K. Nauta

De definitie van slechtziendheid (WHO) is gebaseerd op het beste ook met de beste correctie.

Wereldwijd zijn 161 miljoen mensen visueel beperkt. 77% hiervan is slechtsziend en 23% is blind.

70% is vermijdbaar. 17,6 miljoen blinden door cataract. Dit is relatief eenvoudig te verhelpen. Ook diabetes- en retinopathiepreventie zouden veel visuele beperkingen kunnen voorkomen. Ook het dragen van verkeerde brillen draagt bij aan de hoeveelheid visueel beperkte in de wereld.

In 2009 waten 315.000 mensen visueel beperkt in Nederland. In 2020 zal dit ongeveer 380.000 zijn. Dit is de helft van de inwoners van Amsterdam. Deze harde stijging komt mede door de vergrijzing.

De belangrijkste oorzaken van slechtziendheid:

-         Leeftijdsgebonden macula degeneratie

-         Glaucoom (oogzenuw bekneld door hoge druk waardoor gezichtsvelduitval optreedt, wordt vaak in een laat stadium ontdekt)

-         Diabetische retinopathie

-         Cataract en ongecorrigeerde refractieafwijkingen (bijv. patiënt met alzheimer zet verkeerde bril op)

De mogelijkheden tot genezen van een visuele beperking is beperkt. Revalidatie is de enige behandelmogelijkheid. Een optometrist kan hulpmiddelen voorschijven (loepen bijv.). Er zijn multidisciplinaire revalidatiecentra met de volgende specialisten: low vision specialisten/optometristen, ergotherapeuten/mobiliteitstrainers, maatschappelijk werkers en psychologen.

De revalidatiecentra voor slechtszienden zijn van Bartimeus of Visio. Het doel van de revalidatie is het zo optimaal mogelijk gebruik maken van het resterende gezichtsvermogen van de patiënt en het verhogen van de zelfstandigheid, maatschappelijke participatie en kwaliteit van leven van de patiënt (lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden).

In de international classification of functioning disabiliteit and health (ICF) is het doel van revalidatie dus het optimaliseren van activiteiten en participatie. Activiteiten worden opnieuw aangeleerd teneinde te participeren.

Ongeveer 75% van de visueel beperkten rapporteert meer dan 1 lichamelijke aandoening naast de oogaandoening te hebben. In de internationale literatuur staat dat 1 op de 3 depressieve klachten rapporteert. Het is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Depressieve klachten zijn sterk van invloed op de kwaliteit van leven en kan revalidatie en (daarmee) succesvolle participatie in de weg staan.

Patiënt:

Dhr. JvD heeft ontsteking van de ogen en netvliesloslating gehad. Hij is zeer slechtziend aan één oog en aan het andere oog heeft hij verminderd zicht. De oorzaak is een oogontsteking. Hij slikt medicatie hiervoor.

De patiënt is HIV geïnfecteerd sinds 94. Hij heeft twee nieuwe heupen tgv prednison. Ze vragen vaak of het goed met hem gaat, hij zegt dan wel ja maar eigenlijk gaat het niet goed. Afgelopen jaar is hij heel somber geworden. De steun uit de omgeving is in het begin goed maar daarna valt het weg. Hij werkt halve dagen. Hij werkte altijd in de bouw maar nu doet hij balie werk. Hij kan steeds minder. De medicijnen zijn afgelopen juni veranderd waardoor hij zich somberder voelt (bijwerkingen van zijn nieuwe medicijn zijn somberheid en suïcidale gedachten).

Hij heeft een poging gedaan tot zelfmoord maar zijn vrouw heeft hem gevonden in de badkamer. Nu krijgt hij hulp van de psychiater. Hij voelde zich nutteloos. Hij kon ook niet meer doen wat hij voorheen leuk vond om te doen. Meneer stond positief in het leven, maar is nu wel somber. Dit zegt van over de belasting van de aandoening.

Hij had het gevoel overbodig te zijn. De hulp die hij krijgt geeft handvaten: rust nemen, niet somber denken, eraan denken wat je nog wel kunt.

Er is nog steeds een taboe over HIV maar meneren begrijpen het wel. Hij heeft HIV opgelopen door bloedcontact. Hij is geen homofiel, hoewel veel mensen dat in eerste instantie wel denken.

Met het nieuwe medicijn (met die somberheid als bijwerking) heeft hij wel minder last van vetophoping, dus hij wil wel doorgaan met het gebruiken van dit nieuwe medicijn. Hij gebruikt geen antidepressiva. Die heeft hij ook niet voorgeschreven gekregen. Hij wil zelf ook zo min mogelijk slikken.

Met zijn vrouw heeft hij geen problemen over het feit dat hij HIV heeft. Dat is allemaal uitgepraat. Op een gegeven moment stapelt alles zich op: het rugzakje is vol. Nu kan hij wel meer rust vinden. Hij kan niet meer sporten, maar sport kijken, puzzelen en fietsen nog wel.

Dit is het IDIS schema:

Dit schema kan helpen om te interveniëren.

Zelfmoord is een belangrijk gezondheidsprobleem. 1500/jaar overlijden en 3% van de mensen heeft zelfmoordgedachten.

Iemand met zelfmoordgedachten zit in een tunnel. Het is een TIJDELIJKE toestand. Suïcide kan voorkomen worden door steun te geven, etc.

C4 - Deel 1: Glaucoom

De belangrijkste problemen die de oogarts tegenkomt bij ouderen zijn glaucoom, cataract en maculadegeneratie. Bij jongeren zijn het fractie-afwijkingen, strabismus en amblyopie (bij drie procent van de kinderen! ). Bij mensen van middelbare leeftijd zie je vooral vasculaire pathologie, zoals diabetische retinopathie en dergelijke.

We weten niet precies wat glaucoom is. Je gaat steeds minder zien in de periferie van je gezichtsveld en dat breidt zich uit. Zo kan een man op het station met een stok lopen en ontzettend blind overkomen, en vervolgens in de trein zijn boek pakken en gaan zitten lezen. Mensen snappen dit niet, maar hij is wel degelijk erg slechtziend! Zo’n klein gezichtsveld valt volgens de WHO criteria immers onder blindheid. Bij maculadegeneratie begint de blindheid juist in het midden van het gezichtsveld.

Glaucoom is een ziekte van de papil van de n. Opticus, waar hij het oog binnenkomt. Als gevolg van een verhoogde oogdruk ontstaat er ‘cubbing’ van de disc van de papil, hij wordt steeds verder uitgebocht totdat de zenuwen aan de rand van de papil afsterven. Het stuk netvlies dat uitvalt, is gelijk aan het stuk zenuw dat af is gestorven. Aan de andere kant van je gezichtsveld verlies je dan beeld, omdat het beeld op de retina altijd aan de andere kant van het oog valt dan waar je het ziet. (als er links zenuw- en retinauitval is, is er rechtergezichtsvelduitval). Deze gezichtsvelduitval gaat steeds verder naar het centrum toe.

De hoge druk in het oog zorgt voor de beschadiging van de zenuw omdat de druk ergens heen moet en de papil het zwakste punt van het oog is waar de druk dus kan worden afgevoerd. Ook kan glaucoom komen doordat de doorbloeding van de oogzenuw niet goed is, maar dan is de druk in het oog normaal. Dit heet normaledrukglaucoom en komt vooral bij mensen voor met een lage bloeddruk, slaapapneu en hartritmestoornissen.

Cardiologen zeggen dat de optimale bloeddruk de bloeddruk is waarmee je net niet flauwvalt, maar dat is voor je oog dus helemaal niet zo omdat je dan een verhoogde kans hebt op normaledrukglaucoom. Deze vorm van glaucoom komt dus ook door overbehandeling van hypertensie.

Een te hoge oogdruk komt altijd door afvoerstoornissen van het oogvocht, nooit door een aanmaakstoornis, want de aanmaak van oogvocht is altijd constant. Er zijn verschillende vormen

Bij openkamerhoekglaucoom is het trabekelsysteem (waar oogvocht uit de voorste kamer wordt verwijderd) met het blote oog te zien, maar hij is verstopt. Dit is de meest voorkomende vorm van glaucoom. Hierbij is de gemiddeld oogdruk te hoog.

Verder heb je nog kamerhoekafsluitingsglaucoom. Bij ouder worden wordt de lens groter en die kan de kamerhoek en dus de afvoer dichtdrukken. Dit komt vooral voor bij hypermetrope (verziende) mensen, dus met een plus-bril. De oogdruk heeft hier hoge pieken. Bijvoorbeeld, als de pupil middelwijd is, wordt de iris slap en wordt de lens weggeduwd, zodat die de kamerhoek af kan sluiten en de druk omhoog gaat. Dit gebeurt vooral in de schemering of bij lang televisie kijken. Bij het slapen gaan wordt de iris weer klein en gaat de druk weer omlaag en de patiënt heeft de volgende dag weer een normale druk. Dit verloopt vaak asymptomatische en kan plotseling leiden tot acuut glaucoom, met hoofdpijn, misselijkheid en lichtflitsen (halo’s)).

Risico’s op openkamerhoekglaucoom zijn het voorkomen van glaucoom in de familie en een negroïde afkomst.

Risico’s op kamerhoekaflsuitingsglaucoom zijn cataract en hypermetropie. Een ander risico is pigmentdispersie, pigment zwerft dan rond en verstopt de afvoer. De iris wordt doorzichtig en het pigment plakt aan het hoornvlies. Nog een ander risico is pseudo-exfoliatie, waarbij eiwit neerslaat. Oom steroidgebruikt kan een risico zijn. Vooral herhaald lokaal gebruikt rondom het oog bij allergieën zorgt hier voor. Huisartsen zouden dit eigenlijk niet meer voor moeten schrijven. Een trauma, bijvoorbeeld van vuurwerk, kan zorgen voor kamerhoekafsluitingsglaucoom doordat de kamer inscheurt.

Wie krijgen er glaucoom? De kans op glaucoom neemt toe met de leeftijd. Vanaf veertig jaar stijgt de prevalentie. In bijvoorbeeld Barbados is er een hogere prevalentie, en er is dus een genetische predispositie. Bij negentig jaar en ouder is de prevalentie zo’n 8-10%.

Als glaucoom in de familie voorkomt moet je iedere 3-5 jaar naar de oogarts voor controle. Soms krijgen jongvolwassenen glaucoom en heel zeldzaam krijgen zelfs kinderen het. Dit is dan aangeboren glaucoom. Deze kinderen krijgen dan een koeienoog, een buftalmie.

Verschijnselen van een openkamerhoekglaucoom zijn ongemerkte gezichtsvelduitval. Bij kamerhoekafsluitingsglaucoom is er plotseling pijn, slechtzien, misselijkheid en het zien van halo’s.

De gezichtvelduitval die ontstaat wordt door de hersenen gecompenseerd door het zogenaamde ‘filling in’, je denkt dat je alles ziet. Je krijgt dus niet, zoals men altijd denkt, een kokervisie.

Verder treden heel soms wazige plekken of vlekken op, of gemiste stukken. Veel mensen hebben dus geen symptomen!

De behandeling van glaucoom is niet gericht op het verbeteren, maar op het stabiliseren, dus op het zorgen dat het niet erger wordt. Dit is naar voor de patiënt, omdat je ze moet vertellen dat je een nare behandeling gaat geven ook al heeft de patiënt geen klachten en wordt zijn zicht niet beter.

De behandeling is het verlagen van de oogdruk. Dit helpt bij alle vormen van glaucoom, ongeacht de oorzaak.

Dit kan door oogdruppels, laser of operatie.

Bij de medicamenteuze therapie (via druppels), werken betablokkers en adrenerge stoffen door de aanmaak van glasvocht te remmen en koolzuuranhydraseremmers, prostaglandines en cholinerge stoffen voor het bevorderen van de afvoer. De oogdruppels zijn een weinig invasieve therapie en de risico’s zijn beperkt, maar ze zijn ook niet zo heel erg effectief.

Qua lasertherapie heb je voor openkamerhoekglaucoom laser-trabeculo-plastiek. Hierbij stimuleer je met lage laserenergie het afvoersysteem. Waarschijnlijk werkt het doordat inflammatie wordt gestimuleerd en afval wordt gefagocyteerd.

Bij kamerhoekafsluitingglaucoom wordt iriditomie toegepast. Er wordt hier met een laser een opening in de iris gemaakt en daarmee dus het pupilblock opgeheven. De vloeistof hoeft nu niet meer langs de lens en de iris, maar kan door de iris heen! Dit is een simpele preventieve behandeling. Iriditomie mag alleen aan de bovenkant van de iris gedaan worden, omdat daar het bovenste ooglid overheen zit en het oog tegen het extra licht beschermd wordt.

Qua operaties kun je trabeculectomie doen. Hierbij wordt een gaatje in het oog gemaakt (een limbus) waardoor het vocht uit zichzelf weg kan lopen, onder de conjunctiva.  Er worden ook genezingremmende stoffen gegeven, omdat het niet de bedoeling is dat het gat weer dichtgroeit of zelfs verlittekening komt die de kamerhoek nog verder dichtdrukken. Vaak wordt hier mitomycine of corticosteroïden voor gebruikt.

Bij de Baerveldt operatie wordt er een teflon plaatje met een siliconenslangetje onder de conjunctiva geplaatst. Het slangetje voert dan het vocht af en de vaten van de conjunctiva nemen dit op. Dit zorgt voor effectieve oogdrukdaling, maar niet zoveel als bij trabeculectomie.

Voordelen van de operaties zijn een grote drukdaling. Nadelen zijn de kans op recidieven en de risico’s van de operatie zelf.

Wat moet een niet-oogarts weten over glaucoom?

Therapietrouw is een groot probleem. De patiënt moet namelijk weten dat de arts en hij elkaar hun leven lang blijven zien en dat hij zonder operatie de rest van zijn leven moet blijven druppelen. 70% van de patiënten druppelt ‘meestal’, maar een druppel overslaan zorgt al voor een tijdelijke verhoging van de oogdruk en levert dus op de lange termijn alsnog een hogere oogdruk op.

Glaucoom komt familiair voor, dus alle kinderen en broers of zussen van een glaucoom patiënt moeten regelmatig voor controle komen.

Corticosteroïden leiden tot blindheid, er moet dus uitgekeken worden met zelfmedicatie bij bijvoorbeeld eczeem. De oorzaak hiervan is nog onbekend. Na stoppen wordt de oogdruk geleidelijk weer normaal. Vandaar ook dat je na een trabeculectomie steroïden geeft, want bij afwegen van de voor en nadelen is het irreversibel dichtgroeien van het gemaakte gat erger dan de verhoogde oogdruk door de steroiden die na een tijdje uit zichzelf weer omlaag gaat.

Een te lage bloeddruk leidt tot glaucoom. Denk hierbij om overbehandeling van hypertensie bij ouderen.  De bloeddrukmedicatie werkt vaak heel lang heel goed en haalt dan ineens de bloeddruk heel erg omlaag, die moet dus regelmatig gecontroleerd worden.

Er zijn bijwerkingen van de oogdruppels, zoals bronchospasmen, ritmestoornissen, dermatitis, allergieën, gastro-intestinale stoornissen, het Raynauld fenomeen, depressie, droge mond, duizeligheid en slaapstoornissen. De concentratie die je geeft is kortdurend namelijk ook systemisch aanwezig.

Scheelzien en amblyopie

Een lui oog is een lage visus, onverklaard door een organische afwijking. Dit kan komen door suppressie, deprivatie of refractie (bijvoorbeeld verziendheid, of astigmatisme).

Het mechanisme zit hem in de area striata in de visuele cortex. Bij amblyopie overheerst bijvoorbeeld in het gebied in de cortex dat overeenkomt met het dominante oog. Het zit hem dus in de hersenen, niet in het oog. Je kunt beter ‘luie hersenen’ zeggen.

Bij deprivatie wordt het oog dat het slechtste ziet (bijvoorbeeld door cataract) uitgeschakeld.

Behandeling is plakken van het goede oof. Bij kinderen onder de 1 jaar mag dit niet meer dan een week per jaar. Er mag helemaal niet meer geplakt worden na twaalf jaar. Verder kan een brilcorrectie gegeven worden om de refractie-afwijking op te  heffen of kan de zichtsblokkade opgeheven worden (bijvoorbeeld cataract).

Bij scheelzien heb je verschillende vormen. Bij de intermitterende vorm heb je soms last. Bij manifest scheelzien heb je altijd last en bij latent krijgen de beide ogen een verschillend beeld binnen. Hierdoor is de fusie van de beelden verstoord. Als je het oog occludeert (bijvoorbeeld door je hand ervoor te houden), draait het oog naar zijn eigen ontspanningsstand, maar wanneer je je hand weghaalt gaat hij weer terug naar de stand waarop hij één beeld ziet.

Bij blikrichtingsafhankelijkheidscheelzien staan de ogen in een verschillende stand wanneer je dezelfe kant op kijkt. Bij het Duanesyndroom heb je dat bij naar links kijken. Bij een orbitabodemfractuur en een uppshoot in adductie heb je dat bij naar boven en beneden kijken.

Qua onderzoek kun je een corneareflextest doen of een prismatest. Het oog hoort dan te compenseren als je er een prisma voor houdt (omdat die het licht anders breekt (convergeert) en het beeld dus anders binnenkomt).

Ook heb je nog een strabismustest, de cover/uncovertest. Als je links afdekt maakt rechts een instelbeweging, er is dan een manifeste strabismus. Bij de alternerende covertest test je op latente of manifeste scheelheid. Je denkt dan om en om beide ogen af en het oog dat je niet bedekt maakt dan instelbewegingen.

Ook zijn er nog pseudo exo- en esotropie. Hierbij laat de spiegelreflextest zien dat er geen strabismus is, maar zien de ogen er toch uit alsof ze scheelkijken. Micro-esotropie, dus een heel lichte strabismus, geeft net zo’n groot risico op amblyopie als heel erg scheelzien.

De  behandeling van scheelzien kan operatief. Dit is cosmetisch en functioneel, om binoculair zien tegen te gaan. Dit wordt geen cosmetische chirurgie genoemd in verband met de zorgverzekeringen.

Als een kind onder de vijf maanden incidenteel scheelziet, mag dit, na de vijfde maand moet je doorsturen. Als een kind onder de vijf maanden frequent scheelziet moet je ook doorsturen. Na ontstaan van het scheelzien zien de kinderen heel even dubbel, waarna het ene oog het andere oog supresseert en ze weer één beeld zien. Dit gebeurt tot tien jaar. Op volwassen leeftijd blijft iemand dus dubbelzien. Je moet dus de oogstand corrigeren voor  het tiende jaar.

Kinderen die scheelzien kunnen dmv schaduwen en perspectief nog diepte zien. Alleen op armlengte is dat moeilijk.

Het oog afplakken bij volwassenen mag dus niet omdat het niet helpt en ook omdat het vanwege de suppressie gevaarlijk kan zijn. De suppressie verdwijnt namelijk bij plakken, maar zodra je dan weer beide ogen gebruikt zie je weer dubbel.

Er zijn geen relaties tussen scheelzien of luie ogen en leerproblemen.

C4 - Deel 2: Psychoses

Ter illustratie kun je een film over psychoses kijken op https://www.youtube.com/watch?v=raAttgFPZB4

Bij een psychose kan je wanen en hallucinaties hebben en stemmen horen. Hallucinaties kunnen auditief of akoestisch zijn, of imperatief. De laatste kan gevaarlijk zijn.

Een hallucinatie is een zintuiglijke waarnemind die er iet is maar wel als echt wordt eraren, oftwel, een zintuiglijke waarneming zonder zintuiglijke prikkel. Als je iemand met bijvoorbeeld auditieve hallucinaties in een MRI legt, zie je wel hersenactiviteit als hij de stemmen hoort, maar er is geen activiteit in de gehoorszenuw.

Een waan is en rotsvaste overtuiging, niet passend bij iemands cultuur of geloof waar iemand aan vasthoudt ondanks bewijs van het tegendeel. Het is niet hetzelfde als een waanidee, want daar wordt twijfel bij toegelaten. Er zijn echter ook wanen waarvan je niet kunt bewijzen aan de patiënt dat ze er niet zijn. Je moet als psychiater dan een hetero-anamnese gaan doen en zelf op onderzoek gaan daar de al dan niet ware achtergrond van de denkbeelden.

Belangrijk in het contact met een psychotiche patiënt is het ‘invoegen’. Het begint met aandacht voor de patiënt, maar die aandacht moet je wel echt menen.

Optimisme+communicatie=cure of verlichting, is de formule voor een goede communicatie. Ook VVR, ventilatie, validatie en realiteitstoetsing kan je helpen. Ventilatie is dan het ruimte geven in het gesprek, validatie is het laten zien dat je je kan verplaatsen in de patiënt en realiteitstoetsing is het de patiënt de waarheid vertellen over zijn denkbeelden en diagnose.

In de praktijk moet je dus beginnen met aandacht geven, maar je moet het wel menen.

C4 - Deel 3: Uveïtis

De uvea bestaat uit de iris, het corpus ciliare en het netvlies.

Bij een uveïtis doet het glasachtig lichaam of de oogbol wel eens mee met de infectie. Het gaat dan om een scleritis.

Uveïtis kan anatomisch ingedeeld worden in een anterieure, posterieure en panuveïtis en naar oorzaak. De oorzaken kunnen infectieus zijn, door een bacterie, of bijvoorbeeld endogeen bij chemokuren. Ook kan het gerelateerd zijn aan systeemziekten, zoals bij de HLA-B27 positieve ziekte van Bechterew.

De acute vorm is een uveïtis anterior, subactuur posterior en chronische is een langer dan 3 maanden bestaande panuveïtis. Algemene klachten zijn de ontstekingsklachten die we kennen: rubor, calor, dolor, malor en functio laesie.

Uveïtis anterior

De klachten van ee uveïtis anterior zijn een rood oog, fotofobie en visusdaling. Met een spleetlamp worden ontstekingscellen in de voorste oogkamer gezien. En er is neerslag op de cornea (Descemetstippen), een verhoogde oogdruk en veklevingen van de iris en lens (synechiae posterior). Bij die verklevingen ontstaat er pupilverwandering en verwijding en kan er glaucoom ontstaan doordat er volledige verkleving is en er cellen in de afvoer komen.

Aanvullend onderzoek is onder andere X-thorax om systemische ziekte uit te sluiten, zoals chronisch corticosteroidengebruik, TB, sarcoidose of borreliosis (vragen naar een tekenbeet!). Lab moet gecontroleerd worden op onder andere toxoplasmose (al krijg je daar vaak een uveïtis posterior van) en een consult met een infectioloog of reumatoloog is, afhankelijk van de oorzaak, nodig.

Behandeling van de uveïtis anterior zijn ontstekingsremmers, pupilverwijders als pijnstillers om verklevingen te voorkomen en drukverlagende druppels, maar allemaal op geleide van de klachten.

Bij gordelroos in het gezicht kun je een Herpes Zoster Opthtalmicus krijgen. Dit komt vooral bij mensen met een verminderde weerstand voor, zoals bij ouderen, diabetici of mensen die een chemokuur hebben, of als eerste uiting van HIV.

Complicaties van de uveïtis anterior zijn de recidiefkans en het chronische beloop, een cystoid macula-oedeem, glaucoom of cataract. Die laatste twee kunnen ook door corticosteroidgebruik optreden.

Uveïtis posterior

De klachten van uveïtis posterior zijn niet echt pijn, want er valt minder licht op. Bij de anterior komt de pijn namelijk door de lichtinval en de beweging van de iris. Symptomen van de posterior zijn visusdaling, maar niet perifeer. Er zijn vlekjes te zien bij de subacute vorm. Ook zijn er cellen in de oogkamer en het glasvocht (vitritis) en er zijn ontstekingskenmerken te zien bij de fundoscopie. Denk bij deze klachten ook aan syphilis!

Aanvullend onderzoek is weer lab in verband met toxoplasmose en lues en verder hetzelfde als bij de uveïtis anterior. Behandeling is het behandelen van de oorzaak.

Deze oorzaken kunnen toxoplasmose, lues, sarcoidose (die staat ook in je DD bij een uveïtis anterior) of een perforerend trauma zijn, bijvoorbeeld secundair na een operatie.

Bij syphilis zou je ook symmetrische hand- en voetafwijkingen moeten zien.

Complicaties van de uveïtis posterior zijn het chronisch worden van de klachten, macula-oedeem (wat het grootste risico op visudaling geeft), cataract en netvliesloslating.

HIV

Koorts meet je natuurlijk door de temperatuur te meten, en de weerstand hou je bij door het CD4 getal te meten. (normaal is die tussen 400-800).

Bij een primaire infectie, ook wel acuut HIV, heb je griepverschijnselen en huidafwijkingen. Daarna volgt de latente fase, waarin je nog onbekend bent met je diagnose. Bij een CD4 getal van ongeveer 400 kan gordelroos optreden, bij een getal van lager dan 200 kunnen opportunistische infecties hun aantreden doen. Dit is erg gevaarlijk!

Vroeger werd er meteen behandeld als de diagnose gesteld was, maar uiteindelijk werd dit in verband met de bijwerkingen uitgesteld tot het lichaam in de gevarenzone was. Tegenwoordig wordt er gewacht tot er een CD4 getal van zo’n 300 totdat overgegaan wordt op behandelen.

Als de weerstand lager is dan 50 CD4 kan CMV retinitis optreden. Er zijn dan weinig symptomen, in tegenstelling tot wat er met de fundoscopie te zien is, namelijk bloedingen en exsudaten. Er zijn weinig ontstekingscellen te zien, want die zijn niet meer in het lichaam!

Ook kan er necrotiserende retinitis met bloedingen en vasculitis optreden. Dit zorgt voor het pizzafenomeen. 10-15% krijgt ook klachten in andere organen, zoals de darmen. Het is een ernstige blindmakende ziekte en de oplossing is zorgen dat je uit de gevarenzone komt door het CD4 getal omhoog te krijgen.

Vroeger deed met dit door (val)Ganciclovir, foscarnet (IV), en cidofovir (erg toxisch) te geven tot de patiënt uiteindelijk doodging.

Tegenwoordig wordt er cART gegeven tot het CD4 getal weer normaal is, dan wordt er een onderhoudsbehandeling met Ganciclovir gegeven.

De medicijnen (vooral Crixivan in cART) zorgen voor een andere vetverdeling in het lichaam, en je kan een zogenaamde Crix belly krijgen. Ook hoopt het zich op als een soort bochel en als onderkin.

Je kan bij ene uveïtis posterior ook een netvliesloslating krijgen. Er is dan een necrotiserend beeld. Je kan er ook staar van krijgen. Olie wordt gebruikt om het netvlies weer op zijn plaats te krijgen. De olie is te onderscheiden van een laag bloed in het oog doordat de olie naar boven drijft en bloed en pus naar beneden zakken in de voorste oogkamer.  De olie moet er later wel weer uitgehaald worden.

Bij een uveïtis is het verhaal en de anamnese dus belangrijk. Verder is de visus, refractie, spleetonderzoek en aanvullend onderzoek nuttig.

Bij een visusonderzoek wordt dit eerst met een letterkaart gedaan, an als dat niet lukt met vingers tellen. Iemand met een visus van 1 kan op 60 meter afstand nog vingers tellen. Dus als hij dat maximaal op 1 meter nog maar kan, heeft hij een visus van 1/60^e, op twee meter van 2/60^e enzovoort. Als vingers tellen niet lukt worden handbewegingen gebruikt, in 300sten (dus iemand met een visus van 1 kan op 300 meter nog handbewegingen onderscheiden) en daarna licht (verschil licht/donker) en lichtprojectie (van welke kant komt het licht?).

Casus: patiënt met HIV

Patiënt heeft sinds 1996 visusklachten. Hij heeft netvliesloslating, staar en dubbelzijdige CMV retinitis gehad. Een oog ziet redelijk, met zijn andere oog ziet hij niet meer.

In 1996 bleek hij een CD4 van minder dan 20 te hebben. Dit werd pas laat ontdekt, want hij hoorde niet in de Aids risicogroep.

Hij heeft IV behandeling gehad, heel zwaar en gevaarlijk spul met veel bijwerkingen.  Daarna kreeg hij een onderhoudsbehandeling, waar hij zo’n buffoloneck van kreeg waarvoor hij geopereerd moest worden.

Door de CMV retinitis kreeg hij netvliesloslating waarvoor hij een oliebehandeling heeft gehad. Vroeger werd de olie er niet uitgehaald (hoefde niet, want patiënt ging toch dood..)

Tegenwoordig gaat het weer beter. Hij heeft twee nieuwe heupen, omdat hij zo lang aan de prednison had gezeten.

Bijwerkingen van de hiv-medicijnen zijn diabetes, botnecrose, veranderde vetstofwisseling en een verhoogd cholesterol.

C5 - Deel 1: Pediatrische KNO

C.D.L. van Gogh

De ring van Waldeyer (tonsillaire ring): tonsilla lingualis, tonsilla palatina (keelamandelen), tonsilla tubaria en het adenoïd (neusamandel). Dit is het lymfatisch weefsel in de orofarynx.

Fysiologie

Hoe ouder je wordt hoe minder tonsil je hebt. Het zijn de poortwachter van de naso-orofarynx en zorgt voor afweer. Er vindt vorming van immuunreactiviteit plaats. Hyperplasie van het weefsel is teken van dit proces en is dus fysiologisch. De toename in grootte en obstructie kunnen echter voor andere pathologie zorgen.

Pathofysiologie

Het kan zijn dat er een obstructie in de tonsil zit (bijv. afsluiting van een crypte). Hierdoor ontstaat stase en kan adenoïditis of tonsillitis optreden.

Pathologie

De neusamandel (adenoid): Er kan een obstructie zijn van het cavum nasi en de buis van Eustachius. Er kan dan rhinosinusitis en/of otitis media optreden.

De keelamandel (tonsillen): er kan een obstructie zijn van de voedsel- en luchtweg. Hierdoor kan het volgende optreden: intake falen, articulatieproblemen, snurken en apnoes.

Pediatrische KNO in huisartspraktijk & in de 2^e lijn

Anamnese is het concretiseren van klachten.

De incidentie van een acute, recidiverende bovenste luchtweginfectie BLWI bij kinderen onder de 15 jaar is 144/1000 en de incidentie van een acute tonsillitis 20/1000.

De incidentie is gedefinieerd als het aantal episoden in de onderzoekspopulatie in een jaar. Eén patiënt kan dus in deze periode meerdere keren met klachten bij de huisarts zijn geweest.

Tijdens het onderzoek moet je de klachten van de patiënt objectiveren.

Tijdens onderzoek van KNO onderzoek je de volgende elementen:

• Oren – trommelvlies

• Neus – conchahypertrofie?

• Mond – slijmvlies, tonsillen

• Hals – lymfeklieren (<1 cm zijn te palperen)

Onderzoek van de nasofarynx/farynx/larynx: röntgen schedel lateraal wordt niet meer gebruikt. Je kijk tegenwoordig met een scoop.

De diagnose van de casus in de presentatie is van de huisarts recidiverende bovenste luchtweginfecties en van de KNO-arts adenoidhypertrofie en OME.

Er zijn meerdere opties voor de therapie in dit geval:

1. Niks doen – wait and see

2. Symptomatisch

3. Causaal

   1. Conservatief – medicamenteus

   2. Chirurgisch – adenotomie

De eerste en tweede optie zijn waarschijnlijk de keuze van de meeste KNO-artsen.

De hulpvraag voor de ouders met een kind dat ‘vaak verkouden’ is bestaat uit twee onderdelen: geruststelling en rekening houden met de therapiewens.

In 2004 werden 10.000 adenotomieën uitgevoerd in NL. Er zijn aanwijzingen dat een afwachtend beleid even effectief is als adenotomie bij kinderen met rhinosinusitis. De werkgroep adviseert terughoudendheid met het verrichten van adenotomie bij alleen recidiverende rhinosinusitis. Adenotomie overwegen bij ernsige geassocieerde symptomen, therapieresistente rhinosinusitis of ernstige nasale obstructie.

Wanneer is er nou sprake van ‘ernstige geassocieerde symptomen’. Kijk bijvoorbeeld naar deze twee scenario’s:

1. Moeder is alleenstaand en kan niet werken als kind niet op creche is

2. Moeder thuis, kind de jongste van 3, vind het niet erg als het kind thuis blijft voor een paar dagen.

In deze verschillende situaties kies je waarschijnlijk ook voor een andere behandeling.

Een recidiverende bovenste luchtweginfectie is meer dan een adenoiditis en adenoidhypertrofie.

Acute tonsillitis

Bij acute tonsillitis is er sprake van acute keelpijn (korter dan 14 dagen). Bij kinderen treden de volgende symptomen op prikkelbaarheid, nachtelijke onrust, koorts, hoesten en slikklachten. Er is een verhoogd complicaties risico wanneer sprake is van één van de volgende factoren: acuut reuma in voorgeschiedenis, verminderde afweer, meerdere ziektegevallen.

Bij het lichamelijk onderzoek let de huisarts op: exsudaat tonsillen, keel, verplaatsing tonsil naar mediaal, bemoeilijkt openen van mond, vergrote halslymfeklieren (en tekenen van geringe intake). Het aanvullend onderzoek wordt niet aanbevolen bij anders gezonde kinderen. Cave mononucleose (ziekte van Pfeiffer).

Mononucleose

Dit is een virusinfectie met het Epstein-Barrvirus. De klachten zijn slikklachten, keelpijn en lymfklierzwelling. Bij lichamelijk onderzoek worden tonsillen aangetroffen met veel wit exsudaat, cave obstructie luchtweg. Bij aanvullend onderzoek wordt IgM en IgG op EBV getest (mononucleosis sneltest).CAVE: GEEN penicilline, indien daarna exantheem: EBV-infectie bewezen !

Acute tonsillitis

Bij een milde tonsillofaryngitis is de patiënt niet ernstig ziek, er zijn geen ernstige slikklachten en weinig afwijkingen bij onderzoek. Bij een ernstige tonsillofaryngitis is de patiënt ernstig algemeen ziek, er is sprake van een peritonsillair infiltraat/abces en ernstige zwelling van fluctuerende) halslymfeklieren. Een verhoogd risico op complicaties bestaat bij aanwezigheid van de volgende factoren: acuut reuma in voorgeschiedenis, verminderde afweer en meerdere ziektegevallen.

Bij een milde tonsillofaryngitis is de behandeling symptomatisch en bestaat uit pijnstilling en de intake bewaken. Bij een ernstige tonsillofaryngitis en bij een verhoogd risico op complicaties wordt orale antibiotica 7 dagen gegeven waarbij penicilline de eerste keuze is.

Wanneer er sprake is van recidiverende, acute tonsillitis is verwijzing nar de KNO-arts geindiceerd als: de patiënt 5 of meer keer tonsillitis per jaar heeft of 3 of meer keer per jaar in de afgelopen 2 jaren.

Het is aannemelijk dat kinderen met 7 of meer tonsillitiden per jaar of 5 of meer tonsillitiden per jaar in de afgelopen twee jaar na (adeno)tonsillectomie minder bovenste luchtweginfecties en/of keelontstekingen hebben.

Adenoid facies is typisch voor adeno-tonsillaire hypertrofie. Dit zijn typische veranderingen in het gezicht van kinderen veroorzaakt door vergrote adenoiden. (lang en smal gezicht, open mond, uitdrukkingsloos, etc.). Ook typische verschijnselen bij een kind met adeno-tonsillaire hypertrofie is open mondademhaling (adenoid), slechthorendheid (OME) en moeheid (tonsilhypertrofie, snurken, apnoe’s).

Er is een goede wetenschappelijk onderbouwing voor de indicatie van een adenotonsillectomie bij meer dan 5-7 acute tonsillitiden/jaar, moeheid (tonsilhypertrofie, snurken, apnoe’s) en chronische slechthorendheid (OME).

Er is geringe of geen wetenschappelijke onderbouwing voor de indicatie van een adenotonsillectomie bij ‘’bovenste luchtweginfecties’’, milde tonsillitiden, alleen articulatiestoornis, eetstoornis en bestaan tonsilhypertrofie.

Er wordt terughoudend gedaan met het verrichten van een adenotomie of tonsillectomie omdat de operatie risico’s met zich meebrengt. Ook is het niet zeker of de verbetering na de ingreep komt door de ingreep en of het afhangt van de leeftijd.

De risico’s van de operatie zijn narcoserisico’s (maligne hyperthermie, aspiratie bloed, pneumonie, etc.) en de risico van de operatie zelf (nabloeding). Er zijn kinderen die overlijden ten gevolge van een dergelijke operatie.

Er zijn verschillende methoden om een tonsillectomie uit te voeren: tonsillectomie volgens Sluder, de tonsillectomie klassiek met cold steel, de tonsillectomie klassiek met coablatie.

Pediatrische KNO in de derde lijn bestaat o.a. uit “

• Slechthorendheid  cochlear implant

• Luchtwegproblemen  juvenile papillomatose (andoening veroorzaakt door het HPV virus en geeft tumoren/papillomen)

• Luchtwegproblemen  corpus alienum

C5 - Deel 2: Snurken & OSAS

R. Rinkel

Het obstructief Slaap Apnoe Syndroom (OSAS) kan veel verschillende gevolgen hebben. Voorbeelden hiervan zijn: beroerte, geheugenproblemen en niet meer goed kunnen nadenken, snurken, hardproblemen, depressie, hoge bloeddruk, insuline resistentie, dood, verhoogd aantal verkeers- en werkongelukken en onderbreking van de hormoonbalans.

4% van de mannen van middelbare leeftijd heeft ASOS evenals 2% van de vrouwen van middelbare leeftijd.

De bovenste luchtwegen bestaan uit het cavus nasi, de mondholte, de farynx en de larynx. Hierin gelegen zitten de conchae nasalis, palatum, tonsillen, tongbasis, farynx en epiglottis. Op veel plaatsen kan was mis zijn zodat er een venauwde bovenste luchtweg ontstaat.

Het verrichten van een tracheotomie of een CPAP (continuous positive airway pressure) verhoogd de overleving van OSAS patiënten.

Casus: man 51 heeft klachten van snurken (heteroanamnestisch). Hij is moe overdag en de klachten nemen toe. Het snurken verstoort zijn huwelijk.

De volgende zaken zijn belangrijk om na te vragen: ademhalingsproblemen? Ademstops? Gewichtsverlies? Nachtzweten? Duur van slaap? Slikklachten? Andere KNO-klachten? Slaapmedicatie/alcohol? Voorgeschiedenis.

De man heeft ademhalingsproblemen, ademstops, gewichtsverlies, nachtzweten, 8 uur slaap, niet uitgerust in de ochten, slikklachten en KNO-klachten. Zijn voorgeschiedenis bestaat uit hypertensie en wordt hiervoor medicamenteus behandeld. Hij heeft geen hartklachten en gebruikt wel cholesterolremmers.

Onderzoek bestaat uit het berekenen van de Body Mass Index (BMI) en KNO-onderzoek. De BMI is 35 en hij heeft een korte, dikke hals en mallampati 3 (klein deel van keelholte zichtbaar). Hij heeft een uvula met webbing fenomeen. Er is geen sprake van tonsilhypertrofie. Het verdere KNO- onderzoek (flexibele laryngoscopie) was niet afwijkend.

Mogelijke bevindingen met de anamense en KNO-onderzoek bij mensen met OSAS zijn:

• Fysieke bevindingen

  • Nasala obstructie

  • Tonsillaire/adenoid-hypertrofie

  • Macroglossia

  • Reflux laryngitis

  • Nek-omtrek > 17 inch

  • Hypothyroïdie met struma

  • Overgewicht bij de romp

  • Hypertensie

  • Hartfalen

  • Pitting oedeem van de onderste extremiteiten

  • Vergrote handen en voeten (acromegalie)

• Symptomen

  • Overmatige vermoeidheid overdag

  • Snurken

  • Maagzuur

  • Geheugenverlies

  • Geïrriteerdheid

  • Depressie

  • Hoofdpijn ’s morgens

  • Kortademigheid

  • Nycturie

  • Impotentie

De differentiaaldiagnose van obstructie ademhaling tijdens het slapen (van mild naar ernstig): snurken, upper airway resistance syndrome, OSAS (mild, matig en ernstig).

Snurken

De patiënten hebben min of meer overgewicht. Door vetdepositie in de pharynxwanden tonusverlies. Tonusverlies groter in slaap door zwaartekracht en de positie.

Er is sprake van vibraties van de wanden in de luchtstroom. Er is geen sprake van arousals en geen sprake van obstructie.

Upper airway resistance syndrome (UARS)

De patiënten hebben meestal overgewicht. Door vetdeposities in de pharynxwanden tonusverlies. Tonusverlies groter in slaap door zwaartekracht en positie. Er is sprake van vibraties van de wanden in de luchtstroom (snurken). Er is ook sprake van arousals maar geen sprake van obstructie.

OSAS

De patiënten hebben meestal overgewicht. Door vetdeposities in de pharynxwanden tonusverlies. Tonusverlies groter in slaap door zwaartekracht en positie. Er is sprake van vibraties van de wanden in de luchtstroom (snurken). Er is ook sprake van arousals en van obstructie.

Samengevat:

Terug naar de casus, wat is dat hier de diagnose? We moeten nog aanvullend onderzoek verrichten.

Polysomnografie (slaapregristatie) kan verricht worden. Dit kan onderscheid maken tussen een centraal of obstructie probleem. De uitkomst hiervan is de apnoe/hypopneu index (AHI). Dit is een maat voor het aantal ademstilstanden per uur. < 15 is licht OSAS, 16-30 matig en > 30 is ernstig. Het is echter wel leeftijdsafhankelijk. Bij pasgeborenen moet de AHI 0 zijn en bij kinderen < 5.

Ook kan een slaapscopie verricht worden (onder narcose). Hier wordt gekeken op welk niveau het snurken wordt veroorzaakt. De niveaus waar snurken kan optreden zijn: in de neus, bij het zachte gehemelte en bij de tongbasis.

De diagnose bij onze patiënt is OSAS (AHI 29) en er is sprake van een obstructie op tongbasisniveau.

De therapie is als volgt:

1. Waint and see

2. Medicamenteus

3. Lifestyle

4. Niet chirurgisch

5. Chirurgisch

Onbehandeld gaan mensen dood aan ASOS.

De meeste medicamenten zijn niet effectief. Topische nasala steroïden reduceren de mate van slaapapnoe en verbeterden alertheid overdag bij een specifieke subgroep (OSA en rinitis).

Lifestyle veranderingen, zoals gewichtsverlies, slaap hygiëne en lichaamsbeweging worden vaak aanbevolen. Dit zorgt voor minder druk op de bovenste luchtwegen en een verhoging van de tonus in de luchtwegen. Echter, er is nog geen bewijzende studie.

Een niet-chirurgische therapie voor OSAS is CPAP (continuous positive airway pressure). Milde tot ernstige OSAS kan verbeterd worden door CPAP. Een andere niet-chirurgische behandeling is MRA (mandibulair repositie apparaat). De huidige eerstekeus therapie is CPAP, maar sommige patiënten prefereren MRA omdat zij deze methode aangenamer vinden. De effectiviteit van MRA- en CPAP-therapie zijn vergelijkbaar bij lichte tot matige vormen van OSAS (AHI < 30).

In een beperkt aantal kleine studies is een inconsistente effectiviteit van chirurgische therapie gevonden. Chirurgie wordt dus nog niet veel toegepast. Een chirurgische techniek is de Uvulo-Pharyngo-Palato-Plastiek (UPPP). Een patiënt zegt hierover dat deze ingreep zijn OSAS zijn erger heeft gemaakt. Een tracheotomie en distractieosteotomie is ook een chirurgische therapie voor OSAS.

C6 - Deel 1: Speekselklieren

Er zijn drie paar grote speekselklieren. Er is de glandula parotis, ofwel de vooroorspeekselklier, (dat is degene waar je altijd last van hebt bij bof) die loopt vanaf je oor tot onder je kaakhoek.

De glandula submandibularis zit onder je kaak en de glandula sunbligialis zit onder je tong. Er zijn nog 600-1000 andere kleine kliertjes in het slijmvlies, helemaal tot het strottenhoofd.

De glandula parotis bestaat uit twee kwabben. De diepe kwab zit achter de kaakhoek en de oppervlakkige kwab zit net onder de huid. Daartussendoor loopt de n. Facialis die de mimiek van het gezicht aanstuurt. Bij operaties aan de parotisklier kunnen er dus opofferingen of schade aan de n. Facialis komen.

Speeksel loopt door de parotid duct naar de mond en mondt uit ter hoogte van de tweede kies aan de binnenzijde van de wang.  Je kan hem met het blote oog zien. Hij heet de ductus van Steno, vernoemd naar Nicolaus Steno (1638-1686) die hem heeft ontdekt. Als je de ductus niet kan zien, kan je over de wang strijken. Als er een ontsteking inzit kan er pus uitkomen.

Thomas Warton (1614-1673) heeft de uitmonding van de ductus van de glandula submandibularis gevonden. Je kan hem zien als je je tong naar achter trekt, er komt dan speeksel uit. De afvoergang gaat over de mondbodemspieren heen ,een beetje langs de glandula sublingualis. Die laatste heeft een hele hoop afvoergangetjes, en een iets grotere voor in de mond.

Bij coupes van een speekselklier zie je lobuli en daartussen veldjes met bindweefsel en kanaaltjes waarin je ook echt speeksel kunt zien.

De gl. Parotis is een sereuze klier met secretoire cellen en acini. Om de lobuli heen zit bindweefsel en afvoergangen.

De sublingualis en submandibilaris zijn muceus. Ze hebben lobuli, bindweefsel en bredere, wijdere afvoergangen.

De speekselproductie is zo’n halve tot hele liter per dag. De samenstelling is 99% water, en verder Na, K, amylase en immunoglobulinen.

De functies zijn onder andere het maken van een beschermend laagje over de tanden. Bijvoorbeeld  bij bestraling in de keel wordt er minder speeksel aangemaakt. De patiënt ervaart hinder met eten en het gebit gaat achteruit, waarvoor hij regelmatig naar de mondhygiëniste gaat.  Ook wordt het speeksel taaier door de bestraling.

Andere functies van het speeksel zijn het reinigen en spoelen van de mond, smering van de mucus en regelen van de pH, bevochtiging, helpen bij het spreken, kauwen, slikken en proeven en om infecties af te weren.  Speeksel remt namelijk de aggregatie van bacteriën.

Aansturing gaat via de sympathicus en parasympathicus en op geleide van de smaak en reuk- en tastzin. Ook is de productie afhankelijk van voorstelling. (als je een foto van een biertje ziet wordt er extra speeksel aangemaakt. Denk aan de honden van Pavlov.)

Bij klachten van de speekselklieren moet je op verschillende dingen letten.

            - zwelling; hoe lang al? Hoe groot? Wanneer ontstaan?

            - pijn (infecties of maligne aandoening)

- n. Facialis verlamming.Hierbij moet je kijken naar de mimiek van het gezicht. Bij de submandibularis loopt het onderste takje van de n. Facialis, die de lippen innerveert. Als er iets mis is met die klier kan dus een kant van de mond uitvallen.

- hyposecretie (xerostomie). Bijvoorbeeld bij het syndroom van Sjogren, de speekselklieren zijn heel erg vergroot, maar er komt niks uit.

Bij inspectie bekijk je de slijmvliezen, het gebit, de vochtigheid van de mond, en het gehemelte. Als een tumor in de diepe kwab van de parotisklier zit, kan het verhemelte ‘bulging’ laten zien. Ook kijk je naar de onderkant en zijkant van d tong in verband met de speekselklieren die daar zitten.

Bij palpatie voel je het verloop van de parotis ductus. Zit er bijvoorbeeld een steentje in?

Casus: Onder de tong van een mevrouw zit een harde massa en onder de kaak is een zwelling van 3-4 cm te zien.  De afvoergang van de submandibularis blijkt pijnlijk dik en hard te zijn. Conclusie, er zit een steen in de afvoergang en er is stase van speeksel.

In de DD staat ook nog een infectie met stase, of een tumor.

Bij aanvullend onderzoek kunnen functietesten worden gedaan, een kweek, beeldvorming, lab en een intracollegiaal consult. Maar meestal is beeldvormging en lab voldoende.

Dit kan met rontgen of CT of MRI. Normaal gesproken zie je op de CT de ducti niet, maar als er stase is van speeksel dan is hij wel te zien. Op een rontgenfoto kun je een steentje zien zitten. Ook bestaat er iets als sialografie, er wordt dan contrast in de speekselklieren gespoten om de ductie te laten zien. Dit wordt niet zoveel meer gebruikt.

Qua therapie kun je afwachten, symptomatisch behandelen of causaal behandelen. De causale behandeling kan conservatief of medicamenteus, of chirurgisch.  De chirurgische behandeling kan op de poli onder lokale verdoving. Er wordt een sneetje in de lengte in de ductus gemaakt, de mucose wordt opgetild en het steentje wordt gevonden. Er zijn daarna twee opties. Je kunt de randjes van de wond vasthechten aan het slijmvlies, maar dan krijg je verlittekening, of je kunt het uit zichzelf laten genezen, maar dan zit je met een wond in je mond voor een tijdje.

Er zijn ook nog andere drainage stoornissen van de speekselklieren. Op de onderlip kun je een mucocèle krijgen door insluitingen van de kleine speekselkliertjes. Dit kan soms ook op het palatum, of na een bijtartefact.

Ook kan een Rauta ontstaan. Dit is een ballonnetje met speeksel in de mondbodem, vanuit de sublingualis.  Deze kan soms wel tot in de hals groeien! Als je in de keel duwt, verplaatst het vocht en kun je hem beter zien in de mond. Het kan op zich geen kwaad. De behandeling is operatief, meestal via de mond. Het kan ook via de hals verwijderd worden, maar dan heb je daarna een open verbinding met de lucht en de mondholte en dan kan er fisteling optreden.

Tumoren van de speekselklieren zijn palpabele, goed beweegbare zwellingen. 

Tumoren van de parotis worden ook wel  Ijsbergtumoren genoemd: ze zijn veel groter dan je op het eerste oog kunt zien.

Speekselkliertumoren zijn maar 3-9% van de hoofd-hals tumoren. Maligne vormen zijn erg zeldzaam (per jaar maar 0,05-2/ 100 000).

De meeste tumoren zijn in de glandula parotis te vinden, en 80% daarvan is benigne. Bij submandibularis tumoren is 50% kwaadaardig!

De overleving van een kwaadaardige speekselkliertumor is na 1 jaar 83%, na 3jaar 70% en na 5 jaar 65%.

De tumoren doen meestal geen pijn, onafhankelijk van lokatie en oorzaak.  Ze beginnen meestal als een pleomorf adenoom (goedaardig) maar die kan in de loop van decennia kwaadaardig worden.

Een tumor is maligne verdacht wanneer er een snelle groei is, facialis verlamming, vergrote lymfeklieren en als hij niet onafhankelijk van de huid is te bewegen (infiltratie).

Onderzoek kan met echt met punctie of MRI.

Bij de operatie voor het verwijderen van de tumor moet uitgekeken worden, want tussen de m. Sternocleidomastoideus en de m. Oligastricus loopt de hoofdtak van de n. Facialis. De activiteit van deze zenuw wordt tijdens de operatie gemonitord.

De hele oppervlakkige kwab van de parotisklier kan verwijderd worden zonder dat een patiënt klachten van verminderde speekselproductie ondervindt.

C6 - Deel 2: Spoedgevallen op de KNO-afdeling

Spoedgevallen zijn zeer spannend voor de patiënt en de arts. Spoedgevallen zijn complicaties van ziekten die tenminste een ziekenhuisopname vereisen. Vaak zijn het complicaties van hele normale aandoeningen, zoasl van sinusitis.

Bijeen corpus alienum in de luchtpijp gebruikt je meestal een luchtpijt tube 4,5. 

Complicaties van een OMA zijn

- mastoiditis: Hierbij heeft de patiënt een opstaand oor. Bij jonge kinderen kan het geen mastoiditis zijn, want het mastoid ontwikkelt pas op latere leeftijd. Tegenwoordig wordt een mastoiditis opgelost door een gaatje te maken in het trommelvlies, want dan kan er lucht bij, en dan doen de antibiotica de rest. Vroeger werd het mastoid nog helemaal opengesneden. (mastoidectomie).

- n. Facialis parese (Bij zwelling in een benige ruimte zoals in het oor drukt hij zijn eigen bloedvoorziening dicht en krijgt de n. Facialis geen zuurstog meer).

- labyrintitis: hierbij krijg je acute duizeligheid.

Complicaties van een sinusitus acuta kunnen zijn

- abces orbita: Er zit hier dus een abces in de oogholte. Hier is ook ontlasting nodig, want, waar pus is, moet het verwijderd worden. Een groot abces kan het oog laten zwellen en naar voren laten komen, wat gevaarlijk is omdat het kan zorgen voor visusbedreiging. Het abces moet dan zo snel mogelijk worden gedraineerd. De procedure heet een FESS: een functional endoscopic sinus surgery.  De ontstoken sinussen worden leeggemaakt en de lamina papyrus wordt opengesneden zodat het abces gedraineerd kan worden. Je doet dit met een endoscoop, zodat je met een camera mee kan kijken, maar het kan ook gaan bloeden en dan kun je niks meer zien. Ook kunnen er abcessen in de sinus frontalis zitten. Je moet dan draineren door een incisie in de wenkbrauw te maken. Na het draineren is antibiotica altijd nodig.

- hersenabces: ook dit moet zo snel mogelijk gedraineerd worden omdat het ontzettend gevaarlijk is

- meningitis

            - visusbedreiging

Complicaties bij een tonsillitis acuta zijn

-peritonsillair abces: Je hebt dan aan een kant erge pijn en soms gaat de mond niet open of heb je problemen met eten. De huig staat naar een kant. Dit duidt dan op een abces, of op een tonsil met infiltraat. Je moet bij een peritonsillair abces een tonsillectomie doen. Dit kan op een koude en een warme manier. Bij de koude manier geef je eerst antibiotica en wacht je tot het ergste voorbij is en ga je dan opereren. Nadeel hiervan is dat de patiënt twee keer pijn ondervindt, van de ziekte en van de operatie. De warme methode is om direct bij de infectie te opereren, voordeel is hierbij dat de patiënt toch al pijn heeft en de verlichting snel is. eR moet bij de operatie uitgegeken worden dat je niet per ongeluk in de a. Carotis snijdt.

- halsabces: Van een halsabces kun je een sepsis krijgen, dus je moet direct opnemen en antibiotica geven. Als hij binnenin de fascia cervicitis zit, is dit de danger space. Je lichaam heeft daar weinig ruimte om het abces plaats te geven of te stoppen, en zo kan er dus mediastinitis ontstaan.

- ziekte van Lemierre. Dit is een sepsis syndroom na een keelontsteking.

- mediastinitis

Complicaties van bloeden

            - stikken

- Epitaxis: bloedneus. Dit kan lang duren. Vraag hierbij naar het gebruik van bloedverdunners.  Bloed uit de a. Carotis communis gaat via de aa. Ethmoidalis anterior en posterior, daar komt het bloed van een diepe bloedneus vaak vandaan. Of van de a. Sphenopalatina. Deze laatste kan na een operatie bijvoorbeeld gaan bloeden. Je brandt het weer dicht, maar het kan zo weer open gaan. Je kan ook emboliseren, dan ga je van binnenuit de interne carotis is, of de a. Ophtalmicus en dan zet je het embolietje op de goede plaats. Het is wel gevaarlijk, want als je per ongeluk de verkeerde arterie in kan, kan je op vervelende plaasten infarcten veroorzaken.

- blow-out: dit is een uitstulping van bloedvaten door radionecrose. Bij een tumor moet je eerst de bloeding van de tumor stelpen, daarna emboliseren. Dit is niet meer curatief.

- bedreigde luchtweg: Om dit op te lossen moet je de luchtweg operatief vrijleggen. Bij kinderen doe je er dan een verticale incisie in en bij volwassenen een horizontale, en dan wordt de trachea met hechtingen aan de huid vastgezet. (tracheotomie). Dan wordt er in het gaatje een canule (ëen plastic adempompje) gezet. Het zorgt dat de adem weer op gang kan komen, maar het is wel een ingrijpende procedure! Je moet dus goed afwegen of het wel nodig is of niet.

C6 - Deel 3: Leven met kanker

Incidentie van kanker is in Nederland 90 000 nieuwe gevallen per jaar. 70% is ouder dan 60, 20 is 45-60, 9% is jonger dan 45 en 1% is jonger dan 15. Er zijn nu 400 000 mensen met kanker, in 2025 zijn dat er zo’n 700 000.

De cancer care trajectory is een schema waarin je kunt vinden welke stappen kanker neemt. (Na de diagnose en stagering ga je of de ‘cure’ zorg in waarna je geneest of niet, of de palliatieve zorg, waarna je overlijdt).

Bij een diagnose staat je leven op zijn kop. Je kan verschillende stappen doorlopen. Dit hoeft niet op deze volgorde, en niet iedereen doorloopt ze allemaal. Er is ontkenning, ongeloof, boosheid, opstandigheid, onderhandeling en marchandering, onzekerheid en machteloosheid, somberheid en angst, verdriet en uiteindelijk eventueel nieuw evenwicht en hoop.

Er is ook een kwaliteit van leven top tien, dus de dingen die mensen met kanker het meest laat lijden.

1.      Vermoeidheid. Dit is plotseling optredend, intens en gaat niet over.

2.      Fysieke conditie

3.      Angst en depressie

4.      Pijn. Dit is vooral in de palliatieve zorg een probleem

5.      Slaapproblemen

6.      Cognitieve problemen (deze klacht hangt samen met de vermoeidheid en depressie)

7.      Misselijkheid, obstipatie en voedingsproblemen (die laatste vooral bij hoofd/hals tumoren)

8.      Problemen met de seksualiteit en vruchtbaarheid. Dit is vooral bij jongere vrouwen met gynaecologische of borstkanker.

9.      Terugkeer naar werk

10.  Levensvragen, zoals waarom krijg ik dit? Wat moet ik nu? Dit kan leiden tot een existentiële crisis.

Er wordt bij veel kankerpatiënten gelukkig ook een winst top tien gezien.

1.      Persoonlijke groei

2.      Het vinden van een doel in het leven

3.      Het vinden van een innerlijke kracht

4.      Geluk

5.      Vitaliteit

6.      Zelfacceptatie

7.      Grip op omgeving

8.      Autonomie

9.      Relaties met omgeving

10.  Verbondenheid met alles en iedereen om je heen

Niet iedereen heeft deze winst, maar sommigen zeggen toch echt sterker eruit naar voren te komen. Bij de hoofd- en hals tumoren komt trouwens nog extra problematiek kijken, zoasl problemen met slikken en praten, die uiteindelijk zorgen voor persoonlijke problemen.

Qua begeleidende zorg voor personen met kanker of personen die kanker hebben overleefd, heb je:

- informatie en shared-decision making. Dit is vooral bij prostaatkankers en minder bij KNO problemen. De hoeveelheid informatie die goed is voor een patiënt is overigens subjectief. De ene persoon wordt angstig van weinig kennis, de ander van te veel.

- Hulp bij het managen van de symptomen en klachten tijdens de behandeling en ook het monitoren van de complicaties. Bij KNO zijn dit bijvoorbeeld de slikklachten.

- Revalidatie, om de fysieke conditie op peil te houden. Dit is zowel geestelijk als lichamelijk goed voor de patiënt

- palliatieve of levenseinde zorg, of advanced cancer care. Denk hieraan aan een hospice, of de thuiszorg.

- lifestyle verbetering en fitheid. Dit is tertiaire preventie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan stoppen met roken.

- Psychosociale zorg.

Er zijn ook barrières bij de begeleidende zorg. Zo kan een patiënt bijvoorbeeld helemaal geen behoefte  hebben aan nazorg, of heeft hij geen weet van de mogelijkheden van de zorg nadat hij het ziekenhuis uit is. Een professional kan een patiënt onvoldoende verwijzen, maar ook hij kan te weinig informatie hebben over de nazorg bij kanker.

Tegenwoordig worden om deze barrières te verhelpen eHealth programma’s opgezet. Dit gaat helpen om te voldoen aan de behoefte van de zorg. Patiënten willen vaak namelijk niet terug naar het ziekenhuis en zo kunnen ze vanuit hun eigen huis hun eigen zorg coordineren. Het wordt vooral veel toegepast in de GGZ, want het is anoniem en dat is vaak prettiger voor mensen met psychische problemen.

eHealth kan bestaan uit folders, maar tegenwoordig zijn het meer websites, al is er nog steeds 40-50% die liever een folder pakt. De informatie in deze programma’s is betrouwbaar.

Ook worden er experimenten gedaan met het meten van de kwaliteit van leven via de computer. Dit heet Oncoquest en duurt zo’n tien minuten. De patiënt vult op de pc wat vragen in over de kwaliteit van leven en vervolgens wordt dit met de verpleegkundige besproken. Die kan precies zien op welke vlakken de patiënt zich niet helemaal lekker voelt, en dan kan daar extra aandacht aan besteed worden.

Er staat ook steeds veel meer informatie online. De regie voor het zoeken ligt dan bij de patiënt. Ook zijn er cursussen online voor psychosociale zorg. Deze duren zo’n vijf weken en kunnen via een boekje of via internet gedaan worden.

Op de VU zijn ze op het moment bezig met het ontwikkelen van het OncoKompas. Patiënten kunnen dat op hun eigen persoonlijke internetportaal elke dag hun kwaliteit van leven bijhouden en krijgen dan ook online advies. Het maken van zo’n programma gaat via een aantal stappen. Allereerst doe je een behoefte onderzoek. Vindt men zo’n programma wel nodig? Daarna ga je een bruikbaarheidsonderzoek doen. Je laat verschillende mensen (in dit geval verpleegkundigen en patiënten) het programma gebruiken en vraagt feedback, waarmee je de bruikbaarheid weer kan verhogen. Daarna doe je een haalbaarheidsonderzoek. Is het wel haalbaar om het overal te gebruiken op de lange termijn?

Zelfmanagement is het zichzelf helpen van een patiënt. Sommige mensen willen dat, anderen willen graag dat de dokter beslist over wat er met ze gebeurt. OncoKompas biedt een patiënt stepped care: stap voor stap staat beschreven hoe ze en wat ze aan zelfmanagement kunnen doen bij een bepaald probleem.

Tegenwoordig is veel laaggeletterdheid in Nederland. 11% van de Nederlandse bevolking valt in niveau 1: analfabetisme. Voor deze hele groep is het maken van internetsites en geschreven hulpmiddelen helemaal niet handig.

Vanaf geletterdheid niveau 3 en 4 wordt het internet programma wel bruikbaar. Deze menzen hebben respectievelijk een minimum niveau om voor maatschappelijke werkelijkheidsperceptie, of ze zelfs hoogopgeleid.

Er moet screening plaatsvinden naar Quality of Life, zodat er een interventie gedaan kan worden en de Quality of Life weer omhoog kan.

C7 - Deel 1: Psoriasis, of niet?

M. Wintzen

Dit college bestaat uit een drietal onderwerpen:

-         Psoriasis vulgaris

-         Psoriasis inversa

-         Psoriasis pustulosa

Psoriasis vulgaris: DD

-         (nummulair) eczeem

-         Dermatomycose

-         Morbus Bowen (intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom)

-         Basaalcelcarcinoom (romphuid-type)

Casus 1

Man 73jr, bekend met psoriasis vulgaris. Smeert al > 1jr bijna dagelijks Dermovatezalf, Nu plek die niet goed verdwijnt.

Kenmerken van psoriasis die hier aanwezig zijn:

-         Scherp begrensd

Kenmerken waardoor het geen psoriasis zou zijn:

-         Schilfering: niet typisch psoriasiform (veel grove witte schilfering in lamellen), maar eerder hyperkeratose

Waarom denken we hier aan maligniteit

-         Leeftijd

-         Lichttherapie is de behandeling voor psoriasis. Een belangrijk risico van UV-licht is maligniteit.

-         Bij een eczeem-achtige plek die niet reageert op de therapie moet je altijd denken aan een maligniteit.

Een romphuid carcinoom is een oppervlakkige vorm van basaalcelcarcinoom. Dit is heel vlak. Minder schilfering. Dit is ook een soort eczeem plek die als het ware niet verdwijnt.

Casus 2

Man 73jr, bekend met psoriasis vulgaris. Smeert al > 1jr bijna dagelijks Dermovatezalf

nu plek die niet goed verdwijnt.

Dit is wel psoriasis.

-         Scherpe begrenzing

-         Hij heeft een atrofische (dunne) huid door het langdurig smeren van steroïden.

Bij psoriasis heb je een bijzonder fenomeen: tachyfylaxie = afhankelijk van sterke steroïden. Als je doorgaat met de steroïden reageert het er niet op en als je stopt met smeren vlamt de psoriasis weer op. Het is dus een soort lose-lose situatie. Dan moet je dus toch stoppen en over op plan B, wat plan B dan ook moge zijn.

Casus 3

Vrouw 21jr. Sinds > 3mnd toenemende plekken op extremiteiten. Vader bekend met reumatoide arthritis

Dit is nummulair eczeem

Kenmerken van psoriasis die hier aanwezig zijn:

-         Voorkeursplek strekzijde onderarm

-         Scherp begrensd

Kenmerken die niet bij psoriasis passen

-         Schilfering is een beetje gelig/grijzig

-         Mate van erytheem: psoriasis is vurig rood en eczeem is veel minder vurig

-         Kleine krabeffectjes

-         Voorkeurslocalisatie nummulair eczeem: op extremiteiten bij jongere mensen

o       Atopisch eczeem komt voor op de buigzijde van ellebogen, knieen, polsen en nek.

Als je heel hard aan psoriasis krabt gaat het bloeden: teken van Auspitz. Ook heb je bij psoriasis het kaarsvetfenomeen: als je er voorzichtig aan krabt wordt de schilfering witter. Ook het Koebnerfenomeen is typisch voor psoriasis. Dit is het fenomeen dat wanneer je ergens hard krabt (waar nog geen laesie zit) op die plek psoriasis opvlamt. Je kunt psoriasis er dus niet afkrabben, wel er bij krabben.

Eerste keus behandeling voor psoriasis: vitamine D preparaat (Calcipotriol).

Klassiek beeld van psoriasis: op de strekzijde van de knieën heel dikke witte schilferende diep rode plaques.

Casus 4

Man 21jr. Sinds > 3mnd toenemende plekken op lichaam. Jeuk!

Dit is wel psoriasis vulgaris.

Er wordt gedacht aan een mycose: ringvorm en aan de binnenkant normaal. Je moet inderdaad denken aan een mycose maar je moet daar niet ophouden met denken. Als deze man op de poli komt zullen toch van twee van de ringen materiaal afgenomen worden voor een KOH preparaat gemaakt worden om te kijken of er schimmels in zitten op of niet.

Kenmerken die wel passen bij psoriasis

-         Voorkeursplaats: strekzijde armen (als je een diagnose overweegt moet je altijd op zoek gaan naar de voorkeursplaatsen van deze aandoening)

De eerste keus therapie voor uitgebreid eczeem:

-         Klasse III corticosteroïd (bijv. bètamethason) (TENTAMENVRAAG)

-         Klasse II corticosteroïd (bijv. trimsinolol)

-         Klasse I corticosteroïd (bijv. hydrocortison)

-         Bij een droog eczeem gebruik je zalf, anders crème.

De eerste keus therapie bij psoriasis is een vitamine D preparaat (calcipotriol). Vaak in combinatie met een steroid.

Psoriasis inversa

Kenmerken

-         Komt voor in grote lichaamsplooien (oksels, liezen, bilspleet, navel), genitaal

-         Weinig tot geen schilfering (vochtige plekken)

-         à vaak niet herkend als psoriasis

Het zijn vurig rode scherp begrensde plaques met weinig schilfering. De schilfering die er is, is wit. Het is nattend.

DD

-         Eczema seborroicum (mensen met psoriasis hebben vaak ook dit)

-         Syndroom van Reiter

-         Candida intertrigo (smetplekken)

-         Dermatomycosis (tinea cruris)

Casus 5

Vrouw 53jr. Toenemend “smetplekken” onder borsten. Behalve “roos” geen last van huid of gewrichten.

Kenmerken psoriasis inversa die hier te zien zijn:

-         Grote plooien

-         Vurig rood

-         (grillig niet verwarren met onscherp begrensd)

-         Scherp begrensd

-         Weinig (witte) schilfering

-         Het is een plaque (er kan dus ook een kloof inkomen)

Het is dus psoriasis inversa

Casus 6

Vrouw 43jr. Toenemend “smetplekken” bij borsten. Altijd al “hoofdroos”. Sinds 1 jaar pijnlijke vingers rechts.

Eczema seborroicum. Bij vrouwen die je dit niet heel erg vaak op de borsten of tussen de borsten. Bij vrouwen komt het vaker submammair voor. Bij mannen komt het wel voor op de borst vooral rond de borstharen. Ook al zijn het er maar drie, de plekken zitten daar.

Klassiek voor eczema seborroicum is dat er ook sprake is van hoofdroos: weinig erytheem, grijze/gelige schilfering. Bij psoriasis capitis (op de scalp) die je vurig erytheem met grove schilfers. Als iemand zegt dat hij roos heeft moet je er wel zelf naar kijken. Het is namelijk een lekenterm.

Casus 7

Vrouw 76 jr. ‘’Smetplekken’’ onder borsten. Jeuk. RA.

Kenmerk candida intertrigo die hier te zien zijn

-         Eilandjes voor de kust

-         Schilferkraagje (colorette-achtige schilfering)

Casus 8

Man 24 jr. Asymptomatische rode plek penis. Geslachtsziekte?!

Het is een plaque (geen macula). Een felrode plak. Dit is psoriasis inversa. Op basis van de foto kun je geen diagnose stellen. Dan ga je op zoek naar andere voorkeursplaatsen van inversa gebieden. Dit kan ook de enige lokalisatie zijn.

Wanneer iemand een sero-negatieve artritis heeft en ook psoriasis dan reageert die artritis goed op methotrexaat.

Deze aandoening zou kunnen passen bij psoriasis inversa maar dit plekje alleen is niet voldoende voor de diagnose. Het komt weinig voor dat het alleen op de penis voorkomt.

De behandeling:

Psoriasis doet geen pijn (asymptomatisch). Je kunt hier een klasse III steroid crème opsmeren. Een crème omdat je op een soort slijmvlies zit en op een natuurlijke plek van occlusie. Op inversa gebieden doe je meestal een crème en niet een zalf omdat een zalf nog meer occlusie geeft en dus meer bijwerkingen.

Casus 9

Mn 24 jr. Asymptomatische rode plek penis. Geslachtsziekte?! Geen gewrichtsklachten.

(Boven niet besneden, onder wel besneden)

Dit is Chlamydia. Hierbij past conjunctivitis. Dit is het syndroom van reiter (heel zeldzaam). Vooral bij besneden mannen ontstaan psoriasiforme huidafwijkingen.

Het is dus een geslachtsziekte. Bijkomende symptomen:

-         Urethritis, artritis, conjunctivitis, orale ulcera en psoriasiforme huidafwijkingen.

Casus 10

Mn 27 jr. Rode plekken in liezen. Pijnlijke kloofjes.

Dit is een psoriasis inversa. Net als casus 5.

Pustuleuze psoriasis

Er zijn twee vormen:

-         Gegeneraliseerd – psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch)

-         Gelokaliseerd – pustulosis palmoplantaris (Andrews-Barber)

Psoriasis pustulosa generalisata is zeldzaam, maar levensbedreigend.  Er is een associatie met HLA-B27. Dit is een van de dermatologische spoedgevallen. Mensen kunnen dood gaan als je niet adequaat behandeld.

Het is een variant van psoriasis. Je ziet deels plaques maar er zijn veel meer erythemateuze maculae in plaats van plaques bedekt met confluerende pustels. Wanneer in een later stadium het ‘dakje’ van de geconflueerde pustels eraf valt krijg je in wezen een soort brandwond. Je krijgt daardoor vocht verlies, elektrolyten verlies en je krijg verstoring van de calcium in je bloed. Je hebt een soort brandwonden patiënt. Het begint vaak in de zwangerschap en daarna houden de mensen het. Het komt iets meer voor bij vrouwen. De schilfering is niet psoriasiform maar een beetje collarette achtig.

Ze bestaan dus wel: de dermatologische spoedgevallen!

De gelokaliseerde vorm komt vaker voor maar is eigenlijk geen psoriasis. Het zijn palmaplantaire pustels. Er is ook geen associatie met (andere vormen van) psoriasis. Het wordt geassocieerd met sero-negatieve spondyloarthritis. Het zit dus op de handpalmen en voetzolen, vaak symmetrisch. De steriele pustels zijn roomgeel. Je ziet heel grote pustels (de huid is harder waardoor ze meer kans hebben om groot te worden).

Een systemisch vitamine A preparaat kan gebruikt worden als behandeling, smeren heeft weinig zin.

Je ziet ook bruinige plekken. Dit is indroging. Ze verdwijnen voordat het dakje kapot is gegaan.

DD

-         Acrovesiculeus eczeem (belangrijkste DD, staat in leerstof)

o       Zit aan de acra (op dezelfde plaats)

o       Kleinere pustels

o       Ook blaasjes aanwezig (kleine heldere vesikels)

o       Het ontstaat als vesikels. Dat treedt er inflammatie op en wordt het pustuleus waardoor pustels ontstaan.

o       Het is wel een eczeem dus je krijg wel eczemateuze kenmerken zoals onscherpe begrenzing, roodheid, fissuren en schilfering.

o       Soms conflueren de vesikels waardoor het bobbelig wordt: pompholyx. Soms vloeien er zoveel blaasjes samen dat er enorm grote blaren ontstaan aan handpalm en voetzolen.

Samenvattend

Kenmerken van psoriasis: rode plaques, scherpe begrenzing, witte schilfering, kaarsvetfenomeen, denk aan DD

Lokalisaties van psoriasis: scalp, inversa gebieden, nagels (85% bij artritis psoriatica (vaker nagelafwijkingen bij mensen met artritis-klachten)

Kaarsvetfenomeen: over plaque heen van je af krabben (anders krijg je het onder je nagels) en dan wordt het witter.

Psoriasis unguium (van de nagels)

-         Geelbruine verkleuring (olievlek fenomeen)

-         Putjesnagels

-         Subunguale hyperkeratose (in feite een psoriasis plaque onder de nagel)

-         Distale onycholyse (doordat er een plaque onder de nagel zit, het witte randje wordt steeds breder, de nagel laat los)

C7 - Deel 2: Cataract (staar) operatie

Ger van Rens

Staar is een veel voorkomend probleem. De helft van iedereen gaat ooit een staar-operatie ondergaan.

Staar = cataract = troebele lens. Het woord cataract komt van waterval. Ze dachten dat er een soort grijze waterval achter de pupil zich verplaatste.

170.000 staaroperaties zullen in 2013 in Nederland plaatsvinden. 95% van deze patiënten is ouder dan 50 jaar. Bij 90% wordt het gezichtsvermogen beter. Er worden meer staaroperaties gedaan bij vrouwen, omdat zij ouder worden.

Staaroperaties worden al heel lang gedaan en in het verleden deed men de zogenaamde staarsteek. Dit was in 600 v Chr. Er wordt een gaatje in het oog gemaakt en de lens wordt weggedrukt het glasvocht in. De resultaten zijn desastreus. Ze zien enige tijd (uren, dagen, weken) beter. Daarna kwam in de 17^de eeuw een fransman die echt van de troebele inhoud uit de lens af wil komen. Vervolgens werd een techniek bedacht waarbij de hele lens eruit gehaald werd. Vervolgens gaat men terug naar de inhoud uit de lens halen, maar men zet er dan ook een kunstlens voor terug. Daarbij heeft een co-assistent een grote rol gespeeld. Tegenwoordig wordt het gedaan door de lensinhoud te vergruizen in het lensvliesje in het oog. Samengevat:

• Staarsteek

• Extracapsulair (inhoud uit de lens)

• Intracapsulair (hele lens eruit)

• Extracapsulair (inhoud uit de lens, kunstlens erin plaatsen)

• Phaco-emulsificatie (vergruizen van de lensinhoud)

In afrika wordt nog steeds de staarsteek uitgevoerd. De patiënten worden blind. De lens wordt in het glasvocht gedrukt en daarbij wordt ook het lenskapsel beschadigd. Hierbij komen eiwitten uit de lens vrij waardoor een steriele ontsteking ontstaat. Hierdoor krijg je patiënt heftige pijn, de druk van het oog gaan omhoog en kan een netvliesloslating optreden en de oogzenuw raakt beschadigd door secundair glaucoom. De beroemde componist Bach heeft ook een staarsteek ondergaan en werd ook blind aan beide ogen.

Dan komt in 1752 Jacques Daviel (fransman). Hij sneed het oog open en haalde de troebele lensinhoud eruit. En dan werd het oog dicht gelegd (hechten kon nog niet). Er waren toch aardige resultaten, want de mensen die daarmee kwamen waren nagenoeg blind. Dus alles wat je meer zag was meegenomen. Het probleem was dat als je inhoud eruit haalde dat je het kapsel overhield en dat kapsel werd weer troebel na enige tijd (nastaar).

Toen dacht men, als we nou de hele lens uit het oog halen dat zitten we niet emer met het probleem van de nastaar. Dit is de intracapsulaire operatie (lens en kapsel eruit). Met knipte het hoornvlies open (corneosclerale wond van ca 180 graden). Lens wordt met een speciaal pincetje, zuignapje en later met een vriesstiftje (cryoprobe) in zijn geheel uit het oog verwijderd. Dit werd onder algehele anesthesie gedaan, mensen lagen 2-3 weken in het ziekenhuis. De genezing duurt 3 maanden (lang). En bovendien had men na de operatie een heel dikke bril nodig van + 12! Dat is cosmetisch niet fraai maar je krijgt ook het jack in the box fenomeen: in het midden wordt het vergroot en buiten de bril verkleind waardoor daartussen een stuk ontbreekt.

Dan komt er in Londen een oogarts (Ridley) en die is bezig met een staaroperatie. Naast heb zit een co-assistent. Toen hij de lens uit het oog haalde zei de co-assistent ‘nu stop je er natuurlijk een nieuwe lens in terug’. Dat deed Ridley niet maar hij dacht wel waarom doen we dat eigenlijk niet. Hij was oogarts van piloten die o.a. persplex (materiaal waarvan de voorruit van het vliegtuig gemaakt is) in hun ook kregen. Hij zag dat het oog niet reageerde op dat persplex. Het oog wat inert voor persplex. Toen maakte Ridley een kunstlens van persplex. Dit heeft plaatsgevonden rond 1950. De resultaten waren desastreus. Bijna al die mensen zijn blind geworden. De lens bleef niet zitten. Hij had ook niet over de sterkte van de lens nagedacht.

Dan (1960) krijg je een Nederlander (Binkhorst) die dacht als we een lens eruit halen en een nieuwe erin zetten dan moet die lens natuurlijk wel blijven zitten. In die tijd werd de intracapsulaire lensextractie gedaan, men haalde de hele lens uit het oog. Binkhorst ontwikkelde een lens die als een soort jarretelknoop in het oog vast zat. De lens zit voor de pupil en wordt met twee klemmen voor en twee klemmen achter de iris op z’n plek gehouden. Voor de eerste lensjes gebruikte hij platina klepjes. Als de pupil wijdt werd kon de lens dus alsnog van zijn plek af. Als de iris op en neer ging, ging de iris bloeden.

Binkhorst bleef nadenken en bedacht dat hij de lens wilde vastzetten op de plek waar echt vast hoort te zitten: in het lenskapsel. Dan kan de lens ook niet meer luxeren. Hij is dus teruggegaan naar de extracapsulaire techniek. Dit werd nog steeds onder algehele anesthesie gedaan hoewel de lokale anesthesie met druppels al wel was gebruikt. Deze lenzen konden nog wel luxeren en de lens kon, wanneer de pupil wijd werd, onbedoeld op een eigenlijk betere plek achter de iris komen te zitten.

Brinkhorst dacht ook na over de sterkte. Hij heeft een formule ontwikkeld hoe je kon bereken hoe sterk je lens moest zijn. Want Ridley dacht niet na over het feit dat als je een lens maakt die een zekere sterkte in lucht heeft, dit niet correspondeert met dezelfde sterkte in water/vocht.

Brinkhorst heeft nagedacht over:

1. Positie van de lens

2. Formule opgesteld over hoe de sterkte van de lens te berekenen is.

   1. Brekingsindex van kunstlenzen

   2. Verschil in brekingsindex tussen water en lucht

Die formules zijn later verbeterd. Tegenwoordig gebruiken we Amerikaanse formules.

Staar is een troebele lens. In de volksmond spreken we van grijze staar. Er bestaat ook groene staar, dit is geen staar. Dit is de term voor glaucoom. Omdat als je een heel erg glaucoom hebt wordt dat soms groen. Dit heeft niks te maken met cataract.

Oorzaken staar:

• Leeftijd (seniel = tot de ouderdom behorend) door de groei van de lens. Een troebele lens krijg je door oud te worden. Iedereen krijgt staar als je maar oud genoeg wordt.

• Congenitaal (prenatale intra-uteriene ontsteking familiair) In sommige families komt staar erfelijk voor op veel jongere leeftijd.

• Medicatie (corticosteroïden, ook op jongere leeftijd)

• Syndromen (myotonie, M Wilson (koperstapeling, zonnebloedcataract), etc)

• Let op bij eenzijdig cataract!

• Trauma (ook iatrogeen trauma door intraoculaire operaties zoals vitrectomie en glaucoom operaties en refractie chirurgie)

• Ontstekingen

Als de patiënt bij ons komt beginnen we altijd met de anamnese. Waar klaagt een patiënt met staar over?

• Minder scherp zien = visusdaling

• Veranderde refractie (myopisatie als gevolg van kernstaar: het centrum van de lens gaat anders breken). Weer lezen zonder bril! (Op z’n 40^ste lezen zonder bril, op z’n 50^ste leesbril nodig en nu geen bril meer nodig bij het lezen)

• Regenbogen of halo’s rond licht en maan (bij kerncataract)

• Idee van vuilen of beslagen brillenglazen. Sommige patiënten hebben kapot gepoetste brillen.

• Last van verblinding bij tegenlicht: glare (als cataract achter in de lens zit = achterste schors-staar)

Het hoornvlies en de lens zijn embryologisch afkomstig van de huid. Als kind is de lens nog helemaal helder en door de jaren heen worden er alsmaar ringetjes (als een ui) afgezet tegen de lens waardoor de kern steeds harder wordt en de lens steeds dikker wordt. De lens (net als de huid) blijft dus het hele leve lang doorgroeien en wordt dus steeds dikker.

Voorgeschiedenis:

• Zijn er bepaalde ziektebeelden geweest

• Medicatie (corticosteroïden en medicatie voor prostaatproblemen) medicatie die wordt gebruikt voor prostaatproblemen heeft invloed op iris. Er ontstaat het floppy iris syndroom (iris is als een vaatdoek). Dit kan problemen geven bij de staaroperatie. Wanneer iemand prostaatproblemen heeft en ook staar dan moet eerst die staaroperatie gedaan worden voordat medicatie gegeven wordt voor de prostaat.

• Trauma of OK. Kan complicaties tijdens en na de operatie geven.

• Familie

Dan ga je de patiënt nakijken

• Visus = gezichtsscherpte

• Refractie = optimale brilsterkte (komt wel eens voor dat iemand een verkeerde bril op heeft)

• Oogboldruk = tonometrie (niet stiekem ook pathologie achter het oog)

• Voorsegment (hoornvlies en lens) en media (spleetlamponderzoek)

• Retina en papil: fundoscopie

• Bepalen sterkte van de te implanteren lens (IOL)

• Aard van de nieuwe lens

• Je komt samen met de patiënt in een shared decision proces tot een informed consent (WGBO) met mondeling en schriftelijke informatie (dat ligt wettelijk vast).

Visus en fractie met letterkaart van Snelle.

Bij speetlamponderzoek kijk je met een spleetvormige lichtbundel naar het oog en dan maak je een soort optische coupe waarbij je een doorsnede van het oog. Je ziet precies in welk laag er iets mis is. Je kunt tot het netvlies en de oogzenuw kijken.

Hieronder is een schematische weergave van de cornea en de lens te zien zoals deze te zien is bij het spleetlamponderzoek. Je kunt tijdens dit onderzoek bijvoorbeeld zien dat de kern vergeeld is, dat is dan typisch een nucleair cataract. Dat zijn de mensen die de min inschieten en klagen over halo’s.

Met fundoscopie bekijk je de retina en de gele vlek. De gele vlek is niet geel, deze is rood. Je kunt macula degeneratie zien. Als je een patiënt met macula degeneratie voor staar gaat opereren dan zal de patiënt teleurgesteld zijn na de operatie. Het kan zijn dat wanneer er sprake is van een heel troebele lens en je opereert dat, dat je dan ineens een macula degeneratie kan zien met fundoscopie. Deze kon je voorheen niet zien doordat die troebele lens ervoor zat.

Daarna wordt de lenssterkte berekent. Met een A-scan (echografie) kun je de oogaslengte en de kromming meten. Dit kun je invullen in de formules en dan kun je de lenssterkte berekenen. De B-scan wordt gedaan als de lens helemaal troebel is. Je kunt achter een melanoom komen die je anders door die troebele lens niet kunt zien. Kortom, wanneer je er niet in kunt kijken kun je met de B-scan zien wat er verder in het oog gaande is.

Verder heb je optische apparatuur waarmee je de aslengte kunt meten (hier gaat hij verder niet diep op in). Hiervoor zijn twee apparaten: IOL-master of Lenstar. Deze technieken kunnen niet gebruikt worden wanneer de lens te troebel is.

Je hebt verschillende soorten kunstlezen: uit één stuk, uit meerdere stukken, multifocaal (daar went niet iedereen aan), met een cilinder, etc. Iemand kun je door zo’n operatie bril vrij maken.

De operatie

• Poliklinisch of dagopname (zelden opname)

• Locale anesthesie: druppels, retro/peribulbair of subtenon (zelden algehele anesthesie)

• Pupil wordt wijd gedruppeld zodat je het lenskapsel goed kunt openen. Je scheurt een rondje uit het lenskapsel. Dan met een fijn apparaatje de lensinhoud vergruisd en opgezogen. Het lenskapsel wordt schoongemaakt en het opvouwbare lensje wordt erin geschoven.

• Operatie veelal small incision phaco-emulsificatie (lensinhoud wordt vergruisd), geen hechtingen meer

• Duurt 10-20 minuten. Bijna iedereen kan een staar-operatie ondergaan. Daar ben je nooit te oud voor.

Postoperatie beleid

• De patiënt kan meteen naar huis

• Eerste twee weken corticosteroid en antibioticum in druppel 3 dd (niet te lang cortisonen omdat het drukstijging geeft en kans op infectie verhoogd)

• Week 3-5 niet-steroid bevattend antiflogisticum in druppels 3dd

• Controle 1 dag en 5 weken postoperatief, maar sommigen bellen na 1 dag de patiënt, anderen week 2 en 5 enz. (om brilsterkte te controleren, de oogboldruk controleren)

• Alarmsymptomen (klachte patiënt) dan moet patiënt eerder terugkomen

  • Postoperatieve (progressieve) pijn

  • Visusdaling

  • Afscheiding

  • Toenemende roodheid

Postoperatief beloop

• Eerste dagen relatieve rust: niet wrijven, geen zwaar buk- en tilwerk (wel naar de kapper of onder de douche)

• Eerste week ’s nachts beschermkapje

• Snel herstel, in paar dagen tot weken

• Aanpassen bril indoen nodig na 5 weken (noodbril mag natuurlijk)

• Visus kan nooit beter worden dan de conditie van de rest van het oog (m.n. retina en n. opticus) toelaat!

Complicaties

• Preoperatief:

  • Indicatiestelling (te weinig cataract  te hoge verwachtingen)(wanneer de patiënt meerdere oogaandoeningen heeft zal het resultaat misschien tegenvallen, dit moet je uitleggen aan de patiënt)

  • Berekening kunstlens

• Perioperatief

  • Kapselbreuk met soms ‘dropped nucleus’ – lenskapsel kan scheuren en de lens kan dan naar beneden vallen

  • Beschadiging cornea (te veel schrapen tegen het hoornvlies, dan kun je het endotheel beschadigen) en iris

  • De verkeerde lens(sterkte) in oog zetten (door fout op operatie kamer). Dan moet er nog een tweede gezet worden. (piggyback – ene lens over de andere lens)

  • Lens verkeerd in het oog zetten (op de kop)

• Postoperatief

  • Ontsteking (endophtalmitis)

    • Dit ziet eruit als een troebel oog met hypopion, een mat hoornvlies en pijn. Dit moet onmiddellijk behandeld worden: AB in glasvocht, verwekker constateren door biopt van glasvocht. De helft van de patiënten wordt blind en de rest houd zeer weinig zicht over.

  • Drukstijging (visco-elastica; infectie; pupilblok)

  • Wonddehiscentie

  • Decompensatie cornea (endotheelcel verlies)

  • Lensluxatie

  • Late complicaties zoals ablatio retinae (netvliesloslating) (doordat je nieuwe lens plaats meot je het oog openmaken, de nieuwe lens is veel dunner waardoor de hele anatomie in het oog veranderd: het glasvocht komt meer naar voren en laat los. Dit kan scheurtjes trekken in het netvlies.

  • (nastaar = is met YAG laser makkelijk te behandeling)

    • Je ziet een soort kikkerdril achtige troebeling. Bij 1000 staaroperaties horen enkele honderden nastaar operaties enkele jaren later.

C7 - Deel 3: Wilsonbekwaamheid

G. Widdershoven

Het belang van de term wilsonbekwaamheid:

-         Respect voor autonomie

-         Informed consent

-         Informed consent veronderstelt dat iemand toestemming kan geven op grond van informatie

-         Informed consent veronderstelt wilsbekwaamheid

-         Wat te doen als iemand geen toestemming kan geven op grond van informatie?

De definitie van wilsonbekwaamheid volgens het WGBO is: ‘Niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake’.

Kenmerken wilsonbekwaamheid

-         Iemand is in principe wilsbekwaam, tenzij..

-         Wilsonbekwaamheid hangt af van de situatie (tijd (tijdens een delier), plaats). Je moet de situatie zo in richten dat de wilsbekwaamheid optimaal is.

-         Taakspecifiek: afhankelijk van aard van de beslissing die genomen moet worden. Het bepalen van het zorgplan stelt hogere eisen aan de wilsbekwaamheid dan het bepalen van de dagindeling.

-         Het gaat om het proces van besluitvorming, niet om de inhoud (het gaat om HOE iemand een besluit neemt, niet om wat dat besluit is)

Wat te doen bij wilsonbekwaamheid?

-          Taak van de hulpverlener: een vertegenwoordiger vragen om namens de patiënt toestemming te geven.

-          Alleen op goede gronden afwijken van het standpunt van de vertegenwoordiger (ernstig nadeel voor de patiënt, collega raadplegen, vastleggen in dossier)

-          Wilsonbekwaam verzet bij ingrijpende verrichting respecteren, tenzij ernstig nadeel.

Wat moet de vertegenwoordiger doen?

-          Het standpunt van de patiënt verwoorden, niet je eigen standpunt.

-          Zorg van een goed vertegenwoordiger betrachten

-          Patiënt zoveel mogelijk betrekken

-          “Dat zou moeder nooit gewild hebben”. Soms is deze opmerking op z’n plaats maar soms is het ook kort door de bocht.

Wie kan als vertegenwoordiger optreden? Dit is ook de volgorde die in de wet staat vastgelegd)

1.      Mentor/curator

2.      Schriftelijk gemachtigde

3.      Levenspartner (hoeft niet geregistreerd te zijn)

4.      Ouder, kind, broer of zus

5.      (kleinkind)

Is wilsonbekwaamheid een kwestie van leeftijd?

-          Wilsonbekwaamheid is niet leeftijdgebonden

-          Informed consent is wel leeftijdgebonden

-          < 12 jr informed consent door ouders/voogd

-          > 12 jr + wilsbekwaam

•          <16 informed consent van kind + ouders

•          > 16 informed consent van betrokkene

In het boek van Hijdra worden drie criteria gesteld aan wilsbekwaamheid:

-          Informatie kunnen begrijpen

-          Informatie op waarde weten te schatten

-          Op grond daarvan te kunnen handelen

In de standaardbenadering zijn vier criteria opgenomen

-          het vermogen om een keuze te maken en uit te drukken

-          het vermogen om informatie te begrijpen

-          het vermogen om de situatie te waarderen

-          het vermogen om rationeel gegevens te hanteren en te redeneren

Komt deels overeen met die van Hijdra.

Die vier criteria werken niet altijd even goed. Er is een test gemaakt op grond van de vier criteria: MacCAT. Deze bevat 20 vragen (5 vragen per criterium). Deze moet echter wel aangevuld worden met een klinisch oordeel van een arts.

Er zijn verschillende relaties tussen de MacCAT en het klinische oordeel

-          congruent (bijv. bij Schizofrenie: MacCAT geeft de zelfde mate van wilsbekwaamheid aan als het klinische oordeel)

-          MacCAT strenger dan klinisch oordeel (bijv. bij Alzheimer, deze patiënten kunnen niks onthouden waardoor ze vragen foutief beantwoorden terwijl dit niks zegt over de wilsbekwaamheid)

-          MacCAT soepeler dan klinisch oordeel (bijv. bij Anorexia Nervosa, deze patiënten kunnen prima redeneren)

Er is een discussie gaande over het vijfde critera

5.      Passende emoties en waarden

De emotie-component wordt verdedigd door Charland:

-          Iemand die wel kan redeneren, maar geen bijpassende emoties toont, is wilsonbekwaam.

-          Gaat verder dan waarderen van de situatie.

-          Focus op consent: instemmen/weigeren vereist betrokkenheid

-          (De patiënt moet laten zien dat hij weet dat het over hem gaat)

De waarde-component wordt verdedigd door Tan:

-          Pathologische waarden zijn een teken van wilsonbekwaamheid

-          Patiënten met Anorexia Nervosa kunnen goed redeneren, ze weten dat ze gevaar lopen

-          Patiënten vinden dun zijn belangrijker dan overleven, vriendschap, studie, werk

-          Waarden anders dan vóór de ziekte

-          (De patiënt kan wel redeneren dat hij/zij gevaar loopt maar (bijv. bij anorexia nervosa) vindt dun zijn belangrijker dan in leven blijven)

De repliek op de standaardbenadering

-          Emoties en waarden vallen onder ‘waardering van de situatie’?

•          Waarderen wordt meestal cognitief ingevuld (begrijp je dat het over jou gaat?)

-          Extra eisen aan wilsbekwaamheid? (meestal is dit niet nodig)

•          Doorgaans niet (zie het voorbeeld van de psychiatrische patiënt met het gangreneuze been), in uitzonderlijke gevallen wel

Conclusies

-          Wilsonbekwaamheid is van belang in het kader van informed consent

-          Wilsonbekwaamheid impliceert nieuwe taken voor de arts (vertegenwoordiger inschakelen)

-          De vertegenwoordiger moet het standpunt van de patiënt verwoorden

-          Standaard benadering: vier criteria

-          Discussie over een vijfde criterium