Medische en zorgvaardigheden

De pil

Anticonceptie kan in de vorm van hormonen worden gegeven in een pil met ofwel oestrogeen en progestageen, ofwel alleen met progestageen. De pil kan onderverdeeld worden in een éénfasepil met dezelfde dosis oestrogeen en progestageen en een drie- of vierfasenpil die een wisselende dosis heeft.

Er bestaat ook onderscheid tussen eerste generatiepillen, ook wel 50-pillen genoemd, die een dosis van 50 microgram oestrogeen bevatten. Tweede en derde generatiepillen, ook wel sub-50-pillen genoemd, bevatten minder dan 50 microgram oestrogeen. Ze worden gecombineerd met progestageen, zoals levonorgestrel, lynestrenol of norethisteron. De derde generatiepillen bevatten desogestrel, of gestodeen.

Werking van de pil

De hypofysehormonen FSH en LH worden geremd, waardoor follikelrijping en eisprong niet tot stand komt. Ook wordt het endometrium anders opgebouwd, waardoor de bevruchte eicel niet goed in kan nestelen. Het cervixslijm zorgt voor een barrière voor de spermatozoa. Er kan interactie optreden met andere medicatie of onzorgvuldig omgegaan worden met het tijdstip, waardoor de betrouwbaarheid van de pil daalt. Ook wanneer de dosis lager is dan 30 microgram ethinylestradiol is de kans vergroot dat de pil faalt. Bijkomende voordelen van de pil zijn dat het risico op ovarium- en endometriumcarcinoom worden verkleind, gunstige effecten op de menstruele cyclus, de kans op goedaardige borstgezwellen en functionele ovariumcysten is verkleind en de kans op PID is verkleint.

Indicaties voor de pil

De pil wordt meestal toegepast als reden voor anticonceptie, maar ook voor menorragie, ovulatiebloedingen, dysmenorroe en middenpijn.

Bijwerkingen voor de pil

De bijwerkingen van de pil zijn vaak alleen tijdens de eerste start van de pil aanwezig en kunnen variëren van hoofdpijn, tot misselijkheid en gevoelige borsten of doorbraakbloedingen bij pillen met een lage dosis. Androgene effecten zoals vet haar, acne, toename van de eetlust en hirsutisme treden meer op bij progestagenen van de tweede generatiepil dan bij de derde generatiepil. Andere bijwerkingen zijn nog bloeddrukverhoging, cholelithiasis en verminderde glucosetolerantie en een vlekkerige pigmentering van de huid, ook wel melasma genoemd. In het eerste jaar van het gebruik van de pil is het risico op een veneuze trombose en longembolie vergroot. Wanneer iemand 35 jaar of ouder is en rookt, kan de pil zorgen voor een verhoogd risico op arteriële trombose. Verder kan een foliumzuurdeficiëntie veroorzaakt worden door pilgebruik.

Contra-indicaties voor pilgebruik

Contra-indicaties zijn een doorgemaakt hartinfarct, CVA, DVT of longembolie, migraine met aura in combinatie met roken, trombofilie, hormoon-afhankelijke tumoren en een ernstig gestoorde leverfunctie en cholestatische icterus tijdens zwangerschap. Als er ernstige nierfunctiestoornissen aanwezig zijn kan ethinylestradiol/drospirenon niet gebruikt worden. Er kunnen doorbraakbloedingen plaatsvinden in combinatie met anti-epileptica, sint-janskruid.

Behandeling voor pilgebruik

Er wordt in eerste instantie gestart met een orale combinatiepil van oestrogeen en progestageen. Er wordt gestart met een tweede generatiepil levonorgestrel en 30 microgram ethinylestradiol (Mycrogynon, Stederil), omdat deze pil de laagste oestrogeendosis heeft. Wanneer de pillen verschillende doses bevatten kan dit problemen geven met de juiste inname ervan. Levonorgestrel wordt ook als morning-afterpil gebruikt. Deze moet het liefst zo snel mogelijk na de geslachtsgemeenschap ingenomen worden (binnen 12 uur). Ulipristal kan ook

Farmacokinetiek en farmacodynamiek

Er zijn grote verschillen tussen kinderen en volwassenen wat betreft de werking van de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen. Ook wat betreft geneesmiddelen is er bij veel weinig of geen onderzoek naar de effecten hiervan. In de praktijk worden deze ingedeeld in off-label of unlicensed geneesmiddelengebruik. Onder off-label gebruik worden geneesmiddelen verstaan waarbij een andere indicatie bij kinderen is geregistreerd onder unlicensed gebruik worden geneesmiddelen verstaan zonder dat er hiervoor een registratie is bij kinderen. Het is belangrijk om te realiseren dat geneesmiddelen bij kinderen hele andere bijwerkingen of van een hogere frequentie kunnen zijn dan bij volwassenen. Het is belangrijk om geneesmiddelen bij kinderen in de juiste dosering te geven.

De farmacokinetiek van het geneesmiddel wordt onder andere bepaald door de absorptie, distributie, het metabolisme en de eliminatie. Al deze processen veranderen voortdurend bij kinderen. Bij sommige geneesmiddelen staat er expliciet de kinderdosering vermeld. Bij deze geneesmiddelen zijn de doseringen klinisch bij kinderen onderzocht. Ook zijn er geneesmiddelen waarbij er uitdrukkelijk staat aangegeven, dat het geneesmiddel niet aan kinderen van een bepaalde leeftijd moet worden gegeven. Ten slotte zijn er geneesmiddelen waarover geen gegevens over het gebruik van het middel bekend zijn.

Dosering

De dosering van het middel mag niet af geleid worden van de dosering van de volwassenen. Vroeger werd de kinderdosering berekend aan de hand van de een volwassen dosering. Er werd een fractie van een volwassenen dosering gegeven en rekening gehouden met de leeftijd. Deze methode heeft vaak tot onderdosering bij kinderen geleid. Tegenwoordig wordt de kinderdosering bepaald aan de hand van het lichaamsgewicht. In bepaalde situaties is dosering per lichaamsoppervlak een betere maat voor een goed therapeutisch effect. Het lichaamsoppervlak wordt berekend aan de hand van het gewicht in kilogram maar de lengte in centimeter. De dosis en de frequentie van toedienen van het middel kunnen bij kinderen anders zijn dan bij volwassenen. Hieronder staan de processen genoemd die een rol spelen bij het toedienen van geneesmiddelen:

• Opname: de absorptie van het maag-darmkanaal kan van vele factoren afhangen. Tijdens de neonatale periode treden de grootste verschillen bij orale absorptie op. De zuurgraad van de maag, de snelheid van de maaglediging, de darmflora, de doorbloeding van het gastro-intestinale stelsel en eventuele onderliggende ziekten wordt de absorptie bepaald vanuit het maag-darmstelsel. Doordat het first-pass-metabolisme bij neonaten nog niet helemaal ontwikkeld is, kan de rectale absorptie van geneesmiddelen verhoogd zijn. Bij pasgeborenen is de opperhuid dunner en relatief groot ten opzichte van het lichaamsgewicht, waardoor een lokaal toegepast geneesmiddel beter opgenomen wordt bij jongere kinderen.

• Verdeling: het geneesmiddel wordt verdeeld over verschillende weefsels. Door de grote hoeveelheid extracellulair water bij pasgeborenen, zal het verdelingsvolume van hydrofiele stoffen vergroot zijn. Dit betekent dat pasgeborenen een hogere dosis van hydrofiele stoffen nodig hebben op een adequate piekconcentratie te bewerkstelligen. Ook hebben de meeste geneesmiddelen bij kinderen een lagere plasma-eiwitbindig dan bij volwassenen. Dit betekent dat de extracellulaire ruimte een hogere concentratie wordt bereikt waardoor een toegenomen effect te verwachten zal zijn.