Samenvattingen: de beste wetenschappelijke artikelen voor psychodiagnostiek samengevat

Hoe is gedrag te diagnosticeren?

Twee algemene belangrijke termen in dit artikel zijn Diagnostiek op micro- en macroniveau. Bij diagnostiek op microanalyse niveau ligt de focus op de wisselwerking van cognitieve, affectieve en gedragscomponenten. Op macroanalyse niveau wordt nagegaan hoe problematiek in stand wordt gehouden door de ruimere context.

Microniveau: het G-schema

Gedrag wordt opgedeeld in ‘gedachten’ (cognitief), ‘gevoelens’ (affectief ) en ‘gedrag’ (motorisch). Een vierde componend, ‘gewaarwordingen’, kan ook toegevoegd worden. Ze beïnvloeden elkaar voortdurend in positieve en negatieve zin. Externe gebeurtenissen zijn ook van invloed en brengen het systeem van gedachten, gevoelens, gedrag en gewaarwordingen in beweging. Uiteindelijk vloeien er ‘gevolgen’ uit voort. Bij ‘gevolgen’ wordt onderscheid gemaakt tussen interne en externe gevolgen. Interne gevolgen zijn als een organisme functioneert in een positieve of negatieve beweging of spiraal van denken, voelen en handelen, heeft dit invloed op de kwaliteit van elk afzonderlijk component. Als iemand met een negatief zelfwaardegevoel steeds moeilijke situaties uit de weg gaat, kunnen de negatieve zelfgerelateerde gedachten toenemen, omdat het verarmd functioneren en een tekort aan positieve ervaringen de negatieve opvattingen bevestigen. Negatieve cognities over zichzelf breiden zich uit.

Externe gevolgen gaat over extern waarneembaar gedrag dat effect heeft op de omgeving en leidt tot externe gevolgen. Door te handelen verandert de materiële omgeving en wordt de sociale omgeving beïnvloed. Deze omgeving zal het extern waarneembare gedrag interpreteren en vanuit die interpretaties reageren. Gedragstendensen zijn processen die gepaard gaan met de toenemende emotie en die het organisme voorbereiden op het verrichten van een handeling. Bijv. spanning en gejaagdheid. Als felle emoties aanwezig zijn, zullen actietendensen vaak ook leiden tot handelingen zoals agressie of wegvluchten. Belangrijk bij een dwanghandeling is dat de patiënt het onderscheid leert ervaren tussen actietendens die wordt geactiveerd (drang om te controleren of vermijden) en de keuzemogelijkheid om er al dan niet aan toe te geven (het uitvoeren van het dwanggedrag).

Behandelingen met het G-schema

Exposure therapie activeert én gedragstendens (drang) én vergroot de keuzemogelijkheid van de patiënt om er geen gevolg aan te geven en alternatief gedrag te vertonen. Functionele analyse maakt een onderscheid tussen het klassieke en operante component. Het klassieke component, ook wel betekenisanalyse, behandelt de vraag waarom een stimulus bij deze persoon een bepaald gevoel veroorzaakt. Er wordt nagegaan welke besefte of niet besefte betekenissen worden geactiveerd naar aanleiding van de confrontatie met een stimulus. Bij emotionele klachten zullen we nagaan welke betekenissen worden geactiveerd, die dan leiden tot disproportionele of storende emoties.

Macroniveau: de invloed van omgeving en persoonlijkheid

Bij het analyseren van gedrag is het belangrijk om rekening te houden met de context waarin het plaatsvindt. De methode die binnen de gedragstherapie gebruikt wordt is het opstellen van een holistische theorie (ook wel probleemsamenhang genoemd). Hierin wordt in kaart gebracht hoe levensomstandigheden, persoonlijkheidskenmerken en copingstijlen met elkaar interacteren en problematisch gedrag kunnen verklaren. De holistische theorie is hypothetisch, en dus moet deze getoetst worden. Dit wordt gedaan door de theorie te bespreken met de cliënt, observatieopdrachten en vragenlijsten. Wanneer de holistische theorie bevestigd wordt, kan deze gebruikt worden als leidraad voor behandeling. Wel moet bedacht worden dat de theorie na verloop van tijd niet meer geldig is, vanwege veranderingen in de tijd. Bij het analyseren van gedrag is het belangrijk zowel op micro- als macroniveau te denken. De diagnostiek wordt hierdoor gedetailleerder en er komt dus beter begrip van de problematiek uit voort. Wel zijn beide methoden, functie-analyse voor microniveau en holistische theorie voor macroniveau, beperkt geldig.

Wat houdt de diagnostische fase in?

De diagnostische fase heeft tot doel om een beeld te krijgen van de pathologie waar een patiënt mee te maken heeft. Hierin komen de volgende onderwerpen aan bod: huidige klachten, ziektegeschiedenis, behandelgeschiedenis, precipiterende en predisponerende factoren, biografie en sociaalmaatschappelijk functioneren. Het proces begint al voor het eerste gesprek. De verwijsbrief en eerste indruk geven al richting aan het beeld dat gevormd wordt.

Waarop is het eerste gesprek gericht?

In het eerste gesprek is gericht op het perspectief van de cliënt. Ondertussen heeft het eerste gesprek vier doelen: een voorlopige diagnose stellen, informatie over de gang van zaken geven, toestemming van de cliënt vragen, en het motiveren voor behandeling. Het is de bedoeling dat de intaker meerdere alternatieven voor behandeling biedt en niet alleen vanuit het eigen psychotherapeutisch kader denkt.

Hoe verschillen beschrijvende en verklarende diagnostiek?

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen beschrijvende en verklarende diagnostiek. Elk geeft antwoord op een ander soort vraagstelling. Bij beschrijvende diagnostiek gaat het om het beschrijven van klachten en symptomen, en het geven van een classificatie volgens de DSM. De DSM-classificatie is vereist voor de zorgverzekering en bovendien zijn er diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) aan gekoppeld. Bij verklarende diagnostiek gaat het om factoren die de klachten hebben doen ontstaan en die ze in stand houden. Bij de besluitvorming over de behandeling wordt rekening gehouden met deze factoren. Er zijn verschillende stromingen die gebruikt worden bij het verklaren van psychopathologie. Ten eerste is er het psychodynamisch kader. Hierbij wordt gericht op de dynamiek van het ego, zoals realiteitstoetsing, impulscontrole en afweermechanismen. Ten tweede kan het cognitief gedragstherapeutisch kader gebruikt worden. In dit kader staan automatische gedachten, leefregels en diepgewortelde schema’s centraal. Hieruit kan het gedrag van de cliënt verklaard worden. Tot slot is er het systeemkader. Hierin gaat het om relaties tussen personen en hun interacties. Ook de context waarin personen zich bevinden wordt meegenomen. Zo ontstaan circulaire verbanden, waarin sprake is van wederkerige invloed. Welk kader gebruikt wordt voor de verklaring, kan van grote invloed zijn op de behandelingskeuze en de vraag is of die behandeling dan adequaat is. Daarom is het van groot belang dat de verklarende diagnostiek zoveel mogelijk vanuit wetenschappelijke inzichten wordt gedaan.

Wat omvat doelgerichte en evidence-based diagnostiek?

Het is ook belangrijk dat de diagnostiek doelgericht is. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de volgende doelen: classificatie en diagnose, screening, prognose, behandelingskeuze, evaluatie van behandelingsverloop, en evaluatie van behandelingseffect. Het doel is sturend in de keuze voor diagnostische methoden: de manier waarop informatie wordt verzameld. Welke diagnostische methoden bruikbaar zijn, kan bepaald worden aan de hand van wetenschappelijk onderzoek. Evidence-based behandelingen zijn al langer gangbaar, maar sinds kort is de vraag naar evidence-based diagnostiek ook steeds groter. Helaas zijn veel instrumenten nog niet goed onderzocht of nog niet geschikt vanwege te lage betrouwbaarheid en validiteit. Bij het trekken van conclusies moet daarom kritisch geïnterpreteerd worden, door goed te kijken naar meetpretentie en normgroepen.

Wat houdt evidence-based klinische formulering in?

De evidence-based practice verwijst naar het uitvoeren van een handeling op zo’n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. Het benadrukt het gebruik van wetenschappelijke bevindingen bij de klinische toepassing. Het is echter niet altijd makkelijk om de evidence-based practice toe te passen. In dit artikel wordt een benadering gepresenteerd om aan de hand van wetenschappelijke bevindingen richting te geven aan de klinische besluitvorming met betrekking tot case conceptualisering (klinische formulering). Klinische formulering betreft het verzamelen van data en het ontwikkelen van hypotheses over de oorzaken van de problemen van de patiënt en welke factoren de problemen in stand houden. De auteurs willen drie aspecten benadrukken:

• Het integreren van evidence-based beoordelingsstrategieën met het onderzoeken van de factoren die bijdragen aan het probleem of het probleem in stand houden, en met het verzamelen van data in de loop der tijd.

• Het gebruik van theoretische en empirische literatuur om beoordelingen aan te sturen.

• Het gebruik van empirische literatuur om behandelingsselectie aan te sturen.

Hoe werkt evidence-based evalueren?

Evidence-based assessment (EBA) wordt gedefinieerd als een benadering voor klinische formulering waarbij wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt tijdens het selecteren van de constructen die moeten worden geëvalueerd, bij het onderzoeken van de maten en methoden die worden gebruikt in de evaluatie, en bij het kijken naar de manier waarop het evaluatieproces zich ontwikkeld. De methoden van EBA worden gebruikt om data met betrekking tot het veroorzaken en in stand houden van de problemen van de patiënt te verzamelen, te organiseren, en te integreren, en om vervolgens hypothesen daarover te toetsen.

Binnen de benadering van EBA zijn verschillende evaluatiemethoden nodig om een goede klinische formulering te kunnen maken. De evaluatie focust zich op symptomen en functionering, mediatoren (factoren die verandering in het probleem kunnen verklaren), moderatoren (factoren die mogelijk de behandeling beïnvloeden), en therapie proces factoren (patiënt/therapeut factoren die mogelijk de behandeling beïnvloeden). Binnen elke categorie moet wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt om te identificeren wat er behandelt moet worden en hoe dat het beste kan worden gedaan. De te gebruiken methode moet worden geselecteerd op basis van betrouwbaarheid, validiteit en klinische toepasbaarheid voor de specifieke patiënt en het evaluatiedoel.

Wat zijn nomothetische en idiografische methoden?

De wetenschap die wordt gebruikt om het behandelingsproces te sturen is vaak gebaseerd op nomothetische en idiografische evaluatiemethoden.

• Nomothetische methoden worden gebruikt tijdens de diagnosticering en zorgen er voor dat de patiënt kan worden vergeleken met andere personen uit de populatie (door het gebruik van data resulterend uit gestandaardiseerde testen). Voorbeelden van nomothetische methoden zijn beoordelingsschalen, interviews en gestructureerde observaties. Met deze methoden kan ook worden gezien in hoeverre de symptomen van een patiënt voldoen aan de diagnostische criteria. De data die nomothetische methoden produceren wordt vaak gebruikt voor screening, symptoombeoordeling en het maken van een prognose.

• Idiografische methoden zorgen er voor dat de therapeut de patronen van de variabelen binnen een individu kan bestuderen. Voorbeelden van idiografische methoden zijn functionele analyse, directe observatie en zelfmonitoring. Deze methoden zijn met name nuttig wanneer de invloed van de context op de patiënt wordt bestudeerd en voor het verkrijgen van specifieke informatie die nodig is voor het ontwikkelen en testen van hypothesen.

Welke richtlijnengelden voor EB klinische formulering?

Er wordt nu een model gepresenteerd voor op wetenschap gebaseerde klinische formulering. Dit model kent vijf fasen.

1. Identificeren van de problemen

Het doel van deze eerste fase is het identificeren van de problemen, het benoemen van de problemen in termen van behandelingsprioriteit, en het starten van de datacollectie met betrekking tot de causale factoren. Het probleem moet worden beschreven in concrete, observeerbare en meetbare termen. Hierbij wordt aangeraden om de topografie van de problemen te definiëren (frequentie, intensiteit, duur) over verschillende responsen (cognities, affectiviteit, gedrag). Zodra de problemen zijn geïdentificeerd, moeten ze worden geordend op basis van behandelingsprioriteit. Er moet hierbij samen worden gewerkt met de patiënt, en de mate van beperking die door de problemen wordt veroorzaakt moet in beschouwing worden genomen. Vervolgens moet de klinische formulering verder worden uitgewerkt door het verzamelen van de volgende informatie: contextuele informatie (over waar en wanneer een probleem plaatsvindt), historische factoren, causale factoren die direct voorafgaan aan het probleem en het probleem veroorzaken, en in stand houdende factoren die via conditionering of operante mechanismen het probleem in stand houden. Een volledige conceptualisering geeft ook een evaluatie over de sterktes van de patiënt en zijn/haar levenskwaliteit.

2. Diagnose stellen

In de tweede fase moet men een diagnose stellen. Het doen van een diagnose kan helpen bij het ontwikkelen van hypothesen en het kiezen van een behandeling.

3. Klinische formulering

Het ontwikkelen van een eerste klinische formulering. Elk probleem dat in de eerste fase is geïdentificeerd wordt beschouwd als een afhankelijke variabele (die de therapeut gaat proberen te behandelen). De proximale factoren en in stand houdende factoren worden met specifieke therapeutische interventies behandeld. Belangrijk zijn ook de relaties tussen de variabelen. Elke hypothese moet gebaseerd zijn op de wetenschappelijke literatuur, moet testbaar zijn, en gebaseerd op de verzamelde data. De hypothesen moeten samen met de patiënt worden besproken. Hierdoor kan de patiënt aangeven of hij het met deze hypothesen eens is, of er nog iets veranderd moet worden, en kan hij extra relevante informatie delen.

4. Behandelingsdoelen

In de vierde fase moeten de behandelingsdoelen worden geformuleerd. De gewenste uitkomsten moeten in specifieke en concrete doelstellingen worden opgeschreven. Ook deze moeten worden geordend op basis van prioriteit. Aan de hand van een kosten-baten analyse kan worden geanalyseerd welke behandeling daadwerkelijk voor verandering kan zorgen, wat de potentiële kosten zijn, en of de behandelingsdoelen haalbaar zijn.

5. Het monitoring plan

Een monitoring plan (treatment-monitoring plan) focust op herhaalde beoordelingen tijdens de behandeling, bedoelt om de hypothesen te testen en de voortgang van de behandeling in de gaten te houden. Hierdoor kan een feedback loop worden gecreëerd en kan de therapeut eventueel de behandeling aanpassen. Een evaluatie plan (treatment-evaluation plan) bekijkt of de lange termijn doelen van de behandeling zijn behaald.

Wat is de kern van een klinische formulering?

Bij een case formulation-driven benadering (ook wel klinische formulering genoemd) ontwikkelt de therapeut, samen met de patiënt, een hypothese over de psychologische mechanismen die de problemen van de patiënt veroorzaken en in standhouden. De therapeut gebruikt deze formulering vervolgens om de interventie te sturen. Ook verzamelt hij data om de hypothese te testen en de effectiviteit van de interventie te evalueren. Tijdens het hele proces wordt samengewerkt met de patiënt. Men spreekt dan ook wel over collaboratief empirisme. Een van de meest belangrijke voordelen van deze benadering is dat de patiënt en de therapeut er snel achter komen of een interventie werkt of niet, en daarna snel kunnen handelen. Deze benadering wordt niet vaak gebruikt binnen de behandeling van angst- en stemmingsstoornissen. In dit artikel kijkt men naar twee casestudies waarin duidelijk wordt dat de klinische formulering kan leiden tot het ontwikkelen van een cognitieve gedragstherapie waarmee angststoornissen kunnen worden geholpen.

Eerste casestudie

De eerste casestudie betreft patiënt A. Zij werd gekenmerkt door angst- en depressiesymptomen, levenslange bezorgdheid, en een sterke neiging om elke situatie en elke beslissing te over-analyseren. Deze symptomen zorgden voor grote problemen. Zo had zij er moeite mee om belangrijke beslissingen te nemen, ze voelde zich alsof ze vast zat in een slechte baan, ze was niet zeker over haar gevoelens voor haar vriend, en ze was constant aan het twijfelen of ze beide moest laten gaan of moest doorzetten. Samen met de therapeut verzamelde ze allerlei data, en kwamen ze tot een hypothese over wat er aan de hand zou zijn, namelijk een anxiety-avoidance cyclus. Ze zou toekomstige gebeurtenissen als potentieel bedreigend ervaren, en tegelijkertijd een groot verantwoordelijkheidsgevoel ervaren om deze bedreiging te voorkomen. Deze mentale staat activeerde het mentale alarmsysteem van patiënt A en zorgde er voor dat ze geen goede beslissingen meer kon nemen. Er werd gestart met cognitieve gedragstherapie. Na een paar maanden werd weer data verzameld over de progressie, en bleek dat de therapie niet effectief was. De vraag ontstond of de conceptualisering van patiënt A incorrect was (of de verkeerde mechanismen waren geïdentificeerd), of dat een belangrijk mechanisme nog niet in de therapie werd behandeld. Uit meer dataverzameling bleek dat de behandeling wel degelijk effectief was voor de mechanismen die zij probeerden te behandelen, wat betekende dat er een ander belangrijk mechanisme ontbrak. Na het analyseren van nog meer data ontstond een nieuwe hypothese. Het werd duidelijk dat de passiviteit van patiënt A geen ontwijkingsymptoom was, maar dat het haar ontbrak aan een duidelijk nastrevenswaardig levensdoel. Op basis van deze nieuwe hypothese werd een nieuwe interventie gestart: values clarification en value-driven action. Na een aantal maanden voelde patiënt A zich veel beter en de therapie bleek geslaagd. Uit deze casestudie blijkt hoe nuttig het is om de symptoomdata van de patiënt in de gaten te houden. Daaruit bleek na een aantal maanden dat de therapie niet werkte. Dit zou anders moeilijk vast te stellen zijn geweest, als gevolg van de sterke behandelingsrelatie en de vage positieve rapporten van patiënt A. Maar dankzij nieuwe analyse van de mechanisme data en de symptoom data kon de therapeut een meer effectieve behandeling starten.

Tweede casestudie

Patiënt B had last van zeer veel jaloezie. Deze jaloezie met betrekking tot haar man leidde tot grote stress in het huwelijk, gevoelens van angst en bezorgdheid, slapeloosheid, en constante controles met betrekking tot wat haar man aan het doen was. Samen met de therapeut werd allerlei data verzameld. Op basis van die data diagnosticeerde de therapeut patiënt B met generalized anxiety disorder. Op basis van die diagnose werd de behandeling gestart. Verkeerde cognities werden behandeld, de ontwijking van gevoelens werd behandeld, er werden ademhalingsoefeningen en spierontspanningsoefeningen gedaan, en ze oefende met het weerstaan van haar controlegedrag. Na een bepaalde tijd werd meer data verzameld en werd gekeken of de therapie werkte. Het bleek echter dat de behandeling niet alle mechanismen aanpakte. Daarop werkten de patiënt en de therapeut samen om te onderzoeken of ze wellicht nog iets gemist hadden. Toen kwamen een aantal dingen uit de vroege geschiedenis van de patiënt naar voren, waaronder controlegedrag en excessieve bezorgdheid over het welzijn van haar familie. Toen werd voor de therapeut duidelijk dat deze symptomen geen symptomen waren van een algemene angststoornis, maar van een obsessief compulsieve stoornis. Op basis van deze nieuwe diagnose werd een nieuwe behandeling gestart, die effectief bleek te zijn. Ook uit deze casestudie kan veel worden geleerd. Met name ziet men hier de waarde van het collaboratief empirisme, waardoor diagnostische fouten snel kunnen worden herkend en verder gediagnosticeerd kan worden. Door het continue monitoren van de voortgang, het zien van de diagnose als een hypothese en niet als een feit, en de bereidheid om verkeerde diagnoses opzij te zetten, kunnen ineffectieve behandelingen worden omgeruild voor effectieve behandelingen.

Conclusie

In beide casestudies komen de voordelen van het collaboratief empirisme duidelijk naar voren. De therapeuten werkten constant samen met de patiënten en formuleerden samen een hypothese over de psychologische mechanismen die ten grondslag lagen van hun problemen. Door deze samenwerking waren de patiënten gemotiveerd tijdens de behandeling en kon veel data worden verzameld. Er werd daarbij ook data verzameld over de tevredenheid en betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling. Deze betrokkenheid is zeer belangrijk, zodat de patiënt gemotiveerd is zich te houden aan de behandeling en eerlijk kan zijn over problemen en over de effectiviteit van de behandeling. Ondanks de succesvolle toepassing van de klinische formulering kan er een kanttekening worden geplaatst. Zo zijn niet alle constructen altijd even goed uitgewerkt en werden sommige variabelen niet op een formele manier gemeten. In plaats van het gebruiken van gestandaardiseerde maten testten de therapeuten hun hypothesen door te kijken naar het uiteindelijke resultaat. Men zou hierover kunnen zeggen dat in sommige gevallen de gestandaardiseerde gecontroleerde toetsen niet altijd nuttiger of effectiever zijn dan de klinische formulering wanneer het behandeling betreft. Het kan immers zo zijn dat een bepaalde gestandaardiseerde behandeling op dat moment, voor die speciale patiënt, om wat voor reden dan ook, helemaal niet gaat werken. Het is dan ook de formuleringshypothese die de klinische besluitvorming zou moeten bepalen.