Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Het oor bestaat uit 3 delen:
1. Auris externa = uitwendige oor: receptieve deel
Bestaat uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang. Dit deel vangt de geluidsprikkels op.
2. Auris media = middenoor: conductieve deel
Deel na het trommelvlies. De trillingen die bij het trommelvlies worden opgevangen, worden door de gehoorsketen doorgegeven aan de Auris interna.
3. Auris interna = binnenoor: perceptieve deel
Receptorcellen die de informatie doorgeven aan de hersenen
Ontwikkeling van het oor
Bij mensen ontstaan er tijdens de embryonale ontwikkeling kieuwbogen (= pharyngeale bogen). Na 31 dagen komen er bij de mensen 5 kieuwbogen tot ontwikkeling. We noemen deze kieuwbogen de 1e t/m 4e en 6e kieuwboog. Wij hebben dus geen 5e kieuwboog. Deze kieuwbogen bevinden zich aan weerszijde van de pharynx.
· Kieuwspleet: de instulping van het ectoderm tussen 2 kieuwbogen
· Pharyngeaal membraan: Tussen kieuwspleet en kieuwzakje zit een membraan dat ervoor zorgt dat er geen verbinding is tussen buiten en binnen.
· Kieuwzakje: aan pharynxzijde stulpt het endoderm naar binnen (binnenkant) tussen 2 kieuwbogen
Uit de 1e en 2e kieuwboog ontstaat de oorschelp.
Ontwikkeling uitwendig oor & Middenoor
Dit is het enige stukje van het embryo waar je heel mooi de opbouw van kieuwspleet, pharyngeaal membraan en kieuwzakje kan terugvinden.
· 1e en 2e kieuwboog => Oorschelp (uitwendig oor)
Kraakbenige oorschelp ontstaat uit zwellingen op 1e en 2e kieuwboog.
· 1e kieuwspleet => Uitwendige gehoorgang (uitwendig oor)
De uitwendige gehoorgang ontstaat dus uit ectoderm. Het is bekleed met epitheel.
· 1e pharyngeale membraan => Trommelvlies
Kom je als eerst tegen wanneer je de uitwendige gehoorgang (1e kieuwspleet) binnen gaat. Het trommelvlies bestaat uit 3 kiembladen van het embryo, het ectoderm (buitenzijde), het mesoderm (dun laagje tussenin) en het endoderm (binnenzijde, kant trommelholte).
· 1e kieuwzakje => Middenoor, tuba auditiva (Buis van Eustachius) en mastoidcellen
De Tuba auditiva gaat richting de nasopharynx en zorgt voor beluchting van de trommelholte. Deze tuba is ontstaat uit een instulping van het endoderm, en wordt dus bekleed met slijmvlies. Vanuit het middenoor verloopt deze holte verder door naar de mastoidcellen.
· mesoderm 1e en 2e kieuwboog => gehoorbeentjes (malleus en incus; hamer en aambeeld) worden gevormd uit de 1e kieuwboog. De stapes (stijgbeugel) uit de 2e kieuwboog.
Ontwikkeling binnenoor = oorplacode
De zintuigcellen voor evenwicht en geluid zijn ectodermaal van oorsprong. Een eind van de kieuwbogen vandaan ontwikkelt een ectodermale verdikking (=oorplacode). Deze verdikking zal instulpen en uiteindelijk een blaasje vormen. Zo gauw de wanden van dit blaasje fuseren laat het oorblaasje los van het ectoderm en migreert het naar binnen toe. Het migreert naar het zich ontwikkelende rotsbeen, wat om het blaasje heen gaat zitten. Vervolgens ontwikkelt zich uit het oorblaasje het vliezige labyrint en uit het rotsbeen het benige labyrint.
· Oorblaasje => vliezige labyrint: gehoor en evenwichtsorgaan
· Rotsbeen => benige labyrint: mesenchym (losmazig mesoderm) rotsbeen
1. Auris externa = uitwendige oor: receptieve deel
· Auricula = oorschelp. Deze is bedoeld om geluid op te vangen.
· Meatus acusticus externus = uitwendige gehoorgang: ±2.5 cm lang, buitenste 1/3 deel kraakbenig, binnenste 2/3 deel benig, aan het eind staat het trommelvlies Het trommelvlies is een grens tussen het buitenoor en het binnenoor.
Membrana tympani = trommelvlies
Het trommelvlies is 3 lagig: Huidepitheel = ectoderm, Bindweefsel = mesoderm, Slijmvlies = endoderm
Het heeft de vorm van een trechter. Het midden van het trommelvlies ligt namelijk dieper dan de randen.. Wanneer je vanaf buiten tegen het trommelvlies aankijkt moet je de volgende onderdelen kunnen onderscheiden:
· Manubrium mallei: steel van de hamer (malleus), zie je duidelijk door de trommelvlies heen
· Pars tensa: grootste en stevigste gedeelte, de middenlaag (mesoderm) is heel goed ontwikkeld door circulair en radiair verlopende vezels. Dit deel bevindt zich caudaal en lateraal van hamersteel.
· Pars flaccida (=membraan van Shrapnell): kleinste en veel dunner gedeelte, de middenlaag is heel dun en niet goed georganiseerd, geen radiaire en circulaire vezels. Het bevindt zichcraniaal van hamersteel.
· Plica mallearis posterior: achterste plooi op grens pars flaccida en pars tensa,
· Plica mallearis anterior: voorste plooi op grens pars flaccida en pars tensa
· Umbo = navel: diepste punt van het trechtervormige trommelvies, precies aan uiteinde van hamersteel
· Als je met een lichtje in de uitwendige gehoorgang schijnt zie je altijd een lichtreflex door de trechtervorm. Dat is geen anatomische structuur.
2. Auris media = middenoor: conductieve deel
Hierin bevindt zich de gehoorbeenketen, wat de geluidstrillingen van het trommelvlies overbrengt naar het binnenoor. Het bestaat uit de volgende onderdelen, die met gewrichtjes aan elkaar vast zitten:
· Malleus = hamer: met steel van de hamer tegen het trommelvlies (membrana tympani) aan
· Incus = aambeeld
· Stapes = stijgbeugel. De voetplaat van de stapes is een ovaalvormig en past precies in het ovale venster. Het ovale venster wordt ook wel fenestra vestibuli genoemd. De stapes geeft trillingen hieraan door, waardoor deze in het binnen oor terecht komen. Hier is een overdracht van luchttrillingen op vloeistoftrillingen. Doordat het trommelvlies een groot trillend oppervlak is en de trilling overdraagt op een klein trillen oppervlak (voet van de stapes) worden de trillingen iets versterkt.
· Er zijn in het binnenoor twee spieren aanwezig die kunnen zorgen voor demping van geluidstrillingen: M. Tensor Tympani (N V3 = N. trigeminus, takje N. Mandibualirs) zit vast aan de malleus:
Als deze spier samentrekt, spant hij het Membrana tympani strak. Hierdoor zullen er minder geluidstrillingen doorgegeven worden waardoor het geluid dus juist afneemt (demping). Deze spier verloopt vlak boven het kanaal van Eustagius.
· M. stapedius (N VII = N. facialis):
Als deze spier samentrekt, trekt hij de stapes iets van ovale venster af. Hierdoor zullen er minder trillingen doorgeven worden aan het binnenoor. De spier zit verstopt in het bot. In het middenoor is alleen de pees van de spier zichtbaar. De M. stapedius zorgt maar voor een beperkte demping.
Bij hele harde geluiden (>80 dB) treedt er een stapediusreflex op. Hierdoor spannen de spiertjes samen waardoor minder geluid wordt doorgegeven aan het binnenoor. Dit is dus bescherming.
Het cavum tympani (= trommelholte) zou kunnen worden voorgesteld als een doosje: Zie figuur 1 in de bijlage.
Mediale wand: benige wand met uitstekende structuren
1. Promontorium: De trommelholte wordt hier iets ingedeukt door de cochlea die hier achter ligt = 1e winding van slakkenhuis
2. Prominentia canalis semicircularis lateralis: De trommelholte wordt hier iets ingedeukt door een deel van de halfcirkelvormige kanalen (deel van het evenwichtsorgaan)
3. Prominentia canalis facialis: kanaalvormige uitstulping waar de n. facialis doorheen loopt.
4. Fenestra vestibuli (ovale venster): eindigt de stapes op
5. Fenestra cochleae (ronde venster):
Dit zijn vensters en geen foramina omdat ze afgesloten zijn. Dat moet omdat in het middenoor lucht zit terwijl in het binnnenoor vloeistof zit. Ander stroomt het vloeistof vanuit het binnenoor het middenoor in.
Achterwand:
6. Aditus ad antrum mastoideum: gat met toegang tot ruimtes in het mastoid. Het mastoid wordt groter en er komen holtes in die bekleed zijn met slijmvliesepitheel. Het slijmvliesepitheel moet draineren, dus de ruimtes in het mastoid hebben verbinding met het binnenoor. Zo kan het slijm via de tuba auditiva naar de pharynx..
7. M. stapedius: trekt stapes iets van ovale venster af
Voorwand:
8. Tuba auditiva
9. M. tensor tympani: spant Membrana tympani strak
Laterale wand: bestaat uit trommelvlies
10. Membrana tympani: trommevlies met erop de malleus
11. Malleus
12. Chorda tympani: tak van N. facialis. Deze zenuw doet de smaak van de voorste 2/3 deel van de tong en de innervatie van 2 speekselklieren (Glandula sublinguialis, en Glandula Submandibularis).
Het middenoor kan worden onderverdeel in drie delen. Het bovenste stuk wordt de recessus epitympanicus (epitympanum) genoemd. Hier bevindt zich het antrum naar de mastoid cellen. Onderin ligt de recessus hypotympanicus (hypotympanum). Hier bevindt zich de tuba auditiva.
3. Auris interna = binnenoor: perceptieve deel
Het rotsbeen (os petrosus) is onderdeel van het os temporale en wordt daarom ook wel eens het pars petrosa genoemd. De zenuwen van de n. vestibulocochleearis (n.VIII) komen uit in het vliezige labyrint.
· Benig labyrint (ontstaan uit mesoderm): gevuld met perilymfe
· Vliezig labyrint (ontstaan uit ectoderm): gevuld met endolymfe
Het labyrint bevindt zich dus in het pars petrosa van het os temporale.
Gehoororgaan:
· Benig labyrint: vormt de cochlea met het scala vestibuli en het scala tympani. Deze hebben een lengte van 2,5 winding in de cochlea. Hierin bevindt zich de perilymfe.
· Vliezig labyrint: vormt ductus cochlearis (scala media). Dit is een driehoekuge buis van 2,5 winding door de cochlea, die endolymfe bevat. Het bevindt zich tussen de scala vestibula en de scala tympani in. Het bevat de volgende onderdelen
· Membrana basilaris: onderste membraan van scala media (scala tympani zijde) waar de haarcellen op rusten. De basilaire membraan ligt over de hele lengte, maar is niet overal gelijk in dikte. Aan de basis is hij heel stijf en smal en naarmate je meer naar de top komt is hij slapper en breder. Zo is deze membraan op elk punt gevoelig voor een bepaalde frequentie. Aan de basis (stijf en smal) is hij gevoelig voor hoge tonen, terwijl hij bij de top (slap en breed) meer gevoelig is voor lage tonen.
· Orgaan van corti: ligt op membrana basilaris, bestaat uit receptorcellen (haarcellen)
· Membrana tectoria: dekmembraan op receptorcellen (Orgaan van corti). Als de basiliaire membraan in beweging komt zullen de haarcellen tegen de dekmantel aan komen en vervolgens afbuigen. Het afbuigen is de adequate prikkel voor het zenuwstelsel dat er sprake is van geluid.
Als het trommelvlies in beweging komt, komt eerst de gehoorbeenketen in beweging. Die zorgt ervoor dat de perilymfe in beweging komt. De drukgolf gaat het scala vestibuli in en kan daar het passende stukje membrana basilaris (afhankelijk van de frequentie) in trilling brengen. Deze trilling wordt uiteindelijk verwerkt door het orgaan van corti. De drukgolf verplaatst zich helemaal naar de top van de cochlea en gaat daarna weer via het scala basilare naar beneden. Aan het eind is een rond venster (fenestra cochlea) met een membraan, waaraan de trilling energie kan worden afgegeven. .
Op de haarcellen rust een dekmembraan. Dus
Evenwichtsorgaan
Het evenwichtsorgaan is belangrijk, omdat het laat weten wat de stand is van het lichaam en het laat weten welke bewegingen er gemaakt worden. Het bestaat ook weer uit een deel benig labyrint met perilymfe en een deel vliezig labyrint met endolymfe.
Vliezig labyrint heeft de volgende onderdelen:
· Sacculus: bevat haarcelvelden, gevoelig voor bewegingen in verticale richting (bv. Lift)
· Utriculus: bevat haarcelvelden, gevoelig voor bewegingen in horizontale richting (bv. Optrekken auto)
· 3 ducti semicirculares = halfcirkelvormige kanalen: haarcellen in verdikkingen, gevoelig voor versnellingen in alle richtingen (x-, y- en z-as).
Utriculus en sacculus: Otolietenmembraan (met calciumcarbonaatkristallen)
De haarcellen steken uit in een gelatinelaagje dat verzwaard is met calciumcarbonaatkristallen. Als je je hoofd beweegt zullen de haren ombuigen. Maar dit gebeurt ook als je bijvoorbeeld in de auto zit en optrekt of juist remt.
Ductus semicircularis: Ampulla met de crista ampularis en cupula
Min of meer hetzelfde principe als bij de sacuulus en utriculus. In een ampulla (verwijding) zie je ook weer haarcellen zitten. Maar hier steken de haarcellen in een kapje, de crista ampularis.
Als je je hoofd beweegt komt het vloeistof dat zich in het vliezige labyrint bevindt in beweging. Hierdoor zal het kapje afbuigen waardoor de haarcellen ook afbuigen. Dat is de adequate prikkel voor de hersenen die dan weten dat je in beweging bent.
Het evenwichtsorgaan en het gehoororgaan ontstaan uit hetzelfde blaasje (voorloper). Toch vormen zij een reactie op verschillende prikkels. Het evenwichtsorgaan reageert als het endolymfe in beweging komt waardoor de haarcellen afbuigen. Het gehoororgaan reageert als het perilymfe in beweging komt waardoor de basilaire membraan in beweging komt en de haarcellen afbuigen.
Luchtgeleiding oor
De luchttrillingen van buiten het oor moeten worden omgezet in vloeistoftrillingen binnen het oor. De trilling van vloeistof is veel kleiner, maar de vloeistof is ook moeilijker in beweging te brengen. Daarom zijn de trommelvlies en gehoorbeentjes in staat de luchttrillingen te versterken tot vloeistoftrillingen.
Tonotopische indeling
In het slakkenhuis worden aan de basis (begin) vooral hoge tonen opgevangen, terwijl op de punt (einde) vooral lage tonen worden opgevangen.
Orgaan van Corti
Kent verschillende soorten haarcellen (30 000 stuks) om het geluid scherp te horen
Doordat het ovale venster trilt gaat het perilymfe bewegen. Vervolgens gaat het Orgaan van corti vervormen waardoor de stereocylia afbuigen en een mechano-reactie optreedt.
Oto-akoestische emissie OAE
Een gezond oor zal door trilling zelf ook geluid maken dat waargenomen kan worden. Dit betekent over het algemeen dat het oor niet aangedaan is. De functie van de haarcellen bij jonge kinderen kan worden gecontroleerd door een klikgeluid in het oor te maken. Het slakkenhuis zal als een spierreflex terugtrekken, waardoor het geluid een aantal miliseconden later terug komt uit het oor. Dit wordt auto-akoestische emissie genoemd.
*Gehoororgaan werkt tussen de 0 en 130 dB
>80 dB: kans op gehoorbeschadiging
130 dB: pijngrens
Soorten gehoorverlies
Er zijn twee soorten gehoorsverlies
Testen van het gehoor
In de spreekkamer kunnen de volgende testen worden uitgevoerd: Fluisterproef, Barany trommel , Stemvorkproeven met een stemvork van 512 Hz(Rinne, Weber). Deze testen zijn echter niet heel nauwkeurig. Doormiddel van een audiologie kan een nauwkeuriger beeld worden verkregen. Er kunnen hierbij Toon audiometrie, Spraak audiometrie en Elektrofysiologische testen (BERA, OAE) worden uitgevoerd.
Bij audiometrie wordt de patiënt met een koptelefoon in een geluidsgeïsoleerde ruimte gezet. Via de koptelefoon worden geluiden van verschillende toonhoogtes en sterktes aan de patiënt laten horen. Wanneer de patiënt het geluid hoort, drukt hij op een knopje, waarna dit geregistreerd wordt. Van de uitslagen wordt een grafiek gemaakt met op de Y-as het aantal dB gehoorverlies en op de X-as de frequentie. Wanneer de lijn rond de 0-lijn loopt is er geen sprake van gehoorsverlies. Wanneer de lijn verder onder de 0-lijn daalt, is er sprake van gehoorverlies. Binnen deze test kan onderscheid worden gemaakt tussen perceptief en geleidingsverlies door de metingen zowel voor het oor als achter het oor uit te voeren. Op deze manier ontstaan er twee lijnen in de grafiek. Bij een goed oor, lopen deze lijn op elkaar en over de 0-lijn. Bij een oor met geleidingsverlies loopt de lijn van de metingen voor het oor lager dan de 0-lijn en loopt de lijn met de metingen achter het oor wel over de 0-lijn. Bij een perceptief gehoorverlies zullen beide lijnen lager liggen.
Incidentie gehoorverlies
- 1.4 miljoen slechthorende (ca. 30% hoortoestel)
- vanaf 65e levensjaar ongeveer 25% gehoorproblemen
- voorspelling aanzienlijke toename t.g.v. MP3-spelers
- 16.000-20.000 ernstig gehoorverlies
Presbyacusis
Presbyacusis is een fysiologisch perceptieve achteruitgang van het gehoor, die optreedt naarmate men ouder wordt. Typisch is dat men steeds minder goed de hoge frequenties gaat horen.
Classificatie perceptief gehoorverlies
Behandeling van doofheid, ziekte van binnenoor (slakkenhuis)
Problemen hoortoestel
– audiometrisch: onvoldoende versterking, vervorming van het geluid (cochlea), afname van het dynamisch bereik, een ontevreden patiënt
– anatomisch: infectie gehoorgang, allergie, pijn
Otitis media is een ontsteking van het midden oor. Er kunnen drie vormen worden onderschieden:
1. Otitis media met effusie
2. Otitis media acuta
3. Chronische otitis media:
De ontsteking van het slijmvlies in het middenoor leidt tot oorpijn (slijmvlies bestaat uit veel sensibele cellen) en vaak algemene ziekteverschijnselen (buikpijn, koorts). Otitis media heeft een zeer hoge incidentie, met name bij kinderen.
Over het algemeen is er niet één oorzaak voor het krijgen van een middenoorontsteking, maar is het een samenspel van factoren. Factoren die een rol kunnen spelen zijn: de microbiële load (BLWI), seizoen (wintertijd), immuunrespons, dysfunctie van de tuba Eustachii, leeftijd, genetische predispositie, atopie, het hebben van oudere broers/zussen en het gaan naar kinderopvangcentra.
Otitis media komt onder andere zoveel op jonge leeftijd voor, omdat de anatomie nog anders is dan bij volwassenen. Deze anatomie veranderd met de leeftijd. Daarnaast zijn er bepaalde syndromen waarbij de anatomie anders is:
· Schizis: geen sluiting van de midline. De spierfunctie zal anders werken. De relatieve opening van de buis van eustagius is ook anders, waardoor er vaker middenoorontsteking optreedt.
· Syndroom van Down: spieractiviteit achterin de mond-keelholte werkt anders, waardoor er vaker middenoorontsteking optreedt.
Verwekkers van otitis media
De verwekkers komen voor een groot deel overeen met de verwekkers van de bovenste luchtweginfecties. Veel voorkomende virale verwekkers zijn: RSV en rhinovirus. Veel voorkomende bacteriële verwekkers zijn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Mracella catarrhalis.
Otitis media acuta
Definitie otitis media acuta: Een acute infectie (ontsteking) van het middenoormucosa (slijmvlies) met symptomen van oorpijn (intens stekende pijn) en algehele malaise met koorts. Bij inspectie is een rood bomberend trommelvlies te zien. De mobiliteit is afgenomen en er is een toegenomen vochtspiegel. De patiënt heeft hierdoor vaak last van gehoorverlies. Er kan een loopoor aanwezig zijn.
Epidemiologie otitis media acuta:
Klinische verschijnselen otitis media acuta:
Bij 80% van de patiënten treedt er spontane genezing op binnen 2-14 dagen. Jongere kinderen zijn vaak iets langer ziek.
De therapie van otitis media acuta bestaat in principe alleen uit pijnstilling en decongestia. De congestiva zijn neusdruppels die het neusslijmvlies doen slinken. Hierdoor kan het pus makkelijker naar buiten. Aanvullende behandeling is nodig wanneer hetkind een erg zieke indruk maak, wanneer er na 3 dagen geen verbetering optreedt, wanneer het kind jonger is dan 2 jaar, wanneer het bilateraal voorkomt of wanneer er sprake is van ottorrhoa (loopoor). ,
Er is een verhoogde kans op complicaties bij kinderen jonger dan 6 maanden, kinderen met het syndroom van Down, kinderen met schizis en immuungecompromiteerden.
Complicaties die kunnen optreden zijn mastoiditis en otogene meningitis. Men moet daarom alert zijn op:
o Afstaand oor, roodheid retro-auriculair en fluctuerende zwelling: pus hoopt zich op achter oor naar mastoidholte (achter middenoor) en zorgt door voor ontsteking.
o Nekstijf & sufheid (otogene meningitis)
Otitis media met effusie
Definitie otitis media met effusie:
Het vocht achter het trommelvlies is zeker niet steriel, maar de infectieuze component staat hier niet op de voorgrond.
Epidemiologie otitis media met effusie:
Klinische verschijnselen die kunnen optreden bij otitis media met effusie:
Het verloopt echter vaak symptoomloos, waardoor het niet wordt opgemerkt,
Als aanvullend onderzoek kan tympanometrie worden uitgevoerd. Hierbij wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies bij drukveranderingen gemeten. Een normaal trommelvlies kan goed meebewegen. Dit wordt in de grafiek weergeven als een hoge piek: bij druk beweegt het trommelvlies naar binnen en daarna weer naar buiten. Bij vocht achter het trommelvlies gebeurd dit niet. Er is dan een vlakke lijn zichtbaar.
Naast tympanometrie wordt er vaak een audiogram gemaakt om het effect op het gehoor te meten. Er wordt dan een geleidingsverlies gemeten van gemiddeld 30 dB.
Natuurlijk beloop otitis media met effusie:
De mate en duur van het gehoorverlies bepalen het beleid. Meestal wordt een afwachten beleid gevoerd. Wanneer de klachten langer dan 3-6 maanden aanhouden of het gehoorverlies groter is dan 25 dB kan een behandeling worden overweogen.
Adenotomie: verminderd de zwelling, maar heeft beperkt effect op het gehoor.
BLWI
Onder de bovenste luchtweginfecties vallen de rhinitis, rhinosinusitis, tonsilitis en de faryngitis. Infectie kan veroorzaakt worden door een virale of een bacteriële verwekker. Veel voorkomende verwekker zijn:
De behandeling van een BLWI is in eerste instantie symptomatisch. Er kunnen pijnstillers en neusdruppels worden voorgeschreven. Bij ernstigere vormen kan een antibiotica worden voorgeschreven. Bij veel recidieven kan een chirurgische behandeling worden overwogen: adenectomie.tonsilectomie.
Neusamandel boven buis van eustachius. Bovenste luchtweginfectie
Een adenoid is een woekering of ontsteking van de tonsilla pharyngea. Een infectie resulteert in rhinorroe (purulente neusafvloed) e een gedwongen mondademhaling. Een obstructie door woekering resulteert in een mondademhaling, rhinorroe, snurken en apnoe. Bij apnoe stop je soms even met ademhalen. Dit zorgt voor een belasting van het hart en vaatstelsel. De kinderen groeien vaak niet goed en zijn overdag erg moe.
Wanneer een kind door een obstructieve adenoid een continue mondademhaling heeft, is de mond veel minder gesloten dan normaal. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor de groei, want zonder druk van de tong tegen het gehemelte groeit de bovenkaak niet goed uit. Normaal gesproken ben je vlak na de geboorte een mondademhaler (huilen), daarna gaat dit direct over in een neusademhaling. Na 4-6 maanden kun je ook weer door de mond ademhalen. Het strottenhoofd gaat dan zakken, waardoor de mondademhaling makkelijker wordt.
Het kan verholpen worden met adenotomie. Hierbij wordt via de mond met een gehoekt instrument geopereerd. Het adenoid wordt daarbij afgeschraapt.
Ook tonsillen kunnen infectie of door obstructie voor problemen zorgen. De tonsillen zijn een onderdeel van ring van waldeier. Zij spelen een rol in het vangen van virussen en bacteriën. Infectie van de tonsillen leidt tot pijn, koorts en kwijlen. Bij obstructie is er moeite met slikken van vast voedsel. Ook apneu komt voor.
De behandeling bij obstructie bestaat uit een tonsilectomie. Vaak wordt dit gedaan met de methode volgens Sluder: je vangt de tonsil in de opening van het mes, waarna het mes dicht wordt getrokken en de tonsil wordt afgesneden. Dit is minder pijnlijk, dan schrapen.
Luchtwegen
larynx bestaat uit schildklierkraakbeen (thyroid) daaronder cricoid en daaronder kraakbeenringen trachea. Deze opbouw is van belang om het strottenklepje te kunnen sluiten om aspiratie te voorkomen. Het sluiten van het strottenklepje is namelijk geen actief mechanisme, maar een dynamisch geheel. Meer dan 30 spieren spelen een rol. Het laryngeale skelet wordt bij slikken omhoog gebracht, waardoor het klepje sluit.
Bij een kind is de anatomie nog ander dan bij volwassenen. Het larynxskelet licht veel hoger (C4 vs C6-C7). Het strottenklepje ligt daardoor achter de huig. De diameter van de (sub)glottis is nauw. De epiglottis heeft een omegavorm. Daarnaast zijn de stembanden korter en arythenoid langer dan bij volwassenen.
Bij klachten van de luchtwegen dienen de volgende aspecten in de anamnese te worden belicht: acuut of langzaam ontstaan, koorts, pijn, luxerende factoren waarbij de klachten optreden zoals positie of bezigheden, geboorteanamnese/voorgeschiedenis met trauma of eerdere intubatie.
Bij het lichamelijk onderzoek kan met spiegeltje in de larynx gekeken worden. Een andere optie is eenf ibro-optische larynchoscopie via neusholte.
Wanneer er sprake is van een stridor dient goed geluisterd te worden, wanneer deze optreedt omdat dit een indicatie geeft waar het probleem zit.
• Boven stembanden (supraglottis): inspiratoire stridor.
• Op het nivea stembanden of net daaronder: (subglottisch): stridor bij inademing en lichtjes bij uitademen
• In trachea: expiratoire stridor
Een voorbeeld van een supraglottisch probleem is larynchomalacie. Hierbij is er sprake van slapheid van het kraakbeen van de larynx. Bij slapheid wordt het kraakbeen bij inademen in de luchtpijp getrokken. Dit kan klachten geven. Dit veroorzaakt 80% van alle de stridors bij kinderen. De klachten ontstaat een aantal weken na de geboorte. De klachten treden met name op bij voeding, rugligging en agitatie. Met de groei verdwijnen de klachten.
Een voorbeeld van een glottisch probleem is een laryngeal kwab. Hierbij zitten de stembanden aan elkaar met een membraan. Dit geeft een relatieve vernauwing.
Een voorbeeld van een intrathoracaal probleem is een hemangioom. De klachten treden op na ongeveer 6 maanden. Er is met name sprake van een expiratoire stridor. Bètablokkers verkleinen het hemangioom, waardoor de klachten zullen verminderen.
Bij het Pierre Robin syndroom is er congenitaal een erg kleine onderkaak. Het kind is na de geboorte direct inspiratoir insufficiënt. Vaak is er ook schizis.
Een andere oorzaak van een stridor met ademhalingsproblemen is een corpus alienum of een tumor.
Het beleid bij luchtwegproblemen is afhankelijk van de oorzaak en de ernst van de klachten. Mogelijkheden zijn:
• Expectatief (met groei zullen de problemen verdwijnen)
• Corticosteroïden/antibiotica
• Intubatie
• Chirurgisch (tracheotomie, laryngotracheoplastiek, kaakdistractie)
1. Anatomie / fysiologie evenwichtsorganen
Door onze 2-benigheid zijn wij niet stabiel en afhankelijk van meerdere systemen die ons in balans moeten houden. Daarvoor gebruiken wij niet alleen het vestibulaire apparaat maar ook gravitoreceptors, foot sole pressure, somatosensory, vision en hearing. Deze zijn tezamen betrokken bij oa 3 belangrijke taken:
· Beeldstabilisatie: Stabiliseren van het beeld dat je op het netvlies krijgt
· Balanscontrole
· Oriëntatie in de ruimte
Perifere vestibulaire systeem wordt ook wel het labyrint genoemd. Het bestaat uit 5 afzonderlijke suborgaantjes. Deze kunnen in twee groepen verdeelt worden: de sacculus en utriculus en de halvemaanvormige kanalen. Het vestibulaire eindorgaan ligt ingebed in de mediale wand van de bulla.
Sacculus (verticaal georiënteerd) en utriculus (horizontaal georiënteerd): Deze onderdelen bestaan beide uit zintuigepitheel (een cellaag dik) met haarcellen. Haarcellen worden gekarakteriseerd door een bundel haarvormige uitsteeksels (stereocilia) aan de apicale zijde. Deze haarbundels zijn ingebed in een gelatineuze laag. Deze laag wordt bekroont met een laag steentjes: de otolieten. Deze zijn zwaarder dan de omringende vloeistoffen. Massa betekent traagheid. Bij een versnelling van het hoofd naar voren zullen deze steentjes dus achterblijven ten opzichte van het zenuwepitheel. Hierdoor buigen de stereocilia af. Dit leidt tot een reactie in de zintuigcel. Dit wordt doorgegeven via een verminderding/vermeerdering van afgifte van neurontransmitter aan de zenuwvezels (afhankelijk van de kant dat deze haartjes(stereocilia) worden afgebogen). Dit wordt vervolgens geregistreerd door snelle synapsen en via zenuwvezels aan de hersenen doorgegeven. De sacculus, is vanwege de verticale oriëntatie met name gevoelig voor de zwaartekrachtvector. De Utriculus is vanwege de horizontale oriëntatie meer gevoelig voor horizontale versnellingen.
Op cellulair niveau zie je hoe de haarbundels op een bepaalde manier georganiseerd zijn volgens oplopende grote. Daartussen zitten draadjes van de flank van hogere stereocilia naar de top van lagere stereocilia dat de kanalen zijn die mechanisch gevoelig zijn. Afhankelijk van welke kant de haarbundel op beweegt zal dat bundeltje meer of minder uitgerekt worden en gaan de meer of minder ionkanalen open. Dit zorgt ervoor dat meer of minder ionen de cellen binnen stromen waardoor de cellen wel of niet zullen depolariseren en er meer of minder neurotransmitter vrijkomt en de activiteit in de afferente zenuw toeneemt of afneemt.
Belangrijk is te weten dat er ook activiteit is in de afferente zenuwvezel in rusttoestand. De spontane activiteit is zelfs vrij hoog in het vestibulaire systeem (100 actiepotentialen per seconde). Dit geeft het systeem de mogelijkheid om afbuigingen in 2 richtingen te coderen. Afbuiging richting de langste stereocilia zorgt voor meer rek en excitatie waardoor de activiteit stijgt. Afbuiging richting de kortste stereocilia zorgt voor minder rek en inhibitie waardoor de activiteit daalt.
De richtingen waarin de bundels van haarcellen in de utriculus en sacculus liggen is in tegenovergestelde richting met daartussen een denkbeeldige lijn, de striola. Hierdoor zullen sommige haarcellen gestimuleerd worden terwijl andere juist geinhibeerd worden. Dit is belangrijk voor de nauwkeurigheid van het systeem, een dubbel gecodeerd systeem.
Er zijn 2 typen haarcellen die beiden voor komen in de sacculus en utriculus
1. Geïnnerveerd door kalex-synaps
2. Geïnnerveerd door cylindervormige synaps
3 ampullen = half cirkelvormige organen = booggangen
Er zijn drie halvecirkelvormige kanalen: het horizontale kanaal, het anterieure kanaal en het posterieure kanaal. Deze kanalen staan in precies 90 graden ten opzichte van elkaar. Hierdoor kunnen zij draaiingen van het hoofd in alle dimensies waarnemen. Elk kanaal bevat een verdikking: de ampulla. Hierin bevindt zich een crista met haarcellen. Deze liggen ingebed in slijm. De cupula (flap in de ampulla) sluit de vloeistof in beide kanten van de ampulla van elkaar af. Bij beweging ontstaat er een drukgolf van het endolymfe in het halvecirkelvormige kanaal, die deze flap zal afbuigen. Deze afbuiging wordt doorgegeven aan de haarcellen, die hieronder liggen. Er ontstaat daardoor een verandering in de actiepotentaal, die zal worden doorgegeven aan de hersenen.
Werking posterieur SCC:
Bij draaiing van het hoofd naar voren zal de vloeistof in de booggang achter blijven. Door de vloeistofstroming t.o.v. de wand treedt er een afbuiging op van de cupula waardoor de activiteit in de haarcellen verandert. Alle haarcellen in 1 booggang liggen precies hetzelfde georiënteerd. Maar je hebt telkens 2 booggangen want je hebt 2 oren.
Hoofd horizontaal naar links draaien: Activiteit linker posterieure booggang stijgt, activiteit rechter posterieure booggang daalt. Dit is de aanwijzing voor het brein in welke richting het hoofd aan het bewegen is.
2. Diagnostiek evenwichtsstoornissen
We misbruiken de activiteit van het horizontale kanaal om diagnostiek te bedrijven aan het hele systeem. Daarvoor gebruiken we de weg van het labyrint naar oogbewegingen die bedoelt zijn om het beeld op het netvlies te stabiliseren (VOR).
Vestibulo-oculairereflex (VOR)
· Past op grond van signalen uit evenwichtsorgaan de oogpositie aan
Beweging hoofd naar links, linkerkantactiviteit↑, rechterkantactiviteit↓, ogen naar rechts
o de betrokken synapsen zeer snel zijn
· richting nystagmus is richting snelle fase (internationale afspraak)
Het zorgt voor een compensatie van de hoofdbeweging en stabiliseert daarbij het beeld op de retina.
Er zijn meerdere manieren om de oogbewegingen te bestuderen:
· Met spoeltjes op contact lenzen: oogbeweging leidt tot verandering in stroom in spoeltje, invasief. Deze methode wordt eigenlijk alleen maar toegepast voor wetenschappelijk onderzoek.
Calorische stimulatie
Om onderscheid te maken tussen problemen beide systemen wordt gebruik gemaakt van de calorische stimulatie. Het bed is gekanteld, waardoor het horizontale kanaal precies verticaal staat. Er wordt in 13 sec 250 ml warm water door de gehoorgang gepompt. Het warme water zorgt voor warmtegolf door rotsbeen. Die golf bereikt de ene kant van het halfcircelvormige kanaal eerder dan andere kant en verwarmt daar de endolymfe. Het verwarmde endolymfe is lichter, en er treedt vloeistofstroming op wat leidt tot afbuiging van de cupula. Dit wordt door de patiënt geregistreerd als een zeer heftige draaibeweging. Er treedt nystagmus op en daarnaast kunnen ook vegatieve verschijnselen optreden. Dit wordt ook gedaan met koud water, waardoor de drukgolf de andere kant op zal verlopen. De nystagmus bereikt na een bepaalde tijd een hoogtepunt. De tijd waarna dit optreedt en de hoogte is afhankelijk van de anatomie van de patiënt. Met de absolute waarde kun je dus niet zoveel. Je bent geïnteresseerd in de totale activiteit van warm+koud van de linker kant en de totale activiteit van warm+koud van het rechter oor. Het verschil mag maximaal 18% zijn. Je gaat er hierbij vanuit dat de anatomie in beide oren gelijk is (navragen!).
Beperkingen van calorische stimulatie: calorische stimulatie stimuleert alleen horizontale kanaal. Wanneer er dus geen afwijking is bij de calorische meting, wil dat dus niet zeggen dat er geen afwijking is in de andere subsystemen. Daarnaast is horizontale kanaal bedoeld om vrij snelle beweging van het hoofd (horizontaal) te registeren link naar rechts. Bij calorische meting wordt dit nageboots over een periode van 10 sec. Normaal is dit veel sneller. Er is dus sprake van een extreem onnatuurlijk stimulatie.
Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD)
Dit is een kortdurende draaiduizeligheid die ontstaat bij plotselinge verandering van de stand van het hoofd. Het treedt op bij typisch luxerende momenten: omdraaien in bed, overeind komen, etc. Dit wordt veroorzaakt doordat een aantal otolieten (zitten aan kleine bindweefselsliertjes vast aan gelatineachtige massa) los zijn geraakt en bij het naar achteren leggen van het hoofd in het posterieure kanaal zijn gezakt. Als het hoofd dan beweegt heeft, gaan deze steentjes rollen, wat effect heeft op de ervaring van beweging. Er zijn ook testen voor:
Neuritis vestibularis
· Hevige plotseling optredende draaiduizeligheid
· Symptomen nemen af over dagen of weken (compensatie + spontaan herstel)
· Calorigram: je ziet dat de totale reactie aan het ene oor minder is dan aan het andere oor, dus is er sprake van verminderde prikkeling.
Plasticiteit vestibulaire systeem bij neuritis vestibularis
· Plotselinge uitval zenuw aan een kant: omdat beide cochlea elkaar inhiberen treedt er een enorm verschil op in activiteit tussen de ene en andere kant. Dat interpreteer je als een continue enorme draaiing.
· Cerebellaire suppressie (1 dag): Door het centrale vestibulaire systeem kan het cerebellum de activiteit aan beide kanten onderdrukken wat na ongeveer 1 dag gebeurt. Je kan nu niet beschikken over informatie uit het vestibulaire systeem, waardoor de mensen zich erg onstabiel voelen. De heftige activiteit is nu niet meer aanwezig, waardoor de draaiduizeligheid is verdwenen.
· Compensatie (4 weken+): Na een loop van weken/maanden treedt er een soort compensatie op. De activiteit aan de aangedane zijde wordt opnieuw ingevuld (spontane activiteit). Dit is een voorbeeld van plasticiteit van het centrale zenuwstelsel. Uiteindelijk ben je qua activiteit in rust terug op beginsituatie maar het vermogen van het systeem op verandering van de positie van het hoofd is verdwenen. De aangedane kant vuurt namelijk constant op een ‘verzonnen’ waarde, die niet afhankelijk is van de vestibulaire activiteit.
Ziekte van Ménière
*Slakkenhuis bestaat uit aan aantal compartimenten: Scala tympani, Scala media, Scala vestibuli. Bij de ziekte van meniere zie je dat de endolymfatische ruimte enorm uitgedijd is, dat heeft effecten op kaliumgevoeligheid. Let op afwijkende stand membraan van Reissner.
In de regio parotidea-masseterica liggen de glandula parotidea en de m. masseter (de kauwspier). De m. masseter wordt geïnnerveerd door de nervus mandibularis (n. V3). De glandula parotis ligt in een gebied waar ook zenuwvezels liggen die de spieren van het aangezicht (miminische musculatuur) innerveren. Dit zijn allemaal takjes van de n. facilialis (n. VII). Deze lopen voor een deel door de glandula parotis heen. De takken van de n. facialis zijn:
- Rami temporales. Deze gaan naar de slaap.
- Rami zygomatici. Deze lopen over het os zygomaticum
- Rami buccales, deze lopen naar de wang.
- Ramus marginalis mandibulae, deze lopen naar de onderkaak.
- Ramus cervicalis, deze loopt naar de hals.
De glandula parotidea ligt vlak voor de meatus acusticus externus. Het geproduceerde secreet wordt afgevoerd via de ductus parotidea accessoria. Deze afvoerbuis komt uit bij de tweede molaar in de bovenkaak. Onder de glandula parotidea ligt de m. masseter. De ductus loopt over het oppervlak van deze spier heen. In een preparaat kun je de ductus het beste zoeken in de driehoek die je kunt trekken tussen oorlel, bovenlip en neusvleugel. In het gebied rond de glandula parotidea lopen veel structuren. Net achter de mandibula verloopt de v. retromandiubularis. Daarnaast verlopen in dit gebied ook de a. carotis externa en de nervus facialis met zijn aftakkingen. Achter de m. masseter verloopt de m. buccinator (wangspier).
Bij tumor/operatie treedt er daardoor snel verlammingen op.
Spatium parapharyngeum
Het spatium parapharyngeum is een gebied naast de pharynx waar een bundel van structuren verloopt. Het ligt in het verlengde van de canalis caroticus, het foramen jugulare en het canalis hypoglossi ligt. Ook ligt het ongeveer achter/mediaal van de fossa infratemporalis. Het bestaat uit:
- De a. carotis interna. Dit is logisch aangezien hij in het verlengde van de canalis caroticus ligt.
- De v. jugularis interna. Dit is ook verklaarbaar aangezien deze vene door het foramen jugulare loopt.
- De nn. IX, X, XI en XII. De nn. IX, XI en IX lopen door het foramen jugulare en de n. XII door de canalis hypoglossi.
- De truncus sympathicus (grensstreng)
- Losmazig bindweefsel.
Fossa temporalis en infratemporalis
De fossa temporalis is een ruimte aan de laterale zijde van de schedel die omgeven wordt door benige wanden waardoor deze makkelijk aan te wijzen als begrenzing. Het ligt craniaal van de arcus zygomaticus. Het bevat onder andere de m. temporalis.
De fossa infratemporalis ligt dorsaal van de maxilla, caudaal van de arcus zyogomaticum,lateraal van het os sphenoidale en de processus pterygoideus en mediaal van de ramus mandibulae.
Door deze fossa verloopt de a. maxillaris (tak van de a. carotis interna). Deze geeft hier verschillende takken af. Daarna verloopt hij verder naar de fossa pterygopalatina. Een van de takjes gaat via het foramen spinosum de schedel in: de a. menignea media. Een ander takje van de a. maxillaris is de a. alveolaris inferior, die naar de onderkaak verloopt en daar de tanden en kiezen van bloed voorziet. De andere twee takken zijn de aa. temporalis en de a. buccinalis.
In dit gebied verloopt ook de veneuze plexus (plexus pterygoideus).
Door het foramen ovale komt de n. mandibularis ook in de fossa infratemporalis terecht. Hier geeft het verschillende takken af: de n. auriculotemporalis naar het oor, de n. alveolaris inferior naar de tanden en kiezen van de onderkaak, de n. lingualis naar de tong en de n. buccalis naar wang. De n. mandibularis is niet alleen sensorisch, maar ook een beetje motorisch. Het innerveert namelijk de kauwspieren: m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus lateralis en medialis. Daarnaast innerveert het de m. mylohyoideus en de m. digastricus (venter anterior).
In de fossa infratemporalis bevinden zich ook twee spieren die vastzitten aan de processus ptyrgoideus en aan de andere kant aan de manibula. Deze spieren worden gebruikt bij kauwen: m. pterygoideus lateralis en de m. pterygoideus medialis.
De chorda tympanie is een aftakking van de van NVII, die vanuit het middenoor naar de tong verloopt. Deze vezels sluiten aan bij de n. lingualis. De chorda tympanie heeft vezels voor de smaak van het voorste 2/3 deel van de tong en bevat ook parasympatische vezels voor de klieren (submandibularis en sublingualis). De parasympatische vezels zijn overgeschakeld in het ganglion submandibulare.
Er bevindt zich ook een klein ganglion (ganglion oticum) is de fossa infratemporalis. Dit is een parasympatisch ganglion die vezels krijgt van de n. petrosus minor: een tak van de n. glossopharyngeus (n. IX). Deze takken synapteren in het ganglion oticum en lopen daarna mee met de n. auriculotemporalis mee. De parasympatische vezel innerveren de glandula parotidea.
Fossa pterygopalatina
De fossa pterygopalatina ligt tussen de maxilla en de processus pterygoideus van het os sphenoidale, lateraal van de lamina perpendicularis ossis palatini. Deze fossa is een heel belangrijk kruispunt van allerlei vaatjes en zenuwen die vervolgens naar orbita, neusholte en gehemelte lopen. Dit kruispunt wordt zo genoemd, vanwege het os palatinum (gehemelte), omdat dit bijdraagt aan de wanden van deze fossa, en vanwege de proccessus pterygoideus. De a. maxillaris loopt de fossa in en geeft vervolgens takken af naar de orbita, neus en de mondholte (met name het palatum): a. infraorbitalis, a. sphenopalatina en a. palatina descendens. Ook de tweede tak van de n. trigeminus, de n. mandibularis, loopt door de fossa pterygopalatina en splitst vervolgens in drie takken naar orbita neus en mondholte: n. infraorbitalis, rami nasalis en nn. palatini.
Ook lopen er vezels van het autonome zenuwstelsel door de fossa pterygopalatina:
- De n. petrosus major, dit is een parasympathische vezel die met de n. facialis meeloopt en overschakelt in het ganglion pterygopalatinum. Via deze overschakeling lopen de parasympathische vezels naar klieren.
- De n. petrosus profundus, dit is een orthosympathische vezel die overschakelt in de truncus sympathicus. Via de overschakeling lopen er vezels naar de truncus sympathicus.
Pharynx
De pharynx is een spierbuis die vasthangt aan de schedelbasis. Hij bevindt zich achter de neusholte, de mondholte en de larynx. Ook ligt hij pal voor de wervelkolom. Achter de neusholte begint de pharynx al (nasopharynx), daarachter ligt de oropharynx en daarachter weer de laryngopharynx.
Helemaal in de top van de pharynx ligt de neusamandel, deze ligt in de nasopharynx en wordt de tonsilla pharyngea genoemd. Bij het gehemelte ligt ook een amandel: de tonsilla palatina (keelamandel). Ook achter de tong ligt nog tonsilweefsel: de tonsilla lingualis. Verder kan er een gat worden gezien op de plek waar de buis van Eustachius uitkomt in de pharynx. De verschillende tonsillen liggen gerangschikt rond de openingen voor voeding en lucht, dat is het idee van de ring van Waldeyer. Tonsilweefsel is afwerend weefsel (lymfoid weefsel).
Mondholte
De mondholte wordt begrensd door het palatum (durum en molle), de mondbodem en de wangen en bevat onder andere de tong en het gebit. De mondbodem is eigenlijk geen echte bodem, maar wordt gevormd door een spier, de m. mmylohyoideus. Bij inspectie van de mondholte kunnen het palatum durum, het palatum molle, de uvula, de voorste gehemelteboog (met de m. palatoglossus), de achterste gehemelteboog (met de m. palatopharyngeus) en de tonsilla palatina worden gezien. De m. palatoglossus loopt vanaf het gehemelte naar de tong.
De beweging van de tong wordt geïnduceerd door intrinsieke tongspieren en extrinsieke tongspieren. De intrinsieke tongspieren hoeven niet gekend te worden, de extrinsieke wel:
- De m. genioglossus. Deze spier loopt vanaf de kin naar de glossus en wordt geïnnerveerd door de n. XII. Hij wordt gebruikt om de tong uit te steken (protrusie). Door verlamming kan het voorkomen dat één helft niet meer gebruikt kan worden waardoor de gezonde kant de tongpunt naar de zieke kant duwt. Een andere functie is depressie van het middendeel van de tong.
- De m. hyoglossus. Deze spier zorgt voor depressie en wordt geïnnerveerd door de n. XII.
- De m. styloglossus. Deze spier zorgt voor retractie en wordt geïnnerveerd door de n. XII.
- De m. palatoglossus. Deze spier ligt in de achterste gehemeltebogen en wordt geïnnerveerd door de n. vagus. Hij zorgt voor elevatie van de achterzijde van de tong en depressie van het zachte gehemelte.
Op de tong is er sensibiliteit en ook smaak. De tong kan worden verdeeld in een voorste 2/3 en een achterste 1/3. De sensibiliteit in het voorste 2/3 deel wordt verzorgd door de n. lingualis (tak van de n. V3) en in het achterste 1/3 deel door de n. glossopharyngeus. De smaak wordt in het voorste 2/3 deel van de tong verzorgd door de chorda tympani (tak van de n. VII) en in het achterste 1/3 deel van de tong door de n. glossopharyngeus. De sensibliteit van de epiglottis en het deel van de tong anterior van de epiglottus wordt voorzien door de n. vagus. De smaak in dit gebied wordt ook verzorgd door de n. vagus.
De bedoeling van slikken is dat iemand zich niet verslikt. Bij slikken gaat de larynx even omhoog. Dit komt omdat deze wordt opgehesen door de suprahyoidale spieren. Hierdoor wordt de larynx afgesloten en de pharynx open getrokken. De verhemelte spieren trekken het palatum molle omhoog, waardoor de nasopharynx ook wordt afgesloten. De tong zal vervolgens het voedsel naar het keelgat duwen. De pharynx spieren zullen daarna contraheren, waardoor het voedsel de slokdarm in wordt geduwd.
De mondbodem kan verdeeld worden in twee driehoeken die begrensd worden door de m. digastricus, de mandibula en het os hyoideum. In deze gebieden zijn verschillende oppervlakkige structuren te onderscheiden:
Na het doornemen van de m. mylohyoideus worden nog wat diepere structuren zichtbaar:
Casus 1
Meneer Pietersen, 67 jaar, die zijn gehele leven buiten heeft gewerkt voor de plantsoenendienst, bezoekt uw spreekuur in verband met het gevoel dat zijn oor dicht zit. Hij denkt zelf dat het oor moet worden uitgespoten. Voor zover bekend is hij verder goed gezond en van eerdere bezoeken weet u dat zijn trommelvlies intact is. U neemt de patiënt mee voor onderzoek van zijn oor. U begint met de inspectie van de oorschelp.
- Welke onderdelen zijn daaraan te onderscheiden?
Zie figuur 2 in de bijlage.
- Wat is het belangrijkste onderscheid tussen het lelletje en de rest van het uitwendig oor?
Het uitwendig oor bestaat uit kraakbeen, het lelletje niet. Deze bestaat slechts uit vetweefsel en huid. Bij een ontsteking van het kraakbeen van de oorschelp doet dit lelletje dan ook niet mee. Er zijn alleen rudimentaire spieren in het oor aanwezig. Het oor wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus en een stukje van de n. auriculus magnus (tak van plexus cervicalis).
U ziet een afwijking op de helix. Bij navraag is dit knobbeltje zeer pijnlijk, meneer Pietersen kan er nauwelijks op liggen.
- Wat is uw differentiaal diagnose?
o Chondrodermatitis nodularis helicis. Het is een nodulaire steriele ontsteking van het kraakbeen. Er is een klein ovaal knobbeltje op de helixrand of anthelix. Er zit vaak een korst bovenop die een klein ulcus bedekt. Het komt vaak unilateraal voor en vooral bij mannen vanaf middelbare leeftijd. Mogelijk speelt chronisch trauma (bijvoorbeeld een drukplek door slapen of het gebruik van een koptelefoon) een rol. Pijn is een dominant symptoom en komt zeker voor bij aanraken en druk.
o Actinische keratose (voorloper stadium van plaveiselcelcarcinoom)
o Basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom.
- Welke diagnostiek verricht u om onderscheid te maken tussen de mogelijkheden van uw d.d.?
Er wordt een excisiebiopt verricht waarna histologische controle moet worden uitgevoerd.
- Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor de door u genoemde ziektebeelden?
o Bij Chondrodermatitis nodularis helicis kan de afwijking worden verwijderd met behulp van een wigexcisie. De afwijking kan echter weer terugkomen. Meestal wordt eerst geprobeerd de plek te ontlasten en de pijn te verminderen met pijnstilling.
o Een basaalcelcarcinoom of een plaveiselcelcarcinoom wordt chirurgisch verwijderd met een bepaalde marge en vervolgens wordt gecontroleerd of de snijranden vrij zijn. Een plaveiselcelcarcinoom heeft meer kans op uitzaaiingen, waardoor de marge groter moet zijn dan bij een basaalcelcarcinoom.
- Vervolgens kijkt u in de introïtus van de gehoorgang. Deze is wat smaller geworden. Wat is daar de oorzaak van?
Bij oudere mensen treedt er vaak groei van kraakbeen op, wat ook iets slapper van structuur wordt. De gehoorgang wordt hierdoor nauwer en kan sneller verstopt raken door oorsmeer.
o .
- Kan dat met de klacht te maken hebben en is het te verhelpen?
Door vernauwing van de gehoorgang en ophoping van debris kan gehoorverlies optreden. Wanneer de vernauwing wordt veroorzaakt door een oorsmeerprop, kan dit door de huisarts worden verwijderd door de oren uit te spuiten en door de KNO-arts met een haakje of een zuiger.
- Hoe is de normale vorm van de gehoorgang en waarom zou dat erg praktisch kunnen zijn?
De uitwendige gehoorgang is ongeveer 2.5-3 cm lang en de diameter varieert sterk. Lateraal bestaat de gehoorgang uit kraakbeen en mediaal uit bot. Het eerste 2/3 deel bestaat uit kraakbeen. Het kraakbenig deel staat in een hoek ten opzichte van het benig deel, het maakt een soort van S-bocht. Ter plaatse van het benig deel vernauwt de gehoorgang zich. Dit is praktisch omdat het een beschermende functie heeft. Corpora aliena zullen blijven haken, waardoor het trommelvlies minder snel beschadig raakt. Daarnaast zorgt de vorm van de gehoorgang voor een resonantie bij 2000-3000 Hz. Dit is ongeveer de sterkte van het praten van mensen, waardoor dit versterkt wordt doorgegeven.
- Wat doet u om beter zicht in de meatus acusticus externus te krijgen?
De arts trekt het oor naar boven en een beetje naar achter waardoor hij er recht in kan kijken.
Als u dat gedaan heeft ziet u inderdaad veel cerumen in het oor. Het trommelvlies is daardoor niet te zien.
- Wat is de samenstelling/functie van het cerumen?
Het is een wasachtige substantie met een zeer complexe samenstelling (lipiden, aminozuren, mineralen) met een lage pH en daardoor een bactericide werking. Het wordt uitgescheiden met dode huidcellen en haartjes. Cerumen beschermt tegen infecties en tegen het indringen van water. Het wordt geproduceerd door de cerumenkliertjes in het kraakbenige gedeelte van de gehoorgang.
- Wat kunt u doen om het cerumen te verwijderen (denk hierbij ook aan het verschil tussen huisarts en KNO-arts)?
De huisarts kan de oren uitspuiten. Er moet dan wel zekerheid zijn, dat het trommelvlies intact is. Dit dient bij de patiënt nagevraagd te worden. Bij twijfel mag niet worden uitgespoten. Vaak wordt gevraagd om de patiënt eerst een aantal dagen te laten druppelen met een olie, zodat de prop wat losser wordt. De KNO-arts haalt het cerumen weg door een haakje of lusje achter de prop te brengen, waarna de prop kan worden vastgehaakt en kan worden verwijderd. Wanneer de prop dicht tegen het trommelvlies aanligt wordt de prop verwijderd met een oorzuiger.
- Als u bezig bent om het vastzittende cerumen te verwijderen, is zeker nog een vraag naar het schoonmaken van de oren door de patiënt zelf op zijn plaats. Welke is dat en welk advies hoort daar –indien nodig- bij?
Gebruikt u wattenstaafjes? Dit kan hij beter stoppen, omdat hiermee het oorsmeer juist verder de gehoorgang in wordt geduwd.
Als u het cerumen verwijderd heeft, inspecteert u het trommelvlies. Voor het trommelvlies ziet u een paar gladde, ronde bobbels. In het verleden heeft u die al vaker gezien en destijds hebt u er met een wattenstokje aan gevoeld. Het leek hier om een beenharde afwijking te gaan?
- Hoe heten deze knobbels officieel?
Exostosen. Dit zijn gladde, ronde bobbels voor het trommelvlies. Het zijn benige verhevenheden die meestal in meervoud en bilateraal voorkomen. Ze worden het meest gevonden bij mannen boven de 20 jaar. Deze verwacht je mediaal in het benige deel. In principe wordt hier niks aan gedaan. Wanneer de gehoorgang te ver wordt afgesloten kan er gehoorverlies optreden. De bobbels kunnen dan chirurgisch verwijderd worden.
- Waardoor worden ze veroorzaakt?
Het ontstaan is gerelateerd aan chronische prikkeling van het periost waardoor botproliferatie optreedt. Dit kan komen door veel zwemmen in koud water (zwemmers, surfers).
- Wat is daarom de naam van dit ziektebeeld in de ‘volksmond’?
‘Surfers-ear’.
Bij navraag vertelt meneer Pietersen u dat hij vroeger veel gesurft heeft. Hij had in die tijd veel last van oorontstekingen. Één vakantie in Spanje herinnert hij zich goed. Hij had 2 weken alleen maar op de surfplank gestaan. Het was begonnen met jeuk en na 2 dagen had hij last van hevige oorpijn en viezigheid/vocht uit zijn oor. Pijnstillers hielpen niet.
- Wat zijn stemvorkproeven van Weber en Rinne?
o Stemvorkproef van Weber: hierbij wordt een trillende stemvork in de mediaanlijn stevig op de schedel geplaatst. Dit kan zowel boven op het hoofd als tegen het voorhoofd of de (eigen) boventanden gebeuren. Plaatsing tegen de tanden klinkt ongeveer 20 dB luider dan plaatsing tegen het voorhoofd. De patiënt wordt gevraagd of hij de toon hoort in het rechter of linker oor, dan wel in het midden van het hoofd. Bij een perceptieverlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies daarentegen in het slechtste oor (doordat de geleiding het niet goed doet, is ook de ‘weg’geleiding naar buiten ook niet goed. Het geluid blijft dus langer hangen). Men spreekt van lateralisatie van de toon. Bij een normaal persoon zal je het geluid in het midden van het hoofd horen. Er dan dus geen lateralisatie.
o Stemvorkproef van Rinne: hierbij wordt vergeleken hoe het geluid van een stemvork wordt gehoord via lucht- en beengeleiding. De stemvork wordt aangeslagen en de steel wordt stevig op de mastoïd gedrukt. Zodra de patiënt aangeeft dat hij het geluid niet meer hoort, worden de benen van de stemvork enkele centimeters naast het oor gehouden. Bij een normaal oor of een oor met een perceptieslechthorendheid wordt de uittrillende stemvork via luchtgeleiding langer gehoord dan via de beengeleiding. Dat wordt een positieve Rinne genoemd. Bij een geleidingslechthorendheid wordt de stemvork juist langer gehoord via de beengeleiding dan via de luchtgeleiding, dit is een negatieve Rinne.
- Welke 2 vormen van otitis externa kent u?
o Infectieuze vorm (natte vorm): De ontsteking wordt veroorzaakt door een ziekteverwekker. De gehoorgang zwelt dan helemaal op en is rood. . Er treedt pijn op ten gevolge van de infectie en vaak ook jeuk. Het oor moet goed worden gereinigd. Daarnaast wordt een zure druppel voorgeschreven die bestaat uit acetylsalicylzuur in oplossing. Deze zuurt het milieu aan en dit werkt remmend op de bacteriën. Bij veel zwelling wordt er ook wel een natte tampon in de gehoorgang gebracht, om de zwelling af te laten nemen.
o Eczemateuze vorm: de ontsteking wordt veroorzaakt door een overgevoeligheidsreactie van de huid. De klachten bestaan voornamelijk uit jeuk. Vaak is reiniging van het oor voldoende om de otitis te verhelpen.
- Beschrijf het verschil in presentatie. Naar welke exogene factoren vraagt u specifiek?
Zie ook de voorgaande vraag. Er moet gevraagd worden of de patiënt bekend is met psoriasis of eczeem. Ook kan er naar diabetes worden gevraagd (geeft meer kans op droge vorm). De infectieuze vorm komt veel voor bij mensen die veel in een warm en vochtig milieu zijn (zwemmen, sauna, kassen, tropen). De belangrijkste verwekker van infecties is de pseudomonas. Deze infectie is te herkennen aan het stinkende oorsmeer.
- Wat is de belangrijkste behandeling die u bij deze aandoeningen moet doen alvorens medicatie uit te schrijven? En indien u medicatie voorschrijft, welke zijn dit (oraal of topicaal) en waarom?
Goede reiniging van de gehoorgang is heel belangrijk bij beide vormen. Dit omdat de inspectie daardoor beter verloopt, maar ook omdat een lokale behandeling niet effectief is als de gehoorgang vol zit met debris. Bij de eczemateuze vorm is dit vaak voldoende. Bij een infectieuze vorm worden nog zure oordruppels voorgeschreven. Bij een ernstigere vorm, die niet overgaat kan een behandeling met een antibiotica worden gestart passend bij de vermoede verwekker. Ook kunnen dan oordruppels met corticosteroïden worden voorgeschreven, om de ontsteking te remmen.
- Wanneer verwijst u patiënt door naar een KNO-arts en waarom?
o Het is belangrijk het oor goed schoon te maken en niet uit te spuiten. Wanneer dit niet goed lukt moet er doorgestuurd worden naar de KNO-arts. De huisarts kan ook zure druppels etc. voorschrijven, in principe wordt er altijd gestart zonder antibiotica. Het nadeel van antibiotica is immers resistentie en het optreden van een schimmelinfectie.
o Klachten die langer bestaan dan 5 tot 6 weken.
o Frequente recidieven.
o Otitis externa met een zwelling van de gehoorschelp, koorts en algemeen ziek zijn bij een diabeet of een patiënt met een verminderde weerstand. Hier kan er sprake zijn van een maligne otitis externa. Dit betekent dat het proces zich uitbreidt naar het bot. Deze mensen dienen altijd systemisch een antibioticakuur te krijgen.
o Otitis externa met koorts die na 48 uur niet verbetert.
Terug naar de huidige situatie. Uiteindelijk lukt het u om het trommelvlies te zien.
- Beschrijf/teken het trommelvlies en de onderdelen daarvan.
Het trommelvlies is een dun, glanzend, parelgrijs membraan. Doordat de holte achter het trommelvlies luchthouden is. is er een doorschemering te zien. Het wordt verdient in een stevig deel: pars tensa en een dunner deel: pars flaccida (membraan van Shrapnell). Het pars tensa wordt omgeven door een fibreuze ring: analus fibrosus. Het midden wordt gevormd door het uiteinde van de hamersteel (mallelus). Deze is verankerd in de bindweefsellaag van het trommelvlies. Dit deel van het trommelvlies is de umbo = het diepste punt van het trommelvlies. Daarnaast is bij inspectie ook altijd een lichtreflex aanwezig. Deze is van belang om te bepalen in welk oor gekeken wordt. Daarnaast helpt het beoordelen of het trommelvlies goed strak gespannen staat. Het buitenste deel van het trommelvlies (ectoderm) wordt geïnnerveerd door een stukje n. trigeminus en een stukje n. vagus. Door de innervatie door de n. vagus kan bij stimulatie een hoestreflex worden opgewekt. Het binnenste deel van het trommelvlies (endoderm) wordt geïnnerveerd door de n. glossopharyngeus. De manier waarop KNO-artsen het trommelvlies opdelen in vier kwadranten is weergeven op de onderstaande afbeelding. Ze gebruiken hierbij de hamersteel (achter-boven, voor-boven, achter-onder en voor-onder).
Zie figuur 3 en 4 in de bijlage.
Stel dat er bij onderzoek van het trommelvlies sprake is van een intrekking in het membraan van Shrapnell – de intrekking is opgevuld met wittig debris:
- Wat is dan de waarschijnlijkheidsdiagnose?
Cholesteatoom. Meestal heeft iemand hierbij gehoorverlies en een chronisch loopoor.
- Wat is de pathogenese van deze aandoening?
Vaak werkt de buis van eustagius niet goed, waardoor het binnenoor niet goed wordt belucht. Er ontstaat daardoor onderdruk in het middenoor. Als gevolg hiervan zuigt het pars flaccida naar binnen (omdat dit deel slapper is). Dit wordt een soort van zakje, waar zich huidschilfers en cerumen kan opstapelen. Dit vormt een cholesteatoom. Het proces kan zo groot worden dat het in het bot trekt of de gehoorbeentjes beschadigd. In het ingetrokken deel van het trommelvlies kan gemakkelijk een ontsteking ontstaan.
- Wat is de behandeling?
Het cholesteatoom wordt weggehaald via een operatie. Dit kan op verschillende manieren. Er kan gekozen worden voor een sanerende operatie of voor een radicale operatie. Een voorbeeld van een sanerende operatie is mastoïdectomie. Hierbij wordt via een retro-auriculaire incisie het mastoïd en het antrum geopend, waarna pus, necrotisch bot, cholesteatoom en granulaties worden verwijderd. Het gat wordt daarna weer verwijderd. Een radicale operatie kan worden overwogen wanneer er veel recidieven zijn. Er wordt dan een radicale mastoïdectomie uitgevoerd. Hierbij wordt het mastoïd, het middenoor en de gehoorgang samengevoegd tot één ruimte. De holte kan beter worden geïnspecteerd maar moet één keer in de 4-12 maanden door een KNO arts gereinigd worden. Deze operatie leidt echter wel tot geleidingsgehoorverlies. Omdat er nooit met zekerheid gezegd kan worden dat het probleem helemaal weg is moet er altijd jaarlijks gecontroleerd worden. Dit wordt gedaan met behulp van MRI-scans.
- Noem enkele complicaties van deze aandoening.
Doorgroei kan optreden naar het mastoïd, de gehoorbeentjes (deze beschadigen dan, waardoor doofheid optreedt), de cochlea (doofheid), richting de hersenen (waardoor een hersenabces of menigitis), de n. facialis (n. facialis parese), naar het evenwichtsorgaan (labyrinthitis) of naar de chorda tympani (chorda tympani parese (uitval van smaak)).
Casus 2
De 40-jarige mevrouw van Hoorn komt bij u met klachten van langzaam progressieve gehoorsvermindering in beide oren, rechts meer dan links. Zij heeft nooit oorontstekingen of andere oorproblemen gehad. Ze vertelt dat het gehoor tijdens haar laatste zwangerschap snel slechter is geworden. Er zijn geen klachten van duizeligheid of oorsuizen. Haar moeder is ook op jongere leeftijd minder gaan horen en heeft een ooroperatie ondergaan. Bij onderzoek ziet u een normaal trommelvlies.
Met de proef van Siegle vindt u geen afwijkingen. U maakt een toonaudigram en ziet dat er in het rechteroor een geleidingsverlies bestaat van 40 dB over alle frequenties. In het linkeroor is er ook een geleidingsverlies, maar van slechts 20 dB.
- Wat vindt u bij de stemvorkproeven van mevrouw Van Hoorn?
Er is sprake van een geleidingsverlies. Bij de stemvorkproef volgens Rinne zal de stemvork langer worden gehoord via beengeleiding dan via luchtgeleiding. De proef van Weber lateraliseert waarschijnlijk naar rechts omdat daar meer geleidingsverlies is. (bij geleidingsverlies wordt het geluid langer in het slechtste oor gehoord)
- Wat is de Fletcher index?
Hiermee wordt de mate van gehoorverlies weergegeven. De patiënt moet verschillende woordjes nazeggen onder omstandigheden van geluidsruis. Hier wordt een score aan toegekend. Hoe dichter bij de 1.0 (100%), hoe meer iemand nog kan verstaan. Het wordt gemeten bij 500, 1.000 en 2.000 Hz. Het gemiddelde verlies hiervan is de Fletcher index.
- Beschrijf de proef van de Siegle. Bij welke ooraandoening verwacht je duizeligheid?
Met de proef van Siegle wordt een tympanogram gemaakt. Bij deze proef wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies getest door de druk in de uitwendige gehoorganggang te laten variëren. Bij een ontsteking of vocht in het midden oor, is het trommelvlies veel minder beweeglijk. Bij de proef kan duizeligheid optreden wanneer er sprake is van dehiscentie van de semi-circulare kanalen. In principe liggen deze kanalen niet in het middenoor. Bij deze aandoening ligt het bot niet goed om deze kanalen heen, waardoor de trilling op de kanalen wordt overgebracht. Dit leidt tot duizeligheid.
- Welke spiertjes zijn er in het middenoor aanwezig? Hoe is de werking ervan?
De m. stapedius en de m. tensor tympani. De m. stapedius wordt geïnnerveerd door de n. facialis en spant aan bij een geluid dat sterker is dan 85 dB. Het zit vast aan stijgbeugel. De m. tensor tympani wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus en zit vast aan de incus. Ze zijn allebei nodig om het geluid te dempen als het te hard is. De m. stapedius is het meest relevant, deze geeft de grootste demping.
- Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
Otosclerose. Er is sprake van gehoorverlies, zonder duizeligheid. Dit begint typisch tijdens de zwangerschap. Vaak is de aandoening binauriculair.
- Wat is dit voor een ziekte? Beschrijf de pathofysiologie ervan.
Otosclerose is een aandoening die alleen het bot van het labyrintkapsel aantast. Door een veranderd botmetabolisme veranderd het bot in spongieus bot. Bij de meeste mensen geeft dit geen klachten. Het geeft alleen klachten als er botomvormingshaarden rond de stijgbeugelvoet ontstaan waardoor deze gefixeerd wordt aan het ovale venster. De incidentie is bij vrouwen ongeveer 2 keer zo hoog als bij mannen. Er ontstaat een geleidelijk beginnende en langzaam progressieve slechthorendheid die meestal van het geleidingstype is en vanaf een leeftijd van 20 jaar op gang komt. Er kan ook perceptief of gemengd gehoorverlies optreden. bij 80% van alle patiënten zijn beide oren aangetast, ongeveer 2/3 van de patiënten klaag over oorsuizen. Bij 25-30% van de patiënten hebben last van lichte duizeligheid bij houdingsveranderingen en hoofdbewegingen.
- Welke extra audiometrische test wilt u doen om uw diagnose te staven?
Een audiogram. Hierop wordt een geleidingsslechthorendheid gevonden. Een kenmerkend verschijnsel is een dip bij 2000 Hz. Dit wordt een Carhart-notch genoemd. Daarnaast kan de stapediusreflex worden getest. De m. stapedius spant aan bij frequenties hoger dan 85 dB, dan wordt de stijfheid van het trommelvlies gemeten, dit wordt de stapediusreflex genoemd. Er treedt dan een demping op. Bij otosclerose werkt deze reflex niet omdat de stijgbeugel verstijft is.
- Hoe heet het beengeleidingsverlies bij 2000 Hz dat wel eens wordt gemeten?
De Carhart-notch.
- Hoe ontstaat dit?
Otosclerose is waarschijnlijk een genetische aandoening. Je ziet het vaak bij vrouwen tijdens de zwangerschap. Men denkt dus dat deze afwijking hormonaal en genetisch geïnduceerd wordt.
- Welke 2 therapeutische mogelijkheden zijn er?
o Operatie.
o Gehoortoestel.
- Beschrijf in het kort de chirurgische behandeling.
Er kan een stapedotomie worden verricht, de voetplaat blijft dan staan, of een stapedectomie, waarbij de gehele stapes wordt verwijderd. Er wordt vervolgens een (partiële) prothese geplaatst die wordt vastgezet aan de lange zijde van het aanbeeld en met de andere kant in het binnenoor.
- Welke risico’s zijn er verbonden aan deze chirurgische behandeling?
Er kan lekkage optreden van perilymfe waardoor de patiënt doof kan worden. Daarnaast treden dan ook evenwichtsproblemen op. Ook kan er sprake zijn van smaakverandering door beschadiging van de chorda tympani (aftakking van de n. facilias). Op langer termijn kan de prothese losraken.
Casus 3
Mevrouw Visser, 72 jaar oud, heeft het gevoel niet alles meer goed te horen. Vooral haar kleinkinderen zijn moeilijk te verstaan. Bij audiometrie blijkt er sprake te zijn van presbyacusis.
Een presbyacusis is een ouderdomsslechthorendheid. Dit wordt veroorzaakt door een fysiologische veroudering van het hoorzintuig. Het gaat meestal om een perceptieverlies van vooral de hoge frequenties.
- Hoe ziet haar (toon en spraak) audiogram eruit?
Er wordt een tweezijdig perceptief gehoorverlies met een aflopende curve gemeten. De hoge frequenties zijn dus het meest aangedaan. Later zullen ook de midden frequenties worden aangedaan.
Mevrouw Visser blijkt in aanmerking te komen voor een hoortoestel. Zij is dolgelukkig met het idee dat zij weer net zo gaat horen als vroeger.
- Wat kunt u zeggen over dit verwachtingspatroon?
Het gehoor zal anders zijn dan mevrouw gewend was. Een gehoortoestel is geen vervanging, maar een hulpmiddel. Het geluid wordt versterkt, maar er zal altijd een ruis aanwezig blijven.
- Wat zijn de belangrijkste voorwaarden om voor vergoeding van een hoortoestel in aanmerking te komen?
o Het beste oor moet een gehoorverlies hebben van ten minste 35 dB gemiddeld bij 1, 2 en 4 kHz. Één hoortoestel wordt dan (gedeeltelijk) vergoed.
o Een tweede toestel wordt vergoed (contralateraal) als het richtinghoren voldoende verbetert of als het spraakverstaan met ten minste 10% toeneemt. Bij 1 hoortoestel moet het spraakverstaan met 20% toenemen.
o Een infraroodgeleiding of kinbeugel wordt voor ongeveer 75% vergoed als het beste oor een gehoorverlies heeft van minstens 40 dB gemiddeld bij 500 Hz, 1 en 2 kHz of 50 dB gemiddeld bij 1, 2 en 4 kHz.
o Wek- en waarschuwingsapparatuur, teksttelfoon, fax- en soloapparatuur worden alleen onder strikte voorwaarden vergoed op voorschrift van audiologische centra.
- Welke vijf essentiële onderdelen zijn er te onderscheiden aan een hoortoestel?
Een microfoon om het geluid op te vangen, een versterker om het geluid te versterken en een koptelefoon die het geluid versterkt doorgeeft. Verder zijn een processor en een computer ingebouwd. Het hoortoestel kan op verschillende standen worden gebruikt. Daarnaast is er een batterij en een oorstukje aanwezig.
- Wat is de ‘bandbreedte’ van een hoortoestel?
De hoeveelheid frequenties die iemand kan horen. Het probleem is dat een patiënt niet over alle frequenties slecht hoort. Het hoortoestel moet zo worden ingesteld dat er bij bepaalde frequenties meer versterking is dan bij andere frequenties.
- Waarom zit er een ‘begrenzingsysteem’ aan een toestel?
Zodat bepaalde frequenties en luidheid niet versterkt worden. Dit werkt als een bescherming van het oor.
- Wat is het occlusie effect?
De vervorming van het geluid van de eigen stem van de patiënt. De patiënten horen hun stem dan van binnen en van buiten. Als de gehoorgang helemaal dicht zit wordt de stem met name van binnen gehoord. Dit komt omdat de gehoorgang is afgesloten en er dan geen luchtgeleiding meer is. De geleiding loopt nu via de kaak.
Mevrouw Visser ziet er nog jong uit voor haar leeftijd. Zij wil dit graag zo houden. Het liefst wil ze dan ook ‘zo’n klein toestel van de reclame’.
- Welke type toestellen kent u?
o Analoog.
o Digitaal.
§ Toestel in het oor
§ Toestel achter het oor
§ Cochlear implantaat (CI)
§ Beengeleider (BAHA)
- Waarom is een klein toestel niet altijd aangewezen?
Het is het beste om een aparte microfoon en versterker te hebben. Bij een klein toestel word je beperkt in de gehoorversterking. Bij een licht gehoorverlies kan dit wel, maar wanneer er meer versterking nodig is, is dit niet handig. Bovendien is een klein hoortoestel minder hanteerbaar
- Kunt u een situatie bedenken waarbij een te grote gevoeligheid van de microfoon nadelig werkt?
In grote gezelschappen, op plekken met veel bijgeluiden (wind), etc. Dit is wel allemaal erg individueel verschillend. Het is dan moeilijk te discrimineren tussen geluiden.
- Waarom krijgt mevrouw Visser het advies goed gebruik te maken van de proefperiode van haar toestel?
Omdat het gebruik van een hoortoestel heel individueel bepaald is. Ze moet eraan kunnen wennen voor ze een beslissing neemt of het bij haar past. Daarnaast moet je het hoorstoestel gedurende 5 jaar gebruiken, alvorens je in aanmerking komt voor een nieuw toestel van de verzekering.
De tekst uit de vragen en de afbeeldingen zijn afkomstig uit het blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, jaar 2, cursusjaar 2012-2013.
- door welke opening verlaat de n. facialis aan de craniale zijde de schedelholte?
De nervus facialis ontspringt uit de hersenstam en betreedt de schedelbasis via de opening van de van de meatus acustucus internus.
- Behalve de n. facialis is er nog een zenuw in deze opening te vinden. Welke? De n. vestibulocochlearis.
- Welke zintuig/zintuigen zijn in dit schedelbot gelegen?
- Door welke opening verlaat de n. facialis aan de caudale zijde de schedelholte?
Het foramen stylomastoideum
- Lokaliseer het botuitsteeksel waar de m. stylohyoideus aan vast hecht. Hoe heet dit uitsteeksel? Origo: processus stylohyoideus.
Insertie: os hyoideum.
- Door welke schedelopening betreedt de n. mandibularis de fossa infratemporalis? De n. mandibularis komt vanuit de fossa cranii media de fossa infratemporalis binnen door het foramen ovale.
- De takken van de nervus facialis: Zie figuur 5 in de bijlage.
- Welke verschijnselen kunnen optreden na een parotisletsel of operatietrauma?
Uitval van de mimische gezichtsmusculatuur. (door uitval van de n. facialis die door de glandula parotis heen loopt)
- Sensibele innervatie: Zie figuur 6 in de bijlage.
- Ductus paroticus, de locatie van de opening in de mondholte: in de wang tegenover de 2e bovenste molaar.
- Welke zenuw die door de glandula parotidea heen loopt raakt bekneld? De n. facialis loopt door de glandula parotis heen. Wanneer deze dus opzwelt kan dit volume nergens heen vanwege het kapsel en komt de n. facialis in verdrukking.
- Welke symptomen ontstaan door beknelling van deze zenuw?
Verlamming van het gezicht.
- Fosso infratemporalis: Zie figuur 7 in de bijlage.
- Heeft het os hyoideum directe verbindingen met andere skeletdelen? Nee.
- Welke twee schedelbeenderen vormen samen het palatum durum? Het os palatinum en het os maxillaris.
- Bij uitval van de n. hypoglossus (N. XII) ervaart de patiënt problemen bij spreken en slikken. Naar welke zijde wordt bij eenzijdige uitval van de n. XII de tong uitgestoken?
Naar de contralaterale zijde.
Radiologie afbeeldingen
- bedenk welke spieren je tegenkomt als je van caudaal door de mondbodem steeds verder naar craniaal gaat.
Platysma – m. digastricus – m. mylohyoideus – m. geniohyoideus – m. genioglossus.
- Bedenk of de glandula submandibularis in deze serie coronale doorsneden meer naar ventraal of naar dorsaal ligt. Dorsaal
- Vlak bij de mandibula liggen twee speekselklieren, welke?
De glandula sublingualis en de glandula submandibularis.
- Als je meer caudale doorsneden bekijkt, dan kom je onder het niveau van de m. mylohyoideus uit. Welke spier kom je dan tegen? M. digastricus.
Zie figuur 8 in de bijlage.
Het gehoorzintuig wordt op anatomische, fysiologische en embryologische gronden op de volgende manier ingedeeld:
- inwendig oor (bestaande uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang)
- het middenoor (bestaande uit het trommelvlies, trommelholte, gehoorbeentjes, middenoorspiertjes en de tuba auditiva)
- het binnenoor (cochlea) met een onderdeel van het labyrint.
Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt tussen n. cochlearis (onderdeel van de n. vestibulocochlearis) en het centraal auditief systeem.
Embryologische ontwikkeling:
De oorschelp, behorende tot het uitwendige oor, ontstaat uit de eerste en de tweede kieuwboog. Tussen deze kieuwbogen zijn spleten aanwezig en de gehoorgang ontstaat uit de eerste kieuwspleet. Door instulping van het ectoderm tijdens de vijfde week van de zwangerschap ontstaat de uitwendige gehoorgang, waaromheen de schelp zich gaat vormen uit de 6 heuvels van His door fusie hiervan. Na 20 weken zwangerschap heeft de schelp zijn juiste vorm aangenomen. Uit het ectoderm (de oorplacode) ontstaat ook het labyrint. De ontwikkeling van het labyrint begint rond de 3e week van de zwangerschap en is rond de 3e maand voltooid.
Het endoderm gaat uitstulpen (faryngeale uitstulping), die de eerste kieuwzak wordt genoemd en waaruit de middenoorholte en de buis van Eustachius (tuba auditiva) ontstaan. De gehoorbeentjes ontstaan uit het mesoderm uit zowel de eerste als tweede kieuwboog. Gecombineerde congenitale afwijkingen hebben te maken met de embryonale herkomst, dus waar ze ontstaan zijn.
Het uitwendige oor:
Het uitwendige oor bestaat uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang.
De oorschelp bestaat uit kraakbeen, dat bedekt is met huid en perichondrium. Het bevat tevens de oorlel, dat slechts uit huid en vet bestaat. De oorschelp zelf heeft niet een heel belangrijke functie bij de mens. Hij kent een beperkte geluid opvangende functie voor vooral hoge tonen en draagt enigszins bij aan het horen vanuit een bepaalde richting.
De uitwendige gehoorgang is ongeveer 3 cm lang en wisselend in diameter. Het laterale/buitenste gedeelte is kraakbenig en het mediale/binnenste deel is benig. Deze twee delen staan in een hoek ten opzichte van elkaar en de gehoorgang vernauwt bij de overgang van kraakbeen naar bot. Op deze overgang blijven corpora aliena dan ook vaak steken.
Vlak voor het trommelvlies verwijdt en verdiep de gehoorgang een beetje en als gevolg hiervan kan zich water vlak voor het trommelvlies ophopen. Het openen van de mond leidt tot een verwijding van de gehoorgang en sluiten van de mond juist tot een vernauwing. De gehoorgang is overal bekleed met huid. In het benige deel is de huid dun en daardoor pijnlijk bij aanraking, terwijl in het kraakbenige deel veel subcutaan bindweefsel en vetweefsel aanwezig is. De functie van de gehoorgang is allereerst bescherming tegen beschadiging van buitenaf (door tragus, haren, hoek en trechtervormige vernauwing). De gehoorgang wordt door verschillende perifere zenuwen geïnnerveerd. Het geluid wordt vrijwel onveranderd doorgelaten.
Cerumen wordt geproduceerd door cerumenklieren in het kraakbenige deel van de gehoorgang. Het bestaat uit lipiden, aminozuren en mineralen met een lage pH en een bacteriedodende werking. Het beschermt de gehoorgang tegen infecties en binnendringen van water.
Het middenoor: de opbouw
Het middenoor bestaat uit de trommelholte, drie gehoorbeentjes en twee spiertjes. Aan de voorzijde bevindt zich de uitmonding van de tuba auditiva en achter-boven bestaat er een open verbinding met het celsysteem van het mastoid.
De trommelholte (cavum tympani) wordt verdeeld in het epitympanum (koepelholte met groot deel van hamer en aambeeld), mesotympanum (achter het trommelvlies met een deel van de incus en stapes) en hypotympanum (deel van de trommelholte onder de gehoorgangbodem, zonder structuren). De trommelholte bevat slijmvlies met sereuze (vooral bij ouderen) en muceuze klieren (vooral bij kinderen). De zenuwvoorziening is afkomstig van de n. glossopharyngeus, n. trigeminus en n. vagus.
Het trommelvlies is een dunne, glanzende en parelgrijze membraan met een iets blauwe doorschemering, bestaande uit de pars tensa en daarboven de pars flaccida, dat ook wel membraan van Shrapnell wordt genoemd. De pars tensa bestaat uit drie lagen en bevat radiaire en circulaire vezels, waardoor deze laag stevig is. De pars flaccida is veel slapper en bevat geen structuren. De grens tussen deze twee delen wordt gevormd door verschillende ligamenten: lig. mallei anterius en lig. mallei posterius. In het midden van het trommelvlies zie je de umbo, dat het uiteinde van de hamersteel is. Het trommelvlies kent een conische stand. Het pars tensa wordt in vier kwadranten (voor-onder, voor-boven, achter-onder en achter-boven) verdeeld met als uitgangspunt de umbo en het verloop van de hamersteel.
De gehoorbeentjes hangen vrij in de koepelholte en trommelholte, met rond de hamer (malleus) en het aambeeld (incus) slijmvliesbladen. De stijgbeugel (stapes) is ook een gehoorbeentje. De malleus en de incus hangen vast met twee ligamenten, de stapes met één ligament.
Aan de gehoorbeentjesketen zijn twee spiertjes bevestigd en dit zijn de middenoorspiertjes m. stapedius en m. tensor tympani. De m. stapedius wordt geïnnerveerd door de n. facialis en spant aan bij geluid boven 85 dB. De m. tensor tympani wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus en spant aan bij trigeminusprikkels.
De tuba auditiva is een zandlopervormige buis van ongeveer 2.5 cm lang en staat in verbinding met neus-keelholte. Deze buis bestaat ook uit kraakbeen (verbonden met schedel) en bot (in rotsbeen) en is bekleed met trilhaarepitheel. Hij voert secreet af en voorziet het middenoor van lucht. Hij is in rust gesloten, maar bij slikken of gapen gaat het kraakbenige deel open. Een open tuba in rust zorgt ervoor dat de eigen stem vervelend wordt waargenomen en beschermt niet tegen binnenkomen van vloeistof bij drinken.
Het mastoïd van het os temporale bestaat uit een uitgebreid en samenhangend celsysteem, dat is bekleed met plat epitheel en communiceert via het antrum met het middenoor.
De n. facialis loopt door het middenoor vanuit de meatus acusticus internus en door het mastoïd. De chorda tympani loopt tussen de incus en hamersteel door het middenoor en zorgt onder andere voor smaakperceptie van het voorste deel van de tong.
Het middenoor: de fysiologie
Het middenoorsysteem brengt de luchttrillingen over op de vloeistof, die zich bevindt in het binnenoor. Normaal gesproken treedt er bij trillingsoverdracht van lucht naar water veel verlies op van deze trillingen en wordt slechts 0,1% van de energie aan de vloeistof overgedragen. De functie van het middenoorsysteem is het beperken van dit verlies, door te functioneren als een transformator die het verschil in de akoestische impedantie tussen lucht en vocht overbrugt. Wanneer dit niet werkt, treedt een gehoorverlies van 50-60 dB op.
Meewerkende factoren bij de overbrugging van lucht naar vloeistof bestaan uit:
De luchtdruk in de middenoorholte hoort hetzelfde te zijn als de buitenluchtdruk, in verband met een normale middenoorfunctie. In het slijmvlies wordt zuurstof opgenomen en koolstofdioxide afgegeven, totdat er een evenwicht optreedt tussen de zuurstof- en koolstofdioxidespanning in het bloed en het middenoor. Hierdoor ontstaat er een onderdruk. Het celsysteem van het mastoïd speelt, als de tuba auditiva niet goed werkt, een geringe rol als luchtreservoir. De trilharen in het slijmvlies van het middenoor en de tuba auditiva kunnen bewegen en voeren secreet af. Ophopingen van secreet kunnen leiden tot ernstige stoornissen in de geleidingsfunctie. Het secreet en het slijmvlies bezitten een afweerfunctie tegen opstijgende infecties vanuit de keel en neus.
Het binnenoor (cochlea): de opbouw
De cochlea is een onderdeel van het labyrint en dit deel wordt ook wel het slakkenhuis genoemd vanwege zijn vorm. De opgerolde buis is 35 mm lang en bevat drie onderdelen, die door twee membranen van elkaar worden gescheiden: scala vestibuli, scala tympani en scala media (ductus cochlearis). De scala vestibuli en scala tympani zijn gevuld met perilymfe en de scala media met endolymfe. Perilymfe heeft dezelfde samenstelling als liquor en endolymfe lijkt op intracellulaire vloeistof. Over deze scalaonderdelen staat een spanning van 80 mV als gevolg van een verschil in elektrolytenverhouding.
Het endolymfesysteem is een gesloten systeem en bevat naast de scala media ook de ductus en saccus endolymphaticus. Deze structuren hebben als taak de resorptie en reiniging van endolymfe. Ze zijn betrokken bij het immunologische afweerapparaat van het labyrint.
De basilaire membraan scheidt de scala media van de scala tympani met op de scheiding het orgaan van Corti.
De membraan van Reissner is een structuur van twee cellagen dik en dit scheidt de scala media van de scala vestibuli.
Stria vascularis bevat marginale, intermediaire en basale cellen, welke samen zorgen voor de kalium- (hoog) en natriumconcentratie (laag) van het endolymfe door middel van een Na-K-pomp. Het kent een sterke vascularisatie.
In het orgaan van Corti worden trillingen omgezet in elektrische signalen en dit is dus het eigenlijke zintuigorgaan. Naast haarcellen bevat het orgaan steuncellen, de membrana tectoria en afferente en efferente zenuwvezels, die hun synapsen aan de basis van de haarcel hebben. De haarcellen zijn geordend in een buitenste (3 rijen) en een binnenste (1 rij) laag met een verschillende vorm en functie. De haarcellen hebben een intracellulaire ionensamenstelling (endolymfe) en zijn omringd met perilymfe. Door het potentiaalverschil worden tijdens rust synapsen hier al enigszins geactiveerd, waardoor spontane activiteit in de vezels ontstaat. Dit geeft geen aanleiding tot sensatie van geluid. De binnenste laag haarcellen worden per cel geïnnerveerd door een eigen afferente gemyeliniseerde vezel, de buitenste laag haarcellen worden met meerdere cellen tegelijk door een afferente vezel geïnnerveerd. Efferente ongemyeliniseerde vezels innerveren beide lagen.
Het binnenoor (cochlea): de fysiologie
Voor het waarnemen van geluid dienen luchtdrukvariaties met frequenties van 20-20000 Hertz omgezet te worden in neuronale informatie op de gehoorzenuw. Geluid van buiten wordt via de gehoorbeentjes overgedragen op de stapesvoetplaat, welke zich in het ovale venster bevindt. Van hieruit wordt de vloeistof in de cochlea in trilling gebracht. Er ontstaat een transversale golf door trillingen van de basilaire membraan vanaf de stapes richting de apex, het eind van de cochlea.
Tonotopie van de cochlea: deze toenemende golf bereikt een maximum en dooft uit. Voor lagere trillingsfrequenties ligt dit maximum verder van de stapes. Zo ontstaat er een relatie tussen frequentie en plaats met een logaritmisch verloop.
Naast de basilaire membraan beweegt ook de membrana tectoria, welke een ander ophangpunt heeft. Doordat beide trillen, leidt hun transversale beweging tot onderlinge schuifbewegingen en afbuigen de stereocilia van de haarcellen. Buigen de stereocilia richting de stria, dan gaan de kanalen open staan, waardoor voornamelijk kaliumionen naar binnen stromen en de haarcel depolariseert. Buigen ze in de andere richting af, dan krijg je juist een hyperpolarisatie, die echter veel geringer zal zijn. Als gevolg hiervan verandert de vuurfrequentie in de afferente vezels. Er kunnen wel honderden actiepotentialen per seconden ontstaan.
De capaciteit van een goed gehoor wordt door 2 dingen bepaald, namelijk de extreme gevoeligheid bij een groot dynamisch bereik en een hoge frequentieselectiviteit. Ons lichaam kent een temporele codering en een plaatscodering. Temporele codering heeft te maken met de vuurfrequentie van een neuron. Het brein maakt hieruit de geluidsfrequentie op. Plaatscodering wordt gebruikt om frequentiecomponenten te onderscheiden in geluid. In grove benadering functioneert de cochlea dus als een reeks van parallel geschakelde filters, die met een zeer hoge gevoeligheid elk een smalle frequentieband uit het aangeboden geluid van buitenaf kunnen filtreren en de intensiteit daarvan vertalen in een toegenomen of afgenomen vuurfrequentie in de ermee verbonden zenuwvezeltjes.
Het oor neemt niet alleen geluid op, maar maakt dit zelf ook met een intensiteit rond de normale gehoordrempel. Het gaat hierbij om zuivere toontjes afkomstig uit de cochlea en dit is de (spontane) otoakoestische emissies, afkomstig uit de cochlea. Deze geluiden zijn vooral bij baby’s goed meetbaar.
Er is waarschijnlijk sprake van een terugkoppelingsmechanisme, waarmee zowel de extreme gevoeligheid als de scherpe filtering van het geluid kunnen worden verklaard. Doordat de basilaire membraan trilt, verandert de potentiaal van de buitenste haarcellen periodiek, waardoor trilling van het orgaan van Corti versterkt of verzwakt wordt. Deze versterking treedt alleen op bij frequenties die rond de karakteristieke frequentie van de basiliaire membraan liggen, met het gevolg dat de cochleaire versterking niet-lineair wordt genoemd. De versterker is gevoelig, waardoor spontane otoakoestische emissies optreden. Deze geluiden zijn alleen meetbaar als ze via het ovale venster en het middenoor naar buiten gaan en dus verlopen via de omgekeerde route van het geluid.
Het fijnregelen van de cochleare versterker gebeurt waarschijnlijk onder invloed van de efferente innervatie van de buitenste haarcellen en wellicht heeft dit tevens een beschermende functie.
Vaak zijn bij een perceptieve slechthorendheid de haarcellen beschadigd, zowel bij lawaaislechthorendheid als bij presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid), leidend tot een functiestoornis. De stereocilia, die normaal met elkaar verbonden zijn, laten hierbij los, gaan uiteindelijk samenkleven en verdwijnen. Deze processen treden in het algemeen eerder bij de buitenste laag op dan bij de binnenste laag. De gevoeligheid die nodig is voor het waarnemen van zachte geluiden en de selectiviteit voor frequenties neemt af, waardoor je minder goed geluid kan waarnemen en verstaan bij geroezemoes. Als de binnenste laag van haarcellen beschadigd raakt, wordt de beweging van de basilaire membraan minder goed waargenomen, maar treedt er geen vermindering op van de frequentieselectiviteit. Dit verlies lijkt op geleidingsverlies.
De gehoorzenuw loopt uiteindelijk naar de hersenstam in de nucleus cochlearis en vertakt dan in drie delen. Er gaan banen naar de nucleus olivaris superior beiderzijds en er gaan banen naar de colliculus inferior via de lemniscus lateralis. Ook gaan vanaf de nucleus olivaris superior banen naar de colliculus inferior. Hiervandaan vervolgen ze hun weg naar het corpus geniculatum mediale en de temporale cortex. Voor het richtinghoren is het van belang dat links en rechts continu met elkaar verbonden zijn.
Zie figuur 9 in de bijlage.
Om de gehoorgang en het trommelvlies te kunnen bekijken, kan de oorarts een voorhoofdslamp gebruiken in combinatie met een oormicroscoop met een vergroting van 6 tot 10 keer. Met een endoscoop kan om de hoek worden gekeken, wat nodig is bij bijvoorbeeld de inspectie van een radicale holte.
De elektrische otoscoop is erg handig om te gebruiken en heeft een eigen lichtbron. Er kan een wegwerp oortrechter op geplaatst worden en het gebruik van dit hulpmiddel is dus hygiënisch. Tevens is een otoscoop te gebruiken door minder ervaren onderzoekers en kan er eenvoudig mee worden vergroot. Een nadeel is dat manipulatie (bijvoorbeeld het verwijderen van het cerumen) niet mogelijk is.
De oormicroscoop is voor de oorarts het belangrijkste middel, omdat deze nauwkeurig onderzoek en behandeling toestaat.
Onderzoek van het oor begint met de inspectie en palpatie van de oorschelp en de directe omgeving bij een rechtop zittende patiënt. Hierbij dient men te letten op het mastoïd en een eventueel aanwezig operatielitteken. Bij het inwendig bekijken van het oor moet de oorschelp iets omhoog en naar achter getrokken worden, omdat de kraakbenige gehoorgang zo in het verlengde van de benige gehoorgang wordt gebracht. Onderzoek is vaak al zonder oortrechter goed mogelijk, maar met behulp van de trechter kunnen eventueel tragus en haartjes opzij worden gehouden.
Om het trommelvlies te kunnen beoordelen is het vaak nodig om de gehoorgang te reinigen middels wattendragers, cerumenoogjes of uitspuiten van het oor. Bij het beoordelen van het trommelvlies letten we op de volgende dingen:
Het secreet in de gehoorgang of het middenoor kan onderzocht worden op bacteriën, schimmels of gisten en dit is van belang bij een therapieresistente otitis externa.
Er zijn drie vormen van beeldvormend onderzoek van het oor mogelijk:
Beeldvormend onderzoek kan belangrijke informatie opleveren, in het bijzonder bij een otitis media met mastoiditis, een chronische otitis media met cholesteatoom, otosclerose en tumoren in het middenoor of de brughoek.
De tuba auditiva (of buis van Eustachius) verbindt het middenoor met de nasopharynx (neus-keelholte). Er is een benig deel (middenoorkant) en een kraakbenig deel aan de kant van de nasopharynx. Daar waar benig en kraakbenig in elkaar over gaan, is de buis het nauwst en dit deel wordt de isthmus genoemd. Normaal gesproken is de tuba gesloten en gaat deze bij slikken even open. Het palatum molle sluit de nasopharynx af, zodat geen voedsel in de buis terecht kan komen. De druk in het middenoor kan bij slikken gelijk worden gemaakt aan de druk in de buitenlucht (daarom helpt slikken of kauwgum kauwen bij oorpijn bij opstijgen en dalen in een vliegtuig). Slijm dat door het middenoorslijmvlies wordt geproduceerd, wordt door de trilharen van het epitheel in de tuba auditiva naar de neuskeelholte afgevoerd. De valsalvamanoeuvre is een specifieke tubafunctieproef, waarbij door het verhogen van de druk door de patiënt (op hand blazen) de tuba even zal worden geopend. Tijdens het persen kan de onderzoeker dan het trommelvlies bekijken (deze zal bewegen als de druk veranderd in het middenoor).
Met behulp van een tympanometer kan de druk in het middenoor worden gemeten en daarmee op indirecte wijze de functie van de tuba auditiva. Als de tuba niet goed functioneert, zal er een onderdruk ontstaan met een ophoping van vocht als gevolg.
Geluid is een kleine verandering in luchtdruk, een hoorbare trilling. Het is een in de voortplantingsrichting van de geluidsgolf heen en weer gaande beweging van luchtdeeltjes. Dit resulteert in elkaar snel opvolgende verdichtingen en verdunningen van de lucht. De fysische kwaliteiten van deze trillingen bepalen voor een groot deel wat men hoort. De frequentie wordt uitgedrukt in Hertz (Hz) en de sterkte/intensiteit wordt uitgedrukt in decibel (dB). Decibel is een logaritmische maat: een kleine toename in het aantal decibellen is dus een enorme toename van de intensiteit.
Het gehoorveld van de mens is afhankelijk van de frequentie maar ook van de intensiteit. Jonge mensen hebben een frequentiebereik van 20 tot 20.000 Hz. Op hogere leeftijd neemt de bovengrens af, deze zal op 70-jarige leeftijd ongeveer rond de 8000 Hz zijn gelegen. Dit noemen we fysiologische presbyacusis. Intentiteitsbereik is het bereik in decibellen. Vanaf 120 dB begint geluid te vervormen en zal het pijn gaan doen.
Op een audiogram vergelijken we de toondrempel van normaal horende met het gehoor van de patiënt. Op de y-as staat het verlies in decibellen. Het gehoor van een normaalhorende bij elke frequentie wordt op 0 dB gesteld. Vervolgens wordt bepaald bij hoeveel dB hoger de patiënt eenzelfde geluidsfrequentie hoort.
Onder pathologische omstandigheden kan het dynamische bereik significant zijn verminderd. Bij loudness recruitment heeft het oor een abnormale luidheidsgroeifunctie. Bij normaal stemgebruik verstaat de slechthorende het niet en bij stemverheffing is het geluid al snel te luid – “waarom schreeuw je zo? Ik ben niet doof!” – er is dan sprake van cochleair gehoorverlies. Bij een toename van de intensiteit van het geluid neemt de luidheid in dat oor veel sneller toe dan bij een normaal oor.
Impedantie betekent weerstand. De akoestische impedantie is de weerstand voor geluid, dat wordt bepaald door de wrijving, massa en stijfheid van het systeem. Compliantie betekent meegevendheid (het tegenovergestelde van impedantie), dit wordt bepaald door het volume en dus ook uitgedrukt in volume-eenheden.
Bij maskering wordt een geluid door een ander geluid onhoorbaar gemaakt. Door middel van fluisteren tegen de patiënt (en de patiënt moet de woorden dan herhalen) kan de arts een goede eerste indruk krijgen. Lage tonen kunnen hoge tonen makkelijker maskeren dan andersom en een zuivere toon kan goed worden gemaskeerd door een ruis.
Met eenvoudige onderzoeken zoals spraak, stemvorkproeven en fluisterspraak kan men vaak een redelijke eerste indruk verkrijgen van de ernst en de aard van de slechthorendheid. Voor een betrouwbaardere bepaling is echter audiometrie nodig. Er bestaat zowel objectieve als subjectieve audiometrie.
Door middel van stemvorkonderzoek kan worden bepaald of het gehoor afwijkend is en of het om een perceptie- of conductiegehoorverlies gaat. Als eerste kan de luchtgeleiding van beide oren worden vergeleken door de uittrillende stemvork afwisselend voor beide oren te houden. Het beste oor zal de trilling/geluid het langst waarnemen. Door dit goede oor te vergelijken met het (normale) oor van de onderzoeker, kan worden bepaald of er sprake is van gehoorverlies.
Met de proef van Rinne wordt de beengeleiding (stemvork op mastoïd) vergeleken met de luchtgeleiding (stemvork voor het oor houden). Bij een normaal oor of een perceptieslechthorendheid wordt de uittrillende stemvork, die voor het oor wordt gehouden langer gehoord dan via beengeleding. Dit is een ‘positieve Rinne’. Bij een geleidingsslechthorendheid wordt de stemvork juist langer gehoord via de beengeleiding dan via de luchtgeleiding en spreekt men van een negatieve Rinne. Bij de proef van Weber wordt een trillende stemvork midden op het hoofd geplaatst. Bij een perceptieverlies wordt het geluid in het beste oor gehoord en bij een geleidingsverlies in het slechtste oor. Men spreekt dan van lateralisatie van de toon.
Bij toonaudiometrie wordt bij een bepaalde frequentie de intensiteitsdrempel opgezocht in stappen variërend in 5 dB en men spreekt dan ook van octaafaudiometropie. De drempel kan worden bepaald voor zowel luchtgeleiding als beengeleiding. De toon wordt gegenereerd door een trilblokje, dat op het mastoid wordt geplaatst en de gevonden drempel zegt dus iets over het gebied vanaf de cochlea tot en met de auditive schors. De luchtgeleiding wordt met behulp van een hoofdtelefoon onderzocht en de gevonden drempel geldt daardoor voor het gehele auditieve systeem.
Een stoornis van de gehoorgang, trommelvlies, gehoorbeentjes en cavum tympani noemen we geleidingsverlies, omdat de stoornis zich dan bevindt in het geleidingsgedeelte van het oor. De luchtgeleidingscurve vertoont dan een verlies, terwijl de beengeleidingscurve normaal is. Een stoornis van de cochlea, n. cochlearis of het centraal auditief systeem noemen we perceptieverlies, sensineuraal verlies of zintuig-zenuwslechthorendheid, omdat de stoornis zich dan bevindt in het waarnemingsgedeelte. In dit geval is het verlies voor de luchtgeleiding gelijk aan dat voor de beengeleiding.
Er kan ook sprake zijn van een gemengd verlies en hierbij is het verlies voor luchtgeleiding groter dan het verlies voor beengeleiding.
Bij otosclerose kan ook een klein en komvormig beengeleidingsverlies worden gevonden, dit noemen we een Carhart notch. Na een geslaagde stapeschirurgie is dit verdwenen.
Via de schedel kan een geluidstrilling (die voor het ene oor is bedoeld) ook het andere oor bereiken en in dat geval spreekt men van overhoren.
Bij een spraakaudiometrie krijgt de onderzochte patiënt woorden te horen in verschillende frequenties, die overeenkomen met de normale omgangstaal. Met dit onderzoek kan men het vermogen om spraak te verstaan onderzoeken op verschillende intensiteitsniveaus en op elk van deze niveaus bepalen welk percentage goed wordt verstaan en nagezegd. Het percentage fonemen (klankelementen) dat correct wordt verstaan, noemen we de spraakdiscriminantie (spraakverstaanvaardigheid). Om een spraakaudiogram te krijgen, zet je de spraakdiscriminantie uit tegen de intensiteit waarbij de fonemen zijn aangeboden. Het nut van dit onderzoek is dat men een indruk verkrijgt van wat de slechthorende met zijn gehoor kan doen in sociale contacten en eventueel met een gehoorapparaat en daarnaast kan het samen met andere testen aanwijzingen geven of de laesie cochleair of retrocochleair is.
Bij tympanometrie krijgen we objectieve informatie over de functie van het trommelvlies en middenoor. Je meet hierbij de compliantie van het trommelvlies en middenoorsysteem. In de normale toestand (atmosferische druk in de middenoorholte) is het middenoor maximaal compliant als de druk in de gehoorgang ook atmosferisch is. Als de druk over het trommelvlies niet aan beide kanten gelijk is, zal deze meer gespannen komen te staan en dus minder compliant worden. Een normaal tympanogram is symmetrisch en zal oplopen en aflopen aan beide kanten van de nullijn (y-as: compliantie van het trommelvlies, x-as: druk in het middenoor) met een top rond de 0 mm daPa.
Objectieve audiometrie is een vorm van onderzoek waarbij de elektrische respons van het auditieve systeem op een stimulus met geluid kan worden gemeten. Het is functieonderzoek en vult de informatie aan, die wordt verkregen middels beeldvormende onderzoeken als CT en MRI. De meest voorkomende vorm hiervan is de hersenstamaudiometrie (BERA). BERA meet elektrische potentiaalveranderingen op het hoofd, die ontstaan bij de verwerking van de stimulus in de gehoorzenuw, auditieve banen en kernen in de hersenstam. Er wordt bij dit onderzoek gekeken naar neurale disfunctie. Het is een handig onderzoek voor pasgeborenen, jonge kinderen en verstandelijk gehandicapten. ASSR (auditory steady state respons) is verwant aan dit onderzoek, maar meet de steady state. Het zijn beide niet-invasieve onderzoeken, waarbij veelal EEG-elektroden worden gebruikt.
Bij elektrocochleografie worden de elektrische spanningsvariaties (veroorzaakt door het geluid) in de cochlea en de n. cochlearis gemeten. De actieve elektrode moet zo dicht mogelijk bij de cochlea worden gebracht (om zo weinig mogelijk verstoring te krijgen) en dit doet men door middel van een dunne naald door het trommelvlies. EcoG (elektrocochleografie) is soms een noodzakelijke aanvulling op BERA.
Met otoakoestische emissie (OAE) bedoelen we de geluidsproductie van het binnenoor door de uitwendige haarcellen van het orgaan van Corti. Het binnenoor kan namelijk niet alleen geluid opvangen, maar ook produceren. Er bestaan twee soorten emissies: de spontaan aanwezige emissies en de emissies die door een stimulus worden opgewekt. De trillingen worden terug naar het trommelvlies doorgegeven, die dan als een luidspreker fungeert en de lucht in de gehoorgang tot trilling brengt. Bij een afsluiting van het binnenoor zal de OAE erg zwak zijn, maar je zou dit kunnen meten met een microfoon. De aanwezigheid van OAE in een onderzocht oor bewijst dat het meest gevoelige deel van het zintuig in een (vrijwel) normale conditie is en dat het middenoor dus normaal functioneert.
De wijze van het onderzoek van het gehoor bij kinderen wordt met name door de leeftijd van het kind bepaald.
· Pasgeborenen: objectieve testen als BERA of ASSR kunnen het beste gebruikt worden, met aanvulling van OAE.
· Baby’s van 1-6 maanden: de objectieve audiometrie is het betrouwbaarst. Men kijkt naar de activiteitsveranderingen als reactie op vertrouwde geluiden zoals de stem van de moeder.
· Baby’s van 6-12 maanden: BERA en ASSR zijn het betrouwbaarst. Bij subjectief onderzoek kan ook VRA, visual reenforcement audiometry, gebruikt worden. Er wordt hierbij een geluid aangeboden aan het kind en één a twee seconden erna wordt een visuele beloning getoond, zoals een bewegend speelgoedbeest of een knipperende lamp. Bij het volgende geluid zal het kind al naar de beloning kijken voordat deze er is.
· Baby’s van 9-24 maanden: BERA en ASSR zijn ook nu weer het betrouwbaarst, maar bij een onrustig kind is dit onderzoek moeilijk uit te voeren. Subjectief kan worden begonnen met CORA, conditioned orientation reflex audiometrie. Het kind zit bij dit onderzoek op schoot en moet zoeken naar visuele beloningen rechts of links, afhankelijk van de kant van het aanbod van het geluid.
· Peuters van 2-4 jaar: Er kan bij veel kinderen al gebruik gemaakt worden van een koptelefoon om preciezer de werkelijke drempel te bepalen. Dit is wel in de vorm van een spel, een zogenaamd spelaudiogram. Er wordt nog steeds gewerkt met beloningen.
· Kinderen van 4-8 jaar: Er wordt een spelaudiogram gemaakt en de beengeleiding kan ook worden bepaald en vanaf een leeftijd van 5 jaar is ook maskering mogelijk. Spelvorm is steeds minder nodig.
Bij psychogene slechthorendheid (onbewust voorgewend gehoorverlies bij een normaal functionerend gehoororgaan) zal de patiënt vaak wel antwoord geven op zacht uitgesproken vragen (ook als de lippen niet zichtbaar zijn), maar het spraakaudiogram, toondrempelaudiogram en andere onderzoeken laten een verlies zien. Het is belangrijk om deze vorm van slechthorendheid te overwegen en er naar te zoeken. Met BERA, ASSR of ook AOE’s kan worden onderzocht of het gehoor werkelijk zo slecht is als de patiënt zegt.
Het klinische onderzoek begint met de inspectie van het oor, waarbij wordt gelet op de symmetrie, grootte, vorm en plaats van het oor ten opzichte van de schedel. Om de gehoorgang te onderzoeken wordt de oorschelp met beleid naar achteren en boven getrokken, zodat er goed in de uitwendige gehoorgang kan worden gekeken. Zo kan men de meatus (uitwendige gehoorgang) inspecteren op de aanwezigheid van letsels, korsten of secreet. Vervolgens kan een otoscoop of speculum worden ingebracht. Je brengt het speculum in totdat je terechtkomt in het benige deel van de gehoorgang. Een goede lichtbron is noodzakelijk bij deze inspectie. Cerumen en keratineschilfers dienen verwijderd te worden.
Pathologie van de oorschelp
Aangeboren afwijkingen van de oorschelp:
- preauriculaire aanhangsels. Dit zijn verhevenheden, die soms kraakbeen bevatten..
- preauriculaire sinus. Dit is een nauw en blind eindigende fistel, die meestal voor de helixbasis is gelokaliseerd en kan doorlopen tot de gehoorgang. Er bestaat alleen een indicatie tot excisie als zich recidiverende infecties vertonen in de sinus.
- microtie. Hierbij is de oorschelp afwezig of misvormd en deze aangeboren afwijking kan geïsoleerd of in het kader van een syndroom voorkomen.
Trauma van de oorschelp:
- oorschelphematoom (othematoom). Hierbij wordt de huid verschoven ten opzichte van het onderliggende perichondrium als gevolg van een stomp trauma. De perichondrale bloedvaten gaan hierbij kapot en er ontstaat een bloeding in de subperichondrale ruimte. Onbehandeld kan er necrose en het zogenaamde ‘bloemkooloor’ ontstaan. Behandeling bestaat uit incisie (tussen helix en antihelix) en drainage.
- Verband oor (bij uitgebreide verbranding van het gezicht): Het belangrijkste is het voorkomen van infectie en (peri)chondritis middels antibiotica intraveneus. Men moet proberen de huid en het kraakbeen te behouden.
Ontstekingen van de oorschelp:
- Impetigo (bacterieel, streptokok): Dit wordt gekenmerkt door papels, vesikels en pustels. De behandeling bestaat uit antibiotica (zalf en eventueel per os).
- Allergische dermatitis: In het geval van allergische dermatitis is de oorschelp ontstoken door een allergische reactie op oordruppels of zalven.
- Perichondritis/chondritis (kraakbeenontsteking): Dit leidt tot pijn en een rode, warme en verdikte oorschelp. Als het perichondrium (kraakbeenvlies) verdikt is, kan het kraakbeen niet meer goed worden gevoed en ontstaat er een chondritis. Meestal is een bacterie de oorzaak (pseudomonas aeruginosa, proteus mirabilis) met antibiotica als behandeling en eventueel drainage.
- Chondrodermatitis nodularis helicis. Dit is een klein ovaal knobbeltje (meestal aan één kant) op de helix- of antihelixrand. Dit komt vooral voor bij mannen van middelbare leeftijd en wordt alleen weggehaald als het pijn doet of om een carcinoom uit te sluiten. Mogelijk speelt bij het ontstaan hiervan een combinatie van chronisch trauma en actinische schade een rol. Het belangrijkste symptoom is pijn.
- Relapsing polychondritis. Dit zijn recidiverende en progressieve episoden van ontstekingen met afbraak van kraakbeen tot gevolg. Het komt multisystemisch voor in combinatie met oogaandoening, cochleaire aantasting en ook treden cardiovasculaire en respiratoire problemen soms op.
Goedaardige tumoren:
Goedaardige tumoren die ook elders in het lichaam kunnen optreden, kunnen ook op de oorschelp ontstaan en dergelijke tumoren worden doorgaans om cosmetische redenen middels een operatieve ingreep verwijderd.
- Een atheroomcyste is vaak aan de achterzijde van de oorlel gelokaliseerd en kan problemen geven door ontsteking of grootte.
- Keloïd is een harde, gladde en pijnloze maar jeukende zwelling, vaak optredend na een trauma. Afhankelijk van de uitgebreidheid kan dit worden behandeld met drukverband, corticoïdeninfiltraties of excisie.
- Een pseudocyste/cystische chondromalacie is een zwelling van het oorschelpkraakbeen (meestal aan één kant), die geen pijn doet. Er is sprake van cystische degeneratie van het oorschelpkraakbeen en het kraakbeen is verbreed met centraal een met vloeistof gevulde holte. Het moet worden onderscheiden van relapsing polychondritis.
Kwaadaardige tumoren:
- Het basocellulair carcinoom is de meest voorkomende kwaadaardige huidtumor, uitgaande van basale cellen van de epidermis, die vaak ontstaat in een door zon beschadigde huid. Er treedt hierbij echter nooit metastasering op, maar de tumor groeit wel destructief. De tumor wordt weggehaald met controle op volledige resectie. De laesie ziet eruit als een wasachtige, verheven papel met vaattekeningen (teleangiëctastieën).
- Een plaveiselcelcarcinoom is een tumor, uitgaande van keratinocyten, die vooral bij ouderen voorkomt en kan metastaseren. De behandeling is meestal chirurgisch, maar soms wordt radiotherapie toegepast. Dit geeft meestal het beeld van een schilferachtige, grove ulceratie.
- Een melanoom is een tumor die uitgaat van melanocyten en kan metastaseren. Risicofactoren voor de ontwikkeling van een melanoom zijn zonverbranding op jonge leeftijd, de aanwezigheid van dysplastische moedervlekken of veel moedervlekken. De prognose is afhankelijk van de dikte van de tumor en het klinische stadium.
- Kaposisarcoom ten slotte ontstaat door een proliferatie van capillair en perivasculair bindweefsel en is maligne. Bij aids komt dit voor in een agressieve vorm.
Pathologie van de uitwendige gehoorgang
Aangeboren:
Het kan zijn dat de gehoorgang afgesloten is geraakt bij de geboorte en aangeboren atresie van de gehoorgang kan in verschillende graden van ernst voorkomen. Het middenoor wordt dan begrensd met een membraan of een botplaat. Dit komt vooral voor in de context van een syndroom of in combinatie met afwijkingen van de oorschelp en/of het middenoor, maar kan ook geïsoleerd voorkomen. Een CT-scan wordt gemaakt om de n. facialis en het binnenoor te bekijken en een cholesteatoom moet worden uitgesloten. Meestal is de chochlea intact en evaluatie van het gehoor is absoluut noodzakelijk. Soms vindt op oudere leeftijd chirurgische reconstructie plaats of wordt een BAHA-hoortoestel geplaatst (Bone Anchored Hearing Aid).
Oorsmeerprop:
Pas wanneer de gehoorgang in zijn geheel is afgesloten, zal de patiënt een oorsmeerprop bemerken. Een oorsmeerprop bestaat uit oorsmeer, afgeschilferd epitheel, haartjes en stofpartikels. De prop kan zwellen als het met water in contact staat, waardoor de gehoorgang plotseling wordt afgesloten. Daarnaast kan het klachten geven van een drukgevoel, oorsuizen en een verminderd gehoor. Het cerumen wordt verwijderd met een cerumenhaakje of –lusje, een oorzuiger of door middel van het uitspuiten van het oor. Uitspuiten kan alleen worden verricht wanneer het trommelvlies intact is en er dient hiermee meteen te worden gestopt als pijn, duizeligheid, misselijkheid of braken optreedt.
Corpora aliena in de uitwendige gehoorgang:
In dit geval zit er een voorwerp in de gehoorgang, dat daar niet hoort. Soms worden ze pas opgemerkt wanneer pijn, gehoorverlies of een stinkend loopoor optreden. De beste behandeling is het spoelen van de gehoorgang. Eventueel kan gebruik worden gemaakt van een zuiger of een haakje.
Ontstekingen van de uitwendige gehoorgang:
Otitis externa is ontsteking van de uitwendige gehoorgang. Het klinische beeld kan sterk verschillen. De aandoening kan in verschillende graden van ernst optreden en is vaak recidiverend van aard. Wanneer de gehoorgang wat krom of nauw van vorm is aangelegd, wanneer het oor veel in aanraking komt met koud water of een hoge vochtigheidsgraad, is de kans op een otitis externa groter. Andere factoren zijn de afwezigheid van de zure beschermlaag (cerumen) op de huid of een bestaande huidaandoening (eczeem). Verschillende oorzaken kunnen zijn: trauma, irritatie, excessief reinigen van de gehoorgang of een onderliggende middenoorinfectie met vochtafscheiding. Er zijn verschillende stadia van de ziekte te onderscheiden:
De patiënt moet worden voorgelicht over de condities die kunnen leiden tot maceratie (weekmaking) van de huid. Er kunnen zure oordruppels ter bescherming worden voorgeschreven en bij uitgesproken jeuk kan gebruik worden gemaakt van corticosteroïd preparaten. Voor de behandeling is vooral het goed reinigen van de gehoorgang van belang. De oordruppels zijn niet effectief wanneer de gehoorgang niet schoon is. Antibiotica druppels kunnen worden gegeven nadat er een kweek is afgenomen. Dit wordt gedaan wanneer er een schimmelinfectie wordt vermoedt. Wanneer de gehoorgang erg gezwollen is kan er een tampon worden ingebracht, waarop vervolgens de zure druppels worden gedruppeld. Op deze manier zal de zwelling afnemen (na 24 uur), waardoor de gehoorgang beter bereikbaar wordt.
Bij een chronisch granulerende otitis externa bestaat er een slecht ruikend beslag met granulatie op het trommelvlies en de gehoorgang, waarbij meestal het benige deel van de gehoorgang en als eerste het voor-ondergebied is aangedaan. Differentiatie met chronische otitis media, maligne otitis externa en een maligniteit van de gehoorgang is belangrijk. Als eerste moet er lokale reiniging plaatsvinden, gevolgd door verbranding (cauterisatie) van het granulatieweefsel en afname van een kweek met antibiogram. Naast een lokaal antibioticum kan bij verdenking op de aanwezigheid van schimmels een topisch schimmelpreparaat worden toegediend. De optredende jeuk moet worden behandeld met jeukstillende, anti-inflammatoire of sedatieve medicatie. De patiënt moet de gehoorgangen droog houden, ook bij het douchen (door gebruik te maken van een prop watten of oordoppen). Preventie is niet altijd mogelijk.
Bulleuze otitis externa is waarschijnlijk een virale infectie, die vaak na een bovenste luchtweginfectie optreedt en gepaard gaat met een plotselinge pijn, waarvoor soms intensieve pijnmedicatie nodig is. Er worden hierbij blaren gezien in de gehoorgang, maar het trommelvlies is normaal. Als gevolg van de secreties en korsten kan het gehoor tijdelijk verminderd zijn. Er kan een tampon worden geplaatst met antibiotica.
Maligne otitis externa ontstaat door een infectie met Pseudomonas, is een ernstig ziektebeeld en wordt vooral gezien bij oudere diabetespatiënten. De aandoening kan zich naar alle kanten uitbreiden, met aantasting van hersenzenuwen tot eventueel gevolg. Een maligniteit moet worden uitgesloten. Lokale behandeling met antibiotica en intraveneuze toediening van systemische antibiotica bij uitbreiding buiten de gehoorgang is geïndiceerd. Daarnaast moet de onderliggende medische of metabole aandoening worden behandeld.
Straling geïnduceerde otitis externa ontstaat als gevolg van verlies van vet- en cerumenklieren. De weefseldoorbloeding na bestraling is afgenomen en een behandeling is lastig.
Een furunkel is een infectie van een haarfollikel in het kraakbenige deel van de uitwendige gehoorgang, die meestal wordt veroorzaakt door S. aureus. In de uitwendige gehoorgang is een rood infiltraat te zien met centraal een pustel. De huid is rood en gezwollen en het doet pijn. Deze pijn is veelal zeer uitgesproken en verergert bij kauwen en spreken. Regionale lymfeklieren zijn vaak vergroot. De huid moet worden ontsmet en insnijding vindt alleen plaats bij fluctuatie. Bij een grote of pijnlijke furunkel of bij meerdere furunkels wordt antibiotica gegeven. Een goede pijnstilling is belangrijk.
Erysipelas is een infectie van de dermis en wordt veroorzaakt door groep A hemolytische streptokokken. Het gaat soms gepaard met lymfangitis en zwelling van lymfeklieren. De patiënt heeft koorts en is ziek.
Herpes Zoster blijft meestal beperkt tot één dermatoom. Je ziet blaasjes op een rode en gezwollen huid. Die blaasjes zitten bij herpes zoster oticus in de gehoorgang en concha. Het afnemen en onderzoeken van een kweek van de inhoud van de blaasjes leidt tot het stellen van de diagnose. De blaasjes moeten droog worden gehouden en antivirale behandeling (aciclovir) kan beginnen. Daarnaast is pijnbestrijding van belang.
Degeneratie en metabole problemen:
Bij asteatosis is er sprake van droge oren, vooral bij mensen op oudere en middelbare leeftijd. De oorzaak is een combinatie van factoren waarbij de leeftijdsgerelateerde vermindering van de kliersecretie een rol speelt. Men moet niet krabben en de gehoorgang moet niet worden gereinigd.
In het geval van jicht bestaan er recidiverende episoden van artritis en veel urinezuur in het bloed met in 20-50% van de gevallen tophi in de oorschelp. Deze knobbels doen alleen pijn bij een acute ontsteking.
Onbekende oorzaken:
Bij een membraneuze otitis externa worden het trommelvlies en de gehoorgang bekleed door een dunne en gerimpelde membraan, waardoor gehoorvermindering en oorsuizen optreden.
Keratosis obturans is een zeldzame aandoening met ophoging van afgeschilferd keratine. Dit komt vaak voor bij mensen jonger dan 40 jaar, met oorpijn en gehoorvlies tot gevolg. Er moet een microscopisch oortoilet plaatsvinden met eventueel lokale antibiotica en/of een anti-inflammatoire behandeling. De oorzaak is vermoedelijk een overproductie van keratine en een migratiestoornis van het epitheel in de gehoorgang.
In het geval van een cholesteatoom bestaan de klachten uit otorroe en oorpijn. Er wordt een ophoping van keratine gezien met vaak erosie bij mensen van middelbare leeftijd of ouder. Het trommelvies is intact. Het cholesteatoom kan zich uitbreiden en moet chirurgisch worden behandeld.
Tumoren:
Tumoren van de gehoorgang zijn zeldzaam. In theorie kunnen alle huidtumoren en tumoren van de adnexen ook in de gehoorgang voorkomen.
- Exostosen zijn goedaardige, benige verdikkingen met een brede basis, die vaak multipel en bilateraal voorkomen en vooral worden gezien bij mannen rond de 20 jaar. Er bestaat een relatie met chronische periostprikkeling. De behandeling is chirurgisch, indien er klachten aanwezig zijn.
- Een osteoom komt unilateraal voor en is solitair. Ook hierbij is de behandeling chirurgisch, indien er klachten aanwezig zijn. Beide tumoren geven pas klachten wanneer ze aanleiding geven tot gehoorverlies als gevolg van retentie van cerumen en epitheeldebris met een secundaire otitis externa.
- Het plaveiselcelcarcinoom is de meest voorkomende kwaadaardige tumor van de gehoorgang, maar alsnog heel zeldzaam. De diagnose wordt vaak pas laat gesteld, waardoor de tumor is ingegroeid in omliggend weefsel (het is vooral lokaal invasief). Er wordt bij inspectie een ulcererend infiltrerend letsel gezien met roodheid en ontsteking. Uitbreiding moet worden onderzocht met CT en MRI. De behandeling en prognose zijn afhankelijk van de uitgebreidheid.
Aangeboren
Aangeboren aandoeningen van het trommelvlies en middenoor kunnen zowel erfelijk als niet erfelijk zijn. Niet erfelijke aandoeningen, zoals prenatale infectieziekten of zuurstofgebrek, veroorzaken in de regel perceptieve gehoorverliezen en geen afwijkingen aan het trommelvlies of middenoor. Niet-erfelijke aangeboren aandoeningen kunnen wel ontstaan als gevolg van genetische mutaties of tetratogene invloeden.
Middenoordysplasie kan solitair voorkomen en hierbij is het middenoor minder ontwikkeld. Het hele middenoor kan dan minder ontwikkeld zijn als gevolg van het achterblijven van mesenchymaal weefsel. De gehoorbeentjes kunnen dan dysplastisch zijn of gefixeerd zijn aan elkaar of de omgevende structuren. Afwijkingen aan malleus komen vaker voor dan malformatie van stapes of incus. Vaak is er dan ook sprake van een abnormaal verloop van de n. facialis.
Microtie/gehoorgangatresie: aangeboren afwijkingen van het middenoor komen vaak voor in combinatie met afwijkingen van de oorschelp (microtie) en gehoorgang (gehoorgangatresie) en ook vaker bij bepaalde erfelijke syndromen met tevens afwijkingen in andere orgaansystemen.
Bij congenitale middenoorsafwijkingen zijn er meestal geen afwijkingen in het labyrint aanwezig en is er dus een gehoorverlies van 50 tot 70 dB. Bij eenzijdig voorkomen is een behandeling meestal niet nodig voor een optimale (spraak)ontwikkeling. Als een operatie mogelijk blijkt om gehoorverbetering te krijgen, wordt daarmee gewacht tot het kind kan meebeslissen.
Bij tweezijdig voorkomen wordt gebruik gemaakt van gehoortoestellen en begeleiding van het kind en ouders zo kort mogelijk na de geboorte. Als er niet genoeg auditieve ondersteuning plaatsvindt, bestaat er kans op een vermindering van de spraakontwikkeling van het kind. Kinderen met binnenoormalformaties hebben een verhoogde kans op otogene meningitis. Ze worden daarom vaak gevaccineerd tegen pneumokokken en H. influenzae.
Ontsteking
Myringitis is een ontsteking van het trommelvlies. Er zijn twee vormen van bekend, namelijk de bulleuze en granulomateuze myringitis.
Otitis media is een ontsteking van het slijmvlies van het middenoor. Het treedt meestal op in het kader van een bovenste luchtweginfectie en komt veel voor bij kinderen. Er zijn verschillende vormen van bekend: otitis media met effusie (OME), acute otitis media (AOM) en otitis media chronica met of zonder cholesteatoom. Er wordt aangenomen dat bovenste luchtweginfecties, een disfunctie van de tuba auditiva en een immatuur immuunsysteem een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van otitis media. Bij een bovenste luchtweginfectie vermindert de functie van de tuba auditiva, waardoor er een onderdruk in het middenoor ontstaat. Pathogenen uit de nasofarynx kunnen zo makkelijker in het oor terechtkomen, waar zij een infectie veroorzaken. Bij kinderen is de tuba auditiva ook nog eens korter, horizontaler en eindigt de buis lager in de nasopharynx. Kinderen hebben daarnaast een nog niet volledig ontwikkeld immuunsysteem en dit zijn allemaal factoren die ervoor zorgen dat middenoorontstekingen vaker bij kinderen voorkomen.
Ook een infectie van de neusamandel (adenoïd) geeft een verhoogd risico op de ontwikkeling van een otitis media. Er bestaat tevens een verhoogde kans bij mensen met het syndroom van down, bij syndromen die gepaard gaan met spierslapte, voedselallergieën en door rokende ouders en crèchebezoek.
Otitis media met effusie (OME) is een veel voorkomende aandoening bij jonge kinderen. Er is hierbij sprake van een ophoping van vocht in het middenoor zonder tekenen van infectie. Het gaat vaak na drie tot zes maanden spontaan weer over. Het kan optreden zonder duidelijke klachten of wat oorpijn bij kinderen, of na een acute otitis media. Oudere kinderen en volwassenen merken meteen gehoorverlies op. Vaak zijn er verder geen duidelijke oorklachten, soms wat oorpijn, druksensaties en autofonie. Bij de inspectie van het trommelvlies ziet men soms bubbels of een vloeistoflijntje. Bij oudere kinderen en volwassenen treedt een OME nog wel eens op na een bovenste luchtweginfectie of na het manipuleren van drukverschillen (bij vliegen of een skivakantie). De oorzaak is vermoedelijk een laagvirulente ontsteking van het middenoor in het kader van een bovenste luchtweginfectie (snotoor bij een snotneus).
De ziekte geneest meestal vanzelf. Vanwege de hoorproblemen moeten kinderen soms extra aandacht krijgen voor de spraak- en taalontwikkeling. Tot nu toe is er geen effectieve behandeling aangetoond. Mogelijke behandelingen kunnen bestaan uit het plaatsen van een buisje of het verrichten van een adenotomie indien de vochtophoping langer dan drie maanden blijft aanhouden. In de andere gevallen is goede voorlichting en een afwachtend beleid geïndiceerd. Corticosteroïden of antibiotica zijn niet nodig.
Bij een loopoor na een buisje is schoonmaken en eventueel antibiotica voldoende. Persisterende OME kan zich ontwikkelen tot een chronische otitis media met verlittekening en atrofie van het trommelvlies en een cholesteatoom tot gevolg.
Acute otitis media (AOM) is een veelvoorkomende kinderziekte. Op volwassen leeftijd is dit een vrij zeldzame ziekte. De ontsteking treedt altijd op in het beloop van een virale bovenste luchtweginfectie of door een trommelvliesperforatie. De meest voorkomende verwekkers zijn H. influenza, S. pneumoniae en M. catarrhalis. Het slijmvlies wordt oedemateus, de trilhaarbeweging neemt af en het middenoor vult zich met pus. Hierdoor ontstaan geleidingsgehoorverlies, een hevig kloppende oorpijn en een rood en bomberend trommelvlies, dat te zien is bij de inspectie. Het kind is ziek en heeft koorts. Vaak perforeert het trommelvlies spontaan, waardoor de pijn en ziekteverschijnselen sterk afnemen. Het oor blijft dan nog meestal enkele weken afscheiding vertonen. Het gehoor wordt geleidelijk in de loop van 4-6 weken weer beter.
In de ontwikkeling van het trommelvliesbeeld bij AOM zijn de volgende fasen te onderscheiden:
· Oedeem en lichte retractie van het trommelvlies
· Hamersteel wordt moeilijk herkenbaar door zwelling, het trommelvlies is rood verdikt en bombeert. Overgang van fase 1 naar deze fase kan in enkele uren plaatsvinden.
· Door de ontsteking en hoge druk wordt het trommelvlies op sommige plaatsen ischemisch of wit-necrotisch.
· Door de necrose treedt er een perforatie op (meestal onderaan) met otorroe.
Bij de diagnostiek is vooral het trommelvlies doorslaggevend. Klachten die kunnen voorkomen bestaan uit oorpijn, koorts, algemeen ziek zijn, een bovenste luchtweginfectie en dyspepsie bij zeer jonge kinderen.
Bij een community acquired AOM bij kinderen ouder dan 2 jaar wordt de eerste 24 uur behandeld met pijnstillers zoals paracetamol en behandeling van de begeleidende rinitis. Buiten deze groep wordt behandeld met antibiotica. Topicale therapie is enkel zinvol bij een otorroe en een adenotomie is geïndiceerd als het adenoid de bron van recidiverende acute of chronische otitis is.
Mogelijke complicaties bij AOM zijn acute mastoiditis, gemaskeerde mastoiditis, facialisparalyse of -parese, labyrintitis en intracraniale complicaties (vooral bij otitis media chronica met cholesteatoom). Deze complicaties komen vooral voor bij patiënten met een verminderde afweer en een slechte algemene toestand. De meest voorkomende complicatie is echter het chronisch worden van de otitis media.
Otitis media chronica is een middenoorinfectie zonder tekenen van genezing, met irreversibele weefselschade. Dit kan voorkomen met en zonder cholesteatoom.
Zonder cholesteatoom is er sprake van een slijmvliesontsteking van het middenoor, vaak met trommelvliesperforatie, intermitterende of chronische otorroe en geleidingsverlies. De aandoening is pijnloos en heeft geen andere verschijnselen. Het oor stinkt vaak en mensen schamen zich ervoor. Het afnemen van een kweek is niet zinvol, omdat het bijna altijd gaat om een mengvorm van micro-organismen. Er bestaat een gevaar van erosie van de gehoorbeentjes. Bij een intacte keten is er gehoorverlies van 25 tot 40 dB en in het geval van een ketenonderbreking bestaat er een gehoorverlies van 50-60 dB.
De behandeling begint met regelmatige reiniging van de gehoorgang en het middenoor onder een operatiemicroscoop met aspiratie van het secreet en de debris en het toedienen van oordruppels met antibiotica, corticosteroïden of zure druppels (allemaal tegen de bacteriën). Om een nieuwe ontsteking te voorkomen, moet water en zeep in het oor worden vermeden. Na genezing kunnen de gehoorbeentjes en het trommelvlies gereconstrueerd worden.
Er kan ook sprake zijn van de aanwezigheid van een cholesteatoom. Dit is een keratineprop die door het membraan van Schrapnell groeit en in het binnenoor een ontsteking veroorzaakt. Meestal is er dan ook sprake van geleidingsgehoorverlies en soms gehoorverlies van het gemengde type. Het stratum germinativum blijft keratine produceren en door de hoge druk en inflammatie is dit erg destructief, maar niet maligne. Een cholesteatoom groeit snel en vernietigt omliggende structuren. Ook macrofagen, fibroblasten en osteoclasten zijn bij deze destructie betrokken en ook het bot kan worden aangedaan. Afhankelijk van de lokalisatie en omvang van de destructie leidt een cholesteatoom tot het optreden van verschillende klachten. Er kan ook een facialisparese optreden. Daarnaast kunnen duizeligheid en tekenen van een acute mastoiditis, een hersenabces of meningitis ook voorkomen.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen een congenitaal cholesteatoom en een verworven cholesteatoom. Een verworven variant kan verschillende oorzaken hebben, waaronder retractie of ingroei van de lamina propria van schrapnellmembraan, randstaltige trommelvliesperforatie van de pars tensa, metaplasie van het middenoorslijmvlies door chronische ontsteking, na een eerdere operatie of na een trauma. Bij een congenitaal cholesteatoom gaat het om resten van embryonaal ectoderm, die door een ontwikkelingsstoornis in het middenoor of een ander deel van het os petrosum zijn terechtgekomen.
De behandeling bestaat bijna altijd een sanerende operatie met verwijdering van het cholesteatoom. Afhankelijk van hoe ver het cholesteatoom in de omliggende structuren is ingegroeid, moeten deze ook verwijderd worden. Het meest extreem is een volledige verwijdering van de inhoud van het middenoor middels een radicale operatie. Door dergelijke operaties ontstaat een holte met een grotere diameter dan de oorspronkelijke gehoorgang, die zichzelf niet kan reinigen en daarom moeten patiënten eens in de 4-12 maanden bij de KNO-arts komen om hun oor te laten reinigen. Bij een mastoïdectomie wordt via een retroauriculaire incisie de mastoïdholte geopend en pus, necrotisch bot en het cholesteatoom verwijderd. Een cholesteatoom heeft een grote kans op recidieven. Genezen acute en chronische ontstekingen van het middenoor leiden soms tot restverschijnselen zoals een perforatie van het trommelvlies, fibrose, verkalking of verlittekening van het trommelvlies, ketenfixatie, onderbreking van de gehoorbeentjesketen en een middenooratelectase.
Trauma
Traumata van het middenoor kunnen worden onderscheiden in een penetrerend trauma, een schedelbasistrauma en een barotrauma.
Een penetratie van het trommelvlies wordt voornamelijk door huishoudelijke voorwerpen veroorzaakt. Het kan ook een iatrogene oorzaak hebben, zoals bij uitspuiten van het oor. Een sterke verplaatsing van de luchtdruk door een explosie, acuut drukverschil tijdens duiken en vliegen en een klap of zoen op het oor kunnen eveneens aanleiding zijn tot een perforatie van het oor. Er treedt bij een perforatie kortdurende en hevige pijn op, die wordt gevolgd door gehoorverlies en soms gepaard gaat met oorsuizen. Een enkele keer treedt er ook een luxatie van gehoorbeentjes op. Een laesie kleiner dan een derde van het trommelvliesoppervlak geneest meestal spontaan binnen zes weken. Het advies is om totaal geen water in de gehoorgang te laten komen en controles uit te voeren totdat het defect is gesloten.
Bij een schedelbasistrauma kan het os temporale breken, waardoor het hele oor beschadigd wordt. Dit komt bijna altijd voor in combinatie met neurologische verschijnselen.
Otosclerose is een aandoening van uitsluitend het bot van het labyrintkapsel. Er is hierbij sprake van een verstoord botmetabolisme, leidend tot de ombouw van het bot tot spongieus bot met nadien secundaire botvorming. Dit geeft vaak geen klachten, maar soms treedt er gehoorverlies op door fixatie van de stijgbeugelvoet. Het komt meer bij vrouwen voor en vooral bij mensen van Kaukasische afkomst. Het begint vaak tussen het 20ste en 40ste levensjaar en tijdens de zwangerschap. Bij de meeste patiënten zijn beide oren aangetast en de patiënt klaagt over oorsuizen in twee derde van de gevallen. Er ontstaat bij deze aandoening een geleidelijk beginnende en langzaam progressieve slechthorendheid, meestal van het geleidingstype, maar ook perceptief en gemengd gehoorverlies kunnen optreden. Bij ongeveer 80% van de patiënten zijn beide oren aangedaan. Daarnaast kan er duizeligheid optreden bij houdingsveranderingen. Bij otoscopie worden meestal geen afwijkingen gezien.
De meeste patiënten zullen worden behandeld met een combinatie van een operatie en een gehoortoestel. Als dit niet helpt, is cochleaire implantatie een mogelijkheid.
De differentiële diagnose bij geleidingsverlies wanneer het trommelvlies intact is, is als volgt:
· Otosclerose
· Congenitale stapesfixatie
· Tympanosclerose
· Hamerkopfixatie (malleuskopfixatie)
· Ketenonderbreking door otitis of trauma
· OME
· Osteogenesis imperfecta
· Ziekte van Paget of fibreuze botdysplasie
· Dehiscentie superieur of posterieur halfcirkelvormig kanaal
· Open verbinding van de basale winding van de cochlea met de inwendige gehoorgang
· Intracochleair geleidingsverlies.
Er zijn verschillende soorten operaties mogelijk in het middenoor.
Door het plaatsen van een trommelvliesbuisje wordt de beluchting van het middenoor verbeterd. Bij een slechte tubafunctie kan dit een aanzienlijke gehoorsverbetering opleveren.
Bij tympanoplastiek wordt een deel van het trommelvlies vervangen. Er zijn verschillende types van deze operatie bekend en deze worden ingedeeld naar grootte en radicaliteit. Als alleen het trommelvlies wordt vervangen, spreken we van een myringoplastiek.
Bij een ketenreconstructie zal als eerste geprobeerd worden om de eigen gehoorbeentjes te reformeren en te gebruiken en als dat niet lukt, worden er kunstofgehoorsbeentjes gebruikt. De aard van de reconstructie is afhankelijk van het defect.
Bij stapeschirurgie als behandeling bij osteosclerose wordt er een kunststof stijgbeen geplaatst. Een mogelijke complicatie bij deze operatie is een veranderde smaak, vanwege de chorda tympani die beschadigd kan raken.
Tumoren
Er kunnen zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren van het middenoor en mastoid voorkomen. Een glomustumor is de meest voorkomende benigne tumor in het middenoor. Het gaat uit van het glomusweefsel. In ongeveer 10% van de gevallen is er sprake van een familiaire aandoening, waarbij veel tumoren voorkomen. Klachten beginnen vaak met pulserend oorsuizen. De tumor groeit langzaam, is vaatrijk en expansief. De tumor is destructief en de behandeling bestaat meestal uit een chirurgische verwijdering en kent een grote kans op morbiditeit, doordat het een radicale operatie inhoudt. Daarnaast kan er radiotherapie worden toegepast (kans op maligne ontaarding).
Maligne tumoren van het middenoor zijn zeldzaam en meestal van epitheliale oorsprong, zoals een plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom en melanoom. Daarnaast kunnen zich ook mesenchymale tumoren en metastasen voordoen. De prognose van dergelijke tumoren is slecht.
Slechthorendheid en doofheid worden in de meeste gevallen veroorzaakt door aandoeningen van het binnenoor, leidend tot een perceptief gehoorverlies. Er worden vele (ongeveer 600) verschillende oorzaken voor een functieverlies van het binnenoor onderscheiden. In veel van deze gevallen in het precieze ziektemechanisme niet bekend.
Naast gehoorverlies is oorsuizen (tinnitus) een ander belangrijk symptoom van functieverlies van het binnenoor.
Erfelijk gehoorverlies: dit kan zowel op zichzelf (geïsoleerd) voorkomen (in tweederde van de gevallen) of als in de context van een syndroom (in een derde van de gevallen). Ongeveer de helft van de aangeboren aandoeningen van het binnenoor leidend tot gehoorverlies is erfelijk en dit erft doorgaans autosomaal dominant of recessief over.
Niet-syndromaal gehoorverlies wordt ook wel aangeduid met de letters DFNA (autosomaal dominant en ongeveer 20-25% van de erfelijke vormen) en DFNB (autosomaal recessief en ongeveer 60-70% van de erfelijke vormen). DFNA (autosomaal dominante vormen van gehoorverlies/doofheid) zijn over het algemeen aanvankelijk mild, maar verergeren bij het ouder worden. Ze beginnen vaak als de spraaktaalontwikkeling volbracht is. DFNB (autosomaal recessieve vormen van gehoorverlies/doofheid) veroorzaken over het algemeen een ernstige aangeboren slechthorendheid. Er zijn verschillende genloci bekend voor aangeboren doofheid.
Er zijn ongeveer 500 syndromen bekend, waarbij gehoorverlies een symptoom is. Een aantal hiervan zullen hieronder worden toegelicht:
Niet-erfelijk, aangeboren gehoorverlies: deze aandoeningen zijn niet van buitenaf te zien (perceptief gehoorverlies is een onzichtbare aandoening bij de geboorte), maar hoe later men met de revalidatie start, hoe slechter uiteindelijk de communicatieve ontwikkeling zal zijn. Er zijn hiervoor verschillende mogelijke oorzaken, die hieronder zullen worden besproken.
Bij de geboorte aanwezige en vroeg verkregen infecties: verschillende virussen kunnen een labyrintitis, slechthorendheid of doofheid veroorzaken en het binnenoor bereiken via de bloedstroom, middenoor en de hersenvloeistof. Als men denkt dat er sprake is van een virus bij de geboorte, wordt onderzoek gedaan bij zowel de moeder als het kind, waarbij een hoge titer van IgM bij het kind suggestief is voor een infectie. Bij een infectie treedt binnen 48 uur een ontstekingsreactie op in de cochlea. Dit leidt tot beschadiging van cochleaire structuren als gevolg van een direct toxisch effect, via een verstoring van de microcirculatie of door middel van secundaire fibrose van de windingen van de cochlea.
Verder kan zuurstoftekort (anoxie of hypoxie) rond de geboorte en hyperbilirubinemie met icterus leiden tot gehoorverlies. Deze factoren komen meer voor bij kinderen die prematuur geboren zijn.
Verworven gehoorverlies:
Verworven gehoorverlies kan meerdere mogelijke oorzaken hebben, namelijk infectieuze, toxische en traumatische oorzaken. Verschillende infectieuze oorzaken staan hieronder beschreven.
Trauma: door heftige bewegingen zoals bij een schedeltrauma of een explosie zal het vliezige labyrint ten opzichte van het benige labyrint bewegen, waardoor verscheuring, bloeding of oedeem kan optreden. Je spreekt dan van commotio of contusie van het labyrint. De klachten bestaan eerst uit gehoorverlies, oorsuizen en duizeligheid, waarbij spontaan herstel kan optreden, maar later kan BPPD ontstaan (benigne paroxismale positieafhankelijke duizeligheid).
Door een schedeltrauma kan een fractuur ontstaan, waarbij men onderscheid kan maken tussen lengte- en dwarsfracturen. Bij een lengtefractuur blijft het binnenoor meestal gespaard, maar zijn het middenoor en de n. facialis veelal aangetast (bloeding of liqourroe uit het oor). Bij een dwarsfractuur is de mortaliteit hoog. De breuk loopt door het binnenoor (waardoor het gehoor- en evenwichtsorgaan volledig uitvallen) en er kan een laesie van de n. facialis optreden bij de inwendige gehoorgang (geen bloeding of liqourroe uit het oor). Er moet een CT-scan worden gemaakt en de n. facialisfunctie en de gehoorfunctie moeten worden onderzocht. Bijna altijd moet worden afgewacht.
Labyrintvensterruptuur of perilymfefistel: dit kan ontstaan als gevolg van een intracraniale drukverhoging bij persen, een schedeltrauma of overdruk in het middenoor. Afhankelijk van de hoeveelheid perilymfe dat lekt, is er hierbij sprake van een matig of ernstig perceptief gehoorverlies. Vaak zijn er ook evenwichtsklachten en oorsuizen aanwezig. Het kan spontaan genezen, maar meestal wordt het zo snel mogelijk afgesloten, waardoor de kans op functiebehoud groter is.
Lawaaibeschadiging: dit is de meest voorkomende oorzaak van perceptieslechthorendheid. Hard geluid gedurende lange tijd kan ook zorgen voor tinnitus. Een akoestisch trauma wil zeggen dat er een intens hard geluid kortdurend optreedt, waardoor onmiddellijk ernstige en blijvende gehoorschade is opgetreden. De buitenste haarcellen lijden het meest onder lawaai (met name voor hoge tonen). Als de haarcellen gaan degenereren, vervallen ook de betrokken gehoorzenuwen. In het begin is er sprake van een dipvormig gehoorverlies (4000-6000 Hz), maar later zijn ook de midden- en lage frequenties aangetast. Het wordt gekenmerkt door een gehoorverlies van met name de hoge tonen en oorsuizen (meestal fluitend van karakter). Het otoscopisch onderzoek is meestal normaal. Spontaan herstel kan optreden en preventie is het belangrijkst.
Presbyacusis: dit is een langzaam, progressief en symmetrisch perceptief gehoorverlies, toenemend met de leeftijd. Het leidt tot een bemoeilijkt spraakverstaan, met name in situaties met veel achtergrondgeluid. Het gehoorverlies betreft aanvankelijk de hogere frequenties, maar later worden alle frequenties aangedaan. Mannen zijn over het algemeen ernstiger en eerder aangedaan. Dit ontstaat door erfelijke aanleg, maar ook door degeneratieprocessen: het treedt op door een resultante van fysiologische veroudering en inwerking van exogene factoren zoals lawaai en doorgemaakte oorontstekingen. Vaak wordt een hoortoestel voorgeschreven.
Ziekte van Ménière: dit is een ziekte van het gehoor- en evenwichtsorgaan, gekenmerkt door eenzijdig of tweezijdig fluctuerend en progressief perceptief gehoorverlies, aanvalsgewijze draaiduizeligheid met vaak misselijkheid en braken, oorsuizen en een drukkend gevoel in het aangedane oor. De ziekte ontstaat door endolymfatische hydrops, door functieverlies van de resorptie in de succus endolymfaticus. Het vloeistofvolume in het binnenoor (endolymfatisch deel) neemt hierdoor toe. Waarschijnlijk speelt hierbij een verandering van de elektrolytensamenstelling een rol. De membraan van Reissner en de basilaire membraan zetten uit en een scheur in de membraan van Reissner zorgt ervoor dat perilymfe en endolymfe met elkaar mengen, waardoor de haarcellen geïntoxiceerd worden en later verloren gaan. De klachten beginnen op middelbare leeftijd, waarbij aanvankelijk een oor is aangedaan en bij 20% van de patiënten in een latere fase beide oren zullen zijn aangedaan. Bij de diagnostiek worden vaak een MRI en laboratoriumonderzoek gedaan, maar alleen om andere ziektes uit te sluiten. Er bestaat geen causale behandeling en de behandeling bestaat dan ook uit verandering van de leefwijze, soms in combinatie met het voorschrijven van medicamenten, maar deze zijn niet veel beter dan placebo’s (betahistine, cinnarizine). Als de ziekte invaliderend is, wordt het labyrint selectief uitgeschakeld, maar hiermee is men terughoudend.
Brughoektumor: dit is een tumor, meestal een schwannoom uitgaande van de n. vestibularis superior of inferior, die is gelokaliseerd in de hoek tussen pons en cerebellum. De n. vestibulocochlearis (n. VIII) raakt hierbij bekneld, waardoor gehoorverlies optreedt en het evenwichtsorgaan uitvalt. Als de tumor bilateraal optreedt, spreekt men van neurofibromatose type 2. De motoriek van de n. facialis is zelden aangetast, doordat deze goed tegen ruk en druk kan. Men kiest af en toe voor een afwachtend beleid, want niet alle schwannomen groeien. Met radiotherapeutische behandeling krimpt de tumor in 90% van de gevallen en bij chirurgische behandeling kan de tumor op verschillende wijzen worden verwijderd.
Plotseling perceptief gehoorverlies: dit wordt gedefinieerd als tenminste 30 dB verlies binnen 24 uur over drie octaafstappen. Dit komt meestal unilateraal voor (bilateraal wijst vaak op een systeemziekte). Er bestaat geen voorkeur voor geslacht en leeftijd. In 30-40% van de gevallen valt het evenwichtsorgaan ook uit. Bij 10% vindt men een onderliggende oorzaak. De oorzaak kan een infectie, neoplasmata, een doorbloedingsstoornis, een systeemziekte of een neurologische aandoening zijn en kan eventueel ook nog een externe oorzaak hebben, zoals ototoxiciteit of een trauma. In 90% van de gevallen is het gehoorverlies idiopathisch. Een subklinische virale infectie, een doorbloedingsstoornis in de cochlea of een membraanruptuur wordt dan verondersteld. Naast de anamnese, het KNO-onderzoek, gehoorproeven en beeldvormende diagnostiek middels MRI wordt ook laboratoriumonderzoek verricht om infecties op te sporen. Als de oorzaak niet bekend is, worden corticosteroïden gegeven en in de andere gevallen wordt de onderliggende oorzaak behandeld. Hoe eerder men start met de behandeling, hoe beter de prognose.
Auto-immuun gehoorverlies: hierbij is er sprake van een bilaterale afname van de perceptieve gehoordrempel van minstens 30 dB in een periode van 3 maanden. De antilichamen IgG, IgM en IgA worden in het binnenoor aangetroffen, omdat ze door de bloed-labyrintbarrière zijn gegaan of in het binnenoor worden geproduceerd. Auto-immuniteit ontstaat meestal in de context van een systeemziekte zoals SLE, reumatoïde artritis, het syndroom van Cogan, colitis ulcerosa en de ziekte van Wegener en soms is het gehoorverlies een eerste uiting van deze ziekten. Bij een primaire vorm begint de aandoening in het binnenoor en bij een secundaire vorm wordt het binnenoor betrokken bij een systeemaandoening zoals vasculitis. Behalve het KNO- en audiologisch onderzoek wordt ook laboratoriumonderzoek gedaan. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een immunosuppressieve behandeling.
Tinnitus: bij oorsuizen is er sprake van een zeer hinderlijk verschijnsel waarbij geluiden worden waargenomen, zonder dat daarvoor een externe geluidsbron bestaat. Er bestaan meerdere vormen van oorsuizen.
Oorsuizen komt bij 5-30% van de volwassen voor op een moment in het leven, meestal samenhangend met gehoorverlies. Het kan ontstaan bij teveel neuronale prikkeling en het komt veel voor bij ooraandoeningen en systeemziekten. MRI kan een groot aantal oorzaken uitsluiten. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak, maar medicatie heeft weinig effect, terwijl een cochleaire implantatie wel een positief effect heeft op oorsuizen. Sommige patiënten leren leven met tinnitus via tinnitus retraining-therapie.
Naast de organische vormen van gehoorverlies kan er ook sprake zijn van simulatie, aggravatie en conversie. Bij simulatie doet de patiënt alsof hij/zij last heeft van gehoorverlies, bij aggravatie is er wel gehoorverlies maar wordt dit erger voorgedaan dan dat het is en bij conversie doet de patiënt onbewust alsof er sprake is van gehoorverlies. Dit laatste wordt nogal eens gevonden bij jonge vrouwen, waarbij ook wel eens oorpijn wordt gemeld en deze stoornis treedt onbewust op als gevolg van psychologische stress.
Hoortoestellen worden door specialisten (KNO-arts en/of audiologisch centrum) geadviseerd. En gemaakt, aangepast en geleverd door een audicien. Bij slechthorende kinderen is het belangrijk de gehoortoestellen zo snel mogelijk te gebruiken, vanwege de spraakontwikkeling. Deze hoortoestellen moeten individueel aangepast worden.
Er is veel keuze in hoortoestellen. Er zijn achter-het-oortoestellen (AHO’s), in-het-oortoestellen (IHO’s), kanaaltoestellen, compleet-in-het-kanaaltoestellen (CIC’s), kasttoestellen en hoorbrillen. Bij alle is het idee hetzelfde: een microfoontje vangt het geluid op, een speciaal stukje elektronica zorgt ervoor dat het geluid zo goed mogelijk doorgegeven wordt aan de versterker, die het geluid versterkt, een luidspreker die het geluid via een telefoontje aan het oor doorgeeft. Bij een nieuwe ontwikkeling, digitalisatie van het hoortoestel, worden de geluiden eerst omgezet in computersignalen, die het vervolgens weer terug omzet in geluid dat aan het oor wordt aangeboden. Hierdoor zijn veel bewerkingen mogelijk, lawaai wordt onderdrukt en gericht horen is makkelijker. Gehoorverlies verschilt van persoon tot persoon, daarom is altijd een individuele aanpassing van het hoortoestel nodig.
Geleidingsslechthorendheid is bijna altijd met eenvoudige versterking van geluiden te verbeteren.
Bij perceptieverlies gaat het niet zo makkelijk. Er is bijna altijd sprake van verzwakking en vervorming van de binnenkomende geluiden. Dat los je dus met enkel versterking niet op. Mensen zullen dan ook altijd last houden met gehoor als er sprake is van geroezemoes. Met de komst van de digitale hoortoestellen is er wel al een hoop verbeterd.
De huidige hoortoestellen hebben microfoontjes met twee bijzondere eigenschappen: frequenties tussen 3 en 4 kHz worden extra ‘opgescherpt’, dit is het frequentiegebied van stemloze medeklinkers. Er is ook sprake van een richtingsgevoeligheid, geluiden van opzij of achter worden niet of nauwelijks versterkt.
Het is belangrijk dat een oorstukje goed past. Als dit niet het geval is, kan het geluid teruglekken en weer in het microfoontje terecht komen. Er ontstaat dan zogenaamd rondzingen. Oorstukjes moeten zo min mogelijk irriterend voor de wand van het gehoorkanaal zijn, meestal zijn ze gemaakt van acryl, vinyl, siliconen of rubber. In oorstukjes wordt bijna altijd een luchtgaatje geboord. Als dit niet gebeurd, zal erachter een soort broeikas ontstaan waardoor ontstekingen vrij spel hebben. Ook zal zonder dit luchtgaatje de eigen stem vervormd klinken en dit noemen we occlusie.
Er zijn veel verschillende soorten gehoorapparaten.
AHO’s zitten achter het oor en het geluid gaat via een slangetje naar het oorstukje in het oor. Het is het typische ‘oude mensen gehoorapparaat’. Nadeel is dat het opvalt bij mensen met kort haar.
IHO’s hebben alle onderdelen in eenzelfde oorstukje. Er is dus geen sprake van een kastje achter het oor zoals bij een AHO, maar het gehele gehoorapparaat bevindt zich in het oor. Voor oudere mensen is het vaak een te klein apparaatje en dus niet zo handig.
CIC’s zijn de allerkleinste gehoorapparaatjes. Nadelen zijn dat het niet voor elke gehoorgang geschikt is en er past maar een heel klein batterijtje in, dus hij gaat niet zo lang mee.
Kasttoestellen zijn zo groot als een kleine mobiele telefoon en worden op het lichaam gedragen. Er loopt een snoertje naar het oorstukje. Ze worden niet zo veel gebruikt.
Hoorbrillen zijn brillen met een hoorapparaat aan het montuur. Dit is handig voor mensen die een AHO niet zo goed kunnen dragen vanwege hun bril. Er bestaat ook een beengeleidingsbril, die het geluid als trillingen overbrengt op het bot achter het oor. Dit is echter niet zo comfortabel.
Een hoorpistooltje helpt slechthorenden spraak te verstaan in een luidruchtige omgeving. Het staafje wordt op het AHO geplaatst, in de richting waar het geluid vandaan moet komen. Achtergrond lawaai valt zo weg.
Behalve hoorapparaten zijn er ook andere hoorhulpmiddelen zoals een ringleiding (elektromagnetisch systeem waarmee geluid aan hoortoestel wordt doorgegeven), telefoontoestellen met een speciale versterker voor slechthorenden, een teksttelefoon of een tril- of flitswekker beschikbaar.
Er kan ook een hoortoestel in het oor worden geplaatst, de zogenaamde hoorimplantaten. Er zijn hoorimplantaten ontwikkeld voor geleidingsverlies, perceptieverlies en zelfs voor dove patiënten.
BAHA (bone-anchored hearing aid) is een hoortoestel via beengeleiding. Het werkt, maar is verre van efficiënt. Trillingen worden via de schedel naar de cochlea vervoerd.
Een middenoorimplantaat is eigenlijk een gewoon hoortoestel waarbij het telefoontje vervangen is door een trillende transducer, die operatief gekoppeld is aan een van de middenoorbeentjes.
Bij dove patiënten kan een cochleair implantaat worden gebruikt. Het slakkenhuis wordt dan rechtstreeks elektrisch gestimuleerd als reactie op geluid.
Veel patiënten en artsen weten onvoldoende welke klachten zijn geassocieerd met een functiestoornis van het labyrint of het vestibulaire systeem als geheel. Het klassieke idee dat er sprake moet zijn van vertigo (duizeligheid) bij een vestibulair functieverlies is echter achterhaald.
Het vestibulaire systeem bestaat uit twee evenwichtsorganen in de labyrinten, de n. vestibularis, vestibulaire kernen, het vestibulocerebellum en de vestibulaire cortex. Dit vestibulaire systeem speelt een rol bij het ruimtelijke oriëntatie vermogen, beeldstabilisatie op het netvlies bij bewegingen van het hoofd en het bewaren van ons evenwicht in zowel rust als beweging. Deze drie hoofdtaken kunnen echter alleen goed worden uitgevoerd in combinatie met informatie, dat wordt verkregen vanuit andere zintuigsystemen. Het visuele systeem kan waarnemen welke bewegingen wij ten opzichte van de omgeving maken. Het visuele systeem is echter niet in staat onderscheid te maken tussen hoofdbeweging of beweging van de omgeving. Het proprioceptieve systeem speelt een rol bij informatie over de activiteit van spieren, op deze manier geeft het proprioceptieve systeem informatie over de stand van het lichaam. Om erachter te komen of wij zelf bewegen of de omgeving, kunnen we richtinghoren en hebben we bloeddrukreceptoren en gravitoreceptoren tot ons bezit. Alle informatie komt eerst samen in het cerebellum en in de vestibulaire kernen, waar het geïnterpreteerd, gecorrigeerd en gestabiliseerd wordt. Functieverlies resulteert uiteindelijk in een blijvende handicap, waarvan de ernst afhankelijk is van de aard en omvang van de uitval.
Opbouw en fysiologie:
Het benige labyrint, een stelsel met holten en gangen met daarin het vliezige labyrint, is gepaard aangelegd en gelegen in beide rotsbeenderen. Het vliezig labyrint wordt omgeven door perilymfe uit de arachnoïdale ruimte. Het vliezige labyrint bevat endolymfe, dat wordt geresorbeerd door de saccus endolymphaticus. Dit vliezige labyrint is in het benige labyrint opgehangen door middel van een fijn netwerk van bindweefselstrengetjes. Er zijn twee systemen om hoofdpositie en –bewegingen te bepalen, namelijk de halfcirkelvormige kanalen (voor de detectie van hoekversnellingen, de rotaties) en de utriculus en sacculis (voor de detectie van lineaire versnellingen, de translaties). Zowel voor rotaties als translaties is de haarcel de bewegingsdetector, afhankelijk van de wijze waarop de haarcel is ingebouwd. Elke haarcel heeft trilcellen (stereocilia), waarbij de langste kinocilium wordt genoemd. Bij polarisatierichting zijn de haarcellen naar het kinocilium gericht. Als de stereocilia verplaatsen richting het kinocilium gaan er meer ionkanalen open en nemen actiepotentialen toe. Als de stereocilia de andere kant op bewegen, sluiten de kanalen zich meer en zijn er geen actiepotentialen meer. De haarcel is dan ook een asymmetrische sensor met een hogere gevoeligheid voor detectie van bewegingen van de trilharen in de richting van het kinocilium dan daarvan af. Deze asymmetrie is groter bij grotere versnellingen.
Statolietorganen of otolietorganen: hieronder vallen de morfologisch sterk op elkaar lijkende utriculus en sacculus, welke zijn gelegen in het vliezige labyrint en deels zijn bekleed met zintuigepitheel, macula sacculi en macula utriculi. Dit systeem kent een zeer lage gevoeligheidsdrempel. De stereocilia en kinocilia eindigen in een gelatineuze massa met daarboven de statoconiamembraan met calciumcarbonaatkristallen (statoconia). Door massatraagheid blijven de statoconia bij bewegingsverandering achter, waardoor de stereocilia worden afgebogen. De statoconiamembraan gaat verschuiven, maar veert bij constante snelheid terug tot de neutrale positie: er is dan ook geen onderscheid te maken tussen stilstaan en een constante snelheid en alleen versnellingen zullen worden getecteerd. Als dit niet het geval is, gaan de stereocilia weer afbuigen en wordt dit gedetecteerd. Ook wordt door het statolietensysteem de stand van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht opgemerkt. Binnen de maculae wordt een groep cellen geëxciteerd, terwijl een andere wordt geïnhibeerd. Je bent hierdoor gevoelig voor voorachterwaartse en zijwaartse versnellingen in het horizontale vlak (utriculus) en verticale vlak (sacculus).
Halfcirkelvormige kanalen: in beide labyrinten liggen drie onderling vrijwel loodrecht op elkaar staande halfcirkelvormige kanalen, waardoor we driedimensionaal hoekversnellingen kunnen waarnemen. Er bestaan dan een horizontaal, anterieur verticaal en posterieur verticaal kanaal. In al deze kanalen ligt een ampulla (verwijding) met een crista (richel) daarin, waarop haarcellen met trilharen liggen, die de cupula vormen. Deze sluit de verbinding tussen de kanalen en utriculus af. De andere zijde van het kanaal is wel verbonden met de utriculus. Wanneer het hoofd een hoekversnelling ondergaat, blijft de endolymfe in de halfcirkelvormige kanalen door massatraagheid achter bij de rotatie van het hoofd en het benige en vliezige labyrint. De endolymfe oefent hierdoor een kracht uit op de cupula, waardoor deze doorbuigt en de stereocilia zullen afbuigen, met als gevolg een veranderde vuurfrequentie in de n. vestibularis en een detectie van de hoekversnelling. Als het hoofd naar links draait, buigt de cupula af naar rechts door de versnelling. De verplaatsing van endolymfe en de cupula hangt samen met de hoek tussen de as waarin wordt gedraaid en het vlak waarin het halfcirkelvormige kanaal ligt. De vloeistof verplaatst maximaal als de draaias loodrecht is op het vlak. Centraal wordt het verschil in de activiteit tussen de beide labyrinten gebruikt om vast te stellen in welke richting de hoekversnelling plaatsvindt en hoe groot deze verandering is. Ook dit systeem kan geen onderscheid maken tussen een constante snelheid en stilstand.
Het evenwichtsorgaan werkt op basis van het fysische principe van massatraagheid en is alleen gevoelig voor versnellingen: het kan dus geen onderscheid maken tussen kantelingen en lineaire versnellingen. De nn. vestibulares verbinden de evenwichtsorganen met de hersenstam en bestaan voor 95% uit afferente zenuwvezels. De nn. vestibulares superior en inferior hebben hun projectie via het ganglion van Scarpa op de vestibulaire kernen, welke een belangrijke rol spelen bij de controle van de oogsnelheid tijdens het bewegen van het hoofd (waardoor het beeld op het netvlies blijft gestabiliseerd) en zijn gelegen op de bodem van het vierde ventrikel aan weerszijden van de mediaan in de hersenstam. Deze projecteren informatie naar het cerebellum en ook visuele en vestibulaire beeldstabilisatiesignalen gaan naar de oculomotore kernen. In het cerebellum wordt de vestibulaire, visuele en proprioceptieve input verwerkt en geïntegreerd voor de regeling van beeldstabilisatie en evenwicht.
Functies:
Het vestibulaire systeem heeft meerdere functies, die hieronder besproken zullen worden.
Zie figuur 10 in de bijlage.
Het vestibulaire systeem kan de hartslag en de ademhaling beïnvloeden, omdat het afhankelijk is van lichaamsbeweging en –houding. Bij kinetose (reisziekte) wordt de ruimtelijke oriëntatie en motoriek bemoeilijkt door complexe bewegingspatronen. Veelal is hierbij het orientatievermogen beperkt, doordat het vestibulaire systeem, visuele systeem en de propriocepsis niet-coherent of een nog niet eerder ervaren beeld geven van de daadwerkelijk optredende bewegingen en de lichaamsstand ten opzichte van de zwaartekracht. Dit leidt tot deregulatie van het autonome zenuwstelsel. Als dit langer duurt, bijvoorbeeld bij een lange bootreis, wordt er opnieuw georiënteerd en de motoriek wordt aangepast. Bewegingsziekte is eigenlijk een normale reactie en het is dan ook een fysiologisch fenomeen als gevolg van tegenstrijdige informatie.
Als het linker labyrint of evenwichtszenuw uitvalt, vermindert hier de spontane activiteit in het kernencomplex en vermindert de inhibitie aan de rechterkant, waardoor je asymmetrie krijgt met als gevolg misselijkheid, draaiduizelig, nystagmus naar rechts en een valneiging naar links. Mobilisatie is belangrijk om het centraal vestibulaire systeem via andere zintuigen van informatie te voorzien. Hierdoor worden de synapsen en verbindingen op de juiste manier aangepast. Als beide labyrinten tegelijk uitvallen, lijken de klachten minder heftig, maar uiteindelijk treedt bilaterale areflexie op.
Onderzoek:
Het onderzoek bij een patiënt met duizeligheid of evenwichtsstoornissen bestaat uit de anamnese, lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek en KNO-onderzoek. Een spontane nystagmus in rust wijst op een functiestoornis. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen aangeboren of verworven nystagmus, maar meestal kan dit al door middel van de (hetero)anamnese. Het vaakste komt de uitvalsnystagmus voor. Ook kan hierbij een frenzelbril of IR-videobril worden gebruikt, zodat er geen visuele fixatie kan optreden. Als daarbij nystagmus optreedt, is er sprake van een functiestoornis van het oculomotore of vestibulaire systeem. Door middel van de inspectie kan al gezien worden of een oculomotore stoornis aanwezig is en op basis van de observatie van de optredende nystagmus kan worden vastgesteld of er sprake is van een perifere of centrale en aangeboren of verworven nystagmus.
De oogvolgbewegingen en het saccadensysteem worden getest. Bij deze laatste test houdt de onderzoeker twee vingers voor de patiënt en deze moet beurtelings de linker- en rechter nagel fixeren. De test is afwijkend als er nystagmus, tussensprongetjes, vertraagde reactie of dysconjugatie wordt waargenomen.
Er wordt daarnaast onderzoek verricht naar de aanwezigheid van een positioneringsnystagmus. De dix-hallpikemanoeuvre is een veel gebruikte test, waarbij de patiënt vanuit zittende positie op een bed achterover gaat liggen, met het hoofd iets overstrekt. De patiënt krijgt ook tijdens dit onderzoek een frenzelbril op, om visuele onderdrukking van een optredende nystagmus te voorkomen en de observatie van de nystagmus te vergemakkelijken. Het hoofd blijft steeds zijwaarts gedraaid. Als er nystagmus ontstaat na draaiing van het hoofd, is de test positief. Als de nystagmus het gevolg is van een perifeer vestibulaire stoornis duurt dit meestal tientallen seconden en is de nystagmus bij herhaling van de proef minder ernstig (dooft uit) en zal deze ook bij het omhoog komen minder erg van aard zijn.
In het geval van een positienystagmus blijft bij een bepaalde houding de nystagmus aanhouden en dooft deze dus niet uit, in tegenstelling tot bij de positioneringsnystagmus. Dit is een mogelijk gevolg van cupulolithiasis (er treedt dan centrale adaptatie op en de nystagmus verdwijnt na een aantal minuten), recent overvloedig alcoholgebruik of centraal vestibulaire stoornissen.
Verschillende testen voor het evenwicht kunnen normaal zijn bij een perifere vestibulaire stoornis. De testen zijn alleen duidelijk afwijkend als de stoornis acuut is en nog niet centraal gecompenseerd is.
Er bestaan verschillende mogelijke onderzoeken om het houdingsevenwicht van een patiënt te onderzoeken. Bij de Rombergtest staat de patiënt stil, eerst met open ogen en dan gesloten. Als de patiënt in beide gevallen valt, dan is de stoornis centraal gelegen (bijvoorbeeld bij cerebellaire ataxie) en als de patiënt alleen valt wanneer de ogen zijn gesloten, dan is een sensorische stoornis waarschijnlijker.
Daarnaast moet men de loopgang altijd onderzoeken. Het dandyfenomeen wijst op vestibulaire areflexie, waarbij de ogen van de patiënt in het hoofd meebewegen als het hoofd heen en weer wordt geschud en de patiënt daarna een voorwerp moet fixeren. Oogbewegingen worden gekwantificeerd door middel van elektronystagmografie en video-oculografie. Bij elektronystagmografie worden elektroden op de huid rond het oog geplakt en de potentiaal tussen de cornea en de retina gemeten. Als gevolg van de neuronale elektrische activiteit in het netvlies ontstaat er namelijk een potentiaal tussen de cornea en de retina, waarbij de achterzijde van het oog negatief en de corneazijde van het oog positief is geladen. Hierdoor is het oog te beschouwen als een dipool. Door verandering van de stand van de ogen, zal ook de stand van de dipool veranderen en daarmee de spanning tussen de elektroden. Video-oculografie bestaat uit visuele stimulatie en het testen van de vestibulaire functie.
Met behulp van calorisch onderzoek kunnen labyrint- en nystagmusasymmetrie worden bepaald. De patiënt ligt hierbij op bed met het hoofd iets omhoog, waardoor de horizontale kanalen vrijwel verticaal zullen staan. De uitwendige gehoorgangen worden om de beurt doorspoeld met koud of warm water, wat de endolymfe verwarmt of verkoelt en als gevolg daarvan zal uitzetten of krimpen. De endolymfe en de cupula komen in beweging en een calorische nystagmus treedt dan op. De prikkelbaarheid van het linker- en rechtersysteem worden afzonderlijk van elkaar beoordeeld. Hiervan kan een calorigram worden gemaakt.
In het geval van een perilymfefistel kunnen er door hard geluid of drukveranderingen duizeligheid en nystagmus optreden.
Klachten van duizeligheid en evenwichtsstoornissen komen vaak voor en zijn meestal niet eenduidig. Ze kunnen onder allerlei omstandigheden voorkomen en zijn door de patiënten vaak moeilijk te omschrijven. Onder duizeligheid wordt een corticale sensatie van ruimtelijke desoriëntatie als illusie verstaan. Een duizelige patiënt is bij kennis, enb tijdens de slaap zal de duizeligheid is verdwijnen. Er is sprake van een evenwichtsstoornis als de patiënt bij staan, zitten of lopen ineens uit balans raakt.
Het labyrint bestaat uit het binnenoor (gehoororgaan of cochlea) en het evenwichtsorgaan (drie halfcirkelvormige kanalen en saculus en utriculus). Onder het vestibulaire systeem verstaan we de beide evenwichtsorganen, evenwichtszenuwen en de vestibulaire kernen in de hersenstam en de projectie naar de cortex.
Neuro-otologisch onderzoek wordt gebruikt bij patiënten met vestibulaire aandoeningen of een verdenking daarop. Er wordt gebruik gemaakt van de anamnese, algemeen lichamelijk onderzoek, onderzoek van de hersenzenuwen, evenwichtsonderzoek, reflexen en houding, gehooronderzoek, radiologisch onderzoek en elektronystagmografie (ENG). Hierbij speelt de anamnese echter de belangrijkste rol. Bij de anamnese is het vooral belangrijk om specifieke vragen te stellen naar de duizeligheid: verloop, begeleidende verschijnselen, uitlokkende momenten en de aard van de duizeligheid, medicijngebruik of andere intoxicaties en operaties in de voorgeschiedenis.
Bij de anamnese probeert men onderscheid te maken tussen vestibulaire duizeligheid en aspecifieke duizeligheid. Vestibulaire duizeligheid komt vooral in aanvallen voor en tussentijds bestaan geen of weinig klachten. De duizeligheid wordt hierbij veroorzaakt en/of verergert door hoofdbewegingen en dit gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen. Bij aspecifieke duizeligheid worden vaak dingen als ‘licht in het hoofd zijn’ beschreven. Het is meer continu van aard en komt meer onder bepaalde omstandigheden zoals stress tot uiting. Eventuele oor symptomen en hoofdpijn zijn veelal dubbelzijdig, in tegenstelling tot bij een vestibulaire duizeligheid.
Verschillende aandoeningen kunnen duizeligheid en evenwichtsproblemen veroorzaken. Bij acute eenzijdige uitval is er waarschijnlijk sprake van een infectie of ontsteking, CVA gelokaliseerd in de hersenstam of een schedelbasisfractuur. Bij een eenzijdige, spontaan wisselende disfunctie denken we aan de ziekte van Ménière. Bij eenzijdige wisselende disfunctie geluxeerd optredend, bijvoorbeeld door veranderingen in de positie van het hoofd, denken we aan BPPD (benigne paroxismale positieduizeligheid). Bij eenzijdige langzaam progressieve uitval denken we aan een tumor, een chronische otitis media al of niet met cholesteatoom of een proces rond een zenuw. Bij tweezijdige uitval denken we aan een congenitale oorzaak of een dubbelzijdige schedelbasisfractuur.
Neuritis vestibularis is een aandoening die gepaard gaat met hevige draaiduizeligheid en waarvoor meestal een virale etiologie wordt verondersteld en bij navraag blijkt er veelal een bovenste luchtweginfectie aan vooraf te zijn gegaan. Het gaat om een acute eenzijdige uitval, die beperkt is tot het perifere orgaan. Er is hierbij sprake van misselijkheid en braken en de patiënten zijn vaak verder gezonde volwassenen tussen de 30 en 60 jaar. Er is een horizontale nystagmus te zien met de snelle fase gericht naar het gezonde oor. Er is sprake van een valneiging naar de aangedane kant en de vinger-neusproef zal laten zien, dat de patiënt voorbij wijst naar het aangedane labyrint. Er zijn verder geen afwijkingen bij het onderzoek aan te tonen. Neurologische klachten ontbreken en ook gehoorverlies en tinnitus zijn niet aanwezig. Het gaat in de meeste gevallen vanzelf over en de eerste heftige dagen kan er een bedrust worden geadviseerd en kunnen er suppressieve medicijnen worden voorgeschreven. Er komen niet vaak recidieven voor en heel soms is er sprake van de aanwezigheid van restverschijnselen. De prognose is meestal goed.
De ziekte van Ménière is een (meestal eenzijdige) labyrintaandoening, waarbij duizeligheidsklachten zich in aanvallen voordoen. Deze vertigoaanvallen gaan gepaard met perceptief gehoorverlies, tinnitus of een drukgevoel aan het aangedane oor met endolymfatische hydrops. De diagnose wordt gesteld als andere aandoeningen uitgesloten worden (zoals een brughoektumor en labyrintontsteking). Hiervoor doet men een MRI. Het is een uiterst vervelende ziekte: de patiënten zien de aanvallen niet aankomen en kunnen niet normaal functioneren tijdens deze aanvallen, die gepaard gaan met misselijkheid, braken en angstgevoelens. Er is geen adequate behandeling beschikbaar. Bij hele heftige gevallen kan een uitschakeling van het aangedane labyrint worden overwogen.
Bij BPPD (benigne paroxismale positieduizeligheid) is er sprake van duizeligheid, optredend bij snelle positieverandering van het hoofd. De patiënt klaagt over duizeligheid bij gaan zitten, overeind komen na liggen etc. De aanval houdt hooguit 40 seconden aan. Er is hierbij sprake van een otolith (propje) in de halvecirkelvormige kanalen. Dit noemen we ook wel canalolithiasis. De klachten verdwijnen meestal spontaan in weken of maanden. Vooral geruststelling en uitleg is van belang bij de behandeling. Medicijnen hebben geen effect. Er kan met bepaalde bevrijdingsmanoeuvres geprobeerd worden het propje in de saculus te positioneren.
Het tulliofenomeen omvat een nystagmus, die kan worden opgewekt door een hard geluid zoals dat van een harde trommel. Ook drukvariaties en sterke geluiden kunnen naast positieveranderingen uitlokkend zijn voor vestibulaire verschijnselen.
Een vestibularisschwannoom is een goedaardige traag groeiende tumor, uitgaande van de schwanncellen. Afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de tumor kunnen de symptomen nogal wisselend zijn. De behandeling is veelal microchirurgisch, maar soms wordt afgewacht en het beeld vervolgd.
Duizeligheid is een subjectieve klacht en het is vaak moeilijk om precies te achterhalen wat er met de patiënt aan de hand is. Dit is echter wel noodzakelijk voor een goed verloop van de ziekte. Het is daarom belangrijk om aansluiting te zoeken bij de problemen van de patiënt. Alle therapieën en behandelingen moeten tot het einde toe open blijven om de beste optie voor de individuele patiënt te kunnen aanbieden.
Er bestaat geen echte behandeling voor de klacht duizeligheid. Op het moment van een heftige aanval is de patiënt heel erg ziek: zieker kun je niet worden. De behandeling bestaat dan uit slapen of narcose, omdat dan de duizeligheid zal zijn verdwenen. Er kan bij specifieke stabiele vestibulaire uitval fysiotherapie overwogen worden. Dit wil nog wel eens helpen, zelfs als de oorzaak van de vestibulaire klachten onduidelijk is.
Bij hele ernstige disfunctie kan overwogen worden het aangedane vestibulaire apparaat te verwijderen.
De n. facialis, 7e hersenzenuw, innerveert vooral de mimische musculatuur. Uitval van de n. facialis leidt tot parese van de geïnnerveerde gezichtshelft (ipsilateraal). We maken onderscheidt tussen:
- Centrale uitval: de oorzaak is centraal van de nucleus nervi facialis, in de hersenstam gelegen. Door de gedeeltelijke kruiselingse innervatie van zenuwvezels, blijft hierdoor de bovenste mimische musculatuur normaal functioneren.
- Perifere uitval: de oorzaak is in de hoofdstam of takken van de n. facialis, waardoor de spieren uitvallen die door deze takken worden geïnnerveerd.
De n. facialis parese is vaak een symptoom van een onderliggende ziekte.
De zenuwbundels van de n. facialis lopen vanuit de cortex via de tractus corticobulbaris naar de nuclei n nervi facialis in de hersenstam. De verloop is deels gekruist. Samen met de n. intermedius (nucleus salivatorius) vormt samen met de zenuwbundels uit de nucleus nervus facialis de n. facialis. Via de inwendige gehoorgang verlopen deze door het rotsbeen, waar het facialis kanaal begint. Via het foramen stylomastoideum komt de zenuw uit de schedel, waarna het zich in steeds kleiner takjes gaat vertakken. We kunnen een voorhoodstak, oogtak, buccale tak, mondtak en platysmatak onderscheiden.
Uitval van de nervus facialis leidt tot parese van de aangezichtsmusculatuur. Dit leidt tot verminderde knipperfunctie, tranenvloed, uitzakken van de mondhoek en wang (articulatie gevolgen en problemen bij voedsel), verminderde mimiek, speekselverlies en smaakverlies en gezichtsasymmetrie. In de anamnese moet er naar de volgende factoren worden gevraagd: moment van ontstaan, ernst, progressie in tijd, geassocieerde pijn, oor- en gehoorklachten, trauma, blaasjes rond het oor of ipsilateraal gelaat, andere uitvalverschijnselen, recente infecties, recente tekenbeet en systeemziekte.
Bij elke patiënt wordt een volledig KNO-onderzoek verricht.
Onderzoek naar de n. facialis:
Het gezicht wordt geïnspecteerd in rust en tijdens het uitvoeren van bewegingen (optrekken wenkbrauwen, ontspannen sluiten ogen, dichtknijpen ogen, optrekken neus, glimlachen, tuiten van de mond en laten zien van de tanden. Hierbij wordt gelet op de asymmetrie.
Aanvullend onderzoek:
- Gehooronderzoek (als er gehoorverlies met de stemvorkproeven wordt geconstateert)
- Laboratorium onderzoek (titers voor varicellazoster-, herpessimplex-, epsteinbarr-, en cytomegalovirus. Bij een tekenbeet serologisch onderzoek naar Borrelia burgdorferi).
- Radiodiagnostiek (CT of MRI)
- Elektrodiagnostiek (elektroneurografie en elektromyografie)
Oorzaken van n. facialis uitval:
Bellverlamming is een idiopathische facialisverlamming. Het is een paralyse (verlamming waarbij geen oorzaak kan worden gevonden. Bij het Bellfenomeen draait het oog naar laterocraniaal weg op het moment dat de patiënt het oog probeert te sluiten. Meestal treedt de bellverlamming enkelzijdig op. Andere symptomen zijn: perifere uitval val alle takken, (sub)acuut ontstaan, snelle progressie in 1 week, spontaan herstel in 3-6 weken, vaak vooraf gegaan door een bovenste luchtweginfectie of periode van verminderde weerstand. Daarnaast hebben patiënten soms last van periauculaire pijn en een dof gevoel in het gelaat, smaakverlies, smaakverandering en hyperacusis. Vaak is het herstel restloos (soms minimale restverschijnselen).
Herpes zoster opticus is een polyneuritis beeld bij varicella zoster virus. Reactivatie van het virus kan leiden tot uitval van de n. facialis (en veel van de zenuwen die hiermee in verbinding staan). De aandoening begint vaan ket peri-auriculaire pijn, dof gevoel in het gezicht en smaakverlies. Er ontstaan vesculae rond het oor en in het gezicht. Er is sprake van algemene malaise.
Ook middenoorpathologie, trauma of de ziekte van Lyme kunnen tot uitval van de n. facialis leiden.
Na uitval van de n. facialis is chirurgie mogelijk in de vorm van een end-to-end anastomose (waarbij het beschadigde stuk wordt verwijderd). Eventueel kan er gebruik worden gemaakt van een zenuwtransplantaat, waarmee de overige delen van de n. facialis gekoppeld worden. Als de zenuw niet hersteld kan er daarnaast chirurgie worden toegepast om de symptomen te verminderen en het cosmetisch resultaat te verbeteren.
De farynx verloopt vanaf de schedelbasis tot de onderrand van het cartilago cricoidea (overgang in de slokdarm). We verdelen de farynx in nasofarynx, orofarynx en hypofarynx (laryngofarynx). De farynx geleidt voedsel naar de slokdarm en lucht naar de trachea. De musculatuur bestaat uit een ciruclaire spierlaag (m. constrictor pharyngis superior, media en inferior). Deze spierlaag stuwt het voedsel richting de oesofagus. De longitudinale spierlaag heeft als functie de farynx te heffen bij het slikken. De farynx wordt geïnnerveerd door n. glossopharyngeus en n. vagus.
Zodra het voedsel de mondholte verlaat, wordt de faryngeale fase ingezet (onbewust reflexmechanisme). De neusholte en trachea worden afgesloten door huig en epiglottis. De farynx wordt geheven. De ademhaling wordt tijdens het slikken stilgelegd. Door peristaltiek van de constrictoren wordt de voedselbrol richting de oesofagus gestuwd. Tijdens het slikken wordt de tuba auditiva geopend.
De ring van Waldeyer bestaat uit lymfatisch weefsels: tonsillae palatinae (keel), tonsilla linguales (tong) en adenoïd (neus). Samen vormen deze structuren een eerste barrière tegen micro-organisme in de ingeademde lucht en in het voedsel.
Onderzoek
Inspectie van de orofarynx (m.b.v. tongspatel en lichtbundel) bestaat uit het kijken naar de tongbasis, tonsillen, weke gehemelte (palatum molle) en de farynx achterwand. De nasofarynx gebeurt door een klein spiegeltje achter de rand van het gehemelte te brengen. Hierbij kunnen wurgreflexen optreden. Daarnaast kan er via de neus een scoop worden ingebracht (soms met lokale anesthesie van het neusslijmvlies). De hypofarynx wordt bekeken m.b.v. een keelspiegel of starre en flexibele optieken.
Beeldvormende diagnostiek (CT of MRI) worden vooral gebruikt bij het in beeld brengen van kwaadaardige tumoren, lymfeklierstatus en de para- en retrofaryngeale ruimte. Het slikmechanisme kan met een videofluoroscopie worden onderzocht (slikactie met contrastmiddel).
Aandoeningen van de nasofarynx
- Congenitaal
o Choanale atresie = een blokkade van de choana.
o Cysten = thornwadtcyste of overblijfsel van het zakje van Rathke.
- Ontstekingen
o Adenoïtis = een infectie van het adenoïd. Het komt veel voor bij kinderen (onderdeel van bovenste luchtweginfecties). Vaak is de veroorzaker viraal (rino-, vorona-, adeno-, RSV en influenzavirus), waarna een bacteriële superinfectie kan volgen (streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis, haemophilus influenza). Klachten zijn purulente rinorroe, neusobstructie, openmondademhaling, postnasale drip, nachtelijk hoesten, koorts, lymfadenopathie, otitis media. Chirurgische of medicamenteuze behandeling is nodig wanneer de algemene gezondheid en ontwikkeling van kinderen nadelig wordt beïnvloed. Medicamenteus kunnen neusdruppels met fysiologisch zout of decongestiva verlichting geven. Eventueel kan antibiotica bij verschijnselen van otitis media worden gegeven. Adenotomie wordt uitgevoerd bij klachten van obstructieve slaapapneu. Daarnaast wordt deze operatie uitgevoerd, wanneer hier een groot voordeel bij wordt verwacht.
o Adenoïdhyperplasie geeft klachten van neusobstructie, snurken, openmondademhaling en hyponasale spraak.
o Goedaardige tumoren (zeldzaam)
§ Cysten, verruceuze papillomen, submucosale lipomen.
§ Juveniel angiofibroom. Deze tumor komt bijna alleen voor bij mannelijke adoloscenten en ontstaat in de laterale wand van de nasofarynx. Deze tumor is goedaardig maar kan doorgroeien in omliggende structuren (schelde en parafaryngeale ruimte).
o Kwaadaardige tumoren
§ Maligne tumoren van het slijmvlies, speekselklieren en lymfoïd weefsel. Risicofactoren zijn roken en alcohol.
§ Nasofarynxcarcinoom is een carcinoom van het slijmvlies in de nasofarynx. Risicofactoren zijn het EBV virus, rauwe gezouten vis en genetische factoren.
Aandoeningen van de orofarynx
- Congenitale afwijkingen
o Palatoschisis = gespleten gehemelte
het gespleten gehemelte (eventueel in combinatie met een lip of kaakspleet) kan onderdeel zijn van een syndroom (Robinsyndroom of velocardiofaciaal syndroom), maar meestal is het een geïsoleerde afwijking. Het gaat om een genetische afwijking. De behandeling bestaat uit plastische chirurgie van lip, neus, gehemelte en orthodontische correcties.
o Cysten
o Tongstruma = aberrant schildklierweefsel in de tongbasis (aangeboren afwijking).
- Ontstekingen
o Acute tonsillitis en tonsilhyperplasie
Vaak wordt tonsillitis veroorzaakt door een virus. De klachten zijn acute keelpijn, uitstraling naar oren, slikpijn, algehele malaise, koorts engezwollen lymfeklieren. Virale verschijnselen zijn verkoudheid, hoofdpijn en spierpijn. Er kan een bacteriële superinfectie optreden. Bèta hemolytische streptokokken staan bekend om de ernstige complicaties (acuut reuma, glomerulonefritis en endocarditis). Bij de diagnose moet onderscheidt worden gemaakt tussen een virale verwekker of een infectie met streptokokken. Hoofdpijn, spierpijn en verkoudheid wijst op een virale verwekker. Koorts, cervicale lymfadenopathie, beslag op de tonsillen en farynx achterwand wijst meer richting een streptokokken infectie. Een streptest kan met een keelstrijkje de aanwezigheid van streptokokken aantonen. Meestal bestaat de behandeling uit pijnstilling, rust en voldoende vochtinname. Antibiotica zijn vaak niet nodig (alleen bij A-streptokokken). Bij frequent recidiverende tonsillitis kan tonsillectomie worden verricht.
o Chronische tonsillitis
o Chronische faryngitis (door chronische irritatie van het farynxslijmvlies, bijvoorbeeld door tabaksrook, alcohol of oplosmiddel. Maar ook bij postnasalde drip, atopie en reflux).
o Peritonsillair abces = uitbreiding van de tonsillitis buiten het tonsilkapsel, waardoor een abces of infiltraat ontstaat. Meestal door A streptokokken. Typische symptomen zijn trismus (door prikkeling van de kauwspieren) en kwijlen (omdat slikken erg pijnlijk is). Behandeling geschiedt met een breedspectrum antibioticum. Een abces dient gedraineerd te worden.
o Retrofaryngeaal abces
o Candida faryngitis
o Mononucleosis infectiosa (pfeiffer), als onderdeel hiervan kunnen de tonsillen zijn aangedaan.
- Goedaardige tumoren
o Papillomen (plaveiselcel)
- Kwaadaardige tumoren
o Orofarynxcarcinoom
o Maligne lymfomen
o Angio-oedeem
Aandoeningen van de hypofarynx
- Verbrandingen en etsingen (door hete dranken of chemische stoffen). Dit veroorzaak veel pijn en soms oedeem (dat tot afsluiting van de farynx kan leiden.
- Copora aliena
- Kwaadaardige tumoren (hypofarynxtumoren)
- Globus = het gevoel van een brok in de keel. Vaak zijn deze klachten functioneel een emotioneel bepaald. De oorzaak is waarschijnlijk een verhoogde spierspanning in de farynx en bovenste slokdarmspieren.
- Dysfagie = slikstoornissen
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution