Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Deel 1 – Hoorcolleges

Hoorcollege 1 – Oogheelkunde

In Nederland zijn er veel mensen met een visuele beperking. Het aantal mensen met een visuele afwijking neemt toe met de leeftijd. De oogarts heeft een anatomisch terrein en een functioneel terrein. Onder het anatomische terrein vallen de afwijkingen aan de oogbol, de oogspieren, de oogkas, de structuren in het oog en de oogzenuw. Onder het functionele terrein valt het gezichtsveld.

Anatomie
De oogbol is ingebed in de oogkas met daaromheen spierweefsel, bindweefsel en vetweefsel. Ook zich in het buitensegment van het oog de traanklier. Daarnaast is er een verbinding met de neus via de traanbuis.
 

Het oog wordt geïnnerveerd door een complex netwerk van zenuwen. Deze stammen voornamelijk af van de n. trigeminus. Dit zijn gedeeltelijk motorische en gedeeltelijk sensorische zenuwen. Daarnaast lopen er ook zenuwen vanuit de n. oculomotorius naar het oog. De bloedvoorziening van het oog is als ieder ander eindorgaan. De a. ciliaris en de v. ciliaris eindigen in het oog en voorzien het netvlies van bloed. In de choroïdia maken de arteriën en venen contact met elkaar.
 

Er zijn 6 inwendige en 6 uitwendige oogspieren. Van de 6 buitenste oogspieren zijn er 4 recht en 2 schuin.

De traanklier bevindt zich temporaal in de oogkas en houdt het oog vochtig. De traanfilm bestaat uit 3 lagen, het grootste deel is een waterlaag. Deze laag bevindt zich midden in de traanfilm. Onder deze waterlaag, tegen de cornea aan, is een mucine laag aanwezig. Bovenop de waterlaag is een dunne lipidenlaag aanwezig. Door deze lipidenlaag en mucinelaag blijft de traanfilm langer bestaan. De functies van het traanvocht zijn bescherming en afweer, hygiëne en helderheid.
 

Aan de binnenkant van het oog kun je van voor naar achter verschillende structuren onderscheiden. Eerst zie je de cornea (hoornvlies), dan de voorste oogkamer, dan de lens en dan de achterste oogkamer .De lens is opgehangen aan zolavezels. In het corpus ciliaire bevindt zich een spier die voor de fijne accommodatie zorgt. In de voorste oogkamer bevindt zich een hoek tussen de lens en de overgang van cornea naar sclera. Dit is de kamerhoek. Hier bevindt zich het trabekelsysteem. Dit speelt een belangrijke rol bij de regulatie van vocht dat in het corpus ciliare wordt geproduceerd. Normaal gesproken is er een balans tussen aanvoer en afvoer van vocht, waardoor de oogdruk op peil blijft. De sclera is de harde oogrok, dit is de beschermende laag van het oog. Aan de binnenkant hiervan ligt het vaatvlies (choroïdia). Hierop ligt het netvlies. Het glasvocht zorgt dat het netvlies op zijn plaats blijft en dat het oog tegen een stootje kan.
 

Het netvlies is opgebouwd uit verschillende lagen. De bovenste laag waar het licht opvalt bestaat uit een membraan. Hieronder liggen de zenuwvezeltjes en de ganglioncellen. Helemaal onderin liggen de staafjes en kegeltjes. Deze rusten op een de pigmentlaag bestaande uit epitheelcellen.

Oogheelkundig onderzoek

Het oogheelkundig onderzoek begint met de anamnese en de inspectie. Daarna gaat men over op het specifiek oogheelkundig onderzoek. De verschillende mogelijkheden hierbij zijn:

·       Visus bepalen

·       Uitwendig oogonderzoek (oogbewegingen, proptosis, ooglidbewegingen)

·       Spleetlamponderzoek

·       Oogdruk bepalen

·       Fundoscopie

Hierna kan eventueel verder aanvullend onderzoek worden verricht.

Visus
De gezichtsscherpte (= visus) is gestandaardiseerd door Meneer Snellen tot 1,0 dat normaal is voor volwassenen. Maar bij jongeren is 1,0 tot 2,5 als visus heel normaal doordat de kegeltjes en staafjes dan nog veel beter zijn. De visus wordt bepaald met behulp van een letterkaart volgens Snellen. De referentieafstand is 5 of 6 meter. Wanneer de patiënt dan de reeks letters passen bij 6 meter kan lezen, is de visus 1.

De grens voor een rijbewijs ligt op een visus van minimaal 0,5 van het beste oog en 0,2 van het slechtste oog bij een visus met 2 ogen. Wanneer iemand alleen visus heeft in 1 oog moet de visus minimaal 0,6 zijn. Iemand is Slechtziend bij een visus van <0,3 op het beste oog. Iemand is Blind bij een visus van < 0,02 op het beste oog (= <3/60). Iemand is absoluut blind als er geen sprake is van lichtperceptie.

Refractie is de breking van het oog die nodig is om het beeld scherp te krijgen op het netvlies. Deze breking wordt veroorzaakt door het hoornvlies en de lens. Refractie wordt bepaald door de brekingsindex van deze media, maar ook van de aslengte van het oog kun je de brilsterkte bepalen die een persoon nodig heeft..

• Emmetropie = normaal: Brandpunt precies op netvlies. Het perfecte oog, geen bril nodig.
• Myopie = bijziend:  Aslengte van oog is te lang of de breking is te sterk waardoor brandpunt voor netvlies valt. Wordt vaak opgemerkt rond het begin van de middelbare schooltijd (14 jaar). Meestal vind er dan een enorme groeispurt plaats die het oog ook doormaakt. Mensen die in aanleg al bijziend zijn, en waarbij het oog ineens enorm gaat groeien kunnen dan myoop worden. Een oplossing hiervoor is een bril met negatieve glazen.
• Hypermetropie = verziend: Aslengte van oog is te kort of de breking is te zwak waardoor brandpunt achter netvlies valt. Een oplossing hiervoor is een bril met positieve glazen.
• Presbyopie = slecht zien nabij: Het accommodatie van lens is verminderd. Op jonge leeftijd kan de gelei-achtige lens heel goed dikker en dunner worden (accommoderen). Maar als je ouder wordt zal de lens harder worden en gaat het accommoderen lastiger waardoor scherp stellen moeilijk is. Dit begint vanaf het 40^ste levensjaar. Een oplossing hiervoor is een leesbril.
• Astigmatisme = cylinderafwijking:. Het hoornvlies is normaal rond (sferisch) maar kan ook ovaal zijn. De lens/het hoornvlies heeft hierbij niet overal dezelfde kromming, waardoor er in de plaats van brandpunten, brandlijnen ontstaan. Een oplossing hiervoor is en bril met een cilinder.

Spleetlamponderzoek: Microscoop waarbij we met een spleetvormige lamp een lichtbundel uitzenden waardoor we een doorsnede kunnen maken door het voorsegment van het oog.  Er kan zo met veel detail naar het oog worden gekeken. Er wordt onder andere gelet op de pupil.  De normale pupil is rond en beweegt vlot op licht. Als er géén pupilreactie is kan er sprake zijn van Hersendood, Blindheid of Druppels atropine (parasympathicolyticum) . De pupil kan ovaal worden door trauma (verklevingen) of door iritis. De pupil kan wit worden (leucorie) bij een retinoblastoom. Je kan het Marcus-Gunn pupilreactie = RAPD = Relatief Afferent Pupil Defect onderzoek doen voor het zoeken naar een defect in de optische zenuwbanen achter het oog. Er kunnen twee vormen pupilveranderingen worden waargenomen: miosis (pupilvernauwing) en mydriasis (pupilvergroting). Beide kunnen verschillende oorzaken hebben. Miosis kan voorkomen na iritis, bij gebruik van morfine en bij het Horner syndroom. Mydriasis kan ontstaan na een oogtrauma of een parese van de n. III.
 

Oogboldrukmeting:De normale oogdruk is tussen de 11 en 21 mm kwikdruk. De Opticien kan de oogdruk meten met een luchtstoot, de noncontact tonometer. Een oogarts meet de oogdruk met de applanatie tonometer. Zowel een te hoge als een te lage druk is afwijkend.

Een veel voorkomende afwijking aan de lens is cataract, ofwel staar. Bij deze aandoening in de lens troebel geworden. De mensen hebben last van visusvermindering, glare (overstraling door licht), wazig zien en dubbelzien met één oog. De behandeling bestaat uit een operatie waarbij de lens wordt verwijderd en een nieuwe lens wordt ingebracht. Dit is de meest uitgevoerde operatie in Nederland, met een aantal van 140.000 operaties per jaar.
 

Het rode oog

Een rood oog kan verschillende oorzaken hebben. Mogelijkheden zijn:

• Bacteriële conjunctivitis: De roodheid is acuut ontstaan en er is purulent slijm aanwezig. De infectie is selflimiting. Eventueel kan een behandeling worden gegeven met oogdruppels met antibiotica.
• Virale conjunctivitis: Het wordt vaak veroorzaakt door een adenovirus. De patiënt heeft acuut of chronisch een rood oog, dat traant en branderig voelt. Het is erg besmettelijk. Vaak hebben meerdere mensen binnen het gezin dezelfde klachten. Vaak begint het in één oog, maar ontstaat het later ook in het andere oog. Het duurt lang voordat het over gaat. Het enige wat gedaan kan wordt zijn wat verzachtende druppeltjes.
• Corpus alienum: Er is acute pijn in het oog ontstaan na een bepaald incident. De patiënt heeft een rood oog en het gevoel dat er iets in het oog zit. De behandeling bestaat uit het verwijderen van het corpus alienum en het aanleggen van een tijdelijk occlusie verband.
• Uveitis: subacute of chronische ontsteking met daling van de visus, roodheid van het oog en pijn. Het is een auto-immuunaandoening die vaak voorkomt in combinatie met reuma. De diagnostiek gebeurd door middel van een voorste oogkamer punctie. Hier wordt serologie en virologie op uitgevoerd. De behandeling bestaat uit oogdruppels met corticosteroïden.
• Ulcus van de cornea: het oog is zeer pijnlijk en rood. Het komt vaak voor bij mensen die zachte contactlenzen gebruiken en deze niet goed verzorgen. De behandeling bestaat uit antibiotica. Vaak ontstaan er als gevolg van het ulcus grote littekens, die de visus kunnen verminderen.
• Hyposagma: dit is een bloeding van de conjunctivus. Het oog is rood , maar niet pijnlijk. Vaak hebben patiënten het niet in de gaten dat dit hebben en worden zij er door anderen op gewezen. De aandoening is niet ernstig en zal vanzelf weer wegtrekken.
• Herpes keratitis: ontstaat subacuut. De patiënt krijgt een branderig en pijnlijk gevoel in het oog en roodheid. De aandoening is recidiverend. Na fluoresceine aankleuring kan met blauw licht een boomtakvormige aankleuring in het oog worden gezien. De behandeling bestaat uit een Aciclovir oogzalf of Valaciclovir tabletten.

Fundusscopie
Met oogdruppels verwijd je de pupil en vervolgens bekijk je met een fundusscoop alle aspecten van de achterkant van het oog (netvlies, vaten, oogzenuwen, enz).Fundoscopie wordt ook wel oogspiegelen genoemd.

Leeftijdsgebonden macula degeneratie (AMD) is een aandoening die veel voor komt bij mensen van 65 jaar en ouder. De oorzaak is multifactorieel (leeftijd, genetisch, roken, voeding). Het begint met vervorming van het beeld. Patiënten vertellen vaak het volgende: ‘als ik ergens naar kijk dan verdwijnt het’. Dit komt doordat er veranderingen zijn opgetreden in de gele vlek. Er zijn twee vormen te onderscheiden. Bij de droge vorm is het zicht nog redelijk en is er geen vervorming. Bij de natte vorm ontstaan neovascularisaties, waarbij oedeem en ernstige slechtziendheid ontstaat. Er zijn deposities van eiwitten en vetten (exudaties) door lekkage uit de slechte bloedvaten. Om de plek van lekkage op te sporen worden fluosinefoto’s gemaakt. Vroeger kon hier niks tegen gedaan worden. Sinds 10 jaar is er een goede behandeling mogelijk: intravitreale injecties met antiVEGF middelen, afkomstig van de behandeling van coloncarcinomen. Deze middelen remmen de vaatnieuwvorming. Daarnaast is gebleken dat voedingssupplementen met luteïne en zink een positief effect hebben. Laserbehandeling is ook een optie, maar dit wordt bijna niet meer gedaan.

Diabetes komt veel voor en kan ook gepaard gaan met afwijkingen aan het oog: diabetische retinopathie (DRP). Er zijn hierin een aantal fasen te onderscheiden

·        Geen afwijkingen

·        Niet proliferatieve DRP (afwijkingen altijd in het centrum). Veneuze dilatatie, micro aneurysma, intraretinale bloedingen, harde exudaten en oedeem

·        Proliferatieve DRP: deze vorm kan leiden tot blindheid. Er is sprake van capillaire occlusie met ischemie, neovascularisaties, bloedingen en een firbovasculaire reactie.

De behandeling van DRP bestaat ten eerste uit metabole controle van de diabetes. Daarnaast moetem risicofactoren worden behandeld. Met een focale laser kan plaatselijk de ischemie opgeheven worden en daarmee kan de prikkel voor neovascularisatie weggenomen worden. Gebruik van een panlaser is een manier waarbij het gehele netvlies wordt gelaserd. Hierdoor wordt de ischemie opgeheven: de zuurstofbehoefte van het netvlies wordt verlaagd en daarmee de prikkel voor het vaatnieuwvorming. Bij veel vaatnieuwvorming kan gebruik worden gemakt van anti-VEGF middelen. Vitrectomie is een operatie waarbij het glasvocht wordt weggehaald. Dit wordt gedaan bij veel tractie of glasvochtbloedingen.

Een acute visusdaling kan verschillende oorzaken hebben:

• Ablatio retinae: dit is een netvliesloslating. Vaak is er een gaatje ontstaan in het netvlies, meestal doordat het glasvocht aan het netvlies heeft getrokken. Risicofactoren zijn hoge myopathie (>-6D), trauma, intra-oculaire operatie en positieve familieanamnese. Klachten die optreden zijn: lichtflitsen, acute mouches volantes (lijkt alsof er vliegjes in het gezichtsveld vliegen), donker gordijn en daling van de centrale visus. Er zijn twee mogelijke behandelingen. Bij de externe ablatio operatie wordt het vocht afgezogen en wordt een siliconebandje om het oog geplaatst om het defect af te sluiten (externe operatie). Tegenwoordig wordt vaak pars plana vitrectomie uitgevoerd. Hierbij wordt het defect van binnenuit hersteld.
• Glasvochtbloeding: acute bloeding van een van de netvliesvaten in het glasvocht. Dit wordt vaker gezien bij DM, bij gebruik van anticoagulatia en bij tractie.
• Arteriële vaatafsluiting: Dit geeft een acute zeer ernstige visusdaling zonder pijn en zonder roodheid van het oog. Je ziet bij fundoscopie een bleke retina met een cherry red spot (macula). Dit treedt voornamelijk op bij oudere mensen met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar. Risicofactoren zijn hypertensie en hypercholesterolemie. Het kan in combinatie voorkomen met een artritis temporalis. Er is geen behandeling mogelijk. In de acute fase kan eventueel oogdrukverlaging worden gedaan. Wanneer er sprake is van artritis temporalis moet er een hoge dosis prednison worden toegediend ter bescherming van het andere oog.
• Veneuze vaatafsluiting: Dit geeft een acute visusdaling, is pijnloos en geeft geen rood oog. Je ziet bij fundoscopie het beeld van stuwing: bloedingen en exsudaten. Er kan niet veel aan gedaan worden. Drukverlaging. Twee vormen: niet ischemische vorm (verbeterd weer) en ischemische vorm (neovascularisatie ontwikkelen).
• Acuut glaucoom: Er is een acute afsluiting van de kamerhoek. Acuut glaucoom geeft als enige van de oorzaken van acute visusdalingen heel veel pijn. Het gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Daarnaast heeft de patiënt een rood oog, verminderde visus en een midwijde stijve pupil.

Bij glaucoom is er sprake van stuwing van het kamerwater in het oog, waardoor de oogdruk stijgt. Door de hoge oogdruk worden zenuwvezel afgekneld en ontstaat gezichtsvelduitval. Dit proces kan acuut maar ook chronisch optreden. De drie klassieke kenmerken van glaucoom zijn: verhoogde oogdruk, beschadiging van de oogzenuw en gezichtsvelduitval. Risicofactoren voor het ontwikkelen van glaucoom zijn: Verhoogde oogdruk, glaucoom in de familie, hoge leeftijd, sterke bij- of verziendheid, negroïde mensen en afwijkingen aan de bloedvaten bij of in het oog. Glaucoom kan medicamenteus behandeld worden. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen medicijnen die de kamerwaterproductie verminderen (betablokkers, koolzuuranhydraseremmers, alfa-2-adrenerge antagonisten) en medicijnen die de kamerwaterafvoer bevorderen (prostaglandine analogen, adrenerge agonisten, miotica). Er bestaan ook combinatiepreparaten. Wanneer de medicamenteuze behandeling niet werkt wordt er chirurgisch een ventiel aangelegd in het oog. Een van de technieken is de trabeculoectomie. Er wordt een flapje gemaakt in de sclera. Nu kan bij een verhoogde oogdruk vocht naar buiten vloeien. Het kan echter zo zijn dat dit flapje weer dichtgroeit of dat er teveel vocht wordt afgevoerd. Een andere optie is met behulp van een laser in de kamerhoek wat gaatjes maken. Wat tegenwoordig veel wordt gedaan is een implant plaatsen. Dit is eigenlijk ook een ventiel.

Glaucoom kan ook voorkomen als aangeboren afwijking: congentiaal glaucoom. Deze kinderen presenteren zich vaak met hele mooie grote ogen of met troebele ogen.

-    Het is van belang om bij glaucoom gezichtsveldonderzoek te doen. Meestal worden de zenuwvezels aan de buitenrand het eerst aangedaan. Scheelzien

-        Esotropie. Dit is scheelzien waarbij één oog naar binnen staat.

-        Exotropie. Hierbij staat één oog naar buiten gericht.

-        Hypertropie. Hierbij staat één hoog omhoog gericht.

Het is belangrijk te kunnen herleiden welke oogspier wel of niet werkt. Het orthopsisch onderzoek bestaat uit inspectie (nystagmus), visus, reflexbeeldjes, lumenafdekproef (instelbeweging van het afgedekte oog onderzoeken), volgbewegingen, prismatest, stereotest (diepte zien met twee ogen), pupilreactie en skiascopie (op een objectieve manier de brilafwijking bepalen).
 

Orbita en oogleden

• M. Graves
  De ziekte van Graves is een auto-immuunaandoening waarbij de oogspieren zwellen. De ogen worden naar buiten geduwd en gaan uitpuilen. Het wordt ingedeeld in verschillende stadia van EUGOGO. De behandeling bestaat uit verzachten en als de oogzenuw ook bedreigd wordt ook uit een stootkuur methylprednison. Daarnaast kan een chirurgische behandeling worden gestart.
• Hordeolum, dit is een ontstoken talgklier. Het wordt met compressen en antibioticazalf behandeld.
• Chalazion is een chronische ophoping van talg. Dit geeft bultjes op de oogleden. Deze kun je met compressie ontlasten. Verder kun je het met antibioticazalf  behandelen.
• (congenitale) Ptosis. Vaak wordt een afwachten beleid gevoerd. Bij veel last kan een operatie worden uitgevoerd.
• Blephalitis. Chronische ontsteking van de talgkliertjes, waarbij S. Aureus zorgt voor een allergische reactie. De talgafzetting hoopt zich op tussen de wimpers. Er is een chronische irritatie en jeuk. Het is niet echt weg te krijgen, maar het wordt behandeld met een antibioticumzalf als het erg is. Er moet gepoetst worden tussen de wimperharen.
• Strabismus convergens: een of beide ogen staan te veel naar de neus toe gedraaid. Het kan behandeld worden door occlusie (afdekken betere oog), een bril of een operatie.

Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek zijn:

• Fluorescente angiografie (FAG) om de vaten van het oog goed te kunnen afbeelden
• Optical Coherence Tomography (OCT). Hierbij wordt een doorsnede van het netvlies gemaakt. Het kuiltje dat op de doorsnede te zien is, is de gele vlek. Met dit onderzoek kunnen afwijkingen aan de macula als een maculagat, maculaoedeem en maculadegeneratie worden aangetoond.
• Echo van het oog. Wanneer er niet zo goed in het oog kan worden gekeken door bijvoorbeeld troebelheid, wordt vaak een echografie uitgevoerd. Dit is vooral van belang bij de diagnostiek van tumoren: het retinoblastoom. Dit is een kwaadaardige tumor van het netvlies dat bij jonge kinderen voorkomt. Kwaadaardige aandoening van het netvlies. Symptomen zijn leucocorie en scheelzien.

Hoorcollege 2 – Patiëntbespreking

Op kinderleeftijd viel het de moeder op dat haar dochter vreemd om zich heen keek. Toen mevrouw in het ziekenhuis kwam, bleek zij in beide ogen een retinoblastoom te hebben. Zij werd hieraan geopereerd. Tijdens de operatie bleek dat de tumor in het ene oog zodanig was uitgebreid, dat dit oog niet meer te redden viel. Als het oog zou blijven zitten was er een grote kans dat de tumor zou uitzijden en ze zou overlijden. Daarom werd dit oog in zijn geheel verwijderd. Het andere oog kon we gespaard worden.

Omdat het retinoblastoom een erfelijke component heeft werden gelijk de andere kinderen (broers en zussen) ook gecontroleerd. Ook nu nog vind screening plaats van familieleden. Zo zijn de kinderen van haar zus ook allemaal op jonge leeftijd meerdere keren gecontroleerd.

Zelf heeft zij nu een prothese voor het verwijderde oog. De prothesen zijn door de jaren heen flink verbeterd. Tegenwoordig kan deze gewoon in blijven zitten en ziet hij er heel echt uit. Het zicht van het andere oog is door de aandoening ook flink verminderd. Mevrouw draagt een bril, maar dit is niet voldoende om haar zicht weer goed te krijgen. Zij is daarom slechtziend. Zij heeft hier in het dagelijks leven goed mee om leren gaan. Zij merkt dat zij door de slechtziendheid haar gehoor beter heeft ontwikkelt. Wel geeft de slechtziendheid veel beperkingen. Zo mag zij niet autorijden. Tegenwoordig zijn er veel aanpassing mogelijk om dagelijkse activiteiten voor slechtzienden te verbeteren. Dat vind mevrouw erg fijn.

Hoorcollege 3 – Anatomie

1. Orbita = Oogkas
Vormt een piramidevormige ruimte met punt naar achter. Dit benige gedeelte wordt opgebouwd uit een aantal botstukken: Os frontale (bovenzijde), Os zygomaticum (lateraal, stevigste), Os lacrimale (mediaal), Os sphenoidale (lateraal diep), Maxilla (onderzijde) en Os ethmoidale (mediaal diep).

2. Oogleden
De eerste laag die je tegenkomt onder de huid van de oogleden is een spierlaag gevormd door de m. orbicularis oculi. Dit is een kringspier die een rol speelt bij het sluiten van de oogleden. Hieronder ligt de tarsus. Dit  is een halve maanvormige kraakbeenplaat, die zorgt  voor versteviging van het ooglid. In het bovenste ooglid is de tarsus wat groter dan in het onderste ooglid. De tarsus wordt omgeven door bindweefsel. Dit binweefsel strekt zich uit naar de bekleding van de orbitawand: hetperiorbiata. De is als het ware het periost van de orbita. Deze overgang zorgt dat je niet zomaar de orbita in kunt: er is sprake van een septum orbitale. In de mediale en laterale ooghoek bevinden zich verder nog twee ligamenten.  Het lig. Palpebrale laterale en mediale verbinden een tarsus met de orbitawand. De M. levator palpebrae superioris (NIII = N Oculomotorius) met als onderdeel de M. tarsalis (sympathisch) trekt de oogleden op.

3. Oogbol van ventraal naar dorsaal:

De Conjunctiva is een doorzichtige slijmvlieslaag die de binnenzijde van de oogleden bedekt en zich voortzet over de voorzijde van de sclera.  Het deel aan de binnenzijde van de oogleden wordt Conjunctiva palpebralis genoemd en het deel aan de buitenzijde oogbol de Conjunctiva bulbi. Het feit dat dit slijmvlies de oogbol bedekt en vastzit aan de binnenzijde van de oogleden voorkomt dat er vreemde lichamen van buitenaf in de orbita terecht kunnen komen.

Het oog is van buiten naar binnen opgebouwd uit de volgende onderdelen:

• Tunica fibrosa: Cornea = hoornvlies (epitheel, stroma): doorzichtig en werkt als lens door breking van lichtstralen (40 Dp); Sclera = harde oogrok: buitenste witte laag die stevigheid geeft aan het oog.
• Voorste Oogkamer: De voorste oogkamer ligt tussen het hoornvlies en de iris. . In deze ruimten zit het oogkamervocht. Het Corpus cilaire = straallichaam produceert het oogkamervocht onder invloed van beta-adrenerge receptoren en geeft dit af via de humor aquosus aan de achterste oogkamer. Vervolgens stroomt het vocht langs de achterkant van de iris door de pupil heen naar de voorste oogkamer. Vervolgens wordt het vocht in de iridocorneale hoek via het trabekelsysteem opgevangen en afgevoerd door de sinus venosus sclerae (kanaal van Schlemm).
• Iris = regenboogvlies: bepaalt kleur van het oog. Hierin zitten kringspieren die de iris verbreed waardoor de pupil vernauwd. Daarnaast zitten er radiaire spieren die de iris versmalt waardoor de pupil groter wordt.
• Pupil: Ronde opening in de iris waardoor lichtstralen heen komen.
• Achterste oogkamer de achterste oogkamer ligt tussen de iris en de ooglens en bevat oogkamervocht.
• Ooglens: breking van lichtstralen (20 Dp). De ooglens kan boller en platter worden (accommodatie = scherpstellend vermogen van de lens) waardoor de lenssterkte verandert. Door veroudering zal de lens stugger worden waardoor je niet meer voldoende kan accomoderen om te lezen. De lens is opgegangen aan het Corpus ciliaire = straallichaam: zonulavezels die lenszakje op zijn plaats houdt.

Zie figuur 1 in de bijlage.

• Camera vitrea met Glasvocht = Corpus vitreum: gelei-achtige substantie dat het oog op spanning houdt en beschermt
• Tunica nervosa: Netvlies = retina: rode binnenbekleding van het oog met allerlei zenuwuitlopers die samenbundelen tot de N. Opticus richting de hersenen. Gele vlek = macula: centrum zonder bloedvaten voor scherp zien en waarnemen van kleuren. Papil = blinde vlek: Begin van de oogzenuw zonder kegeltjes en staafjes
• Tunica vasculosa: Choroidea = Vaatvlies: bloedvaten die zorgen voor zuurstofaanvoer naar buitenkant van netvlies.
• Oogzenuw = Nervus Opticus: Van papil in oogbol naar achteren in de oogkas.

4. Traanapparaat
De Glandula lacrimalis zorgt voor productie van traanvocht en bevindt zich lateraal boven het oog. Bij elke ooglidslag verplaatst zich traanvocht over het oog richting in het Punctum lacrimale. Dit is een klein puntje in de mediale ooghoek die over gaat in het Canaliculus lacrimalis. Het traanvocht stroomt vervolgens door naar de Saccus lacrimalis en Ductus nasolacrimalis die eindigt in de Meatus nasi inferior (neusholte).

5.Oogspieren
De oogbol wordt bewogen door  6 spieren:

4 rechte oogspieren:

·        M. Rectus superior (N III): aan de bovenzijde, zorgt voor elevatie, adductie en intorsie;

·        M. Rectus inferior (N III) aan de onderzijde, zorgt voor depressie, adductie en extorsie;

·        M. Rectus medialis (N III) aan de mediale zijde, zorgt voor adductie;

·        M. Rectus lateralis (N VI) aan de laterale zijde, zorgt voor abductie.

Deze 4 rechte spieren komen bij elkaar aan een peesring (verdikking van periorbita), de Anulus tendineus communis.  Er is een spleet in de openingwand waar de ring overheen gaat. Dit is de fissura orbitalis superior. De oogbol wordt omgeven door een laag bindweefsel: de vagina bulbi ofwel het kapsel van Tenon. Dit vormt de aanhechtingsplaats van de oogspieren.
 

2 schuine oogspieren:

·        M. obliquus superior (N IV) aan de bovenzijde lateraal, zorgt voor depressie, abductie en intorsie;

·        M. obliquus inferior (N III) aan de onderzijde lateraal, zorgt voor elevatie, abductie en extorsie.
De oogspieren hebben een schuine aanhechting waardoor bij aanspanning het oog niet over 1 oogas, maar vaak wel over 3 oogassen beweegt.

Werking van de oogspieren
Door het oog naar de neus te draaien spreek je van adductie.
Door het oog naar buiten te draaien spreek je van abductie.

Bij elevatie verplaatst de iris zich naar boven.

Bij depressie verplaatst de iris zich naar beneden.
Bij intorsie draait de bovenkant van de iris naar mediaal.
Bij extorsie draait de bovenkant van de iris naar lateraal.

Het testen van de oogspieren

De m. rectus superior en de m. obliquus inferior zorgen beide voor elevatie van het oog. Wanneer een patiënt niet goed omhoog kan kijken, weet je dus nog niet aan welke spier dit ligt. Om dit te kunnen bepalen moet je de spieren apart testen. Dit kan door gebruik te maken van de positie van de spieren ten opzichte van de bewegingsassen. Door de patiënt het oog naar buiten te laten draaien, komt de m. rectus superior loodrecht op de elevatie-depressie as te staan. Dit is voor deze spier ideaal. De m. obliquus inferior kan in deze stand bijna geen kracht leveren. Wanneer je de patiënt vanuit deze stand naar boven laat kijken, test je dus alleen de m. rectus superior. Andersom, als je de patiënt naar binnen laat kijken en vanuit daar omhoog, test je de m. obliquus inferior. Eenzelfde beredenering kan ook worden gevoerd voor de m. rectus inferior en de m. obliquus superior die beide voor depressie zorgen. Figuur 2 in de bijlage geeft de manier aan waarop de oogspieren getest kunnen worden.

6. Vascularisatie
De A. carotis interna geeft naar het oog de A. ophthalmica af die weer allemaal andere takjes afgeeft. De veneuze takjes komen samen tot de  V. Ophtalmica superior (boven oogbol, draineert in Sinus cavernosus) en de V. Ophtalmica inferior (onder oogbol, draineert in V. Facialis). Samen vormen zij de v. opthalmica, die uitkomt in de sinus cavernosus. Dit is van klinisch belang bij een steenpuist in het oog-neusgebied, omdat de bacteriën via het veneuze systeem naar de hersenen kunnen worden versleept.

7. Oogzenuwen
De conus wordt gevormd door de vier rechte spieren die dorsaal aanhechten aan de Annulus tendineus communis. De locatie van de zenuwen wordt verdeeld aan de hand van binnen en buiten de conus.
Buiten de conus (zenuwen die orbita uit willen): N. frontalis naar het voorhoofd; N.  lacrimalis naar zijkant ooghoek (sensibel); N. trochlearis naar M. obliquus superior.
Binnen de conus (zenuwen die te maken hebben met rechte oogspieren): N. nasociliairis naar neus en richting oogbol (sensibel); N. oculomotorius met ganglion ciliare naar meerdere oogspieren; N. abducens naar M. rectus lateralis.

De n. frontalis, de n. nasociliaris en de n, lacrimalis zijn aftakking van de n. opthalamicus. Dit is weer een van de drie aftakkingen van de n. facialis. Naar de orbita verlopen dus de N III, N IV, takken van de N V en de N VI.

De neus

Het uitwendige deel van de neus: Nasus externus is maar een deel van de neus. De holte: Cavitas nasi strekt zich nog verder naar binnen uit. Het eerste deel van de neus wordt het Vestibulum nasi genoemd. Hier bevinden zich ook neusharen. Tussen de twee neusholten is het  Septum nasi aanwezig.

Neusschelpen
Aan de laterale wanden van neus, bevinden zich neusschelpen als oppervlaktevergroting voor luchtopwarming en luchtzuivering. Er zijn 3 neusschelpen: Concha nasalis superior (helemaal achterin), Concha nasalis media (midden), Concha nasalis inferior (meest vooraan). De ruimtes onder een neusschelp worden een meatus genoemd (meatus nasi superior/medius/inferior). Boven de concha nasalis superior bevindt zich de recessus spheno-ethmoidalis.

Neusslijmvlies
De sensibele innervatie van het neusslijmvlies wordt gedaan door de takken van de NV1 (n. opthalmicus, maxilaris van de n, facialis)  en NV2 (n. maxillaris van de n. facialis).
De reuk wordt verzorgt door de fila olfactoria (NI) heel hoog boven in de neus.
De vascularisatie wordt verzorgt door takken van de A. Facialis      (neusgat in), A. Maxillaris (midden en achter) en A. Ophthalmica (bovenste gedeelte). Het neusslijmvlies krijgt dus van 3 kanten bloed waardoor je enorme neusbloedingen kan krijgen.

Sinus paranasales = neusbijholten                
De sinussen ontstaan tijdens de ontwikkeling en groeien door tot jong volwassen leeftijd. De sinussen zijn bekleed met slijmvliesepitheel en draineren in de neusbijholten. Je hebt de Sinus sphnoidalis (rondom turkse zadel), Cellulae ethmoidales (weerdzijde van orbita), Sinus frontalis (voorzijde naar boven toe) en Sinus maxillaris (kaakholte).

De verschillende neusbijholten monde uit in de neusholte:

• Recessus spheno-ethmoidalis: uitmonding van sinus sphenoidalis, kleine holte achter Concha nasalis superior
• Meatus nasi superior: uitmonding van cellulae ethmoidales posteriores
• Meatus nasi medius: uitmonding van sinus maxillairs, cellulae ethmoidales anteriores en sinus frontalis
• Meatus nasi inferior: uitmonding ductus nasolacrimalis, geen uitmonding neusbijholte

Aandoeningen neus:

1.     Sinusitus = ontsteking van neusbijholte
 

• Endocraniele complicaties: Subperiostaal abces, Epiduraal abces
• Orbita complicaties: Ontsteking van sinus ethmoidales of sinus maxillaris

2.     Blow out-fractuur: Druk op oogbol waardoor de oogbol geen kant op kan en door de zwakste wand, de Maxilla, heen drukt. Dan duikt het oog de sinus maxillaris in.

3.     Odontogene infecties: De sinus maxillaris heeft een nauwe relatie met de kiezen (Molaar 1). M 1 steekt soms met zijn wortel in de sinus maxillaris. Dit is een beduchte kies bij de tandarts als hij getrokken moet worden want dat kan voor een behoorlijke infectie zorgen richting de Sinus maxillaris.

De schedelbasis

De schedelbasis kan worden onderverdeeld in een fossa cranii anterior, een fossa cranii media en een fossa cranii posterior. Hierin bevinden zich veel openingen om structuren te laten passeren.

Deel 2 – Interactieve colleges

De tekst uit de casus en bijbehorende vragen uit de interactief colleges zijn afkomstig uit het Blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, Jaar 2, Cursusjaar 2012-2013.

Interactief college 1

Het oog kan worden onderverdeeld in een voorsegment en een achtersegment. Voor beide segmenten worden verschillende chirurgen opgeleid. De voorsegmentchirurgen houden zich bezig met operaties aan de cornea zoals corneatransplantaties en operaties aan de lens zoals cataractoperaties.

Gezonde mensen hebben een heldere lens, waardoor het licht goed op de retina kan vallen. Bij cataract is er sprake van een vertroebeling van de lens, waardoor deze optisch niet meer helder is. Er kunnen verschillende indelingen in cataract worden gemaakt:

I. Anatomisch indeling cataract:

1.     Subcapsulair cataract: de vertroebeling zit onder het kapsel van de lens. Er zijn hiervan twee vormen

• Anterior = de vertroebeling zit aan de voorkant van de lens. Dit komt voor bij patiënten met constitioneel eczeem en kan congenitaal voorkomen
• Posterior = de vertroebeling zit aan de achterkant van de lens. Dit komt voor bij veel prednisongebruik (transplantatie, immuunziekte)

2.     Nucleair cataract: de kern van de lens is troebel. Dit is de vorm van cataract die zich met de leeftijd voordoet (ouderdomscataract). Uiteindelijk kan de lens helemaal wit of helemaal zwart worden.

3.     Corticaal cataract: vertroebeling van cortex, tussen het kapsel en de kern in.
Dit geeft een soort spaken in het oog waar de patiënt eerst weinig last van kan hebben. Pas als een spaak in het centrum komt, kan de patiënt hier last van krijgen.

4.     Bijzondere vormen van cataract

• Cataract na trauma: contusio (klap op oog waardoor oog niet open gaat) zorgt voor luxatie van de lens doordat het Corpus ciliare knapt. Er is dan sprake van zonulolysis met subluxatie van de lens. Het kan ook gepaard gaan met een irissfincterruptuur.
• Star-shaped cataract/ Blunt trauma (posterior pole): Contusio
• Sutural cataract: congenitaal, X-linked.

II. Maturiteit indeling cataract: in de tijd
Als je geboren wordt, heb je een ronde lens die volkomen elastisch en helder is. Vanaf je twintigste zal met de leeftijd de lens veranderen waarmee zich ouderdomsstaar ontwikkelt. Bij de één gaat dit heel snel, bij de andere niet, maar het is een normale ontwikkeling in het leven. In Nederland komen alleen de incipiens en matuur cataract (beginstadia) veel voor en zelden nog de hypermatuur. De Morgagni cataract en cataracta reducta komen vrijwel alleen in de tropen voor.

1. Incipiens – immatuur: heeft minimale invloed op het zien                      
            -Meest voorkomend in de praktijk
            -Meestal nucleair +/- corticaal cataract
            -Eisen gesteld aan de visus hoger dan in het verleden, b.v. door PC-gebruik
            -Visual acuity 0.5 – 0.8, soms 1.0

2. Matuur: zie je eigenlijk al slecht
            -Lens helemaal wit of zwart geworden met spleten waarin water blijft staan (waterclefts)
            -Ziet men vaker bij verstandelijk gehandicapten
            -Kan ontstaan na trauma (snelle ontwikkeling): klap à kapselzakje scheuren à kamerwater     aanzuigen à   witte lens
            -Als men lang wacht met het behandelen van het beginstadium van cataract
            -Visual acuity vaak < 1/60 (vingers lezen op 1 meter afstand) of Hand Movement

3. Hypermatuur:
            -Gekenmerkt door geschrompeld Voorste Lens Kapsel (VLK)

4. Morgagni cataract:
            -Gekenmerkt door liquificatie van de cortex (om de kern)
            -“Zinken” van de lens in de kapselzak

5. Cataracta reducta:
            -Gekenmerkt door absorptie van de waterige cortex
            -Gecalcificeerd restant van de nucleus

III. Tijd van ontstaan indeling cataract
1. Congenitaal: Bij geboorte aanwezig
2a. Verworven: Leeftijdgebonden cataract: ontstaat met veroudering, meest voorkomende vorm,

Tegenwoordig meer aanwezig door hogere eisen aan visus, klachten als afgenomen gezichtsscherpte (0,7-0,6), glare, afgenomen contrastsensitiviteit, myopic shift, monoculaire diplopie.
2b. Verworven: Cataract bij systemische aandoeningen: Diabetes Mellitus, Atopische dermatitis, Myotone dystofie, Neurofobromatosis type 2, Galactosemie, M. Wilson
2c. Verworven: Secondair cataract: Chronische uveitis (anterior), Medicatie gerelateerd (o.a. corticosteroiden),Acuut glaucoom, Trauma, Myopia gravior, Erfelijke fundus dystrofieën.

Chirurgie
Indicatie voor chirurgie is eigenlijk afhankelijk van de wens van patient. Soms is er wel eens een medische indicatie als Phakolytisch glaucoom, uveitis of dislocatie van de lens (bijvoorbeeld bij de ziekte van Marfan). Zelden is er een cosmetische indicatie, dit kan bv bij blinden een de indicatie vormen.

Bij de operatie wordt de oude lens verwijderd en wordt een nieuwe intra-oculaire (IOL) lens geplaatst. . De sterkte van de IOL is afhankelijk van:
1. K-waarde cornea: kromming hoornvlies
2. Aslengte tot de retina
3. A-constante: afhankelijk van type IOL (materiaal) en chirurg

De lenssterkte wordt met behulp van formules bepaald. Vroeger werden de waarden bepaald met metingen. Tegenwoordig is er de IOLMaster die het geheel uitvoerd en berekend.

Soorten IOL

• Rigide IOL (PMMA/artisan):  Deze lens wordt aan de irirs vastgemaakt. Deze lens wordt gebruikt wanneer tijdens de operatie de kapselzak kapot is gegaan.
• Flexibele IOL (Silicone, Acrylic, Hydrogel). De acrilaatlens is wordt het meest gebruikt.

Er kan daarnaast onderscheid worden gemaakt tussen

• Monofocale IOL ( Acrysof, AMO technis)Hierbij wordt het oog in de verte op 0 geplaats. Voor het lezen is een bril nodig. De kunstlens kan namelijk niet accomoderen.
• Multifocale IOL (ReZoom, CrystaLens, AMO). Dit wordt nog niet veel gebruikt, omdat er nog geen optimaal ontwerp is.
• Torische IOL: cilinder in kunstlens voor wanneer er sprake is van astigmatisme.

Complicaties
Per-OK: Ruptuur van de achterste lenskapsel (ALK) komt het meest voor. Als gevolg hiervan kan een, Droppede nucleus ontstaan, waarbij de hele lensinhoud naar achteren valt. Het is van belang om de lens te verwijderen omdat er anders glaucoom en uveïtis kan ontstaan. Andere complicaties zijn Dislocatie van de IOL in het corpus vitreum en Suprachorioidale bloeding. Dit laatste veroorzaakt een daling van de visus.
Post-OK: Bij iedere oogoperatie komt er vocht in het netvlies, maar dat is vaak na enkele dagen weer verdwenen. Dit gebeurt niet bij diabetes en uveitis-patiënten dus die krijgen daar ook medicijnen voor. Verder kan er nog Nastaar (Achterste kapsel wordt troebel) ontstaan. Dit ontwikkelt zich bij 15% na 5 jaar. Er is sprake van staar tussen de kunstlens en het achterste kapsel. Dit kan goed worden behandeld met YAGlaser. Een andere post-OK complicatie is Endophthalmitis (bacteriële ontsteking van het hele oog). Om de kans hierop te verkleinen wordt tijdens de operatie het oog goed schoongemaakt en gedruppeld met antibiotica. Het komt vaker voor bij oudere mensen en bij mensen met DM, De patiënten presenteren zich met een rood oog ongeveer één week na de operatie. Er is sprake van veel pijn en er kan hypopion worden gezien (ontstekingscellen zakken uit in de voorste oogkamer), Het is een ernstige complicatie, waarbij zelfs het oog verloren kan gaan. De behandeling bestaat uit antibiotica. Andere complicaties zijn Cornea-oedeem, (Sub-)luxatie IOL, Ablatio retinae en CME (Cystoid macula oedeem) ontstaan.

*Anesthesie

1. Retrobulbair block:Injectie in oogkas achter bulbus, binnen conus van de spieren, vervelende prik door ooglid. Complicaties: aanprikken van bulbus (perforatie)
2. Peribulbair Block:     Maak conjunctivae open, en spuit anesthesie naar achteren, niet door ooglid, voelt patient matig
3. SubTenon anesthesie: meest gebruikt, oog staat hier stil, voelt patiënt niet ivm druppelanesthesie om conjunctivae open te prikken.
4. Topicaal – intracamerale anesthesie: zgn. druppelanesthesie
5. Algehele anesthesie: alleen als mensen heel erg bang zijn of geretardeerd zijn.

Casus Oom Abraham

Oom Abraham kan de laatste tijd slechter zien op zijn computer en heeft moeite met het lezen van de verkeersborden op de snelweg. Hij is bij de oogarts geweest die zei dat hij ouderdomsstaar heeft, waaraan hij geopereerd kan worden. De oogarts vertelt hem ook van allerlei complicaties omdat hij daar volgens een nieuwe wet toe verplicht is. Oom Abraham is daar een beetje van geschrokken. Hij heeft op zijn computer naar cataract gezocht en vond vele websites.

Hij komt met een lijstje met de volgende vragen:

i.  Is er een kans dat mijn oog verloren gaat door de staaroperatie? 
Een zeldzame peroperatieve complicatie is een suprachoroidale bloeding. Hierbij worden de lens, het glasvocht en de retina door de bloeding naar buiten gedrukt. De visus kan dan geheel verloren gaan. Dit is echter zeer zeldzaam een treedt op in 0,1-0,3 % van de patiënten. Een andere zeldzame complicatie die gezichtsverlies kan geven zijn endophthalmitis. Ook kan gezichtsveldverlies voorkomen bij ablatio retinae. De ernst hiervan is afhankelijk van de mate en de plaats waar dit optreedt.

2. Mag ik mijn medicijnen voor hoge bloeddruk en de aspirine tegen de TIA blijven gebruiken? 
   Dat mag maar er moet wel gecontroleerd worden. Er wordt niet gestopt omdat er dan een verhoogde kans is op complicaties als TIA, CVA en myocardinfarct. Het heeft geen invloed op het optreden van een choroidale bloeding.
3. Is er een kans dat de staar weer terugkomt, en zo ja, wat dan? 
   Er is kans op nastaar. Dan groeit het achterste kapsel dicht. Dit kan worden behandeld met een  Nd-YAG-laser.
4. Kan ik gewoon mijn eigen bril blijven gebruiken?
   Door de keuze van de sterkte van de lens kan dit veranderd worden. Dit wordt van tevoren met de patiënt besproken. Vaak wordt het oog voor veraf op 0 gesteld.  Iemand kan dan zonder bril van veraf goed zien, maar er is daarna wel een leesbril nodig omdat het accommodatievermogen na de staaroperatie verdwijnt vanwege de kunstlens.
5. Kan ik zonder prik geopereerd worden? 
   Ja, met behulp van druppels. Anders is anesthesie nodig.

Interactief college 2

• Slechtziend is een visus van < 0,3 (beste oog) of een gezichtsveld < 30 graden.
• Blind is een visus <0,05 of gezichtsveld < 10 graden
  Je kan dus een visus hebben van 1,2 en toch blind zijn (kokerzien)

Glaucoom
Glaucoom is een chronische progressieve opticusneuropathie met een karakteristieke excavatie van de oogzenuw en een daarbij behorende uitval van het gezichtsveld. Het is een oorzaak van irreversibele geleidelijke slechtziendheid.
Opvallend is dat hierin de verhoogde oogdruk niet wordt genoemd. Dit komt doordat dit niet per see een karakteristiek van glaucoom is. Bij sommige vormen is de oogdruk gewoon normaal: normal tension glaucoom.

Soorten glaucoom:

• Primair: vaak al aanleg voor of aangeboren
  Kan je nog onderverdelen in de Chronische, Acute en Congenitale glaucoom
• Secundair: oogaandoening aan voorafgegaan, bv na trauma, operatie, infectie, tumor e.d. Afwijking aan kamerhoek of corpus ciliaire waardoor aanmaak& afvoer oogvocht verstoord is.

Zowel bij primair als bij secundair glaucoom kan onderscheid worden gemaakt tussen:

·        Openkamerhoek glaucoom: de kamerhoek is goed open. De weerstand voor het kamerwater ligt in het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject.

·        Gesloten kamerhoek glaucoom: De voorste oogkamer is vernauwd of afgesloten, waardoor het kamerwater het trabekelsysteem niet kan bereiken.

Risicofactoren glaucoom

• Leeftijd: 1% kans na het 40^e jaar, 3% kans na het 70^e jaar
• Oogdruk: meer risico boven de 21 mm Hg
• Ras: vaker bij Afrikanen en Aziaten
• Familie: 10% meer risico bij positieve familie anamnese, is dus sterke risicofactor
• Papilexcavatie: meer risico bij excavatie > 0,5 cup/disc ratio (uitholling groot)
  Papil: blinde vlek (zitten geen staafjes en kegeltjes); Disc: hele oogzenuw; Cup: uitholling (verlies van zenuwvezels dat leidt tot gezichtsveldverlies)
• Myopie
• Hart en vaatziekten, gestoorde doorbloeding oogzenuw, diabetes mellitus.

Om de kamerhoek te beoordelen wordt gonioscopie uitgevoerd. Hierbij wordt er een lens op het ooggeplaats waarin een spiegel is verwerkt. De oogarts kan hierdoor als het ware om het hoekje kijken, waardoor de oogkamerhoek in zicht komt. Door te kijken naar aanwezigheid van pigmentbandjes kan worden gekeken of de kamerhoek goed open is. Wanneer deze afwezig zijn, is er sprake van een gesloten kamerhoek.

De mate van schade door glaucoom kan worden bepaald door te kijken naar de papil. Normaal heeft de papil een klein kuiltje: excavatie. Bij glaucoom wordt dit groter en gaan er bloedvaatjes omheen lopen. De mate wordt aangegeven met de cup/disc ratio. Hoe groter de ratio, hoe meer kans op glaucoom.

Het gezichtsvelduitval verloopt in stadia:
0. Vergroting van de blinde vlek
I. Vezelbundelscotoom: zenuwvezels hebben bepaald boogpatroon
II. Vezelbundelscotoom bereidt zich uit naar centraal en nasaal
III. Halfzijdige uitval: bovenhelft/ benedenhelft valt uit + nieuw vezelbundelscotoom
IV. Concentrische rest (koker): invaliderend, visus kan normaal zijn
V. Temporale rest: visus van 1/60, of alleen lichtperceptie
VI. Blind

Zie figuur 3 in de bijlage.

Het gezichtsveld kan worden getest met de methode van donders. Dit is een globale bepaling. Hierbij gaat de arts tegenover de patiënt gaan zitten. De arts dekt vervolgens zijn rechter oog af en de patiënt zijn linker oog. Met het open oog kijken arts en patiënt elkaar aan. Vervolgens vergelijkt de arts zijn gezichtsveld met het gezichtsveld van de patiënt door op verschillende plekken vingers op te steken. De arts let er hierbij op of de patiënt de vingers net zo vaak ziet als hijzelf. Tegenwoordig heeft men beschikking over een apparaat waarmee dit veel nauwkeuriger kan worden gemeten. Het apparaat toont op verschillende plaatsen lichtjes. Wanneer dit door de patiënt gezien wordt, moet op een knopje gedrukt worden door de patiënt. Op deze manier wordt het gehele gezichtsveld afgegaan en geregistreerd.

Klachten glaucoom
Klachten primair chronisch glaucoom: dit wordt vaak bij toeval ontdekt omdat er aanvankelijk geen klachten zijn. Het leidt tot een geleidelijke beperking van het gezichtsveld en eindigt met een geleidelijke visus daling.
Klachten acuut glaucoom: dit wordt gekenmerkt door hevige oogpijn (rond 1 oog) en hoofdpijn (aan 1 kant), Misselijkheid en braken, een rood oog, corneaoedeem, lichtstijve pupil (beweegt niet meer), harde oogbol en hypermetropie (> +5).

Behandelingen voor glaucoom

• Oogdruppels: Er zijn verschillende mogelijkheden, die kunnen worden gecombineerd.

o   bèta blokker: verminderd de productie van kamervocht. Dit vormt samen met de prostaglandine analogen de eerste keuze. (timolol/betaxolol deze laatste is iets selectiever waardoor er minder effect is op hart/longen maar dit is minder goed werkzaam)

o   Prostaglandine analogen: bevorderd afvoer van het kamervocht

o   Alfa-2-agonisten: werken zowel op de aanmaak als de afvoer (brimonidine, apraclonidine

o   Koolzuur anhydraseremmers: remmen de productie (dorzolamide, brinzolamide)

o   Miotica: maakt de pupil nauw, zicht wordt minder maar geeft meer ruimte in de kamerhoek, waardoor de afvoer word verbeterd.

• Laser behandeling:

o    Laser trabeculoplastiek: er worden brandplekjes gemaakt op het afvoersysteem. Dit geeft een krimping van de vezeltjes, waardoor het systeem wat wordt opgerekt. Hierdoor wordt uiteindelijk de afvoer beter. Dit wordt gedaan bij een open kamerhoek.

o    Laser iridotomie: kan worden gedaan bij gesloten kamerhoek. Er wordt een gaatje gemaakt met de laser in de iris.

•  
• Acetazolamide. Dit is een oogdrukverlagend tabletje. Het verminderd de productie van oogkamervocht. Het heeft ook een diuretische werking. 
• Opereren

o   Trabeculectomie: er wordt een luikje in de sclera gemaakt, waardoor een flapje ontstaat. Het oog wordt nog niet geopend. Onder het luikje wordt een gat gemaakt. Vervolgens wordt een gaatje in het regenboogvliesgemaakt (2 x 1 mm). Het luikje wordt met 2 hoekhechtingen dichtgemaakt, waardoor kamervocht weg kan stromen. Het slijmvlies wordt hier overheen gehecht. Het vocht kan zich nu buiten het oog afvoeren. Hier ontstaat en reservoir: een bleb. Uiteindelijk zal hier littekenweefsel gaan vormen. Vandaar de toevoeging van mitomycine.

o   Trabeculectomie met mitomycine (remmen littekenvorming)

o   Plaatsen implant: Er wordt een buisje in de voorste oogkamer gestoken. Hieraan zit een siliconeplaatje. Dit wordt op de oogkamer gehecht. De Baerveldt wordt het meest gebruikt. De Ahmet heeft een ventieltje, waardoor een te lage druk vermeden wordt. De implant wordt tussen de bovenste intraoculaire spieren geplaatst (m. rectus superior en de m. rectus lateralis). Het buisje wordt afgedekt met donorsclerae.

• Enucleatie = oog verwijderen

Casus Tante Sara

Tante Sara vindt dat ze prima kan TV kijken en autorijden, maar met borduren heeft ze moeite om de draad door de naald te krijgen. Ze gaat naar de opticien voor een leesbril. Ze krijgt een bril van S+ 2.00 waarmee ze prima dichtbij kan zien. Bij de oogdrukmeting wordt een waarde van 26 mm kwikdruk gevonden. De opticien verwijst haar naar de oogarts omdat ze glaucoom kan hebben en het risico loopt om blind te worden.

Tante Sara komt bij haar huisarts, omdat de oogarts een wachttijd heeft van 4 maanden. Ze is hevig bezorgd. Ze heeft de volgende vragen:

1. Wanneer stel je de diagnose glaucoom? 
   Er moet sprake zijn van een hoge oogdruk met een progressieve opticusneuropathie met een karakteristieke excavatie van de oogzenuw en een daarbij behorende uitval van het gezichtsveld.
2. Loop ik een verhoogd risico om glaucoom te krijgen? 
   Deze patiënt heeft de volgende risicofactoren: hogere leeftijd en hogere oogdruk.
3. Kan de huisarts nagaan of mijn ogen ernstig zijn aangetast door glaucoom? 
   De huisarts kan het gezichtsveld proberen te bepalen met de methode volgens Donders. Dit is hele grove methode waarbij de huisarts met zijn vingers in het gezichtsveld van de patiënt beweegt en deze moet aangeven wanneer hij of zij ze ziet. Dit wordt voor elk oog apart gedaan (confrontatief gezichtsveld). Zo kan heel globaal worden bekeken of er sprake is van kokerzien. De huisarts kan ook de visus meten, als deze goed is, heeft ze ook geen eindstadium glaucoom. Een heel ernstige vorm van glaucoom zou door de huisarts dus kunnen worden opgemerkt.
4. Moet ik echt naar de oogarts? 
   Ja, dat moet ze eigenlijk wel. De oogarts of een optimetrist kunnen netjes de oogdruk meten en naar de oogzenuw kijken. Ook wordt er een gezichtsveldonderzoek gedaan, dus ze moet echt worden doorverwezen.
5. Betekent een verhoogde oogdruk altijd dat je glaucoom hebt? 
   Nee. Een verhoogde oogdruk kan ook best normaal zijn voor het oog, deze hoeft hier niet altijd last van te hebben.
6. Stel dat ik oogdrukverlagende druppels moet gebruiken, wat is dan het middel van 1^e en 2^e keuze? 
   Tegenwoordig zijn zowel β-blokkers als prostaglandine analogen 1^e keuze. Prostaglandine analogen zijn qua bijwerkingen voor het lichaam voordeliger..

Deel 3 – Werkgroepen

De tekst uit de casus en bijbehorende vragen uit de werkgroep zijn afkomstig uit het Blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, Jaar 2, Cursusjaar 2012-2013.

WG 1 – Visus en refractie

Anatomie
De lichtstralen passeren in het oog van binnen naar buiten de volgende lagen:

Cornea (epitheel van de cornea, membraan van Bowman, stroma, membraan van Descemet, endotheel van de cornea), voorste oogkamer, pupil (is een opening in de iris), lens, camera vitrea gevuld met corpus vitreum (=glasvocht), de pigmentlaag van de retina en de neurale laag van de retina (ganglioncellen, bipolaire neuronen en fotoreceptoren). De fotoreceptoren van de retina bestaan uit staafjes en kegeltjes. Deze liggen in het gehele netvlies met een sterke ophoping in de fovea centralis. De staafjes spelen een rol bij het zien van lage lichtintensiteit. De kegeltjes spelen een rol bij het kleurenzien en scherp zien. De staafjes en kegeltjes zijn verbonden met ganglioncellen. De uitlopers verlopen in de onderste laag van de retina (de zenuwvezellaag) naar de papilla n. optica. Hier komen alle uitlopers samen tot de n. opticus. De oogzenuwen uit beide ogen komen net boven het Turkse zadel samen en zullen vervolgens deels kruisen. Deze plek wordt het chiasma opticum genoemd. De uitlopers zetten zich voort via de tractus opticus. De meeste vezels zullen vervolgens in het corpus geniculatum laterale synapteren op de volgende neuronon. Een klein aantal zenuwvezel buigt hiervoor al af richting het colliculus superior (pretectale gebied). Deze vormen het afferente deel van de pupilreflexbaan. Vanuit de neuronen in het corpus geniculatum bereiken de visuele signalen via de radiatio optica de visuele cortex.

Een deel van de optische vezels kruisen in het chiasma opticum. Dit zijn de vezels afkomstig van de nasale retinahelften (temporale gezichtsveld). De vezels van de temporale retinahelften (nasale gezichtsveld) kruisen niet. Als gevolg van deze kruising zal de informatie uit het linker gezichtsveld in de rechter hersenhelft terechtkomen. Andersom zal de informatie uit het rechter gezichtsveld in de linkerhersenhelft terechtkomen. Dit is weergeven in figuur 4 in de bijlage.

De verdeling van de zenuwvezels geeft een sleutel voor de lokalisatie van bepaalde aandoeningen in de hersenen, indien deze gepaard gaan met beschadiging van een visuele baan.

Begrippen

Visus is de gezichtsscherpte ofwel vermogen van het oog om twee dichtbij elkaar liggende punten afzonderlijk waar te nemen. De normale visus is 1,0. Zie formule 1 in de bijlage.

V = visus, d=afstand tussen persoon en letterkaart, D=wat een normaal oog voor afstand zou hebben om de letterkaart goed te kunnen lezen. Deze laatste waarde staat altijd op de letterkaart aangegeven. Stel dat iemand dus op 7 meter afstand optotypen van 21 meter herkent, dan is de visus 7/21.

Wanneer een patiënt de visuskaart niet meer kan zien ga je op 1 meter afstand staan, steek je een aantal vingers op en laat je de patiënt de vingers tellen. Een normaal persoon kan op 60 meter nog vingers tellen. Wanneer iemand pas op 2 meter afstand de vingers kan tellen is de visus 2/60. Kan de patiënt de vingers pas tellen op 1 m afstand, dan is de visus 2/60. Wanneer de patiënt ook geen vingers kan tellen, kan de visus bepaald worden door te kijken op welke afstand de patiënt beweging van de handen waarneemt (met de handen zwaaien). Een normaal persoon ziet dit tot op 300 meter. Wanneer de patiënt dit pas op 2 m afstand ziet is de visus 2/300.

Refractie is het lichtbrekend vermogen van een medium, in dit geval de lens. Refractie wordt uitgedrukt in dioptrieën (D/Dpt). Eén dioptrie is het lichtbrekend vermogen van een lens met het brandpunt op 1 m.  Zie formule 2 in de bijlage. De totale refractie kan beschouwd worden als de optelling van de breking in de verschillende optische structuren van het oog (de cornea en de lens). De belangrijkste variabelen zijn  de corneakromming, de lenssterkte en de aslengte van het oog.

Emmetropie betekent het normale scherpe zien zonder accommodatie en correctie. Emmetropie berust op een goede onderlinge afstemming van de optische componenten van het niet-accomoderende oog, deze kunnen van individu tot individu verschillen.

Ametropie is een term die aanduidt dat de beeldvorming bij evenwijdig invallende lichtstralen niet in het vlak van het netvlies plaatsvindt. Dit kan liggen aan een afwijking in de brekende kracht van de lens of aan de lengte van de as. Er zijn twee soorten:

-        Myopie. Dit betekent bijziendheid. Hiervan is sprake wanneer het brandpunt van het optische systeem voor het netvlies komt te liggen. Dit kan het gevolg zijn van een te sterk brekend optisch systeem of een te lange aslengte van het oog. De refractie wordt in negatieve dioptrieën aangegeven.

-        Hypermetropie. Dit betekent verziendheid. Hierbij ligt het brandpunt van het optische systeem achter het netvlies. Dit kan komen door een te zwak brekend optisch systeem of een te korte aslengte van het oog. De refractie wordt hierbij altijd in positieve dioptrieën aangegeven.

Het accommodatievermogen van de lens is het vermogen om boller en minder bol te worden. Dit komt tot stand door contractie en relaxatie van de m. ciliaris. Bij contractie van de m. ciliaris neemt de diameter van het ophangsysteem van de lens af. De menselijke lens heeft de neiging om een zo bol mogelijke vorm aan te nemen. Door het kleiner worden van de diameter van het ophangsysteem wordt de lens dus boller. Hierdoor wordt het brekend vermogen van de lens vergroot. Wanneer de m. ciliaris ontspant wordt de lens gedwongen om platter te worden. 

Het accommodatievermogen neemt met de leeftijd af. Dit komt omdat de lensmassa ouder wordt en daardoor minder plastisch is. De bolvorming is hierdoor steeds moeilijker. Het punctum proximum (meest nabij gelegen punt wat we nog kunnen zien) komt steeds verder van ons af te liggen. Er ontstaat dan presdiopsie (ouderdomsverziendheid). Mensen kunnen veraf nog wel goed zien maar voor dichtbij kunnen ze niet meer goed genoeg accommoderen.

Volgens de WHO criteria is er sprake van slechtziendheid wanneer de best gecorrigeerde gezichtsscherpte kleiner is dan 0.3 op het beste oog of het gezichtsveld kleiner is dan 30°. Er is sprake van blindheid wanneer de visus van het beste oog met optimale correctie minder is dan 0.05 of het gezichtsveld aan het beste oog kleiner is dan 10°. Bij absolute blindheid is er helemaal geen lichtperceptie meer.

Er zijn verschillende soorten brillenglazen:

-        Enkelvoudig. Dit zijn brillenglazen die één sterkte hebben, bijvoorbeeld om veraf of om dichtbij te kunnen zien.

-        Bifocaal. Dit zijn brillenglazen waarin twee sterkten zijn verwerkt. Hierbij is er een gedeelte om veraf te kunnen zien en een gedeelte om dichtbij te kunnen zien.

-        Multifocaal of graduaal. In dit brillenglas lopen de sterkte om in de verte en dichtbij te kunnen zien in elkaar over waardoor het brandpunt geleidelijk aan kleiner wordt. Hierdoor kan men veraf, dichtbij en op alle tussengelegen afstanden goed zien. Het nadeel is dat er vertekening plaatsvindt. 

Verder kunnen de brillenglazen nog worden ingedeeld in positief, negatief en cilinders.

Er zijn ook verschillende soorten lenzen:

-        De harde zuurstof doorlatende lenzen. Deze soort lens is vormvast en drijft min of meer op het hoornvlies. Deze hebben een langere levensduur.

-        De zachte lenzen. Deze soort lens is flexibel en bedekt de cornea en gedeeltelijk ook de sclerae rond de limbusovergang..

Daarnaast kan ook hier onderscheid worden gemaakt tussen:

-        Enkelvoudige lenzen

-        Cilindrische lenzen

-        Multifocale lenzen

Er zijn verschillende refractieoperaties mogelijk, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen een behandeling aan de cornae en een behandeling aan de lens:

Cornea behandelingen

-        Laserbehandeling. Hierbij wordt met ultraviolet licht zeer nauwkeurig een laagje van het hoornvliesweefsel verwijderd. Bij LASEK wordt een deel van het epitheel van de cornea (de buitenste cellaag) verwijderd. Bij de LASIK wordt voorafgaande aan de laserbehandeling een dun flapje weefsel van het hoornvlies gedeeltelijk losgelaserd en opengeklapt, waarna de bolling van het hoornvlies wordt veranderd. Na de lasercorrectie wordt het flapje weer teruggelegd op zijn plaats. Bij de behandeling van myopie wordt het hoornvlies afgevlakt, terwijl het bij de behandeling van hypermetropie juist puntiger wordt gemaakt.

Corneale ringsegmenten. Hierbij worden er boogvormig ringen geplaatst in het stroma van de cornea, waardoor de bolling wordt veranderd. Hiermee wordt geprobeerd het hoornvlies te corrigeren waardoor het ronder wordt. Lens behandelingen

-        Kunstlensimplantatie. Implantatie van een extra lens (artisan) meestal voor de iris.

-        Lensvervanging. Verwijdering van de eigen lens en implantatie van een nieuwe kunstlens.

Casus Dennis

Dennis zit na school MTV te kijken tot zijn geliefde zangeres Shakira verschijnt. ‘Zooo, zegt Chantal, ‘wat een gaaf T-shirt heeft zij aan. Zie je wel wat erop staat?’
Ja, zegt Dennis, When kan ik wel lezen, maar de rest is echt te klein. Chantal: ‘Kun je dat niet lezen? Dan moet je toch echt naar de oogarts! Kun je eigenlijk wel autorijles blijven nemen? Dennis doet een stap naar voren. O wacht, zo zie ik het wel, geintje!

1. Is het waar dat je de letterkaart beter kunt lezen als je dichterbij staat? 
   Je ziet het wel beter omdat het voorwerp dichterbij groter is, maar er is geen betere visus omdat de afstand waarop je staat korter wordt (zie formule).

Als Chantal weg is, vraagt Dennis zich toch af waarom hij het niet kon lezen en Chantal wel. Dat zit hem niet lekker en de volgende dag belt hij een oogarts op voor een afspraak. ‘U moet eerst naar de huisarts’. ‘Kan ik niet gewoon langskomen?’ vraagt Dennis. ‘Nee, als u iets ernstigs heeft, moet u ook eerst langs de huisarts voor een spoedverwijzing’.

2. Klopt het wat de oogarts-assistente tegen Dennis zegt? 
   Ja, je kan ook langs de opticien voor een verwijzing naar de oogarts, maar er is wel verwijzing nodig. Kinderen onder de 10 jaar, kunnen eventueel wel direct naar de oogarts.

Wat nu? Och natuurlijk, op de hoek bij de school zit een opticien die gratis een ogentest doet als je een bril nodig hebt. In de winkel wordt hij uitgenodigd voor een computertest. Uit de computer rolt een papiertje dat verdacht veel op een bonnetje lijkt. ‘Dit kost me toch geen geld?’ ‘Nee, nee, kom maar hier op de stoel zitten, dan gaan we eens even kijken’. Hij krijgt in rap tempo allerlei glazen voorgezet en denkt dat het wel meevalt tot de opticien zegt: ‘Ik zal je uitleggen wat er aan de hand is. Je ziet zonder bril rechts 80% en links 25%, omdat je rechts astigmaat bent en links myoop.’

3. Mag Dennis nog wel autorijles blijven nemen? 
   Om auto te mogen rijden moet Dennis minstens met één oog 0,6 zien, of met beide ogen minimaal 0,5 en met zijn slechtste oog minimaal 0,2. Dennis mag dus autorijles blijven nemen (na optimale correctie).

De opticien gaat verder: ‘Je hebt een bril nodig, als je veel sport, kun je beter contactlenzen nemen. Dat kost ongeveer 300 euro. Verder moet je wel de goede spoelvloeistoffen kopen, anders loop je het risico van een keratitis.’

4. Wat is een keratitis? Noem de symptomen en mogelijke oorzaken. 
   Een keratitis is een ontsteking van het hoornvlies. Oorzaken kunnen liggen bij een virus (herpes simplex is de meest voorkomende oorzaak in de westerse wereld), een bacterie en veel zeldzamer ook bij schimmels of amoeben. Een veel voorkomende oorzaak is het niet goed verzorgen van zachte contactlenzen. De klachten zijn pijn (in het hoornvlies liggen immers veel sensibele zenuwen), een daling in de gezichtsscherpte, conjunctivale vaatinjectie (roodheid rond de cornea), lichtschuwheid, halo’s (ringen van licht om gezichtsveld) en tranen. Het oog is meestal ook rood. Diagnostiek bestaat uit een fluoresceïneproef. Hierbij worden epitheeldefecten van het hoornvlies na toediening van een bepaalde soort oogdruppel  met blauw licht zichtbaar. Bij een boomtakvormig epitheeldefect moet worden gedacht aan een infectie met herpes simplex.

‘Tot slot moet je onder controle blijven want dit kan het begin zijn van een keratoconus, waarvoor soms een cornea-transplantatie nodig is.’

5. Wat is een keratoconus en hoe wordt dit standaard behandeld? 
   Dit is een aandoening waarbij de regelmatige kromming van het hoornvlies vervormt wordt door een verdunning van het centrum en een paracentrale uitbochting van de cornea. Het hoornvlies wordt puntiger van vorm, waardoor het een hoge cilinderwerking heeft. De aandoening begint vaak al in de puberteit en is langzaam progressief. Het ene oog is vaak sterker aangedaan dan het andere. Het komt vaker voor bij allergische patiënten en patiënten met het syndroom van Down. De eerste symptomen zijn een verminderde gezichtsscherpte. Met harde contactlenzen kan soms nog een goede gezichtsscherpte worden bereikt. Progressie kan door ‘crosslinking’ worden geremd. Hierbij worden vitamine B druppels en UV-A licht toegediend. De collageenvezels in het stroma maken dan meer kruisverbindingen, waardoor de cornea sterker wordt en minder snel een puntige vorm aanneemt. Bij een matige keratoconus kan de corneakromming deels worden verbeterd door het plaatsen van intrastromale corneale ringsegmenten. Wanneer door sterke kromming geen contactlens meer kan worden gedragen en de keratoconus te ver gevorderd is voor een behandeling met ringsegmenten kan een corneatransplantatie worden uitgevoerd.

Het duizelt Dennis een beetje. Hij dacht dat hij goed kon zien en nu zit die man een heel verhaal over zijn ogen te houden. Hij vraagt hem de resultaten van het onderzoek op een briefje te schrijven zodat hij er eens over na kan denken en met de huisarts kan bespreken. Het briefje van de opticien: OD: S-1.00 C-0.75 x 180⁰ OS: S-2.50, visus = 1.0, PD (pupildistantie) = 65 mm.

Vragen

1. Wat betekenen de getallen op het recept? Eventueel meegenomen brilrecepten kunnen ook worden besproken.
   OD: oculus dexter
   OS: oculus sinister.
   - 1.00 refractieafwijking (S=sferisch),  een cilinderafwijking van -0.75 op een as van 180^o (C=cilinder). Dit is een horizontale cilinder. Het minst steile vlak ligt dus in de horizontale lijn.
   PD: afstand tussen pupillen, dit is van belang voor de brilafmeting.
   Deze man is dus myoop en astigmaat.
2. Waarom heb ik links een bril nodig als ik zonder bril met het linker oog op 40 cm afstand goed kan lezen? Klopt die afstand? Bedenk ook andere voorbeelden.
   De afstand klopt: D=1/f. D=-2.5  f = -0.4m = 40 cm. Hij kan wel goed accommoderen zodat hij van dichtbij wel iets kan zien, maar van veraf komt het te ver voor de retina. Hij heeft dus wel een bril nodig om veraf te kunnen zien.
3. Heb ik multifocale glazen nodig? Zo ja, waarom en zo nee, waarom niet? 
   Nee, hij is alleen bijziend. Zijn accommodatievermogen is goed.
4. Kan ik ook last krijgen van het verschil tussen mijn linker en mijn rechter oog? 
   Nee, dat kan pas vanaf een verschil van 4 dioptrie tussen beide ogen. Bij een verschil groter dan 4 ontstaat er verschil in beeldgrootte. Dit kan wazigheidsklachten bij, hoofdpijn en een soort van dubbelzien geven. Dit wordt aniseiconie genoemd.
5. Wat zijn de voor- en nadelen van een bril en van contactlenzen? (Vul de tabel in).
    

6. Als ik geen bril of contactlenzen wil, kan ik dan een laserbehandeling krijgen? 
   Hiervoor is gedurende twee jaar een stabiele refractie nodig. Dit mag nu dus nog niet, hij moet nog minimaal 2 jaar wachten. Dan kan hij hier misschien wel voor in aanmerking komen.
7. Als ik ook geen laserbehandeling wil, kan ik dan een negatieve implantlens krijgen? 
   Dit wordt meer gedaan bij hoge myopen (hogere sterkte), vanwege het risico van de operatie. Daarvoor is laserbehandeling veiliger (-15 tot +6).
8. Ben ik nu slechtziend? 
   Nee.
9. Als er sprake is van een keratoconus, wanneer komt dan een hoornvlies transplantatie in aanmerking? 
   Pas al de harde contactlenzen  en de ringsegmenten niet meer werken wordt er een transplantatie in overweging genomen. Ook wanneer er een litteken is ontstaan.
10. Hoe kan de oogarts een herpetische keratitis herkennen? 
    Aan het boomtakvormig epitheeldefect, dit kan worden gekleurd met behulp van fluoresciëne en blauw licht.
     

Video contactlenzen

Contactlenzen geven een optisch beter beeld dan een bril omdat ze dichter bij het optisch centrum van het oog liggen. Ook zijn ze nuttig in de behandeling van medische afwijkingen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen harde (vormvaste) en zachte (flexibele) lenzen.

Voordelen van harde lenzen zijn onder andere:

-        Een goede visus.

-        Een cornea-astigmatisme kan gecorrigeerd worden.

-        Weinig vloeistofallergie.

-        Traanpomp bij knipperen.

-        Minder kans op infecties.

-        Geringe kans op reuscelconjunctivitis.

-        Goedkoper op langer termijn.

Voordelen van zachte lenzen zijn onder andere:

-        Snelle gewenning.

-        behoud van corneagevoeligheid.

-        makkelijk af te wisselen met bril.

-        minder last van fotofobie.

-        Minder last van vuiltjes.

-        Minder kans op verlies

-        Sporten gaat makkelijker.

-        Het is makkelijk te gebruiken in combinatie met een bril.
 

Medische indicaties voor gebruik van contactlenzen zijn:

-        Keratoconus. Dit is een centrale verdunning van de cornea, waardoor de cornea een conusvorm aanneemt. Er kan echter contactlensintolerantie optreden door:

o   Pathologie van het cornea epitheel.

o   Niet optimale contactlenspassing door cornea oppervlak.

Een oplossing voor contactlensintolerantie is het gebruik van een harde contactlens op een zachte contactlens, dit wordt piggy back genoemd. Bandagelenzen verminderen de pijn of het corpus alienumgevoel en bespoedigen het genezingsproces (dit zijn lenzen met een diameter van 22 mm). Deze lenzen worden o.a. gebruikt bij recidiverende erosies of bulleuze keratopathy en bieden beschadigd epitheel bescherming. Ook kunnen ze gebruikt worden voor het bevochtigen van de cornea, eventueel in combinatie met bevochtigingsdruppels.

-        Corneatransplantatie.

-        Bulleuze keratopathy.

-        Recidiverende erosies.

-        Keratitits sicca.

-        Lekkende filtratieblaas. Hierbij moet een zo groot mogelijke bandagelens worden gebruikt.

-        Leucoma cornea.

Complicaties:

-        Neovascularisatie. Er groeien bloedvaatjes door in de cornea, dit gebeurt met name bij gebruik van zachte contactlenzen. Oorzaken zijn hypoxie, mechanische effecten, ontstekingsreacties of een overgevoeligheidsreactie op de lensvloeistof.

-        Overgevoeligheidsreacties: reus conjunctivitis. Dit is een papillaire ontstekingsreactie van de superiore tarsale conjunctiva die vooral voorkomt bij het dragen van zachte contactlenzen. De volgende factoren spelen een rol:

o   Mechanisch trauma door lensdeposities.

o   Overgevoeligheidsreactie op proteindeposities.

o   Overgevoeligheidsreactie op contactlensvloeistof.

-        Cornea erosie. Hierbij is het epitheel beschadigd, de lokalisatie kan zichtbaar worden gemaakt met behulp van fluorescentie. Het kan worden veroorzaakt door:

o   Mechanisch trauma contactlens.

o   Mechanisch trauma door foreign body onder de lens.

o   Hypoxie verhoogt het risico. 

-        Infiltratiteve keratitits. Hierbij is sprake van perifere infiltratie. Symptomen zijn een pijnlijk rood oog en contactlens intolerantie. Dit kan worden veroorzaakt door:

o   Foreign body onder contactlens.

o   Mechanisch trauma.

o   Bacterieel endotoxine.

o   Contactlensvloeistof.

Deel 4 – Werkcolleges

De tekst uit de casus en bijbehorende vragen uit het werkcollege zijn afkomstig uit het Blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, Jaar 2, Cursusjaar 2012-2013.

WC 1 – Scheelzien en orbita

Strabisme

De oogbol heeft 6 uitwendige spieren. Vier hiervan verlopen recht: m. rectus superior, inferior, medialis en lateralis. De andere twee verlopen schuin: m. oblicuus superior en inferior.

De meest voorkomende klacht bij strabisme (scheelzien) is dat de ogen niet helemaal recht staan. Op de jonge leeftijd gaat dit vaak gepaard met een lui oog (waarbij ook amblyopie = visusdaling aan één oog), bij volwassenen gaat het vaak alleen gepaard met hinderlijke dubbelbeelden. De patiënt kan ook klagen over wazig zien, beelden die door elkaar heen lopen of moeite met focusseren dichtbij of veraf.

De verschillende soorten scheelzien zijn:

-        Primair versus secundair.

o   Bij primair is er geen organische oorzaak aantoonbaar. Vaak aangeboren.

o   Bij secundair is er een organische oorzaak aanwezig. Dus in het kader van een andere ziekte. Dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een tumor, ontsteking of trauma.

-        Concomitant versus niet-concomitant.

o   Concomitant. De scheelzienshoek is in alle richtingen aanwezig en gelijk.

o   Niet-concomitant. De scheelzienshoek is afhankelijk van de stand van de ogen, komt met name voor bij een paralytische strabismus.

-        De vorm van scheelzien

o   Esotropie / Esoforie = manifest / latent scheelzien naar binnen

o   Exotrope / exoforie = manifest / latent scheelzien naar buiten

o   Hypertropie / hyperforie = manifest / latent scheelzien naar boven

o   Hypotropie / hypoforie = manifest / latent scheelzien naar onder

Amblyopie is slechtziendheid ten gevolge van een onderbreking van de normale visuele ontwikkeling in de eerste levensmaanden of jaren. Oorzaken kunnen zien: scheelzien, refractieafwijkingen tussen beide ogen of mediatroebeling. Bij een dergelijke afwijking zullen de hersenen van één van de ogen een afwijkend beeld aangeboden krijgen. De hersenen zullen dit beeld gaan onderdrukken. Als gevolg hiervan wordt de visuele ontwikkeling van dit oog stop gezet en wordt de gezichtsscherpte steeds slechter. Het kan worden behandeld door het goede oog een aantal uren per dag af te sluiten met een occlusiepleister. Hierdoor wordt het slechtere oog gedwongen om te kijken. Natuurlijk moet de oorzakelijke factor ook worden aangepakt. Wanneer er sprake is van een refractieafwijking tussen beide ogen, moet een bril worden aangemeten. Bij strabisme en bij mediatroebeling kan een operatie worden uitgevoerd. Hoe jonger de behandeling wordt gestart, hoe beter.

Er zijn twee vormen ambyopie:

-        Deprivatieamblyopie. Deze wordt veroorzaakt door congenitale mediatroebelingen en anisometropie (verschil in brilsterkte tussen beide ogen). Het oog heeft geen goed zicht, waarna de visusontwikkeling niet goed kan verlopen.

-        Suppressieamblyopie. Dit gaat om een strabismus. Het beeld wordt gesupprimeerd waardoor de fovea zijn functie verliest en het oog lui wordt.

Het beoordelen van strabisme gebeurd door te kijken naar de lichtreflex in beide ogen (hirschbergtest). Normaal is deze reflex in beide ogen iets nasaal van het midden van de pupil te zien. Wanneer de reflexbeeldjes binnen op de pupilrand liggen bedraagt de afwijking 15 graden, liggen ze halverwege tussen pupilrand en limbus (rand van de iris), dan bedraagt de afwijking ongeveer 30 graden en ligt het op de limbus dan ongeveer 45 graden. Door een prisma toe te voegen kan het aantal graden van scheelzien worden bepaald.

Om onderscheid te maken tussen manifest en latent scheelzien wordt gebruik gemaakt van een afdektest.  De patiënt moet fixeren op een lampje, waarna de lichtreflex wordt beoordeeld. Bij manifest scheelzien is deze niet symmetrisch. Vervolgens wordt het fixerende oog afgedekt. Het andere oog zal de fixatie overnemen, wat waar te nemen is als een instelbeweging. Wanneer de afdekking wordt weggehaald kan het zo zijn dat de situatie zo blijft (de ogen zien beide even goed) of dat het andere oog de fixatie weer overneemt (dit oog is dominant). Wanneer er geen instelbeweging is kan er nog sprake zijn van latent scheelzien. Om dit aan te tonen moet de alternerende afdektest worden uitgevoerd. De ogen worden hierbij afwisselen afgedekt en weer vrijgemaakt. Op deze manier wordt de samenwerking tussen beide ogen verbroken. Bij latent scheelzien zal het afgedekte oog een afwijkende stand aannemen, die weer verdwijnt wanneer de afdekking wordt opgeheven: er is dan sprake van een herstelbeweging.

De prismatest wordt gebruikt voor het aantonen van binoculair zien. Je laat de patiënt fixeren waarna je een prisma met de basis temporaal voor het oog laat zakken. In een normale situatie zal het oog achter het prismaeen instelbeweging maken om het voorwerp weer te fixeren. Het andere oog beweegt kort mee, maar zal daarna ook weer het voorwerp fixeren.  Als er sprake is van amblyopie wordt er geen instelbeweging geïnduceerd, wanneer het prisma voor het oog wordt gehouden.

Casus Floortje

Floortje, 2 jaar oud, komt met haar moeder op uw spreekuur. De arts op het consultatiebureau vraagt zich af of er sprake is van scheelzien bij Floortje en adviseert een verwijzing naar de orthoptiste.

1. Welke vragen stelt u aan moeder over Floortje?
   • Wat heeft u aan de ogen van Floortje gemerkt en wanneer voor het eerst?
   • Heeft u de indruk dat uw kind slecht ziet?
   • Bij scheelzien: welk oog wijkt af en in welke richting?
   • Is het altijd hetzelfde oog dat scheelziet? Wanneer dit niet zo is kan het zijn dat het kind met beide ogen goed kijkt maar toch behoorlijk scheel ziet. Dan schakelt het kind om en om het ene en andere oog uit. Dit wordt alternerend dominant genoemd. In principe heeft het kind dan wel een goede gezichtsscherpte. Er moet dan altijd geprobeerd worden de refractie goed te corrigeren, als het kind last blijft houden kan er een operatie verricht worden.
   • Speelt vermoeidheid een rol?
   • Komt scheelzien of een lui oog in de familie voor? 60% van deze gevallen is namelijk erfelijk bepaald.
   • Is het kind te vroeg geboren of zijn er hersenafwijkingen bekend?
   •  
   • Brillensterkte in de familie
   • Scheelzien in de familie

U besluit Floortje door te verwijzen. Enige weken later krijgt u een brief van de orthoptist met de volgende gegevens:

Er is sprake van een esotropie OD van ongeveer 15^o. Het rechter oog kan het lampje niet goed fixeren. De refractie waarde bedraagt S +5.0 voor OD en S +2.0 voor OS.

Er zijn geen afwijkingen aan media en fundi (=’van hoornvlies tot retina’).

2. Hoe kunt u een esotropie van 15^o diagnosticeren met behulp van de Hirschbergtest?
   Maak een tekening.
   Hiermee wordt met een fixatielampje in het oog geschenen en wordt bekeken of de corneareflexbeeldjes symmetrisch en ongeveer centraal (iets nasaal) in de pupil staan. Wanneer de reflexbeeldjes binnen op de pupilrand liggen bedraagt de afwijking 15^o, liggen ze halverwege tussen pupilrand en limbus (rand van de iris), dan bedraagt de afwijking ongeveer 30^o en ligt het op de limbus dan ongeveer 45⁰.
3. Welke oogheelkundige diagnose kunt u nog meer stellen op basis van het gegeven dat Floortje niet kan fixeren met het rechteroog?
   Hoe kan dit behandeld worden? En wanneer doe je dat? 
   Een lui-oog/amblyopie. Dit kan behandeld worden met occlusietherapie (afdekken van het oog). Het moet wel zeker zijn dat de visuele as niet afwijkend is. Dan zal het kind namelijk met alleen occlusietherapie niet goed gaan zien. Hierbij moet een goede bril worden aangemeten..
4. Bij het onderzoek van Floortje zijn 2 mogelijke oorzaken voor deze diagnose (vraag 3) gevonden. Geef aan welke oorzaken en in welke categorie zij thuis horen. 
   Een lui oog kan ontstaan door scheelzien of door een verschil in sterkte tussen beide ogen.. Een deprivatieamblyopie komt door een verschil in sterkte (anisometropie) en een supressieamblyopie door strabisme.
5. Wat vindt je van de stelling: het eerste jaar mag een kind nog scheel kijken – als het dan nog niet over is, is doorverwijzing naar de 2^e lijn noodzakelijk? Geef een motivatie. 
   Het visuele systeem moet zich nog ontwikkelen en het scheelkijken gaat niet uit zichzelf over dus er kan beter niet gewacht worden. Hoe eerder gecorrigeerd, hoe beter.

Na enige maanden spreekt u de moeder van Floortje weer. U vraagt hoe het met haar gaat. Moeder zegt dat ze blij is dat u daar naar vraagt want ze maakt zich eigenlijk nogal zorgen. Eerst keek Floortje alleen met haar rechteroog scheel maar de laatste weken ziet ze het linkeroog vrijwel net zo vaak scheel kijken als het rechteroog.

6. Kunt u de moeder geruststellen, of verwijst U haar met spoed terug naar de orthoptiste? Motiveer uw antwoord. 
   Scheelkijken met beide ogen is een goed teken omdat beide ogen dan in ieder geval gebruikt worden om te kijken. Het is wel belangrijk onder controle te blijven omdat er een risico is dat het goede oog ook lui wordt. Je gaat ervan uit dat beide ogen op een gegeven moment goed gaan zien en dat dit een soort tussenfase is. Natuurlijk gaat het niet altijd zo, maar het kan voorkomen.

De orthoptiste heeft moeder voorgesteld om Floortje op de wachtlijst te plaatsen voor een scheelziensoperatie.

7. Maak een operatievoorstel: welke rechte oogspieren van welk oog opereer je? Kan je ook beide ogen opereren? Maak een tekening. 
   Het oog staat naar binnen. . De m. rectus lateralis kan sterker worden gemaakt of de m. rectus medialis kan zwakker worden gemaakt. Het nadeel van het sterker maken van een spier is dat er dan een stukje tussenuit moet worden genomen en vervolgens vastgemaakt op de oorspronkelijke insertie. Je wilt liever geen weefsel opofferen waardoor er vrijwel altijd gekozen wordt de m. rectus medialis los te maken van zijn oorspronkelijk insertie en dan iets daarachter op de sclerae weer vast te hechten. Het beste resultaat wordt meestal bereikt door symmetrisch, aan beide ogen te opereren. Er is namelijk sprake van een samenwerking tussen beide ogen, dus een operatie aan het ene oog zal ook effect hebben op het andere oog. Het voordeel van aan twee ogen opereren is dat er minder snel lidspleetverschil ontstaat. Daarnaast is het hanig om aan twee ogen te opereren wanneer de scheelzienshoek heel groot is. Wanneer er aan één oog geopereerd zo worden, zou de spier zo ver moeten worden verplaatst dat hij zijn functie verliest en er een beperking ontstaan.

Anatomie orbita

De orbita is een vierzijdige piramide met de punt aan de achterzijde, waar de canalis opticus zich bevindt. Het wordt aan alle vier de zijden begrensd door bot.

In de orbita bevindt zich:

-        Oogbol

-        N. optcius

-        oog- en ooglidspieren

-        traanklier en traanzak

-        Vetweefsel

-        Bloedvaten (takken a. opthalamica

-        Zenuwen (n. oculomotrois, n. trochlearis en n. abducens)

Graves orbitopathie
De ziekte van graves is een auto-immuunaandoening. De ziekte kan zich in verschillende organen uiten:

• Schildklier: struma met hyperthyreoïdie
• Orbita: Graves orbitopathie
• Benen: pretibiale deratopathie

Graves orbitopathie kan losstaan van de afwijkingen in de schildklier. Bij de graves orbitopathie ontstaat er zwelling van de oogspieren en een toename van het vetweefsel. Dit leidt tot proptosis en ooglidretractie. De patiënten hebben een veranderd uiterlijk en kunnen last hebben van dubbelzien en tranen. De diagnose wordt gesteld door de oogafwijkingen vast te stellen: verdikte oogspieren en/of toename van orbitaal vetweefsel (CT scan), schildklieronderzoek te verrichten en auto-antistoffen te bepalen. Ooglidretractie komt omdat de m. levator palpebrae ook wordt aangedaan en deze trekt het bovenooglid omhoog. Daardoor kan de patiënt minder goed knipperen waardoor ook uitdroging van het oog optreedt. De n. opticus kan ook in verdrukking komen, waardoor visusverlies optreedt.

Bij een actieve GO moet er een behandeling met immunosuppressiva worden gestart (prednisonpulstherapie). De behandeling is daarna afhankelijk van de ernst van de afwijking. Bij milde GO wordt behandeld met oogdruppels en zalven die uitdroging van het oog tegengaan. Bij ernstige klachten waarbij de oogzenuw in gevaar komt. kan een orbitadecompressie worden uitgevoerd. Hierbij wordt vet en/of botdelen uit de orbita verwijderd, waardoor de oogzenuw meer ruimte krijgt. Deze ingreep heeft een positief effect op het gezichtsvermogen en verminderd de uitpuiling.

Het dubbelzien kan worden behandeld door één oog af te plakken. Een andere optie is een prismabril.

Bij hyperthyreoïdie dient een behandeling met thyreostatica of I-131 gegeven te worden. Dit kan de oogklachten verergeren. Hoog-risico patiënten worden daarom profylactisch behandeld met een hoge dosis prednison.

Roken verhoogd de kans op het ontwikkelen van GO, maar therapie moeilijker en verslechterd de prognose. De patiënt moet dus geadviseerd worden het roken te stoppen.

Tumoren van de orbita:

-        Dermoïdcyste. Deze komt relatief veel voor, is goedaardig en komt met name voor bij kinderen. Ze hebben altijd verbinding met de structuur van het bot.

-        Vaatgezwellen.

o   Capillair hemangioom.

o   Caverneus hemangioom.

o   Orbitavarix.

o   Lymfangioom.

o   Arterioveneuze malformatie.

-        Rabdomyosarcoom.

-        Neurogene tumoren.

o   Glioom. Dit is een astrocytoom van de n. opticus en komt als onderdeel van de ziekte van Von Recklinghausen voor.

o   Meningeoom.

o   Neurofibromatose. Wordt gekenmerkt door café-au-lait vlekken.

-        Non-Hodgkinlymfoom. Typisch is een niet bilaterale, zalmkleurige zwelling in de fornix conjunctivae.

-        Traankliertumoren.

o   Menggezwel. Een weefselbiopsie mag niet worden verricht omdat de tumor bij beschadiging van het kapsel niet meer volledig te verwijderen is.

o   Adenocysteus traankliercarcinoom.

-        Metastasen. Uitzaaiingen van de mamma- en longcarcinomen worden regelmatig in de oogkas aangetroffen.

-        Bottumoren

Ontsteking van de orbita

Oorzaken van ontsteking kunnen zijn: vasculitis, Wegener, sarcoïdose (traanklieren), trauma en corpus alienum.

Een ontsteking van de orbita die veel voorkomt is cellulitis orbita. Cellulitis orbiatae is een diffuse ontsteking in het orbitale vet en bindweefsel. Bij de preseptale vorm is alleen het ooglid aangedaan. Er is sprake van zwelling en roodheid. Bij de retroseptale vorm zijn er naast deze verschijnselen ook klachten van proptosis, gestoorde motiliteit, dubbelbeelden en pijn. Soms zijn er algemene ziekteverschijnselen aanwezig als koorts en een verhoogde bezinking. Bij uitbreiding van de ontsteking naar de apex orbitae kunnen vissusstoornissen optreden en een relatief afferent pupildefect en dreigt blindheid. De oorzaak is meestal een intraorbitale uitbreiding van een sinussitis. Complicaties die kunnen optreden zijn meningitis en sinuscavernosustrombose. Bij verdenking dient gelijk gestart te worden met een breedspectrum antibiotica. De diagnose wordt met CT/MRI gesteld. Als de diagnose is gesteld worden de aangedane sinussen gedraineerd. Ook de orbita kan gedraineerd worden. Ook altijd kijken naar pupilreactie om te kijken of de n. opticus in het gedrang is.

Casus van Mevrouw Spierbuik

Mevrouw Spierbuik is een blanke vrouw van 50 jaar die sinds 4 maanden last heeft van dubbelbeelden, vooral in de ochtend en bij omhoogkijken, maar bij kijken rechtuit heeft zij geen last. Een vriendin die zij een jaar niet meer had gezien zei: ‘Gut kind, wat ben jij veranderd’. Mevrouw Spierbuik durft het huis bijna niet meer uit. Haar man meent dat haar linkeroog uitpuilt en denkt aan een tumor achter het oog.

1. Welke vragen stelt u aan de patiënte?
   1. Bent u ziek geweest? Dit wijst op een ontsteking. Je verwacht echter wel dat een ontsteking zich sneller uitbreidt dan het tijdsbestek waar hier over gesproken wordt.
   2. Bent u onlangs afgevallen, wat meer gejaagd of heeft u een toegenomen eetlust? Dit kan wijzen op de ziekte van Graves.
   3. Zweet u veel? Dit kan wijzen op de ziekte van Graves.
   4. Komen er aandoeningen van de ogen in de familie voor? Of komt er Graves in de familie voor/auto-immuunaandoeningen?
   5. Rookt u? Roken kan een Graves heftiger maken.
   6. Heeft u ooit een tumor gehad?
   7. Bent u bekend met varices?
   8. Graves is ook vaak pijnlijk, dus er kan gevraagd worden naar pijn.

Een pseudotumor of myositis orbitae is een soort auto-immuunaandoening die de oogspieren aantast. Het beeld kan erg lijken op dat van Graves maar het heeft hier niks mee te maken. Ook kan het erg lijken op een Hogdkin lymfoom dus er moet verder onderzoek worden gedaan (biopt).

2. Welk oogheelkundig onderzoek is hier nodig? 
   Veelvoorkomende oogaandoeningen zijn: Graves-orbitopathie, (sub)acute idiopathische ontsteking, caverneus haemangioom, metastasen, non-Hodgkin-lymfoom, meningeoom, traankliertumor, varix (spataders).
   Er moet algemeen oogheelkundig onderzoek worden verricht, zoals het testen van de visus, refractie, pupilreacties, oogbewegingen, fundoscopie, oogdrukmeting, exoftalmometrie en een gezichtsveldonderzoek. Soms wordt een CT gemaakt om processen achter de oogbol zichtbaar te maken. Verder kan de lidspleet gemeten worden, de proptosis bepaald en de oogvolgbewegingen (motiliteit) getest (omdat de oogspieren ook aangedaan kunnen zijn). Er moet gelet worden op ooglidretractie, ooglidzwelling en lidlack.
3. U vindt Hertelwaarden van 17/20 mm (OD/OS). Is dit normaal of abnormaal? 
   De spreiding van de referentiewaarden is groot, bij volwassenen ligt deze tussen de 10 en de 20. Bij mannen staan de ogen gemiddeld iets meer naar voren dan bij vrouwen, en bij zwarte mensen meer dan bij blanken en bij blanken weer meer dan bij aziaten. Als er sprake is van een duidelijk links-rechts verschil (groter dan 2 mm), is er nader onderzoek geïndiceerd. Ook symmetrisch hogere waarden dan 25 wijzen op pathologie. Hier is het verschil groter dan 2 mm en dus zijn de Hertelwaarden abnormaal.
4. Suggereert het feit dat het linkeroog zoveel boller is dan het rechter dat er links waarschijnlijk sprake is van een orbitale tumor? 
   Het zou kunnen maar ook bij de ziekte van Graves kan het ene oog meer uitpuilen dan het andere (beide ogen zijn vaak aangedaan maar het ene oog staat vaak meer op de voorgrond dan het andere). Er moet goed naar de ooglidretractie worden gekeken (dit past meer bij Graves dan bij een tumor). Verder moet er een CT worden gemaakt om het onderscheid te maken. Bij tumoren zie je door stuwing over het algemeen een kleinere lidspleet. Bij graves is deze juist groter.
5. Bij onderzoek van de volgbewegingen van de ogen, maar ook bij het opnemen van de visus, valt het u op dat patiënte haar kin iets omhoog houdt. Waarom doet zij dat? Hoe noem je dit verschijnsel? 
   Ze heeft waarschijnlijk een beperking van één van de oogspieren waardoor ze niet goed naar boven kan kijken. Dit compenseert ze door haar hoofd mee te bewegen, dit wordt vaker gezien bij strabismes en voorkomt dat de patiënt dubbel gaat zien. Het wordt een dwangstand, ook wel torticolis (dwangstand), genoemd. Dit kan leiden tot nekklachten.
6. Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan om de diagnose te stellen? Leg uit wat de betekenis van deze onderzoeken kan zijn.
   BSE (in verband met ontsteking), TSH, T₃, T₄ en auto-antistoffen passend bij Graves (dit alle vier voor Graves). Er kan echter ook een Graves orbitopathie voorkomen bij een normale schildklierfunctie. Er kan ook een CT worden aangevraagd om achter het oog te kunnen kijken naar een eventuele tumor of een beeld passend bij Graves. Eventueel kan ook nog een echo worden gemaakt en bij verdenking op bepaalde tumoren kan het nuttig zijn een MRI te maken.
7. U stelt, samen met de internist, de diagnose Graves orbitopathie. Vertelt u mevrouw Spierbuik dat het vanzelf weer goed komt, omdat zij aan een ‘self-limiting disease’ lijdt? 
   Een Graves orbitopathie is in principe wel self-limiting als het los staat van de schildklier. Vaak kan hier echter niet op gewacht worden omdat door de compressie in de orbita de oogzenuw of oogspieren kunnen worden aangetast. Er moet worden gewacht worden tot de schildklier helemaal normaal is voordat er met definitieve behandeling wordt gestart. Bij een dreigende situatie kan wel eerder worden ingegrepen. Definitieve behandeling bestaat uit thyreostatica voor de schildklier (40% van de patiënten gaat in remissie), wanneer dit niet helpt (60%) kan worden begonnen met radioactief jodium. De graves orbitopathie wordt daarna behandeld afhankelijk van de ernst met zalven en oogdruppels, corticosteroïden of bestraling van de spieren, decompressie.
8. Welke behandelingsmogelijkheden bestaan er om bij een patiënt met Graves orbitopathie, met forse uitpuiling, ooglidzwelling en dubbelzien, de functie en het uiterlijk te herstellen?

Deel 5 – Practica

Practicum 1 – Orbita en oog

• Benoem de schedelbotten die de wanden van de orbita vormen. Lokaliseer deze botten in de schedel.

Welke wanden van de beide orbitae verlopen parallel aan elkaar?

De mediale wanden

• Bij de dissectie wordt het orbitadak verwijderd. Welke spier/spieren verwacht je vlak onder het orbitadak aan te treffen? 
  De m. levator palpebrae superiores met daaronder de m. rectus superior.
• Welke spieren hebben hun aanhechting aan de orbita wand door middel van deze anulus tendineus communis? 
  De 4 rechte spieren: de m. rectus medialis, m. rectus lateralis, m. rectus superior en m. rectus inferior.
• Lokaliseer de canalis opticus.
  Mediaal van de fissura orbitalis superior.
• Lokaliseer het os lacrimale. In dit botje is een opening. Welke structuur heeft hier doorheen gelopen? 
  De ductus nasolacrimalis. Deze eindigt onder de conchae inferior. Dit is de reden dat als je moet huilen je neus ook volloopt.
• Als de mediale wand beschadigd wordt, ontstaat een opening in de wand van een van de neusbijholten. Welke? 
  sinus ethmoidale.
• Bij een trauma van de orbitabodem kan een andere neusbijholte bereikt worden. Welke?
  Sinus maxillaris
• Welke 6 extrinsieke oogspieren zijn er? Door welke zenuwen worden deze spieren geïnnerveerd?
  De m. obliquus inferior, m. rectus inferior, m. rectus superior en m. rectus medialis worden geïnnerveerd door de n. oculomotorius (n. III). M. obliquus superior, deze wordt geïnnerveerd door de n. trochlearis (n.IV). M. rectus lateralis, deze wordt geïnnerveerd door de n. abducens (n.VI).
• Welke drie zenuwen liggen buiten de conus?

n. lacrimalis, n. trochlearis en de n. frontalis

• Van welke hersenzenuw takt de n. frontalis af? 
  Van de n. ophtalmicus
• Wat is de functie van de n. frontalis? 
  Sensibiliteit van het voorhoofd, de huid van het bovenste ooglid, de mediale ooghoek, en van de mucosa van de sinus frontalis.
• De n. oculomotorius innerveert de m. levator palpebrae superioris: deze spier trekt het ooglid willekeurig omhoog. Welke andere oorzaak dan uitval van de n. oculomotirus kan er bestaan voor een neerhangend ooglid? 
  Uitval van het spiertje van Muller (de m. tarsus). Deze trekt het ooglid onwillekeurig omhoog en wordt geïnnerveerd door sympathische vezels, hierdoor staan de ogen ook open bij schrikt.
• Welke oogzenuw zal beschadigd zijn wanneer het oog naar lateraal/onder afwijkt? 
  De n. oculomotorius.
• Welke oogzenuw zal beschadigd zijn wanneer behalve dat er oogspierstoornissen zijn, ook de pupil niet op licht reageert en de accommodatie gestoord is? 
  De n. oculomotorius.
• De tunica fibrosa bestaat uit 2 delen, welke?
  De sclera en de cornea.
• Welke anatomische structuur ligt in de camera vitrea?
  Het corpus vitreum
• Hoe heet de ruimte ventraal van de iris?
  De voorste oogkamer, ook wel camera anterior bulbi.
• Hoe heet de ruimte tussen iris en lens?

De achterste oogkamer, ook wel camera posterior bulbi.

• Wat is het functionele belang van de iridocorneale hoek?
  Door het kanaal van Schlemm (sinus venosus sclerae) kan vocht afgevoerd worden uit de voorste oogkamer en naar de bloedcirculatie gaan. Dit kanaal bevindt zich in de iridocorneale hoek.

Practicum 2 – Neus en Neusbijholten, Schedel

-        Lokaliseer in de losse schedel de onderstaande botten. Ga na of het bot deel uit maakt van het viscerocranium, het neurocranium of beiden.
 

-        Lokaliseer de volgende sutura:

Zie figuur 5 in de bijlage.

-        Lokaliseer de openingen:

Zie figuur 6 in de bijlage.

-        Benoem de openingen waardoor de arteriën en de zenuwen die de neusholte ingaan

-        Er is nog een zenuw die via de lamina cribrosa in contact staat met de neusholte:

n. olfactorius

-        In het os lacrimale zie je een opening. Welke structuur loopt door deze opening? Waar gaat deze structuur naartoe? Ductus nasolacrimalis (traanbuis)

-        Soms is er een scheefstand van het septum nasi: deviatio septi. Verklaar waarom dit verschijnselen van de bijholten kan geven (sinusitis).

o   Heel veel uitmondingen van de bijholten liggen in de ruimten onder de conchae. Als deze dichtgedrukt wordt door het scheefstaande septum is er dus geen afvoer meer van de sinussen waardoor hier een ontsteking kan ontstaan.

-        Wat is het nut van de conchae?
De conchae bevatten een vaatrijke tunica mucosa en zorgen voor vergroting van het inwendige oppervlak.

-        De concha nasilis inferior is een zelfstandig botje. Van welk bot zijn de andere twee afkomstig?

Os ethmoidale

-        In de nasopharynx zie je een verhevenheid rond een opening. Welke buis mondt hier uit? De buis van Eustachius.

-        Geef in de onderstaande tabel aan waar de neusbijholten uitmonden:

Deel 6 – Verplichte literatuur

Hoofdstuk A: De anatomie van het oog

De oogbol (bulbus oculi) is gelegen in de oogkas (orbita). De oogbol wordt onderverdeeld in drie compartimenten: voorste oogkamer, achterste oogkamer en glasvochtholte. De lens verdeelt de oogbol in twee delen:

-        het voorste segment: gelegen tussen cornea en lens, bevat de voorste en achterste oogkamer die gevuld zijn met humor aquosus.

-        het achterste segment: gelegen achter de lens, bevat camera vitrea (glasvochtholte) die is gevuld met corpus vitreum (glasvocht).

De wand van de oogbol is opgebouwd uit drie lagen, van buiten naar binnen: sclera, choridea, retina.

De oogbol wordt van buiten omhuld met de sclera. Het voorste gedeelte hiervan is sterker gekromd en doorzichtig gekleurd en noemen we de cornea (ofwel hoornvlies). Door de intra-oculaire druk worden de sclera en cornea op spanning gehouden, waardoor de bolvorm van het oog behouden blijft.

De cornea bestaat uit vijf lagen (van buiten naar binnen): epitheel – membraan van Bowman – stroma – membraan van Descemet – endotheel. Door de parallelle opbouw van cornealamellen is de cornea zo helder. Daarnaast speelt ook de pompfunctie van endotheelcellen een rol. Dit zorgt ervoor dat het stroma niet teveel water bevat. Met de leeftijd treedt er verlies van endotheelcellen op. De cornea bevat normaalgesproken geen bloedvaten, wel sensibele zenuwuiteinden.

De cornea vormt samen met de lens het optische systeem van het oog. Het aandeel van de cornea in de refractie van het oog is groter dan dat van de lens.

De uvea bestaat uit drie delen: choroidea – corpus ciliare – iris. De choroidea (het vaatvlies) bevat zowel grote als kleine vaatjes. De fovea centralis is wordt volledig van bloed voorzien vanuit de choroidea. Het bloed in de choroidea wordt aangevoerd via het arteriële ciliaire netwerk (a. ophthalmica). Het bloed wordt vervolgens afgevoerd via de v. vorticosae.

In het voorste deel van de oogbol is de uvea dikker door de aanwezigheid van spiervezels. Dit gedeelte noemen we het corpus ciliare (bevat musculus ciliaris). Deze spier verzorgt de accommodatie. Daarnaast heeft het ook een functie in de productie vaan kamerwater..

De iris is een diafragma rondom de pupil (opening), die de hoeveelheid lichtinval reguleert. De pupilgrootte wordt gereguleerd door twee gladde spiertjes (m. shincter pupillae, m. dilatpor pupillae).

De retina bestaat uit twee lagen: buitenste pigmentlaag en binnenste neurale laag. De pigmentlaag ligt tegen de binnenkant van de choroidea aan en absorbeert licht, waardoor weerkaatsing in de oogbol wordt tegengegaan. Het pigmentepitheel staat in verbinding met de fotoreceptorcellen in de neurale laag.

De neurale laag bevat van binnen naar buiten: ganglioncellen – bipolaire neuronen – fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes). Kegeltjes zijn voornamelijk in de fovea centralis te vinden. Hier is de gezichtsscherpte het grootst. De kegeltjes zijn namelijk van belang voor het kleur zien en het scherp zien. De staafjes liggen meer in de periferie. De staafjes zijn van belang voor het zien bij lage lichtintensiteit. Dit gedeelte van het netvlies is lichtgevoeliger.

De axonen van de ganglioncellen vormen uiteindelijk de n. opticus. De visuele baan loopt vanaf de papil (n. opticus) naar de occipitale cortex.

Centraal in de fundus ligt de gele vlek (macula lutea). De centrale depressie in de macula lutea wordt de fovea centralis genoemd. Hier is de visus het grootst. Mediaal van de macula lutea treedt de n. opticus uit (papilla nervi optici). Dit is de blinde vlek, aangezien er geen fotoreceptoren liggen. De staafjes helpen ons bij zien bij een lage lichtintensiteit. De kegeltjes helpen ons bij het scherp zien en kleurenzien.

De voorste oogkamer wordt begrensd door de cornea, de iris en de lens. Het kamerwater in de voorste oogkamer voorziet de cornea en de lens van voeding. In de kamerhoek bevindt zich de sinus venosus scerae (kanaal van Schlemm) dat zorgt voor de afvoer van kamervocht. Het kamervocht bereikt deze sinus door het trabekelsysteem. Vanuit de sinus wordt het kamerwater afgevoerd door watervenen. De weg van het kamervocht is dus: corpus ciliare à achterste oogkamer à pupil à voorste oogkamer à sinus venosus sclerae.

De functies van het corpus ciliare zijn:

-        productie van oogkamervocht

-        lensophanging

-        accomoderen (m. ciliaris): wanneer de m. ciliaris ontspant wordt de ring wijder en de lens maximaal aangespannen (wordt plat), wanneer de m. ciliaris contraheert, wordt de ring kleiner en accomodeert de lens (wordt boller).

Het doorzichtige glasvocht bestaat voornamelijk uit water (98%). De rest bestaat uit collageen voor de stijfheid en hyaluronzuur. Deze vaste bestandsdelen vormen een netwerk. Ook het glasvocht verandert met het ouder worden (opslag van metabolieten, schrompelen van de collageenvezels en vervloeien van het netwerk) en dit heeft vaak effect op de functie van de retina, omdat er een stevige verbinding bestaat tussen de retina en het glasvocht.

De lens is omhuld door een lenskapsel dat is opgehangen in de ring van het corpus ciliaire, hierdoor kan het corpus ciliare invloed uitoefenen op het accommoderen. Het accommodatievermogen neemt met de leeftijd af.

Oogleden bestaan uit een buitenblad en binnenblad. Het buitenblad van de oogleden bestaat uit huid, bindweefsel en dwarsgestreept spierweefsel (m. orbicularis oculi = sluiten oog, m. levator palpebrae superioris = optrekken ooglid). Ook de wimpers (cilia) maken deel uit van het buitenblad. Het binnenblad wordt gevormd door de tarsus (bindweefselplaat). Deze bevat de glandula tarsales (klieren van Meiboom), die de lidrand en de traanfilm van talg voorzien, zodat het oog niet uitdroogt. De binnenkant van de oogleden wordt bedekt door de conjunctivae.
De conjunctivae is een doorzichtig slijmvlies dat de binnenzijde van de oogleden bekleedt (conjuctivae palpebrarum) en de voorzijde van de sclerae (conjunctivae bulbi) tot aan de cornea.  De omslag van conjuctivae palpebrarum naar bulbi wordt de fornix genoemd.

De glandula lacrimalis bestaat uit twee delen: het bovenste orbitale en het onderste palpebrale deel. De uitvoergangen bevinden zich in de fornix superior.Door knipperen (lidslag)verspreid het traanvocht zich over cornea en conjunctiva. In de mediale ooghoek wordt het traanvocht afgevoerd. Op de lidranden zit een punctum lacrimale waar het vocht de traankanaaltjes ingezogen wordt. Het komt terecht in de traanzak, en bereikt via de ductus nasolacrimalis de neusholte.

De traanfilm heeft de volgende functies:

-        verbeteren optische eigenschappen cornea

-        vochtig houden van de conjuctivae en cornea

-        spoelen en desinfectie

-        voeding corneaepitheel

We onderscheiden drie lagen in de traanfilm: buitenste lipidenlaag, middelste waterige laag, binneste mucine laag. De lipidenlaag wordt geproduceerd door de klieren van Meiboom en zorgt ervoor dat de traanfilm minder snel verdampt. De middelste waterige laag wordt geproduceerd door de traanklier en zorgt voor reiniging, bescherming en glijding van de oogleden. De binnenste mucine laag wordt gevormd door slijmbekercellen van de conjuctivae en stabiliseert de traanfilm.

De orbita is piramide vormig.  De voorkant wordt begrensd door het septum orbitale (periost dat zich voorzet vanuit de orbitarand in de oogleden). De orbitawanden zijn erg dun en grenzen aan de neusbijholten (vooral bodem en mediaal). De inhoud van de orbita: oogbol, n. opticus, traanapparaat, uitwendige oogspieren, m. levator palpebrae superioris, hersenzenuwen, bloedvaten en vet. De orbita bevat zes extrinsieke oogspieren.

RM en RL zijn primair verantwoordelijk voor de adductie en abductie. RS, RI, OS en IS spelen vooral een rol bij elevatie en depressie. Deze afzonderlijke oogspieren worden getest op hun afzonderlijke functie door verschillende uitgangsposities van de oogbol.

Elevatie in adductie → OI

Elevatie in abductie → RS

Depressie in adductie → OS

Depressie in abductie → RI

De a. ophthalmica (tak van a. carotis interna) voorziet de orbita en de oogbol van bloed. De bloedafvoer geschiedt via de vv. ophthalmicae die in de sinus cavernosus uitmonden.

De zenuwvoorziening van het oog kan in het volgende schema worden weergegeven:

In de binnenste laag van het netvlies verlopen de uitlopers van de ganglioncellen (de zenuwvezellaag). Deze uitlopers komen samen in de papilla n. optici, waar ze het oog verlaten en via de canalis opticus de schedelholte bereiken. De beide oogzenuwen komen samen in het chiasma opticum, waar de helft van de vezels elkaar kruist (vezels van de nasale netvlieshelft = temporale gezichtsveld). Het grootste gedeelte van de vezels eindigt in het corpus geniculatum laterale, waar ze een synaps hebben met het volgende neuron. Deze neuronen hebben uitlopers naar de visuele/optische schors.

Hoofdstuk B: Refractie

Refractie is de lichtbrekende eigenschap van het oog, waardoor een scherp beeld op het netvlies wordt geprojecteerd. De refractie wordt uitgedrukt in de grootheid dioptrieën (D). Eén dioptrie is gelijk aan de lichtbrekende sterkte van een lens met een brandpuntsafstand van 1 meter. De formule voor de refractie is D = 1/f, waarbij f staat voor het brandpunt. Stel een lens focusseert parallelle lichtstralen op 0,5 m (f = 0,5), de refractie is dan 1/0,5= 2 dioptrieën.

In het oog bestaan er verschillende structuren die voor breking zorgen (cornea en lens). De totale refractie kan worden beschouwd als de som van de breking van de verschillende optische structuren van het oog. De belangrijkste variabelen zijn de kromming van de cornea, de aslengte van het oog en de sterkte van de lens. De cornea levert de grootste bijdrage aan de refractie.

Onder emmotropie wordt verstaan dat men normaal scherp kan zien zonder correctie (door een bril of lenzen bijvoorbeeld) en accommodatie. Dit betekent dat het beeld precies op het netvlies gefocusseerd wordt door de cornea en de lens. De retina ligt hierbij precies op het brandpunt van het optische stelsel. Dit berust op een goede onderlinge afstemming van de verschillende optische componenten van het niet-accomoderende oog, zoals de sterkte van lens, mate van corneakromming en lengte van de oogas. Deze variabelen kunnen van individu tot individu verschillen.

Afwijkingen van de emmetropie noemen we ametropie, hierbij ligt het brandpunt juist voor of achter de retina. Ametropie betekent dus de beeldvorming bij evenwijdig invallende lichtstralen niet precies op het netvlies plaatsvindt. Dit kan worden veroorzaakt door fouten in de brekende kracht van het systeem (de refractie-ametropieën) of door afwijkingen in de aslengte van het oog (de as-ametropieën). Een combinatie van deze twee mogelijke oorzaken kan ook voorkomen. Er bestaan twee vormen van ametropie:

-     myopie (brandpunt voor het netvlies) of bijziendheid
parallelle lichtbundels (van veraf) komen vóór het netvlies samen. Er wordt pas een scherp beeld waargenomen, als het object dichterbij wordt bekeken. Dit oog ziet in rust niet oneindig scherp, maar alleen dichtbij (bijziend).

-     hypermetropie (brandpunt achter het netvlies) of verziendheid.
parallelle lichtbundels (van veraf) komen achter het netvlies samen. Er wordt pas een scherp beeld waargenomen, als het object veder van het oog af wordt bekeken (dit is niet mogelijk). Het oog ziet in rust als het ware verder dan oneindig scherp (verziend),

We noemen een optisch systeem sferisch als alle brandpunten in één punt samenkomen en de brekende kracht dus in alle meridianen gelijk is. Dit is het geval bij emmetropie en ametropieën zoals myopie en hypermetropie. Soms is het optische stelsel niet perfect sferisch.  Deze situatie noemen we astigmatisme. De lens is hierbij niet rond (waarbij de kromming overal gelijk is), maar meer ovaal. Hierdoor is de brekende kracht van de lens niet overal gelijk, waardoor er niet één brandpunt maar meerdere brandpunten (brandlijn) zullen zijn. De cornea is de voornaamste oorzaak van astigmatisme. Als hier een hobbel, deuk of rare vorm in zit, komen de verschillende brandpunten niet meer precies in hetzelfde punt samen en kan de patiënt niet scherp zien. We spreken dan van een cilinder. De richting van deze cilinder is bepalend voor het effect en staat dan ook vermeld op het brilrecept.

Baby’s zijn bij de geboorte iets hypermetroop, doordat de aslengte van het oog nog te klein is. In de groei neemt de aslengte van het oog toe, waardoor normaal emmetropie ontstaat. Zowel in de cornea als in de lens kunnen in de loop van het verdere leven veranderingen optreden.

Myopie wordt aangeduid met negatieve dioptrieën. Mensen kunnen dichtbij wel goed zien maar ver weg niet. Er is hierbij sprake van een normale oogas in combinatie met een te sterke breking of van een normale breking bij een te lange oogas. Het beeld komt voor het netvlies en deze mensen krijgen een negatieve correctie (bril of contactlenzen). Extreme vormen van myopie worden vrijwel altijd veroorzaakt door een te lange oogas, welke normaal 24mm zou moeten bedragen.

Hypermetropie wordt aangeduid met positieve dioptrieën. Deze mensen kunnen ver weg scherp zien maar dichtbij niet. Er is sprake van een normale oogas in combinatie met een te zwak brekend systeem of van een werkelijk te korte oogas met een normaal brekend optisch systeem. Het beeld komt hierbij achter het netvlies te liggen en met een positieve bril of lenzen kunnen deze mensen ook dichtbij weer scherp zien. Extreme vormen van hypermetropie worden vrijwel altijd veroorzaakt door een te korte oogas.
De correctie (bril of lenzen) wordt altijd genoemd naar de afwijking. Stel iemand heeft een te sterk brekend optisch systeem, het beeld komt voor het netvlies en de patiënt kan ver weg niet scherp zien. Het blijkt dat de totale refractie van het oog 63 D is, in plaats van de ‘normale’ 60. Met een bril met sterkte -3D, dus negatieve glazen, komt deze persoon weer op 60D en kan hij of zij weer scherp zien. We zeggen dat deze persoon -3 heeft.

We spreken van anisometropie als er een verschil in refractie bestaat tussen beide ogen. Als het verschil in de refractie tussen beide ogen erg groot is, waardoor er ook daadwerkelijk een verschil in beeldgrootte op beide netvliezen bestaat (wat het geval is bij ernstige anisometropie), spreken we van aniseiconie. Aniseiconie van meer dan 4D is een medische indicatie voor het dragen van contactlenzen.

Bij een emmetroop oog komen parallelle lichtstralen (van een oneindig ver voorwerp) precies op de retina. Wanneer een object dichterbij het oog staat, zal dit achter de lens worden afgebeeld. De lens kan echter accommoderen (boller worden), waardoor het beeld wel op de retina terecht komt. De standaard refractie van het optische systeem kan veranderd worden door middel van het mechanisme van accommodatie. Door contractie van de musculus ciliaris wordt de diameter van de ring kleiner, de ophangvezels van het lenskapsel worden slap en de lens wordt boller, waardoor het brekend vermogen van de lens wordt vergroot. Door accommodatie neemt de brekende kracht van het optische systeem toe.

Het accommodatievermogen dat noodzakelijk is om het oog in te stellen op voorwerpen die dichtbij zijn, neemt af met de leeftijd. Met het vorderen van de leeftijd wordt de lensmassa steeds minder plastisch en daardoor wordt de bolvorming moeilijker. Het punctum proximum (meest nabij gelegen punt dat we scherp kunnen waarnemen) komt daardoor steeds verder van ons af te liggen. We noemen dit presbyopie. Omstreeks het 45^e jaar beginnen de meeste mensen dit te merken en zijn deze mensen toe aan een leesbril.

Klachten die passen bij een ontoereikend accommodatievermogen zijn: onscherp en slecht zien en soms hoofdpijn. Bij presbyopie vertelt de patiënt dat hij de krant steeds verder van zich af moet houden om de letters nog goed te kunnen lezen.

De refractie van het oog kan subjectie en objectie gemeten worden.

-     subjectief: er worden er systematisch steeds andere corrigerende glazen voor het oog geplaatst, totdat de patiënt optimale visus aangeeft.

-     Objectief: refractometers waarnemen het gedrag van een lichtbundel door het oog bij het voorzetten van verschillende lenzen.

Een sferische afwijking kan worden gecorrigeerd met sferische glazen, myopie wordt gecorrigeerd met een negatief glas en hypermetropie met een positief glas. Wanneer er sprake is van astigmatisme wordt dit gecorrigeerd middels een cilinderglas en de overblijvende sferische afwijking met een negatief of positief glas.

Bril

Alle brekingsafwijkingen zijn in principe te corrigeren door voor of in het optische systeem van het oog een corrigerende lens te plaatsen. Er zijn negatieve en positieve brillenglazen beschikbaar. Bij een goede accommodatie is een bril met een eenvoudig brillenglas voldoende. Als de accommodatie niet meer goed is, wordt een bifocale, trifocale of zelfs multifocale bril gebruikt. De brandpuntsafstand wordt dan geleidelijk kleiner.

Er bestaan verschillende nadelen van brillenglazen. Het knooppunt van het optische systeem wordt namelijk verplaatst, omdat de brillenglazen op een vrij grote afstand van het hoornvlies zijn geplaatst. Dit leidt tot een veranderde netvliesbeeldgrootte. Daarnaast is het een nadeel dat deze glazen niet met de ogen mee kunnen draaien, waardoor er prismatische effecten en astigmatisme van scheve lichtbundels kunnen ontstaan. Deze nadelen worden groter naarmate de sterkte van de glazen toeneemt.

Een bijzondere refractieafwijking is afakie, ook wel lensloosheid. Dit kan een gevolg zijn van een cataractextractie of van een traumatische lensluxatie en deze afwijking is moeilijk om te corrigeren. Bij een bril zal de beeldgrootte op het netvlies vergroot worden met 34% (omdat het brandpunt vijf mm meer naar voren komt te liggen). Als er maar bij één oog sprake is van afakie, is er dus sprake van aniseiconie omdat er een beeldgrootteverschil bestaat tussen de beide ogen. Een oplossing kan zijn om contactlenzen (lens dichter bij de plek waar de lens oorspronkelijk zat) of zelfs implantlenzen te gebruiken voor de correctie. Het verschil in beeldgrootte wordt op deze manier zo klein mogelijk gemaakt.

Contactlens

Er zijn twee soorten contactlenzen beschikbaar, namelijk de harde zuurstof-doorlatende lenzen en de zachte lenzen. Zachte lenzen hebben een grotere diameter dan harde lenzen en bedekken de gehele cornea. Een zachte lens kan zich vormen naar het oppervlak van het hoornvlies. De hoeveelheid zuurstof dat kan worden doorgelaten, is afhankelijk van het gebruikte materiaal. De harde lens kan enkele jaren mee gaan en bij de zachte lens is het watergehalte bepalend voor de mate van zuurstofdoorlating. Hoe hoger dit watergehalte is, hoe meer zuurstof er kan worden doorgelaten. Een harde lens gaat langer mee en een zachte lens moet dan ook vaker (ongeveer elke maand) worden vervangen. Deze lenzen zuigen als een spons het traanvocht op en vervuilen hierdoor sneller. Voordelen van lenzen zijn cosmetisch van aard, dat deze lenzen meedraaien met het draaien van het oog en dat ze een minimum aan vertekening van het beeld geven. Daarnaast wordt het gezichtsveld niet beperkt en lenzen leiden niet tot een verkleining van het beeld, dat wel het geval is bij sterk negatieve brillenglazen. Er zijn echter ook bezwaren aan het dragen van contactlenzen verbonden.

Harde lenzen zijn in het begin prikkelend voor het oog met een forse traanreactie en lichtschuwheid als gevolg. Daarom zijn zachte lenzen populairder, ondanks dat deze klachten zullen verdwijnen door gewenning. De zachte contactlens kan worden beschilderd.

Als de lens niet precies goed past, zal er geen goede stofwisseling van de buitenste hoornvlieslagen kunnen plaatsvinden. Dit is namelijk afhankelijk van een continue aanvoer van vers traanvocht en de traanvochtkwaliteit. Dit kan leiden tot corneatroebelingen door het gebruik van contactlenzen. Andere oorzaken van een onvoldoende stofwisseling zijn een steile of te vlakke passing door gebruik van te weinig zuurstof-doorlatende materialen. Door gebruik van de pil en zwangerschap kan de tolerantie voor contactlenzen afnemen. Wanneer het oog is ontstoken, mag een contactlens niet worden gedragen. Er zijn tegenwoordig ook multifocale harde lenzen beschikbaar.

Als er problemen zijn met de vorm van het hoornvlies kan er ook gebruik gemaakt worden van een contactlens als therapie.

Complicaties van het dragen van contactlenzen bestaan uit irritatie, cornea-erosie (door te lang dragen of verkeerde passing), vaatgroei in de cornea (als gevolg van een zuurstoftekort door afscherming van de buitenlucht), allergische of virale conjunctivitis, keratitis en verlies van de lens (soms zit deze onder het bovenste ooglid).

Implantlens

Een kunstlens, die in het kapsel van de lens wordt geplaatst, is een implantlens. Dit is ideaal omdat het beeldgrootteverschil bij het gebruik van een implantlens afwezig zal zijn (de implantlens bevindt zich immers op dezelfde plek als de lens in het oog). Er is postoperatief bijna nooit meer een brilcorrectie nodig voor het verre zien, maar voor lezen is wel een leesbril nodig. Dit omdat er nog geen kunstlenzen bestaan die kunnen accommoderen.

Hoofdstuk C: Afwijkingen aan de conjunctiva en cornea

Conjunctivitis is een ontsteking van het conjunctiva. Dit geeft roodheid, een branderig gevoel, afscheiding, jeuk en tranenvloed. Pijn is niet echt aanwezig. De diagnose is vaak met anamnese en inspectie te stellen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak.

-     Conjunctivitis door irritatie = t.g.v. irritatie door chemische of mechanische prikkeling of door een overmaat aan UV-licht. Inspectie van de cornea met fluorisceïne aankleuring tonnt besschadiging van cornea epitheel. Behandeling bestaat uit het opheffen van de oorzaak .

-     Allergische conjunctivitis = t.g.v. IgE gemedieerde allergische reactie. De klachten gaan vaak samen met jeuk, tranen, gezwollen conjunctiva en rinitis. Vaak is de conjunctivitis van korte duur als het allergeen uit de omgeving wordt verwijderd. Het kan daarnaast worden behandeld met antihistaminica oogdruppels.

-     Infectieuze conjunctivitis = t.g.v. een ziekteverwekker. Een virale conjunctivitis geneest vaak vanzelf. Ook een bacteriële conjunctivitis geneest vaak zonder aanvullende behandeling. Het oog moet worden gereinigd met leidingwater. Eventueel kan een breedspectrum antibiotica bij een bacteriële verwekker worden voorgeschreven.

Keratitis omvat elke ontsteking van het hoornvlies (cornea) onafhankelijk van de oorzaak. Dit wordt in de Westerse wereld meestal veroorzaakt door een virus en dan vooral door het herpes simplex virus. Het kan ook veroorzaakt worden door een bacterie of heel zeldzaam door een schimmel of amoebe. Personen met contactlenzen hebben een grotere kans op keratitis door een bacterie.

De belangrijkste symptomen bestaan meestal uit een rood oog met pijn (het hoornvlies is voorzien van vele sensibele neuronen), conjunctivale vaatinjecties, een daling van de gezichtsscherpte, het optreden van lichtschuwheid, tranen en halo’s. Keratitis is een ernstige ontsteking die het zicht blijvend kan beïnvloeden. Bij verdenking moeten patiënten altijd naar een oogarts worden verwezen.

Er moet aan keratitis worden gedacht wanneer de gezichtsscherpte daalt bij een rood en pijnlijk oog. Bij inspectie wordt dan een pericorneale of dieper gelegen ciliaire roodheid waargenomen zonder verwijding van de pupil. Daarnaast kan een hypopyon ontstaan bij een cornea ulcus (een geelwitte laag op de bodem van de voorste oogkamer). Wanneer men een aandoening van het hoornvlies vermoedt, is altijd eerst een fluoresceïneproef geïndiceerd. Fluoresceïne kleurt epitheeldefecten van het hoornvlies aan als deze met blauw licht worden beschenen. Als een boomtakvormig epitheeldefect wordt gezien, moet men aan een herpetische keratitis denken.

Bij verdenking op een keratitis is spoedverwijzing naar een oogarts noodzakelijk. Er moet een kweek worden afgenomen, waarna er snel kan worden gestart met antivirale of antibacteriële therapie.

Complicaties bij een herpessimplexinfectie of een corneale ulcus kunnen cornealittekens veroorzaken, waardoor het zicht blijvend verslechterd. Daarnaast kan een herpeskeratitis recidiveren.
Een keratoconus is een aandoening waarbij de regelmatige kromming van het hoornvlies vervormd als gevolg van een verdunning van het centrum. Hierdoor zakt deze een beetje en krijgt men een puntvormig hoornvlies. Meestal begint deze aandoening tijdens de puberteit en is deze langzaam progressief van aard. Bijna altijd is een oog sterker aangedaan dan het andere oog. De eerste symptomen van een keratoconus zijn een verminderde gezichtsscherpte en soms komt ook lichtschuwheid voor. Dit kan gecorrigeerd worden door gebruik te maken van een harde contactlens. Als de kromming te sterk is, zodat er geen contactlens meer kan worden gedragen, kan gekozen worden voor het implanteren van intracorneale ringsegmenten of een corneatransplantatie.

Keratoconus komt meer voor bij allergische patiënten en bij patiënten met het downsyndroom. Er is sprake van erfelijkheid, maar dit is nog niet goed bekend. Frequent wrijven in de ogen speelt hierbij waarschijnlijk ook een rol.

Bij corneatransplantatie wordt een troebele of ernstig vervormde cornea vervangen door donorweefsel. Het transplantaat wordt met hechtingen aan de cornea van de patiënt bevestigd. Daarna moet er langdurig met corticosteroïden worden gedruppeld om afstoting te voorkomen. Na een jaar kunnen de hechtingen worden verwijderd. Het oog blijft altijd kwetsbaarder. Tegenwoordig worden gedeeltelijke corneatransplantaties steeds meer uitgevoerd.

Onder refractiechirurgie worden operaties verstaan, die zijn bedoeld om de sterkte van het optische stelsel te veranderen en het doel hiervan is om de patiënten minder afhankelijk te maken van een optisch hulpmiddel. Het meest bekend en geaccepteerd is de implantatie van een kunstlens in een oog na verwijdering van de eigen lens wegens staar. Bij bijziendheid en verziendheid kunnen kunstlenzen met sterkte in het lenshoudende oog worden ingebracht, wanneer de voorste oogkamer voldoende diepte heeft.

Bij refractiechirurgie kunnen kunstlenzen geïmplanteerd worden of er kan door middel van de laser een laagje van het hoornvliesweefsel worden verwijderd. Bij het laatste probeert men de brekende kracht van de cornea te wijzigen, waardoor de refractie tot de gewenste sterkte zal veranderen.

Bij de PRK-LASEK-laserbehandeling wordt de cornea van vorm veranderd en bij de LASIK-laserbehandeling wordt een flapje van de cornea losgeklapt. Er wordt hierbij weefsel weggehaald waarna het flapje weer teruggeklapt wordt.

Hoofdstuk D: Scheelzien

Bij de geboorte zijn het oog, de visuele banen en de hogere corticale centra nog niet volledig ontwikkeld, waardoor de baby nog niet kan fixeren. Door te kijken wordt het visuele systeem geactiveerd (na 6 weken moet de baby kunnen fixeren). De visus ontwikkeling kan gestoord zijn, de meest voorkomende oorzaken van verminderde visus zijn refractie afwijkingen en amblyopie. Refractieafwijkingen kunnen worden gecorrigeerd met een bril. Chirurgie met een laser is gecontra-indiceerd bij kinderen onder 18 jaar.

Amblyopie, ofwel lui oog, is slechtziendheid door een onderbreking in de normale visuele ontwikkeling van het kind. Oorzaken van amblyopie zijn scheelzien, refractieafwijkingen of mediatroebeling. De hersenen reageren op het wazige of dubbelbeeld dat door deze aandoeningen wordt veroorzaakt, door het afwijkende beeld te onderdrukken. De hersenen blokkeren de beelden uit het afwijkende oog, waardoor de visuele ontwikkeling stopt. De gezichtsscherpte van dit oog wordt steeds minder. Amblyopie wordt behandeld met een occlusiepleister, die het goede oog een aantal uur per dag afplakt. Hierdoor wordt het afwijkende/amblyope oog gedwongen te kijken. Behandeling op jonge leeftijd geeft de beste resultaten (na het 10^e jaar is correctie van amblyopie niet meer mogelijk). Kinderen in Nederland worden met regelmatig getest via VOV (vroegtijdige opsporing visuele stoornissen).

Er worden twee vormen van amblyopie onderscheiden. Deprivatieamblyopie is een vorm van amblyopie waarbij congenitale mediatroebeling en anisometropie de oorzaak zijn. Bij supressieamblyopie is strabismus als veroorzaker aan te wijzen.

Strabismus is een standsafwijking van de ogen. Klachten van scheelzien gaan op jonge leeftijd vaak samen met een lui oog en kinderen zullen hier zelden over klagen als ze met het andere oog nog goed zien. Wanneer strabismus op volwassenen leeftijd ontstaat, geeft dit direct hinderlijke dubbelbeelden maar er kan geen amblyopie meer ontstaan. De patiënt kan klagen over het niet helemaal recht staan van de ogen, wazig zien, door elkaar lopende beelden en moeite met focussen dichtbij of veraf. De goede samenwerking tussen de beide ogen is dan namelijk verstoord en vaak is er sprake van latent scheelzien. In alle gevallen moet de klacht scheelzien serieus worden onderzocht.

Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het oogonderzoek. In het gesprek moeten de volgende vragen aan bod komen, wanneer het gaat om een kind met klachten van scheelzien:

• Wat heeft u opgemerkt aan de ogen van uw kind en wanneer was dit voor het eerst?
• Denkt u dat uw kind slecht ziet?
• Welk oog wijkt af in welke richting?
• Gaat het altijd om hetzelfde oog dat scheel ziet?
• De rol van vermoeidheid?
• Familie met scheelzien of oogafwijkingen (60% is erfelijk bepaald)?
• Is het kind te vroeg geboren en bekend met hersenafwijkingen?
• Zijn de zwangerschap en bevalling normaal verlopen?

Bij klachten van asthenopie bij een volwassene kan gevraagd worden naar:

• Klachten van fotofobie, omdat dit kan wijzen op een exoforie.
• Of het lezen met een oog dicht makkelijker gaat dan met beide ogen open. Als dit makkelijker gaat, duidt dit op latente strabismus dan wel convergentie insufficiëntie.

Om te beoordelen of er sprake is van strabismus wordt er gebruik gemaakt van de lichtreflex via de Hirschbergtest. Normaal is deze symmetrisch, iets nasaal van het midden van de pupil.

Bij scheelzien zijn de visuele assen van de ogen niet op hetzelfde punt gericht, waardoor dit punt niet tegelijk op de gele vlek (fofea centralis) wordt geprojecteerd. Hierdoor ontstaat dubbelzien. We onderscheiden verschillende vormen van strabismus:

-     Esotropie/esoforie = scheelzien naar binnen

-     Exotropie/exoforie = scheelzien naar buiten

-     Hypertropie/hyperforie = scheelzien naar boven

-     Hypotropie/hypotrofie = scheelzien naar onder

Er kan onderscheidt gemaakt worden tussen manifest en latent strabismus met de afdektest. De patiënt fixeert op een lampje, bij manifest scheelzien zal de lichtreflex niet symmetrisch zijn. Vervolgens wordt het niet-schele oog afgedekt, waardoor het scheelstaande oog een instelbeweging op het lampje zal gaan maken. Als de afdekking wordt opgeheven zijn er twee mogelijkheden. Ten eerste kan het goede oog de fixatie weer overnemen (dominant oog), dit ook ziet blijkbaar beter dan het scheelstaande oog. Ten tweede kan het niet-afgedekte oog blijven fixeren en het afgedekte oog scheel gaan staan. Dit betekent dat beide ogen ongeveer even goed zien.

Wanneer er geen instelbeweging wordt gezien bij bovenstaande test kan er sprake zijn van latente stabismus. Om dit aan te tonen wordt de alternerde afdektest toegepast. De ogen worden afwisselend afgedekt om de samenwerking tussen de ogen te verbreken. Bij latent scheelzien zal het oog achter de afdekking scheel gaan staan. Wanneer de afdekking wordt weggehaald zal het oog een herstelbeweging maken.

Daarnaast maken we onderscheidt tussen concomiterend en niet-concomiterend strabismus.

-     Concomiterend = scheelzienshoek in alle blikrichtingen gelijk

-     Niet-concomiterend = scheelzienshoek wisselend in de verschillende blikrichtingen.

Primaire strabismus heeft, anders dan een secundaire strabismus, geen aantoonbare organische afwijking als oorzaak. Secundair scheelzien kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door een verlamming, congenitaal cataract, eenzijdige myopie of een toxoplasmoselitteken.

Patroonstrabismus: wisselende scheelzienshoek bij naar boven en beneden kijken. Het wordt veroorzaakt door een overactie van de schuine oogspieren

-     A patroon = als bij exotropie het scheelzien toeneemt bij naar beneden kijken en afneemt bij naar boven kijken

-     V patroon = als bij esotropie het scheelzien toeneemt bij naar beneden kijken en afneemt bij naar boven kijken.

Paralytische strabismus: uitval van hersenzenuwen die de oogbewegingen aansturen (n. oculomotrius, trochlearis en abducens). Bijvoorbeeld door een ruimte innemendproces, verhoogde hersendurk of infectie. Snelle verwijzing naar de oogarts is geïndiceerd.

Pseudotrabismus = door de brede neusrug met neusplooi op jonge leeftijd is er aan de nasale zijde minder oogwit zichtbaar. Dit kan lijken op scheelzien. De test met lichtreflex is hier echter normaal.

Als een refractie afwijking invloed heeft op het scheelzien, moet deze gecorrigeerd worden. Daarnaast kan amblyopie worden behandeld met eerder besproken occlusie therapie. Er bestaan verschillende chirurgische technieken ter correctie van scheelzien, door bepaalde oogspieren te verzwakken of te verzwakken, in te korten of te verplaatsen. 

Hoofdstuk E: Aandoeningen van de Orbita

De orbita is een piramide vormige ruimte, die aan alle zijde wordt begrensd door bot en aan de voorzijde door het septum orbitale. In de orbita bevinden zich verschillende structuren: oogbol, n. opticus, oog- en ooglidspieren, traanklier en traanzak, vet en bindweefsel, bloedvaten en zenuwweefsel. Bepaalde aandoeningen kunnen de druk in de orbita verhogen. Typische klachten zijn: uitpuilende ogen, dubbelzien, wazig zien, pijn of irritatie van de ogen en asymmetrie van het gelaat. Drukverhoging in de orbita leidt tot verplaatsing in de weg van de minste weerstand, naar voren. Het uitpuilen van het oog noemen we proptosis (protrusie, exoftalmie). Door de toegenomen intraorbitale druk kan ook de n. opticus verdrukt worden. Symptomen hiervan zijn: gezichtsveld deffect, gestoord kleurenzien en verminderde visus.

Andere klachten kunnen zijn: dubbelbeelden (wanneer de ogen door een ruimte innemend proces niet vrij in de oogkas kunnen bewegen), ptosis of ooglidretractie (bij aantasting van de ooglidmusculatuur), diepe pijn, oppervlakkige pijn (door beschadiging van het cornea epitheel t.g.v. uitdroging door een grotere lidspleet).

Aandoeningen die de orbita vergroten, zoals fracturen, kunnen juist enoftalmie veroorzaken (het oog komt dieper te liggen).

Proptosis kan worden gemeten met een exofthalmometer. Deze meet de afstand tussen de voorkant van de cornea en de laterale orbitawand. Bij grote linksrechts verschillen of bij hoge beiderzijdse waarde kan er sprake zijn van pathologie. Met de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan een differentiaal diagnose worden opgesteld. Aanvullend onderzoek (MRI, CT, biopt) is echter nodig om de diagnose te kunnen stellen.

Cellulitis orbitae is een diffuse ontsteking van het vet- en bindweefsel in de orbita. Bij retroseptale cellulitis orbitae geeft dit symptomen van proptosis, gestoorde motiliteit met dubbelbeelden en pijn. Daarnaast de algemene verschijnselen van koorts en verhoogde bezinking. De oorzaak is vaak een uitbreidende sinusitis, een fractuur of een corpus alienum. Het komt vooral voor bij kinderen. Cellulitis orbitae is een levensbedreigende ziekte, omdat er in korte tijd een meningitis of sinuscavernosus trombose kan ontstaan. Daarom moet de patiënt worden opgenomen en behandeld met een i.v. breedspectrum antibiotica en drainage.

De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte tegen de schildklier. Hiernaast kan de ziekte zich ook uiten in de orbita (graves orbitopathie) en op de benen (pretibiale dermatopathie). Graves orbitopathie is de meest voorkomende oorzaak van eenzijdige proptosis bij volwassene en dit hoeft niet gepaard te gaan met Graves is de schildklier. De verschijnselen bij Graves orbitopathie zijn zwelling van de oogspieren en toename van orbitaal vet. Roken verhoogde de kans op GO. De meest voorkomende symptomen zijn: proptosis en ooglidretractie.

We onderscheiden twee fasen bij GO:

-     Actieve fase = pijn, roodheid, zwelling en toename ernst

-     Uitgebluste fase = geen pijn en roodheid, wel uitpuiling en retractie van oogleden

De behandeling bestaat uit verschillende punten:

1. Behandeling van eventuele hyper- of hypothyreoïdie met thyreostatica, strumectomie of radioactief jodium.
2. Bij actieve GO à Prednison i.v.
3. Orbitadecompressie door verwijdering van botwanden en/of vet uit de oogkas, wanneer de oogzenuw wordt verdrukt.
4. Bij uitgebluste GO à operatieve correcties van de oogstand (orbitadecompressie, oogspiercorrectie, verlenging oogleden.

Ruimte innemende aandoeningen in de orbita:

Deze laesies variëren tussen goedaardig en kwaadaardig. Deze geven symptomen van eenzijdige proptosis, ooglidzwelling, ptosis. Enkele vormen kunnen levensbedreigend zijn.

Hoofdstuk F: Glaucomen

Openkamerhoekglaucoom

Glaucoom is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie met een excavatie van de papil en daarbij behorende typische gezichtsvelduitval. Voor de ontwikkeling van een glaucoom bestaan een aantal risicofactoren, waarvan een verhoogde intra-oculaire druk (IOD) de belangrijkste is. De kans op gezichtsvelduitval neemt toe naarmate de intra-oculaire druk hoger is.  De gemiddelde oogdruk is 16 mmHg (tot 21 mmHg is normaal). Verder spelen ook een positieve familieanamnese voor glaucoom, myopie van meer dan 6 dioptrie, hart- en vaatziekten, stoornissen in de doorbloeding van de oogzenuw, diabetes mellitus, het negroïde ras en de leeftijd een rol bij het risico op de ontwikkeling van een glaucoom.

Er bestaan dan twee soorten glaucoom: openkamerhoekglaucoom en geslotenkamerhoekglaucoom.

Bij een openkamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek wijd open, dit kan worden gezien bij een gonioscopie. De weerstand voor het kamerwater ligt hierbij ter hoogte van het trabekelsysteem of verder gelegen in het afvoertraject.

Er bestaat zowel primair als secundair openkamerhoekglaucoom. Er zijn verschillende oorzaken voor een primair openkamerhoekglaucoom en deze staan hieronder weergegeven.

-     primair openkamerhoekglaucoom: dit is de meest voorkomende vorm van glaucoom en wordt gekenmerkt door een verhoogde IOD, papilexcavatie en gezichtsuitval.

-     Normaledrukglaucoom: dit is een te onderscheiden subgroep van het openkamerhoekglaucoom. Het ziektebeeld ontstaat bij een statistisch normale IOD waarbij de andere risicofactoren een rol spelen.

-     Oculaire hypertensie: hierbij is de IOD verhoogd, maar zijn de papil en het gezichtsveld normaal.

-     Glaucoomverdacht: hierbij is er sprake van een voor glaucoom verdachte papilexcavatie, terwijl het gezichtsveld normaal is.

Een secundair openkamerhoekglaucoom kan worden veroorzaakt door een oculaire of systemische afwijking, waarbij er een grotere weerstand voor kamerwater bestaat ter hoogte van het trabekelsysteem of verderop. Een mogelijke oorzaak kan tevens medicijngebruik zijn.

Klachten: de meest voorkomende vorm van glaucoom veroorzaakt vaak geen klachten, niet alleen in milde maar soms ook in vergevorderde stadia. Een verhoogde IOD geeft geen pijnklachten. De uitval begint meestal in de mid-periferie van het gezichtsveld en is aanvankelijk meestal asymmetrisch. Het centrale gezichtsveld blijft het langste behouden, waardoor patiënten geen klachten van de visus zullen hebben. Meestal bemerken patiënten de aandoening pas in een zeer laat stadium, wanneer het gezichtsveld nog maar een koker zal zijn. Patiënten presenteren zich dan ook vaak in een laat stadium, waardoor de beschadiging onomkeerbaar is.

Diagnose: de diagnose kan alleen op basis van een combinatie van de anamnese, oogdrukmeting, fundoscopie en gezichtsveldonderzoek worden gesteld.

Anamnese: men moet hierbij vragen naar de familieanamnese, medicatiegebruik, het voorkomen van hart- en vaatziekten en hypertensie.

Oogdrukmeting: de betrouwbaarste oogdrukmeting is de applanatietonometrie. Voor screening kan een non-contactonometer worden gebruikt. Fundoscopie: hiermee kan je de papilexcavatie aantonen. Hiervoor wordt de c/d-ratio gebruikt, waarbij de verticale diameter van de excavatie wordt gedeeld door de diameter van de gehele papil. Hoe groter de excavatie is, hoe meer kans je hebt op een gezichtsvelddefect. Door de excavatie te blijven controleren kan het verloop van de ziekte in beeld worden gebracht, zodat kan worden bepaald of de ziekte stabiliseert. Hiervoor kan men een foto van de papil maken, ter vergelijking.

Gezichtsveldonderzoek: dit onderzoek is van groot belang voor het stellen van de diagnose. De meest geschikte en meest gebruikte techniek hiervoor is de semi- of volledig automatische statische perimetrie, waarbij vezelbundelscotomen karakteristiek zijn voor een glaucoom.

Behandeling: de behandeling van glaucoom is vooral gericht op het afremmen of eventueel stoppen van de progressie van de gezichtsvelduitval en hierbij wordt vooral gebruik gemaakt van het induceren van een verlaging van de IOD door remming van de aanmaak van kamerwater en/of verbetering van de afvoer. Daarnaast bestaat er de mogelijkheid om medicijnen te gebruiken, die ook een gunstig effect hebben op de doorbloeding van de oogzenuw. De behandeling hangt ook af van het soort glaucoom.

Oculaire hypertensie: dit hoeft niet altijd behandeld te worden, omdat er hierbij sprake is van een verhoogde oogboldruk zonder afwijkingen aan de papil en het gezichtsveld. Een behandeling wordt pas gestart bij beginnende schade aan het gezichtsveld of de papil of als de IOD meerdere keren boven de 30 mmHg komt.

Normaledrukglaucoom: dit wordt behandeld als een openkamerhoekglaucoom, maar er wordt hierbij gestreefd naar een nog lagere oogdruk, totdat er geen verlies meer optreedt van het gezichtsveld. Het streven is om de IOD te verlagen tot 8-12 mmHg.

Openkamerhoekglaucoom: dit wordt primair medicamenteus behandeld, daarna met een laserbehandeling en tenslotte middels operatie.

Medicamenteus: meestal wordt er gebruik gemaakt van lokale middelen via oogdruppels met als doel om de IOD te laten dalen. De druppels worden via de traanbuis en neus naar de keelholte afgevoerd, waarna deze systemisch kunnen worden geresorbeerd in het neusslijmvlies en aanleiding kunnen geven tot algehele lichamelijke bijwerkingen. De verschillende medicijnen kunnen worden onderverdeeld in vijf groepen.

Bètablokkers: door gebruik van bètablokkers daalt de instroom van oogkamerwater bij het corpus ciliare en daardoor daalt de IOD. Contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers zijn CARA, bradycardie, hartblok en onbehandeld hartfalen en dit zijn tevens de belangrijkste bijwerkingen.

Adrenerge agonisten: de werking van deze middelen berust op een daling van de instroom en een toename van de uitstroom van kamerwater. Contra-indicaties zijn een nauwe kamerhoek en afakie (ontbreken van de ooglens). Bijwerkingen zijn het optreden van aritmie, hypertensie, vermoeidheid, droge mond en rode ogen.

Carboanhydraseremmers: deze middelen worden systemisch of lokaal toegepast en leiden tot een verminderde aanmaak van kamerwater, waardoor de IOD zal dalen. Contra-indicaties zijn verlaagde natrium- en/of kaliumconcentraties, gestoorde lever- of nierfuncties en een overgevoeligheid voor sulfapreparaten.

Prostaglandineagonisten: deze middelen leiden tot een toename van de uitstroom van kamerwater. Contra-indicaties bestaan voornamelijk uit lokale reacties bij overgevoeligheid. Belangrijke oculaire bijwerkingen zijn een toegenomen pigmentatie van de iris en wimpergroei. Ook roodheid van de conjunctiva kan voorkomen

Parasympathicomimetica: daling van de druk berust hierbij op een toename van de uitstroom van kamerwater. Bijwerkingen zijn miosis en problemen met de accommodatie. Deze middelen worden nog maar weinig gebruikt.

Er zijn ook allerlei combinaties van middelen mogelijk.

Lasertherapie: dit wordt toegepast als medicijnen niet voldoende werken of als oogdruppels niet kunnen worden toegepast. Meestal worden er kleine defecten aangebracht ter plaatse van het trabekelsysteem. Deze defecten zullen gaan krimpen, waardoor ze de poriën zullen opentrekken. Hierdoor daalt de weerstand voor de uitstroom van het kamerwater en kan de oogdruk dalen. Na 5 jaar heeft 50% van de behandelde patiënten weer een te hoge oogdruk.

Operatieve behandeling: filterende chirurgie is de standaard methode wanneer de oogdruk onvoldoende is afgenomen na medicamenteuze therapie en/of een laserbehandeling. De indicatie hangt af van de ernst van het glaucoom, van de hoogte van de druk, van de oorzaak van het glaucoom en de leeftijd van de patiënt. De ingreep verbetert de visus niet en het doel van de behandeling is dan ook om het gezichtsveld te bewaren. Trabeculectomie is de standaardtechniek binnen de filterende chirurgie. De operatie kan verricht worden onder plaatselijke of onder algehele verdoving en hierbij wordt de afvoer van kamerwater verbeterd door het creëren van een overloop tussen de voorste oogkamer en de subconjunctivale ruimte. Ook kan cataract en glaucoom in één keer behandeld worden indien hier sprake van is. Een belangrijk probleem bij de operatie is fibrosering van de conjunctiva (verlittekening). Het gevolg van deze fibrosering is een toename van de weerstand en vervolgens een stijging van de IOD. Daarom worden vaak voor en/of na de operatie fibroseremmers gebruikt (mitomycine of 5-fluorouracil). Bekende factoren die het risico op fibrose vergroten zijn uveïtis, leeftijd jonger dan 50 jaar, negroïde of Aziatisch ras en een eerder plaatsgevonden intra-oculaire operatie.

Andere mogelijke operatietechnieken zijn het implanteren van een kunststof drainage systeem of cryocoagulatie van een deel van het corpus ciliare bij zeer therapieresistente gevallen.

Complicaties: na de operatie kan er een forse oogdrukverlaging optreden, waardoor het vaatvlies in het oog gaat zwellen. Dit is meestal tijdelijk van aard. Er is op de lange termijn een toename van de incidentie van cataract. Verder is er kans op het optreden van een intra-oculaire infectie, waarbij een snelle behandeling en controle zijn vereist. Als fibroseremmers gegeven worden, kan overfiltratie ontstaan waardoor de IOD te laag blijft na de operatie. Daarbij kan de visus dalen door macula-oedeem of choroideaplooien.

Geslotenkamerhoekglaucoom

Bij een geslotenkamerhoekglaucoom bestaat er een vernauwing of afsluiting van de voorste oogkamerhoek, waardoor het kamerwater een pathologische weerstand ondervindt al voordat dit vocht is aangekomen bij het trabekelsysteem. Ook hiervan bestaan zowel primaire als secundaire oorzaken.

Een primair geslotenkamerhoekglaucoom kan worden veroorzaakt door:

-     acuut glaucoom: dit is de bekendste vorm van een primair geslotenkamerhoekglaucoom, waarbij er een forse, plotselinge stijging van de IOD optreedt.

-     chronisch of intermitterend geslotenkamerhoekglaucoom: hierbij is de kamerhoek chronisch of intermitterend afgesloten en als gevolg daarvan ontstaan er chronische of intermitterende drukpieken. De druk wordt vooral hoger als de pupil wijder wordt, zoals tijdens schemering.

Secundair geslotenkamerhoekglaucoom kan optreden ten gevolge van een aandoening in het oog, zoals verklevingen na een uveïtis, neovascularisatie bij diabetes mellitus of door een tumor in het achterste deel van het oog die de kamerhoek dichtdrukt. Door deze oogheelkundige oorzaken wordt de kamerhoek secundair afgesloten.

Klachten: in tegenstelling tot het openkamerhoekglaucoom kan een geslotenkamerhoekglaucoom wel klachten veroorzaken. De IOD neemt bij een acuut glaucoom plotseling toe (soms wel tot zeer hoge waarden) en dit doet pijn in en om het oog. Door oedeem van het epitheel van de cornea neemt de visus sterk af en worden er halo’s (gekleurde ringen rond lichtbronnen) gezien. Het oog is gemengd rood en er is sprake van een middelwijde lichtstijve pupil. Misselijkheid en braken treden vaak op.

Bij een chronisch glaucoom kan er ook pijn optreden en een rood oog te zien zijn. Bij deze vorm van glaucoom is de oogdruk niet continu verhoogd maar vertoont de druk pieken. De cornea is tijdelijk dikker door vochtophoping en dit leidt tot visusklachten zoals wazig zien en de aanwezigheid van halo’s.

Diagnose: deze patiënten zijn vaak hypermetroop, waardoor ze een korter oog hebben dan gemiddeld met het gevolg dat er minder ruimte is in het voorste segment. De oogdruk is verhoogd tot 50-80 mmHg en dit is ook te voelen: het oog is heel erg hard. Bij inspectie is het oog fors gemengd rood, de cornea dof en de voorste oogkamer ondiep. De pupil is middelwijd en lichtstijf. De papil wordt beoordeeld en ook het gezichtsveldonderzoek wordt verricht, omdat deze onderzoeken van waarde zijn voor het beoordelen van de prognose van de visuele functies, maar dit is niet altijd goed uitvoerbaar in een acuut geval.

Behandeling: bij een acuut glaucoom worden oogdruppels en een tablet diamox toegediend en dient de patiënt meteen doorverwezen te worden. Voor de verdere behandeling van een acuut glaucoom is laser- of chirurgische iridectomie aangewezen. Soms is er sprake van een te uitgebreid cornea-oedeem, waardoor de laserbehandeling niet uitgevoerd kan worden, totdat dit afgenomen is onder invloed van oogdrukverlagende therapie. Het contralaterale oog heeft 50% kans op de ontwikkeling van een acuut glaucoom en zal dan ook in principe profylactisch worden behandeld middels iridectomie.

Zeker bij het chronische geslotenkamerhoekglaucoom kunnen er verklevingen zijn opgetreden ter hoogte van de voorste oogkamerhoek, waardoor soms een filtrerende operatie nodig zal zijn.

Congenitaal glaucoom

Congenitaal glaucoom vormt een andere subgroep, welke meestal apart wordt aangeduid. Ook hierbij worden primaire en secundaire oorzaken onderscheiden. De sclera is enige tijd na de geboorte nog rekbaar, waardoor er een abnormaal groot oog ontstaat door een verhoogde IOD. Er treedt dan een beeld op van een buftalmie (‘koeienoog’).

Hoofdstuk G: Staar

Cataract is een troebeling van de lens, met als gevolg visusdaling, verstrooiing van het licht en uiteindelijk blindheid. De lens bestaat van buiten naar binnen uit een kapsel, een gelaagd schors en een kern. De kern bevat erg veel eiwitten en antioxidantia. Cataract ontstaat ten gevolge van een stoornis in de lensstofwisseling. De precieze oorzaak van cataract is nog niet bekend, maar het risico op de ontwikkeling hiervan is groter op oudere leeftijd, door blootstelling aan zonlicht, wanneer de patiënt diabetes mellitus heeft, galastosemie, ondervoeding en diarree.

Cataract senilis is de meest voorkomende vorm en de frequentie neemt toe met de leeftijd. De lenstroebeling is hierbij langzaam progressief en vaak dubbelzijdig.

De meest voorkomende vormen van seniel cataract zijn het spakencataract, kerncataract en het cataract van de achterste schors. Dit gaat dus over de locatie/vorm van het cataract. Een vroege staar ontwikkelt zich tot een rijpe staar: van cataracta incipiens (daarbij is de visus nog meer dan 0,5), cataracta immatura (visus meer dan 0,3) naar cataracta matura (waarbij de visus erg klein is). Zonder behandeling zal het rijpe cataract overgaan in een hypermatuur cataract en het risico hiervan is dat de inhoud van de lens in de voorste oogkamer terecht kan komen. Hierbij komen een pijnlijke verhoging van de oogdruk en ontstekingen voor. Bij het morgagni-cataract is de lensschors verweekt, waardoor de harde kern onder in het lenskapsel zakt.

Bij een traumatisch cataract, dat kan optreden door stomp geweld of door een penetratie van het lenskapsel, is het lenskapsel kapot en komt er oogkamerwater in de lens. Hierdoor wordt deze wit en ontstaat er een cataract. De vorm van het cataract na een stomp trauma is typerend, want na enkele dagen of weken ontstaat er tegen het achterste kapsel een vertroebeling in de vorm van een zonnebloem. De lenstroebeling na een penetratie is in het begin zeer lokaal, maar ook hierbij zal uiteindelijk een matuur cataract ontstaan, dat herkenbaar is aan een witte pupil.

Cataracta congenita ontstaat door infectieziekten, persisterend primair glasvocht, oogontwikkelingsstoornissen, stofwisselingsziekte of is idiopatisch.

Chronische iridocyclitis of langdurig prednisongebruik kunnen een secundair cataract veroorzaken.
Intensieve bestraling met infraroodlicht of röntgenstraling kan ook de oorzaak zijn van cataract. Tenslotte kan het cataract een onderdeel zijn van een syndroom, zoals bij het downsyndroom, myotone dystrofie, atopische dermatitis en het syndroom van Marfan.

Bij een cataract staat de geleidelijke visusdaling op de voorgrond. De scherpte wordt aanvankelijk vaak beïnvloed door de lichtinval, omdat bij gedempt licht de pupil wijder wordt en het oog dan beter kan zien. De klachten bij veel licht zijn het gevolg van de lichtverstrooiing in de lens met troebeling in combinatie met een vernauwde of verwijde pupil. Kleuren kunnen minder goed worden waargenomen en er kan dubbelzien met een oog optreden. Alle klachten zijn geleidelijk progressief en irreversibel. Er is bijna nooit pijn bij cataract, maar een uitzondering hierop is een hypermatuur cataract met iriditis en glaucoom.

De diagnose wordt gesteld met behulp van een spleetlamp, waarbij men lenstroebelingen kan waarnemen. De oorzaak moet aan de hand van de anamnese en het aanvullend onderzoek worden nagegaan en de ernst wordt gerelateerd aan de visusdaling. Een volledig oogonderzoek is nodig om vast te kunnen stellen of het oog verder nog normaal is.

Er is behandeling mogelijk door middel van chirurgie. De cataract operatie wordt erg veel uitgevoerd, maar er bestaan wel complicaties. Bij een visus minder dan 0.3 spreken we van slechtziendheid. Overgang tot operatie wordt tussen de patiënt en oogarts besproken en de hoeveelheid hinder voor de patiënt is vaak bepalend.

Bij de operatie wordt een kunstlens in het lenskapsel geplaatst, nadat de originele lens is verwijderd. Meest gebruikt zijn de monofocale kunstlenzen. Bij deze nieuwe lens is er nog wel sprake van lichtverstrooiing. Het berekenen van de nodige sterkte is erg nauwkeurig. Meestal wordt een lens geïmplanteerd met een sterkte waarbij de patiënt goed in de verte kan kijken. Een leesbril blijft dan wel nodig. Som wordt ook één oog gecorrigeerd voor dichtbij zien en één oog voor veraf zien  (monovisie).

Er moet aan de volgende voorwaarde worden voldaan:

-     de sterkte van de kunstlens moet juist zijn

-     de lens moet in het midden van het lenskapsel vastgroeien

-     de patiënt moet bekend zijn met de mindere contrastgevoeligheid van de kunstlenzen, waardoor alsnog lichtverstrooiing kan optreden.

-     Er mag geen oogheelkundige pathologie aanwezig zijn

Een torische kunstlens kan cilinderafwijkingen corrigeren

Een staaroperatie wordt veelal onder locoregionale anesthesie middels een dagbehandeling uitgevoerd. Er zijn verschillende mogelijkheden voor verdoving: klassieke retrobulbaire injectie (met een lange naald wordt er anestheticum achter de oogbol geïnjecteerd en de voordelen hiervan zijn dat het oog niet beweegt, dat de verdoving maximaal is, de patiënt tijdelijk niets ziet en napijn niet voorkomt omdat het anestheticum lang werkt), parabulbaire injectie (waarbij het anestheticum naast de oogbol wordt geïnjecteerd), subtenonverdoving (na druppelverdoving wordt de conjunctiva ingeknipt waarna het anestheticum achter de oogbol wordt aangebracht) en druppelverdoving (fijn voor de patiënt maar nadelig voor de chirurg omdat de beweeglijkheid van het oog intact blijft en deze manier van verdoving is ook niet geschikt voor patiënten die doof, gehandicapt of erg zenuwachtig zijn).

De operatie kan intracapsulair of extracapsulair worden uitgevoerd. Bij de intracapsulaire techniek wordt de oorspronkelijke lens in zijn geheel met kapsel verwijderd via een grote incisie. Deze techniek wordt nog maar zelden toegepast. Bij de extracapsulaire cataract extractie (ECCE) wordt de lens verwijderd, maar blijft het kapsel gespaard. Het lenskapsel wordt gebruikt om de nieuwe (vouw)lens steun te geven.

De operatie zelf wordt gedaan door middel van faco-emulsificatie. Dit is een extracapsulaire operatietechniek waarbij de harde lenskern door ultrasone trillingen wordt gefragmenteerd en afgezogen. Het lenskapsel blijft hierbij intact voor de fixatie van de kunstlens op de natuurlijke plaats. Voordelen van deze techniek zijn een snelle wondgenezing, weinig napijn, weinig belasting van het hoornvlies, geen inductie van astigmatisme, snel herstel van de visus en nauwelijks aanpassingen van de leefstijl. Er bestaan echter ook nadelen en mogelijke complicaties, die kunnen leiden tot verlies van het gezichtsvermogen en zelfs tot verlies van de oogbol.

Na de operatie kunnen dagelijkse bezigheden meteen worden hervat. Activiteiten waarbij de druk wordt verhoogd zoals het geval is bij bukken, persen en het tillen van zware dingen wordt de eerste week afgeraden om te voorkomen dat de kunstlens luxeert voordat deze is verkleefd met het lenskapsel of er een bloeding ontstaat. Postoperatief worden er oogdruppels gegeven om de kans op infectie te verkleinen en de wondgenezing te bevorderen.

Er is 5% kans op complicaties bij deze operatie. Complicaties zijn in te delen in korte termijn en lange termijn complicaties. Op de korte termijn kan er sprake zijn van een bloeding en infectie, endoftalmitis (inwendige ontsteking van het hele oog, die zich ontwikkelt op de tweede dag na de operatie), kapselruptuur en/of vochtverlies, luxatie van lensfragmenten en glaucoom (meestal tijdelijk en secundair van aard). Daarnaast gelden de algemene operatierisico’s. De lange termijn risico’s bestaan uit een teleurstellend herstel van de visus, nastaar (waarbij het achterste lenskapsel verdicht is), verplaatsing van de kunstlens door fibrose van het lenskapsel of door een kapsel- of zonuladefect (geeft klachten als de verplaatsing meer dan 2 mm is), cornea-oedeem, cystoïd macula-oedeem en ablatio retinae (komt weinig voor) en wondproblemen.

bijlage_zhbiii_week_1.pdf