Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Inhoudsopgave

Symposium Niet reguliere behandelwijzen (dinsdag 25 september 2012)

• HC Epidemioloog (9.30-10.30 uur)
• HC Discussie (10.45-12.15 uur)

RC Volksgezondheid (woensdag 28 september 2011, 14.00-15.00 uur)
RC Gezondheidsrecht (woensdag 28 september 2011, 15.00-16.00 uur)

Verplichte stof

Medische ethiek, 3^e druk 2009

H6: Keuzen in de zorg

Alternatieve geneeskunde: Werkt het (black box-fenomeen: maakt niet uit hoe het werkt, als het maar werkt). Werkt de interventie? Kan het kwaad? Zijn er bijwerkingen van de toegepaste therapieën?

Alternatievegeneeswijzen.startpagina.nl à staan vele mogelijkheden van alternatieve geneeswijzen op.

Priorikans = voorafkans op iets.

Over veel dingen hebben we voorkennis = prior.

            * Soort idee over hoe de werkelijkheid in elkaar zit.

            * De prior kan veranderen afhankelijk van nieuwe feiten

De priorovertuiging kun je aanpassen op nieuwe feiten (naar aanleiding van gebeurtenissen) dan spreek je van een posteriorovertuiging.

Als je hierover nadenken, blijkt dat je van een hoop dingen toch helemaal nog niet zoveel weet. Zo wordt ook gewerkt bij de wetenschap.

Prior overtuiging à nieuwe data / feiten à posterior overtuiging (informele optelsom van prior en nieuwe data). Discussies over alternatieve geneeswijzen hebben vaak betrekking op de priorovertuiging.
 

Onderzoek: Twee groepen waarvan één groep interventie ontvangt en de andere groep standaard zorg. In de eerste groep overlijden twee patiënten, in de tweede groep 18 personen als gevolg van cardiaal hartfalen.  Na berekening is er een risicoreductie van 90% (= Relatief risico van 0.1) à klopt dit wel? (het komt niet overeen met je priorovertuiging van bètablokkers, namelijk 1-5% mortaliteitsreductie)? Bij geen enkele medicatie is er een risicoreductie van 90% te verkrijgen, dit is gewoon onmogelijk, dus de resultaten zijn niet geloofwaardig.  Als de resultaten niet worden geaccepteerd moet men met een verklaring komen: toeval, studie slecht opgezet door bijvoorbeeld kleine aantallen of de eindpunten zijn niet geblindeerd? Uit meta-analyses is gebleken dat het effect sterk overschat is. Het gecombineerde effect van bèta-blokkade heeft zelfs een Relatief Risico van 1,2 dus is zelfs schadelijk.

Priorovertuiging: Bètablokkers geen magic bullets. Nieuwe data/feiten: risicoreductie 90%

Posteriorovertuiging: Bètablokkers geen magic bullets

Zie ook het voorbeeld uit het tijdschrift BMJ en het voorbeeld van het Higgs-deeltje op de powerpoint.

Wanneer kleine studies een groot effect tonen, worden deze vaak wel gepubliceerd. Andersom is dit niet het geval, bij slechte uitkomsten wordt het onderzoek vooral niet gepubliceerd.

Bij oneindig vaak herhalen van een experiment treden noodzakelijkerwijs extreme uitkomsten optreden (normale verdeling). Bij een eenmalig experiment kunnen echter ook extreme uitkomsten optreden (zie de Bètablokker trial). Toeval, maar de uitkomst hoeft niet waar te zijn: je krijgt een verkeerd beeld van het effect.

Grotere studies liggen vaak dichter bij de waarheid, want hoe kleiner de toevals-variatie. Producenten publiceren wat strookt met de wens, de priorovertuiging (dus vaak de extreme waarden).

Voor veel niet-reguliere geneeswijzen is de priorovertuiging laag, er zijn veel meer extreme standpunten en een nieuwe trial heeft bij een extreme priorovertuiging geen invloed op de posteriorovertuiging. Het gaat hier blijkbaar om priorovertuigingen, aangezien deze de kijkwijze van de mens op iets weergeven.

Conclusie:

• We kennen de waarheid niet met zekerheid
• Een priorovertuiging is een visie gebaseerd op fysiologie, chemie, bestaande studies, enzovoorts.
• De prior bepaalt sterk hoe we studies en feiten interpreteren
• Dit geldt voor reguliere en niet-regulieren geneeswijzen
• Studieresultaten worden geaccepteerd of verworpen op basis van bestaande kennis (priorovertuiging)
  
  • Wetenschap is misschien wel minder ‘hard’ dan we zouden willen
  • Priorovertuigingen zijn niet altijd hard…
• Voor niet-reguliere geneeswijzen lopen priorovertuigingen sterk uiteen
• Het ultieme oordeel over niet-reguliere geneeswijzen is niet te verkrijgen door uitvoering van een paar extra trials

Alternatieve geneeswijzen:

• Alle therapieën, geneesmiddelen en diagnostische handelingen waarvoor geen algemeen aanvaard wetenschappelijk bewijs van geneeskundige effectiviteit is geleverd.
• Worden niet aan medische faculteiten of officieel erkende paramedische opleidingen gedoceerd
• Wordt ook uitgeoefend door mensen zonder geneeskundige achtergrond

Alternatieve geneeswijzen: homeopathie, acupunctuur, paranormale geneeswijzen, natuurgeneeswijzen, antroposofische geneeswijzen, chiropractie …, …

Placebo-effect: te omschrijven als het therapeutisch effect dat uitgaat van de relatie tussen arts en patiënt. Het placebo-effect hangt mede af van de persoonlijkheid en de aandacht die een arts in het contact met zijn patiënt legt.
 

Wat wordt gezien als reguliere behandelwijzen staat niet ergens in vastgelegd, maar wordt bepaald door de personen/groepen die met die bepaalde behandeling in contact komen/komt (zowel patiëntenorganisaties/verenigingen als de deskundigen).

Regression to the mean: mensen zoeken hulp op het moment dat de klachten het ernstigst, het hevigst, zijn. Het gaat statistisch gezien beter met iemand nadat hij door iemand voor zijn klachten is geholpen omdat de klachten daarna bijna altijd sowieso afnemen, minder heftig worden. De patiënt ziet dit vaak als effect van het naar een behandelaar gaan en niet als een logisch gevolg van de tijd.

Verschil directe en indirecte standaardisatie:
Wanneer is het handig om het een of het ander te gebruiken?
Indirecte standaardisatie wordt toegepast als je geen leeftijdspecifieke data hebt. Als je die wel hebt, en je hebt kleinere data kun je beter de directe standaardisatie gebruiken omdat je hiermee mag vergelijken en je mag niet vergelijken met indirecte standaardisatie.
Bij directe standaardisatie maak je gebruik van weegfactoren van de standaardpopulatie en gebruik je steeds dezelfde weegfactoren.
Bij indirecte standaardisatie maak je gebruik van de weegfactoren van de indexpopulatie, dan ga je verschillende weegfactoren met elkaar vergelijken en dat gaat niet.
PIF: je interventie heeft 100% succes (hier ga je vanuit), dus degenen die in het verleden aan de risicofactor zijn blootgesteld zouden nu geen risico meer hebben, maar dat is niet waar.
PIF = (I_tot – I’_tot) / I_tot

Na interventie (bv. stoppen met roken) hou je nog risico over! I_tot veranderd niet, want dat is de incidentie voor de interventie. I’_tot verandert iets, die wordt iets groter waardoor de teller lager wordt en de PIF lager uitkomt.

ZSO 5.8 vraag 14: Is het zinvol meisjes tegen bof te vaccineren? Ja, er zijn ook gevolgen voor meisjes mogelijk. Daarnaast wordt de immunisatiegraad niet hoog genoeg als alleen de jongens gevaccineerd worden. De bof blijft dan circuleren door de samenleving.
Immuniteit wordt echter wel goed in stand gehouden wanneer je er vaker tegenaan loopt. Echter, een probleem is ook dat niet alle jongens gevaccineerd zijn. Een belangrijk deel van bescherming voor de mensen die niet gevaccineerd zijn ligt in de hoge graad van kudde-immuniteit.
Wet Publieke Gezondheid is een collectieve preventie volksgezondheid, infectieziekte wet en quarantaine wet. Taak ligt vnl. bij de lokale overheid, maar ook rijksoverheid heeft een rol daarin. Makkelijk is, dat de rijksoverheid meer mogelijkheden heeft om centraal aan te sturen in de infectieziektebestrijding wet.
ZSO 5.9 vraag 2: mensen met een lagere SES hebben meer risico op grote gevolgen omdat ze geen sociaal vangnet hebben dan mensen met een groot sociaal vangnet.
Waarom is in sommige landen het suïcidecijfer zoveel hoger dan in andere landen? Japan is hoog door de culture taboe (schaamte als je niet voldoet aan verwachtingen)
Registratie van doodsoorzaken van euthanasiegevallen bij het CBS: euthanasie wordt geregistreerd als zodanig, maar de onderliggende doodsoorzaak komt ook in het CBS naar voren. Bij euthanasie wordt op het A-formulier niet-natuurlijke doodsoorzaak ingevuld, daaronder kan de onderliggende aandoening ingevuld worden.
 

Wetten: waar de wet over gaat, welke wetten er zijn, etc., de artikelen doen er niet toe.

Het komt voor dat zowel het Tuchtrecht en het strafrecht worden doorlopen. Het tuchtrecht komt soms in de buurt van het strafrecht, maar dit is niet hetzelfde want dat wordt behandeld door de Officier van Justitie.

Beroepsgeheim is een uitgebreid en complex onderwerp. Het heeft betrekking op datgene wat je in je hoedanigheid van arts te weten doen, hetzij doordat je onderzoek doet of hetzij je observeert. Drie clusters van omstandigheden wanneer het beroepsgeheim niet in acht hoeft genomen te worden.

• Bestaan van een wettelijk voorschrift (bv. bij infectieziekte melding aan de GGD, met patiëntengegevens erbij)
• Toestemming van patiënt: patiënt kan je ontheffen van de zwijgplicht, maar hierna ben je niet verplicht om te spreken als het niet in belang is van de Nederlandse gezondheidszorg.
• Bestaan van een conflict van plichten: je verkeerd in een positie waarin je tegelijkertijd 2 dingen moet doen die met elkaar onverenigbaar zijn. Één verplichting moet je hierbij schenden, het kan dus zijn dat er omstandigheden zijn waarbij het beroepsgeheim moet wijken voor een belang van hoger orde.
  
  • Al het mogelijke gedaan om toestemming te krijgen
  • Zo min mogelijk het beroepsgeheim schenden
  • In gewetensnood raken
  • Er zijn geen andere opties

Het moet zo in elkaar zitten, dat je door het verbreken van je beroepsgeheim een kwaad kunt voorkomen of kunt doen ophouden. Het is dus nooit om iets op te helderen. Als het kwaad al is gebeurd en er is geen kans op herhaling of een andere dreiging, dan mag het beroepsgeheim niet geschonden worden.
Als je het beroepsgeheim schendt terwijl je dat niet had mogen doen, kun je hiervoor strafrechtelijk vervolgd worden, maar eigenlijk gebeurd dit bijna nooit. Echter, de kans dat er een aanklacht van een patiënt komt is de kans groot, als er een tuchtzaak komt is de kans op veroordeling heel erg groot.
Verschoningsrecht heeft betrekking op wat je zegt als dokter, niet op dossiers/statussen.

Staken behandeling kan plaatsvinden als de patiënt verdere behandeling weigert, als de patiënt dat overlijdt overlijd hij/zij aan de gevolgen van de ziekte à natuurlijk overlijden
Staken behandeling omdat de behandelaar niet vindt dat er medische redenen zijn om de behandeling voort te zetten, betekend dat de patiënt zal overlijden aan de onderliggende aandoening à natuurlijk overlijden
Als er een misdrijf is geweest en de behandeling wordt gestaakt à niet-natuurlijke dood omdat misdrijf tot niet-natuurlijke doodsoorzaak behoord.
Soms is suïcide het gevolg van het natuurlijke beloop van een psychiatrische aandoening, de dood wordt dan alsnog aangeschreven als een niet-natuurlijke dood.

Financiering van preventie: AWBZ,dus door de overheid
 

Medische ethiek, 3^e druk 2009

H6: Keuzen in de zorg

De vraag naar gezondheidszorg stijgt. Een belangrijke factor is de vergrijzing van de bevolking. Met de stijging van de leeftijd neemt ook het aantal aandoeningen en gebreken toe. Daar komt bij dat ouderdomskwalen vaak chronisch en langdurig van aard zijn, hetgeen een verdere toename van de vraag naar zorg en daarmee van de kosten van de zorg met zich meebrengt. De totale kosten van de gezondheidszorg zullen door deze ontwikkelingen verder toenemen.

Een tweede factor in de toename van de vraag is de medicalisering. De steeds betere medische technologie op het gebied van de diagnostiek wakkert de medicalisering aan. De toepassing van deze, vaak zeer dure, technologie heeft echter geleid tot een sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Tegenover de toenemende vraag staat het streven van de overheid om de kosten van de gezondheidszorg te beperken. Een vergroting van het aandeel van de gezondheidszorg in de collectieve uitgaven gaat ten koste van andere voorzieningen in de samenleving.

Meer geld naar de gezondheidszorg betekent niet automatisch betere zorg. Het beleid kan beter worden gericht op een doelmatiger gebruik van voorzieningen. In de gezondheidszorg is sprake van inefficiëntie: talloze kleine onderzoeken die voor de zekerheid worden verricht, patiënten die te lang in dure ziekenhuisbedden liggen, ziekenhuizen schaffen dure apparatuur aan en hulpverleners werken langs elkaar heen. Een doelmatiger beleid zal leiden tot een besparing van de kosten. Voorbeelden zijn de invoering van protocollen, richtlijnen en standaarden. De Commissie Keuzen in de Zorg doet een oproep tot een doelmatiger gebruik van voorzieningen door onder andere het gebruik van protocollen.

Volgens de medicaliseringthese is voor de meeste mensen in de moderne samenleving gezondheid het hoogste goed geworden. Deze hoge waardering heeft om twee redenen gevolgen voor het vraagstuk van keuzen in de zorg:

1. Het belang dat gehecht wordt aan gezondheid lijkt omgekeerd evenredig te zijn met het aanvaarden van eindigheid en dus sterfelijkheid. Gezondheid is voor de moderne mens onbegrensd. We realiseren ons te weinig dat we daarmee een illusie nastreven.

2. Het dringt te weinig tot ons door hoezeer die onbegrensde waardering voor gezondheid ons in problemen brengt. In feite richten we ons leven en werken in om gezond te zijn, terwijl dat eigenlijk andersom zou moeten zijn, we willen gezond zijn om te leven en te werken. Gezondheid is een middel tot goed leven, een voorwaarde om andere waarden in ons leven te verwerkelijken, met andere woorden, gezondheid kan nooit een doel op zichzelf zijn, maar is altijd een middel tot het bereiken van bepaalde doeleinden.

Het individualisme en morele pluralisme in de moderne, westerse samenleving zijn medeverantwoordelijk voor de schaarsteproblematiek in de gezondheidszorg.
Noodzakelijke zorg zou men kunnen zien als een minimum aan zorg dat de samenleving dient te garanderen aan de samenleving. De Commissie Keuzen in de Zorg heeft gebruikgemaakt van de drie benaderingen van gezondheid (zie blz. 124). Voor het bepalen van wat noodzakelijke zorg is, is de gemeenschapsgerichte benadering geschikt. In de gemeenschapsgerichte benadering is gezondheid geen doel op zichzelf, maar wordt gezondheid gerelateerd aan maatschappelijke doelstellingen.
Noodzakelijke zorg impliceert in elk geval de zorg voor individuen die zodanig door ziekte of handicaps zijn belemmerd dat zij zonder een speciale bescherming door de gemeenschap niet meer zouden kunnen functioneren. Noodzakelijke zorg zou die vormen van zorg moeten omvatten die erop gericht zijn het vermogen van eenieder om deel te nemen aan de samenleving te behouden of te herstellen.
De overheid heeft de aanbevelingen van de Commissie overgenomen: De regering vond onder andere het criterium ‘noodzakelijke zorg’ te vaag en vond de gemeenschapsgerichte benadering te weinig aanknopingspunten bieden voor een concrete prioriteitsstelling.

Liberale partijen leggen sterk accent op de eigen (financiële) verantwoordelijkheid van mensen voor hun eigen gezondheidszorg, terwijl Sociaaldemocraten en Christendemocraten juist het accent leggen op solidariteit en op maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de gezondheidszorg.

Het morele belang van gezondheidszorg is vooral gelegen in maatschappelijke participatie. Dit houdt in dat iedereen gelijke toegang dient te hebben tot noodzakelijke zorg. Om ervoor te zorgen dat iedereen gelijke toegang heeft kennen we in Nederland een sociale ziektekostenverzekering die gebaseerd is op het beginsel van solidariteit. Men maakt eigen belangen ten dele ondergeschikt aan de belangen van anderen in de samenleving waarvan men deel uitmaakt. Wat betreft de gezondheidszorg betekent dit dat de sterken de zwakken steunen wat betreft de toegang tot een zorgverzekering. Met het begrip solidariteit probeert men een gelijke toegang te garanderen voor alle burgers, onafhankelijk van inkomen of gezondheidsrisico (inkomens- en risicosolidariteit).
In Europa is er een toenemende privatisering van de gezondheidszorgverzekeringen. Ten gevolge van schaarste aan middelen proberen nationale regeringen de inhoud terug te brengen en wordt toegang tot bepaalde zorgvoorzieningen van het basispakket beperkt.

Als de trend zich voortzet zal de aanvullende verzekering een steeds groter deel van de gezondheidskosten voor haar rekening gaan nemen, hetgeen betekent dat er een verschuiving zal plaatsvinden van collectieve naar private verantwoordelijkheid.

Het feit dat iedereen recht heeft op een bepaald minimum aan zorg sluit niet uit dat sommigen individuen die over voldoende financiële middelen beschikken boven dit minimum voor zichzelf een aantal extra voorzieningen kopen. Gelijke toegang tot de zorg is niet hetzelfde als gelijkheid in zorg.

Solidariteit betekent opkomen voor en bescherming van de ander. Deze humanitaire solidariteit neemt de zorg voor het bestaan van de ander over, waar die ander niet langer in die zorg kan voorzien (dementerenden, verstandelijk gehandicapten, psychiatrische patiënten).

De stelling dat iedereen recht heeft op een noodzakelijk minimum aan zorg roept de vraag op hoe dit minimum is samengesteld. Meten we uitgegaan van de behoeften aan medische zorg of is het beter dit te bekijken door middel van het bepalen van de grootste gezondheidswinst?
Een belangrijk argument tegen het behoeftemodel is het onbeperkte en onuitputtelijke karakter van individuele behoeften, waarnaast behoeften ook nog uiterst gebonden zijn aan de mening van de mens. De grens tussen subjectieve en objectieve behoeften is afhankelijk van individuele omstandigheden (een neuscorrectie vanwege een esthetische wens, ‘lelijk’, versus het uiterlijk nodig hebben voor broodwinning bij werk als bijvoorbeeld een televisiepresentator?).

Een andere manier om het minimum aan zorg vast te stellen is door te kijken naar de uitkomsten (rendement) van de behandeling op het lichamelijk en geestelijk functioneren van mensen, de kosten versus de baten. De kosten van behandelingen zijn tot op zekere hoogte in kwantitatieve termen uit te drukken maar voor de uitkomsten van behandelingen is dat aanmerkelijk moeilijker. Daarom wordt de berekening van het effect van medische behandelingen niet alleen meer gebaseerd op het aantal gewonnen levensjaren, maar ook op de kwaliteit van leven, dat wil zeggen de lichamelijke en psychosociale situatie van de patiënt en de waardering daarvan door de patiënt zelf. In dit verband hanteert men de term QALY (Quality Adjusted Life Years) en staat voor het aantal gewonnen levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van leven. Een groot probleem wanneer wordt gerekend met QALY’s is bijvoorbeeld dat niemand weet hoe kwaliteit van leven precies moet worden gedefinieerd. Een tweede punt is dat niet alleen ouderen, maar ook patiënten met chronische aandoeningen er slecht vanaf komen bij een berekening met QALY’s.

De belangrijkste teleologische/uitkomstgerichte benadering is het utilisme. Volgens utilisten is een handeling moreel juist, wanneer zij het geluk van de betrokkene vermeerdert en het leed vermindert, ook wel bekend als de nuttigheidsleer. Het utilisme streeft naar een verdeling van zorg met een zo gunstig mogelijk effect op de gezondheid van een zo groot mogelijk deel van de bevolking. Investeringen die de gezondheid van een brede laag van de bevolking ten goede komen, hebben de voorkeur boven investeringen die de gezondheidsachterstand van een kleine groep wegwerken (de ‘breedte’ gaat boven de ‘diepte’).

De tegenhanger van het utilisme is het egalitarisme. Het egalitarisme streeft naar een zo groot mogelijke gelijkheid in gezondheid. Dit betekent dat patiënten met de grootste achterstand in gezondheid voorrang dienen te krijgen (de ‘diepte’ gaat boven de ‘breedte’). Door je te richten op patiënten met de grootste gezondheidsachterstand, dreigt de egalitaristische benadering de gezondheidstoestand van de totale bevolking te benadelen. Evenals het utilisme staat het egalitarisme voor de vraag wat het criterium is voor het meten van de uitkomst van een behandeling: kwantiteit of kwaliteit van leven.
Een egalitaristische benadering heeft meer kans van slagen op het niveau van de kliniek (microniveau) waar het niet gaat om een vergelijking tussen groepen patiënten, maar om een afweging tussen verschillende patiënten binnen dezelfde categorie. Maar ook in dat geval is niet altijd goed aan te geven wie er het slechtst aan toe is.

In het maken van de keuzen in de zorg speelt de overheid een belangrijke rol. Ten eerste bepaalt de overheid hoeveel financiële middelen worden toegeschoven naar de gezondheidszorg = de omvang. Ten tweede bepaalt de overheid in belangrijke mate welke voorzieningen in het basispakket moeten worden opgenomen =  inhoud. Behalve over de toelating van nieuwe voorzieningen beslist de overheid ook over de hoeveelheid geld die per voorziening beschikbaar wordt gesteld = budgettering.
De overheid neemt de beslissingen over omvang, inhoud en budget op macroniveau. Zij wordt daarbij gecontroleerd door het parlement. Daarnaast vraag en krijgt zij advies van verschillende organen (bijv. Gezondheidsraad, College ter Beoordeling Geneesmiddelen, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg enzovoorts). De beslissingen van de overheid worden ook beïnvloed door druk die wordt uitgeoefend door verschillende belangengroeperingen, zoals patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen en zorgverzekeraars. Op mesoniveau worden in alle zorginstellingen beslissingen genomen over de verdeling van middelen, bijvoorbeeld over de vraag welke afdeling extra middelen krijgt toegewezen. Op microniveau (werkvloer) nemen artsen, paramedici, verpleegkundigen en verzorgers beslissingen over de selectie van patiënten.
Het macroniveau is dat van de landelijke politieke besluitvorming. Hier wordt vastgesteld hoeveel financiële middelen beschikbaar worden gesteld aan de gezondheidszorg en hoe deze middelen worden verdeeld over de verschillende sectoren binnen deze zorg. Daarnaast worden de budgetten vastgesteld voor de verschillende voorzieningen en verstrekkingen binnen de sectoren. Het mesoniveau is dat van de zorginstelling. Hier worden besluiten genomen over de wijze waarop binnen de verschillende sectoren het beschikbare, jaarlijkse budget wordt verdeeld. De besluitvorming op mesoniveau ligt in handen van de directie. Een belangrijke nieuwe partij in de besluitvorming over verdeling van zorg op mesoniveau zijn de zorgverzekeraars. Het microniveau is dat van de zorgverlener. Hier wordt beslist over de selectie van patiënten voor een behandeling.

De verschillende niveaus staan niet los van elkaar: zo zal men op microniveau beslissingen moeten nemen binnen de grenzen die op het mesoniveau en macroniveau zijn vastgesteld.

Wanneer er keuzen moeten worden gemaakt ten aanzien van de inhoud van het basispakket zijn er twee uitgangspunten mogelijk, namelijk een keuze tussen de verschillende behandelingen en een keuze tussen de verschillende patiënten voor wie deze behandelingen zijn geïndiceerd.

Men spreekt van prioritering van zorg bij een keuze tussen verschillende behandelingen. De Commissie Keuzen in de Zorg kreeg opdracht een praktisch instrument te ontwikkelen voor het maken van keuzen. Hiervoor heeft zij de zogenaamde trechter van Dunning opgesteld, zie blz. 134). Conclusie: zorg die niet de vier zeven uit het model van Dunning is gepasseerd, dient niet in het basispakket te worden opgenomen. Zorg die uiteindelijk wel alle vier zeven is gepasseerd en die binnen het beschikbare budget valt, dient volgens de commissie voor iedereen toegankelijk te zijn.

In plaats van opinion based zouden beslissingen in de gezondheidszorg evidence based moeten worden opgenomen, dat wil zeggen: gebaseerd op evidentie die door wetenschappelijk onderzoek wordt voortgebracht à Alleen die vormen van zorg zouden moeten worden verleend die hun werkzaamheid hebben bewezen via empirisch onderzoek. Momenteel wordt evidence based medicine gezien als een poging tot een meer doelmatige vorm van zorgverlening, die niet alleen moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de zorg, maar ook tot een meer rationele besluitvorming over de toegang tot de zorg.

Een probleem van evidence based medicine is dat de modernisering van het zorgstelsel zal resulteren in een steeds belangrijker en centraler positie van de zorgverzekeraar die ten koste gaat van de beslissingsvrijheid van de arts. Zo keurt de zorgverzekeraar bijvoorbeeld in Duitsland allen behandelingen/diagnostische middelen toe wanneer ze evidence based zijn. Een ander probleem van evidence based medicine is dat slechts een beperkt aantal interventies zich leent voor wetenschappelijk onderzoek. Een rigoureuze ombuiging van de klinische praktijk en het beleid richting evidence based medicine kan ertoe leiden dat bepaalde gebieden in de geneeskunde, waar clinical trials moeilijk uitvoerbaar of niet relevant zijn en waar dus moeilijk harde bewijzen zijn te vinden voor de werkzaamheid van therapieën, in een ongunstiger positie komen.

In de meeste landen, ook in Nederland, gaat men uit van rantsoenering van zorg. In dat geval worden (bijna) alle medische gangbare behandelingen en voorzieningen verstrekt, maar sommige ervan worden aan een limiet gebonden. Men zal dan keuzen moeten maken tussen de patiënten voor wie de schaarse behandeling is geïndiceerd (selectie van patiënten, zie figuur 6.3 op blz. 137).

Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen indicatiestelling en selectie. Bij een indicatiestelling gaat het primair om de vraag of een behandeling voor een bepaalde patiënt zinvol is. Bij selectie wordt behandeling onthouden aan mensen die daar op medische gronden voor geïndiceerd zijn. Twee vormen van selectie die door artsen worden toegepast:

* Verhulde selectie (patiënt weet van niets) wordt vrij algemeen afgewezen: het brengt de mogelijkheid van willekeur met zich mee.

* Expliciete selectie: het hanteren van medische criteria die relevant zijn voor de behandeling en objectiveerbaar zijn, wordt algemeen aanvaardbaar geacht.

Zowel urgentie (egalitarisme) als kans op succes (utilisme) worden beschouwd als medische criteria.

Wanneer medische criteria niet voldoende zijn, kan men overgaan tot de invoering van niet-medische criteria oftewel persoonsgebonden criteria. De invoering van persoonsgebonden criteria is echter moreel problematisch. Mensen mogen niet verschillend worden behandeld vanwege het bezit van eigenschappen waarop zij geen invloed kunnen uitoefenen.

Vier persoonsgebonden criteria:

* Leefstijl als criterium: Men kan zeggen dat mensen die roken of verslaafd zijn aan alcohol of drugs daar zelf voor hebben gekozen. Het zou dan niet onrechtvaardig zijn om deze mensen, in geval van schaarste, anders te behandelen (onderaan de wachtlijst of voorziening weigeren). De vraag is echter hoe vrij mensen zijn als het gaat om verslaving aan nicotine, alcohol of drugs. Persoonlijke verantwoordelijkheid lijkt geen goed criterium te vormen voor verdeling van zorg. Er is geen overeenstemming over de mate waarin mensen verantwoordelijk kunnen worden geacht voor hun ongezonde leefwijze. Daarnaast is er sprake van morele en sociale willekeur ten aanzien van het soort leefwijze dat als selectiecriterium wordt aangevoerd.

* Betekenis voor de samenleving als criterium: Moeten we aan personen die van grote waarde zijn voor de samenleving voorrang verlenen bij de toegang tot schaarse medische voorzieningen? Bij dergelijke utilistische redeneringen is het volstrekt onduidelijk wat als waarde of nut voor de samenleving moet gelden. Er is in veel gevallen niet aan te geven wat nou precies meer waard is. Wat nu speelt rondom dit punt zijn de zogenaamde wachtlijstomzeilende initiatieven: de laatste jaren worden initiatieven genomen om mensen die werken, sneller te behandelen. Het maatschappelijk nut wordt dan als criterium gebruikt. De vraag is echter of mensen die niet werken geen maatschappelijk nut hebben. Als deze ontwikkeling zich zou doorzetten, zou er een tweedeling in de zorg gaan ontstaan tussen nuttige en niet-nuttige mensen. Dit zou een ernstige inbreuk betekenen op de fundamentele waarden van de solidariteit waarop ons zorgsysteem is gebouwd. In deze context moet ook de speciale verantwoordelijkheid worden beschouwd die mensen kunnen hebben voor hun directe, sociale omgeving. Tegen het hanteren van dit criterium kan worden aangevoerd dat in feite niemand onmisbaar is.

* Leeftijd als criterium: Een van de persoonsgebonden criteria is de leeftijd. Leeftijd is een eigenschap waar men geen invloed op kan uitoefenen, daarom wordt zij niet relevant geacht voor de verdeling van zorg. Bij een schaarste aan zorg hebben we de keuze tussen twee alternatieven: ofwel een vergroting van de kans op het bereiken van een gemiddelde leeftijd ofwel toevoeging daaraan van enkele jaren, waarbij we wel een groter risico lopen dat we deze leeftijd niet zullen bereiken (voortijdige dood). Een ander punt van kritiek op dit criterium: zolang er geen medische redenen zijn voor beperking van zorg aan ouderen komt dat neer op discriminatie op basis van leeftijd. De Commissie Keuzen in Zorg wijst een verplichte leeftijdsgrens af. Volgens de commissie gaat zo’n grens in tegen het recht op zelfbeschikking van elk individu. Het toepassen van een leeftijdsgrens na een vervuld leven, miskent volgens de commissie dat elke levensfase haar eigen doelstellingen heeft. Een belangrijke ontwikkeling is dat ouderen inderdaad steeds meer in aanmerking komen voor technologische behandelingen die vroeger alleen voor jongeren waren geïndiceerd. Dit is mede het gevolg van het feit dat er interventies beschikbaar komen die minder invasief en belastend zijn, waardoor de mortaliteit juist bij ouderen is gedaald. De verruiming van de indicatiestelling voor ouderen stelt ons voor een ethisch dilemma: enerzijds is toepassing van deze technologie weldadig voor ouderen, anderzijds leidt de toenemende toepassing ervan tot een grotere vraag naar deze voorzieningen en daarmee tot het probleem hoe deze voorzieningen op een rechtvaardige wijze te verdelen. Een tweede gevolg is de verschuiving van budget richting care, ten koste van cure. De toenemende vraag naar lange termijnzorg zal nooit worden bevredigd wanneer men tegelijk blijft doorgaan ouderen op steeds hogere leeftijd te onderwerpen aan dure technologische ingrepen. Nog weer een ander probleem rond dit criterium is dat leeftijd als selectiecriterium geen medische conditie is. Een hoge leeftijd impliceert niet per definitie een afwijking van de biologische norm.

* Genetische constitutie als criterium: Een belangrijke ethische vraag is of het individu gedwongen kan worden een genetische test te ondergaan. Dit wordt in Nederland sterk afgewezen gebaseerd op het recht-op-niet-weten. De Wet Medische Keuringen stelt dat niemand mag worden getest voor onbehandelbare aandoeningen omdat dit een inbreuk maakt op het recht-om-niet-te-weten van de aanvrager. Meestal geeft genetische informatie een indicatie van het risico een ziekte te ontwikkelen. Of en wanneer de ziekte zich zal manifesteren hangt veelal af van omgevingsfactoren. Terwijl predicatieve diagnostiek voordelig kan zijn voor mensen, kan de verplichting deze informatie te verstrekken bij het aanvragen van een verzekering hen schade berokkenen. Vanuit het principe van niet-schaden kan de vraag om het (verplicht) kenbaar maken van bestaande genetische informatie worden beschouwd als onethisch.

De toepassing van persoonsgebonden criteria, zoals verdienste voor de samenleving en speciale verantwoordelijkheid voor de omgeving, kunnen worden opgevat als utilistische criteria. Datzelfde geldt voor het gebruik van genetische informatie. Een belangrijk bezwaar dat tegen utilistische criteria wordt ingebracht, is dat zij geen rekening houden met de waarde van het individu als unieke persoon. Deze kritiek wordt met name gegeven vanuit deontologisch perspectief. Volgens de deontologische benadering moet ieder individu worden gerespecteerd als een uniek en in zichzelf waardevol wezen. De enige rechtvaardige vorm van verdeling is een loting. Immers, bij een loting krijgt elk individu eenzelfde kans op een medische behandeling. Een nadeel van loting is echter dat het altijd een momentopname betreft. Sommigen menen daarom dat een wachtlijst volgens het principe ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’ een betere oplossing is. Het probleem van wachtlijsten is echter dat zij vaak zo lang worden dat de patiënt nog maar nauwelijks perspectief heeft op behandeling. Hierbij wordt ook een probleem gevormd door patiënten die in acute nood verkeren of een grote en urgente behoefte hebben aan medische hulp. Vaak wordt dan ook medische behoefte als criterium gehanteerd. Een dergelijke op behoeften en urgentie gebaseerde procedure kan als egalitaristisch worden beschouwd. Zo’n egalitarisme is strijdig met het principe van wie het eerst komt, die het eerst maalt en daarmee van het principe van gelijke behandeling zonder onderscheid tussen personen. Vergelijkbare kritiek kan worden ingebracht tegen een utilistisch gebruik van de wachtlijst, waarbij patiënten met de hoogste kans op medisch succes het eerst worden behandeld. Hoewel in theorie aanvaardbaar, blijkt de wachtlijst in de praktijk een ondeugdelijk instrument.

Met het systeem van budgetfinanciering wilde de overheid het aanbod van voorzieningen en daarmee de kosten van de zorg in de hand houden. In het systeem zijn alle zorgvoorzieningen jaarlijks aan een limiet gebonden, wat kan leiden tot een toename van wachtende patiënten of van de wachttijd. Wachtlijsten zijn echter niet alleen het gevolg van gebrek aan geld. Gebrek aan personeel is bijvoorbeeld ook een belangrijke factor. Verder kan worden gewezen op het tekort aan donororganen waardoor er wachtlijsten zijn in de transplantatiezorg. Daarnaast worden wachtlijsten soms kunstmatig gecreëerd. De patiënt kan de wachttijd gebruiken om zich voor te bereiden en zijn zaken te regelen voor de periode dat hij thuis en op het werk afwezig is.

Een apart probleem in de wachtlijstproblematiek is de vraag wat kan gelden als een aanvaardbare wachttijd. De normen die in de samenleving gelden ten aanzien van een aanvaardbare wachttijd hoeven niet dezelfde te zijn die vanuit ethisch standpunt kunnen worden geformuleerd. Dit leidt weer tot het vraagstuk rondom prioritering. Als bijvoorbeeld spoedeisende hulp een absolute prioriteit is en de ruimere beschikbaarheid van deze zorg niet mag leiden tot een groei van de totale uitgaven, moet ergens anders in de zorg worden geknepen. Dit moet vanuit ethisch standpunt worden verantwoord met argumenten waarom spoedeisende hulp prioriteit behoeft en wat een aanvaardbare wachttijd is voor andere voorzieningen.

De huidige commotie wordt voor een deel veroorzaakt door de groei van het aantal mensen dat moet wachten op een voorziening alsmede door de ernst van de problematiek waarmee deze mensen te kampen hebben. Veel van de onvrede heeft te maken met het feit dat er steeds hogere eisen worden gesteld aan de gezondheidszorg. Omdat de middelen voor de gezondheidszorg beperkt zullen blijven, zullen we nog lang met wachtlijsten worden geconfronteerd. Daar komt bij dat soms problemen van mensen niet worden onderkend of de behandeling te kort schiet. Verder zal door de vergrijzing, maar ook door de medicalisering en het gezondheidsgedrag, de druk op de voorzieningen toenemen.

Sinds enkele jaren is de overheid bezig over te schakelen van aanbodsturing naar vraagsturing. De bedoeling van de vraagsturing is om verschillende partijen in het veld meer verantwoordelijkheid te geven in het organiseren van zorgvoorzieningen en het toebedelen van zorg aan degenen die zorgbehoeftig zijn. De overheid denkt met deze marktgerichte benadering de zorg doelmatiger te maken en zo een beter antwoord te hebben op de toenemende vraag naar zorg in de toekomst. De invoering van de marktgerichte benadering heeft ook te maken met het inspelen op vrije keuze en autonomie. In het systeem van vraagsturing vervullen de zorgverzekeraars een regiefunctie. De zorgverzekeraars treden in het huidige stelsel  op als makelaars tussen patiënten en zorgaanbieders. In dit spel tussen aanbieders en verzekeraars treedt de overheid niet geheel terug: zij blijft toezicht houden op de kwaliteit van de geleverde zorg met behulp van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De overheid zal er in het bijzonder op toezien dat de solidariteit in het systeem gegarandeerd blijft. Zowel zorgverzekeraars (risicoselectie) als zorgaanbieders zullen hun financiële risico’s proberen te minimaliseren.

Het systeem van vraagsturing zal de schaarste in de zorg niet wegnemen. Het beleid van de overheid in deze kan geleid worden door twee verschillende uitgangspunten: ofwel prioritering ofwel rantsoenering. Het beleid van de Nederlandse overheid gaat uit van rantsoenering met als gevolg instelling van wachtlijsten en selectie van patiënten. Een groot bezwaar van deze benadering is dat de beslissing over de verdeling wordt verschoven van de overheid naar de zorgverlener of zorgverzekeraar. Om deze reden kan het beleid van de overheid zich beter richten op prioritering van zorg. De besluitvorming vindt dan op controleerbare en democratische wijze plaats. Bij prioritering van zorg zijn er meer waarborgen dat individuen gelijkwaardig behandeld worden, omdat persoonlijke kenmerken van hulpvrager en hulpverlener de besluitvorming minder beïnvloeden.