Week 14 blok 2.B.3. collegeaantekeningen

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Enkele begrippen om mee te beginnen:

-          Vector: bijvoorbeeld muggen die een ziekte met zich dragen

-          Omgeving: in Afrika komen andere ziekten voor dan in Azië

Van belang bij tropenziekten:

-          Vector: bijvoorbeeld geen muggen, geen malaria

-          Omgeving: voorkomen van vector

-          Reiziger (we weten minder van ziekten buiten Nederland, wanneer iemand op reis een ziekte oploopt is het handig om een idee van die ziekten te hebben van het buitenland)

Diagnostische matrix ziek terugkerende reiziger (LARISA):

-          Locatie

-          Activiteiten

-          Reiziger

-          Incubatietijd

-          Syndromen

-          Aanvullend onderzoek

Koorts uit de tropen: in de anamnese vraag je 5x een ‘W’ uit:

1. Wie? (Hierbij let je op de eigenschappen van de patiënt)

- Leeftijd (kans op overlijden stijgt met de leeftijd)

- Geslacht

- Reizen: alleen, in een groep of met familie

- Pre-existent onderliggend lijden

- Medicijngebruik

- Vaccinaties

- Malaria profylaxe

2. Waar geweest? (Vóórkomen van ziektes verschilt per gebied)

- Afrika

- Azië

- Midden en Zuid – Amerika

- Oost-Europa en Rusland

Malaria: de meeste slachtoffers van Malaria vallen in Afrika. Chloroquine is een veel gebruikt geneesmiddel voor malaria. De effectiviteit van chloroquine ten opzichte van de parasiet is verminderd doordat sommige resistente vormen van de parasiet in staat zijn gebleken chloroquine uit de cel te verwijderen. Chloroquine resistentie komt vooral voor in sub-sahara Afrika en Latijns Amerika.

Hepatitis A: risico is het grootst in (sub)tropische gebieden.

Meningococcen meningitis: in midden - Afrika is er een gebied waar deze ziekte frequent als epidemie uitbreekt à meningitisbelt.

Dengue: komt vooral voor in Zuid-Oost Azie. Dengue geeft koorts, huiduitslag (exantheem, waarbij handafdruk langer blijft staan) en gewrichtspijn. Na bloeddrukmeten zie je puntbloedingen ontstaan (=hemorrhagische dengue). Incubatietijd van dengue is < 2 weken.

Brucella melitensis: in met name landen rond de Middellandse Zee komt besmetting bij (kleine) herkauwers en bij honden nog regelmatig voor, en in Afrika weer niet. Ook komt de ziekte voor in Azië en Rusland.

3. Wanneer geweest (en hoelang)?

- seizoensafhankelijke factoren (in regenseizoen meer malaria, in droge tijd minder malaria)

- ziektebeelden hebben een verschillende incubatietijd:

• Korte incubatietijd (< 10 dagen): malaria, arbovirusinfecties (dengue), rickettsioses (thyfus), plague (India), paratyphus, pest en Legionella.
• Intermediaire incubatietijd (10 – 21 dagen): malaria, hemorrhagische koorts, rickettsioses, Q-koorts, Trypanosomiasis (Afrika), Typhus koorts en Brucellose
• Lange incubatietijd ( > 21 dagen): virale hepatitis, CMV, EBV, HIV, Rabiës, TBC, malaria, Leishmaniasis, amoeben leverabces en Melioidosis.

4. Wat gedaan?

Heeft de patient gezwommen (laag risico groep)? Is de patient in aanraking geweest met bloed (prikaccident)? Seksuele contacten gehad(HOOG RISICO GROEP)? Heeft de patient in een hotel overnacht of in een hutje op de savanne?

5. Welke klachten?

Koorts, diarree, buikpijn, hoofdpijn, spierpijn, huidafwijkingen

Afwijkingen bij LO:

Meest voorkomende syndromen: koorts, diarree, huidverschijnselen en luchtwegen.

SOA’s die koorts en systemische symptomen veroorzaken zijn: syphilis, verspreide gonoccen infectie, primaire HIV – infectie, Hepatitis B, CMV infectie, Hepatitis A (oraal – anaal), Hepatitis C ( zelden seksuele overdracht).

Routine lab testen bij koorts uit de tropen zijn bloedbeeld met differentiatie, leverenzymen, bloedkweken, urineanalyse, bloeduitstrijkjes voor malaria.

Verder kan je kijken naar faeces, serologische testen, antigenen in urine, bioptie (beenmerg) en imaging.

Diagnose bij koorts uit de tropen:

• Gastro – enteritis (meest voorkomend)
• Luchtweginfectie
• Malaria (altijd uitsluiten)
• Koorts
• Viraal

Koorts modificatie van Bell

1. Bij acute koorts malaria uitsluiten.
2. Is het geen malaria? Dan gastro – enteritis en luchtweginfecties uitsluiten.
3. Naar leucocyten kijken
4. Bij leucocytose (= tijdelijke toeneming van het aantal leucocyten in het bloed) à denk dan aan bacteriële infectie, amoeben leverabces, relapsing fever of leptospirose.
5. Geen leucocytose à denk dan aan dengue, Rickettsiose*, buiktyfus* of brucellose.

Let op:

1. *Rickettsioses en buiktyfus geven GEEN leucocytose, maar leukopenie.
2. Buiktyphus wordt door salmonella typhi bacterie veroorzaakt! Behandelen met antibiotica.
3. Iemand kan ook een ziekte hebben die geen relatie heeft met zijn tropenbezoek!

Diarree: 3 keer of meer per dag feaces die niet goed gevormd is.

Acuut/ chronisch: incubatietijd, natuurlijk beloop, symptomatologie.

Acuut: < 4 weken, voornamalijk bacterieelà koorts/bloed?

Chronisch: > 4 weken voornamelijk protozoairà bloed/vet?

Dunne darm: volumineus, vloeibaar, vettig, gewichtsverlies, onverteerd, stinkend

Dikke darm: klein volume, verteerd, bloederig (=darmwand laesie), purulente mucus, tenesmi

Plaatje van acute diarree

Plaatje van chronische diarree

Huidafwijkingen:

-          Lokaal of systemisch?

-          Koorts? à eerder systemisch

-          Blanching (wegdrukbaar?, bloed in de huid kun je niet wegdrukken)

-          Lokaal: mirgrerend/ ulcererend/ huidinfect/ jeukend

Koorts uit de tropen: Malaria altijd uitsluiten!

Malaria:

·         Risico pop 1,5 tot 2 miljard. Infecties per jaar is 300 miljoen en mortaliteit is 2 tot 3 miljoen.

·         Doden: 90 procent in sub Sahara Afrika, grootse groep kinderen <5 jaar en zwangere

·         NL importziekten, 200-300 reizigers/jaar en doden > of gelijk aan 1 per jaar

·         Het is overigens wel goed te behandelen!!!

·         Wordt veroorzaakt door poarasitaiere protozoa, apicomplexa , meer dan 200 soorten en 5 zijn infectieus bij de mens:

Malaria (=moeraskoorts) is een infectieziekte met intermitterende hoge koorts veroorzaakt door de plasmodia parasieten. Vector =  Anopheles atroparvus. Er zijn verschillende soorten plasmodium parasieten die een verschillend al dan niet ernstig ziektebeeld geven. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van twee casus:

Gelukkig is malaria tegenwoordig ‘maar’ een importziekte in Nederland. Wel moeten we bedacht zijn op malaria bij mensen die niet in de tropen geweest zijn, maar wel in de buurt van een vliegveld wonen (en in de zomer gestoken zijn door een mug die met het vliegtuig meekwam!). De diagnose mag niet gemist worden.

Er bestaan 5 soorten humane malaria parasieten:

• Plasmodium falciparum -           malaria tropica (Niet synchroon ‘malignant tertian’)
• Plasmodium vivax                     -malaria tertiana (driedaagse koorts, ‘benign tertian’)
• Plasmodium ovale                     -ovale malaria (driedaagse koorts, goedaardig)
• Plasmodium malariae    -           malaria quartana, vierdaagse koorts
• Plasmodium kwowlesi   -           Bij apen en mens in Maleisië

P. vivax en P. ovale zijn niet – dodelijk, P. malarae geeft het geringste ziektebeeld.

Ontwikkelingscyclus van Plasmodium:

Mens = tussen gastheer.

Mug = definitieve gastheer.

De plasmodia parasieten komen in het menselijk lichaam in de vorm van sporozoieten (‘sikkelkiemen’) bij de steek door een malariamug.

Die sporozieten komen binnen een half uur via de bloedbaan in de lever terecht. Nu heten ze hypnozoïeten. Daar slapen ze (vandaar een lange incubatietijd). In de lever ontwikkelen ze zich uiteindelijk, in 6 – 12 dagen, tot zeer veel levermerozoïeten (= lever stadium).

De levermerozoïeten komen in het bloed terecht en dringen de erytrocyten binnen (= start erytrocytaire cyclus). (10% penetreert een erytrocyt binnen 60 seconden door op het intacte kapsel een receptorplaats te bemachtigen, waarop enzymen in het ‘apicaal complex’ het kapsel doorlaatbaar maken. De parasiet gaat de erytrocyt binnen en vormt tegelijk een ‘parasitaire vacuole’! Membranen beschermen tegen fagocytose)

In de erytrocyten ontwikkelen ze zich tot trofozoïeten met de typische ringvorm. Deze groeien uit tot een vorm waarvan de kern in vele delen uiteenvalt, elk deeltje omringd door cytoplasma. Dit is de schizont (‘delingsvorm’) die na een rijping van 2-3 dagen uiteenvalt en waarbij de erytrocyt te gronde gaat (=erytrocytaire fase, 48-72 uur, verschilt per soort). Deze fase veroorzaakt het ziektebeeld.  Uit elke stuk schizont vormt zich een bloedmerozoïet. Deze zitten dan in het cytoplasma en dringen weer erytrocyten binnen, waarna zich de rijping om de 2-3 dagen herhaalt tenzij therapeutisch wordt ingegrepen. Deze manier van ongeslachtelijke voortplanting heet schizogonie of segmentatie.

Uit sommige bloedmerozoïeten ontstaan geslachtelijke vormen, mannelijke en vrouwelijke gametocyten, die geen ziekteverschijnselen veroorzaken, maar na een steek in de maagwand van de mug een geslachtelijke ontwikkeling doormaken en in de speekselklieren terecht komt (als sporozoïeten) waarna een mens weer besmet kan worden.

Opmerkingen m.b.t. cyclus:

- De koortstoppen vallen samen met het uiteenvallen van de erytrocyten.

- Door de massale vernietiging van erytrocyten treedt al snel anemie op en stapelt het ijzerhoudende restant van het Hb zich op in de vorm van pigment.

- Afhankelijk van de soort malaria is de tijdsduur tussen infectie en aanval 1 – 4 weken.

- Er is niet alleen voortplanting in de erytrocyten, maar ook in de levercellen = exo-erytrocytaire schizogonie. Hierbij geraken de merozoïeten op ongeregelde tijden ook in het bloed en kunnen dus de recidiefaanvallen van malaria veroorzaken (geldt echter niet voor P. Falciparum)

Er komen vier vormen van malaria voor:

1. Malaria tertiana à Plasmodium vivax = ‘benigne tertiaan’

- koorts om de drie dagen, bij recidieven dagelijks koorts

- betrekkelijk goedaardig verloop

- voortekenen (‘prodromen’): griep’, vermoeidheid, hoofdpijn, slechte eetlust, misselijkheid

lendenpijn, gewrichtspijn, diarree

- maximale infectieduur is 5 jaar

- verblijfplaats: in de levercellen (als hypnozoieten)

- meeste gevallen binnen 6-9 maanden geklaard

- parasitemie: max. 3 %, alleen invasie van jonge erytrocyten!

- incubatietijd = 12-17 dagen

2. Malaria tropica à Plasmodium falciparum = ‘tertiane koorts’

- met dagelijkse koortsaanvallen

- vaak kwaadaardig verloop

- voortekenen (‘prodromen’): griep’, vermoeidheid, hoofdpijn, slechte eetlust, misselijkheid

lendenpijn, gewrichtspijn, diarree. Prodromen blijven en elk koortstype is mogelijk!

- maximale infectieduur is 1,5 jaar

- verblijfplaats: bloed

- meeste gevallen binnen 2-3 maanden geklaard

- parasitemie: 40 – 60 %, elke erytrocyt kan geïnvadeerd worden

- incubatietijd = 8-14 dagen

3. Malaria quartana à Plasmodium malariae

- vrij zeldzaam

- aanvallen om de 4 dagen en meestal goedaardig

- voortekenen (‘prodromen’): griep’, vermoeidheid, hoofdpijn, slechte eetlust, misselijkheid

lendenpijn, gewrichtspijn, diarree

- maximale infectieduur is wel 40-50 jaar

- verblijfplaats: bloed (?)

- parasitemie: max. 1 %, alleen invasie van oude erytrocyten!

- incubatietijd: 18-40 dagen

4. Malaria ovale à Plasmodium ovale

- zeer zeldzaam en anderdaagse koorts, verloopt meestal als een licht vorm van m. tertiana

- voortekenen (‘prodromen’): griep’, vermoeidheid, hoofdpijn, slechte eetlust, misselijkheid

lendenpijn, gewrichtspijn, diarree

- maximale infectieduur is 5 jaar

- verblijfplaats: levercellen

- meeste gevallen binnen 6-9 maanden geklaard

- incubatietijd: 16-18 dagen

- parasitemie: max. 3%, alleen invasie van jonge erytrocyten!

De erytrocytaire fases van P. Vivax, P. Ovale en P. Malariae gaan synchroon lopen (=synchronisatie). Hierdoor krijg je in het begin onregelmatige koorts (‘Kortewegse koorts’), maar later ontstaat een regelmatig koortspatroon. Dit i.t.t. bij P. Falciparum.

Trias Malaria:

1 = koorts à als de schizont openbarst komen er merozoïeten, malaria antigenen, pigment en pyrogenen vrij. Deze stoffen zorgen voor macrofaagactivatie en via cytokinen ontregeling van het temperatuur regulatiecentrum.

2 = anemie à ontstaat door intravasale hemolyse van (niet) – geparasiteerde erytrocyten, door toegenomen sequestratie (=vorming van dood weefsel) van erytrocyten en door depressie van de erythropoiese.

3 = splenomegalie à als gevolg van snelle afbraak ery’s. Klacht hierbij: pijn in de zij.

Bij niet immunen, acute malaria: nog geen splenomegalie (2e week) en anemie hoeft nog niet duidelijk te zijn.

Hoe verloopt een malaria aanval (duur 5-8 uur)? In drie stadia:

1.       Koude stadium: plotseling begin, ziek, hoofdpijn, rugpijn, koud, oncontroleerbare rillingen en perifere vasoconstrictie

2.       Hete stadium: patiënt krijgt het ondraaglijk heet, met een temperatuur van 40 – 41 graden met vasodilatatie.

3.       Zwetende stadium: lichaamstemperatuur daalt snel, de patiënt voelt zich ook wat beter maar is wel uitgeput, slaapt en zweet erg veel.

Criteria ernstige malaria tropica (door P. Falciparum):

1. zeer veel parasieten, ‘sterrenhemel’ parasitemie > 1 %

2. delingsvormen (=schizonten) in het dikke druppel preparaat

3. patiënt zeer ziek, met extreem hoge temperatuur

4. ernstige anemie

5. tekenen van defibrinatie

6. orgaanschade à door ‘knob-forming’ aan de erytrocytenmembraan, erytrocyten (met parasieten erin) hechten (=adherentie) aan endotheelcellen van capillairen en venulen (=‘sludging’)

Om welke orgaanschade gaat het dan?

a. mentale veranderingen,nekstijf, coma

b. verminderde nierfunctie

c. hepatitis

d. dyspnoe, longoedeem

e. myocarditis (ECG: negatieve T-top met Q-golven)

f. diarree, acute buik

Wil je malaria voorkòomen? Voorkom muggenbeten (klamboe) en/of gebruik insecticide of profylaxe!

Malaria profylaxe

Algemeen: dag van vertrek t/m 4 weken na terugkomst

- mefloquine: door bijwerkingen start 3 weken vóór vertrek;

- malarone: 1-2 dagen voor aankomst endemisch gebied tot 1 week na terugkeer

Vormen:

1. causale profylactica   à stadia in hepatocyten & erytrocyten

2. suppressiva               à stadia in erytrocyten

3. combinatie preparaten           à malarone = atovaquone + proguanil (start 1-2 dagen vóór                                            vertrek t/m 7 dagen na terugkomst)

Therapie

1. Leverschizonticide malariamiddelen

• Doden parasieten in parenchymcellen lever, voorbeelden:

– Atovaquone/proguanil (Malarone)

– Proguanil

– Doxycycline

– Primaquine

• Ook gebruikt als malaria profylaxe (malarone)

• Voorkomen infectie erytrocyten en daardoor malaria; aanval = causale profylaxe

• Continueren tot 7 dagen na blootstelling

2. Bloedschizonticide malaria middelen

• Doden erytrocytaire stadia van malaria parasiet, voorbeelden:

– Chloroquine,

– Kinine,

– Mefloquine,

– Pyrimethamine,

– Atovaquone/proguanil (malarone)

– Artemeter/lumefantrine

• Ook gebruikt als malariaprofylaxe

• N.B. infectie erytrocyten wordt NIET voorkomen, wel ontstaan klinische verschijnselen = suppressieve profylaxe

• Continueren tot 28 dagen na blootstelling

3. Gametocytocide malaria middelen

• Doden gametocyten in bloed patiënt; voorkomt dat patiënt nog bron van infectie kan zijn

• Alleen gametocytocide werking middel is onvoldoende voor preventie/behandeling malaria

(gametocyten zijn onschuldig voor mens!)

Voorbeelden:

• Kinine (gametocyten P. malariae, P. vivax)

• Chloroquine (gametocyten P. vivax, P. ovale, P. malariae)

• Primaquine (gametocyten P. falciparum)

• (Proguanil)

Resistentie parasieten ontstaan door:

• vermogen tot adaptatie van Plasmodium

• gebruik van antimalaria middelen voor profylaxe, waardoor ‘extra’ selectie van resistente parasieten

• ongecontroleerde niet-gediagnosticeerde behandeling van koorts in endemische gebieden

è     Medicatie niet/minder effectief

è     Combinatie therapie

Er zijn verschillende vormen van resistentie:

1. Sensitief: binnen 48 uur herstel van de patient, geen parasieten in bloed op dag 7
2. R I: eerst herstel patiënt & parasieten weg, na circa 7 dagen parasieten terug en patiënt weer ziek
3. R II: eerst is er reductie van het aantal parasieten (maar ze zijn niet weg), na 7 dagen is er weer een toename van de parasieten
4. R III: geen effect

Diagnostiek van malaria:

- Bloedonderzoek; op elk moment parasieten in het bloed!

Uitvoering:

1. dikke druppelpreparaat      à opsporing van infectie

2. uitstrijk preparaat               à determinatie van de soort

Daarnaast: PCR, QBC & antigeen test

Note: Bij malaria tropica altijd een opgave van de parasitemie in verband met resistentie!

Therapie Malaria

• P. vivax, P. Ovale        - chloroquine (mefloquine) + primaquine (hypnozoieten)

• P. malariae                 - chloroquine

• P. falciparum,             afhankelijk van:

1.klinische kriteria                     - ongecompliceerd

                                               - gecompliceerd, opname indicatie?

2. parasitologische kriteria         - parasitemie

                                               - delingsvormen, opname indicatie?

3. herkomst                              - resistentie? (meeste import resistent)

- malarone, mefloquine, riamet (arthemeter/lumafantrine)

- kinine i.v.

- artemesinine (artesunate i.v.)  

Dengue: zadelkoorts; terugkerende koorts, transmissie door muggen met hemorrhagische koorts. Dengue is een enkelstrens RNA virus uit de familie van Flaviviridae met 4 serotypen. De incubatietijd is 4-7 dagen (3-14 dagen).

Klinische verschijnselenà 4 verschijningsvormen:

-          Apsecifieke koortsende ziekte (in 87% geen klachten of nauwelijks klachten)

-          Klassieke Dengue fever (DF)

-          Dengue hemorrhagic fever (DHF)

-          Denge Shock Syndrome (DSS)

Indeling Dengue: Dengue/ ernstige Dengue. Gebaseerd op analyse van vele ziektegevallen. Ernstig is bij orgaanschade/ bewustzijnsverlies.

3 fasen te herkennen:

-          Koortsende fase

-          Kritische faseà bloedingscomplicaties

-          Herstel

Alarmsymptoom is als de hematocriet toeneemt samenvallend met daling van plaatjes dan is er namelijk plasmalekkage.

Diagnostiek aan de hand van serologie. Let op bij tweede infectie niet IgM zeer piekend maar vooral IgG. Bij eerdere infectie namelijk antistoffen, maar deze schakelen alleen een bepaald serotype uit, ze werken wel een beetje maar schakelen ze niet uit. Hierdoor kan het virus in het afweersysteem opgenomen worden. Waardoor tweede infectie ernstiger verloop.

Hogere kans op Dengue hemorrhagic fever (DHF):

-          Pre-existente Dengue antistoffen

-          Epidemie met 2 of meer serotypen

-          Hoge viremie

Amoebiasis: aanwezigheid van Entamoeba histolytica in gastheer (onafhankelijk van de klinische manifestatie). Therapie: metranidazol, gevolg door clioquinol.

Infectie krijg je oraal. Het enige infectieuze stadium is het 4 – kernige cyste stadium.

Er zijn twee hoofdsoorten te onderscheiden:

1. Darmamoebiasis (amoebendysenterie = bloed bij ontlasting zonder koorts), chronische darmamoebiasis)

2. Weefselamoebiasis. (extra-intestinale amoebiasis)

De cysten van E. histolytica zijn infectieus.

De trofozoieten  (cysten komen uit in de darm, vormen later cysten die weer naar buiten treden) van E. histolytica zijn invasief.

Ontwikkelingscyclus Entamoeba histolytica:

E. Histolytica komt in twee vormen voor:

1. Minutavorm = klein-vegetatief stadium: leeft als commensaal op het slijmvlies van het colon (niet-invasief) en vormt cysten die met de feces worden uitgescheiden.

2. Histolyticavorm = groot-vegetatief stadium: bevindt zich als ulcera – veroorzakende parasiet in het slijmvlies (invasief) van de darm en soms in de lever en vormt geen cysten.

Besmetting vindt plaats via cysten à direct of indirect fecaal-oraal.

Pathogenese:

Oorzaak van de problemen = het invasief worden van amoeben. Invasie treedt vooral op in coecum, sigmoid en rectum.

De invasie is in te delen in een paar stappen:

1. Erosie

2. Flesvormig ulcus à “bouton de chemise” aspect

3. Samenvloeiing ulcera à hyperemie

4. Afstoting mucosa

5. Amoeboom / stricturen à granulomateuze reactie met daarin amoeben

6. Na invasie: versleping naar weefsels

Hoe geringer de ontstekingsreactie en hoe minder fibrose, hoe beter.

2 soorten die amoebiasis veroorzaken:

Entamoeba Histolytica   = pathogeen, de enige verwekker van amoebiasis

Entamoeba dispar                     = apathogeen

Niet met de microscoop, maar wel met PCR kun je deze twee van elkaar onderscheiden.

Prevalentie (over de hele wereld)

• Klinische amoebiasis: tropen > gematigde streken (N.B. import > overdracht > klinische amoebiasis)
• Met cysten in ontlasting:

            Nederland : tot 2%                    = E. dispar

            Tropen : 30-40 % (tot 80%)        = vooral E. histolytica

Amoebiasis heet ook wel ‘vuile handen ziekte’.

Darmamoebiasis - symptomatologie

1. Amoebendysenterie

a) symptomen van de lichte vorm:

¨       geen karakteristiek klinisch beeld

¨       incubatietijd: enkele dagen – enkele maanden

¨       altijd fecaal materiaal bij bloed en slijm

¨       buikkrampen, gevoelig colon, T normaal tot licht verhoogd, algemene toestand vrij normaal

¨       wandelende patiënt

¨       ontlasting (4-10x / dag) is breiig gevormd met bloed en slijm

b) symptomen van de ernstige vorm:

¨       koorts

¨       algemene toestand slecht

¨       bij verzwakten: bedlegerige patiënt

¨       frequente diarree met veel bloed en slijm

c) symptomen van de gangreneuze vorm:

¨       secundaire bacteriële infecties

¨       uitgebreide necrose van colon

¨       vaak peritonitis (via perforaties)

¨       ernstig ziekte patiënt

¨       stuitend – stinkende, bloederige ontlasting

Diagnostiek:

1. ontlasting à groot-vegetatief of hematofaag stadium.

2. rectoscopie: ‘schrapen’ uit ulcus.

3. serologie: bij invasie parasiet; positief.

2. Chronische Darmamoebiasis (= niet – dysenterische Darmamoebiasis

¨       kan jarenlang bestaan

¨       niet-typische buikklachten: buikpijn, diarree, constipatie

¨       ontlasting gevormd, soms met slijm

¨       serologie is negatief (geen invasie)

Diagnostiek: aantonen van cysten in ontlasting

3. Asymptomatische darmamoebiasis

¨       cysten dragers ( = personen met alleen commensaal levende amoeben)

¨       scheiden wel cysten uit, maar hebben geen symptomen

¨       ontlasting gevormd

Symptomatische amoebiasis is veelal een chronische ziekte met opvlammingen van darmstoornissen.

D.D. Amoebendysenterie

- bacillaire dysenterie (Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella)

- parasitaire dysenterie (Schistosoma mansoni infecties, Balantidium coli)          

Extra-intestinale amoebiasis: in lever, longen (soms), lever en longen, hersenen (zelden), huid (zelden). Altijd (!!) aan denken bij (1) obscuur ziektebeeld (2) met koorts

uit de tropen (3) ook lang (!) geleden.

Amoebiasis van de lever:

- “Abces” : 70% zit rechts in lever

- mannen > vrouwen (7 : 1)

- 30 - 40 - 50 jaar + darmlokalisatie: 40% + diarree, 10% + amoebendysenterie, 50% anamnestisch + dysenterie

Ten tijde van het “abces”: geen cysten in ontlasting bij >50%

Algemene symptomen :

- wisselende koorts

- anemie bij langdurig bestaan abces

- anorexie

- malaise

- sterk zweten

- leucocytose

Lokale symptomen (bij bereiken kapsel):

- pijn rechterzijde / rechts in borst / rechterschouder / nek

- hoesten (bij koepelabces)

- lever vergroot

D.D. leveramoebiasis

- pyogeen abces (etterverwekkend)

- hepatoma

- hydatide (echinococcose)

Kliniek leverabces: BSE , leucocytose, hoogstand diafragma, serologie positief, soms AF, geen diagnostische punctie!

Diagnostiek: ECHO, CT (hoogstand diafragma), röntgen, scintigrafie (‘koude nodus’), soms punctie ter ontlasting van het abces waarna je ook microscopie en PCR doet waarbij consistentie visceus en ‘chocolade bruin’ is.

Therapie: combinatie van weefsel- plus contact-amoebicide

Wat zit er in een abces? Vervloeid necrotisch leverweefsel en geen puscellen!

Giardiasis: meest voorkomende parasitaire gastro-intestinale infectie. Infectie met Giardia lambia en komt wereldwijd voor (circa 200 miljoen mensen geïnfecteerd).

Ontwikkelingscyclus: orale opname van cysten (contaminatie voeding/ drinkwater).

Reizigers zijn dus een risicogroep. De cysten zijn zeer infectieus (orale opname van 1 cyste is voldoende voor het ontwikkelen van giardiasis). Na maagpassage uitkomen van trofozoieten die weer cysten produceren en zo is de cyclus rond.

Trofozoieten zitten als een laagje op het darmpepitheel.

Symptomen:

-          a-symptomatisch

-          diarree: geen bloed, soms slijm, brijig tot waterdun, vettig

-          flatulentie, boeren, misselijkheid, bovenbuikskrampen

grote diversiteit in ernst infectie

-          assemblage en subtype

-          afweer van gastheer

resorptiestoornissen: doordat giardiasis hecht aan epitheel krijg je opname verstoring. Hierdoor vettere ontlasting, tekort aan vetoplosbare vitaminen, koolhydraten en ijzer. Het gevolg is gewichtsverlies en anemie (moeheid, malaise). Bij kinderen ook nog groeiachterstand.

Diagnostiek: faeces onderzoek: microscopie, antigeen, PCR. Zelden endoscopie.

Behandeling: zelflimiterend maar kan heel lang duren. Daarom bij vaststellen G. lambia infectie toch behandelen: metronidazol of anders tinidazol.

Recidiverende klachten: 3 oorzaken:

1.      behandel falen: door resistentie tegen nitroimidazolen of door onderliggend lijden

2.      herinfectie: omgevingsonderzoek is soms aangewezen

3.      post-infectieuze syndromen: zoals IBS en (tijdelijke) lactose intolerantie (bij circa 40%).

Bij recidiverende klachten na giardiasis behandeling is het noodzakelijk fecesonderzoek naar giardiasis eerst te herhalen om oorzaak 1 en 2 te onderscheiden van 3.

Cutane Leishmaniasis is een aandoening die overgebracht kan worden door zandvliegjes.

Parasieten kunnen zich hanteren in de macrofagen. Ze kunnen hierin delen en dus vermenigvuldigen bij opnieuw steken verdere transmissie. Cutaan(huid) is wanneer het lokaal blijft, maar macrofagen kunnen worden versleept waardoor viscerale(onder huid) leismania ontstaat.

Leishmania sp. Amastigoten: intracellulaire parasietà fagocytose door immuuncellen. Parasiet overleeft in immuuncellenà voorkomt fusie fagosoom met lysosoom.

Leishmania 3 varianten:

-          Cutane Leishmaniasis

-          Mucocutane leishmaniasis

-          Viscerale leishmaniasis

Cutane leishmaniases:

-          Incubatie tijd 2-8 weken tot jaren

-          Ulcus met opgeworpen rand: pijnloos, langzaam groeiend, spontane genezing mogelijk

-          Litteken vomring

-          Behandeling is soort afhankelijk

In de oude wereld 3 verschillende soorten cutane leishmaniasis:

-          L. major: landelijke gebieden, miltipele lesies, duidelijk exsudaat, korstvorming, littekenvorming, zoonose

-          L. tropica: stedelijke gebieden, meest enkelvoudige lesie, minder nattend, korstvorming, mens is reservoir

-          L. aethiopica: oost Afrika, gezwollen leasie, kleine opstaande rand, weinig exsudaat, laesie bestaat jaren voor spontane heeling.

In de nieuwe wereld veel soorten cutane leishmaniasis:

-          Overlappende geografische distributie

-          Diversiteit in presentatie laesies

-          L. mexicane complex

-          Subgenus viannia: L. brazieliensis complex, L. guyanensis complex.

Mucocutane Leishmaniasis: 1-3% van L. brasilliensis complex infecties, versleping van parasite naar mucosa (neus en keel), vooral in Brazilie met een lange incubatie tijd (maanden tot jaren na cutane presentatie).

Diagnostiek (muco)cutane leishmaniasis: aantonen van parasieten. Door 2 huidponsen te nemen van de opgeworpen rand van de ulcus (geen parasieten in de ulcus zelf). Eventueel microscopie en PCR. Serologie speelt geen rol bij cutane leishmaniasis.

Therapie: gedifferentieerd naar de soort. Afhankelijk van de aard en lokalisatie van de lesie. Bij een kleine uclus cryotherapie, hitte therapie, fotodynamische therapie, geen therapie?

Oude wereld : L. mexicana: lokale therapie

Nieuwe wereld Viannia complex: systemische therapie (kan mucocutaan terugkomen)

Oude wereld L. infantum: systemische therapie (kan ook visceraal zijn)

Cutane larva migrans: bewegend, intens jeukend spoor (paar mm-cm/dag). Het spoor is lineair met bochten. De incubatietijd is slechts enkele uren. De duur van de klachten kan tot enkele maanden oplopen. De diagnose is wordt op basis van klinisch beeld gesteld. Therapie: Ivermectine po, eenmalig.

Oorzaak: infectie met niet humane mijnworm larven. Vooral degene in de hond en kat, hier zijn ze asymptomatisch.

Verspreiding: (sub)tropen.

Geo-helminten: op de aarde levende wormen die door de huid kunnen penetreren:

-          Ancylostosma duodenale, Necator americanus (mijnworm)

-          Niet humane mijnwormen

-          Strongolyoides stercoralis: (sub)tropen, enige worm die vermenigvuldigt in 1 gastheer.

Strongyloide kan in een ongecompliceerde infectie voorkomen met huid rash en terugkerende urticaria. Maar ook in een gecompliceerde (hyper)infectie in immuungecompromitteerden. Klachten hierbij zijn buikpijn, diarree, oedeem, koorts, pneumonie, hoofdpijn en malaise en deze vorm is dodelijk.  Diagnostiek: feces onderzoek op larven en serologie (niet in endemische gebieden). Behandeling: ivermectine po, duur afhankelijk van immuunstatus.

Tunga penetrans (zandvlo, jiggers). Oorzaak: bevrucht vrouwtje graaf zich in de huid (met name in voetzool). Verspreiding: tropenà Afrika, Zuid Amerika en West India.

Het adulte vrouwtje vreet zich in de huid in en neemt daar een bloedmaal. Het bevruchte vrouwtje graaft zich in in de stratum granulosom. Overlijdt daar maar heeft er eitjes gelegt circa 100 eieren in 2 weken. De zwelling is circa 1cm.

Symptomen: zwelling, jeuk, onsteking, bacteriele superinfectie.

Behandeling: uitprepareren: vlo gedegenereerd, ovaria groot, met veel eieren. Wond desinfecteren.

Myasis (vliegenlarven).

Oorzaak: ontwikkelende larven van vliegen.

Voorkomen: tropen> gematigde gebieden, dieren>mensen.

3 soorten:

Calliphora en Lucilla: zetten larven af op rottend (dood) vlees.

Obligate myasis: Afrika (cordylobia)

Zuid-Amerika (dermatobia hominis)

1.      Cordylobia: vlieg zet eieren af op vochtige omgeving (grond, wasgoed). Larven dringen vervolgens de huid binnen. Huidafwijkingen vaak op de, normaal gesproken, door kleding bedekte huid. Larve ontwikkelt zich in de huid tot 1-2cm. De opening in de huid is het ademkanaal. Verwijdering gebeurt door afdichten van het luchtkanaal waardoor ze spontaan naar buiten komen. Bij uitduwen blijft hij namelijk hangen aan de weerhaken, daarom eerst verstikken.

2.      Dermatobia hominis: vlieg vangt in de lucht een bloedzuigende mug en zet daar zijn eieren op af. Bij het steken door de mug vindt transmissie van de eieren naar de mens plaats. Larve: subdermaal 5-10 weken. Vooral op extremiteiten en hoofd. Komt voor in Mexico, Midden en Zuid Amerika en de gastheer zijn meerdere zoogdieren.

Geeft pijnlijke bulten (larve groter dan tumbu fly) met dus huidafwijkingen meestal op niet bedekte huid. Verwijdering in principe gelijk aan Cardylobi; door kleine weerhaakjes, soms kleine incisie noodzakelijk om larve te verwijderen.

3        Overige vlieglarven: vliegenlarven in rottend vlees (meestal in dieren). Mensen in vuile wonden.

Diagnostiek: op basis van morfologische kenmerken.

3% van de wereldbevolking is chronisch geïnfecteerd met HCV. Het is de belangrijkste veroorzaker van cirrose en HCC in Europa en de belangrijkste oorzaak van transplantatie in Europa.

Wereldwijd zijn er 170 miljoen hepatitis C virus dragers. HCV is een milde ziekte, duurt 30-40 jaar voor problemen. 2-3 van de 100 patiënten met HCV overlijden. Met co-infectie of bijvoorbeeld na transplantatie is het ziekteverloop sneller en kan men overlijden binnen 10 jaar.

Doel van de behandeling: stop progressie/ verminderen van de leverziekte. Preventie van gedecompenseerde leverziekte of HCC. Het behandeleindpunt is een blijvende virologische respons gedetermineerd als HCV RNA negativiteit 24 weken na behandeling.

Nu richting 80% behandeling mogelijk.

De behandeling is afhankelijk van het genotype. 1 en 4 zijn lastig te behandelen. 2 en 3 zijn beter te behandelen. De behandeling bestaat uit pefinterferon en ribavarine.

De behandeling van HCV volgt een heel schema (zie dia college). HCV patiënt die goed behandeld wordt krijgt zijn normale levensverwachting weer terug.

Het behandelingsresultaat is afhankelijk van de respons naar 4 weken en na 12 weken. Dus genotype en reactie in de eerste 4 weken bepalend evenals het aantal virusdeeltjes voor de behandeling en genetische factoren. Het C/C genotype in IL28B geeft een goede prognose voor HCV ongeacht afkomst, bij genotype T/T juist slechtere prognose. In Afrika vaker T/T voorkomend waardoor daar slechtere prognose.

Bijwerkingen medicatie:

-          koortsachtige smptomen (>50%)

-          gastro-intestinaal (30-40%)

-          hematologie (>50%)

-          Psychopathologie (>35%)

• Depressie (suicide)
• Verlies van impulscontrole
• Verlies van concentratie
• angst

-          andere zoals rash en hypothereoidie

Er zijn nieuwe behandelstrategieen nodig voor HCV.

Op dit moment is er veel in ontwikkeling. Er wordt gekeken naar de ontwikkelingscyclus van HCV om specifiek daar op in te grijpen. Op dit moment zijn er proteaseremmers (komt volgend jaar bij de behandeling) in ontwikkeling evenals polymeraseremmers. Echter extra medicijnen betekent extra bijwerkingen en extra kosten maar de prognose verbetert.

Resistentie bij proteaseremmers komt voor maar in andere orde en minder ernstig dan bij gebruik van antibiotica (dezelfde populatie van virusdeeltjes keert weer terug na toedienen van behandeling en staken) dus niet permanente resistentie.

Boceprevir en telaprevir zijn proteaseremmers die volgend jaar worden toegevoegd aan de behandeling.

Op dit moment zijn we in staat 60% van de patiënten met ribavarine en peginterferon te behandelen daarom voor de restgroep deze toevoeging van proteaseremmers.

Dus HCV:

-          Succesvolle behandeling de laatste jaren

-          Eradicatie van hepatitis C in ongeveer 70% van de gevallen

-          Belang van compliance en bijwerkingen

-          Virale en gastheer genetica voor geindividualiseerde therapie

-          Telaprevir en Boceprevir worden in de nabije toekomst geregistreerd

-          Enorme pijplijn van medicijnen met verschillende werkingsmechanismen

-          Beperkingen van toekomstige behandelingen: resistentie, bijwerkingen en speciale populaties.

Dus HCV-1:

-          Proteaseremmers + PegIFN/RBV wordt verwacht dat het de volgende standaard behandeling wordt voor de meeste patiënten met HCV genotype 1

-          Niet eerder behandelde patienten kunnen SVR waardes krijgen uiteenlopen van 63-75%

-          Eerder behandelde patienten hebben SVR waardes varierend van 29-88% afhankelijk van de respons op pegIFN/RBV

-          Nieuwe problemen zullen ontstaan met PI gebaseerde therapie: resistentie en bijeffecten zoals rash, anemie en dysgeusie

-          2 variabele nieuwe therapien zullen de standaard behandeling worden van eerder behandelde patienten: BOC en TVR

Belangrijk is dat we bij therapie de patiënt geen schade aan mogen brengen. Dus er moet een balans worden gevonden tussen voor- en nadelen van de behandeling.

Icterus = geelzucht = geelkleuring van huid, slijmvliezen en lichaamsvloeistoffen door een verhoogd bilirubine gehalte van het bloed.

Bilirubine = roodbruine galkleurstof die vooral in de milt wordt gevormd uit het haem van Hb en via de lever wordt uitgescheiden met de gal.  Ongeconjugeerd bilirubine wordt in de lever gekoppeld aan glucuronzuur waardoor het in water oplosbaar is (geconjugeerd).

Geconjugeerd bilirubine = bilirubine die in de lever gekoppeld wordt aan glucuronzuur waardoor het in water, en dus in gal oplosbaar is. Kan de bloed-hersenbarriere dus niet passeren.

Ongeconjugeerd bilirubine = bilirubine die (nog) niet gekoppeld is aan glucuronzuur (o.a. sterk verhoogd bij hemolyse. Is vetoplosbaar, kan de bloed-hersenbarriere passeren.

Oorzaken hyperbilirubinemie (duidelijke geelzucht bij 150 µmol / L)

- Verhoogde afbraak van de erytrocyten

- Verminderde uitscheiding van geconjugeerd bilirubine, zoals bij leverziekte, sepsis

- Toegenomen enterohepatische kringloop

Casus 1: 8 jarig meisje met geelzucht komt bij de HA. Anamnese: Subfebriele temperatuur en lusteloos, slechte eetlust, misselijk vooral na vet eten, lichtgekleurde ontlasting en donkere urine, klachten ontstaan in aansluiting op vakantie naar Marokko. LO: licht icterisch, vergrote pijnlijke lever, milt tikt aan (komt iets onder de ribbenboog uit). Lab: Bilirubine 120 micromol/L, direct reagerend bilirubine 75, ALAT 3400 U/L, ASAT 1500 U/L, AF 412

DD van icterus op de kinderleeftijd

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie

Verhoogde bilirubineproductie     à         Hemolyse

Verlaagde bilirubineconjugatie    à         Syndroom van Gilbert (enzym hebben wat niet                                volledig goed werkt, vooral klachten bij verminderde weerstand)

                                                           à         Syndroom van Crigler-Najjar type 1 en 2 (enzym voor conjungatie misse)

Geconjugeerde hyperbilirubinemie (minimaal 20% geconjungeerd van totaal)

Obstructie                    à Galgangatresie, choledochussteen, choledochuscyste,                                                          Hemangiomen, tumoren

Infectie             à Hepatitis A, B en C, Ziekte van Pfeiffer (EBV)

Genetisch/metabool      à Cystische fibrose, Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, Ziekte van Wilson

                                   PFIC

Immunologisch à Auto-immuunhepatitis, Primaire scleroserende cholangitis

Diversen                       à Toxische hepatitis

Dit meisje heeft een geconjugeerde hyperbilirubinemie.

HA denkt aan hepatitis. Maar welke virus?

Hepatitis A: importziekte, besmetting tijdens vakantie, faeco-orale route, acute ziekte

Hepatitis B en C: risicogroepen, besmetting horizontaal (via moeder) of verticaal, via bloed of semen, kan chronisch dragerschap worden

Onderzoek: virusserologie anti-Hep A virus IgM ++

Beloop: T normaliseert na 1 dag, ze is nog enkele dagen misselijk met hoofdpijn, icterus wordt aanvankelijk erger, maar na 2 weken is het weg.

Het meisje van 8 heeft Hepatits A (reisanamnese).

Icterus bij oudere kinderen, mogelijkheden van aanvullend onderzoek

- Bezinking, bloedbeeld (hemolyseà reticulocyten stijging), inclusief reticulocytengetal

- Totaal en geconjugeerd bilirubine

- ASAT, ALAT, AF, GGT

- Galzouten

- Serumalbumine (bindingcapacitiet ongeconjungeerde bilirubine)

- Stollingsonderzoek (PT, APTT)

- Virusserologie (hepatitisvirussen A , B, C; Epstein-Barr-virus)

- Alfa-1-antitrypsine

- Immunoglobulinen

- Antilichamen tegen glad spierweefsel en tegen lever-niermicrosomen

- Ceruloplasmine, koper in serum en in 24-uursurine

- Zweettest

- Echografie bovenbuik

- Leverbiopsie

Hepatitis A virus (HAV)= picoRNA-virus / enterovirus 72

-Transmissie: Faeco-orale route (besmet drinkwater, voedsel)

- Virus kun je oplopen endemisch in landen met verminderde hygiëne, slechte sanitaire voorzieningen (in Europa o.m. in delen van Marokko en Turkije). In Nederland per jaar 600-1200 meldingen

- Randvoorwaarde voor besmetting: hecht contact nodig (gezin, kinderdagverblijf), ten dele seizoensgebonden (m.n. warme periodes)

- HAV zit in bloed en ontlasting 2 à 3 weken voor symptomen

- HAV virus zit in de ontlasting tot 2 weken na ziekte

- Incubatietijd = 30 dagen

- Klachten ontstaan acuut en zijn ‘self-limiting’

Leeftijdsafhankelijk beloop:

1. Jonge kinderen: vaak asymptomatisch

2. Oudere kinderen: vanaf 5 jaar heeft 50% symptomen

3. Bij adolescenten en volwassenen: >80% heeft klachten

Hepatitis A

• Prodromaal: algemene malaise, hoofdpijn, koorts
• Na enkele dagen: buikpijn, misselijkheid, braken, verminderde eetlust, geelzucht, soms jeuk
• Duur: veelal 2 tot 3 weken
• Meest kenmerkend: buikpijn, koorts en geelzucht, braken, per acuut ontstaan
• Extra-hepatische stoornissen c.q. stoornissen die buiten de lever kunnen optreden zijn o.m.

            14% huiduitslag of vasculitis van de huid

            11% gewrichtspijnen (=arthralgie) of gewrichtsontsteking (=arthritis), m.n. onderste extremiteiten. Deze klachten worden vaak veroorzaakt door neerslag van immuuncomplexen

Lichamelijk onderzoek bij HAV:

-          kenmerken van uitdroging (=dehydratie)

Ø       droge slijmvliezen (mond/keel/lippen)

Ø       diepliggende ogen

Ø       verminderde turgor huid

Ø       snelle pols

-          koorts en/of geelzucht (=icterus)

-          lever vaak mild vergroot en pijnlijk

-          soms vergrote milt (=splenomegalie)

Laboratorium onderzoek

• verhoging van het (geconjugeerde, dus directe) bilirubine

• stijging van de transaminasen (ASAT en ALAT) tot 20 à 100-voudig van normaal, hoogste waardes worden bereikt kort na het ontstaan van de geelzucht, vaak dalen de waardes na enkele dagen

• middels virusserologie kan IgM en IgG tegen het hepatitis A virus (=HAV) worden aangetoond

• Virusserologie: IgM(alleen aan begin) en IgG anti-HAV aantonen

 Dus: icterus bij het oudere kind:

-          meestal geconjungeerde hyperbili (direct bili verhoogd): obstructie, virale infectie (A,B,C), metabool, genetisch, autoimmuun

-          hepatitis A: besmetting faeco-oraal, diagnose recente infectie door anti HAV iGM ziek 2-3 weken, meestal self-limiting, soms extra-intestinale klachten              

Hoorcollege 7: Een geel kind

Men kan er geel uitzien door problemen aan de lever/galwegen.

Fysiologie in lever

Erytrocyten en on-geconjugeerd bilirubine komen de lever in. Hier wordt on-geconjugeerd bilirubine omgezet tot geconjugeerd bilibrubine en gaat richting de darm.

Bij een zieke lever kan er nog wel conjugering plaats vinden, maar kan het geconjugeerde bilibrubine de lever niet verlatenà geconjugeerde hyperbilirubinemie (direct bilirubine is verhoogd). Gevolgen kunnen dus zijn: vergrote pijnlijke lever, icterisch persoon met lichtgekleurde ontlasting en donkere urine.

Differentiaaldiagnose van icterus op de kinderleeftijd:

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie

Verhoogde bilirubineproductie: Hemolyse

Verlaagde bilirubineconjugatie: Syndroom van Gilbert

                                                   Syndroom van Crigler-Najjar type 1 en 2

Geconjugeerde hyperbilirubinemie

Obstructie: Galgangatresie

                  Choledochussteen

                  Choledochuscyste

                  Hemangiomen, tumoren

Infectie:     Hepatitis A, B en C

                  Ziekte van Pfeiffer (EBV)

Genetisch: Cystische fibrose

                  Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie

                  Ziekte van Wilson

                  BRIC

Immunologisch: Auto-immuunhepatitis

                          Primaire scleroserende cholangitis

Diversen: Toxische hepatitis

Transmissie

Hepatitis A:

 importziekte, besmetting tijdens vakantie,

faeco-orale route, acute ziekte

Hepatitis B en C:

risicogroepen, besmetting verticaal (via moeder) of horizontaal, via

bloed of semen

kan chronisch dragerschap worden

Icterus bij oudere kinderen

Aanvullend onderzoek:

Bezinking, bloedbeeld, inclusief reticulocytengetal

Totaal en geconjugeerd bilirubine

ASAT, ALAT, AF, GGT

Galzouten

Serumalbumine

Stollingsonderzoek (PT, APTT)

Virusserologie (hepatitisvirussen A , B, C; Epstein-Barr-virus)

Alfa-1-antitrypsine

Immunoglobulinen

Antilichamen tegen glad spierweefsel en tegen lever-niermicrosomen

Ceruloplasmine, koper in serum en in 24-uursurine

Zweettest

Echografie bovenbuik

Leverbiopsie

Hepatitis A

• virus in bloed en ontlasting 2 à 3 weken voor symptomen

• virus in ontlasting tot 2 weken na ziekte

• incubatietijd 30 dagen

• klachten ontstaan acuut en zijn self-limiting

• Leeftijdsafhankelijk beloop:

• Jonge kinderen: vaak asymptomatisch

• Oudere kinderen: vanaf 5 jaar heeft 50% symptomen

• Bij adolescenten en volwassenen: >80% heeft klachten

• Prodromaal

algemene malaise, hoofdpijn, koorts

• Na enkele dagen

buikpijn, misselijkheid, braken, verminderde eetlust, geelzucht,

soms jeuk

• Duur

veelal 2 tot 3 weken

• Meest kenmerkend

buikpijn, koorts en geelzucht, braken, per acuut ontstaan

Extra-hepatische stoornissen c.q. stoornissen die  buiten de lever

kunnen optreden zijn o.m.  

 14% huiduitslag of vasculitis van de huid

 11% gewrichtspijnen (=arthralgie) of

gewrichtsontsteking (=arthritis), m.n. onderste extremiteiten

 deze klachten worden vaak veroorzaakt door neerslag van

Immuuncomplexen

Lichamelijk onderzoek

 kenmerken van uitdroging (=dehydratie)

 - droge slijmvliezen (mond/keel/lippen)

 - diepliggende ogen

 - verminderde turgor huid

 - snelle pols

 koorts

geelzucht (=icterus)

 lever vaak mild vergroot en pijnlijk

 soms vergrote milt (=splenomegalie)

Laboratorium onderzoek

 verhoging van het (geconjugeerde, dus directe) bilirubine

 stijging van de transaminasen (ASAT en ALAT) tot 20 à 100-voudig van

normaal, hoogste waardes worden bereikt kort na het ontstaan van de

geelzucht, vaak dalen de waardes na enkele dagen

 middels virusserologie kan IgM en IgG tegen het hepatitis A virus (=HAV)

worden aangetoond.

bij 5 à 10% van de volwassenen is er een bifasisch verloop of een

recidiverende vorm van hepatitis (een tweede of derde aanval van

hepatitis kan optreden)

 bij een reis naar een endemisch gebied kan worden gevaccineerd tegen

het hepatitis A virus (‘tegen geelzucht’)

 hygiëne is het meest essentieel (goed handen wassen)

Icterus bij het oudere kind:

• meestal geconjugeerde hyperbilirubine: (direct bilirubine verhoogd)  

obstructie, virale infectie (A, B, C), metabool, genetisch, auto-immuun

• besmetting faeco-oraal, diagnose recente infectie door anti HAV IgM

ziek 2-3 weken, meestal self-limiting, soms extra-intestinale klachten.

Hoorcollege 8: Emerging Infections

Verplaatst naar week 16

Emerging viruses: SARS, Avian influenza, HIV.

Vanaf 1900 tot heden is de infectie ziekte gerelateerde mortaliteit afgenomen. In 1918 was er een piek in de mortaliteit, vanwege de Spaanse griep.

Dalingen door:

-          verbeterde hygiëne

-          antibiotica

-          vaccins

De ‘emergence’ van infectieziekten is de afgelopen jaren toegenomen.

Emerging infectieziekten zijn pathogenen die:

-          nieuw ontdekt zijn of een nieuwe stam (SARS, AIDS)

-          overspringen naar een nieuwe host

-          verspreiden naar nieuwe gebieden (voorbeeld: West Nijl virus in Amerika)

-          hun virulentie verhogen

Veel ‘Emerging infectieziekten’ (EID) ontstaan uit een andere host soort.

-          Wilde dieren zijn de belangrijkste bron van EID (70%)

-          Een algemene eigenschap van EID is de mogelijkheid om de barrière van de host te doorbreken

-          Het is belangrijk om te weten hoe dat gebeurt (i.v.m. vaccinatie en behandeling)

Definitie van ‘host species barrier’:

De interactie van factoren die samen de infectie overdracht van een ‘donor host’ naar een ‘ontvanger host’ beperken.

Fasen die overbrugd moeten worden om als donor de barrière van een nieuwe host te overbruggen:

A. Inter-specifiek host-host contact maken (bijv. van kip naar mens)

B. Virus moet binnenkomen en zich repliceren in de ontvanger en zich dus aanpassen

C. Virus moet uitgescheiden worden door en verspreid worden in de ontvanger

D. Het blijven in de populatie van de ontvanger (de nieuwe host)

Hieronder wordt d.m.v. drie ziektebeelden - (1) HIV (2) Vogelgriep en (3) SARS - beschreven hoe een micro-organisme van de ene naar de andere soort overspringt en hoe de barrières zijn doorbroken. Bij elke ziekte wordt elke fase (A-D) uitgelegd.

1. HIV:

Fase A: de donor soort heeft contact nodig met de ontvanger soort. Die transmissie komt in het geval van HIV door ontbossing ( contact met een nieuwe soort, species) en door consumptie van vlees (Gorilla). Dit gebeurde in verschillende HIV groepen: groepen M, N, O, HIV-2

Fase B: HIV moet de innate antivirale activiteit overwinnen. De ‘virale infectivity factor’ (Vif protein) gecodeerd door HIV-1 neutraliseert een antivirale pathway in T-lymfocyten. In afwezigheid van Vif wordt HIV-1 geïnactiveerd door de antivirale pathway. APOBEC3G (een enzym) kent dat antivirale fenotype toe aan tolerante cellen. Vif bindt APOBEC3G en zorgt voor snelle afbraak. Dus: verwijdert dit van cellen en voorkomt inbouw in HIV-1 virionen.

Fase C: HIV- virus verspreid zich door de seksuele revolutie, urbanisatie, transport en IV drugs gebruikers.

Fase D: in 2008 leefden 33.4 miljoen mensen met AIDS! Dus AIDS (afkomstig van apen) heeft een nieuwe host gevonden (de mens). Vaccin is (nog) niet beschikbaar behandeling wel (antivirale therapie).

2.Vogelgriep (H5N1)

Fase A: Als je kijkt naar de vogelmarkten in Azië waar mens en dier dicht op elkaar gepakt zitten, begrijp je waarom virussen makkelijk over kunnen springen. Bovendien is de productie van gevogelte toegenomen wat ervoor zorgt dat het virus makkelijker wordt overgedragen.

Fase B: de specificiteit van haemagglutinine beperkt de host range. Er treden polygene mutaties (in SA receptor) op.

Fase C: Hoe komt overdracht van vogel naar mens tot stand?

- H5N1 virus heft voorkeur voor alpha-2,3-linked sialosaccharides

- Menselijke trachea heft voornamelijk alpha-2,6-linked sialosaccharides

- Maar: er zit een primaire lesie in H5N1 virus à infectie is een pneumonie.

Heeft de menselijke long dan receptoren voor het H5N1 virus?

Uit onderzoek blijkt dat H5N1 (vogel) voor in de alveoli en bronchiole hecht en dat H3N2 (mens) vooral in de trachea en bronchus hecht. H5N1 verspreidt zich moeilijker/niet omdat het zo diep zit in de longen.

Fase D: mutaties kunnen het tropisme van het virus veranderen. (Tropisme = De gerichte groei van een organisme of deel van een organisme onder invloed van een uitwendige prikkel).

3. SARS

Fase A: SARS ontstaat in Guangdong (China). Mogelijke onderliggende factoren:

-          groei van de populatie in de laatste 10 jaar met 38 %

-          toenamen van Gross Domestic Product (GDP)

-          toegenomen consumptie van wilde dieren (Civetkat is het meest populaire exotische vlees)

-          Totale resultaat: toegenomen risico van overdracht van pathogenen zoals SARS van wilde dieren (donor species) naar de mens (host species)

Hosts voor de transmissie van SARS: Civetkat, dasfret, wasbeerhond

Fase B: een mutatie in het spike gen (ACE2 receptor) zorgt ervoor dat het coronavirus binnendringt en dus de barrière weet te overbruggen.

Vleermuizen zijn natuurlijke reservoirs van SARS – achtige corona virussen. Het genoom van SARS-achtig coronavirus is in 92% identiek aan SARS-coronavirus.

Fase C: in 2003 zijn er corona-achtige partikels gedetecteerd. Men wilde weten of het SARS-corona-virus de etiologische factor voor SARS was. Hiervoor keken ze naar de zogenaamde Koch’s postulaten = aantal regels opgesteld door de Duitse Arts Robert Koch om te bepalen of een bepaalde ziektekiem de oorzaak van een bepaalde ziekte is. Deze zijn als volgt samengesteld:

1. Het micro-organisme moet te isoleren zijn bij alle patiënten met de betreffende infectieziekte, maar niet bij gezonden.
2. De verwekker moet uit de patiënt geïsoleerd kunnen worden en in reincultuur worden voortgekweekt.
3. Beënting moet in een gevoelige diersoort (inclusief de mens) het desbetreffende ziektebeeld kunnen veroorzaken.
4. Het micro-organisme moet uit de diersoort geïsoleerd kunnen worden, en moet gelijk zijn aan de ziektekiem in het lichaam van de patiënt.

SARS-CoV voldeed aan de Koch’s postulaten. Door hoge densiteit en wereldwijde reizigers is SARS verspreid onder de mensen.

Fase D: SARS ontstond in China en verspreidde zich o.a. naar VS, Australië en Europa. SARS heeft geen nieuwe host kunnen vinden dankzij snel optreden van de WHO, er is echter nog wel bedreiging.

Het concept van ‘host species barrier’ helpt het volgende te begrijpen:

-          hoe omgevingsveranderingen aanleiding geven tot ‘emergence’ van virale infecties dat als een virus zich aan wil passen aan een ‘recipient species’ of nieuwe host datzelfde virus aanzienlijke veranderingen moet ondergaan.