Wat betekent de term acceptance binnen de CBT? - Chapter 14

Wat is het idee achter "acceptance"?

Acceptance heeft een prominente plaats ingenomen in CBT. Ten eerste omdat is gebleken dat acceptatie voordelen heeft ten opzichte van non-acceptatie en ten tweede de bevinding dat negatieve gedachten en emoties niet veranderbaar zijn en dus wellicht geaccepteerd moeten worden. Er zijn diverse definities van acceptatie, ACT (acceptance and commitment therapy) beschrijft het als ‘het nemen van een open, receptieve, niet beoordelende houding’. DBT (dialectical behavior therapy) voegt daaraan toe dat er niet aan de ervaring vastgehouden moet worden en niet geprobeerd moet worden van de ervaring af te komen. Experiential avoidance (vermijdingsgedrag) is het tegenovergestelde van acceptatie. Vermijding van private ervaringen (gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke sensaties en gedragsneigingen) is alleen effectief op de korte termijn, maar kan voor problemen op de lange termijn zorgen.

Hoe wordt acceptance toegepast?

In therapie wordt acceptatie op veel verschillende manieren toegepast. Bijvoorbeeld door het coachen van openheid voor de ervaring bij exposure door bijvoorbeeld te vragen het ongemak voor korte tijd te accepteren. In mindfulness maken ze gebruik van equanimity (berusting), wat inhoudt dat je gedachten en emoties ‘alleen opmerkt’. Om acceptatie te bereiken worden veel metaforen gebruikt. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect zowel acceptatie als vermijding:

• Thought suppression: het actief onderdrukken van gedachten leidt op de korte termijn tot een grote toename van de gedachte (rebound effect, denk aan de roze olifant). Op de lange termijn blijkt het samen te hangen met klinische problemen als o.a. depressie en middelenmisbruik. Onderdrukking heeft hiernaast een grote kans op mislukken onder stressvolle omstandigheden en maakt individuen sensitief voor schadelijke omgevingsinvloeden.
• Vermijdingsgedrag: dit hangt samen met slechtere mentale gezondheid en kwaliteit van leven. Het is geassocieerd met o.a. depressie, angst, specifieke fobieën en meer pijn.
• Expressive writing: cliënten wordt gevraagd ‘dingen echt los te laten en je diepste emoties en gedachten te onderzoeken’. Het schrijven over je emoties blijkt positieve effecten te hebben op o.a. stemming, betere schoolprestaties en betere gezondheid in gezonde proefpersonen en in bredere populaties.
• Acceptatie in vergelijking met andere coping-strategieën: Onderdrukking en vermijding zijn geassocieerd met verhoogde angst. Acceptatie gerichte coping is meer effectief gebleken dan controle-gebaseerde coping als onderdrukking, vermijding en cognitieve herstructurering (reappraisal). Uit een ander onderzoek bleek dat reappraisal (herwaardering) net zo effectief was als acceptatie en dat het effectiever was voor het veranderen van het subjectieve gevoel van angst en woede, maar dit was te verwachten omdat acceptatie niet als doel heeft subjectieve distress te verminderen. Wat gesteld kan worden is dat suppressie leidt tot verhoogde distress maar dat acceptatie niet per se leidt tot verminderde distress (dat zou ook raar zijn, want acceptatie en vermindering zijn twee verschillende dingen). Wat wel vreemd is, is dat in deze studies bleek dat acceptatie ook geen invloed had op taak volharding, terwijl dat wel wordt verwacht, maar mogelijk komt dit door de te korte instructies over acceptatie.

Wat zijn de varianten van CBT?

Acceptance werd geïntroduceerd in CBT door Ellis, met zijn Rational Emotive Therapy (RET). RET moedigt onvoorwaardelijke acceptatie van zelf en anderen aan en benadrukt dat niet een persoon moet worden beoordeeld, maar de gedachten, gevoelens en gedragingen. RET focust op het aanleren van acceptatie en het bouwen van tolerantie omdat het denkt dat psychopathologie zich ontwikkeld door het niet accepteren van dingen. Beck ziet acceptatie niet als mechanisme van verandering, maar erkent het wel als klein component. Hij ziet het als middel om cognitieve verandering te bewerkstelligen (acceptatie van discomfort is bijvoorbeeld nodig om exposure in te gaan).

Nieuwere varianten van CBT zijn acceptatie gaan zien als een centraal mechanisme:

• Acceptance-based behavior therapies: Breidt gewone CBT uit met acceptance-based componenten. Het is effectief gebleken in GAD, ook is gesuggereerd dat het acceptatie proces een actief veranderingsmechanisme is.
• Acceptance en commitment therapie: Acceptatie wordt gebruikt als manier om te stimuleren in contact te komen met ervaringen die werden vermeden. Dit heeft als doel mensen naar een meer actieve manier van leven te leiden. ACT is effectief gebleken bij diverse stoornissen en minstens even effectief als andere behandelvormen.
• Dialectical Behavior Therapy: DBT doelt op acceptatie, mindfulness, emotie regulatie, tolerantie van distress en interpersoonlijke vaardigheden. Het is effectief gebleken bij borderline patiënten.
• Integrative Behavioral Couples Therapy: IBCT benadrukt dat intimiteit in een relatie kan door het accepteren van elkaar en elkaars gedrag. Ook helpt IBCT de partners hun eigen emotionele staten welke opkomen in de interactie te herkennen en accepteren.
• Meta-cognitive therapy: Gebruikt acceptatie als middel om aandachtsprocessen te veranderen. Het veranderen van aandachtsprocessen wordt gesuggereerd het mechanisme te zijn wat gedachten doet veranderen.
• Mindfulness-based cognitive therapy: cliënten wordt mindfulness meditatie geleerd, wat een open, niet beoordelende houding inhoudt ten opzichte van negatieve cognities, emoties en lichamelijke staten. Het is vooral effectief bij depressieve mensen die nergens anders op reageren en als terugvalpreventie bij mensen met terugkerende depressies.

Wat is de context van acceptatie in CBT?

Acceptatie hangt samen met andere componenten van CBT:

• Relaxatie: dit kan samengaan met acceptatie (bijvoorbeeld in exposure helpt relaxatie arousal te accepteren), maar kan ook tegen werken (als het doel afleiding of vermindering van moeilijke emoties en cognities, dan is het vermijding).
• Emotie regulatie: adaptieve emotie regulatie kan mindfulness zijn (acceptatie), maladaptieve regulatie is vermijding of overbetrokkenheid.
• Exposure: acceptatie dient om het exposure-proces te faciliteren waardoor angstreductie plaats kan vinden. De vermindering van angst zou bijdragen aan betere levenskwaliteit. Een studie heeft gevonden dat angstreductie echter niet samenhangt met therapeutische uitkomsten. Dit suggereert dat in exposure meer psychoeducatie en acceptatie opgenomen moet worden omdat veel mensen angstig blijven na exposure.
• Cognitive restructuring: het idee dat cognitieve interventies welke gedachten veranderen verantwoordelijk zijn voor therapeutische vooruitgang wordt steeds meer betwijfeld. Het lijkt dat, net als bij exposure, veel mensen na cognitieve interventies nog steeds klachten hebben, wat zou kunnen duiden dat acceptatie een grotere rol moet gaan spelen in de therapie. Dit wordt ondersteund door de effectiviteit van mindfulness gebaseerde interventies.
• Behavioral activation: activiteiten gaan ondernemen, ook al zijn je emoties en cognities daarover negatief, vergt een mate van acceptatie.

Meer onderzoek is nodig naar wat nou het werkingsmechanisme is van CBT en of het daadwerkelijk zo goed is. Steeds meer vraagtekens ontstaan of het aanpakken, uitdagen en veranderen van gedachten wel effectief is omdat vaak gedachten en emoties blijven bestaan. Onderzocht moet worden of acceptatie dan niet beter is.

Acceptance heeft een prominente plaats ingenomen in CBT. Ten eerste omdat is gebleken dat acceptatie voordelen heeft ten opzichte van non-acceptatie en ten tweede de bevinding dat negatieve gedachten en emoties niet veranderbaar zijn en dus wellicht geaccepteerd moeten worden. Er zijn diverse definities van acceptatie, ACT (acceptance and commitment therapy) beschrijft het als ‘het nemen van een open, receptieve, niet beoordelende houding’. DBT (dialectical behavior therapy) voegt daaraan toe dat er niet aan de ervaring vastgehouden moet worden en niet geprobeerd moet worden van de ervaring af te komen. Experiential avoidance (vermijdingsgedrag) is het tegenovergestelde van acceptatie. Vermijding van private ervaringen (gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke sensaties en gedragsneigingen) is alleen effectief op de korte termijn, maar kan voor problemen op de lange termijn zorgen.