Wat houdt klinische functie analyse in? - Chapter 2

Wat is functie analyse (FA)?

Functie analyse is de identificatie van belangrijke, controleerbare, veroorzakende functionele relaties toepasbaar op een specifieke set van gedragingen van een individuele cliënt. Dit bevordert precieze koppeling van klachten aan een effectieve interventie. FA kan huidige diagnostiek en behandeling aanvullen wanneer de cliënt niet precies past binnen een stoornis of wanneer er geen goede therapie beschikbaar is voor de stoornis. FA is een alternatief van het ‘diagnosticeer en behandel paradigma’ (indien behandeling faalt, opnieuw diagnosticeren, daarna andere therapie toepassen).

FA is gebaseerd op de principes van functionalisme (uit de late 19e eeuw, gebaseerd op James en Darwin). Functionalisme zoekt naar het doel van psychologische processen en gedrag, door middel van observatie, kijkt naar de omgeving om gedrag te verklaren (in tegenstelling tot het structuralisme, wat zocht naar interne processen door middel van introspectie). In dit kader is al het gedrag adaptief. Begin 20e eeuw kwam het behaviorisme op door de bevindingen van Watson, Skinner en Pavlov, waarin het voorspellen en controleren van gedrag centraal stond. Watson kwam met het radicaal behaviorisme, wat operante conditionering en de interactie tussen een organisme en de consequenties in de omgeving benadrukte. Ook interne processen werden werden betrokken bij gedrag. FA werd in deze periode vooral gebruikt voor de behandeling van observeerbaar probleemgedrag in personen met ontwikkelingsstoornissen. De laatste jaren wordt FA ook toegepast in andere populaties. FA van private processen als emoties bestaat uit het identificeren van antecedenten en consequenties (omgevingsinvloeden) van dit gedrag/deze emotie. Er zijn een aantal onderdelen die FA onderscheiden van andere vormen van assessment:

• Focus op de functie van gedrag in plaats van op topografie: FA focust niet op de vorm of beschrijvende kenmerken van gedrag (topografie, zoals in de DSM), maar op de functie van gedrag, omdat topografie omgevingsinvloeden niet meeneemt. Wanneer naar de functie wordt gekeken is het mogelijk factoren te identificeren welke het gedrag controleren, wat handvatten kan bieden voor de wijze waarop het veranderd kan worden.
• De eenheid van analyse: Hiermee wordt bedoeld dat de hele persoon interacteert in en met de omgeving. Door gedrag te analyseren in de specifieke omgeving kan het doel van het gedrag begrepen worden.
• Ideografische benadering: FA focust op de individuele persoon en wat in dat geval, met de gegeven omgevingsfactoren de beste benadering is. Dit in tegenstelling tot de DSM, welke zich op groepen individuen richt.
• Versterkte bruikbaarheid van de behandeling: Hiermee wordt de mate bedoeld waarin assessment bijdraagt aan een gunstige uitkomst van de behandeling. Een goede FA leidt tot het identificeren van het doel-probleem en het selecteren van een specifieke empirisch bewezen interventie (kijkend naar omgevingsinvloeden welke uit de FA zijn gekomen).
• Dynamisch en herhalend: FA is een dynamisch proces waarin de behandeling aangepast kan worden wanneer nieuwe informatie over het individu en de context naar boven komt. Wanneer de gewenste uitkomst niet wordt bereikt, kan opnieuw gekeken worden naar de FA.

Wat voor een rol spelen antecedenten?

De assumptie van FA dat gedrag wordt gestuurd door de context worden ook wel de ‘onvoorziene omstandigheden (contingencies) van gedrag’ genoemd. Deze contingencies bestaan uit drie delen: antecedenten (vergroten de kans op gedrag), gedrag (vergroot van de kans op de consequentie) en consequenties (vergroten of verkleinen de kans dat gedrag in de toekomst wordt uitgevoerd). Samen vormen zij een dynamisch proces.

Antecedenten zijn stimuli uit de omgeving waarin bepaald gedrag plaatsvindt. Ze kunnen verbaal zijn (bijvoorbeeld een berichtje van een vriend, je eigen gedachten) of non-verbaal. Wanneer de antecedent eigen gevoelens of gedachten zijn moet er altijd verder worden gekeken naar invloeden die de gedachten/gevoelens veroorzaken. Antecedenten worden gegroepeerd door het gedrag dat ze veroorzaken (bijvoorbeeld kou of lawaai leiden alle twee tot het sluiten van de ramen).

Gedrag bestaat uit dingen die een individu doet, denkt of voelt. In FA wordt een specifiek gedrag gekozen als doel voor de behandeling. Ook hier wordt gedrag beschreven in termen van invloed van en op de omgeving. Gedragingen die hetzelfde effect hebben worden gegroepeerd in een ‘response class’ (bijvoorbeeld dagdromen in de les en ’s nachts tv kijken kunnen beide als doel hebben schoolwerk te vermijden).

Wat voor soorten consequenties zijn er en wat voor een rol spelen deze in FA?

Consequenties zijn veranderingen in de omgeving na bepaald gedrag, welke de kans veranderen dat het gedrag in de toekomst wordt uitgevoerd. Het kan vaker worden uitgevoerd (reinforcing contingency), gelijk blijven of afzwakken (punishing contingency). Er zijn positieve contingencies (stimuli worden toegevoegd) en negatieve contingencies (stimuli worden weggehaald).

Versterking (reinforcement) is een toename van gedrag als de functie van de consequenties. Bij positieve reinforcement wordt iets plezierigs toegevoegd, bij negatieve reinforcement wordt iets onplezierigs weggehaald. Bestraffing (punishment) is een afname van gedrag als de functie van de consequenties. Positieve punishment is als iets negatiefs wordt toegevoegd, negatieve punishment is als iets positiefs wordt weggehaald. Wanneer gedrag niet meer wordt gevolgd door de consequentie, ontstaat een proces van extinctie (het doorbreken van de contingency tussen gedrag en consequentie). Het proces van extinctie begint meestal met een extinctie burst, een enorme toename van het gedrag, waarna het gedrag afneemt en stopt.
Het proces van FA wordt omschreven als een trechter waarin de focus van de assessment met iedere stap vernauwd. Er zijn richtlijnen voor het uitvoeren van een FA:

• Stap 1: het identificeren van de karakteristieken van de cliënt d.m.v. een brede assessment. Het doel is het ontdekken van het probleem en het verzamelen van relevantie informatie. Voordat je begint aan een gedrags-assessment moet je fysieke problemen uitsluiten die tot de problemen kunnen leiden. Er wordt hier gebruik gemaakt van vele verschillende manieren van data-verzameling als self-report, observatie en interviews. In deze fase werken cliënt en therapeut samen aan de beschrijving van het probleem en de doelen. Een evaluatie van sterke en zwakke kanten van de cliënt wordt hier ook gemaakt, waarin veel aandacht wordt besteed aan aanwezige reinforcers in de Clints omgeving. In deze stap kan een systeem als de DSM een startpunt leveren, omdat het kan helpen in de communicatie en een richtlijn kan geven welke aspecten uit te vragen, waarop een FA volgt.
• Stap 2: Ontwikkel voorafgaande analyses in termen van gedragsprincipes. Hier wordt de informatie uit stap 1 georganiseerd in voorafgaande analyses van de moeilijkheden van de cliënt in termen van gedragsprincipes (operante en klassieke conditionering om de functie van gedrag te bepalen). De focus wordt versmalt naar variabelen die controleerbaar zijn, omdat het doel is causale relaties te ontdekken die in de interventie fase veranderd kunnen worden. In deze stap zijn er hypotheses en worden er contingencies getest welke het gedrag mogelijk beïnvloeden. Hierbij wordt gekeken naar lange-termijn patronen. De therapeut houdt een collaboratieve, transparante houding aan waarin hij de cliënt de principes van FA leert. Visuele representaties kunnen behulpzaam zijn, net als self-monitoring records.
• Stap 3: verkrijg verdere informatie en rondt de analyse af. Na het maken van de voorafgaande analyses is het mogelijk dat verdere informatie nodig is. Aan de cliënt wordt vertelt dat ze een werkhypothese zullen testen. Andere manieren van data-verzameling zijn ook mogelijk, zoals het spreken met een partner.
• Stap 4: bedenk een interventie gebaseerd op stap 3. Ontwikkel een principe-gebaseerde interventie welke is gelinkt aan de analyse. Het doel is het veranderen van gedrag door middel van een combinatie van de volgende: 1. Behavioral skills training. 2. Het veranderen van de omgeving. 3. Modificatie van ongepaste of gebrekkige statements welke problematisch gedrag verklaren. De interventie moet gericht zijn op het vergroten van het repertoire van de cliënt zodat de cliënt in contact komt met nieuwe contingencies welke nieuw gedrag ondersteunen en behouden.
• Stap 5: interventie toepassen en verandering meten. Kijk of de interventie succesvol is. Verwerk nieuwe data in de FA.
• Stap 6: als de interventie onvoldoende effect heeft, is de FA gebrekkig en moet de conceptualisatie v.h. gedrag opnieuw worden geëvalueerd door terug te gaan naar stap 2 of 3.

De twee voornaamste limitaties van FA zijn validiteit en betrouwbaarheid, die niet zijn geëvalueerd. Een gebrek aan methodologische specificiteit, waaronder een duidelijke rationale voor welke gebieden te onderzoeken zijn, is een andere limitatie. Ook wordt gesteld dat er geen tijd en middelen zijn om alle data te verzamelen nodig voor een FA. Een FA wordt daarom gezien als handig wanneer een standaard niet beschikbaar is of niet goed genoeg de causale factoren aan kan pakken.

Functie analyse is de identificatie van belangrijke, controleerbare, veroorzakende functionele relaties toepasbaar op een specifieke set van gedragingen van een individuele cliënt. Dit bevordert precieze koppeling van klachten aan een effectieve interventie. FA kan huidige diagnostiek en behandeling aanvullen wanneer de cliënt niet precies past binnen een stoornis of wanneer er geen goede therapie beschikbaar is voor de stoornis. FA is een alternatief van het ‘diagnosticeer en behandel paradigma’ (indien behandeling faalt, opnieuw diagnosticeren, daarna andere therapie toepassen).