Laesies van het centraal motorisch neuron

Kenmerken:

• Spierzwakte

• Hypertonie (spasticiteit)

• Hyperreflexie

• Pathologische reflexen

Laesies van het perifeer motorisch neuron

Kenmerken:

• Spieratrofie

• Hypotonie

• Hyporeflexie

Perifere laesies

Voorhoorncel

Er is spieratrofie en er zijn fasciculaties. Pas bij ernstige paresen is er sprake van hyporeflexie. De sensibiliteit is ongestoord. Aandoeningen die hieronder vallen zijn spinale spieratrofie en amyotrofische lateraalsclerose.

Zenuwwortel/plexus

Symptomen zijn pijn, krachtsverlies en soms ook spieratrofie. Vaak zijn er sensibele stoornissen in de bijbehorende dermatomen. Wanneer een aangedane wortel deel uitmaakt van de reflexboog dan kan deze verzwakt of afwezig zijn. Een aandoening van de wortel is een hernia nuclei pulposi. Aandoeningen van de zenuwplexus kunnen o.a. veroorzaakt worden door diabetes mellitus of een trauma.

Perifere zenuw

Er is sprake van motorische en sensorische uitval van de aangedane zenuw, ook zijn de aangedane reflexen verlaagd of afwezig. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen axonale en demyeliniserende neuropathiën, dit verschil kan worden aangetoond met een EMG. Neuropathiën kunnen worden veroorzaakt door o.a. diabetes mellitus, trauma of compressie.

Neuromusculaire overgang

Hierbij neemt de spierkracht tijdens inspanning en in de loop van de dag af. Meestal is er geen sprake van atrofie en de reflexen zijn niet afwijkend. Een voorbeeld hiervan is myasthenia gravis.

Spieren

Hierbij uit de spierzwakte zich met name in de proximale spieren. Soms ontstaat er bij spierziekten atrofie, maar meestal blijft de spiermassa normaal of neemt deze toe, doordat de spieren bij spierziekten vervetten. De reflexen blijven voor lange tijd normaal opwekbaar. De ziekte van Duchenne is een voorbeeld van een spierziekte.

Aandoeningen van het cerebellum

Aandoeningen van het cerebellum leiden er toe dat de verschillende elementen van een beweging niet goed op elkaar worden afgestemd, dit leidt tot schokkerige en ongecoördineerde bewegingen. Aandoeningen van het cerebellum uiten zich tevens in de spraak, waarbij het volume en de stemhoogte sterk wisselt en er een slechte articulatie (dysartrie) ontstaan. Andere symptomen die kunnen optreden zijn een dronkemansgang, ataxie, dysdiadochokinese en een intentietremor. Het cerebellum kan beschadigd raken door chronisch alcoholgebruik, maar ook door infarcten.

Hypokinesie

Dit is een vermindering van de spontane beweging, patiënten doen er langer over om op een externe of interne stimulus te reageren, zoals bij de ziekte van Parkinson.

Rigiditeit

Bij rigiditeit is er sprake van een verhoogde tonus. Er is vaak sprake van een tandradfenomeen, terwijl er bij spasticiteit sprake is van een knipmesfenomeen. Wanneer de onderzoeker de patiënt met afhangende benen op de onderzoeksbank laat zitten en hier vervolgens een duw tegen geeft zullen de benen vervroegd stoppen met heen en weer pendelen.

Chorea

Dit zijn onregelmatig voorkomende, snelle en niet-doelgerichte bewegingen van romp, armen, benen of het gelaat. Deze bewegingen verstoren het normale bewegingspatroon. Vaak worden de onwillekeurige bewegingen afgemaakt door een willekeurige beweging, zoals het strijken door de haren of iets van de kleding afvegen. Choreatische bewegingen nemen toe bij emoties en spanning, ze zijn kenmerkend voor de ziekte van Huntington.

Sensibiliteit

Gnostische sensibiliteit

Deze bestaat uit bewegings-, positie-, vibratie- en discriminatiezin. De impulsen komen binnen via de achterstrengen en kruisen pas in de medulla oblongata, waarna ze verder gaan naar de thalamus. Deze wordt vooral voortgeleid via dikke gemyeliniseerde vezels.

Vitale sensibiliteit

Deze bestaat uit pijn-, temperatuur- en aanrakingszin. De vitale sensibiliteit kruist gelijk bij binnenkomst in het ruggenmerg en loopt verder via de tractus spinothalamicus naar de thalamus. Vitale sensibiliteit loopt vooral via dunne gemyeliniseerde en ongemyeliniseerde vezels.

Sensibiliteitsstoornissen

Perifere zenuw

Afhankelijk van de mate waarin de zenuw beschadigd is kunnen de gnostische en/of de vitale sensibiliteit zijn aangedaan. Wanneer vooral de vitale sensibiliteit is aangedaan, dan is er sprake van dysesthesie (= een veranderd gevoel), hyperpathie, afgenomen temperatuur- en pijnperceptie en/of een toegenomen pijngevoel, zoals bij een diabetische neuropathie. Bij een stoornis van een voornamelijk gnostische zenuw is er meestal sprake van een gestoorde pijnzin, zoals bij een drukneuropathie.

Polyneuropathie

Voornamelijk lange vezels zijn aangedaan, wat vooral leidt tot een stoornis in de gnostische sensibiliteit. De klachten zijn distaal meer uitgesproken dan proximaal.

Plexus brachialis

Bij een bovenste plexus laesie valt de sensibilitiet van de bovenarm en de radiale onderarm uit, motorisch gezien zijn de abductoren en exorotatoren van het schoudergewricht, de m. biceps, m. brachioradialis en de extensoren van de onderarm aangedaan.

Bij een onderste plexuslaesie zijn er op sensibel vlak stoornissen aan de ulnaire kant van onderarm en hand. Motorisch zijn er stoornissen van de lange flexoren in de hand en de kleine handspieren. Ook kan bij een onderste plexus laesie een syndroom van Horner (miosis, ptosis en anhydrosis) voorkomen.

Zenuwwortel

Er zijn sensibiliteitsstoornissen in het bijbehorende dermatoom en er is met name een stoornis van de vitale sensibiliteit. Wanneer er een reflexboog op de wortel ligt, dan kan deze uitvallen.

Ruggenmerg

Bij een dwarslaesie vallen alle sensibele functies onder dit niveau uit, dit gebied ligt 1 tot 2 dermatomen onder het niveau van de laesie. Aan de bovenzijde van het gebied is hyperpathie aanwezig. Wanneer een complete dwarslaesie acuut optreedt dan zijn de spierrekkingsreflexen de eerste weken afwezig, dit wordt de spinale shockfase genoemd. Wanneer er een laesie in één helft van het myelum zit, dan kan dit homolateraal een piramidebaansyndroom en een stoornis van de gnostische sensibiliteit veroorzaken. Contralateraal is er dan een stoornis van de vitale sensibiliteit.

Thalamus

Er is contralateraal van de laesie een stoornis van de sensibiliteit. De gnostische sensibiliteit is meer aangedaan dan de vitale sensibiliteit.

Capsula interna

Laesies in het achterste been van de capsula interna berusten meestal op lacunaire infarcten, die leiden tot een zogenaamde ‘pure sensory stroke’, dit is een contralaterale stoornis van alle sensibele functies.

Hersenzenuwen

N. Olfactorius (N. I)

Verzorgt de reuk, die tot stand komt in de reukreceptoren die gelegen zijn in het dak van de neusholte.

N. Opticus (N. II)

Belangrijke aandoeningen van de n. opticus zijn neuritis optica (bijvoorbeeld door multipele sclerose), ischemische opticusneuropathie (bijvoorbeeld door arteriitis temporalis) en een drukneuropathie (bijvoorbeeld door een tumor of aneurysma). Bij het onderzoek van de n. opticus wordt eerst de visus bepaald, waarbij de patiënt gebruikmaakt van eventuele bril of lenzen. Ook worden de gezichtsvelden getest en er kan gebruik gemaakt worden van fundoscopie.

N. Oculomotorius (N. III)

Spieren die geïnnerveerd worden door deze zenuw zijn de m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis en m. obliquus inferior. Indien de n. ocolumotorius volledig is uitgevallen dan treedt er een parese van de bijbehorende oogspieren op, maar ook een ptosis door een parese van de m. levator palpebrae. Bij een oculomotoriusletsel staat het oog naar buiten en enigszins naar beneden. Oorzaken van oculomotorisusuitval zijn onder andere vasculair (door diabetes of arteriitis) of compressie door inklemming of een aneurysma.

N. Trochlearis (N. IV)

De n. trochlearis innerveert de m. obliquus superior. Bij uitval van de n. trochlearis ontstaan de dubbelbeelden vooral bij het naar beneden en nasaal kijken. Bijvoorbeeld bij lezen of traplopen. Oorzaken van trochlearisuitval zijn onder andere trauma, vasculaire oorzaken en diabetes.

N. Trigeminus (N. V)

Sensibel gedeelte:

1. Ramus opthalmicus: sensibiliteit van het voorhoofd, oog, bovenste del van de neus, bijholten en de hersenvliezen.

2. Ramus maxillaris: sensibiliteit van de bovenkaak, bovenlip en –tanden.

3. Ramus mandibularis: sensibiliteit onderkaak, onderlip en –tanden.

Het motorische gedeelte van n. trigeminus innerveert de kauwspieren. De motorische vezels worden geïnnerveerd vanuit beide hersenhelften, bij een laesie in één hemisfeer zal dus geen uitval van de kauwspieren optreden. Een belangrijke aandoening van de n. trigeminus is de trigeminusneuralgie, hierbij ontstaan hevige pijnscheuten in het verzorgingsgebied van de n. trigeminus. Een trigeminusneuralgie is meestal idiopathisch.

De sensibiliteit wordt onderzocht door de drie gebieden van de n. trigeminus in het gelaat te testen. Ook wordt de corneareflex getest. Afferent wordt deze reflex aangestuurd door de n. trigeminus en efferent door de n. facialis. Gezien de gevoeligheid per persoon erg verschilt is het belangrijk de corneareflex beiderzijds te testen.

N. Abducens (N. VI)

Deze innerveert de m. rectus lateralis. Bij uitval van de n. abducens kan de patiënt het oog niet naar buiten bewegen, hij of zij heeft dan met name last van dubbelbeelden bij in de verte kijken. Belangrijke oorzaken van abducensuitval zijn onder andere vasculaire oorzaken, trauma, verhoogde intracraniële druk of een tumor.

N. Facialis (N. VII)

De n. facialis innerveert ondermeer de m. stapedius, de aangezichtsmusculatuur en zorgt voor de traansecretie en de slijm- en speekselvoorziening van de mond- en neusholte. Indien het een centrale laesie betreft, dan is er ook nog aansturing van het oog en voorhoofd vanuit de gelijkzijdige hersenhelft. Bij een centrale laesie is dus vooral de onderste gezichtshelft aangedaan, bij een perifere laesie zijn zowel de bovenste als onderste gezichtshelft aangedaan. Denk bij een perifere laesie altijd aan het voorkomen van keratitis.

Bij het neurologisch onderzoek wordt er eerst naar het gelaat in rust gekeken. Vervolgens vraagt de onderzoeker de patiënt de wenkbrauwen op te trekken, te fronsen, de ogen stevig sluiten en de tanden te laten zien.

N. Vestibulochochlearis (N. VIII)

Bij het onderzoek van deze hersenzenuw worden de functies van de cochlea en het labyrint getest. Ook worden de proef van Rinne en de proef van Weber uitgevoerd.

N. Glossopharygneus (N. IV) en N. Vagus (N. X)

De belangrijkste functies van deze zenuwen zijn de smaak van het achterste deel van de tong, het gevoel van het achterste deel van de tong, palatum molle en de nasopharynx en de motoriek van de mond- en keelholte. Ook is er nog een autonome innervatie van diverse inwendige organen. Klinische verschijnselen bij uitval van de n. glosspharyngeus en n. vagus zijn spraak- en slikstoornissen. Door een parese van het palatum molle kan de spraak nasaal worden. Heesheid kan duiden op een laesie van de n. recurrens, die deel uitmaakt van de n. vagus.

Bij het neurologisch onderzoek wordt in de mond gekeken terwijl de patiënt ‘aaa’ en ‘eee’ zegt. Wanneer er sprake is van een eenzijdige pharynxparese en de patiënt zegt ‘eee’, dan zal de gehemelteboog naar de gezonde kant getrokken worden.

N. Accesorius (N. XI)

Deze zenuw heeft vooral motorische vezels die op cervicaal niveau (C1-C5) liggen. Deze vezels innerveren de m. sternocleidomastoïdeus en m. trapezius.

N. Hypoglossus (N. XII)

Deze hersenzenuw zorgt voor de aansturing van de tongspieren. Klinische verschijnselen bij uitval zijn problemen met spreken en slikken. Bij een eenzijdige uitval wordt de tong naar de aangedane kant uitgestoken. Dubbelzijdige perifere uitval komt met name voor bij amyotrofische lateraal sclerose, hierbij zijn ook fasciculaties te zien.

Reflexen

Bicepspeesreflex

• Wortel: C5 en C6

• Zenuw: n. musculocutaneus

• Spier: m. biceps

Tricepspeesreflex

• Wortel: vooral C7, ook C6 en C8

• Zenuw: n. radialis

• Spier: m. triceps

Vingerflexiereflex

• Wortel: vooral C8, ook C7 en T1

• Zenuw: n. medianus

• Spieren: m. flexor digitorum profundus en m. flexor digitorum superficialis

Kniepeesreflex

• Wortel: vooral L3 en L4, ook L2

• Zenuw: n. femoralis

• Spier: m. quadriceps femoris

Achillespeesreflex

• Wortel: vooral S1, ook S2

• Zenuw: n. tibialis

• Spier: m. gastrocnemius en m. soleus

Masseterreflex

• Zenuw: n. trigeminus

• Spier: m. masseter

Corneomandibulaire reflex

Door de cornea aan te raken met een watje trekken de kinspieren samen. Hierdoor ontstaat er een deviatie van de kaak naar contralateraal.

Snoutreflex

Door op de bovenlip te tikken worden de lippen tijdelijk getuit.

Palmomentale reflex

Door met een voorwerp over de handpalm te krassen ontstaat er een contractie van de spieren in de kin.

Bitemporale hemianopsie

Bij een bitemporale hemianopsie is er een halfzijdige, complete dan wel incomplete, uitval van het temporale gezichtsveld van beide ogen. Dit ontstaat door een laesie ter hoogte van het chiasma opticum, dit wordt bijna altijd veroorzaakt door een hypofysetumor en in zeldzame gevallen door een craniofaryngeoom.

Homonieme hemianopsie

Dit is een hemianopsie die aan beide ogen links voorkomt of aan beide ogen rechts voorkomt. Een homonieme hemianopsie wijst op een laesie achter het chiasma opticum. De laesie bevindt zich dan contralateraal van het defecte gezichtsveld. Bij een temporale laesie is het bovenkwadrant aangedaan en bij pariëtale laesies is het onderkwadrant aangedaan.

Syndroom van Horner

Bij het syndroom van Horner is er een geringe ptosis en miosis, al dan niet in combinatie met opgeheven zweetsecretie (= anhydrosis) van de ipsilaterale gelaatshelft. Hierbij zijn de sympathische vezels van de m. tarsalis en de m. dilatator pupillae aangedaan. Het syndroom van Horner kan ontstaan door infarcten in de laterale medulla oblongata, dissectie van de a. carotis, onderste plexus-brachialislaesies of een longtoptumor.

Pupilreacties

Wanneer er met een lampje in één oog geschenen worden beiden pupillen kleiner. Dit komt doordat afferente impulsen die ontstaan in de retina via de n. opticus, het chiasma opticum en de tractus opticus naar de linker en rechter nucleus pretectalis lopen. Vanuit de beide nuclei pretectalis ontstaat er prikkeling van de linker en rechter kern van Edinger-Westphal. Vanuit hier loopt het efferente gedeelte van de reflexbaan, via de n. oculomotorius naar de m. sphincter pupillae van de iris.

BPPD

De patiënt heeft dagelijks last van aanvallen van hevige draaiduizeligheid. Deze klachten ontstaan meestal na een abrupte positieverandering en duren ongeveer 10-30 seconden. BPPD ontstaat door klontvorming in de halfcirkelvormige kanalen van het labyrint, hierdoor raakt de stroom van endolymfe verstoord. Om BPPD vast te stellen kan de kiepprof van Dix-Hallpike uitgevoerd worden.

Ziekte van Ménière

Er zijn aanvallen van draaiduizeligheid die enkele uren tot dagen duren. Daarnaast is er ook sprake van oorsuizen aan één kant en een verminderd gehoor. Waarschijnlijk ontstaat de ziekte van Ménière door tijdelijke hydrops van de endolymfe in het labyrint, doordat er niet voldoende resorptie plaatsvindt.

Proef van Rinne

Hierbij wordt een trillende stemvork op het os mastoideum van de patiënt gezet en daarna voor het oor gehouden. De patiënt hoort deze voor het oor gewoonlijk beter. Indien de proef van Rinne gestoord is wijst dit op een geleidingshardhorendheid.

Proef van Weber

Bij de proef van Weber wordt de trillende stemvork midden op het voorhoofd van de patiënt gezet. Wanneer het geluid in één oor beter hoorbaar is (lateralisatie), dan duidt dit op een geleidingsstoornis aan de kant waar het geluid beter hoorbaar is, of op een perceptiestoornis aan het andere oor.

Epilepsie

Eenvoudige partiële aanval

Hierbij is het bewustzijn helder en reageert de patiënt op zijn of haar omgeving. De verschijnselen uiten zich lokaal met trekking, verstijving of een aura.

Complexe partiële aanval

Hierbij is er wel sprake van een vermindert bewustzijn. De patiënt reageert slecht op zijn of har omgeving, ook kan er sprake zijn van automatismen, waarbij de patiënt voor zich uitstaart en handelingen verricht zoals smakken of kauwen.

Secundair gegeneraliseerde aanval

Hiervan is sprake wanneer een eenvoudige partiële aanval of een complexe partiële aanval overgaat in een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult.

Tonisch-klonisch insult

Er is een plotselinge verkramping van armen en benen, gevolgd door heftige, vaak symmetrische, regelmatige spierschokken. De patiënt voelt dit aankomen. Ook kan het voorkomen dat de patiënt op zijn tong of wang bijt en urine laat lopen. Een aanval duurt ongeveer 2-3 minuten. Vaak zijn patiënten naderhand verward en klagen ze over spierpijn en hoofdpijn.

Absences

Deze komen vooral voor op de kinderleeftijd. Dit zijn seconden durende aanvallen waarbij de patiënt voor zich uit staart, de patiënt kan zich dit niet herinneren. Soms is het moeilijk om dit te onderscheiden van een complexe partiële aanval. Absences beginnen meestal bij kinderen tussen de vier en twaalf jaar en gaan voor het twintigste levensjaar weer over. Vaak komen ze voor in combinatie met gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten. Absences kunnen worden opgewekt door hyperventilatie.

Atone aanvallen

Deze komen met name voor op de kinderleeftijd. Er is een plotseling tonusverlies waardoor de patiënt op de grond valt.

Myoklonieën

Hierbij is het bewustzijn intact. Er treden kortdurende, symmetrische spierschokken van de ledematen op.

Syndroom van West

Dit syndroom ontstaat meestal rond de leeftijd van 6 maanden, met aanvallen waarbij het kind in elkaar krimpt met flexie van de armen en benen (zogenaamde salaamkrampen). Er is een stagnatie van de ontwikkeling van het kind. Het EEG laat voor dit syndroom kenmerkende activiteit zien, zognaamde hypsaritmie. De prognose is meestal somber, de aanvallen zijn vaak niet goed te onderdrukken en kinderen houden vaak een blijvende ontwikkelingsachterstand. Meestal wordt behandeld met vigabatrine.

Syndroom van Lennox-Gastaut

Ontstaat op de kinderleeftijd en gaat gepaard met myoklonieën, atone aanvallen, tonische aanvallen en atypische absences. Ook hier is de prognose ongunstig wat betreft de ontwikkeling en het onderdrukken van de aanvallen.

Ziekte van Bechterew/spondylitis ankyopoetica

De ziekte van Bechterew is een niet-bacteriële vorm van spondylitis. Meestal ontstaan de eerste verschijnselen rond het 20^e levensjaar, maar zelden na het 45^e levensjaar. In het begin is er vooral sprake van ochtendstijfheid en uitstralende pijn in de bovenbenen. Een voorgeschiedenis met de ziekte van Reiter, M. Crohn, psoriasis, uveïtis of reactieve artritis maakt de diagnose waarschijnlijker. Er zijn röntgenologisch al vroeg veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten aantoonbaar. Daarnaast is de BSE vaak verhoogd en heeft 90% van de patiënten HLA-type B27.

Hernia nuclei pulposi

Hieraan moet gedacht worden bij rugpijn met uitstralende pijn in één of beide benen. Wanneer er geen uitstralende pijn is, dan is het zeer onwaarschijnlijk dat het een HNP betreft. Meestal komen lumbale hernia’s voor tussen de wervels L4-L5 of L5-S1. Bij patiënten ouder dan 50 jaar komen vaker hoger gelegen hernia’s voor. Bij een HNP moet men altijd rekening houden met een mogelijk caudasyndroom.

Neuroborreliose (ziekte van Lyme)

Hierbij is er een hevige uitstralende pijn in één of beide benen. Ook is er vaak sprake van een perifere facialisparese of uitstralende pijn in het verloop van de wortels van arm of romp. Daarnaast kan er sprake zijn van spierzwakte, gevoelsstoornissen en areflexie. Verder moet men vragen naar een eventueel erythema migrans. Met een liquorpunctie kan een toegenomen aantal (mononucleaire) cellen aangetoond worden.

Meralgia paresthetica

Meralgia paraesthetica is een drukneuropathie van de n. cutaneus femoris lateralis. Het komt vooral bij mannen voor. Patiënten klagen over een branden of tintelend gevoel aan de buitenzijde van het bovenbeen, vooral na het staan of lopen.

Multipele sclerose

De meest frequent optredende eerste verschijnselen zijn sensibele verschijnselen: doof, vreemd, tintelend of branderig gevoel in de ledematen en visusstoornissen. Deze beginverschijnselen zijn vaak vaag, weinig specifiek en kortdurend. Verschijnselen die later van de ziekte optreden: motorische verschijnselen, dubbelzien, coördinatiestoornissen, blaasfunctiestoornissen en erectiestoornissen.

Diagnostische criteria:

• De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.

• De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het CZS, bijvoorbeeld doordat ze niet op een plaats kunnen worden teruggebracht (dissociatie in plaats).

• De klachten en afwijkingen dienen zich minstens twee episoden te hebben voorgedaan (‘relapsing-remitting’) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief (primair progressief) zijn geweest (dissociatie in tijd).

• De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard.

Behandeling is mogelijk op de volgende manieren:

Beïnvloeding van het ziektebeloop: hiervoor worden immuunmodulerende middelen als interferon-bèta en glatiramer gebruikt. Deze hebben een gunstige invloed op het ziektebloop. Het ontstaan van nieuwe laesies op de MRI en klinische exacerbaties wordt hiermee onderdrukt. Dit middel is vooral van nut bij patiënten met een korte ziekteduur en een hoge frequentie van exacerbaties. Op de lange termijn is er echter geen bewezen effect.

Behandeling van exacerbaties: er is aangetoond dat hooggedoseerde, iv toegediende methylprednisolon hierbij een gunstig effect heeft.

Behandeling van diverse verschijnselen t.g.v. de ziekte: zoals spasticiteit en mictieproblemen.

Neuro-oncologie

Laaggradige gliomen

• Groeien diffuus infiltrerend en langzaam, groeien door de gezonde cellen heen

• Presentatie meestal op de leeftijd van 20-40 jaar

• 1^e presentatie: meestal een epileptische aanval

• Geen neurologische uitval, gevoelsstoornissen of krachtverlies.

• Beeldvormende diagnostiek:

  • MRI is hierbij gevoeliger dan een CT-scan

  • Onscherp begrensde tumor

  • Geen aankleuring na contrast

• De mediane overleving is variabel, meestal ongeveer 5-15 jaar

• De behandeling is afhankelijk van leeftijd, uitval en bepaalde tumorfactoren

  • Een “wait and scan” beleid bij patiënten jonger dan 40 jaar met alleen epilepsie, dit betreft echter een oude richtlijn en tegenwoordig wordt er steeds vaker geprobeerd vroeg in te grijpen bij jonge patiënten

  • Bij focale uitval en/of aankleuring op de MRI-scan en/of patiënten ouder dan 40 jaar wordt er chirurgisch ingegrepen

  • Indien pathologisch onderzoek laaggradigheid toont wordt de patiënt (nog) niet nabehandeld

• Curatie is niet mogelijk

Hooggradige gliomen

• Groeien diffuus infiltrerend, maar groeien snel in tegenstelling tot de laaggradige gliomen

• Presentatie meestal op de leeftijd van 30-60 jaar

• 1^e presentatie: meestal met subacute focale uitvalsverschijnselen, epileptische aanvallen en/of verschijnselen ten gevolge van intracraniële drukverhoging (hoofdpijn, bewustzijnsdaling, braken)

• Beeldvormende diagnostiek

  • MRI heeft de voorkeur, maar is ook niet te missen op een CT-scan

    • Grillige begrenzing

    • Aankleuring na contrast

    • Hersenoedeem

    • Massawerking

• Mediane overleving

  • WHO graad III of anaplastische gliomen: 2-4 jaar

  • WHO graad IV of glioblastoma multiforme: 12-14 maanden

• Er wordt zo agressief mogelijk behandeld, indien de klinische toestand ‘goed’ is

  • Chirurgisch ingrijpen (=debulking): indien mogelijk een zo groot mogelijke resectie

  • Lokale radiotherapie, met ruime marge rondom chirurgisch gebied

  • Eventueel temozolomide chemotherapie: wordt gedaan bij WHO graad IV, alleen zinvol als de patiënt in goede conditie is.

Meningeomen

• Gaan uit van de meningen

• “Goedaardige” tumoren: groeien langzaam en kunnen wel curatief behandeld worden, maar kan wel ernstige invalidatie geven. Er bestaan echter ook atypische, meer kwaadaardige meningeomen, deze bevatten meer mitosen en groeien dus ook sneller.

• Incidentie wordt geschat op 5-6/100.000, maar er wordt verwacht dat deze incidentie eigenlijk hoger ligt

• Beeldvormende diagnostiek

  • CT en MRI

  • Goed omschreven tumor

  • Zit altijd vast aan de hersenvliezen

  • Kleurt homogeen aan

  • Er is geen sprake van massawerking

• Typische meningeomen 5-jaarsoverleving 98%

• Behandeling:

  • Bij asymptomatische meningeomen wordt er afgewacht en met enige regelmaat een scan gemaakt

  • Bij symptomatische meningeomen vindt er resectie plaats

  • Bij atypische meningeomen vindt er resectie plaats en nabestraling

Hersenmetastasen

• Pounds en kilos ofwel LBS en KG: lung, breast, skin (melanoma), kidney and gastro-intestinal tumors

• Zelden hersenmetastasen bij prostaatcarcinoom, andere huidkankers en oesophaguscarcinoom.

• Incidentie ongeveer >11/100.000, waarschijnlijk is de incidentie echter hoger

• 1^e presentatie:

  • Focale uitvalsverschijnselen

  • Verschijnselen ten gevolge van drukverhoging

  • Epilepsie

• Beeldvormende diagnostiek

  • Meer dan 50% heeft meerdere hersenmetastasen

  • Kleuren meestal ringvormig aan

  • Door snelle groei is er vaak hersenoedeem

  • In 15% van de gevallen ontstaat er een bloeding in de metastase, met hierbij passende acute verschijnselen

  • Differentiaal diagnostisch: hersenabces, echter hierbij past een andere anamnese zonder oncologische voorgeschiedenis

• De overleving/prognose is sterk afhankelijk van de primaire tumor

• Eventuele behandeling is afhankelijk van:

  • Metastasen elders in het lichaam

  • Aantal en locatie van de hersenmetastasen

  • Primaire tumor

  • Wens van de patiënt

  • Chirurgie of excisie wordt overwogen bij:

    • Één hersenmetastase

    • Dreigende inklemming

    • Invaliderende focale uitval

  • Radiotherapie

    • Bestraling van de gehele schedelinhoud

    • Stereotactische radiotherapie: zeer lokale hoge dosis radiotherapie

Wervelmetastasen

• Primaire tumoren: long, prostaat, mamma en niertumoren

• Epidurale metastasering: groei van de tumor buiten het wervelbot en buiten de dura

• Behandeling:

  • Wervelmetastasen zonder epidurale compressie

    • Medicamenteuze pijnbestrijding

    • Lokale radiotherapie

  • Wervelmetastasen met epidurale compressie

    • Dexamethason: om in de acute fase zwelling tegen te gaan

    • Radiotherapie

    • Soms chirurgie

    • Bij dreigende dwarslaesie met spoed behandelen: binnen 24 uur