Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Aandoeningen van de nier en urinaire stelsel

Kumar and Clark’s Hoofdstuk 12 (Bladzijde 607-609)

Medicijnen en de nieren
Een afgenomen perfusie van de nieren, kan optreden door medicijnen die bewerkstelligen dat er hypovolumie optreedt. Pre-renale oorzaken voor hypovolumie zijn;
-Dit wordt onder andere veroorzaakt door lisdiuretica zoals furosemide.
-Door vitamine D therapie waarbij er een verlies van renale zout en water is.
-Een beta blokker kan zorgen voor afgenomen nierfunctie door een afname in de hartslag.
- afgenomen renale bloedflow door een ACE remmer.

Medicatie dat zorgt voor afgenomen schade aan de nier wat zich renaal optreedt;
- acute tubulaire necose wat optreedt door directe nefrotoxiciteit. Dit kan optreden door langdurige behandeling met aminoglycosides. Voorbeelden van aminoglycosides zijn gentamicine en streptomycine. Ook kan dit optreden bij een reactie met een hevig metaal of carbon tetracholoride. De combinatie van aminoglycoisides met een furosemide is nefrotoxisch.
- acute tubulointerstitale nefrtis met interstiele oedeem en ontsteking cel infiltratie. Dit kan optreden door penicilline en NSAID gebruik.
-retroperitoneale fibrose met een urinaire stelsel obstructie kan komen door post renale medicatie.

Postrenaal
Retroperitoneale fibrose met een obstructie van het urinaire systeem kan komen door medicijngebruik.

Er zijn meerdere aspecten die leiden tot een verminderde opname van medicijnen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Hieronder staan de verschillende aspecten van medicijngebruik bij patiënten met een afgenomen nierfunctie beschreven;

- Absorptie; is onvoorspelbaar bij uremie. Misselijkheid en overgeven zijn hierbij vaak aanwezig.
 

- Metabolisme; oxidatieve metabolisme van medicijnen is verminderd door de lever bij uremie.

Uremie is het verschijnsel waarbij er ureum te vinden is in het bloed. Het verminderde oxidatieve metabolisme geeft zelden significante klachten. De afgenomen snelheid van het metabolisme van de nier komt door twee factoren. Ten eerste is er een afgenomen katabolisme van de medicijnen. Insuline wordt gemaakt door de nieren. Bij een nierziekte, is de insuline katabolisme afgenomen. Hierdoor ontstaat er een afgenomen katabolisme van medicijnen. Daarnaast is er een afgenomen omzetting van een voorloper (precusor) in een meer actievere vorm. Veel enzymen die nodig zijn voor een dergelijke omzetting worden gemaakt in de lever. Ook nu geldt, bij een nierfunctie stoornis kunnen deze enzymen niet of nauwelijks worden gemaakt wat als gevolg heeft een afgenomen omzetting in actieve metabolieten.

Afgenomen eiwitbinding
Een afgenomen eiwitbinding van een medicijn, leidt tot blijvende activiteit van het medicijn. Hierdoor kan het toxisch zijn en geeft het bijwerkingen. Sommige patiënten met een nierziekte hebben verminderde eiwitten in het bloed, waardoor er een afgenomen medicijn binding interactie met eiwitten kunnen plaatsvinden.

De verdeling van het volume
Een toename aan zout en water of een tekort ervan kan plaatsvinden bij patiënten met een nierziekte. De verdeling van het volume heeft effect op de opgenomen concentratie van het medicijn.

Gevoeligheid
De nier respons naar een medicijn kan afgenomen zijn bij een nierfunctie stoornis. Patiënten met ernstig chronisch nierfalen reageren minder goed op bijvoorbeeld een thiazide diureticum.

Eliminatie
Het grootste probleem bij het gebruik van medicijnen bij patiënten met chronisch nierfalen is een afgenomen eliminatie van veel medicijnen. Normaal worden medicijnen uitgescheiden door de nieren. Vooral water oplosbare medicijnen die worden geïnjecteerd in de huid van de patient geven problemen bij patiënten met chronisch nierfalen, doordat deze medicijnen niet door de lever worden gemetaboliseerd.

Medicijnen veroorzaken uremie
Tetracyclines hebben een katabolisch effect, waarbij er een toegenomen concentratie van nitrogene afvalproducten is. Tevens kan er hierdoor een afgenomen glomerulaire filtratie snelheid (GFR) zijn. Corticosteroïden hebben ook een katabolisch effect en zorgen dus ook voor een toename van nitrogene afvalstoffen. Een patient met afgenomen nierfunctie kan daardoor ernstige uremie geven wanneer hij of zij een behandeling met tetracyclines of corticosteroïden therapie krijgt.

Dyspneu

Diagnostiek van Alledaagse Klachten Kortademigheid (337-349)

Algemeen
Kortademigheid (dyspneu) is een subjectieve, onaangename ervaring bij de ademhaling. Het kan chronisch of acuut zijn en is vaak inspannings- of houdingsafhankelijk. Patiënten omschrijven kortademigheid vaak ook als 'druk op de borst' of 'benauwdheid'. Vaak gaan mensen met kortademigheid niet naar de huisarts, kinderen (onder de 15) en ouderen (boven de 65) komen vaak wel. Bij kinderen is de oorzaak vaak een bovenste luchtweginfectie, bij ouderen moet gedacht worden aan hartfalen en COPD. Vaak is de kortademigheid het gevolg van inspanning en meestal niet pathologisch. Als de verhouding tussen inspanning en ademhalingsproblemen niet proportioneel is, komen hartfalen en COPD in beeld. In de terminale fase is de behandeling van kortademigheid erg belangrijk, gezien kortademigheid vaak een reden voor euthanasie is. Omdat het lastig is om een subjectieve klacht als kortademigheid te meten, worden verschillende scores gebruikt, waaronder de MRC-score voor de invloed van de kortademigheid op het functioneren.
Differentiaal diagnose
Bij de regulatie van de ademhaling zijn de ventilatie, de circulatie en de zenuwen betrokken. Mogelijke stoornissen in de ventilatie zijn:

• Obstructieve longaandoeningen zoals astma en COPD waarbij een toegenomen luchtwegweerstand zorgt voor verhoogde ademarbeid.

• Restrictieve longziektes hebben een tekortschietende ventilatie, bijvoorbeeld door een verstopte long (atelectase) door een mucusplug bij pneumonie of COPD. Een corpus alienum, pneumothorax, fibrose of longresectie kunnen ook restrictieve longziektes veroorzaken, net als een afwijkende thoraxstand of diafragmahoogstand.

• Obstructie van de hogere luchtwegen geeft vaak een inspiratoire stridor. Veel voorkomende oorzaken zijn pseudokroep en zwelling na een insectenbeet.
   

Mogelijke stoornissen in de circulatie zijn:

• Pompfalen: zowel door tekortschietende longcirculatie als tekortschietende perifere circulatie kan de balans tussen zuurstof en koolstofdioxide worden verstoord. Veel voorkomende oorzaken zijn coronaire aandoeningen (leidend tot ischemie), hypertensie en kleplijden. Vaak zijn de klachten inspanningsgerelateerd. Bijkomende klachten zijn naast de kortademigheid oedeem. Als de linkerharthelft niet goed functioneert, komt dit oedeem vooral in de longen, als de rechterharthelft niet goed functioneert, komt het oedeem vooral in de perifere weefsels. Perifeer oedeem leidt tot longoedeem in liggende positie omdat het de centraal veneuze druk doet stijgen.

• Longembolie kan zowel tot kortademigheid in rust of bij inspanning leiden, dit is afhankelijk van de grootte van het afgesloten gebied.

• Anemie: door een verminderde transportcapaciteit van het bloed ontstaat een zuurstofstekort, vaak gepaard met een afgenomen inspanningstolerantie.

Mogelijke stoornissen in de zenuwen zijn:

• Somatisch, waaronder toegenomen druk op het ademhalingscentrum door een tumor of een infectie. Daarnaast hebben sommige medicijnen invloed op het ademhalingscentrum.

• Psychisch, we reageren op stress door sneller te gaan ademen. Dit wordt hyperventilatie genoemd en kan zowel geïsoleerd als gecombineerd met een paniekstoornis voorkomen.

De meeste oorzaken die gevonden worden zijn pulmonaal of cardiaal, bij veel patiënten is er een combinatie. Vaak zijn er meerdere episodes nodig om tot een diagnose te komen.
Anamnese
Let bij de voorgeschiedenis op het voorkomen van (recidiverende) hoest, dat wijst op een pulmonale oorzaak. De aanwezigheid van allergieën wijst op astma, blootstelling aan toxische stoffen op COPD. Let ook op cardiale risicofactoren zoals hypertensie, doorgemaakt myocardinfarct, operaties en vaatlijden.

De anamnese heeft als doelen zowel de diagnose als de beperkingen voor de patiënt in beeld brengen. Vragen in de anamnese hebben betrekking tot de longen, het hart of een paniekstoornis.
Vraag bij verdenking van een pulmonale aandoening naar de aanwezigheid van koorts en naar sputum opgeven, dit wijst op een luchtweginfectie. Als de dyspneu acuut is ontstaan, zijn longembolie en pneumothorax waarschijnlijk. Als er langer dan 2 weken wordt gehoest, zijn astma en COPD waarschijnlijk. Let op bij patiënten die bloed ophoesten.
Vraag bij verdenking van een circulatoire oorzaak wordt gevraagd naar oedeem en pijn/druk op de borst. Als dit laatste gerelateerd is aan lichamelijke inspanning wordt ischemisch hartlijden aannemelijk. Vraag bij een verdenking op ernstige anemie naar vaginaal/rectaal bloedverlies.
Vraag bij verdenking op een paniekstoornis naar krampen in handen en voeten, stijfheid in vingers en tenen, tintelingen om de mond en duizeligheid. Vraag ook naar stres(factoren) en angsten.
Lichamelijk en aanvullend onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op cyanose, gebruik van hulpademhalingsspieren en intercostale intrekkingen. Een verlengd expirium bij auscultatie wijst op obstructie. Ronchi wijst op een pulmonale oorzaak. Bij ernstige COPD kan een 'stille thorax' worden gehoord, waarbij er geen ademgeluiden worden waargenomen. Let bij het hart op een derde harttoon en ejaculaitesouffles.
Bij percussie worden pas bijzonderheden zoals laagstaande longgrenzen gevonden als de ziekte vergevorderd is. Belangrijk is om de centraal veneuze druk (CVD) te bepalen omdat dit een indicator voor hartfalen is.
Voor het verschil tussen astma en COPD en tussen COPD en hartfalen is aanvullend onderzoek nodig. Astma is volledig reversibel, COPD niet. Deze twee kunnen ook samen voorkomen (dubbeldiagnose astma en COPD). De reversibiliteit wordt met spirometrie bepaald. Een 'doorgezakt patroon' is kenmerkend voor obstructie (zie figuur 2 op bladzijde 346).
Met pulsoximetrie kan de zuurstofverzadiging worden bepaald om hypoxie (zuurstofverzadiging onder de 90%) vast te stellen. Bij verdenking op hartfalen is een ECG belangrijk, als deze normaal is, is hartfalen vrijwel uitgesloten.
Bij het laboratoriumonderzoek wordt vooral naar het Hb gekeken om anemie vast te stellen. Om het verschil tussen COPD en hartfalen te zien kan de BNP (brain natriuretic peptide) worden bepaald, deze is bij hartfalen verhoogd. Bij verdenking op een longembolie kan op d-dimeren worden getest, deze wijzen op stolsels. Er is geen definitieve test om hartfalen aan te tonen, het wordt waarschijnlijker naarmate andere diagnoses minder waarschijnlijk worden.
Een X-thorax is niet zinvol bij astma of COPD, maar wel bij bijvoorbeeld hartfalen. Eventueel kan ook een CT worden gemaakt, bijvoorbeeld bij aanwijzingen op een longembolie.
Echocardiografie is belangrijk bij het vastleggen van kleplijden of ventrikelhypertrofie. Daarnaast kan de pompfunctie bepaald worden. Bij een ejectiefractie onder de 40% is er hartfalen. Helaas is echocardiografie bij sommige patiënten niet mogelijk door adipositas of een chronische longaandoening.
Bij bloedgasanalyse wordt naar de O2 en CO2 saturatie gekeken, net als naar de pH en bicarbonaat. Hiermee kan de ernst van astma en COPD worden bepaald.

De longen

McPhee Pathophysiology Longaandoeningen (223-242)
 

Obstructie longaandoeningen: astma en chronische obstructieve pulmonaire ziekte (COPD)

Bij obstructieve longziekten is er een toename van weerstand van de luchtflow als resultaat van vernauwing van het kaliber van de luchtwegen. De toegenomen weerstand kan veroorzaakt worden door processen in het lumen, de luchtwegwand en in structuren rondom de luchtwegen. Luminale obstructieve ziekte zijn bijvoorbeeld astma en chronische bronchitis, deze kunnen ook verdikking van de wand van de luchtwegen geven. Emfyseem is het klassieke voorbeeld van een obstructie veroorzaakt door verlies van omliggende ondersteunde structuren van de luchtwegen.

Astma

Astma is een ziekte waarbij een ontstekingsproces optreedt in de luchtwegen. Symptomen die vaak aanwezig zijn, zijn: piepende ademhaling, kortademigheid, dyspneu en hoesten. Dit wordt veroorzaakt door bronchiale hyperreactiviteit. Blootstelling aan bekende allergenen of niet-specifieke stimuli initieert een cascade van cellulaire activatie welke zowel tot acute als chronische ontstekingsprocessen kunnen leiden, gemediteerd door lokale cytokines. De secretie van deze ontstekingsmediatoren leiden tot gladde spiercel contractie, hypersecretie van mucus en schade van het luchtwegepitheel.

Astma is de meest voorkomende chronische pulmonaire ziekte en komt veel voor bij kinderen. Atopie, of the productie van immunoglobuline E (IgE), in respons op een allergeen komt vaak voor. Grofweg is astma in te delen in twee groepen. Intrinsieke astma wordt gekarakteriseerd door een begin op oudere leeftijd, extrinsieke astma wordt vaak op jongere leeftijd al ontdekt.

De fundamentele abnormaliteit bij astma is een toegenomen reactie van de luchtwegen op een stimuli. Er zijn bepaalde factoren die voor provocatie kunnen zorgen zoals: histamine, adenosine trifosfaat, inspanning, pollen, virale luchtweginfecties, propranolol, aspirine, NSAID’s en allergenen.

Deze provocatiefactoren zijn eigenlijk in te delen in drie groepen:

• Fysiologische of farmacologische mediatoren

• Allergenen

• Exogene fysio-farmacologische stoffen

Mensen met astma krijgen tijdens een aanval over het algemeen een vroege en late responsfase. In de vroege responsfase is er een episode van luchtwegvernauwing binnen 10-15 minuten na blootstelling. Dit verbeterd na 60 minuten. De late respons treedt 4-8 uur na een stimulus op.

Het eerste wat gebeurt bij een astma aanval is de activatie van lokale onstekingscellen, voornamelijk de mestcellen en eosinofiele. Acute mediatoren die hierdoor geactiveerd worden zijn leukotrieën, prostaglandines en histamine welke aanleiding geven tot gladde spiercelcontractie, mucus hypersecretie en vasodilatatie met endotheliale lekkage en lokale oedeemvorming. Ook epitheelcellen zijn betrokken en secreteren leukotrieën, cytokines en prostaglandines.

Histopathologisch is er bij astma een verdikte luchtwegmucosa te zien, met hierin oedeem, ontstekingscellen, lymfocyten, eosinofiele en mestcellen.

Deze lokale cellulaire gebeurtenissen hebben belangrijke effecten op de longfunctie. Als een consequentie van luchtwegontstekingen en gladde spiercel hyperreactiviteit versmallen de luchtwegen waardoor de weerstand in de luchtwegen toeneemt. Normaal hebben de perifere luchtwegen een verwaarloosbare weerstand, maar bij astma neemt deze dus significant toe. Als reactie hierop gaat een astmapatiënt hoesten en treedt er bronchoconstrictie op. Ook het vrijkomen van de stof VIP (vasoactieve intestinale peptide) leidt tot bronchoconstrictie. Als gevolg op de astma reactie treedt er een discrepantie op tussen de ventilatie en perfusie rate.

Astma kan zich klinisch manifesteren in de volgende symptomen:

• Hoesten > combinatie van luchtwegvernauwing, mucus hypersecretie en de neurale afferente hyperreactiviteit die optreedt bij een luchtwegontsteking.

• Piepende ademhaling > gladde spiercelcontractie, in combinatie met mucus hypersecretie en retentie resulteert in kaliber vernauwing, waardoor er een piepende ademhaling ontstaat. De intensiteit van het piepen zegt niets over de ernst van de luchtwegvernauwing.

• Kortademigheid

• Tachypneu en tachycardie > komen eigenlijk alleen voor bij ernstige exacerbaties.

• Pulsus paradoxus: een afname van meer dan 10 mm Hg in de systolische bloeddruk tijdens inademing.

• Hypoxemie > ontstaat door toename van V/Q mismatching.

• Hypercapnie en respiratoire acidose > bij ernstige aanvallen

• Obstructieve longziekte bij longfunctieonderzoek > tijdens een astma aanval reduceren het FEV1, FEV1/FVC en de piek expiratoire flow. FVC is ook vaak afgenomen.

• Bronchiale hyperreactiviteit > een afname van 20% van het FEV! Als respons op een provocerende factor met dezelfde intensiteit waarmee in een gezond persoon het FEV1 minder dan 5% zou afnemen.

COPD: chronische bronchitis en emfyseem

COPD kan worden onderverdeeld in twee soorten ziekten, namelijk chronische bronchitis en longemfyseem. Beide ziekten kunnen leiden tot luchtwegobstructie. In tegenstelling tot astma zijn deze aandoeningen niet altijd reversibel.

Chronische bronchitis wordt gedefinieerd als een klinische voorgeschiedenis van een productieve hoest, langer dan drie maanden per jaar, minstens twee jaar lang. Dyspneu en luchtwegobstructie zijn aanwezig. Sigarettenrook is bij uitstek de meest voorkomende oorzaak van chronische bronchitis maar ook andere inhalatie-stoffen kunnen leiden tot chronische bronchitis. Pathologisch is er een ontstekingsproces in de luchtwegen, waardoor er mucosa verdikking optreedt evenals hypersecretie van mucus. Dit resulteert in een diffuse luchtwegobstructie. Chronische bronchitis kan nog deels reversibel zijn.

Emfyseem is niet reversibel en is een ziekte waarbij de luchtruimtes distaal van de terminale bronchiolen zijn toegenomen. Dit komt door destructie van de wanden van deze ruimte, door verlies van elastisch weefsel. Er is een progressieve dyspneu en een niet reversibele obstructie met een niet-productieve hoest. Door verlies van alveolair oppervlak is er in toenemende mate hypoxie en dyspneu.

Meer dan 10 miljoen mensen in de verenigde staten lijden aan COPD. Hiervan heeft 75% van de patiënten een COPD in de vorm van chronische bronchitis. In 90% van de gevallen is de oorzaak van COPD sigarettenrook. Toch ontwikkeld maar 15% van de rokers COPD. Naast roken is deficiëntie van alpha-1-protease-inhibitor de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD.

Chronische bronchitis heeft de volgende klinische manifestaties:

• Productieve hoest > deze hoest wordt veroorzaakt door purulent sputum welke ontstaat door een ontstekingsproces. De sputum viscositeit is toegenomen door de aanwezigheid van vrij DNA van gelyseerde cellen. Door de toenemende ontsteking en door mucosale hypersecretie kan hemoptesis ontstaan. Hoesten, wat normaal erg effectief is voor het schoonmaken van de luchtwegen is bij chronisch bronchitis veel minder effectief. Dit komt doordat de luchtwegen vernauwd zijn, er meer secretie is en de viscositeit van de secretie groter is.

• Piepende ademhaling > ontstaat door luchtwegvernauwing en mucus obstructie. Soms kan een bronchodilatator de piepende ademhaling opheffen. Er is dan sprake van reversibiliteit.

• Inspiratoir en expiratoir kraken > door toegenomen mucusproductie zijn er grote hoeveelheden secretie die achterblijven in de luchtwegen. Dit veroorzaakt een krakend geluid en is te horen met hoesten en ademhalen in de grotere luchtwegen

• Onderzoek van het hart > tachycardie komt veel voor bij exacerbaties van bronchitis. Hypoxemie, welke kan ontstaan door bronchitis kan leiden tot chronische pulmonaire hypertensie. Dit wordt bij onderzoek van het hart gehoord als prominente pulmonair klep sluiting, een verhoogde veneus jugulaire druk of perifeer oedeem als gevolg van rechterharthelft falen.

• Beeldvorming > hierop is een toegenomen longvolume te zien met laagstand van het diafragma als gevolg van hyperinflatie. Ook zijn er ‘tram track lines’ te zien welke ontstaan door verdikking van de bronchiale wanden. Als de hartgrootte is toegenomen kan dit duiden op een overload van de rechterharthelft.

• Longfunctie onderzoek> er is een diffuse luchtwegobstructie te zien. FEV!, FVC en FEV!/FVC zijn gereduceerd. Door de luchtwegobstructie is het RV en FRC toegenomen. Dit fenomeen wordt air trapping genoemd.

• Arterieel bloedgas > een ventilatie/perfusie mismatch komt vaak voor bij chronische bronchitis. Er is een toegenomen hypoxemie.

• Polycythaemia > door de chronische hypoxemie neemt de hematocriet-waarde van het lichaam toe.

Emfyseem kent de volgende klinische manifestaties:

• Geluiden bij het ademhalen > verminderde intensiteit (door afgenomen luchtflow), langere expiratoire fase, hyperinflatie van de longen. Geluiden als kraken en ronchi worden meestal niet gehoord, deze passen meer bij het beeld van een ontstekingsproces en dat is longemfyseem niet.

• Onderzoek van het hart > tachycardie, pulmonaire hypertensie, harde geluiden bij sluiten pulmonalisklep, verhoogde veneus jugulaire druk en perifeer oedeem.

• Beeldvorming > hierop is hyperinflatie zichtbaar. Ook destructie van het parenchym is een teken van longemfyseem.

• Longfunctie onderzoek > de parenchymale destructie en het verlies van elastische terugvering van de longen leidt tot een afwijkend longfunctie onderzoek. Vooral tijdens uitademing is de luchtflow verminderd. FEV!, FVC en FEV1/FVC zijn verminderd. RC, FRC en TLC zijn toegenomen door air trapping.

• Arteriële bloedgassen >patiënten met emfyseem hebben een hoge V/Q ratio. Hypercapnie, respiratoir acidose en compensatoire metabole acidose komen vaak voor bij een ernstig stadium van emfyseem.

• Polycythaemia > door de chronische hypoxemie neemt de hematocriet-waarde van het lichaam toe.

Restrictieve longziekten: idiopathische pulmonaire fibrose

De term ‘diffuse parenchymale longziekte’ beschrijft een verzameling van pulmonaire processen met een onbekende oorzaak waarbij de gemeenschappelijke factor de infiltratie van inflammatoire cellen, vloeistoffen en verlittekening van het longparenchym is. Meestal noemt men dit longfibrose.

Idiopathische pulmonaire fibrose (ook wel interstitieel fibrose of cryptogene alveolitis). Kenmerkend zijn de chronische ontstekingen van de alveolaire wanden. Dit heeft als resultaat een progressieve fibrose en destructie van de normale long architectuur. Patiënten presenteren zich met progressieve dyspneu, met een droge persisterende hoest. Er is meestal geen koorts of pijn. De ziekte is progressief.

Idiopathische pulmonaire fibrose is een ouderdomsziekte en komt meer voor bij mannen. Er is geen oorzaak bekend. Er is een serie van cellulaire gebeurtenissen waarna uiteindelijk idiopathische pulmonaire fibrose ontstaat:

1. Weefsel beschadiging

2. Vasculaire schade en activatie, toename vaatwandpermeabiliteit, trombose en trombolyse.

3. Epitheelbeschadiging en activatie > release van pro-inflammatoire mediatoren

4. Toegenomen leukocyten en adhesie aan geactiveerd endotheel.

5. Doorgaande schade- en reparatie processen

Idiopathische pulmonaire fibrose uit zich als volgt:

• Droge hoest

• Dyspneu en tachypneu > door fibrose van het longparenchym neemt de effectiviteit van surfactans af. Hierdoor is er meer druk nodig om de luchtwegen te openen bij inademen.

• Inspiratoir kraken > diffuse, fijne en droge inspiratoir kraken komt veel voor. Het is het geluid van het openen van de ingeklapte luchtwegen bij inademing. Deze luchtwegen klappen in door fibrotisering en surfactansverlies.

• Onderzoek van het hart: > tachycardie komt veel voor bij idiopathische fibrose. Hypoxemie, welke kan ontstaan door bronchitis kan leiden tot chronische pulmonaire hypertensie. Dit wordt bij onderzoek van het hart gehoord als prominente pulmonair klep sluiting, een verhoogde veneus jugulaire druk of perifeer oedeem als gevolg van rechterharthelft falen.

• Beeldvorming > kleine longvolumes zijn zichtbaar, met toegenomen densiteit van de longperiferie. Fibrotisering rond de uitgezette klein luchtruimtes kan gezien worden als honinggraten.

• Longfunctie onderzoek > geeft een restrictief patroon. Dit houdt in reductie van TLC en FEV1, FEV1/FVC. De toegenomen elasticiteit van de long zorgen voor een normale expiratoire flow.

• Arteriële bloedgassen > hypoxemie komt veel voor. Ook is er V/Q mismatching. Hypercapnie is een teken dat de fibrotisering vergevorderd is.

Pulmonair oedeem

Pulmonair oedeem is de aanwezigheid van vloeistof in de extravasculaire ruimte van de longen. Pulmonair oedeem uit zich vaak als dyspneu. Pulmonair oedeem kan meerdere medische condities ten grondslag hebben liggen, maar kan over het algemeen worden ingedeeld in vier groepen:

• Toegenomen transmurale druk in de pulmonair capillairen.

• Toegenomen druk van het linker atrium

• Veneuze pulmonaire hypertensie

• Toegenomen capillair bloedvolume

• Reductie van interstitiële druk

• Verlaging van plasma colloid osmotische druk

• Toegenomen endotheliale permeabiliteit van de pulmonaire capillairen.

• Circulerende toxines: bacteriemie, acute pancreatitis

• Infectieuze pneumonie

• Verstoorde intravasculaire coagulatie

• Hypotensie

• Cardiopulmonaire bypass

• Toegenomen alveolaire epitheliale permeabiliteit.

• Geïnhaleerde toxines

• Aspiratie van maagzuur

• Gereduceerde lymfatische klaring

• Longresectie waarbij ook de lymfeknopen verwijderd zijn

• Lymfatische verspreiding van een carcinoom

• longtransplantatie

• Onbekend mechanisme

• Neurogeen pulmonair oedeem

• Overdosis van een narcose

• Veel transfusies

Pulmonair oedeem kan grof gezegd worden ingedeeld in cardiogeen oedeem en oedeem met een niet cardiogene oorzaak. Beide groepen hebben een andere klinische manifestatie van pulmonair oedeem.

• Pulmonair oedeem als gevolg van toegenomen transmurale druk (cardiogeen oedeem): in het begin zijn de patiënten asymptomatisch. Orthopneu (kortademigheid bij liggen) en paradoxale nocturnale kortademigheid ( ’s nachts) treedt op wanneer het interstitiële vocht zich begint op te stapelen. Er is een derde harttoon te horen. Beeldvorming laat een toegenomen kaliber van de longvaten in de bovenste longtop zien (pulmonaire vasculaire redistributie). Ook is er op de beeldvorming vloeistofopstapeling te zien in perivasculaire en peribronchiale ruimtes, met Kerley B lijnen. Kerley B lijnen duiden op vloeistof in de interlobulaire septa.

De pulmonaire compliantie neemt af en de patiënt gaat sneller ademen. Als er ook vloeistof in de alveoli terecht komt is er een verdere afname van longvolume en pulmonaire compliantie. Er treedt hypoxemie op. Zuurstof kan deze hypoxemie in het begin corrigeren. In een nog later stadium begint de patiënt te zweten en wordt cyanotisch. Het sputum kan roze zijn, als gevolg van capillaire hemorrage en schuimig door eiwitten. Er is inspiratoir kraken te horen, voornamelijk aan de longbasis waar de hydrostatische druk het hoogst is. Ronchi en een piepende ademhaling kunnen optreden.

• Pulmonair oedeem als gevolg van toegenomen permeabiliteit (niet-cardiogeen oedeem): ARDS is de meest voorkomende reden van een toegenomen permeabiliteit van de longen. Het komt voor bij een opeenstapeling van meerdere aandoening en verloopt over het algemeen als volgt. Na een initieel insult, bijvoorbeeld een periode van bacteriemie volgt er een gestabiliseerde periode waarna immunologische mediatoren de pulmonaire capillairen ernstig beschadigen. Surfactant is minder effectief, de longcompliantie neemt af. De eerste 24-48 uur na een insult manifesteert zich bij de patiënt in tachypneu en dyspneu. Zonder afwijkingen op de beeldvorming. Later zijn wel afwijkingen zichtbaar, evenals hypoxemie en hypercapnie. Slecht 60% overleeft dit ziektebeeld. Toch is de prognose, indien de patiënt overleeft, goed. De longfunctie herstelt zich in 6 tot 12 maanden.

Longembolie

Er zijn meerdere vormen van trombussen die kunnen neerslaan in de longen. De meest voorkomende is een pulmonair trombo-embolie, welke ontstaat wanneer een veneuze trombus (meestal uit de onderste extremiteiten) migreert naar de pulmonale circulatie. Andere soorten embolieën die in de longen kunnen vastlopen zijn gemaakt van: lucht, amnion vloeistof, vet, corpus alienum, olie, parasitaire eitjes, septische embolieën en tumoren.

Meer dan 95% van de trombo-embolieën komen uit de onderste extremiteiten. Risicofactoren voor een longembolie zijn volgens Rudolf Virchow in te delen in drie groepen (driehoek van Virchow):

• Veneuze stase

• Schade aan de vasculaire wand

• Toegenomen activatie van het stollingssysteem

De meest voorkomende risicofactor voor een embolie is stase door immobilisatie, voornamelijk bij patiënten in ziekenhuizen met bedrust. Deze patiënten zouden eigenlijk altijd heparine als profylaxe moeten krijgen, maar dit gebeurt lang niet altijd.

Het krijgen van een longembolie leidt tot hemodynamische veranderingen. De pulmonaire arteriële druk neemt toe, waarop de pulmonaire circulatie gaat reageren. Dit kan door het gebruik van capillairen die normaal geen perfusie hebben of de relaxatie van de centrale vaten.

Op de plaats waar een longembolie aanwezig is neemt de V/Q ratio toe. Als er een complete obstructie van de bloedflow is reikt de V/Q ratio naar oneindig (veel ventilatie, geen perfusie). Dit wordt ook wel dode ruimte ventilatie genoemd en wordt meestal gecompenseerd door hyperventilatie. Na een paar uur van hypoperfusie neemt de productie van surfactans door alveolaire cellen type II af. Dit leidt tot atelectase. Ook hypoxemie met een lage PaCO2 is een bevinding die kan passen bij een longembolie.

Onderstaand de klinische manifestaties die passen bij een longembolie:

• De klassieke driehoek van dyspneu, pleuritische pijn op de borst en hemoptesis. Atelectase kan bij auscultatie inspiratoir kraken geven. Dit is echter niet specifiek voor een longembolie.

• ECG > hierop is vaak een sinustachycardie te zien met T-golf inversie en niet-specifieke ST- en T-golf veranderingen.

• Laboratorium > D-dimeer heeft een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 40-90%.

• Beeldvorming > op de beeldvorming is vaak atelectase, parenchymale infiltratie en pleurale effusie zichtbaar.

• Ventilatie/perfusie scan > heeft een hoge specificiteit (97%)

• CT pulmonair angiografie > dit is de beste test om een longembolie te diagnosticeren dan wel uit te sluiten. Het heeft zowel een hoge sensitiviteit als specificiteit.

• Resolutie > niet erg betrouwbaar omdat de variatie tussen patiënten erg groot is.

Het hart

McPhee Pathophysiology Hartaandoeningen (257-275)

Congestief hartfalen

Inadequate pompfunctie van het hart leidt tot vloeistof in de longen en in perifeer weefsel en is meestal het eindstadium van een hartziekte. In de Verenigde Staten hebben op dit moment 3 miljoen mensen een hartziekte. De symptomen verschillen vaak erg per patiënt en per aangedane deel van het hart.

Linker ventrikel falen

Patiënten met linkerventrikelfalen hebben meestal een gevoel van kortademigheid (dyspneu). Deze dyspneu treedt voornamelijk op tijdens liggen (orthopneu) en in de nacht (paradoxale nocturnale dyspneu). Andere klachten die kunnen optreden zijn: hemoptesis, vermoeidheid, nycturie en verwardheid. Bij lichamelijk onderzoek kan de patiënt een tachycardie en een tachypneu hebben. De huid kan koud en klam aanvullen. Bij vergevorderd hartfalen kan een pulsus alternans gevoeld worden. Dit houdt in dat bij palpatie van de perifere pulsatie er alternerend sterke en zwakke pulsaties gevoeld worden. In de longen kunnen crepitaties hoorbaar zijn. De hartapex is vaak verplaatst naar lateraal en vergroot. Zowel een derde als een vierde harttoon kan gehoord worden. Veel patiënten met linkerventrikelfalen hebben ook rechterventrikelfalen. De symptomen van rechterventrikalfalen zijn dan ook aanwezig.

Hartfalen is geassocieerd met disfunctie van het hart en meestal het eindpunt van ziekten van het cardiovasculaire systeem. Er zijn verschillende oorzaken die hieraan ten grondslag kunnen liggen:

• Volume overload

• Pressure overload

• Verlies van spieren

• Verlies van contractiliteit

• Problemen met de hartvulling

De pathofysiologie van hartfalen is complex en moet op verschillend niveaus worden uitgelegd.

• Hemodynamische veranderingen: ontstaat door verslechtering van systolische of diastolische functie. Bij systolische disfunctie verschuift de isovolumische druk curve naar beneden. Hierdoor wordt het stroke volume van het hart lager, wat leidt tot een afname van de cardiale output. Het hart kan hierop reageren door de preload te verhogen door bijvoorbeeld de contractie van sarcomeren te laten toenemen. Ook kan het hart de secretie van catecholamines verhogen waardoor zowel de hartslag verhoogd en de isovolumetrische curve weer naar links verschuift. Het laatste compensatiemechanisme wat het hart kan gebruiken is spierhypertrofie en ventrikelvolume verhogen waardoor de diastolische curve naar rechts verschuift.

In de diastolische disfunctie verschuift de curve naar links. Diastolische disfunctie kan voorkomen bij elke ziekte en veroorzaakt afname van relaxatie, elasticiteit en een toename van stijfheid van het hart.

• Neuro humorale veranderingen: na schade aan het hart neemt de secretie van endogene neurohormonen en cytokines toe. Dit leidt tot verhoogde activiteit van het renine-angiotensie-aldosteron-systeem. Toename van deze sympathische activiteit kan tot hartfalen leiden. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van toenemende sympathische activiteit bij het verslechteren van hartfalen (ook doordat receptoren een vermindering van het effectief circulerend volume waarnemen).

• Cellulaire veranderingen: bij hartfalen is zowel het aanbod van calcium aan het contractiele apparaat als heropname van calcium door het sarcoplasmatisch reticulum verminderd. Dit leidt tot een verlaagde myocyten contractiliteit. Ook andere stoffen kunnen dit effect bewerkstelligen.

Klinische manifestaties van linkerventrikelfalen:

• Kortademigheid, orthopneu en paradoxale nocturale dyspneu.

• Vermoeidheid en verwardheid > onvoldoende perfusie van het brein.

• Nycturie > hartfalen leidt tot verminderde renale perfusie, die weer toeneemt bij liggen waardoor patiënten ’s nachts vaker moeten plassen

• Pijn op de borst > angina pectoris

• Pleurale effusie > toename van capillaire druk waardoor de vloeistof in pleurale ruimtes toeneemt.

• Verplaatsing en vergroting van de impuls van de hartapex > door linkerventrikelhypertrofie

• Derde harttoon > door verminderde ventrikelelasticiteit weerkaatst het bloed tegen de ventrikelwand wat een harttoon geeft. Dit fenomeen is normaal bij kinderen en jong volwassenen.

• Vierde harttoon > door stijfheid van het linker ventrikel is er weerkaatsing van het bloed tegen de ventrikelwand hoorbaar. Het is het best hoorbaar bij de apex van het hart en wordt gehoord in patiënten met diastolische disfunctie.

Rechterventrikelfalen

Symptomen van rechterventrikelfalen zijn onder andere kortademigheid, enkel oedeem en abdominale pijn. Eigenlijk zijn de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hetzelfde als bij linkerventrikelfalen, maar dan op een andere anatomische plaats. Zo is de harttoon bij rechterventrikelfalen het best te horen bij het sternum, terwijl dit bij linkerventrikelfalen de hartapex is. Ook kan er bij rechterventrikelfalen een verhoogde centraal veneuze druk worden waargenomen in de v. jugularis. Rechterventrikelfalen kan net zoals linkerventrikelfalen meerdere oorzaken hebben. Toch is er vaak sprake van een verhoogde afterload welke het gevolg kan zijn van verhoogde pulmonaire druk.

Klinische manifestaties bij rechterventrikelfalen:

• Kortademigheid > als er ook linkerventrikelfalen is, is de oorzaak van de kortademigheid meestal pulmonair oedeem. Kortademigheid door rechterventrikelfalen wordt vaak veroorzaakt door pulmonaire ziektes.

• Verhoogde centraal veneuze druk > dit kan worden waargenomen in de nek ten hoogte van de v. jugularis.

• Ascites, perifeer oedeem, hepatojugulaire reflex en abdominale pijn > verhoogde rechtszijdige druk leidt tot accumulatie van vloeistof in de veneuze systemische circulatie.

Ziektes aan de hartkleppen

Ziektes aan de hartkleppen kunnen onderscheiden worden in stenose en lekkage. Hartruizen worden veroorzaakt door ziekteprocessen die een turbulente flow in het hart veroorzaken. Hartruizen kunnen zowel systolisch als diastolisch zijn.

Aortastenose

In bijna alle gevallen van een aortastenose is er een lange latente periode waarin een obstructie langzaam toeneemt alvorens de symptomen verschijnen. De drie karakteristieken symptomen van een aorta stenose zijn pijn op de borst (angina pectoris), syncope en congestief hartfalen. Wanneer de symptomen van een aortastenose optreden is de prognose slecht als de obstructie niet behandelbaar is. Bij het lichamelijk onderzoek is bij palpatie van de carotis een verminderde en verlate pulsatie voelbaar. Bij palpatie van de borst is de apicale impuls vergroot en verschoven naar lateraal. Bij auscultatie si een mid-systolisch geruis hoorbaar. Bij een aortastenose neemt de linker ventriculaire eind-diastolisch druk significant toe (het bloed kan als het ware niet weg uit het hart).

Klinische manifestaties van een aortastenose:

• Angina pectoris > dit kan komen doordat er naast een aorta stenose ook nog een coronaire aandoening is of vanwege linkerventrikelhypertrofie.

• Syncope > door verminderde cerebrale perfusie

• Congestieve hartfalen > toename van linker ventrikel eind-diastolische druk kan leiden tot verhoogde pulmonaire veneuze druk en pulmonair oedeem.

• Verlate en verminderde pulsatie van de a. carotis

• 4^e harttoon

• Mid-systolische geruis > crescendo-decrescendo ritme. Hoe erger de stenose is, hoe later het geruis in de systole gehoord wordt. Een ejectiegeruis van de aorta wordt alleen gehoord bij malformatie van de kleppen.

Aorta regurgitatie

Regurgitatie van de aorta kan zowel acuut als chronisch zijn. In de chronische fase is er een lange latente asymptomatische fase. Er is een compensatie mechanisme en pas als deze de regurgitatie niet meer aankan, treden er symptomen op. Voor de acute fase is er geen compensatie mechanisme en treden er symptomen als kortademigheid, pulmonair oedeem en hypotensie op. Bij lichamelijk onderzoek bij patiënten met chronische regurgitatie zijn er hyperdynamische pulsaties waarneembaar. Ook de apicale impuls is hyperdynamisch en verplaatst naar lateraal. Bij auscultatie zijn drie tonen waarneembaar: een hoog-tonige vroeg diastolisch geruis, een austin-flintz geruis (diastole) en een systolisch geruis. Een derde harttoon is vaak present.

Klinische manifestaties van aorta regurgitatie:

• Hyperdynamische pulsen

• Hartruizen

• Derde harttoon

• Apicale impuls

Mitralis stenose

De symptomen van mitralisstenose zijn onder andere dyspneu, vermoeidheid en hemoptesis. De patiënten klagen vaak over een versnelde hartslag en hartritmestoornissen. Karakteristiek voor een mitralis stenose is een late- laagfrequente diastolisch geruis. Mitralis stenose is meestal het gevolg van reumatische hartziekte. Bij uitzondering kan een mitralis stenose ook worden veroorzaakt door congenitale laesies of calcium depositie.

De mitralisklep is normaal bicuspide, met een anteriore klep en een posteriore klep. Een mitralisstenose leidt tot verhoogde pulmonale veneuze druk en tot toename van de druk van de rechterharthelft.

Klinische manifestaties van mitralis stenose:

• Kortademigheid, hemoptesis en orthopneu > allemaal af te schrijven aan de verhoogde hartdrukken.

• Palpitaties > atriale arytmica van de linkerhelft van het hart. Atriumfibrilleren wordt vaak gezien bij een mitralisstenose.

• Neurologische symptomen > de gereduceerde outflow leidt tot dilatatie van het linker atrium en stase van de bloedstroom. Dit kan aanleiding geven tot thrombusvorming in het linker atrium. Als deze trombus in de circulatie komt kan dit een embolische event geven waarbij neurologische verschijnselen kunnen optreden.

• Openingstoon in vroege diastole

Mitralis regurgitatie

Net zoals bij aorta regurgitatie hangt de presentatie van de patiënt af van het feit of de regurgitatie acuut of chronisch is. Klachten zijn: kortademigheid, vermoeidheid en hartritmestoornissen. Acute presentatie van mitralis regurgitatie bestaat uit symptomen van kortademigheid, orthopneu en shock. Pijn op de borst is aanwezig bij patiënten waarbij de mitralis regurgitatie het gevolg is van een coronaire hartziekte. Bij lichamelijk onderzoek is een pansystolisch geruis hoorbaar, het best te horen in de apex. Bij ernstige mitralisproblematiek is ook een derde harttoon aanwezig. In chronische mitralis regurgitatie is de apicale impuls vaak hyperdynamisch en verplaatst naar lateraal.

Vroege waren reumatische hartziekte meestal de oorzaak van mitralis regurgitatie. Nu is dat een mitralisklepcollaps gevolgd door coronaire aandoeningen.

Klinische manifestaties van mitralis regurgitatie:

• Pulmonair oedeem

• Vermoeidheid > door verminderde bloedflow in de perifere weefsels.

• Hartritmestoornissen > vaak atriumfibrilleren. (let op! Dit geeft een hoog risico op cardio-embolische effecten)

• Holosystolisch geruis

• Derde harttoon

• Verplaatste hyperdynamische apicale impuls

Longaandoeningen

Kumar and Clark´s, Clinical Medicine hoofdstuk 15 Ademhalingsaandoeningen (845-866)
Interstitiële longaandoeningen
Diffuse parenchymale longaandoeningen worden ook wel interstiële longaandoeningen genoemd. Deze groep aandoeningen zorgt voor ongeveer 15 procent voor de ademhalingsaandoeningen in de praktijk. Diffuse long schade en ontsteking kan verergeren en leiden tot longfibrose.

Granulomen
Een granuloom is een massa of nodulus die bestaat uit chronisch ontstekingsweefsel. Dit wordt gevormd door een mononucleair fagocytair systeem, via macrofagen en histocyten naar aanleiding van een antigen. Als de lichaamsvreemde substantie traag is, zal de mate van de reactie van de fagocyt langzaam zijn. Daarentegen, als de substantie toxisch of zichzelf kan reproduceren, zal de respons snel zijn. Uiteindelijk ontwikkeld er een granuloom. Een granuloom wordt gekarakteriseerd door epitheel met meerdere kernen; reuzecellen, dit beeld wordt ook gezien bij tuberculose. Granulomen worden ook in andere infecties gezien zoals, schimmels en helminths, sarcoidose, overgevoelige pneumonitis of door lichaamsvreemde stoffen.

Grote aantallen granulomen
Sarcoïdose is een granulomatoze aandoening die voorkomt in meerdere systemen. Het komt vooral voor bij jonge individuen met vaak bilaterale lymfeadenopathie, pulmonale infiltratie en huid of oog beschadigingen. Sarcoïdose komt vaak voor en heeft een onbekende etiologie. Het wordt vaak bij toeval geconstateerd via een X thorax. Voor sarcoïdose is er een grote geografische variatie. Aetiologische factoren die een vergrote kans geven op het ontwikkelen van sarcoïdose zijn onder andere; Caucasianen, atypische mycobacterium of schimmel, het Epstein-Barr virus, genetische en sociale invloeden en daarnaast omgevingsfactoren.

Histologisch beeld
Typische granulomen die worden gezien bij de aandoening sarcoïdose bestaan uit vocale ophopingen van epitheelcellen, macrofagen, lymfocyten en vooral worden er T cellen in aangetroffen. Er is een verminderd aantal witte bloedcellen in het bloed (lymfopenie), waarbij er weinig circulerende T lymfocyten zijn. Opvallend is dat vooral het aantal B cellen is toegenomen. Bronchioalveolaire lavage laat een toename zien van het aantal cellen, voornamelijk lymfocyten.

Klinische kernmerken
Sarcoïdose kan verschillende organen van het lichaam aantasten. De meeste patiënten met sarcoïdose presenteren zich met ademhalingssymptomen of hebben abnormaliteiten op de thorax foto. Dit is het geval bij 50 procent van de patiënten. Minder vaak wordt er gewichtsverlies gezien met daarbij moeheid en koorts. Extrapulmonale manifestaties van sarcoïdose zijn onder andere huidaandoening. Sarcoïdose is de meest voorkomende oorzaak van erythema nodosum. De associatie tussen bilaterale symmetrische hilaire lymfaadenopathie met erythema nodosum wordt alleen gezien bij sarcoïdose. Soms is ook het centraal zenuwstelsel er bij betrokken, wat kan leiden tot ernstige neurologische aandoeningen. Daarnaast worden er soms aandoeningen aan het oog gezien, ook kunnen er metabolische manifestaties optreden of geeft het betrokkenheid van bot en gewrichten.

Classificatie
Er zijn vier stadia waarbij er betrokkenheid is van de long. Deze indeling is gebaseerd op radiologische stadia van de ziekte. Deze indeling kan van toepassing zijn in de prognose.
 

stadium I: bilaterale hilaire lymfadenopathie
stadium II: bilaterale hilaire lymfadenopathie in combinatie met infiltraat
stadium III: pulmonaal infiltraat zonder bilaterale hilaire lymfadenopathie
stadium IV: fibrose

Overige oorzaken
De differentiaal diagnose van bilaterale hilaire lymfoadenopathie bestaat uit een lymfoom, pulmonale tuberculose of een carcinoom van de bronchus.

Pulmonaal infiltraat kan zich asymptomatisch presenteren. Indien er een combinatie van pulmonaal infiltraat is met een normale longfunctie test, is dit sterk suggestief voor sarcoïdose. De differentiaal diagnose bestaat uit tuberculose, pneumoconiose, idiopatische pulmonale longfibrose en een alveolaire celcarcinoom.

Onderzoek
Een transbronchiale biopsie is een van de meest nuttige onderzoeken om pulmonale sarcoïdose aan te tonen met longparenchymale betrokkenheid. Daarnaast wordt een X thorax gemaakt en wordt er gekeken in het bloed naar normocytaire anemie.

Behandeling
Voor de behandeling van sarcoïdose moet worden nagegaan in hoeverre behandeling wel echt nodig is en wat de waarde is van een therapie met corticosteroïden. Als er sprake is van stadium I met alleen hilaire lymfadenopathie, hoeft er geen behandeling te worden toegepast. Als de ziekte niet van zichzelf overgaat na zes maanden na de diagnose, moet er een behandeling worden gestart met prednison voor zes weken.

Granulomatose longaandoening met vasculitis
Er zijn twee soorten groepen respiratoire manifestaties van systeem ziekten en aandoenigen die geassocieerd zijn met de aanwezigheid van anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCAs). ANCAs worden gevonden in de acute fase van vasculitis, vooral bij Wegener’s granulomatosis, Churg-Strauss syndroom en microscopische polyangiitis.

Wegener’s granulomatosis
Wegener’s granulomatosis wordt ook wel granulomatosis met polyangiitis genoemd. Het is een ziekte met granulomen waarbij de etiologie onduidelijk is. Het geeft vooral schade aan de kleine arteriën. Het wordt gekenmerkt door laesies in het bovenste deel van de luchtweg, de longen en de nieren. De ziekte ontstaat vaak met rhinorrhoea, dit is waterige afscheiding afkomstig uit de neus. Vaak zijn de huid en het centraal zenuwstelsel erbij betrokken. Op een X thorax foto worden enkele of meerdere nodulaire massa’s gevonden met pneuomonisch infiltraat. Het lijkt erop alsof deze massa’s migreren om een grotere laesie te vormen. De ziekte is het best te diagnosticeren via een biopt, waarbij er necrotische microvasculaire glomerulonephritis is te zien.

Het syndroom van Churg-Strauss
Deze aandoening ontstaat vooral bij mannen rond de veertig jaar. Deze patiënten presenteren zich met rhinitis, astma, eosinophilia en systemische vasculitis. De etiologie is nog niet duidelijk. Door sommige wordt gedacht dat de ziekte ontstaat door en ongewone progressie van een allergische ziekte. In een biopt is er eosinofiele infiltraat te zien met een karakteristiek hoge bloed aantallen van eosinofielen, vasculitis van de kleine arteriën en venen. Daarnaast wordt er bij het Churg-Strauss syndroom extravasculaire granulomen gezien. Het Churg-Strauss syndroom betrekt vooral de longen, perifere zenuwen en de huid. Het aantonen van ANCA is zinvol omdat dit vaak positief is. Dit syndroom reageert goed op corticosteroïden, vooral orale steroïden.

Systemische Lupus Erythematosus
De meest voorkomende respiratoire manifestatie bij deze ziekte is het optreden van pleuritis, met of zonder betrokkenheid effusie. De effusies zijn meestal klein, maar wel bilateraal. Daarnaast is er basale pneumonitis vaak te zien, dit kan een gevolg zijn door een afgenomen beweging van het diafragma of door een vernauwing van de borst bewegingen door de pleurale pijn die patiënten ervaren.

Interstitiële pneumonie
Idiopatische pulmonale fibrose wordt ook wel interstitiële pneumonie genoemd. De ziekte is vrij zeldzaam, komt vooral voor bij patiënten boven de 60 jaar en vooral bij mannen. De oorzaak is niet duidelijk, maar factoren zoals het roken van sigaretten, chronische aspiratie, antidepressiva, houd en metaal afval en infecties zoals Epstein-Barr virus kunnen leiden tot de ziekte.

De kenmerken van idiopatische pulmonale fibrose zijn patchy fibrose van het interstitium, subpleurale en paraseptale veranderingen, minimale ontsteking, acute fibroblastische proliferatie en depositie van collageen.

Pathofysiologie
De oorzaak van de ziekte is onduidelijk, maar het lijkt er op dat schade door herhaalde exogene en endogene stimuli de ziekte veroorzaakt. Het is bekend dat ontsteking geen of heel weinig een rol speelt bij de ziekte. Meerdere micro schade van alveolaire cellen zorgen ervoor dat er groeifactoren worden uitgescheiden. Deze groeifactoren werven fibroblasten aan die vervolgens zorgen voor de synthese van collageen. Uiteindelijk ontstaat er een fibrotische omgeving.

Klinische kernmerken
Het voornaamste kenmerk is progressie van kortademigheid, een niet productieve hoest en cyanose. Dit laatste kan uiteindelijk leiden tot respiratoir falen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Tijdens de auscultatie worden er crepetaties gehoord.

Onderzoek
Op een X thorax is een spiegelachtige verschijning te zien van de long, met onregelmatige reticulonodulaire schaduwing. Uiteindelijk wordt er een honingraat long te zien. Een CT-scan laat karakteristieke bilaterale veranderingen zien, waarbij vooral de onderste lobben bij betrokken zijn. Ook zijn er subpleurale reticulaire abnormaliteiten, waarbij onder andere een honingraat long is te zien. Op de ademhalingsfunctie testen is er een afname van het longvolume, met een normale of een verhoogde FEV1/FVC ratio en een afname van de uitwisseling van koolstofmono-oxide. In het bloedgassen wordt er hypoxemie waargenomen, dit wordt veroorzaakt door een combinatie van een alveolaire capillaire blokkade en ventilatie perfusie mismatch. Bloedwaarden laten anti-nucleaire antilichamen en rheumatoide factoren zien bij ongeveer een derde van de patiënten.

De prognose
De overlevingsduur van patiënten met idiopatische pulmonale fibrose is ongeveer vijf jaar. De mortaliteit is hoger bij acute vormen van deze ziekte. Een behandeling met prednisolon met ongeveer 30 miligram per dag wordt vooral voorgeschreven om de ziekte niet te laten provoceren. Prednisolon biedt verder weinig voordelen.

Astma
Astma is de meest voorkomende chronische ontsteking van de luchtwegen. De oorzaak van astma is tot op heden nog niet duidelijk. De symptomen van astma zijn; hoest, kortademig en vooral ‘s nachts, het maken van een piepend geluid en een strak gevoel op de borst. Astma ontstaat vooral bij kinderen in de leeftijd van drie tot vijf jaar en de klachten kunnen verergeren bij volwassenen.

Astma kent drie karakteristieken:

- verminderde luchtflow, dit is meestal spontaan reversibel of door behandeling
- hyperresponsiviteit van de luchtweg.
-bronchiale ontsteking. Hierbij zijn T lymfocyten, mastcellen en eosinofielen betrokken wat geassocieerd is met oedeem, gladde spier hypertrofie, depositie van de matrix of epitheelschade.

Bij chronisch astma kan de ontsteking samengaan met irreversibele vermindering van de luchtflow. Dit kan ontstaan door het optreden van een wijziging in de wand van de luchtweg, waarbij de kleine en grote luchtwegen worden betrokken.

Prevalentie astma
In veel landen neemt de prevalentie van astma toe. Vooral bij kinderen en jonge volwassenen. Ook neemt de prevalentie van astma vooral toe in goed ontwikkelde landen, vooral bij individuen die een westerse levensstijl hebben gecreëerd. Het is niet onduidelijk hoe omgevingsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van astma.

Onderverdeling van astma
Astma kan geworden geclassificeerd in een intrinsieke en extrinsieke astma component. Extrinsiek astma vindt vooral plaats bij atopische individuen. Deze patiënten reageren positief op bepaalde allergietesten naar inhalatie allergenen zoals; huisstofmijt, pollen en schimmels. In de kinderleeftijd gaat astma vaak gepaard met eczeem, atopische dermatitis genoemd. Intrinsiek astma daarentegen begint vooral bij mensen van middelbare leeftijd. Veel patiënten met intrinsiek astma vertonen ook een positieve reactie op huidtesten.

Atopie heeft betrekking op een vorm van overgevoeligheid, ook wel allergie genoemd. Atopie beschrijft een aantal aandoeningen, zoals astma waarbij het aan drie criteria moet voldoen. Hieronder staat beschreven wat er bij atopie wordt gezien:

• Het komt voor in families

• Een karakteristieke reactie op de huid met striemen wat veel voorkomt door allergenen in de omgeving.

• Circulerend allergeen specifieke antilichamen, oftewel IgE. Het blijkt dat genetische en omgevingsfactoren effect hebben op het serum IgE. Er is een correlatie tussen de hoeveelheid IgE in het serum en de prevalentie van astma en de hyperreactiviteit van de luchtweg.

Genetica
Er is niet één gen voor astma, er zijn meerdere genen. In combinatie met omgevingsfactoren kan iemand astma ontwikkelen. Verschillende genen stimuleren mastcel en eosinofiele cel ontwikkeling en de productie van IgE.

Hieronder staan een aantal reactie veroorzakers voor astma:
- Blootstelling aan omgevingsallergenen, zoals gras pollen, uitwerpselen van huisdieren, dermatophagoides pteronyssinus.
- Verontreiniging van het milieu.
- Medicijnen, zoals NSAIDs, beta adrenoreceptor en blokkerende middelen.
- Virale infecties, zoals rhinovirus, parainfluenza virus en RSV.
- Koude lucht
- Emoties
- Irriterende afvalstoffen, sigarettenrook en parfum.
Omgevingsfactoren van astma
Het blijkt dat als kinderen op jonge leeftijd al worden blootgesteld aan allergenen of aan sigarettenrook dat dit een grote impact heeft op de IgE productie.

Pulmonaire hartaandoeningen

Hoofdstuk 14 cardiovascular disease Kumar & clark’s clinical medicine 8th edition (762-764)

Pulmonaire hart ziekten

In rust is de MPAP (mean pulmonary arterial pressure) 14/plus minus 3 mmHg met een bovenlimit van 20 mmHg. De druk die wegvalt bij het passeren van de longen wordt de transpulmonale gradient genoemt, het geeft het verschil in pulmonale arteriele druk en de capillaire druk aan. Deze min elkaar, gedeeld door de cardiac output is de pulmonale vaatweerstand (PVR).

Normaliter is de bloeddruk laag in de longen, om voor een maximale uitwisseling te zorgen. Door bepaalde ziekten kan de bloeddruk verhogen met tot gevolg een hoge pulmonale bloeddruk.
 

Pulmonale hypertensie

Bij pulmonale hypertensie is er een MPAP van >25 mmHg. De ernst wordt onderverdeeld in hoeveelheid hypertrofie, proliferatie van cellen en fibrotisering van de distale pulmonale arteriën. Pulmonale hypertensie komt vaak door linker hart ziekten of door long ziekten die het vasculaire bed kapot of stug maken. Bij chronische tromboembolic pulmonaire hypertensie worden vele thrombi gevonden in de longen. Ook kunnen patiënten meerdere pathologische kenmerken hebben en kan het ontstaan ervan idiopatisch zijn.
 

Als vervolg om langdurige pulmonale hypertensie kan de rechter ventrikel hypertrofisch worden., omdat het altijd maar tegen een hogere druk moet oppompen. Hierdoor kan het dilateren, falen en ischemisch worden. Bij patiënten met pulmonaire arteriele hypertensie (PAH) worden vaak mutaties gevonden (op receptor 2, BMPR2 gene). Ook zijn er bepaalde medicijnen die PAH uitlokken, zoals; aminorex, fenfluramine, dexfenfluramine en benfluorex
 

Symptomen van PAH zijn kortademigheid, zwakte, flauw vallen, angina en buikpijnen. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een luide harttoon, een systolische murmur met tricuspidalis regurgitatie of diastolische murmur met pulmonale regurgitatie. De vena jugularis kunnen verheven zijn, ook ziet men vaak ascites, perifere oedeem en een vegrootte lever. Zoek naar achterliggende oorzaken zoals systemische sclerose of chronische lever ziekten. Dit kan door middel van een aantal aanvullende onderzoeken:

• X-long. Hierop worden vergrootte long arterien gezien.

• ECG. Rechter ventrikel hypertrofie en een vergrootte rechter a. pulmonalis.

• Echocardiography. Hierop kan men regurgitatie van de tricuspidalis of pulmonale klep zien en dilatatie van de kamers.

• Bloedonderzoek. Onderzocht moet worden: Nier en lever functie, schilklier hormoon, bindweefsel ziekten, hiv en hepatitis

• Lever ultrasound. Om cirrose of portale hypertensie uit te sluiten.

• Rechter hart katheterisatie. Door middel van een katheter kunnen de verschillende drukken gemeten worden, evenals de cardiac output. Zo kan gekeken worden of het hart normaal pompt en kan pulmonale hypertensie uit gesloten/ geconstateerd worden.

Patienten met PAH moeten denken aan het uitvoeren van lichamelijk onderzoek, maar niet te actief, om hart falen te voorkomen. Zwangerschap moet voorkomen worden omdat de mortaliteit erg hoog is. Bij vliegen is een zuurstof supplement nodig om hypoxia tegen te gaan. Zij moeten ingeent worden tegen influenza en pneumococcal pneumonia. Bij operaties moet men bedacht zijn om een patient met PAH, orale anticoagulatie mag gebruikt worden.

Medicatie wat voorgeschreven mag worden aan PAH patienten zijn de volgende. Diuretica mag gebruikt worden in patienten met rechter hartfalen en oedeem. Prostanoides zijn potente vasodilatoren die ook plaatjes aggregatie tegen gaan, ze werken kort maar zorgen voor verbetering voor de patient. Endotheline receptor antagonist werkt endotheline-1 tegen, een vasocontrictor in de longen, het verbeterd de symptomen en verhoogd de mogelijkheid tot lichamelijke inspanning. Phosphodiesterase type 5 inhibitor zorgt voor een verlaging van de proliferatie van cellen en voor vasodilatatie.

Longembolie

Hoofdstuk 14 cardiovascular disease Kumar & clark’s clinical medicine 8th edition (764-766)

Trombussen
Trombussen worden meestal in de systemische circulatie of soms in de rechterharthelft gevormd en kunnen in de longen terecht komen. Vaak wordt dit niet opgemerkt en gaat het vanzelf over, maar soms leidt het tot longembolie. Dit is vooral bij trombussen uit de pelvis en abdominale regio, of stukjes tumor, vet of medicatie. Bij een longembolie wordt een deel van het longweefsel wel geperfuseerd maar niet gecirculeerd. Hierdoor neemt de surfactantproductie af en klappen de alveoli in elkaar.
De meest voorkomende klacht is plotselinge ernstige dyspneu. Als er ook een infarct bij is, kunnen ook pijn op de borst en bloed ophoesten voorkomen. De meeste embolieën zijn klein, hierbij worden vaak crepitaties en koorts aangetroffen maar verder geen bijzonderheden. Grote emboliën komen zelden voor. Ze geven ernstige centrale pijn op de borst en de patiënt wordt bleek en zweterig. De patiënt kan hierbij flauwvallen en zelfs overlijden. Er is tachycardie met hypotensie en een 'gallop' ritme. Bij meerdere, terugkerende pulmonaire emboliën is er vaak al een langere periode kortademigheid gecombineerd met zwakheid, flauwvallen en angina.
Onderzoek
Het onderzoek bij pulmonaire embolieën hangt af van de verwachte grote van de trombus. Bij een kleine trombus wordt het volgende onderzoek gedaan en gezien:

• X-thorax, waarop meestal geen afwijkingen te zien zijn.

• ECG, meestal ook normaal, soms sinus tachycardie of atriumfibrileren

• Bloedonderzoek, vaak meer leucocyten en verhoogd BSE en LDH.

• Plasma D-dimeer, als dit afwezig is, is een longembolie uitgesloten

• V/Q scan, waarmee kan worden gekeken of er gebieden zijn die minder circulatie krijgen.

• Echo om trombussen in de venen van de pelvis of het abdomen op te sporen.

• CT of MRI angiogram

Bij een grote trombus wordt het volgende onderzoek gedaan en gezien:

• X-thorax toont soms verwijding van de arteria pulmonalis

• ECG toont rechterboezem verwijding met hoge P-pieken in II.

• Bloedgas toont een hypoxemie met lage pCO2.

• Echocardiografie toont een sterk contracterend linkerventrikel en een verwijd rechterventrikel.

Bij meerdere, terugkerende trombussen wordt het volgende onderzoek gedaan en gezien:

• X-thorax kan normaal zijn, vaak vergrote arteriën en weinig circulatie in sommige longdelen.

• ECG kan normaal zijn of pulmonale hypertensie tonen

• Beeldvorming van de benen kan trombussen tonen

• V/Q scans kunnen infarcten tonen.

• CT scans kunnen kleinere emboliën in beeld brengen.

Diagnose en behandeling
De diagnose wordt gebaseerd op een CT angiografie (CTA) en een D-dimeer test. Bij hemodynamisch instabiele patiënten wordt gelijk een CTA of een echocardiogram gemaakt. Als een normaal rechterventrikel wordt aangetoond, is de diagnose vaak geen longembolie.

Alle patiënten krijgen direct zuurstof (60-100%) en anti-coagulantia. Bij grote emboliën wordt met inotropen de pompfunctie van het rechterventrikel versterkt. Hierbij kunnen fibrinolytische middelen worden gegeven om onstabiele patiënten sneller stabiel te maken. Chirurgische verwijdering van de embolie is zelden nodig.

Om in de toekomst embolie te vermijden, wordt de 3-6 maanden een vitamine K-antagonist voorgeschreven. Patiënten met kanker of zwangere patiënten krijgen low-molecular-weight heparine. In gevallen dat anti-stolling niet mogelijk is, kan ook een filter in de vena cava worden ingebracht wat de trombussen opvangt.

HC 31c – Long niet-medicamenteuze therapie

Bij astma gaat de behandeling om optimaal functioneren en klachten voorkomen bij exacerbaties. Bij COPD is de behandeling vooral symptoom gericht. Inhalatie steroïden zijn bij astma veel efficiënter en veel effectiever dan bij COPD, wat komt door een verschillend ontstekingsprofiel. Bij COPD exacerbaties lijkt het ontstekingsprofiel juist weer meer op astma en daardoor werken steroïden bij een COPD exacerbatie wel.

Naast medicatie kan men ook een operatie doen. Bij COPD kan men long volume reductie chirurgie toepassen. Bij COPD kan de patiënt een ton thorax ontwikkelen en hiervan kan men last hebben. De long bestaat dan ook uit kwalitatief slecht longweefsel. Vaak is het niet gelijkmatig over de long verdeeld en zijn er gebieden die veel ernstiger zijn aangetast dan andere gebieden. Met behulp van chirurgie kan men de ziekste delen van de long eruit halen. Er is dus een slechte longfunctie en toch haalt men een stuk long weg. Doordat men de slechtste en slapste longdelen eruit haalt, maakt dat de long in het geheel weer elastischer. Ook haalt men de overmaat aan volume eruit, waardoor het diafragma weer op de normale hoogte komt te staan. Nier iedereen heeft baat bij een dergelijke operatie. Men mag bijvoorbeeld geen pulmonale hypotensie hebben of exacerbaties. Bij patiënten die goed geselecteerd zijn, kan het een aantal jaar verbetering geven. De longfunctie (FEV1) kan na de operatie echt verbeterd zijn, maar na een aantal jaar is het weer ongeveer terug bij af. Toch is het winst voor de patiënt, want zonder operatie zou het 3-4 jaar later nog slechter geweest zijn. Het geeft dus een verbetering voor beperkte tijd. De achteruitgang gaat wel door, maar de winst blijft. Tegenwoordig gebruikt men ook minder invasieve hulpmiddelen om een deel van de long uit te schakelen of atelactatisch te maken. Dit kan namelijk ook door klepjes te plaatsen in segmenten, waarachter het meeste emfyseem gevormd is. Ook kan men veren inbrengen in de bronchiaal boom, die zullen samen krullen in de patiënt. Op deze manier wordt het volume van de afwijkingen kleiner. Dit zijn heel adequate alternatieve methodes, want chirurgie is ingrijpend en gaat gepaard met complicaties. Wel heeft men er minder ervaring mee, dus het is nog de vraag of deze nieuwe methodes chirurgie gaan vervangen.

Voeding en COPD

Over voeding en COPD is een richtlijn. De vraag is of het help om bij een te laag BMI het BMI omhoog te halen. De prognose van COPD bij iemand met ondergewicht blijkt slechter te zijn dan de prognose van COPD bij iemand met een normaal gewicht. Het idee is echter niet om iemand per definitie dikker te laten worden, want er hoort ook een anabole stimulus bij, zodat de patiënt ook spieren vormt. In enkele studies bleek dat voedingsinterventie beter is dan alleen long revalidatie. De lange termijn effecten van voedingsinterventie zijn echter onbekend. Voedingsinterventie zonder fysiek programma of anabole stimulus is zinloos. Het is belangrijk om te weten dat voedingsinterventie niet hetzelfde is als voedingssuppletie. Met goed voedingsadvies kan men al veel bereiken, maar het moet wel aan de gehele leefstijl gekoppeld worden (beweging etc.).

Bij COPD kan men zuurstoftherapie toepassen. Er zijn harde indicaties om non stop zuurstof te gebruiken bij een pO2 van

Roken speelt een belangrijke rol bij het ontstaan en het beloop van COPD. Het interfereert met andere incides, zoals voeding. Stoppen met roken is een interventie die het beloop en de prognose van COPD gunstig beïnvloedt.

RC – Nierinsufficiëntie

Bij het nefrotisch syndroom past: hypercholestremie, oedeem, proteïnurie en een verlaagd serum albumine. Deze mensen kunnen soms wel eens wat hematurie in de urine hebben, maar dit past niet bij het syndroom. De endogene creatinine klaring wordt uitgerekend door: creatinine in de urine x 700 / serum creatinine. Wanneer het serum creatinine twee keer zo hoog wordt, dan wordt de klaring twee keer zo klein, maar de creatinine uitscheiding wordt ook twee keer zo hoog anders klopt de balans niet meer.

Belangrijk bij een nierinsufficiëntie is de differentiatie tussen een nefrotisch en een nefritisch syndroom. Een nefritisch syndroom begint vaak abrupt, waarbij de bloeddruk verhoogd is, door activatie van het RAAS systeem. Mensen komen vaak met klachten van hoofdpijn, door de hoge bloeddruk. Daarnaast kan het zo zijn dat mensen opeens nog maar heel weinig plassen. Oedeem een proteïnurie staan minder op de voorgrond. Het nefrotisch syndroom wordt vaak veroorzaakt door ziektes die wat langzamer beginnen. Patiënten klagen over oedeem en een verminderde conditie. Er is sprake van proteïnurie, meer dan 3,5g eiwit in de urine. Daarnaast is er een laag serum albumine. Bij het nefrotisch syndroom kan het prima zijn dat de bloeddruk normaal is.

Casus
Een man van 68 met een hoge bloeddruk en hoge cholesterol en claudicatio klachten. Voor de hoge bloeddruk krijgt hij amlodipine en thiazide diuretica. De bloeddruk blijft echter nog steeds hoog en dan wordt er enalapril voorgeschreven en dit werkt voor de bloeddruk verlaging. Zijn bloeddruk zakt naar 100/60. In het lab wordt opeens een creatinine stijging gezien, van 140 naar 280 en een kalium van 5.2 mmol/L.

De oorzaak van het acute nierfunctieverlies bij deze man is waarschijnlijk het voorschrijven van enalapril. Er speelt wel al een chronisch probleem doorheen, omdat een creatinine van 140 ook al niet normaal is. Deze man had waarschijnlijk al nefrosclerose. Als je kijkt naar het schema van de acute nierinsufficiëntie zou er een pre renaal probleem kunnen zijn, gezien de bloeddruk. Post renaal is niet waarschijnlijk, maar er wordt toch een echo gedaan omdat het een oudere man is. Renaal probleem ligt voor de hand. In de urine kan worden gekeken naar dysmorfe ery’s om te kijken of er een glomerulair probleem is. Interstitiële nefritis zou kunnen door medicatie.

Bij een verandering in de bloeddruk blijft de GFR normaal gesproken constant. Als je een daling hebt in de bloeddruk gaat de weerstand in de aanvoerende arteriole omlaag. Dit wordt gedaan door onder andere prostaglandines. NSAID’s zijn prostaglandine synthese remmers, waardoor de glomerulaire druk dus niet gehandhaafd kan worden. Vasoconstrictie van de efferente arteriole wordt gedaan door het angiotensine 2. Enalapril is een ACE-remmer, waardoor het angiotensine 2 wordt geremd. Hierdoor kom je ook hiermee in de problemen. Als er verminderde perfusie druk is krijg je dilatatie van je aanvoerende vat en vasoconstrictie van het afvoerende vat. Dit houdt de glomerulaire druk in stand.

Het is erg om een ACE-remmer te gebruiken als er ook een laag effectief circulerend volume is. Als mensen dus op de eerste hulp komen met een hele lage bloeddruk, moet er dus meteen gestopt worden met de ACE-remmers en andere antihypertensiva.

Er is een hele grote range van autoregulatie. Als de bloeddruk omhoog gaat houden de glomeruli de klaring heel lang op hetzelfde niveau. Wanneer er sprake is van een nierziekte, dan is de range veel kleiner waardoor je een stoornis in je klaring krijgt, bij schommelingen in de bloeddruk.

Naast de hypotensie zijn er nog meer bijwerkingen van ACE-remmers, zoals kriebelhoest, hyperkaliëmie, nierinsufficiëntie, angioedeem en congenitale afwijkingen (dus niet geven tijdens de zwangerschap). Er ontstaat een hyperkaliëmie omdat ook de vorming van aldosteron wordt geremd. Hierdoor worden de Na/K pompen minder gestimuleerd en wordt er minder kalium uitgescheiden. Wanneer men een angiotensine 2 antagonist geeft zal dit effect veel minder zijn. Wat je extra kunt geven bij een ACE remmer is een diureticum. Dit zorgt er dan alsnog voor dat er excretie van kalium is.

Wanneer de bloeddruk heel erg daalt bij een ACE-remmer kunnen er problemen komen met de nieren, waardoor uiteindelijk de klaring achteruit zal gaan. Echter, we accepteren een marge van 20% achteruitgang. Het is namelijk fysiologisch dat het creatinine een beetje omhoog gaat door de medicatie. Wanneer de waarde van 20% dus niet overschreden wordt, zal de medicatie niet gestopt worden.

De man in de casus had naast een acute ook al een chronische nierinsufficiëntie. Bij een ANI is er opeens een stijging van het creatinine. Er is geen sprake van anemie en hyperparathyreoïdie. Daarbij hebben de nieren op de echo een normale grote. Bij een CNI zijn de nieren daarentegen altijd kleiner, verschrompeld. Er is een anemie met een verhoogd PTH. Een anemie hoeft er echter niet altijd te zijn. Bij mensen met cyste nieren is bijvoorbeeld geen anemie. De cystes produceren zelf ook EPO, waardoor er geen anemie zal zijn.

Mensen gaan naar de nefroloog bij een klaring van onder de 30 en patiënten worden soms al getransplanteerd bij een klaring van onder de 20. Er zijn verschillende complicaties die kunnen ontstaan bij een chronische nierinsufficiëntie:

• Anemie: behandelen met EPO en eventuele toediening van vitamine C en ijzer.

• Hypocalciëmie: toedieningen van calcium (alfacalcidol)

• Hyperfosfatemie: fosfaatbeperking en fosfaatbinders

• Hyperparathyreoïdie: behandeling met alfacalcidol

• Metabole acidose: eiwitbeperking en toediening van natriumbicarbonaat

• Hyperkaliëmie: kalium beperkt dieet

• HVZ: statines, aspirine en foliumzuur

Bij patiënten met stadium 2 pakt men de progressiefactoren aan en vanaf stadium 3 worden de complicaties behandeld. Bij stadium 4 is de nierfunctie zo dusdanig slecht dat mensen worden voorbereid op dialyse of transplantatie. De mortaliteit in stadium 4 is heel groot, 46% van de patiënten overlijdt binnen 5 jaar.

Een pre renaal probleem bij iemand met een hele hoge bloeddruk is praktisch niet mogelijk. Wanneer er een acute nierinsufficiëntie is en men denkt aan een glomerulair probleem wordt er een serum met antistoffen bekeken. Je kunt kijken naar ANCA, ANA en anti-GBM in het bloed. Bij Wegener (ANCA) ziet men vaak een zadelneus, dit wordt veroorzaakt door inzakking van het kraakbeen. Daarnaast zijn er huidafwijkingen en afwijkingen aan de slijmvliezen. Bij de ziekte van Wegener heb je antilichamen die gericht zijn tegen PR3 en je krijgt neerslag van immuuncomplexen in de vaatjes van de nier. In het nierbiopt zie je een pauci-immuun beeld. Dit betekent dat er niets aan kleurt bij immunofluorescentie. In het nier biopt is er een crescent, dit komt door activatie van ontstekingscellen. Dit kan echter ook worden gevonden bij andere glomerulonefritische aandoeningen.

Het onderscheid tussen een pre renaal probleem (verminderd ECV) of een acute tubulus necrose wordt gemaakt aan de hand van het natrium in de urine. Bij pre renaal is er een urine natrium lager dan 20. Dit komt omdat mensen met een pre renaal probleem proberen al hun zout vast te houden. Bij ATN wordt zout en water niet goed vast gehouden, dus wanneer mensen weer gaan plassen is de urine osmolaliteit heel laag. Wanneer er een goede respons is op NaCl dan zal er sprake zijn van een verminderd ECV, want mensen met een ATN reageren hier niet op.

Bij cystenieren heb je als complicatie dat er vasculaire aneurysmatische afwijkingen kunnen ontstaan. Hierdoor zal men vroeg kunnen overlijden aan een aneurysma. Bij eerste graads familieleden met eenzelfde verhaal van cyste nieren, wordt er een MRI gedaan om te screenen op cyste nieren. Mensen met cystenieren hebben vaak een heel hoog Hb, door de EPO productie van de cystes. Bloedverlies bij cyste nieren zijn monomorfe erytrocyten.

HC 32 – Oefenvragen

Tuberculose kan niet worden bewezen met een Mantoux, want deze geeft alleen maar aan dat iemand contact heeft gehad met tuberculose. Minder geschikt voor diagnose stellen. Het kan wel gedaan worden met een sputum ZN/auramine en mycobacteriële kweek.

Een operatie is de voorkeursbehandeling bij een niet-kleincellig carcinoom in het algemeen. Maar, bij een hele slechte longfunctie kan er niet geopereerd worden. Dit omdat de hele kwab er uit moet worden gehaald en dit is niet de beste optie bij een slechte longfunctie. Radiotherapie bij een perifeer gelegen tumor is een curatieve optie. Hierbij doen de resultaten op de lange termijn nauwelijks onder voor operatieve behandeling. Chemotherapie heeft bij long kanker geen curatieve intentie.

De meest voorkomende oorzaak voor bronchiëcstasieën in de westerse wereld op dit moment is cystic fibrosis. Tuberculose wordt behandeld met 2 maanden 3 middelen en daarna nog 4 maanden met tenminste 2 middelen. Hoeveel middelen er moeten worden gebruikt in de eerste twee maanden hangt af van de hoeveelheid resistentie die er aanwezig kan zijn. Als iemand tuberculose heeft opgelopen in Afrika, is de kans groot dat er resistentie is voor bepaalde middelen, dus wordt er vaak zelfs met 4 middelen behandeld.

Wanneer er op 20-jarige leeftijd hemoptoë optreedt is het weinig waarschijnlijk dat er sprake is van CF. Meestal moet hier een ziektegeschiedenis aan vooraf zijn gegaan, anders denkt men eerder aan een vaatanomalie.

Wanneer er auscultatie en percussie wordt gedaan bij iemand met een pneumothorax hoort men waarschijnlijk een opgeheven ademgeruis en een hypersonore percussie. Dit vanwege het feit dat de long is samengevallen en er alleen nog maar lucht zit onder de ribbenkast.

Een patiënt met emfyseem meldt zich met blauwe lippen en tong en perifeer oedeem aan de benen. Er wordt een bloedgasanalyse gedaan. Een verhoogd bicarbonaat is een aanduiding voor een chronisch probleem. Dit is het geval bij emfyseem, waarbij er ook een chronische hypercapnie is. Wanneer er niets wordt gezegd over het bicarbonaat, kun je dus geen onderscheid maken tussen chronisch of acuut. Wanneer er alleen een pH en een CO2 wordt gegeven, geeft dit alleen het acute moment weer.

Wanneer er op een foto een diffuus interstitieel longbeeld blijkt, moet er een specifieke oorzaak worden aangetoond. Dit kan worden gedaan aan de hand van een biopt. Soms kan tegenwoordig gekozen worden voor een CT scan, omdat het beeld op de CT scan soms zo kenmerkend is. Dit kan voor de clinicus voldoende zijn, om een bepaalde diagnose te stellen.

Wanneer er uiteindelijk toch geen specifieke oorzaak wordt gevonden zal er idiopathische pulmonale fibrose worden gesteld als diagnose. De beste behandeling bij deze diagnose is zuurstof toediening. Bleomycine is een cytostatica, wat juist een interstitieel beeld kan geven als bijwerking. Salbutamol en theophylline werken vooral bij obstructieve aandoeningen en niet bij een interstitieel beeld.

HC 33 – Voorspellende waarde longpercussie

Het doel van diagnostiek is heel belangrijk. Een anamnestische vraag valt ook onder diagnostiek. Dit is een test, omdat je op basis van het antwoord kan bekijken of je diagnose waarschijnlijker of juist minder waarschijnlijk wordt. In ons hoofd is diagnostiek altijd een test doen: bloedprikken, röntgenfoto’s enzovoorts. Deze test zijn echter niet 100% betrouwbaar, ze leiden wel eens tot fouten. Testen zijn soms positief terwijl iemand helemaal niet ziek is.

Voor een test kan men de bekende 2x2 tabellen maken. Hieruit kan men de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarde berekenen.

Het is belangrijk dat men zich goed realiseert in welke populatie een test wordt gedaan. Het verschilt of je een test doet in de normale populatie, of een test in een ziekenhuis.

Wanneer bij iemand een pneumonie aanwezig is kan dit worden vastgesteld aan de hand van informatie van percussie en auscultatie. Een gouden standaard is een referentie test. Bij een pneumonie is dat bijvoorbeeld een radiologie foto. Als er op een foto een pneumonie wordt gezien, is er een pneumonie. Dit geldt echter niet voor bijvoorbeeld de percussie. Wanneer er tijdens de percussie een demping wordt gehoord, betekent dit niet meteen dat er dan sprake is van een pneumonie. De kans is er, maar het is niet met zekerheid vast te stellen.

De sensitiviteit en de specificiteit veranderen niet wanneer een percussie wordt uitgevoerd door een huisarts of door een internist. Echter is de positieve voorspellende waarde bij een internist veel hoger en een negatief voorspellende waarde ook. Het is niet zo dat ze in het ziekenhuis beter zijn in het percuteren, maar omdat mensen in het ziekenhuis veel vaker een pneumonie hebben. Dus een internist komt dit veel vaker tegen, dus zal zijn test vaker positief zijn dan bij een huisarts.

Als er een hogere vooraf kans is, zoals in het ziekenhuis, is een percussie wel zinvol. Omdat je de diagnose een stuk zekerder maakt met percuteren. Echter is percussie niet de enige test die kan worden uitgevoerd, dus percussie op zich zelf staand is niet betrouwbaar om de diagnose pneumonie te stellen. Omdat de positief voorspellende waarde van percussie in de huisartsenpraktijk heel laag is, zou je kunnen zeggen dat het niet nuttig is om het te doen. Dit is echter niet het geval. Je moet het wel blijven doen, omdat als het negatief is betekent dit niet meteen dat er geen pneumonie is. Er kunnen gevallen gemist worden. Daarbij, bij een positieve bevinding verdrievoudigt de kans op pneumonie (van 5 naar 16.7%). Dit is alleen nog maar het geval bij percussie.

Handig ezelsbruggetje: spPIn en SnNOut. Hiermee kun je weten of je een specifieke of juist een sensitieve test moet doen. Als je een positieve test of een heel specifieke test hebt, dan mag je er van uitgaan dat dit een goede uitkomst is. Als je hier positief op test, dan is de ziekte aanwezig. Dus een specifieke test gebruik je om iets aan te tonen. Als je op een hele sensitieve test heel negatief scoort, dan kun je er van uit gaan dat je de ziekte niet hebt. Dus je hebt een heel sensitieve test nodig om een ziekte uit te sluiten.

Er is een onderzoek gedaan naar de diagnostische middelen bij een pneumonie. Er werden 308 patiënten meegenomen in het onderzoek, bij wie de EHBO arts dacht aan een pneumonie. De anamnese en lichamelijk onderzoek waren positief voor een pneumonie, waarna de mensen door werden gestuurd naar de radioloog. Alle gegevens werden ook meegestuurd naar de radioloog. Deze moest de foto’s van de patiënten beoordelen. Echter, hier treedt bias op. De radioloog heeft de gegevens en daarom zullen de foto’s niet onafhankelijk beoordeeld worden. Hij had de foto’s zonder aanvullende informatie moeten bekijken, om een goed oordeel te kunnen geven.

HC 34 – Dyspneu met stridor: benauwdheid bij hoge luchtwegobstructie

De normale ademhaling in de rustige situatie is vrijwel geluidloos. Onder bepaalde omstandigheden kunnen er bijgeluiden ontstaan in neus, mond, farynx en larynx. De larynx is verdeeld in de supraglottis (valse stembanden epiglottis), glottis (ware stembanden) en subglottis (tot onderrand van cricoïd). Daarna komen trachea, bronchi en longen. De indeling is belangrijk in de kliniek, want een supraglottisch larynx carcinoom heeft een andere prognose dan een subglottis larynx carcinoom. Er kan een supraglottitis zijn, of een epiglottitis of een laryngitis subglottica. Het cricoïd is de enige ronde, afgesloten structuur. Het thyroïd bijvoorbeeld, is open aan de achterkant. In het cricoïd zit dus ook weinig rek, als er een zwelling zit aan de binnenzijde van de luchtweg.

Er kunnen verschillende bijgeluiden zijn, zoals snurken, kakelen, sterthor, stridor, hoorbare ademhaling, rhonchi en crepitaties.

Stridor is een abnormaal ademgeluid dat wordt veroorzaakt door een ernstig vernauwde luchtweg. Meestal is het een hoog piepend of gierend geluid. Er zijn discrepanties wanneer men in de literatuur leest. Soms staat er dat het in het hele traject tussen neus en trachea kan ontstaan. In andere literatuur staat dat het alleen in de larynx/trachea kan ontstaan en als het ergens anders ontstaat, dan is het sterthor/snurken. Dit houdt men in de kliniek ook min of meer aan. In de kliniek is er onderscheid tussen stridor en hoorbare ademhaling. Dit laatste is een teken van een hoge luchtweg obstructie, maar in een vroeg stadium. Eigenlijk is het een teken dat er al een obstructie is, maar minder ernstig dan bij stridor. Stridor ontstaat pas in een heel laat stadium.

Zie voor de fysiologie en de pathofysiologie het document op blackboard.

Kliniek

De ziektebeelden kan men op verschillende manieren indelen: naar etiologie (anatomisch, infecties, tumoren of trauma), leeftijd (kinderen of volwassenen) of duur (acuut of chronisch). Geen van deze indelingen is sluitend en meestal lopen ze door elkaar heen. Oriëntatie van het larynxbeeld: bij een wakkere patiënt doet men een endoscopisch onderzoek vaak terwijl men voor de patiënt staat, dus het beeld is dan gespiegeld. De voorste commissuur is dan onderin beeld. Bij mensen in narcose is het beeld ongespiegeld en de voorste commissuur bevindt zich bovenaan in beeld.

Een klassiek beeld bij een hoge luchtweg obstructie is het corpus alienum. De hele acute dyspneu met volledige obstructie van de luchtweg, waarbij de Heimlich greep moet worden gedaan is heel zeldzaam. Het presenteert zich vaak subacuut en de risicogroep zijn kinderen van 1-3 jaar. Vaak gaat het om organisch materiaal en dit kan terechtkomen in trachea, carina (splitsing van hoofdbronchus) of de hoofdbronchus. Bij volwassenen komt het vaker terecht in de rechter bronchus, want die is steiler en rechter. Dit verschil tussen links en rechts is er bij kinderen niet. Het kan zich wisselend presenteren: kokhalzen, hoesten, stridor of dysfonie (voorwerp tussen stembanden). Belangrijk is dat de klachten subacuut kunnen zijn en minder specifiek, wanneer het dieper in de bronchi zit. Op dat moment kan de diagnose gemist worden. Inspiratie van een corpus alienum wordt vaak niet waargenomen, dus er moet een heel hoge suspectie op zijn als een kind met benauwdheid wordt binnengebracht. Behandeling gaat via een scopie (star of flexibel) en als er tijd is, dan kan het zinvol zijn om een X-hals of X-thorax te maken in twee richtingen. Daarmee kan men lokaliseren waar het zit en of het om één of meerdere voorwerpen gaat. Als men het niet ziet op X-thorax, dan sluit dit niet uit dat er iets is. Scopie is de gouden standaard voor onderzoek en behandeling. Flexibele techniek bij hele kleine kinderen gaat niet goed, dus dan doet men liever een scopie met een starre scoop onder narcose.

Er zijn twee klassieke infectie beelden, namelijk laryngitis subglottica en epiglottitis. Laryngitis subglottica is een beeld dat zich uit in oedeem van de subglottis, dus onder de stembanden, waardoor er een vernauwing optreedt. Dit komt vaak voor, namelijk ongeveer 2-6/100 kinderen ervaren dit. Het komt ook uitsluitend voor bij kinderen. Het kan leiden tot een ernstige luchtweg obstructie, maar dat is zelden. De verwekker is viraal, dus het is een reactie op een virale luchtweg infectie. Het komt vaker voor in de herfst en de winter en bij jongens. Typisch is een kind dat al een paar dagen verkouden is en aan het kwakkelen is. ’s Avonds of ’s nachts wordt het dan plotseling benauwd. De kinderen zijn matig ziek en er is geen hoge koorts (38-38,5), ze blijven rustig liggen en heel typisch is een ernstige stridor, met daarbij een typische blaf hoest. Aangezien het veel voorkomt, zijn er ook score lijsten ontwikkeld om te helpen om de ernst van de aanval vast te stellen. Veel gebruikt is de Westley Croup score. Afhankelijk van de ernst van bepaalde symptomen moet men punten optellen en aan de hand van hoe hoog men zit, kan men bepalen hoe erg de obstructie is. Met de punten kan men ook een behandelschema maken. Bij lage score (0-3) is er een expectatief beleid, bij 3-9 punten geeft men corticosteroïden om de zwelling te reduceren en bij 9 of meer punten gaat men eerst vernevelen met adrenaline en geeft men daarna corticosteroïden. Bij een hoge score moet men ook overwegen om de luchtweg te zekeren met behulp van intubatie. Dit is bij kinderen vaak niet moeilijk, want de larynx is goed te zien, dus men ziet goed waar de tube heen moet.

Een epiglottitis is een infectie, die zich boven de stembanden bevindt. Dit kan leiden tot zeer ernstige luchtweg obstructies. Het beeld is anders en het is heel zeldzaam geworden. Dit komt door de H. influenza type B vaccinatie. Het komt voor bij 0,8/100.000. Men ziet dit eerder bij volwassenen en de ziekte verloopt minder acuut en ernstig dan bij kinderen. De verwekker is dus bacterieel, namelijk H. influenza type B. Er is een gelijke verdeling over geslachten. Typisch zijn kinderen die heel snel ziek worden (overdag niks aan de hand en ’s avonds ineens ernstig ziek), hoge koorts hebben (40 graden) en een typische houding hebben (rechtop zitten en voorovergebogen). Met deze houding laten ze de luchtweg zoveel mogelijk naar voren vallen, om de luchtweg maximaal open te houden. Ook is er last bij slikken, waardoor het kind gaat kwijlen. Ze hebben een snelle en oppervlakkige ademhaling. Het kan heel snel erger worden (binnen 0,5-1 uur). Wat is de behandeling? Het belangrijkst is het houden van een veilige luchtweg, dus men moet de houding handhaven. Het laatste stukje lucht mag niet verspeeld worden, dus kinderen moeten vanaf EHBO naar OK gebracht worden in zittende houding. Ze moeten zo min mogelijk opwinding krijgen, dus er wordt geen aanvullend onderzoek gedaan op de EHBO en er wordt geen infuus aangebracht. Epiglottitis werkt met de zwaartekracht mee. De kinderen worden zittend in slaap gebracht, er wordt een infuus aangebracht, er wordt evt. onderzoek gedaan en pas dan worden ze neergelegd. Vervolgens wordt het kind geïntubeerd. Men moet bedacht zijn op een moeilijke intubatie, want het is lastig om langs de dikke epiglottis te komen. Om deze reden is er altijd een plan B en C.

Een diep hals abces komt voor bij volwassenen. Dit kan zoveel zwelling geven, dat de structuren in de hele keel dichtgedrukt worden. Wat is een diep hals abces? Het is een diepe uitbreiding en abcedering van een infectie vanuit de focus op het hoofdhals gebied. Boosdoeners zijn het gebit, tonsillen, lymfeklieren of speekselklieren. Het beeld is een uitbreidende roodheid, zwelling van de hals, vaak fluctuatie (vanwege pus) en een zwelling aan de buitenkant die zich ook naar binnen kan uitbreiden. Ook in de luchtweg is er dus veel zwelling, wat leidt tot een risico op luchtweg obstructie. Waarom breidt de infectie zich zo uit? Structuren (spieren, larynx en vaten) zijn omgeven door fascie bladeren, die kunnen functioneren als snelweg waarlangs infecties kunnen afdalen. Er zit ruimte tussen die bladeren. Uiteindelijk kunnen infecties verspreiden tot in het mediastinum. Patiënten zijn benauwd en moeten hard hun best doen om nog te ademen. Het kan parafaryngeaal zijn (naast de farynx) of retrofaryngeaal (achter de farynx). De luchtweg kan gezekerd worden met een beademingsbuis. Hoeveel zwelling er ook ontstaat, er is dan altijd een luchtweg. De behandeling bestaat uit beoordelen en het eventueel zekeren van de luchtweg. Men moet bedacht zijn op een moeilijke intubatie. Het abces kan men behandelen met drainage (punctie/chirurgisch), antibiotica en het identificeren en behandelen van de focus (bijv. een rotte kies).

Angiooedeem is het hebben van een zeer gezwollen tong en deze zwelt naar voor en naar achter. Er kan hierdoor een luchtwegobstructie ontstaan. Wat is angiooedeem? Het is een zwelling van de diepe laag van de dermis, subcutis, submucosa door tijdelijk extravasaat uit vaten. Er gaat snel vocht uit de vaten, wat zich ophoopt in het extravasale weefsel. Het treedt vaak snel op (minuten) en is in principe self-limiting (uren tot dagen). Als het in de huid zit, dan is het minder erg. Als het op het hoofdhals gebied (tong, farynx en larynx) optreedt, dan kan het leiden tot een levensbedreigende luchtwegobstructie. Het kan verder zitten in oogleden, gelaat, tong, larynx, lip, etc. De gemeenschappelijke oorzaak is een toename van bradykine (vasodilator) en belangrijke mediatoren in het ontstaan daarvan. Oorzaken zijn een IgE gemedieerde allergie, medicamenteus (ACE-remmer, NSAID’s), erfelijk (C1-esterase deficiëntie) en fysieke prikkels (kou, inspanning, pijn). Soms weet men gewoon niet wat de oorzaak is. Het complement systeem produceert uiteindelijk bradykine. Behandeling bestaat uit het behandelen van de allergische component op de EHBO met antihistaminica. Daarna gaat men de zwelling reduceren, door middel van adrenaline verneveling en corticosteroïden. Bij dreigende luchtwegobstructie gaat men de luchtweg zekeren. Bij een medicamenteuze oorzaak moet er gestopt worden met de luxerende medicatie. Als het zich herhaalt, moet men onderzocht worden op een erfelijke component.

Larynx trauma kan stomp of scherp/penetrerend zijn. Wat men het vaakst ziet is stomp trauma. Oorzaken daarvan zijn een verkeersongeluk, sport en wurgen. Er is dan met name inwendige schade, dus aan de buitenkant valt het vaak mee. Vaak zijn het fracturen die ontstaan doordat farynx op de wervelkolom beklemd raakt. Men moet zich altijd bewust zijn van avulsie van de trachea: trachea gescheiden van farynx. Voorbeelden van scherp trauma zijn een verkeersongeluk, messen en vuurwapens. Wat gebeurt er? Er kunnen meerdere symptomen optreden, zoals stemverandering, slikproblemen, pijn in de hals, pijn bij het slikken en dyspneu. Vaak is er sprake van stridor, heesheid, subcutaan emfyseem, hemoptoë, pijnlijke hals/larynx, oedeem, echymosis en verlies van de contour van het larynx skelet. Inwendig ziet men vaak hematoom en zwelling; soms is de hele anatomie veranderd. Het is belangrijk om direct de luchtweg te beoordelen en de luchtweg laagdrempelig te zekeren. Dit laatste is belangrijk, want zwelling en oedeem kunnen snel verergeren. Men moet bedacht zijn op een moeilijke intubatie, want men weer niet wat gebroken is en tijdens intubatie kan men van alles verschuiven. Daarom doet men altijd een laagdrempelige wakkere tracheotomie. Pas na het zekeren van de luchtweg gaat men aanvullend onderzoek doen (CT). Behandeling bestaat uit antibiotica voor infecties, corticosteroïden om de zwelling te reduceren en chirurgische reconstructie bij breuken. Ook moet men letten op overige schade, aan bijvoorbeeld wervelkolom, oesofagus en trachea.

Een HH-carcinoom is een verzamelnaam voor tumoren die uitgaan van het slijmvlies van het hoofdhals gebied. 90% is een plaveisel carcinoom, wat voorkomt in mondholte, farynx en larynx. Er kan iets in de larynx zitten (exofytische groei) of er kan compressie zijn, waardoor er obstructie van de luchtweg is. Niet alleen een HH carcinoom geeft luchtweg problemen, maar ook een schildklier carcinoom en een oesofagus carcinoom. Deze tumoren kunnen zo groot worden dat ze compressie geven op de luchtweg. Een oesofagus carcinoom kan ook ingroeien in de luchtweg.

Er zijn nog allerlei overige ziektebeelden, zoals larynxweb (adhesies tussen stembanden; congenitaal of door trauma), subglottisch hemangioom/stenose (rode zwelling onder stembanden bij kleine kinderen), stilstaande larynx helft (parese; te weinig ruimte tussen stembanden; gaat goed bij 1 stilstaande helft), vaat anomalieën (rondom trachea; geven druk op trachea), subglottische stenose (kan ontstaan door trauma of infecties en dan met name immunologische processen zoals Wegener).

PD

Als er een patiënt komt met dyspnoe en stridor, dan doet men eerst een evaluatie van de ademarbeid: hoe benauwd is de patiënt? Dit leidt men af uit: houding, ademfrequentie, hulpademhalingsspieren, intrekkingen, neusvleugelen (bij kinderen een teken van benauwdheid), bijgeluiden en O2 saturatie. Bij een hoge luchtweg obstructie is de O2 saturatie heel onbetrouwbaar, want deze kan bij een ernstig probleem nog steeds normaal zijn. Dan is er wel een enorme ademarbeid. Ook moet men letten op de algehele toestand, dus tachycardie, cyanose en het bewustzijn. Men moet erachter komen in welk deel van het ‘proces’ de patiënt zit: zwelling, oedeem, uitputting? Het kan zeer snel toenemen. De progressie van een hoge luchtweg obstructie geeft geen kabbelend verloop. Het is vaak langzaam progressief, dus dan kan men ook rustig kijken naar bloedgas etc. Bij hogere luchtweg infecties is het vaak zo dat het allemaal redelijk gaat en dan ineens gaat het veel slechter met de patiënt. Men moet dus snel ingrijpen om dit moment voor te zijn.

Casus 1

Een meisje van 2 jaar is sinds een paar dagen verkouden. Sinds een paar uur is ze toenemend dyspnoeïsch. Ze is matig ziek, met een temperatuur van 38,5. Ze is angstig, transpireert en is cyanotisch bij opwinding. De houding is liggend. Ze heeft een verhoogde ademfrequentie (50/min) en ernstige intrekking van het sternum. Er is sprake van een inspiratoire stridor met blafhoest. Bij auscultatie is een sterk verminderd ademgeruis. De O2 saturatie is 99%. Bij deze patiënte is sprake van laryngitis subglottica. Op de Westley Croup score heeft ze 11 punten en dus is het een ernstige aanval. Er worden corticosteroïden gegeven en er wordt verneveld met adrenaline. Na eenmalig dexamethason en vernevelen is de score nog steeds 11. De patiënt maakt een uitgeputte indruk. Op dat moment wordt de luchtweg gezekerd, want er is een ernstige obstructie, geen verbetering met conservatieve behandeling en er dreigt uitputting en respiratoir falen. Er is een vernauwde luchtweg, dus de intubatie kan moeilijk zijn. De zwelling blijkt subglottisch gelegen en de ingang van de larynx is goed herkenbaar. Er wordt dus gekozen voor een ‘routine’ orotracheale intubatie. Er wordt wel een plan B en C gemaakt. Plan B is een intubatie met een starre bronchus buis. Plan C is een coniotomie.

Er zijn meerdere opties voor het zekeren van de luchtweg. Er kan gekozen worden voor intubatie met beademingsbuis, die oraal of nasaal wordt gedaan. Nasaal gaat wakker fiberscopisch. Daarnaast kan het chirurgisch gebeuren, waarbij men een coniotomie of een tracheotomie kan doen. De hartlong machine speelt geen rol bij hogere luchtweg obstructies. Wat belangrijk is, is dat men moet checken of alle instrumenten aanwezig zijn en wie wat doet. Het is moeilijk om de rust in het team te bewaren. Men wil dat de patiënt zo lang mogelijk spontaan ademhaalt. Dan heeft de patiënt zijn eigen spiertonus en kan de luchtweg zo lang mogelijk opengehouden worden. Coniotomie doet men in een spoed situatie, want dan is de patiënt aan het desatureren. Bij coniotomie wordt er iets geplaatst tussen het cricoïd en het thyroïd, in het membrana cricothyroïdea. Daar plaatst men een canule en dan is er een veilige luchtweg. Men gebruikt een quicktrach: naald die men in de trachea plaatst en dan zet men de beademingsbuis op de naald. In spoed wordt dus een snelle luchtweg gemaakt. Waarom wordt er bij spoed gekozen voor coniotomie boven tracheotomie? Voor de trachea ligt veel meer weefsel dan voor het membrana cricothyroïdea, zoals de schildklier. Een tracheotomie duurt tien minuten en dat is te lang voor een ernstig gedesatureerde patiënt. Het risico is verder bloedingen uit de schildklier. Bij een epiglottitis is er hetzelfde ABC plan, maar er is een grotere kans dat A niet zal slagen.

De intubatie verloopt ongecompliceerd en binnen 24 uur is de zwelling verdwenen.

Casus 2

Een man van 60 jaar presenteert zich met dyspnoe. Hij heeft tinteling en zwelling van de lippen. Sinds 1 uur een dik gevoel in keel. Hij is niet ziek en er was geen trauma. Hij is bekend met hypertensie, waarvoor hij enalapril gebruikt. U ziet een rustige man, zonder cyanose. Hij zit, heeft dikke lippen en een dikke tong. De ademfrequentie is 20/min (verhoogd). U ziet aanspannen van de halsspieren, dus de hulpademhalingsspieren. U hoort een inspiratoire stridor en een ‘hete aardappelspraak’. De zuurstof saturatie is goed. Waarschijnlijk is hier sprake van angiooedeem vanwege de ACE-remmer. Er worden antihistaminica en corticosteroïden gegeven en heeft hij gereageerd? Dit is al gegeven en er was geen reactie, dus het is belangrijk om de luchtweg te zekeren, want men weet niet of het erger gaat worden. De epiglottis is heel erg dik.

De KNO-arts besluit tot intubatie en belt de anesthesist. Samen beoordelen ze dat een routine orotracheale intubatie een verhoogd risico op problemen zal geven. Mogelijkheden bij een ingeschatte moeilijke orotracheale intubatie zijn een wakkere fiberscopische intubatie of een wakkere tracheotomie (dit is geen nood procedure). Plan A: wakker fiberscopische intubatie, plan B: wakkere tracheotomie, plan C: coniotomie (bij nood). Wat zijn voordelen van een wakkere fiberscopische intubatie? De patiënt ventileert zelf en heeft nog spierspanning. Bij narcose is er een verhoogd risico op verlies van de spierspanning en acute collaps van de luchtwegen. De anatomische structuren zijn verder beter te herkennen. Er kan ten slotte om de zwelling en het oedeem worden heen gewerkt, omdat het optiek flexibel is. Daarom is het geschikt als methode bij supraglottische obstructie, waar de larynx ingang niet goed in beeld is.

De enalapril wordt bij deze patiënt uiteindelijk gestopt.

PD – Spreekuurcollege

Casus 1

Het gaat om een patiënte van 72 jaar. Een van de grootste problemen waarvoor ze behandeld wordt, is kortademigheid. Vanaf 2000 is ze hartpatiënt en ze heeft al heel lang sarcoïdose. Ze heeft weinig last gehad van de sarcoïdose tot eind jaren 90. Toen heeft ze verschillende ontstekingen gehad in de neusholte en dit heeft invloed gehad op haar ziekte. De kortademigheid is erger geworden door het hartfalen. Vanaf 2012 is ze gaan afvallen, van ongeveer 80 tot 60 kg. Ze is daardoor terecht gekomen bij de MDL-arts. Door de MDL-arts werd echter niks gevonden. Bij een andere arts werd duidelijk dat ze heel moe was en al uitgeput was na kleine stukjes lopen. Er is een PET-scan gemaakt en daaruit bleek dat de sarcoïdose actief was. Vervolgens werd ze erg ziek (koorts) en daarvoor kreeg ze penicilline. Het ging maar niet over, waarna ze is opgenomen. Toen is er een bronchoscopie gedaan, waaruit bleek dat er een schimmel infectie in haar longen was. Op dit moment heeft ze dus twee problemen, namelijk de schimmel infectie en de actieve sarcoïdose. Als ze let op wat ze doet (niet praten tijdens het lopen en rustig lopen), dan gaat het goed. Ze voelt een ‘band onder haar borst’ en dat voelt ze heel vaak. Met iedere inspanning heeft ze moeite. Ze slaapt wel goed en heeft er ’s nachts geen last van.

Echo geeft heel veel informatie en is niet invasief. Restrictie is een afname van de totale long capaciteit. Een restrictie moet men bewijzen door een TLC meting te doen. Bij MRI-scan worden er fibrotische delen gezien in de longen.

Casus 2

Deze patiënt (48 jaar) is geboren met een aangeboren afwijking: pulmonaal atresie. De pulmonalis is niet goed aangelegd, dus er is geen verbinding tussen de rechterkamer en de longen. Er is toen een shunt aangelegd, om verbinding te maken van de grote circulatie naar de kleine circulatie. De subclavia is op de pulmonalis vastgehecht, zodat een deel van het arteriële bloed naar de longen stroomt. De saturatie komt dus van extreem laag naar iets hoger. Deze patiënt heeft echter altijd een te lage zuurstof saturatie. Later is er een centrale shunt gemaakt, tussen de aorta en de pulmonalis. Het bloed steekt dan makkelijker over naar de longen. Het is echter moeilijk te controleren, waardoor er gemakkelijk pulmonale hypertensie ontstaat. Men houdt het nu met medicijnen onder controle. Er is een chronische neiging om te veel rode bloedcellen aan te maken, want er is chronische hypoxie. Dit is dus een compensatie mechanisme van het lichaam. Er zijn heel vaak aderlatingen gedaan en een gevolg daarvan is een ijzertekort. Een ijzertekort leidt weer tot kleinere cellen en die zijn veel stijver en hebben een grotere neiging om vast te gaan lopen. Hierdoor is er een grotere kans op een herseninfarct. Dit is ook gebeurd bij deze patiënt. De patiënt heeft een MCV van 57 gehad, wat normaal ongeveer 80-100 is. Er zijn manieren om het beter te maken, maar het Hb zou dan zo hard gaan stijgen dat er weer kans is op een herseninfarct. Nu is het MCV al een tijd 66, stabiel.

PD – Cystenieren

Een patiënt kwam met 18 jaar bij de arts, omdat zijn moeder cystenieren had. Op dat moment had hij geen enkele klacht. Hij bleek ook cystenieren te hebben. Op 32 jaar kreeg hij zijn eerste klachten en had hij bloed in de urine. Hij had pijn gehad in zijn zij. De huisarts verwees hem door naar het ziekenhuis. Vanaf toen is hij in het ziekenhuis steeds gecontroleerd.

Bij cystenieren is het heel belangrijk om de bloeddruk heel goed te reguleren. Er is een klaring van ongeveer 30, er is geen transplantatie gedaan en de patiënt is nog niet aan de dialyse. Wat doet men voor routine bloed en urine onderzoek? Creatinine, ureum, kalium, PTH, fosfaat, calcium, natrium, bicarbonaat, etc.

Cystenieren worden veroorzaakt door een autosomaal dominante aandoening. Er is een positieve familie anamnese. 90% heeft een afwijking in chromosoom 16. De nieren kunnen heel erg groot worden. Na een nier transplantatie moet men immuunsuppressieve slikken. Bij een nier transplantatie laat men de ‘oude’ nieren vaak zitten. Als de nieren in de weg zitten, dus als ze bijvoorbeeld heel groot zijn en ze klachten geven, dan worden ze er wel uitgehaald.

WG 4 – Nierinsufficiëntie

Casus 1

Een 73 jarige man is bekend met hypertensie en benigne prostaat hyperplasie. Zijn laatst bekende serum creatinine is 95 micromol/l. Sinds drie maanden is hij toenemend moe met spierpijn, nachtzweten en gewichtsverlies. Hij heeft last van een ontsteking in zijn rechteroog. Sinds een paar dagen is hij toenemend kortademig. Ook hoest hij wat bloed op. Temperatuur is 38,3 graden Celsius. Bloeddruk is 200/100 mmHg en pols 105/min. Oogwit rechts laat een ontstekingsgebied zien. Over de longen zijn beiderzijds crepitaties. Er is geen oedeem. De patiënt zegt minder te plassen. Lab toont BSE 55, Hb 6,9 mmol/l, leukocyten 12,2x10⁹/l, trombocyten 621x10⁹/l, kalium 5,2 mmol/l, ureum 23 mmol/l, creatinine 4822 micromol/l. Urine onderzoek is eiwit 3+ en hemoglobine 3+. Op X-thorax ziet men witte bolletjes in de longen.

Wat roept vragen bij je op?

1. Longarts vragen naar bloed ophoesten en crepitaties.

2. Nefroloog vragen naar weinig plassen en creatinine.

De specifieke klachten zijn er pas een paar dagen, maar de patiënt heeft al langere tijd last van klachten. Het is hier lastig te zeggen of er sprake is van acute of chronische nierinsufficiëntie. Vanwege het laatst bekende creatinine dat normaal was, gaan we er hier vanuit dat het acuut is ontstaan. Er is hier waarschijnlijk sprake van een systeemziekte (meerdere organen betrokken) en die hebben vaak een acute presentatie. Gekeken naar het schema van acute nierinsufficiëntie, is de oorzaak hier renaal (vanwege bloed en eiwit in de urine). Vanwege erytrocyten in de urine is de oorzaak glomerulair. Door veranderende osmolaliteit ontstaan er dysmorfe erytrocyten bij een glomerulair probleem. Er zijn drie ziektes die een glomerulair beeld veroorzaken, namelijk Goodpasture, SLE en granulomateuze polyangiitis/GPA (ANCA vasculitis; alle orgaan systemen kunnen aangedaan zijn). Bij deze casus is granulomateuze polyangiitis het meest waarschijnlijk, omdat longen, nier en oog zijn aangedaan. Er is sprake van een ontsteking van de kleine vaatjes en in die gebieden zijn heel veel kleine vaatjes. Bij deze aandoening spelen acute/chronische inflammatie en een verstoorde immuniteit een rol.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? Er wordt nog aanvullend onderzoek gedaan, zoals een ANCA test (er worden antistoffen gemeten tegen de ANCA antigenen) en immunofluorescentie. Het is een levensbedreigende aandoening en daarom is er een ANCA sneltest, zodat er snel gestart kan worden met behandelen. cANCA en pANCA zijn twee vormen ANCA antistoffen en er wordt bepaald om welk van de twee het gaat. In principe maakt het voor de behandeling niets uit. Er kunnen ook anti-GBM antistoffen in het bloed aangetoond worden en ook hier is een sneltest voor (negatief bij GPA). Omdat er veel overlap is tussen Goodpasture en GPA, worden de ANCA test en de anti-GBM test vaak tegelijk gedaan. Beide aandoeningen worden initieel op dezelfde manier behandeld en dan kan men uiteindelijk met behulp van een nier biopt de definitieve diagnose stellen.

Wat is het therapeutisch beleid? Het ontstekingsproces moet gestopt worden door het immuunsysteem te onderdrukken. Initiële behandeling gaat via cyclofosfamide en een hoge concentratie prednison en co-trimoxazol tegen bacteriële infecties. Men wil proberen om de antistoffen uit het bloed kwijt te raken en dat probeert men met behulp van deze medicijnen. Nadeel is dat het een tijdje duurt voordat de antistof productie wordt geremd. Wat kan men in de tussentijd doen om de antistoffen toch kwijt te raken? Plasmaferese, want daarmee wordt het bloed gefilterd. Wat is dus het doel van de behandeling? Antistoffen uit het bloed krijgen, zodat de vasculitis op weefsel niveau tot rust komt: remissie. De hoogte van de antistof titer zegt iets over de effectiviteit van het behandelplan. Dus het kan gebruikt worden als maat om te zien of de behandeling al aanslaat. Een nierbiopt wordt ook gedaan om te bedenken of het voor de patiënt nog wel nut heeft om een dergelijke zware behandeling voort te zetten.

Casus 2

Een 78 jarige man komt op de eerste hulp met buikpijn en shock. Hij heeft een gebarsten aorta aneurysma. Hij wordt geopereerd en krijgt een aortaprothese. Samen met ruime toediening van bloed, plasma en zout wordt hij hemodynamisch stabiel. Postoperatief valt op dat de urineproductie slechts 10 ml/uur bedraagt. Lab toont een Hb van 5,8 mmol/l (te laag), ureum van 11 mmol/l (te hoog) en creatinine stijgt van 140 preoperatief naar 220 micromol/l postoperatief (te hoog).

Wat roept deze casus bij je op?

• Spelen er andere aandoeningen?

• Was de patiënt al bekend met een hoge bloeddruk?

• Gebruikt de patiënt medicatie?

Deze casus valt onder de acute nierinsufficiëntie, het is prerenaal en de oorzaak is een verminderd ECV. Verminderd ECV zorgt voor een daling van de hydrostatische druk in de glomeruli, waardoor de klaring daalt. Hierdoor gaat het kreatinine stijgen, met afname van de urine productie. Het verminderde ECV kan uiteindelijk leiden tot acute tubulaire necrose en dat is bij deze patiënt gebeurd. De situatie werd namelijk niet beter nadat de patiënt hemodynamisch stabiel gemaakt was.

Is er nog informatie nodig voor een therapeutisch plan? Men moet kijken naar de waardes van de urine en daarmee de fractionele excretie van natrium (Fe-Na %) uitrekenen. Voor die formule zijn de concentraties natrium in urine en serum nodig, net als de concentraties creatinine in urine en serum. Bij ATN zijn de tubulus epitheel cellen beschadigd geraakt. De tubulus epitheel cellen zorgen voor de terugresorptie van natrium. Als de tubulus epitheel cellen nog in tact zijn, dan verwacht men weinig natrium in de urine. Als het echter kapot is, dan wordt er steeds minder natrium teruggeresorbeerd, dus er is dan een hogere natrium concentratie in de urine. Men kan ook alleen naar het urine natrium kijken en bij prerenaal is het 20. Bij ATN zijn er ook resten van het tubulus epitheel in de urine. Bij ATN werkt het niet om heel veel extra vocht te geven, want de nier heeft tijd nodig om te herstellen. Bij een prerenale oorzaak moet men juist wel vocht toedienen. Een ATN patiënt plast niet, vanwege de tubulo-glomerulaire feedback. Als er heel veel natrium langs het tubulaire systeem komt, dan gaat de nier vasoconstrictie in de glomeruli geven. Dit voorkomt dat men al het natrium verliest. Er ontstaat anurie secundair aan de tubulo-glomerulaire feedback, die ervoor zorgt dat de glomeruli helemaal dichtgeknepen worden. ATN is één van de meest voorkomende aandoeningen in het ziekenhuis.

Wat is het therapeutisch beleid? Er is geen oorzakelijke behandeling die het beloop kan bespoedigen. Wel kan er gezorgd worden dat er geen nieuwe hits komen, dus de bloeddruk moet op peil gehouden worden. Verder moet het beloop van het herstel afgewacht worden. In de tussentijd moet een patiënt soms wel gedialyseerd worden, omdat er geen nierfunctie is. Het is dus geen behandeling om het beloop te bespoedigen, maar het is om tijd te winnen voor het herstel van de nierfunctie. Uiteindelijk kan het vaak (bijna) helemaal herstellen.

Casus 3

Een 55 jarige man is regelmatig bloeddonor. Tijdens een bezoek wordt een Hb van 7,6 mmol/l gemeten (lager dan voorheen). Bij spreekuur blijkt dat hij vermoeid is. Zijn bloeddruk is 180/105 mmHg (verhoogd) en Hb is 6,7 mmol/l (te laag). De nierfunctie blijkt sterk verstoord. Ureumgehalte is 26 mmol/l (te hoog) en creatinine 494 micromol/l (te hoog). De patiënt wordt met spoed doorverwezen naar de internist-nefroloog. De bloeddruk is opnieuw verhoogd, verder zijn er geen veranderingen. Het serum kalium is 5,4 mmol/l, bicarbonaat 18 mmol/l (te laag; duidt op metabole acidose), serum calcium 2,21 mmol/l, normaal albuminegehalte, serum fosfaat 1,9 mmol/l (te hoog) en PTH 42 micromol/l (te hoog). Het urine sediment laat veel erytrocyten zien en enkele cilinders. De 24-uurs urine bevat 12,3 mmol creatinine en 3,2 g eiwit.

Er is hier sprake van chronische nierinsufficiëntie, want het PTH is verhoogd en Hb is verlaagd. Het PTH reageert op een te laag calcium gehalte of te weinig vitamine D. Als de nier geen vitamine D kan omzetten, dan is er feedback naar de bijschildklier, waarna er PTH productie is. Bij een acute nierinsufficiëntie is er nog geen verhoogd PTH. Waarom is er anemie bij chronische nierinsufficiëntie? Dit komt door een verminderde aanmaak van EPO. In het schema gaat het om een niet diabetische oorzaak. Meest waarschijnlijk is een IgA nefropathie (komt het meest voor; glomerulair). Het zou ook een systeemziekte kunnen zijn, maar dat is minder waarschijnlijk, net als bijvoorbeeld Alport en dunne basaal membraan nefropathie.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? De vraag waar het hierbij om draait, is of een aanvullend onderzoek consequenties zal hebben voor het behandelplan. Er wordt geen nier biopt gedaan, vanwege deze reden. Wat er wel gedaan kan worden, is een echografie, want bij een chronische aandoening zijn de nieren kleiner geworden. Wat is het therapeutisch beleid? De bloeddruk moet omlaag, dus er worden bloeddruk verlagende middelen gegeven (ACE-remmers, want die remmen het RAAS systeem; eerste keus bij proteïnurie) en een zout beperking. Daarnaast cholesterol verlagend middel, zoals statine. Anemie kan behandeld worden met EPO, maar er wordt hier nog mee gewacht, want het Hb is nog niet extreem laag. Wat zijn hier progressie factoren die men kan remmen of beïnvloeden? Vitamine D (toediening van actief vitamine D), roken (stoppen indien nodig), BMI checken (afvallen indien nodig) en controleren op diabetes.

Waarom is fosfaat in het bloed slecht? Dit slaat neer met calcium en dat leidt tot calcificaties van de bloedvaten. Het is dus heel slecht voor HVZ. Dit is de reden dat het fosfaat verlaagd moet worden, door middel van fosfaat binders en fosfaat remmers. Fosfaat binders zorgen ervoor dat het niet meer opgenomen kan worden, zodat het via de ontlasting verdwijnt.

Casus 4

Een 75 jarige man is al lang onder controle vanwege hypertensie. Hij krijgt een behandeling met een ACE-remmer (enalapril) en een calcium-entry blokker (amlodipine). Enige jaren geleden heeft hij een hartinfarct doorgemaakt en heeft hij een arteriële bypass gekregen, vanwege claudicatio klachten van het linkerbeen. Als secundaire preventie gebruikt hij aspirine en simvastatine. Hij rookt nog steeds 10 sigaretten per dag. De bloeddruk is 200/110 mmHg (hoger dan normaal) en hij weegt 80 kg. Lab toont Hb 8,2 mmol/l, creatinine is gestegen van 140 naar 210 micromol/l (te hoog), kalium 4,9 mmol/l (licht verhoogd). Urine onderzoek is eiwit+ en hemoglobine negatief.

In deze casus is er sprake van chronische nierinsufficiëntie. De patiënt heeft geen diabetes, dus is het waarschijnlijk vasculair. Het kan ook een a. renalis stenose zijn, want hij heeft in het verleden al vasculaire beschadigingen gehad. Bij een a. renalis stenose kan een MRA gemaakt worden en dan ziet men de blokkade. Door de blokkade krijgt één nier bijna geen bloed meer. Renaal vasculair lijden kan de oorzaak zijn van nefrosclerose. Als er slechts een kleine stenose is, dan zal er nog geen nefrosclerose ontstaan. Behandeling is het verhogen van de bloeddruk en eventueel een nier transplantatie.

WG 5 – Dyspneu

Casus 1

Man van 55 komt op de EHBO vanwege toenemende dyspneu. Drie maanden terug is longkanker vastgesteld met lever- en botmetastasen. Dit uitte zich door hemoptoë die na radiotherapie is verdwenen. Hij heeft altijd gerookt. Verleden jaar is COPD vastgesteld en een ½ jaar terug heeft hij een PTCA ondergaan vanwege ACS. Dyspnée d’effort is constant aanwezig geweest. Sinds twee dagen heeft hij dyspneu die constant aanwezig is. Bij inspanning neemt het toe, maar de patiënt kan nauwelijks iets doen vanwege toenemende botpijnen (twee weken aanwezig). Hij heeft morfine gekregen. Er is geen pijn op de borst, hij piept niet en hij heeft geen koorts. Hij heeft erge obstipatie gekregen en heeft dikke onderbenen/oedeem (diureticum gekregen). Oedemen zijn verminderd en dyspneu is onveranderd. Hij slaapt matig en moet half rechtop zitten (orthopneu; typisch voor vocht, zoals bij hartfalen). Eetlust is al maanden slecht. Bij LO ziet u een vermoeide man met een matige voedingstoestand. Tensie 120/70 mmHg, pols 120/minuut regulair en aequaal. Verhoogde CVD, uitgebreid pitting oedeem van beide onderbenen. Buik opgezet met hypertympane percussie en geen pijn. Spaarzame peristaltiek. Lever lijkt percutoir fors, maar is moeilijk te palperen. Zachte cortonen zonder extra tonen of souffles. Bij de longen is linksonder een verzwakt vesiculair ademgeruis, verder normaal vesiculair.

Er kan verminderd longgeruis zijn door aanwezigheid van pleura vocht links. Bij LO wordt er bij percussie dan een gedempte toon gevonden. Er kan pleura vocht aanwezig zijn ten gevolge van hartfalen. De differentiaal diagnose bij deze casus bestaat uit hartfalen, longembolie (kanker is een zeer trombogene factor; orthopneu is minder waarschijnlijk hierbij) en pneumonie/COPD (minder waarschijnlijk).

Stelt u nu al een behandeling in? Nee, we gaan eerst een X-thorax maken. We willen weten of er pleuravocht te zien is, wat de grootte van het hart is, of de tumor gegroeid is, of er een versterkte tekening is, etc. Wat voor onderzoek gaan we verder doen om te differentiëren? Een CT-thorax (longembolie) en een ECG (hartfalen). Voor een longembolie kan men een D-dimeer doen, maar deze zal waarschijnlijk al verhoogd zijn door de metastases van de tumor. Verder doet men bloedonderzoek en men onderzoekt: troponine (alleen bij verdenking op ACS), leverenzymen (vergrote lever) en calcium (botpijnen).

Bloedgas: PCO2 4,7 kPa, pO2 8,0 kPa en pH 7,42. Het gammaGT is laag en AF hoog (past bij botmetastasen); er zijn lage voltages op ECG (past bij pericard effusie). Op de X-thorax ziet men dat de rechterlong minder zwart is, de hart contour is vergroot en vaag doordat er vocht zit (het kan ook nog een atelectase zijn).

Wat is nu de DD? Hartfalen blijft op één staan en een longembolie kan uitgesloten worden door een CT-thorax. We gaan nu uit van hartfalen. Om te onderzoeken of er pericard effusie is, wordt er een echo gemaakt. Er blijkt forse pericard effusie te zijn en er is circa 1,5 liter pleura vocht. Waarom is er pericard effusie? Dit is er door kanker in het pericard: pericarditis carcinomatosa. De tumorcellen gaan infectie geven en ontsteking, waardoor er vocht gaat ophopen. Het hart kan normaal gesproken contraheren en uitzetten binnen het pericard, maar in dit geval zit de ruimte vol met vocht. Het slagvolume wordt kleiner: er is een instroom beperking (kost meer druk om bloed in RA te krijgen) en uitstroom uit LV wordt kleiner (volumina worden kleiner). Wat is het beleid? Nu wil men het pericard vocht draineren, maar vaak komt het vocht daarna terug. Vanwege de pericarditis carcinomatosa, de vergrote lever en de botpijnen gaat men nu palliatieve chemotherapie geven, als de patiënt dit wil.

Casus 2

Een man van 72 jaar is bekend vanwege COPD. Hij rookt een half pakje shag per dag. Een week geleden kreeg hij een exacerbatie. Hij moet veel meer hoesten en het sputum wordt groen, geel en bruin. Hij wordt ’s ochtends heel vroeg wakker en verstoort de nachtrust in zijn omgeving met zijn pogingen het slijm kwijt te raken. Hij krijgt een AB voorgeschreven en gebruikt zijn inhalatie medicatie ijverig. Langzaam gaat het beter, maar ’s avonds wordt hij ernstig benauwd. Hij geeft weinig slijm op bij hoesten, maar hij heeft het gevoel dat zijn hele borst strak en gespannen is, net als zijn bovenbuik. De arts komt: pols is snel, tensie 120/80 mmHg en CVD (waarschijnlijk door dyspneu) verhoogd. Hart is nauwelijks te horen (zachte harttonen). Gewicht is 75 kg. Longauscultatie: zacht vesiculair ademgeruis, verlengd exspirium, in- en expiratoire rhonchi en enkele inspiratoire crepitaties.

COPD geeft verlengd exspirium en rhonchi. Zachte harttonen kunnen komen door een vergrote afstand tussen hart en thoraxwand (ton thorax). Inspiratoire crepitaties kunnen komen door interstitieel oedeem van de long. Zacht ademgeruis komt vaak voor bij COPD en emfyseem: de wandjes gaan kapot bij emfyseem, dus er is geen normale luchtstroom meer in de longen.

Wat heeft dyspneu met de beoordeling van de CVD te maken? Als er een verhoogd CVD is, dan duidt dit op een oorzaak aan het hart. Als een hart goed functioneert, dan blijft er geen bloed achter. Als het hart niet goed functioneert, dan kan niet al het bloed uit de veneuze circulatie doorgepompt worden naar de longen. Hierdoor ontstaat er een verhoogde CVD. Bij deze patiënt is er een verhoogd CVD en dat doet denken aan iets aan de rechter harthelft of iets aan de longen.

Waaruit bestaat aanvullende diagnostiek? X-thorax, ECG en lab. Wat willen we weten van de thorax foto? Longoedeem, pneumonie, ondervulling, pleura vocht, hart vergroot.

Uit het lab blijkt: Hb normaal, BSE normaal, leuko’s normaal, trombo’s normaal, glucose normaal, ureum hoog, creatinine hoog, natrium licht verlaagd, kalium licht verlaagd, calcium normaal, fosfaat normaal, albumine normaal en CRP normaal. In het urine sediment zijn geen afwijkingen en urine natrium is laag (past bij water- en zoutretentie). X-thorax: er kan een atelectase zijn die het diafragma iets optilt. Het hart is relatief vergroot en er zijn Kerley-B lijnen in de longen. Er is rechts bovenin een verminderde vaattekening, wat het gevolg kan zijn van bullae. Op de ECG is een zaagtand fenomeen te zien, wat duidt op atrium flutter. Er is een verminderd circulerend volume. Vanwege de urine natrium is er prerenale nierinsufficiëntie. Met behulp van de Cockcroft-Gault formule kunnen we de klaring uitrekenen: (140-leeftijd) x gewicht / serum kreatinine. We komen dan uit op een klaring van 18 (heel laag).

Wat kijkt men na bij een patiënt met een atrium flutter? Of er een verminderde schildklier functie is en of er een longembolie is. Dit onderzoekt men met een CT-scan. We willen deze man helpen, want hij heeft backward failure en forward failure. Hoe ga je de atriumflutter aanpakken? Met behulp van cardioversie: flecaïnide, amiodaron en sotalol. Sotalol werkt negatief inotroop, dus het vermindert de hart kracht. Als iemand al gedecompenseerd is, dan is dit een contra-indicatie. Men kan ook elektrische cardioversie doen: een shock toedienen.

Casus 3

Een 33 jarige man presenteert zich in verband met sinds 5 weken bestaande droge hoest, kortademigheid bij inspanning en 5 kg gewichtsverlies. Hij heeft nooit gerookt. Normaal legt hij vloeren van plavuizen en natuursteen. Bij LO is RR 130/70 mmHg, AF 20/min en BMI 29. Geen afwijkingen over longen en hart. Lab: normale leverfuncties, normaal bloedbeeld, kreatinine 150 mmol/l (verhoogd), ACE 145 mmol/min/ml (verhoogd), lysozyme 438 mmol/l (verhoogd). Urine toont een milde proteïnurie en hematurie.

Wat willen we nog weten?

• Of er sprake is van B-symptomen

• Wat de herkomst is van de patiënt

• Of de patiënt heeft gereisd

• Of de patiënt medicijnen gebruikt

• Of er andere klachten zijn (erythema nodosum)

• Bloed ophoesten, sputum, koorts

Wat is uw beoordeling van het laboratorium en longfunctieonderzoek en de X-thorax? Het lab laat een sterk verhoogd creatinine zien, een verhoogd ACE (ACE komt uit de longen en duidt op ontsteking van lymfeklieren in de longen) en een verhoogd lysozyme (heel aspecifiek). Verhoogd creatinine, proteïnurie en hematurie duiden op een nierstoornis. De TLC blijkt iets verlaagd en dat kan passen bij een restrictieve longfunctie stoornis. Op de X-thorax lijken de linker en rechter longhilus fors. In de longen is verder een interstitieel longbeeld te zien: er zijn spikkeltjes te zien. De DD bestaat uit tbc, non-hodgin lymfoom, sarcoïdose, Goodpasture en GPA/Wegener.

Is er voldoende informatie voor een therapeutisch plan? Nee. Uit onderzoek blijken ANCA en anti-GBM negatief te zijn, dus er is geen sprake van Goodpasture en GPA. Verder doet men een long biopt en een nierbiopt (the tissue is the issue). Bij sarcoïdose past een secundaire nefritis met granulomen. Men wil tbc uitsluiten, door bijvoorbeeld zuurvaste staven te kleuren op een biopt of Ziehl-Neelsen kleuring te doen. Het blijkt uiteindelijk om sarcoïdose te gaan. Wat is het therapeutische beleid voor sarcoïdose? Corticosteroïden, zoals prednison.