Samenvatting bij de 6e druk van Wegwijs in de Psychiatrie van Ras e.a

Hoofdstuk 1: De historie van de psychiatrie

Dat sommige mensen zich door hun vreemde gedrag onderscheiden, is niet nieuw. Wel zijn over de oorzaken van dat gedrag of psychische problemen in de loop der tijd verschillende theorieën geuit. Zo dachten de oude Grieken dat afwijkend gedrag ontstond, doordat goden mensen gebruikten om iets op aarde te bewerkstelligen. Een medische theorie stelde dat een disbalans tussen lichaamssappen problemen veroorzaakte. Tot slot was er in deze tijd een filosofische benaderingswijze, waarbij verschillende vormen van gekte werden onderscheiden; zo was er bijvoorbeeld profetische krankzinnigheid, die juist ook wel iets positiefs kon hebben, omdat iemand was ‘uitverkoren de waarheid te vertellen aan anderen’, ondanks zijn merkwaardige gedrag.

In de middeleeuwen speelde de kerk een grote rol in het dagelijks leven en daar vloeide uit voort dat priesters afwijkend gedrag als een duivelsteken zagen, waardoor bij het volk een grote angst voor het kwaad ontstond en in stand gehouden werd. Daarnaast deden priesters aan heftige duiveluitdrijving. Geesteszieken werden dus behandeld door de kerk.

Na rond 1200 werd het leven stedelijker en dichter op elkaar. Dit zorgde ervoor dat afwijkend gedrag lastiger was om te hanteren in de samenleving en daarom werd er overgegaan tot het isoleren van ‘dwazen en gekken’. Ze werden bijvoorbeeld op een schip weg getransporteerd en later ook in dolhuizen gestopt. Deze dolhuizen waren opgericht om mensen in te stoppen die niet normaal (ofwel aangepast en een goed christen) waren; denk hierbij aan dieven en gestoorden. Tot in de 19^e eeuw bleef dit in stand en hoewel de mensen in dolhuizen wel te eten kregen, waren de omstandigheden vaak mensonterend.

Psychiatrische revolutie 1

Een kentering binnen het omgaan met psychisch zieken werd in gang gezet toen de Franse inrichtingsdirecteur Pinel bepleitte dat deze mensen niet per se opgesloten hoefden te worden. De kerk kreeg hierdoor minder invloed op de krankzinnigenzorg, de medische hoek juist meer, ook doordat de natuurwetenschappen in de 19^e eeuw een grote ontwikkeling doormaakten. In de tweede helft van de 19^e eeuw werden er meer verbanden gelegd tussen psychische stoornissen en lichamelijke aandoeningen. Geestesziekten werden nu ook meer gezien als veroorzaakt door storingen in de hersenen.

Opvang van geestelijk gestoorden

Naast het ontdekken van oorzaken, is het natuurlijk ook belangrijk praktische beslissingen te nemen over het omgaan met psychisch zieken. Dokter Schroeder van der Kolk heeft hierbij in Nederland een grote rol gespeel

d; hij inspecteerde allerlei inrichtingen en zag erop toe dat zieken wel werden vastgezet, maar dan rustig en afgezonderd. Deze inrichtingen (inmiddels van allerlei klassen; Joods, gereformeerd, hervormd, etc., omdat krankzinnigenzorg nu status verkregen had) waren nog steeds geïsoleerd, bijvoorbeeld in afgelegen bossen.

Psychiatrische revolutie 2: de ontwikkeling van allerlei andere stromingen en ontwikkelingen

In de 19^e eeuw was de Franse zenuwarts Charcot vernieuwend: hij behandelde ‘hysterie’ (tijdelijk) effectief met behulp van hypnose. De oorzaken van hysterieklachten kon hij echter niet achterhalen. Wie bij dat laatste een grote rol heeft gespeeld, is zijn leerling Sigmund Freud. Hij behandelde niet alleen hysteriepatiënten, maar onderzocht vooral oorzaken en zijn hypothese was revolutionair: volgens hem gedroegen mensen zich afwijkend vanwege innerlijke conflicten, m.n. m.b.t. seksualiteit en agressiviteit. Vernieuwend was ook zijn idee dat niet God het leven bestuurt, maar ‘het onbewuste’, dat ook als oorzaak van psychische problemen gezien kan worden. Freud werd overigens pas zo’n 50 jaar nadat hij publiceerde (rond 1900 om na WOII) door een grotere groep in de samenleving op waarde geschat.

Nosologie (ook wel ziekteleer)

Een andere ontwikkeling, eind 19^e eeuw, heeft te maken met de eerste indeling van geestesziekten. Deze werd gemaakt door Kraeplin en hierbij was sprake van een poging tot het beschrijven van een oorzaak, ziekteverloop en- verschijnselen. Het idee daarachter is dan ook dat iemand het predicaat met een bepaalde ziekte krijgt op het moment dat hij aan specifieke oorzaken etc., specifiek voor die ziekte, voldoet. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een manisch-depressieve psychose of schizofrenie.

Behaviorisme

In de 19^e eeuw ontwikkelde zich nog een andere stroming binnen de psychiatrie. Bij dit behaviorisme (met als belangrijke voorvechter Watson) draaide het niet zozeer om motieven etc., maar om waarneembaar gedrag, de aanleiding daartoe en gevolgen ervan. Binnen deze tak van de psychiatrie werden allerlei experimenten gedaan, maar juist ook daarom werd het behaviorisme pas halverwege de 20^e eeuw algemeen geaccepteerd.

Geen arbeids- maar ergotherapie

Tijdens WOI waren er te weinig arbeiders en daarom werden psychisch zieken hiervoor ingezet. Vaak ging het om niet direct stimulerende, vaak zelfs saaie activiteiten. Later zijn er psychiaters gekomen die ergotherapie (bijv. m.b.v. muziek of beweging) voorstonden, waarbij het niet alleen draait om werk, maar juist ook om het behouden of weer ontwikkelen van de eigen zelfstandigheid.

Medicatie voor de psyche

Na 1952 (toen er voor het eerst medicatie werd toegediend bij psychotische mensen) kwamen er steeds meer medicamenten voor psychische stoornissen. Met deze geneesmiddelen is er een veel beter contact met patiënten mogelijk, omdat de angst, agressie en onrust die normaal in een inrichting zouden heersen, beter beheersbaar zijn. Er zijn globaal gezien 3 groepen, nl. antipsychotica, antidepressiva en tranquillizers (het laatste bestrijdt m.n. dagelijkse angsten die veel mensen hebben).

Psychiatrische revolutie 3

Deze revolutie werd gekenmerkt door een omslag in het denken dat een stoornis puur bij het individu ligt. De richting van de sociale psychologie kwam op en deze stelde maatschappelijke structuren centraal, waarbij het ook meer mogelijk was verbetering aan te kunnen brengen. Nu werd namelijk meer gekeken naar groepen, gezinnen en relaties, waarin conflicten zouden kunnen ontstaan, maar die juist ook een buffer zouden kunnen vormen tegen problemen. Daarnaast werd er in de jaren ’50 en ’60 steeds meer gebruik gemaakt van een therapeutische gemeenschap, waarbij patiënten met elkaar moesten communiceren en leren omgaan met anderen.

Anti-psychiatrische stromingen
In de jaren ‘60 vond er in het westen een belangrijke verschuiving plaats met betrekking tot de psychiatrie. Het medische model met een individuele ziekte als oorzaak van een psychiatrische stoornis werd ingeruild voor een maatschappelijk model. Daarnaast draaide het in deze revolutie o.a. om een meer positieve waardering van geestelijke stoornissen, omdat de maatschappij ‘zo slecht in elkaar zat, dat het niet gek is dat je jezelf in een waanwereld terugtrekt.’

De cliëntenbeweging
Eveneens van invloed op de psychiatrische opvattingen en therapieën, was de grotere bewustwording onder patiënten. Hierbij gaat het o.a. om het ‘minder gezien worden als patiënt en meer als cliënt.’

Een nieuwe eeuw begint
Psychiatrie wordt o.a. geregeld door wetgeving, hoewel die vaak licht achterloopt op de daadwerkelijke ontwikkelingen. Eind 20^e eeuw zijn er 3 belangrijke wetten ingevoerd.

Wet BIG

In deze wet is m.n. het formele gedeelte geregeld, nl. de erkenning van verschillende beroepsgroepen binnen de gezondheidszorg. Het gaat hierbij om een label dat je je beroep mag uitoefenen als je BIG-geregistreerd bent (bijv. als psychiater) en tuchtrechtspraak als een hulpverlener (mogelijk) zijn beroep niet goed uitoefent.

Wet BOPZ

Deze wet vervangt de 19^e eeuwse krankzinnigenwet. Hierbij gaat het om een wijziging van het bestwilcriterium naar het gevaarscriterium. Kortweg komt het erop neer dat een patiënt kan worden opgenomen als hij een acuut gevaar voor zichzelf of anderen vormt. In principe heeft een patiënt dus zelfbeschikkingsrecht, maar niet tot in het oneindige.

Wet WGBO

Deze wet is gericht op rechten van de cliënt. Hierbij gaat het m.n. om het recht op informatie (bijv. inzien van eigen dossier, voorlichting voor een behandeling, etc.), recht op privacy, recht op geheimhouding en recht op een second opinion. Daarnaast moet een patiënt toestemming geven voor er tot behandelen wordt overgegaan (,tenzij er sprake is van een noodsituatie). Tot slot moet er bij elke behandeling sprake zijn van ‘informed consent’, wat betekent dat een cliënt op basis van zorgvuldige informatie toestemming mag geven.

Vraag-gestuurde zorg
Een verschuiving binnen de hulpverlening is dat de vraagstelling van de cliënt zelf steeds belangrijker is geworden. Een groot voordeel hiervan is dat er op die manier vaak een betere samenwerking tussen cliënt en hulpverlener is dan wanneer de cliënt ‘gedwongen’ wordt. Daarnaast is de inzet en motivatie van de cliënt in veel gevallen ook beter. Tegelijk blijft het natuurlijk wel zo dat in bepaalde (bijv. psychotische) gevallen niet volledig van de cliënt kan afhangen of en hoe hij wordt behandeld.

Informatie
dat er tegenwoordig vaak sprake is van vraag-gestuurde zorg brengt met zich mee dat cliënten vaak vrij mondig zijn en al allerlei informatie over ziektebeelden, oorzaken en behandelingen hebben verzameld. Zeker met internet is dat makkelijk te doen, de verwachting is dan ook dat het in de toekomst nog zal toenemen. Daarnaast is het ook mogelijk om met ervaringsdeskundigen/ familieleden van patiënten contact te hebben of met professionele stichtingen die bijv. belangen van patiënten behartigen of hen voorlichten.

Wetenschappelijk verantwoorde geneesmiddelen

De huidige geneeskundige besteed veel aandacht aan behandelingen waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat ze werken, ook wel ‘evidence based medicine’ genoemd. Het gaat hierbij om een officiële beschrijving van de manier waarop patiënten werden geselecteerd en een dubbelblind onderzoek waarbij patiënten en onderzoekers niet weten wie het echte medicijn en wie het placebo heeft gekregen. Feit is wel dat behandelen van psychische problemen anders gaat dan dat van lichamelijke kwalen. Psychische kwalen worden namelijk vaak met allerlei verschillende symptomen onder de noemer van een syndroom ondergebracht, maar er is nog geen volledige overeenstemming over wat waaronder onder te brengen en natuurlijk zijn er verschillen in uitingsvormen van bijv. een depressie. Daarnaast is medicatie (ook voor de GGZ) wel dubbelblind toe te passen, maar vaak komt er ook een gesprekstherapie aan te pas en dan is een behandeling natuurlijk niet meer helemaal objectief, omdat de therapeut interacteert met de patiënt en ziet wat er gebeurt en daarop reageert.

Richtlijnen
In de GGZ zijn er allerlei richtlijnen m.b.t. stoornissen (bijv. bipolair)/ behandeling (bijv. farmacotherapie tegen angst) uitgegeven. Deze richtlijnen zijn niet synoniem voor een protocol. Bij dat laatste is er namelijk echt een vaststelling van de aanpak van een probleem en daar mag niet van worden afgeweken, tot een volgende evaluatie en herziening. Van een richtlijn kan in individuele gevallen met onderbouwing wél worden afgeweken.

Familieleden en anderen
Sinds het meer sociale denken van de jaren ’40 is er niet alleen gekeken naar hoe de patiënt als individu te behandelen, maar juist ook naar het betrekken van anderen bij de behandeling. Hierbij gaat het natuurlijk om mensen die dicht bij de patiënt staan, meestal zijn dit familieleden of vrienden. Deze mensen kunnen voor patiënt én hulpverlener zorgen voor informatie en steun.

Hoofdstuk 2: De ethiek van de GGZ

De grondslagen en doelen van het medisch handelen waren zo’n 50 jaar geleden duidelijker dan vanaf rond een jaar of 1980. Vroeger was het belangrijkste doel van een arts zijn patiënt in leven te houden, inmiddels is de vraag gerezen of dat in elke situatie menswaardig is. De ethiek (de leidraad voor het handelen) houdt zich in de GGZ bezig met vragen als ‘moet iemand behandeld worden? (en zo ja, wanneer/ op welke manier?)’

Mensbeeld
Ons mensbeeld bepaalt hoe we naar het leven, afwijkend gedrag en mogelijke behandelingen daarvan kijken. Enkele Nederlandse mensbeeldvisies:

• Het langst bestaande beeld met ‘God als Schepper van het leven’, Die de mens zo gemaakt heeft. In dit beeld is het dan ook verwerpelijk om iets te willen veranderen, daarom is het belangrijk ook mensen met stoornissen te accepteren.

• De mens als voorlopig eindpunt van de evolutie. In de ontwikkeling gaat iets mis als een mens niet op het juiste moment de juiste prikkels krijgt. De mens is dus deels erfelijk belast en daarom moeten stoornissen etc. deels aanvaard worden.

• De mens als product van culturele en maatschappelijke ontwikkelingen. Dit houdt in dat de mens door zijn omgeving geworden is wie hij is en dat er dus nog volop aan bij te sturen is door de maatschappij te veranderen.

Wat is ziek?
In de Middeleeuwen werd ziekte gezien als een bezeten zijn door de duivel. Inmiddels kijkt de meerderheid van de bevolking daar anders tegenaan, maar nog steeds is er niet overal een consensus over. Wat is bijvoorbeeld gezond en wat is ziek? Is psychische ziekte een afwijkend gedragen of een anders zijn? ‘Anders’ op zich betekent dat iemand zich niet gedraagt naar de onuitgesproken normen van het gangbare binnen een samenleving.

In onze maatschappij is de meest gangbare opvatting iemand als afwijkend te zien als hij zich in zijn gedrag distantieert van de samenleving. Dit blijft echter wat discutabel; kijk bijv. naar de provo’s die destijds eerst als gek werden beschouwd en later nota bene mee het land bestuurden. In de forensische psychiatrie houdt men zich o.a. bezig met de vraag of iemand die gruwelijke daden begaat slecht is of daadwerkelijk psychisch ziek. Zonder precies aan te kunnen geven wanneer afwijkend gedrag kan worden gekwalificeerd als een psychisch probleem, blijkt in veel gevallen dat mensen zelf uitmaken wanneer het voor hen een probleem wordt, waarna ze bijv. naar een psycholoog kunnen gaan. In minder gevallen moet soms voor mensen beslist worden of ze nog in staat zijn te reflecteren op en verantwoordelijk gehouden te worden voor hun handelen. Tot slot worden in diverse landen verschillende (ruime of smallere) criteria voor stoornissen gehanteerd. Hierom kunnen behandelingen van bijv. de VS niet zomaar worden overgezet naar Europa.

Het ontstaan van geestelijke stoornissen
Om stoornissen te behandelen is het natuurlijk handig om te weten waar ze door ontstaan zijn! Er zijn verschillende gedachten hierover:

* Afwijkend gedrag ontstaat door verkeerde omgevingsinvloeden

* Afwijkend gedrag komt voort uit endogene eigenschappen, ofwel: trekken die we zelf al vanaf onze geboorte hebben

* Afwijkend gedrag ontstaat door verkeerd aangeleerd gedrag

Er zijn nog steeds meningsverschillen hierover. Iets waarover men het wel eens is, is dat de mens zich vaak tot op zekere hoogte kan aanpassen aan ingrijpende gebeurtenissen. Dit wordt ook wel adaptatie genoemd.

Wat is het doel van een GGZ-behandeling?

Veel patiënten weten niet waar ze aan beginnen als ze een behandeling moeten ondergaan. Psychiaters moeten daarom kritisch naar zichzelf kijken m.b.t. een aantal punten. Sowieso moet duidelijk zijn of de patiënt bij de juiste hulpverlener is (qua problematiek). Daarnaast is het belangrijk dat er een zogezegde klik is tussen therapeut en patiënt, maar dan weer niet zo sterk dat de therapeut niet objectief kan zijn. Het is handig om meteen vast te stellen en voor ogen te blijven houden wat het behandeldoel is, zodat voor patiënt en therapeut ook duidelijk is wanneer iemand klaar is met de behandeling. Dit in verband met mogelijk geheime wensen. Als een patiënt van een behandeling verwacht dat hij probleemloos door het leven zal gaan en de therapeut weet al dat dat gezien bepaalde problemen lastig wordt.. is het handig daarover te communiceren. De regels over contact tussen psychiater en patiënt zijn schriftelijk vastgesteld, o.a. in de Wet BIG en in de regels van de Inspectie voor de GZ. Nadat iemand psychiater geworden is, is het uiteraard belangrijk na te blijven scholen, aangezien het veld in ontwikkeling blijft.

Hoofdstuk 3: De structuur van de Nederlandse GGZ

De eerste Nederlandse psychiatrische inrichtingen werden in 1849 opgericht. Het succes van de verpleging wisselde per patiënt en sommigen konden weer terug naar hun oude omgeving. Een probleem daarbij was echter dat dat nu juist de omgeving was waarin ze hun problemen ontwikkeld hadden. Door toedoen van psychiater Pameijer ontstond eind jaren ‘20 de eerste Amsterdamse nazorgdienst. Ook de voorzorg kwam op, aangezien de Amsterdamse gemeente voor veel kosten opdraaide en deze wilde terugdringen.

Hierna kwam, door toedoen van Querido, de sociale psychiatrie op. Deze hield ook rekening met de levensomstandigheden van mensen, die bij velen grotendeels hun problematiek veroorzaakte (bijv. armoede die leidt tot stress en depressieve gevoelens). In Nederland ontstonden netwerken van sociaalpsychiatrische diensten, in eerste instantie bedoeld voor voor- en nazorg, maar later ook voor de opvang van mensen met psychische problemen. Ook voor kinderen, opvoedproblemen en jeugdpsychiatrie werden speciale bureaus opgericht (o.a. medisch opvoedkundige bureaus).

Zelfstandige psychiaters

De overheid financiert talloze psychiatrische klinieken, daarnaast is het al sinds tijden zo dat sommige psychiaters ervoor kiezen zich zelfstandig te vestigen. In het verleden werden psychiaters opgeleid zodat ze neurologische en psychiatrische afwijkingen konden behandelen, inmiddels zijn het aparte specialismen, waarvoor een afzonderlijke opleiding moet worden gevolgd. De richting waarin psychiaters zich specialiseren zal verschillen, dit kan bijvoorbeeld zijn met veel biologie en medicatie of juist gesprekstherapie.

Tussenvoorzieningen

Tot de jaren ’60 hadden psychiatrische patiënten 2 behandelopties: opname in een psychiatrisch ziekenhuis of thuis wonen en ambulant behandeld worden. Veel patiënten hadden echter behoefte aan een goede behandeling die zich liet combineren met een normaal sociaal leven. Uit deze behoefte ontstonden dagcentra. Hier worden dagelijks therapieën en activiteiten georganiseerd, ook kan men ervoor kiezen overdag juist te werken en naar een avond- en nachtopvang te gaan.

Onduidelijkheid

Er hadden in een halve eeuw dus talloze veranderingen plaatsgevonden. De hulpverlening werd zo kwalitatief beter, maar ook erg onoverzichtelijk. Een patiënt kon door de huisarts door verwezen worden naar een bureau, waarna ze naar de intake weer naar een psychiater moest en vervolgens door hem weer naar een andere instantie. Daarom werd er gepoogd orde te scheppen in de zorg, door er drie niveaus in aan te brengen. Deze indeling wordt nu nog steeds gebruikt en hij is als volgt:

* eerste lijn: huisarts, maatschappelijk werker en wijkverpleegkundige

* tweede lijn: instellingen voor de GGZ

* derde lijn: instellingen voor dag- en nachtopvang

RIAGG

In 1983 werd geprobeerd alle geestelijke gezondheidshulp onder te brengen in zogenoemde Regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG’s). Per regio werd gestreefd naar het samenvoegen van alle eerdere aparte bureaus. Eerst moest men eraan wennen dat alles zo grootschalig werd, tegelijk was er een groot potentieel aan hulp binnen een gebouw en konden hulpverleners ook makkelijk overleggen. Inmiddels moet alles efficiënter en doordat allerlei transmurale hulpverleningsvormen opkomen, zijn RIAGG’s gefuseerd met psychiatrische ziekenhuizen.

Zelfstandig gevestigde hulpverleners

Naast de grote hulpinstellingen zijn er altijd ook zelfstandig gevestigde psychiaters geweest. Dit is nog steeds zo. Hier kan je, via de huisarts, naartoe verwezen worden. Het beroep van psychotherapeut bestaat in Nederland alweer zo’n 80 jaar; in 1986 werd ook een Register van Psychotherapeuten ingesteld. Voordat iemand zich daar kan inschrijven als psychotherapeut, moet hij voldaan hebben aan allerlei eisen. Een voordeel is dat dit de kwaliteit waarborgt en dat patiënten eenvoudig kunnen natrekken of hun beoogde hulpverlener daadwerkelijk daartoe opgeleid is.

Pas in 1993 kregen psychotherapeuten als beroepsgroep ook wettelijke erkenning, namelijk in de Wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg). Tijdens de gesprekken met een patiënt maakt een hulpverlener vaak aantekeningen, deze hoeven voor patiënten niet ter inzage te zijn, aangezien dit invloed kan hebben op het behandelproces. Een patiënt kan hier echter wel om vragen, sowieso als een psychiater een rapport voor huisarts of verwijzer opmaakt. Meestal wordt er in zo’n situatie ook overlegd tussen psychiater en patiënt.

Hulp van vrije hulpverleners die niet aan een organisatie gebonden zijn wordt overigens niet altijd vergoed door een zorgverzekeraar. Daarom is het raadzaam voor verwijzing te overleggen met een huisarts, die tevens ook weet van welke richting (biologisch, psychoanalytisch etc.) een psychiater is.

Hulpverleners in de GGZ

Tegenwoordig zijn er 5 clusters van hulpverleenberoepen. 3 daarvan vallen onder de Wet BIG (arts, psycholoog en verpleegkundige), 2 (agoog en vak-therapeut) nog niet. Bij de Wet BIG is een voordeel dat patiënten, zoals gezegd, kunnen natrekken of hun hulpverlener bevoegd is. Daarnaast kan een klacht worden ingediend tegen iemand die BIG-geregistreerd is. Naast psychiaters, artsen en vak-therapeuten, zijn er ook sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen. Deze vervullen intramurale en ambulante zorg in de GGZ. Zij zijn gericht op de geestelijke gezondheidsproblemen van een patiënt en de relatie daarvan met de omgeving. Waar een psychiater de diagnose bij een patiënt stelt, is de SPV’er een hulpverlener die samen met de psychiater een behandeling kan uitvoeren.

Rechten en plichten van patiënt en hulpverlener

De meeste mensen komen bij een psychiater terecht uit vrije wil. Als ze een verwijzing van de huisarts krijgen, mogen ze dan ook zelf beslissen welke hulpverlener ze willen, hoewel dit in principe wel in hun eigen regio moet zijn. Patiënten worden geacht op tijd te komen, zich te houden aan afspraken en tijdig af te zeggen. Daarnaast mogen patiënten weergaven van hun eigen gesprekken met de hulpverlener zien. Dit moet niet verward worden met werkaantekeningen van de hulpverlener, die juist niet inzichtelijk mogen zijn, omdat hij hierbij niet alleen feiten, maar ook mogelijke verbanden, aangeeft; als een patiënt deze leest, kan het hele behandelingsproces juist ten slechte gekeerd worden. Patiënten mogen overigens, vooral na behandeling, wel aangeven of ze willen dat hun dossier vernietigd wordt. Voor het overleggen van gegevens aan een andere hulpverlener moet een patiënt ook altijd eerst om toestemming worden gevraagd.

Rechten van de hulpverlener zijn o.a. dat hij een patiënt mag weigeren als hij denkt dat ze samen niet tot een heilzame samenwerking zullen komen. Daarnaast mag een hulpverlener andere keuzes maken dan een patiënt, die hij dus niet altijd hoeft te volgen. Deze keuzes (bijv. voor een vorm van therapie) moeten dan wel gemotiveerd worden naar de patiënt toe. Het is vervolgens aan de patiënt zelf wat hij daarmee doet, het staat hem vrij naar een andere hulpverlener te gaan. Een uitzondering hierop betreft gevallen van gedwongen opname en TBS.

Gedwongen opname, gedwongen behandeling?
Zo’n 85% van de mensen die psychiatrisch behandeld worden zit vrijwillig in therapie. De andere 15% (enkele duizenden mensen) is dus tegen hun zin opgenomen. Volgens de wet BOPZ (Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen) kan men op twee manieren onvrijwillig opgenomen worden in een psychiatrische inrichting. Een burgemeester kan (als hoofd van de politie) instructie geven tot inbewaringstelling (IBS) in een psychiatrisch ziekenhuis. Dit mag alleen als een arts (liefst een psychiater die onafhankelijk functioneert van patiënt en psychiatrisch ziekenhuis) een geneeskundige verklaring heeft afgegeven met daarin dat iemand krankzinnig is en voor zichzelf of andere mensen een gevaar vormt. Deze IBS kan 3 weken duren en een keer met 3 weken worden verlengd.

Een tweede mogelijkheid voor onvrijwillige opname is de rechterlijke machtiging (RM) op last van de kantonrechter of de president van de rechtbank. Dit kan gebeuren op verzoek van de patiënt zelf of van familieleden in de tweede graad. Hierbij dient eveneens een geneeskundige verklaring van een arts afgegeven te worden. Een RM is 6 maanden geldig en kan jaarlijks worden verlengd. In allebei de gevallen wordt de officier van justitie op de hoogte gesteld, die meestal zelf ook de situatie gaat bekijken.

Officieel mag iemand (eveneens volgens de Wet BOPZ) behandeling weigeren. In zo’n geval kan het dat iemand in een psychiatrisch ziekenhuis of een TBS-kliniek wordt geplaatst en dat hij niet behandeld mag worden voor de stoornis die er juist toe leidde dat hij opgenomen is.

Opname

Als iemand niet genoeg heeft aan enkele psychiaterbezoeken per week, kan hij worden opgenomen in een therapeutische gemeenschap, een dag- of avond- en nachtkliniek. Dit kan gebeuren bij allerlei problemen. Iemand kan worden opgenomen vanwege depressieve gevoelens, agressie of verbroken familiebanden. Opgenomen zijn klinkt niet leuk, maar toch dienen vrij veel mensen hiertoe een verzoek in. De reden hiervoor is dat hun lijden binnen de kliniek wordt erkend, dat ze verzorgd worden, even geen verantwoordelijkheid willen dragen en niet zelf hoeven nadenken over allerlei dagelijkse zaken.

Psychiatrisch ziekenhuis

Vanuit psychiatrische ziekenhuizen is lange tijd gewerkt aan begeleid wonen projecten. Deze zijn vooral bedoeld voor mensen die klaar zijn met hun behandeling, maar zich het best thuis voelen en het best functioneren in een inrichting. Niet iedereen zal echter na een behandeling deze stap kunnen zetten, sommige chronische patiënten zullen altijd zorg nodig blijven hebben en het is dan ook een illusie dat psychiatrische ziekenhuizen ooit compleet overbodig zullen zijn.

Psychische hulpverlening aan doven

Een grote minderheid in ons land wordt gevormd door dove mensen die vanaf hun jeugd of zelfs geboorte doof geweest zijn. Dit zijn ongeveer 14.000 mensen. Inmiddels is er ook voor hen speciale geestelijke gezondheidszorg, waarbij hulpverleners gebarentaal kennen en ook ‘de dovencultuur’ (dagopvang, scholen, etc.) kennen, zodat ze hulpverlening op maat kunnen geven. Inmiddels zijn er enkele specifieke psychiatrische (kinder)klinieken voor dove mensen.

Hoofdstuk 4: Wat is een psychiater?

Een psychiater heeft enkele opleidingen doorlopen, nl. geneeskunde en een daaropvolgende medische specialisatie in de psychiatrie. Tijdens deze opleiding is er ook sprake van praktijk, aangezien de psychiater te maken krijgt met echte patiënten, die hij onder supervisie mag behandelen. Het gaat hierbij om allerlei richtingen binnen de psychiatrie, dus ook allerlei doelgroepen, bijv. kinderen en sociale psychiatrie. De psychiater moet onderzoeken waardoor iemands psychische problematiek wordt veroorzaakt, mogelijk zijn dat meerdere vlakken die op elkaar inwerken. Naast allerlei lichamelijke, medische en sociale oorzaken van stoornissen weet de psychiater vaak ook veel van behandeling met medicatie én psychotherapie. Het draait dus niet alleen om het herleiden van symptomen tot (met medicijnen behandelbare) oorzaken, maar ook om een niet-medicamenteuze behandeling, bijv. m.b.v. gespreksvoering. Psychiaters worden daar zo grondig in getraind, dat ze zich ook psychotherapeut mogen noemen.

Psychiater

Het verschil met een psycholoog is dat die niet medisch is opgeleid, tijdens zijn opleiding vooral geleerd heeft over de ‘doorsnee’ menselijke psyche en weinig praktische ervaring heeft. Sinds 1993 is de titel ‘psychiater’ in de Wet BIG opgenomen, waardoor het een beschermde titel werd, die niet iedereen zichzelf zomaar mag toe-eigenen. Er zijn uiteraard ook wettelijke eisen m.b.t. opleiding en eveneens is er een tuchtrecht.

Specialisatie

Binnen de psychiatrie bestaan er allerlei richtingen, bijv. relatietherapie, psychogeriatrie, etc. Daar zijn verschillende psychiaters dan ook gespecialiseerd. Daarnaast zijn er andere verschillen in de manier van behandelen. Sommige psychiaters hebben m.n. een medisch-biologische inslag; deze zorgt ervoor dat ze m.n. op lichamelijke oorzaken gericht zijn en deze behandelen m.b.v. medicijnen. Op deze manier kunnen ze op relatief snelle manier veel patiënten helpen. Er zijn echter ook psychiaters die zich meer bekwaamd hebben in psychologische gespreksvoering. Niet ieder probleem kan immers opgelost worden met behulp van medicatie en bovendien is het soms ook een afweging tussen de bijwerkingen van medicatie of een later resultaat met behulp van gespreksvoering. Daarnaast zijn er psychiaters die gericht zijn op problemen die veroorzaakt worden door de omgeving, dus meer sociale psychiaters. Een voorbeeld hiervan is een keuring voor een vervroegd met pensioen gaan of een rapport waarin benoemd wordt in hoeverre iemand verantwoordelijk kan worden gehouden voor een delict.

Waarom naar de psychiater?

Als je slaap-, stemmings-, eet-, angst- of andere problemen hebt, kan je via de huisarts worden doorverwezen naar een psychiater. Na een eerste gesprek weet die veelal in te schatten of hij de patiënt moet doorverwijzen of überhaupt.. op welke manier de patiënt mogelijk behandeld zal moeten worden. Veel problemen liggen vrij complex, bijv. bij mensen die allerlei lichamelijke klachten hebben die veroorzaakt worden door psychische problemen. De psychiater moet in zo’n geval inschatten in hoeverre eerder lichamelijk onderzoek volstaat, omdat het natuurlijk essentieel is dat lichamelijke oorzaken worden uitgesloten.

De intake

In het eerste gesprek worden patiëntgegevens genoteerd: naam, adres, datum van geboorte, etc. Daarnaast draait het hierbij natuurlijk om de klachten, wanneer die zijn begonnen, etc. Vervolgens komen gegevens als waar iemand woont (en in wiens gezelschap) en allerlei sociale contacten (en problemen), alsmede het verloop van eerdere therapeutische contacten. Het lastige in zo’n gesprek is dat eigenlijk alles van belang kan zijn. Bij bijv. oudere mensen is daarom vaak sprake van een relatief lang gesprek, omdat veel elementen uit de gehele levensloop (ook dingen van bijv. vroeger ‘toen de patiënt nog kind was’) van belang kunnen zijn. Unieke elementen hoeven geen oorzaak te vormen van latere problemen, maar stel dat naar voren komt dat iemand jarenlang verwaarloosd of mishandeld is, dan is dat natuurlijk belangrijk om in een vroeg stadium te weten. Dit ook omdat de problematiek dan helemaal niet ongewoon is en natuurlijk een andere behandeling vergt dan van de problemen van iemand die eigenlijk zonder aanwijsbare oorzaak grote psychische problemen vertoont.

Bij zo’n intake moet de psychiater uiteraard opletten of een patiënt hem al genoeg vertrouwt om grote onthullingen over het persoonlijke leven te doen. Anders kunnen die in een later stadium ter sprake komen. In principe zullen de meeste patiënten eerlijk antwoord geven op vragen, maar als er sprake is van een gedwongen behandeling (bijv. in een forensische setting) dient men goed op te letten!

Het lastige van een patiënt-psychiater interactie is o.a. dat de een de ander allerlei vragen stelt en de patiënt vrijwel niets weet van de psychiater. Het is altijd een wat lastig punt of de psychiater ook persoonlijke informatie over zichzelf moet geven, maar het mag wel. De psychiater wil naast de patiënt overigens vaak ook zijn familieleden spreken en kan er dan achter komen dat problemen ook op het gezinsvlak liggen. Naar aanleiding daarvan kan hij een gezins- of relatietherapie voorstellen.

Het puur psychoanalytische beeld van een psychiater, nl. dat met een patiënt op een sofa, is nogal uit de tijd. Inmiddels is het meer gewoon om een normaal gesprek te voeren met een patiënt en daar mogelijk ook een lees-tip mee te geven, waardoor de patiënt een beeld krijgt van de concrete uitwerking van een stoornis en wat daarmee te doen. Uiteindelijk heeft elke psychiater zijn eigen invalshoek, essentieel is in ieder geval dat hij zijn eigen mening niet aan zijn patiënt opdringt.

De dagelijkse praktijk

Hier volgt een voorbeeldbeschrijving van een dag uit het leven van een psychiater. Enkele patiëntconsulten worden omschreven. Het gaat om diverse problemen. Zo is er een patiënt met iemand die veel last heeft van schuldgevoelens naar anderen toe. Daar krijgt ze medicatie voor en tevens geeft de psychiater haar advies, maar zij mag beslissen of ze dat ter harte neemt. Vervolgens komt een patiënt met een plotselinge depressie langs. Tto slot gaat hij naar een RIAGG, waar vergaderd wordt over nascholing van therapeuten.

Hoofdstuk 5: Psychiater en huisarts

Van huisartsbezoekers heeft meer dan een kwart psychische problemen, met name angst- en depressieve klachten. Uiteraard kan een arts lang niet altijd een psychiater of psychotherapeut vervangen; vaak verwijst hij patiënten door. Voorbeeldsituaties hiervan zijn patiënten met een voorgeschiedenis van psychische problematiek, complexe problemen, het eerder niet meewerken aan een door de arts voorgestelde behandeling, psychotische klachten en suïcidale gedachten die ondanks antidepressiva niet verdwijnen.

Het duiden van psychiatrische stoornissen
Huisartsen signaleren soms wel stoornissen, maar kunnen die niet precies diagnosticeren. Dit wordt ook wel aangeduid met het begrip ‘caseness’. Uiteraard speelt mee hoe hevige klachten iemand heeft. Wat voorop staat, is dat de oorzaak van klachten logisch kan zijn (bijv. angst na een overval), maar dat ze wel verder moeten worden behandeld als ze het dagelijks functioneren beperken.

Het herkennen van somatisatie bij patiënten
Wat het herkennen van psychiatrische stoornissen lastig maakt, is dat veel patiënten naar de dokter gaan voor fysieke klachten, terwijl ze eigenlijk psychische klachten hebben. Hierbij gaat het bijv. om vermoeidheids- of slaapklachten. De neiging onverklaarbare fysieke klachten te ervaren en rapporteren als fysieke aandoening waarvoor patiënten hulp zoeken wordt ook wel ‘somatisatie’ genoemd. Dit kan bij allerlei psychiatrische problemen en wanneer iemand veel stress heeft. Bij patiënten die eveneens naar de dokter gaan met somatische klachten, maar die makkelijk kunnen schakelen naar een gesprek over psychosociale problemen (als de dokter het gesprek daar op een open manier heen leidt), is sprake van een facultatieve somatisatie. De interactie van een arts en patiënt is sowieso belangrijk, want als ze beiden positief denken over verdere gesprekken, kan de huisarts zeker een korte gerichte gespreksbegeleiding doen, zonder de patiënt door te hoeven verwijzen. Het punt is dat somatisatie niet altijd permanent hoeft te zijn, maar zeker gevaarlijk kan zijn, bijv. bij teveel medische consumptie, beroepsmatig disfunctioneren en werkverzuim. In dat geval is er soms zelfs sprake van een somatoforme stoornis. Tegenwoordig zijn er voor huisartsen goede instrumenten ontwikkeld om patiënten mee te screenen, bijv. op depressie en angst. Dit om eerder te signaleren of mensen echt ziek zijn of somatiseren.

Behandeling

Essentieel bij een behandeling door een huisarts is dat hij bij medicatie een goede dosering voorschrijft en de patiënt informeert over eventuele bijwerkingen. Juist omdat veel patiënten na enkele dagen met bijwerkingen geneigd zijn met medicatie te stoppen, moet hij de patiënt op korte termijn terugzien. Bij medicatie die een verslavingsrisico met zich meebrengt (denk bijv. aan benzodiazepines), is extra zorgvuldigheid geboden. In sommige gevallen is het ook mogelijk dat de huisarts gespreksbegeleiding geeft aan een patiënt, bijv. als het gaat om ‘lichte’ angstproblematiek.

Huidige ontwikkelingen

Vroeger bespraken huisartsen en psychiaters in groepen hoe ze hun werk en contacten ervoeren. Nu worden artsen meer getraind in het herkennen/ behandelen van ziektebeelden. Dat de behandeling van angst en depressie succesvol is, ligt overigens vooral aan medicatie.

Landelijk wordt momenteel gestimuleerd dat een huisarts met een specialist (bijv. over chronische klachten of persoonlijkheidsstoornissen) kan overleggen en dat psychiaters ook consultaties kunnen houden in huisartsenprakijken. Dit is succesvol in het komen tot een goede behandeling, bijstaan van de huisarts en een gestroomlijnde overgang naar de GGZ.

Daarnaast worden er stepped-care programma’s in elkaar gezet, waarbij geprobeerd wordt de zorg vanaf het huisartsbezoek tot in een psychiatrische instelling goed te laten verlopen. Deze programma’s zijn specifiek gebouwd rondom een ziektebeeld en hierin staat bijv. hoelang een huisarts een patiënt zelf voor bepaalde klachten mag behandelen.

Hoofdstuk 6: Wat is er aan de hand?

In Westerse landen (dus ook in Nederland) worden ziektes benaderd als syndromen, ofwel: vaste combinaties van symptomen. Het gaat daarbij om allerlei klachten die terug te voeren zijn op een gemeenschappelijke oorzaak. Daarom kunnen ze tezamen worden omschreven met 1 naam (bijv. keelpijn, hoofdpijn en misselijkheid zijn met elkaar griep). Het voordeel van die benadering is, dat wanneer je de oorzaak weet (bijv. vergiftiging, tumor of iets anders), je ook weet welk ziektebeeld iemand heeft.

Bij fysieke klachten is dit haalbaar, maar in de psychiatrie blijkt dit helaas vaak onhaalbaar. Mensen kunnen namelijk wel eenzelfde combinatie van symptomen vertonen (bijv. een depressie), maar de oorzaak hiervan varieert vaak nogal (depressieve problemen kunnen voortkomen uit een laag zelfbeeld, verwaarlozing, ontslag, etc.). Als iemand dus zegt dat hij depressief is, omschrijft dat enkel zijn klachten, het verklaart ze niet. Enkel als er sprake is van een lichamelijke oorzaak van psychische problemen (bijv. een tumor) kan een psychiater een duidelijke oorzaak aanwijzen. Wel kunnen symptomen tezamen worden omschreven met behulp van 1 syndroomterm, denk bijvoorbeeld aan het syndroom depressie, waarvan symptomen o.a. zijn: slapeloosheid, verminderde eetlust en somberheid.

Wat het sowieso lastig maakt om psychiatrische problemen vast te stellen, is dat ze per dag nogal kunnen variëren, waarbij iemand bijvoorbeeld de ene dag vrolijk is en de andere dag terneergeslagen. Wat daarom voor een psychiater belangrijk is, is het regelmatig contact hebben met zijn patiënten. Denk bijvoorbeeld aan iemand die een bipolaire stoornis heeft (= manisch-depressief) en qua stemming erg op en neer zal gaan. Een psychiater die hem regelmatig ziet, kan hem monitoren en ook inschatten in hoeverre medicatie nodig is.

Om een juiste uitspraak te kunnen doen over de geestelijke gezondheid van een patiënt is het nodig dat een psychiater ook de lichamelijke voorgeschiedenis en sociale omstandigheden (ofwel: levensgeschiedenis) van een patiënt kent.

DSM: classificatiesysteem voor psychische stoornissen

Dit systeem geeft een beschrijving van geestelijke stoornissen, zonder daarbij (theorieën over) oorzaken van deze stoornissen te benoemen. De DSM bestaat uit vijf assen (vandaar ook wel de term multi-axiaal systeem), waarbij het ziektebeeld op meerdere onafhankelijke variabelen wordt geclassificeerd. Deze assen zijn:

- As 1: klinische syndromen (ofwel: de meeste stoornissen)

- As 2: persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen

- As 3: lichamelijke stoornissen

- As 4: psychosociale bronnen van spanning die van invloed kunnen zijn (bijv. een bijzonder

stressvolle thuissituatie)

- As 5: algemeen psychosociaal functioneren, uitgedrukt in punten

De DSM is vooral een systeem om globaal stoornissen te kunnen vaststellen; de stoornissen op as 1 zijn vrij betrouwbaar, over as 2 is minder overeenstemming. Stoornissen in de persoonlijkheid vereisen namelijk meer precisie om te kunnen onderscheiden. De DSM in zijn geheel is vooral ook handig als het gaat om cijfers (denk bijv. instellingen of gemeenten die willen weten hoeveel mensen een bepaalde stoornis hebben), er zijn aan de DSM-classificaties geen directe behandelingen verbonden.

Nadere kennismaking met de DSM-IV

Naast de DSM-IV bestaat ook de International classification of diseases (ICD-10), waarin een categorie voor psychische stoornissen is gereserveerd. De DSM wordt echter vaker gebruikt voor het classificeren van psychische stoornissen. Nadrukkelijk gaat het hier om classificatie (en geen diagnose!): er wordt geen oorzaak gegeven, wel wordt er een naam aan de symptomen gegeven.

Wat is er zoal te vinden in de DSM-IV? Ontwikkelingsstoornissen (die beginnen in de kinder- of jeugdtijd), cognitieve stoornissen (o.a. dementie), psychotische stoornissen (o.a. schizofrenie), stemmingsstoornissen, angststoornissen, seksuele stoornissen (en daaraan verwant: genderidentiteitsstoornissen), eetstoornissen, stoornissen in de impulsbeheersing, persoonlijkheidsstoornissen en andere aandoeningen.

Multi-causale en poly-conditionele diagnostiek

In diagnostiek is het belangrijk om niet meteen 1 oorzaak aan te wijzen voor een psychische aandoening. Daarom de term multi-causale/ poly-conditionele diagnostiek: er moet rekening worden gehouden met een veelheid aan oorzaken en omstandigheden die de psychische problemen hebben veroorzaakt of versterkt.

Waar let de psychiater op?
Als de psychiater onderzoek doet, moet hij niet alleen vragen naar fysieke gezondheid en stoornissen, ook naar zijn voorgeschiedenis. Daarnaast kan het veel over iemand zeggen hoe diegene eruit ziet. Uiterlijke kenmerken als extreme verzorging (wat kan duiden op enorm perfectionisme), een gebrek daaraan (wat kan duiden op verwaarlozing) of het zich niet kleden naar de tijd (kleding van 40 jaar terug), kan aanknopingspunten geven om verder naar te kijken. Daarnaast kan een psychiater kijken naar de gezichtsuitdrukking van een cliënt (somber of levendig), zijn lichaamshouding (in elkaar gedoken, afwerend, duidelijke articulatie of juist maar wat mompelend). Ook moet hij uiteraard luisteren naar wat de patiënt te zeggen heeft. De woordkeuze en het taalgebruik van een patiënt kan een indicatie geven voor hoe hij zijn problemen ziet (oorzaken, etc.), maar ook van zijn niveau (wat eveneens van pas kan komen bij een eventuele behandeling).

Bewustzijn

Als iemand een normaal bewustzijn heeft, betekent dat dat hij openstaat voor indrukken, dat zaken hem bereiken en dat hij zich kan concentreren. Het klinkt lastig, maar eigenlijk is het vaak goed te zien als iemand géén helder bewustzijn heeft. Dat kan variëren van slaperig gedrag tot een coma. Uiteraard moet er gekeken worden waar bijv. slaperigheid door ontstaat (als het bedtijd is, is het nogal logisch, als het permanent en ondanks veel slaap is, is er mogelijk sprake van een hersenstoornis of psychische aandoening).

Oriëntatie

Bij een gezonde oriëntatie heeft iemand een goed besef van plaats (waar ben ik?), tijd en persoon (met wie praat ik?). Na bijv. een ongeluk is het logisch dat iemand tijdelijk allerlei gegevens ‘kwijt’ is, maar als iemand zijn vrouw niet meer herkend, is er waarschijnlijk sprake van geestelijke aftakeling, oftewel dementie.

Ik-besef

Dit houdt in dat iemand zich van zichzelf bewust is. Onbewust is dit, wanneer men niet slaapt, vrijwel altijd het geval. Het kan echter dat iemand het gevoel heeft niet meer zichzelf te zijn, een ander te zijn geworden. Dit is een gevoel van depersonalisatie. Wanneer het contact met de omgeving anders beleefd en onwerkelijk beleefd wordt, is er sprake van derealisatie. Deze 2 verschijnselen komen voor bij ernstig uitgeputte patiënten, maar ook bij psychosen. Ze kunnen veroorzaakt worden doordat iemand alles zo verschrikkelijk beleeft dat hij zich liever aan de wereld onttrekt en zichzelf zodoende probeert te beschermen.

Denken

Hierbij gaat het o.a. om de denksnelheid en gelijkmatigheid (springerig of plotseling ten einde). Het gaat dus om afwijkingen in het denken. Uiteraard is het ook belangrijk wat de inhoud van deze gedachten is. Nu is een deel van het denken subjectief en bovendien is het bij niet alle gedachten meteen te zeggen of ze niet overeenstemmen met de werkelijkheid (denk aan een huisvrouw en een crimineel die overal achtervolgers zien; bij de laatste zou er inderdaad wel iemand achter hem aan kunnen zitten..) Met behulp van reality testing kan gekeken worden of iemand de werkelijkheid ervaart. Iedereen heeft namelijk wel eens een waanachtig idee (bijv. kamer binnenlopen en als iedereen ineens lacht, denken dat men om jóu lacht), maar de meeste mensen toetsen dit aan de werkelijkheid en corrigeren dit. Een waan is echter een stoornis in de inhoud van het denken, waarbij iemand een niet corrigeerbare foutieve opvatting van de werkelijkheid heeft die hij niet aan de werkelijkheid wil toetsen.

Waarneming
Als iemand een gestoorde waarneming heeft, ziet, hoort of leest hij iets wat anderen niet op dezelfde manier waarnemen. Net als bij gedachten is het een automatisme om na te gaan of er daadwerkelijk is wat we denken waar te nemen. Mensen met hallucinaties hebben een stoornis in de perceptie. Dit kan op allerlei gebieden, waaronder het visuele en auditieve. Op zich hoeft dit geen probleem te zijn (bijv. praten tegen een overledene), maar als iemand of zijn omgeving eronder gaat lijden, is er wel sprake van een stoornis.

Geheugen

Stoornissen hierin zijn het onvermogen zich iets uit het verleden te herinneren (lange termijngeheugen), uit recente tijden (korte termijngeheugen) en inprenting (bijv. een telefoonnummer wat je even moet onthouden. Meestal komen geheugenstoornissen door lichamelijke aandoeningen, maar ze kunnen ook een gevolg zijn van heftige gebeurtenissen (bijv. iemand die iets traumatisch heeft meegemaakt, een paar dagen wegvlucht en dan niet meer weet waar hij is geweest). Een psychiater moet uitmaken of er sprake is van afwijkende geheugenproblemen (iedereen vergeet tenslotte wel eens iets) of niet.

Fantasie

In de fantasie bereiden we ons o.a. voor op mogelijke real-life situaties. Vooral ’s nachts worden al aanwezige angsten door fantasie soms heftiger (denk aan takken die ’s nachts voor je huis heen en weer bewegen.. er zou maar een inbreker in de boom zitten!), maar meestal weten we deze pseudo-hallucinaties te corrigeren.

Stemming

Een stemming is de grondtoon waarin we op een specifiek moment verkeren. Een gevoel heeft meestal betrekking op een gebeurtenis en kan lichamelijke verschijnselen met zich meebrengen (hartkloppingen als je je geliefde ziet). Wat we van de gevoelens naar buiten brengen en laten zien aan anderen zijn emoties. Sommige mensen ervaren nauwelijks gevoelens of hebben problemen met het uiten daarvan. De psychiater/ psycholoog moet daarom onderzoeken hoe iemands stemming, gevoelens en emoties zijn.

Wat willen mensen?

Algemeen wordt aangenomen dat bepaalde driften (honger, dorst, lichamelijke bevrediging) aangeboren zijn en dat we in de opvoeding deze driften moeten leren reguleren. Te sterke onderdrukking van de driften of juist ontremming zijn bedreigend voor ons geestelijk evenwicht. Bij een te zwakke remming is er sprake van een drankhandeling, bijv. brandstichting of verkrachten. Dat iemand deze daden begaat kan overigens wel begrijpelijk zijn, maar nog steeds fout.

Karaktertrekken

Een karakter is een relatief vaste combinatie van eigenschappen die een mens tot een bepaalde persoonlijkheid maakt. Er zijn inmiddels al tientallen karakterstructuren ontdekt en beschreven. In de psychoanalytische hoek wordt een karakterstructuur soms zelfs als oorzaak van problemen gemaakt (een oraal karakter wordt getypeerd door het via de mond oplossen van problemen, bijv. excessief eten, maar juist ook agressieve opmerkingen). In de DSM is pas sprake van een stoornis als iemand niet zozeer een lastig karakter heeft, maar echt disfunctioneert.

Samenvattend

De psychiater maakt voor het opstellen van een diagnose gebruik van kennis over wat er met de patiënt aanwezig is, maar ook van opvallende zaken tijdens het gesprek. Hij vat dat samen in een toestandsbeeld, een momentopname, die geen verklaring vormt, maar een beschrijving. Voor een verklaring moet verder fysiek, maatschappelijk en psychologisch onderzoek gedaan worden.

Hoofdstuk 7: Alledaagse psychische klachten

Iedereen heeft wel eens een psychische ‘stoornis’: even niet op een naam komen, gevoelens van depressiviteit, etc. Meestal worden deze klachten veroorzaakt door moeheid, maar doordat ze kort duren en het functioneren niet echt aantasten, zijn ze anders dan ‘ziekelijke’ stoornissen. Bij veel mensen zijn problemen als deze echter niet zomaar over. Deze mensen stellen zich niet per se aan, want vaak hebben ze psychische problemen die zich uiten in lichamelijke klachten als misselijkheid, hartkloppingen etc. Deze lichamelijke klachten die voortkomen uit psychische klachten worden ook wel ‘functioneel’ genoemd.

Oorzaken

Ondanks het feit dat een arts bovengenoemde verschijnselen een naam kan geven, is de oorzaak niet aangegeven. Daar moet een arts dus naar op zoek gaan. Als hij geen lichamelijke oorzaken vindt, moet hij kijken naar eventuele oorzaken in de omgeving en hoe de persoon daarmee omgaat. Sommige mensen hebben bijvoorbeeld veel last van stress op het werk, terwijl anderen daar relatief makkelijk mee omgaan. Daarom moet altijd rekening gehouden worden met de verhouding tussen iemands draaglast en –kracht. Belangrijk is ook of iemands draaglast de afgelopen tijd is veranderd, bijv. op het werk of thuis. Naast deze punten is het belangrijk om te weten hoe een patiënt normaal gesproken met problemen omgaat. Voor een behandeling maakt het namelijk nogal uit of iemand nooit heeft leren omgaan met tegenslag, zich nooit heeft kunnen uiten of iets dergelijks. Bij dat laatste is het namelijk zo dat stressverschijnselen tijdelijk weg kunnen gaan, maar bij nieuwe spanningen weer de kop opsteken.

Stress

Stress is een veelgebruikt woord voor iets dat een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van psychische en somatoforme klachten. In 1936 werd het begrip door hormoononderzoeker Selye geïntroduceerd. Hij toonde eerst met behulp van dieren aan dat als die overbelast worden, het lichaam daar qua hormonen op reageert. Doordat er stoffen (zoals cortisol) bijkomen, veranderen de ademhaling, bloedsomloop en hartslag. Bij mensen leidt dit o.a. tot wit wegtrekken, koude handen en voeten, etc. Nadat het gevaar weg is, trekt de angst weg, waarna het lichaam weer op de normale toer verdergaat. Op zich is de stressreactie overigens erg gezond, maar soms komt het door psychologische factoren dat mensen te snel gestrest raken (bijv. doordat ze anderen onnodig inschatten als vijandig). Daarnaast kunnen mensen al gestrest raken als ze verwachten in een angstige situatie terecht te komen en deze angst moet dan overmeesterd worden om goed te functioneren.

Stress is aan de ene kant dus eigenlijk een gezonde reactie met noodzakelijke lichamelijke veranderingen die leiden tot een vlucht- of vechtreactie, aan de andere kant een langer durende toestand waarin iemand een discrepantie ervaart tussen de eisen in een situatie en zijn eigen mogelijkheden goed daarop te reageren. In het Engels is voor die tweede toestand het woord ‘arousal’, een Nederlands equivalent is mogelijk ‘opgejaagd’ of ‘aangeslagen’.

Paniek

Een paniekaanval is te omschrijven als een uit de hand gelopen stressreactie, die veroorzaakt wordt door een (on)bewuste verwachting van gevaar, meestal als iemand overbelast is. De paniekaanval is dus een symptoom dat allerlei verschillende oorzaken kan hebben. Vaak liggen oorzaken echter wel bij een te hoge psychische belasting. Verschijnselen die tijdens zo’n aanval optreden zijn: duizeligheid, benauwd gevoel (druk op de borst, lastig kunnen ademen), een onregelmatige hartslag, tintelingen over het lichaam, stijve spieren en een warm hoofd, terwijl de rest van het lichaam koud is. De verschijnselen op zich leiden vaak al tot angst, waardoor iemand niet naar buiten durft en bang is dat hij een ziekte heeft. Een paniekaanval is echter niet levensbedreigend, maar een lichamelijke uiting van angst. Door middel van controleoefeningen is die angst onder controle te krijgen. Uiteraard moeten de achterliggende oorzaken wel worden uitgezocht en mogelijk worden behandeld, bijv. met gespreks- of gedragstherapie.

Mode of cultuur

In de hedendaagse cultuur hebben veel meer mensen last van paniekstoornissen dan vroeger. Mogelijk werden deze stoornissen vroeger minder goed herkend, maar het kan ook goed dat de hedendaagse mens aan zoveel prikkels en snelheid wordt blootgesteld, dat hij meer paniek ontwikkelt. Veel mensen zijn zelfs na het weekend kapot van vermoeidheid en hebben zo’n druk weekschema, dat er sprake is van erg veel stress. Deze kan nuttig zijn om te overleven, maar als hij een jarenlang duurt, kan hij leiden tot lichamelijke problemen. Jarenlange stress in combinatie met veel roken, eten en weinig lichaamsbeweging kan bijv. de kans op een hartinfarct vergroten. Ook conflictsituaties creëren zulke problemen, net als emotionele problemen. Daarnaast zijn sommige personen gevoeliger voor hartproblemen. Zo zijn er type A-mensen die erg ambitieus (workaholic) zijn en erg gedreven zijn, maar daardoor meer problemen ervaren dan type B-mensen, die minder slim, ambitieus en goed zijn in hun werk, maar dat met meer rust en plezier verrichten.

Omgaan met stress

Wat essentieel is om te bedenken, is dat niet zozeer de extreme leefomstandigheden van drukte etc. problematisch zijn alswel de manier waarop mensen daarmee omgaan. Sommige mensen kunnen prima functioneren met een drukke baan en allerlei activiteiten, terwijl anderen bij de helft van die activiteiten al gestrest raken. Daarom is het belangrijk dat mensen naar hun lichaam luisteren; bij slaapproblemen, hartkloppingen, prikkelbaarheid en meer zulke problemen is er eigenlijk al een grens overgegaan. Om dit te voorkomen, moeten mensen een leven zonder al teveel stress creëren, waarbij ze genoeg rust inbouwen.

Gezien het voorgaande verhaal is het bijna merkwaardig te noemen dat juist ook werklozen te maken hebben met veel stress. Stress hoeft echter niet veroorzaakt te worden door stress van drukte en werk. Het kan ook door spanningen thuis en onzekerheid ontstaan. Deze mensen zijn hard op zoek naar een baan, maar een advies aan hen kan zijn om juist deze ‘vrije tijd’ te benutten en lichaam en geest van tijd tot tijd rust te geven.

In zijn algemeenheid goed tegen stress werken lichamelijke inspanning, zoals fietsen, tennissen, naar de sauna gaan, etc.

Burn-out

De huidige maatschappij is er een waarin allerlei ontwikkelingen met een grote snelheid plaatsvinden en waarin ook snel wordt geleefd. Klachten lijken in deze tijd wat anders te zijn dan vroeger. Tegenwoordig zijn mensen veel ‘depri’, ‘gestrest’ of ‘burn-out’. Doordat men familieleven wil combineren met een drukke baan, komt er vroeg of laat voor veel mensen een ineenstorten met extreme moeheid, slaapproblemen, concentratieproblemen, verminderde seksdrang, etc. Vervolgens kan men neerslachtig of apathisch worden en slechts een relatief kleine groep mensen ontwikkelt daadwerkelijk een depressief syndroom. Dat laatste duurt vaak maandenlang. Ondanks dat stress en heftige gebeurtenissen (verkrachting of iets dergelijks) ver uit elkaar liggen, zijn de verschijnselen vaak hetzelfde. Patiënten met een persoonlijkheidsstructuur die erg perfectionistisch en idealistisch is, komt vaak niet zelf tot een goede aanpak van de problemen. Ondanks vakantie of medicatie blijven problemen vaak aanhouden; een huisarts of psychotherapeut is vervolgens de aangewezene om het destructieve patroon te doorbreken en veranderingen voor de toekomst aan te dragen. Naast gesprekstherapie kunnen overigens wel antidepressiva worden voorgeschreven.

Crisis

Als er iets essentieels in iemands omstandigheden of in hemzelf wijzigt, leidt dat tot een verstoring van dienst fysieke en geestelijke balans. Een reactie van stress volgt vaak, waardoor iemand zich kan aanpassen aan de nieuwe situatie. Het proces van verstoring en het streven naar een nieuw evenwicht wordt ook wel crisis genoemd. Dit betekent dat het een essentiële periode is, waarin een stap gemaakt kan worden die van invloed is op het verdere verloop.

Lindemann beschreef als eerste fasen in een rouwproces. Bepaalde fasen zijn min of meer essentieel om een ‘goed’ rouwproces te doorlopen en uiteindelijk goed daarmee om te kunnen omgaan. Er zijn veel individuele verschillen in het doorlopen van zo’n rouwproces: sommige mensen volgen een andere route en niet altijd worden alle stappen doorlopen.

Na een heftige gebeurtenis volgt een schokreactie waarin iemand in de ontreddering nog niet precies beseft wat er nu eigenlijk is gebeurd. Sommige mensen zijn in deze fasen prima in staat allerlei zaken te regelen, anderen zijn volledig lamgeslagen. Vervolgens volgt een ontkenningsfase, waarin de rouwende blijft zoeken naar degene die hij mist en langer durende emotionele componenten ervaart. Het gaat hierbij o.a. om treurnis, jaloezie, verzet, schuldgevoelens, angst en wanhoop. Vaak fluctueren deze gevoelens en soms gaan ze gepaard met eet- en slaapproblemen. Op een zeker moment, geleidelijk of juist ineens, gaat iemand er toch in berusten dat de overledene er niet meer is. Dan volgt (soms na een jaar of 2) een hernieuwde integratie, waarin iemand zijn leven weer herpakt.

In de huidige cultuur lijken emoties niet gewaardeerd te worden; daarom drukken sommige mensen ze weg, wat later kan leiden tot een depressie en op zichzelf gerichte agressiviteit, die uiteindelijk kan uitdraaien op suïcidepogingen.

Crisis en overgangsfasen

Erikson stelde dat er 2 soorten crisissituaties in het leven bestaan. De eerste soort betreft een normatieve crisis, die zich bij ieder mens voordoet. Iedere belangrijke verandering vereist aanpassingen aan de situatie. Denk aan voor het eerst naar school gaan, een eerste geliefde, dood van een partner.. De manier waarop deze normale crises worden verwerkt, is bepalend voor de verwerking van andere narigheden. Daarbij gaat het om de tweede soort crisis, een indicentele crisis. Het gaat om veelvoorkomende gebeurtenissen die niet ‘natuurlijk’ zijn, die niet iedereen ervaart. Het gaat daarbij o.a. om ongelukken, ziekte, scheiding, verlies van vrienden, verkrachting en allerlei gruwelijkheden die plaatshebben in oorlogen.

Verwerking van crisissituaties

Het verwerken van heftige situaties gaat beter als je dat eerder al in een natuurlijke crisissituatie hebt meegemaakt. Vaak proberen ouders hun kinderen af te schermen van potentiële problemen (bijv. een huisdier wat weg gaat of een ernstig ziek familielid), waarna op een gegeven moment het onvermijdelijke toch voorvalt en het kind ontroostbaar is. Vaak is het daarom juist goed om een kind erop voor te bereiden, zodat het zich daarop in kan stellen en beter met de situatie zal kunnen omgaan.

Crisis en hulp

Crisis kan gezien worden als een toestand waarbij iemand geconfronteerd wordt met een obstakel dat hij moet overkomen om een levensdoel te bereiken. Dit kan niet op een manier die hij al gewend was, daarom is er eerst een tijdje van verwarring en desorganisatie, maar na vele pogingen past hij zich aan. Dit kan o.a. het geval zijn bij ingrijpende gebeurtenissen in het leven. Zulke gebeurtenissen kunnen positieve en negatieve gevolgen hebben. De crisis volgt volgens Caplan 4 fasen. Eerst is er sprake van een toenemende spanning. Verwerkingsmechanismen worden geactiveerd, maar het probleem blijkt onoplosbaar. In fase drie worden reservehulpmiddelen gebruikt, maar dat heeft niet altijd oplossing tot gevolg. Zo niet, dan is er een vierde fase, waarbij het individu of de betrokkenen de situatie niet meer overzien en extreem (boos of achterdochtig) reageren. Dit kan erg uit de hand lopen, zeker als iemand psychotisch wordt.

Niet altijd hoeft er hulp door hulpverleners geboden te worden. Ook familie, buren en anderen kunnen in vroege stadia hulp bieden. Denk bijv. aan praktische hulp of het kunnen uitspreken van moeilijkheden. Daarnaast zijn er in Nederland talloze organisaties waarbij mensen anoniem (bijv. Kindertelefoon) hun verhaal kwijt kunnen. Als dit niet genoeg is, kunnen mensen naar de huisarts gaan, die hen kan doorverwijzen naar andere instanties.

Levensgebeurtenissen

Enkele voorbeelden van schokkende gebeurtenissen op verschillende gebieden:

* Werk: nieuwe baan, degradatie, ontslag, pensionering, collega die promotie maakt

* Gezondheid: ernstige ziekte (van familielid), geboorte, operatie, miskraam

* Familie: overlijden van nabij familielid, nieuw persoon in hui, kind trouwt

* Relatie: huwelijk/ samenwonen, scheiding, conflicten

* Justitieel: arrestatie, gevangenisstraf

Hoofdstuk 9: Organische en symptomatische beelden

Een neuroloog is vooral gericht op aantoonbare aandoeningen in hersenen, ruggenmerg, zenuwen en spieren. Een psychiater richt zich vooral op psychische problemen die lichamelijk lastiger aantoonbaar zijn. Door nieuwe technieken (fMRI etc.) is het brein wel visueel toegankelijker, waardoor het grensgebied tussenbeide wat vervaagd is.

Psychiaters zijn soms wat weinig gericht op de lichamelijke oorzaken van psychisch disfunctioneren, doordat ze meteen naar de jeugd en psychische oorzaken kijken. Juist doordat psychiaters medisch en psychologisch zijn opgeleid, kunnen ze goed onderzoeken welke lichamelijke, psychische en sociale factoren tot de ziekte hebben geleid. In de psychiatrie is het essentieel om ook te kijken hoe iemand lichamelijk functioneert.

Als lichamelijke ziekten in de hersenen liggen, worden dat organische beelden genoemd. Als ziekten op een andere plek in het lichaam zijn begonnen, worden het symptomatische beelden genoemd. De psychische verschijnselen zijn dan een symptoom van een lichamelijke ziekte. Deze visie op psychiatrie is voortgekomen uit de vroege psychiatrie, waarbij vooral gekeken werd naar lichamelijke oorzaken van psychische problemen, bijv. syfilis die tot geestelijke gestoordheid leidde.

Organische beelden

Hierbij is sprake van hersenafwijkingen die leiden tot psychische verschijnselen. Er is hierbij dus altijd sprake van een combinatie van lichamelijke en psychische afwijkingen. Patiënten hebben een onhelder bewustzijn, verlammingen en afwijkende arm- en beenspierreflexen. Hogere psychische functies als abstract denken zijn aangetast, evenals gevoel voor decorum en daarnaast komen soms hallucinaties en wanen voor. Meestal worden deze problemen voorafgegaan door geprikkeldheid en vermoeidheid. Bij ernstige hersenbeschadigingen en een gericht herstel kan het uitlopen op dementie.

Oorzaken van organische beelden zijn virussen (denk aan griep, waardoor iemand zich tijdelijk wazig voelt, zich niet kan concentreren, etc.), een hersenschudding (waarna iemand even een aantal dingen kwijt is, maar vervolgens weer goed kan functioneren) en ergere vormen als een hersenbloeding, hersenkneuzing en hersentumor. Juist omdat dit allemaal lichamelijke oorzaken zijn, moet een psychiater goed thuis zijn in het medische gebied.

Dementia paralytica

Hierbij is sprake van een hersenontsteking, die veroorzaakt wordt door syfilis (een bacteriële aandoening die door seksueel contact wordt overgebracht) en bestaat uit drie stadia. In het laatste stadium staat dementie centraal en vaak treden verlammingen, decorumverlies, een algemeen verval van de persoonlijkheid en (grootheids)wanen op. Vroeger was dit een groot probleem, inmiddels is dit goed behandelbaar, zolang er vroeg wordt ingegrepen met peniciline (een antibioticum), waarbij in de eerste stadia genezing kan plaatsvinden en in het laatste stadium een remming. In het boek wordt dit probleem genoemd, omdat hiermee een doorbraak heeft plaatsgevonden: het is een van de weinige psychiatrische verschijnselen waarvoor een lichamelijke oorzaak is aangetoond en daarnaast komt syfilis, doordat mensen vrijere seksuele opvattingen hebben dan tijdenlang het geval was, relatief vaak voor.

Hiv en aids

Dit is een stoornis in de normale fysieke afweer van infecties en kankervorming doordat er een tekort is aan met name T-helpercellen. In de meeste gevallen wordt het Hiv-virus overgebracht via seksueel contact, dus via sperma en vaginaal vocht. Daarnaast is er soms overdracht door gebruik van vuile naalden (waarmee bijv. drugs worden ingespoten) en de besmetting van een ongeboren kind door haar seropositieve moeder. Vooral wisselend seksueel contact kan ernstige gevolgen hebben op dit gebied. Doordat Hulpverleners worden soms in hun beroep ook met het risico op besmetting geconfronteerd, denk aan artsen en politie (prikaccidenten bij arrestaties). Nadat iemand besmet is geraakt volgen vaak reacties als angst, ontkenning van de ernst van de problemen en depressieve gevoelens. Sporadisch reageert iemand psychotisch (met wanen en hallucinaties). Doordat het virus de bloed-hersenbarrière kan doorbreken, kunnen er ook beschadigingen in de hersenen optreden, waardoor iemand relatief jong dementieverschijnselen kan vertonen.

Tegenwoordig zijn er geneesmiddelen waardoor iemand na besmetting nog jaren kan leven, waarbij de ziekte wordt onderdrukt. Deze medicatie heeft echter bijwerkingen, dus een volledige genezing van de ziekte is nog niet aanwezig.

Symptomatische beelden

Hierbij is sprake van lichamelijke ziekten (niet in de hersenen), die psychische verschijnselen veroorzaken. De aandoeningen zijn dus niet zozeer in de hersenen te lokaliseren, maar werken daar wel op in, zodat die niet goed meer functioneren. Belangrijkste kenmerken hiervan zijn het delier en de amentia. Bij een delier is een patiënt angstig, verward en onrustig. Hij ijlt, hallucineert (ziet bijv. kleine bewegende diertjes). Dit kan zonder behandeling binnen een paar dagen leiden tot lichamelijke uitputting. Bij een amentia heeft een patiënt een sterk wisselend bewustzijn, soms is hij ‘normaal’, maar dat kan ineens omslaan naar wanen (denken in complottheorieën) en heftige emotionele reacties, die kunnen leiden tot ernstige agressie of zelfs neiging tot zelfdoding. Een behandeling tegen een symptomatische ziekte dient plaats te vinden in een psychiatrisch ziekenhuis, waar lichamelijke verzorging, rust en beveiliging bij de hand zijn. De angst en onrustigheid kan worden tegengegaan met behulp van medicatie.

Een delier en amentia worden door verschillende lichamelijke zaken veroorzaakt. Echter: de lichamelijke ziekte is nooit de enige oorzaak. Enkele veelvoorkomende oorzaken van symptomatische beelden zijn: infectieziekten, te snelle of langzame werking van klieren die hormonen produceren, auto-intoxicatie, intoxicatie, hart- en vaatziekten, alcohol (meest voorkomende oorzaak van delier!) en problemen in het kraambed. Dit laatste is een post-partum (ook wel post-natale) depressie, hierover is een discussie of het uitzonderlijk is om na een bevalling (je hebt immers te maken met hormonen) niet tot op zekere hoogte normaal is dat er tijdelijk een psychische disbalans is. Voor behandeling kan echter wel gekozen worden; deze gebeurt meestal met antidepressiva en soms hormonen.

Overleg met de psychiater

Soms wordt in ziekenhuizen op een niet-psychiatrische afdeling het oordeel van een psychiater gevraagd met betrekking tot een aandoening van een patiënt. Vroeger werd dat liaison-psychiatrie (ofwel: verbindende psychiatrie) genoemd, inmiddels wordt er vaker gepraat over een consult/ consultatie. Hierbij onderzoekt de psychiater de patiënt en met de al aanwezige arts/ hulpverlener wordt besproken hoe tot een betere hulpverlening gekomen kan worden.

Hoofdstuk 10: Psychosen

Een psychose is een tijdelijke of chronische, niet te corrigeren stoornis in het contact met de werkelijkheid (zowel de persoon zelf als de wereld om hem heen). Wanneer de samenhang tussen gedachten, gevoelens en verlangens verloren raakt, heeft dat angst en machteloosheid tot gevolg. Dit verlies van grip op zichzelf heet een desintegratie van de persoonlijkheid. Stoornissen in de beleving van de buitenwereld betreffen vaak hallucinaties en wanen.

Schizofrenie

In de laatste jaren is veel meer kennis opgedaan, maar nog steeds is er geen algemeen geaccepteerde definitie van het concept. Het ziektebeeld ervan is globaal als volgt. Iemand ontwikkelt zich eerst normaal, totdat er een ‘knik in de levenslijn’ plaatsvindt, waardoor de ontwikkeling niet langer wordt voortgezet. De patiënt trok zich terug van de buitenwereld, verzorgde zichzelf niet goed meer en werd vervolgens opgenomen in een psychiatrische inrichting, waar de angst teruggedrongen werd en de aanval (een Schub) leek te verdwijnen. Soms genazen mensen volledig van schizofrenie, vaker hadden ze meerdere aanvallen en takelde de persoonlijkheid na een aanval of vier steeds meer af.

Binnen de groep schizofrenie werden vroeger vijf syndromen genoemd:

* Hebefrenie: deze ontstaat meestal tussen het 15^e en 20^e levensjaar. Kenmerken hiervan zijn wanen en hallucinaties, initiatiefverlies en contactstoornissen.

* Katatonie: deze vorm treedt op tussen het 20^e en 30^e levensjaar. Hierbij gaat het om steeds herhaalde, zinloze bewegingen (stereotypieën), bewegingloosheid, en grimasseren.

* Dementie paranoïdes: begint tussen het 30^e en 40^e jaar. Patiënten hebben verwarde wanen, vaak over achtervolging, benadeling, complotten en grootheid. De persoonlijkheid vervalt steeds meer.

* Parafrenie: deze vorm treedt op rond de middelbare leeftijd. Hierbij is sprake van een geïsoleerde waan, die het functioneren in het leven op zich niet in de weg staat.

* Dementia simplex: hierbij is sprake van initiatiefverlies en autisme (het zichzelf opsloten in een eigen, voor anderen ontoegankelijke, gedachtewereld).

Sommige mensen doorlopen deze syndromen na elkaar, anderen doen later in hun leven een vorm op.

Symptoomgroepen

De verschijnsels die gepaard gaan met schizofrenie zijn samen te vatten in vijf groepen van symptomen.

* Positieve symptomen: dit zijn wanen, hallucinaties en eigenheidsverlies.

* Negatieve symptomen: dit zijn een afgevlakt affect, spraakarmoede, verlies van initiatief en spontaniteit, moeite met het plannen en uitvoeren van complexe taken.

* Desorganisatie: hierbij gaat het om chaotisch gedrag, niet samenhangende spraak en inadequaat affect

* Affectieve symptomen: dit betreft somberheid, pessimisme en zelfmoordneigingen

* Katatonie: hierbij is sprake van aanhoudende ongemakkelijke houdingen, stereotypen en maniërismen

Oorzaken

Al tijdenlang wordt er onderzoek gedaan naar de oorzaken van schizofrenie. Zo bekeek Kraeplin functionele psychosen als erfelijk bepaalde aandoeningen die van binnenuit waren ontstaan. Echter: ook andere factoren dragen bij aan de ontwikkeling ervan. Biochemisch onderzoek richt zich met name op afwijkingen in het bloed en stoffen in de hersenen. Soms wordt gedacht dat er een revolutionaire ontdekking op dat gebied gedaan is, vaak valt dit wel mee. Mogelijk is er bij mensen met schizofrenie wel een te hoge activiteit van dopamine.

Psychotherapeuten hebben altijd benadrukt dat niet (alleen) erfelijke en biochemische factoren een rol spelen, maar ook ervaringen, bijvoorbeeld verwaarlozing in de vroege jeugd, waarvan opvallend vaak sprake is geweest bij schizofrene mensen. Gezinstherapeuten zijn gefocust op familiesystemen waarin iemand schizofrenie heeft. In deze gezinnen is vaak sprake van opvallende omgangspatronen.

Schizofrenie is een breed begrip. Gezien het feit dat men het nu nog niet eens is over de oorzaak, is het niet gek dat er allerlei verschillende verklaringen worden geopperd. Verschillende factoren kunnen het risico op schizofrenie ook verhogen, maar er is niet een factor volledig de oorzaak. Genetische kwetsbaarheid en vroege omgevingsfactoren spelen zeker een rol, door het brein gevoelig te maken voor risicofactoren, maar of deze kwetsbaarheid ook tot uiting komt, ligt voor een groot deel aan omgevingsfactoren.

Ontwikkelingen

De meest voorkomende psychose is schizofrenie. Wereldwijd heeft 1% van de bevolking schizofrenie, ongeacht de cultuur of staat van een land. Oorzaken van schizofrenie zijn nog niet duidelijk, hoewel biologie wel een rol speelt. Er blijven echter twee groepen onderzoekers ontstaan. De ene groep is meer biologisch georiënteerd en gaat uit van een genetische kwetsbaarheid, de andere groep benadrukt risico- en beschermende factoren in de omgeving. Daarnaast hebben socio-culturele factoren invloed op het verloop van schizofrenie (in ontwikkelingslanden duurt dit korter en het functioneren ligt bij patiënten hoger dan in geïndustrialiseerde landen). Ook kan er gekeken worden naar de invloed van de omgeving op iemand die opgenomen is geweest. Affectieve verhoudingen zijn vaak kritiek, vijandig en emotioneel overbetrokken: hierbij is sprake van een hoge expressed emotion (EE) naar de patiënt toe. Een patiënt in zo’n omgeving heeft een grotere kans om een terugval te krijgen dan een patiënt uit een meer begripvolle omgeving. Daarom is het belangrijk goede voorlichting te geven aan familie en deze de kans te geven emoties te uiten, zodat ook de omgeving goed kan omgaan met de stoornis. Wie ook een grotere kans op terugval hebben, zijn cannabisgebruikers.

In relatief veel gevallen (ruim 10%) ondernemen schizofrene patiënten een suïcidepoging met een fatale afloop. Juist als de psychotische verschijnselen minderen, krijgen m.n. jonge, hoogopgeleide mensen inzicht in hun situatie, waardoor ze depressief worden en een uitweg willen creëren. Het herkennen hiervan en maatregelen als medicatie en het geven van hoop kunnen deze problemen verlichten.

Van den Bosch heeft zich beziggehouden met cognitieve aspecten van schizofrenie. Denk hierbij aan aandacht, waarneming, geheugen en reactie op waarneming. Mensen met schizofrenie moeten leren omgaan met psychotische ervaringen. Dit lukt het beste als ze genoeg rust in hun leven inbouwen, dus niet veel verplichtingen.

Behandeling

Voor een goede behandeling is allereerst gedegen onderzoek essentieel. Door te kijken naar eventuele lichamelijke problemen, vroegere en huidige omstandigheden en relaties kan een patroon van mogelijke oorzaken worden ontdekt, waarop de behandeling zich kan richten. Behandeling kan ambulant (ofwel: niet opgenomen) plaatsvinden. Soms heeft iemand echter al tijdenlang last van psychosen en zijn individu en omgeving zo uitgeput dat opname (bijv. in een crisiscentrum) een betere optie is. Bij deze overwegingen dient het belang van de patiënt in het oog gehouden te worden. Psychosen kunnen verschillende oorzaken hebben; er zijn daarom ook meerdere behandelvormen, variërend van medicatie tot gesprekstherapie met familieleden. In de meeste gevallen bestaat een goede behandeling uit een combinatie van antipsychotica en gesprekstherapie, vaak samen met de omgeving. Door psycho-educatie kunnen patiënt en omgeving ontdekken wat de stoornis teweegbrengt en hoe er functioneel mee omgegaan kan worden. Daarnaast kunnen sociaal-cognitieve factoren versterkt worden.

Hoofdstuk 11: Stoornissen in stemming

Meerdere depressieve syndromen worden in de DSM-IV samengenomen onder de naam ‘stemmingsstoornissen’. Hierbij gaat het om de depressieve stoornis, dysthymie en bipolaire stoornissen.

Depressie

Veel mensen zeggen wel eens van zichzelf dat ze depressief zijn, bijvoorbeeld als ze verdrietig of lusteloos zijn. Bij zulk verdriet is er echter vaker sprake van een gedeprimeerde toestand dan van een depressieve stoornis. Bij dat laatste gaat het niet om even verdrietig of lusteloos zijn, maar om een toestand waarin niets kan afleiden van het vervelende gevoel, waardoor dat langere tijd blijft knagen. Waar gewoon verdriet met de tijd mindert, gaat een depressie, als niet de juiste behandeling wordt toegepast, vaak van kwaad tot erger.

Er zijn allerlei vormen van depressies, voor een eventuele behandeling is het daarom belangrijk verschijnsels, oorzaken, achtergronden en het verloop van de stoornis te beschrijven, zodat een gerichte behandeling geboden kan worden.

Verschijnsels

Bij psychische verschijnselen staat een gedrukte, sombere stemming centraal. Deze is erg intens en beheerst alles wat de patiënt doet en laat. Zijn situatie voelt uitzichtloos, alsof hij nooit meer zal verbeteren. Daarnaast is er sprake van een verminderde concentratie, gebrek aan creativiteit (er ontstaan geen nieuwe ideeën) en een onverschilligheid voor wat er om zich heen gebeurt. In uitzonderlijke gevallen lijken depressieve patiënten niet somber, maar prikkelbaar. De patiënt valt dan steeds uit, omdat niets goed is en de patiënt nergens zin in heeft. Dat wordt een gemaskeerde depressieve stoornis genoemd.

Lichamelijke verschijnselen die vaak optreden zijn onverklaarbare moeheid, een gebrek aan eetlust en problemen met slapen (kort en veel wakker of juist extreem veel slapen). Daarnaast voorkomende symptomen zijn een droge mond, droge huid (ontstaat door weinig transpiratie), obstipatie, menstruatiestoornissen, geen zin in seks en impotentie. Bewegingen zijn minder levendig, lichaamsbeweging gaat stroever en het gezicht staat strak.

Ook hierbij zijn uitzonderingen: vooral bij oudere depressieve patiënten kan er juist ook agitatie voorkomen. De patiënt is dan opgewonden en onrustig, waarbij hij steeds in beweging is en heftig kan transpireren.

Bovenop al deze symptomen kan het dat men een afkeer van het leven heeft, die soms leidt tot suïcidaliteit (de neiging zichzelf te doden).

Oorzaken

Vroeger werden depressies ingedeeld op oorzaak, namelijk:

* endogeen: erfelijk bepaald, dus als het je overkomt, is er niets aan te doen

* exogeen: bepaald door de buitenwereld, bijv. door faillietverklaring, overleden partner, etc.

* psychogeen: eveneens bepaald door de buitenwereld, maar langer terug, waarbij vroeger

iets slecht verwerkt is (bijv. scheiding van de ouders of incest)

* reactief: depressie als directe reactie op een ernstige gebeurtenis

* involutie: ontevredenheid met het leven, teleurstelling over wat er niet is bereikt in het leven

Redenen waarom er inmiddels een andere indeling gehanteerd wordt, zijn onder andere dat er veel overlap tussen de categorieën was en dat er tegenwoordig bestreden wordt dat een depressie volledig erfelijk is, ofwel: er is altijd nog wel iets aan te doen. Ook bij een depressie kunnen aanknopingspunten gezocht worden voor een behandeling.

Inmiddels worden oorzaken in 3 richtingen gezocht:

* Een depressieve stoornis die ontstaat na een (algemeen) verlies: het verliest van een persoon, baan, huwelijk, huis, studie, levenszekerheden.. pas na vele jaren van het onderdrukken van de pijn en rouw komt alles eruit, omdat men het eerder niet heeft kunnen of mogen uiten. Het normale verdriet leidt pas na vele jaren tot een depressieve stoornis.

* Een depressieve stoornis die ontstaat na verdrongen kwaadheid. Hierbij gaat het om iets dat iemand woedend zou moeten maken, maar diegene kan het op dat moment niet uiten. Denk bijv. aan een kind dat niets kan doen tegen incest of discriminatie. Om bepaalde zekerheden (bijv. relatie met ouders) te behouden, kan het op dat moment niets zeggen. Later komt dan alsnog alle woede er, soms in de vorm van een depressie, uit.

* Een depressieve stoornis die ontstaat doordat de persoon in kwestie vroege afwijzing en affectieve verwaarlozing heeft gekend. Dit zijn veelal misnoegde mensen die altijd iets te zeuren hebben.

In de biologische psychiatrie zijn enkele invloedrijke stoffen ontdekt: er is een samenhang tussen een algemene geremdheid en zwaarmoedigheid aan de ene kant en een tekort aan sommige neurotransmitterstoffen aan de andere kant. Dit is niet de oorzaak van de depressie, maar wel een oorzaak is dat ziekmakende (bijv. sociale, lichamelijke of psychologische) factoren via een verandering in de transmitterstoffen tot psychische verschijnselen leiden. Volledig erfelijk is depressie niet. Grote kans is wel dat er pseudo-erfelijkheid bestaat: hierbij heeft een kind, net als zijn ouders, een depressie, maar dat komt vooral omdat hij het gedrag van zijn ouders overneemt. Daarnaast zijn er soms symptomatische depressies, die als bijwerking veroorzaakt worden door een geneesmiddel.

Soorten depressieve stoornissen

Een uiterste hiervan is het vitaal depressief syndroom, een depressie die gekenmerkt wordt door somberheid, allerlei psychische klachten, moeheid, slaapproblemen en een gebrek aan eetlust. Hierbij is sprake van fluctuaties, waarbij het ’s avonds beter gaat dan ’s morgens. Een ander uiterste is een depressieve stoornis waarbij nauwelijks sprake is van lichamelijke verschijnselen, hierbij gaat het om een personaal depressief syndroom, in de DSM ook wel dysthymie genoemd. Tussen beide uitersten liggen een aantal verschillende stoornissen.

De behandeling van depressieve stoornissen

Eerst moet een diagnose worden gesteld, waarbij gecheckt moet worden of de problemen een lichamelijke oorzaak hebben. Dan moten in gesprekken andere problemen, oorzaken en achtergronden worden besproken. Dan moet worden nagegaan in hoeverre iemand goed functioneert. Antidepressiva werken vaak wel, maar een vorm van gesprekstherapie daarnaast is essentieel, bijv. om verliezen uit het verleden alsnog te verwerken. Een arts kan proberen deze gesprekken te voeren, als er na zo’n 6 weken geen sprake is van vooruitgang moet iemand alsnog naar een psychiater worden doorverwezen. Tien procent van de Nederlanders krijgt ooit een depressieve stoornis, daarom is het belangrijk te blijven kijken naar behandelingen.

Antidepressiva

Een nieuw antidepressivum verhindert de heropname van serotonine in de hersenen. Een bekend antidepressivum is o.a. Prozac. Dit heeft echter wel bijwerkingen, dus tijdelijk kan het goed zijn, maar niet permanent. Antidepressiva zijn vooral goed bij een vitale depressie.

Melancholie en de behandeling daarvan

Bij een vitaal depressief syndroom kunnen wanen optreden. De combinatie van een depressie en een waan heet melancholie.
* Hypochondere waan: een patiënt heeft de overtuiging dat hij ernstig lichamelijk ziek is, hoewel hij grondig is onderzocht en er geen lichamelijke pathologie is gevonden

* Armoede waan: een patiënt denkt dat hij niets meer bezit
* Zondewaan: een patiënt heeft het idee dat hij verantwoordelijk is voor een ernstig vergrijp op moreel of godsdienstig gebied

Melancholie is vaak lastig behandelbaar met antidepressiva en gesprekstherapie. Wat is in zo’n geval goed? Iemand tijdenlang opnemen, terwijl hij gekweld wordt door wanen? Iemand de kans geven suïcide te plegen? Meestal worden er psychofarmaca gebruikt, maar sporadisch en met zorgvuldig overleg worden soms elektroshockbehandelingen toegepast, omdat ze soms werken, waar andere middelen falen.

De zelfgekozen dood
Euthanasie slaat op het beëindigen door een ander van iemands leven op diens uitdrukkelijk verzoek. Hierbij is sprake van een uitzichtloze eindfase van een ziekte of een stervensfase, waarin de patiënt zelf de dood niet meer kan veroorzaken. Een psychiater kan dan worden gevraagd af te wegen of iemand bij zijn volle verstand is als hij een verzoek hiertoe doet.

Bij suïcide is er sprake van zelfdoding. Het schatten hiervan is lastig, maar elk jaar sterven alleen al in Nederland minimaal 1000 mannen en 500 vrouwen door suïcide. Alleen als iemand sterft en dat ook verwacht had, wordt het geen poging, maar daadwerkelijk suïcide genoemd. Het aantal pogingen tot suïcide ligt nog veel hoger. Een suïcidepoging kan zowel plaatsvinden als iemand verwacht dat hij wel of niet dood zal gaan. Soms kan het namelijk ook een noodkreet om hulp naar de omgeving zijn, een noodkreet die helaas vaak niet wordt opgemerkt door hulpverleners of omgeving. In allerlei situaties in het leven kan iemand het gevoel hebben dat zijn leven niet genoeg waarde meer heeft. Wanneer iemand de balans van zijn leven opmaakt en dan handelt met als gevolg de dood, heet dat balanssuïcide.

Wat voor hulpverleners en omstanders lastig kan zijn, is dat iemand tegelijk niet zozeer dood wil, maar vooral omdat hij zijn leven niet goed vindt. Dan kan geprobeerd worden het leven aangenamer te maken, maar als iemand alsnog dood wil, kan dat voelen als persoonlijke afwijzing.

Hulp bij suïcide

Dit onderwerp ligt op het gebied van moraal (het handelen vanuit bepaalde regels) en ethiek (de bezinning op de moraal, het nadenken over de regels). Een moraal die voortvloeit uit de christelijke moraal van het verbod op het doden van mensen verbiedt iedere vorm van zelfdoding. Hiertegenover staat de moraal waarbij iemand volledig zelf mag beschikken over zijn leven, dat hij zelf mag besluiten te beëindigen, met behulp van van middelen die hem moeten worden verstrekt. De auteurs nemen een middenstandpunt in en stellen dat iemand die zich, ondanks pogingen om tot verbetering te komen in een uitzichtloze situatie bevindt, suïcide mag plegen. Iemand mag echter niet volledig over zijn leven beschikken, want er zijn talloze mensen die na suïcidepogingen alsnog een gelukkig leven leiden. Depuis deed onderzoek en haar uitkomst was dat soms de kwaliteit van leven zo laag kan zijn, dat dat een motief voor hulp bij zelfdoding (uit humaniteit) kan vormen. Een motief hiervoor kan zijn dat het nu voor sommigen erg makkelijk is om aan middelen te komen om zichzelf te doden en voor anderen niet. Hulp bij zelfdoding zou moeten voldoen aan enkele voorwaarden, namelijk: de hulp moet rechtstreeks schriftelijk aangevraagd worden, de patiënt moet volledig bij zinnen zijn, er moet sprake zijn van ondraaglijk (subjectief) lijden en een gebrek aan uitzicht op verbetering. Alleen een arts mag deze hulp bij zelfdoding verstrekken.

In welke situaties kan er euthanasie gepleegd worden? Bij een ernstige lichamelijke aandoening (bijv. kanker), bij mensen die ‘opgeleefd’ zijn, bij psychiatrische patiënten. Vooral bij deze laatste groep is het lastig te beoordelen of ze werkelijk dood willen, daarom moet erg zorgvuldig worden afgewogen of er tot hulp bij suïcide kan worden overgegaan.

Bipolaire stoornissen (voorheen manische depressie)

Hierbij gaat het om een afwisseling van vitaal-depressieve perioden met manische perioden. In deze perioden is men onrustig, opgewonden, bijna onvermoeibaar druk bezig en als een spraakwaterval en hak-op-tak lastig volgbaar. Het klassieke bipolaire-I-stoornis met afwisselend manische en depressieve fasen komt weinig voor, het bipolaire-II-stoornis met veel minder extreme manische fase (hypomanie) wel. Als geneesmiddel werkt Lithium uitzonderlijk goed.

Samengevat

Depressieve stoornissen hebben meerdere oorzaken en achtergronden. Wat voor depressie iemand heeft (een personale of vitale), is van invloed op de behandeling ervan.

Hoofdstuk 13: Verslaving

De meest bekende verslavende genotsmiddelen zijn alcohol, harddrugs, nicotine en koffie. Vroeger werd er vooral farmacologisch naar verslaving gekeken: iemand was verslaafd als hij onthoudingsverschijnselen vertoont nadat hij gestopt is met het gebruik van een stof.

Een andere kijk op verslaving houdt ook rekening met psychische en sociale factoren. Iemand is verslaafd als datgene waaraan hij verslaafd is het belangrijkste in zijn leven is, waarvoor hij alle andere activiteiten naar de achtergrond verdringt. Het gaat hierbij om een ruimere definitie, waaronder ook niet middel gerelateerde verslavingen zoals gokverslaving, eetverslaving en werkverslaving (denk aan het begrip workaholic) vallen.

Maatschappij en verslaving

Per cultuur verschilt welke stoffen geaccepteerd worden. In sommige landen staat een straf op het gebruik van alcohol, terwijl in Nederland een stof als opium verboden wordt. Vroeger werden er soms feesten gehouden waar iedereen uit de band kon springen, ook qua alcoholgebruik. Het voordeel hierbij was dat het gebruik controleerbaar was en dat men op andere tijden minder gebruikte. De tijden zijn echter veranderd: alcohol wordt in Nederland getolereerd en heroïne niet, terwijl per jaar ruim 2.000 mensen meer sterven aan de gevolgen van alcoholgebruik dan aan heroïne. Een reden waarom alcohol getolereerd wordt, zijn de accijnzen op alcohol die de maatschappij veel geld opleveren. Daarnaast is verslaving aan heroïne vaak duidelijker zichtbaar dan alcoholverslaving. Aan heroïne of opium kan iemand binnen enkele maanden verslaafd raken, terwijl dit bij alcohol gemiddeld zo’n 15 jaar duurt. Naast alcohol worden ook soft- en harddrugs gebruikt. In Nederland gaat het hierbij om coke en heroïne, die in totaal door een paar duizend mensen gebruikt worden.

Legalisatie

Al tijdenlang woedt er een discussie over het al dan niet legaliseren van softdrugs. Als deze gelegaliseerd worden, is de kans aanwezig dat het aantal recreatieve gebruikers toeneemt, waarna mensen alsnog overstappen op zwaardere stoffen. De gedachte dat mensen via softdrugs overgaan op het gebruik van harddrugs heet de stepping-stone-theorie. Aan de andere kant kan de overheid bij een legalisering wel meer controle houden en is er minder kans dat er via illegale circuits slechte drugs verspreid worden.

Verslavende stoffen

Wat gebruikers van hun gebruik van verslavende stoffen verwachten, hangt deels af van hun karakter, eerdere ervaring met verslavende stoffen, eigenschappen van de stof en de omgeving waarin het gebruik plaatsvindt. Als iemand enkele stoffen door elkaar gebruikt, is het soms onvoorspelbaar wat het gevolg is. Of het gebruik van zulke stoffen daadwerkelijk slecht is, daarover verschillen onderzoekers van mening, maar geïnfecteerd materiaal kan veel kwaad doen (denk aan de overdracht van HIV), net als allergische reacties.

Opiaten/ opioïden

Deze stoffen kunnen o.a. worden gegeven en ingespoten en veroorzaken een verlaagde angst, seksuele remming en pijnstilling. In eerste instantie is er sprake van een positief gevoel in het lichaam, een ‘rush’. Na deze dromerige, ontspannen toestand volg een nakick met negatieve verschijnselen als een bemoeilijkte ademhaling, misselijkheid en jeuk. Een opium is o.a. morfine, waaraan een verslaving kan, maar niet hoeft te ontstaan. Daarnaast is ook heroïne, hoewel minder sterk en met een directe werkzaamheid juist erg verslavend, een opium. Een verslaving hieraan is erg afhankelijk van milieu en persoonlijkheid.

Stimulerende middelen

Deze stoffen zorgen voor opwekking of stimulering van het centraal zenuwstelsel. Door gebruik via pillen, spuiten of (coke) snuiven ontstaat een verminderde behoefte aan slaap en eten, een snellere hartslag, verwijde pupillen, seksueel betere prestaties en een veranderde waarneming van de omgeving, die over kan gaan in hallucinaties. Vaak is er ook een keerzijde, namelijk angst en paranoia (ofwel een ziekelijke achterdochtigheid). Een gebruiker heeft vaak het idee dat hij meer aankan, maar tegelijk neemt de kwaliteit van de prestaties vaak ook af, o.a. door gejaagdheid of agressie. Na 4 a 8 uur is het effect uitgewerkt en vaak slaan gebruikers dan door in een apathie of depressieve gevoelens, waardoor een nieuwe dosis gebruikt wordt. Een te grote dosering kan leiden tot rusteloosheid, irritatie, duizeligheid, tremors, opwinding, delirium en hallucinaties. Deze zijn behandelbaar. Soms kan het echter ook leiden tot een hartfalen met de dood als gevolg.

Wekaminen zijn o.a. amfetamine, wat zorgt voor een ‘high’. Hieraan zitten eveneens gevaren vast, o.a. verslavingsgevaar. Sporadisch worden deze middelen gebruikt voor medische aandoening, waarvan de bekendste ADHD is.

XTC is de bekendste uitgaansdrug die licht stimulerend is. Nadelige effecten zijn temperatuursverhoging, die in sporadische omstandigheden tot de dood kan leiden. Sommige mensen ontwikkelen na het gebruik van XTC slaap- en angststoornissen of depressieve gevoelens en psychotische ervaringen. Deze gevolgen kunnen worden tegengegaan met behulp van antidepressiva, daarnaast kan gesprekstherapie worden gevoerd voor drugsonthouding.

Cocaïne werd vroeger veelgebruikt in de uitgaansscène, tegenwoordig wordt hij vaak gesnoven en gespoten. De effecten lijken op die van wekaminen, vooral vanwege hallucinaties, wanen en verslavende effecten. Crack wordt vaak gerookt en leidt tot een plezierig, euforisch gevoel. Coke is populair, maar kan ook leiden tot allerlei psychotische symptomen als depressie, apathie, paranoïde gevoelens en psychische afhankelijkheid, maar lichamelijke afhankelijkheid (zoals bij opioïden) komt niet voor. Na het gebruik van coke kan er sprake zijn van een crash, waarbij iemand enkele uren tot dagen last heeft van agitatie, somberheid, slapeloosheid etc. Hiervoor is geen medicatie bekend.

Hallucinogenen

Deze stoffen kunnen psychische stoornissen veroorzaken. Veel zulke stoffen komen voor in de natuur. Waarom coke, marihuana en hasj niet tot hallucinogenen worden gerekend, is omdat de eerste verslavend is (in tegenstelling tot hallucinogenen) en de andere twee stoffen een andere sociale betekenis hebben.

LSD wordt ook wel een star-drug genoemd. Deze stof veroorzaakt hallucinatoire belevingen en waanachtige gedachten, terwijl de gebruiker zijn heldere bewustzijn min of meer behoudt. Kort nadat de stof wordt ingenomen, ontstaan lichamelijke verschijnselen (o.a. snelle pols en wijde pupillen), daarna treden ook psychische verschijnselen (dingen zien die er niet zijn, etc.) op. Hierbij gaat het o.a. om depersonalisatie en derealisatie. Het eigen lichaam wordt ervaren alsof men erbuiten staat. De bewustzijnsverruiming verdwijnt geleidelijk na zo’n 3 tot 8 uur. Zo’n trip kan het best worden gemaakt in een vertrouwde omgeving met begeleiding, zo niet dan kan LSD ook keerzijden hebben: gebruik kan leiden tot angst, paranoïde gedachten en suïcidaal gedrag, zeker bij labiele mensen. Veel mensen vinden trips na 10 a 20 keer niet meer de moeite van het ervaren waard.

Nicotine

Dit zit in tabak; vroeger werd het zelfs aanbevolen vanwege de medische waarde ervan. Het is niet precies duidelijk hoe nicotine inwerkt op het zenuwstelsel. In eerste instantie stimuleert het dit, wanneer het uitgewerkt is, werkt het juist remmend. Nicotine vormt een groot gevaar voor de gezondheid. Zo leidt het tot longkanker, emfyseem, hart- en vaatziekten en te kleine kinderen. Als iemand stopt met roken, vermindert zijn sterfkans.

Coffeïne en theofylline

In koffie en thee zitten de stoffen coffeïne en theofylline. Die eerste stimuleert het centraal zenuwstelsel en versnelt de hartslag. Hierdoor blijven komen veel mensen ’s ochtends op gang en hierdoor blijven mensen ook wakker. Bij het tweede is dat in mindere mate zo.

Tranquillizers

Dit zijn licht rustgevende middelen, die kunnen leiden tot verslaving of gevaarlijke situaties in het verkeer. Het effect van tranquillizers wordt vaak onderschat.

Alcohol

Alcohol heeft meerdere kanten. Enerzijds is het een middel dat door veel mensen sociaal wordt gebruikt, om ontspannener te worden en waardoor mensen wat losser worden. Aan de andere kant kan chronisch alcoholgebruik ertoe leiden dat hersenen, lever en zenuwen beschadigd worden, zo ernstig dat uiteindelijk de dood kan intreden. Daarnaast is het arbeidsverzuim door alcoholgebruik erg hoog.

Verschillen de mensen die sociaal gebruiken en de pathologische gebruikers?

Jellinek onderscheid 4 fasen in de ontwikkeling tot een alcoholverslaafde. In de eerste fase is er nauwelijks verschil tussen sociale drinker en toekomstige verslaafde; de laatste ontspant er echter sterker van en gaat na zo’n 2 jaar steeds meer drinken, kan dan ook beter tegen drank en is graag gezien. In de tweede fase ziet de betrokkene dat hij afwijkend veel drinkt. Daarom gaat hij dat meer in het geheim doen en hij redeneert schuldgevoelens weg. Hij ontkent naar anderen dat hij teveel drinkt. Op zich kan hij prima werk verrichten, maar er treden wel kenmerkende black-outs op, waardoor iemand de volgende dag informatie kwijt kan zijn. In de derde fase geeft de patiënt toe dat hij teveel drinkt, maar voert hij daarvoor excuses aan. Deze periode kan wel 10 jaar duren en onderwijl kan er tijdelijk sprake zijn van een onthouding van drank, waarna altijd weer een terugval volgt. In deze fase ontstaan ook lichamelijke en relatieproblemen. In fase 4 is er sprake van een chronische situatie, waarin een patiënt zichzelf en zijn sociale leven verwaarloost, lichamelijk achteruitgaat en uiteindelijk opgenomen moet worden of voortijdig sterft.

Gemiddeld drinkt men in Nederland 2.5 glas per dag. Daarbij maakt het niet uit wat er

gedronken wordt; voor bier (wat een lager alcoholpercentage heeft) zijn immers grotere glazen dan voor andere dranken. Een lever kan 4 glazen per dag verwerken, als er permanent meer dan dat wordt gebruikt, verschrompelt hij. Iemand die overmatig veel drinkt, neemt per dag minstens 8 glazen, hiervan zijn zo’n 660.000 mensen in Nederland, van verslaafden, mensen die minstens 12 glazen per dag drinken, zijn er minimaal 360.000. Overigens zijn er verschillende termen voor alcoholgebruik; bij misbruik gaat het vooral om overmatig drinken, schadelijk gebruik en probleemdrinken met lichamelijke en geestelijke gevolgen. Afhankelijkheid heeft meer iets van verslaving in zich. Hierbij is sprake van een controleverlies, tolerantie (waarbij steeds meer nodig is voor hetzelfde effect) en onthoudingsverschijnselen bij een stoppoging.

Softdrugs

Hennep, een stof die op allerlei plaatsen groeit, kan worden gerookt als marihuana. Gevolgen zijn o.a. verwijding van de pupillen, een ontremming die leidt tot vrolijkheid, rustgevende gedachten en een intensere waarneming van bijv. kleuren en muziek.

Of men verslaafd kan raken aan softdrugs is nooit duidelijk gebleken. Ook bij cannabis is de kans op verslaving niet groot, wel kan hierbij angst optreden.

Hoe komen we tot een verslaving?

Veel mensen proberen een middel uit nieuwsgierigheid, om een kick te ervaren van iets dat eigenlijk niet zou moeten, maar juist daarom spannend is. Bij heroïne en cocaïne is het verslavingsgevaar meteen vrij groot; veel gebruikers ontwikkelen binnen enkele maanden een verslaving. Bij andere middelen als alcohol, nicotine, koffie en eten ontwikkelt een verslaving zich veel langzamer. Dit zijn namelijk middelen die toch al gebruikt worden en waarbij het op zich niet opvallend is dat ze ingenomen worden, maar waarbij vaak na een tijd zichtbaar wordt dat het in extreme mate plaatsvindt.

Om welke verslaving het ook gaat, vaak is een achterliggende oorzaak het verlangen bij een groep te horen waar men iets gemeenschappelijks heeft en niet veroordelend is, bij wie men zich niet hoeft te bewijzen. Vaak hebben verslaafden een beroerde jeugd gehad, bijv. doordat ze emotioneel verwaarloosd werden. Bij de meeste mensen zal dat echter niet tot een verslaving leiden. Daarnaast kunnen ook mensen met een gezonde opvoeding verslaafd raken, denk hierbij aan een grote groep verslaafde allochtonen, die moeite heeft gehad met het feit dat ze niet geaccepteerd werden in de nieuwe samenleving.

Soms gebruiken ook groepjes jongeren drugs, vaak gaat dit om een tijdelijk experimenteren, waarbij men zoekt naar eigen normen en waarden. Kortom: allerlei verschillende oorzaken kunnen tot een verslaving leiden.

Wat houdt een verslaving in stand?

In het boek staat een schema dat weergeeft waardoor een verslaving in stand wordt gehouden. Hierin staan 4 vicieuze cirkels met sociale, farmacologische, psychologische en lichamelijke factoren die een rol kunnen spelen bij (de behandeling van) verslaving.

Bespreken van drugsproblematiek

Artsen en andere hulpverleners, maar ook mensen die de verslaafde goed kennen, vinden het vaak lastig een gesprek over diens verslaving te voeren. Al snel loopt het uit op gevoelens van schuld en schaamte, maar toch is het belangrijk erover te praten. Vaak helpt het om aan te sluiten bij waar iemand mee zit, bijv. problemen met gezondheid of relatie. Daarnaast gebruiken veel mensen psychotrope stoffen recreatief, dus is het niet vreemd om naar positieve punten van gebruik (bijv. naar wat iemand ervaart als hij het gebruikt) te vragen.

Behandelen van verslaving

Als iemand door jeugdproblemen verslaafd is geraakt, is het raadzaam diegene therapeutische begeleiding te bieden. Hiervoor moet iemand echter eerst van zijn verslaving afkomen. Nadenken over een leven zonder middelen blijft anders vaak bij denken en gaat niet over tot doen. Het stoppen met gebruik brengt echter vaak vervelende gevolgen met zich mee, bijv. angst, misselijkheid en kramp bij opiaten. Dit is echter snel weer over, in tegenstelling tot de gevolgen van het afkicken van alcohol. Hierbij is sprake van angsten, hallucinaties, koorts, bewustzijnsstoornissen en mogelijk zelfs een hartstilstand. Een opname met medicatie kan in zo’n geval verstandiger zijn.

Hoofdstuk 14: Psychiatrie bij migranten

Van de Nederlanders is inmiddels meer dan tien procent afkomstig uit het buitenland. In de GGZ is het daarom belangrijk ook rekening te houden met de etnische achtergrond van cliënten. Doordat migranten afkomstig zijn uit allerlei andere landen, hebben ze vaak een andere taal, religie en sociale normen en waarden. Inmiddels wordt er al meer zorg aan besteed hulpverlening te geven vanuit heel andere uitgangspunten (dus meer ‘op maat’), maar de invoering heeft een lange tijd in beslag genomen.

Hoe staat het ervoor?

Uit onderzoek blijkt dat er weinig kennis is over het GGZ-gebruik van allochtonen en überhaupt ook over de prevalentie van psychische problemen onder verschillende groepen allochtonen. Dat komt onder andere doordat de etnisch-culturele achtergrond van patiënten wegens privacy meestal niet geregistreerd wordt. Bovendien ontbreken sommige bevolkingsgegevens (denk aan aantal allochtonen, prevalentie: het aantal personen dat een ziekte heeft (gehad) en incidentie: het aantal nieuwe gevallen met een ziekte in een bepaalde tijd). Ook om de definitie ‘allochtoon’ is veel te doen: gaat het daarbij om verschillende bevolkingsgroepen of is het een groep die mensen uit Marokko, Turkije, Suriname, etc. allemaal insluit? Een probleem met betrekking tot instanties is daarbij nog eens dat er geen consensus is over in hoeverre interculturalisatie in de zorg belangrijk is. Dat grip duidt op het rekening houden qua aanbod met de verschillende etnisch-culturele achtergronden van patiënten. Hulpverleners, zorgverzekeraars en gemeenten blijken niet gemeenschappelijk een streven daartoe te hebben en dan wordt het natuurlijk lastig om functioneel samen te werken.

Drie manieren waarop geestelijke problematiek bij migranten wordt benaderd zijn :

* Universaliteitshypothese: verschijnselen van psychische problemen komen universeel op dezelfde manier voor. Daarom hebben migranten geen specifiek gerichte zorg nodig. Deze visie is de hoofdstroming in het Westen.

* Relativiteitshypothese: in elke cultuur zijn er afzonderlijke opvattingen over normen, waarden en afwijkend (deviant) gedrag. Daarom kunnen psychische problemen alleen goed worden begrepen en behandeld wanneer er rekening wordt gehouden met de culturele en religieuze achtergrond van de patiënt. Dit wordt ook wel etnopsychiatrie genoemd; vaak komt hier een traditionele genezer bij kijken; deze wordt ook wel ethnotherapeut genoemd.

* Transculturele psychiatrie: in deze visie worden kenmerken van universaliteit en relativiteit gecombineerd. Psychische problemen hebben universele trekken, maar sociale en culturele factoren zijn van grote invloed op hoe deze kenmerken zich uiten en hoe intens en frequent ze zijn.

De organisatievormen die de GGZ heeft voor allochtone patiënten:

* Integrale benadering: GGZ-voorzieningen zijn algemeen en moeten voor ieder mens toegankelijk zijn. Hierbij werkt de interculturalisatie door: er zijn multiculturele teams en er wordt contact gehouden en overlegd met organisaties die andere problemen (bijv. financieel of sociaal) helpen oplossen. Een risico bij deze benadering kan zijn dat er desondanks te Westers gekeken blijft worden naar de zorg.

* Categorale benadering: het is belangrijk dat er voorzieningen zijn (qua personeel en aanbod van zorg) die zich aansluiten bij de specifieke doelgroep. Een voordeel hierbij is dat de hulpverlening laagdrempelig is; een nadeel is dat zo’n instelling geïsoleerd kan blijven en dat er niet samengewerkt wordt (ook qua kennis) met andere hulpverleningsinstanties.

Wat zijn migranten?

In dit boek worden drie Nederlandse migrantengroepen onderscheiden:

* migranten van wie de komst samenhangt met de voormalige Nederlandse koloniën

* migranten (uit mediterrane gebieden) die werk zoeken

* migranten die gevlucht zijn

Uiteraard zijn dat slechts drie subgroepen, daarbinnen komen mensen uit allerlei verschillende culturen en achtergronden, waarmee ook rekening gehouden moet worden.

Psychische problemen bij migranten

Migranten hebben meer psychische problemen dan vergelijkbare bevolkingsgroepen uit het land waar ze vandaan komen. Dit komt mogelijk door de stress die de migratie met zich meebrengt (bijv. nieuwe normen, een meer stedelijke omgeving en mensen uit allerlei verschillende en andere culturen dan waar men aan gewend is). Voor veel migranten is het lastig om in en met twee culturen te leven. Met name voor jongeren is het lastig: ze kunnen zich niet meer identificeren met de cultuur van hun ouders en ook nog niet met de nieuwe cultuur. Deze tussenfase heet ook wel condición migrante genoemd. Tijdens een migratie doorloopt iemand als het ware opnieuw de door ieder mens te doorlopen separatie-individuatiefase. In welke mate iemand uiteindelijk integreert in de nieuwe cultuur heeft met name te maken met hoe hij zich openstelt voor andere groepen in de samenleving.

Ziekte

Voor een huisarts is het lastig een goede diagnose te stellen bij migranten. Dit komt o.a. door een taalbarrière, maar ook doordat allochtonen geneigd zijn psychische, lichamelijke klachten en onwel bevinden (distress) tot een probleem te combineren, waar autochtonen meestal een scheiding tussenbeide maken. Ze somatiseren dus, maar hierbij gaat het meestal niet om een somatisatiestoornis! Stoornissen die vaker bij allochtonen dan bij autochtonen voorkomen zijn schizofrenie (psychosen) en een aanpassingsstoornis. Dat schizofrenie vaak bij allochtonen voorkomt, kan te maken hebben met een categoriefout in de DSM, waardoor buitenlandse mensen naar westerse maatstaven worden beoordeeld.

Bepaalde groepen migranten zoeken vaker hulp dan andere groepen; Turkse mannen en Surinamers zoeken relatief veel hulp, vrouwen vaak minder en Antillianen en Arubanen nauwelijks. Qua problematiek gaat het om allochtone vrouwen vaak om depressie en gezins- en opvoedingsproblemen. Mannen klagen over werkeloosheid en financiële problemen. Jeugdigen hebben vaak cultuurproblemen, ontwikkelingsachterstanden en jongens leerproblemen en agressie. Oudere migranten komen nauwelijks in de GGZ terecht.

Een verschil tussen migranten en autochtonen is verder dat allochtonen hun problemen niet wijten aan een controleerbare oorzaak. Autochtonen doen dat wel, die verwijzen bijv. naar een psychotrauma. Zij kunnen hun probleem goed formuleren voor de hulpverlener, waarna die weet hoe hen te behandelen. Doordat migranten in hun thuisland geen gedifferentieerd GGZ-systeem kennen en dat van Nederland ook niet kennen, komen ze vaak pas in aanraking met de GGZ als ze al grote problemen hebben.

Vluchtelingen

Vluchtelingen zijn te typeren als overlevers. Ze komen uit een situatie van geweld, traumatisering en hebben daarom moeten migreren. Beschermende factoren bij de verwerking zijn traditionele waarden en rituelen, net als betekenisgeving. Stressfactoren zijn geweldservaringen, trauma’s, migratie, ontworteling, maatschappelijke positie en marginalisatie. Bij traumatisering vallen 3 fasen te onderscheiden, namelijk een van toenemende politieke repressie, het persoonlijk slachtoffer worden van geweld en ballingschap, waarbij iemand voortdurend in onzekerheid is over zijn veiligheid en asiel. Vrouwen zijn seksueel kwetsbaar en kinderen missen soms de bescherming van hun ouders; dit zijn dan ook kwetsbare groepen. Welke veranderingen ze in de nieuwe cultuur doormaken wordt acculturatie genoemd. Deze kan veel stress met zich meebrengen, denk bijv. aan manier van coping, hoe de nieuwe samenleving eruitziet en mogelijke vooroordelen.

Echter: lang niet iedere vluchteling hoeft GGZ-hulp te zoeken. Veel mensen zijn veerkrachtig en overleven, soms met behulp van traditionele geneeswijzen.

Hulpverleners

Allochtonen verwachten veelal dezelfde dingen in hulpverlening, alleen vragen ze vaker om medicatie. In veel gevallen is het verstandig om een allochtoon iemand te laten behandelen door een hulpverlener uit dezelfde cultuur. Probleem hierbij is o.a. dat er nog te weinig (kinderen van) migranten zijn opgeleid tot hulpverlener binnen de GGZ. Wat eigenschappen die verwacht worden van hulpverleners: kennis van de cultuur, een open houding van respect, goede communicatie en empathie.

Vanuit de hulpverlener is het belangrijk de westerse geneeskunde niet superieur te vinden en ook kritisch naar de eigen cultuur te durven kijken. Dat hij vaak behoort tot de meerderheidsgroep kan al lastig werken in het contact, daarom is het extra belangrijk de ander zich begrepen te laten voelen. In de GGZ krijgt het idee dat ziekte vanuit de eigen cultuur benaderd moet worden steeds meer aanhang. In de westerse cultuur wordt vaak naar ziekte gekeken als naar ziekelijke afwijkingen in de organen van het lichaam. In andere culturen is vaak een meer externaliserende benadering van ziekten; deze is meer gericht op

externe krachten die ziekmakend zijn: geesten, of mensen die uit wrok of haat iemand ziek maken.

De nieuwste toekomst

De laatste jaren is het idee ontstaan dat allochtonen niet zomaar ingepast kunnen worden in de al aanwezige zorg, maar dat de zorg veranderd moet worden in een interculturele GGZ. Bij deze hulpverlening is het belangrijk dat er ook allochtone hulpverleners zijn, die allerlei groepen en inzichten met elkaar kunnen verbinden. De hulpverlening aan migranten schiet namelijk tekort: ze maken minder gebruik van hulp dan autochtonen en na een eerste gesprek houdt het contact vaak al op. Dit komt o.a. door taalproblemen, sociale uitsluiting en werkstress.

Momenteel wordt er nog teveel in een homogene groep migranten gedacht, terwijl ook hier grote verschillen tussen zijn. In plaats van 1 protocol op iedereen toe te passen, moet er daarom meer specifieke hulpverlening komen.

Wat te doen?

Aangezien er migranten zullen blijven komen, is het belangrijk dat opleidingen en nascholing aandacht besteden aan migranten binnen de hulpverlening. Hierbij gaat het o.a. om culturele bagage van hulpverlener en patiënt, bijv. familietraditie, zeden en gebruiken, moraal, belang van geslacht, klassenverschillen, taal (iemand in zijn eigen taal begroeten werkt vaak drempelverlagend) en gezagsverhoudingen.

Geschiedenis van hulpverlening aan allochtonen

Allochtonen komen uit een andere cultuur, waardoor ze anders tegen normen, waarden en psychische problemen aankijken. Net als een katholiek zich een halve eeuw geleden onbegrepen zou hebben gevoeld door een jood, kan het ook problemen met zich meebrengen als iemand een andere culturele achtergrond heeft dan zijn hulpverlener, die zijn patiënts cultuur niet kent. Problemen die hierbij het meest voorkomen zijn taal-, cultuur- en sociaaleconomische (slechtere banen en een uitzonderingspositie) problemen.

Transculturele psychiatrie
Al eeuwenlang wordt er gekeken naar psychiatrische ziektebeelden wereldwijd. Centrale vraag hierbij was of in Europa voorkomende psychiatrische ziektebeelden in dezelfde vorm buiten Europa voorkwamen. Qua ziektebeelden valt hierbij een onderscheid te maken tussen de socio-plastische aandoening waarbij de cultuur invloed heeft op de vorm waarin een universele psychische aandoening voorkomt en de socio-genetische aandoening die vooral bepaald wordt door de cultuur waarin iemand leeft. Inmiddels wordt dat onderscheid niet zo sterk meer gemaakt. Uit onderzoek blijkt dat psychopathologie in verre landen dezelfde betekenis en achtergrond heeft als in het westen. De stoornissen worden, afhankelijk van de cultuur, op een verschillende manier geuit. Traditionele genezers sluiten aan bij de voorkomende ideeën over stoornissen: ze drijven bijv. geesten uit. De westerse kijk op de psychiatrie wordt steeds vaker ook in ontwikkelingslanden overgenomen, maar voor een psychiater blijft het lastig om een goede diagnose te stellen in een hem onbekende cultuur.

Lichaam en geest

In het westen is men geneigd een onderscheid te maken tussen lichaam en geest en dus ook tussen de verschillende daarmee samenhangende ziekten. In andere culturen gebeurt dit minder. Dat lijkt verbazingwekkend, maar als we naar gebruikte termen kijken, dan is een neurose net zo’n abstract begrip als en jinn; beide zijn slechts werkbegrippen waar vervolgens naar gehandeld kan worden.

Cultuurverschillen

Psychiatrische stoornissen komen in alle culturen voor. De verklaring ervan kan echter erg samenhangen met de cultuur waarin iemand leeft. Denk bijv. aan Winti, een religieus systeem dat allerlei voorschriften voor een gelukkig leven heeft. Daarnaast hebben andere culturen vaak meer een wij-cultuur, in plaats van de westerse ik-cultuur. Er is een hoge samenhang tussen familieleden en de gemeenschap. Om patiënten uit verschillende culturen goed te behandelen, moeten hulpverleners meer kennis opdoen over de culturen in kwestie.

Hoofdstuk 15: Ontwikkelingspsychiatrie

Tot in de 15^e eeuw werden kinderen gezien als kleine volwassenen. Sindsdien is er een kentering gekomen, waardoor kinderen meer als kinderen behandeld werden. De interesse voor kinderen binnen de psychiatrie kwam dan ook een stuk later op dan die voor volwassenen. Pas in 1933 werd het begrip kinderpsychiatrie geïntroduceerd. Tegenwoordig hebben kinderen een geheel eigen richting binnen de psychiatrie.

Normale ontwikkeling

Bij kinderen is er – nog sterker dan bij volwassenen – een onlosmakelijke samenhang tussen lichamelijke en geestelijke ontwikkeling. Op beide vlakken moet het kind zich nog ontwikkelen, totdat het volgroeid en zelfstandig is. Hierbij is een voortdurende wisselwerking tussen de aanleg van een kind en de omgeving (die kan stimuleren). Bij de ontwikkeling van de lichamelijke functies (denk aan lachen, kruipen, lopen etc.) zijn er meteen al individuele verschillen te bespeuren met betrekking tot het tijdstip waarop een kind die heeft.

Over de psychische ontwikkeling van kinderen zijn verschillende theorieën:

* Piaget: de ontwikkeling van een kind verloopt vooral via zijn intelligentie; eerst reageert een kind met name reflexmatig, vervolgens denkt het meer na en kan het zich qua gedrag aan zijn omgeving aanpassen.

* Pavlov/leertheoretici: kinderen vertonen gedrag in reactie op bepaalde prikkels (klassieke conditionering). Skinner voegde hieraan toe dat kinderen reageren op straf en beloning (operante conditionering). Deze theorieën zijn stimulus-respons theorieën: er vindt iets plaats en het kind reageert daarop.

* Mahler: zij onderscheidde 3 fasen in de kindertijd. Eerst is er een autistische fase, waarin het kind zijn moeder nog niet van zichzelf kan onderscheiden, vervolgens is er een symbiotische fase van bewustwording van het verschil tussen moeder en zelf, maar nog steeds als eenheid. Tot slot volgt er een fase van scheiding en individualisatie Hierbij is sprake van scheiding tussen ouder en kind, niet plotseling, maar geleidelijk, waardoor het kind gaat experimenteren met gedrag dat leidt tot grotere zelfstandigheid.

* Freud: was vooral gericht op menselijke driften als libido en agressie. Hij onderscheidde de orale, anale, genitale en oedipale fase.

Problemen en stoornissen

In hun ontwikkeling hebben kinderen allerlei verschillende problemen, die ook kunnen variëren per kind. In eerste instantie zullen ouders vooral veel moeten geven, totdat hun kinderen volwassener worden. Als kinderen echter overbeschermd zijn opgevoed, kan dat juist in de jong-volwassenheid tot problemen leiden. Het gaat dus om een goede balans. Bij het beoordelen van psychische problematiek van kinderen en jeugdigen zullen door een psychiater ook sociale-, gezins- en lichamelijke aspecten moeten worden meegenomen. Dit kan o.a. door gesprekken met kinderen (bijv. in een spelsituatie) en hun ouders.

Faseproblematiek

Kinderen doorlopen verschillende ontwikkelingsfasen. Het is echter mogelijk dat ze daar tijdelijk in blijven steken (fixatie); dit betekent dat ze nog niet klaar zijn voor een nieuwe ontwikkeling en deze moet dan ook niet geforceerd worden. Denk bijv. aan ouders die hun kind zo snel mogelijk zindelijk willen laten worden. Daarnaast kan er sprake zijn van regressie, waarbij kinderen terugvallen in een eerdere ontwikkelingsfase. Als de eerdere ontwikkeling goed verlopen is, is dit niet zorgelijk, en meestal van korte duur.

Kinderlijke seksualiteit

Kinderen worden in de huidige maatschappij wel seksueel voorgelicht (bijv. m.b.v. video’s op school), maar het is ook essentieel dat ouders hen seksueel opvoeden. Dit begint al bij de geboorte, waarna ouders hun kind huidcontact geven, bijv. door met hen te knuffelen, etc. Freud stelde al dat het slecht is om pas in de pubertijd over seksualiteit te beginnen, maar voor veel ouders blijkt dit toch lastig. Veel ouders schrikken van kleutermasturbatie, maar gezien de ontwikkelingsfase is deze niet zorgelijk te noemen. Hoe ouders daarop reageren is vaak grotendeels bepaald door hun eigen opvoeding. Dreigen of boos worden is in ieder geval niet wenselijk.

Reacties op crisissituaties

Crisissituaties in een kinderleven kunnen o.a. ziekte, lichamelijke ingreep, verlies van een ouder of scheiding van de ouders zijn. Het is daarbij essentieel hen in te lichten en met hen te praten, zodat ze niet abrupt voor iets onvermijdelijks worden gesteld. Het is belangrijk dat ze hun emoties kunnen uiten en een tijdelijke terugval in een vorige fase is niet zorgelijk, maar hoort bij de verwerking.

ADHD: stoornis in aandacht en hyperactiviteit

Sommige kinderen zijn in vergelijking met leeftijdsgenootjes ongelofelijk druk, ongeremd, impulsief, onhandig en ongeconcentreerd. Inmiddels is voor deze stoornis een term bedacht, namelijk ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Ongeveer 3% van de kinderen heeft ADHD, waarbij 3 keer zoveel jongens als meisjes het hebben. De oorzaak van hun gedrag ligt in hun hersenen, die niet optimaal functioneren, waardoor de kinderen niet goed normale prikkels kunnen reguleren. ADHD kan o.a. ontstaan door zuurstoftekort bij de geboorte of een te vroege geboorte. De neuroloog kan uiteindelijk ADHD vaststellen. Als een kind dit heeft, is het belangrijk rust, regelmaat en orde te bieden. Als dat gebeurt, kan bijv. op school een beter resultaat behaald worden. Wel stelt dit veel eisen aan de omgeving. Daarnaast is het mogelijk kinderen medicatie tegen ADHD te geven, hierbij gaat het vooral om Ritalin. Bij het ouder worden verdwijnen veel van de drukke en aandachtsproblemen.

Kinderneurosen

Neurosen bij volwassenen zijn vaak ontstaan in de kindertijd. In sommige gevallen komen deze neurosen al in de kindertijd tot uiting. Vaak uiten kinderlijke neurosen zich in lichamelijke klachten of gedragsproblemen en daarom moet een psychiater alert blijven op psychische factoren. Het gaat daarbij vaak om een ouder die te erg domineert en wiens liefde meer verdrukkend dan ondersteunend werkt.

Psychosen en infantiel autisme

In de kinder- en jeugdtijd hebben sommige kinderen niet corrigeerbare opvattingen over de werkelijkheid, ofwel: psychotische stoornissen. In de eerste 6 levensjaren denken veel kinderen magisch: hun gedachten hangen niet logisch samen, verschillen, zijn tegenstrijdig en onlogisch. Een logische samenhang ontstaat rond het 6^e jaar, waarin een kind begint met een volwassenere manier van denken. Bij sommige kinderen lukt die overstap niet, o.a. door hun aanleg en ouderlijke invloed. Bijv. als ouders niet consequent communiceren kan het gebeuren dat kinderen liever een bekende magische wereld creëren dan te maken te hebben met de verwarrende en angstwekkende volwassenwereld.

Ook kunnen kinderen autistische symptomen vertonen. Sommige kinderen maken nauwelijks contact met hun verzorger, tonen geen emoties en hebben een betere band met hun poppen dan met de mensen om hen heen. In de DSM worden 2 stoornissen op dit gebied onderscheiden, namelijk de pervasieve ontwikkelingsstoornis en autistische stoornis.

De pervasieve ontwikkelingsstoornis is een aan autisme verwante contactstoornis met niet alle kenmerken van autisme. Beide stoornissen hebben symptomen op 3 gebieden, namelijk communicatie, contact en stereotype, herhaalde gedrags- en interessepatronen. Jongens hebben 3 keer zo vaak autisme als meisjes. De oorzaken van autisme zijn onduidelijk, kinderen blijven mogelijkerwijs steken in de normale autistische fase. Een effectieve behandeling lijkt nog niet ontdekt, wel wordt er veel onderzoek naar verricht.

Adolescentie

In deze periode verlaten jongeren vaak hun ouderlijk gezin om zelf een eigen bestaan op te gaan bouwen. Vaak gaat deze loslating gepaard met conflicten, waarbij jongeren vrijheid willen en de ouders nog wat controle willen uitoefenen. Bij sommige loslatingsproblemen is hulpverlening (aan het hele gezin) gewenst. Ouders zitten vaak in een midlife crisis, maar ook jongeren hebben vaak problemen als faalangst, waarbij ze niet durven presteren. Daar kunnen allerlei problemen onder liggen. Deze problemen kunnen ook uitlopen in psychotische reacties, delinquentie of anorexia.

Anorexia Nervosa

Deze stoornis komt tegenwoordig steeds meer voor. Het komt eigenlijk neer op een fobie (onredelijke angst) voor een toename van gewicht. Iemand hongert zich dus als het ware uit, om maar niet aan te komen. In het geval dat er ook eetbuien voorkomen, is er sprake van boulimia. Deze eetbuien worden gecompenseerd door pogingen af te vallen, d.m.v. laxeren, overgeven, sporten en vasten. De aandoening komt het vaakst voor bij 14-20-jarige meisjes.

Fysieke symptomen van anorexia zijn o.a. een uitblijvende menstruatie en lage polsslag, psychische symptomen zijn o.a. agressie, prikkelbaarheid, overactiviteit en depressieve gevoelens. Er zijn meerdere theorieën over de oorzaken van anorexia. Deze modellen vullen elkaar aan en centraal staat de vrees voor losmaking (van de moeder en het gezin) om te kunnen functioneren als zelfstandige volwassen vrouw. Meisjes worden vaak relatief beschermd opgevoed, terwijl ze wel aan allerlei idealen moeten voldoen (lief, ambitieus, er knap uitzien, etc.) en als ze hier niet mee kunnen omgaan, uit dat zich vaak in lichamelijke problemen. Een behandeling voor anorexia is gericht op deze problemen, of dat nu individueel gebeurt of in groepstherapie. In extreme gevallen moet een voedingssonde worden aangebracht.

Boulimia (eetverslaving) komt meestal voor bij vrouwen. Hierbij gaat het om diëten, overeten en dan het eten er weer uit willen krijgen. Er is sprake van een vicieuze cirkel met problemen met het lichaam (het niet mooi vinden), zichzelf te dik vinden en minderen met eten, vervolgens toch weer eten naar binnen werken en een versterkt ellendig gevoel hebben. Een derde eetprobleem is obesitas; hierbij gaat het om mensen die structureel te veel eten. De oorzaken van deze problemen liggen o.a. in maatschappelijke rolpatronen voor vrouwen, die er mooi uit moeten zien en juist daardoor vaak teleurgesteld raken in hun eigen lichaam.

Suïcidaliteit bij adolescenten

Jeugdig suïcidaal gedrag wordt onderschat; of het nu een geslaagde poging is of niet, het is altijd een uitgesproken wens om hulp, waar ouders, leraren en hulpverleners op moeten reageren.

Hoofdstuk 16: Geslacht-specifieke hulpverlening

In de hulpverlening is lang nauwelijks rekening gehouden met het verschil tussen man en vrouw qua ontwikkeling, voelen en denken en de invloed daarvan op hun relaties en rolpatronen. De vrouwenemancipatie sinds de jaren ’60 heeft ervoor gezorgd dat ook in de GGZ meer rekening gehouden werd met de betekenis van iemands geslacht voor zijn of haar ontwikkeling. De grootste ontwikkeling hierbij was dat er meer gerichte hulpverlening voor vrouwen ontstond. Overigens moet er wel rekening gehouden worden met het feit dat de rollen van een geslacht ook per cultuur erg kunnen verschillen.

Geslacht

Geslachtsidentiteit is een diep verankerd, subjectief beleven van het geslacht waartoe iemand behoort. De geslachtsidentiteit wordt gevormd door de interactie tussen de kenmerken van de baby en de houding van de ouders. Deze behandelen jongens namelijk anders dan meisjes; het gaat hierbij o.a. om vasthouden, toespreken, spelen en voeden.

Tijdens het hele leven beleeft het individu zichzelf als man of vrouw en men wordt ook voortdurend aangesproken op geslachtskenmerken, wat weer invloed heeft op het gedrag. Denk bijv. aan bewegen, communicatie, boos worden en relatievorming.

Hulpverlening aan vrouwen

Sinds eind jaren ’60 zijn m.n. de vrouwen in de GGZ zich gaan richten op de speciale vrouwenproblemen. Tot die tijd heersten mannelijke theorieën over problemen.

Maatschappelijke structuren

De kritiek van feministes op de huidige westerse maatschappij betreft vooral de ongelijke machtsverdeling tussen mannen en vrouwen, waarbij mannen buitenshuis werken en vrouwen verantwoordelijk zijn voor het huishouden.

Emancipatie

Het doel van emancipatie is het bieden van gelijke mogelijkheden aan iedereen, zodat mannen en vrouwen zelf kunnen kiezen welke rol ze in het leven willen vervullen. Bij feminisme kan gedacht worden aan allerlei extreme anti-man-uitingen, maar het gaat er met name om dat vrouwen allerlei kansen krijgen, die volgens henzelf eerst alleen naar mannen gingen. Punt is alleen wel dat een combinatie van werk, partnerschap en moederschap soms erg lastig combineerbaar is. In theorie klinkt het dus allemaal goed, maar de praktijk is niet altijd zo.

Theorieën over psychische problemen bij vrouwen

Freud keek als eerste naar het ontwikkelingsverschil tussen jongens en meisjes, maar hij beschreef vooral de ontwikkeling van jongens. Veel van wat hij stelde, werd volledig uit zijn verband gerukt en vrouwelijke psychoanalytici bleven binnen Freuds standpunt, brachten nooit de maatschappelijke positie van de vrouw naar voren. Friday en Chodorow benadrukken dat de belangrijkste persoon in de eerste ontwikkelingsfasen van een kind vrijwel altijd de moeder is. Eerst is er sprake van identificatie met haar, in het vervolg van de ontwikkeling moet het kind zich ontwikkelen tot een eigen, zelfstandige persoonlijkheid. Een jongen wendt zich hierbij af van zijn moeder, omdat hij zich niet met haar kan en mag identificeren. De relatie wordt daarom minder hecht en de jongen wordt onafhankelijk en zelfbewust, heeft ook minder mogelijkheden voor het aangaan van intieme emotionele relaties, omdat hij bang is dat die, net als die met zijn moeder, verbroken worden. Het meisje daarentegen wordt door haar moeder gekoesterd en zij zal minder onafhankelijk ontwikkelen met meer mogelijkheden tot om emotionele banden aan te gaan.

Hulp aan vrouwen in de GGZ

Vrouwen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg hebben meestal last van depressies, fobieën, eetproblemen, sub-assertiviteit (slecht voor zichzelf op kunnen komen), abortus, crisissituaties rond rouw, echtscheiding en vrouwelijke seksuele problemen.

De eisen die aan vrouwen gesteld worden, zijn paradoxaal. Ze zijn tegelijk huisvrouw (waarbij ze aantrekkelijk moeten zijn, de opvoeding grotendeels verzorgen, sociale contacten onderhouden) en tegelijk streven naar onafhankelijkheid, een eigen identiteit en economische onafhankelijkheid met behulp van een baan.

Als onderkend wordt dat bepaalde vrouwelijke psychische klachten worden veroorzaakt door de manier waarop vrouwen opgevoed zijn, heeft dat effect op de hulpverlening. In de emancipatoire visie op hulpverlening wordt gestreefd naar zelfstandigheid en zelfbeschikking. Doordat maatschappelijke structuren veranderen (dat vrouwen werken, is niet meer uitzonderlijk), kunnen psychische problemen minderen en ook kan de manier van hulpverlening veranderen. Inmiddels worden vrouwen vaak behandeld in therapiegroepen, bijv. voor incestverwerking en autonomie.

Aandacht voor vrouwen én mannen

Doordat de mannen niet meer de heersende rol hebben, zitten sommigen in een impasse of crisis. Sommige mannen, vooral die uit lagere klassen, hebben er moeite mee dat vrouwen geëmancipeerd raken. Daarom moet de aandacht misschien wel verlegd worden van de vrouwelijke naar de mannelijke emancipatie. Sommige mannen voelen zich namelijk in hun mannelijkheid aangetast, doordat hun vrouw ook werkt, evenveel verdient of allerlei prestaties levert. Mannen boeten dus eigenlijk in aan macht en zijn soms bang voor gezichtsverlies.

In de hedendaagse westerse samenleving is al aan een aantal basisbehoeften voldaan en daarom wordt er door mensen meer gekeken naar de kwaliteit van relaties. Deze kan pas worden verbeterd als erbij stilgestaan wordt dat dat wat tijdenlang het ideaal was, verloren is gegaan en een nieuw evenwicht nodig heeft. Vrouwen hebben hierbij meer verantwoordelijkheden en vrijheden, mannen ‘rouwen’ omdat ze minder macht hebben.

De geslachtstheorie is niet alleen gericht op restricties (vrouwen moeten qua activiteiten gaan lijken op mannen), maar juist ook constitutief (vrouwen kunnen op hun unieke wijze een bijdrage aan de wereld leveren). Dat mannen en vrouwen een verschillend geslacht hebben, houdt in dat ze nooit neutraal over hun ouderrol zullen kunnen praten.

Hoofdstuk 17: Relatieproblemen

Horen relatieproblemen wel tot het terrein van de geestelijke gezondheidszorg? Tot ver in de twintigste eeuw was men van mening van niet; mensen konden met hun problemen naar hun dominee of pastoor gaan. In de jaren ’60 kwam er een kentering: het idee rees dat ook een partner een rol kan spelen bij het ontstaan of in stand houden van psychische problemen.

Voor psychiaters en psychologen wat het in eerste instantie wennen om met 2 mensen tegelijk een gesprek te voeren, tot daarvoor was alle aandacht puur op de patiënt gericht geweest. Desondanks: een aantal pioniers durfden het aan en verrichten baanbrekend werk dat op de dag van vandaag terug te zien is in de zeer gebruikelijke relatietherapieën.

Zijn er meer relatieproblemen dan vroeger?

Tegenwoordig durven mensen hun problemen meer in de openbaarheid te brengen. Het is niet per se zo dat er veel meer mensen zijn met huwelijks- en gezinsproblemen, maar in de huidige samenleving spelen schande- en schuldgevoel een veel kleinere rol dan vroeger. Dat is bijvoorbeeld te zien in het feit dat het aantal echtscheidingen explosief toenam toen de wet daar de kans toe gaf. Blijkbaar hadden veel mensen al problemen, maar tot dan toe geprobeerd er maar het beste van te maken. Tegenwoordig durven mensen dus meer hun problemen in de openbaarheid te brengen.

Oorzaken

In de huidige maatschappij is dus een relatief grote acceptatie voor problemen. Dat brengt misschien verlichting, tegelijk kan het er ook toe leiden dat mensen ook eerder problemen in hun relatie gaan zien en teveel willen, bijkans eisen. Om dat te beoordelen, is het belangrijk te kijken naar hoe mensen het huwelijk eigenlijk zien. Uit onderzoek onder Nederlandse echtparen blijkt dat ze een relatie zien als een exclusieve, waarbij ze allebei hun emotionele en seksuele behoeften moeten investeren. Veel mensen zien het huwelijk als een harmonische verbintenis tussen twee individuen die uit verschillende werelden (vroeger met name, waar de man werkte en de vrouw investeerde in haar gezin). Veel mensen fantaseren nog steeds over een fantasie waarbij een speciaal iemand voorbij komt en ze nog lang en gelukkig leven. Veel mensen leven nog niet op zichzelf als ze een relatie aangaan en denken nog niet na over wat door een ander van hen als partner verwacht kan worden. Uit sociologisch onderzoek blijkt dat een gezin veel functies heeft, namelijk: reguleren van seksuele behoeften, voortplanting, lichamelijke verzorging, bescherming, consumptie en daarnaast ook nog eens opvoeding, sociale stabilisatie, ontspanning, gezelligheid, status en nog wat persoonlijke functies. In de huidige cultuur is vaak sprake van kleine kerngezinnen en het is daarom als gezin, zeker gezien wat mensen allemaal buitenshuis doen, lastig om al die functies te vervullen. Na de emancipatie van vrouwen is in veel huishoudens plaatsgemaakt voor een onderhandelingshouding, waarbij man en vrouw rollen verdelen en de meeste mensen komen er op die manier wel uit.

Psychologische theorieën

Een relatie heeft dus ook een aantal persoonlijke functies. Bij het aangaan van een relatie hebben beide partners (onuitgesproken en soms zelfs onbewuste) verwachtingen van de relatie en partner. De partner moet ons, zonder dat we daarom vragen, stimuleren, bevestigen, veiligheid bieden, koesteren enzovoorts. Als die verwachtingen niet worden vervuld, proberen mensen hun teleurstelling te compenseren, bijv. door een verhouding. Maar hoe zijn die, blijkbaar lastig te vervullen, verwachtingen eigenlijk ontstaan?

De sociologe Chodorow heeft op dit terrein de object-relatie theorie opgesteld. Een object is hierin iemand met wie een ander binding ervaart. Zij stelt dat een moeder in de vroegste kindertijd contact initieert met voeding, bescherming en troost. Er is een symbiotische relatie, waarbij kind en moeder als het ware een zijn. Vervolgens gaat het kind (ongeacht het geslacht ervan) zich met haar identificeren; hier begint de losmaking uit de symbiose. Vervolgens volgt een periode van losmaking en individualisering, een kind kan kruipen en gaat de wereld verkennen, om steeds wel weer bij zijn moeder terug te komen.

Op ongeveer 3-jarige leeftijd ontdekt een kind het geslachtsverschil. Hierna groeien moeder en zoon uit elkaar, waarbij de jongen zich met zijn vader gaat identificeren en het meisje nog een goede band met haar moeder blijft behouden. In een liefdesrelatie ontstaat er, hoewel in zwakkere mate, een worsteling met het tegelijk een willen zijn met de ander en ook naar onafhankelijkheid streven. In extreme vorm uit dat zich in het ene moment storten in een verhouding en vervolgens vanwege angst weer terugtrekken. Vrouwen kunnen vrij goed intieme relaties aangaan (want daar zijn ze al aan gewend), maar streven naar onafhankelijkheid, die ze nooit echt gehad hebben. Mannen daarentegen zijn bang voor intieme relaties, omdat ze in hun kindertijd ‘teleurgesteld’ zijn. Kanttekening bij deze theorie is dat hij uitgaat van clichés: de focus ligt op een heteroseksuele relatie; uiteraard is de zorg van een vader ook belangrijk. Verder is het zo dat niet iedereen die geen relatie aangaat daartoe ongeschikt is vanwege zijn jeugd. Sommige mensen kiezen hier bewust voor.

Relatieproblemen

Mensen die relatietherapie aangaan, hebben vaak onhaalbare wensen. Om de problemen op te lossen worden vaak de idealen en verwachtingen onder worden gebracht, om vervolgens samen te kijken naar hoe er op de goede manier mee omgegaan kan worden.

Nevejan heeft drie fases van het omgaan met relatieproblemen opgesteld:

* Verstrengeling (symbiose): onbewust zijn partners vaak te veel aan elkaar gebonden. In een symmetrische relatie bieden beide partner tegen elkaar op in een machtsstrijd. In een complementaire relatie trekt de een zich terug, terwijl de ander voortdurend probeert de ander voor zich te winnen. In therapie wordt dan geprobeerd de communicatiepatronen te ontrafelen en andere manieren aan te leren.

* Individualisatiefase: partners hebben zich losgemaakt uit de beknellende relatie en krijgen meer behoefte aan aandacht voor zichzelf. Dit gaat echter vergezeld met angst, aangezien men niet weet of de partnerliefde niet zal verdwijnen.. Juist als partners deze afstand durven nemen, is de kans groot dat de relatie zal herstellen.

* Heroriënteringsfase: partners hebben geleerd op zichzelf te vertrouwen en niet zozeer de ander nodig te hebben, maar de relatie met die ander wel essentieel te vinden. Geleerd is dat beiden rekening moeten houden met de wensen van de ander; geven en nemen en onderhandeling zijn daarvoor benodigd.

Individuele problemen en relatieproblemen

Bij sommige problemen is het risico met individuele behandeling dat er een terugval (bijv. als men weer terug in de oude omgeving is) volgt. Daarom kunnen sommige problemen die individueel lijken te zijn toch beter met relatietherapie worden behandeld.

Scheiding

Als verzoening onmogelijk blijkt en scheiding volgt, wordt die vergezeld van een rouwproces. Gevoelens van verdriet en kwaadheid volgen en pas na een jaar of twee kan op een normale manier met elkaar worden omgegaan. Men moet emotioneel loskomen van de ander, anders is de kans groot dat er een chronische plaagrelatie ontstaat. Ook voor de kinderen is een scheiding heftig. Hoe jonger kinderen zijn, hoe meer moeite ze er mee hebben. Belangrijk is dat ze liefde en aandacht krijgen en duidelijke structuur. Dit laatste houdt in dat ze liefst op 1 plek wonen en soms een paar uurtjes bij de andere ouder op bezoek gaan.

Hoe staat het ervoor?

In de afgelopen tien jaren zijn qua relatie- en gezinstherapie 3 nieuwe inzichten opgekomen: * streven naar een evenwichtige probleembenadering: ook mannen hebben problemen

* migrantenhulpverlening: migranten hebben een andere achtergrond en een westerse behandeling zal niet aanslaan

* het gezin is niet altijd een toevluchtsoord, ook geweld komt voor in gezinnen

Geweld in relatie en gezin

In 80% van de gevallen is een man de dader; vaak kan dat fysieke gevolgen hebben.

In vroeger tijden was er vaak sprake van een bevelshuishouding, waarin mannen ‘de macht’ hadden, tegenwoordig is er een onderhandelingshuishouding. Door de maatschappij wordt geweld afgekeurd, maar helaas komt het toch nog vaak voor. Te vaak is agressie een taboeonderwerp en voor hulpverleners kan het lastig zijn erover te praten, maar bij een vermoeden is het toch het best om in een eerste gesprek aan de man naar mishandeling te vragen.

Waar moet een gezonde relatie aan voldoen?

In het boek wordt een lijstje met punten genoemd, namelijk o.a.: gedeelde macht, overeenstemming over het belang van de relatie, autonome individuen met eigen activiteiten, gelijkwaardigheid, effectief samen kunnen oplossen van problemen, conflicten escaleren niet en blijven niet slepen, partners zijn het eens over dingen die ze belangrijk vinden.

Hoofdstuk 18: Seksuele problemen

De seksuologie houdt zich bezig met (problemen op) het seksuele vlak. Seksuologen zijn gespecialiseerde deskundigen die zich richten op het helpen van mensen met problemen op het seksuele vlak, of dit nu komt door lichamelijke of psychische problemen.

Mijlpalen in de seksuologie

Door veel wetenschappers worden veel van Freuds denkbeelden tegenwoordig als achterhaald gezien, maar hij is wel degene die het taboe op (problemen op) het seksuele vlak heeft doorbroken. Daarnaast heeft het onderzoek van Kinney (halverwege 20^e eeuw) een belangrijke rol gespeeld. Hij interviewde mannen en vrouwen over hun seksuele ervaringen en activiteiten en publiceerde deze in een boek. Revolutionaire passages hierin betroffen o.a. homoseksuele activiteiten van mannen en masturbatie door mannen en vrouwen.

Tot slot waren Masters en Johnson erg belangrijk bij het onderzoek naar seksualiteit. Ze onderzochten vrijwilligers in hun laboratorium. Hierbij ging het om het verrichten van seksuele activiteiten, waarbij o.a. fysieke veranderingen werden gemeten. Zaken die hieruit bleken waren o.a. dat de kwaliteit van seks niet bepaald wordt door de grootte van het mannelijk geslacht. De resultaten van het door Masters en Johnson gepubliceerde boek hebben een grote invloed gehad op het behandelen van seksuele problemen. Tot dan toe werd er vooral psychoanalytisch benaderd, waarbij gekeken werd naar problemen in de jeugd. Masters en Johnson gaven echter ook concrete adviezen die snel effect hadden.

Moraal

Niet alleen is de kennis over seksualiteit toegenomen, ook heeft er een verandering qua seksuele moraal plaatsgehad. In de Middeleeuwen bestond er geen taboe op naaktheid (denk aan openbare badhuizen) en vrijen in het openbaar. Door de verspreiding van syfilis werd dit echter minder. Daarnaast kwam er een moraal –mede door het christelijke leer- met een negatievere houding ten opzichte van o.a. lustbeleving en conceptie. In de 19^e eeuw was de moraal echter vrij dubbel: vrouwen moesten als maagd het huwelijk ingaan en geen plezier beleven aan seks. Mannen echter werden verondersteld seksueel ervaren te zijn voor het huwelijk, vaak gebeurde dit met behulp van prostitueebezoek. Deze tijd was er dus een van beharing (de heren maakten de dienst uit) en beheersing (seks was niet bedoeld voor plezier, maar voor voortplanting). In de jaren ’60 van de 20^e eeuw vond de seksuele revolutie plaats en de nieuwe moraal werd er een van consumptie: alles mocht of moest eigenlijk (gechargeerd: iedereen moest altijd en overal seks willen). Dit was vrij extreem en deze instelling veranderde dan ook al snel in een onderhandelingsmoraal, waarbij partners bespreken wat ze willen en verwachten.

De huidige situatie

Sinds de jaren ’60 is er dus een grotere seksuele vrijheid, maar in de gezondheidszorg is nog niet zoveel ruimte voor seksuele problemen. Tot kortgeleden werden seksuele problemen behandeld door specifieke instellingen, maar door te weinig subsidie van de overheid is dit sterk verminderd. Daarnaast scholen weinig hulpverleners bij op dit gebied, wat suggereert dat er toch nog wel veel schaamte aan verbonden is. Daarnaast zijn er wat andere termen op dit gebied gekomen. Hierbij gaat het om een onderscheid tussen parafonie (seksuele gerichtheid op niet-menselijke objecten, lijden/ vernederen; denk hierbij aan exhibitionisme, sadisme, pedofilie, etc.) en dysfuncties (remming van de normale aspecten van de seksualiteitsbeleving). Tot slot zijn er gender-identiteitsstoornissen, waarbij iemands gender-identiteitsgevoel niet overeenkomt met zijn biologische geslacht.

Welke seksuele problemen komen voor?

* Angst voor seksualiteit: deze kan vaak teruggevoerd worden op een traumatiserende jeugdervaring (bijv. Verkrachting of incest). Soms gaat het ook om angst voor geslachtziekten, zwangerschappen of pijn bij de daad.

* Frigiditeit: een onvermogen seksueel geprikkeld te raken; dit komt zelden voor.

* Anorgasmie: er treed dan geen orgasme op.

* Lichamelijke afwijkingen: ejaculatie (een te snelle zaadlozing), geen zaadlozing, vaginisme (het niet goed kunnen ontspannen van de spieren rond de schede) etc.

Oorzaken en achtergronden

De meeste seksuele problemen komen voort uit onwetendheid (daarom is voorlichting ook zo belangrijk) en onervarenheid. Deze is logisch: vaak ontdekken mensen pas na een jaar of 5 een seksuele stijl die voor hen en hun partner bevredigend is. Daarnaast worden seksuele problemen veroorzaakt door relatieproblemen, waardoor seks een soort machtsstrijd tussen partners wordt. Veel mensen willen wel een fijnere seksuele relatie creëren, maar de angst voor de emotionele nabijheid van een ander zorgt er toch nog vaak voor dat men onvoldoende kan genieten van seksualiteit.

Behandeling

Net als bij andere problemen vindt er bij beide partners een lichamelijk onderzoek en een seksanamnese (gesprek dat gericht is op de aard en oorsprong van de klachten) plaats, voordat de behandeling kan beginnen. Vaak begint sekstherapie met de afspraak een tijdje geen coïtus te laten plaatsvinden. In die periode kan men het eigen lichaam leren kennen en daarna dat van de ander. Dan is het ook mogelijk met elkaar uit te wisselen wat men prettig vindt. Door partners hiermee ook thuis te laten oefenen verdwijnen veel seksuele problemen.

Psychiater en seksuele problematiek

Sommige seksuele problemen of verschijnsels worden behandeld door een psychiater. Denk hierbij bijv. aan psychotische stoornissen, waarbij een toestand kan ontstaan waarin een patiënt permanent of tijdens een periode een onverzadigbare geslachtsdrift heeft: erotomanie.

Tot de psychiatrische seksuologie (de seksiatrie) behoren ongebruikelijke manieren van seksualiteitsbeleving. Denk hierbij aan bijv. sadisme, exhibitionisme en voyeurisme. Op zich hoeven bepaalde aspecten (pijn en kijken) niet extreem te zijn, maar als deze essentieel worden in het seksuele leven of als ze als hinder worden ervaren, is behandeling belangrijk.

Over de schadelijkheid van pedofilie wordt nog steeds gediscussieerd. Hulpverleners neigen naar het standpunt dat het schadelijk is voor een kind, omdat pedofiele ervaringen vaak als angstwekkend worden ervaren. Om incest- en verkrachtingservaringen goed te verwerken moet goed worden samengewerkt door diverse hulpverleners. Bij allochtonen moet rekening gehouden worden met de culturele achtergronden van seksualiteit die anders zijn dan de westerse.

Stimulerende en remmende stoffen

Door alcohol neemt lust toe, maar prestaties juist niet. Iets wat de seksuele drift juist mindert is Androcur®; dit wordt verstrekt aan mannelijke seksuele delinquenten bij wie ongeremde agressie en seksuele vergrijpen samengaan. Recent is ook Viagra op de markt gekomen; hiermee kunnen erectiestoornissen behandeld worden.

Hoofdstuk 19: Neurosen: angst- en persoonlijkheidsstoornissen

Al sinds jaar en dag wordt het begrip ‘neurose’ gebruikt. In de DSM-IV komt dit echter niet terug. Hierin is, om een zo objectief mogelijke beschrijving van stoornissen te geven zonder daarbij te richten op een achtergrondstroming (psychoanalytisch, etc.), gekozen voor een beschrijving van stoornissen zonder weergave van de oorzaken ervan. Echter: dit boek is juist geschreven voor mensen die geen psychiater zijn en omdat neurosen vroeger vaak zodanig benoemd werden, is ervoor gekozen wel plaats te geven aan neurosen, waarbij meteen ook aangeduid wordt hoe de specifieke aandoening in kwestie wordt aangeduid in de DSM.

De DSM

De indeling van dit classificatiesysteem kent 5 classificatie-assen, waarop verschillende gegevens staan, namelijk:

* As 1: klinische syndromen: meeste stoornissen (psychose, stemming, angst, psychoseksueel, dissociatief, etc.)

* As 2: persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen, 3 vormen van karakterneurosen (cluster A, B en C)

* As 3: somatische stoornissen (fysieke problemen)

* As 4: psychosociale spanningsbronnen, situaties of gebeurtenissen die een bron van stress kunnen vormen

* As 5: inschatting van psychosociaal functioneren

(Voor een uitgebreidere weergave van de DSM-assen zie de samenvatting van hoofdstuk 6.)

Neurotische verschijnsels

In spreektaal wordt vaak van mensen gezegd dat ze neurotisch zijn. Echter: pas als bepaald gedrag zo’n vorm aanneemt dat de betrokkene er schade van ondervindt en beperkt wordt in zijn ontplooiing op de gebieden opleiding, werk, vrije tijd of relaties met anderen, is er sprake van een probleem waarvoor hulp gezocht moet worden. Een neurose is namelijk een aandoening die niet zomaar overgaat en zelfs verergert als er niets aan gedaan wordt. In principe heeft de patiënt zelf de meeste last van zijn neuroticisme, zijn omgeving ervaart die last (in tegenstelling met bijv. een psychose of psychopathie) pas in tweede instantie. Desondanks kan een neurose wel ingrijpend werken, ook op anderen. Een neurose kan gedefinieerd worden als een vorm van psychisch afwijkend functioneren, die zich kan uiten in persoonlijke onlustgevoelens (angst, schuld en schaamte), fysieke klachten zonder dat daarvoor een fysieke oorzaak is, of een stoornis in het functioneren op werk, genieten van het leven en relaties. Daarbij ziet de betrokkene wel dat de oorzaak in hemzelf ligt, maar niet wat die oorzaak nu precies is.

Vormen van neurosen

Het blijft lastig menselijk gedrag in kaders te kunnen vatten. Desondanks wordt er in het boek een opsomming van verschillende neurosen gegeven.

Angst

Centraal hierin staat een ondefinieerbare angst. Vaak worden in eerste instantie fysieke klachten (hartkloppingen, etc.) geuit. In de DSM staat de angstneurose onder de schaal angststoornissen. Twee belangrijke soorten daarvan zijn de paniekstoornis en de gegeneraliseerde angststoornis, waarbij iemand permanent angstig is.

Fobie

Een patiënt hiervan heeft een extreme angst voor situaties, voorwerpen, dieren of gelegenheden met veel mensen. In de DSM wordt deze stoornis weergegeven als een specifieke of sociale fobie.

Dwang

Iemand met een dwangstoornis heeft last van terugkerende onbeheersbare gedachten en handelingen die steeds herhaald moeten worden. In de DSM heet dit een obsessief compulsieve stoornis.

Depersonalisatie

Iemand die lijdt aan depersonalisatie heeft het gevoel alsof hij een ander is geworden, alsof hij zichzelf niet herkent. Dit komt vaak voor bij andere stoornissen zoals psychosen. In de DSM heet dit een depersonalisatiestoornis. 

Hypochondrie

Een patiënt die hieraan lijdt, is ernstig bezorgd over zijn gezondheid en, al is er niets aan de hand, niet gerust te stellen. In de DSM staat hij onder de somatoforme stoornissen. 

Posttraumatische stress-stoornis(as 1 van de DSM)

Dit is een stoornis die voort kan komen uit een ingrijpende gebeurtenis. Deze uit zich in extreme angst, depressieve gevoelens en de vermijding van situaties waarin de traumatische ervaring heeft plaatsgevonden. Bij de behandeling wordt geprobeerd dit trauma alsnog te verwerken. Bij migranten heeft men daarnaast te maken met taal- en cultuurproblemen; daarom is het belangrijk dat hulpverleners uit verschillende culturen met elkaar samenwerken om samen tot een goed resultaat te komen.

Dissociatieve stoornissen

Symptomen hiervan zijn depersonalisatie (iemand voelt zich niet meer zichzelf) en derealisatie (alsof je alles van een afstand bekijkt en niet echt in de wereld staat). Een patiënt heeft dus een bijzondere waarneming, maar zijn werkelijkheidsbeleving is niet waanachtig, omdat hij alles wel waarneemt, maar op een manier alsof het niet echt gebeurt.

Multipele persoonlijkheidsstoornis (as 1 van de DSM)

Hierbij is sprake van verschillende afgesplitste delen van de persoonlijkheid die op verschillende momenten elkaar afwisselen en vaak niet van elkaar afweten. Deze stoornis wordt vaak ontwikkeld door mensen die in hun jeugd affectief verwaarloosd zijn. Psychologen zijn het niet eens over de oorzaken. Bij de behandeling van een multipele persoonlijkheidsstoornis wordt geprobeerd de verschillende persoonlijkheidsdelen in een persoon te integreren.

Neurotische symptomen

Neurotische symptomen bezorgen iemand last en vallen zijn omgeving op. Neurosen kunnen zich uiten in: herhalende handelingen in extreme (ziekelijke) proporties, angst zonder aanwijsbare aanleiding, een volledig gebrek aan angstig kunnen zijn, extreem schuldgevoel, soms seksuele stoornissen of verslavingen. Nogmaals: alle symptomen kunnen verschillende oorzaken hebben; bij iedere patiënt moet opnieuw worden onderzocht wat de oorzaak is van de symptomen.

Neurotische karakters

Onder dit kopje worden enkele neurotische persoonlijkheidsstructuren genoemd die zijn ontleend aan de psychoanalytische denkwijze, namelijk het orale, anale en hysterische karakter. Daarbij zijn enkele karaktervormen uit de Franse en Duitse psychiatrie gevoegd, namelijk het psychastene en het sensitieve karakter. Al deze karakters worden door verschillende trekken gekenmerkt, die op zich goed kunnen zijn, maar alle karaktertrekken kunnen, in extreme mate, ook een negatieve keerzijde hebben. Denk bijv. aan iemand met een sensitief karakter die gevoelig is en anderen helpt, maar ook kan doorslaan in die neiging.

Persoonlijkheidsstoornissen

In de DSM worden een aantal persoonlijkheidsstoornissen genoemd. Belangrijk om te weten is dat het vaak gaat om trekken die iedereen kan hebben, maar die pathologisch zijn wanneer ze het adaptieve vermogen van iemand in de weg staan.

De drie stoornisclusters, hun subtypes en de daarbij behorende trekken:

Cluster A: vreemd gedrag

* Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: wantrouwig en ziekelijk jaloers

* Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: emotioneel kil en afstandelijk

* Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: achterdochtig, excentriek en zonderling

Cluster B: extravert gedrag

* Antisociale persoonlijkheidsstoornis: agressief, prikkelbaar en roekeloos, zonder respect voor anderen

* Borderline persoonlijkheidsstoornis: impulsief, met een onstabiele stemming, onvoorspelbaar, wisselend tussen extremen

* Theatrale persoonlijkheidsstoornis: emotionele aandacht vragend, ongepast seksueel verleidend gedrag

* Narcistische persoonlijkheidsstoornis: grootheidsfantasieën over zichzelf (bijv. over geld, macht en uiterlijk) en een slechte inleving in anderen. Behandelingen van mensen uit deze categorie zijn lastig, omdat ze zich snel aangetast voelen in hun eigenwaarde en de therapie voortijdig beëindigen.

Cluster C: Introvert, angstig gedrag

* Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis: verlegen, geremd in gezelschap, kritiekgevoelig en confrontatie-vermijdend

 * Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: afhankelijk, onderdanig, aan anderen vragen om aanmoediging en advies en hen uiteindelijk laten beslissen

* Obsessief-compulsief persoonlijkheidsstoornis: perfectionistisch en rigide met een neiging tot controleren en rituele handelingen

* Passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis: deze veroorzaakt woede bij de ander door passief gedrag en een treuzelende manier van het uitstellen van beslissingen

Neurotische manoeuvres

Dit is ene onbewuste manier van met anderen omgaan die het neurotische patroon versterkt. Denk bijvoorbeeld aan de (verkeerde) partnerkeuze van iemand.

Verklaringsmodellen

Evolutionaire psychologie

Dit model stelt dat in de loop van de evolutie gedrag in de genen is vastgelegd dat in bepaalde omstandigheden functioneel was, maar wat in de huidige maatschappij soms als pathologisch kan worden beschouwd.

Psychoanalytisch verklaringsmodel

Het psychoanalytische model is ontworpen door Freud. Hijzelf maakte overigens meteen al de kanttekening bij het model dat hij verschijnsels had waargenomen, maar dat de elementen uit zijn theorie niet voor iedereen op hoefden te gaan. Inmiddels is algemeen geaccepteerd dat het psychoanalytische model niet alle problemen kan verklaren, maar vaak in combinatie met andere modellen wel een goede probleemverklaring kan vormen.

Dit model verklaart neurotische, psychotische en psychopathische verschijnselen en daarbij ook normale verschijnselen. In dit hoofdstuk wordt gefocust op neurosen; verschillende neurosen kunnen worden veroorzaakt door het onbewuste, het psychisch apparaat en een slecht verloop van psychoseksuele ontwikkelingsfasen. Dit model verklaart o.a. wat voor inhoudelijke problemen mensen ontwikkelen.

Leertheoretisch verklaringsmodel

Het leertheoretisch model stelt dat neurotisch gedrag wordt aangeleerd door conditionering, een proces dat gedrag kan af- en aanleren. Problemen die bijv. door dit model kunnen worden verklaard, zijn angsten (denk aan ‘little Albert’, een 11-maanden oud kind dat geconditioneerd werd angstig te zijn voor een witte rat) en relatieproblemen (allerlei reacties op elkaar die leiden tot problemen of deze in stand houden). Dit model verklaart vooral hoe problemen worden veroorzaakt.

Cognitieve psychologie

De cognitieve psychologie beschouwt mensen als informatie-verwerkende systemen met de processen informatieverwerving, -opslag en –reproductie, die ondersteund worden door functies als aandacht, interpretatie en geheugen. Psychopathologie komt tot stand door foutieve of selectieve waarnemingen, aandacht en geheugen. Het doel van cognitieve (gedrags)therapie is daarom het laten verdwijnen van onjuiste waarnemingen, interpretaties en geheugeninhouden en die te vervangen door juiste, waardoor de problemen zullen verdwijnen.

Systeemtheoretisch verklaringsmodel

Dit model stelt dat mensen deel uitmaken van een systeem (bijv. een familiesysteem) en dat als een deel van het systeem (bijv. een persoon of ouders) problemen vertoont er bij het andere deel van het systeem ook problemen ontstaan om andere leden van het systeem ervoor te behoeden om in een andere situatie terecht te komen. Een voorbeeld hiervan is een meisje dat anorexia ontwikkelt om te voorkomen dat haar ouders uit elkaar gaan.

Stress-diathesemodel

Een etiologisch model dat allerlei theorieën overkoepelt, is het stress-diathesemodel. Dit stelt dat de gevoelige aanleg van iemand in combinatie met stressvolle gebeurtenissen kan leiden tot het ontstaan van een stoornis.

Kortom: neurotische problemen of stoornissen kunnen worden verklaard met behulp van allerlei verklaringsmodellen. Per individueel geval zal gekeken moeten worden in welke hoek(en) de oorzaak gezocht moet(en) worden en wat de beste aanknopingspunten geeft.

Integrationisme

Vroeger werd er veelal vanuit verschillende achtergronden naar stoornissen gekeken, inmiddels is men daarop teruggekomen en wordt ernaar gestreefd allerlei opvattingen met elkaar te combineren. Uit onderzoek blijkt dan ook dat de achtergrond vaak niet zoveel uitmaakt: als een behandeling steun, hoop op verbetering en een veilig contact biedt, zorgt dat sowieso voor een goede basis. Daarnaast kiezen verschillende hulpverleners, ook afhankelijk van de situatie, voor verschillende vormen van behandeling.

Hoofdstuk 20: Affectieve verwaarlozing

Iemand die affectief verwaarloosd wordt krijgt te weinig aandacht, warmte en genegenheid. In de psychiatrie wordt dit begrip m.n. gebruikt met betrekking tot jonge kinderen. Ondanks de aanwezigheid van allerlei materiële zaken (cadeaus, gezond eten, een leuke school, etc.) kan het dat ze affectief verwaarloosd worden. Op zich wordt dat niet beïnvloed door de maatschappij of tijd waarin iemand leeft. Wel kunnen gezins- of maatschappelijke factoren als  huwelijksproblemen, werkeloosheid en oorlog leiden tot enorme stress, waardoor de ouders minder aandacht voor hun kind hebben.

            Affectieve verzorging is essentieel, omdat een kind daarmee een basisvertrouwen opdoet. Als je als baby niet veel gestreeld wordt en weinig huidcontact met je ouders hebt of weinig onvoorwaardelijke liefde krijgt, is de kans groot dat er later vertrouwensproblemen komen, waardoor uitgebalanceerde relaties  met anderen moeilijk worden. Tegelijk is het ook belangrijk om weerbaarheid op te doen in de jeugd, aangezien kinderen die alles krijgen en voortdurend gelijk krijgen later vaak problemen krijgen. Daarom is het niet slecht om af en toe met slechte dingen geconfronteerd te worden, maar het opgebouwde basisvertrouwen kan dat compenseren. Een punt van aandacht daarbij is echter wel dat niet ieder kind (zelfs niet uit hetzelfde gezin) hetzelfde reageert op tegenslag. Per kind varieert dus wat het aankan en hoe je ermee moet omgaan.

Mishandeling

Kort na de WOII publiceerden twee röntgenologen voor het eerst iets over kinderen die mishandeld waren (dit noemden ze het battered child syndrome). Destijds was er weerstand tegen het idee dat ouders hun kind mishandelden, inmiddels is dat een algemeen aanvaard standpunt. Het aantal mishandelde kinderen in Nederland ligt op minimaal 12.000, maar veel gevallen worden niet gemeld. Een aantal van deze kinderen overlijden of blijven levenslang beschadigd. Welke kinderen worden mishandeld? Vaak nemen ze een aparte plaats binnen het gezin in. Bijvoorbeeld stief-, pleeg- en gehandicapte kinderen. Vaak zijn deze kinderen nog erg jong; ze worden niet alleen geslagen, maar ook misbruikt (incest) of geestelijk vernederd. De ouders die kinderen mishandelen zijn vaak zo geworden door hun eigen opvoeding. Bijna allemaal hebben ze zelf als kind niet voldoende liefde gekregen en juist van hun kind willen ze deze liefde wel krijgen, maar ze vergeten dat het juist belangrijk is om als ouder van je kind te houden. Juist als kinderen ‘teleurstellend’ zijn voor de ouders (niet perfect, gehandicapt), kunnen ze vervallen in oude woede, die ze op het kind uitleven. Mishandeling is dus vaak niet zozeer sadisme alswel een uiting van wanhoop. Het milieu waar het gezin uit komt is vaak niet van invloed, alleen bij fysieke behandeling kunnen factoren als werkeloosheid en armoede van invloed zijn.

Psychopathie

Kindermishandeling is een extreme vorm van affectieve verwaarlozing; gelukkig resulteert niet iedere affectieve verwaarlozing hierin, maar vrijwel altijd ontstaan bij het kind later psychische problemen.

Hierbij gaat het om psychotische en neurotische aandoeningen, net als verslaving en psychopathie.

Bij dit laatste is het vaak zo dat zowel ouders als kinderen het hebben. Het is niet zo dat dit echt erfelijk is, maar vaak worden kinderen op zo’n manier opgevoed en krijgen ze zo’n slecht voorbeeld dat ze het gedrag zelf ook ontwikkelen. Het gaat hierbij om het niet langdurige positieve affectieve relaties te hebben.  In de DSM wordt dit een antisociale persoonlijkheidsstoornis genoemd, waarbij iemand zich niet goed kan inleven in gevoelens van anderen. Zijn geweten is als het ware anders dan dat van anderen: hij is bijvoorbeeld niet gevoelig voor het kwetsen van anderen en kan eigen gevoelens slecht reguleren. Het lijkt daardoor alsof hij zijn agressieve en seksuele impulsen niet kan remmen.

Desondanks is het vaak ook zo dat dat voor de buitenwereld niet echt zichtbaar is en dat iemand prima carrière kan maken. Extreme vormen van een antisociale persoonlijkheid kunnen zich uiten in misdadig, delinquent gedrag. De meeste mensen echter die geen gezonde affectieve relaties met anderen kunnen aangaan, zullen niet met justitie in aanraking komen. Voor de betrokkene zelf voelt het leven vaak ellendig. Zonder langdurige affectieve relaties en met veel wantrouwen naar anderen is het lastig überhaupt nog goede relaties aan te gaan. Een eventuele partner moet daarom bijna permanent veel liefde en aandacht geven, zonder daar iets voor terug te krijgen.

Delinquent gedrag

In de rechtszaal is het van belang om te weten of iemand verantwoordelijk gesteld kan worden voor wat hij gedaan heeft. Daarom wordt er vaak een forensische rapportage gevraagd. Onder de psychopatenwetgeving vallen mensen die niet of minder toerekeningsvatbaar kunnen worden geacht, omdat hun geestesvermogens gebrekkig ontwikkeld of zelfs ziekelijk gestoord zijn. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om mensen die psychotisch of zwakzinnig zijn. Voor hen is soms niet straf, maar een behandeling (soms gedwongen: TBS)de beste oplossing. Hoewel mensen met een antisociale persoonlijkheid soms overgaan tot delinquent gedrag zullen zij vaak volledig toerekeningsvatbaar worden geacht.

Achtergronden en oorzaken van mishandeling

In de 21^e eeuw is de affectieve verwaarlozing van kinderen een van de grootste bedreigingen voor de volksgezondheid. Uit allerlei onderzoeken die gedaan zijn naar antisocale persoonlijkheden blijkt dat er geen gezonde, warme, koesterende relaties met de ouders aanwezig was. De hechting tussen ouders en kind was niet goed genoeg om de ouders een zelfverzekerde opvoeding te laten geven, ze zijn vaak onzeker of angstig, waardoor het kind in de ontwikkeling geremd wordt. Dit kan leiden tot neurotische problemen, maar ook stoornissen in de gewetensvorming.

Kind en ouders

Veel onderzoekers benadrukken het belang van ouder-kind-contact voor de fysieke en geestelijke ontwikkeling van kinderen. Dit kan bij zieke kinderen (denk aan baby’s die in de couveuse liggen en voor zover mogelijk gestreeld etc. mogen worden door hun ouders), maar ook bij gezonde kinderen. Tegenwoordig zijn veel ouders echter drukbezet, en veel kinderen worden ondergebracht bij crèches. Het is de vraag of dit goed is voor kinderen. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de lange termijn invloed hiervan.

Hulp

Ouders die problemen hebben met de opvoeding of die niet weten hoe ze met hun kind moeten omgaan, kunnen gebruik maken van de huisarts of instanties als het RIAGG. Met vroege hulp kunnen veel problemen voorkomen worden. Wanneer er kindermishandeling vermoed wordt, kan de Raad voor de Kinderbescherming ingeschakeld worden. Sommige ouders leven echter in erg lastige omstandigheden. Door de kinderrechter wordt dan soms kinderbescherming toegepast: een hulpvorm waarbij een maatschappelijk werker met de ouders overlegt over de opvoeding en deze ook monitort. Soms moet er overgegaan worden tot uithuisplaatsing, waarmee een vicieuze cirkel doorbroken kan worden. Voor jonge kinderen is het dan wel belangrijk om in een pleeggezin te komen en niet lang in een tehuis te zitten. Des te langer de verwaarlozing heeft geduurd en des te ouder de persoon in kwestie is, des te lastiger is de problematiek tegen te gaan. Er zijn echter gelukkig succesvolle stappen in de hulpverlening hiervan gezet.

Hoofdstuk 8 en 12 ontbreken