Deze samenvatting sluit aan bij de 6e druk uit 2013 van het boek Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change.

Hoofdstuk 1

Van eind 19^e eeuw tot 1960 was Freud’s psychoanalyse de belangrijkste invloed in de psychotherapie. Rogers introduceerde in 1942 de cliënt-gecentreerde therapie, die hier sterk van afweek (hij benadrukte de patiënt mogelijkheden tot zelf-genezing door een warme, respectvolle en empathische omgeving). Leer-gebaseerde aanpakken (ontstaan in de jaren ’20) benadrukken gedrag en situatie afhankelijkheid van de patiënt en een actieve/directieve rol voor de therapeut.

Deze nieuwe ontwikkelingen legde de basis voor het belang van onderzoek naar de effectiviteit van therapieën. Ze legde therapieën vast en deze duurden veel korter, waardoor er makkelijk onderzoek naar gedaan kon worden.

Midden jaren ’70 kwam de cognitieve therapie op, deels uit ontevredenheid over de gebreken van leer-gebaseerde theorie, die zich alleen op gedrag focuste.

Vanaf de jaren ’50 is de mate van onderzoek naar psychotherapie enorm toegenomen. Desalniettemin integreren nog maar weinig therapeuten onderzoeksbevindingen in hun praktijk, wellicht ook omdat veel onderzoekers hun conclusies niet weten te vertalen in klinisch nuttig aanbevelingen.

Wel wordt er veel belang gehecht aan onderzoek naar welke therapie het beste werkt voor welke stoornis.

De eerste maat voor effectieve behandelingen, empirisch gevalideerd, bestond uit het voldoen aan criteria die door een comité waren opgesteld. Deze waren echt vaak biased door de voorkeuren van de leden van dat comité. Tegenwoordig ligt er meer nadruk op evidence-based praktijk.

Het nadeel aan deze praktijk is dat er vooral veel geld gaat naar onderzoek naar therapieën die al hebben aangetoond te werken, waardoor het aantal evidence-based behandelingen afneemt. Bovendien is de werking van een therapie niet alleen afhankelijk van de stoornis, maar ook van de patiënt en de therapeut.

Het aantal nieuwe behandelingen stijgt exponentieel, waardoor het onderzoeken van al deze behandelingen onmogelijk is. Bovendien maken velen gebruik van eclecticisme (het gebruik van procedures van meerdere theoretische systemen) en integrationisme (het samenvoegen van 2 of meer theorieën).

In de praktijk blijkt dat behandelingen die gebaseerd zijn op verschillende theorieën soms enorme overlap vertonen. Dit worden ook wel gemeenschappelijke factoren genoemd.

De beoefenaars van psychotherapie zijn talrijk en divers (o.a. in opleiding). Er is weinig bewijs dat professionals het in dit gebied beter doen dan paraprofessionals.

Tegenwoordig zijn vrijwel alle behandelingen ‘kort’ (minder dan 20 sessies), in tegenstelling tot de 835 sessies die een psychoanalyse vroeger kostte. Dit komt ook deels voort uit het feit dat verzekeringen niet zoveel sessies vergoeden (vaak tot ongeveer 8 sessies). Onderzoek wordt echter vaak gedaan naar therapieën met 14 tot 16 sessies.

Snelle veranderingen in de eerste sessies wordt vaak gevolg door kleinere veranderingen per sessies, en meer therapie doet de kans op herstel en verbetering toenemen. Voor mensen met meer ernstige problemen is langere therapie nodig.

Patiënt-gefocust onderzoek houdt bij hoe patiënten reageren ten opzichte van hoe men verwachtten dat hij zou reageren. Praktijk-gebaseerde evidentie onderzoekt hoe en welke behandeling of diensten geleverd worden en evalueert hoe behandelingen op een klinisch niveau verbeterd kan worden.

Hoofdstuk 2

Empirisch ondersteunde behandelingen zijn behandelingen die werkzaam blijken te zijn als ze geëvalueerd worden in gerandomiseerde klinische trials met gespecificeerde populaties.

De werkzaamheid van een therapie houdt in of de therapie het beter doet dan controlegroepen. De effectiviteit van een therapie houdt in of de resultaten te generaliseren zijn naar de praktijk.

Als een onderzoek valide wil zijn, moet het: echte patiënten bevatten, de uitkomst evalueren op meer dan nauwe metingen van verbetering (dus geen specifieke symptomen, maar algemeen functioneren) en mag het niet gelimiteerd zijn tot een korte therapie zonder follow-up.

Een aantal methoden om te kunnen controleren voor externe factoren zijn:

• Randomisatie: elke participant heeft evenveel kans om in een bepaalde groep ingedeeld te worden. Bij gerandomiseerde blok toewijzing worden de deelnemers eerst in hoog vergelijkbare paren verdeeld, en vervolgens wordt van elk paar één aan de ene en de andere aan de andere conditie random toegewezen.

• Controle condities selecteren: hierbij zijn 4 mogelijkheden:

  • Geen behandeling: hierbij worden deelnemers gemeten over tijdsintervallen die even lang duren als de therapie. Kan vooral spontaan herstel of regressie ondervangen.

  • Wachtlijst controle: door behandeling te verwachten kunnen symptomen al verminderen. Daarentegen kunnen deze mensen zich ook kwaad maken over dat ze moeten wachten, waardoor mensen kunnen uitvallen.

  • Aandacht-placebo: ondervangt het effect van de aanwezigheid van de therapeut/ het idee van therapie. Het kan moeilijk zijn om de therapie geloofwaardig te brengen zonder therapeutische elementen. Bovendien kan de therapeut verwachten dat patiënten in de placeboconditie niet vooruit gaan, waardoor dit ook niet gebeurd (demand characteristics).

  • Standaardbehandeling: minimaliseert drop-out en ethische bezwaren. Hierbij moeten beide therapieën op hetzelfde niveau gegeven worden.

• Responsmeting over tijd: baseline, meting na afloop van de behandeling en follow-up. Ook worden steeds meer tussentijdse metingen toegepast, om een beeld te krijgen van non-lineaire responsen en de invloed van specifieke componenten van behandeling.

• Vergelijking van meerdere behandelingen: waardoor het relatieve nut van een behandeling wordt bepaald. Hierbij moeten alle behandelingen op hetzelfde niveau gegeven worden en een meetschaal gebruikt worden die voor allen nuttig is.

Handleidingen voor therapieën bevorderen de overeenkomst en reduceren confounds, maar ze laten weinig ruimte voor de creativiteit en individualiteit die therapie nodig kan hebben. Barlow stelde dat effectief gebruik van deze handleidingen voorafgegaan moet worden door adequate training.

Een gemeenschap subthreshold sample is een groep deelnemers die geen behandeling zouden zoeken maar er wel van zouden kunnen baten. De meeste onderzoeken maken echter gebruik van echte klinische samples (mensen die een DSM diagnose hebben). Een analoog sample zijn mensen die zelf aangeven klachten te hebben, maar niet noodzakelijk een klinische diagnose hebben. Een hoog select sample is een klinisch sample waar mensen met bepaalde kenmerken uitgehaald zijn. Dit kan de generaliseerbaarheid ernstig beperken.

Tijdens het samenstellen van het sample moet men rekening houden met de cliënt diversiteit.

Bij de multi-informant strategie wordt data verzameld bij meerdere bronnen (zowel de patiënt zelf als familie en vrienden). Dit is vooral handig bij kinderen en adolescenten.

Een multimodale strategie gebruikt meerdere assessment methoden (bv. observatie en zelfrapportage).

Daarnaast is het van belang om te kijken naar meerdere domeinen, bv. afname van symptomen, maar ook verbetering van algemeen welzijn of cognitief functioneren.

Bij data-analyse moet met de volgende 4 dingen rekening gehouden worden:

• Missende data en uitval: het sample mensen dat in eerste instantie aan een conditie wordt toegewezen heet het intent-to-treat sample. Er kan op 4 manieren omgegaan worden met missende data:

  • LOCF: last observation carried forward.

  • Pre-behandeling scores voor post-scores substitueren.

  • Multiple imputatiemethoden: waarbij een range van waardes voor de missende data wordt ingevuld.

  • Mixed-effect modellen: vertrouwt op lineaire of logistische regressie om missende data in te vullen.

• Klinische significantie: 2 manieren om dit te meten zijn:

  • Normatieve vergelijkingen: bepalen of het verschil tussen de behandel- en normatieve groep binnen een vooraf bepaald bereik valt.

  • Betrouwbare veranderingsindex: bepalen hoeveel mensen van dysfunctioneel naar normaal zijn gegaan en evalueren of ieders score betrouwbaar was.

• Veranderingsmechanismen: de condities waaronder een behandeling effectief is (moderator = interactie) en het proces waardoor het gedrag verandert (mediator). Wanneer de moderator voor alle behandelcondities geldt, is dit een predictor.

• Cumulatieve uitkomstanalyse: een box-score kijkt hoeveel onderzoeken elke therapie aanprijzen. Meta-analyse maakt gebruik van multidimensionale analyse.

Power is de waarschijnlijkheid dat een nulhypothese terecht verworpen wordt. Pilotstudies kunnen de effectgrote overschatten, waardoor het werkelijke onderzoek te weinig power (te weinig deelnemers) heeft om een kleinere effectgrote te meten, waardoor de kans op het onterecht accepteren van de nulhypothese groter wordt.

Hoofdstuk 6

Psychotherapie werkt beter dan geen behandeling.

Problemen bij meta-analyse zijn: file-drawer probleem (niet-significante resultaten worden vrijwel nooit gepubliceerd), garbage in, garbage out (combineren van goede en slechte kwaliteit studies) en apples and oranges (combineren van studies van verschillende fenomenen).

Psychotherapie is nuttig bij zowel depressie als bipolaire stoornis (als toevoeging op de medicatie), vooral op de lange termijn. Voornamelijk (cognitieve) gedragstherapie werkt goed bij paniekstoornis, maar agorafobie kan de behandeling bemoeilijken.

CBT werkt voor GAD, maar hier zouden specifieke technieken om oncomfortabele emoties te ervaren en verwerken aan toegevoegd kunnen worden.

Therapieën die goed werken voor PTSD zijn: CBT (trauma-gefocust TF-CBT), exposure-therapie en cognitieve therapie. Chronisch of polysymptomatisch PTSD bemoeilijkt het herstel. Ook EMDR werkt goed.

Voor OCD is de beste behandeling exposure en respons preventie. Bij sociale fobie kan groepstherapie nuttig zijn.

Voordat we veranderingen klinisch relevant noemen moeten ze statistisch betrouwbaar zijn en moeten behandelde patiënten niet te onderscheiden zijn van ‘normale’ mensen.

Veel mensen die psychotherapie beginnen hebben samenvallende medische behoeften. Psychotherapie kan ook deze verminderen, vooral bij mensen die veel gebruik maken van gezondheidszorg.

Psychotherapie werkt ook beter dan placebo’s (of gemeenschappelijke factoren behandeling).

Mensen met depressie die stoppen met de behandeling hebben een veel grotere kans op terugval dan mensen die de behandeling afmaken. Voor beide groepen geldt dat de elke terugval de kans op een volgende terugval vergroot. De kans op terugval neemt af naarmate de remissieperiode langer duurt.

De vooruitgang die wordt geboekt wordt bij alle behandelingen even goed behouden. Sommige studies tonen zelfs aan dat er na de therapie nog meer vooruitgang geboekt wordt.

Mensen met een comorbide PS lopen meer risico op terugval. Andere factoren die terugval beïnvloeden zijn: aantal episoden, heftigheid van de eerste episode, respons op acute behandeling, restsymptomen na behandeling, psychopathologie en medische comorbiditeiten, familiegeschiedenis van depressie of andere psychopathologie, soort en duur van behandeling, volhouden van behandeling en therapeutische relatie.

Mindfulness-based cognitieve therapie (MBCT) helpt om terugval te voorkomen. Ook online chatgroepen kunnen hieraan bijdragen.

Hoe meer sessies, des te meer effect de therapie heeft. Mensen met ernstigere problemen hebben meer sessies nodig om te herstellen. Het good enough level (GEL) model gaat ervan uit dat de snelheid van herstel bepaald hoeveel sessies er nodig zijn, en dat therapie daarna niets meer toevoegt. Voor GEL is meer empirisch bewijs.

Het lijkt erop dat extra sessies alleen bij de eerste 8 sessies iets toevoegen, daarna gaat GEL in. Sessies die dichter op elkaar zitten hebben meer effect.

Mensen die plotselinge grote vooruitgang vertonen hebben meer kans op herstel dan mensen die een meer lineair verloop van vooruitgang vertonen. Deze sprongen vinden vaak al vroeg plaats, vaak nog voor het ‘echte therapeutische deel’ begint.

Het is echter ook mogelijk dat mensen slechter uit de therapie komen dan ze erin gingen.

Mensen die niet reageren op behandeling hebben meestal: complexe problemen, weinig motivatie en weerstand tegen de suggesties en voorschrijvingen van de therapeut. Om dit tegen te gaan zouden behandelprotocollen meer aspecten van disfunctioneren moeten dekken en doelen meer specifiek op de cliënt gericht zijn.

Een belangrijk punt is of behandelingen die het goed doen in gecontroleerd onderzoek ook generaliseren naar de klinische praktijk. Dat lijkt wel redelijk het geval te zijn, maar niet altijd.

(Cognitieve) gedragstherapieën lijken het ietsje beter te doen dan verbale en relatie-georiënteerde therapieën, maar dit verschil is maar heel klein en lang niet altijd aanwezig. Als rekening gehouden wordt met de voorkeur van de therapeut verdwijnt dit verschil meestal. Er lijkt ook geen verschil te zijn tussen individuele of groepstherapie.

3 aspecten dragen bij aan de effectiviteit van de therapeut: aanpassing, vaardigheid en interesse in het helpen van de patiënt, de puurheid van de aangeboden behandeling en de kwaliteit van de therapeut-cliënt relatie. Ook lijken effectieve therapeuten vaak een meer psychologische (i.p.v. biologische) aanpak te hebben.

Er zijn verschillende verklaringen hoe verschillende therapieën ongeveer hetzelfde effect kunnen hebben, waarvan de belangrijkste is dat de therapieën bepaalde gemeenschappelijke factoren hebben (zoals steun en leren en de therapeutische relatie).

Veel patiënten houden dingen voor zich tijdens therapie (voornamelijk negatieve gevoelens jegens de therapeut) en maar weinig therapeuten zijn zich hiervan bewust.

Hoofdstuk 10

De nadruk van gedragstherapie lag in eerste instantie op de idiosyncratische formulering: de geïndividualiseerde casusformule. Vandaag legt men zich toe op het evidence-based behandelparadigma. Dit is een normatieve aanpak met de nadruk op groepsgemiddelden.

In vivo exposure is meestal effectiever dan in vitro exposure. Wanneer de taken van lage naar hoge angst gerangschikt zijn, spreken we van graduele exposure (i.t.t. flooding bv.). Exposure kan zowel door de patiënt als door de therapeut gecontroleerd worden. Responspreventie houdt in dat de patiënt geen vermijdingsgedrag mag gebruiken.

Volgens cognitieve theorieën is exposure de ultieme test voor dysfunctionele gedachten.

Öst’s one-session exposure therapie omvat zowel cognitieve als gedragsinterventies, maar wat de toegevoegde waarde van de cognitieve elementen zijn is niet duidelijk. Ook zonder expliciete cognitieve elementen lijkt er cognitieve verandering op te treden.

Alhoewel er bij bloedfobie vaak gebruik gemaakt wordt van spierspanningsoefeningen, is het niet zeker dat deze echt meer effect hebben.

Het voordeel van virtual reality exposure is dat het in de praktijk kan plaatsvinden.

Cognitieve versterkers zijn medicamenten die het effect van een behandeling versterken.

Bij paniekstoornis vindt er vaak exposure aan angstopwekkende cues plaats. Exposure in vivo is de gouden standaard voor de behandeling van agorafobie. Langere exposure werkt beter, evenals exposure onder begeleiding van een therapeut (i.p.v. dat ze de opdrachten alleen moeten uitvoeren).

Naast een vermindering van angst en vermijding, leidt exposure in vivo ook tot minder aanvallen en minder negatieve zelf-statements. Bovendien lijkt het effect langdurig te zijn.

Cognitieve therapie lijkt zeer effectief te zijn in het verminderen van paniekaanvallen, maar niet zozeer in het aanpakken van vermijding.

Interoceptieve exposure omvat het induceren van de gevreesde lichaamssensaties geassocieerd met paniekaanvallen.

Wanneer er sprake is van comorbide middelenmisbruik, is het van belang om de temporele relatie vast te stellen (bv. paniekaanvallen kunnen voortkomen uit afwenningsverschijnselen). Gecombineerde behandeling lijkt niets toe te voegen aan het effect van de behandeling.

Omdat drugs angstsymptomen kunnen verlengen of verergeren, is het vaak wijs om af te wachten wat er met de angst gebeurd als het drugsgebruik wordt gestopt. Als de angstsymptomen aanwezig blijven na 4 weken abstinentie, kan behandeling hiervoor toegevoegd worden.

Persoonlijkheidsstoornissen (vooral vermijdend en afhankelijk) komen veel comorbide voor met angststoornissen. Dit lijkt verder weinig invloed te hebben op het effect van behandeling.

Cognitieve gedragstherapie lijkt ook gegeven te kunnen worden via het internet, al is de drop-out wel hoger bij deze vorm van therapie.

Antidepressiva blijken effectief in het voorkomen van paniekaanvallen en het verbeteren van anticipatieangst en vermijdingsgedrag. Op de lange termijn lijken echter CBT of een gecombineerde behandeling meer nut te hebben.

Hoge-potentie benzodiazepinen hebben een snelle anti-angst werking, maar hebben ook veel negatieve bijwerkingen. Bovendien vindt er vaak een rebound plaats als de medicatie wordt afgebouwd.

Vragen met betrekking tot de generaliseerbaarheid van onderzoeksbevindingen naar de dagelijkse praktijk zijn: (a) zijn patiënten en therapeuten representatief voor de klinische praktijk en (b) wordt er in de praktijk gebruik gemaakt van geprotocolleerde behandelingen. Uit de paar onderzoeken die hiernaar gedaan zijn blijkt dat het redelijk te generaliseren is.

Bij sociale fobie is het moeilijk om een hiërarchische structuur van steeds meer beangstigende situaties te bedenken, omdat de reacties van anderen niet te voorspellen zijn. Bovendien duren sociale interacties vaak te kort om habituatie te laten plaatsvinden. Deze problemen kunnen ondervangen worden door virtual reality exposure.

Het trainen van sociale vaardigheden heeft vaak ook een positief effect, al zou dit ook kunnen komen doordat het mensen hun zelfvertrouwen in die vaardigheden vergroot. Bovendien worden deze vaak in groepen gegeven, wat een manier van in vivo exposure is. Bij CBT lijkt individuele behandeling echter meer effect te hebben.

Exposure levert ook tot cognitieve veranderingen.

Ook CBT kan effectief gegeven worden via het internet, al is de drop-out groter. Ondanks dat CBT effectief blijkt te zijn (zowel in vivo als via internet), blijven veel patiënten met restsymptomen zitten.

Exposure bij GAD omvat vaak in vitro blootstelling aan de situaties waarover ze piekeren. CBT die uitgaat van Borkovec’s cognitieve vermijdingsmodel omvat deze exposure gecombineerd met ontspanningsoefeningen en blijkt effectief te zijn. CBT o.b.v. het intolerantie van onzekerheidsmodel omvat het veranderen van attitude tegenover onzekerheid. Ook deze therapie lijkt goed te werken.

Een aantal elementen van effectieve GAD therapie zijn: exposure aan piekeren, toegepaste relaxatie en angstmanagement en cognitieve therapie.

Wells’ meta-cognitieve model houdt in dat GAD ontstaat door meta-piekeren: piekeren over piekeren. Hij stelt dat mensen met GAD negatieve attitudes hebben over piekeren.

Bij OCD patiënten werkt exposure met responspreventie bijzonder goed. Omdat flooding en graduele exposure even goed werken (maar graduele exposure fijner is voor de patiënt), verdient graduele exposure de voorkeur. Individuele behandeling van OCD lijkt het meest effectief.

In tegenstelling tot exposuretherapie, zorgt stoppen met medicatie vaak voor terugval. Bovendien voegt medicatie vaak weinig toe aan de behandeling van OCD.

Trauma-gefocuste CBT voor PTSS patiënten omvat veel in vivo exposure, EMDR omvat in vitro exposure gecombineerd met ritmische oogbewegingen. Beide therapieën lijken na een enkele traumatische ervaring even effectief. Bij mensen die type II trauma’s hebben meegemaakt lijkt vooral STAIR/MPE te werken, waarbij emotie-disregulatie en interpersoonlijke problemen worden aangepakt.

Lewinsohn stelt dat depressieve symptomen voortkomen uit een gebrek aan positieve versterkers. De focus van therapie die hierop gebaseerd is, is dan ook om patiënten weer deel te laten nemen aan activiteiten en hun sociale vaardigheden te trainen om sociale versterkers op te vangen. Het kan nuttig zijn om de partner van depressieve patiënten te betrekken in de therapie.

Korte-gedragsactivatie bestaat uit het creëren van een activiteit hiërarchie van 15 activiteiten van makkelijk naar moeilijk, die de patiënt allemaal moet uitvoeren.

Ruminatie is één van de kerneigenschappen van depressie. 2 therapieën die zich hierop focussen zijn: ruminatie-gefocuste CBT en competitieve geheugentraining.

Ook lijkt gebrekkig probleem-oplossend vermogen een rol te kunnen spelen bij depressie, en het trainen van deze vaardigheden tot klachtenvermindering te leiden.

Wanneer depressie tegelijk voorkomt met huwelijksproblemen, kan een gezamenlijke gedragshuwelijkstherapie toegepast worden. Hierbij ligt de focus niet alleen bij de stemming, maar ook op interactie en probleemoplossing. Wanneer huwelijksproblemen geen rol spelen, kan partner-geassisteerde CBT toegepast worden, waarbij de partner bij alle sessies aanwezig is en de focus ligt op de stemmingsstoornis

Hoofdstuk 11

Cognitieve therapie bestaat onder andere uit het testen van dysfunctionele ideeën, waardoor het veel gedragselementen bevat.

Een therapie is effectief als deze beter werkt dan zijn afwezigheid. De behandeling is specifiek als deze beter werkt dan andere interventies. Cognitieve therapie lijkt als een van de weinige therapieën door te werken nadat behandeling gestopt is. Dit in tegenstelling tot medicatie, wat meestal palliatief is (d.w.z. het onderdrukt de symptomen zolang de medicatie wordt ingenomen).

C(B)T is effectief en specifiek voor depressie en heeft een langdurig effect. Ongeveer een derde van de patiënten vertoont volledige remissie na CT. Het kan ook effectief zijn bij een bipolaire stoornis, maar dan vooral als toevoeging op medicatie.

Bij een meer ernstige depressie werkt CT echter niet veel beter dan medicatie, al lijkt het dat dit meer te maken heeft met de ervaring van de CT therapeut. Medicatie in combinatie met CT lijkt het langdurige effect van CT tegen te gaan.

Ook mindfullness-based CT helpt om terugval te voorkomen.

Prognostische index zijn eigenschappen aan de patiënt die helpen voorspellen welke patiënt het beste reageert op een gegeven behandeling. Prescriptieve index (moderatie) kan gebruikt worden om de beste behandeling voor een specifieke patiënt te bepalen.

Depressieve patiënten die ‘plotselinge winsten’ vertonen in plaats van een meer graduele verbetering minder last hebben van terugval.

PST (problem solving therapie), waarbij brainstormen en respons selectie gescheiden worden, lijkt ook redelijk nuttig bij depressie.

CBT is zowel effectief als specifiek voor paniekstoornis. Bij paniekcontrole behandeling wordt de patiënt blootgesteld aan interoceptieve cues terwijl deze coping strategieën zoals relaxatie toepast. Anderen stellen echter dat deze strategieën dienen als safety behaviors.

CT/CBT werkt ook tegen ziekteangst. Het is effectief en mogelijk specifiek voor deze stoornis. Het is ook effectief én specifiek voor GAD en sociale fobie.

OST (one-session treatment) omvat in vivo exposure, modelling en het ontkrachten van het overschatte gevaar en is effectief en specifiek voor specifieke fobieën.

Voor OCD is de meest effectieve en specifieke therapie exposure met responspreventie. Cognitieve therapie focust zich op het veranderen van de interpretatie van de intrusies. Dit heet integratieve CBT.

Voor PTSS zijn zowel EMDR als PE (verlengde exposure) effectief en specifiek. Cognitieve verwerkingstherapie (CPT) legt de nadruk of hertaxatie van de betekenis van een traumatische herinnering. Deze behandeling is ook zowel effectief als specifiek.

Stoornissen bij kinderen zijn op te delen in ondergecontroleerde (externaliserende) en overgecontroleerde (internaliserende) stoornissen. CBT lijkt zowel effectief als specifiek voor depressie en angststoornissen bij kinderen. Voor externaliserende stoornissen is er een minder duidelijk beeld.

Hoofdstuk 12

Korte termijn dynamische therapie is, naast het gelimiteerde tijdformat, meer specifiek dan lange termijn DT en werkt met een specifieke dynamisch-interpersoonlijke focus. Interventies worden vaak opgedeeld in expressief (ook wel interpretatief: de therapeut vult het inzicht van de patiënt aan) of steunend.

Studies naar DT vinden wisselende resultaten.

DT voor depressie omvat het aanmoedigen van meer activiteit en de installatie van hoop, identificatie van verlies, woede en schuld en de restoratie van zelfvertrouwen, en het begrijpen van kwetsbaarheid en respons en gedrag veranderen om terugval te voorkomen. Het lijkt erop dat DT beter werkt tegen depressie dan geen behandeling, maar niet beter dan andere behandelingen.

DT voor angststoornissen neemt vaak de vorm aan van paniek-gefocuste psychodynamische psychotherapie (PFPP), die stelt dat paniekaanvallen voortkomen uit specifieke onbewuste conflicten. De behandeling bestaat uit het interpreteren van de emotionele betekenis van de paniek, de psychologische betekenis van specifieke symptomen en triggers, het identificeren van relevante conflicten en het begrip van innerlijke ervaringen vergroten. DT lijkt ongeveer even goed te werken voor angststoornissen als andere behandelingen, met een mogelijke uitzondering voor GAD.

Ondanks dat verbinding met de therapeut lijkt een redelijke voorspeller voor therapie-uitkomst, maar dit is ook sterk verbonden met vroege verbeteringen, dus de verbinding zou daar ook een resultaat van kunnen zijn.

Positieve verwachtingen bij de patiënt leiden tot een betere verbinding, evenals de persoonlijkheidskenmerken openheid, aangenaamheid, extraversie en gewetensvolheid. De aanwezigheid van een PS bemoeilijkt de verbinding. Veilige hechting is een positieve voorspeller voor verbinding, zowel van de patiënt als de therapeut. De technische vaardigheden van de therapeut spelen ook een rol.

Een kwadratische verbinding (waarbij deze eerst hoog is, dan halverwege afzwakt en daarna weer toeneemt) is verbonden met de beste behandeluitkomsten. Breuken blijken ook binnen sessies al voor te komen, vooral in de eerste sessies. Deze voorspellen negatieve behandeluitkomst, en drop-out als ze niet worden opgelost.

Het lijkt belangrijk te zijn om breuken te herkennen en erover te praten, al brengt dit ook wat moeilijkheden met zich mee. Niet alle patiënten kunnen of willen aangeven dat ze het niet eens zijn met de therapeut. Bovendien lijkt dat het zelfs schadelijk kan zijn voor de behandeling wanneer de therapeut zich bewust is van de negatieve gedachten van de patiënt.

Wanneer de therapeut niet-defensief reageert en zijn gedrag aanpast naar de wensen van de cliënt, kan de verbinding hersteld worden. Wanneer therapeuten zich strikter aan hun behandelplan gaan houden, leidt dit tot slechtere uitkomsten en drop-out.

5 manieren waarop DT patiënten probeert te helpen zijn:

• Inzicht verschaffen in het onbewuste conflict: dit kan zowel op emotioneel als intellectueel vlak.

• Het gebruik van adaptieve psychologische bescherming verhogen.

• Rigiditeit in interpersoonlijke percepties en gedrag verminderen.

• De kwaliteit van mentale representaties van relaties verbeteren.

• Begrip van eigen mentale staat en die van anderen verbeteren.

De 2 belangrijkste technieken van DT zijn steunend (warmte en empathie) en expressief (interpretatief: leggen het onbewuste conflict bloot). Expressieve technieken omvatten: exploratie, verduidelijking (kennis die ze al hebben in een nieuw perspectief plaatsen) en interpretatie. Vooral exploratie lijkt bij te dragen aan het therapeutische succes. Vooral teveel aan interpretatie leidt tot slechtere uitkomsten. Vooral de accuratesse van de interpretaties draagt bij aan positieve uitkomsten en verbinding.

Hoofdstuk 13

Het belangrijkste onderdeel van de humanistische-ervaringsgerichte psychotherapie (HEP) is de empathische en prijzende therapeutische relatie. Daarnaast is de therapie persoon-gecentreerd en staat het opdoen van nieuwe ervaringen centraal.

HEP lijkt ongeveer even goed te werken als de meeste andere therapieën (alleen CBT doet het beter, maar dit zou een gevolg kunnen zijn van de voorkeur van de therapeut).

Vooral ondersteunende therapie doet het slechter dan CBT, terwijl vormen van HEP die hoog-sturend zijn het ongeveer even goed doen.

Sturende HEP lijkt goed te werken voor depressie, vooral EFT (emotie-gefocuste therapie). PCT (persoon-gecentreerde therapie) werkt vooral goed voor perinatale depressie.

HEP werkt het best voor relatie- of interpersoonlijke problemen, vooral EFT.

Het effect van HEP voor angststoornissen is minder duidelijk vast te stellen, al lijkt steunende HEP het in ieder geval minder goed te doen dan directieve HEP, en HEP in het algemeen minder goed dan CBT.

De behandeling wordt geholpen door de vaardigheid van de therapeut, maar gehinderd door eventuele angsten (van de therapeut).

De belangrijkste elementen voor verandering zijn dat de therapeut reageert op de pijn van de cliënt, dat hij de onvervulde behoeften van de cliënt mobiliseert en dat hij compassie en bevestiging van die behoeftes toont. De therapeutische relatie lijkt een grote invloed te hebben op de uitkomst van de behandeling.

Bij de lege-stoel dialoog praten patiënten ‘direct’ tegen de persoon die ze kwaad gedaan heeft (in plaats van tegen de therapeut over deze persoon).

Een sterke voorspeller van behandelsucces blijkt de mate van ervaring te zijn. EFT lijkt te werken door de cliënt eerst te helpen om te ervaren, dan te accepteren en tot slot hun emoties te begrijpen. Hogere arousal lijkt tot betere uitkomsten te leiden, al moet dit niet te lang duren of te vaak voorkomen.

Therapeuten kunnen helpen om de focus van hun cliënt meer naar binnen te richten, wat het behandelsucces meestal ten goede komt.

Emotionele expressie die gegrond is in specifieke autobiografische herinneringen, gepaard gaat met diepe levels van ervaring en meer gereguleerd en gedifferentieerd wordt wanneer deze wordt geëxploreerd leidt tot betere uitkomsten.

Narratieve exploratie gaat van de beschrijving van externe evenementen naar zelfreflectie, naar interne ervaringen, naar zelfreflectie met een bredere betekenis.

Pijnlijke ervaringen worden geassimileerd door bewustzijn, verduidelijking en inzicht, en verwerken en beheersing.

Hoofdstuk 14

Een aantal belangrijke verschillen tussen behandeling van kinderen en volwassenen zijn:

• Kinderen worden meestal naar therapie gestuurd door volwassenen. Hun zorgen hoeven niet overeen te komen met die van het kind, maar ze oefenen wel de meeste invloed uit op de focus van de behandeling. Daarom beginnen veel kinderen therapie met weinig motivatie.

• Verschillende informatiebronnen hebben vaak een verschillend beeld van de klachten (en een ander belang bij de behandeling).

• De omgeving van een kind is niet zelf gekozen en kan moeilijk zijn om van te ontsnappen.

Het effect van behandeling voor kinderen lijkt ongeveer hetzelfde te zijn als het effect voor volwassenen en is gemiddeld tot sterk. Dit effect is redelijk langdurig, maar wel alleen geldig voor de problemen die specifiek zijn aangepakt in de behandeling. Behandeling voor depressie lijkt bij jongeren minder goed te werken.

De best werkende behandelingen voor depressie lijken IPT-A en CBT te zijn. IPT-A richt zich op interpersoonlijke problemen die veelvoorkomend zijn bij adolescenten, zoals de veranderende ouder-kind relatie. CBT werkt ook het beste voor angststoornissen.

Voor sociale fobie werkt ook sociale effectiviteitstherapie voor kinderen. Deze omvat groepssessies, in vivo exposure (met niet-angstige leeftijdsgenoten) en werk met de ouders. Voor OCD werkt individuele exposure-gebaseerde therapie, die uitgaat van exposure en respons preventie. Voor traumatische stoornissen werkt trauma gefocuste CBT het beste.

Factoren die het succes van CBT voor depressie bij jongeren beïnvloeden zijn: verklaringsstijl, vermindering in negatieve cognities (beiden vooral bij kinderen), toegenomen plezierige activiteiten en bereidheid te veranderen (beiden vooral bij adolescenten). Daarnaast spelen de informant (wie geeft de informatie) en heftigheid van depressie bij baseline een rol. Kinderen als informant en heftigere depressie leiden tot betere uitkomsten. Adolescenten lijken het ook iets beter te doen in therapie dan jongere kinderen.

Afname van bezorgde zelf-statements en toegenomen positieve zelf-statements mediëren reductie in angstsymptomen bij jongeren. Dit gold niet voor depressieve zelf-statements. Ook toegenomen coping vaardigheden in angst-inducerende situaties medieert symptoomreductie.

Bij traumatische stoornissen lijken behandeling met alleen het kind beter te werken dan met ouders erbij. Interventies voor seksueel misbruik hebben relatief veel effect op depressieve en posttraumatische symptomen, maar minder op externaliserende symptomen, vergeleken met andere trauma’s.

De therapeut-patiënt binding lijkt veel kleiner te zijn bij jongere patiënten.

Bij de behandeling van kinderen is de familie van groot belang. De 2 belangrijkste factoren zijn:

• Expressed emotion: lage EE helpt om symptoomvermindering te behouden. Kritische EE verergert symptomen (al is waargenomen kritiek een betere voorspeller).

• Verschillende perspectieven: leidt tot discrepanties in de informatie. Volwassenen merken vaker de externaliserende problemen op, terwijl jongeren de internaliserende problemen willen oplossen.

Het lijkt dat behandelingen wat minder goed werken voor mensen uit een etnische minderheidsgroep, maar dit is niet altijd het geval en is makkelijk weg te vangen door een etnische match tussen patiënt en behandelaar.

Voor het behandeling van depressieve symptomen bij kinderen die blootgesteld zijn aan oorlog werkt groeps-IPT goed (maar vooral voor meisjes). Het werkt minder goed als mensen last hebben van comorbide angststoornissen. Voor PTSD symptomen werkt trauma-gefocuste CBT goed. TGCT (trauma and grief component therapy) werkt ook tegen verdrietsymptomen.

De beste behandeling voor jongeren in het rechtssysteem is MST, een combinatie van interventies die meerdere systemen in het leven van de jongeren aanpakt. MST-CAN (multisystemic therapy-child for child abuse and neglect) werkt het beste bij kinderen die zich in het kinderzorgsysteem bevinden. Een andere werkzame behandeling voor deze groep is MTFC. Voor kinderen uit deze groep met comorbide PTSD werkt TF-CBT het beste.

Ondanks het onderzoek dat er naar behandelingen voor jongeren wordt gedaan, worden de informatie die hieruit voortkomt maar weinig toegepast in de praktijk. Dit zou kunnen komen doordat de meeste onderzoeken zich richten op 1 specifieke behandeling, terwijl ‘echte’ patiënten vaak complexe of comorbide problemen hebben. Bovendien vereist het eigen maken en toepassen van zo’n nieuwe behandeling veel tijd.

Daarnaast zijn de condities waarin een behandeling getoetst wordt op zo veel punten verschillend van de klinische praktijk dat ze misschien niet te generaliseren zijn. Onderzoek hiernaar toont gemengde resultaten, maar de gebruikelijke behandeling lijkt het in alle op zijn minst net zo goed te doen als nieuwe evidence-based programma’s.

Omdat veel jongeren vanwege hun geografische locatie of beperkte inkomsten geen toegang hebben tot professionele psychotherapie, wordt er steeds meer gekeken naar eventuele therapieën via het internet. Naast dat deze ongeveer even goed werken als standaard CBT, lijken jongeren deze leuker te vinden.

CBM (cognitieve bias modificatie) is een computerprogramma dat de bias richting bedreigende stimuli verandert in aandacht voor neutrale stimuli. Dit lijkt goed te werken. SPARX is een programma waarbij patiënten in een fantasiewereld cognitieve vaardigheden leren die depressie verminderen.

Computerprogramma’s worden ook gebruikt voor het opleiden van therapeuten, die na deze training het programma beter en met meer plezier aflegde. Daarnaast helpt feedback bij het verbeteren van de kwaliteit van interventies.

Feedback kan gegeven worden door de Brief Problem Checklist (12-item schaal voor intensiteit van ex- en internaliserende problemen die wekelijks wordt ingevuld) en de Youth Top Problems (3 belangrijkste problemen waarvoor behandeling werd gezocht worden elke week op ernst geschaald).

Het deployement focused model houdt in dat behandelingen geconstrueerd en getest moeten worden in de setting waarvoor ze bedoeld zijn, om generalisatieproblemen tegen te gaan.

Hoofdstuk 15

Familietherapie werkt goed en vaak beter dan individuele therapieën als het gaat om gezinsproblemen. Een duidelijk gestructureerde aanpak werkt het beste. Koppel therapie werkt redelijk, maar de resultaten blijven niet lang. Het werkt ook redelijk tegen depressie bij vrouwen, maar niet beter dan individuele therapie.

Ouderlijke vaardigheidstrainingen lijken het beste te werken bij ouders van jongere kinderen. De belangrijkste vormen van deze trainingen zijn:

• Ouder kind interactie training (PCIT): voor kinderen tussen 2 en 7 jaar. Richt zich op gedragsproblemen van het kind en is gebaseerd op sociaal leren en hechtingstheorie. Leert ouders nieuwe interactievaardigheden.

• 3xP positief ouder programma: voor kinderen en jonge adolescenten. Wordt in een individuele, groeps- of familiesetting gegeven, waarvan de individuele setting het effectiefst lijkt te zijn. Richt zich op emotionele- en gedragsproblemen. Verandert aspecten aan de familie-omgeving die problemen in stand houden.

• Incredible years parent training (IYPT): richt zich op gedragsproblemen en ouder-kind conflicten. Traint vaardigheden van ouders.

• Ouder management training (PMT): richt zich op gedragsproblemen. Bestaat uit psycho-educatie voor ouders. De resultaten van deze vorm zijn gemengd.

• Algemene oudertraining (PT): niet-specifieke interventies die gericht zijn op de ontwikkeling van ouderlijke vaardigheden en de management van het gedrag van het kind / adolescent. Richt zich op gedragsproblemen, hyperactiviteit en ontwikkelingsstoornissen.

De belangrijkste familietherapie interventies zijn:

• Multisysteem therapie (MST): pakt meerdere probleemgebieden aan in de thuissituatie en omgeving van een kind met antisociaal gedrag. Ouders worden getraind in beschermende factoren (zoals supervisie en discipline).

• Functionele familietherapie (FFT): richt zich op jongeren met gedrags- en familierelatie problemen en middelenmisbruik.

• Multidimensionale familietherapie (MDFT): richt zich vooral op middelenmisbruik. Focust op verschillende risico- en beschermende factoren.

• Cognitieve gedragsfamilietherapie: incorporeert ouders in CBT voor kinderen d.m.v. training of steun.

Familietherapie lijkt ook nuttig te kunnen zijn bij depressie en bipolaire stoornis.

BCT (gedrags- koppeltherapie) werkt redelijk voor het verhogen van tevredenheid met een relatie. Integratieve BCT is een specifiek interventiemodel dat zich richt op emoties en gedrag in koppel interacties. Beiden werken echter niet tegen depressie.

Voor zowel koppel- als gezinstherapie geldt dat de binding met de therapeut een belangrijke rol speelt, evenals model-specifieke adherentie en cliëntfactoren (zoals laag inkomen en ernst van de problemen).

Hoofdstuk 18

Bij paniekstoornis en sociale fobie werkt psychotherapie beter in het voorkomen van terugval dan de combinatie van therapie en medicatie. De directe effecten van een gecombineerde behandelingen zijn maar marginaal groter dan monotherapie.

Op de korte termijn lijkt gecombineerde therapie beter te werken voor mensen met OCD, voornamelijk voor mensen met comorbide depressieve symptomen. Op de lange termijn lijken er geen verschillen te zijn tussen mono- of gecombineerde therapie.

Voor PTSD zijn de resultaten onduidelijk, evenals voor GAD.

Mogelijke verklaringen voor het interfererende effect van medicatie zijn:

• Het angst remmende effect gaat ook de verwerking van corrigerende informatie tegen.

• De medicatie dient als context waarin men zich veilig voelt.

• Medicatie inhibeert extinctie leren.

Omdat deze gecombineerde technieken ook niet laten zien welke van de behandelingen nuttig zijn (als er effect optreedt) of het mensen afhankelijk kan maken van medicatie die ze misschien eigenlijk niet nodig hadden en nare bijwerkingen kan hebben, bestaat er ook behandeling opvolging: hierbij wordt gestart met een monotherapie en alleen met een extra therapie gestart als de respons op de eerste behandeling tegenvalt.

Eerst beginnen met medicatie kan ervoor zorgen dat deze hun gewenste effect hebben bereikt voordat de therapie begint, waardoor mensen makkelijker meewerken. Over de effectiviteit van het toevoegen van medicatie bestaan gemengde resultaten.

CBT kan heel nuttig zijn om te helpen bij het afbouwen van de medicatie.

NMDA agonisten hebben zelf geen anti-angst effecten, maar versterker wel het effect van exposuretherapieën.

Gecombineerde behandeling lijkt goed te werken voor mensen met depressieve klachten, vooral als deze chronisch zijn. Ook heeft het effect in meerdere functionele domeinen. Op de lange termijn maakt gecombineerde- of CBT therapie geen verschil, maar ze doen het beide beter dan medicatie.

Na een periode van 3-6 maanden heeft behoud-medicatie vaak geen extra effect meer, en mensen kunnen ongevoelig raken voor medicatie waar ze eerst wel op reageerden na een medicatie-vrije periode. Door tolerantie kunnen symptomen zelfs al terugkomen tijdens de behandeling (oppositionele tolerantie: compenserende veranderingen in neurotransmitter systemen, veroorzaakt door de aanwezigheid van het antidepressivum).

3 manieren van sequentiële combinatie bij depressie zijn:

• Wisselen: van de ene behandeling naar de andere voor mensen die niet reageren.

• Toevoegen: een 2 behandeling toevoegen aan de eerste bij mensen die niet reageren. Mensen die toevoeging nodig hebben lopen een groter risico op terugval.

• Klinische fasering: definieert de progressie van de stoornis en selecteert de interventie die het beste bij deze conditie past.

Ondanks dat medicatie voor bipolaire stoornis de voorgeschreven behandeling is, leidt het lang niet altijd tot remissie (slechts in 25% van de gevallen) en vindt er veel terugval plaats, ook omdat mensen hun medicatie niet blijven slikken. De meest ondersteunde psychotherapieën voor bipolaire stoornis zijn:

• CBT: het effect hiervan is nog onduidelijk.

• Familie gefocuste therapie (FFT): richt zich op risicofactoren zoals weinig sociale steun of hoge mate van EE. Het lijkt te werken om terugval te voorkomen.

• Interpersoonlijke en sociaal ritme therapie (IPSRT): focust op sociale en dagelijkse ritmeverstoringen die terugval kunnen bewerkstelligen.

• Psycho-educatie: focust op innemen van medicatie, stabiliseren van chaotische levensstijlen en detecteren van prodromale symptomen.

Alle bovenstaande therapieën houden rekening met het blijven innemen van de medicatie, slaap-waak cyclus verstoringen en stressvolle levensgebeurtenissen.

Onderzoeken tonen aan dat bipolaire stoornis wellicht te behandelen is met psychotherapie alleen, maar hier is nog weinig duidelijkheid over.