KNMG richtlijn - Geneeskunde - Kindermishandeling en huiselijk geweld

Het KNMG heeft een meldcode gemaakt voor kindermishandeling en huiselijk geweld, die mensen moet helpen om signalen van deze problematiek te signaleren en om in te kunnen ingrijpen. Deze code helpt mensen om een afweging te maken en om kindermishandeling en huiselijk geweld tijdig te herkennen. Deze nieuwe code is een uitbreiding van de huidige bestaande code, alleen is de nieuwe code versterkt. In verschillende disciplines wat betreft de gezondheidszorg, ouderenzorg, jeugdzorg en onderwijs staat stapgewijs beschreven hoe er met de signalen van kindermishandeling en huiselijk geweld moet worden omgegaan. In Nederland worden jaarlijkst 119.000 kinderen het slachtoffer van kindermishandeling. Artsen hebben vanuit de wettelijke en professionele zorgplicht de verantwoordelijkheid om een belangrijke bijdrage te leveren aan het tegengaan en opsporen van kindermishandeling. Wat kindermishandeling vaak complex maakt, is dat het moeilijk te herkennen is. Als er sprake is van kindermishandeling, houden de ouders het kind meestal verborgen en wordt er geen arts geraadpleegd. Een ander complex probleem is, dat het kind niet snel om hulp zal vragen. Dit komt door de loyaliteit en grote afhankelijkheid van het kind van de ouders. Kindermishandeling moet een vast onderdeel uit maken in de differentiaal diagnose van de arts. Een van de oorzaken van kindermishandeling is onmacht bij de ouders. Deze onmacht kan bestaan uit problemen die het hoofd te bieden of onmacht die voorkomt uit pathologie van de ouders en/of het kind. Bij het gesprek staat de hulp centraal, voor de ouders en het kind, daarna wordt er pas civiel- en/of strafrechterlijk ingegrepen.

Als arts heb je de plicht om een melding te plaatsen voor kinderen die mogelijk schade oplopen door mishandeling. Het is erg moeilijk om de inschatting te maken over of het daadwerkelijk kundermishandeling is of niet. Mede om deze reden is de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld ontwikkeld. Wanneer de ouders bijvoorbeeld bekend zijn met psychiatrische problematiek of verslavingen, moet door de huisarts altijd nagegaan worden of de ouders in staat zijn om het kind op te kunnen voeden. Dit wordt ook wel de kindcheck genoemd. Tijdens deze kindcheck moet de huisarts dus de inschatting maken of de ouders de verantwoordelijkheid voor de kinderen kunnen dragen, hoe oud de kinderen zijn en hoeveel kinderen deze mensen hebben. Deze informatie moet vastgelegd worden in het medisch dossier.

Stappenplan bij (vermoedens van) kindermishandeling

Er bestaat een stappenplan voor kindermishandeling. De eerste stap bestaat uit het doen van onderzoek, zowel bij de ouders als de bovengenoemde kindcheck. De tweede stap bestaat uit het uitbrengen van advies aan de AMK en bij voorkeur ook een collega raadplegen over zijn of haar mening over de vermoedens van kindermishandeling. Wanneer het mogelijk is, bestaat de derde stap uit het stappenplan uit een gesprek met de betrokkenen. De vierde stap bestaat uit overleg met de betrokken professionals. Er wordt getaxeerd op het risico op kindermishandeling, gevolgd door een oordeel om het risico af te wenden of dat er daadwerkelijk een reële kans op schade bestaat. Wanneer het risico op schade afgewend wordt, moet de situatie in de gaten gehouden worden en wanneer de mishandeling niet gestopt is, moet er alsnog een melding gemaakt worden bij de AMK. Wanneer het risico op schade niet afgewend wordt, moet sowieso een melding gemaakt worden bij de AMK.

SPUTOVAMO formulier bij verdenking op kindermishandeling

Het SPUTOVAMO formulier bestaat uit een aantal onderdelen die de verdenking op kindermishandeling verduidelijken en wordt vooral gebruikt op de spoedeisende hulp en op de kinderafdeling. Het bestaat uit vragen die bepalen wat voor soort letsel aanwezig is, op welke locatie op het lichaam het letsel aanwezig is, wat de uiterlijke kenmerken zijn van het letsel, wanneer het ongeluk gebeurd is, wat de oorzaak van het ongeluk was, wie de veroorzaker van het ongeval was, of er anderen bij aanwezig waren, welke maatregelen genomen werden door opvoeders of ouders en of er ook nog oude letsels te zien zijn. De letters SPUTOVAMO staan voor soort, plaats, uiterlijke kenmerken, tijd, oorzaak, veroorzaker, andere getuigen/signaleerders, maatregelen en oude letsels. Wanneer het invullen van het formulier de verdenking op kindermishandeling bevestigt, moet een melding van verdenking op kindermishandeling gedaan worden bij het AMK.

Gevolgen van een melding

Als kindermishandeling wordt besproken, kan dit er toe leiden dat de vertrouwensband met het kind en/of met de ouders wordt geschaad. Het risico wat hierbij optreedt is dat ouders de behanderelatie met het kind verbreken. Het kan soms beter voor het kind zijn, om niet open te zijn in het gesprek met de ouders om dit bovenstaande te voorkomen. In veel gevallen zal een arts met een collega of derden inschakelen over het vermoeden van kindermishandeling. In dit geval is er in beginsel toestemming van betrokkenen nodig, deze toestemming is er niet waarbij formeel het beroepsgeheim doorbroken wordt.

Beroepsgeheim

Er zijn een aantal gevallen waarbij het beroepsgeheim doorbroken mag worden. Beroepsoefenaren mogen het beroepsgeheim door breken aan het Bureau Jeugdzorg, indien het noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of om een vermoeden van kindermishandeling te laten ondezoeken. Bij dit meldrecht staat het belang van het kind voorop; het belang van het kind mag in dit geval vóór het beroepsgeheim gaan. In Nederland is er gekozen voor een meldrecht, in plaats van een meldplicht. Er hangen een aantal nadelen aan een meldplicht. Zo kan meldplicht leiden tot defensief melden, waarbij elke handeling die al een beetje lijkt op kindermishandeling worden gemeld, zonder dat er hiervoor een goede afweging is gemaakt. Dit leidt tot onnodig veel onterechte meldingen.

Het is belangrijk dat de meldcode kindermishandeling voor alle artsen geldt die beroepsmatig met kindermishandeling worden geconfronteerd. Dit zal vooral voorkomen bij huisartsen, jeugdartsen en kinderartsen.

Algemene verantwoordelijkheid

De meldcode kindermishandeling bevat drie artikelen over de algemene verantwoordelijkheid van de arts, deze bestaan uit signaleren, vaststelling en aanpak en de omgang met dossiergegevens. De meldcode beschrijft stapsgewijs hoe de zorgdrager moet omgaan met vermoedens van kindermishandeling. Bij deze meldconde gaat het niet per se om het hanteren van de juiste volgorde, vooral van belang is dat alle stappen die in de meldcode worden beschreven ook daadwerkelijk doorlopen worden. Een belangrijke stap uit de meldcode is dat er advies, dit kan anoniem, gevraagd wordt aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Bij voorkeur wordt er ook advies gevraagd aan een collega of overleg met andere betrkken professionals. Hierna bepaalt de arts met het AMK of de melding moet volgen of dat er moet worden afgewacht.

Definitie kindermishandeling

Elke vorm van een minderjarige bedreigde of gewelddadige interactie van fysieke of seksuele aard, wordt gezien als kindermishandeling. De meldcode kindermishandeling heeft betrekking op minderjarigen, dit zijn kinderen onder de achttien jaar. Bij kindermishandeling gaat het dus niet alleen om lichamelijk geweld. In de richtlijn staat duidelijk geformulerd dat elke vorm van voor het kind bedreigende en gewelddadige interactie op gebied van fysieke, psychische of seksule aard als kindermishandeling mag worden beschouwen. Niet altijd zijn de ouders er van bewust van wat de schadelijke gevolgen zijn van hun gedrag voor het kind. De schade van kindermishandeling kan erg uiteenlopend zijn, dit kan in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Het is belangrijk om te realiseren dat kindermishandeling ook geestelijke schade kan veroorzaken. Deze schade is vaak moeilijker te herstellen dan fysieke schade. In de praktijk is het moeilijk in te schatten of het opvoedingsgedrag van de ouders ernstige gevolgen heeft voor het kind. Deze schade is niet direct aantoonbaar, dit maakt het dat de relatie moeilijk te maken is.

Het patientendossier moet bewaard worden tot vijftien jaar nadat zij werden vervaardigd. Uit het oogpunt van goed hulpverlenerschap is het in een aantal gevallen toegestaan om bewaring van dossiers te verlengen. In de meldcode is ruimte voor beperkte mogelijkheden tot vernietiging over gegevens van kindermishandeling. Dit is toegestaan vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap. Vernietiging van deze gegevens kunnen namelijk op oudere leeftijd van het kind grote nadelige gevolgen hebben betreft de bewijsrechtelijke positie. De gegevens over kindermishandeling maken deel uit van het dossier, hierdoor zijn deze gegevens van het kind in beginsel ter inzage aan de ouders.

Na een melding kan het AMK besluiten om een onderzoek in te zetten. Via verschillende beroepskrachten in de omgeving en in het gezin wordt informatie over de situatie verkregen. Iedere arts die het verzoek om informatie van het AMK te winnen, blijft het uitgangspunt dat informatieverstrekking met toestemming van het kind en/of diens ouders moet plaatsvinden. Via het meldrecht is het mogelijk om zonder toestemming informatie aan het AMK te verstrekken. Dit is toegestaan als het noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of in het geval een redelijk vermoeden te onderzoeken. Als het AMK heeft besloten wat er met de melding moet worden gedaan, wordt er contact opgenomen met de arts die informatie verstrekt om dat mede te delen. Ook wordt er in dit gesprek besproken wat de mogelijke bijdrage van de arts is en wat hij of zij kan doen om de kindermishandeling te stoppen en de betreokkenen te helpen.

Oncoline: Slecht-nieuwsgesprek

Het slecht nieuwsgesprek heeft vier doelen voor de patient en naasten. De patient en naasten krijgen het slecht nieuws te horen, de moeten het slecht nieuws begrijpen en kunnen beoordelen en daarnaast ondersteuning ontvangen en geholpen worden bij het verwerken van het slechte nieuws.

Een goed voorlopend gesprek is op basis van vertrouwensrelatie, tussen de zorgverlener en de patient. Deze vertrouwensrelatie is essentieel voor de besluitvorming over verdere begeleiding en behandeling. Een goede voorbereiding bestaat uit inhoudelijke en goede organisatorische voorbereiding. De inhoudelijke voorbereiding bestaat uit het kijken naar de uitslagen van het onderzoek, de diagnose, een behandelvoorstel en de huidige situatie van de patient. Ook is het van belang dat er goede communicatie tussen de andere behandelaars en zorgverleners heeft plaatsgevonden, dit om misverstanden te voorkomen en ervoor te zorgen dat boodschappen elkaar niet tegenspreken. Ook moet er gerealiseerd worden dat niet in één gesprek alle feiten op tafel hoeven te komen, vaak is dit te veel aan informatie die door de patient en nabestaanden in een keer moet worden verwerkt. De organisatorische voorbereiding bestaat uit het optijd komen, een tolk regelen indien dit relevant is en zorgen dat de arts niet gestoord kan worden tijdens het gesprek.

De arts en de verpleegkundige bereiden samen het gesprek voor. Voorafgaand bespreken zij welke informatie er tijdens het gesprek wordt gegeven, een eventueel behandelingsvoorstel en deelname aan het wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is het belangrijk dat er een onderligende taakverdeling wordt gemaakt. Ook moet er van te voren rekening gehouden worden met belemmeringen in de communicatie, zoals zintuigelijke stoornissen en culturele verschillen. Ook moet er rekening worden gehouden met emoties van patiënten en hun naasten en daarnaast eigen emoties.