Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.  

Thema 6: Evaluatie van de oudere patiënt

Blokboek

Doofheid en blindheid kunnen communicatie met de oudere patiënt lastig maken. Sommige symptomen worden gemaskeerd door vele omstandigheden, maar ook geeft de oudere lang niet alle symptomen die aanwezig zijn uit zichzelf aan.

Factoren voor opstellen van een diagnostisch en/of behandelplan:

Ziektegebonden factoren: ziektetoestand, aanvullende diagnostiek, prognose, symptomen die direct behandeld moeten worden, wensen van patiënt en gedachten van de familie daarover.

Ziektegebonden factoren: somatische co-morbiditeit, angst, depressie, eenzaamheid, verwaarlozing, beeld huidige toestand en prognose

Mantelzorg: kunnen partner en anderen de benodigde zorg leveren, kan het evenwicht worden hersteld?

Professionele zorg: knelpunten, verbeteringen, wensen van patiënt/familie omtrent de zorg.

Kernboek

Lichamelijke, psychologische en socio-economische factoren zijn van belang bij het evalueren van oudere patiënten. Deze 3 factoren samen hebben interactie met elkaar en bepalen het functioneren van de patiënt. Functionele mogelijkheden vormen de focus van de evaluatie van de oudere. Andere metingen (als laboratorium en LO) zijn nuttig voor onderliggende etiologie en het detecteren van behandelbare ziekte, maar meting van functie is essentieel om de gezondheid, het welzijn en de benodigdheid van extra zorg te bepalen. Om dit te bewerkstelligen zijn een aantal screeningsmethoden ontwikkeld. Evaluatie van de oudere patiënt kan erg lastig zijn omdat er vaak meerdere aandoeningen aanwezig zijn en veel tijd nodig is.

Potentiële moeilijkheden bij het afnemen van anamnese/voorgeschiedenis:

- Communicatieproblemen: door verminderde visus en gehoor. Dit kan opgelost worden door onder andere langzaam en duidelijk te praten, omgevingsgeluiden te vermijden, vragen op te opschrijven.

- Onderschatten van symptomen door onder andere gezondheidsovertuiging, angst, depressie, veranderd cognitief denken. Dit kan voorkomen worden door het vragen naar veel voorkomende belangrijke problemen of door middel van heteroanamnese.

- Vage of niet specifieke symptomen: door afwezige/verminderde respons op ziekteprocessen kunnen symptomen uitblijven.

- Meerdere klachten door somatisatie of meerdere bestaande ziekten. Hierbij moet gelet worden op nieuwe of veranderde symptomen. Om dit goed te kunnen behandelen zijn alle symptomen (en bijhorende ziekten) van belang.

Belangrijke aspecten van de voorgeschiedenis:

- Sociaal: leefomstandigheden, relatie met familie en vrienden, verwachtingen/gevoelens van familie/vrienden, economische status, activiteiten van dagelijks leven, sociale activiteiten/hobby’s, mobiliteit.

- Medisch: eerdere chirurgische ingrepen, belangrijkste ziekten en ziekenhuisopnames, bloedtransfusies, immunologische status (influenza, pneumococcen, tetanus), preventieve gezondheidzorg (mammografie, PAP-uitstrijkje, sigmoidoscopie), medicatie (compliantie, bijwerkingen).

- Algemeen: symptomen als moeheid, anorexie, gewichtsverlies, insomnia, veranderingen in functioneren (deze symptomen correleren met vele aandoeningen als depressie, maligniteit, hartfalen, anemie, enz.)

- Orgaansystemen

Vaak worden beschamende onderwerpen als incontinentie (zowel faeces als urine) en seksualiteit niet besproken door de arts, terwijl deze zeer van belang kan zijn voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Daarnaast moet depressie goed uitgevraagd worden, omdat het vaak voorkomt bij ouderen en goed behandelbaar is. Het is van belang elk medicament dat de patiënt gebruikt te kennen, omdat sommige medicamenten de symptomen kunnen veroorzaken of tenminste bijdragen aan het ontstaan hiervan.

De meest voorkomende bevindingen bij lichamelijke onderzoek zijn:

- ↑ bloeddruk: er bestaat een verhoogd risico voor cardiovasculaire morbiditeit.

- Posturale veranderingen in bloeddruk: dit kan asymptomatisch zijn en voorkomen zonder volume depletie.
Veroudering, deconditionering en medicatie kunnen hierin een rol spelen. Het kan erger worden na eten en bij antihypertensiva, vasodilatatie, TCA’s.

- Irregulaire pols: door arritmie. Behoeft zelden therapie en evaluatie.

- Tachypnoe

- Gewichtsveranderingen: onderzoeken naar oedeem of ascites bij toename gewicht. Geleidelijk gewichtsverlies is verlies van 5% lichaamsgewicht in 12 maanden.

- Algemene indruk: hygiëne, verzorging, praten, ulceraties, turgor, gehoor, Visus, katarakt, missende tanden, huidlaesies

- Abnormale longgeluiden: crepitaties kunnen gehoord worden in afwezigheid van longziekte en hartfalen.

- Cardiovasculaire problemen: irregulair ritme, systolische murmurs, vasculaire murmurs (vasculaire ziekte), verminderde distale pols.

- Abdomen: prominente aorta pulsatie (aneurysma)

- Neurologische problemen: veranderde mentale status, zwakheid door bijvoorbeeld een beroerte of sarcopenie.

Laboratorium onderzoeken:

Laboratoriumafwijkingen komen vaker voor bij ouderen, maar slechts enkelen hiervan zijn door de veroudering. Er mag dan ook niet automatisch gedacht worden dat een afwijking komt door veroudering, hierdoor ontstaat onderdiagnose.

Parameters: Hb, Ht, witte bloedcellen, bloedplaatjes, elektrolyten, lever functie, vrije T4, TSH, calcium, fosfaat. De meest voorkomende veranderingen zijn: verlaagde glucose tolerantie, licht verhoogde creatinine, licht verlaagde albumine, licht verhoogde bezinking.

Bij evaluatie van oudere patiënten moet er een focus zijn op het functioneren van de patiënt. De behandeling moet gericht zijn op de ziekten en de omgeving barrières (lichamelijk en psychologisch). Motivatie is zeer belangrijk, optimisme is een kritisch element is het succes van evaluatie/verbetering van ouderen.

Het meten van fysiologische functies door middel van: ADL en IADL.

- ADL: eten, aankleden, lopen, toiletteren, douchen, mobiliteit, continentie, communicatie, verzorging

- IADL: schrijven, lezen, koken, schoonmaken, boodschappen doen, wassen, traplopen, telefoneren, managen medicatie, omgang met geld, mogelijkheid om te tuinieren, mogelijkheid om te reizen.

De gradaties in deze functies:

-Kan de taak uitvoeren zonder hulp.

-Kan de taak uitvoeren met hulp.

-Kan de taak niet uitvoeren, zelfs niet met hulp.

Functioneren is het resultaat van de mogelijkheid, maar ook van de omgeving. Soms kunnen taken alsnog uitgevoerd worden wanneer er aanpassingen worden gemaakt in de omgeving. Deze aanpassingen zorgen ervoor dat ouderen minder opgenomen hoeven te worden in het ziekenhuis. Patiënten met pijn die de psychosociale en lichamelijke functies beïnvloedt moeten behandeld worden met pijnstilling. Belangrijk in de anamnese zijn karakteristieken van de pijn, relatie met functie, pijngeschiedenis, verwachtingen van patiënt ten opzichte van pijn, effectiviteit van huidige behandeling, tevredenheid van patiënt met pijn management, sociale steun. Pijn kan worden weergegeven in een pijn-score van 0-10. Bij patiënten met verminderde cognitieve functie moet worden uitgegaan van de heteroanamnese en daarnaast kunnen bewegingen/lichaamshoudingen geobserveerd worden.

Om de voedingsstatus te beoordelen kan gebruik worden gemaakt van het BMI. Daarnaast zijn armomtrek en buikomtrek sterk gecorreleerd met de hoeveelheid lichaamsvet bij ouderen. Serum albumine kan gebruikt worden om malnutritie te ontdekken (leverziekte, proteïnurie, etc. moeten worden uitgesloten). Ziekten die de voedingsstatus verslechteren zijn medicatie, chronische ziekten (hartfalen, nierinsufficiëntie), depressie, tandziekte, verminderde smaak/geur, laag sociaal-economisch level, lichamelijke zwakte en isolatie. Ook hiervoor zijn verschillende vragenlijsten/screeningsmogelijkheden aanwezig.

Bij kwetsbare, afhankelijke ouderen moet gescreend worden op risicofactoren en middelmisbruik. Misbruik komt vaker voor bij ouderen in slechte gezondheid en die lichamelijk of cognitief verminderd functioneren.

Verder is het van belang om bij de preoperatieve evaluatie een goed beeld te krijgen van de gezondheid. Hiermee kan het risico op eventuele complicaties en mortaliteit na de operatie ingeschat worden. Dit risico wordt beïnvloed door aanwezigheid en ernst van ziekte en of de procedure voorbereid of acuut gebeurt.
Er wordt hierbij gekeken naar de longfunctie, nierfunctie, voedingsstatus en hydratietoestand. Onderliggende ziekten als DM, hypertensie, hartfalen en ondervoeding moeten onder handen worden genomen en geoptimaliseerd zijn in de preoperatieve periode. Ook moet de medicatielijst kritisch worden doorgenomen. Vaak wordt lokale anesthesie toegepast, hoewel dit meer complicaties met zich meebrengt.

Ouderenmishandeling:

Mishandelen van een ouder persoon (> 65 jaar): handelen of nalaten van handelen van degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal en waarbij van de kan van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid. 1/20 ouderen heeft te maken met een vorm van mishandeling. Door dubbele vergrijzing (meer ouderen en hogere leeftijd) zullen er steeds meer mensen zijn die afhankelijk zijn van de zorg van anderen, waardoor het beroep op de mantelzorg groeit en risico op ontspoorde zorg toeneemt. De mishandeling kan het gevolg zijn van zowel actief (plegen van handelingen) of passief (nalaten van handelingen) gedrag. Verschillende oorzaken:

• opzettelijk

• ontspoorde zorg: overbelasting van de mantelzorg

Vormen van mishandeling en kenmerken daarvan:

Lichamelijk: blauwe plekken, schrammen, zwellingen, fracturen of brandplekken.

Psychisch: treiteren, sarren, dreigementen, valse beschuldigingen, beledigingen of bevelen.

Verwaarlozing: ondervoeding, uitdroging, slechte hygiëne, wonden ten gevolge van doorliggen.

Financieel: wegnemen van geld, sieraden en goederen, verkoop van eigendommen, misbruik van machtigingen, koop op naam van slachtoffer, gedwongen testamentwijziging of wilsbeschikking, financieel kort houden of misbruik van rekeningen. Veel meer vrouwen (80%) dan mannen zijn hier slachtoffer van, meestal zijn ze alleenwonend en veelal 80+. Het kan ontstaan door onwetendheid, fysieke beperkingen, sociale beperkingen en mentale beperkingen. Motieven voor misbruik zijn financiële nood, hebzucht en vermeend recht op aanspraak. Er zijn verschillende gradaties als welwillendheid, gedwongenheid, frauduleus en diefstal/ontvreemding.

Seksueel: exhibitionisme, betasten van lichaam en verkrachting.

Schending van rechten: als rechten van ouderen bv. recht op vrijheid, privacy en zelfbeschikking worden ingeperkt.

Risicofactoren bij de oudere:

• Toenemende afhankelijkheid van zorg door lichamelijke en geestelijke achteruitgang (kan ook van financiële of emotionele aard zijn)

• Familiegeschiedenis

• Ingrijpende voorvallen:

• Isolement

Risicofactoren bij de pleger:

• Afhankelijkheid (bijvoorbeeld door huisvesting of inkomen)

• Overbelasting: belangrijke elementen van de zorg achterwege laten (verwaarlozing) of vertonen van stressgedrag (sneller kwaad, agressief) door overbelasting. Er wordt steeds meer beroep gedaan op de mantelzorg door toename van het aantal ouderen, daling van het aantal plaatsen in verzorgings- en verpleegtehuis en aanscherping van de indicatienormen. Vaak moet de mantelzorg gecombineerd worden met eigen verantwoordelijkheden zoals baan/huishouding/opvoeding kinderen/etc. Typen mantelzorg: inwonend, uitwonend, partners. Bij inwonend en partnerschap is het risico het grootst. Vooral onkunde en onmacht spelen een grote rol. De mantelzorgers schamen zich vaak dat ze falen, daarom is het praten erover lastig.

• Psychische gesteldheid: problemen zoals alcoholisme/gokverslaving.

De plegers zijn meestal te vinden in het directe familieverband.

Respijtzorg: diverse vormen van hulp die vrijwilligers en/of beroepskrachten verlenen met de bedoeling de zorg van een mantelzorger over te nemen. De mantelzorg krijgt hiermee gelegenheid om op adem te komen. Dit kan regelmatig (wekelijks) of incidenteel. Het lost ontspoorde zorg op of voorkomt het.

Ouderenmishandeling komt voor in alle lagen van de bevolking.

Thema 7: Geriatrische Farmacotherapie

Bij oudere mensen vinden er verschillende veranderingen plaats in absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Vaak is sprake van polyfarmacie (5 of meer middelen), hetgeen kan resulteren in ongunstige geneesmiddelen interactie en bijwerkingen. Afname van functie van hart, longen, nieren en lever in combinatie met gevolgen van polyfarmacie kan leiden tot symptomen als verwardheid, obstipatie en vallen.

Werkingsmechanisme van geneesmiddelen bij ouderen is anders dan bij volwassenen door aanpassing van fysiologie in absorptie, distributie, metabolisme, excretie en farmacodynamiek.

Absorptie

Orale absorptie is aangepast bij ouderen omdat de pH van maagzuur verhoogd is en de maagledingssnelheid vertraagd is. Medicijnen die afhankelijk zijn van een lage pH worden dus minder goed geabsorbeerd (zoals ketoconazole, indomethacin, fluconazole en tetracyclines). Motiliteits- en mucosaveranderingen hebben ook effect op de absorptie. Daarnaast zorgen een afname van lichaamsvocht, toename van lichaamsvet en een afgenomen vascularisatie ook voor een veranderde absorptie (met name bij intramusculaire of percutane toediening).

Distributie

Verandering in geneesmiddelen transport heeft met name te maken met veranderingen in lichaamsverdeling en eiwitbindingen in het bloed (verminderde hoeveelheid eiwit). Met het toenemen van de leeftijd neemt de eiwitbinding en de hoeveelheid lichaamsvocht af, terwijl de hoeveelheid vetweefsel toeneemt. Het verdelingsvolume en de halfwaardetijd van wateroplosbare medicijnen (zoals digoxine, ethanol, ciprofloxacin) zijn afgenomen. Het verdelingsvolume en daarmee de halfwaardetijd van vetoplosbare medicijnen (benzodiazepinen) zijn juist verhoogd. Door vermindering van eiwitbinding in het bloed wordt een hogere vrije concentratie van medicijn verkregen. De mate van klinische relevantie van de daling van eiwitbinding is echter moeilijk te bepalen omdat het ongebonden deel van medicijnen makkelijker gemetaboliseerd en geëlimineerd wordt.

Metabolisme

De lever heeft een belangrijke rol in het metabolisme van medicijnen. De levermassa neemt bij ouderen af, net als de bloedtoevoer en het aantal hepatocyten (hierdoor afname van metabolisme). Dit heeft vooral effect op Fase I enzymen (verminderd): oxidatie, reductie en hemolyse zijn afgenomen, vooral cP450. Van klinisch belang is dat geneesmiddelen langer actief kunnen zijn. Dit zou ophoping en toxiciteit kunnen geven. Fase II (conjugatie via glucuronidering en sulfatering) wordt niet beïnvloed.

Excretie

Afname van nierfunctie heeft invloed op de excretie van bepaalde medicijnen. Door verminderde cardiac output is de bloedflow door de nieren verminderd. Ook het aantal nefronen neemt af, met als gevolg een verminderde GFR en daling van de tubulusfunctie.

Serum creatinine geeft de balans aan tussen de productie en de klaring. Bij ouderen neemt de spiermassa af, waardoor de creatinineproductie afneemt. Hierdoor is het serum kreatinine niet betrouwbaar voor het meten van de nierfunctie bij ouderen. De Cockroft-Gault vergelijking corrigeert de leeftijdsgerelateerde veranderingen in de creatinine klaring.

Door de verminderde nierfunctie en een afgenomen verdelingsvolume bij bijv. antibiotica kunnen geneesmiddelen langer in het bloed blijven circuleren. Daarom moet ook altijd de frequentie van toediening worden verlaagd.

Er zijn 3 soorten interacties:

• Farmaceutische interacties: mixen van twee medicijnen nog voor de toediening.

• Farmacokinetische interacties: het ene medicijn beïnvloedt de kinetiek van de ander.

Deze interactie kan klinisch relevant zijn – met name de metabolische interactie die tot een verlengde aanwezigheid van het medicijn in het lichaam leidt.

4 belangrijkste niveaus van interactie:

• • Absorptie: verminderd door binding of complexvorming met andere medicijnen voordat absorptie plaatsvindt.

  • Binding aan plasma-eiwitten van het ene middel beïnvloedt de vrije plasmaconcentratie van het andere middel.
     

  • Biotransformatie: beïnvloeding van CYP-enzymen verandert de biotransformatie van andere medicijnen.

  • Excretie: actieve of passieve invloed op excretie van andere medicijnen door competitieve inhibitie of verandering van pH in de urine.

• Farmacodynamische interactie: moleculaire interacties op niveau van receptoren.

  • Competitief agonisme: twee agonisten met werking op dezelfde receptor.

  • Antagonisme: het ene medicijn activeert een specifieke receptor, de andere remt deze receptor.

  • Synergisme: twee verschillende medicijnen activeren hetzelfde fysiologisch proces via verschillende mechanismen en versterken elkaar op die manier.

Bijwerkingen van medicatie is een veelvoorkomende oorzaak van hospitalisering bij de ouderen populatie; ouderen zijn gevoeliger voor bepaalde medicijnen dan jongere mensen.

Bijwerkingen:

• Benzodiazepine: sedatie, verwardheid, ataxie

• NSAID’s: vochtretentie, ulcus

• Opiaten: sedatie, verwardheid, obstipatie

• Diuretica: dehydratie, hyponatremie, glucose intolerantie, orthostatische hypotensie.

Veroudering geeft een toenemend risico op vallen, hetgeen tot ernstige verwondingen zoals hipfracturen kan leiden. Een belangrijke oorzaak van vallen is orthostatische hypotensie. Vele medicijnen kunnen dit direct of indirect (door dehydratie) veroorzaken – deze medicijnen zijn diuretica, nitraten, ACE-remmers, β-blokkers, psychoactieve medicatie: antipsychotica, TCA’s, SSRI’s en benzodiazepinen. Mogelijk leiden NSAID’s ook tot vallen (water retentie en oedeem), dit is echter nog niet met zekerheid vast te stellen. Polyfarmacie (>4) en veranderingen in dosering zijn risicofactoren voor vallen.

15% van 75-jarigen en ouder hebben last van dubbele incontinentie (ontlasting en urine). De belangrijkste oorzaken zijn een verminderde mobiliteit, CZS-stoornissen (dementie) en afhankelijkheid. Verhogen van mobiliteit en verbeteren van de ontlastingsconsistentie zijn belangrijk voor verbetering van de situatie.
Bij ouderen kan toxiciteit snel optreden, vooral bij medicijnen met een kleine therapeutische index. Toxiciteit kan ontstaan door een kleiner distributievolume, verminderde klaring en/of minder actieve biotransformatie.

Aspecten van therapietrouw:

• Veel medicijnen en doseringsschema: verwarrend. Medicijnbox kan uitkomst bieden

• Duur gebruik: bij chronische ziekten is therapietrouw vaak laag.

• Hoge kosten en afgenomen inzicht in effect kunnen therapietrouw beïnvloeden

• Onder invloed van visuele beperking, slecht geheugen en bijwerkingen.

Therapie strategie

1. Altijd de gehele medicatielijst van patiënt bekijken.

2. Overweeg niet-farmacologische behandeling.

3. Stop middel met onbekend effect of interactie.

4. Start met de laagste dosis die effectief kan zijn.

5. Altijd werkingen en bijwerkingen afwegen.

6. Let op symptomen die ook veroorzaakt kunnen worden door bijwerkingen.

7. Sociale, economische en fysieke kwesties spelen een rol bij therapietrouw.

Hartfalen

Bij hartfalen neemt de pompfunctie van het hart af ten gevolge van veranderingen in preload, afterload en contractiliteit. Door de afname van pompfunctie en orgaanperfusie zullen cardiale en neurohormonale compensatiemechanismen worden getriggerd om de systemische perfusie te behouden. Chronische compensatie kan echter tot oedeem en verhoogde preload en afterload leiden, wat uiteindelijk kan resulteren in het verergeren van hartfalen. De verhoogde preload leidt tot dilatatie van het hart (onder invloed van angiotentensine-1 en -2 en collagenase), de verhoogde afterload leidt tot hypertrofie van het hart.

Door neurohumorale compensatiemechanismen kan in de acute situatie de cardiac output en bloeddruk worden behouden. Compensatiemechanismen waardoor de preload toeneemt (door toename van volume en bloeddruk) zijn: activatie van het sympatisch zenuwstelsel, activatie van RAAS (door hypotensie en afgenomen perfusie van de nieren), toegenomen release van endotheline-1 en ADH. De chronisch hoge levels van catecholamines, renine, angiotensine en aldosteron veroorzaken op de lange termijn remodelling van het hart.

Bij chronisch hartfalen ontstaan uiteindelijk oedeem en hypertensie.

Rechterventrikelfalen komt zelden geïsoleerd voor en is vaak ten gevolge van pulmonale hypertensie. Linker hartfalen is de meest voorkomende vorm van HF en target voor meeste medicamenteuze interventies.

Symptomen bij linkerventrikelfalen: stuwing in longvaatbed waardoor dyspneu, vermoeidheid en verminderde inspanningsintolerantie.

• Systolisch: afname ejectiefractie door afgenomen contractiliteit van gedilateerde ventrikel.

• Diastolisch: minder vulling door stijve wand of regurgitatie, ejectiefractie niet minder.

Remodelling van het hart vindt plaats door dilatatie en hypertrofie van het hart om op die manier de cardiac output te behouden en de tensie van de ventrikelwand te verminderen.

Behandeling van hartfalen heeft als doel het voorkomen van acute cardiale decompensatie en cardiale remodellering en symptomen te bestrijden door werkload en sympatische activatie te verminderen, renine activatie en inotropie van het hart te inhiberen. Het bestaat uit: diuretica, ACE-remmers (-pril), β-blokkers (-olol), angiotensine II-remmers (-artan), hartglycosides (digoxine).

• Positief inotroop: toename van contractibiliteit.

• Negatief dromotroop: afname van AV-geleiding.

• Negatief chronotroop: afname van het sinusritme.

Hypertensie

Een bloeddrukwaarde >140/90 mmHg meerdere keren in rust gemeten wordt beschouwd als hypertensie. Secundaire hypertensie heeft een endocriene, neurogene of renale oorzaak, echter geen symptomen tot op langere termijn. Chronische hypertensie zorgt voor een toegenomen werklast van het hart, waarvoor linkerventrikel hypertrofie nodig is. Bijkomende verschijnselen zijn ischemie en arteriosclerose.

Eerste keus behandeling van hypertensie bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen. Medicamenteuze behandeling: diuretica, β-blokkers, Ca²⁺-antagonisten, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, -blokkers (-zosin), centrale antihypertensiva en directe vasodilatoren. Over het algemeen hebben diuretica en beta-blokkers de voorkeur, met ACE-inhibitors.

Bloedlipoproteïnen

Er bestaan 5 lipoproteïnen (van groot – klein, van hoog triglyceriden/cholesterol ratio - laag):

• Chylomicronen: dragen geabsorbeerde lipiden van darm naar bloedstroom.

• VLDL: bevatten triglyceriden geproduceerd door de lever voor transport naar de perifere weefsels.

• IDL

• LDL: brengt cholesterol naar perifere weefsels, spelen rol bij vorming van plaques.

• HDL: geproduceerd door darm, lever en in plasma, transporteert overschot aan cholesterol van perifere weefsels naar de lever voor opslag en secretie met gal.

Hyperlipidemie wordt gekenmerkt door toegenomen concentratie lipoproteïnen in het serum en kan een genetische oorzaak hebben. Een verhoogd LDL is de grootste risicofactor voor artherosclerose (veroorzaker van myocard infarct, angina pectoris, beroerte en TIA).

Atherosclerose ontstaat doordat LDL zich in de intima vaatwand ophoopt en geoxideerd wordt. Dit leidt tot een inflammatoire respons waarbij macrofagen tot foam cells veranderen (door LDL accumulatie in cytoplasma). Dit leidt tot necrose. Proteolytische enzymen beschadigen de endotheelcellen, dit kan tot ruptuur van de vaatwand leiden.

Behandeling van hyperlipidemie bestaat uit niet medicamenteuze (stoppen met roken, meer bewegen en afvallen) en medicamenteuze interventie (statines, fibric acids derivaten, galzuur hars, nicotinezuren, visolie en ezetimibe).

Verwardheid

Verwardheid: verminderd bewustzijn, zintuigstoornissen, verstoord slaapwaak-ritme, veranderde psychomotore activiteit, desoriëntatie in tijd/plaats/persoon, geheugenstoornissen, systemische toxiciteit, neurale dysfunctie of verlies.

• Geneesmiddel-geïnduceerd delirium: bij ouderen kan de therapeutische range van geneesmiddelen smaller worden. Polyfarmacie is een belangrijke oorzaak (>5 geneesmiddelen). Medicatie gerelateerd aan delirium:
   

  • Cardiaal: beta-blokkers (propranolol), antiarrhytmieën (lidocaine, quinidine, amiodarone), centrale alfa-agonisten (methyldopa, clonidine), Ca2+- kanaal blokkers (nifedipine, diltiazem), ACE-inhibitors (captopril), diuretica (furosemide, hydrochlorothiazide) en hypotensieve agents (nitroprusside).

  • Anti-infectie: penicilline, quinilinen (-xacin), anti-funga (ketonazole), antivirale (-ine).

  • Andere: NSAID’s (ibuprofen, naproxen, indomethacin), anticonvulsiva, levodopa/carbidopa, benzodiazepines (diazepam, triazolam, flurazepam), corticosteroïden, sedativa (alcohol) etc.

• M. Alzheimer: treedt op door een combinatie van genetische factoren, overstimulatie van NMDA en verminderde activiteit van choline acetyltransferase. Behandeling met acetylcholinesterase-remmers (rivastigmine) of NMDA-antagonisten (memantine). Anti-oxidanten hebben mogelijk een gunstig effect.

• Lewy Body dementie: gaat vaker gepaard met psychotische symptomen en Parkinson. Hierbij moeten geen antipsychotica voorgeschreven worden.

Klinische relevante geneesmiddeleninteracties bij ouderen

Polyfarmacie is het gebruik van 2 of meer voorgeschreven geneesmiddelen. Hierdoor neemt de kans op optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen toe ten gevolge van interacties. Ter vermijding van interacties en bijwerkingen en stimuleren van therapietrouw moet er gestreefd worden naar een zo klein mogelijk aantal geneesmiddelen tegelijkertijd. Echter, polyfarmacie is vaak geïndiceerd om onderbehandeling te vermijden. Kennis van klinische interacties is dus van belang.

Geneesmiddeleninteractie kan zich voordoen op farmaceutisch niveau (onverenigbaar) of op het niveau van laboratoriumbepalingen die door geneesmiddelen verstoord kunnen raken. Indien de therapeutische index klein is, kunnen er ernstige bijwerkingen optreden. Ook kan er door interactie verminderde werking optreden van geneesmiddelen.

Medicijnen kunnen onwerkzaam worden door interactie met voeding en moeten daarom op nuchtere maag worden ingenomen (met name bisfosfonaten – zuivel en calcium kunnen absorptie geheel belemmeren; ook levodopa). Grapefruitsap leidt tot een toename van de werking van een aantal geneesmiddelen (carbamazepine, ciclosporine, felodipine, pimozide, verapamil) door inactivering van CYP 3A4.

‘First-pas-effect’ (afbraak van orale medicatie bij passage door de lever) is afhankelijk van leverperfusie. Deze is bij ouderen >75 jaar afgenomen met als gevolg een hogere dosis in het serum dan gewenst. Nierfunctie neemt ook af met het stijgen van de leeftijd, met als gevolg verminderde eliminatie. Interactie van digoxine en lithium kan leiden tot verminderde uitscheiding. Combinatie van ACE-remmers/kaliumsparende diuretica met NSAID’s kan tot hyperkaliëmie leiden.

Belangrijkste farmacodynamische verandering bij ouder worden is verandering in receptorfunctie door veranderd receptoraantal (door up- of downregulatie).

Farmacotherapeutisch Kompas – Geneesmiddelen bij ouderen

Bij ouderen is er naast polyfarmacie en langdurig gebruik van medicatie (t.g.v. chronische aandoeningen), ook sprake van symptoommaskering, -omkering of –armoede, wat diagnose en evaluatie van medicatie bemoeilijkt. De behandelaar moet extra kritisch zijn bij voorschrijven en moet goed evalueren. Het is verder van belang de oudere te begeleiden bij het gebruik en eventueel hulp in schakelen.

Verandering bij de oudere vindt plaats in de lichaamssamenstelling, homeostase, weefsel en organen met als gevolg verandering in farmacokinetiek (absorptie, distributie, eiwitbinding, eliminatie door lever en excretie door de nier) en –dynamiek (beschrijft reactie van werkzame stof na interactie met receptoren).

Bij ouderen worden meer bijwerkingen gezien omdat ze gevoeliger zijn voor bijwerkingen en meer geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken. De dosering moet ook worden aangepast bij ouderen. Om overdosering te voorkomen begint men met een lage dosering en aan de hand van klinisch beeld kan de dosering worden aangepast.

Slechte therapietrouw is een belangrijke oorzaak voor het falen van behandeling. Hoe meer medicatie, hoe groter de kans op therapieontrouw.

Richtlijnen behandeling ouderen:

• Waak voor onderbehandeling

• Waak voor overbehandeling

• Weet wanneer geneesmiddelen moeten worden aangepast

• Weet hoe doseringen worden aangepast.

• Ken de belangrijkste bijwerkingen

• Vraag naar gebruik van middelen niet op recept

• Wees bedacht op interacties

• Bevorder therapietrouw

• Beoordeel geneesmiddelenregime periodiek

• Geneesmiddelen kunnen kwaliteit van leven verbeteren

• Rekening houden met farmacokinetiek en –dynamiek.

Bij ouderen neemt de vitaliteit af. Endocriene functies veranderen en ziekten kunnen ontstaan (o.a. diabetes mellitus, glucosetolerantie etc.). Anemie komt ook vaker voor bij ouderen. Verder zijn ouderen ook vatbaarder voor infectie.
Veiligheid en effectiviteit van de behandeling moet van groter invloed zijn bij het bepalen van medicatie. Veroudering leidt tot verandering in biologische en psychologische factoren relevant voor werkingsmechanismen van medicijnen.
Daarom is het van belang rekening te houden met:

• Interactie van factoren met betrekking tot leeftijdsgebonden veranderingen.

• Wijde inter-individuele variatie op psychologisch gebied, leeftijdsgerelateerd.

• Klinische status van elke patiënt.

• Onderzoeken naar nieuwe medicatie.

Let op bij voorschrijven van psychotrope middelen:

• Psychologische symptomen (depressie, angstig, geagiteerd, insomnia) kunnen het gevolg zijn van andere medicatie.

• Psychiatrische symptomen zijn valide indien bevestigd door familieleden en verzorgers.

• Symptomen kunne aspecifiek zijn.

• Middelen kunnen op individueel niveau verschillende effectiviteit, bijwerkingen en mogelijke interacties hebben.

• Dosis moet lager bij ouderen, omdat ze sensitiever zijn voor medicijnen.

• Monitor bijwerkingen.

Kernmedicatielijst

Thema 8 verdieping 'evidence based medicine en de complexe zorg voor ouderen'

Artikel: Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.

De huidige clinical practice guidelines hebben niet altijd het gewenste effect wanneer toegepast bij ouderen. Oudere personen hebben vaak meerdere ziekten. Wanneer je op al die ziekten apart de bijbehorende richtlijnen gaat toepassen krijg je het effect dat de patiënt voor iedere aandoening medicijnen voorgeschreven krijgt. Deze medicijnen interfereren met elkaar en kunnen vervelende bijwerkingen geven. Tevens kosten al die medicijnen een hoop geld en is het vervelend om een heleboel medicijnen per dag in te moeten nemen.

De meeste richtlijnen zijn niet toepasbaar op ouderen. Ze spelen niet in op: de draaglast van de oudere, de doelen op korte en lange termijn en wetenschappelijk bewijs. Ze zijn puur op één aandoening gericht en niet op de oudere met een uitgebreid behandelplan waarin meerdere ziekten een rol spelen.

Artikel: Determinanten van ziekte en gezondheid op hoge leeftijd: nieuwe inzichten uit de Leidse verouderingsstudies (A.J.M. de Craen, A.M. Oleksik, A.B. Maier, R.G.J. Westendorp)

Lage bloeddruk en een laag cholesterol zijn geassocieerd met een kortere levensverwachting op 85-jarige leeftijd. In een analyse van gegevens blijkt dat de effecten van hoge bloeddruk op cognitief functioneren worden beïnvloed door leeftijd. Bij mensen jonger dan 75 jaar was zowel een hoge systolische als een hoge diastolische bloeddruk gerelateerd aan een slechtere cognitieve functie 10 jaar later. Deze associatie was afwezig in mensen van 75 tot 85 jaar en was omgekeerd bij mensen van 85 jaar en ouder.

In de Leiden 85 plus studie is tevens gekeken naar de relatie tussen bloeddruk en cognitief functioneren. Hier kwam uit dat deelnemers met een goede cognitieve functie een betere cerebrale doorbloeding hadden dan een groep ouderen met dementie.

De traditionele risicofactoren voor ziekte en sterfte zijn niet direct toe te passen op ouderen. Hierbij is multi-morbiditeit een belangrijke factor.
Wat op middelbare leeftijd als risicofactor wordt gezien geldt niet per se voor de oudere. Toch moet er ook bij de oudere aan preventie en aan behandeling worden gedaan. Het risicoprofiel is anders en daarmee moet rekening worden gehouden. Tevens is er een gebrek aan klinische effectiviteitstudies bij ouderen.

CBO richtlijn osteoporose:

Extra gebruik van vitamine D wordt aangeraden aan personen die niet in de buitenlucht

komen. Dit kan toepasbaar zijn bij ouderen die in een verpleeghuis wonen en weinig naar buiten gaan. Er zijn aanwijzingen dat bij hoogbejaarde verpleeghuisbewoners met

een verlaagde calcium- en vitamine D-inname extra calcium- en vitamine D-toediening niet-vertebrale en heupfracturen kan voorkomen. Vitamine D bestaat uit vitamine D1, D2 en D3. Vitamine D3 (= cholecalciferol) is de uiteindelijk werkzame metaboliet. Een op zichzelf wonende oudere krijgt met de voeding ongeveer 2,5 μg vitamine D binnen op een dag. Er zijn aanwijzingen dat een vitamine D-deficiëntie gepaard gaat met versneld botverlies (Hartwell 1990). Het is aannemelijk dat de botdichtheid van de heup door suppletie met 10 μg (=400 IE) vitamine D per dag bij hoogbejaarden niet afneemt (Ooms 1995).

Artikel: calciumsuppletie bij ouderen zinvol of schadelijk? Osteoporoserichtlijnen gevisiteerd anno 2009 (A.M. Oleksik en R.G.J. Westendorp)

Met de leeftijd daalt de botmassa en is er een toegenomen risico op vallen. Dit samen geeft een toegenomen risico op fracturen. Uit een recente studie blijkt dat extra calcium bij 50+ de fractuurincidentie kan verlagen (Tang 2007). Bij ouderen die geïnstitutionaliseerd zijn is het effect het grootst. Door de jaren komen er steeds nieuwe inzichten. Nu is bekend, door een studie uit 2008, dat calciumsupplementen een verhoogde incidentie van cardiovasculaire problemen geeft bij ouderen. De verklaring was dat er relatief veel nierinsufficiëntie zou zijn in de onderzochte groep omdat 10% ouder dan 80 jaar was. In een andere studie was geen verschil gevonden. Hier werd echter calcium samen met vitamine D gegeven (Hsia 2007).

De eerste interventies bij het voorkomen van fracturen zijn: valpreventie, goede voeding en genoeg beweging. De dagelijkse calciumbehoefte is ongeveer 1200 mg.

Let wel op dat bij ouderen vaker nierinsufficiëntie voorkomt. Nierinsufficiëntie gaat samen met deficiënte renale hydroxylatie van vitamine D3.

In het artikel worden 5 redenen genoemd waarom fractuurpreventie bij ouderen anders zou moeten. De argumenten zijn:

• De gemiddelde levensverwachting stijgt nog steeds. We moeten dus onderzoeken doen en de behandeling aanpassen aan de mensen die een steeds hogere leeftijd bereiken.

• Een botdichtheidmeting bij 80-plussers is niet zinvol vanwege de hoeveelheid mensen met een heupprothese (meting niet betrouwbaar). Veel mensen hebben een lage botdichtheid op oudere leeftijd. Lage botdichtheid wil niet automatisch zeggen dat iemand een fractuur krijgt en andersom heeft iemand met een hoge botdichtheid nog steeds risico op een fractuur. Tevens een vertekend beeld door calciumafzetting in het vat en osteofyten.

• Calciumsuppletie geeft schade: progressie van atherosclerose, toename vaatwandcalcificaties, toename cardiovasculaire complicaties.

• Een hogere streefwaarde voor de plasmaspiegel van het 25-(OH)-vitamine D3.

Er zijn meer middelen beschikbaar tegenwoordig. De werking en waarde is nog niet bij al deze middelen beoordeeld voor ouderen.

Alle ouderen komen in aanmerking voor extra 400 IU vitamine D3 suppletie. Bij de oudste ouderen, ouderen met nierproblemen, verpleeghuis bewoners, mensen die veel binnen zitten, mensen met een donkere huidskleur en Multi morbiditeit de dosis verhogen naar 800IU. De mensen aan wie je 800 IU geeft + bisfosfonaat zijn de mensen met een osteoporotische fractuur of glucocorticoïd gebruik. Botdichtheidmeting wordt niet gedaan. Vitamine D suppletie is primaire preventie. Wanneer osteoporose bestaat wordt er vaak een bisfosfonaat aan toegevoegd. Calciumsuppletie is overbodig en mogelijk zelfs schadelijk. Wel is het van belang dat er voldoende zuivelinname wordt gewaarborgd.

Thema 10: Preventieve Strategieën

Blokboek

Preventiemogelijkheden:

- Primaire preventie: het voorkómen van nieuwe ziektegevallen.

- Secundaire preventie: het vroeg opsporen van ziektegevallen of progressie voorkomen.

- Tertiaire preventie: het beperken van late complicaties van ziekte.

- Universele preventie: gericht op gehele bevolking

- Selectieve preventie: gericht op groepen met een verhoogd risico

- Geïndiceerde preventie: gericht op individuen met een aantoonbaar verhoogd risico of beginnende aandoening.

Typen preventie:

- Programmatische preventie: programma’s gericht op groep personen met bepaalde risicofactoren. Voorbeeld: rijksvaccinatieprogramma, bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker. Dit kan primaire of secundaire preventie zijn.

- Casuïstische preventie: gebaseerd op risicoschatting bij een patiënt in een individuele hulpverleningssituatie. Voorbeeld: bloeddrukmeting bij een patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Preventie bij ouderen is niet alleen voorkomen van ziekte maar ook voorkomen van beperkingen in functioneren in bredere zin (zelfredzaamheid behouden). Bij gezonde ouderen staan behoud van gezondheid en participatie voorop. Bij een tijdelijke functionele achteruitgang is functieherstel van belang. Bij kwetsbare geriatrische patiënten gaat het eerder om de preventie van functieverlies en behoud van welbevinden. Het vraagt actie van de patiënt en de zorgprofessionals.

Kernboek

Hoewel vaak anders wordt gedacht is preventie bij oude mensen nog wel degelijk zinvol.

Preventie wordt beoordeeld op basis van het volgende:

• De effectiviteit van de interventie met betrekking tot het voorkomen van ziekte en dysfunctie in de toekomst.

• De waarde van de gezondheidswinst.

• De kosten van preventie.

Bij ouderen zijn uit preventief oogpunt iatrogene problemen mogelijk het meest belangrijk.

In de geriatrie zijn secundaire en tertiaire preventie het belangrijkst.

De afweging die gemaakt moet worden is die van het opleggen van lifestyle-veranderingen die beperkend kunnen zijn voor ouderen terwijl ze al een beperkte levensverwachting hebben. Ook kosten-baten analyse speelt een rol. Screening wordt getoetst aan de hand van de criteria ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’.

De effectiviteit van preventie is lastig te beoordelen, omdat veel trials geen ouderen includeren in hun onderzoekspopulatie. Bovendien bestaat bij ouderen niet altijd behoefte aan screening. De waarde van screening hangt af van de beschikbaarheid van een effectieve interventie en de mogelijkheid dat de interventie het ziektebeloop verandert. Dit staat ter discussie onder andere bij borst-, prostaat-, colonkanker en dementie. De best denkbare preventie voor ouderen brengt weinig risico’s met zich mee.

Een goed voorbeeld is osteoporose. Tegenwoordig is goede behandeling beschikbaar die de progressie tot fracturen en beperkingen kan tegenhouden. Wanneer heupfracturen voorkomen het doel van preventie is, zijn heupbeschermers effectiever dan het verbeteren van de botdichtheid. Heupbeschermers worden echter niet graag gedragen door ouderen. Medicatie gericht op verbeteren van de botdichtheid is effectief, maar ook met bijwerkingen en duur. HRT is effectief zolang de behandeling duurt en brengt vele risico’s met zich mee. Bisfosfonaten zijn effectief in de toename van botdichtheid en afnemen van fracturen. De meest voorkomende bijwerkingen zij GI klachten, waarvoor de medicatie zittend ingenomen moet worden. Echter, de duur van dit effect is nog niet bekend. Er zijn ook andere middelen en deze hebben ook nadelen: calcitonine (niet effectief in fracturen voorkomen), statines (nog niet getest in RCT’s, geen fractuur reductie), PTH (problemen met kosten en toediening, lange termijn risico op osteosarcoom).

Lichaamsbeweging lijkt bij ouderen zowel het algemeen welzijn als de eigenwaarde te verbeteren, maar kan lastig zijn om aan de man te brengen. Stoppen met roken, zelfs op oudere leeftijd, zorgt voor een afname van de mortaliteit. Bloeddrukcontrole is eveneens gunstig. Dieetmaatregelen zijn minder duidelijk. Cholesterol en LDL zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten, maar niet getest specifiek voor ouderen. Hoog HDL bij ouderen is een beschermde factor tegen beroerte. Veel ouderen houden hun statine-therapie niet lang genoeg vol om het voordeel ervan te zien. Daarnaast is sociale steun belangrijk: minder bijwerkingen en opnames. Ook wordt gepleit voor het ‘survivor effect’: ouderen hebben al een biologische aanleg getoond voor overleving. Echter, zij hebben eveneens recht op primaire preventie.

Zoals gezegd is preventie bij ouderen gericht op het minimaliseren van de impact van ziekte. Transitie van ‘transient disability’ naar ‘persistent disability’ moet vermeden worden.

De functies van de patiënt moeten behouden worden of verbeteren, op het gebied van

1. fysieke gezondheid

2. omgeving (fysiek en psychologisch) : de revalidatie arts kan helpen om de omgeving/het huis te optimaliseren.

3. motivatie.

De behandelende arts en de familie van de patiënt zijn ook belangrijk.

De meest voorkomende problemen bij ouderen zijn geassocieerd met behandeling. Iatrogene problemen bij ouderen ontstaan met name op het gebied van medicatie, zo wordt de ‘therapeutic window’ van geneesmiddelen smaller met de leeftijd. Vaak heeft dit te maken met verminderd metabolisme en/of excretie, waardoor hoge bloedspiegels ontstaan. Daarnaast veranderd op oudere leeftijd de gevoeligheid van de receptoren. In ziekenhuizen en verpleegtehuizen worden vaak taken voor de oudere gedaan, die zij eigenlik ook zelf kunnen maar die veel tijd kosten (effectiviteit). Hierdoor wordt de oudere afhankelijker gemaakt dan hij/zij eigenlijk is. Ook zijn ouderen meer kwetsbaar. Ziekenhuisopname brengt meer risico’s en stress met zich mee. Opgenomen worden betekend een andere omgeving, waar ouderen vaak verward van raken. Daarnaast wordt vaak bedrust voorgeschreven, wat heel gevaarlijk kan zijn voor de oudere patiënt. Complicaties hiervan zijn decubitus, botafbraak, hypercalciëmie, orthostatische hypotensie, atelectase en pneumonie, tromboflebitis en trombo-embolie, constipatie, verminderde spierkracht, verminderde conditie, contracturen, depressie en angst. Simpele veranderingen kunnen de ziekenhuisopname voor ouderen verbeteren. Tegenwoordig ontstaan steeds meer geriatrische teams en afdelingen. Zij behandelen, zorgen voor rehabilitatie en ontwikkelen een zorgplan waarbij de patiënt in de maatschappij betrokken blijft.

Een ander gevaar is overdiagnosticering van patiënten met aandoeningen die in feite helemaal niet aan de orde zijn maar incidenteel naar voren zijn gekomen (bv. dementie, incontinentie). Patiënten komen dan te snel in een verpleeghuis terecht. Het omgekeerde gebeurt ook: patiënten worden te snel ontslagen uit ziekenhuizen en dan overgeplaatst naar een verpleeghuis, waardoor deze overbelast wordt. De familie en patiënt zouden bij deze beslissing betrokken moeten worden en risico’s en voordelen moeten goed besproken worden.

Artikel: Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid

De belangrijkste deeloorzaken van beperkingen in functioneren zijn chronische ziekte en lichamelijke/mentale functiestoornissen. Naast preventie van ziekte is preventie van beperkingen in het functioneren (functioneringsgerichte preventie) belangrijk bij ouderen. De aandacht gaat uit naar persoonlijke en omgevingsfactoren, ook als bron van motivatie en zelfredzaamheid. Programma’s in het kader van functioneringsgerichte preventie zijn gericht op zelfmanagement, stimuleren van zelfvertrouwen en veiligheid en verbeteringen thuis.

Tussen ouderen zijn grote verschillen in functionele achteruitgang en beperkingen waar te nemen. Deze heterogeniteit weerspiegelt zich ook in wat met preventie te bereiken valt. Ouderen moeten zelf een actieve rol hebben bij het bepalen van het doel en het samenstellen van preventie. Hierbij moeten zij ondersteund worden door middel van enpowerment.

De kennis over effectiviteit van preventieve interventies is nog onvoldoende op het gebied van:

1. determinanten van zelfredzaamheid.

2. interventies ter bevordering van zelfredzaamheid.

3. risicoprofielen

4. screeningsprogramma’s naar functionele achteruitgang

5. Organisatorische vormgeving van interventies.

Professionals betrokken bij ouderenzorg dienen over de eigen grenzen heen te kijken en er bestaat een sleutelrol voor de eerstelijnszorg.

Consultatiebureaus voor ouderen:

De politiek en de wetenschap krijgen steeds meer aandacht voor de preventie van gezondheidsproblemen bij ouderen in het huidige tijdsbeeld van vergrijzing van de samenleving. Naarmate mensen ouder worden, neemt de kans op chronische ziekte toe. Daarnaast komen problemen met de geestelijke gezondheid vaak voor bij ouderen. Depressie, cognitieve problemen en angst zijn het meest voorkomend. Ouderen hebben ook regelmatig sociale problemen.

Er is aanzienlijke gezondheidswinst te behalen met gezondheidsbevordering en beter benutten van bestaande interventies. Een van de initiatieven is het consultatiebureau voor ouderen (CbO): multidisciplinair, waarbij beweging, voeding, cognitie, hart- en vaten, vallen en botbreuken, psychisch en sociaal functioneren, visus, gehoor en mantelzorgproblemen aan de orde komen. De achterliggende gedachte is dat ouderen meer bewust worden van hun gedrag en beter de weg weten te vinden naar de diverse welzijns- en zorgvoorzieningen.

Het eerste consult bestaat uit een gesprek met de wijkverpleegkundige waarbij een vragenlijst wordt afgenomen. Er zijn drie clusters van risicofactoren relevant voor preventief gezondheidsonderzoek:

• Hart en vaten: overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus type II.

• Valongevallen en botbreuken: valrisico, osteoporose, medicijngebruik.

• Psychosociale problemen: angststoornissen, depressie, dementie en eenzaamheid.

Tijdens het gesprek worden leefstijladviezen gegeven, soms vindt doorverwijzing plaats.

Het CbO werkt nauw samen met GGD, thuiszorg-, patiënten-, ouderenorganisaties, stichtingen welzijn ouderen, huisartsen, GGZ-instellingen, apothekers, specialisten, zorgverzekeraars, zorginstellingen, de bedrijfsgezondheidsdienst (BGD) en gemeenten. Op dit moment worden de CbO’s gefinancierd door eigen budget, provincie en gemeente, fondsen en zorgverzekeraars. Preventie is een gedeelde verantwoordelijkheid van overheid en zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zijn echter toenemend geïnteresseerd in preventie.

Thema 11: Verdieping 'organisatie van ouderenzorg'

Mantelzorg is de onbetaalde, langdurige zorg voor chronisch zieken met wie de verzorger een persoonlijke band heeft. Onderdeel van mantelzorg zijn vrijwilligerszorg, AWBZ-zorg, huishoudelijke zorg, steun uit omgeving en respijtzorg. De verzorging duurt meer dan 8 uur per week of langer dan 3 maanden. Mantelzorgers krijgen jaarlijks een bedrag als blijk van waardering.

Het verpleeghuis biedt huisvesting aan mensen die intensieve zorg nodig hebben of zware medische behandelingen ondergaan: mensen die door ziekte, handicap of ouderdom of mensen die door revalideren na ziekte of ongeluk, niet zelfstandig kunnen leven (ook niet met hulp van naasten, mantelzorg of thuiszorg). Meeste kosten voor zorg en verblijf in regulier verzorgingshuis en verpleeghuis wordt vergoed door AWBZ. Echter indien een particulier verzorgingshuis of verpleeghuis dient de klant zelf te betalen voor de zorg en het wonen.

AWBZ

• persoonlijke verzorging: hulp bij het douchen, aankleden of naar het toilet gaan;

• verpleging: wondverzorging, injecties geven;

• begeleiding: ondersteuning in het dagelijks leven;

• behandeling: zorg bij een aandoening of beperking;

• verblijf: verblijf in een instelling, zoals wonen in een verpleeghuis of verzorgingshuis. Ook revalidatie voor enkele weken of maanden valt hieronder;

• kortdurend verblijf: logeren in een instelling, maximaal 3 etmalen per week.

Huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en aanpassingen aan de woning vallen niet onder AWBZ, maar onder WMO. AWBZ vervalt als de persoon tijdelijk in een ziekenhuis wordt opgenomen. Opname in het ziekenhuis wordt vergoed uit de zorgverzekeringswet.

WMO

• hulp bij het huishouden, zoals opruimen, schoonmaken en ramen zemen;

• aanpassingen in de woning zoals een traplift of een verhoogd toilet;

• vervoersvoorzieningen in de regio voor mensen die slecht ter been zijn en niet met het openbaar vervoer kunnen reizen, zoals de taxibus, een taxikostenvergoeding of een scootmobiel;

• ondersteuning aan vrijwilligers en mantelzorgers;

• hulp bij het opvoeden van kinderen;

• rolstoel;

• maaltijdverzorging (ook wel warme maaltijdvoorziening of tafeltje dekje genoemd).

• sociaal cultureel werk, zoals buurthuizen en subsidies aan verenigingen;

• maatschappelijke opvang, zoals blijf-van-mijn-lijfhuizen en daklozenopvang.

Zorgzwaartepakket (ZZP) geeft weer de mate van zorg dat ouderen nodig hebben en hoeveel geld per cliënt een verblijfinstelling krijgt. ZZP is onderdeel van AWBZ. Afhankelijk van de hoeveelheid zorg dat iemand nodig heeft wordt soort, aantal uren en ondersteuning bepaalt. Centrum Indicatiestelling Zorg schrijft indicatie voor. Ontvanger van zorg en zorgverlener bepalen samen hoe de invulling wordt. Ouderen weten zelf wat het beste is voor hen.

Veel ouderen willen zo lang mogelijk op zichzelf blijven wonen. Met allerlei hulpmiddelen en diensten kan dit vaak worden gerealiseerd. 5% van de ouderen boven de 65 jaar verblijft in een verpleeghuis of verzorgingshuis. De vraag naar zorg neemt toe door de vergrijzing en de vraag naar zorg wordt ook complexer. Mensen die thuis wonen maar verpleging of hulp in het huishouden behoeven kunnen thuiszorg krijgen (denk aan mensen die uit het ziekenhuis komen, slecht kunnen lopen, ziek zijn etc.). Zorg voor ouderen met dementie wil het ministerie van VWS de komende jaren realiseren met kleinschalig woon projecten. De AWBZ is de volksverzekering voor ziektekostenrisico en vergoedt de kosten van opname in tehuis of langdurige zorg. Hiervoor is wel een indicatie nodig. De AWBZ geeft vervolgens een toewijzing af voor een van de zorgzwaartepakketten (ZZP) die ieder een dagprijs hebben. De zorginstelling ontvangt voor iedere cliënt een dagprijs, waarvan de hoogte afhankelijk is van het geïndiceerde zorgpakket. De zorgzwaartebekostiging is een nieuw systeem om de zorg instellingen te bekostigen. Dit gaat uit van de geleverde prestatie per klant/patiënt. De AWBZ kan in de vorm van zorg in natura of via een persoonsgebonden budget worden ingekocht door de patiënt zelf.

Om een beter samenhangend zorgaanbod te realiseren is een nieuw programma van start gegaan dat nationaal programma ouderenzorg heet. De kwaliteitsverhoging zou tot een betere zelfredzaamheid moeten leiden. Het netwerk van naasten en beroepsmatige zorgverleners rondom de patiënt heet de zorgkring. Professionele zorg is vaak geregeld vanuit een zorgnetwerk: verschillende beroepsgroepen werken samen. Bij een integrale behandeling wordt er aandacht besteed aan het wonen, de verzorging en het welzijn.

Zorgverlening voor ouderen moet streven naar een biopsychosociaal evenwicht. De patiënt kan prioriteiten in zorg en behandeling aangeven. Het behandelplan moet goed gecoördineerd en regelmatig geëvalueerd worden. Verpleeghuizen bieden integrale behandeling, verzorging en verblijf. De helft van de in behandeling genomen patiënten wonen er slechts tijdelijk om te revalideren en hebben als doel naar “huis” te gaan. Voor andere mensen is het een plek waar zij de laatste jaren van hun leven doorbrengen omdat dit nergens anders kan. Voor een kleine groep is het verpleegtehuis slechts een plaats om “dood te gaan”. Veel oude mensen wonen alleen. Hierdoor ontstaan vaak problemen als sociale isolatie, eenzaamheid, malnutritie en verergering van lichamelijke ziekte. Op oude leeftijd treden allerlei veranderingen op die invloed hebben op de sociale en psychologische welgesteldheid van mensen. Voorbeelden zijn: pensionering, verhuizing(en), verlies van partner etc.

Naast stoppen met roken is bewegen van belang. Verschillende oefeningen kunnen verschillende doeleinden hebben, bijvoorbeeld oefenen van balans voorkomt vallen en aerobic verbetert cardiovasculaire conditie. Sporten blijkt zowel conditie als zelfvertrouwen (psychisch aspect) te bevorderen. Preventie van ziekte is van belang, echter bij ouderen is het van groter belang om ervoor te zorgen dat ze actief kunnen blijven.

Wat ook van groot belang is de kennis van toepassing van medicatie bij ouderen. Hoe agressiever een behandeling hoe meer kans op bijwerkingen, met als gevolg meer iatrogene problemen.
Ook is het van belang als arts om niet te snel een label op de symptomen te plakken, zo voorkom je over- of onderdiagnosticering.

Kwaliteit van zorg is van groot belang. De term ‘outcomes’ (effecten/gevolgen) beschrijft een verband tussen wat is behaald en wat werd verwacht. Er zijn meerdere categorieën van uitkomsten: lichamelijke functie, functionele staat, pijn, cognitie, affect, sociale participatie, sociale relaties, tevredenheid of dood. Het is van belang om de gevolgen van behandeling te monitoren om goede zorg op de lange termijn te leveren.

Richtlijn preoperatieve traject

Door de jaren heen is de organisatie van de zorg niet meegegroeid met de complexer wordende zorg. De inspectie heeft onderzoek gedaan naar communicatie en overdracht van gegevens bij het verlenen van zorg in het pre-operatieve traject. De conclusie is dat de behandelovereenkomst niet goed in het dossier terug te vinden is, de overdracht van gegevens tussen zorgverleners beter moet, de verslaggeving verbeterd moet worden (er ontbreekt vaak informatie). Tijdige planning van behandeldatum komt de logistiek ten goede en vermindert de complexiteit. Om de zorg te verbeteren wordt een nieuwe richtlijn gemaakt.

Dit zou de patiëntveiligheid ten goede komen en onnodig hoge kosten en verspilling van tijd verminderen. Er is behoefte aan regie, samenwerking, bekend wie welke verantwoordelijkheid heeft, wat moet er preoperatief geregeld worden, welke informatie moet worden vastgelegd en een goede richtlijn. Het zou handig zijn als de informatie centraal wordt opgeslagen en steeds wordt aangevuld en gecontroleerd.

Thema 12: Verdieping 'Wat is goed voor de oudere patiënt? Dilemma's'

In NL is het zo dat de arts een indicatie stelt, maar dat de patiënt zelf bepaald of hij/zij deze behandeling wil aangaan. Dit is echter lastig wanneer de patiënt cognitieve achteruitgang ondergaat. Alleen een wilsbekwame patiënt kan deze keuze maken.

Kernboek

Ethiek - wat is moraal goed of slecht? Een ethisch probleem ontstaat wanneer er discussie ontstaat over de juiste aanpak. De antwoorden hierop zijn niet gemakkelijk.

Burgerlijk wetboek

Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. Indien de patiënt niet zelf in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden door de hulpverlener en een ander persoon (bv. partner of kind) de kennelijke opvattingen van de patiënt geuit in schriftelijke vorm toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was en inhoudende een weigering opgevolgd.

- Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer.

- De wet stelt regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer in verband met het vastleggen en verstrekken van persoonsgegevens.

- De wet stelt regels inzake de aanspraken van personen op kennisneming van over hen vastgelegde gegevens en van het gebruik dat daarvan wordt gemaakt, alsmede op verbetering van zodanige gegevens

- Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.

Hoewel volwassenengeweld nog niet onder de KNMG-code valt, kan de arts dit geweld (of verdenking hierop) wel degelijk melden bij Steunpunten Huiselijk Geweld. Er wordt een basismodel VWS gemaakt, waarbij mishandeling moet worden aangegeven, ook volwassenenmishandeling.

Aantekeningen

HC Hoe en waarom wij verouderen (maandag 10 december 2012, 8.30-9.30)

Ontwikkeling: het sterfterisico neemt af. Bij de pubertijd bereikt dit een omslagpunt en stijgt het sterfterisico exponentieel naarmate de leeftijd vordert.

Hydra: een grote set van stamcellen, hierdoor kunnen ze zich voortplanten en alles blijven repareren. Zij hebben gedurende het leven geen verhoogd sterfterisico.
Na een ‘ramp’ probeert het lichaam de schade te beperken, maar vaak blijft er toch wat achter. Blijvende schade accumuleert naarmate de tijd vordert, omdat niet alle schade hersteld kan worden. Door de accumulatie zijn wij steeds breekbaarder, waardoor het risico op overlijden steeds toeneemt. Stress leidt tot moleculaire schade, wat weer leidt tot cellulaire defecten. Hierdoor ontstaat leeftijdsgeassocieerde disfunctie. Dit is nog het duidelijkst te zien aan de huid: in een verouderde huid ontstaat schade aan het collageen en de huid gaat steeds meer hangen. Ook ontstaat schade aan het elastine door zuurstofradicalen. Door meerdere gebeurtenissen (pneumonie, vallen) ontstaat er schade waardoor iemand nooit meer op het oude hoge niveau komt, uiteindelijk ontstaat disability ( = frailty).
Delier: acute verwardheid
Dementie: blijvend.
Als gevolg van accumulatie van allerlei degeneratieve processen treedt permanente schade (micro-infarcten, deposities, cellulaire schade) in de hersenen op, waardoor dementie kan optreden. Eerst cognitieve disfunctie, vervolgens gaat dit verder tot dementie. De MRI toont atrofie met witte stof-afwijkingen en infarcten  er zit liquor waar witte stof hoort te zitten.

Darwinian fitness is de cyclus waarin vruchtbare vrouwen kinderen krijgen en het DNA doorgegeven wordt aan de volgende generaties. Mannen komen hier niet in voor omdat ze maar een kleine rol spelen bij bevruchting. Vrouwen zijn fysiologisch in het voordeel ten opzichte van mannen.

De vruchtbare leeftijd (ongeveer 20) is de belangrijkste leeftijd.

De essentie is te begrijpen waarom ons erfelijk materiaal eeuwig blijft voortbestaan terwijl ons lichaam toenemende schade oploopt en tenslotte afsterft ( = disposable soma theorie). Er moet geïnvesteerd worden in het lijf, omdat anders geen sprake is van darwinistische fitness. Als je de leeftijd van 20 bereikt kun je bijdragen aan fitness (bij meer tijd  meer kinderen  grotere fitness). Als je meer blijft investeren in jezelf, zie je dat de fitness afneemt.

Seks zorgt voor een lagere levensverwachting. Er ontstaat verworven schade tijdens de seksuele activiteiten, welke niet geheel hersteld kunnen worden (geslachtsziekten, HIV, dood in het kraambed).

Fitness van getrouwde vrouwen neemt toe naarmate de leeftijd vordert tot de menopauze, hierna neemt de fitness af. Extreme langlevendheid bij mensen gaat gepaard met minder kinderen krijgen.
Het grote sterven begint tegenwoordig pas op 60-jarige leeftijd. Het evolutionaire programma is hierbij niet veranderd (opgroeien, seks, voortplanting).
Conclusies:

Een ophoping van blijvende schade  veroudering. Deze ophoping is evolutionair vastgesteld en drijft het verouderingsproces.

Minder ‘stress’ (primaire preventie) en beter herstel (secundaire preventie) dragen bij aan een langere (gezonde) levensduur.

Het herstelvermogen is genetisch bepaald maar kan in toenemende mate worden overgenomen.

HC Demografische ontwikkelingen (maandag 10 december 2012, 9.30-10.30)

Japan heeft op het ogenblik de hoogste levensverwachting (terwijl zij in 1920 nog 20 jaar achterliepen!). Deze hoge levensverwachting wordt gedreven door geld (zelfde geldt voor lage sterfte).

Je kunt “verjongen”: naarmate je ouder wordt, neemt de kans dat je een hoge leeftijd behaalt steeds toe.
Schattingen zijn dat de levensverwachting nog een tijdje zal toenemen, maar op een gegeven moment gaat dit afvlakken (er wordt een plateau bereikt). Dit is een onderschatting, er is geen evolutionaire beperking  de geneeskunde zal zich steeds verder ontwikkelen. De meest waarschijnlijke situatie is dat er steeds meer levensverwachting bij zal komen.
Kindersterfte komt niet veel meer voor, maar de piekincidentie van sterfte ligt ongeveer op 90-jarige leeftijd (terwijl dit in 1970 nog 70-jarige leeftijd was).
Dit heeft ook geleid tot een andere bevolkingsopbouw (er is nu een gelijke verdeling van alle leeftijden). Dit kan ook uitgedrukt worden in de term “compressie van mortaliteit”. In Nederland is wel compressie van sterfte omdat de kindersterfte bijvoorbeeld sterk is verminderd, maar vanaf 1950 is er geen compressie meer omdat de ziekte optreedt op een later tijdstip (preventieparadox).
 

De levensverwachting in Nederland neemt toe, maar hiermee ook de gezonde jaren. Dit komt door preventie, ziekte treedt pas later in het leven op. Het wordt ook zo ervaren dat de gezondheid tot op latere leeftijd goed blijft. Maar het aantal jaren dat langer geleefd wordt, wordt ook meer ziekte ervaren. Dit komt door toenemende progressie van schade naarmate je ouder wordt. De ziekte kan van invloed zijn op de kwaliteit van leven (ziektebeperkingen), maar hierdoor leeft de mens wel langer.
Mondiaal bekeken zie je dat Nederland rond 1870 ook erg veel achter liep (Nederland is namelijk een land met een late industriële revolutie). Je ziet dat we eigenlijk “afdalen” in levensverwachting, we waren koploper maar dit zijn we niet meer. Dit komt door de stagnatie van de sterftecijfers op 80- tot 84-jarige leeftijd, vooral bij mannen (terwijl de sterfte in andere landen is blijven dalen). Verschillende verklaringen hiervoor (sterfteselectie, sociaal economische ontwikkeling, einde-levensbeslissingen) kunnen verworpen worden. Roken verklaart waarschijnlijk de volledige achterstand van sterfte bij mannen. In Nederland persisteren de mannen met roken, als ontwikkeld land roken Nederlanders nog steeds veel te veel. Bij vrouwen is er ook een lichte achterstand, zij zijn ook meer gaan roken, maar de echte verklaring is nog niet gevonden.
Wellicht licht de verklaring in de manier waarop wij in Nederland de zorg leveren aan ouderen. 85% van de 85-jarigen woont thuis. Mensen die in een verzorgingstehuis wonen hebben een verhoogde sterftekans (proportioneel dragen zij zeer veel aan de cijfers bij).
Conclusies:

De gemiddelde en maximale leeftijd van overlijden blijft onverminderd stijgen.

In de toekomst zal een groter aantal jaren met ziekte maar zonder beperkingen worden doorgebracht.

De levensverwachting in Nederland loopt in toenemende mate achter bij andere landen.

HC Patiëntdemonstratie Geriatric Assessment (maandag 10 december 2012, 10.30-11.30)

Patiënt, 72 jaar oud. Judoka, woont zelfstandig met zijn vrouw Liza, 1 kind.

2001: CVA links  hemiparese rechts, afasie.

Filmpjes met geschiedenis/verhaal van Willem Ruska, de patiënt. Ook van zijn overwinning in 1972.

Woonden in een huis met een trap, maar dat ging niet goed  verhuisden naar een gelijkvloerse bewoning.

Na zijn CVA kon patiënt weinig zelfstandig, eigenlijk helemaal niks. Meneer vindt het erg leuk om onder de mensen te zijn, ook om voor college te komen.

Meneer heeft afasie, begrijpt wel alles maar kan niet goed verwoorden wat hij wil/bedoelt. Hij heeft daar wel een computertje voor waarin hij woorden kan intypen, maar meneer kan niet lezen/schrijven dus dat werkt niet. Meneer heeft vele jaren logopedie gevolgd wat goed heeft geholpen. Op een gegeven moment ging hij niet meer vooruit dus meneer volgt nu geen logopedie meer.

- ADL: Naar toilet gaan doet meneer in principe zelf, maar zijn vrouw moet hem daar altijd bij helpen. 3 treden op gaat goed maar meer niet. Lopen gaat met hulpmiddel, opstaan uit de stoel lukt ook, gaan zitten ook, maar eigenlijk is er altijd toezicht nodig.
Meneer is heel eigenwijs en probeert toch alles nog zelf te doen. Zelf wassen gaat ook niet, ook al zegt meneer dat alles eigenlijk alles goed gaat. Is compleet continent, is hij erg blij mee. Wel draagt meneer ’s nachts een condoomkatheter, omdat mevrouw er anders elke nacht 5-6 keer uit moest en dat hield ze niet vol. Dit geeft beiden meer nachtrust.

- IADL: Telefoneren gaat nog wel ok, moet naast hem neergelegd worden maar dan gaat het prima. Zelf iemand bellen gaat niet, heeft meneer ook geen behoefte aan. Meneer is zeker niet vergeetachtig, en helpt soms zelfs zijn vrouw dingen te herinneren.

- Cognitie: MMSE: oriëntatie in tijd: meneer weet welke maand en dag het is maar kan niet zelf op de woorden komen. Meneer weet niet welke datum het precies is.

- Stemming: Meneer is nauwelijks somber, wel soms boos. Hij en zijn vrouw hebben veel lol en humor samen. De jaren vlak na zijn CVA was meneer wel vaker verdrietig, nu helemaal niet meer. Zijn vrouw geeft aan dat hij erg met zichzelf bezig is, meneer is erg egoïstisch geworden en houdt weinig rekening meer met zijn vrouw. Ook luistert hij ook niet meer naar verhalen die zijn vrouw vertelt. Zijn vrouw geeft wel aan de eerste vier jaar na het CVA heel erg verdrietig te zijn geweest, huilen, huilen en huilen, nu zijn ze daar uit gekomen.

Meneer had één dag voordat hij zijn CVA kreeg gezegd tegen zijn vrouw dat wanneer hij een rolstoel belandde ooit, hij euthanasie wilde plegen. Nu is hij daar helemaal op terug gekomen en hangt hij aan het leven.

Vrouw geeft aan het verzorgen wel erg zwaar te vinden, ze is non stop bezig met hem. Vrouw gaat twee keer per jaar op vakantie in zijn eentje, laat dan alles los en kan zich dan weer helemaal opladen. Patiënt snapt dat ze dat nodig heeft en vindt het niet erg. Wanneer Liza op vakantie is, neemt Cor (broer van Liza) alle zorg over. Ze hebben een breed netwerk van vrienden, familie en professionele hulp.

Meneer heeft een PersoonsGebonden Budget waar zorg voor wordt verleend  mevrouw kan zelf kiezen wie zorg verleent voor meneer. CIS stelt indicatie hoeveel zorg nodig is. Goede huisdokter is ook erg belangrijk, die achter je staat en die je ook in een heleboel dingen kan begeleiden. Ook voor mevrouw is het heel fijn om af en toe je ei kwijt te kunnen.

Kortom, de zorg verloopt erg goed. Wat niet goed loopt kunnen beiden niet goed aangeven, weten ze eigenlijk niet.

Van de fysio moet meneer twee keer per dag ‘afstoffen’ om zijn schouder los te maken, daar hebben ze erg veel lol in. Ook moet meneer zijn benen elke dag oefenen.

Lopen wordt langzaam aan iets minder, gaat een beetje achteruit, maar voor de rest is meneer redelijk stabiel.

De stemming van meneer is erg goed, hij is erg blij. Meneer heeft goede eetlust, is aardig zwaar (120 kilo), maar met af en toe Sonja Bakker’en gaat het goed.

Meneer kon toen hij net thuis kwam zichzelf wel verzorgen, maar deed dat niet omdat hij graag vertroeteld wilde worden.
Rol van de huisarts:

Vertrouwensband, steun erg belangrijk, idee dat iemand de situatie kent. Wel is meneer een paar keer gevallen, daar heeft mevrouw een keer een nare ervaring bij gehad met 112, ze wilden niet komen om meneer te helpen overeind te komen.

- Proactieve samenhangende zorg

- Jaarcontroles: RR, lab, medicatiegebruik

- Voorkomen achteruitgang van de patiënt

- Voorkomen mantelzorgoverbelasting  erg belangrijk!

- Ad hoc vragen en problemen

- Regie en zorgcoördinatie, eventueel afstemming van de zorg

- Bespreken levenseindewensen  meneer wil niet gereanimeerd worden.

HC Geriatric Assessment vervolg patiëntdemonstratie (maandag 10 december 2012, 11.30-12.30)

Proactieve samenhangende zorg (model):

Zorg gericht op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.

1. Functionele diagnostiek (SAMPC-model)

2. Risico analyse

3. Afstemming oudere/familie

4. Doelen vaststellen voor behandeling en begeleiding

5. Interventie uitvoeren

6. Evalueren

Belangrijk:

- Wensen ouderen centraal

- Van reactief naar pro-actief

- Regie (overzicht situatie)

- Samenwerking

 probleeminventarisatie en zorgbehandelplan.

SAMPC-model:

- S = Somatisch (problemen, geen diagnoses)  conditie afname/gewichtstoename

- A = ADL-functioneren/activiteiten  meer moeite moet lopen

- M = Maatschappelijk  grote belasting mantelzorger, dagbesteding

- P = Psychisch  gebrek aan empathie, stemmingswisselingen, soms boosheid

- C = Communicatief  kan zich niet goed uiten

 Alleen dingen in opnemen waar je iets aan kunt doen (hemiparese bij patiënt uit vorige college wordt in dit model dus niet opgenomen). Achter de pijlen de inventarisatie van de patiënt uit het vorige college.

Zorgbehandelplan voor patiënt: zie college.

- Slechter lopen: Peroneusveer, fysiotherapie, stok.

- Conditie afname: ?

- Gewichtstoename: Motiveren tot aanpassingen

- Belasting mantelzorger: Analyse + uitbreiding, ondersteuning/respijtzorg (voorkoming overbelasting!)

- Stemmingswisselingen: ?

- Gebrek aan empathie (draaglijk maken voor de omgeving):

- Kan zich niet goed uiten: Logopedie, gesloten vragen stellen

HC Wat wordt er gezegd, en wat niet? (maandag 10 december 2012, 13.30-14.30)

Wat is ouderenmishandeling?

- Granny battering, elder abuse/mistreatment/battered elder syndrome, old age abuse/elder mistreatment, elder abuse  a single or repeated act, or lack of appropriate action, occurring within any relationship where there is an expectation of trust which causes harm or distress to an older person.

Ambigue termen:

* Verwachting van vertrouwen, er moet een vertrouwensrelatie aanwezig zijn  welke kant op? Van beide, van één kant? En wat is vertrouwen precies?

* Harm or distress: wat versta je daar precies onder?

Er gaan veel verschillende definities rond wat leidt tot verschillende prevalenties.

Vormen van misbruik:

- Lichamelijk mishandeling

- Seksuele mishandeling

- Financiële mishandeling: geld aftroggelen van budget bijvoorbeeld

- Geestelijke mishandeling: isoleren, schelden

- Verwaarlozing: iemand krijgt te weinig te eten, te weinig aandacht

- Schending van rechten: zonder dat daar feitelijke redenen voor zijn, denk aan het achterhouden van post

Daarnaast: Comorbiditeit, verschillende vormen komen vaak gecombineerd samen.

Wat is de prevalentie?

- In 2011: 949 bevindingen gemeld bij steunpunten voor huiselijk geweld.

- Comijs et al. studie uit 1998: prevalentie van 5.6%.

 Iedereen gaat hierbij uit van een andere definitie, dus de resultaten zijn niet met elkaar te vergelijken.

Prevalentie van verschillende vormen van mishandeling: fysieke agressie en financiële mishandeling komen het meeste voor in Nederland.

In de Verenigde Staten: lifetime prevalentie is 3,2%.

In Finland is er onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen: 7,7% en 8,3% lifetime prevalentie.

UK jaarprevalentie: 4%.

 Prevalentie varieert van 3,2% tot 27,5% in overall populatiestudies! Wereldwijd variëren de schattingen van 2-10%.

Specifieke meetinstrumenten: vragenlijsten (EASI), observaties en indirecte observaties. Andere methode is aangiften bij de politie.

Risicofactoren bekend bij de ouderen:

- Demografisch: relatief vaker bij oudere vrouwen, met leeftijd neemt het risico ook toe (kwetsbaarheid neemt toe).

- Sociaal: te maken met éénzaamheid en een beperkt sociaal netwerk hebben  makkelijker te doen en moeilijk te ontdekken (niet zozeer het geval bij financiële mishandeling)

- Financieel: lagere SES geeft hoger risico (onderwijsniveau, informatietoegang)

- Gezondheid: met name bij gezondheidsproblemen en verminderde mobiliteit, bij cognitieve problemen, enzovoorts.

- Psychisch: depressies geven hoger risico

- Familiegeschiedenis: komt relatief vaker voor bij ouderen die zelf mishandeld zijn vroeger of die zelf mishandeld hebben vroeger.

 Toename van afhankelijkheid is de rode draad binnen al deze risicofactoren!

Risicofactoren pleger:

- Overbelasting/stress

- Psychische- en gedragsstoornissen en/of problemen

- Financiële of andere vorm van afhankelijkheid (wederzijdse afhankelijkheid van pleger en oudere)

- Familiegeschiedenis (wanneer pleger ervaring heeft met mishandeling, bijvoorbeeld door diezelfde oudere)

- Empathie (moeilijk inlevingsvermogen ten opzichte van de oudere)

 gegevens uit één studie, is nog niet veel onderzoek naar gedaan.

Risicofactoren in de omgeving:

- Ageism/leeftijd

- Sexism (veel meer vrouwen dan mannen slachtoffer van ouderenmishandeling)

- Negatieve houdingen in de omgeving

- Culturele normen (normen die ouderen op andere manieren behandelen)

 vooral sociaalstructurele factoren!

Signalen:

- Lichamelijke mishandeling: lichaam (breuken die niet overeen komen met normale valgedrag)

- Psychische mishandeling: verward of angstig gedrag, soms ook agressief

- Verwaarlozing: lichaam en omgeving (vermagering, uitdroging, ongeordend huis, weinig voorzieningen in huis)

- Financiële mishandeling: omgeving (als iemand zijn huur niet meer kan betalen, of wanneer rekeningen niet meer kunnen worden afgeschreven)

- Seksuele mishandeling: gedrag en lichaam (verwardheid, ontremd gedrag, expliciete opmerkingen vooral bij personen die dat daarvoor niet deden, teruggetrokken gedrag, blauwe plekken op dijbeen)

- Rechten: omgeving (komt niet meer buitenshuis, doet niet meer mij aan bepaalde activiteiten wat daarvoor wel gebeurde, als de post niet open wordt gemaakt)

Beschermende factoren:

- Sociale steun/netwerk

- Inzetten van extra zorg/hulp (thuishulp om situatie te ontlasten)

- Empowerment (ouderen komen voor zichzelf op, niet heel succesvolle methoden tot nu toe, soms wel)

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling: waarschijnlijk januari 2013 ingevoerd?!

- Stimuleren van interventie: zodat signalen van mishandeling beter worden opgepakt/gemeld (1:100 nu, hopend op 1:14)

- Gaat uit van meldrecht, als helpende heb je recht om te mogen melden (niet meldplicht zoals in sommige andere landen, kan gevoelens van angst bij de professional oproepen)

- Appendix ouderenmishandeling

- Taxatie en stappenplan: moet in alle sectoren van zorg bekend zijn en mee worden gewerkt

Wanneer oudere aangeeft het niet te zien zitten, kun je als professional niks meer doen, het stappenplan niet doorzetten. Wel kan dan extra hulp worden ingezet, door de omgeving te veranderen/aan te passen. Eventueel het Steunpunt huiselijk geweld bellen kan een optie zijn.

Betrokken instanties:

- Steunpunt Huiselijk geweld: zowel persoonlijk als anoniem

- Inspectie voor Gezondheidszorg: meldpunt ouderenmishandeling – alleen voor artsen.

- KNMG (advieslijn)

- Andere hulpverlenende instanties: GGZ, Thuiszorg, casemanagers, institutionele zorg, ouderenadviseurs.

Juridische kwesties:

- Wilsbekwaamheid bij ouderen: weloverwogen beslissen (= nog in staat om weloverwegen beslissingen te kunnen nemen)

- Wilsonbekwaamheid is niet hetzelfde als willoos!

- Grondslagen om gegevens te kunnen ontvangen/verstrekken in verband met het beroepsgeheim (www.beroepsgeheim.nl)

 Professional die de melding maakt moet rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn. Ook is er een wettelijke mogelijkheid (conflict van plichten en overmacht) om toch mishandeling aan te geven (doorbreken van het beroepsgeheim) ook al wil de mishandelde zelf niet aangeven.

Casus 1

Mevrouw komt 3 weken niet meer langs, hierdoor wordt er naar haar gebeld. Uit het gesprek blijkt dat mevrouw zich ziek voelt en niet aan de telefoon kan komen. Beller is bezorgd en besluit om langs te gaan. Als ze boven komt treft ze mevrouw in bed aan. Haar man blijft in de buurt en door te beweren dat er geen thee is, wilt hij ervoor zorgen dat mevrouw niet alleen blijft met bezoeker. Daarna als meldt mevrouw dat ze van haar man niet naar het centrum mag. Als de man terugkomt, komt een duidelijke boosheid naar voren en controle.

Welke vorm van misbruik is er hier sprake van?

Psychologische misbruik:

Schending van rechten: ze mag niet uit huis.

Verwaarlozing: kan niet uit bed komen

Als buurman, wat doe je dan? Steunpunt Huiselijk geweld.

Casus 2

Man dwingt haar moeder die geen chinees spreekt om geld over te maken naar zijn rekening. De bankier verdenkt de man ervan. Hij laat de moeder telkens geld overmaken en heeft reeds een nieuwe auto en dure kleren. Nadat hij de moeder ziet tegenstribbelen, gaat hij naar de politie, echter die geeft aan dat mevrouw zelf aanklacht kan indienen.

Misbruik? Ja!

Financieel

psychologisch: hij dwingt haar om samen met hem te gaan wonen en te verhuizen, echter aannames, men weet niet zeker of dat echt het geval is.

Casus 3

Een echtpaar komt bij de dokter. De vrouw is aan het woord en klaagt over de manier hoe haar man aan het worden is. Er blijken om zijn pols wonden te zijn. Vrouw beweert dat het brandwonden zijn. Uit het gesprek blijkt dat de man verward is. Nadat de arts navraagt, geeft hij aan dat ze wel goed voor hem zorgt. De arts stuurt een hulpverlener. Daar blijkt dat de man vastgebonden wordt in een stoel. Bij navraag aan de man geeft hij aan dat hij er niet van houdt in de stoel te zitten.

Er is sprake van ontspoorde zorg en schending van rechten die leidde tot fysieke en psychologische misbruik.

HC Elder abuse, human rights and ageism (maandag 10 december 2012, 14.30-15.30 uur)

WHO-definitie van ouderenmishandeling: zie bovenstaande college.

Er heersen verschillende definities van ouderenmishandeling.

Prevalentie lijkt nu internationaal tussen de 2 en 5% te liggen (met vele variaties). Verschillende studies hebben ouderenmishandeling verschillend gedefinieerd en daarnaast zijn de inclusiecriteria bij de verschillende studies ook verschillend  geen conclusies uit te trekken, niet met elkaar te vergelijken!

Sommige studies tonen hele hoge prevalenties  heerst er onderreportage? In New York: 24 keer hogere incidentie dan opgepikt wordt door de instanties.

Bekijk de sociale relaties: wat is de connectie?

Een hoge leeftijd kan ook als een vorm van discriminatie worden gezien  bepaalde houding ten opzichte van ouderen.

Some sites of ageism:

- Access to services

- Types of services

- Work

- Training

- Design of lived environment

- Research

Zie voor verdere theorieën het college.

HC Growing old in other cultures: pleasures, pain, care, 'success' met een focus op Ghana deel 1 (maandag 10 december 2012, 15.30-16.30)

Positie en zorg van oudere mensen: varieert enorm tussen culturen  ethnocentrisme = cultural difference.

Ethnocentrisme: eigen etniciteit centraal stellen  ‘Zoals wij het doen en hoe wij erover denken, is ‘normaal’, zo moet het eigenlijk. Andere culturen zitten ernaast en moeten een voorbeeld nemen aan ons’  onze eigen cultuur als maatstaf.

Ethnocentrisme geldt ook binnen onze studie: medische wetenschap is centraal, het lichaam moet gerepareerd worden  er moet ook naar andere factoren worden gekeken, hoe voelt de mens zich en wat voor betekenis hecht de mens zich aan zijn/haar omgeving?

Antropologie: wetenschap die zich keert tegen het ethnocentrisme  respect voor andere culturen binnen onze eigen cultuur, kennis laten maken met.

Waarom vergelijken?

‘Through research in another culture, we look in a mirror. We see ourselves and our habits more clearly. The mirror that the other culture holds up, removes our ‘axioms’. What we think is ‘normal’, may be strange, weird or cruel over there. It may arouse astonishment or shock. That astonishment forces us to review and reconsider our ‘normality’. Looking at others is looking around in one’s own house.’

Je ziet dat het ook anders kan en gaat, en ook anders succesvol kan zijn, ook al gaat het tegen onze eigen ideeën en verwachtingen in.

Voorbeelden van botsingen en verschillende opvattingen over ouderenzorg:

- Marokkanen vinden het erg beschamend en raar dat Nederlanders niet voor hun eigen ouders zorgen en weinig respect voor hen tonen.

- Nederlanders zijn verbaasd dat Turkse ouders zo’n claim leggen op hun schoondochter en zelfs zo ver gaan dat ze de vrouw voor hun oudste zoon uitzoeken omdat dat voor hun een verzekering biedt van zorg op oude leeftijd en waarbij deze oudste zoon met gekozen vrouw bij hun in zal trekken.

- Ghanezen zijn zeer verbaasd dat in Nederland ouderen alleen wonen, hun kinderen hen één keer per week bezoeken/bellen, dat ‘vreemden’ voor hun zorgen in plaats van hun eigen kinderen, dat zij verplicht worden hun huis te verlaten en naar een instituut te worden gebracht wanneer ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen en dat ouderen zeer weinig respect ontvangen in het algehele sociale leven.

 Hebben Ghanezen een punt? Zijn wij te individualistisch?

- Nederlanders zijn juist weer verbaasd dat in Ghana ouderen in hetzelfde huis wonen als hun kinderen en kleinkinderen zonder problemen en/of conflicten en dat kinderen met veel respect over hun grootouders spreken.

- Nederlanders zijn ook verbaasd dat Ghanezen niet naar het ziekenhuis komen vanwege de kosten, maar dat wanneer een oudere overlijdt, de kinderen een heel groot en zelfs duurdere begrafenis organiseren voor hen. Dit klinkt tegenstrijdig in onze oren.

Oudere mensen in Ghana:

- Myth of youthful society

- Myth of traditional care  te rooskleurig beeld van ouderdom heerst in Ghana.

- Family is security (diminishing)

- Demographic transition

- Out-migration of younger generation: jongere generatie trekt weg

- Limited health care: niet goed-ontwikkelde en dure zorg en wanneer zorg er wel is, is hij vaak niet beschikbaar vanwege de hoge prijs

- Poverty  achtergrond voor het gehele probleem

- No pension allowance (niet tot nauwelijks)

- No institutions for older people

- Younger generation unable to provide care

- Younger generation shifting their priorities

- State ignoring the problem (‘traditional family care’)

Anthropological perspective:

- Context (hier hangt alles van af, een goed voorbeeld: ‘wat is positief’?  niets heeft een betekenis in zichzelf, alles hangt af van de context. Sarcasme, cynisme en ironie, wij spelen met de taal en de betekenis hangt af van de context)

- Interpretation

- Emic/etic: Emic: wat denken de mensen zelf, wat is mensen hun eigen mening? Etic: wat denken de buitenstaanders, wat wil de onderzoeker weten?

- Comparative

- Participant observation

- Conversation

- Introspection
 

HC Growing old in other cultures: pleasures, pain, care, 'success' met een focus op Ghana deel 2 (maandag 10 december 2012, 16.30-17.30)

Het onderzoek: 35 oudere mensen zijn geïncludeerd (‘oud’ zijn mensen die zich oud gedragen en zich oud voelen)

- Conversation on various topics (meaning of ‘old’, respect, loneliness, care, building a house, marriage, sex, death)

- Participation

- Relatives, friends

- School essays

Respect: gevoel en waardering die je hebt voor personen die meer zijn dan jou. In het woord respect zit ook angst en vrees verwoven.

- Vanwege de leeftijd (‘natuurlijk’)

- Vawege levenservaring

- Vanwege wijsheid

- Vanwege kracht/power (blessing/cursing = zegen/vloek)

- Vanwege dankbaarheid (reciprocity) = persoon heeft iets voor je gedaan/kunnen betekenen

 Respect is altijd wederkerig! Wel moet altijd de jongere persoon eerst respect tonen aan de oudere en dan pas andersom bijvoorbeeld.

Reciprocity:

- Generalized/balanced/negative

- ‘Cement’ of social organization (oudere mensen rekenen erop dat ze de geïnvesteerde zorg voor hun kind(eren) op oudere leeftijd vanzelfsprekend weer terugkrijgen)

- Silent/open book keeping

- Giving creates debt (er wordt altijd een tegenprestatie verwacht, ook al wordt de rekening pas jaren later vereffend)
 

- Role of money

- Role of state (in onze samenleving is de staat er tussenin gekomen, in Nederland hoeven de kinderen niet meer voor hun ouders te betalen, in Ghana is dit nog wel het geval)

In Nederland zit de reciprociteit meer in het emotionele vlak (niet eenzaam zijn later, blijven opzoeken en contact houden, sociale contacten blijven onderhouden).

 Het kind beloont zijn moeder door bijvoorbeeld voor het eerst te lachen; dat wat je terugkrijgt is van een andere orde.

Successful in Nederland: als je in staat bent om op oudere leeftijd nog steeds iemand van betekenis te zijn, iemand waar de kinderen vaak naartoe komen met plezier en niet met tegenzin.

Successful in Ghana:

- ‘Success’, which leads to security (maternal and emotional) is: investing in children

- Caring for children

- Educating children

- Building a house

- Emotional capital

- Successful funeral

Successful: respect, reciprocity en care  het krijgen van zorg is een ‘bewijs’ van dat je het goed hebt gedaan, dat jij zelf goed hebt gezorgd voor je kinderen (en kleinkinderen).

MAAR, reciprociteit is geen garantie!! Als de kinderen zelf ook geen geld hebben, is de zorg heel slecht, ook al was die wel goed bedoeld.

Pains of growing old:

- Negative reciprocity (juist de mannen krijgen veel minder waardering dan de vrouwen, die het grootste deel van de zorg op zich hebben genomen  in Nederland hoor je vaak juist de omgekeerde situatie)

- Loneliness

- Poverty

- Ill health (remember cartoon)  ziekte is vaak het einde van een leven, omdat er liever geld over blijft voor een grootse begrafenis dan voor medicijnen om het leven te rekken.

Self-exploration: Terugkomen bij jezelf en dit proberen te internaliseren, je eigen gevoelens te toetsen aan wat anderen voelen.

- Different styles of reciprocity (economic/emotional/enzovoorts)

- Common concerns

- Hidden under apparent differences

 Eigenlijk reciprocity in alle culturen, ook bij ons ook al in een andere vorm en minder duidelijk.

HC Kortademige oudere: wat is er aan de hand (dinsdag 11 december 2012, 12.30-13.30)

Ouderen:

- Chronisch verminderde inspanningstolerantie

- Acute dyspnoe op de eerste hulp: symptoomarme/atypische presentatie, aanvullende diagnostiek nodig, geriatrische farmacotherapie

Respiratoire veranderingen bij ouderen zonder COPD:

- Stijve borstkas en kyphose

- Verminderde elasticiteit van de longen

- Verminderde sterkte van de ademhalingsspieren (FRC ↓ en VC ↓ en FEV1 30%↓)

- Verminderde functie van ciliae en inflammatoire reactie

- Verminderde reactiviteit op hypoxie en hypercapnie

- Verminderde perceptie van apneu

 Kortademigheid en hoesten is vaak een laat symptoom bij ouderen!

Hartfalen = Cardiac Output ↓

- Rechts: onderperfusie van de longen en stuwing in de periferie

- Links: onderperfusie perifeer, stuwing in de longen

* Gelijke EjectieFractie: linkerventrikelrelaxatie ↓

* EjectieFractie ↓: contractiekracht linker ventrikel ↓

Cardiac Output ↓?

- RAAS geactiveerd  vochtretentie  afterload ↑

- Adrenaline ↑  perifere waarstand ↑  afterload ↑

Kortademigheid: exponentieel, op 80-jarige leeftijd heeft 10% last van kortademigheid.

Acute dyspnoe op oudere leeftijd: hoge mortaliteit!!

Mortaliteit in ziekenhuis als gevolg van hartfalen: 13-30%! Mortaliteit in ziekenhuis als gevolg van hartfalen na één jaar zelfs 50%!

Een risicofactor van de hoge morbiditeit: stellen van de verkeerde diagnose

Het betreft vaak meer dan twee diagnoses, ofwel er is vaak sprake van comorbiditeit.

Moeilijk om diagnose te stellen bij acute dyspnoe op oudere leeftijd  bij 90% wordt een pneumonie gediagnostiseerd.

Er spelen vele interacties tussen enkele oorzaken van kortademigheid bij ouderen, er is een grote samenhang.

Hoe pakken we dit aan, diagnose stellen?

- ABCDE..

- 7 dimensies van de kortademigheid (klacht) en van pijn, ook overige bijkomende verschijnselen.

 Snel controleren wat waren de pre-existente verschijnselen: cognitie, conditie (voorgeschiedenis, medicatie, activiteiten) en behandelbeperkingen.

- Lichamelijk onderzoek

- Aanvullend onderzoek

 Snel behandelen maar altijd in kleine stappen!

Oudere kortademige patiënt is hee vaak verward  hetero-anamnese speelt een zeer belangrijke rol!

Dyspnoe d'éffort:

- Linksdecompensatie

- Longaandoening

- Angina pectoris

- Diastolische dysfunctie

- Anemie

- Overgewicht

Dyspnoe de repos (in rust):

- Ernstiger links decompensatie

- Longaandoening

- Ritmestoornis

- Hyperventilatie:

* Kussmaul: metabool

* Cheyne-Stokes: brein (hypoperfusie)  onregelmatig

* Primair: angst

Beschrijving van thoracale pijn: cardiaal (algemeen), angina pectoris, hartinfarct, pericardprikkeling, niet-cardiaal, oesofagitis of oesophagusspasmen, aneurysma dissecans, longembolie

 ouderen vaak geen pijn, minder intense pijn of op een atypische locatie pijn (denk aan neuropathieën)!

Een voorbeeld: hartinfarct uit zich vaakst in gastro-intestinale klachten  pijn op een atypische locatie.

Andere klachten zijn richtinggevend, geen enkele klacht is specifiek:

- Oedeem:

* pitting: locale afvloedstoornissen of hypercirculatie (vaatverwijders), hypoalbuminemie, hartfalen

* non-pitting: hypothyreoïdie, lymfoedeem, chronische pitting

- Nycturie >2x: diuretica, oedeem, diabetes, urineconcentratiestoornis, prostaathypertrofie, hartfalen

- Hoesten en sputum: linksdecompensatio (prikkelhoest, schuimend sputum – hemoptoë), longaandoeningen

- Syncope:

* Inspanning: AoK-stenose, hypertrofische cardiomyopathie, pulmonale hypertensie, lange QT-tijd, hartblokken

* Houdingsafhankelijk: sinus carotis (draaien met hoofd), orthostase (staand), myxoma (liggend)

- Hartbonzen: tachycardie, hartblokken, extra slagen, emotie

- Claudicatio intermittens: tekort aan bloedtoevoer

- Moeheid: lage cardiac output, digitalis, β-blokker, laag Kalium

- Koorts: infectie, inflammatie, resorptie

- Misselijkheid, braken en anorexie: acute cardiogene shock, rechts decompensatio, digitalis

Lichamelijk onderzoek:

- Eerste indruk: ziek, verward, angstig, rechtop?

- Vitale functies: ademfrequentie, saturatie, luchtwegen vrij, RR, pols, lichaamstemperatuur

- Huid: diaphorese (zweten), kleur en temperatuur van de acra

- Hoofd: Slijmvliezen (vochtig, kleur, splinterbloedingen) en gebit

- Hals: CVD, subcutaan emphyseem

- Hart: grootte, tonen, souffles (CAVE atypische locatie!)

- Longen: fremitus, grenzen, percussie, ademgeruis, crepitaties, piepen

- Abdomen: lever, milt, palpabele (pulserende) massa

- Extremiteiten: pulsaties, oedeem, splinterbloedingen, Janeaway laesies, cyanose, trommelstokvingers, roodheid/pijn, wonden

Onderscheid tussen systolisch en diastolisch hartfalen van belang voor het vervolgbeleid:

- Diastolisch: meest frequent bij ouderen! Vaak zware vrouwen met hypertensie  veroudering/hypertensie/adipositas/tachycardie/dehydratie/atriumfibrilleren + ischemie

 A-STIFF-wall: S4-S1----S2 met een sterke ictus, licht verplaatst

 Echo cor: EF >50%

 Acuut: diuretica of nitraat

 Chronisch: eventueel antihypertensiva, vermijden van ondervulling

- Systolisch: coronaire oorzaak

 SLOSH-ing-in: S1----S2-S3 met een groot hart

 Echo cor: EF

 Acuut: diuretica en nitraat

 Chronisch: 1. ACE-remmer en antidiuretica 2. Β-blokker 3. Spironolacton of ARB

Kortademige oudere op de eerste hulp? Wat zijn de eerstvolgende diagnostische stappen?

- Lab: arteriële bloedgas, BB, infectie, troponine, pro-BNP, nierfunctie en op indicatie bloedkweken, urinesediment en D-dimeer

- ECG

- X-Thorax: onderste plaatje toont Kerly B-lijnen, decompensatio cordis, emfyseem

Oorzaak pneumonie ouderen:

- Uit huis/buiten instituten: Streptococcen

- Uit verpleegtehuis: gram-  antibiotica

- COPD: Haemophilus Influenzae

- Reizen/hotelbezoek: Legionella pneumonie

- Pro-BNP: helpt alleen bij diagnosticeren van hartfalen bij torenhoge waardes.

- D-dimeer: werkt niet heel goed, is niet specifiek (er kunnen veel verschillende oorzaken zijn van een verhoogde D-dimeer-concentratie)

Nut echo van het hart bij verdenking op hartfalen:

- Bij twijfel acuut: bevestiging hartfalen, uitsluiten van endocarditis

- Electief: bepalen van de systolische en diastolische functie (na recompensatie), klepafwijkingen (mitralisinsufficiëntie, aortaklepstenose en –insufficiëntie)

Bradycardie OF atriumfibrilleren:

 Denk hieraan bij onverklaarde/passerende klachten: kortademigheid, angina pectoris, hartfalen, recidiverend longoedeem, zwakte, moeheid, duizeligheid, (flauw)vallen, epilepsie etcetera, onduidelijke spraak, gedragsverandering, cognitieve klachten, paresis

* Bij verdenking: 12-lead ECG met 1 minuut ritmestrook, ritmebewaking in ziekenhuis, Holter-ECG thuis gedurende 24 uur.

 Zoek naar onderliggende of uitlokkende factoren: diverse medicijnen, hypo- en hyperkaliëmie, hypoxie, schildklierafwijkingen, geleidingsstoornissen, myocardischemie, infectie, ondervulling.

Farmacologie:

- Zuurstof: Streefsaturatie >92% bij ouderen  CAVE hypercapnie

- Bij bronchospasmen:

* Bronchodilatantia

* Exacerbatie COPD: Prednison en antibiotica

- Pneumonie met ondervulling: antibiotica met vulling

- Acute decompensatie: furosemidum (nitraat, inotropie)

- Onrust, angst, pijn op de borst: morfine

Bij onvoldoende effect:

- Ter overbrugging bij niet verwarde patiënt: CPAP

- (Verwarde patiënt OF cardiogene shock) EN geen behandelbeperkingen: intubatie

Behandeling van coronaire ischemie bij ouderen:

 Zoek naar uitlokkende condities: anemie, obesitas, roken, infectie, hypertensie, hyperthyreoïdie, arythmieën

 Behandel:

* β-blokkers aan iedereen tenzij contra-indicaties (instabiele fase DC)

* Aspirine 80-100 mg dagelijks tenzij anticoagulantia  verlaagt de inicidentie van MI, CVA en CV-mortaliteit + ALTIJD MAAGPROTECTIE!

* Statine

* ACE-remmer bij doorgemaakt infarct

* Nitroglycerine sublinguaal (cave orthostase)

 Verwijs door: Bij instabiele angina, verdenking op AMI of als maximale medicamenteuze behandeling ineffectief (ascal 250mg bolus, heparine, nitroglycerine intraveneus, morfine met zo nodig PTCA en clopidogrel).

Recidiverend of aanhoudend atriumfibrilleren op oude leeftijd: Controle van frequentie is voldoende! Streven naar ritmecontrole gaat niet goed bij ouderen, bijwerkingen werken sterker dan de werking van de medicatie. Β-blokker voor onderhoud en antistolling voor acuut.

- Ook reductie van polsdruk

- En antistolling voor acuut: Ascal werkt maar acenocoumarol werkt beter!

Is het verantwoord dit te geven bij patiënten die vallen, met een risico op sub/epidurale bloedingen met de dood tot gevolg?

Patiënten met Linkerventrikelhypertrofie, cardiale ischemie of hartfalen hebben verhoogd risico op iatrogene QT-tijd verlenging en torsade des pointes.

- Door de ziekte veranderde ionkanalen en geleidingsstoornissen zijn ongelijkmatig verspreid

- Comedicatie met QT-tijd verlengde medicatie en diurectica

 Early afterdepolarizations en transmural reentry.

Samenvatting theorie:

- Acute kortademigheid is vaak een laat symptoom bij ouderen.

- Er zijn vaak meerdere onderliggende oorzaken die elkaar kunnen versterken.

- Door aspecifieke presentatie is aanvullend onderzoek vaak noodzakelijk.

- Er is mogelijk een interactie tussen de behandelingen voor de individuele oorzaken:

* Systolisch en diastolisch hartfalen hebben andere therapeutische consequenties, maar komen geregeld samen voor.

* Ondervulling bij sepsis versus hartfalen.

- Toepassen van richtlijnen beperkt door de verminderde reserves en toegenomen aantal interacties.

- Ondanks polyfarmacie nog steeds kans op onderbehandeling.

Casus ZSO 6.6

Mevrouw R, 84 jaar

Voorgeschiedenis:

- Neiging tot bronchitis vooral in de wintermaanden

- Osteoporose waarvoor ze calciumtabletjes inneemt

Een half jaar geleden bij de huisarts, presentatie: man net overleden, druk op de borst en dyspnoe, zeker één a twee keer per week tijdens het boodschappen doen. Duurt 15 minuten en gaat over in rust.

Op de dag van presentatie:

- CVD verhoogd

- Bloeddruk 150/80 mmHg

- Pols 80/minuut, regelmatig

- Longen beiderzijds inspiratoire crepitaties met een verlengd expirium

- Hart: 3^e harttoon

- Buik: leverrand palpabel

- Extremiteiten: pitting oedeem aan de benen

- Voedingstoestand is goed

Aanvullend:

- Niet nuchter glucose (vingerprik) 12 mmol/L

- ECG: oud onderwandinfarct

- Overig aanvullend onderzoek laat geen aanknopingspunten zien

Diagnose: Systolisch en/of gemengd hartfalen, angina pectoris en later diabetes mellitus.

Wat is de oorzaak van pijn op de borst? Angina pectoris

Beloop: Patiënte reageerde goed op de ingestelde behandeling. Er was een afspraak gemaakt voor een echo cor maar de patiënt belde af omdat het goed met haar ging  komt heel vaak voor!

Helaas, half jaar later op de spoedeisende hulp: gedurende halve dag progressieve kortademigheid, praten met volle zinnen lukte niet.

Anamnese op de CEH:

- Tot voor korte redelijk goede inspanningstolerantie

- Nu ook kortademig in rust

- Begonnen met een grieperig gevoel en aanhoudend pijn op de borst

- Temperatuur niet gemeten, wel opgejaagd gevoel

- Duizelig

- Donkere urine

Wat is oorzaak van kortademigheid? In de eerste instantie moet men denken aan systolische hartfalen. Er is geen aanwijzingen voor diastolische hartfalen, echter wel de minder waarschijnlijk.

Medicatie: acetylsalicylzuur, Enalapril, Furosemidum, Metformine, Metoprolol en Simvastatine.

Lichamelijk onderzoek op de CEH:

- Orthopnoe met een saturatie van 91% met 5 liter zuurstof

- Ademfrequentie 28/minuut

- BD 110/50 mmHg, pols 120/minuut irregulair, temperatuur 35 graden en koude acra

- Rechts achter verminderde percussie, bronchiaal ademgeruis en crepitaties beiderzijds maar rechts meer uitgesproken

- CVD niet te beoordelen, geen oedemen

Mevrouw heeft bij aanvullend onderzoek op de CEH:

- X-thorax: consolidatie met luchtbronchogram rechter middenkwab, vergroot hart, redistributie

- ECG: atriumfibrilleren: deficit van 20 mmHg

- Leukocytose en verhoogde bezinking

- Kreatinine 120 micromol/L, ureum 19 mmol/L  bij kijken naar de verhouding hiertussen kan je kijken naar onder- en overvulling. Bij meer dan 1/10^e hoeveelheid ureum van het creatinine is er sprake van ondervulling.

Diagnose:

- Pneumonie

- Atriumfibrilleren (mogelijk secundair aan de infectie, lage bloeddrukken en hypoxie)

- Dreigende decompensatio cordis (mogelijk secundair aan het ritme en lage vulling… diastolisch  naast de pre-existente neiging tot systolisch)

Moet de huidige medicatie aangepast worden (acetylsalicylzuur, enalapril, furosemidum, metformine, metoprolol, simvastatine)? Ja, stop tijdelijk met metformine luidt het advies, omdat zij op dit moment heel erg toxisch kan zijn bij patiënten met slechte nier- en leverfunctie.

Stoppen van medicatie moet voorzichtig gebeuren, dus verlagen van medicatie is het makkelijkst en verloopt het geleidelijkst.

Start slow, go low als slogan voor vulling van ouderen.

Behandeling: Patiënte is opgenomen in het ziekenhuis, behandeld met zuurstof, vernevelen, penicilline, digoxine, tijdelijk verlagen van ACE-remmer en β-blokker en stoppen van de diuretica. Na herstel van de bloeddruk was de diuretica herstart. Tijdelijk was er bijvoeding nodig. In ziekenhuis heeft patiënte een periode van verwardheid ontwikkeld (afwisselend somnolentie met agitatie) waarvoor haloperidol is gestart.

Pneumonie klaarde goed op, alleen viel de patiënte net voor ontslag bij opstaan uit bed.

Nu heeft patiënte een bradycardie (110/50 mmHg), pols 55/minuut onregelmatig, saturatie zonder O2 95%, ademfrequentie 12/minuut, ook is er sprake van hypokinesie en rigiditeit. Geen oedemen, geen fracturen, geen hoofdtrauma.

Patiënt heeft nog steeds een bradycardie, daarom moet je digoxine stoppen. Rest van de problemen zijn: dehydratie (stop furosemidum), hypokinesie en vallen.

Hulpvraag: welke verwekker is meest waarschijnlijk bij deze patiënte? Streptococcus pneumoniae.

QT-tijd wordt verlengd bij mensen met comorbiditeit (met name bij LVH, cardiale ischemie en hartfalen).

 Bij ouderen vaak lagere volumes ‘slappe zouten’ (0,45% glucose/0,45% NaCl) vullen en kleine volumes zijn voldoende om de ondervulling te corrigeren.

Wat is nu de probleemlijst en welke medicamenteuze interventies zijn nu meest waarschijnlijk?

- Dehydratie, hyponatriëmie  stop furosemidum

- Atriumfibrilleren  nu nog acetylsalicylzuur, deze vervangen door fenprocoumon nadat bloeding is uitgesloten en behandeld. Digoxine stoppen (acute fase voorbij)

- Bradycardie  stop digoxine

- Hypokinesie en vallen  afbouwen en stoppen van haloperidol

- Weinig insuline nodig  na rehydratie vervang door metformine

- Laag Hb en geen maagprotectie bij acetylsalicylzuur  start PPI

- Kwetsbare ouderen  voeg vitamine D toe
 

HC Bijwerkingen deel 1 (dinsdag 11 december 2012, 13.30-14.30)

Geneesmiddelproblemen bij ouderen: Polyfarmacie, onderbehandeling, onderbehandeling, therapietrouw, bijwerkingen (Beers lijst en de zwarte lijst) en veranderde farmacokinetiek en -dynamiek.

Vraag 1:

Dhr. V, opgenomen op afdeling interne geneeskunde in verband met prostatitis. RR is 140/80 en pols 90/min. Hij wordt intraveneus behandeld met amoxicilline.

Huidige medicatie: hydrochloorthiazide (hypertensie), enalaprilmaleaat, metoprolol, amlodipine (calciumantagonist), tamsulosine (benigne prostaathypertrofie), acetylsalicylzuur (coronairlijden of preventief), simvastatine, metformine (Diabetes Mellitus).

Ochtend na opname: patiënt verminderd aanspreekbaar, RR 70/30, pols 60/min. Meest waarschijnlijke diagnose is:

a. autonome neuropathie bij zijn Diabetes Mellitus

b. late anafylactische reactie op amoxicilline

c. hypovolemische shock

d. therapie-ontrouw in thuissituatie

Wanneer hij thuis zijn medicatie nooit slikt, en in het ziekenhuis vervolgens alle medicatie wel krijgt toegediend, kan het gevolg onder andere een sterke tensiedaling zijn. Pols van 60/minuut wijst om β-blokker-effect.

Therapietrouw:

30-40% van de chronische medicijngebruikers is therapieontrouw. Dit heeft negatieve gevolgen op de therapie-effectiviteit en de kosten.

Meest beruchte patiënten zijn COPD-patiënten (inhalatie). Therapie-ontrouw neemt toe met het aantal medicijnen dat ingenomen moet worden.

Oorzaken van problemen met therapietrouw bij ouderen:

- Patiënt-gerelateerd: kennis, motivatie, verwachtingen

- Therapie-gerelateerd: duur, effectiviteit, bijwerkingen, gebruiksgemak (uitzetten medicatie, werken met ‘weekdozen’).

Therapietrouw te verbeteren door actief mee te denken met de patiënt.

Problemen bij ouderen:

Polyfarmacie: gebruik van > 5 geneesmiddelen. 30% van de 70+’ers gebruikt > 5 geneesmiddelen.

HARM-onderzoek (Hospital Admissions Related to Medication) uit 2008: Ongeveer 6% van de ziekenhuisopnames in Nederland is een direct gevolg van geneesmiddelenbijwerkingen/verkeerd gebruik van geneesmiddelen. Circa de helft van deze opnames (16.000 op jaarbasis) is vermijdbaar.

Redenen van opname voor potentieel vermijdbare geneesmiddel gerelateerde opnames zijn: gastro-intestinale bloedingen (anticoagulantia in combinatie met trombocytenaggregatieremmers/Clopidrogel), cardiovasculair (overbehandeling, bradycardie, hypotensie), respiratoir, gastro-intestinale klachten, Diabetes Mellitus, trauma (vallen door geneesmiddelen), algehele malaise, verstoring elektrolyten of vochtbalans of collaps en anders.

Beers lijst:

Is een hulpmidden bij farmacotherapie bij ouderen. Het is een lange lijst zonder duidelijke structuur en is niet toegepast op de Nederlandse situatie. Er bestaat kans op onderbehandeling. Pas op: wat niet op de lijst staat is niet per definitie niet schadelijk. Ook een nadeel aan deze lijst is dat er geen duidelijke alternatieven gegeven worden.

Medicijnen die onder andere op de lijst staan zijn:

- Psychofarmaca: oxazepam zorgt voor verhoogde valneiging, diazepam stapelt op in vet waardoor een soort depot ontstaat, amitriptiline heeft versterkt anticholinerge en sedatieve eigenschappen waardoor valneiging.

- Antihistaminica

Ook te bekijken vanuit de aandoeningen. Ziekte van Parkinson en metoclopramine (dopamine antagonist, tegen misselijkheid) veroorzaakt enorme rigiditeit. Kijk goed naar farmacologie en of er sprake van een contra-indicatie is.

Zwarte lijst:

Zegt niet dat je het middel niet mag gebruiken, maar denk aan de gevolgen hiervan en waarschuw de patiënt hiervoor.

- Cardiologie: promethazine (anticholinerg, sedatie loratidine als alternatief geven bij oudere patiënten want geeft geen sedatie als bijwerking), doxazosine (α-blokker, orthostatische hypotensie), amiodaron/anti-arythmicum (schildklierproblemen, gastro-intestinale stoornissen), digoxine (voor 75% uitgescheiden door nieren, dus dosering aanpassen bij verslechtering nierfunctie), propanolol (niet-selectieve hypofiele β-blokker, geeft droge mond, weezing (asthma-aanval), nachtmerries omdat het bloed-hersenbarrière doordringt vanwege hydrofiele karakter  als alternatief metoprolol, een selectieve β-blokker die niet-hydrofiel is)

- Nefrologie: oxybutinine (anticholinerg: veranderde cognitie, valpartijen  tolterodine als alternatief), NSAID’s (hartfalen, gastro-intestinale bloedingen, nierinsufficiëntieverergering en hypertensie  paracetamol als dagelijks gebruik verhogen als eerste optie), tamsulosine (α-blokker, orthostatische hypotensie), hydrochloorthiazide (elektrolytstoornissen bij weinig drinken  hyponatriëmie, hypokaliëmie)

- Gastro-enterologie: protonpompremmers (hypomagnesiumie, pneumonie), metoclopramide (antidopaminerg)

- Neurologie: ibuprofen (verergeren hartfalen, nierinsufficiëntie), tramadol (misselijkheid, hyponatriëmie), levodopa

- Hematologie: fenprocoumon (bij AF, interactie met andere geneesmiddelen waardoor je snel INR verhoging dus bloeding kan krijgen), acetylsalicylzuur en clopidogrel combinatie (verhoging bloedingsrisico)

- Endocrinologie: simvastatine (spierkrampen)

- Psychiatrie: Antipsychotica (dopamine antagonist, dus oppassen bij Parkinson), benzodiazepinen (intoxicatie), SSRI’s (valneiging!), tricyclische antidepressiva (anticholinerg  veranderde cognitie)

Vraag 2:

Mw. M, 82 jaar, bekend met hartfalen. In verband met jicht is zij gestart met ibuprofen tabletten.

Huidige medicatie: furosemide, spironolacton, enalaprilmaleaat, digoxine, omeprazol

Zij wordt opgenomen met algehele malaise, er is sprake van acute nierinsufficiëntie bij onderzoek.

Oorzaak acute nierinsufficiëntie:

a. hoge dosis furosemide (niet heel waarschijnlijk, ook al kan furosemide wel schadelijk zijn voor de nier)

b. digoxine-intoxicatie (fout, kan niet!)

c. interactie enalapril en ibuprofen

d. acute pre-renale nierinsufficiëntie door bloedverlies (zou theoretisch kunnen bij gebruik van ibuprofen maar niet erg waarschijnlijk)

Interactie NSAID’s (zoals ibuprofen) en RAAS-remmers (zoals ACE-remmer) alleen bij hypoperfusie van de nier (ondervulling + hartfalen) bij laag circulerend volume. Prostaglandines zorgen van vasodilatatie van de afferente arteriolen (aanvoerende vaten) in de nier. Angiotensine-II zorgt voor constrictie van de efferente arteriolen (afvoerende vaten) in de nier. De perfusiedruk van de nier neemt enorm af wanneer de afferente arteriole contraheert en de efferente dilateert. NSAID’s zorgen voor contractie van de afferente arteriolen (remmen prostaglandine) en ACE-remmers (of AT-II remmers) zorgen voor dilatatie van de efferente arteriolen. Het gevolg is nierinsufficiëntie/schade  zeer belangrijke interactie tussen medicijnen, goed kennen! Geldt voor patiënten met hartfalen met een geactiveerd RAAS-systeem (hypoperfusie) die ACE-remmer gebruiken en bij 1 tabletje diclofenac een enorm verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid krijgen binnen het uur zelfs!

HC Bijwerkingen deel 2 (dinsdag 11 december 2012, 14.30-15.30)

Onderbehandeling:

Hoe meer geneesmiddelen men gebruikt, hoe groter de kans op onderbehandeling omdat er meer aandoeningen zijn die behandeld moeten worden. Het aantal medicijnen wordt beperkt door de arts, maar dit is niet altijd goed! De eerste vraag bij een oude patiënt is dus: ‘welk medicijn moet er bij?’.

Vraag 3:

Mw. V, 77 jaar, bekend met DM II, hypertensie, status na CVA, AF, hartfalen en osteoporose

Huidige medicatie: tolbutamide (DM), simvastatine (na CVA), metaprolol (antihypertensivum, hartfalen), enalaprilmaleaat, acenocoumarol (AF), furosemide (hartfalen), spironolacton (hartfalen), alendroninezuur (osteoporose)

Welk medicijn mist?

a. Calcium/vitamine D

b. Isosorbidemononitraat

c. Losartan (rare combinatie met enalapril)

d. Digoxine (geen reden om aan te nemen dat mevrouw een versnelde pols heeft)

Hoort bij de osteoporose.

Onderbehandeling:

Bij de volgende condities moet gedacht worden aan de volgende medicijnen om te geven naast het al gebruikte medicijn:

- Morfinegebruik  laxantia

- Myocardinfarct  β-adrenerge blokker

- Hartfalen  ACE-inhibitor

- Atriumfibrilleren  coumarinederivaat

- Osteoporose  bisfosfonaat of raloxifen

- Hypercholesterolemie  statine (secundaire preventie)

- Hypertensie  antihypertensivum

- AP, CVA, TIA, perifere arteriële vasculaire ziekte  trombocytenaggregatie-inhibitor

- Chronisch NSAID-gebruik  maagprotectie (PPI)! Omeprazol bijvoorbeeld.

Ontbreken van evidence bij ouderen:

Alle studies worden gedaan op middelbare volwassenen. Ouderen worden geweerd door multi-morbiditeit en vertroebeling van studieresultaten. Probleem is dat we niet precies weten wat geneesmiddelen bij ouderen doen. Er is gelukkig steeds meer aandacht om specifiek bij ouderen te kijken, steeds meer worden ‘ouderen’ opgenomen binnen de richtlijnen. Tot op heden is er weinig evidence.

Vraag 4:

Veroudering beïnvloedt de farmacokinetiek van veel geneesmiddelen. Welk proces heeft klinisch de grootste invloed op farmacokinetische veranderingen op oude leeftijd?

a. Afname van de eiwitbinding

b. Vermindering van de biologische beschikbaarheid

c. Vermindering van fase II reacties (glucuronideringen bijvoorbeeld) bij hepatische klaring

d. Vermindering van de renale klaring

Vanaf het 30^e jaar neemt de nierfunctie af. Belangrijk is dus om te weten hoe het medicijn wordt uitgescheiden, is dit door de nier dan is de nierfunctie belangrijk. Eventueel de dosering aanpassen!

Voor de werking van het geneesmiddel is het van belang dat er vrije stof is (dus niet alles aan eiwitten gebonden). De binding wordt wel minder op oudere leeftijd, maar slechts met 1% dus dit geeft geen klinisch effect. Distributiefase is belangrijk bij ouderen die hydrofiele geneesmiddelen krijgen, ouderen hebben relatief meer vet. Voor vet-oplosbare geneesmiddelen wordt dan een depot gevormd. Ook leverklaring is verminderd, maar ook niet van belang voor de kliniek.

Oplaaddosis: nodig bij sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld digoxine). Deze is onafhankelijk van de nierfunctie. Onderhoudsdosis is wel belangrijk bij de nierfunctie.

Digoxine: je wilt snel effect dus je moet voldoende vrije stof hebben binnen korte tijd. Het geneesmiddel wordt verdeeld tussen bloed en andere compartimenten. Digoxine hecht specifiek aan de hartspiercel, dus er treedt distributie op van bloed naar hartspiercel. Later ontstaat er een evenwicht, dan ga je over op een onderhoudsdosering welke wordt bepaald door nierfunctie.

Vraag 5:

Dhr. Pieterse is 80 jaar oud en gebruikt sinds enige jaren 125 ug (1/8^e mg) digoxine per dag. Zijn nierfunctie is door recidiverende urineweginfecties verslechterd (kreatinine van 60 naar 180 umol/L). Digoxine wordt door 25% in de darm afgebroken en voor 75% onveranderd door de nier uitgescheiden. Past u de dosis aan?

a. Nee, niet noodzakelijk bij deze nierfunctie.

b. Ja, nieuwe dosis 62,5 ug

c. Ja, nieuwe dosis 41,5 ug

d. Ja, nieuwe dosis 31,25 ug

Klaring (Cl) = Cl-darm + Cl-nier = 100%

Eerst: Cl = 25-darm + 75-nier = 100%

Nu: Cl = 25% + 75%/3 = 50%

Dus klaring gehalveerd, dosis ook halveren tot 62,5 ug.

Vraag 6:

Dhr. Pieterse gebruikt naast digoxine voor zijn atriumfibrilleren ook fenprocoumon. In verband met een schimmelinfectie in de keel schrijft u een kuurtje miconazol (CYP-remmer) voor. Wat is uw volgende stap?

a. U schrijft fraxiparine voor, want de fenprocoumon werkt niet meer.

b. U besluit de fenprocoumon tijdelijk te verdubbelen.

c. U verscheurt het recept en schrijft nystatine voor  vanwege de klinisch relevantie interactie  veranderde farmacokinetiek- en dynamiek.

d. Geen actie noodzakelijk.

Fencoumarol heeft interactie met antischimmelmiddelen omdat deze de cytochroom-enzymen remmen! Er moet dus een alternatief middel voorgeschreven worden.

 Psychofarmaca, antischimmelmiddelen en antihypertensiva, middelen die je tijdelijk geeft, kunnen belangrijke interacties hebben, dus pas op met middelen die je geeft!

Vraag 7:

Mw. N, 82 jaar, recidiverende urineweginfecties. Sinds drie dagen gebruikt zij ciprofloxacine met een bord brinta. Dysurieklachten persisteren.

 Interactie melk-antibiotica: het antibioticum bindt aan melkproducten (calcium) en vormt een onoplosbaar complex, waardoor minder opname in de darm en lagere bloedspiegel van het medicijn. Oplossing hiervan is een ander innamemoment kiezen, laat twee uur tussen de melk-inname en inname medicijnen.

Vraag 8:

Mw. P, 83 jaar, bezoekt uw spreekuur in verband met enkeloedeem. RR 146/90, over hart en longen geen bijzonderheden. Centraal Veneuze Druk niet verhoogd.

Huidige medicatie: hydrochloorthiazide, paracetamol, enalaprilmaleaat, omeprazol, amlodipine, alendroninezuur, calcium/vitamine D.

Amlodipine (calcium antagonist) veroorzaakt frequent oedeem. Gaat niet gepaard met gewichtstoename. Komt door dilatatie van pre-capillaire sfincters terwijl hydrostatische druk gelijk blijft, gevolg is uittreden vocht. Dit staken, maar wel de RR in de gaten houden!

Vraag 9:

Mevrouw K, 89 jaar, woont in verpleegtehuis. Laatste weken eet zij slecht, drinkt nog wel veel thee. Laatste dagen suffer en praat minder

Huidige medicatie: hydrochloorthiazide, enalaprilmaleaat, paracetamol, carbasalaatcalcium, simvastatine, oxazepam, calcium / Vit D

Lab: Na 119 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Kreatinine 90 umol/L, MDRD 50 ml/min, Hb 9.0 mmol/L

 Hyponatriëmie. Kan symptomatische klachten als sufheid veroorzaken.

Hydrochloorthiazide (thiazidediureticum) kan hyponatriëmie veroorzaken doordat in de distale tubulus een Na/Cl-pomp blokkeert, waardoor Na niet meer opgenomen kan worden in het bloed. Ook doordat Chloor naar buiten wordt getransporteerd de cel uit, waarmee Kalium ook de cel verlaat, ontstaat er naast de hyponatriëmie ook een hypokaliëmie.

Deze patiënt moet opgenomen worden, kan niet thuis behandeld worden. Deze bijwerking komt vaker voor bij ouderen die ineens bijvoorbeeld een dieetverandering ondergaan.

HC 6-step deel 1 (dinsdag 11 december 2012, 15.30-16.30)

6-Step bij de oudere: probleem van de patiënt noemen bij stap 1, niet de diagnose. Evalueer alleen de meest waarschijnlijke diagnose, geef geen lijst van mogelijke oorzaken.

6- Step bij ouderen:

- Symptoomarme presentatie versus meerdere problemen

- Problemen zijn multifactorieel bepaald

- Medicatie is de “prime suspect”

- Terughoudendheid bij invasieve diagnostiek (nieronderzoek bij een al slechte nierfunctie)

- Stoppen of starten geneesmiddel als diagnosticum

- Geen effect versus compliance

Voorbereidende stappen versus uitgebreide stap 1:

Wat zijn de problemen eigenlijk?

- Bekende klinische diagnosen

- Mismatch diagnosen – geneesmiddelen

- Klachten/bevindingen die op bijwerkingen kunnen wijzen

- Wat is het mechanisme/differentiaal diagnose per probleem

Mechanisme: ziekte of medicatie

Hoe wordt het nu behandeld?

- Wat is het werkingsmechanisme van de medicatie?

- Wat is de indicatie bij deze patiënt?

- In welke dosering? Aangepast aan de veranderde homeostase

- Zijn er interacties?

- Zijn er bijwerkingen?

Casus:

Mr. R, geboren 1921, weduwnaar, één zoon die hem eens per week bezoekt. Woont nog zelfstandig met thuishulp. Veel moeite met het innemen van zijn medicatie, krijgt snel een vol gevoel.

LO: RR 120/65, pols 58 regulair, cor systolische souffle 3/6, uitstralend over carotiden, verder geen bijzonderheden.

Ziektegeschiedenis: hartfalen, status na CVA, behandelde hypertensie, nierinsufficiëntie, macula degeneratie, duizeligheid en vallen, cholecystectomie, appendectomie.

Huidige medicatie: enalaprilmaleaat (ACE-remmer, vooral renaal geklaard), metoprolol (β-blokker), hydrochloorthiazide (diureticum, blokkeert Na/Cl transporter bij luminale kant, dus is alleen werkzaam bij goede filtratie), bumetanide (lisdiureticum, ook een goede filtratie benodigd), acetylsalicylzuur (= ascal, aspirine), simvastatine, citalopram (SSRI) en omeprazol (maagzuurremmer).

Lab: BSE 19 mm, Hb 6,5 mmol/L, MCV 86 fL, MDRD 30 ml/min, kreatinine 149 umol/L, Na 132 mmol/L, K 4,5 mmol/L.

Problemen:

- Nu niet van belang: cholecystectomie, appendectomie

- Acuut: -

- (Sub)acuut: hypertensie, hyponatriëmie, bradycardie, anemie, moeite met innemen medicatie, vol gevoel, duizeligheid en vallen.

- Chronisch: goed-behandelde bloeddruk over een langere periode, hartfalen, status na CVA, nierinsufficiëntie, maculadegeneratie

Matchen indicatie & medicatie:

- Hartfalen: enalapril, bumetanide Dhr. heeft twee diuretica (thiazide & lis), soms versterkt dit elkaar maar meestal wordt dit niet samen gebruikt!

- Status na CVA: acetylsalicylzuur (waarvoor omeprazol), simvastatine

- Hypertensie: enalaprilmaleaat, metoprolol, hydrochloorthiazide

- Nierinsufficiëntie: -

- Nu nog niet gematched: citalopram  depressie?

Problemen te verklaren door bijwerkingen geneesmiddelen:

- Hyponatriemie: bijwerking van diuretica of citalopram

- Hypotensie/bradycardie: door diuretica, β-blocker, ACE-remmer

- Duizeligheid en vallen: zie hierboven

- Anemie: alarmsymptoom of bijwerking acetylsalicylzuur?

- Vol gevoel: alarmsymptoom of bijwerking veel pillen?

- Moeite met innemen van de medicatie: aantal pillen?

HC 6-step deel 2 (dinsdag 11 december 2012, 16.30-17.30)

Stap 1 - problemen patiënt:

- Hyponatriemie: licht. Vooral door zoutverlies (HCT, ACE-R), SIADH (citalopram?)

- Hypotensie/bradycardie: Licht. Door β-blokkade, dehydratie, blok ARA

- Duizeligheid/vallen: ernst? Door hypoperfusie brein, behandeling rollator

- Anemie: Fors. Waarschijnlijk verlies + matige intake (gebruikt PPI)

- Vol gevoel: alarmsymptoom of bijwerkingen?

- Moeite met inname medicatie: totaal som van overige

- Behandelde hypertensie: waarschijnlijk essentieel. Behandeling β-blokker, ACE-remmer en 2 soorten diuretica  overbehandeling

- Nierinsufficiëntie: matig ernstig. Door HT, mogelijk deels pre-renaal. Onderbehandeld (geen vitamine D)

Hartfalen: waarschijnlijk door hypertensie, systolisch of diastolisch? Behandeling ACE-remmer, bumetanide (ACE-remmer dosis te hoog voor nierfunctie)

- Status na CVA: ernst? Behandeling statine, plaatjesremmer, geen persantin. Mogelijk bijwerkingen acetylsalicylzuur.

- Macula-degeneratie: lang bestaand. Effect op compliance en mobiliteit

- Depressie?: onvoldoende informatie, wel behandeld met SSRI.

Stap 2 - Behandeldoelen: alles met de woorden voorkomen, verlichten, genezen (een voorbeeld: bloeddruk omlaag krijgen is geen behandeldoel, dat is een preventief middel wat men inzet om de kans op optreden van een bepaalde happening die je juist wilt voorkomen  dus geen behandeldoel, maar ‘een stap daarvoor’)

- Hyponatriemie: voorkomen CNZ schade (oedeem/krimping)

- Hypotensie en bradycardie: voorkomen vallen, delier en orgaanschade. Verlichten onder andere vallen

- Duizeligheid en vallen: klachten verlichten/voorkomen. Mobiliteit behouden/verbeteren

- Anemie: oorzaak opsporen en genezen. Goede zuurstofvoorziening van organen

- Vol gevoel: verlichten. Oorzaak opsporen en genezen. Voorkomen ondervoeding en incompliance.

- Moeite met innemen medicatie: compliance en behandeling op maat. Behouden kwaliteit van leven.

- Behandelde hypertensie: voorkomen orgaanschade

- Nierinsufficiëntie: voorkomen complicaties. Stabiliseren

- Hartfalen: verlichten symptomen, voorkomen exacerbaties en progressie decompensatio cordis.

- Status na CVA: voorkomen recidief. Zelfredzaamheid behouden/bevorderen

- Maculadegeneratie: zelfredzaamheid behouden/bevorderen

Stap 3/4 – Behandelmogelijkheden – meest geschikt voor patiënt:

- Hyponatriemie: verlaag de ACE-remmer, diuretica, vocht

- Hypotensie/bradycardie: verlaag metoprolol, ACE-remmer, diuretica, zoutinfuus.

- Duizeligheid en vallen: steunkousen, rollator, bewegen

- Anemie: analyse oorzaak.

- Vol gevoel: oorzaak behandelen  minder medicatie-intake

- Moeite met innemen medicatie: minder geneesmiddelen, baxter. Minder vaak en zittend innemen

- Behandelde hypertensie: diuretica – HCT, ACE-remmer, β-blokker

- Nierinsufficiëntie: fosfaatbinders, vitamine D

- Hartfalen: 1^e stap ACE-remmer, diureticum

- Status na CVA: statine, ascal, persantin. Stoppen met roken, cholesterol- en zoutarm dieet

- Maculadegeneratie: hulpmiddelen zoals een loep etcetera.

- Depressie: psychotherapie. Medicatie: SSRI’s zijn eerste keuze.

- Dwarsverbanden: zoutbeperking & zoutinfuus

eventueel bloeding (anemie) & ascal

intake verhogen & cholesterol en zoutarm dieet

Volgorde afstrepen medicatie bij hypertensie: welke medicatie is gebruikt, is behandeling adequaat?

Hier: diuretica, ACE-remmer en β-blokker  hypotensie. Medicatie minderen. Er is geen vaste volgorde voor afbouwen, we varen op bijwerkingen die de patiënt ervaart.

Stap 5 – recept

- Hyponatriemie: stop HCT, verlaag enalapril

- Hypotensie en bradycardie: verlaag metaprolol, verlaag enalapril

- Duizeligheid en vallen: zie hierboven. Steunkousen, rollator, in beweging blijven

- Anemie: analyse oorzaak: bepalen Fe, ferritine, FZ, vit B12

- Vol gevoel: zie overig. Intake inventariseren

- Moeite met innemen medicatie: zie overig. Baxter systeem. Medicatie zittend nemen

- Behandelde hypertensie: zie overig

- Nierinsufficiëntie: Ca en P bepalen. Start vitamine D, verlaag enalapril

- Diastolisch hartfalen: enalapril, bumetanide

- Status na CVA: statine, acetylsalicylzuur continueren, bespreken stoppen met roken, nog geen persantin toevoegen

- Maculadegeneratie: hulpmiddelen als een loep en dergelijke

- Depressie: evaluatie depressieve klachten en indicatie citalopram

In praktijk: kleine stapjes nemen en start met lage dosering! Niet alles tegelijkertijd doen. Controleer het effect van de eerste stap voordat je naar de tweede stap overgaat.

Stap 6 – controlemaatregelen/follow up:

- Hyponatriemie: 1 week: Na 135 – 145? K? (elk bezoek)

- Hypotensie en bradycardie: 1 week: RR 140/70, p 80? (elk bezoek)

- Duizeligheid en vallen: 1 week: over? Is patiënt voldoende mobiel? (elk bezoek)

- Anemie: 1 week: Hb Stabiel? Overige uitslagen?

- Vol gevoel: 1 week: Over? Voldoende intake? (elk bezoek)

- Moeite met innemen medicatie: 1 week: over? (elk bezoek)

- Behandelde hypertensie: 1 week: RR 140/70

- Nierinsufficiëntie: 1/3 maanden: Kr/ur, Na/K, Ca/P. Bij laag Ca eventueel etalpha in plaats van vitamine D.

- Hartfalen: 1 week: gewicht? Kortademigheid? (elk bezoek)

- Status CVA: bij elk bezoek: stabiel? Rookt patiënt nog steeds? Als vol gevoel over? – start persantin (opbouw schema) – let op hoofdpijn

- Maculadegeneratie: bij elke controle: ADL stabiel/verbeterd?

- Depressie: één maand: GDS, eventueel citalopram afbouwen

HC Evidence-Based-Medicine (woensdag 12 december 2012, 8.30-9.30)

Wat is de basis van medisch handelen?

Aderlaten bij pneumonie – waarom? De manier om geld te verdienen als dokter. Tegenwoordig worden ook dokters betaald en het blijkt dat lang niet alle behandelingen zinvol zijn. Numerieke observaties kwam pas aan het einde van de begin 18^e en 19^e eeuw. Aderlaten werd gepraktiseerd tot in de 20^e eeuw.

β-blokkers bij decompensatio cordis – men dacht dat contractiliteit van het hart loopt via β-receptoren. Men wist ook dat indien men zelfmoord wilde plegen, men β-blokkers moest gebruiken wat leidt tot ernstige hypotensie. RCT’s in 90’er jaren tonen dat er een verminderde sterfte is en een betere regulatie door β-blokkers niet te geven.

Streptokinase bij myocard infarct – myocardinfarct is een stolsel op een atheromateuze laesie die echter bij de pathologie niet altijd wordt gevonden. Door behandeling met streptokinase bleken mensen soms toch dood te bloeden. Hierdoor gingen de cardiologen een groot randomized onderzoek uitvoeren, waaruit bleek dat er 30% minder sterfte was.

Observationeel onderzoek geeft beeld over pathogenese. Meta-analyse en RCT zijn van belang voor hoe mensen behandeld moeten worden – experimenteel onderzoek.

Paracetamol intoxicatie – “20 paracetamol ingenomen” leidt tot een acuut leverfalen, Waarom is er hier geen RCT? Het kan in strijd zijn met algemene opvatting, het is onethisch, er is onvoldoende methodologische kennis, er is geen geld en discriminatie (bijvoorbeeld leeftijd en sekse).

Wat is evidence based medicine? Het moet niet op basis zijn van trial dat je moet handelen, echter het moet gebaseerd zijn op medisch denken: goede kennis en bewijs van risico’s en bijwerkingen. Uit een onderzoek in BJM 1979 staat dat er geen leverschade is bij patiënten met ernstige intoxicatie wat je behandeld met acetylsalicylzuur (n=40). Behandel je wel of niet? Ja, want het is hoe kleinschalig ook, wel een RCT en enige handvat.

80% van de sterfte bij hart- en vaatziekte is een winst door het volgen van richtlijnen die voortkwamen uit evidence-based medicine. Waarom werkt het minder in de ouderenpopulatie? HVZ is een ziekte van een hoge leeftijd, incidentie neemt met de leeftijd toe. Kanker heeft een heel atypische incidentie in de leeftijdsgroep, het heeft een plateau bij 70 jaar en stijgt nauwelijks erna. Framingham heart score is een goede predictor voor HVZ, echter het verliest betrouwbaarheid na 70 jaar. Het voorspellende karakter ontbreekt bij ouderen > 70 jaar.

Casus

Mevrouw, 79 jaar, diabetes, hoge bloeddruk, COPD, artrose en osteoporose.

Opmerkelijk zijn diabetes, hoge bloeddruk en COPD. Echter, men weet dat op deze leeftijd bij vrouwen deze ziektes voorkomen. Zij is dus GEMIDDELD!
Ze heeft 19 pillen, 12 medicamenten op 5 momenten van de dag; 22 leefstijladviezen; 5 controlebezoeken/jaar en 22 aanvullende medische acties.

Is dit een goede behandeling? Nee, in vrijwel alle trials zijn er één op één ziektes getest en bestaan er exclusiecriteria. Er is zeker ook sprake van interactie, aangezien het zo is dat bij gebruik van vele milde medicijnen er altijd interactie is. Als ze overlijdt, zal men dit toeschrijven aan een zwak hart, echter de kans op dood ten gevolge van medicatie interactie is groot. Behandeling is volgens de richtlijnen, echter of dit juist is, is de vraag. Afwijken van richtlijnen wordt als verkeerd gezien, echter je moet durven van de richtlijnen af te willen wijken. Het blijkt namelijk dat, ondanks overmedicalisering, geen sterftewinst wordt bereikt.

Afnemende meerwaarde bij veel medicatie, echter het blijkt dat minder medicatie de meerwaarde laat toenemen.

Man in het filmpje heeft 10 pillen. Hoe groot is de kans op interactie? 100%. Heeft hij te weinig pillen? Ja, want er zal vast en zeker wel een probleem zijn waar hij geen pillen voor heeft.

Checklist:

- Zijn er problemen die missen? – de kans op onderbehandeling neemt toe met de toename van aantal pillen.
- Wat mist vaak? Bijvoorbeeld bij morfinegebruik vergeet men laxeermiddelen te geven, mensen komen geobstipeerd binnen.

- Zijn er dubbelen?

- Welke middelen zijn gecontra-indiceerd of niet?

- Zijn er drug-drug interactie?

- Zijn er drug-disease interactie?

Conclusies

Voor oude mensen met comorbiditeit is experimenteel medicatiegebruik veelal niet voorhanden.

Er zijn redenen om af te wijken van richtlijnen die bedoeld zijn voor éénduidige pathologie op jonge leeftijd – ze zijn namelijk gemaakt voor mensen met één afzonderlijk probleem en verder gezond zijn; geen comorbiditeit hebben.

Iemand zal de regie moeten hebben op basis van de beste inhoudelijke argumenten.

HC Op zoek naar bewijs (woensdag 12 december 2012, 9.30-10.30)

De levensverwachting is ontzettend aan het toenemen in Nederland. Echter, de kosten van gezondheidszorg nemen ook tot, bestaande onder andere uit ziektes, comorbiditeit, afhankelijkheid en verlies van kwaliteit van leven. Merendeel van de kosten bij 65-plussers ligt bij ‘cure’ (ziekenhuisopname) en niet bij ‘care’ (thuiszorg, bejaardentehuis).

Op hoge leeftijd mist RCT en meta-analyse.

ACS is een dreigende hartaanval. Patiënten met dit beeld krijgen een hele waslijst van medicatie ter preventie, aangezien er veel sterftewinst te bereiken valt met de getroffen maatregelen.

In klinische trials zitten altijd gezonde mensen  Er vindt een selectie plaats. Het is namelijk zo dat ouderen uit trials worden geëxcludeerd omdat ze veel medicatie gebruiken. Onderzoeken willen geen interactie meten en willen zo zuiver mogelijk het effect van een bepaald medicijn bepalen. Echter dit leidt ertoe dat de trial niet van toepassing is op de oudere.

Dus ouderen worden systematisch ondervertegenwoordigd in trials.

Elke behandeling heeft kosten (bijwerkingen, interactie, toxiciteit) en baten (overleving, functionering, kwaliteit van leven). Bij ouderen kan men stellen dat de kosten groter zijn dan de baten. Ouderen zijn fragieler en hebben meer comorbiditeit, hierdoor hebben ouderen ten opzichte van de trial altijd hogere kosten. Hoe moeten we dan handelen? Richtlijnen toch gebruiken als men niet weet hoe? Of moet men meer RCT’s bij ouderen uitvoeren of andere mogelijkheden ontdekken?

Klassieke trial – Subklinische hypothyreoïdisme

Veel richtlijnen op hoge leeftijd menen dat men moet screenen voor schildklierfunctie. Wat doe je met een subklinische hypothyreoïdie? Bij hypothyreoïdie wordt op de volgende manier behandeld: indien normale waarde doe je niets, maar wat de doen bij subklinisch hypothyreoïdie? Men heeft RCT’s nodig om hier een beslissing over te nemen. In een RCT bleek dat mensen met een subklinische hypothyreoïdie langer leven indien presentatie op hogere leeftijd.

Echter uit meta-analyse blijken hier onvoldoende bewijzen voor te zijn. De richtlijnen zeggen dat men moet behandelen, echter tegelijkertijd meent men indien de patiënt >85 jaar, behandeling schadelijk is. Wat moet je doen? Een nieuw trial opzetten.

In trial streeft men ernaar geen exclusiecriteria op te nemen, anders is het niet van toepassing op de ouderen (omdat veel ouderen comorbide zijn, en een trial met veel exclusiecriteria niet voor de gemiddelde ouderen geldt). In het onderzoek wordt er namelijk niet naar effectiviteit gestreefd. Uitvoering van trial is moeilijk.

Conclusies bij klassieke trials

- Ouderen ondervertegenwoordigd en niet representatief

- Het herhalen van alle RCT’s lijkt niet efficiënt

- iVitality is een digitaal onderzoeksplatform met sensoren dat informatie van thuis verbindt met onderzoekscentrum. Met smartphone wordt gecommuniceerd met proefpersoon om data te verzamelen. Uitdaging is implantatie in normale zorg.

Conclusies voor wetenschappers

- EBM bij ouderen vereist andere manier van onderzoek

- Klassieke trials

- Conclusies voor clinicus

- Handel in onwetendheid: denk na!

- Primumum non nocere - je belooft bovenal niet te schaden, met in je achterhoofd de kennis dat kosten hoger zijn dan de baten  zo kun je toch afwijken van de richtlijnen.

RC Casuïstiek ziekenhuis: Gebroken heup, een mechanisch probleem? (woensdag 12 december 2012, 13.30-14.30)

Casus 1: mevrouw uit 1926, gevallen.

Voorgeschiedenis: cyste mammae rechts, meniscectomie links, hemocolectomie + rectumamputatie + stoma bij multifocaal rectum + splenectomie

- 2005: Totale heupprothese links met lange femurcomponent.

Medicatie:

- Ascal 300mg (= acetylsalicylzuur, bloedverdunner)  bloedverdunner, trombocytenaggregatieremmer

- Metoprolol 100 mg  β-blokker, verlaagt hartslag en bloeddruk

- Triamtereen en hydrochloorthiazide 50/25 mg  Triamtereen = kaliumsparend diureticum, HCT = thiazidediureticum, vanwege hypertensie voorgeschreven

- Losartan kalium 50 mg  Angiotensine II-receptor antagonist

- Crestor (cholesterolverlager) 10 mg

- Arthrotec 75 mg/200 microgram 2dd1  NSAID met maagzuurremmer

Wat valt op tot nu toe? Mevrouw krijgt medicatie voorgeschreven voor hypertensie, wat niet in haar voorgeschiedenis terug te vinden is  dit komt heel veel voor, dat de voorgeschiedenis niet helemaal compleet is. Het zou ook bijvoorbeeld zo maar kunnen dat mevrouw een myocardinfarct heeft gehad, dat weet je nu niet.

 Medicatie komt niet overeen met de voorgeschiedenis

 Mevrouw gebruikt hele hoge dosering Ascal

 Trombo’s sterk verhoogd (trombocytose) vanwege splenectomie in de voorgeschiedenis

NSAID-gebruik (Arthrotec): verhoogde kans op maagbloeding, kan in combinatie met Losartan en HCT nierinsufficiëntie veroorzaken, geeft hypertensie, wanneer patiënte hartfalen heeft in de voorgeschiedenis kan deze NSAID ook verergering van het hartfalen veroorzaken (binnen drie dagen gedecompenseerd zijn is dan mogelijk).

Anamnese: gevallen, had handen vol met dienblad. Ze verloor haar evenwicht. Wat wil je nog meer weten?

- Vaker voorgevallen? Vast probleem/incidenteel?

- Wat is er met het dienblad gebeurd (bijvoorbeeld kokend water over zich heen)?

- Waarom gevallen (gestruikeld, duizelig, wat voor vorm van duizeligheid)?

 Stel een open vraag om hier achter te komen!

Ook willen weten:

- Orthostase uitvragen door of ze bij het opstaan licht in het hoofd/zwart voor haar ogen werd of zelfs haar bewustzijn verloor  specifiek uitvragen (kan ook vasovagale of cardiale oorzaak hebben, dus goed uitvragen, vooral in verband met eventueel opereren).

- Psychische toestand patiënte (cognitieve stoornis, dan eventueel maar kunnen focussen op één ding, dus dan stoppen ze met lopen als ze bijvoorbeeld beginnen te praten, en slecht situaties in kunnen schatten)

- Sociale omgeving patiënte (na opname van vier dagen, is er hulp in haar omgeving, kinderen/familie/buren/vrienden)?

- Andere klachten

- Functionele toestand: ADL, waartoe is ze allemaal in staat? ADL-hulp nodig  groter risico op delier.

Wat nog meer weten:

- Geen syncope

- Verminderde eetlust, al langer

- Nycturie 2-3 keer per nacht

- Woont in serviceflat

Onderzoek:

- Niet ziek, matig verzorgd gebit

- Temperatuur 36, pols 90/minuut, tensie 154/84

- Saturatie 95%

- Cor: Souffle graad 2-3/6 PM 2 ic li

- Longen geen bijzonderheden

- Linkerbeen in exorotatie en verkorting

- Neurologisch geen bijzonderheden

- Helder bewustzijn,

Wat wil je weten, aanvullend onderzoek:

- Fractuur? X-foto  Linkerheupkop ligt hoger dan rechts, geen fractuur te zien. Grote breuk in femurschacht

- ECG (vanwege vallen en operatie): geen afwijkingen

- Elektrolytenoverzicht/laboratoriumonderzoek: Hb 5,9 mmol/L, MCV 85 (normocytaire anemie), leukocytose, trombocytose, Natrium 127 (hyponatriëmie), Cl ook niet goed

Conclusies:

- Nierfalen

- Hyponatriëmie bij hydrochloorthiazide

- Periprotetische femurfractuur links

- Normocytaire anemie

- Polyfarmacie (> 5 medicijnen)

- Leukocytose

- Trombocytose

- BSE verhoogd

- Comorbiditeit

 Wat is er aan de hand??

Somatisch: osteoporose links en artrose linkerknie

Psychisch: geheugen- en oriëntatiestoornissen, verhoogd delierrisico

Functioneel: ADL beperkt sowieso, IADL (instrumenteel)? Visus? Gehoor? Verhoogd valrisico

Sociaal: Woont zelfstandig, weduwe  mevrouw kan niet naar huis na de operatie, zij zal moeten revalideren in een verpleegtehuis.

Plan: Hydrochloorthiazide stoppen voor hyponatriëmie  NaCl 0,9% gegeven, Natrium weer toegenomen tot normaal niveau.

- Zonder normale concentratie van natrium wordt een patiënt niet geopereerd!

Mevrouw heeft veel pijn: paracetamol in combinatie met een opiaat (Tramal kent veel bijwerkingen en minder pijnstillend effect  morfine). Geen NSAID’s geven in de regel vanwege hartfalen.

Waarom zowel paracetamol als morfine? Zonder de paracetamol heb je een veel hogere dosis van de morfine nodig om hetzelfde pijnstillende effect te bereiken  standaard, kans op bijwerkingen erg klein.

Na eerste gift morfine:

- Misselijkheid en braken preoperatief  oorzaak achterhalen, veranderd bewustzijn (subduraal hematoom bijvoorbeeld?)  terug naar patiënt voor anamnese en lichamelijk onderzoek

- Geen neurologische bijzonderheden

- Turgor/uitdroging

- Loopt haar stoma nog door?

- Temperatuur

- Buik luisteren naar peristaltiek  geen peristaltiek te horen, wel normale percussie. Geen geprikkelde buik, geen spierverzet en gaf geen pijn aan.

 Paralytische ileus

Postoperatief maakte ze nog een luchtweginfectie door, had ze een urineretentie van 800cc dus toen de katheter eruit ging kon ze niet goed uitplassen. Ook heeft ze een periode van agitatie (irritatie, boosheid) doorgemaakt (=delier) en zij moest onbelast gaan mobiliseren.

Het been werd geopereerd, prothese eruit gehaald, plaat op gehele femur geplaatst  mevrouw mocht zes weken lang niet staan en het been niet belasten  hele forse atrofie van haar spieren.

Opnameduur mevrouw: vier weken. Prognose patiënte: zal nooit normaal kunnen lopen. Kosteninschatting: minimaal 20.000 euro.

Kenmerken heupfractuurpatiënt:

- Incidentie bij 80-84 jaar 0,2%

- Incidentie bij 90+ 3%

- Mortaliteit heupfractuur: 5% in ziekenhuis

- Mortaliteit na één jaar? 25%

- Functioneel beperkt na één jaar? 60%, 25% gehele leven beperkt (veel!)

- Volledig hersteld na één jaar: 40%

Complicaties bij een heupfractuurpatiënt:

- Trombosebeen (mobiliseren zo snel mogelijk + bloedverdunning)

- Infectie, eventueel infectie prothese

- Niet goed genezende wond

- Nabloeding

- Pneumonie

- Urineweginfectie (grootse boosdoener is de katheter  2^e dag postoperatief gaat de katheter eruit!)

- Depressie

- Luxatie

- Uitbreken prothese

- Decompensatio cordis (NSAID’s)

- Delier (35% patiënten met heupfractuur krijgt een delier postoperatief!)

Moet je een patiënt van 97 jaar met een gebroken heup nog wel behandelen? Lastig vraagstuk!

Casus 2: zie college.

Ouderen stellen geen doelen op de somatische as (wel op sociale en functionele as), zij hebben graag als doel de kleinkinderen en achterkleinkinderen nog te kunnen zien! Arts stelt juist zijn doelen op de somatische en psychische as, deze twee instellingen moeten zo dicht mogelijk bij elkaar worden gebracht.

HC Radiologie ouderen: de plaats van beeldvormende technieken bij dementie (woensdag 12 december 2012, 14.30-15.30)

Wat is mogelijk en wat onmogelijk op gebied van beeldvorming bij dementie? Wat komt er aan en wat is de huidige richtlijn op dit gebied?

Doel: afbeelden hersenweefsel. Vereiste: tomografisch technieken.

Beschikbare technieken:

- Radiologische technieken:

* CT (computer tomography)

* MRI (magnetic resonance imaging)  veel meer weke-delen contrast en details van de schedel dan de CT

- Nucleair geneeskundige technieken:

* SPECT (single photon emission computed tomography)  waar gelabelde deeltjes vastlopen (meestal precapillair), geeft een indruk van de perfusie van een bepaald gebied

* PET (positron emission tomography)  werkt met veel kortlevende metabolieten

Huidige rol beeldvormende technieken bij dementie/cognitieve problemen op oudere leeftijd:

- Uitsluiten: neurochirurgisch behandelbare aandoeningen (bijvoorbeeld abces, meningeoom) en andere neurodegeneratieve aandoeningen

- Aantonen: van afwijkingen die indicatief zijn voor een specifieke neurodegeneratieve aandoening (NPH = Normopressure Hydrocephalus, Morbus Huntington, Morbus Pick/frontotemporale dementie (veel liquor te zien in de sulci in de temporaalkwabben  razorblades gyri), Morbus Alzheimer = hippocampi zijn geatrofieerd, de temporaalhoornen van de zijventrikels zijn hier dik in plaats van dun)

* Verwachting: hoogste perfusie in de cortex, niet in de witte stof. Geel = hoogste concentratie albumine (SPECT-gemeten)  frontaal cortex niet goed meer geperfuseerd, pariëtaal nog wel (zie plaatje)  frontotemporale dementie.

* FDG-PET (radioactief gelabelled glucose): zie plaatje voor verschillende vormen van dementie (Alzheimer, Pick’s)

Echter, bevindingen zijn vaak aspecifiek.

- Geen, late of aspecifieke afwijkingen bij neurodegeneratieve aandoeningen (ziektes lijden pas in late fase tot veranderingen die zichtbaar zijn in neurologische imaging)  15 jaar voordat je je eerste problemen krijgt door Alzheimer is de ziekte al begonnen  amyloïdplaques zijn allang aanwezig  grote vertraging bij diagnostiek door middel van MRI  20 jaar vertraging = huidige situatie  alles behalve vroegdiagnostiek

- Afwijkingen bij normaal functionerende ouderen, gevonden afwijkingen hoeven lang niet altijd ook in de praktijk naar voren te komen, ofwel perfect gezonde ouderen kunnen dezelfde beeldvorming hebben als ‘zieke’ ouderen.

- Vaak multiple coexistente

‘Work in progress’:

- Structural imaging:

* Beeldbewerkingstechnieken: met blote oog moeilijk te zien, met kleur aangeven maakt dat makkelijker en nauwkeuriger. Witte stof = communicatiebanen in de hersenen, zeer hoog gestructureerd. Op normale scan niet te zien, door middel van beeldbewerkingstechnieken wel)  Laat verminderde connectiviteit zien bij dementie.

* Detectie natief amyloïd: op moment van clinical disease stage (zie grafiek) bij mensen met dementie al hoge concentratie natief amyloïd te zien, bij gezonde personen niet  is en blijft te laat, pas diagnose wanneer ziekte al uitgebreid aanwezig.

Bij de mens laat de MRI granulaire hypo-intense spots zien, op de MRI te zien als donkerdere cortex vanwege de zwarte pixels  MRI laat hier pathologie zien (hopelijk sensitiever en specifieker dan meting van atrofie wat nu in de praktijk wordt gebruikt)

- Functional imaging:

* Functional MRI (fMRI): Bij opgeven van taken gebruikt een bepaald gebied meer energie, meer zuurstof en dus meer glucose  perfusie verhoogt in dit gebeid. Tegenwoordig ook cognitieve taken mee in beeld te brengen, niet puur handelingen (bijvoorbeeld gezichtsherkenning)  wordt momenteel onderzocht hoe dit als diagnostisch middel te gebruiken voor vaststellen van de vroege fase van dementie/Alzheimer

* Resting state fMRI: reproduceerbare netwerken van hersengebieden die in rust synchroon actief zijn  zijn een stuk of 12 van deze netwerken te vinden wanneer je iemand in de scanner legt zonder enige instructie behalve om niet in slaap te vallen, dat is het. Zijn patronen die aangepast zijn specifiek voor bepaalde aandoeningen? Dat wordt nu onderzocht.

- Molecular imaging

* PiB-PET: nauwelijks labelling bij controles, wel bij patiënten met Alzheimer  directe marker voor amyloïdplaques

* MRI

Het huidige beleid: de CBO-richtlijnen

- Ziekte van Alzheimer: uitsluiten van andere pathologie

- Vasculaire dementie: aantonen vasculaire laesies door middel van MRI-onderzoek van keuze, bij afwezigheid van vasculaire laesies uitsluiten van VaD.

- Ziekte van Pick (frontotemporale dementie): uitsluiten andere pathologie

- Lewy body dementie: uitsluiten van andere pathologie, voor de rest geen aanwijzingen te vinden.

Nieuwe inzichten:

- Pure vormen verschillende types dementie niet frequent

- Vaak overlap

- Zeker bij oudere patiënten

- Frequent vasculaire schade

- Belang hart-hoofd as

CBO-richtlijn: beeldvormend onderzoek bij dementie hoort thuis in de tweede lijn, interpretatie van beeldvormend onderzoek in samenhang met klinische gegevens.

Conclusies:

- Beeldvormende technieken: belangrijke bijdrage aan diagnostiek dementie: uitsluiten van behandelbare/andere aandoeningen en het vinden van evidentie voor aard onderliggende neurodegeneratieve aandoening

- Beperkingen huidige beeldvormende technieken

- Doorbraken van nieuwe beeldvormende technieken op komst

Casuïstiek:

- 73-jarige man die zich vreemd en ontremd gedraagt  frontotemporale dementie, ziekte van Pick

- 76-jarige man, cognitieverlies, incontinentie, afwijkend looppatroon: normopressure hydrocephalus (hele wijde ventrikels)

- 73-jarige man, analyse voor vreemd gedrag, geheugenverlies: kleine microbloedingen te zien, ook neerslag van ijzer  microvasculaire aandoening  cerebrale amyloïd angiopathie = Alzheimer is waarschijnlijk.

- 75-jarige man als deelnemer van een onderzoek: volkomen normaal, niet te onderscheiden van iemand van 20  volkomen normaal

 Verouderingsverschijnselen treden frequent op in de hersenen maar zijn niet obligaat.

- 75-jarige man ook als deelnemer van onderzoek: enorme atrofie te zien

 in inidividuele patiënten

- 78-jarige vrouw, cognitieverlies: lacunaire infarcten = vasculair = zie je vaak in de praktijk.

RC Nabespreking werkgroep vallen en verwardheid en proeftentamen (woensdag 12 december 2012, 15.30-16.30)

Week 1

1. Aan welke effecten van evolutionaire selectie worden de verschillen tussen de maximale levensduur van de mens en de overige primaten onder andere toegeschreven?

1. Effecten in vroege en late overleving

2. Effecten in reproductief succes en late overleving

3. Effecten in vroege overleving en reproductief succes

2. De heer D/ is 84 jaar heeft een gereguleerde hypertensie en woont nog steeds in zijn eigen huis. Hoe is de kans dat hij over drie jaar, in dien hij nog in leven blijft, nog steeds in zijn eigen huis woont in de Nederlandse situatie?

1. Groot, want in Nederland is meer dan 80% van de mensen van 85 jaar en ouder thuiswonend.

2. Redelijk want in Nederland is circa de helft van de mensen van 85 jaar en ouder thuiswonend.

3. Verwaarloosbaar, want in Nederland woont een grote meerderheid van de mensen van 85 jaar en ouder in een institutionele voorziening.

3.De levensverwachting in Nederland loopt achter op die van Japan, Frankrijk en Zweden. It komt doordat de sterftedaling achterblijft in het bijzonder bij ouderen boven de 65 jaar. Door welke verschillen wordt de waargenomen achterstand voor het grootste deel verklaard?

1. Verschillen in dieet

2. Verschillen in klimaat

3. Verschillen in rookgedrag

4. Verschillen in sociale structuur

4. De maximale humane levensduur neemt in de laatste decennia in versnellend tempo toe (accelereert). Met welke stelling uit het evolutionaire perspectief komt dat overeen?

1. De veroudering is noodzakelijk en onvermijdelijk

2. De veroudering is niet noodzakelijk maar onvermijdelijk

3. De veroudering is niet noodzakelijk en is vermijdbaar (technisch nog niet mogelijk)

4. De veroudering is noodzakelijk maar vermijdbaar

5. Een oud-directeur van een bank is nu 75 jaar. Hij is bekend met gereguleerde hypertensie en heeft last van knieartrose. Hij denkt dat hij gemiddeld nog maar drie jaar te leven heeft omdat de gemiddelde levensverwachting van de man in Nederland nu 78 jaar is. Voor welke groep mannen geldt de levensverwachting waaraan hij refereert?

1. Mannen die een overeenkomstige leeftijd hebben

2. Mannen die nu 78 jaar oud zijn

3. Mannen die nu worden geboren

4. Mannen die nu overlijden

6. Hoe heet het proces van huidveroudering onder invloed van uv-blootstelling?

1. Aktinisatie

2. Carcinogenese

3. Photoaging

4. Photoallergische reactie

7. Een vrouwelijke patiënt krijgt op 70-jarige leeftijd een papel op de wang die geleidelijk groter wordt. Het risico op welke van de volgende diagnoses is op basis van de epidemiologie het grootst?

1 basaalcelcarcinoom

2. kaposi’s sarcoom

3. maligne melanoom

4. plaveiselcelcarcinoom

8. Waartoe leiden defecten in transcriptiegebonden excisieherstel?

1. Apoptose, cytotoxiciteit, mutagene laesies

2. Apoptose, cellulaire senescentie, cytotoxiciteit

3. Cellulaire senescentie, kanker, mutagene laesies

4. Cytotoxiciteit, genomsiche instabiliteit, kanker

5. Genomsiche instabiliteit, kanker, mutagene laesies

9. in 2009 meldden wetenschappers in Nature dat inactivatie van p53 muisfibroblasten kan veranderen in pluripotente stamcellen. Gezien de bekende effecten op de kankercellen,, senescentie en apoptose: wat is het meest waarschijnlijke effect op de levensduur van interventies die p53 inactiveren?

1. De levensduur zou verlengd worden

2. De levensduur zou verkort worden

3. De levensduur zou onveranderd blijven

Pick bodies: toegenomen eetlust, gedrag duidelijk veranderd, geheugen relatief gespaard.

Vergeetachtig, wil geen uitstapjes meer, nergens meer van geniet, laatst vertelde ze dat ze bestolen was door de hulp die ze al 25 jaar kent.  anhedonie, apathie en paranoïdie

Circumductie van het linkerbeen, meest waarschijnlijk sprake van status na CVA.

Een hele tijd naar een bepaalde plek staren in de kamer, vroegere buurman die dood is in de kamer zien staan, hij weet zelf niet wat er aan de hand is  rivastigmine want het gaat om dementie (chronisch). Wisselend beloop kan ook voorkomen bij Alzheimer.

10. Meneer gaat steeds meer voorover lopen: welk aanvullend onderzoek is meest behulpzaam om een vaak voorkomende oorzaak uit te sluiten?

1. Knie-hakproef (evenwicht, perifere ataxie uitsluiten)

2. Koorddansergang (bijna elke neurologische loopstoornis: deze gang gestoord)

3. Proef van Romberg (op beide benen staan met beide ogen open en daarna met beide ogen dicht  gevoelige test voor perceptie = sensibiliteit/perceptie gestoord  polyneuropathie of achterstrengproblemen)

4. Proef van Trendelenburg (op één been staan om te kijken of gluteus doorzakt  niet-aangedane oorzaak zakt dan door  gluteuszwakte aantonen)

Wanneer deze proef negatief: osteoporose waarschijnlijk

Mevrouw heeft telkens bij het opstaan of omhoog klimmen een licht gevoel in het hoofd: welke van de medische condities draagt het meest waarschijnlijk bij aan wegraking? Orthostase

Hallux valgus  schoenadvies wanneer koorddansersgang niet mogelijk.

Extra vorig jaar

80 jarige mevrouw, tot voor kort gezond en vitaal. Sinds 3 maanden last van toenemende moeheid en kortademigheid.

LO 150/80 mmHg, pols 100/min

Welke geneesmiddel moet er in dit stadium in elk geval bij?

1. ACE-remmer – diastolische harfalen

2. β-blocker- zeker indicatie bij mensen bij chronische hartfalen, echter niet in acute fase!!

3. Ca²⁺kanaalblokker

4. digoxinepreparaat

5. K⁺ sparend diureticum

Man, 81 jaar, maakt zich zorgen over hart en bloedvaten. Bekend met hypertensie en gebruikt metoprolol, geen angineuze klachten, wel TIA doorgemaakt (=dagenlange periode van afasie)

Lo: bloeddruk 150/80 mmHg, 76/min regulair equaal, over longen geen afwijkingen en geen oedeem

ECG: R-progressie (betekent normaal, indien niet dan kan er sprake zijn van een doorgemaakte hartinfarct met name voorwand)

Welke geneesmiddel moet erbij volgens de richtlijnen?

1. Acetylsalicylzuur en fenprocoumon – deze gebruik je indien verdenking bestaat op atriumfibrilleren.

2. Acetylsalicylzuur en pravastatine –statine en ascal

3. Fenprocoumon en pravastatine

4. Nifedipine en fenprocoumon

5. Nifedipine en pravastatine
 

WG KVA Geriatric Assessment (donderdag 13 december 2012)

Waarom is geriatric assessment (combinatie van vragenlijsten om alle functies van ouderen in kaart te brengen) zo belangrijk? Vroegtijdige signalering is erg belangrijk hierbij, omdat ouderen vaak symptoomarm zijn of zich atypisch presenteren  zo toch de klacht goed in kaart te brengen.