Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Collegeaantekeningen

HC Problemen in de neonatologie (2 juni 08:30 – 09:30)

Er worden op dit moment meer jongens dan meisjes geboren (51,5%). In 3,7% van de gevallen is er sprake van een meerlingzwangerschap.

• 1,6% is vroeg prematuur (20-32 weken)

• 7,9% is prematuur (20-37 weken)

• 86.6% wordt à terme geboren

• 4.8% is serotien (>42 weken)

75.2% wordt spontaan geboren en bij 15,1% vindt er een sectio plaats. In 9,7% wordt er gebruik gemaakt van kunstverlossingen. De perinatale sterfte bedraagt 9.8%.

Jongetjes zijn bij de geboorte zo’n 100 tot 150 gram zwaarder dan meisjes. Er is wel bij beide een stijging in het geboortegewicht te zien ten opzichte van vroeger.

Redenen voor opname op neonatologie: prematuur/laag geboortegewicht, verdenking infectie/sepsis, hyperbilirubinemie/icterus, transitieproblemen, asfyxie, aangeboren afwijkingen.

Dysmaturiteit = small for gestational age (SGA). Gewicht is te laag voor de zwangerschapsduur. Geboortegewicht ligt onder de 3^e percentiel voor de amenorroeduur. Maar kinderen kunnen ook genetisch klein zijn (bijvoorbeeld bij kleine ouders). Het kind heeft een gerimpelde huid en weinig subcutaan vet. Het tegenovergestelde van SGA is LGA = long for gestational age.

IUGR = intra-uteriene groeiretardatie. Ontstaat door onvoldoende toevoer van glucose, zuurstof en aminozuren via de placenta. Is niet gelijk aan SGA, maar kan er wel toe leiden. SGA wordt beïnvloed door SES, ras, leeftijd, genetische factoren, ondervoeding, roken etc. en is dus echt afhankelijk van de omgeving van de moeder. De diagnose wordt gesteld vóór de geboorte. Uit zich als dysmaturiteit na de geboorte.

Oorzaken dysmaturiteit: bij 1/3 wordt géén oorzaak gevonden.

• Maternaal: genetisch, leeftijd (optimumleeftijd), etniciteit, ondervoeding, sociaal-economische-status, pariteit, chronische ziekte, factoren die placentaire flow en oxygenatie beïnvloeden (roken, hypertensie, cocaine). De meest voorkomende oorzaken zijn roken en hypertensie.

• Placenta: malformatie, infarct, solutio (loslating).

• Foetaal: constitutioneel, meerlingen, chromosomale afwijkingen, congenitale aandoeningen (met name CZS, skelet), congenitale infecties (met name Rubella en CMV)

Complicaties van dysmaturiteit: aangeboren afwijkingen, perinatale depressies (asfyxie), meconium aspiratie, persisterende pulmonale hypertensie, hypoglycemie/-calciëmie, hypothermie, trombocytopenie, nierinsufficiëntie, polycytemie (hoog rode bloedcel gehalte), icterus neonatorum.

Serotiniteit = amenorroeduur >42 weken. Er worden steeds minder baby’s te laat (serotien) geboren, omdat dit ook complicaties geeft. De oorzaak is meestal onbekend. De kliniek is hetzelfde als die van dysmaturiteit. Hoe langer de zwangerschap duurt, hoe minder goed de placenta gaat functioneren. Het kan uiteindelijk niet meer meegroeien. Er is een associatie met anencefalie, trisomie 16-18, Seckel syndroom (dwerggroei), foute berekening amenorroeduur. Waarschijnlijk is er vanuit de hersenen van de baby een signaal nodig om de bevalling in te zetten die bij kinderen met een anencefalie niet optreedt en dit kan een verklaring zijn voor waarom de zwangerschap dan langer duurt dan hij zou moeten.

LGA = large for gestational age. Zwaarder dan op grond van de zwangerschapsduur wordt verwacht, meestal >4 kg. Oorzaken: constitutioneel (ouders lang/groot), moeder met diabetes (hoog insuline welke als groeihormoon werkt), sommige serotiene kinderen, Beckwith-Wieldemann (overgroei in lengte/gewicht/organen) en andere syndromen. Problemen zijn geboortetraumata (schouderdystocie, asfyxie), hypoglycemie (kind gewend aan grote hoeveelheden glucose), polycytemie.

Hypothermie: pasgeborenen hebben een relatief groot lichaamsoppervlakte (0.2 m²) in verhouding tot het lichaamsgewicht waardoor snel warmteverlies optreedt. Pasgeborenen hebben minder subcutaan en bruin vet (= hoog calorisch vet rond bijnieren, achterkant nek, schouderbladen, axillair). Metabolisme van bruin vet produceert warmte en houdt het kind de eerste 48 uur op temperatuur (non-shivering thermogenesis). Het kind moet na de geboorte dus ook warm gehouden worden. Vooral kinderen met SGA hebben last van hypothermie, omdat zij nog minder subcutaan vet en bruin vet hebben dan gewonen pasgeborenen.

De normale lichaamstemperatuur is 36.5-37.5 graden.

<

p>Hypothermie <36.5 graad.

Cold stress: 36.0 – 36.4 graden, hier kan een kind al aan overlijden.

Matige hypothermie 32.0 – 35.9 graden

<

p>Ernstige hypothermie <32.0 graden

Er is sprake van ernstige hypothermie wanneer de lichaamstemperatuur onder de 32 graden daalt. Gevolgen: perifere vasoconstrictie (acrocyanose, koude extremiteiten, verminderde perifere perfusie), CZS depressie (lethargie, bradycardie, apneu, slecht drinken), verhoogd metabolisme (hypoglycemie, hypoxie, metabole acidose), pulmonale hypertensie (respiratoire distress en tachypneu), chronische symptomen (gewichtsverlies, slechte gewichtstoename). Hypothermie heeft dus een totaal effect op het lichaam.

Hypoglycemie: bloedsuiker

• verminderd aanbod (prematuur, intra-uteriene groeivertraging, inadequate voeding, endocriene afwijkingen, metabole ziekten)

• verhoogd verbruik (stress, hyperinsulinemie, polycytemie, medicatie moeder propanolol).

Bij ieder kind moeten de glucosespiegels gemeten worden, waarna eventueel glucose wordt toegediend. Screening vindt plaats 1-2 uur na geboorte. Symptomen: meestal asymptomatisch (let op, dit sluit hersenbeschadiging niet uit!), soms irritabiliteit, jitteriness, hypothermie, sufheid/hypotonie, apneu, convulsies. Behandeling: anticipatie, voeding, IV-glucose.

Polycytemie = veneuze Ht >65%, teveel rode bloedcellen. Ontstaat door gebrek aan zuurstof in de baarmoeder waardoor de erytropoëtine aanmaak toeneemt. Hierdoor neemt het aantal rode bloedcellen toe en wordt het bloed stroperig. De kans op trombose is dan ook verhoogd. Je remt wel de aanmaak van andere cellijnen, en hebt dus ook minder trombocyten, maar de kans op trombose neemt dus toe door de verhoogde viscositeit. Oorzaken: laat afnavelen (> 3 minuten), waarbij de placenta ook nog heel veel bloed bevat en dit komt dan nog in de baby terecht. Een deel van dit bloed heb je wel nodig. Andere oorzaken van polycytemie zijn TTS (tweeling-transfusiesyndroom), placenta insufficiëntie, endocriene factoren (DM moeder, neonatale thyreotoxicose), chromosomale afwijkingen, dehydratie. Incidentie 1,5-5%. Meestal asymptomatisch, soms bij lichamelijk onderzoek cyanose of plethora. Placentainsufficientie ⇒ hypoxie ⇒ reactief meer aanmaak van rode bloedcellen ⇒ polycytemie. Behandeling geschiedt door vocht toediening, eventueel met partiële wisseltransfusies.

Hyperbilirubinemie = te hoog serum bilirubine. Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine dat geconjugeerd moet worden in de lever door glucuronyltransferase en uitgescheiden wordt via de galwegen. Ongeconjugeerd bilirubine is niet wateroplosbaar maar wel vetoplosbaar waardoor het de bloedhersenbarriere kan passeren en in de hersenen kan accumuleren en kernicterus kan veroorzaken. Bij pasgeborenen is de lever niet helemaal uitgerijpt en kan er in sommige gevallen onvoldoende glucuronyltransferase worden aangemaakt waardoor een te hoog ongeconjugeerd serum bilirubine ontstaat. Zichtbare icterus wanneer serum bilirubine >100 micromol/l.

Ongeconjugeerde icterus

• verhoogd aanbod bilirubine

Hematologische oorzaken:

Coombs test positief: bloedgroep antagonisme

Coombs test negatief: membraanafwijking (sferocytose), enzymdefecten (G6PD-deficiëntie), hemoglobinopathieën

Niet-hematologische oorzaken: bloedingen, (cefaal)hematomen, polycytemie

• verminderde conjugering

• Crigler-Najjar type 1 en 2 en Gilbert syndroom

• Hypothyreoïdie, prematuriteit

• Icterus bij borstvoeding

Geconjugeerde icterus: verminderde uitscheiding van bilirubine:

• Congenitale infecties: toxoplasmose, rubella, CMV, herpes simplex

• Postnatale infecties: sepsis

• Galwegobstructie: galgangatresie

• Syndromen: Dubin-Johnson, Rotor, Turner, trisomie 18 en 21

• Stofwisselingsziekten: galactosemie, glycogeenstapelingsziekten, tyrosinemie, cystische fibrose

• Geneesmiddelengebruik

Fysiologische icterus ontstaat >24 uur na de geboorte, met een piek van ongeconjugeerd bilirubine op dag 3-4 en verdwijnt rond dag 7. Ontstaat door tekort aan glucuronyltransferase of versterkte enterohepatische kringloop. Behandeling bestaat uit vocht toedienen en soms fototherapie (blootstelling aan licht met bepaalde golflengte waardoor foto-oxidatie van bilirubine plaatsvindt in de huid en waardoor de bilirubine in water oplosbaar wordt en afgevoerd kan worden via de urine).

<

p>Pathologische icterus:

Er zijn duidelijke bilirubinecurven die rekening houden met risico’s als prematuriteit. Geven aan wanneer overgegaan moet worden van fototherapie naar wisseltransfusie.

Congenitale infecties: Infecties die voor de geboorte al optreden. TORCH:

• Toxoplasmose

• Other: syfilis, hepatitis, parvovirus B19, HIV, entervovirussen, Varicella-Zoster virus.

• Rubella

• Cytomegalovirus: meest voorkomend, maar meestal niet symptomatisch en niet belangrijk (slechts in 10% van de gevallen)

• Herpes simplex virus: moeder-kind transmissie tijdens de geboorte

Neonatale sepsis: risicofactoren voor early onset (72 uur): prematuriteit, intravasculaire katheters, intubatie/beademing, chirurgie.

Verwekkers early-onset: groep B streptokokken (GBS, bij 20% van de bevolking aanwezig in vagina en cervix), E. coli, groep D streptokokken, Haemophilus, Klebsiella en Enterobacter species. Verwekkers late-onset: coagulase-negatieve staphylokok, staphylococcus aureus, e. coli.

Incidentie is afhankelijk van zwangerschapsduur, 2500 g is het slechts 1/1000. Totale incidentie is 3/1000.

Symptomen: ander gedrag, temperatuurinstabiliteit (meestal ondertemperatuur), kreunen, cyanose, tachypneu, apnoe, bradycardie, bleek zien, slechte circulatie (vaten zichtbaar op buik, rode navel), hypotensie, suf of prikkelbaar, icterus, voedingsintolerantie, spugen, bolle buik met lissen (door ileus, darmmotiliteit door infectie is onderdrukt). De kenmerken van een neonatale meningitis lijken op die van sepsis + toenemende sufheid of juist prikkelbaarheid, convulsies, bomberend fontanel en overstrekte romp.

DD: hypoplastisch linker hart syndroom, metabole stoornissen (galactosemie, amino-acidurie), hypovolemische shock door bloedingen.

Complicaties: meningitis, endocarditis, arthritis en osteomyelitis.

Diagnostiek: bloedbeeld: leukocytenaantal en differentiatie, trombocyten, CRP, kweken (bloed, liquor, sputum, urine, huid), beeldvorming (X-thorax, echo cerebrum, MRI, botscan etc.).

Ongeveer 20% van de Nederlandse vrouwen is draagster van GBS. Staphylococc coagulase negatief dragen wij op de huid; subtieler ziek worden, verantwoordelijk voor 50% van de late-onset sepsis. Gram negatieve staven zien we niet veel, hebben wel een enorm hoge mortaliteit en morbiditeit (60-70% sterfte). Het heeft vaak een fulminant verloopt. Associatie tussen kolonisatie van de luchtwegen en ontwikkeling van broncho-pulmonale dysplasie bij prematuren.

Therapie: IV medicatie (antibiotica, antiviraal, schimmelmiddelen), respiratoir ondersteunen, circulatoir ondersteunen. Preventie: handen wassen is het belangrijkst, daarnaast omgeving schoonhouden, couveuse schoonhouden, voldoende wastafels, elk kind eigen spulletjes, enz.

Asfyxie: letterlijk polsloosheid, in praktijk niet ademen/verstikking. Gestoorde gaswisseling door placenta/zuurstoftekort, apgarscore 1 min beademd moeten worden. Risicofactoren zijn: prematuriteit, dysmaturiteit, serotoniteit, infecties, congenitale anemie, medicatie moeder, congenitale afwijkingen.

Oorzaken;

• Maternaal: shock, weeënstorm, ernstig corvitum

• Placentair: solutio placentae, hypoplastische placenta, ongunstige ligging, infarcering (HELLP, toxicose)

• Navelstreng: uitgezakt, ware knoop

• Baby: hypoxie, ritmestoornissen, Rhesus-antagonisme, TTS, foeto-maternale transfusie

• Intra-uteriene infectie: Listeria, GBS, E. Coli, Staphylococ

Bij asfyxie wordt de circulatie anders verdeeld (redistributie ofwel dive reflex). Toegenomen doorbloeding van hart, cerebrum en bijnieren. Afname van doorbloeding van huid, spieren, nieren, tractus digestivus. Bij ernstige asfyxie valt ook de redistributie uit en kan celdood optreden. Dit kan leiden tot multi-orgaan dysfunctie (m.n. lever en nieren), cerebaal oedeem en convulsies. Afbeeldend onderzoek is zeer belangrijk, daarnaast kan cerebrale functie monitoring plaatsvinden. In het lab is het van belang te kijken naar de functie van het hart, nieren en lever.

Behandeling HIE (Hypoxie, Ischemie, Encephalopathie): beademing en oxygenatie, voorkomen hyperthermie (na geboorte koelen tot 33 graden, dit beperkt apoptotische schade), bloeddruk en perfusie stabiliseren, metabool stabiliseren (hypocalciemie, hypoglycemie en acidose behandelen), vochtbeperking, anticonvulsiva en neuroprotectie. Er wordt naar de kinderen gekeken d.m.v. de Sarnat score. Er wordt gekeken naar bewustzijn, spiertonus, reflexen, ademhaling, EEG, duur. Hscoren in 3 stadia, in stadium 1 is prognose goed, in stadium 2 is er 50% goede uitkomst en bij stadium 3 wordt over het algemeen de behandeling gestopt omdat het kind nagenoeg hersendood is.

HC Neonatale transitie (2 juni 09:30-10:30)

Een normale zwangerschap duurt 38-42 weken. Een baby krijgen is voor de meeste mensen een hoogtepunt in hun leven. In de eerste uren na de geboorte is het kind al erg contactval, het kind herkent zijn moeder ook al is de visus nog niet zo goed. Medische neonatale zorg is er voor het bevorderen van de normale aanpassing aan het extra-uteriene leven, vastleggen groei en ontwikkeling, onderzoek naar aangeboren afwijkingen, ondersteunen en adviseren van nieuwe ouders. Bij pasgeborenen of jonge kinderen krijgt de zorg veel te maken met de moeder.

Geboorte: transitie van intra- naar extra-uterien leven.

Neonatale transitie: overgang geboorte naar zelfstandig functioneren.

Neonatale transitie

Na de neonatale transitie:

• Gasuitwisseling via de longen en niet meer via de placenta:

  • Mechanische stimuli: Compressie van de thorax en afvoer van longvocht zorgt voor eerste ademhaling. Lucht vervangt longvocht en er ontstaat expansie van alveoli. Absorptie longvocht binnen 24 uur door capillairen, lymfevaten en interstitieel weefsel.

  • Chemische stimuli: afnavelen verhoogt pCO2 en verlaagt pH en pO2 waardoor stimulatie van chemoreceptoren in de aorta en carotiden plaatsvindt, hetgeen de medulla triggert tot initiatie van de ademhaling. Je begint pas met afnavelen als de longen volledig ventileren. Hierdoor heb je minder bloeddrukschommelingen omdat de linkerventrikel output nu afhankelijk is van de longen en niet van de placenta.

  • Andere stimuli die de ademhaling op gang brengen zoals een koude omgeving, aanraking etc.

• Bi-ventriculaire circulatie: Vóór de geboorte gaat er maar heel weinig bloed naar het pulmonale vaatbed. Na de geboorte gaat er juist wel veel bloed door de longen circuleren. Door het op gang komen van de ademhaling vinden een aantal cardiovasculaire veranderingen plaats. De rechter ventrikel moet nu gaan werken (van mono naar bi-ventriculair circulatie) en de foetale shunts sluiten (foramen ovale, ductus venosus, ductus arteriosus). In eerste instantie is sprake van een functionele sluiting (binnen 24u na de geboorte), later pas van een permanente sluiting (binnen een paar weken).

• Warmtehuishouding: eigen lichaam op temperatuur houden

• Enterale voeding (borstvoeding)

• Bilirubine klaring

• Glucose homeostase (hersenen): het neonatale brein kan alleen functioneren op puur glucose en niet op andere stoffen, glucose is dus van levensbelang. Verder hebben de hersenen zuurstof nodig.

Ademhalingsbewegingen zijn er al vanaf 12 weken in de zwangerschap. Dit zorgt voor longvochtproductie en longontwikkeling. Het longvocht moet geklaard owrden na de geboorte en er moet surfactant worden geproduceerd.

Hypercapnie is een bewezen prikkel voor de ademhaling. De placenta wordt dicht geknepen tijdens de weeën. Door de weeën wordt een deel van het longvocht geklaard door omkering van de osmotische gradiënt. Dit mechanisme kan heel lang duren.

De FRC (functioneel residuale capaciteit) ontstaat al binnen enkele seconden tot minuten na de geboorte. Ademhalen is essentieel voor de longvochtklaring. Je drinkt het als het ware naar het interstitium.

De beoordeling van de toestand van het kind bij de geboorte geschiedt door middel van de Apgar-score:

• A: appearance = kleur

• P = pulse = hartactie

• G = grimace = reflex respons

• A = activity = spiertonus

• R = respiration = ademhaling.

Score wordt na 1 en 5 minuten afgenomen. Wanneer reanimatie nodig is wordt de Apgar ook na 10, 15, 20 min etc. afgenomen. Bij 7 of hoger is er een goede aanpassing. Bij 4-6 zijn er matige problemen en

Opvang bij de geboorte

Een normale geboorte behoeft geen medische interventies (dus ook geen uitzuigen). Uitzuigen kan de larynxreflex opwekken en daarmee een larynxspasme veroorzaken waardoor ademnood kan ontstaan. Het kind moet wel droog en warm gehouden worden. Daarnaast wordt naar het gewicht en de zwangerschapsduur gekeken en oriënterend algemeen onderzoek uitgevoerd (aangeboren afwijkingen, transitie, effecten van geboorte en medicatie, tekenen van infectie of metabole ziekten?). Bij infectie van het vruchtwater kan het kind stinken.

De zwangerschapsduur wordt geschat aan de hand van de Ballard-score. Aan de hand van 6 fysieke en 6 neuromusculaire parameters wordt achteraf gekeken of het kind op tijd geboren is. De parameters zijn houding, huidskleur, alertheid, huilen, grootte van het hoofd, lanugo (donshaar dat het lichaam van prematuren bedekt), vernix caseosa (witte huidsmeer, afwezig bij prematuur), borstweefsel en voetzoolplooien. Het zorgt voor een bevestiging naast de informatie die je al hebt.

Neonatale classificatie van groei naar zwangerschapsduur:

• prematuur is

• à terme is 38-42 weken

• postmatuur (=serotien) is >42 weken

Premature baby’s hebben minder spieren en kunnen de druk minder goed vasthouden in de longen. Ze hebben meer moeite positieve druk te creeeren door de stembanden te sluiten.

Er zijn drie redenen waarom longvocht bij pasgeborenen niet terugloopt de longen in:

• type II pneumocyten maken surfactant aan om de opperlvaktespanning te behouden

• surfactant vormt een soort vliesje

• epitheliale natriumkanalen voorkomen dat het longvocht terugloopt

Ook kan een classificatie gemaakt worden aan de hand van het geboortegewicht (GG)

• e percentiel is small for gestational age (SGA)

• >90^e percentiel is large for gestational age (LGA)

• 10^ee percentiel is appropriate for gestational age (AGA)

• Low birth weight (LBW)

• Very Low Birth Weight ( VLBW)

• Extreme Low Birth Weight (ELBW)

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnese gebeurt via de ouders (= heteroanamnese):

• Gezinssamenstelling (eerste kind vaak lichter dan de anderen)

• Consanguiniteit (bloedverwantschap)

• Zwangerschapbeloop (GxPxAx, totstandkoming, ziekten [DM, hypertensie, pre-eclampsie, auto-immuunziekten, bloedgroep antagonisme], complicaties [lang gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, antenatale infecties, aangeboren afwijkingen], roken, alcohol, drugs, medicatie, dieet).

• Anamnese over de partus: amenorroeduur, geboorteziekenhuis, transport, medicatie, vliezen, vruchtwater, CardioTocoGram (CTG), MicroBloedOnderzoek, ligging, wijze van geboorte vaginaal of keizersnee (bij een keizersnee bevindt zich vaak meer vocht in de longen van het kind omdat de voorbereiding op het ademen niet heeft kunnen plaatsvinden).

• Anamnese over het kind: eenling/meerling (2^e kind heeft vaak meer problemen dan het 1^e), gewicht, lengte, schedelomtrek, Apgar-score, bloedgas navelstreng, reanimatie, placenta.

Lichamelijk onderzoek: van boven naar beneden de volgende punten afwerken:

• Hoofd: caput succedaneum (oedeem), cefaal hematoom (bloed onder het periost), fontanellen, schedelnaden (moeten allemaal nog open zijn omdat zich anders problemen met de hersenontwikkeling kunnen voordoen), oren (vorm, inplanting, pre-auriculaire sinus of aanhangsel).

• Ogen: gezwollen oogleden, icterus, subconjunctivale bloedingen (is vrij normaal), pupillen, oogbewegingen, rode reflex (cataract), glaucoom.

• Mond en neus: gespleten lip/gehemelte, deciduale tanden, platte neus, choanale atresie, ranute cytse, epstein parels, milia op neusrug.

• Nek: sleutelbenen gebroken of niet, schildklierafwijkingen (struma), thyreoglossus

• Hart en longen: kleur, snelheid ademhaling (normaal 40-60/min) en apneu, kreunen (vaak probleem)/neusvleugelen/intrekkingen, hart links of rechts, hartfrequentie (normaal 120-160/min), souffles, perifere pulsaties.

• Thorax: extra tepels, zwelling borsten, galactorroe, pectus excavatum of carinatum.

• Buik: soepel, lever palpabel (normaal 2-2,5 cm onder ribbenboog), milt normaal niet palpabel, massa, navelstreng (3 vaten?), infectie, ontlasting, urine.

• Genitalia: jongen (indaling testis, hypospadie, lengte penis >2,5 cm) of meisje (grootte labia majora, afscheiding), eventuele afwijkingen.

• Anus: atresie, onderzoek hiernaar wordt heel vaak vergeten!

• Extremiteiten/rug: vingers/tenen (klompvoet, heupdislocatie door middel van Ortolani en Barlow handgreep, voorvoetadductie), sacrale dimpel (puntje laag op de rug, teken van minimale spina bifida), huiddefecten (spinae bifida occulta).

• Huid: nevus flammeus, nevus teleangiectaticus, haematomen, erythema toxicum neonatorum (rode vlekjes, oorzaak onbekend), icterus, milia (verstopte talgkliertjes), mongolenvlekken (blauwe plekken op de billen, meestal bij Aziatische baby’s).

• Neurologisch onderzoek: bewegingssymmetrie, tonus, huilen, gedrag, facialis en erbse parese, reflexen (grijp, zuig, stap), tonus, gedrag, convulsies (zoals smakken).

• Groei: gewicht, lengte, schedelomtrek. Gemiddeld gewicht is 3,5 kg bij geboorte en bij de leeftijd van 1 jaar is het kind al 10 kg (bij 4 maanden 7 kg). De lengte neemt toe van 50 naar 75 cm en de schedelomtrek van 35 cm naar 47 cm.

• Voeding: mondjes teruggeven, spugen, opgezette buik, gewichtsverlies of -toename, hydratietoestand.

Aangeboren afwijkingen: congenitale hartafwijking (6.0/1000 levendgeborenen), syndroom van Down (1,6/1000 levend geborenen), spina bifida (1,5/1000 levend geborenen), congenitale heupdislocatie (1,5/1000 levend geborenen), gespleten lip/gehemelte (1,4/1000 levend geborenen), klompvoet (1,2/1000 levend geborenen), anencefalie (1.0/1000 levendgeborenen).

90% van het bloed gaat door de ductus Botalli vanwege de hoge weerstand in de longen, omdat deze nog niet functioneel zijn. Dit bloed komt vanuit de rechterventrikel en gaat dan door de ductus Botalli en gaat dan gelijk naar het linkerventrikel. Na de geboorte valt de placenta weg en hierdoor stijgt de perifere vaatweerstand, waardoor de druk in de longen afneemt en ze goed worden voorzien van bloed. Prostaglandinen zorgen voor de sluiting van de ductus Botalli (ductus arteriosus). Samen met andere mediatoren die vrijkomen door de turbulentie.

Medische zorg eerste levensweken

• 1mg vitamine K oraal bij de geboorte (tegen hemodynamische problemen)

• hielprik (screening op 16 behandelbare aandoeningen waaronder PKU, CHT, AGS)

• neonatale gehoorscreening: doof ja of nee.

• bescherming tegen infectie (borstvoeding, hygiëne, rooming-in).

In de eerste week valt een kind af (dit verlies mag niet meer dan 10% van het lichaamsgewicht zijn). Verder moet gelet worden op: mictie en meconium lozing, icterus (komt best vaak voor rond dag 3, normaal curven), braken (

Een pasgeboren kind bestaat uit veel water (75%). Dit wordt gereduceerd tot 61% bij 2 jaar. Bij de geboorte bestaat een kind voor 11% uit vet, dit neemt toe tot 20% bij 2 jaar met een piek van 26% bij 4 maanden. Borstvoeding beschermt tegen infecties, voedselallergie, eczeem, obesitas, een hoog cholesterol, hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Flesvoeding wordt gemaakt van koemelk en bevat meer eiwit dan borstvoeding. Het bevat daarnaast veel meer zout en is moeilijker te verteren. Colostrum is de eerste borstvoeding dat de moeder produceert, het bevat immunoglobulinen, macrofagen, lactoferrine etc.

Calorische behoefte: eerste maanden 100-120 kcal/kg/dag, na een jaar 100 kcal/kg/dag. Grote vochtbehoefte (160 mL/kg/dag in de eerste 6 maanden, 1L/dag na een jaar). Aantal voedingen neemt af van 6-10 na geboorte naar 3 vanaf een jaar. Vitamine D (400 IU/dag) is belangrijk tot de 4^e verjaardag en vitamine K vanaf dag 8 tot 3 maanden. IJzerverrijkte kunstvoeding vanaf 4-6 maanden bij borstvoeding. Vanaf 5-6 maanden overstap naar fruit, groenten en rijstepap.

Voedingsproblemen: onder en overvoeding, regurgitatie en braken (reflux, pylorus stenose, anatomische afwijkingen), dunne ontlasting (darminfectie, gluten intolerantie, voedsel allergie/koemelk allergie), constipatie (onvoldoende vochtinname, aganglionair megacolon/M. Hirschsprung), buikkrampen (door prikkelbare darm, vrij onbekend). De darmflora van kind met borstvoeding (Lactobacillus) is anders dan een kind met flessenvoeding (overwegend coliforme bacteriën).

Barker hypothese: kinderen die in een kritische periode een beperkte groei hebben doorgemaakt, hebben in hun volwassen leven meer kans op het ontwikkelen van ziekten (vooral hypertensie, diabetes en hart- en vaatziekten) ⇒ intra-uterine origin of adult diseases. Peter Rabbit was breastfed…

HC Groei 2 juni 10:30 – 11:30

De nieuwe groeicurve (2010):

Groeicurven kunnen weergegeven worden door middel van SD-lijnen of met percentiellijnen. Uit de curve met SD-lijnen kun je veel meer dingen aflezen, er kan een +3 en -3 worden afgelezen (vroeger ging de curve van -2,5 tot +2,5). Ze laten makkelijker zien of het kind op zijn eigen lijn zit, of hij/zij afwijkt en of hij/zij boven/onder het gemiddelde zit. Aan de voorzijde van de curve staat de target-height formule (deze is moeilijker geworden door allerlei beïnvloedende factoren). Aan de achterzijde staat de hoofdomtrek en BMI. Door gebruik te maken van BMI kan goed worden gezien of het kind over- of ondergewicht heeft. Voordeel is dat alles nu op één formulier staat. Nederlandse kinderen zijn niet meer groter geworden maar wel dikker. Het meten van de lengte van de ouders is van belang voor het bepalen van de SD-lijnen: hoe groter de ouder, hoe groter de SD-lijn voor het kind.

Daarnaast bestaan er ook groeidiagrammen voor Marokkaanse en Turkse kinderen. De gemiddelde eindlengte van Turkse jongen/meisje ligt 10 centimeter lager dan van Nederlandse kinderen.

Belangrijk is om het kind goed te meten: rechtop staan, zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag, onderkant oogkas horizontaal in lijn met bovenrand uitwendige gehoorgang.

Normale groei (referentiecurves)

• De meest snelle fase van groei is in utero, waarbij de foetus van 0-50 cm gaat. Deze intra-uteriene groei is hormoonafhankelijk.

• Zeer snelle groei eerste levensjaar: 25 cm/jaar.

• 0-3 jaar: snelle daling van de groeisnelheid, de groei zoekt de genetische SDS-lijn op (SDS = standaarddeviatiescore). In de jonge jaren is de groei onafhankelijk van hormonen.

• Tot puberteit: afnemende groeisnelheid, stabilisatie en kanalisatie.

• Puberteit: tweede groeispurt (ook weer hormoonafhankelijk, net als bij de groeispurt in de baarmoeder): vroeg (8.2 cm/jaar, M3, 12 jaar) bij meisjes, laat (9,4 cm/jaar, G4, 14 jaar) bij jongens.

Verwijzing voor verdere diagnostiek: lengte > 1,6 SD beneden Target Height,

Genen verantwoordelijk voor groei:

Een van de belangrijkste is het SHOX-gen wat zowel of het X als Y chromosoom zit. Je hebt 2 SHOX genen nodig om goed te kunnen groeien. Bv. syndroom van Turner, X0 chromosoompatroon, je mist 1 SHOX gen ⇒ kleine lengte. Syndroom van Turner: nekplooien (verticaal), laagstaande oren. Eén van de meest voorkomende stoornissen bij meisjes met een te kleine lengte. 2 andere genen die invloed hebben zijn CGY genen, welke alleen op het Y chromosoom zijn te vinden. Mogelijk beïnvloed dit de grotere lengte van de jongen omdat dit gen alleen op het Y chromosoom zit.

Casus

Meisje, 4 jaar oud, net naar groep 1 gegaan. Ze is een vrolijk en levenslustig meisje maar is soms wat moe en loopt wat houterig. Lengte 95,7 cm, gewicht 14,6 kg hoofdomtrek 50.5 cm. Lengte moeder 1.72 en vader 1.75 cm.

Groeicurve ⇒ Ze zit ongeveer op / rond / onder de -2,5 SD. Gewicht naar lengte zit zij eerst op het gemiddelde, daarna iets erboven. Dus niet erg bijzonder/afwijkend.

Lengte SDS: gemiddelde lengte – gemiddelde lengte voor leeftijd/SD. Hier: 95,7 – 104,5/4.2 = -2.1 SDS, dus dit meisje is -2.1 van het gemiddelde afwijkend.

De lengte moet altijd bekeken worden t.o.v. de lengte van de ouders.

Target Height = 47,1 + (0.334 x lengte vader) + (0.346 x lengte moeder)

Hier: 41,7 + 58.25 + 66.79 = 1.72 cm. Er is een range van +/- 10 cm.

Ook target height kan ook met SDS uitgerekend worden.

Target height – mean lengte vrouw 21 jaar / SD voor vrouw 21 jaar

Target height – 170.6 / 6.5 = 171.8 – 170.6 / 6,5 is = + 0.2 SDS. De range is +/- 1.3 SDS.

Dit kind is ten opzichte van haar ouders te klein, dit is te zien in de SDS-curve. Dit is niet normaal, het is een indicatie voor verwijzing (groeien onder de target height range).

Voor doorverwijzing is een flow-diagram gemaakt. Verwijzen bij:

• -3 SDS, bij herhalende metingen > -2,5 SDS.

• >3 jaar: lengte

• >3 jaar: lengte > -2,5 SDS, lengte > 2,5 SDS en aanvullende afwijkingen als geboortegewicht, emotionele deprivatie (problemen thuis als verwaarlozing / echtscheidingsproblematiek) lengte, zwangerschapsduur, dysmorfe kenmerken (syndroom?) of bij lengte > 1,6 SD onder de target height.

• >3 jaar, afbuigende lengtegroei > 1 SDS. Hierbij ben je het meest bang voor een hersentumor (bijvoorbeeld een craniofaryngioom)

Bij de leeftijd 0-3 jaar gaat het kind zijn eigen SD-lijn opzoeken en er naartoe groeien. Dit kan in positieve of negatieve lijn. Of je denkt aan pathologie is heel erg afhankelijk van wat te target height is.

Blijf altijd alert: kinderen met een groeistoornis die lange ouders hebben kunnen worden gemist, indien het kind > 3 jaar is en de lengte > 2,5 SD onder de target height ligt kunnen kinderen ongeacht de lengte worden onderzocht. Ook bij een recente afbuiging (ineens een knik in de curve) moet het ingestuurd worden.

In de stroomtabel is het eerste criterium de absolute lengte, maar een afwijkende lengte van bij grote ouders, het ver onder de target height zitten of het sterk afwijken van de SDS kan een reden zijn voor verwijzing.

Te kleine lengte kan worden onderverdeeld in etiologische groepen:

• Primaire groeistoornis: skeletaandoeningen of chromosomale afwijkingen.

• Secundaire groeistoornis: hormonen (veel hormonale stoornissen leiden tot obesitas), stoornissen in de voeding, chronische aandoeningen van vitale organen, toxische stoffen.

• Idiopatisch: oorzaak (nog) onbekend: familiair/non familiair.

Let op lichaamsverhoudingen, dysmorfe kenmerken en obesitas. Een ouder kan wel klein zijn maar misschien heeft die wel een groeistoornis die nooit gediagnosticeerd is.

Primaire groeistoornissen: skelet of chromosomaal

Bij disproportie denk je aan: skeletdysplasie, (hypofosfatemische) rachitis, (pseudo) hypoparathyreoidie, osteogenesis imperfecta, mucopolysaccharidoses, mucolipidoses. Zijn er dysmorfe kenmerken moet je denken aan syndromen. Is dit beiden niet het geval wordt screenend onderzoek gedaan (endocriene stoornissen, emotionele deprivatie).

Kinderen met primaire groeistoornissen als skeletdysplasieën (achondroplasie) worden niet snel gemist. Dat is al duidelijk als ze de spreekkamer binnenlopen (ernstige lordose en drietand-hand).

Het is niet altijd makkelijk te zien wat de lengte is, zeker niet als er sprake is van hypochondroplasie (een mildere vorm van achondroplasie), je zal dus de proporties moeten meten. Meet onder andere de zithoogte (op een bankje) waarbij de invloed van een lordose zo veel mogelijk wordt uitgesloten. Reken dan de zithoogte-lengte ratio uit. Dit kan uitgezet worden in een curve met SD-lijnen. In eerste levensjaren hoge ratio want benen zijn in verhouding tot de rest van het lichaam kort.

Syndroom van Turner

1:2000 pasgeboren meisjes, complete of gedeeltelijke afwezigheid van het tweede X-chromosoom. Klinische kenmerken: X-stand van de onderarmen (cubitus valgus), brede thorax (tepels buiten mid-claviculair lijn), bij geboorte vaak oedeem aan de voeten, webbing van de nek, lymfoedeem aan de voeten, afwijkingen aan het hart (aortestenose, aortainsufficiëntie) en of nieren (hoefijzernier), kleine lengte: gemiddeld 146.9 cm, gonadale dysgenesie (ovaria niet goed aangelegd waardoor er geen spontane pubertijd optreedt en waardoor zij infertiel zijn), lage haargrens, lepeltjes nagels (soort inkeping), veel naevi over het hele lichaam. Het kan ook voorkomen dat slechts één van de kenmerken naar buiten komt, bijvoorbeeld de lepeltjesnagels, en meer niet.

Behandeling: groeihormoon (GH) is zeer nuttig, er is namelijk ongeveer 10 centimeter winst in de eindlengte waarmee ze terecht komen in de normale curve. Ook zal de puberteit geïnduceerd moeten worden door oestrogeen supplementie bij meisjes met het syndroom van Turner.

Secundaire groeistoornissen: hormonen, malabsorptie, toxische stoffen

Groeihormoon en schildklierhormoon zijn erg belangrijk voor de groei. Groeihormoon-as: GF wordt in de hypofyse gemaakt, in de lever aanmaak van IFG-1, dit is de belangrijkste factor die groei teweeg brengt. IGF-1 wordt gebonden aan FBP-3 wat een stabiel complex vormt. In de organen (met name in het skelet) heeft IGF-1 een belangrijke rol in de groei, maar ook in de spieren! GH heeft zelf ook invloed op de skeletgroei maar in mindere mate dan IGF-1.

Groeihormoon zorgt ervoor dat IGF-1 (insulin-like growth factor) wordt gemaakt in de lever, zonder groeihormoon geen aanmaak van IGF-1. ALS zorgt ervoor dat IGF-1 gebonden wordt in plaats van vrij.

Opties voor groeistoornissen:

• Groeihormoon wordt niet gemaakt (geen productie )

• De groeihormoon-receptor is defect

• Groeihormoon-signaaltransductie is defect

• IGF-1 receptor defect

• IGF-1 signaal transductie defect

⇒Het kunnen dus een heleboel verschillende afwijkingen zijn die maken dat je te klein bent.

Groeihormoondeficiëntie bepalen: de hoogste groeihormoonpiek zit in de slaap. Je zou dan 24 uur moeten sampelen, dit doe je dus niet.

• IGF-1 bepalen (= het product van groeihormoon) en indien afwijkend doe je de provocatie test met groei hormoon. Dit wordt gedaan door arganine, clonidine, glucagon of L- dopamine toe te dienen. De groeihormoonconcentratie moet hiermee oplopen tot > 20 mU/L, zit je hieronder moet er een tweede test worden uitgevoerd. Pas bij twee afwijkende tests mag je spreken van een deficiëntie.

Kenmerken van een groeihormoondeficiëntie: poppengezicht/kinderlijk gezicht, hoge stem, veel buikvet, micropenis. Incidentie van groeihormoondeficiëntie is 1:2000. Bij een afwijking van de hypothalamus-hypofyse as als een groeihormoondeficiëntie (voorkwab) moet altijd gedacht worden aan andere afwijkingen (ACTH, LH/FSH, enzovoorts) ⇒ kijken of er in andere assen ook iets aan de hand is ⇒ geïsoleerd of niet?

Bij een plotselinge knip in de tot dan toe normale groei: CAVE hypofysetumor (dan ook visus aangedaan) = craniofaryngeoom (typische kindertumoren). Zijn vaak grote en moeilijk te verwijderen processen waarbij bij een operatie vaak neurologische beschadigingen van grote aard aanwezig zijn.

Casus

Meisje, obees en rode wangen, gewicht naar lengte sterk verhoogd, vertraagde groei. Bleek syndroom van Cushing te zijn door een hypofyseadenoom die ACTH produceerde. Ze is geopereerd, het gewicht nam snel af en ook ging ze weer groeien. Bij Cushing vaak ook een buffalo hump, striae en doorlopende/overmatige beharing.

Small for gestational age (SGA): valt ook onder de categorie secundaire groeistoornis. Het

geboortegewicht en/of de lengte is 2,5 standaarddeviaties (SD) onder het gemiddelde voor de zwangerschapsduur en het geslacht. Dit wordt soms niet meer ingehaald (binnen 5 jaar), dit is een indicatie voor groeihormoontherapie. Groeihormoonbehandeling normaliseert de groei tijdens de kinderjaren, ook voor sociale ontwikkeling is dit van belang.

Ook het schildklierhormoon heeft invloed op de lengte. Schildklierhormoon is in het eerste jaar vooral nodig voor de hersenontwikkeling, maar later is het ook belangrijk in de groei. Bij hypothyreoïdie ga je achterlopen in lengte, bij substitutie van schildklierhormoon wordt dit weer recht getrokken.

Casus

Congenitale hypothyreoïdie: diagnose bij geboorte door middel van de hielprik (screening op congenitale hypothyreoïdie), in eerste jaar enige maanden behandeld (buitenlandse ouders, dachten dat het een “kuurtje” was), waarna ouders zich onttrokken aan behandeling tot 14-jarige leeftijd van het kind, met als gevolg ernstige retardatie. Een verworven hypothyreoïdie is ook een mogelijkheid (Hashimoto). Schildklierhormoon is belangrijk voor cerebrale ontwikkeling intra-uterien en in de eerste levensjaren (myelinisatie).

Idiopatisch

Doe screenend laboratoriumonderzoek om het volgende uit te sluiten:

• Anemie, infecties (Hb, Ht, leuco’s, rode cel indices, differentiatie, BSE)

• Nieraandoening, calcium/fosfaat aandoeningen, malabsorptie (creatinine, Na, K, Ca, fosfaat, albumine)

• Stoornis calciumhuishouding

• Bij kinderen onder de drie jaar renale tubulaire acidose

• Screenen op coeliakie (IgA- anti endomysium antilichamen, IgA- anti tissue glutaminase antilichamen, totaal IgA)

• Hypothyreoidie (TSH, vrij T4)

• Groeihormoondeficiëntie (IGF-1)

• Chromosoomonderzoek om syndroom van Turner uit te sluiten

HC Puberteit 2 juni 11:30 – 12:30

In de kinderendocrinologie wordt onderscheid gemaakt in een aantal zaken: in te kort/te lang, te vroeg rijp/te laat rijp, onduidelijk geslacht, hypo- of hyperthyreoïdie, diabetes mellitus type 1 (alvleesklierhypofunctie) en bijnierhyper- of hypofunctie.

Wat puberteit betreft – als er secundaire geslachtskenmerken optreden. Van belang is: is het voor de populatie normaal en daarnaast moeten de ouders ook betrokken worden? Verder moet men weten wanneer is er sprake van een vroege puberteit, om zo anamnese gericht te kunnen stellen en zo als huisarts te kunnen bepalen wanneer wordt doorverwezen.

Voor de huisarts is het belangrijk om wanneer te vroege puberteit overwogen wordt te kijken naar secundaire geslachtskenmerken. Een te kleine lengte wordt vergeleken met de referentiegroep, er wordt gekeken naar de target height en gevraagd naar de puberteit van de ouders. Daarnaast kunnen eerdere groeigegevens belangrijk zijn. De huisarts moet weten van welke etiologie of pathologie sprake kan zijn. Hij verzamelt aanvullende informatie middels anamnese en onderzoek en stelt een differentiaal diagnose op. Het is belangrijk dat de huisarts weet wanneer hij wel/niet moet doorverwijzen naar de kinderarts.

Definitie puberteit: groei en ontwikkeling van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen gepaard met groeispurt en psychosociale veranderingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Centrale ‘echte’ puberteit: als activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as plaatsvindt.

• Perifere puberteit/niet-centrale puberteit (pseudopubertas praecox): geen activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonadenas, maar puberteits-kenmerken.

Centrale puberteit

In utero hebben stimulerende factoren de overhand. De remmende factoren worden na de geboorte sterker (zoals NPY, E2 etc.). Een belangrijk gen is het KISS1 gen. Echter na 8 tot 9 jaar, krijgen de stimulerende factoren de overhand en komt de puberteit op gang. Leptine heeft duidelijk een stimulerende werking op de hypothalamus-hypofyse-gonade-as. Vanwege dit feit gaan dikkere kinderen eerder de puberteit in.

De hypothalamus geeft pulsatiel LHRN (GnRH) af, wat in de hypofyse pulsatiele afgifte van LH en FSH veroorzaakt, waardoor pulsatiel de gonaden worden gestimuleerd. Bij jongens hebben LH en FSH invloed op de testis (onder andere testosteron), bij meisjes op de ovaria (onder andere oestradiol). Hierdoor ontstaan uiterlijke kenmerken en veranderingen van de interne geslachtsorganen en productie van geslachtscellen. Continue GnRH-afgifte heeft downregulatie van perifere receptoren tot gevolg, waardoor geen LH en FSH wordt geproduceerd. Bij pulsatiele afgifte herstelt dit zich.

Effecten van LH:

• Meisjes: oestradiolproductie.

• Jongens: stimulatie van de cellen van Leydig, waardoor productie van testosteron.

Effecten van FSH:

• Meisjes: maturatie van follikels in de ovaria.

• Jongens: stimulatie van Sertoli-cellen voor de spermatogenese.

Aan het begin van de puberteit kan het oestrogeen het best worden gemeten aan het einde van de nacht, begin van de ochtend, omdat in de nacht pulsatiel afgifte plaats vindt van LH. Later wordt dit ook overdag geproduceerd. Oestrogenen (oestradiol) zorgen voor borstontwikkeling, versnelde groei en versnelde skeletgroei. Androgenen (meest belangrijk testosteron) zorgen voor virilisatie (beharing), versnelde groei (niet door testosteron, maar door oestrogeen) en versnelde skeletrijping.

Niet-centrale (perifere) puberteit

Optreden van puberteitskenmerken zonder activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as ten gevolge van:

• Activatie van de zona reticularis van de bijnier (androgeen productie) activeert de hypothalamus-hypofyse-gonadenas (adrenarche).

• Exogene productie van geslachtshormonen (bijvoorbeeld het smeren van androgene crème).

• Pathologisch: enzymstoornis in de bijnier of een tumor van bijnier of ovarium (hypothalamus, hypofyse speelt geen rol bij de dysregulatie).

Het begin van de normale, centrale puberteit begint bij meisjes als borstontwikkeling is opgetreden (B2/M2- B van borst of M van mammae) en bij jongens als er een toename van het testikelvolume is >3 ml, en testesvolume >4 ml (G2 = Genitaal stadium 2). Beide zijn door middel van palpatie vast te stellen. Belangrijk is dat de arts altijd van tevoren vertelt wat hij gaat doen en dat het onderzoek plaatsvindt in aanwezigheid van één van de ouders. Een meisje in die leeftijd is erg kwetsbaar. Door uit te leggen kunnen vervelende situaties worden voorkomen.

Tannerstadia voor geslachtskenmerken:

• Borstontwikkeling bij meisjes.

  • M1 is pretuberaal, geen borstontwikkeling

  • M2 is de klierschijf ter grootte van de tepelhof (gemiddeld 10,7 jaar)

  • M3 is de klierschijf groter dan het tepelhof

  • bij M4 ligt de tepelhof nog boven de klierschijf – hierbij treedt pigmentatie van de tepel op.

  • bij M5 is de tepelhof opgenomen in de klierschijf.

• Gonadenontwikkeling bij jongens.

  • G1 is pretuberaal – geen vergroting van de testikel.

  • G2 is alleen vergroting van de testikels (gemiddeld 11,5 jaar) – penis is in dit stadium nog niet uitgegroeid.

  • bij G3 neemt de grootte van de penis toe – pubisbeharing begint.

  • bij G4 neemt de grootte toe en krijgt een glans.

  • bij G5 verdere uitgroei van de penis.

• Beharingspatroon bij jongens en meisjes.

  • P1: geen pubesbeharing.

  • P2: eerste beharing op penis/boven scrotum of op labia majora.

  • P3: verder uitbreidende beharing, kransje van beharing op onderbuik

  • P4: beharing neemt toe, maar geen driehoek.

  • P5: wel driehoekvorm.

  • P6: beharing breidt zich uit naar het bovenbeen en in de linea alba.

Je maakt gebruik van de Tannerstadia om de ontwikkeling van de puberteit in kaart te brengen. De menarche vindt gemiddeld plaats op de leeftijd van 13,1 jaar. Bij jongens begint de puberteit gemiddeld rond 11,5 jaar. De puberteitskenmerken worden vermeld bij de groeicurve.

Andere kenmerken van puberteit zijn versnelde lengtegroei, oksel/pubisbeharing (A1-A3), toename van het volume van uterus en ovaria, toename van de heupomvang, stemverandering, ontwikkeling van andere vormen van lichaamsbeharing en psychologische veranderingen.

De groeispurt bij meisjes vindt plaats aan het begin van de puberteit. Bij jongens vindt deze halverwege de puberteit plaats, het kan daarom 1-1,5 jaar duren voordat deze optreedt. Meisjes beginnen gemiddeld rond 10 jaar met de puberteit. Gemiddeld gezien begint de menarche pas aan het einde van de groeispurt. Jongens beginnen een jaar later met puberteit. Het gevolg is dat meisjes zo rond 12-13 jaar langer zijn dan jongens.

Meisjes worden steeds langer (170,6 cm in 1997) en de menarche is steeds vroeger. Echter in de laatste onderzoeksperiode is deze ontwikkeling minder dan voorheen gebleken. Het lijkt alsof puberteit vroeger begint, dat is echter helemaal niet zo.

Marokkaanse en Turkse jongens en meisjes hebben een latere inzet van de puberteit, maar zij halen eerder het eind van de puberteit. De menarche bij Marokkaanse en Turkse meisjes is eerder dan bij de Nederlandse meisjes. Het lijkt dus dat zij sneller door de puberteit heen gaan.

Oorzaken te vroege puberteit = pubertas praecox:

• Centrale pubertas praecox: B2 stadium voor de leeftijd van 8 jaar bij meisjes, G2 stadium voor de leeftijd van 9 jaar bij jongens.

• Pseudo pubertas praecox

• Variaties van normaal

  • Premature adrenarche

  • Premature thelarche

• Contrasexuele puberteitsontwikkeling

  • Feminisatie

  • Virilisatie

Oorzaken te late puberteit:

• Primaire gonadale deficiëntie

• Secundaire gonadale deficiëntie

Centrale pubertas praecox:

Hiervan is sprake wanneer bij meisjes stadium M2 wordt bereikt voor 8 jaar en bij jongens stadium G2 voor 9 jaar. De groeicurve verloopt aanvankelijk normaal, maar buigt te vroeg af en komt onder de SD-lijn uit. De groeischrijven sluiten heel vroeg door een te snelle skeletrijping onder invloed van geslachtshormonen. Deze kinderen hebben een kleine lichaamslengte, vertonen virilisatie en puberaal gedrag op jonge leeftijd.

Casus

Meisje, heeft al borstontwikkeling en is 110 cm lang. Hoe oud denk je dat ze is? Ze is 2 jaar. Oorzaak ligt neurologisch: ze heeft een benigne hersentumor (hamartoom = door druk op de hypofyse steel stimulatie van de neurogene banen). Ze liep voor op de botleeftijd. Echter na behandeling is het allemaal weer goed gekomen.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op: is er sprake van testikel vergroting? Is er geen testikelvergroting, echter wel pubesbeharing wijst op pseudopuberteit. Bij meisjes moet gelet worden of er alleen borstontwikkeling (oestrogeenproductie) of ook pubesbeharing (kan wijzen op androgenenoverproductie) is. Verder wordt de botleeftijd gemeten, omdat oestrogenen de skeletgroei beïnvloeden. Door middel van een echo kan gekeken worden of de uterus is vergroot.

Diagnose pubertas praecox (te vroege puberteit) kun je stellen met behulp van:

• Lichamelijk onderzoek:

  • • Bij jongens: testikelvergroting wijst op een centrale oorzaak, geen testikelvergroting past bij perifeer.

    • Bij meisjes: borstontwikkeling en pubesbeharing passen bij een centrale oorzaak.

• Bij auxologisch onderzoek (van de groei) is een groeiversnelling te zien.

• De botleeftijd loopt voor: oestrogeen met als gevolg dat de groeischijven sneller sluiten.

• Bij meisjes wordt een echo gemaakt van de genitalia interna, deze toont een vergrote uterus en vergrote ovaria.

• Met de LHRH-stimulatietest/GnRH-test kan onderscheid worden gemaakt tussen een centrale en perifere oorzaak. Bij een LH-waarde >4 is sprake van centrale puberteit.100ug GnRH wordt gegeven en bij 0, 30 en 60 min wordt gemeten.

• MRI hersenen: een tumor is een oorzaak van centrale puberteit. 20% van de meisjes blijkt een hersentumor te hebben, bij jongens is de kans 65%.

Wanneer geen oorzaak van pubertas praecox te vinden is, spreken we van idiopathische pubertas praecox. Bij jongens wordt veel minder vaak een idiopatische oorzaak gevonden (35%) dan bij meisjes, 65% is neurogeen. Bij meisjes is dit 80% idiopatisch tegen 20% neurogeen.

Het probleem van puberas praecox is dat het kind eerst veel te groot is in zijn leeftijdsgroep, echter erna in groei stagneert.

Behandeling:

• Indicaties: psychologisch, auxologisch: kleine lichaamslengte vanwege versnelde groeispurt, virilisatie, psychologische gevolgen (ze worden te oud ingeschat, agressiviteit, seksueel gedrag vertonen, erecties hebben, zich ‘anders’ voelen dan anderen, de groeiproblemen).

• Decapeptyl depot/Lucrin depot (GnRH-agonisten) zorgt voor continue GnRH-afgifte met als gevolg downregulatie van receptoren. Geslachtshormonen LH en FSH worden geremd. Daarmee ook de productie van oestrogeen en testosteron met als gevolg respectievelijk dat bij meisjes de borstontwikkeling afneemt en bij jongens het testikelvolume iets afneemt. De skeletremming vindt plaats en hierdoor kan de lengte in de normale range terug worden gekregen. De winst is afhankelijk van de leeftijd waarop pubertas praecox optreedt. Indien na 8 jaar wordt behandeld is de lengtewinst relatief weinig. Kinderen ouder dan 8 jaar worden dan meer als doel behandeld om psychologische redenen dan om de auxologische winst. Bij jonge kinderen en tijdig behandelen is de winst in lichaamslengte maximaal 5-10 cm. De behandelduur is minstens 3 jaar.

Pseudopubertas praecox: hiervan is sprake wanneer bij meisjes pubisbeharing (P2) optreedt voor 8 jaar en bij jongens voor 9 jaar.

• Lichamelijk onderzoek: geen toename testikelvolume of borstontwikkeling.

• Auxologisch onderzoek toont een versnelde groeicurve.

• De skeletleeftijd loopt voor.

Casus

Jongen met groeiversnelling, pubisbeharing, geen vergrote testikel, sterk oplopende skeletleeftijd met daarbij androgenen verhoogd wijzend op een bijnierprobleem.

Vaak zijn bijnierandrogenen verhoogd (androsteendion, testosteron, 17-OH-progesteron) ten gevolge van een 21-hydroxylase- of 3B-hydroxy-dehydrogenasedeficiëntie, waardoor cortisol, progesteron of aldosteron niet geproduceerd kan worden ⇒ negatieve feedback ⇒ veel ACTH-productie ⇒ bijnierhyperplasie ⇒ voorlopers hopen op (androsteendion, 17-OH-progesteron en testosteron). Enzymstoornis kan leiden dat het eindproduct niet wordt gevormd. Meest voorkomend is afwijking in 21-hydroxylase, waardoor geen cortisol gemaakt kan worden. ACTH wordt hierdoor niet geremd en de bijnier zal enorm gestimuleerd worden. Het gevolg hiervan is dat 17-OH-progesteron, androsteendion en testosteron toeneemt, want deze hormonen kunnen wel gevormd worden. Te weinig cortisol leidt tot een tekort aan glucocorticoïd (met als gevolg hypoglycemie en hypotensie). Kinderen zijn vaak gedehydreerd en apathisch door een mineralocorticoïdtekort. Dit heeft virilisatie tot gevolg (kan ook partieel, waardoor bij de geboorte nog niet alle kenmerken te zien zijn) voor meisjes.

De oorzaak van psuedopubertas praecox is dus meestal het adrenogenitaal syndroom (21-hydroxylasedeficiëntie). Diagnostiek: 17-OH-progesteron en androsteendion opsporen.

Behandeling: hydrocortison.

Klachten bij bijnierinsufficiëntie: glucocorticoïdtekort (hypoglycemie, hypotensie), mineralcorticoïdtekort (hyperK, hypoNa, hypovolemie, dehydratie, salt-craving), ACTH-stijging (hyperpigmentatie), algemeen (apathie, verwardheid, malaise, zwakte, misselijk, braken, buikpijn). Behandeling van adrenogenitaal syndroom met hydrocortison en eventueel fludrocortison. Hydrocortison leidt tot afbuiging van de groeicurve en daarna hopelijk volgens normale groeikalender verder groeien.

Differentiatie tussen:

• Centraal: borstontwikkeling, pubisbeharing, vergrote testes, vergrote penis, groeiversnelling, versnelde botrijping.

• Perifere: pubisbeharing, vergroting penis, groeiversnelling, versnelde botrijping.

Variaties van normale puberteit:

• Pubarche = premature adrenarche: pubis-/okselbeharing, een volwassen transpiratiegeur, soms acne. Treedt op voor 8 jaar bij meisjes of voor 9 jaar bij jongens. Het probleem ontstaat door androgeenproductie van de zona reticularis van de bijnieren, waardoor volumetoename en een verhoogd DHEAS (is een zwak androgeen) ontstaan. Dit proces is echter fysiologisch en de werkelijke oorzaak is onbekend. De man-vrouw verhouding van dit fenomeen is 1:10. Het verschil met pseudopubertas preacox is dat er geen groeiversnelling optreedt en de botleeftijd is normaal. Androgenen uit bijnier leiden tot pubesbeharing en komt uit zona reticularis. Dit proces is onafhankelijk van de puberteit. Pas in de puberteit gaat de zona reticularis groeien onder invloed van DHEAS, maar zonder groeiversnelling (skeletgroei). DHEAS is een zwak androgeen. Het is van belang om altijd naar de groeigegevens te vragen.

• Premature thelarche = onschuldige, geïsoleerde borstontwikkeling, normale botrijping, normale groei, normale eindlengte. De oorzaak is onbekend, vermoedelijk is bij een kleuter het nog aanwezige FSH actief waardoor actieve follikelrijping is waardoor borstontwikkeling op gang komt. Bij een kleuter verdwijnt de borstontwikkeling meestal ook weer. Bij een schoolmeisje moet echter vroege activatie van de gonaden-as worden overwogen en zeer langzame progressie van de puberteit. Deze meisjes moet je blijven vervolgen om te kijken of ze echt niet gaan spurten.

Te late puberteit: belangrijk hierbij is om te vragen naar familiair voorkomen. Late puberteit is slecht gedefinieerd. Dit komt door verschil in variatie van begin menarche. Het is vaak familiair bepaald.

• Oorzaken:

  • Primaire gonadale deficiëntie als oorzaak in ovarium of testis gelegen is = hypergonadotroop hypogonadisme. LH en FSH zijn verhoogd, maar er worden geen geslachtshormonen gevormd.

    • Syndroom van Klinefelter: jongetjes met een grote lengte, leerstoornissen, gynaecomastie, kleine testes.

    • Syndroom van Turner: meisjes met kleine lengte en dysmorfe kenmerken als gevolg van een ovariële dysfunctie  gonaden zijn niet goed aangelegd.

  • Secundaire gonadale deficiëntie als gevolg van een centrale oorzaak: permanent (Kallmann (uitval LnRH-receptoren), multipele hypofysaire uitval) of tijdelijk bij een constitutionele achterstand in groei- en puberteitsontwikkeling (meest voorkomend, vaak familiair) of chronische ziekte.

Hypergonadotroop is primair waarbij het probleem zich ter plaatse van de gonaden bevindt, hypogonadotroop is secundair waarbij het probleem zich centraal bevindt.

• Verwijscriteria jongens: verwijzen bij 15 jaar of ouder, een testosteronkuur is mogelijk vanaf 14 jaar en uitsluiten van pathologie vindt plaats vanaf 15 jaar.

• Verwijscriteria meisjes: direct onderzoek wanneer M1 bij 13 jaar of ouder, er moet rekening gehouden worden met BMI en etniciteit.

Target range: gebied rondom target height waarin gezonde kinderen hun eindlengte hebben. Dit gebied is +/- 1,3 standaard deviatie (SD) boven en onder TH (target height) wat neerkomt op ongeveer +/- 10-11 centimeter. 6,8% van de kinderen komt uiteindelijk terecht buiten hun target range.

Bij het beoordelen van de lichaamslengte is het voor de huisarts belangrijk om te letten of er inderdaad een afwijkende groei is. Referentiekader is van belang. De meting moet betrouwbaar zijn. Gegevens over eerdere groei en de lengte van de ouders zijn belangrijk. Verdere aanwijzingen kunnen worden verkregen middels anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek. Bepaalde syndromen gaan samen met lengte afwijking. Behalve referentiewaarde moeten de arts ook symptomen kennen om syndromen te diagnosticeren.

Verder moet een kind betrouwbaar worden gemeten, vergeleken worden met referentie, met ouders en met eerdere groeigegevens. Stadiometer is meest betrouwbare apparatuur.

Bij het meten van de lengte moet het kind rechtop staan zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag en met onderkant van de oogkassen horizontaal in lijn met de bovenkant van de uitwendige gehoorgang. De rug moet actief gestrekt worden.

Er bestaan groeidiagrammen voor de zuigelingenleeftijd en voor 1-21 jaar. In de laatste staan het gewicht-naar-lengte en de lengte-naar-leeftijd weergeven. In de zuigelingencurve (0-15 maanden) staan lengte, gewicht en hoofdomtrek. De groei wordt ook gevolgd om het verloop in jaren te bekijken, inmiddels hebben wij het plafond van grootte bereikt. Meisjes worden 170.7 cm en jongens 183,8 cm (20 jarige leeftijd). Er is vermenging met andere bevolkingsgroepen aan het optreden en het voedingspatroon gaat veranderen, dus wellicht zal er in de toekomst weer verandering optreden. Groei wordt multifactorieel bepaald. Uit de groeistudie is ook naar voren gekomen dat Nederlandse kinderen steeds dikker worden.

Definitie koorts is een verhoging van de lichaamstemperatuur boven de 38 graden Celsius. De meest betrouwbare manier om koorts te meten is met een rectale thermometer (variabiliteit van temperatuur bij oor- en okselmetingen). Er is een relatie tussen verhoogde temperatuur en infectie. Kinderen jonger dan 3 maanden met een temperatuur >40C hebben een hoger risico op het hebben van een pneumokokken bacteriemie dan oudere kinderen. Er zijn verschillende parameters die kunnen voorspellen voor infecties, echter is er een grote spreiding in betrouwbaarheid.

Pluis / niet pluis diagnose: pluis diagnose = een diagnose die zonder of met minimale interventie vanzelf overgaat en/of niet bedreigend is voor de gezondheid (bv. verkoudheid, vingerwrat). Niet-pluis diagnose = een diagnose waarbij ingrijpen van een dokter nodig is om ernstige schade aan de gezondheid te voorkomen of tot stilstand te brengen (bijvoorbeeld myocard infarct).

Pluis / niet pluis gevoel: verschil is niet van een ander te leren, het ontwikkelt zich door kennis en ervaring en het helpt bij het maken van beslissingen waarbij diagnose (nog) onduidelijk is. Gerust gevoel = pluis en onrust/zorgen = niet pluis.

Spreekuur met 10 patiënten:

Casus 1

Linde, 1 jaar. Sinds 2 dagen verkouden en heeft een loopneus. Ze hoest veel ’s nachts en heeft koorts (38,1). Ze eet en drinkt goed de VG is blanco. Bij lichamelijk onderzoek is Linde vrolijk en alert en je ziet als huisarts een heldere rhinnoroe. De keel is rood en aan de tonsillen zijn geen bijzonderheden te zien. Over de longen hoor je vesiculair ademgeruis en verder geen bijgeluiden. Oren en huid vertonen geen afwijkingen.

Diagnose: bovenste luchtweginfectie

Pluis, geen alarmerende zaken

Casus 2

Bas, 3 jaar. Sinds 5 dagen verkouden en sinds 3 dagen koorts (38). Dat is gister polotseling verhoogd naar 39.6. Bas drinkt wel maar eet niet en hoest erg veel. Hij is lusteloos en wil niet spelen en moeder vindt hem steeds zieker worden. VG is blanco. Lichamelijk onderzoek laat een ziek jongetje zien met helder bewustzijn. Hij heeft een snelle ademhaling (45/min) en hoest. Over de longen hoor je vesiculair ademgeruis en rechts onder bronchiaal ademgeruis met crepiteren. De huis is gaaf en KNO-gebied en buik laten geen bijzonderheden zien.

Diagnose: pneumonie als bacteriële superinfectie op een gewone bovenste luchtweg infectie

Niet-pluis: knik in het ziek zijn (van mild naar ernstig) en bronchiaal ademgeruis met crepiteren met snelle ademhaling

Casus 3

Britt, 1.5 jaar. Sinds 3 dagen verkouden en sinds gisteren koorts (38,9). Ze grijpt naar haar rechter oor en wil niet slapen. Ze eet nauwelijks, maar drinkt wel. De VG is blanco. Lichamelijk onderzoek laat een alert, hangeris meisje zien. Aan de keel, huid en buik zijn geen bijzonderheden te zien of te horen. Linker oor: geen bijzonderheden. Rechter oor: zie slide van de powerpoint.

Diagnose: otitis media acuta

Pluis: bij normale afweer gaat het vanzelf over, het is alleen heel pijnlijk dus pijnstilling geven

Casus 4

Joris, 2 weken oud. Sinds 1 dag koorts (38,1). Drinkt maar de helft van zijn flesjes leeg. Hij is niet verkouden en hoest niet. De zwangerschap en de geboorte verliepen vlekkeloos. De moeder is nu erg ongerust. Lichamelijk onderzoek laat een snelle ademhaling zien van 60/min. De huid is gaaf en roze van kleur. Joris is goed wekbaar en huilt hard. KNO, longen en buik geen bijgeluiden of duidelijke afwijkingen.

Diagnose: onbekend

<

p>Niet-pluis: zulke jonge kinderen (

Casus 5

Nienke, 7 maanden. Sinds 5 dagen koorts (39,4). Ze is niet verkouden. Ze drink tminder en eet niet. Ze spuugt niet en ze heeft ook geen last van diarree. Ze is wel erg hangerig en jengelerig. VG is blanco. Lichamelijk onderzoek laat een hangerig maar alert meisje zien. Ze reageert adequaat en is niet nekstijf. De huid is gaaf en laat geen tekenen van dehyrdatie zien. KNO, longen, buik, gewrichten geen bijzonderheden.

Diagnose: mogelijk urineweginfectie

Niet-pluis: al 5 dagen koorts zonder focus (langer dan 3 dagen koorts bij kinderen zonder focus dan alert zijn, urineweginfecties uitsluiten omdat het tot nierschade kan leiden).

Casus 6

Tessa, 7 jaar. Sinds 4 dagen koorts (38,2). Ze is verkouden en heeft spierpijn en pijn in de knieën gehad. Ze heeft uitslag in het gelaat en over de armen en benen die niet jeukt. Lichamelijk onderzoek laat een matig ziek meisje zien met felrode wangen en exantheem aan de strekzijde van de armen en benen. KNO: milde verkoudheid, zonder opgezette klieren.

Diagnose: de vijfde ziekte (=erythema infectiosum: tussen 5 en 15 jaar met symptomen zoals koorts, spierpijn, gewrichtsklachten, hoofdpijn, mond blijft bleek en oorvijgwangen)

Pluis: matig ziek, milde koorts met exantheem

Casus 7

Emma, 16 jaar. Sinds een week ziek met koorts (38,9 – 39,1). Ze heeft keelpijn en pijn bij het slikken maar dit lukt wel. Ze is moe en ligt veel in bed. Ook heeft ze buikpijn gehad en een verminderde eetlust. Lichamelijk onderzoek laat een ziek meisje met helder bewustzijn zien. In de keel ziet u forse tonsillen met beslag en in de hals een kettingsnoer aan opgezette klieren. Verder geen bijzonderheden.

Diagnose: pfeiffer (kettingsnoer aan opgezette klieren, zere keel, pijn bij slikken, moe, in bed liggen, geen eetlust, lang koorts)

Pluis: gaat vanzelf over, geen alarmsymptomen

Casus 8

Afke, 2,5 jaar. Sinds 2 dagen koorts (38,1). Ze braakt 2-3 keer per dag en heeft 6-7 x per dag diarree. ze heeft veel buikpijn maar is niet recent in het buitenland geweest. VG blanco. Lichamelijk onderzoek laat een helder meisje zien dat adequaat reageert en geen tekenen van dehydratie vertoont. Aan de buik hoort u levendige peristaltiek en vindt u diffuse drukpijn zonder weerstanden of defense musculaire.

Diagnose: virale gastro-enteritis

Pluis: helder bewustzijn, geen dehydratie, geen acute buik

Casus 9

Eva, 1.5 jaar. Ze heeft 3 dagen hoge koorts gehad van rond de 40 graden en dit is sinds gister weer helemaal normaal. Ze heeft een verminderde eetlust en is erg hangerig maar speelt wel. Sinds vanochtend heeft ze uitslag op de armen, benen en buik en ook licht in het gelaat (rode maculapapuleuze uitslag). Verder geen bijzonderheden.

Diagnose: de zesde ziekte (=exanthema subtium)

Pluis: koorts al gedaald, gaat vanzelf over, plekjes wegdrukbaar

Casus 10

Abdul, 4 jaar en is van turkse afkomst. Hij heeft sinds vanochtend koorts (39,9) en ligt ziek en slap in bed. Hij heeft hoofdpijn en kreunt alleen maar. Abdul is misselijk en moet braken. Zijn moeder is erg ongerust.

Diagnose:menigokekkensepsis

Niet-pluis: koorts die snel is ontstaan, petechieën, nekstijfheid hoeft niet aanwezig te zijn.

Alarmsymptomen bij de anamnese zijn:

• Koorts bij een kind jonger dan 3 maanden

• Persisterende ongerustheid ouders

• Ernstig ziek kind, snelle achteruitgang

• Minder dan de helft drinken

• Sufheid

• Ontroostbaar huilen

• Huiduitslag tijdens de koortsperiode (wegdrukbaar of niet)

• Benauwdheid/kreunen

• Koorts langer dan 3 dagen zonder focus / knik in het ziektebeeld

• Moeizame communicatie met ouders

• Verminderde weerstand of comorbiditeit

Alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek zijn:

• Ernstig ziek

• Nekstijfheid, meningeale prikkeling

• Petechieën

• Sufheid/bewusteloosheid

• Aanhoudend braken

• Tekenen van tachypnoe of dyspnoe

• Bleek of grauw zien of verminderde perifere circulatie

Een pluis/niet-pluis gevoel berust op kennis van ziektebeelden, context en op heel veel ervaring. Het is een belangrijk instrument in het beslisproces.

HC Ontwikkeling 3 juni 09:30 – 10:30

In de buik hoort het kind geluiden van buiten de baarmoeder. Deze prikkel leidt tot de ontwikkeling van de foetus. Het kind triggert de bevalling door afgifte van bepaalde stoffen omdat het rijp is. 9 maanden lang is de baby in stand gehouden door z’n moeder, echter door het doorknippen van de navelstreng wordt het een onafhankelijke mens.

Het kindje kan na de geboorte eerst imiteren. Door imiteren leert het kind wat het betekent om mens te zijn. Huilen is de sleutel om ‘te leren’. Het is onmogelijk om het huilen te negeren. Het kind kan al in de baarmoeder luisteren. Na de geboorte herkent het de geluiden van voordat het geboren was. Echter sommige veranderingen overstimuleren/ overprikkelen het kind, met als gevolg dat het gaat huilen.

Borstvoeden is belangrijke menselijke skill. Als het kind een pauze neemt, luistert het naar de stem van z’n moeder.

In de eerste twee maanden is de ontwikkeling van de hersenen het hoogst. Het slapen is de manier waarop het kind zijn ontwikkeling stimuleert. De hersenen ontwikkelen zich opdat het kind meer gaat herkennen, ongeveer na 2 maanden. Alle baby’s kunnen zwemmen als ze geboren worden. Al bij 6 dagen bestaat er een loop reflex, echter het kind kan zijn hoofd niet recht houden en zijn spieren niet coördineren. Na 12 weken kan het kind het looppatroon observeren, echter het duurt minimaal 2 jaar voordat het kind ‘lopen’ kan nadoen met dezelfde kracht als bijv. de zus. Omrollen is het voorstadium van kruipen. Er zijn in het begin meestal drie grijppunten nodig om rechtop te zitten of om te gaan staan. Zitten betekent dat het kind de spieren heeft ontwikkeld om het bovenlichaam in evenwicht te houden. Kruipen vereist coördinatie om vooruit te komen. Er zijn geen regels wat kruipen definieert: er zijn verschillende vormen. 7 maanden na het leren lopen, gebruikt het kind zijn skills om van A naar B te komen zonder te letten op de omgeving: het kind wil de wereld ontdekken. Het kind kan rennen, stoppen en veranderen van richting. Het kan overal naartoe gaan. Echter als het kind vermoeid raakt verwacht het dat zijn moeder hem optilt.

Na 2 jaar blijft er nog steeds een uitdaging: de trap aflopen. Hij moet zijn angst overwinnen om de trap af te gaan. Rijken en grijpen worden gecoördineerd in 2 aparte handelingen. Coördinatie en ruimte moet eerst ingeschat worden voordat het kind kan grijpen. Vervolgens na het grijpen kan het kind niet zo goed los laten en moet wachten.

Pincetgreep is uniek van mens; het grijpen met wijsvinger en duim. Kinderen praktiseren hun brabbelen in de avonduren. Rond 3 jaar ontwikkelt de taal verder, waarbij ze vragen kunnen stellen en instructies kunnen geven.

De hersenen ontwikkelen zich waarbij de reflexen verdwijnen. De cortex ontwikkelt langzaam in vergelijking met andere diersoorten.

Verbondenheid wordt pas later gevormd, waardoor een kleine baby het niet erg vind om door vreemden opgetild te worden. Echter nadat het kind wat meer groeit, gaat het differentiëren tussen vreemden en moeder, omdat ze mensen gaat individualiseren.

Humaniteit: in de winkel gaan de kinderen interacteren en op een gegeven moment gaan ze gevoelens krijgen voor de mensen om hen heen, bijv. omarmen. Ze leren tussen de fase van samen spelen en apart spelen hun emoties uiten naar anderen toe.

Een ontwikkelingsstoornis is pas te ontdekken wanneer de normale ontwikkeling van een kind bekend is.

Ontwikkeling CZS

Bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel ontstaan 100 miljard zenuwcellen (neuronen) en 1000 miljard gliacellen. Neuronen zorgen voor signaalverwerking, synapsen voor de intercellulaire signaaloverdracht. Per neuron zijn er ongeveer 100-100.000 synapsen. De ontwikkeling van het CZS duurt 30 jaar.

• proliferatie: voornamelijk tussen 12 en 18 weken AD

• migratie van zenuwcellen van de zijventrikels naar de cortex: voornamelijk voor de geboorte

• myelinisatie: vindt pas in 1^e jaren plaats

De ontwikkeling wordt beïnvloed door genetische aanleg, chemische factoren en functionele geschiktheid van de verschillende onderdelen. Het eindresultaat is een flexibel en functioneel stelsel van cellen en synapsen dat in staat is om gedrag te plannen en aan te passen aan steeds weer veranderende omstandigheden.

Ontwikkelingstheorieën

• Dynamische systeem theorie (DST): elementen binnen en buiten het kind spelen op elkaar in. Nadeel is dat er binnen deze theorie weinig ruimte is voor de rol van genen in de aanleg van het zenuwstelsel (anatomische ontwikkeling).

• Neurale groep selectie theorie (NGST): twee fasen van variabiliteit:

1. Primaire variabiliteit: variaties in beweging zijn niet aangepast aan de omstandigheden.

2. 2. Secundaire of adaptieve variabiliteit: Overgang van primaire naar secundaire variabiliteit is functie specifiek. Aan het eind van het 2^e jaar heeft het kind voor alle functies de fase van secundaire variabiliteit bereikt. Pas in de adolescentie bereiken de secundaire repertoires hun volwassen configuratie (myelinisatie)

3. (Afwijkende) ontwikkeling is een dynamische wisselwerking tussen:

• De individuele genetische blauwdruk

• De biologische factoren

  • Prematuriteit (vroeggeboorte)

  • Medicatie tijdens de zwangerschap

  • Chronische ziekte van moeder en/of kind

• Omgeving levensomstandigheden

  • Attitude van de ouders

  • Sociaal-economische-status (hele belangrijke predictor)

  • Culturele invloeden

De ontwikkelingsvelden van Gesell:

• Grove motoriek: van hoofdbalans (in eerste instantie is het hoofd het grootste lichaamsgewicht) tot lopen.

• Fijne motoriek: subtiel, van kijken (imiteren) tot grijpen

• Adaptatie: toegepaste/gecoördineerde motoriek, met behulp van motoriek bepaalde (ingewikkelde) taken uitvoeren.

• Spraak en taal: communicatie

• Persoonlijkheid en sociaal gedrag

Er is een overlap tussen de domeinen.

Kinderen zijn achter in de ontwikkeling als zij de ontwikkelingsmijlpalen niet op de daarvoor bestemde leeftijd bereiken. De diagnose is echter moeilijk te stellen omdat er een grote variatie bestaat in het bereiken van deze mijlpalen. De ontwikkeling kan achter zijn in één of meerdere domeinen.

De motorische ontwikkeling: zintuiglijke informatie aan het centrale zenuwstelsel is belangrijk voor de motorische ontwikkeling. De normale pasgeborene kan gebruik maken van de volgende zintuigen:

• Akoestisch, horen

• Visueel, zien

• Vestibulair, evenwicht

• Olfactorisch, reuk

• Tactiel, voelen ook oraal (van alles in de mond stoppen)

De motorische ontwikkeling weerspiegelt de rijping van het zenuwstelsel. De volgorde is voor elk kind hetzelfde, maar de snelheid verschilt per kind en per domein.

Primitieve neonatale reflexen

Deze reflexen zijn aanwezig bij de geboorte, het zijn onwillekeurige motorische responsen op specifieke stimuli. De reflexen lopen via de hersenstam en verdwijnen in de eerste 4-6 maanden. De normale motorische ontwikkeling is gerelateerd aan het verdwijnen van deze reflexen. Pas als de reflexen verdwenen zijn kan het kind de volgende fase van motorische ontwikkeling ingaan. De reflexen zijn nodig voor de overleving. Primitieve neonatale reflexen zijn:

• Moro reflex: bij het naar achter hangen van het hoofd van het kind gaan de armen en benen spreiden. Het lijkt alsof het kind de moeder vast probeert te houden.

• Zoek reflex (bij aan de borst leggen)

• Zuig reflex: het kind moet actief zuigen waarbij de mond de gehele tepel omvat.

• Grijp reflex handen, voeten

• Opstap reflex

• Loop reflex

• Asymmetrische tonische nekreflex: als het hoofd naar links beweegt, dan strekken de linker arm en been naar links en buigen de rechter arm en been. Dit is het begin van de oog-handcoördinatie.

Primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Een kind met een asymmetrische tonische nekreflex kan nog niet omrollen.

Houdingsregulatie speelt een centrale rol in de ontwikkeling van zitten, staan en lopen. Complexe netwerken in de ruggenmerg en hersenstam zijn verantwoordelijk voor richtingsspecifieke houdingsaanpassingen (geautomatiseerd). Twee functionele niveaus:

• richtingsspecifieke spieractiviteit

• aanpassen van richtingsspecifieke spieractiviteit aan de omstandigheden

Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek

Op het consultatiebureau wordt gekeken naar drie ontwikkelingsdomeinen:

1. Fijne motoriek, adaptatie, sociaal gedrag, adaptatie persoonlijkheid

2. Grove motoriek

3. Communicatie

Mijlpalen fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag

• Ogen fixeren: 4 weken

• Pakt blokje over: 6 maanden

• Pincetgreep (iets oppakken), zelf uit beker drinken bij 12 maanden

• Stapelt 6 blokjes bij ongeveer 2 jaar

• Zindelijk overdag: 2 jaar

• Zindelijk ’s nachts: 3 jaar

• Eet zelf met lepel: 3 jaar

• Tekent cirkel en kruis na, tekent mens ‘drie’ punten: 4 jaar

• Tekent mens 6 punten, veters strikken: 5 jaar

Mijlpalen van de grove motoriek:

• Beweegt armen en benen even veel: 4 wk – 3 mnd

• Blijft hangen bij optillen onder oksels 4 wk – 3 mnd

• Neemt hooft mee bij optrekken tot zit 4 wk – 3 mnd

• Heft kin even van onderlaag in buikligging 4 wk – 3 mnd

• Omrollen: 5-6 maanden

• Los zitten: evenwicht houden hoofd en armen 6-9 maanden

• Kruipen: opdrukken met armen, hoofd omhoog houden 7- 8 maanden

• Los lopen: 12-15 maanden

• Traplopen: een kind valt niet van de trap, beoordeelt de afstand: 2 jaar

• Fietsen op driewieler: 3 jaar

• Springen met beide voeten tegelijk: 4 jaar

• Huppelen: 5 jaar

Cerebral palsy: klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houding- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling, voor de eerste verjaardag, heeft beschadigd. De houding- of bewegingsstoornis moet beperkingen in activiteiten tot gevolg hebben. De aandoening gaat vaak gepaard met stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie en/of gedrag (Bax 2005). Verschijnselen: spasticiteit (80% van de gevallen), bilaterale diplegie (m.n. benen aangedaan), quadriplegie (armen en benen aangedaan), unilateraal hemiplegie, chorea athetose (onwillekeurige bewegingen), ataxie (cerebellaire coördinatiestoornissen).

Communicatie

Mijlpalen communicatie:

• Lachen: misbruik, kind wil iets van je 4 - 6 weken

• Vocaliseren (klinkers) 2 - 4 maanden

• Brabbelen (klinkers en medeklinkers) 4 - 8 maanden

• Sociaal brabbelen (hij zegt “papa”) 8 - 12 maanden

• Losse woorden 5 – 10 12 - 18 maanden

• Zinnen van 2 - 3 woorden 2 jaar

• Zinnen van 3 - 5 woorden 3 jaar

• Korte enkelvoudige zinnen 4 jaar

Een voorwaarde voor normale communicatieve ontwikkeling is een normaal gehoor.

Communicatie door middel van taal is uniek voor de mens:

• Spraak: spraakproductie en geluiden

• Taal: receptief, expressie

Congenitaal gehoorverlies in NL 0.1%, maar kinderen die op een NICU hebben gelegen hebben een groter risico. Gehoorverlies moet voor de leeftijd van 3 maanden worden ontdekt, dus moet er een gehoortest worden gedaan, de kritische periode voor taal is in de eerste 3 jaar. Vocaliseren sluit gehoorverlies niet uit. Vanaf een verlies van ongeveer 40 db (mild gehoorverlies, slechts de helft van wat gezegd is wordt gehoord) is speciaal onderwijs aangewezen.

Het oog/de visus

Prenataal: in het eerste trimester grootste deel van de ontwikkeling van het oog.

Eerste jaar: grootste deel ontwikkeling visus.

Na de geboorte zijn de ogen en hersenen nog niet zo ver dat er maar één beeld wordt gevormd, de eerste maanden ziet een kind dus dubbel.

• zes weken: fixeren en volgen

• 1 jaar: myelinisatie voltooid

• 2 jaar: de macula lutea (gele vlek) voltooid

• 3 jaar: visus voltooid

Cognitie: gemeten door middel van intelligentie tests (IQ test)

• Bayley Scales of Infant Development: 2-42 maanden, indruk functioneren, is de ontwikkeling normaal of niet.

• Wechsler primary and preschool test of intelligence – revised (WPPSI-R): 3-6.5 jaar.

• Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC III): 6-16 jaar

<

p>Een IQ van 55-70 wordt gezien als ‘milde’ retardatie. Wel is het onmogelijk om met een IQ

Ontwikkeling is een continue proces dat zich in cephalo-caudale richting (van hoofd naar tenen) ontwikkeld. De volgorde voor elk kind is hetzelfde, maar de snelheid is anders. De primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voor de ontwikkeling van willekeurige bewegingen.

Ontwikkelingsachterstand, in welk domein is het kind achter?

• Progressief: metabole ziekte

• Niet progressief: cerebral palsy (spasticiteit) door hersenschade

• Zijn al bereikte mijlpalen weer verloren gegaan (knik in de ontwikkeling): neurodegeneratieve ziekte

Anamnese ontwikkelingsachterstand:

• Anamnese zwangerschap, geboorte

• Lichamelijk onderzoek: ontwikkeling, intern, neurologisch en groei

• Aanvullend onderzoek: lab, beeldvorming

• Ontwikkelingsonderzoek: psychologische test, Bayley II, Rakit

Na de vaststelling van de diagnose ontwikkelingsachterstand: behandeling onderliggende ziekte indien mogelijk, preventie toename schade en herhaling, voorkomen secundaire handicaps, interventie maximum “eruit halen” en alles moet via de juiste personen lopen.

HC Benauwdheid bij kinderen – astma 3 juni 11:30 – 12:30

De diagnose astma wordt gesteld op basis van de anamnese inclusief de familieanamnese. In de anamnese gaat het dan om recidiverende klachten van benauwdheid, piepen en hoesten. Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar tekenen van atopie en een verlengd expirium. Opvallende tekenen van atopie bij lichamelijk onderzoek zijn:

• Allergic shiners: de oogleden zien er donker uit

• Dennie-Morganplooi: dubbele oogplooi

• Allergische groet

• Allergische groeve

• Neus ophalen of kriebel wijst op een rhinitis

Aanvullend onderzoek bij astma bestaat uit:

• Allergietest (RAST)

• Een thoraxfoto is niet nodig

• Longfunctie-onderzoek: Spirometrie voor en na luchtwegverwijding toediening (dit onderzoek wordt uitgevoerd zowel tijdens klachten als in klachtenvrije periodes). Bij Spirometrie moeten kinderen diep inademen en dan zo krachtig en lang mogelijk uitademen, op die manier wordt de flow-volume curve verkregen. Op de x-as staat het volume en op de y-as de flow. Boven de x-as beschrijft de uitademing en onder de x-as de inademing. Als er hoog in de curve een verandering gezien wordt dan gaat het om een probleem in de grote luchtwegen, wordt er onderin de curve een verandering gezien dan gaat het om de kleine luchtwegen. Bij astma wordt een concave flow-volume curve gezien (= afvlakking van de curve voor uitademing. Na het toedienen van een luchtwegverwijder verdwijnt het concave aspect, er is dus sprake van reversibiliteit. Dit onderzoek kan pas gedaan worden vanaf 6 jaar.

Niet alles wat piept is astma, piepen op jonge leeftijd wordt vaak veroorzaakt door een virale luchtweginfectie die weer vanzelf overgaat. Hoe ouder het kind wordt als er piepen ontstaat, hoe groter de kans op astma wordt, in plaats van virale infecties. Astma echter is een chronische aandoening. Het piepen bij kinderen wordt op meerdere manieren omschreven: bronchiale hyperreactiviteit, transiet infant weeze, recidiverend piepen, al dan niet met hoesten (symptoomdiagnose of peuterastma. Op een gegeven moment werd er een onderverdeling gemaakt tussen episodic (viral) wheeze en multitrigger wheeze. Bij een episodic (viral) wheeze gaat het om aanvallen meestal veroorzaakt door een virusinfectie, tussen de aanvallen hebben de kinderen geen symptomen/klachten. Bij de multitrigger wheeze gaat het ook om aanvallen maar hebben de kinderen ook tussendoor klachten en reageren ze op meerdere prikkels. Maar hier was overlap tussen en het kind kon het ene jaar een episodic wheeze hebben en het volgende jaar een multitrigger wheeze dus werd een nieuwe onderverdeling opgesteld: allergisch astma en peuterastma.

Bij allergische astma gaat het om 3 of meer episodes van piepen en benauwdheid en aangetoonde sensibilisatie voor tenminste 1 inhalatieallergeen. Bij peuterastma gaat het om 3 of meer episoden van piepen en benauwdheid, uitsluitend optredend na een verkoudheid zonder aangetoonde sensibilisatie.

De behandeling bestaat uit een proefbehandeling met inhalatiesteroïden, als dit niet werkt dan wordt daarmee gestopt en kan eventueel een leukotrienenreceptor antagonist worden voorgeschreven. Bij jonge kinderen met niet ernstig intermitterend piepen (zonder andere klachten) hoeft er geen onderhoudsmedicatie worden voorgeschreven. Bij kinderen met ernstigere klachten (leidend tot bijvoorbeeld opname, prednisonkuren of EH bezoek), frequent klachtenperiode (3 of meer per jaar), positieve familieanamnese voor astma of positieve RAST voor inhalatieallergenen wordt een proefbehandeling gestart met inhalatiesteroïden (staken indien na 6 weken-3 maanden geen effect optreedt). Als er sprake is van een slechte inhalatietechniek dan kunnen leucotrienenreceptorantagonisten als alternatief gegeven worden.

In de behandeling van astma bij kinderen staat niet de ernst van de astma centraal maar de controle over de astma. Het kan dan gaan om volledige- gedeeltelijke of onvolledige controle. Bij volledige controle zijn er geen symptomen overdag, worden de activiteiten niet beperkt, zijn er geen nachtelijke symptomen, wordt er geen rescue medicatie gebruikt, is de FEV1 normaal en zijn er geen exacerbaties. Bij gedeeltelijke controle is er één van de volgende items aanwezig: er zijn er meer dan 2 symptomen per dag, er zijn beperkte activiteiten, er zijn nachtelijke symptomen, er wordt vaker dan 2 keer per week gebruik gemaakt van rescue medicatie, de FEV1 is minder dan 80% of er zijn 1 of meer exacerbaties per jaar. Er is onvoldoende controle als er 3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week optreden.

Als er sprake is van volledige controle dat wordt de medicatie gehandhaafd. Bij gedeeltelijk controle kan overwogen worden om de medicatie op te hogen en bij onvolledige controle wordt de medicatie opgehoogd.

Ieder kind met astma moet in ieder geval beschikking hebben over kortwerkend beta-2-sympaticomimetica. In eerste instantie wordt dan inhalatiesteroïden toegevoegd aan de behandeling. Als dit niet werkt dan moet de arts zich eerst af gaan vragen of er wel sprake is van astma. Als er dan sprake is van astma dan zijn er drie mogelijkheden:

1. De dosering inhalatiesteroïden ophogen

2. Langwerkend beta-2-sympaticomimetica toevoegen

3. Leukotrienenreceptorantagonist (montelukast) toevoegen

Op grond van onderzoek is er geen voorkeur voor één van de drie mogelijkheden. De sectie kinderlongziekten geeft aan verhoging van de inhalatiesteroïden uit kostenoverweging. Mocht dit nog geen effect hebben en er is vastgesteld dat het echt om astma gaat dan kan een combinatie van alle drie gegeven worden.

Inhalatiesteroïden hebben een aantal bijwerkingen, ze hebben mogelijk een effect op de groei. Sommige studies zeggen dat de eindlengte normaal is terwijl andere studies zeggen dat er toch een verminderde lengtegroei is. Lokale bijwerkingen zijn schimmelinfectie (candida infectie) en heesheid. Inhalatie therapie heeft wel als voordelen dat het gaat om lokale toediening met een lagere dosis waardoor er ook minder bijwerkingen zijn. Het grote nadeel is dat het een lastige techniek is. Er zijn twee soorten inhalatietherapie:

• Dosisaerosol maar deze nooit zonder voorzetkamer gebruiken. Onder de 4 jaar wordt altijd een voorzetkamer met masker gebruikt, tussen de 4 en 7 wordt een voorzetkamer met mondstuk gebruikt.

• Poederinhalator en deze wordt gebruikt vanaf 7 jaar.

Om het niet benauwd te krijgen is het vereist om doorgankelijke luchtwegen te hebben, ontplooide longkwabben, een goede gaswisseling en voldoende spierkracht.

Een hoorbare inademing betekent een obstructie in de extra-thoracale luchtwegen. Dit betekent dat expiratie geen probleem is omdat dan de vernauwing uit elkaar gedrukt wordt vanwege de positieve druk maar uitademing is een probleem omdat dan de luchtwegen samenklappen door de negatieve druk. Op de flow-volume curve is dan een afgevlakte inademing te zien. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij een laryngitis subglottica.

Een hoorbare uitademing betekent een obstructie in de intrathoracale luchtwegen. Inademen is geen probleem maar uitademen wel en dit is ook terug te zien op de flow-volume curve. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij astma.

Chronische luchtwegklachten met benauwdheid en hoesten leiden vaak tot de (soms onterechte) diagnose astma. Indien er geen reactie is op astmamedicatie dan kan er sprake zijn van:

• Onvoldoende therapietrouw

• Verkeerde inhalatieapparatuur

• Inadequate techniek van inhalatie

• Te lage dosering

• Nieuwe prikkels: andere allergieën, allergische rhinitis, roken

• Een andere diagnose die erbij komt

Inspiratoire stridor (pseudokroep) duidt op een extrathoracale obstructie en geeft een afgevlakte insppiratie op de flow-volume curve.

Een expiratoire stridor duidt op een intrathoracale obstructie en kan een aanwijzing zijn voor astma. Als de astma heel ernstig is kan er ook een inspiratroire stridor optreden.

Casus 1:

Een 10 jarige jongen komt met therapieresistente astma. Sinds 5 jaar zijn er episodes van dyspneu, piepen en hoesten na inspanning en virale luchtweginfecties. De familieanamnese en de allergietest zijn positief. De vroegere flow-volume curve liet een obstructie. Bij lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden opgemerkt en bij het longfunctie onderzoek wordt een verminderde uitademing en inademing gezien (= gefixeerde obstructie). Er werd een slikfoto gemaakt en toen werd een vernauwing van de oesofagus gezien. Daarom werd bronchoscopie uitgevoerd en er bleek sprake te zijn van vasculaire malformatie. De grote vaten lagen als een ringstructuur om de oesofagus en trachea heen.

Casus 2:

Een 15 jarige meisje met astma reageert niet op luchtwegverwijding en inhalatiesteroïden. Haar klachten bestaan uit heftige benauwdheid met hoorbaar piepen, vooral na inspanning. Bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden en geen aanwijzingen voor atopie. Ze heeft een acute benauwdheidaanval. Bij lichamelijk onderzoek is zonder stethoscoop een hoorbaar in- en expirium, bij auscultatie is het expirium niet verlengd. Het longfunctieonderzoek toont een afvlakking van de inspiratie. Het gaat dus om een extrathoracale obstructie en aanvullend onderzoek wees uit dat het ging om stembanddysfunctie. De behandeling bestond uit gesprekken met logopedie en een psycholoog met goed effect.

Casus 3:

Een jongen van 11 jaar bekend met neonatale atelectase in de rechterlong. Hij heeft recidiverende otitiden en bij inspanning is er sprake van benauwdheid met een piepende ademhaling. In de familie is geen atopie bekend. De immuundiagnostiek en zweettest zijn negatief, als ook de allergietest. De flow-volume curve laat reversibele luchtwegobstructie zijn. De histaminedrempel is matig/ernstig verlaagd. De diagnose astma werd gesteld, maar inhalatiesteroïden gaven geen verbetering. Er werd een neusslijmvliesbiopt verricht en de diagnose primaire ciliaire dyskinesie werd gesteld.

Primaire ciliaire dyskinesie kan overwogen worden bij:

• Neonaten: in het geval van onbegrepen tachypneu, pneumonie, rhinitis, dextrocardie (syndroom van Kartagener = bronchiectasiën, sinusitus en situs inversus).

• Kleine en oudere kinderen: astma, niet reagerend op medicatie, chronische hoest en sputumproductie, recidiverende KNO infecties.

Astma mimics worden de aandoeningen genoemd die op astma lijken. De symptomen zijn chronische symptomen van kortademigheid piepen en/of hoesten, geen (goede) reactie op medicatie en het longfunctieonderzoek is niet typisch voor astma. Daarnaast moet gedacht worden aan de mogelijkheid van astma plus nog een andere aandoening. Voorbeelden van astma mimics:

• Bovenste luchtwegen: vergrote tonsillen, postnasal drip

• Luchtweg: afwijkingen in de wand zoals complete kraakbeenring, cyste, web, malacie, compressie door een vasculaire ring/sling, vergrote ventrikel, lymfeklieren of inwendige obstructie door een corpus alienum, tumor.

De differentiaal diagnose bestaat uit:

• Oesophageale/slikstoornissen: reflux, ongecoördineerd slikken, tracheo-oesophageale fistel.

• Oorzaken van ontsteking: cystic fibrosis, PCD, immunodeficientie

• Ademregulatie-stoornissen: stembanddysfunctie, hyperventilatie

HC Preventie – Rijksvaccinatieprogramma 4 juni 09:30 – 10:30

De preventie in de kindergeneeskunde gaat over wiegendood, drugs, groei, ontwikkeling, voeding, opvoeding, hielprikscreening, vitamine K adviezen etc. en dan is er natuurlijk nog het rijksvaccinatie programma (RVP).

Voor een aantal levensbedreigende ziektes is een vaccin ontwikkeld, alleen is dit niet voor iedereen beschikbaar waardoor toch nog veel mensen overlijden aan ziektes die te voorkomen zijn:

• Polio = minder dan 1.000 doden

• Difterie = 5.000 doden

• Gele koorts = 30.000 doden

• Tetanus = 281.000 doden

• Kinkhoest = 286.000 doden

• Hib = 450.000 doden (Hib staat voor haemophilus influenzae type b)

• Hepatitis B = 521.000 doden

• Mazelen = 745.000 doden

Het BMR (= bof, mazelen, rodehond) vaccin is een levend-verzwakt vaccin in tegenstelling tot DKTP (= difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis), Prevenar (pneumokokken) en Meningcoccen-C vaccins.

Er bestaan twee soorten vaccinatie:

1. Passief: inspuiten van een antilichaam, het lichaam gaat zelf geen antilichamen maken. Antistoffen geven.

2. Actief: er wordt een antigeen ingespoten en het lichaam gaat zelf antilichamen maken. Lichaam zelf antistoffen laten maken.

Er bestaan ook verschillende soorten vaccins:

• Polysacchariden, eiwit, conjugaat (een combinatie van polysacchariden en eiwit vaccins)

• Levend, verzwakt, door vaccin

• Neoantigeen

  • Memory, booster response (sneller en hogere affiniteit: IgG piek is hoger en eerder) versus primaire respons

  • Affiniteitsmaturatie

En dan zijn er nog verschillen in locatie, adjuvans, timing etc.

Een conjugaat vaccin verschilt van een polysaccharide vaccin omdat het op jonge leeftijd al effectief is, het vaccin is zowel gericht tegen eiwitantigenen als tegen polysacchariden en het zorgt voor een effectievere vorming van het immunologisch geheugen. Conjugaatvaccins hebben eiwitten gekoppeld aan suiker waardoor naast de T-cellen ook de B-cellen geactiveerd worden, waardoor je IgM antistoffen krijgt. T-cellen helpen de B-cellen om klasseswitch te geven en zo specifieker te worden voor de antigenen.

Het principe van conjugaatvaccins is verwerkt in de meningococcen-C vaccinatie.

Het immuunsysteem bestaat uit twee systemen, het humorale immuunsysteem en cellulair immuunsysteem. Belangrijke cellen zijn de fagocyten, T-cellen, B-cellen en NK-cellen. Verder zijn antilichamen van belang en het complement systeem. Een andere onderverdeling van het immuunsysteem is innate en adaptive systeem.

Als er een antigeen in het lichaam wordt opgemerkt, wordt de primaire immuunreactie opgestart. Een paar dagen na het opmerken van het antigeen wordt IgM geproduceerd en een aantal dagen later komt het IgG. Bij een secundaire respons zijn er al memory cellen en komt de immuunreactie sneller op gang, IgG volgt IgM sneller op en de IgG piek is aanzienlijk hoger dan bij de eerste vaccinatie, wat bij IgM niet het geval is.

T-cellen kunnen helpen met de antistofproductie of niet. T-cel afhankelijke antistofproductie vindt plaats bij conjugaat vaccins en zorgt voor langdurige immuniteit en inductie van memory. Dit is het geval bij DTP, Hib en Prevenar vaccins. T-cel onafhankelijke antistofproductie vindt plaats bij polysaccharide vaccins en dat zorgt voor kortdurende immuniteit (5 jaar) en geen memory. Als het immuunsysteem nog niet voldoende gerijpt is, is de immuniteit maar 2 jaar. Dit is het geval bij pneumovax. Het rabie vaccin en het vaccin voor hepatitis A en B is een eiwitvaccin terwijl het meningococcen-C vaccin een conjugaat vaccin is.

Palivizumab (tegen RSV) geeft passieve immunisatie terwijl BCG (tegen tuberculose), DKTP en Prevenar (geconjugeerde polysaccharide tegen pneumococcen) actieve immunisatie verzorgen. Palivizumab (synagis) is een humaan monoklonaal antilichaam gericht tegen het fusie-eiwit van het respiratoir syncytieel virus (zowel de A- of de B-stammen). Het antilichaam bestaat voor 95% uit humaan en 5% uit murine antilichaamdelen. De dosering is 15 mg/kg intramusculair. De halfwaarde tijd bedraagt gemiddeld 20 dagen. Bijwerkingen zijn onder andere koorts, diarree, reactie op de injectieplaats, apneu en anafylaxie, maar treden gering op.

Het respiratoir syncytieel virus (RVS) is een RNA virus dat luchtweginfecties veroorzaakt. Het behoort tot de paramyxovirus subfamilie pneumovirinae. Het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van bronchiolitis en pneumonie waar veel ondersteuning bij nodig is, met name bij zuigelingen en jonge kinderen. Het is daardoor ook de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname in de wintermaanden gedurende het eerste levensjaar van een kind.

RSV preventie bestaat uit:

• Vermijden van kinderdagcentrum in de eerste winter

• Zoveel mogelijk mijden van verkouden mensen

• Mijden van drukke ruimtes bijvoorbeeld openbaar vervoer in de spits of winkels op zaterdag

• Niet roken en rokerige ruimtes vermijden

• Goede handhygiëne

Passieve immunisatie met palivizumab in de wintermaanden is mogelijk, dit reduceert het aantal ziekenhuisopnames met ongeveer 50%.

Palivizumab indicaties zijn:

• Prematuren:

• Prematuren: 29-32 weken tot de kalenderleeftijd van zes maanden bij start RS-seizoen

• Zuigelingen met een congenitale hartafwijking, medicatie afhankelijke decompensatio cordis, matig-ernstige pulmonale hypertensie of cyanotisch cor vitium.

• Kinderen: jongeren dan twee jaar met een ernstige vorm van chronische longziekte

• Eventueel ernstige afweerstoornis met name T-celdeficiënties

• Eventueel zuigelingen met ernstige pulmonale problemen bijvoorbeeld cystic fibrosis, congenitale afwijkingen

Rijksvaccinatieprogramma:

Prevenar is tegen de pneumococcen. Levend verzwakt is de BMR (Bof Mazelen Rubella). DKTP zijn eiwitten. Prevenar en meningococcen C zijn beide geconjugeerde polysacchariden. Bof is een ziekte dat steeds vaker voorkomt in de leeftijdscategorie 18-24 jaar (leeftijdsverschuiving) en dit komt door een verlaagde immuniteit van de populatie. In 2011-2012 is er weer een bof-uitbraak geweest, vooral in de studentensteden.

De symptomen van mazelen zijn: hoesten,, verkoudheid, conjuctivitis, koorts, uitslag en coryza. Het is een heel erg besmettelijk virus, wat meestal leidt tot rode ogen en luchtwegklachten, maar er treden ook vaak respiratoire complicaties op (1.000/10.000 patiënten) en soms met ernstige gevolgen zoals encephalitis en de dood (beide 1-5/10.000 patiënten). Wereldwijd zijn er 31 miljoen mazelen patiënten en sterven 960.000 mensen. De piek voor mazelen ligt bij 6-10 jaar en veruit het merendeel van de kinderen die getroffen worden zijn niet gevaccineerd (94%). Er wordt niet gevaccineerd vanwege religie, kind te jong, kritieke toestand etc. in 2013 is er een nieuwe mazelenepidemie uitgebroken, die is al in Nederland geweest maar is nu een beetje overgewaaid naar Amerika. Uit grafieken blijkt dat de meeste mensen die zijn opgenomen voor de mazelen uiteindelijk ook niet gevaccineerd waren hiervoor.

Poliomyelitis gaat in 90% asymptomatisch of met een mild beloop. 0.5-1% krijgt aspetische meningitis, 0.1% wordt verlamd en 0.01% sterft. Het vaccin is veilig en effectief en heeft al vele levens gered en polio wordt steeds verder uitgebannen.

Er is ook een vaccin voor hepatitis B en zit nu standaard in het RVP voor alle baby’s. Daarnaast wordt het gebruikt bij risicogroepen en kinderen van wie de moeder drager is van het virus, bij huishoudens die contact hebben met dragers, bij kinderen die lange tijd in een land verblijven met een hoge prevalentie en kinderen in asielzoekerscentra. Daarnaast worden ook kinderen gevaccineerd als één of beide ouders uit een land komen met een hoge prevalentie.

Hib veroorzaakt meningitis, sepsis, pneumonie, epiglottitis, cellulitis, otitis media en artritis/osteomyelitis (dus geen roodvonk). Roodvonk is een bacteriele streptococcen infectie. Tegenwoordig circuleert er geen Hib meer rond. Omdat dit een van de weinige veroorzakers is van een epiglottitis, zullen de jongere doktoren dit ziektebeeld niet snel meer zien.

Vraag over Jack: Bij Jack is er sprake van een verkeerde keuze van de gezondheidsraad. Heel veel patiënten met een pneumococceninfectie hebben alleen last van een otitis, soms een pneumonie maar het kan natuurlijk voor veel ernstigere beelden zorgen. Er zijn verschillende vaccins beschikbaar voor een pneumococceninfectie, maar de één is vollediger dan de ander en er is bij Jack voor gekozen om met de 10 te vaccineren, terwijl hij eigenlijk met de 13 gevaccineerd had moeten zijn.

Meningococcen-C kan tegen worden gevaccineerd. het geeft meningitis en soms een bacteriemie. Als je alleen maar sepsis hebt is het beeld vaak ernstiger dan wanneer je ook meningitis hebt, omdat dan het beloop waarschijnlijk wat trager is geweest zodat de meningitis ook heeft kunnen optreden. Heel veel van de meningococcen waren in het verleden ook type B, en daar kan nog niet tegen worden gevaccineerd. De incidenties zijn na introductie van vaccinatie voor meningococcen-C voor alle types gedaald.

De determinanten voor vaccinatie acceptatie zijn:

• Bekendheid/kennis over de ziekte, perceptie dat het een bedreiging is

• Bekendheid/kennis over het vaccin, effectiviteit en veiligheid

• Risico’s van niet vaccineren kennen

• Vaccinatie systeem moet transparant zijn en toegankelijk

• Er moet vertrouwen in het systeem zijn

• Er moet sociale ondersteuning zijn

• Het moet een gewoonte worden

Er is lange tijd gedacht dat de mazelenvaccinatie zou leiden tot autisme. Er is een correlatie gevonden tussen de incidentie van autisme en vaccinaties. Uiteindelijk is dit niet terecht gebleken?

HC Farmacologie 4 juni 10:30 – 12:30

Casus:

De patiënt is een blanke vrouw. Ze is een beetje verward in plaats en tijd en heeft geen besef van wie zij is. Ze praat niet en begrijpt niet wat er tegen haar gezegd wordt. Soms brabbelt ze onverstaanbaar. Ze ziet er onverzorgd uit. Ze wordt vaak wakker midden in de nacht, schreeuwend.

Wat denk je? Je denkt natuurlijk in eerste instantie aan een oudere vrouw, dementie. Maar het zou ook een heel klein kind kunnen zijn. De bedoeling is dat je een open mind houdt voor bepaalde symptomen. Er zijn overeenkomsten die niet over het hoofd mogen worden gezien.

Het gebruik van het aantal geneesmiddelen neemt toe met de leeftijd. Mensen ouder dan 75 gebruiken veel vaker medicatie dan pasgeborenen. Een 75-jarige gebruikt 5x zoveel als de gemiddelde Nederlander. Maar toch krijgen kinderen veel medicatie voorgeschreven. Alleen is er soms niet veel informatie over de werking van het geneesmiddel bij kinderen. Bij mensen boven de 75 jaar worden er 74,5 voorschriften per jaar uitgeschreven.

Volwassen = maximum van de orgaan functie

Pasgeborenen en ouderen = niet op maximum van de orgaan functie.

Dit maakt dat volwassenen, ouderen en pasgeborenen niet hetzelfde zijn. De homeostase is anders door factoren zoals: verminderde mogelijk om te compenseren, lichaamssamenstelling, baroreflex/houding/temperatuurregulatie, orgaan perfusie, gastrointestinaal tract en volume homeostase.

Als je naar de kinderen kijkt, is de eerste belangrijke opmerking dat je met heel veel verschillende leeftijdscategorieen te maken hebt waarvoor je steeds andere maatregelen moet treffen. Een kind van 2 weken is heel anders dan een kind van 4 jaar, of van 12 jaar. Je ziet dat kinderen voor het eerste levensjaar veel voorgeschreven krijgen. Dat daalt dan een beetje tot de leeftijd van 13 ongeveer. Dat heeft vooral te maken met het feit dat meisjes dan de pil gaan gebruiken.

Overeenkomsten tussen kinderen en ouderen:

Age-related factor: dat houdt in dat je kleine kinderen niet hetzelfde geeft als oudere kinderen.

Bij mensen die heel veel aandoeningen hebben en veel geneesmiddelen krijgen moet je altijd opletten op de interacties tussen de verschillende geneesmiddelen, zowel bij ouderen als bij kinderen.

Bij premature baby’s en ouderen is de orgaanfunctie een stuk slechter, zelfs zo slecht dat er symptomatische verschijnselen zijn. Er zit een natuurlijk beloop in de orgaanfunctie, het is normaal dat die na de geboorte beter wordt en in de loop van het leven weer een beetje afneemt, dit gebeurt allemaal asymptomatisch.

In de farmacokinetiek gaat het om absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Dit verschilt tussen jongeren en ouderen.

Absorptie

Absorptie bij kinderen:

• Resorberend oppervlak zit in de dunne darm en is vanaf de geboorte groot. Er is sprake van grote individuele verschillen tussen neonaten.

• Motiliteit maagdarmkanaal: maagontlediging trager waardoor het langer in de maag verblijft en voor resorptie moet het echt in de dunne darm terecht komen. Dat heeft bij neonaten als gevolg tragere resorptie. Ook is er sprake van toegenomen darmmotiliteit jonge kinderen met als gevolg snellere resorptie, maar ook snellere uitscheiding.

• pH maag hoger: Bij volwassenen is de pH in de maag tussen de 1-3. Bij neonaten moet de zuurproductie eerst op gang komen wat tot gevolg heeft dat de geneesmiddelen minder afgebroken kunnen worden. Er zijn bepaalde geneesmiddelen, bijvoorbeeld penicillines, die last hebben van zuur en bij kinderen dus minder worden afgebroken bij kinderen met als gevolg betere absorptie.

Bij neonaten geen orale toediening van geneesmiddelen voor levensbedreigende indicaties om bovenstaande verschillen. Als je acuut effect wil hebben, ga je niet voor de orale toediening. Dat spreekt voor zich als je naar de maagontlediging kijkt

Absorptie bij ouderen:

• toegenomen maag pH: verminderde absorptie van zwakke zuren, behoefte aan zuur milieu (Fe2+) en medicatie interactie

• vertraagde maaglediging

• verminderde GI bloed stroom

• verminderde GI motiliteit

• GI mucosale veranderingen (verminderde CYP 3A4)

Dit is allemaal niet klinisch significant.

Distributie

Fysio-chemische eigenschappen van de stof spelen hierbij een rol (oplosbaarheid in water/vet = logP waarde, polariteit, molecuulgewicht etc.). de polariteit en molecuulgewicht zijn hiervoor van belang. Grote en zware moleculen kunnen nergens heen diffunderen en blijven in het plasma. Er zijn maar enkele moleculen die daarbuiten komen, en toch werken deze daar goed.

Distributie en leeftijd

• Lichaamssamenstelling: verhouding water versus vet. Op jonge leeftijd bijna geen vet en veel extracellulair volume. Op oudere leeftijd neem het vet gehalte sterk toe en het extracellulair volume af. Met de leeftijd neemt ook het totale lichaamswater af. Bij ouderen neemt het weefsel, bot en intracellulair water af, en vet neemt toe.

• Plasma eiwitbinding: hoeveelheid plasma-eiwit, affiniteit voor het eiwit

• Barrières en passage: celmembranen/specifieke barrières (BBB)

Verdeling/distributie bij ouderen:
zij hebben veel minder total body water en meer vet waardoor lipofiele geneesmiddelen meer richting het vet gaan en dat de plasmaspiegels lager worden (zoals benzodiazepines en thiopentaal wat niet zo veel meer gebruikt wordt). Aan de andere kant is de afbraak van benzodiazepinen ook verlaagd, waardoor je uiteindelijk toch een sterker effect krijgt.

De binding aan de plasmaeiwitten is ook belangrijk, vooral albumine. Je hebt minder albumine en dat kan ertoe leiden dat je verhoogde plasmaspiegels krijgt van de geneesmiddelen en dus een verhoogd effect.

Metabolisme

Metabolisme wordt in fase 1 en fase 2 reacties verdeeld. Fase 1 zijn oxidatie, reductie en hydrolyse reacties (geen koppelingsreacties) door cytochroom P450 enzymen (oxidatie) en isoenzymen en fase 2 zijn conjugatie (koppeling) door glucuronide, sulfaat, acetaat en glycine. Wat wil het lichaam met metabolisering bereiken? Het doel is altijd om geneesmiddelen te metaboliseren en met de eerste fase 1 reactie zie je eigenlijk dat de belangrijkste P450 cytochrome enzymen, die oxidatie kunnen doen van geneesmiddelen. Hier vinden veel interacties plaats. CYP450 heeft heel veel verschilllende iso-enzymen. Als je bijvoorbeeld grapefruitsap drinkt, krijg je een verminderde afbraak van geneesmiddelen.

Op kinderleeftijd: kwalitatief en kwantitatief andere enzymen! Als je naar kinderen kijkt, hebben zij een hele andere samenstelling van alle enzymen dan volwassenen. Je ziet een ontwikkeling van enzymen: je hebt in het begin heel weinig activiteit. Neonaten hebben pas na 1 week een bepaald percentage van de uiteindelijke maximale activiteit. In fase 2 zie je dat de gluconidering in de leeftijd heel erg toeneemt, terwijl de sulfatering juist afneemt. Klaring is ook hoger dus hoger doseren bij kinderen. De CYP3A4 enzymen nemen met de leeftijd toe als ook de CYP1A2, CYP2D6 en UGT2B7. CYP1A2 en UGT2B7 zijn zelfs afwezig bij een pasgeborenen.

Ouderen: De leverfunctie gaat omlaag als je ouder wordt, dus de fase 1 reacties nemen ook af. Je kan minder goed de geneesmiddelen afbreken. Soms heb je ook te maken met een prodrug en dan houdt het weer in dat je minder goed de geneesmiddelen kan activeren. Minder levende lever cellen en dit leidt tot minder metabole capaciteit, minder albumine (plasma eiwit binding) en metabole capaciteit door verminderd (cytochroom P450 etc.). Geneesmiddelen afbreken duurt langer.

Ook is je cardiac output lager, en dus ook de doorbloeding van de lever en je hebt ook minder hepatocyten die de reacties kunnen uitvoeren. Dat is heel belangrijk bij het first pass effect. Dat is de afbraak in de darm en in de lever, voordat het geneesmiddel de systemische circulatie bereikt. Die wordt lager als je ouder wordt. Propanolol heeft bij iemand van 30 een first pass effect van 70-80% en bij een ouder iemand kan je je voorstellen dat deze veel hogere plasmaconcentraties krijgt.

Excretie

Nierfunctie neemt in de eerste levensjaren toe. Op latere leeftijd neemt de nierfunctie weer af. Dit is van belang bij de excretie van geneesmiddelen.

Heel veel geneesmiddelen worden via de nier uitgescheiden. Het lichaam probeert via metabolisme probeert de geneesmiddelen in water oplosbaar te krijgen zodat ze via de urine kunnen worden uitgescheiden. Naarmate je ouder wordt, word je nierfunctie ook steeds slechter. Denk maar aan de Cockcroft formule, daarbij speelt leeftijd ook een rol. De nierfunctie ontwikkelt zich ook langzaam. Pas als je 12 jaar bent, stabiliseert je nierfunctie. Daarvoor is hij gewoon nog niet zo goed. Je kan je voorstellen dat je hier dus ook je dosis op moet aanpassen, omdat de geneesmiddelen dan nog niet zo goed worden uitgescheiden en dus langer in het lichaam verblijven. De dosering wordt soms puur op lichaamsgewicht voorgeschreven, dat kan niet altijd.

Excretie bij ouderen:

De normale renal blood flow is ongeveer 1100 ml/min. Bij ouderen is deze duidelijk verminderd tot ongeveer 750 ml/min. Bij volwassenen is de GFR ook meer dan tweemaal zo hoog dan bij ouderen. Ouderen hebben dus een veel lagere uitscheiding.

Casus 1

Deze casus gaat over het gebruik van pijnstilling na een operatie. Een meisje van 13 jaar heeft een afwijking in het wervelkolom. Er staat een vijfde operatie voor haar gepland. Deze operatie is behoorlijk pijnlijk en daarom krijgt zij morfine door een pompje dat ze zelf in kan stellen. Aan de ouders en de patiënt wordt uitgelegd wat de operatie inhoudt en welke pijnstilling gebruikt zal worden. De operatie gaat goed en het meisje is tevreden. Alleen de ouders zijn minder blij omdat hun dochter suffer lijkt te zijn dan anders en dat wijten ze aan het feit dat ze zelf de pijnstilling in kan stellen. Uit onderzoek is echter gebleken dat het zelf instellen van de pijnstilling vanaf 6 jaar bij kinderen een betrouwbare en effectieve manier is. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat de enzymen die het opiaat in actieve metabolieten breekt nog niet rijp genoeg zijn dus is een andere dosering nodig.

Veel kinderen vinden tabletten en capsules vies smaken en daarom worden allerlei manieren toegepast om de vieze smaak te neutraliseren. Een oplossing is het oplossen van de stof in appelsap alleen dit werkt niet voor steroïden, thyroid hormoon, pravastatine, rifampicine, digoxine en fexofenadine omdat appelsap het organic anion transporting polypeptide remt.

Casus 2

Deze casus gaat over een 74-jarige mevrouw met acute pijn in haar heup vanwege een fractuur. De patiënte wordt behandeld met paracetamol en codeïne maar dit is niet voldoende. Verder slikt zij verapamil en acenocoumarol. Verapamil remt echter CYP2D6 en dit enzym moet eigenlijk codeïne omzetten in morfine maar dit werkt dus niet optimaal. Hierdoor is er inadequate pijnstilling

Casus 3

Deze casus gaat over een 70-jarige man met een acuut pijnlijk gezwollen gewricht van de grote teen. Bij meneer is sprake van hypertensie maar deze is nu onder controle door een diureticum. De diagnose is jicht en meneer krijgt allopurinol en diclofenac. Meneer moet bij zijn huisarts langs een dat doet meneer een week later. De huisarts vindt een verhoogde bloeddruk. Deze hoge bloeddruk kan zijn ontstaan door de combinatie medicatie die meneer nu slikt. Een NSAID kan zorgen voor hypertensie of het kan de werking van het diureticum beïnvloeden waardoor een secundaire hypertensie ontstaat.

Hieruit blijkt maar weer dat er goed nagedacht moet worden over de combinatie medicatie die mensen voorgeschreven krijgen.

6STEP: Casus kinderen

Jaap is een 5 maanden oude zuigeling die 4 weken geleden door zijn moeder werd gepresenteerd in verband met overgeven na elke voeding sinds de leeftijd van 3 weken. Het braaksel is niet gallig en komt niet explosief, maar het zijn wel flinke golven. Op het consultatiebureau is haar geadviseerd de melkvoeding te verdikken met Nutrition en hem frequente kleinere porties te geven. Dit heeft niet het gewenste resultaat gegeven. Moeder zegt dat het heel belastend is om hem altijd maar rechtop te houden en hem tot 10 x per dag schone kleren aan te moeten trekken. Er is geen familieanamnese van atopie en hij is nooit ziek geweest.

Medicatie: geen

Lichamelijk onderzoek:

Lengte 65 cm, gewicht 8000 gram (beide hetzelfde als 4 weken tevoren). Hart: regulair, 120/min, normale tonen, geen geruisen. Longen: beiderzijds licht piepend expirium.

Het Hb gehalte is 5.8 mmol/L, met een MCV van 70 fl. de uitslagen van de 24 uurs pH meting in de slokdarm passen bij pathologische zure gastro-oesofageale reflux. Gastroscopie onder narcose laat een oesofagitis zien. Het volledige verdere onderzoek is normaal.

Je wil de oesofagitis behandelen, waarmee je de reflux aanpakt en het overgeven dus zal stoppen.

Wat opvalt bij de labwaarden is dat de Hb erg laag is. Dat komt waarschijnlijk door een ijzergebrek.

STAP 1 – evaluatie probleem

• GERD en daardoor failure to thrive (slechte groei)

• Voedingsadviezen helpen onvoldoende

• Ernst: matig-ernstig

STAP 2 – behandeldoelen

• Voldoende voedselinname en normale groei en voedingsstand bereiken

• Genezing van oesofagitis

• Aanvullen Fe-tekort

STAP 3 – behandelopties

• MDLS-richtlijn reflux bij baby’s

  • Niet-medicamenteus: rechtophouden van de baby, kleine porties geven, voeding verdikken, vaker per dag

  • Medicamenteus: maagzuurremmers (H2-antagonisten of PPIs)

• NHG-standaard oesofagitis

  • Medicamenteus: PPIs

• NHG-standaard anemie

  • Ijzergebreksanemie: ferrofumaraat/ferrofluconaatdrank

STAP 4 – gekozen behandeling

• Nog geen operatie want eerst oesofagitis behandelen door zuurremming

• Ranitidine drank starten (H2-antagonisten, PPI is niet geregistreerd voor kinderen

• Voor de anemie is ferrofumaraat de eerste keus om ijzer aan te vullen.

STAP 5 – recept voorschrijven

STAP 6 – follow up

• Controle na 4 weken

  • Frequentie van spugen bespreken, gewicht meten, voedingstoestand bepalen

• Na 12 weken endoscopische controle van de oesofagitis

  • Ranitidine behandeling moet worden voortgezet tot de leeftijd van 12 maanden, omdat de GERD dan meestal over is

  • Bijwerkingen ranitidine: komen weinig voor maar licht de moeder in over eventueel overgevoeligheidsreacties (urticaria, jeuk, angioneurotisch oedeem, koorts, bronchospasmen).

• Hb contole: uitgaand van gemiddelde stijging van tenminste 0,5 mmol/week. Ferrobehandeling gedurende enkele weken testen, tot het Hb is hersteld

• Bijwerkingen ferrofumaraat: jonge kinderen zijn gevoelig voor toxische bijwerkingen van ijzerpreparaten zoals zwarte ontlasting, maagdarmstoornissen, ijzeroplossingen kunnen verkleuring van de tanden geven. Dit is wel iets wat je aan de ouders moet meegeven, omdat de ze anders erg ongerust worden.

WG Problemen bij jonge zuigelingen

Casus 1

Gisteren heeft u als verloskundige de partus begeleid van mevrouw Jansen. Na een ongecompliceerde zwangerschap van 38 weken (aterme) beviel zij thuis na 45 minuten (vrij snel) persen van een vlot doorhuilende zoon, Ronnie. Apgar scores waren 9 na 1 minuut en na 10 na 5 minuten en Ronnie woog 3,5 kg (normaal gewicht).

Ronnie heeft een zusje van 2 jaar.

Mevrouw Jansen was de laatste weken voor de geboorte erg gestrest omdat zij graag borstvoeding wil geven. Bij haar eerste kind liep de borstvoeding niet goed. Contact met een lactatiedeskundige heeft haar echter geholpen.

Echografisch onderzoek tijdens het 2^e trimester liet blaasvulling zien en een normale hoeveelheid vruchtwater.

Mevrouw Jansen belt u omdat zij en de kraamverzorgster zich zorgen maken over het feit dat Ronnie na 24 uur nog steeds niet geplast heeft. Vanwege de normale hoeveelheid vruchtwater moet er een normale doorstroming geweest zijn en moeten de nieren goed werken.

Er is echter wel een grens over hoe lang het normaal is dat een kindje niet plast na de geboorte. 24 uur later moet alsnog het gewicht gemeten worden, met een heel nauwkeurige weegschaal. Vragen of het kind nog helder is en of het huilt met tranen (denk aan dehydratie).

In uw aantekening staat dat hij na de geboorte wel direct meconium heeft geloosd, maar niet heeft geplast.

1. Is dit fysiologisch of niet?

   1. Ja, een normale pasgeborene heeft 6-44 ml in de blaas bij de geboorte en hoeft de eerste 48 uur niet te plassen. Echter, 17% plast al in de verloskamer en 92% in de eerste 24 uur.
       

2. Waar let u bij anamnese en lichamelijk onderzoek verder nog op?

   1. Anamnese: stresserende factoren: asfyxie, bloeding. Krappe vochtinname: slecht drinken, ziekte. Toegenomen vochtverlies: meer plassen.

   2. Lichamelijk onderzoek: fontanel, tranen, turgor, ingezonken ogen, slijmvliezen, doorbloeding en bloeddruk, kleur, blaas (buikomvang), afwijkingen van de genitalia en aangeboren afwijkingen/syndromen
       

3. Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van de klacht?

   1. Fysiologisch dat de borstvoeding in de 24 uur nog niet genoeg op gang is gekomen en Ronnie dus te weinig vochtinname heeft;

   2. Kindje heeft de blaas al leeggeplast toen het nog in de buik zat, dus vlak voor de geboorte en niet direct daarna;

   3. DD: onvoldoende urineproductie (circulatieproblemen zoals een te lage bloeddruk zoals bij shock, inadequate vochtinname, nierafwijkingen), obstructie van de urinestroom (uretrhakleppen: hier moet iets aan gedaan worden omdat je anders flinke stuwing van de nieren krijgt en waar het kindje urineweginfecties van kan krijgen, je lost het op met catheterisatie).
       

4. Wat doet u met de klacht?

   1. Zorgen voor voldoende vochtinname, maar eerst nog een dag afwachten of de productie van de borstvoeding op gang komt.

Casus 2

In uw huisartsenpraktijk is mevrouw Pieterse (39 jaar) afgelopen nacht in het ziekenhuis bevallen. Er was sprake van hypertensie, wat gevaar geeft voor de moeder voor preemclampsie en ook gevaar van vroeggeboorte geeft voor het kindje. Hier moet je dus opletten. Een ander gevaar is malformaties van vaten in de placenta waardoor er intrauteriene groeivertraging of dysmaturiteit kan optreden (SGA of IUGR).

U verwees mevrouw pieterse 2 jaar geleden naar de infertiliteitspooli en zij is na 3x ICSI zwanger geworden.

Vanwege de infertiliteit behandelingen had mevrouw afgezien van echografisch en vruchtwateronderzoek tijdens de zwangerschap.

Volgens moeder heeft Isabelle direct goed doorgehuild, was ze actief en woog ze 4,2 kg bij de geboorte. De marges zijn van 2500-4500 gram, dus dit is nog een normaal gewicht. Lichamelijk onderzoek was verder normaal.

Moeder vertelt dat de kraamverzorgster Isabella erg fladderig vindt (denk aan hypoglycemie). De borstvoeding is niet op gang gekomen.

1. Hoe komt u tot de diagnose?

   1. Bloedsuiker meten van het kindje in de voet (hielprikscreening). Deze laat een waarde van 1,9 mmol/l zien. Dat is te laat, de grens is 2,5 mmol/l. dit klopt met het verhaal, want hypertensie is ook een risicofactor voor hyperglycemie en het fladderige en IUGR en SGA passen hier bij.
       

2. Wat bedoelt de kraamverzorgster met “fladderig”?

   1. Jitteriness, dat wil zeggen excessieve motorische activiteit bij stimulatie. Het lijkt op een bewegingstremor, gat niet gepaard met abnormale oogbewegingen en stopt meestal met passieve flexie. Het kan verward worden met convulsies (wat niet stopt met passieve flexie en waarbij zich wel abnormale oogbewegingen voordoen).
       

3. Waarom prikt u de bloedsuiker?

   1. Een te laag glucosegehalte kan ervoor zorgen dat het kindje in een coma kan raken. Bij 1,9 zal het nog niet in coma raken, maar er kunnen zich wel andere verschijnselen voordoen zoals: zweten, trillen, vermoeid etc (hetzelfde als bij volwassenen). Het is vaak asymptomatisch, maar kan dus leiden tot: coma, hersenschade, gestagneerde groei, hartfalen, apneu, cyanose, temperatuur instabiliteit met hypothermie en convulsies.
       

4. Is de waarde van deze bloedsuiker fysiologisch of niet?

   1. Nee, de minimale waarde is 2,5 mmol/L. hypoglycemie postpartum is niet fysiologisch en kan, afhankelijk van de duur en de ernst, tot neurologische afwijkingen leiden.
       

5. Waar let u op bij anamnese en lichamelijk onderzoek?

   1. Onderscheiden van neonataal abstinentie syndroom: heeft een beetje dezelfde symptomen en kan komen doordat het kindje moet ontwennen van het drugsgebruik van de moeder (heroïne is het meest berucht).

   2. Anamnese: had moeder diabetes (gravidarum)? Gebruikte moeder verslavende middelen? Wanneer kreeg Isabelle de laatste voeding?

   3. Lichamelijk onderzoek: sufheid, neurologisch bewustzijn, tonus, reflexen, aangeboren afwijkingen, activiteit.
       

6. Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van dit fenomeen (jitreness)?

   1. Geboorte van > 4 kg, veel kans op dat de moeder zwangerschapsdiabetes had

   2. Isabelle is niet klein, niet prematuur en geen aanwijzingen voor asfyxie of stress, terwijl je dit misschien wel had kunnen verwachten.
       

7. Wat doet u hierna verder>

   1. Voeding geven en daarna weer bloedsuiker prikken. Je wil de glucose goed hebben.

Casus 3:

Gerben is het eerste kind in het gezin van Vliet.

Hij is a terme geboren met een gewicht van 3,5 kg en na zwangerschap van 40 weten.

U heeft de kraamcontroles op u genomen. Op de derde dag belt mevrouw u omdat gerben nog steeds geen meconium heeft geloosd. Zij vraagt of dit kwaad kan. Het kan komen doordat bijvoorbeeld de anus dicht zit (anus atresie = anatomische obstructie) of kan een neurogene oorzaak hebben. Ook cystic fibrosis moet je aan denken.

De borstvoeding loopt goed en het kindje is niet afgevallen.

1. Is dit fysiologisch of niet?

   1. Nee. De eerste ontlasting (meconium( wordt
       

2. Waar let je op bij anamnese en lichamelijk onderzoek?

   1. Anamnese: CF in de familie, Hirschprung in de familie, braken, en buikomvang

   2. Lichamelijk onderzoek : Inspectie van de buik: opgezet, ingevallen, naar de anus kijken. Auscultatie: luisteren naar de buik of er misschien sprake is van een ileus.
       

3. Wat is de meest waarschijnlijk oorzaak van de klacht?

   1. DD

      1. Meconium plug syndroom (kan onderdeel zijn van CF, wees hier op alert)

      2. Hirschprung (hier een biopt voor nodig)

      3. Anuatresie

      4. Dun-of dikkedarm atresie

      5. Malrotatie

      6. Volvulus
          

4. Wat doet u met de klacht?

   1. Met spoed verwijzen naar een kinderarts voor diagnostiek, met name vanwege de vervelende DD. Hier moet een X buikoverzicht gemaakt worden etc, zodat er actie kan worden ondernomen.

Casus 4

De huisarts wordt gebeld door de entadministratie. Bij Gerrit, 7 dagen oud, is een positieve uitslag gevonden bij de screening op het adrenogenitaal syndroom (AGS) = 21-hydroxylasedeficientie. Is hyperandrogenisme. Geert is thuis geboren onder begeleiding van een verloskundige.

De uitslag van het 17-hydroxyprogesteron is 465 nmol/L, dit is het stapelingsenzym en hierdoor wordt 21-hydroxy niet aangemaakt. de entadministratie adviseert direct contact op te nemen met de kinderarts-endocrinoloog in het nabijgelegen academisch ziekenhuis.

1. Wat is AGS?

   1. Is een deficientie van een van de enzymen die in de bijnier de omzetting van cholesterol naar cortisol voorziet.

2. Noem 2 redenen waarom vroege diagnostiek belangrijk is

   1. Bij sterk geviriliseerde vrouwelijke babies kan de geslachtstoekenning tijdig worden gewijzigd.

   2. Bij beide geslachten veroorzaakt het AGS binnen 1-2 weken een sterk zout-verlies van hyperkaliemie, die kunnen leiden tot dehydratie, shock en hartritmestoornissen met eventueel de dood als gevolg

3. Waarom 12 als screening?

   1. Is het voorproduct van cortisol en is makkelijk te prikken met de hielprik.

4. Aanvullende anamnese?

   1. Heeft de verloskundige iets bijzonders waargenomen bij eerste LO? Het viel haar op dat de testes niet ingedaald waren. Zij heeft de ouders gezegd dat het consultatiebureau hier verder naar zal kijken.

   2. Zijn er kinderen in de familie met AGS of kinderen die in de eerste levensmaand het zijn overleden door onbekende oorzaak. Dit is niet het geval

5. Wat denkt u van de observatie door de verloskundige?

   1. Als bij een jongetje geen testes worden gevoeld, moet je altijd denken aan vrouwelijk pseudohermafroditisme, zoals dat bij AGS kan gebeuren.

6. Welk aanvullend onderzoek zou u doen en waarom?

   1. Bloedprikken (uitgebreid, met cortisol en aldosteron, DNA test, waterhuishouding met kalium/natrium/chloor/calcium, echo (op zoek naar de testes of eierstokken/uterus), dagelijks tensie meten, natrium en kalium in de urine bekijken, urethrogram, DNA op 21-hydroxylase gen mutaties

Radioloog kan geen testes vinden, wel een uterus. Geen ovaria en een lange wijde urethra ⇒ sterk geviriliseerd meisje.

7. Welke behandeling zou u instellen?

   1. Hydrocortison met extra NaCl per os omdat ze te weinig cortisol heeft. Dat is gevaarlijk, je kan hypotensie, hypoglycemie etc krijgen met alle gevolgen van dien. Natrium wordt verloren.

   2. Als serum natrium daalt: fludrocortison acetaat

   3. Een stress schema meegeven

   4. Verwijzen naar de kinderchirurg voor operatie externe en interne genitalia

8. Welke instructies geeft u aan de ouders?

   1. Els moet bij stress (koorts en andere ziekten) een 5-10 voudige dosis hydrocortison hebben. Er is sprake van een bijnierinsufficientie, dus je moet alert zijn op een Addisonse crisis (en denken aan de ziekte van Addison)

   2. U geeft een ampul hydrocortison hemisuccinaat mee om te laten inspuiten als Els braakt.

   3. Afspraak met de kinderchirurg.

HC Ouderen en Ouderengeneeskunde (6 juni 08:30 – 10:30)

Wanneer wordt men oud?

Als deze vraag beantwoordt wordt dan moet er wel gedacht worden aan de cultuur waarin iemand leeft. Oud zijn, heeft vaak een andere betekenis in verschillende culturen. Binnen Europa zie je al verschil. Mensen kunnen als oud beschouwd worden door de verandering in hun activiteiten of in hun sociale rollen (met pensioen gaan, grootouder worden etc.). Een andere definitie van oud zijn, is dat mensen pas als oud beschouwd worden wanneer hun functioneren en gezondheid verslechteren. Dit is biologisch oud zijn.

Hoe groot is de kans dat in Nederland een 65-jarige man 100 jaar oud wordt?

De kans is 1.0%. Er wonen 1630 honderdjarigen in ons land, in 1900 waren dat er nog maar 10.

Hoeveel mensen waren er ooit wereldwijd tegelijkertijd 115 jaar oud of ouder?

Dat waren tussen de 0 en 5 personen. Het grootste aantal levende mensen die tegelijkertijd ouder zijn dan 115 zijn 4 of 5 personen en het is 3 keer in de geschiedenis voorgekomen. Zulke oude mensen worden supercentenarians genoemd. Er zijn meer dan 2500 supercentenarians gedocumenteerd in de geschiedenis.

Vitaal positief door een positieve instelling. Een voorbeeld hiervan is Alice Herz. Zij heeft in de Duitse concentratiekampen gezeten en dit overleefd door piano te blijven spelen. Toen zij 80 jaar was en in Engeland woonde, werd er bij haar kanker geconstateerd. De arts vertelde dit aan haar zoon en wilde vanwege haar leeftijd niet meer opereren. Toen hij dit met haarzelf besprak, vertelde zij dat zij nog gewoon hardliep en graag geopereerd wilde worden. Zij gelooft zelf dat het iets spiritueels en de positieve gedachten zijn die haar zo lang in leven hebben gehouden. Zelfs op 106-jarige leeftijd kan zij nog zonder bladmuziek voor zich stukken piano spelen. Zij vindt zelf het ergste wat er kan gebeuren is dat je pijn ervaart (bij het doodgaan). Het ouder worden en doodgaan zelf beschouwt ze als natuurlijk en mooi.

Erik Erikson was een psycholoog en psychische problemen waren volgens hem terug te brengen door een gebrek aan integratie of ‘overbruggen van tegenstellingen’ tijdens een psycho-analytische fase. Hij heeft een theorie opgesteld waarin hij 8 fasen beschrijft die door de mens succesvol zouden moeten worden doorlopen.

1. Oraal-sensorisch stadium van 0 tot 1 jaar: fundamenteel vertrouwen versus fundamentaal wantrouwen

2. Anaal-urethaal-musculair systeem van 1 tot 3 jaar: autonomie versus twijfel en schaamte

3. Locomotorisch stadium van 3 tot 6 jaar: initiatief versus schuld

4. Schooljaren van 6 tot 12 jaar: vlijt versus minderwaardigheid

5. Adolescentie (seksualiteit) van 12 tot 20 jaar: identiteit versus rolverwarring

6. Vroege volwassenheid van 20 tot 35: intimiteit versus isolatie

7. Midden volwassenheid van 35 tot 55: generativiteit versus stagnatie

8. Late volwassenheid van 55 tot dood: integriteit versus wanhoop

In de laatste fase gaat het dus om reflecteren over het eigen leven.

Succesvol verouderen bestaat dat?

Verouderen komt door het ophopen van schade en is een stochastisch proces.

Ouderen zijn er in allerlei soorten en maten. Gemiddeld geven ouderen hun kwaliteit van leven een 8. Volgens de Leiden 85+ studie zijn de meeste mensen van deze leeftijd tevreden over hun kwaliteit van leven (Quality of Life). Van al deze mensen woont 80% nog thuis. 77% is ADL- en 5% is IADL-competent. Beperkingen treden vooral op door cognitie en visus achteruitgang. 46% woont zelfstandig en 28% heeft geen professionele hulp. 45% heeft optimale score op well-being, 13% op overall functioneren en 10% op beide. De oudste ouderen beoordelen hun succes naar de adaptatie en niet naar de absolute gezondheid.

Is succesvol verouderen te beïnvloeden?

Dit bestaat wel degelijk doordat er steeds meer preventieve zorg is en socio-economische voorzieningen.

In 2009 bestond de Nederlandse populatie voor 12% uit 65+’ers, in 2025 zal dit naar alle waarschijnlijkheid 20-30% zijn. Dit betekent dat bijna alle artsen wel met ouderen te maken zullen krijgen, met uitzondering van de kinderartsen. Op dit moment is ongeveer 25% van de mensen in het Diaconesse Ziekenhuis 70+.

Ouder worden gaat gepaard met een ‘gebreken’, veranderde biologie, verminderde reserves, veranderde symptomatologie/symptoomarme presentatie, veranderde streefwaarden, verfijning van bekende ziektebeelden, nieuwe ziektebeelden en combinatie van meerdere problemen. Voorbeelden van een veranderde biologie is dat ouderen mensen vaak geen koorts hebben bij een sepsis of pneumonie maar eerder een ondertemperatuur. Ook is acute buikpijn moeilijker vast te stellen dan bij jonge mensen, omdat door de zenuwbanen zij geen loslaatpijn meer ervaren. Loslaatpijn door peritoneale prikkeling is een symptoom van acute buikpijn. Dit maakt de ouderengeneeskunde zo bijzonder. Hiervoor zijn drie verklaringen:

1. Er is een afname van de spiermassa en temperatuur wordt gemaakt door trillende spieren.

2. Ouderen hebben moeite met de vaatrespons, als het koud is dilateren de vaten en als het warm is vernauwen deze.

3. Het immuunsysteem is zwakker waardoor de cytokines zwakker zijn en anders inwerken op de thalamus (de thermostaat van het lichaam instellen is dan moeilijk).

Andere voorbeelden van een veranderde biologie is dat de nierfunctie verslechterd waardoor medicijnen minder goed werken, de lever is minder doorbloedt en ook dat heeft gevolgen voor de metabolisme van medicatie, hormoonlevels veranderen etc.

Voorbeelden van een veranderde symptomatologie zijn:

• Bij een infectie is er vaak geen koorts, eerder ondertemperatuur

• Een myocardinfarct zonder pijn op de borst, soms met buikpijn (verklaring: de zenuwen werken minder goed door 1. Suikerziekte of 2. De snel geleidende vezels voor acute pijn werken minder goed)

• Subjectieve kortademigheid is een laat symptoom

• Bij acute buik vaak geen loslaatpijn

De veranderde symptomatologie leidt tot een grote lijst met mogelijke oorzaken voor syndromen, wanneer de symptomen niet op tijd worden aangepakt, kan dit schadelijk zijn voor de gezondheid, er is een grote negatieve invloed op de zelfstandigheid/functionaliteit van de oudere en er zijn hoge kosten.

Het is niet altijd mogelijk om te differentiëren tussen ‘normale veroudering’ en ziekte. Veel leeftijdsgebonden veranderingen hebben weinig klinische consequenties bij gezonde ouderen, maar zijn verantwoordelijk voor de verminderde reserve. De functionaliteit van de ouderen wordt het meest beïnvloed door de volgende verouderingsgebonden veranderingen: visus, gehoor, cognitie en urinewegen.

Ouderen hebben een andere biologie en ook andere streefwaarden. Voor iemand van middelbare leeftijd met een hoge bloeddruk worden namelijk meteen medicijnen voorgeschreven om de bloeddruk omlaag te krijgen. Bij ouderen is een hoge(re) bloeddruk juist een goed teken. Hetzelfde geldt voor het cholesterolgehalte. Ouderen hebben ook een verminderde contraregulatie met glucagon, waardoor ze hun glucosegehalte makkelijker laag kunnen houden. Hierbij moeten ze oppassen dat ze niet te laag komen, en in een hypoglykemie terecht komen. Die waarde ligt dus wel een stuk lager dan bij de normale populatie van middelbare leeftijd.

De meest voorkomende problemen bij ouderen 65+ (LASA onderzoek in Amsterdam):

• Gewrichtsaandoeningen 40%

• Psychische klachten 15%

• Hartziekten 10%

• Diabetes 10%

• Chronische longziekten 10%

• Kanker soorten

De meest voorkomende problemen bij ouderen 85+ (Leiden 85+):

• Gehoorstoornissen 85%

• Visusbeperkingen 60%

• Vallen binnen 1 jaar 42%

• Loopproblemen (2.8x mortaliteit) 33%

• Cognitieve problemen (10x vaker verminderde ADL) 35%

• Depressie (2.7x CV mortaliteit) 15%

Na het 85^ste levensjaar heeft bijna 100% van de mensen één of meer chronische problemen. De prevalentie van COPD en diabetes stabiliseert na het 85^ste levensjaar. 80% van de kanker komt na het 65^ste levensjaar.

Met ouderen moet rekening gehouden worden met comorbiditeit:

• Er kunnen interacties optreden tussen ziektebeelden

• Er kunnen tegenstrijdige adviezen gegeven worden

• Let op farmacokinetiek

• Let op farmacodynamiek

Interacties tussen geneesmiddelen:

• Geen corticosteroïden bij diabetes

• Stoppen van diuretica bij jichtaanval, kan hartfalen en hartritmestoornissen veroorzaken

• Antipsychoticum (halloperidol) bij dementie vergroten het valrisico

• Nierfalen bij interactie van NSAIDs en ACEremmers

• Bij ouderen werkt metformine icm ACE-remmers sterker

Diagnostische en therapeutische dilemma’s

Diagnostiek:

• Ziekte vs levensfaseproblematiek. Voorbeelden poliep of chemotherapie

• Verwachtingen vs belastbaarheid

• Overdiagnostiek vs onderdiagnostiek. Voorbeelden: wervelinzakkingen bij een oudere mevrouw met osteoporose, dan is een dexascan overbodig. Een CT-scan bij iemand met een slechte nierfunctie: nog meer achteruitgang mogelijk maar hoe dringend moet de CT-scan gemaakt worden?

Doel van interventie:

• Overleving/levensverlenging vs kwaliteit van leven/symptoombestrijding

• Overbehandeling vs onderbehandeling

Keuze van interventie

• Medicamenteus vs niet medicamenteus

• Evidence based vs best practice

De richtlijnen zijn geschreven voor jong volwassenen met maar één ziekte, dus zijn eigenlijk niet toe te passen voor de ouderen.

Klinische aanpak in de ouderengeneeskunde:

• Uitgebreid screenen, op indicatie evalueren

  • Onderkennen van de stressoren

  • Juiste inschatting reserves

• Shared decision making

  • Afstemmen van optimaal haalbare doelen

  • Keuze van de strategie en evaluatiecyclus

• Doelmatige overdracht

  • Geïntegreerde adviezen

  • Centrale regie

HC Ageing in humans (6 juni 10:30 – 12:30)

Deel 1

Ontwikkeling: het sterfterisico neemt af. Bij het einde van de pubertijd bereikt dit een omslagpunt en stijgt het sterfterisico exponentieel naarmate de leeftijd vordert.

Na een ‘ramp’ (= snee, virusinfectie etc.) probeert het lichaam de schade te beperken, maar vaak blijft er toch wat achter. Blijvende schade accumuleert naarmate de tijd vordert, omdat niet alle schade hersteld kan worden. Door de accumulatie zijn wij steeds breekbaarder, waardoor het risico op overlijden steeds toeneemt. Stress leidt tot moleculaire schade, wat weer leidt tot cellulaire defecten. Hierdoor ontstaat leeftijdsgeassocieerde disfunctie. Dit is nog het duidelijkst te zien aan de huid: in een verouderde huid ontstaat schade aan het collageen en de huid gaat steeds meer hangen. Ook ontstaat schade aan het elastine door zuurstofradicalen. Door meerdere gebeurtenissen (pneumonie, vallen) ontstaat er schade waardoor iemand nooit meer op het oude hoge niveau komt, uiteindelijk ontstaat disability ( = frailty). Kort samengevat: stressoren leiden tot moleculaire schade wat resulteert in cellulaire stoornissen met als gevolg functiestoornissen.

Als gevolg van accumulatie van allerlei degeneratieve processen treedt permanente schade (micro-infarcten, deposities, cellulaire schade) in de hersenen op, waardoor dementie kan optreden. Eerst cognitieve disfunctie, vervolgens gaat dit verder tot dementie. De MRI toont atrofie met witte stofafwijkingen en infarcten oftewel er zit liquor waar witte stof hoort te zitten.

De key stressoren en herstelmechanismen zijn belangrijk voor de fittness, het gaat om infectie en immuniteit, voedsel en metabolische regulatie en emotionele stress en coping mechanismen.

Darwinian fitness is de cyclus waarin vruchtbare vrouwen kinderen krijgen en het DNA doorgegeven wordt aan de volgende generaties. Mannen komen hier niet in voor omdat ze maar een kleine rol spelen bij bevruchting. Vrouwen zijn fysiologisch in het voordeel ten opzichte van mannen. De vruchtbare leeftijd (ongeveer 20) is de belangrijkste leeftijd.

Hydra?

De essentie is te begrijpen waarom ons erfelijk materiaal eeuwig blijft voortbestaan terwijl ons lichaam toenemende schade oploopt en tenslotte afsterft ( = disposable soma theorie). Er moet geïnvesteerd worden in het lijf, omdat anders geen sprake is van darwinistische fitness = de kans op vruchtbare nakomelingen. Als je de leeftijd van 20 bereikt kun je bijdragen aan fitness (bij meer tijd  meer kinderen  grotere fitness). Als je meer blijft investeren in jezelf, zie je dat de fitness afneemt. Fitness van getrouwde vrouwen neemt toe naarmate de leeftijd vordert tot de menopauze, hierna neemt de fitness af. Extreme langlevendheid bij mensen gaat gepaard met minder kinderen krijgen.

Seks zorgt voor een lagere levensverwachting. Er ontstaat verworven schade tijdens de seksuele activiteiten, welke niet geheel hersteld kunnen worden (geslachtsziekten, HIV, dood in het kraambed). Er is een experiment gedaan met fruitvliegjes waarbij er werd gekeken naar de gemiddelde overleving van ‘mannen’ die hun gehele leven zonder vrouwen en zonder seks door het leven gingen en mannen die hun gehele leven seks hebben gehad. Het is aangetoond dat de mannen die hun gehele leven geen vrouwen hebben gezien langer leefden. Als aan die groep halverwege vrouwen werden toegevoegd, zag je de overlevingscurve snel dalen. Bij de groep die zijn hele leven al met vrouwen was en halverwege de vrouwen werden verwijderd, zag je de overlevingscurve stijgen.

Het tweede experimentele bewijs dat seks dodelijk is, is het experiment met de seksueel getransformeerde hydra. Deze is hermafrodiet en kan seks met zichzelf hebben, maar kan ook met zijn tweeën. Je ziet de dat de kans op sterfte toeneemt naarmate de hydra ging doen aan seksuele voortplanting. Dit deden ze voor genetische variatie om te kunnen overleven. Door de paring treedt er versnelde veroudering op van de vleugels en de lijven. Bij mensen werkt dat net zo: er zitten directe kosten vast aan seks, op een verminderde levensverwachting na. Je kan bijvoorbeeld een infectie oplopen, of als vrouw kan je tijdens de zwangerschap overlijden aan eclampsie.

Het grote sterven begint tegenwoordig pas op 60-jarige leeftijd. Het evolutionaire programma is hierbij niet veranderd (opgroeien, seks, voortplanting). Er is een lineair verband tussen mortaliteit en toenemende leeftijd.

Conclusies:

Een ophoping van blijvende schade leidt tot veroudering. Deze ophoping is evolutionair vastgesteld en drijft het verouderingsproces. Minder ‘stress’ (primaire preventie) en beter herstel (secundaire preventie) dragen bij aan een langere (gezonde) levensduur. Het herstelvermogen is genetisch bepaald maar kan in toenemende mate worden overgenomen. Het draait in het leven om het krijgen van kinderen.

Deel 2

Schattingen zijn dat de levensverwachting nog een tijdje zal toenemen, maar op een gegeven moment gaat dit afvlakken (er wordt een plateau bereikt). Dit is een onderschatting, er is geen evolutionaire beperking want de geneeskunde zal zich steeds verder ontwikkelen. De meest waarschijnlijke situatie is dat er steeds meer levensverwachting bij zal komen. Kindersterfte komt niet veel meer voor, maar de piekincidentie van sterfte ligt ongeveer op 90-jarige leeftijd (terwijl dit in 1970 nog 70-jarige leeftijd was).

Dit heeft ook geleid tot een andere bevolkingsopbouw (er is nu een gelijke verdeling van alle leeftijden). Dit kan ook uitgedrukt worden in de term “compressie van mortaliteit”. In Nederland is wel compressie van sterfte omdat de kindersterfte bijvoorbeeld sterk is verminderd, maar vanaf 1950 is er geen compressie meer omdat de ziekte optreedt op een later tijdstip (preventieparadox)

De levensverwachting in Nederland neemt toe, maar hiermee ook de gezonde jaren. Dit komt door preventie, ziekte treedt pas later in het leven op. Het wordt ook zo ervaren dat de gezondheid tot op latere leeftijd goed blijft. Maar het aantal jaren dat langer geleefd wordt, wordt ook meer ziekte ervaren. Dit komt door toenemende progressie van schade naarmate je ouder wordt. De ziekte kan van invloed zijn op de kwaliteit van leven (ziektebeperkingen), maar hierdoor leeft de mens wel langer.

Mondiaal bekeken zie je dat Nederland rond 1870 ook erg veel achter liep (Nederland is namelijk een land met een late industriële revolutie). Je ziet dat we eigenlijk “afdalen” in levensverwachting, we waren koploper maar dit zijn we niet meer. Dit komt door de stagnatie van de sterftecijfers op 80- tot 84-jarige leeftijd, vooral bij mannen (terwijl de sterfte in andere landen is blijven dalen). Verschillende verklaringen hiervoor (sterfteselectie, sociaal economische ontwikkeling, einde-levensbeslissingen) kunnen verworpen worden. Roken verklaart waarschijnlijk de volledige achterstand van sterfte bij mannen. In Nederland persisteren de mannen met roken, als ontwikkeld land roken Nederlanders nog steeds veel te veel. Bij vrouwen is er ook een lichte achterstand, zij zijn ook meer gaan roken, maar de echte verklaring is nog niet gevonden.

Wellicht licht de verklaring in de manier waarop wij in Nederland de zorg leveren aan ouderen. 85% van de 85-jarigen woont thuis. Mensen die in een verzorgingstehuis wonen hebben een verhoogde sterftekans (proportioneel dragen zij zeer veel aan de cijfers bij).

Conclusies:

De gemiddelde en maximale leeftijd van overlijden blijft onverminderd stijgen. In de toekomst zal een groter aantal jaren met ziekte maar zonder beperkingen worden doorgebracht. De levensverwachting in Nederland loopt in toenemende mate achter bij andere landen. We leven tegenwoordig zo lang, omdat de omgeving is veranderd. Dit is nurture, we verzorgen onze lijven beter en daarom gaan ze langer mee.

HC: Theories of ageing (6 juni 13:30 – 14:30)

Een definitie van veroudering volgens Kirkwood: veroudering wordt vaak omschreven als een progressief, algemeen functieverlies, resulterend in een toegenomen kwetsbaarheid aan omgevingsuitdagingen en een groeiend risico op ziekte en dood.

Er bestaat twee soorten theorieën over veroudering:

1. Ultimate theorie  in deze theorie staat de vraag ‘waarom verouderen we’ centraal en worden er evolutionaire verklaringen gezocht.

2. Proximate theorie  in deze theorie staat de vraag ‘hoe verouderen we’ centraal en wordt er gezocht naar mechanische verklaringen.

Ultimate theorie – waarom verouderen we?

Onder onze leefomstandigheden treedt sterfte op. Op jonge leeftijd is de sterfte kans laag, goede survival maar op oudere leeftijd neemt de kans op overleven af. Er is sprake van een selectie schaduw. We worden geselecteerd op basis van genen die goed zijn voor de ontwikkeling in het vroege leven omdat in die periode reproductie mogelijk is. Er is geen reden om te selecteren voor genen die gunstig zijn op oudere leeftijd omdat vanuit evolutionaire standpunt de oudere mens er niet toe doet. Maar nu wij mensen onze omgeving hebben veranderd, worden wij wel ouder en lopen we tegen het limiet van onze genen aan.

Er zijn drie evolutionaire theorieën over veroudering:

1. Mutatie accumulatie theorie (Medawar 1952). Deze theorie houdt in dat er een opstapeling is van mutaties waardoor genen nadelig gaan zijn op latere leeftijd.

2. Theorie van antogonistische pleiotropie (Williams 1957). Deze theorie houdt in dat genen die goed zijn in het vroege leven niet goed zijn voor het latere leven. Er zijn dus geen mutaties maar wat goed is op jonge leeftijd hoeft niet goed te zijn op latere leeftijd.

3. Disposabele soma theorie (Kirkwood 1976). Deze theorie houdt in dat energie gestoken wordt in voortplanting en groei en minder in herstel omdat een mens maar 40 jaar hoeft te leven gezien vanuit evolutionair perspectief.

Proximate theorie – hoe verouderen we?

In de loop van ons leven is er accumulatie van schade. Er treden verschillende soorten schades op: celverlies, celatrofie, senescent/toxische cellen, oncogenische nucleaire mutaties/epimutaties, mitochondriale mutaties, intracellulaire aggregaten, extracellulaire aggregaten en extracellulaire crosslinks.

What drives ageing?

Er zijn twee mogelijke oorzaken voor veroudering:

1. Metabolisme

2. Quasi-programma

Metabolisme

Er ontstaan vrije zuurstofradicalen tijdens de metabolisme en deze zorgen voor random moleculaire schade. Er wordt dus heel vaak gedacht dat reacitve oxygen speci… (ROS) … Belangrijkste bron in het lichaam is eigen metabolisme. De vrije zuurstofradicalen beschadigen componenten die uiteindelijk leiden tot tissue disfunctie en sensecente cellen. Er zijn aanwijzingen dat dit het geval zou kunnen zijn:

• Verminderde activiteit van groei en groeisignaaltransductie routes dan zien we dat dat tot veranderingen leidt in het metabolisme.

• Op het moment dat ROS de boosdoener zou zijn dan zou je verwachten dat door die ROS weg te vallen je iets kan doen aan bepaalde ziektes.

Er zijn drie theorieën opgesteld voor de relatie metabolisme en levensduur:

1. Rate of living hypothese. Dit houdt in dat er een correlatie bestaat tussen de snelheid van metabolisme en de levensduur. Die zegt dat er een bepaald aantal van iets is wat op kan raken (denk aan het aantal hartslagen).

2. The free radical theory of ageing. Dit houdt in dat er een associatie bestaat tussen vrije radicaal geïnduceerd schade en levensduur. Metabolisme zorgt voor vrije radicalen en daardoor worden we oud.

3. The uncoupling to survive hypothese. Dit houdt in dat er een associatie is tussen ongekoppelde vrije radicaal gemedieerde schade en levensduur (er wordt warmte geproduceerd). Gaat niet om de snelheid van het metabolisme maar om in hoeverre de vrije radicalen schade toebrengen.

Oxidatieve fosforylatie systeem bevindt zich in de mitochondriën en daar vindt de biogenese plaats. Tijdens de fosforylatie ontstaat een stroom van elektronen en elektronen kunnen ook met andere stoffen reageren met als gevolg vrije radicalen (deze hebben een ongepaard elektron en zijn daarom extreem reactief). Het uncoupling houdt in dat de protonen zonder reden weer terug vloeien de matrix in. Er wordt dan warmte gevormd en geen ATP. Hierdoor werd gedacht dat het gebruik van anti-oxidanten mogelijk zou leiden tot een langer leven. De ROS zijn lang niet allemaal slecht, want ze worden ook in signaaltransductiesystemen gebruikt. Het gaat dus om een goede balans: niet te veel en niet te weinig. De resultaten van het onderzoek laten tot nog toe een verhoogd risico op sterfte zien bij een verhoogde inname van anti-oxidanten. De ageing lijkt uiteindelijk toch meer te komen door de groeipathways en niet door de ROS. Mogelijk leveren ze nog wel een bijdrage aan de ageing.

Quasi programma

Er is overactivatie van groei stimulerende signaal pathways en dit leidt tot cellulaire hyperfunctie. Hierin zijn DAF-2 en DAF-16 belangrijk. Een overvloed aan voedingsmiddelen zorgt voor reproductieve groei, een beperkt aantal voedingsmiddelen remt reproductieve groei en zorgt ervoor dat een mens langer kan leven. Deze Dauer formation is gevonden in de C. Elegans. Deze rondwormen kunnen hun groei dus voor matureiteit maandenlang stopzetten om pas weer verder te groeien in een gunstige omgeving. Bij de mens is dit terug te vinden in de autofagie: de bouwstoffen van cellen waarin een fout zich bevindt kunnen worden hergebruikt voor nieuw weefsel.

Het programma van groei en ontwikkeling is na het uitgroeien nooit bewust uitgezet, dus daar heb je dan nadat je klaar bent met groeien nog steeds last van.

De nutrient sensing TOR pathway wordt geactiveerd door insuline, groeifactoren en nutrienten. Hierdoor:

• Neemt de eiwitsynthese toe

• Wordt celmassa groei gestimuleerd

• Worden er meer groeifactoren uitgescheiden

• Worden er meer cytokinen uitgescheiden

• Daarnaast wordt autofagie geremd.

Dit leidt tot hyperfunctie.

Als er sprake is van DNA schade, telomeer verlies of oncogen activatie dan wordt p53 geactiveerd. Hierdoor kan de cel in apoptose gaan of treedt cel cyclus arrest op. De cyclus stop kan tijdelijk zijn maar ook permanent (senescence).

Bij cellulaire senescence treedt dus irreversibele groei arrest op, de cellen krijgen een secretoire functie en zijn resistent tegen apoptose. Oftewel hyperactiviteit van de cel.

Het Quasi-programma gaat dus gepaard met endocriene veranderingen en leeftijd en heeft betrekking op genpathways en levensduur.

Conclusies:

• Veroudering gebeurd in de evolutionaire schaduw

• Er is sprake van schade accumulatie met veroudering

• De proximale theorieën gaan over ROS of TOR

• De vraag is: ‘is er bewijs?’

HC Veroudering en kanker (6 juni 14:30-15:30)

Het chromosoom in metaphase bestaat uit 2 identieke zuster chromatiden, welke weer bestaan uit de bekende DNA-dubbel helix (A-T, C-G). Genoom: 3x10^9 baseparen.

In elke cel van ons lichaam treden elke dag ongeveer 50000 beschadigingen op in het DNA door stoffen uit de omgeving: UV, IR, chemische stofjes/PH veranderingen, vrije zuurstofradicalen (bijproducten van cellulair metabolisme). DNA is dus relatief instabiel.

Kanker en veroudering komen door accumulatie van mutaties. Soms kan schade hersteld worden door informatie van de andere streng te gebruiken. Wanneer schade is aan beide helices wordt gebruik gemaakt van het andere (identieke) chromosoom (informatie wordt gekopieerd).

Schade enkele streng (zoals puntmutatie): gebruik van de tegenovergestelde (complementaire) streng als matrijs door middel van base excisie herstel (kleine schade) of nucleotide excisie herstel (grote schade). Wanneer geen zuster-chromatide aanwezig is kan het gebeuren dat het gat hersteld wordt door de uiteinden aan elkaar plakken (niet-homologe end-joining). Risico: deleties, frameshift. Homologe recombinatie kan ook plaatsvinden: hierbij is er geen risico voor deleties en frameshift.

Nucleotide excision repair (NER) zorgt voor: laesie detectie  toegang tot de laesie  recruitment repair  laesie verificatie en demarcatie  excisie nucleotide (door endonuclease)  gap filling (door polymerase activiteit) en ligatie. Dit is wanneer de schade zich random in het genoom zit. Thymidine dimeren zijn vrij groot en kunnen replicatie verhinderen waardoor de laesies opgespoord en herkend worden. NER kan plaatsvinden tijdens replicatie en tijdens transcriptie. Transcriptie gekoppelde NER of tijdens een globale check-up (GNER: global nucleotide excision repair) zijn de twee manieren waarop de fout kan worden opgespoord. De manier van schade opsporen is dus anders, maar het herstellen ervan niet.

Goede DNA herstelmechanismen zijn gecorreleerd aan de levensduur bij muizen. Bij familiaire syndromen is er vaak een erfelijke mutatie in het DNA herstelsysteem.

Klinische syndromen kunnen een compleet verschillend fenotype hebben maar dezelfde mutatie in het DNA-herstel mechanisme. Dit komt omdat er 2 type laesies zijn, namelijk mutagene laesies (kan uiteindelijk tot kanker leiden, in het bijzonder wanneer de laesie in een proto-oncogen plaatsvindt) en cytotoxische/cytostatische laesie. Cytotoxisch leidt tot celdood, cytostatisch betekend dat het vermogen wordt ontnomen om verder te delen. Beiden hebben (in eerste instantie) grotere impact dan een mutagene laesie.

Xeroderma pigmentosum: geeft een sterk verhoogd risico (2000x) op huidkanker doordat mutagene laesie leiden tot genoom instabiliteit. DNA polymerase werkt niet goed waardoor herstel van DNA niet goed is. Hierbij werkt het GNER niet goed door een mutatie.

Cockayne syndroom: de ontwikkeling en de groei zijn verstoord. Er is een multi system disorder door een defect in de mogelijkheid van cellen om DNA dat transcriptie ondergaat te repareren, hierdoor ontstaat apoptose (en veroudering). Hierdoor ontstaat bij dit syndroom zelden kanker, want het gen kan niet meer worden afgelezen waardoor het niet meer gaat delen. Hierdoor raken de groei en ontwikkeling gestoord (senescentie), waardoor apoptose ontstaan en de fouten dus niet meer blijven bestaan. Ook bij dit syndroom is er een mutatie in het NER, ondanks dat dit een heel ander beeld geeft.

Mechanismen van tumor suppressie:

Caretakers: genproducten die schade voorkomen of repareren, dit voorkomt mutaties. De genen zijn levensduur verzekerende genen.

Gatekeepers: controleren de cellulaire respons op schade, eliminatie van potentieel kwaadaardige cellen (bv. apoptose). Te weinig leidt tot wildgroei (kanker) en te veel leidt tot versnelde veroudering. Deze balans noem je antagonistische pleiotropie.

De genen zijn antagonistisch pleiotroop, dit betekend dat we geselecteerd zijn op voortplanting en vroege overleving. Omdat we nu allemaal veel ouder worden krijgen we te maken met negatieve effecten van processen die vroeg in het leven voordeel hebben maar laat in het leven niet meer. Er zijn meerdere functies, die tegengestelde functie hebben op verschillende levensjaren. Dus als we jonge zijn doet het tumorsuppressie, maar op latere leeftijd kan het juist leiden tot kanker.

P53 is een gatekeeper: het helpt het lichaam bij wat te doen als er schade optreedt. Meestal in eerste instantie celcyclus tijdelijk stil gelegd voor het herstellen van de schade. Als dit niet lukt kan de hele cel vernietigd worden door middel van apoptose of op slot worden gelegd door cellulair arrest. Een (heterozygoot) of 2 allelen (homozygoot) uitgeschakeld van p53: grote gevoeligheid voor tumorontwikkeling. +/+ is het wildtype. Er is ook een +/m type met een verhoogde gatekeeping. Verwacht werd dat deze beter bestand waren tegen tumor (minder tumoren krijgen) en dit bleek waar, maar ze overleefde wel minder lang. Ze leefde wel weer langer dan de knock-out (-/-) muizen. Ze krijgen veel meer ouderdomsgerelateerde ziekte, zijn veel magerder en hebben dus last van de weefseatrofie. Dit lijkt dan weer op het Cockayne syndroom.

Apoptose: op systematische manier afbreken van cellen en bestanddelen. Als alles is afgebroken worden de resten netjes opgeruimd door macrofagen. Zorgt voor eliminatie van disfunctionele cellen.

De arginine variant van TP53 gaat vaker in apoptose bij stress. Dit leidt tot eerdere uitputting van de weefsel en daarmee veroudering. Er treedt eerder dood op door andere oorzaken dan kanker (waaronder ouderdom). De proline variant van TP53 is slechter in apoptose, waardoor een verhoogde kans op kanker en eerder overlijden. Deze variant is wel beter voor regeneratie, dus bij afwezigheid van kanker geeft deze variant een overlevingsvoordeel van 30% ten opzichte van arginine-variant. Een stimulus voor het ontstaan van senescence cellen leidt eerder dan bij de arg variant tot deze cellen.

De Pro/Pro carriers gaan proportioneel vaker dood aan kanker, maar overleven wel langer dan de Arg/Arg carriers in de 85+ studie.

Senescence is irreversibele groeistop van een cel (hele celdeling gestopt, cel krijgt andere eigenschappen). Hierdoor ontstaat een secretoir fenotype (groeifactoren, cytokinen) met resistentie tegen apoptose en tegen groeifactoren. Veroudering wordt gekenmerkt door accumulatie van senescente cellen. Men weet niet door dit komt: is ons immuunsysteem minder goed in staat om deze te klaren? Hierdoor accumuleren cellen waarmee vaak iets mis is, waardoor het risico op kanker toch toeneemt (extreme vorm van antagonistische pleiotropie, omdat het systeem oorspronkelijk in het leven is geroepen om de kans op kanker te verkleinen).

Pro/Pro carriers maken eerder senescente cellen aan en hebben meer cellen met een abnormale morfologie, dit is een bewijs dat ook in mensen de cellen tot verhoogd voorkomen van kanker leidt.

Verschillende stadia van carcinogenese. Er zijn veel mutaties nodig voordat een cel zich kan ontwikkelen tot een tumorcel. Allereerst treedt er een verstoring op, welke kan worden aangezet om te delen door allerlei agentia (hyperplasie) en op een gegeven moment kunnen nieuwe mutaties ontstaat. De cel gaat om deze reden groeifactoren en cytokines uitscheiden waarin pre-maligne cellen goed kunnen gedijen en prolifereren.

Als de celdeling onafhankelijk wordt van externe invloeden ondergaat deze progressie tot een tumorcel. Als deze cellen een bepaalde kritische massa bereiken komen ze in de staat dat ze omliggende weefsel kunnen invaseren, waarna de cellen richting metaplasie ontwikkelen.

Er is een balans tussen kanker en veroudering, maar ageing-fenotypes kunnen later in het leven ook weer kanker omvatten. Met name apoptose is beschermend tegen kanker, maar kan later in het leven leiden tot verlies van delende stamcellen waardoor atrofie ontstaat. Inductie van cellulaire senesence welke omgeving kunnen beïnvloeden en ouderdomsziekten veroorzaken.

HC Oudere patiënt: aanvraag en interpretatie van aanvullend onderzoek (6 juni 15:30-17:30)

Wat is normaal en welke pathologie komt vaak voor bij veroudering?

Normal-ageing:

Als we praten over veroudering weten we dat stamcellen zijn gedateerd. Dat betekent dat de aanmaak van het bloed minder snel gebeurt, net zoals de reactie van witte bloedcellen op inflammatie. We weten ook aan de andere kant dat oudere mensen meer neiging hebben om trombose te ontwikkelen.

Toegenomen aantal infecties zijn daar risico’s van, net als reactivatie van latente tuberculose en maligniteiten.

Alles in het immuunsysteem gaat achteruit. Het belangrijkste is dat je beseft dat de cellen niet goed meer worden aangemaakt en dat de cellen die attack moeten vormen niet meer even efficient zijn als bij jongere mensen. Een van de ideeen is dat de hormonale status ook verandert omdat hormonen minder effectief zijn op weefselniveau.

nierfunctiestoornis ontstaat door verouderingsgebonden veranderingen, zoals oxydatieve stress, obesitas, hypertensie, hyperfiltratie etc. Dit kan je allemaal niet veranderen, maar het is geen reden om een nier niet te gebruiken voor transplantatie.

Casus:

70 jarige vrouw, bang voor kanker. Anamnese en lichamelijk onderzoek: geen aanknopingspunten. Screenend laboratoriumonderzoek bepalen?

1. Ja, eenmalig

2. Ja, zelfs bij herhaling

3. Nee

Het goede antwoord is: c: nee.

Vrouw, 80 jaar, vergezelt haar man bij bezoek aan huisarts. De man is bekend met hypertensie en heeft recent een nieuw geneesmiddel gekregen waardoor de nierfunctie gecontroleerd moet worden. De huisarts heeft de vrouw 10 jaar geleden gezien toen ze gebroken pols had. Moet er Hb bij mevrouw bepaald worden?

1. Niet, er is geen hulpvraag

2. Wel, zelfs bij geen klachten

3. Wel, zelfs als patiënte haar conditieachteruitgang aan leeftijd toeschrijft

4. Wel, maar pas als klachten of algemene indruk anemie doen vermoeden

Het goede antwoord is: a

Vrouw, 80 jaar, vergezelt haar man bij bezoek aan huisarts. De man is bekend met hypertensie en heeft recent een nieuw geneesmiddel gekregen waardoor de nierfunctie gecontroleerd moet worden. De huisarts heeft de vrouw 10 jaar geleden gezien toen ze een maagulcus had. Moet er Hb bij mevrouw bepaald worden?

1. Niet, er is geen hulpvraag

2. Wel, zelfs bij geen klachten

3. Wel, zelfs als patiënte haar conditieachteruitgang aan leeftijd toeschrijft

4. Wel, maar pas als klachten of algemene indruk anemie doen vermoeden

Het goede antwoord is: a. kan als huisarts wel een gesprek aangaan of navraag doen.

Man, 70 jaar, kortademig, bleek. Bij welke vraagstelling ga je Hb bepalen?

1. Enkel blessure

2. SOA screening

3. Afvallen

4. Verwardheid

Er moet een indicatie zijn om het Hb te bepalen, er staat niet echt een goed antwoord tussen.

Man, 70 jaar, heeft enkel verzwikt. Maakt bleke indruk en is kortademig. Huisarts bespreekt zijn klinische indruk en vervolgens wordt er Hb bepaald. Ook nierfunctie bepalen?

1. Nee

2. Nee, tenzij belangrijke medicatie

3. Ja

Het goede antwoord: c. als eventuele oorzaak van de anemie kan er een nierinsufficientie gevonden worden. Ook moet je kijken of zijn medicatie aangepast moet worden. Een nierinsufficientie is bij ouderen niet tegen te gaan, maar wel relevant en belangrijk om deze te managen bij oudere patiënten.

Aanvraag en interpretatie:

Anemie is niet normaal verouderen. Soms zeg je “dat is normaal voor de leeftijd”, dat is met anemie niet het geval. Het wordt op oudere leeftijd geassocieerd met mortaliteit en ziektes die je kan behandelen. De eerste regel wat je moet doen als iemand bloedarmoede heeft is het MCV bepalen. Als je die weet wil je nog iets anders hebben zodat je een mooie verdeling naar de oorzaak kan maken, vervolgens wil je ook de reticulocyten bepalen. Zie de tabel in de powerpoint voor specifieke oorzaken.

Ferrritine is een belangrijk eiwit. Bij ouderen hebben immuno-aging, steeds aanwezige inflammatie. Ferritine is een acute-fase eiwit. Dat betekent dat je aan ferritine iets minder hebt dan je bij gezonde patiënten op middelbare leeftijd zou hebben. Lage ferritine zegt je wel iets, maar hoge ferritine weet je niet of dat komt door een verhoogd ijzer of door een inflammatie.

Casus:

Man, 70 jaar, kortademig, bleek. Geen bloedverlies/melena. Hemodynamisch stabiel. Geen pathologische weerstanden. Hb verlaagd, MCV verlaagd, reticulocyten normaal, ferritine verhoogd. Is er sprake van ijzergebrek?

1. Ja

2. Niet uitgesloten

3. Zeker niet

Het goede antwoord is: b. De volgende stap om ijzergebrek aan te tonen of uit te sluiten is het bepalen van de ijzerbindingscapaciteit. Een latente ijzerbindingscapaciteit is in de oudere leeftijd de meest nuttige bepaling. Verhoogde bindingscapaciteit geeft een tekort aan ijzer aan. Meestal bij inflammatie zijn de bindingen van ijzer juist hoog en ijzer kan niet gebonden worden bij aanmaak van cellen.

Vrouw, 85 jaar, afgevallen. Minder eetlust. Geen bloedverlies/melena. Hemodynamisch stabiel. Geen pathologische weerstanden. Hb verlaagd, Mcv normaal, reticulocyten normaal, ferritine verlaagd, vitB12 is verhoogd, foliumzuur is verlaagd. Welke twee onderliggende oorzaken zijn het meest waarschijnlijk?

1. Hemolyse

2. Inflammatie

3. Myelodysplastisch syndroom

4. Occult gastro-intestinaal bloedverlies

5. Ondervoeding

6. Pernicieuze anemie

De twee beste antwoorden zijn D en E. Het is niet C, want je verwacht dat de reticulocyten verlaagd zijn en in dit geval zijn ze normaal. Bij een normale vitamine B12 is percinieuze anemie niet waarschijnlijk.

Ijzersaturatie zegt niets over ferritine maar over transferrine. Dit heeft heel veel bindingsplaatsen voor ijzer en moet ijzer transporteren naar overige cellen. Deze saturatie hoort rond de 30-40% te zijn. Als je het hebt over latente bindingscapaciteit, zeg je eigenlijk hoeveel procent er nog vrij is om te binden met ijzer, wat het geval is bij ijzertekort.

De LDH en haptoglobine zijn basale dingen om te kunnen vaststellen of er sprake is van hemolyse. Haptoglobine vangt hemoglobine op die vrij komt van de cellen. Eigenlijk moet je voor hemolyse ook nog kijken naar schiztocyten (kapotte cellen). De reticulocyten zijn verhoogd in het geval van hemolyse en haptoglobuline verlaagd.

Vitamine b12 en foliumzuur komen beide uit eten, dus bij ondervoeding zouden deze verlaagd zijn. Foliumzuur raakt ongeveer binnen 3-4 weken op, maar vitamine b12 duurt wel 4 jaar voordat je daar een tekort van krijgt door te weinig inname. Als je alleen maar foliumzuur tekort hebt, ga je vitamine b12 gebruiken om foliumzuur te vormen en dat geeft klachten van polyneuropathie en dementiele klachten.