Boeksamenvatting bij Leerboek maag-, darm- en leverziekten - Kuipers - 1e druk

Ziekten van maag, darm en lever: Diarree (12)

Acute diarree

Acute diarree komt veel voor. Meestal is het een milde aandoening, die vanzelf weer over gaat. Maar het kan zich ook ontwikkelen tot een levensbedreigende aandoening. Acute diarree duurt minder dan 3 weken. Bij diarree hebben mensen vaak een hogere ontlastingsfrequentie en toegenomen vochtinhoud van de ontlasting.

Fysiologie

In de normale situatie komt er per dag 9 liter vocht in de dunne darm. De dunne darm neemt daar een groot deel van op, zodat gemiddeld 1-2 liter vocht overblijft om vervolgens naar de dikke darm te gaan. Van deze 1-2 liter wordt het meeste opgenomen, er is nog ongeveer 100 mL aanwezig in de ontlasting. Het colon kan maximaal 3-5 liter vocht opnemen per dag. Als er meer aanbod aan het colon is, zal er diarree ontstaan. Er is sprake van diarree als het gewicht van de ontlasting >200g is.

Het vocht in de darmen wordt op verschillende manieren opgenomen:

• Passieve osmose van water. Dit gebeurt zowel in de dunne als dikke darm.

• Actief transport over het basaalmembraan, dit wordt gestimuleerd door de Na+ gradiënt (in stand gehouden door de Na/K-pomp).

• Cotransport met suikers en aminozuren

Diarree

Er zijn drie belangrijke pathofysiologische mechanismen die diarree kunnen veroorzaken.

Osmotische diarree

Osmotische diarree ontstaat als een stof die niet absorbeerbaar is accumuleert in de dunne darm. De osmotische gradiënt, die hierdoor wordt opgebouwd, leidt ertoe dat water uit plasma naar het lumen van de dunne darm migreert, met waterige diarree als gevolg. Wanneer de slecht absorbeerbare stof uit het voedsel geëlimineerd wordt zal de diarree meestal verdwijnen.

Voorbeelden van osmotische diarree zijn:

• Carbohydraatmalabsorptie (lactaatdeficiëntie)

• Magnesiumzouten

• Lactulose

• Malabsorptiesyndromen

• Resectie van maag en dunne darm

Secretoire diarree

Bij een verlaagde ionresorptie of verhoogde ionsecretie door de dunne darm ontstaat secretoire diarree. Meestal wordt dit veroorzaakt door bacteriële toxine. Het nemen van ander voedsel of vasten zal geen invloed hebben op de diarree. Vaak heeft de ontlasting een erg groot volume (>1 liter/ dag).

Voorbeelden van secretoire diarree zijn:

• Bacteriële endotoxines, bijv. cholera

• Non-osmotische laxantia

• Galzouten

• Hormoonproducerende maligniteiten, zoals gastrinoom

Exudatieve diarree

Inflammatie van de dunne darm leidt tot schade aan de mucosa. Inflammatie van de dikke darm leidt vaak tot bloederige diarree.

Voorbeelden van exsudatieve diarree zijn:

• IBD (Morbus Crohn en Colitis Ulcerosa)

• Infecties aan het maagdarmkanaal (bacterieel/ viraal/ parasitair)

• Gluten overgevoeligheid

• Bestralingsschade

• Coloncarcinoom

• Diverticulitis

Versnelde motiliteit

Bij een versnelde passage van voedsel is er minder tijd voor opname en kan er diarree ontstaan.

Voorbeelden van verhoogde motiliteit met waterige diarree als gevolg zijn:

• Thyrotoxicose

• Diabetes Mellitus

• IBS

• Abusus van laxantia

Natuurlijk is er in de praktijk vaak sprake van meerdere pathofysiologische mechanismen die in één persoon tegelijk spelen en verantwoordelijk zijn voor de diarree.

Klinische work-up

Acute diarree komt veel voor. De meest voorkomende oorzaak is hoe dan ook: infecties. Klinisch is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de volgende klinische syndromen:

• voedselvergiftiging

• reizigersdiarree

• waterige diarree

• bloederige diarree (inflammatoir of ischemisch)

• diarree bij medicijngebruik, met name antibiotica of NSAID’s

• diarree bij HIV+ patiënten

Om onderscheidt te maken tussen de verschillende syndromen is de anamnese erg belangrijk. Daarnaast is het vooral belangrijk om onderscheid te maken tussen self-limiting en niet self-limiting ziekten.

Bij de meeste patiënten is diarree een self-limiting aandoening en is er behalve uitleg en geruststelling een expectatief beleid gangbaar. Kenmerken van diarree die niet self-limiting is, zijn: ernstige aanhoudende diarree, hoge koorts, ernstige buikpijn, bloed bij de ontlasting, dehydratie, en een immuungecompromitteerde patiënt.

Het lichamelijk onderzoek richt zich op tekenen van dehydratie en het abdomen wordt onderzocht. Het is altijd nodig een rectaal toucher te verrichten!

Bij risicopatiënten (zie boven) zijn er verschillende diagnostische mogelijkheden. De triple feces test (TFT) is gebruikelijk. Daarnaast is scopie van de darm mogelijk, eventueel met biopsie.

Het is belangrijk patiënten met dehydratie te rehydreren. Adequate hydratie is vaak de enige behandeling die nodig is bij acute diarree. Er zal altijd geprobeerd worden dit oraal te doen, d.m.v. zoute soep of fruitsappen (glucose, natrium en kalium die daarin zitten bevorderen de vochtabsorptie). Orale Rehydratie Solutie (ORS) is nodig bij matig dehydratie. Bij ernstige dehydratie wordt gekozen voor intraveneuze vochttoediening. Daarnaast kan er op het dieet worden gelet. Bepaalde voedingsmiddelen, zoals sommige fruitsappen, kunnen de diarree verergeren. De calorie intake moet echter worden behouden, ondanks anorexie.

Middelen tegen diarree, bijvoorbeeld Loperamide, zijn effectief bij volwassenen met diarree. Dit moet echter wel vermeden worden bij colitis, omdat een mogelijke complicatie een toxisch megacolon is. Bij kinderen zijn deze middelen vaak ineffectief. Antibiotica moet in het algemeen vermeden worden bij diarree. Ze zijn meestal ineffectief en hebben als bijwerking diarree. Het is wel zinvol om een gericht antibioticum te geven als er een bacterie geïsoleerd is uit de TFT.

Belangrijkste pathogenen bij acute diarree zijn:

Voedselvergiftiging

Voedselvergiftiging is wereldwijd een enorm probleem. Een voedselvergiftiging ontstaat door het eten van voedsel waar bacteriën, bacteriële toxines, virussen, parasieten of chemicaliën in zitten. Het klinisch beeld bevat misselijkheid en braken, krampende buikpijn, acute diarree en mogelijk neurologische symptomen. De belangrijkste verwekker is Clostridium Perfringens. Deze bacterie bevindt zich vooral in vlees en kip en veroorzaakt symptomen na 8 tot 12 uur na inname (incubatietijd). De ziekte is meestal self-limiting en duurt vaak niet langer dan 24 uur. In ontwikkelingslanden kan deze bacterie ook het fatale enteritis necricans veroorzaken.

Andere, minder belangrijke, verwekkers van voedselvergiftiging zijn:

• Staphylococcus Aureus

• Bacillus Cereus

• Vibrio parahaemolyticus

• Clostridium botulinum

• Salmonella

• Shigella

• Vibrio cholera

• Escherichia coli

• Campylobacter jejuni

• Zware metalen zoals ijzer, zink, tin en koper

• Virale hepatitis A

• Tcichinella spiralis

• Giardia lamblia

Bepaalde zware metalen, paddenstoelen, schelpdieren en vissen met toxines kunnen niet-bacteriële voedselvergiftigingen veroorzaken.

Reizigersdiarree

Van alle mensen die naar ontwikkelingslanden gaan voor vakantie krijgt 30-50% minimaal een keer reizigersdiarree. Meestal is deze diarree kortdurend. Het grootste deel van deze patiënten heeft een infectieuze diarree op basis van E. Coli. Je kunt deze bacterie vinden in kraanwater, melkproducten, gewassen groenten, fruit en rauwe schelpdieren.

Het klinisch beeld van waterige diarree ontstaat acuut. Vaak duurt het drie tot vier dagen, in 10% van de gevallen duurt het een week. Wanneer er bloed bij de ontlasting te vinden is, is dit suggestief voor Shigella, Ent. Histolytica, E. Coli of C. jejuni.

Vaak is er geen aanvullend onderzoek nodig, bij ernstige of aanhoudende symptomen kan een triple feces test ingezet worden.

Om reizigersdiarree te voorkomen zal men kraanwater, ongekookte groente, ongeschild fruit, melkproducten en rauwe schelpdieren moeten mijden. Antibiotica kan profylactisch worden ingenomen. Het is echter niet mogelijk om dit aan alle reizigers voor te schrijven.

Behandeling bestaat vaak uit behoud van de hydratietoestand. Middelen tegen diarree kunnen gegeven worden, maar zijn bij kinderen niet zinvol. Antibiotica kunnen gegeven worden bij matig tot ernstige diarree. Er kan gekozen worden voor doxycycline, cotrimoxazol, ciprofloxacine of norfloxacine. Deze remmen allemaal de lengte van de ziekteduur.

Waterige diarree

Giardia lamblia

Giardia lamblia is een protozoa, die verspreid wordt door gecontamineerd water. Het kan voor kleine epidemietjes zorgen door de makkelijke overdracht van mens op mens. De incubatietijd is 1 tot 2 weken en de ziekte duurt meestal 1 tot 3 weken. De symptomen bestaan uit waterige acute diarree, flatus en krampende buikpijn. De ontlasting laat tekenen zien van malabsorptie. Bloed of pus hoor je hierbij niet te zien. De diagnose kan worden gesteld met de TFT, maar deze is helaas niet zo sensitief. Behandeling van eerste keuze is metronidazol. Soms is het nodig mensen in de omgeving ook te behandelen, om zo de mens op mens verspreiding tegen te gaan.

Cholera

Cholera wordt veroorzaakt door Vibrio cholera, een bacterie die enterotoxines verspreidt. Het is endemisch in Azië en Afrika. Het hoge sterftecijfer is voornamelijk te wijten aan de dehydratie. Het is namelijk niet ongewoon om >1 liter ontlasting per uur te hebben. De extreme waterige diarree komt doordat V. cholera de enterocyt binnendringt, het celmembraan irreversibel activeert tot secretie. Klinisch kenmerkend is de ‘rijstewaterontlasting’; ontkleurde waterige ontlasting met vlokken.

De diagnose kan gesteld worden door middel van kweek of microscopie.

Hoeksteen van de behandeling is vocht toediening. De glucose-natrium cotransporter is niet aangedaan bij cholera, en reguliere ORS is daarom effectief bij milde tot matige dehydratie. Intraveneuze vochttoediening is nodig bij ernstige dehydratie. Er kan een acidose optreden, in dat geval moet bicarbonaat erbij worden gegeven. Er is een vaccin tegen cholera op de markt.

Virus

Bij kinderen is de meest voorkomende verwekker van diarree een virusinfectie met rotavirus of Norwalkvirus. Andere veel voorkomende virussen zijn: adenovirus en astrovirus. Het rotavirus infecteert vooral kleine kinderen van 6 – 24 maanden oud, met name in de wintertijd. De diarree op basis van een virus is bijna altijd mild en self-limiting. Het is belangrijk de hydratie in stand te houden, een effectief antiviraal middel is er niet.

Bloederige diarree

Dysenterie = diarree met bloed en pus.

De belangrijkste verwekkers van infectieuze bloederige diarree zijn Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium, Escherichia Coli en Entamoeba. Het pathogeen verspreidt meestal enterotoxines. Het type antibioticum hangt af van het gekweekte organisme. Shigella verspreidt zich vooral in ontwikkelingsladen met weinig weinig sanering en overcrowding. Transmissie gaat via de oro-faecale route. De symtomen van infectie zijn: koorts, buikkrampen met diarree (wisselend van milde waterige diarree tot dysenterie). Shigella beschadigd het darmslijmvlies door toxines en door de enterocyt binnen te dringen, de diagnose kan worden gesteld door een faeceskweek. Hierbij kan gelijk de medicijnresistentie worden getest. De behandeling bestaat uit hydratie en koortsverlagende middelen. Anti-diarree middelen moeten vermeden worden. Antibiotica kunnen de ziekteverschijnselen en de duur van de ziekte verminderen.

Salmonella-infectie worden vaak veroorzaakt door voedselinfecties (dierlijke producten). Dit veroorzaakt zowel in de dikke als dunne darm een ontstekingsrespons. De incubatie tijd is 24-48 uur, waarna de eerste ziekteverschijnselen ontstaan. De behandeling bestaat uit hydratie en toedienen van elektrolyten. Antibiotica moet buiten risicogroepen worden vermeden.

Diarree bij antibiotica

Veel antibiotica verstoren de normale darmflora. Dit geeft C. Difficile de kans om te groeien (overgroei) en toxines te verspreiden die diarree en colitis veroorzaken. C. Difficile vormt sporen die hitte-resistent zijn, dit is vaak de bron van herinfectie. Behandeling bestaat uit staken van de antibiotica indien mogelijk. Metronidazol of vancomycine kan anders gegeven worden.

Diarree bij HIV+

Door de immunodeficiëntie hebben vele AIDS patiënten een persisterende (re)infectie van het maagdarmkanaal. Deze mensen zijn vaak zieker dan normale mensen en zijn ook gevoelig voor pathogenen waar de rest van de bevolking niet gevoelig voor is. Belangrijke verwekkers van diarree zijn: Mycobacterium avium, Salmonella, Shigella, CMV, HSV, Adenovirus, Cryptosporidiium, Giardia.

Ziekten van maag, darm en lever: De lever (30)

Anatomie van de lever

De lever bestaat uit een rechter- en linkerlob, waarvan de scheiding tussen beide ter hoogte van de vena hepatica ligt. De rechterlob is het grootst. De lever is verder opgedeeld in 8 segmenten, elk segment heeft zijn eigen afvoerende tak van de vena cava inferior en portale aanvoer (portale vene, a. hepatica en galgang).

De lever wordt door twee arteriën van bloed voorzien, de arteria hepatica en de vena porta. De vena porta is verantwoordelijk voor 75% van de bloedstroom naar de lever. Het bloed van de vena porta en de arteria hepatica bereikt de lever via het hilum (porta hepatis) vanwaar het de verschillende segmenten voedt. De drainage verloopt via sinusoïden die samenkomen in de vena hepatica. De vena hepatica leidt naar de vena cava inferior. Door het hilum lopen de vena porta, de arteria hepatica en de galgang.

De functionele eenheid van de lever is de acinus: in het midden van de acinus ligt de centrale vene, die bloed afvoert. Aan de rand van de acinus zijn portale triads aanwezig. Hierin bevindt zich een takje van de a. hepatica, v. porta en galgang. Cellen dichtbij de portale triad zijn het meest vitaal, omdat zij het meest worden voorzien van zuurstof. De galgangetjes komen uiteindelijk allemaal samen en vormen de linker- en rechter hepatic duct vanuit respectievelijk de linkerleverhelft en de rechterleverhelft. Zij komen samen in de ductus hepaticus communis. De ductus cysticus vormt een verbinding tussen de galblaas en de ductus hepaticus communis. De galblaas bewaart geconcentreerde gal. Gal wordt uitgescheiden over de route ductus cysticus – ductus choledochus - papil van Vater (omringd door de sfincter van Oddi) – duodenum. De sfincter van Oddi ontspant ritmisch en voorkomt dat er tijdens het vasten gal in het duodenum komt.

Fysiologie van de lever

Functies van de lever zijn:

• synthese en afbraak van eiwitten en aminozuren

• synthese van coagulatiefactoren

• glucosehomeostase

• synthese lipoproteïnen

• galsecretie

• galzuurmetabolisme

• bilirubinemetabolisme

• hormoon inactivatie

• medicijn inactivatie

• immuunrespons via reticulo-endotheliale systeem

Diagnostiek

Het is belangrijk om bij de diagnostiek onderscheid te maken tussen leverfunctie en leverchemie.

Leverfunctie parameters zijn: serum albumine en prothrombine-tijd. Dit reflecteert de synthesefunctie van de lever.

Leverchemie kan weer opgedeeld worden in hepatocellulaire schade en cholestase.

• Hepatocellulaire schade parameters zijn: ASAT, ALAT (de aminotransferases)

• Cholestase parameters zijn: Alkalische fosfatase (AF) en y-GT.

Wanneer het niet duidelijk wordt wat de oorzaak van de leverziekte is biedt biopsie vaak een goede diagnostische mogelijkheid.

Symptomen van acute leverziekte zijn: vaak asymptomatisch, anders algemene ziekte verschijnselen (malaise, anorexie, koorts). Geelzucht kan voorkomen bij progressie van de ziekte.

Symptomen van chronische leverziekte zijn:

• Pijn in de rechter hypochondriale regio

• Opgezette buik door ascites

• Gezwollen enkels door vochtretentie

• Haematemesis (bloed braken) en melaena door gastro-intestinale schade

• Jeuk door cholestase

• Endocriene dysfunctie waardoor gynaecomastie, verlies van libido en amenorrhoea

• Neuropsychiatrische complicaties

Icterus

Iemand krijgt een gele huidskleur wanneer het serum bilirubine > 50umol/L is. Icterus wordt geclassificeerd als:

• Hemolytisch = afbraak van rode bloedcellen leidt tot een toegenomen aanvoer naar de lever.

• Congenitaal = defecten in de conjugatie van bilirubine.

• Cholestase = leverziekte en galwegobstructies.

Hemolytische icterus

Een verhoogde afbraak van rode bloedcellen bij een hemolytische anemie leidt tot een verhoging van het serum bilirubine. De lever kan deze hogere productie meestal redelijk aan, de icterus is vaak mild tot matig. De klinische symptomen zijn afhankelijk van de oorzaak van de hemolytische anemie en kunnen zijn: anemie, icterus, splenomegalie en galstenen. Het hoge bilirubine is nog niet verwerkt door de lever, dus er is sprake van een ongeconjugeerd hyperbilirubinemie.

Congenitale icterus

Syndroom van Gilbert. Dit syndroom is de meest voorkomende oorzaak van ongeconjugeerd hyperbilirubinemie (5% van de populatie). Vaak wordt het bij toeval ontdekt. Deze patiënten hebben een verlaagde UGT-1 enzymactiviteit. Dit enzym conjugeert bilirubine.

Andere zeldzame oorzaken van congenitale icterus zijn: Crigler-Najjar syndroom, Dubin-Johnson syndroom, familiaire intrahepatische cholestase syndromen en cholestase bij zwangerschap.

Cholestase

Cholestase is meestal post-hepatisch, maar kan ook intrahepatisch zijn (dysfunctie in galsecretie van de lever). Bij post-hepatische cholestase is er een obstructie van een galgang. Klinisch is er bij beide vormen sprake van icterus, bleke ontlasting, donkere urine en geconjugeerd serum bilirubine.

Om tot een diagnose te komen is het verstandig het volgende te meten:

• Virale markers

• Echo bovenbuik

• Aminotransferases

• Albumine en PT

• Bilirubine

• Bloedbeeld

Op basis van deze gegevens kan er meestal een (waarschijnlijkheids)diagnose gesteld worden.

Hepatitis

Hepatitis is een ontsteking van het leverparenchym. Deze ontsteking kan zowel acuut als chronisch zijn. Een chronische hepatitis is de belangrijkste oorzaak van levercirrose en het ontwikkelen van een hepatocellulaircarcinoom.

• Chronische hepatitis = hepatitis, die langer duurt dan 6 maanden. Chronische virale hepatitis is de belangrijkste oorzaak van chronische leverziekte, die kunnen leiden tot cirrose of leverkanker.

Hepatitis A

Epidemiologie: Hepatitis A is wereldwijd de meest frequente oorzaak van hepatitis. Het is een RNA virus dat wordt verspreid via faeco-orale route. De incubatietijd is ongeveer 2-3 weken. De viremie zorgt voor ziekteverschijnselen, zoals moeheid, misselijkheid en anorexie. Sommige patiënten krijgen last van geelzucht, braken of geestelijke verwarring. De ontlasting kan bleek worden en de urine juist donker (vanwege intrahepatische cholestase). De lever is vaak matig vergroot en de milt is voelbaar. De ziekte gaat voorbij in 3-6 weken. Hepatitis A veroorzaakt nooit een chronische hepatitis. De mortaliteit is erg laag. Tijdens de geelzucht-fase (icterus) is het serum bilirubine verhoogd.

Diagnostiek: Het virus is al vroeg in de faeces aantoonbaar. Na een kleine twee weken beginnen de transaminasen (mn ALAT) te stijgen. Deze stijging vindt een aantal dagen voor het begin van de icterus plaats. Na 3 weken is IgM HAV positief. Deze blijft positief tot week 8 en weerspiegelt een acute infectie. Na 4,5 weken is IgG HAV positief voor de rest van je leven. Er zijn niet meer diagnostische testen nodig om de ziekte aan te tonen. Wel moet de leverchemie vervolgd worden tot de waarden weer normaal zijn.

Behandeling: Spontaan herstel. Advies om tijdelijk geen alcohol te nemen.

Therapie: Er is geen specifieke therapie. De ziekte kan worden voorkomen door goede hygiëne. Daarnaast bestaan er vaccinaties.

Hepatitis B

Er zijn wereldwijd 300 miljoen mensen besmet met het hepatitis B virus. Het komt voor op alle leeftijden. De verspreiding van het virus vindt plaats van moeder op kind tijdens de bevalling, daarnaast via bloed-bloed contact, speeksel en seksueel contact.

De incubatietijd is een tot vijf maanden.

Het is belangrijk om de verschillende HBV eiwitten te kennen. Het virion bestaat uit een kern en oppervlakte eiwitten (surface proteins). Het surface antigeen, HBsAg heeft vele subtypes, we onderscheiden A-H genotypen. De kerncapsule wordt gevormd door kerneiwit (core), HBcAg, en bevat het DNA. Dit DNA codeert voor de viruseiwitten. HBeAg is een eiwit dat gevormd wordt door self-cleavage van het pre-core/ core eiwit.
Het virale antigeen op de hepatocyten wordt herkend door het afweersysteem. Waarna cytotoxische T-cellen de geïnfecteerde cellen proberen op te ruimen. Soms persisteert het virus, waardoor chronische hepatitis ontstaat. Dit kan leiden tot continue beschadiging van de lever. Het virus blijft actief in de lever aanwezig. Uiteindelijk ontstaat er levercirrose en soms een levercarcinoom.

Interessant is dat HBV zelf niet schadelijk is voor de hepatocyt, maar het is de immunologische respons op de HBV die schade aanricht.

Kliniek: Gelijk aan HAV. In een kwart van de gevallen zijn er extrahepatische manifestaties zoals een rash, polyartritits en koorts. De meerderheid van de patiënten hersteld volledig. De ziekte kan chronisch worden en er is een verhoogde kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Een op de tien mensen wordt na het doormaken van HBV infectie asymptomatisch drager.

Diagnostiek: Er wordt altijd eerst gekeken of HBsAg positief is. Zoja, wordt er een compleet viraal profiel geprikt.

Behandeling: Symptomatisch bij acute infectie. Bij chronische infectie zijn peg-interferon, lamivudine en adefovir werkzaam. Spontane seroconversie treedt bij 10% van de patiënten per jaar op.

Profylaxe: actieve immunisatie dmv een recombinant gistvaccin. Passieve immunisatie dmv HBIg i.m. Alle medische staf behoren een gecombineerde profylaxe te krijgen (zowel actieve als passieve immunisatie). Voor alle babies van HBsAg-positieve moeders en sexuele partners van HBsAg-positieve mensen geldt dit ook.

De markers van hepatitis B:

Hepatitis C

Epidemiologie: Er is een hoge incidentie bij intraveneuze drugsgebruikers (80%) en mensen met hemofilie (vanwege besmette bloedproducten).

Spreiding virus: via bloed.

Incubatie: een tot vijf maanden.

Microbiologie: Het is een RNA-virus van de Flaviviridae-familie.

Kliniek: De meeste acute en chronische infecties zijn asymptomatisch. Symptomen zijn malaise, icterus en verhoogde transaminasen. Extrahepatische verschijnselen zijn mogelijk. 85% maakt een progressie naar chronische hepatitis door. Bij 15-20% ontstaat er in de loop der jaren levercirrose. En 10% krijgt een hepatocellulair carcinoom.

Diagnostiek: HCV RNA is detecteerbaar vanaf één a twee weken na infectie. Na zes weken is anti-HCV meestal positief.

Behandeling: Peg-interferon wordt gegeven om chronische infectie te voorkomen. Als er sprake is van een chronische infectie geeft men een combinatie van peg-interferon en ribavirine. De prognose is sterk afhankelijk van het genotype. Chronische hepatitis C met genotype 1 heeft een curatiekans van ongeveer 45%. Bij genotype 2 en 3 is de curatiekans 80%. Als 6 maanden na behandeling nog steeds geen seroconversie heeft plaatsgevonden is genezing bijna niet meer mogelijk.

Alcoholgebruik vergroot het risico op chronische infectie en complicaties, dit moet daarom sterk ontraden worden.

Profylaxe: Er is geen profylaxe mogelijk.

Hepatitis D

Spreiding virus: via bloed, speeksel of sperma.

Incubatie: een tot vijf maanden.

Microbiologie: Het is een incompleet RNA-virus dat omvangen wordt door een HBsAg-schil. Het heeft HBV nodig om geactiveerd te worden en kan niet op zichzelf repliceren. HDV en HBV kunnen een co-infectie zijn, maar ook een superinfectie (opleving van de chronisch HBV). Antivirale middelen en interferon lijken bij chronische HDV niet werkzaam.

Diagnostiek: IgM anti-delta en Igm anti-HBc. Na zes weken vervangt de IgG anti-delta de IgM anti-delta.

Behandeling: Symptomatisch.

Profylaxe: actieve immunisatie dmv het HBV vaccin.

Hepatitis E

Epidemiologie: Het lijkt erg op HAV. Zwangere vrouwen hebben een kans van 20% op een fulminante hepatitis.

Spreiding virus: faeco-orale route.

Incubatie: een tot drie weken.

Microbiologie: Het is een RNA-virus van de Calici-familie.

Kliniek: Het lijkt klinisch erg op HAV. Er is geen dragerschap en geen progressie naar chronische hepatitis.

Diagnostiek: HEV RNA dmv PCR-techniek. IgG en IgM anti-HEV zijn nog niet betrouwbaar.

Behandeling: Spontaan herstel.

Profylaxe: Er is nog geen profylaxe mogelijk.

Auto-immuun hepatitis

Epidemiologie: De ziekte komt vaker bij vrouwen voor (zoals bij alle auto-immuunziekten) en er is een associatie met andere auto-immuunziekten. Er zijn twee leeftijdspieken: rond de adolescentie (type 2) en ronde de menopauze. De oorzaak is onbekend.

Pathofysiologie: De hypothese op dit moment is dat de ziekte ontstaat door een combinatie van genetische predispositie en een omgevingsfactor die het immuunproces aanwakkert.

Kliniek: Type één is vaak asymptomatisch of de patiënt heeft last van algemene malaise klachten. Type twee presenteert zich vaak als een ernstige hepatitis: icterus, torenhoge transferases, cirrose, hepatosplenomegalie, acne, hirsutisme en soms ascites.

Diagnostiek: torenhoge amintransferases (ALAT en ASAT), hoog AF en hoog bilirubine. Serum y-globulines (=IgG) zijn vaak dubbel de normaalwaarden. Ook de protrombine-tijd is vaak verhoogd.

• Type 1: antinucleaire antilichamen (ANA) of anti-actin antilichamen (tegen gladde spiercellen, ASMA)
• Type 2 Anti-lever/-nier microsomale antilichamen (anti-LKM1)

Bij ongeveer 13% zijn geen auto-antilichamen aan te tonen. Leverbiopsie toont hepatitis bij de interface, die vanuit daar verder de lever intrekt. Er is vaak een infiltraat van plasmacellen. Veel patiënten hebben tekenen van cirrose.

Behandeling: Prednison en azathioprine is de behandelingscombinatie van eerste keuze. Bij resistentie hiertegen kan worden gekozen voor andere immuunsuppressieva zoals mycofenalaat, cyclosporine of tacrolimus.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

Bij deze ziekte treedt er initieel vervetting en inflammatie van de lever op. Dit proces leidt weer tot fibrose. Mensen met NAFLD hebben een vergrote kans op hepatocellulair carcinoom en op cirrose. Risicofactoren zijn obesitas, hypertensie, DM type 2 en hyperlipidemie. De ziekte komt voor bij 5% van de bevolking. De meeste patiënten hebben geen symptomen. Behandeling bestaat uit het wegnemen van de risicofactoren. Maar ondanks deze maatregelen kan de ziekte nog steeds progressie vertonen.

Levercirrose

Pathofysiologie

Cirrose komt door necrose van levercellen wat leidt tot verbindweefseling en nodulusformatie van de lever. De architectuur van de lever wordt zo ernstig verstoord, waardoor leverfunctie en bloeddoorstroming worden verminderd. Klinisch uit zich dat in portale hypertensie en verminderde levercelfunctie (icterus, ascites, varices, encefalopathie, kleine lever, hypotensie).

De belangrijkste oorzaken voor levercirrose zijn:

• alcohol

• hepatitis B (evt icm HDV)

• hepatitis C

• primaire biliaire cirrose

• hemochromocytose

• ziekte van Wilson

Pathogenese: chronische leverschade leidt tot een ontstekingsreactie met necrose en fibrose. Fibrose ontstaat door geactiveerde stellate-cellen in de lever.

Histologisch wordt een micronodulaire cirrose gezien (passend bij alcoholgebruik) of een macronodulaire cirrose (passend bij virale hepatitis).

Aanvullend onderzoek:

• leverfunctie.
  Serum albumine en prothrombinetijd zijn de beste indicatoren van de leverfunctie. De leverfunctie gaat achteruit bij cirrose, waardoor albumine en stollingsfactoren minder worden geproduceerd. De vooruitzichten zijn slecht met een albumine niveau lager dan 28 g / L. De prothrombinetijd verlengt evenredig met de ernst van de leverziekte.

• Lever biochemie.
  De waarden zijn afhankelijk van de ernst van de cirrose. In de meeste gevallen is er ten minste een lichte verhoging in het serum ALP en serum aminotransferasen. Bij gedecompenseerde cirrose is de gehele biochemie gestoord.

• Serum elektrolyten.
  Een laag serum Na+ is een aanwijzing voor ernstige leverziekte.

• Serum creatinine.
  Een verhoogde concentratie> 130 micromol / l is een marker van slechtere prognose.

Behandeling en prognose

Behandeling bestaat uit preventie/behandeling van de complicaties van cirrose. Ieder half jaar wordt een echo gemaakt en het serum alfa-fetoproteine gemeten om zo de ontwikkeling van een hepatocellulair carcinoom vroeg op te kunnen sporen. Er is geen therapie die de cirrose ongedaan maakt. Het is verstandig om zout, aspirine, NSAID’s en alcohol te vermijden.

Levertransplantatie biedt nieuwe mogelijkheden. Indicaties voor deze ingrijpende operatie zijn: acuut leverfalen, chronisch leverfalen met eindstadium cirrose. Contra-indicaties zijn: sepsis, extrahepatische maligniteit, levermetastasen, wilsonbekwaamheid. Gevreesde complicaties zijn: sepsis, bloedingen en opportunistische infecties vanwege de immunosuppressiva. Er is een kans op afstoting, dit kan zowel in de acute fase plaatsvinden (5-10 dagen post-ok) als in de chronische fase (6 weken tot 9 maanden post-ok). De beste voorspeller voor de overleving is de creatininewaarde voor de operatie.

Het beloop van de ziekte is extreem variabel. Slechte prognostische markers zijn:

• ascites

• encefalopathie

• hoog bilirubine (>50)

• laag albumine (

• hoog PT

De vijf-jaars overleving is 50%. Bij transplantatiepatiënten is de vijf jaars overleving 75%.

Complicaties van levercirrose

Er zijn vele mogelijke complicaties van levercirrose, deze zijn belangrijk om te kennen. De meest voorkomende zijn:

• portale hypertensie

• ascites

• encefalopathie

• nierfalen

• hepatocellulair carcinoom

• infecties

• ondervoeding

Portale hypertensie

De vena porta is een grote vene die de lever van bloed voorziet. Deze vene vervoert het bloed van de proximale darmen en de milt naar de lever. Bloed gaat terug naar het hart via de vena hepatica en vervolgens de vena cava inferior. Een beruchte complicatie bij levercirrose is portale hypertensie door stuwing in de lever.

Portale hypertensie kan ook bij andere pathologieën voorkomen en de obstructie kan zich op de volgende locaties bevinden:

1. Prehepatisch, door blokkade van de vena porta voor de lever;

2. Intrahepatisch, door verstoring van de leverarchitectuur, bijvoorbeeld bij cirrose.

3. Posthepatisch, door een veneuze blokkade na de lever. Dit is zeer zeldzaam.

De normale druk in de vena porta is 5-8 mmHg. Door de verhoogde vaatweerstand bij chronische leverpathologie stijgt de druk. Wanneer de druk boven de 10 mmHg uitkomt gaat het vaatsysteem dilateren en vormen zich collateralen (ook wel varices of anastomosen genoemd). De hypercirculatie en de toename aan plasma volume houden de situatie in stand.

Collateralen vormen zich bij voorkeur bij de gastro-oesofageale overgang, het rectum, de linker niervene, het diafragma en de voorste buikwand. Anastomosen kunnen al in de precirrotische fase ontstaan.

Portale hypertensie is vaak asymptomatisch. Bij lichamelijk onderzoek wordt een splenomegalie gezien en vaak zijn de tekenen van chronische leveraandoening al aanwezig. Er kan hematemesis of melaena ontstaan door een ruptuur van een gastro-oesofageale varix, er is mogelijk ascites en portosystemische encefalopathie kan zich ontwikkelen.

Varices

9 van de 10 cirrosepatiënten zal binnen tien jaar varices ontwikkelen. Bij ongeveer een derde van deze mensen zal een varix gaan bloeden. De mortaliteit is aanzienlijk: 25 – 50% van de patiënten met varicesbloedingen overlijdt hier aan.

De behandelingsstrategie is zoals weergegeven in onderstaand algoritme. De acute opvang zal volgens de ABCDE-methode verlopen. Daarna is er een urgente endoscopie nodig om de diagnose te bevestigen. Als de diagnose ‘varix haemorrhagie’ juist is, is de volgende stap bandligatie of sclerotherapie. De actieve bloeding dient gestopt te worden. Het is ook mogelijk om vasoconstrictie te bewerkstelligen met Terlipressine of somatostatine, of om ballontamponade uit te voeren. Deze technieken zijn succesvol om een bloeding de eerste uren te stoppen.

Naast het stelpen van de bloeding zijn er nog aanvullende maatregelen nodig in de acute fase: toedienen van profylactische antibiotica, preventie van encefalopathie, intensieve monitoring en toediening van sucralfaat. Een nieuwe bloeding moet voorkomen worden. Bij 30% zal opnieuw een nabloeding ontstaan binnen 5 dagen. Dit kan komen doordat de zwakke plek niet goed geheeld/behandeld is of door een ulcer dat soms ontstaat door de sclerotherapie. Er vindt dan een TIPS (transjugulaire intrahepatische portocavale shunt) plaats, die een shunt vormt. Wanneer TIPS niet mogelijk is kan er voor chirurgische ligatie van de bloedende varices gekozen worden.

De kans op een varixbloeding bij een patiënt die dit eerder heeft gehad, is 70%. Het is daarom belangrijk dat er preventiemaatregelen worden getroffen: een non-selectieve bètablokker, regelmatige endoscopie en TIPS zijn mogelijk. Optioneel zijn: chirurgische portosystemische shunt aanleggen, devascularisatie en levertransplantatie.

Vochtretentie in de buikholte (Ascites)

Ascites is de aanwezigheid van vocht in de peritoneale ruimte. Dit is een veel voorkomende complicatie bij levercirrose. Dit wordt veroorzaakt door:

• Natrium- en waterretentie. Dit ontstaat door de vasodilatatie die een reductie in effectief circulerend volume met zich meebrengt. Om dit te compenseren wordt het RAAS aangewakkerd, waardoor zout- en waterretentie ontstaat.

• Portale hypertensie. De lokale hoge hydrostatische druk leidt tot een transudaat in de peritoneaalruimte.

• Laag serum albumine. Door de verminderde synthesefunctie van de lever is er een laag serum albumine. Albumine is belangrijk voor het in stand houden van de oncotische druk. Reductie van albumine leidt daarom tot ascites.

Klinisch is er sprake van discomfort. Patiënten hebben een gezwollen buik. Er is een verhoogde kans op bacteriële peritonitis en respiratory distress syndroom. Veel patiënten hebben ook perifeer oedeem. De diagnose kan worden gesteld op basis van ‘shifting dullness’ bij percussie.

Behandeling bestaat uit: zoutrestrictie in dieet en een diureticum. Er kan drainage worden gedaan en het is mogelijk om shunts aan te leggen.

Portosystemische Encefalopathie

Portosystemische encefalopathie is een chronische neuropsychiatrisch syndroom dat ontstaat door chronische leverziekte, bijvoorbeeld bij levercirrose. De encefalopathie wordt veroorzaakt door schadelijke metabolieten die normaal door de lever verwerkt worden, maar nu via de collateralen direct naar de hersenen gaan. Ammoniak lijkt een belangrijke rol te hebben. Door deze schadelijke metabolieten wordt het hersenweefsel aangetast.

Bij acute encefalopathie presenteert de patiënt zich met progressieve sufheid tot coma. Er is altijd een precipiterende factor die dit uitlokt.

Bij chronische encefalopathie treden er veranderingen van de persoonlijkheid, stemming en intellect op. Het slaap-waak ritme raakt verstoord. De patiënt is vaak geagiteerd, verward en gedesoriënteerd. De spraak is vertraagd. Er zijn ook systemische symptomen: nausea, braken en zwakte.

Neurologische symptomen zijn: coma, hyperreflexie, verhoogde tonus. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische toestand. Behandeling is symptomatisch, het is belangrijk de patiënt gaande te houden en de onderliggende oorzaak aan te pakken. De prognose is matig tot slecht.

Overige complicaties

Nierfalen kan ontstaan door het extreem laag circulerend volume door de perifere vasodilatatie. De hypotensie activeert het RAAS, wat zorgt voor vasoconstrictie van de renale vasculatuur. Hierdoor kan de nierdoorbloeding sterk verminderen. Intrapulmonale vasodilatatie kan leiden tot hypoxemie. Dit is het hepatopulmonale syndroom.

Oorzaken cirrose

Alcoholgebruik is de belangrijkste oorzaak van cirrose. Dit wordt verderop besproken. Een aantal andere ziektebeelden die leiden tot cirrose zijn ook belangrijk om te weten:

Biliaire cirrose

Primaire biliaire cirrose is een aandoening waarbij progressieve destructie van de galwegen plaatsvindt. Het is een auto-immuunziekte, waarbij mitochondriale antilichamen (AMA) bij 95% van de patiënten aanwezig is. Er is een sterke associatie met andere auto-immuunziektes zoals Sjögren, sclerodermie, keratoconjunctivitis sicca. Sommige patiënten zijn asymptomatisch, maar blijken bij routine onderzoek een verhoogd AF (alkalisch fosfatase) te hebben. De eerste symptomen zijn jeuk, icterus, moeheid en hepatomegalie. De diagnose is rond als mitochondriale antilichamen aanwezig zijn en het AF hoog is. In de differentiaal diagnose staat auto-immuun hepatitis en biliaire cirrose secundair aan chronische galwegobstructie.

Behandeling is mogelijk met steroïden, die de ontstekingsactiviteit remmen. De schade aan de galwegen leidt tot defecte galsecretie, wat weer leidt tot malabsorptie van vetten. Het is vaak nodig om de patiënt voedingssupplementen van vet oplosbare vitaminen te geven. Daarnaast moet osteoporose, indien aanwezig, behandeld worden en moet een hyperlipidemie onder controle worden gehouden.

Belangrijkste complicatie is cirrose. De vijfjaarsoverleving is 80%. Bij symptomatische patiënten is de prognose matig.

Hemochromocytose

Hereditaire hemochromocytose (HH) is een erfelijke aandoening die zich kenmerkt door ijzerdeposities in vele organen. De lever en pancreas worden het meest aangedaan. De ijzerdepositie leidt tot fibrosering van de organen en uiteindelijk tot orgaanfalen. Het onderliggend mechanisme is nog onduidelijk. Er is een verhoogd serum ijzer, serum ferritine en vaak een normale leverbiochemie. Homozygoten zijn in het algemeen ernstiger aangedaan dan heterozygoten.

Genetisch onderzoek wordt vaak gedaan om de diagnose te bevestigen. De klassieke klinische symptoom-triad van gebronsde huid, hepatomegalie en diabetes mellitus is alleen aanwezig bij patiënten met een enorme ijzer overload. Secundair hypogonadisme is een veelvoorkomende endocriene klacht. Van de patiënten met HH die levercirrose ontwikkelen krijgt 30% een hepatocellulair carcinoom.

De behandeling van deze patiënten bestaat uit venasectie (aderlaten) om zo de ijzerstapeling tegen te gaan. Desferal wordt gegeven bij de patiënten die het aderlaten slecht verdragen. Alle eerstegraads familieleden moeten worden gescreend op HH.

Koperstapeling

Bij de ziekte van Wilson is er een autosomaal recessief genetisch defect in het kopermetabolisme. Er kan geen incorporatie en biliaire excretie van koper plaatsvinden. Dit leidt tot koperstapeling in verschillende organen. De lever, cornea en de basale ganglia in de hersenen zijn het frequentst aangedaan. Kinderen presenteren zich vaak met leverproblematiek, bij volwassenen staan neurologische problemen op de voorgrond (dysartrie, tremor, dementie, ongecontroleerde bewegingen).

Diagnostiek: vaak is het serum koper verlaagd. Het koper in de urine is verhoogd. Bij een leverbiopt is koperstapeling te zien. Genetische analyse kan het gendefect aantonen.

De patiënt moet levenslang penicillamine innemen om de koper weg te vangen. Bij 10% treden ernstige bijwerkingen op, waaronder leukopenie, nierfalen en huidrashes. Levertransplantatie is een mogelijkheid. Neurologische schade kan niet ongedaan worden gemaakt, de overige symptomen verbeteren met de medicijnen.

Tekort aan alfa1-antitrypsine

Alfa1-antitrypsine deficiëntie is geassocieerd met levercirrose en longemfyseem. Er wordt nu gedacht dat accumulatie van het defecte glycoproteine de schade veroorzaakt. De patiënt is meestal homozygoot voor PiZZ fenotype. 10-15% van de mensen krijgt cirrose, 75% krijgt longklachten. De diagnose is gesteld als het serum alfa1-antitrypsine laag is. Er is geen curatieve therapie mogelijk, behalve levertransplantatie.

Overmatig alcohol gebruik

Pathofysiologie: Alcohol wordt in de lever door twee mechanismen verwerkt. Er komt meer NADH en dit leidt tot een verhoogde vetzuursynthese. Deze vetzuren worden omgezet naar glyceriden en dit leidt tot leversteatosis. Naast steatosis is er ook sprake van hepatitis en cirrose.

Kliniek: De symptomen van alcoholische hepatitis en cirrose zijn eerder in dit hoofdstuk beschreven.

Diagnostiek: Een verhoogd MCV suggereert alcoholabusus. Vaak zijn de aminotransferases licht verhoogd. y-GT is erg sensitief voor alcoholgebruik. Echo, CT en histologie laten tekenen van inflammatie en vervetting zien.

Behandeling: De patiënt wordt geadviseerd te stoppen met drinken. Thiamine wordt gegeven ter preventie van het Wernicke-Korsakoff syndroom. Mogelijke ascites en encefalopathie moeten worden behandeld.

Prognose: Wanneer iemand stopt met drinken is de vijfjaarsoverleving 90%. Wanneer iemand dit niet doet is de vijfjaarsoverleving 60%. Wanneer de patiënt ernstig is aangedaan en niet stopt met drinken is de overleving nog lager: 35%.

Maligniteiten

Kwaadaardige gezwellen

Er zijn drie soorten kwaadaardige tumoren van de lever:

• metastasen in de lever

• hepatocellulair carcinoom

• cholangiocarcinoom

Metastasen in de lever komen het meest voor. Deze zijn meestal afkomstig vanuit de tractus digestivus, borst of bronchus. De metastasen komen vaak multipel voor. De symptomen zijn: gewichtsverlies, malaise, abdominale pijn, hepatomegalie, geelzucht. De diagnose wordt geteld met echo, CT en MRI. Het serum alkalisch fosfatase is sterk verhoogd. De behandeling bestaat uit chemo en chirurgie (soms ook radiotherapie i.p.v. chirurgie).

Primaire tumoren van de lever zijn meestal maligne.

Dragers van HBV of HCV hebben een erg hoog risico op een hepatocellulair carcinoom. Bij de meerderheid van de mensen is er ook sprake van cirrose. De tumor kan enkel of multipel zijn. Metastasen gaan vaak naar de longen en naar de botten. Het klinisch beeld is als volgt: snel progressieve klachten van gewichtsverlies, koorts, pijn rechterbovenbuik en ascites bij een patiënt met levercirrose. Een biopt op echo-geleide is nodig om de diagnose te stellen. Soms is resectie van de tumor mogelijk. Levertransplantatie is een optie. De prognose is dramatisch: mensen overleven zelden langer dan zes maanden.

Het cholangiocarcinoom kan zowel intrahepatisch als extrahepatisch zijn. Dit adenocarcinoom ontstaat uit een galgang. Ze zijn niet geassocieerd met een hepatitisvirus of cirrose, maar wel met ductus choledochuscystes, primaire scleroserende cholangitis en chronische infectie aan de galwegen. Het klinisch beeld is gelijk aan dat van hepatocellulair carcinoom, behalve dat cholangitis vaak een complicatie is. De prognose is net zo slecht als bij het hepatocellulair carcinoom.

Goedaardige gezwellen

Een hemangioom is een veelvoorkomende benigne tumor in de lever. Er is geen behandeling nodig. Een leveradenoom is geassocieerd met pilgebruik. Resectie van het adenoom is alleen nodig als de patiënt klachten heeft.

Ziekten van maag, darm en lever: Gal en galwegen (31)

Galsteenlijden

Epidemiologie: Galsteenlijden komt veel voor bij mensen boven de 30. Vrouwen hebben vaker last van deze aandoening dan mannen. De kans op galstenen wordt hoger bij het ouder worden. Andere risicofactoren zijn: obesitas, vetrijk dieet, anticonceptiepil, diabetes mellitus, IBD en levercirrose. Veel mensen hebben echter geen klachten van hun galstenen.

Pathofysiologie: Er zijn twee soorten galstenen: cholesterolstenen en pigmentstenen. In de westerse wereld komen de cholesterolstenen het meest voor. Cholesterolstenen ontstaan door kristallisatie van cholesterol in de galblaas. Deze kristalvorming kan ontstaan als er supersaturatie van cholesterol is, de motiliteit van de galblaas is verminderd of wanneer er kristalvorming-bevorderende factoren in de gal zitten. Pigmentstenen bevatten calciumbilirubinaat. Het is nog onduidelijk waardoor ze ontstaan.

Kliniek: De meeste galstenen geven geen klinische symptomen. 20% van de mensen met galstenen krijgt in een periode van 15 jaar een keer symptomen. Als iemand eenmaal symptomatisch galsteenlijden heeft gehad, is de kans groot dat het weer optreedt. De klassieke triade is galsteenkoliekpijn, koorts en icterus. Het klassieke symptoom is een galsteenkoliek. De pijn is ernstig en heeft een crescendo karakteristiek. De pijn zit in regio epigastrio, maar kan ook rechtsboven zitten. Uitstraling naar de rechterschouder kan voorkomen. Wanneer de galblaas door de galsteen geobstrueerd wordt kan acute cholecystitis ontstaan. Er ontstaat distentie van de galblaas, waarbij de vasculaire voorziening kan worden dichtgedrukt. Naast de vasculaire component is er ook inflammatie gaande.

Diagnostiek: Echo

Behandeling: Cholecystectomie is de behandeling voor alle mensen met symptomatisch galsteenlijden. Deze laparoscopische behandeling wordt alleen uitgevoerd als de diagnose rond is. Wanneer er ook sprake is van cholecystitis moet er i.v. antibiotica worden toegediend en drainage van de galweg. Bij blokkade in de common bile duct wordt een ERCP gedaan met sfincterotomie en steenextractie. Met een ballonnetje kan de steen uit de galwegen worden getrokken.

Complicaties: acute cholecystitis, acute cholangitis, pancreatitis, ileus, adenocarcinoom van de galblaas.

Tumoren

Poliep

Poliepen in de galblaas komen regelmatig voor, zo’n 4% van de bevolking heeft deze. Ze zijn bijna altijd klein, benigne en van origine inflammatoir of een cholesterolafzetting. Adenomen zijn de meest voorkomende benigne neoplasmata van de galblaas. Wanneer een poliep groter is dan 1cm in diameter wordt een cholecystectomie aangeraden.

Maligniteit

Maligniteiten van de galblaas zijn erg zeldzaam. Een porseleinen galblaas (eindstadium chronische cholecystitis) en een poliep groter dan 1cm zijn risicofactoren. Vaak wordt het pas in een laat stadium ontdekt, waardoor de prognose zeer slecht is: de vijf jaars overleving is minder dan 5%.

Voor cholangiocarcinoom: zie kopje maligniteiten eerder in dit hoofdstuk.

Leverfunctie testen

Leverfunctietesten weergeven de leverfunctie en de mate van schade hieraan. Specifiek afwijkende leverwaarde kunnen leiden naar een bepaalde onderliggende pathologie, maar de leverwaarde zijn niet altijd specifiek. De leverwaarde kunnen differentiëren tussen een hepatocellulair (hepatitis of cirrose) of een cholestatisch probleem (tumorobstructie of galstenen). De aanwezigheid van normale leverwaarde, maakt de aanwezigheid van leverziekte onwaarschijnlijk.

Standaard worden de volgende waarden gemeten:

• Serum bilirubine:
  Serum bilirubine kan verhoogd zijn bij problemen van productie, lever-opname, conjugatie en secretie. De ratio tussen geconjugeerd en ongeconjugeerd bilirubine kan van diagnostisch belang zijn. Geconjugeerd bilirubine is verhoogd bij problemen van de galwegen en leverfalen. Ongeconjugeerd bilirubine is verhoogd bij haemolysis en genetische defecten in bilirubine transport/conjugatie.

• Albumine:
  Albumine wordt door de lever aangemaakt, waarna het wordt afgegeven aan het bloed. Een laag albumine gehalte kan wijzen op een slecht functionerende lever. Het kan echter ook andere aandoeningen hebben (nieraandoening, schildklierafwijkingen, ondervoeding).

• ASAT (aspartaat amino transferase):
  Dit is een enzym dat in de levercellen voorkomt. Als de levercellen beschadigen kan ASAT in het bloed lekken. Een verhoogd gehalte van dit enzym in het bloed, wijst dus op beschadiging van de lever.

• ALAT (alanine amino transferase)
  Dit is een enzym dat in de levercellen voorkomt. Als de levercellen beschadigen kan ALAT in het bloed lekken. Een verhoogd gehalte van dit enzym in het bloed, wijst dus op beschadiging van de lever.

• Alkalisch fosfatase
  een verhoogd alkalisch fosfatase in combinatie met een normaal ASAT en ALAT wijst op een galwegaandoening. Alkalisch fosfatase wordt echter ook aangemaakt in de darm, nieren, placenta en botten. Een verhoogde waarde kan dus ook afkomstig zijn van problemen buiten de lever en galwegen.

• gamma glutamyl transpeptidase (Gamma-GT)
  Dit is een membraangebonden enzym in de lever, pancreas, nieren, darm en prostaat. Wanneer Gamma-GT samen met alkalisch fosfatase verhoogd is, pleit dit meer voor een leveraandoening, meestal van de galwegen.

• Lactaat dehydrogenase
  Dit is een glycolytisch enzym (aanwezig in alle cellen).

• Protrombine tijd
  Deze waarde zegt iets over de tijd die nodig is voor bloedstolling. De lever maakt verschillende stollingsfactoren. Een verlenge stollingstijd kan wijzen op een probleem in deze synthese, door bijvoorbeeld een leveraandoening.

Symptomen van leverziekte: moeheid, jeuk, abdominale pijn, misselijkheid, anorexie, spierzwakte, geelzucht, donkere urine, bleke ontlasting, koorts en gewichtsverlies. Soms zijn er helemaal geen symptomen aanwezig. Perifere tekenen van chronische leverziekte zijn: spider naevi, palmar erythema, witte nagels, gynaecomastie, haarverlies, testiculaire atrofie en hepatomegalie.

Verder bloedonderzoek kan worden ingezet om onderscheid te maken tussen de verschillende leverziekten, zoals viraal, metabool en auto-immuun.

Leverbiopsie is vereist om de diagnose te kunnen vaststellen. Daarnaast geeft het veel inzicht over de prognose, waardoor een passende therapie kan worden gegeven.

De presentatie van leverziekte is erg wisselend. Sommige patiënten hebben slechts afwijkende bloedtesten. Andere patiënten presenteren zich met levensbedreigende ziekteverschijnselen. Afhankelijk van de onderliggende ziekte presenteren patiënten met vergevorderd leverziekte zich met: geelzucht, ascites, nierfunctiestoornissen, encefalopathie of de complicaties van portale hypertensie.

Cirrose is een situatie waarbij de structuur van de lever wordt beschadigd door fibrose (bindweefselvorming), dat is gevormd na leverbeschadiging. De hepatocyt-regeneratie leidt tot de ontwikkeling van fibrose, waardoor de normale micro-anatomie zich niet kan herstellen. Door fibrose wordt ook de bloedstroom door de lever belemmerd.

Management van patiënten met gedecompenseerde leverziekte is gericht op de gevolgen van leverfalen, dehydratie ziekte en onderliggende aandoening. het management voor eindstadium chronische leverziekte is levertransplantatie.

Geelzucht en jeuk

Geelzucht (icterus) kenmerkt zich door gele sclerae, huid en mucosale membranen. Dit wordt veroorzaakt door bilirubine depositie in weefsels. Geelzucht wordt zichtbaar wanneer de bilirubine niveaus boven 50-75 μmol/L zijn. Meestal wordt dit veroorzaakt door leverziekte of galwegziekte. De klachten gaan vaak samen met jeuk.

Geelzucht kan worden veroorzaakt door verhoogde productie of verminderde excretie van bilirubine. Bilirubine is afkomstig van de milt, waar rode bloedcellen worden afgebroken. Ongeconjugeerd bilirubine wordt naar de lever gevoerd via de v. porta. In de lever wordt bilirubine geconjugeerd. Hierdoor wordt het wateroplosbaar, waarna het in de gal kan worden uitgescheiden.

Normale bilirubine waarden liggen tussen 3-15 μmol/L. Zowel het ongeconjugeerde als het geconjugeerde bilirubine kan gemeten worden.

We onderscheiden drie hoofdgroepen van geelzucht:

• Prehepatische geelzucht:
  hoge waarde ongeconjugeerd bilirubine en geen verhoogde levertransaminases. De leverfunctie en galexcretie zijn normaal. De meest waarschijnlijke oorzaken zijn:

  • Gilbert disease = een milde deficiëntie van het conjugatie eiwit. Dit defect wordt versterkt bij vasten en koortsende ziekte. De ziekte is goedaardig. Het serumbilirubine fluctueert over de tijd.

  • haemolyse

• Hepatische geelzucht:
  Er is een probleem in de lever. Dit kan zowel acuut als chronisch optreden.

• Obstructie of cholestase:

ASAT en ALAT is sterk verhoogd. Dit ontstaat wanneer de galafvloed wordt belemmerd door obstructie (meestal door een steen of tumor). Hierdoor kan geconjugeerd bilirubine niet worden afgevoerd, waarna deze waarden in het bloed stijgen. Daarnaast is alkalisch fosfatase verhoogd.

Aanvullende diagnostiek:

• Echo: bij verdenking op obstructieve galziekte

• CT/MRI: wanneer echo niet voldoende is. Ook tumoren zijn zichtbaar.

• ERCP: diagnostiek van obstructieve galziekte, en tegelijk therapeutische mogelijkheden.

• Lever biopsie: diagnostiek van hepatitis.

• Endoscopische echo: galweg-tumoren en galstenen diagnostiek

Tumoren worden behandeld met chirurgie (endoscopisch of laparoscopisch). Galstenen kunnen worden verwijderd door ERCP. Daarnaast kan de galblaas worden verwijderd, omdat er anders een grote kans is op recidieven.