Artikelsamenvatting bij Treatment of personality disorder van Bateman e.a. - 2015

Introductie

De vertaling van onderzoekssresultaten naar een behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen is lastig door heterogene studiepopulaties en de verschillende beoordelingscriteria die gebruikt zijn in verschillende onderzoeken. Er is sprake van veel comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen, en verbetering van comorbide stoornissen is moeilijk te onderscheiden van werkelijke veranderingen in onderliggende persoonlijkheid. Bovendien zijn de essentiële kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen moeilijk te meten. Toch zijn de behandelperspectieven niet zo slecht als vroeger gedacht werd, met name voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Effectieve behandelingen moeten een effect hebben op de kernsymptomen en de geassocieerde sociale aanpassing op de lange termijn. Cluster A is het minst goed te behandelen, Bij cluster B zijn behandelresultaten variabel, en cluster C is het best te behandelen.

Behandelbenaderingen

De twee hoofdbenaderingen in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zijn psychosociale behandeling en farmacotherapie. Psychosociale interventie wordt aangeraden als primaire behandeling. De behandeling verschilt van rigoreuze gedragstherapie tot traditionele psychoanalytische behandeling. Verschillende formats, zoals individuele of groepsbehandelingen worden gebruikt. De ernst van de persoonlijkheidsstoornis, frequentie van de sessies en lengte van de behandeling lijken geen relatie te hebben met de behandeluitkomst. Siever & Davis en Soloff stelden vier dimensies voor: affectieve instabiliteit, angst-inhibitie, cognitieve-perceptuele verstoringen en impulsieve agressie, die voorkomen bij alle persoonlijkheidsstoornissen. Volgens hen moeten deze dimensies bestudeerd worden en niet de losse symptomen per stoornis. Er is geen bewijs voor de validiteit van deze dimensies, maar de dimensies worden wel gebruikt om het effect van medicatie te meten. Het effect van medicatie is echter nauwelijks bekend omdat het meeste onderzoek hierin gedaan is bij borderline, en het onderzoeksdesign vaak slecht is.

Comorbiditeit

De meeste individuen met een persoonlijkheidsstoornis hebben nog minstens één andere persoonlijkheidsstoornis. Ook is er vaak sprake van een comorbide As-I stoornis (met name depressie, angst, en middelenmisbruik). Depressie komt veel voor bij borderline, en de reactie op antidepressiva is slechter bij een comorbide persoonlijkheidsstoornis.

Behandeldoelen

Medicatie richt zich slechts op specifieke aspecten van een persoonlijkheidsstoornis, zoals affectieve instabiliteit. Psychosociale behandeling, met name voor borderline, richt zich op het verminderen van acute levensbedreigende symptomen en het verbeteren van de mentale staat. Onderzoek laat zien dat het doel van het verminderen van acute symptomen vaak wel wordt behaald, maar dat er geen verbetering optreedt in de persoonlijkheidsstructuur. De focus, context of behandelvorm lijkt geen verschil te maken voor de uitkomst.

Cluster A

Mensen met cluster A stoornissen (schizoïde, schizotypisch en paranoïde) hebben allemaal een sociale aversie, het onvermogen tot het vormen van relaties en hun onverschilligheid hierin. Ze hebben een gebrekkig zelfbewustzijn en empathie. Ze ervaren geen eenzaamheid. De schizotypische stoornis is mogelijk meer verwant aan schizofrenie dan aan de persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn gevoelig voor de agressie en vijandigheid van anderen, en zien dit ook als het er niet is. Hier is geen goede psychosociale behandeling voor. Patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis verbeteren enigszins na gebruik van typische of atypische antipsychotica.

Cluster B

De cluster B stoornissen (borderline, antisociaal, histrionisch en narcistisch) delen dramatische en emotionele kenmerken. Onderzoek richt zich vooral op borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Voorheen werd bij borderline vooral psychoanalytische therapie gebruikt, maar tegenwoordig worden specifiekere therapieën gebruikt. Dialectische gedragstherapie is specifiek voor borderline, evenals schematherapie. Psychoanalytische therapie werd transference focused. Het probleem is echter dat borderline veel voorkomt, en dat de specialistische behandelingen daardoor niet aan iedereen kan worden aangeboden. Ook leiden deze therapieën niet tot verbeterd sociaal functioneren. De verschillende specialistische behandelingen hebben gelijke effecten, waardoor nu gebruik wordt gemaakt van deze kernaspecten: gestructureerde aanpak, patiënten worden aangemoedigd de controle te houden, therapeuten helpen verbinding te maken tussen gevoelens en gebeurtenissen, therapeuten zijn actief, validerend en responsief, therapeuten bespreken casussen met anderen.
De APA richtlijnen zeggen dat symptoomgerichte medicatie een belangrijke aanvullende behandeling is bij borderline. Volgens de NICE richtlijnen moet medicatie echter worden vermeden, behalve in crisis. Onderzoek toont aan dat antipsychotica, SSRI's en stemmingsstabilisatoren effectief kunnen zijn. Medicatie wordt vaak gebruikt bij de behandeling van borderline ondanks het gebrek aan bewijs.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Het meeste onderzoek naar antisociale persoonlijkheidsstoornis is gedaan bij gevangenen. Cognitieve gedragstherapie in combinatie met training in sociale vaardigheden en probleemoplossend vermogen gaven de beste uitkomsten in termen van recidivisme. Er wordt nu meer gericht op vroege interventies, omdat gedragsstoornissen bij adolescenten gelinkt zijn aan antisociale persoonlijkheidsstoornis. Er is weinig onderzoek gedaan naar medicatie, maar de richtlijnen van het NICE zijn dat medicatie alleen gebruikt moet worden bij cormobide stoornissen.

Cluster C

Een meta-analyse wees uit dat cognitieve en psychodynamische therapie medium tot grote positieve effecten hadden bij de behandeling van cluster C stoornissen, maar het was onduidelijk welke stoornis het meest profijt had van de behandeling. Er is geen onderzoek gedaan naar medicatie bij de behandeling van cluster c stoornissen.

Conclusie

Het meeste onderzoek is gedaan naar borderline, waardoor het lastig is om conclusies te trekken. Psychosociale therapie is effectief, met name bij borderline. De behandeling moet dan gestructureerd zijn waarin patiënten aangemoedigd worden de controle te houden. Therapeuten moeten actief, validerend en responsief zijn, en goede supervisie hebben. Medicatie kan alleen worden gebruikt als het geïntegreerd wordt in psychosociale therapie en als het korte tijd en symptoomgericht wordt gebruikt.