Deze samenvatting rond het thema Allergie is geschreven bij hoorcolleges in collegejaar 2012-2013.
Casus
Jongen, 2 jr
Huiduitslag, kortademigheid, Jeuk, uitslag, huiplooien, open plekken door krabben. Neemt toe bij contact hond en vogels, Verkouden met zwaar ademen, piepen
Familie: moeder eczeem, vader contactallergie (ander mechanisme, geen invloed nageslacht)
LO: rhinitis; eczeem, enkele lymfoompjes in de liezen; krabplekken
Lab: IgE RAST sterk positief voor koemelk, soja, kippen-ei (eigenlijk nooit zo positief op jonge leeftijd); IgE>200 (zegt iets over aanleg om allergisch te worden) = nog net binnen normale grenzen maar nog hoog.
Positieve RAST koemelk en kippen-ei met piepende ademhaling leidt op latere leeftijd vaak tot atma.
Allergie reactie op van alles. IgE allergische reactie is atopie
Later:
‘91: Verkoudheid, ademfrequentie 72, intercostale intrekkingen, piepend verlengd expirium - behandeld als astma.
‘98: Kinkhoest
’01: Angioneuritisch of Quincke’s oedeem (lokale reactie op voeding)
’01: Niet-reversibele bronchusobstructie, toenemende prikkelbaarheid
’07: Voortdurend verstopte neus
Allergie
Karakteristiek beloop van allergie: eczeem, darmklachten, astma, rhinitis.
Eczeem neemt meestal al af voor het 4e levensjaar.
Astma neemt toe tot 12e levensjaar en neemt dan af tot 1/3 overblijft.= in perioden, goed te behandelen
Rhinitis neemt pas later toe tot het 20e levensjaar en blijft meestal altijd bestaan.= chronisch, reageert slecht op behandeling
Oorzaken zijn erfelijk of door omgeving (hygiène, allergenen, infecties).
Erfelijke factoren
Specifiek IgE is erfelijk: bij twee ouders met afwijkend IgE heeft het kind meer dan 60% kans op een allergie (bij één ouder is dat 50%, bij geen allergische ouders 30%). Familiair voorkomen van astma of atopie is meestal erfelijk is (grotendeels)het gevolg van genetische overerving. Volgt geen eenvoudig Mendeliaans patroon, meerdere genen, op meerdere chromosomen, invloed omgeving, verschillen tussen populaties. Genetische factoren zijn belangrijk bij het ontstaan van allergie. Maar de gentische factoren kunnen niet de recente sterke toename van allergie en astma verklaren. Daarom spelen omgevingsfactoren ook een rol bij het ontstaan van allergie en astma:
hygiene hypothese (grote gezinnen- minder hooikoorts), meer allergenen, minder infecties.
Filaggrine is een epidermaal barrière-eiwit, dat door 10% van de bevolking niet wordt aanmaakt. Dat maakt de huid doorgankelijker voor allergenen, waardoor immunologische sensibilisatie kan optreden. Dit is sterk gerelateerd aan atopisch eczeem en allergie, maar ook met astma bij eczeem. Het begint al op jonge leeftijd (onder de 2 jaar).
Omgevingsfactoren
Hygiène hypothese: deze theorie is oorspronkelijke gebaseerd op het feit dat grote gezinnen minder allergie en astma hebben. Mensen zijn in de afgelopen periode schoner gaan leven. Allergie kan ontstaan als het immuunsysteem vroeg in het leven weinig door infecties wordt gestimuleerd. Dit heeft te maken met Tcel subsets (meer Th2, minder Th1): door weinig blootstelling aan infecties neemt Th1 niet toe en wordt Th2 (veroorzaker van allergieën) niet teruggereguleerd. Een ander mechanisme is de blootstelling aan endotoxinen aan endotoxine receptoren (CD14): deze verminderen namelijk IgE. Geboorte vooral Th2 (o.a. nodig om afstoting te voorkomen). Th1 cellen stijgen daarna.enotoxine en infecties stimuleren Th1 productie en verminderen Th2 cellen. Bij allergie weinig infecties waardoor minder onderdrukte Th2 cellen. Leven op een boerderij bleek uit onderzoek minder te leiden tot allergie. Waarschijnlijk dosis-effectrelatie met verblijf in stallen, drinken van rauwe, prenataal effect aantoonbaar (aantal koeien dat moeder molk terwijl ze zwanger was), beschermend effect afhankelijk van blootstelling aan grote variaties aan micro-organismen (transversale gegevens dus nodig).
Toename van allergenen is geen oorzaak van de toename van allergie: blootstelling van kinderen op jongere leeftijd (met verhoogde kans op allergie) aan allergenen - zoals de kat of huisstofmijt - blijkt zelfs de kans op het ontwikkelen van een allergie te verminderen (indien nog niet allergisch dan namelijk last van huisdier).
Afname van infecties wordt wel geassocieerd met toename van infecties: zo wordt de keizersnee geassocieerd met verhoogde kans op astma, omdat er minder blootstelling aan bacteriën bij plaatsvindt. (Crèche bezoek blijkt de kans op infecties te doen toenemen: dit heeft echter geen bescherming te bieden tegen astma, allergie of luchtweginfecties.) Micro organismen vormen alleen in de eerste levensfase voor beïnvloeding van het immuunsysteem. Later in de ontwikkeling (na 1 jaar ongeveer) verergeren ze de allergie of zijn het markers.
Borstvoeding langer dan 4 maanden blijkt de kans op astma ook te verkleinen (echter niet allergie of eczeem). Minimale bescherming 8 jaar. Eveneens gunstig effect infectierisico.
Blootstelling sigarettenrook meer kans op allergie of atopie.
Definitie allergie: een overdreven reactie van het afweersysteem die bij een deel van de mensen optreedr op natuurlijke Antistoffen (As) die van buiten het lichaam afkomstig zijn.
IgE gemedieerde reactie
Eerste contact allergeen: allergeen presentatie(APC) en zo B-cel stimulatie. Dit heeft tot gevolg dat er een specifieke IgE synthese op gang komt, sensibilisatie fase. IgE op de wand van de Mestcel. Dit kan gebeuren bijvoorbeeld bij een eerste insektenbeet.
Tweede contact allergeen: allergische reactie, effector fase, IgE is dus al gemaakt hier.
Effector fase
Vroege en late vorm. De vroege vorm: directe reactie( binnen seconden al). De late vorm is late reactie( na 6-8 uur).
Op een mestcel bevindt zich IgE waar een allergeen aan kan binden. Dit heeft tot gevolg dat er een release van mediatoren ontstaat:
Histamine
Leukotienen C,D,E
Prostaglandine D2
PAF en andere enzymen
Kininen
Deze hebben tot gevolg:
In de tweede fase komen Interleukinen ook vrij. Zo komen IL-4, IL5, IL-13 en amyflaxe*leukotriene B4) vrij. Deze stimuleren proliferatie en differentatie van leukocyten Verder treedt er IgE synthese en dus activatie van T-cellen op. Ook treedt er activatie van eosinofielen(EO) op, dit is de late fase rol!
EO: eigenlijk een kwalijke cel, bedoeld om te fagocyteren. Bij een allergie zorgt het voor weefselschade.. Verder produceerd het IL-5, dat weer EO zelf stimuleerd.
Activering van EO en RANTES betekent aanmaak T-cellen!
Th1 en Th2 cellen zijn normaal in balans. Bij een allergische reactie overheerst Th2.
Th2 maakt IL-4,IL-5 en IL-13 aan. Gevolg van IL-4 en IL-13 is aanmaak IgE door plasmacel(B-cel). Gevolg van IL-5 is een late reactie!
Verder is EO ook een marker van activatie(bij klachten kan je een allergische reactie ‘’markeren’’). Tevens heeft het ook een associatie met aspecifieke hyperreactiviteit( dit is geen allergie! En niet IgE gemedieerd).
Helpt dan een behandeling tegen IgE?
Anti-IgE:
Kruisreactiviteit
IgE As gericht primair tegen inhalatie allergenen, die ten gevolge van betanische verwantschap(stoffen die heel veel op elkaar lijken en niet te onderscheiden zijn), secundair reageren met voedselallergenen.
Voorbeelden van belangrijke kruiseractiviteiten:
Boompollen bijvoorbeeld noten
Graspollen bijvoorbeeld pinda
Bijbeetpollen bijvoorbeeld kruiden
Vogelveren bijvoorbeeld kippenei-eigeel
Huisstofmijt bijvoorbeeld garnalen
Latex bijvoorbeeld bananen en advocado
Therapie
Vermijden allergeen
Farmacotherapie
Bij ernstige allergie immunotherapie(injecties)
Immunotherapie
Indicaties: huisstofmijt, pinda, kat, bij en wesp
Effect: meer op rhinitis dan op astma en geen effect op atopische eczeem
3-5 jaar duur
Max bij 3 allergenen
Werking: ‘’switch’’ van Th2 na Th1 (immuundeviatie).
Gevolg vermindering van late reactie door vermindering van Th2 en meer tolerantie. Th2 respons wordt namelijk onderdrukt en zo IgE synthese en de late reactie ook.
Ana = tegen
Phylaxis = bescherming
Anafylaxie kan onstaan door allergie of door een andere oorzaak. Allergische anafylaxie kan IgE gemedieerd of niet-IgE gemedieerd zijn. Definitie:
1. Acute reactie (minuten tot uren) met betrokkenheid van huid of mucosa (urticaria, pruritis, oedeem lippen, tong, uvula) en tenminste een van de volgende verschijnselen: respiratoire klachten of insufficiëntie (dyspnoe, bronchospasme, stridor, piekstroom ↓, hypoxie) of verlaagde bloeddruk of hiermee gepaard gaande symptomen.
2. ≥ 2 van onderstaande symptomen, na blootstelling aan een voor die patiënt waarschijnlijk allergeen:
Klachten van huid of slijmvliezen
Respiratoire klachten of insufficiëntie
Verlaagde bloeddruk of hiermee gepaard gaande symptomen (syncope, collaps, incontinentie)
Persisterende gastro-intestinale klachten zoals buikpijn, braken
3. verlaagde bloeddruk na blootstelling aan een voor die patiënt bekend allergeen:
Kinderen 1 mnd – 1 jaar: systolische RR < 70 mm Hg
Kinderen 1 -11 jaar: systolische RR tussen 70-90 mm Hg
Kinderen > 11 jaar: systolische RR < 90 mm Hg
Volwassenen: systolische RR < 90 mm Hg
OF: > 30 % afname in systolische RR t.o.v. uitgangswaarde
Klinisch beeld
Huid: roodheid, jeuk, urticaria, angioedeem
Neus/ogen: niezen, loopneus, verstopte neus, jeuk, tranende ogen
Mondkeelholte: tongzwelling, glottisoedeem (benauwdheid, inspiratoire stridor)
Tractus digestivus: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree
Longen: kortademigheid, piepen, hoesten, ademstilstand
CZS: duizeligheid, spierzwakte, epilepsie, incontinentie
Cardiovasculair: bloeddrukdaling (shock), ritmestoornissen, hartstilstand
Mors subita e.c.i.
Urticara en misselijkheid en braken komen vooral voor bij peuters en kleuters terwijl slikklachten en kortademigheid toenemen bij adolescentie. De huid doet bijna altijd mee en in de loop der tijd meer respiratoire tekenen. In de adolescentie fase komen de cardiovasculaire klachten pas op.
Verschillende reactiepatronen:
Farmaca geven vrij snel een anafylactisch beeld, terwijl dat bij voedsel langer duurt (insecten zitten er tussenin). Er kan vaak ook een tweede reactie komen (in de bifasische anafylaxe). Dit komt in maximaal 20% van de gevallen voor. Het interval kan zijn tussen 1 en 78 uur, maar meestal binnen 8 uur. De 2e reactie kan milder, even ernstig of ernstiger zijn: fatale reacties zijn mogelijk. Reacties kunnen allergisch of niet-allergisch zijn. Er zijn geen consistente risico factoren.
Oorzaken van anafylactische shock zijn insectenbeten; pinda’s, noten en andere voedselallergieën.
Insectenallergie: 2 - 19 % krijgt forse lokale reactie (LLR); 0.5 - 5 % anafylaxis. Belangrijke veroorzakers zijn: Vespula germanica (wesp), Apis mellifera (honingbij), Bombus terrestis (veldhommel) en Vespa crabo (hoornaar).
Verder oorzaken zijn geneesmiddelen (NSAID’s, penicilline, anesthesiemedicatie, Röntgen-contrastmiddelen), natuurrubberlatex en mastocytosis. Anafylactische reacties kunnen ook gekoppeld zijn aan inspanning, allergeenextracten (huidtesten, immunotherapie), koude, idiopathisch.
inspanningsafhankelijk:
Aan voedsel gerelateerd: als manifestatie van een IgE geedieerde voedselallergie, na het eten zonder dat hier een voedselallergie ten grondslag ligt
Niet aan voedsel gerelateerd: bij elke vorm van inspanning
DD: cholinerge urticaria bij elke vorm van warmte-ontwikkeling
Mastocystose: door reactie op allergenen wordt complementsysteem, stollingscascade (direct door röntgen contrastmiddelen) en mestcel degranulatie (direct door mannitol, dextranen, röntgencontrastmiddelen en spierrelaxantia) in gang gezet.
Pathofysiologie
IgE gemedieerde anafylaxe wordt meestal veroorzaakt door eiwitten: insecten, voedsel, bepaalde geneesmiddelen (Penicilline, insuline, spierrelaxantia)
Immuuncomplex aanwezigheid: bloed, gammaglobuline, serumproducten als cryoprecipitaat. Met name bloed/serum producten die IgA bevatten: IgA activatie alternatieve route, 50% van IgA deficiente personen maakt IgG antistoffen tegen IgA aan.
Activatie complement systeem: Rontgen contrastmiddelen productie anaphytatoxinen, plasmine activiteit, C3b en C4b confirmaties (verdere complement activatie)
Activatie stollingscascade: rontgen contrastmiddelen (productie van kininen, met name bradykininen, activatie complement systeem)
Directe activatie van mestcellen: mannitol, dextranen, rongten contrastmiddelen, spierrelexantie. Directe release histamine.
Modulatie van het arachidonzuur metabolisme: NSAIDS, metabolisme van arachidonzuur via lipoxygenase pathway productie van leukotrienen bronchoconstrictie, verhoogde vasopermeabiliteit. Verminderde productie van PGE2 (bronchodilatator)
Bij alle pathofysiologie is de kliniek gelijk, alleen de dosis kan verschillen
Diagnostiek
Diagnostiek kan gedaan worden door huistest, maar ook door tryptase (komt vrij uit mestcellen). Het totaal tryptase is vooral verhoogd bij ernstige anafylaxis (is serum bepalen 1-2 uur naar reactie). Een normaal tryptase sluit een anafylactische reactie niet uit. ß tryptase is specifieker voor anafylactische reacties, α tryptase is verhoogd bij mastocytose. Tryptase kan vals negatief zijn bij anafylaxis op basis van voedselallergie.
Risicofactoren:
Eerder doorgemaakte ernstige reactie op het voedingsmiddel. Sterk verhoogd risico opnieuw doormaken van ernstige reactie
Astma: bijna alle fataal verlopende anafylactische reacties geassocieerd met astma
Adolescenten/jong volwassen leeftijd: meest fataal verlopende reacties in deze leeftijdsgroep
Reactie op kleine sporen: bij ernstige reacties duidelijk lagere drempel voor voedingsmiddel
Pinda/noten allergie: deze voedingsmiddelen zijn met name geassocieerd met fataal verlopende reacties
Beta adrenerge blokkade (medicatie voor hypertensie)
Cardiale afwijkingen
Therapie
Belangrijke is dat de luchtweg vrij is en dat er veneuze toegang is. Medicatie door adrenaline, clemastine (antihistaminicum), corticosteroïden. In een epipen die patiënten bij zich kunnen hebben zit vaak adrenaline om de shock te verminderen en de luchtpijp te openen.
Dus: snel handelen is noodzakelijk en adrenaline is de eerste keus.
Klachten die horen bij beroepsallergie:
Huidklachten: jeuk, roodheid, angioedeem, urticaria, galbulten
Rhinitis:loopneus, verstopte neus, niezen
Conjunctivitis: rode ogen, waterige ogen, jeukende ogen
Astma: piepen, hoesten, benauwdheid
Beroepsallergie is één van de meest voorkomende beroeps ziektes. Symptomen geven in 30% aanleiding tot ziekteverzuim: van alle werknemers met beroeps allergie ontwikkelt 30% ook astma (beroepsastma is verantwoordelijk voor 10% van alle astma gevallen).
Beroepsallergie ontstaat door hoge en continue expositie aan het allergeen. Priming effect: het neusslijmvlies wordt gevoeliger voor dezelfde hoeveelheid allergeen. Er zijn toenemende klachten tijdens de werkweek met max aan het eind v/d/ week. Bij astma is er echter geen verbetering in het weekend (bronchiale hyperreactiviteit).
Beroepsgebonden klachten:
Klachten tijdens het werl
Klachten verminderen in het weekend
Klachten verminderen/ verdwijnen tijdens vakantie
Risicofactoren zijn sensibilisatie voor het allergeen, roken en atopische constitutie. Bakkers en kappers hebben het vaakst te maken met beroepsallergie. Maar ook bij beroepen met planten en dieren kunnen er allergieën ontstaan.
Er zijn drie belangrijke groepen:
1: Allergische reactie voor beroepsallergenen
2: Hyperreactiviteit van de luchtwegen
3: Direct toxische effecten van irritantia
Allergische reactie voor Beroepsallergenen:
250 soorten beroepsallergenen
biologisch: eiwitten en enzymen; hoogmoleculair (HMW) > 5 kD
niet biologisch: chemisch; laagmoleculair (LMW) < 1 kD
Hyperreactiviteit van de luchtwegen
Toegenomen gevoeligheid voor aspecifieke stimuli: Rook, parfums
Ook meer last van beroepsmatige stimuli: Sprays, schoonmaakmiddelen, chloor
Verschil met allergie: Deze stimuli zullen geen inflammatie en geen sensibilisatie induceren
Direct toxische effecten van iritantia
Langdurige expositie aan: Vb. Oplosmiddelen, formaldehyde, styrenen
Klachten: Vb. Ciliaverlies, hyperplasie, metaplasie, atrofische rhinitis
RADS: reactive airway dysfunction syndrome: Persisterend astma en hyperreactiviteit door éénmalig forse expositie aan een irritans.
Voorbeeld beroepsallergie
1. Bakkers Granen, tarwe, a- amylase 32.000
2. Proefdierwerkers Muizen en ratten 4.600
3. Ok medewerkers Latex onbekend
4. Paprika telers Stuifmeel 7.000
Kruisreactiviteit: IgE antistoffen gericht primair tegen bijvoorbeeld inhalatie allergenen, die ten gevolge van botansiche verwantschap (homologe componenten), secundair reageren met voedselallergenen.
Diagnose
beroeps gebonden klachten
Klachten dagboek 2 weken met PEF = Peakflow 2x per dag; (maximale blaassterkte)
IgE aantonen: Huidtest, RAST
Provocatie blijft echter de gouden standaard. Neus of long provocatie met het verdachte allergeen:
Dagopname en antihistaminica klaar
Anamnese, LO
Vragen anamnese (BEL):
Beloop à maar ook aanleiding van belang
Elementen ( = vlekjes, efflorescenties)à verandering: primair (bijvoorbeeld blaasje)/secundair (bijvoorbeeld korstjes)
Lokalisatie: huidafwijkingen hebben voorkeur voor bepaalde lokalisatie, verschil tussen psoriasis vulgaris (prev 4%) (dorsaal) en atopisch eczeem (ventraal; plooien): komt voor bij 7% van de kinderen voor hun 4e levensjaar.
Dermatologisch systeem: PROVOKE (eerder uitgebreid behandeld)
Plaats
Rangschikking
Omvang
Vorm
Omtrek
Kleur
Efflorescenties
DD huidvlekjes bij kind
Waterpokken is een acute ziekte die gepaard gaat met blaasjes, hoge koorts en jeuk (echt ziek kind).
Rode vlekjes kunnen een allergische reactie door insectenbeten zijn, wat leidt tot beeld van strophulus (prurigo parasitaria). De meeste patiënten hebben enkele laesies (vaak niet op romp). Na één enkele insectenbeet kunnen er ook meerdere bultjes ontstaan die zich over het lichaam verspreiden. Het lijkt te reageren als een superantigeen. Het dooft uit na jaren; leeftijd 1-6 jaar (ongewoon om blijvend te houden). Behandeling gebeurt door antihistaminica per os (niet lokaal): lokaal zinkolie om in te drogen eventueel antiseptica. Laboratoriumonderzoek is meestal niet nodig: anders bloedbeeld, bacteriekweek (bij vermoeden complicatie).
Een complicatie van prurigo parasitaria is impetigo (krentenbaard indien rond de mond), is een secundaire bacteriele infectie (bijvoorbeeld dus na insektenbeet). Dit gaat niet door de basaalmembraan heen (desmosomen worden doorgeknipt waardoor je acantolysche krijgt; cellen komen los te liggen leiden tot blaarvorming), dus er blijven geen littekens achter. Impetigo komt ook primair voor door hemolytische streptococ of staphylococcus aureus (mn bij kinderen). Vaak kan het tot kleine epidemieën leiden op scholen, etc. (is namelijk besmettelijk). De aandoening is over het algemeen binnen twee weken genezen (zelf limiterend). Bij zeer grote uitgebreidheid antibiotica, maar meestal lokale therapie met zinkolie. Letten op resistentie.
Netelroos (urticaria) of galbulten heeft vele oorzaken, waaronder infecties en voedselallergie maar chronisch is de oorzaak moeilijk te vinden (het effect wat ook bij brandnetels ontstaat). Geen blaasjes, wisselende plekken en wisselend van aard, binnen enkele uren veranderd het beeld en komen ze op andere plaatsen terug. Duurt enkele weken tenzij chronisch.
Acropapuleus syndroom (Gianotti Crosti syndroom) is een para-infectieuze uitslag, mn bij jonge kinderen. Dit wordt geassocieerd met EBV, minder vaak metCMV en vroeger met HepB nu niet meer. Geen urticariele omgeving rond laesies. Duurt 6-12 weken.
Scabiesmijt (Schurft) veroorzaakt enorme jeuk: niet alleen bij kind, maar vaak ook bij moeder en andere contacten. Vooral tussen vingers, oksels en genitaal gebied. Bij jonge baby’s ook op de rug want deze is dunner dan bij ouderen. Eveneens bij baby’s blaasjes op voetzolen en handpalmen. Bultjes en blaasjes die groeperen en op een bepaald gebied zitten. Laesies die in een streepje voort lopen (= moedermijt met daarachter de nakomelingen in een gangetje).
APEC: asymmetrisch periflexuraal exantheem of childhood. Eenzijdige uiting: niet in okselplooi en onder de luier/onderbroek. Ongeveer 6 weken, waarschijnlijk een herpesverwekker.
Voedselallergie: speciale reactie op voeding die niet toxisch is, immuun gemedieerd. Daarnaast is er een toxische reactie op voeding zoals oude vis. Een andere niet-toxische reactie op voeding is niet immuungemedieerd (enzymatisch, pharmocologisch, non-gedefinieerd.
Een voedselallergie kan IgE (snel met galbulten) of non-IgE gemedieerd zijn.
Atopisch eczeem, = constitutioneel eczeem = eczeem:
Reacties:
Roodheid
Neus, mond driehoek gespaard
Droogheid
Schilfering op het hoofd (berg in de volksmond maar dit is huidvet met schilfers bij baby’s tegen een jaar aan dan geen berg meer maar uiting van eczeem.
Voedingsmiddelenallergie:
Overgevoeligheid voor voedingsmiddelen
Immuunsysteem speelt een rol
Hogere prevalentie bij atopie
Versterkte abnormale immunologische reactie op eiwitten in de voeding
Symptomen:
Jeuk à Exanthema = niet IgE gebonden reactie
Urticaria à Quickes oedeem
Eczeem à braken, buikpijn en diarre
Astmatische klachten
Anafylactische shockà soms dodelijk
(bij oudere mensen aften, niet bij kinderen)
Omvang van het probleem:
5 (-10%) van de Nederlandse bevolking heeft een voedselallergie (ook veel psychisch kan leiden tot ondervoeding)
Bij kinderen: koemelk, pinda, kippenei, noten, soja, tarwe, vis, garnalen
Allergie ontstaat alleen wanneer je in contact komt met allergeen.
Eetpatroon bepaalde gebieden bepaalt mede waarvoor je allergisch wordt en hoe vaak de allergie voorkomt in een gebied.
Problemen bij voedselallergie:
huid, gastro-intestinaal, luchtwegen, anafylaxe (afname in belangrijkheid)
Relatie voedingsmiddelenallergie en constitutioneel (atopisch) eczeem:
Voedingsmiddelenallergie (VA) en eczeem gaan vaak samen bij kleine kinderen
VA gaat vaak met eczeem gepaard
Eczeem gaat zelden met VA gepaard.
Eczeem en voedselallergie:
Twee typen voedselallergische reactie
Type I: IgE gemedieerd, urticaria
Type IV: late eczeemreactie (moeilijk op te sporen)
Aanvullend onderzoek:
Verdenking op (voedsel)allergie
Huidtest
RAST
Orale belastingstest (liefst dubbelblind)(Gouden standaard!!)
Indien dieet goede begeleiding.
Prik-prik test: positieve reacties bij de prik-priktestà urticaria ontstaan enkele minuten na inzetten van de prik-prik test.
Eczeem en voedselallergie:
Contact urticaria syndroom (CUS)
Veel voorkomende verschijnselen van voedselallergie:
Weigeren van voedingsmiddel
Braken
Urticaria rond de mond en op de handen (contact urticaria)
Diagnose voedselallergie
Gewogen anamnese
Huidtests
Bloedonderzoek (RAST)
Orale belastingstest (gouden standaard)
Urticariele reactie op het voorhoofd en ook elders in het gelaat enkele minuten na inname van pinda.
< 2 jaar open
> 2 jaar dubbelblind placebo gecontroleerd
Behandeling eczeem door voedselallergie: naast dieet ook zalf.
Praktische consequenties:
Dieet: intensieve begeleiding noodzakelijk
Cave deficiënties
Regelmatige controle van de groei
Na 2de jaar en daarna jaarlijks de voedselallergie opnieuw evalueren
9 maanden top allergie, paar allergenen die levenslang blijven bestaan: pinda, noten. Het snelste verdwijnt de koemelk in 90% voor de 4 jaar. Echter bij grote hoeveelheden gebruik koemelk toch last dus hoeveelheidgebonden.
Probiotica
Probiotica bevorderen de endogene gastheer verdedigingsmechanismen. Voorts stabiliseren probiotica de darmflora. Helpt niet tegen eczeem
Extrinsiek eczeem: allergie
Intrinsiek eczeem: eczeem waarbij helemaal geen allergie een rol speelt (20-30% van de gevallen, vooral bij meisjes).
Dus:
Voedingsmiddelen allergie gaat in 60% van de gevallen gepaard met eczeem. 20% van alle kleine kinderen met eczeem heeft een voedselallergie. Allergie na consumptie, inhalatie en contact. Bij eczeem ook mogelijk contactallergie (epicutaan allergologisch onderzoek = plakproeven).
In ogenschouw nemen indien er therapie-resistent eczeem is, of er een sterke verdenking is op allergie. Aanvullend onderzoek is dan nodig. Atopisch eczeem: genetisch bepaald. Verschillende factoren spelen een rol. Allergie kan een voedselallergie zijn (met name bij jonge kinderen), inhalatie allergie en/of contactallergie.
Belang van overgevoeligheidsreacties:
Veel voorkomend (25% van de bevolking)
Soms zeer ernstig en zelfs levensbedreigend
Kunnen gevolg zijn van toedienen medicijnen
Vaak goed behandelbaar of te voorkomen (bij snelle diagnose en goede behandeling)
Casus
Een vrouw van 21 jaar, blanco voorgeschiedenis. Die tijdens een fietstocht op de Veluwe werd gestoken door een bij in de linkerarm. Binnen 1 minuut veel pijn en roodheid van de linkerarm. Binnen enkele minuten uitbreidende pijn en roodheid over hele lichaam en kortademigheid. Daarna bewustzijnsverlies en hartstilstand. Reanimatie door omstanders, overleden voordat de ambulance kon komen.
Diagnose? Larynxoedeem en anafylactische shock ten gevolge van allergische reactie op bijensteek.
Wat is er precies gebeurt? Bij bijensteek geprikt in de arm, gif komt snel in contact met het bloed, gif komt in de buurt van mestcellen die zitten bezaait met antistoffen (in dit geval IgE) die bijengif herkennen. Degranulatie mestcellen door binding waardoor stoffen uit mestcellen vrijkomen. Door circulatie gif kan het proces in heel het lichaam plaatsvinden. Waardoor allerlei acties op het lichaam plaatsvinden (zwelling,vasodilatatie en vasoconstrictie, bronchoconstrictie). Dus begint lokaal en bij een zeer heftige reactie kan het leiden tot overlijden.
Allergie/ overgevoeligheid: immuunreactie tegen niet-infectieuze lichaamsvreemde stof (= allergeen). Dus niet de stof zelf die zorgt voor reactie maar door het lichaam. Uitsluitend zijn er schadelijke gevolgen (= allergische reactie) geen ‘gezonde’ fysiologische reactie bekend van allergie. Het komt slechts bij een deel van de blootgestelde bevolking plaats (niet iedereen zo’n reactie op bijen, waarom ene persoon wel en andere persoon geen reactie is niet goed bekend).
Fasen in pathogenese van allergie:
Sensibilisatiefase: herkenning van stof als allergeen
Latentiefase: klonale expansie gesensibiliseerde T/B-lymfocyten, antistofproductie die terecht komen in mestcellen(aan de buitenkant niets te zien aan de persoon)
Effectorfase: weefselschade na immuunreactie op nieuw contact met allergeen.
Type allergie, allergenen en geassocieerde symptomen
Allergietype Allergenen Symptomen
I Gras- en boompollen, huisstofmijt, epitheel van huisdieren (kat, hond), voedingsmiddelen (koemelk, kippe-ei), conserveermiddlen, bijen- en wespengif, geneesmiddelen (penicilline) Allergische angio-oedeem, rhinitis, atopisch eczeem, conjunctuvitis, astma, urticaria, shock
II Medicatie binden aan cellen; penicilline, quinidine, alfa-methyldopa, chlooramfenicol Hemolytische anemie, agranulocytose, purpura
III Medicatie binden aan antistoffen; penicilline, sulfonamide, xenogeen/ allogeen serum Koorts, exantheem, gewrichtsklachten, kortademigheid, nefritis
IV Metalen, conserveermiddelen in shampoo/bodylotions, parfums, rubber, kleurstoffen Contactdermatitis, cantacturticaria
Niet zo zwart wit als hierboven in de werkelijkheid
Type I allergie (= directe type reactie)
Centraal staan IgE antistoffen
Belangrijkste oorzaken: graspollen, huiststofmijt.
Pathogenese: allergeen gaat de huid/slijmvliezen door, eerste cel die hij daar tegen komt is DC of macrofaag kunnen zelf niet zoveel doen maar kunnen wel antigeenpresenteren waarbij voornamelijk activatie Th2 cellen, die gaan cytokinen produceren die voornamelijk B-cellen aanzetten, die al klaar staan omdat ze allergeen al hebben gezien. Door groeifactoren gaan B-cellen IgE produceren. Ze kunnen binden aan mestcel (die alleen IgE kan binden). Mestcel kan bij tweede keer blootstelling met IgE moleculen die specifiek gericht zijn tegen allergeen in contact komen met allergeen waardoor degranulatie ontstaat. En je release krijgt van granula uit de mestcel met onder andere histamine.
Dit alles gaat heel snel, binnen seconde antigeen vanging door IgE moleculen leidend tot enzymactivatie met na 1 minuut calcium influx en na enkele minuten histamine release.
Mediatoren uit mestcellen en basofiele granulocyten:
Histamine: contraheert glad spierweefsel, verwijdt venen (kleiner circulerend volume), verhoogd permeabiliteit capillairen, versnelt de hartslag, stimuleert maagzuursecretie
Heparine: remt bloedstolling en complementactivatie (spelen o.a. rol in ontstekingsreacties)
Chemotactische factoren: trekken eosinofielen en neutrofielen aan (veroorzaken ontstekingsreactie en daardoor koorts)
Acties mestcel:
Klinische fasen in type I allergische reactie (al een keer blootgestaan aan allergeen)
Vroege effector fase (<30 minuten): door gepreformeerde mediatioren, men name histamine, heparine en acetylcholine.
Late effectorfase (8 uur): door nieuwe gesynthethiseerde mediatoren met name cyclooxygenase (PGE, tromboxaan), lipoxygenasen (leukotrienen) à opletten eventueel opname
Allergeen 2 groepen:
Atopisch: huistofmijt, pollen, epithelia, schimmels, voedingsmiddelen, insectengif, latex (eiwitten). Sesibilisatie wel epidemiologische geassocieerdà clusters. Dus vaak voor een en ander allergisch
Niet- atopisch: penicilline, nikkel, sulfiet, toluene diisocynaat (TDI), latex (versnellers). Sensibilisatie niet epidemiologisch met elkaar geassoceerd.
Atopisch/ constitutioneel eczeem: door barriereverbreking huid gemakkelijker infecties, maar ook omdat bij atopisch eczeem minder defensines worden geproduceerd.
Voorkeurslokalisatie atopische dermatitis (=huidontsteking door atopisch allergeen): voorhoof, onderste deel gelaat, hals, achterhoofd, plooi elleboog, achterzijde arm, knieholtes.
Kan leiden tot infecties bijvoorbeeld met staphylococcus aureus.
Type IV allergie (= vertraagde-type reactie)
Centraal staan dendritische cellen en T-cellen
Typisch voorbeeld: nikkelovergevoeligheid
Pathogenese: allergeen passeert barriere vaak huid, onder de huid liggen Langerhanscellen goed in antigeenpresentatie in huid en verderop in lymfeklieren via lymfebaan. Daar komen ze in contact met T-cellen specifiek voor allergeen. Uitgroeien van T-cellen, voornamelijk Th1 cellen. Deze maken reis terug van lymfeklier naar onder de huid. De volgende keer dat allergeen komt, dan krijg je door Langerhanscellen activatie Th1-cellen waardoor IFN gamma release, activatie macrofagen en productie van pro-inflammatoire mediatoren waardoor je ontsteking krijgt. Dit is een lokale ontsteking.
Je hebt dus een sensibilisatie en olicitatie/ effector fase
Geeft oedeem, jeukt en doet zeer maar geeft ook verhoogd risico op secundaire infectie.
Provocatietest om te kijken of iemand allergisch is.
Behandeling eczeem: corticosteroiden die werken met name goed in op T-cellen en macrofagen. Ze zullen de ontsteking lokaal makkelijk doen verminderen. Maar je moet dit niet systemisch geven maar lokaal op de huid waardoor minder bijwerkingen. Maar niet chronisch gebruiken want er ontstaat atrofie van de huid. Dus je kan beter contact met allergeen voorkomen.
Type II-allergie
Meestal gericht tegen geneesmiddelen
Deze geneesmiddelen binden aan bloedcellen en vormen zo een hapteen-carrier-complexà wekt antistoffen op (waaronder IgM). Dus combinatie belangrijk.
Antigeen-antistofcomplexen activeren complement
Kliniek: lysis van de betreffende bloedcellen (à granulocytopenie, trombocytopenie, leukocytopenie, anemie, zelfs beenmergaplasie) en huidafwijkingen/ huiduitslag.
Eigenlijk bij ieder type allergie huidreactie. Manifestatie, wanneer en pathogenese is wel verschillend.
Type III-allergie
Ook vaak tegen geneesmiddelen (bijvoorbeeld penicilline) of tegen serumcomponenten bij passieve immunisatie
Allergeen bindt hier niet aan cellen, maar wekt toch antistoffen op
Antigeen-antitstofcomplexen activeren complement
Deze complementcomplexen trekken neutrofielen aan
Kliniek: huidafwijkingen, glomerulonefritis, vasculitis en dergelijke
De oorzaak van allergie
Dat is nog steeds niet goed bekend. Wel een hypothese: de hygiene hypothese. Je ziet vooral veel allergieen in landen met een goede gezondheidszorg, minder in ontwikkelingslanden. Minder infecties maar meer allergie. Komt waarschijnlijk doordat je relatief weinig Th1 stimulatie hebt gekregen want relatief weinig infecties, dus weinig pathogenen gezien, gunstig want niet ziek, maar ook minder regulatoire T-cellen die reactie uitdoven. (worminfecties blijken belangrijk te zijn vanwege IgE). Doordat je bij
veel blootstelling aan infecties, geactiveerde remming waardoor minder IgE productie en minder kans allergische reactie.
Samenvatting:
Allergieen zijn: een schadelijke immuunreactie op niet-infectiueze allergenen die optreedt bij deel van individuen.
Een belangrijk probleem in de gezondheidszorg.
Te classificeren in 4 typen o.b.v. de onderliggende immuunreactie
Vaak goed behandelbaar of te voorkomen.
Parasitisme: een nauwe associatie van organismen van twee verschillende soorten, waarbij de ene soort, de parasiet, leeft ten koste van de andere, de gastheer. Infectie: aanwezigheid van een parasiet in het lichaam, inclusief de lumina van de luchtwegen en maagdarmkanaal. Prepatente periode: tijd tussen infectiemoment en het moment dat de parasiet blijk geeft van zijn aanwezigheid. (N.B. ≠ incubatietijd). Definitieve gastheer: gastheer die de volwassen parasiet herbergt en waarin de
geslachtelijke vermenigvuldiging plaatsvindt. Tussengastheer: gastheer waar de asexuele of vegetatieve vermeerdering plaatsvindt. Gastheerspecificiteit: door een (soms verregaande) specialisatie ontstane gebondenheid van de parasiet aan een bepaalde gastheer. Vector: is altijd een evertebraat, verantwoordelijk voor de directe overbrenging van de parasiet. Directe ontwikkelingscycli: parasiet heeft één gastheer. Indirecte ontwikkelingscycli: parasiet heeft twee of meer gastheren. Zoönose: een infectie of ziekte van zoogdieren waarbij de mens als gastheer kan optreden. Zoogdieren vormen het reservoir van waaruit de mens geïnfecteerd raakt. Bij sommige parasitaire infecties penetreert een parasitair stadium de huid. De jeukende huiduitslag die daarbij kan ontstaan is te zien als een gastheerreactie op wormantigenen. De reden waarom worminfecties terecht voorkomen in de differentiaal diagnostiek van jeukende huidaandoeningen. In de parasitologie is eosinofilie gerelateerd aan worminfecties. Veel wormen hebben stadia die in de darm aanwezig zijn, maar er zijn er ook waarvan stadia zich in de weefsels bevinden. Vooral bij de laatsten kan eosinofilie een diagnostische parameter zijn.
Bij darminfecties wordt de diagnose gesteld door het vinden van de parasieten(stadia). Wormen leggen eieren. Meestal komen deze met de ontlasting mee en zijn ze daardoor het diagnostisch stadium. Wanneer de ontlasting te lang blijft staan voordat het onderzoek plaatsvindt, kunnen eieren al uitgekomen zijn. Als je daar niet op bedacht bent wordt een fout-negatieve uitslag afgegeven (bijvoorbeeld bij mijnworminfecties). Bij een enkele soort, Strongyloides stercoralis, komen de eieren al in de darm uit en worden alleen larven in de ontlasting gevonden. In die situatie zijn andere technieken voor het onderzoek nodig. Daar dien je op bedacht te zijn. Tenslotte kunnen ook de wormen zelf (rondwormen=nematoden) of delen van wormen (‘leden’ of proglottiden) van lintwormen (=cestoden) met de ontlasting meekomen. Eieren en larven zijn door de microscoop gezien relatief grote structuren; de wormen zelf zijn op enkele na vaak met het blote oog te zien. Onderzoek op wormeieren kan negatief zijn omdat de eieren niet altijd vrijkomen. Daarom is een onderzoek pas negatief als hij driemaal negatief is. Een fecessample kan ook geconcentreerd wroden volgens Ridley om de sensitiviteit te verhogen.
Wormen worden ingedeeld in rondwormen (nematoden) en platwormen. Nematoden bestaan uit vele soorten en hebben meestal geen tussengastheer, maar een directe ontwikkelingcyclus van ei, larve en adult. De adult is rond en dus bilateraal symmetrisch. Hij voedt zich via de darm en er zijn gescheiden geslachten. De platwormen bestaan uit de zuigwormen (trematoden) en de lintwormen (cestoden). Karakteristiek voor de cestoda is segmentatie, protandrisch hermafrodiet (de mannelijke en vrouwelijke geslachtsorganen ontwikkelen zich na elkaar, zodat ze andere proglottiden bevruchten), er is voeding via tegument en er is meestal een tussengastheer. Rijpe proglottiden zitten aan het einden en zijn een uterus die vol kan zitten met eieren, tot 80.000. Aan de voorkant zit een scolex en vlak daarachter zit de proliferatieve zone van de proglottiden.
Nematoden
Enterobius Vermicularis (aarsworm)
Een infectie heeft vaak geen symptomen, behalve pruritis ani (jeuk). De transmissie route is feco-oraal. De eitjes komen oraal binnen en worden adult in het colon en cecum. ’s Nachts migreren de vrouwelijke wormen naar het rectum, de anus en de perianale streek om eitjes te leggen. Het zijn kleverige eitjes die op de huid plakken en jeuk veroorzaken. Er is een snelle ontwikkeling tot larven, waarbij retrograde infectie kan ontstaan. Hij komt overal ter wereld voor en is zeer infectieus: vaak is heel het gezin geïnfecteerd. Het wordt behandeld met mebendazol. De diagnostiek bestaat uit het aantonen van de eitjes op de huid door ’s ochtends voor het wassen met plakband op de perianale huid de eitjes eraf te halen en ze te bekijken onder de microscoop. Vaak worden volwassen vrouwtjes van een centimeter in de ontlasting gezien en is dit voldoende voor de diagnose. Bij 10% van de infecties worden eitjes in de ontlasting aangetoond. Er zijn fluctuaties in de ei-afzetting, dus een negatieve uitslag sluit een infectie niet uit (herhaling). De eieren zijn na enkele uren infectieus. De eieren zijn ca. 55 µm en bevatten een volledig ontwikkelde en bijna infectieuze larve. Hij is éénzijdig afgeplat en heeft een dubbele, en daardoor dik uitziende, kleverige eierschaal.
Strongyloides stercoralis (strongyloidiase)
In (sub)tropische gebieden met slechte hygiëne leven filariforme larven, die door de huid via de voet naar binnen komen. Ze migreren naar de longen, waar ze uitgroeien in de alveoli. Ze worden opgehoest en ingeslikt, waarna ze naar de darm gaan. Hij legt daar eieren en kan ofwel de darmen opnieuw invaderen en naar de longen gaan, of met de ontlasting naar buiten gaan. De ontwikkeling van ei tot larve is zo snel, dat er ook nog auto-infectie kan optreden, die urticaria geven. Klachten zijn recidiverende huidklachten door auto-infectie, vaak hoge eosinofilie en vage ingewandsstoornissen. De diagnose wordt gesteld door rhabditiforme larven in de ontlasting aan te tonen of een feceskweek. Door de auto-infectie kan hij jarenlang bestaan in de gastheer. Het is een opportunistische infectie bij immuungecomprimitteerden en daarom moet er altijd voor gescreend worden. Bij penetratie van de huid kunnen jeukende papels ontstaan. Bij een chronische infectie of een gedissemineerde hyperinfectie ontbreekt de eosinofilie als indicator.
Ancylostomiasis (veroorzaakt door Ancyosotma duodenalis & Necator Americanus)
Deze lijkt op strongyloïdes, maar omdat de ontwikkeling van de larven langer duurt is er geen auto-infectie. De eieren zijn regelmatig, ovaal en hebben een dunne heldere eischaal. In verse preparaten zie je een embryo in het viercellige morulastadium. De mijnworm bijt in de darmwand met zijn tanden of snijplaten in de mondbeker, waardoor er occult bloedverlies is met Hb daling als gevolg.
Trichinella spiralis
De transmissie vindt altijd plaats door het eten van besmet vlees. De ingekapselde larve zit in spierweefsel en als het niet goed verhit wordt, komt het de mens binnen. De volwassen wormen komen in de dunne darm, waarna een bloedfase is waarbij de larven zich door het lichaam verspreiden. In de spierfase is er inkapseling van larven in dwarsgestreept spierweefsel (spiertrichinen).
Cestoden
Taenia Saginata (ongewapende lintworm)
Taenia saginata, de ongewapende lintworm, is de meest algemeen voorkomende lintworm. Ook in Nederland vindt transmissie plaats en ongeveer 2% van de Nederlandse runderen zijn geïnfecteerd met blaaswormen van deze soort. De verspreiding is kosmopolitisch en de prevalentie is hoog in gebieden waar veel rauw rundvlees wordt gegeten (bijvoorbeeld Oost-Europa, Ethiopië).
De mens is de enige definitieve gastheer van T. saginata. De volwassen worm leeft in de dunne darm en hecht zich met behulp van een viertal zuignappen vast aan de mucosa. Op het rostellum (‘kop’) is geen hakenkrans aanwezig, vandaar de naam: ongewapende lintworm. De totale lengte van de ‘strobila’ (scolex + proglottiden) is meestal ongeveer vijf meter, maar kan tot ongeveer 25 meter bedragen. De proglottiden worden in een proliferatiezone achter de scolex gevormd. In iedere proglottide ontwikkelen zich achtereenvolgens de mannelijke en daarna de vrouwelijke geslachtsorganen. Bij de rijpe proglottiden zijn ovarium en testis gedegenereerd; zij bevatten nog slechts een sterk vertakte uterus, gevuld met ongeveer 80.000 ‘eieren’. De rijpe proglottiden raken los van de strobila en worden met de ontlasting afgevoerd. Eénmaal buiten het lichaam van de mens is de proglottide in staat nog enige tijd verder te leven. Gedurende die tijd beweegt hij zich actief voort, daarbij een spoor van eieren achterlatend. Voor de verdere ontwikkeling van de eieren is het nodig dat zij worden opgegeten door het rund. In de darm van deze tussengastheer komt de larve vrij. Deze dringt door de darmwand heen en ontwikkelt zich in de loop van tien tot twaalf weken in spierweefsel tot een infectieuze blaasworm (Cysticercus bovis). Deze blaasworm is ongeveer 8 x 5 mm groot en bestaat uit een blaasje met een geïnvagineerde protoscolex. Wanneer zo’n blaasworm met onvoldoende verhit vlees door de mens wordt gegeten, ontwikkelt de cysticercus zich na evaginatie in de loop van twee tot vier maanden tot een nieuwe lintworm.
De ongewapende lintworm kan tot 25 jaar oud worden. De levensduur van de blaasworm is negen tot tien maanden. Een infectie met T. saginata heeft veelal een symptoomloos beloop tot het moment dat de gastheer de beweeglijke proglottiden die zijn lichaam verlaten, opmerkt. De klachten kunnen bestaan uit buikpijn, hongergevoel, anorexie, toegenomen eetlust en pruritus ani. Bij uitzondering worden gegeneraliseerde allergische symptomen en obstructie van de darm door kluwenvorming waargenomen. Gewoonlijk blijft een infectie beperkt tot één enkele lintworm per gastheer. Het middel van eerste keuze is nu niclosamide (Yomesan). Ook ivermectine en praziquantel zijn zeer effectief. Eventueel worden laxeermiddelen gegeven om de lintworm te verdrijv en. De belangrijkste wijze van preventie bestaat uit de afdrijving van de lintworm uit de menselijke gastheer. Daarnaast speelt de vleeskeuring een belangrijke rol. De blaaswormen worden gedood bij verhitting boven 60°C en bij invriezen.
Taenia solium (darm, gewapende lintworm) en cysticercosis (weefsels)
Taenia solium, de gewapende lintworm, heeft het varken als tussengastheer. Ook deze lintworm heeft een kosmopolitische verspreiding en komt voor waar veel varkensvlees wordt gegeten, met name in Oost-Europa, Midden- en Zuid-Amerika en Zuidoost-Azië, maar niet in orthodox-islamitische gebieden. Ook van deze soort is de mens de enige eindgastheer. De in Nederland geziene infecties zijn importinfecties. Ook T. solium is een grote lintworm: 2 – 10 meter. De scolex heeft naast de vier zuignappen een dubbele hakenkrans, vandaar de naam: gewapende lintworm. De proglottiden lijken sterk op die van T. saginata; ze zijn echter vaak iets korter en de uterus is minder sterk vertakt (T. solium: 7 – 13 zijtakken; T. saginata: 15 – 32 zijtakken). Bovendien zijn ze minder stevig dan die van T. saginata en scheuren daarom vaak al in de menselijke darm open. Dan worden ook de eieren in de ontlasting gevonden. De eieren zijn niet te onderscheiden van die van T. saginata.De blaasworm, Cysticercus cellulosae, ontwikkelt zich in de spieren van het varken. Wanneer de mens echter de eieren binnen krijgt, kan hij ook als tussengastheer functioneren. De cysticerci ontwikkelen zich dan bij de mens en je spreekt van ’cysticercosis’. Een met de volwassen lintworm besmette patiënt vormt dus een gevaar voor zijn omgeving en voor zichzelf. Cysticercosis kan alleen ontstaan bij orale opname van infectieuze eieren en niet via een retrograde auto-infectie waarbij in de darm vrijgekomen eieren zich direct tot cysticerci ontwikkelen. De klinische manifestaties van infectie met de volwassen gewapende lintworm zijn vergelijkbaar met die bij T. saginata.
Een veel ernstiger ziektebeeld wordt veroorzaakt bij cysticercosis. De cysticerci ontwikkelen zich met name, subcutaan, in het centrale zenuwstelsel. Bij cerebrale lokalisatie kunnen er symptomen zijn van een, focaal, ruimte-innemend proces. Deze verschijnselen kunnen zich reeds enkele maanden na infectie met cysticerci voordoen. Vaak echter treden zij pas op bij verkalking of na degeneratie van de blaaswormen (na drie tot vijf jaar). De ernstige laesies die in deze fase kunnen ontstaan, zijn het gevolg van de soms hevige ontstekingsreacties die optreden rondom de cysticerci. Bij een gestoorde liquorafvoer zal een verhoogde intracraniale druk ontstaan. Het belangrijkste symptoom is epilepsie. De prognose is afhankelijk van lokalisatie en aantallen cysticerci, en varieert van goed tot zeer slecht.
Bij vage buikklachten, pijn in het epigastrium of pruritis ani, het zien van witte wormen in de ontlasting of spontaan verloren of bij een verdenking op (neuro-)cysticerosis bij iemand uit een endemisch gebied kan diagnostiek gedaan worden. De patiënt wordt gevraagd de proglottiden te verzamelen indien die te zien zijn. De eieren kunnen in feces aangetroffen worden, maar zijn niet van elkaar te onderscheiden. Het onderscheid wordt gemaakt o.b.v. het verschil in uterus tussen beiden. Cysticercosis wordt gediagnosticeerd met het aantonen van serologie tegen cysticerci of parasitologisch bevestigen na excisie van noduli. Bij histologie is de structuur van de geïnverteerde kop kenmerkend. Bij neurocysticercose in cerebro zijn vaak multipele cysten aanwezig, waarbij bij een negatieve serologie CT of MRI gemaakt moet worden. Een positieve ELISA suggereert een infectie, maar kruisreacties met andere lintworminfecties en bij tumoren in cerebro komen voor. de sensitiviteit is niet meer dan 60%, door de geringe antilichaamproductie. Neurocysticercose is de meest voorkomende oorzaak van het nieuw ontstaan van epilepsie op late leeftijd in endemische landen. Het is moeilijk te behandelen. Eventueel kan het met anti-helminthische middelen behandeld worden, maar dit moet gecombineerd worden met immuunsuppressiva, omdat er veel antigenen vrijkomen als de blaasjes barsten.
De eieren zijn 30-40 µm en bij verse preparaten zijn er zes duidelijke naalden (haken)in het embryo zichtbaar.
In de westerse samenleving is het aantal en de ernst van allergieën zo snel toegenomen, dat het niet langer alleen kan toegeschreven worden aan erfelijke veranderingen. Factoren in de leefomgeving:
Kinderen groeien op in een schoner milieu
Kinderen worden vaker en op jongere leeftijd gevaccineerd
Toename in gebruik van antibiotica bij allerlei ziekten
Meer stuifmeel van bomen in de lucht
Jonge kinderen bewegen minder
Meer chronische stress door voortdurende prestatiedrang
Veranderingen in het voedselpakket:
Meer exotische en gekruide producten
Meer voorbehandelde voedingsmiddelen
Meer rauwkost van biologisch geteelde producten
Stijging van consumptie van allergenen op jonge leeftijd
bij allergie reageert het immuunsysteem met een veel te hevige reactie op onschadelijke stoffen in je voeding en in de lucht die je inademt. Bij allergische ziekten zoals astma, hooikoorts, voedselallergie en eczeem zijn IgE antistoffen belangrijk. In het bloed van personen die een erfelijke aanleg hebben voor het ontwikkelen van allergie, komen IgE antistoffen voor die specifiek gericht zijn tegen het allergeen. Deze IgE antistoffen blijken vaak gericht te zijn tegen een veelheid van allergenen. De dosis van het allergeen en de frequentie en tijdsduur van de blootstelling zijn belangrijke factoren voor het ontwikkelen van een allergie (allergische sensibilisatie). Afhankelijk van het orgaansysteem kan allergie tot verschillende klachten leiden, veroorzaakt door histamine:
Longen: astma geeft longbeschadiging door ontsteking, waarbij de slijmvliezen opzwellen, de luchtwegen vernauwen en een piepende ademhaling ontstaat
Neus, ogen, bijholten: er ontstaat rhinitis bij hooikoorts (stuifmeelkorrels van grassen en bomen) en dierenallergie (huidschilfers, haren of veren van dieren), met de symptomen loopneus, niesbuien en tranende ogen.
Huid: eczeem (dermatitis) is een uitingsvorm van voedselallergie op de jonge leeftijd, maar het kan ook ontstaan door direct contact van de huid met stoffen waarvoor men allergisch is
Mond en maag-darmstelsel: bij voedselallergie ontstaat langdurig huilen (baby), eczeem, buikkrampen en een opgezwollen tong. Glutenallergie geeft bij het eten van tarweproducten een chronische ontsteking van de darm (voedselintolerantie), met klachten die lijken op een voedselallergie.
Type I allergische reacties (humorale, IgE, type)
Bij aandoeningen aan de luchtwegen met een verdenking van een allergische oorzaak van type I wordt intracutaan of percutaan een allergeen toegediend. Bij de intracutane test wordt een kleine hoeveelheid allergeen oppervlakkig de huid ingespoten en bij de priktest wordt een druppel op de huid aangebracht, die met een oppervlakkig naaldje doorboord wordt. De intracutane injectietechniek kan het beste een standaardhoeveelheid injecteren en is het best reproduceerbaar. De priktest is moeilijk reproduceerbaar, maar is minder invasief en daarom het beste te gebruiken voor kinderen. Bij huidtesten worden alleen geregistreerde extracten gebruikt, om identieke en betrouwbare resultaten te verkrijgen.
Na twintig minuten wordt de ‘triple respons’ gemeten, met een centrale oedemateuze zwelling met een rood hof en uitlopers. Dit wordt geuit in gestandaardiseerde plustekens. Bij deze testen wordt een blanco (fosfaatbuffer) en een histamine-oplossing meegenomen voor de negatieve en positieve controle. De volaire zijde van de onderarm wordt gebruikt, maar de huid is nog steeds niet overal even gevoelig (ulnair > radiaal, proximaal > distaal). De afstand moet minimaal vijf centimeter zijn. Huidonderzoek kan wijzen op de aanwezigheid van allergeen-specifieke IgE antistoffen en dit kan nog bevestigd worden met bepaling van specifieke IgE antistoffen in serum (RAST). De klinische betekenis hangt af van de anamnese en het eventuele verdere onderzoek (lichamelijk onderzoek en zonodig inhalatie-provocatie onderzoek van de neus of longen).
Type IV allergische reacties (T cel gemedieerde type)
Voorbeelden van een type IV reactie zijn een Mantoux-test en een contactdermatitis bij bijvoorbeeld nikkelallergie. De reactie wordt veroorzaakt door T cellen en de aflezing gebeurt meestal pas na 48 uur. De test geschiedt met een plaktest: er wordt een schijfje met het allergeen op een pleister gebracht, waarna gelet wordt op induratie (vaste zwelling in mm), erytheem en eventueel blaarvorming. Indien de reactie ernstig is, is er al na enkele uren een reactie van jeuk. Hij wordt meestal op de rug geplaatst, omdat daar ruimte genoeg is en je daar niet snel aanzit, zoals aan je hand. Iemand met type IV allergie heeft lokale huidklachten en iemand met een type I allergie kan systemische klachten ontwikkelen. Deze laatste brengt dus de grootste gevaren mee, want deze vorm kan leiden tot anafylactische shock. De latexallergie is een type IV allergie en levert vooral voor zorgmedewerkers een gevaar op.
In het onderwijs is histamine gebruikt bij de intracutane en de percutane huidtest. Deze kunnen geen anafylactische shock veroorzaken, omdat die veroorzaakt worden door binding van allergenen aan IgE en degranulatie van mestcellen. In de granulen zit wel histamine, maar er zal niet meer vrijkomen in de huid. Allergische mensen zullen dan ook niet anders reageren op histamine dan niet-allergische mensen.
Bij een desensibilisatieprogramma wordt gepoogd de patiënt van zijn IgE-respons af te helpen door in toenemende mate allergenen toe te dienen, samen met anti-histaminica. Hierdoor wordt geprobeerd een IgG-respons op te wekken (type II allergische reactie). Door het gebruik van anti-histaminica zullen deze patiënten niet reageren op de histamine die geïnjecteerd is. Een type II reactie wordt dus door IgG en IgM veroorzaakt en een type II reactie door immuuncomplexen.
Uit onderzoek blijkt dat tot de tijd waarin piercings veel nikkel bevatten, er meer mensen nikkelallergie hebben dan in de tijd waarin dat minder werd. In een ander onderzoek bleek het hebben van een beugel het risico op nikkelallergie te verlagen.
Buikpijn en koorts heeft vaak een infectieuze oorzaak, maar kan ook veroorzaakt worden door stress (IBS), immunologische ziektes (coeliakie of IBD), voedingsmiddel allergieën of malginiteiten. De infectie kan in de darm zelf of daarbuiten gelokaliseerd zijn. Belangrijk in de anamnese is het beloop, de leeftijd van de patiënt, het onderliggend lijden, de voeding en het reisgedrag.
Casus 1
Een 8 maanden oude baby presenteert op het avondspreekuur met sinds twee dagen bestaande klachten van koorts (39,3 °C), braken, diarree en verminderde eetlust. Ze heeft een voorgeschiedenis van otitis media acuta op een leeftijd van 4 en 6 maanden, verder heeft ze alle vaccinaties gehad en is ze goed gezond. Bij lichamelijk onderzoek wordt een matig zieke, huilende baby met rode blosjes en een goede voedingstoestand gezien. Ze heeft een verminderde huidturgor, een iets rode farynxboog zonder beslag en verder geen bijzonderheden bij lichamelijk onderzoek. In de DD staat nu gastro-enteritis, bovenste luchtweginfectie en allergie. Je moet zeker denken aan een allergie en uitvragen of er recent iets verandert is in de voeding. Voor therapie geef je het liefste ORS en iets tegen de koorts, maar liever geen middelen tegen het braken. Je zou dan iets onderliggends kunnen maskeren. De waarnemend huisarts geeft echter domperidon, een centraal werkend anti-emeticum.
De volgende dag heeft het meisje nog steeds koorts en braken, weigert te eten, drinkt matig en maakt een ziekere indruk. Ze gaat langs bij de eigen huisarts en die doet meteen een otoscopie. Het trommelvlies was felrood, dus de diagnose is otitis media. Dit merk je normaal moeilijk bij kleine kinderen: ze huilen veel en zouden naar het oor kunnen grijpen. Jonge kinderen reageren op veel ziekten met diarree. Er is een laag disaccharidase-niveau in de darm. Bij een pathologie wordt die nog verminderd en blijven disacchariden in de darm staan. Dit geeft diarree. Een rode farynxboog kan passen bij een bovenste luchtweginfectie (RSV o.i.d.), waarmee otitis media meestal begint (bacteriële superinfectie). Een otitis media wordt pas na drie dagen met antibiotica behandeld. Vaak wordt het veroorzaakt door een pneumokok of haemofilus, dus wordt er amoxicilline gegeven.
Casus 2
Een 80-jarige man heeft klachten van koorts, buikpijn en diarree sinds een dag, na een bezoek aan een pretpark een aantal dagen geleden met zijn kleinkind. Hij heeft krampende buikpijn, lichte verhoging (38,3 °C), is rillerig geweest, heet tweemaal gebraakt en een aantal malen brijige tot waterdunne ontlasting gehad. De eetlust is nu matig en hij heeft wel gedronken. Meneer woont in de serviceflat waar hij vandaag spreekuur houdt, dus hij is even langsgegaan. In de voorgeschiedenis heeft hij op 8-jarige leeftijd een appendectomie en vier jaar geleden een aortabuis-prothese voor een aneurysma van de aorta abdominalis. Verder is meneer vitaal. Bij lichamelijk onderzoek wordt een weinig zieke, vitale man gezien met verder geen bijzonderheden. Je wil eigenlijk beter uitvragen over wat ze gegeten hebben in het pretpark. Je DD is gastro-enteritis. Je stuurt meneer naar huis met het advies goed te blijven drinken.
De buikklachten verdwijnen in enkele dagen en ook zijn kleindochter bleek het te hebben. Enkele weken krijgt meneer opnieuw koorts, waarbij de temperatuur tot 40 °C opliep. Hij heeft geen specifieke klachten, maar hij heeft bij lichamelijk onderzoek een bloeddruk van 100/50, een pols van 112 en een ademfrequentie van 20. Er is een geringe systolische souffle waar te nemen, graad III met een punctum maximum op 2e intercostaalruimte links, uitstralend naar carotiden. Meneer heeft nu een septische shock en dient opgenomen te worden. De DD is endocarditis en sepsis en aanvullend onderzoek is echo cor, ECG, bloedkweek en standaard lab. Therapie is breed spectrum antibiotica en daarna gericht. Er wordt intraveneus gentamicine gegeven voor gram-negatieven en augmentin. Uti de kweek blijkt salmonella, dus meneer krijgt ciprofloxacin. Hij is binnen twee dagen koortsvrij en kan na een week het ziekenhuis verlaten.
Ruim een week later heeft hij echter opnieuw hoge koorts en koude rillingen en blijkt opnieuw een positieve kweek voor salmonela entiritidis te hebben. Opnieuw presenteren met dezelfde verwekker ontstaat door:
Resistentie
Therapie niet ingenomen: ofwel door slechte compliance bij orale therapie, of door slechte resorptie door braken of diarree.
Niet op de plek van infectie gekomen: abces of biofilm
Op een PET scan kun je een geïnfecteerde prothese aantonen. Zijn aortabuisprothese blijkt geïnfecteerd te zijn. Eerst moet opnieuw de infectie goed behandeld worden en daarna pas wordt de prothese vervangen. De infectie moet rustig zijn om goed te kunnen hechten.
Casus 3
Een 68-jarige vrouw presteert met koorts (38,6 °C), buikpijn en diarree die drie dagen bestaat en steeds erger wordt. Ze heeft COPD en recent tweemaal twee weken antibiotica (augmentin) gekregen voor een exacerbatie door waarschijnlijk een luchtweginfectie. De hele buik en vooral de linker onderbuik doet pijn. De diarree was eerst 2-3 maal per dag brijig tot dun en nu 6-8 maal per dag en waterdun met slijm en soms met donkerrood bloed. Ze heeft een matige eetlust, maar drinken lukt nog. Bij lichamelijk onderzoek heeft ze een droge tong, een diffuus drukpijnlijke buik, m.n. de linker onderbuik, maar er is geen duidelijke défense. Er is spaarzame, soms hoogklinkende peristaltiek. Bij rectaal toucher worden geen afwijkingen gepalpeerd, maar er zit wel gelige slijmerige feces en donkerrood bloed aan de handschoen. De DD is nu gastro-enteritis en eventueel nog coloncarcinoom of diverticulitis. Er is bloed bij de ontlasting (alarmsymptoom), dus wordt er een feceskweek, algeheel bloedbeeld en een colonoscopie gedaan. Er wordt nog geen specifieke therapie gedaan, maar er moet op de hydratietoestand gelet worden en zo nodig een infuus gegeven worden.
Uit het lab blijken CRP, trombocyten en leukocyten verhoogd, wat duidt op een ontsteking. Het Hb is niet gedaald, want ze bloed nog niet heel erg. Haar glucose is verhoogd, omdat ze diabeet is en slecht ingesteld zal zijn door de infectie. De nierfunctie is licht verlaagd, vanwege de ziekte en haar diabetes. In een feceskweek wordt normaal salmonella, shigella, yersinia en campylobacter getest. Vanwege de antibiotica vraag je clostridium aan en de feces blijkt positief voor clostridium toxine. De sigmoïdoscopie laat pseudomembraneuze colitis zien: membranen van fibrine en eiwitten. Clostridium is niet gevoelig voor augmentin, dus wordt metronidrazol gegeven. Ze wordt opgenomen in het ziekenhuis, krijgt iv antibiotica en vocht en wordt in isolatie gezet.
Casus 4
Een 24-jarige verpleegkundige presenteert zich met misselijkheid, braken en diarree sinds een dag. Het begon met spierpijn, misselijkheid en gallig braken met voedselresten. Vandaag is de misselijkheid minder, maar is er waterdunne diarree, zonder bloed of slijm, zesmaal vandaag. Ze is zweterig en klam, hoewel ze geen koorts opgemeten heeft. In de voorgeschiedenis heeft ze geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek wordt een weinig ziek vrouw gezien, temperatuur 38,1 °C, bloeddruk 120/*80, pols 88 r.e. en verder geen afwijkingen. Patiënten met een 1-2 dagen durende gastro-enteritis mogen 4-5 dagen thuisblijven zonder te testen. Zolang ze diarree heeft is ze zeer besmettelijk en moet ze thuis blijven. Bij deze mevrouw denken we aan een virale oorzaak en dus geven we geen therapie. Bij ouderen en kinderen moet je goed letten op dehydratie en kan eventueel ORS gegeven worden. De helft van het personeel en de patiënten op haar afdeling krijgt hetzelfde, dus het is waarschijnlijk norovirus. Het wordt aangetoond met PCR.
Casus 1
Een 36-jarige vrouw presenteert met sinds vier maanden malaise en slecht en onrustig slapen. Ze heeft hartkloppingen, kan slecht tegen warmte en zweet erg. In een half jaar is ze 8 kg afgevallen. Bij afvallen vraag je naar de eetlust. Ze heeft in de familie twee tantes met Sjögren en schildklierziekte. Indien bij iemand auto-immuunziekten in de familie zit, heeft deze persoon 25% meer kans op een auto-immuunziekten. Bij LO is er tachycardie en is mevrouw mager en nerveus. De huid voelt warm aan en ze heeft een lichte tremor bij het uitsteken van de handen. Aan de voorzijde van de hals is er een dubbelzijdige symmetrische verdikking. Er is dus sprake van een struma, wat samen met de anamnese en lichamelijk onderzoek suggestief is voor een hyperthyreoïdie. Dit wordt veroorzaakt door:
Verhoogde synthese
Vrijkomen van aanwezig schildklierhormoon door beschadiging van schildklierweefsel:
Thyreoïditis van Quervain: pijnlijk, wat viraal en post-viraal kan zijn
Ziekte van Hashimoto
Geneesmiddelen, bestraling, etc.
Zelfmedicatie: bij psychiatrische stoornissen of overdosering
TSH-productie door een maligniteit (bijvoorbeeld ovaria)
Bron/oorzaak elders
Uit lab blijkt er sprake te zijn van een verhoogd FT4 en een afwezig TSH. Verder zijn er antistoffen tegen de TSH-receptor, thyreoglobuline en TPO (schildklierperoxidase). De eerste antistof stimuleert of blokkeert de TSH receptor en de laatste twee zijn ontstaan secundair aan beschadiging van schildkliercellen. De antilichamen kunnen stimulerend werken en een hoog FT4 en afwezig TSH geven, of ze werken blokkerend en geven dan een laag FT4 en een hoog TSH.
De ziekte van Graves bestaat uit hyperthyreoïdie, struma, ofthalmopathie en dermopathie met periorbitaal myxoedeem. Fibroblasten in weefsel achter de ogen bevat een TSH receptor, waardoor exofthalmus ontstaat. Hierbij zie je boven en onder de pupil oogwit. De oogzenuw kan in verdrukking raken, waardoor patiënten uitval van kleur zien krijgen (rood als eerste). Ongeveer 6% van de bevolking heeft het en vrouwen hebben het zevenmaal vaker. Het komt vaak familiair voor en is gerelateerd aan andere auto-immuunziekten: bij de persoon zelf en in de familie.
Bij de ziekte van Hashimoto zie je vooral destructie van follikels en dit geeft een hypothyreoïdie. Het is een T cel gemedieerde auto-immuunziekte. Dit zie je ook bij biopsie aan het lymfocyteninfiltraat.
Behandeling van Graves is symptoomvermindering beta-blokkers (voor de hartkloppingen). De schildklierhormoonproductie wordt stil gelegd. In Nederland wordt gewerkt met het Block and Replace principe, waarbij heel de schildklier platgelegd wordt.
Medicamenteus: met thiamazol of propylthiouracil en suppletie van levothyroxine
131-I: eerste keus in de VS, maar in Europa pas bij recidief na medicamenteuze behandeling
Partiële resectie van de schildklier: vooral bij obstructief struma, verdenking van maligniteit of falen van andere therapieën. Een groot risico is schade aan de n. recurrens met heesheid als gevolg
Casus 2
Een vrouw met vermoeidheid, kortademigheid, afvallen, verminderde eetlust en AIZ in de familie presenteert zich bij de huisarts. Dit heeft ze al twee jaar en de vermoeidheid verergert bij inspanning en heeft ze eigenlijk altijd. Dit duidt op een lichamelijke aandoening als verklaring voor de vermoeidheid. Ze heeft dyspnoe d’effort en verder is ze kortademig met 3-4 keer nycturie. Bij vermagering vraag je het eetpatroon, de ontlasting, misselijkheid, hypothyreoïdie, etc. uit.
Mevrouw is bleek en mager en op het ECG is een sinustachycardie te zien. Uit het bloedbeeld blijkt een macrocytaire anemie en hypersegmentatie van granulocyten. Dit duidt op een gestoorde DNA synthese: vitamine B 12 of foliumzuurgebrek. Andere oorzaken voor een macrocytaire anemie zijn alcoholgebruik, hemolytische anemie en myelodysplastisch syndroom (MDS). Verder blijkt uit het lab dat vitamine B12 (cobalamine) verlaagd is en er sprake is van een trombopenie. Oorzaak vitamine B12 deficiëntie:
Voeding zonder dierlijke producten (vlees en zuivel)
Vitamine B12 komt niet beschikbaar uit voedsel, o.a. achlorie door langdurig gebruik van maagzuurremmers
Tekort aan functioneel intrinsic factor (IF): pernicieuze anemie, een derde van de gevallen
Verminderde productie door afname van het aantal pariëtale cellen
Auto-antistoffen tegen IF
Remming binding vitamine B12 aan IF
Remming binding vitamineB12/IF complex aan receptoren in het terminale ileum
Malabsorptie (53%) in het terminale ileum: ziekte van Crohn en bacteriële overgroei
Klachten van een vitamine B12 deficiëntie zijn 90% vermoeidheid, 70% dyspnoe, 30% paraesthesie (door zenuwschade) en 25% zere tong door atrofische glossitis. Het is geassocieerd met andere auto-immuunziekten. De prevalentie van pernicieuze anemie is 4% voor vrouwen en 2% voor mannen. Het presenteert zich vooral >60 jaar. Pariëtale cellen in de maag maken intrinsic factor, wat in de maag vitamine B12 bindt. Dit moet vervolgens de darmen door en wordt in het terminale ileum opgenomen. De behandeling is injectie van vitamine B12, want orale suppletie heeft geen zin.
Casus 3
Een 41-jarige vrouw presenteert met vermoeidheid sinds twee jaar. In de voorgeschiedenis heeft ze tweemaal een forse anemie gehad bij de zwangerschap. Verder heeft ze sinds een half jaar vaak diarree met vage buikpijn en sinds een jaar vaak aften in de mond, die ze daarvoor nooit had. Ze is zes kg in een half jaar afgevallen, hoewel ze een goede eetlust heeft. Ze heeft een macrocytaire anemie. Het afvallen en de macrocytaire anemie duidt op een malabsorptie: ziekte van Crohn, coeliakie en parasitaire darminfectie. Bij Crohn is er vitamine B12 malabsorptie, met een hoog CRP en geen eosinofilie. De diagnose wordt gesteld met scopie en histologie van de darmen. Coeliakie geeft een foliumzuurmalabsorptie met een normaal CRP en geen eosinofilie. De gouden standaard voor diagnose is dunne-darmbiopt en eventueel met anti-tTG. Een parasiet verbruikt vitamine B12 en geeft een normaal/licht verhoogd CRP met eosinofilie. De diagnose is het aantonen van cysten of wormeieren in de feces.
Uit het lab blijkt dat ze een anemie met een foliumzuurtekort heeft en een positieve anti-tTG. De volgende stap is een biopsie van de dunne darm. Hier is vlokatrofie, intra-epitheliale lymfocyten en hyperplasie van de crypten te zien. De diagnose is coeliakie en de behandeling is een glutenvrij dieet.
Gluten zijn een eiwitcomponent in tarwe, gerst en rogge. Gliadine is de alcoholoplosbare fractie van gluten: het zijn grote peptiden die niet afgebroken worden door maag- en pancreasproteasen. Tissue transglutaminase (tTG) zit in epitheelcellen in de darmen en deamideert dit, waardoor de immunogeniciteit verhoogd worden. Het kan de epitheelbarrière van de dunne darm passeren indien de permeabiliteit verhoogd is, bijvoorbeeld door infecties. Patiënten met coeliakie hebben HLA DQ2 of DQ8. Gliadine wordt in dit HLA gepresenteert aan T cellen, waardoor er immuunreactie op gang komt tegen gliadine. Omdat ook het gliadine-tTG-complex gepresenteerd wordt, ontstaat er antilichamen tegen tTG, die te meten zijn in het bloed.
Alle patiënten hebben HLA DQ2 of 8, maar niet alle dragers hiervan krijgen coeliakie. Het risico op coeliakie wordt verlaagd met borstvoeding en verhoogd bij introductie van gluten voor de eerste vier maanden of na de eerste zeven maanden. Ook wordt het risico verhoogd door een darminfectie. De prevalentie is 0,5-1%, maar geschat wordt dat 8 van de 9 patiënten niet herkend wordt. Het komt 2-3 keer vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. De klassieke presentatie van diarree, vermagering en anemie is zeldzaam. Gevolgen zijn ijzergebreksanemie, osteoporose, hypoproteïnemie, hypocalciëmie, verhoging leverenzymen en hyposplenisme. Overige verschijnselen zijn soms obstipatie en overgewicht. Niet zelden is er een onjuiste diagnose van prikkelbare darmsyndroom. 1:40 heeft een selectieve IgA deficiëntie. Ook coeliakie is geassocieerd met andere auto-immuunziekten.
In de huid geven de antilichamen een granulaire IgA neerslag op de subepidermale basaalmembraan. Dit geeft een jeukende papulovesiculaire huidafwijking op de strekzijde van de extremiteiten en de romp. Het komt voor bij 10-20% van de coeliakiepatiënten.
Casus 4
Een 44-jarige vrouw heeft overal jeuk, is zes kilo afgevallen in een half jaar en ziet geel (bilirubine >40). Jonge patiënten met icterus hebben:
Oude patiënten met icterus hebben:
Pancreas(kop)carcinoom
Levermetastasen
Sepsis
Afsluiting galwegen
Medicatie
Bij icterus is het belangrijk contacten, alcohol, geneesmiddelen en reizen uit te vragen. Bij LO let je op erythema palmare (roodheid op vooral de ulnaire zijde van de handpalmen, door verhoogd eostrogeen bij hepatitis), spider naevi, krabeffecten en palpeer je de milt en lever. Je kijkt ook naar ascites. Mevrouw blijkt bilirubine in de urine te hebben, wat betekent dat er sprake is van een geconjugeerde bilirubinemie (wateroplosbaar). Dit sluit prehepatische oorzaken zoals hemolyse uit. Er is levercelbeschadiging of obstructie. In het lab blijkt albumine verlaagd en APTT verhoogd (verminderde leverfunctie). Verder zijn totaal eiwit, ALAT, ASAT, bilirubine en gamma GT verhoogd. AF is normaal. Dit duidt op een leverprobleem, niet op een obstructie.
Bij een hepatitis dien je eerst een virale oorzaak met serologie uit te sluiten. Er blijkt een verhoogd IgG te zijn, wat kan duiden op een auto-immuunziekte:
Primaire billiaire cirrose (PBC): van de kleine galgangen, te zien als vergroting van de intrahepatische galwegen op echo. Antistoffen zijn gericht tegen mitochondriën
Primaire scleroserende cholangitis (PSC): van de grote galwegen, te zien als een kralensnoer van de ductus choledochus op een echo (beste onderscheid op biopt). Antistoffen zijn gericht tegen p-ANCA
Auto-immuunhepatitis (AIH): het is een chronische hepatitis zonder bekende oorzaak. Het kan leiden tot levercirrose en kleincellig levercarcinoom. Het verbetert meestal onder immuunsuppressie. Vooral donkere mensen presenteren zich laat, met een cirrose of al een carcinoom. Klachten zijn vermoeidheid, malaise, anorexie, misselijkheid, buikpijn en jeuk.
ZO 1 Vier typen overgevoeligheidsreacties
Ons immuunsysteem komt herhaaldelijk in contact met allerlei stoffen uit de naaste omgeving waartegen het kan reageren. Ook tegen onschuldige stoffen kunnen specifieke immunologische reacties optreden. Deze stoffen worden ook wel allergenen genoemd. De optredende afweerreacties hebben voor de gastheer geen herkenbaar voordeel, maar alleen nadeel. In dit geval spreekt men van overgevoeligheids- of allergische reacties. In een allergische reactie kunnen drie fasen worden onderscheiden. Tijdens de sensibilisatiefase vindt de eerste herkenning van het allergeen plaats door cellen van het immuunsysteem. Tijdens de latente fase treedt er vervolgens een klonale expansie van gesensibiliseerde T of B-lymfocyten op, met eventueel het op gang komen van antistofproductie. Hierna vindt er, na herhaald allergeencontact, beschadiging van de weefsels van de gastheer plaats (effectorfase). Overgevoeligheidsreacties kunnen worden ingedeeld op basis van de immunologische mechanismen die erbij betrokken zijn. Volgens het model van Gell en Coombs worden vier immunologische reactietypen onderscheiden. Overgevoeligheidsreacties t.o.v. geneesmiddelen zijn een belangrijk allergologisch probleem: één op de tien patiënten ondervindt een reactie en zo’n 0,1% overlijdt eraan.
Contactdermatitis kan voorkomen als gevolg van een overgevoeligheidsreactie op geneesmiddelen. Gesensibiliseerde apothekersassistenten kunnen bijvoorbeeld tijdens werkzaamheden met bepaalde geneesmiddelen handeczeem ontwikkelen. Dit eczeem ontstaat via het mechanisme van type IV. Gesensibiliseerde personen zijn personen met geneesmiddel-specifieke T cellen in de huid. Gemiddeld genomen verloopt er één tot drie dagen tussen het contact met het geneesmiddel en het ontstaan van eczeem.
Overgevoeligheidsreacties op penicilline kunnen verlopen via een type II of type III reactie. De klinische symptomen die kunnen worden waargenomen zijn afhankelijk van het mechanisme volgens welke de overgevoeligheidsreactie verloopt. Bij type II bevat de beschadigde cel of weefsel een antigeen of is het eraan gebonden, maar er is geen vorming van immuuncomplexen zoals bij type III. Bij Type III is het antigeen vrij in de circulatie en ontstaat er een ontstekingsreactie. Bij Type II ontstaat eerder lysis van targetcellen. Overeenkomsten zijn betrokkenheid van antistoffen en complementfactoren en de haptenen kunnen hetzelfde zijn.
Trombopenie kan voorkomen als gevolg van een type II reactie na penicilline toediening. Het mechanisme verloopt als volgt:
Binding van penicilline aan trombocyten (hapteen-carrier complex)
Opwekken van een antistofrespons (IgM of IgG)
Binding van een antistof aan het hapteen-carrier complex
Activatie van complement
Lysis van trombocyten
Er wordt gedacht dat het optreden van infecties in de eerste levensjaren het kind beschermeen tegen allergische aandoeningen op latere leeftijd. Bij personen die gedurende de eerste levensjaren infecties doormaken, wordt de productie van Th1-cellen gestimuleerd. Hierdoor vindt er een verminderde productie van allergeen-specifieke Th2-cellen plaats, waardoor de IgEproductie verminderd is. Verder kunnen infecties in de eerste levensjaren ervoor zorgen dat er meer allergie-onderdrukkende regulatoire T-cellen worden geïnduceerd. Het gevolg is dat deze personen minder last van allergische reacties hebben.
In de acute fase van een allergische reactie zijn histamine en IgE antistoffen tegen een allergeen. Een patiënt heeft het meeste baat bij anti-histaminica. De latere fase wordt gekenmerkt door het aantrekken van cellen van het immuunsysteem, waarbij corticosteroïden het best werken omdat ze ontstekingsreacties remmen.
Bij de behandeling van slangenbeten wordt gebruik gemaakt van antisera die zijn opgewekt in paarden of schapen. De meest voorkomende complicatie bij deze behandeling is het optreden van acute of vertraagde overgevoeligheidsreacties.
Serumziekte is een type III overgevoeligheid. Er vindt een immuunrespons plaats tegen eiwitten uit het paardenserum, waarbij antistoffen geproduceerd worden van het IgG- en IgM-type. Bij een bepaalde verhouding in concentratie van antigeen en antistof treedt vorming van immuuncomplexen op. Deze immuuncomplexen kunnen in weefsels precipiteren en complement activeren. Het gevolg is een lokale ontstekingsreactie met accumulatie en activatie van neutrofiele granulocyten. De plaats van de precipitatie van de immuuncomplexen bepaalt de klinische uitingsvorm. Om aan te tonen dat de klinische verschijnselen in deze patiënt inderdaad door serumziekte worden veroorzaakt moeten er immuuncomplexen aangetoond worden in het serum, of er moeten verlaagde concentraties van
complementfactoren in het serum gevonden worden.
Immuuncomplexen precipiteren voornamelijk in organen met grote vaatpermeabiliteit, zoals nier, gewrichten en huid. Hier treedt de uiteindelijke weefselschade op. Immuuncomplexen ontstaan slechts bij een bepaalde verhouding antigeenantistof. Complexen verdwijnen dus vanzelf bij de eliminatie van antigeen of bij een toename van de antistofconcentraties. Schade bij serumziekte wordt veroorzaakt door accumulatie en activatie van neutrofiele granulocyten door de immuuncomplexen. Corticosteroïden kunnen deze processen remmen.
Hooikoorts
Allergische rhinitis is een reactie van de slijmvliezen van de neus en ogen op de pollen van bomen en grassen. De incidentie is 150-200 gevallen per 1.000 per jaar. Het komt met name voor tussen de 15 en 24 jaar (5-48 jaar). De allergenen zijn vnl. pollen van bomen (berken), grassen, struiken en onkruid. Er zijn dus twee vormen: berkenpollen (februari-mei) en graspollen (mei-augustus). De allergenen zijn buitenshuis en zijn seizoensgebonden. Binnenshuis zijn het huisstofmijt en huisdieren. Hooikoorts is dus allergische rhinitis voor pollen, maar een allergische rhinitis kan ook door andere allergenen veroorzaakt worden.
De allergenen binden aan IgE, waardoor histamine vrijkomt en de permeabiliteit van de bloedvaten toeneemt en er stimulatie van zenuwuiteinden is. Er is hypersecretie, niezen en jeuk als gevolg. Het klinische beeld is dus: niezen, loopneus, kortademigheid/piepende ademhaling, jeukende ogen/neus, verstopte neus. Verschillende allergenen geven een andere presentatie.
Voor de diagnose is de anamnese erg belangrijk. Lichamelijk onderzoek levert in het algemeen weinig op. Aanvullend onderzoek kan gedaan worden om andere oorzaken uit te sluiten. De diagnose wordt gesteld met langdurige of frequente rhinits i.c.m. hooikoorts klachten (jeukende ogen) of positieve test op inhalatieallergenen.
Therapie:
Niet medicamenteus: allergische prikkels zo veel mogelijk vermijden, niet zelf grasmaaien, autoraam gesloten houden en koude kompressen voor oogklachten
Medicamenteus: antihistaminica (milde klachten) en corticosteroïden (ernstigere klachten).
Bij longklachten bij hooikoorts wordt hetzelfde behandeld als bij astma: salbutamol. Het KNI werkt met LUMC voor een dagelijkse voorspelling op internet. De diagnose begint je met een huidtest en daarna doe je inhalatietesten. Als je nog niet zeker bent kun je een labtest doen. Priming effect: als de neus geprikkeld wordt met slijmvliezen, maar na enkele weken wordt het steeds erger.
Voeding en eczeem
Klinisch beeld van eczeem: huiduitslag met jeuk, roodheid en schilferingen. Het kan over het hele lichaam voorkomen, maar zit vooral in knieholten, ellebogen, wangen en extremiteiten. Het komt vooral bij kinderen voor 5-20%, afhankelijk waar je op de wereld meet. Van de kinderen met eczeem is 30-80% gesensibiliseerd voor ten minste één voedselallergeen. Dit wil nog niet de oorzaak van het eczeem.
De relatie tussen voedsel en eczeem:
Eczeem is een aandoening van de epidermis: genetische aanleg en Th2-reactie in de epidermis. Zo komen mutaties in filaggrine vaker voor bij eczeem door voedselallergie en is er een concordantie van 80% bij eeneiige tweelingen.
Allergische reactie: als uiting van een systemische reactie op een allergeen
De reactie van eczeem ontstaat in minuten tot uren bij een IgE gemedieerde reactie en duurt uren tot dagen als het een niet-IgE gemedieerde ziekte is. Hoe ernstiger het eczeem, des te vaker is het aan een voedselallergie gerelateerd.
Allergenen:
Meest voorkomend: eieren, melk, pinda’s, soja en tarwe
Primaire voedselallergieën bij kinderen: melk, eieren, pinda’s, noten en vis
Primaire voedselallergieën bij volwassenen: pinda’s, noten, tarwe, soja, vis en schaal- en schelpdieren.
Eczeem is niet het enige probleem bij voedselallergie:
Oral allergy syndrome (OAS): jeukende mond en moeite met slikken en ademen
Tracuts digestivus: misselijkheid, overgeven, diarree en abdominale pijn
Urticaria
Astma (voedsel in de luchtwegen)
Licht gevoel in de hoofd (bloedbaan), asthenie (lichaamszwakte)
Anafylaxis
Diagnostiek voedselallergie: huidtesten, sIgE bepaling (je kunt dan de niet-IgE missen), eliminatiedieet en double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC, gouden standaard).
Behandeling: vermijden allergeen, orale anti-histaminica en eventueel epipen indien anafylaxe. Bij ernstig eczeem wordt de huid vochtig gehouden. Het is een probleem bij kinderen, maar kan blijven als er al een dieet is.
Insectenallergie
Vooral gevleugelde insecten zijn belangrijk bij deze allergie. In Nederland belangrijkste allergenen:
Lokale reactie (2-19%): wespen (allergenen Api M1-3), bijen (allergenen Ves V1, 2 en 5), dazen, horzels, muggen, hommels en hoornaars.
Systemische reacties (1-5%): angeldragende insecten
Als iemand geprikt wordt heeft iedereen normaal een toxische reactie met voorbijgaande pijn, erytheem en lokale zwelling. Voor de allergische reactie is noodzakelijk dat mensen gesensibiliseerd zijn: er worden IgE antistoffen gemaakt, waardoor er bij een tweede steek een allergische reactie is. Directe reactie is een type I reactie, IgE gemedieerd:
Lokaal: jeuk, zwelling, etc. (heftiger). Large locals: de hele arm zwelt op
Systemisch (anafylactisch)
Graad I: huidklachten met jeuk, urticaria en erytheem
Graad II: oedeem, misselijkheid, braken, licht gevoel in het hoofd, niet-uitstralend, drukkend gevoel op de borst, buikpijn en diarree
Graad III: klachten rond de keel met dyspnoe, moeilijke spraak, heesheid
Graad IV: shock met hypotensie, bewusteloosheid, etc.
Er kan een vertraagde reactie ontstaan, niet IgE gemedieed, waarschijnlijk type IV. Dit kan 2-8 uur na de steek optreden en kan tot een week aanhouden, met jeuk als belangrijkste klacht. De systemische reactie is een toxische reactie met leverfunctie stoornissen, nieren, neurologisch, etc.
Diagnose: anamnese en bepalen van IgE antistoffen (RAST) doe je eigenlijk alleen bij een systemische reactie. Behandeling: symptomatisch met de angel/gif eruit te halen, koelen, NSAIDs en prednison als het erg heftig is. Bij een systemische reactie doe je in de acute fase moet je de patiënt neerleggen, zorg je dat de luchtwegen vrij zijn, epipen, infuus inbrengen, anti-histaminica en corticosteroïden geven, controle op bronchospasmen (beta-sympaticomimeticum), goede ademhaling en zuurstof geven indien nodig, eventueel intubatie of tracheotomie. Als de patiënt stabiel is beoordeel je of opname noodzakelijk is.
Preventie en behandeling systemische reactie is immunotherapie: is bij insecten erg effectief met een recidiefrisico van 50% naar 3%. In bijen en wespen hebben dezelfde componenten, maar een kruisallergie komt eigenlijk niet voor. Er is vooral tussen hommels en bijen kruisreactiviteit. De RAST test en huidtest moet 4-6 weken later pas gedaan worden. Er wordt zo veel IgE weggevangen, zodat het minimaal is. Je kunt wel tryptase meten: als je snel afneemt zie je een hoog tryptase na een allergische reactie. Bij een twijfelgeval kun je dit meten.
Geneesmiddelenovergevoeligheid
De reactie op penicilline is vermoedelijk IgE (type I). Er kan kruisreactiviteit optreden, dus ook semi-synthetische penicillinen, eerste en tweede generatie cefalosporinen en imipenem moeten vermeden worden. Bij verdenking van type IV kan epicutane test gedaan worden. Prevalentie 1-8%, afhankelijk van het klinische beeld. Aminopenicillinen (amoxicilline en ampicilline) geven aanleiding tot maculo-papuleus exantheem, vooral als patiënten al een virusinfectie hebben.
De allergische reactie op NSAIDs (ibuprofen, diclofenac, meloxicam, naproxen, etofenamaat en celecoxib) is eigenlijk een niet-allergische overgevoeligheid (intolerantie). Ze geven een directe stimulatie van de mestcel met niet-allergische reactie. Als iemand astma, etc. heeft kan het vaker voorkomen. Er ontstaan bronchospasmen, neusverstoppingen, loopneus, urticaria of verergering van astma.
Bij ACE remmers kun je een allergische huidreactie krijgen (exantheem, pruritis), gepaard gaande met koorts of eosinofielie. Zeldzaam kan er angio-oedeem ontstaan. Dit is zeldzaam, maar wel levensbedreigend. Diagnose: huidtest (priktest, intracutane test of plakproef), bloedonderzoek (RAST) of provocatietest. Een negatieve huidtest sluit allergie niet uit.
Behandeling: stoppen en vermijden, symptoombestrijding (huiduitslag met jeuk en antihistaminica). Iemand met een geneesmiddelenallergie kan niet tolerant worden, maar als je echt die geneesmiddelen nodig hebt kan die persoon tijdelijk tolerant gemaakt worden met in oplopende doseringen het medicijn. Hierbij is de patiënt tijdelijk tolerant (desentisatie). Let hierbij wel op anafylaxie. Kleurstoffen voor bepaalde röntgenfoto’s zijn ook allergenen en het komt steeds vaker voor.
Latexallergie
Latex bevat natuurlijke eiwitten en er is een allergie bij <1% van de gemiddelde bevolking, maar 7-10% bij medewerkers in de gezondheidszorg. Er is een kruisallergie met fruit: avocado, banaan en kiwi. Type I en IV gelden voor latexallergie.
Type I (latex inademen of op slijmvlies krijgen): niezen en verstopte/jeukende neus, tranen, jeukende/rode ogen, hoesten, kortademigheid, piepende ademhaling, jeukende bultjes op handen en de rest van het lichaam, gezwollen handen, oogleden, lippen of tong en soms krijgt iemand een anafylactische shock. De diagnose wordt gesteld met IgE, huidpriktest en intracutane huidtest. Behandeling: allergeen vermijden, symptoombestrijding (anthistaminicum, lokale ontstekingsremming, corticosteroïden en mestceldegranulatieremmers), epipen en corticosteroïden (als er geen andere behandeling meer is).
Type IV: eczeem met roodheid, jeuk, bultjes, blaasjes, jeukende bultjes en zwelling van oogleden, lippen of handen. Diagnostiek: patchtest (pleisters) en eliminatie.
Provocatietest: handschoendraagtest met latex. Indien allergisch krijgen patiënten een rhinitis. Type I en IV hebben niets met elkaar te maken. Er is geen immuuntherapie voor latex. Latex is meetbaar in de lucht door slijten van autobanden. Het latexallergeen is dan wel kapot en bestaat niet meer. Je wordt dus niet allergisch van de latex in de lucht die van autobanden afkomstig is.
Preventie van allergie
Allergie voorkomen:
Opgroeien in groot gezin en veel kinderen
Opgroeien op een boerderij
Rauwe melk drinken (beschermende eiwitten): er is een hypothese dat de darmwand beschermd is waardoor grote moleculen er niet ingaan.
> 3 maanden borstvoeding: niet toevoegen van allergenen wakkert een allergie aan.
