Klinische Neurologie

Ziekten met dementie

Dementie is een verzamelbegrip dat verwijst naar een groep symptomen van combinaties van stoornissen in cognitie, stemming of gedrag. De term dementie is niet de diagnose zelf maar het startpunt voor verdere diagnostiek, al is bij hele oude patiënten verder onderzoek niet nodig.

De prevalentie van dementie neemt toe met de leeftijd. Nu zijn er zo’n 250 000 patiënten, in 2050 zullen dat er 500 000 zijn.

Het is bij beginnende dementie moeilijk als dementie, fysiologische vergeetachtigheid van ouderdom of een hersenziekte (Alzheimer) te herkennen. Bij het verstoord zijn van meerdere cognitieve functies en persoonlijkheidsveranderingen en traagheid, wordt dementie wel waarschijnlijker. Het head turning sign (naar partner kijken voor hulp) pleit voor dementie terwijl alleen hulp zoeken tegen pleit. De belangrijkste ziekten die zich presenteren met dementie zijn Alzheimer, vasculaire cognitieve stoornis, frontotemporale dementie en Lewy-body dementie of combinaties hiervan. Zeldzamere oorzaken zijn de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, stofwisselingsziekten en normal pressure hydrocephalus.

De anamnese en vooral hetero-anamnese zijn heel belangrijk voor de diagnostiek. Hetero-anamnese kan je soms beter niet in bijzijn van de patiënt doen. Het  beloop van de ziekte in de tijd moet goed uitgevraagd worden en vooral om voorbeelden worden gevraagd. Voor de hetero-anamnese is vooral de zorgbelasting (zorgdiagnostiek) belangrijk om uit te vragen.

Ziekte van Alzheimer
De ziekte van Alzheimer (ZvA) wordt opgedeeld in mogelijke, waarschijnlijke en zekere ZvA, waarvan de zekere alleen pathologisch of genetisch te stellen is. Verder zijn er nog de biomarkers die de diagnose meer of meer waarschijnlijk kunnen maken: Hippocampusatrofie op de MRI is een van de eerste kenmerken van ZvA. De liquormarkers B1-42-eiwit is bij ZvA verlaagd en tau-eiwitten verhoogd. Een PETscan van het hoofd naar glucosemetabolisme laat bij ZvA een verlaagd metabolisme zien in de parietaalkwab, de mediane temporaalkwab en de posterieure cingulaire cortex. Een normale scan sluit ZvA niet uit. Ook kan met PETonderzoek amyloidafzettingen gevonden worden in de hersenen. Dit is heel sensititief, maar niet zo specifiek.

Qua pathologie vind je bij ZvA corticale atrofie, ventrikel verwijding en afname van het hersengewicht en microscopisch zie je seniele plaques en tangles. De plaques bestaan voor een groot deel uit beta-amyloid en liggen tussen de neuronen in. Tangles zitten in neuronen en dendrieten en bevatten tauproteïne. Amyloid in de vaatwanden zorgt voor congofiele angiopathie. Deze afwijkingen komen door de amyloidcascade, waarbij de beta-amyloid precursor (APP) een fout heeft waardoor stapeling van amyloid optreedt, wat leidt tot een inflammatie met neuronverlies.Bij erfelijke cerebrale amyloidangiopathie, zoals bij het syndroom van Down, treedt op latere leeftijd ook dementie op.

Bij 45% van de ZvA patiënten heeft een eerstegraadsfamilielid het ook. Toch is maar bij 1% een mutatie aan te tonen op het APP-gen (chromosoom 21), presenilinegen (chromosoom 14 en 1) en het APOE-gen (chromosoom 19). De eerste drie zorgen voor vroeg ontstaan van de ziekte met een piramidaal syndroom. APOE is de meest voorkomende mutatie, maar DNA onderzoek is bij de ziekte nog niet geïndiceerd.

ZvA begint sluipend met problemen van het opslaan van informatie, executieve functies en soms taalstoornissen. De taalstoornis wordt steeds erger tot uiteindelijk echolalie (nazeggen) en perseveratie (Steeds respons herhalen). Apraxie komt in het begin van ZvA veel voor, het niet kunnen uitvoeren van alledaagse handelingen. Agnosie is het niet herkennen van gezichten of voorwerpen. Gedragsstoornissen kunnen optreden en gaan vaak vooraf aan andere cognitieve stoornissen. De helft van de patiënten heeft denk- en waarnemingsstoornissen, en dezen hebben een slechtere prognose. Na lange tijd kunnen elementaire neurologische verschijnselen optreden, zoals extrapiramidale stoornissen, epilepsie, piramidale verschijnselen en de terugkeer van primitieve reflexen (grijpreflex).

De gemiddelde ziekte duur van ZvA is 7 jaar. Belangrijkste reden voor opname in verpleegtehuis zijn psychiatrische problemen. Het eindstadium is heel ernstig; de patiënt is mutisch, apathisch en volledig ADL afhankelijk. Er is een verhoogde spiertonus en verstijfde gewrichten. Slikstoornissen kondigen het overlijden aan. De oorzaak van overlijden is meestal cachexie, aspiratiepneumonie of uremie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen preseniele (onset voor 65 jaar) en seniele ZvA. Bij de preseniele vorm zijn er vooral focale corticale syndromen (bijv progressieve afasie).

Behandeling is op dit moment gericht op de cholinerge hypothese, waarbij een vroeg celverval plaatsvindt in de hypothalamus (nucleus basalis van Meynert) door tekort aan choline-acetyltransferase. Daarom worden nu cholinesteraseremmers toegepast, al is het resultaat niet denderend. Verder wordt onderzoel gedaan naar het beta-amyloid systeem.

Dementie met vasculaire oorzaak
Cognitieve stoornissen met een vasculaire oorzaak heten vascular cognitive impairment (VCI), opgedeeld in vasculaire dementie (VaD) en vascular mild cognitive impairment (VaMCI). De klinische presentatie van VCI wordt bepaald door de locatie en ernst van de afwijkingen. Ze worden subcorticale verschijnselen genoemd voor het onderscheid met ZvA. Risicofactoren zijn ook de risicofactoren voor H&VZ. VIC kan komen door grotere infarcten of door kleine laesies (small vessel disease).

Een nieuw infarct kan plotseling een dementiesyndroom opwekken.’Strategische infarcten’, die hier een hoge kan op geven, zijn in de thalamus, nucleus caudatus of parietotemporo-occipitale overgangsgebied. Bij aandoeningen van kleine bloedvaatjes zijn er rondom de ventrikels witte plekken te zien, leukoariose. Met hypertensie als oorzaak is dit de ziekte van Binswanger. Het klinisch beeld ontstaat geleidelijk (60-80 jaar), met verlies van psychische spankracht, balansstoornissen, emotieproblemen en parkinsonnisme.

Frontotemporale dementie
Frontotemporale lobulaire degeneratie geeft afhankelijk van het overheersende gebied verschillende ziekten: Bij frontotemporale dementie staan gedragsstoornissen en uitvoerende functiestoornissen voorop. Er kan sprake zijn van het apathiesyndroom, ontremd gedrag, of stereotyp dwangmatig gedrag (rituelen vormen). Er is verlies van inleving in anderen (theory of mind) en spontane spraakreductie. Diagnose wordt gesteld door op de MRI in de aangedane gebieden atrofie en hypoperfusie. Bij progressieve niet-vloeiende afasie zijn er grammaticale en fonologische spraakfouten waar de patiënt zich van bewust is. Dit kan leiden tot dementie.

Bij semantische dementie is het semantische geheugen aangetast met verlies van betekenis van woorden. Er zijn benoemstoornissen, vaak gevolgd door gedragsstoornissen als egocentrisme.

De afwijkingen hebben vier soorten pathologische oorzaken:Taupathologie met de ontwikkeling van Picklichaampjes, TDP-43-pathologie met ubiquitine, TDP-43-negatief maar ubiquitine positeve vorm en een overige vorm.

Er bestaat een combinatievorm van frontotemporale dementie en motorisch voorhoonlijden, waarbij de gedragsproblemen gevolgd worden door motorische problemen.

Lewy-body dementie
Dementie met Lewy-bodies (DLB) bestaat uit progressieve cognitieve stoornissen en parkinsonnisme en ontwikkelt zich binnen enkele maanden. REM-slaapstoornissen gaan hieraan vooraf. Het is moeilijk te onderscheiden van ZvA en Parkinson. Als de motore verschijnselen meer dan 1 jaar eerder dan de cognitieve ontstaat, is er sprake van Parkinsondementie. Macroscopisch is bij DLB hypopigmentatie van de substantia nigra en locus caurelius (net als bij Parkinson) maar microscopisch worden in de hersenstam, limbische- en neocortex Lewy-bodies gevonden. Patiënten met DLB zijn vaak overgevoelig voor neuroleptica en dopaminemedicatie, daarom worden cholinesteraseremmers gebruikt.

Creutzfeld-Jakob(CJD)

Dit is een zeldzame hersenziekte met progressieve dementie, psychiatrische stoornissen, myoklonieën en corticale-, cerebellaire-, piramidale- en extrapiramidale verschijnselen. De overleveningsduur is ongeveer 6 maanden. Diagnose wordt gesteld door liquor met hoog Tau-eiwit en 14-3-3-liquor. De MRI laat hoge signaalintensiteiten zien en bij obductie is er spongioforme encefalopathie (zonder ontsteking). De verwekker is een prion (proteinaceous infectious particle), dus geen bacterie of virus, en heet PrPSc en lijkt lichaamseigen. Er zijn ook erfelijke vormen. Mens op mensbesmetting kan via weefseltransplantatie (cornea), diepte-elektroden en menselijk groeihormoon. Sinds kort is er een meldingsplicht voor CJD. Ook is er sinds kort in Engeland een variant van CJD bekend die waarschijnlijk te maken heeft met BSE (gekkekoeienziekte). Het is een progressieve neuropsychiatrische stoornis met een driemaal langere overleving dan de klassieke CJD. Op de MRI zijn symmetrisch verhoogde signalen in de thalamus. Het prion is ook in tonsilbiopten te vinden.

Aidsdementie

Bij de  helft van de AIDS-patiënten ontwikkelt zich uiteindelijk dementie, met geheugen-, concentratiestoornissen en apathie en later ook neurologische verschijnselen tot een globale dementie is ontstaan. CT toont corticale atrofie en grote ventrikels, op de MRI zijn witte stof laesies te zien. Aangenomen wordt dat de hersen direct geïnfitreerd worden door het HIV-virus. Vroeg gebruik van anti-aidsmiddelen stellen de dementie uit.

Dementie paralytica bij luespatiënten

1% van de luespatiënten krijgt na 10-20 jaar persoonlijkheidsveranderingen door een psychosyndroom. Er ontstaat verlies van decorumgevoel, gevolgd door geheugenproblemen. Typisch zijn de grootheidswanen en dadendrang. De diagnose moet overwogen worden bij iedereen met dementie en kans op lues. Het komt nog weinig voor en is goed met herhaalde penicillinekuren te behandelen,tot de liquor vrij is van lues.

Diagnostiek van alledaagse klachten

Wegrakingen

Er zijn veel synoniemen voor wegraking die ook verschillend worden gebruikt. Syncope, collaps, black-out en flauwvallen zijn voorbeelden. De termen syncope en flauwvallen worden vooral gebruikt wanneer de oorzaak van de wegraking systemische circulatoir is. Een collaps is een minder specifieke term. De definitie van wegraking die hier gebruikt wordt is een tijdelijke, spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur die niet wordt veroorzaakt door een externe oorzaak.

De belangrijkste vormen zijn syncope en epilepsie. Syncope wordt veroorzaakt door cerebrale hypoperfusie. Epilepsie wordt veroorzaakt door abnormale neuronale overactiviteit. Syncope is de meest voorkomende klacht van wegraking bij de huisarts.

De incidentie van wegrakingen is niet precies bekend. Dit komt ook omdat de definitie in de literatuur niet eenduidig is. Meestal ervaren patiënten een wegraking als angstig. Meestal heeft een wegraking geen ernstige gevolgen, tenzij er verwondingen (heupbreuk) optreden. Het beloop van een wegraking hangt af van de oorzaak. Een vasovagale collaps bij een jong iemand heeft een goede prognose, aar een syncope door een hartziekte kan een minder gunstige prognose hebben.

Vrouwen komen vaker met de klacht flauwvallen bij de huisarts dan mannen. Dit gebeurt vooral in de puberteit. In de puberteit komt dit probleem zo vaak voor dat meestal geen arts geraadpleegt wordt. Wel komen de mensen waarbij het vaak voorkomt bij de dokter voor preventieve maatregelen of medicatie. Bij een klein deel van de mensen waarbij wegrakingen voorkomen is de oorzaak ernstig. Dit is het geval bij epilepsie en hartziekten. Hierbij is spoedeisende hulp noodzakelijk.

Pathofysiologie

De oorzaak van een wegraking is ofwel een tijdelijk afgenomen perfusie van de hersenen (syncope) ofwel het primair disfunctioneren van de hersenen (epilepsie). Meestal speelt staan een rol in de pathogenese van een wegraking omdat het in de staande positie moeilijker is om de hersenen van bloed te voorzien. Staan leidt bij een gezond iemand tot een bloeddrukdaling waardoor er een baroreflex wordt opgewekt. Hierdoor stijgt de hartfrequentie en de bloeddruk. Door dit reflex krijgen de hersenen genoeg bloed. De meeste mensen krijgen bij het opstaan een zwart beeld en worden duizelig. Dit is normaal. Wanneer de circulatie zich niet aanpast treedt na 5-10 seconden spierverslapping en bewustzijnsverlies op. Hierbij wordt de patiënt bleek en er kunnen trekkingen optreden en een snorkende ademhaling en incontinentie. Wanneer de circulatie weer hersteld is, is de patiënt weer helder.

De cerebrale hypoperfusie kan via verschillende mechanismen ontstaan:

·         Initiële voorbijgaande orthostatische hypotensie – Hierbij treedt kortdurent een sterke bloeddrukdaling op die in sommige gevallen tot een syncope leidt, maar in de meeste gevallen wordt de patiënt licht in het hoofd en ziet zwart voor de ogen. De bloeddruk en hartfrequentie herstellen zich uiteindelijk vanzelf.

·         Vasovagale collaps – Dit is een vasovagale reactie waarbij tegelijkertijd parasympatische activatie (bradycardie) als orthosympatische remming (bloeddrukdaling) optreedt. Dit kan het gevolg zijn van pijn of emoties. De vaten dilateren waardoor de perifere vaatweerstand daalt. Om deze reden verminderd de doorbloeding van de hersenen. Ook staan kan een vasovagale collaps veroorzaken zoals soldaten op parade. Hiervan is de oorzaak onbekend.

·         Orthostatisch hypotensie – Doordat het autonome zenuwstelsel niet goed werkt kan de normale sympathische vasoconstrictieve reactie orthostatische stress niet functioneren. Dit kan het gevolg zijn door afwijkingen van het autonome zenuwstesel van de centrale hersenkernen. Dit komt voor bij bijvoorbeeld diabetes mellitus en Parkinson. Ook kunnen enkele medicatie de oorzaak zijn.

DD

Reflexsyncope

De meest voorkomende vorm is een vasovagale collaps. Meestal is er een uitlokkende factor aanwezig, zoals angst, een warme omgeving, pijn, lang staan, medicijngebruik, verminderde weerstand of alcoholgebruik. Symptomen die optreden zijn langzaam beroerd worden en tekenen van autonome activatie (bleekheid, misselijkheid, zweten, geeuwen).

Ook kan een sinuscaroticussyncope optreden doordat druk op de hals een baroreflex opwekt. Via de n. vagus leidt dit tot bradycardie en via de sympaticus tot een bloeddrukdaling.

Hypovolemie

Ook kan ernstige hypovolemie, bijvoorbeeld bij veel bloedverlies of bij gebruik van diuretica, zorgen voor een wegraking

Orthostatische hypotensie

Dit wordt veroorzaakt door autonoom falen. Het flauwvallen komt voor bij een staande houding en begint binnen enkele minuten na het opstaan. Doordat het autonome zenuwstelsel faalt daalt de bloeddruk. Er zijn verschillende factoren die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken ofwel uitlokken. Medicatie, zoals antidepressica en diuretica kunnen een rol spelen. Ook aandoeningen van de hersenen of het autonome zenuwstelsel (diabetes, Parkinson) kunnen het falen van het autonome zenuwstelsel veroorzaken. Ook kan inspanning een rol spelen. Tenslotte kan postprandiaal het autonome zenuwstelsel falen.

Cardiaal

Cardiale oorzaken van een wegraking zijn: ritmestoornis, verminderd hartminuutvolume, myocardinfarct, longembolie of een aortadissectie.

Epilepsie

Vooral de gegeneraliseerde vormen van epilepsie leidt tot bewustzijnsverlies. Hierbij komen in sommige gevallen tonisch/klonische bewegingen bij voor. De trekkingen die bij een syncope optreden zijn grover. Ook kan een tongbeet en incontinentie optreden bij een epileptisch insult. Nadien is vaak sufheid of verwardheid.

TIA

Een TIA (transient ischemic attack) geeft in principe geen bewustzijnsdaling. Het kan echter wel een syncope achtig beeld geven.

Psychogeen

Een patiënt met een conversiestoornis of simulatie kan bewusteloos lijken. Psychogene oorzaken voor wegrakingen zijn gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, depressie en alcoholafhankelijkheid.

Metabool

Vooral hypoglycemie als resultaat van de behandeling van diabetes mellitus (insuline spuiten en niet eten) kan voor een wegraking zorgen. Meestal gaat dit niet binnen korte tijd vanzelf over.

Geen oorzaak

Wanneer andere oorzaken uitgesloten zijn wordt de diagnose geen oorzaak gesteld.

Kansverdeling

Vasovagale reactie, orthostatische hypotensie en een onbekende oorzaak zijn de meest voorkomende oorzaken van een wegraking. Van de patiënten die met een wegraking bij de SEH terecht komen heeft 15% een cardiaal probleem, 10% een neurologisch probleem en 5% een psychiatrisch probleem. Epilepsie is een belangrijke neurologische oorzaak.

In 45% van de gevallen die bij de huisarts komen blijft de diagnose bij een symptoomdiagnose. Ook worden vaak uitlokkende factoren (bijwerking medicatie, virusinfectie, etc.) als oorzaak gebruikt.

De leeftijd van de patiënt heeft invloed op de kansverdeling van de verschillende diagnosen. Bij jonge mensen komt epilepsie, vasovagale syncope en psychiatrische aandoeningen vaker voor. Bij oudere zijn een cardiaal probleem, orthostase, polyfarmacie en sinuscaroticusyndroom meer voorkomende oorzaken.

Voorgeschiedenis en familieanamnese

Wanneer epilepsie in de familie voorkomt is het de diagnose epilepsie waarschijnlijker. Ook wanneer cardiale syncope of acute hartdood in de familie voorkomt kan dit helpen bij de diagnose. Ook cardiale problemen in de voorgeschiedenis, zoals ventriculaire aritmie, angina pectoris en myocardinfarct maken een cardiaal probleem waarschijnlijker. Ook kan diabetes mellitus op verschillende manieren een syncope veroorzaken (hypoglycemie of autonome disregulatie).

Alarmsymptomen bij een wegraking zijn: acute hartdood in de familie, voorgeschiedenis van hartafwijkingen, longembolie of pulmonale hypertensie, syncope tijdens inspanning (dit kan gevolg zijn van cardiale outputbelemmering) en neurologische verschijnselen.

Anamnese

De anamnese is een belangrijk onderdeel bij het stellen van de diagnose. Bij de anamnese is het belangrijk om systematisch naar de verschillende factoren de vragen:

Voor de aanval

Uitlokkende factoren – Pijn en angst bij vasovagale collaps. Het optreden binnen enkele minuten bij orthostatische hypotensie. Alcholgebruik/onttreking kan pleiten voor epilepsie. Medicatie (nitraten en diuretica) bij orthostase. Het optreden tijdens inspanning duidt op een outflow belemmering. Het optreden na inspanning duidt op autonoom falen. Tijdens de mictie of defecatie waarschijnlijk reflectoir door persen.

Prodromale verschijnselen – Het niet aan voelen komen duidt op epilepsie of een ritmestoornis. Bleekheid, zweten en misselijkheid kunnen wijzen op een vasovagale oorzaak. Palpitaties wijzen op een ritmestoornis. Pijn op de borst wijst op een myocardinfarct. Trekkingen voor het vallen wijst op epilepsie.

Tijdens de aanval

Hierbij is de heteroanamnese belangrijk. Bij een blauw uitziende patiënt met schuim uit de mond is epilepsie waarschijnlijk. Bleekheid duidt op een vasovagale collaps. Ritmisch schokken kan zowel op epilepsie als een syncope duiden. Wanneer de patiënt schokte voor de aanval wijst dit sterk op epilepsie. Een tongbeet wijst sterk op epilepsie.

Na de aanval

Na een epileptische aanval kunnen verwardheid, slaperigheid en spierpijn optreden.

Lichamelijk onderzoek

Het soort trekkingen is belangrijk om te weten. Ook is de bloeddruk en de hartfrequentie tijdens de aanval een belangrijk iets. Bij epilepsie zijn de bloeddruk en hartfrequentie hoger en bij een syncope lager.

Wanneer de bloeddruk na het opstaan meer dan 30 mmHg daalt dat is er sprake van orthostatische hypotensie. Dit zegt echter nog niets over de oorzaak. Om een cardiale oorzaak op te zoeken kan naar het hart geluisterd worden.

Aanvullend onderzoek

Onderzoeken die kunnen worden verricht zijn: zwangerschapstest, ECG, carotismassage en de hyperventilatieprocovatietest.

Het complex aanvullend onderzoek kan bestaan uit: echocardiografie (alleen bij mensen met een verdenking op een hartafwijking), inspanningstest met ECG registratie (bij mensen met een inspanningsgebonden syncope of bij verdenking op cardiale ischemie), langdurig ECG, loopmonitoring (dagenlange continue ECG-registratie die de afgelopen minuten registratie opslaat nadat na een wegraking op de knop wordt gedrukt), intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek en de kieptest/kantelproef (vanuit een liggende positie iemand passief overeind brengen terwijl de bloeddruk en hartslag gemeten wordt).

Aandoeningen van de hand en pols

Deze samenvatting behandelt aandoeningen van de pols en hand, uitstralingen vanuit andere gebieden vallen hier niet onder.

Epidemiologie

De landelijke incidentie (in de huisartsenpraktijk) van handklachten is 7/1000 per jaar en 4/1000 per jaar voor polsklachten. De incidentie is hoger bij vrouwen. De prevalentie van carpaaltunnelsyndroom, aan de hand van de anamnese bepaald, is, bij volwassenen, gemiddeld 14%. Het zijn vaker vrouwen en de piekincidentie bij hen is op een leeftijd van middelbaar en ouder. Er komen per jaar 1,2/1000 nieuwe patiënten met carpaletunnelsyndroom erbij gebaseerd op de code van deze aandoening binnen de zenuwstelselziekten. De incidentie van handartrose op basis van de kliniek en röntgen is 4/1000 voor vrouwen en 1,8/1000 voor mannen. De incidentie van ganglia is 2,6/1000 per jaar.

Pathogenese

Tendinitiden zijn irritaties van de peesaanhechting, het zijn géén ontstekingen. Er zijn artsen die dan ook pleiten voor het gebruik van de term tendinopathieën. Tendovaginitiden zijn peesschedeontstekingen. Deze aandoeningen kunnen voor pijn zorgen op de plekken waar pezen/peesaanhechtingen zitten. Rek aan een gewrichtskapsel kan voor gewrichtspijn zorgen. Bij aandoeningen van de gewrichten, geeft aantasting van het subchrondraal bot pijn. Het kraakbeen van het gewricht is namelijk niet geïnnerveerd. Er kunnen goedaardige zwellingen naast de proximale-interfalangeale- (PIP), distale-interfalangeale- (DIP) en carpometacarpale-1-gewrichten ontstaan. Goedaardige noduli naast de PIP gewrichten heten bouchard-noduli, naast de DIP gewrichten heten heberden noduli. Dit wijst veelal op artrose. Als er een zwelling ontstaat in de gewrichten door bijv. overmaat aan synoviale vloeistof, dan ontstaat er een diffusere zwelling lateraal van de PIP- en DIP gewrichten. Een diffuse zwelling kun je ook zien bij een oppervlakkige tendovaginitis. Er is geen zwelling te zien bij tendinitis. Verder: als er een diffuse zwelling ulnair en dorsaal aan de pols ontstaat, dan wijst dat op een toename van synoviaal vloeistof in het polsgewricht. Verlies van normale hand en polsfuncties kan vele oorzaken hebben, zoals: verlies van spierkracht, gewrichtsziekten en gevoelsverlies. Tintelingen en stoornissen van het gevoel kunnen als oorzaak hebben: zenuwafwijkingen (veelal) of blokkering van de arteriële bloedtoevoer (handvibratiesyndroom, Raynaud).

DD

De DD’s staan per kopje op volgorde van voorkomen, naast de ondertitels staat dit ook aangeven als ‘af en toe of ‘meestal’.

Carpale tunnelsyndroom (CTS) meestal

Er is verdrukking van de nervus medianus wanneer die door de carpale tunnel loopt. Dit leidt tot atrofie van de spier, paresthesie en pijn. Deze symptomen liggen allemaal in gebied dat de n.medianus innerveert. Oorzaken: tendovaginitis van de flexorpezen, systemische ziekten, ganglia in de pols, na een trauma. Maar in 50% van de gevallen is de oorzaak onvindbaar. Het carpale tunnelsyndroom komt veelal voor bij zwangeren en vrouwen in de menopauze.

Ganglion meestal

Een ganglion is een holte waar een kapsel omheen zit, die gevuld is met een geleiachtige vloeistof. Omdat ze vaak rond pezen en gewrichten ontstaan, denkt men dat ze hieruit ontstaan. Vaak zijn de ganglia van de hand/pols gelokaliseerd tussen os scaphoideum en os lunatum, aan de radiale kant aan de palm zijde van de pols (13-20%) en aan de rugzijde van het polsgewricht (60-70%). De vloeistof in deze ganglia is niet gelijk aan het synoviale vloeistof, maar ze hebben er vaak wel een verbinding mee. Hoe ze ontstaan is dus niet duidelijk. Meestal hebben mensen er geen pijn van en er is geen verband met overbelasting. Ligt het aan de palmzijde, dan kan er verdrukking optreden van de n.ulnaris of n.medianus met bijpassende klachten.

Triggervinger af en toe

De pees blijft haken voor de peesschede. Als de vinger waarbij dit zo is, bewogen wordt, wordt de beweging geblokkeerd. De oorzaak is meestal een tendovaginitis en het zijn veelal de vingerflexoren waarbij het voorkomt. Met name de middelvinger en ringvinger. Lokale inflammatie van de pees zorgt voor nodulaire zwellingen. Als de pees er uitschiet dan hoor je een knapje.

Tendovaginitis van de Quervain af en toe

Dit is een tendovaginitis van de m.extensor pollicis brevis of musculus abductor pollicis longus, op de plek waar deze twee pezen in eenzelfde peesschede zitten. Dit is bij de processes styloideus van de radius. Dit is de tendovaginitis die het vaakst voorkomt, daarom wordt hij apart genoemd.

Artrose af en toe

Vaak zijn de PIP, DIP en CMC-1 (duim) gewrichten aangetast. Je kunt de diagnose stellen, als het volgende aanwezig is:

·         Bouchard en Heberden noduli en/of gewrichtsverbreding samen met of zonder misvormingen van typische gewrichten (PIP-, DIP-, CMC-1- en MCP van de wijs/middelvingergewrichten).

·         Ochtendstijfheid, korter dan één uur, van de aangedane gewrichten, stijfheid na een tijd van ongebruik van de hand en pijn als de hand gebruikt wordt. Klachten verdwijnen en verschijnen meestal met tussenpozen. Voorgaande klachten meestal in de typische gewrichten.

Met alles genoemd onder het 2^e bolletje, kun je op betrouwbare wijze de diagnose stellen bij mensen ouder dan 40. Als het vochtig week is klagen mensen meestal over meer stijfheid en pijn. Druk ín het gewricht verandert dan namelijk. Er is enig verband tussen de mate waarin het gewricht belast wordt en het krijgen van handartrose. Hoe meer belast, hoe meer artrose.

Os scaphoideum breuk af en toe

Als iemand op zijn handen valt, met gestrekte handen en de pols in dorsiflexie, kan het os scaphoideum breken. Als iemand zich presenteert met pijn aan de radiale kant van de pols met een dergelijke val daarvoor, dan moet je aan deze diagnose denken. In het begin kan de pijn hierbij niet zo erg zijn, waardoor het verward kan worden met een distorsie. Er is aanvullend onderzoek nodig, omdat er een kans bestaat op pseudoartrose (bot groeit niet goed aan elkaar, waardoor er een nepgewricht ontstaat). Om dit te voorkomen, moet er immobilisatie van de breuk plaatsvinden.

Contractuur van Dupuytren af en toe

Dit is een contractuur (blijvende samentrekking) van de fascia palmaris. Aanwijzing hiervoor zijn samentrekkingen bij buiging van de vingers, zonder dat er vermoedens zijn van gewrichtsziekten.

Handvibratiesyndroom zeldzaam

Vooral mensen die met trilmachines werken, hebben dit. Met name in de ochtend hebben patiënten last van het verbleken van de vingers samen met tintelingen en een doof gevoel. Deze verblekingen komen voor in periodes. Factoren die hierbij een rol spelen zijn: gewrichts- en/of botziekten (bijv. tendinopathieën), circulatiestoornissen (verdikte arteriewand) en verdrukking van sensibele en motorische zenuwen (neuropathie, demyelinisatie). Meestal zijn er ook symptomen van autonome stoornissen. Al kan het op Raynaud lijken, onthoud dat Raynaud alléén bestaat uit vasospasmen van de vingerarteriën bij plotselinge kou.

Artritis zeldzaam

Klachten bij reumatoïde artritis: opgezwollen gewrichten die pijn doen. In sommige gevallen zijn de gewrichten ook warm. Als de interfalangeale gewrichten, de PIP- en de metacarpofalangeale(MCP) gewrichten op symmetrische wijze zijn aangedaan, dan wijst dat op reumatoïde artritis.

Er zijn ook andere artritis aandoeningen (ook zeldzaam) die in de pols en hand kunnen zitten: arteritis psoriatica, artritis bij systemische ziekten (vasculitis, sclerodermie, SLE) en artritis door trauma.

Klachten van de armen, nek en schouder

Als er klachten in armen, nek en schouder zijn, waarbij een systemische aandoening of een acuut ongeval niet de oorzaak is, dan heet dit nu complaints arm neck shoulder (CANS). Eerder genoemde diagnose vallen hierbij onder de specifieke aandoeningen binnen CANS. Een specifieke diagnose kan niet altijd vastgesteld worden, dan heet het aspecifieke CANS (meestal voorkomend).
 

Het consult

Als een patiënt zich presenteert met pijn aan de hand of pols is het nuttig te vragen naar: het eerder optreden van dezelfde symptomen of vergelijkbare symptomen in andere perifere gewrichten (reumatoïde artritis), als de patiënt een vrouw is: is er sprake van menopauze of zwangerschap, heeft de patiënt een systemische ziekte of psoriasis, de invloed van het beroep op de klachten en naar de trauma’s in de voorgeschiedenis (als bijv. een verkeerde botstand de oorzaak kan zijn van een huidig symptoom). Hand en polsaandoeningen kunnen voor veel last zorgen bij veel handelingen. Zoek uit hoe erg de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden en beroep.

Ter differentiatie

Pijn uit de schouder of de nek kan uitstralen naar de hand of pols. Maar vaak komt pijn in hand of pols door een lokale aandoening. In dit geval duiden mensen vaak de pijn aan precies op de plek waar de symptomen zitten. Verder kunnen patiënten vaak bewegingen aangeven die de pijn provoceren (artrose CMC-1 gewricht; grotere dingen vastpakken). Bij carpaaltunnelsyndroom maken mensen meestal een schuddende beweging met hun hand naar beneden, als ze veel last hebben van de tintelingen (flick sign). Is de oorzaak neurologisch, dan zijn meestal de tintelingen en/of gevoelsstoornissen prominent aanwezig. Ochtendstijfheid duurt bij reumatoïde artritis meestal >1 uur en bij artrose 10-30 minuten (in elk geval <1 uur). Er is een sterk verband tussen tendovaginitis De Quervain en beroepsfactoren: extreme houding en krachtige, zich steeds herhalende bewegingen. Bij het carpaaltunnelsyndroom is er een verband met steeds herhalende bewegingen. Er is eigenlijk geen sterk wetenschappelijk bewijs voor het krijgen van het handvibratiesyndroom, als iemand met trillend apparatuur werkt. Bij tenniselleboog is er geen direct verband tussen overbelasting en het ontstaan ervan. De eerste presentatie van reumatoïde artritis kan klachten aan de IP- en MCP gewrichten zijn samen met algeheel moe zijn. Alarmklachten zijn: veel erytheem en pijn in de PIP gewrichten (reumatoïde artritis), pijn in de snuifdoos na het vallen op de hand (os scaphoideumbreuk), atrofie van de duimmuis (erge CTS).

Onderzoek

Er is nog niet veel bekend over de betrouwbaarheid van lichamelijk onderzoek.

Inspecteer: de zichtbaarheid van de spier in de pinkmuis en duimmuis (duimmuisatrofie bij CTS)diffuse of gelokaliseerde zwelling (polszwelling wijst vaak op artrose), rode gewrichten (zeer zelden, verdacht), afwijking van de normale pols- en handgewrichtsstand (later stadium reumatoïde artritis).

Dan onderzoek je in hoeverre de functies van de pols/hand uitgevoerd kunnen worden. PIP-, DIP-, MCP gewrichten: hand tot een vuist laten ballen (flexie). Als er aandoeningen ín deze gewrichten zit, dan zal de flexie helemaal niet goed lukken en bij extensie ietsje niet. Crepitaties hoor je als vrijwel al het kraakbeen weg is. Duimgewrichten: flexie, extensie, adductie en abductie. Zijn er aandoeningen in de gewrichten, dan kun je crepitaties horen of kunnen de bewegingen niet helemaal goed uitgevoerd worden. Bij een CMC-1 gewrichtsaandoening kan er pijn optreden bij abductie, om dit te differentiëren van spierproblemen kun je het ook passief doen. Bij een tendovaginitis kun je af en toe crepitaties voelen, als je de pees beweegt.

Vergelijk links en rechts bij palpatie of de peesaanhechtingen en pezen pijn doen en of er zwellingen in te vinden zijn. Je kunt ook palperen of een regio warm voelt. Aanwezige zwellingen kun je ook palperen. De gewrichten kun je palperen; bij een intra-articulaire ziekte kan dat pijn doen (meer bij artritis dan artrose). Bij een zwelling ín de gewrichten van de vingers zijn de zwellingen zachter. Pijn bij De Quervain wordt dan met name vastgesteld aan de processus styloïdeus van de radius, proximaal. Aanwijzingen voor een os scaphoideum breuk zijn: als de snuifdoos pijn doet als die gepalpeerd wordt samen met een beetje zwelling door een eerder trauma daar. Palpeer zwellingen bij het polsgewricht op consistentie. Een ganglion herken je doordat de inhoud harder voelt dan je verwacht en doordat hij iets te verplaatsen is.

Onderzoek het gevoel. Bij de proef van Finkelstein brengt de arts de pols passief in ulnairdeviatie, de patiënt houdt ondertussen zijn duim in zijn vuist. Geeft de patiënt hier pijn bij aan, dan herhaal je de test met de duim uit de vuist. Is de pijn nu minder, dan wijst dit op een De Quervain tendovaginitis. Bij een recente review is de conclusie getrokken dat de Phalen test en Teken van Tinel weinig waarde hebben. Het teken van Tinel: bij de carpale tunnel wordt er op de n.medianus getikt, voelt de patiënt dan paresthesieën, dan is het teken positief. De Phalen test: de pols in uiterste palmairflexie brengen, passief, als er dan binnen 1 minuut paresthesieën ontstaan in de regio die de n.medianus innerveert, dan is de test positief. Traditioneel horen deze twee positieve uitslagen bij het CTS, maar dat is nu dus maar de vraag. Van meer waarde zijn: zwakte van de spier bij abductie van de duim, een verminderd pijngevoel en het specifieke symptomenpatroon. Bij de close fist sign laat je de patiënt 1 minuut actief een vuist maken. Als er dan binnen die minuut paresthesieën ontstaan in de regio die de n.medianus innerveert, dan is de test positief. De flick sign vraag je na (wat doet u met uw hand als de klachten het ergst zijn?), antwoorden ze met het eerder beschreven schudden, dan is de flick sign positief. De flick sign en close fist sign bleken in het onderzoek wel van waarde te kunnen zijn.

Qua aanvullend onderzoek kun je het volgende doen: reumafactoren (20% reumapatiënten hebben geen reumafactoren!, progressiviteit is meestal erger, als men wél reumafactoren heeft), echo (tendovaginitis zien), röntgen (vermoeden reumatoïde artritis, vermoeden os scaphoideumbreuk!), zenuwgeleiding onderzoek (CTS), botscan (os scaphoideumbreuk). Vermeld altijd dat je aan een os scaphoideumbreuk denkt als je röntgen aanvraagt. In de eerste 2 weken na het ongeval, hoeft de breuk niet zichtbaar te zijn op röntgen, een botscan kan dat dan eerder aantonen. Er zijn artsen van mening dat immobiliseren m.b.v. gips de eerste 2 weken met daarna radiologie, al bij een vermoeden op grond van de kliniek geïndiceerd is. Bij reumatoïde artritis hoeven er geen gewrichtserosies te zien te zijn op röntgenfoto’s in het beginstadium, de erosies zijn een maat voor de progressiviteit.

Onderzoek van de zenuwgeleiding van de n.medianus kun je doen om CTS diagnose definitief te maken of in elke geval voordat je enige chirurgie verricht. In een recent onderzoek was de conclusie dat abnormale uitslagen van het zenuwgeleidingsonderzoek niet leidde tot een duidelijkere diagnose.

Beenpijn

29/1000 patiënten die ingeschreven staan bij de huisarts, komen per jaar bij de huisarts vanwege pijn aan het been of dijbeen. De incidentie is hoger bij patiënten ouder dan 75 jaar en lager bij kinderen. De oorzaak van pijnklachten aan het been kan komen door aandoeningen van: het bewegingsapparaat (skelet, gewrichten, spieren), de huid, de perifere zenuwen of ruggenmerg en vaten.

DD

De DD’s staan per kopje op volgorde van voorkomen, naast de ondertitels staat dit ook aangeven als ‘af en toe of ‘meestal’. Er is een apart kopje met aandoeningen bij kinderen.

Bewegingsapparaat

Artrose meestal

Ongeveer 43/1000 vrouwen en 25/1000 mannen heeft artrose in de knie en/of heup. Pijn in de gewrichten, functies niet goed kunnen uitvoeren en stijfheid zijn kenmerken van artrose. Het kraakbeen van de gewrichten gaat verloren en er ontstaat nieuw bot. Dit kan komen door veel belasting, gewrichtsinstabilitieit of een vroegere trauma. Artrose kan primair zijn (zonder aan te tonen oorzaak) en secundair (door bijv. een ontstekingsarteritis). Overige risicofactoren: hoge leeftijd, overgewicht en artrose in de familie. Veelal is pijn de belangrijkste klacht. Pijn ontstaat bij de start van een beweging en bij lang belasten. Verder in de dag neemt de pijn meestal toe. Later ontstaat er ook pijn ’s nachts en in rust. Er ontstaat ook vaak stijfheid bij de start, na een paar minuten is het weg. Overige klachten: gewrichtsinstabiliteit, spierkracht vermindering en crepitaties. Het is meestal een irreversibele, langzaam verlopende aandoening.

Gewrichtsontstekingen af en toe

Ontsteking van één of meer gewrichten, getypeerd door pijn, heet artritis. Kenmerken zijn natuurlijk: rubor, calor, dolor, tumor en functio laesa. Oorzaken zijn virussen, bacteriën primair lokaal of systemisch, darmontstekingsziekten (Crohn, colitis ulcerosa) en auto-immuunziekten (reumatoïde artritis, SLE). Ze zijn onder te verdelen in steriele(reuma) en niet-steriele ontstekingen (hierbij ook algemene malaise).
1-2% van de bevolking heeft reumatoïde artritis. Man: vrouw ratio is 1:3 tot 45 jarige leeftijd, daarna verschilt de verhouding minder. <16 jaar heet het juveniele arteritis. Het is een synoviumontsteking, die op elke leeftijd kan optreden. Er is sprake van symmetrische beiderzijdse pijn(onafhankelijk van beweging), zwelling en stijfheid in de gewrichten. De gewrichten worden warm en dik, in sommige gevallen rozerood. Meestal zijn de bursa’s en peesscheden ook ontstoken. Andere organen kunnen ook door reuma aangetast worden. Na een tijd in één houding, is de pijn op zijn hoogtepunt; ochtendstijfheid. Dit kan een paar uur duren. De gewrichten kunnen misvormen zonder therapie.

Andere bewegingsapparaat gerelateerde problemen

Bij een fractuur, verrekking, kneuzing of scheuring is er meestal een zwelling met of zonder een blauwe plek. Er is vrijwel altijd een trauma aan vooraf gegaan. Vaak komen er sportblessures voor: peesontsteking, spierscheuring en distorsie. Niet door een trauma oorzaken van beenpijn zijn: neoplasmata (bottumor) en infecties (osteomyelitis).
 

Huid
Erysipelas (meestal) en cellulitis (af en toe)

Bacteriële infecties van de huid en het onderhuids bindweefsel die zich via de lymfestrengen kunnen uitbreiden zijn: cellulitis en erysipelas. Klachten zijn: hoge koorts, algemene malaise en pijn. De bacteriën komen meestal via kleine wondjes naar binnen. Erysipelas: scherpe begrenzing, meestal door bètahemolytische streptokokken groep A. Cellulitis: geen scherpe begrenzing, meestal door Staphylococcus aureus. Af en toe kan er een necrotiserende fasciitis ontstaan. Het toxic shock syndrome door streptokokken kan optreden, maar is zeldzaam. ±1/3 van de mensen die erysipelas heeft gehad, krijgt het weer. Dit kan in sommige gevallen voor een chronisch lymfoedeem zorgen.
 

Perifere zenuwen en ruggenmerg

Lumboradiculair syndroom (meestal) en spinale stenose (af en toe)

Een radiculair syndroom lumbosacraal wordt gekenmerkt door pijn die uitstraalt in de regio in de bil of in het been, die door de beknelde zenuwwortel geïnnerveerd wordt, met of zonder enig gevoelsverlies, tintelingen en klachten van zenuwuitval. Dit ontstaat door beknelling van één of meerdere zenuwwortels lumbosacraal. Het lumbosacrale radiculair syndroom kan ook komen door een wervelkanaalvernauwing. Wervelkanaalstenose, spinale stenose of recessus lateralisstenose, deze vernauwing komt vaak door degeneratie van de weke delen en bot van het wervelkolom. Hoe ouder je wordt, hoe meer dit toeneemt. Klachten hierbij zijn: pijn in de huid van de benen (één of allebei), het begint veelal in de billen en straalt dan uit naar de achterkant van de bovenbenen. In sommige gevallen is er ook sprake van zenuwuitval. Symptomen gaan niet weg in rust. De vernauwing vermindert als de wervelkolom gebogen wordt en verergerd bij rechtop staan (lumbale lordose neemt toe, resultaat: nog minder ruimte). De pijn vermindert dus bij hurken, naar voren buigen, en fietsen, dit verschijnsel heet neurogeen claudicatio. Pijn in de huid(een dermatoom) van een been kan ook –zelden- komen door: inzakkingsfractuur, tumoren (benigne en maligne), radiculitis (syfilis, diabetes mellitus, herpes zoster, Lyme), spina bifida occulta en spondylolisthesis.

Poly-(meestal) en mononeuropathie (zeldzaam), perifeer

Dit begint met pijn. Polyneuropathie perifeer kan brandende pijn geven en zorgt voor wat krachtsverlies en een verminderde tastzin in de voeten, beiderzijds. Het zijn meestal ouderen en dit kan bij hun een aandeel hebben bij loopproblemen en duizeligheid. Oorzaken van polyneuropathie zijn meestal: maligniteit, diabetes mellitus, teveel alcohol, leveraandoeningen. Een medicatiebijwerking, vitaminedeficiëntie, chronische nierinsufficiëntie kan ook de oorzaak zijn. Perifere zenuw entrapment kan voor pijn zorgen. Mononeuropathie (één zenuw) geeft sensorische uitval, pijn en later motoriek uitval in het bijpassende gebied.

Restless legs syndrome meestal

De oorzaak is niet bekend. Patiënten hebben last van brandende prikkels die pijn doen in de benen. Zeer zeldzaam in de armen. Mensen worden er wakker van of het ontstaat voordat ze in slaap vallen. Dit kan zorgen voor moeheid en slaperigheid overdag. Vaal zit het diep in de kuiten, af en toe in de voeten of bovenbenen, maar vrijwel altijd aan beide kanten. Mensen met ijzergebreksanemie, spataderen, polyneuropathie of die zwanger krijgen het vaker. Het kan in de familie voorkomen. Er is nu een genlokatie gevonden. Je stelt de diagnose aan de hand van de anamnese met de kenmerkende symptomen(objectivering is veelal niet mogelijk). In je DD horen o.a. perifere neuropathie, spataderen, krampen in het been ’s nachts en diep-veneuze trombose te staan.

Bloedvaten

Aderverkalking meestal

Aderverkalking kan leiden tot verschillende fenomenen en symptomen, deze tezamen wordt perifeer arterieel vaatlijden genoemd. Het komt vaak voor en is progressief. Meestal wordt het niet herkend. Vaak klagen patiënten eerst over bewegingsbeperkingen en pijn in de kuitspier, die na ±10 minuten rust overgaat (etalagebenen). Andere klachten zijn: spierkramp en spiermoeheid bij inspanning in de kuit, billen of dijen. De oorzaak van de pijn is: blokkade van de arteriële bloedvoorziening. Dit leidt tot een disbalans tussen de aanvoer van zuurstof en afvoer van afvalstoffen. Een kwart van de mensen met etalagebenen vordert naar een ernstige ischemie(Fontaine II/IV). De aandoening stabiliseert door collaterale vaten. Perifeer vaatlijden wordt onderverdeeld in Fontaine stadium I t/m IV. I is asymptomatisch, IIa is  enigszins etalagebenen (max. 100 meter lopen), IIb is gemiddeld tot ernstig etalagebenen (max. <100 meter lopen), III is ischemie in been of voet in rust en/of trofische afwijkingen, IV is voetulcus of bijna necrose of gangreen. Atherosclerose ontstaat door chronische ontsteking, waarbij hoog plasmacysteïne, hoge bloeddruk, diabetes mellitus, genetische predispositie, infectie, vrije radicalen (roken!) een rol kunnen spelen.

Spataderen en insufficiëntie van de venen meestal

Als de veneuze weerstand te hoog is of de veneuze kleppen doen het niet goed meer, dan ontstaat er een te hoge druk in de venen. Dit kan ertoe leiden dat meer verslechtering van de kleppen en verwijding van de vaten (varices). Varices zorgen er voor dat er nog meer bloed stil blijft staan en nog meer bloed reflux. Uiteindelijk ontstaat er chronisch veneuze insufficiëntie. Met name in de benen, rond de vena saphena parva en vena saphena magna ontstaan er varices. Te hoge hydrostatische druk, een hogere lokale temperatuur, hormonen, minder controle door de sympathicus zijn allemaal factoren die een rol spelen in het ontstaan van spataderen. Patiënten hebben met name last van pijn en vinden het er niet mooi uit zien. Bij pijn én spataderen moet je denken aan: diep-veneuze trombose, chronische veneuze insufficiëntie en tromboflebitis.

Diep-veneuze trombose af en toe

Een stolsel in de venen, vaak komt het voor in de diepe venen van het been. Klachten zijn pijn, roodheid en verdikking van het trombosebeen. Het beloop is meestal sluipend. Tegen de tijd dat de patiënt naar de arts gaat zitten de symptomen er al een paar dagen tot weken. Trombosevorming komt door 3 componenten: verandering in de bloedstroom, verandering van de bloedcompositie en vaatwandendotheel schade(trias van Virchow). Verkregen risico’s op trombose zijn: zwangerschap, operatie, progestagenen en oestrogenen gebruik, onbeweeglijkheid en een eerdere trombose. Erfelijke afwijkingen van de stolling (factor-V-Leiden) vormen ook een risicofactor. Er is ook een familiaire trombose, waarbij er geen afwijking van de stolling aangetoond is. Complicaties van trombose: longembolie (het meest gevaarlijk!), posttrombotisch syndroom. Posttrombotisch syndroom komt vaak voor na trombose en kan tot invaliditeit leiden. De pijn en opzwelling van het been houdt hierbij aan, iemand kan last hebben van een beetje oedeem tot ulcera en chronische pijn.

Arteriële trombose, acuut zeldzaam

Wanneer een beenarterie wordt afgesloten krijgt men plotseling last van tintelingen en pijn in het been. Lopen gaat niet meer. Klinisch wordt het gekenmerkt door de 5 P’s: pallor (bleekheid), pulselessness (geen perifere pulsatie te voelen), paraestesias (de tintelingen), paralysis, pain. Het been is ook koud. De oorzaak kan een embolie of trombose zijn, embolie is veelal een complicatie van atriumfibrilleren of acute myocardinfarct. Er is snel een echo-duplex en behandeling nodig.
 

Kinderen
Groeipijn af en toe

Pijn in de benen/het been wordt meestal veroorzaakt door groeipijn. Typisch is een diepe pijn in de kuitspieren, dijen, af en toe knieholten/liezen die telkens terug komt. Veelal heeft men pijn als de dag eindigt, ’s avonds of ’s nachts. De slaap wordt verstoord. Na een paar minuten is de pijn minder en binnen enkele uren is die weg. De volgende morgen is de pijn vrijwel geheel weg. De oorzaak is onduidelijk. Als het kind ouder wordt gaat het weg. Het is niets om je zorgen over te maken.

Ziekte van Osgood-Schlatter zeldzaam

Dit wordt gekenmerkt door pijn waar het patellaeligament zich hecht aan de tibia. Er is irritatie en ontsteking van de peesaanhechting, er zit een warme bult onder de knie. Er kan na een tijd (maanden) daar iets meer bot gaan ontstaan. Kinderen die sporten en in een groeispurt zitten krijgen dit. Met name na sporten(kracht op de pees) krijgen ze last. Het behoort uit zichzelf weg te gaan.

Epifysiolyse zeldzaam

Een epifyse kan verzwakken in elk beenbot. Dit treedt vooral op in de heup bij adolescenten. Door de verzwakking tussen dijbeen en heupkop, schuift het dijbeen naar voren en naar boven t.o.v. de heupkop. Het heet epifysiolyse. Er zal sprake zijn van pijn in de dij, lies en/of knie, een hinkende loop sinds enkele weken of maanden. Soms kan er niet op gesteund worden. Het is onduidelijk waardoor het ontstaat. Jongen: meisje ratio is 3:1. Meestal hebben de kinderen een ernstig overgewicht. Soms kan de heupkop plotseling los laten.

Perthes ziekte zeldzaam

Een heupkopaandoening die bij kinderen voorkomt, heet de ziekte van Perthes. De eerste symptomen zijn pijn (in bovenbeen, heup of knie) en een mank looppatroon. Het is bijna zeker dat er een minder bloed naar de heupkop gaat, maar de exacte oorzaak is onbekend. Door het tekort aan bloed, sterven er botcellen, wanneer er weer bloed toegevoerd wordt, worden deze dode cellen opgeruimd. Dit laatste zorgt voor vormverandering van de heupkop. De ziekte bestaat uit fasen, eerst plat de heupkop af, dan krijgt die weer (deels) zijn oude vorm, dit kan 3-4 jaar duren. Verdere genezing kan tot het einde van de groei optreden.

Botmaligniteiten

Tumoren van het bot betreffen bij kinderen veelal het Ewingsarcoom en osteosarcoom. Het begint met pijn, onafhankelijk van blessuren of beweging, vaak is er ook ’s nachts pijn, waarvan het kind wakker wordt. Later ontstaat er zwelling. Er kan na een tijd functiebeperking en een pathologische breuk ontstaan. Een osteosarcoom kan overal ontstaan, vooral in de lange pijpbeenderen, met name in de knie (60%). ±30% van de kinderen krijgt uitzaaiingen, deze tumoren gaan met name naar de longen of andere botten.
 

Het consult

Vraag naar de aard van de pijn (plotseling hevig scherp? arteriële beenarterie afsluiting, krampend? claudicatio, scherp schietend? zenuwen, zwaar gevoel? veneuze insufficiëntie). Ook naar de ernst. Vaak wordt het bij een breuk, wervelkanaalstenose, acute arterie afsluiting of radiculair syndroom zeer ernstige pijn aangegeven. Van de voorgeschiedenis wil je systemische aandoeningen (diabetes), maligniteiten (werveluitzaaiingen, verdrukking vaten/zenuwen), cardiovasculaire risicofactoren, werk en sport, veneuze risicofactoren. Bij zwangerschap kunnen bijv. pijnlijke spataderen ontstaan. Vraag bij gewrichtsproblemen naar verhindering in activiteiten(nodig voor beleid). Vraag waar de pijn zich bevind en of er uitstraling is. Pijn door artrose van de heup wordt in sommige gevallen als pijn alleen in het bovenbeen of uitstralend daarnaar benoemd. Bij diep-veneuze trombose is een typische plek, de kuit. Lumboradiculair syndroom door hernia zorgt voor lage rugpijn met uitstraling voorbij de knie. Pijn die start in de bil, dan naar de achterkant van het bovenbeen loopt en dan naar de voorkant van het onderbeen wijst op uitstraling in dermatoom L5. Ontstaat deze pijnpatroon gedurende het lopen en gaat het weg bij vooroverbuigen dan is een wervelkanaalstenose vermoedelijk de oorzaak. Vraag ook naar de oorzaak van de klacht (trauma) en verloop. Bij een acute arteriële afsluiting kan de pijn weer helemaal weggaan, als de ischemie ernstig wordt. Perifeer arterieel vaatlijden treedt langzaam op en wordt steeds erger. Vraag naar situaties waarbij de pijn afneemt. Bijkomende klachten moet je ook uitvragen. Zwelling en roodheid bij kuitpijn wijst eerder op een diep-veneuze trombose. Koorts, glanzende roodheid en wondjes aan de voet met kuitpijn wijst op erysipelas. Bij perifeer vaatlijden zijn er koude voeten.

Alarmklachten: breuk na een miniem trauma, acute mictiestoornis, gevoelloosheid in de rijbroekregio, koorts en een rood been, verlamming, een verkort been (collumfractuur, epifysiolyse heupkop), een wit been (arterie afgesloten), afwijking van de beenstand na trauma (breuk!), pijn in de kuit en kortademigheid (longembolie). Gevoelloosheid in de rijbroekregio en mictiestoornis wijst op het caudasyndroom, uitstraling van pijn in het been past hier ook bij. Er is spoed neurochirurgie nodig bij verlamming en het caudasyndroom. Acute arteriële afsluiting betekent spoedbehandeling.

Onderzoek

Inspecteer de huid op kleur en temperatuur, die kan je veel vertellen over de bloedtoevoer, is die goed, dan is de huid lichtroze. Temperatuur controleer je met de handrug. Voelt de voet/onderbeen koud aan en zijn er ulcera dan wijst dat erg op perifeer arterieel vaatlijden. Als de huid niet wit wordt bij druk, dan is een zekere aanwijzing voor ernstig perifeer arterieel vaatlijden. Zie je oedeem, ulcera en trofische stoornissen aan één been, dan wijst dat op ernstige diep-veneuze problemen. Controleer de beenstand en beenlengte. De voet van het aangetaste been wijst, bij epifysiolyse, meer naar buiten dan de been die niet aangetast is. De aangetaste been is ook wat korter (zie je ook bij heupbreuken). Let ook op de beweeglijkheid (startproblemen, mank, klapvoet, geen problemen?). Aandoeningen van het bewegingsapparaat zorgen meestal voor beweeglijkheidsproblemen.

Palpeer de a.femoralis in de lies, a.poplitea in de knieholte (minder te vertrouwen), de a.tibialis posterior en a.dorsalis pedis voor pulsaties. Gradeer de pulsaties: niet aanwezig is 0, verminderd is 1 en normaal is 2. Kun je de pulsaties niet voelen, dan wordt de kans op perifeer arterieel vaatlijden hoger. Bij een kleine minderheid van gezonde mensen zijn er geen voet arteriën te palperen. Vermoed je een acute arteriële trombose, palpeer dan ook de a.radialis (atriumfibrilleren). Ausculteer deze arteriën ook, een souffle wijst op vernauwing door aderverkalking. Een souffle in de a.iliaca, a.femoralis of a.poplitea wijst op perifeer arterieel vaatlijden. Onderzoek de spieren en gewrichten, door te palperen. Als er een spierscheur (zweepslag) is van de kuitspier, dan zal je een dal vinden in de overgang tussen m.gastrocnemius en m.soleus, die pijnt doet als je er op drukt. Een gewricht of botaandoening zal ook pijn doen als je ter plekke op drukt. Verricht neurologisch onderzoek als je neuropathie en lumboradiculair syndroom vermoedt. Test hierbij de reflexen (kniepeesreflex: L4, achillespeesreflex: S1, verdrukking van L5 zorgt niet voor hyporeflexie, pathologische voetzoolreflex betekent een centrale aandoening), motoriek (actief laten aanspannen van bepaalde groepen spieren en links/recht vergelijken) en het gevoel (watje, vibratiezin met een 128 Hz stemvork, kop/punt verschil). Verder kun je de capillaire refilltijd testen (druk op de nagel van de grote teen, nagelbed wordt wit, dan losgelaten), bij 5 seconden druk, hoort de rode kleur binnen 5 seconden weer te zien te zijn. Het zou helpen perifeer arterieel vaatlijden waarschijnlijker te maken, maar het heeft beperkte diagnostische waarde. Als je verdenkt dat er een trombose van de kuit is, kan er bij dorsiflexie van de voet pijn ontstaan. Dit heet het teken van Homan. De proef van Lasègue is positief bij wervelkanaalstenose en verdrukking van de zenuw. De sensitiviteit (64%) en specificiteit (57%) is niet zo hoog. Meet de omvang van de kuit, als er een verschil is van meer dan 3 cm bij maximale omvang, dan kan dat wijzen op een diep veneuze trombose.

Bloedonderzoek kan bestaan uit een D-dimeer als er een sterke verdenking is op een diep veneuze trombose, een waarde onder het afkappunt maat een DVT onwaarschijnlijk, maar een waarde boven het afkappunt kan een DVT zijn, maar vind je ook bij zwangerschap of een maligniteit. In dit laatste geval doe je dan een echo van de beenvenen te vaststelling. Je bepaald glucose nuchter en het hele vetspectrum om alle risicofactoren van perifeer arterieel vaatlijden vast te stellen. Vitamine B1, B6 en B12 en serumglucose bepaal je als je neuropathie verdenkt. Denk je aan een hevige veneuze insufficiëntie, dan kun je een duplex of echodoppler onderzoek verrichten. Bepaal altijd de enkel-armindex bij het vermoeden van perifeer arterieel lijden. Meet 3x voor betrouwbaarheid, met de doppler voor beide enkels en bloeddrukmeter voor de arm (1 arm). Komt hier een waarde <0,8 óf een gemiddelde <0,9 bij 3 metingen dan is de kans >95% dat iemand perifeer vaatlijden heeft, dus vrijwel zeker. Een waarde >1,1 of gemiddelde >1,0 betekent dat de kans <1% is, dus bijna uit te sluiten. Bij een gemiddelde van 0,9 t/m 1,0 kun je de diagnose niet met zekerheid stellen. Röntgen kan je helpen bij gewricht- en botaandoeningen. MRI kan een hernia en wervelkanaalstenose aantonen. CT kan vooral het bot afbeelden en is dus geschikt voor het aantonen van maligniteit. MR-angiografie en CT-angiografie kunnen stenoses in de bloedvaten aantonen. De betrouwbaarheid van beide is vergelijkbaar en hoog. Digitale substractieangiografie is angiografie met röntgencontrast, het is de gouden standaard ter vaststelling van bloedvatstenoses. Hiermee kan er ook bepaald worden of/waar een bypass of stent aangelegd moet worden.

Neuroanatomy

Pupilcontrole en oogbewegingen

Anatomie

Het oog heeft externe (oogbewegingen) en interne oogspieren(lensaccommodatie en pupilcontrole). Oogbewegingsbanen en stoornissen worden ingedeeld op twee niveaus: supranucleair en nucleair/infranucleair. De nucleaire en infranucleaire banen, dus de banen van de hersenstamkernen van de n.oculomotoris, n.trochlearis en n.abducens (III, IV, VI). En de supranucleaire banen, dit zijn banen in de hersenstam en frontale hersenen die verbonden zijn met de eerder genoemde kernen.

Elk oog heeft 6 externe oogspieren. De m.rectus medialis zorgt voor een beweging naar nasaal. De m.rectus lateralis naar temporaal. De m.rectus superior naar boven en de m.rectus inferior naar beneden. De m.obliquus superior zorgt voor intorsie, de m.obliquus inferior voor extorsie. De obliquus suprior hecht aan het oog na een bochtje via de trochlea (een fibreus loepje aan het mediale orbitabot), de obliquus inferior niet. Wat voor oogbeweging er wordt gemaakt, is afhankelijk van de oogas. De m.rectus superior kan voor zowel intorsie, als elevatie zorgen bij naar voren kijken. De m.rectus inferior kan bij naar voren kijken ook zorgen voor depressie en extorsie. Bij abductie (naar temporaal) van 23 graden van het oog kan de m.rectus superior voor pure elevatie zorgen. Bij adductie vindt er meer intorsie plaats. Is het oog geadduceerd, dan kan de m.obliquus superior zorgen voor depressie en de m.obliquus inferior voor elevatie. Bij abductie zorgt de m.obliquus superior met name voor intorsie en de inferior voor extorsie.
De nervi oculomotoris, trochlearis en abducens lopen vanaf de hersenstam, door de sinus cavernosus, naar de orbita via de fissura orbitales superior. De n.oculomotoris innerveert alle externe spieren, behalve de m.rectus lateralis (n.abducens) en de m.obliquus superior (n.trochlearis). De ramus superior van de n.oculomotoris innerveert de m.rectus superior, de m.levator palpebrae superior (ooglid elevator). De ramus inferior innerveert de m.rectus medialis, m.rectus inferior, m.obliquus inferior. Deze ramus bevat ook preganglionaire parasympatische vezels die naar de m.pupillae constrictor worden vervoerd. De hersenstam kernen van n.III, IV en VI behoren met de n.XII tot de somatisch motorische kernen. Ze liggen allemaal in het midden, naast de ventrikels. Hun vezels treden ventraal uit, behalve de trochlearis die dorsaal uittreedt.

De oculomotoriskernen bevinden zich in de bovenste middenhersenen, ventraal van de het periaqueductale grijze stof. Tussen de a.cerebri posterior en a.cerebri superior treedt de n.oculomotoris uit deze kern via de fossa interpeduncularis. De Edinger-Westphal kern is een subkern van de oculomotoriskernen en bevat parasympatische vezels. Deze vezels zorgen voor pupilvernauwing en bevinden zich mediaal en oppervlakkig in de n.oculomotoris. De vezels zijn gevoelig voor aneurysmata, met name van de nabijgelegen a.communicans posterior. De subkernen zijn klinisch niet zo relevant op twee dingen na:

·         eenzijdige zwakte van de pupilvernauwing of m.levator palpebrae superior kan niet komen door een eenzijdige laesie van de oculomotoriskern

·         een oculomotoriskern laesie zorgt voor aantasting van de contralaterale m.rectus superior en de ipsilaterale m.rectus suprior.

Klinisch zal een laesie van de oculomotoriskern, dus nooit zorgen voor een eenzijdige ptosis, eenzijdige m.rectus superior verlamming of eenzijdige verwijde, niet-reagerende pupil. De trochleariskernen bevinden zich in de lage middenhersenen, ze liggen ook ventraal van het periaqueductale grijze stof. Het zijn de enige hersenzenuwen die dorsaal uittreden en elkaar kruisen. Ze lopen naar beneden, kruisen dan naar de tegenovergestelde kant en treden uit bij het mediale anterieure velum van de hersenstam (hier zijn ze gevoelig voor verdrukking door kleine hersenentumoren), dan gaan ze onder het tentorium cerebelli door, via hetzelfde eerder genoemde traject naar de orbita. De abducenskernen liggen op de vloer van het vierde ventrikel. Het treedt uit bij de kruising tussen de pons en medulla, dan via de subarachnoïdale ruimte naar het kanaal van Dorello. Dit bevindt zich tussen de dura en schedel. Via Dorello maakt het een scherpe bocht bij de petrouze punt van het temporaal bot en dan net zoals de andere zenuwen via hetzelfde traject naar de orbita. Deze zenuw is gevoelig voor druk van bovenaf, zoals bij een verhoogde intracraniële druk.
 

Dubbelzien

Oorzaken:

·         laesies van de n.oculomotoris, abducens, trochlearis en hun centrale banen

·         neuromusculaire transmissie stoornis

·         stoornissen van de externe oogspieren (schildklierstoornis, orbitale myositis)

·         mechanisch trauma (orbitafractuur met spierklemming)

Af en toe kan dubbelzien (diplopie) door intoxicatie (alcohol), stoornissen van de supranucleaire oculomotoris banen en het syndroom van Magendie-Hertwig (skew deviatie) veroorzaakt worden. Het zien van 3 of meer beelden of mono-oculair dubbelzien kan veroorzaakt worden door: visuele cortexstoornis, psychiatrische stoornissen of een oogziekte, maar niet door oogbewegingsproblemen. Vraag uit of de diplopie verdwijnt bij het bedekken van één oog. Zo ja, dan is de oorzaak een abnormaliteit van de oogbeweging. Is er een beetje verschil in oogrichting, dan kan een patiënt alleen last hebben van een wazig beeld i.p.v. diplopie. Vraag ook altijd bij welke kijkrichting het optreedt. En of het verergert bij het kijken van objecten die dichtbij of juist veraf liggen.

Als een externe oogspier niet goed werkt, kunnen de ogen niet meer in dezelfde richting kijken en ontstaat er dubbelzien. Onthoud als vuistregel: het beeld dat het meest van de mediaanlijn afligt en in de richting van de geprobeerde kijkrichting, is altijd diegene die door het aangedane oog gezien wordt. Bijv: als je naar links kijkt en één oog kan niet naar links bewegen, dan zal dat oog een tweede verplaatst beeld aan de linkerkant vormen. Een test die je kunt uitvoeren is de ‘rode glas test’, hierbij zet je over het ene oog een rood glas, dan wordt er een klein wit licht direct voor de patiënt gezet. Dan moet de patiënt het licht volgen in alle 9 oogbewegingen, hierbij moet de patiënt melden waar hij de witte en rode beelden ziet. Normaliter overlappen deze twee beelden elkaar bij alle bewegingen. De richting van het dubbelzien kan je er ook mee bepalen. Exotropie is een abnormale laterale richtingsafwijking van één oog. Een mediale afwijking heet esotropie. Hypetropie is een oog dat hoger staat dan normaal. Voor subtiele standsafwijkingen kun je de volgende testen uitvoeren: licht in beide ogen schijnen van voren (normaal: symmetrische cornea reflectie) en een oog afdekken en dan weer niet (dek je een oog af, terwijl het in de oogrichting kijkt van een zwakke spier, dan kan het iets terugdraaien naar de neutrale oogstand). Deze laatste milde verlate zwakte bij een afgedekt oog, heet (exo/eso)forie. Bij jonge kinderen kan een congenitale oogspierzwakte leiden tot strabismus en later amblyopie. Snel ingrijpen is dan dus noodzakelijk.

Verlamming van de n.oculomotoris

Symptomen die hierbij passen zijn: complete ptosis (m.levator palpebrae superior), wijde lichtstijve pupil (parasympatische vezels die via oculomotoris lopen) en het oog kan alleen intorsie, beetje abductie en een beetje depressie verrichten (alle externe oogspieren, behalve m.rectus lateralis en obliquus superior doen het niet). Het oog kan naar beneden gaan staan in rust. Verschillende combinaties van deze klachten treden op bij incomplete laesies. Bij gedeeltelijke laesies kunnen bijv. de oogbewegingen best goed blijven en de pupil juist aangedaan zijn of omgekeerd. Er ontstaat diagonaal gekruist dubbelzien, met name bij mediaal of naar boven kijken. Convergentie is ook verstoord, wat ervoor kan zorgen dat de patiënt erger dubbelziet bij voorwerpen die dichtbij staan, en minder erg bij voorwerpen die veraf staan. Via de n.oculomotoris lopen immers ook de postganglionaire parasympatische vezels van de m.ciliaris die de lensaccomodatie regelt. Veelvoorkomende oorzaken van een oculomotorisparese zijn: hoofdtrauma, microvasculaire neuropathie (bijv. door hoge bloeddruk, te hoog vetgehalte) en neuropathie door diabetes. Een andere belangrijke oorzaak is een aneursyma, meestal van de a.communicans posterior. Overige oorzaken: infectie, veneuze trombose of tumor in de subarachnoïdale ruimte, orbita of sinus cavernosus, temporaallob herniatie over het tentorium. Bij dat laatste ontstaat er natuurlijk ook vaak hemiplegie en coma. Bij kinderen kan een ophtalmoplegische migraine leiden tot een omkeerbare oculomotorisparese. Middenhersenen laesies (lacunaire infarcten) of infarcten in de oculomotoriskernen kan ook voor verlamming zorgen. Neuromusculaire overgang- of spierziekten kunnen voor klachten zorgen die lijken op een oculomotorisparese. Als een patiënt met een oculomotorisverlamming binnenkomt, moet je meteen denken aan een aneurysma van de a.communicans posterior tot het tegendeel bewezen is. Klassieke hierbij is een pijnlijke n.oculomotorisparese waarbij er stoornis van de pupil is. Verricht snel een spoed CT-angiogram of MRa. Een complete oculomotorisparese, die pijnloos is zonder pupilsymptomen wijst meestal op een microvasculair/diabetes neuropathie. En niet op aneurysmata (zelden wel). Een gedeeltelijke parese zonder pupilsymptomen kan, vooral met pijn, door een gedeeltelijke verdrukking door een aneurysma komen. In sommige gevallen is alléén de ramus superior of inferior aangedaan. Uitval van de ramus superior (m.rectus superior en levator palpebrae) komt meestal door een massa in of rond de orbita.

Verlamming van de n.trochlearis

Depressie en intorsie van het oog valt uit, er ontstaat dus verticaal dubbelzien. Als de uitval hevig is, ontstaat er hypertropie in het oog, extorsie kan ook maar is meestal niet goed te waar te nemen. De verticale diplopie verergert bij het naar beneden kijken en naar nasaal. Het dubbelzien vermindert als de patiënt het hoofd van het aangedane oog af draait en naar boven kijkt, dus de kin naar beneden houdt (respectievelijk, wordt de extorsie en hypertropie zo opgeheven). Onthoudt: de hoofdbewegingen zijn altijd in de richting van de uitgevallen oogbewegingen. Door de vier dikgedrukte termen aan te tonen kun je de diagnose stellen. Als test kun je een horizontale lijn voor de patiënt houden, de patiënt ziet dan 2 lijnen, met de lagere lijn schuin. Samen vormen deze lijnen een pijlpunt, die richting het aangedane oog wijst. Oorzaken: vaak trauma (de zenuw is dun en heeft een lang traject, dus is snel aangedaan), processen in de sinus cavernosus/orbita/subarachnoïdale ruimte (infectie, aneurysma, tumor), stoornis van de bloedvaten en neoplasmata in de middenhersenen of bij het tectum, congenitale trochlearisparese en onbekend (microvasculair: diabetes?). De congenitale parese is erg lang latent aanwezig, waardoor er pas als volwassene ineens dubbelzien ontstaan. Overige oorzaken van verticaal dubbelzien: myasthenia gravis, externe spierafwijkingen, skew deviatie en ramus superior n.oculomotoris laesie. Een verticale afwijking in de stand van de ogen door een supranucleaire afwijking heet skew deviatie. Oorzaken hiervan zijn laesies van de hersenstam, kleine hersenen of binnenoor. Bij skew deviatie is het verticaal afwijkingen meestal constant in alle oogrichtingen. De schuinstand van het hoofd kan ook komen door: meningitis, torticollis, inspiciënt tonsillaire herniatie, laesies van de kleine hersenen.
 

Verlamming van de n.abducens

Hierbij ontstaat horizontaal (ongekruiste) dubbelzien dubbelbeelden (in de verte). Het dubbelzien verergert bij het kijken in de verte en vermindert bij het kijken naar objecten dichtbij. Het verergert ook bij abductie van het oog. Normale abductie is niet mogelijk. In sommige gevallen is er esotropie van het aangedane oog. Ter compensatie kan het hoofd naar het aangedane oog toe bewogen worden. Abducensparese is een belangrijk waarschuwingssymptoom van infra- of supratentoriale tumoren, hydrocefalus, pseudohersentumor en andere intracraniale laesies. De n.abducens is immers erg gevoelig voor verdrukking van boven door verhoogde intracraniële druk, de verlamming kan hierbij een- of tweezijdig zijn. Weer kan het ook veroorzaakt worden door processen in de orbita/subarachnoïdale ruimte en sinus cavernosus. Oorzaken als aneurysmata, infectie, neoplasmata, hoofdtrauma, sinus cavernosus trombose en ontsteking komen vaak voor. De oorzaak is niet altijd bekend en dit kan door microvasculaire neuropathie (diabetes) komen. Laesies in de pons die de uittredende abducensvezels aantasten, zorgen voor een verminderde abductie in het ipsilaterale oog. Dit kan lijken op een perifere n.abducens laesie, maar dit geeft een parese in bij naar voren kijken in de richting van de laesie. Bewegingen van beide ogen in één richting zijn verminderd, vaak is er ook ipsilaterale gezichtsspierzwakte, omdat de facialiskern dicht ligt. Overige oorzaken van horizontaal dubbelzien: externe oogspierziekten (schildklierziekte, tumor, orbita trauma, ontsteking).

Pupillen en andere autonome banen

De parasympatische vezels zorgen voor pupilconstrictie en de sympathische vezels voor pupilverwijding. Licht komt het oog binnen, dan worden de retinale ganglioncellen actief. Het signaal gaat verder naar beide tracti optica (vanwege de chiasma kruising). Dan gaan de extrageniculate vezels richting de arm (brachium) van de superior colliculus, het laterale geniculatum passerend. Dan gaan ze naar de pretectale kernen, daar synapseren ze en gaan de vezels door naar beiden Edinger-Westphalkernen. Deze bevatten preganglionaire parasympatische zenuwcellen. Een deel van de kruisende vezels gaat naar de posterior commissuur. De parasympatische vezels gaan van de Edinger-Westphalkernen, bilateraal, via de n.oculomotoris naar het ganglion cilliare. Hiervandaan gaan postganglionaire parasympatische vezels naar de pupillen, die dan vernauwen. Licht in één oog zorgt voor een directe reactie in hetzelfde oog en een indirecte reactie in het andere oog. De accommodatie reflex treedt op als een object van veraf dichterbij beweegt. Hierbij ontstaat er accommodatie van de lensspier, pupilvernauwing en convergentie van de ogen. Het wordt geactiveerd door licht signalen naar de visuele cortex, hiervandaan worden de pretectale kernen weer geactiveerd, waardoor via de eerder beschreven parasympatische banen, pupilvernauwing ontstaat. Het aanspannen van de m.ciliare (lensspier) wordt door dezelfde banen in werking gesteld.

De sympathische banen lopen vanaf een aantal hypothalamuskernen naar beneden in de laterale hersenstam en cervicale ruggenmerg naar T1 en T2. Deze banen activeren preganglionaire sympathische zenuwcellen in de intermediolaterale celkolom van de bovenste thoracale streng. Via de ventrale zenuwwortel T1 en T2 treden de axonen van de preganglionaire sympathische zenuwcellen uit. Ze lopen dan boven de longtop langs en komen samen met de truncus sympathicus via de witte rami communicantes. Ze stijgen dan omhoog om te synapseren in het superieure cervicale ganglion. Hiervandaan gaan er postganglionaire sympathische vezels omhoog door de plexus caroticus, langs de wanden van de a.carotis interna. En dan naar de sinus cavernosus, eindigend in de m.dilator pupillae. De sympathische banen zorgen ook voor de gladde spieren van de m.tarsalis superior (van Müller). Deze eleveren het bovenste ooglid. Als er teveel signalen van de sympathicus komen, staan de ogen wijd open. Sympathische vezels van de eerder genoemde baan innerveren ook de gladde spieren van de m.orbitalis (van Müller) (voorkomt dat het oog in de orbita zakt), zweetklieren van de nek en gezicht en huidarteriën. Bij het Horners syndroom zijn deze functies gestoord.

Pupilafwijkingen

Afwijkingen in de pupil, kan aan beide ogen of in één oog (met anisocorie als gevolg) ontstaan.

Fysiologische anisocorie

Een kleine anisocorie van 0,6 millimeter is bij 20% van de bevolking aanwezig. Er zijn geen andere oogafwijkingen (vertraagde verwijding bijv.)

n.oculomotoris stoornis
Een laesie in de efferente parasympatische baan van de Edinger-Westphal kern naar de pupilvernauwingspier, leidt tot een vernauwingsstoornis. Het gevolg: een eenzijdig wijde pupil. Er is een verminderde of afwezige directe pupilreflex in het aangedane oog en een verminderde of afwezige indirecte reflex als licht in de niet-aangedane oog geschenen wordt. Anisocorie valt meer op bij licht, dan in het donker.

Syndroom van Horner
Klassieke symptomen zijn: miosis, anhidrosis en ptosis. Anisocorie valt hierbij meer op in het donker dan bij licht. Er bestaat nog een directe en indirecte pupilreflex van de aangedane pupil, maar er is een vertraagde verwijding t.o.v. de normale pupil wanneer het licht er niet meer op geschenen wordt. Een ciliospinale reflextest kan helpen bij een vermoeden: knijp in de nek, dit zorgt voor sympathische signalen, leidend tot pupilverwijding in de niet-aangedane kant. In de kant met Horner, gebeurt er niets. Anhidrosis kun je ontdekken door met de vinger over het gezicht te gaan. De kant zonder zweet voelt gladder aan. Horner ontstaat door een laesie in het eerder beschreven sympathische traject. Mogelijke locaties van de stoornis, zijn dus: orbita, sinus cavernosus, plexus caroticus, truncus sympathicus, T1 en T2 zenuwwortels, ruggenmerg en laterale hypothalamus of hersenstam. Preganglionaire laesies kun je onderscheiden van postganglionaire laesies m.b.v. hydroxyamfetamine oogdruppels. Deze stimuleren de afscheiding van noradrenaline en zo pupilverwijding bij preganglionaire laesies, maar niet bij postganglionaire laesies. En bij postganglionaire laesies ontstaat meestal geen anhidrosis (aftakking vóór het ganglion). “Pons pupillen” ontstaan soms bij grote, tweezijdige laesies van de pons, hierbij zijn beide pupillen klein (vermoedelijk doordat de afdalende sympathische banen verstoord worden), maar reageren op licht.

Marcus Gunn pupil

Bij het afferente pupil reflex defect is de directe pupilreflex in het aangedane oog afwezig of verminderd, maar het indirecte pupilreflex normaal. Ook wel Marcus Gunn pupil genoemd. Met de ‘swinging flashlight test’ kun je dit bevestigen. Wanneer je het licht van de normale naar het aangedane oog beweegt, kan je het duidelijk zien: de aangedane pupil verwijd door het licht. Je moet deze abnormale verwijding niet verwarren met de normale, kortdurende heen en weer verandering in pupilgrootte die soms voorkomt als er licht in het oog geschenen wordt. Dit heet hippus. Marcus Gunn pupil ontstaat door een n.opticus laesie (niet in of na het chiasma). Er ontstaat bij een retina afwijking of n.opticus laesie geen anisocorie.

Licht-dichtbij dissociatie

Er ontstaat hierbij minder vernauwing bij licht dan bij accommodatie. Het Argyll Robertson pupil is hier een typisch voorbeeld van. Hierbij is er ook sprake van kleine en niet-regulaire pupillen. Het is geassocieerd met neurolues. Bij het syndroom van Adie, syndroom van Parinaud en diabetes zie je de dissociatie ook.

Syndroom van Adie

Bij een myotonische pupil van Adie is er sprake van een verwijde pupil, die niet goed reageert op licht. Karakteristiek voor deze stoornis is een degeneratie van de postganglionaire sympathische zenuwcellen of het ganglion ciliare. Met de accomodatiereflex kan er wat vernauwing uitgelokt worden, maar de pupil blijft vernauwd en verwijdt heel langzaam. Dit wordt een tonische of myotonische pupil genoemd. De oorzaak is onbekend.

Corectopie van de middenhersenen

Laesies van de middenhersenen kunnen in sommige gevallen een ongewone abnormaliteit van de pupillen veroorzaken, waardoor de pupil een irregulaire vorm, weg van het midden aanneemt. Het is een relatief zeldzame afwijking.

Pupilvernauwing en verwijding door medicatie

Opiaten kunnen voor tweezijdig sterk vernauwde pupillen zorgen, een barbituraten overdosis ook. Anticholinergica die op muscarine receptoren inwerken (zoals atropine en scopolamine) zorgen voor verwijde pupillen. Het kan eenzijdig zijn bij lokale medicatie in het oog. Je kunt pilocarpine 1% gebruiken om een onderscheid tussen anticholinergica of een laesie te maken. Zoek vermoedelijke hersenstamlaesies altijd uit, maar houd rekening met de invloed van medicatie wat dus ook de oorzaak kan zijn van pupilafwijkingen, doe altijd een toxische screening.

Hangend bovenooglid

Het sluiten van de oog wordt gedaan door de m.orbicularis oculi, geïnnerveerd door de n.facialis. Het openen wordt gedaan door de gladde spieren van Müller (sympathische vezels) en de dwarsgestreepte spieren van de m.levator palpebrae superior (n.oculomotoris). De m.frontalis, door de n.facialis heeft een accessoir aandeel. Oorzaken van ptosis (een- of tweezijdig) zijn: een orbitale massa, myasthenia gravis, overbodige huidflappen door ouderdom, syndroom van Horner en een n.oculomotorisparese. Ptosis bij myasthenia gravis neemt toe bij vermoeidheid en verergert bij een behouden blik naar boven. Tweezijdige gesloten ogen of ptosis, zonder bewusteloosheid, wordt veroorzaakt door: ernstige neuromusculaire aandoeningen, oculomotoriskern laesies, bewuste oogsluiting bij fotofobie (meningitis, migraine) en pariëtale lob infarct. Bij m.orbicularis oculi zwakte (facialislaesie) kan een verwijde palpebraal fissuur ontstaan, dat in het andere oog aangezien kan worden voor een ptosis. Let er hierbij op dat bij ptosis het bovenste ooglid iets over de iris zakt in het aangedane oog.
 

Sinus carvernosus en orbita

De sinus cavernosus bestaat uit een verzameling veneuze sinusoïden die veneus bloed ontvangen van het oog en oppervlakkige cortex. Van de sinus gaat het naar de v.jugularis. De sinussen bevinden zich aan beide kanten van de hypofyse en liggen tussen de durale en periosteale lagen van de dura mater. De sinus cavernosus omringt de a.carotis interna, n.oculomotoris, n.abducens, n.trochlearis, n.opthalmicus en deels de n.maxillaris. De sympathische vezels die deels meelopen met de plexus carotis lopen ook voor een deel door de sinus cavernosus. Boven de sinus cavernosus loopt de n.opticus die via het optische kanaal de orbitale apex binnentreedt. Het gebied waar alle arteriën, venen en zenuwen van de orbita samenkomen, voordat ze via het optische kanaal met de intracraniale ruimte communiceren, heet de orbitale apex.

Orbitale apex laesie en sinus cavernosus laesie

Een laesie in de sinus cavernosus kan alle zenuwen die erdoor lopen aantasten of enkele. Een algehele laesie verstoord de n.abducens, trochlearis en oculomotoris. Je ziet: totale verlamming van de oogspieren, meestal met een verwijde stijve pupil. Als de n.opthalmicus en deels de maxillaris meedoen, treedt er gevoelsuitval op van hun gebieden. Er kan ook sprake zijn van het syndroom van Horner, maar dat is moeilijk te zien als de oculomotoris ook is uitgevallen. Het sinus cavernosus syndroom zorgt dus voor uitval van de 3^e, 4^e, de eerste aftakking van de 5^e en de 6^e hersenzenuw. Oorzaken kunnen zijn: hypofyse apoplexie (bloeding in de hypofyse), meningioom, hypofysetumor, caverneuze sinus trombose door een bacteriële infectie, uitzaaiingen, nasopharyngeale tumoren, een arterioveneuze fistel tussen cavernosus en carotis en schimmelinfecties. Bij deze fistels of aneurysmata is de n.abducens vaak betrokken (ligt het dichtste bij de carotis).

Bij een laesie van de orbitale apex is de n.opticus, naast de eerder genoemde zenuwen, vaak ook aangedaan. Je ziet dan: visusverlies meestal met proptosis en de n.maxillaris blijft intact (is al via foramen rotundum vertrokken). Het orbitale apex syndroom zorgt dus voor uitval van de 2^e, 3^e, 4^e, eerste aftakking van de 5^e en de 6^e hersenzenuw. Oorzaken kunnen zijn: cellulitis orbitae, idiopathische granulomateuze ziekte (orbitale myositis/pseudotumor), uitzaaiingen en schimmelinfecties. Deze twee benoemde syndromen zijn spoedgevallen, doe een spoed orbitomie en biopsie als er niets blijkt uit de liquorpunctie en contrast MRI.

Supranucleaire banen

De supranucleaire banen lopen van de hersenstam en kleine hersenen naar de voorhersenen. Ze beïnvloeden de kernen van abducens, oculomotoris en trochlearis. Hiermee worden verticale, horizontale en vergente oogbewegingen. Er zijn 4 typen oogbewegingen te onderscheiden: de volg oogbewegingen (hierdoor kun je bewegende objecten stabiel bekijken, ze gaan onbewust, snelheid tot 100°/s), de reflex oogbewegingen (nystagmus en het vestibulo-oculair reflex), vergentie oogbewegingen (snelheid 20°/s, fixatie van beide ogen mogelijk bij het dichtbij komen en weg gaan van een object) en de oogsprongen oftewel saccaden (snelle oogbewegingen tot 700°/s, waarmee je een bepaald gebied in het gezichtsveld kan brengen).

Horizontale oogbewegingen

Horizontale oogbewegingen worden gedaan door de rectus lateralis en medialis. De kernen van de abducens, vestibulocochlearis en trochlearis zijn met elkaar verbonden door de mediale longitudinale fasciculus (MLF). Door deze verbindingen kunnen de oogbewegingen op elkaar afgestemd worden. De abducens kern controleert ook de horizontale oogbewegingen beiderzijds in de richting, die aan dezelfde kant van de kern zit. Dus sommige zenuwcellen in de abducenskern lopen naar de ipsilaterale m.rectus lateralis en anderen via de eerder genoemde fasciculus naar de contralaterale oculomotoris kern en dus contralaterale m.rectus medialis. De paramediane pontine reticulaire formatie is een extra horizontale blik centrum. Het zorgt voor signalen van de cortex en andere banen naar de abducenskern. Dit resulteert in een laterale horizontale blik.

Hersenstamlaesies met horizontale afwijkingen

Een n.abducens laesie resulteert in een abductiebeperking in het ipsilaterale oog. Een abducenskern laesie in een ipsilaterale laterale blik parese beiderzijds. Laesies van het paramediane pontine reticulaire formatie geven dat ook. Een internucleaire ophtalmoplegie ontstaat als bij een laesie van de mediale longitudinale fasciculus. Hierbij kan het oog ipsilateraal van de laesie niet volledig adducteren bij een horizontale blikrichting, er is ook nystagmus van het tegengestelde oog. Veelvoorkomende oorzaken van deze laesie zijn: ponsinfarcten, neoplasmata en MS. Is de mediale fasciculus én de PPRF of abducenskern is aangedaan, dan ontstaat het 1-en ½ syndroom. Er is sprake van een ipsilaterale laterale blik parese en een ipsilaterale INO. Het ipsilaterale oog kan helemaal niet horizontaal bewegen. Het contralaterale oog verlies de helft van zijn bewegingen en kan alleen maar abduceren.

Verticale en vergente oogbewegingen

Verticale oogbewegingen worden door de m.rectus superior en inferior en de m.obliquus superior en inferior verzorgd. De verticale oogbewegingen worden door de pretectale regio en reticulaire formatie van de rostrale middenhersenen gecoördineerd. Het dorsale gedeelte hiervan doet de blik naar boven en het ventrale gedeelte de blik naar beneden. Laesies (tumor bijv.) dorsaal zorgen voor een verstoorde blik naar boven. Laesies ventraal een verstoorde blik naar beneden.

Van de rostrale intersitiele kern van de MLF wordt gedacht dat hij een rol speelt bij het naar beneden kijken. Andere kernen die mogelijk ook een aandeel hebben zijn: de interstitiële kern van Cajal en de Darkschewitsch kern. Bij progressieve supranucleaire parese ontstaat er middenhersenenatrofie en een beperking van de verticale oogbewegingen. Bij het locked-in-syndroom kunnen alle lichaamsbewegingen en horizontale oogbewegingen aangedaan zijn. Soms zijn hierbij de verticale oogbewegingen intact, doordat die centra in de hersenstam gespaard zijn gebleven. Beweging van de bovenste oogleden is gelinked aan de verticale oogbewegingen, de hypothese is dat de M groep zenuwcellen vlakbij de verticale oogbeweging kernen hiervoor zorgen. De ooglidafwijkingen bij Parinaud ontstaan waarschijnlijk door schade aan deze zenuwcellen.

Vergentie bewegingen krijgen input vanuit de visuele banen in de occipitale en pariëtale cortex, de hersenstamkernen die ze coördineren zijn nog niet onbekend. De mediale recti zorgt voor convergentie. De laterale recti voor divergentie.

Het syndroom van Parinaud

Klachten zijn: grote, irregulaire pupillen met licht-dichtbij dissociatie, ooglid afwijkingen (tweezijdige ptosis, tweezijdig lid retractie; teken van Collier), een verstoorde convergentie soms met convergentie-retractie nystagmus en verstoorde verticale oogbewegingen, met name bij naar boven kijken. Vaak wordt dit syndroom veroorzaakt door: MS, hydrocephalus, vasculaire afwijkingen van de middenhersenen en tumoren rond de epifyse. Bij hydrocephalus kunnen de ogen naar binnen en beneden gaan staan: het ondergaande zon teken. Vooral bij kinderen zie je dit. Oorzaak: Parinaud en abducensparese. Bij thalamus bloeding kun je een vergelijkbare binnen en beneden afwijking van de ogen zien.
 

Frontale hersenen

Vanuit de voorhersenen lopen er een aantal banen naar de hersenstam die oogbewegingen coördineren. Deze banen verlopen via de superior colliculus of direct naar de hersenstam. Het best bekende gebied dat de oogbewegingen coördineert zijn de frontale oogvelden, zij zorgen voor saccaden in contralaterale richting via de contralaterale PPRF. Meer naar achter, vind je de parieto-occipito-temporale cortex gebieden, die verzorgen de ipsilaterale volgbewegingen via de kleine hersenen, PPRF en vestibulaire kernen. Ze verzorgen ook gedeeltelijk de contralaterale oogbewegingen. De visuele cortex en visuele associatieve cortex spelen ook een belangrijke rol in oogbewegingen. De basale ganglia spelen een controlerende rol.

Als een hemisfeer beschadigd raakt, ontstaat er vaak een blikrichting voorkeur naar de kant van de laesie. De contralaterale bewegingen worden normaliter immers beschadigd. Vaak is er daarbij ook sprake van spierzwakte contralateraal van de laesie, waardoor de ogen van de kant met spierzwakte afkijken. Er is paralyse aan bijv. de rechterkant van het lichaam en de ogen kijken naar links. Bij bepaalde klinische situaties kijken de ogen naar de kant van de zwakte toe, dit heet verkeerde-richting-ogen. Er is dus paralyse aan bijv. de rechterkant van het lichaam en de ogen kijken naar rechts. Oorzaken: laesies in de ponsbasis en tegmentum, thalamus bloeding en insultactiviteit in de cortex.

Willekeurige en reflex oogbewegingen

De cervicale spinale proprioceptoren, de kleine hersenen en vestibulaire kernen beïnvloeden continue willekeurige oogbewegingen en oogreflexen, zoals de optokinetische nystagmus en het vestibulo-oculaire reflex. De langzame fase van de nystagmus wordt door de ipsilaterale posterieure cortex beïnvloedt, met verbindingen naar de flocculonodulaire lob van de kleine hersenen en de vestibulaire kern. De snelle fase door de frontale oogvelden, die naar de contralaterale PPRF signaleren. De langzame fase wordt dus door laesies in de oogvolgbanen verstoord. De snelle fase door laesies in de saccadenbanen of frontale cortex. Het testen van de nystagmus kan je dus helpen om subtiele afwijkingen in de oogbewegingsbanen op te sporen. Het vestibulo-oculaire reflex zorgt ervoor dat de ogen zich kunnen stabiliseren op een object, tijdens het bewegen van het hoofd en lichaam. Van de vestibulaire kernen worden komt er input, die via de MLF, de extra-oculaire kernen controleren. Je kunt bij comapatiënten de intactheid van de hersenstambanen bepalen door de oculocephalische manoeuvres of met calorische koud watertest. Bij gezonde mensen zorgen de banen naar de kleine hersenen (nodulus en flocculus) ervoor dat visuele fixatie de vestibulo-cochleaire reflex kan overrulen. Visuele fixatie kan ook nystagmus onderdrukken op eenzelfde manier. Bij de vestibulo-oculaire reflex onderdrukkingstest, moet een patiënt op een voorwerp fixeren dat meebeweegt, terwijl het hoofd rond gedraaid wordt. Ontstaat er nystagmus, dan is er een stoornis van de kleine hersenen. Ten slotte zijn proprioceptieve signalen ook nodig om de ogen op een object te kunnen fixeren. Vooral tijdens nek en hoofd bewegingen.

Illustrated Textbook of Paediatrics

Neurologische aandoeningen bij kinderen

Hoofdpijn

Primaire hoofdpijn wordt onderverdeeld in migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn, trigeminus hoofdpijnen (trigeminus neuralgie en centrale oorzaken van gezichtspijn) en overige hoofdpijnen (herpes zoster radiculitis). Secundaire hoofdpijn komt door: een trauma, niet-vasculaire craniale stoornis (te hoge intracraniale druk bijv.), vasculaire stoornis in het hoofd of nek, infectie, homeostase stoornis, psychiatrische stoornis of een stoornis van het gezicht/hoofd (acute sinusitis).

Spanningshoofdpijn is symmetrisch gelokaliseerd, het treedt geleidelijk op. Het wordt meestal als een druk, een spanning beschreven. Vaak zijn er geen andere begeleidende klachten.  Bij het merendeel (90%) van de migraine gaat er geen aura aan vooraf. Bij kinderen kan een migraineaanval 1 uur tot 3 dagen duren. Het is vaak tweezijdig, maar kan eenzijdig voorkomen. Er is een pulserend gevoel in de frontale en temporale regio. Begeleidende symptomen zijn: braken, misselijkheid, fonofobie, fotofobie en buikpijn. Beweging verergert de klachten. In 10% van de gevallen gaat er dus wel een aura aan vooraf. En de aura kan ook optreden zonder hoofdpijn. Vaak geven aura’s een visuele stoornis. Het kan bestaan uit negatieve symptomen: scotomen, hemianopsie of positieve symptomen: zigzag lijnen zien. Er kunnen ook –zelden- eenzijdige motorische en sensorische stoornissen optreden. Een aanval duurt een paar uur. Slaap kan helpen. Tussen aanvallen door zijn er geen klachten en meestal is er sprake van prodromale klachten als moeheid en concentratieproblemen. Er is bewijs dat migraine en spanningshoofdpijn beiden komen door een primaire zenuwstoornis, die leidt tot vasculaire verschijnselen. Er is sprake van een genetische aanleg, eerste- en tweedegraads familieleden krijgen het vaak ook. Uitlokkende factoren voor aanvallen zijn: stress, ontspannen na stress en slaap/waakritme veranderingen (te laat slapen, te vroeg wakker worden). Bij meisjes kan de hoofdpijn gerelateerd zijn aan de pil en menstruatie. Voeding, als chocolade, kaas en cafeïne is zelden een uitlokkende factor. Zeldzame migraine vormen zijn: sporadische hemiplegische migraïne, basilair-type-migraïne (braken met kleine hersenensymptomen en/of nystagmus), familiair migraïne (dominante overerving, calciumkanaal afwijking) en periodieke syndromen. Tot de periodieke syndromen behoren: migraïne abdominale (idiopatisch, steeds terugkerende buikpijn in het midden van de buik gedurende 1 uur tot 3 dagen, het gaat samen met misselijkheid, braken en vasomotorische klachten), paroxysmale benigne vertigo (gezonde kinderen die steeds recidiverende korte vertigo aanvallen krijgen, ze komen en gaan spontaan, geen afwijkingen te vinden tussen aanvallen door) en cyclisch braken (recidiverende aanvallen van hevige misselijkheid en braken, gerelateerd aan lethargie en bleekheid, tussendoor zijn de kinderen gezond). De periodieke syndromen leiden vaak tot migraïne.

Secundaire hoofdpijn

Als er een ruimte-innemend proces (RIP) in de hersenen aan de gang is, dan verergert de hoofdpijn bij liggen en is er typisch sprake van braken ’s ochtends. Mensen kunnen ook ’s nachts wakker worden van de hoofdpijn. Meestal is er sprake van een verandering in stemming of persoonlijkheid. Andere factoren die een RIP doen vermoeden zijn: papiloedeem (laat stadium), hersenzenuwstoornissen leidend tot scheelzien, diplopie of n.facialis verlamming (scheelzien en diplopie: n.abducens laesie), torticollis, hersen souffles (kun je horen bij arterioveneuze malformaties, zeldzame stoornis), falen van de groei, abnormaal looppatroon en gezichtsveldstoornissen (bijv. hypofysetumor). Dit zijn tegelijkertijd ook alarmsymptomen, samen met bradycardie, verergering van de hoofdpijn bij liggen, hoesten en overbelasting, wakker worden van de hoofdpijn, verwarring en/of de misselijkheid en braken ’s ochtends, recente verandering in persoonlijkheid, stemming of schoolresultaten. Vertel de ouders en de kinderen dat recidiverend hoofdpijn vaak voorkomt en dat het op lange termijn niet voor schade zorgt. De patiëntjes moeten leren met de hoofdpijn te leven, in plaats van dat de hoofdpijn hun leven bepaalt. Medicatie kan helpen om de aanvallen draaglijker te maken, ze genezen niet.

Behandeling van hoofdpijn

Medicatie bestaat uit pijnstillers: NSAIDS en paracetamol zo vroeg mogelijk bij een aanval ingenomen. Anti-emetica: metoclopramide en prochloorperazine. Serotonine agonisten, zoals sumatriptan. Als profylaxe, wanneer de hoofdpijnen veel voorkomen kun je pizotifen (serotonine antagonist, bijwerking: slaperigheid en aankomen in gewicht), natriumkanaalblokkers (topiramaat en valproaat) en bèta-blokkers (propanolol, niet bij astma) inzetten. Verder kan psychosociale ondersteuning helpen.

Insulten

Bij een insult/convulsie is er sprake van een plotseling verstoring van het neurologische functioneren, dit komt door een teveel aan zenuwafvuring of abnormale zenuwafvuring. Ze kunnen epileptisch en niet-epileptisch van aard zijn. Epileptisch kan komen door een secundaire oorzaak (hersenmalformatie, hersenschade, hersenvat afsluiting), een hersentumor, neurocutane aandoeningen, neurodegeneratieve aandoeningen. Het kan ook idiopathisch (onbekend) zijn, hiervan wordt gedacht dat de oorzaak genetisch kan zijn. Het is idiopathisch in 70-80% van de gevallen. Niet-epileptische oorzaken zijn: metabool (hypoglykemie, hypo/hypernatriëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie), meningitis en encefalitis, trauma aan het hoofd, koortsstuipen en toxische stoffen.

Een koortsstuip zie je bij koorts zonder een meningitis of encefalitis. 3% van de kinderen krijgt het weleens. Er is sprake van een genetische predispositie. Heeft het kind een eerstegraads familielid met koortsstuipen, dan is de kans 10% dat het kind het ook krijgt. Het komt voor tussen een leeftijd van 6 maanden en 5 jaar. Het zijn tonisch-clonische insulten, meestal van korte duur. Vaak ontstaat het aan het begin van een infectie, wanneer de koorts snel stijgt. Een normale koortsstuip leidt niet tot hersenschade of een verhoogde kans op epilepsie. Complexe koortsstuipen, die bijv. lang duren, steeds terugkeren gedurende eenzelfde ziekte, bij deze is er een verhoogde kans van 4-12% epilepsie erna. De oorzaak is veelal een virale infectie, maar er moet rekening worden gehouden met bacteriële infecties en meningitis. Klassieke symptomen als fotofobie en nekstijfheid kan bij kinderen <18 maanden niet zo duidelijk zijn, een screening op infectie (bloed, urine en lumbaalpunctie) kan nodig zijn. Je mag geen lumbaalpunctie uitvoeren als een kind cardiovasculair instabiel is of bewusteloos, start meteen met antibiotica! Licht de ouders goed in, leer het gezin eerste hulp bij insulten. Bij lange koortsstuipen (>5 min) kan midazolam oraal of rectaal diazepam helpen. Er is geen indicatie voor een EEG, anti-epileptica hoeven niet gebruikt te worden, want het risico op epilepsie verlaag je hiermee niet en antipyretica helpen ook niet ter preventie van de koortsstuipen.

 
Paroxysmale stoornissen bij kinderen kunnen vele oorzaken hebben. Voorbeelden bij peuters zijn: reflexieve anoxische insulten. In dit geval stopt de peuter met ademen, er ontstaat soms een kort tonisch-clonisch insult en snel herstel. Het wordt vaak uitgelokt door pijn. Als peuters boos zijn kunnen ze hun adem in gaan houden, waarna ze slap en blauw worden, hierbij is er ook snel herstel. Syncope leidend tot een anoxische tonisch-clonisch insult wordt vaak verward voor epilepsie. Andere oorzaken zijn: migraine en benigne paroxysmale positiedraaiduizeligheid.

Epilepsie

De prevalentie van epilepsie is 0,5% en de incidentie 0,05%. Epileptische insulten worden ingedeeld in: focale insulten en gegeneraliseerde insulten. Bij de gegeneraliseerde doen beiden hemisferen mee en bij focale doet één hemisfeer of een gedeelte van de hemisfeer mee. Focale insulten zijn in te delen in, afhankelijk van de plaats: frontale, temporale, occipitale en pariëtale insulten. Het bewustzijn kan bij deze insulten behouden worden, iemand kan bewusteloos raken of na het insult kan er een algehele tonisch-clonisch insult optreden. Gegeneraliseerde insulten zijn in te delen in: myoclonische insulten (korte spiertrekkingen van de romp, nek, ledematen), absence insulten (tijdelijke wegrakingen), atonische insulten (vaak eerste een myoclonische beweging, daarna een tijdelijk verlies van spiertonus) en tonisch-clonische insulten (tonische fase: rigiditeit, clonische fase: ledemaattrekkingen, een tongbeet kan optreden). Bij gegeneraliseerde insulten is er altijd sprake van bewustzijnsverlies en ze treden op zonder waarschuwing.

Een aantal epilepsie syndromen en leeftijden waarop ze optreden: het Lennox-Gaustat syndroom(1-3 jaar), kindertijd absence epilepsie (4-12 jaar), het West syndroom (4-6 maanden), benigne epilepsie met centrotemporale scherpe golven (spikes, op EEG, 4-10 jaar), juvelien myoclonische epilepsie (puber-volwassene) en het vroeg optredende benigne kindertijd occipitale epilepsie (1-14 jaar).

Bij frontale insulten doen de motorische en premotorische cortex mee. Er kunnen clonische bewegingen optreden die van distaal naar proximaal gaan (Jacksononian mars) of asymmetrische tonische insulten. Deze kunnen bizar en hyperkinetisch zijn. Atone insulten kunnen ook optreden. Temporaal lob insulten komen het meest voor van alle epilepsie soorten. Deze kunnen voorafgegaan worden door aura’s waarbij de reuk, smaak, geluid of vormen gestoord zijn. Doelloos rondlopen, met de lippen smakken en aan kleding plukken kunnen allemaal waargenomen worden. Bewustzijn kan verstoord zijn, de duur is langer dan bij een typische wegraking. Occipitale insulten verstoren het zicht. Insulten van de parietaal lob zorgen voor contralaterale gevoelsstoornissen of een verstoring van het lichaamsbeeld. Diagnose is afhankelijk van de anamnese en heteroanamnese. Onderzoek of er een sprake is van neurologische of neurocutane afwijkingen. Er is vaak geen onderliggende oorzaak voor epilepsie, maar het kan toch het gevolg zijn van iets anders. Een EEG is geïndiceerd bij verdenking op epilepsie. Het kan helpen bij de diagnose, maar afwijkende bevindingen hoeven niet te betekenen dat iemand epilepsie heeft en veel kinderen met epilepsie hebben in het begin een normaal EEG. Alleen het echt registreren tijdens een insult is bewijzend. Je kunt een standaard EEG, slaap EEG of 24 uur EEG maken. MRI en CT scans zijn geïndiceerd bij focale insulten, neurologische afwijkingen tussen insulten in. MRI FLAIR toont mesiale temporale sclerose beter aan bij temporaal lob insulten. PET, SPECT en fMRI kan gebruikt worden om gebieden met abnormale stofwisseling op te sporen. Metabool onderzoek kan geïndiceerd zijn als de insulten geassocieerd zijn met voeden of vasten en ontwikkelingsachterstand. Genetisch onderzoek kan bij sommige epilepsiesyndromen helpen.

Therapie

De ouders en het kind moeten geïnformeerd worden over de aandoening. Wel of niet behandelen is afhankelijk van hoeveel last het kind er in het dagelijkse leven van heeft. Na één niet-uitgelokte insult wordt er normaliter geen behandeling ingezet. De ernst van de aandoening speelt dus een rol bij het instellen van medicatie, maar ook het type insult en hoe vaak het voorkomt. Dit weeg je af tegenover de bijwerkingen van de medicatie. De medicatie moet bij het type insult passen en één medicijn op de minimum dosering is het ideaal, vaak zijn er toch meerdere nodig. De medicatie bestaat uit anti-epileptica. Als het kind lange insulten heeft, geef je benzodiazepine (diazepam rectaal, midazolam oraal) mee voor acuut ingrijpen.

Bij focale insulten is de 1^e stap: carbamazepine, lamotrigine (meest effectief, maar langzame werking) of valproaat. De 2^e stap is levetiacetam, oxcarbazepine, tiagabine, gabapentine, topiramaat of vigabatrine. Bij gegeneraliseerde insulten is de eerste keus bij de absence soorten: ethosuximide of valproaat, bij de tonisch-clonische typen: carbamazapine of valproaat, bij de myoklonische typen: valproaat. Allen hebben lamotrigine als 2^e keus, bij de tonisch-clonisch komt topiramaat er ook bij als 2^e keus. Na 2 jaar insult vrij te zijn, kan meestal de medicatie worden gestopt. Alle anti-epileptica hebben bijwerkingen, bij valproaat bijv. haarverlies, zeldzaam leverfalen en gewichtstoename en bij lamotrigine huiduitslag, (ox)carbamazepine kan zorgen voor huiduitslag, hyponatriëmie, ataxie, neutropenie, inductie van leverenzymen (zie tabel 27.3).

Zijn de insulten niet onder controle te houden dan kan vagus zenuw stimulatie, vet-gebaseerde diëten of een operatie helpen. Denk aan een temporaal lobectomie bij mesiale temporale sclerose. Psychologische begeleiding kan soms nodig zijn, de school dient ingelicht te worden, zwemmen in diep water en een diep bad nemen, moet vermeden worden. Oudere kinderen kunnen pas na 1 jaar geen insulten, autorijden. Men moet weten dat er een kleine kans is op een ‘plotselinge onverwacht overlijden bij epilepsie’. Een status epilepticus is een insult die langer dan een half uur duurt of herhalende insult van een half uur waarbij er geen sprake is van bewustzijn of herstel.

Centraal motorische aandoeningen

Bij motorische afwijkingen is de eerste vraag altijd: is de oorzaak centraal of perifeer?  Centraal zijn er 3 structuren belangrijk voor de motoriek: de motorische cortex, basale ganglia (slaan bewegingspatronen op, zodat ze ook onbewust gemaakt kunnen worden) en de kleine hersenen voor de coördinatie (ontvangt continu proprioceptieve feedback). Bij een laesie van de tractus corticospinalis (pyramidales) ontstaat er: spierzwakte bij de schouderadductie, elleboog flexie en pronatie; endorotatie, flexie en adductie van de heup; de fijne vingermotoriek verdwijnt. Spierzwakte bij buiging van de knie en plantairflexie van de voet met hyperreflexie en een pathologisch voetzoolreflex(Babinski). Oorzaken kunnen zijn: post-ictale verlamming, hemiplegische migraïne, encefalomyelitis, ischemisch infarct, hersentumor, hypoxie-ischemie en stoornis van de hersenontwikkeling. Bij een laesie in de basale ganglia ontstaan er problemen met de startbeweging. Er ontstaat afwisselend dyskinesie en dystonie met athetoses en chorea  (plotseling, snel, ongerichte beweging). Oorzaken kunnen zijn: ziekte van Huntington, ziekte van Wilson, post-streptokokken chorea, verkregen hersenschade (koolstofmono-oxide vergiftiging, hypoxie-ischemie). Cerebrellaire stoornissen geven bijv. problemen met in houding blijven (met name met de ogen dicht), slecht op elkaar volgende bewegingen en het misschieten bij een beweging (dysmetrie). Er is sprake van een wijd looppatroon. Oorzaken kunnen zijn: post-viraal; varicella, laesies of tumoren in de posterieure fossa (medullablastoom), genetisch en degeneratief; bijv. Friedrich ataxie, acuut; medicatie, intoxicaties (alcohol, drugs). Bij een cerebrale parese/palsy is er sprake van hersenschade veroorzaakt vóór of tijdens de geboorte.

Perifeer: Neuromusculaire aandoeningen

Bij neuromusculaire aandoeningen kan het hele perifere traject aangedaan zijn, van de voorhoorncellen, perifere zenuwen, neuromusculaire overgangen tot de spieren. Kenmerk van deze aandoeningen is: spierzwakte. Kinderen kunnen klachten hebben van: vertraagde motorische mijlpunten, abnormaal looppatroon, vermoeidheid, ‘floppy’/slap zijn, spierzwakte en spierkrampen. Ter differentiatie van de lokalisatie van de laesie kun je op het volgende letten. Voorhoorncelafwijkingen: er is sprake van verlies van reflexen, zwakte, fasciculaties en spieratrofie. Neuropathie: meestal gaat het om de distale zenuwen, motorische neuropathie zorgt voor spierzwakte en sensorische voor een verminderde pijn-, temperatuur- en aanrakingszin. In beide kunnen de reflexen verdwijnen. Bij stoornissen in de neuromusculaire overgang past verergering van de klachten naarmate de dag toeneemt en moeheid. Myopathie: spieratrofie, stoornis van de looppatroon en zwakte –meestal proximaal. Het Gowers teken, het draaien voordat iemand kan opstaan na liggen, wijst op proximale spierzwakte bij kinderen >3 jaar. Verricht de volgende tests bij een myopathie: serum CK (verhoogd bij Becker, Duchenne en ontstekingsmyopathieën), spierbiopt, DNA test, echo of MRI van de spieren (in gespecialiseerde centra). Bij neuropathie: EMG (differentiatie neuropathie/myopathie, selectief gebruik bij kinderen), DNA test, zenuwgeleidingsonderzoek en zelden een zenuwbiopt.

Voorhoorncelstoornissen

Een oorzaak van een voorhoorncelafwijking kan poliomyelitis zijn. Spinale spieratrofie is een degeneratie van de voorhoorncellen door mutatie in het surivival motor gen, het SMN gen. Het is een autosomaal recessief overervende aandoening. Er zijn verschillende typen. Spinale spieratrofie type 1 is een ernstige progressieve aandoening. Het presenteert zich al in de vroege kindertijd, bij zwangerschapsecho zijn al verminderde bewegingen te ontdekken. Bij de geboorte kan er sprake zijn van positieafwijkingen van de ledematen met contracturen. Type 1 wordt ook wel de ziekte van Werdnig-Hoffmann genoemd. Typische symptomen zijn: intercostale recessie, tong fasciculaties,  diepe pees areflexie, heupflexoren kunnen geen weerstand bieden aan de zwaartekracht. Binnen 1 jaar faalt de ademhaling en sterven de kinderen. De baby’s kunnen niet zonder hulp zitten. Er zijn mildere vormen die later in het leven optreden. Type 2 spinale spieratrofie zorgt ervoor dat de kinderen wel kunnen zitten, maar nooit onafhankelijk zullen lopen. Bij type 3 lopen ze wel en dit kan zich pas later in het leven manifesteren. Ook wel ziekte van Kugelberg-Welander genoemd.

Perifere neuropathie

Hereditaire motorische sensorische neuropathieën (HMSN) geven spieratrofie, die geleidelijk progressief is, met name distaal. Het is symmetrisch. De meest voorkomende type is type 1, de ziekte van Charcot-Marie-Tooth. De ziekte manifesteert zich in de eerste 10 levensjaren met distale atrofie met een holle voet (pes cavus). De benen zijn meer aangedaan dan de armen. Zelden zijn de reflexen verminderd en is er distaal gevoelsverlies. In het zenuwbiopt vind je een ‘uienbol formatie’ door de afwisseling van demyelinisatie en remyelinisatie. Het erft meestal dominant over. Klinisch  kan het in het begin lijken op Friedrich ataxie.

Bij het syndroom van Guillain-Barré is er sprake van een symmetrische, opstijgende spierzwakte met areflexie en autonome stoornissen. Voorbijgaande abnormale gevoelsklachten in de benen kunnen ook voorkomen. Het ontstaat typisch 2-3 weken na een gastro-enteritis door campylobacter of een bovensteluchtweginfectie. Als bulbaire spieren mee doen, dan kunnen er slikstoornissen en kauwproblemen optreden. Er is risico op aspiratie. Kunstmatige beademing kan nodig zijn bij ademdepressie. Volledig herstel komt voorin 95% van de gevallen, maar kan tot 2 jaar duren. 2-4 weken na het begin van de ziekte, kan de spierzwakte op zijn maximum zijn. In het liquor vind je in ieder geval na de 2^e week een verhoogd eiwit. Zenuwgeleidingssnelheid is verminderd en het celaantal in de liquor is niet verminderd. De oorzaak van Guillain-Barré is waarschijnlijk de aanmaak van antilichaam die zich aan myeline eiwitdeeltjes gaat hechten. Therapie is symptomatisch, met name ondersteuning van de ademhaling is belangrijk. Uit onderzoek is gebleken dat antilichaam infusie de periode waarin men afhankelijk is van kunstmatige ademhaling kan verminderen, plasma-ferese kan ook effectief zijn. Corticosteroïden werken niet.

Bellse parese is een perifere verlamming van de n.facialis. Het leidt tot gezichtsspierzwakte. De oorzaak is onbekend, maar het is waarschijnlijk post-infectieus. Bij volwassenen is er een verband met herpes simplex. Meestal treedt er volledig herstel op. Dit kan wel een aantal maanden duren. De belangrijkste complicatie is een conjunctivitis om het oog niet goed dicht kan, hierbij kan een oogverband helpen. Corticosteroïden kunnen helpen, aciclovir niet. Sluit een hoge bloeddruk uit, er is namelijk een verband tussen coarcatio aortae en Bellse parese. Is de zwakte tweezijdig, denk dan aan sarcoïdose of Lyme. In je DD moet je een verdrukkingslaesie van de cerellebellopontine hoek opnemen. Dit als er ook klachten zijn passend bij een n.vestibulocochlearis verlamming. Een herpesvirus kan het ganglion geniculatum infiltreren en pijnlijk blaasjes aan het buitenoor geven, samen met n.facialis parese. Aciclovir is hierbij de behandeling.

Myopathieën

Spierdystrofieën zijn een groep van degeneratieve erfelijke spieraandoeningen.

Duchenne komt het meest voor. Het is een X-chromosomale recessieve aandoening, nieuwe mutaties komen ook voor. 1/4000 jongetjes krijgt het. Er is een Xp21 deletie, wat voor dystrofine codeert. Dystrofine verbindt, via het celmembraan, het cytoskelet van een spiervezel met de omringende extracellulaire matrix. Intracellulaire signalering gaat verkeerd bij een gebrek aan dystrofine. Dit leidt uiteindelijk tot spiervezelnecrose. CK is erg verhoogd in het serum. De kinderen hebben een taalachterstand en/of waggelgang, ze rennen minder snel dan hun leeftijdsgenoten. De gemiddelde leeftijd waarop er gediagnosticeerd wordt, is 5,5 jaar. Maar de symptomen treden vaak al eerder op bij kinderen. Er is sprake van het Gowers teken, pseudohypertrofie van de kuit, door verplaatsing van de spiervezels door bindweefsel en vet. Op de leeftijd van 10-14 jaar kunnen ze niet meer lopen, de levensverwachting is in de late twintig. Ze sterven aan het aan Duchenne gerelateerde cardiomyopathie of aan het falen van de ademhaling. 1/3 van de kinderen heeft leerproblemen. Therapie bestaat uit beweging, passief strekken om contracturen te vermijden, speciale stoelen/een brace om scoliose te voorkomen (komt vaak voor als complicatie), orthesen voor de voeten en ademhalingsondersteuning (bijv.CPAP of non-invasieve postieve druk ventilatie). Er wordt steeds vaker corticosteroïden ingezet om scoliose te voorkomen en de beweeglijkheid te behouden. Vrouwelijke dragers kunnen met DNA onderzoek of bij een iets verhoogde CK opgespoord worden.

Becker treedt langzamer op dan Duchenne, er wordt namelijk nog wat functionele dystrofine aangemaakt. Het lijkt wel op Duchenne qua klachten. Het manifesteert zich gemiddeld op 11 jarige leeftijd. Op laat twintigjarige leeftijd kunnen ze niet meer lopen. De levensverwachting is van de late veertig jarige leeftijd tot normaal.

Congenitale spierdystrofieën manifesteren zich bij de geboorte of vroege kindertijd met hypotonie, spierzwakte en contracturen. De proximale spierzwakte neemt langzaam toe. Of kan hetzelfde blijven. Als men niet meer kan lopen, ontstaan er vaak contracturen. In het spierbiopt vind je minder extracellulaire matrix eiwitten (bijv. laminine) of andere glycosyltransferases. Deze dystrofieën kunnen geassocieerd zijn met centraal zenuwstelsel afwijkingen, waardoor er leerproblemen ontstaan. Congenitale spierdystrofieën erven meestal recessief over. Congenitale myopathieën manifesteren zich met algehele hypotonie en spierzwakte. Dit natuurlijk ook bij de geboorte of vroege kindertijd. CK is normaal of alleen enigszins verhoogd. De klachten kunnen langzaam progressief zijn of hetzelfde blijven. Ze worden benoemd naar de veranderingen die je met de elektromicroscoop of in het spierbiopt kan zien.

Metabole myopathieën ontstaan door enzymgebreken of afzettingen in spieren. De voornaamste oorzaken zijn: vetmetabolisme stoornissen, zoals carnitinegebrek (stoornis vetzuur oxidatie in de mitochondriën), mitochondriële cytopathieën (zeldzaam), glycogeen opslag stoornissen. Carnitine levert vetzuren aan de mitochondriën, gebrek leidt tot spierzwakte. Mitochondriële cytopathie worden via  het moederlijke mitochondrieel DNA overgeërfd. Symptomen: slap kind (floppy infanct) of spierzwakte en krampen bij inspanning bij oudere kinderen.

Ontstekingsmyopathieën zijn bijv. dermatomyositis en goedaardige acute myositis. Van de goedaardige acute myositis wordt gedacht dat het post-viraal optreedt. Omdat het meestal na een bovensteluchtweginfectie voorkomt. Er ontstaat spierzwakte en spierpijn in de aangedane spieren. CK is meestal verhoogd. Dermatomyositis is een systemische aandoening die zich meestal tussen 5-10 jaar manifesteert. Er is sprake van sluipende malaise, koorts, eventueel spierzwakte, symmetrisch en vooral proximaal. Het kan ook acuut optreden. Er kunnen in sommige gevallen slikstoornissen optreden. Er is ook een kenmerkende heliotrope huiduitslag aan de oogleden te zien en periorbitaal oedeem. Re kunnen subcutane verkalkingen ontstaan doordat de uitslag ook in de strekzijden gaat zitten. CRP en ESR kunnen verhoogd zijn, hoeft niet, spierbiopt laat ontstekingscelinfiltraat en atrofie zien. Behandeling bestaat uit corticosteroïden (standaard) voor 2 jaar, andere immunosuppresiva zo nodig (metrotrexaat) en fysiotherapie om contracturen te voorkomen. Mortaliteit: 5-10%

Myotonie is een vertraagde ontspanning van de spier na contractie, bij een hand vasthouden kun je daarna pas na een tijd weer loslaten bijv. Je kunt het aan de hand van de symptomen of een EMG bepalen. Bij dystrofica myotonica kunnen baby’s last hebben van ademhalings- en voedingsproblemen door spierzwakte en hypotonie. Onderzoek de moeder dan op myotonie. Bij oudere kinderen kunnen er leerproblemen, myotonie en spierzwakte in het gezicht (myopathie facies) voorkomen. Volwassenen krijgen cataract. Mannen krijgen testiculaire atrofie en kaalheid. Patiënten sterven meestal door cardiomyopathie. Het is een dominant overervende ziekte die veroorzaakt wordt door een triplet vermeerdering (). Van generatie op generatie wordt het dus erger, vooral  bij overerving via de moeder. Het komt relatief veel voor.

Bij een slap jong kind, de floppy infant, is er blijvende hypotonie van de spieren. Wanneer je het kind oppakt, glipt het door je vingers. Onderzoek het kind goed, het kan je helpen om de lokalisatie van de laesie te vinden. Bij centrale hypotonie zie je vaak slechte tonus van de romp, maar intacte tonus in de ledematen.  Bij perifere laesies passen areflexie, verminderde bewegingen tegen de zwaartekracht in en een lichaamshouding die op een kikker lijkt. Dysmorfe kenmerken kunnen op een genetische oorzaak wijzen. Centrale oorzaken zijn: genetisch (Down, Prader-Willi), corticaal (malformaties, hypoxie-ischemische encefalopathie) en metabool (hypocalciëmie, hypothyreoïdie). Perifere oorzaken zijn: neuromusculair (congentiale myasthenie, myopathie, spinale spieratrofie, myotonie).

Neuromusculaire overgangsstoornissen
Hierbij horen myasthenia gravis, juveniele myasthenie en transiente neonatale myasthenie. Bij myasthenia gravis zie je een abnormale spiervermoeidheid die verbetert bij rust of m.b.v. cholinesteraseremmers. Juveniele myasthenia lijkt hierop. Er hechten bij juveniele myasthenie antilichamen aan de acetylcholine receptoren op het post-synaptisch membraan. Het aantal werkende receptoren daalt hierdoor. Op 10-jarige leeftijd manifesteert het zich als ptosis en oogspierverlamming (ophtalmoplegie), moeite met kauwen en verlies van gezichtsexpressie. Algehele spierzwakte kan optreden, vooral proximaal. Diagnose wordt gesteld aan de hand van het zien van een verbetering na edrophonium toediening IV. Er kan op antilichamen tegen acetylcholinereceptoren (60-80% gevallen) en antiMuSK antilichamen (zeldzaam) getest worden. Behandeling: neostigmine of pyridostigmine (anti-muscarinergica), immunosuppresiva (azathioprine of prednisolon) op langere termijn en thymectomie bij een thymoom of als de medicatie niet goed aanslaat. Na thymectomie laat 25% remissie zien en 50% een verbetering.

Slechte coördinatie

Een verminderde coördinatie van de spieren, heet ataxie. Ataxie ontstaat door een stoornis in de kleine hersenen. Oorzaken kunnen zijn: degeneratieve aandoeningen, genetische aandoeningen, intoxicaties, tumoren, varicella infectie, laesies in de fossa posterior. Voorbeelden van genetische aandoeningen zijn: ataxie teleangiëctasie en de ataxie van Friedreich. Ataxie teleangiëctasie is een aandoening waarbij in de jonge kindertijd het kind een lichte vertraging heeft in de motorische ontwikkeling met een vertraging in volgen van objecten met de ogen en een verstoorde coördinatie daarvan. Later, rond de schoolkindertijd, zijn de coördinatie- en balansstoornissen goed merkbaar. Hierna treedt er verdere verslechtering, waarbij dystonie bijkomt. In de vroege pubertijd is er meestal al een rolstoel nodig. Kenmerkend zijn de teleangiëctasieën die in de nek, schouders en conjunctiva ontstaan vanaf een jaar of 4. Het is een DNA herstel stoornis van het ATM gen, het erft autosomaal recessief over. Patiëntjes ontwikkelen maligniteiten, in 10% van de gevallen acute lymfoblastische leukemie, ze hebben een verhoogd α-fetoproteïne in het serum, ze zijn gevoeliger voor infecties (IgA gebrek) en hebben een verhoogde leukocyt gevoeligheid voor bestraling.

De ataxie van Friedreich ontstaat door een genetische mutatie van het Frataxin gen, er ontstaat een trinucleotide herhalingsstoornis. Klachten zijn: distale spieratrofie in de benen, areflexie in de benen met een pathologisch voetzoolreflex (pyramidebanen doen ook mee), dysatrie, verergerende ataxie en een holvoet (pes cavus). Er is ook beperking in de vibratiezin en propriocepsis en er is meestal ook opticusatrofie. Met deze laatste klachten kun je het onderscheiden van HMSN. De ontwikkeling van een cardiomyopathie en een kyfoscolios kan uiteindelijk tot een dergelijke cardiorespiratoire beperking leiden dat patiënten sterven op 40-50 jarige leeftijd. Het is een autosomaal recessieve aandoening. Er zijn ook andere erfelijke kleine hersenen ataxie aandoeningen. Deze erven meestal dominant over en hebben in de kindertijd meestal een mild beloop.

Hersenbloedingen

Epidurale bloedingen komen door bloeding vanuit de venen of arteriën de epidurale ruimte in en ze ontstaan vaak na trauma aan het hoofd. Meestal is de a.meningea media gescheurd. De patiënt is in het begin helder, waarna het bewustzijn afneemt. Hierbij kunnen er insulten optreden, omdat het hematoom verder vergroot. Bij jonge kinderen kan er in het begin sprake zijn van shock of bloedarmoede. Neurologische symptomen die kunnen optreden zijn: contralaterale ledematenverlamming, een- of tweezijdige facialis parese en een verwijde pupil aan de ipsilaterale kant van de bloeding. Je bevestigt de diagnose met een hersenscan en behandelt de hypovolemie, stopt de bloeding en verlicht de druk die het hematoom uitvoert. Subdurale bloedingen ontstaat door scheuring van de venen die door de subdurale ruimte lopen. Kenmerkend zijn bloedingen in de retina. Denk eraan dat het een typische bevinding is bij kindermishandeling bij babys en peuters door bijv. het kind te hard door elkaar te schudden. Je ziet het ook vaak als patiënten van een zekere hoogte gevallen zijn. Klachten bij subarachnoïdale bloedingen zijn meestal hoofdpijn, nekstijfheid en af en toe koorts, vaak zijn er bloedingen in de retina aanwezig. Deze bloedingen komen vaker bij volwassenen voor. Er kunnen insulten of een coma optreden. Het wordt vaak veroorzaakt door een arterioveneuze malformatie of aneurysma. Een CT scan laat zien dat er bloed in het liquor zit, je kunt het met een CTangio, MRangio vaststellen. Vermijd lumbaalpunctie omdat het hematoom zich kan gaan verbreiden door de verlaging van de druk. Behandeling bestaat uit neurochirurgie of interventie radiografie.

Een herseninfarct bij kinderen kan worden veroorzaakt door trombo-embolische en vasculaire aandoeningen of door bloedingen. Als de posterieure circulatie aangedaan is, de vertebro-basilaire arteriën, dan ontstaan er klachten van de kleine hersenen en de visus. Als de voorste circulatie, dus de a.carotis interna, a.cerebra media en a.cerebra anterior, ontstaat er hemiparese met of zonder spraakproblemen.  Oorzaken kunnen hematologisch (sikkelcelziekte, anti-trombotische factorengebrek), cardiaal (congenitale cyanotische hartaandoening: Fallot), metabool (homocysteïnurie), post-infectieus (varicella) en genetisch (mitochondriële stoornissen, de meest voorkomende vorm is cerebrale arteriopathie met subcorticale infarcten en leuko-encefalopathie) zijn. Vasculaire misvormingen (moyamoyaziekte) en ontstekingsprocessen kunnen (auto-immuunziekten, als SLE) ook een herseninfarct veroorzaken. Vaak wordt er geen oorzaak gevonden. Onderzoek de hersenvaten met MRI en MRa. Verricht Doppleronderzoek van de carotis om een carotisdissectie uit te sluiten. Verder: screening om vasculitis en trombofilieën, echo van het hart voor een embolie en metabole screening op homocysteïne en mitochondriële aandoeningen. Het wordt aangeraden aspirine als profylyaxe te geven, verder is revalidatie nodig door een revalidatieteam.

Neurale buisdefecten
Als de neurale plaat niet goed dicht gaat in de 28 dagen na bevruchting, kan er een neurale buisdefect ontstaan. Moeders die al eerder een kind met een neuraal buisdefect hebben gehad, hebben 10x zoveel kans op een tweede kind die het ook heeft. Tegenwoordig komt het minder vaak voor, dan vroeger. Dit is voornamelijk door een natuurlijke daling, maar ook door screening voor de geboorte. Het is onbekend hoe de natuurlijke daling tot stand is gekomen, maar er wordt gedacht dat de voeding van de moeder hierbij een rol speelt, foliumzuurgebruik vermindert namelijk de kans op het krijgen van een kind met neuraal buisdefect. Voorbeelden van neurale buisdefecten worden hieronder beschreven.

Als de hersenen en schedel niet worden ontwikkeld, dan heet dat anencefalie. Baby’s met deze aandoening worden dood geboren of sterven vlak na de geboorte, je kunt het met een echo voor de geboorte vaststellen. Vaak wordt de zwangerschap dan beëindigd. Een encephalocèle is een uitpuiling van de hersenen en hersenenvliezen via een defect in het midden van de schedel. Het kan met een operatie verholpen worden, meestal zijn er wel aan deze aandoening geassocieerde hersenmisvormingen aanwezig.  Als de wervelboogdelen tijdens de ontwikkeling niet met elkaar samenkomen om één complete wervelboog te vormen, dan heb je een spina bidifa occulta. Op de plek waaronder de wervelboog open ligt kan een moedervlek, een lap haar of lipoom zitten. Meestal zit het lumbaal. Het is vaak een toevalsbevinding op röntgenfoto’s. Er kan wanneer de patiënt verder groeit neurologisch uitval ontstaan, doordat het ruggenmerg wordt gesplitst (diastematomyelie). Dit kan resulteren in uitval van de benen of de blaas. Neurochirurgisch ingrijpen is in dit geval nodig. Bij een meningocèle puilen de hersenvliezen uit de rug, na operatieve dichting is de prognose meestal goed. Bij een myelomeningocèle puilt ook het ruggenmerg naar buiten. Deze aandoening is geassocieerd met: gevoelsverlies, scoliose, uitval van de blaas- en darminnervatie, verlamming van de benen, spierdisbalans en hydrocefalus door een Chiari malformatie. Een Chiari malformatie is de uitpuiling van hersenstamweefsel en de cerebellaire tonsillen door het foramen magnum. Dit verstoort de liquorstroming. De ernstigste  myelomeningocèle gevallen zijn die bij de geboorte een laesie boven L3 hebben. Vaak wordt de myelomeningocèle vlak na geboorte operatief gedicht, vanwege het gevoelsverlies dient de huid goed verzorgd te worden om ulcera te voorkomen. Voor de verlamming en disbalans is er fysiotherapie nodig om gewrichtscontracturen te voorkomen. Een rolstoel of loophulpmiddelen kunnen de beweeglijkheid bevorderen. Uitval van de darm moet opgevangen worden met regelmatige toiletgang, klysma’s en laxeermiddelen (vooral nodig bij laesies boven L3) en voor de blaasuitval katheterisatie (controleer regelmatig op een urineweginfectie, hoge bloeddruk en de nierfunctie). Bij 80% van de babys is er verwijding van de ventrikels aanwezig door een Chiari malformatie. Om een hydrocefalus in dit geval te voorkomen, dient het liquor afgeleid te kunnen worden. Er moet gelet worden op scoliose en zo nodig operatief ingegrepen worden. Bij een hydrocefalus is er een belemmering van de liquor doorstroming, wat leidt tot verwijde ventrikels. Oorzaken van een hydrocefalus kunnen behalve Chiari, andere congenitale misformaties als een stenose van de aquaductus en atresie van de foramina in de 4^e ventrikel die voor afvoer zorgen.  Andere oorzaken zijn: een vasculaire malformatie, hematoom in de ventrikels en een nieuwvorming in de fossa posterior. Een subarachnoïdale bloeding en meningitis kunnen ervoor zorgen dat liquor niet meer goed wordt geresorbeerd. Bij baby’s/jonge kinderen zie je bij een hydrocefalus het volgende: een uitpuiling van de voorste fontanel, verwijding van de hoofdhuid venen, een sterke vergroting van de hoofdomvang, scheiding van de schedelnaden en het naar beneden staan van de ogen (het sun setting teken). Bij oudere kinderen ontstaan er symptomen passend bij een verhoogde intracraniële druk. Het wordt meestal behandeld met een ventriculo-peritoneale shunt. Tegenwoordig kan er ook een ventriculostomie uitgevoerd worden, endoscopisch.

Neurocutane aandoeningen

Als er tijdens de embryonale ontwikkeling iets misgaat met het ectoderm, kunnen er aandoeningen ontstaan van zowel het zenuwstelsel als de huid.

De ziekte van von Recklinghausen oftewel neurofibromateuze type I, kun je diagnosticeren als er ≥2 van de volgende criteria aanwezig zijn: >1 neurofibroom (kan in elke zenuw ontstaan), okselsproeten, ≥6 café-au-lait vlekken die > 5mm zijn prepuberaal en >15 mm postpuberaal, 1 Lisch nodulus (een goedaardig gezwel in de iris), opticusglioom, een eerstegraads familielid met neurofibromateuze type I en botlaesies door dysplasie van het os sphenoidale. Het is een autosomaal dominante aandoening, nieuwe mutaties bestaan ook (1/3 gevallen). 1/3000 nieuw geborenen krijgen het. Een neurofibroom van de n.opticus en n.vestibulocochlearis kan leiden tot verdrukking van deze zenuwen en zo gehoor- en visusverlies. Neurofibromateuze type II is er voornamelijk sprake van tweezijdige zenuwtumoren van de n.vestibulocochlearis (akoestische neuromen/schwannomen). Klachten zijn: doofheid en soms een cerebellopontine hoeksyndroom. Dit laatste leidt tot ataxie en facialisparese. Type I en type II kunnen overlopen, beiden komen vaak samen met de multipele endocriene neoplasie syndromen voor. Pulmonaire hypertensie, nierarteriestenose en feochromocytoom komen ook vaker voor, toch hebben de meeste mensen alleen huidafwijkingen. De ziekte van Bourneville oftewel tubereuze sclerosis complex heeft als huidafwijkingen: ruwe huidplekken (shagreen plekken, vooral lumbaal), depigmenteerde plekken in de vorm van een esblad en rode bobbels in een vlindervorm op de wangen en neusbrug (adenoma sebaceum of angiofibromen). De angiofibromen ontstaan vaak pas na 3-jarige leeftijd. Zenuwafwijkingen bestaan uit: epilepsie (vaak focaal), intelligentiebeperking en ontwikkelingsvertraging en spasmen op jonge kinderleeftijd. Overige kenmerken zijn: witte plekken op de retina door degeneratie (phakomata), polycysteuze nieren, subungeale fibromen (fibromen onder de nagels) en rhabdomyomen van het hart (verdwijnen vaak in de kindertijd). Patiëntjes hebben leerproblemen en later vaak autistische kenmerken. De meerderheid van de patiënten met de genmutatie heeft alleen huidafwijkingen. De hersenafwijkingen kunnen bij deze ziekte en bij neurofibromatose veranderen in gliomateuze (maligne) tumoren. Tubereuze sclerosis is een dominant overervende aandoening, maar ook nieuwe mutaties (tot 70% van de gevallen) die bij 1/9000 nieuwgeborenen voorkomt. MRI en CT (vooral verkalkde subependymale noduli) kunnen de afwijkingen in de hersenen aantonen. Bij het syndroom van Sturge-Weber zie je een wijnvlek (hemangioom) in de huid waar de n.trigeminus innerveert. De oogtak van de n.trigeminus doet altijd mee. Het komt door een hemangioom intracraniaal, met MRI kun je dit vaststellen. In het ernstige geval hebben kinderen leerproblemen, hemiplegie en epilepsie. Er is een hoog risico op glaucoom bij dit syndroom.
 

Neurodegeneratieve aandoeningen

Deze aandoeningen zorgen voor een verslechtering van de intelligentie en motoriek, er ontstaan abnormale neurologische afwijkingen (spasticiteit, insulten, gehoorsverlies). Er zijn veel verschillende soorten en ze komen ieder zelden voor. Een aantal soorten worden hier besproken. Peroxisomale enzymdefecten leiden tot de ophoping van lange keten vetzuren, omdat peroxisomen lange vetzuurketens oxideren. Een voorbeeld is: X-gebonden adrenoleukodystrofie. Bij heredodegeneratieve stoornissen krijgen de patiënten klachten als dementie, insulten pyramidebaan laesie symptomen en een toenemende dystonie. Voorbeeld: ziekte van Huntington.

Lysosomale opslagstoornissen leiden tot de ophoping van een schadelijke metaboliet, doordat een enzym ontbreekt. Voorbeelden van vetopslagstoornissen zijn: ziekte van Niemann-Pick (sphingomyelinasegebrek), Tay-Sachs ziekte (hexosaminidase A gebrek) en de ziekte van Gaucher (β-glucosidasegebrek). Sphingolipiden zijn vetten en hopen bij deze ziekten dus op, het zijn ook belangrijke delen van het centraalzenuwcelmembraan. Metachromatische leukodystrofie zorgt voor een ophoping van sulfatiden. Dit leidt tot myelineafbraak. Mucopolysaccharidose opslagstoornissen kunnen de ogen (glaucoom, retinadegeneratie), het skelet (dikkere schedel), hart (hartfalen) en zenuwen (ontwikkelingsregressie) aantasten. Hepatosplenomegalie is vaak aanwezig. De kinderen komen vaak met een ontwikkelingsachterstand na een normale ontwikkeling tot een leeftijd van 6 maanden-1 jaar. In het laatste half jaar van het 1^e levensjaar ontstaat er een kenmerkend gezicht met duidelijk voorhoofd en verstarring van de gezichtskenmerken. Er zijn een aantal typen: het syndroom van Hurler, Hunter, Morquio, Maroteaux-Lamy en Sanfilippo. Behalve Hunter (X-gebonden), erven ze allemaal autosomaal recessief over. Je stelt de diagnose door het enzymgebrek te bepalen en glycosamineglycanen in de urine, de behandeling is symptomatisch. Enzymvervanging via beenmergtransplantatie kan de neurologische afwijkingen niet terugdraaien.

Subacute scleroserende pancencefalitis is een vertraagde reactie op een voorgaande mazelen infectie die in de pubertijd optreedt. Men heeft last van neurologische regressie. Het komt nu dankzij vaccinatie nog zelden voor. De ziekte van Wilson is een koperstapelingsziekte. Het kan zorgen voor onbedoelde bewegingen en gedragsverandering. Een mix van lever- en neurologische afwijkingen kunnen optreden.

Pharmacology

Perifere mediatoren (5-hydroxytryptamine en purines)

5-Hydroxytryptamine (5-HT)

Serotonine was de naam die gegeven werd aan de onbekende vasoconstrictor die gevonden werd in het serum nadat bloed was gaan klonteren. Later werd dit 5-hydroxytryptamine (5-HT) genoemd. Het functioneert als neurotransmitter en als lokaal hormoon in het perivasculair systeem.

In drie organen komt 5-HT veel voor. Ten eerste zit het in de wand van de darm (90% van de totale hoeveelheid). Daarnaast zit het ook in het bloed en dan in de bloedplaatjes. Het wordt vrijgelaten als er sprake is van weefselschade. Ook komt het in het centrale zenuwstelsel (CZS) voor. Hier heeft het de functie van een neurotransmitter en komt vooral voor in de middenhersenen.

5-HT zit in het dieet maar wordt als voordat het in het bloed komt gemetaboliseerd. Endogeen 5-HT wordt op ongeveer dezelfde manier gemaakt, opgeslagen, vrijgelaten en heropgenomen als noradrenaline. 5-HTwordt gevormd uit tryptofaan uit het dieet en wordt geconverteerd tot 5-hydroxytryptophan door tryptophan hydroxylase. Vervolgens wordt het omgezet in 5-HT door een niet-specifiek decarboxylase. Veel medicatie grijpen op beide stoffen aan (noradrenaline en 5-HT), maar er is ook een selectieve serotonine reuptake inhibitor ontwikkeld die gebruikt wordt als antidepressivum. 5-HT wordt opgeslagen in neuronen en chromaffine cellen in de darmwand als co-transmitter. De afbraak van 5-HT wordt vooral gedaan door monoamine oxidase wat 5-HIAA vormt. Dit wordt uitgescheiden in de urine.

Farmacologische effecten

5-HT grijpt aan in de volgende regio’s:

-         Tractus gastrointestinalis – Het speelt het belangrijke rol in het reguleren van gastrintestinale functies. 10% is gelokaliseerd in neuronen waar het als neurotransmitter functioneert. De rest zit in de enterochromaffine cellen. Dit zijn een soort sensoren die informatie doorgeven over de status van de darm. Het verhoogd de motiliteit. Dit doet het via directe excitatie van glad spierweefsel en indirect via enterische neuronen.

-         Glad spierweefsel – 5-HT zorgt voor contractie van glad spierweefsel, bijvoorbeeld in de bronchi en uterus.

-         Bloedvaten – Via directe stimulatie van het gladde spierweefsel en via sympatische innervatie zorgt het voor vasoconstrictie van vooral de grote vaten. Het kan ook zorgen voor vasodilatatie. Dit gebeurt aan de ene kant doordat NO vrijgelaten wordt door endotheelcellen en aan de andere kant doordat het noradrenaline van sympatische eindvezels remt.

-         Bloedplaatjes – Het zorgt ook voor plaatjes aggregatie.

-         Zenuwuiteinden – 5-HT stimuleert nociceptieve (pijn-mediërende) sensorische zenuwuiteinden. Wanneer 5-HT in de huid wordt geïnjecteerd wordt het voor pijn doordat het de perifere nociceptieve zenuwuiteinden stimuleert.

-         Centraal zenuwstelsel – Het zorgt voor excitatie en inhibitie van centraal zenuwstelselneuronen.

In de periferie zorgt het voor peristaltiek, overgeven, plaatjesaggregatie en hemostase, inflammatoire mediatoren, sensitisatie van nociceptoren en microvasculaire controle. In het centrale zenuwstelsel heeft het verschillende functies waaronder regulatie van eetlust, slaap, stemming, hallucinaties, stereotype gedrag, pijn perceptie en overgeven.

Klinische beelden die geassocieerd worden met een verstoorde functie van 5-HT zijn migraine, carcinoid syndroom, stemmingsstoornissen en angst.

Er zijn zeven typen 5-HT receptoren (5-HT_1-7), waarvan 5-HT₁ subtypes A-F heeft en 5-HT₂ subtypes A-C. Subtype 1 komen het meest voor in het centrale zenuwstelsel en in de bloedvaten (5-HT_1D). De effecten hier zijn neurale inhibitie en vasoconstrictie. Specifieke agonisten zijn sumatriptan (wordt voor migraine gebruikt) en buspirone (gebruikt bij angst).Ergotamine is een partiële agonist en methiothepin en spiperone zijn specifieke antagonisten.  Suptype 2 komt in het CZS voor en op veel perifere plekken (bloedvaten, bloedplatjes en autonome neuronen). Effecten op neuronen en bloedvaten zijn prikkelend. Sommige vaten dilateren doordat endotheelcellen NO vrijlaten. Het subtype 3 komt voor in het perifere zenuwstelsel en dan specifiek bij de nociceptieve afferente en enterische neuronen. Hier heeft het ook een prikkelend effect. Het subtype 4 komt vooral voor in het enterische zenuwstelse en ook wel in het CZS. hier zorgt het voor een verhoogde gastrointestinale motiliteit. Over subtypen 5-7 is weinig bekend.

Medicijnen die op de 5-HT receptor werken

Belangrijke medicatie die in de periferie op 5-HT receptoren werken zijn:

-         Selectie 5-HT_1A agonisten die hypotensief werken. Deze worden klinisch niet gebruikt.

-         5-HT_1D receptor agonisten (sumatriptan) worden gebruikt als behandeling van migraine

-         5-HT₂ receptor antagonisten kunnen gebruik worden voor migraine profylaxe en om de symptomen van carcinoïde tumoren te regelen.

-         5-HT₃ receptor antagonisten worden als anti-emetica gebruikt.

-         5-HT₄ receptor agonisten worden gebruik om de peristaltische activiteit te stimuleren.

5-HT is ook een belangrijke neurotransmitter en diverse antipsychotica en antidepressiva grijpen aan op deze neurotransmitter.

Ergotalkaloïden

Sommigen van dit type medicijn grijpen aan op 5-HT receptor (niet-selectief), maar de effecten zijn zeer divers. Ergotalkaloïden worden geproduceerd door een schimmel die graangewassen infecteerd. De belangrijkste uit deze groep zijn: ergotamine/dihydroergotamine (gebruikt bij migraine), ergometrine (gebruikt bij onstetrie om postpartum bloedingen te voorkomen), methysergide (gebruikt om carcinoïdsyndroom te behandelen en soms als migraine profylaxe) en bromocriptine (gebruikt bij parkinsonisme en bij endocriene aandoeningen).

De belangrijkste aangrijpingspunten van ergotalkaloïden zijn 5-HT receptoren, dopaminereceptoren en adrenoceptoren. De bijwerkingen zijn misselijkheid en overgeven en vasoconstrictie.  Om dat laatste zijn ergotalkaloïden gecontraindiceerd bij patiënten met perifere vasculaire aandoeningen.

Klinische aandoeningen waarbij 5-HT een rol speelt

Migraine

Migraine is een veelvoorkomende invaliderende aandoening die bij 10-15% van de mensen voorkomen. De oorzaken zijn niet goed bekend. Een standaard migraine aanval begint met een aura (progressieve visuele tekenen) gevolgd door een bonzende hoofdpijn die unilateraal begint. Dit gaat gepaard met fotofobie, misselijkheid, overgeven en prostratie wat voor een aantal uur aanhoudt. Echter, bij slechts 20% van de mensen met migraine ervaart een aura. Soms is er sprake van een uitlokkende factor (eten of visuele stimuli) maar meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar.

Er zijn verschillende theorieën over de pathofysiologie van migraine. Ten eerste is er een vasculaire theorie. Hierbij zorgt een intracerebrale vasoconstrictie voor een aura waarna vasodilatatie voor de hoofdpijn zorgt. Echter, de hoofdpijn begint meestal al in de fase waarin vasoconstrictie plaatsvindt.

Daarnaast is er de hersenen hypothese die migraine linkt aan het fenomeen van corticale uitbreidende depressie. Echter, tegenwoordig wordt alleen het aura geassocieerd met corticale uitbreidende depressie.

Als laatste is er ook nog de sensorische zenuw hypothese. De migraine zou ontstaan door de activatie van zenuwuiteinden van de n. trigeminus in de meningen en extracraniale bloedvaten.

Er zijn twee belangrijke factoren die impliceren dat 5-HT betrokken is bij de pathogenese van migraine. Ten eerste is er een verhoogde uitscheiden van het afbraakproduct van 5-HT (5-HIAA) in de urine. Ten tweede grijpen veel medicijnen die effectief zijn voor de behandeling van migraine aan op de 5-HT receptor.

Voor een acute aanval kunnen ten eerste analgetica (aspirine, paracetamol) gebruik worden met of zonder metoclopramide om absorptie te versnellen. Ten tweede kan ergotamine gegeven worden en daarna sumatriptan of zolmitriptam. Als profylaxe kunnen de volgende middelen gebruikt worden: β-blokkers (propanolol, metoprolol), pizotifen (5-HT receptorantagonist), amitriptyline (tricyclische antidepressiva), clonidine (α₂-receptorantagonist), verapamil (calciumantagonist).

Carcinoïdsyndroom

Dit is een zeldzame aandoening die geassocieerd is met maligne tumoren van enterochromaffine cellen die meestal voorkomen in de dunne darm en metastaseren naar de lever. Deze tumoren scheiden verschillende chemische mediatoren uit waarvan 5-HT de belangrijkste is. De uitscheiden van deze stoffen in de bloedbaan zorgt voor nare symptomen zoals flushing, diarree, bronchoconstrictie, hypotensie, duizeligheid en flauwvallen. Er kan ook stenose van de hartkleppen optreden.

De diagnose kan gesteld worden op basis van de excretie van 5-HIAA in de urine. Deze is 20 keer hoger dan normaal. 5-HT receptor antagonisten zijn effectief om bepaalde symptomen te verhelpen. Ook kan octreotide gebruikt worden. Dit is een lang werkende analoog van somatostatine.

Purines

Nucleosiden (vooral adenosine) en nucleotiden (ADP en ATP) kunnen een hoop farmacologische effecten hebben die losstaan van hun rol in het energie metabolisme. Purines participeren dus in fysiologische controlemechanismen.

ATP functioneert als een neurotransmitter (of cotransmitter) in perifere neuroeffector juncties en centrale synapsen. ATP is opgeslagen in blaasjes en worden uitgescheiden door exocytose. ATP in het cytoplasma wordt uitgescheiden wanneer cellen beschadigd zijn. ATP functioneert ook als een intracellulaire mediator: het remt het opnene van kaliumkanalen in het membraan. ATP heeft invloed op twee typen purinoceptoren: P_2x is verantwoordelijk voor een snelle synaptische response en P_2Y is gekoppeld aan verschillende second messangers. Suramin blokkeert de P_2X receptor.

Uitgescheiden ATP wordt snel omgezet in ADP en adenosine. ADP zorgt voor plaatjesaggregatie, wat belangrijk is bij trombose. Het heeft ook effect op vasculair en ander type glad spierweefsel. Ook heeft het effecten in het centrale zenuwstelsel.

Adenosine heeft ook effect op veel cellen en weefsel waaronder glad spierweefsel en zenuwcellen. De voornaamste effecten van adenosine zijn: hypotensie en cardiale depressie, inhibitie van atrioventriculaire conductie, inhibitie van plaatjesaggregatie, bronchoconstrictie en presynaptische inhibitie in het centrale zenuwstelsel. Adenosine werkt heel kort en wordt soms gebruikt voor het antidysritmische effect.