3.1.2. Samenvatting verplichte stof

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Interne Geneeskunde

17. Maag-, darm- en pancreasziekten

De oesofagus

De speekselklieren zijn de gandulae parotideae, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales. Vooral de glandula parotideae bevat amylase. Amylase wordt in het zure milieu van de maag geïnactiveerd. De andere glandulae produceren mucinen. Dit zijn eiwitketens waaraan lange koolhydraatketens zijn gebonden die ervoor zorgen dat het speeksel slijmerig van aard is.

Andere functies van speeksel zijn als volgt: uitdroging voorkomen, smaakstoffen oplossen, antibacteriële stoffen bevatten en daarnaast houdt het de slokdarm schoon.

De farynx bestaat uit de nasofarynx, orofarynx en hypofarynx. De musculus cricopharyngeus is de sfincter van de slokdarmingang, de bovenste slokdarmsfincter.

Bij het slikken contraheren de bovenste farynxspieren en de slokdarmsfincter ontspant zich waardoor de spijsbrok in de slokdarm komt.

Het 1/3^e bovenste gedeelte van de slokdarm bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. De rest van de spierlaag rondom de oesofagus is opgebouwd uit glad spierweefsel. De onderste sfincter voorkomt gastro-oesofagale reflux. De klepwerking wordt toegeschreven aan de hoek van His. Deze wordt gevormd door het abdominale deel van de slokdarm met de rechterzijde van de maagfundus. Doordat de druk van de maag iets hoger is, blijft de sfincter gesloten. Op de grens van de sfincter wordt het meerlagige plaveiselepitheel van de slokdarm eenlagig cilindrisch epitheel van de maag.

Peristaltiek is het belangrijkste onderdeel van het zakken van het voedsel door de slokdarm. De zwaartekracht speelt slechts een ondergeschikte rol.

De maag

Het proximale deel van de maag bestaat uit corpus en fundus (85%) en het distale gedeelte wordt het antrum genoemd. De fundus en corpus van de maag produceren maagzuur (HCl), maar het antrum niet. De angulus is de scherpe bocht bij de overgang tussen corpus en antrum. In het corpus en in de fundus bevinden zich in de klierbuizen slijmcellen, HCl- en intrinsic factor producerende pariëtale cellen en pepsinogeensecernerende hoofdcellen (‘chief cells’). In het antrum bevatten de klierbuizen alleen slijmcellen en gastrineproducerende cellen (G-cellen).

Pariëtale cellen bevatten 3 receptoren: voor histamine, acetylcholine en gastrine. Als één of meer van deze receptoren wordt bezet door deze stoffen, komt er een proces op gang waardoor uiteindelijk de protonpomp in gang wordt gezet voor het uitpompen van H+.

Stimulatie van zuursecretie door acetylcholine ontstaat door nervus vagus (n. X). Deze neurocriene stimulatie wordt ook wel de cefale fase van de zuursecretie genoemd. De receptor van acetylcholine kan geblokkeerd worden door het parasympathicolyticum atropine en daarmee verwante stoffen. G-cellen die te vinden zijn in het antrum en duodenumslijmvlies produceren gastrine dat via de bloedbaan de pariëtale cellen bereikt. Gastrine wordt afgegeven aan de bloedbaan als de maag uitzet en onder invloed van eiwit en eiwitafbraakproducten in de maag en duodenum. Deze manier van stimulatie wordt de gastrische en intestinale fase van maagzuursecretie genoemd. Zure maaginhoud onderdrukt de productie en secretie van gastrine.

Maagzuursecretie wordt geremd door zuur, vet of hypertone oplossingen in het duodenum, door secretie van secretine en cholecystokinine..

Pariëtale cellen secerneren zuur en intrinsic factor (IF). Dit is een glycoproteïne die in het maag/darm lumen vitamine B12 bindt. Het ileumepitheel bezit receptoren voor B12-IF-complex waardoor resorptie van B12 mogelijk wordt.

Het maagslijmvlies produceert ook pepsinogeen, dat bij een lage pH (zuur milieu) wordt omgezet naar pepsine.

Maagslijm wordt geproduceerd door slijmcellen van de hele maag. Het slijm bestaat uit polymeren van glycoproteïnen die water opnemen. Het vormt een beschermende laag voor het epitheel. Ook produceren de slijmcellen HCO₃^- die het HCl neutraliseren in de slijmlaag.

Prostaglandinen stimuleren de vorming van slijm en HCO₃^-. Salicylaten en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen als diclofenac verminderen de synthese van glycoproteïnen en daardoor de dikte en de kwaliteit van de beschermende slijmlaag.

De maag wordt voorzien van bloed door takken van de truncus coeliacus en anastomosen ter hoogte van de cardia. Het wordt afgevoerd naar de vena portae. Als er stuwing is bij de vena portae kan het bloed worden afgevoerd naar de vena azygos en vervolgens naar de vena cava superior. Lymfeklieren van de maag draineren naar de ductus thoracicus die uitmondt in de vena subclavia links. Lymfekliermetastasen bij maagcarcinoom worden ook links supraclaviculair gevonden (klieren van Virchow).

Innervatie van de maag geschiedt door de nervus splanchnicus en de nervus vagus. De voorste tak geeft vezels af naar de voorzijde van de maag, pylorus, lever, galblaas en darm. De achterste tak naar de achterzijde van de maag en pancreas.

De snelheid van maagontlediging hang af van verschillende dingen. Vloeistoffen verlaten de maag sneller dan vast voedsel. Hoe groter het vochtvolume, hoe sneller de ontlediging. Koolhydraten verlaten sneller dan eiwitten en vetten en hyperosmolaire oplossingen blijven het langst in de maag. Tussen 2 maaltijden in zijn er om de twee uur krachtige peristaltische bewegingen die minder goed verteerde restanten naar het duodenum brengen.

Het duodenum

De dunne darm is in totaal 2,5-3,5 meter lang. Het duodenum gaat ter plaatse van het ligament van Treitz met een knik over in het jejunum. Er is niet echt een scheiding tussen het jejunum en het ileum. De grens wordt arbitrair gesteld op tweederde van de totale lengte van de dunne darm.

Van buiten naar binnen bestaat de dunne darm uit de serosa, lamina muscularis propria,  submucosa en de mucosa. Vooral in het proximale jejunum is de darm erg geplooid. Deze plooien van Kerckring zijn duplicaties van de mucosa. Villi en vlokken vergroten het oppervlakte ook enorm. Villi zijn 0,5-1mm lang en bevinden zich in de crypteopeningen.

De cellen worden elke 5 dagen vervangen door stamcellen die ze naar boven drukken. Door de snelle deling zijn ze erg gevoelig voor cytostatica.

Aan de lumenzijde bevindt zich de borstelzoom. Dit is een verzameling cilindrische celuitlopertjes, de microvilli. Ze vergroten het darmoppervlak 30x. Op de borstelzoom liggen glycoproteïnen, de glycocalyx.

Men schat de totale oppervlakte van het scheidingsvlakken tussen enterocyten en darmlumen 200m².  Het colon bedraagt maar 4m² aan oppervlakte.

De beweging in de darm die ontstaat wanneer een persoon nuchter is, wordt ook wel het Migrerend Motorisch Complex (MMC) genoemd. Dit is een beweging die bij een nuchtere maag elke 1.5 - 2 uur plaatsvindt. Van boven in de darm worden de voedselresten, afgestoten darmepitheel en bacteriën voortgestuwd naar de ileumlis. Als de ileumlis is bereikt, ontstaat er een nieuwe contractiegolf.

Het postprandiale motorische patroon (na een maaltijd) wordt gekenmerkt door contracties die zich slechts over een korte afstand voortplanten. Het MMC voorkomt bacteriële overgroei in de darm.

Voor vetvertering en resorptie is pancreaslipase en gal nodig. Na een maaltijd scheiden endocriene cellen in het duodenumslijmvlies en hoog in het jejunum CCK (cholecystokinine) uit na stimulatie door verteringsproducten van vet en eiwit. CCK laat de galblaas contraheren en zet de pancreas aan tot secretie van enzymen. De pancreas scheidt NaHCO3 uit onder invloed van secretine dat wordt afgegeven als het duodenumslijmvlies in contact komt met maagzuur.

Lipase breekt triglyceriden af tot vetzuren en monoglyceriden. Vervolgens worden deze afbraakproducten opgenomen in galzuurmicellen. Hierin kunnen ze diffunderen van de epitheelwand naar het cytoplasma. Daar worden de monoglyceriden en vetzuren weer triglyceriden die tot kleine bolletjes aggregeren en, omgeven door een laag fosfolipiden, cholesterol en eiwit (apolipoproteïne), als chylomicronen door exocytose de cel verlaten. Via lymfevaten in vlokken worden deze naar grotere lymfebanen afgevoerd die uitmonden in de ductus thoracicus. Deze mondt uit in de linker vena subclavia.

De microvilli bevatten disacharidasen die disachariden splitsen in monosachariden.

De vertering van eiwit begint in de maag onder invloed van pepsine. In de darm wordt dit proces voortgezet door trypsine en chymotrypsine uit de alvleesklier en peptidasen uit het dunnedarmslijmvlies.

Het colon

De buitenste spierlaag van het colon verloopt in drie longitudinale banden tot aan het rectum (taenia coli). De haustratie ontstaat doordat de wand door contracties steeds op wisselende plaatsen is ingesnoerd. Het slijmvlies heeft geen villi maar wel crypten. Het bestaat uit epitheel met slijmbekercellen, cellen met resorptiefunctie en endocriene cellen. In de lamina propria zijn lymfeklierfollikels te vinden. Het colon wordt geïnnerveerd door de n. vagus en de n. splanchnicus.

Er is een stabiele bacterieflora. Niet-geresorbeerde koolhydraten (voedingsvezels) die het colon bereiken worden door bacteriën gemetaboliseerd waarbij vluchtige vetzuren zoals azijnzuur, propionzuur en boterzuur worden gevormd. Deze zuren worden deels als energiebron geresorbeerd en deels met feces uitgescheiden.

Gal wordt grotendeels reresorbeerd in het colon. Chenodesoxy- en desoxycholzuur remmen resorptie van water en mineralen en stimuleren de secretie ervan in het colon. Per etmaal bereikt ongeveer 1500 ml water het colon, waarvan slechts 150 ml wordt uitgescheiden.

Resorptieprocessen spelen zich vooral af in het rechter gedeelte van het colon.

Gas in het colon bestaat vooral uit N₂ dat deels uit ingeslikte lucht en deels vanuit de bloedbaan naar het lumen diffundeert. H₂ en CH₄ ontstaan in het colon door bacteriële omzetting van koolhydraten.

Dagelijks wordt er gemiddeld 600ml flatus geloosd. Normale fecesproductie is gemiddeld 150-120g per dag. Er zijn vooral segmentale contracties (haustra) waardoor de inhoud optimaal in contact met slijmvlies kan worden gebracht.

Enkele keren per dag komt er een krachtige peristaltische contractie tot gang die de inhoud naar sigmoïd en colon transversum verplaatsen. Dit komt vooral voor na maaltijden en lichamelijke inspanning (gastrocolische reflex).

Obstiperende geneesmiddelen als loperamide remmen de massaverplaatsing. Codeïne en morfine versterken segmentale contracties. Laxeermiddelen (antrachinonderivaten) versterken peristaltische contractiegolven of verminderen resorptie van water en elektrolyten.

Anus en rectum

De inwendige sfincter wordt gevormd door het verdikte onderuiteinde van de circulaire laag van glad spierweefsel in de rectumwand. De uitwendige laag is een onderdeel van de dwarsgestreepte musculus levator ani of bekkenbodemspier.

De bloedvoorziening wordt verzorgd door takken van de arteria mesenterica inferior en arteria hypogastrica. Veneuze afvoer vindt plaats door plexus haemorrhoidalis superior en plexus haemorrhoidalis inferior.

Rondom het anale kanaal liggen drie ruimten waar zich pus ophoopt bij ontsteking: de ischiorectale ruimte, de pelvirectale ruimte en de perianale ruimte.

In het slijmvlies van het anale kanaal bevinden zich receptoren voor prikkels die ons informeren over de aard van de rectuminhoud (gas, vloeistof, vaste feces).

De pancreas

De pancreas produceert dagelijks vocht met pH van 7,5-8,0 door hoge HCO₃^- -concentratie. Het exocriene gedeelte bestaat voor 95% uit acinuscellen die trypsine, amylase, lipase en protease produceren. De ductuluscellen scheiden water en HCO₃^- uit. Secretie van water, elektrolyten en enzymen wordt bevorderd door acetylcholine. Dit wordt gestimuleerd door de n. vagus en hormonen (CCK en secretine). Verder stimuleren insuline, vasoactief intestinaal polypeptide (VIP), neurotensine ook de acinus en ductuluscellen. Somatostatine, glucagon en pancreaspolypeptide (PP) remmen de acinus en de ductuluscellen.

In het weefsel liggen 1-2 miljoen eilandjes van Langerhans met bètacellen die insuline produceren en alfacellen die glucagon produceren en delta-cellen die somatostatine produceren.

Onderzoek

• Pijn door de oesofagus voel je retrosternaal en kan uitstralen naar kaken, keel, rug en linkerarm.
• Pijn door aandoeningen in de maag, duodenum en pancreaskop voel je in het epigastrium (gedeelte van het abdomen onder de ribben).
• Pijn gelokaliseerd in de pancreas straalt vaak uit naar de rug.
• Pijn door de galblaas, galwegen of lever voel je rechtsboven, en minder in het epigastrium. Galblaaspijn wordt ook nog gevoeld in het rechterschouderblad (‘referred pain’).
• Pijn door dunnedarmaandoeningen wordt vooral rondom de navel aangegeven.
• Pijn door het laatste deel van ileum en appendix wordt gelokaliseerd in de rechteronderbuik.
• Pijn door de colon is niet scherp gelokaliseerd, maar in het midden van de buik of onderbuik.
• Pijn door divertikels in sigmoïd en colon descendens worden vooral in de linkeronderbuik aangegeven.

Refluxpijn is brandend. Ulcuspijn is knagend, zeurend en zakt na gebruik van voedsel of antacida. Bij obstructie lijkt pijn op koliekpijn (aanvalsgewijze pijn met daarbij bewegingsdrang). Ontstekingen geven continue pijn. Als het peritoneum pariëtale is aangedaan, is er lokale drukpijn, spierverzet, loslaatpijn en défense musculaire.

Braken wordt gestuurd door een centrum in de formatio reticularis in de medulla oblongata (dit is het braakcentrum). Dit centrum ontvangt informatie uit chemoreceptortriggerzone dat de samenstelling van bloed controleert. Bij braken is er geen retrograde peristaltiek, maar het braken ontstaat door het samentrekken van de buikspieren.

Bij braken door een obstructie zal de patiënt ongeveer een uur na het eten braken.

Bij verhoging van de hersendruk (door tumor of hematoom) kan projectielbraken optreden.

Rumineren is het braken tijdens of vlak na de maaltijd. Er gaat geen misselijkheid aan vooraf. Er wordt door een semibewuste samentrekking van de buikspieren eten omhoog geperst.

Dyspepsie

Dyspepsie is een onaangenaam, pijnlijk gevoel in de bovenbuik dat samenhangt met eten en gepaard kan gaan met misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, ructus (boeren) en verlies van eetlust. Het kan vele oorzaken hebben, waaronder:

Maagaandoeningen:

1. Ulcus
2. Carcinoom
3. Acute gastritis/chronische gastritis/duodenitis
4. Pylorusstenose

Motiliteitsstoornissen:

1. Na vagotomie (doorsnijden van de nervus vagus)
2. Diabetische neuropathie

Andere buikaandoeningen:

1. Chronische pancreatitis
2. Prikkelbare darmsyndroom
3. Darmvernauwing/hardnekkige obstipatie
4. Ascites

Psychische oorzaken:

1. Depressie/angst

Geneesmiddelen:

1. Anticholinergica (parasympathicolytica)
2. Antidepressiva
3. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s)

Je kunt alleen de diagnose functionele dyspepsie geven als andere oorzaken zijn uitgesloten. Het is daarmee een diagnose ‘per exclusionem’. Alarmsymptomen zijn vermagering, passageklachten en bloedverlies. Hierbij moet er gezocht worden naar een organische aandoening.

Foetor ex ore = slechte adem = halitose

Onvoldoende mondhygiëne is de belangrijkste oorzaak van foetor ex ore. Het komt vooral voor bij ouderen. Verdere oorzaken kunnen zijn: coma hepaticum, diabetisch coma, uremie. Deze syndromen gaan gepaard met vluchtige stoffen die uitgeademd worden (o.a. acetonlucht bij het diabetische coma). Bij pseudohalitose denken mensen dat ze slechte adem hebben, terwijl anderen dat niet vinden.

Dysfagie

Dit bestaat uit twee onderdelen:

• Slik- en verslikklachten (orofaryngeale dysfagie). De patiënt geeft dan aan dat hij het voedsel niet kan doorslikken.
• Voedselpassageklachten (oesofageale dysfagie). Dan zakt het voedsel niet goed door de slokdarm.

Odynofagie is pijn tijdens passage van voedsel door de slokdarm.

Pyrosis is zuurbranden. Het geeft een retrosternale pijn. Soms doet het denken aan angina pectoris, vooral omdat het kan uitstralen naar de kaken, hals en armen. Als er echter een non-cardiale oorzaak wordt gevonden, spreekt men van ‘non cardiac chest pain’.

Regurgitatie is het oprispen van een kleine hoeveelheid maaginhoud. Het kan worden veroorzaakt door abrupte contractie van buik- of maagwand of door terugvloeien van maag of slokdarminhoud in de mond zonder dat er sprake is van opvallende spiercontracties.

Klachten die op aspiratie wijzen (inademen van voedsel of andere bestanddelen), zijn hoesten na slikken, ’s nachts hoesten en recidiverende bronchopneumonieën.

Een globus (hystericus) is het gevoel van een brok in de keel of het gevoel dat er iets in de keel vast zit zonder dat er een organische afwijking gevonden wordt. Dit gevoel verdwijnt na slikken van voedsel.

Lichamelijk onderzoek

Voor sedatie tijdens endoscopie wordt vaak midazolam gebruikt. Voor colonoscopie moeten patiënten vaak hun darm thuis schoonspoelen met een osmotisch actieve spoelvloeistof. Naast het inspecteren van het slijmvlies kan er ook tegelijkertijd een biopt worden genomen, of poliepectomie, argonplasma- of elektrocoagulatie van (potentieel) bloedende laesies.

Colonoscopie wordt gedaan na manifest/occult bloedverlies, langer durende diarree of verandering van het defecatiepatroon. Ook geschiedt het om colitis ulcerosa/ziekte van Crohn (IBD) vast te stellen.

ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. De belangrijkste indicatie is het opheffen van obstructies in de gal- of pancreasafvoergang.

Videocapsule-endoscopie wordt toegepast bij diagnostiek van onbegrepen bloedverlies uit het maag-darmkanaal.

Ballonenteroscopie wordt gedaan bij handelingen waar geen operatie voor nodig is omdat het endoscopisch behandeld kan worden.

Bij röntgenonderzoek van de slokdarm (vaak met radioactieve bariumpap) wordt gelet op dilatatie, divertikels, vullingsdefecten, peristaltiek, lekkage, anatomie en bewegingen.

Bij een buikoverzichtsfoto kunnen darmlissen, verkalkingen en luchtvloeistofspiegels zichtbaar zijn. Bij een chronische pancreatitis kunnen met een buikoverzichtsfoto verkalkingen te zien zijn in de pancreasregio. Middels echografie kan informatie worden verkregen over de vorm, weefselstructuur, ductuli en cysten.

CT geeft informatie over alle buikorganen. Deze is gevoeliger. Verder kunnen vaatstructuren gezien worden.

Magnetische resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) is een techniek om op niet invasieve wijze afbeeldingen te maken van de galwegen en de ductus pancreaticus.

Slokdarmmanometrie (op verscheidene plaatsen in de slokdarm een manometer plaatsen die de plaatselijke druk registreert) helpt bij het stellen van de diagnose achalasie, diffuse slokdarmspasmen, notenkrakersslokdarm, ineffectieve slokdarmmotoriek en insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter.

Een ambulante pH-meting in de slokdarm meet de pH 5cm boven de onderste slokdarmsfincter. Men let op invloed van houding. Men kan aangeven wanneer er klachten zijn.

Maagledigingsonderzoek  wordt gedaan met een niet-radioactief isotoop (13C). Het wordt vaak gedaan na vagotomie. De uitgeademde lucht wordt dan gemeten na een testmaaltijd.

Serumgastrinebepaling wordt gedaan bij vermoeden op Zollinger-Ellison-syndroom (gastrinoom), bij achloorhydrie en hyperfunctie van antrum-G-cellen. Een normale serumgastrinespiegel is tussen 10 en 90 pg/ml.

H2-ademtest principe berust op bacteriële omzetting van koolhydraten in het colon. Hiermee kan bijvoorbeeld worden aangetoond of er sprake is van een lactose-intolerantie. Pancreasfunctieonderzoek is niet erg gevoelig en niet erg specifiek.

Aandoeningen van mondslijmvlies, tong en speekselklieren

Cariës komt door wegvreting van glazuur en tandbeen door zuurvormende bacteriën. Er ontstaat een plaque.

Candida albicans veroorzaakt schimmelinfecties in de mond. Dit komt vooral voor bij ernstige ontstekingen met koorts bij immuundeficiënties zoals AIDS of behandeling met cytostatica en immunosuppressiva of antibiotica met corticosteroïden of diabetes mellitus. Het wordt behandeld met een antimycoticum (nystatine, fluconazol, etc.).

Aften zijn pijnlijke erosies met rode hof van het mond- en tongslijmvlies en de binnenzijde van de lippen. Het wordt ook wel stomatitis aphtosa genoemd. Het geneest spontaan na enkele dagen of weken, maar men ziet soms jarenlang recidieven. De oorzaak is onbekend.

Ragaden zijn ontstoken mondhoeken. Het kan een gevolg zijn van slecht zittende gebitsprotheses, overgevoeligheidsreactie (lippenstift) en deficiënties (vit. B en ijzer).

Bij tumoren van de tong is er meestal sprake van plaveiselcelcarcinoom. Het komt vooral voor bij rokers en chronisch fors alcoholgebruik. Ze beginnen met verhardingen die gaan ulcereren en niet genezen. Carcinomen van de tongbasis en oro- en hypofarynx zijn moeilijk te zien en metastaseren snel naar de halsklieren.

Witte, min of meer gladde plekken die chronisch aanwezig zijn (leukoplakieën) kunnen een stadium zijn in de ontwikkeling van een carcinoom. 

De bof is een ontsteking van de speekselklieren. Vooral zwelling van de glandula parotideae komt bij deze infectie voor.

Bij het syndroom van Sjögren of siccasyndroom komen xerostomie en keratoconjunctivitis sicca voor. Xerostomie is verminderde speekselvloed met een droge mond, terwijl keratoconjunctivitis sicca slaat op de verminderde traanproductie, waardoor men droge ogen heeft. Het is een auto-immuunziekte. Het kan ook in combinatie gaan met reumatoïde artritis, sarcoïdose en primaire biliaire cirrose.

Hypofarynxdivertikel zijn het vaakst aan de (zwakste) dorsale zijde net boven de musculus cricopharyngeus (bovenste slokdarmsfincter) gelokaliseerd.  Men spreekt dan van een Zenker divertikel. Er ontstaan vaak pas klachten als er een soort zakje ontstaat waar ook etensresten in blijven. Er ontstaat orofaryngeale dysfagie, voedsel komt terug en er ontstaat foetor ex ore. Het wordt door een röntgenopname bevestigd. Divertikels kunnen chirurgisch en endoscopisch worden behandeld.

Achalasie

Achalasie is een verdwenen slokdarmperistaltiek. Er is een te grote druk op de onderste slokdarmsfincter waardoor deze zich niet relaxeert na slikken. Het gevolg is een compensatoir uitgezette slokdarm. Het wordt veroorzaakt door een innervatiestoornis. De patiënt meldt oesofageale dysfagie die in de loop van de jaren tot maanden toeneemt.

In latere stadia van de ziekte zijn bevindingen bij röntgenfoto’s karakteristiek: er is een uitgezette slokdarm te zien die ter plaatse van de onderste sfincter overgaat in een lumen met de omvang van een gladde muizenstaart van enkele centimeters lang. In vroege stadia kan de diagnose bij röntgenopnames nog wel gemist worden omdat de slokdarm dan nog niet zo is uitgezet.

De behandeling bestaat uit verschillende mogelijkheden:

• Endoscopische dilatatie. Er wordt een ballonnetje opgeblazen ter hoogte van de sfincter. Het effect is niet altijd blijvend
• Chirurgische myotomie, oftewel de operatie van Heller. De wand van de cardia wordt in de lengte gekliefd tot op het slijmvlies.
• Inspuiting (endoscopisch) met botulinetoxine. Dit effect is echter tijdelijk.

Bij mensen met achalasie is de kans op een slokdarmcarcinoom toegenomen als gevolg van irritatie van de slokdarm door voedselresten.

Diffuse slokdarmspasmen

Diffuse slokdarmspasmen zijn tertiaire contracties die niet worden voortgeleid en dus geen onderdeel zijn van de normale peristaltiekgolf. Het kan ontstaan door stress of gebruik van koude dranken.  Er is aanvalsgewijs optredende pijn achter het borstbeen die erg lijkt op angineuze pijn en ook kan uitstralen naar arm en keel. De pijn zakt na gebruik van nitroglycerine. Ook kan het gebeuren dat het voedsel niet goed wil zakken. De onderste slokdarmsfincter is normaal. De diagnose wordt gesteld bij manometrisch onderzoek. Er wordt aangeraden niet te veel koude of warme dranken te drinken en bij pijn kan men nitroglycerine of calciumantagonisten geven.

Notenkrakersslokdarm

Ook dit is een motiliteitsstoornis die gepaard gaat met pijn achter het borstbeen. Er is een verhoogde amplitude van slokdarmcontracties. De behandeling bestaat uit nitroglycerinederivaten, calciumantagonisten en geruststelling.

De meest frequente motoriekstoornis van de slokdarm is ineffectieve slokdarmmotoriek. De diagnose kan worden gesteld als ten minste 30% van de door te slikken teweeggebrachte golven afwijkend zijn. Er is geen behandeling beschikbaar.

Sclerodermie

Sclerodermie is een ziekte waarbij er een verharding bestaat van de huid, subcutane weefsel, hart, longen, nieren en maagdarmkanaal. Er is sprake van atrofie van het gladde spierweefsel met een toename van bindweefsel. Het dwarsgestreepte weefsel wordt niet aangedaan zodat er alleen een probleem ontstaat in het distale 2/3^e gedeelte. Hierdoor verdwijnen in dit gedeelte de contractiegolven. Ook zal de sfincter niet goed werken waardoor er vaak reflux optreedt. De hoofdklacht is zuurbranden. Therapie is slechts symptomatisch.

Slokdarmhernia

Er zijn twee typen hernia die kunnen ontstaat bij de slokdarm:

• Een glijbreuk (sliding hernia): hierbij glijdt de cardia met een deel van de maag naar de thoraxholte. Het ontstaat door verslapping van het bindweefselmembraan. Door een hoge druk in de buikholte is de kans op ontstaan toegenomen. Het veroorzaakt geen klachten tenzij er reflux optreedt.
• Een paraoesofageale hernia ontstaat doordat de cardia ter hoogte van het diafragma blijft maar maagfundus door de hiatus heen in de borstholte komt. Soms is er een drukgevoel achter het sternum. Dit type hernia komt veel minder vaak voor.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ)

De gestoorde functie van de onderste slokdarmsfincter speelt bijna altijd een rol bij GORZ. Bij de niet-erosieve reflux ziekte (non-erosive reflux disease, NERD) en bij de GORZ komt een verhoogde incidentie van spontane, niet door slikken geïnduceerde relaxaties van de sfincter voor. Dit komt door zogeheten ‘transient lower oesophageal sfincter relaxations’ (TLOSR) of hypotonie van de sfincter. Door de zure reflux kunnen de lagen gaan fibroseren. Deze fibrosering heeft een contraherende werking en er ontstaan stricturen. Meestal is de structuur precies boven de overgang tussen slokdarm en maagslijmvlies. Het belangrijkste symptoom is pijn achter het borstbeen en hoog in de maagkuil. Het kan soms uitstralen. Bij stricturen kan het voedsel ook niet goed zakken.

Bij patiënten die klagen over hoesten of een piepende ademhaling ‘s nachts en die onvoldoende reageren op de gebruikelijke therapie, moet worden gedacht aan gastro-oesofageale reflux.

De diagnose wordt gesteld door middel van oesofagoscopie.  De ernst wordt ingedeeld volgens de Los Angeles classificatie.

De behandeling bestaat uit de volgende maatregelen: het verwijderen van knellende kleding om de buik, vermageren, geen grote maaltijden gebruiken, niet eten voor het slapen gaan, niet roken, niet bukken maar door de knieën gaan, oppassen met tillen en slapen in een bed met een verhoogd hoofdeinde.

Met een lichte refluxoesofagitis worden H₂-receptorblokkers gegeven (cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine). Protonpompremmers hebben een krachtiger effect.

Operatieve behandeling is vooral geïndiceerd bij jonge mensen met een hardnekkige oesofagitis.

Barrett-oesofagus

Doordat het plaveiselepitheel wordt beschadigd, wordt het vervangen door cilindrisch epitheel. Dit is hetzelfde type epitheel als van de maag. Bij een Barrett-oesofagus ontstaan stricturen die hoger zijn gelegen dan normaal. Verder is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van een adenocarcinoom.

Dysplasie is een voorstadium van een maligne tumor van slijmvlies. Het weefsel heeft dan verschillende soorten kernen en toegenomen epitheelcellen en atypische buizen.

Slokdarmvarices

Varices zijn gedilateerde submucosale venen in de distale slokdarm. Meestal ontstaan deze als gevolg van portale hypertensie. Dit kan aanleiding geven tot bloedingen. De behandeling bestaat in eerste instantie uit rubberbandligatie. Verder kan er een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden aangelegd.

Eosinofiele oesofagitis

Dit gaat gepaard met dysfagie en voedselimpactie. Het komt vooral voor bij kinderen en jonge mannen. De diagnose wordt gesteld door een groot aantal eosinofiele granulocyten in de slokdarm. Deze granulocyten zitten langs de gehele wand van de slokdarm en niet, zoals bij GORZ, slechts in het distale einde van de slokdarm. Er wordt meestal gebruik gemaakt van een combinatie van een protonpompremmer en lokale behandeling met een corticosteroïd.

Infecties van de slokdarm:

Schimmelinfecties

• Deze komen meestal bij mensen met een matige algemene toestand voor, bijvoorbeeld patiënten met een maligniteit of bij behandeling met antibiotica. Slikklachten en pijn bij het slikken komen ongeveer bij de helt van de patiënten voor. Meestal is er sprake van candidiasis.

Virusinfecties

• Dit komt vooral voor bij sterk verzwakte mensen. De meest voorkomende verwekkers zijn cytomegalovirus (CMV) en herpes. Flinke pijn is het hoofdsymptoom.

Caustische verbrandingen

• Hete vloeistoffen die verbranding veroorzaken van het slijmvlies in de orofarynx en slokdarm. Langdurig gebruik van hete dranken verhoogt de kans op slokdarmkanker.
• Er worden twee soorten caustische stoffen onderscheiden, namelijk zuren en logen. Er zijn twee reacties te onderscheiden. De acute fase en een latere fase met ulceratie, perforatie en stricturen. Zuren zijn erg vervelend om in de mond te hebben en worden daarom snel uitgespuwd, maar logen niet perse (bij suïcide). Alkalische vloeistoffen lossen weefsels op en kunnen diep doordringen in de spierlaag. Zuren coaguleren de weefsels. Het leidt eerder tot algemene reacties zoals nierbeschadiging en shock.
• Bij drinken van kokende vloeistof is er geen behandeling. Laesies zijn beperkt tot mond en farynx. Bij caustische middelen moet alles gedaan worden om shock te voorkomen.

Tetracyclines en bisfosfonaten kunnen ulcera in de darm veroorzaken. Het ontstaat vooral bij patiënten die tabletten innemen zonder water te drinken. Er ontstaat dan een aantal uur na het slikken een hevige pijn achter het sternum. Er wordt meestal sucralfaat gegeven. Dit geeft een beschermende laag over het geülcereerde gebied.

Tumoren van de slokdarm

Goedaardige tumoren zijn zeldzaam. Cysten puilen soms uit en zorgen voor passagestoornissen.

Carcinomen rond de onderste slokdarmsfincter zijn vaak adenocarcinomen. Meer proximaal is er sprake van een plaveiselcelcarcinoom. Carcinomen door een Barrett-oesofagus zijn bijna altijd adenocarcinomen. Uitzaaiing vindt zowel hematogeen als lymfogeen plaats. Tumoren in het bovenste deel metastaseren naar lymfeklieren supraclaviculair en in de hals terwijl tumoren van het middelste derde deel naar het mediastinum en supraclaviculair metastaseren. Tumoren rond de onderste sfincter metastaseren naar de lymfeklieren in de buikholte.

Relaties tussen slokdarmtumoren zijn: alcoholgebruik, roken, temperatuur van voedsel en dranken, stenosen in de slokdarm, (bijvorbeeld door loogverbranding), Barrett-slokdarm en achalasie. Symptomen zijn in het begin erger wordende passageklachten, vermagering en hoestbuien.

Diagnostiek wordt meestal gedaan door röntgenfoto met contrast. Aanvullend onderzoek bestaat uit inspectie van de larynx om een paralyse van de nervus laryngeus recurrens op te sporen, bronchoscopie, CT van het mediastinum en bovenbuik en echo-endoscopie.

Behandeling kan bestaan uit resectie van de tumor, chemotherapie en bestraling. De prognose is niet heel goed. Bij patiënten die niet geopereerd kunnen worden, is de gemiddelde overlevingsduur ongeveer 6 maanden. Patiënten met een in opzet curatieve resectie hebben een vijfjaarsoverleving van 20-30%.

Aandoeningen van maag en duodenum

Functionele dyspepsie

Als er geen verklaring wordt gevonden, spreek je van functionele of niet-ulcererende dyspepsie. De meest voorkomende functiestoornissen zijn een verminderde motoriek van het distale deel van de maag met als gevolg een gestoorde maagontlediging, verminderde relaxatie van de proximale maag bij het eten en een verhoogde gevoeligheid.

Men onderscheidt het ulcer-like dyspepsie, met epigastrische pijn, en dysmotility-like dyspepsie waar vooral misselijk en een snel optredend vol gevoel van verzadiging op de voorgrond staan. Bij ulcer-like dyspepsie worden zuursecretieremmers gegeven.

Gastroparese

Dit is vertraagde maaglediging. Oorzaken kunnen diabetische autonome neuropathie zijn of status na vagotomie. Vaak is er echter sprake van een idiopathische oorzaak. Er kunnen prokinetica als domperidon en metoclopramide worden gebruikt. Verder kan erytromycine worden overwogen.

Gastritis

Deze maagontsteking kan het gevolg zijn van:

• Virale en bacteriële infectie (helicobacter pylori, CMV, herpessimplex, candida)
• Alcohol
• Remming van prostaglandinesynthese dor salicylaten en andere NSAIDs
• Immunologische factoren. Dit kan op lange termijn leiden tot maagslijmvliesatrofie. Een tekort aan intrinsic factor zal leiden tot een megaloblastaire anemie.

Heliobacter pylori komt voor in de slijmlaag op het epitheel, vooral in het antrum, maar ook in corpus en fundus en duodenum wanneer het dunnedarmepitheel is vervangen door maagepitheel. Onder het epitheel ontstaat een infiltraat in de lamina propria van lymfocyten en plasmacellen. Dit is kenmerkend voor een chronische ontsteking. Ook zijn er vaak granulocyten die doordringen in de klierbuisjes (klierbuisabcesjes) en tussen epitheelcellen.

Aanwezigheid van H. Pylori is een risicofactor voor het ontstaan van maagcarcinoom. Het is bij deze personen 6x verhoogd.

Kliniek en behandeling :

Endoscopie is nodig om de aard van de laesie te achterhalen. Verhoging van de pH kan de genezing bevorderen en de bloedingskans verminderen.

Bij chronische gastritis zijn er vaak geen verschijnselen, maar ontstaat er na een jaar achloorhydrie door slijmvliesatrofie. Dit veroorzaakt na enkele jaren megaloblastaire anemie en moet 2 maanden met 1 mg vitamine B behandeld worden. Antrumgastritis komt het meeste voor en veroorzaakt meestal geen klachten. H. pylori kan worden aangetoond met microscopie (maagbiopt), kweek en urease-testen. Tot slot kan H. pylori ook worden aangetoond in de feces.

Ulcusziekte

het ulcus ventriculi (UV) en ulcus duodeni (UD) zijn de meest voorkomende aandoeningen. Toename in sterfte en ulcuscomplicaties bij ouderen lijken het gevolg van een toegenomen gebruik van NSAIDs door ouderen in verband met klachten van het bewegingsapparaat.

Ulcera genezen in 30-70% van de gevallen spontaan maar recidiveren vaak. Het ulcus ventriculi is vooral gelokaliseerd aan de kleine curvatuur op de grens van antrum en corpus. Het ulcus duodeni wordt vooral gevonden in de bulbus duodeni.

Bij het ontstaan van een ulcus speelt maagzuur natuurlijk een rol, maar ook de weerstand die het slijmvlies kan bieden. Dit is vooral bij een infectie van H. pylori van belang. Slechts 5-15% van de met H. pylori geïnfecteerde mensen ontwikkelt een ulcus, maar 100% van de mensen met UD is geïnfecteerd door H. pylori. Bij een UV is dit 70-80%.

Klachten bij een UD zijn voornamelijk pijn bij een lege maag en ’s nachts en vermindering van pijn bij voedselgebruik. Klachten die horen bij UV is toenemende pijn bij voedselinname. Misselijkheid en braken komt ook vaak voor: dit leidt tot een vermindering van de klachten. Opboeren (ructus) en hartwater (overmatig speekselgebruik) zijn ook klachten.

Om de diagnose te stellen wordt vooral endoscopie gedaan. Twee dingen die erg belangrijk zijn bij de behandeling is niet roken, en geen geneesmiddelen gebruiken die het risico op een ulcus verhogen (zoals NSAIDs). Verder is het belangrijk om bij een H. pylori-positief ulcus de bacterie te eradiceren. Bij H. pylori-negatieve patiënten is het belangrijk om een zuursecretieremmer toe te dienen. Verder kan er mucosaprotectie gegeven worden met behulp van prostaglandineanalogon zoals misoprostol. Een nadeel hiervan is hinderlijke diarree. Bij een niet op maximale medicamenteuze therapie reagerende of frequent recidiverende ulcera in antrum of duodenum kan een distale maagresectie worden uitgevoerd. Bijwerkingen kunnen vagotomie zijn. Verder komt dumping ook wel voor. Vroege dumpingverschijnselen zijn gevoel van slapte, opgeblazen gevoel in de buik, slaperigheid, hartkloppingen en neiging tot flauwvallen kort na een maaltijd. Dit komt waarschijnlijk door snelle verplaatsing van hypertone maaginhoud naar het jejunum als gevolg van operaties. Late dumpingsverschijnselen zijn het gevolg van hypoglykemieën. Door het plotseling enorme aanbod van suikers ontstaat er een hoge serumspiegel insuline die 1,5 uur later leidt tot een hypoglykemie.

Ulcuscomplicaties

Bloedende ulcera gaan gepaard met een mortaliteit van 10%. Het bloeden kan gestopt worden met elektrocoagulatie of injectietherapie met insuline of het plaatsen van een klip.

Bij een perforatie is er acuut hevige pijn in de bovenbuik met défense musculaire. Na enkele uren ontstaat een peritonitis met een stille buik. Door diafragmaprikkeling kan pijn in de schouder ontstaan.

Bij perforatie in de bulbus wordt slechts overhecht, bij een perforatie in de maag zal een resectie gedaan worden. Een pylorusstenose ontstaat door recidiverende ulcera rond en in de stenose waardoor er littekenweefsel ontstaat dat gaat verschrompelen.

Zollinger-Ellison syndroom

Vooral in de pancreas ontstaan kleine endocriene tumoren die een overmaat aan gastrine produceren. Het leidt tot grote zuurproductie en verbreding en verdikking van de maagplooien door hyperplasie van de klierbuizen en pariëtale cellen. Verder komen er ook ulcera van het duodenum voor of diarree. Resectie heeft niet altijd resultaat door het multipel voorkomen. Gastrinomen kunnen alleen voorkomen of onderdeel zijn van het multipele endocriene neoplasie MEN-syndroom.

Maagcarcinoom

Dit is bijna altijd een adenomcarcinoom. In gebieden waar het voedsel of drinkwater veel nitraat bevat, is de maagcarcinoomincidentie hoger. Diverse conserveermiddelen als roken en zouten van voedsel zouden ook een negatief effect kunnen hebben. Verder is er ook een predispositie bij een H. pylori infectie. De helft van de adenomateuze poliepen in de maag mondt uit in het ontstaan van een carcinoom. Bij een resectiemaag is het risico op een carcinoom verdubbeld. De tumor gaat uit van de slijmcellen aan de oppervlakte van het epitheel in de klierbuizen. Ze kunnen als een polypeuze massa in het lumen uitpuilen, ulcereren, door de wand heen groeien of uitgebreid in de wand infiltreren. De sterk infiltratieve groei onder de normaal ogende mucosa wordt ook wel linitis plastica genoemd. Metastasering vindt plaats naar de regionale lymfeklieren aan de linker zijde supraclaviculair gelegen klier van Virchow en minder frequent via lymfevaten naar de longen.

Klachten zijn soms pijn lijkende op een ulcus en vermagering door anorexie. Cardiatumoren veroorzaken slokdarmpassageklachten en tumoren bij de pylorus kunnen obstructie met maagkrampen en braken veroorzaken. Occult bloedverlies en ijzergebreksanemie zijn niet ongewoon. Gastropie wordt vaak als eerste diagnostische middel toegepast.

Vijfjaarsoverleving van een curatieve resectie is 30-50%. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een TNM-indeling (Tumor-Node-Metastasis).

Andere tumoren zijn zeldzaam en maken ongeveer 5% van het totaal uit. Maaglymfomen ontstaan uit het lymfatische weefsel in mucosa en submucosa. Door woekering ontstaan verdikte plooien en hobbbelige polypeuze partijen. Symptomen zijn gelijk aan die van het adenocarcinoom. De prognose wordt bepaald door de mate van invasie van het woekerende lymfatische weefsel in klieren, lever, milt, darm, peritoneum beenmerg en in weefsels boven het diafragma. Deze stagering is nodig om de aard van de therapie vast te stellen. Behandeling bestaat uit resectie en bestraling. Bij metastases wordt er ook chemotherapie of radiotherapie toegepast.

MALT = mucosa associated lymphoid tissue. Dit zijn oppervlakkige eilandjes van lymfoomweefsel in de mucosa met vooral B-cellymfomen. Dit zit vaak in de gebieden met chronische actieve gastritis door een H. pylori-infectie.

Leiomyoom  (benigne) en leiomyosarcoom (maligne) gaan uit van spierweefsel. In het centrum ontstaat een necrotische krater waaruit bloedingen kunnen ontstaan.

Aandoeningen van de dunne darm

Bacteriële overgroei

Oorzaken kunnen de volgende zijn: anatomische afwijkingen waarbij stase of aanhoudende contaminatie in de darm optreedt, bijvoorbeeld stenosen, divertikels etc. Ook kan het gebeuren door motiliteitsstoornissen als door sclerodermie, of hypogammaglobulinemie waardoor er een sterke IgA en IgM daling ontstaat.

Oorzaken zijn afhankelijk van aard, omvang en lokalisatie. Bij anaerobe bacteriën proximaal in de dunne darm ontstaat steatorroe (vettige ontlasting) als gevolg van deconjungatie door bacteriën, afbraak van koolhydraten, diarree als gevolg van malabsorptie van vet en malabsorptie van vitamine B12. Klinische kenmerken zijn verschillend van aard. Soms is er een megaloblastaire anemie te zien, verder is er vaak sprake van opgezette buik, rommelingen en overmatige gasvormig door vergisting van koolhydraten door bacteriën.

Coeliakie

80% wordt ontdekt bij een leeftijd tussen 30 en 40 jaar waarbij klinisch manifeste diarree op de voorgrond staat. Kenmerkend zijn afwezigheid van slijmvliesvilli. Slijmvliesveranderingen moeten duidelijk aanwezig zijn in jejunumbiopt wil de diagnose gesteld kunnen worden. Daarbij moeten deze structurele veranderingen verdwijnen bij een glutenvrij dieet. Door slijmvliesveranderingen ontstaat malabsorptie. Coeliakie komt vooral voor in landen met een westerse levensstijl. Het komt bij ongeveer 1:100 tot 1:1000 personen voor.

Patiënten presenteren zich vooral met diarree, gewichtsverlies, moeheid en gebrek aan eetlust. Verder kunnen er symptomen zijn van chronische malabsorptie (osteoporose, groeiachterstand, ijzergebreksanemie, megaloblastaire anemie en foliumzuurgebrek).

Belangrijkste klachten zijn vermagering, algemene malaise en diarree en bij 1/5^e van de personen komen misvormingen van thorax en wervelkolom voor door osteomalacie, subfebriele temperatuur, braken en droge, schilferende huid, glossitis en stomatitis aphthosa. Verder zie je ook een te klein postuur, duizeligheid en kortademigheid als gevolg van anemie, hemorragische diathese (verhoogde bloedingsneiging), hematurie, tekort aan vitamine K afhankelijke stollingsfactoren en spontane fracturen.

Bij een jejunumbiopt kunnen er ook andere oorzaken zijn van afwijkende darmwand.

De behandeling bestaat uit een glutenvrij dieet. Als dit niet helpt, kunnen corticosteroïden gegeven worden en in ernstige gevallen ciclosporine. De prognose is over het algemeen goed. Wel komen er vaker maligniteiten van de dunnedarmwand, pancreas en slokdarm voor en ook de incidentie van T-cel lymfomen is verhoogd met een ongunstige prognose.

Tropische spruw

Dit wordt gekenmerkt door malaise, diarree en vermagering. Er zijn afwijkende vlokken. De klachten verdwijnen snel na een behandeling met tetracycline en foliumzuur.

Ziekte van Whipple

Dit wordt veroorzaakt door de tropheryma whipplei. Het is een zeldzame aandoening waarbij elk orgaan betrokken kan zijn. Er ontstaat ernstige malabsorptie met diarree en anorexie. Ook gewrichtsklachten en koorts komen vaak voor. Patiënten reageren goed op breedspectrumantibiotica.

Lactasedeficiëntie

De belangrijkste disachariden zijn sacharose (biet of rietsuiker), lactose (melksuiker) en maltose. Deze disachariden worden normaal gesplitst naar monosachariden die opgenomen kunnen worden door het epitheel. Bij 70% van de wereldbevolking neemt de lactaseactiviteit na de eerste levensjaren af tot 5-10%. Vooral bij West-Europeanen en afstammelingen hiervan komt dit vrij weinig voor. Dus naast de erfelijke vorm van lactasedeficiëntie kan het ook voorkomen bij beschadiging van verschillende dunnedarmepitheelcellen als coeliakie, tropische spruw, giardiasis, bacteriële overgroei en uitgebreide dunnedarmresecties. Lactasetekort leidt tot vergisting door bacteriën van niet-gesplitste en geresorbeerde melksuiker in het colon. Men spreekt van lactose-intolerantie als dit ook klachten veroorzaakt. Klachten zijn opgezette buik, krampen, overmatige flatulentie en diarree. Er kan een H2 ademtest gedaan worden. Behandeling bestaat uit het achterwege laten van melk, karnemelk etc.

Intestinale lymfangiëctasieën

De aangeboren vorm komt door een aanlegstoornis van het lymfevaatstelsel die ook op andere plaatsen voorkomt. Als lymfe niet snel kan wegstromen, ontstaan uitgezette lymfevaten in submucosa en serosa. De lymfevaten kunnen barsten.

Obstructies die ontstaan op latere leeftijd kunnen ook het gevolg zijn van retroperitoneale fibrose, tumoren, ontstekingen in en rond de pancreas, ontstekingsprocessen in lymfeklieren van het mesenterium, etc. Stuwing ontstaat alleen bij sterke veneuze stuwing van de lever door pericarditis constrictiva of langdurige decompensatio cordis door klepgebreken. Dit gaat gepaard met lymfe- en dus eiwitverlies. Er is dus een lymfopenie te zien. De diagnose wordt bevestigd door een jejunumbiopt. De behandeling bestaat onder andere uit minder vetgebruik, want door vetgebruik neemt de lymfestroom in de darmwand sterk toe.

Voedselallergie

Bij een voedselallergie ontstaat er binnen een uur na gebruik diarree en eventueel andere verschijnselen als braken, hoofdpijn, urticaria, anafylactische shock en bronchospasmen. Na eliminatie van dit middel moeten de klachten verdwijnen. Er kan sprake zijn van IgE ophoping in de mucosa. Patiënten hebben vaak ook andere uitingen als rinitis, hooikoorts, astma en eczeem. Voedselintolerantie wordt vaak ten onrechte voedselallergie genoemd.

Dunnedarmdivertikels komen het meest voor aan de mesenteriale zijde van de darm op plaatsen waar bloedvaten uit het mesenterium de darm binnen dringen. Divertikels komen vooral voor boven de 50 jaar. Er bestaan zelden klachten behalve als er overgroei van bacteriën ontstaat.

Het meckeldivertikel is een restant van de ductus omphalomesentericus die tijdens de foetale ontwikkeling de verbinding vormt tussen de darm en de dooierzak. Meestal veroorzaak het geen klachten. Is dat wel zo, dan wordt het gevonden bij jonge kinderen. Er kunnen bloedingen ontstaan door een ulcus door zuursecretie door ectopisch maagslijmvlies.

Intestinale pseudo-obstructie geven klachten als bij een echte obstructie, maar er is geen sprake van mechanische obstructie. Oorzaken kunnen zijn: beschadiging van spierweefsel, stoornissen van innervatie, endocriene afwijkingen, langdurig gebruik van sommige geneesmiddelen en andere oorzaken. Bij onbekende oorzaken spreek je van chronische idiopathische intestinale pseudo-obstructie (CIIP). Van niet-idiopathische vorm van pseudo-obstructie zijn sclerodermie, hypothyreoïdie en diabetische neuropathie de belangrijkste veroorzakers.

Bestralingseffecten van het abdomen zijn vaak pas na jaren te zien. De risico’s worden groter als er ook cytostatica zijn gebruikt.

Van hypo-immunoglobulinemie (of hypogammaglobulinemie) wordt gesproken wanneer de IgA- en IgM-concentraties in het serum zeer laag zijn en de IgG spiegel ook laag is. Dit gaat gepaard met recidiverende luchtweginfecties, buikklachten en diarree door malabsorptie en giardiasis. Ook is het geassocieerd met coeliakie. Het kan deel uitmaken van het common variable immuundeficiëntie. In de darmmucosa ontbreken plasmacellen en er worden vaak lymfefollikels gezien. De kans op non-hodgkinlymfomen is behoorlijk toegenomen. Vaak leiden de personen aan giardiasis en is de kans op een infectie met campylobacter jejuni toegenomen.

Benigne tumoren veroorzaken vaak geen klachten. Proximaal gelegen tumoren veroorzaken vaker bovenbuikklachten en obstructieverschijnselen.

Het syndroom van Peutz-Jeghers

Kenmerkend hiervoor zijn pigmentvlekjes rond de mond, neusopeningen en op de lippen, handen vingers en voetzolen, wangslijmvlies, gehemelte en rectumslijmvlies. Verder hebben de patiënten ook poliepen in de darm en soms ook in de neus, maag en colon. De poliepen geven vaak aanleiding tot bloedverlies waardoor er een anemie kan ontstaan. De poliepen zijn hamartomen. Dit zijn ongeordende woekering van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het orgaan voorkomen en waarbij een van de componenten meestal overheerst. Na uitgebreide dunnedarmresectie is adaptatie van het resterende weefsel mogelijk.

Maligne tumoren

De meest voorkomende tumoren zijn adenocarcinoom, maligne lymfoom en leimyosarcoom. Klachten zijn vooral buikpijn, bloedverlies en obstructieverschijnselen.  Adenocarcinoom komt het meest voor, meestal in het duodenum en proximale jejunum.

Maligne lymfomen komen door een woekering  van lymfatische cellen, histiocyten of beide celsoorten. Het vindt plaats waar al een ophoping is van histiocytaire elementen in de lamina propria. Ulceratie veroorzaakt bloedingen.

Short-bowel – syndroom

Hier spreekt men van als 2m of 70% van de dunne darm is verwijderd. Oorzaken hiervan zijn volvulus met strangulatie van de dunne darm, resecties bij patiënten met de ziekte van Crohn en bij oudere personen een afsluiting van de arteria mesenterica superior. Als gevolg hiervan ontstaan vaak vermagering en voedingsdeficiënties door een te snelle passage en het ontbreken van de enterohepatische kringloop van galzouten. Orale voeding is nog mogelijk tot 50cm dunne darm.

Na een jaar zijn de deficiënties grotendeels verdwenen en is de diarree afgenomen. Dit komt door hyperplasie van het epitheel in de resterende dunne darm. Er is dus een toename van epitheelcellen per darmvillus. Dit proces heet intestinale adaptatie.

Als er delen van het colon missen, zijn de problemen groter. Het colon is namelijk verantwoordelijk voor wateropname. Als dit mis gaat, ontstaat er dehydratie en prerenale nierinsufficiëntie. Complicaties van dunnedarmresecties zijn het ontstaan van galstenen en nierstenen.

Aandoeningen van de dikke darm:

Appendicitis

Bij ontsteking ontstaat er pijn in de rechteronderbuik op het drukpunt van McBurney, op één derde van de afstand van de rechter spina iliaca superior anterior tot de navel. Verder is er misselijkheid en diarree. Het gaat gepaard met peritoneale prikkeling (percussiepijn, loslaatpijn) en défense musculaire. In de DD moet ook de ziekte van Crohn, salpingitis of een andere gynaecologische aandoening worden overwogen.

Diverticulose

Divertikels ontstaan door een hoge druk in het colon waardoor het slijmvlies naar buiten kan uitpuilen op plaatsen waar de spierlagen geen doorlopend geheel vormen. Dit is bijvoorbeeld te zien waar bloedvaten door de wand lopen. Ook komen de divertikels door een toegenomen hoeveelheid elastische vezels waardoor de wand in lengte wordt verkort. In de meerderheid komen de divertikels alleen voor in het sigmoïd. Het komt vooral voor door het Westerse vezelarme dieet. Patiënten hebben soms klachten vergelijkbaar met het prikkelbaredarmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS).

Diverticulitis

Dit is een ontsteking van één of meerdere divertikels. Het geeft vaak ook een ontsteking in het omliggende gebied. Personen presenteren zich met pijn in de linkeronderbuik, koorts met leukocytose met linksverschuiving en een verhoogd CRP. Verder kunnen er fistels ontstaan naar andere organen. De diagnose wordt vooral gesteld door CT.

Behandeling van (peri)diverticulitis is voedselonthouding, parenteraal vocht en of voeding en antibiotica tegen fecale flora (amoxicilline, co-trimoxazol, metronidazol).

Obstipatie

Met obstipatie wordt bedoeld een te harde, vaste feces of weinig frequente defecatie. Een normaal defecatiepatroon is 3 maal per dag tot 2 maal per week. Een frequentie van minder dan 2 maal per week is afwijkend. Vaak vindt men geen organische verklaring voor obstipatie. Men voldoet aan functionele obstipatie als men aan de Rome III criteria voldoet:

·        –persen bij ten minste 25% van de defecatie

·        Keutelige of harde ontlasting bij ten minste 25% van de defecaties

·        Gevoel van onvolledige lediging bij ten minste 25% van de defecaties

·        Gevoel van anorectale obstructie/blokkade bij ten minste 25% van de defecaties

·        Manuele hulp bij ten minste 25% van de defecaties (digitale uitruiming, steunen van de bekkenbodem)

·        Minder dan 3 defecaties per week

·        Zelden dunne ontlasting zonder gebruik van laxeermiddelen

·        Onvoldoende criteria voor prikkelbare darmsyndroom

De meeste mensen hebben geen buikpijn, in ieder geval niet als prominent symptoom. Dit is anders dan bij het prikkelbare darmsyndroom.

Oorzaken van obstipatie:

Functioneel: functionele obstipatie, prikkelbare darmsyndroom, spastische bekkenbodemsyndroom

Organisch:

·        Stenosen (in het colon of anaal kanaal)

·        Enterokèle, intussusceptie (uitstulping van de darm in aangrenzend gedeelte)

·        Pijn in anusgebied

·        Metabole stoornissen: hypothyreoïdie, hypokaliemie, hypercalciemie, porfyrie  (gestoorde hemoglobinevorming), zwangerschap

·        Neurologisch stoornissen: paraplegie (verlamming aan beide lichaamshelften), laesies van de nervus sacralis, cauda equina, multiple sclerose, ziekte van Parkinson

·        Ziekte van Hirschprung

·        Psychische stoornissen: chronische depressie, anorexia nervosa, voorgewende obstipatie

·        Spier en bindweefselaandoeningen: sclerodermie, dystrofie myotonica

·        Geneesmiddelen: spierrelaxantia, anticholinergica, narcotische analgetica, neuroleptica, tricyclische antidepressiva, slaapmiddelen en sedativa, anti-epileptica, aluminium en calcium bevattende antacida, ijzer en bismutpreparaten, diuretica.

Prikkelbare darmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS)

Dit is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening in de huisartsenpraktijk.

Voor dit syndroom zijn de Rome III criteria opgesteld. In de voorafgaande drie maanden had de patiënt gedurende minstens drie dagen per maand klachten van abdominaal ongemak of pijn met ten minste twee van de volgende drie kenmerken:

1.     Klachten verminderen na defecatie;

2.     Het begin van een exacerbatie van de symptomen hangt samen met een verandering in de defecatiepatroonfrequentie;

3.     Het begin van een exacerbatie van de symptomen hangt samen met een verandering in de vorm en consistentie van de ontlasting.

De drie belangrijkste mechanismen die een rol spelen, zijn afwijkingen in de dunnedarm- en colonmotoriek, verhoogde viscerale perceptie en psychische factoren.

Als diarree op de voorgrond staat, wordt er vaak gebruik gemaakt van loperamide. Als obstipatie op de voorgrond staat, wordt er vooral gebruik gemaakt van bulkvormers of osmotische laxantia.

Bij pijnklachten kunnen er spasmolytica gegeven worden als mebeverine of loperamide. Doordat er geen pijnstillers zijn voor de viscerale overgangen ten hoogte van het maag-darmkanaal, worden er ook wel antidepressiva gegeven. Dat verhoogt de pijndrempel van de darm. Daarnaast is er bij patiënten jonger dan 50 jaar een duidelijk symptoom reducerend effect van hypnotherapie beschreven.

Spastische bekkenbodemsyndroom

Dit syndroom veroorzaakt een obstructie ter hoogte van het anale kanaal door de bekkenbodemspieren. De puborectalis-lus (een versterkt deel van de musculus levator ani)  trekt tijdens contractie het anorectum naar voren waardoor er een hoek ontstaat tijdens defecatie. Het functioneren van de lus kan bekeken worden met defecografie. Dit is een onderzoek waarbij de patiënt bariumsap uitperst. Defecatie lukt vaak alleen maar door een klysma te nemen of een vinger in het anale kanaal te brengen. Met gedragstherapie (biofeedbacktraining) lukt het soms de bekkenbodemspier tijdens defecatie beter te laten verslappen. Verder moet er benadrukt worden dat patiënten met obstipatie door gestoord defecatiemechanisme in hun jeugd vaak getraumatiseerd zijn door seksueel misbruik.

Ziekte van Hirschsprung.

Dit berust op de afwezigheid van ganglioncellen in de plexus van Auerbach. Dit heeft tot gevolg dat het betreffende colongedeelte niet kan relaxeren. Dit leidt tot uitzetting van het erboven gelegen deel. Chronische en ernstige obstipatie is de hoofdklacht. Röntgenbeelden laten een aganglionair segment zien, met daarboven het uitgezette colon. Voor een bevestiging moet een biopt genomen worden.

Endometriose

Dit is het op een verkeerde plek groeiend endometriumweefsel. Ter plaatse van de ingroei wordt het vaak fibrotisch wat zorgt voor plaatselijke stricturen waardoor er ileusklachten kunnen ontstaan. Er ontstaan vooral pijnklachten bij defecatie rondom menstruatie en dysmenorroe. Ook kan er bloedverlies per anum voorkomen en kan de woekering op röntgenfoto’s en colonoscopie op een maligne tumor lijken.

Angiodysplasie

Dit komt vooral voor bij patiënten met een aortastenose of andere klepvitia. Het kan in het hele maagdarmstelsel voorkomen, maar vooral in het caecum en colon ascendens. Een bloeding uit een angiodysplasie kan zorgen voor een chronisch occult bloedverlies of meer acute en massale bloedingen. De laesies kunnen effectief worden behandeld met elektrocoagulatie of lasercoagulatie. Soms is resectie nodig.

Colonpoliepen (adenomen)

Een poliep is een weefselmassa die uitpuilt in het lumen en bekleed is met hetzelfde epitheel. Ze kunnen gesteeld zijn of breed (sessiel). Vaak komen poliepen multipel voor. Als je er meer dan 100 vindt (van het adenomateuze type), dan spreek je van familiaire adenomateuze polyposis (FAP). 1-2% van de poliepen ontaardt maligne, het merendeel in het rectum en het sigmoïd. De kans op maligniteiten neemt toe met de leeftijd. De kans op maligne ontaarding neemt toe naarmate de poliep groter is. Ook neemt de infiltratiekans toe. Villeuze adenomen hebben een grotere kans op maligne ontaarding dan tubulaire adenomen. Voordat een adenoom een carcinoom wordt, ontstaat er dysplasie. De klierbuizen  liggen dicht tegen elkaar aan en de kernen van de epitheelcellen zijn groot, onregelmatig en hebben een donker chromatinepatroon. De slijmproductie is praktisch verdwenen. Als de woekering door de muscularis mucosae heen is, wordt er gesproken van een infiltrerend carcinoom. Ontwikkeling van adenoom naar poliep duurt ongeveer 5-15 jaar.

Bij familiaire adenomateuze polyposis is de eerste stap een mutatie op chromosoom 5. Verder zorgt een deletie van chromosoom 17 voor verlies van p53. p53 is een tumorgroei-onderdrukkende factor. Er bestaat een positieve relatie tussen vet en eiwitgehalte, en een negatieve relatie met vezelgehalte. Een hoog vetgehalte leidt namelijk tot galzoutstroom. Een vezelrijke voeding versnelt de doorstroom, waardoor het contact met het slijmvlies korter is. Verder verlaagt de bacteriële vergisting de pH waardoor het gal minder lang actief is.

Poliepen verraden zich door bloedverlies. Gesteelde poliepen zorgen nog wel voor krampen. Diagnostiek vindt plaats middels colonoscopie, maar daar kunnen poliepen ook mee worden gemist. De behandeling bestaat uit poliepectomie bij gesteelde poliepen. Sessiele poliepen worden eventueel in delen weggenomen. Bij een gesteeld carcinoom is het wegnemen van de poliep voldoende. Bij een sessiel carcinoom dient chirurgie plaats te vinden. De kans op metastasen is erg klein als het infiltrerend carcinoom het snijvlak van de poliepsteel niet heeft bereikt. Wanneer bij een patiënt met colonadenomen alle poliepen zijn verwijderd, is routinematige colonoscopische controle om de 6 jaar geïndiceerd.

Familiaire adenomateuze polyposis (FAP of polyposis coli)

Dit is een autosomaal dominante aandoening waarbij er minimaal 100 poliepen zijn. Het is een gevolg van een mutatie van het FAP-gen op chromosoom 5(5q-22). Maligne ontaarding treedt altijd op. Het colon wordt verwijderd zodra de diagnose is gesteld. Er wordt op dit moment een ileoanale anastomose gelegd. Dit garandeert een normale continentie. De gemiddelde leeftijd waarop maligne ontaarding optreedt, is 40 jaar. FAP kan vele verschijningsvormen hebben, ook in combinatie met mesenchymale tumoren en cysten als bij het syndroom van Gardner, en in combinatie met hersentumoren zoals bij het syndroom van Turcot. Prostaglandinesyntheseremmers, zoals sulindac, blijken werkzaam te zijn bij het onderdrukken van de groei van deze colontumoren zolang ze in het niet-maligne stadium zijn.

Hyperplastische of metaplastische poliepen

Deze zijn kleiner dan 1cm, sessiel en verschillen qua het bedekkende slijmvlies niet van de omgeving. Vooral in het rectum en sigmoid. Ze hebben geen potentie tot maligne ontaarding.

Ontstekingspoliepen (pseudopoliepen)

Dit komt voor bij colitis ulcerosa en ziekte van Crohn van het colon. Ze zijn dun en niet gesegmenteerd. Het bestaat uit granulatieweefsel dat is bekleed met normaal epitheel. Er is geen maligne degeneratie.

Juveniele poliepen

Dit zijn hamartomen die op kinderleeftijd ontstaan. Het zijn ongeordende woekeringen van weefselcomponenten die ook onder normale omstandigheden in het orgaan voorkomen waarbij een van de componenten overheerst. Maligne degeneratie is zeldzaam. Ze zijn vaak multipel en ze kunnen groot worden en gesteeld zijn. Ze worden ontdekt door bloedverlies door de anus.

Colorectaal carcinoom

Dit is de op een na meest voorkomende kankervorm die zorgt voor sterfte in Nederland. Het komt vooral voor bij patiënten ouder dan 50 jaar. De groei is betrekkelijk traag. De prognose hangt af van de doorgroei in de wand en het al dan niet aanwezig zijn van metastasen. Men gebruikt de TNM classificatie. T (‘tumor’) staat voor groei door verschillende lagen in de darm. N (‘nodes’) staat voor de aangedane lymfeklierstations en M (‘metastasis’) voor metastasen op afstand, meestal in de lever. Bij FAP worden de carcinomen eerder gevonden, en ook in andere lagen als andere organen als endometrium, ovarium, maag dunne darm, pyelum etc. Bijna bij alle aangedane personen kan een mutatie worden gevonden in het replicatiesysteem van DNA (microsatellietinstabiliteit). Tumoren in caecum en colon ascendens zorgen vooral voor bloedverlies en daarom anemie, terwijl in het linkercolongedeelte veel vaker obstructieverschijnselen optreden met pijn die minder wordt na obstructie. Bij rectumcarcinomen is loze aandrang vaak het eerste teken. Bij LO voel je de tumor soms door de buikwand. Rectumcarcinomen zijn palpabel bij rectaal toucher.

Diagnostiek vindt plaats middels een colonscopie. Een coloncarcinoom in het sigmoïd is soms moeilijk te onderscheiden van een diverticulitis of andere ziekte. CEA (carcino-embryonaal antigeen) zorgt voor veel fout-positieven, maar als de concentratie na resectie normaal is, en daarna stijgt, is er vaak sprake van een recidief.

De behandeling bestaat uit resectie. Radiotherapie vermindert de kans op recidieven. Bij stadium II coloncarcinoom wordt standaard adjuvante chemotherapie gegeven. Er wordt dan fluoruracil, leucovorine en oxiliplatine gegeven. Patiënten met een rectumcarcinoom worden behandeld met preoperatieve bestraling op de tumor.

De prognose is afhankelijk van de mate van doorgroei van de tumor door de wand en de aanwezigheid van metastasen. Vijfjaarsoverleving bij stadium 1 is 80-90% bij stadium 3 30%.

Collageneuze colitis

Belangrijkste kenmerken zijn ernstige secretoire diarree met subepitheliale depositie van collageen dat niet onderbroken is. De oorzaak is onbekend en meestal is het beeld macroscopisch normaal. De andere functies van de tractus digestivus zijn ook normaal. Er kan loperamide gegeven worden of eventueel bulkvormers, 5-ASA-preparaten of corticosteroïden.

Chronische darmontstekingen
Met chronische darmontstekingen wordt IBD (inflammatory bowel disease) bedoeld. IBD bestaat grofweg uit colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Vooral jonge mensen zijn de dupe. Ongeveer 50.000 mensen in Nederland hebben de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

Colitis ulcerosa
Dit is een ontsteking die begint in het rectum en zich uitstrekt van distaal naar proximaal. De ziekte kan jaren in het rectum blijven. Het slijmvlies is rood, gezwollen en bloedt gemakkelijk. Bij een ernstige ontsteking kan het slijmvlies vervangen worden door granulatieweefsel. Eilandjes granulatieweefsel kunnen uitpuilen als pseudopoliepen. Het hoofdkenmerk van de ziekte is ook bloedverlies met of zonder feces. Gevolgen zijn onder andere ferriprieve anemie. Bij een ernstige ontsteking kan een atoon en gedilateerd colon ontstaan. Het gaat gepaard met koorts, snelle pols en leukocytose met linksverschuiving. Men spreekt dan van een toxisch megacolon. Als dit het geval is, moet er met spoed een colectomie uitgevoerd worden. Het slijmvlies heeft tussen de crypten een infiltraat met granulocyten en verminderde slijmbekercellen, oedeem van het slijmvlies en abcessen van de crypten. Als het slijmvlies wordt afgestoten, ontstaan er ulcera. Als het slijmvlies geneest, krijgt het min of meer zijn normale bouw terug.
Klachten hangen echt af van de ernst. Bij een ernstige ontsteking kan er sprake zijn van krampen, algemene ziekteverschijnselen als koorts, anorexie, vermagering, bloed bij feces, maar bij een minder ernstige ontsteking is er alleen een toegenomen defecatiedrang en een beetje bloed bij het slijmvlies. Blij flink bloedverlies is de huid wit en er is tachycardie. Meestal is er drukpijn over het colon. Bij een toxisch megacolon is de buik ook opgezet.
CRP, hemoglobine en serumalbumine worden gemeten om de ernst te bekijken. Voor het stellen van de diagnose is scopie essentieel.

De ziekte van Crohn
Hierbij kunnen alle delen van het maagdarmkanaal zijn aangedaan. Bij 40% is de ontsteking alleen in de dunne darm aanwezig. De eerste kenmerken zijn aftoïde ulcera, kleine erosies of ulcera midden in normaal weefsel. Daarna worden de ulcera groter die over de lengterichting van de darm lopen en door verschillende lagen ook buiten de mucosa. Er zijn vooral lymfocyten en plasmacellen, minder granulocyten. Er ontstaat vaak ontsteking van de laatste ileumlis waardoor deze fibroseert en later krimpt. De darmlis wordt dus een starre buis waar zich vaak grote lymfeklieren bevinden. Het vetweefsel in het mesenterium kruipt over het zieke darmoppervlak. Het patroon van ulcera doet op röntgenfoto’s denken aan kinderhoofdjes (cobble stones). Andere afwijkingen zijn fissuren waardoor ook fistels kunnen ontstaan met andere holle organen zoals darmlissen, blaas, vagina en soms ook met de huid. Perforaties in de vrije buikholte komen zelden voor. In tegenstelling tot colitis ulcerosa is de ontsteking vaak segmenteel. Zieke darmgedeelten (skip lesions) zijn van elkaar gescheiden door macroscopisch normale delen.
De klachten hangen af van de locatie. Als er alleen last is bij het colon is er sprake van diarree. Bij het distale ileum is er meer sprake van pijn in de rechter onderbuik. Als de ontsteking volledig zijn, is er sprake van subileusaanvallen met koliekachtige pijn die plotseling kan zakken met luid gerommel. Koorts is meestal afwezig. Bij abcessen kan koorts een hoofdsymptoom zijn en zijn andere klachten afwezig. De intestinale klachten zijn meestal hetzelfde als die van colitis ulcerosa. Er is vaak gewichtsverlies aanwezig en bloedarmoede. Soms verkleeft de lis met andere darmlissen. Afwijkingen rond de anus komen veel voor zoals sterk verdikte en vergrote anale plooien, marisken of anal tags, fissuren en perianale fistels. Endoscopie is de belangrijkste diagnostische techniek: het segmentele karakter valt dan op.

Toxisch megacolon en toxische colitis
toxisch megacolon komt vooral voor bij colitis ulcerosa. Hierbij heeft de ontsteking alle lagen aangetast. De wand zet sterk uit door tonusverlies. Meestal is er sprake van koorts, tachycardie en andere toxische verschijnselen. De buik is opgezet. De mortaliteit is 10%.
Toxische colitis is een ernstige complicatie van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa waarbij er ook sprake is van ernstige colitis met aantasting van alle lagen van het colon en toxische verschijnselen door sepsis.

Coloncarcinoom
Langdurige IBD geeft aanleiding tot een verhoogd risico op coloncarcinoom. Het meeste risico hebben patiënten met langer dan 10 jaar bestaande colitis. De klachten lijken vaak op de symptomen die de patiënt al heeft en daardoor wordt het vaak niet opgemerkt.

Extra-intestinale verschijnselen
Soms hebben personen met een ontsteking van de darm ook erythema nodosum, artralgieën of artritis van de grotere gewrichten. Verder komen oogontstekingen, galwegontstekingen en leverfunctiestoornissen voor. Gewrichtsklachten zijn de meest voorkomende extra-intestinale manifestaties.

Behandeling
Als eerste wordt de voedingstoestand behandeld door het chronische verlies van nutriënten. Verder wordt bij de ziekte van Crohn en colitis ulcrosa corticosteroïden, 5-aminosalicylzuurverbindingen (5-ASA), azathioprine of methotrexaat en TNF-receptorblokkers gegeven. Bij ernstige ontstekingen wordt ook nog prednison gegeven. Er zijn nog een aantal medicijnen die worden gebruikt bij verschillende manifestaties.
Resectie van het colon komt bij colitis ulcerosa in aanmerking als er sprake is van een toxisch megacolon dat niet geneest of een coloncarcinoom of niet goed te behandelen colitis. Het colon wordt verwijderd en er wordt een ileoanale anastomose aangelegd. De patiënt is daarna genezen. Ook wordt er soms een stoma aangelegd.

Diarree

Men spreekt van diarree als de ontlasting minder vorm heeft, dun is, de productie per dag meer dan 200 gram is en de defecatiefrequentie is toegenomen tot drie keer per dag.

Verhoogde water- en zout excretie die kenmerkend is voor diarree kan het gevolg zijn van een verminderde waterresorptie in een ziek colon (colitis) of door een sterk verhoogd wateraanbod. Onder normale omstandigheden resorbeert het colon 1,5 L per dag.

Diarree kan worden ingedeeld in osmotische en secretoire diarree of naar het beloop in acute of chronische diarree.

Bij osmotische diarree worden sulfaat- en magnesiumionen slecht geresorbeerd. Hierdoor wordt de darminhoud hypertoon met als gevolg verplaatsing van vocht naar het lumen. Lactasedeficiëntie zorgt ook voor osmotische diarree. Osmotische diarree kan dus worden veroorzaakt door osmotisch actieve stoffen of door koolhydraatmalabsorptie.

Om de oorzaak van de diarree vast te stellen worden de concentraties Na⁺, K⁺, Cl^- en K^-concentratie bekeken. Een belangrijk kenmerk van osmotische diarree is dat de diarree stopt bij vasten.

Secretoire diarree ontstaat doordat secretagogen de concentraties van Cl^- resorptie en Na⁺ secretie bepalen. Bekende voorbeelden van secretagogen zijn choleratoxinen, toxinen van sommige E. coli-stammen, dihydroxygalzuren, hydroxyvetzuren, VIP (vaso-actief intestinaal polypeptide) en de neurotransmitter serotonine. Secretoire diarree kan dus worden veroorzaakt door toxinen, galzuren, of tumoren die hormonen of transmitterstoffen produceren. Kenmerkend aan secretoire diarree is dat het blijft bestaan bij vasten.

Complicaties van diarree zijn uitdroging, hypokaliëmie en acidose. Hoe meer Na⁺ in het colon, hoe meer K⁺ verlies met overschot aan water. Hetzelfde geldt voor HCO3^- tegen Cl^-. Het resulteert dus in dehydratie, hypokaliëmie, acidose, eventueel hyponatriëmie en hypochloremie.

Bij acute diarree let je bij de feces op consistentie, kleur, hoeveelheid, bijmenging met bloed, slijm of pus. Bij lichamelijk onderzoek kijk je naar uitdroging, voedingstoestand, koorts en afwijkingen in het abdomen. Je kijkt naar aanwezigheid van bacteriën.

Na antibioticagebruik kunnen geelgrijze pseudomembraneuze plaques van ontstekingsmateriaal ontstaan. Er is dan sprake van pseudomembraneuze colitis. Ze bevinden zich op ontstoken gedeelten en ulcera van het colon en soms van de dunne darm. Het wordt veroorzaakt door de toxinen van Clostridium difficile. Na het staken duurt het nog 1-2 weken voordat de diarree verdwijnt. Diarree kan ook worden veroorzaakt door digitalispreparaten, NSAIDs, diuretica, bètablokkers, antibiotica of cytostatica.

Het prikkelbare darmsyndroom veroorzaakt pijn in de linkerbuikhelft afwisselend met diarree met obstipatie. Parasitaire darminfecties hebben vaak een chronisch beloop. Malabsorptie manifesteert zich als diarree met gewichtsverlies. Galzoutdiarree komt voor na ileumresecties. Alcohol en slecht resorbeerbare suikers kunnen ook diarree veroorzaken. Bij diabetische neuropathie komt naast obstipatie ook soms diarree voor. Het is dan moeilijk te behandelen. Endocriene tumoren kunnen ook een oorzaak zijn. Bij carcinoïdsyndroom speelt de productie van serotonine (5-hydroxytryptamine) een rol. De patiënt kan er zelfs aan overlijden. Men geeft dan somatostatineanaloga (octreotide). Bij het syndroom van Verner- Morrison ontstaat diarree door endocriene pancreastumor met overmatige productie van vasoacief intestinaal polypeptide (VIP).

Aandoeningen van anus en rectum

Hemorroïden (aambeien)

Hemorroïden zijn varikeuze dilataties van de plexus hemorrhoidalis superior boven de linea pectinea (=linea pubis) of van de plexus haemorrhoidalis inferior (uitwendige hemorroïden). Een rol hierbij spelen obstipatie, een zittend leven en soms zwangerschap door het langdurige persen en het tegelijkertijd aanwezig zijn van een hypertonie van de inwendige sfincter waardoor de afvloed van het veneuze bloed wordt bemoeilijkt. De fysiologische zwellichamen van het anale kanaal worden groter en ze gaan uitpuilen. Hemorroïden zijn te herkennen aan de blauwachtige weke zwellingen die opzwellen tijdens het persen en vaak veroorzaken ze jeuk. Pijn ontstaat pas door trombose van de aambeien. Als hemorroïden gaan bloeden, gebeurt dit pas vaak aan het eind van de defecatie.

Inwendige hemorroïden zijn met behulp van scopie te ontdekken als venentrossen die tot buiten het anale kanaal kunnen uitpuilen. Aambeien worden alleen behandeld met klachten. Men kan een rubberbandje plaatsten of infraroodcoagulatie. Omdat hemorroïden vaak ontstaan door obstipatie is het belangrijk om patiënten vocht en veel vezels te laten eten.

Fissura ani

Dit is een scheurtje in de lengterichting van het anale kanaal. Er kan pijn ontstaan door aanwezigheid van spasmen, of bloedverlies. Het geneest binnen enkele weken met een celluloserijkdieet en veel vocht. Lokale behandeling met een zalf die verslappend op de gladde spier werkt, is effectief.

Perianale abcessen en fistels

Dit ontstaat vaak door een cryptitis uitbreidend tot een submuceus abces. Fistels kunnen door de sfincters heenlopen. Het abces veroorzaakt erge pijn, koorts, en rectale zwelling. De behandeling bestaat uit openen en draineren van het abces. De fistelgangen worden opgelegd. Men moet altijd bedacht zijn op de ziekte van Crohn.

Proctitis

Dit is een lokale ontsteking van het slijmvlies van het rectum. Bij chronische ontsteking spreek je van idiopathische proctitis (een milde variant van colitis ulcerosa of ziekte van Crohn). Bij anamnese moet ook zeker aan een gonokokken of chlamydia infectie gedacht worden. Bij scopie zie je makkelijk bloedend oedemateus slijmvlies met kleine erosies en ulceraties met een pusbeslag. De behandeling bestaat uit zetpillen met eventueel klysma’s of steroïden.

Enterokèle, intussusceptie en rectokèle

Een enterokèle is het uitzakken van de dunne darm tussen de vagina en het rectum of tussen de blaas en het rectum. Het kan een obstructie veroorzaken ter hoogte van het rectum bij persen. Diagnose vindt plaats op basis van fecografisch onderzoek en behandeling is chirurgisch.

Intussusceptie is het instulpen van de rectumwand in zichzelf. Het wordt aangetoond door defecografie. Een rectokèle is een uitstulping van de voorwand van het rectum in de richting van de vagina. Het is een gevolg van obstipatie. De diagnose wordt gesteld tijdens inspectie tijdens persen en rectaal toucher. Diagnose wordt bevestigd met defecografie.

Prolapsus ani en recti

Deze slijmvlies prolaps is meestal het gevolg van inwendige hemorroïden of een perineumscheur. Een volledige rectumprolaps is meestal het gevolg van invaginatie door een tumor of poliep, of slappe bekkenbodem als gevolg van trauma, neurologische stoornissen of uterusextirpatie. De rectumprolaps wordt behandeld door rectopexie.

Incontinentia alvi

Incontinentie is meestal het gevolg van insufficiënte sfincters door:

·        Verwondingen (uitwendig trauma, ruptuur, fisteloperatie of hemorroïdectomie)

·        Ouderdom

·        Neurologische stoornissen

·        Volledige rectumprolaps

·        Onbekende oorzaken.

Lichte incontinentie kan behandeld worden met sfincteroefeningen en biofeedback.

Pruritus ani

Soms bestaat er jeuk met onbeheersbare neiging tot krabben. De laesies kunnen de jeuk verergeren. Oorzaken van pruritus ani zijn:

·        Laesies van de anus met incontinentie of afscheiding van vocht

·        Diarree

·        Worminfecties

·        Stafylokokkeninfecties van de huid om de anus

·        Schimmelinfecties van vulva of vagina

·        Overgevoeligheid voor zalven en andere producten

·        Anale aandoeningen als cryptitus, fissuren en hemorroïden

De behandeling bestaat uit het goed reinigen van de anus na defecatie en vervolgens droogdeppen. Er kunnen eventueel antischimmelmiddelen gebruikt worden.

Proctalgia fugax

Dit is aanvalsgewijs optredende pijn in anus of laag in het rectum, vooral ’s nachts. De duur is 10-30 minuten. Men neemt aan dat het wordt veroorzaakt door krampen van de bekkenbodemspieren. Warme zitbaden of lokale warmteapplicatie helpen soms.

Carcinoom van de anus

Ze metastaseren naar de lymfeklieren in de lies. Patiënten klagen over pijn, bloedverlies, voelbare massa of verharding van het weefsel of jeuk. Chirurgische behandeling is nodig met eventueel radiotherapie.

Bloedingen in het maag-darmkanaal

Mensen met bloedingen worden vaak opgenomen om het bloedvolume aan te vullen of shock te bestrijden, de bloeding te stoppen en recidieven te voorkomen. Hoge bloedingen zijn bloedingen proximaal van het ligament van Treitz. Lage bloedingen liggen distaal hiervan.

Oorzaken van bloedingen kunnen de volgende zijn:

Hoge bloedingen:

·        Ulcus ventriculi of duodeni

·        Slokdarmvarices

·        Hemorragische gastritis

·        Maagtumoren

·        Mallory-weiss-laesies (bloeding op de overgang van oesofagus naar maag door een longitudinale mucosascheur die ontstaat door hoesten of overgeven)

·        Oesofagitis

·        Dieulafoy-laesie (= grote arteriole in de maagwand die bloedt)

·        Aortoduodenale fistel (na aneurysmachirurgie)

Oorzaken van lage bloedingen:

·        Proctocolitis (infectieus, door colitis ulcerosa of ziekte van Crohn)

·        Colontumoren

·        Darmischemie

·        Colondivertikels

·        Angiodysplasieën van colon en dunne darm

·        Ziekte van Crohn in de dunne darm

·        Meckel divertikel met ulcus (= uitstulping van de dunne darm)

·        Hemorroïden, fissura ani, thermometer- of canulelaesie

Een acute bloeding kan herkend worden door de volgende zaken: bloedbraken wijst op een hoge bloeding. Daarbij is meer bruingekleurd bloed vaak de oorzaak van inwerking van maagzuur. Zwarte ontlasting (melaena) wijst op een bloeding proximaal van de flexura lienalis coli. Ook wijst rood bloed op een acute bloeding omdat de bacteriën niet de tijd hebben om haem om te zetten.

Bij patiënten met chronisch bloedverlies is er vaak sprake van ijzergebreksanemie.

Bij acute hoge tractus-digestivus bloedingen is het belangrijk meteen endoscopie te doen om de oorzaak te kunnen opsporen. Als er geen oorzaak gevonden wordt, kan er angiografie of scintigrafie (=registratie van radioactieve vervalprocessen) gedaan worden.

Bij lage bloedingen wordt er meestal een sigmoïdscopie gedaan. Mocht er geen oorzaak worden gevonden, wordt er ook een colonscopie gedaan en eventueel angiografie. Ook wordt er tegenwoordig vaak een CT scan gedaan.

Bij de behandeling van darmbloedingen let je in eerste plaats op de circulatie.  Zo stijgt het creatinine- en ureumgehalte snel bij hoge tractus-digestivus bloedingen door de vele bloedeiwitproducten in de darm en resorptie van de afbraakproducten. Orthostatische hypotensie ontstaat bij een dreigende shock.

Een van de meest gebruikte endoscopische middelen tegen shock is het injecteren van adrenaline waarbij het bloedvat wordt behandeld met elektro- of thermoregulatie.

Ischemie van de darm

Maag en darmen worden van bloed voorzien door de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior. Deze drie arteriën hebben onderlinge verbindingen. De a. marginalis is de verbinding tussen a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior. De anastamosis intermesenterica van Riolan is ook een anastomose van deze twee arteriën.

Acute stoornissen in de bloedvoorziening kunnen gevolg zijn van acute arteriële afsluiting door trombose, embolus, of bloeddrukdaling of acute trombose in een vene. Chronische doorbloedingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van atherosclerose vooral van het splanchnicusgebied.

Bij acute afsluiting van de arteria mesenterica superior is er plotselinge hevige pijn rondom de navel en in de loop van uren ontstaat er een paralytische ileus met braken en verschijnselen van peritonitis. Er ontstaan snel shockverschijnselen met koorts. De ontlasting wordt bloederig. Door behandeling wordt getracht het necrotiserende gedeelte weg te halen en revascularisatie te bewerkstelligen voor vitale darmgedeelten. Emboli in de darmarteriën ontstaan vooral bij patiënten met wandtrombi in het hart en atherosclerotische plaques op hoger gelegen delen van de aorta.

De meeste aneurysmata ontstaan distaal van de afsplitsing van de a. renales. Er ontstaan pas klachten bij complicaties als lekken van bloed. Aneurysmata zijn goed palpabel als een pulserende massa met behulp van echo en CT.

Bij een spontaan optredende trombose in de buikvenen moet men zoeken naar syndromen met een verhoogde stollingsneiging.

Bij angina abdominalis zijn er meerdere buikarteriën vernauwd. Er ontstaat pijn na de maaltijd omdat er dan een grotere bloedbehoefte is naar de darm. Patiënten vermageren omdat ze niet durven te eten.

Men spreekt over ischemische colitis als een van de vaten naar de wand van het colon is onderbroken. Omdat er veel collateralen zijn leidt dit niet meteen tot necrose, maar de wand wordt wel beschadigd. Het komt vooral voor in het gebied tussen flexura lienalis en sigmoïd. Symptomen doen soms een acute buik vermoeden maar meestal zijn symptomen minder erg. Er is diarree met bloed, pijn, misselijkheid, braken. Palpatie van de linkerbuikhelft is zeer pijnlijk, soms defense musculaire. Er is altijd een leukocytose. Het albuminegehalte daalt als gevolg van het lekken van serumeiwitten uit het beschadigde slijmvlies.

Aandoeningen van de pancreas

De pancreas

Het exocriene deel van de pancreas bestaat uit voor 95% uit acinuscellen die trypsine, amylase en lipase produceren. Secretie van water, elektrolyten en enzymen worden gestimuleerd door acetylcholine en door hormonen. Secretine wordt door de endocriene cellen in het duodenumslijmvlies aan het bloed afgegeven en dit wordt gestimuleerd door H⁺ uit het maagsap. Ductuluscellen hebben receptoren voor secretine. Koppeling leidt tot secretie van bicarbonaat en water.

CCK (= cholecystokinine) wordt onder invloed van aminozuren, peptiden, vetzuren en monoglyceriden door CCK-cellen in het duodenum en jejunumslijmvlies in de bloedbaan uitgescheiden. Daarbij stimuleren insuline, VIP en neurotensine de acinus- en ductuscellen, en remmen somatostatine, glucagon en pancreaspolypeptide de acinus- en ductuluscellen.

In de pancreas liggen 1-2 miljoen eilandjes van Langerhans, namelijk de insulineproducerende bètacellen en de glucagon producerende alfa-cellen en delta-cellen die somatostatine secerneren. Verspreid in het weefsel liggen de PP cellen die pancreaspolypeptide uitscheiden.

Een van de vele voordelen van echografie bij pancreasonderzoek is het aantonen van de galwegen. Chronische pancreatitis en pancreaskopcarcinoom kunnen de ductus choledochus vernauwen. Tumoren groter dan 1 cm kunnen gezien worden dor een CT. Door ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) kunnen afbeeldingen worden verkregen van de ductus pancreaticus met de belangrijkste zijtakken en de ductus choledochus en hoger gelegen galwegen. Als men galstenen verwacht, doet men ERCP omdat men dan meteen de galstenen kan verwijderen.

Acute pancreatitis

Een acute ontsteking veroorzaakt oedeem en zwelling en bij ernstige gevallen autodigestie met necrose. Het veroorzaakt soms hevige pijn en hoge spiegels van pancreasenzymen in serum en urine. Belangrijke oorzaken zijn alcoholmisbruik, galstenen en idiopathisch. Er wordt verondersteld dat autodigestie van pancreasweefsel door proteolytische pancreasenzymen veroorzaakt wordt. Verschijnselen zijn aanhoudende, niet-koliekachtige pijn in epigastrio die na uren uitstraalt naar de rug, borst of linkerschouder en minder wordt bij vooroverbuigen met opgetrokken knieën. Eten verergert de pijn.

Bij vermoeden op een acute pancreatitis wordt het serumamylase en serumlipase bepaald. In de eerste dagen is dit sterk verhoogd. Bij de meeste mensen is de pancreas vergroot.

De complicaties zijn als volgt: flegmone (dit is een ontstoken weefselmassa in en rond de pancreas), necrose, abces, bloeding, vetnecrose met haarden op peritoneum en omentum, darmnecrose, intraperitoneale bloeding, icterus door dichtdrukken van de ductus choledochus en pseudocysten (= een holte gevuld met vocht en necrotische weefselrestanten zonder epitheelbekleding). In andere organen kan pleura-exsudaat links, atelectase, respiratoire insufficiëntie, hypotensie, shock hypoxie, acute nierinsufficiëntie, hemorragische gastritis, ulcera, diffuse intravasale stolling, hypocalciemie, hyperglykemie en vetnecrose van subcutaan vetweefsel optreden.

Behandeling bevat pijnbestrijding, geen voedsel per os, intraveneus vocht, elektrolyten en glucose op peil houden, bestrijden van shock en bloedgassen op peil houden.

Een ERCP is geïndiceerd als galstenen de oorzaak zijn van de pancreatitis. Pseudocysten kunnen bij zowel bij acute als bij chronische pancreatitis ontstaan.

Chronische pancreatitis

Men spreekt van chronische pancreatitis als er een destructie bestaat van exocrien pancreasweefsel door ontsteking en fibrosering waardoor de afvoergangen vernauwd worden. Vooral bij alcohol pancreatitis is dit het geval. Andere oorzaken zijn langdurige afvloedbelemmering in het pancreas door stenen in de ductus van Wirsung, een tumor, stenose van de papil van Vater of fibrose van het pancreas met afsnoering van de ductus.  Verder leiden mucoviscidose en ijzerstapeling tot destructie van pancreasweefsel.

De belangrijkste klinische verschijnselen zijn pijn, gewichtsverlies, steatorroe, diabetes mellitus en geelzucht. Pijn staat hierbij op de voorgrond. Hoe meer er verloren gaat, hoe minder de pijn. Patiënten zitten voorovergebogen met opgetrokken knieën. Steatorroe wijst op ernstige destructie van pancreasweefsel. Diabetes ontstaat door jarenlange destructie van de eilandjes van Langerhans. Icterus is het gevolg van het dichtdrukken van de ductus choledochus. Complicaties zijn pseudocysten die soms een obstructie van het duodenum veroorzaken, compressie van ductus choledochus en verslaving aan morfinepreparaten.

Behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Exocriene pancreasinsufficiëntie wordt behandeld met pancreasenzympreparaten.

Mucoviscidose of cystische fibrose

Ongeveer 80% van de patiënten bereik het 20^e levensjaar. De oorzaak van de ziekte is een stoornis in de Cl^-secretie door epitheel van onder andere luchtwegen, zweetklieren, darmepitheel, galgangen en pancreasductuli. De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van de productie van taai slijm waardoor afvoergangen verstopt raken. Er zijn vooral respiratoire problemen die vaak ook de doodsoorzaak zijn. Pancreasinsufficiëntie is het gevolg van destructie van pancreasweefsel. Er komt vaak steatorroe en lage serumspiegels van vetoplosbare vitaminen voor en een geringe stijging van pancreaspolypeptide na een maaltijd. Vaak ziet men een meconium ileus. Behandeling kan zijn door N-acetylcysteïne, klysma’s met zeer hypertone gastrografine waardoor water naar het colonlumen wordt aangezogen. Galstenen komen ook voor. Een van de oorzaken hiervan is steatorroe.

De diagnose kan worden gesteld door het chloride-gehalte in zweet.

Pancreascarcinoom

Het adenocarcinoom bevindt zich meestal op het epitheel van de ductus of ductuli en soms in het klierparenchym. Het is de laatste tijd toegenomen: men denkt door voedsel. Het ontstaat rond het 50^e of 60^e levensjaar. De 5-jaars overleving is minder dan 5%. Pijnloze icterus is meestal het eerste symptoom.

De belangrijkste andere symptomen zijn gewichtsverlies en pijn (vooral bij corpus- en caudatumoren). De pijn bevindt zich in epigastrio of links in de bovenbuik en straalt vaak uit naar de rug en vermindert in voorovergebogen houding met opgetrokken knieën zoals bij een chronische pancreatitis. Verder komen icterus, jeuk, anorexie, misselijkheid, lusteloosheid, opgeblazen gevoel en diarree ook voor. Diabetes mellitus bij oudere, magere personen met een blanco familieanamnese moeten aan dit type carcinoom doen denken.

Bij uitgezette galwegen op een echo wordt het vermoeden sterker en wordt er een ERCP gedaan. Nu heeft de MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreaticografie) de plaats van de ERCP grotendeels overgenomen. Alleen bij resectie (operatie van Whipple) kan genezing worden verwacht, maar deze kans is klein. Bij palliatie van een inoperabel pancreaskopcarcinoom speelt endoscopische plaatsing van een choledochusendoprothese een belangrijke rol.

Maag-darmhormonen en hormoonproducerende tumoren

Maag-darmhormonen

Alle peptidesecernerende cellen hebben bepaalde gemeenschappelijke kenmerken die te maken hebben met de wijze waarop ze aminen voor de peptidesynthese gebruiken. Daarom worden ze ook wel APUD-cellen genoemd (amine-precursor-uptake and decarboxylation). De tumoren die veel van deze endocriene cellen bevatten noemt men apudomen.

Een carcinoïd ontstaat in de enterochromaffiene cellen in het maag-darmkanaal. Ze produceren serotonine, kininen, histamine en prostaglandinen die de symptomen van dit carcinoïd veroorzaken. Voorkeurslocaties van het carcinoïd zijn ileum, appendix en rectum. Bij lokalisaties in het maag-darmkanaal worden de secretieproducten bij het passeren van de lever door de hepatocyten geïnactiveerd. In en rond metastasen ontstaat vaak fibrotisch materiaal dat zorgt voor obstructies. Ook komt er nog wel fibrose op het endocard voor.

Kenmerkend aan het carcinoïdsyndroom is hypermotiliteit. Dit komt waarschijnlijk door serotonine.

Bij diagnostiek is de bepaling van de uitscheiding van 5-HIAA (5-hydroxy-indolazijnzuur) in de urine erg belangrijk.

De verwijdering van de tumor met zo veel mogelijk levermetastasen is nuttig, omdat daardoor de productie van de vele actieve tumormetabolieten, die verantwoordelijk zijn voor het syndroom, sterk kan afnemen.

Peritoneum

Het peritoneum is de bekleding van buikorganen en buikwand. De laag is permeabel waardoor de kleinere moleculen uit de buikholte naar de bloedbaan kunnen en omgekeerd. Grotere moleculen worden opgenomen door lymfe.

Ascites kan het gevolg zijn van transsudaat of exsudaat. Transsudaat heeft een laag eiwitgehalte en weinig cellen. Het ontstaat door portale hypertensie en hypoproteïnemie. Exsudaat is soms hemorragisch met en hoger eiwitgehalte en ontstekings- of tumorcellen. Het komt voor bij ontstekingen of tumoren in de buikholte. Bij percussie van de buik zijn de flanken mat en verplaatst de matheid zich bij liggingsveranderingen.

Bron: Interne geneeskunde, Van der Meer

Peritonitis

Dit ontstaat meestal door bacteriën door perforatie van de darm, soms hematogeen en soms via de tuba bij onder andere chlamydia trachomatis. Het veroorzaakt een exsudaat en kan leiden tot verkleving. Soms komt peritonitis voor bij patiënten met levercirrose of patiënten uit het buitenland. Er is dan sprake van een tuberculeuze ascites.

Een mesothelioom komt vooral voor bij personen die met asbest gewerkt hebben. De tumor bevindt zich in de pleura.

Er zijn een aantal infecties van de tractus digestivus die gerelateerd zijn aan HIV. De meest voorkomende ontsteking is diffuse candidiasis van de mond-keelholte en slokdarm. Ook kunnen er tumoren van organen van de tractus digestivus ontstaan met als bekendste het Kaposi-sarcoom dat in de mondholte, colon en lever voorkomt. Ook wordt het non-Hodgkin-B-cellymfoom nog wel eens gezien.

Dysfagie en diarree en malabsorptie zijn veel voorkomende eerste symptomen bij de aanwezigheid van AIDS. Aan AIDS gerelateerde aandoeningen van de lever en galwegen kunnen zich voordoen als cholestatische hepatitis waarbij er sprake is van steatose, infecties met mycobacteriën of cryptosporidium.

Enterale en parenterale voeding

Energiebehoefte is afhankelijk van lichaamsactiviteit, lichaamsgewicht, basale metabolisme, leeftijd, geslacht en omgevingstemperatuur. Een duidelijk syndroom met ondervoeding op kinderleeftijd noemt men marasmus. Bij volwassenen noemt men dit cachexie. Bij cachexie zie je symptomen als ingevallen gelaat, holle ogen, royale huidplooien, spierverval en sterk vermagerde buik (rimpels).

Koolhydraten en eiwitten leveren 4 kcal/g, alcohol 7kcal/g en vet ongeveer 9 kcal/gram. Kilojoules is kilo calorie x 4,18.

De hoeveelheid energie die men in rust verbruikt is (resting energy expenditure, REE):

·        Mannen: kcal/24 uur = 66,473 + 13,7516 x gewicht (kg) + 5,0033 x lengte (in cm) – 6,7550x leeftijd (in jaren.

·        Vrouwen: kcal/24 uur = 655,0955 + 9,5634 x gewicht (kg) + 1,8496 x lengte (cm) – 4,6756 (jaren)

De uitkomst hiervan moet nog vermenigvuldigd worden met de REE activiteitsfactor.

Er zijn 9 essentiële aminozuren die in het dieet moeten zitten: histidine, threonine, lysine, fenylalanine, leucine, isoleucine, valine, methionine en tryptofaan. Deze aminozuren kan het lichaam namelijk zelf niet maken. Er wordt meestal niet meer dan 20% van de energiebehoefte met eiwitten gevuld. Voor het meten van de energiebalans wordt vaak het stikstofgehalte gemeten, dat berust op de omvang van de eiwitinname.

Er is geen limiet aan koolhydraattoediening. Verder kunnen ze geheel door eiwitten en vetten worden vervangen. Ongeveer 10-20 gram worden als onverteerbare koolhydraten opgenomen. De reële behoefte aan vet is beperkt tot essentiële vetzuren zoals linoleenzuur en arachidonzuur.

Dagelijks haalt men 700-1liter vocht uit het voedsel. De rest moet rechtstreeks in de vorm van waterige oplossing worden gedronken. De in totaal 2,5 liter is noodzakelijk voor het goed functioneren van het menselijk lichaam. Voor het op peil houden van de normale lichaamsvoorraad is 40-50mmol kalium per dag nodig.

Vitaminen A, D, E en K zijn noodzakelijk voor processen in het lichaam.

Vitamine A is belangrijk voor celgroei en opbouw van mucosa en huid en visus. Een overschot zorgt voor stapeling in vetweefsel en in de lever. Het bevindt zich in visolie en groenten, meestal in bètacaroteen dat wordt omgezet in vitamine A.

Vitamine D is een essentiële vitamine die belangrijk is voor de calciumstofwisseling en skeletopbouw. Het wordt opgenomen door melk en melkhoudende producten in de vorm van D2 of D3. Ook kan het worden gemaakt door blootstelling aan ultraviolet licht. Te veel blootstelling kan eventueel voor botcomplicaties zorgen.

Vitamine E deficiëntie uit zich in stoornissen van hematopoiese en opbouw van spier-, vaat- en centraal zenuwstelsel. Het is werkzaam als anti-oxidant. Er bevindt zich veel in slaolie, vetten, margarines, fruit, groenten en graanproducten.

Vitamine K is belangrijk voor de stollingsfactoren II (protrombine), VII, IX en X.

Bij wateroplosbare vitaminen is het vaak niet gevaarlijk om een overmaat te nemen.

Thiamine (vitamine B1) is belangrijk als katalysator van enzymen. Bij een deficiëntie kunnen er 2 dingen gebeuren: de ‘natte beriberi’ met een high output decompensatio cordis waarbij perifere oedemen op de voorgrond staan, naast een metabole acidose.

Een ‘droge beriberi’ gaat gepaard met een polyneuritis en het Wernicke-Korsakov-syndroom. Hierbij bestaat er een symmetrische motorische en sensorische disfunctie van de vier extremiteiten, psychose, nystagmus gevolgd door oftalmoplegie en een ataxie. De behandeling bestaat uit toediening van thiamine.

Riboflavine (vitamine B2) is belangrijk voor de opbouw van nucleïnezuren en nucleotiden.  Symptomen van een deficiëntie zijn stomatitis, glossitis en dermatitis en anemie.

Pyridoxine (vitamine B6) is cofactor bij de stofwisseling van aminozuren. Deficiënties zorgen voor spierzwakte en microcytaire anemie.

Foliumzuur zorgt met vitamine b12 voor een rol bij myelinesynthese. Bij een deficiëntie zijn symptomen een megaloblastaire anemie en glossitis.

Vitamine B12 wordt na vertering gesplitst en aan R-proteine uit het speeksel gebonden. Het wordt weer gehdrolyseerd door trypsine. Vervolgens wordt het gebonden aan intrinsic factor uit de maag. Vitamine-IF-complexen binden aan receptoren in het ileum. Symptomen van deficiënties zijn megaloblastaire anemie en myelopathie (‘gecombineerde strengziekte’).

Vitamine C is belangrijk als antioxidant en speelt een rol bij hydroxylering van een aantal aminozuren in het proces van eiwitsynthese.

Bij een deficiëntie zie je meteen folliculaire hyperkeratose, bloedingen in de huid, gewrichten en slijmvlies (scheurbuik).

Aanbevelingen voor verstandige voeding:

·        Vermindering van de totale energie-inname (relatie met overgewicht en carcinomen van uterus, galblaas, nier, maag, colon en mamma).

·        Een voeding rijk aan vezels met hoogcomplexe koolhydraten. Het zorgt voor preventie van coloncarcinoom.

·        Verlaagde totale inname van vet in een dieet. Zowel verzadigde als onverzadigde vetten stimuleren tumorgroei.

·        NaCl, nitraat, nitriet en gerookt voedsel geeft een hogere kans op slokdarm- en maagkanker.

·        Alcoholgebruik zorgt voor een verhoogd risico op tumoren in de mondholte, larynx, long, slokdarm en pancreas.

·        Het nuttigen van adequate hoeveelheid vocht.

·        Een adequate hoeveelheid mineralen, spoorelementen en calcium.

Bij langdurige afhankelijkheid van sondevoeding moet een percutane endoscopische gastrostomie (PEG) worden overwogen.

Orale rehydratievloeistof (ORS) bevat natrium, zouten en glucose.

Elementaire kunstvoeding biedt meestal geen voordelen boven polymere voedingsproducten.

Parenterale voeding kan alleen via een centrale vene of onderhuids aangelegde arterioveneuze fistel worden toegediend.

Het is bij deficiënties altijd belangrijk om de oorzaak te achterhalen.

18. Aandoeningen van de lever en galwegen

Anatomie van de lever

De lever ligt in de rechterbovenbuik en wordt met het diafragma en de voorste buikwand verbonden door het ligamentum falciforme. De lever wordt van bloed voorzien door de vena portae en de arteria hepatica. Elk van de acht segmenten waaruit de lever is opgebouwd, wordt voorzien van een tak van de vene en de arterie. Ook heeft ieder segment een segmentale galgang waardoor de galafvloed plaatsvindt.

De arteria hepatica ontspringt meestal uit de truncus coeliacus en voorziet de lever van bloed. De vena portae voert het veneuze bloed vanuit de maag, darm en milt naar de lever. Dit is 70% van de totale hoeveelheid bloed die naar de lever stroomt. Bloed verlaat de lever via drie venae hepaticae en het bloed van de lobus caudatus (ook wel segment I genoemd) gaat rechtstreeks naar de vena cava inferior.

Het leverlobje is de microscopische functionele eenheid van de lever. Deze wordt gemarkeerd door porta driehoekjes (bestaande uit een takje van de arteria hepatica, een takje van de vena portae en een galafvoergang) en de venae centrales. Het bloed stroomt vanaf de porta driehoekjes via sinusoïden (waarbij levercellen worden gepasseerd) naar de vena centralis. De belangrijkste functionele levercellen zijn: hepatocyten, galwegepitheel en Kupffer cellen. De cellen van Kupffer horen tot het mononucleaire fagocytensysteem.

Het galwegensysteem begint in de galcapillair (galcanaliculus) in de lever, gevormd door de celmembraan van twee aan elkaar gelegen levercellen. Vervolgens gaat deze over in de galductulus. Deze wordt bekleed door galwegepitheel. Vanuit hier vloeit de gal in de interlobulaire galductus gelegen in het portadriehoekje. Vervolgens komt de gal in de grote intrahepatische galwegen: de rechter en linker ductus hepaticus. Uiteindelijk gaat het gal uit de lever en komen de linker en rechter ductus hepaticus samen in de ductus hepaticus communis. Deze komt samen met de ductus cysticus (die een verbinding vormt tussen de galblaas en het centrale afvoersysteem) en vormt dan de ductus choledochus. De ductus choledochus mondt uit in het duodenum na een kort verloop door de pancreas. De plek waar gal het duodenum in stroomt, wordt ook wel de papil van Vater genoemd. Ook de ductus pancreaticus (de afvoergang van alle exocriene pancreasproducten naar het darmlumen) mondt uit in de papil van Vater. De papil van Vater wordt omgeven door de sfincter van Oddi.

Fysiologie van de lever

Gal wordt voor twee derde geproduceerd door de hepatocyten (canaliculaire gal) en voor een derde door de galductuluscellen (ductulaire gal). Canaliculair gal bestaat uit galzuren, fosfolipiden, cholesterol en geconjugeerd bilirubine. Ductulaire gal bestaat vooral uit elektrolyten. Tijdens en enige tijd na het nuttigen van een maaltijd is de sfincter van Oddi ontspannen, waardoor gal het duodenum in kan stromen. Cholecystokinine wordt gemaakt in het duodenum en jejunum onder invloed van de aanwezigheid van vet en aminozuren. Dit zorgt ervoor dat de sfincter van Oddi relaxeert en de galblaas contraheert. Na een uur is de galblaas leeg.

Galzuren zijn moleculen afgeleid van cholesterol. 90% van de galzuren wordt door de darm weer geresorbeerd. In het jejunum gebeurt dit door passieve diffusie en in het ileum door actief transport. 10% bereikt het colon en wordt daar gedeconjugeerd en bacterieel getransformeerd tot secundaire galzouten. Deze worden ook door de colon weer geresorbeerd. De geresorbeerde galzouten gaan met het portale bloed terug naar de lever.

De lever zorgt voor een continue beschikbaarheid van glucose, ondanks dat er niet continu voedsel opgenomen wordt. Na het eten van een maaltijd worden de monosacchariden in de darm opgenomen en naar de lever getransporteerd door de vena portae. De moleculen die niet meteen worden verbruikt, worden omgezet naar glycogeen. Dit wordt in de hepatocyt gestapeld. Wanneer het weer nodig is, wordt het afgebroken. Als er 12 uur niks gegeten wordt, raakt de glycogeenvoorraad op en gaat er gluconeogenese plaatsvinden. Hierbij worden aminozuren omgezet in glucose.

Aminozuren die door de darm worden opgenomen, gaan naar de lever en worden omgevormd tot ketonen. Dit zijn bouwstenen van vele eiwitten die ofwel door de lever zelf gebruikt worden ,ofwel worden uitgescheiden om elders in het lichaam gebruikt te worden.

In de lever wordt cholesterol gevormd en uitgescheiden via het gal of omgezet in galzuren.

Hepatocyten zijn opslagplaatsen voor vitaminen (D, E, K, B12) en metalen (ijzer en koper). De stellaatcellen van de lever, die zich in de ruimte van Disse bevinden, slaan vitamine A op.

De lever speelt een belangrijke rol in het ontgiften en de eliminatie van lichaamsvreemde stoffen (geneesmiddelen, voedseltoevoegingen, etc.). Bij deze processen wordt onderscheid gemaakt tussen fase-1-reacties (oxidatie, reductie en deacetylatie) die worden gekatalyseerd door het cytochroom P450-systeem, en de fase-2-reacties (conjugatie). Het P450-systeem is een verzameling enzymen die een rol speelt bij de eliminatie van geneesmiddelen en waarvan de activiteit per persoon verschilt.

Bilirubine komt vrij bij de afbraak van hemoglobine, haem en enzymen. In het bloed wordt bilirubine gebonden aan albumine. De levercel neemt het op en daar wordt het geconjugeerd aan glucuronzuur. Via actief transport wordt het uitgescheiden in de gal. Om te voorkomen dat het door de darm weer wordt opgenomen, ondergaat het bacteriële deconjugatie en transformatie waardoor het uitgescheiden wordt met de feces als urobilinogeen. Een klein deel wordt toch opgenomen en teruggevoerd naar de lever. Het deel wat niet wordt opgenomen door de lever wordt uitgescheiden door de nier.

Ammoniak komt vrij bij het metabolisme van aminozuren. Het wordt opgenomen door de levercel en door enzymen omgezet in ureum. Ureum wordt grotendeels uitgescheiden door de nier maar een deel komt ook via het darmlumen in de lever. Er is dus ook een enterohepatische kringloop van ammoniak en ureum.

Onderzoek van de lever(functie)

Bij de anamnese moet aandacht gegeven worden aan de volgende zaken: toediening van bloed(producten), verblijf in gebied met leverinfecties, drugsgebruik, alcoholgebruik en geneesmiddelengebruik. Bij het lichamelijk onderzoek ligt de patiënt uitgestrekt waardoor de grootte van de lever vastgesteld kan worden (ondergrens door palpatie en bovengrens door percussie). Meestal is de lever bij gezonde mensen niet palpabel, maar als dit wel het geval is, is de ondergrens glad en regelmatig. Palpatie hoort niet zeer pijnlijk te zijn. Een hobbelig oppervlakte is verdacht voor cirrose of een tumor. Tekenen van leverinsufficiëntie zijn als volgt: icterus, spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie, testisatrofie, foetor hepatica en flapping tremor. Tekenen van portale hypertensie zijn: splenomegalie (miltvergroting), ascites en buikwandvarices. Tekenen van cholestase zijn krabeffecten, xanthelasmata en een palpabele galblaas.

Het serumbilirubine ligt normaal tussen de 5-17 μmol/L. Bij een bilirubine van boven de 50 μmol/L wordt een persoon icterisch. Bij gezonde mensen is bilirubine in de ongeconjugeerde vorm aanwezig, maar bij hemolyse of stoornis in conjugatie is er een verhoogd ongeconjugeerd bilirubine in het serum aanwezig. Bij hepatitis en cholestase bevat ook het bloed geconjugeerd bilirubine.

ALAT en ASAT zijn serumtransaminasen die in de lever voorkomen. Deze enzymen zijn rijkelijk aanwezig in de levercel en ASAT komt ook in spierweefsel voor. Bij beschadiging van de levercel zijn de ALAT en ASAT gehalten in het serum verhoogd. Bij beschadiging van de spiercel (bijvoorbeeld bij een myocardinfarct) is alleen de ASAT verhoogd. Meestal is de ALAT hoger dan de ASAT. Wanneer het andersom is, kan er sprake zijn van cirrose (door alcohol of een auto-immuunziekte).

Het enzym alkalische fosfatase (AF) wordt gemaakt door hepatocyten, botweefsel, dunne darm en de placenta. Het enzym gamma-GT worden voornamelijk door hepatocyten geproduceerd. Bij cholestase zijn beide enzymconcentraties in het bloed verhoogd. Bij beschadiging van de hepatocyten kan de gamma-GT samen met ALAT en ASAT verhoogd zijn. Een sterk verhoogde gamma-GT komt voor bij overmatig alcoholgebruik, bij gebruik van geneesmiddelen die levermetabolisme induceren, obesitas, diabetes en hyperthyreoïdie.

Serumeiwitten zijn een belangrijke maat voor de leverfunctie. Het serumalbuminegehalte is normaal 36-53 g/L. Dit gaat samen met de stollingsfactoren omlaag in het geval van leverinsufficiëntie.

Echografie geeft een goed beeld van de morfologie van de lever. Hiermee kunnen de volgende zaken bepaald worden: grootte en contouren en het levenparenchym. In nuchtere toestand is de galblaas herkenbaar als een echo-vrij gebied. De volgende bevindingen wijzen op afwijkingen: abnormale grootte, hobbelig oppervlak, diffuse afwijkingen in het parenchym (bijv. steatose), focale afwijkingen in het parenchym (tumor, abces, verkalking, focale steatose), trombus of dilatatie in de vaten en galwegen. Ook galstenen kunnen met echografie in beeld gebracht worden. Het gebied achter de obstructie is dan verwijd. Echografie met contrast wordt gebruikt bij de diagnostiek van tumoren. Voordelen van echo-onderzoek zijn: goedkoop, pijnlijk, geen stralingsbelasting en kan aan bed uitgevoerd worden.

Een CT-scan geeft een 3D beeld van de lever en omliggende structuren. De dichtheid van de lever kan bepaald worden. Een afgenomen dichtheid kan wijzen op steatose en een toegenomen dichtheid kan wijzen op hemochromatose. Een belangrijk nadeel van CT is de stralingsbelasting.

Ook door middel van MRI kan de lever in beeld gebracht worden. Hiermee kunnen bepaalde onderdelen van de lever uitgelicht worden. Om een afbeelding van de galwegen te maken, wordt magnetische resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) gebruikt. Door de opkomst van MRI worden puncties minder vaak uitgevoerd.

Bij cholangiografie wordt er na het inbrengen van röntgencontrastmiddel een röntgenfoto gemaakt. Het contrast wordt direct in de galwegen gespoten (middels een ERCP). Dit wordt vooral nog gebruikt als therapeutische ingreep waarbij galstenen verwijderd worden en stents geplaatst kunnen worden.

Ook kan er een leverbiopsie gedaan worden om morfologisch onderzoek van de lever af te sluiten. Er wordt onder begeleiding van echografie of laparoscopie een pijpje leverweefsel uit de lever genomen. Het verkregen leverpijpje wordt onder de microscoop bekeken waardoor de architectuur beoordeeld kan worden. Ook kan de mate van fibrose, ontsteking en celnecrose bepaald worden. Complicaties van een leverbiopsie zijn vasovagale collaps, pneumothorax, bloeding in lever, buik, thorax of thoraxwand, intrahepatische arterioveneuze fistel, en nog meer. Ernstige complicaties komen echter bij minder dan 0,1% van de gevallen voor.

Pathofysiologische syndromen van de lever

Het doel van leverdiagnostiek is om eerst het type en de ernst van de leverziekte te bepalen.

Hepatitis

Hepatitis betekent letterlijk een ontsteking van de lever. Dit is echter niet altijd het geval. Kenmerken van hepatitis zijn verhoogde ALAT en ASAT. Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen een chronische en acute vorm. De acute vorm ontstaat na een virusinfectie, geneesmiddelentoxiciteit of hypoxie waarbij de patiënt daarvoor gezond was. Deze vorm kan met of zonder icterus voorkomen. Er wordt van een chronische hepatitis gesproken wanneer de ontsteking langer dan zes maanden aanhoudt. Dit komt meestal voor bij persisterende virusinfecties of auto-immuunhepatitis. Chronische hepatitis leidt meestal tot fibrose en levercelregeneratie. Ook kan er uiteindelijk levercirrose ontstaan. Aan de hoogte van de ALAT kan de hepatitisactiviteit afgeleid worden.

Cholestase

Bij cholestase is er sprake van een verminderde of opgeheven galproductie of galafvloed. Kenmerken zijn verhoogde alkalische fosfatase en gamma-GT en jeuk- en krabeffecten. Bij een toenemende cholestase kan icterus ontstaan, samen met ontkleurde ontlasting (steatorroe) en gewichtsverlies. Langdurige cholestase leidt vaak tot een verhoogd serumcholesterol en subcutane vetophoping (vooral bij de oogleden: xanthelasmata).

Cholestase kan van extra- en intrahepatische origine zijn. Bij extrahepatische cholestase is er een obstructie van de grote galwegen buiten de lever. Oorzaken kunnen zijn: galstenen in de ductus choledochus, kanker (pancreas, papil van Vater, ductus choledochus, galblaas, ductus hepaticus) en strictuur na galblaaschirurgie. Intrahepatische cholestase wordt veroorzaakt door een stoornis van de hepatocyt, de galcanaliculus of de intrahepatische galductuli. Onderscheid tussen deze twee kan gemaakt worden met echo-onderzoek of MRCP.

Icterus (geelzucht)

Icterus is een veelvoorkomend symptoom bij cholestatische leveraandoeningen. Icterus ontstaat door een verhoogde bilirubinegehalte in het bloed. Een verhoogd serumbilirubine kan gevolg zijn van:

·        Verhoogd aanbod van bilirubine (hemolyse, resorptie van een hematoom)

·        Hepatocellulaire stoornis in opname, conjugatie en excretie van bilirubine

·        Afvloedbelemmering van gal

Door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en oriënterend labonderzoek met meting van het totaal bilirubine kan worden bepaald wat de oorzaak is. Bij het syndroom van Gilbert is de activiteit van UDP-glucuronyltransferase verlaagd. De diagnose wordt gesteld op basis van een licht verhoogde serumbilirubine (25-70 μmol/L) en een normaal serumgalzuurspiegel. Dit syndroom komt vaak voor, is goedaardig en behoeft geen behandeling.

Cirrose

Cirrose is een diffuse afwijking van lever gekenmerkt door fibrose en structuurveranderingen in afzonderlijke noduli. De volgens onderverdeling wordt gebruikt:

·        Micronodulair (diameter van de noduli is kleiner dan 3 mm) – door alcoholgebruik, en non-alcoholische steatohepatitis

·        Macronodulair (diameter van de noduli is groter dan 3 mm) – door chronische hepatitis B, C, auto-immuunhepatitis en cryptogene cirrose

·        Gemengd micro- en macronodulair – door primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis en secundaire biliaire cirrose

Kernmerken van cirrose zijn: vast-harde leverconsistentie, een verlaagde portale flow en hobbelige contouren. Als bij een leverbiopt tenminste één nodus omgeven door bindweefsel wordt gevonden in combinatie met een op cirrose wijzend echobeeld is dit bewijzend voor cirrose. Het stellen van de diagnose cirrose is belangrijk omdat de complicaties (varicesbloedingen en het ontwikkelen van hepatocellulair carcinoom) en sterfte voorkomen bij een vergevorderd stadium van cirrose.

De behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak. De ziekte kan ook in het cirrotische stadium inactiveren en de verschijnselen kunnen dan weer verdwijnen. In sommige gevallen is levercirrose dus wel een omkeerbaar proces.

Als een leverziekte samengaat met levercirrose gaat dit gepaard met een verhoogd risico op complicaties en mortaliteit. Wanneer tijdens een leverziekte nog er geen sprake is van cirrose is er bepakte morbiditeit en een minimale mortaliteit.

Leverinsufficiëntie (leverfalen)

Kenmerken van leverinsufficiëntie zijn: spider naevi, verhoogd serumbilirubine, verlaagd serumalbumine en een verlaagde protrombine. Bij een toenemende insufficiëntie kan het volgende ontstaan: encefalopathie, flapping tremor, desoriëntatie en coma. Ook kan amenorroe bij de vrouw en gynaecomastie bij de man ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de acute en chronische vorm. Van acuut leverfalen wordt gesproken als de leverziekte niet langer dan drie maanden manifest is. Dit komt voor bij virusinfecties (hepatitis A, B, D en zeldzamen gevallen van HSV), intoxicaties, idiosyncratische geneesmiddelenreacties, immunologische ziekten, circulatiestoornissen, stofwisselingziekten en massale tumorgroei van de lever. Chronische leverfalen ontstaat bij levercirrose als de oorzaak van de ziekte aanhoudt of als de cirrotische lever beschadigd wordt door hypoxie, shock, toxinen, medicamenten of infecties.

Hepatische encefalopathie

Dit wordt veroorzaakt door metabole veranderingen bij leverfalen en is een reversibel neuropsychiatrisch syndroom. Ook kan portosystemische shunting voor dit syndroom zorgen. Hepatische encefalopathie komt voor bij ernstige acute hepatitis, cirrose met leverfalen en portale hypertensie. Afbraakproducten van eiwit of andere stikstofhoudende verbindingen komen uit de darm en zijn toxisch voor de hersenen. Ammoniak is de belangrijkste toxische stof.

De volgende klinische verschijnselen kunnen optreden:

·        Veranderingen in bewustzijn (verstoring van dag/nachtritme, verminderd reactievermogen, schemertoestand, coma)

·        Veranderingen in persoonlijkheid

·        Veranderingen in intellectuele functies (geheugenverlies, desoriëntatie in tijd, plaats en persoon)

·        Veranderingen in motoriek

Therapeutische aspecten

Jeuk (pruritus) komt veel voor bij leverziekten (vooral bij cholestase). De jeuk kan heel ernstig zijn en door krabben kan de huid beschadigd worden. De precieze oorzaak van het ontstaan van jeuk is niet bekend. Het gebruik van vochtinbrengende crèmes of menthol hebben soms een gunstig effect. De volgende middelen worden opeenvolgend gebruikt: colestyramine, rifampicine en naltrexon.

Ook vermoeidheid komt veel voor bij leverziekten, vooral bij auto-immuunaandoeningen. De pathogenese in onbekend. Door de lichamelijke conditie te verbeteren kan de klacht verminderen.

De behandeling van hepatische encefalopathie is gericht op het behandelen van de onderliggende leverziekte en het wegnemen van uitlokkende factoren (bloedingen, infecties, dehydratie en obstipatie). Minder eiwitten in het dieet kan zorgen voor een verlaging van het ammoniakgehalte in het lichaam. Dit wordt echter bijna nooit toegepast omdat de patiënten met encefalopathie al een slechte voedingstoestand  hebben. De medicamenteuze behandeling bestaat uit lactulose (siroop of klysma). Dit heeft een laxerend effect waardoor uiteindelijk het ammoniakgehalte daalt. Ook kan er antibiotica gegeven worden om de bacteriële ammoniakvorming te onderdrukken. Door diuretica te stoppen vermindert de ammoniakproductie door de nieren.

Een patiënt met leverziekte moet goede voeding krijgen. Bij een acute hepatitis zijn veel calorieën belangrijk om de ziekteduur te verkorten. Bij alcoholische hepatitis is sondevoeding noodzakelijk. Bij chronische leverziekten moet voor de nachtrust gegeten worden om nachtelijke katabolie tegen te gaan. Bij cholestase moet de hoeveelheid vet niet worden verminderd, bij een chronische vorm moet wel suppletie van vitamine A, D, E en K gegeven worden. Bij ascites moet de natriuminname beperkt worden. Chronische leverziekten zorgen voor een verhoogd risico op osteoporose en dus is calcium en vitamine D belangrijk.

Zoveel mogelijk medicatie en alcoholgebruik moet gestaakt worden. Orale anticonceptiva kunnen meestal wel gebruikt worden. Ook paracetamol kan (in mindere mate) gebruikt worden als pijnstiller.

Vrouwen met een chronische leverziekte zijn minder vruchtbaar, maar zwangerschap wordt goed verdragen. Als er sprake is van cirrose en slokdarmvarices is er een verhoogde kans op bloedingen tijdens de partus. Het libido kan verlaagd zijn. Patiënten met acute hepatitis hebben een verhoogd risico op overlijden na een operatie.

Portale hypertensie

Portale hypertensie is een blijvende drukverhoging in het portale systeem. Deze druk wordt bepaald door het volume en de weerstand in het portale systeem. De portale bloeddruk wordt weergegeven als drukverschil tussen vena portae en de vena hepatica of de vena portae. Wanneer dit verschil boven de 12 mmHg komt, komen varicesbloedingen voor met bloedingsrisico.

Portale hypertensie wordt onderverdeeld naar het niveau van veneuze obstructie:

·        Linkszijdig – obstructie van de vena lienalis (bijv. door pancreasaandoeningen)

·        Prehepatisch – trombose van de vena portae of obstructie door maligniteit. Gaat meestal niet gepaard met ascites.

·        Intrahepatisch – o.a. door levercirrose. Dit komt het meeste voor en dit gaat vaak gepaard met ascites.

·        Posthepatisch – trombose vena cava inferior, pericarditis constrictiva of rechtszijdige decompensatio cordis. Dit is zeer zeldzaam.

Er zijn twee mechanismen die kunnen leiden tot portale hypertensie, namelijk een obstructie van de vaten en een toegenomen instroom van bloed.

Als complicatie van portale hypertensie kunnen portosystemische collateralen ontstaan. Deze venen voeren portaal bloed af naar de systemische veneuze circulatie waardoor het portale systeem ontlast wordt (portosystemische shunting). Portale hypertensie leidt bijna in alle gevallen tot asymptomatische miltvergroting.

De ernstigste complicatie van levercirrose is bloedingen uit oesofagus en maagvarices. De symptomen hiervan zijn bloedbraken en dunne teerzwarte ontlasting. Hoe ernstiger de leverziekte, hoe meer kans op bloedingen. De niet-selectieve bètablokker propranolol kan de kans op bloedingen uit varices met de helft doen afnemen. Varicesbloedingen worden meestal op de intensive care behandeld. Er wordt dan een endoscopie verricht waardoor de oorzaak van de bloeding kan worden vastgesteld. Bij acute varicesbloedingen wordt tripletherapie gegeven die bestaat uit: antibiotica, vasoactieve gemeesmiddelen (o.a. octreotide of terlipressine) en een endoscopische behandeling (rubberbandligatie bij oesofagusvaricesbloedingen en weefsellijminjectie bij maagvaricesbloedingen). Na de behandeling van de acute fase moet behandeld worden om recidieven te voorkomen. De tweedelijnsbehandeling is TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt).

Door portale hypertensie kan in de maag een mozaïek- of slangenhuidaspect gevonden worden. GAVE (gastric antral vascular ectasia) wordt gekarakteriseerd door verspreide, rode, puntvormige mucosa-afwijkingen in het antrum van de maag. Dit kan leiden tot chronische bloedverlies.

Ascites is een ophoping van vocht in de peritoneale ruimte. Het gaat meestal gepaard met hernia’s van de liezen, navel en littekens. De meest voorkomende oorzaak is levercirrose. Vooral posthepatische portale hypertensie geeft vrijwel zeker ascites. Bij minder dan 1-1,5 liter zijn er geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Met echografisch onderzoek kan ascites worden vastgesteld. Het bepalen van het albuminegehalte in de ascites ten opzichte van het gehalte in het serum kan informatie geven over de oorzaak. Een serum-ascites-albuminegradiënt (SAAG) ≥ 11g/L duidt op portale hypertensie als oorzaak van de ascites, terwijl een SAAG ≤ 11g/L op andere oorzaken wijst, zoals tuberculose of peritonitis carcinomatosa. De behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak, een natriumarm dieet en toediening van diuretica (zoals aldosteron en/of furosemide).

Sommige patiënten met cirrose ontwikkelen een hepatische hydrothorax (pleurale effusie zonder pulmonale of cardiale oorzaak). Er is transport van ascites naar de pleuraholte door defecten in het diafragma. De behandeling is hetzelfde als die van ascites.

Spontane bacteriële peritonitis (SBP) is een infectie van ascites. Het ontstaat door translocatie van bacteriën door de darmwand die via lymfeklieren en veneuze circulatie tot een bacteriëmie kunnen leiden met kolonisatie van ascites. De meest voorkomende verwekker is E. Coli. De diagnose kan gesteld worden op basis van het aantal neutrofiele granulocyten in de ascites. Er wordt behandeld met antibiotica.

Het hepatorenaal syndroom houdt in dat ernstige renale vasoconstrictie leidt tot functionele nierinsufficiëntie. Er kan worden behandeld met terlipressine, een vasoconstrictor, en albumine. Dit werkt bij een deel van de patiënten.

Het hepatopulmonaal syndroom is een zuurstofonderverzadiging in het bloed door verminderde alveolaire gasuitwisseling als gevolg van pulmonale vasodilatatie. De oorzaak is waarschijnlijk een teveel aan vasodilaterende stoffen bij cirrose. De symptomen zijn kortademigheid bij inspanning en bij rechtop zitten (platypneu), cyanose en trommelstokvingers. Als tijdelijke behandeling kan zuurstof gegeven worden.

Virale hepatitis

Het hepatitis-A-virus is een RNA-enterovirus. Het worden overgedragen via de feco-orale route. De incubatietijd is 2-6 weken. Na de besmetting gaat het virus naar de lever waar het zich gaat vermenigvuldigen. Na een week wordt het uitgescheiden via de gal en na een week zijn er ook IgMs tegen het hepatitis-A-virus in het bloed aantoonbaar. Bij kinderen verloopt de ziekten over het algemeen asymptomatisch. Hoe ouder de patiënt, hoe meer kans op de icterische vorm. Het geneest meestal volledig en er komen weinig complicaties voor.

Het hepatitis-B-virus is een DNA-virus. Het wordt overgedragen via de parenterale route. Het virus is opgebouwd uit een mantel en een kern. De mantel bevat antigenen zoals HBsAg en de kern HBcAg. Deze antigenen komen voor in het serum. De incubatietijd is 2-6 maanden. Na besmetting gaat het virus naar de lever en vermenigvuldigt het zich. Na 1-4 maanden zijn de antigenen in het serum aan te tonen en beginnen de klachten. Na infectie ontstaat er immuniteit. Bij kinderen is de ziekte asymptomatisch, maar de helft ontwikkelt een chronische hepatitis. Deze chronische vorm kan na 5-30 jaar overgaan in levercirrose. Bij minder dan 5%  van de volwassenen gaat een acute hepatitis B over in een chronische vorm (die uiteindelijk kan leiden tot de ontwikkeling van cirrose).

Het hepatitis-D-virus in het virus die voor overdracht afhankelijk is van het hepatitis-B-virus. Het is een RNA virus die de mantel heeft van het hepatitis B virus en een eigen kern. Een infectie met hepatitis B en D tezamen leidt tot een ernstigere infectie dan een infectie met slechts hepatitis B.

Het hepatitis-B-virus is een RNA virus dat vooral parenteraal wordt overgedragen. Het aantonen van anti-HCV wordt pas laat positief. Het wordt zelden seksueel overgedragen en dan vooral bij HIV geïnfecteerde mannen. De incubatietijd is 6-8 weken. Hepatitis C kan ook zorgen voor een chronische infectie. Meer dan de helft van de patiënten met een chronische ontsteking ontwikkelt persisterende leverontsteking (ALAT verhoogd).

Het hepatitis-E-virus lijkt op hepatitis A en komt vooral voor in Azië en Afrika.

Een acute hepatitis kan asymptomatisch verlopen maar er kan ook een fulminante hepatitis met icterus en coma veroorzaakt worden. Dit komt het meeste voor bij hepatitis B en D. De ernst van het beloop van de ziekte hangt van de gastheer af. Oudere mensen hebben meer kans op een ernstiger beloop. De icterische vorm begint vaak met prodromen (symptomen die de ontwikkeling van een ziekte aangeeft). Er ontstaan klachten van moeheid, verminderde eetlust, misselijkheid, braken en soms pijn in de rechter bovenbuik. Als de patiënt icterisch wordt, verdwijnen deze symptomen. Ook de urine is donker gekleurd en de feces zijn normaal gekleurd of ontkleurd. In het begin is het serumbilirubine verhoogd, maar dit daalt na 2-6 weken tot normale waarden. Soms ontwikkelen patiënten fulminante hepatitis wat wordt gekenmerkt door hepatische encefalopathie en andere tekenen van ernstig leverfalen.

Bij acute virale hepatitis is er sprake van een sterke verhoging van de serumtransaminasegehaltes. Meestal is de ALAT 30 keer hoger dan de normale waarde. Na 6-8 weken gaat dit weer naar de normale waarde. Bij fulminante hepatitis worden meestal wel normale ALAT waarden gevonden, omdat de meeste levercellen dood zijn. Bij de icterische vorm is het serumbilirubine verhoogd, bij de anicterische vorm normaal en bij de fulminante vorm sterk verhoogd. Alkalische fosfatase en gamma-GT zijn normaal tot licht verhoogd. Serumalbumine is altijd normaal.

Acute hepatitis A, B, D of E geneest bij 90% van de patiënten spontaan. De behandeling is daarom alleen maar symptomatisch. Acute hepatitis C geneest bij 30 % van de patiënten spontaan. Er wordt daarom behandeld met interferon-alfa of peg-interferon om het virus uit te schakelen.

De preventie van besmetting met hepatitis virussen is belangrijk. Preventieve maatregelen zijn:

·        Hepatitis A: goede sanitaire voorzieningen, voedselhygiëne, vaccineren (langdurig effectief)

·        Hepatitis B: screening van transfusiebloed, steriele naalden gebruiken, hepatitis-B immuunglobuline (vermindert ernst van beloop na besmetting), vaccineren (patiënten die de ziekte al hebben doorgemaakt zijn immuun, vaccinatie is langdurig effectief)

·        Hepatitis C: screenen van bloeddonors, schone naalden gebruiken.

·        Er bestaat aangifteplicht voor virushepatitis

Er zijn ook andere virussen die voor een virale hepatitis kunnen zorgen. Het Epstein-Barr virus gaat bijna altijd gepaard met lichte leverontsteking. Serumtransaminasen zijn licht verhoogd en er is geen sprake van icterus. Het cytomegalovirus (CMV) kan ook acute hepatitis veroorzaken. Deze ziekte komt vooral voor bij patiënten met immunosuppressieve therapie. Biochemische afwijking zijn mild en er is geen icterus. Tijdens histologisch onderzoek kunnen insluitlichaampjes in de hepatocyten gezien worden. Het herpessimplexvirus kan is zeldzame gevallen voor hepatitis zorgen met een zeer ernstig beloop.

Chronische hepatitis wordt gekarakteriseerd door een diffuse ontsteking van de lever die langer dan zes maanden aanhoudt. Het is meestal een gevolg van een acute hepatitis B, C of D infectie. De laboratoriumbevindingen zijn vaak normaal met in sommige gevallen verhoogde serumtransaminasen. Wanneer de ALAT 5-10 maal de normale waarde heeft, wordt de chronische hepatitis als ernstig geclassificeerd.

Bij chronische hepatitis hangen de morfologische bevindingen samen met de prognose. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende vormen: minimale afwijkingen, chronische hepatitis zonder fibrose, chronische hepatitis met fibrose, en cirrose. Chronische virale hepatitis wordt gekenmerkt door een mononucleair infiltraat in de portale velden. Periportale interface-hepatitis is de typische vorm van letsel die optreedt bij virale chronische hepatitis. Hierbij gaan groepjes levercellen op de grens tussen parenchym en bindweefsel van de portale velden in apoptose. Vervolgens kunnen er actieve septa gevormd worden. Bij verdere uitbereiding is er sprake van necrose.

Cirrose wordt gekenmerkt door een afwijkende architectuur met fibreuze septa en regeneratienodi. Cirrose duidt op een vergevorderd stadium. De prognose van chronische virale hepatitis wordt bepaald door het eventueel ontstaan van hepatocellulair carcinoom.

In het begin is het beloop van chronische hepatitis mild. Er kan sprake zijn van enige vermoeidheid, pijn in de leverstreek en gewrichtspijnen. Als de ziekte overgaat in cirrose komen spider naevi, erythema palmare en splenomegalie voor. Vervolgens kunnen icterus en ascites optreden.

Patiënten met chronische hepatitis B presenteren zich in vier fasen:

·        Immunotolerante fase (10-30 jaar) – ALAT normaal, HBsAg en hepatitis Be-antigeen (HBeAg) aantoonbaar, hoge HBV-DNA concentratie in het bloed, minimale necro-inflammatie in leverbiopt

·        Immunoactieve fase – HbsAg en HBeAg aantoonbaar, hoge HBV-DNA concentratie in het bloed, verhoogde ALAT, actieve necro-inflammatie in leverbiopt, actieve afweer tegen het virus.

·        Inactieve fase – aanwezigheid van HBsAg, lage HBV-DNA concentratie in het bloed, ALAT normaal.

·        HBeAg-negatieve chronische hepatitis (20-30% ontwikkelt na de inactieve vorm toch weer een actieve hepatitis) – geen HBeAg aantoonbaar, HBsAg en anti-HBe wel aantoonbaar, verhoogde HBV-DNA concentratie in het bloed, actieve necro-inflammatie in leverbiopt, fluctuerend beloop van ALAT

Ontwikkeling van cirrose geeft een verhoogde kans op de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom, maar hepatitis B heeft zelf ook een carcinogene werking.

Bij chronische hepatitis C zijn er meestal geen symptomen. Levercirrose ontwikkelt bij 5-20% van de patiënten 10-20 jaar na de besmetting. De mate van progressie wordt bepaald door alcoholgebruik, comorbiditeit en co-infecties met hepatitis B en HIV. Hepatocellulair carcinoom ontwikkelt zich alleen na ontstaan van cirrose, want hepatitis C heeft geen directe carcinogene werking.

Chronische virale hepatitis B, C of D geneest meestal niet spontaan. Als behandeling kan antivirale therapie gegeven worden om het virus te onderdrukken. Bij chronische hepatitis B wordt volledige remissie bereikt bij meer dan 90% door behandeling met peginterferon (immuuncontrole) of nucleosideanalogen (volledige virus suppressie). Bij chronische hepatitis C geeft peginterferon en ribavirine genezing van 50-90% van de patiënten. Het behandelen van chronische hepatitis D is heel moeilijk. Peginterferon is bij een beperkt aantal patiënten effectief. 

Bacteriële en andere leverinfecties

Bij bacteriële infecties van de lever heb je geen diffuse hepatitis maar een focaal abces of diffuse cholestase.

Een leverabces kan ontstaan door verplaatsing van bacteriën vanuit een abdominale focus (appendix, diverticulitis of cholangitis) naar de lever, maar in de meeste gevallen wordt er geen oorzaak gevonden. De belangrijkste verwekkers zijn anaerobe bacteriën en Klebsiella. Ook kunnen parasieten (amoeben) bij patiënten die in de (sub)tropen zijn geweest een leverabces veroorzaken. De symptomen die optreden bij een leverabces zijn koorts met koude rillingen, pijn in de rechterbovenbuik uitstralend naar de rechterschouder en soms een drukpijnlijke lever. Biochemisch onderzoek geeft een verhoogd CRP en leukocytose. Levertesten geven meestal weinig afwijkingen. Echografie en CT zijn de belangrijkste technieken bij het stellen van de diagnose. De behandeling bestaat uit antibiotica tegen anaerobe gramnegatieve bacteriën. Als vermoedelijk het leverabces wordt veroorzaakt door amoeben wordt metronidazol gegeven. Bijna altijd wordt een echografisch geleide punctie met drainage van het leverabces uitgevoerd.

Alcoholische leverziekte

Alcohol wordt veel gebruikt onder de bevolking. Alcoholmisbruik komt vooral voor bij mannen. Wanneer alcohol in grote hoeveelheden wordt ingenomen is dit toxisch voor de lever. Leverschade door alcohol is erger bij patiënten met hepatitis B en C en hemochromatose.

Door de volgende mechanismen treedt er leverschade op bij gebruik van alcohol:

• Verval van de hepatocyt door acetaldehyde (metaboliet van ethanol/alcohol)
• Verandering van de hepatocyt door hepatocytaire anoxie door hypermetabolisme als gevolg van de oxidatie van alcohol
• Verval van de hepatocyt door een immunologische reactie na het staken van alcoholinname
• Direct effect van ethanol op de productie van collageen voor de stellaatcellen in de sinuswand
• Er ontstaat macrovesiculaire steatose doordat ethanol de oxidatie van vetzuren vermindert

De anamnese is bij alcoholische leverziekten belangrijk. Misbruik wordt vaak ontkend en gebagatelliseerd. Hierbij kunnen de CAGE-criteria (cut down, annoyed by criticism, guilty about drinking, eye opener) helpen. De voorgeschiedenis is ook belangrijk: fracturen door geweld, bekeuringen, ontzegging van rijbevoegdheid en problemen in relaties.

Leverafwijkingen die ontstaan door overmatig alcoholgebruik, zijn steatose (meestal diffuus), hepatitis en cirrose (of een mengvorm). De hepatitis wordt gekenmerkt door acidofiele necrose, eosinofiele insluitlichaampjes (mallory-lichaampjes), polynucleair infiltraat en kupffer-celhyperplasie. Alcoholische levercirrose is over het algemeen micronodulair. Soms neemt de grootte van de lever toe door bindweefselvorming, maar meestal is er sprake van een afname van volume van de lever door atrofie van de levercellen.

Leversteatose verloopt meestal asymptomatisch hoewel de lever bij lichamelijk onderzoek vergroot kan zijn. Alcoholische hepatitis kan voorkomen met icterus. Bij patiënten zonder icterus komen meestal geen klachten voor en bij patiënten met icterus komt pijn in de rechter bovenbuik en koorts voor. Patiënten met ernstige leverschade door alcoholgebruik zijn vaak vermagerd.

De gamma-GT is verhoogd. De alkalische fosfatase is normaal tot licht verhoogd. De ASAT is licht verhoogd en de ALAT is normaal tot licht verhoogd. Het MCV is vaak toegenomen. Er zijn geen specifieke echografische kenmerken die de diagnose leverschade door alcoholgebruik kunnen bevestigen.

De therapie van alcoholische leverschade is het stoppen met nuttigen van alcohol. Het ziekteproces kan dan geheel omkeerbaar zijn. Het is een ernstig ziektebeeld waarvan de diagnose gesteld wordt op klinische kenmerken (koorts, anorexie, hepatomegalie, leukocytose, hyperbilirubinemie, ASAT en ALAT verhoging) en histologische bevindingen (necrose, mallory lichaampjes, infiltraat met segmentkernige leukocyten). Een leverbiopsie kan door stollingsstoornissen vaak niet worden gedaan. Het staken van de alcohol heeft niet altijd effect en de ziekte kan uiteindelijk toch leiden tot de dood. Soms wordt overgegaan tot behandeling met prednison. Patiënten waarbij het ziektebeeld niet verbetert na het zes maanden niet drinken van alcohol komen in aanmerking voor een levertransplantatie.

Niet-alcoholische steatohepatitis (NASH)

Steatose is een vervetting van de lever. Dit is een onschuldige aandoening die door aanpassing van de levensstijl omkeerbaar is. NASH daarentegen is een wat ernstiger ziektebeeld. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is een verzamelterm waar NASH onder valt. Bij NASH is er sprake van steatose, ontsteking en fibrose van de lever. Bij 20% leidt het tot cirrose en kan het ook leiden tot hepatocellulair carcinoom. De aandoening wordt geassocieerd met overgewicht en bepaalde leefstijlen, maar de overgang naar cirrose wordt waarschijnlijk genetisch bepaald.

Bij de pathogenese van NASH speelt insulineresistentie en een compensatoire verhoging van de insulinespiegel een belangrijke rol. Insuline zorgt voor lipolyse in vetweefsel waardoor er een te groot aanbod vrije vetzuren is aan de lever. Er ontstaat stapeling van triglyceriden die reageren met reactieve zuurstofradicalen. Hierdoor ontstaat beschadiging van de levercel en celdood. Het gevolg hiervan is een ontstekingsreactie waardoor fibrose en cirrose kan ontstaan.

NASH wordt geassocieerd met het metabool syndroom (DM type II, hypertensie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie en centrale obesitas). Om de diagnose NASH te stellen mag de patiënt niet meer dan 2 eenheden alcohol per dag drinken. Voor het onderscheid tussen alcoholische en non-alcoholische steatohepatitis kan gebruik gemaakt worden van de ASAT/ALAT verhouding: bij alcoholische leverziekte is ASAT > ALAT en bij NASH is ASAT < ALAT. Bij NASH komt hepatomegalie voor. Bij veel NASH patiënten is er sprake van insuline resistentie.

De behandeling van NASH bestaat uit het behandelen van het metabole syndroom. Vooral afvallen is belangrijk. Dit kan bereikt worden met een dieet met weinig enkelvoudige suikers en verzadigde vetten en lichaamsbeweging. Ook het gebruik van alcohol kan het beste worden gestopt.

NASH is de meest voorkomende oorzaak van een verhoogd ALAT. NASH is een welvaartsziekte waarvan de incidentie stijgt.

Toxische hepatitis

Toxische hepatitis is een hepatitis als gevolg van inname van exogene stoffen die bij grote hoeveelheden of overgevoeligheid van de gastheer toxisch zijn voor de lever. Medicamenteuze hepatitis ontstaat door een afwijking aan het normale metabolisme. Normaal wordt tijdens de fase-1 reactie (oxidatie in de microsomen via het cytochroom P450-systeem) het geneesmiddel inactief en tijdens de fase-2 reactie vindt er conjugatie plaats. Bij hepatotoxiciteit van het directe type wordt tijdens de fase-1 reactie een zeer reactief metaboliet gevormd die bindt met de macromoleculen van de hepatocyt. Bij hepatotoxiciteit van het indirecte type is er een reactie tussen het geneesmiddel of metaboliet en een macromolecuul waarna een immunologische reactie voor celdestructie zorgt.

Er zijn twee beloopvormen van toxische hepatitis, namelijk choleostatische toxische hepatitis, cytolytische toxische hepatitis en een gemengde vorm. Bij de choleostatische vorm zijn er tekenen van cholestase waarbij na het staken van het geneesmiddel de cholestase geleidelijk afneemt. Bij de cytolytische vorm ontstaat er necrose van de levercellen waarbij er kans is op het ontstaan van leverfalen.

Bij het onderzoeken naar de oorzaak van een leverziekte is het van belang om de totale lijst aan geneesmiddelen die een patiënt gebruikt, door te nemen. Hierbij kan een causale relatie gevonden worden. De behandeling hiervoor is logischerwijs het staken van het innemen van het geneesmiddel.

Auto-immune leverziekten

Dit is een chronische leverontsteking met onbekende oorzaak en waarbij de leverbeschadiging het gevolg is van auto-immunologische reacties. De ALAT en ASAT zijn sterk verhoogd evenals het IgG. De ziekte komt vaak voor in combinatie met PBC (primaire biliaire cirrose) en PSC (primaire scleroserende cholangitis). PBC is een aandoening waarbij er destructie van de kleine intrahepatische galwegen plaatsvindt. Alleen in de eindfase treedt er cirrose op. Een effectieve therapie is ursodeoxycholzuur. PSC is een aandoening van de intra- en extrahepatische galwegen waarbij vernauwingen en dilataties optreden. PSC komt vooral voor bij mannen <45 jaar en in meer dan 70% van de gevallen is er ook een chronische inflammatoire darmziekte (IBD). Er bestaat geen effectieve therapie behalve levertransplantatie.

Galstenen en cholangitis

Galstenen

Er zijn twee typen galstenen: cholesterolstenen (80%) en bilirubinepigmentstenen (20%). Bilirubinepigmentstenen ontstaan door een verhoogde secretie van ongeconjugeerd bilirubine in de gal. Dit komt vooral voor bij chronische hemolyse en cirrose. Het ontstaan van cholesterolstenen duurt heel lang en deze ontstaan bij incomplete lediging van de galblaas. Meestal zijn galstenen asymptomatisch. Een galsteen in de ductus choledochus kan icterus veroorzaken. Bij afwezigheid van symptomen is behandeling niet geïndiceerd.

Cholecystitis (ontsteking van de galblaas)

Acute cholecystitis ontstaat meestal door een obstructie met de ductus cysticus waardoor de galblaas zich vergroot en de druk toeneemt. Hierdoor ontstaat er een ontsteking van de galblaas. Uiteindelijk kunnen ischemische necrose en perforatie optreden. De symptomen beginnen met pijn en vervolgens klachten van peritonitis. Koorts, een snelle oppervlakkige ademhaling en défense musculaire met een drukpijnlijke rechterbovenbuik worden dan gezien. De behandeling bestaat uit analgetica en cholecystectomie.

Chronische cholecystitis is een histologische diagnose waarbij de galblaas verschrompeld is met een verdikte wand.

Soms wordt bij radiologisch onderzoek kalk in de galblaaswand gevonden. Dit heet een porseleingalblaas. De galblaas moet dan verwijderd worden door de verhoogde kans op maligniteiten van de galblaas. Ook bij poliepen van de galblaas moet de galblaas verwijderd worden omdat deze maligne kunnen worden.

Choledochusstenen

Galstenen gelegen in de ductus choledochus zijn meestal afkomstig uit de galblaas. Soms zijn ze afkomstig uit de galwegen in de lever. Het kan ook zijn dat ze in de ductus choledochus zelf zijn ontstaan. Tekenen van choledochusstenen zijn koliekaanvallen, cholestase en een verhoogd serumbilirubine. De ALAT en ASAT kunnen ook kort verhoogd zijn. Er is een grote kans dat door bacteriën uit de darm een cholangitis ontstaat. De behandeling bestaat uit endoscopische papillotomie en extractie.

Intrahepatische galstenen

Dit type galstenen wordt geassocieerd met anatomische afwijkingen van de galgang of een parasitaire infectie. De diagnose wordt gesteld met behulp van echografie en cholangiografie.

Ziekten van de bloedvaten

Afwijkingen in de lever kunnen zorgen voor cardiale afwijkingen door verhoogde veneuze druk in de vena cava en het rechter atrium.

Stofwisselingsziekten

Hematochromatose

Dit is een erfelijke ziekte die gepaard gaat met ijzerstapeling in de lever. De ziekte wordt autosomaal recessief overgeërfd. In 90% van de gevallen betreft het een mutatie van het HFE-gen. IJzer stapelt in het lichaam door toegenomen intestinale absorptie. De hepatocyt produceert hepcidine onder invloed van het HFE-gen. Hepcidine reguleert de opname van ijzer in de duodenocyt. Door de mutatie ontstaat er een laag hepcidine gehalte waardoor ongecontroleerde opname van ijzer ontstaat. Vervolgens ontstaat er een verhoogd circulerend ijzergehalte in het bloed en stapeling in organen. Histochemisch is deze ijzerstapeling aan te tonen, verder is de lever normaal. Uiteindelijk kan er fibrose en cirrose ontstaan. Bij de aanwezigheid van cirrose bestaat er een verhoogde kans op de ontwikkeling van het hepatocellulair carcinoom.

Bij vrouwen manifesteert de ziekte zich later (na de menopauze) omdat zij ijzer verliezen tijdens de menstruatie en tijdens de zwangerschap. Bij mannen begint het rond het 30^ste levensjaar. Symptomen zijn vermoeidheid, artralgie, donkere huid, hepatomegalie, diabetes en impotentie. Wanneer er geen behandeling wordt gestart, leidt de ziekte tot de dood als gevolg van de complicaties.

De diagnose wordt gesteld op basis van verhoogde verzadiging van serumtransferrine en een verhoogd ferritinegehalte. Ook kan er genetisch onderzoek gedaan worden naar de mutatie. De behandeling bestaat uit aderlaten totdat het serumferritine naar normaal is gedaald.

Ziekte van Wilson

Dit is een zeldzame erfelijke ziekte waarbij koperstapeling optreedt in de lever en hersenen. Het erft autosomaal recessief over. De stapeling is het gevolg van een verminderde koperexcretie met de gal. De symptomen ontstaan vrijwel altijd voor het 30^ste levensjaar. De ziekte kan zich presenteren als een virale hepatitis in combinatie met hemolytische anemie. Er kan ook cirrose ontstaan. Vaak ontstaan neuropsychiatrische symptomen.

Het stellen van de diagnose berust op het aantonen van de ring van Kayser-Fleischer (koperdepositie aan de periferie van de cornea), verhoging van koperexcretie in de urine en een verlaagd serum-ceruloplasminegehalte. De ziekte kan behandeld worden door ontkopering met D-penicillamine of zink.

α₁-antitrypsinedeficiëntie

α₁-antitrypsine is een door de lever geproduceerde glycoproteïne. Omdat door een genafwijking de hepatocyt het niet kan uitscheiden, ontstaat er stapeling in de levercel. Hierdoor is er een tekort van in het plasma en in de longen. Hierdoor verliezen de alveoli elasticiteit. De symptomen van de ziekte zijn neonatale hepatitis en longemfyseem of levercirrose op latere leeftijd.

De diagnose kan gesteld worden op basis van het aantonen van α₁-antitrypsinestapeling in hepatocyten van een leverbiopt. Ook een lage serumspiegel van α₁-antitrypsine duidt op deze ziekte. De behandeling bestaat uit een levertransplantatie.

Porfyrie

Dit is een verzamelnaam voor afwijkingen van een enzym in de haemsynthese. Bij een afwijking van een enzym die werkzaam is bij het poryrinemetabolisme kan porfyrine zich ophopen. Porfyrieaanvallen worden uitgelokt door exogene factoren (medicamenten, alcohol en infecties). De ophoping kan in de erytrocyten of in de hepatocyten plaatsvinden (erytropoëtische en hepatische porfyrie). De behandeling bestaat uit aderlaten.

Zwangerschap en de lever

Spider naevi en erythema palmare kunnen tijdens de zwangerschap ontstaan. Dit komt door een verhoogde oestrogeenspiegel zonder dat er sprake is van een gestoorde leverfunctie. De alkalische fosfatase neemt tijdens de zwangerschap toe terwijl de gamma-GT normaal blijft. Ook icterus kan voorkomen.

Er kan zwangerschapcholestase optreden. Dit komt weinig voor in West-Europa. Dit wordt gekenmerkt door jeuk en icterus in het laatste trimester. Er is sprake van cholestase die na een week na de bevalling weer verdwijnt.

Ook kan leververvetting voorkomen in het derde trimester. Klachten zijn braken, misselijkheid en buikpijn samen met tekenen van leverfalen. De patiënt kan hieraan overlijden. Onmiddellijke beëindiging van de zwangerschap is geïndiceerd als er sprake is van leverfalen.

Benigne tumoren

Tumoren van de lever kunnen worden onderverdeeld in cysten en solide tumoren.

Een solitaire levercyste is een holte die gevuld is met sereus vocht. Meestal is het asymptomatisch. Deze is aan te tonen met echografie, CT of MRI. Asymptomatische cysten hoeven niet behandeld te worden. Een punctie kan ontlastend werken.

Er zijn twee vormen van polycysteuze leverziekten. Bij de ene komen er ook cysten voor in de nieren, bij de ander niet. Bij kleine cysten komen geen klachten voor. Aspiratie van cystevocht is geïndiceerd bij klachten.

Een hemangioom is een afwijking afgegrensd door endotheelcellen gevuld met bloed. Ze worden door de a. hepatica gevoed. Deze benigne tumoren zijn het meest voorkomend. Het wordt meestal per toeval ontdekt bij echografisch onderzoek. Vaak verloopt het asymptomatisch en behandeling is meestal niet nodig.

Een leveradenoom is opgebouwd uit normale hepatocyten zonder sinusoïden of portale velden. Het adenoom wordt gevoed door de a. hepatica. Het komt meer voor bij gebruik van orale anticonceptiva. Kleine adenomen zijn vaak asymptomatisch terwijl grote adenomen pijn in de bovenbuik kunnen veroorzaken. De diagnose wordt gesteld met echografie gevolgd door CT en MRI. Behandeling bestaat uit stoppen van hormonale geneesmiddelen.

Maligne tumoren

Primaire maligne tumoren van de lever ontstaan uit hepatocyten, galwegepitheel of sinuswandcellen. Secundaire maligne tumoren ontstaan uit tumoren elders in het lichaam (metastasen).

Het hepatocellulair carcinoom (HCC) is één van de de meest voorkomende tumoren wereldwijd. In drie kwart van de gevallen gaat er cirrose aan vooraf. Etiologische factoren zijn infectie met hepatitis B en C. Morfologisch is de tumor goed gedifferentieerd. HCC kan vroeg worden opgespoord door echo-onderzoek bij cirrosepatiënten. Echografie, CT en MRI worden gebruikt bij het stellen van de diagnose. Afhankelijk van de tumor varieert de behandeling tussen pijnbestrijding en levertransplantatie.

Galblaascarcinomen komen vooral voor bij patiënten boven de 60 jaar. Meestal kunnen er grote galstenen in de galblaas aangetoond worden. De tumor bereidt zich snel uit tot in de lever en andere omliggende organen. De behandeling is cholecystectomie, maar vaak is de tumor al te ver uitgebreid.

Een galwegcarcinoom komt voor de in extrahepatische galwegen en zorgt voor dilatatie van de achterliggende galwegen. De behandeling bestaat uit chirurgische resectie wanneer dit nog mogelijk is.

Als er metastasen in de lever zitten, zijn deze meestal afkomstig uit het colon, de maag, de pancreas, de mamma of de bronchus. Om de diagnose te stellen, wordt gebruik gemaakt van radiologisch en cytologisch of histologisch onderzoek.

Trauma

Trauma (verkeersongeluk of steek/schietwond) van de lever kan een scheur in het kapsel of parenchym veroorzaken (leverruptuur). Een trauma van de galwegen kan leiden tot vernauwing (strictuur) van de extrahepatische galwegen. Vaak is dit een complicatie van cholecystectomie. De galblaas of galwegen kunnen perforeren als gevolg van trauma. Hierdoor stroomt gal in de buikholte. Dit zorgt voor hevige pijn en kan leiden tot shock. Hemobilie is een bloeding in de galwegen waarbij het bloed door de galwegen in het duodenum komt. Meestal wordt dit veroorzaakt door een trauma.

Levertransplantatie

Het eindstadium kan op dit moment alleen nog behandeld worden met een levertransplantatie. Er zijn vijf indicaties: eindstadium chronische leverziekte, levertumor, acuut leverfalen, metabole stoornis en retransplantatie. Meestal wordt een orthotope levertransplantatie toegepast: de lever wordt helemaal verwijderd en vervangen door een donorlever. Er kan ook alleen een kwab worden getransplanteerd als de ontvanger en de donor genoeg lever over moeten houden. De lever groeit vanzelf weer tot normale grootte. Na een transplantatie worden er levenslang immunosupressiva gegeven om afstoting te voorkomen.

Robbins Basic Pathology

15. Tractus digestivus

Dit hoofdstuk gaat over ziekten van de mondholte, de oesofagus, de maag, de dunne darm en het colon.

Mondholte

Ontstekingen

Aften zijn veelvoorkomende, kleine (<5mm), pijnlijke oppervlakkige ulceraties. De pathogenese is nog onbekend. Ze zijn rond, hebben oppervlakkige erosies en zijn bedekt met een grijs-wit exsudaat met een erythemateuze rand. Vaak is de uitlokkende factor stress, koorts, inname van bepaald voedsel of activatie van inflammatory bowel disease. Het is zelf-limiterend en gaat binnen een aantal weken over.

Een koortslip ontstaat door een infectie met herpes simplex virus type 1, maar in toenemende mate ook met type 2 (van genitale herpes). Het wordt overgedragen door direct contact met een besmet iemand. Het eerste contact is vaak asymptomatisch, maar reactivatie kan klachten geven. De triggers kunnen koorts, blootstelling aan zon of kou, infectie van de luchtwegen of een trauma zijn. Er ontstaan eerst kleine (<5mm) vesikels gevuld met helder vocht, die kapot gaan en oppervlakkige, pijnlijke ulceraties achterlaten. Deze genezen binnen enkele weken, maar er treden vaak recidieven op. Ernstige complicaties zijn vesikels door de hele mondholte met lymfadenopathie en encefalopathie.

Orale candidiasis (pseudomembraneuze candidiasis), is een veelvoorkomende aandoening onder immuungecompromitteerden (diabetes mellitus, anemie, corticosteroïden, AIDS). Er ontstaat een witte ronde plaque, waarvan het witte afgeschraapt kan worden en eronder een granulaire erythemateuze inflammatoire basis gezien wordt. In zeer kwetsbare patiënten kan het dissimineren naar de oesofagus of zelfs naar het bloed. Infectie in het bloed moet snel en agressief behandeld worden.

Patiënten met HIV/AIDS hebben meer kans op candidiasis, herpes, andere infecties, en ook specifiek ‘hairy leukoplakia’. Dit is een infectie van de epitheelcellen met het Epstein-Barr virus dat alleen bij patiënten met HIV voorkomt. Er ontstaan in de orale mucosa witte confluente plaques die harig lijken, omdat ze een verdikt epitheel hebben. Patiënten met Kaposi sarcoom ontwikkelen in de helft van de gevallen intraorale purpura of verheven nodulaire massa’s.

Leukoplakie

Leukoplakie is een witte, goed gedefinieerde mucosale plaque, gevormd door epidermale verdikking of hyperkeratose. Het kan niet weg geschraapt worden en het kan niet gedefinieerd worden als een andere ziekte. Het zijn gelokaliseerde, soms multifocale of diffuse laesies, glad of ruw, leerachtig, wit. Microscopisch kunnen afwijkingen gezien worden: hyperkeratose tot ernstige dysplasie en carcinoma in situ. Er is een sterke associatie met tabak, en associaties met chronische frictie, alcoholabusus en irriterend voedsel. In 3-25% van de gevallen gaat de leukoplakie over in een plaveiselcelcarcinoom. Erythroplakie is een rode, fluweelachtige, vaak granulaire, ronde laesie. Het kan geëleveerd zijn, is slecht gedefinieerd en heeft een irregulaire begrenzing. Eryhtroplakie gaat in meer dan vijftig procent van de gevallen over in een maligniteit.

Maligniteiten

De meest voorkomende maligniteiten in de mondholte zijn plaveiselcelcarcinomen. Ze ontstaan meestal op oude leeftijd. Risicofactoren zijn: leukoplakie en erythroplakie, tabak, infectie met HPV type 16 en 18 en alcoholabusus. Ze zijn vaak asymptomatisch en worden daarom vaak pas laat ontdekt, als er al metastasen zijn. De 5-jaarsoverleving is over de hele groep, behandeld met chirurgie en adjuvante chemoradiotherapie, 40%. Als er lymfekliermetastasen zijn, is dit 20%. Als het vroeg ontdekt wordt, is het meer dan 90%. Ze komen in aflopende frequentie voor aan de laterale zijden van de onderlip, de vloer van de mond en de laterale zijden van de tong. Eerst zien ze eruit als parelmoeren tot grijze ronde verdikkingen van de mucosa, maar worden daarna palpabel nodulair of ulcera. Het zijn vaak goed gedifferentieerde keratinevormende tumoren. Er is vaker regionale metastasering en weinig distale metastasering.

Speekselklieren

Sialadenitis is ontsteking van de speekselklieren. Dit kan komen door trauma, infecties of auto-immuun ontsteking. Een mucocele ontstaat door een niet werkende ductus, waardoor speeksel in de omliggende structuren lekt en een mucocele vormt. De bof veroorzaakt ontsteking en zwelling van de speekselklieren, met name de parotiden. Het ontstaat vaak door het paramyxovirus (of andere virussen). Er ontstaat een diffuse, interstitiële inflammatie met oedeem en mononucleaire cel infiltratie, soms met focale necrose. Bij kinderen is het vaak onschuldig, maar bij volwassenen kunnen er complicaties optreden: pancreatitis en orchitis. Bacteriële infecties ontstaan vaak na obstructie door een steen of door ernstige systemische of orale dehydratie. Infectie is vaak met Staphylococcus aureus of Streptococcus viridans. Chronische sialadenitis ontstaat door verminderde speekselproductie, zoals bij auto-immuun sialadenitis (syndroom van Sjögren).

Tumoren van de speekselklieren zijn voor het grootste deel benigne. 80% ontstaat in de parotiden, ongeveer 20% in de submandibulaire klieren. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Het ontstaat vaak tussen 60 en 80 jaar. In de glandulae parotideae zijn de tumoren voor 70-80% benigne, in de submaxillaire klieren 50%. Tumoren presenteren zich als een massa in de kaakhoek. De meest voorkomende benigne vorm is pleiomorphic adenoma, daarna papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin tumor). Deze kunnen ook na vele jaren maligne ontaarden. De meest voorkomende maligne tumor is de mucoepidermoid carcinoma; met name komt deze voor in de parotiden. De pleiomorphic adenoma groeit langzaam en is omgeven door een kapsel. Echter er is wel infiltratie in het kapsel dus moeten goede resectiegrenzen worden gemaakt om recidieven te voorkomen. Soms gaat hierbij de nervus facialis verloren. De cellen zijn heel heterogeen, van ductuscellen tot bindweefsel vorming. De Warthin tumor ontstaat alleen in de parotiden. Het is een kleine, door een kapsel omgeven ronde tot ovale massa. Vaak bevat het ruimtes die mucus bevatten. Er zijn twee histologische kenmerken: tweelagige epitheellaag die ruimtes omgeeft en lymfoïd weefsel dat soms kiemcentra vormt daaromheen. Maligne ontaarding is zeldzaam bij de Warthin tumor.

De slokdarm

Er zijn vele aandoeningen van de slokdarm, maar ze veroorzaken maar een aantal symptomen, namelijk dysfagie, zuurbranden, hematemesis en melena.

Anatomische afwijkingen

Achalasie is een aandoening waarbij de onderste oesofagale sfincter niet goed relaxeert bij slikken. Dit veroorzaakt een functionele obstructie, waardoor dilatatie van het bovenliggende deel. Er zijn drie abnormaliteiten te zien: aperistaltiek, incomplete relaxatie tijdens slikken en verhoogde rusttonus. Bij primaire achalasie is er een verlies van inhibitoire innervatie. Bij secundaire achalasie kan er sprake zijn van de ziekte van Chagas. Dit wordt veroorzaakt door Trypanosoma cruzi, dat de plexus mesentericus kapot maakt. De wand kan normaal van dikte zijn, verdikt door hypertrofie van spieren of verdund door dilatatie. Stase van voedsel kan ontsteking en ulceratie veroorzaken. Klinisch zie je een patiënt die steeds ernstigere passageklachten krijgt. Er kan nachtelijke regurgitatie en aspiratie optreden. Het wordt vaak manifest bij jongvolwassenen. Ongeveer 5% van de patiënten ontwikkelt een plaveiselcelcarcinoom.

Een hiatus hernia maakt dat een stuk van de maag in de thorax uitsteekt. Er zijn twee soorten: axiaal en nonaxiaal.

·        Axiaal: ook wel sliding genoemd, komt in 95% van de gevallen voor. Een heel stuk van de maag steekt door het diafragma.

·        Nonaxiaal: ook wel paraoesofagaal, waarbij er een stukje maag door het diafragma steekt. De oesofagus ligt nog netjes in het abdomen.

1-20% van de bevolking heeft een hiatus hernia, maar slechts 9% heeft hier last van. Dit komt waarschijnlijk omdat deze mensen een slecht functionerende onderste slokdarm sfincter hebben. Mensen met ernstige refulxoesofagitis hebben vaak een sliding hernia. Complicaties zijn reflux, mucosale ulceratie, bloeding en perforatie van de maag.

Mallory-Weiss syndrome veroorzaakt longitudinale laceraties bij de Z-lijn. Dit ontstaat na ernstig overgeven, sneller bij chronische alcoholisten. Er is inadequate relaxatie van de onderste slokdarm sfincter tijdens het overgeven, waardoor de laceraties ontstaan. Vaak is de bloeding niet zo ernstig en geneest het makkelijk vanzelf.

Spataderen

Varices van de slokdarm ontstaan door portale hypertensie. Het bloed zoekt door de hoge druk een andere weg, door collateralen die langs de maag en slokdarm gaan. Via de slokdarm komt het bloed in de vena azygos en vena cava inferior. De verhoogde druk in de oesofagale plexus veroorzaakt varices. 1/3^e van alle alcoholische cirrose patiënten hebben oesofagusvarices. Een ruptuur kan enorme bloedingen geven, waarbij het bloed ook in de oesofagus wand kan komen. In de helft van de gevallen houdt de bloeding vanzelf op. In de andere helft is een interventie nodig: endoscopische injectie van stollingsfactoren (sclerotherapie) of ballontamponade. Elke keer dat een varix bloedt, heeft de patiënt 20-30% kans om te overlijden. Binnen een jaar ontstaat bij 70% een recidief, waarbij de mortaliteit weer even hoog is, net als bij alle volgende rupturen. De reden van een ruptuur is nog onbekend: erosie van de dunne mucosa, verhoogde tensie is de gedilateerde venen, overgeven met verhoogde intra-abdominale druk. In de helft van de mensen met een geruptureerde slokdarmvarix wordt een hepatocellulair carcinoom gevonden.

Oesofagitis, Barrett-oesofagus en oesofagus carcinomen

Het grootste deel van oorzaken van oesofagitis in de westerse wereld is reflux oesofagitis. Bijdragende factoren hieraan zijn:

·        Afname van de werkzaamheid van antirefluxmechanismen, door alcohol of roken.

·        Inadequate verwijdering van reflux materiaal

·        Een sliding hiatus hernia

·        Vergroot maagvolume

·        Verminderde regeneratiecapaciteit van de oesofagale mucosa door blootstelling aan zuur

Er zijn drie histologische kenmerken van een ongecompliceerde reflux oesofagitis:

·        Eosinofiele aanwezigheid in het epitheel, met of zonder aanwezigheid van neutrofielen. Hoe meer neutrofielen er aanwezig zijn, hoe ernstiger de oesofagitis.

·        Hyperplasie van de basale zone.

·        Verlenging van de papillen van de lamina propria.

De symptomen zijn zuurbranden en regurgitatie. De ernst van de symptomen is echter niet gerelateerd aan de ernst van de histologische afwijkingen. Complicaties zijn bloedingen, ontwikkeling van een strictuur en ontstaan van een Barrett-oesofagus.

Barrett-oesofagus is de omzetting van plaveiselepitheel in metaplastisch kolomepitheel met goblet cellen. Het komt voor bij 5-15% van alle mensen met chronische reflux, maar ook bij 5-15% bij mensen zonder chronische reflux. De man:vrouw ratio is 4:1. De pathogenese is als volgt: door de langdurige inflammatie ontstaat er ulceratie, maar ook genezing. Genezing is door influx van voorlopercellen. Deze cellen differentiëren in kolomepitheel, vanwege de abnormaal lage pH. Het plaveiselepitheel van de oesofagus is bleekroze van kleur en glad, en het epitheel van de maag is light bruin. Barrett-oesofagus cellen zijn zalmroze, fluweelachtig. Hoe ver de cellen in de oesofagus omhoog komen is minder belangrijk dan de mate van dysplasie. Complicaties van Barrett-oesofagus zijn stricturen, ulcera en adenocarcinoom van de oesofagus. Mensen met Barrett hebben 30-100 maal zo grote kans op de ontwikkeling van adenocarcinoom, dus screening is zeer belangrijk. Als er hooggradige dysplasie optreedt, moet er een interventie gedaan worden, zoals chirurgie of ablatie.

Er zijn twee typen oesofagus carcinomen: plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen. Wereldwijd is de incidentie van plaveiselcelcarcinomen veel groter, maar er is een enorme toename van adenocarcinomen. De symptomen zijn progressieve dysfagie en obstructie, gewichtsverlies, anorexie, moeheid, zwakte en pijn. De diagnose wordt gesteld op basis van beeldvormend onderzoek en een biopt. Vaak zijn de tumoren al vroeg in het beloop uitgebreid regionaal gemetastaseerd. Chirurgie is zelden curatief, tenzij het carcinoom mucosaal of submucosaal ligt. Screening is dus zeer belangrijk.

Bij plaveiselcelcarcinoom zijn de risicofactoren als volgt: vertraagde passage waardoor aantasting door alcohol en tabak, en factoren in de voeding zoals te zien is bij patiënten in Iran die een hele hoge incidentie hebben. De pathogenese van plaveiselcelcarcinomen is als volgt: eerst ontstaat er epitheliale dysplasie, gevolgd door een carcinoma in situ en invasieve kanker. De eerste tekenen zijn kleine, grijswitte, plaque-achtige verdikkingen van de mucosa. Deze kunnen overgaan in polypoïde massa’s, necrotiserende ulcera of diffuus infiltratieve neoplasma’s die de wand verdikken en star maken en het lumen vernauwen.

De enige risicofactor voor adenocarcinoom is Barrett-oesofagus met hooggradige dysplasie. Het ontstaan van adenocarcinoom duurt vele jaren. De Barrett-oesofagus cellen hebben verhoogde proliferatie en chromosomale abnormaliteiten. De carcinomen ontstaan vooral in het onderste 1/3^e deel van de oesofagus en kunnen in de maagcardia infiltreren. Ze ontstaan als platte of verheven stukjes en veranderen in grote nodulaire massa’s of ulcera of diffuus infiltratieve processen. De tumoren zijn mucusproducerende glandulaire tumoren, net als darmtype-epitheel.

De maag

Ontsteking van de maag

Gastritis is ontsteking van de maagmucosa. Chronische gastritis is het meest voorkomend, maar acute gastritis komt ook voor. Bij chronische gastritis leiden de inflammatoire veranderingen tot mucosale atrofie en metaplasie. De grootste veroorzaker is de bacterie Helicobacter pylori (HP). Veel patiënten hebben gastritis, maar geen klachten. HP is een non-invasieve, kommavormige, gramnegatieve staaf. De bacterie geeft toxinen en enzymen af en neutrofielen geven ook chemicaliën af. Hierdoor ontstaat de gastritis. Er zijn twee soorten gastritis door HP:

·        Antral-type met hoge zuurproductie en groot risico voor de ontwikkeling van een duodenum ulcus.

·        Gangastritis met multifocale mucosale atrofie, lage zuursecretie en verhoogd risico op adenocarcinoom.

Patiënten reageren goed op therapie met antibiotica en protonpompremmers.

Auto-immuungastritis is de veroorzaker van 10% van de chronische gastritiden. Er worden auto-antilichamen gemaakt tegen de pariëtale cellen, met name tegen de H+/K+-ATPase. Door de ontsteking ontstaat er destructie van de klieren en mucosale atrofie. Er ontstaat verlies van zuur en intrinsic factor, waardoor een anemie kan ontstaan. In de lamina propria ontstaat bij beide vormen van chronische gastritis infiltratie van lymfocyten en plasmacellen. Soms zijn er ook neutrofielen. De ernst van de atrofie verschilt. HP zit in de mucus over het epitheel. Bij auto-immuun gastritis zijn weinig pariëtale cellen zichtbaar. Bij intestinale metaplasie wordt het maagepitheel vervangen door kolomepitheel met slijmbekercellen (darm-type epitheel). Hieruit kunnen na dysplasie gastro-intestinaaltype carcinomen ontstaan. Bij proliferatie van lymfeweefsel door HP kan ook gastrisch lymfoom (MALT) ontstaan.

Chronische gastritis geeft nauwelijks symptomen. Belangrijk is de relatie met peptische ulcera en carcinomen. De meeste mensen met een peptische ulcus (duodenaal en gastrisch) zijn geïnfecteerd met HP. Het lange termijn risico met HP op carcinoom is vijf maal zo groot in vergelijking met gezonde mensen. Bij auto-immuun gastritis is het risico op carcinomen 2-4%, wat vele malen meer is dan bij gezonde mensen.

Acute gastritis ontstaat snel en gaat ook snel weer over. Het kan gepaard gaan met erosie van het epitheel en bloedingen. Er zijn associaties met NSAIDs, alcoholabusus, roken en chemotherapie. Door de ontsteking gaat de mucosa stuk, wordt de maagzuursecretie gestimuleerd en werkt het zuur direct op het epitheel in. De ontsteking kan zeer lokaal, maar ook diffuus zijn. Het kan oppervlakkig en diep zijn. Bij acute erosieve gastritis is er sprake van erosie en bloedingen. Alle vormen van gastritis gaan gepaard met oedeem en influx van neutrofielen. Ook is regeneratie zichtbaar. Acute gastritis kan binnen dagen voorbij gaan en de mucosa kan dan helemaal hersteld zijn.

De symptomen zijn afhankelijk van de ernst van de anatomische veranderingen. De patiënt kan last hebben van variabele pijn in de regio epigastrio, misselijkheid, overgeven, hematemesis en melena.

Ulcera

Ulcera penetreren minimaal tot in de submucosa. Erosies blijven enkel in de mucosa. Peptische ulcera ontstaan door inwerking van peptisch zuur. Het zijn chronische, vaak solitaire laesies die met name in het duodenum en de maag voorkomen (4:1). Het ontstaat met name vanaf middelbare leeftijd. De genezing duurt erg lang, en vaak ontstaan er recidieven. De man:vrouw ratio is 3:1. Hypercalciëmie veroorzaakt verhoogde zuursecretie door stimulatie van gastrine productie. De pathogenese komt neer op een disbalans tussen bescherming van mucosa en schade van zuur. Voor de pathogenese zijn twee omstandigheden belangrijk: infectie met HP en blootstelling van de mucosa aan maagzuur en pepsine. Infectie met HP is de belangrijkste oorzaak van peptische ulcera. De eradicatie van HP bevordert de genezing sterk. Er zijn verschillen wegen waardoor HP een ulcus veroorzaakt:

·        HP veroorzaakt een intense immuunreactie. Met name het cytokine IL-8 is sterk chemotactisch voor neutrofielen.

·        Het bacteriële toxine VacA veroorzaakt epitheelschade, urease vormt ook toxische stoffen, fosfoslipasen beschadigen het epitheel ook en proteasen en andere fosfolipasen maken stoffen in de beschermende mucuslaag kapot.

·        HP versterkt de zuursecretie en vermindert de duodenale bicarbonaat productie.

·        Verschillende bacteriële eiwitten zijn sterk immunogeen en veroorzaken een grote immuunrespons.

Echter, maar 10-20% van de mensen geïnfecteerd met HP ontwikkelt een peptische ulcus. Dit komt mogelijk door genetische verschillen tussen verschillende HPs.

Als HP niet de oorzaak van de zweer is, dan is de oorzaak chronisch NSAID gebruik. NSAIDs verminderen de prostaglandine synthese, waardoor er meer zuur en minder bicarbonaat en mucus gemaakt wordt. Daarnaast verminderen NSAIDs de synthese van glutathione, een anti-oxidant. Met name ouderen, mensen met hogere doses en langer gebruik lopen risico.

Er zijn nog een aantal bijdragende factoren voor het ontstaan van peptische ulcera bij HP en NSAID gebruik. Hyperaciditeit, veel maagzuur, zoals bij zuurproducerende tumoren bij het Zollinger-Ellison syndroom. Roken vermindert de bloedtoevoer naar de mucosa en de regeneratiemogelijkheden. Alcoholische cirrose is geassocieerd met peptische ulcera. Corticosteroïden in hoge dosis en vaak gebruik, persoonlijkheid en psychologische stress.

Peptische ulcera penetreren minstens tot in de mucosa. Het zijn ronde, scherp afgetekende kraters van 2-4cm in diameter. Ze zitten vaak in de anterieure en posterieure wanden van het eerste deel van het duodenum, en in de kleine curvatuur van de maag. De grenzen zijn loodrecht, iets oedemateus maar hebben geen duidelijke elevatie van de randen zoals bij carcinomen. Het ulcus kan door de wand heen breken en een lokale of gegeneraliseerde peritonitis veroorzaken. In een chronische, open ulcus zijn vier zones te onderscheiden, van het lumen naar binnen:

1.     De basis en de grenzen hebben een dunne laag necrotisch debris

2.     Een zone van actieve ontstekingsinfiltratie, met name neutrofielen

3.     Granulatieweefsel

4.     Een fibreus, collageneus litteken

De symptomen zijn vaak pijn in de regio epigastrio, ’s nachts erger en minder erg na het eten. Daarnaast ook misselijkheid, overgeven, gewichtsverlies. De ergste complicatie is bloeding. Dit ontstaat bij 1/3^e van de patiënten en is mogelijk levensgevaarlijk. Perforaties ontstaan bij 5% van de patiënten en kunnen fataal zijn. Vaak ontstaan er recidieven.

Acute gastrische ulcera ontstaan vaak na stress, ook wel stress ulcera. Het zijn focale mucosale defecten die acuut ontstaan na ernstige fysiologische stress. Deze ontstaan vooral in de maag. Ze zijn circulair en kleiner dan 1 cm in diameter. Ze kunnen overal in de maag ontstaan en zijn vaak met meerdere tegelijk. De diepere laesies zijn geen voorlopers van chronische peptische ulcera. Ze ontstaan vaak na ernstig trauma, chronische blootstelling aan irriterende medicatie, ernstige brandwonden, trauma of chirurgie van het centraal zenuw stelsel of intracerebrale bloedingen. Deze laatste heten Cushing ulcera en hebben een grote kans op perforaties. De beste manier om deze ulcera te behandelen is door de onderliggende aandoening te behandeling. Hiermee kan het ulcus helemaal genezen.

Tumoren van de maag

Poliepen zijn massa’s die uitsteken boven de mucosa en die ontstaan uit de mucosa. In de maag zijn ze zeldzaam en ontstaan ze altijd in het kader van chronische gastritis. 80% is een hyperplastische poliep, 10% een klierpoliep en 5% een adenomateuze poliep. Adenomateuze poliepen kunnen maligne ontaarden. Macroscopisch kunnen de drie typen niet onderscheiden worden, dus pathologisch onderzoek is altijd noodzakelijk. De hyperplastische poliepen ontstaan uit regeneratie mucosale epitheelcellen en hebben een ontstoken oedemateus stroma. Klierpoliepen (fundus) zijn kleine groepjes van gedilateerde corpus-type klieren, waarvan men denkt dat het hematomen zijn. Adenomateuze poliepen zijn neoplasma’s en bestaan uit dysplastisch epitheel.

Maagcarcinomen zijn de afgelopen jaren in incidentie en mortaliteit afgenomen. Nog steeds is de vijfjaarsoverleving 20%. Maagcarcinomen zijn er in twee typen: intestinaal en diffuus type. Het intestinale type ontstaat door chronische gastritis, waar de normale mucosale epitheelcellen intestinale metaplasie ondergaan. De tumoren zijn vaak goed gedifferentieerd. Ze ontstaan vaak na het 50^ste levensjaar en mannen krijgen het twee maal vaker dan vrouwen. Het diffuus type ontstaat de novo uit normale epitheelcellen en is niet geassocieerd met chronische gastritis. De tumoren zijn vaak slecht gedifferentieerd. Ze ontstaan eerder dan het intestinaal type en vrouwen krijgen het vaker. De incidentie is niet veranderd in de afgelopen 60 jaar. Ondanks de verschillen tussen de twee typen carcinomen, is de klinische uitkomst hetzelfde.

Het intestinaal type is geassocieerd met chronische gastritis, en daardoor ook met Helicobacter pylori. Door de gastritis ontstaat er atrofie van de epitheelcellen en daardoor intestinale metaplasie. De metaplasie verandert in dysplasie en daarmee in kanker. Bij het diffuus type is er bij 50% van de patiënten een mutatie in E-cadherin. Een deel van de patiënten heeft een erfelijke mutatie hierin.

50-60% van de carcinomen ontstaan in de pylorus en het antrum, 25% in de cardia en de rest in het corpus en de fundus. 40% zit in de kleine curvatuur en 12% in de grote curvatuur. Dus carcinomen komen het meest voor in de kleine curvatuur van de antropylorus regio. Een ulcus in de grote curvatuur is eerder verdacht voor maligniteit dan benigniteit. De classificatie is op basis van de diepte van infiltratie, het macroscopische groeipatroon en het histologische subtype. De diepte van de infiltratie bepaalt in grote mate de klinische uitkomst. Een vroeg carcinoom beperkt zich tot de mucosa en submucosa.

Er zijn drie macroscopische groeipatronen:

·        Exophytic: de tumor steekt uit in het lumen

·        Flat or depressed: er is geen duidelijke tumormassa zichtbaar in de mucosa

·        Excavated: een erosieve krater (ulcus)

Daarnaast kan de tumor ook over de hele maagwand voorkomen. De maagwand is dan verdikt en star: linitis plastica. Het intestinaal type carcinoom bestaat uit maligne intestinale cellen die klieren vormen. De diffuse variant bestaat uit maligne maagepitheelcellen die individueel groeien (signet cells) of in kleine clusters. Het eerste aangedane lymfeklierstation kan zijn de klier van Virchow, die zit links supraclaviculair.

Vaak zijn carcinomen van de maag asymptomatisch, tenzij ze dysfagie of obstructie veroorzaken omdat ze in de cardia of de pylorus zitten. De eerste klachten zijn vaak buikpijn en gewichtsverlies. Deze patiënten kunnen alleen gecureerd worden als het carcinoom vroeg ontdekt en chirurgisch verwijderd wordt. De grootste prognostische factor is het stadium van de tumor bij resectie.

De darmen

Congenitale afwijkingen

·        Atresie: het complete falen van de ontwikkeling van het lumen van de darm.

·        Stenose: een versmalling met incomplete obstructie van het intestinale lumen.

·        Duplicatie: een stuk darm dat aan de darm zit en soms communiceert met het darmlumen.

·        Omphalocele: een membraneuze zak die ontstaat uit de peri-umbilicale abdominale musculatuur, waarin de darmen in terecht komen.

·        Malrotatie: de darmen komen niet op hun normale plaats terecht.

·        Meckel divertikel: de ductus omphalomesentericus involueert niet, waardoor er een tubulaire uitstulping ontstaat. Deze is 5-6 cm, met variabele diameter. Het zit vaak in het ileum en de wand bestaat uit alle normale wandlagen. Meestal is het asymptomatisch, maar als door bacteriële overgroei er depletie is van vitamine B12, ontstaat er anemie.

·        Ziekte van Hirschsprung: er zijn geen zenuw plexussen aanwezig rond het distale colon, waardoor hier sprake is van een ileus. Voor dat stuk ontstaat compensatoir dilatatie van het lumen, omdat de darminhoud niet verder kan passeren. Een dilatatie van 6-7 cm heet een megacolon. Vaak is er delay van de passage van meconium, en overgeven in de eerste 48-72 uur. Complicaties zijn enterocolitis en perforatie.

Een patiënt kan ook megacolon ontwikkelen door de ziekte van Chagas, een organische obstructie (tumor), inflammatory bowel disease (IBD) of een functionele psychosomatische aandoening. De ziekte van Chagas is een infectie van de ganglia door trypanosomen.

Vasculaire darmziekten

De darm kan ischemisch worden door occlusie van bloedvaten (arteriële en veneuze trombose, arteriële embolie), door hypoxie en door andere oorzaken als bestraling en herniatie. Een acute occlusie van een van de grote bloedvaten (mesenterica, coeliacus) kan leiden tot ernstige infarcten en kan dan de hele darmwand beschadigen (transmuraal). Een muraal infarct zit in de mucosa en submucosa, een mucosaal infarct zit alleen in de mucosa. Een infarct van een kleiner bloedvat leidt vaak niet tot infarcten, omdat er extensieve anastomosering van de bloedvaten is. Murale of mucosale infarcten ontstaan vaak door hypoperfusie of hernia en dergelijke.

Diverticulose

Divertikels zijn delen van de darm, waarbij er een zakje ontstaat bestaande uit mucosa en submucosa (en soms muscularis propria), die uitstulpt in de onderliggende wandlagen maar nog communiceert met het lumen. Behalve het meckel-divertikel zijn alle divertikels secundair. Divertikels komen het meeste voor in het colon. Er is een hoge prevalentie in Westerse landen vanwege het dieet met weinig vezels. Omdat er te weinig vezels in het eten zitten, is er moeilijke passage en ontstaan er delen in het colon die overdreven peristaltiek laten zien, met overdreven druk. Door deze druk kunnen stukken colon uitstulpen bij plaatsen met focale defecten in de musculaire wand, zoals waar bloedvaten door de wand lopen. Ontstekingen kunnen diverticulitis veroorzaken en kunnen bij perforatie leiden tot gelokaliseerde peritonitis of abcesvorming. Diverticulose is over het algemeen asymptomatisch en wordt bij toeval ontdekt. Soms ontstaat er dus een ontsteking en/of perforatie, waarbij er pijn is in de linker onderbuik en koorts.

Obstructie van de darm

Obstructies ontstaan meestal in de dunne darm, door hernia’s, intestinale adhesies, intussusceptie en volvulus. Hernia’s ontstaan met name bij de navel, de lies en bij chirurgische littekens. Een orgaan die vast blijft zitten in de hernia kan infarceren: strangulation (verstikking). Adhesies ontstaan bij het helen van een peritonitis door allerlei redenen. Er kunnen dan stukken darm vast komen te zitten aan bijvoorbeeld de buikwand. Intussusceptie is het inschuiven van een proximaal stuk darm in een distaal stuk darm, als een telescoop. Bij volwassenen ontstaat dit altijd door een intraluminale massa (tumor). Ook hier kan het stuk darm infarceren. Volvulus is het draaien van een stuk darm rond de aanhechtingsbasis. Hierbij kan ook obstructie en een infarct ontstaan.

Enterocolitis

Enterocolitis veroorzaakt diarree. Diarree is een toename is feces massa, feces vloeibaarheid of toiletgang frequentie. De patiënt kan daarnaast last hebben van pijn, incontinentie, steeds het gevoel hebben naar de wc te moeten. Dysenterie is diarree van weinig volume met bloed en pijn. Er zijn vijf typen diarree:

1.     Secretoire diarree: er is een netto intestinale vochtsecretie en de diarree blijft aanhouden als de patiënt vast.

2.     Osmotische diarree: diarree door osmotische krachten die overgaat met vasten.

3.     Exsudatieve diarree: purulente, bloederige diarree die blijft aanhouden bij vasten.

4.     Malabsorptie diarree: volumineuze diarree met veel vet en voedingsstoffen die overgaat met vasten.

5.     Diarree door veranderde darmmotiliteit.

Binnen één patiënt kunnen de verschillende typen diarree tegelijk voorkomen.

Het symptoom van een infectieuze enterocolitis is diarree. De meest voorkomende infectieuze micro-organismen zijn rotavirus, calcivirussen en enterotoxische E. Coli’s. De verwekkers verschillen door patiënt factoren als leeftijd, voeding, immuun status en omgeving.

Virale infectie van de epitheelcellen maakt deze cellen kapot. Er ontstaat repopulatie met onvolwassen epitheelcellen, maar de secretoire cellen in de crypten blijven aanwezig. Hierdoor ontstaat er een netto secretie van water en elektrolyten.

Bacteriële infectie met diarree kan ontstaan door toxines, door bacteriën die toxines produceren en door bacteriën die invaderen in het epitheel. Toxines in voedsel veroorzaken voedselvergiftiging komen meestal van S. Aureus, Vibrio species en Clostridium perfringens. Toxines veroorzaken symptomen binnen enkele uren: explosieve diarree en buikpijn, dit gaat meestal binnen een dag voorbij. Invasieve bacteriën geven binnen enkele uren tot dagen diarree en dehydratie of dysenterie. Over het algemeen is bacteriële infectie ernstiger dan een virale infectie. Bacteriële replicatie in de darm is afhankelijk van het vermogen te binden aan de mucosale epitheelcellen, het vermogen om enterotoxinen te gebruiken en het vermogen om te invaderen. De meeste bacteriële infecties veroorzaken een niet-specifiek patroon van schade aan het epitheel. Er is een verhoogde mitose in de crypten en verminderde maturatie van de epitheelcellen. Er ontstaat hyperemie en oedeem van de lamina propria en infiltratie van neutrofiele granulocyten. Bij aanwezigheid van toxines of invasieve bacteriën is er progressieve destructie van de mucosa, met erosie, ulceratie en submucosale ontstekingen. Belangrijke verwekkers zijn: E.coli’s, Salmonella species, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica en Yersinia pseudotuberculosis, Vibrio cholerae, Clostridium difficile (pseudomembraneuze colitis), C. Perfringens en opgegeten Mycobacterium tuberculosis.

Protozoale infecties:

·        Entamoeba histolytica: een protozoale parasiet die dysenterie veroorzaakt door invasie via de crypten in het colon tot in de submucosa. Er ontstaat een ulcus. Er kan metastasering zijn naar de lever via portale venen, wat leidt tot hepatische abcessen.

·        Giardia lamblia: de organismen binden aan de mucosa in de dunne darm, maar invaderen niet. Er ontstaat een malabsorptie diarree.

·        Cryptosporidiosis: veroorzaakt diarree, de incidentie wordt steeds groter.

Malabsorptie syndromen kunnen ook diarree veroorzaken. Chronische diarree is de meest voorkomende presentatie. Heel vaak hebben de patiënten ook steatorroe. Malabsorptie ontstaat door een stoornis in de vertering van voedingsstoffen, voedingsstoffen niet kunnen opnemen door de mucosa, en voedingsstoffen niet in het systeem kunnen krijgen. De meest voorkomende oorzaken van malabsorptie zijn pancreas insufficiëntie, coeliakie en de ziekte van Crohn. Steatorrhoe bij verteringsinsufficiëntie kan komen door slechte functie van de pancreas of van het gal. Lactose intolerantie, abetalipoproteinemie en coeliakie zijn de grootste oorzaken voor voedingsstoffen niet kunnen opnemen. Lactose intolerantie ontstaat door een defect in lactase. Abetalipoproteinemie is een deficiëntie van apolipoproteine B, waardoor de epitheelcellen lipiden niet kunnen exporteren. Hierdoor ontstaat steatorroe. Coeliakie is gluten-sensitieve enteropathie. Door het immuunsysteem, dat sensitief is voor gluten (gliadine peptiden), ontstaat er een ontstekingsreactie op de epitheelcellen waardoor atrofie ontstaat en malabsorptie door te weinig epitheelcellen. Coeliakie komt vaker voor in de proximale dunne darm. De diagnose wordt meestal gesteld tussen de kinderleeftijd en middelbare leeftijd. Het vermijden van gluten is een hele goede behandeling. Er is een verhoogde kans op maligniteiten, met name T-cel lymfomen.

Tropische spruw is een ziekte die symptomatisch lijkt op coeliakie, maar ontstaat alleen bij mensen die naar de tropen zijn geweest en reageert goed op breedspectrum antibiotica. De ontsteking komt overal in de darm voor. De ziekte van Whipple ontstaat door infectie met Tropheryma whippleii. Het ontstaat bij mannen tussen de 40 en 60 jaar, en veroorzaakt malabsorptie en een aantal andere symptomen: lymfadenopathie, hyperpigmentatie, polyartritis, centraal zenuw stelsel klachten. Antibiotica werkt ook bij deze aandoening goed.

Klinische presentatie is bij alle malabsorptie syndromen gelijk: abnormaal veel, vettige en verkleurde feces, gewichtsverlies, anorexia, een opgezette buik, gasvorming en atrofie van spierweefsel. Daarnaast kan door deficiënties van alles ontstaan: anemie, bloedingen (vitamine K), osteopenie en spierspasmen, uitblijven van menstruatie, impotentie, infertiliteit, oedeem (eiwit deficiëntie) en perifere neuropathie.

Inflammatory bowel disease (IBD)

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn chronische, recidiverende ontstekingsziekten zonder een duidelijke oorzaak. Ze ontstaan door een abnormale immuunreactie tegen antigenen bij mensen die genetisch gepredisponeerd zijn. De ziekte van Crohn kan over de hele tractus digestivus ontstaan, colitis ulcerosa ontstaat alleen in het colon.

Bij IBD is de balans tussen factoren die het immuunsysteem activeren en factoren die het immuunsysteem inhiberen verloren. De pathogenese is afhankelijk van genetische predispositie, het falen van de immuun regulatie (inhibitie) en triggers van antigenen in het lumen. De antigenen zijn nog niet opgehelderd: ze kunnen van bacteriële of humane aard zijn. Met name de CD4+-T-cellen zijn betrokken bij de ontstekingsreactie. Al met al ontstaat er dus een abnormaal sterke en destructieve immuunreactie bij IBD. Door de ontsteking gaat de integriteit van de mucosa verloren en verliest dat stuk van de darm zijn absorptie functie. Hierdoor ontstaat er recidiverend bloederige diarree.

De ziekte van Crohn zit het vaakst in het terminale ileum. Vaak zijn er ook extra-intestinale uitingen: uveitis, sacroiliitis, polyartritis, erythema nodosum, en nog meer. De ontsteking is transmuraal, er zijn granulomen aanwezig en er ontstaan fistels. De incidentie en prevalentie zijn aan het stijgen onder de Kaukasische mensen. Het kan ontstaan op elke leeftijd, met een piekincidentie tussen 20 en 30 jaar. Crohn ontstaat vaker bij vrouwen. De presentatie is zeer variabel. Over het algemeen is de presentatie met recidiverende periodes van diarree, krampende buikpijn en koorts. Bij het grootste deel van de patiënten zullen er recidieven optreden, waarbij de duur tussen de recidieven steeds korter wordt. Complicaties zijn fisteling, abdominale abcessen of peritonitis, intestinale stricturen of obstructies en er is een klein verhoogd risico op carcinomen.

Colitis ulcerosa is ontsteking alleen in de mucosa en submucosa. Het ontstaat in het rectum en werkt zich dan naar proximaal in een continue vorm. De prevalentie en incidentie zijn aan het stijgen en het komt wat meer voor dan Crohn. Er is geen sekse-voorkeur. De ziekte kan op elke leeftijd ontstaan, met een piekincidentie tussen 20 en 25 jaar. Ook bij colitis ulcerosa zijn er extra-intestinale manifestaties. Het risico op carcinomen is bij colitis ulcerosa veel sterker verhoogd dan bij Crohn. Andere levensbedreigende complicaties zijn ernstige diarree, ernstige bloeding, het ontstaan van een toxisch megacolon (ernstige dilatatie) met mogelijk perforatie en peritonitis. De diagnose kan gesteld worden door middel van endoscopie en biopsie.

Tumoren van de darmen

Poliepen zijn massa’s die in een lumen uitpuilen, die altijd bestaan uit epitheel van mucosa. Een poliep kan een stengel hebben (pedunculated) of geen stengel (sessile). Poliepen die ontstaan door abnormale maturatie, ontsteking of abnormale architectuur hebben geen maligne potentie. Poliepen die ontstaan uit epitheel proliferatie en dysplasie zijn adenomen, die wel maligne potentie hebben. Hyperplastische poliepen zijn wanneer ze enkel zijn niet maligne. Als ze echter een sessile serrated adenoma vormen, hebben ze maligne potentie.

Poliepen zonder maligne potentie

Benigne poliepen zijn veel voorkomend, de incidentie stijgt met de leeftijd. De meeste zijn hyperplastische poliepen: kleiner dan vijf millimeter in diameter, tepel-achtig en glad. Ze komen met name voor in het rectosigmoïd. De poliep bestaat uit vele crypten, omgeven door goed gedifferentieerde epitheelcellen en van elkaar gescheiden door een lamina propria.

Jeugdpoliepen zijn proliferaties van de lamina propria, waardoor er cysten ontstaan. Deze ontstaan het vaakst bij kinderen jonger dan vijf jaar oud. Bij kinderen zijn de tussen de één en drie centimeter in diameter, bij volwassenen meestal kleiner. De poliepen zijn rond, glad of een beetje gelobd, en hebben een soms erg lange stengel. Ze komen met name alleen voor en in het rectum. Ze kunnen de oorzaak zijn van bloedingen.

Poliep adenomen

Adenomen zijn neoplasma’s die wel maligne kunnen ontaarden. Ze kunnen klein zijn met een stengel, maar ook groot en sessiel. De incidentie van adenomen in de dunne darm is heel laag, ze komen voor het overgrote deel voor in de dikke darm. Vaak is er een familiaire predispositie. Ook hebben mensen met adenomen een grotere kans op colorectaal carcinoom, omdat gebleken is dat sporadische adenocarcinomen ontstaan uit adenomen. Adenomen ontstaan door epitheelproliferatie en dysplasie. Er zijn vier subtypen:

·        Tubulair adenoom

·        Villeus adenoom

·        Tubulovilleus adenoom

·        Sessile serrated adenoma

Er zijn drie karakteristieken waarop een poliep wordt beoordeeld op zijn maligne potentie: grootte, histologische architectuur en mate van dysplasie. De maximum diameter is het belangrijkste karakteristiek (groter dan vier centimeter).

Tubulaire adenomen zitten met name in het rectosigmoïd en zijn alleen. De kleinste adenomen zijn sessiel, de grotere hebben een stengel en een kop die lijkt op framboos. De stengel bestaat uit normale mucosa, maar de kop uit neoplastisch epitheel. Dit vormt klieren die takken vormen, die bestaan uit hoge hyperchromatische cellen. Een benigne tubulair adenoom heeft goed gescheiden klieren, gescheiden door een lamina propria, en weinig dysplasie. De meer maligne adenomen laten een toenemende mate van dysplasie zien. Er kan ook oppervlakkige erosie zijn door mechanisch trauma.

Villeuze adenomen zijn groter en gevaarlijker. Ze ontstaan met name in het rectosigmoïd en zijn sessiel, tot tien centimeter in diameter, fluweelachtig of bloemkoolachtig. Ze steken één tot drie centimeter boven de normale mucosa uit. Het adenoom bestaat uit extensies van het mucosa, bedekt met dysplastisch kolomepitheel.

Tubulovilleuze adenomen bestaan uit een variabele mix van tubulaire en villeuze gebieden. Ze zijn qua alle karakteristieken tussen beide typen in.

De kleinere adenomen zijn vaak asymptomatisch tot ze zo veel gaan bloeden dat er anemie ontstaat. De villeuze adenomen zijn eerder symptomatisch, omdat ze sterk bloeden. Sommige villeuze adenomen veroorzaken hypoproteïnemie of hypokaliemie doordat ze zoveel mucus produceren. Alle adenomen moeten meteen verwijderd worden, omdat ze potentieel maligne zijn.

Familiaire polyposis syndroom

Familiaire polyposis syndromen zijn autosomaal dominante aandoeningen waarbij er heel veel poliepen ontstaan. Deze poliepen kunnen maligne ontaarden. Het familial adenomatous polyposis (FAP) is een aandoening waarbij de patiënt minstens honderd poliepen moet hebben in het colon, maar het kan oplopen tot 2500. De poliepen ontstaan vanaf de adolescentie en zijn tubulaire adenomen. Het risico op een carcinoom is praktisch honderd procent rond het vijftigste levensjaar. Bij deze aandoening, en het Gardner syndroom en het Turcot syndroom, is er sprake van een mutatie in het APC gen.

Peutz-Jeghers poliepen ontstaan bij het gelijknamige syndroom, waarbij de patiënt ook melanotische mucosa en cutane pigmentatie heeft. Dit komt door een mutatie in het LKB1 gen, dat codeert voor een serine threonine kinase.

Het Cowden syndroom geeft naast poliepen ook neoplasma’s van het thyreoïd, de borst, de uterus en de huid. Dit ontstaat door een mutatie in het PTEN tumor suppressor gen, dat codeert voor een fosfatase dat groei inhibeert.

Colorectaal carcinoom

Het grootste deel van de colorectaal carcinomen is een adenocarcinoom, die ontstaat uit adenomateuze poliepen. De piekincidentie is tussen de zestig en zeventig jaar. Mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen. Zowel genetische als omgevingsfactoren hebben invloed op het ontstaan van een carcinoom. Als een jong persoon een carcinoom ontwikkelt, is de kans op een polyposis syndroom groot.

Omgevingsfactoren zitten met name in het eten en verklaren mogelijk de grote geografische verschillen van incidentie. Risicofactoren in het dieet zijn: weinig vezels, veel vet, veel geraffineerde koolhydraten en weinig inname van vitaminen A, C en E. Weinig vezels eten leidt ertoe dat de darminhoud langzamer beweegt en dus langer in de darmen blijft, waardoor de bacteriële flora verandert. Potentieel toxische oxydatieve producten zijn daardoor ook langer en in hogere concentraties in de darmen aanwezig en kunnen mutaties in het epitheel veroorzaken. Hoge vet inname vergroot de synthese van cholesterol en gal, dat ook door de bacteriële flora omgezet kan worden in carcinogenen. Verminderde inname van vitaminen A, C en E, die beschermen tegen zuurstofradicalen, verhoogd ook de concentratie van carcinogene stoffen. Aspirine en NSAID’s zijn mogelijk beschermend tegen colorectaal carcinoom doordat ze COX-2 remmen. Hoe COX-2 carcinogeen is, is echter niet bekend.

Carcinogenese

Er zijn twee verschillende pathogenetische pathways naar colorectaal carcinoom, namelijk de APC/bèta-catenine pathway en de mismatch repair pathway. In beide pathways is er sprake van een accumulatie van mutaties, maar de betrokken genen verschillen.

De APC/bèta-catenine pathway heet ook wel de adenoma-carcinoma sequence. Het carcinoom ontstaat dus uit een adenoom. Er is chromosomale instabiliteit geassocieerd met de stapsgewijze accumulatie van mutaties in een aantal oncogenen en tumor suppressor genen. In eerste instantie is er lokale epitheelproliferatie. Dit gaat over in de vorming van kleine adenomen, die steeds groter worden. De adenomen worden ook steeds dysplastischer en vormen uiteindelijk invasieve carcinomen. Er zijn een aantal genen bij betrokken.

Vaak is er als eerste een mutatie in het APC tumor suppressor gen, die verloren gaat. De functie van dit gen is gerelateerd aan bèta-catenine. APC zorgt voor de afbraak van bèta-catenine. Bèta-catenine is een eiwit dan de transcriptie aanzet van eiwitten die cel proliferatie stimuleren. Verlies van APC zorgt dus dat bèta-catenine niet geremd wordt en er veel celproliferatie is.

Mutatie in K-RAS veroorzaakt dat de RAS receptor continu aan blijft staan (niet geïnactiveerd wordt door K-RAS), waardoor er continu mitotische stimulatie is en apoptose voorkomen wordt.

Deletie van 18q21 leidt tot de deletie van drie tumor suppressor genen: DCC, SMAD2 en SMAD4. De SMAD genen zijn componenten van TGF-bèta. TGF-bèta is een celcyclus inhibitor, dus er is ongeremde celgroei.

Verlies van p53, een tumor suppressor gen, ontstaat laat in de colorectaal carcinogenese. Naast al deze mutaties zijn er ook veranderingen in de methylatie van de tumor suppressor genen.

De mismatch repair pathway wordt gekarakteriseerd door verlies van DNA mismatch repair genen. Deze pathway komt minder vaak voor dan de bovenstaande pathway. Er is een accumulatie van mutaties vaak zonder voorafgaande adenomen, soms voorafgaand door sessile serrated adenoma’s. DNA mismatch repair genen zijn genen die coderen voor eiwitten die het DNA repareren als het verkeerd is gegaan. Zonder deze genen stapelen de fouten in het DNA zich op en ontstaan er dus mutaties. In het hereditary nonpolyposis colon carcinoma (HNPCC) is er een erfelijke mutatie in één van de vijf genen: MSH1, MSH6, MLH1, PMS1 of PMS2. De mutaties ontstaan met name in microsatellieten. Dit zijn simpele repetitieve DNA sequenties die vaak niet in coderende regio’s zitten. Echter, sommige sequenties zitten wel nabij coderende regio’s of promoter regio’s van genen die betrokken zijn bij de celgroei. Er ontstaat een mutator fenotype. De betrokken genen zijn vaak TGF-bèta receptor (inhibitie van groei) en BAX (apoptose stimulatie). De tumoren hebben verder een aantal morfologische kenmerken: ze ontstaan vaak proximaal in het colon, zijn mucineus en zijn vaak geïnfiltreerd door lymfocyten. Deze tumoren hebben vaak een betere prognose dan de adenoma-carcinoma tumoren.

Morfologie

25% van de colorectale carcinomen zit in het coecum of ascenderende colon, 25% in de descenderende colon en het proximale sigmoïd en 25% in het distale sigmoïd en het rectum. De overige 25% zit verspreid over andere locaties. De meeste carcinomen komen alleen voor. Alle colorectale carcinomen ontwikkelen naar één van de volgende twee morfologische patronen:

1.     In het proximale colon ontwikkelen ze vaker tot poliepachtige massa’s die langs één wand groeien en zelden obstructie veroorzaken.

2.     In het distale colon ontwikkelen ze vaker tot circulaire carcinomen die het lumen vernauwen.

Beide vormen kunnen in de loop van de tijd door de wand heen groeien.

Microscopisch zijn alle carcinomen gelijk. De adenocarcinomen kunnen goed gedifferentieerd, maar ook niet gedifferentieerd en anaplastisch zijn. Vele produceren mucus. Anale carcinomen zijn vaker plaveiselcelcarcinomen.

Klinisch

Colorectale carcinomen zijn vaak lang asymptomatisch, met name in het coecum en het ascenderende colon. Ze komen pas aan het licht als de patiënt klachten heeft van moeheid, zwakte, anemie. Carcinomen aan de linker zijde kunnen zichtbaar bloeden, veranderingen geven in de stoelgang en kramp geven. IJzerdeficiëntie anemie bij een oudere man moet altijd compleet uitgezocht worden op colorectaal carcinoom. Metastaseren doen de colorectale tumoren via zowel bloed als lymfe. De volgorde van metastasen zijn: regionale lymfeklieren, lever, longen en botten.

De diagnose wordt gesteld op basis van rectaal toucher, testen van de faeces op bloed, sigmoïdoscopie, colonoscopie en biopt. Om metastasen op te sporen worden beeldvormende technieken gebruikt, met name CT-scan. Het stadium van het carcinoom is het belangrijkste voor de prognose. De stadiering is op basis van het TNM systeem.

Tumoren van de dunne darm

Tumoren in de dunne darm vormen maar 3% van alle gastrointestinale tumoren. Benigne tumoren zijn stromale tumoren van het gladde spierweefsel, adenomen, lipomen, neurogene en vasculaire laesies. Gastrointestinale stromale tumoren heten GISTs. Deze ontstaan door een activerende mutatie in KIT. KIT is een tyrosinekinase receptor. Adenocarcinoom van de dunne darm is circulair. Vaak ontstaan deze in het duodenum. De patiënt krijgt pas laat symptomen: kramp, misselijkheid, overgeven en gewichtverlies. Ook kan er sprake zijn van anemie of zelden obstructie. Een adenoom bij de ampulla van Vater kan galobstructie en geelzucht veroorzaken. Bij de diagnose zijn de meeste carcinomen al invasief en in regionale lymfeklieren gemetastaseerd. ‘En bloc excisie’ geeft een vijfjaarsoverleving van 70%.

Gastrointestinale stromale tumoren (GIST)

GISTs worden ingedeeld in vier subtypen:

1.     Glad spierweefsel differentiatie

2.     Neurale differentiatie

3.     Zowel glad spierweefsel als neurale differentiatie

4.     Geen van de bovenstaande vormen van differentiatie

GISTs komen met name voor in de maag. Ze bevatten vaak een somatische mutatie in c-KIT, dat codeert voor een tyrosine kinase receptor. Dit leidt ertoe dat de receptor continu geactiveerd is, zonder dat er een ligand nodig is. Metastasering vindt met name plaats naar de lever, het peritoneum en de longen. Er is nu een specifiek medicijn tegen deze mutatie: tyrosine kinase inhibitor imatinib.

Lymfoom gastro-intestinaal

De non-Hodgkin lymfomen die niet in een lymfeklier ontstaan, ontstaan met name gastrointestinaal. Dit kan primair zijn, maar ook secundair. MALT lymfoom ontstaat uit de B-cellen van mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Deze ontstaan vaak door lymfoïde activatie door de bacterie Helicobacter pylori. Deze bacterie activeert T- en B-cellen zeer sterk, waardoor uiteindelijk een monoklonale B-cel neoplasma kan ontstaan. De B-cellen zijn CD5 en CD10 negatief en hebben vaak een translocatie 11-18. Deze translocatie vormt een fusiegen tussen BCL-2 (apoptose-inhibitor) en MLT. Primaire lymfomen hebben een betere prognose dan secundaire. Ze kunnen goed genezen worden door chirurgie, chemotherapie en radiotherapie.

Carcinoïd

Een carcinoïd is een tumor die bioactieve stoffen (hormonen) produceert die een rol hebben in de functie van de maag en darmen. Ze kunnen ontstaan in de pancreas, longen, galwegen en lever. Ze vormen de helft van alle maligne tumoren in de dunne darm. De mate van agressiviteit hangt af van de locatie, die diepte van penetratie en de grootte. Carcinoïden van de appendix en het rectum metastaseren zelden, hoewel ze zeer groot kunnen worden. Het grootste deel van de carcinoïden in het ileum, de maag en het colon zijn echter vaak al gemetastaseerd.

De appendix is de meest voorkomende locatie. Ze ontstaan als een zwelling van het puntje. Op andere locaties ontstaan er kleine massa’s, poliepachtig of als een plateau. De tumor is vaak geel-huidskleurig en erg vast. Fibrotisering kan obstructie veroorzaken. Metastasen zijn vaak kleine verspreide nodules. De tumorcellen zijn erg monotoon, hebben weinig cytoplasma met veel granulen en een ronde tot ovale gestippelde nucleus.

Carcinoïden zijn zelf vaak asymptomatisch, maar de producten die ze secerneren kunnen wel symptomen veroorzaken. Het Zollinger-Ellison syndroom ontstaat door te veel gastrine. Het Cushing syndroom ontstaat door te veel ACTH. Sommige neoplasma’s veroorzaken het carcinoïd syndroom, waarbij er sprake is van onder andere vasomotorische veranderingen, intestinale hypermobiliteit, astmatische aanvallen, hepatomegalie, systemische fibrose en problemen met het hart. Om dit syndroom te ontwikkelen moet er wel een levermetastase aanwezig zijn die dysfunctie veroorzaakt. De vijfjaarsoverleving is 90%, voor metastasen 50%.

De appendix

Een acute appendicitis ontstaat in 50-80% van de gevallen door een obstructie, vaak met feces (een fecoliet). Door de obstructie ontstaat vasculaire schade en ischemie, waardoor bacteriën kunnen groeien. Hierdoor ontstaat een ontstekingsreactie met oedeem en exsudaat. Het histologische criterium voor een acute appendicitis is neutrofiele infiltratie in de muscularis propria. Een perforatie ontstaat in een aantal stappen:

• Early acute appendicitis: in het eerste stadium wordt de normaal glinsterende serosa dof, granulair en rood door de ontsteking.
• Acute suppurative appendicitis: de ontsteking gaat verder en er ontstaat een fibrinopurulente reactie over de serosa, abcessen in de wand en ulceratie en necrose in de mucosa.
• Acute gangrenous appendicitis: er ontstaan grote velden van bloedende groene ulceratie van de mucosa en groen-zwarte gangreneuze necrose tot in de serosa. Dit stadium wordt snel een ruptuur en wordt gevolgd door een peritonitis.

Het klassieke klinische beeld is een patiënt met eerst milde pijn rond de navel, gevolgd door anorexie, misselijkheid en overgeven, gevolgd door gevoeligheid in de onderste rechter kwadrant en binnen uren een diepe constante pijn in de rechter onderste kwadrant. Helaas presenteert niet iedereen zich klassiek, maar het is beter om af en toe een gezonde appendix eruit te halen dan om iemand te laten overlijden aan een perforatie.

De meeste tumoren van de appendix zijn carcinoïd. Ook kan er een mucocele ontstaan. Een mucocele ontstaat door een (vaak feces) obstructie, waar achter mucus blijft zitten. De distentie veroorzaakt atrofie van de mucus-makende cellen en de secretie stopt en de mucocele verdwijnt. Een mucocele zal zelden ruptureren. Neoplasma’s van de mucus-secernerende cellen komen ook voor, variërend van een mucineuze cystadenoma tot mucineuze cystadenocarcinoma. Deze laatste infiltreert in de wand en vormt zo uitgebreide metastasering intraperitoneaal: pseudomyxoma peritonei. De buikholte raakt dan helemaal vol met mucus.

16. De lever, galblaas en galwegen

De lever

De lever speelt een grote rol in het behouden van de metabolische homeostase in het lichaam. Wanneer 60% van de lever chirurgisch wordt verwijderd, zal deze binnen 4-6 weken weer helemaal aangroeien. Ook cirrose van de lever kan zich herstellen.

Dit zijn de hoofd-patronen van morfologische leverschade met de geassocieerde cellulaire responsen:

·        Degeneratie en intracellulaire accumulatie – Enige celzwelling door toxische of immunologische prikkels is reversibel. Er kan echter ook sterke vergroting van de hepatocyten optreden door accumulaties van stoffen (vet, ijzer, koper en galmateriaal). De ophoping van vet in hepatocyten heet steatose.

·        Necrose en apoptose

·        Regereneratie – Celdood en resectie van weefsel induceert replicatie van hepatocyten. Wanneer hepatocyten niet meer kunnen prolifereren, ontstaan er ovale cellen.

·        Ontsteking – Schade aan hepatocyten met de influx van ontstekingscellen in de lever wordt hepatitis genoemd.

·        Fibrose – Fibrose treedt op als reactie op ontsteking of direct toxische schade van de lever. Afzetting van bindweefsel beïnvloedt de bloedflow en perfusie van hepatocyten.

·        Cirrose – Als reactie op progressieve schade aan het parenchym en bindweefselvorming ontstaat littekenweefsel rond de hepatocyten. Hierbij verdwijnt de normale architectuur van de lever. Er is een verschil tussen micronodulaire (laesies < 3mm) en macronodulaire (laesies > 3mm) cirrose. Cirrose is een eindstadium van leverziekte en verhoogt de kans op maligniteiten.

·        Ductulaire reactie – Bij ziekte van de gal en andere vormen van leverziekte kan het aantal galwegen in de lever vermeerderen. Dit wordt een ductulaire reactie genoemd. De vermeerdering wordt geassocieerd met fibrose en ontsteking.

Leverfalen

Een consequentie van leverziekte is leverfalen. Dit treedt op als er slechts 10-20% van de leverfunctie over is. De oorzaken van leverfalen zijn op te delen in drie categorieën:

·        Acuut leverfalen met veel hepatische necrose – dit wordt meestal veroorzaakt door medicijnen of fulminante virale hepatitis. Deze vorm van leverfalen gaat binnen 2-3 weken van de eerste symptomen naar hepatische encefalopathie. Deze vorm behoeft levertransplantatie.

·        Chronische leverziekte – Dit is de meest voorkomende route naar leverfalen.

·        Hepatische dysfunctie zonder zichtbare necrose – Hierbij zijn de hepatocyten niet in staat om normale metabole functies uit te oefenen, zoals bij acute leververvetting bij zwangerschap.

Ongeacht de oorzaak kunnen de volgende symptomen optreden bij chronisch leverfalen: geelzucht, hypoalbuminemie, hyperammonemie, erythema palmare (een gevolg van lokale vasodilatatie) en spider naevi. Bij mannen leidt hyperoestrogenemie tot hypogonadisme en gynaecomastie. Acuut leverfalen presenteert zich met geelzucht en encefalopathie, zonder de afwijkende uiterlijke kenmerken van de patiënt.

Leverfalen is levensbedreigend om de volgende redenen. De ophoping van toxische stoffen is voor het hele lichaam schadelijk. Er kan coagulopathie optreden door verminderde productie van stollingsfactoren. Hierdoor kunnen overal bloedingen optreden.

Hepatische encefalopathie is een ernstige complicatie van acuut en chronisch leverfalen. Patiënten tonen een spectrum aan verstoringen van de hersenfunctie. Dit kan variëren van milde gedragsveranderingen tot coma en de dood. Typische symptomen zijn stijfheid, hyperreflexie en asterixis (flapping tremor, herhaaldelijke extensie-flexie van hoofd en extremiteiten). Twee fysiologische condities zijn belangrijk bij de etiologie van deze stoornis, namelijk ernstige afname van hepatocellulaire functie en de shunting van bloed van de portale naar het systemische circulatie. Dit zorgt ervoor dat de hersenen blootgesteld worden aan een veranderd metabolische milieu. In de acute fase is dit een verhoogde ammonia concentratie in het bloed. In de chronische fase is er verminderde neurotransmissie door veranderingen in het aminozuurmetabolisme in de hersenen.

Ook het hepatorenaal syndroom is een ernstige complicatie van leverfalen. Dit ontstaat bij patiënten met ernstig leverfalen. Hierbij ontstaat nierfalen zonder dat er abnormaliteiten van de nieren zelf zijn. De verminderde nierfunctie verbetert bij vermindering van leverschade.

Cirrose

De grootste oorzaken van levercirrose zijn als volgt: alcoholmisbruik, auto-immuunhepatitis, galaandoeningen en ijzerstapeling. Wanneer de oorzaak niet bekend is wordt het cryptogene cirrose genoemd. Cirrose is een diffuus proces gekarakteriseerd door fibrose en de verandering van de normale leverarchitectuur naar structureel abnormale noduli. De drie kenmerken van cirrose zijn:

·        Vorming van fibreuze septa rond aanliggende lobuli.

·        Parenchymale noduli omgeven door fibrotische banden. De noduli bevatten meestal proliferatieve hepatocyten.

·        Verstoring van de normale architectuur in de gehele lever. De parenchymale schade en fibrose zijn diffuus en lokale schade komt niet voor bij cirrose.

De mechanismen die tot cirrose leiden zijn hepatocellulaire dood, regeneratie, progressieve fibrose en vasculaire veranderingen. Celdood moet over een langere periode plaatsvinden om cirrose te veroorzaken. De veranderingen die optreden bij cirrose zijn de afzetting van bindweefsel in de ruimte van Disse (ruimte tussen endotheelcellen en hepatocyten). Ook verandert het collageen de gefenestreerde sinusoiden waardoor de fenestratie verloren gaat zodat het transport van o.a. eiwitten zoals albumine en stollingsfactoren verminderd is. Deze veranderingen worden verergerd door het verlies van microvilli van het oppervlakte van de hepatocyt waardoor nog minder transport kan plaatsvinden.

De voornaamste bron van bindweefsel zijn de stellaatcellen die in de ruimte de Disse zitten. Normaal dienen deze cellen voor de opslag van vitamine A en vet. Bij het optreden van fibrose worden ze geactiveerd en worden het myofibroblast-achtige cellen. Geactiveerde stellaatcellen produceren zelf weer groeifactoren, cytokinen, etc. waardoor meer proliferatie en collageensynthese plaatsvindt.

Alle vormen van cirrose kunnen asymptomatisch verlopen. Bij een symptomatisch verloop kan anorexie, gewichtsverlies en zwakheid optreden. De mate van progressie hangt sterk af van de onderliggende aandoening. De mechanismen die uiteindelijk leiden tot de dood bij patiënten met cirrose zijn progressief leverfalen, complicaties van portale hypertensie en de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom.

Portale hypertensie

De oorzaak van en verhoogde portale druk kan pre-, intra- en posthepatisch gelegen zijn. Meestal wordt portale hypertensie bij de intrahepatische oorzaken door cirrose veroorzaakt. In dit geval is er een verhoogde weerstand op het niveau van de sinusoiden en er is sprake van compressie van de centrale venen door fibrose en geëxpandeerde noduli. De vier belangrijkste consequenties van portale hypertensie zijn: ascites, de vorming van portosystemische shunts, congestieve splenomegalie en hepatische encefalopathie.

Ascites is de ophoping van vloeistof in de peritoneale holte. Het wordt klinisch vindbaar vanaf een hoeveelheid van 500 mL vloeistof. Bij lang bestaande ascites kan vloeistof door het diafragma stromen en voor een hydrothorax zorgen (vaak aan de rechterkant). De pathogenese van ascites bevat een of meer van de volgende mechanismen:

·        Sinusoïdale hypertensie – zorgt ervoor dat er vloeistof in de ruimte van Disse komt waardoor het in de hepatische lymfebanen komt

·        Lekken van hepatische lymfe – hierbij lekt lymfe in de peritoneale holte. Lymfe is rijk aan proteïnen, de ascites is daarom ook rijk aan proteïnen als dit de oorzaak is.

·        Renale retentie van natrium en water

Door de verhoogde veneuze druk kunnen bypassen ontstaan waar de portale en systemische circulatie een vaatbed delen. Hierdoor kunnen aambeien, oesofagale varices en verbindingen tussen de buikwand en de lever ontstaan.

Icterus en cholestase

Gal heeft twee hoofdfuncties. Gal zorgt voor de eliminatie van bilirubine, cholesterol en slecht in water oplosbare xenobiotica (kunnen dus niet uitgescheiden worden in de urine). Gal zorgt ook voor het emulgeren van de vetten uit het voedsel. Icterus is het geelkleuren van de huid en sclerae en ontstaat wanneer door de retentie van gal bilirubinewaarden in het serum boven de 2,0 mg/dL stijgen. Cholestase is de systemische retentie van bilirubine, galzouten en cholesterol.

Bilirubine is het eindproduct van de afbraak van haem. Door het bestaan van de enterohepatische circulatie worden stoffen die door de gal in het duodenum worden uitgescheiden weer opgenomen in het ileum en teruggevoerd naar de lever.

Icterus ontstaat wanneer het evenwicht tussen productie en klaring van bilirubine is verstoord door een van de volgende mechanismen:

·        Overmatige productie van bilirubine

·        Gereduceerde hepatische opname

·        Verzwakte conjugatie

·        Verlaagde hepatocellulaire excretie

·        Verzwakte gal‘flow’

De eerste drie mechanismen veroorzaken ongeconjugeerde hyperbilirubinemie en de laatste twee geconjugeerde hyperbilirubinemie. Het kan zijn dat meerdere mechanismen tegelijkertijd voor icterus zorgen. De meest voorkomende oorzaken van icterus zijn hepatitis, obstructie in de galwegen en hemolytische anemie. Omdat de lever tot twee weken na de geboorte het bilirubine nog niet goed kan conjugeren, bestaat het fenomeen neonatale icterus.

Cholestase wordt veroorzaakt door een verzwakte gal‘flow’ door het disfunctioneren van levercellen of een obstructie in de galwegen. Cholestase kan zich ook uiten als geelzucht. Echter, meestal is pruritis (jeuk) de voornaamste klacht. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door de verhoogde concentratie galzouten in het bloed en de afzetting ervan in de huid. Huid xanthomen (ophoping cholesterol in de huid) kunnen ook een gevolg zijn van cholestase. In het laboratoriumonderzoek kan een verhoogd alkalische fosfatase gevonden worden.

Infectieuze en inflammatoire aandoeningen van de lever

Virale hepatitis- de varianten
De meest voorkomende leverinfectie is virale hepatitis. Dit wordt veroorzaakt door virussen die een bepaalde affiniteit hebben voor de lever. De veroorzakers van virale hepatitis zijn: hepatitis A, B, C, D en E

Het hepatitis A virus (HAV) is een benigne enkelstrengs RNA virus en veroorzaakt een zelf limiterende ziekte met een incubatietijd van 15-50 dagen. De besmetting verloopt orofecaal. HAV verloopt nooit chronisch, maar het ziektebeloop kan wel ernstig zijn. HAV infecties komen meer voor bij mensen die al leverschade hebben door HBV of alcoholtoxiciteit. Infectie kan voorkomen worden door goede sanitaire voorzieningen, goede persoonlijke hygiëne en een vaccinatie voor mensen die naar high-risk gebieden gaan.

Het hepatitis B virus (HBV) kan zorgen voor een acute hepatitis, een nonprogressieve chronische hepatitis, een progressieve chronische hepatitis eindigend met cirrose, fulminante hepatitis met enorme levercirrose en een asymptomatisch dragerschap. Chronische leverziekte veroorzaakt door HBV is een belangrijke voorloper van hepatocellulair carcinoom.

Na infectie met het virus is er een asymptomatische incubatietijd van 45-160 dagen. Deze kan gevolgd worden door een acute ziekte die weken tot maanden duurt. Het beloop van de acute fase kan gevolgd worden door serummarkers:

1.     HBsAg is aanwezig voordat er symptomen zijn. Hiervan is een piek wanneer symptomen ontstaan en daalt in 3-6 maanden naar niet detecteerbare waarden.

2.     Anti-HBs antilichamen stijgt pas nadat de acute ziekte voorbij is. Het is pas enkele weken tot maanden na het verdwijnen van HBsAg te detecteren. Hiertussen zit een ‘window’ waarin geen van beide te detecteren zijn.

3.     HBeAg, HBV-DNA en DNA polymerase komen is het serum vlak nadat HBsAg erin is gekomen. Deze drie waarden zijn een maat voor actieve virale replicatie. Het hoog blijven van HBeAg is een maat voor verdergaande replicatie, infectiestatus en mogelijke progressie naar chronische hepatitis. Het verschijnen van anti-HBe antilichamen impliceert dat de acute ziekte op z’n hoogtepunt is.

4.     IgM anti-HBc is detecteerbaar kort voordat er symptomen zijn.

Iemand die gevaccineerd is, heeft geen HBcAg is het serum. Iemand die de infectie heeft doorgemaakt heeft anti-HBs, e en c in het bloed. In de immunoactieve fase fluctueert het ALAT. Slechts 5% van de infecties wordt chronisch (bij HCV is dit 80%). De behandeling bestaat uit peginterferon. Dit wordt één jaar lang subcutaan gegeven. Deze behandeling gaat wel gepaard met vervelende bijwerkingen (depressie, alopecia, beenmergsupressie, etc.).

Het hepatitis C (HCV) virus is een RNA virus dat zeer besmettelijk is. Er is geen vaccin tegen. HCV wordt ook wel de silent killer genoemd omdat het een asymptomatisch beloop heeft. De ziekte kent een hoge mortaliteit. De meest voorkomende route van transmissie is via inoculatie. 80% gaat over tot chronische ziekte (veel meer dan bij HBV).

De incubatietijd varieert van 2-26 weken. 75% van de gevallen verloopt asymptomatisch waardoor er veel gemist wordt. Mogelijke symptomen die kunnen optreden zijn vermoeidheid, spijsverteringsstoornissen, koorts en geelzucht. HCV-RNA is gedurende 1-3 weken detecteerbaar in het bloed en gaat gepaard met verhoogde serum aminotransferase. Bij 20% van de patiënten treedt uiteindelijk cirrose op. De chronische ziekte gaat gepaard met fluctuerende ALAT/ASAT. Alcohol kan het HCV activeren. Het HCV wordt ook behandeld met peginterferon samen met ribavirine. Dit is een zware behandeling die bij 80% remissie veroorzaakt.

Het hepatitis D virus (HDV) is een RNA virus veroorzaakt alleen infectie wanneer het ingekapseld wordt door HBsAg. Dus HDV is afhankelijk van een HBV co-infectie.

Het hepatitis E virus (HEV) lijkt sterk op het HAV en wordt ook orofecaal overgebracht. De infecties worden nooit chronisch, maar kunnen in sommige gevallen wel ernstig verlopen.

Virale hepatitis – de klinische presentatie

Een aantal klinische syndromen kunnen ontstaan na een infectie met een hepatitisvirus: de asymptomatische acute infectie, de acute hepatitis, chronische hepatitis, chronisch dragerschap en fulminante hepatitis. HAV, HCV en HEV kunnen niet in dragerschap overgaan. HAV en HEV worden niet chronisch. Het chronisch worden van de infectie is waarschijnlijker bij een HCV (80%) dan bij een HBV (5%).

Een asymptomatische infectie wordt per toeval ontdekt op basis van minimaal verhoogde ALAT/ASAT of bij aanwezigheid van antivirale antilichamen.

Een acute virusinfectie van het HBV wordt makkelijk ontdekt, in tegenstelling tot die van het HCV. Een acute virusinfectie kan worden onderverdeeld in vier fasen: incubatieperiode, asymptomatische pre-icterische fase, symptomatische icterische fase en herstel.

Chronische hepatitis wordt gedefinieerd als symptomatisch, biochemisch of serologisch bewijs voor de voortzetting of recidief van hepatische ziekte gedurende meer dan zes maanden met histologisch zichtbare ontsteking en necrose. De grootste doodsoorzaken van mensen met chronische hepatitis staan in relatie met cirrose: leverfalen, hepatische encefalopathie, hevige hematemesis door bloedingen uit varices en hepatocellulair carcinoom.

Een drager is iemand zonder symptomen die wel het organisme kan overbrengen. Slechts een klein deel van de patiënten krijgt fulminante hepatitis gepaard gaande met acuut leverfalen door ernstige hepatische necrose.

Auto-immuun hepatitis

Deze vorm van hepatitis komt veel minder voor dan virale hepatitis. Een patiënt met auto-immuun hepatitis heeft chronische hepatitis met een immunologische abnormaliteit. Histologische komt deze vorm van hepatitis overeen met chronische virale hepatitis. Kenmerken van auto-immuun hepatitis zijn: komt meer bij vrouwen voor, afwezigheid van serologische markers van een virale infectie, verhoogde serum IgG, hoge titers antilichamen in 80% van de gevallen en de aanwezigheid van andere vormen van auto-immuunziekten (zoals reumatoïde artritis, Sjögren syndroom, etc.).

Pyogeen (bacterieel) leverabces

In ontwikkelingslanden komen leverabcessen geregeld voor. De grootste oorzaak hier zijn parasieten. In ontwikkelde landen is een bacterie (E. Coli of Klebsiella) de meest voorkomende oorzaak. De klachten die voorkomend bij een leverabces zijn koorts, pijn in de rechterbovenbuik, geelzucht en hepatomegalie. Antibiotica kan gebruikt worden bij kleinere laesies en grotere laesies worden behandeld met chirurgische drainage.

Leverziekten door alcohol en medicatie

Alcoholische leverziekte

Er zijn drie vormen van leverziekte die worden veroorzaakt door overmatig alcohol gebruik: hepatische steatose (ontstaat bij 90-100%), alcoholische hepatitis (ontstaat bij 10-35%) en cirrose (ontstaat bij 8-20%). Kortdurende inname van 80 gram ethanol per dag (8 glazen) geeft milde, reversibele hepatische veranderingen (zoals steatose). Chronische inname vanaf 50-60 gram per dag is de grens voor ernstige schade. Het maakt ook uit wat je drinkt. Wijn geeft minder schade dan bier. Het verschilt ook per persoon na welke hoeveelheid alcohol er schade kan optreden. Hepatische steatose en hepatitis zijn voorlopers van cirrose, maar cirrose kan ook op zichzelf ontstaan.

Hepatische steatose kan hepatomelagie geven met een lichte verhoging van het serum bilirubine en alkalische fosfatase. Het schrappen van alcohol en een goed dieet is een goede behandeling. Om alcoholische hepatitis te ontwikkeling moet je 15-20 jaar stevig drinken. De symptomen verschijnen echter vrij acuut. Het klinische beeld verschilt zeer sterk. Één derde van de patiënten ontwikkelt na een paar jaar cirrose. Hierbij is ook het schrappen van alcohol en een goed dieet meestal een goede behandeling. De manifestaties van alcoholische cirrose zijn hetzelfde als bij andere vormen van cirrose. De eerste symptomen zijn meestal gerelateerd aan portale hypertensie.

Medicatie gerelateerde leverziekte

Een groot aantal chemicaliën kunnen leverschade veroorzaken. Medicatie geïnduceerde hepatitis is klinisch en histologisch niet te onderscheiden van chronische virale hepatitis of van auto-immuun hepatitis. Serologische markers voor een virale infectie kunnen het verschil aangeven. Het middel kan schade aan de lever aanbrengen door direct toxische schade aan de hepatocyten te veroorzaken, maar het kan ook schade geven door immuun gemedieerde hepatocyt schade. De symptomen die kunnen voorkomen, zijn hepatocellulaire necrose cholstase, steatose, steatohepatitis, fibrose en vasculaire laesies. Het middel wat de meeste leverziekte veroorzaakt is acetaminofen (paracetamol).

Metabolische en erfelijke leverziekte

Non-alcoholische fatty leverziekte (NAFLD)

Dit is de meest voorkomende metabolische leverziekte. Het kan zich manifesteren als steatose (lever vervetting) of nonalcoholische steatohepatitis (NASH). NAFLD en NASH worden vaak geassocieerd met het metabool syndroom (insuline resistentie, type 2 diabetes mellitus, obesitas, etc.). De progressie gaat van steatose naar NASH naar cirrose.

Hemochromatose

Dit is de erfelijke aandoening die leidt tot de stapeling van ijzer in parenchymateuze cellen in organen zoals de lever en pancreas. Er zijn minstens vier erfelijke varianten waarvan een mutatie van het HFE gen de meest voorkomende is. In gezonde personen is er een scherpe regulatie van de hoeveelheid ijzer in het lichaam. Bij patiënten met erfelijke hemochromatose is er een defect in de regulatie van intestinale resorptie leidend tot de stapeling van ijzer. Het gen wat hiervoor verantwoordelijk is, is het HFE gen. Dit gen reguleert de hoeveelheid hepcidine (ijzer hormoon geproduceerd door de lever). Normaal gesproken inhibeert hepcidine ijzerabsorptie. Als er minder hepcidine aanwezig is, wordt er meer ijzer opgenomen.

Wanneer meer dan 20 gram ijzer is geaccumuleerd, manifesteert hemochromatose zich. Overmatig ijzer is toxisch voor weefsels. Bij mannen komen er eerder symptomen omdat vrouwen meer ijzer verliezen door de menstruatie en zwangerschap. Bij een HFE mutatie beginnen symptomen rond het 50-60^ste levensjaar. De symptomen zijn hepatomegalie, buikpijn, huidpigmentatie, diabetes mellitus door destructie van de eilandjes van Langerhans in de pancreas, hartfalen en atypische artritis. Bij vrouwen kan amenorroe voorkomen en bij mannen een verminderd libido en impotentie. De klassieke trias bij hemochromatose is cirrose met hepatomegalie, huidpigmentatie en diabetes mellitus.

Ziekte van Wilson

Deze ziekte wordt gekenmerkt door de stapeling van koper. Deze ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie. De stapeling wordt veroorzaakt door verminderde uitscheiding met de gal. De meest voorkomende presentatie van de ziekte is acute of chronische leverziekte. Ook kunnen neuropsychiatrische manifestaties optreden zoals gedragsveranderingen en psychosen.

α­₁-antitrypsine deficiëntie

Dit is een autosomaal recessieve aandoening met abnormaal lage serumgehalten van α­₁-antitrypsine (een protease inhibitor). De hoofdfunctie van α­₁-antitrypsine is het inhiberen van proteasen, voornamelijk neutrofiel elastase wat wordt vrijgegeven op plekken van ontsteking. α­₁-antitrypsine deficiëntie leidt op vroege leeftijd tot longemfyseem. De deficiëntie ontstaat door het feit dat de hepatocyten het niet kunnen uitscheiden waardoor er een te laag serumgehalte ontstaat. De symptomen van deze aandoening zijn hepatitis, cirrose en pulmonaire ziekte.

Neonatale cholestase

In neonaten is een licht verhoogd ongeconjugeerd bilirubine normaal. Als dit te lang aanhoudt, wordt het neonatale cholestase genoemd. Het wordt veroorzaakt door extrahepatische atresie of neonatale hepatitis. De presentatie is typisch met geelzucht, donkere urine, lichte ontlasting en hepatomegalie.

Syndroom van Reye

Dit is een zeldzaam syndroom gekenmerkt door lever vervetting en encefalopathie. Het komt het meest voor bij kinderen rond de 4 jaar die net een virale infectie hebben doorgemaakt. Het syndroom ontstaat door functieverlies van de mitochondriën. Het wordt geassocieerd met gebruik van aspirine tijdens virale infecties.

Ziekten van de intrahepatische galwegen

Primaire biliaire cirrose

Dit wordt gekenmerkt door destructie van de kleinere intrahepatische galwegen, portale inflammatie en verlittekening. Uiteindelijk kan levercirrose en leverfalen ontstaan. Het is een ziekte die voorkomt bij vrouwen van middelbare leeftijd. Het alkalische fosfatase en cholesterol zijn altijd verhoogd. Hyperbilirubinemie komt laat in het ziektebeloop voor.

Primaire scleroserende cholangitis

Dit wordt gekenmerkt door destructie en fibrosering van de extrahepatische en grote intrahepatische galwegen. Het wordt vaak gezien in associatie met inflammatory bowel disease (IBD). De oorzaak van de ziekte is onbekend. Symptomen zijn toenemende vermoeidheid, pruritis (jeuk) en geelzucht. Het is een belangrijke indicatie voor levertransplantatie.

Circulatoire aandoeningen

Verminderde doorbloeding naar de lever toe

Dit kan veroorzaakt worden door trombose of compressie van een intrahepatische tak van de a. hepatica. Dit kan worden veroorzaakt door polyarteritis nodosa, embolie, neoplasie of sepsis. Ook blokkade van de vena portae kan verminderde doorbloeding naar de lever geven. Dit geeft abdominale pijn en manifestaties van portale hypertensie (ascites, oesofagale varices, etc.).

Verminderde doorbloeding door de lever

De meest voorkomende oorzaak hiervan is cirrose. Ook sikkelcellen zorgen voor obstructie van de doorbloeding.

Verminderde doorbloeding vanaf de lever

Dit kan veroorzaakt worden door trombose van de vena hepatica (syndroom van Budd-Chiari). Dit wordt geassocieerd met myeloproliferatieve aandoeningen. Soms wordt het veroorzaakt door mechanische obstructie of door een obstructie van de vena cava inferior door een trombus of tumor. Ook kan verminderde bloedafvoer vanaf de lever veroorzaakt worden door het sinusoidale obstructie syndroom. Hierbij wordt sinusoidale obstructie veroorzaakt door toxische schade van het endotheel van de sinussen.

Tumoren en hepatische nodulen

De meest voorkomende neoplasma’s in de lever zijn metastasen vanuit borsten, colon en longen. Bijna alle primaire hepatische maligniteiten zijn hepatocellulaire carcinomen.

Hepatocellulaire nodulen

Deze term omvat de volgende soorten nodulen:

·        Focale nodulaire hyperplasie

·        Macroregeneratieve nodulen

·        Dysplastische nodulen – Sommigen hiervan zijn voorlopers van hepatocellulaire kankers.

Benigne tumoren
De meest voorkomende benigne laesie van de lever is het caverneuze hemangioom. Dit zijn welomschreven laesies bestaande uit vasculaire kanalen en stroma. Het is belangrijk ze niet te verwarren met metastasen.

Een hepatisch adenoom is een benigne neoplasma van hepatocyten die voorkomt bij vrouwen van vruchtbare leeftijd die orale anticonceptiva gebruiken. Deze adenomen kunnen tot wel 30 cm groot worden. Ze zijn klinisch belangrijk omdat ze verward kunnen worden met hepatocellulaire carcinomen, ze kunnen ruptureren en ze kunnen overgaan in maligniteiten.

Hepatocellulair carcinoom (HCC)
Het komt vooral voor in landen waar veel chronische HBV infecties zijn. In westerse landen komt het niet voor voor het 60^ste levensjaar en in 10% van de gevallen is er geen sprake van cirrose geweest. Het komt vooral bij mannen voor omdat de prevalentie van alcoholisme, HBV infectie en chronische leverziekte hoger ligt bij mannen.

Voor de pathogenese van HCC zijn drie etiologische associaties belangrijk: infecties met HBV of HCV, chronisch alcoholisme en blootstelling met aflatoxine. Bij patiënten met een HCV infectie ontstaat HCC alleen maar als er ook cirrose aanwezig is. Aflatoxine kan een covalente binding aangaan met DNA en een mutatie in p53 veroorzaken. Ook is het bestaan van levercirrose een belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van HCC. In bijna alle gevallen van HCC is er sprake van een numerieke chromosomale abnormaliteit.

In sommige gevallen uit HCC zich als een stille hepatomegalie. Echter, in de meeste gevallen betreft het patiënten met cirrose en klachten van de onderliggende leverziekte. Klachten als snelle vergroting van de lever, plotseling erger worden van de ascites, bloedbevattende ascites, koorts en pijn kunnen duiden op de ontwikkeling van een tumor.

De prognose van HCC is slecht maar beter voor patiënten met een kleine tumor en verder een gezonde lever. De dood kan veroorzaakt worden door cachexie, bloedingen uit oesofagale of gastrointestinale varices, leverfalen met hepatisch coma of in zeldzame gevallen een ruptuur van de tumor gepaard met ernstige bloedingen. Patiënten met een kleine tumor kunnen behandeld worden met een resectie en anders is levertransplantatie geïndiceerd.

Aandoeningen van de galblaas en extrahepatische galwegen

Cholelithiasis (galstenen)
10-20% van de volwassenen hebben galstenen. Er zijn twee typen galstenen namelijk cholesterolstenen (80%) en bilirubinepigmentstenen (20%). Cholesterol wordt alleen via gal uitgescheiden. Door galzouten kan cholesterol oplossen in water. Wanneer de concentratie cholesterol in het gal te hoog wordt, kan een deel niet oplossen in water en dit kristalliseert. Door de volgende condities (wanneer ze tegelijkertijd optreden) kunnen cholesterolstenen ontstaan: oversaturatie van de gal door cholesterol, hypomobiliteit van de galblaas (stase) en hypersecretie van mucus wat de kristallen gevangen houdt waardoor ze kunnen ontwikkelen tot stenen.

Het ontstaan van bilirubinepigmentstenen wordt uitgelokt door de aanwezigheid van ongeconjugeerd bilirubine in de galwegen. Hoe ouder je wordt, hoe hoger de kans op galstenen.

In 70-80% van de gevallen gaan galstenen niet gepaard met symptomen. Een opvallend symptoom dat kan voorkomen is koliekpijn. Wanneer de galblaas ontstoken raakt door de aanwezigheid van galstenen gaat dit ook gepaard met pijn.

Cholecystitis (ontsteking van de galblaas)
Een ontsteking van de galblaas ontstaat bijna altijd in associatie met galstenen.

Een acute ontsteking van de galblaas die stenen bevat heet een acute calculeuze cholecystitis. Dit is de belangrijkste complicatie van galstenen en de belangrijkste indicatie voor een cholecystectomie. De symptomen ontstaat acuut en er is snel chirurgische behandeling nodig. Het wordt vooral veroorzaakt door chemische irritatie en ontsteking van de galblaas. De normale glycoproteïne mucus laag die de wand beschermt, is aangedaan door galzouten. Dit gebeurt allemaal in de afwezigheid van een bacteriële infectie. Later kan dit wel optreden. Symptomen die kunnen optreden zijn koliekpijn, koorts en misselijkheid.

Wanneer de galblaas ontstoken is en geen stenen bevat, wordt er gesproken van acute non-calculeuze cholecystitis. Dit komt meestal voor bij ernstige zieke patiënten: postoperatief na een zware operatie, na een ernstig trauma, bij ernstige brandwonden en sepsis. Ook dehydratie, stase van gal in de galblaas, bacteriële contaminatie en veel meer factoren kunnen aanleiding geven tot een non-calculeuze cholecystitis. De symptomen zijn meestal niet goed te onderscheiden, omdat de patiënten meestal ernstig ziek zijn.

Chronische cholecystitis kan een vervolg zijn van meerdere acute aanvallen maar kan ook spontaan ontstaan. Het wordt bijna altijd geassocieerd met galstenen. De symptomen van chronische cholecystitis zijn hetzelfde als die van acute cholecystitis. Het wordt gekenmerkt door terugkomende koliekpijnen.

De diagnose van chronische en acute cholecystitis kan gesteld worden op basis van het aantonen van stenen (met echo) of gedilateerde galwegen. Dit gaat meestal samen met een verdikte galblaaswand.

Aandoeningen van de extrahepatische galwegen

Choledocholithiasis en cholangitis
Deze twee aandoeningen komen vaak samen voor. Choledocholithiasis is de aanwezigheid van stenen in de galwegen die bijna altijd afkomstig zijn uit de galblaas. Dit zorgt niet meteen voor obstructie van de galwegen en verloopt dan asymptomatisch. Symptomen die kunnen voorkomen zijn biliare obstructie, panceatitis, cholangitis, leverabces, chronische leverziekte met secundaire biliaire cirrose en acute calculeuze cholecystitis.

Cholangitis is een acute ontsteking van de wand van de galwegen. Dit wordt meestal veroorzaakt door een bacteriële infectie (normaal is het lumen steriel). Het komt voort uit een obstructie van de galwegen, vaak is dit choledocholithiasis. Meestal komen dan bacteriën de galwegen binnen door de sfincter van Oddi. Bacteriële cholangitis geeft meestal koorts, koude rillingen, buikpijn en geelzucht.

Secundaire biliaire cirrose
Lang aanhoudende obstructie van de extrahepatische galwegen geeft schade aan de lever. Secundaire inflammatie veroorzaakt door obstructie leidt tot fibrogenese en dit leidt uiteindelijk tot verlittekening, nodulaire formatie en cirrose.

Biliaire atresie
Dit is een ernstige aandoening die optreedt bij pasgeborenen. Biliaire atresie kan aanleiding geven tot neonatale cholestase. Biliaire atresie is een complete obstructie van de galflow door destructie of afwezigheid van de gehele of een gedeelte van de extrahepatische galwegen. Kinderen met biliaire atresie presenteren zich met neonatale cholestase. Dit moet behandeld worden met een levertransplantatie.

Tumoren

Carcinomen van de galblaas
Deze ontwikkelen zich uit het epitheel van de galblaas. Het is de meest voorkomende maligniteit van de galwegen. Meestal wordt het ontdekt wanneer resectie geen mogelijkheid meer is. In de meeste gevallen zijn galstenen aanwezig. Een galblaas met galstenen of pathogenen kan carcinomen ontwikkelen door blijvende schade en chronische ontsteking. De symptomen zijn gelijk aan die van cholethiasis: buikpijn, geelzucht (stille icterus), anorexie, misselijkheid en braken.

Cholangiocarcinomen
Dit zijn zeldzame adenocarcinomen waarbij stille icterus ook het symptoom is. Het kan optreden in de leverhilus waar twee galwegen bij elkaar komen (Klatskin tumor) of meer distaal in de galwegen. Het is moeilijk te zien waar de tumor zich precies bevindt. Cholangiocarcinomen veroorzaken allemaal chronische cholestase en ontsteking. De therapie is afhankelijk van de ingroei. Soms moet je ook bepaalde segmenten van de lever meenemen, maar als je jong bent, kun je aardig veel massa van de lever missen.

17. Pancreas

De pancreas heeft een endocriene (insuline secretie) en exocriene functie (secretie van enzymen). Endocriene aandoeningen van de pancreas kunnen o.a. zorgen voor diabetes mellitus of neoplasmata. De exocriene pancreas is opgebouwd uit de acinaire cellen die verteringsenzymen produceren en ductuli en ducti die deze enzymen naar het duodenum transporteren. De acinaire cellen produceren voornamelijk pro-enzymen (uitgescheiden in granulen) die in de darm omgezet worden in werkzame enzymen.. De reden hiervoor is dat enzymen anders de pancreas zelf zouden verteren. Alleen amylase en lipase worden in de actieve vorm uitgescheiden. Ductale cellen produceren bicarbonaat en mucus wat zorgt voor neutralisatie van het maagzuur dat in het duodenum terecht komt.

Eenmaal in het duodenum aangekomen worden de pro-enzymen door het uit de brush-border afkomstige enzym enteropeptidase omgezet in de actieve vorm. Hierbij wordt eerst trypsinogeen omgezet en trypsine wat op zichzelf de omzetting van andere pro-enzymen stimuleert.

Aangeboren afwijkingen

De pancreas ontstaat uit een dorsale en ventrale bud. De ventrale bud verplaatst naar dorsaal en fuseert met de dorsale bud. Hierbij kunnen aangeboren variaties in de anatomie ontstaan. De meeste van deze variaties geven geen problemen, de volgende vormen kunnen wel voor problemen zorgen:

·        Agenese – De pancreas wordt helemaal niet aangelegd. Deze afwijking is meestal niet verenigbaar met het leven. (heel zeldzaam)

·        Pancreas divisum – Hierbij treedt de fusie van de twee delen van de pancreas niet goed op. Dit wordt sterk geassocieerd met chronische pancreatitis. (komt relatief vaak voor)

·        Pancreas annulare – Hierbij vorm de pancreas een ring om het duodenum waardoor er tekenen van duodenale obstructie kunnen ontstaan. (vrij zeldzaam)

·        Ectopische pancreas – Hierbij zit pancreasweefsel op een totaal andere plek als waar de pancreas zich bevindt, zoals de maag, duodenum, jejunum en ileum. Deze embryologische resten zijn klein en zitten in de submucosa

·        Congenitale cysten – Deze ontstaan waarschijnlijk door afwijkende ductale ontwikkeling.

Pancreatitis

Dit is een ontsteking van de pancreas. De oorzaken van pancreatitis zijn: 70% alcohol/galstenen, 20% onbekend en 10% overig. Acute pancreatitis wordt gekenmerkt door reversibele ontsteking van de pancreas, terwijl bij chronische pancreatitis een irreversibele beschadiging van exocrien parenchymweefsel optreedt.

Acute pancreatitis

Oorzaken van pancreatitis zijn:

·        Biliaire pancreatitis (5% van de patiënten met galstenen ontwikkelt pancreatitis)

·        Alcoholische pancreatitis (5% van de alcoholisten ontwikkelt pancreatitis)

·        Niet galsteen obstructie van de ductus pancreaticus

·        Medicatie zoals thiazide diuretica

·        Viraal

·        Metabool zoals hypercalciemie en hyperlipidemie

·        Ischemisch door vacsulaire trombose, embolieën, vasculitis of shock

·        Trauma door bijvoorbeeld een hoog energetisch trauma (autogordel kan ruptuur van de pancreas veroorzaken)

·        Erfelijke pancreatitis is zeldzaam maar ernstig. Er kan bijvoorbeeld iets mis zijn met de afbraak van trypsine of iets mis met de remming van trypsine.

·        Oorzaak onbekend (10-20%).

De histologische kenmerken van pancreatitis zijn autodigestie door onterecht geactiveerde pancreasenzymen. Trypsine is een cruciale trigger in de ontwikkeling van pancreatitis. Trypsine zet andere pro-enzymen om in het actieve enzym waardoor autodigestie optreedt. Er zijn drie trajecten die kunnen zorgen voor activatie van die enzymen:

·        Obstructie van de ductus pancreaticus – Hierbij is er een obstructie van de ductus pancreaticus waardoor er een verhoogde druk in de pancreas ontstaan, er sprake is van stase van pancreassap en reflux van gal. Lipase wordt uitgescheiden in de actieve vorm en zal zorgen voor necrose van vet. Ook worden ontstekingscellen geactiveerd die cytokinen uitscheiden. Er ontstaat oedeem waardoor de bloedvoorziening afneemt. Hierdoor treedt er ischemie op van de acinaire cellen.

·        Primair acinaire celschade – Dit traject wordt gevolgd bij ischemie, virussen, medicatie en direct trauma van de pancreas. Hierdoor worden pro-enzymen uitgescheiden en geactiveerd.

·        Defect intracellulair transport van pro-enzymen in de acinaire cellen – Normaal worden pro-enzymen en hydrolytische enzymen apart van elkaar in granulen of lysosomen getransporteerd. In sommige gevallen worden ze bij elkaar gepakt waardoor activatie van pro-enzymen optreedt.

De manier waarop alcohol acute pancreatitis kan veroorzaken, is niet geheel bekend. Het is waarschijnlijk dat alcohol effect heeft op de sfincter van Oddi, direct schade toebrengt aan de acinaire cellen en de secretie van eiwitrijke pancreassappen stimuleert waardoor de kleine gangen van de pancreas afgesloten worden door eiwitpluggen.

De symptomen van acute pancreatitis zijn buikpijn, verhoogde amylase en lipase gehalten in het bloed. Een ernstige acute pancreatitis is een medisch noodgeval. Patiënten presenteren zich met een acute buik met afwezigheid van buikgeluiden. Dit komt door de systemische vrijlating van verteringsenzymen en een explosieve activatie van een ontstekingsreactie. Uiteindelijk kan er een vasculaire shock ontstaan. Op de CT kan een vergrote ontstoken pancreas gezien worden.

De behandeling voor een acute pancreatitis bestaat uit het laten rusten van de pancreas door geen voedsel en vocht in te nemen, vochtsuppletie, pijnstilling, hyperglycaemie behandelen en de oorzaak behandelen.

Een bekend gevolg van acute pancreatitis is een pancreatische pseudocyste. Met vocht gevuld necrotisch pancreas weefsel wordt omgeven door fibrotisch weefsel om een cyste te vormen. Het wordt een pseudocyste genoemd omdat er geen epitheel aanwezig is. Pancreassappen worden in de cyste uitgescheiden en zorgen voor forse vergroting van de pseudocyste. Sommigen gaan vanzelf weg terwijl andere geïnfecteerd raken of andere weefsels verdrukken.

Chronische pancreatitis

Dit wordt gekarakteriseerd door een langdurige infectie en fibrose van de pancreas met destructie van de exocriene pancreas. In latere stadia is het endocriene parenchym ook beschadigd. Het cruciale verschil tussen acute en chronische pancreatitis is dat bij chronische pancreatitis de schade irreversibel is. Veruit de meest voorkomende oorzaak van chronische pancreatitis is alcoholmisbruik. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn: langdurige obstructie van de ductus pancreaticus, tropische pancreatitis, erfelijke pancreatitis, chronische pancreatitis geassocieerd met de CFTR-mutatie.

Er zijn een aantal hypothesen over de pathogenese van chronische pancreatitis:

·        Ductale obstructie – door alcoholgebruik kunnen eiwitpluggen ontstaan die de ducti afsluiten.

·        Toxisch-metabolisch – alcohol heeft direct toxisch effect op de acinaire cellen waardoor vet accumulatie optreedt, acinaire cel verlies en parenchymale fibrose.

·        Oxidatieve stress – door alcoholgebruik ontstaan vrije radicalen in de acinaire cellen waardoor membraan lipiden geoxideerd raken. Oxidatieve stress zorgt ook voor de fusie van granulen en lysosomen waardoor pro-enzymen geactiveerd worden in de pancreas.

·        Necrose-fibrose – Acut pancreatitis kan zorgen voor lokale fibrose, vervorming van de ducti en veranderde pancreassecretie. Dit kan na een bepaalde tijd zorgen voor verlies van pancreasparenchym en fibrose.

Chronische pancreatitis kan zich op veel verschillende manieren presenteren. Het kan zorgen voor chronische pijn maar kan ook geheel asymptomatisch zijn totdat pancreasinsufficiëntie en/of diabetes mellitus zich ontwikkelen.

Bij chronische pancreatitis kan de serum amylase licht verhoogd zijn. Op een CT zijn kalkspatjes in de pancreas te zien. Gewichtsverlies en hypoalbuminemisch oedeem door malabsorptie veroorzaakt door exocriene dysfunctie kan ook een vermoeden geven. Er kan ernstige pancreatische exocriene insufficiëntie ontstaan waardoor chronische malabsorptie kan ontstaan. Ook kan diabetes mellitus ontwikkelen. Er kunnen ook pancreatische pseudocysten ontstaan, net zoals bij acute pancreatitis. 

De therapie bestaat uit pijnstilling, pancreasenzymen en insuline. Ook moet de oorzaak van de pancreatitis behandeld worden.

Pancreas neoplasmata

Pancreatische exocriene neoplasmata kunnen cysteus of solide zijn. Sommigen zijn benigne terwijl anderen tot een van de meest lethale maligniteiten behoren.

Cysteuze pancreascarcinomen

5% van de pancreascarcinomen zijn cysteus. Een sereus cystadenoom is volledig benigne. Deze is opgebouwd uit glycogeen-rijke kubische cellen die een met vocht gevulde cyste omgeven. Ze kunnen curatief chirurgisch verwijderd worden. Mucineuze cysteuze neoplasmata zijn kunnen benigne zijn maar hebben meestal maligne potentie. Ze komen bijna alleen maar voor bij vrouwen.

Pancreascarcinomen

Na long-, colon en borstkanker is pancreaskanker de meest voorkomende oorzaak van dood door kanker. Het heeft een van de hoogste sterftecijfers van alle kankers. De 5 jaarsoverleving is minder dan 5%. Net zoals bij colonkanker treedt er een accumulatie van genetische schade op in het epitheel. Meer dan 90% van de pancreascarcinomen zijn ductaal adenocarcinomen (vanuit de ducti) terwijl de meeste cellen van de pancreas acinair zijn. Het komt voornamelijk bij ouderen tussen de 60-80 jaar voor. Risicofactoren zijn: hereditaire paceatitis, chronische pancreatitis, genetische factoren en roken.

Een pancreascarcinoom verloopt meestal asymptomatisch totdat er ingroei is in andere structuren. Er treedt ‘stille icterus’ op. Meestal is pijn het eerste symptoom. Obstructieve icterus kan geassocieerd worden met pancreaskopcarcinoom. Gewichtsverlies, anorexie, algehele malaise en zwakheid zijn tekenen van vergevorderde ziekte. Het beloop van pancreascarcinoom is kort en agressief en wordt pas ontdekt als het al ernstig invasief is. Door het maken van een CT is de resectabiliteit vast te stellen. Een biopt is gevaarlijk omdat de arts dan uitzaaiing kan veroorzaken met de naald (entmetastasen).

Recepten voor een goed gesprek deel 1

3. Basisprocessen van de communicatie

Communicatie is het uitwisselen van informatie (een boodschap) tussen verschillende personen waarin zij continu op elkaar reageren. Degene die de informatie uitzendt, noemen we de zender en de persoon die de informatie ontvangt, noemen we de ontvanger.

Een boodschap wordt ten eerste waargenomen door een ontvanger. Hieronder verstaan we het door middel van zintuigen kennis nemen van personen, voorwerpen, onderwerpen, gebeurtenissen en situaties. Aan een boodschap kent men een betekenis toe: er is sprake van een interpretatie. Miscommunicatie ontstaat vaak bij een fout in de interpretatie van boodschappen, omdat de andere persoon vanuit een andere referentiekader werkt.

Het referentiekader vormt de bril waarmee we naar de wereld kijken. Er wordt een selectie gemaakt van ‘nuttige’ informatie, waarnaast er geinterpreteerd wordt. Het is van belang dat een arts zich bewust is van verschillende referentiekaders en actief op zoek gaat naar het referentiekader van de patiënt.

Er zijn een aantal factoren die invloed hebben op het proces van waarnemen en interpreteren:

1. Gevoelens

2. Humeur

3. Afweermechanismen (verdringing en ontkenning)

4. Projectie (eigen gevoelens toeschrijven aan de ander)

5. Identificatie

6. Generaliseren

7. Stereotyperingen

8. Vooroordelen

Een andere factor die het waarnemen en interpreteren kan beinvloeden, is het proces van overdracht en tegen-overdracht. Overdracht houdt de verwachtingen in die de patiënt heeft van de arts-patiëntrelatie. Andersom kan de arts ook associaties vanuit zijn eigen leven krijgen bij een bepaalde patiënt en dit noemt men tegen-overdracht.

Er zijn vier communicatiekanalen waardoor er gecommuniceerd wordt: verbale uitingen (gesproken woorden), paralinguistische uitingen (woordjes als ‘hmm, ja’), non-verbaal gedrag en intonatie.

Ook zijn er verschillende gespreksniveaus waarop de communicatie zich afspeelt:

1. Het inhoudsniveau

2. Het procedurele niveau

3. Het relationele niveau

4. Het emotionele niveau
 

4. Metacommunicatie

Metacommunicatie is een gesprek over een gesprek. Hierbij komen onduidelijkheden en misverstanden tijdig boven water. Het is vooral belangrijk om toe te passen wanneer de wederzijdse verwachtingen niet goed op elkaar zijn afgestemd. Wanneer deze onenigheid belangrijk genoeg is kan de gespreksleider het gesprek onderbreken en kan deze evalueren hoe het gesprek tot nu toe verloopt. Metacommunicatie kan gecombineerd worden met andere gespreksvaardigheden zoals agenderen en hardop denken.

6. Grensoverschrijdend gedrag

Tijdens een gesprek kun en moet je grenzen stellen. Hierbij moet je wel rekening houden met het behouden van een goede werkrelatie. De manier waarop je je grenzen moet stellen hangt sterk af van de situatie. Aan de ene kant moet je niet over je heen laten lopen, terwijl je aan de andere kant de relatie met diegene niet wil schaden.

Het proces van grenzen stellen bestaat uit verschillende stappen. De eerste stap is bewust worden van het feit dat jouw grens overschreden wordt. Hierbij moet je je eigen gevoel serieus nemen en niet bagatelliseren. Nadat je je er van bewust bent geworden dat je grens is overschreven, dien je de gevoelens onder controle te houden. Hier wordt niet bedoeld dat je ze moet onderdrukken, maar je moet er aandacht aan besteden.

Wanneer je op tijd je grenzen aangeeft, voorkom je lastige situaties. Een goede manier om grenzen aan te geven, is de ik-boodschap. Hierbij benoem je je gevoel en de situatie. Hierbij moet de situatie zo concreet mogelijk omschreven worden zodat de ontvanger begrijpt waar je het over hebt.

De ik-boodschap is opgebouwd uit vier elementen:

·        Het beschrijven van de situatie en het gedrag

·        Het effect van dat gedrag

·        De emotie die dat gedrag oproept

·        Een voorstel voor ander gedrag

Bij het geven van de ik-boodschap moet je vanuit jezelf spreken. Wanneer je je grenzen aangeeft door middel van de jij-boodschap geeft dit al snel een beschuldigend karakter. De jij-boodschap kan voor jezelf wel een opluchting zijn, maar komt op de ander vrijwel altijd negatief over.

Er zijn ook situaties waar de ik-boodschap niet effectief lijkt te zijn. Bijvoorbeeld als iemand er boos is dan luistert diegene waarschijnlijk toch niet naar de manier waarop je iets brengt. Ook als je zelf erg kwaad bent, kan de ik-boodschap niet werken.

Recepten voor een goed gesprek deel 2

1. Weerstand in de omgang met een patiënt

Weerstand in een gesprek kan van zowel de arts als van de patiënt komen. Het is belangrijk weerstand te onderkennen en er iets aan te doen, omdat anders de hulpverlening in gevaar komt.

Weerstand is het verzetten tegen iets. Te veel weerstand betekent geen verandering, te weinig weerstand betekent te veel invloed van buitenaf. Er zijn vele oorzaken van weerstand. Als de patiënt ergens weerstand tegen heeft, betekent dit dat hij/zij nog niet toe is aan de verandering. Het is belangrijk om de achterliggende reden van de weerstand te ontdekken en deze te bespreken, zodat de verandering beter geaccepteerd kan worden.

Soms spreekt de patiënt weerstand expliciet uit, maar niet altijd. Niet-expliciete weerstand kan bij de arts en de patiënt een gevoel op wekken: irritatie, boosheid, angst. Als weerstand niet wordt uitgesproken, dan sijpelt het door in gedrag: zenuwachtigheid, aanvallend zijn, slechte therapietrouw.

Weerstand kan veroorzaakt worden door karaktereigenschappen, van jezelf en van de patiënt. Als je als arts weet tegen wat voor karaktereigenschappen je weerstand hebt, kun je sneller weerstand onderkennen bij jezelf in een gesprek en hiernaar handelen. Weerstand nemen mensen vaak van elkaar over: de patiënt is breedsprakig omdat hij bang is, waardoor de arts geïrriteerd raakt. Als de arts dan zijn eigen weerstand onderkent, kan hij dit gebruiken als een signaal om te onderzoeken waar de weerstanden vandaan komen.

In het ijsbergmodel van een gesprek zijn er vier lagen waarin weerstand kan voorkomen: inhoud, procedureel, relationeel en emotioneel. Inhoud: zijn er verschillende zienswijzen? Procedureel: zijn er andere verwachtingen? Relationeel: is de arts-patiënt relatie verstoord? Emotioneel: angst, onzekerheid?

Weerstand op inhoudsniveau

Weerstand op inhoudsniveau gaat over waar de arts en patiënt het niet over eens zijn, waar ze het over willen hebben en wat het doel van het gesprek is. Vaak komt dit makkelijk boven tafel. Ook is het zo dat weerstand op inhoudsniveau voort kan komen uit emotioneel niveau: de patiënt wil ergens over praten waar hij bang voor is, maar de arts gaat door over iets anders.

Weerstand op procedureel niveau

Weerstand op procedureel niveau gaat over wat willen de arts en patiënt van elkaar en wat is de gang van zaken (procedure of spelregels). Als er verschillende verwachtingen van de procedure zijn (arts moet lichamelijk onderzoek doen, patiënt wil dit niet) kan dit weerstand opwekken.

Weerstand op relationeel niveau

Weerstand op relationeel niveau gaat bijvoorbeeld over wie is de leider van het gesprek, hoe zijn de verhoudingen tussen arts en patiënt en wie bepaalt het doel van het gesprek. Voorbeeld: de patiënt die op internet zijn diagnose al gesteld heeft.

Weerstand op emotioneel niveau

Weerstand op emotioneel niveau werkt voor de patiënt als verwerking. Het kan voortvloeien uit normen en waarden, angst, acceptatie, frustratie. Deze emoties kunnen omgezet worden in allerlei gedrag: passiviteit, boosheid, aanvallend.

Weerstand aanpakken

Tegen weerstand ingaan of weerstand negeren is niet de juiste manier om ermee om te gaan. Er is een stappenplan:

·        Stap 1: Weerstand signaleren en herkennen. Je eigen weerstand herkennen is een nuttig hulpmiddel in het gesprek. Lees ook het gedrag van de patiënt.

·        Stap 2: Weerstand onderzoeken. Dit doe je door te exploreren en door te vragen. Zoek uit waar de weerstand vandaan komt, op welk gespreksniveau het plaatsvind, wat er zo moeilijk is in deze situatie en waarom. Dit is belangrijk om begrip voor de patiënt op te brengen. Weerstand op emotioneel niveau is veelvoorkomend en het is belangrijk niet te proberen deze weerstand op te willen lossen omdat het een beschermende functie heeft.

·        Stap 3: De keuze maken om wel of niet de weerstand te bespreken, en hoe je dat gaat doen. Soms is het voldoende om weerstand bij de patiënt te herkennen en het niet te bespreken, bijvoorbeeld vanwege de beschermende functie. Ook als de weerstand alleen bij jezelf ligt, kun je het onbesproken laten.

·        Stap 4: Weerstand bespreekbaar maken. Als je besluit om de weerstand te bespreken, moet je het expliciet benoemen. Benoem wat je signaleert, vraag waarom dit zo is en vraag door. Parafraseer en/of vat samen om te laten merken dat je het begrijpt of om het te begrijpen. Erken de weerstand, schakel over naar het juiste gespreksniveau of maak gebruik van metacommunicatie (gesprek over het gesprek).

Soms is het voldoende om weerstand bij jezelf te herkennen en het daarbij te laten. Je kunt dan na het gesprek nadenken waarom deze weerstand er was. Soms is de weerstand echter zo groot dat je het moet bespreken, of dat het uit je gedrag duidelijk wordt. Dan is het beter om je eigen weerstand te benoemen naar de patiënt toe. Als je besluit jouw weerstand te bespreken, dan moet je dit in een ik-boodschap overbrengen. Als de lucht geklaard is kun je (met de patiënt) een oplossing zoeken en agenderen.

De judo-techniek is een manier om de patiënt mee te geven, maar niet gelijk te geven. Je verwoordt wat de patiënt voelt, zonder dat je hem gelijk geeft. Bij deze techniek moet je je eigen gevoelens opzij kunnen zetten.

Patiënten met psychische of psychiatrische problematiek

Weerstand bij patiënt met psychische of psychiatrische problematiek is moeilijker dan bij psychisch gezonde patiënten. Denk hierbij aan depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. De kans op weerstand bij deze patiënten is groter, zowel bij arts als bij patiënt.

Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis krijgt hier nog meer last van in onzekere situaties. Daardoor zal de weerstand nog groter worden. Het is belangrijk om kennis te hebben van psychische en psychiatrische problematiek om hier goed mee om te kunnen gaan.

Patiënten met een depressie zullen minder actief mee doen met de arts. Ze zullen zich passief, hulpeloos of wanhopig op kunnen stellen. Dit is een onderdeel van het ziektebeeld en als arts moet je daar op bedacht zijn en er begrip voor hebben.

Weerstand aanpakken

Ook bij weerstand bij psychische of psychiatrische patiënten geldt het bovenstaande vier-stappen plan. Een aantal belangrijke aandachtspunten zijn:

·        Probeer zoveel mogelijk weerstand bij jezelf opzij te zetten.

·        Kennis van het ziektebeeld van de patiënt is noodzakelijk om meer begrip op te brengen en goed met de situatie om te kunnen gaan.

·        Schakel hulp in van anderen, indien nodig.

·        Als je de situatie niet meer aan kunt, mag je de patiënt best overdragen aan iemand die daar meer verstand van heeft.

Essential Clinical Anatomy

Oesofagus, maag, milt, pancreas, lever en galwegen

Pagina 143-147

Oesofagus

De oesofagus is een gespierde buis van 2 centimeter in diameter. Het loopt van de farynx tot de maag. Het gaat door de hiatus oesofagus in het diafragma, links van wervel Th10. Het gaat over in de maag bij wervel Th11, via de oesophagogatric junction. In het abdomen ligt de oesofagus retroperitoneaal. Het voedsel komt in de cardia van de maag naar binnen. De oesofagus ligt achter de trachea en de aorta kruist naar achter de oesofagus. De oesofagus bevat twee spierlagen: circulair binnen en longitudinaal buiten. De longitudinale spieren bestaan in het bovenste 1/3^e deel uit dwarsgestreept spierweefsel, het middelste 1/3^e deel bestaat uit dwarsgestreept en glad spierweefsel. Het onderste 1/3^e deel bestaat uit glad spierweefsel.

De oesophagogastric junction wordt gekenmerkt door de Z-lijn: de abrupte overgang van oesofagusepitheel naar maagepitheel. Vlak boven de junction vormt het diafragma nog een extra onderste sfincter. In het abdomen krijgt geven de linker arteria gastrica (tak van de truncus coeliacus) en de linker arteria phrenica inferior takken af aan de oesofagus. De veneuze drainage in het abdomen is via de linker vena gastrica naar het poortadersysteem. De veneuze drainage in het thoracale deel is via de vena oesofagus in de vena azygos. De drainage in het thoracale en het abdominale deel anastomoseren en vormen een klinisch belangrijke portaal-systemische anastomose. De lymfedrainage in het abdominale deel is naar de linker gastrische lymfeklieren die naar de coeliakale lymfeklieren draineren. In het thoracale deel draineert het onderste 1/3^e deel naar de lymfeklieren boven het diafragma, het middelste 1/3^e deel naar de bronchomediastinale truncus en het bovenste 1/3^e deel naar de truncus jugularis.

De innervatie van het abdominale deel is door de nervus vagus, die de anterior en posterior maagzenuwen afgeeft. De thoracic sympathetic trunks geven via de greater (abdominopelvic) splanchnic nerves en de periarterial plexus rond de linker arteria gastrica en de linker arteria phrenica inferior ook takken af naar de oesofagus.

Maag

De maag vormt voedsel om tot een brij, door middel van maagzuur en mechanische krachten. Het werkt ook als een voedselreservoir. De maag bestaat uit vier delen: de cardia, de fundus, het corpus en de pylorus. De cardia zit om de ingang van de oesofagus. De fundus is het meest superiore deel van de maag en heeft de vorm van een koepel. Het ligt tegen het diafragma aan. De ondergrens wordt gevormd door de horizontale lijn langs de cardia. Het pylorusdeel is het onderste deel van de maag, dat verbonden is met het duodenum. Het heeft de vorm van een trechter, waarbij het grote deel van de trechter het antrum genoemd wordt en het tunneltje het pylorus kanaal. De pylorus zelf is het einde van de maag en vormt een sfincter tussen maag en duodenum. De pylorus controleert de overdracht van de voedselbrij het duodenum in.

De maag heeft ook twee curvaturen: groot en klein. De kleine curvatuur verbindt cardia met pylorus. De incisura angularis vormt de overgang van corpus naar antrum. De grote curvatuur verbindt de fundus met de pylorus. De maagmucosa bevat allemaal plooien.

De arteriële bloedvoorziening komt uit de truncus coeliacus. Die geeft een linker en rechter arteria gastrica af die anastomoseren bij de kleine curvatuur. De linker en rechter gastro-omentale arteriën anastomoseren bij de grote curvatuur. De venen lopen parallel aan de arteriën. De linker en rechter vena gastrica draineren in de poortader. De korte vv. gastrica en de linker gastro-omentale venen draineren in de v. lienalis. De rechter gastro-omentale vene draineert in de vena mesenterica superior. De v. lienalis en de vena mesenterica superior komen samen om de poortader te vormen.

De lymfedrainage loopt parallel aan de arteriën bij de curvaturen. Deze draineren in de gastric en gastro-omentale lymfeknopen. Deze draineren weer naar de coeliacus lymfeklieren.

De parasympathische innervatie komt van de nervus vagus. De sympathische innervatie is via de spinale zenuwen T6-T9 die de plexus coeliacus vormen en waaruit de splanchnic nerve ontspringt.

Om de maag ligt peritoneum. Aan de grote curvatuur hangt het omentum majus, aan de kleine curvatuur het omentum minus. Anterior ligt het diafragma, de linker leverkwab en de buikwand. Posterior liggen de bursa omentalis en de pancreas. Aan de grote curvatuur liggen verder nog de milt, de linker nier met de bijnier, het transverse mesocolon en het colon.

Pagina 161-175

Milt

De milt is een lymfoïd orgaan dat linksboven in het abdomen ligt. Het ligt intraperitoneaal en is dus met peritoneum bedekt. Het bevat een hilus waar bloedvaten en lymfe in en uit stromen. Het ligt tegen het diafragma, de linker flexura van het colon en de staart van de pancreas aan. Het is ongeveer zo groot als je vuist. De milt heeft een ligament dat de hilus met de maag verbindt: gastrosplenic ligament. Het heeft ook een ligament dat de hilus met de linker nier verbindt: de splenorenal ligament. De arteria lienalis komt uit de truncus coeliacus. De vena lienalis draineert op de poortader. Lymfe draineert naar de pancreaticosplenic lymph nodes. De innervatie geschiedt uit de plexus coeliacus.

Pancreas

De pancreas is een klier die verteringsenzymen en hormonen maakt. De enzymen zijn exocrien, worden door de acinaire cellen gemaakt en in het duodenum gebracht. De hormonen zijn endocrien (insuline en glucagon), worden door de eilandjes van Langerhans gemaakt en worden in het bloed gebracht. De pancreas ligt retroperitoneaal, posterior van de maag tussen het duodenum en de milt. De pancreas wordt in vier delen opgesplitst: kop, nek, lichaam en staart. De kop ligt in de curve van het duodenum, de nek is kort en ligt over de truncus mesenterica superior. De staart ligt tegen de milthilus en de flexura sinistra van het colon. Het lichaam ligt tussen nek en staart.

De ductus pancreaticus loopt vanaf de staart naar de kop en komt samen met de galwegen. De galweg en de ductus pancreaticus vormen samen de korte, gedilateerde hepatopancreatic ampulla. Dit opent in het duodenum bij de major duodenal papilla. Er zijn een aantal sfincters. De sfincter van de galweg, de sfincter van de ductus pancreaticus en de sfincter van Oddi (hepatopancreatic sfincter). Deze laatste zit rond de hepatopancreatic ampulla. De accessory pancreatic duct opent in het duodenum bij de minor duodenal papilla.

De arteriën van de pancreas ontspringen uit de arteria lienalis. Alleen de kop wordt van bloed voorzien door de superior en inferior pancreaticoduodenal arteries die ontspringen uit respectievelijk de gastroduodenal en de superior mesenteric arteries. De venen draineren in de vena lienalis en de poortader. Lymfe draineert in de pancreaticosplenic en pyloric klieren, dan naar de leverklieren en de superior mesenteric of coeliacus klieren.

De innervatie van de pancreas is uit de nervus vagus en de abdominopelvic splanchnic nerves, de plexus coeliacus en de superior mesenteric plexus. Er is ook autonome innervatie naar het parenchym van de pancreas.

Lever

De lever heeft vele functies: metabolisme, opslag van glycogeen en uitscheiding van gal. Elke substantie opgenomen uit het maagdarmkanaal, behalve vetten, komt eerst door de lever. De lever ligt anterosuperior tegen het diafragma en posteroinferior in de buikholte. De twee oppervlakken (diafragmatic en visceral) worden anterior gescheiden door de scherpe inferior border. Rond de lever zitten recesses: subphrenic en hepatorenal. Het ligamentum falciforme scheidt de subphrenic recesses. De lever is bedekt met peritoneum. De porta hepatis is een deel van de lever waar de poortader, de arteria hepatica, de plexus hepaticus, de hepatic ducts en de lymfevaten door lopen.

De visceral surface staat in contact met de maag, het duodenum, het omentum minus, de galblaas, het colon transversus en de flexura dextra en de rechter nier en bijnier. De hepatoduodenal ligament is de verdikte vrije rand van het omentum minus, tussen de porta hepatis en het duodenum.

De lever heeft twee kwabben: rechts en links, de portale kwabben. Rechts is groter en kan ook verdeeld worden in twee delen: caudale lobe (posterosuperior) en quadrate lobe (anteroinferior). Rechts en links worden verdeeld door het falciform ligament en de linker sagittal fissure. Het round ligament of liver is het restant van de vena umbilicalis. Het ligamentum venosum is het restant van de ductus venosus.

Beide portale kwabben hebben hun eigen bloedtoevoer en drainage. De poortader en de arteria hepatica brengen bloed naar de lever. De arteria hepatica komt van de truncus coeliacus. Voor de porta hepatica splitsen beide naar de verschillende kwabben. De vena hepatica draineert in de vena cava inferior. De lever produceert 1/3^e tot ½ van alle lymfe in de ductus thoracicus. De lymfevaten van de lever liggen oppervlakkig en diep. De oppervlakkige vaten liggen in het subperitoneale kapsel van Glisson. De diepe vaten liggen in het hepatische bindweefsel. De drainage van lymfe is vooral naar de hepatische lymfeklieren, vervolgens naar de coeliacale lymfeklieren, vervolgens de cisterna chyli en daarna de ductus thoracicus.

De innervatie van de lever is sympatisch en parasympathisch. Sympathische vezels van de plexus coeliacus komen samen met parasympathische vezels van de nervus vagus en vormen zo de plexus hepaticus.

Galblaas en –wegen

Gal maakt vetten beter absorbeerbaar. Het wordt continu door de hepatocyten aangemaakt. Deze secreteren het in canaliculi, die kleine interlobaire ducti worden, die grotere ducti worden en uiteindelijk de linker (linker kwab) en rechter (rechter kwab) ductus hepaticus worden. De twee ducti komen samen en vormen de common hepatic duct. Deze vormt samen met de ductus cystic duct de galweg. Gal wordt in de galblaas opgeslagen als de sfincter van de galweg dicht zit. De gal gaat dan via de cystic duct terug omhoog de galblaas in. In de galblaas wordt de gal geconcentreerd door water en zouten te absorberen.

De arteria cystica voorziet het proximale deel van de galwegen van bloed, de rechter arteria hepatica het midden en de superior pancreaticoduodenal en gastroduodenal arteries het retroduodenale deel. Lymfedrainage is naar de cystic lymph node, de node of omental foramen, de hepatic lymph node en de coeliacus lymfeklieren.

De galblaas is een peervormig orgaan die in de galblaasfossa van de lever zit. Het is bedekt met peritoneum. Het is verbonden aan de lever doordat het onder het bindweefselkapsel zit. Het fundus is het brede deel, het corpus ligt tegen de lever, de colon transversus en het duodenum, de nek is dun en staat richting de porta hepatis. De nek komt samen met de cystic duct. De cystic duct verbindt de nek met de ductus hepaticus. Lymfe gaat naar de cystic klieren, de klieren van de lever en dan de truncus coeliacus. De innervatie is vanuit de plexus coeliacus, de nervus vagus en takken van de rechter nervus phrenicus.

De poortader ontvangt bloed van de hele tractus gastrointestinales, de galblaas, de pancreas en de milt. In de lever vertakken de aderen en vormen ze veneuze sinussen. Het poortadersysteem vormt ook portaal-systemische anastomosen waarbij het dus met het systemische veneuze systeem verbonden wordt. Dit gebeurt bij de oesofagale venen, de rectale venen, de paraumbilicale venen en de vv. colica.

Pharmacology

25. IJzergebreksanemie

Anemie

Anemie wordt gedefinieerd als een verminderde concentratie hemoglobine in het bloed. Dit kan zorgen voor vermoeidheid maar, meestal bij de chronische vorm, zijn er geen symptomen.  De voornaamste oorzaak van bloedverlies is de menstruatie en de bevalling. Door de rode bloedcellen te bekijken kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten anemie:

·        Hypochrome, microcytaire anemie – kleine erytrocyten met weinig Hb, dit wordt veroorzaakt door ijzerdeficiëntie

·        Macrocytaire anemie – weinig, grote erytrocyten

·        Normochorme, normocytaire anemie – weinig erytrocyten met normale grootte en Hb gehalte

·        Gemengd beeld

Bij verdere evaluatie kan gekeken worden naar ferritine, ijzer, vitamine B12 en foliumzuur concentraties in het serum en uitstrijkjes van het beenmerg. Hieruit kan weer onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten anemieën.

·        Deficiëntie van nutriënten die nodig zijn voor de hematopoiese (ijzer, foliumzuur, vitamine B12, pyroxidine en vitamine C)

·        Depressie van het beenmerg (veroorzaakt door toxines, radiotherapie, beenmergziekten en gereduceerde productie of gevoeligheid voor erytropoëtine)

·        Excessieve destructie van erytrocyten

IJzer

IJzer heeft twee belangrijke eigenschappen die belangrijk zijn voor de functie: mogelijkheid om in verschillende geoxideerde staten te bestaan en de mogelijkheid om stabiele complexen te vormen. Een gezond persoon heeft ongeveer 4 g ijzer in het lichaam waarvan 65% in het lichaam circuleert als Hb in erytrocyten. Ongeveer 25% wordt opgeslagen in de lever, milt en het beenmerg als ferritine en haemosiderine. Dit is beschikbaar voor Hb synthese en het overige deel niet. Dit zit in myoglobine, cytochromen en verschillende enzymen.

Hemoglobine is opgebouwd uit vier eiwitketens (globine) die ieder één heamgroep heeft. Dit heam bevat een Fe²⁺ molecuul. Iedere heemgroep kan één zuurstofmolecuul binden aan het Fe²⁺ molecuul. Dit is een reversibele binding.

Mannen hebben dagelijks 5 mg ijzer nodig en menstruerende vrouwen en kinderen in de groei 15 mg. Een zwangere vrouw heeft tussen de 30 en 150 mg nodig. De excretie van ijzer wordt niet gereguleerd. De opname daarentegen wel. IJzer kan in de vorm van haem (Fe²⁺) opgenomen worden. Deze vorm zit in vlees. Fe³⁺ komt in groenten voor en moet eerst worden omgezet in Fe²⁺ worden omgezet om opgenomen te worden. Deze omzetting moet in een zuur milieu plaatsvinden.

IJzer wordt in het duodenum en bovenste deel van het jejunum opgenomen. De opname van ijzer bestaat uit twee fasen: eerst een snelle opname over de brush border en daarna vanuit de epitheelcellen naar het plasma. De tweede fase is energieafhankelijk. Ijzer wordt in het plasma gebonden aan transferrine. In totaal bevindt zich 4 mg ijzer op één moment in het bloed terwijl het dagelijkse verbruik 30 mg is. Het meeste ijzer wordt gebruikt voor de Hb synthese.

IJzer kan in twee verschillende vormen worden opgeslagen: het oplosbare ferritine en het onoplosbare haemosiderine. Ferritine zit in alle cellen en plasma. Haemosiderine is een gedegradeerde vorm van ferritine. Het lichaam scheidt niet actief ijzer uit. Een klein deel verlaat het lichaam door afschilfering van mucosale cellen. Een heel klein deel verlaat het lichaam door gal, zweet en urine. Hierdoor gaat 1 mg uit het lichaam. De mate van absorptie wordt gereguleerd door de ijzervoorraad in het lichaam. Het precieze mechanisme is niet bekend.

De verschillende oorzaken van ijzergebreksanemie zijn; chronisch bloedverlies (colonkanker), verhoogde behoefte (zwangerschap), inadequaat dieet (in ontwikkelingslanden) en inadequate absorptie (na een gastrectomie).

IJzersuppletie wordt meestal oraal gegeven. Er zijn verschillende vormen verkrijgbaar namelijk ferrofumaraat, ferrogluconaat en ferrosulfaat. De werking komt sterk overeen. Het ijzer wordt beter opgenomen in het zuur milieu en moet daarom op een lege maag worden ingenomen. In combinatie met vitamine C wordt het ook beter opgenomen. Inname met melk zorgt voor verminderde opname. Wanneer een patiënt niet in staat in het ijzer op te nemen kan parenteraal ijzer worden toegediend. Deze vorm van toediening moet langzaam gebeuren omdat er anders risico is op het ontstaan van een anafylactisch shock.

De bijwerkingen van ijzersuppletie zijn misselijkheid, buikpijn en diarree. Als kinderen per ongeluk veel tabletten ijzer innemen kan een necrotische gastritis ontstaan met overgeven, hemorragie en diarree gevolgd door een circulatoire collaps. Chronische toxiciteit van ijzer wordt niet veroorzaakt door een verhoogde inname maar bijvoorbeeld door chonische hemolytische anemie zoals bij thalassemie of herhaalde bloedtransfusies. Je kunt jezelf dus geen hemochromatose slikken door het negatieve feedback systeem waar hepcidine een rol bij speelt.

Foliumzuur en vitamine B12

Vitamine B12 en foliumzuur zijn essentiële nutriënten die nodig zijn voor de DNA synthese en dus de cel proliferatie. Deficiëntie van deze nutriënten heeft dus vooral effect op weefsel met een hoge cel turnover zoals beenmerg. Vitamine B12 deficiëntie kan ook aandoeningen van de zenuwen veroorzaken die niet te genezen zijn door toediening van foliumzuur.

Deficiëntie van een van beiden zorgt allebei voor een megaloblastaire hematopoiese waarbij de erytropoiese niet goed plaatsvindt. Er verschijnen grote abnormale voorlopers van erytrocyten in het merg. De circulerende erytrocyten (macrocyten) zijn abnormaal gevormde grote fragiele cellen. Neurologische verschijnselen die bij een vitamine B12 deficiëntie optreden zijn perifere neuropathie, dementie en subacute degeneratie van het ruggenmerg.

Foliumzuurdeficiëntie kan veroorzaakt worden door een insufficiënt dieet of een verhoogde behoefte (zwangerschap). Vitamine B12 deficiëntie wordt veroorzaakt door een probleem met de absorptie. Dit kan door het ontbreken van intrinsic factor of een verhinderde opname in het terminale ileum (resectie of ziekte van Crohn).

Foliumzuur

Foliumzuur zit in lever en groene groenten. De dagelijkse behoefte voor niet zwangeren is 200 μg. Bij deficiëntie ontstaat een megaloblastaire anemie die kan worden veroorzaakt door een slecht dieet, malabsorptie syndromen of geneesmiddelen. Foliumzuur wordt profylactisch toegediend bij mensen met een verhoogde behoefte: zwangeren, premature kinderen en patiënten met een chronische hemolytische anemie (bijv. sikkelcelanemie).

Vitamine B12

Vitamine B12 is hetzelfde als hydroxocobalamine. Het zit in vlees, eieren en zuivelproducten. De dagelijkse behoefte is slechts 2-3 μg omdat er een voorraad wordt opgebouwd in de lever. Vitamine B12 heeft intrinsic factor uitgescheiden door parietale cellen nodig om opgenomen te worden. Het veroorzaakt anemie en neurologische verschijnselen. Vitamine B12 wordt met een injectie gegeven om pernicieuze anemie te behandelen.

Hemopoëtische groeifactoren

Alle bloedcellen ontstaan uit een pluripotente stamcel. Hemopoëtische groeifactoren zorgen voor een goede balans tussen de verschillende cellen en zijn verantwoordelijk voor het uitrijpen van verschillende bloedcellen. Erytropoëtine (EPO) zorgt voor het uitrijpen van de rode celreeks. Dit wordt gereguleerd door bloedverlies en een lage zuurstofspanning in weefsels. Colony-stimulating factors (CSFs) zorgen voor de uitrijping van de witte reeks en staat onder invloed van infectie. Trombopoetine stimuleert de proliferatie van voorlopercellen in de reeks van de bloedplaatjes.

Erytropoëtine wordt geproduceerd door juxtatubulaire cellen in de nier en macrofagen. Het stimuleert erytroide voorlopercellen om te prolifereren en erytrocyten te vormen. Bij een tekort kan erytropoëtine worden toegediend.

26. NSAIDs

NSAID’s: non-steroidal anti-inflammatory drugs

NSAID’s zijn medicijnen tegen inflammatie. Ze bestrijden pijn, zwelling en koorts bij heel veel verschillende ziektebeelden. Alle NSAID’s hebben helaas ook bijwerkingen, met name de oudere soorten.

NSAID’s bestrijden dus inflammatie, door modificatie van het ontstekingsproces. Ze hebben een analgetisch effect bij bepaalde soorten pijn, met name pijn door ontsteking. Als laatste hebben ze een antipyretisch effect: ze gaan koorts tegen. Alle NSAID’s hebben dezelfde soort werkingsmechanisme, dus ook dezelfde soorten bijwerkingen maar met verschillen in ernst. De belangrijkste bijwerkingen zijn irritatie van de maag, veranderde bloedtoevoer naar de nieren, bloedingsneiging door een inhibitie van bloedplaatjes en mogelijk een verhoogde kans op trombose (door inhibitie van prostaglandine I₂ synthese).

Alle NSAID’s werken op het vetzuur enzym COX (cyclo-oxygenase). Ze zorgen voor inhibitie van het COX enzym, waardoor ze zorgen voor inhibitie van de productie van prostaglandines en thromboxanes. De NSAID’s kunnen werken op zowel COX-1 als COX-2, maar er zijn ook soorten die selectief op COX-2 werken. Beide enzymen katalyseren dezelfde reactie, maar er zijn verschillen in expressie en functie in het lichaam. COX-1 komt in vrijwel alle weefsels voor, ook in bloedplaatjes. COX-2 komt alleen voor in geactiveerde ontstekingscellen, waarbij het de vorming van prostanoïde mediatoren medieert. Specifieke inhibitie van COX-2 leek dus een goede uitkomst, maar deze medicatie geeft een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen.

Hoewel er kleine verschillen zijn in de werking van NSAID’s, zijn er grote verschillen in toxiciteit en verdraagbaarheid door de patiënt. Aspirine heeft wel kwalitatief andere farmacologische functies en paracetamol is ook erg anders. Paracetamol heeft namelijk wel het analgetische en antipyretische effect, maar is niet anti-inflammatoir.

Het koortsverlagende effect van NSAID’s

Koorts ontstaat door een verhoging van het setpoint in de hypothalamus. NSAID’s zorgen dat het setpoint weer normaal wordt. Dit doen ze door hun inhiberende effect op de prostaglandine productie in de hypothalamus. Bacteriële endotoxines veroorzaken release van cytokine IL-1 uit macrofagen. IL-1 simuleert de hypothalamus om E-type prostaglandines te maken, die het temperatuur setpoint verhogen. COX-2 heeft mogelijk ook een rol omdat het geactiveerd wordt door IL-1 in het vasculaire endotheel in de hypothalamus (dit wordt dan dus ook geïnhibeerd door NSAID’s).

Het analgetische effect van NSAID’s

NSAID’s werken tegen milde of matige pijn, met name de pijn door inflammatie of weefselbeschadiging. NSAID’s werken in de weefsels, maar mogelijk ook in het ruggenmerg. In de weefsels verminderen ze de prostaglandines die nociceptoren sensitief maken voor inflammatoire mediatoren. In combinatie met opioiden kunnen ze de noodzakelijke dosis voor opioiden verminderen. De vermindering van hoofdpijn komt door de vermindering het effect van prostaglandines op de vaatjes in de hersenen. In het ruggenmerg voorkomen NSAID’s mogelijk de release van prostaglandines die de transmissie van pijnsignalen door afferente vezels mogelijk maken.

Het anti-inflammatoire effect van NSAID’s

Er zijn veel mediatoren betrokken in het ontstekingsproces. NSAID’s verminderen de componenten waarbij prostaglandines betrokken zijn, met name de prostaglandines gemaakt door COX-2. Deze prostaglandines spelen een rol in de vasodilatatie, oedeem (zwelling) en pijn. NSAID’s hebben echter geen effect op de ontstekingscellen en doen dus niks aan de ontsteking zelf.

Hoe wordt het COX geblokkeerd?

COX-enzymen bevatten haemgroepen. Ze hebben een structuur die op elkaar lijken. COX-enzymen hebben twee functies:

·        Dioxygenase stap: er worden twee zuurstofmoleculen toegevoegd aan arachidonzuur (vetzuur) op de posities C11 en C15. Hierdoor ontstaat het onstabiele endoperoxide intermediate PGG_2. Deze heeft een hydroperoxygroep op C15.

·        Peroxidase stap: PGG₂ wordt omgezet naar PGH₂ door van de hydroperoxygroep op C15 een hydroxygroep te maken. Deze kan vervolgens door andere enzymen worden omgezet in prostanoïden.

NSAID’s blokkeren met name de eerste dioxygenase stap, en zijn competatief en omkeerbaar. De verschillende NSAID’s verschillen in het tijdsbeloop. COX-1 wordt vaak snel geïnhibeerd, maar COX-2 duurt langer en is vaak onomkeerbaar. NSAID’s gaat in het COX zitten op het domein waar de katalase plaatsvindt. Aspirine is anders, het acetyleert een deel van COX-1 waardoor het onomkeerbaar wordt geïnhibeerd. Daarnaast inhibeert aspirine de expressie van transcriptiefactor nuclear factor (NF) κB. Hiermee voorkomt aspirine dat genen voor ontstekingsmediatoren niet worden afgelezen. Sommige NSAID’s vangen ook zuurstofradicalen weg die ontstaan in een ontstekingsreactie.

Bijwerkingen van NSAID’s

Alle NSAID’s hebben dezelfde soort bijwerkingen, maar in verschillende gradaties. Daarnaast kunnen sommige individuen andere bijwerkingen ervaren. Over het algemeen geven COX-2 selectieve NSAID’s minder gastrointestinale toxiciteit.

Gastrointestinale bijwerkingen

Gastrointestinale bijwerkingen zijn de meest voorkomende. Dit ontstaat door de inhibitie van COX-1 in de maag. COX-1 in de maag produceert prostaglandinen die de zuursecretie remmen en de mucosa beschermen. Andere bijwerkingen zijn: maagpijn, slechte spijsvertering, diarree, constipatie, misselijkheid en overgeven, maagbloedingen, maagzweren en maagperforaties. Het maakt niet uit of de NSAID oraal of systemisch wordt gegeven, deze effecten treden bij beide toedieningsvormen op. Orale toediening van prostaglandines kan de schade verminderen. COX-2 selectieve NSAID’s geven minder gastrointestinale bijwerkingen, maar niet overtuigend minder en daarnaast is er een verhoging van ernstige cardiovasculaire incidenten.

Bijwerkingen van de huid

Huiduitslag komt ook vaak voor. Ze kunnen mild zijn, zoals erytheem, maar ook ernstig en potentieel fataal zoals het syndroom van Stevens-Johnson.

Bijwerkingen aan de nieren

Schade aan de nieren ontstaat niet bij gezonde individuen, maar bij patiënten die comorbiditeit hebben. NSAID’s inhiberen de productie van prostanoïden die de bloedtoevoer naar de nier hoog houden als er noradrenaline of angiotensine 2 in het bloed is. zonder deze prostanoïden (PGE₂ en PGI₂) ontstaat acute renale insufficiëntie. Gelukkig is dit omkeerbaar als de patiënt stopt met de NSAID’s. Chronisch gebruik van NSAID’s veroorzaken analgetische nefropathie, gekarakteriseerd door chronische nefritis en renale papillaire necrose.

Zeldzamere bijwerkingen

Meer zeldzame bijwerkingen zijn effecten op het centraal zenuwstelsel, beenmerg aandoeningen en leveraandoeningen. Een overdosis paracetamol veroorzaakt leverfalen. Sommige patiënten krijgen aspirine-sensitieve astma.

Aspirine

Aspirine heeft een anti-inflammatoire werking. Ook inactiveert het trombocyten in lage doses, waardoor het helpt tegen cardiovasculaire aandoeningen. Mogelijk heeft het ook effect tegen colonkanker, Alzheimer en diarree door straling.

Aspirine kan opgenomen worden in de maag, maar het meeste wordt opgenomen in het ileum. Binnen 30 minuten is het gehydrolyseerd en is salicylaat gemaakt. Aspirine heeft dezelfde bijwerkingen als andere NSAIDs, met daarnaast nog een aantal specifieke bijwerkingen.

Salicylism is een aandoening die ontstaat na een overdosis en wordt gekarakteriseerd door tinnitus, vertigo, verminderd gehoor, misselijkheid en braken. Reye’s syndroom is een aandoening die bij kinderen ontstaat, gekarakteriseerd door een hepatische encefalopathie na een acute virusinfectie. Salicylaatvergiftiging ontstaat na een overdosis en verstoort de zuur-base balans en elektrolyten balans. Ook ontstaat er een verhoogde zuurstofbehoefte en productie van koolstofdioxide. Dit prikkelt het ademhalingscentrum en er ontstaat hyperventilatie, wat een respiratoire alkalose geeft die normaal gecompenseerd zou worden. Nog hogere doses geven juist ademhalingsdepressie, waardor koolstofdioxide wordt vastgehouden en een respiratoire acidose ontstaat. Soms wordt dit nog gecompliceerd door een metabole acidose door metabolieten van pyruvaat, lactaat en acetoaceticzuur. Bij kinderen veroorzaakt vergiftiging een metabole acidose, bij volwassenen vaker een respiratoire alkalose. Ook kan er een gestoorde hemostase ontstaan door het effect op de bloedplaatjes.

Aspirine kan interacties aangaan met warfarine, probenecid en sylfinpyrazone.

Paracetamol

Paracetamol heeft een pijnstillende en koortsverlagende werking, maar geen ontstekkingsremmend effect. Het wordt oraal gegeven en kan goed worden geabsorbeerd. De hoogste plasmaconcentraties ontstaan binnen 30 tot 60 minuten. Paracetamol wordt geïnactiveerd in de lever. Paracetamol heeft weinig bijwerkingen, ook niet in de maag. Soms kan allergische huiduitslag ontstaan. Toxische doses beginnen vanaf 10-15 gram en veroorzaken ernstige hepatotoxiciteit. De leverenzymen raken gesatureerd, waardoor andere enzymen het overnemen. Deze enzymen vormen een toxische metaboliet die normaal door glutathione wordt geïnactiveerd, maar ook glutathione is op. Hierdoor ontstaat accumulatie en levernecrose en niertubulinecrose. De symptomen beginnen met misselijkheid en overgeven, de hepatotoxiciteit ontstaat na 24-48 uur. Medicatie die de vorming van glutathione stimuleert moet binnen 12 uur na de vergiftiging gegeven worden.

COX-2 selectieve remmers

COX-2 selectieve remmers (ook wel coxibs) geven minder gasto-intestinale bijwerkingen, maar wel een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Daarom moeten deze alleen gegeven worden met risico op ernstige gastro-intestinale bijwerkingen en na onderzoek van hart- en vaatrisico.

Celecoxib en etoricoxib worden oraal gegeven voor osteoartritis en reumatoïde artritis. De piekconcentatie is tussen één en drie uur. 99% wordt gemetaboliseerd in de lever en 90% bindt aan plasma-eiwitten. Ze kunnen als bijwerkingen hebben: hoofdpijn, duizeligheid, huiduitslag, perifeer oedeem door vocht vasthouden en ernstige cardiovasculaire incidenten. Parecoxib is een prodrug en wordt door de lever omgezet in het actieve valdecoxib. Het wordt kortdurend gebruikt voor behandeling van postoperatieve pijn, intraveneus of intramusculair. Binnen 30-60 minuten wordt de piekconcentratie bereikt. Het heeft een hoge binding aan plasma-eiwitten en het wordt gemetaboliseerd door de lever.

27. Maagklachten

De aansturing van de tractus gastrointestinalis

Bloedvaten en klieren in deze tractus worden zowel neuronaal en hormonaal aangestuurd. Er zijn twee plexussen die de tractus gastrointestinalis aansturen: myenterische plexus (plexus van Auerbach) die zich tussen de binnenste en buitenste spierlaag bevindt en de submucosale plexus (plexus van Meissner) die aan de luminale kant van de circulaire spierlaag zit. Ze ontvangen signalen vanuit de n. vagus.

Hormonen die een rol spelen kunnen endocrien (in het bloed uitgescheiden) en paracrien (hebben effect op omliggende cellen) zijn. Endocriene hormonen zijn bijvoorbeeld gastrine en CCK. Het belangrijkste paracriene hormoon is histamine.

Secretie van de maag

Per dag wordt ongeveer 2,5 L maagsap uitgescheiden door de maag. De hoofdcellen scheiden pro-enzymen uit, zoals pepsinogeen. De pariëtale cellen maken HCl en intrinsic factor. Zuur wordt uitgescheiden uit de pariëtale cel door protonpompen (K⁺/H⁺ ATPase). Ook zitten er mucus uitscheidende cellen in de maag. Er worden bicarbonaat ionen uitgescheiden in de mucus waardoor het een gelachtige barriere wordt met een neutraler pH. Alcohol en gal kunnen deze laag doorbreken.

De regulatie van maagzuur door pariëtale cellen is belangrijk bij de pathogenese van een maagzweer. Factoren die invloed hebben op de secretie van maagzuur door pariëtale cellen zijn gastrine (stimulatoir hormoon), ACh (stimulatoire neurotransmitter), histamine (stimulatoir lokaal hormoon) en prostaglandines E2 en I2 (inhibitoire lokale hormonen).

Gastrine is een hormoon dat wordt uitgescheiden door endocriene cellen van de mucosa in het antrum en duodenum. Het wordt in het portale bloed uitgescheiden. Het stimuleert de zuurproductie van parietale cellen. Gastrine zorgt ook indirect voor meer pepsinogeen productie, stimuleert de bloedstroom en verhoogd de gastrische motiliteit. Dit hormoon wordt gecontroleerd door neuronale transmitter, mediatoren in het bloed en de inhoud van de maag. Aminozuren en kleine peptides stimuleren de gastrine uitscheidende cellen.

Acetylcholine (ACh) wordt uitgescheiden door neuronen en stimuleert receptoren op de parietale cel en receptoren op mestcellen (histamine bevattende cellen).

In de maag liggen mestcellen dicht bij parietale cellen. Ze scheiden een stabiele hoeveelheid histamine uit en dit wordt verhoogd door gastrine en ACh. Histamine werkt op H2 receptoren op de pariëtale cel waardoor meer zuur wordt geproduceerd.

Er zijn dus drie routen waarop de maagzuursecretie beïnvloed kan worden, namelijk via ACh, histamine en gastrine. H2-receptorantagonisten blokkeren alleen de histamine route terwijl protonpompremmers de hele maagzuursecretie blokkeren.

Een maagzweer kan worden veroorzaakt door Helicobacter pylori of een verstoorde balans tussen de mucosale schade (zuur en pepsine) en mucosale bescherming (mucus, bicarbonaat, prostaglandines E2 en I2 en stikstofoxide (NO)).

Geneesmiddelen die maagzuursecretie remmen

Deze geneesmiddelen worden gegeven bij een ulcus van maar/duodenum, reflux oesofagitis en het Zollinger-Ellison syndroom. Prostaglandines beschermen de maag doordat ze de maagzuursecretie remmen en mucus- en bicarbonaatsecretie stimuleren. NSAIDs kunnen schade geven aan de maag doordat ze de aanmaak van prostaglandines remmen.

Antacida

Hiermee behandel je de symptomen van excessieve maagzuur secretie. Antacida neutraliseren het zuur. De meeste antacida zijn zouten van magenesium en aluminium. Magnesium kan voor diarree zorgen en aluminium voor constipatie. Om deze reden worden ze gecombineerd, waardoor de bijwerkingen opgeheven worden.

H₂ receptorantagonisten

Hierbij is er sprake van een competitieve inhibitie van histamine activiteit op alle H₂ receptoren. Hierdoor wordt er minder zuur uitgescheiden. Via een indirecte route inhiberen ze ook de histamine, gastrine en ACh gestimuleerde zuursecretie. Door de verminderde zuurproductie vindt er ook minder productie van pepsine plaats. Een bijwerking van cimetidine is gynaecomastie. Ook kan het symptomen van een maligniteit maskeren.

Protonpompremmers

Een protonpompremmer bewerkstelligt een permanente blokkade van de protonpomp. Hierdoor kan er geen zuur meer uitgescheiden worden. Protonpompremmers kunnen niet tegen een zuur milieu en worden daarom in capsulen gegeven met een coating die tegen zuur kan. Ze worden dan in de darm opgenomen en via het bloed komen ze bij de maag. Het gebruik van deze medicatie kan de symptomen van een maligniteit maskeren.

Behandeling van H. Pylori

Een infectie met H. Pylori kan zweren in de maag en het duodenum veroorzaken. Ook is het een risicofactor voor maagkanker. Wanneer een patient komt met suggestieve symptomen wordt er een test gedaan voor H. Pylori. Wanneer deze positief is, wordt er gestart met een eredicatietherapie. Deze therapie bestaat uit twee antibiotica (amoxicilline en metronidazol of clarithromycine) en een protonpompremmer. In het geval van een ulcus ventriculi wordt er nog 3 weken doorbehandeld met de protonpompremmer.

Mucosaprotectiva

Sucralfaat (dit wordt niet meer gebruikt) vormt een beschermlaag over de beschadiging en  bevordert de genezing van peptische aandoeningen zonder de productie van maagzuur te remmen. Het zorgt op deze manier voor een verminderde invloed van maagzuur en pepsine op het epitheel.

Misoprostol is een prostaglandine analoog. Het stimuleert de prostaglandineproductie waardoor de maagzuursecretie wordt geremd. Het wordt gebruikt om schade van NSAIDs te voorkomen, want NSAIDs remmen de productie van prostaglandines. Ook stimuleert het de mucus- en bicarbonaat productie. Dit middel mag je niet geven aan zwangere vrouwen omdat het voor uteruscontracties kan zorgen en daarmee ook voor een miskraam.

Overgeven

Overgeven kan waardevol zijn wanneer er bijvoorbeeld een toxische substantie is ingeslikt. Overgeven kan ook een ongewenste bijwerking zijn van verschillende geneesmiddelen zoals opiaten en chemotherapie. Er bestaan verschillende anti-emetica (geneesmiddelen die overgeven tegengaan). Soorten anti-emetica zijn: histamine H₁ receptor antagonist, muscarine receptor antagonist, dopamine D­₂ antagonist, 5-HT₃ receptor antagonist en cannabinoiden.

De motiliteit van het maagdarmkanaal

Geneesmiddelen die de motiliteit van het maagdarmkanaal beïnvloeden zijn:

·        Purgeermiddelen

·        Middelen die de motiliteit verhogen zonder te purgeren (bijv. domperidon)

·        Anti-diarree middelen (bijv. loperamide)

·        Krampstillende middelen

Leerboek Chirurgie

12. Volwassene met acute buik

Acute buik is een toestand van acuut ontstane buikpijn waarvoor meestal chirurgisch ingrijpen nodig is. Acute buik betreft dus meer dan alleen een appendicitis! Appendicitis is wel de meest voorkomende oorzaak, evenals ileus, cholecystitis en pelvic inflammatory disease. Behandeling van acute buik bestaat uit drie punten:

·        Wegnemen oorzaak

·        Wegnemen ontstekingscellen, infectieus materiaal en necrotisch weefsel

·        Drainage van abcessen

Oorzakan van acute buik verschillen naar de regio in de buik waar de pijn optreedt en verschillen qua pathofysiologie: is de oorzaak een obstructie, bloeding, ontsteking, perforatie of is er ischemie?

·        Rechter bovenkwadrant:

o   Infectie/ ontsteking:     pancreatitis, hepatitis, cholecystitis, pneumonie

o   Perforatie:                   tumor van het colon

o   Obstructie:                   niersteen

·        Regio epigastricum:

o   Infectie/ ontsteking:     pancreatitis

o   Perforatie:                   ulcus pepticum

o   Obstructie:                   strengileus

o   Bloeding:                     miltruptuur, acuut aorta aneurysma

o   Ischemie:                     myocardinfarct, miltinfarct, mesenteriale trombose

·        Linker bovenkwadrant:

o   Infectie/ ontsteking:     nierbekkanontsteking, pneumonie

o   Perforatie:                   tumor van het colon

o   Obstructie:                   niersteen

o   Bloeding:                     retroperitoneale bloeding

·        Rechter onderkwadrant:

o   Infectie/ ontsteking:     appendicitis, Corhn-abces, adnexitis

o   Obstructie:                   Hernia inguinalis/femoralis, niersteen

o   Bloeding:                     extra uteriene graviditeit, follikelbloeding

o   Ischemie:                     torsie ovarium (cyste)

·        Regio hypogastrium:

o   Infectie/ ontsteking:     cystitis

o   Perforatie:                   strengileus, blaasretentie

·        Linker onderkwadrant:

o   Infectie/ ontsteking:     peridiverticulitis, adnexitis

o   Perforatie:                   tumor van het colon

o   Obstructie:                   hernia inguinalis/femoralis, niersteen

o   Bloeding:                     extra uteriene graviditeit, follikelbloeding

o   Ischemie:                     torsie ovarium (cyste)

Anamnese

Gevaar bij acute buik is dat patiënten met een verminderde afweer (prednisongebruik!) of ouderen soms weinig symptomen hebben en veel zieker zijn dan ze lijken. Anamnestisch is het belangrijk om te vragen naar het ontstaan van de pijn. Typisch voor appendicitis is het ontstaan rondom de navel en migreren van de pijn naar de rechter onderkwadrant na ongeveer 24 uur. Vaak is er bij acute buik geen koorts. Wanneer een patiënt piekende koorts heeft kan dit wijzen op een abces. Koude rillingen passen bij een beginnende sepsis. Vaak braken patiënten met een acute buik, dit zegt weinig tenzij er sprake is van fecaal braken, dan heeft de patiënt een ileus. Veranderingen in defecatie zijn ook weinigzeggend. Uiteraard is afwezigheid van defecatie typerend voor een ileus. Melena kan wijzen op ischemische colitis. Helderrood bloedverlies is juist weer aanwijzend voor een proces in het rectum. Diarree wijst meestal op een niet chirurgische oorzaak voor buikpijn, zoals gastro-enteritis. Belangrijk is om bij vrouwen met een acute buik ook te vragen naar laatste menstruatie, anticonceptiegebruik, mogelijkheid zwanger te zijn, tussenbloedingen en dysmenorroe. Dit is vooral van belang wanneer je denkt aan een EUG, follikelbloeding of PID als oorzaak van de buikklachten.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Is er peristaltiek? De buik dient altijd eerst geausculteerd te worden alvorens te beginnen met percussie of palpatie. Hierna kan gekeken worden of er sprake is van defense musculaire, druk- en loslaatpijn, contralaterale loslaatpijn. Eventueel dient rectaal en vaginaal toucher uitgevoerd te worden. Er wordt bloedonderzoek verricht: onder andere CRP en leukocyten worden bekeken. De urine wordt onderzocht. Aanvullend kan er een echo gemaakt worden van de buik. Een buikoverzichtfoto is eigenlijk alleen geïndiceerd bij verdenking perforatie, ileus, of nierstenen. Gouden standaard is een CT-scan, dit brengt wel veel stralenbelasting voor de patiënt met zich mee. Soms wordt een diagnostische laparoscopie verricht, waarbij direct ingegrepen kan worden als de oorzaak van de klachten gevonden wordt.

15. Slokdarm

Anatomie

Wanneer een patiënt stoornissen in de peristaltiek van de slokdarm heeft kunnen pijn en passageklachten ontstaan. Refluxklachten ontstaan door een storing in het sluitingsmechanisme van de sfincter. De slokdarm bevindt zich aan de dorsale zijde van het mediastinum pal naast de trachea. Via de hiatus oesofagus gaat de oesofagus door het diafragma heen naar de maag. Tegen de slokdarm aan ligt de nervus vagus en naast de oesofagus takt de nervus laryngeus recurrens, belangrijk voor de innervatie van de stembanden, af. Bloedvoorziening vindt plaats vanuit directe takken uit de thoracale aorta. Afvoer gaat via de vena azygos en vena hemiazygos.

Divertikels

De slokdarm kan uitpuilen, dit noemt men een slokdarmdivertikel. Dit wordt net als divertikels van de darm veroorzaakt door hoge druk. Een Zenkers divertikel is een divertikel aan de dorsale zijde, hoog in de oesofagus. Dit wordt veroorzaakt doordat de bovenste slokdarmsfincter niet relaxeert. Deze uitpuiling hoog in de slokdarm geeft de volgende symptomen: slikklachten, regurgiatie, aspiratie maar ook foetor ex ore. Een divertikel kan zichtbaar gemaakt worden door een contrast-slikfoto. Behandeling bestaat uit het endoscopisch klieven van de divertikel, ook de veroorzakende sfincter wordt gekliefd. Als dit onvoldoende werkt kan er ook een operatieve resectie uitgevoerd worden.

Achalasie is afwezigheid van peristaltiek. De oorzaak hiervan is onbekend en het geeft klachten van regurgitatie, aspiratie en dysfagie. Wanneer dit lang bestaat kan een megaoesofagus ontstaan. Behandeling bestaat uit overreking van de sfincter. Eventueel kan een myotomie verricht worden, met als bijverschijnsel reflux.

Reflux

Veel mensen hebben klachten van reflux. Predisponerende factoren zijn roken, alcohol en overgewicht. Soms is er sprake van een hernia van de maag die hernieert door het diafragma, hierdoor niet goed afsluit, wat klachten van reflux geeft. Dit kan uiteindelijk leiden tot verandering van het oesofagusslijmvlies, Barretoesofagus genaamd, dit is kan maligne ontaarden. Behandeling bestaat uit gebruik van antacida, protonpompremmers, H2-receptorantagoniste en slijmvliesbeschermers. Vaak is de maag van patiënten gekoloniseerd met Helicobacter Pylori. Hiervoor is triple therapie geïndiceerd: twee antibiotica en een protonpompremmer om de bacterie uit de maag weg te krijgen. Wanneer de reflux medicatie resistent is kan een operatie uitgevoerd worden, meestal is dit een fundoplicatie volgens Nissen. De fundus van de maag wordt als een soort manchet om de slokdarm gelegd. Soms wordt de fundus maar half om de slokdarm gelegd, dit heet een hemifundoplicatie volgens Toupet.

Tumoren

De meeste goedaardige tumoren van de slokdarm gaan uit van de spierlaag en zijn leiomyomen of GIST-tumoren. Kwaadaardige tumoren zijn meestal plaveiselcelcaricnomen of adenocarcinmen die ontstaan uit Barret-oesofagus. Per jaar krijgen 1200 mensen een maligniteit aan de slokdarm. Risicofactoen zijn rokan en alcohol en het eten van pittig voedsel. Qua diagnostiek is een CT-scan geïndiceerd. Behandeling bestaat uit een subtotale oesofagusresectie, waarbij ook de lymfeklieren gereseceerd worden. Gevaar bij zo’n operatie is beschadiging van de nervus laryngeus recurrens, waardoor de patiënt zijn stem kwijtraakt en alleen nog hees kan praten. Andere risico’s zijn longontsteking en naadlekkage. De vijfjaarsoverleving is 30 tot 40%. Bij 50% van de patiënten is bij presentatie curatie niet meer mogelijk. De gemiddelde overleving is dan minder dan 6 maanden. Ten bate van de kwaliteit van leven kan een oesofagusstent geplaatst worden, om de klachten van dysfagie te verminderen.

16. Bovenste tractus digestivus

Anatomie

De maag en het duodenum worden van bloed voorzien via de truncus coeliacus, welke splitst in de arteria lienalis, arteria gastrica sinistra en de arteria hepatica communis.

Ulcus van de maag

Wanneer het milieu in het maag-darmstelsel te zuur is, of het maagslijmvlies beschadigd (NSAID-gebruik!) kunnen er peptische ulcera ontstaan. Deze kunnen zich presenteren door melena of hematemesis. Wanneer hier sprake van is is een spoedinterventie geïndiceerd. De patiënt wordt gestabiliseerd en daarna zo snel mogelijk behandeling middels endoscopie: thermische coagultie, injectie met adrenaline of alcohol of een scleroserend middel of hechting van de bloeding.

Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan: slokdarmvarices, oesofagitis, Mallory-Weiss, hemoragische gastritis door alcoholgebruik, angiodysplasie, aortaduodenale fistel, pancreascyste, hemobillie, maligniteit van slokdarm, maag of duodenum. Wanneer een ulcus geperforeerd is wordt deze overhecht met een stuk omentum.

95% van de patiënten met een ulcus duodeni heeft H.Pylori, 100% van de patiënten met een ulcus gastricum.

Tumoren van de maag

3% van de tumoren van de maag zijn benigne. Dit zijn vooral poliepen van het slijmvlies en leiomyomen. Sommige poliepen kunnen maligne ontaarden. Meestal kunnen deze endoscopisch worden gereseceerd. Maligniteiten van e maag zijn vooral adenocarcinomen en lymfomen. Zeldzaam zijn carcinoidtumoren GIST-tumoren. Adenocarcinomen worden als volgt onderverdeeld:

·        Adenocarcinomen van diffuus type

·        Adenocarcinomen van intestinaal type

·        Adenocaricnomen van gemixt type

·        Adenocarcinomen, niet te classificeren

Per jaar krijgen in Nederland 2000 mensen een maligniteit van de maag. Risicofactoren zijn roken, stress, H.Pylori, mannelijk geslacht, eten van pittig, gezout en gerookt voedsel. Symptomen zijn dygestie, pijn in maagstreek, verminderde eetlust, gewichtsverlies, malaise, zuurbranden en melaena. Diagnostiek wordt gedaan middels een gastroscopie met biopsie of een CT-scan. Behandeling bestaat uit een subtotale maagresectie volgens B2 of Roux-en-Y. Als de tumor te groot is wordt een totale maagresectie uitgevoerd. Patiënten dienen hierna eens per twee maanden een injectie met vitamine B12 te krijgen, omdat zij anders anemie zullen ontwikkelen. Complicaties van een maagresectie is het ‘dumping’ syndroom. Door snelle passage van voedsel door het eerste deel van de darm treden zo’n 10 minuten na de maaltijd misselijkheid, bleekheid, zweten, hartkloppingen en gevoel van zwakte op. Prognose van een maagcarcinoom is afhankelijk van het TNM-stadium. Na een curatieve operatie is de vijfjaarsoverleving 30%.

TNM-stadiëring:

Aan de hand van de TNM-classiciatie wordt het stadium van de tumor ingedeeld:

Stadium 0:       caricnoma in situ

Stadium 1A:    T1, N0

Stadium 1B:    T1N1 of T2N0

Stadium 3A:    T2N2M0; T3N1M0; T4N0

Stadium 3B:    T3N2M0

Stadium 4:       T4N1-3M0; T1-3N3M0; alles met M1.

Ulcus duodeni

95% van de patiënten met een ulcus duodeni heeft H.Pylori, 100% van de patiënten met een ulcus gastricum. Patiënten hebben klachten van buikpijn, braken en melaena of hematemesis. Eten verminderd de pijn. Diagnose vindt plaats door middel van endoscopie en behandeling is primair mediamenteus net als bij een gastrisch ulcus. Wanneer er sprake is van een bloeding kan een endoscopische interventie verricht worden of eventueel een chirurgische interventie gedaan worden. Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd wanneer de endoscopische interventies er weer een recidief optreedt, de patiënt in shock is of het bloeden langzaam doorgaat. Het proximale duodenum wordt dan geopend door middel van een directe doorstekinsligatuur en de bloeding wordt zo gesloten en door middel van een soort pylorusplastiek wordt het duodenum gesloten. Wanneer het duodenum geperforeerd is, wordt de perforatie overhecht met een duodenumslip. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan gastritis, appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, ileus en perforatie van een hol orgaan.

Tumoren van het duodenum

De meest voorkomende maligniteit is een adenocarcinoom van het duodenum. De vijfjaarsoverleving is 28%. Een deel van deze carcinomen wordt veroorzaakt door de FAP-mutatie (familiary adenomatosis poliposis) op het APC gen. Andere tumoren van het duodenum zijn GIST en lymfomen. Behandeling bestaat uit een segmentresectie of een duodenotomie. Soms is een Whippleprocedure geïndiceerd waarbij het distale deel van de maag, het eerste deel van het duodenum, de kop van de pancreas, de ductus choledochus en de galblaas verwijderd worden. Vijfjaarsoverleving na een resectie is 50 tot 85% bij een curatieve operatie.

18. Galwegen en lever

Tumoren van de lever

Beningne tumoren van de lever zijn levercysten en hemangiomen. Maligniteiten van de lever zijn het hepatocellulair carcinoom (90-95% van de primaire levermaligniteiten) en metastases vanuit het colon. De grootste predisponerende factor voor hepatocellulair carcinoom is hepatitis B of C, alcoholische levercirrose en het mannelijk geslacht. Levercirrose is eigenlijk een premaligne stadium. Symptomatisch is er pijn rechts boven in de buik, later treden dyspnoe, ascites en icterus op. Diagnostiek vindt plaats door middel van een dunne naald biopsie. Behandeling is resectie of totale excisie met transplantatie van de lever. Alleen wanneer de gehele tumor verwijderd kan worden is curatie mogelijk. Ondanks dat loopt de mortaliteit van een resectie op tot 20%. Classificatie gebeurt via de Child Pugh score. Aan de hand van onderstaande tabel wordt de Child-indeling bepaald. Bij een Child A kan een resectie uitgevoerd worden, bij Child B kan dit soms. Bij C is transplantatie de enige curatieve mogelijkheid. Wanneer sprake is van extrahepatische uitbreiding is curatie niet meer mogelijk.

Secundaire levertumoren komen in westerse landen (lage hepatitisprevalentie) het meest voor. In Meer dan 50% van de gevallen betreft het metastasen vanuit het colon. Andere plaatsen van primaire tumoren zijn de pancreas, mammae en longen. Bij metastasen van colon en rectumtumoren is curatieve behandeling mogelijk mits de tumoren radicaal gereseceerd worden. Hier is sprake va bij 20% van de patiënten met een naar de lever uitgezaaide darmtumor. Resectie van de lever kan uitgevoerd worden tot er minimaal twee leversegmenten over blijven. Eventueel is er plaats voor (neo)adjuvante chemotherapie. Vijfjaarsoverleving is 25 tot 40%. Als de levermetastasen niet resecabel zijn is de gemiddelde overleving een jaar en de vijfjaarsoverleving nihil.

Cholecystolithiasis

Galstenen komen veel voor. Patiënten die hoog risico hebben zijn vrouwen in de vruchtbare levensfase van rond de veertig met overgewicht (female – fertile – forty – fat). 75% van de stenen bestaat uit cholesterol. Mensen kunnen jarenlang stenen in de galblaas hebben zonder dat dit ooit klachten geeft. Waneer een steen vast komt te zitten in de ductus treedt een koliekaanval op. Hierbij is typisch een aanvalsgewijze pijn rechts boven in de buik uitstralend naar de rug/schouder, met misselijkheid en braken en na afloop donkere urine of ontkleurde ontlasting. Vaak worden aanvallen uitgelokt door vet eten. Wanneer de galafvloed ernstig belemmerd wordt kan de patiënt icterisch worden. Bij lichamelijk onderzoek voelt de patiënt pijn bij palpatie van de galblaas, dit heet een positief Murphy Sign. Bij laboratoriumonderzoek zijn het alkalisch fosfatase en gamma-GT vaak verhoogd. Wanneer de galwegen afgesloten worden zal het bilirubinegehalte stijgen. Wanneer het bilirubinegehalte hoog blijft, en er mogelijk een steen vast zit in de ductus, wordt een ERCP verricht. Hierbij wordt door middel van contrast gekeken of er daadwerkelijk een steen vast zit. Wanneer de patiënt regelmatig last heeft van aanvallen van galsteenkoliek wordt een laporoscopische cholecystectomie verricht. Hierbij wordt de galblaas verwijderd.

Maligniteit van de galwegen en galblaas

Tumoren aan de galwegen en galblaas zijn zelfzaam in europa. Galblaascarcinoom wordt bij toeval ontdekt bij 1 a 2% van de cholecystectomiepreparaten. Het eerste symptoom dat optreedt is icterus, vaak is dit een stille icterus (zonder bijkomende symptomen), soms is er sprake van gewichtsverlies. Door middel van een echo of CT wordt de maligniteit gediagnosticeerd. Bij een malginiteit van de galwegen is chemo- en radiotherapie niet geïndiceerd. Afhankelijk van de resectabiliteit wordt de prognose bepaald. Een tumor aan de galblaas is beter te behandelen. Wanneer de tumor in zijn geheel gereseceerd wordt is de vijfjaarsoverleving 60%. Ook bij een galblaastumor is geen plaats voor chemo- en radiotherapie.

19. Pancreatitis en pancreastumoren

Embryonale onwikkeling en anatomie

De pancreas ontwikkelt zich op twee plaatsen: dorsaal en ventraal. Tijdens de ontwikkeling draaien beide kanten om het duodenum en zullen aan de linker zijde van het duodenum tegen elkaar aan vergroeien. De ventrale zijde van de embryonale pancreas wordt de pancreaskop en processus uncinatus. De dorsale pancreas vormt de pancreasstaart. In de panceas bevinden zich twee ducti voor de afvoer van gal en pancreassappen. De grootste ductus is de ductus pancreaticus die door de gehele pancreas loopt, samengaat met de ductus choledochus en uitmondt via de papil van Vater in het duodenum. De andere ductus is de ductus accessorius of ductus van Santorini. Deze mondt in het duodenum uit via de papilla minor.

Pancreatitis

Acute panceatitis is een acute ontsteking van pancreas en omliggende structuren. In het overgrote deel van de gevallen is alcohol de oorzaak. Overige oorzaken zijn galstenen, idiopathisch (na een ERCP), trauma en tumoren. 80% van de pancreatitiden verloopt mild en geneest zonder restverschijnselen. In ongeveer 20% van de gevallen is er sprake van een ernstige vorm met necrose, abces en secundaire infectie. De mortaliteit is 20%.

Patiënten hebben bij milde pancreatitis klachten van buik- en rugpijn, misselijkheid, braken, koorts, tachycardie en rakan geobstipeerd door een paralytische ileus. Bij ernstige pancreatitis is de patiënt hemodynamisch instabiel, treedt er shock op, icterus en respiratoire insufficiëntie. Soms krijgt de patiënt paarse vlekken in de flank en rond de navel (symptoom van Grey-turner resp. symptoom van Cullen), dit zijn ecchymosen die passen bij een necrotiserende pancreatitis. Het CRP is bij een pancreatitis verhoogd. Hoe hoger het CRP hoe ernstiger de pancreatitis. Behandeling bestaat uit ondersteuning: vochtinfusie, pijnbestrijding, correctie van metabole stoornissen en eventueel respiratoire ondersteuning. Wanneer stenen de oorzaak zijn van de pancreatitis wordt een ERCP verricht en in een rustiger stadium een cholecystectomie. Mortaliteit is afhankelijk van het opteden van multiorgaanfalen, comorbiditeiten en secundaire infecties.

Chronische pancreatitis wordt voornamelijk veroorzaakt door alcohol abusus. Hierbij is er sprake van destructie en fibrosevorming van het pancreasweefsel. De endo- en exocriene functie gaat verloren. Chronische pancreatitis is chronisch. Behandeling bestaat uit pijnstilling, stoppen met alcoholgebruik, suppletie van pancreasenzymen en diabetesbehandeling. Chirurgisch kan de coeliacus geblokkeerd worden of kan een splanchicotomie verricht worden. Dit geeft bij 80% van de patiënten verbetering van de klachten, dit heeft echter geen effect op de hormonale functie.

Tumoren van de pancreas

95% van de maligne aandoeningen aan de pancreas is het ductale adenocarcinoom. Endocriene tumoren als een insulinoom zijn zeldzaam (2%). Soms zijn tumoren in de pancreas uitzaaiingen van tumoren in de mammae of nieren of van een melanoom. Sommige pancreastumoren zijn gerelateerd aan het Syndroom van peutz-Jegers. Patiënten met chronische pancreatitis hebben een hoge kans op het ontwikkelen van pancreascarcinoom. Een tumor aan de pancreas geeft vaak pas in een laat stadium klachten: icterus, jeuk en gewichtsverlies. Bij 10% van de patiënten is de endo- of exocriene functie verstoord. Bij 10% van de patiënten is in de laatste 3 maanden diabetes mellitus gediagnosticeerd. De vijfjaarsoverleving is, zelfs na resectie, maar 10-20%. Maar 10-15% van de patiënten komt in aanmerking voor een resectie. Resectie vindt plaats volgens Whipple, dit is een subtotale pancreaticoduodenectomie, waarbij het distale deel van de maag, een deel van het duodenum, de pancreaskop en de ductus choledochus verwijderd worden.

22. Jejunum en ileum

Anatomie en embryologie

De darmen worden aangelegd vanuit de primitieve darm. Deze bestaat uit een voordarm, middendarm en achterdarm:

De arteria mesenterica superior werkt als een soort spil die in verbinding staat met de navel via de ductus omphaloentericus, de rest van de darm draait hier 270 graden omheen, zodat de definitieve anatomie gevormd wordt. De bloedvoorziening blijft zoals deze in het vroege embryonale stadium ook al aanwezig was. Wel zijn er anastomoses tussen de truncus coeliacus, de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior.

Obstructie van de darm

Een dunne darm ileus kan veroorzaakt worden door een mechanische ileus, een echte (partiële of gehele) occlusie van het lumen van de darm, of door een paralytische ileus, waarbij er geen motiliteit meer is. Als een mechanische ileus langere tijd bestaat gaat deze over in een paralytische ileus.

Oorzaken van een mechanische ileus:

-        Verstopping lumen: tumor, voedsel, fecale impactie, invaginatie

-        Postoperatieve adhesies

-        Vernauwing lumen door stenose (bijvoorbeeld bij Crohn of darmtumoren)

-        Herniatie door een hernia inguinalis, -femoralis, - umbilicalis of – cicatricalis

-        Overig: bijvoorbeeld bestralingsenteritis

Oorzaken va een paralytische ileus:

-        Eerste dagen na abdominale chirurgie (= fysiologisch)

-        Uitzetting van organen

-        Retroperitoneale hematomen

-        Intra-abdominale vaatafsluiting

-        Ontstekingen in het abdomen

Bij lichamelijk onderzoek zijn er gootsteengeruisen hoorbaar en is er hypertympanie door uitgezette darmlissen. Soms is de buik geprikkeld. Op een buikoverzichtsfoto zijn uitgezette darmlissen zichtbaar. Er is geen of weinig lucht in de dikke darm te zien. Echo is van weinig waarde. Een Ct-scan kan zinvol zijn in het acute stadium. Behandeling van een patiënt met ileus bestaat uit rehydratie, inbrengen van een maagsonde om aspiratie te voorkomen, toedienen van antibiotica en snel chirurgisch ingrijpen.

Tumoren

Dunne darm maligniteiten zijn zeldzaam en komen meestal voor bij het familaire adenomateuze polyposis syndroom, waarbij er sprake is van maligne ontaardenden poliepen door de gehele tractus digestivus. Tumoren proximaal in de dunne darm zijn meestal van dit type. Distale tumoren zijn vaker carcinoïd. Deze kankersoort komt ook frequent voor in de appendix. Deze tumoren groeien zeer langzaam. Carcinoïd van de dunne darm metastaseert vaak. Andere tumoren zijn de GIST en lymfomen. Wanneer de dunne darm obstrueert op basis van een tumor is er vaak al sprake van intra-abdominale metastasering of doorgroei in de omgeving en zijn er vaak weinig behandelmogelijkheden meer. Locale resectie van het proces om passage mogelijk te maken kan uitgevoerd worden. Wanneer er al sprake is van peritonitis caricnomatosa of ascites kan er beter niet chirurgisch ingegrepen worden in verband met hoge mortaliteit (70%).

Ziekte van Crohn

Bij de ziekte van Crohn is er sprake van buikpijn, vermoeidheid en afvallen. Er is soms diarree die niet bloederig is. De ziekte kent opflakkeringen en remissies. Crohn komt voornamelijk voor in het terminale ileum. Soms is er sprake van een acuut beeld waarbij laparotomie of laparoscopie geïndiceerd is. Wanneer de patiënt erg ziek is kan de darm soms tot rust gebracht worden door enkele dagen niet per os te voeden maar via sonde- of parenteraalvoeding. Vaak treedt dan snel remissie op. Wanneer een deel van de darm gereseceerd moet worden, dient dit zo sparend mogelijk gedaan te worden om zoveel mogelijk darm acher te laten en een short bowel syndrome te voorkomen. De meest voorkomende ingreep bij Crohn is een ileocaecale resectie. 75% van de patiënten met de ziekte van Crohn zal ooit in het leven een darmresectie ondergaan.

24. Dikke darm en rectum

Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek

Het is belangrijk om bij aandoeningen aan de darmen of het rectum te vragen naar de ontlasting: frequentie, consistentie, bijmenging van bloed of slijm, loze aandrang (tenesmi ad ani). Tevens is het belangrijk om te vragen of er in de familie darmkanker voorkomt.

De buik wordt onderzocht en er wordt rectaal en eventueel vaginaal toucher uitgevoerd. Ook de liezen moeten gepalpeerd worden omdat hier zich een litteken- of liesbreuk kan bevinden. De anus dient geïnspecteerd te worden op hemorroïden, fistels, fissuren en skin tags. Er kan verschillende aanvullende diagnostiek ingezet worden:

X-BOZ:            diagnostiek ileus, vrije lucht

Colonscopie:   evaluatie van inflammatoire darmziekten of tumoren in het colon

Coloninloopfoto: Na lozen van bariumcontrast uit het colon en insufflatie van lucht in het colon kunnen zogenaamde dubbelcontrastopnamen worden gemaakt. Afwijkingen tot 1cm kunnen worden gelokaliseerd. Ook poliepen, carcinomen, divertikels, stenosen en inflammaties worden in beeld gebracht.      

Defecogram:   De patiënt krijgt een klysma met bariumoplossing. De patiënt dient onder doorlichting van een röntgendoorlaataar toilet te defeceren. 

CT:                  Stadiëring van tumoren en in kaart brengen van diverticulose/diverticulitis

MRI:                Carcinomen, enterale fistels en perianale fistels in beeld brengen

Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn

Diverticulitis en diverticulose

Divertikels zijn een soort uitstulpingen in de wand van het colon. Er bestaan twee soorten divertikels: valse en ware. Ware divertikels bestaan uit alle lagen van de darmwand, valse daarentegen herniëren in de spierwand en bestaan uit serosa, submucosa en mucosa. Valse divertikels komen voornamelijk voor in het sigmoïd, op zwakke plekkan waar bloedvaten de darmwand perforeren. Divertikels komen voornamelijk voor in westerse landen, omdat het voedsel daar weinig vezels bevat. 80% van de mensen met divertikels zijn asymptomatisch. De overige 20% krijgt klachten van een diverticulitis welke in weer 20% van de gevallen gecompliceerd verloopt. Bij een ongecompliceerde diverticulitis is er sprake van buikpijn en koorts. Complicaties van diverticulitis zijn abcesvorming, fisteling, peritonitis, stenosering en bloeding. Een CT-scan met contrast is het beste onderzoek om diverticulitis vast te stellen.

Differentiaaldiagnose diverticulitis

1.     Prikkelbare dikke darm syndroom

2.     UWI

3.     Appendicitis

4.     Ischemische colitis

5.     Mesenteriale trombose

6.     Ingeklemde hernia’s

7.     Gynaecologische aandoeningen

Diverticulose behoeft geen behandeling. Als de patiënt pijnklachten heeft kan dit behandeld worden met lichaamsbeweging en een dieet met veel vezels en vocht. Wanneer een diverticulitis ongecompliceerd verloopt kan volstaan worden met rust en een vloeibaar dieet. Bij een gecompliceerde diverticulitis dient ingegrepen te worden. Een abces moet gedraineerd worden en er vindt een sigmoïdresectie plaats.

Tumoren van de darm

Jaarlijks worden 50 op de 100.000 mensen getroffen door darmkanker. Het betreft meestal een adenocarcinoom. Wanneer regeneratie van het colonslijmvlies verstoord raakt ontstaan poliepen. Poliepen kunnen maligne ontaarden: bij een poliep groter dan 2 cm is 35% al maligne. Ontwikkeling van een poliep tot een adenocarcinoom kan wel 10 jaar duren. Risicofactoren zijn een belaste familieanamnese, obesitas, roken, alcoholgebruik en weinig lichaamsbeweging.

Er zijn twee syndromen die kunnen leiden tot darmkanker. De eerste is Familiaire adenomateze polyposis (FAP), waarbij een defect is in het APC-suppressorgen. Hierbij vormen zich in de tienerjaren al honderden poliepen in het colon. Wanneer geen behandeling volgt is de kans om voor het veertigste levensjaar een colorectaalcarcinoom te krijgen 100%. Behandeling van FAP bestaat uit een resectie van het colon en rectum voor het 30^e jaar. Er wordt een ileoanale pouch aangelegd en patiënten worden daarna ieder jaar gecontroleerd door middel van ene gastroduodenoscopie op eventuele tumoren in het overgebleven deel van de tractus digestivus. Het tweede syndroom dat darmkanker veroorzaakt is het hereditair non-polyposissyndroom (HNPCC) door een defect in de mismatch repair. Wanneer drie familieleden, waarvan een onder de 50 jaar een carcinoom van colon, rectum, endometrium, dunnedarm, ureter of nierbekken hebben en dit voorkomt in twee opeenvolgende generaties is er sprake van HNPCC. Deze patiënten dienen regelmatig gecontroleerd te worden en wanneer er sprake is van kanker wordt een colectomie uitgevoerd.

Ongeveer 5% van de colontumoren wordt door een van bovenstaande syndromen veroorzaakt. Diagnostiek wordt verricht door middel van een colonoscopie waarbij een biopt van de tumor genomen wordt. Tumoren worden gerecesseerd. Voor de operatie dient het CEA, het carcino-embryonaal antigeen bepaald te worden. Dit is een tumormarkan waarmee de tumoractiviteit vervolgd kan worden. Tumoren van de darm metastaseren zich meestal als eerste naar de lever en longen. Lymfogene metastase vindt plaats naar de para-aortale lymfeklieren, als de tumor hierheen is uitgebreid is curatieve behandeling niet meer mogelijk. Tumoren in het colon worden, afhankelijk van de plaats, verwijderd door middel van een hemicolectomie, transversumresectie of sigmoïdresectie. De grootste complicatie hierbij is naadlekkage. Wanneer bij PA blijkt dat lymfeklieren aangedaan zijn, wordt aanvullend aan de operatie chemotherapie gegeven.

In het geval van een rectumtumor dat de anus infiltreert dient een abdominoperineale rectumexpiratie plaats te vinden, waarbij het colon als definitief colostoma wordt uitgeleid.

De prognose van een coloncarcinoom wordt bepaald aan de hand van de TNM-classificatie en de dikte van de tumor: de Dukes-classification.

25. De anus

Hemorroïden

Op het punt waar de hui overgaat in mucosa bevindt zich de linea dentata. Hier bevinden zich ook de anale klieren. Vlak boven de linea dentata ligt de plexus haemorrhoidalis, die bestaat uit drie zwellichaampjes die zorgen dat de anus lucht- en waterdicht is. Wanneer deze zwellichaampjes omlaag zakken noemen we dit symptomatische hemorroïden.  Hemorroïden worden in vier graden ingedeeld:

Graad 1:          prolaberen niet bij persen, alleen zichtbaar bij endoscopie

Graad 2:          prolaberen tijdens persen, gaan spontaan terug

Graad 3:          prolaberen spontaan of tijdens persen en moeten manueel gereponeerd worden.

Graad 4:          prolaberen continu en zijn niet te reponeren, er kan strangulatie ontstaan.

Differentiaaldiagnose van hemorroïden

·        Fistel

·        Proctitis

·        Poliep

·        Villeus adenoom

·        Rectumcarcinoom

Een hemorroïdectomie is de meest effectieve behandeling. Doordat de zwellichamen verwijderd worden is er gevaar voor incontinentie. Behalve een hemorroïectomie kunnen aambeien ook gecoaguleerd, geligeerd, gescleroseerd of bevroren worden. Bandligatie is het meest geschikt voor hemorroïden van graad 1 tot 3.

Fistels

Soms ontstaan er abnormale verbinden tussen het anale kanaal en de huid: perianale fistels. Wanneer een abces zich vlak naast de anus bevind is dit intersfincterisch. Wanneer het abces zich verder op de bil vindt is het transsfincterisch. Perianale abcessen dienen gedraineerd te worden door middel van een incisie. Hierbij treedt bij ongeveer 50% van de patiënten een recidief op, soms als nieuw abces, soms als nieuwe fistel. Er zijn vier typen fistels te onderscheiden: extrasfincterisch, suprasfincterisch, transsfincterisch en intersfincterisch. Fistels zijn pijnlijk bij zitten, voornamelijk wanneer de pus zich ophoopt.  Behandeling bestaat uit fistulotomie; het openleggen van het fistelkanaal of het excideren van de fistel *fistulectomie). Het geinfeceerde klierweefsel dient verwijderd te worden. Hoge transsfincterische fistels worden soms behandeld met een draad dat door het fistelkanaal gevoerd wordt: een seton genaamd. De seton wordt om de zoveel tijd aangetrokken, dit heeft echter vaak incontinentie tot gevolg. Soms wordt een seton niet aangetrokken, maar alleen als een soort drain gebruikt. De seton wordt dan steeds verder naar buite getrokkan.

Fissuren

Een fissuur begint als een laesie van de huid rondom de anus. Vaak wordt dit veroorzaakt doordat de huid een beetje scheurt bij de passage van harde ontlasting. Fissuren bevinden zich meestal aan de voor of achterzijde van de anus, zelden lateraal. Fissuren zijn zeer pijnlijk tijdens de stoelgang. Behandeling bestaat uit het zachter maken van de ontlasting door het eten van vezels. Ook kan lidocainebevattende zalf of zetpillen voorgeschreven worden. In geval van een chronische fissuur kan de onderrand van de inwendige kringspier ingeknipt worden om de sfincterspanning te verlagen. Soms wordt botox in de kringspier ingespoten.

Anuscarcinomen

Aj8scarcinomen komen niet vaak voor 0,5:100.000. Meestal betreft het een plaveiselcelcarcinoom van de huid. Humaan papillomavirus is een grote risicofactor voor het ontstaan van plaveisecelcarcinomen bij de anus. Behandeling bestaat uit chemoradiatie waarbij een vijfjaarsoverleving van 80% wordt bereikt.