2.2.1. Samenvatting verplichte stof deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Essential Clinical Anatomy - Buikwand, liesstreek en testes

Buikwand

De buikwand bestaat uit een anterior, lateral, en posterior wand. Superior wordt het begrensd door de 7-10^e ribben en de processus xiphoïdeus. Inferior wordt de buikwand begrensd door de bekken botten en het liesligament.

De buikwand kan worden verdeeld in vier of negen stukken. De vier stukken ontstaan wanneer je mediaal en transversaal over de navel een streep trekt. Dan ontstaan de bovenste rechter, bovenste linker, onderste rechter en onderste linker kwadranten. De negen stukken ontstaan wanneer je saggitaal midclaviculair links en rechts een lijn trekt en transversaal subcostaal (onder de ribben) en transtuberculair een lijn trekt. De stukken die ontstaan zijn van rechts naar links en van boven naar onder: rechts hypochondriac, epigastrisch en linker hypochondriac, rechts lateraal, umbilicaal en links lateraal, en rechts inguinaal, pubic en links inguinaal.

Van buiten naar binnen bestaat de buikwand uit huid, subcutaan weefsel, spieren, diepe fascia, extraperitoneaal vet en het parietale peritoneum. Bij de navel zit de huid stevig vast aan het subcutane weefsel.

Fascia

Er zijn vier lagen fascia (fig. 2.3). Van buiten naar binnen zijn dit het subcutane weefsel, investing fascia (het epimysium), de endo-abdominale fascia, en het parietale peritoneum.

Het subcutane weefsel ligt onder de huid. Het bevat vet. Onder de navel bestaat het uit twee lagen, de Camper fascia (oppervlakkige vet laag) en de Scarpa fascia (diepe membraneuze laag). Het epimysium ligt over de buitenkant van de drie buikspieren. De endo-abdominale fascia ligt aan de binnenkant van de buikwand. De naam wordt bepaald door de spier waar het onder ligt. Het parietale peritoneum bekleedt de buikholte. Het wordt gescheiden van de endo-abdominale fascia door extraperitoneaal vet.

Spieren

Men heeft vijf buikspieren (fig. 2.4). Ze zijn bilateraal gepaard. Drie zijn plat (external oblique, internal oblique en transversus abdominis), twee zijn verticaal (rectus abdominis en pyramidalis).

De external oblique is de meest oppervlakkige spier. De vezels lopen inferomediaal, van superior het oppervlak van 5^de-12^e rib naar inferior linea alba, pubic tuburcle en het anterior deel van de iliac crest. De onderste rand vormt een dikke fibreuze band: het lies ligament die loopt tussen de anterior superior spina iliaca en de pubis tubercle. De innervatie is door de spinale zenuwen T7-T11 en de subcostal nerve.

De internal oblique is de middelste spier. De vezels spreiden zich als een waaier. Hierdoor lopen de bovenste vezels loodrecht op de external oblique, en de onderste vezels lopen parallel met de external oblique. De spiervezels origineren in de thoracolumbale fascia, het anterior deel van de iliac crest, en bindweefsel onder het lies ligament. De spiervezels eindigen in de ondergrenzen van rib 10-12, linea alba, en pubis. De innervatie is door spinale zenuwen T7-T11 en L1.

De transversus abdominis is de diepst gelegen spier. De vezels lopen horizontaal, met uitzondering van de onderste vezels. De spiervezels origineren in het binnenste oppervlak van het kraakbeen van ribben 7-12, de thoracolumbale fascia, en bindweefsel onder het lies ligament. Ze eindigen in de linea alba, de pubic crest, en pectin pubis. De innervatie is door spinale zenuwen T7-T11 en L1.

De drie platte spieren eindigen anterior in een aponeurose, die tussen de midclaviculaire lijn en de mediale lijn de rectus sheath vormen. De rectus sheath omsluit de rectus abdominis. De aponeuroses van de drie spieren, zowel links als rechts, verweven met elkaar tot de linea alba, een lijn in de middenlijn. De linea alba loopt van de processus xiphoideus tot de pubis symphysis.

De rectus abdominis is een lange, brede spier. Het origineert in de pubis symphysis en pubic crest, en eindigt in het processus xiphoideus, en het kraakbeen van ribben 5-7. De vezels lopen niet over de gehele lengte van de spier. Ter hoogte van de processus xiphoideus, de navel en tussen die beide punten zitten tendinous intersections. De spiervezels lopen van tendinous intersection naar tendinous intersection. Deze intersections zitten anterior vast aan de rectus sheath. De innervatie is door de onderste zes thoracale spinale zenuwen.

De pyramidalis is een kleine, driehoekige spier die bij 80% van de mensen aanwezig is. Het ligt in de rectus sheath, anterior van het inferior gedeelte van de rectus abdominis. Het loopt van de pubic crest of the hip bone en het eindigt in de linea alba, en het doel van deze spier is de linea alba onder spanning zetten.

Functies van de buikwandspieren

De buikwand spieren hebben een aantal taken. Ze vormen een sterke steun voor de buikwand; beschermen de abdominale organen; persen de organen samen om de intra-abdominale druk te vergroten (hoesten, boeren); kracht voor defecatie, mictie, braken en baring; anterior en laterale flexie en rotatie van de romp en het behouden van postuur.

De structuren in de rectus sheath zijn de rectus abdominis en musculus pyramidalis. Verder zitten erin de arteria en vena epigastrica superior en inferior, lymfevaten en de distale delen van de spinale zenuwen T7-T12.

Interne oppervlak

Het interne oppervlak van de buikwand bestaat uit de tranversalis facia, extraperitoneaal vet en het parietale peritoneum. Er zijn vijf umbilicale peritoneale vouwingen. De mediale umbilicale vouwing loopt van de apex van de blaas en bedekt het mediane umbilicale ligament. Dit ligament is een overblijfsel van de foetale urachus, dit verbindt de apex van de foetale blaas met de navel.

De twee mediale umbilicale vouwingen lopen lateraal van de mediane vouwing. Ze bedekken de mediale umbilicale ligamenten. Deze ligamenten waren in de foetale periode de umbilicale arteriën.

De twee laterale umbilicale vouwingen lopen lateraal van de mediale vouwingen. Ze bedekken de arteria en vena epigastrica inferior.

Lateraal van de umbilicale vouwingen zijn de peritoneale fossae. Dit zijn potentiële locaties voor herniaties. De supravesicale fossae liggen tussen de mediane en de mediale vouwingen. De mediale inguinale fossae liggen tussen de mediale en laterale vouwingen. Ze heten ook wel de inguinale (Hesselbach) driehoeken. Dit zijn potentiële locaties voor directe liesbreuken. De laterale inguinale fossae liggen lateraal van de laterale vouwingen. Dit zijn locaties voor de meest voorkomende liesbreuk: de indirecte liesbreuk.

Zenuwen

De distale, abdominale delen van de anterior rami van spinale zenuwen T7-T11 hebben musculaire takken en anterior en laterale cutane takken. De anterior cutane takken van T7-T9 innerveren de huis boven de navel, de takken van T10 de huid rond de navel. De musculaire takken innerveren alle buikspieren. T11 innerveert de huid onder de navel.

De subcostale zenuw is de anterior ramus van spinale zenuw T12. Het innerveert alle buikspieren en de huid tussen de navel en de iliac crest.

De iliohypogastic en ilio-inguinal nerves zijn de eindigende takken van de anterior ramus van spinale zenuw L1. Deze innerveren de mm. obliques internus en transversus abdominis. De huid over de iliac crest, bovenste liesstreek en hypogastrische regio.

Vaten

De bloedvaten van de buikwand zijn de:

• Uit de interne thoracale vaten komen de aa. en vv. epigastrica superior en musculophrenic.

• Uit de iliaca externa komen de aa. en vv. epigastrica inferior en deep circumflex iliac.

• Uit de a. femoralis en grote v. saphenous komen de aa. en vv. superficial circumflex iliac en superficial epigastric.

• Posterior intercostale vaten en anterior takken van de subcostale vaten.

De a. epigastrica superior is het verlengde van de interne thoracale arterie. Het voorziet het bovenste deel van de rectus abdominis van bloed en anastomoseert met de a. epigastrica inferior. De a. epigastrica inferior ontspringt uit de a. iliaca externa, loopt boven de transversalis fascia en voorziet het onderste deel van de rectus abdominis van bloed.

De oppervlakkige lymfevaten boven de navel draineren in de okselklieren, de vaten onder de navel draineren in de oppervlakkige inguinale klieren. De diepe lymfevaten draineren in de iliaca externa, iliaca communis, en lumbale lymfeklieren.

Liesstreek

De liesstreek is tussen de anterior superior iliac spine en de pubic tubercle. In deze regio gaan verschillende structuren de buikwand in en uit. Het zijn potentiële locaties voor herniaties, voornamelijk in mannen doordat de spermastreng erdoorheen loopt. De foetale migratie van de testes uit het abdomen naar het scrotum veroorzaakt veel van de structuren in de liesstreek.

Liesligament

Het liesligament is de verdikte onderste rand van de transversalis fascia. Het grootste deel loopt van de anterior superior iliac spine naar de pubic tuberscle. Een klein deel vormt het lacunar ligament dat loopt van de anterior iliac spine naar de superior ramus van de pubis lateraal van de pubic tubercle. Het gaat over in het pectinal ligament (ligament van Cooper) naar de pectin pubis. Een ander klein deel vormt de reflected inguinal ligament. Dit buigt superior naar de contralaterale aponeurose van de externe oblique.

Posterior van het liesligament loopt een fibreuze band, de iliopubic tract. Deze versterkt de posterior wand van het lieskanaal.

Lieskanaal

Het lieskanaal ontstaat in de foetale periode wanneer de gonaden migreren. Het is een inferomediaal gelegen passage, die door het inferior gedeelte van de buikwand loopt. In mannen bevat het voornamelijk de spermastreng en in vrouwen het round ligament of the uterus. Verder bevat het bloedvaten en lymfevaten en de ilio-inguinale zenuw.

Het heeft een ingang (vanaf de abdomenkant) en een uitgang (naar het been). De ingang heet de diepe (interne) inguinale ring, de uitgang de oppervlakkige (externe) inguinale ring. De interne ring ontstaat doordat de transversalis fascia uit de buikwand komt. De externe ring bestaat uit de externe oblique aponeurose vezels.

De wanden van het lieskanaal zijn:

• Anterior gevormd door de external oblique aponeurose.

• Posterior gevormd door de transversalis. Het mediale deel wordt ook gevormd door de internal oblique en transversus abdominis apeurnoses die samen een pees vormen, de inguinal falx, (conjoint tendon).

• Dak gevormd door lateraal de transversalis, centraal de internal oblique en transversus abdominis en mediaal de external oblique.

• Vloer gevormd door lateraal de iliopubic tract, centraal het liesligament en mediaal het lacunar ligament.

Spermastreng

De spermastreng bevat structuren van en naar de testes. Het ‘hangt’ de testes in het scrotum. Het loopt door het lieskanaal en eindigt posterior van de testes.

De spermastreng bevat ook fascia. Deze ontstaan in de foetale periode. De musculus internal spermatic fascia ontstaat uit de transversalis fascia. De cremasteric fascia ontstaat uit de musculus internal oblique fascia. De external spermatic fascia ontstaat uit de musculus external oblique.

De spermastreng bevat ook een spier, de cremaster. Deze ontstaat uit de internal oblique. Het wordt geïnnerveerd door genitale tak van de genitofemorale zenuw uit de lumbale plexus (L1-L2). Bij koude temperaturen trekt het de testes reflexmatig superior in het scrotum. Dit is om de temperatuur van de testes te regelen voor de spermatogenese. Een andere spier, de dartos, werkt samen met de cremaster. Deze zit in de huid en zorgt voor contractie van de huid. De spier is autonoom geïnnerveerd.

Verder zit in de sperma streng:

• Ductus deferens (vas deferens) om sperma van de epididymis naar buiten te brengen.

• Bloedvaten: testicular, ductus deferens, cremasteric arteriën. Pampiniform venous plexus.

• Zenuwen: autonoom en genital branch of genitofemoral nerve.

• Lymfevaten die draineren naar de lumbale lymfeklieren.

• Een overblijfsel van de processus vaginalis die soms gezien kan worden als een fibreuze draad.

Testes

De functie van de testes is het produceren van sperma en testosteron. De testes hebben een harde buitenlaag die de tunica albuginea heet. Het mediastinum van de testes wordt gevormd door een richel van de tunica albuginea die in het interne posterior deel van de testes zit. Over de tunica albuginea zit de tunica vaginalis, een peritoneaal vlies. Dit peritoneale vlies bestaat uit een visceraal en parietaal deel. Het viscerale deel ligt dicht op de testes, en is een glimmend transparant, sereus membraan. Het patietale deel ligt tussen het viscerale deel en de internal spermatic fascia. Het loopt een stukje mee met de spermastreng. Een dun laagje vloeistof zit tussen het viscerale en het parietale deel.

De testiculaire arteriën ontspringen uit de aorta, net onder de nier arteriën. Ze lopen retroperitoneaal, kruisen de ureters en inferior delen van de arteria iliaca externa. De testiculaire venen uit de testes en de epididymis vormen de pampiniform venous plexus. Deze ligt anterior van de ductus deferens. Het helpt bij de thermoregulatie van de tests. De linker testiculaire vene draineert in de linker niervene. De rechter testiculaire vene draineert echter in de vena cava inferior.

De lymfatische drainage van de testes is in de linker en rechter lumbale en pre-aorta lymfeklieren. De autonome zenuwen ontspringen uit de testicular plexus of nerves. Deze plexus ligt op de testiculaire arterie. Deze bevat vezels van de nervus vagus en T7.

Epididymis

De epididymis bevat spermacellen die nog moeten matureren. Efferente kanaaltjes transporteren het sperma van de rete testis naar de epididymis. De rete testis is een netwerk van kanaaltjes waar de seminiferous tubules eindigen. De seminiferous tubules zijn kanaaltjes in de testes waar het sperma gevormd worden. Ze worden verbonden aan de rete testis door straight tubules.

De epididymis kan verdeeld worden in een kop, lichaam en staart. De kop is het superior deel waar de efferente kanaaltjes in uitmonden. Het lichaam vormt het deel wat gekronkeld is. De staart mondt uit in de ductus deferens.

Scrotum

Het scrotum bestaat uit huid (sterk gepigmenteerd), de dartos fascia, en een fasciale laag met de dartos spier. De scrotale arteriën en venen lopen samen. De arteriën die het scrotum van bloed voorzien zijn scrotale takken van de perineal en deep external pudendal artery en takken van de cremaster. De lymfevaten draineren in de oppervlakkige liesklieren. De zenuwen die het scrotum innerveren zijn:

• Genital branch of the genitfemoral nerve innerveert het anterolaterale oppervlak.

• Anterior scrotal nerves innerveren het anterior oppervlak.

• Posterior scrotal nerves innerveren het posterior oppervlak.

• Perineale takken van de posterior cutaneous nerve innerveren het inferior oppervlak.

Essential Clinical Anatomy - Het bekken

De zenuwen van het bekken

De pelvische structuren worden door de sacrale, coccygeale spinale zenuwen en het pelvische deel van het autonome zenuwstelsel geinnerveerd.

De sacrale plexus

De sacrale plexus ligt op de posterolaterale wand van het kleine bekken. De belangrijkste zenuwen zijn de sciatic en pudendal. De meeste aftakkingen van de plexus verlaten het bekken via het foramen ischiadicum majus. Nu zullen er 4 zenuwen aan bod komen:

• De n.sciaticus is de grootste zenuw van het lichaam en ontspringt in L4-S3. Over het algemeen gaat deze door het foramen ischiadicum majus.

• De n. pudendus is de hoofdzenuw van het perineum. Hiernaast vervult het ook een rol als sensorische zenuw voor de externe genitaliën. Het ontspringt in S₂-S₄ en gaat via het foramen ischiadicum majus richting het foramen ischiadicum minor wat d zenuw het perineum in brengt. De belangrijkste functie van deze zenuw is de innervatie van de huid en spieren van het perineum.

• De n. gluteus superior ontspringt uit L₄-S₁ en verlaat het bekken ook via het foramen ischiadicum majus. Het innerveert de gluteus medius, minimus en de m. tensor fasciae latae.

• De n. gluteus inferior ontspringt uit L₅-S₂ en vertakt in verschillende takken die de m. gluteus maximus innerveren.

De coccygeale plexus

Deze plexus bestaat uit een netwerk van zenuwvezels gevormd door de anterior rami van de spinale zenuwen S₄ & S₅ en de coccygeale zenuwen. De plexus innerveert de spier van het stuitje, een deel van de levator ani en het sacrococcygeale gewricht

De nervus obturatorius

Deze zenuw is aanwezig in het bekken, maar behoort niet tot de zenuwen van het bekken. Het is namelijk van belang voor de mediale dij. Het ontspringt uit de lumbale plexus en gaat via het kleine bekken richting de mediale dij.

Autonome zenuwen van het bekken

De autonome innervatie kan via vier verschillende routes gaan:

• Via de sacrale sympathische truncus: Dit is het vervolg van de lumbale sympathische truncus. Elke sacrale truncus bevat vier sympathische ganglia. De primaire functie van deze truncus is het leveren van postsynaptische vezels aan de sacrale plexus voor sympathische innervatie van de onderste ledemaat.

• Via de periarteriele plexusen van de superiore rectale, ovariële en interne iliacale arteriën. Deze zorgen voor postsynaptische, sympathische en vasomotorische vezels.

• Via de hypogastrische plexusen: Dit zijn netwerken van sympathische en viscerale afferente zenuwvezels. De superior plexus is de belangrijkste en deelt in linker en rechter zenuwen.

• Via de splanchnische zenuwen van het bekken. Deze bevatten presynaptische parasympathische en viscerale afferente vezels.

De arteriën en venen van het bekken

Vrouwen bevatten vier hoofdarteriën die het kleine bekken binnenkomen; bij mannen zijn dit er maar drie:

1. De gepaarde interne iliacale arteriën; deze leveren het meeste bloed aan het kleine bekken. Deze vertakken in een voorste en achterste divisie

2. De gepaarde ovarian arteriën

3. De mediale sacrale arterie

4. De superior rectale arterie.

De gehele lijst aan arteriën wordt weergegeven int abel 3.5 op blz 222.

De drainage vindt over het algemeen plaats via de interne iliacale venen, maar kan ook via de superior rectale venen, mediale sacrale venen, gonadale venen en interne vertebrale veneuze plexus plaatsvinden.

De lymfeklieren van het bekken

Er zijn verscheidene lymfeknopen die vloeistof draineren van de organen rondom het bekken. Deze verschillen in aantal, grootte en locatie. Er bestaan vier groepen die geassocieerd kunnen worden met bepaalde bloedvaten:

• De externe iliacale lymfeknopen. Deze ontvangen voornamelijk lymfe uit de inguinale lymfeknopen

• De interne iliacale lymfeknopen. De ontvangen lymfe vanuit de inferior bekkenorganen, het diepe perineum en de gluteale regio. Het draineert in de gemeenschappelijke iliacale lymfeknopen.

• De sacrale lymfeknopen. Deze liggen in de holte van het sacrum en ontvangen lymfe vanuit de postero-inferiore bekkenorganen

• De gemeenschappelijke iliacale lymfeknopen. Hierin komt al het lymfe van bovenstaande lymfeknopen.

Vrouwelijke urethra

Zoals je op de afbeelding kan zien loopt de urethra van de externe urethrale orifice tot de interne urethrale orifice. Samen met de vagina passeert het het diafragma van de pelvis, de externe urethrale sfincter en perineale membraan. De bloedvoorziening vindt plaats via de interne pudendale en vaginale arteriën. Hiervandaan komen ook de venen. De meeste lymfatische vaten van de urethra draineren in de interne iliacale lymfeknopen of inguinale lymfeknopen. De zenuwvoorziening komt van de vesicale plexus en de n. pudendus.

Mannelijke urethra

De mannelijke urethra is een gespierde buis waarin de urine van de interne urethrale orifice van de urineblaas naar de externe urethrale orifice brengt. De urethra is ook de verbindingsroute voor het semen(sperma etc). De urethra bestaat uit vier onderdelen zoals hiernaast wordt weergegeven. Het eerste deel, het intramurale deel, wordt omgeven door de interne urethrale sfincter. Deze sfincter voorkomt dat semen de blaas in gaat tijdens de ejaculatie. De lengte varieert op het moment dat de blaas zich vult en leegt. Het tweede deel, de prostatische urethra, is het breedste en dilateerbare deel. Hierin komen de ejaculatoire ducti in terecht. Het urinaire en reproductieve traject komen hier samen. Het derde deel, het intermediaire deel¸ is het smalste en minst rekbare deel behalve bij de externe urethrale orifice. Het laatste deel, de spongieuze urethra, is het langste en mobielste deel van de urethra. Bulbourethrale klieren komen binnen in het bulbous deel, terwijl distalere urethrale klieren in de smallere urethrale lacunae binnenkomen.

De vascularisatie van de mannelijke urethra is als volgt:

• De prostatische aftakkingen van de inferior vesical en middle rectale arteriën vasculariseren het intramurale deel en de prostatische urethra

• De interne pudendale arterie voorziet het spongieuze en intermediaire van zuurstofrijk bloed.

• De lymfe stromen in de interne iliacale lymfeknopen, externe iliacale lymfeknopen of diepe inguinale lymfeknopen.

De innervatie vindt plaats vanuit de prostatische zenuwplexus. Deze bevat gemengde sympathische, parasympathische en viscerale afferente vezels.

Mannelijke interne genitale organen

Hiertoe behoren de testes, de epididymides, de ductus deferens, seminale klieren, ejaculatoire ductus, prostaat en bulbourethrale klieren. Hieronder zullen een aantal van deze klieren aan bod komen en een overzicht worden weergegeven.

Ductus deferens

De vas deferens is het vervolg van de ductus van de epididymis. Het begint in de staart van de epididymis en daalt dan richting het spermatische cord. Vervolgens gaat het via het inguinale kanaal over de externe iliacale vaten richting de pelvis. Het passeert de laterale wand van het bekken waar het extern aan het pariëtale peritoneum ligt. Het eindigt tezamen met de buis van de seminale klier in de ejaculatoire buis. Voordat het samenkomt, vormt de ductus deferens nog een ampulla van de ductus deferens waar de buis dus is vergroot.

Seminale klieren

Elke seminale klier is een verlengde structuur die tussen de fundus van de blaas en het rectum ligt. Ze secreteren een dikke alkaliene vloeistof dat met het sperma wordt gemend.

Ejaculatoire wegen

Elke ductus is een dunne buis dat ontstaat uit een samenvoeging van de ductus deferens met een ductus van een seminale klier. Ze ontspringen vlak bij de nek van de blaas en lopen samen door het posterieure deel van de prostaat.

Prostaat

De prostaat bestaat uit een glandulair deel en een fibromusculair(1/3) deel. De prostaat heeft een basis(superieur aspect) gerelateerd aan de nek van de blaas; een inferieur aspect, apex; een gespierde anterieure oppervlakte; een posterieure oppervlakte gerelateerd aan ampulla van het rectum en interolaterale oppervlaktes gerelateerd aan de levator ani. Er kunnen hiernaast verschillende kwabben van de prostaat worden beschreven:

• Isthmus: dit is een anterieure musculaire zone dat voor de urethra ligt. Het representeert de superieure vervolging van de urethrale sfincterspier.

• De rechter en linker kwabben(perifere zones) zijn verdeeld in 4 kleinere kwabben:

  • Een superficiale inferoposterieure kwab die achter de urethra ligt en onder de ejaculatoire ductus

  • Een superficiale inferolaterale kwab die het grootste deel van de prostaat vorm en lateraal van de urethra ligt.

  • Een superomediale kwab die rondom de ejaculatoire buis ligt.

  • Een anteromediale kwab die direct lateraal gerelateerd is aan het proximale deel van de prostaat tezamen met de urethra.

Hiernaast is er vaak ook nog een embryonische middelste kwab dat met behulp van hormonen kan vergroten waardoor een middelste kwab ontstaat, ook wel de centrale zone genoemd. Deze zal waarschijnlijk verantwoordelijk zijn voor de vorming van de uvula rondom de interne urethrale orifice. De prostaat wordt gevasculariseerd door aftakkingen van de interne iliacale arterie en vene.

Bulbo-urehtrale klieren

Deze pindagevormde klieren worden ook wel de cowper klieren genoemd en liggen posterolateraal van het intermediaire deel van de urethra vandaan. De ductus van deze klieren komt terecht in het proximale deel van de spongieuze urethra in de bulb van de penis.

De innervatie van de interne genitale organen van het mannelijke bekken wordt teweeggebracht door sympathische zenuwvezels. Dit is alleen voor de ductus deferens, seminale klieren, ejaculatoire ductus en de prostaat.

Mannelijk perineum

Het mannelijke perineum bestaat uit de externe genitaliën als de urethra, het scrotum en de penis, de perineale spieren en het anale kanaal.

Distale deel van de urethra

De urethra bestaat uit 4 verschillende onderdelen waarvan de twee binnenste delen al besproken zijn. Er zal nu gesproken worden over het intermediaire en spongieuze deel. Het intermediaire of ook wel membraneuze deel wordt omhuld door de externe urethrale sfincter. Het spongieuze deel begint aan het distale einde van het intermediaire deel en eindigt in opening van de externe urethra. Deze uiterste delen van de urethra worden geinnerveerd door aftakkingen van de dorsale arterie/veen van de penis. De lymfevaten van het intermediaire deel draineren in de interne iliacale lymfeknopen, terwijl de lymfevaten van het spongieuze gedeelte terecht komen in de diepe inguinale lymfeknopen of externe iliacale lymfeknopen.

Scrotum

Dit is een fibromusculaire zak voor de testes en geassocieerde structuren. Het scrotum bevat aan de buitenkant een scheidingslijn wat de scrotale “raphe” wordt genoemd. Van binnen wordt het scrotum ook verdeeld in twee delen door een septum. Het voorste deel van het scrotum wordt gevasculariseerd door een aftakking van de externe pudendale arterie en vene, terwijl het achterste deel van bloed wordt voorzien door aftakkingen van de interne pudendale arterie.

De Penis

De penis bestaat uit 3 delen, namelijk de root, het lichaam en de glans penis. Het is samengesteld uit drie cilindrische lichamen van erectiel, sponsachtig weefsel, namelijk het gepaarde corpora cavernosa en het corpus spongiosum. Het corpus spongiosum bevat het spongieuze deel van de urethra. De corpora cavernosa zijn gefuseerd totdat ze posterieur worden gescheiden door de crura van de penis. Belangrijke afbeelding hierbij is afbeelding 49 op blz 262. Hiernaast is ook een overzichtsplaatsje weergegeven. De root bestaat uit de crura, bulb en de ischiocaverneuze en bublospongieuze spieren. Deze spieren zitten om de crura heen. Meer distaal wordt het corpus spongiosum groter om de glans penis te vormen. Rondom de glans zit een dubbele laag van huid, die de voorhuid wordt genoemd en een verlenging is van de dunne huid en fascia rondom de rest van de penis. Er bestaan twee verschillende ligamenten van de penis, namelijk het suspensoire ligament en het fundiforme ligament. De vascularisatie van de penis verloopt via aftakkingen van de interne pudendale arteriën:

• De dorsale arteriën voorzien het fibreuze weefsel rondom de corpora cavernosa en de huid van de penis

• De diepe arteriën van de penis voorzien het erectiele weefsel van de corpora cavernosa

• De arteriën van de bulb voorzien het deel bulbous deel van het corpus spongiosum en de bulbourethrale klier.

• De oppervlakkige en diepe takken van de externe pudendale arteriën voorzien de huid van de penis en anastomoseren met aftakkingen van de interne pudendale arteriën.

De innervatie verloopt via zenuwen uit S₂-S­₄ van het ruggenmerg. De sensorische en sympathische innervatie verloopt primair via de dorsale zenuw van de penis. Takken van de n. ilioinguinalis voorzien de huid van de root van de penis van innervatie.

Erectie, emissie, ejaculatie en remissie

De penis is de meeste tijd slap waardoor het arteriele bloed langs de sinusen van de corpora cavernosa lopen. Tenminste alleen de hoeveelheid bloed die nodig is voor voeding en zuurstof loopt deze sinussen in. Wanneer een man echter erotisch gestimuleerd wordt, zorgt de parasympathische stimulatie door de caverneuze zenuwen voor het sluiten van de arterioveneuze anastomosen. Tegelijkertijd wordt de tonische contractie van de gladde spiercellen geinhibeert waardoor de arteriën recht worden en de lumina worden vergroot. Het bloed kan hierdoor in de sinussen terecht komen. De bulbospongieuze en ischiocaverneuze spieren contraheren en duwen het veneuze bloed terug. Een erectie ontstaan wanneer de corpora cavernosa en corpus spongiosum gevuld worden met bloed door een arteriele druk waardoor het erectiele lichaam vergroot worden de penis omhoog zal gaan.

Tijdens de emissie, een sympathische reactie van L₁ en L₂ op een erectie, wordt semen met prostatische vloeistof bijeen gebracht waarna het bij de ejaculatie via de externe urethrale orifice uit de urethra wordt geduwd.

Bij de ejaculatie vinden verschillende processen plaats:

• Sluiten van de interne urethrale sfincter. Dit is een sympathische respons dat de retrograde ejaculatie richting de blaas tegengaat.

• Contractie van de urethrale spier via een parasympathische response

• Contractie van de bulbospongieuze spieren door de n. pudendus.

Na de ejaculatie keert de penis terug naar de slappe positie, wat de remissie wordt genoemd. Dit gebeurt doordat de sympathische zenuwen voor de opening van de arterioveneuze anastomosen zorgt en de inhibitie tegengaat van de spieren.

Vrouwelijke perineum

Het vrouwelijke perineum bestaat uit de vrouwelijke externe genitaliën als de clitoris, de perineale spieren en het anale kanaal.

Vrouwelijke externe genitaliën

Tot deze genitaliën behoren de mons pubis, de labia majora, de labia minora, de clitoris, de bulbs van het vestibulum en de grote en kleine vestibulaire klieren.

Hiernaast staat een overzicht:

• De mons pubis is een rond “vetlaag” dat voor de symfyse ligt. De hoeveelheid vet neemt toe in de puberteit en af in de menopauze. Na de puberteit wordt de mons pubis bedekt met grof schaamhaar.

• Labia majora: Dit zijn huidplooien die de pudendale sleet bij elkaar houden en indirect de urethrale en vaginale orifices beschermen. Elke labium majus is gevuld met subcutaneus vet en gladspierweefsel. De externe delen zijn gevuld met vettige klieren en bedekt met schaamhaar. De interne delen zijn zacht, roze en haarloos. Anterieur zijn ze dikker en vormen ze de anterieure commissure.

• Labia minora: dit zijn vetvrije en haarloze plooien. De kern bestaat uit bindweefsel, een erectiel weefsel en vele vaten. De interne oppervlakte bevat vele sensorische zenuwuiteinden. De labia liggen in de pudendale cleft en omgeven het vestibulum waarin de externe urethrale en vaginale orifices in zitten. De labia minora vormen twee lamina, namelijk mediale laminae en de laterale laminae(zie afb 3.54). Jonge vrouwen, voornamelijk maagden, bevatten een kleine plooi die de labia minora gebonden houdt, genaamd het frenulum van de labia minora.

• Clitoris: Dit is een erectiel orgaan tussen de labia minora. Het bevat een root en lichaam met twee crura, twee corpora cavernosa en een glans clitoris.

• Vestibulum: Dit is de ruimte rondom de labia minora die de opening van de urethra, van de vagina en de ductus van de grote en kleine vestibulaire klieren bevat. De externe urethrale opening ligt posteroinferieur ten opzichte van de glans clitoris en anterior ten opzichte van de vaginale opening. Rondom het vestibulum liggen “bulbs” bestaande uit erectiel weefsel. Hiernaast bevinden zich ook nog grote en kleine klieren rondom het vestibulum. De grote liggen posterolateraal ten opzichte van de vaginale opening en secreteren mucus in het vestibulum tijdens seksuele opwinding. De kleine klieren secreteren ook mucus en bevochtigen hiermee de labia en het vestibulum.

De vascularisatie van de vulva, dus alle onderdelen in het vrouwelijke perineum, vindt voornamelijk plaats via de externe en interne pudendale arteriën. De veneuze circulatie vindt plaats via de labiale venen en interne pudendale venen.

Diagnostiek van alledaagse klachten - Klachten van de vagina (h43)

Vaginale klachten zijn klachten als jeuk of irritatie in of rond de schede of de niet-bloederige vaginale afscheiding die ongebruikelijk is wat betreft de hoeveelheid geur of kleur. Belangrijk voor een arts is het onderscheid tussen de fysiologische condities en pathologie. Zeker wanneer het om SOA’s gaat is het van belang om deze op te sporen. Hiernaast is de context van de klacht ook van belang. Vrouwen zijn vaak bang of schamen zich voor hun vaginale klachten. Door angst en schaamte komen er minder vrouwen bij de dokter met vaginale klachten. De meeste vrouwen die de huisarts bezoeken zijn tussen de 20 en 30 jaar oud. Hiernaast komen vrouwen het meest voor een veranderde afscheiding.

Pathofysiologie en DD

Een gezonde vagina bevat een transsudaat en exsudaat geproduceerd door het slijmvlies. De pH is laag en er is zijn weinig leukocyten aanwezig. De vochtproductie in de vagina staat onder invloed van oestrogeen en progestageen. Veranderingen in de hormonale menstruele cyclus bepalen de hoeveelheid transsudaat en exsudaat die door de mucosa geproduceerd worden. Hiernaast hebben de pil en mentale factoren ook een invloed op de hoeveelheid vocht.

Wanneer iemand met vaginale klachten bij de dokter verschijnt, moet er aan een bepaalde differentiële diagnose worden gedacht:

• Candidiasis vaginalis: Hierbij is er srpake van jeuk en een witte vlokkige afscheiding. Deze urogenitale infectie zorgt voor een rode vaginawand en een hoog aantal leukocyten.

• Bacteriële vaginose: Bij deze infectie is er sprake van een verstoring van het bacteriële evenwicht in de vagina. Er zijn geen leukocyten aanwezig en deze syndroomdiagnose kan alleen gesteld worden wanneer er drie van de volgende criteria aanwezig zijn:

  • Homogene fluor

  • pH>4,5

  • positieve aminetest

  • cluecellen in direct preparaat

De klacht die gegeven wordt is een stinkende afscheiding. De vaginawand is echter niet rood

• Trichomonas vaginalis: De klacht die deze infectie met zich meebrengt is een stinkende afscheiding met jeuk. De vaginawand is rood en de pH is hoger dan 4,5. Deze aandoening wordt geassocieerd met een frequenter voorkomen van andere SOA’s.

• Chlamydia trachomatis infectie: Hierbij bevindt de infectie zich rondom de cervix en urethra. Er zijn minder typische klachten en de diagnose kan alleen gesteld worden door materiaal van de cervix te testen met een DNA-amplificatietest. Vaak wordt PCR gebruikt.

• Gonorroe: Vrouwen met deze infectie zijn besmet met de gonokok. De infectie bevindt zich rond de cervix uteri. De gonorroe zorgt zelf niet voor de vaginale klachten en er wordt daarom ook vaak veel afscheiding gezien die stinkt. Bij onderzoek wordt er wel pus gezien uit de portio.

De meest voorkomende urogenitale infectie die bij vrouwen voorkomt is de Candida. Belangrijk om een goede diagnose te stellen zijn de gegevens over de voorgeschiedenis. Candida en bacteriële vaginose zijn namelijk, recidiverende infecties. Bij de anamnese wordt er naar verschillende dingen gekeken:

• Jeuk of irritatie: Komen voornamelijk bij Candida en Trichomonas voor

• Onaangename geur: Komt voornamelijk bij bacteriële vaginose en Trichomonas voor

• Kleur van de afscheiding: Een witte afscheiding hoort bijvoorbeeld bij Candida

• Medicatie: recent gebruik van antibiotica kan wijzen op een Candidiasis vaginalis

• Zwangerschap: tijdens de zwangerschap is de kans op een candida-infectie sterk toegenomen.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel om een goede diagnose te stellen. Bij Candidiasis vaginalis kan vaak al à vue worden bepaald of het aanwezig is. Er is dan namelijk een rode vaginawand en de witte adherente vlokkige fluor. Bij andere aandoeningen kan er ook gebruik worden gemaakt van een aanvullend onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er begonnen met inspectie van de vulva, waarna het speculum wordt ingebracht. Met het speculum wordt er gekeken naar de vaginawand en de portio.

Aanvullend onderzoek

Als aanvullend onderzoek kan er gebruik worden gemaakt van een pH-meting, aminetest en microscopie. Bij de pH-meting wordt er gekeken of er een verhoging aanwezig is. Een normale pH ligt rond de 4,5 of lager, maar dit kan ook wijzen op een Candida. Een hogere pH wijst vaak op een bacteriële vaginose maar kan ook bij andere SOA’s voorkomen. Bij de aminetest wordt er gebruikt gemaakt van een druppel KOH 10% dat aan de fluor wordt toegevoegd op een objectglaasje. Wanneer er rottevisgeur aanwezig is, is de test positief. De test is vaak positief bij de bacteriële vaginose.

Er kan hiernaast ook gebruik worden gemaakt van een fysiologisch-zoutpreparaat/microscopie. Normale fluor bevat een groot aantal lactobacillen tussen heldere epitheelcellen. Leukocyten zijn nauwelijks te zien in een normaal preparaat. Wanneer de epitheelcellen echter door een groot aantal kokken zijn bezet dat de celgrenzen net meer te onderscheiden zijn, dan is er sprake van cluecellen. Dit komt voor bij bacteriële vaginose. Er kan hiernaast ook een verhoogd aantal leukocyten gezien worden. Dat kan wijzen op een vaginitis als de candidiasis vaginalis.

Functionele Histologie - De vrouw (h24)

Het vrouwelijke voortplantingssysteem bestaat uit de ovaria en de afvoerwegen. Hiertoe behoren de tubae, de vagina, de uitwendige genitalia en de uterus. Deze laatste heeft als belangrijkste functie de huisvesting van de ongeboren vrucht. Tussen de menarche en menopauze verloopt er steeds een geheel proces in dit systeem. Als laatste horen de mammae deels tot het voortplantingssysteem doordat wel veranderingen teweegbrengen die van belang zijn voor dit systeem.

Ovarium

Dit amandelvormig orgaan bevat een cortex met follikels en een medulla met vaatrijk losmazig bindweefsel. Deze vaten treden zowel in als uit bij de hilus van het ovarium. Doordat de arteriën in de schors een gewonden verloop hebben kunnen ze zich aanpassen aan lokale volumeveranderingen zoals bij de vorming van het corpus luteum.

De schors bevat een stroma bestaande uit spoelvormige bindweefselcellen en fijne collagene vezels. Het ovarium heeft een witte kleur door de dikke collagene vezels, de tunica albuginea genoemd, die dicht aan het oppervlak ligt.

In de cortex kunnen de follikels zich gaan ontwikkelen. Een dominante follikel zal verder kunnen rijpen en aanleiding geven tot een ovulatie. Doordat echter beide ovaria betrokken zijn is er dus sprake van een wisselende asymmetrie aanwezig welke ovaria er bij de volgende geslachtsrijpe periode een dominante follikel zal leveren. In de ontwikkeling van een follikel kan er een onderscheidt gemaakt worden tussen verschillende follikels:

• Primordiale follikels: Deze overheersen voor en kort na de geboorte. Ze bestaan uit een primaire oöcyt omgeven door een enkellaag platte follikelcellen. Ze bevatten een grote celkern met een grote nucleolus. Alle primaire oöcyten gaan voor de geboorte synchroon in meiose waarna ze niet verder zullen delen maar in een bevriezingsstadium, het dictyoteen, komen. Deze follikels blijven in deze fase totdat de ovulatie plaatsvindt.

• Groeiende follikels: Vanaf de puberteit gaat een klein groepje primordiale follikels in rijping. Er vinden veranderingen in aantal en in vorm van de cellen plaats die rondom de oöcyt liggen. De oöcyt zelf verandert zelf ook van vorm. Het oppervlak van de eicel ontwikkelt microvilli. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen drie soorten groeiende follikels

  • Primaire/unilamellaire: de platte follikelcellen worden kubische cellen zonder hormonale beïnvloeding. Op de grens van eicel en follikelcellen ontstaat hierbij de zona pellucida. Deze zone is glycoproteinenrijk. Vanuit het bindweefsel ontwikkelt zich ook een theca interna en theca externa rondom de follikel. De theca interna is een celrijke laag met veel wijde capillairen. De bindweefselcellen kunnen steroidproducerende cellen worden en androgenen vormen die door granulosacellen in oestrogenen kunnen worden omgezet.

  • Multilamellaire/secundaire: de krans wordt door celdeling meerlagig. De cellen worden nu granulosacellen genoemd. De zona pellucida wordt een dikkere laag waarin de uitlopers van de eicel in contact kunnen komen met uitlopers van de binnenste laag follikelcellen. Deze contactpunten zorgen voor overdracht van voedingsstoffen. Bij grote follikels kan er een basaal membraan aanwezig zijn tussen granulosa en theca interna.

  • Tertiaire follikels/antrale/vesiculaire: Deze follikels hebben een doorsnede van circa 0,2mm waardoor tussen de granulosacellen een follikelvloeistof met glycosaminoglycanen kan komen. Het bevat voornamelijk hyaluronzuur.

• Sprongrijpe/Graafse follikels: Deze follikels bevatten een diameter van 1,5-2 cm. Het wordt gezien als een doorschijnend blaasje. Rondom de oöcyt bevindt zich een stralenkrans follikelcellen wat de corona radiata wordt genoemd.

Ovulatie

Een sprongrijpe follikel kan openbarsten waardoor de oöcyt vrijkomt en opgevangen wordt in het infundibulum. Dit proces wordt de ovulatie genoemd. De ovulatie vindt in het midden van de menstruele cyclus plaats. Voor de ovulatie komt de oöcyt met z’n corona al vrij van de granulosa waardoor het in het vloeistof zweeft. Tot op dit moment is de oöcyt nog steeds in het dictyoteenstadium. Door een toename van LH brokkelt dit stadium af en barst de follikel open. Een eerste teken van een naderende ovulatie is het stigma/macula pellucida. Dit is een lichte plek aan het oppervlak van het ovarium waarin de follikel uitpuilt. Het infundibulum verplaatst zich ook naar de kant waar de eicel vrij komt. Met behulp van de trilhaarbeweging van het epitheel van de fimbriae kan de eicel vervolgens in de tuba terecht komen. Wanneer het infundibulum zich niet verplaatst, kan dit leiden tot een extra-uteriene zwangerschap. Na de bevruchting en de tweede meiotische deling beginnen de klievingsdelingen. Deze kunnen 4-5 dagen doorgaan. Wanneer een oöcyt na de ovulatie echter niet binnen 24 uur wordt bevrucht, dan zullen deze klievingsdelingen niet plaatsvinden en de cel te gronde gaan.

De follikels hebben naast een rol bij de voeding ook een endocriene functie. FSH is een belangrijk hormoon voor de groei van een follikel. Naast FSH wordt LH ook geproduceerd door de hypofyse. Deze heeft invloed op de differentiatie van de cellen van de theca interna waardoor secretie van androsteendion wordt gestimuleerd. Dit hormoon gaat vervolgens naar de granulosa waar het onder invloed van FSH het enzym aromatase produceert wat androsteendion in oestrogeen omzet. Oestrogeen kan vervolgensmet FSH de granulosacellen doen prolifereren waardoor de dominante follikel zal groeien. Granulosacellen geven op hun beurt weer inhibine af waardoor de secretie van FSH zal worden geremd.

Corpus luteum

De ovulatie laat een rood puntje, het corpus rubrum, achter op het ovarium. Dit is een klein bloedinkje geweest wat later door ingroeiend bindweefsel opgeruimd zal worden. Vervolgens ontstaat het corpus luteum uit de overige granulosacellen en theca interna. Beide celsoorten bevatten een lipochroom pigment wat voor de gele kleurt zorgt van het corpus luteum. Het belangrijkste product van het coprus luteum is progesteron. Het wordt voornamelijk gevormd door grote granulosacellen. Deze cellen zetten hiernaast androgenen om in oestradiol. Het corpus luteum ontstaat onder invloed van LH. Progesteron vermindert de productie van LH vervolgens weer door negatieve feedback. Wanneer er geen zwangerschap aanwezig is, zal het corpus luteum binnen 14 dagen afsterven. Het wordt dan het corpus luteum menstruationis genoemd. Wanneer er echter wel een zwangerschap optreedt zal het corpus luteum in stand worden gehouden en het corpus luteum graviditatis worden genoemd.

Afvoerwegen

De afvoerwegen bestaan uit verschillende onderdelen, namelijk:

1. De tuba uterina

2. De uterus

3. De vagina

Tuba uterina

De tuba uterina of ook wel eileider is 12 cm lang en ligt met z’n distale kant tegen het ovarium aan. Het proximale deel mondt uit in het cavum uteri. De tuba bestaat uit verschillende onderdelen:

• Het infundibulum met z’n fimbriae

• Een ampulla. Dit is een verwijd gedeelte dat overgaat in de isthmus

• De isthmus; een nauwer gedeelte tot de uterus

• De pars intramuralis; deel van de tuba dat de want van de uterus in loopt.

De wand van de tuba kan vervolgens ook onderverdeel worden in een mucosa, muscularis en serosa bedekt met peritoneum. De mucosa bevat eenlagig cilinderepitheel met secretoire en trilhaardragende cellen. De fase van de cyclus bepaalt de hoeveelheid cellen en soort cellen. Tijdens de ovulatie komen er bijvoorbeeld meer tilhaardragende cellen voor. De lamina propria van de mucosa bestaat uit losmazig bindweefsel. De muscularis bestaat uit een dikkere circulaire/spiraalsgewijze laag met daaromheen een meer longitudinale laag. De muscularis is van belang om peristaltische bewegingen te maken wanneer de eicel in de tuba terecht is gekomen.

Het lumen van de tuba bevat een secreet van de mucose met vele voedingsstoffen voor het ovum. De bevruchting vindt plaats in de ampulla of bij de overgang van ampulla naar isthmus.

De uterus

De uterus is peervormig en bestaat uit de fundus uteri, het corpus uteri, de cervix uteri, de portio vaginalis/ ostium cervicis uteri. De wand bestaat uit drie 3 onderdelen:

• Endometrium: Dit is eenlagig cilinderepitheel dit zich via enkelvoudige klierbuizen uitstulpt tot in het myometrium. Het endometrium kan in twee delen gebieden worden onderverdeeld, namelijk de lamina functionalis en de lamina basalis. De lamina functionalis zal tijdens de menstruatie worden afgestoten terwijl de basalis dicht tegen het myometrium blijft aanliggen. De vascularisatie vindt plaats vanuit het stratum vasculare van het myometrium. De a. uterina takt zich af in de rechte arteriën voor de basale laag en de spiraalarteriën voor de functionele laag. Deze laatste staan onder invloed van oestrogeen en progesteron.

• Myometrium, een sterk ontwikkelde laag glad spierweefsel. Het myometrium bestaat uit drie lagen. De binnenste en buitenste bestaan uit longitudinaal gerichte spiervezels en de middelste is rijk aan vaten. Deze laag wordt hierdoor het stratum vasculare genoemd. Tijdens de zwangerschap is er sprake van hyperplasie en hypertrofie van de bestaande spiercellen. Het bindweefsel van het myometrium bevat hiernaast fibroblasten, macrofagen en mestcellen.

• Serosa met adventitia van bindweefsel; deze laag bevindt zich aan de kant van de buikholte

Door invloed van oestrogeen en progesteron vinden er cyclische veranderingen plaats in het endometrium die bij de menstruele cyclus horen. De menstruele cyclus bestaat uit 3 opvolgende fasen:

• Menstruele fase: Deze fase telt de eerste tot 4^e dag van de cyclus. In deze fase zal het de functionele laag van het endometrium door massale ischemie in losse slierten worden afgestoten. Dit komt doordat er een desintegratie ontstaat door de lagere productie van oestrogenen en progesteron door het corpus luteum.

• Proliferatiefase/folliculaire fase: Deze fase wordt ook wel de oestrogene fase genoemd en vindt plaats van de5-14^e dag, maar er kan een variatie aanwezig zijn tussen de 8^ste en 20^ste dag. Na de menstruatie is alleen de basale laag over met blinde uiteinden van de uterusklieren. Deze zullen door de oestrogeenproductie van de follikels in het ovarium vermenigvuldigen door mitose zodat het oppervlakte epitheel zich kan herstellen. Hiernaast neemt het stroma ook toe, waardoor er weer spiraalarteriën in kunnen groeien. Aan het eind van de proliferatiefase zullen de endometriumklieren vrijwel rechte, nauwe buizen zijn en zal er in het basale cytoplasma een ophoping te zien zijn van glycogeen van de epitheelcellen.

• Secretiefase/luteale fase: Deze fase duurt van de 15-28^ste dag, maar kan ook variëren. Deze fase start op het moment van de ovulatie onder invloed van progesteron van het corpus luteum. De klierbuizen lijken op zaagtandklieren en het lumen wordt wijder door ophoping van secreet. Het endometrium krijgt in deze fase zijn maximale dikte en de spiraalarteriën zijn nu maximaal uitgegroeid. Wanneer er geen bevruchting plaatsvindt, zal er al een begin van de ischemische fase ontstaan door constrictie van de spiraalarteriën.

Als laatste zal er nu nog wat verteld worden over de cervix uteri. Dit onderste deel van de uterus heeft een peervorm en steekt met de portio vaginalis in de vagina uit. Het endocervix is continu met het slijmvlies van het corpus uteri. Vanaf de ostium cervicis uteri externum gaat de endocervix dat eenlagig cilinderepitheel is over in de ectocervix van de vagina. Ectocervix is meerlagig plaveiselepitheel. De mucosa van de cervix uteri heeft vertakte cervixklieren met hoogcilindrische cellen die veranderingen vertonen parallel aan de ovariële cyclus. Het secreet van de cervix is tijdens de ovulatie dun vloeibaar zodat spermatozoa makkelijk bij het uteruslumen kunnen komen. Tijdens de secretiefase en zwangerschap wordt dit secreet viskeus en vormt het een slijmprop.

De vagina

De wand van de vagina bestaat uit een mucosa, muscularis en adventitia. Er komen in de vagina geen klieren voor, maar er is wel sprake van vocht. Dit vocht is een transsudaat uit de bloedvaten vermengd met slijm uit de cervixklieren. De mucosa is dik en bestaat uit parakeratotisch meerlagig plaveisepitheel. In de proliferatiefase wordt dit epitheel dikker en wordt er glycogeen gevormd die in de cellen worden opgeslagen. Wanneer de cellen aan het oppervlak komen, komt het glycogeen in het lumen terecht, waar het afgebroken zal worden door bacteriën tot melkzuur. Melkzuur zorgt vervolgens voor een lage pH. Wanneer er een lage oestrogeenspiegel is zal er een hogere pH aanwezig zijn en zal de kans op infecties groter worden. De sterk doorbloede lamina propria bevat veel lymfocyten en neutrofiele granulocyten. De muscularis bevat bijna alleen longitudinaal verlopende bundels van glad spierweefsel. Buiten de muscularis ligt een adventitia van dicht bindweefsel met elastische vezels. Deze laag bevat veel elastinevezels, een uitgebreide veneuze plexus, zenuwbundels en groepen zenuwcellen.

Uitwendige genitalia

De uitwendige genitalia bestaan uit de clitoris, de labia minora, de labia majora, het vestibulum en een aantal klieren. Deze klieren kunnen in twee groepen worden gescheiden:

1. Glandulae vestibulares majores; twee grote, muceuze klieren aan elke zijde van het vestibulum

2. Glandulae vestibulares minores; vele kleine, muceuze klieren rond de urethra en clitoris

De clitoris kan zowel naar embryonale herkomst als histologische structuur vergeleken worden met de penis. Het bevat twee zwellichamen, het wordt bekleed door meerlagig plaveiselepitheel en hiernaast bevat het ook een aantal sensibele tastlichaampjes.

De labia minora zijn huidplooien met een kern van spongieus weefsel. De cellen in het meerlagig plaveiselepitheel bevatten veel melanine.

De labia majora zijn huidplooien met veel vetweefsel en een dunne gladde spierlaag. Het epitheel aan de buitenzijde is bekleed met orthokeratotisch verhoonde epidermiscellen met dikke gekrulde haren. Naast deze organen worden de uitwendige genitalia rijk voorzien van vrije zenuwuiteinden en zenuweindlichaampjes.

Zwangerschap en placenta

Nu zal er verder gesproken worden over de zwangerschap en de placenta.

De oöcyt en bevruchting

Via mitose ontstaan oöcyten uit de primordiale geslachtscellen. De primaire oöcyten komen in een dictyoteenstadium na de eerste meiotische deling. De secundaire oöcyt en het eerste poollichaampje ontstaan net voor de ovulatie. Tot de bevruchting blijft de secundaire oöcyt in de metafase van de meiose II. Uiteindelijk ontstaat er één haploïde eicel. Bij de bevruchting wordt zo’n cel benaderd door een spermatozoön en penetreert deze de corona radiata waarna bepaalde membraaneiwitten van de zaadcel aan glycoproteinen van de zona pellucida gaan zitten. De penetratie leidt tot het loskomen van de kop dat verder dringt naar de eicel. Het contact tussen het spermatozoön en de eicel leidt vervolgens tot een corticale reactie waarbij granula van de eicel voor enzymen zorgen die receptoren voor aanhechting van andere spermatozoa vernietigen. Hierdoor wordt de polyspermie tegengegaan.

De innesteling van het bevruchte ei

Vanaf de ampulla tot het endometrium vinden er allerlei processen plaats. Er vinden klievingsdelingen plaats waarbij er een morula ontstaat van 16-23 cellen(blastomeren) die dezelfde omvang heeft als de oorspronkelijke eicel. Vervolgens vinden er verdere klievingsdelingen plaats waarbij het meer om het opdelen dan delen gaat. In de morula ontstaat hieropvolgend een holte die samen met de blastomeren de blastocyste vormen. Rondom de holte ontstaan twee lagen, de trofoblast en de binnenste celmassa. Deze binnenste laag, die richting het lumen uitpuilt, zal het uiteindelijk embryo vormen. Rond de 4/5^e dag komt de blastocyste in de uterusholte waar het in contact komt met het endometrium. Dit endometrium zit dan al in de secretiefase. Cellen van de trofoblast dringen het endometrium binnen waarna de implantatie van start is gegaan. Belangrijk bij het binnendringen zijn lytische enzymen van de trofoblast. De implantatie vindt voornamelijk plaats in de achterwand aan de bovenzijde en zal rond de 10^e-11^e dag geheel voltooid zijn.

Tijdens de nidatie differentieert de trofoblast zich verder in twee lagen, namelijk:

1. Synctiotrofoblast aan de buitenkant; ontstaan door versmelting van de cellen van deze laag tot een syncytium waarin vele grote kernen voorkomen. De synctiotrofoblast groeit uit tot in het endometrium met zijn uitlopers. Deze bevatten lacunes waardoor een sponsachtige massa kan ontstaan.

2. Cytotrofoblast; een onregelmatige laag van eenkernige cellen, genaamd de Langhanscellen.

De placenta en zijn ontwikkeling

Na implantatie wordt het endometrium het decidua genoemd. De decidua wordt onderverdeeld in de decidua basalis, de laag tussen embryo en myometrium, de decidua capsularis, de laag tussen embryo en uteruslumen, en het decidua parietalis, wat de overige uterusholte bedekt. Op de volgende bladzijde wordt het in een afbeelding weergegeven. Aan de kant van de decidua basalis groeit de trofoblast het hardst en ontstaan er primaire villi die in het begin bestaan uit een kern van cytotrofoblast met een laag syncytiotrofoblast. Hiernaast vormt zich ook het extra-embryonale mesenchym wat belang is voor de vorming van de embryonale vliezen en placenta. Het vormt samen met de trofoblast het chorion. Aan de kant van de capsularis bevinden zich weinig villi en wanneer de capsularis in contact komt met de parietalis, dan atrofiëren de epitheellagen en is de gehele holte gevuld.

Er kunnen zich nu bloedvaten in het mesenchym vormen die in contact kunnen komen met de bloedvaten van het embryo. Vanaf dat moment is de foetale circulatie aanwezig.

De placenta is de plek waar uitwisseling van stoffen tussen moeder en foetus plaatsvindt en bestaat uit het chorion van de foetus en de decidua basalis van de moeder. Op blz 645 in het boek wordt een mooi overzicht weergegeven.

• Foetale deel: Het chorion vormt een chorionplaat met chorionvlokken die uit bindweefsel, Langhanscellen en syncytiotrofoblast bestaat. De Langhanscellen vertonen alleen in het begin van de ontwikkeling van de placenta een hoge mitoseactiviteit, terwijl de syncytiotrofoblast cellen gespecialiseerd zijn voor complexe taken. Hierbij kan er gedacht worden aan de selectieve opname van stoffen, en vorming/uitscheiding van steroid- en eiwithormonen. . De laag aan de kant van de syncytiotrofoblastcellen bevat veel villi en coated pits die wijzen op een endocytose- en exocytose-activiteit. Het stroma van de villi wordt gescheiden van de cyto-syncytiotrofoblast via een lamina propria. Het stroma bevat gladde spiercellen en cellen van Hofbauer met een fagocyterende functie. De meeste chorionvlokken reiken de decidua basalis niet en hangen in de intervilleuze ruimte. Grotere villi bereiken de decidua basalis wel en worden hechtvlokken genoemd. Het foetale deel kan nu onderverdeeld worden in cotyledonen, wat een stamvlok met zijn bijbehorende vlokken voorstelt.

• Maternale deel: Dit deel bestaat alleen uit de decidua basalis. Het levert arterieel bloed voor de lacunes en intervilleuze ruimte en ontvang veneuze bloed dat uit de lacunes terugstroomt. Tijdens de ontwikkeling van de placenta kunnen er delen van de decidua tussen de cotyledonen gevonden worden. Deze delen worden de septa placentae genoemd. Tijdens de zwangerschap kunnen bindweefselcellen zich differentiëren tot deciduacellen. Deze produceren prolactine en prostaglandine.

De placenta ontvangt zuurstofarm en koolzuurrijk bloed via twee aa. umbilicales. De foetus neemt O₂ en voedingsstoffen uit het moederlijk bloed op. De placentaire barrière tussen het maternale en foetale bloed wordt gevormd door de cytotrofoblast, de syncytiotrofoblast, de lamina basalis van de trofoblast, het mesenchym, de lamina basalis van het foetale capillair en het endotheel van het foetale capillair. Aan het eind van de zwangerschap zijn de cytotrofoblast en het mesenchym afwezig. De placenta vormt met behulp van de placentaire barrière een goede uitwisselingsrol voor stoffen tussen moeder en foetus. De placenta vervult hiernaast ook nog een endocriene rol. Dit komt doordat de placenta zelf hormonen produceert. Dit zijn:

• HCG: humaan choriongonadotropine wat de placentaire progesteronproductie stimuleert

• HPL: humaan placentair lactogeen voor stimulatie van mammae

• HPGH: humaan placentair groeihormoon

• CRF: corticotrophin-releasing factor voor stimulatie van hypofysair ACTH

• Oestrogeen en progesteron

De placenta mist echter de essentiële enzymen om geheel oestrogeen te vormen. Het wordt hierdoor als halfproduct door de foetale bijnier aangevoerd.

De mamma

De mamma is een tubulo-alveolaire klier samengesteld uit onregelmatige lobben van elkaar gescheiden door bindweefsel bestaande uit vetweefsel. Elke lob is een volledige klier met uitvoergang, genaamd de ductus lactiferus. Elke uitvoergang mondt uit in de papilla mammaria. De aanleg van de melkklier begint met een verdikking van de epidermis, wat de melklijst wordt genoemd. Deze loopt van de oksel tot de lies. Uit de oppervlakkige epitheelcellen ontstaat de mamma uit een aantal kolfvormige ingroeisels. In de dipte groeien vervolgens epitheelbuizen die een lob gaan vormen. Voor de menarche vinden er nog geen veranderingen plaats met de mammae. Rond de menarche vergroten de mammae door volumevergroting van de ductus lactiferi door celvermeerdering en door toename van vetweefsel in de interlobulaire en intralobulaire ruimte. Bij de volwassen vrouw zijn de mammae volgroei. Een volgroeide mamma bestaat uit ductus lactiferi en tubulo-alveolaire secretoire delen. Richting de uitmonding zijn de buizen met meerlagig plaveiselepitheel bekleed. Meer naar binnen verandert dit van tweelagig kubisch tot laagcilindrisch epitheel. Rondom de tepel bevindt zich de areola met de kliertjes van Montgomery. Dit zijn een soort apocriene zweetklieren gemengd met talgklieren zonder haren en eccriene zweetklieren. De innervatie van de areola en papilla vindt plaats door vrije zenuwuiteinden met schijven van Merkel en lichaampjes van Meissner.

Wanneer een vrouw vervolgens zwanger wordt, groeien de mammae sterk door proliferatie en verdere vertakking van de ducti en de vorming van secretoire cellen en alveoli. Tegen het eind van de zwangerschap kunnen er al tekenen zijn van secretieactiviteit. De groei vindt plaats door oestrogeen voor de ductus lactiferi, progesteron voor het secretoire deel en HPL voor de aanzet van de groei van de mammae. Vervolgens zal er na de bevalling begonnen worden met de lactatie. De uitscheiding van melkeiwitten vindt plaats via blaasjes met lactose. Het eerste melk na de geboorte heet het colostrum en bevat minder vet en meer eiwit en IgA dan gewone melk. Na de menopauze wordt de involutie van de mamma gekenmerkt door atrofie.

Functionele Histologie - Voortplantingssysteem van de man (h23)

Gonaden

Het mannelijk voortplantingssysteem bestaat uit de testes (gonaden), de zaadwegen van de geslachtscellen, bijbehorende klieren en de penis. De testes produceren spermatozoën en hormonen. De testes ontwikkelen zich dorsaal in de peritoneale holte en dalen later af naar het scrotum (descensus testiculorum). De testes zijn bedekt met een serosa, de tunica vaginalis. Dit is afkomstig van het peritoneum. Verder zijn de testes omgeven door een straf, fibrillair bindweefsel, de tunica albuginea. Dit verbreedt zich aan de achterzijde tot het mediastinum testis. Vanuit het mediastinum verdelen bindweefselsepta de testes in 150 piramidevormige lobuli, waarin één tot vier tubuli seminiferi liggen. Dit zijn zaadbuisjes waarin de zaadcellen rijpen. Tussen deze tubuli seminiferi liggen cellen van Leydig. De cellen van Leydig produceren testosteron. Aan het einde van elke tubulus seminiferi liggen tubuli recti, die het tubuli seminiferi verbinden met het rete testis. Dit is een netwerk van buisjes waardoor de spermatozoën, via ductuli efferentes, worden afgevoerd naar de epididymis.

De wand van de tubuli seminiferi bestaat uit een tunica propria van vezelig bindweefsel, een basaal membraan en spermatozoënvormend epitheel. De tunica propria bevat enkele lagen fibroblasten, met contractiele cellen. Tussen de tubuli seminiferini bevindt zich een interstitium met veel capillairen en cellen van Leydig. Het epitheel van de tubuli seminiferi bestaat uit Sertoli cellen (structurele basis van de tubuli seminiferi) en cellen van de spermatogenetische reeks.

De spermatogenese is de vorming van haploïde zaadcellen die een vrouwelijke eicel kunnen bevruchten. In de meiose ontstaan twee cellen die identiek zijn aan één voorgangercel. In de meiose is er eerst sprake van crossing-over. Twee homologe chromosomen wisselen stukjes uit. Vervolgens verdelen ze zich over twee nieuwe dochtercellen, waarbij er een haploïde spermatocyt 2 ontstaat (maar wel met 46 chromosomen). Vervolgens vindt er een tweede deling plaats, waarbij er een haploïde spermatocyt ontstaat (met 23 chromosomen). Vervolgens gaan deze spermatiden rijpen.

In de wand van de tubuli seminiferi liggen vier tot acht lagen cellen van de spermatogenetische reeks. Deze liggen tussen het basale membraan en het lumen van de tubuli. Eerst vindt er spermatocytogenese plaats, waarbij spermatogoniën zich delen en er spermatocyten worden geproduceerd. Vervolgens vindt de meiose plaats, waarin de diploïde primaire spermatocyt de meiose doormaakt en er haploïde spermatiden ontstaan. Als laatste vindt de spermiogenese plaats, waarbij de spermatiden door differentiatie spermatozoën worden.

Er is een stamcelpopulatie, de A-spermatogoniën, die aan de basis staat van de spermatogenese. Deze cellen delen zich, waarbij de dochtercellen zich differentiëren tot B-spermatogoniën. In de primaire spermatocyten die volgen, vindt de meiose plaats. Het begint met de normale S-fase. In de profase condenseren de chromatiden tot dunne draden, dit is het leptoteenstadium. Hierna volgt het zygoteenstadium, waardin de homologen chromosomen paren vormen. Het volgende stadium is het pachyteenstadium, de chromosomen condenseren maximaal en de paring is voltooid, en er vindt crossing-over plaats. Bij crossing-over breken de strengen van de homologe chromosomen op dezelfde plaats, waarna ze aan het andere chromosoom gaan zitten en gerepareerd worden. Hierna volgt het diploteenstadium, de chromosomen wijken uit elkaar maar worden bij chiasmata nog aan elkaar verbonden. Bij elk chiasma heeft een crossing-over plaatsgevonden. In de metafasen rangschikken de chromosomen in het equatoriale vlak en in de anafase bewegen de homologe chromosomen naar tegenoverliggende polen met de chromatiden nog aan elkaar. Maar doordat de crossing-over heeft plaatsgevonden zijn de chromatiden toch van een andere samenstelling dan de begincel. In de telofase ontstaan twee secundaire spermatocyten met een haploïd aantal chromosomen (door de uitwisseling van genetisch materiaal), maar nog steeds dubbele chromosomen. In de meiose 2 ontstaan twee haploïde spermatiden. Er zijn twee soorten spermatiden, allebei hebben ze 22 autosomen, maar ze zijn of X-chromosoomdragend of Y-chromosoomdragend.

De spermiogenese is de celdifferentiatie van de spermatogoniën. Er zijn vier fasen.

• Golgi fase: in deze fase verschijnen hydrolytische enzymen in de vesikels van het Golgi-complex. Deze vesikels versmelten tot een groter blaasje, het acrosoom. Deze gaat aan één zijde van het kernmembraan liggen en markeert zo de voorpool van de spermatozoön. Aan de andere kant bewegen twee centriolen naar het andere uiteinde. De distale centriole vormt het beginpunt van het 9+2 complex van de flagel.

• Kapfase: in deze fase breidt het acrosoomblaasje zich uit tot een kapvormige structuur. Het Golgi-complex verplaatst zich anar de achterzijde van de cel.

• Acrosoomfase: de acrosoom is geheel gevormd en alle enzymen zijn aanwezig. De voorpool richt zich naar het epitheel en de flagel naar het lumen. Het chromatine condenseert zeer sterk en de kern krijgt een amandelvorm.

• Rijpingsfase: de flagel groeit en daaromheen vormt zich de annulus. Deze zal naar caudaal migreren en het einde van het middenstuk markeren. In het middenstuk zitten veel mitochondriën voor ATP productie. Het plasma wat over is en het Golgi-complex worden in een restlichaampje (lichaampje van Regnaud) afgestoten. De Sertolicel fagocyteert dit lichaampje.

De kop van een rijpe spermatozoön bevat de kern, het middensegment bevat mitochondriën die op circulaire wijze gerangschikt zijn, het hoofdsegment bestaat uit de flagel. De duur van de spermatogenese is ongeveer 70 dagen.

Sertoli cellen

Sertoli-cellen heten ook wel voedstercellen. Ze hebben een langgerekte trapeziumvorm en liggen met de brede basis tegen het basale membraan. Het apicale einde reikt tot in het lumen. De andere cellen zijn ingebed in invaginaties van het cytoplasma van de Sertoli-cellen. De verschillende Sertoli cellen zijn door zonulae occludentes in de celmembranen door een gesloten epitheellaag met elkaar verbonden. Er ontstaat een ad-luminaal en een ab-luminaal (basaal) compartiment, waarbij de A-spermatogoniën in het ab-luminale compartiment tegen het basale membraan aan liggen. De Sertoli-cellen vormen zo ook de bloed-testisbarrière.

Functies van de Sertoli cellen zijn:

• Steun, bescherming en voeding

• Afbraak van restlichaamspjes

• Secretie van vloeistof naar het tubuluslumen voor transport van zaadcellen

• Secretie van eiwitten ABP (androgeenbindend proteïne) en Müllerian Inhibiting Substance. Deze laatste stof is belangrijk voor het voorkomen van de vorming van de buizen van Müller. Deze buizen spelen een rol bij het ontstaan van het vrouwelijk genitaal.

• De bloed-testisbarrière in stand houden.

• Productie van inhibine (FSH secretie remmen) en activine (inhibine secretie remmen)

De cellen van Leydig zijn ronde tot veelhoekige cellen met een eosinofiel cytplasma. Er zitten vele kleine lipidedruppeltjes in, een sterk ontwikkeld SET en tubulaire cristae in de mitochondriën.

Histofysiologie

De spermatogenese kan optimaal verlopen bij temperaturen 1,5 tot 2,5 graden onder de normale lichaamstemperatuur. Deze temperatuur wordt geregeld doordat de testes buiten de buikholte liggen, het arteriële bloed eerst door de plexus pampiniformis loopt waar het gekoeld wordt door veneus bloed (tegenstroomprincipe). Ook verdampt er zweet van de scrotale huid en is er geen subcutaan vet. Als de temperatuur te laag wordt kunnen de testes omhoog worden getrokken door de musculus cremaster. Ook zitten er spiervezels in de scrotumhuid die samen kunnen trekken waardoor er oppervlaktevermindering is en de huid dikker wordt.

LH stimuleert de productie van testosteron door de Leydig cellen. FSH stimuleert de synthese van ABP door de Sertoli cellen. Door middel van testisvloeistof worden de spermatozoën naar de epididymis vervoerd.

Afvoerwegen van het sperma

In de testes

De tubuli seminiferi gaan over in de tubuli recti. Vanaf hier zijn er geen voorlopercellen meer voor de spermatogenese. De tubuli recti monden uit in het rete testis. Vanuit hier steken er ductuli efferentes door de tunica albuginea. Deze monden uit in de kop van de epididymis, de ductus epididymis. De ductuli efferentes hebben hoogcilindrisch epitheel met trilharen, dat wordt afgewisseld met laagkubisch epitheel zonder trilharen maar met microvili. Een groot deel van de vloeistof wordt hier geresobeerd.

Buiten de testes

De epididymis is een enkele, sterk gewonden buis, de ductus epididymis. Deze vormt het lichaam en de staart van de epididymis. De ductus is bekleed met meerrijig epitheel met afgeronde basale cellen, en lange cilindrische cellen. Ook is er een basaal membraan, waarbuiten een dunne laag glad spierweefsel aanwezig is. op de cilidrische cellen zitten stereocilia (lange microvilli). Deze cellen fagocyteren ook restlichaampjes en vloeistof. De gladde spiercellen stuwen de spermatozoën voort door peristaltiek. In de staart van de epididymis worden de spermatozoën opgeslagen.

Uit de epididymis komt de ductus deferens. Deze gaat naar de pars prostatica van de urethra. De ductus deferens heeft een dikke laag glad spierweefsel en longitudinale plooien. Het epitheel bestaat uit meerrijig cilinderepitheel met stereocilia. Het gladde spierweefsel bestaat uit twee buitenste lagen longitudinaal georiënteerde vezels en een middelste laag circulair georiënteerde spiervezels. Door peristaltische contracties kunnen de spermatozoën uitgedreven worden.

De funiculus spermaticus is de zaadstreng. Deze bestaat uit de ductus deferens, zenuwen, arteriën en venen en de musculus cremaster. Voor de ductus deferens in de prostaat komt wordt het de ampulla. Dit is een verwijding waar de spierlagen stoppen en waar de vesiculae seminales in uitmonden. Daarna heet de ductus deferens de ductus ejaculatorius, tot aan de parts prostatica van de urethra. Dit is waar aan weerszijden de colliculus seminalis zitten.

Kliertjes

De vesiculae seminales zijn gepaard en liggen aast elkaar. Ze bestaan uit een sterk gewonden buis. De mucosa heeft meerrijig cilinderepitheel. De lamina propria heeft veel elastische vezels en een dun laagje glad spierweefsel, met een zenuwplexus. Het secreet wordt in het lumen opgehoopt en tijdens de ejaculatie aan het ejaculaat toegevoegd. De vesiculae seminales produceren 70% van de zaadvloeistof, die van belang is voor de voeding en beweeglijkheid van de spermatozoën.

De prostaat is een klier bestaat uit vertakte tubulo-alveolaire klieren. De uitvoergangen monden uit in de pars prostatica urethrae. De prostaatvloeistof wordt in het lumen opgeslagen en tijdens de ejaculatie aan het ejaculaat toegevoegd. Het bevat het enzym PSA (prostaatspecifiek antigeen) dat de vloeibaarheid van het zaad regelt. De prostaat is omgeven door fibro-elastisch bindweefsel met gladde spiervezels. Het epitheel is kubisch tot cilindrisch en soms meerrijig. Er zijn drie lagen klieren. De centrale zone heeft mucosale klieren, de overgangszone submucosale klieren en de perifere zone de hoofdklieren, de zogenaamde glandulae propriae.

De glandulae bulbo-urethrales heten ook wel de kliertjes van Cowper. Dit zijn erwt-grote submucosale tubulo-alveolaire kliertjes. Ze liggen in de pars membranacea urethrae. Ze monden uit in de bodem van de bulbus urethrae. Het epitheel bevat muceuze cellen die secreet toevoegen aan het ejaculaat.

De glandulae urethrales heten ook wel de kliertjes van Littré.

Histofysiologie

Sperma is de vloeistof die de urethra verlaad bij de ejaculatie. Het bestaat uit de producten van de testes en geslachtsklieren. Het sperma wordt de urethra uitgedreven door de contractie van de gladde spiercellen in de verschillende buizen en ook in de mm. bulbo- en ischiocarnosus van de bekkenbodem. Het secreet van de prostaat is licht alkalisch en beschermt zo tegen het zure milieu in de vagina en bevordert de beweeglijkheid. Het secreet van de vesiculae seminalis is ook alkalisch en bevat fructose (voeding).

Pas bij de ejaculatie worden de spermatozoën beweeglijk, door PSA en fosfatase. De epitheelcellen van de epididymis produceren glycerofosfocholine dat de beweeglijkheid verhinderd. Spermatozoën kunnen 2 dagen overleven in de vrouw.

De penis

De penis bestaat uit drie cilindervormige zwellichamen. De corpora cavernosa penis zijn gepaard, en het corpus spongiosum is ongepaard. Het corpus spongiosum omgeeft de urethra en vormt uiteindelijk de glans penis. De corpora cavernosa is sponsachtig vaatrijk weefsel, omgeven door een dikke tunica albuginea. De caverneuze ruimten anastomoseren met elkaar en vormen bloedruimten. Deze zijn bekleed met endotheel en af en toe gladde spiervezels. Het corpus spongiosum is meer geordend in de lengterichting. Alles wordt bij elkaar gehouden door de fascia penis. Hieroverheen ligt de penishuid die verschuifbaar is over de fascia. De glans penis wordt door het preputium (voorhuid) bekleed. De glans bevat veel sensorische zenuwuiteinden.

Mims’ Medical Microbiology - SOA (h21)

De incidentie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) neemt de laatste jaren steeds meer toe. Dit komt onder andere doordat de populatiedichtheid groter wordt en mensen beter mobiel zijn tussen populaties, seksueel gedrag moeilijk beïnvloedbaar is en er voor bijna geen één SOA een vaccin is. HIV heeft een hele grote impact gehad.

De top tien van SOA’s zijn: HPV (genitale wratten), chlamydia, C. trachomatis, candida, trichomonas vaginalis, herpes simplex virus (HSV) type 1 en 2, gonorroe, HIV, syphilis, hepatitis B, en haemophilus ducreyi.

SOA’s kunnen op verschillende niveau’s worden voorkomen. Vooral gevaarlijk zijn mensen die geïnfecteerd zijn maar asymptomatisch zijn. Ook promiscue gedrag geeft een grotere kans op SOA’s. Overdracht tussen verschillende lichaamsholten (oraal, anaal) kan ook voorkomen. Condoomgebruik voorkomt de besmetting van gonococci, HSV, HIV en chlamydia. Het type seksueel gedrag of genitale laesies geven een grotere kans op infectie overdracht. Ook onbesneden mannen hebben een groter risico op infectie.

Syfilis

Syfilis wordt veroorzaakt door de bacterie Traponema pallidum. De bacterie dringt het lichaam binnen door hele kleine scheurtjes in de huid of muceuze membranen. Het kan alleen overgedragen worden door nauw contact omdat het niet buiten het lichaam kan overleven en erg sensitief is voor droogte, hitte en desinfecterende middelen. De bacterie heeft een incubatietijd van drie weken.

De infectie kan worden verdeeld in drie stadia. Het eerste stadium is te zien in figuur 21.1. Na het tweede stadium is er een latente periode van 3-30 dagen, waarna de patiënt of vrij is van de infectie, of het derde stadium ingaat. De diagnose wordt gesteld op basis van microscopie en serologie. De behandeling is met penicilline. Voor mensen die allergisch zijn, is tetracycline of doxycycline aangewezen. Daarnaast is contact opsporing erg belangrijk. Er is een risico op congenitale infectie. Het kindje kan daardoor in utero sterven, congenitale abnormaliteiten verkrijgen of pas op 2 jarige leeftijd symptomen vertonen.

Gonorroe

Gonorroe wordt veroorzaakt door de gram-negatieve neisseria gonorrhoeae, ook wel de gonococcus. De bacterie overleeft niet goed buiten het menselijk lichaam. Seksueel contact met een geïnfecteerde partner geeft bij vrouwen 50% kans op infectie, bij mannen 20% kans. Er is kans op infectie van een ongeboren kind tijdens de geboorte.

De bacterie heeft een speciale manier om zich aan cellen te binden, waardoor het niet weggespoeld kan worden door secreties van het lichaam. De gonorroe bacterie vermeerdert zich snel. Bij vrouwen gaat het de uterus in, bij mannen de urethra. De bacterie produceert IgA protease. De bacterie vermeerdert zich in vesikels in epitheelcellen, waar ze niet door fagocyten gevonden kunnen worden. De bacterie produceert geen toxines, maar de schade ontstaat door de immuunreactie van de gastheer. De bacterie kan zich verspreiden door de bloedbaan naar andere delen van het lichaam.

Bij vrouwen verloopt de infectie bijna altijd asymptomatisch, maar het kan onvruchtbaarheid veroorzaken. Bij mannen ontstaat er binnen 2 tot 7 dagen afscheiding uit de urethra en pijn bij het plassen. Bij vrouwen is er vaginale afscheiding. Bij vrouwen kan na een aanvankelijk asymptomatisch verloop het volgende ontstaan: pelvic inflammatory disease, chronische pijn in het bekken en onvruchtbaarheid door schade aan de eileiders. Bij een kind kan ophthalmia neonatorum ontstaan, gekarakteriseerd door een plakkerige afscheiding. Infectie van de keel veroorzaakt keelpijn en infectie van het rectum veroorzaakt ook afscheiding.

De diagnose wordt gesteld door microscopie en een kweek. De behandeling is met ceftriaxone en fluoroquinolones zoals cirpofloxacin.

Chlamydia

Chlamydia wordt veroorzaakt door de bacterie chlamydiae trachomatis serotypes D-K. Bij mannen verloopt de infectie vaak symptomatisch, bij vrouwen vaak asymptomatisch. De ogen kunnen geïnfecteerd worden door (indirect) contact. Een ongeboren kind kan bij de geboorte ook geïnfecteerd worden, daarbij een ooginfectie of een pneumonie oplopen.

De bacterie bindt aan specifieke receptoren op de gastheercel, waardoor deze gefagocyteerd wordt. Na de fagocytose kan de vesikel echter niet fuseren met een lysosoom.

De diagnose wordt gesteld aan de hand van laboratoriumonderzoek, met behulp van een kweek en antigeen detectie. Ook kan het door middel van microscopisch onderzoek aangetoond worden, met direct fluorescent antibody test. De behandeling en preventie zijn met doxycycline of tetracycline.

Inguinale lymfadenopathie

Inguinale lymfadenopathie is zwelling van de lymfeklieren in de liesstreek. Dit komt door genitale infecties, zoals syfilis en gonorroe.

Lymphogranuloma venereum (LGV) wordt veroorzaakt door chlamydiae trachomatis serotypes L1, L2 en L3. Deze ziekte komt voornamelijk voor in afrika, azië, en zuid amerika. Het is een systemische infectie van het lymfeweefsel en wordt behandeld met doxycycline of erythromycine. Op de locatie van infectie kan een ulcer gezien worden. Andere symptomen zijn hoofdpijn, koorts en myalgie.

Chancroid wordt veroorzaakt door haemophilus ducreyi. Het veroorzaakt pijnlijke genitale ulcers en lokale lymfadenitis. De diagnose wordt gesteld met microscopisch onderzoek en een kweek. De behandeling is met azithromycine, ceftriaxone, erythromycine of ciprofloxacine.

Donovanosis is een infectie met calymmatobacterium granulomatis. Het veroorzaakt genitale nodules en ulcers. De diagnose wordt gesteld met microscopisch onderzoek. De behandeling is met tetracycline.

Vaginitis en urethritis

Candida albicans (schimmel) kan infecties veroorzaken in de vagina en de urethra. De diagnose wordt gesteld met behulp van microscopie en een kweek. De behandeling is met orale anti-schimmel medicatie. Ook kan het balanitis veroorzaken, ontsteking van de glans penis, maar dit komt zelden voor.

Trichomonas vaginalis is een protozoa die vaginitis met rijke, stinkende afscheiding veroorzaakt. Ook kan het bij mannen een urethritis en soms prostatitis veroorzaken. Metronidazole wordt gebruikt voor de behandeling.

Bacteriele vaginose is een non-specifiek syndroom, waarbij het vaginale milieu is verstoord. Er is een associatie met gardnerella vaginalis. Minstens drie van de volgende symptomen moeten aanwezig zijn:

• Excessieve stinkende afscheiding

• pH hoger dan 4,5

• aanwezigheid van clue cells

• een vislucht

Herpes

Herpes simplex virus type 2 is de grootste veroorzaker van genitale herpes. Het veroorzaakt ulcererende vesikels, 3-7 dagen na infectie. De ulcers zijn pijnlijk, de lymfeklieren zijn gezwollen, er kan sprake zijn van systemische ziekteverschijnselen en de genezing kan twee weken duren. Daarna wordt het virus latent, het gaat in de zenuwbanen omhoog en blijft in het dorsale wortel ganglion zitten tot het gereactiveerd wordt. Het kan gediagnosticeerd worden aan de hand van de klinische presentatie. De behandeling is met aciclovir.

Humaan papilloma virus (HPV)

Er zijn vele HPV virussen. Velen van deze kunnen ook genitale wratten veroorzaken. De incubatietijd is 1 tot 6 maanden. De behandeling is met podophyllin. De genezing kan lang duren. De wratten op de cervix moeten weggehaald worden, omdat ze kanker kunnen veroorzaken.

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV)

HIV is een retrovirus. Het veroorzaakt aquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Het is waarschijnlijk in Afrika ontstaan. HIV infecteert cellen die het CD4 antigeen hebben. Dit zijn type 2 T-helper cellen, monocyten, dendritische cellen en microglia cellen. Het immuun systeem vecht tegen het virus, maar omdat het virus de afweercellen infecteert schiet het immuunsysteem al snel te kort. Homoseksuele mannen zijn het meest kwetsbaar voor HIV infectie. De besmetting is echter niet zo efficiënt als bij andere SOA’s. Het moment van infectie kan gepaard gaan met koorts, malaise en lymfadenopathie.

De diagnose wordt gesteld met serologische en moleculaire analyse in het laboratorium. De behandeling is met antiretroviral therapy. Dit zijn remmers van verschillende stappen in de vermeerdering van het virus. Vaak wordt een combinatie van deze medicatie gegeven.

Opportunistische SOA’s

Hepatitis B en HIV kunnen beter worden overgedragen via rectale mucosa. Bij oraal-anaal contact kunnen verschillende SOA’s de kans krijgen om zich te verspreiden. Deze heten dan opportunistische SOA’s. Dit zijn onder andere de salmonella bacterie en het hepatitis A virus.

Schaamluis en schurft

Phthirus pubis is een luis, die goed kan leven in de genitale regio. Het veroorzaakt jeuk doordat het bijt voor bloed om zich te voeden. In het Verenigd Koninkrijk zijn is de incidentie 100.000 gevallen per jaar. De behandeling is met 1% permethrin shampoo.

Schurft wordt veroorzaakt door Sarcoptes scabiei. Deze veroorzaakt lokale laesies aan de genitalia. Het kan ook op de rest van het lichaam voorkomen. De behandeling is met 5% permethrin crème.

Human embryology - Embryologie van de tractus urogenitalis (h15)

Ontwikkeling van de nieren

Het mesoderm verdeelt zich in 3 subdelen: het paraxiale mesoderm, intermediaire mesoderm (nefrotoom) en het laterale plaat mesoderm. Uit het intermediaire mesoderm ontwikkelen de nefritische structuren, delen van de bijnieren, de gonaden en de het genitale buizensysteem. De nefritische structuren zijn de pronefros, mesonefros en metanefros. De metanefros vormen uiteindelijk de definitieve nieren. De pronefros nier vormt de basis voor het mesonefros, en deze vormt weer de basis voor de metanefros.

Vroeg in de vierde week ontwikkelen zich ter hoogte van de cervicale as, uit het intermediaire mesoderm, de nierbuisjes (buis van Wolff; mesonephric duct). Deze groeien naar caudaal. Ventromediaal aan de nierbuisjes ontstaan de pronephroi (voornieren). Deze verdwijnen ook weer vroeg in de ontwikkeling (voor het einde van week4). De nierbuisjes groeien verder naar caudaal, waardoor ze het mesenchym daar aanzetten tot het vormen van nieuwe buizen (mesonephric tubules). Deze fuseren met de cloaca op dag 26. Dit vormt de achterwand van de blaas. Aan het uiteinde van de voormalige nierbuisjes ontstaat de ureterknop.

De mesonephros tubuli ontwikkelen van de thorax tot aan de lumbaal regio. De caudale tubuli differentiëren, de craniale tubuli gaan in regressie. Uiteindelijk blijft 20 paar tubuli over. Deze vormen uiteindelijk de nefronen. Het mediale eind van de tubuli vormt het kapsel van Bowman. De laterale kant van de tubuli fuseert met de buis van Wolff. Op dit moment begint er al een klein beetje urine te vormen. Bij de man blijft de buis van Wolff bestaan, om delen van het genitale systeem te vormen. Bij de vrouw gaat deze buis geheel in regressie.

Het metanefros vormt uiteindelijk de definitieve nieren. Deze bestaan uit een excretoir deel en een verzamel deel. Uit de ureterknop vormt het metanefros blasteem. De knop gaat splitsen en ontwikkelt verschillende vertakkingen. Elke tak heeft een eigen metanefros blasteem. In week 6 bestaat het metanefros nog uit 2 lobben, in week 16 uit 14-16 lobben. De nefronen differentiëren verder uit het metanefros blasteem. Wanneer de ureterknop niet ontwikkelt is, wordt er geen nier gevormd. Het hele verzamelbuizen systeem, de calyces, de pelvis en de ureters worden gevormd uit de ureterknop.

Het nefron wordt gevormd uit een vesikel dat een tubulus vormt en fuseert met de buisjes uit de ureterknop. Dit wordt dan een urinifereuze tubulus genoemd. De nefros tubulus vormt dan het kapsel van Bowman en de podocyten.

De ontstaanswijze van de vasculatuur van de nier is minder duidelijk dat de embryologie van de nier zelf. Waarschijnlijk ontstaat het grootste deel door angiogenese.

In week 10 zijn de nieren al functioneel. De functie van deze nieren is het produceren van vruchtwater. Bij bilaterale nieragenesie wordt er geen vruchtwater geproduceerd, waardoor de Potter sequentie ontstaat. Deze kinderen worden dood geboren of overlijden een paar dagen na de geboorte. Bij unilaterale agenesie vindt er een compenserende hypertrofie van de nier plaats, waardoor deze kinderen wel overleven. Vaak zijn er ook afwijkingen van het genitale systeem aan de ipsilaterale zijde van de nieragenesie. Wanneer de buis van Wolff niet ontstaat, wordt de vas deferens niet gevormd.

De autonome innervatie van de nier ontstaat uit neurale lijst cellen, die de metanefroi invaderen.

Tussen week 6-9 dalen de nieren van hun lage positie in het bekken naar de lumbale positie waar ze in het volgroeide lichaam zitten. Er vormen nieuwe arteriën om de nier van bloed te voorzien. De oorspronkelijke arteriën gaan in regressie. Het komt voor dat het in regressie gaan misloopt, waardoor de nier wordt gevasculariseerd door meerdere arteriën. Het kan ook voorkomen dat de nier niet goed omhoog kruipt en in het bekken blijft zitten. Bij een hoefijzernier zijn de twee onderpolen van de nier met elkaar gefuseerdd.

Bij de cloaca vormt zicht een urogenitale sinus en een anorectaal kanaal. De urogenitale sinus vormt de blaas, de urethra en delen van het genitale systeem, zoals het vestibulum bij de vrouw.

Ontwikkeling van de bijnier

De gonaden en de bijnieren ontwikkelen uit een gelijksoortige regio van het intermediaire mesoderm. In week 9 worden de primordiale bijnieren volledig omgeven door een kapsel. Epitheel cellen van de gonadale lijst prolifereren en enkele daarvan gaan het onderliggende mesoderm in. Daar differentiëren ze in acidofiele cellen, om de bijnierschors cellen te vormen. Dit gebeurt nog een keer, waardoor de definitieve cortex ontstaat. De bijnieren gaan uiteindelijk dehydroepiandrosteron (DHEA) produceren, wat in de placenta wordt omgezet in oestradiol, wat nodig is om de zwangerschap in stand te houden. Daarnaast worden door de bijnieren stoffen geproduceerd die nodig zijn om de longen, lever en tractus digestivus goed te laten ontwikkelen. De bijnier wordt vervolgens geïnvadeerd door neurale lijst cellen, die chroomaffine cellen vormen. Dit worden de postganglionaire sympathische neuronen.

Ontwikkeling van het inwendige genitale systeem

Het ontstaan en differentiëren van de gonaden begint met primordiale kiemcellen in het intermediaire mesoderm. Deze cellen komen uit de dooierzak. De cellen gaan naar het coelom epitheel, mediaal en ventraal van de mesonefros nier. Dit epitheel prolifereert en samen met de primordiale kiemcellen vormt het de genitale lijst. Daarnaast worden ook somatische support cellen gevormd, welke nodig zijn voor de differentiatie tussen man en vrouw.

In week 6 ontstaan lateraal van de buizen van Wolff de buizen van Müller. Deze groeien naar caudaal en fuseren met de urethra en met elkaar. De foetus is nu ambiseksueel.

Man

Naast het genetische geslacht (XX/XY), wordt het geslacht ook bepaald door hormonen en enkele genen op andere chromosomen. Voor de mannelijke ontwikkeling is de transcriptie facotr SRY (sex determining region of the Y chromosome) gen van belang. Dit heet primaire sekse determinatie. Wanneer deze factor afwezig is, ontwikkelt zich een vrouw.

Onder invloed van SRY differentiëren de somatische support cellen zich in Sertoli cellen en kiemcellen. Wanneer SRY afwezig is, ontwikkelen zich ovarium follikel cellen en kiemcellen.

De gangen van Wolff ontwikkelen zich tot de epididymis, vasa deferentia en vesicula seminalis. De Sertoli-cellen produceren Anti-müller hormoon, waardoor de buizen van müller in regressie gaan. Daarnaast hebben de Sertoli cellendirect celcontact met de primordiale kiemcellen. Deze worden geremd voor verdere mitose en meiose. Pas na de geboorte differentiëren ze verder naar type A spermatogonia. In week 9-10 ontstaan Leydig cellen uit mesonefros mesenchym cellen, die worden gestimuleerd door de Sertoli cellen. Deze cellen produceren testosteron. Deze secretie wordt gereguleerd door chorion gonadotropine, uitgescheiden door de placenta. Bij een abnormaal lage testosteron productie, kan mannelijk pseudohermaphrodisme ontstaan. 5α-reductase zorgt voor de omzetting van testosteron naar dihydrotestosterone, wat nodig is voor het ontwikkelen van de urethra, prostaat, penis en scrotum en voor het indalen van de testes. Later in de ontwikkeling komen er andere Leydig cellen, die belangrijk zijn voor de ontwikkeling van het mannelijke brein.

Het ontwikkelen van de vas deferens gaat lang niet altijd goed. 10% van de obstructieve azoöspermie wordt veroorzaakt door congenitale bilaterale aplasie van de vas deferens.

Vrouw

Bij het vrouwelijke embryo is er geen SRY, waardoor de somatische support cellen differentiëren in follikel cellen. omdat er hierdoor ook geen anti-müller hormoon wordt geproduceerd, blijven de buizen van müller aanwezig. Deze differentiëren in de eileiders, uterus en bovenste deel van de vagina.

In tegenstelling tot bij de mannelijke ontwikkeling, gaat de proliferatie van de primordiale kiemcellen wel door en ontwikkelt een oogonia, met vervolgens een meiose waardoor een primaire oöcyt ontstaat. De omliggende primordiale kiemcellen vormen primordiale follikels. Deze follikels liggen vooral in de cortex van de ovaria.

Naast de primordiale follikels ontstaan ook thecale cellen (homoloog aan Leydig cellen). deze maken een kleine hoeveelheid testosteron. Omdat de buizen van Wolff veel meer testosteron nodig hebben, gaan ze in regressie. De restanten kunnen Gartner’s cysten vormen rond de vagina. Vlak voor de buizen van müller de urethra in gaan, fuseren ze met elkaar. Dit lumen groeit verder tot het uterovaginale kanaal, welke uiteindelijk de uterus en vagina vormt. De delen van de buizen van müller die niet gefuseerd zijn, worden de eileiders. De uiteindes vormen de infundibula. Het posteriore deel van de urethra groeit verder naar caudaal en vormt later het onderste deel van de vagina. De vagina is dan nog niet open: het hymen resteert. De ontwikkeling van de vagina staat onder controle van androgenen. Vrouwen die niet gevoelig zijn voor androgenen hebben een korte vagina.

Bij een abnormale fusie of regressie van het caudale deel van de buizen van müller, kunnen verschillende afwijkingen van de vagina en uterus ontstaan. Voorbeelden zijn een dubbele uterus en dubbele vagina, een dubbele uterus, een uterus met twee hoornen, een septum in de uterus, een uterus met één hoorn en dus ook één eileider of atresie van de cervix.

Van 1947-1971 kregen vrouwen die eerder een miskraam hadden gehad het medicijn diethylstilbestrol (DES). Later bleek dat dochters van deze vrouwen een verhoogde kans hadden op het ontstaan van een heldercellig adenocarcinoom van de vagina. Daarnaast waren er ook andere afwijkingen in de ontwikkeling van vagina en uterus. Ook bij mannen werden afwijkingen gezien, zoals hypospadie en cryptorchisme.

Ontwikkeling van het uitwendige genitale systeem

Het urorectale septum scheidt de urogenitale sinus van het anorectale kanaal. Mesoderm van de urogenitale sinus groeit uit, waardoor het de genitale tuberkel vormt. Deze ontwikkelt tot de phallus. Wanneer het cloacale membraan vervolgens breekt, het de phallus geen bodem meer. Er vormt een endodermale vervanging: de urethrale plaat. In de lengte van deze plaat ontstaan de urogenitale verdikkingen, welke naar elkaar toe groeien. Hierdoor vormt een urethra. Hetzelfde principe gebeurt om de anus. Aan beide zijdens van de urethrale verdikkingen ontstaan labioscrotale verdikkingen. Dit gebeurt in week 12 van de ontwikkeling.

Man

De genitale tuberkel groeit uit om de penis te vormen. Bij mannen groeit de urethrale plaat door tot de glans urethra en de externe meatus, onder invloed van dihydrotestosteron. Wanneer dit niet goed gaat en de urethrale verdikkingen niet goed fuseren, kan hypopadie ontstaan.

Uit de labioscrotale verdikkingen ontstaat het scrotum.

De urethra is volledig gesloten bij 14 weken zwangerschap.

Vrouw

Bij vrouwen groeien de urethrale verdikkingen en de labioscrotale verdikkingen niet volledig dicht. De phallus buigt om en vormt de clitoris. De urthrale verdikkingen vormen de labia minora, de labioscrotale verdikkingen de labia majora.

Het ophangsysteem van de genitaliën

Het mesonefros-gonadale systeem wordt uiteindelijk gescheiden van het intermediaire mesoderm, maar blijft in contact door twee ligamenten: het craniale ligamentum suspensorium en het gubernaculum. Het lig. suspensorium loopt van de bovenkant van het mesonefros-gonaden complex naar het diafragma. Het gubernaculum gaat van het caudale deel van het mesonefros-gonadale complex naar de peritoneum bodem.

Lieskanalen

Aan drie kanten van het gubernaculum ontstaat een processus vaginalis. Hierdoor ontstaat een blind-eindigende holte. Uiteindelijk groeit dit uit tot het lieskanaal. De wand van de evaginatie bestaat uit verschillende lagen. De eerste laag is de fascie transversalis. Dit wordt de interne fascie spermaticus. Vervolgens is er de fascie van de m. obliquus interna. Deze worden de cremaster fascie. Vervolgens is er een laag van de m. obliquus externa, wat de externe fascie wordt. De processus vaginalis zakt bij mannen zo ver uit dat het scrotum ontstaat met testes. Bij vrouwen blijft er slechts een rudiment over.

Indaling

De testes en ovaria ontwikkelen zich op niveau Th10. Door verkorting van het lig. gubernaculum dalen de gonaden in. Aan het eind van de zwangerschap horen de testes in het scrotum te liggen. Wanneer dit niet goed gaat, kan cryptorchidisme ontstaan. Dit gaat gepaard met een verhoogde kans op maligniteit van de testes. Na ongeveer 6 maanden kan voor een orchipexie worden gekozen, waarbij de testes met chirurgie in het scrotum worden gebracht.

Aan het eind van het eerste jaar na de geboorte sluit de processus vaginalis, waarbij de tunica vaginalis ventraal van de testis ligt. Wanneer het lumen hiervan te klein is, kan een hydrokèle ontstaan.

Bij vrouwen wordt het gubernaculum niet zo kort als bij mannen. Het inferiore gubernaculum vormt het lig. rotundum van de uterus. Deze verbindt de fascie van de labia majora met de uterus. Het superiore deel van het gubernaculum vormt het ronde ligament van de ovaria.

De processus vaginalis raakt gesloten.

(Pseudo)hermafroditisme

Bij pseudohermafroditisme zijn de sekschromosomen en gonaden van het andere geslacht dan de secundaire geslachtskenmerken. Wanneer het gaat om een man (46, XY) met vrouwelijke geslachtskenmerken, spreekt men van mannelijk pseudohermafroditisme. Genetische vrouwen (46, XX) met mannelijke geslachtskenmerken zijn vrouwelijke pseudohermafrodieten. Pseudohermafroditisme ontstaat meestal door afwijkende spiegels geslachtshormonen of een afwijkende receptor.

Bij genetische mannen komt het erop neer dat het lichaam niet reageert op testosteron. Wanneer er sprake is van een 5α-reductase deficiëntie zijn vooral de externe geslachtsorganen veranderd. Er zijn wel testes aanwezig. Omdat de testes ook testosteron produceren, zijn de buizen van müller vaak niet aanwezig. In de puberteit kan de sterke toename van testosteron nog zorgen voor de verdere ontwikkeling, waardoor de geslachtskenmerken wel mannelijk worden. Bij een testosteron deficiëntie zijn de externe genitalia en de genderidentiteit vrouw. Omdat de testes wel AMH produceren, zijn de buizen van müller wel in regressie gegaan.

Bij het androgeen ongevoeligheidssyndroom is er vaak een blind-eindigende vagina. Het fenotype is vrouwelijk. Deze vrouwen komen echter niet in de puberteit.

Bij vrouwelijk pseudohermafroditisme is de vrouwelijke foetus blootgesteld aan extreem hoge testosteron spiegels of androgenen, bijvoorbeeld door hyperplastische bijnieren. Dit kan leiden tot clitoris hypertrofie en fusie van de urethrale en labioscrotale verdikkingen. Er zijn geen testes en geen AMH, waardoor de vagina, uterus en eileiders wel ontwikkelen.

Hypogonadisme.

Wanneer de gonaden niet adequaat reageren op gonadotropines, spreekt men van primair hypogonadisme. Bij mannen is de oorzaak vaak het Klinefelter syndroom. Hierbij is er sprake van een extra X chromosoom, meestal gaat het dan om 47, XXY. De Leydig cellen produceren niet genoeg mannelijke steroïden, waardoor de testis klein zijn, er sprake is van azoöspermie of oligospermie, gynaecomastie en eunuchoidisme.

Bij vrouwen is primair hypogonadisme vaak de oorzaak van het Turner syndroom. Hierbij is er sprake van een ontbrekend X chromosoom.