Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1: College 1: Patiëntcollege (05-05-2014)

Uit de anamnese kwam dat de patiënt op de eerste hulp een insult had doorgemaakt. Hierbij kwamen de volgende klachten: incontinentie (urine en faeces), tongbeet. Je denkt hierbij dan aan drugs, alcohol, diabetes mellitus, familie-anamnese, uitlokkende factoren (licht, geluid, angst, psychologische stress), trauma capitis en als kind aanvallen bij koorts (koortsstuipen).

Bij het lichamelijk onderzoek werd neurologisch onderzoek gedaan, dit bestond uit het onderzoeken van het bewustzijn, onderzoeken van de pupillen, lichtreactie, reactie op pijnprikkels, lokaliseren van pijnprikkels, overige hersenzenuwen worden getest en ook de perifere reflexen worden onderzocht. Er wordt gekeken of er uitwendig letsel was.

Daarna werd aanvullende diagnostiek uitgevoerd. Deze aanvullende diagnostiek wordt altijd gedaan bij patiënten op de eerste hulp met een insult:
- CT van het cerebrum
- Glucose concentratie wordt bepaald
- Alcohol concentratie in het bloed wordt bepaald
- Tox screen van het bloed om te kijken of de patiënt giftige stoffen in zijn bloed heeft

Algemene informatie leren dokteren 2

De student verwerft kennis over en inzicht in

• hoe de definiëring van een ziekte tot stand komt en welke invloeden daarbij een rol spelen

• de mogelijke maatschappelijke gevolgen van de definiëring van ziekte

• de historische ontwikkeling van het ziekteconcept

• de historische ontwikkeling van het ziekenhuis

• het nut en de betekenis van de diagnose voor de arts

• de complexiteit van het stellen van een diagnose in de praktijk

• interdoktervariatie

• het praktisch vertalen van wetenschappelijke inzichten naar een individuele patiënt

Week 1: College 2: Samenhang definitie van ziekte, ervaring van ziek-zijn en cultuur – deel 1 (05-05-2014)

Feiten hebben geen betekenis van zichzelf, maar krijgen betekenis in een verhaal. De betekenis wordt bepaald door een samengaan van:
- Geschiedenis en cultuur
- Sociale context
- Biografie (individueel)

Artsen en patiënten hebben verschillende perspectieven. Dit ligt voor de hand als artsen en patiënten uit verschillende culturen. Soms is er een verschil in opvatting, bijvoorbeeld kinderen die niet willen dat de dokters vertellen aan hun ouders dat ze een dodelijke ziekte hebben omdat ze daar niet mee kunnen omgaan.

Dokters perspectief:
- Humanitaire onderneming
- Nadruk op de individuele patiënt
- Wetenschappelijke rationaliteit (nadruk op objectiviteit en meetbaarheid en nadruk op fysisch-chemische data)
- Lichaam geest dualisme
- Ziekte als entiteit (ontologisch ziektebegrip)
- Reductionistisch

Het ontologisch ziektebegrip wordt uitgelegd met als voorbeeld “Cooley’s anemie”. Dit begon met klinische symptomen, mensen overlijden op jonge leeftijd en hebben een kenmerkend gelaat, ernstige anemie en milt en lever zijn sterk vergroot. Dit blijkt een erfelijke afwijking te zijn. Er kunnen een aantal vragen gesteld worden: is de ziekte nu hetzelfde gebleven? Of is het een andere ziekte?
Het ontologisch ziektebegrip is het ziekten zijn:
- Autonoom (onafhankelijk van de persoon)

- Specifiek (goed van elkaar te onderscheiden)
- Duratief (blijven altijd het zelfde)

Dit is een vanzelfsprekende onderliggende gedachte voor alle tekstboeken, dit is een soort van definitie van een ziekte en is een eenvoudige manier om ziekte te beschrijven.

Er is veel kritiek op: het is aan a-historische opvatting (bijvoorbeeld homoseksualiteit wordt gezien als ziekte) en er zijn meer diagnostische categorieën dan ziekte entiteiten. Je hebt namelijk ziektediagnoses (pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch, etiologisch), syndroomdiagnoses (migraine) of symptoomdiagnoses (ADHD).

Patiënt perspectief – wanneer ga je naar een dokter?
- Lichamelijke veranderingen (bloed, urine, verlamming, pijn)
- Emotionele veranderingen (angst, depressie, nachtmerries)
- Gedragsveranderingen (in relatie tot anderen)

De ervaring van de patiënt fungeert als ‘natuur’ en als onveranderlijk. De ziekte entiteit van de medische wetenschap fungeert ook als natuur, als de essentie van ziekte (ontologisch ziektebegrip). En daarom komt het voor dat disease zonder illness wordt vastgesteld en er illness is zonder disease. Dit houdt in dat zonder dat iemand iets voelt, er toch een ziekte kan zijn. Het kan ook andersom, iemand die zich ziek voelt maar waarbij er niks gevonden kan worden.

Waar komt onze ervaring vandaan? Is de ervaring van ziek-zijn wel ‘natuurlijk’? En zijn de ziekte entiteiten wel ‘natuurlijk’? Of zijn er over en weer invloeden?

Er zijn 3 hypothesen over het ontstaan en de oorzaak van depressie:
- Depressie is een biologisch bepaalde stoornis, die al eeuwen voorkomt maar pas nu in rijke landen goed gediagnosticeerd wordt en behandeld wordt
- Product van farmaceutische industrie die de bevolking stoornissen aanpraat om pillen te kunnen verkopen
- Verzorgingsstaat, waardoor we kleinzeriger zijn geworden, niet meer tegen tegenslag kunnen.

Verklaring sinds kort is dat depressie een biologisch bepaalde stoornis. Dit verklaart niet waarom het aantal depressies verdubbeld is in de afgelopen 7 jaar.
Criteria voor depressie:
- Dysthyme stoornis (gedurende 2 jaar somber gestemd, hinder bij het functioneren)
- Majeure depressieve stoornis (neerslachtige stemming, gebrek aan belangstelling voor alledaagse bezigheden, energieloosheid, besluiteloosheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen of doodsgedachten). Deze begrippen zijn subjectief en ‘boterzacht’, er valt aan te manipuleren als je dat zou willen.

Is de verdubbeling dan een product van de farmaceutische industrie? De farmaceutische industrie is verantwoordelijk voor ziektebewustwordingcampagnes, publiceren negatieve resultaten niet, maar is ook betrokken bij belangenverstrengeling en reclame. Hierdoor worden er dingen soms verdraaid en is er voor alles een oplossing en wordt het met reclame mooier gemaakt dan dat het in werkelijkheid is. Is dit een verklaring voor de verdubbeling? Het is geen bewijs, maar toch zijn er genoeg redenen om aan te nemen dat het wel een invloed heeft.

Week 1: College 3: Samenhang definitie van ziekte, ervaring van ziek-zijn en cultuur – deel 2 (05-05-2014)

DSM V; diagnostische handleiding voor de psychiatrie. Problemen met DSM V: er is geen scherpe grens tussen normaal en abnormaal. Het vermijden van vals negatieve diagnoses leidt tot veel vals positieve diagnoses. Er worden nieuwe diagnoses geïntroduceerd zodat meer normale gedragingen afwijkend worden. De drempels voor bestaande afwijkingen worden verlaagd en het spectrum van sommige aandoeningen wordt verbreed.

Er zijn geen termen die uitsluitend medisch vaststelbaar zijn voor ‘ziek zijn’ of ‘afwijkend zijn’.

Hoe hangen de definitie van ziekte, de ervaring van ziek zijn en cultuur met elkaar samen? Ziekte is voor een gedeelte autonoom (genetisch bepaald). Voor een ander gedeelte ook afhankelijk van de context (genetische aanleg). Ziek-zijn is gedeeltelijk bepaald door de aard van de ziekte, gedeeltelijk door wetenschappelijke opvattingen over ziekte een daarmee ook gedeeltelijk door de cultuur.

Belangrijke vragen voor de geneeskunde:

- Wat is normaal? Op deze vraag drijft de hele geneeskunde. Grenzen die worden getrokken zijn arbitrair, de gevolgen kunnen enorm zijn. Er zijn twee normaal begrippen in de geneeskunde: de normaal van een groep, het gemiddelde van alle lengtes bijvoorbeeld (statistiek). En wat normaal is in het leven, het is normaal als je kan lopen, het is abnormaal als je niet kan lopen.

- Wat is een ziekte? Er zijn 3 theorieën: ontologisch ziektebegrip, constructivistisch ziektebegrip en pragmatisch ziektebegrip. Dit verschilt per aanpak, de ene keer doe je het op de ene manier en de andere keer op de andere manier.
Voorbeeld: voetbal is binnen de lijnen, gaat de bal over de lijnen heen, is het uit. Soms gaat dit niet helemaal goed omdat de bal helemaal over de lijn moet zijn. Bij een ontologisch ziektebegrip: je hebt in ballen en uit ballen en ik noem ze zoals ze zijn. In het constructivistisch ziektebegrip: je hebt in ballen en uit ballen, ik noem ze zoals ik ze zie. Bij het pragmatisch ziektebegrip: er zijn geen in ballen en uit ballen, totdat ik ze zo noem.
Ziekte is telkens wat anders, het ligt eraan welk perspectief je eraan hangt. Ziekte is dat wat behandelaars behandelen? Onderzoekers onderzoeken? Docenten doceren? Of verzekeringsmaatschappijen vergoeden?
- Wat is ziek-zijn? Er zijn vaak 4 categorieën: duidelijk ziek, matig ziek, waarschijnlijk gezond of beslist gezond. Dit kun je op het eerste oog zeggen over een patiënt.
- Wat is wijsheid in de therapie? Soms agressief zijn, soms wachten. Het is heel moeilijk om van te voren te weten wanneer je wat moet doen.

Week 1: College 4: Geschiedenis van de geneeskunde (12-05-2014)

“De mens als nomade”. De mens was vroeger een jager en verzamelaar. Er waren kleine, verspreidde populaties en ziekten hadden weinig kans. Mensen vreesden niet voor de ziekte, maar vreesden voor honger en wilde beesten.

“De mens als boer”. De mens als boer was bezig met landbouw een veeteelt (10,000 jaar geleden). Het voordeel hiervan was dat de mens voedsel had, maar het nadeel was dat er meer kans was op infectieziekten. De oorzaak van deze besmettingen kwam doordat er meer mensen dichter bij elkaar waren; ze konden elkaar besmetten of worden besmet door water. Het opslag van voedsel lokte knaagdieren en deze dieren droegen ook ziekteverwekkers bij zich.

Ongeveer 3000 voor Christus ontstonden de eerste grote beschavingen (Indus, China, Mesopotamië, Egypte etc.). In plaats van nederzettingen en stammen ontstonden er dorpen en steden, er waren meer mensen bij elkaar en hierdoor waren er meer en heftiger uitbraken van ziekte en epidemieën. De handel, oorlogen en bezettingen van bijvoorbeeld Perzië en de Romeinen zorgden voor de verspreiding van ziekte.

De pest ontstaat door besmetting van een geïnfecteerde rattenvlo. De kolonies bacteriën zitten in de lymfeklieren. Na 2-5 dagen is er een zwelling van de glieren, gangreen afsterven van de vingers, tenen, neus etc. Hierna komt koorts, spierkramp en aanvallen, bloed braken, hoesten en uiteindelijk volgt hierop de dood. De belangrijkste epidemie begon in 1300 in Azië. Er was een aanval van de Mongolon op de Italiaanse handelspost Kaffa, de handelaren vluchtten per schip naar Sicilië en namen de besmette ratten mee. Vanaf hier verspreidde de ziekte zich en tussen 1346-1350 was het verspreid over heel Europa. 20 miljoen Europeanen gingen dood, ongeveer 40% van de bevolking. De bevolking dacht dat de pest een straf van God was. Andere oorzaken die gegeven werden, waren: stand van de planeten en verspreiding miasmata (bedorven lucht) door slecht weer, rottende lijken en afval. De pestepidemie van 1664-65 was de laatste voor Amsterdam en rond 1700 verdween de pest uit geheel Europa.

Iemand kan de pokken krijgen doordat een virus wordt ingeademd. Het virus vermenigvuldigt zich in de lymfeklieren en na 12 dagen zit het virus massaal in het bloed. Het virus bereikt het beenmerg, milt en nog meer lymfeklieren en gaat zich nog meer vermenigvuldigen. Het was al bekend rond 1000 voor Christus, in Egypte en laer ook in China. Rond 400 AD kwam het in Europa, waarschijnlijk afkomstig uit Egypte. Vervolgens een aanmerkelijke verspreiding van de ziekte in de middeleeuwen door de kruisvaarders. Er was ook een reusachtige epidemie in Amerika door introductie van Colombus. In 1798 werd een vaccinatie ontwikkeld en hierna was er een afname van de pokkendoden. Sinds 1977 is de ziekte uitgestorven.

Syfillis ontstaat door direct (doorgaans seksueel) contact met lijder van syfilis. Primaire symptomen (3-90 dagen): harde zweer op de contactplek (geslachtsdeel, gezicht, vinger) en het is zeer besmettelijk. Secundaire symptomen, 4-10 weken na infectie: opgezette lymfeklieren, opzwelling en uitslag van de huid. Tertiaire symptomen: 3-5 jaar na infectie; neurosyfilis (haarden in hersenen), cardiosyfilis, pijnlijke ontstekingen, gezwellen met kleverig vocht, neus, gehemelte en schedeldak wordt weggevreten. Zonder behandeling sterft circa 50% van de patiënten. Waarschijnlijk is deze ziekte eind 15e eeuw door Colombus meegenomen uit Amerika. Het werd al snel een epidemische ziekte. Het verspreidde zich de eerste 60 jaar snel over Europa door bijvoorbeeld oorlogen. In 1905 is de syfilisbacterie ontdekt; treponema pallidum.

In het einde van de 18e eeuw en de 19e eeuw was er een sterke urbanisatie in Europa en de VS. Er was sprake van industrialisatie, enorme trek naar de stad maar ook sloppen, armoede, slechte persoonlijke en publieke hygiëne en weinig/eenzijdige voeding. Hierdoor kwamen er extra kansen voor bestaande en nieuwe ziekten.

Tuberculose ontstaat door het inademen van met TB besmette druppeltjes uit de hoest. TB haard zit meestal in de longen, maar kan ook in de huid. Vanuit de longen via het bloed naar andere delen van het lichamen. Karakteristiek in wervellichamen: kyfose van Pott. Als TB verspreid is over het hele lichaam is sterfte aannemelijk. Er was een toename van de sterftegevallen in Europa vanaf 1600 door de groei van de bevolking. Vanaf de 18e eeuw tot begin 20e eeuw werd het epidemisch door de sterke urbanisatie.

Cholera kan je krijgen door inname van besmet water/gewassen voedsel met een bacterie. Na 1-5 dagen wordt je misselijk, moet braken heb je heftige diarree. Uiteindelijk waterige grijze diarree met fragmenten darmbekleedsel. Hiernaast vermagering, aanvallen, spierzwakte, holle ogen en blauwige gloed op de huid en lippen. De helft van de patiënten sterft door uitdroging en tekort aan elektrolyten.

Hippocrates leefde van 460-370 voor Christus en hij wordt de vader van de westerse geneeskunde genoemd. Hij heeft de eed bedacht; dit geeft een professionele identiteit en beschermen de patiënt en beroepsgroep. Het beschrijft geneeskunde als roeping, niet om persoonlijke roem of rijkdom.

De humorenleer is gebaseerd op het feit dat ziekte een individuele disbalans is in verhouding van de viervochten. De remedie is de balans herstellen, door middel van plantaardige middelen, dieet, beweging of naar andere streken verhuizen. Dit bleef lang invloedrijk, was eenvoudig te begrijpen door leken en was goed uit te breiden door professionals.

In de middeleeuwen kwam er een koppeling van de geneeskunde aan het geloof, er waren heiligen specifiek voor bepaalde ziekten. Eerste ziekenhuizen ontstonden en de kennis van geneeskrachtige planten werd opgedaan. In de late middeleeuwen was er een opkomst van universiteiten, opkomst gilden en er vond een splitsing plaats tussen geneeskunde en heelkunde. Deze vakgebieden kregen elk hun eigen ontwikkeling.

Vanaf 1840 was er een opkomst van natuurwetenschappelijke geneeskunde, met laboratorium onderzoek, microscopie en fysica. De behandelmogelijkheden groeide enorm omdat er meer kennis kwam over ziekten.

Week 2: College 1: De arts-patiënt relatie (13-05-2014)

Hyperhomocysteïnemie kan ook door antiepileptica komen, sommigen zijn daar gevoeliger voor dan anderen. Of dit een verband met veneuze trombose heeft is onbekend, maar als patiënt gaat googlen dan kan hij er van overtuigd raken dat de antiepileptica hem zijn trombose hebben bezorgd, maar dat is dus heel erg onzeker.

Er zijn 4 modellen die kunnen worden toegepast in de arts-patiënt relatie

·        Paternalistisch

·        Informatief

·        Interpretatief

·        Deliberatief

In het paternalistische model:

In het informatieve model:

In het interpretatieve model:

In het deliberatieve model:

Ethische waardering (algemeen) – twee mogelijkheden:
- Vanuit principes redeneren – deontologisch (ik moet de wens van de patiënt respecteren)
- Vanuit consequenties redeneren (ik moet de patiënt genezen/beter maken/het leven comfortabeler maken)

Week 2: College 2: Autonomie en de arts-patiënt relatie (15-05-2014)

Handen schudden is een symbool van professionaliteit, gelijkwaardigheid en toch afstand.
Wat is van belang bij een goede arts-patiënt relatie?
- De tijd nemen voor een patiënt
- Empathie: inleven in de patiënt
- Duidelijke communicatie
- Je moet een patiënt serieus nemen
- Goed luisteren naar de patiënt
Gedragsregels van de Nationale Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (1936): oprechtheid is een grote deugd voor de medicus. Maar moet je een patiënt deelgenoot maken van sombere vooruitzichten? Soms kan je je als arts vergissen en het kan de hoop van de patiënt ontnemen. Tegenwoordig iets anders, artsen zijn opener. Arts-patiënt relatie is dus in de loop der tijd veel veranderd:
- Patiënten worden mondiger, zelfbewuster en veeleisender.
- De geneeskunde wordt steeds doelmatiger; het effect van een medische handeling is mede afhankelijk van de interpersoonlijke context waarin de handeling plaatsvindt.

Arts-patiënt relatie afhankelijk van de context? Je houdt rekening met de kennis van de arts en de patiënt, persoonlijkheid van de arts en de patiënt, ervaringen van de arts en de patiënt en de behandeling. Dus ja, afhankelijk van de context.

- Negatieve vrijheid: je bent vrij van bemoeienis, niemand bemoeit zich met jou en dat je zelf beslist. Vrijheid van ingrijpen, keuze zonder invloed van anderen en zelfbeschikking.
- Positieve vrijheid: vrijheid tot vormgeven van het eigen leven, greep krijgen op het elven met steun van anderen, zelfontplooiing.
4 modellen nog een keer kort besproken:
·        Paternalistisch: arts als leidsman, autonomie is compliance

·        Informatief: arts als expert, autonomie als zelfbeschikking

·        Interpretatief: autonomie als authenticiteit, zijn de keuzes die de patiënt maakt echt goed gemaakt, arts als adviseur

·        Deliberatief: arts als leraar, vriend, autonomie als morele zelfontwikkeling (positieve vrijheid)

Verschillende stromingen in de ethiek:
- Hippocratische ethiek: niet schaden en weldoen
- Principe ethiek: opgekomen in jaren 50-60, patiënt wordt mondiger en betere technieken, waarden van autonomie en respect voor de patiënt kwamen naar voren
- Relationele- en deliberatieve ethiek: principes zijn niet universeel, afwegingen maken op basis van waarden van verschillende perspectieven

Een moreel beraad is een gesprek tussen betrokkenen in de praktijk. Welke waarden en normen zitten in dit dilemma? Het gaat over een reële casus, ingebracht door een van de deelnemers. Focus op de morele vragen en ervaringen van de deelnemers. Er is gezamenlijke reflectie, volgens een gestructureerde methode en wordt geleid door een facilitator.
Respect voor autonomie is belangrijk; maar autonomie is meer dan zelf kiezen.

Week 2: College 3: WGBO – Inleiding in patiënten rechten (15-05-2014) 

De WGBO; 1 april 1995 van kracht gegaan, normen en waarden juridisch vastgelegd. Hierin staat de behandelingsovereenkomst maar er is ook een privaatrechtelijke regeling: gelijkwaardigheid wordt bevorderd. Het is een dwingend recht: je mag er niet van afwijken ten nadelen van de patiënt.
Kern WGBO: goed hulpverlenerschap!
1. Patiënten hebben recht op informatie (patiënten moeten zelf een redelijke afweging kunnen maken over de diagnose/behandelmogelijkheden. Informeren over aard en doel van onderzoek of behandeling, gevolg en normale/voorzienbare risico’s daarvan, alternatieven en vooruitzichten.

Uitzonderingen op informeren:

·        Therapeutische exceptie, tenzij nadeel voor patiënt

·        Recht op niet weten, tenzij belang bij niet weten niet opweegt tegen nadeel voor patiënt of anderen

·        Feiten van algemene bekendheid

·        Geheimhouding richting vertegenwoordigers op grond van goed hulpverlenerschap

2. Recht op toestemming: geeft uiting aan ‘zelfbeschikkingsrecht’. Informatie en toestemming (informed consent). Hoe ingrijpender de handeling, hoe explicieter en zorgvuldiger toestemming van patiënt is vereist. Schriftelijke wilsverklaring (niet-reanimeren) moet gerespecteerd worden, tenzij gewichtige redenen om ervan af te wijken. Niet ingrijpende verrichten en spoedgevallen: veronderstelde toestemming.

3. Dossierplicht en recht op inzage: hulpverlener heeft plicht om dossier bij te houden. Doel: waarborgen en continueren van kwaliteit van behandeling. Niet: persoonlijke werkaantekeningen, klachten, MIP meldingen etc. Patiënt heeft recht op volledige inzage. Enige uitzondering: bescherming persoonlijke levenssfeer van een ander dan de patiënt.

4. Geheimhouding/privacy: vertrouwensrelatie patiënt en hulpverlener. Ruimtelijke en informationele privacy. Beroepsgeheim: alles wat een arts in die hoedanigheid heeft gezien en gehoord mag niet zonder toestemming aan anderen dan de patiënt worden verteld. Inbreuk mag, mits strikte criteria gevolgd zijn (conflict van plichten).

5. Wils(on)bekwaamheid en vertegenwoordiging: je bent wilsbekwaam, tenzij er een reden is om dat niet te zijn. Een vertegenwoordiger vervangt de mening van een wilsonbekwame patiënt.
6. Wetenschappelijk onderzoek: toestemming voor nader gebruik van patiëntgegevens door een ander vereist, tenzij:
- het vragen van toestemming niet mogelijk is
- het vragen van toestemming niet kan worden verlangd.

Plichten van de patiënt: patiënt moet rekening betalen, patiënt moet redelijkerwijs meewerken aan behandeling en naar beste weten inlichtingen verstrekken.

Week 2: College 4: Klinisch Redeneren – systematiek en casuïstiek (19-05-2014)

Wat heb je nodig voor goede diagnostiek?
- Kennis over ziektebeelden
- Ervaring in systematiek van klinisch redeneren
- Diagnostische vaardigheden
- Kennis van richtlijnen
Het is belangrijk om te onthouden dat alle patiënten casuïstieken uniek zijn. Het klinische beeld is vaag of complex, de persoon of presentatie van de patiënt is bijzonder, de context van de patiënt is steeds anders en de context van de arts bepaalt de mogelijkheden. Het toepassen van kennis en vaardigheden is de geneeskunst.

Voorbeeld van een medische misser
Mevrouw van T, 77 jaar. 2 maart 2012; 12 uur wordt de dokter gebeld. Ze heeft vreselijke buikpijn. Er wordt doorgevraagd aan de telefoon. Het is een stekende pijn rond de navel, eigenlijk al 2 dagen maar het wordt steeds erger.
Ze loopt nog wel rond in huis. Ze slikt meoprolo, chloortalidon, pantozol en paracetamol/codeïne. Ze heeft knieklachten, spanningshoofdpijn, heeft wel eens hartkloppingen gehad. Ze heeft gewerkt in een verpleeghuis.
Iemand uit de zorg klaagt anders; gebruikt andere termen of termen op de verkeerde manier. Haar moeder had misschien een tumor in de buik gehad. In 1999 had ze ook al buikpijn gehad, toen een coloscopie gedaan maar niks uit gevonden.
Wat is relevant uit de medische voorgeschiedenis? Heeft ze angst voor kanker? Is er sprake van somatisatie? Wat doe je nu? Huisarts is op visite gegaan. Patiënt heeft een ‘acute buik’, dit is buikpijn die korter dan 1 week bestaat, maar vereist wel enige spoed. Huisarts wilde een algemene indruk krijgen, pols, temperatuur en bloeddruk meten.

De buikpijn was ook rechtsomtrekkend naar de rug (kan op gal wijzen), ze heeft er van wakker gelegen, met urine en ontlasting was er niks bijzonders. Ze had 37,8, pols was 85/min en bloeddruk 150/100. Er was een drukpijn in de rechter onderbuik tegen het os ilium, mogelijk loslaatpijn, soepele buik en normale peristaltiek.

Het punt van Mc Burney: kenmerkende plaats voor pijn bij appendicitis. Dokter was niet bang voor appendicitis, ze maakte ook geen zieke indruk. De dokter besloot aan het einde van de middag terug te komen. Toen ging het veel beter, ze was minder bezorgd. Hij zei dat ze de huisarts moest bellen als het erger werd in de nacht.
De volgende dag om 11 uur kwam hij bij haar op bezoek. Ze had wat minder buikpijn, geen trek in eten, ze had wel diarree en er was nu geen loslaatpijn. Dokter dacht dat er gewoon een ontstoken darm was. De arts twijfelt of de peritoneale prikkeling blijft. Dokter vraagt aan de patiënt of ze naar het ziekenhuis wil: van haar hoeft het niet, ze vertrouwt de dokter.

Op maandag krijgt de huisarts een bericht dat mevrouw toch een appendicitis had, hij lag retrocoecaal en het was geperforeerd. Het had gelukkig geen akelige gevolgen voor mevrouw, ze heeft een operatie gehad en kon snel weer naar huis.
Een oudere patiënt heeft een lagere voorafkans voor een appendicitis. De retrocoecale ligging van de appendix geeft atypische lokalisatie van de pijn.
Soorten diagnostische fouten:
·        Met of zonder schadelijke gevolgen

·        Gemiste diagnose

·        Onterecht gestelde diagnose

·        Fouten in het diagnostisch proces:
- Vertraging
- Overbodige diagnostiek
- Onvoldoende afstemming met patiënt
- Onvoldoende intercollegiaal overleg

Factoren van invloed op het maken van diagnostische fouten:
- Aard van het probleem (atypisch)
- Factoren bij de arts (moe, overbelast, biases)
- Kenmerken van de patiënt (moeilijke presentatie, communicatieproblemen)
- Verwarrende context (voorgeschiedenis niet bekend, chaos).
De functie van richtlijnen:
- Houvast voor het beleid bij de individuele patiënt
- Richting geven aan samenwerking (multidisciplinaire richtlijnen)
- Norm voor kwaliteit van zorg (onderlinge toetsing, verzekeraars en overheidsbeleid)

Week 2: Slotcollege: Diagnostiek

Diagnostische strategieën

1.      Diagnose a vue

2.      Patroonherkenning

3.      Algoritme, beslisregel

4.      Aantonen of uitsluiten van een diagnose

5.      Hypothesetoetsende methode

6.      Sleepnetmethode

Wat is een diagnose?

Oordeel van een arts over aard en ontstaanswijze van klachten of problemen als uitgangspunt voor informatie aan de patiënt over prognose en behandeling.

Soorten diagnosen

Er zijn drie soorten diagnosen die je kunt stellen; ziektediagnosen, syndroomdiagnosen en symptoomdiagnosen.

Ziekte diagnose

·         Duidelijk klinisch beeld (klachten en verschijnselen)

·         Objectieve afwijkingen vorm (pathologisch-anatomisch) of functie

·         Etiologie (oorzaken) en pathogenese (ontstaanswijze) vaak bekeend

·         Prognose en behandelingsmogelijkheden bekend

·         Vb.: pneumonie en myocardinfarct

Syndroomdiagnose

·         Vaste combinatie van klinische verschijnselen

·         Onvoldoende bekend over de onderliggende mechanismen

·         Prognose en behandeling in wisselende mate bekend

·         Vb.: prikkelbare darm syndroom, depressieve stoornis

Symptoomdiagnose

·         Klachten of symptoom, onverklaard

·         Vb.: moeheid, febris e.c.i

Functies van de diagnose

·         Sleutel tot medische kennis/literatuur voor arts

·         Basis voor uitspraken over prognose

·         Basis voor behandeling

·         Uitgangspunt voor uitleg aan patiënt: verklaringsmodel

·         Maatschappelijk: opent toegang gezondheidsvoorzieningen

·         Maatschappelijk: legitimatie; bijv.: arbeidsongeschiktheid

·         Basis voor wetenschappelijk onderzoek

·         Basis voor gezondheidszorgbeleid

Diagnostisch dilemma voor de huisarts

·         Tijdig herkennen van ernstige ziekten

o       Actief beleid: diagnostisch onderzoek, verwijzen specialist

·         Te midden van een groot aantal betrekkelijk onschuldige klachten en kwalen

o       Terughoudend beleid

Stappen bij diagnostiek in de geneeskunde

·         Probleemverheldering

o       urgentie

o       overzicht klachten, hoofdklacht of klachtenpatroon

§       De hoofdklacht kan je beschrijven in de eigen woorden van de patiënt, en in dimensies (ALTIS).

o       betekenis en hulpvraag

§       Betekenis: Is de patiënt bezorgd, gevolgen dagelijks leven, eigen idee wat het is, wat er aan gedaan.

§       Hulpvraag: Aanleiding om naar dokter te gaan, verwachting arts.

·         Contextbeschrijving

o       medische voorgeschiedenis

o        actuele andere gezondheidsproblemen en medicatie

o        sociale situatie

·         Anamnese

o       beschrijvend: In woorden patiënt en ALTIS

o       hypothesetoetsend

§       Nagaan alarmsignalen!

§       Voorafkansen= pre-test-kans

§       Achterafkans = post-test-kans

·         Lichamelijk Onderzoek

o       Fysische diagnostiek

·         Eerste evaluatie

o       Samenvatting

o       Hypothese: eventueel waarschijnlijkheidsdiagnose en DD’s

·         Aanvullend diagnostisch onderzoek

o       eenvoudig (Lab, Röntgen, ..)

o        complex, specialistisch (geavanceerde beeldvorming, scopieën)

·         Evaluatie en Diagnose

Alarmsignalen

Alarmsignalen zijn aanwijzingen voor belangrijke aandoeningen of complicaties. Anamnetisch kunnen alarmsignalen bij bijvoorbeeld bovenbuiksklachten zijn: gewichtsverlies, bloedbraken, malaena, slikklachten/passage problemen. Bij het lichamelijke onderzoek kunnen alarmsignalen voor bijvoorbeeld een rood oog zijn: visusvermindering, roodheid pericorneaal of gemengd, ulcus corneae, pupilafwijking, bloed of pus in de VOK,

Lichamelijk onderzoek

Bij gericht lichamelijk onderzoek kijk je naar specifieke onderdelen die van belang zijn voor hypothesen. Bij screenend onderzoek onderzoek je de patiënt om op (nieuwe) hypothesen te komen, vooral bij vage klachten. Elk onderdeel heeft bepaalde zeggingskracht op basis van wetenschappelijk onderzoek: sensitiviteit/specificiteit/waarschijnlijkheidquotiënt.

Aanvullend diagnostisch onderzoek

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit klinisch-chemische testen, zoals bloed, urine en faeces. Microbiologisch onderzoek is bijvoorbeeld DNA-tests, kweken antistoffen bekijken. Beeldvormend onderzoek kan bestaan uit röntgen, echo, CT en MRI’s. Ook kan er een scopie worden gedaan. Functietesten zijn ECG’s, EMG’s en EEG’s. Ook kan je histologisch onderzoek doen. Als laatste kan je ook een proefbehandeling geven de reactie van de patiënt hierop afwachten. De tijd is hier het diagnosticum.

Indicatiesteling voor aanvullende diagnostische tests

Hierbij ga je kijken naar welke opties bij de voorliggende hypothese de patiënt heeft voor verschillende testen, en of ze geïndiceerd bij deze patiënt zijn. Het doel is aantonen of uitsluiten. De potentiele therapeutische effecten moeten voldoende groot zijn, en de therapeutische belasting voldoende klein. Je moet de voor- en nadelen van de tests afwegen (potentiele opbrengst vs belasting, kans op schade, kosten, enz). En natuurlijk moet je kijken of de test praktisch uitvoerbaar is. Testen moeten betrouwbaar zijn (intra/interobserver variabiliteit) en valide (sensitief, specifiek, positief/negatief voorspellende waarde, waarschijnlijkheidsquotient (likelihood ratio (LR)) van positieve/negatieve uitslag).

Een sensitieve test is een gevoelige test, hij mist weinig ziektegevallen, en is dus geschikt om ziekte uit te sluiten, hij heeft een hoge voorspellende waarde van negatieve test, nog hoger naarmate de voorafkans van de ziekte lager is. Een sensitieve test is vaak minder geschikt om ziekte aan te tonen: veel fout-positieve gevallen

Een specifieke test is geschikt om ziekte aan te tonen, hij heeft hoge voorspellende waarden van positieve test, en deze worden hoger naarmate de voorafkans van de ziekte hoger wordt. Een specifieke test is vaak minder geschikt om ziekte uit te sluiten: veel foutnegatieve gevallen.

Interpretatie van onderzoeksbevindingen

Hierbij moet je je zelf de volgende dingen afvragen: Hoe zeker ben je over de uitslag (interbeoordelaars/intrabeoordelaarsvariatie)? Is het voor deze patiënt al dan niet een normale uitslag? Hoe past deze uitslag in het totale klinische beeld en veranderen kansen op bepaalde diagnosen? Kun je op grond van de uitslag diagnosen als uitgesloten of aangetoond beschouwen?

Actiedrempel

De drempel tot actie is overschreden als de diagnose voldoende zeker is aangetoond op de behandeling te starten of de kans op een ernstige ziekte voldoende hoog is voor een verwijzing naar de specialist. Je moet zelf inschatten hoe het met een patiënt gesteld is, niet altijd de richtlijnen volgen. De uitsluitingsdrempel overschrijd je als de kans op een belangrijke ziekte voldoende laag is. Je hebt nooit zekerheid, let op wat je tegen de patiënt zegt.

Shared decision making met patiënt

Als arts moet je de toekomstvisie en wensen van de patiënt exploreren, en hem/haar voorlichten over de voor- en nadelen van diagnostiek. Je dient met gezag advies te geven, door een selectie van gelijkwaardige opties door arts te geven en niet en niet gehele alle differentiaal diagnosen met argumenten bespreken met de patiënt, zodat die niet te ongerust wordt. De arts moet professioneel blijven, ook als hij de patiënt niet kan volgen of de patiënt nodeloos ongerust is. De arts kan eventueel inzoomen op een specifieke diagnose n.a.v. de hulpvraag: kansen, voor- en nadelen, aanvullend diagnostisch onderzoek. De verantwoordelijkheid moet de arts aan de patiënt laten. De patiënt moet bedenktijd krijgen, maar soms moet de arts wel een grens trekken.

Intercollegiale consultatie

Dit is het contact tussen huisartsen onderling, onder vier ogen; zoals patiëntbesprekingen. Ook kan het overleg beslaan tussen diagnostici zoals radiologen en microbiologen. De arts kan ook consultatie vragen aan generalist specialisten.

Argumenten voor diagnostische terughoudendheid

•          Risico op lichamelijke schade (darmperforatie, straling,..)

•          Fysieke belasting patiënt

•          Ongerustheid door fout-positieve bevindingen

•          Stijgende zorgkosten diagnostiek + ev. therapieën

•          Uitholling professionaliteit klinisch redeneren

•          Versterking somatisatie

Overdiagnostiek bevorderende factoren

Bij de huisarts kunnen overdiagnostiek bevorderende factoren eigen onzekerheid, defensief gedrag of een financieel voordeel zijn. Bij patiënten kan dit zijn dat ze meer geïnformeerd zijn door internet, vinden dat ze recht op diagnostiek hebben, ‘meten is weten’, en allochtonen kunnen andere gewoonten hebben. Er komen meer ouderen, dus meer complexe problemen. Ook heb je in de gezondheidszorg steeds meer patiëntenverenigingen. Daarnaast worden ziektedefinities steeds verruimd, meer kinderen worden bijvoorbeeld getest op ADHD, de grenswaarden van hypertensie worden verlaagd, etc. Ook heb je nu een preventiehype, van vroegtijdig kanker/dementie/etc ontdekken.

Strategieën van omgaan met het unieke in de diagnostiek

•          Klachten uitgebreid beschrijven

•          Patiënt centered/vraaggericht werken

–        Hulpvraagverheldering

–        Ingaan op sekse/lft/culturele diversiteit

–        In kaart brengen medische/sociale context

–        Shared decision making

–        Gezondheidsperspectief patiënt: uitgangspunt diagnostiek en behandeling

•          Erkennen van/omgaan met onzekerheid

•          Beredeneerd afwijken van de richtlijn

•          Accepteren/leren van fouten

•          Enthousiasme voor ‘de mens’ en ‘de puzzel’

Richtlijnen zijn niet altijd up to date, richtlijnen zijn gericht op doorsnee patiënten, vaak niet op jouw unieke patiënt met complexe problemen.

Afwijken van de richtlijn: argumenten van de arts (specifieke kenmerken patiënt), argumenten van de arts (negatieve ervaringen, voorkeursbeleid is te belastend, specifieke visie op gezondheid en ziekte). Hoe wijk je af van de richtlijnen? Je beargumenteert je keuze, maakt het de patiënt duidelijk en je registreert het. 

Week 3: College 1: Rituelen in de zorg (20-05-2014)

Het ritueel hier (in de gedachtegang van de dokter):
1. Alle wat medisch gezien mogelijk is (of waarschijnlijk is, of heel misschien lukt) moet geprobeerd worden, want de dood is de ultieme nederlaag (voor arts en patiënt)
2. Een patiëntprobleem kan het beste in deelproblemen worden onderverdeeld, die ieder op zichzelf zo goed mogelijk moeten worden behandeld (het geel is de som der delen).

Er zijn twee manieren om over rituelen te spreken:
- Rituelen hebben geen direct technisch nut en zijn in feite overbodig
- Rituelen hebben een symbolische betekenis en vertegenwoordigen belangrijke momenten uit het menselijk leven, ze verrijken het leven.

Er zijn privé rituelen; bijvoorbeeld vaste gewoontes die meer dan een nuttig doel dienen (voetballers), maar bijvoorbeeld ook ziekten waarbij rituelen een rol spelen, zoals Gilles de la Tourette of OCS.
Dan zijn er ook sociale rituelen:
- Natuurlijke momenten (seizoensovergangen, midzomernacht, oogst)
- Cultuurlijke momenten (verjaardag, jaarwisseling, carnaval, koningsdag)
Symbolen en rituelen:
- Kleren (uniform)
- Kleuren (zwart voor rouw/rood voor liefde)
- Woorden (Hippocratische eed)
- Stilte (4 mei)

Drie kenmerken van rites de passage
- Seperatie: scheiden, vertrekken
- Transitie: overgaan naar nieuwe situatie
- Incorporatie: in het lichaam van de nieuwe situatie worden opgenomen

Rituelen in de geneeskunde; witte jas (dokter/betrouwbaar/afstandelijk/hygiënisch), het schrijven van een (onleesbaar) recept, total body check up, het slikken van vitaminen, buisjes in de oren en de kleur van de pillen (kleur schijnt effect te hebben op de werking volgens de patiënt).

In heel veel culturen is een verklaring voor ziekte dat de duivel bezit van iemand heeft genomen, net zoals jaloezie wordt gezien als een ziekte. (Iemand is ziek omdat die gene jaloers is).

Week 3: College 2: Prognose in de zorg (20-05-2014)

“De individuele factor van de prognose verdwijnt ten gunste van een algemeen beeld.”

In slechts 27% van de entries in Harrison wordt de prognose van een patiënt besproken. Dit wijst er op dat de focus op diagnostiek en therapie ligt. Dit is waarschijnlijk zo omdat er steeds meer therapeutische mogelijkheden zijn gekomen, waarvan de diagnostiek en de therapie de prognose insluiten. De individuele factor van de prognose verdwijnt zo, ten gunste van een algemeen beeld. Dit laatste gebeurde vooral vanaf het eind van de 19e eeuw.

Waarom wordt de prognose weer belangrijker?
- Aard van de ziekten: meer chronische ziekten/therapieresistentie voor antibiotica
- Nieuwe technologie met voorspellende waarde: genetische testen/voorspellende testen
- Zelfbeschikking patiënt: de individuele factor keert terug
- Bureaucratie: uitkomst van medische ingrepen moet voorspeld worden (kosteneffectiviteit)/ziekenhuizen worden vergeleken

Week 3: College 3: Klinisch Redeneren (23-05-2014)

Meneer van 90 jaar uit Den Haag. Hij is woensdag midden in de nacht opgenomen. Hij zat in de trein en hij had opeens heel erg last van kramp in zijn buik, hij was naar het toilet geweest en daarna was hij flauw gevallen in de trein. Er zijn twee problemen: wegraking en buikpijn. Meneer had pijn zijn buik rond de navel, het is niet aan te wijzen met 1 vinger. Het was de eerste keer dat hij dit had. Hij had geen bewegingsdrang of krampende pijn (wat typisch is voor galstenen, dit heet coliekpijn). Hij had goed gegeten, dus geen gekke dingen waardoor hij iets kon krijgen. Bij een voedselvergiftiging duurt het een aantal dagen voordat je ziek wordt. Soms zit er een toxine in het eten, dat komt na een paar uur en blijft 12-24 uur en gaat daarna weer weg.
Meneer was wel benauwd, maar had verder geen last van andere klachten. Meneer heeft in de trein overgegeven en had hierbij buikpijn. De buikpijn heeft uren geduurd, toen hij eenmaal in het ziekenhuis kwam werd het wel iets minder. Meneer is ook nergens allergisch voor. Meneer gebruikt voor medicatie: acetylsalicylzuur, perindopril (ACE remmer), furosemide (diuretica), bisoprolol (bèta blokker), rosuvastatine, nitraat en spironolacton. Wel had hij problemen met slikken.

Meneer was in het ziekenhuis in Den Haag ook al onder controle. Hij had last van zijn prostaat en met plassen, daarom moest hij veel drinken. Zijn prostaat is iets vergroot, maar dat kon geen kwaad. Hij heeft een aortaklepstenose en hij is bekend met hartfalen. Verder heeft hij een nierinsufficiëntie en hij is bekend met claudicatio intermittens. Ook heeft hij een hernia gehad die niet behandeld kon worden.

Meneer was heel erg afwezig in de trein, hij had wel een vaag besef, toen heeft hij snel de deur van het toilet open gedaan en is daarna toen flauwgevallen. Er was een arts aanwezig in de trein, toen is meneer naar de VU gebracht. Hij heeft het niet eerder meegemaakt dat hij buiten bewust zijn was geraakt.
Differentiaal diagnosen acute buikpijn:
- Aneurysma aortae van de bifurcatie
- (Darmobstructie)
- Myocardinfarct
- Eneterocolitis
- Maagulcus
- Cholelithiasis
- Pancreatitis
Bij pariëtale buikpijn kan je de buikpijn aanwijzen met één vinger. Een viscerale buikpijn is vaak krampend rond de navel en kan niet aangewezen worden.
Bij vasovagale collaps verwijden je vaten en daalt je hartfrequentie. Dit zou een reden kunnen zijn voor zijn flauwvallen.
Meneer heeft al een keer eerder een hartinfarct gehad. Deze buikpijn was echt wat anders volgens meneer. Bij binnenkomst had meneer een bloeddruk van 90/50. Omdat hij uitgedroogd was in combinatie met hartfalen en aortaklepinsufficiëntie zou hij hierdoor kunnen wegraken.
De artsen weten eigenlijk niet wat hij heeft. Wat nou precies het gevolg is van wat de oorzaak. Na opname werd er een infuus gegeven. Donderdag ging het wel goed met hem, nog een beetje buikpijn en nog een beetje moeite met slikken. Wel had hij een rectale bloeding gehad terwijl hij moest plassen. Vanochtend heeft hij dit weer gehad. Wel heeft de dokter een rectaal onderzoek gehad, het kan daardoor komen. Ook heeft hij een verdikte darmwand op de CT. Dit kan wijzen op ischemie van de darm, wat een mogelijkheid zou kunnen zijn. Dit kan komen door bijvoorbeeld atherosclerose, hypoperfusie of door een infarct. Toch kan ook een virusinfectie niet uitgesloten worden.