Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1: College 1: Algemene inleiding & Hersenen M/V: Ontwikkeling en functie

In september 1991 is er en nieuwe wet ingevoerd in Nederland. Het is wettelijk niet toegedaan dat u uw huwelijkspartner verkracht. Dit betekent dat dit vóór 1991 wel mocht en je dus geen seks aan je partner mocht weigeren. Dit kunnen we ons nu niet meer voorstellen.

Seksualiteit is niet alleen plezier, maar er kan ook van alles misgaan vanuit verschillende optieken: je kan bijvoorbeeld geen zin hebben in seks, geen opwinding mogelijk of geen erectie krijgen, maar ook veel andere ziekten zijn betrokken bij seks, zoals SOA’s.

Het psychisch lijden van dysconguentie: je voelt je anders dan het geslacht dat je hebt. Dit is het geval bij genderdystrofie. Dit zijn complexe onderwerpen.

Er staat in de boeken vrij weinig over de verschillen tussen mannen en vrouwen. De structuur van de hersenen lijkt allemaal gelijk. Ook bij een hersenbloeding zijn de effecten bij mannen en vrouwen vaak hetzelfde. Dus in de meeste tekstboeken vind je weinig over de verschillen.

Een belangrijk anatomisch verschil is dat het vrouwelijke brein kleiner is dan het mannelijke brein, ongecorrigeerd voor lengte en gewicht. Dit leidt tot de conclusie dat dit in 1 lijn ligt met de verminderde verstandelijke functies van de vrouw. Zo werd gedacht in 1950. Niet alleen regelgeving is veranderd, ook deze opvatting is veranderd. In de jaren ’50 werd de wetenschap voornamelijk gedomineerd door mannen, maar alsnog kan bovenstaande als opvatting worden beschouwd. In de jaren ’70, toen we in staat waren om het aantal corticale neuronen te tellen, op een ander niveau bekijken, bleek dat zowel mannen als vrouwen een gelijk aantal corticale neuronen hebben, namelijk ongeveer 12 miljard. De conclusie was toen (jaren ’70) dat er derhalve geen functionele kunnen zijn tussen beide breinen. Er werd toen gedacht over een ‘maakbare samenleving’; je werd blanco geboren je brein werd ingevuld door opvoeding en omgeving. Dit blijkt niet haalbaar te zijn, want er zijn functionele verschillende tussen mannen- en vrouwenbreinen.

Op de dia zie je een grafiek over het verbaal vermogen. Deze maat beschrijft hoe goed een persoon taalvaardig is: functie, formuleren, begrip en spreken. Als je het totale hersenvolume neemt, komt er een relatie uit tussen de volume van de hersenen op een specifieke leeftijd en verbal skill score. Dit is voor zowel mannen (rechts) als voor vrouwen (links) gedaan. Vrouwen hebben een kleiner hersenvolume; dus dezelfde verbal skill score (80) is bij de vrouw iets meer dan 1 L volume en bij de man is daar bijna 25% meer voor nodig. Dit is dus een functioneel verschil, want hieruit blijkt dat vrouwen met een kleiner hersenvolume meer verbal skill score kunnen creëren. Wat blijkt is dat bij de meeste mannen de taalbegrip in de linker hersenhelft ligt terwijl bij vrouwen dit veel meer verdeeld is over linker en rechter hersenhelft. Dit betekent (en bevestigt ook wat je om je heen ziet) dat vrouwen beter zijn in taal: ze spreken meer en makkelijker. Dit geldt niet alleen voor mensen, maar ook voor andere diersoorten, zoals bavianenvrouwen die aan een stuk door praten. Hiervoor is een reden. Mensen zijn sociale dieren en voor vrouwtjesprimaten is het belangrijk dat er sociale cohesie gevormd wordt. Vrouwen zijn namelijk veel meer afhankelijk van sociale cohesie dan mannen.

Deze lateralisatie (= meer dominantie/verdeling bij een van de twee hersenhelften) zie je ook bij aspecten, zoals 3D kunnen zien. Hierin zijn mannen namelijk veel beter. Mannen zijn ook makkelijker in het vinden en herkennen van patronen. Dit is echter erg gegeneraliseerd; er zijn namelijk ook vrouwen die heel goed de weg kunnen vinden en 3D kunnen zien en mannen die juist geen ruimtelijke inzicht hebben. Dit betekent dat we niet kunnen spreken over mannen of vrouwen breinen maar dat er wel aspecten zijn die zowel in beide breinen kunnen voorkomen. Dit is in bepaalde mate afhankelijk van factoren in de ontwikkeling. Dit zullen we nog bespreken.

Zijn deze verschillen in gebieden ook te vinden op neuro-anatomisch niveau? We kijken dan met name naar de thalamus en de hypothalamus. Dit is een deel van het limbische systeem. Het oudere deel van ons brein dat betrokken is bij emotie, seksueel gedrag, paringsgedrag. De thalamus is maar 1% van het volume van ons brein, maar heeft een cruciale functie bij heel veel neuro-endrocriene functies van ons lichaam, maar ook voor het seksueel functioneren.

Als je gaat kijken naar de hersenen, kan je seksuele dimorfe gebieden vinden. Dit zijn gebieden die je aan kan tonen in het brein (in ieder geval in de thalamus) die wat betreft organisatiestructuur (aantal neuronen dat daarin zit/activiteit van neuronen) verschillend zijn voor mannen versus vrouwen. Op de dia zie je een plakje dwarsdoorsnede van de hypothalamus. Hier zitten neuronen die betrokken zijn bij paringsgedrag bij mannetjes; dit gebied heeft een veel meer neuronale uitlopers naar de periferie dan hetzelfde gebied bij vrouwen. Dit is dus een seksueel dimorfe gebied dat gecorreleerd is aan gedrag.

Als je in meer detail kijkt naar de hypothalamus, zijn er diverse gebieden die allemaal een functie hebben die verschillen tussen mannen en vrouwen: seksueel dymorfe gebieden dus. Deze gebieden zijn bijvoorbeeld betrokken bij de reactie op de omgeving. Er is bijvoorbeeld een onderzoek gedaan naar de reactie van het brein op geuren en met name op feromonen. Er is een androgeen die in mannelijk zweet zit en hierop reageert het vrouwelijke brein. Dit geurtje heeft alle karakteristieken van een feromoon. Als je normaliter iets ruikt, wordt dit geprocessed in het reukcentrum. Dit is een heel ander gebied dan de hypothalamus, waar feromonen juist geprocessed worden. Je kan dit zien in hersenscans, omdat hersenscans oplichten (wat betekent dat er activiteit is) als vrouwen dit stofje ruiken. Bij mannelijke breinen zie je deze respons helemaal niet. Je kan op deze manier dan ook verschil aantonen tussen homo’s en hetero’s. Homoseksuele mannen hebben namelijk dezelfde activiteiten op hersenscans als vrouwen hadden op mannelijke feromonen. Dit illustreert dat er aantoonbare gebieden zijn in de hersenen die te maken hebben met seksuele oriëntatie. Dit is echter niet hetzelfde als transgenders!

Deze gebieden zijn geassocieerd met seksuele gebieden, maar hier zijn er nog meer van, zoals SCN en INAH3. BSTc is hoog bij mannen, maar juist laag bij vrouwen, maar is ook bij homoseksuele mannen hoog. Bovenstaande bewering over de feromonen klopt dus niet voor alle seksuele gebieden. De volgende gebieden zijn aangetoond een correlatie te hebben met seksuele oriëntatie: BSTc, SDN (INAH 1), INAH2, SCN, BNST, DSPM, INAH3, INAH4. Dit is niet alleen bij mensen zo, maar er zijn zelfs species in de natuur waar alleen maar homoseksueel gedrag voorkomt. Bij deze dieren zie je dezelfde hersenstructuren die betrokken zijn bij seksuele oriëntatie.

Functionele verschillen tussen mannen en vrouwen breinen

Emotie

Er is onderzoek gedaan naar seksuele jaloezie. Japanse onderzoekers hebben gekeken naar welke hersengebieden actief zijn als man/vrouw wordt geconfronteerd met seksuele ontrouw of emotionele ontrouw. De onderzocht mannen en vrouwen werden onder een PET scan gelegd en dan werden er vragen gesteld of zinnen gegeven. De onderzochte persoon moest dan zeggen of hij/zij hier jaloers van werd. Dit werd gedaan door middel van vragen, zoals: je vriendin sms’t de hele dag met haar ex-vriend, hoe vind je dat? Dit heeft betrekking op emotionele ontrouw. Of vragen zoals; ik zag je vrienden met jouw vriend naar buiten lopen. Dit heeft betrekking op seksuele ontrouw. Je ziet dan dat er verschillende gebieden actief zijn bij seksuele en emotionele ontrouw. Bij vrouwen zijn er weer andere gebieden actief, zoals de thalamus bij seksuele ontrouw. De taak van de thalamus is om alle binnenkomende informatie te verwerken, ordenen en prioriteit te geven en vervolgens hier een respons aan te koppelen. De emotionele ontrouw gaf juist bij de STS gebieden een respons. Deze onderzoekers keken dus of de hersenscans overeen kwamen met hoe de persoon zei dat hij zich voelde.

Uit het onderzoek kwam dat er bij emotionele ontrouw bij de mannen een relatie was tussen jaloezie en de insula. Deze correlatie was er absoluut niet bij vrouwen.

Omgekeerd, bij de STS had helemaal geen correlatie met de gevoelens van de man, maar bij de vrouw was deze correlatie heel sterk.

The neural basis of romantic love

Er is ook gekeken naar de effecten op de brein als er sprake is van verliefdheid en om er onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen. Als je hevige verliefde personen een foto laat zien van hun geliefde, dan zijn er gebieden in de hersenen die sterk geactiveerd worden. Als je foto’s laat zien van gewone vrienden, dan zie je dit niet. Grote delen van het brein worden echter ook geïnactiveerd bij verliefdheid. Dit patroon was zeer gelijk tussen mannen en vrouwen en kwam heel goed overeen met het effect wanneer je cocaïne snuift. Het beloningscentrum wordt gestimuleerd zodat je een euforisch gevoel (‘ik kan de wereld aan’) krijgt. Als je relatie het dan ineens uitmaakt, kan je letterlijke ontwenningsverschijnselen krijgen, zoals je die ook krijgt als je geen drugs meer mag gebruiken. Subtiele verschillen worden niet uitgesloten, maar dit is wel ongeveer gelijk tussen mannen en vrouwen.

Seksuele respons

Dit gebeurt in het brein bij verliefdheid, ontrouw en emotie. Er is een verschil bij de seksuele respons tussen mannen en vrouwen in de mate hoe ze seksuele prikkels processen. Dit werd onderzocht door mannen en vrouwen naar filmpjes te laten kijken terwijl zij in een PET scan lagen. Je ziet uiteraard dat de visuele cortex wordt gestimuleerd bij beide geslachten. Voor de rest is het wel verschillend. Bij mannen zie je voor de rest veel sterkere activiteit in de thalamus en hypothalamus en het limbische systeem dan bij vrouwen. Dit wordt vervolgens omgezet in een fysiologische respons. Seksuele stimulatie bestaat uit twee delen:

• Wat vind je zelf ervan?
• Wat is de fysiologische respons/Hoe reageert je autonome zenuwstelsel hierop?
• De fysiologische output richting genitalia is niet heel verschillend tussen mannen en vrouwen. Dit kan je meten met de huidgeleiding en het bloedvolume in de vingers.

In de tabel is de fysiologische respons weergegeven. Dit is voor de mannen de erectie. Ongeveer 1 minuut nadat er visueel iets wordt waargenomen, uit dit zich in de fysiologische respons: de genitale reactie (de erectie bij de man). Erectie komt tot stand door vasocongestie wat gestimuleerd wordt door de parasympaticus. Hierdoor ontspannen de zwellichamen zich en kan dit vollopen met bloed, waardoor er een erectie ontstaat. Bij vrouwen is er een zwelling van de clitoris.

Bij de vrouw wordt verwacht dat deze respons trager is. Echter, dit is niet zo. Dit is namelijk niet zo verschillend tussen mannen en vrouwen. Het duurt ongeveer even lang. Dit laat een scheiding zien tussen wat het brein denkt en op een lager niveau doorstuurt naar de genitalia en wat er mogelijk in de hoge hersenen gebeurt met de interpretatie. Dit zijn twee gescheiden processen.

Waardoor komen sekse-verschillen tot stand?

De belangrijkste determinant is chromosomaal: X en Y. Y chromosoom heeft ongeveer 50 genen die specifiek zijn voor de man. De seksespecifieke chromosomen hebben al invloed voordat er überhaupt hormonen in het spel zijn. SRY/seks determined region Y bevat 1 factor die nodig is voor het op gang komen van de differentiatie van de inwendige genitalia. Dit chromosoom zorgt voor TDF (die uit de SRY komt en dus alleen voorkomt bij mensen met XY chromosoom) die voor AMH (anti-müller-hormoon) zorgt en dus zorgt dat er geen eileiders ontstaan, maar deze verdwijnen en juist de testes ontwikkelen. Als de testes ontwikkelen, is er ook productie van testosteron. Testosteron zorgt juist weer voor de uitwendige genitalia tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Zowel de inwendige als uitwendige genitalia worden gevormd tijdens het eerste trimester wanneer testosteron op gang komt. De differentiatie van de hersenen vindt pas in het tweede trimester plaats. Deze twee processen zijn dus gescheiden. Tijdens het 2^e/3^e trimester is er een testosteron piek die zorgt voor een ontwikkeling van het mannelijke brein. Kort na de geboorte is er ook nog een korte testosteron piek en daarna komt er pas weer een piek tijdens de puberteit. Bij de mannen is dit afhankelijk van het Y chromosoom en dus van testosteron. Als je geen testosteron hebt, zoals bij een vrouw, XX, is er geen rol voor hormonen bij de differentiatie van de vrouw. Dit geldt ook bij de ontwikkeling van de uitwendige genitaliën: als er geen hormonen zijn, zal het zich automatisch ontwikkelen tot de vrouwelijke versie.

Er zijn verschillende ideeën wat de rol is van hormonen in de ontwikkeling van het brein. Het is waarschijnlijk zo dat de organisatie van het mannelijke brein in deze periode bepaald wordt, maar dat in de volgende fase (bij de twee volgende testosteronpieken) dat er nog verdere activatie kan plaatsvinden. Dit impliceert dat dit aanleiding geeft in hoeverre mannelijke karakteristieken in ontwikkeling komen.

Dus: als er geen testosteron aanwezig is, zal tijdens het eerste trimester eierstokken en ovaria ontwikkelen en tijdens het tweede en derde trimester ook de uitwendige genitaliën in vrouwelijke richting ontwikkelen. Er zijn dus geen vrouwelijke geslachtshormonen nodig om een vrouwelijk brein te krijgen.

Simpel gezegd; zonder hormonen krijg je een specialisatie van het vrouwelijke brein. Is er echter testosteron aanwezig wordt het een mannelijk brein.

Wanneer je een XY karyotype hebt, maar ongevoelig bent voor testosteron of zelfs geen testosteronreceptor hebt, dan is er wel testosteron aanwezig, maar het heeft geen effect. Er worden dan wel testes gemaakt (want je hebt een testes determinating factor – TDF), maar dat testosteron doet niks. Het vrouwelijke pad wordt dan gevormd, waardoor de uitwendige genitaliën vrouwelijk zijn. Chromosomaal ben je dus mannelijk, maar het fenotype is mannelijk. 99/100 die deze conditie hebben, hebben een heteroseksuele oriëntatie: ze vallen dus op mannen, ondanks het mannelijke chromosoom. Pas later, wanneer er geen menstruatie optreedt, wordt er ontdekt dat er sprake is van het androgeen ongevoeligheidssyndroom.

Het bovenstaande wordt gebruikt als argument dat testosteron ertoe doet en genen niet. Dit is niet het gehele verhaal. Een aantal jaar geleden is er namelijk iemand beschreven die wel een mannelijke oriëntatie had en wat je bij deze personen niet moet vergeten is dat deze personen als vrouwen/meisjes opgroeien. De modulatie tijdens de ontwikkeling van het brein na de geboorte kan je niet uitsluiten. Er kunnen namelijk stimuli zijn tijdens de opvoeding die ervoor zorgen dat ze toch een heteroseksuele voorkeur hebben, ondanks het XY chromosoom.

Anderzijds is er toch een rol gesuggereerd voor het chromosoom zelf, XY. Wanneer je in een XY persoon aan hoge testosteronspiegels wordt blootgesteld is er niet altijd sprake van problematiek. Er wordt dan een mannelijk brein gevormd.

Behalve hormonen, die zonder meer een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van het brein, is er ook een rol voor chromosomen.

Belangrijk argument voor de rol van de genen is zebrazinger. Bij deze vogel is het normaal dat de vrouw nooit iets zegt en dat het mannetje altijd zingt. Het zingen van het mannetje is een mannelijke seksueel dymorf kenmerk. Bij hoge testosteronspiegels krijg je een fenotypisch mannetje. Er is een vrouwelijk vogeltje gepakt, met XX chromosoom, maar hieraan zijn hoge spiegels testosteron gegeven. Het is in alle uiterlijke opzichten een mannetje geworden, behalve in het feit dat het niet zingt. Dit laat dus zien dat de genen wel degelijk een rol spelen en niet alleen de hormonen.

Week 1: College 2: Brein, gender en genderdysforie

Prenatale seksuele differentiatie

Waar komen genderdysfore gevoelens vandaan?

Om deze vraag te beantwoorden gaan we eerst kijken naar de prenatale seksuele differentiatie. De genitale ontwikkeling; de differentiatie in het mannelijk of vrouwelijk genitaal, vindt plaats in het eerste trimester onder invloed van geslachtshormonen (voornamelijk testosteron). Testosteron speelt ook een grote rol bij de ontwikkeling van de hersenen (2^e en 3^e trimester). Het brein is aan het begin bi potentiaal en zal zich ontwikkelen in vrouwelijke of mannelijke richting. Er bestaat niet één extreem mannelijk of vrouwelijk brein, maar er is eerder sprake van een vrouwelijk brein met een aantal mannelijke kenmerken. Op de afbeelding is links het extreme vrouwelijke brein te zien en rechts het extreem mannelijke brein. Het is dus een continuüm en niet één van de twee.

Invloed van geslachtshormonen

De geslachtshormonen spelen een rol bij de ontwikkeling van het brein. Het is belangrijk om onderscheidt te maken tussen de twee verschillende effecten die de hormonen hebben op het brein. Dit zijn enerzijds organiserende effecten: effecten vroeg in de ontwikkeling die de hersenorganisatie programmeren en invloed hebben op hoe het brein eruit moet zien. Anderzijds activerende effecten: deze activeren al bestaande neurale systemen, bijvoorbeeld de effecten van fluctuerende hormoonspiegels gedurende de pubertijd. Deze effecten zijn van voorbijgaande aard en treden later op.

Geslachtsdifferentiatie, typische en atypische ontwikkeling

Als we kijken naar de geslachtsdifferentiatie en de ontwikkeling van mannen en vrouwen is er een vrij typisch ontwikkelingspatroon. Mannen beginnen met een XY chromosoom waaruit zich testis ontwikkelen, de testis produceren testosteron. Onder invloed van testosteron worden de penis en het scrotum gevormd. Meestal hebben deze mannen een mannelijke gender identiteit en vertonen ze de mannelijke genderrol.

Bij vrouwen beginnen we met een XX chromosoom, de eierstokken worden gevormd in afwezigheid van het SRY gen, er wordt dus geen testosteron geproduceerd. Het gevolg daarop is de ontwikkeling van de clitoris, labia en vulva. Bij de meeste vrouwen ontwikkelt zich ook de vrouwelijke genderidentiteit en vertonen ze de vrouwelijke genderrol.

Maar wat gebeurt er als er iets in deze gehele cascade anders verloopt?

Dan spreken we van een DSD, een disorder of sex developpement. Dit is een verzamelnaam voor stoornissen in de geslachtsdifferentiatie. Een voorbeeld is het compleet androgeen ongevoeligheids syndroom (AOS /CAIS). Waarbij er sprake is van een XY karyotype, normale ontwikkeling van de testis, normale vorming van testosteron maar ongevoeligheid voor testosteron door de testosteronreceptoren. Er zal zich nu een vrouwelijk genitaal ontwikkelen. Deze personen hebben altijd een vrouwelijke genderidentiteit en vertonen de vrouwelijke genderrol. Dus het niet reageren op testosteron kan zorgen voor een vrouwelijk patroon.

Een ander voorbeeld is de congenitale bijnier hyperplasie (AGS, adrenogenitaal syndroom). Dit komt voor bij vrouwen én mannen. Vooral bij vrouwen is er een effect op de geslachtsdifferentiatie. Er zijn gewoon eierstokken aanwezig. De vrouwen worden echter blootgesteld aan een hoger niveau van testosteron in de zwangerschap. Dit leidt tot gevirisileerde vrouwelijke genitaliën, bijvoorbeeld uitgroei van de clitoris of gefuseerde schaamlippen. De genderidentiteit is vaak vrouwelijk maar soms mannelijk. Deze groep toont wel vaak de mannelijke genderrol.

Organiserende effecten – genderrol gedrag

Bij personen met een storing in de geslachtsdifferentiatie leidt een verhoging van de testosteron niveaus voorafgaand aan de geboorte tot meer mannelijk gedrag. Dit blijkt uit verschillende studies op mensen en dieren.

In de algemene populatie komt dit ook voor. Bij vrouwen die een amnionpunctie hebben gehad tijdens de zwangerschap en waarbij een hoger testosteron niveau werd gevonden in het tweede trimester, bleken de dochters meer interesse te tonen in ‘jongensachtig’ speelgoed.

De prenatale androgeen spiegels spelen dus een rol in de ontwikkeling van sekse verschillen én bij de verschillen binnen de sekse.

Organiserende effecten – genderidentiteit

Wat kunnen we zeggen over de effecten van geslachtshormonen op de genderidentiteitsontwikkeling?

Een belangrijke casus om dit te illustreren is een tweeling uit Canada. Er werden twee jongens geboren, die vlak na de geboorte besneden werden. Bij één van de twee ging de ingreep mis en deze jongen verloor zijn penis.

Er was in die tijd een bekende seksuoloog, John Money, die ervan uit ging dat er genderneutraliteit was bij de geboorte. Door de opvoeding en ontwikkeling kwam een kind in een bepaalde genderrol.

Dit zou probleemloos kunnen volgens Money. De ouders van de jongen zonder penis besloten hem als meisje te laten opgroeien. Hij is gevolgd in zijn kindertijd door de seksuoloog, die positief was over het verloop. Maar het bleek dat bij ‘het meisje’ wel degelijk sprake was van genderdysfore gevoelens. De ouders gaven uiteindelijk openheid van zaken en er vond een transitie plaats naar de mannelijke rol. Dit verhaal laat zien dat een prenatale mannelijke ontwikkeling niet gemakkelijk is om te buigen in een andere richting.

Genderdysforie

Genderdysforie is het gevoel van onbehagen door incongruentie tussen genderidentiteit en lichamelijk geslacht.

In de grafiek staan allerlei verschillende soorten stoornissen in de geslachtsdifferentiatie en het percentage genderidentiteits problemen dat gerapporteerd wordt in deze groepen, als zij worden opgevoed niet in overeenstemming met hun chromosomale geslacht.

Bijvoorbeeld de CAIS, als zij opgroeien in het geslacht dat tegengesteld is aan het chromosomale geslacht (voor de meeste vrouwen is dat XY), zien we eigenlijk geen genderidentiteits problemen.

In het geval van de ‘penile ablatio’ (zoals in het voorgaande verhaal), is in 50% van de gevallen sprake van genderidentiteitsproblemen. Maar in 50% van de gevallen worden géén problemen gerapporteerd, het zijn dus niet alleen de prenatale hormonen die hiervan tot invloed zijn.

Tot slot kijken we naar de vrouwen met AGS (CAH), daar is sprake van 20% genderidentiteitsproblemen.

Genderdysforie – oorzaken

Als we kijken naar de oorzaken van genderdysforie moeten we kijken welke factoren invloed hebben op de genderidentiteit. Dit zijn er heel veel; de ouders, de omgeving, de maatschappij, de leeftijdsgenoten, de genetische invloeden en psychologische invloeden. Tot nu toe hebben we alleen de rol van prenatale hormonen besproken.

Hersendifferentiatiehypothese

Een belangrijke hypothese die wordt onderzocht is de hersendifferentiatiehypothese. Hierbij wordt gekeken of genderdysforie gezien kan worden als een stoornis van de geslachtsdifferentie zich beperkend tot de hersenen. Bijvoorbeeld: een transseksuele man (XY), met testes. Stel er is in een bepaalde prenatale fase weinig of geen testosteron bijvoorbeeld het 2e en 3e trimester, de mannelijke genitalia zijn dan al ontwikkelt, maar door tekort aan testosteron zal een vrouwelijk brein ontwikkelen. Deze hypothese wordt onderzocht door te controleren of het brein van deze transseksuele man een gelijkenis vertoont met het geboortegeslacht of dat het brein meer gelijkenis vertoont met hun genderidentiteit.

Post mortem studies

Er is een geslachtsverschil tussen mannen en vrouwen in een kern van de hypothalamus, namelijk de bed nucleus van de stria terminalis (BSTc). De mannen hebben een grotere kern met meer actieve neuronen. Bij een man naar vrouw transseksuele, zal post mortem een kern gevonden worden die meer gelijkenis vertoont met de vrouwelijke kern dan met de mannelijke kern. Er is gedacht dat dit verband houdt met seksuele oriëntatie, maar bij homoseksuele mannen lijkt de kern meer op die van heteroseksuele mannen. Er is dus een verschil wat betreft kerngrootte bij man naar vrouw transseksuele ten opzichte van hun geboorte geslacht.

Dit zijn studies die gedaan zijn op post mortem materiaal, er kan nu niet gecontroleerd worden of de behandeling van de patiënt invloed heeft gehad op de resultaten. Een manier om een studie te doen voor aanvang van de behandeling, is door gebruik te maken van taken waarvan we weten of mannen of vrouwen daar goed in zijn. Een voorbeeld van een taak is een mentale rotatie taak. Deze taak wordt over het algemeen beter en sneller uitgevoerd door mannen. De taak is voorgelegd aan groepen transseksuelen, in een gedragsstudie, waarbij vrouwelijke controles en mannelijke controles dit soort plaatjes voorgelegd kregen. In de grafiek zijn z scores te zien, dus afwijkingen van het gemiddelde naar boven en naar beneden. De mannen deden deze taak beter dan de vrouwen. De vrouw naar man en de man naar vrouw transseksuele zaten precies tussen de ‘normale’ mannen en vrouwen in.

MAN NAAR VROUW TRANSSEKSUELEN ZIJN MENSEN DIE GEBOREN ZIJN ALS MAN (XY) MAAR ZIJ WILLEN VROUW WORDEN.

VROUW NAAR MAN TRANSSEKSUELEN ZIJN MENSEN DIE GEBOREN ZIJN ALS VROUW (XX) MAAR ZIJ WILLEN MAN WORDEN.

Op de MRI beelden was te zien dat man naar vrouw transseksuelen andere gebieden activeren dan mannen. Bij mannen zagen we een hogere activatie in de superiore pariëtale cortex links, terwijl bij man naar vrouw transseksuelen meer de frontale en temporale gebieden actief waren. Dezelfde uitslag (van de transseksuelen) wordt ook bij vrouwen gevonden.

Witte stof

Twee andere studies zijn gedaan naar de structuur van de hersenen. Er is gekeken naar sekseverschillen in de witte stof tussen mannen en vrouwen. Vervolgens zijn VM transseksuelen en MV transseksuelen vergeleken met de gebieden waarin sekseverschillen werden gevonden.

Links op de dia zie je de VM studie, in de grafiek is te zien dat op alle gebieden de transseksuelen tussen mannen en vrouwen inzitten, maar meer neigen richting de man. Transseksuelen (VM) verschillen op alle gebieden significant van de vrouwen (hun eigen geboorte geslacht).

Rechts op de dia bij de MV studie is het beeld genuanceerder. De transseksuelen (MV) zitten op alle gebieden precies tussen de mannen en vrouwen in. Ze verschillen zowel significant van de mannen (geboortegeslacht) als van de vrouwen (de genderidentiteit).

Corticale dikte

Er is ook gekeken naar een andere structurele maat; de corticale dikte. Allereerst is gekeken naar sekseverschillen in corticale dikte tussen mannen en vrouwen. Als we kijken naar de corticale dikte voor MV transseksuelen treedt er een feminisatie op, maar voor de VM transseksuelen niet.

Als er subcorticaal gekeken wordt zie je dat de VM transseksuelen verschillen van hun geboortegeslacht, er treedt een masculinisatie van de subcorticale grijze stof op. Deze studie laat zien dat er eventueel een andere etiologie aan hun beeld (VM en MV) ten grondslag ligt.

Organiserende effecten

Als alle studies die tot nu gedaan zijn naar organiserende effecten van geslachtshormonen en hun rol op de genderdysforie bij elkaar worden gevoegd, is te zien dat de meeste patronen van transseksuelen overeenkomen met hun wensgeslacht.

Wat er nog mankeert aan deze studies is dat er geen onderscheid is gemaakt tussen verschillende subtypen transseksuelen. Er is ook geen rekening gehouden met specifieke gebieden die hierbij een rol spelen. Vaak zijn de controle groepen ook niet juist gekozen, er is zowel een mannelijke als een vrouwelijke controle groep nodig. Er is ook nog geen onderzoek gedaan naar adolescenten.

Activerende effecten van cross seks hormoonbehandeling

Er waren verschillende effecten van geslachtshormonen op het brein; de organiserende effecten die er voor zorgen dat de genderdysfore gevoelens optreden, daarnaast zijn er ook effecten van geslachtshormonen gedurende het leven (de activerende effecten).

De activerende effecten van cross seks hormoonbehandelingen zijn interessant om te bekijken. Wat voor rol spelen deze geslachtshormonen tijdens het leven? In een studie is gekeken naar VM transseksuelen en de effecten van de androgeen behandeling op de witte stof. Na 7 maanden androgeen behandeling ging het patroon er nóg mannelijker uitzien.

Week 1: College 3: Seksuele opwinding van vrouwen

Het bio-psychosociale paradigma:

Er kan gekeken worden naar het begrip seksuele opwinding op allerlei verschillende manieren. De algemene gedachten zijn daar 4 groepen van factoren belangrijk bij:

• Lijf: wat gebeurt er als je opgewonden bent?
• Geest: neurobiologisch, wat is de wisselwerking tussen lijf en geest
• Context: is het voor culturen verschillend?
• Relatie: met wie worden seksuele handelingen verricht?

Wat is de correlatie tussen lichaam en geest?

Concordantie tussen lijf en geest = als lichaam opgewonden is, is lijf ook opgewonden

Disconcordantie tussen lijf en geest = lichaam is opgewonden en lijf niet, of andersom

De seksuele responscyclus:

Belangrijk hulpmiddel waarmee kan worden georganiseerd hoe seksualiteit optreedt.

• Verlangen: zin in seks
• Opwinding
• Orgasme
• Herstel

Hierbij zijn context, prikkel en reactie zijn van belang.

Seksuele opwindingsstoornis (DSM-IV):

Dit is een aanhoudend of steeds terugkerend onvermogen om een adequate lubricatie/zwellingsrespons van seksuele opwinding te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit.

Is er sprake van comorbiditeit?→ is er naast de klacht van verminderde seksuele opwinding nog sprake van een andere seksuele klacht, bijv.:

• Verminderd seksueel verlangen, minder 'zin' (door bijv. relatieproblematiek)
• Pre- of anorgasmie, secundaire anorgasmie
• Vaginale droogheid (pre- en postmenopauzaal)
• Dyspareunie

Bovenstaande klachten kunnen allemaal invloed hebben op de genitale responsiviteit. Wat is dit eigenlijk?

Wat gebeurt er in de geslachtsdelen bij seksuele opwinding?

Mannen: erectie
Vrouwen: lubricatie en zwelling (minder makkelijk zichtbaar dan erectie bij mannen). Het hele clitorale systeem zwelt op en kent een specifieke reactie. Deze reactie is erg belangrijk omdat deze in belangrijke mate bijdraagt aan de mogelijkheid en het gevoel van opgewonden te zijn en meer opgewonden te worden. Ook verandert de bloedvoorziening op het ogenblik dat de genitaliën opgewonden worden (dit fenomeen wordt ook gebruikt bij onderzoek of vrouwen opgewonden zijn ter hoogte van de genitaliën).

Combinatie van papaverine en fentolamine ingespoten in de linker labium minora zorgt voor een sterk gevoel van opwinding → placebo of niet?

Om erachter te komen of iemand een seksuele opwindingsstoornis heeft kan een psychofysiologische test uit worden gevoerd, waarbij sprake is van visuele stimuli (pornografisch materiaal) en vibrotactiele stimulatie (VTS) is, waarvan het effect wordt gemeten in het laboratorium.

Vibrotactiele stimulatie = meet de doorbloeding van de vagina door middel van vaginale fotoplethysmografie (VPA = vaginale puls amplitude), dat de lichtweerkaatsing meet van de wand van de vagina en daarmee de doorbloeding hiervan. Dit instrument meet verschillen hiertussen.

Is deze VPA specifiek als we kijken naar seksuele opwinding? Ja! Want kijken we nu naar een VPA gedaan tijdens prikkels van seksueel bedreigende beelden of seksueel plezierige beelden, dan zijn hiertussen grote verschillen in het aantal mV. Er is een duidelijke specifieke samenhang tussen seksuele stimulering en de specifieke vaginale reactie.

Verschillen in huidgeleiding zijn daarentegen bijna niet zichtbaar. Want als je boos bent dan doet de vagina hetzelfde als wanneer je seksueel opgewonden bent, ook al voelt het anders. Ook andere prikkels zoals angst en seksueel bedreigende beelden, maken voor de huidgeleiding niet veel uit.

Hoe weet je of je seksueel opgewonden bent?

Als uit de psychofysiologische test geen uitkomsten levert (genitale respons vertoont een normaal patroon, de seksuele lubricatiescore is voldoende en er zijn sterke gevoelens van opwinding en genitale sensatie), dan kan sprake zijn van partnerissues, habituatie of het ontbreken van adequate seksuele stimulatie.

Infrarood thermografie:

Nadelen van VPA-metingen is dat hij in de vagina gebracht moet worden en hij is erg gevoelig voor beweging. Dit kan technische verstoring geven. Daarom is er nog een andere manier om de genitale opwinding te meten, namelijk door middel van infrarood thermografie. Een thermometertje wordt aan de labia minora aangebracht om de temperatuur te meten bij seksuele opwinding, omdat deze dan mogelijk wijzigt.

En hoe voelt dat nou?

• Wat gebeurt er bij seksuele opwinding bij vrouwen?
• Wat is de verhouding tussen die opwinding in het hoofd en ter hoogte van de genitaliën?
• Is er een specifiek signaal om genitale opwinding te kunnen meten? → Ja, objectief via VPA en subjectief door te vragen of iemand opgewonden is.
• Bij mannen is er een sterke concordantie tussen genitale opwinding en de beleving van opwinding.

Lijf versus gevoelens:

Correlaties tussen genitale en subjectieve seksuele opwinding is:

→ Laag bij vrouwen

→ Hoog bij mannen

Dit betekend dat genitale opwinding bij mannen sterker samenhangt met het gevoel van seksueel opgewonden te zijn. Je moet je wel realiseren dat het niet om een capaciteitskwestie gaat; de concordantie is bij mannen niet beter in de betekenis dat mannen een betere capaciteit voor concordantie hebben. Mannen hebben namelijk geen betere capaciteit! Bij vrouwen is deze capaciteit evengoed te bewerkstelligen als zij letten op hun genitale opwinding. Onthoud dus dat er geen genderverschillen zijn in termen van capaciteit.

Genitale respons treedt automatisch op!

FSAD = female sexual aurousal disorder

Psychosomatische cirkel van Bancroft:

Het idee is dat seksualiteit een complex systeem is dat bestaat uit wisselwerkende systemen die elkaar kunnen remmen of bevorderen. Alternatieve systemen in ons brein doen hetzelfde.

Seksuele stimulering kan je remmen door het opwekken van een fight-or-flight reactie.

Determinanten van seksuele gevoelens:

De wisselwerking tussen de verschillende systeemcomponenten zijn niet automatisch 1 op 1, maar er zijn verschillende gradaties en afleidingen.

Een sterke stimulus geeft vaak een genitale respons, die vastgesteld kan worden door middel van de VPA. Ook geeft de genitale respons aanleiding tot gevoelens, die we als ervaring beleven in ons brein. De relatie van de genitale respons naar die gevoelens is bij vrouwen zwakken dan bij mannen (gemiddeld minder sterk). Wat zou hier een verklaring van kunnen zijn? Er zijn meerdere mogelijk:

• Een verklaring zegt dat er evolutionaire redenen voor zijn dat dit bij vrouwen zo is, want seksualiteit van vrouwen heeft er belang bij om een minder sterk/minder direct verband te hebben van de genitalia (niet in termen van capaciteit maar in termen van feitelijke activering) naar het hoofd. Waarom? Vrouwen hebben een beperkter vruchtbaarheidspotentieel, wat met zich mee brengt dat het belangrijk is voor vrouwen om meer op de context te kunnen letten, meer op andere belangen te kunnen letten dan op mannen (bijv. intimiteit, veiligheid, bescherming). Daardoor zijn ze selectiever naar met wie ze seks hebben. Door selectiever te zijn hebben zij meer kans op genetisch reproductief succes. Bij mannen is dit minder het geval omdat zij vanuit evolutionair oogpunt een veel groter vruchtbaarheidspotentieel hebben in termen van zaadproductie. Mannen hebben er dus minder belang bij om meer selectief te zijn, en is hun belang juist om minder selectief te zijn in termen van seksuele opwinding en kieskeurigheid.

• Een andere verklaring zegt dat mannen worden gesocialiseerd om veel sterker seksueel te zijn dan vrouwen, dat is goed voor mannen en minder goed voor vrouwen. Mannen zijn stoer als ze veel seks hebben, vrouwen zijn sletten als ze veel seks hebben.

Week 2: College 4 : Atypische en abnormale seksualiteit

Als we nadenken over seksualiteit denken we hier meestal met plezier aan (terug), maar dit is niet altijd zo. Er zijn veel moeilijkheden die te maken hebben met seksualiteit.

Seksuele dysfuncties worden vaak beschreven als iets wat afwijkt van het normale. Een fundamenteel probleem vormt echter de vraag met wie mensen seks willen hebben en of dit wel echt afwijkend is.

American Psychiatric Association heeft deze week laten weten via haar website: “in tegenstelling tot wat in DSM-V staat, heeft de APA besloten om homoseksualiteit en heteroseksualiteit op te nemen in de lijst van de parafilieën.”. Dit betekent dat we homo- en heteroseksualiteit als afwijking gaan doen.

“De APA houdt vast aan de tweedeling die in de DSM-V is gemaakt tussen het begrip ‘parafilie’ en parafilie-stoornis’ en dit betekent dat pedofilie op zichzelf geen psychiatrische stoornis is.”.

Deze uitspraken illustreren waar we het vandaag over gaan hebben: wat is normale of abnormale objectkeuze (om seks mee te hebben)?

Hiervoor moeten we een paar onderscheiden te maken:

De seksuele oriëntatie staat voor veel mensen gewoon vast en bij de meeste mensen is deze gericht op andere volwassen personen. Echter, bijvoorbeeld pedofielen, of andere parafilie-variaties, vallen niet op volwassenen, maar op kinderen. Andere mensen vallen weer op andere ‘gekke’ dingen, dit noem je een parafilie. Een parafilie is dus eigenlijk een ongewone smaak. De kern van een parafilie is tot wie/wat/welke activiteit voelt u zich seksueel aangetrokken en wordt u opgewonden van en verlangt u naar? Dit is een eigenschap bij uzelf dat duidelijk maakt in welk seksueel opzicht je valt.

Vaak wordt het woord parafilie door elkaar gebruikt met:

• Seksueel geweld.
  Dit is per definitie interpersoonlijk gedrag, dit wil zeggen dat je een ander persoon seksueel geweld aandoet. Je pakt van een ander persoon iets af waaraan je niet aan zou mogen zitten. Dit betekent dus niet (zoals met parafilie) dat je naar een bepaald object valt.

• Hyperseksualiteit.
  Dit is niet opgenomen in de DSM-V. Hier gaat het niet om welk object van verlangen is, maar het gaat om een ontregeling van frequentie, intensiteit en zelfregulatie van gedrag. Dit kan bij ieder object voorkomen. Je hebt een aversie tegen dit seksuele gedrag.

De Nederlandse strafwet is een juridisch kader en heeft formeel gesproken 0,0 te doen met de biomedische of psychologische kaders. Inhoudelijk kunnen zij samenvallen, maar zij zijn van een totaal andere orde. Als je tot de vorige versies van de DSM V kijkt zie je nergens staan dat seks buiten uw partnerrelatie hebben een psychiatrische stoornis is of een strafbaar feit is.

De strafrechtelijke en biomedische kaders beïnvloeden elkaar dus, maar zijn niet gelijk.

Pasrafilieën en aan parafilieën aanverwante stoornissen

In 2002 deden twee onderzoekers een literatuuronderzoek waarbij zij zich afvroegen: wanneer heeft een persoon seks met dieren of wanneer voelt een persoon zich aangetrokken tot dieren?

Er werd toen vastgesteld dat er 2 cruciale factoren zijn die invloed hebben (dit betekent dus NIET dat we weten dat we precies weten hoe deze processen werken!) waarom mensen seks willen hebben met dieren (=zoöfilie):

• De persoon heeft een ontwikkelingsachterstand of is zwakbegaafd.

• De persoon woont in een landelijke omgeving.

Een patiënt uit Possum reageerde hierop met het feit dat hij uit een middenklasse gezin kwam. Hij was 47 jaar en was de 2^e van 4 kinderen. Op z’n 17^e had hij het gevoel seksueel anders te zijn en had hij zijn eerste coïtus ervaring met een merrie. Hij studeerde geneeskunde. Hij ging tekstboeken raadplegen over zijn ‘afwijking’ en hier kwam hij te weten dat zijn ding een psychiatrische stoornis was en dat het vanzelf over zou gaan als hij gehuwd was. Hij is gaan trouwen, maar dit werkt niet en hij is gescheiden. Momenteel is hij een wereldberoemd en succesvol wetenschapper.
De vraag die hierop volgt is: wie bepaalt wat normaal is? Deze man functioneert compleet normaal, maar heeft volgens de boeken een psychiatrische stoornis. Klopt dit wel?

Tot op de dag van vandaag is er in de psychiatrie nog geen antwoord boven water gekomen wat wel en niet normaal is, hoewel zoöfilie volgens DSM-V een psychiatrische stoornis is.

De etiologie van zoöfilie is onbekend.

Formele definitie psychiatrische stoornis: het gaat om een psychobiologische dysfunctie in de persoon die leiden en/of beperkingen met zich meebrengt en niet uitsluitend een resultaat is van een conflict.

Formele definitie parafilieën (DSM IV!): terugkerende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele impulsen of gedragingen die tenminste zes maanden (structureel patroon! Het mag niet gaan om experimenteel gedrag) bestaan en betrekking hebben op:

• Niet menselijke objecten

• Het lijden of vernederen van zichzelf of de partner

• Kinderen of andere niet instemmende personen

en lijden/beperkingen met zich meebrengen.

Het resultaat van dit structureel patroon is dat dit een beheersend en centraal object wordt en dat het normale beeld (met een volwassen persoon dus) naar de achtergrond wordt geschoven en dat het atypische beeld naar voren wordt geschoven.

Meest voorkomende parafilieën.

Zie dia.

De prevalentie van parafilieën zijn relatief laag, houd wel in je achterhoofd dat dit over de structurele component gaat! Hiermee wordt bedoeld dat er wel veel parafiele fantasieën zijn. Hier is empirisch onderzoek naar gedaan. Hieruit kwam dat bij meer dan 50% van de mannelijke studenten parafiele fantasieën heeft. In het algemeen komen ze meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Hiervoor zijn geen goede empirisch onderbouwde verklaringen voor, maar er zijn 3 mogelijke verklaringen:

1. Mannen hebben een grotere biologische plasticiteit en dus makkelijk conditioneerbaar.

2. Mannen hebben een grotere visuele gevoeligheid, dus een grotere parafiele kwetsbaarheid.

3. Mannen kunnen moeilijker een eigen identiteit ontwikkelen ten gevolge van een vroegkinderlijke band met moeder.

4. Er is geen intrinsiek verschil, maar een maatschappelijk expressieverschil.

Deze mogelijke verklaringen vallen uiteen in 2 groepen:

• 1 t/m 3 geven de verklaringen in de vorm van: mannen zijn anders dan vrouwen. Mannen zijn kwetsbaarder, gevoeliger, vatbaarder voor een parafile ontwikkeling.

• 4 zegt dat er geen intrinsiek verschil is tussen mannen en vrouwen, maar vrouwen hebben een andere expressie, want vrouwen wordt geleerd (meer dan mannen) om hun seksuele verlangen niet of beperkender tot uiting te brengen. Bij mannen wordt echter geleerd dat seks goed voor je is, doe het veel, etc. Het is dus geen intrinsiek verschil, maar een sociaal verschil in vormgeving van seksualiteit.

Hulpverlening parafilieën

De hulpverlening is zeer moeilijk, omdat ook de strafrechtelijke component meespeelt.

Er is echter een meerderheidsvisie en een minderheidsvisie m.b.t. de hulpverlening:

• Meerderheidsvisie:
  Parafilieën zijn stoornissen. Een persoon met een normale psychoseksuele ontwikkeling valt namelijk niet op parafilieën, maar op andere mensen die instemming kunnen geven.
  De behandeling is dus om te genezen, te voorkomen en te controleren. De kern van de zaak is dat een parafilie een pathologie is die behandelt moet worden.

• Minderheidsvisie (dit wordt echter een steeds grotere groep):
  Parafilieën zijn geen stoornissen. Het probleem is niet de parafilie zelf, maar de tolerantie wel. Met andere woorden: de diversiteit is geen probleem, maar de bejegening van deze diversiteit is een probleem. De maatschappij maakt de parafilie een probleem, omdat deze continu duidelijk maakt dat een parafilie niet normaal is.
  De behandeling is accepteren en ontwikkelen. Je moet deze mensen weerbaar maken tegen discriminatie. Parafilieën zijn een subculturele participatie.

Wat is er biomedisch gedaan om van parafilieën af te komen?

• Castratie: bij mannen tussen 1900 en 1970 (467 gevallen)

• Neurochirurgie: onze huidige technieken zijn te beperkt hiervoor, maar deze oplossing is niet niet denkbaar. Het is wel mogelijk, maar nu (nog) niet.
  De meest belangrijke interventies op dit moment zijn:

• Hormonale interventie: androgeendeprivatie technieken.

• Psychofarmacologische interventies:

Bij de 2 bovenstaande wordt gedacht dat je de parafilie niet kan wijzigen, maar wel de intensiteit van het seksueel verlangen dempen of stilleggen, zodanig dat we door middel van combinatie van deze 2 therapieën de parafilie kunnen wijzigen.

SSRI’s worden gegeven om parafilieën te behandelen. Dit zijn in belangrijke mate antidepressiva. De neurotransmitterverstoring met serotonine kan eventueel aanleiding geven tot een ontregeling die aanleiding kan geven tot parafilieë beelden. Bovendien geven SSRI’s minder bijwerkingen dan andorgeendeprivatietechnieken, die wel veel bijwerkingen heeft, zoals osteoporose, depressiviteit, hart- en vaatafwijkingen en moeheid.

Bradford’s beslisboom

Bij lichte parafiliën geef je eerst SSRI’s om te kijken of deze werken. Als deze niet werken, voer je de doses van androgeendeprivatietechniek op. Uiteindelijk kan je ervoor kiezen om deze niet meer oraal toe te dienen, maar intramusculair, omdat dit efficiënter werkt. Bovendien zal in een aantal gevallen de compliance groter zijn, omdat pillen bij veel daders niet werken, omdat ze het bijvoorbeeld weigeren in te nemen.

De dosessen zijn veel hoger dan de doses die wordt gegeven aan transgenderpatiënten. De bijwerkingen zijn enorm.

Etiologie parafilieën

Bepaalde vormen van seksuele ontregeling zou zijn oorzaak kunnen vinden in ziekten tijdens de zwangerschap. Echter, hier zijn niet genoeg bewijzen voor.

Genetische factoren en hormonen: geen evidentie, met uitzondering van een recent Scandinavisch onderzoek over de etiologie van pedofilie. Daarin staat dat er misschien een genetische invloed is die pedofilie kan veroorzaken. Dit zou grote gevolgen hebben voor straffen en boetes die pedofile mensen krijgen voor hun daden.

Er zijn ook aanwijzingen voor neurobiologische component, maar we weten niet hoe deze neurobiologische component eruit ziet:

• Verhoogde prevalentie bij Parkinson, MS en dementie.

• Ontwikkelingsverstoring hersenen

• Cerebrale verstoring van neurotransmitters: regulatie seksualiteit door middel van dopamine, serotonine en norepinefrine die dus eventueel verstoord zouden kunnen zijn.

Jordan et al.

Als je kijkt naar de ronde cirkels, zie je psychiolologische componenten: cognitie, emotie, motivatie, fysiologische reacties, seksuele opwinding.

Bij de parafilie is er een ontregeling van het object en dus van de opwinding.

In het bruin zie je een aantal neurotransmittersystemen die bij parafilieën betrokken zijn/ontregeld zijn.

De rode en blauwe letters zijn aan de ene kant waar testosteron gemaakt wordt en aan de andere Hoe dit werkt weten we niet.

Als we naar de grijze blokken kijken, zie je bovenaan excitatie en inhibitie staan. Er is dus een inhoudelijke component en een impuls component.

Rode en blauwe letters zijn aan de ene kant de gebieden waar testosteron gemaakt wordt en aan de andere kant de gebieden waar testosteronreceptoren zitten.

Je kan dus kijken vanuit de neurobiologische kant of vanuit de psychologische kant.

Wat heeft DSM-V gedaan?

DSM-V heeft een cruciaal onderscheid gemaakt (vroeger was dit sluimerend) tussen parafiliën en parafilie stoornissen. Je kan dus volgens DSM-V een parafilie hebben (ongeacht de inhoud) en je kan nog normaal functioneren, zonder dat je een stoornis hebt. Als je er last van krijgt of je krijgt beperkingen, dan pas spreek je van een parafilie stoornis en dus een psychiatrische stoornis. De DSM-V heeft dus geprobeerd om een middenweg te vinden, zodat de aversie tegen parafilieën afneemt.

Week 2: College 5: Grenzen in de arts-patiënt relatie

Omgangsvormen en normen

Bij arts-patiënt contact gelden net als bij algemeen maatschappelijk verkeer: “respect”. Maar bij de dokter en een patiënt is er nog meer dan dat, want er is ook sprake van een professionele relatie, “zakelijke relatie” en het contact heeft te maken met “dienstbaarheid”, want de patiënt betaald voor diensten die de dokter levert. Dit maakt het arts-patiënt contact iets complexer. Hierboven op heeft het de arts-patiënt relatie ook veel te maken met “vertrouwen”, want je verteld dingen tegen de arts die je tegen bijna niemand anders verteld. En de dokter komt veel dichterbij dan ieder ander. En dit laatste, die nabijheid, die intimiteit, die stelt hoge eisen aan de arts-patiënt relatie. De arts-patiënt relatie wordt gekenmerkt door impliciete afspraken:

• Je moet je professioneel gedragen als arts

• Patiënt moet meewerken

• Intieme gespreksonderwerpen; sommige patiënten vertellen over hun partnerkeuze

• Ongewoon lichamelijk contact

• Arts consulteert andere artsen; als je bijvoorbeeld als man een vrouwelijke huisarts hebt zie je vaak dat als ze mannelijke problemen hebben dat ze dan vaak naar de mannelijke huisarts vragen. Die moet gewoon kunnen!

Daarnaast is het vertrouwen, geheimhouding en afhankelijkheid van de patiënt heel erg belangrijk binnen de arts-patiënt relatie. Een arts-patiënt relatie wordt dan ook lastig als één van deze drie dingen in het geding komt. Deze 3 kenmerken geven moeilijkheden in de arts-patiënt relatie. Hier kan gedonder van komen. grenzen in de arts-patiënt relatie overschrijden betekent:

Misbruik maken van vertrouwen en afhankelijkheid. En vaak maakt arts hier misbruik van om zelf voordeel te hebben, bv. te ver gaan w.b. intimiteit (seks met de patiënt hebben), financieel voordeel, verbetering van de eigen positie.

Wat NIET bedoeld wordt in grensoverschrijdend gedrag:

• Onvoldoende toegankelijke zorg, als je bijvoorbeeld de telefoon een uur lang niet opneemt is dit wel fout maar dit is niet grensoverschrijdend gedrag.

• Onvoldoende kwaliteit van de zorg, zoals medische fouten en gebrekkige informatie geven aan patiënten.

Het gaat dus niet over de inhoud van de zorg maar wél over de arts-patiënt relatie bij grensoverschrijdend gedrag. Dus als je iets doet met die relatie tussen arts en patiënt dan is het grensoverschrijdend gedrag!

De arts-patiënt relatie is dan ook geregeld in regels en wetten:

• Gedragsregels KNMG; zij hebben allemaal gedragsregels opgesteld van/voor artsen. Deze regels zijn redelijk dwingend en worden aangeraden van artsen voor artsen. Maar ook de rechter maakt gebruik van deze regels als je je er niet aangehouden hebt. Ze hebben geen kracht van wet, maar kunnen door de uitvoering van de wet wel gebruikt worden.

• Klachtencommissies; zijn er voor de patiënt, en deze instellingen geven adviezen aan patiënten en hun dokters, kunnen bemiddelen, maar de adviezen zijn niet bindend.

• Inspectie voor de gezondheidszorg; zij bewaken de kwaliteit van zorg en hebben macht. Zij kunnen arts veroordelen als patiënt klacht heeft ingediend bij de inspectie.

• Tuchtrecht; dit wordt geregeld via de inspectie. Bij tuchtprocedure kunnen er meerdere dingen gebeuren zoals bijvoorbeeld een waarschuwing krijgen of ontzet worden zowel tijdelijk als blijvend.

• BIG; als je het heel erg bont maakt dan kan je BIG doorgestreept worden

• WGBO; vooral zeggenschap van patiënten geregeld

• Civiel recht; dit is van belang voor schadeclaims

• Strafrecht; als arts zich aan een patiënt vergrijpt kan hij in het strafrecht komen.

Definitie seksuele intimidatie is: intiem gedrag in het kader van een hulpverleningsrelatie en niet professioneel gedrag.

Soorten seksuele intimidatie door artsen:

• Erotisch en/of seksueel getinte opmerkingen of toespelingen, bv. door te zeggen dat een patiënt mooie krullen heeft.

• Onnodige erotisch getinte handelingen

• Onnodige aanrakingen

• Onnodige ontkleding; als je een patiënt uitkleedt terwijl dat niet nodig is dan is dat ook seksuele intimidatie.

• Onnodig inwendig onderzoek of uitwendig onderzoek van geslachtsorganen (inclusief borsten)

Alleen kan de patiënt niet altijd beoordelen wat wel en niet nodig is.

Ontucht =seksuele handelingen in een professionele relatie, ook als het gaat om een volwassenen en/of die daarvoor toestemming geeft. Dit is dan nog steeds strafbaar, dit mag niet! Dus als iemand minder macht heeft dan jou en je voert seksuele handelingen bij die mensen uit dan spreken we dus van ontucht. Dus als je seks hebt met een patiënt en die patiënt wil dat ook graag, en jij ook, en je bent er allebei tevreden dan is dit nog steeds ontucht en dit is strafbaar. Dit mag niet!

Aanranding = aan iemand zitten in een zekere afhankelijkheidsrelatie, dus seksuele handelingen onder dwang. Vb. in de borst knijpen.

Verkrachting = geslachtsgemeenschap onder dwang. Penetratie

Seksuele intimidatie vindt ook vaak plaats op het werk, en ook op opleidingssituaties (bv. coassistent in ziekenhuis) waar sprake is van afhankelijkheid.

Seksuele intimidatie in alle vormen is ontoelaatbaar en reden voor tuchtrechterlijke maatregelen, bijvoorbeeld ontzegging bevoegdheid (je kan je beroep kwijt raken), het kan je geld kosten (schadevergoedingen) en je kan in de gevangenis terecht komen

Hoe vaak zien we het? Vóórkomen in de zin... heeft u ooit een seksueel geladen contact gehad?:

• Als je dit aan mannelijke hulpverleners vraagt, dan heeft 4-13% seksueel geladen contacten met vrouwelijke patiënten gehad. Dus 1 op de 10 hulpverleners geeft toe ooit seksueel geladen contact gehad te hebben met vrouwelijke patiënten.

• Bij de KNO-artsen en gynaecologen geeft 4% van hen toe met patiënten seks gehad te hebben.

• Van de mannelijke psychiaters geeft 7% aan ooit intieme relaties gehad te hebben met een patiënt en 3% van de vrouwelijke psychiaters geeft aan ooit een intieme relatie met een patiënt te hebben gehad.

Vóórkomen van seksuele intimidatie bij huisartsen en hun opvattingen

Het zijn vooral mannelijke artsen die het doen met vrouwelijke patiënten.

Van alle huisartsen (bijna 1000) geeft 3,3% ooit seksueel contact met patiënten gehad te hebben. Van de mannelijke huisartsen is dat 4,3% mannelijke huisarts en 0,8% van de vrouwelijke huisarts. Je ziet in alle onderzoeken terug dat het vooral mannen zijn die het doen met vrouwelijke patiënten. Één op de drie huisartsen geeft toe dat het 2x of vaker is gebeurd. En als je vraagt naar de ervaring van dit contact zegt 2/3 van de huisartsen dat het een positieve ervaring was voor zichzelf. En driekwart beweerd dat het vooral voor de patiënten een hele positieve ervaring was (en dit is een rare draai! Want dokters gaan niet met patiënten naar bed omdat ze het lekker vinden, maar het is goed voor de patiënten...).

Er zijn psychologen die denken dat als een dokter bij zichzelf voelt ik krijg zin, dit is erotiek, dan doet hij het niet. Maar er is geen correlatie tussen het zich bewust zijn van die gevoelens en het jezelf in de hand houden.

Welke groepen zijn risicogroepen:

Vooral de oudere (50-75 jarige) mannelijke artsen. Vermoedelijk zitten deze artsen in een kwetsbare fase zoals bijvoorbeeld midlife crisis, scheiding en verlies. En waarschijnlijk speelt de factor macht een rol (dit geven psychiaters aan).

Preventie

Lees de brochure “Het mag niet, het mag nooit”, deze geeft richtlijnen met gedragsregels. Instellingen hebben protocollen en stellen vertrouwenspersonen aan. En als je in een instelling merkt dat dokter X een seksuele relatie heeft met patiënt, je merkt dit en je hebt het door dn ben je verplicht om naar de directie te stappen en de directie is verplicht om naar de inspectie te stappen. Het is belangrijk dat dokters onderling ook hierover praten.

Deze brochure geeft richtlijnen en er staat letterlijk: “de arts dwingt niet verder door tot de privésfeer van de patiënt dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. De arts onthoudt zich van contacten van seksuele aard binnen de hulpverlening. Verbale of lijfelijke intimiteiten zijn niet toegestaan.”

Dit was de theorie, we gaan nu wat casuïstiek bespreking doen (wel staan er nog meer dia’s in zijn presentatie die hij niet behandeld heeft tijdens dit college):

Casus 1: “Uitkleden”.

Is dit grensoverschrijdend gedrag?

Arts had meteen moeten zeggen dat dit niet de bedoeling was, hij had haar moeten uitleggen in welke mate van ontkleden voor het onderzoek zinvol is. Hier is geen sprake van grensoverschrijdend gedrag, maar het is wel een beetje onhandig van zowel de arts als de patiënt. Maar jij als dokter moet hier wat mee doen, het is niet professioneel om meteen door te gaan zonder hier iets over te zeggen. De arts had meteen moeten zeggen dat dit niet de bedoeling was.

Casus 2: “mazzel”

Dit is overschrijdend gedrag in de zin van seksuele intimidatie van de arts die dit riep. Het is maar een kreet een geintje, maar dit kan echt niet! Je brengt met deze opmerking twee mensen in een vervelende positie. Want grappen/geintjes zijn veelzeggend, je moet de arts hierop aanspreken en de arts moet excuus aanbieden aan de vrouw.

Casus 3: “inwendig onderzoek”

Dit is geen grensoverschrijdend gedrag, want medisch gezien was dit nodig en was het een routine onderzoek. Want de arts kon de baarmoedermond niet vinden, daarom deed hij dit. Maar hij had tijdens het onderzoek moeten aangeven waarom hij dit deed. De arts had dus moeten communiceren. Altijd ongemakkelijkheid gynaecologisch onderzoek bespreken.

Casus 4: “filmpje kijken?”

Dit gebeurd heel vaak, uit de enquête van KNMG bleek dat een kwart van de vrouwelijke coassistenten zich tijdens de studie wel eens seksueel geïntimideerd voelt (door mannelijke patiënten en artsen).

Coassistenten onder elkaar is geen enkel probleem, maar met een arts wel, dit vanwege de ongelijke macht. Het gaat hem dus om de ongelijke macht in de relatie. (als je nee zegt tegen arts, misschien krijg je dan wel slechte beoordeling, dus hier zit de ongelijke macht ook in). Er is hier dus sprake van seksuele intimidatie, de coassistent heeft dit gemeld bij de facultaire begeleiders, en deze begeleiders zijn naar de inspectie gestapt.

Casus 5: “zoenen”

Als arts geef je geen ontmoetingskus, dit is niet professioneel en onvoldoende distantie. Als patiënt jouw een zoen geeft in een duidelijke context dan kan het wel, maar het initiatief kan niet uit de arts zelf komen!

Zoek naar andere vormen om positief gevoel over relatie te uiten door te zeggen; wat leuk om je weer te zien, eventueel kort aanraken aan de arm of schouder.

Casus 6: “verliefd”

Dit kan gebeuren, en het is goed dat de arts zich hier bewust van is en stilstaat bij de vraag wat te doen. Je kan eventueel advies vragen aan een collega. Geef de patiënt openheid over je persoonlijke gevoelens en beëindig de professionele relatie. Zorg ervoor dat de overdracht van de medische gegevens goed verloopt. Neem daarna een periode van minimaal enkele weken in acht. En als de liefde wederzijds is kan je dan verder gaan met een liefdesrelatie.

Casus 7: “Seks als therapie”

Dit kan niet, is ontucht! Ook als de patiënt erom gevraagd heeft, dit doet niet ter zake!

Kreet die je moet onthouden is: de kunst is de maximale betrokkenheid te hebben met professionele distantie.

Week 2: College 6:  Klinisch redeneren

Patiënt

Meneer, 68 jaar

Meneer is bekend met diabetes, is 11 jaar geleden behandeld in Amersfoort door een arts die nu werkzaam is in het VUMC. Meneer heeft meerdere bijkomende ziekten en is met de arts mee gegaan naar het VUMC.

Voorgeschiedenis:

• Diabetes type 1 (bekend sinds 14 jarige leeftijd, meneer spuit al 55 jaar insuline)

• Glaucoom (hier gebruikt meneer druppels voor)

• Hartvliesontsteking = pericarditis

• Psoriasis

• Sjögren (meneer heeft last van droge ogen en een droge mond)

• Ziekte van Castleman (lymfadenopathie, gerelateerd aan een virus) Er vindt lymfkliervorming in de organen plaats.

• Poems = (Polyneuropathie, organomegalie, endocrinopathie, m proteine, sclerodactylie)

Meneer is behandeld met rituximab (monoclonale antibody = mab, dit medicament onderdrukt de b cellen).

Huidige klachten: kortademigheid, hoge glucose waarden (20), het gevoel ‘niets’ meer te kunnen.

De kortademigheid bestond al een paar weken. In de loop der tijd werd de kortademigheid steeds erger. De kortademigheid is niet plotseling ontstaan (longembolie en pneumothorax ontstaan vaak acuut) Meneer heeft geen last van hartkloppingen en druk op de borst. Meneer hoest niet.

Meneer is een klein beetje afgevallen (paar kilo). Ook de eetlust is erg verminderd.

Meneer is enigszins bleek, in het gelaat en de handen.

Bij kortademigheid bij een diabeet moet altijd gedacht worden aan een diabetische ketoacidose. De kortademigheid kan ontstaan door respiratoire compensatie.

Een anemie kan een verklaring zijn voor kortademigheid, door een verminderd aantal rode bloedcellen zal er ook minder zuurstof vervoerd kunnen worden. Anemie is verklaarbaar door een verminderde eetlust.

Diagnose: Anemie

Meneer had een Hb van 5. Het MCV is bepaald. De reticulocyten waren zeer hoog. Dit kan door een acute bloeding, dat was hier niet het geval. Een auto immuun hemolytische anemie is een anemie waarbij de rode bloedcellen overmatig worden afgebroken. Het beenmerg reageert hierop door heel veel rode bloedcellen te maken. Meneer heeft prednison gekregen om de afbraak van rode bloedcellen te onderdrukken.

Week 2: College 7: Historie seksualiteit

Het ei als oorsprong van het leven

Er zijn namen van bekende wetenschappers verbonden aan onderdelen van het vrouwelijk genitaal stelsel; de Graafse follikel en de Fallopian tubes (de tuba). De Graaf heeft als eerst beschreven hoe follikels zich ontwikkelen, dit was in de 17^e eeuw. Fallopius onderzocht de vrouwelijke organen en beschreef de tuba.

De opvatting toentertijd was dat je een ‘volwassene’ ziet zitten, als je in een eitje kijkt. De vrouw droeg een kopie van het nageslacht bij zich. Antonie van Leeuwenhoek dacht daarentegen dat in de zaadcel de kopie van een volwassene zat.

The clash of giants

Er was ruzie tussen verschillende partijen, kwam het leven uit de spermacel of uit de follikel? Antonie van Leeuwenhoek dacht dat uit de spermacel de essentiële elementen zaten voor het nieuwe leven.

Op de afbeelding van da Vinci (zie dia) is een kind te zien met volwassen verhoudingen, dit klopt niet. Nu weten we dat een baby andere verhoudingen heeft dan een volwassen persoon.

Short history of condoms 1650-1950

Als je seks hebt zonder bescherming, is er een kans op het ontstaan van geslachtsziekten. Op een plaatje is syfilis in een later stadium te zien, Columbus bracht syfilis mee. Allereerst werden darmen van dieren gebruikt ter bescherming tegen geslachtsziekten. Pas in de 19^e eeuw werden condooms van rubber gemaakt.

18^e eeuwse pornografie

Nederland was het centrum van de pornografische industrie in de 18^e eeuw. De pornografische beelden waren te vinden in boeken.

Geboortebeperking op de politieke agenda in de 19^e eeuw

Er bestaat een angst voor overbevolking, voornamelijk door de elite. Er word gezocht naar een manier om de overbevolking tegen te gaan. De kerk is hierop tegen, artsen spelen een bemiddelende rol. Artsen proberen mensen te leren hoe je minder kinderen kunt ‘produceren’. Het gemiddelde kinderaantal lag rond de 8 -14 kinderen per gezin.

De oorsprong van de seksuologie

Artsen houden zich vanaf de 19^e eeuw bezig met normaal en abnormaal seksueel gedrag. Uranisme is seks tussen twee mannen of twee vrouwen, hier werd in de oudheid al over geschreven. Ook de hermafrodieten werden in de Oudheid al beschreven.

Homoseksualiteit werd gezien als pathologisch, dit zou medisch behandeld moeten worden. Homoseksuelen werden opgesloten of gesteriliseerd.

De grondlegger van de seksuologie: meneer Kraft Ebing

Hij beschrijft seksueel gedrag, normaal en abnormaal. Hij schreef het boek psychopathia sexualis.

Uranisme is ten strengste verboden.

Homo erotische fotografie begon in eind 19^e eeuw/begin 20^e eeuw. Als mensen betrapt werden op het hebben van dit soort foto’s, moest je naar de gevangenis.

Eerste psychologische studies

We beginnen langzamerhand ‘normaler’ te spreken over seksuologie. Het feit dat je seks hebt voor plezier, was een nieuw inzicht. Dat je geen seks hebt voor de voortplanting is ‘raar’.

Freud, de ontdekker van het onderbewuste, speelde een belangrijke rol in de seksuologie. Zijn beschrijvingen over de verschillende fases waarin iemand zich kon bevinden waren seksueel getint.

Omstreeks 1900 worden geslachtshormonen ontdekt en de werking wordt hiervan uitgevonden. De hormonen worden uit de urine gehaald van vrouwen of van paarden. In fabrieken werden de hormonen geïsoleerd en gebruikt voor therapeutische doeleinden. In de jaren 60 ontstaat de pil. Deze werd in eerste instantie gebruikt voor menstruele stoornissen. Later in de 20^e eeuw werd de pil pas gebruikt tegen zwangerschap.

Kinsey doet een studie naar seksueel gedrag. Hij interviewt mensen over hun seksuele gedragingen. Dit was zeer nieuw in de jaren 50. De individuele variatie van seksueel gedrag blijkt veel groter dan gedacht. De opvatting ‘je bent normaal of abnormaal’ werd losgelaten. Kinsey ontwikkelde een schaal, die nog steeds gebruikt wordt. Op de dia is een afbeelding van de schaal van Kinsey te zien. Je bent links extreem heteroseksueel en rechts extreem homoseksueel.

In het laboratorium, in de jaren 60, wordt door Masters en Johnson onderzoek gedaan naar orgasmen en seksuele stoornissen. De seksuele moraal verandert in de jaren 60, seksuele problemen worden bespreekbaar in gezinnen. Toch heerst er nog een taboe rondom seksueel misbruik.

Vroeger werd de ‘Wassermann’ test gedaan voor een vrouw ging bevallen, dit is een test die syfilis opspoort.

De anticonceptiepil wordt sinds 1965 steeds meer geslikt, van 3% naar 70% in 1975. In 1998 slikt slechts 40% van de vrouwen nog de pil, dit heeft te maken met de bijwerkingen.

Er is dus een steeds verdere loskoppeling van de voortplanting. Seks is niet alleen voor de voortplanting, maar voornamelijk voor plezier.

In de jaren 80 kwam het aids drama op. Veel mensen overleden in korte tijd door de gevolgen van hiv.

In 1978 was de eerste ‘reageerbuis’ baby geboren (IVF baby). Dit was wereldnieuws!

Later zijn er studies gedaan naar de gezondheidsrisico’s voor deze baby’s.

Sinds de jaren 90 wordt er gesproken over erectie stoornissen, dit komt door de introductie van viagra. Dit wordt ook wel ‘maakbare seks’ genoemd. Tot slot is het geslacht ook al ‘maakbaar’. In het vumc worden steeds meer genderoperaties verricht.

Week 2: College 8:  Anatomie geslachtsorganen

MAN

Uitwendig genitaal: penis, scrotum

Inwendig genitaal: klieren van Cowper (bulbo-urethrale klieren), prostaat, vesicula seminalis, testis, ductus deferens, epididymis, ductus ejaculatorius.

Penis

De penis bestaat uit een aantal zwellichamen, namelijk de corpus spongiosum aan de ventrale zijde met daaraan vast de glans penis, en de twee corpora cavernosa die aan het bekken verbonden zijn (hechten vast aan os pubis). Door het corpus spongiosum heen loopt de urethra, die van de blaas naar de buitenwereld loopt. Hij loopt door verschillende anatomische onderdelen, die je kan benoemen:

• pars prostatica

• pars membranacea: deel dat door bekkenbodem loop

• pars spongiosa

De blaaskatheter gaat door deze verschillende onderdelen heen. Mannen op latere leeftijd hebben last van benigne prostaathypertrofie (vergroting van de prostaat), waardoor het lumen van de urethra in de pars prostatica kleiner wordt en je de katheter er moeilijk doorheen krijgt. Je hebt ook andere toeganswegen naar de blaas; boven het os pubis langs. Als de blaas volledig gevuld is, is de omslagplooi van het peritoneum naar boven verplaatst, waardoor je extraperitoneaal blijft, maar wel in de blaas terecht komt.

Scrotum

De scrotum bestaat uit een aantal lagen, dit heeft te maken met de embryologie, namelijk met hoe de testes in het scrotum terecht is gekomen. Er zijn verschillende lagen van de buikwand als omhulsel meegekomen naar beneden.

Van en naar de buikwand loopt de funiculus spermaticus (zaadstreng).

Testes

Testes heeft een bindweefsellaag (tunica albigunea), die wandjes (septa) afgeeft naar binnen toe, waardoor je verschillende compartimenten krijgt met opgerolde buisjes erin (tubuli seminiferi). Deze zijn verbonden met een algemeen afvoernetwerk (rete testis), die weer verbonden is met de epididymis via de ductuli efferentes. De epididymis gaat over in de ductus deferens. In de testes heb je de spermatogenese en testosteronproductie. In de epididymis heb je recycling van beschadigde spermatocyten, maturatie, capacitatie en opslag.

De ductus deferens gaat door de funiculus richting het lieskanaal, waardoor hij de buikholte kan bereiken (retroperitoneaal) en langs de achterzijde van de blaas richting de prostaat gaat.

De ductus deferens kruist aan de achterzijde van de blaas de ureter. De ureter gaat er onderlangs. De ductus gaat verder en heeft een distale verwijding, die de ampulla ductus deferentis (opslag) wordt genoemd, die aansluit op de ductus ejaculatorius. Dit is een klein gangetje door de prostaat heen. In dit gangetje sluiten ook de vesicula seminalis aan, die 60% van het volume van het semen bij de spermatocyten toevoegt. Er zitten ook voedingsstoffen bij. De prostaat heeft allemaal afvoergangetjes die 30% vocht aan het semen toevoegen, onder andere seminaal plasmine en andere eiwitten. In de pars membranacea van de urethra zitten in de bekkenbodem ook nog klieren; de glandula bulbo-urethrales, die een alkalisch secreet uitscheiden om de zure urine in de urethra de neutraliseren en ook zorgen voor lubricatie (smeren).

VROUW

Uitwendig genitaal: vulvu, clitoris, labia majora, labia minus, glandula Bartholini

Inwendig genitaal: vagina, cervix, uterus, adnexen

Vulva

Preputium is de voorhuid (kapje) ver de clitoris. Bij gespreide labia minora spreek je over het vestibulum, waarin zich de vaginaopening, de urethraopening en 2 klieropeningen bevinden.

Onder de labia majora bevinden zich zwellichamen, de bulbi vestibuli. Daaronder bevinden zich de glandula vestibularis (Bartholini), die analoog zijn aan de klieren van Cowper bij de man.

Uterus

De uterus ligt meestal in anteflexie (naar voren gelegen), maar hierin zijn variaties. Zo kan hij ook helemaal naar achter liggen (retroflexie).

Adnexen

Hiermee worden alle structuren die aan de uterus vastzitten bedoeld, de eileiders en ovaria. De tuba is een open verbinding met de buikholte.

Ovaria liggen ten opzichte van de uterus die naar voren geklapt ligt, dorsolateraal (van achter opzij). De ovaria en uterus hebben een aantal ligamenten die hen met omliggende structuren verbindt.

Ligamenten

4 van de uterus:

• Lig. Teres uteri (lig. rotundum): verbindt uterusoksel met het lieskanaal van de vrouw, richting de labia majora (restant gubernaculum)

• Lig. Sacro-uterina: verbindt uterus met sacrum (met de achterwand)

• Lig. Latum: peritoneumplooi die over tuba heen ligt en samenhang vormt met peritoneum aan de zijwanden (vormt tussenschot in bekken van de vrouw)

• Lig. Cardinale: hierin zit een bindweefselstreng met bloedvaten (a. en v. uterina)

3 van de ovaria:

• Lig. Ovarii proprium:

• Lig. Suspersorium ovarii: komt van boven naar beneden, hierin bevinden zich de gonadale afteriën en venen (a. en v. ovarica)

• Mesovarium: een van de drie onderdelen van het lig. Latum

Door het lig. Latum krijg je 2 ruimtes in het kleine bekken:

~ excavatio recto-uterina = cavum Douglasi

~ excavatio vesico-uterina

Deze ruimtes vormen de diepste punten van de buikholten, waar zich vocht/bloed/zooi op kan hopen.

Bij de man heet het diepste punt de excavatio recto-Douglasi, ookal klopt dit niet, want Douglas heeft zijn naam gegeven aan de ruimte tussen uterus en rectum en niet aan de ruimte tussen blaas er rectum.

Globale vascularisatie

De iliaca interna is de hoofdstam waar veel takken uitkomen die de bekkenorganen voorzien, bijv. de a. uterina, a. vaginalis. Ook heb je bij mannen en vrouwen de gonadale arteriën die van hoog komen (net onder nierateriën), bij mannen a. en v. testicularis en bij vrouwen a. en v. ovarica, die allen voor de ureters langs gaan. Dit heeft te maken met embryologie, want de gonaden zijn ook hoog ontstaan.

Bij de uterus zijn heel veel anastomosen tussen de verschillende bloedvaten, ook van het ovariële vaatbed. Goed opletten op de ureter bij operatie!

Globale lymfedrainage

De gonaden (testis, ovaria) draineren naar de para-aortale lymfeklieren (lumbaal). Terwijl de scrotum en de penis zelf naar de lieslymfeklieren draineren.

Globale innervatie bekken- en geslachtsorganen

– Autonome zenuwstelsel: alle organen en geslachtsorganen worden autonoom geïnnerveerd. Bezenuwing van de geslachtsorganen gebeurt door de plexus hypogastricus

– Somatische zenuwstelsel

Lieskanaal
Er bevindt zich een kanaal in de ventrale buikwand. Bij de mannen heeft dit te maken met de indaling van de testis richting het scrotum. De gonaden bevinden zich retroperitoneaal, en ze zitten vast aan een band (gubernaculum) die ze verbindt aan de labioscrotale wallen (waar bij mannen het scrotum uit gevormd wordt). Het gubernaculum verkort zich waardoor de gonaden naar beneden getrokken worden. Daardoor zal je een uitstulping krijgen van het peritoneum (processus vaginalis) in het zich vormende scrotum. Er gaan verschillende lagen van de buikwand mee het scrotum in (met de testes), die de omhulsels van de testes in het scrotum vormen én de omhullende lagen van de funiculus spermaticus. Bij de man blijft een heel kort restantje van het gubernaculum over. De processus vaginalus moet uiteindelijk weer dichtgemaakt worden, want anders houd je een open verbinding tussen buikholte en scrotuminhoud. Het peritoneum sluit zich weer af, dit restant van afgesloten peritoneum, wat ook een visceraal en parietaal blad heeft, noemen we de tunica vaginalis. Ook de gonaden blijven dus retroperitoneaal liggen.

De oblicus externus geeft de buitenste facsielaag af, wat we de fascia spermatica externa noemen. De fascia transversus wordt je fascia spermatica interna.

De in- en uitgangvan het lieskanaal noemen we de anulus inguinalis profundus (lateraal) en superficialis (mediaal). De voorwand van het lieskanaal wordt door het peesblad van de buitenste schuine buikspier (m. obliquus externus abdominis) genoemd. De achterwand wordt gevormd door je fascia transversalis, mediaal wordt deze wand nog versterkt door samenkomst van obliquus internus en transversus (conjoint tendon). De bodem wordt gevormd door het peesblad van de buitenste schuine buikspier, namelijk het ligamentum inguinale (Poupart). Dit vormt de bodem. De spieren die eroverheen lopen vormen het dak (m. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis).

Inhoud lieskanaal

Bij de man ligt hier dus de funiculus spermaticus in en ook een zenuw, die buikwandspieren innerveert en gevoelsspieren in de lies, de n. ilioinguinalis. Bij de vrouw loopt deze zenuw er ook doorheen, maar het lig. teres uteri ook, want bij de vrouw zijn de gonaden niet adhv het gubernaculum door het lieskanaal heengetrokken, dus is er een langer stuk gubernaculum over gebleven.

Verdere inhoud van de funiculus spermaticus van de man:

• a. ductus deferentis

• ductus deferens

• a. testicularis

• plexus pampiniformis (= v. testicularis)

• n. genitofemoralis (ramus genitalis): innerveert cremasterspieren

• a. cremasterica

• v. cremasterica

• lymfevaten

• autonome zenuwen

Hernia inguinalis = liesbreuk

Dit komt voornamelijk bij mannen voor. Dit heeft te maken met dat de testis door het lieskanaal heengetrokken zijn, waardoor je een zwakke plek in de buikwand maakt. De liesbreuk kan zo groot zijn dat de complete inh oud van de buikholte zich in de breuk gaat bevinden.

We onderscheiden mediale/directe en laterale/indirecte liesbreuken. Dit zijn verschillende plekken waar die herniatie het lieskanaal in kan duiken. Het peritoneum vormt altijd de binnenbekleding van zo'n breukzak.

De indirecte liesbreuk gaat door het hele kanaal en de breukzak zit binnen in de funiculus spermaticus (doordat er een slechte plek zat in de processus vaginalis, weer open gegaan), maar de directe liesbreuk gaat dwars door de achterwand heen en die ligt niet binnen de funiculus maar er naast.

Anteriore buikwand

Driehoek van Hesselbach (= trichonum inguinale) wordt begrensd door het liesligament, epigastrische vaten en de rectus abdominis. Dit is een zwakke plek. Als hier zich de liesbreuk in bevindt dan is het een directe/mediale liesbreuk. Dit komt vaak voor bij oudere mannen.

Anatomie van de buikwand

Buitenste schuine buikspieren:

• huid

• subcutis met fascia van scarpa

• spierlagen:

  • m. obliquus externus abdominus (vezels lopen naar beneden)

  • m. obliquus internus abdominus (vezels schuinlopen omhoog)

  • m. rectus abdominis

  • m. transversus abdominis (dwarse vezels)

Boven de linea arcuata (posterieure onderrand van rectusschede) omvatten de aponeurosen (peesbladen) de m. rectus abdominis.

Onder de linea arcuata lopen de aponeurosen ventraal van de m. rectus abdominis.

Week 2: College 9:  Embryologie geslachtsorganen

Embryologie:

• Gonaden: klieren die uiteindelijk de ovaria en de testes gaan vormen

• Inwendige genitalia van man en vrouw

• Uitwendige genitalia van man en vrouw

• Lieskanaal

Bron: H15 (500-534)

Gonaden

Het geslacht is al bepaald ten tijde van het chromosoom met behulp van het genetische profiel. Echter, de geslachtelijke ontwikkeling vindt pas veel later plaats, namelijk in de zevende week. Voor deze zevende week spreek je van de indifferentie gonaden. Deze gonaden ontwikkelen zich dus vanaf de zevende week, afhankelijk van het genetisch profiel, richting mannelijke of vrouwelijke richting.

Eerst heb je de genitale plooien in de embryo die mediaal van de primitieve neeraanleg liggen en lateraal van de primitieve darm. Ook heb je de oergeslachtscellen (primordiale geslachtscellen) die migreren vanaf de dooierzak (waar ze een tijdje hebben rondgehangen), langs de wand van de dooierzak richting de genitale plooien. Als ze daar aankomen, gaan de genitale plooien door inductieve werking tot indifferente gonaden. Als deze stap genomen, dan pas kunnen het testes of ovaria worden.

Je ziet op de volgende dia een opengewerkt embryo met de primitieve darmen, primitieve nieraanleg en mediaal hiervan de genitale plooien. Deze zijn dus nog niet bevolkt.

We weten niet waar de primordiale geslachtscellen vandaan komen, maar naar alle waarschijnlijkheid hebben ze een epiblast oorsprong. Ze migreren dus naar de dooierzak (voor de zevende week dus) en vanaf de vierde week migreren ze richting de genitale plooien. Dit is dus een essentiele stap in de ontwikkeling van de gonaden. Als deze cellen niet zouden aankomen, ontwikkel je ook geen gonaden.

Zodra deze cellen aankomen, vinden er stappen plaats waardoor de genitale plooien gaan ontwikkelen tot indifferente gonaden. Ook vindt er ontwikkeling plaats van het epitheel en van primitieve geslachtsstrengen die zich gaan vormen. Dit is de micro-histologie van de indifferente groep.

Vervolgens (vanaf de 7^e week dus), afhankelijk van je genetisch profiel, gaan de indifferente gonaden zich verder ontwikkelen tot testes of ovaria. Het mannelijk genetisch profiel heeft bepaalde factoren die verschillende processen aanzet die niet in gang zouden worden gezet als je geen Y chromosoom had.

Bij de testes:

Epitheel wordt een bindweefsellaag, de tunica albuginea.

Medulaire testesstrengen gaan zich ontwikkelen
Geen corticale strengen

Bij de ovaria:

Geen tunica albuginea
Geen medulaire stengen

Corticale strengen ontwikkelen zich wel uit follikelcellen.

Op het Y-chromosoom heb je het SRY gen, de Sex-determining Region on Y Gen.

Het product hiervan is de TDF, de testes determiniting factor. Deze zet verschillende processen in gang:

• Primitieve geslachtsstrengen gaan ontwikkelen tot testis (medullaire) strengen met primitieve geslachtscellen en Sertoli cellen.

• Ontwikkeling tunica albuginea: corticale cellen degenereren en vormen op deze manier deze bindweefselstreng.

• Ontwikkeling van interstitiële cellen van Leydig.

Je ziet dat corticaal een bindweefsellaag gaat ontstaan (tunica albuginea) en je ziet ook de ontwikkeling van de testesstrengen en de geslachtscellen. Je ziet ook al dat er door die testesstrengen die zich vormen (die later de tubuli seminferi) al aansluiting hebben op de mesonephros en zo dus al de karakteristieke vorming van de testes laten zien.

Bij de ovaria is er geen TDF en worden er dus andere stappen gevolgd:

• Er worden geen medullaire strengen gevormd dus er zijn geen testesstrengen.

• Ontwikkeling van corticale strengen. Vanuit deze strengen vindt er ontwikkeling plaats van folliculaire cellen die de primitieve geslachtscellen gaan omvatten tijdens de puberteit bij de eerste ovulatie. Er is dus vorming van primaire follikels.

Je ziet dus vooral coritcaal proliferatie en uiteindelijk primordiale follikels. Je ziet dus dat de opslag van de eitjes vooral gaat ontwikkelen. Wat ook opvalt is dat er geen aansluiting is met de blauwe buis (de mesonephros gang), zoals wel gebeurde bij de man.

Op de volgende dia zie je een samenvatting:

• Genitale plooien. Aankomst van de primordiale geslachtscellen geeft aanleiding tot differentiatie tot indifferente gonaden.

• Afhankelijk van het genetisch profiel: testesstrengen (met tunia albuginea) die aansluiten op de mesonephrosgang of ovarium (met coritcale streng vorming met primordiale follikels) en geen sluiting op de mesonephrosgang.

Ontwikkeling inwendige genitalia

We hebben het net al gehad over de mesonephros gang. Je hebt een aantal gangsystemen (genital duct systems) die zich ontwikkelen en vanuit deze gangen ontwikkelen zich verschillende onderdelen van man en vrouw wat betreft inwendige geslachtsorganen.

Bovenaan zie je het indifferente stadium. In het rood is de Gang van Wolff (mesonephros) te zien en in het blauw is de Gang van Müller (paramesonephros) te zien. Je ziet dat de gonaden nog moeten descenderen. Onderaan zie je een meer definitiever stadium en zie je wat er vanuit de verschillende gangen ontwikkelt.

Op dit plaatje kan je al zien wat er gaat ontwikkelen:

Gang van Wolff/mesonephrosgangen gaan bij de man verder prolifereren:

• Epididymis

• Ductus deferens

• Vesicula seminalis

• Ductus ejaculatorius.

De Gang van Müller gaat in regressie en zie je als restandje nog terug bij de man als de petriculus prostaticus.

Gang van Müller/paramesonephrosgangen gaan bij de vrouw verder prolifereren:

• Tubae uterina

• Uterus

• Cervix

• Vaginatop

De Gang van Wolff gaat in regressie en ook hier kan je restandjes van terug zien.

DUS: in een indifferent stadium heb je de mesonpehrosgangen (Wolff) en de paramesonephrosgangen (Müller).

Je ziet dat het niersysteem hangt heel nauw samen met het urogenitale systeem. Zowel de mesonephrosgangen als de paramesonephrosgangen sluiten aan op de sinus urogenitalis. Dit is de oerblaas en moet zich nog ontwikkelen en opstijgen.

Op het volgende plaatje zie je dat de testis (A) en de ovaria (B) zich al gaan ontwikkelen. Hier is nogmaals te zien dat er bij de vrouw geen aansluiting is op de mesonephrosgang, terwijl dit bij de man wel zo is.

Ontwikkeling mannelijk inwendig genitaal

Sertoli cellen produceren het Anti Müller Hormoon (AMH).

Leydig cellen produceren Testosteron. Dit leidt tot een verdere proliferatie van de Gangen van Wolff in het inwendige gangsysteem.

Testosteron wordt in target tissues omgezet in dihydrotestosteron:

• Ontwikkeling externe genitalia: penis en scrotum

• Ontwikkeling prostaat

Verdere geslachtsuitrijping vindt plaats in de puberteit.

Overzicht van Vander’s op dia geeft goede samenvatting!

Ontwikkeling vrouwelijk inwendig genitaal

Bij het vrouwelijk genitaalstelsel is er geen AMH, want er zijn geen Sertoli cellen. Er zijn ook geen Leydig cellen, dus ook geen testosteronproductie.

Er zijn wel oestrogenen, wat ook voor een actief proces zorgt:

• Degeneratie mesonephrosgangen (Wolff)

• Ontwikkeling paramesonephrosgangen (Müller) in:
  tubae uterina, uterus, cervix, vaginatop (inwendig genitaal dus).

• Ontwikkeling vrouwelijke externe genitalia.

Je ziet op de volgende dia nogmaals de proliferatie van de corticale strengen en de oöcyten en GEEN aansluiting op de mesonephrosgangen.

Dus: de paramesonephrosgangen fuseren op de plaats van de sinus urogenitalis waar zich de uterus gaat vormen. Het is dus van belang dat de twee gangen goed met elkaar fuseren. De plek waar de aanhechting plaatsvindt, gaat uitgroeien tot de bulbi sinvaginales en groeit uit tot de vaginale plaat. Deze moet hol worden, kanalisering, en dit wordt dan de vorm van de vagina.

Je ziet een transversale doorsnede van een embryo, je ziet dus de primitieve darm, de gonaden en de gangsystemen en deze gangsystemen (Müller) moeten dus fuseren. Dit zie je ook gebeuren op deze dia. Door deze fusering krijg je dus een uterus en een verklaring voor de vorming van het ligamentum latum.

Op de volgende dia zie je de sinus urogenitalis waar de paramesonephrosgangen op aan gaan sluiten. Deze moeten een holte gaan vormen. De vaginale plaat die hieruit groeit, moet gaan kanaliseren en een vagina gaan vormen. Uit Müller ontstaan dus alle onderdelen van de tubae, uterus en vaginatop en de vagina ontstaat dus door uitgroei van de sinus genitalis.

De ontwikkeling van de vagina is echter nog steeds niet helemaal begrepen.

Het maagdenvlies is het laatste stukje van het kanaal dat nog open moet worden gemaakt om een complete buis te vormen (vagina).

Op de volgende dia zie je het proces nogmaals vanaf de laterale zijde bekeken. Je ziet wederom de aansluiting van de paramesonephrosgangen op de sinus urogenitalis/bulbi. Deze gaat uitgroeien en je ziet al langzamerhand een uterus ontstaan.

Dit kan wel eens misgaan en dit zie je op de volgende dia. Dit gaat voornamelijk mis bij de fusering van de paramesonephrosgangen. Er zijn er nog veel meer. Een belangrijk effect om te onthouden is dat een uterus bicornis afgesloten is. Vanaf dat een meisje gaat menstrueren merk je dan dat de ene uterus wel gaat menstrueren, maar de andere is afgesloten en gaat zich vullen met bloed. Je kan dan heel veel pijnklachten in de buik, hoewel ze wel gewoon een ‘normale’ cyclus hebben. Dit noem je een uterusmalformatie/uterus bicornis.

Ontwikkeling uitwendig genitaal

Je hebt ook een indifferent stadium en vanuit dit stadium en gaat het dus naar mannelijke of vrouwelijke richting. Hier zijn tussen de verschillende geslachten analogen, zoals bij het scrotum; dit is gelijk aan de labia majora. De glans is hetzelfde als de clitoris.

In het indifferente stadium heb je zwellingen, de genitale wallen met de tuberculum genitalum. In een later stadium noemen we dit de urethrale plooien. Je krijgt dan verder differentiatie tot man of vrouw.

Mannelijke richting:

• Genitale wallen: scrotum.

• Tuberculum genitalum: penis. De plek waar het allemaal sluit wordt de Rave Penis genoemd.

• Urethrale plooien: zorgt ervoor dat de urether gesloten in de penis ligt in het corpus spongiosum.

Als deze sluiting misgaat, krijg je hypospadie. Dit is het niet goed sluiten van de urethrale plooien. Dit kan in verschillende ernsten voorkomen en moet worden opgelost door operaties.

Vrouwelijke richting:

• Genitale wallen: ook deze komen niet samen en vormen de labia majora.

• Urethrale plooien fuseren niet en worden labia minora.

• Tuberculum genitalum kan in het vroege stadium van de zwangerschap bij een meisje groter zijn dan bij de jongen en dus kan je niet al snel zeggen of het een jongen of meisje wordt. Dit wordt de clitoris.

Ontwikkeling lieskanaal

De descentie van de testes/gonaden achter het peritoneum door het gubernaculum richting de scrotale zwelling/uitstulping van peritoneum.

Er zijn dus verschillende lagen van de buikwand die zich in de funiculus van de scrotale laag bevinden.

Congenitale liesbreuk

Dit is een laterale liesbreuk en heeft te maken met het niet sluiten van de processus vaginalis. Er is een open/patente processus vaginalis waardoor je een aangeboren liesbreuk hebt.

Een andere afwijking is vocht/cyste.

De testis moet de goede weg nemen. Een veel voorkomend probleem is een niet ingedaalde testes, cryptorchidisme. Hiervoor is een bepaalde tijdsindicatie waarbij de testis op de plek moet zijn waar hij behoort te zijn. Een te warme testes is niet goed voor de spermatogenese.

Het kan ook zijn dat de testis compleet de verkeerde weg is ingeslagen en dan spreek je van een ectopisch testikel. Als er sprake is van retentie van een testikel, spreek je dus over cryptorchidisme. Groen = goed, rood = verkeerd.

Ook de ovaria descenderen dus! Ze ontstaan ook hoog. Echter, deze gaan niet tot in het lieskanaal en labia majora descenderen, maar deze blijven in het bekken achter. Dit ligt dorsolateraal van de uterus. Een lang stuk van het gubernaculum blijft dus over, want deze is net zo lang als bij de testesontwikkeling. Dit restant zie je terug als het ligamentum teres uteri en het ligamentum ovarium proprium.

Je ziet op het plaatje dat het gubernaculum loopt tot in het lieskanaal van de vrouw (tot aan de labia majora), maar onderweg gaat het gubernaculum kleven aan de oksel van de uterus.

De twee restanten van het gubernaculum krijgen dus een andere naam in het volwassen stadium:

• Ligamentum ovarium proprium.

• Ligamentum teres uteri: ligt ventraal voor uterus richting labia majora.

Samenvatting

• De migratie en aankomst van de primordiale geslachtscellen is essentieel voor de ontwikkeling van de gonaden.

• Je kunt zowel voor de gonaden als voor het in/uitwendig genitaal een indifferent stadium onderscheiden.

• Het Gubernaculum ‘leidt’ de gonaden richting de goede plek.

Week 2: College 10: De overgang

Dit college gaat over de overgang van de vrouw. Eerst een aantal begrippen:

Menopauze: 1^e dag van de laatste menstruatie na de fertiele levensfase die gevolgd wordt door 12 maanden amenorroe. (Amenorroe: niet optreden van periodiek menstrueel bloedverlies in de fertiele levensfase.)

Perimenopauze: periode vanaf het onregelmatig worden van de menstruaties tot 1 jaar na de laatste.

Overgang of climacterium: levensfase gekenmerkt door veranderingen in lijf en leven van de vrouw na de reproductieve levensfase.

Betekenis voor de patiënt

Slechts een deel van de vrouwen heeft last van de overgang. Er zijn veel veranderingen in deze fase voor de vrouw; kinderen gaan vaak de deur uit en sommige vrouwen gaan weer werken. Er is een piek in het voorkomen van psychosociale problemen rond het 40-60 levensjaar. De zorg voor kinderen neemt vaak af en de zorg voor de ouders neem toe, dit kan een verklaring zijn voor de psychosociale problemen van de vrouw. De seksualiteit van de vrouw verandert ook. Er is meer ruimte voor zelfontplooiing van de vrouw.

Typische klachten van de overgang zijn de verandering en het stoppen van de menstruaties, opvliegers en urogenitale atrofie. Opvliegers zijn warmte sensaties die vanuit de borst naar boven trekken en een paar minuten duren. Het hoogtepunt van de opvliegers is 6-12 maanden na de laatste menstruatie. Na 5 jaar heeft nog 10-15% van de vrouwen last van opvliegers.

De warmtesensaties gaan vaak gepaard met transpiratieaanvallen (meestal in de voornacht)

Het menstruatiepatroon veranderd volledig, er zijn langere tussenpozen. Menstruaties kunnen ook langer duren en meer bloedverlies hebben. Bij sommige vrouwen komt dit niet voor en stopt de menstruatie opeens.

De typische urogenitale klachten zijn: droogheid van de schede, afscheiding, jeuk en bloedverlies.

Bloedverlies post menopausaal is in 11% kanker. Altijd moet er een echo gemaakt worden bij veel vaginaal bloedverlies. Er is ook sprake van ‘urge’ incontinentie, vrouwen kunnen moeilijk de plas ophouden. Ook urinewegifecties komen meer voor.

De niet typische overgangsklachten zijn bijvoorbeeld depressiviteit, moeheid, slecht slapen(deels gevolg transpiratieaanvallen), prikkelbaarheid, verminderde libido en spier- en gewrichtsklachten.

Vaak hebben vrouwen schouder en heupklachten, de oorzaak hiervan is onduidelijk.

Sommige van deze klachten zijn uit de levensfase zelf verklaarbaar en de gevolgen van de lichamelijke veranderingen.

Overige aandoeningen geassocieerd met menopauze

Er is een groter risico op osteopenie en osteoporose. Dit komt door een versnelde botafbraak door een daling van oestrogenen. Dit is minder er bij vrouwen met een hoge BMI (overgewicht!). Ook het risico op hart- en vaatziekten neemt toe.

Pathofysiologie overgangsklachten

De trigger om in de overgang te raken is door het ongeveer ‘opraken’ van de eicellen. Waarom de eicellen opraken bij elke vrouw op ongeveer dezelfde leeftijd is onbekend. Door de afwezigheid van de eicellen is er geen follikelrijping meer, de ovulaties zullen afnemen (stoppen), er zijn ook geen corpora lutea meer. Er is een sterke daling in vooral de oestrogeenspiegels, ook progesteron daalt. Door het veranderen en uiteindelijk stoppen van de menstruaties treedt er atrofie van het endometrium op.

Er zijn ook veranderingen in het bloed. Als de oestrogenen wegvallen wordt de hypofyse niet meer geremd en zal dus veel FSH en LH produceren.

Tot slot verandert er iets in het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus. Er is meer noradrenaline aanwezig door de oestrogeenonttrekking, dit versmalt de zogenaamde ‘nul zone’. Door deze versmalling zal bij een kleine temperatuurverhoging de vrouw last hebben van flushes en zweten.

De urogenitale klachten komen door de afname van de oestrogenen. Het urogenitaal weefsel atrofieert door het ontbreken van oestrogenen. Het weefsel van de blaashals zorgt voor het goed kunnen ophouden van de plas. Het collageen rond de blaashals neemt af, dit kan leiden tot incontinentie. De doorbloeding door de hals neemt af, dit leidt tot jeuk. Tot slot verandert de vaginale flora, dit geeft meer risico op urineweg infecties.

Vroeg in de overgang

Vrouwen kunnen te vroeg in de overgang komen door bijvoorbeeld bestraling of een operatie.

Als een vrouw voor het 40^e levensjaar spontaan in de overgang raakt, spreken we van prematuur ovarieel falen (POF). 1 op de 100 vrouwen heeft spontaan (POF). De gevolgen van de vervroegde overgang is een hoger risico op osteoporose en een hoger risico op hart- en vaat ziekten. Het risico op borstkanker daarentegen verlaagd (dit heeft te maken met de daling van de oestrogeen spiegel).

Bij vrouwen die tussen het 40 en 45 levensjaar in de overgang raken, spreken we van een vervroegde overgang.

Seksuele problemen in de overgang

Door daling van de androgenen kan er een mindere behoefte bestaan voor seks. Vrouwen zijn soms in de menopauze meer in zichzelf gekeerd waardoor er ook minder zin bestaat voor seks.

Er kan ook een perifeer probleem zijn dat de behoefte in seks verminderd; de vaginale droogte.

DD bij opvliegers

Een opvlieger heeft niet altijd met de overgang te maken. Je moet ook zeker denken aan hyperthyreoïdie, een carcinoïd (een neuro-endocrine tumor) en een feochromocytoom (tumor in bijniermerg, geeft hartkloppingen en zweten). Een angststoornis, alcoholmisbruik of bijwerkingen van antidepressivum/nitraat kan ook het geval zijn. (belangrijk voor toets!)

FSH bepalen bij klachten in de levensfase van de overgang?

Dit is zinloos want het is een slechte parameter, als het positief is kan het passen bij de leeftijd en is het niet noodzakelijk een verklaring voor de klachten. Als het negatief is kan het fout-negatief zijn in verband met de sterk wisselende bloedspiegels.

De bepaling van de FSH bij een vrouw rond de 40 is wel zinvol, bij verdenking op prematuur ovarieel falen (POF). Je verwacht een laag FSH en hoog oestrogeen. Als je dan hoog FSH vindt, is dit een sterke indicatie voor overgang (uitleg: de oestrogeen spiegels zijn laag in de overgang dus weinig negatieve feedback naar de hypofyse, leidt tot een hoge FSH spiegel)

Behandeling en begeleiding bij opvliegers

De vrouw wordt voorgelicht en begeleiding aangeboden. De leefstijl kan worden aangepast: stoppen met roken, alcohol, afvallen en meer bewegen. Dit verminderd het aantal opvliegers niet! Het is wel belangrijk voor het risico op hart- en vaatziekten (risico is hoger in de overgang). Het is belangrijk dat de huisarts let op depressies en psychosociale problemen. Een behandeling voor de opvliegers kan een hormoonbehandeling zijn.

Oestrogeen substitutie bij overgangsklachten

Bij heel veel hinder geef je maximaal 1 jaar oestrogenen en cyclisch progestagenen, slechts bij een intacte uterus. Dit zal wel voor vaginale bloedingen zorgen. Na de menopauze (1 jaar) is een middel dat gebruikt kan worden tibolon, dit middel heeft effect op opvliegers. Het bevat 2 oestrogenen en 1 progestaron/androgeen metaboliet.

Bij contra-indicaties voor oestrogenen, bijvoorbeeld door trombose in de voorgeschiedenis, kan clonidine of een SSRI gegeven worden.

Behandeling urogenitale overgangsklachten

De vaginale droogheid van de vrouw wordt behandeld met een lubricerende stof. Urineweginfecties worden behandeld met antibiotica. Indien er sprake is van recidiverende UWI’s kan er een profylaxe gegeven worden. De ‘urge’ incontinentie kan verholpen worden door specifieke blaastraining.

Week 3: College 11: Soa verwekkers en diagnostiek

Dit college gaat over soa verwekkers en diagnostiek. Allereerst een aantal vragen die je helpen om de stof beter te bestuderen:

-Hoeveel soorten soa ken je? Zijn het bacteriën, virussen of protozoa?

-Hoe loop je ze op? Hoe kom je ervan af?

-Welke komen het meest voor? Welke ziet de huisarts het vaakst? In welke leeftijdscategorie?

-Welke hebben ernstige consequenties? Welke zijn alleen maar vervelend?

-Wat zijn de belangrijkste klachten per soa?

-Welke kennen ook symptoomloze fasen of zijn asymptomatisch?

-Bij welke is partnerwaarschuwing aangewezen? Welke zijn meldingsplichtig (GGD)?

-Welke risico’s lopen MSMers? Vrouwen vs mannen? Zwangeren (en de neonaat)? Besneden mannen?

-Therapie? (Globaal kennen van de besproken soa)

De soa top 7 moet je goed kennen:

1 Chlamydia; in Nederland zijn er al bijna 15000 gevallen, daarnaast neemt het aantal infecties steeds meer toe.

2 Gonorroe; neemt ook toe, rond de 4000 gevallen in Nederland.

3 Genitale wratten; het aantal besmettingen in Nederland neemt enigszins af.

4 Hiv; aantal besmettingen neemt ook af.

5 Herpes genitalis; aantal infecties in gelijk gebleven.

6 Syfilis; wordt veroorzaakt door treponema pallidum, deze infectie neemt iets toe.

7 Acute hepatitis; kan als geslachtsziekte beschouwd kunnen worden, ook deze infectie neemt toe.

Er zijn nog meer soa’s:

-Trichomoniasis; veroorzaakt door een parasiet, aantal infecties neemt toe.

-Acute hepatitis C; onduidelijk hoeveel dit precies voorkomt.

-Schaamluis; enige toename

Er zijn nog andere problemen in het urogenitaal gebied waarmee patiënten bij de huisarts komen. Bijvoorbeeld:

-De bacteriële vaginose (dit is geen soa) én dit is geen ontsteking (vaginitis).

-Candidosis, dit is de meest voorkomende veroorzaker van een infectie van de vagina (vaginitis), (geen soa).

-Schurft, kan ook urogenitaal voorkomen (is ook geen soa).

WHO (grafiek)

De meeste patiënten in de wereld gaan dood aan HIV (seksueel overdraagbaar), hepatitis B staat op de 5^e plaats. Tot slot staat syfilis in het rijtje van veelvoorkomende micro organismen waar mensen wereldwijd aan doodgaan.

Nummer 1: Chlamydia

Chlamydia is al in 1907 voor het eerste beschreven. In 1913 werd lymfogranuloma venereum ontdekt maar toen wist men nog niet dat chlamydia hiervan de oorzaak was, dit werd in 1930 ontdekt. In 1957 is de bacterie voor het eerst geïsoleerd op cellijnen, men dacht in eerste instantie dat het een virus was omdat C. trachomatis zeer moeilijk te kweken is. in 1965 is de eerste test ontwikkelt om deze bacterie aan te tonen.

Chlamydia wordt veroorzaakt door een gramnegatieve bacterie, hij groeit intracellulair (hierdoor is de bacterie lastig te kweken) en is licht microscopisch niet zichtbaar. De bacterie zit in de epitheelcellen van de urethra en de cervix. De bacterie vermenigvuldigt zich intracellulair, de cel zal hierdoor sterven, de nieuwe bacteriën komen vrij en zullen een volgende cel gaan infecteren.

De ‘gewone’ soa wordt veroorzaakt door het serotype D t/m K. De lymfogranuloma venereum wordt veroorzaakt door de types L1,L2, L3. LVG houdt in dat je opgezwollen, pijnlijk vergrote lymfeklieren in de lies hebt (inguinale lymfadenopathie). Dit is een heftigere soa dan type D-K.

De serotypen D-K kunnen met de standaard test worden aangetoond, maar typen L1-3 moeten met een specifieke test worden aangetoond.

De incubatie tijd is gemiddeld 1-3 weken. 70-90 procent van de vrouwen heeft geen klachten. Dit is erg vervelend, want een vrouw weet dan niet dat ze geïnfecteerd is dus kan de infectie gemakkelijk voortschrijden. Als er wel klachten aanwezig zijn, is er vaak sprake van een pijn branderig gevoel bij plassen, afscheiding (fluor), bloedverlies, pijn of bloedverlies bij seksueel contact en vage onderbuiksklachten. Complicaties van een chlamydia infectie zijn PID (het ovarium en de tuba zijn aangedaan), chronische buikpijn, EUG en fertiliteitsproblemen.

Bij chlamydia tijdens de zwangerschap is er een hoger risico op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Chlamydia is verticaal overdraagbaar.

Bij mannen is er vaak sprake van een urethritis. Bij mannen verloopt maar 20-25 % asymptomatisch. Bij mannen met klachten is er vaak een branderig gevoel bij plassen, afscheiding en pijn in de balzak. Complicaties bij een chlamydia infectie bij mannen zijn epididymitis, prostatitis, urethrastricturen en infertiliteit. Als de infectie zich in de anus bevindt krijg je een proctitis (ontsteking van de endeldarm, bij man en vrouw hetzelfde), dit leidt tot irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding. In de keel veroorzaakt chlamydia eigenlijk geen specifieke symptomen, eventueel keelklachten. Bij een vrouw die vaginaal gaat bevallen kan bij de neonaat in 50/70% van de gevallen een chlamydia infectie ontstaan. Het kind kan een conjunctivitis (oogontsteking) hebben (kan ook bij gonorroe) of een pneumonie (dit is typisch voor chlamydia!).

De besmetting vindt plaats via direct lichamelijk seksueel contact met slijmvliezen, dus vaginaal/oraal/anaal contact. De kans op overdracht bij eenmalig seksueel contact is voor vrouwen 50% maar voor mannen slechts 25%. Chlamydia is de meest voorkomende soa in Nederland. Per jaar bijna 15000 nieuwe infecties. De therapie is azitromycine (macrolide antibioticum), dat gemakkelijk is toe te dienen. Helaas treedt er resistentie op tegen heel veel soorten antibiotica, waaronder azitromycine. Tot slot is het van belang de partner(s) te waarschuwen van de afgelopen 6 maanden.

Nummer 2: Gonorroe

Deze soa wordt veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae (de gonokok). Dit is een gramnegatieve diplokok. Deze bacterie is al lang bekend. De gonokok is redelijk gemakkelijk te kweken, de bacterie gaat wel snel dood (na 12 uur). Er is een afname in het aantal infecties geweest, maar sinds de jaren 80 neemt het aantal infecties weer toe.

Ook deze bacterie zit intracellulair, de gonokok invadeert het epitheel van de slijmvliezen (bij voorkeur in de urethra en cervix). Intracellulair treedt vermenigvuldiging op, de nieuwe bacteriën komen na 2-3 dagen vrij en kunnen zich verder verspreiden (direct of via de bloedbaan). Dit proces is vergelijkbaar met chlamydia.

De immuunrespons zorgt ervoor dat er veel leukocyten op af komen wat kan leiden tot pusvorming. De pus kan gebruikt worden om te controleren of het daadwerkelijk een infectie is van de gramnegatieve diplokok. De neisseria bacterie heeft veel virulentiefactoren. De bacterie kan zich gemakkelijk aan plaveiselepitheel hechten door de aanwezige pili (eiwitten). De pili zorgen er ook voor dat de verschillende neisseria typen allemaal een andere antigeen respons opwekken. Deze bacteriën hebben een kapsel, daarmee kan fagocytose worden verhinderd. Er is antilichaam respons nodig om deze bacterie op te ruimen.

De incubatie tijd is 2 dagen tot 2 weken, gemiddeld 8 dagen. De klachten zijn afhankelijk van de locatie. Bij vrouwen zijn veel gevallen asymptomatisch (30-60%). Als er wel klachten zijn is het vaak veel afscheiding (fluor), pijn bij het plassen en tussentijds bloedverlies. Ook hier kunnen complicaties ontstaan zoals PID, dit ontstaat bij 10% van de onbehandelde vrouwen. Infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot vroeggeboorte.

Bij mannen heeft 90% klachten, vaak is het de ‘pussige’ afscheiding (de druiper!) en pijn/branderig gevoel bij het plassen. Complicaties zijn epididymitis en prostatitis.

De klachten in de keel zijn ook hier vaag. De neonaat kan een conjunctivis oplopen, nadat het kind door het baringskanaal is gegaan. De neisseria gonorrhoeae kan geen meningitis veroorzaken!

De C. trachomatis kan zich niet via de bloedbaan verspreiden, de neisseria g. kan zich wel via de bloedbaan verspreiden. Vaak ontstaat er een artritis, een mono artritis, bijvoorbeeld in de knie.

De besmetting vindt plaats via direct lichamelijk contact met slijmvliezen, dus vaginaal/anaal/oraal.

De toename is vooral bij mannen die seks hebben met mannen. 80% van de besmettingen is bij de man en slechts 20% bij de vrouw. Inmiddels is ook voor gonorroe de resistentie tegen de meest gebruikte antibiotica toegenomen. Penicilline zou de eerste keus zijn bij grampositieve diplokokken maar dit kan niet meer gebruikt worden door de resistentie.

Nummer 3: anogenitale wratten (AGW)

In de 1^e eeuw na Christus zijn de wratten voor het eerst beschreven. In de jaren 70 is de veroorzaker ontdekt, het humaan papilloma virus. Het humaan papilloma virus is een DNA virus, er zijn meer dan 120 typen beschreven. 35 hiervan geven bij de mens wratten. Typen 6 en 11 veroorzaken 90% van alle genitale wratten, typen 16 en 18 daarentegen zijn geassocieerd met het cervixcarcinoom.

De incubatie tijd is erg lang, van 1 tot 6 maanden. Het virus nestelt zich in het epitheel en gaat veranderen, het epitheel wordt hyperplastisch.

Er zijn meerdere typen anogenitale wratten:

-condylomata acuminata (de echte wratten)

-papuleuze wratten (een papel, kleine bobbel)

-keratotische wratten (nog meer verhoornde wratten dan de condylomata acuminata, vaak plat)

-platte maculopapulaire wratten

99% is asymptomatisch, slechts 1 % krijgt klachten. De lokalisatie kan overal zijn, voor de man: penis/scrotum/meatus urethra/perianaal en voor de vrouw: introïtus/vulva/clitoris/perineum/ perianaal. 99% procent geneest spontaan binnen 2 jaar. De behandeling kan het aanstippen van de wratten zijn.

De besmetting is via seksueel contact, maar ook via handen en handdoeken. Het is vooral besmettelijk als er ook wratten te zien zijn, maar ook dragers kunnen het virus verspreiden. De kans op overdracht is groot; 60-80% van de partners is ook besmet. Na eenmalig contact is 60% kans op besmetting. Het aantal AGW daalt iets. Het is wel de meest gerapporteerde virale soa. De huisarts ziet er ongeveer 1 per 1000 patiënten per jaar.

Nummer 4: humaan immunodeficiëntie virus (HIV)

Dit virus wordt in dit college niet behandeld.

Nummer 5: Genitale herpes
Herpes wordt ook veroorzaakt door een virus. In 1925 werd ontdekt dat de verwekker het herpes simplex virus is. In de jaren 60 werd het onderscheid gemaakt tussen HSV type 1 en 2.

Het virus dringt via de slijmvliezen naar binnen en gaat vervolgens naar de perifere zenuwen. Het virus nestelt zich in sensibele of autonome ganglia. Het kan daar levenslang blijven zitten zonder tot klachten aanleiding te geven. Het HSV 1 kan een koortslip (herpes labialis) veroorzaken, het virus heeft zich dan genesteld in de nervus trigeminus. Het HSV 2 veroorzaakt genitale herpes, de belangrijkste klacht van de patiënt is hele erge branderige pijn genitaal. Een groot deel verloopt asymptomatisch, dit is vervelend want het virus kan zo gemakkelijk zich verspreiden. Bij de primo infectie krijg je eerst de prodromale fase met koorts, malaise, spierpijn en daarna de brandende pijn, jeuk, dysurie en uretritis. Vervolgens ontstaan de blaasjes met helder vocht, in het vocht zit zeer veel virus. Dus met blaasjes ben je zeer besmettelijk. Er zijn zelden complicaties. De lokalisatie is bij mannen de schacht van de penis en bij vrouwen de vulva en het perineum.

Uiteindelijk vindt restloos herstel plaats. De recidieven verlopen meestal milder dan de primo-infectie. Bij een HIV infectie van de patiënt is het beloop van herpes veel ernstiger. Als een neonaat tijdens de bevalling besmet raakt met het virus, is het zeer ernstig. De neonaat krijgt een gegeneraliseerde infectie en kan hier aan overlijden. De behandeling is met acyclovir (merknaam: zovirax). De verspreiding is via direct lichamelijk contact, met name zijn lesies erg besmettelijk.

Nummer 6: Syfilis / Lues / Treponema pallidum

Treponema pallidum (bacterie) is een spirocheet, die niet te kweken is. De ziekte is al bekend sinds 1492. Waarschijnlijk is de bacterie vanuit Amerika door Spaanse ontdekkingsreizigers naar Europa gebracht, als een mutatie van de inheemse treponema Framboesia tropica. In 1492 is de eerste uitbraak in Napels beschreven. In 1521 kreeg de ziekte de naam Syfilis. Vanaf 1546 weten we alle symptomen die bij deze ziekte optreden.

De therapie is in de loop ter tijd veel verandert. Eerst bestond er een behandeling met kwik, later met arsenicum. In 1906 zijn de eerste testen ontwikkeld. In 1928 werd penicilline ontdekt wat ook werkzaam was tegen treponema pallidum. Er is nog geen resistentie ontwikkelt bij deze bacterie.

De bacterie dringt door de huid heen, er ontstaan microlesies van de huid. De bacterie bindt aan cellen, gaat zich delen, dan migreert de bacterie naar de lymfeklieren en verspreid zich verder. Zo komen we bij lues aan de drie stadia. Het is zeer belangrijk te onderzoeken in welk stadium de patiënt zich bevindt. In tweede instantie kunnen gummata (ontstekingsreacties) in het lichaam ontstaan, die je soms kunt zien aan de huid.

-Primaire syfilis (lues I)

Er is dan sprake van een primaire lesie; een solitair/pijnloos/schoon ulcus durum. Je voelt het ulcus niet. Het ulcus geneest na 3-6 weken restloos, echter overleeft de bacterie en verspreid zich door het lichaam. 80% van de mensen met een ulcus durum hebben opgezwollen lymfeklieren.

-Secundaire syfilis (lues II)

Na een aantal jaren (of al na 3-6 weken!) kan lues II ontstaan, dit is altijd symptomatisch. 60-90 % van de mensen ontwikkelt dit stadium. Je ontwikkelt een exantheem op de romp en extremiteiten, ook de handpalmen en voetzolen hebben exantheem (rode vlekken).

Soms is er sprake van condylomata lata (anders dan de condylomata acuminata veroorzaakt door HPV), dit zijn parelgrijze verheven hyperkeratotische lesies anogenitaal. Je kunt haaruitval krijgen, zogenaamde 'moth-eaten’ alopecia. Vaak zijn er meer symptomen, algehele malaise, koorts, spier/gewrichtspijnen en lymfadenopathie.

Week 3: College 12: Diagnostiek van SOA

Afname uitvloed pus:

Wattenstok: eSwab

• (Gram)preparaat, bacteriële of viruskweek, PCR (polymerase kettingreactie) mogelijk

• Afnemen en bewaren in koelkast of bij kamertemperatuur

• Alleen KWEEK op Neisisseria gonorrhoeae moet cito

Fluor vaginalis:

Fluor vaginalis is vaginale afscheiding (in het Engels vaginal discharge genoemd). Het jeukt erg en heeft een visgeur of amine-geur (foetor genoemd).

Normale vaginale flora:

De vaginale flora bestaat uit een mengsel van grampositieve en gramnegatieve bacteriën, met als belangrijkste vertegenwoordiger grampositieven staven, voornamelijk Lactobacillus (deze zijn het belangrijkste voor de balans!), maar andere bacteriën zijn ook mogelijk. Een typische vaginale plaveiselepitheelcel heeft roze cytoplasma met donkerroze kern, en is bedekt met Lactobacillus.

Klacht: fluor vaginalis

Als een patiënt bij de huisarts komt met de klacht fluor vaginalis, moet gevraagd worden naar:

• jeuk, irritatie, pijn

• kleur, geur, aspect afscheiding

• duur klachten

• herkenning klachten

• risico op soa

Sluit tijdens de anamnese aan bij vragen en ervaringen van de vrouw, en houdt rekening met bepaalde angsten die zij kan hebben. Waar is ze bang voor? Bedenk wel dat een sexuele anamnese per definitie onbetrouwbaar is.

Bacteriële vaginose (BV):

Ook wel dysbacteriose genoemd, er is een verstoorde balans van bacteriën ontstaan. Dit kan allerlei oorzaken hebben. De pH, die normaal kleiner dan 4.5 is, is verhoogd (ongeveer 5-6). Ook is er sprake van stinkende fluor.

• De hoeveelheid van de Lactobacillus is gedaald.

• De hoeveelheid van Gardnerella vaginalis en andere met name anaerobe bacteriën is gestegen.

Oorzaken kunnen zijn: slechte hygiëne, wassen met zeep, andere partner, andere flora, hormonale veranderingen, pilgebruik, menopauze, corpora aliena, tampons

Bacteriële vaginose wordt behandeld met metronizadol. Een probleem wat kan ontstaan is een vaginale biofilm.

Criteria voor BV:

• homogene vaginale fluor (elke kleur)

• >20% clue (glue) cells

• visgeur

• pH >4.5

• afwezigheid Lactobacillus

Om de diagnose BV te stellen moet aan 3 of meer van deze criteria worden voldaan.

Candidosis:

Hierbij is er sprake witte, niet-riekende, brokkelige fluor (‘hüttenkäse’). 10% KOH: (pseudo-)hyfen en gistcellen. Vaak wordt candidosis door Candida albicans veroorzaakt, maar candida kan ook deel uit maken van normale flora! Candidosis kan makkelijk gekweekt worden. Een therapie wordt alleen uitgevoerd als er sprake is van klachten. De partner van iemand met candidiosis hoeft niet meebehandeld.

Bij een nat preparaat van candida zijn ovale cellen te zijn waarbij sprake is van budding.

SOA: Chlamydia trachomatis

De C. trachomatis scheidt elementary bodies (EB) uit die extracellulair kan overleven en infecties kunnen initiëren. De reticulate body (RB) kan intracellulair vermenigvuldigen. De EB hecht aan specifieke receptor gastheercel. Er vindt endocytose plaats van de receptor met daarop de EB. Nu zal de EB differentiëren naar RB en die gaat zich vervolgens vermenigvuldigen. Deze gaan weer EB uitscheiden, die uit de cel naar andere cellen gaan.

C. trachomatis diagnostiek:

Deze bacterie kan niet op gewone voedingsbodems gekweekt worden (obligaat intracellulair): McCoy cellijn: inclusion bodies. Er zijn ook allerlei (snel)testkits op de markt, maar de meest betrouwbare manier om C. trachomatis aan te tonen is via PCR:

• dmv van urethra-uitstrijk (stok), cervixwat of urine

• samen met gonorrhoe, want deze SOA's komen vaak samen voor

De bacteriën kleuren donker met jodium omdat ze glycogeen bevatten.

Syfilis/leus diagnostiek:

Dit gebeurt op meerdere manieren:

1. microscopie

2. serologie

3. (isolatie: niet routinematig)

Microscopie:

– donkerveld: secreet ulcusbodem / weefselvocht

– histologie: zilverkleuring

– directe immunofluorescentie
Serologie:

• niet-specifieke antilipoïdale antistoffen

  • VDRL (= venereal disease reference laboratory):

    • antigeen: cardiolipine (runderhart)

    • aantonen antilipoïdaal IgG/IgM

• specifieke antitreponemale antistoffen

  • TPI, TPH(P)A (= treponema pallidum haemagglutinatie assay/treponema pallidum particle agglutinatie assay), FTA-abs (= Fluorescent Treponemal Antibody absorption test), IgM:

    • antigenen van Treponema pallidum

Bij de diagnostiekmethode serologie om syfilis op te sporen worden meer fout-positieven gevonden bij zwangerschap, auto-immuunziekten en carcinomen. Er worden meer fout-negatieven gevonden bij recent antibioticumgebruik en HIV-infectie.

Herpes genitalis diagnostiek:

Vaak is de SOA herpes genitalis in de kliniek zeer duidelijk, omdat er duidelijk sprake is van uiterlijke kenmerken. Eventueel kan er bij twijfel PCR worden uitgevoerd van blaasjesvocht.

Schurft:

Schurft wordt veroorzaakt door een kleine parasiet. Menselijke schurftmijt, veroorzaakt door Sarcoptes scabeii, nestelt zich in de hoornlaag van de huid. Dit geeft enorme jeuk. Er zijn gangetjes te zien die door de schuftmijt worden geproduceerd: interdigitaal, buigzijde polsen, rond tepels, laterale voetrand, penis, scrotum. Schurft kan leiden tot secundaire pyodermie (etterende huidziekte).

Samenvatting:

– de sexuele anamnese is per definitie onbetrouwbaar

– macroscopisch: huidafwijkingen (syfilis, wratten, herpes, schurft, schaamluis) eventueel met loupe bekijken

– geslachtsorganen bekijken

– soms is partner(s)-onderzoek en -therapie nodig
– microscopisch: nat/gekleurd preparaat, IF, donkerveld

– stolbuis bloed afnemen voor serologie

– pus, urine of ander materiaal voor afnemen voor PCR

– vraag soorten stokken en transportmedia na aan laboratorium!

Week 3: College 13: Seksuele problemen van de vrouw

Waarom aandacht voor seksualiteit?

Seksualiteit maakt voor de meerderheid van alle mannen en vrouwen deel uit van de QOL. Veel ziekten, behandelingen, psychische en sociale factoren hebben negatief effect op seksueel functioneren en of seksualiteitsbeleving.

Top 10

1. Geen zin / verschil in verlangen – neemt tegenwoordig af
2. Erectiestoornissen – blijft gelijk in de tijd
3. Dyspareunie = pijn bij het vrijen – neemt toe
4. Ejaculatio praecox – neemt toe
5. Vulvodynie = pijn aan de vulva – neemt toe
6. Seksuele stoornis gerelateerd aan traumata – blijft gelijk, komt vaker voor bij vrouwen
7. Vaginisme = de onmogelijkheid tot coitus – neemt af
8. Anorgasmie – neemt af
9. Overmatig seksueel verlangen – neemt toe, vaker mannen dan vrouwen
10. Parafilia – nemen af

Seks werkt anders dan je denkt:

Freud schreef op een andere manier over seksualiteit. Zin in seks werd vroeger libido genoemd. Libido is volgens Freud een ‘drift’ die opeens opkomt. In 1964 schreven Masters en Johnson het boek ‘human sexual responscyclus’. In eerste instantie bestond de cyclus uit verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstel.

Casus 1

Gebeld door moeder van een 18 jarige jongen die bij zijn eerste seksuele ervaring met een ander problemen heeft met het krijgen van een erectie. Hier had hij geen problemen heen bij soloseks.

Wat is het probleem?

Het probleem is waarschijnlijk psychisch. De jongen was te veel bezig met de opwinding van zijn vriendin. Opwinding kun je delen met je partner. Plateau, verlangen en orgasme kun je niet delen met de partner.

De psychosomatische cirkel van Bancroft

Je moet een intact zenuwstelsel en limbisch systeem hebben om geslachtsgemeenschap te kunnen hebben. Je moet je ook bewustzijn dat je opgewonden bent, de ‘awareness’. De vrouwen voelen de eigen genitale minder goed.

Bij mannen is het zo dat mannen denken dat ze opgewonden zijn als ze een erectie hebben en andersom. Bij vrouwen wordt de opwinding minder snel gevoeld. Het ‘contact’ tussen brein en genitaal is niet zo sterk als bij mannen.

Casus 2

Mevrouw (24 jaar) en haar man hebben een druk leven. Nog geen kinderwens, gebruikt anticonceptie. Ze heeft libidoverlies en ze heeft nog maar sporadisch seksueel contact. Dit was in het begin van de relatie heel anders. Het uiteengroeien op seksueel vlak geeft aanleiding tot spanningen.
 

Wat is nu het probleem? Het drukke leven?

Het is belangrijk dat ze meer tijd besteden aan elkaar, minstens 4 uur per week aaneengesloten.

Casus 3

Patiënte van centrum voor voortplanting wordt verwezen in verband met geen zin in seks. Hij is 39 jaar, zij is 41 jaar en in het begin van de relatie waren er geen seksuele problemen.

Oplossing:

Dit echtpaar heeft slechts geslachtsgemeenschap op de vruchtbare dagen van de vrouw. De kinderwens is zeer groot. Juist door de hoge prestatiedrang lukt het niet. Het is belangrijk dat dit echtpaar ook geslachtsgemeenschap heeft op dagen dat de vrouw niet vruchtbaar is.

Het bio psychosociale paradigma

Bij een seksuele relatie kijk je naar heel veel factoren; het lijf, de geest, de relatie en de context/cultuur. Er is een contrast tussen mannen en vrouwen wat betreft de erotische activiteit in de hersenen.

De seksuele respons:

In de opwindingsfase richt de baarmoeder van de vrouw zich op, de clitoris vergroot zich, de labia minora zwellen op en er komt lubricatie. In de plateaufase is de uterus geheel opgericht, gaat de clitoris onder het preputium en het onderste derde van de vagina vormt een orgasme platform. In de orgasme fase sluit de anale sfincter. In de herstel fase gaat alles weer terug naar oorspronkelijke plaats.

Een aantal vragen:

Waar komt vaginale lubricatie vandaan?

Bij opwinding vasocongestie in genitaliën waarbij bloedplasma door vaatwand transfundeert = lubricatie.

Wie is er sneller seksueel opgewonden: man of vrouw?

Gelijk; de vrouw is even snel opgewonden maar voelt de opwinding minder.

Wat kunnen vrouwen seksueel, wat mannen niet kunnen?

-Vrouwen kunnen meerdere orgasmen achter elkaar krijgen.

-Vrouwen kunnen coitus hebben zonder seksuele opwinding, mannen niet, dan hebben ze een erectiestoornis.

Vaginale fotoplethysmografie

Dit apparaat meet de roodheid en de doorbloeding van de vagina tijdens seksueel onderzoek.

De vaginale puls amplitude wordt hierbij gemeten. Bij het zien van een erotische film neemt de opwinding direct toe.

Casus 4:
27 jarige vrouw wordt verwezen door haar oncoloog, ze heeft geen zin in seks. Ze heeft bestraling gehad en is hier door gesteriliseerd. Ze krijgt oestrogenen en progestagenen voorgeschreven ter voorkoming van osteoporose. De bijnieren bij deze vrouw functioneren, er wordt dus nog testosteron aangemaakt.
Mevrouw zegt: ‘’Nu kan ik al geen kinderen meer krijgen, maar de lol van de seks is er nu ook af’’.
Casus 5:
53 jarige vrouw heeft AVRUEL gehad op 25 jarige leeftijd in verband met cervixcarcinoom, waarna bestraling noodzakelijk was. Heeft toen oestrogenen gekregen tegen botontkalking. Ze stopt met haar medicatie tegen de verwachte menopauze en tot haar verbazing krijgt ze opeens zin in seks.

Uitleg geslachtshormonen:

Seks hormonen beïnvloeden de seksuele respons zelf niet direct, maar bepalen hoe gevoelig het seksuele systeem, zowel centraal als perifeer, is voor seksuele prikkels.
De rol van oestrogenen:
- Oestrogenen beïnvloeden de trofische toestand van het urogenitale stelsel
- Oestrogenen hebben effecten op de stemming
- Maar oestrogenen hebben geen direct effect op de seksuele responscyclus
- Oestrogenen maken het lichaam klaar voor testosteron!
De rol van androgenen, testosteron beïnvloed:
- Seksuele arousability, responsiviteit, receptiviteit
- De frequentie van seksuele gedachten en fantasieën
- De frequentie van nachtelijke responsen
- Genitale gevoeligheid

-Testosteron maakt het brein en de genitaliën klaar voor seks!

Normaal waarden hormonen

TSH is bij mannen en vrouwen gelijk

LH is bij mannen en vrouwen gelijk

FSH is bij man en vrouw niet gelijk (17 betaE2 is afhankelijk van de cyclus bij de vrouw)

Progestagenen zijn bij mannen veel lager

Testosteron is bij vrouwen aanzienlijk lager dan bij mannen

SHBG (seks holding binding globuline), door de lever geproduceerd. Dit bindt androgenen maar voornamelijk testosteron. Als je oestrogenen geeft gaat SHBG omhoog.

Een relaxatie van de bekkenbodem is zeer belangrijk tijdens de geslachtsgemeenschap. Bij problemen hiermee is een therapie nodig.

Therapie bij een hypertone bekkenbodem:
- Begrijp de reden waarom de patiënte bij stress de spieren aanspant. Fysiotherapie bij iemand met negatieve (seksuele) ervaringen heeft geen zin.
- Cognitieve gedragstherapie kan voldoende zijn voor relatief lichte trauma’s. Er kan worden uitgelegd dat de stressreactie van toen niet meer nodig is nu.
- Bij inzicht in het fenomeen door de patiënte is haptonomie (= over het gehele lijf) of bekkenbodemtherapie geïndiceerd
- Adviseer aan mensen om pijnvrij te vrijen

Week 3: College 14: De mannelijke seksuele respons

Het model of psychosomatic cirkle of sex komt uit 1989. Dit geeft het samenspel weer tussen lichaam en geest wat belangrijk is bij seksualiteit. Het begint met een prikkel die binnenkomt (bijvoorbeeld geluid, plaatje, aanraking, geur, fantasie); het limbisch systeem wordt dan aangezet. Hier zit de thermostaat van de seksualiteit die hoger of lager kan worden gezet. Dan volgt een cardiovasculaire respons (bloeddruk omhoog, hartfrequenties omhoog etc) maar ook via het ruggenmerg komt een signaal naar het genitaal. Deze reactie is hetzelfde bij man als bij vrouw: het genitaal wordt beter doorbloed/ het genitaal gaat blozen.

Dit model is in 1989 ontwikkeld en later kwam door Everaard het idee dat de prikkel niet door bewustzijn gaat maar dat het ook onbewust kan gaan via het limbische systeem. Hierdoor kan een genitale respons ontstaan en na deze genitale respons word je hier pas bewust van. Daarna gaat pas de hele cirkel in gang. Het bewust worden dat er iets gebeurd in het genitaal zet deze cirkel van seks aan. Deze theorie heet de prime theory.

De seksuele respons

De seksuele responscyclus is bedacht in de jaren ’60 en ’70. Hierin zeggen zij dat er een tweedimensionaal beeld is van de seksuele respons waar je altijd doorheen gaat bij seks.
Verlangen --> opwinding (lichamelijke reacties, zoals betere doorbloeding genitaal bij mannen en vrouwen en emissiefase van de man) --> plateau (voor ieder mens verschillend, belangrijk voor de mannen die te snel klaarkomen) --> orgasme (genitale reflex met lichamelijke gebeurtenissen zoals ritmisch samentrekken van de bekkenbodem zodat zaad naar buiten komt) --> herstelfase (je bent nu niet in staat om opnieuw de cyclus te beginnen).

Hoe jonger je bent, hoe korter de herstelfase is, hoe vaker je de seksuele respons kan doorlopen.

De mannelijke seksuele respons cyclus

Testosteron wordt gemaakt in de testis. Testosteron is belangrijk voor het kunnen ontstaan van slaap erecties en erotische fantasieën. Je hebt slaap erecties nodig om de zwellichamen even met meer zuurstof te voorzien. Als je prostaatkanker hebben, krijg je vaker als behandeling een castratie. Dan heb je geen testosteron meer en geen slaap erecties meer. Deze mannen hebben ook heel weinig seksueel verlangen en kunnen dmv fantasieën niet in de seksuele responscyclus terecht komen.

Er zijn toch een aantal methoden om een erectie op te wekken zonder testosteron: namelijk door tactiele stimulatie (masturbatie) en door audiovisueel materiaal (porno).

Dus:

Testosteron is nodig voor slaap erecties en erotische fantasieën

Testosteron is niet nodig voor tactiele en audiovisuele stimulatie.

Behalve dat er in de opwindingsfase lichamelijke reacties plaatsvinden, moet er ook zaadtransport op gang komen. Het zaad wordt in de testikels gemaakt en dit is een continu proces (een gemiddelde testikel van een jong volwassen 100 miljoen zaadcellen per dag). Zaadcellen worden opgeslagen in de bijbal/epidydimis en een klein deel gaat via de zaadleiders, achter de blaas langs en wordt net voor de prostaat opgeslagen.

Als iemand opgewonden raakt (in de seksuele responscyclus) moet er iets plaatsvinden waardoor er zaadtransmissie plaatsvindt. Dit gebeurt al tijdens de opwindingsfase en plateaufase totdat de man het moment van orgasme bereikt. Dan komt er een reflex van de bekkenbodemspieren en dan wordt het zaad dat werd opgeslagen net voor de prostaat (in de plasbuis) door de bekkenbodemspieren (somatisch) naar buiten getransporteerd.

In de penis zie je de plasbuis naar de blaas toe lopen. Rondom de plasbuis ligt het corpus spongiosum dat 1 geheel vormt met de glans penis/eikel. Aan de bovenkant van de penis/dorsale zijde zit het echte zwellichaam; de c. cavernosa. Zwellichamen zijn sinusoïden met slagadertjes met daaromheen een stevig kapsel.

De penis is grotendeels autonoom geïnnerveerd, voornamelijk de zwellichamen (dit betreft doorbloeding). Dit gebeurt via parasympatisch en sympathische zenuwstelsel.

De plexus hypogastricus is verantwoordelijk voor de zwelling van het zwellichaam. Bij operaties kan deze plexus beschadigd raken en dan kunnen erectieproblemen ontstaan. De bedrading is dan dus beschadigd.

Er is dus een verbinding met het centrale zenuwstelsel vanuit het genitaal.

Dwarslaesie

Deze mannen kunnen een erectie krijgen door het genitaal te stimuleren/masturbatie. Je krijgt dan een reflexboog via sensibele input, via het lage ruggenmerg naar het centrale zenuwstelsel. Zij zijn dus wel in staat om een erectie te krijgen.

Op de dia zie je het strakke kapsel rondom het zwellichaam, met centraal een slagader. Alle holtes en arteriën zijn in normale situatie in tonus (sympatisch). Als de man seksueel opgewonden raakt, moet het gaan ontspannen. De slagader gaat dilateren, de verbinding met deze holtes gaat openstaan en het zwellichaam gaat zich vullen met slagaderlijk bloed. Door deze ontstane druk wordt de veneuze afvoer dichtgedrukt door het sterke omringende kapsel. Als de penis slap is, is het dus een veneus orgaan, als de penis stijf is, is het een arterieel orgaan.

De gladde spiercellen in het zwellichaam hebben het grootste aandeel in het zwellichaam. Zij zijn de motor van de erectie. Het doorbloeden van het zwellichaam bij beginnende erectie is autonoom geïnnerveerd, dit is de balans tussen sympaticus en parasympaticus.

Als de penis slap is, overheerst de sympaticus.

Er speelt nog een andere factor mee naast de parasympaticus. Als het bloed gaat stromen in het zwellichaam, komt dit bloed langs het endotheel van de binnenkant van het zwellichaam. Het endotheel is een metabool actief orgaan en is in staat om NO af te geven. Zodra er een bloedversnelling gaat plaatsvinden, geeft het endotheel NO af en dit zorgt ervoor dat de zwellichaam ontspannen blijft, zodat de erectie gehandhaafd blijft.

Bij bijvoorbeeld DM zijn er endotheelstoornissen, zodat er geen NO kan worden afgegeven. DM mannen hebben dus vaker last van erectiestoornissen.

Als de penis meer doorbloedt raakt, stijgt de temperatuur van de penis.

Testosteron en het zwellichaam

Testosteron wordt dus in de testikels gemaakt in de Leydig cellen. Je hebt testosteron nodig om in de seksuele cyclus terecht te komen. Als je dit niet hebt, is dit erg lastig.

Testosteron is ook belangrijk voor de structuur en intactheid van het zwellichaam. Als je geen testosteron hebt, gaat het zwellichaam degenereren en dit heeft invloed op het genereren van een erectie. Je bent niet meer in staat om een goede druk in het zwellichaam te genereren.

Seksuele disfuncties van de man

Hoe vaak komen disfuncties voor in alle leeftijdscategorieën?

• Libido/seksueel verlangen: 3%

• Opwinding: 9%

• Orgasme: 4%

• Snel klaarkomen: 5%

Hoe vaak komen erectiestoornissen voor?

Naarmate mannen ouder worden, hoe meer erectiestoornissen voorkomen. Boven de 70 is dit al 35%, tussen 40 en 50 is dit 6%. Jongere mannen hebben hier veel meer last van dan oudere mannen. Je hebt dus in een hogere leeftijdscategorie meer problemen, maar zij ondervinden er wel minder hinder van.

Medische factoren

Een erectiestoornis wordt nooit door 1 factor veroorzaakt.

• Veroudering, de belangrijkste.

• Metabool syndroom (cardiovasculaire risicofactoren)

• Bestraling/chirurgie in het bekken, dit kan bijvoorbeeld de prostaat aantasten.

• Neurologische ziekten: dwarslaesie, MS

• Intoxicaties & medicaties

Psychische factoren

• Depressie

• Angst

• Stress

• Relatieproblemen

• Verdriet/rouw

• Gebrekkig probleem oplossend vermogen

Seksuologische factoren

• Faalangst: dit komt bij iedere man voor die al een keer een erectieprobleem heeft gehad tijdens intimiteit. Dit is een negatieve spiraal, want hij is bang dat dit nog eens gebeurd. Dit heeft een negatief effect op het krijgen van een erectie.

• Beperkt erotisch repertoire

• Toeschouwersrol: je houdt je teveel bezig met je penis en je houdt je niet genoeg bezig met de seks, dan kan het ook mislukken.

• Inadequate seksuele stimulatie: dit zien we vaker bij partners die al langer een relatie hebben

• Afstemmingsproblematiek: bij echtparen die heel hard werken.

• Irreëel verwachtingen.

Bij mannen is faalangst belangrijk. Er is een vicieuze cirkel bij erectieproblemen; bij meer druk op presteren lukt het steeds minder goed. Als een man wel kan masturberen met een volle erectie en ejaculatie, maar dit voor elkaar krijgt bij geslachtsgemeenschap, is er waarschijnlijk een psychologische factor/faalangst.

Metabool syndroom

Dit is een veel voorkomende risicofactor voor het ontwikkelen voor vaatproblematiek met erectiestoornissen in het bijzonder.

Het metabool syndroom is een vasculair complex met risicofactoren:

• Buikomtrek > 102cm

• Plasma triglyceride >1,69 mmol/L

• HDL

• Bloed glucose >6,1 mmol/L

• Bloeddruk >85/>130 mmHg

Als drie van deze factoren positief zijn, noem je dit het metabool syndroom.

Medicatie

Veel medicijnen hebben seksuele bijwerkingen waarover weinig bekend is.

Met name psychofarmaca die oxytocine en prolactine stimuleert hebben een negatieve invloed op het limbische systeem. Daar tegenover staat dopamine en adrenaline die juist seksuele stimulantia zijn.

Week 3: College 15: Mannelijke dysfuncties

Klinische metingen bij erectiestoornissen

Naarmate je jonger bent zal je meer te maken hebben met psychologische factoren en hoe ouder je bent hoe meer lichamelijke factoren zullen voorkomen die invloed hebben op het ontstaan van een erectiestoornis.

Bij de Rigiscan worden er 2 lusjes om de penis gedaan en deze meten als de penis in omtrek toeneemt. Dit wordt geregistreerd. met lasootjes wordt aan de penis getrokken. Deze meten de stijfheid door middel van de druk die moet worden uitgevoerd om een deukje in de penis te krijgen. Met de Rigiscan wordt dus het aantal erecties gemeten en de stijfheid van de penis tijdens deze erecties.

Als je een normaal nachtelijk erectiepatroon ziet, weet je dat zijn erectiestoornissen te maken hebben met een psychogene factor, omdat hij ’s nachts wel gewoon erecties kan krijgen. Dit zie je links op de dia. Rechts heeft wel een erectiestoornis, omdat deze patiënt slaappillen gebruikt en hierdoor minder goed een erectie kan krijgen.

Vasculair onderzoek

Voor dit onderzoek kan een echo Doppler worden gebruikt die de doorbloeding van de penis kan visualiseren.

Door naar de slagaders te kijken kan je bloedstroomsnelheden meten en kan je dus ook kijken of de slagaders van de penis goed zijn.

Peniele termografie

Hierbij zet je een patiënt voor een erotische film. Je wekt dan het begin van een reactie op, want er stroomt bloed naar de penis, hierdoor stijgt de temperatuur. Dit wordt gemeten met een thermische camera.

Therapeutische mogelijkheden

Omdat het zo vaak te maken heeft met vasculaire problematiek en metabool syndroom moet je in eerste instantie denken aan leefstijladviezen. Als je metabole factoren verbeterd, gaat het beter met je erecties.

Medische behandelingen

• Viagra: PDE5 remmers.

• Zelf injectie: vaatverwijdende stof

• Erectieprothese

• Vacuümapparaat: de penis is dan echter koud en heeft weinig gevoel.

PDE5 remmers

Zoals Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra), Tadalafil (Cialis).

NO is stikstofoxide en werkt in op je gladde spiercellen. Het zorgt ervoor dat de reactie van GTP naar cGMP plaatsvindt. Dit is een actieve stof die ervoor zorgt dat het gladde spierweefsel ontspant en dat er dus een erectie ontstaat. Na de ejaculatie wordt PDE5 afgegeven dat NO ongedaan maakt en er dus voor zorgt dat cGMP wordt afgebroken tot GMP en dat de erectie ophoudt. PDE5 remmers, zoals Viagra, remmen de invloed van PDE5, zodat de erectie langer in stand blijft. Het werkt ook op andere organen, je kan namelijk behoorlijk gaan blozen en krijgt rode oren.

Ziekte van Peyronie

Komt bij 7% van alle mannen >40 voor. Dit moet je onderscheiden van een congenitale kromstand (een kromstand waarmee je wordt geboren). De etiologie van beide is heel verschillend. Bij Peyronie is er verbindweefseling van het zwellichaam. Bij een congenitale kromstand is er een ontwikkelingsstoornis in de aanleg van het corpus spongiosum bij de glans penis. Als er dan druk in de penis ontstaat, gaat deze naar boven uit bochten.

De ziekte van Peyronie is er bindweefselvorming in het kapsel aan de bovenkant boven de corpera cavernosae. Tijdens de geslachtsgemeenschap komt er behoorlijk torsie op het kapsel te staan. Dit kapsel bestaat uit allemaal laagjes bindweefsel. Er kunnen bloedinkjes ontstaan tussen deze lagen. Als dit gebeurt, ontstaat er een harder type bindweefsel. De ziekte Peyronie komt vaker in samenspel voor met een andere ziekte waarbij dit optreedt in de handpalmen of voetzolen. Wanneer je een litteken hebt in dit kapsel, kan dit niet meegroeien als de penis stijf wordt en daarom is het een kromme erectie.

Palaptie corpus cavernosum

Dit doe je vanaf de basis van de penis, terwijl je de penis omhoog trekt. Je kan dan de littekens voelen bij de ziekte van Peyronie. Je palpeert de hele zwellichamen, dus tot aan de glans penis.

Ejaculatio praecox

Dit betekent dat een man te vroeg klaarkomt. Dit probleem komt veel voor.

De emissie moet je zien als het laden van het geweer en de ejaculatie is het schieten.

De opwinding gebeurt in je brein. De emissie begint in de bijbal, loopt langs de zaadleider tot de prostaat en de zaadblaasjes. Dan komt het orgasme, waarvoor een sacraalreflex voor nodig is en dan wordt het naar buiten geschoten via ritmische contracties van de bekkenbodemspieren.

Een normale ejaculatie/latentie tijd, oftewel de plateaufase, heeft een normale tijdsduur. Dit noem je de intravaginale ejaculatie latentie tijd, dit is de tijd vanaf het binnentreden in de vagina tot de ejaculatie. Het gemiddelde van de Nederlandse man wat hieruit kwam was 5,4 minuut.

Vroeg klaarkomen is 0,2 tot 2,5 percentiel hieronder. Dit betekent dat mannen die het maar korter dan 1 minuut volhouden last hebben van premature ejaculatie.

De duur van deze tijd is onafhankelijk van condoomgebruik of circumcisie/besnijdenis. Je kan wel verdovende crème op de eikel smeren en dan daaromheen een condoom doen (anders verdoof je je partner ook) en dan kan je de ejaculatie latentie tijd verlengen.

Echter, het is wel afhankelijk de leeftijd. Tussen de 18 en 30 is het gemiddeld 6,5 minuut en mannen ouder dan 50 kost het 4,3 minuten. Het kan ook aan de etnische achtergrond liggen. In Azië, Noord-Afrika en Midden-Oosten komen mannen vaker met deze klacht naar de dokter. Dit komt waarschijnlijk door de gearrangeerde huwelijken die hier plaatsvinden waarbij pas de eerste keer geslachtsgemeenschap plaatsvindt in de huwelijksnacht. De opgebouwde spanning kan dan zorgen voor premature ejaculatie.

Er zijn mannen die geen klachten hebben maar wel binnen 1 minuut klaarkomen. Ook heb je mensen die 11 minuten erover doen maar wel klachten hebben. Het is dus allemaal maar relatief.

De definitie echter van ejaculatio praecox is dat je binnen 1 minuut klaarkomt, je geen controle hebt in bijna alle gevallen en last hebt bij jezelf en voor je partner.

Behandeling niet-medicamenteus

• Begin aan een tweede responscyclus als je al bent klaargekomen.

• Oefenen met het onderbreken van de coïtus, de zogenoemde stop-start oefeningen

• Communiceer verwachtingen met de partner. Vaak ontstaat er een heel groot probleem in de relatie.

• Coitus verbod

• Masturberen om te oefenen om minder snel klaar te komen

• Manueel bevredigen van partner, omdat deze meestal nog niet is klaargekomen

Medicamenteus

In de jaren ’90 is ontdekt dat psychiatrische patiënten SSRI’s gebruikten. Zij klaagden er namelijk over dat zij helemaal niet meer klaar konden komen. De drempel die je over moet komen om klaar te komen is afhankelijk van serotonine. Als je dus SSRI’s gebruikt, kan je ejaculatio praecox behandelen.

Week 3: College 16: Klinisch redeneren

Praten over een seksueel probleem

Het is zowel voor patiënt als arts lastig om hier over te praten. We gaan nu een oefening doen om te oefenen met praten over seksuele problemen:

• Doe je ogen dicht

• Ga terug naar je laatste prettige seksuele ervaring (solo of met je partner)

• Denk aan wat je toen deed en wat je daarbij voelde, waar je van kon genieten.

• Denk na of er dingen waren die je prettig en minder prettig vond

• Onthoud je gevoelens en doe je ogen weer open

De professor vraagt: Ik zou graag willen dat straks iemand deze gevoelens met de rest zou willen delen. Dus houd deze gevoelens nog even vast.

Seks, wordt er wel naar gevraagd?

Uit onderzoek blijkt dat het zowel voor de arts als de patiënt lastig is om over seks te beginnen. Artsen denken vaak dat patiënt er zelf over begint als hij hier mee zit of als hij problemen heeft op seksueel niveau. Daarnaast denkt arts vaak dat hij hier niet naar hoeft te vragen. Maar de patiënt denkt/wil juist dat de arts er over begint, want het is voor de patiënt lastig om hier over te beginnen. Daarnaast weten wij artsen, dat ziekte/medicatie/etc. invloed kunnen hebben op seksuele problemen. Het is daarom ook heel belangrijk dat jij dit als arts bespreekbaar maakt.

Terug naar de oefening van hiervoor:

Wat deed het met je dat je misschien aangewezen zou worden om je gevoelens te delen met de zaal. Wat was je gevoel hierbij, hoe voelde dit?

We gaan dit natuurlijk niet echt aan jullie vragen, maar het gevoel dat je kreeg toen we zeiden dat je misschien aangewezen zou worden om je gevoelens te delen met de zaal, dat gevoel hebben patiënten ook op het spreekuur. Hieruit blijkt dus dat het een hele grote drempel is om over deze gevoelens te praten. Onthoud dit als je seksuele anamnese afneemt.

Klinisch redeneren in de seksuologische praktijk

Momenteel oefen we bij MCV met het afnemen van anamneses. Maar bij de anamnese in de seksuologie ga je nog een stapje verder dan normaal, want bij de seksuele anamnese zijn de psyche en de sociale anamnese héél erg belangrijk!

Biologisch

Een biologisch probleem vinden artsen fijn, kan je heel duidelijk aan patiënten vertellen en is makkelijker om over te praten. Daarnaast als iemand bij je komt en die blijkt geen vagina te hebben, dan zie je duidelijk een anatomisch afwijking, dus dit is heel duidelijk!

Hormonen

Deze hebben invloed op je zin en zijn biologisch belangrijk

Intact zenuwstelsel

Een intact zenuwstelsel heb je nodig. Bij patiënten met een dwarslaesie is er misschien geen gevoel meer dus dan moet je op een andere manier gevoel krijgen of erachter komen wat nog meer fijn is. Je kan hier over praten met de patiënt. Diabetes patiënten kunnen moeite krijgen om een erectie te krijgen.

Intact vaatstelsel

Bij man belangrijk

Invloed van medicatie/ziekten

Heel veel internisten vragen niet naar seksuele problemen terwijl we weten dat bijvoorbeeld door hypertensie medicatie je wel last kan krijgen van seksuele problemen. Maar wij als arts vragen hier eigenlijk niet naar, dit is dus wel belangrijk om te doen.

Heel vaak zijn er psychologische en sociale aspecten die een belangrijke rol spelen.

Psychologische aspecten zoals:

• Schuldgevoel t.o.v. partner

• Onzekerheid over uiterlijk, door verandering in uiterlijk kan je minder zin krijgen

• Depressief; kan je bv alleen maar in bed willen liggen en dan denk je niet eens meer aan seks

• Faalangst; het lukt me toch niet, het lukte mij de vorige keer ook niet om een erectie te krijgen. En doordat je dit denkt lukt het de volgende keer ook niet

• Traumatische voorgeschiedenis; zin is weg, want hierdoor is er een negatieve ervaring en kan je zin weg zijn

Sociale aspecten:

• Problemen op werk

• Problemen met ouders; ziektes of ze zijn er niet meer

• Financiële problemen; heb je dan nog zin om te vrijen?

• Relatie problemen; Minder zin, seks bij het vrijen. Kinderen gaan dan voor, dus geen seks meer

• Omgevingsfactoren

Bio-psycho-sociale model

Dit is heel belangrijk, vraag de hulp vraag goed uit! wat denk je dat er aan de hand is enz.!

Waarom hebben wij als mensen seks?

Dieren hebben seks voor de voortplanting, maar bij mensen is dit maar een kleine reden en zijn er heel veel andere redenen!

Wat heb je nodig voor leuke seks?

Context

Communicatie

Stimulus/prikkels

Seksuele responscurve

Als mensen met orgasme probleem komen, dan kan het probleem ook daarvoor zitten, dus zoek dit dan ook uit.

Patiënt

Meneer is tijdje geleden op het spreekuur geweest, we gaan nu deze casus bespreken alsof we de huisarts zijn.

Meneer is 40 jaar oud, werkt als consultant. Meneer is 8 jaar getrouwd en heeft een dochter (6 jaar) en een zoon (8 jaar).

Hij wam op het spreekuur met de vraag: ik heb moeite met vrijen. Hij dacht zelf aan viagra om dit probleem op te lossen. Dus zijn hulpvraag is: “kan ik niet een pilletje VIAGRA krijgen?

Probleem: het vrijen gaat niet zo goed, (in het begin vindt meneer het lastig om hier over te praten en blijft hij nog een beetje onduidelijk).

Het vrijen gaat sinds de zomer al minder maar sinds een maand of 2 is het erger geworden. Meneer geeft aan dat hij wat probleempjes heeft bij de aanloop. Hij heeft een drukke baan en is ’s avonds te moe om ook nog actief te zijn voor seks. Er is niet echt iets aan vooraf gegaan. Wel geeft hij aan dat hij ’s avonds vaak te moe is en dat hij een drukke baan heeft naast het gezinsleven. In zijn omgeving is er eigenlijk niet echt iets veranderd, alleen op zijn werk hebben een aantal collega;s een burnout, hierdoor heeft hij iets meer werk gekregen, maar dat was hij al gewend dus niet erg. Hij geeft aan dat hij 50-60 uur per week werkt. Hij begint meestal om 06.00 s morgens,nog voordat de kinderen wakker worden, waarna hij met zijn kinderen ontbijt en daarna gaat hij naar zijn werk.

Meneer is niet bekend met ziektes, wel heeft hij eens rugklachten gehad, maar dat was vanwege de verhuizing. Hij gebruikt geen medicatie, alleen af en te een aspirine voor de hoofdpijn.

Meneer sport, hij doet zaalvoetbal en soms gaat hij naar de sportschool maar dat komt er niet zo vaak van omdat hij daar te moe voor is.

Meneer geeft aan dat hij te moe is voor seks, hij heeft wat libido nodig om weer zin te krijgen, dus hij dacht dat zo’n VIAGRA pilletje wel zou kunnen helpen. Hij vind het vervelend dat hij er niet altijd voor zijn vrouw er kan zijn op seksgebied. Hij heeft het hier niet met zijn vrouw over. Hij vind het gênant om met zijn vrouw hierover te praten. Dus ze hebben het hier niet over. Vrouw neemt ook initiatief maar ook dan lukt het niet. Zijn vrouw blijkt wat meer zin te hebben dan hij. Hij heeft het ook wel is bij zijn vrienden nagevraagd hoe dat bij hun gaat, maar die hadden dit probleem niet. En daar was het juist vaak andersom, dat de man wel wilde maar de vrouw niet.

Meneer krijgt geen erectie, maar hij heeft wel vaak een ochtenderectie. Bij masturbatie lukt het nog wel. Met masturbatie krijgt hij wel een orgasme. Als het er van komt met mijn vrouw dan duurt het wel langer dan toen hij jonger was, maar hij krijgt nu heel vaak geen erectie dus dan komt het niet zo ver. Meneer zegt dat zijn penis niet meer zo snel stijf wordt. Hij verteld dat als ze het in de ochtend proberen dat het dan meestal beter gaat dan s avonds. Ze hebben nu ongeveer 1x per 3 weken nog seks, vroeger deden ze het wel 4x per week.

Zijn vrouw en hij brengen niet veel tijd samen door, de laatste keer was met kerst, ze zijn toen samen naar de kerstmarkt geweest en daarna naar de film. Maar we zijn niet vaak samen, mijn vrouw is heel erg bezig met de kinderen en meestal doen ze dingen als gezin.

Zijn vrouw vraagt soms wel of ze nog aantrekkelijk is, en klaagt soms over hun seksrelatie. Maar ze is een zorgzame vrouw dus ze begrijpt het wel dat hij te moe is.

Meneer drinkt elke avond 1 of 2 biertjes of whisky, dit is zijn ontspanning na hard werken en het drukke gezinsleven.

Uit dit verhaal van de patiënt blijkt dus dat er meerdere dingen een rol spelen als er seksuele problemen zijn! denk aan het biopsychosociale stelsel!

Seks therapie?? PLISSIT

Permission – luisterend oor

Limited information – psycho educatie, we gaan er vaak vanuit dat mensen al weten wat seks is en hoe het moet. Maar het is belangrijk om dit mee te nemen.

Specific suggestions – oefeningen die je kan meegeven

Intensive therapy – zoals bv gedragstherapie

2^de uur

SET 2 oefenen

De stof van klinische redeneren

Jos Koter, kwam tijdens sekse, seksualiteit en relaties opeens met een andere patiënt, hier komen WEL vragen over!!

Lees het document van dhr. De Vries door, hier staat alles in wat voor de SET geldt.

Tips voor de casussen:

• Dek de antwoorden af, lees de casus, kijk wat het probleem is en wat er aan de hand zou kunnen zijn. je kan dit doen door stapsgewijs door de casus heen te gaan. pas als je alles duidelijke hebt ga je naar de vraag toe.

• Want in de praktijk krijg je ook niet eerst de antwoorden te zien, maar moet je ook zelf nadenken dus handig om dit al jezelf aan te leren!

• Bij de SET (klinisch redeneren gedeelte!) kunnen er nog wel sleutelverdubbelingen plaatsvinden. Want soms kunnen meerdere opties goed zijn, want bij klinisch redeneren is dat anders dan bij de stof.