Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Klinische Epidemiologie

3. Abnormaliteiten

Het is belangrijk in de klinische observatie om abnormaal van normaal te scheiden omdat abnormaal de basis is van handelen. Elk werk van een clinicus eindigt in een beslissing: doorgaan met evalueren of wachten, een behandeling beginnen of  de ‘test’ opnieuw doen om zeker te zijn van de uitkomst.

Er zijn verschillende typen data

Nominale data zijn data in categorieën zonder bepaalde volgorde. Bijvoorbeeld het bloedgroep ABO systeem. Er is geen mogelijkheid tot het verkeerd plaatsen van iemand in een groep. Nominale data die zijn onderverdeeld in 2 groepen worden ook wel dichotome data genoemd.

Ordinale data zijn data die geordend zijn en een bepaalde volgorde hebben, zoals van klein naar groot, of goed naar slecht.

Interval data is een onafscheidelijk verbonden en het interval tussen verschillende waarden is gelijk. Er zijn twee typen interval data: continue en discrete data.

Continue data kunnen elke waarde hebben in een continuüm, bijvoorbeeld gewicht, bloeddruk of zuurstof in arterieel bloed. Discrete data kunnen alleen specifieke waarden aannemen als het aantal zwangerschappen van een vrouw of het aantal migraineaanvallen.

De meting kan beoordeeld worden op verschillende manieren.

De validiteit is de waarde die aangeeft in hoeverre een test meet wat hij behoort te meten. Dat wil zeggen, of een test correspondeert met de eigenlijke staat. Een ander woord voor validiteit is accuracy (nauwkeurigheid)

Sommige klinische metingen als angst of depressie kunnen niet op een fysieke manier achterhaald worden. Hiervoor worden gestandariseerde benaderingen gebruikt zoals gestructureerde interview. Individuele vragen oftewel items zijn ontworpen om een specifiek fenomeen te meten. Deze items worden gegroupeerd in samengesteld in schalen.

Er zijn drie strategiën om validiteit te verkrijgen bij metingen die niet geverifieerd kunnen worden, namelijk Content Validity, Construct Validity en Criterion Validity.

Content Validity is de mate waarin een meetmethode alle dimensies van de vraagstelling meet die de onderzoeker tracht te meten.

Construct validity is de mate waarin een meting is gerelateerd op een samenhangende manier aan een andere meting die ook niet fysiek waarneembaar is, en waarvan gedacht wordt dat het ook deel uitmaakt van het zelfde fenomeen.

Criterion validity is aanwezig voor zover de meting een observeerbaar fenomeen voorspelt. Je kunt bijvoorbeeld zien of een pijnschaal een voorspelbare relatie heeft met de ernst van de pijn. Zo verwacht je bij hoofdpijn minder pijn dan bij nierstenen.

De betrouwbaarheid is de mate waarin herhaalde metingen van een stabiel fenomeen door verschillende personen, verschillende tijd en plaats de zelfde resultaten hebben. Reproduceerbaarheid en nauwkeurigheid zijn andere begrippen hiervoor.

Een instrument kan vaak maar vanaf, en tot een bepaalde hoogte meten. Het instrument heeft dan een gelimiteerde range. Dit limiteert informatie.

Een instrument demonsteert responsiviteit in de mate waarin resultaten veranderen als omstandigheden veranderen. Een voorbeeld hiervan is de new york heart association scale. Deze schaal is niet gevoelig voor kleine veranderingen, maar wel voor belangrijke.

Interpreteerbaarheid is het verschil in waarneming tussen verschillende personen. Hiervoor worden schalen gemaakt. Om een getal uit te drukken  (bijvoorbeeld functionele capaciteit) zijn er beschrijvingen bij getallen geplaatst om een duidelijker beeld te krijgen.

Clinici moeten bedachtzaam zijn op het feit dat een situatie kan variëren. De totale variatie is de som van variatie van biologische verschillen binnen individuen en tussen individuen. Variatie in metingen kunnen ook ontstaan omdat er maar 1 proefje is gedaan van het fenomeen. Vaak is de ‘sampling fraction’, de fractie van het geheel dat is geincludeerd in de proef, erg klein. Bijvoorbeeld: een leverbiopsie laat maar 1/100.000^e deel zien van de lever. Het is dus mogelijk dat een ander stuk lever andere eigenschappen heeft. Biologische variatie is ook een grote bron van variatie omdat een lichaam verschilt over verschillende tijd. De totale variatie is de som van alle variatie.

Data die gemeten zijn via intervalschalen worden vaak gepresenteert als een figuur, namelijk een frequentie verdeling. Dit laat het aantal of proportie van een bepaalde groep personen zien waar het de verschillende waarden van meting laat zien.

Er zijn twee eigenschappen van een verdeling: de central tendency (het midden van de verdeling) en de dispersion (spreiding)

De normale verdeling (of Gaussische verdeling) is een statistische therorie. Het beschrijft de frequentieverdeling van herhaalde metingen van het zelfde fysieke object door het zelfde instrument. De normale verdeling ziet er uit als volgt:

Het heeft de mathematische eigenschap dat 2/3^e van de observaties binnen 1 standaarddeviatie van het gemiddelde valt, en 95% valt binnen 2 standaard deviaties.

Criteria voor abnormaliteit:

Het zou gemakkelijk zijn als de waarden tussen ziek en gezond enorm zouden verschillen, maar dit is helaas niet vaak het geval. Voor afwijkende genen is dit wel het geval.

Als er geen scherpe grens is tussen normaal en abnormaal, dan dan de clinicus kiezen waar de grens ligt. Hiervoor zijn drie criteria: ongewoon zijn, ziek zijn en behandelbaar.

Normaal verwijst vaak naar frequent voorkomend of een gebruikelijke conditie. De referentiepopulatie bestaat vaak uit mensen zonder ziekte. Maar dit hoeft niet altijd het geval te zijn. Bijvoorbeeld: het is gebruikelijk dat je pijn hebt na een operatie.

Een gebruikelijke manier van een afkappunt tussen normaal en abnormaal is dat alle waarden buiten twee standaarddeviaties buiten het gemiddelde zijn abnormaal.

De meeste biologische metingen zijn niet normaal verdeeld. Daarom is het vaak handig om de ongebruikelijke waarden te beschrijven.

Het begrip ‘normaal’ kan misleidend zijn voor verschillende redenen:

als alle waarden buiten de statistische willekeurige limiet 95^e percentiel abnormaal zouden zijn, dan zou de frequentie van alle ziekten het zelfde zijn.

er is geen relatie tussen de mate van statistische ongebruikelijkheid en klinische ziekte. De relatie is specifiek voor de ziekte en setting in kwestie.

soms zijn extreme waarden voordelig. Mensen met een extreem lage bloeddruk hebben minder risico’s op hart en vaatziekten dan mensen met meer gebruikelijke waarden.

veel metingen zijn gerelateerd aan het ziekterisico over een grote range aan waarden zonder drempel

Abnormaal is geassocieerd met ziekte. Abnormaal is geassocieerd met het risico voor een ontwikkelende ziekte, disability of dood. Zoniet, heeft het geen zin om een drempelwaarde te ‘maken’.

Abnormale waarden moeten behandelbaar zijn. Vaak is het alleen nuttig om een drempelwaarde vast te stellen als boven de waarde de ziekte ook behandelbaar is. Het heeft dan ook geen zin om het te onderzoeken, omdat de onrust niet voor een beter prognose zal zorgen.

Regressie naar het gemiddelde

Als clinici een test doen en een abnormale waarde tegenkomen zullen ze de test herhalen. Vaak zal de uitkomst dan dichter bij normaal liggen. Dit fenomeen wordt regression to the mean genoemd. Het gebeurt puur voor statistische redenen, niet omdat de patiënt verbeterd is.

Het Geneeskundig Proces

1. Een klacht… en dan?

1.1  1. inleiding

Klachten die te maken hebben met gezondheid busten vaak op het ervaren van ongewone en meestal onaangename sensaties. Soms heeft een klacht meer te maken met de symptomen of de ongerustheid over de symptomen. Wanneer je uiting aan zo’n klacht geeft kun je er over klagen. Dit kan door het te verwoorden maar je kunt ook klagen door een bepaalde lichaamshouding aan te nemen of gebaren te gebruiken.

Iemand die klaagt hoeft echter niet per definitie ziek te zijn en iemand die ziek is hoeft ook andersom niet per definitie te klagen. Dit geeft dus aan dat iemand die ziek is niet per definitie een ziekenrol aanneemt.

Wanneer iemand een ziekenrol aanneemt kan deze persoon er voor kiezen om ziektegedrag te vertonen. Ziektegedrag is het gedrag dat mensen die ziek zijn vertonen doordat zij ziek zijn. Dit kan zijn dat de persoon bijvoorbeeld hulp zoekt of medicijnen gaat slikken.

Ziekte in strikte zin betekent dat er objectiveerbare en meetbare biochemische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren bestaat. Klachten berusten juist op waarnemingen en zijn zoals gezegd niet onlosmakelijk verbonden met ziekte.

Er is een verschil tussen ziekte en ziek zijn. Ziek zijn raakt direct aan het bestaan en bestaanszekerheid. Het is dus meer dan alleen het hebben van een ziekte.

1.2  Klachten

Sommige mensen ervaren veel klachten en anderen haast nooit. Gemiddeld ervaren mensen 1 tot 2 lichamelijke klachten per week. In een periode van twee maanden ervaart bijna iedereen minstens één klacht. De meeste klachten betreffen het bewegingsapparaat, luchtwegen, psyche en het maagdarmkanaal.

Wat men als klacht ervaart is ook verschillend per persoon. Ook verschil in tijd en cultuur hebben invloed hierop.

In de geneeskunde wordt iets als normaal beschouwd als het statistisch een grote kans heeft “normaal” te zijn. Hiervoor moet het binnen de grens van 95 procent van de gemeten waarden rondom het gemiddelde zoals dat is vastgesteld bij personen die “normaal gezond”zijn. Er moet dan wel sprake zijn van een normaal verdeling. Dit is echter voor veel biologische variabelen niet het geval en daarom is de vaststelling van “normaal” hier moeilijker te vinden. Hierbij moet je dus opletten bij het bekijken van bijvoorbeeld testuitslagen.

De begrippen normaal en gezond zijn in de geneeskunde alles behalve objectief. Soms spelen ook waardeoordelen mee. Het is dus duidelijk dat wat mensen als ongewoon ervaren vaak mede zal afhangen van de maatschappelijke tendens en morele opvattingen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat drukke kinderen vroeger de diagnose minimal brain damage kregen en in de jaren negentig de diagnose ADHD. Ook is het begrip ziekte erg betrekkelijk. Mensen hebben steeds meer de neiging om problemen direct te labelen als ziekten. Een aantal van deze non-diseases zijn: ouderdom, grote oren eenzaamheid en geboorte. Het verschil in ziektebeleving per cultuur zul je als arts in Nederland veel tegenkomen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat Marokkanen klagen over pijn in de gehele linker- of rechterhelft van het lichaam en dat wordt bij Nederlanders nooit zo ervaren.

1.3  Klagen

Klagen is het uiting geven van je klachten en heeft als oogmerk dat een ander de klacht hoort en erop reageert. Doordat het een vorm van communiceren is heeft het een inhoud- en betrekkingaspect.

Het inhoudsaspect heeft betrekking tot wat de klager letterlijk zegt. Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het meedelen van de klacht. Dit aspect is vaak gecompliceerd en verborgen. Ze moeten uit de non-verbale acties van de klager gehaald worden. Een arts moet dus niet alleen maar letten op wat er gezegd wordt maar ook de manier waarop dit gebeurd.

1.4  Zich ziek voelen

Volgens de wereldgezondheidsorganisatie is gezondheid een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Mensen voelen zich echter vaak ziek. Volgens de definitie zou gezondheid dus een zeer schaars begrip zijn.

1.5  De ziekenrol

Na het bewust worden van de klachten moet je jezelf gaan afvragen of je nu ziek bent of niet. Bij het accepteren dat je ziek bent, betekent dat je ten minste voor een deel je dagelijkse bezigheden stop zet en jezelf toelegt om beter te worden. Parsons definieerde in 1952 deze fase en onderkende er vier verschillende fasen aan:

-        fase 1: De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken:

Vaak geldt dat wie ziek is niet hoeft te werken. Dit is niet altijd haalbaar bijvoorbeeld bij een moeder met jonge kinderen. Maar het is duidelijk dat ziekte een geldig excuus vormt voor wie zijn dagelijkse bezigheden niet kan volbrengen. Het kan echter ook zijn dat het aannemen van een ziekterol verdacht kan zijn. De Arbo-dienst wordt daarom vaak ingeschakeld om te controleren of de ziekmelding valide is.

-        fase 2: de patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte:

Bij ziekte speelt de schuldvraag niet. Je kunt er immers niets aan doen dat je ziek bent geworden. Bij steeds meer ziekten is dit echter niet meer het geval. Mensen die overspannen zijn bijvoorbeeld hebben vaak het idee dat de omgeving de schuld bij de patiënt zelf legt en de patiënt zelf denkt ook vaak wat hij/zij anders heeft kunnen doen om de ziekte tegen te gaan. Bij steeds meer ziekten wordt ook bekend dat een bepaalde leefwijze invloed heeft op het ontstaan. Hierdoor worden de patiënten zelf steeds vaker op hun eigen verantwoordelijkheid aangesproken.

-        fase 3: de patiënt moet er aan (mee)werken om weer beter te worden:

Van een patiënt mag redelijkerwijs verwacht worden dat hij zijn best doet om beter te worden. Deze verwachting kan de patiënt echter in een innerlijk conflict brengen. Soms komt het namelijk wel goed uit om door “ziekte” niet te kunnen en dus niet te hoeven werken.

-        fase 4: de patiënt moet hulp inroepen en therapeutische adviezen opvolgen:

Bij ernstige of alarmerende verschijnselen wordt dit van de patiënt verwacht. Zo werkt de patiënt mee om weer beter te worden.

1.6  Ziektegedrag

 Bij ziektegedrag gaat het om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Drie begrippen zijn hierbij van belang: health beliefs, attributies en self-efficacy:

-        Health beliefs: Dit zijn ideeën gedachten en overtuigingen die mensen hebben met betrekking tot de oorzaken en gevolgen van klachten. Health beliefs berusten op tradities en overervingen en verschillen daardoor per leefomgeving. Persoonlijke ervaringen voegen daarbij nog iets aan toe of transformeren deze ideeën. Deze processen zijn onderdeel van de socialisatie. Dit betekent dat kinderen leren wat er van hen verwacht wordt, welke normen er heersen enz. Deze processen zijn impliciet. Je bent je niet bewust dat je ze vormt.

-        Attributies: Dit zijn letterlijk toewijzingen of koppelingen. Bij klachten wordt hiermee bedoeld: ideeën over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en persisteren van klachten en verwachtingen over de prognose, ernst en de behandelbaarheid van klachten.

-        Self-efficacy: Dit zegt iets over de mate waarin een persoon denkt zelf invloed te kunnen uitoefenen op de eigen klachten. Een positieve self-efficacy zorgt er voor dat de patiënt actief meewerkt aan het beter worden. Een negatieve self-efficacy zorgt er echter voor dat een persoon de ziekte passief ondergaat.

Ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan met klachten, waarbij een aanpassing aan de leefomgeving en aan de eigen mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Dit wordt ook wel coping genoemd. Soms levert ziektegedrag ziektewinst op, en dit kan zo belangrijk zijn dat de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden.

Ziektegedrag heeft drie verschillende doelen die hieronder besproken worden:

-        Een verklaring zoeken voor de klacht: Bij het zoeken naar een verklaring voor een klacht hebben mensen niet altijd alleen rationele maar ook irrationele verklaringen. Een tweede onderscheid op dit niveau is of iemand de eigen verantwoordelijkheid neemt voor het ontstaan van de klachten. Het zoeken van een verklaring kan soms averechts werken. Dit komt bijvoorbeeld voor bij mensen die door het zoeken naar een oorzaak van hun depressie, de klachten doen verergeren doordat zij geen oorzaak kunnen vinden.

-        Een behandeling zoeken: De belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Hoewel men meestal zal proberen een klacht te verminderen is dat niet altijd zo. Ook het niet handelen kan een actieve keus zijn in de omgang met de klachten. Veel vaker zoeken mensen wel een behandeling. Het streven naar reductie van de klachten is hierbij de meest voorkomende drijfveer.

-        Ziekte voorkomen: Sommige mensen spreken in dit geval van gezondheidsgedrag. Dit gedrag is het minst populair omdat het pas op lange termijn wordt beloond. Doordat men niet direct de voordelen van het gedrag kan zien is het niet zo populair.

Ziektegedrag is in te delen in vier verschillende categorieën:

-        Niets doen: Dit komt veel vaker voor dan gedacht. Mensen doen dit omdat ze denken dat de ziekte toch wel vanzelf over gaat. Omdat de meeste mensen een effectief afweersysteem hebben is dat inderdaad ook zo. Er wordt dan gesproken van een self-limiting beloop. Artsen vergeten dit nogal eens wanneer zij een behandeling overwegen.

-        Leken raadplegen: De meeste mensen hebben voordat zij bij een dokter terecht komen eerst familieleden of vrienden om advies gevraagd. Doordat driegeneratiegezinnen vrijwel verdwenen zijn, wordt minder dan vroeger de familie om advies gevraagd. Artsen hebben hierdoor een belangrijkere rol gekregen omdat mensen eerder naar de arts toe gaat voor advies. Tegenwoordig kunnen mensen ook veel adviezen verkrijgen van tijdschriften, internet en dergelijke. Kennis van medici wordt daardoor minder exclusief en hulpverleners moeten dit kunnen realiseren en hiermee wijs om gaan.

-        Zelfzorg: De adviezen van leken hebben vaak betrekking op zelfzorg. Tot zelfzorg rekenen we alle activiteiten die iemand kan doen om klachten te verminderen of de gezondheid te bevorderen, zonder hulp van professionals. Zelfzorg kan onderscheiden worden in preventieve, informatieve en curatieve zelfzorg. Ook kan zelfzorg onderverdeeld worden in medicamenteuze en niet-medicamenteuze zelfzorg. Veel van de zelfzorgmethoden zijn nauwelijks of helemaal niet wetenschappelijk onderzocht. Of de balans bij zelfzorg doorslaat in een positieve of negatieve richting wordt voornamelijk bepaald door de eventuele schadelijkheid van de behandeling, de bijwerkingen en de kosten.

-        Professionele hulp: De vierde vorm bestaat uit het inroepen van professionele hulp.

1.7  Professionele hulp

Van alle klachten wordt ongeveer 10% aangeboden aan de reguliere professionals en een onbekend percentage aan alternatieve genezers. In Nederland komen mensen bij de huisarts terecht met een klacht.

Of iemand werkelijk met een klacht bij de huisarts aankomt, hangt af van een aantal factoren. Je kunt deze indelen in voorbestemmende en bevorderende factoren. Voorbestemmende factoren zijn structurele factoren zoals de lichamelijke conditie, cognitie, emoties en gedragingen in de ontwikkelingsgeschiedenis, waarvan de socialisatie uitmaakt. Situationele factoren zoals de aard, duur en ernst van de klachten noemen we bevorderende factoren.

De factoren die van invloed zijn op de beslissing professionele hulp in te roepen zijn onder te verdelen in de volgende aspecten: somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten en sociale aspecten. Deze worden ook wel samengenomen onder de acroniem SCEGS.

Ook de structuur van de gezondheidszorg speelt een rol bij het inroepen van professionele medische hulp. Voldoende voorzieningen en artsen op een goed bereikbare afstand zal hulp inroepen voor patiënten vergemakkelijken. In Nederland is dit echter geen probleem. Men moet wel rekening houden met het feit dat aanbod ook kan zorgen voor een verhoging in de vraag naar zorg.

Verschillende mensen hebben ook een verschil in consumptiegeneigdheid. Dit komt doordat zij een verschil in de beleving van de ernst van de klachten ervaren en andere attributies hebben. Andere factoren die de consumptiemogelijkheid bepalen, zoals financiële mogelijkheden en de bereikbaarheid van de voorzieningen, spelen een rol. Mensen die vaker besluiten niet naar een arts te gaan ervaren even vaak als anderen klachten maar hebben meer moeite om een ziekterol te accepteren. Ook hebben zij meer vertrouwen in zelfzorg dan in de professionele zorg.

1.8  Synthese

Dokters hebben soms de neiging zich alleen met de ziekte te bemoeien. Het gaat echter niet alleen om ziekten maar ook om de mensen. Het is daarom van belang om naast de biologische dimensie ook rekening te houden met de sociale en de psychologische dimensie van het ziek zijn. Je moet dus rekening houden met het biopsychosociale ziektemodel. Het biopsychosociale model geeft de arts de gelegenheid om een ziekte in de integrale zin te analyseren en maakt het mogelijk bij het vaststellen van de behandeling rekening te houden met de thuissituatie, het school- of arbeidsmilieu. Het gaat er om dat je de hele persoon ziet in de context van het persoonlijke en sociale netwerk. Optimale hulpverlening stemt medische adviezen en behandelingen af op deze verschillende levensfasen.

Een arts in de zin van Hippocrates verenigt als het ware in zich:

-        de medisch-natuurwetenschappelijke kant van de geneeskunde, met name kennis van de pathofysiologie van ziekten en de daaruit afgeleide kennis nodig voor diagnostiek, behandeling en preventie;

-        de biopsychosociale integratie, nodig om tot goede zorg te komen.

2. Van klacht naar probleem

2.1 Naar de dokter

Met welke klachten gaan mensen nou naar een dokter. Mensen hebben vaak last van verkoudheid en spierpijn maar gaan hiermee niet vaak naar de huisarts. De top drie van contactredenen is: hoesten, moeheid/ziektegevoel en koorts.

Patiënten komen ook vaak met meer dan één reden aan bij een huisarts: gemiddeld met anderhalve reden. De reden van contact kan verschillende vormen aannemen: preventie, informatie en natuurlijk omdat men met klachten of symptomen te maken heeft. Daarnaast zien veel mensen de huisarts als een gesprekspartner bij problemen die samenhangen met iemands levensfase en bij existentiële of relationele vragen. In ongeveer 80 procent van de gevallen komen mensen maar één keer voor een klacht bij de huisarts.

In vervolgcontacten komen mensen soms terug op nadrukkelijk verzoek van de arts zelf. Artsen verschillen sterk in het “terugbestelgedrag”. Het ziekteaanbod bij specialisten wordt voornamelijk bepaald door het verwijspatroon van de huisarts.

85 procent van de mensen zoekt contact op met de huisarts wanneer zij hebben besloten medische hulp te raadplegen. In andere landen gaan veel mensen direct naar een specialist.

De Nederlandse huisartsgeneeskunde kent een aantal specifieke kenmerken. De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2350 patiënten, op naam ingeschreven, voor wie de arts 24 uur per dag verantwoordelijk voor is. De huisarts beheert de medische gegevens. Vroeger was er een verdeling van ziekenfonds en particulier verzekerde mensen. Deze verdeling is er per 1 januari 2006 echter niet meer.

De huisarts is een is een organisatie van de zorg die georganiseerd is rond het gezin of een ander woonverband. Vrijwel altijd zijn patiënten als een gezin bij een huisarts ingeschreven en worden hun gegevens bij elkaar bewaard.

Alternatieve genezers worden vooral bezocht door mensen met chronische klachten of aandoeningen waarbij de reguliere gezondheidzorg niet veel hulp kan bieden. Meer vrouwen en hoger opgeleiden bezoeken alternatieve genezers. Een op de drie mensen die een alternatieve genezer bezoekt gaat naar een homeopaat.

Van alle mensen bezoekt 75 procent minstens één maal per jaar de huisarts. Ouderen en vrouwen bezoeken de huisarts vaker dan jongeren en mannen.

De huisarts handelt ongeveer 90 procent van alle medische gevallen zelf af. Daarnaast bepaald de huisarts samen met de patiënt of en naar welke specialist doorverwezen wordt. De huisarts vervult zo zijn taak als poortwachter van de tweedelijnszorg. Vrouwen en ouderen worden vaker doorverwezen dan mannen en jongeren.

Soms gaan mensen naar de tweede lijn zonder eerst hun huisarts te consulteren. Het gaat dan vooral om EHBO-posten van het ziekenhuis en de GGZ-instellingen.

Bijna 40 procent van de bevolking bezoekt jaarlijks minstens één keer een medisch specialist. De patiënten die bij een specialist lopen komen daar gemiddeld 4,8 maal per jaar. Hierbij maakt leeftijd geen verschil. Herhaalconsulten komen bij de niet-snijdende specialisaties vaker voor dan bij de snijdende specialisaties. Verwacht mag worden dat door de vergrijzing het aantal contacten met de medische specialist zal toenemen.

De huisarts verwijst bijna uitsluitend mensen tussen de 15 en 65 jaar naar een eerstelijns psycholoog. De mensen die naar de RIAGG worden verwezen, zijn meer over alle leeftijdscategorieën verspreid met uitzondering van de allerjongste.

Waar, wanneer en hoe de patiënt een arts te spreken krijgt, hangt af van de wijze waarop spreekuren zijn georganiseerd. In de huisartsenpraktijk is daarbij de rol van de praktijkassistente belangrijk. In overleg bepaalt zij vaak de noodzaak, urgentie en de plaats van het contact. Ook heeft zij een NHG-telefoonklapper waarmee zij de meest frequent aan bod komende vragen kan beantwoorden.

Ongeveer 80 procent van de contacten met de huisarts vinden plaats in de huisartsenpraktijk. Het aantal visites aan huis is de laatste decennia geleidelijk afgenomen en is momenteel ongeveer 5 procent. Ongeveer 15 procent van de contacten verloopt via de telefoon.

Vrijwel alle artsen werken met een afspraakspreekuur waarvan de gemiddelde consultduur 12 minuten bedraagt. Tijdens inloopspreekuren duren de contacten wat korter. Dit spreekuur is dan ook bedoeld voor klachten die snel afgehandeld kunnen worden. Een derde vorm is het telefonische spreekuur. Patiënten kunnen dan telefonisch terecht voor medische vragen of voor uitslagen van verricht onderzoek. Voordeel hiervan is dat mensen dan niet naar de praktijk toe hoeven te komen. Naast deze telefoonlijn is er vaak ook een spoedlijn om te voorkomen dat mensen de huisarts niet kunnen bereiken doordat de telefoon in gesprek is.

Op de polikliniek van het ziekenhuis regelt de secretaresse de afspraken. In het ziekenhuis kan nog veel gedaan worden om lange wachttijden van patiënten te voorkomen door de organisatie van het spreekuur te verbeteren.

Zowel in het ziekenhuis als in de huisartsenpraktijk vinden de meeste spreekuren tussen 8.00 en 17.00 uur plaats. Avondspreekuren zijn hier zeldzaam en worden dan georganiseerd op grootschalige huisartsposten via triage door getrainde doktersassistenten.

Problemen bij het consulteren van de arts komen vooral voor wanneer patiënten voor zichzelf uitmaken dat een medisch probleem een contact met een arts rechtvaardigt, terwijl dat voorde arts niet het geval is. Vaak helpt het zowel de arts als de patiënt wanneer het de arts lukt om er achter te komen waarom de patiënt niet eerder contact heeft gezocht. Lange discussies leiden tot irritatie, misverstanden en soms zelfs tot klachten bij een examencommissie of het tuchtcollege. Het is dan beter het verzoek om een consult te honoreren en na afloop terug te komen op de wijze waarop het conflict ontstond.

Bovenstaand probleem kan ook bij allochtonen voorkomen doordat zij een ander ziektegedrag hebben. Migranten hebben vaak een ander tijdbegrip waardoor zij te laat komen en door een taalbarrière kan er sprake zijn van miscommunicatie. Sommige klachten worden zelden spontaan gemeld terwijl voor andere klachten juist sneller een arts wordt geraadpleegd.

De opvattingen, ideeën en veronderstellingen van patiënten verklaren vaak, waarom zij het contact met de huisarts of specialist hebben bespoedigd of juist hebben uitgesteld.

2.2 In de wachtkamer

Voor een patiënt daadwerkelijk in de spreekkamer terecht komt moet hij wachten in het tussenstation, de wachtkamer. We mogen er van uit gaan dat de meeste mensen in de wachtkamer enigszins gespannen zijn. Daarom is het erg belangrijk dat de sfeer in de wachtkamer rustgevend en comfortabel is. Lange wachttijden zijn vaak een bron van ergernis voor patiënten en deze ergernis werkt door in het oordeel van patiënten over de verleende zorg als geheel. Het is daarom belangrijk dat de wachtkamer zodanig in te richten en de wachttijden zo beperkt worden dat de patiënt voorzover mogelijk in de wachtkamer tot rust komt.

2.3 Wensen en verwachtingen van de patiënt

Verwachtingen van de patiënt verwijzen naar wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren terwijl wensen aanduiden wat de patiënt wil dat er gebeurt. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van “horen zeggen”. Ze zijn afhankelijk van culturele factoren en worden ook beïnvloed door de media en de dokter zelf. Iedere arts die de verwachtingen van patiënten over het nut of de noodzakelijkheid van onderzoek en behandelingen opschroeft, maakt mensen gemakkelijk afhankelijk van medische voorzieningen. Daarom is het belangrijk om de gevolgen van medisch onderzoek en behandeling zo realistisch mogelijk in te schatten. Zo kan de arts de patiënt een betrouwbaar beeld geven van het effect van een consult.

Patiënten die bijvoorbeeld onderwezen worden om te letten op alarmsymptomen van hoestklachten kwamen daarna minder vaak op consult met onschuldige hoestklachten.

Iedere arts draagt de verantwoordelijkheid om patiënten een reëel beeld te geven van de mogelijkheden van de gezondheidszorg. Bij leken zou immers de verwachting kunnen ontstaan dat de geneeskunde alles kan of dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg. Dit zou er toe kunnen leiden dat de kosten van de gezondheidszorg enorm zullen stijgen zoals dat in de VS al gebeurd is.

Patiënten zijn steeds duidelijker in wat zij van de arts wensen. Het is daarom van belang dat iedere arts de volgende wensen van patiënten goed tot zich door laat dringen. Het zijn wensen van Nederlandse patiënten voor wat betreft de hulpverlening in de gezondheidszorg:

-        Zakelijk overleg, gekenmerkt door openheid en informatie-uitwisseling, met zo veel mogelijk gelijkheid tussen hulpverlener en patiënt.

-        Een gesprek waarin de hulpverlener zich als medemens opstelt en meedenkt, belangstellen en respect toont en – vooral – de tijd neemt voor de patiënt.

-        De mogelijkheid om informatie uit te wisselen, met een duidelijk tweerichtingsverkeer.

-        Een hulpverlening die de mens als totaliteit ziet en niet als de som van losse onderdelen.

-        Een hulpverlener die in staat is de patiënt gerust te stellen, maar ook realistisch is en ervoor uit durft te komen dat er misschien geen oplossing voor de kwaal is.

-        De mogelijkheid om zelf te kiezen voor een bepaalde behandeling en zelf de grenzen stellen aan wat de dokter wel en niet mag.

Recent onderzoek bij Engelse patiënten liet hetzelfde beeld zien. De primaire voorkeur van mensen die op het punt stonden hun huisarts te consulteren lag op de punten: goede communicatie, “partnership” en gezondheidsvoorlichting. Slechts een kwart van de patiënten wenste een medicament voorgeschreven te krijgen en maar 63 procent wenste lichamelijk onderzoek. Dit laat zien dat naast het stellen van een diagnose, een goede vorm van communicatie ook enorm belangrijk is voor de arts-patiënt relatie. Het leren begrijpen van patiënten vereist evenzo goede kennis en vaardigheden als het stellen van een diagnose.

Voor wat de patiënt van de arts of de gezondheidszorg vraagt, wordt wel de term demands genoemd. Needs is een begrip dat gebruikt wordt om aan te tonen wat de patiënt vanuit medisch perspectief nodig heeft. Demands komen dan ook voort uit subjectieve zaken zoals ziektegedrag en ziektegevoel terwijl de vaststelling tot needs totstandkomt op basis van klinisch-epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten en de determinanten van ziekten.

2.4 Wensen en verwachtingen van de dokter

De weg van klacht naar therapie begint bij de patiënt zelf. Wat er gebeurd nadat de patiënt contact heeft opgenomen met een arts bepaald de arts het verdere beloop. Daarom is het belangrijk om ook stil te staan bij de verwachtingen van de dokter. We kunnen zeggen dat een arts de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt wil bevorderen. Hierbij zijn vijf stappen noodzakelijk die hieronder besproken worden:

1)     De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent: Voor deze stap is vraagverheldering om te weten te komen waarom de patiënt hem consulteert.

2)     De arts wil een diagnose stellen: Dit zal in de volgende hoofdstukken nog aan bod komen.

3)     De arts wil een goede behandeling kiezen: Via vraagverheldering en een goede diagnose wil de arts de optimale behandeling vast kunnen stellen.

4)     De arts tracht de therapietrouw te bevorderen: Om de theoretisch optimale behandeling ook goed te laten werken is er ook noodzakelijk dat de patiënt zich houdt aan de voorschriften, regels en adviezen van de arts. Daarom is dit een nastrevenswaardig doel voor de arts.

5)     De arts wil patiënten tevreden stellen: Sommige artsen vinden dit niet zonder meer nastrevenswaardig. Zij vinden dat voldaan kan worden met een goede diagnose en behandeling. Uit onderzoek is echter gebleken dat tevredenheid over het contact met de arts zaken als therapietrouw en zelfs objectieve gezondheid kunnen bevorderen.

Mensen die op eigen initiatief een second opinion vragen of hulp zoeken in het alternatieve circuit, vinden vaak dat ze bij de huisarts of de eerste specialist te weinig aandacht voor hun klachten hebben gekregen. Ook vinden ze dat ze te weinig informatie hebben gekregen over hun aandoening en dat ze te weinig de gelegenheid hebben gekregen om zelf vragen te stellen.

Natuurlijk spelen bij het contact tussen patiënt en arts ook de normen en waarden van de arts zelf mee. Een goede arts beseft dat wat hij van zijn patienten wil en verwacht maar deels te maken hebben met “objectieve waarheid en kennis”. Een goede arts zal trachten de eigen normen en die van de beroepsgroep te integreren in het dagelijkse werk, in datgene wat de patiënt van hem vraagt en/of nodig heeft. In de praktijk zal het vaker een kwestie zijn om te kunnen omgaan met onzekerheid en onmacht dan het vermogen snel een diagnose te stellen.

2.5 Begrijpt de dokter de patiënt?

De dokter begint met het zoeken van een antwoord op twee vragen:

-        Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

-        Welke wensen en verwachtingen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts hierbij?

Deze vraagverheldering is vooral erg van belang in de huisartsgeneeskunde omdat een patiënt daar vaak een nog niet zo scherp geformuleerd probleem aan de orde brengt. Maar ook specialisten doen er verstandig aan de concrete vraag, wensen en verwachtingen door de patiënt zelf te laten verwoorden. Om de patiënt echt te begrijpen en met de patiënt tot overeenstemming te komen over de aard en de betekenis van het probleem, moeten de volgende vragen ook niet ontbreken:

-        welke overwegingen speelden bij de patiënt een rol om juist op dit moment bij de dokter te komen.

-        Welke gevoelens leven er bij de patiënt omtrent de klacht of het probleem?

-        Welke vermoedens of ideeën heeft de patiënt over de oorzaak?

-        Wat heeft de patiënt zelf al geprobeerd om van de ongewenste toestand af te komen?

-        Welke rol spelen belangrijke andere personen uit de omgeving van de patiënt bij alle bovenstaande vragen?

Vraagverheldering en de anamnese zijn twee verschillende fasen, waarbij een verschillende houding gevraagd wordt van de arts. Bij de vraagverheldering dient de dokter zich in te leven in het verhaal van de patiënt, bij het verzamelen van gegevens via de medische anamnese is juist een meer objectiverende houding noodzakelijk.

Patiënten hebben niet altijd een duidelijk idee voor welk concreet probleem ze hulp zoeken en waaruit die hulp precies zou moeten bestaan. Ongeveer 20 procent van de patiënten begint met een expliciete hulpvraag en in de loop van het consult uit ongeveer 50 procent van de patiënten die hulpvraag. In meer dan de helft van de contacten uitten patiënten hun mening over de oorzaak van de klacht. Er zijn dokters die deze inbreng niet op prijs stellen omdat zij dit ervaren als een inbreuk op hun “terrein”. Vaak gaat daar onzekerheid van de arts achter schuil.

De arts kan de patiënt helpen met het uiten van vragen, wensen en verwachtingen door in het begin van het consult de patiënt ruimte te geven om aan het woord te zijn. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer je patiënten twee minuten vrijuit laat praten, je erg veel belangrijke informatie krijgt van de patiënt. Dit zou zelfs op een drukke poli mogelijk zijn.

De ruimte voor de patiënt wordt als het ware afgebakend door vier afzonderlijke factoren:

-        de mate waarin de dokter het gesprek bewust stuurt;

-        de spraakzaamheid van de patiënt;

-        de relatieve spreektijd van arts en patiënt;

-        de mate waarin de arts zich begrijpend en inlevend opstelt.

Wanneer een arts actief luistert naar de patiënt ontstaat als het ware vanzelf een zekere samenhang en structuur in het gesprek. Bij actief luisteren en antwoorden vallen ook af en toe stiltes in het gesprek. De stilte geeft ruimte die nodig is om de soms pijnlijke vragen te stellen, de angst onder woorden te brengen, de twijfel te uiten enz.

Gesprekken over niet strikt medische zaken worden meestal door patiënten aangezwengeld terwijl de gesprekken over diagnose en behandeling bijna altijd door de arts worden begonnen. Het is zeker niet zo dat hoe langer een gesprek duurt, des te beter het is. Een lange anamnese wil nog niet zeggen dat een patiënt de tijd heeft gehad om zijn vragen, wensen of zorgen te uiten.

Van een arts wordt verwacht dat hij in zijn contact met de patiënt:

-        zich in de plaats van de patiënt kan stellen en om diens houding en reacties te kunnen begrijpen (empathie)

-        verbaal en non-verbaal tot uitdrukking kan brengen dat hij de patiënt in staat stelt om mee te werken aan de oplossing van het probleem;

-        via de gezichtsuitdrukking en de lichaamshouding, de toon en de fluctuatie van de stem laat blijken respect voor de patiënt te hebben. Slechts een klein deel van de emotionele communicatie wordt overgebracht via verbaal gedrag, verreweg het grootste gedeelte via oogcontact of lichaamshouding.

Een inconsistentie tussen verbaal en non-verbaal gedrag kan een patiënt in verwarring brengen.

2.6 Willen patiënt en dokter hetzelfde?

De opvatting van leken over de aard en de ernst van een medisch probleem kunnen sterk verschillen van de opvattingen van artsen. Als de patiënt de ruimte krijgt om te vertellen welke klacht hij heeft, wat dat voor hem betekent en wat hij van de dokter verwacht, ontstaat meestal wederzijds duidelijkheid over het probleem.

Een actieve bijdrage van de patiënt kan zowel voor het stellen van de diagnose als voor het begrijpen van de klacht van belang zijn en gevolgen hebben voor het herstel van de klachten.

Na afloop van de ontmoeting kan van een succesvol contact worden gesproken wanner patiënt en arts er beiden volledig in slagen te bereiken wat zij wilden. Ook kan het voldoende zijn dat de beide van elkaar weten wat zij willen, terwijl slechts een van hen het doel heeft bereikt. Een contact is disfunctioneel wanneer beide er niet in sagen elkaars doelen te begrijpen en wanneer geen enkele doelstelling wordt bereikt.

Zolang de hulpvraag niet expliciet is geformuleerd en besproken, bestaat de mogelijkheid van interpretatieverschillen tussen patiënt en arts. Een arts kan dan het beste een korte samenvatting geven van wat hij heeft begrepen uit het gesprek en wat volgens hem de hulpvraag is.

De patiënt kan dan de zekerheid geven dat de arts hem goed begrepen heeft of hij kan de arts bijsturen. De arts krijgt op deze manier dus feedback op hoe hij naar de patiënt heeft geluisterd. Ook staat de patiënt zo nogmaals stil bij de vraag: “waar kom ik eigenlijk voor?”

Meestal stelt de patiënt een probleem aan de orde. Soms echter vermoedt of ziet een arts een probleem, zonder dat een patiënt daarover iets zegt of vraagt. Wanneer de arts dit ter sprake brengt zal de patiënt zelf uiteindelijk beslissen of hij van het hulpverleningsaanbod gebruikmaakt. Een arts zal niet verder doordringen tot de privé-sfeer van de patiënt dan voor zijn medisch handelen nodig is. Arts en patiënt zijn het lang niet altijd eens over wat aan de orde moet komen in het gesprek met de arts. Dit komt bijvoorbeeld voor bij emotionele problemen, huwelijksproblemen, seksuele problemen of opvoedingsperikelen. Toch staat vast dat patiënten behoefte hebben aan betrokkenheid en aandacht, ook voor emotionele problemen. Daarom zal een arts expliciet aan de orde moeten stellen dat er meer aan de hand is, maar hij zal ook expliciet moeten vragen of de patiënt daar op dat moment over wil praten.

Soms worden arts en patiënt het echter niet eens over het probleem. De gevolgen daarvan kunnen erg vervelend zijn:

-        zowel arts als patiënt zijn ontevreden;

-        de patiënt zal waarschijnlijk de adviezen van de arts niet opvolgen.

-        Niet zelden wordt diagnostiek uitgevoerd die vanuit medisch oogpunt niet noodzakelijk zijn.

-        Patiënten komen eerder of juist later terug dan verwacht.

-        De patiënt wil een andere dokter.

-        De patiënt gaat naar andere specialisten of het alternatieve circuit in.

Hoe beter een dokter luistert, des te kleiner is het risico van het niet op één lijn zitten.

2.7 Is de patiënt aan het juiste adres?

De huisarts is laagdrempelig, maar dat wil niet zeggen dat patiënten met alle vragen op het gebied van gezondheid en “leven” bij hem aan het goede adres zijn. Een huisarts kan somsop medische gronden een advies geven maar soms is een verklaring nodig van een onafhankelijke arts. Verklaringen die mogelijk in het financieel of juridisch nadeel kunnen werken van de patiënt mogen nooit over de eigen patiënt worden gegeven. Dit voorkomt dat de arts-patiëntrelatie onder druk komt te staan. De curatieve en niet-curatieve sector zijn gescheiden.

Ook moet een huisarts zich soms afvragen of hij de geëigende persoon is om de gevraagde hulp te verlenen. Voor specialisten geldt deze vraag wat minder, omdat diens werkterrein duidelijk is omschreven. Er zijn echter wel gevallen waarbij ook de specialist zich deze vraag moet stellen.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten

Hoofdstuk 8

Lichamelijk onderzoek

Voor het stellen van een diagnose is ook het lichamelijk onderzoek van groot belang. Het hangt af van de ziekte hoeveel informatie het lichamelijk onderzoek kan geven. Bijvoorbeeld bij astma en COPD geeft het lichamelijk onderzoek veel informatie, bij pneumonie juist weer minder.

Het lichamelijk onderzoek begint al wanneer je de patiënt uit de wachtkamer roept. Je let op kenmerken van:

·        Koorts: infectie

·        Cynose (blauwzien), tachypneu (snelademen), tachycardie (snelle hartslag): ademnood

·        Dyspneu bij kinderen: astma, bronchitis of juist een pneumonie
Dyspneu bij volwassenen: pneumonie of emfyseem

Longonderzoek
De inspectie is van groot belang, over het algemeen  draagt het niet bij aan het differentiëren tussen verschillende diagnoses. Bij de inspectie wordt gelet op: :

·        Thoraxvorm

·        Thoraxsymmetrie

·        Ademhaling (de bewegingen hierbij)

Auscultatie
Al wordt beweerd dat auscultatie van groot belang is, blijkt dit in de praktijk maar weinig toe te voegen. Dit kan komen doordat er een grote interdoktorvariatie bestaat. Toch is het wel van belang dat de auscultatie gedaan  wordt tijdens het lichamelijk onderzoek. Gelet wordt op:

Het ademgeruis, hierbij wordt ten eerste een onderverdeling gemaakt tussen het ademgeruis en bijgeluiden. Het ademgeruis wordt beoordeeld op grond van karakter, intensiteit en verhouding tussen inspirium en expirium. Wanneer er verschil is tussen het ademgeruis links en rechts is er spraken van een lokale aandoening. Een piepende ademhaling en verlengd expirium wijzen op obstructie van de bronchus, dit is het geval bij COPD, astma en acute bronchitis. Bij onder andere emfyseem en COPD is het ademgeruis verminderd.

Soorten bijgeluiden:

·       Rhonchi: piepend of brommend; bronchospasmen of dik slijmvlies

·       Crepitaties: knisperingen; pneumonie, hartfalen, longfibrose, longoedeem etc.

·       Pleura wrijven: longemfyseem, longembolie of bij pleuritis (bij pneumonie)

Percussie
De sensitiviteit van percussie is laag, maar de specificiteit erg hoog.
Bij chronische hoest bij volwassenen is het belangrijk om te kijken of hartafwijkingen, leververgrotingen of enkeloedoeem aanwezig zijni.v.m. decompensatio cordis

Functionele Histologie 

16. Het spijsverteringskanaal 

Inleiding
De functievan het spijsverteringskanaal is het verteren van voedsel en opnemen van voedingsstoffen. We hebben onze voeding nodig voor groei, energie en instandhouding van het menselijk lichaam.

In de mond mengt het speeksel met het voedsel waardoor het oppervlak vergroot. Mucus dient als glijmiddel in het spijsverteringskanaal.
De maag en darmen zorgen voor de vertering van vetten, proteïnen, koolhydraten en nucleïnezuren. Afgebroken stoffen worden opgenomen door het darmepitheel. De darmen ontrekken verder ook water uit de overgebleven materie en lozen het als feces.
 

Mondholte
De lippen zijn rood doordat het epitheel dunner is dan het huidepitheel. Daarnaast zijn de lippengoed doorbloed.
De mondholte bevat meerlagig plaveiselepitheel. Het is parakeratotisch, wat wil zeggen dat het onvolledig verhoornd is.

Het palatum durum en palatum molle vormen het dak van de mondholte
De uvula achter het palatum molle, bestaat uit spier en losmazig bindweefsel.
Drie paar grotespeekselklieren monden uit in de mond: de glandula submandibularis, de glandula parotis en de glandula sublingualis. De sublinguale klieren en de klieren in de mond zijn sereus. De meeste andere klieren zijn muceus.

De tong
De tong bestaat uit een complex van dwarsgestreept spierweefsel waardoor ingewikkelde tongbewegingen mogelijk zijn.

De onderkant van de tong bevat glad slijmvlies. De bovenzijde van de tong heeft papillen. De achterzijde van de tong heeft tongamandelen, tonsillae linguales. De tonsillae linguales hebbenlymfefolikkels. Ze zijn bedekt met een gestreepte epitheellaag die samenkomt en openingen vormt: crypten.
De tong is bedekt met een groot aantal papillen, er zijndrie soorten:

·        Papillae filiformes; ze zijn veel voorkomend, maken de tong ruw en hebben eenhoge turnover.

·        Papillae fungiformes; ze zijn paddenstoelvormig, ze komen weinig voor, zijn tussen filiforme papillae gelegen en bevatten smaakknoppen.

·        Papillae circumvallatae; ze zijn groot en rond, in V-vorm gelegen in de suclus terminalis, bevatten veel smaakknoppen, bevatten uitmondingen van kliertjes van Von Ebner. Deze spoelen de groeven schoon zodat de smaakprikkels beter gedetecteerd kunnen worden.

De smaakknoppen detecteren slechts vier smaken: zuur, zout, zoet en bitter. Pittige kruiden worden geregistreerd via de pijnreceptoren van de tong.

De tanden
De tandelementen zijn gelegen in de maxillaris en mandibularis. Het deel van het gebit dat uit het tandvlees steekt wordt de klinische kroon genoemd, het deel dat bedekt is door glazuur wordt de anatomische kroon genoemd.
Het deel waar de kroon en wortel in elkaar overlopen wordt de tandhals genoemd. De tandwortel zit vast in de tandalveolis.
De kern van danden bestaan uit losmazig bindweefsel, pulp genaamd.

Het harde deel van de tand bestaat uit drie delen: dentine, glazuur en cement.

De wortel van de tand bevat een gat, waardoor de bloedvaten en zenuwen naar binnen treden: het foramen apicale.

Bij de wortel ligt het parodontaal ligament wat zich middels collagene vezels zhecht aan de tandalveolis.
 

Het tandbeen (dentine) bestaat voor 70% uit hydroxy-apatiet (ook voorkomend in bot). De matrix bestaat uit collageen type I, fosfoproteïnen en proteoglycanen. Matrix wordt gesynthetiseerd door de odontoblast.
De odontoblast vormt een laag tussen de pulp en het dentine in en veroorzaakt afzetting van predentine. Vanuit het apicale (aan de wortelpunt gelegen) cytoplasma loop de vezel van Tomes, deze loopt tot het glazuur.
Dentine is erg gevoelig voor warmte, kou, zuur en trauma. Pijngewaarwording is middels ongemyeliniseerde zenuwvezels.
Het glazuur wordt gevormd door ameloblasten. Glazuur bestaat voor 97% uit hydroxy-apatiet wat het de hardste materie van het lichaam maakt.

Ameloblasten zijn hoogcilindrisch en bevatten uitlopers van Tomes en keren zich terug bij amelogenese.
Onrijp glazuur wordt in zijn geheel vervangen door rijp glazuur. Er zijn glazuurprisma’s te onderscheiden in het rijpe glazuur dat hydroxy-apatiet bevat. Dit hydroxy-apatiet bevat OH-groepen die uitgewisseld kunnen worden met fluorionen. Deze uitwisseling maakt het hydroxy-apatiet extra hard,vandaar de fluorhoudende tandpasta’s.

De pulp is gemaakt uit losmazig bindweefsel en bevat collageenvezels die kriskras door elkaar liggen. Naast collageen bevat het ook GAG’s, puplcellen (fibroblasten), macrofagen en leukocyten. Door het foramen apicale treden vaten (bloed, lymfe en zenuw) binnen en verdelen zich in de pulp.

De tandwortel bestaat uit dentine en is bekleed met cement, dat door het parodontaal ligament aan het ost is gehecht. De tanden blijven echter wel licht bewegelijk, zodat het krachten op kan vangen.

Het cement heeft veel weg van bot (het  mineraalgehalte is 65%) en  de ordening van cementocyten is vrijwel gelijk aan de ligging van botcellen. Het is slechts iets brozer dan bot. De cementlaag die bij de tandhals wordt aangetroffen is dun en acellulair. Dit wordt gevormd door fibroblasten. Cementoblasten raken ingesloten na de vorming van cement. Cementocyten, worden verbonden door canaliculi.
Het paradontaal ligament wordt uitgerekt tijdens het kauwen en bevat voornamelijk collageen type I.

Spongieus en compact bot vormen samen de tandkas. D.m.v. vezels van Sharpey zit het vast aan het parodontaal ligament.

Het melkgebit wordt uiteindelijk door de osteoclasten afgebroken. Wanneer het cement is afgebroken valt de tand uit.

De Farynx
De farynx is de link tussen de mondholte en het spijsverteringskanaal/luchtwegen. Het bevat hetzelfde epitheel als de mondholte. Dit is echter niet het geval op delen waar er minder wrijving is. Deze delen hebben trilhaarepitheel met slijmbekercellen. Ook maakt het deel uit van het afweersysteem: het bevat tonsillen die bij de ring van Waldeyer horen. Ook bevat het circulaire en longitudinale spieren die belangrijk zijn tijdens het slikken.
 

De Farynx bestaat uit 4 lagen van buiten naar binnen:

1.     Serosa

2.     Tunica muscularis

3.     Submucosa

4.     Mucosa

De mucosa, het slijmvlies wordt opnieuw onderverdeeld in epitheel, lamina propria en tunica muscularis.
 

Het spijsverteringskanaal

Het spijsverteringskanaal heeft een algemene opbouw die van binnen naar buiten bestaat uit:

Mucosa

Submucosa

Tunica muscularis

Serosa

De farynx, oesofagus en maag hebben een vrij glad oppervlak.
 

De functies  van het darmepitheel zijn als volgt:

1.     Resorptie van voedingsstoffen

2.     Vertering en transport van voedsel

3.     Entero-endocriene hormoon productie

4.     Infectie barrière

De opbouw van het darmepitheel is van binnen naar buiten als volgt:

Mucosa
Submucosa
Meissner's plexus
Circular muscle
Auerbach's plexus
longitudinal muscle
Serosa or Adventitia

De submucosa van het darmepitheel bestaat voornamelijk uit losmazig bindweefsel, hier lopen bloed en lymfevaten doorheen. Ook bevat de submucosa een zenuwplexus de “plexus van Meissner” genaamd.
De musculatuur van het darmepitheel  bevat zowel circulaire als longitudinale spierlagen. Tussen deze lagen ligt de Plexus van Auerbach. De musculatuur zorgt voor peristaltiek. De innervatie van deze bewegingen wordt door de plexus mysentericus verzorgd. Deze bevat zowel visceromotorische als parasympatische vezels. Ook postganglionaire sympatische vezels zijn aanwezig.
De serosa bestaat uit bindweefsel met bloedvaten en lymfevaten die door een laag mesotheel bekleed worden.
 

Het spijsverteringsstelsel bevat verschillende klieren die mucus uitscheiden voor de smering van de brij. Deze kunnen unicellulair of meercellig zijn.
De platen van Peyer en andere lymfoïde structuren beschermen het darmkanaal.
 

Oesofagus
De oesofagus bestaat uit meerlagig ongekeratiniseerd plaveiselepitheel. De muscularis mucosae is slecht ontwikkeld. Het eerste 2/3^e deel bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. Het onderste 1/3^e deel bestaat uit glad spierweefsel.
De oesofagus bevat twee soorten klieren:

·        Glandulae propriae; in de submucosa gelegen, overal in de oesofagus te vinden.
betrokken bij productie van slijm

·        Cardiaklieren; gelegen in de lamina propria, in de buurt van de maag en  bij de bifurcatie van de trachea en farynx te vinden. De cardiaklieren bevatten slijmproducerende cellen.

Cardiaklieren kunnen uitmonden in maagepitheel. De cariaklieren produceren een alkalisch vochtlaagje wat schadelijk kan zijn voor het maagepitheel.
 

Barrett’s syndroom: bij gastro-oesofageale reflux verandert het plaveiselepitheel van de oesofagus in darmepitheel omdat het teang en te vaak blootgesteld wordtaan de maaginhoud (laag pH). Hierbij moet men bedacht zijn op tumoren of oesofaguswand perforatie.
De maag

De maag mengt hetvoedsel met  vochten heeft een belangrijke antimicrobiële functie..
Zowel de mucosa als de submucosa liggen in rugae (plooien). Wanneer de maag in uitgerekte toestand verkeert zijn er nog plooien te zien: arae gastricae. Klieren die mucosa uitscheiden monden hier uit door middel van foveolae gastricae. De maagwand bestaat uit slijmnapcellen (GSMcellen) die slijm produceren. Dit slijm bestaat uit mucinen. De slijmnapcellen beschermen tegen de zure maagsappen (met pH 1-2) door HCO3- ionen. Het uitgescheiden bicarbonaat en de microcirculatie die in de lamina propria zit, beschermen samen tegen het zuur.

De maag wordt onderverdeeld in drie zones:

1. Cardia; bestaat uit cardiaklieren, muceuze cellen en wandcellen. Deze wandcellen produceren lysozymen
2. Corpus; klieren zijn gelegen in lamina propria en er valt nog een fundus gebied te onderscheiden
3. Pylorus; klieren van de pylorus lijken op muceuze cellen en scheiden lysozym uit. Ook heeft de pylorus G-cellen die gastrine uitscheiden. Gastrine stimuleert de corpus voor het uitscheiden van bijv. HCl

Het corpus heeft 5 soorten cellen:

1. Muceuze cellen: lang met een ronde kern. Secreteert koolhydraatachtig secreet, slijm en zuur
2. Stamcellen: ze vermenigvulden door mitose, niet allen differentiëren. Wanneer ze dit wel doen is het richting basaal of het maagoppervlak.
3. Parietaal cellen: scheiden zoutzuur af in het maaglumen. Ook zijn zij betrokken bij het aanmaken van intrinsic factor. Dit is van belang voor de opname van vitamine B12 in de dunne darm.
4. Hoofdcellen (chiefcells): secreteren pepsinogeen, wat in de maag wordt omgezet in pepsine. Ook zijn zij betrokken bij de productie van lipase.
5. Entero-endocriene cellen: hebben zowel een endo- als een paracrien effect. =

De muscularis mucosae bevat ook een aantal gladde spiervezels die de motiliteit van het secreet bevordert.
 

De dunne darm

De dunne darm is 5-6 m lang en bevat villi die zorgen voor oppervlaktevergroting zodat verteringsproducten optimaal opgenomen kunnen worden.

Het bestaat uit drie delen:

·        Duodenum (twaalfvingerig)

·        Jejunum (nuchtere)

·        Ileum (kronkel)

Het duodenum wordt gekenmerkt door de klieren van Brunner, terwijl er tussen het jejunum en ileum geen scherpe grens is.
 

De dunne darm geeft een optimale oppervlakte vergroting door maar liefst drie manieren:

·        Plicae circulares: het best te zien in de duodenum (3 X vergroting)

·        Villi (darmvlokken): uitstulpingen van de lamina propria. In het duodenum lijken zij op een blad. In de jejunum op vingers en in het ileum plomp. (10 X vergroting)

·        Microvilli = brush border. (10-20 X vergroting)
à alle oppervlaktevergrotingen bij elkaar geven een 600 keer groter oppervlak, , wat 200 vierkante meter aan resorptieoppervlakte geeft.

Darmepitheel bevat 5 celtypen:

-        Enterocyten: cilindrisch epitheelcel met microvilli aan de apicale zijde (de zijde waar het darmlumen zich bevindt). Ook kenthet glycocalix dat gebonden zit aan de celmembraan. Deze dient als filter.
Deze microvilli bevatten actinefilamenten voor een binding met de terminal web.  Deze binding zorgt ervoor dat zij bepalen welke stoffen erlangs kunnen.

-        Slijmbekercellen (Gobletcells): tussen enterocyten gelegen eencellige klieren. Meer zichtbaar in de jejunum dan duodenum. Betrokken bij productie van slijm.

-        Entero-endocriene cellen: scheiden paracriene en endocriene hormonen uit.

-        Panethcellen: onder in de crypten gelegen. Secreteren lysozym dat een werking heeft op de darmflora.

-        Stamcellen: zijn de voorloper cellen van alle bovengenoemde cellen. Dit is dan ook wel nodig aangezien het darmepitheel om de 2-4 dagen vernieuwd wordt.
 

Lamina propria bestaat uit bindweefsel (losmazig) met daartussen bloedvaten, lymfevaten zenuwen en spiervezels. Door elke villus lopen 1 à twee arteriolen die vervolgens weer overgaan in venulen.
De submucosa bevat de klieren van Brunner in het duodenum en monden uit in de crypten. Zij scheiden alkalische producten uit die de pH van het zure chym neutraliseren.
Bij de innervatie van de dunne darm wordt onderscheid gemaakt tussen de inwendige en uitwendige component.
De inwendige component bestaat uit interstitiële cellen van Cajal: gemodificeerde spierellen voor prikkelgeleiding. Ze worden ook wel gezien als de pacemakercellen.
Het uitwendige systeem kan worden opgedeeld in postganglionaire orthosympatische en preganglionaire parasympatische vezels.
 

Het colon
De dikke darm bestaat uit verschillende delen: het caecum (valt de appendix onder), het colon en het rectum.
De dikke darm heeft geen villi in de mucosa, het bevat eenlagig cilindrisch epitheel met crypten. Het rectum bevat meerlagig plaveiselepitheel. De dikke darm bevat veel slijmbekercellen.
De appendix (appendix vermiformix) is een rudimentair deel van het orgaan.
De longitudinale spieren van het colon vormen de taeniae coli.
De functie van het colon is waterresorptie, de feces wordt hierdoor erg geconttreerd zodat met niet onnodig water verliest. In de dikke darm worden voedingsstoffen opgenomen die niet door de dunne darm zijn opgenomen. Daarnaast is er opname van vitaminen die geproduceerd worden door de bacteriën in de darm zoals onder andere vitamine K en vitamine B12.Slijm dat door de slijmbekercellen geproduceerd wordt dient als glijmiddel tot aan de anus. De anus  kent twee sfincters: Sphincter ani internus en Sphincter ani externus. De eerste wordt door glad spierweefsel opgebouwd en is onbewust en de tweede door dwarsgestreepte spiervezels en is bewust.

17. Klieren van het maagdarmstelsel

Klieren die bijdragen aan het spijsverteringssysteem liggen hier buiten het spijsverteringsstelsel en zijn verbonden door middel van afvoerbuizen.
Speekselklier: bevochtigen de mond, begin spijsvertering
Pancreas: scheidt enzymen uit en hormonen (insuline en glucagon)
Lever: controle over portaalbloed, stofwisseling en afbraak toxische stoffen. Ook produceert het gal (opname vetten)
Galblaar: opslag en afgifte van gal.

Speekselklieren
Er bestaan 3 soorten:

·        Glandula parotis; sereuze cellen (waterig) die granula bevatten met amylase. Door contractie van de omgevende myo-epitheelcellen secreteert het speeksel. Dit secreet gaat via het schakelstuk naar de speekselbuis.
Het bindweefsel bevat lymfocyten en plasmacellenà deze produceren IgA. Dit IgA koppelt aan eiwitten en beschermt zo tegen micro-organismen die de mond inkomen.

·        Glandula submandibulairs; voornamelijk sereus, deels muceus en gebouwd als de parotisklieren. Het bevat dan ook Gemengde acini: muceuze (heldere) cellen met een sereuze kap van halfmaanvormige sereuze cellen. De sereuze cellen produceren amylase en lysozym.

·        Glandula sublingalis; dit zijn veel verschillende klieren die afzonderlijke afvoergangen hebben. Ze bevatten zowel sereuze(30%) als muceuze(65%) cellen.

De histologie van bovengenoemde klieren is als volgt:
De mucus (slijm) bestaat uit glycoproteïnen en dient als glijmiddel. Ook doet het hetvochtgehalte stijgen voor de smaakregistratie. Het meeste speeksel wordt geproduceerd door de submandibularis, daarna de parotis en als laatste de sublingualis.
Primair speeksel is isotoon. Secundair speeksel is hypotoon.
De para- en orthosympatische zenuwen hebben een antagonistische werking op het speeksel.

Bij blokkade van de afvoergang door een steen (mucusprop, infectie of tumor), gaat het weefsel ontsteken en zwellen. Ook de zwelling zal dan bijdragenaan de blokkade. Speeksel beschermt  tegen cariës (gaatjes), zodat bij een verstopping van een speekselklier de tanden minder beschermd worden tegen cariës.Pancreas
De pancreas bestaat uit een exo- en een endocriene klier, deze hebben echter wel de zelfde voorlopercellen.
Het endocrienedeel heeft de eilandjes van Langerhans, hoewel het exocrienedeel het meeste van de pancreas beslaat.
De ductus pancreaticus mondt samen met de ductus choledochus uit in de papil van Vater  gelegen in het duodenum.

Exocriene pancreas
Een acinaire klier waarbij de speekselbuizen en myo-epitheelcellen missen, maar het schakelstuk tot in de pancreas acini zich voortzet als de centroacinaire cellen. Het wil ook nog wel eens voorkomen dat er enige slijmbekercellen aanwezig zijn.
Het bevat erg veel RER-cisternen voor de productie van eiwitten.
Het scheidt ongeveer 15 soorten (meestal) pro-enzymen uit. Deze bestaan voornamelijk uit trypsinogeen en procarboxypeptidase. Doordat dit pro-enzymen zijn wordt autodigestie van de pancreas voorkomen.
 

Duodenum mucosa en de nervus vagus zorgen voor de afgifte van pancreassappen door secretine en cholecystekinine (CCK).
Secretine: stimuleert water, alkalisch, bicarbonaat houdend secreet.
à pH verhoging, voor de omzetting van pro-enzymen naar enzymen.
CCK: bevorderd afgifte van geconcentreerd enzymrijk secreet.
De lever
De lever bevat een bindweefselkapsel genaamd Kapsel van Glisson.
De lever heeft een grote bloedtoevoer door twee verschillende systemen.
Via de vena portae worden de stoffen opgenomen door de dunne darm aangevoerd. Deze komen uit in de acini en vervolgens wordt het bloed afgevoerd naar de vena centralis die daarna weer uitmondt in de vena cava inferior.
Functies van de lever zijn: vet-, koolhydraat- en proteïnemetabolisme. Daarnaast neutraliseert het toxische stoffen en hormonen. De parenchymcellen produceren galzouten die vet emulgeren in de darmen. Ook heeft de lever een endocriene functie.
Hepatocyten zijn parenchymcellen en zij hebben drie oppervlakten: sinusoïdale celmembraan, laterale celmembraan en galcapillair.
Er bestaan diploïde, tetraploïde en octoploïde cellen. De hepatocyten hebben overvloedig RER of ER à betrokken bij gluconeogenese en glycogenolyse. Ook wordt er VLDL gesynthetiseerd. Lysosomen zijn waarschijnlijk betrokken bij de secretie van gal.
Het celmembraan bevat microvilli die naar de Ruimte van Disse gericht zijn.

Tussen de parenchymcellen liggen de galcanaliculi. Door middel van tight junctions wordt ervoor gezorgd dat er geen gal weglekt. Microfiliamenten zorgen voor contracties van galcapillairen.
 

75% van het bloed voor de leverlobuli komt vanuit de vena portae, de rest vanuit de arteria hepatica. Deze komen samen in de sinusoïden en vervolgens stroomt het bloed door naar de v. centralis. Deze gaat op zijn beurt weer over in de vv. hepaticae en in de v. cava inferior.

In de ruimte van Disse steken microvilli van de hepatocyten uit. Deze ruimte wordt bedekt door endotheel (gefenstreerd). Hierdoor kan bloedplasma het celoppervlakte bereiken maar VLDL, chylomicronen en viri niet. Ook kunnen endotheelcellen via pinocytose kleinere deeltjes in zich opnemen.
Naast endotheelcellen bevat de lever ook kupffercellen: dit zijn macrofagen gebonden aan endotheel. Zij reinigen op hun beurt het portale bloed.
De ruimte van Disse bevat ook reticulinevezels die dienen voor de stevigheid van het parenchym. De stellate cellen die zich bevinden in deze ruimte binden vooral vitamine A.  Ze spelen een grote rol bij levercirrose en de collageensynthese.
Pitcellen komen ook voor in de sinusoïden en zijn gespecialiseerde NK-cellen. Ze zijn echter slechts aanwezig wanneer er Kupffercellen zijn.
Kupffercellen kunnen LPS opnemen en hierdoor toxische stoffen uit gaan scheiden. Dit is erg gevaarlijk en is vaak te zien bij terminale patiënten van een bacteriemie.

Galwegen en de galblaas
Galcapillairen voegen zich samen via het Kanaaltje van Hering aan het ductulair systeem. Deze wordt gevormd door hepatocyten en galgangepitheelcellen. Zij liggen in de buurt van de vena portae en zijn verbonden met de interlobulaire galgangen. Deze verenigen zich later tot de ductus hepaticus communis die in verbinding staat met de galblaas door de ductus cysticus. Na de vereniging van deze twee wordt het de ductus choledochus genoemd die met de ductus pancreaticus via de papil van Vater de duodenum instroomt. Hier wordt de spierlaag dikker: Sfincter van Oddi.
De galblaas lijkt qua histologische lagen erg op de het spijsverteringskanaal met zijn mucosa, spierweefsel en serosa. Het bevat ook tubulo-alveolaire klieren die slijm produceren en het toevoegen aan de gal.
 

18. Het ademhalingssysteem 

Het ademhalingssysteem bestaat uit de longen en de buizen die de longen verbinden met de buitenwereld. Naast een belangrijke rol in de gaswisseling hebben de longen een rol bij het zuur-base-evenwicht.

Alveoli maken gaswisseling mogelijk.
Men kan het ademhalingssysteem indelen in 4 categorieën:

• Geleidende deel; neusholte, nasofarynx, trachea, larynx, bonchi en bronchioli (terminales)
• Respiratoire deel; respiratoire bronchi, ductuli alveolares en de sacculi alveolares en alveoli
• Pulmonale circulatie; de longcapillairen
• Ventilatoire pomp; borstkas, intercostale spieren, diafragma en elastisch weefsel van de long

Geleidende deel
Het heeft als functie: bevochtigen, verwarmen en reinigen van lucht.
Het is opgebouwd uit kraakbeen, gladde spiervezels en elastische vezels.
Het kraakbeen is hyalien kraakbeen, het is Uvormig en ontbreekt aan de dorsale zijde. Het voorkomt inklappen van de wanden tijdens expiratie en beschermt tegen beschadiging van buitenaf
Elastische vezels: kleinste bronchi hebben de meeste elastische vezels, de grootste bronchi het minst.
Glad spierweefsel voorkomt uitrekking van buizen bij inademing.
Conditionering: nodig voor de bescherming van alveoli tegen droogte en kou. Ook neemt het slijmvlies van de longen bacteriën en andere niet lichaamseigen stoffen tot zich.

Respiratoire deel
Het epitheel bevat trilharen en slijmbekercellen.
sDe lijmbekercellen zijnvoornamelijk in de grote bronchi aanwezig en afwezig in de terminale bronchioli.
De trilharen zijn zowel in de grote bronchi als in de terminale bronchioli te vinden.. De trilharen bewegen de door de slijmopgevangen stofdelen terug naar de keel. Hier worden ze ingeslikt of juist uitgehoest.
Er zijn 5 soorten cellen aanwezig. Trilhaarhebbende cilindercellen zijn het meest aanwezig. Voor hun bewegingen is veel ATP nodig. Naast deze cellen zijn er ook veel slijmbekercellen aanwezig die secretiegranula bevatten.
Eeeen ander type cel is de borstelcel. Deze bevat veel microvilli.
Zij spelen dan ook een rol als sensorische receptor.
Nog een ander type cel zijn de basale cellen zijn voorlopercellen die zich kunnen uiten tot verschillende cellen.
Nog een type cel de kleine korrelcel (DNES): functioneel voor de secretie.

Syndroom van Kartagener: het eiwit dyeneïne is afwezig, hierdoor kan de trilhaarslag niet goed plaats vinden en vinden er veel infecties plaats.
 

Metaplasie: wanneer het trilhaarepitheel veranderd naar meerlagig plaveisel epitheel door wrijving.
Rokers: hebben meer slijmbekercellen, maar afname van trilhaarcellen. Hierdoor wordt de rokershoest veroorzaakt.
 

Neusholte
De neusholte bestaat uit:

1.     Vestibulum nasi; begin van de neus, bestaat uit verhoornd meerlagig plaveisel epitheel. Hier komen veel zweet en talgklieren voor en bevat het ook vibrissae (neusharen)

2.     Fossae nasales; de neusholtes

3.     Spetum nasi

De trachea en longen

De trachea bevat kraakbeenringen die aan de dorsalezijde verdwijnen. Daarnaast bevat het ook spierweefsel dat de trachea tijdens ademhaling verkort en vernauwd.
De bronchiale boom wordt door de trachea spiltst in twee hoofdbronchi. Deze gaan samen met verschillende vaten de longhilus door. Deze splitsen zich hierna tot de lobulaire bronchi die op hun beurt splitsen in de intralobulaire bronchioli. Hieruit vormen zij de terminale bronchioli  en vervolgens de respiratoire bronchioli.  Deze eindigen in sacculus alveolaris.
Bronchi vertakken zich dichotoom. De wand is netals de trachea respiratorisch bekleed. In de lamina propria komt BALT voor à lymfoide follikels. Naar mate de bronchi kleiner worden neemt het kraakbeen af, terwijl spierbundels toenemen.
Bronchioli  bevatten geen kraakbeen meer. In het begin is het nog respiratoir bekleed, maar naar mate je lager komt bevinden er zich geen slijmbekercellen meer. De bronchioli terminales bevatten inmiddels kubisch epitheel met trilharen. Ook bevinden zich er Clara cellen in de bronchioli. Deze cellen produceren surfactant  wat anti-inflammatoir werkt.

Spierweefsel van bronchi en bronchioli wordt geinnerveerd door de n. vagus en de orthosympathicus. Zij werken ook hier antagonistisch waarbij de n.vagus de diameter van de buizen doet afnemen.
 

Respiratoire bronchioli bevatten geen trilharen meer. Hier vindt voor het eerst gaswisseling plaats.
 

Ductuli alveolares bevatten hetzelfde epitheel als alveoli. Deze ducti eindigen in een atrium die vervolgens voorgezet worden in de sacculi alveolares. Hier bevinden zich de alveoli. Deze zijn erg elastisch zodat ze opgerekt kunnen worden tijdens in en uitademing.

In de alveoli vindt de gaswisseling plaats. Tussen de alveoli liggen interalveolaire septa. Deze septa hebben twee lagen epitheel met daar tussen het insterstitium. In het interstitium bevinden zich de longcapillairen. De alveoli staan allen verbonden met poriën van Kohn.

Mark's Essentials of Medical Biochemistry

18. De glycolyse

Glycolyse is het proces waarbij glucose wordt geoxideerd en pyruvaat, ATP en NADH wordt gevormd. Het is een van de belangrijkste manieren om ATP te genereren in ons lichaam. ATP is afkomstig uit ons dieet, onze interne glycogeen opslagplaatsen en het bloed. Glucose is een koolhydraat en is het belangrijkste suiker in ons dieet, omdat alle cellen het kunnen gebruiken. Het wordt opgeslagen in de vorm van glycogeen en kan als brandstof dienen wanneer er  te weinig brandstoftoevoer ofischemie (O2 tekort door te weinig bloedtoevoer) is. Naast de vorming van ATP, heeft glycolyse ook een functie bij het maken van verschillende precursors voor ATP.

De reacties

Glycolyse bestaat uit twee fasen: De voorbereidende fase en de ATP-genererende fase. In de voorbereidende fase wordt glucose twee keer gefosforyleerd door de omzetting van ATP naar ADP. De reden dat glucose in de voorbereidende fase gefosforyleerd moet worden, is zodat er geen terugresorptie van glucose over de plasmamembraan meer kan plaatsvinden. De enzymen die deze fosforylering katalyseren worden hexokinases genoemd.

Na de fosforylering van glucose, wordt het glucose gesplitst door aldolase in twee triosefosfaten: dihydroxyacetonfosfaat en glyceraldehyde-3-fosfaat.

In de ATP-genererende fase kan er alléén met glyceraldehyde-3 fosfaat verder worden gegaan. Dihydroxyacetonfosfaat is gelukkig een isomeer van glyceraldehyde-3-fosfaat en kan makkelijk wordt omgezet door triosefosfaatisomerase.

Glyceraldehyde-3-fosfaat wordt nu geoxideerd door NAD+ en gefosforyleerd. De gegenereerde fosfaatbinding wordt vervolgens gebruikt om van ADP, ATP te maken. Hieruit ontstaat fosfoglyceraat,waar vervolgens H2O van wordt afgesplitst. Het overgebleven fosfoenolpyruvaat heeft een hoge energetische fosfaatgroep. Wanneer van dit laatste overgebleven molecuul die fosfaatgroep wordt afgesplitst, ontstaat er een pyruvaatmolecuul en een ATP molecuul.

In de voorbereidend fase worden er 2 ATP moleculen verbruikt. Doordat in de ATP-genererende fase beide triosefosfaten zijn gebruikt, zijn er 4ATP moleculen gegenereerd. Netto worden er dus 2 ATP moleculen, per 1 glucosemolecuul gegenereerd.

De totale netto reactie wordt dus:
Glucose + 2Pi + 2ADP + 2NAD⁺ --> 2 pyrodruivenzuur + 2ATP + 2NADH + 2H₂O

De NADH die tijdens de glycolyse is gemaakt, moet worden gereduceerd, omdat er anders geen NAD meer beschikbaar is voor de volgende cyclus. Wanneer dit niet gebeurt, kan de glycolyse niet plaatsvinden. Er zijn twee manieren om NADH te reduceren: De aerobe route en de anaerobe route.

In de aerobe route transporteren shuttles het elektron van NADH over de mitochondriale membraan heen. Shuttles zijn moleculen, die het elektron aan elkaar doorgeven over een bepaalde route. Er zijn twee verschillende shuttles: De glycerol 3P shuttle en de maltate-asparate-shuttle. Bij de glycerol 3P shuttle wordt het elektron aan FAD2H overgedragen. FAD2H heeft een soortgelijke functie als NADH. Bij de maltate-asparate-shuttle wordt het elektron aan NAD overgedragen, waarbij NADH wordt gegenereerd. De eindbestemming van de shuttles is de elektronen transportketen in de mitochondriale membraan keten. De uiteindelijke acceptor van dit elektron zal dus O2 zijn. Op deze manier wordt NADH gereduceerd. Wanneer er zuurstof aanwezig is, kan pyruvaat, een ester of zout van pyrodruivenzuur, geoxydeerd worden in de citroenzuurcylus. Geschat wordt dat het hele proces van glycolyse, de citroenzuurcylcus en oxidatieve fosforylering tussen de 30 en 38 ATP moleculen oplevert.

Wanneer er echter geen O2 aanwezig is voor de acceptatie van dat elektron, wordt er gebruik gemaakt van de anaerobe route. In de anaerobe route wordt pyruvaatlactaat gemaakt, om NADH te reduceren. Zo wordt het elektron van NADH niet meer gebruikt in de elektronentransportketen en wordt er minder ATP gevormd. Bij deze anaerobe glycolyse is er een netto ATP productie van 2 moleculen per glucosemolecuul. Het rendement voor aerobe glycolyse is ongeveer 13 keer hoger dan voor anaerobe glycolyse. Echter de aerobe glycolyse duurt vele malen langer dan de anaerobe glycolyse.

Wanneer skeletspieren te maken krijgen met hypoxie, zal overgegaan worden op de anaerobe glycolyse. Doordat H+ionen gevormd worden, ontstaat er lactaatzuur. Dit lactaatzuur wordt door de plasmamembraan getransporteerd naar het bloed toe. Hierdoor daalt de pH van het bloed en treedt verzuring op.

Weefsels die een lage ATP behoefte, veel glycolytische enzymen en weinig bloedvaten hebben, maken het meeste gebruik van de anaerobe glycolyse. Het gaat hier vooral om rode en witte bloedcellen, medulla van de nieren, de ogen en de skeletspieren.

Nadat lactaat in de bloedbaan terecht gekomen is, wordt het opgevangen door verschillende weefsels, zoals het hart, de skeletspieren en vooral de lever. In deze organen kan lactaat geoxideerd worden tot pyruvaat. In de lever wordt het pyruvaat gebruikt om glucose te synthetiseren, wat vervolgens weer wordt uitgescheiden in het bloed. Dit proces in de lever heet de Coricyclus. In de overige weefsels kan pyruvaat geoxideerd worden tot CO2, dit proces vindt plaats in de citroenzuurcyclus.

Regulatie van de glycolyse aan de behoefte van ATP

Glucose moet gereguleerd worden om de ATP homeostase te handhaven. PFK-1 en pyruvaat dehydrogenase zijn moleculen die informatie geven over het aantal gebruikte ATP moleculen.  PFK-1 is een belangrijk enzym in de glycolyse, omdat het de hoeveelheid G6P(glucose molecuul na de eerste fosforylering) die de cel binnenkomt bepaalt. Pyruvaat dehydrogenase zet pyruvaat om in AcetylCoA.. PFK-1 en pyruvaatdehydrogenase staan in contact met feedbackmoleculen, die informatie verschaffen over het ATP gebruik v.h. lichaam. De hoeveelheid getransporteerde glucose naar de cel, de hoeveelheid hexokinases, en de hoeveelheid AMP in de cel, zijn andere mechanismen waarmee het lichaam de ATP aanmaak kan reguleren. Wanneer er weinig AMP in de cel is, zal er meer ATP aanwezig zijn en andersom; er is een evenwicht tussen ATP en AMP: 2ADP ßà AMP + ATP.

Wanneer er meer PFK-1 in de cel aanwezig is, zal er ook meer ATP aanwezig zijn, omdat ATP een binding aan kan gaan met PFK-1. PFK-1 kan allosterisch gereguleerd worden door meerdere moleculen. Een allosterisch enzym kan door binding met andere moleculen veranderen van passieve vorm naar actieve vorm. PFK-1 kan gereguleerd worden door: ATP, fructose 2,6-bisfosfatase (in spiercellen: activering dit enzymàhoge concentratie F2,6-bisfosfaatàactivatie glycolyse) en citraat anion (de glycolyse integreren met andere activiteiten, zoals de oxidatie van vetzuren in het hart à minder glycolyse activiteit.)

Pyruvaat dehydrogenase wordt gereguleerd door de hoeveelheid ATP verbruik:

Minder ATP(=meer AMP)àmeer glycolyseàmeer pyruvaat dehydrogenase.

Melkzuur verzuring

Lactaat ontstaat tijdens de anaerobe glycolyse, waarbij pyruvaat wordt omgezet in lactaat en dit geeft verzuring. Verzuring kan ontstaan bij een zuurstoftekort, te veel koolstofdioxide, OXFOS ziekten, deficiënties in de citroenzuurcyclus of bij een verminderde oxidatie van NADH. Wanneer men alcohol gebruikt, wordt dit zeer snel geoxideerd in de lever en stijgt de concentratie NADH aanzienlijk, wat ook kan leiden tot verzuring.

19. Oxidatie van vetzuren en ketonlichamen

Vetzuurketens worden in tijden van minder voeding (tussen maaltijden, ’s nachts en bij inspanning) in het vetweefsel afgesplitst van triglycerol oftewel triglyceride. De meest voorkomende vetzuurketens in onze voeding zijn palmitinezuur, oliezuur en stearinezuur. Tussen maaltijden is er minder insuline aanwezig, waardoor lipolysis wordt geactiveerd en drie vrije vetzuren worden getransporteerd naar de weefsels. Hier worden vetzuren geoxideerd tot acetylCoA: dit heet β-oxidatie. AcetylCoA wordt vervolgens geoxideerd in de citroenzuurcyclus of omgezet in de lever tot ketonlichamen.

Dierlijke vetten zijn meestal onverzadigde vetzuren met lange vetzuurketens. Naast opname van vetzuren uit onze voeding, kan de lever ook zelf vetzuren synthetiseren vanuit bijvoorbeeld glucose, die gebeurd als er een hogere calorie-inname is dan calorieverbranding. Deze gesynthetiseerde vetzuren hebben middellange vetzuurketens en worden naar het vetweefsel getransporteerd in de vorm van very low density lipoproteins (VLDLs). Vetzuren uit onze voeding worden door chylomicronen getransporteerd.

Lange vetzuurketens

Lange vetzuurketens zijn hydrofoob, waardoor ze de hydrofobe binding tussen aminozuurketens in eiwitten kunnen onderbreken. Wanneer lange vetzuurketens afgesplitst worden van triglyceriden, kunnen ze alleen worden getransporteerd als ze verbonden zijn aan eiwitten. Indien dat niet gebeurt, kunnen ze giftig zijn voor de cel. Eenmal in de cel, gaan ze naar het mitochondrium. In het mitochondrium worden de vetzuren door acyl CoA synthase m.b.v. ATP tot een acyl CoA, een precursorvorm van acetylCoA.

Hierna begint de β-oxidatie. Van één lang vet acyl CoA molecuul wordt er: FAD omgezet in FADH; H2O toegevoegd; NAD omgezet in NADH ; CoASH toegevoegd. Door deze stappen blijft er één korter vet acyl CoA over en is er één acetyl CoA molecuul afgesplitst. Door de oxidatie van FADH in de oxidatieve fosforylering, kan er 1,5 ATP gevormd worden en van NADH 2,5 ATP. Dit is echter per afgeplitst acetyl CoA molecuul. Lange vetzuren geven veel meer ATP.

Bij de β-oxidatie wordt begonnen bij het 2^e koolstofatoom van het einde molecuul (waar de zuurgroep zit). Dit tweede koolstofatoom heet ook wel het β-koolstofatoom; vandaar β-oxidatie.

Onverzadigde vetzuren

Ongeveer de helft van alle vetten die wij opnemen zijn onverzadigd. Verzadigde vetzuren bevatten een enkele binding en onverzadigd vetzuren een dubbele binding tussen de koolstofatomen. Hierdoor kan het β-koolstofatoom andere bindingen hebben, zoals bijvoorbeeld een dubbele binding op een plek die onhandig is voor de oxidatie.. Door middel van enoyl CoA isomerase kunnen de dubbelde bindingen verminderd worden in aantal en een andere plek krijgen. Hierna kunnen onverzadigde vetzuren pas de β-oxidatie in gaan.

Middellange vetzuren

Deze worden uit dierlijk vet gehaald, zijn beter in water oplosbaar dan vetzuren met lange ketens en worden niet opgeslagen als triglycerol in vetcellen. Na opname komen ze terecht lever via de poortader. (Dus geen transporteiwitten) Ze worden in de mitochondriale matrix geoxideerd volgens de β-oxidatie, net als de lange vetzuurketens.

Het totale verhaal

Vetzuren worden alleen vrijgelaten indien hormonen worden afgegeven waardoor vetzuren van triaglycerolen in vetopslagplaatsen worden afgeplitst. De meeste cellen oxideren de vetzuurketens middelsβ-oxidatie in de mitochondria, waarna het geproduceerde acetylCoA de citroenzuurcyclus in zal gaan. In de citroenzuurcyclus wordt het compleet geoxideerd tot CO2 en H2O. De energie komt dus van de FADH en NADH die in de elektronentransportketen gereduceerd worden.

Alternatieve routes voor vetzuuroxidatie

Niet alle vetzuren kunnen meteen β-oxidatie ondergaan, sommige vetzuren zijn “ongebruikelijk”. Via ofwel peroxismale ofwel ω-oxidatie worden ze zoveel mogelijk omgezet tot brandstoffen; precursors van andere moleculen; of omgezet in stoffen die uitgescheiden kunnen worden in gal of urine. Mogelijke ontstaan giftige stoffen, deze  worden onschadelijk gemaakt.

Peroxisomale oxidatie

Perioxismale oxidatie gebeurt in de peroxisomen in de lever. Enorm lange vetzuren of lange vetzuren met vertakkingen, worden hier net als in de mitochondriën, omgezet tot acetyl CoA  en vervolgensbegint de β-oxidatie. (De eerste omzetting ontbreekt, waardoor er geen FADH gemaakt wordt.) De oxidatie stopt wanneer de vetzuurketen is ingekort tot zo’n 4 tot 6 koolstofatomen. Vanaf dat moment komt het enzym peroxisomaal β-oxidase, wat elektronen doneert aan O2 en waterstofperoxide produceert (H2O2). De elektronen worden dus niet gebruikt om energie te maken, maar om waterstofperoxide te maken. Dit heeft een belangrijke functie bij het onschadelijk maken van gifstoffen, zoals alcohol. De overgebleven moleculen kunnen via  een hoop omzettingen uiteindelijk weer tot acetylCoA worden gemaakt.

ω-oxidatie

Bij deze oxidatie worden vetzuren geoxideerd aan het einde(ω) van de vetzuurketen (bij de methyl-groep). Deze groep wordt in het endoplasmatisch reticulum geoxideerd tot een alcohol-groep en daarna omgezet tot een zuurgroep. Dit gevormde dicarbonzuur ondergaat vervolgens β-oxidatie, zodat het vervolgens als kleine wateroplosbare moleculen de bloedbaan in gaat, of geoxideerd wordt als middellange vetzuurketens of wordt uitgescheiden in de urine als middellange carboxylzuren.

Metabolisme van ketonlichamen

Ketonlichamen worden in de mitochondriale matrix van de lever gesynthetiseerd. Wanneer te veel acetylCoA is geproduceerd, wordt een deel omgezet in acetoacetylCoA. Wanneer deze twee stoffen met elkaar reageren, ontstaat acetoacetaat, een ketonlichaam. Acetoacetaat komt in debloedbaan, of het kan eerst worden gereduceerd tot β-hydroxybutyraat, ook een ketonlichaam, wat ook de bloedbaan in gaat. De verhouding acetoacetaat en β-hydroxybutyraat is 1:1. In de skeletspieren, de hersenen, de nieren en bepaalde slijmproducerende cellen kunnen ketonlichamen omgezet worden tot AcetylCoA en gebruikt worden in de citroenzuurcylus. In tijden van nood, zoals bij lang vasten kunnen ketonlichamen de hersenen voor ongeveer 2/3^e deel van de brandstofbehoefte voorzien, zodat er geen glucosetoevoer aanwezig hoeft te zijn. Wanneer er minder insuline aanwezig is, zullen de meeste cellen over gaantot de verbranding van ketonlichamen. Bij een tekort aan glucose, hebben De meeste cellen een voorkeur voor ketonlichamen i.p.v. vetzuren. Ketonzuren dienen ook als voeding voor de foetus door de placenta. Alleen de lever en rode bloedcellen kunnen absoluut géén ketonlichamen gebruiken als brandstof.

21. Koolhydraten

Koolhydraten zijn suikers; de belangrijkste koolhydraten zijn zetmeel, lactose en sucrose. Zetmeel is een polysaccharide die bestaat uit glucose eenheden. Ze zijnmet elkaar verbonden door α-1,4- en α-1,6-glycoside bindingen. graan, aardappels en groenten bevatten veel koolhydraten. Lactose is een disaccharide, gemaakt uit glucose en galactose en is alleen verkrijgbaar uit melkproducten. Sucrose is een disaccharide uit fructose en glucose; dit zijn de belangrijkste suikers uit fruit, honing en groenten.

In de tractus digestivus worden deze suikers omgezet tot monosacchariden door glucosidasen. die de bindingen tussen de sacchariden hydrolyseren. De monosacchariden worden vervolgens naar de cellen van de darmwand getransporteerd en komen daarna terecht in de bloedbaan. Onverteerde koolhydraten eindigen in de colon.

In de mond worden amylopectine en amylose uitgescheiden door speekselklieren. α-amylase is een endoglucosidase; het hydrolyseert de α-1,4 bindingen van zetmeel. In de maag wordt α-amylase geïnactiveerd door de zure pH.

Nadat het maagzuur ook terecht komt in de duodenum, wordt daar bicarbonaat door de pancreas aan toegevoegd. Hierdoor wordt de pH van de maaginhoud geneutraliseerd. Zetmeel wordt nu afgebroken door α-amylase uit de pancreas en er blijven oligosaccharides over.

22. Glycogeen

Glycogeen is de opslagvorm van glucose; het bestaat uit glucoseketens, die om de 3 tot 10 glucose eenheden aan elkaar verbonden zijn door α-1,4 en α-1,6 bindingen. Aan het laatste molecuul van de keten kan geen binding plaats vinden, deze heten nonreducing ends. Door de bindingen ontstaat er een vertakte structuur. Door deze structuur is een snellere synthese van glycogeen mogelijk, omdat enzymen aan meerdere ketens tegelijkertijd kunnen werken.

In de meeste weefsels is de functie van glycogeen het beschikbaar stellen van glucose, zodat er via de glycolyse ATP kan worden gemaakt. In de lever heeft glycogeen echter een andere functie: snel glucose aan het bloed toevoegen, wanneer er minder glucose wordt opgenomen of er veel glucose uit het bloed is gehaald door spieren, na inspanning.

26. Vetten

Triaglycerolen (triglyceriden)

Triaglycerol is het belangrijkste vet wat in ons dieet voorkomt, omdat ze een opslagvorm zijn voor vet in zowel planten als dieren. Triaglycerol bestaat uit een glycerolmolecuul, drie vetzuren verbonden door  esterbindingen . Triaglycerolen met korte vetzuren worden verteerd door lipasen, geproduceerd door cellen achter in te tong en in de maag.

Wanneer voedsel de maag verlaat en in de darm terecht komt, geeft de darm het hormoon cholecystokine af, waardoor de galblaas zich samentrekt. Uit de galblaas komen galzouten. Galzouten worden uit cholesterol gemaakt door de lever, daarna opgeslagen in de galblaas en uitgescheiden in de darm. Galzouten bevatten zowel hydrofobe als hydrofiele delen en kunnen daarom aan het vet binden. Er vindt emulsie plaats: de vetten worden gedeeld in een waterrijke omgeving. Emulsie zorgt voor oppervlaktevergroting, waardoor enzymen efficiënter hun werk kunnen doen.

Het belangrijkste enzym dat triaglycerolen kan afbreken, is pancreatisch lipase. 

De vetzuren zijn na emulsie verpakt in micellen, microdruppeltjes, die door het water na de microvilli van de darm migreren. (De triaglycerolen met korte vetzuren worden direct opgenomen door de darm en naar de poortader gebracht.) De andere triaglycerolen moeten eerst verpakt worden door chylomicronen, door vrij slecht oplosbaarheid zijn in water.

Chylomicronen bevatten cholesterol en wateroplosbare vitamines en ze bestaan uit lipoproteïnen(de apolipoproteines). Een ander lipoproteïne is VLDL(very low density lipoproteïn); dit zorgt voor vettransport in de lever. De assemblage van chylomicronen gebeurt door activiteit van het microsomal triglyceride transfer protein(MTTP). Dit proces versnelt Zowel de assemblage van chylomicronen in de darmen als in de lever worden.

Chylomicronen die door de darmen zijn geproduceerd, worden aan het lymfevaatsysteem afgegeven en komen van daaruit via de ductus thoracicusin de bloedbaan terecht.In de bloedbaan accepteren chylomicronen eiwitten van high density lipoproteïn, HDL. Hierdoor worden chylomicronen herkend door de levercellen. In de lever worden chylomicronen geëndocyteerd en het eiwit lipoproteïn lipase(LPL) zorgt voor hydrolyse van de vetzuren van triglyceriden. De vetzuren die nu vrijkomen, worden opgeslagen in vetweefsel, of geoxideerd voor energie in andere weefsels. Wanneer men veel triglycerolen heeft ingenomen bij de maaltijd, zal de hoeveelheid LPL verhoogd zijn.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg

4.3. Bevordering van de gezondheid

Gezondheidsbevordering omvat meer dan alleen voorlichting over de gezondheid. De term omvat ook het inzetten van middelen, voorzieningen en zelfs wetgeving om gezond gedrag te stimuleren. (On)gezond gedrag wordt bepaald door biologische en psychologische factoren. Er zijn vijf psychologische factoren te onderscheiden die van belang zijn bij gedrag ten opzichte van de eigen gezondheid: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm, ervaren controle en motivatie. Daarnaast hebben externe factoren, zoals de cultuur en sociaaleconomische factoren, invloed op (on)gezond gedrag.

Gedragsverandering verloopt via een aantal stappen: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Ongemotiveerde personen overwegen niet binnen afzienbare tijd met hun ongezonde gedrag te stoppen. Daarentegen willen gemotiveerde mensen wel degelijk hun ongezonde gedrag staken, maar voelen zij zich daartoe vaak niet in staat. Tijdens de actiefase is de persoon kortgeleden van gedrag veranderd, en bij gedragsbehoud is het ongezonde gedrag 6 maanden na verandering nog steeds gestopt. Gedragsadviezen kunnen publiekelijk, bijvoorbeeld via massamedia, of individueel gegeven worden.

Belangrijke thema’s in gezondheidsbevordering zijn roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik:

·        Roken: tegenwoordig wordt er veel voorlichting gegeven over de schadelijke effecten van roken. Daarnaast zorgt de Tabakswet voor een lagere verkrijgbaarheid van tabak, en zorgt het recent ingevoerde verbod op roken in horecagelegenheden voor een drastische vermindering van roken in openbare locaties. Daarnaast zijn er veel stoppen-met-rokenprogramma’s en vormen van nicotinesubstitutie om geleidelijk af te bouwen.

·        Voeding: er is een richtlijn opgesteld door de Gezondheidsraad over een gevarieerde, gezonde voedingsgewoonte. Daarnaast heeft de huisarts een belangrijke rol om te proberen om ongezonde voedingsgewoonten van een patiënt te veranderen.

·        Lichaamsbeweging: de norm voor gezond bewegen staat op minimaal vijf dagen per weel 30 minuten matig intensief te bewegen. Wederom vervult de huisarts een belangrijke rol om zijn patiënten te stimuleren om aan lichaamsbeweging te doen.

·        Alcohol: de publieke voorlichting is voornamelijk gericht op matiging van alcoholgebruik en het voorkómen van het zogeheten ‘binge-drinking’ (comazuipen).

·        Drugs: er wordt een onderscheid gemaakt tussen softdrugs en harddrugs. Het gebruik van beide categorieën is de laatste jaren stabiel gebleven in Nederland. Er wordt al vanaf jonge leeftijd goede voorlichting over drugs gegeven. Bij een verslaafde drugsgebruiker wordt in de regel gestreefd naar ontwenning.

Essential Clinical Anatomy

1. De thorax

De thorax is het bovenste gedeelte van romp, tussen nek en buikholte

De thoraxwand

Functies thoraxwand:

·        Bescherming thorocale dominale ingewanden

·        Weerstand tegen negatieve inwendige druk (elasticiteit longen en inspiratoire beweging)

·        Aanhechting en ondersteuning van bovenste extremiteiten

·        Aanhechting van spieren

Thoracaal skelet bevat:

·        12 ribben en ribkraakbeen

·        12 thorocale vertebrale bijbehorende intervertebrale discs

·        Sternum (borstbeen); manubrium en xiph

Thorocale vertebrae (wervels) hebben:

·        Bilaterale costale facetten (demifacets)op de wervel- lichaam voor articulatie met het hoofd van deribben  (atypische wervels hebben 1 groot facet)

·        Costale facetten op de processus transversus voor articulatie met rib tubercles (niet onder 2 of 3 thorocale wervels)

·        Facet schuin onder de processus spinosus

Het sternum bestaat uit drie delen:

·        Manubrium à ter hoogte van T3 en T4

·        Corpus à ter hoogte van T5-T9

·        Xiphoidà ter hoogte van T10

Gewrichten thoraxwand:

·        Intervertebrale

·        Costovertebraleà tussen ribben en vertebrae

·        Sternocostaleà tussen sternum en ribkraakbeen

·        Sternoclaviculaireà tussen sternum en clavicula

·        Costochondraleà tussen ribben en ribkraakbeen

·        Interchondraleà tussen ribkraakbeen (longitudinael ligamenten en intervertebrale schijven)

·        Manubriosternale en xiphesternale (bij ouderen zijn deze gewrichten gefuseerd)

Passieve expiratie (uitademing) à diafragma en (intercostale) spieren ontspannen, het intrathorocale volume verkleint, intrathorocale druk verhoogt en je ademt uit.
 

Begrippen

Vascularisatie

Arteriën die de borst voeden:

·        Mediale borstaftakkingen en anterior intercostale aftakkingen van a. thoracica interna -binnenste borstslagader - (oorspronkelijk komen ze uit subclavia arterie)

·        Arteria thorocalis lateralis - buitenste borstslagader - en arteria thoraco-acromialis (takken van a. axillaris)

·        Posterior intercostale arteriën (aftakkingen van thorocale aorta in intercostale ruimten)

Venen voor de afvoer (hoofdzakelijk naar v. axillaris):

·        Vena thorocalis lateralis

·        V. thoracica interna

·        Vv. Intercostales

Lymfevaten leiden afvalstoffen van borst (tepel, areola, lobulen) naar de subareolaire lymfatische plexus. Dit speelt een belangrijk rol bij kankercelmetastasen (uitzaaiingen).
Lymfe draineert meestal naar axillaire lymfeknopen (vaak via pectorale lymfeknopen). Lymfe van mediale borstaftakkingen draineren naar parasternale lymfeknopen of naar pectoralelymfeknopen. Lymfe van inferiore borstaftakkingen draineren naar abdominale lymfeknopen (inferior phrenic knopen).

Innervatie

Zenuwen van de borst komen uit de anteriore en laterale cutaneous aftakkingen van de vierde tot zesde intercostale zenuwen.

Intercostale ruimten bevatten drie lagen van intercostale spieren:

·        Externe intercostale spierenà superficieel

·        Interne intercostale spieren

·        Binnenste intercostale spierenà diepst gelegen laag, bij meest laterale delen van intercostale ruimten (innermost)

De zenuwen gaan eerst door het internale intercostale membraan en spieren die in het midden van intercostale ruimte liggen. Vervolgens passeren ze tussen de interneintercostale en binnenste intercostale spieren (vlakbij de ribhoeken) en vervolgen ze de route in costale gleuven (costal grooves).
De collaterale aftakkingen gaan naar de laterale cutaneous aftakkingen (branches).
Een aantal zenuwen gaan vlakbij het sternum naar voren en worden dus anterior cutaneous aftakkingen.

De borstholte

3 compartimenten van borstholte:

·        Twee laterale compartimentenà de longholten

·        Eén centraal compartimentà mediastinum

Pleura membranen:

-        Viscerale pleura : bekleedt de long

-        Pariëtale pleura: ligt over de viscerale pleura, gelegen aan de binnenkant van de thoraxwand

·        Pleura costalis: bedekt interne oppervlakten van thoraxwand, is gescheiden van thoraxwand door endothoracic fascia

·        Pleura mediastinalis: bedekt laterale oppervlakten van mediastinum

·        Pleura diaphragmatica: bedekt superiore en thoracale oppervlakte van diafragma aan elke kant van mediastinum

·        Pleura cervicalis: bekleedtde bovenste top van de long, de apex

Longdelen:

·        Apex: top van de long, van 1^e rib naar de nekwortel, bedekt door de pleura cervicalis

·        Drie oppervlakten:

·        Costale oppervlakte

·        Mediastinale oppervlakte (longhilus behoort tot hier)

·        Diafragmatische oppervlakte

·        Drie scheidingen (borders):

·        Anterior; overgang van costaal naar mediaal

·        Inferior; scheidt diafragmatisch oppervlakte met de andere twee

·        Posterior; overgang van costaal naar mediaal

De rechter bronchiale arterie komt van:

·        Een superior posterior intercostale arterie

·        Een buis (trunk) van de thoracale aorta met de rechter, derde, posterior intercostale arterie

·        Een linker superior bronchiale arterie

De linker bronchiale veen voert bloed aan:

·        De ader van Hemiazygos

·        Linker superior intercostale ader

Bij de longhilus worden de pulmonale lymfeknopen weggevoerd tot bronchopulmonaire lymfeknopen.
 

Lymfe draineert vanuit tracheobronchiale lymfeknopen naar de rechter en linker bronchomediastinale lymfebuizen (rechterà rechter lymfatische duct, linkerà thoracale duct.
De lymfe vanuit de pariëtale pleura draineert naar de lymfeknopen van de thoraxwand.

De zenuwen van de longen en de viscerale pleura komen van de pulmonale plexus, die anterior en posterior van longwortel liggen (en bevatten parasympatische vezels van vagus nerves en sympathische vezels van de sympathische buizen).
 

Parasympatische vezels van CN X zorgen voor:

·        Bronchoconstrictorà bij spier van bronchiale boom

·        Vasodilatorà inhibitie van pulmonale vaten

·        Secretomotorà secretie door klieren van bronchiale boom

Viscerale afferente vezels van CN X worden verdeeld tot:

·        Bronchiale mucosa (tastgevoel voor hoestreflecties)

·        Bronchiale spieren (rekking)

·        Interalveolair bindweefsel (Hering-Breuer reflectie)

·        Pulmonale arterieën

Sympatische vezels zorgen voor:

·        Bronchodilatorà inhibitie van de bronchiale spier

·        Vasoconstrictorà motor voor pulmonale venen

·        Inhibitor voor de alveolaire spieren

Het mediastinum

Het mediastinum is aan elke zijde bedekt door mediastinale pleura en omvat alle thoracale ingewanden en structuren, behalve de longen.

Het mediastinum omvat het deel dat loopt van de superior thoracale opening tot het diafragma en van het sternum en costale cartilages tot de thoracale vertebrae lichamen posterior.

Het mediastinum is erg beweeglijk, omdat het voornamelijk bestaat uit vloeistof- en luchtbevattende viscerale structuren.

Het mediastinum wordt verdeeld in:

·        Superior mediastinumà van superior thoracale opening tot transverse thoracale vlak

·        Inferior mediastinumà van transverse thoracale vlak tot diafragma

·        Anterior mediastinum

·        Midden mediastinum

·        Posterior mediastinum

2. Abdomen

Begrippen

Peritoneum bestaat uit twee lagen:

·        Peritoneum parietaleà peritoneum aan binnenzijde van de buik

·        Peritoneum visceralà bekleedt de buitenkant van de organen

Het peritoneum parietale heefdezelfde bloed- en lymfetoevoer , vasculair stelse enr en somatische zenuwinnervatie als de cavitas abdominalis en pelvis wand.
Het peritoneum parietale is gevoelig voor druk, pijn, warmte en kou (goed gelokaliseerd).
Hetperitoneum viscerale heeft dezelfde bloed-, lymfe en zenuwvoorziening als de organen die het bedekt. Het is ongevoelig voor tast, warmte en kou en wordt vooral gestimuleerd door  spanning en chemische irritatie. Viscerale pijn isgeen heftige pijn en moeilijk te lokaliseren (dermatomen van spinale ganglia zorgen voor de sensorische vezels).

Omentum majus bestaat uit drie delen:

·        ligamentum gastrophrenicum: tussen maag en diafragma

·        ligamentum gastrosplenicum: tussen maag en milt

·        ligamentum gastrocolicum: tussen maag en colon transversum

Omentum minus bestaat uit:

·        ligamentum hepatogastricum: verbindt maag met lever

·        ligamentum hepatoduodenale: tussen lever en duodenum

Foramen omentale: maakt communicatie tussen bursa omentalis en greater sac mogelijk

Grenzen van foramen omentale:

·        Anterior: ligamentum hepatoduodenale

·        Posterior: vena cava inferior (IVC) en crus dextrum diaphragmatis bedekt met peritoneum parietale

·        Superior: lever bedekt met peritoneum visceral

·        Inferior: superior gedeelte duodenum

Mesocolon transversum verdeelt cavitas abdominalis in:

·        Supracolic compartment (maag, lever en milt)

·        Infracolic compartment (dunne darm, colon ascendens en colon descendens)

Het infracolic compartment wordt verdeeld in een linker en rechter infracolic ruimte.
 

De oesofagus, maag en darmen vormen het verteringskanaal.

Absorptie van samengestelde stoffen vindt vooral plaats in dunne darm.

De dunne darm bestaat uit:

1.     Duodenum; ontvangt de gangen van de pancreas (alvleesklier) en galblaas

2.     Jejunum

3.     Ileum

De dikke darm bestaat uit:

·        Caecum

·        Colon ascendens ; hier wordt het meeste water geresorbeerd

·        Colon transversum

·        Colon descendens

·        Sigmoid

·        Rectum

Vascularisatie

Drie hoofdaftakkingen van de aorta abdominalis:

·        Truncus cœliacus

·        Arteria mesenterica superior

·        Arteria mesenterica inferior

Arterie toevoer aan oesofagus:

·        Vertakkingen van arteria gastrica sinistra (aftakking van truncus cœliacus)

·        Arteria phrenica inferior sinister

Venen van oesofagus (portaal systemische anastomose):

1.     Voornamelijk via vena gastrica sinistra naar portaal venensysteem

2.     Proximaal thoracaal gedeelte: via venae oesophageales naar vena azygos (systemische venensysteem)

De maag

De maag bestaat uit vier delen:

·        Cardia (maagmond)

·        Fundus gastricus (superior deel van maag)

·        Body (tussen fundus en pylorus)

·        Pylorus

·        antrum pyloricum

·        canalis pyloricus

Arterieën van maag:

·        Vloeien voort uit truncus cœliacus

·        Arteria gastrica sinistra en arteria gastrica dextra

·        Arteria gastroomentalis dextra en arteria gastroomentalis sinistra

·        Arteriae gastricae breves en arteria gastrica posterior

Venen van maag (parallel aan arterieën):

·       Vena gastrica sinistra en vena gastrica dextra gaan direct naar vena portae hepatis

·       Venae gastricae breves en vena gastroomentalis sinistra gaan naar: 1. vena lienalis (splenic vein)à 2. vena mesenterica superior à 3. vena portae hepatis

·       Vena gastroomentalis dextra gaat naar vena mesenterica superior

Innervatie van de maag:

1.     Parasympatisch

2.     Truncus vagalis anterior

3.     Truncus vagalis posterior

4.     Sympatisch

5.     Vanaf T6-T9, gaat naar plexus coeliacus, via grotere nervi splanchnici en uiteindelijk ligt het als plexus rond de arterieën

De darm

Vier delen van duodenum:

·        Eerste deel: Superior deel

·        Tweede deel: Aflopende deel, gal- en pancreasbuis gaat hier door de wand

·        Horizontaal of derde deel: Inferiore deel

·        Vierde deel: Aanvoerende deel

Arteriën van duodenum:

·        Proximaal:

·        Abdominale gedeelte van alimentary tractà truncus cœliacus

·        Eerste en tweede deelà arteria gastroduodenalis en zijn aftakking: arteria pancreaticoduodenalis superior

·        Distaal:

·        Derde en vierde deelà arteriae pancreaticoduodenales inferiores

Venen van duodenum:

1.     Direct naar vena portae hepatis

2.     Indirect naar vena portae hepatis via vena mesenterica superior en vena lienalis

Innervatie van duodenum:

·        Parasympatisch:

o   Nervus vagus

·        Sympatisch:

1. nervus splanchnicus major en nervus splanchnicus minorà
2. plexus coeliacus en plexus mesentericus superiorà
3. plexus periarterialis

Venen van jejunum en ileum:

·        vena mesenterica superior

Innervatie van jejunum en ileum:

·        Sympatisch:

o   Sympatische vezels:

1.     T8-T10

2.     truncus sympathicus en thorocaal abdominopelvic nervus splanchnicus

3.     plexus mesentericus superior

o   Presynaptische sympatische vezels gaan naar cellichamen van de postsynaptische sympatische neuronen in de ganglia coeliaca en ganglion mesentericum superius

·        Parasympatisch:

o   Parasympatische vezels komen van de truncus vagalis posterior

o   De presynaptische parasympatische vezels gaan naar postsynaptische parasympatische neuronen in de plexus myentericus en plexus submucosus

Colongedeelte bestaat uit:

·        Colon ascendens

·        Colon transversum

·        Colon descendens

·        Sigmoid

3. Bekken en perineum

Begrippen

8. De nek

Hoofdfuncties respiratoire ingewanden:

·        Zorgen dat lucht in de luchtwegen komt

·        Zorgen voor een vrije luchtdoorgang en de mogelijkheid voor tijdelijke afsluiting

·        Produceren van de stem

Functies larynx:

1.     Stemvorming

2.     Waakt over de luchtpassage, vooral bij slikken

Het larynxskelet bestaat uit 9 kraakbeendelen, verbonden met ligamenten en membranen

Kraakbeendelen:

·        3 enkele: thyroïd, cricoïd en epiglottis

·        3 gepaard: arytenoïd, corniculata en cuneiform

Tot de cavitas laryngis behoren:

·        Vestibulum laryngis

·        Middelste gedeelte cavitas laryngis

·        Ventriculus laryngis (met saccalus laryngis)

·        Cavitas infraglottica

Plica vocalis bestaan uit:

·        Ligamentum vocale: dik elastisch weefsel, mediale vrije kant van conus elasticus

·        Musculus vocalis: stemspier

Musculi laryngis zijn verdeelt in:

·        Extrinsieke musculià bewegen de larynx als geheel

·        Musculi infrahyoideià depressor van os hyoideum en larynx

·        Musculi suprahyoideià elevator van os hyoideum en larynx

·        Musculus stylopharyngeusà elevator van os hyoideum en larynx

·        Intrinsieke musculià bewegen delen van larynx

·        Geïnnerveerd door nervus laryngeus recurrens (aftakking van CN X)

·        Uitzondering is musculus cricothyroideus die geïnnerveerd wordt door ramus externus nervi laryngei superioris (komt van nervus laryngeus superior)

Vaten van larynx:

·        Arteria laryngea superiorà door membrana thyrohyoidea naar internale oppervlakte van larynx

·        Arteria laryngea inferiorà naar mucous membraan en spieren in inferior gedeelte van larynx

·        Vena laryngea superiorà verenigen tot vena thyreoidea superioris

·        Vena laryngea inferiorà verenigen tot vena thyroidea inferioris, thyroid plexus of trachea-aspect

Lymfatische vaten van larynx:

·        Nodi lymphoidei cervicales laterales profundi superiors

·        Nodi lymphoidei cervicales laterales profundi inferiors (nodi lymphoidei pretracheales en nodi lymphoidei paratracheales komen daar uit)

De farynx is verdeeld in drie delen:

·        Nasofarynx; respiratoire functie

·        Orofarynx; digestieve functie

·        Laryngofarynx; communiceert met larynx (C4-C6)

Vaten van de farynx:

·        ramus tonsillaris arteriae facialis

·        vena palatina externa

·        tonsillaire lymfevaten

o   nodus lymphoideus jugulodigastricus

De zenuwvoorziening naar de farynx (motorisch en grotendeels sensorisch) stamt van de plexus pharyngeus (nervi vagi) af.
De tonsillaire zenuwen komen van de plexus pharyngeus nervi vagi.

Zenuwaanvoer van de oesofagus is somatisch, motorisch en sensorisch (parasympatisch en sympatisch).

Begrippen

Larsen's Human Embryology

0. Introductie

Het bestuderen van de embryologie is belangrijk om malformaties te kunnen herkennen. Malformatie is een misvorming, een geboortedefect (3-4%).

Perioden van de menselijke embryologie

a.     De ontwikkeling kan op twee manieren worden onderverdeeld. De eerste onderverdeling is in drie intervallen van ieder drie maanden:1^e trimester

b.     2^e trimester

c.      3^e trimester

Een tweede onderverdeling (volgens embryologen) is als volgt:

·        Periode van de eicel; verdeeld in zygote, morule en blastocyste

·        Periode van het embryo; wordt ook wel postimplantatie embryo of postimplantatie conceptus genoemd

·        Periode van de foetus; na eindiging van periode van embryo, begint 9 weken na gastatio (willekeurig gekozen), vindt groei en functionele maturatie van organen plaats

Begrippen

Fasen van menselijke embryologie

·        Gametogenese; vorming van gameten, door meiose

·        Fertilisatie; bevruchting

·        Segmentatie (cleavage)

·        Gastrulatie

·        Formatie van lichaamsplan

·        Organogenese

De conceptus:Fertilisatie kan plaatsvinden na de ovulatie van de eicelen, de verplaatsing van de eicel naar de eileider en de verplaatsing van het sperma van de vagina naar de uterus en uiteindelijk de eileider.
De eicel wordt door de fertilisatie geactiveerd om naar de volgende fase te gaan.
 

Tijdens gastrulatie verplaatsen de cellen zich van elkaar en wisselen informatie met elkaar uit.
Doel van gastrulatie is het vormen van kiembladen. Kiembladen zijn een laag cellen waarin het embryo in een vroeg stadium is verdeeld en waaruit specifieke lichaamsdelen/-weefsels ontstaan.

Er zijn 3 kiembladen:

1. Ectoderm; voor de communicatie met de buitenwereld (centraal zenuwstelsel, mondepitheel, epidermis)
2. Mesoderm; (kraak)been, spierweefsel, hart, vaten, uro-stelsel, milt
3. Endoderm; bekleding tractus digestivus en respiratorius, lever, pancreas

Alle organen ontwikkelen zich uit parenchymcellen.

De drie hoofdassen van embryo worden belangrijk tijdens gastrulatie:

·        Dorsaal (rugzijde) – Ventraal (buikzijde)

·        Craniaal (aan de hoofdkant) – Caudaal (aan de staartkant)

·        Mediaal (aan de binnenzijde) – Lateraal (aan de buitenzijde)

Tube-within-a-tube body plan:

·        Buitenste buis (gevormd door ectoderm laag)à primitieve huid

·        Binnenste buis (gevormd door endoderm laag)à primitieve buik

11. Ontwikkeling van het ademhalingsstelsel en lichaamsholten

De ontwikleing van de longen en de bronchi

De ontwikkeling van de longen begint op dag 22 van de ontwikkeling en wordt geformeerd van een ventraal uitsteeksel van de endodermale primitieve voordarm.

In de ventrale wand van de endodermale voordarm ontstaat in de 4^e week van de ontwikkeling een uitstulping, het laryngotracheale divertikel, dat naar caudaal groeit.

Hieruit ontwikkelen zich achtereenvolgens het epitheel en de klieren van de larynx, de trachea en de bronchi en het respiratoire epitheel van de longblaasjes.

Nadat de uitstulping is ontstaan, neemt het gedeelte van de voordarm (caudaal van de uitstulping) snel in lengte toe. Dit vormt later de oesofagus en de trachea. Uiteindelijk blijft er alleen craniaal een kleine opening over tussen de latere farynx en de latere larynx.

Tijdens de periode van ontwikkeling van de trachea en oesofagus, vertakt het caudale einde van de ventrale uitstulping van de voordarm zich dichotoom, dit zijn de eerste vertakkingen van de bronchiaalboom. Samen met het mesoderm vormen zijn de longknoppen.

Vanaf de 4^e maand ontwikkelen zich de respiratoire delen van de bronchiaalboom.

Vanaf de 25^e week ontstaan de alveoli, bestaande uit kubische cellen, baby’s zijn nu levensvatbaar.

Vanaf de 30^e week worden de primitieve alveoli gevormd, ze bestaan nu uit platte cellen en gaan de boedvatcapillairen tegen de cellen leggen, de type I alveolaire cellen. De type II alveolaire cellen produceren surfactans.

Vanaf week 36 ontstaan de primitieve alveoli, in een netwerk van capillairen. Vanaf nu kan er gasuitwisseling plaatsvinden, maar niet genoeg om te overleven bij baring.

Het proces van differentiatie en vorming van de longen eindigt 2 jaar na de geboorte.

Begrippen

Ontstaan van het coelom en formatie van het diafragma

In het begin van de 4^e week wordt het intraembryonische coelom gevormd. Craniaal hiervan ligt het septum transversum en wordt de pericard holte gevormd. Caudaal wordt de pleurale en peritoneale holten gevormd.

Na formatie van het omvouwen van het hoofd, is de intraembryonic coelom hervormt in:

·        De primitieve pericardiale holteà ventraal craniaal uitzetting

·        Pericardioperitoneal kanalenà nauwe kanalen, worden de pleurale ruimten

·        Twee caudaal gebiedenà worden de periotenale ruimten

Aan eind van 5^de week fuseren de folds met primitieve voordarm mesenchym en verdeelt de primitieve pericardiale holte in drie componenten:

·       Ventrale definitieve pericardiale holte

·       Twee dorsolaterale pleurale holten

Periocardioperitoneal kanalen verbindt de holten nu met elkaar.

De weefselplooi, het pleuroperitoneaal membraan, dat uitsteekt in pericardioperitoneal kanaal, ontstaan aan het begin van 5^de week, en fuseert uiteindelijk met septum transversum waardoor de kanalen verdwijnen (7^de week) en de pericardiale holte en pleurale holten van elkaar worden gescheiden.

Het diafragma verenigt zich met vier structuren:

·        Septum transversum

·        Pleuroperitoneal membranen

·        Mesoderm van de lichaamswand

·        Oesofageaal mesenchym

De diafragma spier wordt geïnnerveerd door de nervus phrenicus. De buitenste ring van diafragmaspieren ontstaat uit een mesoderm ring van de lichaamswand (uiteindelijk uit mesoderm).
 

14. Ontwikkeling van het maagdarmstelsel

De ontwikkeling van de primitieve darm en de mesenteria in de buik

De organen van de tractus digestivus ontwikkelen zich uit de primitieve darm.

De primitieve darm is te verdelen in 3 delen, waaruit zich aparte organen ontwikkelen en die ook een eigen bloedvoorziening hebben.

·        De voordarm

1.     een deel van de slokdarm

2.     de maag

3.     een stuk van het duodenum

4.     een stuk van de pancreas

Vascularisatie door truncus coeliacus.

·        De middendarm

5.     rest dunne darm

6.     groot deel colon

Vascularisatie door a.mesenterica superior

·        De achterdarm

7.     rest colon

Vascularisatie door a.mesenterica inferior

De groei van de maag, de dunne darm en de dikke darm begint in de 5^e week van de ontwikkeling met vormveranderingen aan de primitieve darm.

De verdere ontwikkeling wordt gekenmerkt door asymmetrie.

De middendarm ontwikkelt zich sterk, deze wordt vooral veel langer.

Tijdelijk zal darm niet in de buikholte liggen, door ruimtegebrek. De darm gaat kronkelen, waardoor darmlissen ontstaan. De darm ondergaat een rotatie en komt vervolgens weer in de buikholte te liggen.

Door de draaiingen van de darm liggen enkele delen hiervan tijdens de ontwikkeling op verschillende plaatsen.

Aan het einde van de ontwikkeling ligt de darm grotendeel intraperitoneaal.

Retroperitoneaal liggen:

·        Duodenum

·        Colon ascendens

·        Colon descendens

Het septum transversum induceert in de 4^e week van de ontwikkeling de groei van het leverdiverticulum.

Hieruit ontwikkelt:

·        De lever

·        De galblaas

·        De ductus scysticus

Uit het andere deel van het septum transversum ontwikkelt zich een gedeelte van het diafragma.

De lever zal zich losmaken van het septum transversum en het diafragma, een klein deel blijft wel contact houden met het diafragma. Dit deel kan niet worden bekleed met peritoneum en wordt daarom de area nuda genoemd.

Al tijdens de ontwikkeling heeft de lever een belangrijke functie, vanaf de 6^e week is de lever de belangrijkste producent van erytrocyten en leukocyten. Vanaf de 10^e week neemt het beenmerg deze functie over.

Begrippen

Vander's Human Physiology

13. Respiratoire fysiologie

De organisatie van het ademhalingsstelsel

Men heeft twee longen. De longen zijn verdeeld in lobben. Deze bestaan uit kleine zakjes die lucht bevatten, de alveoli. In de alveolivindt de gasuitwisseling met het bloed plaats.

De inspiratie is de  inademing.De expiratie is de uitademing.

De inspiratie en expiratie vormen samen de respiratoire cyclus. Tijdens deze cyclus pompt het hart bloed door de pulmonaire arteriën en arteriolen de capillairen rondom de alveoli in. In rust stroomt er 4 liter lucht per minuut door de longen, en 5 liter bloed.

Functies van het ademhalingsstelsel:

Ÿ  Aanvoer zuurstof

Ÿ  Afvoer koolstofdioxide

Ÿ  Reguleren van de pH van het bloed, in samenwerking met de nieren

Ÿ  Fonatie

Ÿ  Bescherming tegen microben

Ÿ  Beïnvloeden van de concentratie van verschillende stoffen in de arteriën

Ÿ  Oplossen van bloedpropjes die zijn ontstaan in de systemische venen

Tijdens de inspiratie komt lucht via de neus en mond in de farynx, deze splitst zich in de oesofagus (voor voedsel) en larynx (voor lucht). In de larynx bevinden zich de stembanden.

De bovenste luchtwegen bestaat uit de neus, mond, farynx en larynx

Na de larynx wordt de luchtweg verdeeld in:

Ÿ  De conductiezone; trachea en het begin van de bronchiolen, hier vindt nog geen gasuitwisseling plaats.

Ÿ  De respiratoire-zone; de alveoli en de delen van de longen waar de gasuitwisseling kan plaats vinden.

In de luchtwegen zitten klieren die mucus secreteren. Dit zorgt ervoor dat de longen schoon blijven en het vormt een beschermlaag tegen microben. Daarnaast produceren cellen in de luchtwegen ook een vloeistof waarop de mucus zich goed kan bewegen. Bij de ziekte cystic fibrosis is deze productie verstoord, door een chloorkanaaldefect en wordt het mucus erg dik en stug.

Verder zitten in de longen macrofagen die zorgen voor de afweer van microben en gaan op die manier ontstekingen tegen.

De alveoli zijn kleine zakjes waar de gasuitwisseling met het bloed plaatsvindt. De longen bevatten vele alveoli, die samen een oppervlakte hebben van een tennisveld, waardoor de gasuitwisseling snel kan plaats vinden. De wand van de alveoli is één cellaag dik en bestaat uit type-1 alveolaire cellen. Tussen deze type-1 alveolaire cellen, liggen de type-2 alveolaire cellen. De type-2 cellen zijn dikker en produceren surfactant, dit is een dunne lipidelaag die het inklappen van de alveoli tegen gaat.

De longen bevinden zich in de thorax. Iedere long wordt omgeven door een gesloten vlies, de pleura. Deze pleura bestaat uit twee lagen:

Ÿ  Viscerale pleura; dit deel bedekt de longen

Ÿ  Pariëtale pleura; is verbonden met de binnenkant van de thoraxwand en het diafragma

Tussen de beide pleura bevindt zich een dunne laag intrapleuraal vocht waardoor de pleura bladen over elkaar glijden tijdens de ademhaling.

Ventilatie en long mechanismen

Ventilatie is de uitwisseling van lucht tussen de atmosfeer en alveoli

Lucht verplaatst zich van een regio van hoge druk naar een regio met lage druk. Lucht gaat in en uit de longen door verandering van de alveolaire druk (Palv) en de gas druk in de neus en mond, de normale atmosfeer druk (Patm).

Wanneer Palv minder is dan Patm vindt inspiratie plaatst. Deze druk in de alveoli kan worden veranderd door de thoraxwand en longen. Aangezien de longen ‘los’ langen in de thorax bestaat er transpulmonaire druk (Ptp) tussen de binnenkant en buitenkant van de longen.

Inspiratie komt tot stand door de neurologische input die zorgt voor de contractie van het diafragma en de intercostale ademhalingsspieren.

Het diafragma is de belangrijkste ademhalingsspier en wordt aangestuurd door de nervus phrenicus waardoor het diafragma naar beneden beweegt en zo de thoraxholte wordt vergroot.

Ÿ  Diafragma en inspiratoire intercostaatspieren contraheren

Ÿ  Thorax zet uit

Ÿ  Pip wordt meer subatmosferisch

Ÿ  Transpulmonale druk stijgt

Ÿ  Long zet uit

Ÿ  Palv

Ÿ  Lucht stroomt de alveoli in

Aan het eind van de inspiratie stoppen de nervus phrenicus en de intercostale zenuwen met het afgeven van signalen naar het diafragma en de intercostale spieren waardoor deze ontspannen. De expiratie vindt plaats:

Ÿ  Diafragma en inspiratoire intercostaalspieren contraheren niet meer

Ÿ  Thorax gaat naar binnen

Ÿ  Pip stijgt tot niveau voor inademen

Ÿ  Transpulmonale druk stijgt tot niveau van inademen

Ÿ  Long valt samen tot voor inademen

Ÿ  Palv > atmosfeer

Ÿ  Lucht stroomt uit de long

Aan het einde van de ademhaling is er even rust, op dit punt is er geen luchtstroom in of uit de longen en moet Palv gelijk zijn aan Patm (anders zou er wel een luchtstroom zijn).

Omdat de longen altijd lucht bevatten moet de Ptp positief zijn en dus moet Palv – Pip positief zijn.

Aangezien Palv = 0 moet Pip negatief zijn om de longen open te houden.

De Pip is dus de essentiële factor om de longen open te houden tussen twee ademhalingen in en te zorgen voor de gedeeltelijke compressie van de borstkaswand.

Als deze negatief druk positief wordt ontstaat er een pneumothorax, een klaplong.

De rekbaarheid, meegaanheid van de longen is de compliantie. Compliantie wordt gedefinieerd als de volumetoename per eenheid van druktoename, en is hiermee het omgekeerde van de elasticiteit (=stijfheid). Dus: hoe groter de compliantie hoe makelijker de inademing gaat en andersom bij een lange compliantie kan men makkelijker uitademen.

Er zijn twee belangrijke determinanten voor de longcompliantie; rekbaarheid van het longweefsel en de oppervlakte spanning in de alveoli.

Voor de rekbaarheid is de dikte van het longweefsel van belang, hoe dikke het weefsel, hoe minder rekbaar het is en hoe lager de compliantie wordt.

De oppervlaktespanning in de alveoli bestaat uit een dun laagje water die door natuurkundige principes tegen de wand van de alveoli blijft zitten. Deze determinant wordt gedeeltelijk opgevangen door het surfactant dat wordt geproduceerd door type-2 alveolaire cellen.

Long volumes en capaciteiten

Alveolaire ventilatie

Ve = minuut ventilatie = de hoeveelheid lucht die per minuut ingeademd wordt = Vt x aantal ademhalingen per minuut à Ve= Vt x f  (teugvolume x ademfrequentie)

Niet alle lucht is beschikbaar voor uitwisseling met het bloed.

Tijdens inademing van het teug volume wordt er ongeveer 500 ml ‘nieuwe’ lucht geïnhaleerd. Van deze 500 ml lucht bereikt er 350 de alveoli voor uitwisseling met het bloed en blijft 150 ml achter in de luchtwegen. Bij de volgende inademing gebeurt het zelfde en zo bereikt nooit alle geïnhaleerde lucht de alveoli.

De ruimte waarin de 150 ml lucht blijft steken wordt de (anatomische) dode ruimte genoemd omdat er in de luchtwegen waar de lucht blijft zitten geen uitwisseling met het bloed plaats vindt.

De hoeveelheid ‘verse’ lucht die de alveoli bereikt tijdens inademing is gelijk aan het Vt min de hoeveelheid lucht in de dode ruimte.

De hoeveelheid ‘verse’ lucht die per minuut de alveoli bereikt wordt de alveolaire ventilatie genoemd (Va) :

Va = (Vt- Vd) x f

Wanneer gekeken wordt naar de effectiviteit van de ademhaling moet gekeken worden naar de alveolaire ventilatie en niet naar de minuut ventilatie.

De grootste alveolaire ventilatie wordt bereikt bij een langzame en diepe ademhaling. Bij het vergroten van de alveolaire ventilatie is met name de diepte van de ademhaling van belang en in veel mindere mate de snelheid.

Naast de anatomische dode ruimte is er ook nog de alveolaire dode ruimte.

Dit houdt in dat de alveoli wel verse lucht krijgen maar er geen uitwisseling plaatsvindt omdat er langs de alveoli geen bloedstroom is.

De som van de anatomische dode ruimte en de alveolaire dode ruimte wordt de fysiologische dode ruimte genoemd.

Gasuitwisseling tussen bloed en alveoli

Het bloed dat de pulmonaire capillairen in gaat heeft een relatief hoge Pco2 en een lage Po2, 46 mmHg en 40 mmHg.

Het spanningsverschil tussen de twee zijden van de alveoliwand zorgt voor de diffusie. De diffusie is zo snel dat er een evenwicht bereikt wordt voordat het bloed het einde van de capillair bereikt heeft.

Bij extreme inspanning kan het echter voorkomen dat het bloed te snel stroomt.

Wanneer een vloeistof wordt blootgesteld aan lucht, zal het gas de vloeistof in gaan en oplossen. Niet al het gas zal kunnen oplossen, dit vindt plaats afhankelijk van de partiele druk van het gas in de vloeistof.

Alveolaire gasdruk normaalwaarden:

O2 = 105 mmHg

CO2 = 40 mmHg

Buitenlucht normaalwaarden:

O2 = 160 mmHg

CO2 = 0.30 mmHg

Deze waarden zijn afhankelijk van de atmosferische gasdruk, alveolaire ventilatie en zuurstof gebruik door het lichaam.

Wij kunnen twee termen bepalen die de geschiktheid van ventilatie, d.w.z., het verband tussen metabolisme en alveolaire ventilatie aanduiden:

Ÿ  Hypoventilatie; er wordt meer CO2 geproduceerd dan er in de alveoli weg kan diffunderen, met als gevolg dat de Pco2 boven de normaalwaarde van 40 mmHg uitkomt

Ÿ  Hyperventilatie; er wordt te veel CO2 afgegeven, met als gevolg dat de Pco2 onder de normaalwaarde van 40 mmHg uitkomt

Gezien de diffusie van gas tussen de alveoli en het bloed volledig in evenwicht is, zorgt een groter capillairenoppervlak voor een grotere uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide.

Door de zwaartekracht worden de onderste delen van de long meer gebruikt dan de hogere delen. In rust zijn de pulmonaire capillairen in de longapex gesloten, deze gaan tijdens inspanning wel open waardoor meer gasuitwisseling kan plaats vinden.

Als er plekken in de long zijn die slecht ventileren treedt daar vasoconstrictie op, zodat het bloed naar goed geventileerde plekken kan stromen.

Meer dan 98% van het zuurstof in bloed wordt vervoerd door hemoglobine. Volwassene hebben HbA, en zijn de ketens van het α of β type. Van ieder type zijn er 2 aanwezig, dus in totaal 4 stuks.

Haem is verantwoordelijk voor de rode kleur van het hemoglobine.

Functioneel is hemoglobine van belang voor het zuurstof transport. Hemoglobine bindt reversibel zuurstof aan het ijzeratoom. Ieder hemoglobine molecuul kan 4 moleculen zuurstof vervoeren.

Wanneer er sprake is van anemie heeft de patiënt te weinig hemoglobine en kan deze kus maximaal minder zuurstof opnemen dan normaal.

De saturatie-curve is belangrijk en hieruit valt af te leiden:

• Uit het plateau dat men bij gestoorde longfunctie toch nog vrijwel 100% kan satureren
• Dat bij een kleine daling in de Po2 veel O2 kan wordt afgegeven

Koolmonoxide heeft een extreme hoge affiniteit met hemoglobine, 210 keer meer dan zuurstof. Hierdoor kan er minder zuurstof worden gebonden aan het hemoglobine waardoor men kan stikken aan een koolmonoxidevergiftiging.

Daarnaast zijn andere factoren van belang bij de hemoglobine-saturatie:

Ÿ  Bloed Pco2

Ÿ  H+ concentratie

Ÿ  Temperatuur

Ÿ  Concentratie van 2,3-difosfoglyceraat (DPG) geproduceerd door erytrocyten

Een toename van deze variabelen kan een verschuiving veroorzaken in de saturatie-curve (zie hiervoor de curves in het boek).

Transport van koolstofdioxide in bloed

In rust wordt ongeveer 200 ml koolstofdioxide per minuut geproduceerd in de weefsels.

10% wordt vervoerd in het plasma, 30% bindt reversibel met hemoglobine en 60% wordt omgezet in bicarbonaat.

            CO2 + H20  ßà H2CO3 ßà HCO3 + H

Doordat een deel van de CO2 met de ademhaling wordt afgegeven aan de buitenlucht en dus uit de bloedbaan gaat, wordt bovenstaande vergelijking naar links verschoven.

Controle over de ademhaling

Zowel het diafragma als de intercostaalspieren zijn skeletspieren en hebben dus innervatie nodig om te kunnen contraheren. De ademhaling is dus volledig afhankelijk van een intacte zenuwwerking.

In de hersenen zit een gebied, de medulla waarin het centrum van de ademhaling gelegen is, de medullaire inspiratoire neuronen. Zij zorgen voor het ritme van de ademhaling.

Deze neuronen worden onder andere aangestuurd door de pulmonaire stretch receptoren, die in de gladde spierlaag liggen en die worden geactiveerd bij grote longinflatie.

Dus feedback van de longen kan het ademhalingscentrum in de hersenen prikkelen.

Verder worden deze neuronen ook aangestuurd door de perifeer en centraal gelegen chemoreceptoren.

De perifeer gelegen chemoreceptoren zijn gelegen in de nek bij de bifurcatie van de arteria carotis en zij reageren op:

• Afname van de Po2 (=hypoxie)
• Toename H+ (=metabole acidose)
• Toename Pco2 (=respiratoire acidose)

De centraal gelegen chemoreceptoren liggen in de medulla en reageren op veranderingen in de extracellulaire vloeistof en worden gestimuleerd bij een toename van Pco2 via geassocieerde veranderingen in de H+-concentratie.

Respiratoire acidose = pH is verlaagd en pCO₂ is verhoogd.

Respiratoire alkalose = pH is verhoogd en [HCO₃^-] is verlaagd.

Metabole acidose = pH is verlaagd en [HCO₃⁼] is verlaagd.

Metabole alkalose = pH is verhoogd en [HCO₃^-] is verhoogd.

Hypoxie

Hypoxie is het tekort aan zuurstof op weefsel niveau. Er zijn vele oorzaken van hypoxie, maar er zijn 4 grote groepen:

Ÿ  Hypoxische hypoxie (hypoximie); arteriele Po2 is verlaagd

Ÿ  Anemie of koolmonoxide hypoxie; arterieel Po2 is normaal met het totale zuurstof deel in het bloed is verlaagd door een inadequate hoeveelheid erytrocyten

Ÿ  Ischemische hypoxie (hypoperfusie hypoxie); de bloedstroom naar de weefsels is de laag

Ÿ  Histotoxische hypoxie; de hoeveelheid zuurstof dat bij de weefsels komt is normaal, maar de ellen zijn niet in staat de zuurstof goed te gebruiken

Emfyseem is een longaandoening die uiteindelijk zorgt voor hypoxie. Er vindt destructie van alveolaire wanden plaats waardoor er een toename van de compliantie plaats vindt meer daarbij atrofie en ineenvallen van de onderste luchtwegen.

Doordat de wand tussen de alveoli stuk gaat, gaat er diffusieoppervlak verloren en kan er minder uitwisseling van gassen plaats vinden. Hierdoor wordt de perfusie in de longen minder en kan hypoxie ontstaan.

15. De spijsvertering en absorptie van voedsel

De tractus digestivus bestaat uit: de farynx, oesofagus, maag, duodenum, jejunum, ileum, cecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoid, rectum en aanhangende organen zoals de speekselklieren, lever, pancreas en galblaas.

Het lumen is continu met de buitenwereld en wordt dus tot het extern milieu gerekend.

De dikke darm bevat veel bacteriën, die zijn onschadelijk op het epitheel van de darm zelf maar als ze het darmepitheel passeren worden ze wel schadelijk.

Digestie is het verkleinen van het ingenomen voedsel, het vermengen met de digestiesecreten en semivloeibaar maken van voedsel tot chyme.

Er wordt gedigesteerd door motiliteit en door enzymen die vanuit de aanhangende organen in het lumen worden gebracht.

Overzicht van de functies van de organen betrokken bij de spijsvertering

De tractus digestivus begint met de mond waar het speeksel wordt geproduceerd. Speeksel bevat mucus, wat zorgt voor het makkelijker doorslikken van voedsel, en het enzym amylase, wat zorgt voor vertering van polysaccharides.

Vervolgens gaat het voedsel via de farynx en oesofagus naar de maag waar het voedsel wordt opgeslagen, opgelost en gedeeltelijk wordt verteerd tot marcomoleculen. De klieren in de maagwand produceren:

Ÿ  Zoutzuur; activeert pepsine, denatureert eiwitten en doodt bacteriën

Ÿ  Pepsine; een enzym dat eiwit afbreekt tot aminozuren

Ÿ  Intrinsic factor; eiwit dat in het ileum vitamine B12 laat absorberen

Het chyme komt nu in de dunne darm terecht, waar het grootste deel van de voedingsstoffen wordt geabsorbeerd. De dunne darm is verdeeld in 3 delen; het duodenum, het jejunum en het ileum. Het grootste deel van het chyme wordt in het duodenum en het jejunum geabsorbeerd.

De pancreas scheidt verteringsenzymen uit en bicarbonaten, wat de zure pH van de maag neutraliseert.

De lever scheidt gal uit, dit werkt ook neutraliserend en werkt tevens als emulgator voor vet.

De motiliteit van de maag en darmen brengen de chyme in contact met het epitheel en verplaatsen het langzaam richting het rectum.

In de dikke darm wordt het onverteerbaar materiaal tijdelijk opgeslagen en worden water en zouten geresorbeerd.

Uiteindelijk komt de feces naar buiten, de defecatie.

Het lichaam brengt zo’n 8 liter vocht in het lumen, waarvan slecht 100 ml achterblijft in de feces.

Structuur van de wand van de tractus digestivus

Vanaf het midden van de oesofagus tot aan de anus, ziet de wand van de tractus digestivus er in grote lijnen hetzelfde uit.

De bekleding wordt het epitheel genoemd, dit is onderdeel van de mucosa.

De mucosa bestaat verder uit:

Ÿ  Lamina propria

Ÿ  Muscularis mucosa

Onder de mucosa ligt de submucosa bestaande uit:

Ÿ  Grote bloed- en lymfevaten

Ÿ  Submucosale zenuwplexus

Onder de submucosa ligt de muscularis externa, bestaande uit:

• Circulaire spieren
• Myenterische zenuwplexus
• Longitudinale spieren

De laatste laag wordt de serosa genoemd, dit is de omgevende buitenlaag van het darmstelsel.

Het epitheel in de darm is sterk geplooid, plicae, met daarbij vingervormige uitsteeksels de villi. Op de villi staan microvilli. Door deze verschillende plooien en villi wordt het darm oppervlak enorm vergroot.

In de darmen vindt veel vernieuwing van het epitheel plaats, het hele epitheel wordt in 5 dagen vervangen.

Vertering en absorptie

Koolhydraten

Gemiddeld neemt een Amerikaan 250-300 gram koolhydraten in met het voedsel, 2/3 hiervan is in de vorm van polysaccharides (zetmeel), de overige 1/3 is in de vorm van disaccharide (suiker) en lactose (melksuiker).

Zetmeel wordt door middel van het pancreasenzym amylase afgebroken in de monosaccharides glucose galactose en fructose.

Fructose wordt door diffusie opgenomen, glucose en galactose worden met actief transport opgenomen en door gekoppeld transport met natriuminonen. Deze opname vindt in de eerste 20% van de dunne darm plaats.

Eiwitten

Een gemiddelde volwassene heeft 40-50 gram eiwit nodig per dag, het gemiddelde Amerikaans dieet bevat 70-90 grap eiwitten.

Eiwitten wordt in de maag door pepsine en in de dunne darm door trypsine en chymotrypsine (beide pancreasenzymen) afgebroken tot peptiden. De peptiden worden afgebroken tot aminozuren door het enzym carboxypeptidase van de pancreas en door aminopeptidase uit de dunne darm.

Vertering en absorptie van eiwitten vindt in het eerste deel van de dunne darm plaats.

Een kleine hoeveelheid eiwitten kunnen door het epitheel naar het interstitium, door middel van endocytose en exocytose.

Vet

De gemiddelde vet intake is 70-100 gram per dag volgens het Amerikaanse dieet. Dit is ongeveer 1/3 van de totale hoeveelheid aan kcal.

Vet wordt voornamelijk als triglyceriden opgenomen in de dunne darm.

Zeer belangrijk daarbij is het enzym lipase uit de pancreas dat de triglyceriden splitst in een monoglyceride en 2 vrije vetzuren.

            Triglyceride à monoglyceride + 2 vrije vetzuren

Het vet komt in druppels en moet geëmulgeerd worden wat gebeurd door galzouten. Er ontstaan kleinere fragmenten, de micellen. De micellen worden bedekt met galzouten, om plaats te maken voor het lipase wordt ook colipase uitgescheiden door de pancreas. Dit colipase bindt aan lipase zodat dit beter zijn werk kan doen.

In de micel ontstaan nu de monoglyceriden en vrije vetzuren. Deze gaan samen met de micel het lumen van de darm in en door naar de epitheelcellen.

Na opname van de vrije vetzuren en monoglyceriden in de epitheelcel gaan ze zich hergroeperen tot triglyceriden wat een betere diffusiecapaciteit heeft.

Zodra de druppels vanuit de epitheelcellen worden uitgescheiden in het interstitium worden ze chylomicronen genoemd.

Vitaminen

De vetoplosbare vitaminen A, D, E en K worden opgenomen in de micellen en komen op die manier terecht in het lichaam.

Een verstoorde vetopname kan dus ook zorgen voor een verstoorde opname van de vetoplosbare vitaminen.

Water en mineralen

Water is het belangrijkste component van het chyme, er wordt zo’n 8000 ml vocht in het chyme gebracht, waarvan 1500 ml de dikke darm bereikt en in totaal wordt er ongeveer 80% geresorbeerd.

IJzer is nodig voor en gezond bestaan aangezien het een zuurstofbindend element van hemoglobine is en daarnaast is het een belangrijke stof voor verschillende enzymen.

Het wordt door middel van actief transport geabsorbeerd.

Als ijzer het bloed in gaat voor transport bindt het aan transferritine.

Hoe het verteringsproces wordt gereguleerd

Ze worden gereguleerd door het volume en samenstelling van het lumen.

Basisprincipes

De reflexen worden geiniteerd door verschillende luminale stimuli:

• Zwelling van de wand door het luminaal volume
• Osmolariteit
• Zuurgraad
• Concentratie van specifieke spijsverteringsproducten

Deze stimuli hechten aan receptoren aan de want waardoor secreten worden geproduceerd.

Het maagdarmstelsel heeft een “eigen” zenuwstelsel; het entrische zenuwstelsel bestaande uit:

• Myenterische plexus; stimuleert vooral de gladde spiercellen
• Submucosale plexus; stimuleert vooral de secretoire activiteit

Deze plexussen beïnvloeden elkaar door synapsen af te geven aan elkaar; stimuli in het proximale deel van de dunne darm veroorzaakt ook stimuli in de maag en het distale deel van de darm.

Zowel de sympathicus als de parasympathicus hebben synapsen in het entrische zenuwstelsel.

De hormonen komen vooral uit de endocriene cellen van de maag en de dunne darm, die uitmonden in het lumen van het maagdarmstelsel.

De inhoud van de darm stimuleert de klieren om hormonen af te geven aan het bloed.

De 4 belangrijkste hormonen:

• Secretie
• Cholecystokine (CCK)
• Gastrine
• Glucoseafhankelijke insulinetropische peptide (GIP)

De hormonen zijn ook aanwezig in het CZS en maagdarmstelsel-plexus waar ze werken als neurotransmitter.

Bij de hormonen treedt een rustgevend effect op.

Secretine en CCK stimuleren beide de pancreas productie van bicarbonaat.

Wanneer het beide dezelfde tijd plaats vindt, is het effect 1+1 > 2

Overige hormonen die ook invloed hebben:

• Leptine; release vanuit vetzuren en heeft invloed op het metabolisme
• Ghreline; geproduceerd door de maag tijdens vasten

Hormonen kunnen ook zorgen voor trofische effecten van weefsel.

De eerste fase is de “hoofd”-fase waar receptoren in het hoofd worden gestimuleerd door licht, geur, smaak en het kauwen van voedsel. De effector-weg verloopt via de parasympathicus en dan vooral de nervus vagus, welke zorgen voor secretie en contractie.

Tijdens de “maag”-fase zorgen 4 stimuli voor aanzetten van vertering:

• Zwelling
• Zuurgraad
• Aminozuren
• Peptiden

De respons bestaat uit release van gastrine.

De uiteindelijke “intestinale”-fase wordt gestimuleerd door:

• Zwelling lumen intestinale kanaal
• Zuurgraad
• Osmolariteit
• Verschillende verteringsproducten

Dit wordt gemedieerd door secretine, CCK en GIP.

De fasen worden genoemd naar de plaats waar de stimuli ontstaat.

Mond, farynx en oesofagus

Kauwen wordt gereguleerd door somatische zenuwen van de skeletspieren. Daarnaast spelen mechanische stimuli van het eten (tegen tong, hard gehemelte) ook een rol voor de kauwreflex.

Het speeksel wordt gesecreteerd door zowel de sympathicus als de parasympathicus. De parasympathicus heeft de overhand.

Speeksel wordt niet hormonaal gereguleerd, want ook zonder eten bevat de mens speeksel in de mond.

Grote toename van speeksel wordt veroorzaakt door toegenomen doorbloeding van de speekselklier door parasympathische activiteit.

Het slikken wordt gestimuleerd door voedsel en drank in de mond en op de tong waar vanuit impulsen gaan naar het slikcentrum in de hersenstam. Dit stuurt efferente signalen naar de spieren in de farynx en oesofagus en respiratoire spieren met als gevolg:

• Palatum molle sluit het s nasale af
• Afname respiratie
• Larynx komt omhoog
• Glottis sluit
• Epiglottis sluit de glottis af

Daarna komt voedsel in de slokdarm waarvan 1/3 proximaal uit skeletspieren bestaat en het distale 2/3 deel uit glad spierweefsel.

De 2 sfincters van de oesofagus zijn eigenlijk altijd gesloten. Door de slikbeweging ontspant de bovenste sfincter. Na het passeren sluit de sfincter, de glottis gaat open en er wordt weer adem gehaald. In de oesofagus wordt het eten voortgestuwd door de peristaltiek.

Afferente vezels vanuit de oesofagus kunnen het slikcentrum extra stimuleren. Het onderste deel van de oesofagus ligt in de buikholte, dit wordt tijdens de zwangerschap terug geschoven in de borstholte, waardoor meer regurgitatie kan ontstaan.

Regurgitatie kan ook normaal voorkomen en ulceratie, obstructie en perforatie van de distale oesofagus veroorzaken.

Soms ontspant de onderste sfincter en komt zuur in de oesofagus. Dit geeft weer stimuli aan het slikcentrum waardoor speeksel wordt geproduceerd en het zuur wordt geneutraliseerd in de oesofagus.

Maag

In de maag bevinden zich vele klieren:

• Het corpus, het middelste deel van de maag, secreteert mucus, hydrochloorzuur en pepsinogeen
• Het fundus is bovenste deel van de maag
• Het antrum is het onderste deel van de maag en secreteert mucus, pepsinogeen en gastrine
• De pyloris is het laatste deel van de maag

Pariëtale cellen secreteren zuur en instrinsic factor.

Chief cellen secreteren pepsinogeen.

ECC-cellen produceren histamine.

Tubulase klieren produceren somatostatine.

De maag produceert ongeveer 2 liter HCl (uit de pariëtale cellen). Dit wordt gereguleerd door de primaire H/K-ATPase in het luminaal membraan van de pariëtale cellen.

4 chemische stoffen reguleren de insertie van H/K-ATPase:

• Gastrine; stimuleert
• Acetylcholine; stimuleert
• Histamine; stimuleert
• Somatostatine; inhibeert

De concentratie van het zuur in de maag stimuleert de release van somatostatine vanuit de endocriene cellen in de wand. Dit werkt in de pariëtale cellen en zorgt voor afname van de zuur secretie, en daarnaast ook voor afname van gastrine en histamine.

Door eten neemt de hoeveelheid peptiden in het lumen van de maag toe en deze stimuleren de zout secretie. Eerst wordt H+ aan de peptide gebonden waardoor de maaginhoud minder  zuur wordt waardoor de hoeveelheid somatostatine afneemt de acetylcholine toeneemt, waardoor de zuurproductie ook toeneemt.

Wanneer de zure inhoud van de maag in het duodenum komt, wordt de zuurproductie geinhibeerd in de maag. In het duodenum wordt het zuur geneutraliseerd door galzout met bicarbonaat erin. Dit staat onder directe stimulatie van gastrine, acetylcholine, histamine en somatostatine.

De enterogastronen zorgen reflexmatig voor afname HCl in de maag.

Pepsinogeen wordt geproduceerd door de chief-cellen in de maag.

Bij blootstelling wordt het omgezet naar pepsine. Hoe lager de pH, hoe sneller pepsinogeen wordt omgezet.

Pepsine kan meer pepsinogeen omzetteen tot pepsine wat zorgt voor een positieve feedback.

Pepsine is alleen actief in een zure omgeving. Het is irreversibel geïnactiveerd waneer het de dunne darm in komt, door bicarbonaat. Pepsinogen wordt gelijkertijd met het HCl geproduceerd door dezelfde hormonen en stoffen.

Pepsine is niet essentieel voor de eiwitverwerking, namelijk maar voor 20%.

Nuchter bevat de maag ongeveer 50 ml, vol kan het wel 1,5 liter bevatten.

Voordat eten in de maag komt relaxeert deze zich door de parasympathische stimulatie door de enterische zenuw plexus die ook het slikken coördineert.

Nitraatoxide en serotonine vanuit de entrische plexus geven relaxatie.

De maag heeft ook peristaltiek. Het begint in het corpus richting antrum, deze contractie is zwak en kan versterkt worden door contractie van de pylorissfincter waardoor de massa terug naar het antrum wordt geduwd. Het contractieritme (3/min) wordt gegeneraliseerd door de pacemakercel in het longitudinale gladspierweefsel die spontaan depolariseert.

De sterkte van de contractie wordt bepaald door neurale en hormonale input van de antrale gladde spiercel.

Hypertone samenstelling van de massa in het duodenum zorgt voor afname van de relaxatie van de pylorissfinctier. Dit kan namelijk voor een te grote aantrekking van water zorgen en dat kan weer circulatieproblemen geven (=dumping syndroom).

Pancreas

De exocriene pancreas secreteert bicarbonaat en andere spijsverteringsenzymen. Deze komen samen met gal in het duodenum via de papil van Vater.

De exocriene cellen van de pancreas liggen aan het einde van de ductus. De secretie verloopt analoog aan die van HCl in de maag, alleen verloopt het net andersom.

Deze enzymen digesteren vet, polysachariden, proteïnen en vrije vetzuren.

De secretie neemt toe tijdens maaltijden, als gevolg van stimulatie door de hormonen secretine en CCK.

Galsecretie en leverfuncties

Gal wordt gesecreteerd door de levercellen. Gal bevat:

• Galzouten
• Lecithine
• Bicarbonaat ionen en andere zouten
• Cholesterol
• Gal pigment en andere kleine hoeveelheden metabolische eindproducten

Galzouten en lecithine zorgen voor het oplossen van vet in de dunne darm.

Bicarbonaat neutraliseert het zuur in het duodenum.

Galzouten zijn verre weg het belangrijkste component van gal. Galzouten kunnen worden ‘hergebruikt’ dit vindt plaats via de enterohepatische circulatie (lever, dunne darm, vena portae, lever).

De componenten van gal worden gesecreteerd door 2 cellen:

• Hepatocyten; galzouten, cholesterol, lecithine en gal pigmenten
• Epitheliale cellen in de galbuis; bicarbonaat en zouten

Dunne darm

Ongeveer 1500 ml vocht wordt gesecreteerd door de wand van de dunnen darm vanuit het bloed in het lumen per dag.

Dit vocht wordt vervolgens ook weer terug geabsorbeerd in het bloed, dit is eigenlijk nog een grotere hoeveelheid door alle verteringsenzymen en –sappen die tijdens de vertering erbij gekomen zijn. Dit vindt vooral plaats door osmose.

De dunne darm kent naast de normale motiliteit, zoals in de maag, ook een stationaire motiliteit.

De darm is opgedeeld in verschillende contractiegebieden, van een paar centimeters lang. Ieder segment contraheert enkele seconden waardoor het chyme zowel omhoog als omlaag wordt geduwd in de darm. Vervolgens contraheren andere segmenten weer enkele seconden waardoor het chyme opnieuw naar beide kanten wordt geduwd. Hierdoor wordt het chyme goed gekneed en gemengd met de verteringsenzymen en komt het in contact met de wand waar de vele villi zich bevinden voor de opname.

Deze gesegmenteerde motiliteit wordt geïnitieerd door elektrische activiteit gegenereerd door de pacemakercellen. De intensiteit wordt beïnvloed door hormonen, het entrishe zenuwstelsel en autonomische zenuwen zoals de parasympathicus (stimulatie) en sympathicus (inhibitie).

Nadat het chyme is verteerd, wordt de gesegmenteerde motiliteit vervangen door de migratie myoelectrische complex (MMC). Deze contractie begint aan het einde van de maag en verloopt over de gehele dunne darm. Nadat de eerste MMC het einde van de dunne darm heeft bereikt, begint een nieuwe MMC-golf bij de maag.

Het doel van de MMC is om de onverteerde massa die nog in de maag en darm zit, naar de dikke darm te brengen en daarnaast werkt het preventies tegen bacteriële overgroei in de darm.

Dikke darm

De dikke darm bestaat uit de volgende onderdelen:

• Cecum, met appendix
• Colon ascendens
• Colon transversum
• Colon descendes
• Colon sigmoideum
• Rectum

De hoofdfunctie van de dikke darm is het opslaan van de feces voor de defecatie.

Ongeveer 1500 ml chyme komt iedere dag de dikke darm binnen. Hier vindt nog actief transport van natrium absorptie plaatst waardoor ook absorptie van water plaats vindt.

Contractie van circulaire gladde spieren zorgen voor segmentele verplaatsing van de feces, dit gaat erg langzaam. 3-4x per dag vindt een massa verplaatsing plaats in de dikke darm, via het transversale segment waardoor de feces richting het rectum wordt gestuwd.

16. Regulatie

Section A

Absorptive state:  het moment dat voedingsstoffen het bloed in gaan vanuit het maag -darmkanaal.

Post- absorptive state: als het maag – darmkanaal geen voedingsstoffen in zich heeft en dat het lichaam van eigen energie voorziet door oplas te raadplegen.

Zie tabel 16-1

Absorptive state

Carbohydraten en aminozuren worden door het bloed vervoerd

Vet wordt geabsorbeerd door delymfe als triglyceriden in chylomicronen. Vervolgens brengt de lymfe het naar het veneuze systeem.

Geabsorbeerde carbohydraten (koolhydraten)

Carbohydraten zijn bijvoorbeeld galactose en fructose maar vooral glucose

Meeste glucose wordt omgezet in CO2, water en ATP vorming door skeletspieren. Skeletspieren kunnen glucose ook omzetten naar glycogeen om het op te slaan en vervolgens te gebruiken.

In vetweefsel wordt glucose vooral opgeslagen. Glucose is de precursor van alfa-glycerol fosfaat en vetzuren. Deze twee worden gelinkt door triglyceriden.

Het vet dat gevormd wordt van glucose in de lever wordt verpakt in lipoproteinen. Ze worden verpakt door de lever en Very Low Density Lipoproteins (VLDL) genoemd. Omdat ze veel meer vet dan proteïnen bevatten

Omdat VLDL te groot is om door de capillairwanden te kunnen, worden ze gehydroliseerd tot monoglyceriden (glycerol gelinkt aan een vetzuurketen) en vetzuur door het enzym lipoproteine lipase.

In adipocyten gaan de vetzuren weer samen met alfa-glycerol fosfaat om weer triglyceriden te vormen.

Absorbed triglycerides

De absorptie van vrije vetzuren in chylomicronen door de darmwand gaat ongeveer het zelfde als de absorptie van vrije vetzuren door de lever

Adipocyten hebben geen enzym dat nodig is voor de vorming van glycerol, alfa-glycerol kan dus in deze cellen alleen gevormd worden van glucosemetabolieten.

In contrrast tegen alfa-glycerol fosfaat zijn er 3 bronnen van vetzuren in het adipocytweefsel

·        Glucose dat is omgezet naar vetzuren

·        Glucose dat in de lever is omgezet naar VLDL triglyceriden die via het bloed zijn getransporteerd naar het vetweefsel

·        Triglyceriden uit het voedsel

Nummer 2 en 3 hebben lipoproteine nodig voor hun actie.

Geabsorbeerde aminozuren

Aminozuren worden gebruikt om verschilllende proteïnen te vormen of ze worden gebruikt als koolhydraatachtige stoffen. Deze worden ook wel alfa- ketozuren genoemd.

Dit proces wordt deaminatie genoemd.

Aminozuren kunnen ook ureum of vetzuren worden.

Zie tabel 16-2

Postabsorptive state

Het op pijl houden van glucose waarden in het bloed op het moment dat er geen glucose wordt opgenomen vanuit het voedsel.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van twee bronnen, namelijk bloedglucose en vetverbruik.

Bloedglucose

1.     Glycogenolyse. Hierbij wordt glycogeen gehydrolyseerd naar glucose-6-fosfaat in de lever en in de spieren. Dit wordt in de lever verder omgezet naar glucose.

Het glycogeen in de spieren ondergaat glycolyse (omdat het het enzym mist om glucose-6-fosfaat om te zetten)  en wordt ATP, pyruvaat en lactaat. Lactaat wordt wel weer in de lever omgezet naar glucose

2.     Katabolisme van triglyceriden in vetweefsel zorgt voor glycerol en vetzuren. Dit proces wordt lypolyse genoemd.
Glycerol wordt in de lever omgezet naar glycose

3.     Proteïnen worden ook een bron van bloedglucose.

Proces 1 en 3 worden gluconeogenese genoemd omdat ze opnieuw glucose vormen uit pyruvaat, lactaat, glycerol en aminuzoren.

Vetverbruik

Dit wordt gedaan om glucose te sparen.

Er wordt gebruik gemaakt van lipolyse. In vetverbruik wordt nu de nadruk mer gelegd op de vrije vetzuren. Ze zorgen voor energie op twee manieren:

·        Ze ondergaan beta oxidatie om H+atomen te vormen en acetyl CoA

·        Acetyl coA gaat naar de krebcyclus en wordt omgezet naar CO2 en water.

Ook veel acetyl CoA wordt omgezet naar ketonen of ketonlichamen. Deze manier van energie wordt ook gebruikt door het zenuwstelsel.

Endocriene en neurale controle over de absorptive en post-absorptive state

Absorptive en postabsorptive state wordt geregeld duur insuline en glucagon uit de eilandjes van Langerhans in de pancreas.

Beta cellen in de eilandje van langerhans zijn bron voor insuline

Alpha cellen zijn bron voor glucagone

somatostatine wordt gesecreerd in deltacellen. Somatostatine controleert groeihormoon secretie. Verder kan het de secretie van insuline en glucagon remmen.

Insuline

Insuline wordt gesecreerd tijdens de absorptive state om glucose op te slaan.

De effecten van hoge insuline concentratie op weefsels zijn het zelfde als de effecten van absorptive state.

Een lage insuline heeft het zelfde effect als de post-absorptive state.

Als insuline bindt aan een target cel, wordt het glucose transport naar binnen de cel vergemakkelijkt door Glucosetransporter GLUT-4 dat gemakkelijk blaasjes van het membraan maakt dat glucose bevat.

Overal in het lichaam wordt GLUT gevonden. IN de hersenen echter wordt een ander type GLUT gevonden dat niet afhankelijk is van insuline.

Insuline stimuleert glucageenvorming en opslag door:

·        Het verhogen van glucosetransport in de cel

·        Het enzym glucogeensynthase stimuleren dat de rate-limiting step stimuleert in de glycogeensynthese

·        Het enzym glycogeen phosphorylase remmen dat het glycogeen catabolisme remt.

Insuline heeft ook effecten op proteinsynthese, namelijk:

·        Verhoogt het aantal actieve plasmamembraab transporters voor aminozuren, waardoor het aminozzurtransport in de cel wordt verhoogd

·         Het stimuleert ribosomale enzymen die de vorming van proteïnen van deze aminozuren bemiddelen

·        Remt het enzym dat het proteinkatabolisme bemiddelt

Controle van insuline secretie

Een verhoogde plasmaglucose concentratie, verhoogde plasma aminozuren, parasympatische activiteit, glucose independent peptide (GIP)  stimuleert insuline secretie

Sympatische activiteit (plasma adrenaline) remt de insuline secretie

Insuline tegenwerkende controles (glucose – couterregulatory controls) zijn glucagon, adrenaline, sympatische zenuwen, cortisol en groeihormoon.

Glucagon

De belangrijkste effecten van glucagon zijn:

d.     Verhogen de glycogeenafbraak

e.     Verhogen gluconeogenese

f.       Verhogen de vorming van ketonen

Deze effecten worden gedaan om plasmaconcentratie van glucose te verhogen.

Stimulus voor glucagonsecretie is hypoglycemie.

Glucagon zorgt er dan voor dat de glucoseconcentratie in het bloed weer naar de normaalwaarde gaat en dat er ketonen zijn voor de hersenen.

Adrenaline en sympatische zenuwen naar de lever en vetweefsel

Effecten sympatische activiteit en adrenaline:

·        glycogenolyse in lever en skeletspiercellen

·        gluconeogenese in de lever

·        lipolysis in adipocyten

Adrenaline stimuleert in adypocyten het enzym hormone-sensitive lipase (HSL)

HSL zorgt voor de afbraak van triglyceriden van vrije vetzuren en glycerol. Deze worden afgegeven aan het bloed. Daar dienen ze als brandstof of als precursor (glycerol)

Insuline remt de activiteit van HSL tijdens absorptive state.

Bij hypoglycemie wordt het sympatische zenuwstelsel geactiveerd

Cortisol:Wordt geproduceerd door de bijnierschors

De aanwezigheid van cortisol in bloedplasma zorgt ervoor dat de concentraties voor lever- en vetweefsel enzymen aanwezig zijn die nodig zijn voor gluconeogenese en lipolyse

Als cortisol in hoge concentraties in het bloed is, ontlokt het de reacties van tijdens vasten.

Cortisol verlaagt de gevoeligheid voor spier en vetcellen voor insuline, waardoor plasmaglucose levels tijdens vasten hoog blijven en hernsenen genoeg glucose houden

Groeihormoon:

·        Primair om botvorming en eiwitsynthese te stimuleren

·        Maakt vetweefsel meer responsief voor lipolytische stimuli

·        Verhoogt glyconeogenese door de lever

·        Verlaagt de mogelijkhied van insuline om glucose op te nemen door spieren en vetweefsel

Exercise – induced amenorrhea (missen van regelmatige mestruatie) ontstaat als er chronisch (te) intensief wordt gesport waardoor het lichaam prioriteiten stelt voor de spieren in plaats van ontwikkeling van de mens en vruchtbaarheid.

Type 1 diabetes mellitus (T1DM) = insuline afhankelijke diabetes mellitus waarbij insuline compleet afwezig is van de eilandjes van langerhands. Insuline therapie is essentieel

Type 2 diabetes mellites  (T2DM) = non-insulin-dependent diabetes mellitus, insuline is aanwezig in het plasma op normale/boven normale hoeveelheden, mar cellulaire gevoeligheid voor insuline is lager dan normaal. Er is dus sprake van resistentie. Er worden dus medicijnen gegeven die de gevoeligheid voor insuline verhogen.

Normaal wordt lypolise en ketonvorming onderdrukt door insuline, maar bij type 1 diabetes gebeurt dtit niet. Plasma glycerol en vetzuren stijgen dus.

Diabetische ketoacidose is extreem als deze metabole omstandigheden zich ophopen.

Ketoacidose kan zorgen voor verlaagde bloeddruk omdat er doordat er glucose mee wordt uitgescheiden ook te veel vocht wordt uitgescheiden.

Sulfonylureas is een medicijn dat gegeven wordt aan personen met diabetes type 2 om de plasma glucose waarde te verlagen

Mensen met diabetes kunnen verschillende chronische abnormaliteiten ontwikkelen:

·        atherosclerose

·        hypertensie

·        nierfalen

·        capilair en zenuw disease

·        vatbaarheid voor infecties

·        blindheid

Hypoglycemie:

Hypoglycemie is een abnormaal glucoseplasma concentratie

Dit kan ontstaan door :

·        een glucose producerende tumor of een andere factor die insulineproductie vergroot

·        een defect in een of meer glucose – counterregulatoire controles

Symptomen hypoglycemie:

·        verhoogde hartslag

·        rillingen

·        nervositeit

·        zweten

·        angst

·        als gevolg van te weinig glucose naar de hersenen ontstaan ook hoofdpijn, verwarring, duizeligheid, verstoorde spraak, slechte coördinatie

Cholesterol is een precursor voor plasmamembranen.

Hoge plasmacholesterol kan zorgen voor atherosclerose. Dit is de arteriële verdikking die kan lijden tot hartaanvallen, beroertes en andere cardiovasculaire schade

Weefsels nemen cholesterol op uit het bloed.Cholesterol wordt gemaakt door de lever en gastrointestinal tract. Cholesterol wordt in de lever omgezet tot gal of galzouten. De lever bepaalt vooral de plasmacholesterol. Het eten van dierlijk vet (rood vlees, melk) verhoogt cholesterol

Het eten van plantaardig vet ( olijven, noten) verlaagt het cholesterol.

Cholesterol circuleert in het plasma door middel van chylomicronen, VLDL (Very Low Density Lipoprotein), Low Density Lipoprotein (LDL) en High Density Lipoprotein (HDL)

LDL is de cholesterol leveraar aan de weefsels

HDL verwijdert cholesterol van bloed en weefsel en brengt het naar de lever waar cholesterol wordt omgezet naar gal en galzouten.

Section B

Energie wordt omgezet in Werk en Hitte

E = H + W

Ongeveer 60 procent wordt omgezet in hitte

Biologisch werk kan onderverdeeld worden in twee cathegoriën

·        extern werk: beweging van objecten door samentrekken van skeletspiercellen

·        intern werk: alle andere vormen van ‘werk’. Voorbeelden: groei, samentrekken van hartspieren

totale energie consumptie = interne geproduceerde hitte + extern werk + intern werk

1 calorie = 4.184 Joule

1 calorie is nodig om 1 gram water 1 graad te verwarmen

In voedsel wordt de energie aangeduid met kcal = kilo calorie

Metabolic rate = totale energieconsumptie per tijdseenheid

Basic metabolic rate (BMR) =  persoon in rust met fijne temperatuur, niet gegeten voor 12 uur

Thyroidhormonen

TH verhoogt zuurstofconsumptie en hitteproductie van weefsel. Dit verhoogt BMR en wordt dus: calorigenic effect genoemd.

Functies van TH:

·        nodig voor volgroeiing zenuwstelsel in foetus en kind

·        nodig voor groei (ze faciliteren secretie en respons op groeihormoon)

·        nodig voor normale alertheid en reflexen

·        determinant van pruductie van hitte

·        vergemakkelijkt de activiteit van sympatisch zenuwstelsel

Food- induced thermogenese:

Opgegeten voedsel zorgt voor een 10 – 20 procent hogere metabolic rate.

De hitte ontstaat door de lever om de voedingsstoffen om te zetten.

Opgeslagen energie = energie van ingenomen voedsel – (interne hitte geproduceerd + extern werk)

Controle van voedsel inname

Leptine wordt gevormd door vetweefsels. Hoe meer vet een persoon heeft, hoe meer leptine er wordt uitgescheiden.

Leptine werkt op de hypothalamus en verlaagt de voedselinname door neuropeptide ?Y te remmen. Dit is een hypothalamische neurotransmitter die eten stimuleert.

Leptine stimuleert ook de metabolic rate

Leptine heeft een effect op lange termijn calorie inname en consumptie

Satiet signalen (factoren die honger verminderen) verlangen de periode waarin honger terug komt.

Ghreline:  wordt gevormd in de endocriene cellen van de fundus van de maag.

Functies van ghreline:

·        verhogen groeihormoon van de hypofyse

·        honger te stimuleren  door NPY en andere neuropeptiden te stimyleren in de hypothalamus.

Overgewicht

Status met verhoogde hoeveelheid vet in het lichaam dat resulteert in gezondheidsproblemen als hypertensie, atherosclerose,hartziekten, diabetes, apneu.

Obesitas: extreem overgewicht.

BMI = body mass index = gewicht /(lengte x lengte)

BMI> 25 = overgewicht

BMI> 30 = obesitas

Anorexia nervosa: pothologisch geobsedeerd zijn met gewicht en body image. Voedselinname wordt zo verlaagd dat de patiënt kan sterven van ondervoeding

Symptomen:

·        lage bloeddruk

·        stoppen van menstruatie

·        veranderde secretie van hormonen

·        verhoogde ghreline levels

Bolimia nervosa: tijden van enorme hoeveelheden voedselinname gecombineerd met zelf aanzetten tot overgeven, het gebruik van laxerende middelen, diuretica, strikt dieten, vasten, extreem sporten. Dit allen wordt gedaan om gewicht te verliezen of geen gewicht aan te komen.

Homeothermic: zoogdieren en vogels die hun lichaamstemperatuur op peil houden.

·        Niet alle delen van het lichaam hebben de zelfde temperatuur (mond 0.5 graad lager dan rectum) Core body temperatuur

·        Interne temperatuur varieert verschillende graden in respons op activiteit patronen en veranderingen in externe temperatuur

·        Circadiane fluctuaties van 1 graad

·        Hogere temperatuur tijdens de tweede helft van menstruatie

Radiatie: proces waarbij oppervlakten van alle objecten constant hitte uitstralen in de vorm van elektromagnetische straling

Conduction (geleiding): verlies of winst van hitte door transformeren van thermische energie tijdens botsen van moleculen

Convection : proces waar hitte verlies/winst wordt geholpen door de beweging van lucht of water naast het lichaam

Evaporation (Verdamping):  water van de huid en van respiratoir tract zorgen voor velies aan lichaamswarmte.

Temperatuur regulerende reflexen

Er zijn twee typen thermoreflexen:

1)     Periphere thermoreceptoren, in de huid

2)      Centrale thermoreceptoren, diep in het lichaam.

Op koude kan als volgt gereageerd worden:

Shivering thermogenese: hierbij wordt door rillingen warmte verkregen

Non-shivering thermogenese: hierbij wordt door verhoogde adrenaline voor warmte gezorgd. Deze reactie vindt vooral plaats bij kinderen waarbij er nog bruin vetweefsel aanwezig is.

Insensible water loss: verlies van water door de huid (niet door zweten) en door ademhaling. Dit proces is passief

Zweten is een actief proces van waterverlies.

Thermoneutral zone: hier onder/boven kan de temperatuur van de huid niet meer behouden worden door vasoconstrictie of vasodilatatie.

Koorts: stijging in lichaamstemperatuur als gevolg van een nieuw setpoint in de hypothalamus.

Het resetten van het setpoint kan gedaan worden door chemische messengers, genaamd endogenous pyrogeen (EP)

Deze worden afgegeven door macrofagen in de aanwezigheid van infectie of koortsproducerende stimuli.

De onmiddellijke oorzaak van resetten is een locale synthese en vrijlating van rpostaglandines in de hypothalamus.

Aspirine verlaagt koorts door prostaglandinesynthese te remmen

Voorbeelden van EP zijn interleukine 1 (IL-1) en interleukine 6.

Endogene cryrogenen: messengers die worden uitgeschieden door weefsels om te voorkomen dat de koorts niet te hoog is.

Een voorbeeld hiervan is vasopressine, dat hier als neurotransmitter werkt

Heat exhaystion is een status van collaps als gevolg van hypertensie door

·        Tekort aan plasmavolume als gevolg van zweten

·        Extreme dilatatie van bloedvaten. Dit zorgt voor verlaagde cardiac output en perifere weerstand

Heat stroke: afbraak in hitte-regulerende systeme zodat de temperatuur maar stijgt en stijgt. Dit kan lijden tot collaps, bewusteloosheid  en waanzin.