UL - Geneeskunde - Buik - THEMA 3 Spoedeisende zorg (deel 3) - oud curriculum

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


THEMA 3 Spoedeisende zorg

 

Hematemesis

Acute en chronische bloedingen van de tractus digestivus

Hematemesis is het braken van bloed door een bloeding hoog in de tractus digestivus. Hiermee worden de oesofagus, maag, duodenum, galwegen en pancreas bedoeld. Wanneer het bloed vers is heeft het braaksel een rode kleur. Wanneer het bloed korte tijd in de maag heeft gezeten, is het donkerder (Koffie kleur) geworden door de werking van maagzuur. Het is belangrijk dat Haematemesis goed wordt onderscheiden van heamoptoe (Opgeven van bloed uit de longen).

Melaena is teerachtige, zwarte ontlasting met een typische stinkende geur die zijn kleur te danken heeft aan het vrijkomen van bloed hoog in de tractus digestivus (het caecum en proximaal daarvan). De kleur die het bloed heeft bij het verlaten van de anus hangt af van waar de bloeding zich bevindt en de passagetijd. Soms is een bloeding in het bovenste deel van de tractus digestivus zo massaal en snel dat helderrood bloed passeert via het rectum. Bij hematemesis wordt bloed dus oraal uitgescheiden, terwijl melaena via de anus het lichaam verlaat. Soms zijn bloedingen hoog in de tractus digestives zo snel en hevig dat deze via de anus worden uitgescheiden. In feite kan gesteld worden; hoe donkerder het bloed dat via de anus wordt uitgescheiden, des te hoger de bloeding zich in de tractus digestives zich bevind.

Per jaar worden 50-100 per 100.000 mensen opgenomen in het ziekehuis vanwege een bloeding in de bovenste tractus digestives. Hier zijn veel oorzaken voor aan te wijzen, maar peptische ulcers zijn hiervan verreweg de grootste groep. Ook oesophagus varices kunnen bloedingen hoog in de tractus digestives veroorzaken, vooral in landen waar leverziekten veel voorkomen. Het gebruiken van NSAID’s kan een peptisch ulcers alsmede acute erosie veroorzaken.

Een bloeding hoog in de tractus digestives is een serieuze aandoening. Sterfecijfers liggen op 5-30%. Dit cijfer hangt af van drie factoren:

  • Leeftijd
  • Comorbiditeit in het cardiorespiratoire systeem
  • Oorzaak van de bloeding

 

Diagnose

Belangrijk is om bij de anamnese snel erachter te komen of er sprake is van een acuut verlies van bloed, hoeveel bloedverlies er is, of het circulerend volume moet worden aangevuld. Daarnaast moet ook de oorzaak van de bloeding wordt achterhaald. Oorzaken van bloedingen hoog in de tractus digestivus (t/m caecum) zijn:

  • Peptisch ulcus (ulcus ventriculi of ulcus duodeni): vaak veroorzaakt door NSAIDs (o.a. aspirine), vooral bij de ouderen en H. pylori infectie. Meer dan 50% van de tractus digestivus bloedingen wordt door een ulcus veroorzaakt. Van de patiënten met hematemesis gebruikt 1/3 tot ½ NSAIDs. NSAIDs kunnen een peptisch ulcus verergeren of leiden tot acute erosies en bloedingen. Bij een peptisch ulcus is vaak een periode van dyspepsie voorafgegaan en zijn de symptomen recent erger geworden.
  • Hemorragische gastropathie en erosies. Dit komt vaak voor bij patiënten met nier- of leverfalen.
  • Varices door bijvoorbeeld portale hypertensie leidt tot 10-20% van de bloedingen. Heeft de hoogste mortaliteit en komt voor bij patiënten met leverziekte.
  • Mallory Weiss laesies: scheurtjes in de mucosa van de distale oesofagus ten gevolge van een verhoogde intra-abdominale druk (door veel hoesten of veelvuldig braken).
  • Hypergastrinaemia (Zollinger-Ellison syndroom) (toename gastrine en daarmee maagzuur)
  • Reflux oesofagitis.
  • Maagcarcinoom is zelden oorzaak van hematemesis, 
  • Zeldzame oorzaken: Osler-Weber-Rendu syndroom, pseuoxanthoma elasticum, bloed dyscrasias, Dieulafoy laesies, angiodysplasieën, leiomyomen, portale gastropathie en aorta-enterale fistel.

 

Behandeling

In ongeveer 85% van de gevallen stopt de bloeding spontaan binnen 48 uur. Factoren die bepalen of behandeling nodig is zijn leeftijd, mate van bloedverlies, continuerend bloedverlies, aanwijzingen voor co-morbiditeit (hartfalen, nierfalen, maligniteiten) aanwijzingen voor shock (bleekheid, klamheid, tachycardie, lage bloeddruk, verminderd bewustzijn) en tekenen van chronisch leverlijden (spider naevi, erythema palmare, hepatosplenomegalie etc.). Tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek moet men letten op alcoholgebruik, refluxklachten, dyspeptische klachten, dysfagie en pijnklachten voorafgaand aan de bloeding. Bloedingen door leverziekten zijn ernstig en komen door het ontstaan van varices in de oesofagus. Splenomegalie kan daarnaast duiden op portale hypertensie, maar de afwezigheid hiervan sluit het bestaan van oesofagale varices niet uit.

Er moet ook worden nagegaan of het bloed echt afkomstig is uit de tractus digestivus en niet uit het KNO-gebied of de tractus respiratorius, zoals een neusbloeding respectievelijk hemoptoë.

De Rockall en Blatchford scoresystemen zijn ontwikkeld om de ernst van een bloeding te bepalen.

Bij de Rockall Risico score voor bloedingen hoog in de tractus digestives zijn de eerste drie variabelen de leeftijd, shock-niveau en comorbiditeit. Hoe hoger de Rockall score is, des te groter is de kans op sterfte en het opnieuw ontstaan van bloedingen.

Het Blatchford scoresysteem bepaalt in hoeverre interventie noodzakelijk is.

 

Daarnaast moet worden gevraagd naar gebruik van medicatie, vooral NSAIDs, acetylsalicylzuur en coumarine derivaten. Medicatie als NSAIDs en warfarine moet gestopt worden en er moet bloed worden afgenomen. Bij een bloeding in de hoge tractus digestivus bevat dit lab onderzoek: Hb, Ht, trombocyten, bloedgroep & rhesusfactor, kruisbloed, INR (bij coumarine gebruik), leverfuncties, kalium, ureum en creatinine. Het CVP is een indicator van het bloedverlies in acute fase. Wanneer de patiënt wordt verdacht van leverlijden moet er ook worden gekeken naar albumine, de stolling en ammoniak.

Bij acute patiënten moet, indien zij hemodynamische problemen hebben, eerst het bloedvolume worden hersteld, dit kan met transfusie van fysiologische zoutoplossing, plasmavervangers of bloed, op geleide van de pols en veneuze druk. Pols en tensie moeten worden bewaakt. Het Hb niveau moet boven de 10 g/dL zijn. Er moet altijd erytrocytenconcentraat worden gegeven bij hemodynamische instabiliteit. Wanneer er een acute bloeding is zullen erytrocyten en plasma in gelijke houding verloren gaan en het Hb zal hierdoor normaal zijn. Let altijd op het risico van aspiratie, vooral bij een massale bloeding.
Binnen 24 uur moet een endoscopie gedaan worden. Dit heeft spoed als een patiënt in shock verkeerd, vermoedelijk een leveraandoening heeft of de bloeding niet stopt. Bij endoscopie worden varices en ook bloedende zweren worden geïnjecteerd met epinefrine of het vat wordt gecoaguleerd. Bij hardnekkige/hevige bloedingen wordt somatostatine gegeven omdat het de splanchnische bloedstroom en de zuursecretie remt. Altijd wordt ook een protonpompremmer gegeven aan patiënten met een ulcus, in verband met het lange termijn effect.

 

 

Risicofactoren voor mortaliteit bij een bloeding van de tractus digestivus zijn:

 

  • Leeftijd > 60 jr.
  • Herhaaldelijke bloedingen (vaak ontstaan nieuwe bloedingen binnen 48 uur)
  • Co-morbiditeit (hartfalen, ischemische hartziekte, nieraandoening, maligniteit).
  • Melaena is minder risicovol dan hematemesis.
  • Shock.
  • Oorzaak van de bloeding.

 

Bij herhaaldelijke bloedingen moet opnieuw een endoscopie verricht worden om de bloedingslocatie vast te stellen en te behandelen. De mortaliteit van een tractus digestivus-bloeding is 5-12%. Het lukt bij een massale bloeding niet altijd of een goed beeld van de oorzaak te krijgen met endoscopie. Daarom moet deze na 4-8 uur herhaald worden om alsnog een definitieve diagnose te stellen.

Behandeling bij specifieke aandoeningen:

Maagzweer
Ulcera stoppen vaak vanzelf met bloeden en meestal is alleen herstellen van het bloedvolume en tegengaan van oorzaken nodig. Verder wordt vaak een H2 antagonist of PPI gegeven. Ook is eradicatie van H. pylori noodzakelijk. Voordat met PPI’s kan stoppen moet eerst succesvolle eradicatie van H. pylori zijn bewezen. Wanneer de patiënt stabiel is gebleven en er alleen een Hb daling is opgetreden, kan orale ijzersuppletie worden gegeven. Na 24 uur hemodynamische stabiliteit kan de patiënt weer voeding per os nemen.
Een aanhoudende bloeding of een herhaaldelijke bloeding binnen een paar dagen kan voornamelijk bij ouderen voorkomen. Voorspellende factoren hiervan zijn leeftijd, ulcusgrootte (> 1.5 cm) en stigmata gezien bij endoscopie (actief bloedend vat, zichtbaar vat, bloedstolsel of zwarte stip in ulcus). De behandelmethode bestaat dan uit lokale injectie van een vasoconstrictor (epinefrine) of sclerosant en coagulatie met hitte of bevriezing. Een hoge dosis PPI kan de pH in de maag verhogen, dit is gunstig, vooral bij een actieve bloeding of hoge kans op recidief, omdat een pH >6 nodig is voor stolselvorming (Nb. Een hoge dosis PPI verlaagt de mortaliteit echter niet).
Wanneer bovenstaande niet werkt dient onmiddellijk operatie plaats te vinden. Ook bij een arteriële spuiter (Forrest 1a) in de achterwand van de bulbus moet er onmiddellijk een operatie plaatsvinden. Bij een ulcus duodeni wordt het vat gehecht en een vagotomie met pyloroplastiek uitgevoerd. Bij een ulcus ventriculi wordt een gedeeltelijke gastrectomie gedaan, meestal volgens Billroth I. Dit is een operatie waarbij een deel van het antrum en de pylorus worden verwijderd en de maag direct wordt aangesloten op het duodenum.
Bekijk ook het algoritme voor het beleid bij hoge tractus digestivus bloeding, ulcus bloeding op pagina 19 van de ‘richtlijn bloedingen tractus digestivus NGMDL 2005’

 

Oesofagusvarices

Oesofagusbloedingen komen steeds vaker voor bij mensen met een bloeding hoog in de tractus digestives veroorzaakt door leverziekte of een geschiedenis met alcoholisme. Als consequentie van portale hypertensie worden varices gevormd op de overgang van de portale en systemische circulatie ontstaan op het onderste deel van de oesofagus of in het cardiale deel van de maag.
De mortaliteit is hoog (tot 50%) bij bloedende oesofagusvarices, afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies, de mogelijkheid om de bloeding onder controle te krijgen en de ernst van leverfalen. 70% van de patiënten met een oesofagusvarices krijgen binnen een jaar een recidief. 

 

De behandeling van oesofagusvarices bestaat het verlagen van de portale hypertensie met een niet-selectieve bètablokker (propranolol). Het gebruik van vaso-actieve medicatie zorgt voor een vermindering portale druk.

Vasoactieve middelen als somatostatine en terlipressine kunnen worden toegediend in de periode van hoog-risico. Bij gebruik van deze medicatie is er een aanzienlijke kans dat de bloeding stopt, wat endoscopie makkelijker uit te voeren maakt.
Een bloeding kan gestopt worden door inspuiten met epinefrine, dichtbranden of –scleroseren of met bandligatie. Sclerotherapie wordt vooral gebruik in de acute situatie bij een grote hoeveelheid bloed en aan het eind van de behandelingssessies voor varices, wanneer zij te klein zijn voor ligatie. Mogelijke complicatie zijn scerlose-geïnduceerde ulceraties die ook weer kunnen bloeden en het ontstaan van oesofagusstricturen op lange termijn. Bij een actieve bloeding is ligatie de meest effectieve behandeling bij initiële endoscopie, maar wel moeilijk uit te voeren. Met een ballon in de maag (Sengstaken-Blakemore) kan de bloeding gestopt worden, maar de kans op een nieuwe bloeding is hoog. Na 48 uur moet de ballon verwijderd worden om mucosale necrose te voorkomen. Daarna kan TIPS uitgevoerd worden. Behandeling met TIPS wordt pas toegepast als endoscopische behandeling niet gebaat heeft. TIPS staat voor transjugulaire intrahepatische portosystemisce shunt en bestaat uit een metale stent die van een hepatische vena naar de lever wordt geplaatst. Het effect hiervan is een verlaging van de portale druk. Soms wordt TIPS ook profylaxtisch gebruikt tegen toekomstige variceale bloedigen, vooral bij gastrische bloedingen.  Als laatste optie kan de oesofagus operatief doorgenomen worden en daarna aan elkaar worden geniet. De veneuze bloedvoorziening wordt op deze manier onderbroken.

Er moet altijd antibiotica (norfloxacine) worden gestart, want kortdurende antibiotica profylaxe leidt tot minder infecties en heeft een positief effect op de korte termijn overleving.
Na het stoppen van de bloeding moeten er nog vervolgbehandelingen worden uitgevoerd. Om de drie tot vier weken moet er rubberbandligatie van de varices worden uitgevoerd.
Cardiavarices worden behandeld als oesofagusvarices, bij maagfundusvarices wordt bij voorkeur behandeld met histoacryl bij ligeren.

Bij bloedingen uit varices/ andere massieve bloedingen worden vaak direct packed cells gegeven.
 

Bekijk ook het algoritme voor het beleid bij hoge tractus digestivus bloeding, varicesbloeding op pagina 20 van de ‘richtlijn bloedingen tractus digestivus NGMDL 2005’

 

Gastrische erosie

Gastrische erosie en de bloeding die hiermee geassocieerd is treedt vaak op met leverfalen. Bloeden van een erosive gastritis is een serieuze aandoening en heeft vaak een terminaal beloop.

Mallory-Weiss syndroom

Er is sprake van een lineaire mucosale scheur op de overgang van oesofagus naar maag door een plotselinge verhoging van de intra-abdominale druk. De voorgeschiedenis bestaan uit eerst veelvuldig braken (verhoging abdominale druk) zonder bloed gevolgd door felrode hematemesis later. Vaak hoor je dit wanneer mensen (studenten) veel gedronken hebben. De bloeding stopt vaak vanzelf, indien dit niet het geval is kan ene injectie met adrenaline worden toegepast of in zeldzame gevallen moet de scheur in de oesofagus worden gehecht. Deze ziekte heeft een zeer goede prognose.

Aortoduodenale fistel

Hiermee moet rekening worden gehouden bij een bestaande aortaprothese. Bij verdenking moet een CT-scan worden uitgevoerd en een endoscopie, waarmee andere oorzaken kunnen worden uitgesloten, moet acuut worden uitgevoerd. Een bloeding uit een aortaduodenaal fistel kan zich eerst milder presenteren maar als niet wordt ingegrepen kan een massale bloeding ontstaan.

Portale gastropathie wordt behandeld met een niet selectieve bèta blokker.

 

Oorzaken van bloedingen laag in de tractus digestivus (vanaf caecum) zijn:

  • Hemorroïden
  • Fissura ani
  • Divertikel
  • Colitis (M. Crohn, colitis ulcerosa, infectieuze oorzaak): vaak geassocieerd met diarree.
  • Poliepen of tumoren
  • Angiodysplasie
  • Ulcus rectum
  • Meckel divertikel
  • Carcinoom caecum
  • Ischemische colitis (zeldzaam)

 

De meest voorkomende oorzaken van een lage tractus digestivus bloeding zijn een divertikelbloeding of hemorroïden. Massieve bloedingen komen zelden voor. Zij worden veroorzaakt door divertikels en ischemische colitis. Kleine acute bloedingen door hemorroïden komen wel frequent voor. De meeste bloedingen stoppen spontaan. Bij de anamnese moet worden gevraagd naar

  • kenmerken van bloedverlies, is het bijvoorbeeld druppelen?
  • heeft de patiënt deze klachten eerder gehad?
  • zijn er buikklachten, veranderd defaecatiepatroon?
  • zit het bloed op of door de ontlasting?
  • aspect van het bloedverlies: donker of helder? Een bloeding uit het bovenste deel van de tractus digestivus kan zich toch presenteren met rectaal rood bloedverlies door snelle passage door darm. Daarom wordt bij massaal bloedverlies eerst een gastroscopie gedaan.
  • welke medicatie gebruikt de patiënt (vooral coumarinederivaten, acetylsalicylzuur of NSAIDs zijn van belang).

 

Onderzoeken die worden gedaan zijn:

  • Inspectie van anaal en perianaal gebied
  • Rectaal toucher: voor bijvoorbeeld carcinoom.
  • Proctoscopie: voor bijvoorbeeld anorectale aandoening, m.n. hemorroïden.
  • Sigmoïdoscopie: voor bijvoorbeeld IBD.
  • Bariumfoto: ischemische colitis.
  • Colonoscopie: mucosalaesie en verwijderen van poliepen.
  • Angiografie: angiodysplasiën en andere vasculaire afwijkingen. Wordt vooral uitgevoerd wanneer de bron niet worden gevonden met scopie.

Een scopie zonder voorbereiding van de darmen is zinloos!!

Bij eenmalige bloedingen in patiënten onder de 45 jaar zonder familiegeschiedenis van kanker hoeft alleen rectaalonderzoek en sigmoïdoscopie gedaan te worden i.v.m. de kleine kans op colorectaal carcinoom.

Behandeling bloedingen
Altijd een goed lopend infuus met zo nodig vulling van de patiënt (hemodynamische instabiliteit komt zelden voor). De pols en tensie moeten worden bewaakt.

  • Divertikelbloeding: injectie met adrenaline
  • Bloedende poliep: injectie met adrenaline in de steel en poliepectomie
  • Bloedende tumor of angiodysplasie: injectietherapie
  • Angiodysplasie of radiatielaesies: Argon plasma coagulator

De meeste bloedingen zijn veneus en stoppen vanzelf.

 

Chronische bloeding van de tractus digestivus

Patiënten die hier last van hebben presenteren zich meestal met een ijzergebreksanemie. Bij een ijzergebreksanemie bij mannen en vrouwen na de menopauze moet altijd een carcinoom in het rechtercolon worden uitgesloten. De meeste aandoeningen die acuut bloedverlies veroorzaken kunnen ook chronisch bloedverlies veroorzaken (m.u.v. oesofagusvarices). De voorgeschiedenis en verder onderzoek kunnen aanwijzing geven voor de waarschijnlijke plaats van de bloeding. Wanneer er geen goede aanwijzingen zijn voor de plaats van de bloeding wordt eerst een gastroscopie gedaan, gevolgd door een colonoscopie. Een bariumfoto wordt verricht als colonoscopie niet mogelijk is. Eventueel wordt nog in de dunne darm gekeken. Bij de behandeling wordt de bloedingsoorzaak verholpen en extra ijzer gegeven voor de anemie.

 

Richtlijn bloeding tractus digestives NGMDL 2005

Bloedingen bovenste deel tractus digestives

Oorzaken van bloedingen in het bovenste deel van de tractus digestivus kunnen zijn; ulcera in maag of duodenum, varices in slokdarm of maag, oesofagitis, Mallory Weiss laesies en carcinomen. Incidentie in Nederland is 50 per 100.000 mensen per jaar.

Wanneer een patiënt zich presenteert met bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestives, vraag dan tijdens de anamnese altijd naar gebruik van medicatie zoals NSAID’s, ascal en antistolling. Vraag ook naar de voorgescheidenis, denk hierbij aan eventuele stollingsziekten. Ook leverziekten kunnen stollingsproblemen veroorzaken. Kijk en meet de vitale functies. Controleer ook of er aanwezigheid van bloed is in de mondkeelholte. Duidelijk moet onderscheiden worden  bloedingen uit het KNO-gebied en met hemoptoë. Het aanbevolen laboratoriumonderzoek bestaat uit; Hb/Ht, thrombocyten, bloedgroep en Rhesusfactor, INR, transaminases, Alk fosf, gammaGT, bilirubine, ureum en kreatinine.

De behandeling bestaat in eerste instantie uit het volume resusciteren > pas hierbij op voor aspiratie! Nadat het volume geresusciteerd is, vind aanvullend onderzoek plaats. Zorg dat de patiënt vanaf binnenkomst per os geen intake heeft gehad in verband met aanvullend onderzoek. Geef de patiënt bij hemodynamische instabiliteit altijd erythrocytenconcentraat, ook bij normaal Hb. Aanvullend onderzoek is altijd een oesofagusgastroduodenoscopie. Indien mogelijk en geïndiceerd wordt de oorzaak van de bloeding endoscopisch behandeld.

De uitslag van de endoscopie wordt beoordeeld volgens de endoscopische classificatie bloedende ulcera volgens Forrest:

Forrest I: actieve bloeding

  • Ia: arteriële spuiter
  • Ib: sjipelende bloeding

Forrest II

  • IIa: zichtbaar bloedvat
  • IIb: adherent stolsel
  • IIc: hematine beslag

Forrest III

  • III: schoon ulcus

Hoe hoger de Forrest classificatie, des te lager de recidiefkans op bloeding is.

Bloedingen in Forrest stadium I en IIa worden behandeld met injectietherapie met adrenaline. Ook een hemoclips of heaterprobe behoort tot de behandelmogelijkheden. Alleen bij een Forrest Ia kan rondom bloeding aethoxysclerol worden gegeven.

De bloeding kan medicamenteus worden behandeld. Bekend is dat een pH>6 nodig is voor vorming van stolsels. Protonremmers kunnen deze pH bewerkstelligen. Protonremmers verlagen de mortaliteit echter niet, zoals bij omeprazol wel is aangetoond. Denk ook aan aantonen en eventueel behandeling van H. pylori. Ligatie is de meest effectieve behandeling voor het stoppen van actieve bloedingen uit varices bij initiële endoscopie. Andere behandelingen zijn sclerotherapie (met aethoxysclerol.

Antibiotica wordt altijd gestart  en na het stellen van de  diagnose varices behandeling instellen met propranolol.

Specifieke afwijkingen anders dan ulcera of varices

  • Mallory Weiss: wanneer er bij de endoscopie geen actieven bloedingen aanwezig zijn en geen risicofactoren voor de recidief bloedingen, kan worden volstaan met observatie. Indien actieve bloedingen aanwezig zijn kan een injectie met adrenaline (of rubberband ligatie) worden toegepast.
  • Aortoduodenaal fistel: bij verdenkingen op een aortoduodenaal fistel moet een CT-scan worden verricht. Ook moet met spoed een endoscopie worden gedaan, Als niet vroegtijdig wordt ingegrepen is er een grote kans op massale bloedingen.
  • Dieulafoye: wordt altijd behandeld als een Forrest Ia met sclerotherapie, coagulatie of een wigresectie.
  • Portale gastropathie: behandelen met niet-selectieve β blokkers bv. propranolol.

Bloedingen onderste deel tractus digestivus

Oorzaken van bloedingen uit de tractus digestives per anum zijn bloedende hemorrhoiden, thermometerlaesies, anale fissura en afwijkingen in het distale colon (divertikels, carcinomen, poliepen, angiodysplasiën, ontstekingsziekten, ischemische colitis). De meest voorkomende oorzaak van bloedingen is een divertikelbloeding of bloedverlies uit hemorrhoïden. Vraag bij de anamnese aan de patiënt altijd uit wat de kenmerken zijn van het bloedverlies, de kleur van het bloedverlies, buikpijnklachten en veranderd defaecatiepatroon.

Let bij anamnese ook op medicatiegebruik zoals NSAID’s, ascal en antistolling. Het lichamelijk onderzoek bestaat vooral uit perianale inspectie. Cave: een bloeding uit het bovenste deel van de tractus digestivus kan zich ook uit in anal bloedverlies, vanwege de hoge passagesnelheid door de darm. Dit is vaak het geval bij massale bloedingen; doe in dit geval eerst een gastroscopie. Aanvullend onderzoek bij bloedingen in het onderste deel van de tractus digestivus zijn vaak een endoscopie > coloscopie. De behandeling bestaat net als een bloeding in het bovenste deel van de tractus digestivus uit volumeresuscitatie waarna de oorzaak van de bloeding indien geïndiceerd behandeld dient te worden.

 

Rectaal bloedverlies

Aandoeningen van de appendix

De appendix is gemiddeld 9 cm lang en ligt meestal achter het caecum (retrocecaal). Het mucosa is gelijk aan dat van het colon maar bevat ook veel lymfoid weefsel (wellicht tegen bacteriële infecties). Ziektes aan de appendix in combinatie met rectaal bloeden zijn als volgt:

  • Appendicitis: vaak de oorzaak van acute buik.
  • Mucocele (slijmcyste) van de appendix: als gevolg van mucosale hyperplasie, adenoom of cystadenocarcinoom kan het lumen gevuld raken met mucus. De meeste mucoceles zijn symptoomloos en toevalsbevindingen. Als er klachten ontstaan wordt een mucocele behandeld door middel van een appendectomie. 
  • Tumor van de appendix:
    • 85%: carcinoid (kleine, goed omlijnde tumor aan het uiteinde van de appendix, zelden metastaserend). Behandeling bestaat uit appendectomie bij kleine tumoren (vijfjaarsoverleving 99%) en hemicolectomie bij grotere tumoren.
    • 8%: mucineuze cystadenocarcinoom (langzaam groeiend; metastaseert vaak; het mucus kan de wand penetreren en een pseudomyxoma peritonei veroorzaken). Behandeling bestaat uit rechter hemicolectomie en vijfjaarsoverleving ligt rond de 70%.
    • 4%: colon adenocarcinoom (snel groeiend en gelokaliseerd aan de basis van de appendix; geeft aanleiding tot obstructie en acute appendicitis). Behandeling bestaat uit rechter hemicolectomie en prognose is afhankelijk van het stadium.
    • 3%: overig.

 

Het anale kanaal

Het anale kanaal is een samenstelling van de einddarm (endoderm) en het proctodeum (ectoderm; huid). De huid aan de buitenkant loopt via de zona anocutanea door tot de linea dentata van Morgagni aan de binnenkant. De linea dentata bestaat uit zes tot tien overlangs gerichte plooien, de columnae enales, die onderaan door dwarse plooien zijn verbonden. In de crypten die hierdoor ontstaan monden de anale klieren uit. Defecatie en continentie worden gereguleerd door de interne sfincter van circulair glad spierweefsel en de externe sfincter van dwarsgestreept spierweefsel. De m. puborectalis (een deel van de m. levator ani) draagt ook bij aan continentie, doordat deze een hoek kan creëren tussen het anale kanaal en het rectum. De overgang van de interne sfincter in de externe sfincter wordt de intersfincterische ruimte genoemd. Deze is nuttig in chirurgie.

 

Als het rectum wordt opgerekt, gaat er een signaal via de nn. splanchinici (S2 en S3) naar het CZS. Pijn wordt vervoerd via het sympatische en parasympatische zenuwstelsel. Het distale anale kanaal heeft dezelfde innervatie als de huid. De m. levator ani en de externe sfincter worden geïnnerveerd door de n. pudendus (S2 en S3) en een takje van S4. De interne sfincter wordt geïnnerveerd door sympathische en parasympathische vezels. De parasympaticus verzorgt de rusttonus.

 

Onder het epitheel liggen de interne en externe veneuze plexus hemorroïdalis. De bloedvoorziening van het anale kanaal is een portocavale shunt. Wanneer het rectum vergroot is door lucht of feces veroorzaakt dat een reflex waarbij de interne sfincter relaxeert. Daardoor worden de sensorische receptoren op de linea dendata bereikt en kunnen onder eigen wil de externe sfincter en de m. puborectalis relaxeren.

 

Aandoeningen van het anale kanaal

Symptomen van een anale aandoening zijn bloedverlies (meestal helderrood en niet vermengd met de feces), pijn (visceraal en pariëtaal), jeuk, zwellingen, verandering in defecatiepatroon en afscheiding. Afscheiding kan bestaan uit feces (soiling), slijm of purulente substanties.

 

Hemorroïden

Hemorroïden zijn dilataties van de veneuze plexus. Symptomen van hemorroïden zijn:

  • Helderrood bloedverlies tijdens defecatie, vaak zichtbaar op het toiletpapier;
  • Pijn in het geval van trombose;
  • Afscheiding: soiling of slijm;
  • Jeuk;
  • Zwelling of prolaps.

 

Simpele therapie bestaat uit geruststelling, aanpassing van het dieet (meer groente, fruit en vezels) en het verminderen van persen tijdens defecatie. Invasieve behandelingen zijn gericht op een het occluderen van een vat, het verwijderen van het teveel aan weefsel of het verminderen van de druk in het anale kanaal. Chirurgische behandelingen zijn de volgende:

  • Injectie sclerotherapie (milde hemorroïden): injectie van fenol.
  • Infrarood stolling (milde hemorroïden): vaatjes worden dichtgebrand.
  • Bandligatie: excisie van weefsel en fixatie van de mucosa.
  • Hemorroïdale arterie ligatie.
  • Hemmoroïdectomie (grote hemorroïden).

 

Complicaties van hemorroïden zijn anale poliepen en trombose van een hemorroïde. Trombose geeft ernstige pijn. Therapie bestaat uit koelen, toedienen van laxeermiddelen, bedrust en eventueel urgente hemorroïdectomie.

 

Perianaal hematoom

Een perianaal hematoom ontstaat door trombose van een subcutane vene. Dit leidt tot een pijnlijke, donkere zwelling. Therapie is meestal symptomatisch. In ernstige gevallen kan onder verdoving een incisie worden gemaakt. 

 

Fissura ani

Een anale fissuur is een ulcus. Oorzaken zijn constipatie, anaal seksueel verkeer en bij vrouwen trauma tijdens de bevalling. Symptomen zijn pijn tijdens defecatie, constipatie (omdat defecatie zoveel pijn doet), geringe bloedingen en zelden purulente afscheiding. De DD van fissura ani bestaat uit de ziekte van Crohn, syfilis, herpes simplex, lymfoom en leukemie, maligniteiten en perianaal hematoom. Therapie voor een acute fissuur bestaat uit lokale pijnstilling voor defecatie en toedienen van laxantia. Chronische fissuren kunnen gepaard gaan met anale poliepen en het blootleggen van de interne sfincter. Een operatie kan aangewezen zijn.

 

Anale sepsis

  • Non-specifiek abces en fistel: een abces (perianaal, ischorectaal of supralevator) ontstaat meestal door infectie met organismen uit de tractus digestivus. Een sepsis kan zich vervolgens verticaal, horizontaal of circumferentieel verspreiden. Fistels ontstaan door de aanwezigheid van pus uit het abces. Er zijn verschillende typen fistels. Symptomen zijn pijn, zwelling en moeilijke defecatie. Therapie voor een abces bestaat uit drainage. Als er afscheiding blijft bestaan, er organismen uit de tractus digestivus worden gevonden in het purulente materiaal, het abces terugkeert of verharding wordt gevonden, zijn dat tekenen voor de aanwezigheid van een fistel. Een fistel track wordt opengelegd, zodat deze kan helen.
  • Ziekte van Crohn: kan sepsis veroorzaken. Deze sepsis wordt net zo behandeld als een non-specifiek abces. Naast sepsis kan de ziekte van Crohn ulcera veroorzaken.
  • Tuberculose: sepsis door m. tuberculosis wordt behandeld met antibiotica en chirurgie.
  • Pilonidal ziekte: haren onder de huid veroorzaken een sepsis. Symptomen zijn pijn en afscheiding. Bij het LO worden inflammatie en pus gezien. Behandeling wordt alleen ingezet bij symptomatische ziekte en bestaat uit het openleggen en laten helen van het ontstoken gebied of excisie en sluiting van het ontstoken gebied.
  • Hydradenitis suppurativa: bacteriële infectie van de zweetklieren.

 

Pruritus ani

Pruritus ani (jeuk) heeft verschillende oorzaken, waaronder: soiling, anale aandoeningen, huidaandoeningen, infecties, parasitaire infecties, bijwerkingen van medicatie, systeemziekten, dysfunctie van de sfincters en psychosociale problematiek. Aanvullend onderzoek en behandeling zijn gericht op de onderliggende oorzaak. Soiling kan verholpen worden door het gebruik van babydoekjes en instructies over hygiëne.

 

Fecale incontinentie

Fecale continentie komt vaak voor en kan leiden tot een sociaal isolement. Bij urge incontinentie kan de patiënt de feces maar enkele minuten ophouden. Dit komt waarschijnlijk door een defect in de externe sfincter of door diarree. Bij passieve incontinentie vindt lekkage plaats van feces zonder dat de patiënt daar invloed op kan uitoefenen. Oorzaken van fecale incontinentie zijn:

  1. Onvermogen tot sluiting van de interne sfincter: hemorroïden, prolaps, tumor, obstipatie.
  2. Defect aan de sfincters: schade na chirurgie, overrekking (bv door seksueel contact), obstetrisch trauma.
  3. Schade aan de bekkenbodem: obstetrisch trauma, pelvisfractuur.

 

  1. Verlies van motorische innervatie van de interne sfincter: lange partus, diabetische neuropathie, spina bifida of cauda equina tumor.
  2. Ziektes van het CZS: trauma, maligniteit, MS, dementie, CVA.
  3. Rectovaginale fistel: congenitaal of ontstaan na langdurige obstructie tijdens de partus.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn gericht op het opsporen van de oorzaken zoals boven genoemd. Er wordt sigmoïdoscopie en neurologisch onderzoek verricht. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echo van de interne en externe sfincter, een coloscopie bij verdenking op een maligniteit en een anale manometrie om de functie van de sfincters te testen.

 

Milde incontinentie kan behandeld worden met medicatie die de motiliteit van de darm vermindert, zoals loperamide. Chirurgie is aangewezen wanneer medicamenteuze therapie niet werkt en er een anatomische afwijking is. Met sacral nerve stimulation (SNS) kan de rusttonus van de sfincters worden verhoogd. Bij neurologische aandoeningen kunnen regelmatige lavages helpen om het ongewild lekken van feces te voorkomen. Soms is een stoma noodzakelijk.

 

Tumoren

Maligniteiten van het anale kanaal zijn zeldzaam. De meeste carcinomen (meer dan 80%) ontstaan in het onderste deel van het kanaal en bestaan uit plaveiselepitheel. Minder dan 10% ontstaat uit het bovenste deel van het anale kanaal uit adenoepitheel.

 

Condylomata accuminate zijn perianale wratten, die ontstaan als gevolg van infectie met HPV 16 of HPV 18. Deze virussen worden met name overgedragen door anale seks. Anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) is geassocieerd met HPV 16 en 18. Bij ontdekking wordt een biopsie genomen om het stadium te bepalen. Tumoren die ontstaan uit het bovenste gedeelte van het kanaal zijn vaak slecht gedifferentieerd, terwijl die op de overgang naar de huid vrijwel altijd goed gedifferentieerd en verhoornd zijn. Tumoren verspreiden zich eerst naar de sfincters, en de perianale huid en later naar de lymfeklieren. Hematogene metastasering treedt pas laat op.

 

Klinische symptomen zijn rectaal bloedverlies, pijn, jeuk, incontinentie en afscheiding. Soms is er lymfeadenopathie. Na de diagnostiek wordt met MRI en echo de lokale doorgroei geanalyseerd en met een CT-scan metastasen op afstand. De behandeling van kleine tumoren op de overgang van anale kanaal naar huid bestaat uit excisie, die van grote tumoren op deze plek bestaat uit (chemo)radiotherapie. Tumoren van het anale kanaal worden behandeld met radiotherapie, eventueel in combinatie met chemotherapie Chirurgie is aangewezen als er geen volledige respons is.

 

Anale klachten

Anale klachten komen vaak voor, de meeste mensen zoeken echter geen medische hulp.

 

De meest voorkomende oorzaken van anale klachten zijn:

  • Hemorroïden (‘aambeien’, piek: 25-64 jaar, vaker bij vrouwen dan bij mannen): ontstaan door een verwijding van de veneuze plexus haemorrhoïdalis (= sponsachtig zwellichaam, submucosaal boven de crypten van Morgagni). Deze ontstaan bij constipatie, verlies van elasticiteit van het bindweefsel en bij drukverhoging (na recente bevalling). Inwendige (superieure) hemorroïden ontstaan in de interne plexus en uitwendige (inferieure) hemorroïden in de externe plexus. Hemorroïden kunnen ingedeeld worden in graden.
  • Bij graad I zijn de hemorroïden niet zichtbaar en voelbaar, noch spontaan, noch bij persen.
  • Graad II hemorroïden puilen uit (prolaps) bij persen,
  • Bij graad III zijn ze continu zichtbaar (maar wel terug te drukken).
  • Bij graad IV zijn de hemorroïden niet terug te drukken.

 

Genetische predispositie voor hemorroïden is bewezen. Andere oorzaken zijn zwangerschap, een tekort aan vezels in het dieet, obstipatie en lang persen bij toiletbezoek. Hemorroïden zijn meestal symptoomloos, als er wel symptomen zijn, gaat het meestal om jeuk, pijn tijdens de defaecatie en helderrood bloedverlies zichtbaar op toiletpapier en ontlasting. Een getromboseerd hemorroïd leidt vaak tot een spoedconsult door continue hevige pijnklachten. De behandeling bestaat uit een vezelrijk dieet en veel drinken. Persen tijdens defaecatie moet vermeden worden. Eventueel is bandligatie mogelijk.

  • Fissura ani (0-4 jaar, met name meisjes, en 30-50 jaar): een spleetvorming scheurtje of zweertje distaal van de linea dentata. Het is een ischemisch chronisch ulcus dat ontstaat door een verhoogde tonus van de interne anale sfincter. Er is sprake van een vicieuze cirkel van een verminderde bloedvoorziening, een slijmvliesdefect, pijn tijdens de defaecatie, en vervolgens weer een verhoogde tonus door het uitstellen van defecatie. Passage van harde ontlasting (en obstipatie) speelt hierbij een rol en is vaak zeer pijnlijk. Het bloedverlies is helderrood van kleur en wordt met name op het toiletpapier gezien. De fissuren zijn vooral posterior gelokaliseerd en goed zichtbaar bij inspectie. Pijn (bijna zoveel dat RT niet mogelijk is) bij rectaal toucher is een sterke aanwijzing voor fissura ani of een perianaal abces. In de voorgeschiedenis is vaak sprake obstipatie en bij kinderen van een verandering in het dieet.
  • Perianaal eczeem: deze algemene term wordt gebruikt bij verschillende huidziekten zoals constitutioneel eczeem (polymorf beeld), contacteczeem, lichem sclerosus (sterk jeukende, witte, dunne huid) en psoriasis (erythematosquameus). Dit kan veroorzaakt worden door soiling (anale lekkage).
  • Pruritus ani (jeuk): oorzaken zijn fecale lekkage, hemorroïden, poliep, condylomata acuminata (genitale wratten), etc. Wanneer er geen oorzaak kan worden gevonden voor de jeuk (25%) wordt het idiopathische pruritus ani genoemd.
  • Perianaal abces. Dit is een continue zeer pijnlijke aandoening veroorzaakt door een abcesvormende ontsteking tussen het lumen van de darm en subcutaan weefsel, uitgaande van de anale crypten ter hoogte van de linea dentata. Patiënten rapporteren vaak hevige pijn bij het rectaal toucher.
  • Condylomata acuminata: is een SOA veroorzaakt door het humaan papillomavirus (zelfde virus als baarmoederhalskanker). Condylomata zijn wratjes op de huid in en rondom het anale kanaal. Symptomen zijn een voelbare zwelling, soms jeuk, irritatie of een beetje afscheiding. Ook andere SOA’s (chlamydia, gonorroe, syfilis) kunnen aanleiding geven tot anale klachten.
  • Oxyuriasis: worminfectie. Deze ziekte wordt vooral gezien bij kinderen die klagen over pijn, waarbij witte wormpjes van ongeveer één cm lang zichtbaar zijn.
  • Perianale pijnsyndromen / proctalgia fugax: onbegrepen vluchtige maar zeer hevige pijn op willekeurige momenten in het onderste gedeelte van het rectum. Perioden zonder klachten worden afgewisseld met hevige pijnaanvallen. De waarschijnlijkste oorzaak is kramp in de m. levator ani.
  • Colorectaal carcinoom (vrijwel altijd boven de 40 jaar, meestal zelfs boven de 60) ontstaat bijna altijd vanuit een adenomateuze poliep in de darm. Rectaal bloedverlies of defecatieveranderingen staan meestal voorop. Bij hoger gelegen tumoren is het bloedverlies meestal occult. Anale klachten bij een maligniteit zijn loze aandrang, gevoel van onvolledige defaecatie en tenesmi ad anum (krampend gevoel dat verergert tijdens de defaecatie). Klachten van een coloncarcinoom zijn bloed/slijm bij de ontlasting, (krampende) buikpijn, anemie, gewichtsverlies en vermoeidheid. Oorzaken: genetisch (FAP, syndroom van Lynch) en externe factoren (o.a. adipositas, weinig beweging, dieet met weinig vezels en groente en veel vlees en roken). Er moet sneller aan een maligniteit worden gedacht bij patiënten met een positieve familieanamnese, patiënten die eerder een colorectaal carcinoom heben gehad en patiënten die bekend zijn met IBD of poliepen.

 

 

Het merendeel van de anale klachten kan gediagnostiseerd worden aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en rectaal toucher. Bij anamnese wordt gevraagd naar defaecatiepatroon, anale jeuk (pruritis ani), pijn, bloedverlies en faecale lekkage (soiling). Fecale lekkage ligt waarschijnlijk aan een insufficiënt functionerende interne sfincter; mucosale lekkage heeft te maken met een verandering in het mucosa van het rectum en/of anaal kanaal en pus lekkage heeft bijna altijd te maken met sepsis.

Bij lichamelijk onderzoek is inspectie het belangrijkst. Wanneer niets te zien is wordt de patiënt gevraagd te persen. Daarnaast neemt het rectaal toucher ook een belangrijke plaats in. Aanvullend onderzoek kan verricht worden in de vorm van een proctoscopie (alleen het anaal kanaal; zonder voorafgaande laxatie) of sigmoïdoscopie (verder in colon; laxatie wel noodzakelijk). Complex aanvullend onderzoek is zelden nodig bij anale klachten. Het bestaat uit anomanometrie, defecografie en sigmoïdoscopie met biopten.

 

Rectaal bloedverlies

Rectaal bloedverlies komt veel voor en is zelden zo veelvuldig dat spoed nodig is bij de diagnostiek en behandeling. Meestal is de oorzaak niet-acuut of is het intermitterend en zonder hemodynamische gevolgen. Bij een hoger gelegen bloeding is de kleur van de ontlasting donkerder en het bloed meer gemengd met de ontlasting. Bij een acute hevige bloeding in maag of duodenum kan helderrood rectaal bloedverlies ontstaan. Teerzwarte sterk stinkende ontlasting heet melaena en ontstaat door een bloeding boven het eerste deel van het duodenum. De zwarte kleur wijst op gedeeltelijke vertering van hemoglobine. Hoe langer het bloed in de tractus digestivus blijft, des te donkerder wordt het van kleur.

Bij jonge patiënten is de oorzaak meestal benigne (hemorroïden) en bij oudere patiënten moet juist een maligne oorzaak worden uitgesloten. Er wordt meestal eerst een bloeding in het bovenste deel van de tractus digestivus uitgesloten, pas daarna wordt een colonoscopie verricht.

Veel mensen met chronisch rectaal bloedverlies consulteren de huisarts niet. Redenen zijn: de klacht wordt niet als ernstig beschouwd of gaat vanzelf over; schaamte of angst voor onplezierige onderzoeken; niet opmerken van de klachten door de patiënt. Patiënten die de huisarts wel consulteren, doen dit vaak uit angst voor een maligniteit. Bij acuut heftig bloedverlies moet de patiënt doorverwezen worden om hemodynamische stabiliteit te waarborgen.

Bij 35% van de patiënten wordt geen oorzaak gevonden voor het rectaal bloedverlies. Rectaal bloedverlies is het gevolg van aandoeningen van de huid, de mucosa, het bindweefsel of de bloedvaten.

 

Oorzaken van niet-acuut of intermitterend rectaal bloedverlies:

  • Hemorroïden. Zie hierboven.
  • Fissura ani. Zie hierboven.
  • Oorzaak niet gevonden. Het bloeden is alweer gestopt wanneer de patiënt bij de huisarts komt.
  • Colitis ulcerosa/proctitis: bloedverlies door ontstoken mucosa. Wanneer alleen het rectum ontstoken is wordt helderrood bloedverlies met normale ontlasting gezien. Bij ontsteking over een langer traject is veelal sprake van bloederige diarree. Rectaal bloedverlies komt zelden voor bij de ziekte van Crohn. Patiënten met colitis ulcerosa / ziekte van Crohn hebben een verhoogde kans op colorectaal carcinoom.
  • Ischemische colitis: treedt op bij hypotensieve ouderen. Bij bestralingscolitis is er soms bloedverlies, bij bestralingsproctitis meestal niet.

 

  • Poliepen. Het ontwikkelen van poliepen kan berusten op een erfelijke aandoening genaamd familiaire adenomateuze polyposis (FAP). De meest voorkomende darmpoliepen zijn tubulair adenomateus. Deze benigne slijmvliestumoren komen overal in het colon voor en zijn precursor voor coloncarcinomen. Grotere poliepen bloeden vaker, hoger gelegen poliepen bloeden minder vaak. Een bloeding (relatief kleine hoeveelheid) ontstaat voornamelijk tijdens de defaecatie.
  • Obstipatie (<4 en >65 jaar): hierdoor kunnen kleine slijmvlieslaesies ontstaan.
  • Colorectaal carcinoom: zie hierboven.

 

 

Vaak voorkomende oorzaken van acuut rectaal bloedverlies:

  • Gastro-enteritis: door beschadigingen aan de bloedvaten in mucosa. Vaak i.c.m. diarree, buikpijn en bovenbuikklachten. Een gastro-enteritis kan flinke bloedingen veroorzaken.
  • Divertikels (= diverticulose, >40 jaar, m.n. in het sigmoïd en colon descendens): uitstulping van de darmmucosa en submucosa door de spierwand die ontstaat door zwakte van het bindweefsel. Meestal geeft dit geen symptomen. Wanneer er een ontsteking in een divertikel ontstaat is er sprake van diverticulitis. Bloedingen komen niet altijd voor maar ontstaan vaak door een ruptuur van de vasa recta in het divertikel. Het gaat altijd om arterieel bloedverlies. Geassocieerde symptomen zijn: lage buikpijn, slijm bij de feces en een veranderd defecatiepatroon.
  • Angiodysplasieën (pas bloedingen op latere leeftijd): kronkelend verlopende, dilaterende bloedvaten die zich submucosaal en mucosaal in coecum en colon ascendens bevinden. Het bloedverlies is capillair of veneus. 90% stopt spontaan, 85% bloed daarna opnieuw weer.
  • Acute hemorroïdale bloeding.

 

Minder vaak voorkomende oorzaken van acuut rectaal bloedverlies:

  • Bloeding (helderrood) uit ulcus van duodenum of dunne darm. Mogelijk veroorzaakt door NSAIDs.
  • Trauma, zoals thermometerlaesies of na seksueel misbruik. Thermometerlaesies kunnen soms tot ernstig bloedverlies leiden.
  • Bloeding na poliepectomie: meestal treedt een bloeding snel op, maar tot twee weken na de ingreep kan een bloeding ontstaan.
  • Meckel-divertikel (kinderleeftijd). Divertikel in het ileum dat ontstaat uit een overblijfsel van de ductus omphalo-entericus. Dit divertikel geeft geen pijn, maar wel bruin tot helderrood bloedverlies.
  • Acute ischemie van het colon; colitis (inflammatoir of door radiotherapie). Vaak in de vorm van bloederige diarree (gemengd met de ontlasting) na krampende buikpijn.

 

Zeldzame oorzaken zijn varices in ileum, colon of rectum, teleangiëctastieën, aorto-enterale fistels (na het plaatsen van een aortabroekprothese) of een stollingsstoornis.

 

De meest voorkomende oorzaken van rectaal bloedverlies zijn rectaal bloedverlies e.c.i., hemorroïden, fissura ani, gastro-enteritis en maligniteit.

 

Belangrijke om uit te vragen bij de anamnese van rectaal bloedverlies is:

  • Hoe ziet het bloed eruit? Welke kleur heeft het bloed? Deze vragen kunnen een idee geven over de locatie van het bloedverlies.
  • Hoe ziet de faeces eruit, vast of diarree? Zit er ook slijm of pus bij? Slijm wijst op maligniteiten, hemorroïden, proctitis of poliepen.
  • Zit het op of in de ontlasting, of op het toiletpapier of echt door de ontlasting?
  • Hoe erg is het bloedverlies? Is het veel of weinig?
  • Hoe is het defaecatiepatroon? Is het veranderd? Hoe vaak? Is er een relatie met de klachten?
  • Hoe lang bestaan de klachten al? Acuut of chronisch?
  • Wanneer ontstaat het rectale bloedverlies? Spontaan of tijdens defaecatie? Waardoor wordt het erger?
  • Heeft u ook wel eens een prolaps- of obstructiegevoel?
  • Doet de defaecatie pijn?
  • Zijn er ook andere klachten: buikpijn, veranderd defaecatiepatroon, loze aandang of een gevoel van onvolledige lediging, anale pijn, koorts of gewichtsverlies en malaise?
  • Familieanamnese: komen inflammatoire darmziekten of maligniteiten voor binnen de familie?
  • Voorgeschiedenis: zijn er eerder dit soort klachten geweest? Reis naar het buitenland (tropen)? Medicijngebruik?

 

Alarmsymptomen van rectaal bloedverlies zijn veranderd defecatiepatroon, bloed vermengd met feces, gewichtsverlies, zeer laag Hb, bloedverlies bij hogere leeftijd, eerstegraads familielid met colorectaalcarcinoom, ernstig bloedverlies/hemodynamische instabiliteit.

 

Lichamelijk onderzoek:

  • Inspectie. Er wordt gezocht naar een fissura ani, hemorroïden of tekenen van trauma. Bij niet-zichtbare hemorroïden wordt de patiënt gevraagd te persen.
  • Palpatie van het abdomen: voel of sprake is van obstipatie, een vergrote lever (metastasen?) of een palpabele tumor (coloncarcinoom?).
  • Rectaal toucher. Dit is bruikbaar voor het aantonen van rectaal bloedverlies, eventuele rectumtumoren en algemene inspectie van de faeces. Hemorroïden zijn niet palpabel bij een toucher. Het niet vinden van een afwijking betekent niet dat deze er niet is.
  • Eventueel kan ook onderzoek van perineum en vagina, buikonderzoek of onderzoek van de lymfeklieren gedaan worden.
  • Bloeddruk, pols en ademhaling worden gemeten om de ernst in te schatten van het bloedverlies.

 

Aanvullend onderzoek:

  • Hemoglobinemeting voor het vaststellen van een anemie (<8 mmol/l bij de man, <7 mmol/l bij de vrouw). Ook kan het MCV bepaald worden (soort anemie, alcoholisme).
  • Fecaal-occult-bloedtest (FOB-test) voor het aantonen van coloncarcinomen (weinig sensitief).
  • Tumormarkers: niet geschikt voor diagnostiek, wel voor controle indien een carcinoom is vastgesteld. 
  • Proctoscopie voor het beoordelen van het slijmvlies van het distale deel van het rectum. Op deze manier kunnen proctitis, lokale traumata en inwendige hemorroïden aangetoond worden. Niet geschikt voor oudere mensen die in een risicogroep vallen voor het hebben van een coloncarcinoom, wel voor jongeren met een verdenking op een hemorroid of fissura ani.

 

Complex aanvullend onderzoek:

Hemodynamisch instabiele patiënten krijgen een oesofagogastro-duodenoscopie. Wanneer het bloedureum verhoogd is terwijl het kreatinine gelijk blijft gaat het vaak om een hoger gelegen bloedingsbron. Onderzoeken die kunnen worden gedaan voor het opsporen van de bloedingsbron zijn:

 

  • Colonscopie (1,6 meter lang). Wanneer de bloedingsbron gevonden wordt is het mogelijk om het bloeden te stoppen d.m.v. elektrocoagulatie en/of injectietherapie met adrenaline of een poliepectomie.
  • Angiografie. Er wordt contrastvloeistof ingespoten in de drie mesenteriale vaten, waarna het bloedende vaatje aangetoond worden (als deze meer dan 1-2 ml per minuut bedraagt).
  • Scintigrafie. Rode bloedcellen van de patiënt worden radioactief gelabeld en weer toegediend. Hierna worden opnames gemaakt en zo kan de actieve bloeding zichtbaar worden gemaakt. Scintigrafie en angiografie worden alleen uitgevoerd bij verdenking op een bloedingsbron in de dunne darm.
  • Proctosigmoïdscopie. Voor diagnostiek van rectum, sigmoïd en een deel van het colon descendens bij chronisch intermitterend rectaal bloedverlies bij patiënten van <45 jaar, geen poliepen in de voorgeschiedenis en geen eerstegraads familieleden met colorectaal carcinoom, FAP of HNPCC. Anders wordt een coloscopie uitgevoerd.
  • Dubbelcontrast inloopfoto: het colon t/m de flexura lienalis wordt gevuld met contrastvloeistof.

 

Alle invasieve onderzoeken nemen een risico op darmperforatie met zich mee.

Bij chronisch rectaal bloedverlies wordt meestal eerst een endoscopie gemaakt, en daarna een coloscopie. CT colonografie kan worden gebruikt als je met de coloscopie niet ver genoeg komt. Video capsule endoscopie kan toegepast worden bij het falen van endoscopie. Met een push enteroscopie kan in de dunne darm worden gekeken. Angiografie kan worden toegepast als ander beeldvormend onderzoek geen oorzaak oplevert.

 

Farmacologie IDZ- IBD (TRC)

Inflammatoire darmziekten vertonen zich met een variabele combinatie aan chronische of heroptredende gastrointestinale symptomen. De twee belangrijkste groepen van inflammatoire darmziekten (IDZ) zijn:

  • De ziekte van Crohn met transmurale ontsteking en granuloom vorming. Dit kan overal in het maag-darmkanaal optreden.
  • Colitis ulcerosa met diffuse mucosale ontsteking en ulceratie van het rectum. Dit komt alleen voor in het colon.

 

De pathogenese begint met schade aan de gastrointestinale mucosa wat de integriteit van deze barrière vermindert. Gastrointestinale bacteriën of antigenten zorgen voor stimulatie van het ontstekingsproces. Geactiveerde macrofagen scheiden TNFα uit, dat een belangrijke rol speelt bij het ontstekingsproces. Dit vind plaats op 4 niveaus:

  • Activatie van macrofagen, die inflammatoire cytokinen uitscheiden en de ontsteking versterken.
  • Activatie van de endotheliale cellen die adhesie moleculen secreteren. Hierdoor hechten inflammatoire cellen aan het weefsel
  • Activatie van fibroblasten zorgt voor secretie van o.a. collageen, waardoor weefselremodelling optreedt.
  • Verhoogde permeabiliteit resulteert in een verlaagde barrière functie van de darmen.

(Amino)alicylaten (mesalazine) verminderen de symptomen in milde vormen van IDZ (vooral CU) en onderhoudsbehandeling vermindert de hoeveelheid terugvallen van patiënten in remissie. Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend, maar de voordelen van de middelen zijn afhankelijk van hun plaats van werking. Mesalazine wordt toegediend als een klysma, als zetpil of omgeven door een pH sensitieve polymeer om absorptie voor het laatste deel van het colon te voorkomen wanneer het oraal wordt genomen. Bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid, huiduitslag en dyscrasias van het bloed

Glucocorticoïden (prednis(ol)on, budesonide) de anti-inflammatoire werking van steroïden is verantwoordelijk voor hun therapeutische werking. De glucocorticoïden binden aan receptoren aan het DNA, waardoor transcriptie van bepaalde genen wordt geinhibeerd. Hierdoor leiden ze tot : verminderde productie van cytokinen, interleukines en TNF, verminderde instroom van leukocyten en verminderde activiteit van mononucleaire cellen en proliferatie van T en B-cellen. Deze medicatie wordt gebruikt wanneer 5-ASA niet werkt, vooral voor acute aanvallen maar niet voor langdurig gebruik vanwege de vele bijwerkingen. De medicatie werkt meestal binnen 7 tot 10 dagen.

 

Methotrexaat heeft in hoge dosis een sterk antiproliferatief en cytotoxisch effect. In lagere doseringen heeft het anti-inflammatoire eigenschappen. Het inhibeert het enzym AICAR transformylase waardoor AMP-deaminase en adenosine deaminase geïnhibeerd worden. Het leidt uiteindelijk tot verhoogde extracellulaire adenosine concentratie. Stimulering van adenosine receptoren op inflammatoire cellen leidt tot verlaagde expressie, transcriptie en verlaagde hoeveelheid vrijgekomen inflammatoire mediatoren. Het middel wordt alleen bij de ziekte van Crohn gebruikt. Wordt altijd gegeven icm Foliumzuur, 1 keer per week.

Azathioprine is een immuunmodulerende stof en kunnen gebruikt als alternatief voor corticosteroïden. Azathioprine moet gemetaboliseerd worden naar 6-MP en vervolgens naar thioinosinezuur. Dit inhibeert purine ribonucleotide synthese en cel proliferatie en voorkomt activiteit van natural killer cellen en cytotoxische T-cellen.

AntiTNF maakt TNFα inactief en inhibeert het ontstekingsproces. Infliximab wordt vooral gebruikt bij de ziekte van Crohn. Dit is een antilichaam dat bindt aan TNFα. Bij twee derde van de patiënten leidt dit tot een vermindering in klinische symptomen en bij de helft van deze patiënten zelfs tot klinische remissie. Sommige patiënten krijgen echter snel een recidief, dus infusies moeten mogelijk elke 2 tot 6 weken herhaald worden. Adalimumab is een volledig menselijk IgG1 monoklonaal antilichaam. Het is heel effectief in het verkrijgen van remissie in een vroeg stadium van de ziekte van Crohn. Daarnaast kunnen patiënten die intolerant zijn geworden voor infliximab nog wel goed reageren op adalimumab.  Soms worden TNF alfa remmers gegeven in combinatie met methotrexaat.

 

Acute buikpijn

Soms is de buikpijn zo acuut en ernstig, dat de patiënt binnen enkele uren na het ontstaan van de pijn wordt opgenomen in het ziekenhuis. Om de mortaliteit en morbiditeit te verkleinen, is het van groot belang dat de aandoening snel wordt herkend.

 

Hiervoor is het van belang dat het  optreden, de locatie, de tijd en andere kenmerken van d epijn zo goed mogelijk bepaald worden. In het algemeen kan de pijn constant zijn wat wijst op een ontsteking of kan er sprake zijn van koliekpijn, wat wijst op een geblokkeerde holle structuur. De ontsteking met een constante pijn gaaat samen met een verhoogde temperatuur, tachycardie en/of een verhoogd leukocyten aantal. Een plotseling optreden van de pijn suggesteerd:

  • Perforatie
  • Ruptatie
  • Torsie
  • Acute pancreatitis
  • Infarct

Als er specifiek sprake is van actuut opgetreden rugpijn kan er sprake zijn van een pancreatitis, ruptatie van een aorta aneurysma of een ziekte van de tractus renalis.

 

 

De pijn kan samengaan met overgeven, maar als dit overgeven constant is moet er gedacht worden aan een obstructieve laesie van de darmen. Daarnaast kunnen er ook nog andere begeleidende verschijnselen optreden die moeten worden uitgevraagd.

 

Bij het lichamelijk onderzoek moet er allereerst worden gelet op de algemene conditie van de patiënt: ziek, in shock, etc. Het abdomen wordt onderzocht middels inspectie, palpatie en auscultatie. Daarnaast kunnen een vaginaal en rectaal toucher geïndiceerd zijn om meer duidelijkheid over de klacht te verkrijgen. Indoen er sprake is van een aanhoudende diarree kan er een flexibele sigmoïdoscopie worden uitgevoerd. Daarnaast kan er in zo’n geval een kweek worden gemaakt van de ontlasting om bacteriële pathogenen op te sporen. Andere observaties en onderzoeken kunnen de volgende zijn:

  • Inspectie van de mond
  • Meting van temperatuur
  • Urineonderzoek
  • Bloedonderzoek
  • Zwangerschapstest
  • Röntgenfoto
  • Echo
  • CT-scan
  • Laparascopie

 

De meest voorkomende oorzaken van acute buikpijn zijn:

  • Acute appendicitis
  • Gynaecologische oorzaken
  • Acute peritonitis
  • Intestinale obstructie
  • Acute pseudo-obstructie van het colon

 

Onder ‘acute buik’ vallen alle omstandigheden waarbij er klinische verschijnselen zijn van korte duur (<10 dagen), die kunnen duiden op een progressieve intra-abdominale aandoening die levensbedreigend is of ernstige morbiditeit kan veroorzaken. De diagnose is nog niet zeker maar er moet met spoed een medische beslissing worden genomen. Pijn staat voorop in de presentatie. Vaak is er peritoneale prikkeling, maar de pijn kan ook veroorzaakt worden door obstructie of vaatafwijkingen. Het is van belang om patiënten direct te classificeren in één van de volgende groepen:

  • Operatie is geïndiceerd
  • Operatie is niet direct noodzakelijk, maar verder onderzoek moet plaatsvinden
  • Operatie is niet geïndiceerd

 

Buikpijn kan visceraal, pariëtaal of extra-abdominaal zijn.

  • Viscerale pijn ontstaat door spiercontracties (kolieken), door rek in de wand van een hol orgaan (bijvoorbeeld galblaas) of door druk die komt te staan op de wand van een opgezwollen orgaan. Deze pijn is ernstig en niet goed te lokaliseren. Pijn die ontstaat vanuit de embryonale voordam wordt vaak gelokaliseerd in het epigastrium, pijn van de middendarm wordt gelokaliseerd in de periumbilicale regio en pijn vanuit de einddarm wordt gevoeld boven het schaambeen. Lokale ontstekingen van organen kunnen hiertoe aanleiding geven. Bij appendicitis is er vaak eerst sprake van een viscerale pijn rond de navel, waarna een pariëtale pijn rechtsonder ontstaat (prikkeling peritoneum pariëtale).
  • Pariëtale pijn is afkomstig van de buikwand. Deze pijn is scherp en duidelijk te lokaliseren met één vinger. Pariëtale pijn ontstaan na prikkeling van het peritoneum, bijvoorbeeld door chemische irritatie van maagzuur, gal of darminhoud in de vrije buiholte. Diffuse pariëtale pijn die plotseling ontstaat samen met peritoneale prikkeling wijst op een perforatie, ruptuur van een abces of bloeding.
  • Extra-abdominale pijn kan pijn zijn die komt van andere plekken die dezelfde innervatie hebben als de buikwand (ongeveer T9 – L1), of kan ontstaan door verschillende afwijkingen waarvan het mechanisme nog niet wordt begrepen.

 

Naast deze drie categorieën moeten er altijd nog 2 andere mogelijke oorzaken van de pijn in het achterhoofd worden gehouden. De eerste is het Münchhausen syndroom, een psychische aandoening waarbij individuen zich presenteren met dramatische symptomen met pijn op de voorgrond. Er is echter geen pathologische oorzaak voor de acute abdominale klachten. Daarnaast moet er nagegaan worden of de patiënt analgesische medicatie gebruikt, wat pijn als bijwerking kan geven.

 

Het patroon van de pijn kan zeer goed helpen om de exacte diagnose te bepalen. Er is sprake van radiatie als de pijn op één plaats ontstaat en vervolgens uitstraald. Viscerale pijn is zoals eerder ook is gezegd onprecies gelocaliseerd. Pariëtale pijn daarentegen is wel goed gelokaliseerd. Om de lokalisatie duidelijk aan te geven wordt de buik in 9 regio’s verdeeld, namelijk:

  1. Rechter hypochondrium
  2. Epigastrium
  3. Linker hypochondrium
  4. Rechts lumbaal
  5. Perumbilicaal
  6. Links lumbaal
  7. Rechter fossa iliaca
  8. Hypogastrium of suprapubisch
  9. Linker fossa iliaca

Als de pijnklachten niet zo duidelijk in één van deze negen regio’s kan worden ingedeeld, dan kan er gebruik worden gemaakt van een minder specifieke indeling in quadranten: rechts boven, links boven, rechts onder en links onder.

 

Overgeven kan wijzen op:

  • Gastrointestinale obstructie
  • Stenose van de pylorus
  • Reflex effect van een acute verstoring in vroege stadia van andere acute abdominale problemen als koliek van de nier- of galwegen.

Anorexia en misselijkheid komen vaak voor als begeleidend verschijnsel, maar zijn niet specifiek.

 

Het lichamelijk buikonderzoek vindt altijd plaats in de volgende volgorde:

  1. Inspectie: hierbij wordt gelet op de pijn, dehydratie en aanwezigheid van abdominale littekens
  2. Palpatie en percussie: om te onderzoeken op welke plaatsen er sprake is van peritoneale irritatie
  3. Auscultatie
  4. Onderzoek van de pelvis, inclusief een rectaal en vaginaal toucher.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een routine urintest, bloedonderzoek, beeldvorming (röntgen, echo, intraveneuze urografie, computer tomografie), cytologie en laparoscopie.

 

 

Onder buikpijn wordt alle pijn verstaan die optreedt in de abdominale regio, die wordt begrenst door de ribbenboog, het diafragma, de laterale randen van de rector spinae, de bekkenkam, het ligamentum inguinale en de symfyse. Met acute buikpijn wordt bedoeld dat de pijn minder dan een week bestaat. De oorzaken zijn zeer divers en variëren van zeer ernstig tot onschuldig. Met de term ‘acute buik’ wordt verwezen naar de gevallen waarbij er een acute buikpijn is, waarbij de diagnose niet zeker is en er met spoed een medische behandeling in het ziekenhuis moet plaatsvinden. Vaak moet er direct een beslissing plaatsvinden over of een operatie noodzakelijk is of niet. Van alle diagnosen bij acute buikpijn wordt 85 tot 90% gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. De anamnese is hierbij belangrijker dan het lichamelijk onderzoek.

 

Acute buikpijn kan het gevolg zijn van verschillende pathofysiologische processen. De pijn ontstaat door prikkeling van sensibele zenuwen in de buik, zowel viscerale als pariëtale vezels. De prikkeling kan ontstaan door chemische irritatie. Peritonitis kan lokaal beginnen als ontsteking van een orgaan met vage klachten. Vervolgens nemen de pijn, temperatuur en ziektegevoel toe en ontstaat peritoneale prikkeling. Er kan shock optreden of een infiltraat ontstaan. Obstructie van holle organen met glad spierweefsel, leidt tot oprekking van de wand en hierdoor contracties van het gladde spierweefsel. Dit geeft aanleiding tot koliekpijn: krampende pijn die niet goed gelokaliseerd kan worden en intermitterend optreedt. Doordat de zenuwbanen van het hart en diafragma via de wortel van C4 lopen, kan het voorkomen dat een myocardinfarct als bovenbuikpijn wordt waargenomen.

 

Differentiaal diagnose

De oorzaken van acute buikpijn worden vaak ingedeeld naar orgaansysteem.

 

Obstructie

Een paralytische ileus kan ontstaan na abdominale operaties en bij peritonitis. Mechanische obstructie geeft intermitterende koliekpijn, braken en constipatie (ook geen winden). De symptomen zijn afhankelijk van de hoogte van de obstructie. Een hoge obstructie geeft eerder braken dan een lage en bij een lage zie je eerder constipatie. De oorzaak van de obstructie moet altijd achterhaald worden. Proximaal van de obstructie dilateert de darm. Bacteriën hopen zich hier op (risico op ontsteking) en zelfs de bloedtoevoer kan afgekneld worden (strangulatie). Behandeling is vaak conservatief na decompressie en vulling met intraveneuze vloeistoffen. Strangulatie is een indicatie voor directe operatie. Andere indicaties voor een laparotomie zijn leukocytose, koorts, tachycardie en toegenomen pijn. In de dunne darm moet soms de obstructie verwijderd worden. Als de darm gangreen is als gevolg van strangulatie, is het nodig dit stuk van de darm te verwijderen. Bij een dikke darm obstructie, bijvoorbeeld door een maligniteit, kunnen stents geplaatst worden, waarna geopereerd word. Indien nodig wordt een stoma aangelegd.

 

Intestinale pseudo-obstructie

Een pseudo-obstructie kan ontstaan bij een trauma, fracturen, door intra-abdominale sepsis, een pneumonie, metabole stoornissen, postoperatief en medicamenteus (door opiaten, antidepressiva en anti-Parkinsoniva). Er is dan geen mechanische oorzaak te vinden voor de obstructie. Patiënten presenteren zich met snelle en progressieve abdominale distensie en pin. Op een X-abdomen wordt een opgezette darm gezien gevuld met gas. De behandeling bestaat uit het aanpakken van de oorzaak en intraveneus neostigmine (interfereert met afbraak van acetylcholine).

 

Een pseudo-obstructie van de dunne darm komt weinig voor, maar wordt geassocieerd met systemische sclerose, SLE, Sjögrens syndroom, schildklieraandoeningen, amyloïdose en een paraneoplastisch syndroom.

 

 

Acute appendicitis

Appendicitis kan ontstaan door obstructie van het lumen, waardoor bacteriën zich hierachter kunnen vermenigvuldigen. Als er niet snel ingegrepen wordt kan gangreen optreden met perforatie, wat kan leiden tot een abces of peritonitis. Acute appendicitis geeft viscerale pijn beginnend rond de navel en vervolgens pariëtale pijn in de rechter fossa iliaca. Misselijkheid, braken, anorexie, diarree, symptomen van de urinewegen en koorts kunnen ook optreden. Bij lichamelijk onderzoek worden défense musculaire en pijn op het punt van McBurney geconstateerd (indien de appendix mediaal van het caecum ligt, de meest voorkomende positie). Het punt van McBurney ligt op 2/3 afstand van de navel op de lijn die loopt van navel naar crista iliaca anterior superior. Bij jonge vrouwen kan naast rectaal toucher ook nog vaginaal toucher gedaan worden omdat pelvic inflammatory disease ook een mogelijk oorzaak is van deze klachten.

De DD bestaat uit mesenteriale lymfadenitis, salpingitis, acute terminalis ileïtis (door bijvoorbeeld de ziekte van Crohn of een Yersinia infectie) of een ontstoken Meckels divertikel. De enige aanwijzing die labonderzoek kan opleveren is een leukocytose. Een acute appendicitis kan worden gediagnosticeerd aan de hand van een echo of CT. Laparoscopie kan worden uitgevoerd bij vrouwen van 15-40 jaar omdat zij of een acute appendicitis of een pelvic inflammatory disease hebben.

De behandeling bestaat uit het verwijderen van de appendix (appendectomie), dit kan laparoscopisch of via open buik. Daarbij wordt profylactische antibiotica gegeven. Als er een appendix massa aanwezig is kan de patiënt ook conservatief worden behandeld met intraveneuze vloeistof, niets per os en antibiotica. Deze massa gaat vaak na een paar weken weg.

Appendectomie kan later nog worden uitgevoerd. Indien er een abces is gevormd dient deze gedraineerd te worden.
 

Gelokaliseerde acute peritonitis

Elke ontsteking van het maag-darmkanaal leidt tot enige vorm van lokale peritonitis. Dit veroorzaakt pijn en gevoeligheid. De behandeling is gericht op de achterliggende ziekte.

 

Gegeneraliseerde acute peritonitis

Acute buikpijn bij een gegeneraliseerde peritonitis ontstaat door irritatie van het peritoneum t.g.v. een infectie of door het weglekken van darminhoud (chemische irritatie). Het exsudaat dat ontstaat verspreid zich door het peritoneum en veroorzaakt dilatatie van de darmen en een paralytische ileus. Er kan collaps en shock optreden. De patiënt kan tijdelijk verbeteren, maar later verslechteren door algemene toxemie. Als de peritonitis wordt veroorzaakt door een ontsteking is de progressie veel minder snel en zijn er vooral tekenen van de onderliggende ziekte. Aanvullend onderzoek bestaat uit serumamylase, een X-thorax, echo en/of CT. Indien de patiënt stabiel is wordt operatief een peritoneale lavage gedaan. De behandeling is toegespitst op de achterliggende ziekte. Intraveneus worden vloeistof en antibiotica toegediend. Als de patiënt na de operatie ziek blijft met koorts, veel witte bloedcellen en doorgaande pijn kan er sprake zijn van een abces. Deze moet worden gelokaliseerd (vaak in het bekken of subfrenisch) en moet gedraineerd worden.

 

Gynaecologische oorzaken

Acute buikpijn kan ook veroorzaakt worden door een geruptureerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De patiënt presenteert zich vaak met herhaalde pijn in de onderbuik en bloedverlies uit de vagina. De diagnose wordt gesteld met een abdominale en transvaginale echo. Er wordt vervolgens een salpingostomie uitgevoerd. Ook kan acute buikpijn optreden door torsie of ruptuur van een ovariumcyste of door pelvic inflammatory disease (PID). Dit is een ontsteking in het kleine bekken: endometritis of salpingitis. De oorzaak is meestal een SOA. Er is pijn in de onderbuik met koorts, soms met geelgroene fluor uit de cervix, slingerpijn en een weke en drukpijnlijke uterus bij endometritis of een pijnlijk en vergroot adnex. Er moet een cervixkweek worden uitgevoerd.

 

Prikkelbare darm/ bowel syndroom (PDS/ PBS)

Bij PDS is er krampende pijn in de onderbuik of gehele buik, samen met een veranderd defecatiepatroon. Er is geen peritoneale prikkeling. Wat precies de oorzaak is, is niet bekend.

 

Gastro-enteritis

Gastro-enteritis is een ontsteking in maag en darmen. De oorzaak is een virusinfectie, bacteriële infectie, exotoxinen van bacteriën of een parasiet. De symptomen zijn misselijkheid en braken, pijn in de bovenbuik, buikkrampen en diaree (soms met bloed, vooral bij een bacteriële oorzaak). Soms is er koorts, er is geen peritoneale prikkeling. Meestal heeft de patiënt iets verkeerds gegeten en zijn er meerdere mensen in de omgeving met dezelfde symptomen. De behandeling bestaat uit het voorkomen van dehydratatie.

 

Maagklachten

Ulcusklachten zijn: acute pijn in de bovenbuik die ’s nachts erger is en afneemt na eten en gebruik van antacida. NSAIDs, alcoholmisbruik of scherpe kruiden kunnen de klachten uitlokken. Met gastroscopie is de plaats vast te stellen. Wanneer er bij gastroscopie niets wordt gevonden, of alleen tekenen van gastritis, is er sprake van functionele dyspepsie. Soms wordt hierbij een maagcarcinoom gevonden, daarom is gastroscopie geïndiceerd bij nieuwe maagklachten bij patiënten boven de 45 jaar. Ook moet gastroscopie worden uitgevoerd bij alarmsymptomen (hematemesis, passagestoornis, melaena, braken, gewichtsverlies, algehele malaise) en bij een ulcus met ernstige complicaties in de voorgeschiedenis.  Een maagperforatie uit zich in een vroeg stadium door peritoneale prikkeling in de bovenbuik met een plankharde buik en tekenen van shock.

 

Urineweginfecties/urolithiasis

Bij een cystitis bestaan er een vage pijn in de onderbuik, met of zonder mictieklachten (pollakisurie, strangurie, dysurie). Urolithiasis (urinewegstenen) kunnen de achterliggende oorzaak zijn. Dit kan leiden tot koliekpijn die vanuit de flank uitstraalt naar de liezen met braken en hematurie. In het urinesediment zijn dan erytrocyten aanwezig, diagnose wordt gesteld met X-BOZ. Bij een pyelonefritis bestaat er koorts met pijn in de flank of rug en slagpijn in de nierloge. Diagnose stelt men op grond van het klinische beeld en deze wordt bevestigd door urineonderzoek.

 

Obstipatie

Bij obstipatie hebben patiënten het gevoel verstopt te zitten en last van buikpijn. Er zijn geen verschijnselen van peritoneale prikkeling.

 

Diverticulitis

Dit is een ontsteking van de colonwand bij een patiënt met diverticulose. De verschijnselen van diverticulitis zijn pijn (vaak linkeronderbuik), dyspepsie, wisselende defecatie, misselijkheid (evt. braken) en koorts. Een echo of CT-scan kunnen de diagnose bevestigen.

 

Cholecystitis/cholelithiasis

Bij galsteenkolieken zijn er pijnaanvallen met misselijkheid, braken en een bewegingsdrang. De pijn in de rechterbovenbuik kan uitstralen naar de rechterschouder. De galblaas kan palpabel zijn en er is soms drukpijn onder de rechterribbenboog. De diagnose wordt gesteld met echografie. Bij een acute cholecystitis is er pijn in de rechterbovenbuik, koorts, misselijkheid braken en lokale peritoneale prikkeling. De diagnose wordt bevestigd met echografie of CT.

Buikwandpijn

Deze pijn ontstaat meestal door een spiercontusie, de pijn is goed te lokaliseren en neemt toe bij het aanspannen van de buikspieren. Een buikwandhematoom kan heftige buikpijn veroorzaken.

Hernia inguinalis

Dit leidt tot enige pijn op de aangedane plek. Er kan darmobstructie optreden dat leidt tot lokale heftige pijn en roodheid. Door deze darmobstructie kan zich een ileus ontwikkelen (risico op gangreen en perforatie van de darm).

 

Bijwerking geneesmiddel

Onder andere metformine en een aantal antibiotica kunnen buikpijn veroorzaken. Zekerheid over een medicament als oorzaak kan men krijgen door het weglaten en herintroduceren van het middel.

 

Abdominaal Aorta Aneurysma (AAA)

De meeste aneurysma’s zijn asymptomatisch. Een aneurysma kan gevonden worden op een röntgenfoto of een lichamelijk onderzoek, dat wordt uitgevoerd voor andere redenen. Een deel van de patiënten met een AAA heeft last van een vage buik of rugpijn. Sommige patiënten bemerken een pulserende zwelling. Andere patiënten hebben een milde tot ernstige chronische rugpijn. Wanneer er een trombus van een AAA emboliseert kan dit leiden tot necrotische of ischemische gebieden op de voeten of benen.

Vanaf 24 uur voor een ruptuur van een AAA kunnen de volgende symptomen optreden: algemene malaise, soms pijn en een dwang tot defecatie. Deze symptomen worden waarschijnlijk veroorzaakt door stimulatie van de n. vagus. Symptomen van een geruptureerd AAA zijn: intense buik- en rugpijn, shock, pulsatiele vergroting in het abdomen. 50% van de patiënten overlijdt al voor zij het ziekenhuis bereiken. De pijn kan mogelijk veroorzaakt worden door prikkeling van het peritoneum, irritatie van het omliggende bindweefsel (bloed spuit eruit met hoge druk), rek van de abdominale wand, irritatie van de wervels of rek van de ureter en druk op zenuwen.
Niet alle geruptureerde AAAs leiden meteen tot dood door bloeding. Dit is afhankelijk van:

  • De grootte van de scheur
  • Tijdelijke restrictie van de bloeding door omliggende weefsels of een trombose in het hematoom
  • In het geval van een retroperitoneale bloeding (meest voorkomend) kan het peritoneum tijdelijk de bloeding houden. Een aantal dagen na een retroperitoneale bloeding kunnen er hematomen op de rug, lies, dijen en penis van de patiënt zichtbaar zijn door het migreren van bloed. Bij een intraperitoneale bloeding is er geen weerstand tegen de bloeding.

 

Sommige patiënten met een geruptureerd AAA ervaren uitstralende pijn in de liezen, dijen en testikels als gevolg van druk op de zenuwen. Zenuwen die kunnen zijn aangedaan: plexus lumbalis en de meer ventraal gelegen n. genitofemoralis, n. iliohypogastrica en n. ilioinguinalis. De n. femoralis kan ook zijn aangedaan. Soms treedt er bij deze patiënten ook angina pectoris op door de anemie, of hypotensie door de ruptuur. Soms is er sprake van hematurie, door filtratie van abdominaal bloed door de wand van het nierbekken. In extreme gevallen kan er sprake zijn van melaena en hematemesis doordat een aneurysma kan ruptureren in de darmen. Een aorta-enterale fistel ontwikkelt zich meestal in het duodenum. Het horizontale deel van het duodenum kruist direct ventraal over de aorta. Dit is meestal lethaal. Een ruptuur via een aortacavaal fistel is ook zeldzaam. Dit leidt tot veneuze hypertensie en veneuze pulsaties.
 

 

Lichamelijk onderzoek

  • Inspectie: pulsatiele abdominale massa, patiënt kan moeite hebben met lopen (door distale embolisatie van een trombus uit de wand van het AAA), distensie van het abdomen, tekenen van shock.
  • Auscultatie: er kan een ruis over de a. femoralis worden gehoord, verhoogde peristaltiek kan veroorzaakt worden door een obstructie in het duodenum.
  • Percussie: heeft weinig waarde maar kan informatie geven over de grootte en plaats van het aneurysma.
  • Palpatie: pulsaties kunnen gevoeld worden, tachycardie kan aanwezig zijn bij een geruptureerd aneurysma, een abdominaal hematoom kan gevoeld worden.

 

 

Acute pancreatitis

 

 

Anatomie en fysiologie

 

Embryolgie

De pancreas begint als een ventrale en een dorsale knop van de voordam, elk met een eigen drainage. Het grotere dorsale pancreas vormt het lichaam, de staart en het bovenste deel van de kop. De rest van de kop wordt gevormd door het ventrale gedeelte. De ductus van het ventrale gedeelte vormt het Wirsung kanaal en komt samen met de ductus choledochus uit in de papilla major (de papil van Vater). De dorsale ductus wordt de ductus accessorius van Santorini, en draineert in de papilla minor.

 

Anatomie

De pancreas ligt tegen de achterkant van de buikholte aan, ter hoogte van L1. De kop zit in de S-vorm van het duodenum. De staart ligt tegen de milthilus aan. Het Wirsung kanaal wordt van staart naar kop steeds groter. Het kan ook voorkomen dat het grootste gedeelte van de pancreas draineert in de ductus van Santorini. Deze anatomische variatie komt redelijk vaak voor (5% van de populatie) en wordt een pancreas divisum genoemd. Een andere anatomische variatie is een ringvormige pancreas. De twee pancreatische knoppen fuseren niet goed samen en gaan om het duodenum heen. Zowel pancreas divisum als een ringvormige pancreas worden geassocieerd met drainage abnormaliteiten en pancreatitis. Het kan ook voorkomen dat pancreasweefsel op abnormale plekken komt te zitten (heterotopische pancreas; 20% van de populatie), zoals in de maag, de wand van het duodenum, jejunum of in een Meckels divertikel.

 

Fysiologie

De pancreas heeft endocriene en exocriene functies. Het grootste gedeelte bestaat uit acinaire exocriene cellen die de pancreasenzymen uitscheiden in de intraglandulaire ductules. De hormonen die de afgifte van exocriene secreties controleren zijn secretine en cholecystokinine (CCK), die worden geproduceerd in het duodenum en bovenste gedeelte van het jejunum. Secretine wordt afgegeven in het bloed als het maagzuur het duodenum ingaat en stimuleert secretie van een waterig alkalisch pancreassap. CCK wordt afgegeven als vetzuren en aminozuren het duodenum ingaan en stimuleert de contractie van de galblaas en relaxatie van de sfincter van Oddi. Ook stimuleert het de afgifte van pancreassap rijk aan enzymen die een rol spelen bij de vertering van koolhydraten, vetten en eiwitten. De belangrijkste eiwitten zijn amylase, lipase, colipase, fosfolipase, trypsinogeen, chymotrypsinogeen en elastase. De laatste drie enzymen behoren tot de proteases, die worden uitgescheiden in een inactieve vorm en worden geactiveerd in het duodenum door enterokinase. Wanneer deze activatie intrapancreatisch plaatsvindt, kan dit leiden tot een pancreatitis.

Het endocriene gedeelte wordt gedaan door de eilandjes van Langerhans die door de hele pancreas verspreid zitten. De eilandjes zijn goed gevasculariseerd en scheiden hun hormonen direct uit in het portale bloed.

 

Het meten van de functie

Om de exocriene en endocriene functies te meten, zijn er een paar parameters die je kan onderzoeken:

Exocrien:

  • Serum amylase en lipase concentratie
  • Duodenale enzym concentraties na
    • Stimulatie met CCK en/of secretine
    • Stimulatie door voedsel (Lundh maaltijd): de pancreassappen worden opgevangen via een nasogastrische tube op twee momenten: voor en na een maaltijd. Er wordt vooral gekeken naar bicarbonaat, trypsine en lipase.
  • PABA test: chymotrypsine hydrolyseert een peptide tot vrije p-aminobenzoic acid (PABA), wat wordt geabsorbeerd, gemetaboliseerd en uitgescheiden in de urine. Als chymotrypsineconcentratie laag is, wordt PABA niet goed geabsorbeerd.
  • Faecale elastase meten: hiervoor wordt gebruik gemaakt van ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Als er minder dan 200 μg/g elastase in de ontlasting wordt gevonden kan er gesproken worden van exocriene insufficiëntie.
  • CO2 ademtest: er wordt gebruik gemaakt van C-labelled vetzuur en C-labelled triglyceride. Verminderde triglyceride absorptie en normale vetabsorptie kan wijzen op steatorrhoe.
  • Fluoresceine dilauraat test: fluorescein dilauraat wordt gekliefd en de vrije fluorescin wordt geabsorbeerd en uitgescheiden in de urine.

 

Endocrien

  • Glucose tolerantie test
  • Plasmalevels van
    • Insuline
    • Glucagon
    • Pancreatische polypeptide

 

Het meten van de endocriene functie wordt gedaan als er een verdenking is op een endocriene tumor. Er wordt dan gebruik gemaakt van beeldvorming zoals röntgenfoto’s van het abdomen. Hiermee kun je dunne darm ileus in acute pancreatitis en verkalking in chronische ziektes zien.

Vaak wordt er echter gebruik gemaakt van een echo, omdat dit goedkoop, weinig invasief en makkelijk uit te voeren is. Bij een echo kan er echter een slecht beeld uitkomen door gas in de darmen. Het wordt gebruikt om abnormaliteiten in grootte en vorm op te sporen en er kunnen ook cystes en tumoren mee worden gezien. Vaak wordt een aspiratie of biopsie gedaan onder de controle van een echo of een CT.

 

Met een CT krijg je een meer preciese anatomische definitie en een CT is niet afhankelijk van gas in de darmen.

 

Een MRI scan geeft aanvullende informaite op een echo en CT, vooral in het geval van tumoren in de galblaas.

 

Tegenwoordig worden er veel endoscopische echo’s gedaan (EUS). Er kunnen biopsies en aspiraties mee worden gedaan en alles kan goed in beeld worden gebracht met de camera.

 

ERCP maakt gebruik van een flexibele endoscoop die het duodenum in gaat. Ook wordt er contrastvloeistof ingespoten om een pancreatografie en een cholangoigrafie te maken. Het is nuttig in het stellen van de diagnoses van de pancreatische kanalen. Na ERCP is asymptomatische hyperamylasemie een veelvoorkomend verschijnsel. ERCP heeft bijna geen complicaties (2-3%) en wanneer dit wel zo is, is er vaak sprake van een pancreatitis of een cholangitis. Toch wordt het gebruikt om galstenen te verwijderen d.m.v. diathermie, een sfincterotomie of een ballondilatatie. Ook kan er met een ERCP een stent worden geplaatst. Viscerale angiografische embolisatie wordt zelden gebruikt om een bloeding te stoppen. Laparoscopie wordt gebruikt voor de resectie van een pancreastumor, meestal groter dan 2 cm. 

   
Diagnose van een pancreatische massaAlle bovenstaande technieken kunnen worden gebruikt om een massa die is gevonden in de pancreas te onderscheiden in benigne of maligne. Echter geen van de technieken is 100% error-vrij. Verhoogde tumor markers zoals CA 19-9 kunnen wijzen op een maligniteit, maar kunnen ook voorkomen bij een ontstekingsreactie. Fout-negatieve uitslagen komen voor. Omdat met een biopsie de kans op het verspreiden van tumorweefsel groter wordt, wordt biopsie voor een operatie afgeraden bij patienten bij wie de tumor potentieel in zijn geheel verwijderd kan worden. PancreatitisClassificatiePancreatitis is de meest belangrijke benigne conditie van de pancreas en er wordt onderscheid gemaakt in chronische en acute pancreatitis. Bij acute pancreatitis kunnen de endocriene en exocriene functies gewoon weer normaal worden, wanneer het wordt behandeld en er geen sprake is van complicaties. Bij chronische pancreatitis zijn er echter permanenten structurele veranderingen die kunnen leiden tot endocriene en exocriene insufficientie.  Acute pancreatitisEr zijn verschillende predisponerende factoren bekend van pancreatitis, waarvan de meest bekende galstenen en alcoholconsumptie zijn (60-70%). De mechanismen van de etiologie zijn niet bekend. Het is bekend dat mensen met meerdere kleine stenen in de galblaas een grotere kans hebben op het ontwikkelen van pancreatitis dan mensen met grote galstenen. Reflux van gal in de ductus pancreaticus is het gevolg wat leidt tot autolyse van de pancreas door de activatie van pro-enzymen door enterokinase. Galstenen leiden zelden tot chronische pancreatitis, maar kunnen wel meerdere keren tot acute pancreatitis leiden tenzij ze chirurgisch worden verwijderd.Alcohol kan ook leiden tot acute pancreatitis en zelfs tot chronische pancreatitis wanneer er door zwaar alcoholgebruik meerdere acute aanvallen plaatsvinden. Het preciese mechanisme is niet bekend.De mildste vorm van is oedemateuze pancreatitis. Meer ernstigere vormen met necrose (necrotiserende pancreatitis) resulteert in microcirculatoire stase en leidt tot een infarct. Wanneer het weefsel om de pancreas ook necrotiseert, spreek je van peripancreatische necrose. 

 

Klinische verschijnselen

Deze varieren met de ernst van de aanval, maar gaat altijd gepaard met abdominale pijn meestal gelokaliseerd in het epigastrium met uitstraling naar de rug ter hoogte van de bovenste lumbale wervels of tussen de schouderbladen. Vaak hebben de mensen ook last van misselijkheid en overgeven.

 

Diagnose

Bij acute abdominale pijn moet de diagnose pancreatitis altijd in de differentiaal diagnose staan, totdat de serium amylase is bepaald en deze binnen de normaalwaarden valt. De diagnose kan echter niet gesteld worden op alleen hyperamylasemie.

 

Onderzoeken

Een verhoogd serum amylase concentratie komt voor bij acute cholestitis, darmischemie en geperforeerde peptische ulcer, maar een concentratie van 1000 IU/L (of > 4 keer de bovenstel normaalwaardegrens) is zeer suggestief voor pancreatitis.

Lipase is ook 2-5 keer verhoogd en is nuttig bij patienten met een vertraagde presentatie van abdominale pijn.

Verhoogde leverenzymen zijn suggestief voor galstenen. Geelzucht kan duiden op een galsteen in de ductus choledochus en men moet erop bedacht zijn dat acute cholangitis op kan treden.

 

De ernst van de aanval kan worden bepaald door verschillende score systeems, zoals CRP, Glasgow en APACHE II. De mortaliteit is 5–10% en komt vooral door:

  • Vroeg: multisysteem orgaanfalen
  • Comorbide condities: cardiorespiratoir
  • Laat: lokale complicaties, vooral geïnfecteerde necrose

 

Complicaties

Systemische complicaties treden binnen 0-7 dagen na de aanval op en bevatten:

  • Cardiovasculaire collapse door hypovolumie.
  • Hypoxie door abdominale distensie, cytokine afgifte en bacteriële translocatie.
  • Hypocalcemie door calciumdepositie in de necrotiserende gebieden.
  • Hyperglycemie door verstoringen in het insuline metabolisme
  • Acute coagulopaties.

Lokale complicaties treden meestal pas na een week op. Ze leiden meestal tot necrose van de pancreas en vochtcollecties. Geïnfecteerde necrose wordt meteen chirurgisch verwijderd. Dit wordt meestal laparoscopisch gedaan. Acute vochtcollecties zullen over het algemeen zelf oplossen, maar kunnen ook veranderen in pseudocystes door granulatie en fibrose. Cystes die groter zijn dan 6 cm in diameter en er langer zitten dan 6 weken worden chirurgisch of endoscopisch verwijderd.

 

Chronische pancreatitis

Etiologie en pathologische verschijnselen

Meestal is alcohol de oorzaak van chronische pancreatitis, maar het kan ook een genetische oorzaak (trypsinogeen mutaties) zijn of worden veroorzaakt door voeding in tropische landen (meestal toxiciteit). Het mechanisme van chronische pancreatitis is ook niet volledig bekend. De eerste zichtbare veranderingen zijn eiwit deposities in de pancreas ducts waardoor obstructie van het lumen en dus dilatatie optreedt. Dit heeft atrofie en necrose van de acini tot gevolg. Er kunnen zich stenen vormen door intraluminale calcificatie van de eiwitdepositie. Chronische pancreatitis is niet reversibel, maar het progres kan wel geremd worden.

 

Klinische verschijnselen

Ook hier staat abdominale pijn in het epigastrium op de voorgrond, wat kan uitstralen naar de rug. De pijn kan gepaard gaan met ernstig gewichtsverlies en anorexie. Steatorrhoe komt bij ongeveer 50% van de patienten voor en wordt veroorzaakt door een reductie van 90% van lipase. Bij een korte periode van een suggestieve chronische pancreatitis moet gedacht worden aan een pancreascarcinoom. Chronische pancreatitis verhoogt ook het risico op een pancreascarcinoom.

 

Onderzoeken

Net zoals bij acute pancreatitis kan zowel de endocriene als exocriene functie gestoord zijn. Er kan sprake zijn van diabetes en in tijden van pijn kan de serum amylase concentratie verhoogd zijn.

 

Beleid

Patienten worden vaak geadviseerd om helemaal te stoppen met alcohol, maar dit wordt bijna nooit bereikt. Om de pijn te controleren worden opiaten voorgeschreven, maar daar kan je makkelijk verslaafd aan raken. De steatorrhoe wordt behandeld met pancreas supplementen in combinatiemet een zuurremmende therapie. Diabetes kan instabiel worden en moeilijk te controleren.

 

Indicaties voor een operatie zijn:

  • Corrigeerbare anatomische complicaties
  • Obstructieve jaundice
  • Onbehandelbare pijn met een diffuus beschadigde klier
  • Ontwikkeling van een mogelijke maligniteit

De operatie bestaat of uit drainage van een cyste of een partiële dan wel complete resectie van de pancreas. Bij een totale resectie wordt een eilandtransplantatie gedaan om diabetes mellitus te voorkomen.

 

Complicaties

De meest voorkomende complicaties zijn pseudocysten. Grote cysten kunnen gelokaliseerde pijn veroorzaken, misselijkheid en braken of een galwegobstructie. Cysten kunnen makkelijk worden opgespoord met een echo of CT-scan en kunnen worden verwijderd mbh chirurgie.

Een andere complicatie is ascites door een fistel tussen de ductus pancreaticus en de buikholte. Het wordt behandeld met een tijdelijke stent die endoscopisch geplaatst wordt, drainage van het fistel of een resectie van de fistel.

Check page access:
Public
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

How to use and find summaries?


Online access to all summaries, study notes en practice exams

Using and finding summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Starting Pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
  2. Follow authors or (study) organizations: by following individual users, authors and your study organizations you are likely to discover more relevant study materials.
  3. Search tool: quick & dirty - not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject. The search tool is available at the bottom of most pages or on the Search & Find page
  4. Tags & Taxonomy: gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study (main tags and taxonomy terms)

Field of study

Quick links to WorldSupporter content for universities in the Netherlands

Follow the author: Vintage Supporter
Comments, Compliments & Kudos:

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Promotions
Image

Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !

Werkzaamheden: o.a.

  • Het werven, aansturen en contact onderhouden met auteurs, studie-assistenten en het lokale studentennetwerk.
  • Het helpen bij samenstellen van de studiematerialen
  • PR & communicatie werkzaamheden

Interesse? Reageer of informeer