Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC 17: Moeheid en anemie 11-02-2013

In de huisartsenpraktijk zie je meestal ferriprive anemie (microcytair). Bij anemie postmenopauzaal moet je als oorzaak voor ferriprive anemie denken aan een maligniteit in maagdarm kanaal. Bij COPD zie je geen polycytemie (door O2 gebruik), maar juist anemie. Soms is de voedingsanamnese belangrijk (veganisten).

Bij macrocytaire anemie bestaat de behandeling uit vitamine B12-injecties, foliumzuursuppletie of EPO (bij chronische nierinsufficiëntie).

Casus 1:
Vrouw 18 jaar, moeheid, uitgehuwelijkt aan een neef, bekend met lichte anemie, behandeld met ferro waardoor het Hb op een niveau van 7.2 mmol blijft. De moeheid verdween hiermee niet, u denkt aan psychische klachten. Wat zou u nu doen?

1. Het Hb is acceptabel. Ingaan op haar zorgen over a.s. huwelijk.
2. Op proef foliumzuur voorschrijven
3. De pil voorschrijven om bloedverlies te beteugelen.
4. Nader onderzoek naar oorzaak lichte anemie.

Antwoord: D. Na onderzoek blijkt het een microcytaire anemie te zijn. 
Wat doet u?

1. verdubbelen orale dosis fero
2. ijzerinjecties
3. Pil voorschrijven
4. Iets anders

Antwoord: D, het zou thalassemie kunnen zijn. Verder onderzoek is dus nodig.

Beta-thalassemie: dragerschap komt veel voor. Bij anemie die niet reageert op behandeling is de kans groot op een thalassemie. Verschijnselen bij homozygote beta-thalassemie: rond de 6 maanden komen de klachten (door afnemen HbF) en is om de 3-4 weken een bloedtransfusie nodig.

Sikkelcelanemie: pijnaanvallen (propjes in de vaten waardoor hypoxie in de weefsel), bloedingen.

WHO criteria anemie:

• Mannen: Hb < 8.1 mmol/l
• Vrouwen: Hb < 7,5 mmol/l

Casus 2:
Vermoeide vrouw van 81 met Hb van 7.1à daar gaan we iets mee doen: labonderzoek. MCV blijkt 78 te zijn (normaalwaarde 80-96 fl) en het ferritine 32 (normaalwaarde 23-135). Dit kan het gevolg zijn van chronische bloeding. De CRP moet ook worden getest en blijkt 36 te zijn (normaal < 5 mg/l).

Ferritine: centrale rol in anemie. Het is een marker van ijzerstatus, maar het is een acute fase eiwit, dus is verhoogd bij infecties, RA, kanker. Normaal ferritine sluit ijzerdeficiënte niet uit. Maar door onderzoek is gebleken dat ferritine wel informatief is bij ouderen met infecties, want: een laag of laag-normaal ferritine bij inflammatie is geassocieerd met een heel lage ijzerstatus.
 

Casus 3:
Vrouw 83 jaar, Hb van 7.1, MCV normaal. Nu bepalen: kreatinine (te hoog) en eGFR (laag). Anemie kan dan veroorzaakt worden door nierinsufficiëntie, op hoge leeftijd wordt anemie veroorzaakt door een leeftijdsafhankelijke verminderde EPO-respons als reactie op anemie. Zowel kreatinine als Hb zijn dan geassocieerd met de nierfunctie.
Casus 4:
Vrouw 84 jaar, Hb van 7.1, macrocytaire anemie à foliumzuur deficiëntie of vit B12 deficiëntie. Het blijkt een vitamine B12 deficiëntie. Moet je dan gelijk gaan suppleren? Maar verlaagd vitamine B12 komt veel voor.

Wat is de relatie tussen verlaagd vitamine B12 en anemie bij ouderen? Na onderzoek blijkt er geen relatie te zijn tussen vitamine B12 en Hb of MCV bij 85+-ers. Suppletie heeft ook geen effect op het Hb of MCV. Verlaagd B12 kan ook cognitie veranderingen geven: na onderzoek is gebleken dat er geen relatie is tussen B12 en cognitie en suppletie heeft er ook geen effect op.

Bij verdenking echte vitamine B12 deficiëntie: ga door met diagnostiek. Het bepalen van serum vit B12 is dan niet genoeg. Bepaald homocysteine/methylmalonzuur, bij ophoping is er echt een tekort van vitamine B12.

Slaap wordt gedefinieerd als een normale, periodiek optredende toestand van rust, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg daarvan afgesloten zijn van de buitenwereld. In deze toestand komt dromen voor.

Wereldrecord niet slapen: 11 dagen, hij was aan het hallucineren en werd paranoïde. Na 15 uur herstelslapen, geen restverschijnselen.

EEG: slaap is vast te leggen aan de hand van EEG patronen

Fysiologie:
De functie van slapen is herstellen van het lichaam en cerebrum. Alleen de cortex cerebri heeft een diepe slaap (fase 3 en 4) nodig voor herstel. Het lichaam kan ook herstellen zonder slaap. De slaap wordt onderverdeeld in verschillende stadia:

• I: 5-15 min doezelen
• II: 15 min sluimeren, HR daalt
• III: SWS, ook wel diepe slaap genoemd
• IV: SWS, ook wel diepe slaap genoemd, lichaamstemperatuur stijgt en bloeddruk daalt.
• REM-slaap: na 90 minuten, ook wel actieve-, droomslaap of paradoxale slaap genoemd. REM staat voor Rapid Eye Movements. De uitlagen van het EEG tijdens deze fase zijn klein. Er is sprake van atonie (behalve ogen en ademhaling) en er kunnen erecties en uteruscontracties plaatsvinden. Oogbewegingen, HR, ademhaling, bloeddruk en lichaamstemperatuur stijgen.

Een slaapcyclus bestaat uit stadium I à stadium II à stadium III à stadium IV à stadium III à stadium II à REM-slaap à weer stadium I. Eén slaapcyclus duurt 90-120 minuten. Mensen vallen snel in diepe slaap. Gedurende de slaap wordt de REM-slaap steeds langer. Hoe ouder mensen worden, hoe korter ze slapen. Kinderen slapen langer en zijn actiever in de REM slaap. Hypnogram: aan de hand van de EEG gemaakt.

Nachtangst is het zeer angstig ‘wakker worden’ uit de diepe slaap en is niet bewust. Men kan zich de volgende dag er niets meer van herinneren en moet dan ook niet werkelijk worden gewekt.

Core sleep: kernslaap, dit is voor iedereen ongeveer gelijk.
Optional sleep: wat je als individu extra nodig hebt aan slaap. Dit verschilt dus per individu. Uit de eerste slaap gewekt worden, geeft desoriëntatie.

Pathofysiologie:

Slaapproblemen worden als volgt ingedeeld:

• Insomnia: te weinig slaap, slapeloosheid
• Hypersomnia: te veel slaap, overdag slaap
• Circadiane stoornissen: slapen op ongewone tijdstippen. Jetlag: ontregeling systeem door passeren tijdzones. Biologische klok: zit in de supra chiasmatische kern. Dit hangt samen met het melatonine regulerend hormoon. Die stijgt in de loop van de nacht. Tegen de ochtend aan daalt het melatonine regulerend hormoon. Sommige stoornissen zijn hiermee te verklaren.
• Parasomnieën: storende verschijnselen tijdens de slaap:

• Non Rem: bijna wakker vanuit diepe slaap, slaapwandelen, pavor nocturnus. Vooral in begin van de nacht en vaak bij jonge kinderen. Kenmerken: verwardheid, automatische handelingen, geen contact, geen herinnering.
• REM: bijna wakker vanuit REM: nachtmerries, slaapparalyse.
• Andere: bij inslapen: hoofdbonzen, bruxisme (tandenknarsen), hypnic jerks.

Casus: meisje 4 jaar: afgelopen week 2 keer rond 12 uur in paniek het bed uitgekomen, ze is angstig en doorgezweten en slaat wartaal uit. Nachtmerrie kunnen mensen navertellen. Nachtangst kunnen mensen niet navertellen. Dit meisje heeft last van nachtangst.

Slapeloosheid wordt gekenmerkt door symptomen overdag van prikkeling, slaperigheid, moeheid en concentratiestoornissen, die 24 uur per dag aanwezig zijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen korte (minder dan 3 weken) en lange slapeloosheid (meer dan 3 weken), met in beide gevallen de voorwaarde van minimaal 2 nachten per week.

Pseudo-insomnia (slaapmisperceptie) is slapeloosheid die voor de patiënt als niet storend wordt bevonden, maar door de omgeving als vreemd wordt aangeduid. Voorbeelden hiervan zijn kortslapers of bejaarden.

Bij slapeloosheid kan negatieve conditionering ontstaan. Dit bestaat uit de volgende factoren:

• Negatieve gevoelens (vicieuze cirkel) roepen de slaapklacht op (bijvoorbeeld tegenop zien om naar bed te gaan), na 3 weken al herkenbaar.
• Interne factoren (angst, onrust, frustraties)
• Externe factoren (gedrag bij optreden slapeloosheid): gedrag in slaapkamer niet verenigbaar met slapen, ‘bedactivisme’.

Negatieve conditionering is te herkennen doordat de patiënt er tegenop ziet om naar bed te gaan of wanneer de initiële problemen voorbij zijn, maar de slaapklachten toch blijven bestaan.

Epidemiologie: ongeveer 30% van de bevolking heeft last van slaapproblemen. Uit de prevalentie blijkt dat vrouwen twee keer zo veel slaapproblemen hebben. De incidentie bij de HA is 8/1000 voor mannen en 12/1000 voor vrouwen. Het komt vaker voor op oudere leeftijd.

Casus:
Meneer 45 jaar, slecht slapen en vermoeid overdag sinds 6-8 weken, er zullen ontslagen vallen op zijn werk maar hij denkt dat hij de dans zal ontspringen. Wat doet u?

1. U schrijft hem een slaappil voor
2. U legt hem uit dat slaapadviezen het beste zijn
3. U schrijft een antidepressivum voor
4. U verwijst hem naar een psycholoog

Antwoord: B

Oorzaken kortdurende slapeloosheid:

• Psychosociale problemen door life events of situatieproblemen.
• Somatische klachten als pijn, hoesen, dyspnoe, jeuk, frequente mictie.
• Verstoring dag-nachtritme door jetlag, ploegendienst.

Langdurige slapeloosheid kan de volgende oorzaken hebben:

• Chronisch somatisch lijden
• Psychosociale problemen
• Depressies
• Slechte slaapgewoontes
• Intoxicaties, bijwerkingen
• Geconditioneerde insomnie
• Specifieke slaapstoornissen:
  • Slaapapneusyndroom: kenmerkt zich door snurken, ademstops, EDS (slaperig overdag), hiernaast ook last van libidoverlies, hoofdpijn en droge mond. Vaak door overgewicht of cardiovasculaire problemen (CVA, hartinfarct, hypertensie). Drie vragen naar OSAS zijn essentieel: snurken, moe/slaperig overdag en ademstops. Behandeling: reductie gewicht, stoppen roken, rugligging vermijden. Chirurgisch (KNO ingreep) of CPAP (continuous positive air pressure). De laatste is de belangrijkste therapie.
  • Narcolepsie: aanvallen narcolepsie, kataplexie (tonusverlies) met helder bewustzijn, hypnagoge hallucinaties en slaapverlamming. Narcolepsie is slaapaanvallen vooral in passieve situaties, dutjes van minder dan 15 minuten, verkwikkend, daarna 3-4 uur geen aanvallen meer. Kataplexie is tonusverlies, bewustzijn blijft helder. Duur is seconden tot minuten, kan uitgelokt worden door emoties.
  • PLMD (Periodic Leg Movement Syndrome): sensomotorische systeemaandoening met moeheid en slaperigheid overdag. Dit is een doorslaapstoornis met schokkende benen (myoclonus nocturnus).
  • Restless legs: inslaapprobleem met sensorische verschijnselen en moeheid en slaperigheid overdag (onderscheiden van spierkrampen: dit doet pijn).
  • DSPS

Diagnostiek: anamnese (hetero), lichamelijk onderzoek (gewicht, tensie), slaap-waakkalender (tijden inslapen, ontwaken, wakker worden, medicatie, intoxicaties). Alcohol geeft rebound insomnia (vervroegd wakker worden). Sluit slaapmisperceptie en conditionering uit.

Behandeling:

• Niet-medicamenteus: voorlichting, ontspanning (algemeen, yoga, ademtechniek), slaapadviezen (algemene zaken, stimuluscontrole, slaaprestrictie), cognitieve gedragstherapie. Slaapadviezen/slaaphygiënische adviezen zijn:
  • Probeer elke dag op dezelfde tijd op te staan en naar bed te gaan.
  • Zorg voor een comfortabel bed (matras, beddengoed).
  • Draag los sluitende nachtkleding.
  • Zorg voor optimale slaapkameromstandigheden: ventilatie, temperatuur, weinig licht en geluid.
  • Vermijd cafeïnehoudende dranken in de avond.
  • Eet geen zware maaltijden laat op de avond.
  • Gebruik geen alcohol voor het slapen gaan.
  • Laat dutjes overdag achterwege.
  • Slaapkamer is geen werkkamer/studeerkamer, zet geen tv neer.
  • Sta op uit bed wanneer u niet kunt slapen, ga lezen, breien o.i.d. Ga in ieder geval niet in bed blijven piekeren, maar in een luie stoel in de huiskamer.
• Medicamenteus: benzodiapezine (temazepam, zolpidem, geen midazolam, flunitrazepam of triazolem) voor maximaal 2 weken of valeriaan. 1/3 gebruikt benzo’s kortdurend, 1/3 dagelijks, 1/3 af en toe. 4% van de benzodiazepine-gebruikers gebruikt dit chronisch, hiervan 40% als hypnoticum. Benzodiazepinen kun je het best afbouwen alvorens te stoppen. Vooral bij chronisch gebruik kan bij stoppen rebound-insomnie ontstaan als onthoudingsverschijnsel.

RC: Kleine kwalen 12-02-2013 8:30-10:30

Deel 1 Introductie
Kleine kwalen komen heel veel voor maar het beleid is onderbelicht. In het spreekuur komen er heel veel verschillende klachten ter sprake. 90% van de mensen hebben de laatste twee weken klachten ervaren. Daarvan gaat 10% naar de huisarts; niet de ergste klachten, maar de meest verontrustende patiënten. 97% hiervan wordt door de huisarts zelf afgewerkt; door uitleg, geruststelling, medicatie en adviezen. 20% van alles wat de huisarts ziet zijn chronische aandoeningen. 80% zijn nieuwe problemen.
Aan chronische aandoeningen wordt veel aandacht en tijd besteed. Deze komen veel voor en hebben hoge kosten. Onderzoekssubsidies gaan dan ook vooral naar dit soort aandoeningen. Ook medicatie wordt veelal voorschreven aan deze klachten. 1 op de 16 Nederlanders slikt bijv. antidepressivum. De farmaceutische industrie heeft hier dus veel belang bij. Ook nascholingen en NHG standaarden zijn gericht op chronische aandoeningen.
80% echter niet chronisch en de helft hiervan bestaat uit kleine kwalen.
Top 3
1. Acute bovenste luchtweginfectie
2. Hoesten (acuut)
3. Cystitis
Kenmerken van kleine kwalen

• komen regelmatig voor
• geen ernstige bedreiging voor lichamelijke gezondheid
• vaak goede prognose
• met name in de huisartsenpraktijk
• weinig onderzoek naar gedaan
• weinig aandacht voor in de medische opleiding

Vanaf 1974 werd de huisartsenopleiding ingevoerd. Over veel kleine, niet ernstige kwalen was weinig bekend en daar is later onderzoek naar gestart toen de hiaten in kennis werden opgemerkt. De bedoeling was om over deze kleine aandoeningen op te schrijven wat de stand van zaken was. Er zijn vervolgens verschillende artikelen en boeken verschenen over dit onderwerp. Deze informatie is bedoeld als aanvulling op de NHG standaarden.

Voorbeelden
1. Bij kinderen komt veel spruw (door infectie candida albicans) voor. Bij de moeders komen vaak pijnlijke borst/tepels voor. De gedachte bestaat dat dit komt door de spruw die voorkomt bij de kinderen. Er bestaat controverse over en daardoor onstaat verwarring bij de moeder.
2. Kennis over brandwonden is verzameld door kenniscentrum brandwonden in Beverwijk. Zij hebben echter een heel andere populatie, dus deze informatie is misschien niet van toepassing voor kleine, niet ernstige brandwonden in de dagelijkse praktijk. Het advies van het brandwondencentrum is om zilversulfadiazine te smeren. Gewone vaseline gazen blijken in de huisartsenpraktijk echter even effectief en biosynthetische verbanden geven zelfs een snellere genezing. Zilversulfadiazine geeft verkleuring van de huid (waardoor de beoordeling moeilijker is) en het is een duurdere keus t.o.v. vette gazen die ook werken.
3.Subactuut 3 -8  weken. Er wordt in 80% van de gevallen een recept voorgeschreven (noscapine, codeine) maar van geen van de geneesmiddelen die worden voorgeschreven is effect aangetoond.
4. Betadine smeren op impetigo werkt niet.
5.Bij wratten wordt al jaren de stikstof methode gebruikt maar hier is nooit degelijk onderzoek naar gedaan. 1/3 kinderen op de basisschool heeft wratten en 1/6 hiervan gaat naar de huisarts.
Conclusie

• Weinig of geen onderzoek naar therapie
• Ongeveer 20% therapie is gebaseerd op onderzoek
• Tot nu toe matige kwaliteit van het onderzoek
• Vaak onderzoek in tweedelijn, maar deze uitkomsten gaan niet altijd op voor de eerstelijn,
• Zoals bijv. in het voorbeeld van brandwonden
• Financieringen van het onderzoek naar kleine kwalen is moeilijk

Deel 2 Quiz
Casus 1. Eikenprocessierups
28 jarige man heeft hardgelopen, hij komt terug en heeft jeuk op armen en benen. Bij LO zijn urticaria en papels te zien.
Diagnose: aanraking met processierups. De haren van de rups geven irritatie bij aanraking met de huid.
Hoe verwijdert u de haren?
1. Deppen met alcohol 70%
2. Plakband
3. Een pincet
4. Spelen met water en zeep
Welke adviezen om de jeuk te bestrijden?
1. Koelen met ijs
2. Lokale corticosteroïden
3. Antihistaminica
4. Warmte met een IR lamp

Casus 2. Tekenbeet
Op het spreekuur komt meneer de Groot, 42 jaar. Hij is gisteren door een teek op zijn been gebeten. Hij komt nu met de vraag of hij nu een antibioticum nodig heeft, omdat je van een tekenbeet de ziekte van Lyme kan krijgen.
Hoeveel kans dat een teek in Nederland de bacterie Borrelia Burgdorferi bij zich draagt?
1. < 5%
2. 10 – 45%
3. 45 – 80%
4. > 80%

Wat is de termijn dat de teek nog verwijderd kan worden zonder dat er een reële kans op besmetting is met BB?
1. 8 uur
2. 12 uur
3. 24 uur
4. 48 uur
5. 3 dagen
Wat is de eerste manifestatie van een besmetting met de spirocheet?
1. Urticaria met jeuk
2. Erythema migrans
3. Granuloma annulare
4. Ringworm
5. Vitiligo

Erythema migrans is een rode ring, die langzaam groeit rondom de plek waar de teek gezeten heeft.
In 50% van de besmettingen ontstaat erythema migrans.
Na hoeveel dagen wordt de besmetting op de huid zichtbaar?
1. 24 uur
2. 1 week
3. 2 – 3 weken
4. > 4 weken
 

Welke complicatie treedt het meest frequent op na besmetting met de borrelia-bacterie, indien geen adequate behandeling plaats vindt?
1. Chronische huidreactie
2. Aandoening zenuwstelsel
3. Gewrichten
4. Hart
5. Longen

Wat is de beste methode om de teek te verwijderen?
1. Met een (teken) pincet vastpakken en al draaiend de teek verwijderen
2. Verdoven met een (teken) pincet en vastpakken en recht eruit trekken
3. Met een (teken) pincet vastpakken en recht eruit trekken
In het verleden was draaiend eruit trekken de manier. Dit is inmiddels achterhaald en recht eruit trekken wordt geadviseerd.

Wanneer zijn antibiotica geïndiceerd?
1. Als er een rode ring (erythema migrans) ontstaan is
2. Het vaststaat dat het een echte teek was
3. De teek er langer dan 24 uur in gezeten heeft
4. Altijd geven: ‘safety first’
Tot voor kort was het goede antwoord 1, de nieuwe richtlijn is 3 maar er bestaat nog discussie over. Wat vast staat is dat bij een rode ring sowieso antibiotica moet worden gegeven. De antibiotica die moet worden gegeven is doxycycline, bij kinderen azitromycine.
De klachten die een tekenbeet kan geven zijn griepachtige klachten.
Casus 3. De hik
De heer van Krimpen, 72 jaar, heeft al drie dagen ‘de hik’. Inslapen is moeilijk, maar in slaap is het weg volgens de verpleging. Bij het ontwaken lijkt het weg te zijn, maar na een uur komt het ineens weer terug. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.
Welk advies is zinvol bij deze patiënt?
1. Gorgelen met water
2. Chloorpromazine 25 mg 1-2 x daags
3. Oefeningen waarbij hij de adem moet inhouden
4. Snel een glas water op laten drinken
5. Metoclopramide 10mg, 3x daags 1 tablet
6. Verwijzingen naar internist voor uitgebreide analyse
Naar de opties 1, 2 en 3 is geen onderzoek gedaan. Van 4 en 5 bestaan case reports maar er is niet voldoende bewijs voor deze opties. Wanneer de hik langer dan 48 uur bestaat is het advies te verwijzen naar de internist.
Casus 4. Blauwe vinger
Mevrouw van vliet,  58 jaar, heeft een bloeduitstorting aan de buigzijde van de middelvinger. Er is geen specifieke aanleiding. De vinger voelt wat ‘dood’ aan.
Wat is de diagnose?
1. ‘gewoon’ traumatisch hematoom
2. Stollingsstoornis
3. Seniel hematoom
4. Syndroom van Achenbach
5. Raynaud fenomeen
Syndroom van Achenbach is een paroxismaal vinger hematoom.

• Komt vooral bij oudere vrouwen voor
• Onstaat spontaan of na minimaal trauma
• Geeft soms pijn of dood gevoel
• De oorzaak is onbekend
• Behandeling symptomatisch en patiënt geruststelllen
• Geen restverschijnselen.

Casus 5. Geboortevlek
Jan Dekker, 5 dagen oud, heeft een roze niet verheven vlek op het voorhoofd en in de nek.
Wat is de diagnose?
1. Wijnvlek (naevus flammeus)
2. Aardbeihemangioom
3. Geboortetrauma
4. Ooievaarsbeet (Naevus van Unna)
Wat doet u?
1. Verwijzing naar de dermatoloog
2. Lasertherapie
3. Afwachten en geruststellen
4. Lokale corticosteroïden
5. Verwijzing naar de plastische chirurg
Een naevus van Unna, of Hemangioma cutis neonatorum is een niet verheven, roze vlek die zich bevindt in het gezicht en nek. Deze naevus verdwijnt spontaan na verloop van tijd.
Dit in tegenstelling tot de naevus flammeus (wijnvlek) die wel minder kan worden maar niet volledig verdwijnt. Ook is deze vaak groter, roder van kleur en daarmee ontsierender. De wijnvlek vereist dan ook behandeling door middel van camouflage/lasertherapie.
Casus 6. Krakende gewrichten
Bert van Veen, 16 jaar en bekend met astma. Bert kraakt zelf de gewrichten van zijn handen en nek. Moeder is ongerust en vraagt om uw mening.
Heeft dit kraken nadelige effecten?
1. Vervroegde artrose
2. Geen enkel probleem
3. Afbreken botfragmenten
4. Luxaties en slotklachten
Kraken van de gewrichten kan op pathologie duiden, maar veelal is dit niet het geval en is het kraken fysiologisch. Zelf manipuleren geeft geen vervroegde artrose.
Casus 7. Platvoeten bij kinderen
Dirk de Vries, 5 jaar, heeft een ‘afwijking’ volgends de schoenen verkoopster. Moeder geeft aan dat hij wel eens over zijn eigen voeten struikelt, maar Dirk zelf zegt geen klachten te hebben.
Bij LO lijkt de achillespees lijkt in een bochtje te lopen. Er worden soepele pedes plani gevonden.
Wat doet u?
1. Steunzolen na aanmeten met gipsmodel
2. ‘merk’-kinderschoenen (bijv. Piedro-schoenen)
3. Verwijzing naar de orthopeed
4. Gewone stevige schoenen
Onderscheid maken tussen soepele en contracte platvoet. De contracte platvoet is niet te corrigeren. De soepele platvoet hoeft alleen gecorrigeerd te worden (met bijv. aangepast schoeisel) wanneer er klachten zijn.
Casus 8. Anale pijn
Meneer Verzijl, 45 jaar. Hij heeft al enige tijd pijnaanvallen bij de anus. Hij transpireert er bij, is misselijk en heeft valse aandrang. Meestal komt de aanvallen ’s nachts opzetten. Hij is dan in paniek en loopt onrustig door het huis.
Welke diagnose overweegt u?
1. Fissura ani
2. Onstoken hemorroid
3. Proctalgia fugax
4. Perianaal abces
5. Sinus pilonidalis
Hoe lang duren de pijnaanvallen in verreweg de meeste gevallen?
1. Korter dan 1 minuut
2. Doorgaans 2-5 minuten
3. Minimaal een kwartier
4. Vaak de gehele nacht

Welke behandeling is bij langer durende gevallen mogelijk effectief?
1. Defecatie forceren
2. Winden laten
3. Met de vuist tegen het perineum drukken
4. De anus oprekken met…
5. Inhalaties met salbutamol
9. Pukkels in het gelaat
Mevrouw Van Gent, 45 jaar, komt met de klacht van puistjes in het gelaat. Alcohol en zonlicht geven verergering. Mevrouw gebruikt orale anticonceptie. In het gezicht wordden erytheem, papels en teleangiectasieën gezien.
Wat is uw diagnose?
1. Allergie
2. Hormanale reactie tgv de pil
3. Rosacea
4. Acne vulgaris
5. Eczeem
Welke behandeling stelt u in voor een lichte vorm van rosacea?
1. Triamcinolon crème
2. Metronidazol crème
3. Fusidinezuur crème
4. Verwijzing naar dermatologg
Behandeling rosacea
Behandeling lichte vormen: Metronidazol crème of gel. Eventueel azelaïnezuur crème 20%
Ernstiger vormen: keuze uit tetracycline of doxycycline of metronidazol 250 mg 2dd ged 2-4 weken
Casus 10. Vishaak in de vinger
Piet de Visser, 57 jaar en hengelaar, heeft een vishaak in de vinger. Zelf getracht hem te verwijderen maar krijgt hem er niet uit. De vishaak lijkt nog compleet.
Hoe verwijdert u de vishaak?
1. De touwtrek-methode
2. De injectienaald-methode
3. De retrograde methode
4. De doordraai-afknip-methode
Er is geen onderzoek naar gedaan maar er bestaat wel consensus over dat dit de meest vriendelijke methode is.
Casus 11. Pijn in de voet bij lopen in zee
U bent op het strand en iemand heeft na het lopen in de zee plotseling zeer heftige pijn in de voet. Hij zegt in iets scherps getrapt te zijn.
Welke van de onderstaande diagnosen lijkt waarschijnlijk?
1. Steek van een meerval
2. Steek van een schorpioenvis
3. Steek van de pieterman
4. Steek van een rog
5. Getrapt in scherp corpus alienum (bv. glas)
De kleine pieterman heeft de eigenschap dat hij bij warm weer richting de kust zwemt en zich ingraaft in het zand. De stekels komen boven het zand uit en de pieterman kan hiermee gif spuiten wanneer je er op trapt. Deze vis komt voor in het noordzee gebied en het middelandse zee gebied.
Welke behandeling is bij een steek van de pieterman rationeel en dus zinvol?
1. Koelen
2. Tourniquet
3. Warm water
4. Antibiotica
5. Tetanusvaccinatie
Het gif bestaat uit een eiwit. Bij warm water (zo warm mogelijk) wordt het eiwit gedenatureerd.
Casus 12. Kwallen
Een man op het strand is door een kwal gebeten. Hij heeft een streperige uitslag op zijn been, het jeukt en het is pijnlijk.
Welk beleid is zinvol?
1. Spoelen met koud water
2. Corticosteroid lokaal
3. NSAID
4. Spoelen met zeewater
Spoelen is zinvol om de overgebleven deeltjes van de tentakels te verwijderen.
Casus 13. Bevriezing
U wordt geroepen bij een schaatser. Hij is gevallen en u verleent eerste hulp. Op rechter voet witte plekken met rode rand en een paar blaren. U denkt aan bevriezingsverschijnselen.
Wat is zinvol bij bevriezingsverschijnselen?
1. Maakt niet uit: doorrijden!
2. Wrijven (met sneeuw) om de circulatie weer op gang te krijgen
3. Een glas alcohol als hartversterker
4. Warmwaterbad (40-42 graden) gedurende minimaal 15 minuten
5. Drinken van warme dranken

Langzaam opwarmen is in dit geval het beste, omdat plotselinge temperatuurovergang erg gevoelig kan zijn.
14. Beet door geit in hand
Een 55 jarige man is 2 weken geleden gebeten door een geit. Op zijn hand heeft hij een blauw-paarse zweer.
Wat is de diagnose?
1. Eyrsipelas
2. Furunkel
3. Orf
4. Schimmelinfectie
5. Mond-en-klauwzeer
Welke behandeling stelt u in?
1. Incideren
2. Breedspectrum antibioticum
3. Nat verband
4. Niets doen
5. Verwijzen
Orf (ectyma contagiosum) wordt veroorzaakt door een virus, dus antibotica doet niets. Orf verdwijnt vanzelf na een paar maanden.
Casus 15. Bacteriele conjunctivitis
Op uw spreekuur komt de heer Van Vliet, 38 jaar. Sinds 3 dagen is zijn oog ‘ontstoken’. Met name ’s morgen’s is er ingedroogd secreet. U stelt de diagnose op een bacteriële conjunctivitis
Hoe groot is de kans dat er sprake is van een bacteriele infectie bij kinderen, indien we purulent secreet zien?
1. 80%
2. Zelden bacterieel
3. 50 %
Welke behandeling stelt u in?
1. Fucithalmic ooggel
2. Chlooramfenicol oogzalf
3. Oog schoonmaken met water
4. Niets doen
Tegen fucithalmic ooggel bestaat veel resistentie. Advies is om drie dagen te wachten, en dan een chlooramfenicol voor te schrijven. Na drie dagen zijn veel gevallen al spontaan genezen. Na 10 dagen zijn in principe alle gevallen spontaan genezen maar om de klachten iets te verminderen kan oogzal worden voorgeschreven.
Casus 16. Pijn in bovenbeen
Meneer van Tongeren, 43 jaar komt op uw spreekuur. Patient heeft overgewicht (178 cm/ 95 kg). Hij komt met de klachtn van een prikkelend, pijnlijk gevoel aan de laterale zijde van het bovenbeen. Bij LO vindt u een toename bij hyperextensie (omgekeerde Lasègue).
Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?
1. Inklemming van hernia inguinalis
2. Hernia nucleus pulposie
3. Meralgia parathestica
4. Tendinitis m. tensor fascia latae
Meralgia parathestica is een compressieneuropathie; afklemming van n. femoralis lateralis cutaneus.
Risicofactoren zijn: broekriem, sleutels, nauwsluitende kleding, riemen, obesitas, zwangerschap, etc.
 

Welke stelling is juist mbt de therapie?
1. Gaat bij > 60% spontaan over
2. Injecties met anesthetica + steroïden bij > 80% effectief
3. Operatie (neurolyse/neurectomie) bij > 80% effectief
4. NSAID bij > 70% effectief
5. Carbamazepine bij > 50% effectief
6. Antwoord 1, 2 & 3 zijn goed
7. Antwoord 1, 2 & 5 zijn goed
Opties 1, 2 en 3 zijn ook de op een volgende stappen van therapie.
Casus 17. De kater
U bent op een feestje en twee andere aanwezigen komen naar u toe met een vraag over wat het beste helpt bij een kater. Ze beweren beiden wat anders:
Man 1: KG-2 van de drogist op TV bij editie NL geadviseerd
Man 2: veel water drinken naast alcohol
Van welke van de volgende middelen bij kater is WEL effect aangetoond?
1. NSAID’s (ibuprofen)
2. KG-2
3. Artisjok extract
4. Opnieuw alcohol drinken op de ‘day after’
5. Alka Seltzer
6. Veel water drinken
Het enige wat is aangetoond is dat een NSAID effectief is op de hoofdpijn bij kater. Naar de andere middelen is geen onderzoek gedaan.
Casus 18. Jeuk
Mevrouw van der Ent, 84 jaar, woont in een verzorgingstehuis en heeft last van jeuk, met name ‘s nachts. Op de huid zijn krabeffecten en papels te zien.
Welke diagnose moet in ieder geval overwogen worden?
1. Contactallergie
2. Herpes zoster
3. Scabies
4. Pityriasis
Scabies (schurft) komt in verzorgingstehuizen weer meer voor.
Wat is de eerste keus bij de behandeling van scabies?
1. Lindaan
2. Permetrine-crème 5%
3. Ivermectine
4. Benzylbenzoaat

Optie 3 en 4 zijn tweede keus. Lindaan is neurotoxisch en is niet meer op de markt.
Casus 19. Plankenkoorts
Op het spreekuur komt Anneloes Bootsma van 22 jaar. Ze is student psychologie, studeert binnenkort af en moet dan een presentatie geven voor een volle collegezaal. Ze is vreselijk gespannen en heeft slapeloze nachten. Ze wil graag een middel tegen de zenuwen.
Van welke van de volgende interventies is het meeste effect te verwachten bij plankenkoorts/examenvrees?
1. Benzodiazepines
2. Beta-blokkers
3. Cognitieve gedragstherapie
4. Valeriaan druppels/tabletten
Beta-blokkers geeft lagere hartslag en rustig gevoel. Benzodiazepine geeft meer bijwerkingen. Beta-blokker wordt eenmalig gegeven, paar uur voor event.

Casus 20. Facialis parese
Verzakking van neusplooi, mondhoek, ooghoek.
De heer Theunissen van 49 jaar komt op spreekuur. Sinds vanmorgen heeft hij uitval van de rechter gezichtshelft. Hij wil graag dat er alles aan gedaan wordt om dit te herstellen
Wat is in dit geval de beste keuze?
1. Geen enkele behandeling is aangetoond beter dan niets doen
2. Corticosteroiden (zoals prednison)
3. Anti-viraal middel (zoals acyclovir of valaciclovir)
4. Combinatie therapie corticosteroïd + anti-viraal middel
5. Acupunctuur

RC Proeftentamen 13-02-2013 13:30-14:30

Wat is de termijn waarbinnen een teemk verwijderd moet worden om de kans op besmetting met BB te minimaliseren?
- 24 uur
Bij erythema migrans altijd een antibiotica geven.
Welke efflorescentie is noodzakelijk voor het stellen van de dianose acne vulgaris?
- Er moeten sowieso comedonen aanwezig zijn om de diagnose acne vulgaris te stellen.
Efflorescentie is dermatologische verschijningsvorm. Belangrijk: papels, vescicels, schilfering, pustels. Bij veel schilfering -> psoriasis. Gemengd beeld -> eczeem.
Krakende vingers
Forceren van kraken van gewrichten geeft geen verhoogde kans op artrose.
Casus 26 jarige man met rgklachten waarvoor hij van zijn werk moet thuis blijven. De pijnklachten stralen uit tot aan de knie. Anamnese geeft verder geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek wordt een beperking van de anteflexie gevonden en een positieve proef van lasège gevonden. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose en wat doet u?
A. Hernia nuclei pulposi -> MRI-scan.
B. Acuut lumbago -> week bedrust en daarna rustig opbouwen van activiteiten
C. Niet pluis gevoel -> verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit al de 4^e episode is.
D. Chronisch aspecifieke rugklachten -> geen beperkingen opleggen.
Goede antwoord is D. Geen hernia, want uitstraling tot aan de knie. Bij hernia straalt pijn uit tot aan de voet. Soortgelijke uitstraling/pijn in de benen kan ook gevonden worden bij wervelkanaalstenose. Hierbij kan de uitstraling wel maar tot de knie reiken. Ook etalagebenen kunnen pijnklachten in de benen geven.
Niet pluis gevoel bij rugklachten krijg je bij nachtelijke pijn, dit kan op mogelijke metastases wijzen.
Bij hernia kunnen reflexen getest worden om de locatie te bepalen:
L4 -> kniepeesreflex
S1 -> achillespeesreflex
Diabetes: stelling metfromine
Metformine geeft geen gewichtstoename.
Metformine kan wel gastrointestinale klachten geven.
Metformine kan geen hypo veroorzaken. Sulfonylureumderivaat kan dit wel veroorzaken. Een hypoglycemie kan zich presenteren als een CVA.
UWI
Casus: verpleging van verzorgingstehuis belt op, mevrouw van 90 jaar heeft koorts (38,4). Ze heeft een katheter en bij onderzoek is de urine positief voor nitriet.
Wat is het juiste beleid?
A. even afwachten
B. Telefonisch een amoxicilline kuur voorschrijven.
C. Telefonische een kuur nitrofurantoine voorschrijven.
D. Adviseren de katheter enekel malen te spoelen en daarna opnieuw laten bellen.
Goede antwoord is B. Amoxicilline is nodig omdat er koorts bij is wat wijst op weefsel betrokkenheid. Maar eigenlijk is telefonisch een kuur voorschrijven niet genoeg. In dit geval moet je langs gaan bij mevrouw, omdat nitriet in de urine op deze leeftijd niet veel zicht. Veel ouderen hebben een asymptomatische bactinurie. Je moet er dus langs om te bepalen of de koorts niet ergens anders vandaan komt zoals bijv. een pneumonie.
Acute geneeskunde
Casus: Kirsten van 20 jaar, is 10 min geleden door een wesp gestoken. Omdat zij in het verleden een allergische reactie ontwikkelde schreef de huisarts haar een epipen voor. Zij heeft die echter niet bij zich en komt in paniek bij de huisarts binnen. Ze geeft aan misselijk te zijn en klinkt kortademig. Welke medicatie is voor de acute fase NIET van nut?
A. clemastine tablet 2mg
B. prednisolon tablet 30 mg
C. adrenaline 0,5 mg sc of im
D. salbutamol 100 mcg, 2 pufs met voorzetkamer
Goede antwoord is B. In de acute reactie werkt dit niet.
Clemastine (en andere anti-histaminica) hebben alleen zin direct na de beet. Een paar uur na de steek is het inflammatoire proces al op gang gekomen en helpt dit niet meer.
CVRM
Mevrouw van Dalen 50 jaar, rookt en heeft geen DM of CVZ in de voorgeschiedenis.
Antwoord B is goed.
SOA
Welke SOA is niet gevoelig voor antibiotica?
A. syfilis
B. trichomonas
C. condylomata acuminata
D. chlamydia
Het goede antwoord is C. Condylomata acuminata (wratten) behandel je met podofylline smeren alleen op de wratjes. Rondom evt. vaseline smeren. Na een paar jaren gaan wratten eigenlijk altijd vanzelf over.
Acute geneeskunde
Jongetje van 7 is op zijn hoofd gevallen en is even bewusteloos geweest (minder dan 1 minuut). Hij heeft nu wat hoofdpijn maar verder geen klachten. U geeft een wekadvies mee.
Wat houdt dit advies in?
eerst zes uur elk uur controle, daarna elke 2 uur gedurende 24 uur.
KNO
Casus: Jantje van 10 heeft al een jaar geleden keelonsteking gehad, heeft nu verkoudheids en keelklachten en kan zijn mond niet goed open krijgen bij LO.
Verwijzen naar KNO arts omdat Jantje zijn mond niet ver genoeg kan op krijgen. Verdenking op peritonsillair abces. Denk er ook aan dat bij jonge kinderen de ziekte van Pfeifer al voor kan komen.
Pencilline bij ziekte van Pfeifer geeft in 90% van de gevallen een rash.
Buikpijn
Man van 70 heeft heftige pijn die wisselt van intensiteit, koliekachtige buikpijn rechts van de navel. U dacht aan niersteenkoliek maar er is nauwelijks reactie op diclofenac.
Wat is waarschijnlijk?
A. aneurysma aortae
B. acute pancreatitis
C. geperforeerde appendicitis
D. prostatitis
Het goede antwoord is A. Aneurysma kan zich uiten als niersteenkoliek maar reageert niet op diclofenac.
Mevrouw van 70 bij u bekend met refluxklachten en obstipatie. Vraagt een visite aan ivm hevige buikpijn onstaan in de loop van 24 uur. Bij onderzoek vindt u een drukpijnlijke buik, vooral links en bij rectaal touche is er vooral opstootpijn naar links.
Welke diagnose is meest waarschijnlijk?
A. diverticulitis
B. adnexitis
C. appendicitis
D. cholecystitis
Het goede antwoord is A. Mevrouw heeft reflux en obstipatie. Hierbij zie je ook vaak diverticulose en een diverticulitis is dus waarschijnlijk. Doorsturen dus naar internist of chirurg.
Hoofdpijn
Meisje 12 jaar, heeft sinds ze op de middelbare school zit steeds meer last van hoofdpijn. Ze is sinds enkele maanden geleden ongesteld geworden en sindsdien zijn de klachten toegenomen. De huiarts dacht even aan DM, want meisje drinkt liters cola. Glucose was echter normaal. Dokter wijt klachten aan de toegenomen spanning. Hij adviseert rust en beperking van pijnstilling.
Wat is de eerste verdenking na lezing van deze casus?
A. medicatieafhankelijk hoofdpijn
B. migraine
C. spanningshoofdpijn
Goede antwoord is A. Hoofdpijn wordt waarschijlijk veroorzaakt door hoge inname cola (bevat cafeine).
Open vragen
Wat is de belangrijkste reden dat in de nieuwe NHG standaard amoxicilline wordt geadviseerd bij acuut hoesten ipv doxycycline?
- De belangrijkste reden is de resistentie voor doxycycline. Bij een lobaire pneumonie is levensbedreigend wanneer niet behandeld met antibiotica en je wit niet het risico lopen dat er een resistentie bacterie niet wordt behandeld doordat doxycycline wordt gegeven.
Wanneer er een verdenking is op legionella wel doxy geven.
Bij welke GOLD geef je IHC? Bij GOLD 3 en 4, of bij 2 met veel exacerbaties.
Waarom overwegen sommige specialisten/onderzoekers om een statine te geven bij COPD?
- Er zijn veel aanwezingen dat COPD een chronisch systemische aandoening is waarbij een statine zinvol kan zijn.
Welk onderzoek kan dragerschap van thalassemie met zekerheid vaststellen of verwerpen?
- Hb-electroferese.
Waarom is het meestal onnodig een AB bij een pneumonie voor te schrijven?
- Bij LO is verminder vesiculair ademgeruis gevonden, demping en koorts gevonden. Er wordt dan altijd wel AB voorgeschreven maar in de meeste gevallen is de pneumonie viraal en is het dus eigenlijk niet zinvol.
Wanneer moet je aan een angststoornis denken?
- Verschillende, niet samenhangende klachten
- Slecht slapen, vermoeid
Een koper IUD wordt niet zo vaak meer voorgeschreven. Noem een indicatie om deze wel voor te schrijven.
- Bij een hoormoonafhankelijke tumor, bijv. mamacarcinoom in de VG is een koperspiraaltje beter.
Welk anticonceptie middel zou  aan een jonge vrouw voorschrijven met een forse therapieresistente acne
- Microgynon, niet diane.
Hoe kan een antibiotica een PDS veroorzaken maar ook genezen?
- Dit heeft te maken met microbio. Een antibiotica kan goede bacteriën doden maar ook de slechte.
Wat doe je bij een vrouw van 56 met ijzergebreksanemie?
- Denk aan darmcarcinoom dus colonscopie.