HC34: Ademregulatie 2

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt uitgelegd hoe de ademregulatie tijdens de slaap verandert en worden een aantal ademhalingsstoornissen tijdens de slaap toegelicht
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Slaap

Slaap is een aan-uit fenomeen. Slaap is essentieel voor de gezondheid:

• De noodzakelijke slaapduur is 7,5-8.5 uur per 24 uur
• 1/3 van de populatie slaapt minder dan 6 uur per 24 uur
• Slaap sparen: als men weet dat hij weinig gaat slapen, werkt het om van tevoren slaap "op te sparen"
• Korte slaapduur wordt geassocieerd met:
  • Aanwezigheid van ernstige en persisterende slaapproblemen
  • Toegenomen morbiditeit en mortaliteit
  • Toegenomen slaperigheid
  • Afname van de performance

Slaapstadia:

De duur van verschillende slaapstadia verschilt per leeftijdsgroep. Oudere mensen slapen minder diep. Er zijn 4 slaapstadia:

1. N1: lichte slaap → sluimer
2. N2: lichte slaap → verlies van bewustzijn
3. N3: diepe slaap → niet meer reageren op de omgeving
4. R: REM-slaap → droomslaap

Ademhaling:

Tijdens de slaap verandert de ademhaling:

• De ventilatie neemt af: tijdens slaap verslappen de ademhalingsspieren
  • Lichte stijging in de CO₂, lichte daling in de O₂
  • Minimale daling van de saturatie
• Vernauwing van de bovenste luchtwegen
  • De musculus genioglossus en laterale pharynxwand verslappen en gaan naar binnen
• De kracht van de ademhalingsspieren neemt af

Er zijn veel slaapstoornissen. Een aantal hiervan zijn gerelateerd aan de ademhaling:

• Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS)
• Centraal slaapapneu syndroom (CSAS)
• Obesitas hypoventilatie syndroom

Centraal slaapapneu syndroom

Kenmerken:

• > 10 seconden geen luchtstroom
• Geen adempogingen
• Cheyne stokes ademhaling
  1. Er is een instabiele terugkoppeling van het ademcentrum → verhoogde CO₂-gevoeligheid
  2. Hyperventilatie
  3. Vertraagde circulatie (terugkoppeling)
  4. Afname van de buffercapaciteit
• Periodieke ademhaling: er is een afwisseling tussen toename van de ademhaling en het teugvolume, afname van ademhaling en het teugvolume en een periode van apneu
• Apneus duren 30 seconden tot 2 minuten
• Een crescendo-descendo grafiek
• Vaak gepaard met hartfalen
• Een beschadigd ademcentrum
• Ondine's curse: de CSAS gaat gepaard met hyperventilatie
  • Genetische afwijking waarbij er geen automatische ademhaling is → de patiënt is afhankelijk van de cortex → tijdens het slapen stopt de ademhaling 

Risicogroepen:

CSAS komt veel voor bij:

• Idiopathisch (de oorzaak is niet bekend)
• Medicatiegebruik (opiaten)
• Alcoholgebruik
• Mensen die zich bevinden op grote hoogte (er is een andere gasspanning in het bloed)
• Complexe slaapapneu (OSAS is ook aanwezig)

Behandeling:

Er zijn meerdere mogelijke behandelingen voor CSAS:

•  
• Behandeling van hartfalen
  • Dit is het belangrijkste
• CPAP
  • Wordt het meeste toegediend als behandeling
• Zuurstoftoediening
  • Zorgt voor stabilisatie van het ademcentrum
• Diamox (acetazolamide)

Obstructief slaapapneu syndroom

Oorzaak:

OSAS wordt veroorzaakt door collaps van de pharynx: deze is te nauw en/of te slap. Dit kan verschillende redenen hebben:

• Verandering mechanische krachten
  • Tonsillen, bouw bovenste luchtweg
  • Obesitas
    • Vetdepositie
    • Veranderd ademvolume
• Verandering neuromusculaire reacties
  • Afgenomen negatieve druk
  • Afgenomen stimulatie van de dilaterende spieren

Als gevolg hiervan wordt de luchtstroom onderbroken (apneu). Na een ontwaakreactie (arousal) wordt de ademhaling hervat en de luchtwegdoorgankelijkheid hersteld.

Kenmerken:

Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) is het herhaald optreden van episoden van hogere luchtwegobstructie tijdens de slaap. Het wordt geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling en gaat gepaard met:

• Heftig snurken
• Forse bewegingsonrust
• Ontwaakreacties

OSAS kan enkele klachten geven:

• Slaperigheid
  • Kan gemeten worden met de Epworth sleepiness scale: er wordt aan de slaperigheid bij verschillende omstandigheden een score van 0 t/m 3 gegeven, die vervolgens bij elkaar opgeteld worden
    • Meestal ligt de score rond de 10
• Prikkelbaarheid
• Verminderde concentratie
• Vaker ongelukken
• Slaapdeprivatie

Risicogroepen:

Er zijn enkele risicogroepen voor de aandoening:

• Mensen met overgewicht: bepaalde vetdispositie kan het ademvolume veranderingen door tractie van de trachea
• Een kleinere aangelegde luchtweg
• Een afwijkende anatomie
• Een afgenomen inspiratoire kracht
• Retrognathie

Richtlijnen:

In eerste instantie werd OSAS gedefinieerd door de ICSD-3. Hiervoor moeten een aantal factoren aanwezig zijn:

• Meer dan 5 respiratoire obstructieve events per uur, met:
  • Slaapklachten
  • Disfunctionele klachten overdag en/of cardiometabole comorbiditeit
• Meer dan 15 respiratoire obstructieve events per uur, ongeacht de aanwezigheid van klachten of klinische verschijnselen

In Lausanne (Zwitserland) werd de prevalentie van OSA onderzocht op basis van >15 events per uur onderzocht. Dit gebeurde onder 2121 personen tussen de 40 en 80 jaar en heet de Heinzer studie:

• Prevalentie van AHI > 15 per uur
  • Mannen: 50%
  • Vrouwen: 23,4%
• Prevalentie van AHI > 5 per uur
  • Mannen: 85%
  • Vrouwen: 61%

De prevalentie is dus redelijk hoog. Daarom zijn in Nederland in 2018 nieuwe richtlijnen voor de diagnose van OSAS vastgesteld:

• OSA: de AHI is > 5 per uur
• Klinisch relevant OSA: er moeten symptomen en/of co-morbiditeit zijn, die veroorzaakt zijn door de stoornis
• Asymptomatisch OSA: zonder symptomen en/of co-morbiditeit
• Toevallig geassocieerd OSA: symptomen en/of co-morbiditeit worden voldoende verklaard door een andere oorzaak dan OSA
• OSAS: een oorzakelijk gerelateerde combinatie van OSA met symptomen en/of comorbiditeit → verbeteren van symptomen/co-morbiditeit onder therapie

In februari 2019 is er een nieuwe Amerikaanse richtlijn (AASM) opgesteld:

• Behandelen bij AHI > 5 per uur
  • Met klachten van overmatige slaperigheid
  • Bij slechte slaapkwaliteit
  • Bij hypertensie
• Niet meer AHI > 15 per uur zonder klachten behandelen

Gevolgen:

OSAS kan enkele gevolgen hebben:

• Intermitterende hypoxemie
• Slecht reguleerbare hypertensie
• Myocardinfarct
• Pulmonale hypertensie
• Cor Pulmonale

Behandelingen:

Er zijn meerdere behandelingen mogelijk voor OSAS:

• Leefstijladviezen
• MRA (mandibulair repositie apparaat)
  • Een beugel die ervoor zorgt dat de onderkaak naar beneden wordt getrokken
• KNO ingrepen
• Kaakchirurgische ingrepen (BIMAX)
• CPAP (continious positive airway pressure) in de neus of mond
  • Een "kastje" die een positieve druk genereert die de luchtweg openduwt → de meest effectieve behandeling
• Hypoglossus stimulatie
  • Een soort pacemaker ademhaling

Slaapregistraties

Een slaapregistratie is een meting van respiratoire obstructieve events:

• Apneu: AHI van > 10 seconden en 90% afname van luchtstroom
  • OSAS als de adempogingen zichtbaar zijn
  • CSAS ls er geen adempogingen zichtbaar zijn
• Hypopneu: ondiepe ademhalingen terwijl er wel flow is
  • > 50% afname van luchtstroom
  • Desaturatie > 4% of EEG met arousals (polysomnografie)
• Desaturatie van zuurstof, is afhankelijk van:
  • Duur van het event
  • Het soort respiratoir event
    • Obstructief → adempoging
  • pO₂: indien al afgenomen is er sneller desaturatie