Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Samenvatting verplichte stof

Cirkel van Willis

De hersenen en de hersenstam worden vanuit de aortaboog via 2 routes voorzien van bloed:

• Het carotissysteem: A.carotis communis

• Het vertebrobasilaire systeem: A. vertebralis. Beide aa vertebrales vormen samen de a basilaris.

Ter hoogte van de schedelbasis zijn deze 2 systemen via de a. carotis communis en de a. vertebralis met elkaar verbonden door middel van de cirkel van Willis (zie box 9.1 in het kernboek).

Het vertebrobasilaire systeem gaat uit van de aa. vertebrales die vertakken uit de aa.subclaviae.

• a. vertebralis: voorziet een deel van de hersenstam, het cerebellum en de occipitale kwabben van bloed. De a. vertebralis verloopt na fusie met de andere a. vertebralis in de a. basilaris.

• a. cerebelli posterior inferior die ontspringt net onder de a. basilaris vanuit de aa. vertebrales: voorziet medulla oblongata en groot deel van de cerebellaire hemisferen van bloed

• a. basilaris komt uit de aa. vertebrales vlak boven de medulla oblongata en loopt door tot de pons-mesencephalon overgang: a.basilaris voorziet een groot deel van de hersenstam van bloed. Bovenaan splitst de a. basilaris in twee aa. cerebri posteriores.

• a. cerebri posterior: voorziet occipitaalkwab van bloed. Vanuit de aa. cerebri posteriores loopt een verbinding naar het carotissysteem.

• a. communicans posterior (in 70-95% van de mensen afkomstig uit bovenstaande arterie): verbindt vertebrobasilaire systeem met carotissysteem.

Het carotissysteem gaat uit van de a. carotis communis die in de hals bij de kaakhoek splitst in:

• a. carotis externa: voorziet de schildklier, pharynx, tong, aangezicht en hoofdhuid van bloed. Bovendien verzorgt dit vat een groot deel van de hersenvliezen (belangrijke aftakking is a.meningea media)

• a. carotis interna loopt langs de schedelbasis bij de sinus cavernosus de hersenen in.

• a. opthalmica is de eerste vertakking van de a. carotis interna: voorziet de oogbol (door middel van a. centralis retinae) van bloed.

• a. communicans posterior (in 5-30% van de mensen afkomstig uit a. carotis interna): verbindt het carotissysteem met het vertebrobasilarissysteem.

• a. cerebri media is de tweede vertakking: 80% van alle bloedtoevoer gaat via dit bloedvat naar de hersenen: grote delen van temporaalkwab en parietaalkwab.

• a. cerebri anterior: voorziet anteriorkwab en paramediane gedeelte van de hersenen van bloed.

• De twee aa. Cerebri anteriores worden onderling verbonden door de a. communicans anterior, waardoor de cirkel van Willis compleet wordt.

Zowel de a. cerebri media als de a. cerebri posterior geven kleine eindarteriën af die de hersensubstantie diep perforeren en die grote delen va respectievelijk de basale kernen en de capsula interna, en de thalamus van bloed voorzien. De perforerende takjes van de a. cerebri media worden de lenticulostriaire vaten genoemd.

Herseninfarct

De hersenen zijn metabool veeleisend, ze gebruiken 1/5 van het totale hartminuutvolume. Na enkele seconden circulatiestilstand wordt de stofwisseling van de hersencellen beïnvloed, na 2 minuten is er geen hersenactiviteit meer en na 5 minuten ontstaat er irreversibele schade. Calcium stroomt massaal de cel in, waarna hersencellen zwellen (cytotoxisch oedeem) en verzuren. Doordat ook bloedvaten beschadigen wordt de vaatwand doorlaatbaar en neemt oedeemvorming nog verder toe (vasogeen oedeem). Cerebrale ischemie ontstaat als de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt en de gevolgen niet goed gecompenseerd worden door de collaterale bloedvoorziening. Meestal is op grond van de uitvalsverschijnselen lokalisatie mogelijk in het stroomgebied van 1 van de cerebrale arteriën. Focale functiestoornissen, die hierdoor ontstaan, zijn vrijwel altijd plotseling en onverwacht, ook kan het zo zijn dat de patiënt dit bemerkt bij het ontwaken.

Rond het infarct bevindt zich enige tijd een zone waarin de ischemie wel heeft geleidt tot functieverlies, maar niet tot celdood. Hier is herstel nog mogelijk, dit heet ‘ischemic penumbra’. Door snel herstel van de doorstroming (bijvoorbeeld door trombolyse) kan dit gebied alsnog gespaard blijven.

Klinische presentatie

Focale verschijnselen worden bepaald door de plek van het infarct en de grootte van het ischemisch gebied. De klachten ontstaan acuut (dus niet geleidelijk) en zijn van negatieve aard (uitval van motorisch en sensorische neuronen) in plaats van positief (bijvoorbeeld trekkingen en tintelingen). De klachten zijn meteen maximaal.

a. cerebri media:

• halfzijdige zwakte of gevoelstoornis van arm en gelaat

• afasie als de dominante hemisfeer is aangedaan

• dysartrie (spraakstoornissen door onvoldoende motoriek van de spraakspieren) door mondhoekparese

• hemianopsie wanneer het achterste deel van het verzorgingsgebied is aangedaan.

a. cerebri anterior:

• halfzijdige zwakte of gevoelstoornis van voornamelijk het been

• soms een gedragstoornis als er schade aan de frontaalkwab is

• desoriëntatie of apathie als de diepe perforerende takken naar het voorste been van de capsula interna of de nucleus caudatus zijn aangedaan.

a. cerebri posterior:

• homonieme uitval van gezichtsveld (halfzijdig of een quadrant)

• zelden halfzijdige zwakte of gevoelsstoornis, dit is wanneer het achterste deel van de capsula interna, de thalamus of de pedunculus cerebri bij het letsel betrokken is.

a. vertebralis of a. basilaris:

• bij cerebellum: halfzijdige coördinatiestoornis, dysartrie, draaiduizeligheid

• bij hersenstam: dubbelzien, slikstoornis, dysartrie, draaiduizeligheid en bilaterale of alternerende zwakte of gevoelsstoornis

• bij hersenstam: uitval van een of meer hersenzenuwen aan één kant in combinatie met een hersenparese aan de andere kant

• medulla oblongata: pijnzinstoornis van de homolaterale gelaatshelft en de contralaterale lichaamshelft. Aan de ipsilaterale zijde is een syndroom van horner.

Naast focale verschijnselen zoals hierboven gaan bij ongeveer 20% van de patiënten de uitvalsverschijnselen samen met algemene klachten als hoofdpijn. In tegenstelling tot bij bloedingen komen bij een infarct misselijkheid en braken zelden voor. Bewusteloosheid kan voorkomen wanneer 1) de reticulaire formatie getroffen is, 2) bij patiënten met infarcten in beide hemisferen of, 3) door verplaatsing van intracraniële structuren door zwelling van het infarct.

Aanvullend onderzoek:

• CT-scan: bloeding is altijd zichtbaar, een infarct is in acute fase ongeveer in 50% van de gevallen zichtbaar. Er kunnen verschillende vormen van herseninfarcten worden onderscheiden, herkenning hiervan is belangrijk omdat het informatie geeft over de ontstaanswijze en richting geeft aan het te volgen beleid.

• MRI: ischemie kan binnen enkele uren aangetoond worden

• Algemeen bloedonderzoek: glucose, hematocriet, cholesterol en syfilisserologie.

• ECG laat vaak ritmestoornissen en een vergelijkbaar beeld als bij een myocardinfarct (ook vanwege het atriumfibrillatie-gerelateerd ontstaan van een herseninfarct).

• X-thorax

• Lumbale punctie (LP) bij verdenking op vasculitis.

• Cardiologisch onderzoek bij jonge patiënten (ook bij patiënten die bekend zijn met hartziekte of als bij lichamelijk onderzoek of als op het ECG aanwijzingen worden gevonden voor cardiale afwijkingen)

Het onderzoek hoeft niet altijd even uitgebreid te zijn, bij zeer ernstige uitval zal men minder uitgebreid zoeken dan bij beperkte of sterk verbeterende uitval. Bij de laatstgenoemde patiënten heeft het vaststellen van de meest waarschijnlijke oorzaak consequenties voor secundaire preventie.

Pathogenese en etiologie

Risicofactoren: hypertensie, DM, atriumfibrilleren en verhoogd hematocriet. Cholesterolverlaging leidt tot een lager risico op beroerte. Matig alcoholgebruik ook, maar bij overmatig gebruik neemt de kans op een herseninfarct sterk toe. Het gebruik van anticonceptiva in combinatie met roken levert een iets verhoogd risico op.

Oorzaken van focale cerebrale ischemie:

1. Atherosclerose (70% van de infarcten)

   1. Intracraniaal

      1. afsluiting groot bloedvat: corticaal infarct (15%)

      2. afsluiting klein perforerend bloedvat: lacunair infarct (25%)

   2. extracraniaal

      1. embolie vanuit a.carotis / a.vertebralis: corticaal infarct (30%)

      2. hartziekten (15%)

      3. atriumfibrilleren

      4. klepaandoeningen

      5. recent myocardinfarct

      6. aneurysma cordis

      7. open foramen ovale

2. overige (15%)

   1. arteriële dissectie

   2. hematologische aandoening: trombocytose, stollingsafwijking (lupus anticoagulans, diffusie intravasale stolling)

   3. vasculitis

   4. hemodynamische stoornissen (bijvoorbeeld hartritmestoornis bij ernstig vaatlijden)

De vier typen herseninfarcten:

1. Corticale infarcten: infarcten zijn meestal wigvormig en worden veroorzaakt door embolieën uit de a. carotis of de a. vertebralis. Soms wordt de vernauwing veroorzaakt door een lokale plaque.

2. Lacunaire infarcten: kleinere, diepe infarcten in de regio van de basale kernen, capsula interna, thalamus of hersenstam. De oorzaak is meestal degeneratie van de kleine bloedvaatjes door hyalinose.

3. Subcorticale infarcten: grote infarcten in de regio van de basale kernen of de capsula interna door afsluiting van de hoofdstam. De cortex wordt nog voldoende van bloed voorzien door collateralen.

4. Waterscheidingsinfarcten: oppervlakkig in het grensgebied van 2 grote cerebrale arteriën of subcorticaal op de grens diepe/oppervlakkige takken a.cerebri media. De infarcten ontstaan meestal door bloeddrukdalingen soms door occlusie van de a. carotis.

Beloop en prognose

Ongeveer 25% van de patiënten met een herseninfarct overlijdt binnen 1 maand. De belangrijkste doodsoorzaken zijn:

• Inklemming: door zwelling van infarct kunnen patiënten met een groot infarct overlijden. Dit ontstaat vooral in de eerste week.

• Infectie: met name pneumonie, zijn zeer gevaarlijk voor de patiënt na de eerste week.

• Cardiale complicaties: deze complicaties spelen vooral na een aantal weken op (voornamelijk hartinfarct, decompensatio cordis of ernstige ritmestoornissen)

Progressive stroke: na het begin van de klachten van een herseninfarct wordt een toename gezien van de uitvalsverschijnselen (meestal binnen de eerste uren). Dit kan komen door een verdere uitbreiding van het ischemisch gebied, bijvoorbeeld door aangroei van de trombus of door een nieuwe trombo-embolie. Wanneer de ernst van uitval aanvankelijk sterk wisselt, heet dit ‘stuttering stroke’.

Ongeacht de ernst van de klachten en verschijnselen herstelt de uitval in de meeste gevallen, dit is het meest uitgesproken in de eerste maand en na de derde maand neemt dit sterk af. Drie maanden na het infarct is 25% overleden, 20% heeft een ernstige handicap, 35% heeft geringe restverschijnselen en slechts 20% is geheel hersteld.

Behandeling van het herseninfarct

In de acute fase is de ischemische penumbra (hersenschaduw), de zone rondom het ischemische gebied nog te redden (binnen 3 uur). Behandeling moet dus zo snel mogelijk plaatsvinden, want ‘time is brain’. De patiënt moet altijd zo snel mogelijk opgenomen worden op een Stroke Unit. Stroke Unit is een verpleegafdeling, gelegen binnen het ziekenhuis, die gespecialiseerd is in de opvang van patiënten met een beroerte. De kans of sterfte of blijvende invaliditeit neemt met 22% af omdat hier snellere diagnostiek is en preventie van veelvoorkomende complicaties.Twee behandelingen beïnvloeden de uitkomsten van het herseninfarct op een gunstige manier:

• Trombolyse met recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Deze therapie is bedoeld om te geven binnen 3 uur na het optreden van het herseninfarct en mag niet worden gegeven aan patiënten met een hersenbloeding. Hiervoor moet altijd een CT-scan gemaakt worden om de therapie te kunnen geven. Het risico van overlijden of blijvende invaliditeit wordt met 30% verminderd.

• 300 mg acetylsalicylzuur: deze therapie kan aan iedereen gegeven worden, ook na 3 uur na het ontstaan van de klachten. Het effect is vooral te merken bij 1 a 2% van de patiënten, maar aangezien de geringe kosten en de ruime toepasbaarheid erg gunstig zijn is het een waardevolle behandeling. De behandeling moet 14 dagen worden toegepast voordat men kan overgaan op secundaire profylaxe.

Na behandeling op de Stroke Unit (ongeveer 14 dagen) moet zo snel mogelijk gestart worden met de herstelfase. Hieronder valt voornamelijk mobilisatie met behulp van fysiotherapie. Na ontslag van de Stroke Unit moet zo snel mogelijk overplaatsing volgen naar een gespecialiseerde afdeling binnen een verpleegtehuis of revalidatiecentrum (voornamelijk voor jongere patiënten).

Secundaire preventie:

• Acetylsalicylzuur: dit is het eerste middel van keus, het vermindert het risico met 25%. Levenslang toepassen bij patiënten met een TIA of kleine herseninfarct. Patiënten die niet met acetylsalicylzuur behandeld kunnen worden, krijgen Clopidogrel als medicijn. Dit middel is net als acetylsalicylzuur geschikt ter vermindering van vasculaire complicaties en beroertes. Echter is Clopidogrel veel duurder dan acetylsalicylzuur.

• Antihypertensiva (ACE-remmers) in combinatie met diureticum: alleen bij hoge bloeddruk.

• Cholesterolverlagende middelen (Statines) hebben ook een gunstig effect op allerlei verschillende vasculaire aandoeningen, ongeacht hoe hoog de cholesterol van de patiënt is.

• Carotis-desobstructie: deze behandeling wordt gegeven aan patiënten met uitval in het stroomgebied van de a. carotis, bij wie de oorzaak een embolus uit het bloedvat is en bij wie de angiografie een stenose van meer dan 70% toont. Bij een stenose van minder dan 70% is operatie niet zinvol.

Transient ischaemic attack (TIA)

TIA’s zijn kortdurende, voorbijgaande aanvallen van neurologische uitvalsverschijnselen die worden veroorzaakt door een tijdelijke focale stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. De aard van de klachten (focale uitvalsverschijnselen) verschilt niet van die van het herseninfarct. Een bijzondere form van een TIA is een kortdurende blindheid aan één oog, genaamd amaurosis fugax.Het enige verschil met een herseninfarct is dat de klachten bij een TIA weer geheel verdwijnen. Een TIA duurt altijd korter dan 24 uur, maar de meeste TIA’s duren veel korter (de helft minder dan een half uur, driekwart minder dan een uur).

De gedachte dat bij een TIA geen blijvende schade wordt aangericht, is onjuist:

• geringe (meestal cognitieve) restverschijnselen (gemeld door heteroanamnese)

• neurologisch soms afwijkingen, zoals gerichte onhandigheid

De diagnose van een TIA berust op de anamnese, dit vereist deskundigheid en geduld bij het afnemen. Diagnose kan ook moeilijk zijn omdat vergelijkbare aanvallen het gevolg kunnen zijn van geheel andere aandoeningen dan ischemie. Echter, bij TIA’s gaat het om focale uitvalsverschijnselen die acuut ontstaan en direct maximaal zijn en het gaat om negatieve verschijnselen

Differentiaal diagnose van TIA:

• aura bij migraine

• focale epilepsie

• ziekte van Meniere

• psychogene aanvallen

• hypoglykemie

• intracraniele ruimte-innemende processen (transient tumor attacks)

• syncope

• hyperventilatie

• orthostatische hypotensie

Verschijnselen die niet bij TIA passen:

• bewustzijnsverlies zonder uitvalsverschijnselen

• uitsluitend een licht gevoel in het hoofd / verwardheid

• plotseling verlies van kortetermijngeheugen met behoud van het langetermijngeheugen (transient global amnesia)

• aanvallen van geïsoleerde draaiduizeligheid

• incontinentie

• verschijnselen die optreden in het kader van een migraineaanval.

De mogelijke oorzaken en het aanvullend onderzoek van een TIA zijn als die van een herseninfarct. TIA’s kunnen worden beschouwd als een belangrijke voorbode van een herseninfarct; 1/3 van de TIA-patiënten wordt in de daaropvolgende 5 jaar getroffen door een invaliderend herseninfarct. Omgekeerd is het zo dat 1/5 van de herseninfarcten is voorafgegaan door een TIA.

Factoren van invloed op de kans door een vasculaire complicatie getroffen te worden: leeftijd (hoe ouder hoe groter de kans), mannelijk geslacht, het aantal gevallen (hoe meer, des te slechter de prognose), diabetes mellitus, angina pectoris, claudicatio intermittens, een verhoogd hematocriet, infarct op de CT-scan, tekenen van een myocardinfarct, atriale geleidingsstoornis, linkerventrikelhypertrofie, of ST-depressie op ECG. Daarnaast hebben TIA’s die tot amaurosis fugax leiden een betere prognose dan hemisfeeruitval en hersenstamuitval bij andere soort TIA’s.

Behandeling is hetzelfde als die van een herseninfarct (zie boven).

Intracellulaire bloeding

De belangrijkste uitingen zijn acute focale uitvalsverschijnselen als hemiparese en afasie. Soms kan bewustzijnsverlies en acute hoofdpijn optreden door doorbraak van een kleine bloeding in het ventrikelsysteem (subarachnoïdale bloeding). Bij een groot hematoom kan verplaatsing optreden waardoor ook bewustzijnsdaling aanwezig kan zijn. Cerebellaire hematomen kunnen op de hersenstam drukken en hiermee eveneens bewustzijnsverlies veroorzaken. Het is moeilijk om op grond van alleen de klinische verschijnselen een onderscheid te maken tussen een infarct of een bloeding. Echter hebben patiënten met een bloeding vaker last van bewustzijnsstoornissen in de eerste uren, hoofdpijn, nekstijfheid en braken dan patiënten met een herseninfarct.

Aanvullend onderzoek

Een CT-scan (soms MRI) wordt gemaakt om duidelijk een bloeding aan te wijzen en om onderscheid te maken tussen een bloeding en een infarct. Ook kan men informatie verkrijgen over de oorzaak van de bloeding door middel van de lokalisatie of aanwijzingen voor een vaatmalformatie of tumor. Soms is een hersenbloeding de 1^e manifestatie van een tumor. Als een hematoom bevestigd wordt moet de eerste vraag zijn of de patiënt anticoagulantia gebruikt (wanneer dit niet door middel van een heteroanamnese verteld kan worden moet snel stollingsonderzoek plaatsvinden).

Belangrijkste oorzaken zijn:

• Chronische hypertensie: veranderingen in kleine arteriën kunnen de oorzaak zijn van intracerebrale bloedingen door barsten van verzwakte wand of door vaatafsluitingen. Soms ontstaan hier ook bloedingen door plotselinge sterke bloeddrukstijgingen zoals bij het gebruik van cocaïne of na hartoperaties waarbij de bloeddruk door verbeterde pompfunctie stijgt (bijvoorbeeld na harttransplantatie).

• Vaatmalformaties: arterioveneus/caverneus. Beiden ontstaan door een stoornis in de ontwikkeling van embryonale vaten. Arterioveneuze malformaties bestaan uit kluwen van abnormale arteriën en venen, welke vaak sterk gedilateerd zijn. Meestal komen deze malformaties solitair voor, oppervlakkig of diep in de hersenen, in het cerebellum of in het ruggenmerg. De caverneuze malformaties bestaan uit opeenhopingen van sinusoïdale vaten zonder tussenliggend hersenweefsel, dit kan indien bereikbaar goed operatief verwijderd worden.

• Aneurysma’s aan de cirkel van Willis: leiden meestal tot subarachnoïdale bloedingen, soms spuit het bloed uit een geruptureerd aneurysma direct het hersenweefsel in, waardoor een hematoom ontstaat.

• Antistollingstherapie met coumarinederivaten: verhoogd risico op intracerebrale bloedingen. Ongeveer 10% van alle patiënten met een intracerebraal hematoom gebruikt ten tijde van de bloeding anticoagulantia terwijl er bij 1/3 geen indicatie voor deze therapie meer was. Patiënten met stollingsstoornissen (als hemofilie) hebben ook een verhoogd risico op intracerebrale bloedingen.

• Amyloïdopathie: amyloïdneerslag in de wand van kleine arteriën en arteriolen in de cortex en net daaronder. De vaten worden hierdoor fragiel. Komt meestal alleen voor bij ouderen, VG zonder hypertensie en een oppervlakkige bloeding.

• Trauma, soms kan dit niet goed onderscheiden worden van een spontane intracerebraal hematoom als de toedracht van het ongeluk onduidelijk is (eerst de bloeding en daardoor het ongeluk, of andersom?).

• Tumor/metastase, dit kan acuut toename veroorzaken van de al aanwezige uitvalsverschijnselen.

Intracerebrale hematomen komen tegenwoordig op latere leeftijd voor, waarschijnlijk door het beter herkennen en behandelen van hypertensie bij betrekkelijk jonge mensen. Prognose wordt sterk bepaald door de grootte en lokalisatie van de bloeding. Als een patiënt met een hematoom de eerste twee dagen overleeft, dan is de prognose hetzelfde als bij herseninfarct.

Behandeling

Patiënten met een intracerebraal hematoom moeten worden opgenomen op de Stroke Unit.

Acute maatregelen:

• Er moet vastgesteld worden of de patiënt anticoagulantia gebruikt omdat er in die gevallen correctie van de stolling moet plaatsvinden om uitbreiding van het hematoom te voorkomen.

• Bij dreigende inklemming door een oppervlakkig gelegen hematoom of bij compressie van de hersenstam moet operatieve ontlasting overwogen worden, dit mag niet bij patiënten met een Glasgow Coma Score

• Mannitol wordt vaak gegeven om het oedeem rond het hematoom te verminderen, hierdoor neemt de verplaatsing van het hersenweefsel af.

• Hoge bloeddruk direct na het ontstaan van het hematoom wordt beschouwd als een protectieve reactie om de cerebrale bloeddoorstroming tegen de verhoogde intracraniële druk te waarborgen. Dit wordt in de acute fase dus niet behandeld.

Verder beleid:

• Aanvullend onderzoek is niet nodig bij oudere patiënten met in de voorgeschiedenis hypertensie en een diepgelegen bloeding, de oorzaak is waarschijnlijk het barsten van een perforerende arterie

• Bij oude patiënten zonder voorgeschiedenis van hypertensie en een oppervlakkige bloeding is amyloïdangiopathie de meest waarschijnlijke oorzaak.

• Bij jongere patiënten is een vaatmalformatie de waarschijnlijke oorzaak, er is geen spoed nodig om dit aan te tonen omdat de malformatie meestal niet op korte termijn bloedt.

• Bij patiënten met bloedingen door vaatmalformaties of aneurysma’s zijn behandelingen ter voorkoming van recidiefbloedingen mogelijk. Bij patiënten met een AV malformatie wordt gekozen voor een operatie, embolisatie, bestraling of een combinatie hiervan.

Subarachnoïdale bloeding

Bloed bevindt zich in de subarachnoïdale ruimte, meestal door barsten van aneurysma in cirkel van Willis. Daarnaast zijn er ook nog een aantal andere oorzaken zoals oppervlakkig gelegen malformaties, intracerebrale hematomen die doorbreken naar de subarachnoïdale ruimte en schedeltraumata. Het is belangrijk de diagnose subarachnoïdale bloeding niet te missen want door snelle diagnostiek en behandeling kan voorkomen worden dat de patiënt door een recidiefbloeding overlijdt/ernstige schade oploopt. Vooral als de oorzaak van coma niet bekend is moet aan een subarachnoïdale bloeding worden gedacht.

Klinische presentatie

• Subarachnoïdale bloedingen komen het meest voor bij mensen tussen 40-60 jaar.

• Het belangrijkste symptoom is acute zeer hevige hoofdpijn (meestal in het gehele hoofd maar bij 30% van de patiënten komt eenzijdige hoofdpijn voor).

• 50% verliest bewustzijn voor kortere of langere tijd, waarschijnlijk door de kortdurende zeer hoge intracraniële druk.

• Nekstijfheid kan na enkele uren optreden, maar dit ontstaat niet altijd.

• Preretinale bloedingen in de oogfundus worden gezien bij 20% van de patiënten. Deze ontstaan door plotselinge stijging van de intracraniële druk, hierdoor wordt de v. centralis retinae dichtgedrukt en ontstaat veneuze stuwing en extravasatie van bloed als gevolg hiervan. Preretinale bloeding komt alleen voor bij SAB dus is hier bijna bewijzend voor.

• Bij de meeste patiënten worden geen neurologische uitvalsverschijnselen gevonden (behalve oogspierparesen). Deze oogspierparesen worden veroorzaakt door de druk van het aneurysma (of door ruptuur hiervan). De meest voorkomende oogspierparese is de m.oculomotorius parese bij een aneurysma communicans posterior.

1/5 heeft ook uitvalsverschijnselen die bij een intracerebrale bloeding zouden kunnen passen:

• hemiparese

• afasie

• verwaarlozing

• gezichtsvelddefecten.

De uitval bestaat door doorbraak van de bloeding naar het hersenparenchym door de ruimte innemende werking van een hematoom in de fissura Sylvii.

Bij iedere comateuze patiënt waar bij de oorzaak van het ontstaan van de coma onbekend is, moet een subarachnoïdale bloeding overwogen worden! Dit omdat een patiënt die comateus is door SAB over het algemeen niet te onderscheiden is van een coma door andere diffuse cerebrale aandoeningen of door metabole stoornissen (hypoglykemie).

Aanvullend onderzoek

• Bij verdenking op een subarachnoïdale bloeding moet een CT-scan plaatsvinden binnen 24 uur na de bloeding, het is bijna onmogelijk om de bloeding te missen.

• Wanneer er geen bloed gezien wordt, dan kan men overgaan tot liquor onderzoek.

• Als door een van deze onderzoeken de verdenking een diagnose wordt, dan volgt angiografie om de aneurysma aan te tonen.

Alle patiënten met hoofdpijn die van de ene op de andere seconde is ontstaan en direct hevig is moet op deze manier onderzocht worden. Aneurysma’s die een subarachnoïdale bloeding veroorzaken zijn lokale uitstulpingen van de vaatwand bij splitsing van de intracraniële arteriën (= sacculaire aneurysma’s), dit zijn verworven afwijkingen want ze worden niet gevonden bij pasgeborenen en zijn zeldzaam bij kinderen. Bij de meeste patiënten is de oorzaak van de zwakte van de vaatwand niet bekend.

Beloop

De kans op het ruptureren van een aneurysma wordt verhoogd door roken of door in korte tijd veel alcohol drinken. Ongeveer 1/3 van de patiënten overlijdt of raakt ernstig geïnvalideerd door de bloeding. De overige patiënten overleven de bloeding ongeschonden, maar worden bedreigd door complicaties (deze komen voornamelijk in de eerste weken voor). De kans op een recidiefbloeding bij onbehandelde patiënten is ongeveer 30% in de eerste 3 weken, ze verschillen klinisch niet van de eerste bloedingen maar zijn vaker dodelijk.

Behandeling

Dit is gericht op het afsluiten van het aneurysma om recidiefbloeding te voorkomen. De behandeling moet binnen 72 uur na de bloeding uitgevoerd worden.

• Endovasculaire behandeling: er wordt een katheter opgevoerd vanuit een liesarterie tot bij het aneurysma. Via de katheter wordt een platina spiraaltje in het aneurysma gebracht en achtergelaten. Hierdoor ontstaat gedeeltelijk trombosering van het aneurysma, dit is voldoende om een recidiefbloeding te voorkomen.

• Craniotomie: als endovasculaire behandeling niet mogelijk is. Het aneurysma wordt opgezocht en er wordt een klemmetje op de hals van het aneurysma geplaatst.

Artikel: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke

Er is geen significant verschil tussen de groep patiënten die rt-PA (recombinant tissue plasmogen activator) gebruiken en de placebogroep binnen 24 uur qua neurologische verbeteringen. Na 3 maanden is er wel degelijk een significant verschil: de groep die rt-PA gebruikt heeft 30% meer kans op minimale of geen invaliditeit. Er is alleen wel sprake van het vaker voorkomen van intracerebrale bloedingen, echter is de mortaliteit na 3 maanden lager. De rt-PA moet binnen 3 uur na het optreden van de beroerte gestart worden.

Artikel: CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with acute ischemic stroke

Wanneer direct na een acuut infarct begonnen wordt met medium-dose aspirine wordt er een reductie gezien in vroege dood (= mortaliteit) of niet fatale beroerte (= recidief). Echter, er is dan wel een iets verhoogde kans op een hersenbloeding.

Artikel: Dipyridamole for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events

Significant gezien zijn er minder CVA recidieven bij de groep die dipyridamol gebruikt, dit is onafhankelijk van prognostische factoren als leeftijd en hypertensie in de voorgeschiedenis. In combinatie met aspirine is dit zelfs nog beter. Deze combinatie voorkomt ook non-fatale beroertes, MI en vasculaire dood, vergeleken met aspirine alleen.

Artikel: Trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct

Acute trombolyse is vindt plaats bij patiënten in de acute fase van een hartinfarct. Het effect van behandeling met recombinant-weefselplasminogeenactivator is het gunstigst wanneer binnen 3 uur wordt begonnen. NNT is 7 wanneer begonnen wordt binnen 3 uur, wanneer binnen 6 uur wordt behandeld is NNT 11. Het spoedeisende karakter van trombolyse vereist een efficiënte organisatie die deel moet zijn van een transmurale beroertedienst.

Trombolyse is een risicovolle behandeling en mag daarom alleen plaatsvinden onder bepaalde voorwaarden. Er moet nauwkeurige indicatiestelling plaatsvinden door de neuroloog en de CT scan moet goed beoordeeld worden omdat in geval van een bloeding of een groot corticaal infarct trombolyse tot een sterk verhoogde sterfte leidt. Met name het kennen van vroege infarcttekenen op een CT vergt ervaring. Daarnaast moet de patiënt opgenomen worden op een afdeling waar intensieve controle nodig is (Stroke Unit). De trombolyse leidt tot een zo gunstig mogelijk herstel en prognose te krijgen.

Neurodegeneratieve ziekten zijn aandoeningen waarbij een selectieve groep van zenuwcellen die een functionele eenheid vormen, degenereert. De symptomen van de aandoening worden verklaard door het verlies van functie van het betreffende systeem.

Ziekte van Parkinson

Er vindt degeneratie en depigmentatie plaats van de substantia nigra waardoor het dopaminesysteem van de hersenen wordt aangetast, wat tot een dopaminetekort in het putamen (van het striatum) leidt. De ziekte van Parkinson is een hypokinetisch-rigide syndroom. Vaak zijn ook andere structuren aangedaan zoals locus coerulus (adrenerg) en nucleus innominata (cholinerg). Bij de meeste patiënten ontstaan de eerste symptomen tussen de 50 en de 70 jaar waardoor de hypothese bestaat dat normale veroudering een rol speelt bij de pathogenese. De eerste symptomen beginnen pas bij een verlies van meer dan 80% van neuronen in de substantia nigra.

Om een patiënt te kunnen diagnosticeren met de ziekte van Parkinson moeten tenminste 3 van de 4 onderstaande hoofdsymptomen voorkomen:

1. Rusttremor. De tremor heeft een frequentie van 4-8 Hertz en is het meest uitgesproken bij de extremiteiten. Soms hebben ook de kin en de tong een tremor. De tremor verdwijnt bij activiteit en neemt toe bij spanning, emotie en vermoeidheid. In latere stadia kan voorkomen dat de tremor niet meer afneemt bij activiteit. Er zijn patiënten die nooit een tremor krijgen.

2. Rigiditeit. Rigiditeit is een verhoogde spiertonus die zich met spierpijn en moeheid kan uiten. Door passief bewegen van de extremiteiten is de rigiditeit voelbaar. Dit is dus geen spasticiteit omdat dit uitgaat van de 1ste motorneuron en geassocieerd wordt met een knipmes terwijl rigiditeit is geassocieerd met een loden pijp en het tandradfenomeen.

3. Akinesie, hypokinesie, bradykinesie. Vermindering van de spontane motoriek (hypokinesie) uit zich door een maskergelaat (afname spontane mimiek) en langzamer gaan lopen, slechtere articulatie, zachtere spraak, minder knipperen met de oogleden, moeilijkheid verschillende bewegingen tegelijkertijd uit te voeren en meer moeten nadenken bij het bewegen, vaker vallen, vermindering van vaardigheden zoals moeilijkheid met schrijven, knopen en met mes en vork eten. Door minder slikken (minder automatische bewegingen) ontstaat speekselvloed. Hierbij hoort ook het, onhandiger worden in het algemeen.

4. Gestoorde houding en houdingsreflexen. Ook de houding verandert geleidelijk. De patiënt gaat gebogen lopen met kleine, schuifelende pasjes. De balans is snel verstoord, waardoor Parkinson patiënten snel vallen bij een verandering van de houding. De spontane lichaamsmotoriek verstart, de handen liggen inactief op schoot. De karakteristieke flexiehouding van benen, romp, hoofd en armen ontstaat in een later stadium.

Niet-motorische symptomen van de ziekte van Parkinson:

• 40% van de patiënten heeft last van een depressie met sombere stemming en geen initiatief meer tonen. Angststoornis, piekeren komen ook veel voor bij patiënten.

• Slaapstoornis: laat slapen, vroeg wakker.

• Cognitieve aandoeningen: moeite aandacht en concentratie te houden, verminderde inprenting.

• autonome verschijnselen: incontinentie, transpireren, orthostase.

Daarbij mogen geen van de volgende symptomen aanwezig zijn:

• Oogbewegingsstoornissen, blikparese (horizontale volgbewegingen van de ogen mogen wel in stapjes verlopen)

• Autonome functiestoornissen mogen niet op de voorgrond staan

• Piramidebaanstoornissen (bij verhoogde spiertonus kunnen de spierrekkingsreflexen wel levendig zijn)

• Stoornissen van het perifere motorische neuron

• Cerebellaire stoornissen

• Geen reactie op dopaminemimetica, ook als hier initieel wel sprake van was dient bij geen reactie de diagnose heroverwogen te worden en moet eventueel alsnog aanvullend onderzoek gedaan worden.

De ziekte van Parkinson is een klinische diagnose. Aanvullend onderzoek wordt alleen uitgevoerd bij sterke differentiaal diagnostische overwegingen. Om een onderscheid te kunnen maken tussen de ziekte van Parkinson (waarbij de presynaptische dopaminereceptor in het striatum defect is) en multipele systeematrofie (waarbij het een postsynaptische receptordefect is) kan een single photon emission tomography gedaan worden. De rigiditeit, hypokinesie en de gestoorde houdingsreflexen bepalen de beperkingen die de patiënt door zijn gestoorde motoriek ondervindt, dit in meerdere mate dan de tremor.

Differentiaal diagnose

Hypokinetisch-rigide syndromen (parkinsonisme) op basis van:

• medicijnen: neuroleptica, valproïne, bronchodilaterende stoffen

• intoxicaties: CO/ synthetische heroïne

• infecties: encephalitis lethargica

• stapelingsziekte: koperstapeling zoals bij de ziekte van Wilson

• degeneratief: progressieve supranucleaire paralyse / multiple systeematrofie / diffuse Lewy-lichaampjes ziekte / juveniele chorea van Huntington / spinocerebellaire degeneratie

• anders: ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

Aandoeningen die enigszins lijken op parkinsonisme

• multipele infarcten: mimiekarm gelaat, zacht spraak, loopstoornis, verhoogde tonus aan benen is geen rigiditeit, geen tremor, focale uitvalsverschijnselen, aan armen geen of veel minder verschijnselen.

• essentiële tremor: versterkte fysiologische tremor met hoge frequentie (6-9Hz) van voornamelijk de handen, het hoofd en de stem, die optreedt bij beweging en afneemt in rust. Er is ook een toename wanneer er sprake is van emoties, spanning, of vermoeidheid. Alcohol heeft vaak een gunstig effect op de tremor maar dit is geen basis voor therapie. Medicamenteus: propranolol, primidon en benzodiazepinen kunnen helpen. Anders dan de ziekte van Parkinson kan een essentiële tremor op jonge leeftijd beginnen en heeft dan ook een autosomaal dominante erfelijke component. Er is geen sprake van progressie.

• normal-pressure hydrocephalus: motorische en mentale traagheid, loopstoornis, verhoogde tonus aan benen is geen rigiditeit, aan armen geen verschijnselen, geen tremor.

Het kan complex zijn om een onderscheid te maken tussen parkinsonisme of ziekte van Parkinson. Een belangrijk verschil zijn de volgende symptomen:

• Ziekte van Parkinson: hypokinesie, akinesie, rusttremor, houdingsstoornissen, spierstijfheid (rigiditeit).

• Parkinsonisme: deel van Ziekte van Parkinson al of niet met symptomen van AZS, piramidebaanverschijnselen, ataxie.

Behandeling

De behandeling van de ziekte van Parkinson is gericht op het aanvullen van het dopaminetekort, waardoor de motorische symptomen verbeteren. Door de introductie van Levodopa is de levensverwachting vijf jaar gestegen en nu ongeveer gelijk met de rest van de bevolking. Echter, ook met behandeling is de ziekte van Parkinson langzaam progressief. Het is belangrijk de mobiliteit van de patiënt te bevorderen. De psychische zorg moet niet worden vergeten omdat patiënten vaak in isolatie leven in een moeilijke woonsituatie (financieel en sociaal gezien) en overspannen kunnen zijn.

De behandeling is symptomatisch en hier wordt pas mee gestart als de patiënt klachten heeft. Medicamenteuze mogelijkheden bij start therapie:

• Jonge patiënten met tremor: anticholinergicum of propranolol

• Jonge patiënten met hypokinetisch-rigide syndroom: dopamineagonist of MAO-B remmer.

• Patiënten 40-65 jaar: amantadine, dopamineagonist, levodopa.

• Patiënten > 65 jaar: levodopa.

Later in het ziekteproces is de therapie gebaseerd op levodopa en een dopamineagonist. De werkingsduur van de medicamenten neemt af en de motorische respons gaat de serumconcentraties volgen, waardoor periodes van hyperkinesie en hypokinesie elkaar gaan afwisselen (on-off perioden). Dit fenomeen ontstaat door de afname van presynaptische zenuwvezels, waardoor er minder opslagcapaciteit is voor het uit levodopa gevormde dopamine.

Behandeling van niet-motorische symptmen:

• Delirium: komt vaak voor en wordt behandeld door verlaging van de dopaminerge medicatie en clozapine.

• Depressies: worden behandeld met paroxetine of amitriptyline.

Operaties door middel van stimulatie-elektroden in de nucleus subthalamicus of globus pallidus kunnen nuttig zijn. De mobiliteit van de patiënt wordt verbeterd dmv lichaamsbeweging, fysiotherapie, logopedie en ergotherapie.

Beloop

Het beloop van de ziekte van Parkinson onder behandeling verkleint de levensverwachting in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder de ziekte niet. De doodsoorzaak van patiënten is vaak een pneumonie of door complicaties bij het vallen.

Er bestaan vele soorten hersentumoren. Meningeomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren binnen de schedel en het spinale kanaal. Van de maligne hersentumoren is het glioom het meest voorkomend. De neurologische complicaties en neveneffecten van tumoren op een ander plek in het lichaam dan het zenuwstelsel worden meestal veroorzaakt door metastasen naar de hersenen of de wervelkolom, maar kunnen ook veroorzaakt worden door de behandelingen met cytostatica en bestraling.

De indeling van tumoren

De indeling in de neuro-oncologie van tumoren:

1. Primaire tumoren van het zenuwstelsel en de omhullingen:

   • intracraniële tumoren

     • Goedaardig

       1. Meningiomen

       2. Hypofysetumoren

       3. Vestibulaire schwannomen

       4. Craniofaryngiomen

       5. Hemangioblastomen

       6. Epidermoidtumoren

       7. colloidcysten

     • Kwaadaardig

       1. Gliomen (astrocytomen, oligodendrogliomen, ependymomen)

       2. Medulloblastomen

       3. Lymfomen

       4. Primitieve neuro-ectodermale tumoren (PNET)

       5. Kiemceltumoren

       6. Tumoren van de pinealisregio

       7. Chordomen

       8. Plexus choroideuscarcinomen

   • tumoren van het ruggenmerg

   • tumoren van perifere zenuwen

2. Neurologische complicaties van kanker

   • metastasen

     • hersenmetastasen

     • epidurale (wervel)-metastasen

     • leptomeningeale metastasen

     • ingroei in plexus brachialis en lumbosacralis

   • Paraneoplastische syndromen: lijken te ontstaan door een kruisreactie van antilichamen tegen tumordelen met elementen van normale neuronen. Een celreactie en verhoogd eiwitgehalte in de liquor kan wijzen op een paraneoplastisch syndroom. Specifieke antilichamen in serum en liquor bevestigen de diagnose. Er kan een delier of dementiesyndroom ontstaan, een partiële of totale dwarslaesie, verschillende polyneuropathieën kunnen ontstaan etc.

   • Neurologische complicaties van de behandeling

     • complicaties van chemotherapie: encefalopathie (vaak reversibel) kan optreden bij hoge doseringen van bijvoorbeeld cisplatin wat leidt tot verwardheid, een verlaagd bewustzijn en epileptische insulten. Perifere neurotoxiciteit kan ook opreden bij cisplatin, taxol en vincristine.

     • complicaties van radiotherapie: in de eerste dagen kunnen de neurologische symptomen acuut toenemen, samen met hoofdpijn, misselijkheid en sufheid door toename van hersenoedeem (bestrijden met corticosteroïden). Later kan encefalopathie optreden: langzaam progressieve focale verschijnselen (toename oedeem en demyelinisatie). Laat optredende encefalopathie kan zich uiten door neurologische uitvalsverschijnselen of diffuse beschadiging.

     • overige complicaties zoals neurologische infecties, cerebrovasculaire complicaties, metabole encefalopathieën etc.

De symptomen

De klinische verschijnselen van intracraniële tumoren kunnen in drie groepen verdeeld worden. Elk verschijnsel kan geïsoleerd voorkomen of in combinatie met andere verschijnselen.

1. Focale uitvalverschijnselen: deze verschijnselen ontstaan door compressie van neuronen en witte stof doordat de tumor ruimte inneemt. De aard van de uitval hangt af van de lokalisatie van de tumor. De uitvalsverschijnselen ontstaan geleidelijk en zijn langzaam progressief.

Er kan sprake zijn van hogere cerebrale functiestoornissen, motorische uitvalsverschijnselen, sensibele uitvalsverschijnselen en hemianopsie. Er kan in enkele dagen oedeem vorming optreden en kan er na een focaal epileptisch insult sprake zijn van postictale focale uitvalsverschijnselen. Een bloedende tumor leidt ook tot een acuut beeld. Tumoren in de hypofyse of hypothalamus kunnen zich uiten met gezichtsvelduitval door compressie van het chiasma opticum en kunnen zich ook endocrien uiten. Tumoren in de frontale kwabben uiten zich door gedragsveranderingen.

2. Epileptische insulten: dit kunnen de eerste manifestaties zijn van een tumor of zich voordoen bij een patiënt met reeds focale uitvalverschijnselen. Dit zijn partiële aanvallen met simpele of complexe symptomen, vaak met secundair gegeneraliseerde insulten.

3. Verschijnselen als gevolg van ruimte-inneming door de tumor: door de verplaatsing van intracraniële structuren kan een liquorcirculatiestoornis met papiloedeem ontstaan als gevolg van stuwing. Een hydrocephalus kan ontstaan bij een tumor in het derde ventrikel of bij het aquaduct van Sylvius. Hoofdpijn diffuus gelokaliseerd kan ook een uiting zijn van intracraniële drukverhoging, vooral optredend in de vroege ochtend. Bij verdere progressie is een daling van het bewustzijn mogelijk als gevolg van inklemming een belangrijk symptoom. Uiteindelijk ontstaan ook hersenstamverschijnselen.

De klinische verschijnselen van extra- of intramedullaire tumoren zijn lokale rugpijn, segmentale sensibele en motorische verschijnselen, piramidebaanverschijnselen en sensibele stoornissen onder het niveau van het letsel.

Aanvullend onderzoek bij hersentumoren

• Beeldvormend onderzoek: bij verdenking op een hersentumor is een CT- of MRI scan, zonder en met contrastmiddel, het aangewezen onderzoek. De MRI is het meest sensitief. Beide zijn niet specifiek en het is moeilijk te differentiëren tussen de verschillende soorten hersentumoren. Er wordt ook gelet op omringend oedeem, verplaatsing van intracraniële structuren en hydrocephalus.

• Biopsie: met behulp van histologisch onderzoek kan precies bepaald worden van welk soort tumor er sprake is. Vaak wordt er een stereotactische biopsie uitgevoerd: met behulp van een CT-scan wordt de laesie precies gelokaliseerd en wordt door middel van een boorgat weefsel afgenomen. In andere gevallen wordt weefsel verkregen via een grotere opening in de schedel (craniotomie) of door het wegnemen van één of meer wervelbogen (laminectomie).

• Liquoronderzoek: speelt geen rol bij de diagnostiek van solide tumoren, wel wanneer er gedacht wordt aan meningeale metastasering. Cytologisch onderzoek van de liquor kan uitsluitsel geven.

• Screening voor een primaire tumor: dit wordt gedaan als histologisch onderzoek uitwijst dat het om hersenmetastasen gaat. De screening moet niet te belastend zijn voor de patiënt.

Goedaardige intracraniële tumoren

• Meningeoom: meest voorkomende goedaardige tumor (15%) van de intracraniële benigne tumoren. Ze ontstaan uit de dura mater (meningotheliale cellen in de arachnoidea). Op scans zijn ze vaak goed te zien als afwijkingen die uitgaan van de hersenvliezen en kleuren, na intraveneus contrast toediening, sterk aan. Deze tumoren kunnen vaak jaren bestaan voordat ze worden opgemerkt. Soms treedt ernstige oedeemvorming op, wat kan leiden tot subacute presentatie. Behandeling is chirurgische resectie, mits deze uitvoerbaar is wat afhankelijk is van de lokalisatie. Er wordt geen adjuvante radiotherapie gegeven.
   

• Hypofysetumoren: gaan uit van de adenohypofyse. Door de nauwe relatie met het chiasma opticum ontstaan er vaak bitemporale gezichtsvelddefecten. Er treden vaak ook endocriene effecten op, zowel hypersecretie van hormonen als totale functie-uitval. Voorbeeld: prolactinoom (leiden tot amenorroe en galactorroe bij vrouwen, libidoverlies bij mannen). Groeihormoonproducerende adenomen veroorzaken acromegalie en corticotropine producerende tumoren kunnen het syndroom van Cushing veroorzaken. Behandeling is chirurgische resectie, alleen prolactinoom kan behandeld worden met bromocriptine.
   

• Vestibulair schwannoom: gaat uit van de schwanncellen of de endoneurale fibroblasten van de achtste hersenzenuw. Klinische verschijnselen: gehoorverlies en oorsuizen, perifere facialisverlamming (door uitbreiding in de brughoek) en afhankelijk van de uitbreiding ook dysfagie en sensibiliteitsstoornissen in het gelaat. Hoe eerder de diagnose, hoe groter de kans dat de n. facialis gespaard kan blijven bij chirurgische resectie. Meestal bestaat de behandeling uit stereotactische bestraling.
   

• Craniofaryngoom: gaat uit van faryngeaal epitheel dat na de embryonale ontwikkeling in suprasellair gelegen structuren (chiasma opticum, hypothalamus, rond het derde ventrikel) is achtergebleven. Bij kinderen ontstaan groeistoornissen, bij volwassenen seksuele disfunctie. Tumor heeft typische locatie op MRI en vaak verkalkingen. Behandeling: chirurgisch met eventueel aanvullende radiotherapie indien geen complete resectie.
   

• Hemangioblastoom: gaat uit van bloedvaten en wordt meestal in het cerebellum gezien. Klinische verschijnselen: ataxie, nystagmus en obstructiehydrocefalus. De tumor is vaatrijk en wordt vaak samen gezien met een cyste. Therapie is chirurgisch.
   

Kwaadaardige intracraniële tumoren

• Gliomen (astrocytomen, oligodendrogliomen, ependymomen): meest voorkomende primaire hersentumor. Op basis van histologische kenmerken wordt de tumor ingedeeld in een klasse. Het meest maligne type met snelle invasieve groei, sterke oedeemvorming, necrose en vaatvorming wordt een glioblastoom genoemd. Over de behandeling van het laaggradig glioom is veel discussie. Sommige vinden dat na chirurgische verwijdering altijd radiotherapie moet worden gegeven, andere vinden dat een afwachtend beleid is geïndiceerd. Er treedt bijna altijd recidief tumorgroei op, echter soms pas na 10 jaar of langer. Een recidieftumor is vaak meer maligne (dedifferentiatie). Hooggradig glioom: chirurgische verwijdering (voor vermindering van de verplaatsing van intracraniële structuren) met postoperatieve radiotherapie (verlengt het leven een aantal maanden) en mogelijk ook chemotherapie. Een minderheid van de patiënten met een glioblastoom leeft langer dan een jaar. Een vijfjaarsoverleving is zeer uitzonderlijk. Curatie is niet mogelijk.
   

• Medulloblastomen komen vooral voor op de kinderleeftijd, gelokaliseerd in de vermis van het cerebellum. Ze kunnen uitzaaien naar het wervelkanaal via de liquor cerebrospinalis. Behandeling: chirurgie, radiotherapie en chemotherapie.
   

• Primaire cerebrale lymfomen: komen voornamelijk voor bij immunodeficientie patiënten. Behandeling: chemotherapie gecombineerd met radiotherapie.
   

Primaire tumoren van en rond het ruggenmerg: Primaire tumoren van het ruggenmerg zijn erg zeldzaam. Vaak gaat het om laaggradige astrocytomen of ependymomen met hele langzaam groei. Ze geven vaak lokale rugpijn en soms radiculaire pijn, samen met neurologische uitvalsverschijnselen door compressie van intramedullaire structuren en secundaire syringomyelie. Behandeling bestaat uit een operatie.

Tumoren uitgaande van perifere zenuwen:

Schwannomen en neurofibromen zijn tumoren van respectievelijk schwann-cellen en endoneurale fibroblasten en zijn meestal goedaardig. Sommige van deze tumoren ontwikkelen zich in wortels of perifere zenuwen. Bij neurofibromatose type 1 komen de tumoren multipel voor.

Behandeling van hersentumoren

• Chirurgische resectie: goedaardige tumoren kunnen meestal totaal verwijderd worden. Bij gliomen is het niet mogelijk de tumor radicaal te verwijderen, daar deze zich niet scherp van het omliggende hersenweefsel scheidt en dit teveel neurologische schade zou veroorzaken. De ingreep richt zich in dit geval met name op het wegnemen van zoveel mogelijk tumorweefsel om het effect van lokale druk en verplaatsing te verminderen.
   

• Radiotherapie: dit kan op verschillende manieren toegepast worden. Bij gliomen wordt meestal focale bestraling toegepast, er wordt een hoge dosis op de tumor gericht zodat zo weinig mogelijk omliggend hersenweefsel wordt aangetast. Er kan bestraling van de gehele schedelinhoud plaatsvinden en dit wordt gedaan bij multipele hersenmetastasen. Dan is er ook nog de stereotactische bestraling waarmee kleine laesies bestraald worden.
   

• Chemotherapie: cytostatica, zoals temozolomide, in combinatie met tumorresectie en radiotherapie heeft een positief effect op de overleving van hooggradige gliomen. Prolactomen worden behandeld met bromocriptine en medulloblastomen en intracerebrale lymfomen worden behandeld met verschillende cytostatica en radiotherapie. Temozolomide wordt oraal toegediend, de rest intraveneus.

• Symptomatische behandeling: hersenoedeem draagt sterk bij aan de klinische verschijnselen. Dit kan worden bestreden met corticosteroïden. Bij insulten kunnen anti-epileptica gebruikt worden.

Neurologische complicaties van kanker

De meest voorkomende neurologische verschijnselen zijn hoofdpijn, rugpijn, stoornissen van het bewustzijn of de hogere cerebrale functies. In ongeveer de helft van de gevallen zijn metastasen hiervoor de oorzaak.

Hersenmetastasen

Uitzaaiingen van maligne tumoren komen het meest voor in de hersenen, het cerebellum, hersenstam, thoracale en lumbale wervels en de arachnoidale ruimte. 80% van deze metastasen bevindt zich in de grote hersenen. Primaire tumoren die het meest tot hersenmetastasering leiden zijn bronchuscarcinoom, mammacarcinoom en het melanoom.

Van alle patiënten die aan een maligniteit overlijden heeft 20-25% hersenmetastasen. 2/3 van deze groep heeft echter geen klachten van de hersenmetastasen. Als hersenmetastasen worden vastgesteld, is de prognose erg slecht, overleving is meestal niet langer dan een maand zonder behandeling, mediane overlevingsduur van drie tot vier maanden met behandeling.

Hersenmetastasering geschiedt via de bloedbaan en wordt in veel gevallen voorafgegaan door metastasering in de longen. Klinisch presenteert het zich op dezelfde manier als een primaire hersentumor. De diagnose wordt bevestigd door MRI scan. De metastasen zien eruit als scherp omschreven, ronde laesies, omgeven door oedeem. De metastasen kleuren aan met contrast. Wanneer een laesie verdacht voor een hersenmetastase wordt gevonden bij een patiënt die niet met een maligniteit bekend is, moet er eerst worden gezocht naar de primaire tumor (CT-thorax, mammografie, lichamelijk onderzoek). Wordt er niks gevonden dan zal een neurochirurgische ingreep bijna altijd nodig zijn voor optimale behandelingen.

Met radiotherapie en corticosteroïden tegen het peritumorale oedeem kan doorgaans goede palliatie worden verkregen, waardoor ernstige neurologische verschijnselen achterwege blijven. Als er maar één hersenmetastase is en de patiënt is in een redelijk goede conditie, dan kan chirurgie met postoperatieve radiotherapie (of stereotactische radiotherapie alleen) leiden tot een betere kwaliteit van leven en een langere overleving.

Epidurale (wervel)metastasen

Veel tumoren metastaseren naar het skelet en kunnen daar door epidurale uitbreiding of door wervelverzakking tot compressie van wortels, het ruggenmerg of de cauda equina leiden. Zonder behandeling ontstaat er doorgaans een totale dwarslaesie of volledig caudasyndroom.

Het eerste verschijnsel van een epidurale metastase is rugpijn die in de loop van de weken in intensiteit toe. Andere verschijnselen zijn een afgenomen gevoel, loopstoornissen door zwakte of sensorische ataxie in de benen en sfincterstoornissen. Bij neurologisch onderzoek moet worden gelet op paresen, spiertonusveranderingen en sensibiliteitsstoornissen. Bij een laesie boven L1 kunnen de reflexen aan de benen en voetzolen verhoogd en pathologisch zijn. Bij een laesie onder L1 kan de anale sfincterspanning zijn afgenomen. Informatie wordt verkregen via een MRI.

Als de primaire tumor bekend is, wordt de patiënt meestal behandeld met focale bestraling, vaak in combinatie met corticosteroïden. De pijn neemt dan snel af. Als de primaire tumor niet bekend is, wordt meestal een laminectomie gedaan: het verwijderen van een of meer wervelbogen. Dit kan ook worden overwogen bij progressieve neurologische uitval na bestraling, of als de primaire resistent is voor radiotherapie.

Meningeale metastasering

Bij spinale of cerebrale meningeale uitzaaiing breidt de tumor zich in een dunne laag over de hersenen f het ruggenmerg uit of vormt het multifocale noduli in de meningen (meningitis carcinomatosa). Door de lokalisatie in de hersenvliezen kunnen tumorcellen in de liquor terechtkomen. Het zijn metastasen van de solide tumoren vooral van het longcarcinoom, het mammacarcinoom, het melanoom en hematologische maligniteiten (NHL en leukemie).

De diagnose wordt zeker gesteld door het aantonen van tumorcellen in d liquor. Meestal zijn het eiwitgehalte en het celgehalte van de liquor verhoogd en is het glucosegehalte verlaagd. Wanneer de symptomatologie beperkt is tot 1 locatie kan de behandeling tot focale radiotherapie beperkt blijven, maar vaak wordt behandeld met intrathecale toediening van methotrexaat.

Artikelen: Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma en Temozolomide bij patiënten met een glioblastoma multiforme: nieuwe ontwikkelingen

Standaardbehandeling van glioblastoom multiforme (astrocytoom graad IV) is resectie gevolgd door radiotherapie. Adjuvante chemo wordt in de richtlijn niet geadviseerd.

De resultaten geven aan dat patiënten met een glioblastoma multiforme baat kunnen hebben van behandeling met temozolomide (oraal, alkylerend chemotherapeuticum) tijdens en na radiotherapie direct na operatie. Dit geldt voor patiënten met een gemethyleerde MGMT-promotor. Echter, ook de gecombineerde behandeling leidt niet tot genezing en de meeste patiënten overlijden nog steeds binnen 18 maanden. De mediane overleving stijgt van 12,1 naar 14,6 maanden. Bovendien nam de 2-jaarsoverleving toe van 10,4% tot 26,5%. Met name jongere patiënten met een glioblastoma multiforme in een goede conditie komen in aanmerking voor de gecombineerde behandeling. Er is minimale additionele toxiciteit aan de behandeling. Vermoeidheid, misselijkheid (vaak eenvoudig te behandelen) en beenmergremming waren de meest voorkomende bijwerkingen. Behandeling gaf geen significante afname van de kwaliteit van leven vergeleken met radiotherapie alleen.

Artikel: Regeling eisen geschiktheid 2000

Op grond van de thans in gevolge de Regeling eisen geschiktheid 2000 geldende eisen worden mensen met tumoren of doorbloedingsstoornissen van de hersenen alleen na een operatie weer geschikt tot het besturen van motorrijtuigen geacht. In middels is het inzicht ontstaan dat een operatie niet langer van beslissende betekenis is voor de mate van geschiktheid. Steeds vaker worden voor de behandeling van tumoren en doorbloedingsstoornissen van de hersenen andere behandelingsmethoden toegepast, zoals bestraling, chemotherapie en endovasculaire behandeling. Vooral bij zeer langzaam groeiende tumoren kan het aangewezen zijn te wachten met behandeling tot zich voortgang voordoet.

Naast het onderscheid tussen hersentumoren in strikte zin en buiten de hersenen gelegen intracraniële tumoren, is het al dan niet optreden van epilepsie van belang voor de bepaling van de geschiktheid. Als er bij een patiënt met een hersentumor een stabiel klinisch beeld is met afwezigheid van functiestoornissen bestaat er geschiktheid voor groep 1 rijbewijzen voor een termijn van maximaal vijf jaar. Zijn er motorische of cognitieve stoornissen, dan is een rijtest noodzakelijk. Bij een positieve rijtest is er geschiktheid voor een termijn van één jaar. Personen met een intracraniële tumor zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2. Een uitzondering hierop vormt de situatie waarin de tumor, zoals blijkt uit het specialistisch rapport, met succes curatief is behandeld. Bij afwezigheid van functiestoornissen is er geschiktheid met een maximum van drie jaar, aan te geven door de keurende specialist. Zijn er na de curatieve behandeling resterende lichamelijke of geestelijke functiestoornissen, dan is voor de beoordeling van de geschiktheid een rijtest met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid vereist. Bij een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn van maximaal drie jaar.

Het bewustzijn en verminderd bewustzijn

Een normaal bewustzijn is een toestand waarin men zich een juiste voorstelling maakt van de buitenwereld en daarmee een doelgerichte interactie heeft en waarin men in staat is gedachten te formuleren en te beoordelen.

• Inhoud van bewustzijn: waarnemingen, gedachten, gevoelens en intenties waarvan men zich bewust is.

• Activering: mate van aandacht voor de omgeving

Stoornissen in het bewustzijn als gevolg van een hersenaandoening leiden vrijwel alleen tot afname in de activering van het bewustzijn waarbij de inhoud verandert (delier) of verdwijnt (coma).

Structuren die bij het bewustzijn betrokken zijn:

• Cerebrale cortex: verantwoordelijk voor de inhoud van het bewustzijn, de afzonderlijke cognitieve functies en de integratie daarvan.

• Reticulaire formatie: heeft activerende werking op de cortex en verschillende subcorticale gebieden.

• Verbindingen tussen deze twee, via aspecifieke thalamuskernen en de cerebrale witte stof.

Stoornissen in het bewustzijn ontstaan door structurele of functionele laesies in het structuren die bij het bewustzijn betrokken zijn. Focale laesies van de cerebrale hemisferen leiden pas tot daling van het bewustzijn als het betreffende proces verplaatsing van hersenweefsel teweeg brengt. Dan wordt de andere hemisfeer bij het proces betrokken en/of het bovenste deel van de reticulaire formatie wordt gecompromitteerd, dit wordt inklemming genoemd. Laat het duidelijk zijn dat focale laesies in 1 hemisfeer niet tot een bewustzijnsdaling leiden.

De inhoud van de schedel is verdeeld in drie compartimenten door de falx cerebri en tentorium cerebelli. Als het volume van hersenen toeneemt, leidt dit tot verplaatsing van hersenweefsel tussen de compartimenten. Bij een enkelzijdig, lateraal gelegen ruimte innemend proces wordt het mediane deel van de temporaalkwab over de rand van het tentorium cerebelli gedrukt, wat leidt tot beknelling van de n. oculomotorius en compressie van de hersenstam. Metabole stoornissen, intoxicaties en narcosemiddelen beïnvloeden de cerebrale functie diffuus. De cerebrale cortex is hiervoor het meest gevoelig, de hersenstam het minst.

De meest belangrijke oorzaken van stoornissen van het bewustzijn: focale structurele hersenstamlaesies (bijvoorbeeld beroerte), focale structurele hemisfeerlaesies met inklemming, multifocale of diffuse structurele hemisfeerlaesies, metabole stoornissen en intoxicaties, epilepsie.

Delier

Naast gestoorde alertheid is ook de inhoud van het bewustzijn verstoord. Bij een delier staan stoornissen in de aandacht op de voorgrond: de patiënt heeft moeite zich te concentreren en is snel afgeleid. Hij neemt nieuwe informatie niet goed op en hij vergeet snel. De patiënt heeft een lichte daling van het bewustzijn, is vaak gedesoriënteerd en er kunnen hallucinaties zijn. Daarnaast is de patiënt vaak onrustig. Een delier wordt vooral uitgelokt door diffuse stoornissen als intoxicaties, metabole ontregeling, infecties en postictale toestanden.

Coma

Bij een sterker gedaald bewustzijn spreken we van een coma. De patiënt verkeert in een ogenschijnlijke slaaptoestand. Van coma wordt gesproken wanneer de patiënt bij aanspreken en het toedienen van pijnprikkels de ogen niet opent, geen opdrachten uitvoert en geen verbale reactie geeft.

Vegetatieve toestand

Ontstaat bij ernstige hersenschade waarbij de hersenstam relatief intact is gebleven en het pathologisch proces niet progressief is. De patiënt opent de ogen, knippert met de oogleden, smakt, geeuwt en kan zijn ledematen strekken. Er is echter nooit oogcontact of andere vorm van communicatie. Het enige verschil met de definitie van coma is dat de ogen geopend zijn. Als geen herstel van de hersenen plaatsvindt is de toestand permanent.

Locked-in syndroom

Bij een laesie in het voorste deel van de pons ontstaat een toestand waarin de patiënt alle mogelijk communicatiemanieren verliest, waardoor het lijkt alsof hij comateus is. De ventraal in de pons lopende piramidebanen, de n. abducens en de n. facialis zijn onderbroken. De patiënt kan niet bewegen en niet spreken.

Het bewustzijn is echter behouden (reticulaire formatie en hersenschors zijn niet beschadigd). Meestal zijn alleen de willekeurige verticale oogbewegingen intact gebleven.

Hersendood

Bij volledige uitval van hersenen en hersenstam kunnen hartactie en circulatie enige tijd blijven bestaan. De patiënt moet kunstmatig beademd worden, want voor de ademhaling is wél een intacte hersenstam nodig (onderste deel pons en medulla oblongata). Op de Glasgow Coma Schaal zijn alle reacties afwezig, de pupillen wijd en lichtstijf, geen corneareflex. Als het beademingsapparaat wordt afgekoppeld treedt geen spontane ademhaling op. Na enkele dagen zal ook de hartactie stoppen.

Glasgow Coma Schaal

De mate van bewustzijn wordt bepaald met de Glasgow Coma Schaal (GCS). Hierbij worden drie soorten reacties gescoord. Zie box 6.4 voor de volledige uitleg.

1. Begin reacties te ontlokken door aanspreken, eventueel aansporing door schudden

2. Als patiënt de ogen niet opent en geen opdrachten uitvoert dien je een pijnprikkel toe: eerst drukken op de rand van de orbita, dan op het nagelbed

3. Scoor de beste reacties volgens de tabel hieronder als een meting van het bewustzijn:

Een voorbeeld (afkomstig uit de zso): “Patiënt is wat verward, zo weet hij niet goed meer welke dag het is. Ook valt hij tijdens het onderzoek telkens in slaap en alleen na aanspreken voert hij opdrachten uit en opent hij zijn ogen.” Hierbij is de GCS O3-M6-V4.

De motorische score heeft betrekking op de reacties van de armen. Bij veel aandoeningen die coma veroorzaken is direct of indirect de hersenstam betrokken (o.a. door inklemming), waardoor het onderzoek van de pupillen, oogbewegingen en corneareflexen erg belangrijk is.

Infecties die tot bewustzijnsdaling leiden

Infecties in het centrale zenuwstelsel kunnen optreden in de meningen (meningitis) of het hersenparenchym (encefalitis). Vaak is er een combinatie van beiden (meningo-encefalitis). Hersenabces: ingekapselde etterige ontsteking in het hersenparenchym. Empyeem: etterige ontsteking in een bestaand compartiment. Veroorzakers van ontstekingen in het CZS zijn meestal bacteriën en virussen, maar ook schimmels, gisten en parasieten veroorzaken soms ontsteking. Ontstekingen kunnen zowel acuut, subacuut als chronisch zijn.

• Klinisch beeld meningitis: koorts, hoofdpijn, meningeale prikkeling

• Klinisch beeld encefalitis: focale uitvalverschijnselen

Bacteriële meningitis

De incidentie van een bacteriële meningitis is 5 per 100.000 per jaar. Hiervan betreft de helft kinderen jonger dan vijf jaar. De twee verwekkers die 80% van de meningitiden veroorzaakt zijn de Neisseira meningitidis (mortaliteit 4%) en de streptococcus pneumoniae (mortaliteit 30%). Bij 10% van de overlevenden treden restverschijnselen zoals gehoorstoornissen op. Onder de 40 jaar komt de meningokok het meest voor, boven de 40 jaar de pneumokok.

Een bacteriële meningitis ontstaat meestal door hematogene verspreiding vanuit de neus-keelholte. Door een open verbinding (zoals schedelbasisfractuur, neurochirurgische ingreep) of vanuit een parameningeale infectiehaard (otitis media, sinusitis frontalis) kunnen de micro-organismen in de liquorruimte terecht komen.

Klinische presentatie

Bij een bacteriële meningitis is er meestal sprake van een subacute presentatie, waarbij ziekteverschijnselen 1-6 dagen bestaan. Soms is er een acute presentatie, waarbij symptomen minder dan 24 uur bestaan en er sprake is van een snelle klinische achteruitgang. Het gaat dan vaak om een bacteriële verwekker met een hoog sterfterisico. De klinische verschijnselen zijn:

• koorts (meestal), - fotofobie,

• hoofdpijn, - verwardheid

• misselijkheid, - daling van het bewustzijn.

• braken, - nekstijfheid

Nekstijfheid is in 80% van de gevallen aanwezig, maar kan ontbreken bij comateuze patiënten, neonaten, ouderen en patiënten met een immunodeficiëntie. Soms komen ook hersenzenuwuitval (vooral zesde hersenzenuw en n. acusticus) en insulten (vooral bij kinderen) voor. Focale uitvalsverschijnselen kunnen optreden, met name bij een pneumokokkenmeningitis (vasculitis of trombose van corticale venen leidt tot herseninfarct).

Petechiën en purpura (vooral op extremiteiten en romp) wijzen op een meningokokkenmeningitis en worden gezien bij 80% van de patiënten met een fulminante meningokokken sepsis. Ze worden veroorzaakt door geïnfecteerde trombi die vastlopen in de circulatie. Meningokokkensepsis kan gepaard gaan met gedissemineerde intravasale stolling, waarbij kleine bloedvaten worden afgesloten.

Aanvullend onderzoek

Vervolg beloop ten aanzien van de diagnostiek:

• Als bij neurologisch onderzoek verdenking is op een ruimte-innemend proces (focale uitvalsverschijnselen, papiloedeem) en de EMV score laag is door bewustzijnsdaling, dan moet dit eerst met een CT-scan worden uitgesloten. De CT-scan mag echter niet leiden tot vertraging van de behandeling.

• In alle andere gevallen wordt direct liquoronderzoek uitgevoerd met behulp van een lumbaalpunctie. Indien er sprake is van een ruimte-innemend proces kan liquoronderzoek leiden tot inklemming. Nadat bloedkweken zijn afgenomen, waarbij in 80% van de gevallen de verwekker wordt gevonden, direct behandelen met een breedspectrum antibioticum in een hoge dosering. In geval van een bacteriële meningitis is de liquordruk verhoogd (bijvoorbeeld 40 cm i.p.v. de normale 20 cm Hg). De liquor is troebel met leukocyten, verhoogd eiwit en een verlaagd glucosegehalte. Bij een vrijwel normaal liquor (helder en kleurloos) kan de diagnose nog niet worden uitgesloten en kan met een gramnegatief preparaat worden afgewacht voordat de uiteindelijke specifieke behandeling wordt gestart.

• Er wordt daarna nog een aanvullend röntgenonderzoek gedaan van thorax, sinussen en mastoïden om lokale infectiehaarden op te sporen.

Behandeling

Zodra de verwekker bekend is (vaak aangetoond in het Gram-preparaat) kan de antibiotica worden aangepast aan het gevoeligheidsspectrum van de verwekker. Een meningokokkenmeningitis wordt zeven dagen lang behandeld, een pneumokokkenmeningitis 10 dagen met intraveneus antibiotica. Vaak worden ook corticosteroïden gegeven tijdens de eerste dagen, dat verlaagt sterfte en morbiditeit. Daarnaast is er medicatie voor koorts- en pijnbestrijding nodig. Meningokokkenmeningitis moet worden aangemeld als besmettelijke ziekte. Patiënten moeten 24 uur lang geïsoleerd worden verpleegd en gezinsleden worden profylactisch behandeld met rifampicine.

Uit de CBO richtlijn meningitis:

1. Vanaf het jaar 2000 zal door de succesvolle vaccinatie tegen H. Influenzae type b de incidentie van Haemophilus-meningitis in Nederland zo laag zijn dat men bij de keuze van empirische antimicrobiële therapie voor een meningitispatiënt bij wie geen predisponerende factoren worden gevonden, geen rekening met dit micro-organisme hoeft te houden.

2. Inzicht in de pathofysiologie van bacteriële meningitis zal in de toekomst resulteren in nieuwe behandelingsmogelijkheden (immuunmodulerend) naast antibiotische therapie.

3. Het veelal sterk verlaagde liquor-glucosegehalte bij patiënten met bacteriële meningitis wordt niet veroorzaakt door consumptie van glucose door leukocyten of bacteriën, maar door het optreden van anaërobe glycolyse in het liquorcompartiment.

4. Acute bacteriële meningitis wordt meestal gekenmerkt door braken (vooral kinderen), hoofdpijn, koorts en nekstijfheid. Verder kan er sprake zijn van relatieve bradycardie, bewustzijnsdaling, misselijkheid, convulsies/insulten (bij neonaten vaak eerste verschijnsel van de ziekte, zeldzaam bij meningokokkenmeningitis) en lichtschuwheid. Een acuut beloop waarbij er in enkele uren verschijnselen ontstaan met snelle achteruitgang wordt vooral gezien bij Neisseria meningitidis.

5. Ondanks de afwezigheid van hoofdpijn, koorts en/of nekstijfheid kan een patiënt acute bacteriële meningitis hebben.

6. Klinische verschijnselen van bacteriële meningitis zijn bij neonaten en zuigelingen weinig specifiek (verhoogde of verlaagde temperatuur, bewustzijnsverandering, prikkelbaarheid, luierpijn, ademhalingsstoornissen, sufheid, convulsies en voedingsproblemen). Ook bij comateuze patiënten en patiënten met een immuundeficiëntie kunnen kenmerkende symptomen ontbreken.

7. De negatief voorspellende waarde van de tekenen van Brudzinski en Kernig is onbekend. Het symptoom van Brudzinski: reflectoir buigen van de benen bij flexie van het hoofd, en dat van Kernig: hevige pijn bij het strekken van het in de heup en knie gebogen been, wijzen op meningeale prikkeling.

8. Papiloedeem of focale neurologische verschijnselen kunnen wijzen op hersenverplaatsing en vormen bij een patiënt met een bacteriële meningitis een contra-indicatie voor het doen van een lumbale punctie, tenzij vooraf een CT-scan van de hersenen is gemaakt waaruit blijkt dat dit veilig kan.

9. Het maken van een CT-scan van de hersenen bij een patiënt bij wie het vermoeden van bacteriële meningitis bestaat, mag bij een ernstig zieke patiënt niet leiden tot uitstel van de antibiotische behandeling. Er moet zo snel mogelijk na het afnemen van bloed(kweken) met antibiotica worden begonnen.

10. Alvorens antibiotica te starten bij een neonaat jonger dan 7 dagen bij wie men sepsis vermoedt, dient, mits de klinische toestand dit toelaat, een lumbale punctie te worden verricht.

11. Een convulsie bij koorts bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar zonder andere klinische verschijnselen is op zichzelf geen indicatie voor liquoronderzoek. Wel punctie bij neurologische afwijkingen na het insult, recidiverende convulsies binnen 24u, focaal begin van de convulsie, duur > 15 minuten of bij rash/petechiën.

12. Persisterende koorts bij een patiënt met bacteriële meningitis is op zich zelf geen indicatie voor een CT-onderzoek van de hersenen.

13. Een lumbale punctie ter controle aan het einde van de behandeling is niet zinvol als de patiënt goed op de behandeling heeft gereageerd.

14. Voor de initiële behandeling van een patiënt met bacteriële meningitis is het Grampreparaat van de liquor een belangrijk gegeven. Bij een acute bacteriële meningitis moet binnen 30 minuten met antibiotica worden gestart, daarom is vaak empirische behandeling aangewezen. Bij patiënten boven de 10 jaar en onder de 60 jaar, zonder risicofactoren, is dit penicilline. Wanneer risicofactoren aanwezig zijn, het kind jonger is dan drie maanden of de patiënt ouder is dan 60 jaar wordt empirisch behandeld met amoxicilline en een derde generatie cefalosporine. Kinderen van 3 maanden – 10 jaar worden behandeld met een derde generatie cefalosporine. Op grond van het Gram-preparaat kan de therapie eventueel worden aangepast. Huisartsen behandelen patiënten bij wie zij een meningokokkenziekte vermoeden, het beste door hen zo snel mogelijk te laten opnemen zonder zelf parenteraal een antibioticum toe te dienen.

15. Het is in Nederland nog steeds verantwoord om patiënten bij wie een pneumo-kokkenmeningitis wordt vermoed, te behandelen met penicilline-G.

16. Bij twijfel tussen bacteriële meningitis en sepsis kunnen een lage CRP-waarde, metabole acidose, leukopenie en trombopenie passen bij een vroeg stadium van sepsis. In deze gevallen is intensive-care opname geïndiceerd.

17. Convulsies tijdens een bacteriële meningitis zijn vaak gelegenheidsinsulten. De kans op herhaling is daarbij niet groot. De behandeling is couperen van de aanval met bijvoorbeeld diazepam. Patiënten met een bacteriële meningitis en een status epilepticus dienen beademd te worden.

18. Hyponatriëmie (presentatie met daling van het bewustzijn, verwardheid en/of insulten) komt frequent voor bij bacteriële meningitis, maar is niet altijd het gevolg van een SIADH, het kan bijvoorbeeld ook ontstaan door “cerebral salt wasting” (CSW).

19. Bij een patiënt met bacteriële meningitis dient een normaal vochtbeleid te worden gevoerd, tenzij er sprake is van SIADH; dan is vochtbeperking geïndiceerd. Bij CSW moet het zoutverlies worden gesuppleerd.

20. Het is aan te bevelen alle gezinscontacten van een patiënt met meningokokken ziekte chemoprofylaxe met rifampicine te geven. Aan de patiënt zelf dienen eveneens antibiotica gegeven te worden ter eradicatie.

21. Indien er één geval van meningokokkenziekte op een school voorkomt, is dit geen indicatie tot voorschrijven van profylaxe aan leerlingen van deze school. Het geven van profylaxe voor meningokokkenziekte aan (een deel van de) leerlingen van een school kan worden overwogen wanneer zich binnen 30 dagen twee samenhangende gevallen op een school voordoen.

22. Het geven van antibiotische profylaxe aan patiënten met liquorlekkage ten gevolge van een schedelfractuur is niet zinvol, en mogelijk zelfs nadelig.

23. Hoewel het verwijderen van een geïnfecteerde drain de meest rationale therapie lijkt te zijn, is dit niet onomstotelijk bewezen. Alternatieve therapie zoals externalisatie en gedeeltelijke vervanging van de drain of behandeling met alleen antibiotica, kan succesvol zijn en onder omstandigheden de voorkeur hebben.

24. Bij kinderen met bacteriële meningitis door meningokokken is aanvullende behandeling met dexamethason niet geïndiceerd. Bij kinderen met bacteriële meningitis door pneumokokken kan aanvullende behandeling met dexamethason overwogen worden ter voorkoming van dubbelzijdige gehoorstoornissen.

Hersenabces en subduraal empyeem

Bij de vorming van een abces is er aanvankelijk sprake van een focale ontsteking van het hersenweefsel (cerebritis) waarbij het necrotisch centrum wordt omgeven door een perivasculair ontstekingsfiltraat. In een periode van twee weken wordt een abceskapsel gevormd, voornamelijk bestaand uit collageen. Dit geheel wordt omgeven door oedeem.

Een hersenabces kan op drie manieren ontstaan:

• Vanuit parameningeale infectiehaard

• Langs hematogene weg vanuit een infectiehaard elders in het lichaam (longabces, bacteriële endocarditis)

• Na een penetrerend hersentrauma of neurochirurgische operatie.

• Bij een cryptogeen abces wordt geen onderliggende oorzaak gevonden.

Klinische presentatie

Hoofdpijn, koorts (ontbreekt bij de helft) en focale neurologische uitval. Soms ook psychische veranderingen en epileptische insulten. Differentiaal diagnose: andere cerebrale infecties (meningitis, epiduraal abces), cerebrovaculaire aandoeningen (bloeding of infarct), primaire tumoren en metastasen.

De diagnose moet bevestigd worden met behulp van CT of MRI (lokalisatie, hoeveelheid oedeem, hersenverplaatsing, hydrocephalus). Liquoronderzoek is van weinig toevoegende waarde en daarbij bestaat het gevaar voor inklemming.

Behandeling

Bij kleine abcessen (

Tuberculeuze meningitis

Een tuberculeuze meningitis wordt veroorzaakt door een exsudatieve ontstekingsreactie, in combinatie met een basale vasculitis. De ontstekingsreactie geeft uitval van hersenzenuwen en veroorzaakt door basale liquor afvloedbelemmering een communicerende hydrocefalus. De vasculitis veroorzaakt focale ischemie, wat vaak leidt tot een infarct. Zeer jonge en zeer oude patiënten, ondervoede patiënten, patiënten met DM of immuunstoornissen hebben een groter risico op het krijgen van een tuberculeuze meningitis.

Klinische presentatie

De ziekte ontstaat geleidelijk. Er ontstaan eerst klachten van algehele malaise, anorexie, hoofdpijn en subfebriele temperatuur. Daarna ontstaan gedragsveranderingen, meningeale prikkeling, misselijkheid, braken en uiteindelijk bewustzijnsstoornissen, insulten, hersenzenuwuitval (vooral VI, III, IV en VII) en focale hemisfeerverschijnselen.

De cellen in het liquor zijn licht verhoogd, het eiwit sterk verhoogd, het glucose is sterk verlaagd en er is vaak een verhoogde openingsdruk. De diagnose tuberculose kan bevestigd worden met een Ziehl-Nielsen preparaat en een thoraxfoto om pulmonale tuberculose aan te tonen. Elke subacuut verlopende meningitis met subfebriele temperatuur in combinatie met een laag glucosegehalte in de liquor is een tuberculeuze meningitis tot het tegendeel is bewezen.

Behandeling

Er wordt direct gestart met een combinatietherapie tuberculostatica die 9 maanden moet worden voortgezet. Neurotoxiciteit van isoniazide kan worden voorkomen door pyridoxinechloride. Verder is er controle op leverenzymstoornissen en krijgen patiënten corticosteroïden bij bewustzijnsstoornis of neurologische uitval. Restverschijnselen: epilepsie, mentale stoornissen, hersenzenuwuitval of focale neurologische uitvalsverschijnselen.

Neurosyfilis

Syfilisinfectie van het CZS is vaak asymptomatisch met afwijkingen in het liquor. Zonder behandeling kan later parenchymateuze neurosyfilis ontstaan. Er is vaak eerst lokale ontsteking op de plek van overdracht (primaire stadium). De spirocheet Treponema Pallidum (vaak seksueel overgedragen) kan een meningitis veroorzaken in de eerste twee jaar na besmetting (secundaire stadium). Dit geeft acute of subacute basale meningitis met hoofdpijn, meningeale prikkeling en vaak uitval van de hersenzenuwen VII en VIII. Vier tot zeven jaar na besmetting kan een meningovasculaire syfilis ontstaan. Er ontstaan hoofdpijn, verwardheid, persoonlijkheidsveranderingen gevolgd door meningeale ontsteking met focale neurologisch uitval (door een vasculitis wat leidt tot herseninfarct).

Tien tot twintig jaar na besmetting kan parenchymateuze neurosyfilis (tabes dorsalis en dementia paralytica) ontstaan. Dementia paralytica is een chronische progressieve vorm van dementie met frontale kenmerken en geheugenstoornissen met confabulaties. De diagnose neurosyfilis wordt bevestigd door serologisch en liquoronderzoek. De behandeling bestaat uit een penicilline kuur en heeft als doel het voorkomen van verdere progressie en late complicaties.

Neuroborreliose

De ziekte van Lyme (spirocheet Borrelia Burgdorferi) wordt overgebracht via een tekenbeet.

• Stadium 1: lokale ontsteking van de huid, erythema migrans (pathognomisch)

• Stadium 2: hematogene verspreiding dagen tot weken na besmetting waarbij verschijnselen ontstaan aan het centrale en perifere zenuwstelsel, gewrichten en het hart.

• Stadium 3: chronische aandoening van huid, gewrichten of het zenuwstelsel.

Een chronische lymfocytaire meningitis komt het meest voor, vaak met hersenzenuwuitval (n. facialis dubbelzijdig, n. oculomotorius, n. abducens) of radiculopathie (in bovenbenen/romp). Er is geen hoofdpijn of koorts en vaak geen meningeale prikkelingsverschijnselen. Diagnose: bepalen van IgM- en IgG-antilichamen tegen B. burgdorferi in serum en liquor. Behandeling: parenterale toediening van cefotaxim.

Virale meningitis en encefalitis

Virale infecties van het centrale zenuwstelsel veroorzaken een meningitis, een encefalitis of een combinatie van beide. Dit is afhankelijk van de verwekker. Aseptische meningitis is een syndroom waarbij meningeale prikkeling en liquorpleiocytose zonder dat er een bacteriële verwekker gevonden wordt. In 80% van de gevallen wordt een aseptische meningitis veroorzaakt door een enterovirus. Virale meningitiden worden voornamelijk gezien bij jonge en bij immunodeficientie mensen. Ze ontstaan in aansluiting op een fecaal-orale of respiratoire virale infectie.

Klinische verschijnselen virale meningitis: koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en fotofobie. Bij een encefalitis kunnen daarnaast mentale veranderingen, insulten en focale uitvalsverschijnselen optreden. Diagnostiek: liquordruk kan verhoogd zijn, alleen leukocyten zijn licht verhoogd. Virus kan soms aangetoond worden op grond van titerstijging van virusspecifieke antilichamen in het serum. De behandeling is symptomatisch met analgetica en eventueel anti-emetica.

Varicella zoster virus

Gordelroos is een neurologische complicatie als gevolg van reactivatie van een latente Varicella Zoster virus. Het virus begeeft zich vanuit het dorsale ganglion via de sensibele zenuw naar het overeenkomstige dermatoom waarbij verschijnselen kunnen ontstaan aan huid van het betreffende dermatoom en van de desbetreffende zenuw naast algemene symptomen als koorts, hoofdpijn, lymfadenopathie. Eerst ontstaan pijn en tintelingen, daarna erytheem en blaasjes. De behandeling is symptomatisch met analgetica. Valaciclovir bij patiënten > 60 jaar en bij een immuniteitsstoornis.

Herpes simplex encefalitis

Dit is de meest voorkomende virale encefalitis. Besmetting vindt plaats door middel van aerogene druppelinfectie, er vindt vermenigvuldiging plaats in de mucosa van de oropharynx. Het HSV verplaatst zich via sensibele zenuwen naar de neuronen van de sensibele ganglia, waar het latent aanwezig blijft. HSV encefalitis kan het gevolg zijn van reactivatie van het virus uit de latente fase maar kan ook in aansluiting aan de primaire infectie ontstaan.

Klinische verschijnselen zijn: prodromale fase met hoofdpijn, koorts, gedragsveranderingen, daarna snel progressieve meningeale prikkeling, daling van het bewustzijn, focale neurologische verschijnselen. Epileptische insulten komen vaak al vroeg voor, ook desoriëntatie, geheugenstoornissen en bizar gedrag kunnen voorkomen. Zonder behandeling wordt de patiënt na enkele dagen comateus en overlijdt. Bewijzen van de diagnose door HSV kweek of aantonen van viraal antigeen met PCR. De behandeling is met intraveneus Aciclovir. Een belangrijk restverschijnsel is het amnestisch syndroom.

Neuro AIDS

Monocyten, macrofagen en microgliacellen zijn een reservoir voor het virus en zorgen voor transport van HIV naar het CZS. Neurologische complicaties bij AIDS bestaan uit opportunistische infecties; intracerebrale lymfomen (geeft focale neurologische uitvalsverschijnselen); en directe effecten op het centrale en perifere zenuwstelsel:

• hiv-gerelateerde meningitis

• aids-dementiecomplex wordt nog maar zelden gezien. De dementie gaat gecombineerd met motorische verschijnselen. Patiënten worden vergeetachtig en kunnen zich niet meer concentreren, later ook apathisch en trager. Uiteindelijk ontstaan er tremors en paresen. Een MRI laat een wisselende mate van corticale atrofie zien in combinatie met witte stof afwijkingen en verwijding van het ventrikelsysteem.

• vacuolaire myelopathie veroorzaakt een progressieve spastische paraparese in combinatie met een sensorische ataxie en incontinentie.

• neuromusculaire aandoeningen kunnen in ieder stadium van de hiv-infectie voorkomen.

  • Acute inflammatoire polyneuropathie: komt in de vroege fase voor. Het lijkt op het syndroom van Guillain-Barre (GBS), maar bij GBS wordt geen lymfocytaire pleiocytose in de liquor gezien.

  • Distale sensorische polyneuropathie: pijnlijke parestesieën distaal aan de benen.

  • Mononeuritis multiplex: komt voor in vergevorderd stadium

  • Polyradiculopathie: komt voor in vergevorderd stadium en is een progressieve ziekte. Het wordt gekenmerkt door een opstijgende paraparese met incontinentie en wordt meestal veroorzaakt door het cytomegalovirus.

  • Myopathie: kan in ieder stadium voorkomen en er kan sprake zijn kan een ontsteking.

Als een hiv-positieve patiënt enkele weken na het starten van HAART klinisch achteruitgaat, dan kan er sprake zijn van het immuun reconstitutie syndroom. Het gaat daarbij om een overreactie van het herstellende immuunsysteem, waarbij nieuwe opportunistische infecties manifest kunnen worden. Er kan overwogen worden om corticosteroïden te geven.

Tetanus

Besmetting met clostridium tetani vindt plaats via een wond. Het toxine kan zowel retrograad axonaal (geeft spierkrampen in de omgeving van de wond) als hematogeen het CZS bereiken (geeft pijnlijke spierspasmen in aangezichtsspieren, kaakspieren en prikkels kunnen pijnlijke spasmen in extremiteit en rompspieren opwekken). Behandeling: beademing en benzodiazepinen intraveneus. Voor bepaalde risico beroepsgroepen is een tetanus vaccinatie iedere 5 jaar goede preventie.

Een epileptische aanval is een plotselinge, kortdurende functiestoornis van de hersenen die wordt veroorzaakt door een acute, overmatige ontlading van de hersencellen en gepaard gaat met waarneembare verschijnselen. Epileptische aanvallen ontstaan door functionele of structurele aandoeningen van de hersenen. Voor de diagnose epilepsie moet de patiënt meer dan één insult hebben gehad. Men spreekt van een geïsoleerd insult als nog niet duidelijk is of er onderliggende pathologie is en of er recidieven zullen volgen. Epilepsie is een verzamelnaam voor allerlei verschillende aanvallen, elk verschillend epilepsiesyndroom heeft een andere aard, mogelijke oorzaak, leeftijd van voorkomen en afwijkingen op het EEG:

Op basis van de klinische verschijnselen kunnen verschillende aanvalstypen onderscheiden worden:

Klinische verschijnselen

Er zijn twee soorten aanvalstypen: partiële aanvallen en gegeneraliseerde aanvallen.

Partiële aanvallen: hierbij zijn er klinische of elektro-encefalografische aanknopingspunten voor een plaatselijk begin van de aanval. De abnormale ontlading begint focaal in de hersenen en kan zich uitbreiden naar andere delen. De classificatie van de partiële aanvallen is gebaseerd op het wel of niet gedaald zijn van het bewustzijn en op het wel of niet optreden van secundaire generalisatie.

• Eenvoudige partiële aanval: patiënt heeft een helder bewustzijn, reageert op omgeving en verschijnselen horen bij focale prikkeling van de hersenen, zoals trekkingen of een verstijving in een arm, been, etc.

• Complexe partiële aanval: patiënt heeft een gestoord bewustzijn, reageert niet tot nauwelijks op omgeving, vaak is er een aanknopingspunt voor een plaatselijk begin. Patiënt staart dan voor zich uit en verricht daarbij automatische handelingen zoals smakken of kauwen. Het is een stukje van het lichaam dat de automatische handeling uitvoert, deze handeling is niet symmetrisch.

• Secundair gegeneraliseerde aanval: na een partiële aanval kunnen de schokken stapsgewijs (‘march of symptoms’) uitbreiden over het hele lichaam, waarna de patiënt bewusteloos raakt. Soms kan dit zo snel gaan, dat het focale begin wordt gemist. Na een focale of secundair gegeneraliseerde aanval kunnen nog enige uren focale uitvalsverschijnselen blijven bestaan (bijv. afasie of hemiparese = todd-parese).

Soms speelt ‘aura’ een rol bij een partiële aanval. De patiënt heeft dan een eigenaardige korte gewaarwording, bijvoorbeeld een opstijgend warm gevoel vanuit de maag naar de keel (‘rising epigastric sensation’) of een vreemde geur van verbrand rubber. De aura is vaak moeilijk te beschrijven maar wordt herkend door het stereotiepe karakter.

Primaire gegeneraliseerde aanvallen: hierbij is vaak geen aanknopingspunt voor een plaatselijk begin, bij een EEG registratie treden beiderzijds gelijktijdige pathologische ontladingen op in de hersenen. Er zijn verschillende soorten aanvallen:

• Typische absences: staaraanvallen, die seconden lang duren en vooral voorkomen op kinderleeftijd, er is een abrupt begint en eind. De patiënt zelf kan zich de aanvallen niet herinneren. In het begin denk je dat het kind zit te dromen of niet goed oplet. Het kind kan knipperen met de ogen of trillen van de mondhoek kan voorkomen.

• Atypische absences beginnen geleidelijker en duren langer dan typische absences.

• Tonisch-klonische aanval: plotseling begin met een verkramping van armen en benen (tonische fase) en daarna gelijk heftige, symmetrische, regelmatige spierschokken (klonische fase). De patiënt voelt de aanval niet aankomen. Tijdens de aanval reageert patiënt niet en kan de patiënt op de zijkant van zijn tong/wang bijten en urine laten lopen. Een aanval kan ongeveer 2 a 3 minuten duren, hierna volgt een uitputtingsfase en komt de patiënt geleidelijk weer bij. Vaak is hij een periode verward en tegendraads.

• Myoklonieën: kortdurende symmetrische spierschokken in ledematen (meestal in de armen en schouders) bij behouden bewustzijn. De aanvallen kunnen in korte sessies optreden.

• Atone aanval: ernstige vorm van epilepsie op kinderleeftijd, waarbij de patiënt door plotseling tonusverlies op de grond neervalt. Hierbij kan de patiënt zich verwonden.

Epilepsiesyndromen

Met de combinatie van aanvalsclassificatie, bevindingen bij EEG en beeldvormend onderzoek en de waarschijnlijke etiologie van de aanvallen is vaak een epilepsiesyndroom als diagnose mogelijk.

De classificatie is als volgt:

1. Lokalisatie gebonden epilepsiesyndromen

   • Idiopatisch

     • Benigne kinderepilespie met centro-temporale pieken: dit komt voor bij kinderen in de leeftijd 4-12 jaar. Het zijn eenvoudige partiële aanvallen die vaak in het gelaat zijn gelokaliseerd (tintelingen rond de tong, kortdurend niet kunnen praten). De aanvallen treden vnl. ’s nachts op. Deze vorm van epilepsie behoeft geen behandeling met anti-epileptica en gaat vanzelf weer over.

     • Syndroom van Panayiotopoulos: dit komt voor bij kinderen van 1-14 jaar. De aanvalletjes bestaan uit plotseling optredende autonome verschijnselen, vooral braken.

   • Symptomatisch: hieronder valt epilepsie die ontstaat na aangeboren of verworven hersenletsel. Deze patiënten moeten vaak direct ingesteld worden op medicijnen omdat de recidiefkans hoog is.

   • Cryptogeen: er is waarschijnlijk wel sprake van een focale onderliggende oorzaak, maar deze kan met beeldvorming niet worden aangetoond.

2. Gegeneraliseerde epilepsiesyndromen

   • Idiopathisch:

     • Benigne neonatale convulsies: ontstaan op de 2^e of 3^e levensdag in de vorm van klonische aanvallen die enkele dagen blijven bestaan. De aanvallen gaan meestal vanzelf weer over. Deze vorm wordt veroorzaakt door een autosomaal dominant overervende afwijking van voltage-gated kaliumkanalen.

     • Benigne niet-familiaire neonatle convulsies: ontstaan tijdens de eerste zeven dagen na de geboorte en het zijn klonische unilaterale convulsies. De prognose is uitstekend.

     • Epilepsie met absences: dit begint meestal al tussen 4-12 jaar en gaat voor het 20^e levensjaar weer over. Ze kunnen worden opgewekt door hyperventilatie en het onderscheid met een partiële aanval kan moeilijk zijn. Het EEG toont specifieke afwijkingen in de vorm van drie piekgolfcomplexen per seconde. Deze vorm van epilepsie is goed behandelbaar.

     • Juveniele myoklonische epilepsie: dit treedt vooral ’s morgens vroeg op, er zijn dan spierschokken in de armen of benen. De beginleeftijd is meestal 12-18 jaar en het EEG laat gegeneraliseerde elektrische ontladingen zien. De familieanamnese is bij de helft positief. De patiënten reageren uitstekend op medicatie (valproaat), die meestal levenslang wordt voorgeschreven omdat staken van de medicatie vrijwel altijd leidt tot recidieven.

     • Reflexepilepsie: hierbij worden de aanvallen door bepaalde stimuli uitgelokt, vnl. lichtflitsprikkeling. Het komt vooral voor in de kinderleeftijd en in de adolescentie. De anamnese geeft vaak aanknopingspunten voor de diagnose die met EEG onderzoek kan worden bevestigd. De behandeling bestaat uit het advies bepaalde stimuli te vermijden, behandeling met anti-epileptica is alleen geïndiceerd wanneer de patiënt met leefregels niet aanvalvrij wordt of wanneer zich spontane aanvallen voordoen.

   • Sympatisch of cryptogeen:

     • Syndroom van West: dit ontstaat rondom de leeftijd van 6 maanden met aanvallen die bestaan uit spierschokken waarbij het kind in elkaar krimpt met flexie armen en benen (= salaamkrampen) of juist overstrekt. De tonische aanvallen duren seconden en tijdens zo’n serie huilt het kind. De ontwikkeling van het kind stagneert en het EEG laat chaotische hooggevolteerde epileptiforme activiteit zien die specifiek is voor dit syndroom (= hypsaritmie). De prognose is somber, de aanvallen zijn niet goed te onderdrukken en het kind vertoond een blijvende ontwikkelingsachterstand.

     • Syndroom van Lennox-Gastaut: dit is aangeboren of verworven en komt door cerebrale pathologie. De aanvallen beginnen op kinderleeftijd en bestaat uit een combinatie van myoklonieën, atone aanvallen, tonische aanvallen en atypische absences. De prognose is somber, zowel wat betreft het onderdrukken van de aanvallen als wat betreft de ontwikkelingsachterstand.

   • Sympatisch:

     • Progressieve myoklonische epilepsie: meestal ontstaat dit op grond van metabole stoornissen. De aanvallen beginnen op kinderleeftijd of in de adolescentie en bestaan uit myoklonieën en tonisch-klonische insulten. Vaak ontstaat er een ontwikkelingsachterstand.

   • Cryptogeen

3. Niet classificeerbare syndromen: patiënten bij wie noch op grond van anamnese noch op grond van aanvullend onderzoek vastgesteld kan worden of het partieel of gegeneraliseerd is.

4. Overige vormen:

   • Febriele convulsies (koortsstuip): tonisch-klonische aanval die optreedt tijdens het oplopen van de temperatuur door bijv. een virale infectie. Het EEG laat geen specifieke afwijkingen zien

   • Febriele aanvallen plus: dit is een familiaire vorm waarbij behalve persisterende febriele convulsies ook andere soorten epileptische aanvallen voorkomen zoals absences, myoklonieën en partiële aanvallen. De oorzaak is een erfelijke afwijking in de natriumkanalen van neuronen.

   • Acute symptomatische aanvallen: insulten die voorkomen bij acute aandoeningen als hypoglykemie, hypocalciëmie, trauma capitis, herseninfarct, hersenbloeding, subarachnoïdale bloeding of encefalitis. De behandeling richt zich op de onderliggende oorzaak.

   • Geïsoleerde aanval: de patiënt heeft een aanval gehad en het is nog niet duidelijk of er onderliggende pathologie is en of er recidieven zullen volgen.

Status epilepticus: als de aanval langer duurt dan een half uur of meerdere aanvallen achter elkaar optreden, waarbij de patiënt tussen de aanvallen niet bijkomt.

Een convulsieve status epilepticus bestaat uit een serie gegeneraliseerde tonisch-klonische insulten. Hierbij wordt de patiënt bedreigd door hypoxie, aspiratie, verwondingen, hyperpyrexie, extreme belasting van het hart en spiernecrose. Vaak is er een onderliggende hersenafwijking of is er sprake van onttrekking van anti-epileptica of alcohol. Een convulsieve status epilepticus kan ook bestaan uit een serie eenvoudige partiële aanvallen, waarbij soms uren achter elkaar schokken optreden in gelaat, arm of been zonder bewustzijnsdaling.

Een non-convulsieve status epilepticus bestaat uit een serie complexe partiële aanvallen, wat zich kan uiten in een soort schemertoestand met wisselend bewustzijn. Een dergelijke aanval kan gepaard gaan met automatismen.

Een gegeneraliseerde status epilepticus is levensbedreigend en men dient behandeling zo spoedig mogelijk te starten. De aanvallen kunnen worden gecoupeerd met diazepam of clonazepam, dat intraveneus of rectaal wordt toegediend. Daarna moet de patiënt met spoed naar het ziekenhuis vervoerd worden, hier wordt de behandeling voortgezet met i.v. fenytoïne. Soms is algehele anesthesie noodzakelijk om de status te kunnen couperen. Ook wordt met spoed onderzoek gedaan naar de onderliggende oorzaken.

Anamnesevragen bij epilepsie:

• Datum eerste aanval, laatste aanval, frequentie en patroon van de aanvallen, treden ze in groepjes op?

• Onder welke omstandigheden trad de aanval op?

• Wat gebeurde er precies? Vallen, verstijving, verkramping, bewegingen, schokken, eenzijdig of beide kanten, uitbreiding, bewustzijn, etc.

• Aura, déjà-vu gevoel?

• Hoe kwam de patiënt bij, meteen weer helder, uitvalsverschijnselen?

• Provocerende factoren, medicatie, intoxicatie?

• Onttrekking van medicijnen, metabole stoornis, trauma?

• Bijzonderheden in voorgeschiedenis (ontwikkelingsachterstand, trauma capitis, herseninfarct)?

• Epilepsie in familie?

Aanvullend onderzoek bij epilepsie:

• Elektro-encefalografie (EEG): dit registreert de wisselingen in de rustpotentiaal van corticale neuronen. Bij epilepsie komen verdachte scherpe golven of specifieke afwijkingen voor. Dit zijn epileptiforme afwijkingen. Een registratie duurt meestal een half uur, waarbij men probeert een aanval uit te lokken. Om de trefkans te vergroten kan een 24 uurs opname gemaakt worden. Een normaal EEG sluit epilepsie niet uit, maar ook epileptiforme afwijkingen op het EEG hoeven niet per se epilepsie te betekenen. De EEG heeft prognostische waarde; de recidiefkans na een eerste geïsoleerde aanval is 4x zo groot als er epileptiforme afwijkingen zijn. De belangrijkste indicatoren voor een EEG zijn verdenking op epilepsie, dementiesyndroom, analyse van slaapstoornissen, bewaking bij operaties en vaststellen van hersendood.

• Beeldvormend onderzoek: bij een acuut symptomatisch insult wordt meestal een CT-scan gemaakt, omdat hierop de meest voorkomende pathologie zichtbaar wordt. In alle overige gevallen verkiest men MRI boven CT, omdat hiermee subtielere afwijkingen zichtbaar worden gemaakt. Als chirurgische behandeling wordt overwogen wordt soms gebruik gemaakt van fMRI, om belangrijke hersenfuncties te lokaliseren en van PET om hypo- of hypermetabolisme aan te tonen.

Pathofysiologie:

Een focale epileptische aanval ontstaat door hypersynchrone neuronale activiteit in een deel van de hersenschors. Er is een zichzelf versterkend proces waardoor een grote groep cellen gedepolariseerd raakt en synchroon actiepotentialen afvuurt. Deze activiteit kan beperkt blijven tot één gebied (= partiële aanval) of zich uitbreiden over de gehele cortex (= secundair gegeneraliseerde aanval). Bij primair gegeneraliseerde aanval ontstaat abnormale activiteit in de reticulaire formatie of thalamus, waardoor de cerebrale cortex als geheel gesynchroniseerd wordt.

Epidemiologie:

Epilepsie is een belangrijke neurologische aandoening, ongeveer 2-5% van de bevolking maakt ooit een epileptische aanval door. De ziekte begint vaak op kinderleeftijd. De incidentie neemt weer toe op oudere leeftijd.

Beloop en prognose:

Het beloop van epilepsie kan op verschillende wijzen verlopen, 70% van de patiënten wordt uiteindelijk aanvalsvrij en bij een groot deel van hen kan medicatie in de loop der jaren worden gestaakt, 15% houdt sporadisch aanvallen en 15% houdt frequent aanvallen. De levensverwachting is verkort met 2 tot 10 jaar.

Behandeling:

Bij iedere patiënt wordt een afweging tussen het nut en de risico’s gemaakt om medicijnen voor te schrijven. Als het onduidelijk is of een aanval werkelijk van epileptische aard is, dan volgt er een expectatief beleid. Als er geen twijfel over mogelijk is, wordt meestal gewacht met anti-epileptica na een eerste aanval om onnodig behandelen te voorkomen. Bij volwassenen met een hoge recidiefkans na een eerste insult (EEG toont epileptiforme afwijkingen) valt te overwegen direct met medicatie te starten. Bij sporadisch optredende aanvallen kan worden afgewacht. Bij late symptomatische vormen wordt meestal direct gestart met medicatie omdat de recidiefkans hoog is. Ook bij juveniele myoklonische epilepsie wordt direct met medicatie gestart.

Voordat een medicamenteuze behandeling wordt ingezet moet dus aan een aantal eisen voldaan worden: de diagnose epilepsie is zeker en behandeling is geïndiceerd. Er wordt gestreefd naar een monotherapie. Bij onvoldoende effect van één medicijn wordt eerst de dosis verhoogd tot dat de persoon aanvalsvrij is of de bijwerkingen te ernstig worden. Daarna wordt er geswitched van medicijn. Alleen in uitzonderingsgevallen wordt een combinatie van medicijnen gebruikt. De keuze van het anti-epilepticum wordt bepaald door het type aanvallen en de syndroomclassificatie. Middelen van eerste keuze zijn natriumvalproaat, lamotrigine en levetiracetam, deze middelen worden gezien als breed-spectrum anti-epileptica. Ook carbamazepine of oxycarbamazepine zijn middelen van eerste keus. In een overzicht:

• Partiële aanvallen:

  • Eerste keus: carbamazepine, valproaat levetiracetam en lamotrigine

  • Tweede keus: topiramaat, clobazam en fenytoïne

• Gegeneraliseerde aanvallen:

  • Tonische-klonische aanvallen:

    • Eerste keus: valproaat, carbamazepine, lamotrigine

    • Tweede keus: clobazam, topiramaat, levetiracetam, fenytoïne

  • Absences:

    • Eerste keus: valproaat, lamotrigine, ethosuximide

  • myoklonieën:

    • valproaat, clobazam, clonazepam

  • Specifieke syndromen

    • Juveniele myoklonische epilepsie: valproaat

    • Reflexepilepsie: valproaat

    • Syndroom van West: vigabatrine

  • Status epilepticus:

    • Couperen: diazepam i.v., clonazepam i.v., midazolam i.v.

    • Opladen: fenytoïne i.v.

Als een patiënt langer aanvalsvrij is, komt de vraag aan de orde of de medicatie gestaakt kan worden. 40% van de patiënten krijgen opnieuw aanvallen na het staken van de medicatie (na 2 jaar aanvalsvrij te zijn), de meeste recidieven komen dan voor binnen 6 maanden na het staken van de medicatie.

Bijwerkingen:

• Carbamazepine: duizeligheid, sufheid, misselijkheid, dubbelzien, hyponatriemie, agranulocytose, leverschade, exantheem, teratogeen, cognitieve afwijkingen.

• Oxcarbazepine: vergelijkbaar met carbamazepine, iets minder frequent exantheem, wat vaker hyponatriemie.

• Valproaat: tremor, sufheid, gewichtstoename, haaruitval, misselijkheid, pancreatitis, trombopenie, leverschade, gedragsstoornissen, teratogeen, cognitieve afwijkingen.

• Lamotrigine: activerend, slaapstoornissen, exantheem, sufheid, misselijkheid, dubbelzien, teratogeen.

• Fenytoïne: agressie, sufheid, lusteloosheid, hirsutisme, misselijkheid, anorexie, anemie, leverschade, lupus etc.

• Clonazepam: moeheid, duizeligheid, sufheid, agressie, ataxie, gewichtstoename, cognitieve afwijkingen, tolerantie.

• Levetiracetam: sufheid, duizeligheid, asthenia, stemmingsafwijkingen, agressief gedrag.

• Topiramaat: sufheid, dubbelzien, ataxie, taalstoornissen, tintelingen, afvallen, glaucoom, nierstenen, cognitieve afwijkingen.

• Fenobarbital: moeheid, sufheid, lusteloosheid, depressie, geheugenstoornis, foliumzuurdeficiëntie, leverschade, teratogeen, cognitieve stoornissen.

Bij patiënten met een lokalisatiegebonden vorm van epilepsie waarbij één focus de oorzaak is van de aanvallen en als anti-epileptica niet werkt dan kan een operatie de oplossing zijn. De patiënt moet daarvoor eerste en uitgebreide screeningsprocedure ondergaan om te kijken of het focus verwijderd kan worden zonder schade aan te richten. De resultaten bij streng geselecteerde patiënten is uitstekend.

Epileptische aanvallen geven een verhoogde kans op ongevallen, daarom krijg een patiënt een aantal leefregels mee om die kans te verkleinen. Het gaat hierbij om het vermijden van gevaarlijke situaties als zwemmen en autorijden. Zwemmen mag alleen onder toezicht. Na een eerste aanval geldt een rijverbod van een half jaar. Bij een cryptogene of idiopatische aanval geldt een rijverbod van 3 maanden wanneer het EEG geen epileptiforme afwijkingen laat zien. Patiënten met epilepsie moeten een jaar aanvalsvrij zijn voor ze mogen autorijden. Voor chauffeurs en vrachtwagens gelden nog strengere regels. Daarnaast zijn er psychosociale aspecten waarmee rekening gehouden moet worden, epilepsie kan grote psychosociale gevolgen hebben. Vaak overheerst in het begin angst, daarnaast kan het problemen opleveren op het werk of bij solliciteren. Het is zinvol hier rekening mee te houden bij opleidings- en beroepskeuze.

Syncope is een kortdurende bewusteloosheid (hooguit enkele minuten), die vanzelf weer overgaat. Het moet onderscheiden worden van andere oorzaken van kort bewustzijnsverlies (wegraking), zoals hersenschudding of epilepsie. Syncope is de meest voorkomende vorm van wegraking. Syncope wordt veroorzaakt doordat de systemische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien.

Karakteristieke kenmerken van syncope:

• Bewustzijnsverlies, na afloop is er een amnesie voor de aanval

• Vallen gebeurt meestal in slappe toestand, maar stijf kan ook voorkomen

• Ogen zijn meestal open

• Schokken van de ledematen komt vaak voor, maar duren veel korter (10 sec) dan bij een epileptisch insult (1 minuut). Wanneer een patiënt schokt, dan is dit minder heftig dan bij een patiënt met een epileptische aanval. Ook zijn de contracties bij syncope vaak niet ritmisch en niet synchroon in extremiteiten, wel altijd dubbelzijdig. Verder treden bij syncope de trekking nooit op voor het vallen, bij epilepsie vaak wel.

• Incontinentie kan voorkomen bij syncope, net als bij epilepsie

• Een, vooral laterale, tongbeet pleit voor epilepsie en sterk tegen syncope. Het consistent draaien van de het hoofd naar een kant is ook vrij specifiek voor epilepsie. Bij epilepsie is er vaker een gevoel van déjà vu of jamais vu voor de aanval. Bij epilepsie komen vaak geen autonome symptomen voor zoals zweten en misselijkheid.

• Bij bijkomen is een patiënt met syncope direct alert, bij epilepsie kan dit langer duren

Er zijn verschillende groepen oorzaken voor een syncope:

Cardiale syncope veroorzaakt door:

• Ritmestoornis: treedt op willekeurige momenten op en kan gepaard gaan met hartkloppingen.

• Tekortschietende pompfunctie: syncope treedt dan veelal op tijdens lichamelijke inspanning.

Bij enige twijfel over de oorzaak van syncope moet een ECG worden gemaakt.

Orthostatische syncope: bij direct na opstaan en na enige tijd staan. Er treedt een bloeddrukdaling op door het staan (orthostatische hypotensie). Dit kan optreden bij autonoom falen en bij een gering circulerend volume door uitdroging of diuretica. Autonoom falen kan zich ook uiten door het optreden van syncope na staken van lichamelijke inspanning. Syncope door orthostatische hypotensie kan ook optreden in relatie mat de start van medicatie die de bloeddruk verlaagt. De aanwezigheid van autonome neuropathie of de ziekte van Parkinson wijst sterkt in de richting van orthostatische syncope.

Reflexsyncope: reflex die bloedsomloop uitzet door vertragen of stoppen van hartslag en dalen van bloeddruk. Fysieke factoren zoals mechanische obstructie van de bloedstroom bij persen of fysiologische factoren als cerebrale vasoconstrictie door hyperventilatie kunnen leiden tot syncope. Klassiek flauwvallen (vaso-vagale syncope) treedt op na angst of geringe traumata. Ook als uitlokkende factor bekend is nachtelijke mictie. “Situationele” syncopes zijn vormen van neuronaal gemedieerde syncope geassocieerd met specifieke situaties, zoals mictie, defecatie, hoesten of slikken. Bij reflexsyncope treedt autonome activiteit op zoals bleekheid, zweten en misselijkheid. Het kan ook optreden met druk op de sinus carotis of na langdurig staan in drukke, warme plaatsen. Dit is de meest voorkomende vorm van wegraking, 35% van de bevolking maakt dit één keer of vaker mee. De diagnose wordt gesteld met behulp van de kantelproef.

Artikel: Diagnostic value of history taking in reflex syncope

<

p>Reflex syncope wordt getriggered door een variatie aan psychologische of orthostatische factoren. De syncope wordt gekenmerkt door plotselinge vasodilatatie, bradycardie of beide, veroorzaakt door een afname in sympathische activiteit en een toename in parasympathische activiteit met als gevolg hypotensie en een verminderde bloedstroom naar de hersenen. Behalve reflex-gemedieerde factoren kunnen ook fysieke factoren een syncope uitlokken, vaak gaat het om een combinatie van fysieke en reflex factoren. De medische voorgeschiedenis (trigger, prodromen als misselijkheid, bleek, duizeligheid), lichamelijk, en EGG hebben een sleutelrol voor diagnostiek en risico-inventarisatie van syncope. Een karakteristieke medische voorgeschiedenis (een trigger en/of prodromale verschijnselen) bij een lage kans op een cardiale oorzaak (

Artikel: Defining and classifying syncope

Een syncope is een plotseling verlies van bewustzijn (wegraking) door cerebrale hypoperfusie. Het leidt vaak tot vallen, het begin is relatief snel en er volgt een spontaan compleet herstel. Epilepsie kan ook dit plotselinge bewustzijnsverlies veroorzaken. Daarnaast kan bij syncope ook stijfheid en myoklonieën voorkomen. Trekkende bewegingen komen minder vaak voor bij syncope. Psychogene pseudosyncope: episoden wanneer de patiënt bewusteloos blijft maar dat niet is. Het duurt vaak te lang om verward te worden met syncope (10 – 30 minuten), bij echte syncope stopt de aanval als de patiënt ligt. Verder heeft de patiënt bij psychogene pseudosyncope een normale spiertonus, zijn de ogen vaak dicht (bij epilepsie/syncope zijn de ogen licht gesloten of open) en de bloeddruk en pols zijn normaal of verhoogd.

Artikel: Diagnosis and treatment of syncope

Diagnose: met het afnemen van de anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, orthostatische bloeddruk en ECG. Geen hartaandoening sluit een cardiale oorzaak vrijwel uit en andersom is een hartaandoening wel een sterke aanwijzing voor een cardiale oorzaak. Als cardiaal onderzoek geen oorzaak laat zien voor syncope is onderzoek naar neuraal-gemedieerde syndromen (tilt testing, carotid sinus massage) alleen aanbevolen bij patiënten met recidiverende en ernstige syncope. EEG is niet aanbevolen bij patiënten waarbij syncope de meest waarschijnlijke oorzaak is voor het kortdurende verlies van bewustzijn. Epilepsie kan wel worden gediagnosticeerd met behulp van EEG. De meeste patiënten die een reflexsyncope hebben doorgemaakt, hebben alleen geruststelling nodig, informatie over de aandoening en vermijding van triggers. Isometrische tegendruk manoeuvres zoals het kruisen van benen of armen kan leiden tot een significante bloeddruk verhoging tijdens de fase van een dreigende vasovagale syncope, waardoor de patiënt het verlies van het bewustzijn kan uitstellen of voorkomen. Pacing van het hart moet gezien worden als laatste optie voor een kleine geselecteerde groep patiënten die ernstige vasovagale syncope hebben. Wanneer de syncope wordt veroorzaakt door orthostatische hypotensie moet allereerst veroorzakende medicatie als diuretica en vasodilatoren gestaakt worden.

Polyneuropathie

Polyneuropathie kan zowel acuut als chronisch optreden. Als de verschijnselen geleidelijk ontstaan over een periode langer dan vier weken, óf als ze acuut ontstonden en geleidelijk zijn toegenomen spreken we van een chronische polyneuropathie.

Acute polyneuropathie:

• syndroom van Guillain-Barré (GBS). GBS is een acute demyeliniserende neuropathie, die ontstaat ten gevolge van een gedereguleerde immuunrespons op een infectie. GBS wordt gekenmerkt door verlammingen en gevoelsstoornissen. De eerste verschijnselen treden meestal op in de benen, terwijl de armen en het gelaat na enkele dagen in het ziekteproces worden betrokken. Voorafgaand aan deze klachten komt vaak malaise en spierpijn voor. Binnen enkele dagen ontstaat spierzwakte, die uiteindelijk het ziektebeeld gaat overheersen. Meestal zijn de verschijnselen symmetrisch. Zwakte ontstaat meestal het eerste in de bovenbenen en breidt zich snel uit naar bovenarmen en schoudergordel. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van het klinisch beeld, maar in twijfelgevallen kan elektromografisch onderzoek worden ingezet. In de liquor is in de tweede week meestal een verhoogd eiwitgehalte te vinden. Patiënten met GBS moeten met spoed worden opgenomen en nauwlettend worden bewaakt. De therapie bestaat uit het zo snel mogelijk toedienen van immunoglobulinen intraveneus. Ondersteunende behandeling is gericht op pijnbestrijding, voorkomen van infecties en voorkomen van contracturen en trombose. De mortaliteit van GBS is 3-10%. De prognose is slechter bij oudere leeftijd.

• acute polyneuropathie door vasculitis; vasculitis van vaso nervorum, ontsteking van de wand van epineurale arteriolen met necrose en trombosering van het bloedvat en infarcering van de zenuw. Dit leidt binnen enkele uren-dagen tot een neuropathie met zwakte, gevoelsstoornissen, pijn en paresthesieën. Naarmate de aandoening voortschrijdt, ontstaat een beeld van symmetrische sensori-motorische polyneurpathie, soms is dit beeld al vanaf het begin aanwezig. BSE is hoog. De prognose wordt bepaald door de onderliggende oorzaak (auto-immuunziekte). Therapie bestaat uit prednison.

• neuropathie bij de ziekte van Lyme (zie ook boven bij Thema 18); veroorzaakt door Borrelia burgdorferi. De ziekte verloopt in verschillende stadia, waarin niet steeds dezelfde orgaansystemen zijn aangedaan

Neuropathie die geleidelijk ontstaat:

• Polyneuropathie door deficiënties (vitaminen), intoxicaties of medicijnen.

• CMT: erfelijke neuropathie met AD overervingspatroon die wordt gekenmerkt door zwakte en atrofie van de benen. De eerste symptomen treden meestal op voor het 20e levensjaar. De sensibiliteit is gestoord en de reflexen zijn afwezig of vertraagd. Bij CMT1 is er sprake van demyelinisatie en als gevolg daarvan een vertraagde zenuwgeleiding. Bij CMT2 is er vooral axonale schade, waarbij de zenuwgeleiding slechts licht vertraagd is. De ziekte is zeer langzaam progressief. Behandeling bestaat uit hulpmiddelen.

• Hereditaire chronische drukneuropathie; verhoogde gevoeligheid van de zenuwen voor druk en rek. zenuwen die kwetsbaar zijn ter hoogte van bekende drukpunten (n. ulnaris en n. peroneus) zijn frequent aangedaan. De uitval hersteld spontaan in dagen-weken.

• Neuropathie door een immunologische stoornis; vaak zijn ook andere organen aangedaan, de verschijnselen hiervan kunnen overheersen.

  • Polyneuropathie door vasculitis; beloop van weken-maanden. Gekenmerkt door onaangename sensaties in de voeten. Prednisonbehandeling doet de klachten verminderen.

  • Polyneuropathie door paraproteïnemie; gemiddelde beginleeftijd is 55 jaar, aanvankelijk zijn er alleen paresthesieën. Na een langzaam progressief beloop ontstaan paresen van de onderbenen of ataxie.

  • Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP); uitvalsverschijnselen ontstaan geleidelijk en de achteruitgang houdt lang aan. Er komen perioden met spontane verbetering voor, die kunnen worden gevolgd door blijvende verbetering. Spierzwakte staat op de voorgrond. Zwakte is symmetrisch in armen en benen, de reflexen zijn vaak afwezig.

• Polyneuropathie door hypothyreoïdie

• Idiopatische axonale polyneuropathie (CIAP);

• Polyneuropathie door metabole of endocriene ontregeling (nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie) dit is behandeld in een ander blok.

• Chronische idiopathische axonale neuropathie: neuropathie met onbekende oorzaak, die meestal een goedaardig verloop kent.

Carpaal tunnelsyndroom

Het carpale tunnelsyndroom (CTS) wordt veroorzaakt door compressie van de n. medianus in de carpale tunnel, die wordt gevormd door de kleine handwortelbeentjes en het ligamentum corpi transversum. Het meest voorkomend is drukneuropathie. Het komt het meest voor bij vrouwen van middelbare leeftijd.

Klinische presentatie

In de lichte vorm zijn er klachten van een doof gevoel, tintelingen en pijn in het verzorgingsgebied van de n. medianus. ’s Nachts verergeren de klachten, hier wordt de patiënt wakker van. De klachten verminderen door met de handen te wapperen. Vaak straalt de pijn uit tot voorbij de elleboog. Eenvoudige handelingen met de handen en vingers worden als vervelend ervaren. Provocatie door hyperflexie pols en proef van Tinel ( = met een vinger flink kloppen op het ligamentum carpi transversum).

Als de compressie blijft bestaan nemen de klachten toe en kan ook zwakte van de m. opponens pollicis en de m. abductor pollicis ontstaan. Uiteindelijk kan dit leiden tot atrofie van de duimmuisspieren.

Aanvullend onderzoek

CTS is een klinische diagnose, wat soms bevestigd kan worden door neurofysiologisch onderzoek. Elektromyografisch kunnen er tekenen zijn van denervatie van de duimmuisspieren. Beeldvormend onderzoek van de pols heeft alleen nut wanneer er bij onderzoek een lokale zwelling wordt gevonden, als er vroeger polstrauma is geweest of als de patiënt RA heeft. Meestal is er geen verklaring voor de compressie, dit is wel het geval bij RA, bij trauma, een shunt in de arm bij dialysepatiënten, bij hypothyreoidie, bij acromegalie of heel soms bij een tumor. Zwangerschap kan met CTS gepaard gaan, meestal treedt het dan na de 6^e maand op. De verschijnselen verbeteren na de bevalling.

Behandeling

Conservatief: uitleg en advies. Gipsspalkje tijdens de nacht om de pols in extensie te houden. Soms pijnstilling met paracetamol of NSAID. Bij een aantal patiënten hebben lokale injecties met steroïden een blijvend effect, wanneer de klachten terugkeren is chirurgische behandeling een optie. Absolute indicaties hiervoor zijn atrofie van de duimmuis en falen van conservatieve behandeling. Het klieven van het ligamentum transversum onder plaatselijke verdoving wordt gedaan door de neurochirurg of plastisch chirurg.

Hernia Nuclei Pulposi

Een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen is een lumbale hernia nuclei pulposi (HNP). Ook cervicaal komt de aandoening voor, zij het minder frequent. Pijn in het been en de arm die ontstaan door beklemming van S1 wortel staan op de voorgrond.

Onder hernia nuclei pulposi wordt verstaan iedere symptomatische uitpuiling van de discus buiten zijn normale begrenzing. Soms ligt een geruptureerd deel van de nucleus los fragment in het wervelkanaal ( = sekwester). Bij pathologische degeneratie van de intervertebrale discus ontstaan spleten in de annulus waarin materiaal uit de nucleus lekt, met uitstulping en rupturering van de annulus als gevolg. Als de compressie chronisch of intermitterend is kunnen secundaire ontstekingsreacties fixatie van de wortel veroorzaken. Het is deze fixatie waardoor rek van de aangedane wortel, direct of indirect via de dura, radiculaire pijn veroorzaken. Deze pijn komt tot stand via somatosensibele nociceptoren van de nn. Nervorum in de wortel.

Klinische presentatie

Klachten door een hernia nuclei pulposi komen vooral voor tussen de 25 en de 50 jaar, vaker bij mannen dan bij vrouwen. De voornaamste klacht is rugpijn, uitstralend naar been of arm, afhankelijk van de lokalisatie van de hernia. Daarnaast zijn uitvalsverschijnselen, sensorische en motorische stoornissen aanwezig. De radiculaire pijn is gelokaliseerd in een dermatoom en neemt toe bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen) en bewegingen waarbij de wortel nog meer belast of gerekt wordt. De pijn is vaak heftig, scherp en stekend van karakter. Daarnaast kan ook referred pain optreden, welke minder scherp is en niet goed afgrensbaar in de bilstreek, liezen, heupen en dijen. Waarschijnlijk ontstaat dit door prikkeling van sympatische vezels.

Welke wortel in het geding is, is in het algemeen goed aan te geven op grond van het dermatoom waarin de pijn uitstraalt, het patroon van de spierzwakte, de opgeheven of verlaagde reflexen en het gebied met verminderde sensibiliteit. Als er paresen zijn, zijn deze vaak gering omdat de meeste spieren door meerdere wortels geïnnerveerd worden en bij een hernia doorgaans maar één wortel aangedaan is. Bij een wortellaesie op L5 kan patiënt niet op zijn hielen lopen. Bij wortellaesie op S1 is het lopen op de tenen aangedaan.

Heeft men vastgesteld welke wortel is aangedaan, dan is men vrij zeker van het discusniveau waarop de hernia zich bevindt. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak een verstreken lordose met fixatie van de wervelkolom bij vooroverbuigen. De patiënt helt vaak naar één kant over ( = scoliose) omdat dit de pijn doet verminderen: men spreekt van een antalgische houding.

Aanvullend onderzoek

Er is bij een patiënt tussen de 25 en 50 jaar met radiculaire pijn in één been en rugpijn geen aanvullende onderzoek nodig, hier hangt ook het behandelingsbeleid niet van af. Beeldonderzoek is geïndiceerd bij verdenking op hoge reticulopathie (L1-3). Met MRI kunnen een eventuele HNP en de anatomische relatie daarvan met de wortels over hun gehele intra- en extradurale traject zichtbaar gemaakt worden. Bovendien kunnen hiermee andere oorzaken als metastasen, neurinomen of discitis in beeld gebracht worden.

Provocatieproef van Lasegue: door bij de patiënt in rugligging diens in de knie gestrekte been te heffen. Bij wortelcompressie ontstaat hierdoor uitstralende pijn in het been of is er een toename van de ook in rust aanwezige pijn. Het teken is alleen positief als er een reactieve fixatie optreedt in de bekkenspieren. Het teken wordt uitgedrukt in het aantal graden van de hoek waarbij deze fixatie optreedt. Bij een positief teken vindt men vaak verdere toename van de pijn in het been als de onderzoeker de voet retroflecteert. Het teken van Lasègue heet gekruist-positief als de pijn in het aangedane been verergert of geprovoceerd wordt door heffen van het niet-aangedane been.

Behandeling

Regressie van de hernia is waarschijnlijk de belangrijkste voorwaarde voor het verdwijnen van de klachten. De eerste maatregel om dit doel te bereiken is het advies om de rug gedurende een aantal weken zo min mogelijk te belasten, bedrust is niet nodig maar als de patiënt veel pijn heeft kan hij er de voorkeur aan geven om overdag een aantal uren bedrust te nemen. Ongeveer de helft van de patiënten hersteld binnen twee weken na het eerste consult, in de 1-2 maanden daarop herstelt nog 25%. Slechts een kwart van de patiënten houdt langdurig klachten. Adequate pijnstilling is van groot belang, met paracetemol, zo nodig in achtereenvolgende stappen uitgebreid met naproxen, codeïne, tramadol of morfine. Vaak worden ook benzodiazepinen voorgeschreven, deze hebben een sedatief effect, maar het nut hiervan is onduidelijk. Met deze conservatieve behandeling wordt bij ongeveer 80% van de patiënten een aanvaardbaar tot goed resultaat bereikt. Een operatie is geïndiceerd als de klinische verschijnselen passen bij de radiologische bevindingen en als tevens sprake is van een caudasyndroom, snelle toename van uitvalsverschijnselen of het uitblijven van voldoende effect van de conservatieve behandeling. Een geringe parese is op zichzelf geen indicatie voor een operatie.

Myasthenia Gravis

Er bestaat abnormale vermoeidheid en zwakte van de spieren door een stoornis in de neuromusculaire transmissie. Deze stoornis ontstaat door de aanwezigheid van autoantilichamen tegen eiwitbestanddelen van de acetylcholinereceptor waardoor de neuromusculaire transmissie geblokkeerd wordt. Door verschillen in de mate van blokkade en het herstelvermogen van de neuromusculaire overgang, ontstaat een sterk wisselende spierzwakte die kenmerkend is voor myasthenia gravis. De ziekte komt 2-3x vaker bij vrouwen voor, maar op latere leeftijd hebben mannen licht de overhand. De ziekte is langzaam progressief.

Het meest kenmerkend is de wisseling van de klachten en verschijnselen. Zeker in de beginfase zijn de klachten erger aan het eind van de dag en na inspanning. Eerst treedt dubbelzien en/of ptosis op. Verder hebben patiënten moeite met spreken, slikstoornissen, vlak gelaat en zwakte andere spieren (nekspieren, oogspieren).

De verschijnselen wisselen gedurende de dag en per dag, meestal is er in het tijdbeloop van een paar maanden sprake van een geleidelijke achteruitgang. Naarmate de tijd verstrijkt breiden de verschijnselen zich uit naar andere spieren en spiergroepen. Spierreflexen en sensibiliteit zijn normaal.

Aanvullend onderzoek

Wanneer twijfel is aan een neuromusculaire transmissiestoornis kan een farmacologische test een uitkomst bieden. Door toediening van cholinesteraseremmer neemt de beschikbaarheid van acetylcholine toe en kan de neuromusculaire transmissie verhoogd worden, hierbij moeten de tevoren aanwezige paresen verbeteren.

Diagnostische tests

• Repetitieve stimulatie van de motorische zenuw met een frequentie van 3 Hertz. Bij myastenia gravis worden de hierbij opgewekte spieractiepotentialen kleiner (decrementie).

• In het serum kunnen antilichamen tegen acetylcholinereceptor eiwitten aanwezig zijn. De titers tussen patiënten kunnen sterk variëren, er is geen verband tussen de hoogte van de titer en het klinisch beeld.

• Verder is het belang onderzoek te doen naar een eventueel thymoom (CT van het mediastinum).

Pathogenese

Het is een auto-immuunziekte waarbij in de pathogenese de thymus een centrale rol speelt. Waarschijnlijk bevatten myoïde cellen in de thymus moleculen die enige verwantschap hebben met een bestanddeel van de acetylcholinereceptor. Deze moleculen konden onder bepaalde omstandigheden als anti-antigen dienen, waartegen de immuunrespons gericht is. Het natuurlijke ziektebeloop is niet bekend. Zonder behandeling zou 25-37% van de patiënten aan de ziekte overlijden. Spontane remissie komt voor bij 22%, met behandeling stijgt het percentage tot 37 %. Als er een thyoom is moet deze verwijderd worden om lokale invasieve groei van de tumor te voorkomen.

De behandeling is tweeledig: de symptomatische behandeling bestaat uit toediening van acetylcholinesterase remmers (pyridostigminebromide). Bijwerkingen hiervan zijn buikkrampen en diarree, ze worden bestreden met atropine. Tot ondersteunende maatregelen behoren een ptosisbril en desgewenst een zachte halskraag bij zwakte van de nekspieren. De immunosuppressieve therapie bestaat uit prednison. Het is pas werkzaam na 1 maand gebruik. Bij ernstige myasthene crisis is het ook mogelijk om met plasmaforese de IgG antilichamen uit het bloed te halen. Bij veel patiënten die een thyrectomie hebben ondergaan, is er een verbetering van de klinische toestand op lange termijn. MG kan door sommige medicatie (antibiotica, benzodiazepinen en bètablokkers) verslechteren.

Amyotrofisch Lateraal Sclerose (ALS)

ALS komt voornamelijk voor tussen het 50^e en het 60^e levensjaar en kenmerkt zich door een combinatie van stoornissen in het centrale en het perifere motorische neuron. Aanvankelijk is er meestal sprake van zwakte en atrofie van de handspieren, minder vaak begint de ziekte aan de benen of in de bulbaire spieren met spraak- en slikstoornissen en minder kracht in de kauwspieren. Het begint in één van de ledematen. Vaak klagen de patiënten over spierkrampen en ‘onrustige’ spieren, klachten als stijve benen en struikelen. Bij onderzoek zijn er paresen, atrofie en fasciculaties. De spierreflexen zijn normaal of verhoogd en voetzoolreflexen zin vroeg of laat pathologisch.

In latere stadia van de ziekte is er meestal weinig twijfel over de diagnose, maar in de beginfase met nog maar weinig symptomen kan de diagnose lastig zijn. ALS is een progressief verlopende ziekte met uiteindelijk gegeneraliseerde paresen.

Ongeveer de helft van de patiënten is na drie jaar overleden, meestal door respiratoire insufficiëntie bij een pneumonie door aspiratie. De ziekte ontstaat door atrofie van het ruggenmerg, en dan voornamelijk de voorwortels. De neuronen in de motorische schors en in de voorhoorn van het ruggenmerg zijn gedegenereerd en in aantal sterk afgenomen. De oorzaak van deze degeneratie is onbekend.

Behandeling

Een curatieve therapie bestaat niet. Het beloop kan enigszins vertraagd worden met glutamaatantagonist Riluzol. Bij symptomatische behandeling neemt het behoud van zelfstandigheid van leven een belangrijke plaats in. Vroeg of laat ontstaan vrijwel bij alle patiënten communicatieproblemen door bulbaire dysartrie. Slikstoornissen kunnen m.b.v. dieetaanpassingen tijdelijk verholpen worden, maar op den duur zal een neussonde of een percutane gastrostomie onontkoombaar worden. Of de respiratoire insufficiëntie opgevangen moet worden is een zware beslissing die pas na uitvoerige informatie over de voor- en nadelen moet worden genomen. Thuisbeademing kan voor sommige patiënten een redelijk alternatief zijn. Dit alles moet in een redelijk vroeg stadium besproken worden, dit is voor zowel de patiënt als de behandelaar niet eenvoudig maar wel noodzakelijk.

Multiple Sclerose (MS) is de frequente invaliderende aandoening van centraal zenuwstelsel bij jong volwassenen. De jonge beginleeftijd en veelal in de loop der jaren toenemende invaliditeit maken het tot een ziekte met grote medische, psychosociale en economische consequenties. Bij MS zijn er auto-immuunontstekingen op verschillende plaatsen de witte stof, ruggenmerg en oogzenuw. De plaques (laesies) bij MS worden gekenmerkt door demyelinisatie en inflammatie. In eerste instantie blijven de axonen relatief gespaard en ontstekingsinfiltraten hebben een voorkeurslocatie rond de kleine bloedvaten (perivasculair). De verschijnselen treden over het algemeen op in exacerbatie en remissies, maar soms is er een langzaam progressief beloop.

Klinische presentatie

De aard van de aandoening is afhankelijk van de lokalisatie van de laesies.

• Meestal treden eerst sensibele verschijnselen op, vaak geuit als een doof, vreemd, tintelend gevoel in de ledematen als gevolg een of meerdere van laesies in hersenen of ruggenmerg.

• Visusstoornissen ontstaan doordat de n. opticus en/of het chiasma opticum betrokken is. Deze beginsymptomen zijn vaak vaag, weinig specifiek en kortdurend, meestal worden ze dan ook nog niet in verband gebracht met de ziekte MS.

• Motorische stoornissen (krachtverlies in de benen), dubbelzien, coördinatiestoornissen (ataxie van de romp of ledematen), blaasfunctiestoornissen en erectiestoornissen treden in een later stadium van de ziekte op. Deze laatste klachten zijn dan ook verantwoordelijk voor de toenemende invaliditeit.

• De klachten nemen toe bij hitte, koorts of inspanning, dit wordt veroorzaakt door toename van de zenuwgeleidingsstoornis onder invloed van temperatuurstijging.

• Het verschijnsel van Lhermitte is een stroomgevoel langs de wervelkolom naar de extremiteiten bij vooroverbuigen van het hoofd. Het treedt op ten gevolge van een laesie in de achterstrengen.

• Verder is er vaak sprake van allesoverheersende moeheid.

Diagnostische criteria

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gedeeltelijke of gehele blokkade van de prikkelgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de MS laesies. De ziekteverschijnselen zijn op dat moment reversibel.

In latere fasen worden de verschijnselen veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. Karakteristiek voor de ziekte is het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het CZS (multipele in plaats) en anderzijds gekenmerkt worden door plotselinge verslechteringen ( = exacerbaties) gevolgd door spontane verbeteringen ( = remissies) dan wel door geleidelijke progressie (multipele in tijd). Ongeveer 80% van de patiënten heeft exacerbaties-remissies ( = ‘relapsing-remitting’), de oorzaak hiervan is onduidelijk. 1/3 van de patiënten blijft dit beloop houden, de andere 2/3 krijgt na deze fase een fase van progressie. De overgang naar dit progressieve beloop is zeer geleidelijk, in eerste instantie blijven er restverschijnselen over na een exacerbatie en later is er min of meer een continue progressief beloop.

De volgende criteria zijn noodzakelijk voor het stellen van de diagnose MS:

• Klachten dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg

• Dissociaties in plaats: de klachten dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het CZS

• Dissociatie in tijd: minstens 2 episodes of progressief gedurende minstens een half jaar.

• De klachten kunnen niet door een andere oorzaak worden verklaard.

Neurologisch onderzoek: sensibiliteitsstoornissen (m.n. gnostische sensibiliteit), piramidebaanstoornissen (onder andere onhandigheid, peesreflexen levendiger, een slofloop, mogelijk een stijve, piramidale loopstoornis en een voetzool reflex volgens Babinski), visuele stoornissen, oogmotoriekstoornissen, cerebellaire ataxie. Soms worden ook afwijkingen gevonden, zonder dat de patiënten hier klachten van hebben. Dergelijke subklinische bevindingen zijn van belang voor het stellen van de diagnose.

Pathologie

Bij MS is er een ontsporing van het immunologisch systeem, dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en genetische factoren. Bij ‘relapsing-remitting’ fase van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze karakteristieken zijn reversibel. Verder in de ziekte kan uitgebreide demyelinisatie optreden. Naarmate de ziekte een meer progressief karakter krijgen, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen van de laesies maar ook ertussen. T2 gewogen MRI opnames tonen de totale hoeveelheid MS-laesies vrij aspecifiek, maar T1 gewogen MRI opnames zijn specifieker. De actieve laesies kunnen met gadolinium aangekleurd worden.

Aanvullend onderzoek

Met behulp van MRI kunnen laesies in de witte stof zichtbaar worden gemaakt, bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies worden aangetoond die zich meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum bevinden. Daarnaast kunnen ook laesies in de hersenstam, het cerebellum en ruggenmerg goed worden aangetoond. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid worden gemaakt tussen recent ontstane / actieve laesies en oude/ inactieve laesies. Ter plaatse van de nieuw ontwikkelde laesies is de bloed-hersenbarrière verbroken wat leidt tot aankleuring door het contrastmiddel ter plekke.

Bij liquor onderzoek toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het blijkt dat het aantal cellen licht verhoogd is, met name lymfocyten, plasmacellen en IgG. Met een index is te berekenen dat er een verhoging is van het aantal IgG aangemaakt binnen liquor.

Met behulp van Evoked Potentials kunnen bij 90% van de MS patiënten stoornissen in de prikkelgeleiding worden aangetoond. Met name visual evoked potential is erg geschikt om laesies in de n. opticus aan te tonen.

Epidemiologie

De eerste verschijnselen van MS treden in het algemeen op tussen het 20^e en het 40^e levensjaar. MS komt vaker voor bij vrouwen en soms komt de ziekte binnen een familie bij meer mensen voor. Globaal genomen zal uiteindelijk ongeveer 1/3 van de patiënten slechts in geringe mate gehandicapt wordt, 1/3 matig gehandicapt en 1/3 ernstig gehandicapt. In het algemeen kan worden gesteld dat patiënten die al vroeg in hun ziektebeloop snel achter elkaar meerdere exacerbaties hebben, bij wie al na een van de eerste exacerbaties restverschijnselen blijven bestaan of bij wie een primair progressieve vorm van de ziekte aanwezig is, een minder gunstig beloop hebben dan gemiddeld. De levensverwachting is ongeveer 5 jaar korter, de sterkt geïnvalideerde patiënten overlijden meestal door infecties bij bedlegerigheid zoals pneumonie of pyelonefritis.

Behandeling

• Beïnvloeding ziektebeloop: interferon beta, glatiramer onderdrukken het optreden van exacerbaties in de relapsing remitting periode met gemiddeld 30% maar zijn niet geïndiceerd in de chronisch progressieve fase. Bij agressieve MS kan ook overwogen worden om immuunsuppressiva te geven. Dit kan gepaard gaan met veel bijwerkingen.

• Exacerbaties: hierbij hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Methylprednisolone intraveneus (1000 mg per dag, 3 dagen) bekort een exacerbatie en heeft geringe bijwerkingen omdat de behandeling slechts enkele dagen duurt. Het heeft geen invloed op het beloop van de ziekte. Bij een exacerbatie kan men rustig een aantal dagen wachten en kijken of er geen spontane verbetering optreedt.

• Begeleiding: er dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een emotionele belasting is, maar het is onverstandig om direct in deze fase te adviseren veranderingen in de leefstijl te veranderen. Wel kan het verstandig zijn om overmatige hitte en inspanning te vermijden. Het komt regelmatig voor dat een MS-patiënt ten gevolge van de vaak sterk sociaal invaliderende symptomen en gevolgen van de ziekte sterk geïsoleerd en depressief wordt. Hieraan dient adequaat aandacht besteedt te worden.

Behandeling van de diverse verschijnselen die optreden bij MS:

• Spasticiteit: oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgie. Er moet opgepast worden voor overbehandeling; bij staan en lopen kan een lichte mate van spasticiteit steun en stevigheid bieden.

• Mictieproblemen:

• vroegtijdige aandrang: spasmolytica

• onvermogen tot uitplassen: parasympathicomimeticum

• chronische retentiekatheter

• UWI behandelen

• Erectieproblemen: lokale papaverine-injecties, sildenafil

• Moeheid: amantadine

• Tremor: bètablokkers, carbamazepine of primidone

Soms wordt pijn in een gebied gevoeld, waar helemaal het probleem niet zit, omdat de pijn referred, of in het Nederlands gerefereerd, is. Verplaatsing van pijn kan ontstaan doordat signalen van verschillende gebieden van het lichaam vaak door dezelfde zenuwbanen gaan in het ruggenmerg en hersenen. Bijv. pijn door een hartaanval kan gevoeld worden alsof het komt uit de arm, omdat sensorische informatie van het hart en arm convergeren in dezelfde zenuwbaan in het ruggenmerg en worden voorzien door dezelfde sensorische ganglia.

Voorbeelden

Bij een hartaanval kan pijn ook gevoeld worden in de nek, kaken of buik. Pijn door de galblaas is vaak te voelen aan de achterkant van de schouder.

• Somatische pijn is nociceptieve pijn, die uitgaat van de huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, is meestal scherp gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend van karakter.

• Viscerale pijn is nociceptieve pijn, die uitgaat van de ingewanden van de borst of de buik, is meestal niet scherp gelokaliseerd en vaak borend, drukkend of krampend van karakter. Viscerale pijn wordt vaak gevoeld in het dermatoom, dat op hetzelfde ruggenmergniveau projecteert (referred pain).

Hoofdpijn is een zeer veel voorkomende klacht, 1/3 mensen heeft ooit in zijn leven wel eens heftige hoofdpijn. Het is ook een van de meest frequente oorzaken van werkverzuim. De klacht is niet alleen medisch, maar ook sociaal-maatschappelijk van groot belang. De oorzaak kan meestal achterhaald worden m.b.v. de anamnese, in geringe mate op het lichamelijk onderzoek en vrijwel niet op aanvullend onderzoek. Er zijn vele mogelijke oorzaken voor hoofdpijn en op basis van de oorzaken wordt een indeling gemaakt:

• Migraine

• Clusterhoofdpijn

• Chronische paroxismale hemicrania

• Spanningshoofdpijn

• Hoofdpijn bij hoofdtrauma, vasculaire aandoeningen, niet-vasculaire intracraniële aandoeningen, stoffen en onttrekking van stoffen, algemene infecties en metabole stoornissen

• Hoofdpijn of aangezichtspijn bij aandoeningen van de schedel, nek, ogen, oren, neus, sinussen, tanden, mond of andere structuren van het gelaat of schedel

• Craniële neuralgieën, zenuwpijn en deafferentiatiepijn

• Andere vormen van hoofdpijn en aangezichtspijn

• Niet-classificeerbare hoofdpijn

Migraine

Migraine is een vaak levenslange aandoening waarbij aanvalsgewijs verschillende neurologische en algemene symptomen in wisselende combinaties kunnen voorkomen. Hoofdpijn is hier vrijwel altijd een belangrijk onderdeel van. Migraine zonder aura is vaak eenzijdig en kloppend van aard. Niet zelden verwisselt de hoofdpijn van kant tijdens de aanval of wordt in de loop van de aanval dubbelzijdig. De ernst van de hoofdpijn neemt toe bij eenvoudige lichamelijk activiteit. Bij migraine met aura worden de aanvallen vooraf gegaan door voorbijgaande focale uitvals- of prikkelingverschijnselen (aura), die vaak als bedreigend ervaren worden, maar vrijwel altijd reversibel zijn. De migraine-auraverschijnselen breiden zich geleidelijk uit gedurende minuten. Meestal zijn er homonieme visuele stoornissen, de meest typische vorm is het flikkerscotoom, waarbij de patiënt eerst een bewegend flikkerend sterretje ziet aan een kant van het gezichtsveld van beide ogen. Dit schitterfenomeen wordt in de loop van 10-20 minuten steeds groter en gaat meestal gepaard met een zich langzaam uitbreidend gebied van gezichtsvelduitval. Na 20-45 minuten nemen de verschijnselen weer langzaam af om restloos te verdwijnen. De typische migraine-aura duurt tussen de 4 en 60 minuten en treedt meestal op vlak voordat de hoofdpijn begint.

Diagnostische criteria migraine zonder aura:

• Hoofdpijnaanvallen die (niet of niet succesvol behandeld) 4-72 uur duren (gemiddelde aanvalsduur is 2 dagen), met minstens 2 van deze kenmerken: 1) eenzijdig, 2) kloppend of pulserend, 3) matig tot ernstige (dat wil zeggen, belemmert dagelijkse activiteiten of noodzaakt tot bedrust) en/of 4) toename van ernst bij eenvoudige lichamelijke activiteit zoals traplopen.

• De hoofdpijn gaat gepaard met minstens 1 van de volgende verschijnselen: 1) misselijkheid of braken/anorexie en/of 2) foto- en fonofobie (en soms overgevoeligheid voor geur).

Diagnostische criteria migraine met aura:

• Migraine met typische aura: één of meer aura verschijnselen, geleidelijke ontwikkeling over een periode van meer dan 4 minuten of twee of meer symptomen volgen elkaar op, auraverschijnselen duren niet langer dan een uur, de hoofdpijn begint binnen 60 min na het verdwijnen van de aura of voor of tijdens de aura, betreft één of meer van de volgende verschijnselen: 1) homonieme visuele stoornissen, 2) eenzijdige paresthesieën of doof gevoel, 3) eenzijdige parese, 4) afasie en/of 5) basilaris migraine, als er sprake is van bitemporale gezichtsveldstoornissen of hersenstamverschijnselen zoals dubbelzien, draaiduizeligheid, dysartrie en ataxie.

• Migraine met verlengde aura: aura duurt langer dan 60 min

• Migraine met acuut optredende aura: binnen 4 min maximaal

• Migraine-aura zonder hoofdpijn

Hierbij dient wel eerst epilepsie, een TIA of een cerebrale arterioveneuze malformatie uitgesloten te worden voordat de diagnose migraine-aura zonder hoofdpijn gesteld wordt en voor auraverschijnselen die acuut zijn ontstaan.

Ongeveer 20% van de migrainepatiënten ervaart 2-48 uur voor een aanval een voorgevoel of waarschuwingsteken (bv. stemmings- of gevoelsveranderingen, prikkelbaarheid, stijve nek, vochtretentie met gezwollen borsten, vingers en voeten als gevolg). Bij migraine met aura is de hoofdpijn vaak mild en hoeft de hoofdpijnaanval verder niet te voldoen aan de criteria van migraine zonder aura.

Epidemiologie

Ongeveer 6% van alle mannen en 20% van alle vrouwen heeft last van meerdere migraineaanvallen, variërend van 1x per jaar tot 6 per maand. De gemiddelde aanvalsfrequentie is twee per maand. Op zeer jeugdige leeftijd staan meestal gastro-intestinale klachten op de voorgrond en duren de aanvallen vaak korter (enkele uren). Het beloop is uiterst variabel, sommige patiënten hebben hun hele leven lang aanvallen terwijl anderen alleen aanvallen hebben gedurende een bepaalde periode. Ook het aanvalstype kan gedurende het leven veranderen. Bij vrouwen zijn aanvallen vaak afwezig tijdens de zwangerschap en kunnen deze verergeren na de menopauze, om erna geheel te verdwijnen.

Pathogenese

De oorzaak van migraine is onbekend. Wel is bekend dat migraine veroorzaakt wordt door genetische factoren. Hier bovenop zijn er verschillende triggerfactoren die een aanval kunnen uitlokken. Hormonale veranderingen (zoals bij menstruatie en overgang) spelen een belangrijk faciliterende rol. Stress, bepaald voedsel en het drinken van alcohol spelen waarschijnlijk een minder belangrijke rol.

Aura wordt waarschijnlijk veroorzaakt door corticale ‘spreading depression’, dit is een reactie van de hersenen op een aspecifieke stimulus bestaande uit een zich langzaam uitbreidende golf van kortdurende neuronale hyperactiviteit, gevolgd door een langer aanhoudende, maar volledig reversibele, uitdoving van de spontane neuronale activiteit.

De hoofdpijn ontstaat waarschijnlijk door een ontregeling van het serotonine-metabolisme en door activering van perivasculaire uiteinden van afferente sensibele vezels van de n. trigeminus in de dura mater en meningen. Hierdoor ontstaat in het hersenvlies een neurogene ontstekingsreactie.

Familiaire hemiplegische migraine is een zeldzame migrainevariant met een autosomaal dominant erfelijkheidspatroon. De migraine aanvallen worden vooraf gegaan door voorbijgaande hemiparese of gaan daarmee gepaard. Er zijn mutaties gevonden in de geven die coderen voor een onderdeel van ionkanalen in neuronmembranen.

Behandeling

Migraine is niet te genezen, wel kunnen verschijnselen symptomatisch bestreden worden of kan de aanvalsfrequentie verminderd worden met profylactische middelen. Acute migraineaanval worden behandeld met aspecifieke pijnstillers zoals paracetamol, acetylsalicylzuur, naproxen of tolfenaminezuur in combinatie met metoclopramide of domperidon. Hierbij kan het vaak wel handig zijn om voorafgaande metoclopramide te laten innemen, een half uur van te voren waardoor de resorptie van oraal ingenomen medicamenten tijdens de aanval bevorderd wordt. Wat vaak het geval is, is dat deze medicijnen te aspecifiek zijn voor migraine waardoor overgegaan moet worden op

Triptanen (sumatriptan, rizatriptan, nanatriptan, solimitriptan, eletripan, almotripan), zijn selectieve 5-HT-1-receptoragonisten met een halfwaardetijd van 2 uur. Na inname van één tablet herstelt ongeveer 60% binnen 2 uur, na subcutaan injectie 80% binnen 1 uur. Probleem hierbij alleen is dat het af en toe te kort werkzaam is, waardoor de aanval gemiddeld 12 (subcutaan) tot 17 (oraal) uur later weer kan terugkomen. Een nieuwe dosis is dan echter opnieuw effectief! Het is af te raden om triptanen voor te schrijven aan patiënten met cardiovasculaire klachten in de voorgeschiedenis. Bijwerkingen hiervan zijn namelijk drukkend, zwaar en gejaagd gevoel op de borst dat lijkt op een angina pectoris. Sumatriptaan is middel van eerste keuze.

Als patiënten twee of meer migraine aanvallen per maand hebben, kan profylactische medicatie overwogen worden. Propranolol, metoprolol, natriumvalproaat en topiramaat hebben de meeste kans van slagen. Andere opties zijn pizotifeen en flunarizine. Methysergide kan ook geprobeerd worden maar dit heeft ernstige bijwerkingen en mag niet langer dan 4 maanden gebruikt worden, waardoor dit middel de laatste keus is.

Clusterhoofdpijn

Clusterhoofdpijn is een zeldzame aanvalsgewijze hoofdpijnaandoening die vaker voorkomt bij mannen van vrouwen. De symptomen zijn strikt unilaterale, heftige en borende pijn, vaak rondom of achter het oog. De pijn gaat gepaard met autonomische ontregeling zoals tranende ogen en lopende neus, of juist een verstopte neus, ptosis of miosis. Er is sprake van bewegingsdrang tijdens de aanval die 15 minuten tot 180 minuten kan duren. De aanvallen komen in perioden (‘clusters’) van enige weken-maanden, waarbij de aanvalsfrequentie kan variëren van twee tot acht keer per dag. Vaak treedt de aanval ’s nachts op, tijdens de REM slaap. Soms kan een patiënt na een aanval meerdere jaren aanvalsvrij zijn, alvorens er weer een nieuwe aanvalsperiode optreedt. Bij 15% van de patiënten is er sprake van hoofdpijn met een chronische karakter, hierbij is er geen sprake meer van episoden maar heeft de patiënt jaren achtereen vaak dagelijkse aanvallen.

Aanvallen kunnen uitgelokt worden door vaatverwijdende stoffen (alcohol, nitroglyceride) en door een lage zuurstofspanning. Clusterhoofdpijn is daarom mogelijk het gevolg van a. carotis verwijding in canalis caroticum met compressie van plexus pericaroticus waar vezels van de n. trigeminus, de sympaticus en parasympaticus bij elkaar komen.

Behandeling

De behandeling van clusterhoofdpijn kent een aantal overeenkomst met die van migraine; sumatriptan, methysergide en pizotifeen zijn bij beide aandoeningen werkzaam. Behandeling gebeurt met 100% zuurstof via een kapje, waarbij de pijn binnen 15-30 minuten weggaat bij 70% van de patiënten. Bij migraine heeft zuurstoftoediening geen toegevoegde waarde. Verder wordt sumatriptaan subcutaan gegeven bij aanvallen, bij circa 80% van de patiënten verdwijnen de aanvalsklachten hiermee binnen 5-10 minuten. Echter mag dit middel maar twee keer per dag gegeven worden en kunnen dus maar twee aanvallen per 24 uur behandeld worden. Bij een hoge aanvalsfrequentie is combinatie met profylactische therapie aan te raden. Profylactisch wordt methysergide als eerst keuze gegeven. Verapamil en pizotifeen zijn andere opties. Bij de chronische vorm wordt lithium gegeven. Bij dit laatste middel is het belangrijk regelmatig te controleren hoe het staat met bloedspiegels, elektrolyten en nier en schildklierfuncties van de patiënt.

Chronische paroxismale hemicrania

Dit is een zeldzame variant van clusterhoofdijn die vrijwel uitsluitend bij vrouwen optreedt. De aanvallen lijken qua symptomatologie en lokalisatie op clusterhoofdpijnen, maar zijn hiervan te onderscheiden door de hogere frequentie (tot 30 per dag) en kortere duur (2-45 minuten). Sommige patiënten kunnen aanvallen provoceren door nekbewegingen. Onderhoudsbehandeling met indomethacine doen de aanvallen vrijwel altijd stoppen.

Spanningshoofdpijn

Spanningshoofdpijn wordt vaak beschreven als een dubbelzijdige, drukkende, matig ernstige pijn die als een band om het hoofd zit. Er zijn bijna nooit bijkomende verschijnselen als misselijkheid/braken/overgevoeligheid voor geluid en licht dit in tegenstelling tot bij migraine. De patiënt wordt slechts in geringe mate belemmerd in diens dagelijkse activiteiten en hoeft zelden/nooit naar bed. Als de hoofdpijn optreedt in perioden, die tussen de 30 min – 7 dagen duren, is er sprake van episodische spanningshoofdpijn. Er moet daarbij >180 dagen hoofdpijn per jaar zijn. Bij de chronische vorm heeft de patiënt >15 dagen per maand hoofdpijn, gedurende >3 maanden.

Spanningshoofdpijn moet minstens 2 van de volgende criteria hebben:

• drukkend of klemmend, maar niet kloppend zoals bij migraine.

• Het is licht tot matig van ernst.

• Dubbelzijdig

• Geen toename van ernst bij eenvoudige lichamelijke activiteit als traplopen

• De patiënt is niet misselijk.

De oorzaak van spanningshoofdpijn is onbekend en wordt onterecht geassocieerd met spanningen, stress, nekafwijkingen of toegenomen spierspanning. Het is van groot belang patiënten de overtuigen zo min mogelijk pijnstillers te gebruiken, omdat deze de hoofdpijn in stand kunnen houden. Patiënten eisen vaak een CT-scan hoewel dit niet nuttig is. Als medicatie wordt gegeven antidepressiva zoals amitriptyline. Ontspannende oefeningen, EMG-biofeedback, hypnose of yoga helpen ook.

Goedaardige hoofdpijn, gebonden aan seksuele of andere inspanning

Dit zijn zeldzame vormen van hoofdpijn waarbij acute, heftige, vaak occipitaal of in de nek gelokaliseerde hoofdpijn optreedt tijdens of in aansluiting aan seksuele en sportieve activiteit. Een CT-scan is noodzakelijk voor het uitsluiten van een ernstige aandoening zoals een subarachnoïdale bloeding. Meestal verdwijnt de hoofdpijn spontaan binnen enkele minuten of uren. Bij recidiverende klachten kan medicatie zoals propranolol gebruikt worden maar meestal verdwijnen de klachten na een periode van weken vanzelf.

Arteriitis temporalis

Dit komt hoofdzakelijk voor bij ouderen, het is voornamelijk temporaal gelokaliseerd. De a. temporalis kan hierbij rood en gezwollen zijn. Bij progressie is er een grote kans op blindheid ten gevolge van een ischemische opticusneuropathie. De diagnose wordt bevestigd door een biopsie van de a. temporalis, met daarin tekenen van arteriitis. Prednison wordt gegeven omdat de kans op acute blindheid groot is. De startdosis is 60 mg per dag, daarna wordt dit op geleide van de klachten langzaam verminderd.

Trigeminusneuralgie

Hierbij is sprake van enkele seconden durende zeer heftige, zich herhalende pijnscheuten in het traject van n.trigeminus, uitstralend in n.opthalmicus (oog), n.maxillaris (neusvleugel), n. mandibularis (kin). De pijnparoxismen kunnen enkele minuten aanhouden en enige malen per dag optreden. Soms is de pijn zo heftig dat de patiënten tot zelfmoord gedreven worden. Er is sprake van eenzijdige aangezichtspijn die verloopt volgens de takken van de n. trigeminus. De pijn kan uitgelokt worden door het aanraken van een triggerpoint op het gezicht of kaakbewegingen, dit leidt vaak tot vermijdingsgedrag. Trigemunus neuralgie wordt profylactisch behandeld met onderhoudsbehandeling met een middel van eerste keuze: carbamazepine/gabapentine, als tweede keus een antidepressivum en als laatste optie neurochirurgie: sweet procedure (coaguleren van het ganglion van Gasser) of een janetta-operatie (decompressie van de n. trigeminus in de achterste schedelgroeve).

Atypische aangezichtspijn komt veel voor. Hierbij verloopt de pijn niet volgens de distributie van de sensibele hersenzenuw en heeft een meer continu karakter. Het kan een uiting zijn van een (gemaskeerde) depressie, antidepressiva zijn in dergelijke gevallen vaak succesvol.

Pijn in hoofd en gelaat

Hoofdpijn is niet alleen een veelvoorkomende klacht, maar heeft ook vele oorzaken. Daarom moet er in de anamnese aandacht besteedt worden aan:

• Zijn er meerdere vormen van hoofdpijn aanwezig?

• Welke vorm veroorzaakt de meeste last?

• Is de hoofdpijn chronisch of treedt het aanvalsgewijs op?

• Is dit de eerste aanval of zijn er al meerdere aanvallen geweest?

• Beschrijf eens een typische aanval

• Hoe lang duurt een aanval? (seconden –minuten = neuralgie, 2-45 minuten = chronische paroxismale hemicrania, 30-180 minuten = cluster hoofdpijn, 4-72 uur = migraine)

• Hoe is de aanvalsfrequentie? (meerdere malen per dag = neuralgie, chronische paroxismale hemicrania, enige malen per jaar of maand tot maximaal 6 per maand = migraine, vaker dan 6 migraineachtige aanvallen per maand = ergotamineafhankelijke hoofdpijn, maanden van hoge aanvalsfrequentie afgewisseld met maanden tot jaren durende aanvalsvrije periode = clusterhoofdpijn)

• Wat is de ernst van de pijn en wat doet de patiënt? (toenemend bij bewegen, daarom het liefst naar bed gaan = migraine, zeer hevige pijn met bewegingsdrang of zitten = clusterhoofdpijn)

• Wat is de lokalisatie van de hoofdpijn? (periorbitaal = clusterhoofdpijn, chronische paroxismale hoofdpijn, in verloop n. trigeminus = trigeminusneuralgie, éénzijdig = meestal migraine, soms spanningshoofdpijn, dubbelzijdig = meestal spanningshoofdpijn, soms migraine)

• Wat is de aard van de pijn? (seconden durende paroxisme = neuralgie, dof, drukkend, zeurend = spanningshoofdpijn, kloppend = migraine, borend = clusterhoofdpijn)

• Bij- of voorverschijnselen? (misselijkheid, braken, diarree = migraine, overgevoeligheid voor licht en geluid = migraine, voorbijgaande neurologische uitvals- of prikkelingsverschijnselen met geleidelijk uitbreidend karakter = migraineaura, tranend, rood oog, loopneus, verstopte neus, afhangend ooglid, kleinere pupil = clusterhoofdpijn, chronische paroxismale hemicrania, acuut ochtendbraken = hersentumor)

• Zijn er provocatieve factoren? (Menstruatie, voedsel, wijn = migraine, aanraken van een bepaald huidgebied in gelaat, praten, eten, slikken = trigeminusneuralgie, kauwen = temporomandibulaire disfunctie)

• Familieanamnese

• Medicatiegebruik; bij chronisch hoofdpijn is medicatiegebruik van belang (m.n. ergotamine). Andere vaak verergerende medicatie is anticonceptiepil, kalmerende middelen en slaapmiddelen. Ook teveel koffiegebruik kan chronische hoofdpijn veroorzaken

Lichamelijk onderzoek:

Met name zijn van belang, pols, tensie, onderzoek oogmotoriek, pupillen, fundus oculi, aangezichtsmotoriek, kracht in armen en benen, reflexen en looppatroon. Bij acute, zeer hevige hoofdpijn moet altijd een CT-scan gemaakt worden. Als deze normaal is dan wordt een lumbaal punctie verricht.

Differentiaal diagnose acute, zeer hevige hoofdpijn:

• Subarachnoïdale bloeding

• Benigne seksuele of inspanningsgebonden hoofdpijn

• Hoofdpijn bij hoesten; soms ligt hieraan een Arnold-Chiari-malformatie ten grondslag

• Donderslaghoofdpijn; wanneer na aanvullend onderzoek geen oorzaak is gevonden, het is een goedaardige aandoening met kleine kans op herhaling

Differentiaal diagnose acute of subacute, matig ernstige hoofdpijn:

• Hersenbloeding of herseninfarct; hoofdpijnklachten staan hierbij niet op de voorgrond maar patiënt heeft focale uitvalsverschijnselen

• Hersenvliesontsteking; met nekstijfheid en koorts

• Hydrocephalus

Differentiaal diagnose aanvalsgewijze hoofdpijn:

• Migraine, met of zonder aura

• Clusterhoofdpijn

• Spanningshoofdpijn

• Chronische paroxismale hemicrania

Differentiaal diagnose hoofdpijn na trauma:

• Idiopatische posttraumatische hoofdpijn: kort na schedeltrauma is er in de regel sprake van hoofdpijn die binnen enkele dagen verdwijnt. Bij persisterende klachten moet nagegaan worden of er sprake is van een subduraal hematoom. Soms houdt de hoofdpijn jaren aan, meestal is er dan sprake van een postcommotioneel syndroom met andere aspecifieke klachten.

• Dissectie van a. carotis of a. vertebralis; hierbij is er migraineachtige hoofdpijn vaak in combinatie met pijn in de nek en achter het oor of het oog.

Differentiaal diagnose chronische of periodieke hoofdpijn:

• Spanningshoofdpijn

• Algemene lichamelijke aandoeningen: hoofdpijn kan als aspecifiek verschijnsel optreden in het kader van een groot aantal aandoeningen.

• Gebruik van medicatie en andere stoffen; wanneer analgetica-afhankelijke hoofdpijn vermoed wordt, dienen alle pijnstillers gestaakt te worden. Soms kan het dan nog maanden duren voordat de hoofdpijnklachten afnemen, belangrijk hierbij is dus om de patiënt te motiveren. Behalve pijnstillers kunnen ook vaatverwijders, vitamine-A-derivaten, antihypertensiva, H2-blokkers, bactrimel, clomifeen en piroxicam, maar ook het teveel drinken van koffie of thee chronische hoofdpijnklachten veroorzaken.

• Intracraniële ruimte-innemende processen: elk ruimte-innemend proces kan hoofdpijn veroorzaken, maar het is zelden het eerste verschijnsel van een hersentumor. Verdacht zijn hoofdpijn beginnend op oudere leeftijd, in ernst toenemende hoofdpijn, gedrags- of karakterveranderingen, ochtendbraken en focale uitvalsverschijnselen.

• Idiopathische intracraniële hypertensie: hierbij is de liquordruk verhoogd. De patiënt klaagt meestal over dagelijkse hoofdpijn.

• Cervicogene hoofdpijn en occipitale neuralgie: eenzijdig gelokaliseerde hoofdpijn die vanuit de nek naar voren uitstraalt of tot het achterhoofd beperkt blijven. Het zijn veelgestelde diagnosen die leiden tot allerlei kostbare ingrijpende diagnostische en therapeutische handelingen als fysiotherapie, nekmanipulatie, lokale injectie van corticosteroïden, coaguleren van huidzenuwen enz.

• Slaapapneusyndroom: ’s ochtend opstaan met diffuus hoofdpijn en het gevoel slecht geslapen te hebben.

Differentiaal diagnose aanvalsgewijze aangezichtspijn, al dan niet met hoofdpijn:

• Trigeminusneuralgie

• Atypische aangezichtspijn

Differentiaal diagnose chronische aangezichtspijn, al dan niet met hoofdpijn:

• Afwijkingen aan het kaakgewricht: bij temporomandibulaire disfunctie is er sprake van een pijnlijke beperking van de kaakfunctie, die gepaard gaat met een krakend geluid en drukpijnlijke kaakspieren.

• Afwijkingen rond en in het oog; slechte visus, hoge oogboldruk en iritis kunnen aanleiding geven tot hoofdpijn.

• Afwijkingen aan keel, neus en oor; sinusitis of otitis.

Congenitale afwijkingen kunnen gecorreleerd worden aan het ontwikkelingsplan van het embryo/de foetus. Fouten in de dorsale inductie, zowel bij primaire als bij secundaire neurulatie, kunnen leiden tot neurale buisdefecten. In de eerste vier weken van de zwangerschap wordt het zenuwstelsel gevormd. Door een stoornis in het sluiten van de neurale buis kunnen op verschillende plekken neurale buis defecten ontstaan waarbij het zenuwstelsel onbeschermd aan het oppervlak komt te liggen of onvolledig is aangelegd. Anencefalie is de meest extreme en letale vorm en het gaat dan om een sluitingsdefect van de neuroporus anterior. Er worden dan geen hersenen aangelegd en de foetus overlijdt vrijwel altijd, Encefalokèles zijn een andere aandoening en het zijn uitstulpingen van hersenweefsel door een aanleg defect in de hersenen. Het meest voorkomende neuralebuisdefect is spina bifida. Bij spina bifida zijn helften van de embryonale neurale bogen niet gefuseerd. We spreken dan van een sluitingsdefect. In de meeste gevallen is dit lumbosacraal gelokaliseerd. De neuraalbuisdefecten hebben invloed op de ontwikkeling van de weefsels in dat gebied zoals de meningen, de wervels, -bogen, spieren en huid.

Er zijn twee vormen:

1. Spina bifida occulta: Bij spina bifida occulta is de huid over de open rug gegroeid. Daardoor is niet altijd direct te herkennen dat er sprake is van spina bifida. Soms kan de intacte huid wel lichte afwijkingen laten zien, zoals pigmentatie, abnormale beharing, een vetgezwel of een putje in de middellijn. De onderliggende wervelboog of bogen zijn niet gesloten, meningen en het zenuwstelsel zijn vaak intact. Meestal worden bij de geboorte echter geen afwijkingen gevonden en openbaren deze zich pas op latere leeftijd. Dat kan zelfs nog op volwassen leeftijd. Er zijn meestal geen klinische symptomen.

2. Spina bifida aperta: de huid boven het defect is open. Er zijn twee vormen:

   1. Meningokèle: prolaps van de leptomeningen, ook cerebrospinaal vocht in de uitstulpende zak. Het zenuwstelsel is in principe intact. Uitvalsverschijnselen kunnen ontstaan door vergroeiingen van de zenuwwortels.

   2. Myelomeningkèle: bevat meer of minder myelum en afhankelijk van de hoogte en ernst van het defect treden neurologische afwijkingen op (conus-caudasyndroom met slappe paresen, sensibele uitval, incontinentie door blaas en/of anale sfincter paralyse, neurotrofische veranderingen).

Vaak ook nog andere verschijnselen zoals: misvormde urinewegen, heupdisplasie, gewrichtsafwijkingen, dermoïdtumoren, teratomen. Bij 15% van de patiënten zijn er klinische verschijnselen van een hydrocephalus, echter bij 60% van de patiënten wordt uiteindelijk met een echo hydrocephalus aangetoond. De afvoer van het vocht dat om de hersenen en het ruggenmerg heen stroomt, kan verstoord zijn. Er ontstaat dan een hydrocephalus. Om te voorkomen dat het teveel aan hersenvocht druk geeft op de hersenen, wordt dit behandeld met een drain of met ventriculostomie. De hydrocephalus is vaak gecombineerd met een Arnold-Chiari-malformatie.

Anti-epileptica tijdens zwangerschap geven verhoogde kans op spina bifida. Spina bifida is niet te voorkomen, omdat het ontstaan van meerdere factoren afhangt. Wel is aangetoond dat het slikken van foliumzuur voor en na de bevruchting de kans op spina bifida verkleint. Wanneer ouders al een kind met spina bifida hebben of wanneer deze afwijking meermalen in de naaste familie voorkomt, is er bij een volgende zwangerschap een verhoogde kans op herhaling. Deze moeders wordt geadviseerd een hogere dosis foliumzuur in te nemen vóór en tijdens de zwangerschap.

Ook vindt er bloed- en/of vruchtwateronderzoek plaats (spina bifida leidt tot stijging van het alfafoetoproteïne in het amnionvocht) en worden er echo's gemaakt in de eerste maanden van de zwangerschap. Dit is voor detectie van een open spina bifida. Als bij de ongeboren vrucht een open rug wordt gevonden, is er de mogelijkheid de zwangerschap af te breken. Als eerste screening kan ook het alfafoetoproteïne in het bloed van de moeder worden bepaald, dat ook verhoogd is.

Bij een spina bifida occulta en aperta is de onderkant van het ruggenmerg dikwijls gefixeerd aan lumbale of sacrale wervels, door het filum terminale. Hierdoor kan de normale ascensus medullae niet plaatsvinden. We spreken dan van een gekluisterd ruggenmerg of van een 'tethered cord'. Vaak is het myelum ook gespleten (diastematomyelie). Wanneer het kind groeit dan wordt het ruggenmerg aangespannen en worden de lumbosacrale segmenten ischemisch. Dit leidt tot de volgende klinische verschijnselen:

• Asymmetrie in beenlengte en functie

• Combinatie van stoornissen van het perifere en centrale motorische neuron

• Misvormingen van voeten en ledematen

• Continentieproblemen.

Soms wordt een lichtere vorm van tethered cord pas ontdekt op volwassen leeftijd. MRI kan de aandoening en hierbij behorende afwijkingen opsporen.

Diagnostiek en behandeling

Bij spina bifida occulta: de kinderarts of neuroloog verricht aanvullend onderzoek om een vastgegroeid ruggenmerg vast te stellen. Op röntgenfoto’s van de wervelkolom zijn de open wervelbogen te zien. Aanvullend onderzoek van de blaas en urinewegen is noodzakelijk.

Als er sprake is van een vastgegroeid ruggenmerg dan is er vaak een neurochirurgische ingreep nodig. Infectiegevaar wordt vermeden door het sluiten van het spinale defect. Neurologische uitval verbetert hierdoor echter niet. De neurochirurg kan het ruggenmerg losmaken (tethered cord operatie) waardoor het verergeren van de verschijnselen kan worden voorkomen. Bij elk individu moet goed afgewogen worden of het wel of niet gedaan kan worden.

Bij spina bifida aperta: er zijn verschillende behandelingen mogelijk door een groot aantal specialistische medici, afhankelijk van de specifieke situatie van het kind. Zo kan de neurochirurg het ruggetje operatief sluiten en zo nodig een drain plaatsen. De uroloog behandelt afwijkingen aan blaas en nieren en de kinderarts volgt de algemene groei en ontwikkeling van het kind. De orthopeed en de revalidatiearts bekijken welke operaties en hulpmiddelen nodig zijn, zodat het kind zichzelf kan voortbewegen. Hierbij is ook de hulp van een fysiotherapeut nodig. In verschillende academische ziekenhuizen en in sommige andere grote ziekenhuizen zijn speciale spina bifida teams gevormd.

Artikelen:

Foliumzuur heeft 72% meer effect ten opzichte van andere groepen in het voorkomen van neurale buis defecten. Het helpt, maar de goede dosis is niet bekend. Foliumzuur moet sowieso gegeven worden aan vrouwen die al een aangedaan kind hebben en weer zwanger willen worden. De suppletie moet voor de conceptie beginnen. Recall-bias bij onderzoek kan vermeden worden door voor de controlegroep vrouwen te kiezen die een kind hebben gekregen met een andere ernstige afwijking.

De 1^e 8 weken vindt ontwikkeling van de grote hersenen plaats. Holoprosencefalie is een stoornis in de patroonvorming van hersenen. De ontwikkeling van de humane hersenschors vindt plaats in 2 fasen: vorming preplaat en vorming corticale plaat. Uit de preplaat ontstaan de oppervlakkige marginale zone en de subplaat. Neuronale migratiestoornissen leiden tot mentale retardatie, epilepsie en hypotonie. Bij spina bifida kan een recidiverende meningitis ten gevolge van de anatomische afwijking ontstaan, door een verbinding tussen liquorruimte en de buitenwereld. Een verstopte neus bij pasgeborenen leidt tot ademhalings- en voedingsproblemen. Dit kan ook komen door een defecte schedelbasis en door meningo-encefalokele, een uitstulping in de neus of nasofarynx.

Slapen is een essentiële activiteit maar waarom we moeten slapen is niet bekend. Wel is bekend wat slaap is, slaap bestaat uit 4 stadia: stadium 1 en 2 zijn voor lichte slaap, stadium 3 is diepe slaap en stadium 4 is remslaap ook wel droomslaap genoemd. Naarmate de slaap dieper wordt, neemt de spiertonus af en bij remslaap is er totale atonie met uitzondering van de ademhalingsspieren, de hartspier en de extrinsieke oogspieren. Deze atonie berust op een actieve remming van de motorneuronen.

De belangrijkste hersenkernen voor het produceren van slaap en waak liggen in de hypothalamus en in de reticulaire formatie van het mesencephalon en de pons. De ‘slaapkern’ is de ventrolaterale preoptische nucleus, activatie van deze kern faciliteert het ontstaan van slaap. De activiteit van deze kern wordt gereguleerd door het circadiaans ritme (biologische klok) en de opgebouwde slaapschuld. Deze kern remt de ‘waakkern’. De ‘waakkern’ wordt gereguleerd door orexine (=hypocretine). Het omgekeerde is ook waar, activatie van de ‘waakkern’ remt de ‘slaapkern’ waardoor een flip/flop schakeling ontstaat (dit is de sleep-switch). Hierdoor worden overgangstoestanden vermeden, je bent wakker of je slaapt maar niet ergens daar tussen in.

Een aantal begrippen gerelateerd aan slaap/slaapstoornissen:

• Vermoeidheid: weinig energie

• Slaperigheid: niet wakker kunnen blijven

• Insomnie: niet kunnen slapen/slapeloosheid/een ander woord voor slapeloosheid gekenmerkt door problemen met inslapen en/of doorslapen. Voor vrijwel alle vormen van insomnie geldt dat personen ondanks klachten van vermoeidheid overdag niet ongewild in slaap vallen

• Hypersomnie: overmatige slaap en slaperigheid, een verzamelwoord voor alle vormen van een verhoogde slaapneiging overdag. Hypersomnieën zijn organische hersenaandoeningen. Bij hypersomnie kan er sprake zijn van een gestoorde nachtslaap, het inslapen zal echter nooit een probleem zijn. Er mag alleen gesproken worden van een hypersomnie indien een persoon de kans heeft gehad een normale nachtslaap te hebben.

• Slaap insufficiëntie syndroom: hierbij heeft een patiënt over een langere periode niet de kans gekregen of genomen om ’s nachts voldoende lang of zonder externe verstoringen te slapen en ontstaan er hierdoor klachten van overmatige slaperigheid overdag.

• Slaap apneu: apneuperioden tijdens slaap, leidend tot desaturatie, ernstige slaapstoornissen en overdreven slaperigheid overdag. Meestal ontstaat apneu door het collaberen van te nauwe en/of te slappe pharynx. De ademhaling stopt dan. Het zuurstofgehalte in het lichaam daalt, waarna een ontwaakreactie optreedt met herstel van de luchtwegdoorgang. Diepe slaap wordt gestoord. Dit gaat vaak gepaard met heftig snurken en bewegingsonrust. Risicofactoren: overgewicht en overmatig alcoholgebruik.

Narcolepsie is een slaap-waak stoornis. Narcolepsie kan op alle leeftijden ontstaan maar manifesteert zich meestal tijdens de adolescentie. De prevalentie wordt geschat op 1:2000. Narcolepsie wordt gekenmerkt door overmatige slaperigheid overdag, kataplexie, hypnagoge hallucinaties, slaapparalyse en een verstoorde nachtslaap.

• Overmatige slaperigheid overdag (kernsymptoom): mensen met narcolepsie hebben last van slaperigheid overdag en plotselinge onbedwingbare slaapaanvallen, vaak bij monotone activiteiten. Ze voelen de aanval wel aankomen. Ze worden na in slaap gevallen te zijn vaak snel wakker. Afname in vigilantie door de overmatige slaperigheid kan leiden tot geheugenklachten of automatisch gedrag. Motorische en in mindere mate ook mentale activiteit kan een manier zijn om het wegvallen van de aandacht tegen te gaan.

• Kataplexie: de meeste patiënten (85%) krijgen uiteindelijk plotse spierverslappingen (kataplexie) bij bepaalde emoties. Kataplexie is een plotseling optredend kortdurend bilateraal krachtsverlies (verslapping) van de skeletspieren bij helder bewustzijn uitgelokt door intense emoties zoals woede, lachen, schrik en opwinding. De aanvallen duren seconden tot minuten en herstel is abrupt en volledig. Soms beperken deze aanvallen zich tot bepaalde spiergroepen (partiële aanvallen), zoals hangen van het hoofd. Ook kunnen trekkingen voorkomen. In tegenstelling tot bewustzijnsverlies bij epilepsie of syncope herinnert de patiënt zich alles nog.

• Slaapparalyse: als de patiënt wakker wordt is hij zich bewust van de omgeving, maar is niet in staat zich te bewegen, hetgeen erg beangstigend of bedreigend kan zijn voor de patiënt.

• Hypnagoge hallucinaties: extreem levendige droombeelden die soms nauwelijks van de werkelijkheid zijn te onderscheiden. Deze hallucinaties komen, net als slaapparalyse, voor bij de overgang tussen slaap en waak. Ze kunnen zowel visueel, auditief als tactiel van aard zijn.

• Verstoorde slaap ’s nachts. Patiënten vallen ’s avonds snel in slaap, maar worden ’s nachts vaak wakker.

Slaapparalyse, hypnagoge hallucinaties en kataplexie zijn manifestaties van gedissocieerde REM-slaap. Als patiënten wakker zijn, vallen ze snel in slaap, als ze slapen, dan worden ze snel wakker. Daarnaast is er dissociatie van verschillende fenomenen die normaal samen in een slaapstadium kunnen voorkomen.

De neurotransmitter hypocretine (=orexine) wordt alleen geproduceerd in de laterale hypothalamus. De producerende neuronen hebben verbinding met de waakstimulerende kernen in het brein. Bij alle narcolepsiepatiënten met kataplexie is hypocretine niet aantoonbaar. Dit komt door degeneratie van hypocretine producerende neuronen (mogelijk autoimmuun).

<

p>Multipele inslaaplatentietest: hiermee wordt narcolepsie zonder kataplexie aangetoond. De patiënt moet 4-5x gedurende een dag in een stille, donkere kamer naar bed gaan en krijgt 20 minuten de tijd om in slaap te vallen. Typisch voor narcolepsie zijn slaaplatentie

Behandeling: patiënten moeten proberen zoveel mogelijk een regelmatig leven te leiden: gaan slapen en opstaan op dezelfde tijden. Geplande korte dutjes kunnen de klachten van slaperigheid verminderen. Koolhydraten en alcohol moeten zo veel mogelijk vermeden worden. Medicamenteus:

1. Hypersomnie behandelen met stimulantia als modafinil, dextroamfetamine en methylfenidaat (bij lichte narcolepsie kan dit gericht worden ingenomen als de situatie dit vereist). Belangrijkste bijwerkingen zijn agitatie en hoofdpijn.

2. Kataplexie behandelen met noradrenerg werkende middelen zoals TCA (eerste keus) of SSRIs. Dit kan ook goed effect hebben op slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties.

3. Gammahydroxyboterzuur is werkzaam tegen kataplexie, de verhoogde slaapneiging en de gestoorde nachtslaap en mogelijk ook op hypnagoge hallucinaties. In tegenstelling tot benzodiazepine gebruik neemt de hoeveelheid diepe slaap toe en is er nauwelijks gewenning. Bijwerkingen: misselijkheid, zelden incontinentie voor urine en slaapwandelen (dan dosisverlaging). Niet gebruiken in combinatie met alcohol.

Overzicht hersenzenuwen

Aandoeningen van zenuwen

I: Nervus Olfactorius

Reuk ontstaat doordat chemische stoffen de reukreceptoren in de neusholte stimuleren en de axonen van deze receptoren vormen de nervus olfactorius.

• Reukverlies (anosmie)

  • oorzaken verkoudheid, schedeltrauma, sinusitis, roken, meningitis, m. Parkinson, m. Alzheimer

II: Nervus opticus

De nervus opticus zorgt ervoor dat we kunnen zien.

• Visusklachten: daling gezichtsscherpte, kleurenzien gestoord

• Gezichtsvelddefecten:

  • Totale blindheid van oog: complete laesie van n. opticus

  • Defect centrale gezichtsveld: patiënt kijkt naast het te fixeren object om er iets van te kunnen zien. Dit kan komen door compressie van n.opticus of neuritis optica

  • Bitemporale hemianopsie: halfzijdige uitval van temporale gezichtsvelden van beide ogen. Dit kan komen door een laesie van het chiasma opticum door een hypofysetumor of craniofaryngeomen

  • Homonieme hemianopsie: uitval van linker of rechter deel van gezichtsveld. Dit wijst meestal op een laesie achter het chiasma, contralateraal aan het defect.

  • Visuele extinctie: minder aandacht voor één helft van het gezichtsveld (meestal linkerhelft), normaal gesproken verdwijnt dit na dagen tot maanden

• Fundus:

  • Papiloedeem: door ontsteking/ischemie van papil en verhoogde liquordruk

  • Papilatrofie: gepaard met slechte visus

  • Amaurosis fugax: retinale ischemie met plotselinge ontstane visusdaling, die 1 tot 5 minuten aanhoudt en in de loop van 10 tot 20 minuten weer verbeterd.

Oorzaken van uitval van de n.opticus zijn:

• Neuritis optica door multipele sclerose of geïsoleerde neuritis optica

• Anterieure ischemische opticusneuropathie: atherosclerose of arteriitis

• Drukneuropathie door een tumor of aneurysma

• Infiltratieve opticusneuropathie door een carcinoom, lymfoom of sarcoïdose

• Infectie (papillitis)

• Deficiëntie/toxisch: vitamine B1/B12 deficiëntie, chlooramfenicol, ethambutol.

• Erfelijke opticusneuropathie van Leber

III: Nervus Oculomotorius

Uitval van de n. oculomotorius zorgt voor:

• Oog staat naar buiten en enigszins naar beneden door verlamming van oogspieren (mm. rectus superior, rectus internus, rectus inferior en obliquus inferior)

• Ptosis (afhangend bovenooglid) door verlamming van de m. levator palpebrae

• Wijde, lichtstijve pupil door uitval van parasympatische vezels

Oorzaken uitval:

• vasculair: diabetes, artritis

• compressie: inklemming, aneurysma, tumor

• trauma (orbita)

IV: Nervus Trochelearis

Uitval van de n. trochlearis veroorzaakt dubbelzien bij kijken naar beneden en nasaal. Het wordt vaak gezien na een schedeltrauma

Oorzaken uitval:

• trauma

• vasculaire diabetes

• congenitale parese

V: Nervus Trigeminus

3 hoofdtakken:

• ramus ophthalmicus: sensibiliteit voorhoofd, oog, bovenste deel van neus, bijholten en hersenvliezen

• ramus maxillaris: gevoel van bovenkaak, boventanden en –lip, palatum, onderste deel van de neus en de sinus maxillaris.

• ramus mandibularis: gevoel van onderkaak, ondertanden en –lip, tong, meatus acusticus externus en hersenvliezen.

Het motorische deel innerveert de kauwspieren. Allebei de hemisferen zorgen voor de innervering hiervan. Uitval van 1 hemisfeer zal geen uitval van de kauwspieren tot gevolg hebben.

Oorzaken van uitval:

• trigeminusneuralgie: idiopathisch, neurovasculaire compressie, multiple sclerose

• neuropathie: tumor, trauma, herpos-zoster-infectie, Sjögren, meningeale metastasen, schedelbotmetastasen

VI: Nervus Abducens

Uitval van de n. abducens heeft tot gevolg dat het oog niet meer naar buiten kan bewegen.

Oorzaken uitval:

• vasculair

• trauma

• verhoogde intracraniële druk

• tumor

• meningitis

• aneurysma

Syndroom van Horner: combinatie van geringe ptosis en miosis met eventueel in combinatie met opgeheven zweetsecretie in het gelaat aan dezelfde kant. Dit syndroom komt voor bij infarcering van de laterale medulla oblongata, dissectie van de a. carotis, onderste plexus-brachilaislaesies door compressie of ingroei van longtopprocessen en trauma.

VII: Nervus facialis

De n. facialis innerveert de m. stapedius, de aangezichtsmusculatuur en het platysma.

Verschil zit in een stoornis in het centrale en in het perifere motorische neuron van de aangedane gezichtsspieren:

• motorische neuron: onderste gelaatshelft aangedaan, contralateraal een verstreken nasolabiale plooi, afhangende mondhoek. Smaak en speekselsecretie zijn nog intact

• centrale neuron: alle takken in gelijke mate uitgevallen. Ook smaak en speekselsecretie zijn aangedaan

Oorzaken uitval:

• idiopathisch (paralyse van Bell)

• infecties

• schedeltrauma

• operatietrauma

• tumoren

• ontstekingen

VIII: Nervus vestibulocochlearis

Uitval van de n. vestibulocochlearis betekent in de meerderheid van de gevallen evenwichtsstoornissen, draaisensaties en nystagmus, vaak gepaard gaande met misselijkheid en braken, bleekheid en transpireren.

Oorzaken uitval:

• rotsbeenfractuur

• vestibulair schwannoom

• meningitis

• infecties

• vestibulair paroxismen

IX: Nervus glossopharyngeus

Geen omschrijving, zie nervus vagus.

X: Nervus vagus

Belangrijkste functies van de n. glossopharyngeus en de n. vagus zijn de smaak, het gevoel en de motoriek van de mond- en keelholte, en de autonome innervatie van een aantal inwendige organen. De meeste sensibele vezels gaan via de n. glossopharyngeus en de meeste motorische via de n. vagus

Belangrijkste aandoeningen waarbij de nervus glossopharyngeus en vagus betrokken zijn:

• pathologie van het foramen jugulare

• aneurysma a. vertebralis

• intrathoracale pathologie:

  • aneurysma aortae

  • mediastinumtumoren

  • bronchustumor

• glossopharyngeusneuralgie

XI: Nervus accessorius

De n. accessorius innerveert de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius voor het draaien van het hoofd en het oprekken van de schouder.

Oorzaken uitval:

• operaties halsgebied

• trauma

• tumoren

• meningeale metastasen

• aandoeningen van de motorische voorhoorncel

XII: Nervus hypoglossus

De n. hypoglossus is een motorische zenuw en innerveert de tongspieren. Bij eenzijdige uitval wordt de tong naar de paretische kant uitgestoken.

Oorzaken uitval:

• amyotrofische laterale sclerose (dubbelzijdig)

• dissectie van de a. carotis

• carotischirurgie

• schedelbasispathologie

• meningeale metastasen

Kernmedicatielijst

Neurologie

Middelen bij CVA

tPA (alteplase)

Werkingsmechanisme: trombolytica, heeft een hoge affiniteit voor fibrine. Door binding aan fibrine wordt het geactiveerd en bewerkstelligt het de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine breekt fibrine af, zodat de trombus oplost. Een systemische werking op stollingsfactoren is beperkt. Het werkt binnen enkele minuten.

Indicatie: acuut niet-hemorragisch herseninfarct, indien intracraniële bloeding is uitgesloten.

Contra-indicaties: manifeste of recente ernstige bloedingen, belangrijke bloedingstoornis op dit moment of in de afgelopen 6 maanden. Recent traumatische hartmassage of zware partus. Intracraniële bloeding (cerebraal/subarachnoïdaal) of beschadiging van het CZS (bv. neoplasma, aneurysma) in de anamnese. Grote operatie of ernstig trauma in de afgelopen 3 maanden en ernstige oncontroleerbare hypertensie (>160 mmHg). Daarnaast mag er ook geen TIA zijn geweest in de afgelopen 6 maanden.

Bijwerkingen: bloedingen op de plaats van injectie of beschadigde bloedvaten (blauwe plekken), koorts, symptomatische intracerebrale bloeding na een acuut ischemisch herseninfarct.

Bij overdosering kan worden afgewacht na onderbreking van de trombolytische en anticoagulerende therapie. Toediening van protrombine kan overwogen worden. Als toch ernstige bloedingen ontstaan, kan vers ingevroren plasma of vers bloed of antifibrinolytica worden toegediend. Toediening moet plaatsvinden binnen 3 uur na het optreden van de eerste symptomen.

Statines: atorvastatine voor secundaire preventie

Werkingsmechanisme: cholesterol synthese remmer, verlagen LDL. Ze inhiberen HMG-CoA reductase waardoor minder cholesterol gesynthetiseerd wordt door de lever. Effecten; upregulatie LDL receptoren in hepatocyten, verhoogde verwijdering apoE en apoB- bevattende lipoproteïnen uit de circulatie, vermindering in synthese en secretie van lipoproteïnen uit de lever. Plasmacholesterol wordt verlaagd met 25-45% en de triglyceriden met 10-30%.

Indicatie: cardiovasculaire risico reductie (door herstel van endotheelfunctie, vermindering van ontsteking en stabilisatie van bestaande plaques). Het effect kan gezien worden in dagen-maanden-jaren.

Bijwerkingen: 95% van de patiënten tolereert de medicatie goed, maar veel voorkomend zijn hoofdpijn, maagklachten, vermoeidheid, koortsachtig, myalgie. Tevens kunnen de lever transaminases verhoogd zijn.

Acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium voor secundaire preventie

Werkingsmechanisme: lage doseringen (circa 80 – 100 mg per dag) voorkómen vasculaire complicaties bij patiënten met vaatziekte. Het remt de trombocytenaggregatie, waardoor de bloedingstijd wordt verlengt. De werking berust op acetylering van het enzym cyclo-oxygenase in de trombocyt, waardoor de vorming van het prostaglandine tromboxaan A2 wordt geremd. Werkingsduur is 4-6 dagen na staken van de behandeling doordat er irreversibele binding is dus het effect duurt voor de rest van het leven van de trombocyt.

Indicatie: secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen zijn uitgesloten.

Contra-indicatie: hemorragisch herseninfarct.

Bijwerkingen: maagklachten, occult bloedverlies in het maag-darmkanaal (bloedarmoede bij langdurig/veelvoudig gebruik), overgevoeligheidsverschijnselen (variërend van lichte symptomen tot anafylactische shock), verlengde bloedingstijd.

Dipyridamol voor secundaire preventie

Werkingsmechanisme: verlengd een verkorte trombocytenoverlevingstijd, daarnaast gaat het aggregatie en adhesie van de trombocyt tegen.

Indicatie: secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen zijn uitgesloten (in combinatie met acetylsalicylzuur!).

Bijwerkingen: hoofdpijn, duizeligheid, diarree, misselijkheid. Soms braken, hypotensie, tachycardie, verergering van coronaire hartaandoeningen.

Behandeling combineren met acetylsalicylzuur, tenzij hiervoor een contra-indicatie bestaat.

Middelen bij bewegingsstoornissen (Parkinson)

Voor de behandeling van de ziekte van Parkinson is de keuze van medicamenteuze therapie sterk afhankelijk van het ziektebeeld, de leeftijd en de sociale omstandigheden van de patiënt.

Levodopa

Meest effectieve middel ter bestrijding van de motorische stoornissen, ze geven snelle verbetering van het zelfstandig functionerend handelen. Dit moet echter wel afgewogen worden tegen de mogelijke negatieve effecten zoals optreden van dyskinesieën. Uit voorzorg is het verstandig de therapie zo lang mogelijk uit te stellen. In een vroeg stadium van de ziekte kan levodopa worden toegepast indien door omstandigheden een snel effect gewenst is.

Indicatie: Parkinsonisme, m.u.v. de medicamenteus veroorzaakte vorm.

Bijwerkingen: onwillekeurige bewegingen kunnen zowel vroeg als laat in de therapie optreden en zijn dosis-afhankelijk. Bij voortgezette behandeling heeft 50-80% last van ‘peak-dose’ dyskinesieën. Tevens treden op perioden van akinesie, tremor/stijfheid die enkele minuten tot uren duren (= ‘end of dose’ akinesie, ‘on-off-verschijnsel, akinesia paradoxica). Verder: psychische stoornissen ( slaperigheid overdag, plotselinge slaapaanvallen, verwardheid, hallucinaties), opvliegers.

Maag-darmstoornissen zijn minder ernstig en treden minder frequent op. O.a. vanwege het risico van slaperigheid en plotselinge slaapaanvallen is voorzichtigheid geboden met het besturen van voertuigen of bij gevaarlijke activiteiten. Dyskinesieën kan men trachten te bestrijden door dosisverlagende en/of verdeling van de dagdosis over meerdere giften of door toepassing van een capsule met gereguleerde afgifte. De dosering moet afgestemd worden op individuele behoefte, dit kan aanpassing van zowel de afzonderlijke dosis als van de frequentie van toediening met zich meebrengen. Dosisverhogingen dienen eenmaal per maand te worden gedaan. Bij overmatige respons (dyskinesie) moeten de intervallen tussen de giften verlengd worden.

Middelen bij epilepsie

Natriumkanaalblokkers: carbamazepine, lamotrigine

Werkingsmechanisme: binden vnl. de natriumkanalen van neuronen die in verhoogde excitatie toestand zijn (dus ze maken een onderscheid tussen verschillende stadia van het kanaal!). Op deze manier blokkeren ze niet de kanalen van normaal functionerende neuronen.

Indicatie: epilepsie, alle vormen.

Bijwerkingen: concentratie afhankelijk; ataxie, nystagmus, diplopie en in zeer hoge concentraties cognitieve veranderingen en verminderd bewustzijn. Daarnaast leukopenie en hyponatriëmie.

Valproïnezuur

Werkingsmechanisme: natriumkanaal blokker, GABA stimulator, GABA afbrekende enzymen inhibitor, GABA synthese stimulator.

Indicatie: alle vormen van epilepsie.

Bijwerkingen: concentratie afhankelijk; tremor en GI effecten, ataxie, nystagmus, diplopie en bij hoge concentraties cognitieve veranderingen en verminderd bewustzijn. Chronische bijwerkingen zijn gewichtstoename, hepatotoxiciteit en rash.

KNO

Middelen bij allergische rhinitis

Allergische rhinitis is een IgE gemedieerde ziekte, waarbij mastcellen degranuleren en histamine + leukotrienen vrijlaten. Door histamine worden de zenuwuiteinden van sensorische vezels in de neusmucosa gestimuleerd worden, hierdoor ontstaat niezen, loopneus, verstopte neus en tranende ogen. Vermijding van blootstelling aan allergenen is de beste manier op symptomen te verminderen.

Antihistaminica: loratadine (oraal), levobastine (lokaal)

Werkingsmechanisme: werkt acute symptomen van allergische rhinitis tegen doordat het een histamine-receptor antagonist is. Kan toegediend worden in tabletten/neusspray, tabletten worden voorgeschreven wanneer meerdere organen betrokken zijn (ogen, huid).

Indicatie: allergische rhinitis.

Bijwerkingen: tweede generatie antihistaminica zijn minder sederent, andere bijwerkingen zijn centrale acties als duizeligheid en milde GI klachten (misselijkheid, vermindering eetlust).

Corticosteroïden: budesonide, fluticason

Werkingsmechanisme: anti-inflammatoir, vermindert het aantal circulerende ontstekingscellen (lymfocyten, mastcellen, basofielen, eosinofielen, macrofagen en neutrofielen). Dit wordt bewerkstelligd door het voorkomen van cytokinen productie en verminderen van weefselinfiltratie.

Indicatie: allergische rhinitis, zeer effectief wanneer lage dosis lokaal toegediend wordt. Effect wordt meestal gezien na ongeveer 1 week na start therapie. In het geval van ernstige rhinitis hebben topicale corticosteroïden betere effecten.

Bijwerkingen: wanneer lokaal wordt toegediend zijn er minder systemische bijwerkingen, lokale bijwerkingen zijn neusirritatie en niezen na het toedienen, daarnaast kan ook atrofie van de neusmucosa ontstaan.

Cromoglycinezuur

Werkingsmechanisme: inhibeert degranulatie van de mastcellen. Het heeft een korte werkingsduur, daarom moet het minstens 4x per dag toegediend worden. Het kan ook als profylaxe gebruikt worden, hiermee moet snel gestart worden omdat het maximale profylactische effect pas na enkele weken bereikt wordt.

Indicatie: allergische rhinitis (bij kinderen eerste keus!).

Bijwerkingen: over het algemeen wordt cromoglycinezuur goed verdragen.

Middelen bij otitis externa

Zure oordruppels (azijn)

Bij de behandeling van natte otitis externa gaat de voorkeur uit naar zure oordruppels (in combinatie met een corticosteroïd of aluminiumacetotartaat oordruppels). De uitwendige gehoorgang moet voor iedere behandeling goed schoongemaakt en zorgvuldig gedroogd worden, na indruppelen moet de patiënt enkele minuten in dezelfde houding (liggend) blijven.

Werkingsmechanisme: door de pH in de uitwendige oorgang te verlagen hebben deze oordruppels een antibacterieel effect (voornamelijk tegen Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus).

Indicatie: natte acute otitis externa.

Contra-indicatie: geperforeerd trommelvlies.

Bijwerkingen: ototoxicitieit bij geperforeerd trommelvlies.

Corticosteroïden: hydrocortison (druppels), triamcinolonacetonide (crème)

Werkingsmechanisme: anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. Ze onderdrukken de ontstekingsreactie en de symptomen van verschillende – met jeuk gepaard gaande – huidaandoeningen. Het effect wordt versterkt door het aanbrengen van een afsluitend verband.

Indicatie: irritatie en/of jeuk door allergie.

Bijwerkingen: huidatrofie (dikwijls irreversibel) met dunner worden van de huid. Na plotseling staken van een langdurige behandeling kunnen zich rebound-verschijnselen voordoen, dit kan leiden tot steroïd afhankelijkheid. De gezichthuid is bijzonder gevoelig voor corticosteroïden en mag niet met sterke corticosteroïden worden behandeld.

Combinatiedruppels: Sofradex

Bevat: dexamethason, framycetine (sulfaat) en gramicidine.

Werkingsmechanisme: dexamethason is een sterk werkend corticosteroïd met anti-inflammatoire werking. Framycetine is een antimicrobieel middel met breed spectrum en gramicidine omvat grampositieve micro-organismen (bv. streptococcen).

Indicatie: secundair geïnfecteerde inflammatoire aandoeningen van de uitwendige gehoorgang, veroorzaakt door framycetine en/of gramicidine gevoelige micro-organismen.

Contra-indicatie: beschadiging/perforatie trommelvlies of vermoeden hiervan.

Bijwerkingen: irritatie en branderig gevoel, overgevoeligheidsverschijnselen, sensibilisatie. Langdurig gebruik van corticosteroïden in het oor kan leiden tot atrofie en perforatie van het trommelvlies. Symptomen van infecties en/of overgevoeligheidsreacties kunnen worden gemaskeerd of verergeren. Gebruik bij geperforeerd trommelvlies kan beschadiging van het middenoor tot gevolg hebben.

Antibiotica: flucloxacelline

Werkingsmechanisme: bactericide antibioticum, werkingsspectrum is smal en omvat grampositieve micro-organismen (m.n. staphylococcen), het is zuurvast.

Indicatie: infectie veroorzaakt door staphylococcen.

Bijwerkingen: GI klachten (misselijkheid, braken, diarree), overgevoeligheidsreacties (exantheem, purpura). Voorzichtigheid geboden bij patiënten met leverfunctiestoornissen, met een ernstige onderliggende ziekte met een leeftijd >50 jaar (regelmatig lever- en nierfunctie controleren!). Bij het optreden van anafylactische reacties, leverfunctiestoornissen of pseudomembraneuze colitis de behandeling direct staken.

Middelen bij (rhino) sinusitis

Xylomethazoline (Otrivin) neusdruppels

Werkingsmechanisme: sympathicomimeticum met vnl. α-effect. Toediening in de neus veroorzaakt door plaatselijke vasoconstrictie, decongestie van het neusslijmvlies.

Indicatie: congestie van het neusslijmvlies, maar eerst proberen of het natriumchloridedruppels het gewenste effect kan worden bereikt.

Contra-indicatie: transsfenoïdale hypofysectomie en transnasale chirurgische ingrepen, waarbij e dura mater vrij is komen te liggen.

Bijwerkingen: voorbijgaand branderig gevoel in neus en keel, prikkeling of droogte van het neusslijmvlies, niezen, hoofdpijn, misselijkheid. Zeer zelden systemische effecten zoals hartkloppingen, verhoogde bloeddruk en slapeloosheid. Langdurig en/of veelvuldig gebruik geeft gewenning en ‘rebound’-congestie met chronische roodheid, zwelling en rhinitis. Kortdurend gebruik van therapeutische dosis zal in het algemeen weinig problemen geven. Symptomen van overdosering zijn depressie of activering van het centrale zenuwstelsel, dit kan afwisselend optreden.

Antibiotica: doxycycline

Werkingsmechanisme: bacteriostatisch antibioticum behorend tot de tetracyclinen. Breed werkingsspectrum en omvat grampositieve, gramnegatieve en diverse andere micro-organismen.

Indicatie: infecties veroorzaakt door voor doxycycline gevoelige micro-organismen van de luchtwegen (KNO).

Contra-indicatie: overgevoeligheid voor tetracyclinen, ernstige leverfunctiestoornissen, > 8 jaar.

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree, inflammatoire laesies en irreversibele bruinige tandverkleuring. Bij langdurig gebruik vitamine B-deficiëntie.

Antibiotica: amoxicilline

Werkingsmechanisme: breed-spectrum penicilline. Oraal heeft de voorkeur vanwege betere resorptie en relatief lage frequentie van bijwerkingen. Het is een bactericide antibioticum uit de groep van aminopenicillinen, breed werkingsspectrum en omvat grampositieve en gramnegatieve bacteriën.

Indicatie: infecties veroorzaakt doorvoor amoxicilline-gevoelige micro-organismen, zoals infecties van de luchtwegen.

Bijwerkingen: maag-darmstoornissen, vooral diarree, verder misselijkheid, braken, pruritis ani. Allergische huidreacties, meestal maculopapuleuze ‘rash’, jeuk en soms urticaria. Bij overdosering na perenterale of intrathecale toediening kan (vooral bij nierfunctiestoornissen) convulsie optreden, behandeling met diazepam.

De behandeling dient in het algemeen 48-72 uur na verdwijnen van de klinische symptomen te worden voortgezet.

Corticosteroïden: budesonide/fluticason

Zie middelen bij allergische rhinitis.

Collegeaantekeningen

Het basisprincipe van de neurologie is dat er echt vanuit een klacht gewerkt wordt: vanuit de anamnese. De anamnese leidt samen met het neurologisch onderzoek tot een functionele diagnose. Vanuit de kennis over de lokalisatie van bepaalde functies in de hersenen, kan vervolgens worden beredeneerd waar in de hersenen een afwijking is.

Het cerebellum is verantwoordelijk voor de coördinatie. De basale kernen bevatten de programma’s die uitgevoerd worden door de centrale en perifere motorneuronen. Een goed gestuurde beweging is echter enkel mogelijk, wanneer er ook juist sensorische input komt vanuit de spieren en gewrichten. Dit is proprioceptieve input.

Motoriek is een gewilde doelbewuste beweging. Hiervoor zijn vaak verschillende spiergroepen noodzakelijk. Bewegingsstoornissen worden grofweg in twee groepen ingedeeld:

• Hypokinesie: een afname van beweging

  • Akinesie: het niet starten van een beweging, hesitatie

  • Bradykinesie: trage beweging

• Hyperkinesie : een toename van beweging.

Normale motoriek kan enkel worden bepaald door heel veel mensen te observeren.

Een tremor is het afwisselend aanspannen van elkaar antagonerende spieren, het is per definitie ritmisch. Tremor kan fysiologisch zijn en wordt ernstiger bij inspanning. Een asymmetrische tremor in rust wijst op een pathologische tremor. Een patiënt met een intentionele tremor kan nooit zijn neus aanraken, hij gaat steeds grotere uitslagen maken op het moment dat de hand het doel bijna bereikt. Eten is dan heel lastig. Een tremor kan niet actief onderdrukt worden. Aan de andere hand heeft mevrouw eerder traagheid, dit is asymmetrisch. Bij de ziekte van Parkinson is het begin vaak asymmetrisch, en wordt dit na verloop van jaren wel symmetrisch. Ook staat de duim onder de hand en is de hand in flexiestand. De helft van de patiënten met de ziekte van Parkinson heeft een tremor. De tremor, de start en stop problemen, weinige mimiek en volledige flexie van het lichaam zijn allemaal tekenen die wijzen richting Parkinson.

Patiënt op het filmpje heeft een afname van de bewegingen. Ook is het gelaat strak, zonder mimiek. Patiënt zwaait armen niet mee met het lopen en loopt iets gebogen en een beetje schuifelend. Het omdraaien na het lopen gaat in meerdere stapjes. Automatische bewegingen doen het niet meer vanzelf bij de ziekte van Parkinson. Mensen die zo lopen vallen snel. Ze vallen vaak op plekken waar het nauw is en waar ze veel kleine bewegingen moeten maken. Belangrijk is het om te letten op staplengte, stapbreedte en of de patiënt de voeten netjes op een lijn zet.

Criteria voor de diagnose ziekte van Parkinson:

Bradykinesie met een van de volgende symptomen:

• (Rust)tremor, bij 50% aanwezig

• Rigiditeit, bij passief bewegen van armen of benen is dit te voelen. Het is een extrapyramidale aandoening en gaat gepaard met een loden pijpfenomeen. Als je iemand zijn arm beweegt is er een continue weerstand. Bij spasticiteit, wat een eerste motorneuron stoornis is, voel je een verschil in weerstand tijdens het bewegen van de arm of been, het knipmesfenomeen.

• Houdingsinstabiliteit zonder andere oorzaak

Tremor Rigiditeit Akinesie Posture

Ondersteunende symptomen:

• Eenzijdig begin

• Progressie

• Reactie op levodopa. De essentie van de ziekte van Parkinson is een dopaminetekort.

• Dyskinesieën op levodopa.

• > 5 jaar effect op lovadopa. Op langere termijn ontwikkelen patiënt een averechts effect op levodopa. Het normaliseert de hypokinesie maar na 3-7 jaar behandelen, kan het zijn dat patiënt door dit medicament meteen doorschieten tot hyperkinesie en overtollig gaan bewegen.

• Beloop van >10 jaar. Er is een even lange levensverwachting als iemand die de ziekte niet heeft.

De volgende bevindingen maken ziekte van Parkinson onwaarschijnlijk:

• Meerdere beroertes: vaak heel kort wat functieverlies en dan weer herstel.

• Meerdere malen contusio cerebri

• Encephalitis in voorgeschiedenis

• Gebruik van neuroleptica, ook een aantal anti-epileptica en middelen tegen draaiduizeligheid kunnen symptomen van Parkinson geven

• Meer dan 1 aangedaan familielid. Families met Parkinson zijn vrij zeldzaam.

• Remissie in symptomen

• Blijvend eenzijdig (>3 jaar)

• Verticale blikverlamming

• Cerebellaire verschijnselen

• Vroeg optreden van autonome verschijnselen (heftig zweten, orthostase)

• Ernstige dementie

• Geen effect levodopa

Overige symptomen

Psychische symptomen

• Depressie: er is hierbij ook sprake van een endogene component.

• Dementie: als iemand langzaam wordt en minder spreekt kan dit ook passen bij Parkinson. Als iemand met een bewegingsstoornis onder stress staat, worden alle symptomen erger.

Autonome en overige symptomen

• Speekselvloed: de automatische beweging van slikken doet het minder goed. Daarnaast hangt het hoofd een beetje naar voren en de mond staat een beetje open. Er is niet meer speekselaanmaak. Het is de houding en het niet meer slikken die de speekselvloed veroorzaken.

• Nachtzweten

• Seborrhoe

• Temperatuurzinstoornis

• Reukstoornis

• Obstipatie

• Mictiestoornissen

• Seksuele stoornissen

• (Orthostatische) hypotensie

• Slaapstoornissen: draaien in de slaap gaat automatisch. Een Parkinson patiënt kan dit niet meer automatisch en draait zich nog heel moeizaam om. De patiënten slapen niet lekker en zijn moe.

De spontane mimiek verdwijnt ook bij de ziekte van Parkinson want mimiek is ook een automatische beweging. Niet alle patiënten hebben echter altijd alles: zowel de ernst als het beloop in de tijd kunnen erg verschillen.

Behandeling

1. Amantadine 2 x 100 of 3 x 100 mg

2. Dopamine-agonist pramipexol 0,125 mg opbouw of ropinorol 0,25 mg, opbouw. In geval misselijkheid/braken domperidon 10 mg.

3. Levodopa-precursor. Sinemet 125 mg 3-6 dd of Madopar 125 mg

Door medicatie kunnen patiënten overbewegelijk worden (levodopa geïnduceerde dyskinesie). Met de duur van de ziekte neemt de reservecapaciteit van de hersenen af. Aan het begin van de ziekte geef je dopamine en dit wordt dan in de hersenen gelijkmatig afgegeven. Als de ziekte langer duurt dan wordt de marge van gunstig effect steeds smaller. Het is moeilijk om de hele dag precies in de marge van gunstig effect te zitten. Er wordt geprobeerd met fractioneren en dopamine agonisten (met een veel langere halfwaardetijd) zo goed mogelijk in dit therapeutisch spectrum te blijven.

Indien tremor op de voorgrond staat

1. Amantadine

2. Anticholinergicum: trihexiphenidyl 2 mg tot 20-40 mg

3. Propranolol 10 mg tot 2 dd 80 mg retard

Daarnaast zijn er mogelijkheden voor

• Deep brain stimulation: er worden 2 elektroden geplaatst in nucleus subthalamicus om dyskinesieën en tremor te onderdrukken. Dit kan alleen als alle vormen van medicatie niet meer werken. Het verbetert de kwaliteit van leven maar het beloop van de ziekte blijft hetzelfde. De substantia nigra degenereert verder, het is dus symptoombestrijding.

• Duodopa: medicatie via sonde

• Apomorfinepomp

Niet medicamenteuze behandeling:

- ergotherapie

- fysiotherapie

- logopedie

- dieet

- psycholoog

Hyperkinesie wordt gekenmerkt door overmatige, ongewenste bewegingen. Ondanks dat de patiënt deze bewegingen niet wil uitvoeren, gebeuren ze toch. Ziektebeelden:

• Chorea: een zeer belangrijke oorzaak is medicatie. Chorea van Huntington is een neurodegeneratieve aandoening. Meestal is er bij Huntington sprake van te veel beweging, maar soms komt er juist hypokinesie voor met Parkinson-achtige verschijnselen. Ook hierbij komen psychische symptomen voor een stoornissen andere autonome functies. Het is een autosomaal dominant overervende ziekte. Mensen hebben het vaak pas laat in de gaten dat er echt sprake is van een stoornis, omdat het zo gelijdelijk ontstaat. In slaap is de hyperkinesie grotendeels weg, maar overdag eigenlijk continue aanwezig. Het betreft de spieren die onder invloed staan van de wil. Chorea wordt veroorzaakt door een laesie in de basale ganglia.

• Dystonie:

  • torticollis is een afwijkende stand van het hoofd, waarbij de nek iets verdraaid is. De continue kramp van de spieren kan leiden tot hypertrofie en pijnklachten. Een belangrijke oorzaak ook hierbij is iatrogene schade na medicatiegebruik. Het hoofd kan wel helemaal de andere kant op, wat een aanwijzing is dat er geen sprake is van een verstijfde spier. Beïnvloeding van het interneurone systeem in het myelum door sensibele stimulatie kan helpen om weer terug te gaan richting een normale verhouding.

  • Schrijverskramp: bij het schrijven verkrampt niet alleen de schrijvende hand, maar ook de spier van de andere hand.

  • Gegeneraliseerd: spierkrampingen door het hele lichaam, die kunnen leiden tot vrij ernstige standsafwijkingen en hierdoor veroorzaakte beperkingen in dagelijks functioneren

• Tics: tics zijn vaak goed te onderdrukken door de persoon zelf. Dit kan echter wel slechts tijdelijk, daarna komen ze als een soort storm terug.

Het zenuwstelsel bestaat voor 5% uit centrale/1^e motorneuronen, die weer axonen hebben naar het ruggenmerg, naar het 2^e/ perifere motorneuron, die in de hersenstam en het myelum liggen. Deze zorgen voor het commando om te bewegen.

De zenuwvezels van het 1^e motorneuron lopen naar:

• Het 2^e motorneuron in de hersenstam naar de linker en rechthelft: dubbelzijdig, dus 1^e motorneuron links heeft vezels naar links én rechts lopen.

• Het contralaterale 2^e motorneuron in het myelum: direct op de medulla oblongata kruisen ze.

• Het contralaterale 2^e motorneuron in de hersenstam: dit is alleen de nucleus facialis die de mondhoek innerveert.

De premotorische neuronen zijn de overige 95%, deze gaan over in interneuronen en zorgen voor de spierspanning/tonus. Zodat je niet omvalt en je bijvoorbeeld je romp recht kan houden als je zit, of dat je hoofd niet omvalt. Samen zijn de CMN en de premotorische neuronen de piramidebaan. Het uiteindelijke effect is inhibitoir minder tonus. Schade aan een centraal motorneuren leidt tot een parese (krachtvermindering) of paralyse (volledige verlamming). Kenmerken zijn levendige peesreflexen, spasticiteit (verhoogde spiertonus) en de grijpende voetreflex van Babinski: de grote teen komt omhoog.

Voorbeeld: Het 1^e motorneuron links is uitgevallen. Het 2^e motorneuron in de hersenstam is dubbelzijdig voorzien van 1^e motorneuronen dus zal er geen uitval zijn van de spieren van het gezicht en de keel. De nucleus facialis is alleen contralateraal voorzien, dus deze zal contralateraal uitvallen. Dit is dan de rechtermondhoek. De 2^e motorneuron ter hoogte van het myelum zal ook contralateraal uitvallen. De spieren van de rechter arm en been vallen uit. Zie hiervoor het schema op Blackboard.

Clonus: de reflex zet door na het aantikken van de pees zolang de pees wordt opgerekt. Dit kan bijvoorbeeld bij de achillespees door de voet in lichte dorsaflexie te houden (90 graden).

Let goed op:

• nervus facialis laesie ontstaat vaak buiten de schedel en geeft een uitval van alle aangezichtsspieren. Een zogenaamde Bellse parese. Dit zal ipsilateraal zijn en gaat om het voorhoofd waar geen rimpels meer te zien zijn en de mondhoek en wenkbrauw die afzakt.

• nucleus facialis geeft alleen een hangende mondhoek.

De motorische cortex, de homunculus, bestaat uit 1^e motorneuronen. Via de capsula interna gaan alle signalen de hersenen in en uit.

De meest voorkomende oorzaak van schade is een infarct van de hemisfeer. De klachten variëren afhankelijk van waar de ischemie plaats heeft gevonden.

• A. vertebralis + a. basillaris voorzien het cerebellum en de achterkant van de hersenen.

• C. interna verzorgt het mediale en anteriore deel.

• Cirkel van Willis bestaat uit a. cerebri anterior en posterior, a. communicans anterior en posterior en carotis interna.

Op de plaats waar zich een plaque vormt, ontstaat endotheel schade. Hierdoor kan er een trombus ontstaan, wat een embolie wordt die het vat afsluit, waardoor er een infarct ontstaat.

Een infarct van de a. cerebri media kan leiden tot een volledige verlamming aan de tegengestelde zijde van het lichaam, want de piramidebaan kruist.

Verreweg de meest voorkomende oorzaak van eerste motorneuron laesies is een vasculaire oorzaak.

Uit de premotorische cortex en de motorische cortex (= 1^e/centrale motorneuron), vertrekt de piramidebaan. Deze baan kruist onderaan de medulla oblongata. Deze piramidebaan (1^e/centrale motorneuronen) eindigt op de 2^e motorneuronen, die de spieren aansturen via spinale zenuwen en perifere zenuwen. Neuronen uit de premotorische cortex eindigen op interneuronen, die regelen de continue tonus. De axonen uit de premotorische cortex dempen de activiteit van de interneuronen.

Schade aan het centrale motorneuron, axonen of de piramidebaan zal leiden tot:

• Parese, gedeeltelijke verlamming of spierzwakte of paralyse, totale verlamming.

• Levendige peesreflexen die in het ergste geval kunnen uitmonden in clonus.

• Spasticiteit die ontstaat als gevolg van interneuronen die niet meer geïnhibeerd worden.

• Een voetzoolreflex volgens Babinski: bij strijken van de voetzool komt de grote teen naar boven (extensie). Dit gebeurt ook bij iemand die volledig verlamd is.

In de homunculus liggen de eerste motorneuronen die zullen zorgen voor de activiteit van de 2^e motorneuronen die vervolgens zullen zorgen voor de spieren van een bepaald gebied. Hemiplegie is een ernstige spastische verlamming van een lichaamshelft (mondhoek, arm, been) door een groot infarct aan de contralaterale zijde. De carotis interna splitst zich op in de a. cerebri media en de a. cerebri anterior. De a. vertebralis verenigen zich vlak nadat ze de schedel zijn binnengekomen tot de a. basilaris. Deze arteriën zorgen voor de bevloeiing van de hersenstam en splitsen zich op in a. cerebri posterior, die het achterste deel van het brein verzorgt. Dit is de cirkel van Willis, de 2 systemen worden verbonden door de a. communicans anterior en posterior. De a. cerebri media verzorgt bijna de gehele motorische cortex + piramidebaan. De meest voorkomende oorzaak van een hemiplegie is een a. cerebri media infarct. Een a. cerebri anterior infarct is zeldzaam, dit geeft alleen verlamming van het been. Een a. cerebri posterior infarct zorgt voor een homonieme hemianopsie. Een infarct rechts occipitaal zorgt voor een linker homonieme hemianopsie, dan is de buitenkant van het linkeroog weg en de binnenkant van het rechteroog.

De meest voorkomende oorzaak van een groot herseninfarct is trombusvorming op een plaque. Oppervlakkige plaques geven aanleiding tot stolling, hierdoor wordt de trombus gevormd. De trombus vormt zich meestal niet in de a. cerebri media maar in de a. carotis, die losschiet en terechtkomt in de a. cerebri media ( = embolie). Zeer zeldzaam is een totaal afsluitende plaque in de a. cerebri media. Behalve een complete hemiplegie kun je ook functie verliezen door een kleiner infarct. Iemand heeft dan bijvoorbeeld vooral uitval van een arm of een been. Infarcten in de capsula interna kunnen ook een grote ravage aanrichten, omdat de hele piramidebaan hier door een kleine ruimte loopt. De a. choroidea anterior is een klein takje van de carotis, dit verzorgt voor een gebied in de diepte, namelijk het gebied van de capsula interna. Als er toevallig hele kleine embolieën in de a.choroidea terecht komen, kan dit heel veel uitval veroorzaken.

Een homonieme hemianopsie: het mediale deel van het ene gezichtsveld en het laterale deel van het gezichtsveld aan de andere kant zijn samen uitgevallen. De temporale uitval bevindt zich aan dezelfde kant als de verlamde lichaamshelft. De homonieme hemianopsie wordt vervolgens links of rechts benoemd aan de hand van de temporale gezichtsvelduitval. Bij de grote meerderheid van de homonieme hemianopsieën is een stukje van het uitgevallen gezichtsveld, namelijk het meest centrale deel, gespaard gebleven. Dit komt doordat een deel van de visuele cortex dubbele vascularisatie hebben. Een homonieme hemianopsie ontstaat door ischemische schade aan de visuele cortex. Mensen kunnen prima leren leven met een gezichtsveld uitval, maar mogen geen auto meer rijden.

Er is zelden een a. cerebri anterior infarct, er is dan een verlamd/spastisch been. Meestal is echter de a. cerebri media aangedaan omdat het wordt veroorzaakt door een embolie vanuit de a. carotis. De flow door de a. cerebri media is veel groter.

A. cerebri posterior (kan ook in a. cerebri media gebied): laesie visuele cortex (of radiatio optica a.g.v. een a. cerebri media infarct). Dit kan zich uiten in homonieme hemianopsie: uitval van het temporale gezichtsveld. Een homonieme hemianopsie rechts krijg je door een laesie in de linker hemisfeer. Homonieme hemianopsie wordt benoemd naar het laterale deel dat is uitgevallen. Uitval in het gezichtsveld aan de buitenkant betekent een laesie in de rechter hemisfeer. Met de linker hemisfeer zie je buitenkant rechts en binnenkant van de neus links en met de rechter hemisfeer zie je de buitenkant links en de binnenkant van de neus rechts.

Amaurosis fugax is voorbijgaande blindheid van 1 oog. Het is een TIA want het komt door een embolie in de a. centralis retinae, wat een tak is van de a. cerebri anterior.

Primaire visuele cortex: hier komen impulsen binnen, het heeft een bruine kleur met een horizontaal vlak, een schuin vlak en 2 verticale vlakken. Associatieve visuele cortex: hier worden impulsen verwerkt. Wat je ziet krijgt betekenis, een bruin iets op vier stokjes  een hond! Bij de motorische cortex werkt dit hetzelfde. Deze associatieve cortex maakt ook dat iemand zich bewust is van dat hij niets meer ziet, want er komt hier niets meer binnen. Wanneer beiden, pre- en primaire visuele cortex, aangedaan zijn weet je niet meer dat je een hemianopsie hebt.

Het centrum van Broca is het taalcentrum van de hersenen, voor het gebruik van taal en het vinden van woorden. Wernicke is secundaire auditieve cortex, de associatieve auditieve cortex, hier krijgen geluiden een betekenis. Wernicke is dus het taalcentrum waarmee je gesproken taal verstaat. Bij uitval van Wernicke ontstaat receptieve afasie, bij uitval van Broca ontstaat expressieve afasie. Als beiden uitvallen begrijp je geen opdrachten en kan geen woorden bedenken. Ze pikken wel het non-verbale op en weten wat ze met voorwerpen moeten doen, maar ze kunnen deze voorwerpen niet benoemen. Patiënten kunnen niet denken, want denken doe je in taal. Receptieve afasie: deze patiënten verstaan en horen wel wat je zegt maar begrijpen het niet. Expressieve afasie: deze patiënten kunnen niet op woorden komen maar begrijpen wel wat er van hun gevraagd wordt. Non-verbale communicatie met gebarentaal (plaatjes e.d.) werkt wel goed. Er wordt bijvoorbeeld een scherm met dagelijkse gebruiksvoorwerpen aangeboden waarop de patiënt kan aanwijzen wat hij/zij wil. De a. cerebri media (klein takje) verzorgt zowel het centrum van Broca als Wernicke, dus bij een CVA komt vaak zowel expressieve en receptieve afasie voor. Het taalcentrum is gelegen in de dominante hemisfeer, > 95% van de mensen hebben hun taalcentrum Broca/Wernicke in de linker hemisfeer. Daarnaast heb je dominantie voor motoriek, waarbij ongeveer 70% van de mensen de dominante hemisfeer voor motoriek ook de linker hemisfeer is en mensen dus rechtshandig zijn. Je hebt dus een aantal mensen die de dominante hemisfeer voor motoriek rechts hebben (linkshandigen), je hebt ook een heel klein groepje mensen waarbij de dominante hemisfeer voor taal rechts is. Dit zijn allemaal mensen waarbij de dominante hemisfeer voor motoriek ook rechts is. Maar, dominantie voor taal en dominantie voor motoriek zijn wel aparte dingen! Er zijn:

• Rechtshandigen met motoriek in linker hemisfeer en taal in linker hemisfeer.

• Linkshandigen met motoriek in rechter hemisfeer en taal in rechter hemisfeer (5%).

• Linkshandigen met motoriek in rechter hemisfeer en taal in linker hemisfeer.

Lacunaire infarcten

Een heel klein infarct in de diepte van de witte stof wordt een lacunair infarct genoemd. Dit heeft heel andere pathologie en pathogenese. Deze kleine infarcten ontstaan door degeneratie of wandverdikking, hyalinose, van hele kleine arteriolen, waardoor wordt het lumen te klein wordt. Het is een vorm van degeneratie van bloedvaten met een totaal andere pathogenese dan atherosclerose. Het wordt ook wel de ‘hyaline degeneratie’ genoemd. Je ziet dit bij mensen met hypertensie, dit kan atherosclerose geven maar ook deze degeneratie. Een lacunair infarct kan een hemiplegie geven als het in de capsula interna zit. Vaak is er heel beperkte motorische uitval (bijv. vingermotoriek). Uitzonderingen zijn:

• een atactische hemiparese: een milde hemiparese met ataxie, een lacunair infarct in of in de buurt van de capsula interna hier passeren de piramidebaan en cerebellaire baan

• een pure sensibele stoornis: klein lacunair infarct in de sensibele vezels van de capsula interna.

Door de capsula interna moet de piramidebaan, de sensibele baan en de cerebellaire banen.

Als er veel lacunaire infarcten zitten (niet in de capsula interna) hoeven geen verlammingsverschijnselen voor te komen maar kan er vasculaire dementie, vasculaire parkinsonisme (betreft alleen/voor het overgrote deel aan de benen en niet het hele lichaam zoals bij de ziekte van Parkinson) of een loopstoornis ontstaan. Veel van de kleine lacunaire infarcten zijn op de MRI omgeven door witte stof afwijkingen. Als je op pathologisch anatomisch vlak kijkt zie je een andere kleur (witte stof afwijking), hier is minder myeline en axonen, waarschijnlijk door chronisch onvoldoende doorbloeding.

TIA

Transient Ischaemic Attack: doorbloedingsstoornis, verdwijnt snel weer. Het ziet er net uit als een herseninfarct, maar binnen 24 uur (vaak al binnen een paar minuten) is alles weer voorbij. Een TIA moet als dezelfde manier benaderd worden als angina pectoris (er komt een hartinfarct aan). Het risico op een herseninfarct is heel groot bij iemand met een TIA. Vaak is er een embolie in een tak van de grotere hersenvaten, die om een of andere reden snel opgelost wordt. De symptomen zijn hetzelfde als bij een groot infarct, alleen zijn de klachten dus binnen een paar uur weer over.

Hersenbloeding

Een hersenbloeding is waarschijnlijk het gevolg van hypertensie en degeneratie van de kleine bloedvaten. Bloedingen kunnen in de kleine vaten ontstaan en doorbreken in een ander systeem, bijvoorbeeld de hemisfeer of ventrikel. Een hersenbloeding komt meestal door hypertensie, maar het kan ook door een arterio-veneuze malformatie. Dit is de oorzaak van bloedingen aan de oppervlakte van een hemisfeer. Een vaatmalformatie is vooral bij jonge mensen de oorzaak, bij ouderen is hypertensie de meest voorkomende oorzaak. Soms kan zich in een gebied van een infarct een bloeding voorkomen, dit is nogal eens een oorzaak van achteruitgang bij iemand die een paar dagen geleden een herseninfarct heeft gehad.

Bloeding in het gebied van de a. vertebralis veroorzaakt uitvalsverschijnselen die passen bij een hersenstaminfarct. Typische stamsymptomen zijn:

• Draaiduizeligheid.

• Dubbelzien (pons, hierin zit de nucleus abducens en in het mesencephalon nucleus oculomotorius (n. oculomotorius), deze houden zich bezig met oogbewegingen).

• Dysarthrie (problemen met slikken, nucleus ambiguus, medulla oblongata en nucleus hippoglossus zorgt voor de tong)).

• Hemiparese of hemisensibele stoornis (omdat door de hersenstam ook de piramidebaan en sensibele baan lopen).

Deze klachten samen wordt het Wallenberg syndroom genoemd en wijzen dus op ischemische schade aan de hersenstam.

Oorzaken van een herseninfarct:

• Hypertensie, bloeding.

• Diabetes.

• Roken.

• Cardiale embolie: atrium fibrilleren, in de atria vormen zich stolsels die in de circulatie terecht kunnen komen (daarmee in de a. carotis en a. cerebri media).

Bij een hersenbloeding gelden deze risicofactoren ook, maar dan is hypertensie nog meer op de voorgrond.

TIA’s kunnen een herseninfarct aankondigen. Er is een score (Age, Blood pressure, Clinical featurs, Duration, Diabetes = ABCD2 score), naarmate je hier hoger op scoort is de kans op een herseninfarct (als je er niets aan doet) heel groot, de percentages zijn laag maar er is een hoog percentage TIA’s dus voor de volksgezondheid is dit heel belangrijk. Als je zo snel mogelijk ingrijpt (

Een TIA wordt behandeld als een stroke, er moet een CT scan gemaakt worden ter uitsluiting van een ruimte innemend proces. Hersentumoren kunnen kortdurende uitvalsverschijnselen geven die niet te onderscheiden zijn van een TIA ( = transient tumor attacks). Bij de overgrote meerderheid vind je geen tumor, dan volgt de behandeling:

• Onmiddellijk Ascal. Je geeft 300 mg 2 weken, vervolgens levenslang 100 mg. Dit is standaardbehandeling in heel West-Europa.

• Dipyramidol 200 mg 2 dd (= trombocyt aggregatieremmer). Dit wordt toegevoegd aan de Ascal, dit heeft dus nóg meer effect.

• Bloeddruk verlagen. Bij een normotensieve stroke (>130/80) geeft je een lichte dosering met een diureticum, maar enkel behandelen bij mensen met hypertensie. Niet zoals de oude richtlijnen zeggen bij iedereen.

• Simvastatine ook bij mensen die geen verhoogd cholesterol hebben. 40 mg bij mensen met coronair of ander vasculair lijden of met diabetes. De statine wordt direct gestart.

• Carotis endarterectomie bij TIA of minor stroke bij 70-99% stenose van de a. carotis interna. Een volledige stenose kun je niet opereren. Het betekent dat je de plaque wegsnijdt. Dit moet

Na een TIA moet iemand direct naar de EHBO komen (dit geldt ook bij angina pectoris).

Wanneer na een TIA toch een herseninfarct optreedt moet onmiddellijk alteplase (trombolyticum) worden toegediend, dit kan nog tot 4,5 uur na het infarct. Alteplase zet plasminogeen in plasmine, wat fibrine afbreekt.

Modified Rankin Scale: je gaat met een schaal van 0 tot 6. Een MRS van onder de 3 wordt gezien als een succesvolle behandeling. Er is dan sprake van moderate disability en soms is er afasie. De patiënt kan dan nog zonder hulp lopen. Een RMS van 4 is zeer zwaar gehandicapt, 5 is bedlegerig en 6 is dood. Het geeft aan hoe erg iemand beschadigd is. Patiënten die redelijk goed uit een infarct komen (0-1) geeft een verbetering van 7% 3 maanden na een herseninfarct. Er is een significante toename van mensen die het goed doen wanneer je ze met Alteplase hebt behandeld. rt-PA: recombinant tissue Plasminogen Activator: plasminogeen wordt omgezet in plasmine, welke fibrine afbreekt.

Contra-indicaties voor trombolyse, als iemand hier 1 factor van heeft, mag hij/zij geen trombolyse krijgen:

• Beroerte in voorafgaande 1,5 maand

• Schedeltrauma in de voorafgaande 2 maanden

• Gastro-intestinale bloeding in de voorafgaande 14 dagen

• Urinewegbloeding in de voorgaande 14 dagen

• Lichte beroerte

• Snel spontaan verbeteren van de uitval

• Systolische bloeddruk hoger dan 185 mm Hg

• Diastolische bloeddruk hoger dan 110 mmHg

• Plaatjesgetal minder dan 90 x 10^9/L

• Glucosespiegel lager dan 2,7 of hoger dan 22 mmol/L

• INR hoger dan 1,5

• Grote operatie in de afgelopen weken

Bij een beroerte kort geleden, bestaat er een grote kans dat er een bloeding ontstaat in het infarct. In de andere gevallen (gastro-intestinale bloeding e.d.) bestaat er een kans dat de bloeding terug komt.

Hypertensie: behandelen bloeddruk, als dit voldoende omlaag is

Maligne infarct: zwelling op de plaats van het infarct bij jonge mensen (

Door behandeling met chirurgie stijgt de kans op een uitkomst van MRS 0 tot 3, van 21% tot 43%, dus dit verdubbelt de kans op een goede uitkomst. Maar de kans op een MRS wordt 5x zo hoog, namelijk van 7% naar 35%. Dit betekent dat er een grotere kans is om in plaats van te overlijden in een verpleeghuis te komen voor de rest van het leven van de patiënt.

Subarachnoidale bloeding en aneurysma

Een aneurysma is een uitstulping van de vaatwand, een tunica muscularisdefect, en ontstaat meestal ten gevolge van een lang bestaande hypertensie. De diameter kan variëren van een paar mm tot een paar cm. Vrijwel altijd ontstaat een aneurysma bij de cirkel van Willis op plaatsen van bifurcaties: hoge a.basilaristop, a.cerebri media, a.communicans posterior en a.communicans anterior (samen 99%). Bij een ruptuur ontstaat een bloeding aan de schedelbasis, rondom de cirkel van Willis, dit bloed komt terecht in de subarachnoïdale ruimte (dus buiten de hersenen!). De subarachnoïdale ruimte is de ruimte tussen de dura mater en arachnoïdea. Er staat veel druk op het bloed, de hersenvliezen (arachnoïdea en dura mater) worden hierdoor geprikkeld en er ontstaat plotseling een zeer heftige hoofdpijn. Dit komt doordat de fijne sensibele zenuwinnervatie. Als het in het parenchym spuit, leidt dit tot de dood. Vroeger werd dit behandeld via een open operatie, waarbij er clips op het aneurysma geplaatst werden.

De bloedingen kunnen leiden tot hemiparese en hemiplegie, maar geeft vaak geen symptomen. Indien er een herbloeding plaatsvindt, is dit vaak wel dodelijk. Aneurysmata dienen binnen 24 uur behandeld te worden, om het risico op herbloeding te doen afnemen, door middel van coiling (standaardbehandeling). Hierbij wordt via de a. femoralis een lieskatheter geplaatst, via de a. carotis interna naar de plaats van het aneurysma. Hier worden ‘draadjes’ in het aneurysma gebracht, die aan eiwitten plakken en de holte van het aneurysma vullen. Dit geeft een sterke daling van de morbiditeit en mortaliteit.

Veneuze sinustrombose

Vlak bij de subarachnoïdale ruimte zitten ook de veneuze sinussen, deze zijn zeer belangrijk voor de afvloed van bloed uit ons hersenen. Ook draineren de granules hierop, waardoor de liquor kan worden afgevoerd. De belangrijksten zijn sinus sagitalis superior en sinus sigmoïdeus, deze draineren naar de v. jugularis. Ze liggen tussen het dubbelblad van de dura mater. Vaak zijn er bilaterale infarcten bij een trombose van de sinus sagittalis superior. Het belangrijkste symptoom is hoofdpijn en braken, deze infarcten kunnen ook weer bloeden. Soms is het lastig te onderscheiden van een migraineaanval. Op een CT scan (angiografie) is een onderbreking in de bloeddoorstroming te zien.

Door stuwing in het veneuze systeem gaat de druk omhoog. Hierdoor ontstaat tegendruk vanuit het capillaire bed, waardoor een veneus infarct kan ontstaan. Waarneer een patiënt zeer snel opkomende hoofdpijn voelt, “Dit heb ik nog nooit ervaren”, is het zaak dat hij zo snel mogelijk opgenomen wordt en behandeld met antistolling fraxioparine. De afloop hangt erg af van de conditie van de patiënt. Een risicofactor voor veneuze sinustrombose zijn patiënten die een afwijking in de stolling hebben, hierbij komen trombosebenen e.d. in de familie veel voor. Daarnaast kan het ook post partum of na een grote operatie, hierbij staat het stollingssysteem op scherp.

Epiduraal hematoom

Een epiduraal hematoom Is lensvormig. Ze bloeding zit dan tussen de schedel en de dura mater. Het is een bloeding van de a. meninga media, vaak als gevolg van een schedelfractuur. Het letsel kan leiden tot bewusteloosheid, geheugenverlies, hoofdpijn, misselijkheid en/of braken. Na enige tijd verbeteren deze verschijnselen. Bij een epiduraal hematoom treedt, na het aanvankelijke herstel, binnen enkele uren een verslechtering op met toename van hoofdpijn, sufheid en bewusteloosheid. Er kunnen lokale uitvalverschijnselen ontstaan zoals een eenzijdig verwijde pupil of verlamming van arm of been.

Subduraal hematoom

Bij een subduraal hematoom zit de bloeding tussen de dura mater en de hersenen. Hierdoor kan het bloed zich verspreiden. De bloeding is van veneuze oorsprong en moet acuut ontlast worden. Veel voorkomende verschijnselen zijn een toegenomen slaperigheid, een wisselend bewustzijn, verwardheid of gedragsveranderingen. Er kan ook sprake zijn van uitvalsverschijnselen zoals krachtsverlies van een arm of been en spraakstoornissen. Sommige patiënten hebben klachten van hoofdpijn, misselijkheid en/of braken of krijgen een epileptische aanval.

Ruimte innemend proces

Een ruimte innemend proces zorgt voor verschuiving van weefsels in de schedel. Vanwege de falx cerebri en tentorii cerebellum, kan hersenweefsel alleen maar langs de hersenstam verschuiven. De mediale wand van de temporaalkwab schuift dan de insisura in. Dit zorgt ervoor dat er verdrukking ontstaat van hersenzenuwen. Als eerste komt de nervus occulomotorius in de knel, dit zorgt ervoor dat er geen pupilreflex meer is en dat de pupil wijdt en lichtstijf wordt. Als de verdrukking verder daalt tegen de hersenstam aan kan de formatio reticularis beschadigd worden, dit zorgt voor een coma. Nog lager worden de ademhalingscentrum in de pons en de cardiovasculaire centra in de medulla oblongata, die voor de hartslag zorgen, verdrukt.

Om wakker te zijn moeten zowel het reticulaire systeem van de hersenstam + 1 hemisfeer goed werken. Coma ontstaat als of beide hersenhelften uitvallen of als de formatio reticularis is aangetast.

Een epileptische aanval is een symptoom, niet direct een ziekte. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan door een trauma of een gehad trauma met hersenkneuzingen of hypoglycaemie.

Het is goed om te bedenken hoe epilepsie verwoord wordt, aangezien veel woorden een andere betekenis hebben. Zo kan het een insult, toeval, convulsie, aanval of wegraking genoemd worden. Het is belangrijk om te snappen wat er precies bedoeld wordt.

Indien er sprake is van een eenmalige gebeurtenis is de epileptische aanval een symptoom. Pas wanneer er meerdere aanvallen plaatsvinden, wordt gesproken over een ziekte.

Een aanval komt plotseling opzetten en de patiënt is meestal bewusteloos, na afloop is er sprake van vermoeidheid, spierpijn en amnesie. Definitie epilepsie:

- acuut

- functiestoornis

- ontlading van hersencellen

- klinisch waarneembare verschijnselen
Er is een 10% lifetime kans op een eenmalig epileptisch insult. De incidentie van epilepsie zelf is 3%. De mortaliteit is gemiddeld naar leeftijd 3 maal hoger bij epilepsie patiënten. Dit kan zowel door de onderliggende ziekte als door de epileptische aanval. Een klein percentage aanvallen gaat niet over, waardoor mensen aan een voortduerend epileptisch insult kunnen overlijden.

De patiënt heeft voor de periode van de aanval een volledige amnesie: ze weten totaal niet meer wat er gebeurd is. Meestal zijn mensen bewusteloos tijdens de aanval zelf. Na afloop van een aanval zijn de patiënten moe, hebben ze spierpijn en dus amnesie. Sommige mensen slaan een kreet of geven een gil bij het begin van een aanval: vooral als er veel lucht in de longen is. Tijdens een aanval kan incontinentie optreden door samentrekking van de blaas, indien deze vol is. Soms kunnen mensen per ongeluk een heel stuk van de tong of wang afbijten.

Een aanval bestaat uit twee fasen:

1. Tonische fase: sterke contracties van willekeurige spieren.

2. Klonische fase: rytmische contracties (aan- en ontspannend) van de willekeurig spieren. Deze fase duurt lang.

Er kan sprake zijn van verschillende soorten aanvallen:

• Gegeneraliseerd: hierbij is het hele lichaam stijf en schokt ritmisch. Ook worden de kaken strak op elkaar gebeten door de m. masseter, is de patiënt incontinent en blauw. De blauwe kleur komt door een insufficiëntie van de ademhaling in combinatie met grote zuurstofvraag van de spieren. Dit kan vooraf gegaan worden door subtiele tekens, zoals smakken en staren. Vaak wordt ook een onaangename geur waargenomen voor de aanval.

• Partieel/gedeeltelijk: hierbij is niet hele lichaam betrokken. De bewegingen zijn motorisch of complex. Een partieel motorische aanval geeft dat de patiënt opeens zijn hand ziet bewegen. Dit kan uiteindelijk uitmonden in een secundair gegeneraliseerde aanval. Deze prikkels kunnen heel hardnekkig zijn. Tijdens een partiële aanval is het bewustzijn normaal. Bij een partieel complexe aanval is het bewustzijn gestoord. Partieel complexe aanvallen worden vooraf gegaan door een aura: vaak een onbestemd gevoel in de maag, soms een nare geur of vervormd zicht.

Zonder heteroanamnese kan je nooit met zekerheid zeggen of er sprake was van een epileptische aanval, aangezien er een gat is in het geheugen. Dit is ook anders dan bij een wegraking, waar na verloop van tijd het geheugen weer terugkomt. Patiënten denken vaak dat de aanval ontzettend lang heeft geduurt, terwijl het in werkelijkheid soms veel korter is.

De oorzaak is sterk leeftijd afhankelijk. Een eerste aanval op volwassen leeftijd is altijd een indicatie voor neurologisch onderzoek, een EEG èn een MRI, vanwege een hoge verdenking op een hersentumor.

Status epilepticus is:

• een aanval die niet meer stopt en langer dan 30 minuten aanhoudt

• meerdere aanvallen, zonder herstel van bewustzijn tussen de aanvallen.

Dit brengt risico’s met zich mee, voor de ademhaling, het hart, de hersenen en de nieren. Door de spiersamentrekkingen, kan de ademhaling belemmerd worden, waardoor de hersenen te weinig zuurstof krijgen. Ook komt er door de afbraak van spieren veel myoglobine in het bloed, wat naar de nieren gaat en daar schade kan veroorzaken.

Als therapie wordt midazolam gegeven, of als alternatief diazepam intraveneus of clonazepam. Daarnaast kan phnytoine intraveus worden toegediend. Onderhoudsmedicatie: lamotrigine, levetiracetam, valproinezuur of carbamazepine. Met de therapie wordt gestreefd om de patiënt aanvalsvrij te krijgen, zonder al te veel bijwerkingen. Indien er weer aanvallen optreden, moet geswitcht worden naar een ander middel. Nadat 2 jaar en 3 middelen geprobeerd zijn moet de diagnose heroverwogen worden, of moet gedacht worden aan chirurgie.

Aanlegstoornis

• Ruggenmerg/wervelkolom: spina bifida, Arnold chiari

• Hersenen: hydrocephalus, monoventrikel, agyrie

• Perifere zenuwen

Normale ontwikkeling

Het ectoderm leidt tot aanleg van zenuwstelsel en de huid. Het ectoderm deukt in en komt los van de huid in de 4^e week van de embryonale fase. Op verschillende plekken bepalen genen hoe de neurale buis sluit.

Terminologie spina bifida: Neuraalbuisdefect, dysrafie (wijst op slechte sluiting), myelodysplasie (=myelum misvorming), rachischizis (= gespleten buis). Hydrocephalus is hier bijna onlosmakelijk mee verbonden. Dysrafie = slechte sluiting, verwijst naar de neurale buis en naar stoornissen in de primaire neurulatie tijdens de dorsale inductie (3^e – 4^e week). Dit is blijvende continuïteit tussen het achterste neuro-ectoderm en het cutane ectoderm.

Dorsale inductie

week 3-4: primaire neurulatie (vorming neurale buis): neuraalbuisdefect

week 4-7 secundaire neurulatie

Ventrale inductie

Week 5-10: cerebellaire malformaties

Week 8-20: neuronale proliferatie, differentiatie, histogenese en migratie

Week 8-16: neocortex; polymicrogyrie, pachygyrie, lissencephalie, agyrie. Gyrie en sulci heb je nodig voor oppervlaktevergroting van de hersenen.

Week 9-10: Cerebellaire schors; heterotopieën

>7 maanden: Myelinisatie (tot vele jaren postnataal). Je wilt dat elektrische impulsen snel geleid worden naar de plek van bestemming, hiervoor is myelinisatie nodig (snellere geleiding en betere gerichtheid).

Neuraalbuis sluit niet als ‘ritssluiting’ vanaf een plaats maar gaat vanuit midden naar craniaal en caudaal onder invloed van genen. Op dag 28 moeten de zogehten neuroporus posterior en anterior volledig gesloten zijn. Als dit niet gebeurd, kunnen neurale buis defecten ontstaan. Plaatsen waar defecten op kunnen treden:

• rug, cervicaal – thoracaal

• boven op het hoofd

• aangezicht (gespleten lip, gehemelte)

• achterhoofd

• rug, lumbaal – sacraal

Abnormale ontwikkeling van de neurale buis:

• fout in de neurale buis formatie? Anencefalie of spina bifida

• fout in de proliferatie en migratie? Microcefalie of heterotopie

• fout in de gyratie? Lissencefalie of polymicrogyrie

• fout in de myelinisatie? Vertraagd

Abnormale sluiting van de neurale buis:

• rostraal: anencefalie of een encefalocèle (frontaal of occipitaal).

• Caudaal: spina bifida occulta, meningocele of een meningomyelocele.

Encephalocèle: sluitingsdefect aan achterkant schedel. Soms ligt er nog een laagje huid eroverheen. Het is moeilijk voor chirurgen om dit te sluiten. Je moet erg afwachten wat uiteindelijk het functionele niveau van het brein is. Dit wordt op de echo gezien en leidt bijna altijd tot een besluit tot abortus. Als het al levensvatbaar is leidt deze aandoening tot een ernstig mentaal geretardeerd persoon.

Spinale dysrafie open (aperta): er is een uitbolling van vocht en vliezen (meningocèle). Als er ook ruggenmerg en bijvoorbeeld een stuk van de cauda equina in de uitstulping voorkomt is er een meningomyelocèle. Als je rechtstreeks het ruggenmerg ziet, zonder huid is er een myelocèle.

Een defect aan de neurale buis is de meest voorkomende congenitale afwijking van het centraal zenuwstelsel. De incidentie is wereldwijd 1-10/10.000 levengeborenen. In Nederland wordt er tijdens de zwangerschap bij de 10 wekenecho op gescreend, zodat vrouwen nog de optie hebben om abortus te laten doen. Van de neurale buis defecten komt de meningomyelocele het meeste voor.

De schadelijkheid van neurale buis defecten wordt zowel veroorzaakt door de abnormale sluiting als door schade en neurodegeneratie van het blootgestelde myelum. Daarnaast is er mogelijk een toxiciteit door het amnionvocht.

Bij de prenatale diagnostiek wordt er een structureel echo-onderzoek gedaan. Tekenen van een neurale buis defect zijn het zogeheten lemon sign en het banana sign. Mensen krijgen altijd de mogelijkheid om genetisch onderzoek te laten doen middels een vruchtwaterpunctie. Ook een counselinggesprek met een gynaecoloog en kinderneuroloog is zeer belangrijk om een realistisch toekomstbeeld te schetsen en een plan te kunnen opstellen voor het wel of niet afbreken van de zwangerschap.

Wervelkolom groeit harder dan erin liggende ruggenmerg: eindpuntje van het ruggenmerg komt uiteindelijk ter hoogte van lumbale 1. Daarom kun je ongestraft een lumbale punctie doen bij patiënten (onder L1 zit geen ruggenmerg meer). Bij spinale dysrafie zit het ruggenmerg verankerd beneden aan de wervelkolom. De wervelkolom groeit wel, waardoor aan het ruggenmerg wordt getrokken.

Spinale dysrafie, gesloten (occulta)

Met subcutane massa:

• Meningocèle (lumbosacraal of cervicaal)

• Met lipoom: lipomyelomeningocèle (lumbosacraal), lipomyeloschisis (lumbosacraal)

Zonder subcutane massa:

• Eenvoudig: intraduraal lipoom, lipoom filum terminale

• Complex: diastematomyelie, diplomyelie, dermale sinus, caudaal regressie syndroom

Klinische presentatie open spina bifida: Je ziet vaak een kind met slappe beentjes en platte, slappe billen.

• afhankelijk van niveau op wervelkolom neurologische symptomen

• benen kunnen voor en na de geboorte bewegen, maar met name het sensibele niveau is belangrijk voor het bepalen van het uitvalsniveau

• de moeder merkt dat het kind minder beweegt, de kinderen blijven allemaal in stuitligging en draaien zich niet zelf om in de baarmoeder

• spinale dysrafie is een lengtelaesie en geen dwarslaesie. Er is een grote variatie aan neurologische uitval.

• hydrocephalus (circulatiestoornis van liquor in hersenen) in 90%

• chiari-II malformatie in 98%

Heupfunctie:

• flexie: L1, L2, L3

• extensie: L5, S1

Kniefunctie

• Extensie: L3, 4

• Flexie: L5, S1

Klinische presentatie open spinale dysrafie:

- lokalisatie lumbosacraal: 80%

- rest thoracaal en cervicaal

Orthopedische aspecten:

• stand en functiestoornissen van; heupen, knieën, voeten. Er kunnen enorme contracturen ontstaan. De spieren kunnen niet worden aanspannen en de voeten kunnen in een bepaalde stand komen. Dit ontstaat al voor de geboorte.

• misvormingen van de wervelkolom; congenitale scoliose, kyfose

• spontane fracturen

• Klompvoet en holvoet. Soms zie je kinderen pas op latere leeftijd waarbij alleen de voeten afwijkend zijn. Het is dan een aansturingprobleem dat in de perifere zenuw of ruggenmerg kan zitten.

Het ruggenmerg is fout aangelegd, er wordt aan getrokken, vaak combinatie van eerste motor en tweede motorneuron stoornissen.

Sacrale disfunctie

• neurogene blaasfunctiestoornissen: ongeremde neurologische blaas, reflex- of automatische blaas, autonome blaas, sensorisch gestoorde blaas, motorisch gestoorde blaas. Cave nierfunctiestoornissen!

• defaecatiestoornis. Vaak bij LO een openstaande of hele slappe anus.

• seksuele stoornis (komt pas laat aan het licht)

Revalidatie aspecten

• aanpassingen in verband met mobiliteit

• fysiotherapie (anticontractuur)

• stimuleren motorische ontwikkeling

• schoolkeuze

• ADL training in verband met zelfstandigheid

• voorlichting, instructie ouders (maatschappelijk werk)

Toch komt een spina bifida soms pas op volwassen leeftijd aan het licht. Het ruggenmerg is dan niet opgestegen omdat het beneden in de vertebrae is vastgeketend. Je kunt soms slechts een klein putje in de lage rug zien. De rug is vaak een beetje recht, geen lumbale lordose.

Klachten kunnen aan het licht komen bij de groeispurt in de pubertijd en bij enorme hyperflexie in de rug, zoals bij de baring bij de vrouw. Er komt bij deze hyperflexie heel veel spanning op het myelum te staan. Als het ruggenmerg niet is opstegen dan lopen de wortels vrij horizontaal. Je moet bij deze mensen heel erg opletten met een lumbaalpunctie, je prikt dan dwars door het ruggenmerg.

Hydrocephalus (als de liquorcirculatie niet goed werkt) Een hydrocephalus bij de geboorte blijft doorgroeien omdat de schedelnaden nog niet volgroeid zijn. De schedelomtrek moet bij baby’s vervolgd worden. Behandeling met:

• derde ventriculostomie

• ventriculoperitoneale drainage : maar kans op infectie en/of lekkage

• ventriculo-atriale (cardiale) drain

Chiari II malformatie symptomen:

• inspiratoire stridor

• slikstoornissen

• ademhalingspatroon veranderingen

• centrale hypoventilatie/apneu

• stijve nek

Chiari II malformaties komen voor bij meer dan 75% van de postnatale neurale buis defect uitingen.

Open vs gesloten

• Open spina bifida: 90% hydrocephalus, 98% chiari II malformatie, kans op andere cerebrale aanlegstoornissen

Gesloten spina bifida: geen hydrocephalus, geen chiari II malformatie. Het is belangrijk op tijd te diagnosticeren om verdere achteruitgang te stoppen.

Neurale buis defecten kunnen voorkomen worden door preventief beginnen met foliumzuursuppletie: van -4 weken tot 8 weken na de conceptie. Anti-epileptica of diabetes mellitus vereisen een dubbele dosis foliumzuursuppletie. Bij een eerdere zwangerschap met neurale buis problematiek wordt een 10 maal hogere dosis aangeraden.

Er zijn heel veel soorten hersentumoren. De meest voorkomende vormen van hersentumoren: meningioom en glioblastoom (kwaadaardige tumor van astrocyten). Dé hersentumor bestaat niet, bijvoorbeeld binnen de meningiomen is zeer veel variatie. Glioblastomen zijn kwaadaardig en groeien altijd snel. Deze zijn vrijwel nooit curatief te behandelen. Ze hebben een infiltatrieve groei, maar geven uiterst zelden metastases. Als het al voorkomt is het altijd binnen de schedel. In een beginstadium kan het heel lastig zijn om een meningioom dat histologisch gezien goedaardig is maar snel groeit te onderscheiden van een glioblastoom. Vaak is het herkennen van een hersentumor erg moeilijk, zeker in het beginstadium. Een hersentumor wordt vaak gemist en als je hem ontdekt weet je niet hoe lang hij daar zit.

Voorbeeld van een kwaadaardige tumor:

• Glioblastoom: primaire hersentumor uitgaande van gliaweefsel (astrocyten, functie is steunweefsel). Het is histologisch kwaadaardig, er is een snelle infiltratieve groei met ruimte-inname. Glioblastoom is eigenlijk per definitie een uitgezaaide tumor, hij zit al geïnfiltreerd door het brein op het moment dat je hem ontdekt, maar de tumor verspreidt zich niet buiten het brein. In de tumor bevinden zich abnormale bloedvaten met een slechte bloed-hersenbarrière. Door de slechte bloed-hersenbarrière kleurt het aan met contrast als er bijvoorbeeld een MRI of CT wordt gemaakt. Een centrum met necrose komt vaak voor bij een glioblastoom omdat de tumor zo snel groeit dat de ingroei van bloedvaten achterblijft. Een centrum van necrose is bijna altijd een teken van hele kwaadaardige en hele snelle groei. Er kan zich oedeem om de tumor vormen. Glioblastoom wordt gediagnosticeerd op grond van het feit dat het een gezwel is met veel vaatingroei en met sneldelend endotheel. Er zijn meerkernige cellen die volop aan het delen zijn. De kernen zijn groot en sommige heel donker gekleurd, terwijl anderen veel minder aankleuren. Er zijn veel mitoses te zien en het preparaat is heel celrijk. Glioblastoom komt voor bij 10/100000/jaar.

Voorbeeld van een goedaardige tumor:

• Meningeoom: histologisch goedaardig. Ze nemen ruimte in maar infiltreren niet. groeit vanuit meningen (dura mater), dus liggen tegen de rand. Het weefsel vertoont geen kwaadaardige tekenen en zal langzaam groeien. De tumor is meestal egaal van vorm. Ons brein kan heel veel hebben als de tumor maar langzaam groeit. De overdruk in de dura mater kan zich voortzetten langs de n. opticus die in een dura mater schede zit en daardoor kan uiteindelijk oedeem in de papil ontstaan (de patiënt krijgt stuwingpapillen en gaat wazig zien).

De bloed-hersenbarrière bestaat uit 3 elementen:

• Astrocyten

• Tight junctions

• Pinocytose

Een tumor kan de bloed-hersenbarrière kapot maken. Dit is te zien op een CT doordat het contrast uit de vaten lekt.

Klachten bij tumor cerebri:

1. Epileptische insulten: in 40% van de gevallen het eerste symptoom. Later ontwikkelen nog meer patiënten epilepsie.

2. Focale neurologische uitval, afhankelijk van lokalisatie:

• parese 10-40%

• gedragsveranderingen 16-50%

• sensibele uitval (vooral pariëtaal)

• hemianopsie (als het occipitaal zit), afasie (vooral links frontaal en links temporaal, hier zitten het centrum Brocca en van Wernicke)

• geen uitval

3. Intracraniële drukverhoging:

• hoofdpijn 35-70%

• braken

• stuwingpapillen: vocht op de plaats waar de nervus opticus de ogen binnenkomt. Dit betekent dat het hoog tijd is om in te grijpen, want hierdoor kan iemand blind worden.

Symptomen differentiëren een glioom niet goed van een meningioom.

Bij inklemming ontstaan er problemen met de hersenstam doordat deze in verdrukking komt wanneer de mediane rand van de temporaalkwab naar beneden schuift. Symptomen van minder erg naar erger, wat uiteindelijk leidt tot sterfte:

1. Veranderd bewustzijn

2. wijde uiteindelijk lichtstijve pupil

3. ademhalingsstoornis, ademhaling stopt

4. stijgende bloeddruk die uiteindelijk inzakt

5. bradycardie & hartstilstand.

Casus:

Vrouw 59 jaar, 1.5 jaar geleden baan opgezegd, verwaarloost huis en relaties, tentamen suïcide, hoofdpijn, neurologisch onderzoek geen afwijkingen. Er werd gedacht aan juveniele Alzheimer, daarom bracht mevrouw een bezoek aan de neuroloog. Tijdens de wachttijd voor MRI krijgt ze een epileptisch insult. MRI: tumor in de linker temporaal kwab die er verdacht uitziet voor snelle groei ivm necrotisch centrum en aankleuring rondom. Mevrouw is wel al anderhalf jaar aan het sukkelen, dus misschien was het eerst een minder maligne vorm van de tumor. Een tumor in de temporaal kwab is berucht in het geven epileptisch insulten. Operatie: zo veel mogelijke verwijderen van het glioblastoom. Behandeling: radiotherapie, dexamethason (tegen oedeem), temozolide (cytostaticum, zorgt voor verlenging van de levensduur). De overleving zonder therapie is 3 maanden. Als je bovenstaande therapie geeft bij een patiënt waarvan DNA van de tumor niet gemethyleerd is dan geeft dit een overleving een jaar. Als je te maken hebt met gemethyleerde genen in het DNA van de glioblastoom cellen dan zijn overlevingen van 3-4 jaar beschreven in verband met een betere reactie op temozolide. Epilepsie was bij deze patiënte slecht instelbaar, groei tumor, overlijdt als gevolg van inklemming 21 maanden na het eerste poli bezoek.

Het gioblastoom komt voor bij 10/100.000/jr. Hersenmetastasen komen voor bij 30/100.000/jaar. Meestal long, mamma of melanoom. De verspreiding gebeurt hematogeen. In 80% van de gevallen is de primaire tumor bekend. In 20% van de gevallen kan je ook na analyse de primaire tumor niet vinden (CT-thorax, CT-MRI, mammografie, onderzoek kiemceltumor, gynaecologisch onderzoek etc.). Bij niet gevonden primaire tumoren gaan we er meestal vanuit dat het wordt veroorzaakt door een adenocarcinoom uit de darm. Er kunnen zowel solitaire als multipele metastasen in de hersenen voorkomen. Als er veel oedeem is rond de tumor is dit ook meestal een teken van snelle groei. Oedeem kleurt donker aan op een MRI. Bij een solitaire metastase is de standaardbehandeling opereren en radiotherapie, als er sprake is van een SCLC dan ook chemotherapie. Bij meerdere metastasen wordt geen operatie uitgevoerd, dan is radiotherapie de hoeksteen van de behandeling. Een glioblastoom is absoluut niet te genezen. Patiënten overlijden door inklemming.

Verdenking op een hersentumor bij:

Alarmsymptomen:

• nieuwe hoofdpijn vooral op middelbare leeftijd of daarboven

• gedragsverandering: altijd een MRI scan maken!

• braken, beeldvorming doen bij onverklaard braken

• insult, focale uitval

• TTA = TIA. Transient Tumor Attack (TTA): kortdurende fase van verlies van hersenfunctie ten gevolge van een hersentumor. Een TTA wordt vaak geclassificeerd als een TIA. Een TIA is een kortdurende fase van zuurstoftekort zonder dat een groot infarct daaraan ten grondslag ligt. Tumoren kunnen hele korte uitvalsverschijnselen geven. Verdenking TIA: altijd beeldvorming om een tumor uit te sluiten.

Bij alle mensen die verdacht worden van dementie wordt beeldvormend onderzoek gedaan omdat je dan vaak gedragsverandering ziet. Je wilt dan weten of het wel echt Alzheimer is en het geen hersentumor is. Brughoektumor geeft unilaterale gehoorsvermindering en unilateraal oorsuizen. Dit is een zeldzame diagnose. Dit is een op zich goedaardig gezwel (vaak schwannoom) rond de n. acusticus.

Filmpje

Man met krachtvermindering van de linker lichaamshelft, de linker mondhoek hing ook een beetje. Deze krachtsvermindering wordt distaal erger. Hierbij was een verhoogde spiertonus met zeer levendige reflexen. Dit past bij eerste of centrale motor neuron laesie. De patiënt had geen voetzoolreflex volgens Babinski, maar dit zou je wel verwacht hebben. Deze man had een hersentumor in zijn rechter hersenhelft.

De eerste presentatie was een epileptische aanval. Zijn hele lichaam schokte zwaar. Dit duurde drie minuten. Meneer was wel snel bij bewustzijn maar luisterde helemaal niet en was niet coöperatief. Na ongeveer 10 minuten kon meneer weer goed communiceren. Twee weken daarvoor had hij af en toe een beetje hoofdpijn, maar verder geen klachten. Het was een zeurende hoofdpijn die ook weer wegging met paracetamol. Na de epileptische aanval is hij onder de CT scan gegaan en toen is uiteindelijk met een biopt de diagnose hersentumor gesteld. Hij had een glioblastoom (rechter temporaal kwab, gelukkig niet in de frontaal kwab want dit veroorzaakt vaak gedragsstoornissen). Hij heeft later nog veel meer epileptische aanvallen gekregen. Soms wel tien per uur, ondanks gebruik van anti-epileptica. Dit waren geen heftige aanvallen maar vooral trillen van de arm en het draaien van het hoofd naar links. Inmiddels is de epilepsie goed onder controle. Bij de 20^e bestraling kreeg meneer last van de linker lichaamshelft. Dit werd heel geleidelijk steeds erger. Er is minder kracht in de linker lichaamshelft en het gevoel aan de linker lichaamshelft is anders. Aanrakingen worden minder heftig gevoeld dan aan rechts.

Bij hersenbloedingen moet onderscheid gemaakt worden tussen subarachnoïdale bloedingen en de parenchymbloeding. Bij een parenchymbloeding zit de bloeding echt in de hersenen zelf. Deze komt niet van de subarachnoïdale bloeding, maar door afwijkingen van kleine arteriolen gerelateerd aan een hypertensie. Als er geen sprake is van hypertensie of dit optreedt bij een jong persoon, moet er nagegaan worden of er een vaatmalformatie is. Zowel de subarachnoïdale bloeding als een parenchymbloeding geven zeer felle hoofdpijn. De kans dat er een subarachnoïdale bloeding is, is groter. Maar om zekerheid te krijgen wordt er een CT gemaakt.

Ongeveer 30% van de mensen is linkshandig. Alle mensen met een spraakcentrum in de rechter hemisfeer zijn linkshandig. Maar slechts zo’n 5% van de mensen heeft het spraakcentrum in de rechter hemisfeer, waardoor alsnog het overgrote deel van de linkshandigen het spraakcentrum in de linker hemisfeer heeft. Het linkerdeel van de hemisfeer is dominant voor motoriek bij 70% van de mensen en voor taal bij 95% van de mensen. Het geheugen zit door het hele brein, daarbij is dus geen sprake van links of rechts dominatie. De rechter hemisfeer is bij de grote meerderheid van de mensen dominant voor ruimte.

De 2e motorneurenen in de hersenstam liggen in de kernen van de craniële zenuwen en worden allemaal bilateraal geïnnerveerd. Uitzondering hierop is het deel van de nucleus fascialis dat de mondhoek innerveert: deze krijgt enkel van de contralaterale zijde innervatie. Dit geldt ook voor de 2e motorneuren in het ruggenmerg die verantwoordelijk zijn voor de arm en het been. Om deze reden is er een verlamming van de mondhoek en arm en been als er iets met de contralaterale hemisfeer mis is. Een laesie van de perifere craniale zenuw n. fascialis geeft een verlamming van het gehele aangezicht aan dezelfde kant van de laesie.

De tweede motorneuronen in het ruggenmerg die verantwoordelijk zijn voor innervatie van de rompmusculatuur wordt bilateraal geïnnerveerd. Het autonome zenuwstelsel is overal bilateraal geïnnerveerd.

Bewusteloosheid is in basis iets heel anders dan slaap. Bewusteloosheid en slaap zijn beide toestanden van het brein. Bij bewusteloosheid is het contact met de buitenwereld gestoord.

Bewustzijn-bewusteloos COMA:

- Bewust van jezelf en de verhouding met de omgeving

- CAVE: compleet verlamd, doof & blind

- Bewusteloos is meestal even, het geheugenverlies eromheen is groter

Bewustzijn heeft twee aspecten:

- content: waarneming, gedachten, gevoel, de inhoud van het bewustzijn

- arousal: mate van aandacht voor de omgeving

De arousal heeft een grote invloed op het content. Bij een afgenomen arousel zal er ook een gestoorde waarneming zijn en als er totaal geen arousal is, zal er ook geen waarneming zijn.

Comateuze patiënt

• Focaal of algemeen. Bij focale beschadigingen, een structureel probleem, aan een van de beide hersenhemisferen is het bewustzijn vaak intact. Als de druk heel hoog wordt in het hoofd dan wordt de hersenstam verdrukt, waardoor er uitval plaatsvindt van de reticulaire formatie. Bij algemeen is er een metabool probleem, bijvoorbeeld comazuipen. Er wordt een scan gemaakt om te differentiëren.

• Structureel of metabool

• Herkennen of er structuren beschadigd zijn die betrokken zijn bij bewustzijn (waar zit het en wat is daar de verklaring voor?)

Arousal systeem zit hoog in de hersenstam. Hoe wordt het arousal systeem uitgeschakeld?

1. Supratentorieel: hier zitten beide hemisferen. Deze moet je beide op geheel non actief stellen om het bewustzijn uit te zetten. Bijvoorbeeld bij een hypoglykemisch coma, verspreide contusiehaarden, slaapmiddelen, meningitis of een hartstilstand. Eigenlijk kunnen alle metabole ontregelingen in extreme mate leiden tot uitschakeling van beide hemisferen. Dit komt doordat de metabole processen in de hersenen dan zijn gestoord.

2. Infratentoriaal: hoog in de hersenstam uitschakeling. Hier zit de formatio reticulare. Het tentorium zit over de cerebellum heen. Dit komt vaak door ischemische schade of een trauma.

Om in coma te raken moeten dus of beide hemisferen uitvallen of moet er een uitschakeling hoog in de hersenstam zijn. Laesies van de hersenstam komen veel vaker voor bij comateuze patiënten dan uitval van beide hemisferen. Bij mensen met een groot herseninfarct die eenzijdig is, zullen daarom niet in coma raken.

Onderzoek comateuze patiënt

Probeer eerst altijd contact te maken met de patiënt!

Heteroanamnese

• Begin

• Klachten

• Ziekte: diabetes mellitus en/of hartproblematiek

• Psychiatrische toestand

• Medicatie

Lichamelijk onderzoek

• Vitaal, ABC

• Trauma : uiwendig letsel inspecteren

• Systeemziekte

• Drugs en alcohol

• Temperatuur

• Nekstijfheid. Bij hele kleintjes en bij hele oude mensen kan de nekstijfheid ontbreken. Ook als iemand bewusteloos is kan de nekstijfheid ontbreken. Bij een gewone stijve nek kan de patiënt de nek ook niet roteren. Bij nekstijfheid kan de patiënt de nek wel roteren maar de patiënt kan niet zijn kin op de borst leggen.

Neurologisch onderzoek (wat je kunt doen zonder coöperatie van de patiënt)

• Aanspreken: hier moet mee begonnen worden om zeker te weten dat de patiënt buiten bewustzijn is. Tot dit bewezen is, moet altijd gedaan worden alsof de patiënt bij bewustzijn is en dus alles wat er gebeurd mee krijgt.

• Ademhaling en patroon

• Ogen, fundi

• Pupilgrootte en reactie (wijde lichtstijve pupil ontstaan door afklemming van de derde hersenzenuw, de nervus oculomotorius).

• Oogbewegingen (niet bij bewusteloos iemand) en vestibulo-oculaire respons. Dit is het fenomeen dat wanneer het hoofd geroteerd wordt, de oogbol een symmetrisch meegaande beweging maakt. Dit is een normale reflex over de hersenstam en kan afwezig zijn bij comateuze patiënten, wat erop wijst dat de reflexboog kapot is.

• Corneareflex: bij hoornvlies aanraken doe je even je ogen dicht.

• Motor respons, spontaan en reflexen.

Met de Glasgow Coma Scale (EMV-score) kan je geen diagnose stellen maar het is wel erg nuttig om de patiënt te vervolgen in de tijd. Beoordeel ogen (max 4 punten), motorische respons (max 6 punten) en verbale respons (max 5 punten). Geef deze scores apart weer. Het schema kan nagelezen worden in het boek. Scores: Normaal 15, Licht 13 – 14, Matig 9 – 12, Ernstig 8 en lager.

Als iemand net een epileptisch insult heeft gehad: de EMV score kan laag zijn, maar je wilt deze patiënt niet intuberen. In de voorste schedelgroeve ligt de n. olfactorius. De schedel is geen lege hulst. De hersenen zijn omgeven door de liquor cerebrospinalis. Er zitten twee grote schotten in de hersenen. De falx tussen beide hersenhemisferen. Het tentorium cerebelli sluit de achterste schedelgroeve af van de hemisferen, onder de tentorii zit het cerebellum. Achter in de schedel zit het foramen magnum: dit is de enige doorgang van de hersenen naar het spinale kanaal toe. In de achterste schedelgroeve zit de hersenstam.

Inklemming:

Als iemand drukverhoging krijgt in de hersenen door bijvoorbeeld een hersenbloeding treedt verdringing van de hersenstructuren op. Dit komt doordat er in de schedel geen extra ruimte is en er geen vrije opening is waardoor zwelling kan optreden. De mediale kant van de temporaalkwab wordt over de rand van het tentorium cerebelli geperst. De hersenstam komt onder druk te staan. Hoog in de hersenstam zit het arousal systeem. Bij hoge druk en verplaatsing komt het bewustzijn in het gedrang. Dit zie je als eerste doordat de patiënt een wijde, lichtstijve pupil krijgt. Je moet dan snel een CT scan maken. Als in de achterste schedelgroeve (met cerebellum en hersenstam) ruimtetekort komt dan kan de hersenstam omhoog inklemmen. Bij algemene druk in beide hemisferen zoals bij oedeem, krijg je centrale herniatie waarbij van beide kanten de mediale zijde van de temporaalkwab naar beneden in het tentorium geperst wordt waardoor de hersenstam ook inklemt.

DD: Locked in syndrome

Bij een trauma, bij hoge druk of een hersenstaminfarct of bloeding kan een grote beschadiging ontstaan in de hersenstam. Hierbij kunnen alleen motorische banen aangedaan zijn, terwijl alle aanvoerende banen intact blijven. Er is een de-efferentiatie. Dit leidt tot verlamming aan alle ledematen tot aan het onderste deel van het gelaat. De patiënt kan niet meer spreken en niet meer slikken. Alleen oogbewegingen zijn nog mogelijk. De patiënt kan wel met de ogen knipperen, wel verticale oogbeweging maken en is wel nog bij bewustzijn. Het arousal systeem is intact. De oorzaak is een structurele laesie in de basis en/of tegmentum van de pons, ten gevolge van een trauma of een a. basilaris trombose. De patiënt heeft ook nog gevoel, dit zit aan de achterkant.

Verwardheid

Verwardheid (=licht gedaald bewustzijn) wordt voor heel veel dingen gebruikt:

- Afasie: de patiënt kan niet zeggen wat hij denkt

- Apraxie: klungelen, de patiënt kan niet meer zijn trui aantrekken

- Desoriëntatie

- Frontaal syndroom

- Amnestisch syndroom

- Delier: is het meest specifiek, een licht gedaald bewustzijn.

Delier is een fluctuerende bewustzijnsstoornis (verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis representeert een verandering in het functioneren; een verandering in cognitieve functies (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of er treedt een waarnemingsstoornis op die niet is toe te schrijven aan dementie. Vraag concreet of de patiënt iets ziet (hallucinaties) en observeer hoe de patiënt reageert. Het is een hopeloze anamnese bij een patiënt met een delier. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. Er zijn aanwijzingen uit de VG, het LO en het lab dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene medische aandoening. Een delier tremens ontstaat als gevolg van alcoholonttrekking. De meeste zijn stille delieren, vaak bij oudere mensen die een infectie hebben. Een delier is altijd een teken van een somatische disfunctie.

Oorzaken van een delier:

• Iatrogeen: slaapmiddel, anticholinergica

• Infecties: urineweginfecties, retentie, pneumonie, meningitis, encefalitis

Behandeling:

• Oorzaak behandelen

• Neuroleptica: haloperidol als het delier heftig is.

Nekstijfheid is iets anders dan een stijve nek. Bij nekstijfheid kan de patiënt het hoofd wel naar links en rechts bewegen, maar het naar voren buigen is pijnlijk. Het verschil tussen roteren en anteflexie is erg belangrijk om te maken. Dit moet onderzocht worden in liggende toestand, waarbij de patiënt normaal gesproken de kin op de borst moet kunnen leggen. Nekstijfheid ontstaat door prikkeling van de hersenvliezen. Zeker bij jonge mensen is dit zeer specifiek voor meningitis. Bij verlaagd bewustzijn en bij hele jonge en bij oude mensen kan nekstijfheid echter ontbreken bij meningeale prikkeling. Oorzaken van nekstijfheid:

- meningitis-encephalitis

- meningitis carcinomatosa

- bloeding

Het is erg belangrijk om een meningtitis te diagnosticeren, omdat het goed behandeld kan worden maar zonder behandeling erg gevaarlijk is.

15% van de bevolking heeft een slaapneiging op enig moment op de dag, maar in

Prevalentie slaapstoornissen met overmatige slaperigheid:

• Insomnia (slapeloosheid) 15%. Dit wordt vaak door omgevingsfactoren geïnduceerd, zoals stress, emoties en rouw. Hiervan is sprake bij ongeveer 13% van de mensen met insomnia. Heel zelden is er sprake van een neurologische aandoening.

• Hypersomnie

  • OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom) 0,5-1%. Dit komt vooral voor bij mannen met overgewicht op middelbare leeftijd. Ze krijgen onvoldoende ademprikkel of er is onvoldoende luchtpassage door de keel. Bij een zuurstoftekort krijgen deze mensen een wekprikkel. Ze zijn wel in slaap maar dit is niet een goed verkwikkende slaap waar je de volgende dag mee verder kunt.

  • Narcolepsie 0,05%

Hypersomnieën zijn erg invaliderend, maar ook erg goed te behandelen. Daarom is het belangrijk om de goede diagnose te stellen. Zo kunnen mensen toch weer goed functioneren in de maatschappij.

Verschillen insomnie vs hypersomnie

• Insomnie: klachten ’s nachts en overdag, maar niet ongewild in slaap vallen overdag. Er is over de dag en nacht een hyperarousal waardoor patiënten niet in slaap kunnen vallen.

• Hypersomnie: vaak ook klachten en verstoring ’s nachts, maar wel overdag ongewild in slaap vallen. Twee categorieën: 1. Er is een abnormaal verhoogde slaapneiging overdag. 2. Zowel meer slaap in 24 uur als ongewild in slaap vallen, zijn mogelijk, maar dit is geen gevolg van deprivatie ’s nachts.

Verschil verhoogde slaapneiging en vermoeidheid

• Klein deel mensen met klacht vermoeidheid heeft ook een verhoogde slaapneiging overdag.

• 50% mensen vermoeidheid lijdt aan een verhoogde slaapneiging.

Vraag aan iemand met vermoeidheid of het gaat om futloosheid of om ongewild in slaap vallen. Bent u slaperig of valt u overdag ongewild in slaap?

Het syndroom narcolepsie:

• overmatige slaperigheid overdag (EDS, kernsymptoom): gevoel van slaperigheid, slaapaanvallen. Het gaat om het onvermogen om overdag wakker te blijven. Zij voelen zich altijd zo zoals wij ons voelen na een nacht niet slapen. Wat ze ook doen, elke dag van hun leven hebben zij dit probleem. Mensen kunnen overdag ook zomaar in slaap vallen, ongeacht de situatie.

• kataplexie: is zeer typisch voor narcolepsie. Plotselinge, bilaterale spierverslapping van de skeletspieren bij een helder bewustzijn, uitgelokt door emoties (vaak positieve emoties), vooral lachen, onverwacht een goede bekende tegenkomen, sport, vertellen van mop, etc. Het lijkt net of iemand een wegraking heeft of een epileptisch insult, maar de patiënt kan achteraf precies vertellen wat er gebeurd is omdat de patiënt helder van bewustzijn is tijdens de aanval. Het kan ook een partiële aanval zijn, bijvoorbeeld alleen knikken van het hoofd. Patiënten kunnen het aan voelen komen: hoewel kataplexie plotseling komt, is het niet plotseling optimaal. Hierdoor hebben mensen vaak net de tijd om wat vast te pakken of te gaan zitten.

• hypnagoge hallucinaties (HH): levensechte, heldere dromen, moeilijk van echt te onderscheiden, tijdens inslapen en soms ook tijdens wakker worden.

• slaapparalyse (SP): slaapverlamming van de skeletspieren – onvermogen tot bewegen, helder bewustzijn, bij inslapen en/of ontwaken. Dit duurt vaak maar kort.

• verstoorde nachtelijke slaap: korte slaaplatentie, fragmentatie, frequent wakker en/of het optreden van parasomnie. Het inslapen is nooit gestoord, maar het doorslapen is het probleem.

Begint meestal tussen de 15-25 jaar, maar het komt ook wel bij kinderen voor. Waarschijnlijk zijn patiënten met narcolepsie grote delen van de dag dat ze wakker ogen niet actief. De activatiegraad is dan niet voldoende om normaal te functioneren en kennis op te nemen.

Pathofysiologie

Verlies van de ‘State Boundary Control’

• Onmogelijk een bepaalde slaap/waak fase (voldoende) lang vol te houden. Mensen kunnen wel in slaap vallen, maar dit niet lang volhouden. Mensen kunnen wel wakker zijn, maar dit niet lang volhouden.

• Fenomenen die normaal gesproken in een vaste samenhang voorkomen kunnen gedissocieerd optreden, op zichzelf en buiten de normale context: bv de spierverslapping van REM slaap treedt geïsoleerd op, uitgelokt door een emotie. Het zijn allemaal puur fysiologische verschijnselen, alleen de timing en samenhang van deze fysiologische verschijnselen gaat verloren.

Bij narcolepsie is er sprake van: gestoorde slaap, overdag ongepast slapen, er is veel minder actieve waak en er is een grotere passieve waak op een dag (je kunt dan cognitief niet goed presteren).

Diagnose narcolepsie met kataplexie:

• Kliniek: combinatie EDS en kataplexie

• Objectieve ondersteuning:

  • Polysomnografie (slaapregistratie)

  • Hypocretine meting in de liquor cerebrospinalis

Polysomnografie: EEG, registreren oogbewegingen, registreren luchtpassage neus, registreren adembewegingen, registreren zuurstofsaturatie, registreren spierbewegingen tijdens de slaap. Bij narcolepsie: slaap komt overdag en ook droomslaap kan overdag voorkomen. In de nacht is de slaap van narcolepsie patiënten veel meer gefragmenteerd met veel meer waakperiodes. De diagnose wordt gemiddeld 11 jaar later gesteld, maar het is van belang hem tijdig te diagnosticeren en behandelen.

Behandeling:

• vaste structuur slapen en waken, geplande dutjes overdag

• medicatie:

  • verhoogde slaapneiging: stimulantia zoals methyfenidaat, modafinil en dexamfetamine.

  • Kataplexie, HH, SP: antidepressiva. Antidepressiva zijn sterke onderdrukkers van droomslaap. Kataplexie, HH en SP zijn abnormale uitingen van droomslaap.

  • Gammahydroxyboterzuur (GHB): kortwerkend slaapmiddel om de nachtelijke slaap te verbeteren, zodanig dat het verkwikkender is overdag. Geen onderdrukking van REM-slaap en/of diepe slaap. Klassieke slaapmiddelen brengen mensen wel in slaap maar de slaap die de patiënt dan krijgt is niet erg fysiologisch en daarom niet verkwikkend. Pas wel op voor misbruik, wordt vaak gebruikt als ‘party-drug’ of ‘rape-drug’. Maar narcolepsie patiënten lijken minder gevoelig voor verslaving te zijn (vanwege de hypocretine deficiëntie?)

Hoe ontstaat narcolepsie?

Er bestaat ook een autosomaal recessieve vorm van narcolepsie bij honden: mutatie in de hypocretine-2 receptor. Orexine is een andere naam voor hypocretine, het wordt aangemaakt in de hypothalamus. Als je een muis maakt die geen hypocretine kan aanmaken, dan krijgt deze muis het fenotype van narcolepsie. Bij mensen met een typische presentatie van narcolepsie met kataplexie heeft 95% een niet meetbaar hypocretine in het liquor, bij controles is dit wel meetbaar. Een van de diagnostische testen is ook een hypocretine gehalte: onmeetbaar wijst op narcolepsie. Het lijkt een verworven probleem te zijn in de hersenen: verdwijnen van hypocretine producerende cellen in de hypothalamus. Een van de meest aangenomen theorieën is dat dit komt door een auto-immuunreactie.

Bijzonderheden bij kataplexie op kinderleeftijd:

Geen volledige acute kataplexie, maar een veel langduriger beloop met vooral spierverslappingen aan het gelaat en de benen. Bij kataplexie zal er nooit sprake zijn van dubbel zicht.

Conclusie:

Narcolepsie is een invaliderende hersenaandoening veroorzaakt door selectief verdwijnen van hypocretinecellen in de hypothalamus. Mits bekend met de verschijnselen is de diagnose simpel. Goed te behandelen, niet te genezen. De problemen die patiënten ondervinden beperken zich niet tot de slaap.

Narcolepsie in een bredere context

Reticulaire formatie: activeert de cortex zodat je een helder bewustzijn kunt hebben en kunt interacteren met je omgeving. Hypocretine zorgt dat de verschillende kernen van de reticulaire formatie goed samenwerken om de cortex te activeren. Hypocretine is belangrijk voor het in stand houden van een helder bewustzijn. Een andere kern, VLPO, heeft contact met dezelfde celkernen in de reticulaire formatie en heeft een remmende invloed. Die kernen hebben ook weer een remmende invloed op hypocretine. Zo krijg je effecten van een schakelaar. Dit verklaart waardoor je waarschijnlijk zo plots in slaap kunt vallen en ook weer acuut wakker kunt zijn als dat nodig is.

Pathologische bewustzijnstoestanden:

• Coma: je krijgt een coma als de kernen van de reticulaire formatie niet meer kunnen functioneren, of wanneer ze hun boodschap niet meer aan de hemisferen kwijt kunnen.

• Anesthesie: je gaat kunstmatig deze structuren blokkeren waardoor je een gedaald bewustzijn krijgt. Het gaat om dezelfde structuren als die betrokken zijn bij slaap.

Voorbijgaand:

• Syncope: tijdelijk geen bloed naar de hersenen. Kernen in reticulaire formatie en aansturing naar de cortex kunnen niet functioneren.

Slaap is een fysiologische toestand van een veranderd en ook gedaald bewustzijn dat snel reversibel is. Coma en anesthesie zijn pathologische toestanden van een (ernstig) gedaald bewustzijn. Voorbijgaand bewustzijnsverlies ontstaat door tijdelijke uitval van structuren die zorg dragen voor het genereren van een helder bewustzijn.

Het kernprobleem bij wegrakingen is dat de patiënt bewusteloos is geweest, maar er niets te vinden is. Er komt bij de neuroloog niets uit de MRI en het EEG. Bij de cardioloog komt er ook niets uit het ECG en de echo. De patiënt heeft op dat moment dus nog steeds geen diagnose.

Bewusteloosheid blijkt uit het ontbreken van normale motoriek met verlies van houdingscontrole en soms andere uitingen als stijfheid, slapte of trekkingen. Mensen zijn niet responsief en na afloop is er amnesie. De wegraking is kortdurend en gaat vanzelf weer over. Een wegraking is een diagnostisch probleem, waardoor de indeling dan ook diagnostisch is gericht. De Engelse benaming voor een wegraking is TLOC: Transient Loss Of Conciousness.

Indeling van een wegraking:

• Traumatische wegraking: hersenschudding

• Niet-traumatische wegraking:

  • Syncope

  • Epilepsie

  • Psychisch (functioneel)

Een syncope is een wegraking door cerebrale hypoperfusie. Syncopes komen heel veel voor. Een cardiale syncope kan ontstaan als de pompfunctie van het hart gestoord. Een syncope door orthostatische hypotensie ontstaat doordat er niet voldoende bloeddruk in de hersenen is. Symptomen van een syncope worden ingedeeld in twee groepen:

• hypoperfusie van de hersenen en retina: bewusteloosheid, zwartzien, schokken, etc. Het zwartzien is een allerlaatste waarschuwing voor de bewusteloosheid (zo’n 1-2 seconden er voor.)

• gekoppeld aan de oorzaak:

  • reflexsyncope: misselijkheid, bleek, zweten.

  • orthostatische hypotensie: pijn aan de schouders

  • cardiale syncope: hartkloppingen

Cardiale syncope komt voor zonder uitlokking, volledig spontaan en onverwacht. Op het ECG is vaak een verlengde QT tijd te zien. Bij een structurele hartziekte kan het eventueel wel uitgelokt worden tijdens lichamelijke inspanning. Verder zijn de symptomen gerelateerd aan de onderliggende hartziekte.

Orthostatische hypotensie is niet direct hetzelfde als licht worden in het hoofd na het opstaan. Bij de meeste mensen is dit fysiologisch als teken dat het sympatische zenuwstelsel zich nog even aan moet passen en is dus niet direct een ziekte. Bij echt de ziekte orthostatische hypotensie wordt dit uitgelokt door gaan staan of door inspanning. Bij het gaan staan moet de bloeddruk minstens 10 mmHg dalen binnen 3 minuten na het opstaan. Dit staat los van de verdere klachten. Orthostatische hypotensie kan door vele aandoeningen veroorzaakt worden die globaal in 3 groepen worden ingedeeld:

• primair

• secundair

• medicatie

Vrijwel altijd is de orthostatische hypotensie een bijwerking van medicatie en dus iatrogeen. Het komt ook veel voor bij diabetes mellitus.

De reflexsyncope komt het meest voor. Het wordt uitgelokt door pijn, angst of staan bij de vasovagale vorm. Het kan echter ook worden veroorzaakt door mictie, hoesten etc. Symptomen zijn vooraf lijkbleek, misselijkheid, zweten en soms diarree. Dit zijn allemaal autonome verschijnselen. De bloeddruk daalt zeer snel binnen een minuut en soms gaat de hartslag ook omlaag. Dit in tegenstelling tot orthostatische hypotensie, waarbij de hartslag omhoog zal gaan ter compensatie. Bij een reflexsyncope stopt de sympathicus, waardoor alle vaten open gaan staan en vasodepressie optreedt. Door activiteit van de nervus vagus daalt de hartslag. Kleine kinderen hebben vrijwel altijd een hartstilstand bij flauwvallen. De hersenactiviteit volgt vervolgens op de activiteit van het hart. Het hart staat stil door de werking van de nervus vagus. Het probleem is dus niet cardiaal, maar neurologisch. Reflexsyncopes kunnen worden opgewekt tijdens een kantelproef. Mensen staan passief in 60 graden op een kanteltafel. Herstel van de hartslag gaat vanzelf. Dit komt doordat de kern van de nervus vagus in de hersenen ligt. Als de perfusie van de hersenen verminderd, krijgt de kern zuurstof tekort en zal de nervus vagus uitvallen. Hierdoor valt de remmende werking op het hart weg en zal de hartslag weer omhoog gaan. Therapie bij reflexsyncopes is als volgt:

• bij het aanvoelen komen: manoeuvres aanleren

• voor risicosituaties: snel een halve liter vocht drinken

• op lange termijn: veel water en zout inname om de bloeddruk te verhogen

Enkel de gegeneraliseerde insulten bij epilepsie leiden tot wegraking. Er is bijna nooit een uitlokking. Het onderstaande mechanisme is namelijk een storing in de hersenen. Schokken komen bij syncope ook voor, maar hier zijn ze kort en slap en zijn het er maar een paar. Schokken bij epilepsie zijn veel grover, duren langer, zijn stijf en het zijn er veel.

Psychogene pseudosyncopes zijn langdurige aanvallen van zo’n 20-30 minuten. De aanvallen komen zeer frequent voor. De ogen zijn vrijwel altijd dicht. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese: vaak wordt verzocht om een keer de aanval te filmen. Het is geen aanstellerij of bedrog, hoewel de benaming psychogeen dit idee wel oproept.

Tot de leerstof behoort datgene wat in de leerdoelen staat en wat in de hoorcollege’s wordt verteld. Opgegeven artikelen zijn om te verantwoorden waar de stof vandaan komt, niet om uit je hoofd te leren. Leerstof is datgene wat op Blackboard staat en wat in het Neurologie boek staat.

Een ependymoom is een gezwel van het ependym. Het ependym zit op de plexus choroïdeus en is bekleding van de ventrikels. Ze zijn meestal histologisch goedaardig, maar kunnen in het brein toch redelijk wat schade geven door de beperkte ruimte en doordat ze kunnen verspreiden binnen de liquorgevulde ruimtes.

Chronisch lage rugklachten of een recidiverende meningitis op volwassen leeftijd kunnen wijzen op een open rug. Dit is dan al vanaf geboorte aanwezig, maar nooit eerder gediagnosticeerd.

Een foetale MRI is meestal niet nodig, omdat een foetale echo diagnostisch vaak al goed genoeg is. Een MRI wordt wel gemaakt als er onduidelijkheid is over de hoogte van het neurale buis defect of over gerelateerde hersenaandoeningen.

Liquor is een ultrafiltraat van bloed wat wordt geproduceerd door de plexus choroïdeus. Per dag wordt er een halve liter aangemaakt. Als er ergens een blokkade zit, zal de liquor vanzelf sprekend ophopen. De liquor wordt granulitioneus afgevoerd via de subarachnoïdale ruimte. Een hydrocephalus kan ontstaan bij een aquaductstenose of een posthemorragische ventrikeldilatatie.

Baby’s hebben grijpreflexen en zuigreflexen. Deze horen te verdwijnen, maar als de corticocorticale signaaloverdracht gestoord is, kunnen deze reflexen blijven of terugkomen. Dit is de reden dat patiënten met vergevorderde Alzheimers de reflexen hebben. Hoe hoger er een laesie is in het myelum van de piramidebaan, hoe groter de kans is dat er reflexen optreden bij verdere verlamming. Het teken van Babinski is waarschijnlijk een oude evolutionaire vorm van een grijpreflex. Dit soort oude reflexen worden normaal geremd door het myelum.

Ook bij een zeer ernstige eerste motorneuroon-laesie blijven de tweede motorneuronen gewoon bestaan. Wel kan er spieratrofie optreden: na lange tijd wijst op een eerste motorneuronlaesie, zeer snel wijst op een tweede motorneuronlaesie.

Als iemand een hemiplegie rechts heeft en valt met als gevolg hiervan een laesie van de nervus peroneus. In dit geval is er geen reflex volgens Babinski meer, wan hiervoor is een tweede motorneuron nodig die in dit geval is doorgesneden.

Axonen zijn uitlopers die signalen wegvoeren van het cellichaam. Dendrieten zijn uitlopers die signalen juist naar het cellichaam toevoeren.

Voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd is het aangeraden om drie maanden voor het zwangerworden te beginnen met foliumzuur. Hiermee kan namelijk de kans op een neurale buis defect met 70% worden verminderd.

Rhabdomyomen zijn goedaardige gezwellen in de hartspier die aanleiding kunnen geven tot ritmestoornissen na de geboorte. Ze kunnen ook weer spontaan in regressie gaan. Deze gezwellen komen voor bij tubereuze sclerose.

Het neurologisch onderzoek bestaat uit 4 delen:

• ademhaling en patroon

• aanspreken

• ogen en fundi. Het fundus is de gehele achterkant van het oog. Dit is nuttig om te bekijken omdat zo gezien kan worden of er een verhoogde intracraniële druk is. De druk blijft rond de nervus opticus gecentraliseerd, omdat de nervus opticus omringt is door dura mater. Als er bij de fundus stuwing te zien is, is er sprake van een verhoogde intracraniële druk. Een verhoogde intracraniële druk kan ontstaan door een tumor, een bloeding (subduraal, epiduraal, parenchym, subarachnoïdaal) of een groot infarct met oedeem.

• pupilgrootte en reactie

Bij een comateuze patiënt is het aanvullende neurologische onderzoek:

• oogbewegingen en vestibulo-oculaire respons. Bij de vestibulo-oculaire respons is wanneer het hoofd naar een kant gedraaid wordt, de ogen achter blijven. De vestibulo-oculaire reflex zorgt er voor dat de ogen en dus het zicht stabiel blijft bij beweging. Dit is een goed teken, want het wijst er op dat de contacten tussen het evenwichtsorgaan en de oogspierkernen in tact zijn. Als deze respons niet meer opgewekt kan worden, wijst dit erop dat de stam kapot is en dus is de prognose ontzettend slecht. Het gaat hierbij wel om patiënten die niet geintoxineerd zijn.

• corneareflex: het aanvoerende (afferente) been wordt gevormd door de sensibele n. ophtalmicus en het afvoerende (efferente) been door de n. fascialis.

• motor respons, spontaan en reflexen

Schade aan één hemisfeer leidt niet tot coma. Coma ontstaat door schade aan beide hemisferen of door schade aan de hersenstam.

Het locked-in-syndroom ontstaat door een infarct in de hersenstam. Hierdoor is er een verlamming van alle ledematen en het onderste deel van het gelaat. Daarnaast zijn patiënten niet in staat te spreken en te slikken. Patiënten kunnen vaak nog wel met de ogen knipperen en heel soms nog verdere oogbewegingen. Doordat de achterstrengen niet beschadigd zijn, is er geen sensibele stoornis. Mensen zijn ook volledig bij bewustzijn. Hierdoor voelen mensen met het locked-in-syndroom alles, ook pijn, maar kunnen zij niets doen. Ook het gehoor is niet gestoord. Het syndroom komt gelukkig zeer weinig voor: de meeste mensen met een infarct van de hersenstam komen te overlijden.

De differentiaal diagnose bij verwardheid ziet er als volgt uit:

• afasie: niet goed woorden kunnen vinden en geen goede zinnen kunnen vormen

• apraxie: niet goed weten hoe zinvolle handelingen uitgevoerd moeten worden

• desoriëntatie

• frontaal syndroom: gedragsveranderingen, zoals besluiteloosheid, agressie, gebrek aan schuldgevoel en apathie. Het grootste probleem is apathie die snel afgewisseld wordt met agressie zonder reden.

• amenstisch syndroom: geheugenverlies. Gebeurtenissen die gerelateerd zijn aan veel of sterke emoties, worden veel beter onthouden dan andere gebeurtenissen.

• delier: gedaald bewustzijn, desoriëntatie (in tijd, plaats en persoon), amnesie, visuele hallucinaties, agressie (met name door middelen) of juist sufheid. Het stille delier kenmerkt zich door sufheid en desoriëntatie. Dit komt met name voor bij oudere mensen, vaak met Alzheimer, en wordt meestal uitgelokt door koorts. Een delier is altijd een uiting van een somatische aandoening.

Een sterk gedaald bewustzijn tot comateuze toestand kan niet samen gaan met nekstijfheid. Dit is onmogelijk omdat in deze situaties volledige spierontspanning is. Een meningitis kan dus zonder nekstijfheid optreden.

Het enige verschil tussen een partieel motorische en partieel complexe epilepsie is het bewustzijn. Bij partieel complexe epilepsie is er een gedaald bewustzijn.

Bij een langdurig epileptisch insult kan er schade ontstaan aan de nieren door myoglobine afbraakstoffen.

Vormen van hoofdpijn:

• Migraine

• Misbruikhoofdpijn

• Spanningshoofdpijn

• Aangezichtspijn

• TAC’s (= Trigeminal Autonomic Cephalgia’s): Cluster hoofdpijn, Paroxysmale Hemicrania, SUNCT

• Trigeminus neuralgie

Meer dan tien procent van de bevolking heeft migraine.

Criteria voor diagnose migraine:

1. Aanvallen duren tussen 4 uren en drie dagen.

2. Hoofdpijn met twee of meer van de volgende karakteristieken:

• Eenzijdig

• Kloppend

• Ernstig (de patiënt moet naar bed)

• Toename bij activiteit

De karakteristieken hoeven dus niet alle vier aanwezig te zijn, de hoofdpijn kan dus best dubbelzijdig zijn of bijvoorbeeld verspringen van plek.

Daarnaast moet er ook minimaal één van de volgende bijverschijnselen zijn in matige tot ernstige mate:

• Misselijkheid en overgeven

• Overgevoelig voor licht, geluid of geuren

Een derde van de patiënten heeft een aura (duur tussen 10 en 60 minuten), meestal voor de hoofdpijnfase. Deze is vaak visueel en heeft een spreidend karakter. 20% heeft bij elke aanval een aura. 33% heeft bij sommige aanvallen een aura.

Een derde krijgt waarschuwingstekens (uren tot dag) voor een aanval, bijvoorbeeld: gestresst gevoel, vermoeid, overgevoelig, stemmingsverandering, trek in (zoet) voedsel, vocht vasthouden, nekpijn, geeuwen. Deze verschijnselen maken onderdeel uit van de aanval, maar patiënten beseffen dit niet. Daarom denken sommige patiënten dat hun aanvallen komen door stress, fel licht, chocolade of nekafwijkingen. De patiënten krijgen dus niet hun aanvallen door stress of fel licht. Normale gebeurtenissen worden ineens wel als stressvol ervaren door de pre-ictale prodromale stemmingsveranderen die samen gaan met een aanval. Het is dus niet zo dat stress een aanval uitlokt, maar juist andersom: een aanval leidt tot verhoogde ervaring van stress.

De herstelfase na een aanval duurt uren tot dagen. In deze periode functioneren patiënten ook niet optimaal. Ze hebben problemen met nadenken en concentreren, last van vermoeidheid en irritatie. Een volledige periode van de aanval kan dus vele dagen duren.

Het probleem van diagnostiek en op het werk is:

• als je de patiënten ziet, hebben ze het niet

• als ze het hebben, zie je ze niet.

Het wordt hierdoor vaak niet herkend en begrepen door de omgeving.

Typische migraine aura

Een groot deel van de migrainepatiënten ervaart aura’s voor de hoofdpijnfase. Het typische migraine aura wordt ook wel het fortificatie spectrum genoemd. Deze hebben de volgende kenmerken:

• De aura is niet statisch, maar een dynamisch proces

• Aura heeft een spreidend karakter.

• Meestal visueel en homoniem (in beide gezichtsvelden aan dezelfde zijde) soms is het hetroniem (inbeide gezichtsvelden maar de buitenste gezichtsvelden).

• Soms ontstaan ook andere focale neurologische uitvalsverschijnselen: sensibele of motorische stoornissen, afasie, verwardheid, of hersenstam symptomen.

• Er ontstaat langzame uitbreiding over een aantal minuten

• Soms ontstaan er verschillende symptomen na elkaar, zoals bij het cheiro-orale syndroom. Mensen zien in eerste instantie een klein aura en krijgen tintelingen in de vingers. Deze tintelingen breiden uit richting het gezicht en hoofd, waarbij tegelijkertijd het aura groter wordt. De schouder wordt hierbij overgeslagen.

• Duur aura ongeveer 5-60 minuten en wisselt van lichaamszijde bij de verschillende aanvallen.

Een migraine aura ontstaat door een golf van hyperactivatie gevolgd door een golf van hypoactivatie, niet zoals men vroeger dacht door een bloedvatverwijding.

Aanvullend onderzoek bij migraine is geïndiceerd als er sprake is van alarmsymptomen. Alarm symptomen van migraine zijn:

• Atypisch patroon

• Plotse verandering patroon of frequentie

• Begin > 50^ste jaar

• Atypische aura symptomen:

• Altijd zelfde zijde (dus niet de hoofdpijnzijde, want hoofdpijn kan wel het hele leven lang aan dezelfde kant optreden!)

• Ongebruikelijk patroon

• Duur 60 min (denk aan epilepsie)

• Direct (

• Ná het begin van de hoofdpijn start de aura

• Ongebruikelijke verschijnselen

Bij kinderen kan al op heel jonge leeftijd migraine ontstaan. Bij de anamnese helpt het om de kinderen te vragen om te tekenen wat ze zien. Tot de puberteit komt het even vaak voor bij jongens als bij meisjes. Bij kinderen duurt een migraine aanval korter dan bij volwassenen en gaan vooral gepaard met veel gastro-intestinale verschijnselen zoals buikpijn, misselijkheid en braken. Bij kinderen komt hoofdpijn meestal wat later en de buikverschijnselen staan veel meer op de voorgrond. Hierdoor is het lastig om de diagnose te sluiten en wordt er vaak eerder gedacht aan buikproblematiek dan migraine. Wanneer je vraagt om ze te laten tekenen wat ze zien, is het wel duidelijk.

Epidemiologie

Life-time prevalentie (ooit migraine) = 18%. Ongeveer 12% van de bevolking heeft regelmatig last van migraine, de verhouding vrouw:man = 2-3:1 (vrouwen 16%, mannen 8%). Het begint meestal rond de puberteit en eigenlijk altijd voor het 50^e levensjaar. 12% van de bevolking heeft de afgelopen 12 maanden een actieve migraine gehad, met een piek van mensen rond de 40 jaar. De helft van de patiënten heeft 1 tot 2 aanvallen per maand. Een kwart van de migraine patiënten heeft wekelijks een migraine aanval. 3% van de migraine patiënten heeft chronische migraine, waarbij ze vrijwel elke dag migraineklachten hebben. Meestal duren de aanvallen 1-2 dagen. Bijna één miljoen Nederlanders hebben elke maand twee of meer dagen met migraine. Elke dag hebben 80.000 Nederlanders een migraine aanval.

Migraine is invaliderend tijdens een aanval. Tevens hebben mensen tussen de aanvallen door altijd angst voor het optreden van een nieuwe aanval, onvoorspelbaar wanneer die komt. Migraine is erg kostbaar voor de gemeenschap en is daarmee de duurste hersenziekte. Global burden of disease: het hebben van een migraine aanval is een van de meest belastende ziektemomenten die je kunt krijgen.

Migraine patiënten hebben een hogere kans op comorbiditeit:

• Hartinfarct (2x)

• Herseninfarct (3x)

• Hersenschade MRI (16x) : Bij migrainepatiënten zijn er vaker witte stof afwijkingen te zien dan bij mensen zonder migraine. Tevens zijn er meer afwijkingen aan de witte stof te zien als mensen meer migraine aanvallen hebben doorgemaakt.

• Epilepsie (2x), Depressie en angststoornis (4-7x): bidirectioneel verband. Als je depressief bent of epilepsie hebt, heb je ook een hogere kans op migraine. Migraine leidt niet tot deze ziekten, maar er zijn dus waarschijnlijk gezamenlijke etiologische factoren die leiden tot beide ziekten. Dit is waarschijnlijk een genetische factor.

Behandeling van migraine:

• Aanvalsbehandeling voor de acute situatie (na 2-3 behandelde aanvallen het effect en eventuele bijwerkingen bespreken, samen met de patiënt, evalueren en zo nodig de medicatie aanpassen!):

  • Stap 1: eenvoudige pijnstillers paracetamol of aspirine

  • Stap 2: anti-braak medicatie

  • Stap 3: NSAIDs (ibuprofen, naproxen of diclofenac)

  • Stap 4: specifieke antimigraine middelen: triptanen. De patiënten zijn meestal binnen 2 uur pijnvrij. Oraal, neusspray, zetpil: 40% pijnvrij binnen twee uur, 60% vermindering van de pijn tot lichte of geen pijn binnen twee uur. Subcutane toediening: 60% pijnvrij binnen twee uur en 80% vermindering tot lichte of geen pijn. Tijdens migraine ligt het maagdarmsysteem plat, daarom wordt orale medicatie veel minder goed opgenomen. Bij het voorschrijven van Triptanen, waarschuw de patiënt en leg uit:

    • Bijwerkingen: frequent, maar kort en weinig belastend. Bijvoorbeeld gedurende een kwartier druk op de borst, of even meer pijn in de nek. Ernstige bijwerkingen:

    • “Angina pectoris-achtige” bijwerkingen: zeer zelden cardiale ischemie. De middelen zijn veilig, mits er geen hart/vaatziekten aanwezig zijn.

Wanneer moet de patiënt zo’n middel innemen? Streven is om binnen twee uur pijnvrij te zijn. Bij 1/3 van de patiënten werken de middelen tekort, ze krijgen dan een recurrence na 10-15 uur. De patiënt moet dan een nieuwe dosering nemen. Indien de eerste aanvalsdosering niet werkt, heeft de dosis van dit medicijn verhogen geen zin. Herhaald doseren als de eerste dosering na twee uur onvoldoende gewerkt heeft, heeft géén zin! Patiënten hebben vaak een gestoorde gastrointestinale opname, waardoor orale medicatie suboptimaal is. Veel patiënten geven echter toch de voorkeur voor deze vorm van behandeling.

Pijngevoelige vezels rondom de bloedvaten en hersenvliezen lopen via de nervus trigeminus, de vijfde hersenzenuw, naar de hersenstam. Als deze vezels op een of andere manier geprikkeld worden, kan dit leiden tot hoofdpijn. Normaal gesproken zit er een rem op pijngeleiding in de hersenstam. Tijdens een migraine aanval valt deze rem om onbekende reden weg, waardoor pijn ervaren wordt. Daarbij ontstaat er een retrograde stimulatie van de afferente vezels, waardoor er een tijdelijke steriele ontsteking ontstaat rondom de hersenvliezen en bloedvaten. Dit komt door vasoactieve neuropeptiden als CGRP en SP. Hiermee neemt de gevoeligheid nog verder toe, waardoor de pijn gedurende maximaal 3 dagen kan aanhouden. Triptanen blokkeren de vrijkomst van deze peptiden en het doorgeven van het pijnsignaal in de hersenen. Triptanen werken dus symptomatisch: de aanval is er wel, maar wordt niet ervaren. Tot slot geven triptanen vasoconstrictie, maar dit is volledig overbodig bij de behandeling van migraineaanvallen.

Perifere neuronale sensitisatie is het fenomeen waarbij zenuwen tijdelijk gevoelig worden voor prikkels. Dit treedt bij migraine en leidt tot kloppende hoofdpijn. De bloedvaten gaan kloppen en door overgevoeligheid van de perifere zenuwen in de hersenen wordt dit ervaren als pijn. Daarbij is er ook centrale neuronale sensitisatie in de hersenstam wat leidt tot:

• allodynie: normale prikkels die normaal geen pijn geven, geven nu wel opeens pijn.

• Verlenging van de aanval

• Een hoger risico op heroptreden van de aanval

Toediening van medicatie moet optreden voordat centrale sensitisatie optreedt, anders wordt het te complex.

Als medicatie te vroeg wordt gegeven, voordat de hoofdpijn begonnen is, werkt de medicatie echter ook niet. Dit komt doordat de receptoren waarop de medicatie werkt nog niet geactiveerd zijn. Daarom wordt de medicatie ingenomen op het moment dat de hoofdpijn net begonnen is, maar de patiënt zeker weet dat er een migraine aanval zal ontstaan. Het is niet schadelijk om het tijdens de aura te nemen, maar heeft dan totaal geen werking tegen hoofdpijn.

Vaak werkt de medicatie niet lang genoeg en treedt recurrence op. hierbij is het van belang om de patiënt uit te leggen dat er bij recurrence een volgende dosis van het middel genomen moet worden. Het werkt namelijk wel, maar blijkbaar niet lang genoeg. Dit is een groot verschil met als het middel helemaal niet werkt. Als het na 2 uur nog niet gewerkt heeft, is dit een teken dat het middel niet werkt voor de aanval. Treedt dit vaker op, dan moet er overgestapt worden naar een ander middel.

Triptanen werken het beste als ze subcutaan worden toegediend. In dat geval zal er bij 80-90% pijnvermindering zijn binnen 2 uur. Volledig pijnvrij is bij 60-75% van de mensen.

Triptanen worden gegeval als aanvallen bij andere medicatie niet binnen 2 uur leidt tot pijnvrijheid of er te veel bijwerkingen zijn met NSAID’s. Contra-indicatie is een ischaemische cardiovasculaire ziekte.

Genetische variaties leiden er toe dat er een lagere drempel is voor de triggerd factoren van migraine. Er wordt op dit moment veel aandacht besteed aan profylactische medicatie tegen migraine, gericht op het verhogen van de drempel. Een natuurlijke profylaxe is de zwangerschap, waarschijnlijk door de hormonale veranderingen. Het is echter gebleken dat de anticonceptiepil niet effectief is als profylaxe. Eer bestaan al wel effectieve migraine profylactica, maar dit zijn allemaal medicamenten die geïndiceerd zijn voor andere aandoeningen:

• Beta blokkers

• Anti-epileptica

• Calcium antagonisten

• 5HT1 agonisten

• AT1 antagonisten

De effectiviteit van deze profylactica is wisselend en onvoorspelbaar: ongeveer bij 50% efectief. Daarbij is er een grote kans op bijwerkingen. Omdat deze middelen niet zeer effectief zijn en veel kans op bijwerkingen geven, worden ze alleen gegeven als mensen meer dan 2 maal een aanval hebben en deze aanvallen onvoldoende kunnen worden behandeld met aanvalsbehandeling.

Misbruik hoofdpijn:

Misbruik van hoofdpijn is een paradoxale toename van de hoofdpijnfrequentie en -ernst door te veel gebruik van hoofdpijn-aanvalsmiddelen (2 of meer dagen per week). Er ontstaat een verhoogd aantal dagen met hoofdpijn en tevens een verhoogd aantal dagen met gebruik van hoofdpijn middelen. Hierbij is de totale hoeveelheid minder belangrijk dan het aantal keren dat medicatie is ingenomen. Het is erger elke dag een halve paracetamol te slikken dan 1 dag in de week 6 tabletten. De oorzaak liggen vaak in de ‘gewone’ pijnstillers van de drogist zoals paracetamol of aspirine (onbekend bij huisarts, dus vraag ernaar!) of in de echte migraine medicatie zoals ergotamine of triptanen. Belangrijke vraag aan de patiënt bij verdenking op misbruik/verslaving van cafeïne of pijnstillende medicatie: ‘Hoeveel dagen per week gebruikt u minstens één dosis pijnstiller?’. Daarnaast is het ook belangrijk om te vragen hoeveel cafeïne iemand inneemt, in de vorm van koffie, thee, cola of sportdrank. Ook dit kan namelijk leiden tot een toename van de hoofdpijn. Er bestaat een gevaar op misbruik hoofdpijn bij het gebruik van pijnstillers 2 of meer dagen per week.

Er is vaak sprake van hoofdpijn & hoofdpijnmiddelen gebruik op ≥ 15 dagen/maand. Er is vaak algemene malaise en concentratiestoornissen. Behalve een toename in de hoofdpijn krijgt de patiënt ook onherkenbare hoofdpijn karakteristieken.

Behandeling misbruik hoofdpijn:

• Nooit extra medicatie geven!

• Stop alle hoofdpijnmiddelen en cafeïne (3 maanden)

• Uitleg en motivatie vooraf (misbruik is oorzaak van toename in hoofdpijn, stoppen is enige remedie).

Er ontstaat een rebound-hoofdpijn die veel heftiger is dan de hoofdpijn die men nu gebruikelijk heeft. Het onttrekkingsproces bestaat uit 3 fasen:

1. Verslechtering (1-3 weken)

2. Verbetering (maanden)

3. Na 2-3 maanden minder hoofdpijn en is de hoofdpijn beter herkenbaar en behandelbaar

Spanningshoofdpijn

• Periodes in 70% van de bevolking, af en toe of eenmalig een aanval.

• Chronisch in 3% van de bevolking, vrijwel dagelijks hoofdpijn.

Spanningshoofdpijn kenmerkt zich met aanvallen die meer dan 30 minuten duren of chronische pijn. Daarbij heeft 2 of meer van de volgende karakteristieken:

• dubbelzijdig

• niet kloppend

• niet ernstig

• geen toename in pijn bij activiteit

Daarnaast mogen er geen ernstige nevenverschijnselen zijn als misselijkheid/braken, geen overgevoeligheid voor licht, geluid of geur.

Is precies het tegenovergestelde van migraine (spanningshoofdpijn is dubbelzijdig, drukkend/niet kloppend, niet zo ernstig dat de patiënt naar bed moet en neemt niet toe bij activiteit, geen ernstige misselijkheid/overgevoeligheid). Een combinatie van migraine en spanningshoofdpijn kan wel voorkomen. Het is zeer belangrijk om een onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn en migraine, omdat de behandeling volledig anders is.

De oorzaak van spanningshoofdpijn is niet bekend. Het wordt zelden veroorzaakt door spanning of stress: de naam spanningshoofdpijn is ook eigenlijk niet juist. Vroeger dacht men dit echter wel, vandaar de naam. Stress en spierspanningen zijn geen oorzaak, soms wel gevolg van de spanningshoofdpijn.

Behandeling:

• Amitryptiline/ mirtazapine (in een lage dosering!)

• Ontspanningsoefeningen (beter verdragen van de hoofdpijn)

Clusterhoofdpijn

Trigeminal Autonomic Cephalgia’s is een verzamelnaam voor strikt unilaterale (eenzijdige) hoofdpijn aanvallen, vaak net naast of achter het oog. De pijn wordt ervaren als verschrikkelijk, maar houdt slechts kort aan (een aantal seconden tot uren). Clusterhoofdpijnen of andere TAC’s treden wel frequent op: meerdere aanvallen op een dag. Naast de pijn zijn er hele uitgesproken verschijnselen van autonome disfunctie aan dezelfde kant van het gelaat.

Clusterhoofdpijn is als volgt gedefinieerd:

• Aanvallen van extreem ernstige hoofdpijn van 15 minuten tot maximaal 3 uur

• Unilateraal temporaal of intra-peri-orbitaal. De pijn is dus zeer gelokaliseerd, niet diffuus

• Ipsilaterale faciale autonome symptomen: meestal een rood tranend oog, soms met het teken van Horner (miosis met ptosis) en/of oedeem van het ooglid. Ook kunnen ze een eenzijdige loopneus of een geblokkeerde neus krijgen. Tot slot kan heftige voorhoofdtranspiratie aan één zijde optreden.

• Bewegingsdrang

• Tot 8 aanvallen van de pijn per 24 uur, vaak ‘s nachts. Hierdoor kan vermoeidheid ook een symptoom zijn.

80% van de personen met clusterhoofdpijn heeft een episodische vorm van cluster hoofdpijn. Er is een periode van een paar weken tot paar maanden, vaak gekoppeld aan de herfst of lente, met aanvallen. Deze periode worden afgewisseld met klachtenvrije periodes van enkele maanden tot jaren. Tijdens de clusterhoofdpijn periode worden aanvallen uitgelokt door:

• Alcohol

• Lage zuurstofspanning

• Nitroglycerine

• Seksuele potentieverhogende middelen zoals viagra

De overige 20% van de personen met clusterhoofdpijn heeft chronische clusterhoofdpijn. Dit wordt ook wel de ‘suicide headache’ genoemd. Mensen hebben continue, dag in dag uit, aanvallen van clusterhoofdpijn. Deze vorm wordt vaak gemist, omdat het minder bekend is dan de episodische vorm.

Clusterhoofdpijn is zeldzaam (1:1000). Het treft vaker mannen dan vrouwen (3:1), in tegenstelling tot bij migraine. Het kan soms ook bij hele jonge kinderen optreden. Soms wordt de clusterhoofdpijn veroorzaakt door een structurele laesie in de hersenen.

Patiëntdemonstratie I

Mevrouw van B, geboren in 1975. Mevrouw is 2 jaar geleden 100% afgekeurd: ze was aan het rommelen met allerlei medicatie, omdat zij dagelijks last had van hoofdpijn. Omdat niets hielp, kwam zij op 3 december 2013 voor het eerst op de hoofdpijn poli.

Als mevrouw een pijnscore zou moeten geven aan de hoofdpijn zou zij voor de dagelijkse hoofdpijn een 6 geven. Ze heeft echter ook pijnaanvallen over de chronische pijn heen, die ze scoort met een 8 tot 9. De hoofdpijn is begonnne met aanvallen rond haar 20ste levensjaar. De pijn is kloppend en eenzijdig.

Bij hoofdpijn zijn er twee vragen direct van belang:

• Aanvalsgewijs of continue?

• Verschijnselen?

Toen de klachten begonnen wist mevrouw niet zo goed wat er aan de hand was. Ze kreeg veel pijn in haar nek en last van haar spieren. Ze lag veel in bed en kreeg na een paar dagen dan ernstige hoofdpijn. Zij dacht dat de pijnen kwamen door het veelvuldig in bed liggen. De huisarts wist het echter ook niet en gaf aan dat zij ‘hier maar mee moest leren leven’. Bij het krijgen van een hoofdpijn aanval kon ze in het begin nog niet aangeven wanneer er een aanval aankwam. Voor haar gevoel was het wel altijd als er iets leuks gebeurde. De pijn was altijd unilateraal, maar afwisselend links en rechts bij verschillende aanvallen. Tijdens een aanval was mevrouw overgevoelig voor licht, geur èn geluid. De duur van een aanval was wisselend: van een paar uur tot een paar dagen. Slapen hielp soms, net als inname van ibuprofen. De diagnose is migraine. Nu moet worden uitgezocht of er sprake was van migraine met of zonder aura. Mevrouw geeft aan dat zij in het begin niet heel bewust bezig was met de aanvallen. Nu let zij meer op bijkomende verschijnselen: soms ziet zij alleen spikkeltjes door haar gezichtsveld, maar vaak heeft zij wazig zicht aan één zijde. Dit is waarschijnlijk geen aura.

In het begin waren de aanvallen 1 keer in de 2 maanden. In de loop van de tijd werd het echter. Ze begon met profylactische medicatie: propranolol en laxantia. De afgelopen 5 jaar is de klacht ernstiger geworden: de aanvallen kwamen veel vaker en daarbij kreeg zij last van dagelijkse chronische hoofdpijn. Zij nam veel medicatie: een cocktail van triptan en ibuprofen. De chronische hoofdpijn is een vorm van misbruik hoofdpijn door overmatig medicatiegebruik. Zij nam afgelopen december inmiddels zo’n 4 dagen per week medicatie tegen de hoofdpijn. Ze had in haar beleving elke dag last van hoofdpijn.

De uiteindelijke diagnose van mevrouw op dit moment is dus migraine zonder aura met misbruikhoofdpijn. Er werd mevrouw verteld dat zij moest stoppen met alle medicatie. Dit heeft zij gedaan. Gedurende 8 weken was dit echt verschrikkelijk: de pijn werd erger en de aanvallen werden zwaarder. Na 7 weken trok zij het niet meer, dus belde ze naar het ziekenhuis. Toch werd haar geadviseerd om door te zetten. Dit heeft heel goed uitgepakt en ze heeft nu nog maar zo ongeveer 1 keer per week een aanval. Mevrouw vermijd pilgebruik, hoewel ze dit nu officieel wel weer mag. Bij een aanval gaat zij nu zoals vanouds naar bed, waarna het over gaat. De artsen hopen dat het nog beter zal gaan en de aanvallen naar 1 keer per paar maanden zal gaan. Er is mevrouw geadviseerd om weer propranolol te gaan gebruiken, maar zij is hier enigszins terughoudend in omdat ze al zo veel medicatie heeft gebruikt.

Mevrouw geeft aan dat zij nog wel afgekeurd is, omdat de behandeling en verbetering nog zo recent zijn. Ze heeft twee kinderen en kan al wel veel meer activiteiten samen ondernemen. Haar kinderen zijn ook een reden dat ze altijd sneller naar pillen heeft gegrepen, om toch nog redelijk te kunnen functioneren. Tijdens de zwangerschap en borstvoeding periode heeft zij geen last gehad van de migraine aanvallen.

Patiëntdemonstratie II

Meneer H. Hij had pijn voornamelijk aan één kant van het hoofd, voornamelijk links. De pijn was diffuus. Hij had ook last van een tranend oog en een lopende neus, beiden aan dezelfde kant van de hoofdpijn. Een aanval duurde tussen een half uur en anderhalf tot twee uur. De aanvallen traden op het hoogtepunt ongeveer 5 tot 6 keer per dag op. Meneer heeft geen idee of het ergens door uitgelokt wordt. Tijdens een aanval ging minder stil zitten, niet bewegen en hopen dat het snel over zou gaan. Hij had ook aanvalsvrije periodes.

De aanvallen kwamen opzetten vanuit het niets. Als eerst krijgt hij een kort lontje, geïrriteerdheid tot licht agressief gedrag. Op het moment dat meneer zich realiseerd dat er iets gaat gebeuren, treedt er binnen een paar seconden pijn op. De pijn is unilateraal en niet te dragen. Hij vergelijkt het alsof er lucht in zijn hersenen wordt gepompt, wat leidt tot het gevoel alsof zijn hersenen gaan ontploffen. In de loop van een paar uur neemt de pijn geleidelijk af. Na een aanval gaat hij naar bed om te slapen. Bij het wakker worden was de pijn over, maar voelde hij zich ontzettend brak. Tijdens een aanval had hij een rood tranend oog, een lopende neus en een afhangend oog aan dezelfde kant als de hoofdpijn. De diagnose is clusterhoofdpijn.

Het heeft ongeveer 4 of 5 jaar geduurd voordat de symptomen herkend werden als clusterhoofdpijn. In deze periode heeft hij ongeveer 1 tot 2 keer per jaar een periode van aanvallen gehad. Gemiddeld duurde een periode zo’n 6 weken. Buiten deze periodes waren er totaal geen klachten. Meneer werd verwezen naar de tandarts, waar tanden zijn getrokken en kaakholte operaties zijn uitgevoerd. Nu weet men dus dat dit allemaal voor niets is geweest.

Meneer wordt behandeld met sumatriptaan. Dit werkt ontzettend goed, met name bij de subcutane toediening. Zuurstof kan werken bij clusterhoofdpijn. Hierdoor is er enige overlap met de migrainbehandeling, waar zuurstof echter niet werkt.

De meeste aanvallen treden op tussen 10 uur ‘s avonds en 5 uur ‘s ochtends. Door de ernstig gestoorde nachtrust heeft meneer afspraken gemaakt op zijn werk. Hij werkte gewoon tijdens de aanvalsperiodes, maar begon ‘s ochtends iets later en beperkte zich tot de iets eenvoudigere taken. Hij is bang dat als hij niets meer doet, hij zieker zal worden van het niets doen dan van de ziekte zelf.

Vervolg Clusterhoofdpijn

De behandeling is altijd een combinatie van aanvalsbehandeling met profylaxe. De profylaxe is zo belangrijk, omdat er zo ontzettend veel aanvallen zijn. Het belangrijkste middel wat gebruikt wordt voor profylaxe is verapamil: een calcium kanaal blokker. Bij de episodische vorm van clusterhoofdpijn wordt de profylaxe enkel in de klachtenperiode gegeven. Propranolol werkt niet, dit in tegenstelling tot bij sommige vormen van migraine. De behandeling van aanvallen is als volgt:

• 100% zuurstof (7-12L/min). Dit is effectief bij 50-60% van de patiënten

• subcutane sumatriptan injectie, werkzaam binnen 10 minuten. Dit is effectief bij meer dan 90% van de patiënten.

Veel patiënten met clusterhoofdpijn krijgen oraal triptan. De resorptie van orale medicatie duurt echter veel te lang tegen een aanval. Tabletten werken dus niet en subcutane toediening is noodzakelijk. Daarom kan alleen sumatriptan worden gegeven: alle andere triptanen komen enkel in tabletvorm.

De differentiële diagnose bij cluster hoofdpijn:

• tandproblematiek en KNO stoornissen

• acuut glaucom een oogziekte van aanvalsgewijze pijn in het oog, maar er zijn hierbij geen autonome verschijnselen of bewegingsdrang. Daarbij is er wel sprake van verlies van zicht en het zijn van halo’s. Het wordt vaak ‘s nachts erger.

• Migraine

• Trigeminus neuralgie.

• (chronische) paroxysmale hemicranie: lijkt in alles op clusterhoofdpijn, maar duurt veel korter: zo’n 2 tot 15 minuten. Daarbij komen ze meer frequent voor: tot 30 aanvallen per dag. In tegenstelling tot clusterhoofdpijn zijn het met name vrouwen en er is geen sprake van bewegingsdrang. Behandeling vindt plaats met indomethacine.

Trigeminus neuralgie

Bij trigeminus neuralgie worden aanvallen vaak uitgelokt door het aanraken van de wang of het snel veranderen van temperatuur. De aanvallen zitten in de eerste, tweede of derde tak van de trigeminus. De pijn komt in series van een paar seconde tot een paar minuten. Het is echt beperkt tot het gebied van de nervus trigeminus en er zijn géén autonome symptomen. Behandeling vindt plaats met carbamazepine.

Bij orthostatische hypotensie kan door langdurige hypotensie een pijn in de schouders ontstaan. Dit komt doordat de spieren ischemisch worden. Dit is wat de mensen voelen. Als niemand doorheeft dat er een lage bloeddruk is, kan eenvoudig een verkeerde diagnose gesteld worden: bijvoorbeeld een orthopedisch probleem of hartziekte.

Slaapdeprivatie is het onthouden van slaap. Mensen hebben chronisch te weinig slaap. In onze huidige maatschappij is dit een groot probleem, door veranderde leefstijl.

Reflexsyncope is een verzamelgroep van stoornissen. Soms wordt de vasovagale reflex aangezet door het zien van een angstprikkel (als bloed), door urineren, door staan of door emoties. Vaso slaat in dit geval op de bloedvaten die allemaal open gaan staan en vagaal op dat het hart langzamer gaat werken. Dit samen leidt tot een sterke daling in bloeddruk.

Circulatie van de hersenen kan onmiddelijk tot stilstand komen door verschillende trucs. Één hiervan gaat als volgt:

1. hurken, waardoor het bloed uit de benen wordt geperst

2. hyperventilatie, waardoor er cerebrale vasoconstrictie ontstaat

3. plotseling opstaan en een vasalva maneuvre (=persen). Door de hierdoor ontstane hoge druk in de thorax kan er geen bloed meer de thorax in. Door het plotseling opstaan zakt het bloed in de benen

Hierdoor komt het hartbloedvolume volledig tot stilstand te staan en zal men het bewustzijn verliezen. Een reflexsyncope leidt tot een beroerd gevoel door de autonome hyperactivatie. Bij een dergelijke manouvre is dit niet van toepassing, waardoor mensen zich niet beroerd voelen.