Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Behavior modification

Hoofdstuk 20 Gedrags diagnostiek: Eerste beschouwingen

Behavioral assessment gaat over het verzamelen en analyseren van data om a) het doel gedrag te omschrijven, b) om te identificeren van mogelijke oorzaken van het gedrag, c) om de juiste behandeling te selecteren en d) om de uitkomsten van de behandeling te evalueren. Een succesvolle behaviour modification programma bevat 4 fases, de screening of intake, de preprogram assessment fase, de behandelfase (treatment phase), en de follow-up fase.

1. De screening of intake: In de intake is het de bedoeling om achtergrondinformatie over de persoon te verkrijgen en vast te stellen wat het probleem is volgens de persoon of omstanders. Het gaat hierbij om geslacht, leeftijd, thuissituatie, werk, enz. Ook wordt in deze fase de persoon uitgelegd hoe de instantie werkt en welke eisen aan de cliënt worden gesteld. Vervolgens wordt er gekeken of er sprake is van een crisis conditie, denk aan kindermishandeling, of risico voor zelfdoding, waar gelijke interventie nodig is. Ten slotte worden er gestandaardiseerde testen gegeven om te zien of deze persoon een psychische stoornis heeft.

2. Preprogram assessment phase: In deze fase wordt het gedrag dat moet veranderen vastgesteld. Er wordt een baseline gecreëerd en onderzocht welke controlling variabelen aanwezig zijn. Naar aanleiding van het gedrag wordt bepaald welke behandeling het beste bij de persoon en het probleem past.

3. Behandel fase (Treatment phase): Deze fase is bedoeld voor de behandeling van de persoon. Tijdens de behandeling wordt er bijgehouden wat er gebeurt en wat de vooruitgang is van de persoon.

4. Follow-up phase: In deze fase wordt er gekeken welke vooruitgang er is geboekt met de behandeling en hoe het gedrag van de persoon is na de behandeling.

Het definiëren van het doel gedrag (target behaviour) in duidelijke, complete, en meetbare termen is een cruciale voorwaarde voor het ontwerp en in gang zetten van een gedrag modificatie programma. Voor het verzamelen van informatie voor target behavior zijn er 3 manieren.

1. Indirect assessment procedures: Een indirecte manier van informatieverzameling is de persoon interviewen of een vragenlijst voorleggen over zijn gedrag. Een interview helpt om a) de grootste problemen te identificeren, b) te selecteren van probleem gebieden voor een eerste behandelfocus, c) het probleem gebied vertalen naar gedrags tekorten en overmaten, d) te identificeren van controle variabelen van het probleemgedrag, en e) het identificeren van specifieke gedrags objectieven voor behandeling. Voor vragenlijsten zijn er veel bekend die je kunt helpen met het diagnosticeren van probleem gedrag. De meest gebruikten zijn Life history vragenlijsten, self-report checklists, en derde partij gedrags checklist. De twee vormen van indirecte diagnostische procedures kunnen ook bij de personen in de directe omgeving van de persoon. Een rollenspel is ook een vorm van indirect assessment. Mocht de persoon al bekend zijn bij verschillende instanties is het verstandig om in overleg met hem of haar deze informatie op te vragen om een beter en compleet beeld te krijgen. Een andere vorm van indirect assessment is zelf-monitoren. Dit houdt in dat persoon zelf bijhoudt hoe vaak het gedrag zich voordoet, en waar het ongewenste gedrag uit bestaat.

Voordelen:

a) Kost weinig tijd.

b) Vragenlijst kan op elk moment ingevuld en nagekeken worden.

c) Geeft informatie over verborgen gedrag.

Nadelen:

a) Mensen zijn niet altijd eerlijk over hun gedrag.

b) Mensen willen zich mooier voordoen dan ze zijn.

c) Je verkrijgt informatie uit een tweede bron en op die manier kan er bias optreden.

2. Direct assessment procedures: Direct assessment houdt in dat er iemand die getraind is (liefst zelf) een aantal keer gaat kijken naar het gedrag en hier een observatie van maakt. Dit gedrag is dan de baseline. Vanuit dit gedrag kunnen er verder stappen worden genomen. Voordelen:

a) Betrouwbare data voor een baseline, verkregen door een expert.

b) De verkregen data zijn niet afhankelijk van anderen.

c) Goed zicht op de oorzaken en gevolgen van het gedrag

Nadelen:

a) Tijdrovend.

b) Gedrag kan veranderen wanneer iemand observeert.

c) Niet iedereen kan goed en onafhankelijk observeren.

3. Experimental assessment procedures: Experimenteel assessment is bedoeld om erachter te komen wat de oorzaken en gevolgen zijn die het gedrag controleren en ervoor zorgen dat het gedrag blijft bestaan. Ook wel Functional analyses genoemd.

Voordelen:

a) Indien goed uitgevoerd erg valide.

b) Duidelijk zicht op het probleem

Nadelen:

a) Situatie moet manipuleerbaar zijn.

b) Onderzoek geeft verschillende situaties. Zijn ze wel alle mogelijke situatie behandeld?

c) Erg tijdrovend.

d) Hoge kosten.

4. Computer-assisted data collection

Computers en technologie groeien nog steeds om data te verzamelen. De effectiviteit en nauwkeurigheid van het verzamelen en analyseren van directe observatie en zelf-monitoring data nemen nog steeds toe.

Het verkrijgen van data is erg belangrijk. De data zorgen ervoor dat het probleem op een nauwkeurige manier in kaart wordt gebracht. Dit heeft voordelen voor de latere behandeling. Redenen waarom data wordt verzameld zijn:

1. Goede informatie zorgt ervoor dat de behandelaar kan beoordelen of hij of zij de juiste persoon is voor de cliënt om het probleem te kunnen oplossen.

2. Een duidelijke baseline geeft aan of het probleem wel zo ernstig is als gedacht. Wanneer er wordt gekeken hoe vaak het gedrag voorkomt kan er vastgesteld worden om het gedrag wel een probleem is.

3. Door goede data verzameling kan er bepaald worden welke behandeling het beste is voor het aanpassen van het gedrag en voor de cliënt.

4. Door het goed bijhouden van de data is te bepalen tijdens de behandeling of er verandering optreedt in het gedrag. Op die manier is er controle over of het inderdaad de juiste behandeling is.

5. Door het bijhouden van data kan later aangetoond worden dat de behandeling werkt en of de behandeling kan worden ingezet bij meerdere personen.

Hoofdstuk 21 Directe gedragsbeoordeling: Wat op te nemen en hoe

Uit het vorige hoofdstuk is vast te stellen dat directe gedrags diagnostisering een voorkeur heeft tegenover indirecte gedrags diagnotisering. Maar hoe moet je nou meten, diagnosticeren, of het gedrag evalueren? In het meten van direct gedrag is er onderscheid te maken tussen 6 gebieden.

1. Topografie van gedrag: De topgrafie van een reactie is de specifieke bewegingen betrokken bij de reactie. Bijvoorbeeld: een leraar wil een kind met een beperking leren om zijn hand op te steken als hij iets wil vragen. De leraar kan eerst bepalen welke stappen hij gaat nemen en deze volgen met shaping. Bij shaping kan het nuttig zijn om gebruik te maken van plaatjes om de stappen te verduidelijken.

2. Hoeveelheid van gedrag kan op twee manieren worden bekekene, de frequentie en de duur.

Frequentie van gedrag houd in hoe vaak een bepaald gedrag voorkomt in een bepaalde periode. Om te bekijken of een behandeling werkt kan er een A-B-A-B schema worden bijgehouden. A is de baseline en B is de behandeling. Bijvoorbeeld: A het gedrag komt 15 keer voor. Tijdens de B behandeling komt het gedrag 6 keer voor. Om nu zeker te weten of het programma werkt en er niets anders speelt, wordt de behandeling gestopt. Het gedrag A wordt weer meer. Vervolgens wordt er weer met de behandeling gestart (B) en wordt het gedrag weer minder. Op deze manier kunnen we zeggen dat het zeer waarschijnlijk is dat het gedrag verandert door de behandeling.

Soms is het niet belangrijk om te kijken naar hoe vaak het gedrag voor komt maar hoe lang het gedrag aanhoudt (Duration). Dit komt vooral voor bij woedebuien. Hoe zou je die moeten beoordelen? Is elke stamp op de grond een extra streepje of alleen het slaan? In zo’n geval is het belangrijker om te weten hoe lang de woede aanhoudt.

3. Intensiteit van gedrag: Het kan van belang zijn om de intensiteit van gedrag te meten. Bijvoorbeeld: wanneer een kind veel schreeuwt maar lang niet altijd even hard is het goed om te weten hoe hardt het schreeuwt. Dit kan dan gemeten worden in decibel. Een tennisser die gaat serveren wil graag weten hoe de intensiteit is van zijn slag. Tegenwoordig wordt dit allemaal bijgehouden door apparaten.

4. Stimulus controle van gedrag: Hiermee wordt bedoeld de correlatie tussen een stimulus en een reactie. Hier wordt gedrag bekekenen in welke situaties of condities een gedrag voorkomt. Bijvoorbeeld: een rood blokje in een rode doos leggen.

5. Looptijd van gedrag: Hiermee wordt bedoeld de tijd tussen de aanwezigheid van een stimulus en het begin van het gedrag. Bijvoorbeeld: een kind krijgt een rekentaak van de leraar. Het kind werkt zeer geconcentreerd aan de taak wanneer het kind begonnen is met de taak. Het duurt alleen een half uur voordat het kind begint. Het kind kletst eerst wat met de jongen naast hem en doet andere dingen. Dit kind heeft een lange latency voordat het start. Bij latency wordt vaak gebruik gemaakt van timers, stopwatches en klokken.

6. Kwaliteit van gedrag: Hiermee wordt de kwaliteit van het gedrag bedoeld. De kwaliteit van gedrag staat nooit alleen, maar hangt altijd samen met 1 van de vorige 5 begrippen. Bijvoorbeeld: een kind is goed in schoolwerk (kwaliteit) dit wordt gemeten met het aantal vragen goed die hij scoort op toetsen (amount) of de hoe hard hij werkt (intensiteit). Een kunstschaatser wordt beoordeeld op zijn prestaties tijdens de wedstrijd (kwaliteit). De jury kan het niet eens zijn met hoe goed ze het heeft gedaan. Ze landt op 1 been maar raakte met haar andere been ook het ijs (topografie). Op deze manier staat kwaliteit in verbinding met de overige begrippen.

Strategieën voor het noteren van gedrag

Het noteren van gedrag hangt nauw samen met het type gedrag dat je wilt observeren. Er zijn drie basis technieken voor het noteren van gedrag, namelijk continuous recording, interval recording, en time sampling.

1. Continuous recording: Het noteren van al het targetgedrag gedurende een observatie. Het continue opschrijven wordt vooral gebruikt bij het gemakkelijk te noteren gedrag, en waar de duur redelijk hetzelfde is. Bijvoorbeeld: het aantal sigaretten dat iemand rookt. Of het aantal keer dat een kind een ander kind slaat.

2. Interval recording noteert gedrag als wel of niet voorkomend tijdens een bepaalde periode van tijd, en wordt vaak gebruikt wanneer de reacties variëren in duur van gedrag. Er zijn twee soorten interval recording namelijk:

a) Partial interval recording. Hiermee wordt bedoeld dat gedurende een bepaalde interval maximaal 1 keer het gedrag wordt gemeten, ongeacht de frequentie en duur van het gedrag in dat interval. Bijvoorbeeld: het observeren van een kind dat geluiden maakt in de klas. Het interval duurt 5 minuten, en de observeerder kijkt naar het kind. Op het moment dat het kind op dat moment het gedrag vertoond wordt het genoteerd. Het maakt niet uit hoe lang het gedrag aanhoudt. Na de 1^e keer dat het gedrag wordt gezien wordt dit genoteerd.

b) Whole interval recording. Hiermee wordt bedoeld dat het gedrag gedurende de gehele interval moet plaatsvinden. Bijvoorbeeld: een kind met woede uitbarstingen wordt geobserveerd. Er is een interval van 1 minuut. Elke keer dat het kind woede laat zien van een minuut lang wordt dit genoteerd.

3. Time sampling recording: Hiermee wordt bedoeld dat een gedrag wordt genoteerd als voorkomend of niet voorkomend tijdens een korte tijd die wordt geobserveerd en dan voor een langere periode niet. Bijvoorbeeld: een kind dat steeds hen en weer beweegt. Elk uur wordt er 30 seconden gekeken of het kind dit gedrag vertoont. Een special e manier voor time sampling is momentary time sampling waar gedrag wordt genoteerd als voorkomend of niet voorkomend op specifieke tijden dan de dag.

Soms komt het ook voor dat een observeerder interval recording en time-sampling recording wil toepassen. De observeerder zal dan bijvoorbeeld voor een specifiek interval (zeg 10 seconden) de leerling observeren, and dan het gedrag noteren in de volgende 10 seconden. Zo zou je ook meerdere leerlingen tegelijkertijd kunnen observeren door eerst eentje 10 seconden te observeren en dan 10 seconden te noteren als voorkomend of niet voorkomend, en dan door te gaan naar een andere leerling, en weer terug te komen bij dezelfde leerlingen voor de tweede, derde of vierde keer. Deze manier van observeren wordt ook wel interval-recording procedure genoemd.

Assessment van de nauwkeurigheid van observaties

De nauwkeurigheid van observaties kan door drie soorten fouten worden beïnvloed:

Ten eerste kan de respons definitie vaag, subjectief, of niet compleet zijn zodat de observeerder niet goed weet wat die eigenlijk moet observeren. Ten tweede kan het zijn dat in de situatie waarin geobserveerd wordt het lastig is om gedrag te observeren door verschillende afleidingen. Ten derde kan een niet goed getrainde, ongemotiveerde observeerder invloed hebben op de nauwkeurigheid van observaties. Om de nauwkeurigheid van de observaties weer terug te brengen wordt er vaak gebruik gemaakt van interobserver reliability (IOR). Dit is wanneer twee mensen onafhankelijk van elkaar observeren en daarna hun informatie vergelijken. IOR scores van 80% tot 100% zijn acceptabel in gedragsmodificatie programma’s.

Hoofdstuk 22 Het doen van onderzoek in gedragsverandering

Om te testen of een gedragsbehandeling ook daadwerkelijk werkt en kan worden gegeneraliseerd kan er een ABAB schema worden toegepast. Dit is een schema waarbij er een baseline (A) wordt geconstateerd en vervolgens een behandeling (B) wordt geïntroduceerd. Om uit te sluiten of er andere factoren een rol spelen wordt de behandeling gestopt en wordt er gekeken of het gedrag terug gaat naar het gedrag van de baseline (2^e A). Wanneer dit het geval is wordt er opnieuw een behandeling (2^e B) gestart. Als het gedrag verbetert betekend dit dat het zeer waarschijnlijk is dat de behandeling werkt. Deze behandeling wordt ook wel reversal – replication design of een withdrawal design genoemd. Bijvoorbeeld: Kelly heeft moeite met rekenen en het maken van sommen. Er wordt een baseline vastgesteld (A). Het blijkt dat Kelly op de helft van het maken van de sommen zit vergeleken met de rest van de groep. Er wordt een behandeling gestart (B) en na een week zit Kelly op hetzelfde gemiddelde als de rest van de klas. Om te kijken of er geen andere factoren meespelen, stopt de leraar de behandeling. Het aantal sommen dat Kelly maakt daalt naar het gemiddelde van de baseline (2^e A). Vervolgens start de leraar de behandeling (2^e B) weer en gaat het gemiddelde aantal gemaakte sommen weer omhoog. De leraar heeft dus een oorzaak-gevolg relatie gevonden tussen bepaald gedrag en de behandeling. In onderzoekstermen is het meten van gedrag de afhankelijke variabele, in dit geval de goed gemaakte sommen, en de onafhankelijke variabele de behandeling of interventie, in dit geval het programma van de leraar was de onafhankelijke variabele.

Twee overwegingen in het evalueren van een mogelijke oorzaak-gevolg relatie zijn interne validiteit (internal validity) en externe validiteit (external validity). Een behandeling heeft interne validiteit wanneer het overtuigend bewezen is dat de onafhankelijke variabele de geobserveerde verandering veroorzaakte in de afhankelijke variabele. Er is sprake van externe validiteit wanneer er een behandeling gegeneraliseerd kan worden naar andere behandelingen, individuen, settingen of gedragingen.

Vaak wordt er getwijfeld over hoe lang een bepaalde baseline moet zijn. Dit verschilt per individu. Aspecten om over na te denken zijn de nieuwigheid van de afhankelijke en onafhankelijke variabele. Wanneer iets nieuw is wil je waarschijnlijk meer onderzoeken, dan wanneer dit al vaker is gedaan. Ook spelen praktische overwegingen een rol in de lengte van de baseline. Niet iedere observeerder of cliënt heeft evenveel tijd en hier moet een tussenweg in gevonden worden. Ten slotte zijn ethische aspecten belangrijk om te overwegen, waar een hele lange baseline ethisch onverantwoord kan zijn. Soms is het onmogelijk om terug te gaan naar de baseline, bijvoorbeeld door een behavioural trap. Een kind heeft nou eenmaal iets geleerd, en dat kan je niet terugdraaien. Dit betekent dat het moeilijker is om te bewijzen dat de behandeling werkt. Een voorbeeld van zo’n situatie is: een kind dat leert lezen door een methode. Als het kind kan lezen gaat het nooit meer terug naar niet kunnen lezen.

Multiple baselines designs

Wanneer het onmogelijk of onacceptabel is om terug te keren naar de baseline, worden multiple-baseline design gebruikt zonder terug te keren naar een eerdere baseline. Drie soorten worden hiervan genoemd:

Multiple baseline over verschillende gedragingen design: Dit is een experiment waarbij de behandelaar geen terugval wil in het programma en de vooruitgang van de cliënt niet wil verliezen. Een onderzoeksopzet wordt gemaakt met een basislijn voor twee of meer gedragingen van een individu, gevolgd door een behandeling opeenvolgend op deze gedragingen. Bijvoorbeeld: de leraar wil niet dat Kelly een terugval krijgt maar wil wel graag aantonen dat zijn methode werkt. Hij start bij Kelly dezelfde methode op lezen en spellen. Bij rekenen was de baseline 5 dagen en daarna starten met de behandeling. Bij lezen is er een baseline van 10 dagen en daarna wordt gestart met een behandeling. Bij spellen wordt na 15 dagen baseline gestart met een behandeling. Als in al deze gevallen na de baseline het gedrag verbetert, kan worden aangetoond dat de behandeling werkt.

Een mogelijk probleem met dit design is dat de gedragingen mogelijk niet onafhankelijk zijn. Wanneer de leraar de behandeling heeft toegepast op een gedraging terwijl de andere gedragingen nog op baseline zitten, er toch al een verandering kan optreden, kan de leraar niet overtuigend de verbetering naar de behandeling toeschrijven. Er is respons generalisatie opgetreden. Daarbij moet ook worden gezegd dat wanneer er wordt aangetoond dat het voor 1 individu werkt, dit nog niet meteen aangeeft dat het voor iedereen werkt.

Multiple baseline over verschillende situaties design is een onderzoeksopzet met een basislijn voor twee of meer situaties, gevolgd door een behandeling opeenvolgend op de situaties. Een voorbeeld is een jongen die zich vriendjes inbeeldt en hiertegen praat gedurende de dag. Deze jongen gaat op kamp en dit gedrag verstoort de sociale vaardigheden met andere kinderen. Er worden 4 momenten gekozen waarop data wordt verzameld en de behandeling wordt gestart. Bij het ontbijt, activiteiten, lunch en kampvuur. Er wordt voor alle 4 een baseline gecreëerd. Bij het ontbijt wordt de behandeling gestart om het storende gedrag te verminderen. De andere 3 momenten blijven op de baseline. Wanneer het gedrag vermindert, wordt de behandeling gestart op moment 2 en blijven moment 3 en 4 op de baseline. Wanneer dit werkt naar moment 3 en uiteindelijk moment 4.

Een mogelijk probleem met dit design kan zijn dat wanneer behandeling wordt gestart op het eerst moment, het gelijk doorvoert naar alle momenten. Het is dan niet te zeggen dat de behandeling deze effecten veroorzaakt omdat er stimulus generalisatie optreed over verschillende situaties. Daarnaast moeten we voorzichtig zijn met extrapolatie omdat als de behandeling effectief is voor dat persoon, het niet wil zeggen dat het voor iedereen werkt.

Multiple baseline over verschillende mensen design is een onderzoeksopzet met een basislijn voor twee of meer personen, gevolgd door een behandeling achtereenvolgens aan elk individu. Bijvoorbeeld: spreken voor een publiek. Het spreken voor een publiek wordt genoteerd voor drie individuen op een eerst publieke spreek les. De eerste persoon is een behandeling gegeven terwijl de andere twee nog op de baseline blijven. Wanneer de behandeling effectief was voor de eerste, werd de behandeling ook aan de tweede gegeven en vervolgens na effect aan de derde.

Een mogelijk probleem met dit design is dat de eerste persoon de behandeling kan uitleggen voor het gewenste gedrag aan de andere personen, waardoor deze kunnen verbeteren in afwezigheid van de behandeling. Daarnaast is het succesvol kopiëren van de effecten over verschillende personen interne validiteit en externe validiteit laat zien, waardoor te zeggen is dat men met enige overtuiging het effect kan extrapoleren.

Changing criterion design is een onderzoeksopzet waar de controle die een behandeling uitoefent op het gedrag van een individu wordt geëvalueerd door het introduceren van veranderingen in het gedrag criterium voor het toepassen van de behandeling. Als het gedrag steeds verandert in dezelfde richting telkens wanneer een verandering wordt aangebracht in het criterium voor de toepassing van de behandeling, kunnen we concluderen dat de behandeling verantwoordelijk was voor de gedragswijziging

Praktisch zal het zijn dat er verschillende stadia zijn waarin de cliënt zich bevindt. Er wordt eerst een baseline vastgesteld. Daarna wordt er bepaald gedrag verwacht. Wanneer de cliënt dit haalt, krijgt hij een token. Als hij dat vaak genoeg goed heeft gedaan wordt de lat hoger gelegd voor een token. Tot dat het gewenste gedrag is bereikt.

Vorige experimentele onderzoeksopzetten waren geschikt om te demonstreren of een bepaalde behandeling echt verantwoordelijk was voor een verandering in gedrag. Wanneer we de effecten van verschillende behandelingen voor een enkele gedraging willen vergelijken wordt er een alternatief design gebruikt, namelijk het alternating treatment design: Afwisselende behandeling ontwerp (Alternating treatment design) is een experimenteel ontwerp dat snel afwisselend tussen twee of meer behandelingen. Ook wel Multi element ontwerp genoemd. Bijvoorbeeld een turnster haar vaardigheden laten verbeteren op de balk. De eerste behandeling hield in de standaard coaching van de turncoach, de tweede behandeling was het standaard coachen plus publiek doelstellingen, en feedback, de derde behandeling was standaard coachen plus zelfmanagement over haar doelen en het bijhouden van haar vaardigheden. De drie behandelingen worden dan willekeurig van elkaar gegeven, en verwerkt in een cumulatieve grafiek. Er wordt gekeken welke behandeling het meest effectief was. Bij al deze behandelingen is het van belang dat er goed wordt gedocumenteerd en dat er grafieken van het gedrag worden bijgehouden zodat daarna zichtbaar gemaakt kan worden of de behandeling werkt.

Het mogelijke probleem met dit design is dat de verschillende behandelingen op elkaar in kunnen werken. Een van de behandelingen kan dan een effect produceren vanwege een contrast met een van de andere behandelingen of door stimulus generalisatie over verschillende behandelingen. Het is dan niet geheel duidelijk waar het effect van gedragsverandering vandaan kwam.

Hoofdstuk 23 Functionele evaluatie van de oorzaken van probleemgedrag

Zoals eerder benoemd bij de valkuilen van gedrag is het mogelijk dat het verkeerd toepassen van gedragsprincipes gedragsproblemen kunnen veroorzaken. Een functionele assessment over de oorzaken van probleemgedrag bevat twee vragen, namelijk 1) wat zijn de antecedent, uitlokkende stimuli, of motivation operations? En 2) wat zijn de consequenties van het gedrag? Functional assessment wordt dus onder verstaan een aantal procedures voor het identificeren van antecedenten en gevolgen. Procedures die we kunnen gebruiken zijn vragenlijsten, observeren, en functionele analyse.

Questionnaire assessment: een vragenlijst is een manier om achter de antecedenten en de gevolgen te komen van de persoon. Vragenlijsten worden vaak aan familie gegeven om gegevens van de patiënt op te schrijven.

Observationele assessment: Een andere manier om achter de antecedenten en de gevolgen te komen is het observeren van gedrag en directe gevolgen.

Functional analyses: Dit is een derde manier van functional assessment. Dit is het systematische manipuleren van milieu-evenementen om hun rol als antecedenten of als gevolgen in het controleren en handhaven van specifiek probleemgedrag experimenteel te testen. Wanneer blijkt wat er in 1 situatie de oorzaak is wordt er op die oorzaak een behandelplan gemaakt. Bijvoorbeeld: een kind gaat schreeuwen in de klas. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: het vermijden van de rekenles. Andere kinderen leiden het kind af. Beide situaties worden onderzocht. Het blijkt dat hij rekenen verschrikkelijk vindt omdat hij dit niet kan. Hier wordt extra hulp op ingezet. Valkuilen zijn dat je alle mogelijke oorzaken moet hebben onderzocht, en dat dit soms maar een keer op een dag gebeurt. Het is duur en kost veel tijd. Daarnaast kan functional analyses niet worden toegepast op extreem gevaarlijke gedragingen.

Belangrijkste oorzaken van probleem gedrag

Oorzaken van probleem gedrag kan worden onderverdeeld in twee categorieen, operant en respondent of uitlokking. Operante gedragingen kunnen worden onderverdeeld in positieve bekrachtiging of negatieve bekrachtiging en sociaal, zelfstimulerend, en niet-sociaal:

1. Sociale positieve bekrachtiging: Bekrachtiging door middel van sociale reacties of situaties. Bijvoorbeeld aandacht of lachen.

2. Self-stimulerende positieve bekrachtiging: Bekrachtiging door middel van zintuigelijke stimulatie. Bijvoorbeeld wiebelen of rollen.

3. Niet sociale positieve bekrachtiging: Bekrachtiging door middel van geen sociale reacties of situatie: Bijvoorbeeld een luide knal, of een lichtshow.

4. Sociale negatieve bekrachtiging: Bekrachtiging door middel van het weghalen van sociale reacties of situaties. Dit is vergelijkbaar met escape conditioning

5. Self-stimulerende negatieve bekrachtiging: Bekrachtiging door middel van het weghalen van zintuigelijke stimulatie. Bijvoorbeeld gedrag vertonen om van een negatieve bekrachtiging af te komen. Ik heb jeuk (self stimulatory negative reinforcement) dus ik ga krabben (ongewenst gedrag)

6. Niet sociale negatieve bekrachtiging: Bekrachtiging door middel van het weghalen van niet sociale reacties of situaties. Bijvoorbeeld ogen dichtknijpen voor fel licht, oren dicht doen voor hard geluid.

Sommige probleemgedragingen zijn respondent of uitlokkend eerder dan gecontroleerd bij de consequenties. Agressiviteit kan worden uitgelokt door een aversieve stimulus, of door het weerhouden van een bekrachtiger. Ook emoties hebben uitlokkende componenten. Twee primaire indicators dat een probleemgedrag uitlokkend is dat het telkens gebeurt in een bepaalde situatie of in aanwezigheid van een bepaalde stimulus en dat het nooit wordt gevolgd door een duidelijke identificeerbare bekrachtigde consequentie. Een andere indicator zit in het woord uitlokkend, namelijk dat het lijkt dat het niet vrijwillig gebeurt.

Gids voor het uitvoeren van functional assessment

1. Specificeer het probleemgedrag.

2. Identificeren van de antecedenten

3. Identificeren van de directe gevolgen

4. Overweeg gezondheids, medische en persoonlijke variabelen die mee kunnen wegen naar het probleem

5. Maak hypothesen over de consequenties die het gedrag in stand houden, de antecedenten die de reactie uitlokt, en de gezondheids, medische, en persoonlijke variabelen die het gedrag versterken.

6. Gebruik data van de natuurlijke omgeving

7. Het uitvoeren van het behandelplan op de conditie die de gevolgen weergeeft.

8. Wanneer de behandeling succesvol is dan heeft functional assessment gewerkt. Wanneer de behandeling niet werkt dan moet het assessment opnieuw gedaan worden.

Hoofdstuk 24 Het plannen, toepassen en evalueren van gedragsprogramma’s

In dit hoofdstuk worden algemene gidsen gegeven voor het maken van een gedragsprogramma.

Beslissen of je een programma moet maken na een doorverwijzing

1. Was er een verwijzing van het probleem in het voordeel van de cliënt of van anderen? Wanneer de verwijzing van een ander is moet je overwegen of het bevorderlijk is voor de persoon die behandeld moet worden. Vaak stoppen verwijzingen hier vanwege ethische onverantwoorde redenen.

2. Is het probleem belangrijk voor de cliënt of voor anderen?

3. Kunnen het probleem en het doel specifiek gemaakt worden zodat het meetbaar wordt?

4. Is er nagedacht over de vraag of het probleem van de cliënt past bij de onderzoeker?

5. Lijkt het probleem eenvoudig beheersbaar of zijn er meerder complexe problemen?

6. Wanneer het gedrag is veranderd, kan het gedrag gegeneraliseerd worden naar de natuurlijke omgeving?

7. Zijn er mensen aanwezig in de omgeving van de cliënt die kunnen helpen bij observaties en geven van beloningen?

8. Wanneer er personen zijn in de omgeving van de cliënt die het programma belemmeren, probeer er dan voor te zorgen dat deze mensen weinig tot geen invloed hebben op het programma en de cliënt.

Wanneer er een nee wordt geantwoord op een van deze vragen is te overwegen om de verwijzing niet door te zetten naar een behandelplan.

Het selecteren en implementeren van een preprogram assessment procedure.

Wanneer je hebt besloten om het probleemgedrag te behandelen, ga je een baseline maken.

1. Zorg voor een betrouwbaar baseline, waar de problemen zijn gedefinieerd

2. Selecteer een goede baseline procedure waar je goed het probleem gedrag kan monitoren, de stimulus controle kan identificeren, de instandhoudings consequenties kan identificeren, en alternatief gewenste gedrag kan definiëren.

3. Gebruik geschikte opname apparatuur

4. Zorg dat de observeerder voldoende training hebben gehad

Tijden de prebehandel fase moeten sommige vragen worden beantwoord:

1. Hoeveel tijd is er beschikbaar voor de mediators en cliënten?

2. Zijn er mensen in de cliënt zijn omgeving die kunnen helpen of met het verzamelen van data of die dat kunnen verhinderen?

3. Zal de omgeving het assessment moeilijker maken?

4. Hoe vaak komt het probleem voor?

5. Hoe hoog is de noodzaak dat het gedrag snel verandert?

6. Is het probleem een tekort van het gedrag of kan het zo geformuleerd worden?

Strategieën voor het ontwerpen van een programma en het implementeren daarvan

1. Maak doelen om het ongewenste gedrag te veranderen en denk aan de volgende punten.

   1. Is de omschrijving van het gedrag duidelijk en precies omschreven?

   2. Is de cliënt op de hoogte van de gestelde doelen?

   3. Op welke gronden zijn de doelen gemaakt?

   4. Zijn er stappen ondernomen waardoor de cliënt is gemotiveerd voor het behalen van de doelen?

   5. Wat zijn de bijkomende effecten van het behalen van de doelen voor de cliënt en voor anderen? Wanneer op alle bovenstaande vragen ja is geantwoord, dan kan er verder worden gegaan met de behandeling.

2. Breng in kaart welke individuen de cliënt kunnen helpen of hinderen tijdens het programma.

3. Onderzoek de mogelijkheden van het kapitaliseren van antecedent controle. Er kan gebruikt gemaakt worden van regels, het stellen van doelen, modeling, fysieke begeleiding en motiverende activiteiten.

4. Wanneer er een nieuw gedrag wordt aangeleerd kan er gebruik gemaakt worden van fading, shaping of chaining.

5. Wanneer de stimulus control van bestaand gedrag veranderd wordt, kan de S^D worden vastgesteld.

6. Wanneer je het ongewenste gedrag wil verminderen dan moet de S^D worden verwijderd van het probleemgedrag.

7. Specificeer de details van het beloningsysteem door het beantwoorden van de volgende vragen:

   1. Hoe selecteer je de beloningen?

   2. Welke beloningen worden er gebruikt?

   3. Hoe wordt de effectiviteit van beloningen gemonitord en door wie?

   4. Hoe worden de beloningen opgeslagen en gedoseerd, en door wie?

8. wanneer er gebruik wordt gemaakt van een tokensysteem, wat zijn de details van de uitvoering van het tokensysteem.

9. Bedenk in welke omgeving je het gedrag wil gaan aanleren.

10. Beschrijf hoe je de verandering van gedrag wil generaliseren naar de natuurlijke omgeving van de cliënt.

11. Verzamel de benodigde materialen en specificeer de details van het registreren van het gedrag.

12. Maak checklists van de regels en afspraken en zorg dat iedereen in het programma die krijgt.

13. Maak een contract met alle afspraken en regels over de behandeling en laat de betrokkenen tekenen (behavioral contract). Een treatment contract is een overeenkomst tussen de cliënt en behandelaar waar de procedure van de behandeling wordt besproken.

14. Start de behandeling. Zorg dat iedereen op de hoogte is.

Het in stand houden van het programma en evaluatie

1. Monitor de data om te bekijken of het effect en de verandering de goede kant op gaan.
2. Zorg dat er een follow up is en kijk of het gedrag geen terugval heeft gekregen.
3. Mochten er geen veranderingen zijn start de behandeling opnieuw of pas de behandeling aan.
4. Vergelijk de resultaten met andere vergelijkbare programma’s.
5. Consulteer de mensen die te maken hebben met het ongewenste gedrag over de tevredenheid van de verandering van het gedrag.

Hoofdstuk 25 Token economieën

Herinner je van een vorige hoofdstuk een geconditioneerde bekrachtiger een stimulus is die van origine niet bekrachtigd wordt, maar bekrachtigende kracht heeft om gekoppeld te worden aan een andere bekrachtiger. Een vorm van een geconditioneerde bekrachtiger is een token. Een gedragsprogramma waar een persoon deze tokens kan verdienen voor bepaald gewenst gedrag om die vervolgens te kunnen inwisselen voor beloningen wordt een tokeneconomie genoemd. Een tokeneconomie heeft twee grote voordelen.

1. Een token kan direct worden gegeven na het vertonen van het juiste gedrag. De token dan een periode van tijd overbruggen waarin de persoon alsnog een token kan inwisselen voor een beloning.

2. Een token kan meerdere beloningen bevatten. Bijvoorbeeld: extra tijd achter de computer, extra vrije tijd, enz. Dit heeft als voordeel dat tokens voor meerdere personen een betekenis kunnen hebben. Alle personen zijn dan gemotiveerd om de tokens te halen. Stappen die genomen moeten worden voor het opzetten van een tokeneconomie.

6. 1. Beslis welk target gedrag je gaat gebruiken. Dit kan afhangen van het type van personen, de korte en lange termijn doelstellingen die gehaald moeten worden, en bepaalde gedragsproblemen die van hinder kunnen zijn op de doelen.

   2. Vaststellen van een baseline. Om vast te stellen of het gedrag verbeterd moet worden en of het loont er tijd, moeite en kosten in te steken.

   3. Zorg voor back-up beloningen. De token is de beloning en de back-up beloning is bijvoorbeeld 5 minuten extra vrije tijd.

   4. Selecteer een token die je wilt gebruiken. Bijvoorbeeld: geld, munten of sterren. Bedenk voor het starten hoeveel tokens je per personen nodig hebt en hoe de personen de tokens gaan bewaren.

   5. Bekijk of er mensen zijn in de omgeving die kunnen helpen met het opzetten van een tokeneconomie. Bijvoorbeeld: vrijwilligers, werknemers, de cliënten zelf. De taken die ze zouden kunnen hebben is het in de gaten houden van gedrag, uitdelen van de tokens, meedenken over het programma. In kleine tokeneconomieën zou je zonder hulp kunnen. In grotere tokeneconomieën niet meer.

   6. Denk na over de locatie waar je een tokeneconomie wil starten.

Stappen die worden genomen tijdens een tokeneconomie

Voordat en tijdens een token economie kan worden gegeven moeten er rekening gehouden worden met:

1. Het bijhouden van de data. Wie krijgt een token en voor welk gedrag? Zo kan er bijgehouden worden hoe de vooruitgang is.

2. Het is belangrijk om vooraf te bepalen hoeveel tokens voor bepaald gedrag worden gegeven. Bijvoorbeeld: 2 tokens voor het afhebben van de rekentaak.

3. Van belang is om na te denken over hoeveel tokens een beloning kost en hoe vaak die beloning mogelijk is. In het begin van de tokeneconomie wil je dat er vaker een beloning aan vast zit dan in een later stadium.

4. Het is ook mogelijk om negatief gedrag te straffen door het weghalen van tokens. Bedenk wel dat dit gevolgen kan hebben voor het gedrag.

5. Het trainen van werknemers en het monitoren van werknemers in een tokeneconomie is belangrijk. Iedereen moet op hetzelfde niveau zitten bij het geven van beloningen.

6. Denk na over welke problemen er kunnen optreden bij het opzetten van een tokeneconomie. Zodat wanneer de problemen zich voordoen je bent voorbereid. Bijvoorbeeld: een cliënt die te weinig tokens haalt en nooit een beloning krijgt.

7. Voor het opzetten van een tokeneconomie is het handig om een handleiding te schrijven. Hierin staat de procedure van handelen en de regels van de tokeneconomie. Ook moet er beschreven staan wat er gebeurt wanneer er niet aan de regels worden gehouden. Kortom een gedetailleerde beschrijving van de tokeneconomie. Het uiteindelijke doel van een tokeneconomie is dat het gedrag gegeneraliseerd wordt naar andere natuurlijke situaties.

Hoofdstuk 26 Het helpen van een individu om zelfbeheersing te ontwikkelen

Self-control programma is een strategie voor het gebruik van principes van gedragsverandering om het eigen gedrag te veranderen of te controleren.

Problemen met gedrags overschot

Een probleem van zelfcontrole is dat er een gedrag vastzit aan het teveel van iets. Bijvoorbeeld: teveel drinken, te veel gamen, enz. Het teveel aan iets geeft een goed gevoel. We weten dat het slecht is maar er zitten geen directe negatieve consequenties aan vast.

Mogelijkheden waarom zelfcontrole hier niet werkt.

1. 1. Er is onmiddellijk een beloning en een vertraging van een straf voor het gedrag. Bijvoorbeeld: een tiener die tegen haar ouders liegt over haar huiswerk om wel naar de film te mogen met haar vrienden. De beloning is direct en de leugen wordt pas later ontdekt waardoor het gedrag ook pas later wordt gestraft.

   2. Er is onmiddellijk een beloning tegenover een langzaam toenemende straf voor het gedrag. Bijvoorbeeld: iemand die zoete dingen niet kan weigeren. Het niet weigeren van die extra zoete dingen zorgt voor dat iemand langzaam in gewicht toeneemt.

   3. Er is onmiddellijk een beloning voor probleemgedrag tegenover vertraagde beloningen voor alternatief gewenste gedrag. Bijvoorbeeld: een student die morgen een tentamen heeft of nu een film kan kijken die hij graag wil zien. De student kiest vaker voor de film. Nu film kijken en later een lager cijfer. Of nu hard studeren en dan later een hoger cijfer.

Problemen met tekort van gedrag

Een andere vorm van een probleem met self-control is een gedrag dat vaker voor moet komen, bijvoorbeeld het flossen van je tanden, het maken van aantekeningen tijdens college.

Mogelijkheden waarom zelfcontrole hier niet werkt

1. 1. Er is onmiddellijk een kleine straf voor een gedrag tegenover het langzaam toenemen van een beloning. Bijvoorbeeld: sporten, nemen van medicijnen met bijwerkingen, enz.

   2. Er is onmiddellijk een kleine straf voor een gedrag tegenover een directe onwaarschijnlijke consequentie. Bijvoorbeeld: een helm dragen bij het fietsen, een condoom tijdens de seks.

   3. Er is onmiddellijk een kleine straf voor een gedrag tegenover een vertraagde straf wanneer het gedrag niet voorkomt. Bijvoorbeeld: niet naar de tandarts gaan.

Behavior model of self control is een verklaring dat zelfcontrole gebeurt wanneer een persoon zich gedraagt ​​op een manier die de omgeving in controle houd over het gewenste gedrag. Hiermee wordt bedoeld het uitzenden van een controlegedrag om effect te brengen in een verandering in gedrag te regelen. Stappen die worden genomen in een behavior model of self control.

1. Specificeer het probleem dat je hebt en bedenk doelen die haalbaar zijn maar niet te gemakkelijk.

2. Zorg dat je gemotiveerd en toegewijd bent om de verandering door te zetten. Vertel aan anderen waar je mee bezig bent voor een stok achter de deur.

3. Maak aantekeningen over je gedrag wanneer het goed of fout ging en bedenk ook waarom dit goed of fout ging, zodat je daarvan kan leren.

4. Bedenk welke antecedenten het ongewenste gedrag in stand houden of juist het gedrag kunnen verbeteren. De volgende punten kunnen je helpen om het gedrag te verbeteren:

Beheer de antecedenten

a) Instructie. Zorg ervoor dat je van tevoren voldoende weet, of laat iemand je iets vertellen over het veranderen van gedrag.

b) Modeling. Het kan helpen om iemand in je omgeving te hebben die kan laten zien hoe het moet.

c) Fysieke begeleiding. Bijvoorbeeld: je handen in je zakken houden om te voorkomen dat je gaat nagelbijten.

d) De omgeving. Bijvoorbeeld: moeilijkheden met thuis studeren. Ga naar de bibliotheek.

e) Andere mensen. Bijvoorbeeld: je zit in een groep met allemaal mensen die roken en je wilt stoppen. Het kan nuttig zijn om van groep te veranderen om zo ervoor te zorgen dat je niet de neiging krijgt om te gaan roken.

f) Tijd op de dag. Bijvoorbeeld: je vindt het lastig om in de avond te sporten kies dan een moment in de ochtend.

g) Motivatie. Bijvoorbeeld: een foto of plaatje dat je motiveert bij het sporten, wanneer je geen zin hebt.

Beheren het gedrag

Wanneer er sprake is van complex gedrag is het verstandiger om te focussen op het gedrag dan op de antecedenten en consequenties. Om een bepaald gedrag aan te leren kan er gebruik gemaakt worden van Mastery criteria.

Beheren van de consequenties.

Dit kan op verschillende manieren.

De eerste manier is het manipuleren van consequenties kan door het elimineren van bekrachtigers die per ongeluk een bepaalde ongewenste gedraging versterkt. Bijvoorbeeld Al, heeft een eetprobleem en realiseert dat niet alleen de smaak van het voedsel, maar ook andere bekrachtigers zoals TV geassocieerd wordt met eten.

De tweede manier is het monitoren en visueel maken van de vooruitgang in de behandeling. Dit kan een stimulus zijn doordat iemand ziet welke vooruitgang er is geboekt.

Een derde manier is het manipuleren van de consequentie kan ook door het gewenste gedrag te bekrachtigen. Een handige manier om te belonen in zelfcontrolemodellen is om te vragen of iemand anders de beloningen uitdeelt.

Wanneer er een gedragsverandering optreedt en deze duurt voor een langere periode, zal er een moment komen waarop er een terugval is naar het oude gedrag.

5. Voorkom terugval. Wanneer je een goede vooruitgang hebt gemaakt in jou gedrag, moet je proberen dit in stand te houden en niet terug te gaan naar een vorig niveau.

Oorzaken van terugval in gedrag.

Beheren van antecedenten

1. Avoidable setback antecedents. Hiermee wordt bedoeld het vermijden van alternatief gedrag om een terugval te voorkomen. Bijvoorbeeld: Marja stopt met roken. Normaal gesproken drinkt ze koffie en rookt ze een sigaretje. Nu besluit ze om de eerste maand geen koffie te drinken om zo niet in de verleiding te komen om te gaan roken.

2. Unavoidable setback antecedents. Soms is het onmogelijk om situaties uit de weg te gaan. Er moet dan geprobeerd worden om met de situatie om te gaan. Bijvoorbeeld: John is begonnen met sporten 3x in de week. Dit gaat goed. Nu gaat John met vrienden op vakantie en heeft hij een ander ritme. John besluit om 3x voor het avondeten te sporten en spreekt dit af met zijn vrienden.

3. Overreaction to occasional setbacks. Mensen die zich aan een zelfcontroleprogramma houden vinden het vaak lastig om zich er aan te houden en wanneer het een keer mis gaat reageren ze overdreven en stoppen helemaal met het programma.

4. Contraproductieve self talk. Hiermee wordt bedoeld het denken over iets wat het gewenste gedrag niet stimuleert. Bijvoorbeeld: iemand die op dieet is en denkt: ‘ik heb honger, ik kan echt niet wachten tot het avondeten’. Een oplossing is om te denken maar ik ga niet dood van de honger, ik ga nu wel even iets anders doen.

Beheren van de response

1. Fuzzy target behavior. Soms komt het voor dat je het gedrag dat je wilt veranderen te vaag maakt en daardoor niet goed veranderingen kan zien. Bijvoorbeeld: Linn wil haar golftechniek verbeteren. Ze oefent een maand maar merkt niet echt verbetering. Ze had beter kunnen zeggen binnen een maand wil ik 300 meter kunnen slaan.

2. Long term target behavior. Een doel stellen dat ver weg is heeft als gevolgen dat het te ver weg is en je denkt, ‘ik heb nog wel de tijd’. Bijvoorbeeld: Jan wil een 10 halen op zijn tentamen over 1,5 maand. Het doel is specifiek, alleen is het op de lange termijn. Hij kan dan beter een doel voor elke week maken.

3. Trying too much too soon. Een doel kan te ambitieus zijn, waardoor het doel niet wordt gehaald en er vroegtijdig kan worden gestopt met het behandelplan.

Beheren van de consequenties

1. Het falen van het niet alledaagse beloningen nemen in uw programma. Veel mensen beginnen enthousiast aan het zelfcontrole programma. Na verloop van tijd is het extra werk van het monitoren van het gedrag een last. Een oplossing zou zijn om elke dag een beloning te geven. Bijvoorbeeld: Jan wil meer sporten en houdt van films kijken. Hij spreekt met zijn vrouw af dat hij films mag kijken als hij heeft gesport. Hij besluit een film te huren en als sport erheen te wandelen.

2. Gevolgen die alleen cumulatief significant zijn. Bijvoorbeeld: Iemand die een dieet heeft gevolgd en is geslaagd, besluit om na het eten een extra toetje te nemen. De persoon is immers nu toch slank. Deze gedachten kunnen zorgen voor terugval. De consequenties komen pas later. Een oplossing zou kunnen zijn om 1 keer per week jezelf te blijven wegen en zo gauw je boven een bepaald gewicht komt begin je weer aan je programma.

Extra strategieën om het in stand te houden

1. Samen met iemand een doel bedenken en gezamenlijk uitvoeren zorgt voor meer toewijding.

2. Een contract opstellen en ondertekenen.

Hoofdstuk 27 Cognitieve gedragstherapie, self-directed coping methoden, en ACT

In een cognitief proces wordt er geprobeerd om onproductieve gedachten kwijt te raken en er meer productieve gedachten voor in de plaats te laten komen. 
Cognitieve therapeuten geloven dat fout denken de oorzaak is van emotionele problemen en gedragsproblemen. Cognitieve gedragstherapie heeft twee belangrijke theoretische onderstellingen. Ten eerste dat een individu een gebeurtenis interpreteert en ernaar reageert door cognities te vormen (gelovingen, verwachtingen, en attitudes). En ten tweede defecte of maladaptieve cognities kunnen emotionele en gedrags stoornissen veroorzaken. De meest belangrijke verandering bij een cliënt is dan ook het verander van de cognities. Strategieën voor het niet aanpassend denken worden vervangen voor passend denken. Dit wordt ook wel (cognitieve restructuring) genoemd.

Albert Ellis: Deze cognitieve therapeut dacht dat gedachten zoals: ‘ik doe ook altijd alles fout’, ik ben een kluns’, irrationele gedachten waren. Deze irrationele gedachten kunnen leiden tot boosheid, nervositeit, etc. Zijn oplossing was om mensen bewust te laten zijn van deze irrationele gedachten en ze te vervangen voor rationele gedachten. De originele naam voor deze therapie was de rational-emotive therapy (RET) en is een filosofie dat stelt dat alledaagse emotionele problemen en aanverwante openlijke gedragingen voort komen uit irrationele interpretaties die mensen maken van gebeurtenissen in hun leven. Mensen blijken vaak te overgeneraliseren (Ik zal nooit een goede student worden), en blijken dichotoom te denken (het denken in absolute termen: Ik moet mijn best doen om alle vakken te halen). De RET maakt gebruik van drie stappen om het irrationele gedrag te veranderen.

1. De cliënt helpen in te zien wat probleemgedachten zijn.

2. Het ontkrachten van de probleemgedachten.

3. Door middel van modeling en huiswerk de probleemgedachten omzetten naar positieve gedachten.

Later heeft Ellis (1993) het woord gedrag toegevoegd aan zijn behandeling (REBT)

Aaron T. Beck: Deze cognitieve therapeut ontwikkelde een therapie vergelijkbaar met de REBT en was oorspronkelijk bedoeld voor mensen met depressies. Beck dacht dat mensen met emotionele stoornissen last hadden van misleidende en niet functionerende gedachten en dat dit de oorzaak was van hun problemen. Volgens Beck, hadden mensen met emotionele stoornissen vaak last van dysfunctioneel denken. Soorten van dysfunctioneel denken zijn dichotoom denken, arbitraire gevolgtrekking, overgeneralisatie, en magnificatie

1. Dichotoom denken: Dit is het denken in absolute termen. Bijvoorbeeld: denken dat je faalt wanneer je een lager cijfer haalt dan een 10.

2. Arbitraire gevolgtrekken: Dit is het trekken van een conclusie op basis van onvoldoende bewijs. Bijvoorbeeld: het interpreteren van een frons van een voorbijganger als negatief.

3. Overgeneraliatie: Dit is een conclusie trekken op basis van een paar gevallen. Bijvoorbeeld: een keer falen wordt gezien als ik kan niets.

4. Magnificatie: Dit is het overdrijven van de bedoeling van een incident. Bijvoorbeeld: geloven dat het is verschrikkelijk is wanneer je iemand iets niet geeft wat hij graag wil hebben.

Beck maakt gebruik van drie componenten.

1. Het identificeren van de niet functionele gedachten.

2. Het testen van de niet functionele gedachten.

3. Het geven van huiswerk om de niet functionele gedachten om te zetten in functionele gedachten. Beck maakt hierbij gebruik van gedragsleer.

Overeenkomsten en verschillen tussen Beck en Ellis.

1. Beide therapieën baseren de moeilijkheden van de cliënt op foutieve gedachten van die persoon.

2. Beiden proberen de foutieve gedachten om te zetten naar rationele gedachten.

3. Ze maken beiden gebruik van gedragsleer.

4. Beck benadrukt minder dan Ellis de neiging van cliënten om hun problemen erger te maken dan ze zijn.

5. Beck was in zijn benadering naar cliënten minder direct dan Ellis.

6. Beck liet cliënten inzien dat het irrationele gedachten zijn door middel van huiswerkopdrachten. Ellis liet cliënten inzien dat er sprake waren van irrationele gedachten door directe confrontatie.

Self-directed coping methoden

Cognitief restructueren focust op het vervangen van irrationele gedachtes met rationele gedachtes. Andere strategieën zijn dat er gefocust wordt op zelfinstructieprogramma’s en problem-solving strategieën om personen te helpen om te gaan met stressvolle en moeilijke situaties.

Zelfinstructieprogramma’s

Meichenbaum and Goodman (1971) ontwikkelden een zelfinstructieprogramma voor kinderen om impulsief gedrag te controleren en maakten hierbij gebruik van 5 stappen.

1. Volwassene demonstreert self-instructing. Bijvoorbeeld: een volwassene gaat een10 tekenen en zegt hierbij: ‘ik teken eerst een rechte lijn’, enz.

2. Kind doet de taak terwijl volwassene vertelt wat het moet doen. 
Bijvoorbeeld: kind tekent de 10 en de volwassene vertelt de stappen erbij.

3. Kind doet de taak en vertelt zelf de stappen erbij.

4. Zelf instructies nemen langzaam af

5. Kind doet de taak en zegt niet meer wat hij aan het doen is.

Meichenbaum (1985) ontwikkelde een strategie om stress te verminderen bij incidenten, genaamd stress inoculaties. Hierbij zijn drie stappen belangrijk.

Re-interpretatie fase: Hierin wordt cliënten geleerd dat het niet de actie of de reactie is die de stress oproept maar hoe je naar de actie kijkt en hoe je de actie ervaart.

Coping training fase: Hier wordt cliënten geleerd om te gaan met de situatie door middel van ontspanning of zelfbeloning.

Toepassingsfase: In deze fase oefenen cliënten de geleerde stappen om minder gestrest te zijn in een situatie.

Problem-solving methode:

Problem solving methode focust op het leren van hoe iemand met behulp van logisch redeneren tot een goede oplossing kan komen voor het probleem. D’Zurilla en Goldfried (1971) ontwikkelden een methode om problemen op te lossen door middel van zes stappen.

1. Algemene oriëntatie: De cliënt wordt gestimuleerd om problemen te herkennen en te bedenken dat ze ermee om kunnen gaan door systematisch actie te ondernemen in plaats van impulsief.

2. Definitie van het probleem: Door te kijken naar de historie van het probleem en de variabelen die het probleem controleren kan het probleem meer gespecificeerd worden.

3. Generatie van alternatieven: Na het specificeren van het probleem laat de cliënt zoveel mogelijk oplossingen bedenken voor het probleem. Het is niet van belang of de oplossingen geheel realistisch zijn.

4. Besluitvorming: Bekijk alle mogelijke oplossingen en verwijder de oplossingen die geheel niet haalbaar of ethisch onverantwoord zijn. Bijvoorbeeld: iemand die last heeft van wanorde door een huisgenoot heeft als oplossing om al zijn spullen uit het raam te gooien.

5. Implementatie: Met hulp van de therapeut wordt er een plan gemaakt voor de beste oplossing. Het kan zijn dat de cliënt nieuw gedrag moet aanleren.

6. Verificatie: Wanneer het plan wordt uitgevoerd wordt de cliënt gestimuleerd om het gedrag en de verandering te monitoren. Verandert er niets, dan moeten opnieuw de 6 stappen worden gevolgd.

Mindfulness en acceptance (experiential acceptance): Hierin wordt geleerd om je bewust te zijn van de gedachten die je hebt en met je hoofd bezig te zijn om je emoties onder controle te houden, en vervolgens de consequenties te accepteren. Bijvoorbeeld: Layla staat te wachten voor een restaurant op haar vriendin. Haar vriendin is al een half uur te laat. Ze wordt boos en schaamt zich voor het alleen staan voor een restaurant. Met experimental acceptance ben je je bewust van je boosheid en schaamte en bedenk je hoe je vriendin straks haar excuses zal aanbieden en probeer je daarop te focussen.

Acceptance en Commitment therapy (ACT) heeft 3 hoofdfasen.

1. Door het gebruik van verhalen, metaforen en andere verbale technieken gepresenteerd door de therapeut, leert de cliënt dat eerdere pogingen om probleemgedachten en emoties te controleren het alleen maar meer probleemgedachten en emoties opriep. Bijvoorbeeld: als er wordt gezegd ‘denk niet aan een roze olifant’ dan denk je juist wel aan een roze olifant.

2. Door het gebruik van mindfulness training en acceptance activiteiten leert de cliënt om niet te oordelen over het gedrag en emoties met daar bijhorend het probleemgedrag, maar ze juist te omarmen.

3. Of nu wel of niet de probleemgedachten en emoties weg zijn, wordt de cliënt geleerd om waarden toe te kennen aan de levensdomeinen. Bijvoorbeeld: familie, gezondheid, enz. Vervolgens worden aan deze waarden en levensdomeinen doelen bedacht en gekoppeld.

Verschillen en overeenkomsten tussen cognitieve gedragstherapie en ACT

ACT verschilt in verschillende manieren van cognitieve gedragstherapie, waar ten eerste cognitieve gedragstherapie verondersteld dat een probleemgedachte voorkomt uit een verontrustende emotie, waar ACT gedachte en emoties als simpele reactie behoud en er van uit gaat dat ze beide veroorzaakt zijn door verschillende omgevings onvoorziene. Ten tweede is de focus van een cognitieve gedragstherapie het gebruiken van cognitief herstructureren om probleemgedachten te direct te veranderen, terwijl ACT de leerling ook leert dat ondanks de voorkomende probleemgedachten en aversieve gevoelens, men nog steeds constructief acties kan ondernemen om je doel te bereiken. Een derde verschil zit in het gedrags huiswerk opdracht waar cognitieve gedragstherapie dit geeft met als doel om de cliënt te helpen om van het vervormde denken af te komen, terwijl ACT deze opdracht geeft om grotere patronen van effectieve acties te bouwen in gedachte naar het doel toe. Vanwege deze verschillen zien we dat ACT meer een vorm is van gedragstherapie dan van cognitieve therapie.

Hoofdstuk 28 Gebieden van klinische gedragstherapie

Empirically supported therapies (ESTs) is een therapie die bewezen effectief is in wetenschappelijke klinische experimenten. Deze therapie maakt gebruik van gedragsleer en cognitieve therapie. Joseph Wolpe (1958) was de eerste therapeut die gebruikt maakte van gedragsleer voor het behandelen van fobieën. Hij maakte gebruik van counterconditioning. Hij elimineerde de gedachte van angst en plaatste daar positieve gedachten voor in de plaats. Daarbij maakte hij gebruik van ontspanning. Wolpe gaf duidelijk aan dat de angstgedachte niet in 1 keer omgezet moest worden maar dat dit langzaam moest gebeuren. Hij noemde deze behandeling systematic desensitization. Systematische desensitisatie is met andere woorden een procedure voor het overwinnen van een fobie door een cliënt te laten ontspannen en achtereenvolgens de items van een angst in hiërarchie op te laten noemen. Deze angst hiërarchie is een lijst met angst-uitlokkende gebeurtenissen gerangschikt in volgorde van de minst tot de meeste angst uitlokkend. Een volgende methode die hierbij kan bijdragen is flooding. Flooding is een methode die gebruik maakt van extinction. De cliënt wordt blootgesteld aan zijn angst (live heeft de voorkeur), en doordat de cliënt niet weg kan, zal de cliënt zijn angsten onder ogen moet komen. Wanneer er geen negatief gevoel komt, zal de cliënt zijn angst kwijt raken. Deze methode kan ook in stappen worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld: Maria heeft last van hoogtevrees. Ze ondergaat flooding. De therapeut neemt haar mee naar de eerste verdieping van een hoog gebouw en laat haar uit het raam kijken. Als dit goed gaat naar de 3^e verdieping en dan naar de 6^e verdieping, enz.

Participant modeling is een methode voor het verminderen van angst, waarin een cliënt een ander persoon imiteert die het gevreesde object nadert. Sociaal belonen is hierbij belangrijk. Bijvoorbeeld: Klaas is bang voor vogels. De therapeut en Klaas gaan deze angst overwinnen. De therapeut staat 10 meter voor de kooi en kijkt naar de vogel. Klaas kijkt naar de therapeut. Daarna gaat Klaas op 10 meter kijken naar de vogel. Als dit goed gaat op 5 meter, dan op 1 meter. Tot uiteindelijk klaas de vogel op zijn hand laat zitten.

Systematic desensitization, flooding en participant modeling zijn vormen van Exposure based therapies, waarbij de cliënt wordt blootgesteld aan het denkbeeldig of in ‘real life’ oog in oog staan met zijn angsten.

Angst stoornissen en andere gedragsproblemen

Paniekstoornis is het hebben van paniekaanvallen waarbij intense gevoelens van angst worden ervaren zonder dat er een aanwijsbare reden voor is. Er is sprake van een paniekstoornis wanneer er vier van de volgende symptomen aanwezig zijn: versnellende hartslag, zweten, trillen, kortademig, gevoelens van verstikking, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, tintelend gevoel, een heet gevoel, angst om gek te worden, angst om dood te gaan en gevoel van dat het onrealistisch is.

Agorafobie ook wel pleinvrees genoemd. Angst hebben voor het naar buiten gaan. Agorafobie gaat vaak gepaard met paniekstoornis. Bang zijn om in het opbaar een paniekaanval te krijgen. De behandeling kan zijn een exposed based therapie. Eerst kleine rondjes buiten lopen en dit uitbreiden. Een andere behandeling is cognitieve gedrags behandeling. De cliënt laten inzien dat het gevoel dat hij heeft niet realistisch is.

Gegeneraliseerd angst stoornis: Een persoon met een angst stoornis is zich constant zorgen aan het maken en voelt zich over van alles nerveus. Dit heeft gevolgen voor het normaal functioneren overdag en het slapen ’s nachts. De behandeling die hiervoor het meest geschikt is een combinatie van cognitieve therapie en gedragsleer. Voor gedragsleer wordt gekozen voor het blootstellen van de angst en voor de cognitieve therapie wordt er vaak gekozen voor ontspanningsoefeningen.

Obsessieve compulsieve stoornis: Iemand met een compulsieve stoornis kan ongewenste opdringerige gedachten hebben of het gevoel hebben om herhaaldelijk onproductief gedrag te vertonen of een combinatie van beiden. Het verschil tussen een compulsieve stoornis en angst stoornis is dat bij een compulsieve stoornis iemand zich druk maakt om specifieke dingen en bij een angst stoornis maakt iemand zich druk om alles. De behandeling die geschikt is voor een obsessieve compulsieve stoornis is exposure en response prevention. Dit houdt in dat de cliënt wordt aangemoedigd om het gedrag te vertonen zonder het gedwongen gedrag wat erna komt. Bijvoorbeeld: een cliënt is bang om ongewassen spullen aan te raken. Gestimuleerd wordt het aanraken en niet het wassen van de spullen. Een andere behandeling is een cognitieve behandeling. Bijvoorbeeld iemand die bang is voor bacteriën en altijd 10 minuten zijn handen wast, laten inzien dat na 20 sec handen wassen ook de bacteriën weg zijn.

Posttraumatisch stress stoornis (PTSD): Kan veroorzaakt worden door het meemaken van een ernstig trauma of hier getuige van zijn. Iemand met PTSD ervaart stimuli die de persoon doen denken aan de trauma. De persoon met PTSD zorgt gedurende de dag dat hij er niet aan hoeft te denken en dat kost hem veel tijd en energie gedurende de dag. De behandeling die vaak gekozen wordt is een mix van gedragsleer en cognitieve therapie. De cliënt wordt in gedachten blootgesteld aan de trauma. Dit gebeurt door erover te praten met de therapeut. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan het foutief denken over de trauma en het omzetten van de foutieve gedachten naar positieve gedachten.

Depressie: Iedereen voelt zich wel eens depressief. Dit komt vaak voor na een negatieve gebeurtenis. Bijvoorbeeld: het behalen van een slecht cijfer op een tentamen. Na een korte periode van tijd is dit gevoel weer weg. Bij degenen bij wie de depressie langer aanhoudt (minimaal 2 weken), spreken we van een major depressieve episode. Een depressieve periode houdt meestal aan door het ontbreken van beloningen in het dagelijkse leven. De behandeling bestaat uit het belonen van het dagelijkse gedrag. Vaak worden wij op een sociale wijze beloond. Voor mensen met een depressie is dit vaak niet weggelegd omdat ze niet weten hoe ze sociaal contact kunnen zoeken. Vaak is een onderdeel van de behandeling dan ook sociale vaardigheden aanleren. Verder is de behandeling van Beck geschikt voor mensen met een depressie. Hij zet het foutieve denken om in positief denken. Daarnaast is er een behandeling mogelijk die mensen met een depressie deel laat nemen aan een sportprogramma. Hierin leren zij actief bezig zijn en zijn ze sociaal bezig met andere mensen.

Alcoholproblemen: Problemen met alcohol kunnen opgedeeld worden in twee categorieën. Mensen die lijden aan alcoholmisbruik en mensen die afhankelijk zijn van alcohol gebruik. De behandeling die kan worden gebruik is een groep met lotgenoten (denk aan de AA). Niet iedereen is daarvoor geschikt of wil dit delen met anderen. Daarnaast kan er ook gebruik gemaakt worden van gedragsleer. Bijvoorbeeld: functional analyses, motivational interview, contingency contracting en coping skills training.

Eetstoornis: Er zijn verschillende eetstoornissen. Bijvoorbeeld: anorexia, boulimia en zwaarlijvigheid. Er zit verschil in deze stoornissen. In de ene stoornis wil de persoon graag dun zijn terwijl in de andere stoornis het gaat om het eten en de consequentie dik worden. De behandeling voor boulimia en anorexia is lastig. De cognitieve behandeling heeft uiteindelijk het meest effect. De cliënt leren inzien dat ze foutief over zichzelf denken en dat ze niet dik zijn is hierbij van belang. Voor zwaarlijvigheid is een behandeling van het gedrag meer effectief. Denk aan zelfcontroleprogramma’s.

Couple distress: De stress in relaties ontstaat vaak doordat een of beide partijen in de relatie niet tevreden is met de gang van zaken, en dit uit door middel van boosheid of negeren. Behavioristen gaan ervan uit dat het vaak misgaat in de communicatie. De behandeling bestaat uit verschillende stappen.

1. Het uitwisselen van positieve feedback.

2. Training in communiceren.

3. Probleemoplossende training.

4. Generaliseren van het programma.

Seksuele dysfunctie: Hieronder wordt verstaan alle problemen op seksueel gebied. Van het niet kunnen krijgen van een erectie tot aan het weinig zin hebben in seks. Bij de behandeling wordt ervan uitgegaan dat er veel nervositeit optreedt bij het hebben van seks. Een manier om dit op te lossen is exposure en dit gecombineerd met cognitieve therapie. De foutieve gedachten omzetten in positieve gedachten.

Gewoonte stoornis: Veel mensen hebben last van gedrag wat wordt ervaren als storend. Bijvoorbeeld: nagelbijten, lipbijten en stotteren. De behandeling die hiervoor wordt gebruikt wordt habit reversal genoemd. Deze behandeling heeft 3 stappen.

1. De cliënt zich bewust laten worden van het probleem en het probleem laten omschrijven.

2. De cliënt leert en oefent een gedrag dat niet samengaat of concurreert met het negatieve gedrag.

3. Het bijhouden van het positieve en negatie gedrag om zo inzichtelijk te maken hoe de vooruitgang gaat.

Hoofdstuk 30 Ethische vraagstukken

Gedragsmodificatie werd in het begin gezien als slecht en ethisch niet verantwoord. Denk hierbij aan gedrag veranderen door middel van schoktherapie.

Gedragsmatige kijk op ethiek

De term ethiek refereert naar bepaalde normen van gedrag dat een cultuur heeft ontwikkeld om het bestaan van die cultuur te promoten. Ethische regels zijn belangrijk voor het controleren van gedrag wanneer direct belonen invloed heeft op het gedrag van een individu en van invloed is op het een aversieve stimulus voor anderen. Bijvoorbeeld: een dief die iets steelt wordt beloond maar het stelen is een straf voor de persoon die iets kwijt is.

Behavioristen willen niet gezien worden als mensen die de controle nemen over het gedrag van de cliënt maar als mensen die de cliënt helpen zelf weer controle te krijgen over het gedrag.

Door sommige wordt gezegd dat gedragswetenschappen niet ethisch verantwoord handelen wanneer ze gedrag van een persoon expres proberen te controleren en te veranderen. Het typische antwoord van de gedragswetenschappers is dat de cliënt wordt geholpen om zelf de controle over zijn of haar gedrag te leren krijgen. Daarnaast zijn er ook ethische regels opgesteld waar een gedragswetenschapper zich aan behoort te houden.

Ethische regels

Het komt niet altijd voor dat cliënten op een juiste ethische manier worden behandeld. De mogelijkheid om te belonen moet hiervoor zorgen. Dit kan doormiddel van countercontrol. Dit betekend dat de cliënt de controle terug kan krijgen. Bijvoorbeeld: een cliënt kan de controle terug krijgen door een andere therapeut te nemen, omdat de therapeut zich niet aan de afspraken houdt. Voor sommige personen in een behandelprogramma is het terug nemen van de controle lastig, bijvoorbeeld bij kinderen, psychiatrische patiënten, etc. In dit geval zijn andere ethische veiligheidsstellingen beschikbaar.

De AABT (Association for the Advancement of Behaviour Therapy) heeft een aantal ethische vragen bedacht die gesteld moeten worden wanneer er cliënten worden behandeld, om zo te voorkomen dat er onethisch wordt gehandeld. De APA (American Psychological Association) heeft een document opgesteld waarin principes staan om een therapeut te leiden naar de ethische kwesties die het beroep met zich meebrengt. De ABA (Association for Behavior Analysis) heeft een document opgesteld waar de rechten van de cliënt in worden beschreven.

De volgende discussiepunten voor ethische toepassing voor gedragsmodificatie zijn:

1. Een gedragswetenschapper moet altijd een gedegen opleiding hebben gevolgd en genoeg ervaring hebben opgedaan in het geven van gedragstrainingen.

2. Het selecteren van de doelen van de behandeling moet zo gekozen worden dat het in het belang van de cliënt en de omgeving is.

3. Gedragswetenschappers moeten voor de behandeling de methode kiezen die het beste bij de cliënt en zijn probleem past en het meest effectief gaat zijn.

   1. Kies eerst voor andere opties dan straffen. Straffen is wel erg effectief maar kan ook andere bijwerkingen hebben.

   2. Geef je cliënt de vrijheid in het maken van keuzes binnen de behandeling.

   3. Beperkingen en de keuzes van de therapeut kunnen leiden tot gemaakte consequenties die niet voorkomen in de natuurlijke omgeving.

4. Van belang is het accuraat bijhouden van de data om zo inzicht te houden in de voortgang van de cliënt. Indien de behandeling niet werkt, kan er tijdig ingegrepen worden en een nieuwe behandeling worden gestart.

Interventies in het onderwijs: leerproblemen

1. Een cyclisch model van interventie

1.1 Invloed op leerlingen is een tweerichtingsverkeer: leerlingen beïnvloeden hun omgeving en de omgeving beïnvloed leerlingen. Bij interventies om het leren te bevorderen moet dus niet alleen de leerling, maar ook de schoolse omgeving worden betrokken.

Het speciaal onderwijs is in vier clusters verdeeld. In het boek worden alleen cluster 1 en cluster 4 besproken:

• Cluster 1: visueel gehandicapte kinderen of kinderen met een meervoudige handicap waaronder een visuele handicap

• Cluster 4: kinderen met ernstige gedragsstoornissen. De ernst moet worden vastgesteld met de DSM. Tegenwoordig krijgen meer kinderen dit label dan vroeger. Hierdoor kan wel de schoolse situatie beter worden aangepast op het gedrag van de kinderen.

Door de samenwerking tussen ‘normale’ scholen en scholen voor speciaal onderwijs wordt de groep kinderen die geen onderwijs op maat krijgt steeds kleiner.

Het schoolniveau gaat over de school van de betreffende leerling. Vragen op schoolniveau gelden dus alleen voor die school. Dit is in contrast met het bovenschoolse niveau: dit is meer gericht op het beleid en werkt samen met de overheid. Het klasniveau gaat over de klas van de betreffende leerling én de leerkracht die daarbij hoort. Leerlingen functioneren in een schoolse setting binnen al deze niveaus.

1.2 Een schoolpsycholoog heeft verschillende taken, zoals het vroeg signaleren van achterstanden en teambuilding. Bekijk tabel 1.1 op pagina 13 voor preventie en probleemoplossen. De regulatieve cyclus die leidend is voor het boek bestaat uit verschillende fasen die hieronder besproken worden.

De eerste fase van preventie heet probleemsignalering. Daarna komt de indicering/advisering, vervolgens een vorm van behandeling. De preventie wordt afgesloten met evaluatie. Binnen elk niveau (paragraaf 1.1) zijn deze fasen van toepassing. Het verschil tussen probleemsignalering en diagnostiek is genuanceerd: bij probleemsignalering gaat het om eventuele risico’s, bij diagnostiek om al aanwezige problemen. Het lastige aan preventie is dat een aanwezig probleem een duidelijke basis geeft voor interventie, terwijl eventuele risico’s een veel minder stevige basis zijn.

De onderkennende en verklarende diagnostiek omvat het vaststellen van persoonlijke eigenschappen, vermogens en prestaties én het vaststellen van belemmerende en bevorderende omstandigheden. Om diagnostiek uit te kunnen voeren spelen ouders een belangrijke rol, zeker wanneer het kind nog geen zestien jaar oud is. Vanaf twaalf jarige leeftijd worden de wensen van het kind meegenomen, vanaf zestien jaar mag het kind zelf beslissen om deel te nemen.

Diagnostiek wordt uitgevoerd aan de hand van hypothesen. Deze hypothesen zijn opgesteld aan de hand van een theorie over het probleem en de omstandigheden. De gebruikte testen zijn kwalitatief gecontroleerd door de COTAN. Naast testen wordt ook gebruik gemaakt van observaties en interviews.

De vraag van de diagnostiek is zo opgesteld dat men niet alleen weet wat er aan de hand is, maar dat er ook een plan van behandeling kan worden opgesteld.

Wanneer de professional klaar is met de onderkennende en verklarende diagnostiek, begint de indicatie, het advies of het plan. Deze kunnen verschillen wat betreft inhoud, afhankelijk van het niveau waar het op gericht is.

Een belangrijke vraag wat interventie betreft, is: ‘Hoe kunnen we deze leerling helpen?’. Gedeeltelijk kun je deze vraag beantwoorden door te focussen op de sterke kanten van het kind. Hierdoor kun je ook vaststellen waar extra hulp noodzakelijk is. Om dit vervolgens in de praktijk te kunnen brengen heb je gerichte ideeën of theorieën nodiag. Je moet vervolgens de omgeving analyseren en kijken of er genoeg mogelijkheden zijn om de sterke kanten van het kind tot zijn recht te laten komen.

De interventie zelf is meestal een langdurig proces, dat zich bijvoorbeeld kan richten op coaching en therapeutische gesprekken.

De evaluatie betreft het vaststellen van effectiviteit op basis van de volgende vraag: ‘Heeft de instantie/persoon hier baat bij gehad?’. Om goed te kunnen evalueren is het belangrijk om, voordat je met de interventie begint, duidelijke doelen te stellen. Je kunt de effectiviteit van een interventie vaststellen door bijvoorbeeld aan het begin en aan het einde van de interventie een test af te nemen en de voortgang te bekijken. Naast het vaststellen van de effectiviteit moet je ook onderzoeken of de interventie volgens het protocol is uitgevoerd. Doe je dit niet, dan weet je niet zeker of de behaalde resultaten door de bedoelde interventie komen. Dit is voornamelijk problematisch wanneer de beoogde voortgang niet wordt bereikt.

Binnen de regulatieve cyclus is de evaluatie niet de eindfase, maar biedt de evaluatie aanknopingspunten voor de diagnostiek en de interventie. Wanneer de evaluatie verbeterpunten aangeeft en ook laat zien dat er dingen achterwege zijn gebleven, is dit het begin van een nieuwe regulatieve cyclus.

1.3 Interventie behelst een vorm van beïnvloeding: informatieoverdracht, sturing en ondersteuning. Het lesgeven moet gebaseerd zijn op het feit dat informatie in het geheugen van de leerling komt en dat de leerling dit ook kan oproepen en gebruiken. Leerlingen moeten dit proces van informatieverwerking uiteindelijk zelf uit kunnen voeren zonder de hulp van een leraar en in andere omgevingen. Technieken en methoden die hiervoor worden gebruikt kunnen direct (met de leerling) of indirect (via mensen uit de omgeving) worden ingezet. Met deze technieken en methoden willen we veranderingen bereiken.

• Didactische methoden

• Gedragstherapeutische technieken: operante technieken die erop gericht zijn om gedrag te versterken door beloning.

• Rationeel emotieve therapie

Leren heeft een affectieve en motivationele kant. De motivatie kan worden beïnvloed door leerlingen die verkeerde oorzaken noemen voor hun falen, bijvoorbeeld wanneer ze de oorzaak altijd buiten zichzelf zoeken. Met behulp van Rationeel emotieve therapie kun je dit tegengaan. Faalangst kan worden tegengegaan met speciale faalangsttrainingen die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie of behavioristische principes (belonen).

Didactiek: informatie zo aanbieden dat leerlingen deze kunnen verwerken. Hierdoor kunnen leerlingen kennis opbouwen. De informatie wordt op een cognitieve manier verwerkt:

• Aandacht: door stimulering van zintuigen en prikkels uit de omgeving (automatisch), of letterlijk om aandacht vragen (gecontroleerd).

• Betekenisverlening

• Kennis in het geheugen opslaan

• Kennis uit het geheugen ophalen

Nadat informatie is waargenomen, volgt een uitgebreid cognitief leerproces:

• Relateren: een leraar kan een leerling in het begin sturen om te leren voorkennis aan nieuwe informatie te linken. Sturing kan plaats vinden door uitleg of door het stellen van vragen.

• Structureren: een leraar kan een overzicht bieden van relaties tussen het geheel en de onderdelen daarvan. Samenvatten hoort hier ook bij.

• Analyseren: de leraar moet de stof verduidelijken en in stappen uitleggen. Ook worden er vragen gesteld om te kijken of de leerlingen het begrijpen.

• Concretiseren: door voorbeelden te geven wordt de leerstof concreter voor de leerling.

• Toepassen: de leerstof toepassen in de praktijk (bijvoorbeeld: dictee).

• Memoriseren: de leerling moet de leerstof een aantal keer herhalen om deze goed in het geheugen te prenten. Met een toets kun je de gememoriseerde kennis testen. Als leerlingen het belang inzien van de stof, gaat dit makkelijker.

• Kritische verwerking: kennis in verband brengen met nieuwe informatie. Dit kun je doen door argumenten te geven. Ook het leren onderscheiden van hoofd- en bijzaken valt onder de kritische verwerking.

Ook de regulatie van het leerproces doorloopt meerdere stappen:

• Oriënteren: het aanbieden van een onderwerp om voorkennis te activeren.

• Plannen: een aantal leermethoden maken gebruik van weektaken, die leerlingen steeds zelfstandiger mogen inplannen.

• Proces bewaken: het controleren of leerlingen de stof goed genoeg weten voor dat moment: loopt het leerproces volgens plan?

• Toetsen: de procesbewaking aan de hand van een proefwerk of overhoring: hoe ver is het leerproces gevorderd?

• Diagnosticeren: het beoordelen of en waardoor er problemen zijn in het leerproces. Vervolgens moet je kijken wat het kernprobleem is.

• Bijsturen: aan de hand van de diagnose kan het leerproces worden gewijzigd.

• Evalueren: dit lijkt op diagnosticeren, maar gebeurt pas aan het einde van het leerproces. Er wordt gekeken of de leerling het beoogde resultaat heeft behaald. Hierdoor kan een volgend leerproces beter aan het kind worden aangepast.

• Reflecteren: vaak is dit een kort gesprek tussen de leraar en de leerling, over wat er wel of niet goed ging.

Ieder kind doorloopt een ander leerproces. Dit komt doordat iedere leerling andere cognitieve en regulatieve vermogens heeft. Daarnaast staan kinderen affectief gezien verschillend ten opzichte van leren. Voorbeelden van cognitieve tekorten zijn dyscalculie en dyslexie. Het leerproces dat een kind doorloopt wordt ook beïnvloed door de thuisomgeving: deze bepaalt in belangrijke mate de voorkennis van het kind. Daarnaast is ook de leeftijd van invloed op het leerproces.

Kinderen die een afwijkend leerproces hebben, bijvoorbeeld door cognitieve problemen, hebben een speciaal op hen aangepaste interventie nodig. Je moet goed weten welke stappen van het cognitieve leerproces de problemen geven. Ook is het belangrijk dat je weet welke vaardigheden en vermogens een leerling nodig heeft om het leerproces te doorlopen. Hierop moet je je interventie aanpassen.

1. 4. De hulp van de leraar die bij het leerproces wordt verondersteld, is niet altijd aanwezig. Het is afhankelijk van de school of de leerkracht hier genoeg gelegenheid voor heeft (een school voor speciaal onderwijs biedt meer ruimte voor hulp van de leerkracht). Op middelbare scholen kan het problemen opleveren wanneer niet alle leraren op één lijn zitten. Hierdoor moeten leerprogramma’s schoolbreed worden ingezet. Ook geld is belangrijk: soms wil een school de leerkracht wel de ruimte geven, maar is dit financieel onmogelijk.

2. Dyslexie

2.1 Dyslexie is een leerstoornis die gericht is op het leren lezen en spellen. Leerproblemen kunnen ook andere oorzaken hebben dan dyslexie, zoals tweetaligheid of slecht onderwijs. Uit onderzoek in Nederland bleek dat van de zwakke lezers 40% dyslectisch kan worden genoemd. Het protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling geeft de volgende definitie van dyslexie:

“Dyslexie is een specifieke lees- en spellingsstoornis met een neurologische basis, die wordt veroorzaakt door cognitieve verwerkingsstoornissen op het raakvlak van fonologische en orthografische taalverwerking. Deze specifieke taalverwerkingsproblemen wijken proportioneel af van het overige cognitieve, en met name taalverwerkingsprofiel en leiden tot een ernstig probleem met het lezen en spellen ondanks regelmatig onderwijs. Dit specifieke lees- en spellingsprobleem beperkt in ernstige mate een normale educatieve ontwikkeling, die op grond van cognitieve vaardigheden geïndiceerd zou zijn.”

Tegenwoordig wordt fonologische problematiek als belangrijke onderliggende oorzaak van dyslexie gezien. Dyslectici “bouwen geen nauwkeurige abstracte representaties op van de klankstructuur van taal”. De taal die gesproken wordt in een land bepaalt de problemen van dyslectici, vanwege de orthografie. De letter-klank relatie is in Nederland bijvoorbeeld makkelijker dan in Engeland. Wanneer dyslectici wat ouder zijn, wordt het leestempo als grootste struikelblok gezien: ze lezen trager. Dit is een automatiseringsprobleem. De oorzaak is nog niet duidelijk. Naast de fonologische, orthografische en automatiseringsproblemen is ook de integratie tussen auditieve en visuele informatie een probleem.

2.2 Bekijk figuur 2.1a op pagina 38 voor een schematische weergave van het Nederlandse protocol voor signalering en doorverwijzing van leesproblemen.

2.3 Het Masterplan Dyslexie heeft een belangrijk doel: het beperken van leesproblematiek in het onderwijs. Dit wordt bereikt door een vroege en eenduidige signalering van leesproblemen/dyslexie. Ook moeten deze leerlingen adequaat begeleid worden (klassikaal en individueel). Om dit te kunnen bereiken moet als eerste de leesvaardigheid zeer goed in de gaten worden gehouden. Wanneer de voortgang minimaal of afwezig is, wordt gedacht aan ernstige leesproblemen of dyslexie. Deze leesproblemen moeten in ieder geval hardnekkig zijn. Om dyslexie te kunnen diagnosticeren kun je dus niet kijken naar een leermoment, maar moet je het hele leerproces bekijken.

De Response to Instruction benadering zorgt ervoor dat de instructie wordt aangepast zodra er sprake is van stagnatie in het leesproces. De instructie bestaat uit verschillende lagen van intensiteit van instructie.

2.4 De differentiaaldiagnostiek bestaat uit twee niveaus:

• Symptoomniveau: de ernst van de lees- en spellingsproblemen is belangrijk.

• Verklaringsniveau: er wordt gezocht naar factoren die de problemen kunnen veroorzaken.

De anamnese voor dyslexie bestaat het zoeken naar informatie met betrekking tot de categorieën medisch, psychologisch, schoolsituatie en thuissituatie.

Om dyslexie te kunnen meten, wordt er gekeken naar technisch lezen, ofwel decoderen, op woordniveau en naar technisch lezen van een tekst. Ook wordt de spelling getoetst. Om een zorgvergoeding te krijgen, moet je ernstige dyslexie hebben. Een insluitingscriterium voor dyslexie is de verstoring in de fonologische verwerking. Dit is het kernprobleem van dyslexie.

De fonologische verwerking kan op verschillende manieren worden gemeten:

• Fonologisch bewustzijn

• Tijdelijk actief houden van fonologische informatie in het korte termijn geheugen

• De efficiëntie van de activatie van de fonologische vorm van woorden

• De sterkte van de associaties tussen fonologische eenheden en grafische systemen

Om te achterhalen of de lees- en spellingsproblemen op zichzelf staan, moet je de algehele intelligentie meenemen in de diagnostiek. Hierdoor krijg je een verwachtingspatroon van wat een bepaalde leerling met een bepaalde intelligentie zou moeten kunnen. Ook comorbiditeit met andere problematiek (bijvoorbeeld ADHD) is hiervoor belangrijk.

2.5 Een dyslexieverklaring is een beschrijvende verklaring van het feit dat iemand dyslexie heeft. Deze verklaring is onbeperkt geldig, mits je aan de beschrijving blijft voldoen.

2.7 De dyslexieverklaring kan in de schoolloopbaan van belang zijn. Zo kun je hierdoor extra tijd krijgen op examens en worden spellingsfouten niet aangerekend. Ook mogen mensen met dyslexie vaak examens op de computer maken of gebruik maken van tekst-naar-spraak software. Ook kunnen leerkrachten inspelen op de dyslexieverklaring, door hen bijvoorbeeld niet alleen maar werkstukken, maar ook presentaties te laten doen.

2.8 Maatschappelijk gezien is het van groot belang dat er interventies op het gebied van dyslexie worden uitgevoerd. Dit kost ongeveer 25 miljoen per jaar, terwijl het 3 miljard oplevert in iemands arbeidsproductieve leven.

Om interventie te kunnen toepassen, ligt er een belangrijke taak in het onderwijs. Voor het inschakelen van specialisten moet het onderwijs op orde zijn. De geletterdheid begint meestal voordat kinderen naar de basisschool gaan. De ontwikkeling duurt tot aan groep 3. Kinderen leren onder andere dat geschreven en gesproken taal aan elkaar gerelateerd is. Door dit in acht te nemen, kun je in de kleuterklassen al problemen signaleren.

Bekijk figuur 2.1b op pagina 46 voor de beslissingsstappen in de diagnostiek van dyslexie

Het gros van de leerlingen leert in groep 3 het alfabetisch principe via een formele instructie. Het doel van die instructie is dat leerlingen tenminste een niveau hebben van functionele geletterdheid wanneer ze de school verlaten. Je kunt dan bijvoorbeeld ondertitelingen en gebruiksaanwijzingen lezen en begrijpen. De 25% slechtste lezers hebben extra begeleiding en interventie nodig, welke moet aansluiten op de behoefte van de leerling. Bij deze leerlingen zit het grootste probleem vaak in de automatisering van letterkennis en het leren van letters: ze hebben meer tijd nodig. Deze tijd moet worden gegeven in de vorm van extra oefening op het niveau van de leerling (oefeningen die te moeilijk zijn werken demotiverend). De aandacht en motivatie van de leerling kan worden verbeterd door extra aandacht en ondersteuning van de leerkracht. Ook oefeningen, die aansluiten bij de interesses van de leerling, kunnen bijdragen.

Instructie welke aan leerlingen wordt gegeven, moet aan een aantal eisen voldoen:

• de instructie moet systematisch (stapsgewijs) zijn

• de instructie moet direct zijn

De instructie moet daarnaast nauw aansluiten op het niveau van de leerlingen: in de beginfase van het leren lezen moet er bijvoorbeeld hard gewerkt worden aan letter-klank relaties. De leerlingen worden in de loop der schooljaren steeds onafhankelijker van de expliciete instructie. De begeleiding van de leerkracht wordt dus steeds minder.

Leerlingen met leesproblemen hoeven niet altijd begeleiding van de leerkracht te krijgen; er kan ook gebruik worden gemaakt van peer tutoring. Hierbij krijgt de leerling hulp van een leerling die een hoger leesniveau heeft. Dit niveau moet minstens 2 niveaus hoger liggen.

Ook een remedial teacher kan uitkomst bieden. Hierbij werken (mogelijk) dyslectische leerlingen één op één samen met een volwassene. Dit gebeurt volgens een interventieprogramma. Wanneer er na dit programma geen verbetering is, krijgt de leerling meet specialistische hulp. Voorbeelden van interventieprogramma’s zijn RALFI en Reading Acceleration Program.

Leerlingen met leesproblemen die extra begeleiding en interventie krijgen, zullen dit hun hele schoolloopbaan nodig hebben. Ondanks hun leesproblemen of dyslexie kunnen deze leerlingen daardoor vaak meekomen met het regulieren onderwijs. Naast aandacht aan het lezen zelf, moet er ook extra aandacht worden besteedt aan de sociaal-emotionele aspecten zoals motivatie en competentiegevoel.

2.9 Om dyslexie effectief te kunnen behandelen, zijn er een aantal sleutelbegrippen die moeten worden aangepakt:

• Klankkennis: leerlingen moeten zich bewust dat woorden uit klanken bestaan, dat klanken kunnen worden gesegmenteerd/gemanipuleerd in woorden en dat taal een klankstructuur heeft. Ook is kennis van alle klanken vereist.

• Klank-letterassociaties: een woord bestaat uit een aantal spraakklanken, welke grafisch kunnen worden weergegeven met letters. Deze relatie is erg belangrijk.

• Regelgestuurde strategieën: in het Nederlands zijn er regels en strategieën die zich richten op fonologische en morfologische woordkenmerken.

• Korte visuele aanbieding: wanneer woorden onder tijdsdruk op een visuele manier worden aangeboden (minder dan 1 seconde) aan dyslectici, kan dit de behandeling helpen. Dit helpt alleen wanneer het onderdeel is van een behandeling en staat niet op zichzelf.

• Intensief: de behandeling van dyslexie moet intensief zijn.

• Gestructureerd: de behandeling moet gestructureerd en systematisch van karakter zijn.

Het protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling geeft een Nederlandstalige best-practice behandeling voor dyslexie. Inhoudelijk is de behandeling gericht op spraakklankvaardigheden en op koppelingen tussen klankeenheden en lettergroepen. De klankstructuur is het uitgangspunt. De behandeling is opgedeeld in verschillende modules met een hiërarchische ordening. Er zijn voornamelijk wekelijkse sessies van één uur die met thuisoefeningen worden gecombineerd. De totale behandeling duurt ongeveer 12-18 maanden.

• LEXY: een computergestuurde behandeling. Er wordt een leersysteem gegeven met essentiële elementen voor de grafische representatie van gesproken taal. De eerste fase richt zich op kennis van de Nederlandse klankstructuur. Ook is er training van de abstracte klankstructuur. Daarna leert de leerling operaties voor wanneer de relatie tussen klank en schrijfwijze anders is. Uiteindelijk wordt er speciaal aandacht besteedt aan de werkwoordstructuur en voor klankpatronen in leenwoorden.

2.10 De regulatieve cyclus bestaat uit een aantal stappen:

• probleemherkenning en -definiëring

• kiezen/opstellen van een behandelingsplan

• uitvoeren van hulpverlening

• evalueren van hulpeffecten

Deze evaluatie is van groot belang. De hulpverlener kan zo een goed overzicht houden van het hulpverleningsproces. Ook kan hij zien of de behandeling resulteert in het gewenste resultaat. Bij de evaluatie van de behandeling van dyslexie zijn er een aantal kanttekeningen:

• De evaluatie moet bekijken of de doelstellingen zijn gehaald. De doelstellingen moeten aansluiten bij de problemen van dyslectici.

• De interventie moet erop gericht zijn dat iemand met dyslexie een normaal leesniveau bereikt. De scores van de dyslecticus moeten worden vergeleken met de normgroep.

• Transfer is belangrijk.

• Ook algemene lees- en spellingsvaardigheden moeten worden gemeten (en niet alleen losse onderdelen van het leesproces).

• Er moet een follow-up meting worden gedaan.

3. Dyscalculie

3.1 Om dyscalculie te beschrijven, zijn er twee benaderingen:

• Algemeen: een stoornis in algemene functies of vaardigheden (bijvoorbeeld: werkgeheugen of abstract redeneren).

• Specifiek: er is niets mis met de denk- en geheugenfuncties. Deze benadering wint steeds meer terrein.

Tijdens de diagnostiek en de behandeling kunnen deze elkaar aanvullen.

Kinderen beginnen rond hun derde of vierde levensjaar met het aanleren van ons rekensysteem. Voor deze leeftijd snappen ze nog niet veel van symbolen en discrete aantallen. Baby’s kunnen bijvoorbeeld geen aantal waarnemen, maar wel hoeveelheden. Ze weten wanneer er meer of minder objecten zijn, maar hoeveel precies is nog onduidelijk. Pas als kinderen leren om telwoorden met hoeveelheden te verbinden, leren ze het begrip ‘aantal’. Hieruit ontstaat het formele rekenen. Het kost veel tijd (jaren) om de regel ‘elk telsymbool verwijst naar een onderscheiden aantal’ te automatiseren.

Kinderen hebben een aangeboren hoeveelheidbesef, zij hebben een soort interne getallenlijn in hun hoofd. Door deze getallenlijn te koppelen aan de voorgenoemde regel, weten ze de waarde en kunnen ze sommen maken.

Kinderen met dyscalculie hebben vaak moeite met deze ontwikkeling. Het automatiseringsproces treedt bij hen niet op. Om simpele sommen te maken (4+5) blijven zij de hoeveelheden uittellen. Ze maken dus geen gebruik van retrieval: het ophalen van basiskennis uit het lange termijn geheugen. Naast dit probleem met automatiseren, blijven kinderen met dyscalculie voortdurend dezelfde uittelstrategie gebruiken. Andere kinderen ontwikkelen hier allerlei handigheidjes voor.

Wanneer de automatisering van de koppeling cijfer-hoeveelheid zeer langzaam of niet tot stand komt, kun je zeggen dat dyscalculie een stoornis in de snelle semantische verwerking van numerieke informatie is. Het maakt hierbij niet uit hoeveel oefening deze mensen hebben gehad.

3.2 Het is niet precies duidelijk hoeveel mensen dyscalculie hebben; schattingen lopen van 3-10%. Dit komt doordat niet iedereen dezelfde definitie hanteert. Wel is bekend dat dyscalculie een erfelijke component heeft. Ook is er vaak sprake van comorbiditeit (meestal met dyslexie of ADHD).

3.3 Om dyscalculie te kunnen diagnosticeren, zijn er verschillende invalshoeken:

• Levensloopbenadering: de rekenstoornis mag niet belemmerend zijn voor de ontwikkeling op andere gebieden. Dit is gebaseerd op de DSM. De DSM spreekt overigens niet over dyscalculie, maar over een rekenhandicap. Het niveau van rekenen licht beneden het verwachte niveau voor dat kind (op basis van leeftijd, intelligentie en onderwijs).

• Het schoolse rekenen: rekenproblemen moeten hardnekkig zijn. Dit moet blijken uit een duidelijke rekenachterstand. Deze rekenachterstand kan niet worden verkleind of weggewerkt met extra hulp (dit heet didactische resistentie).

• Automatismen: dyscalculie is een aandoening die het leren bemoeilijkt. Eenvoudige numerieke begrippen moeten als moeilijk worden ervaren. Deze mensen hebben geen getalintuïtie. Daarnaast kunnen ze rekenfeiten en -procedures moeilijk onthouden. Er zijn vaak problemen wat betreft het omdraaien van cijfers: in plaats van 63 wordt 36 gezegd. Mensen zonder rekenproblemen (die zich vergissen) weten de goede hoeveelheid wel, mensen met rekenproblemen weten dit niet.

• Algemene benadering: dyscalculie is het gevolg van problemen met de algemene cognitieve vaardigheden.

  • semantische geheugendyscalculie (woorden die getallen aangeven worden niet onthouden)

  • getallenkennisdyscalculie (onvoldoende bekendheid over welke getallen er zijn en waar deze voor staan) deze is gelijk aan de invalshoek ‘automatismen’

  • visuospatiële dyscalculie (getallen niet voor kunnen stellen)

  • procedurele dyscalculie (het niet kunnen onthouden van rekenkundige bewerkingen of hier onbekend mee zijn)

3.4 Dyscalculieonderzoek is zeer uitgebreid, onder andere wordt de levensloop geanalyseerd, net als de rekenvaardigheid en het rekenonderwijs.

• Om dyscalculie te kunnen diagnosticeren, mag het rekenprobleem niet worden veroorzaakt door algemenere intellectuele beperkingen. Een leerling die zwak is op alle onderdelen van leren (dus ook op rekenen), heeft dus geen dyscalculie.

• Rekenvaardigheid wordt onderzocht door te kijken welke sommen de leerling wel en welke sommen de leerling niet beheerst. Het rekentempo wordt onderzocht door te kijken hoeveel sommen een leerling kan maken in een bepaalde tijd (optellen, aftrekken, vermenigvuldigen en delen).

• De ernst van het rekenprobleem kan worden bepaald aan de hand van de DLE schaal (DLE: didactische leeftijd equivalent). Deze schaal geeft het aantal onderwijsmaanden vanaf groep drie weer (één schooljaar heeft tien onderwijsmaanden). Ook kan rekendidactisch onderzoek worden uitgevoerd. Hierbij wordt ten eerste gekeken welke sommen een leerling beheerst en er wordt gekeken welke oplossingsstrategie de leerling gebruikt.

• Routine oefeningen voor mensen zonder dyscalculie (bijvoorbeeld: snel achteruit tellen) zijn voor mensen met dyscalculie vaak zeer lastig.

Belangrijke rekenvaardigheden: taalvaardigheden, redeneervaardigheden, werkgeheugen/lange termijn geheugen, visuospatiële vaardigheden, procedurele vaardigheden en planningsvaardigheden.

3.6 Kinderen met dyscalculie hebben speciale begeleiding nodig. De rekenuitleg in de klas en het maken van extra sommen zijn niet genoeg. Vaak mogen kinderen met dyscalculie extra hulpmiddelen, zoals een tafelkaart, gebruiken. Wanneer de begeleider of leerkracht positieve verwachtingen hebben, komt dit de leerprestaties ten goede.

Het is belangrijk om in de gaten te houden of er faalangst of gevoelens van minderwaardigheid optreden bij kinderen met dyscalculie. Een leerkracht kan hierin helpen door deze leerlingen niet onverwacht een beurt te geven (zo kan de leerling zich voorbereiden).

3.7 Veel Nederlandse rekenmethoden (het ‘realistisch rekenen’) zijn bij voorbaat al niet geschikt voor kinderen met dyscalculie. Deze rekenmethoden richten zich op veel verschillende oplossingsmethoden en vergen creativiteit van leerlingen die aan het rekenen zijn. Om leerlingen die zwak zijn op het gebied van rekenen mee te laten komen, is het belangrijk dat de leerkracht hier rekening mee houdt in de instructie.

De extra rekenhulp die een leerling met dyscalculie krijgt, moet bestaan uit intensieve instructie. Een leerling met een rekenprobleem heeft veel begeleiding nodig. Vaak is de drempel hoog om zelf naar de leerkracht te stappen en om extra uitleg te vragen.

Het is van groot belang dat de leerling met dyscalculie wel meedoet wanneer er nieuwe stof wordt uitgelegd. Ten eerste blijft de leerling er op deze manier ‘bij horen’, wat ervoor zorgt dat het zelfvertrouwen niet wordt ondermijnd. Daarnaast is het vooral nuttig om toch ook de nieuwe stof al een keer door te nemen. Hierbij hoeft de leerling het niet meteen te begrijpen. Ook leerlingen die nog problemen hebben met het oplossen van sommen tot twintig, moeten toch ook beschikking krijgen over moeilijkere stof. Zij kunnen oefenen met grotere getallen (tot één miljoen) wanneer zij daar simpele sommen in krijgen. Zo kunnen ze toch nog de sommen tot twintig oefenen, terwijl ze meteen kennis opdoen over rekenen met grotere getallen.

3.8 Kinderen met dyscalculie kunnen veel leren op het gebied van rekenen: ook zij kunnen technieken en procedures leren, wanneer er sprake is van een goede aanpak. Hulpmiddelen zoals rekenmachines en tafelkaarten kunnen hierbij helpen.

Tegenwoordig komen er steeds meer publicaties van boeken voor ouders en leerkrachten van kinderen met dyscalculie. Ook worden er computerprogramma’s voor deze leerlingen ontwikkeld.

Om leerlingen die zwak zijn in rekenen te helpen, moet ervoor worden gezorgd dat er een kleine variëteit aan procedures en technieken voor hen aanwezig is. Eén standaardprocedure per soort sommen is voor hen voldoende (dit gaat tegen ‘het nieuwe rekenen’ in). Ook moeten deze procedures ‘houdbaar’ zijn: kinderen moeten deze procedures te allen tijde kunnen gebruiken.

Kinderen met dyscalculie hebben vaak problemen met het werkgeheugen. Hierdoor is vooral hoofdrekenen een lastige opgave voor deze kinderen. Bij het hoofdrekenen is het voor hen van belang dat ze bijvoorbeeld kladpapier mogen gebruiken (ook wanneer het officieel niet is toegestaan zoals bij de CITO toets).

Ook het lange termijn geheugen van leerlingen met dyscalculie heeft vaak problemen. Dit is de reden waarom hulpmiddelen zoals een tafelkaart van groot belang zijn.Inhoudsopgave