Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoofdstuk 8 Het behandelen van gedragsproblemen door het leren van woede controle

Gedragsproblemen hebben vele oorzaken, maar het is vaak mogelijk ‘start’ punten te vinden waarbij controle over het gedrag verloren wordt. Een van de meest voorkomende is de uitbarsting van woede, waarbij rationeel probleem oplossen en zelfcontrole worden onderdrukt. Uit onderzoek blijkt dat woede uitbarstingen werken als een mediator van agressief gedrag. Tevens blijkt dat slechte verbale vaardigheden om om te gaan met stress en onvoldoende cognitieve verwerking van stressvolle gebeurtenissen kunnen leiden tot woede en agressie.
 

Woede controle training met stress inenting: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Woede controle training met stress inenting bouwt voort op een belangrijke tweedelige assumptie, namelijk dat een explosieve stijl zich kan ontwikkelen deels door een tekortkoming van het begrip bij jongeren van de factoren die de woede uitbarstingen ontketenen en deels door een tekortkoming in het leren van coping vaardigheden. De coping vaardigheden zijn in ieder geval niet genoeg ontwikkeld om adequaat om te kunnen gaan met de kracht van de uitdagingen van het echte leven.

Therapeuten proberen eerst de jongeren te helpen met het begrijpen van het verloop, de oorzaak en gevolgen van woede, vooral van hun eigen woede. Vervolgens bouwt de therapie voort op de notie van stress inenting. Jongeren worden blootgesteld aan een steeds grotere mate van provocatie. Het programma is ontwikkeld om woede en explosief gedrag te verminderen, door het begrip ervan te verhogen en door oefeningen aan te bieden met het gebruik van op maat gemaakte coping vaardigheden. Er zijn drie fasen, ontwikkeld om tekortkomingen te onderzoeken: (1) een educationele fase leert de cliënten over de oorzaken en gevolgen van woede en over alternatieve methoden voor het behouden van controle. Dit wordt gevolgd door (2) een training van specifieke coping vaardigheden en vervolgens (3) vinden rollenspellen plaats, zodat deze vaardigheden geoefend kunnen worden.

In de eerste variant van dit programma, opgezet door Schlichter en Horan (1981) worden jongeren individueel gezien. De eerste sessies richten zich op het leren van het verloop van woede door het analyseren van actuele recente episodes. De jongeren praten over wanneer ze boos werden, hoe dat kwam, hoe zij reageerden en wat de gevolgen hiervan waren. Deze persoonlijke ervaringen worden afgemaakt door een constructie van een woede hiërarchie, die later gebruikt wordt bij rollenspellen.

Vervolgens leren deelnemers meerdere coping vaardigheden om woede arousal te verminderen, zoals het terugtellen wanneer ze uitgedaagd worden. Tevens leren zij hoe ze assertief kunnen reageren zonder gebruik te maken van agressie. Ook leren zij zichzelf te belonen wanneer ze gebruik maken van elementen van het programma.

Hierna doen therapeuten de technieken voor, leren wordt versterkt door rollenspellen, die deels dienen als stress inenting. Cliënten spelen eerst de rol als uitdager, waarbij de therapeut voordoet hoe je verschillende coping methodes kunt gebruiken om goed om te gaan met deze provocaties. Daarna worden de rollen omgedraaid en progressief worden steeds stressvollere gebeurtenissen uit de hiërarchie toegevoegd.

Fiedler et al. (1981) ontwikkelden een groepsvorm van dit programma, ontwikkeld voor een groep van 6 studenten geleid door twee co-therapeuten. De studenten leren algemene zelfcontrole strategieën en ze ontwikkelen specifieke strategieën om hun eigen woede te ontmoedigen. De aanvangsfase focust zich op onmiddellijke onderdrukking van verbale en nonverbale agressie reacties op provocaties. Deelnemers wordt geleerd zelfmonitoring uit te voeren waarbij ze componenten identificeren van de provocatie cyclus. Dit zijn de tekenen van woede, de agressieve reactie en de gevolgen ervan. Elke deelnemer houdt een logboek bij van provocatie episodes en zijn componenten, om zo veranderingen in hun eigen manier van reageren te ontdekken.

Om verbeteringen te produceren, leren therapeuten twee simpele time-out reacties op provocaties, namelijk het toevoegen van een tijdsvertraging tussen de provocerende stimulus en de reactie erop en het negeren gedurende een paar seconden van de provocerende stimulus. Vervolgens leren jongeren een korte vorm van ontspanning en diepe ademhaling om uit te voeren tijdens de vertragingstijd. Ook wordt aandacht gericht op het vervangen van agressie reacties, zoals staren en bedreigende gebaren, door gepaste non-verbale en verbale assertieve reacties, zoals niet bedreigend direct oogcontact en gepaste gebaren.

Ook training van probleem oplossingsvaardigheden vindt plaats. Hierbij leert men het probleem specificeren, het gebruik maken van alternatieve oplossingen, het opnoemen van de mogelijke gevolgen wanneer gebruik gemaakt wordt van de alternatieven, het proberen van de alternatieven en het evalueren van de werking van de alternatieven.
 

Een derde cluster van vaardigheden bevat cognitieve controle, waarbij vier technieken worden betrokken:

• Zelfinstructie: gericht op hoe iemand zich moet gedragen, zoals: ‘ik ga deze jongen negeren’.

• Bedekkende verandering van cognities: ontworpen om situaties die woede arousal oproepen te herzien, zoals: ‘deze jongen is gewoon jaloers, omdat ik de test goed deed’.

• Zelfevaluatie van prestatie tijdens conflict situaties: zoals: ‘hoe handelde ik?’.

• Denk vooruit, anticiperen op opkomende situaties die woede arousal kunnen oproepen en het plannen van gepast zelf gecontroleerd gedrag.
   

Therapeuten gebruiken soms de barb (weerhaak) techniek, waarbij gradueel de intensiteit van specifieke provocaties wordt verhoogd, waardoor de jongeren zich voor kunnen bereiden op deze verschillende situaties.

Schlizhter en Horan (1981) onderzochten het individuele programma met opgepakte delinquente jongeren. 38 Jongeren werden random verdeeld over drie condities, een stress injecterend behandelingsprogramma, een verschraald behandeling elementen versie en een geen behandelingsconditie. De jongeren die de totale behandeling hadden gevolgd, scoorden beter dan onbehandelde jongeren op zelfrapportage van woede en verbale agressie en een observatie meting van een rollenspel in het laboratorium. Jongeren in de verschraalde versie van de behandelingen scoorden ook beter op zelfrapportage in vergelijking met onbehandelde jongeren, maar niet op het rollenspel. Het nadeel is dat de behandelingseffecten niet te zien waren in gedragsrapportage van de institutionele begeleiders. Schlichter en Horan verklaarden dit door het milieu van de institutie, waar de begeleiding weinig coöperatief was, tegenovergestelde beoordelingen maakten en woede reacties aanmoedigden en voordeden.
 

Feindler et al. (1984) onderzochten een groepsversie van het programma met delinquente middelbare school scholieren. De 36 jongeren zaten al in een gespecialiseerd schoolprogramma voor ontwrichtende jongeren en werden random verdeeld over een behandelingsconditie en een controle conditie. Er waren echter al verschillen tussen de condities op de voorhand, op probleem oplossende mogelijkheden en op leraar gerapporteerde zelfcontrole. Dit zorgde voor groepsvermindering over tijd in agressief en storend gedrag. Ondanks dat niet op alle metingen de behandelingsconditie beter scoorde dan de controle conditie, suggereert het bewijs dat de interventie voordelige effecten had op actueel schoolgedrag, op leraren hun perceptie van zelfcontrole en op probleem oplossingsvaardigheden.
 

Feindler et al. (1986) onderzochten een groepsversie van het programma met psychiatrische adolescenten. 22 Deelnemers kwamen uit een psychiatrische instituut voor gedrag en emotioneel gestoorde jongeren. Zij werden niet random toegewezen aan een behandelingsconditie en wachtlijstconditie. De behandelingsconditie toonde op sommige metingen meer verbetering dan de wachtlijstconditie. De vindingen ondersteunen de werkzaamheid van het behandelingsprogramma, echter doordat de groepen niet random verdeeld zijn worden de interpretaties beperkt.

De onderzoeken hebben zich gefocust op delinquente jongeren. Niet één onderzoek toonde verbetering op alle uitkomst metingen, maar dit is niet ongebruikelijk. Alle drie de studies toonden voordelige effecten van het behandelingsprogramma, niet alleen op rapportage metingen, maar ook op metingen van prestatie.
 

Het woede coping programma: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Het woede coping programma, ontwikkeld door Lochem et al. (1981, 1984, 1989) richt zich net als de woede controle training met stress inenting op het leren van zelfcontrole en probleem oplossingsvaardigheden. De programma’s verschillen echter in hun theoretische onderbouwing en het woede coping programma richt zich meer op echte en video modeling, probleem oplossingsvaardigheden en een wekelijkse ervaring in het zetten van doelen en het monitoren van het behalen ervan. Tevens richt dit programma zich op kinderen van 9-13 jaar, in tegenstelling tot middelbare scholieren de behandeld worden in de stress injecterende behandelingen.

Het woede coping programma is gericht op een sociaal-cognitief model van woede arousal en agressief gedrag. In figuur 8.1 komt het individu in een potentieel woede arousal opwekkende gebeurtenis terecht, maar de emotionele en fysiologische reactie van het individu hangen af van zijn perceptie van de gebeurtenis in plaats van de daadwerkelijke gebeurtenis. De perceptie kan inaccuraat of accuraat zijn en hangt af van verschillende bronnen, zoals het kind zijn geleerde geschiedenis en selectieve aandacht voor bepaalde aspecten. De manieren waarop deze factoren samenkomen, zetten de reactie van de jongere in scene.
 

Het sociaal-cognitieve model stelt meerdere tekortkomingen op die ervoor zorgen dat agressieve jongeren vatbaar zijn voor mal-adaptieve gedragsreacties:

• Attributie bias: agressieve jongeren zien intenties van anderen vaak als vijandig.

• Verstoorde percepties van interpersoonlijke interacties: wanneer conflicten plaats vinden, onderschatten agressieve jongeren hun eigen agressieve gedrag en overschatten ze het agressieve gedrag van anderen.

• Foutieve emotie identificatie: agressieve jongeren zien affectieve arousal als woede.

• Beperkte mate van sociale probleem oplossingsstrategieën: agressieve jongeren maken vaak gebruik van directe non-verbale acties en hebben vaak geen goed ontwikkelde verbale vaardigheden om problemen op te lossen.

• Mal-adaptieve verwachtingen: agressieve jongeren hebben lage verwachtingen van het oplossen van problemen door niet agressief gedrag.

Het programma is ontwikkeld om jongeren met deze 5 tekortkomingen te confronteren, waarbij sociale probleem oplossingsvaardigheden extra worden benadrukt. Drie stappen zijn belangrijk, namelijk: (1) Kinderen moeten hun initiële boze en agressieve reactie inhiberen, (2) zij moeten cognitieve stimuli die als bedreigend worden ervaren herlabelen en tot slot moeten ze (3) problemen oplossen door alternatieve coping reacties te produceren en adaptieve niet agressieve alternatieven te kiezen. Het doel is om kinderen hun cognitieve verwerking van de stressvolle gebeurtenis te veranderen en hun mogelijkheid om effectieve en adaptieve reacties te plannen te versterken.

Het originele woede coping programma bevat 12 tweewekelijkse groepssessies. Er wordt allereerst aandacht besteed aan het kennismaken met de groep, gevolgd door probleem indentificatie, waarbij deelnemers korte verhalen lezen en rollen spellen spelen. Het doel hierbij is uit te vinden welke specifieke aspecten van de situatie problemen creëren en leiden tot woede en agressie. Daarna wordt er aangeleerd om alternatieve oplossingen te bedenken voor probleemsituaties. En wordt er aandacht besteed aan de evaluatie van de bedachte oplossingen. Ook beeldmateriaal wordt gebruikt; kinderen leren woede arousal te indentificeren, hoe ze arousal moeten gebruiken als een teken voor probleem oplossing en hoe ze positieve zelfstatements kunnen gebruiken wanneer ze geprovoceerd worden.

Daarna wordt er nadruk gelegd op de integratie van fysiologisch bewustzijn, zelftalk en constructief probleem oplossen, samen met het gebruik van korte inhiberende taal, zoals ‘Stop! Denk! Wat moet ik doen?’. Tot slot bediscussiëren de deelnemers het gebruik van woede controle technieken thuis en op school, kijken ze naar de toekomst en anticiperen ze op nieuwe problemen die kunnen ontstaan door te bedenken hoe ze hun vaardigheden kunnen toepassen op de problemen.

In een latere versie van het woede coping programma wordt doelen zetten toegevoegd door Lochman (1985). In de doelen zetten interventie, ontwikkelen kinderen in de groepen specifieke, wekelijkse doelen voor zichzelf in termen van observeer gedrag. Wanneer het kind een doel bereikt wordt een beloning gegeven, samen met lof over het succes. Andere leden van de groep spelen een rol tijdens het proces; ze helpen elkaar met het stellen van adequate, haalbare doelen die gelijk zijn in moeilijkheidsgraad van de doelen van andere leden, helpen het succes te monitoren en vieren het wanneer anderen hun doelen hebben bereikt en beloningen winnen.
 

Samenvatting van besproken onderzoeken

Lochman heeft in de loop der jaren veel verschillende onderzoeken gedaan naar de werkzaamheid van het woede coping programma. De besproken onderzoeken late zien dat: één onderzoek de effectiviteit van het oorspronkelijke woede coping programma ondersteunt en twee onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van het woede coping programma met daarbij het zetten van doelen. Tevens blijkt dat het verlengen van het programma de voordelige effecten vergroot en dat het programma het best werkt voor kinderen die het meest storende, agressieve niet taak-gerelateerde gedrag vertoonden en de zwakste sociale probleem oplossingsvaardigheden hadden. Tot slot blijkt follow-up onderzoek langdurige effecten van het programma te ondersteunen.
 

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is dat deelnemers van woede management programma’s daar zitten, omdat anderen last van deze mensen hebben. Sommigen zijn dan ook niet gemotiveerd. De therapeut moet niet direct deze hoofdgedachte aanvallen, maar zich focussen op gebeurtenissen waarbij de voordelen van de agressieve reacties niet opwogen tegen de nadelen. De meeste jongeren zien dan in dat woede management in ieder geval soms nuttig kan zijn.

Een tweede probleem is dat rollenspellen soms zo realistisch worden dat ze uit de hand lopen. Daarom zijn er een aantal beschermende procedures ontwikkeld. Therapeuten beginnen de rollenspellen vaak met het voordoen van iemand belachelijk maken, de zelfcontrole strategieën en de gepaste reacties. Een therapeut of leeftijdsgenoot kan tijdens een rollenspel dienen als coach om de jongeren te herinneren tijdens het spel wat hij moet doen. Tot slot kunnen de jongeren weggehaald worden bij de spottende situatie om zo de gevoelens van directe bedreiging te verminderen.

Het derde probleem kan het zijn dat de probleem oplossingsvaardigheden als abstract gezien worden door jongeren en daardoor niet relevant voor hun leven. De therapeut moet manieren bedenken om de jongeren bij het leerproces te betrekken en de persoonlijke relevantie van de vaardigheden laten zien. De persoonlijke relevantie kan vergroot worden door te kijken naar echte gebeurtenissen in het leven van de jongeren. Wanneer de groep gefrustreerd wordt door een bepaalde gebeurtenis van iemand, kan de gehele groep betrokken worden bij het bedenken van wat er is gebeurd en wat alternatieve oplossingen zijn. Het proces verbindt probleem oplossen aan werkelijke gebeurtenissen en zorgt zo ook voor het opbouwen van groepssolidariteit.
 

Wetenschappelijke issues

Het woede controle met stress inenting programma wordt maar gesteund door twee onderzoeken, maar doordat het door twee verschillende onderzoeksteams is uitgevoerd, worden de robuuste effecten wel gesteund. Het gelimiteerde onderzoek geeft echter geen informatie over moderatoren en mediatoren, het effect van power over tijd of de invloed van variaties van de methode van de behandeling.

Het woede coping programma is vaker onderzocht door hetzelfde onderzoeksteam waarbij verschillende factoren constant werden gehouden en factoren van interesse veranderd werden. Hieruit kwam naar voren dat meer dan 12 sessies beter zijn, er lange termijn effecten zijn van de behandeling en welke kinderen het meeste baad hadden bij de behandeling.

Bij beide onderzoeken kan nog meer gekeken worden naar moderatoren. Tevens hebben beide onderzoeken zich vooral gericht op jongens, waardoor het niet zeker is dat de behandeling ook werkt voor meisjes. Het kan bijvoorbeeld zijn dat meisjes andere triggers voor agressie hebben. Tot slot is de gebruikte leeftijdsrange erg smal, waardoor niet zeker is dat de behandeling ook werkt bij pre-adolescenten of adolescenten. Een speculatie is dat de programma’s werken, doordat zorgen voor cognitieve veranderingen.
 

Klinisch praktische issues

Beide onderzoeken maken gebruik van kritieke punten van het uit de hand lopen van incidenten en doen dit op een manier waarbij de jongeren geïnteresseerd lijken. Beide programma’s hebben gezorgd voor een leidraad van het klinische gebruik van de behandelingen. Echter, het gelimiteerde onderzoek naar moderatoren en de smalle leeftijdsrange zorgen voor onduidelijkheid van wat het effectieve bereik is van de behandeling, zowel demografisch als klinisch. Tevens richt het woede coping programma zich vooral op interacties binnen de groep en het is niet duidelijk wat de essentie is van het programma bij een individuele behandeling, terwijl dat de meest voorkomende behandeling is.

Een ander issue betreft het feit dat onderdelen van de behandeling niet voor elke therapeut beschikbaar zijn. Het woede coping programma maakt bijvoorbeeld veel gebruik van video’s, de vraag is of het afwezig zijn van deze video’s het effect van de behandeling ondermijnt in de klinische praktijk.

Tot slot verschillen de deelnemers die gebruikt zijn in de onderzoeken van de klinische populatie. Screening van de deelnemers vond namelijk plaats in schoolsettings en waren niet klinisch doorverwezen. Het plaatsen van woede management in een schoolsetting is logisch, ook buiten een onderzoeksetting en er is een gedetailleerde handleiding over hoe de behandeling in zo’n setting uitgevoerd moet worden. Echter dit zorgt er wel voor dat het niet duidelijk is hoe goed de behandeling werkt in een context waarbij kinderen zijn doorverwezen door ouders en behandeld worden door een klinische leiding. Het kan zijn dat de leiding niet constant is en het contact is voornamelijk de thuissituatie, niet school. Hieraan verbonden kan het zijn dat de lage mate van ouderlijke betrokkenheid een nadeel is van beide programma’s. Aan de andere kant, omdat ouderlijke betrokkenheid niet altijd behaald wordt, is het ook van waarde om te zien wat jongeren individueel kunnen bereiken.
 

Hoofdstuk 9 Ouderlijke gedragstraining en familie behandeling voor gedragsproblemen
 

Het viel Gerald Patterson (psycholoog) op dat bij vele jongeren het gedrag verbeterde in een gestructureerde institutionele setting, maar dat jongeren weer terug vielen in oudere gedragspatronen, zodra zij weer thuis waren. Om te achterhalen hoe dit kwam, besloot hij ouders en kinderen in hun dagelijkse interacties thuis te observeren. Hieruit komt de algemene ouderlijke gedragstraining voort, waarbij de interventie zich vooral richt op het herstructureren van de familie. Dit vindt plaats door het leren van ouders hoe ze een sociale omgeving moeten ontwikkelen en in standhouden, die goed gedrag van het kind ondersteund en ongepast gedrag ontmoedigd.

Het dwang model van Patterson et al. (1970) beschrijft familiepatronen die zowel mal-adaptief als belonend zijn voor zowel ouders als kinderen, wat ervoor zorgt dat patronen moeilijk te doorbreken zijn. Het ouder trainingsprogramma is ontworpen om consequenties te veranderen, zodat beloningen (zoals aandacht van de ouders) verkregen worden door goed gedrag.
 

Ouderlijke gedragstraining voor jongeren met gedragsproblemen: een conceptuele basis en procedureel overzicht
 

Patterson et al. hebben beargumenteerd dat veel van het kind zijn gedrag verklaard kan worden in termen van consequenties van het gedrag. Een basis idee is dat zowel ouders als kinderen beiden ontwikkelaars en slachtoffers zijn van hun relatie.
 

Dwangmatige processen Dwangmatige processen zijn processen die betrekking hebben op dwangmatig gedrag van het kind en dwangmatig gedrag van de ouders. Er zijn een aantal patronen:

• Negatieve beloning: beloning in de vorm van verminderen/ontsnappen aan aversieve conditie. Het kind bereikt dit door door te drammen en ouders door middel van het toegeven, zodat het drammen stopt. De beloning van de ouders is hierbij kortdurend, het kind zal zijn gedrag in de toekomst namelijk vaker gaan herhalen.

• Negatieve wederkerigheid: hierbij doet één persoon iets kwaads of agressiefs, waarop de ander reageert, waardoor een cirkel van reacties in gang wordt gezet.

• Escalatie: een uitkomst van negatieve wederkerigheid. De beloning van escalatie is terugtrekking van de andere partij en is een signaal van een ongelukkige relatie.

Binnen de context van de familie zijn er verschillende manieren waardoor ouders in dwangmatige processen terechtkomen. Er zijn bijvoorbeeld verwarde ouders, die onoplettend zijn op de stappen van de dwangmatige processen en contraproductieve management methoden gebruiken. Hierdoor neemt aversief gedrag van het kind toe in plaats van af.

Er zijn ook selectieve verwarde ouders, die onregelmatig gedrag toepassen dat gebaseerd is op bepaalde geloven. Bijvoorbeeld ouders kunnen mal-adaptief gedrag tolereren wanneer het kind ernstig ziek is. Tot slot zijn er ouders die de sadomasochistische Arabesque uitvoeren, waarbij één ouder effectief de controle heeft over het kind en de andere ouder probeert te compenseren voor het strenge gedrag van de effectieve ouder. Het kind toont goed gedrag wanneer de disciplinaire ouder aanwezig is, maar in andere situaties is het kind buiten controle.
 

Matching principe

Het matching principe beoogt de rol van negatieve beloningen in sociale veranderingen vast te stellen. Het principe stelt dat een groot aantal gedragingen zowel dwangmatig zijn (zoals schamen en bedreigen), als constructief (zoals luisteren en vragen stellen). Het wordt gebruikt om te reageren op aversief gedrag van een ander persoon. De waarschijnlijkheid dat één van deze gedragingen door een persoon in een conflictsituatie wordt gebruikt, hangt af van de mate waarin het gedrag, geassocieerd wordt met het beëindigen van een conflict in het verleden. Dit wordt gesteund door de bevinding dat succesvol gedrag dat gebruikt is in het verleden om een conflict tussen ouder en kind te stoppen toekomstig gedrag voorspelt.
 

Ouderlijke gedragstraining voor jongeren met gedragsproblemen: behandelingsprocedures

Patterson et al. ontwikkelden methoden om ouders te trainen in het managen van het probleemgedrag van hun kind door het identificeren en afbreken van dwingende patronen. Dit gebeurt door goed gedrag meer belonend te maken dan ongepast gedrag en door ouders samen te laten werken. Er zijn een aantal verschillen in de specifieke trainingsprocedures die ontwikkeld zijn, maar ze maken allemaal gebruik van een combinatie van drie elementen, namelijk: (1) het leren van basis gedragsprincipes aan ouders, (2) het leren van ouders om het doelgedrag van hun kind te definiëren, aan te duiden en te tellen., zowel pro-sociaal als antisociaal en tot slot (3) het helpen van ouders met het implementeren van gedrag-veranderingsprogramma’s.
 

Bestuderen van de principes van gedragsmanagement

Om ouders voor te bereiden op de veranderingen die thuis moeten plaatsvinden, leren de therapeuten de ouders eerst iets over de basis van gedragsprincipes die relevant zijn voor het opvoeden van hun kind. Het idee is dat kinderen zo reageren deels doordat ze het zo geleerd hebben. Het leren van gedrag heeft betrekking op het identificeren van welk gedrag beloond wordt door de omgeving en zo dit gedrag vaker te uiten. Vaak wordt ongewenst gedrag beloond door aandacht.
 

Aangeven, observeren en tellen van gedrag

De therapeut probeert ouders goed oplettend te maken en gedrag van het kind goed te observeren. Ouders moeten specifieke gedragingen van het kind identificeren dat ze willen veranderen en vervolgens dit gedrag thuis bijhouden. Er zijn 5 richtlijnen voor het identificeren van probleemgedrag:

• Wees specifiek: ‘het kind heeft geen respect’ moet veranderd worden in veranderbaar gedrag zoals: ‘het kind rolt met zijn ogen en grijnst’.

• Begint met neutraal gedrag: wanneer ouders door problemen erg boos worden of wanneer problemen emotioneel zijn voor het kind, kan dit interfereren met goed gedragsmanagement.

• Begin met problemen die je kunt zien: het heeft alleen zin je te richten op direct observeerbaar gedrag.

• Selecteer gedrag dat op zijn minst 2 à 3 keer per dag voorkomt, dit vergroot de kans op daadwerkelijke waarneming.

• Kies gedrag waarvoor heldere alternatieven kunnen worden bedacht: voor elk probleem moeten ouders kunnen aanduiden wat het kind eigenlijk zou moeten doen.

Wanneer één of twee doelgedragingen zijn geïdentificeerd, wordt aan ouders gevraagd of ze de frequentie van het gedrag willen bijhouden voor een baselinemeting, vaak 3 tot 5 dagen.

De ouders worden af en toe gebeld tijdens deze data verzameling, het helpt ouders herinneren dat ze het moeten doen en geven de mogelijkheid om ouders hun kennis van de details die zo belangrijk zijn te verfijnen. Na de meting vraagt de therapeut naar informatie over de situaties die voorafgingen aan het probleem en de consequenties die het gedrag van het kind volgden.
 

De verandering bij een jongere door het gedrag van de ouders te veranderen

Nadat de baselinemetingen zijn voltooid, wordt het gedrag van de ouders zodanig veranderd dat het zorgt voor gedragsveranderingen bij hun kind. Dit kan zowel individueel, per ouderpaar of in een groep plaatsvinden. Bij beide vormen worden twee procedures ontwikkeld: eentje om de mate van ongewenst gedrag te verminderen en eentje om de mate van gewenst gedrag te vergroten.

Het verminderen van ongewenst gedrag vindt plaats door middel van het gebruiken van een time-out. Ouders oefenen rollenspellen met de therapeut om de vaardigheden kalm te blijven te vergroten, zonder discussies aan te gaan. Het vergroten van gewenst gedrag vindt plaats door ouders te leren belonende consequenties na goed gedrag te vergroten. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van het token systeem dat leidt tot concrete beloningen. Hierbij ontwerpen de ouders samen het kind een contract waarin staat welk gedrag wordt beloond, voor hoeveel punten en hoeveel punten nodig zijn voor elke beloning. Het contract moet op een zichtbare plek worden opgehangen zodat het kind zijn progressie richting een beloning kan zien en het contract kan checken wanneer hij twijfelt. Wanneer de oorspronkelijke 1 à 2 problemen verminderd zijn, kunnen er meer gedragsproblemen van het kind toegevoegd worden.
 

Het verminderen van dwingende uitwisselingen

Meer recente versies van het programma hebben zich ook gericht op het identificeren en verminderen van dwingende uitwisselingen tussen ouders en kinderen. Het patroon wederkerigheid kan bijvoorbeeld verminderd worden door ouders te helpen de dwingende technieken die zorgen voor wraakgevoelens bij het kind te identificeren en te vermijden. Het patroon escalatie wordt verminderd door ouders te leren daadkrachtig, maar kalm, te reageren op het aversieve gedrag van hun kind.
 

Het voortzetten van gedragsmanagement buiten het huis

Vaak komt probleemgedrag ook voor buitenshuis, daarom werken de therapeut en de ouders samen om de interventie uit te breiden naar andere settings. Dit kan op school, de leraar moet dan dagelijks rapportagekaarten invullen met onderwerpen die de ouders het meest belangrijk vinden. Idealiter wordt het duidelijk voor de ouders en de therapeut dat de ouders het probleemgedrag in de hand hebben en dat de meeste nieuwe problemen kunnen worden opgelost door de nieuwe vaardigheden die de ouders hebben ontwikkeld. Vaak is 8 tot 12 sessies genoeg om dit te bereiken.
 

De ontwikkeling van Functionele Familie Therapie

Chamberlain (1996) focuste zich op jongeren die uit hun huis geplaatst waren vanwege delinquent gedrag. Vaak worden zij geplaatst in een groepstehuis, dat geleid wordt door een combinatie van leiders dat daar woont en mentale gezondheidswetenschappers. Chamberlain heeft het zogenoemde Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) ontwikkeld. In dit programma worden pleegouders getraind goed om te gaan met de moeilijkheden die ontstaan wanneer zij het gedrag proberen te leiden van uit-huis geplaatsten, vaak ernstig antisociale jongeren.

In de meest recente versie van het programma:

• ontvangt elke jongere wekelijkse individuele therapie die gefocust is op het opbouwen van vaardigheden zoals probleem oplossen, perspectief nemen van anderen en niet agressieve methoden van zelfexpressie.

• ontvangt de biologische familie van de jongere wekelijkse familiesessies gericht op het gebruiken van gedragsmanagement principes zoals aanmoediging en discipline.

• participeert de school van de jongere in het gedragsmanagement programma. Rapportagekaarten worden gebruikt om aanwezigheid, gemaakt huiswerk en attitude op te scoren. Deze feedback heeft consequenties voor het krijgen of verliezen van punten of privileges.

• wordt de jongere iedere dag in de gaten gehouden, hoe een moment wordt doorgebracht en met wie. Contact met andere delinquente jongeren is verboden.

• zijn de case managers 24 uur per dag beschikbaar om raad te geven.

Het programma duurt gemiddeld 6 maanden. Een uitdaging van het programma is het trainen en certificeren van genoeg pleegouders voor de jongeren die zorg nodig hebben.

Vier studies hebben onderzoek gedaan naar het effect van het MTFC programma, het meest recente onderzoek zal worden besproken. Chamberlain en Reid (1998) vergeleken uitkomsten van het MTFC programma met uitkomsten van het plaatsen in een groepstehuis. De jongeren in het MTFC programma renden minder vaak weg (31% vs. 58%), voltooiden vaker het programma (73% vs. 36%) en zaten minder dagen in de gevangenis (53 vs. 129 dagen, dat is 60% minder). Bij een follow-up meting bleek dat jongeren in het MTFC programma vaker bij hun ouders woonden, minder in aanmerking waren gekomen met de kinderrechter en hadden minder zelfrapportage van delinquent gedrag. Dit toont aan dat het MTFC programma voordelen biedt die uitstijgen boven de effecten van gemeente gebaseerde groepsverzorging programma’s.
 

Samenvatting van besproken onderzoeken

Uitkomsten van de verschillende studies (met o.a. een within group, between group design) zijn tot stand gekomen met behulp van informanten rapportage, voornamelijk ouders, directe observaties van gedrag en uitkomsten in het echte leven zoals weglopen, arrestaties en contact met de rechtbank. In het algemeen zorgde ouderlijke gedragstraining voor meer vermindering van probleemgedrag bij kinderen dan geen behandeling, wachtlijstcondities en zelfs alternatieve behandelingen (zoals psychodynamische familiebehandeling). Follow-up metingen hebben power van de effecten over tijd aangetoond.
 

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Ouderlijke gedragstraining maakt een verschil, maar lang niet alle ouders zijn zich even bewust en zelfs hoog gemotiveerde ouders kunnen sommige procedures moeilijk vinden. Er kunnen zich dan ook een aantal problemen voordoen.

Het eerste probleem is de ‘ik kan het niet’ ouder. Dit zeggen bijvoorbeeld ouders die depressief zijn, er alleen voor staan of overspannen zijn. Zij kunnen de procedures zien als te moeilijk of als te inspannend. Een therapeut probeert vaak te bewijzen dat dit niet zo is, wat ertoe leidt dat de ouder probeert te bewijzen dat dit wel zo is. Een therapeut kan zich beter interesseren in de problemen van de ouders en het met ze eens zijn. Wanneer er totale overeenstemming is, kan er namelijk een gesprek ontstaan over de onmogelijke taak en hoe deze mogelijk gemaakt kan worden. Een aantal oplossingen zijn bijvoorbeeld dat de therapeut de taken opdeelt in kleinere stappen en bedenkt hoe de eerste stap genomen kan worden. Hij kan steun bieden aan de ouders door bijvoorbeeld te bellen en zo op het moment adviezen te geven. Tevens kunnen de ouders ‘vakantie’ krijgen, een week waarin geen huiswerk gemaakt hoeft te worden.

Het tweede probleem is de ‘ik wil het niet’ ouder. Ouders van storende kinderen hebben soms moeilijkheden met het aannemen van wat ze moeten doen. Een observerende therapeut heeft dit snel door, hij stelt dingen voor en de ouders verwerpen het vervolgens. Sommige therapeuten proberen verschillende plannen voor te stellen, maar vaak worden ze allemaal verworpen. Een therapeut kan beter van rol wisselen en de ouders met een doel laten komen en laten nadenken over hoe dat doel behaald kan worden. De therapeut krijgt dan een rol als bemiddelaar, hij schrijft de ideeën op, verfijnt ze en bedenkt samen met de ouders voor en nadelen.

Een ander probleem ontstaat wanneer ouders hun huiswerk niet maken. Zelfs wanneer de reden gegrond is, zorgt het niet maken voor huiswerk voor problemen, omdat ouders dan minder vaardigheden ontwikkelen. De therapeut moet door gezamenlijk probleem oplossen met de ouders het niet maken van huiswerk proberen te voorkomen.
 

Wetenschappelijke issues

De wetenschap van ouderlijke gedragstraining is erg sterk, het bewijs ondersteunt de aanname dat wanneer ouders de consequenties van het gedrag van hun kinderen veranderen, ook het gedrag van hun kind verandert. Een uitdaging is het objectief vaststellen van de invloed van een behandeling. Vaak wordt ouderrapportage gebruikt, terwijl directe rapportage objectiever is. Tevens is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de factoren die het effect van de behandeling modereren. Het kan zijn dat leeftijd een moderator is en hoewel onderzoeken deelnemers hebben gebruikt van 3 tot 17 jaar, is de training vooral gericht op basisschool leerlingen. Bij adolescenten, die vaak ook ernstigere en chronische klachten hebben, blijken de effecten milder. Ook is er weinig onderzoek gedaan naar sekse en etniciteit verschillen en naar het feit of variaties van behandelingsmethoden zorgen voor het versterken van de effecten.

Een andere uitdaging van onderzoek van ouderlijke gedragstraining is de identificatie van de processen die de veranderingen bemiddelen. Er zijn twee mediatoren geïdentificeerd van het MTFC programma, namelijk vaardigheden van de pleegouders en de associatie van jongeren met deviante leeftijdsgenoten.

Tot slot zijn er een aantal studies de het behoud van de effecten over tijd hebben aangetoond, maar een review laat zien dat het bewijs van lange termijn behoudt van de voordelen gelimiteerd is en ook verschilt in uitkomsten.
 

Klinische praktische issues

Een ongebruikelijk groot aantal van wetenschappelijke bevindingen toont aan dat ouderlijke gedragstraining werkt bij een verscheidenheid van jongeren met externaliserende problemen. Tevens is het zo dat wanneer therapeuten expertise ontwikkelen in het geven ouderlijke gedragstraining, zij een potentiele vaardigheid toevoegen aan hun repertoire. Een ander voordeel is dat de procedure goed beschreven is en er materialen beschikbaar zijn die gebruikt kunnen worden met ouders, zoals het boek Living with children. Tevens is er gezichtsvaliditeit, wat slaat op de mate waarin de behandeling op het eerste gezicht iets relevants lijkt te veranderen. Dit komt door de acceptatie van sommige basismethoden door de ouders, zoals de time-out en consequenties verbinden aan gedrag, terwijl zij soms de details niet helemaal begrijpen.

Deze behandeling heeft echter ook uitdagingen. Zo is de workload voor ouders soms zwaar, zij moeten de basis gedragsprincipes leren en een groot deel van energie moet gestopt worden in de waakzaamheid en consistentheid van het uitvoeren van gedragsmanagement. Ook moeten ouders samen met de school een procedure bedenken. De tijd en inspanning die dit vereist kan de motivatie of capaciteit van sommige ouders overtreffen.

Tevens moeten therapeuten die dit programma willen uitvoeren rekening houden met de tijd die het programma in beslag neemt en de mogelijkheid om de uitvoering van dit programma te leren. Handleidingen over training zijn niet direct beschikbaar in de meeste locaties, maar er zijn verschillende boeken en handleidingen die therapeuten van gedetailleerde beschrijvingen kunnen voorzien.

Tot slot blijkt dat ouderlijke gedragstraining beter werkt dan alternatieve zorg welke jongeren met gedragsproblemen normaal gesproken ontvangen.
 

Hoofdstuk 10 Ouder-kind interactie behandelingen voor ongehoorzame kinderen
 

De meeste behandelingen voor gedragsstoornissen richten zich op de dwingende acties die de gericht zijn op het aanstootgevende gedrag. Vaak werken therapeuten samen met ouders aan discipline vaardigheden om de consequenties van ongewenst gedrag te veranderen. Hanf (1970) heeft een twee stage model ontwikkeld met traditionele elementen. Het is oorspronkelijk ontwikkeld voor fysiek gehandicapte kinderen, maar werd al snel toegepast op kinderen die ongehoorzaam waren. Een onderliggende assumptie is dat de inspanning van ouders om het gedrag van hun kind te veranderen alleen kan werken in de context van een positieve ouder-kind interactie. Dit komt deels doordat een positieve relatie zorgt voor interesse van een kind in zijn ouder en motivatie stimuleert om samen te werken met de ouder.

In het Hanf model werkt de therapeut direct met de ouder en heeft de rol van zowel leraar als coach wanneer de ouders meedoen aan een aantal spelachtige interacties met het kind. In de eerste fase, ‘child’s game’, kiest het kind de activiteiten, speelt en neemt de leiding en de ouders leren op te letten, te beschrijven en het kind onbevooroordeeld te belonen en te prijzen. In de tweede fase, ‘parent’s game’, nemen de ouders de leiding in de activiteiten en de training richt zich op het opwekken van gehoorzaamheid van het kind, het omgaan met deze ongehoorzaamheid en het vaststellen van effectief gedragsmanagement. Het model voegt dus componenten van ouderlijke gedragstraining samen met een aantal relatie opbouwende doelen en methoden die gebruikt worden in speltherapie.

In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt tussen twee verschillende vormen van behandeling gebaseerd op het Hanf model, namelijk het helpen van het ongehoorzame kind programma (helping the noncompliant child program, HNCP) en de ouder-kind interactie therapie.
 

Helpen van het ongehoorzame kind programma: een conceptuele basis en een procedureel overzicht

Het HNCP bevat de oorspronkelijke twee fasen van Hanf, maar de eerste fase wordt nu de beloningsfase genoemd of de verspreide aandachtfase, wat betrekking heeft op het vrij spelen van het kind. Hierbij heeft het kind de controle over de interactie en de ouders oefenen met opletten en belonen. De tweede fase wordt nu de gehoorzaamheidstraining genoemd, waarbij de ouders directe, bondige commando’s geven om gehoorzaamheid te belonen een time-out gebruiken om ongehoorzaam gedrag te verminderen. Tijdens de twee fasen staat de therapeut achter een geblindeerd raam, met een oortje om de ouders gepast gedrag te laten gebruiken. Tevens oefenen ouders de interacties thuis met hun kind.

Bij HNCP is het idee dat ongehoorzaamheid de bouwsteen is van gedragsproblemen, waardoor hier vroeg aandacht aan besteed moet worden. Uit onderzoek blijkt dat wanneer ongehoorzaamheid succesvol wordt behandeld, andere gedragsproblemen worden verminderd, zonder dat zij direct behandeld zijn. Tot slot wortelt HNCP zich in de sociale leertheorie. De verspreide aandacht interacties, in de eerste fase, hebben als doel ouder-kind relaties te verbeteren door de gewoonte van de dwingende cycli van de interacties te doorbreken en een warme en positieve context te creëren. De tweede fase van de behandeling, gehoorzaamheidstraining, bouwt voort op de verbeterde ouder-kind interacties door het trainen van de ouder. De conceptuele basis van de behandeling haalt dus zowel concepten uit operant als uit observationeel leren.
 

Helpen van het ongehoorzame kind programma: behandelingsprocedures

De specifieke procedure gebruikt door HNCP therapeuten bestaat o.a. uit een gestructureerde setting, demonstraties geven en gevolgen van de gebeurtenis behandelen. De behandeling is ontworpen om plaats te vinden in een spelkamer waar de voorkeur uitgaat naar observatie van buitenaf. De spelkamer bestaat uit een tafel, stoelen en bij de leeftijd passend speelgoed. Een sessie duurt 60-90 minuten en een behandeling bestaat uit ongeveer 10 sessies. Elke sessie, bij beide fasen, bestaat uit 6 stappen:

1. Ouder speelt 5 minuten met het kind, terwijl de therapeut observeert en data verzamelt.

2. Therapeut en ouder bespreken het gedrag van de ouder tijdens de observatie en thuis.

3. De therapeut doet een specifieke vaardigheid voor aan de ouder.

4. De vaardigheid wordt geoefend in een rollenspel, waarbij de therapeut het kind speelt.

5. Therapeut en ouder leggen de nieuwe vaardigheid uit aan het kind, doen het voor en ouder en kind oefenen de nieuwe vaardigheid in een rollenspel.

6. Ouder oefent de nieuwe vaardigheid met het kind terwijl de therapeut (vaak buiten het zicht) de ouder van feedback voorziet.

Het aanleren van nieuwe vaardigheden aan ouders vindt pas plaats wanneer eerdere vaardigheden beheerd worden.
 

Fase 1: verspreide aandacht

Deze fase is ontworpen om de effectiviteit van ouders als beloners te vergroten. Drie ouderlijke vaardigheden zijn het doel in deze fase, namelijk: opletten, belonen en negeren. Bij opletten is het nauwkeurig observeren van groot belang, het verhogen van positieve opmerkingen naar het kind toe en het negeren van verbaal ongehoorzaam gedrag. Beloningen worden gebruikt om het gewenste gedrag van een kind te laten toenemen. Dit kan fysiek (knuffelen), ongericht verbaal (‘wat knap!’) en gericht verbaal (‘wat goed dat jij je auto hebt opgeruimd!’). Het derde type is het prettigst, omdat kinderen nu weten wat ze goed hebben gedaan en dat dit gedrag blijkbaar een beloning oplevert. De meeste ouders gebruiken echter de eerste twee vormen van belonen. Forehand en McMahon (1981) benoemen vier algemene richtlijnen voor het effectieve gebruik van alle drie de vormen van beloning in het HNCP:

• Beloningen moeten onmiddellijk volgen op het gewenste gedrag.

• Beloningen moeten specifiek zijn en duidelijk herkend worden door het kind als een consequentie van zijn bijzondere actie.

• Wanneer het kind voor het eerst bijzonder gedrag leert, moet er consistent een beloning voor dat gedrag worden gegeven. Zo kan het gedrag door het kind waargenomen als gedrag dat leidt tot iets goeds.

• Beloningen mogen afgewisseld worden, nadat het gewenste gedrag is geleerd.

Tevens worden de ouders aangemoedigd enthousiast en oprecht te zijn wanneer zij beloningen geven aan hun kinderen. Ook moeten de beloningen daadwerkelijk belonend zijn voor de kinderen. Tot slot is belonen geen vervanging van opletten, zij moeten juist gezamenlijk worden toepast. Opletten wordt als de HNCP theoristen meer gezien als een veelzijdige techniek die in vele situaties gebruikt kan worden, zelfs in de situaties waarbij belonen ongepast lijkt.

De derde ouderlijke vaardigheid betreft het negeren. Negeren is een effectief alternatief voor straf, maar wordt vaak niet goed gebruikt door ouders. Negeren wordt goed uitgevoerd wanneer ouders zich fysiek afkeren van het kind (90-180 graden), al het oogcontact vermijden, al het verbale contact vermijden en al het fysiek contact vermijden, zelfs wanneer zij hiervoor de kamer uit moeten gaan. Om negeren effectief te laten zijn, moet ermee gestopt worden zodra het kind gestopt is met het ongewenste gedrag. Een nadeel is dat dit niet gebruikt kan worden wanneer het kind zijn gedrag fysiek beschadigend is voor bezittingen of gevaarlijk is voor anderen.

Huiswerk voor de ouders: aan de ouders wordt gevraagd of zij elke dag 10-15 minuten een child’s game type interactie willen hebben met hun kind en de reacties van hun kind willen bijhouden. Dit stelt ‘quality time’ vast met het kind, zorgt voor het oefenen van vaardigheden en het zorgt voor een bijgehouden verslag wat samen met de therapeut besproken kan worden. Ander huiswerk is het vaststellen van drie soorten gedrag dat ouders graag vaker zouden willen zien. De uitdaging is het vergroten van deze drie gedragingen door de vaardigheden die in fase 1 zijn geleerd.
 

Fase 2: gehoorzaamheidstraining

In deze fase spelen ouder en kind samen en stuurt de ouder de interacties. De therapeut gebruikt tijdens fase instructie, rollenspellen en modeling om de ouders twee vaardigheden te leren, namelijk het geven van duidelijke instructies en commando’s en ouders voorzien van consequenties voor goed gedrag en ongehoorzaamheid.

Het leren geven van effectieve richtlijnen: alpha versus beta commando. De meeste oudertrainingen richten zich op het veranderen van de consequenties van niet gewild gedrag zoals ongehoorzaamheid. Hierbij wordt echter weinig aandacht geschonken aan het antecedent van het gedrag. Een vaak voorkomend antecedent van een kind zijn ongehoorzame gedrag is het commando van de ouder. Aandacht aan de manieren waarop ouders hun commando’s geven, kunnen problemen doen verminderen.

Het HNCP richt zich vooral op beta commando’s, dit zijn onduidelijke, te complexe of op een andere manier gestructureerde commando’s die zorgen voor ongehoorzaamheid. Er zijn 5 verschillende typen:
 

• Serie commando: dit is een serie verweven instructies, die vaak gaan over gedragingen die niet logisch gerelateerd zijn, waardoor een informatie overload wordt geproduceerd. Bijvoorbeeld: ‘pak je blokken, doe ze in de doos, raap je vieze kleding op en stop ze in de wasmand’. Zelfs een kind dat wel wil gehoorzamen, kan moeite hebben met het onthouden van de hele serie instructies.

• Vaag commando: dit commando vertelt niet precies welk specifiek gedrag het kind moet vertonen. Bijvoorbeeld: ‘wees een goede jongen’.

• Vragend commando: dit commando maakt niet duidelijk of het kind iets moet doen of een vraag moet beantwoorden. Bijvoorbeeld: ‘wil jij deze bomen bruin kleuren?’.

• Laten we… commando: dit impliceert dat een actie samen met een ouder wordt volbracht, waardoor het kind op de ouder gaat wachten. Bijvoorbeeld: ‘laten we de troep opruimen’.

• Commando’s gevolgd door een uitleg: hierdoor wordt het kind afgeleid van het oorspronkelijke gedrag dat hij moet uitvoeren. Bijvoorbeeld: ‘ruim je kamer op, er komt namelijk visite vanavond en ik wil niet dat het huis eruit ziet als een zooitje’. Daarom moet uitleg altijd eerst gegeven worden.

In het HNCP worden beta commando’s gecontrasteerd met alpha commando’s, dit zijn heldere instructies die de mogelijkheid van het kind vergroten om te gehoorzamen. Er zijn 3 typen:

• Specificiteit en directheid: de ouder moet de aandacht van het kind krijgen, bij de naam noemen, oogcontact maken en dan met verhoogd volume en in een taal die het kind begrijpt, zeggen wat het kind moet doen.

• Richten op één gedraging per keer: wanneer het kind meerdere taken moet uitvoeren, moet elke taak gezien worden als een apart commando.

• Gevolgd door een 5 seconden wachttijd: na het geven van een commando moet 5 seconden gewacht worden waarbij het kind al dan niet kan gehoorzamen. Het HNCP voorziet van procedures die de ouders moeten volgen bij gehoorzaam en ongehoorzaam gedrag.
   

Het trainen van consequenties van gehoorzaamheid en ongehoorzaamheid: wanneer een kind binnen de 5 seconden wachttijd gehoorzaamt of zelfs na een waarschuwing, moeten de ouders hun beloningsvaardigheden toepassen, met name gerichte verbale beloning. Toekijken en opletten is vooral van belang wanneer een taak uitgevoerd moet worden met een langere tijdsduur, zoals het opruimen van de kamer. Gerichte verbale beloningen kunnen gegeven worden wanneer het kind gehoorzaamt en wanneer het kind klaar is.

Wanneer een kind niet gehoorzaamt binnen 5 seconden, volgt een waarschuwing-time-out procedure, beschreven door Forehand en King (1974).
 

1. Het kind wordt gewaarschuwd dat het volhouden van ongehoorzaamheid zal leiden tot een time-out.

2. Wanneer het kind 5 seconden na de waarschuwing niet gehoorzaamt, wordt hij geplaatst in de time-out stoel.

3. Wanneer het kind de stoel verlaat, wordt hij teruggeplaatst door de ouder en gewaarschuwd dat bij de volgende keer het kind straf krijgt.

4. Als het kind weer de stoel verlaat volgt straf (slaan), daarna wordt het kind weer in de stoel geplaatst.

5. Deze cyclus wordt herhaald totdat het kind 3 minuten stil in de stoel zit.

6. Het kind keert terug naar de onvolbrachte taak en het commando wordt herhaald.

7. Gehoorzaamheid leidt tot aandacht van de ouders.

8. Ongehoorzaamheid leidt tot een herhaling van de time-out procedure.
    

De een na laatste stap is belangrijk, omdat het doel van de time-out procedure is dat het kind uiteindelijk overeenstemt met het gegeven commando. Tevens is het gebruik van slaan in stap vier een goed voorbeeld van hoe het behandelingsprogramma verandert over tijd, meegaand met de culturele perspectieven. In de meest recente versie van het HNCP wordt slaan niet meer genoemd.

Het leren van de time-out stappen is een uitdaging voor ouders en vergt veel oefening. Tevens moeten de stappen vaak aangepast worden aan de situatie. Daarom bespreekt de therapeut met de ouders niet klinische situaties waarbij het kind zich frequent misdraagt en wordt de time-out procedure voor die situaties besproken.

Beslissen wanneer commando’s gegeven moeten worden: ouders moeten weten wanneer zij commando’s moeten geven. Het willekeurig geven van commando’s leidt tot een autoritaire stijl die de positieve ouder-kind relatie ondermijnt. Ouders moeten alleen commando’s geven op gebieden die belangrijk genoeg zijn en wanneer ze het commando door kunnen zetten.

Het vaststellen van regels: wanneer ongewenst gedrag niet genegeerd kan worden omdat het schade toebrengt aan objecten of aan anderen, dan moeten regels gesteld worden. De therapeut werkt samen met de ouders om deze staande regels vast te stellen. Het gaat voornamelijk om als.. dan statements, die worden uitgelegd aan het kind en vervolgens worden gehanteerd. Bijvoorbeeld: ‘als je je broertje schopt, dan moet in de time-out stoel’.
 

Hoofdstuk 11 Oudertraining door video modeling en gestructureerde groepsdiscussie

Voor sommige therapeuten is het worden van een gedragsexpert en het vinden van tijd voor individuele familie interventies een ontmoedigend idee om gedragsbehandelingen te proberen. Een oplossing hiervoor is het gebruiken van gefilmde voorbeelden om gedragsprincipes aan te reiken via observationeel leren. Dit blijkt één van de meest werkzame manieren om vaardigheden op te bouwen. Het meeste gebruikt is de Incredible Years Training Series, ontwikkeld door Webster-Stratton (1981).
 

Het BASIC oudertrainingsprogramma: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Naast de gewone voordelen om ouders te leren hoe ze gedrag van hun kind kunnen leiden, bieden video’s nog meer voordelen. Een video benadering gebruikt bijvoorbeeld modeling, wat een zeer efficiënte manier van leren is. Het werkt voor ouders vaak meer aanmoedigend dan didactische sessies in een klas formaat. Voordelen zijn nog groter wanneer ouders moeite hebben met lezen. Tevens is het video materiaal hetzelfde in elke presentatie en deze uniformiteit helpt de invloed van variaties tussen therapeuten zoals training, oriëntatie, stijl en vaardigheden, te verminderen. Tot slot is het gebruik van video’s kosten effectief, het vermindert de dure training en interventietijd van therapeuten.

Het gebruik van video’s richt zich niet alleen op observationeel leren, maar ook op Bandura’s theorie van zelfwerkzaamheid. Therapeuten moeten volgens Webster-Straton een samenwerkingshouding aannemen met de ouders, waardoor de verwachtingen over werkzaamheid van de ouders toenemen. Dit is het idee dat zij succesvol hun eigen gedrag en dat van hun kinderen kunnen veranderen. Ook is de cognitieve-gedragstheorie relevant, omdat ouders onproductieve gedachten moeten identificeren en veranderen.

De doelen zijn hetzelfde als van gewone ouderlijke gedragstraining, namelijk het verminderen van ongepast gedrag van het kind en het vergroten van gepast, pro-sociaal gedrag.

Webster-Stratton Incredible Years BASIC Parent Training Series bestaat uit 10 video’s, met 250 korte fragmenten. In het basis programma komen groepen van 10-14 ouders samen voor 13-14 wekelijkse twee uur durende sessies. Ouders kijken een aantal series met korte fragmenten waarbij andere ouders omgaan met het kind in verschillende situaties, soms succesvol en soms niet. Deze video’s worden gebruikt om discussie over basis gedragsprincipes te stimuleren. De ouders oefenen deze principes thuis, als huiswerk. Soms moeten zij hierbij gedrag van hun kind volgen om te kijken of het is verbeterd door de nieuwe methodes die de ouders gebruiken.

Het BASIC programma richt zich op kinderen in de basisschool, omdat ‘vroege starters’ het meeste risico lopen voor serieuze lange termijn gedragsproblemen. De video’s gaan over vier thema’s: (1) het constructieve gebruik van spel, (2) het gebruiken van lof en effectief belonen, (3) het zetten en handhaven van regels en (4) het omgaan met probleemgedrag.
 

Het BASIC oudertrainingsprogramma: behandelingsprocedures

Na elk fragment van 1 à 2 minuten vraagt de therapeut om reacties van de ouders op de gebeurtenis en om de oplossing die ouders zouden gebruiken. De therapeut zijn rol bestaat uit direct leren, herdefiniëren en verfijnen van de ideeën die ouders voorstellen en het gebruik van rollenspellen om de punten en procedures te illustreren.

Een belangrijk doel is dat de ouders zich identificeren met de personen uit de videofragmenten, zo worden de beelden persoonlijk relevant. Dit wordt vergroot doordat bij de video’s kinderen van verschillende leeftijden, culturen, SES en temperament worden gebruikt. Verder kan de therapeut persoonlijke relevantie vergroten door aan het begin aan de ouders te vragen om persoonlijke doelen op te schrijven. De therapeut helpt de ouders met vooruitgang richting deze doelen en het monitoren ervan.

Ook neemt de therapeut een aantal stappen om communicatie met de individuele ouder te vergroten. Elke ouder krijgt een folder, waarin de therapeut persoonlijke notities schrijft, zoals feedback over het huiswerk en lof. Elke ouder voltooid een evaluatie over elke sessie, waardoor de therapeut inzicht krijgt in hoe de ouder reageert op de sessies en of er problemen zijn. Tot slot probeert de therapeut elke ouder één keer in de week te bellen.

Therapeuten worden getraind om de rol van samenwerkingspartner aan te nemen, in plaats van de rol van expert waarin de ouder verteld wordt wat hij moet doen. Na elk fragment wordt een discussie aangemoedigd en ouders die het niet met de therapeut eens zijn, worden aangemoedigd hun idee te uiten. Doordat ouders zelf hun doelen zetten, wordt zelfwerkzaamheid vergroot en het afhankelijk zijn van de therapeut vermindert. Dit omdat de therapeut na de behandeling ook niet meer beschikbaar is voor de ouders.

Belangrijk is dat in de fragmenten zowel ouders te zien zijn die het goed doen als die het fout doen. De ‘foute’ ouders moeten probleem oplossen stimuleren en discussie losmaken bij de ouders in de sessie. Dit blijkt veel effectiever dan wanneer alleen het goede model getoond wordt. Wat ouders wel en niet moeten doen wordt getoond door de video’s. Vervolgens worden de hoofdpunten benadrukt door rollenspellen, drie of vier per sessie. Hierbij is humor van belang.

Er zijn vier hoofdvaardigheden die aan bod komen in het programma.
 

• Spel interactie

Hierbij wordt de nadruk gelegd op het belang van aandacht van de ouders tijdens het spel van een kind. Ouders kunnen kind gericht spel gebruiken om kinderen te helpen verbeelding en creativiteit te ontwikkelen, eigenwaarde op te bouwen, omgaan met verveling en strijd met leeftijdsgenoten te vermijden. Een tweede set fragmenten illustreert manieren om zo te praten en spelen met het kind dat taalontwikkeling bevorderd wordt, probleem oplossingsvaardigheden vergroot en leren maakt d.m.v. spel.
 

• Het gebruik maken van lof en beloningen

Als tweede leren ouders effectieve manieren van prijzen en geschikte beloningen te gebruiken de groei van het kind te vergroten. Ouders moeten specifiek gedrag van hun kind identificeren dat ze vaker zouden willen zien en dit gedrag prijzen als huiswerk. Ook worden valkuilen genoemd zoals het alleen prijzen van perfect gedrag en vage boodschappen uitzenden naar het kind. Er wordt benadrukt dat het prijzen direct moet volgen op het gedrag, gericht moet zijn en met enthousiasme gedaan moet worden. Daarna worden verschillende manieren getoond van het belonen van gewenst gedrag.
 

• Effectief grenzen stellen

Als eerst worden regels getoond over hoe grenzen gesteld moeten worden, zo mogen er niet teveel regels worden gesteld. Fragmenten illustreren de noodzaak van bepaalde regels en dat ze bondig en duidelijk gegeven moeten worden. Tevens moeten de regels passen bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Ook moeten alternatieven aan de kinderen gegeven worden voor ongewilde en verboden acties in plaats van alleen ‘nee’ te zeggen. Bij het tweede gedeelte worden ouders bewust gemaakt van hun toon bij het zetten van regels. Sommige regels kunnen impliciet kritiek geven, wat negatieve reacties bij het kind uit kan lokken. Ook worden fragmenten getoond die manieren laten zien die helpen kinderen de regels te accepteren. Een derde set fragmenten laat zien hoe ouders om moeten gaan met ongehoorzaamheid.
 

• Omgaan met ongepast gedrag

Als eerste wordt het negeren en vermijden van ongepast gedrag getoond. Een tweede serie fragmenten gaat over het gebruik van een time-out en andere straffen. De laatste serie gaat over het omgaan met ongepast gedrag door het te voorkomen.

De fragmenten en de discussies van elk worden afgesloten met hand-outs voor de ouders. Ook moeten ouders sommige procedures thuis oefenen en de resultaten bijhouden. Ouders bespreken het huiswerk en de problemen die zij tegenkwamen. Zo wordt het leren verfijnd en wordt een ondersteunend groepsklimaat gepromoot.
 

Andere video programma’s ontwikkeld door de Webster-Stratton groep

Het BASIC programma richt zich op de hoofdvaardigheden van opvoeden, waarvan gedacht wordt dat ze een grote invloed hebben op kind uitkomsten en vooral op het al dan niet ontwikkelen van serieuze gedragsproblemen. Het Additional Incredible Years programma is ontwikkeld om zich te richten op andere factoren die geassocieerd zijn met problemen bij kinderen. ADVANCE is een programma voor ouders dat zich richt op vaardigheden zoals zelfcontrole, communicatie, probleem oplossen en ouderlijke steun vragen aan anderen. SCHOOL is een programma voor ouders dat zich richt op hoe ouders academische vaardigheden bij hun kinderen kunnen vergroten. Een Teacher Training Series is ontwikkeld voor leraren om leidinggevende vaardigheden te vergroten, een student zijn sociale competentie te promoten, agressie in de klas te verminderen en het opbouwen van relaties met ouders. Tot slot wordt het Years Child Training Series genoemd en is ontwikkeld voor kinderen en gebruikt video’s om hen sociale vaardigheden te leren en adaptief klas gedrag te ontwikkelen.
 

Uitkomsten onderzoeken

Het BASIC programma is met op zijn minst 7 random toegewezen onderzoeken één van de best onderzochte behandelingen. Alle onderzoeken tonen een positief effect aan van het BASIC programma. Het programma wordt geassocieerd met verbeterde ouder-kind interacties, verminderd gebruik van agressieve en kritische discipline door ouders en verminderde gedragsproblemen bij kinderen. Het volle programma voorziet van de meeste voordelen, maar er is bewijs dat alleen video kijken ook werkt. Daarnaast blijkt het programma ook daadwerkelijk toepasbaar in de klinische praktijk. Tot slot blijkt dat het kinderprogramma en het lerarenprogramma de invloed van oudertraining significant vergroot.
 

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Een veel voorkomend probleem is ouders die het niet eens lijken met de therapeut. Ouders kunnen weinig interesse tonen in de behandeling, sceptisch zijn over het programma (waarom zou dit werken bij mijn kind), over de therapeut (jij begrijpt niet hoe het is want jij bent geen vluchteling zoals ik) of claimen dat de behandeling niets nieuws is (dat probeer ik al jaren). De therapeut moet een positieve relatie opbouwen met elke ouder, onderkennen dat er iets van waarheid inzit en zich hierop richten.

Een ander probleem dat zich voordoet komt door de groepssetting en omvat dan ook groepsprocessen. Het kan zijn dat een aantal ouders de discussies domineren, het gesprek richten op hun eigen problemen of dingen zeggen waardoor anderen hen niet meer aardig vinden. De therapeut moet zelfverzekerd genoeg zijn in zijn leidinggevende vaardigheden om duidelijke regels te stellen en deze te handhaven.

Tot slot kan het zijn dat de therapeut zich niet comfortabel voelt in rollenspellen, terwijl hier veel gebruik van gemaakt wordt in de behandeling. Voor de therapeut kan dan supervisie en consultatie helpen, waarbij de therapeut tijdens rollenspellen wordt gefilmd en dit vervolgens wordt besproken. Voor problemen kunnen samen met de supervisor oplossingen worden bedacht.
 

Wetenschappelijke issues

Onderzoeken hebben consistent aangetoond dat de BASIC procedures zorgen voor verbeterd gedrag van de ouders en het kind, zowel door ouderrapportage als door observaties. Tevens hebben onderzoeken klinische significantie aangetoond, het blijkt namelijk dat BASIC: (1) zorgt voor ouderrapportage van functioneren van het kind binnen de normale range en minder klinische range probleem scores en (2) zorgt voor minder vraag van de ouders na behandeling bij de follow-up. Tevens blijkt gedrag verbeterd over tijd. Sterke punten zijn dat onderzoeken met verschillende controle groepen zijn gedaan, variërend van wachtlijstcondities tot alternatieve behandelingen. Ook is een breed scala aan deelnemers onderzocht, zodat men er zeker van kan zijn dat de behandeling werkt bij verschillende cliënten. Er is onderzoek gedaan naar het toevoegen van elementen (zoals het ADVANCE programma), maar ook naar het weglaten van elementen. Uit dit laatste blijkt dat alleen video ook goed werkt, waardoor de rol van de therapeut nog verder onderzocht kan worden.

Een groot aantal kind en ouder karakteristieken zijn onderzocht, zoals SES, scholingsniveau van de ouders, af en aanwezigheid van kindermishandeling en verschillende mate van kinderproblemen. Hierdoor is een systematisch onderzoek van de voorspellers van de invloed van de behandeling mogelijk. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die het slechtst reageren op behandeling komen uit families met de meeste moederlijke stress, een ouder families, ouderlijke depressie, lage SES en hoge mate van levensstress. Echter interpretatie hiervan is moeilijk, omdat dit ook zorgt voor slechte uitkomsten bij onbehandelde families.

Verder onderzoek zou zich nog kunnen richten op de mediatoren van de uitkomst en op generalisatie. Dit laatste punt is volgens de Webster-Stratton groep niet haalbaar. Wanneer gedragsbehandeling effectief moet zijn buiten de setting waarin het getraind is, is training van de individuen in die specifieke settings nodig.
 

Klinisch praktische issues

Uit onderzoek blijkt dat het programma klaar is voor klinisch gebruik. Het doet een natuurlijk beroep op ouders en heeft een lage uitvalratio. Een ander voordeel is dat het programma zelf onderwijzend is, er is zeer weinig training van de therapeut voor nodig. Tevens blijken de ouders zeer tevreden met het programma. Door de video’s en groepsdiscussies worden ouders meer aangemoedigd mee te doen. Ouders lijken meer gemotiveerd en ouders die gemiddeld motiveert zijn, lijken deze behandeling langer vol te houden dan dat anders het geval zou zijn geweest.

Een zorg is dat de kinderen die in de klinische praktijk worden behandeld, verschillen van de kinderen die gebruikt zijn in de onderzoeken. Wel zijn de families gebruikt in de onderzoeken verschillend op veel karakteristieken, waardoor de sessies voor een relatief grote groep ouders werkzaam lijkt. Tot slot blijkt dat wanneer therapeuten weinig tijd hebben de ouders alleen de video’s kunnen bekijken en de therapeuten een kort aantal uren consultatie kunnen geven voor een voordelig effect van de behandeling. Ook zorgt het gebruik van video’s en handleidingen voor meer consistentie en standaardisatie. Een bindende conditie is dat het programma alleen ontwikkeld is voor ouders van kinderen onder de 10 jaar.

Hoofdstuk 12 Probleem oplossingsvaardigheden training en ouderlijke management training voor kinderen met een gedragsstoornis
 

Agressie en antisociaal gedrag kunnen gezien worden als ineffectieve manieren om problemen op te lossen. Probleem oplossingsvaardigheden training (Problem Solving Skills Training, PSST) is een behandelingsbenadering ontworpen om agressieve jongeren te leren eerst hun hoofd te gebruiken, voor hun vuisten te gebruiken. Kinderen leren de basis stappen van probleem oplossen eerst in de context van herkenbare spellen. Vervolgens passen ze de stappen toe op interpersoonlijke problemen.

PSST is afhankelijk van de capaciteit van een kind te leren hoe ze hun pro-sociale oplossingen kunnen toepassen op problemen. Tevens worden ouders ook getraind om hun kinderen te helpen de stappen van het probleem oplossen te gebruiken. PSST kan ook gecombineerd worden met ouderlijke gedragstraining, waarbij het doel zowel interne als externe controle over het gedrag van het kind is.

Probleem oplossingsvaardigheden training: een conceptuele basis en procedureel overzicht

Het PSST model (Kazdin, 1993) is gegroeid uit een model dat zich focust op risicofactoren (biologisch, sociaal-omgeving en cognitief), die gecombineerd kunnen worden om zo giftig gedrag te produceren dat kan verergeren over tijd. Door de verscheidenheid aan manieren waardoor gedragsproblemen ontstaan, is het onmogelijk een behandelingsprogramma op te zetten die alle manieren kan behandelen.

Een belangrijk component van het model van Kazdin is de cognitie van het kind. Het idee is dat agressie niet veroorzaakt wordt door een situationele factor, maar door de interpretatie en verwerking van die situatie door het kind. Het blijkt dat agressieve kinderen onduidelijke sociale situaties eerder als vijandig interpreteren dan niet agressieve kinderen. Tevens kan agressie ook tekortkoming in informatie verwerking reflecteren. Agressieve kinderen hebben vaak een gebrek aan interpersoonlijke probleem oplossingsvaardigheden. Deze vaardigheden bestaan uit: (1) herkennen dat er een interpersoonlijk probleem is, (2) het bedenken van alternatieve oplossingen, (3) het bedenken welke stappen nodig zijn en (4) het anticiperen van de gevolgen van de oplossingen, zowel voor zichzelf als voor anderen. Het agressieve kind kan weinig alternatieve oplossingen bedenken, anticipeert niet en selecteert niet systematisch het beste alternatief. PSST is ontworpen om deze tekortkomingen in probleem oplossingsvaardigheden te verhelpen.

Kazdin heeft het oorspronkelijke model veranderd, de therapeut maakt nu tijdens de sessies veelvoudig gebruik van toegepaste gedragsanalyses. De therapeuten moedigen gepast gedrag aan, vormen het, geven uiteenlopende vormen van verbale en nonverbale beloningen voor gepast gedrag en vernietigen ongepast gedrag. De twee centrale doelen van PSST zijn: (1) het redeneer proces verbeteren van kinderen wanneer zij geconfronteerd worden met interpersoonlijke problemen en (2) het aantal pro-sociale oplossingen die kinderen kunnen bedenken en kiezen vergroten.

PSST is voor kinderen van 7 tot 13 jaar, zij krijgen 20 wekelijkse sessie van 40 tot 50 minuten. In de sessies leren ze 5 stappen die ze op vele problemen kunnen toepassen. Ouders leren vaardigheden zodat ze hun kinderen kunnen helpen buiten de sessies. Soms wordt PSST gecombineerd met ouderlijke gedragstraining, ook wel ouderlijke management training (Parent Management Training, PMT) genoemd. PMT bestaat uit 16 wekelijkse sessies van één uur. Ouders leren gedragsconcepten en procedures, relevante vaardigheden, hoe deze toe te passen, rollenspellen en oefeningen met de therapeut.
 

Probleem oplossingsvaardigheden training: behandelingsprocedure

PSST is ontwikkeld om vaardigheden om interpersoonlijke problemen op te lossen en het gebruik van pro-sociaal gedrag te vergroten. Het probleem oplossingsproces wordt geleid door self talk. Kinderen leren tegen zichzelf te praten door middel van voorgeschreven richtlijnen over probleem oplossen. De therapeut speelt een actieve rol door het onderwijzen van de cognitieve vaardigheden die geleerd moeten worden, het aanmoedigen, leiden en het spelen van rollenspellen welke beloond worden bij goed gedrag. Ook kan de therapeut ongepast gedrag ontmoedigen via milde straffen. De 5 stappen zijn:

• Wat word ik verondersteld te doen? Het probleem te identificeren, dit vergroot de kans dat de daadwerkelijke stimulus van agressie wordt geïdentificeerd. Zo kunnen de stappen gericht worden op waar ze het meest nodig zijn.

• Ik moet naar al mijn mogelijkheden kijken. Daarna moeten een aantal mogelijke oplossingen bedacht worden. Een agressief kind bedenkt vaak maar één (impulsieve) oplossing.

• Ik kan me maar beter concentreren en focussen. Dit is de evaluatiefase, waarbij het kind de voor en nadelen van de verschillende oplossingen moet bedenken. Een deel van denken in consequenties wordt geleid door hypothetisch redeneren over wat er gebeurt wanneer er gekozen wordt voor oplossing a, wat er gebeurt bij oplossing b enzovoorts.

• Ik moet een keuze maken. Resultaten uit vorige stap leiden de keuze van de oplossing.

• Ik deed het goed of ik deed het fout. In de vijfde stap gaat het om kritische zelfevaluatie.

De therapeut presenteert het kind een probleem waarbij het kind de stappen moet toepassen. De therapeut doet deze stappen eerst voor d.m.v. modeling en speelt vervolgens rollenspellen met het kind. De spellen zorgen voor betrokkenheid, geven een context om niet impulsief te reageren en voor het leren van de vaardigheid in een beloning en kosten systeem. De therapeut gebruikt een token systeem om leren te bevorderen. Aan het begin van elke sessie krijgt elk kind een aantal muntjes. Vervolgens kunnen muntjes verdiend en verloren worden door (on)gepast gedrag. De muntjes kunnen ingewisseld worden na elke sessie voor speciale prijzen. Compactheid is belangrijk en moet veranderen tijdens de loop van de cursus. Dit houdt in dat het geven en weghalen van munten gelijk blijft totdat een vaardigheid goed is geleerd, maar moeten worden afgewisseld wanneer het doel is het geleerde gedrag te handhaven. Een PSST therapeut moet dus getraind zijn in het toepassen van gedragsprincipes. Nadat eerst zeer bekende problemen zijn behandeld, wordt de focus gelegd op problemen in het echte leven, binnen het interpersoonlijke domein. Een specifiek probleem wordt geïdentificeerd, een oplossing wordt bedacht die het kind en de therapeut vervolgens gaan oefenen. Zo kan het kind het toepassen van de juiste oplossing oefenen in een veilige context. Daarna vindt een kritisch aspect van de behandeling plaats: in vivo oefening. Deze oefeningen worden supersolvers genoemd, waarbij de probleem oplossingsvaardigheden worden toegepast op specifieke alledaagse situaties. In het begin wordt het kind nog geleid door de therapeut, vervolgens worden ouders aan het proces toegevoegd en moeten zij hun kind begeleiden. Bij het laatste deel worden kinderen beloond voor het toepassen van de probleem oplossingsvaardigheden.

Ouders leren om hun kind te kunnen dezelfde probleem oplossingsvaardigheden te ontwikkelen. Ook wordt er aandacht besteed aan effectief belonen.

PSST kan gecombineerd worden met gedragstraining van ouders, wat ouderlijke management training (PMT) wordt genoemd. Dit is van belang, omdat slecht management thuis en dwingende interactiepatronen tussen ouder en kind kunnen werken als beloning voor ongepast gedrag van het kind. Ouders leren de voorwaarden waaronder pro-sociaal gedrag leidt tot gewenste uitkomsten en agressief gedrag tot de tegenovergestelde consequenties. Bovendien leren ouders welke probleemgedrag de meeste zorgen baart en hoe dit gedrag veranderd dient te worden. In sessies leren de ouders deze vaardigheden, oefenen ze deze en worden ze aangemoedigd gedrag veranderingsprogramma’s thuis te implementeren bij hun kind. Het format van de sessies is:

1. uitleg van gedragsconcepten of procedures, zoals een time-out.

2. het leren van de relevante vaardigheden.

3. het plannen van hoe deze vaardigheden thuis geïmplementeerd kunnen worden.

Opnamen van problematische interacties tussen ouders en kinderen kan gebruikt worden om discussie te stimuleren. Het voorziet van oefening in het ontwikkelen van gedragsprogramma’s voor thuis en het stimuleert rollenspellen. Het wisselen van personages in rollenspellen is van belang, omdat ouders zowel moeten observeren als oefenen voordat ze daadwerkelijk een vaardigheid beheersen. PMT bevat ook een token systeem dat thuis ingevoerd moet worden, zodat ouders op een gestructureerde manier het kind zijn gewenste gedrag kunnen belonen. Het zorgt niet alleen voor behoud en ontwikkelen van het gewenste gedrag bij het kind, ook de vooruitgang kan goed gemonitord worden.

Een hoofdelement van PMT is dat het zich richt op het kind zijn gedrag op school. Het kind zijn gedrag wordt bijgehouden op school en doorgegeven aan de ouders, zodat thuis gepaste consequenties kunnen worden gesteld. Leraren zouden ook bepaalde doelen kunnen ontwikkelen en die belonen, maar niet elke leraar wil/kan dit.

Tot slot bevatten sommige sessies van PMT betrokkenheid van het kind, zo weet men zeker dat het kind het programma begrijpt. Ook kunnen zo contracten over het gedrag getekend worden waar elke partij het mee eens is.

Wanneer PSST en PMT gecombineerd worden, heeft een familie twee therapeuten, zodat ze maar één keer per weer naar de kliniek hoeven. Beide behandelingen verschillen qua focus. PSST focust zich op hoe het kind zich gedraagt in interpersoonlijke situaties en PMT focust zich op ouder-kind interacties, met de nadruk op hoe ouders gewenst gedrag van het kind kunnen vergroten. Beiden geven echter trainingen in specifieke vormen van gedrag en het toepassen van dat gedrag in situaties buiten de kliniek.
 

Uitkomsten onderzoeken

De vier groep designs van klinische trials besproken in het boek geven bewijs dat PSST, zowel alleen als gecombineerd met PMT, zorgt voor verminderde rapportage van agressief en antisociaal gedrag en verbetering van pro-sociaal gedrag. Er is gekeken naar kinderen hun gedrag thuis, op school en in de gemeenschap, zowel direct na de behandeling als na 1 jaar bij follow-up.
 

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Het eerste probleem is gerelateerd aan de complexiteit en levensomstandigheden van de jongeren die PSST ontvangen. Vaak is er een hoge mate van comorbiditeit en emotionele problemen, waardoor jongeren zich in een moeilijke levenssituatie bevinden. De therapeut moet klein beginnen met specifieke, gemiddelde vaardigheden en zich daarop focussen. Deze moeten bijgeschaafd worden en opgebouwd door veel te oefenen, vervolgens ontstaat de mogelijkheid om de vaardigheden uit te breiden naar situaties buiten de therapeutische context.

Een ander probleem is dat de ouders van gedragsgestoorde kinderen vaak ook bepaalde levensomstandigheden hebben die het hen moeilijk maakt in zijn totaliteit van PMT te profiteren. Vele moeilijkheden die het kind ervaart, ervaren de ouders ook (zoals conflict en instabiliteit van de familie). De therapeut wordt aangemoedigd twee dingen te doen. Als eerste moet hij voorkomen dat de ouders overspoeld worden met complexe vaardigheden. Ten tweede moet de therapeut de behandeling richten op de bronnen van stress die de ouders ervaren en helpen ouders in te spannen voor meer tijd voor zichzelf.
 

Wetenschappelijke issues

De onderzoeken hebben aangetoond dat PSST alleen en in combinatie met PMT een werkzame behandeling is. Er zijn echter nog een aantal issues relevant voor verder onderzoek.
 

Moderatoren van uitkomst

Kazdin (1995) heeft de eerste stap al gezet door onderzoek te doen naar voorspellers. Kazdin en Crowley (1997) vonden dat uitkomsten voorspeld werden door: (1) een lage mate van leer- en academische prestatie, (2) een grote ernst van symptomatologie van het kind, (3) lage inkomsten en het vragen om assistentie en (4) een ouderlijke geschiedenis van antisociaal gedrag en tegenstrijdige opvoeding. In de toekomst kan er verder onderzoek verricht worden naar demografische karakteristieken zoals leeftijd, geslacht, ras en etniciteit. Het zou kunnen dat leeftijd van belang is, doordat er in de behandeling gebruik gemaakt wordt van hypothetisch beredeneren, wat kinderen van 11-13 jaar beter kunnen dan kinderen van 7-11. Tevens is het zo dat oudertraining bij ouders van jongere kinderen meer effect kan hebben doordat zij meer dagelijks contact hebben met hun kinderen. Tot slot, omdat de therapie zich richt op het gezin, kan familiestructuur een rol spelen.

Mediatoren van verandering

Vragen die bij de mediatoren van verandering een rol spelen zijn:

• Bemiddelt het vergroten van het begrijpen van probleem oplossingsvaardigheden en dit kunnen toepassen de gedragsverbeteringen in PSST?

• Bemiddelt ouders hun toename in gedragsmanagement de gedragsverbeteringen van hun kinderen?

Het is van belang dat: (1) de veranderingen in het probleem oplossen van het kind in PSST worden vastgesteld, (2) de veranderingen in ouders hun gedragsmanagement in PMT worden vastgesteld en (3) de mate getest wordt waarin beide veranderingen zorgen voor verbeterd gedrag van het kind.

Uit onderzoek blijkt dat veranderingen van probleem oplossingsvaardigheden niet correleren met veranderingen van het gedrag van het kind. Ook veranderingen in de cognitieve processen van het kind zijn niet gerelateerd aan het gedrag van het kind. Het is dan ook zo dat PSST allerlei toegevoegde componenten bevat, zoals een beloningssysteem, waardoor het belangrijk is vast te stellen in welke mate de probleem oplossingsvaardigheden de actieve elementen zijn van de behandeling die zorgen voor veranderingen in gedrag.
 

Directe observatie

De meeste uitkomsten van onderzoeken zijn vastgesteld door ouder- en lerarenrapportage. In een aantal onderzoeken zijn zij echter niet blind voor behandeling, wat kan leiden tot vertekende uitkomsten. Daarom is meer directe observatie nodig, waarbij de observanten niet weten welk kind welke behandeling krijgt. Geuvrement en Foster (1993) onderzochten dit en vonden meer ‘gemiddelde’ uitkomsten dan Kazdin en zijn collega’s.
 

Klinisch praktische issues

De deelnemers uit latere onderzoeken waren doorverwezen door de zorgkliniek Yale Child Conduct Clinic en zijn daardoor representatief voor de vele jeugdigen en hun families die behandeld worden in de alledaagse praktijk.
 

Implementeerbaarheid van de behandeling

De behandeling is vrij lang. Het zou in 9 maanden gegeven kunnen worden, maar doordat vaak toch wel één of meerdere sessies wordt gemist, duurt de behandeling gemiddeld 10-12 maanden. Tevens hebben therapeuten veel training nodig. Doordat PSST en PMT langdurige behandelingen zijn, extensieve training vergen van de therapeut en zich exclusief richten op een gedragsstoornis, is het niet uitvoerbaar in elke kliniek. Toch kan de behandeling (deels) geïmplementeerd worden in de praktijk en dit zou de effectiviteit van de zorg verbeteren. De procedures representeren wat nodig is om voordelige effecten te produceren. Toch kunnen PSST en PMT, onhaalbaar zijn voor praktijken met een gebonden budget en bindende productiviteitsregels. Het blijkt namelijk uit de onderzoeken dat de meeste behandelde kinderen niet verschuiven naar de normale range. Tot slot zijn de beschikbare handleidingen verouderd.
 

Hoofdstuk 13 MST voor antisociale en delinquente
 

jongeren

Kinderen met problemen zijn, net zoals iedereen, ingebed in complexe sociale systemen. De multisysteemtherapie (MST) doet een poging de sociale systemen die antisociale en delinquenten jongeren omhullen, te bereiken en te beïnvloeden. Het gaat om de jeugdige zelf, zijn familie, school, buurt, vrienden en in veel gevallen ook de voorwaardelijke officier en jeugdrechter. De therapeut werkt in de setting waar de jongere leeft en de therapeut werkt met de mensen die het leven van de jongere beïnvloeden. De interventie procedures die gebruikt worden bij een individuele casus komen uit verschillende empirisch onderzochte technieken. De behandeling is complex, de therapeut moet vele vaardigheden hebben, vindingrijk zijn en vaak is een getrainde supervisor nodig.
 

Multisysteemtherapie: een conceptuele basis en procedureel overzicht

MST gaat ervan uit het antisociale gedrag van een jongere door meerdere vlakken bepaald is. Dit houdt in dat het gevormd en gehandhaafd wordt door meerdere elementen van de jongere en zijn sociale wereld. De verschillende individuen en systemen waarmee de jongere en zijn familie zijn verbonden, interacteren met mekaar. Wanneer de therapeut grip heeft op hoe de systemen en individuen samen zijn gekomen en zo het ongewenste gedrag hebben geproduceerd, is de taak de omgeving te hervormen.

De theoretische onderbouwing van MST is een combinatie van de algemene systeemtheorie en Bronfenbrenners theorie van sociale ecologie. De systeemtheorie beschrijft causaliteit in termen van wederkerige invloed van verschillende interacterende krachten. In plaats van dat A de oorzaak is van B en B de oorzaak van C, stelt de systeemtheorie dat A, B en C elkaar allemaal beïnvloeden en dat elk specifiek gedrag dus meerdere oorzaken heeft. In Bronfenbrenners theorie is het ecosysteem een set van ingebedde structuren, waarbij elke ingebed is in de volgende. Binnenin bevindt zich de jongere, die steeds beïnvloed wordt door lagen van het ecosysteem. Deze perspectieven kijken dus niet alleen naar het gezin, maar ook naar de omgeving die verder van het kind afstaat. Een ander principe van Bronfenbrenners sociale ecologie is dat een individu zijn ontwikkeling en gedrag alleen begrepen kan worden wanneer deze bekeken wordt in zijn natuurlijke omgeving.
 

Multisysteemtherapie: behandelingsprocedure

De specifieke procedures die gebruikt worden bij MST verschillen per casus en hangen af van de inbreng van de therapeut, de supervisor en de sociale omgeving van de jongere. Daarom wordt MST ook niet geleid door een gedetailleerde handleiding. Een centraal kenmerk van MST is dat het de nadruk legt op het veranderen van de sociale ecologie van de jongere en hun families, zodat probleemgedrag ontmoedigd wordt en positieve instelling gepromoot.
 

Technieken en principes van het MST programma

De bedoeling van MST is dat de omgeving veranderd wordt. De specifieke technieken en procedures die gebruikt worden om te zorgen voor deze verandering moeten gesteund worden door wetenschappelijke, empirische bevindingen uit onderzoek. Vaak woont de jongere thuis ten tijde van de behandeling, waardoor de behandeling intensief en familiegericht is. Het model voor een therapeut is als volgt:

• Werk met niet meer dan 3-6 families tegelijkertijd.

• Plaats interventies binnen de natuurlijke omgeving van een familie (thuis, school, buurt).

• Stel een tijdslimiet, vaak 3 tot 6 maanden per familie.

• Wees onderdeel van een team, met 3 tot 4 praktijktherapeuten per team.

• Maak een planning van bezoeken wanneer het de familie uitkomt, met zowel avonden als weekenden.

• Zorg voor meerdere contacten elke week (kan ook met de telefoon).

• Wees 24 uur, 7 dagen per week beschikbaar.

De intensiteit lijkt erg hoog, maar Henggeler en collega’s (1998) benadrukken dat de kosten lager zijn dan de alternatieve behandelingen die worden geboden. Doordat de therapeut zijn werk uitoefent in het huis van de jongere, zorgt dit niet alleen voor een betere relatie tussen de therapeut en de familie, maar zijn de metingen van de behandeling (observaties) ook erg betrouwbaar.

Door de flexibiliteit en casus specifieke natuur van MST, wordt behandeling uitgelegd aan de hand van 9 algemene principes.

1. Gebruik behandeling om de fit tussen de jongere zijn problemen en zijn sociale context te gebruiken

Er wordt aandacht besteed aan het verzamelen van informatie over de situatie van de jongere, zijn sterke kanten en behoeften. Dit wordt vervolgens afgezet tegen zijn sociale omgeving, zodat men ziet hoe de jongere en zijn gedrag binnen de context past. Er wordt vaak geen gebruik gemaakt van psychologische testen, in plaats daarvan voert de therapeut discussies en doet hij directe observaties in de natuurlijke setting. Vervolgens integreert de therapeut de informatie en ontwerpt hij (samen met de familie) de interventie procedures die zullen zorgen voor een mismatch tussen het ongewenste gedrag van de jongere en zijn sociale milieu.

2. Benadrukken van het positieve en bouwen op de sterke kanten

Doordat de therapeut werkt met multi problematische jongeren en families, kan hij snel geheel in beslag genomen worden door het negatieve. Om dit tegen te gaan en positieve samenwerking met de familie te bekrachtigen, moet de MST therapeut positieve dingen identificeren alsmede sterke punten. De therapeut moet de familie van hoop voorzien, door een positieve en optimistische attitude te hanteren, die kan zorgen voor energie om te veranderen.

3. Interventies ontwerpen die verantwoordelijk gedrag promoten en onverantwoordelijk gedrag ontmoedigen

MST benadrukt meer dan andere behandelingen de aanmoediging van verantwoordelijk gedrag. De therapeut helpt de ouders om aan hun verantwoordelijkheden als rolmodel te voldoen en grenzen te stellen in het leven van hun kind. De therapeut werkt met volwassenen in de omgeving van de jongere om zo voorwaarden te structureren die verantwoordelijk gedrag van de jongere aanmoedigen. De oudertraining die hierbij gebruikt wordt, komt overeen met de oudertraining eerder besproken in hoofdstuk I. MST benadrukt echter dat de jongere zelf ook input heeft bij de regels en het achterliggende idee achter de regels moet begrijpen.

4. Interventies moeten nu gericht, actie georiënteerd en specifiek doel gericht zijn

MST legt de nadruk op het hier en nu. Eerdere gebeurtenissen krijgen alleen de aandacht wanneer de effecten ervan centraal staan bij het begrip van de jongere zijn huidige functioneren of wanneer zij de behandeling ondermijnen. MST is ook actie georiënteerd. Het bevat herhaaldelijke oefeningen van: (a) hypothesen stellen, (b) stel een veranderingsplan op, (c) probeer het plan en (d) evalueer de uitkomst. Passiviteit wordt dus ontmoedigd, probleem oplossingsstrategieën worden altijd geprobeerd en de resultaten worden continue vastgelegd. MST werkt ook met de familieleden om twee doelen na te streven:
 

• Overspannende doelen: dit zijn doelen die de familie aan het eind van de behandeling moet hebben behaald, bijvoorbeeld: Julius haalt zijn eindexamen.

• Tussendoelen: reflecteren de details die nodig zijn om het overspannende doel te behalen, bijvoorbeeld: maak elke dag het huiswerk, leer voor een examen, elke maan overleg met de leraar.
   

1. Het opstellen van gevolgen van gedrag binnen en tussen de lagen van het ecosysteem die het probleemgedrag in stand houden

Omdat serieuze problemen vaak het samenspel tussen verschillende lagen van het ecosysteem reflecteren, is de oplossing interventie te richten binnen en tussen en deze lagen. Interpersoonlijke handelingen worden door het MST model gezien als het hoofdmechanisme waardoor behandelingsdoelen bereikt kunnen worden.
 

2. Maak interventies ontwikkelingsgevoelig

MST therapeuten benadrukken dat de interventies rekening moeten houden met het ontwikkelingsniveau en de functionele capaciteiten van de deelnemers. Het gaat hierbij zowel om de jongere als om de mensen om hem heen die een rol spelen. Ontwikkelingsoverwegingen zijn ook belangrijk voor de volwassenen in de jongere zijn behandelingsplan. Bijvoorbeeld grootouders, zelfs als zij goede grootouders zijn, kunnen zij een gebrek aan energie hebben om voor de jongere te zorgen. Wanneer de ouders van de jongere het zelf even niet meer aan kunnen, kan een behandelingsplan opvoedersrollen toewijzen aan de oom en tante, waarbij de grootouders dan kunnen helpen.
 

3. Structureer interventies zodat ze dagelijkse of wekelijkse inspanning van familieleden vergen

Familie van de MST cliënt is geen passieve ontvanger. Familieleden moeten helpen het veranderingsproces te ontwikkelen en uit te voeren, door zich in te spannen, het liefst elke dag. Wanneer zij de jongere bijvoorbeeld dagelijks monitoren en problemen proberen op te lossen, blijven zij op één lijn met de therapeut, kunnen ze informatie uitwisselen en wordt het snel ontdekt wanneer er wordt afgeweken van het behandelplan. Tevens zorgt dagelijks contact voor het steeds meten van bepaalde uitkomsten en zorgt het voor mogelijkheid tot positieve feedback tussen familieleden. De boodschap die MST hierbij geeft, is dat familieleden de hoofdleiders zijn van verandering.
 

4. Bekijk steeds de interventie effecten, vanuit verschillende perspectieven

Door het frequente, vaak dagelijkse contact tussen de deelnemers van de behandeling, wordt er continue geëvalueerd over de werkzaamheid. Validiteit van de evaluatie wordt vergroot, doordat er gekeken wordt naar meerdere perspectieven.
 

5. Bevorder generalisatie en behoud van de effecten van de behandeling door het vaststellen van de behoeften van de verzorgers en de familieleden

Om effecten van de behandeling voort te laten duren tot lang na de beëindiging van de behandeling, richt MST zich later op de problemen van de verzorgers. De therapeut moet hierbij samenwerken met de verzorgers.
 

Supervisie van de MST therapeut

In de handleiding van MST wordt benadrukt dat supervisie van de therapeut nodig is. Ideaal gezien komt een team van 3-4 therapeuten wekelijks samen met een ervaren MST supervisor. Dit proces met casus specifieke voordrachten is ontwikkeld om de uitkomsten voor elke familie te maximaliseren. Ook kan bijgehouden worden hoe goed een therapeut zich houdt aan de principes van MST. Het helpt de therapeut groeien in het gebruik van conceptuele en gedragsvaardigheden die nodig zijn om MST effectief toe te passen.
 

Individuele delen van de MST interventies, geworteld in de empirische literatuur

Als een algemene regel werkt de MST therapeut met de ‘hoofdspelers’ van een casus om doelen te identificeren en de behandelingsmethoden die deze doelen helpen te behalen. Hierbij wordt gekeken naar de empirische literatuur die suggesties doet over welke behandelingsmethoden effectief zullen zijn.

In de praktijk legt MST vaak de nadruk op een aantal onderdelen van onderzochte behandelingsmethoden. Vaak wordt een jongere zijn probleem voor een deel verbonden aan relatie problemen tussen de ouders. Een MST therapeut kan dan technieken toepassen uit de empirisch ondersteunde relatietherapie. Vaak wordt er gewerkt aan communicatie en probleem oplossen, waardoor de relatie verbetert. De manier waarop de technieken worden toegepast, wordt afgestemd op de MST principes. Technieken worden zo gestructureerd dat de doelen bestaan uit helder gedefinieerd observeerbare problemen, zijn in het nu gefocust, kunnen toegepast worden binnen en tussen lagen van het sociale systeem, ze vragen om dagelijkse of wekelijkse inspanning en ze worden bijgehouden door dagelijks contact met de therapeut.
 

Uitkomsten onderzoeken

Henggeler en haar collega’s hebben voordelige uitkomsten effecten gevonden voor MST, bij jongeren met verschillende soorten problemen. Er zijn drie criteria voor succes bij jongeren: thuis, school en uit problemen. Er zijn veel onderzoeken die voordelige effecten aantonen voor MST, bij diverse problemen (o.a. afgenomen terugval in criminaliteit en als alternatief voor psychiatrische opname). Sterk is het bewijs dat MST zorgt voor een vermindering van arrestaties, door lange termijn follow-up onderzoek. Ook is het sterk dat MST vaak vergeleken is met andere behandelingen, in plaats van wachtlijstcondities.
 

Gemeenschappelijke behandelingsproblemen en mogelijke oplossingen

Omdat MST therapeuten vaak werken met families waarbij het kind al herhaaldelijk in problemen is gekomen, zijn ouders vaak uitgeput en moedeloos. Een therapeut moet dan empathie tonen en bevestiging, zoals: ‘het is logisch dat je je zo voelt, veel ouders zouden dat hebben’. Verder moet de therapeut hoop geven en energie bij de ouders vinden, zodat zij door kunnen gaan met coping. Ook morele steun kan helpen, bijvoorbeeld door een briefje te schrijven met de tekst: ‘ik denk aan jullie, een hoop ouders zouden het al opgegeven hebben, jullie dochter boft maar’.

Een ander probleem doet zich voor wanneer ouders een gebrek hebben aan gedragsmanagement vaardigheden. Ze kunnen te lui zijn, te straffend, te onregelmatig of simpelweg niet weten hoe ze regels moeten opstellen. Er kan dan ouderlijke gedragstraining gegeven worden of een gedragscontract worden opgesteld. In dat proces worden specifieke management problemen benoemd en specifieke oplossingen bedacht. Het contract moet zich richten op het positieve en dat belonend maken.

Een derde probleem is dat sommige ouders geen support systeem om zich heen hebben. Een therapeut kan kijken naar informele bronnen, waar de ouders nog niet direct aan gedacht hadden, zoals een aangetrouwd familielid of een goede vriend van het werk. Ook kan de therapeut achterhalen waarom het contact met sommige familieleden minder is en een plan opstellen met de ouders om dit te verbeteren. Tot slot kan een therapeut kijken naar meer formele netwerken waarin acceptatie groot is, zoals gemeenschap gebaseerde ouder ondersteunende groepen.

Een laatste probleem is dat de therapeut zich overweldigd kan voelen. Zij moeten namelijk 24 uur, 7 dagen per week beschikbaar zijn, waardoor slaaptekort kan ontstaan. Ook kan het werken met een niet reagerende familie zorgen voor gevoelens van onkunde. Om dit te verhelpen, werken supervisors ook als therapeut voor de therapeut. Supervisors kunnen zich focussen op angst management vaardigheden, identificeren en veranderen van mal-adaptieve gedachten en probleem oplossingsvaardigheden leren aan de therapeut.
 

Wetenschappelijke issues

Een issue is de repliceerbaarheid van de behandeling door verschillende settings en therapeuten. Er is namelijk geen strakke handleiding waar de therapeuten zich aan houden. Specifieke procedures zijn lastig in MST, waarbij: (a) de therapeut en supervisor verantwoordelijk zijn voor het kiezen van methoden van evidence-based behandelingen, (b) de therapeut de behandeling aan moet passen aan de individu zijn sociale ecologie en (c) de therapeut de nadruk moet leggen op het steeds bijhouden van de uitkomsten en de behandeling aan moeten passen wanneer huidige procedures niet werken.

Als een alternatief voor een handleiding heeft Piercy (1986) de behandelingsprincipes voorgeschreven. Het onderzoek moet zich dan ook richten op het feit of voorgeschreven behandelingsprincipes gestructureerd genoeg zijn om gerepliceerd te kunnen worden.

Ook is het zo dat het individueel gerichte, flexibele MST veel betrokkenheid verlangt van zeer goed getrainde therapeuten. Er zijn handleidingen voor de supervisors en hoe supervisor procedures geïmplementeerd kunnen worden. Wat ook lastig te repliceren is, zijn de methoden die een therapeut kiest uit empirisch onderzochte behandelingen. Het komt vaak voor dat een therapeut kiest voor minder goed onderzochte methoden, die niet in de buurt komen van de onderzochte interventies hier genoemd.

Verder onderzoek zou zich kunnen richten op het identificeren van moderatoren. Voorspellers als leeftijd, geslacht, ras, sociale klasse en geschiedenis van arrestaties zijn onderzocht en blijken geen voorspellende uitkomsten op te leveren. Hieruit kan aangenomen worden dat MST voordelige effecten kan hebben bij een brede range van karakteristieken van de jeugd. Een voorbeeld voor vervolgonderzoek kan zijn of het uitmaakt wanneer een therapeut en cliënt dezelfde etniciteit hebben of ouders hoogopgeleid zijn en uit hoeveel kinderen een familie bestaat.

Tot slot kunnen mediatoren van verandering gerelateerd aan de uitkomsten geïdentificeerd worden. Er is genoeg ruwe data verzameld om een aantal uitspraken te kunnen doen. Heuy et al. (2000) vonden dat uitkomsten van MST geassocieerd waren met verbeterde familierelaties en verminderd contact tussen de jongere en delinquente leeftijdsgenoten, wat weer geassocieerd is met verminderd delinquent gedrag op de uitkomsten meting. Een formeel onderzoek ondersteunt het idee dat veranderingen in familierelaties en omgaan met delinquenten leeftijdsgenoten de relatie bemiddelden tussen aanhouden en verminderen van delinquent gedrag.
 

Klinisch praktische issues

Aan de ene kant voelen veel therapeuten opluchting dat er een programma is voor de moeilijkste jongeren. Echter de meeste onderzoeken over MST hebben zich gericht op een enkel element van het systeem (of de jongere of de ouders), terwijl deze simplificatie niet opgaat voor de praktijk.

Therapeuten in de praktijk hebben de zorg dat de behandelingsprocedures te specifiek zijn en de flexibiliteit zo beperkend werkt, dat de voordelen alleen terug te zien zijn bij een beperkt aantal jongeren. Doordat onderzoek veel is uitgevoerd bij meerderheidsgroepen is de vraag bijvoorbeeld of het ook werkt bij minderheidsgroepen. Echter, MST is ontwikkeld om flexibiliteit van de therapeut toe te staan, deels door het doel dat behandeling aangepast moet worden aan de cliënt en zijn familie hun karakteristieken. Ook blijkt uit onderzoek dat de effectiviteit geldt voor een redelijke brede range.

Men kan zich afvragen of MST niet erg duur is, door de gevallen die behandeld worden en de tijd die de therapeut erin steekt. Toch blijkt MST goedkoper dan alternatieve behandelingen die gegeven worden aan delinquente jongeren ($250000 versus $280000).

Wat MST vergt van de therapeut is wel een grote zorg, MST kan na een jaar leiden tot een burn-out. Het kan echter ook zo zijn dat persoonlijkheid van de therapeut hierbij een rol speelt. Mensen die zich veel zorgen maken en die zich goed exclusief kunnen focussen op wat op dat moment aan de orde is, passen misschien beter MST dan mensen die zich snel zorgen maken en moeite hebben met het verdelen van hun tijd. Ook is het zo dat een therapeut die MST wil leren, maar geen toegang heeft tot training en supervisie, het erg lastig heeft. Het blijkt dat voordelen van MST erg afnemen wanneer de therapeut niet geleid wordt door een expert in MST.