Roken is een wereldwijd probleem - Erhardt - Artikel

Te gebruiken bij: Erhardt, Cigarette smoking: an untreated risk factor for cardiovascular disease, Atherosclerosis 2009; 205: 23-32

In veel ontwikkelde landen is roken de belangrijkste oorzaak voor sterfte aan cardiovasculaire ziekten. Wereldwijd neemt het aantal rokers nog steeds toe en dit aantal wordt geschat op 1,7 biljoen in 2025. Roken is een van de zes grootste risicofactoren op het krijgen van cardiovasculaire ziekten. Zelfs als iemand met een kleine hoeveelheid rook in aanmerking komt, heeft dit al een negatief effect op het cardiovasculaire systeem. De negatieve effecten van roken zijn omkeerbaar. Het blijkt dat het risico op cardiovasculaire aandoeningen substantieel afneemt in de eerste twee jaar op het moment dat een roker gestopt is met roken. Naast al deze gezondheidsrisico’s stijgen de gezondheidskosten voor patiënten met cardiovasculaire ziekten sterk. Deze studie zoekt uit wat het nut is van het stoppen met roken op het cardiovasculaire systeem en benoemt dat veel gezondheidsbevorderaars onvoldoende patiënten aanmoedigen om te stoppen met roken. Dit laatste komt waarschijnlijk doordat er te weinig oplossingen en effectieve therapieën zijn die gezondheidsbevorderaars aan rokers kunnen aanbieden.

Risico’s van roken

Het veranderen van de levensstijl van rokers is de hoeksteen voor het verbeteren van de gezondheid van het cardiovasculaire systeem. Om dit te bereiken moeten farmacotherapieën en gedragsinterventies van het stoppen met roken aan zoveel mogelijk mensen wereldwijd worden aangeboden.

De negatieve vasculaire effecten van roken zijn;

• vasculaire dysfunctie, waarbij er verhoogde vasculaire weerstand ontstaat met afgenomen vasculaire compliantie
• toegenomen ontsteking
• verergering van arteriosclerose
• toegenomen plaque vorming én instabiliteit
• ontwikkelen van trombus

Het aantal rokers dat kans heeft op rook gerelateerde cardiovasculaire ziekten is het grootst onder jonge rokers. Daarnaast blijkt dat het risico op hartaanvallen bij rokers boven de zestig jaar twee keer zo hoog is als bij niet rokers, maar dat het risico meer dan vijf keer zo hoog is bij rokers onder de vijftig jaar.

Ook is er een relatie tussen de mate van blootstelling aan rook en de hoogte van het risico. Het blijkt dat er een duidelijke dosis-respons relatie bestaat tussen het aantal sigaretten en het risico op het krijgen van een acuut myocardinfarct. Zo blijkt dat het risico op een acuut myocardinfarct stijgt met 5,6% voor elke extra sigaret die per dag wordt gerookt. Opvallend is dat het risico groter is voor vrouwen dan voor mannen. Tevens is blootstelling aan tabak door bijvoorbeeld ‘meeroken’ (passief smoken), ook een significante risicofactor voor het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen (zoals coronaire hartziekten en hartaanvallen) is.

Pathofysiologie van roken

Er zijn verschillende mechanismen die verklaren waarom roken het risico op cardiovasculaire aandoeningen laat stijgen, maar het precieze mechanisme blijft onduidelijk. Door roken ontstaat er vasculaire schade, dit leidt tot een afgenomen coronaire flow van bloed en myocardiale zuurstof consumptie. Daarnaast heeft het negatieve effecten op vetten, de bloeddruk en insuline resistentie, tevens is er een afgenomen activiteit van stikstofmonooxide (NO). Het endotheel is verantwoordelijk voor het behouden van de integriteit van de vaten en genereert het ontstekingsproces. Schade aan het endotheel kan leiden tot afgenomen capaciteit voor dilatatie en leidt tot toegenomen contractie van de vaten. De aanmaak van endotheel NO regenereert de endotheel afhankelijke vasodilatatie bij hemodynamische veranderingen. Het blijkt dat het NO bij actieve en passieve rokers verminderd is. Door radicalen die vrijkomen met het roken ontstaat er schade aan het endotheel.

Plaque vorming

Schade aan de vaten dat door roken ontstaat, geeft een verhoogde kans op het krijgen van de zogenaamde non-calcified plaques (NCP). Deze plaque vorming komt vooral voor bij hypertensie en het rookgedrag. Het gevaar is dat schade aan een plaque kan leiden tot acute fatale trombose. Om de incidentie van het aantal NCP’s te verlagen, is het dus van essentieel belang dat iemand stopt met roken of dat de hypertensie in controle wordt gehouden. Bij passieve en actieve rokers die in aanmerking komen met sigarettenrook, zal de wand van de arteriën stijf worden.

Aderverkalking en lipiden

Daarnaast leidt roken tot verergering van atherosclerose, waarbij er plaque vorming in de coronairen en arteria carotica wordt gevormd. Toegenomen atherosclerose in de aorta abdominalis, leidt tot een toegenomen risico op het krijgen van een aneurysma. Ook het serum totale cholesterol en de triglyceriden zijn allebei verhoogd door roken. Terwijl het HDL juist verlaagd is. De lipiden preoxidatie zijn ook toegenomen bij rokers, wat leidt tot een snellere opname van LDL-C door macrofagen. Deze macrofagen ontwikkelen zich in foam cellen, dit zijn de cellen die leiden tot een atherosclerotische lesie. Foam cellen spelen een belangrijke rol bij de opeenhoping van het oxiderende LDL-C in de atherosclerotische vaatwand. Deze vorming van foam cellen leidt tot een necrotiserende kern met atherosclerotische plaques. Op het moment dat de fibreuze plaque ruptureert, ontstaat er een trombus met een necrotiserende kern dat vrijkomt in het lumen.

Trombose

Roken leidt tot activatie van platelets,wat een groter risico geeft op het vormen van een trombus. Een trombus kan schade geven aan de arteriën, wat kan zorgen tot de ontwikkeling van atherosclerose. Daarnaast is fibrinogeen, een mediator in de activatie van platelets, verhoogd onder rokers.

Vrije zuurstof radicalen die afkomstig zijn van tabakrook, zorgen voor een toegenomen oxidatieve stress, wat leidt tot toegenomen waarden van OxLDL-C en een verlaging in de NO productie. Antioxidanten die normaal gesproken beschermen tegen deze vrije radicalen, zijn uitgeput bij rokers. Tevens kan roken leiden tot een schade aan de mitochondriën, waarbij er verminderde energieproductie in de hartspieren is.

Effect van stoppen met roken

Het aantal sterftegevallen door coronaire hartziekten daalt meer doordat patiënten stoppen met roken dan door andere preventieve interventies, zoals het verlagen van het cholesterol gehalte. Daarnaast zijn er veel pathofysiologische veranderingen die verbeterd of hersteld kunnen worden op het moment dat een roker stopt met roken. Momenteel is er een studie die bekijkt hoeveel wanneer er bij het stoppen of verminderen met roken echt significante verbeteringen optreden.

Gezondheidsbevorderaars

Ondanks de gezondheidsrisico´s dat roken met zich meebrengt, neemt het aantal rokers niet af. Uit een studie blijkt dat ongeveer 70% van alle rokers wil stoppen, maar dat ongeveer 95% een terugval had binnen één jaar. Deze lage aantallen kunnen komen doordat stoppen met roken een hele levensstijlkeuze is, wat niet zomaar kan worden veranderd.Therapieën die helpen met het stoppen van roken worden vaak niet vergoed of toegepast, waarschijnlijk omdat roken wordt gezien als een levensstijl keuze of omdat het effect van therapie vaak van korte duur is en rokers een terugval krijgen. Het blijkt dat gezondheidsbevorderaars vaak te weinig aandacht besteden aan het rookgedrag van de patient, desondanks het effect van de cardiovasculaire gezondheid. Artsen hebben dus het doel om rokers meer te motiveren om te stoppen met roken. Op het moment dat een patiënt wil stoppen met roken en hiervoor farmacotherapie krijgt, moet de arts dit proces begeleiden. In de praktijk wordt gezien dat artsen rokers hierin onvoldoende begeleiden, waarbij geen instructies worden gegeven, geen bijwerkingen worden benoemd of hoe rokers het beste kunnen stoppen. Ook maakt het uit of de arts zelf roker is op het rookgedrag en hoe schadelijk hij het ervaart van de patient. Het blijkt dat begeleiding van alleen al drie minuten kan leiden tot een toegenomen stopgedrag van roken, dan wanneer er helemaal geen begeleiding plaatsvindt.

Er bestaan verschillende nicotine vervangende therapieën, die de verslaving moeten afnemen.

Ook bestaan er veel verschillende psychologische interventies voor het stoppen met roken, zoals groep counseling, telefoongesprekken, internet of de zogenaamde self-help support (audio materialen). Er blijkt een duidelijke relatie te bestaan tussen de intensiteit van de interventie en het uiteindelijke resultaat. Het blijkt dat begeleiding (counseling) in combinatie met therapie het meest effectief is om de tabak afhankelijkheid tegen te gaan. Therapie die rokers helpt om te stoppen met roken, blijkt de meest kostbesparende therapie te zijn in het bestrijden van cardiovasculaire ziekten.

Het is te hopen dat er met nieuwe therapieën om de nicotine verslaving tegen te gaan, dat er door artsen een proactieve houding wordt opgesteld om rokers van hun verslaving af te helpen, om uiteindelijk de morbiditeit en mortaliteit aan cardiovasculaire ziekten te verlagen.