Principes van interne geneeskunde: Hypertensieve Vaatziekte - Harrison - Artikel

Hypertensie is een van de grootste ziekteoorzaken, het zorgt voor een dubbel risico op hart en vaatziekten en is vaak geassocieerd met risicofactoren hiervan.

Epidemiologie

Tijdens de eerste 20 jaar van je leven stijgt je bloeddruk. In de VS is de gemiddelde systolische bloeddruk voor jong volwassen mannen hoger dan vrouwen, maar bij het ouder worden stijgt het sneller bij vrouwen. De diastolische bloeddruk stijgt tot 55 jaar, daarna daalt het weer waardoor je een wijdere polsdruk krijgt.

In de VS heeft 30% van de volwassenen hypertensie (Systolisch >140mmHg, diastolisch >90mmHg, aan de antihypertensiva). Dit is >60 jaar 65,4%. Er spelen genetische en omgevingsfactoren mee. Obesitas en gewichtstoename zijn sterke factoren, verder spelen NaCl-inname mee, alcoholconsumptie, psychosociale stress en weinig lichaamsbeweging een rol. Erfelijkheid speelt in 15-35% van de gevallen een rol. Meestal is dit een polygenetische ziekte waar erfelijkheid samenkomt met omgevingsfactoren. In de toekomst kan DNA-analyse misschien een rol spelen in het bepalen van het individuele risico voor hypertensie en de reactie op antihypertensiva.

Mechanismen

Cardiac output (CO: bepaald door hartslagfrequentie en slagvolume) en perifere weerstand (bepaald door functionele en anatomische veranderingen in kleine arteriën en arteriolen) bepalen de vaatweerstand.

Als er meer NaCl wordt opgenomen dan de nier natrium kan uitscheiden kan het vaatvolume toenemen en stijgt de CO. De vaatweerstand moet dan stijgen voor een constante bloedflow. Natrium activeert endocriene/paracriene en vasculaire mechanismes die zorgen voor een stijging van de arteriële bloeddruk. De natriumexcretie stijgt ook. Als de nier minder natrium kan uitscheiden door ziekte of meer aanmaak van mineralcorticoid kan NaCl-afhankelijke hypertensie ontstaan.

Adrenerge reflexen kunnen zorgen voor korte-termijnveranderingen in bloeddruk en in samenwerking met hormoon en volume-gerelateerde factoren voor de lange termijn. Noradrenaline, Adrenaline en dopamine spelen een rol.

Er zijn alfa- (noradrenaline) en beta-adrenerge (adrenaline) receptoren. Alfa1-receptoren zorgen voor vasoconstrictie, alfa2-receptoren zitten op presynaptische membranen van postganglionaire zenuwuiteinden die noradrenaline maken; zij zorgen voor negatieve feedback. In de nieren zorgen alfa1-receptoren voor meer natriumreabsorptie. Myocardiale beta1-receptoren zorgen voor renine-excretie in de nier. Beta2-receptoren zorgen voor vasodilatatie door relaxatie.

Door constante hoge catecholamine-concentratie kan zorgen voor downregulatie van receptoren en chronische reductie van neurotransmitters kan zorgen voor upregulatie.

Er zijn verschillende reflexen die in minuten de bloeddruk kunnen aanpassen, zoals de baroreflex die reageert op arteriële bloeddruk.

Hypertensie is geassocieerd met een verhoogde sympatische outflow; dit komt voor bij obesitas- en slaapapneu-gerelateerde hypertensie. Een feochromocytoom kan zorgen voor hypertensie door verhoogde catechlamineproductie.

Het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) draagt bij aan de bloeddrukregulatie door vasoconstrictieve werking van angiotensine II en natriumvasthoudende werking van aldosteron. Renine wordt vooral in de afferente nierarterie gemaakt o.i.v. verlaagd NaCl transport in de distale lis van Henle, afgenomen bloeddruk in de afferente arteriole en sympatische stimulatie via beta1-receptoren. Angiotensine II remt renine-secretie en blokkade van ACE of angiotensine II receptoren zorgt voor meer sercretie.

Actieve renine splitst angiotensiogeen waardoor angiotensine I wordt gevormd. Dit wordt in de longen omgezet in angiotensine II; dit heeft effect op de aldosteronsecretie, stimuleert spiercellen in de vaatwand en speelt misschien een rol in de pathogenese van atherosclerose. Er bestaan ook benigne en maligne renine-producerende tumoren.

Aldosteron zorgt voor een hogere natriumreabsorptie en kan zorgen voor hypokalemie en alkalose. Cortisol bindt ook aan de mineralocorticoid receptor maar heeft minder invloed omdat het wordt omgezet naar cortison. Deze receptoren zitten in nier, hart en bloedvaten.

Een normale bloeddruk kan behouden worden bij een actiever RAA-systeem door een NaCl-beperking of volume contractie.

Kleine afname in vaatlumen kan zorgen voor een sterk verhoogde weerstand. Hypertrofische of eutrofische vaatremodelling zorgt voor een afname in lumen. Lumen is ook gerelateerd aan vaatelasticiteit. Door vaatstijfheid kan centrale bloeddruk niet goed reageren op brachiale bloeddruk. De consequentie is een verhoogde systolische bloeddruk en verlaagde diastolische bloeddruk.

Iontransport door spiercellen in de vaatwand kan voor afwijkingen in de tonus en groei zorgen, gemoduleerd door intracellulaire pH. Verhoogde Na-opname kan zorgen voor natriumcalcium uitwisseling en een verhoogd intracellulair calcium. Ook de gevoeligheid wordt verhoogd waardoor er hogere contractiliteit is.

Nitrietoxide wordt uitgescheiden door het vasculair endotheel en is een vasocilatator. Endotheline is een vasoconstrictor.

Pathologische consequenties

De meest voorkomende doodsoorzaak is hartziekten, door linkerventrikelhypertrofie, hartfalen, abnormale bloeddoorstroming door atherosclerose en aritmieën. Agressieve aanpak van hypertensie kan dit risico verkleinen. Hartfalen kan komen door systolische of diastolische disfunctie.

De tweede doodsoorzaak is een beroerte, 85% komt door een infarct, de rest door een bloeding. Het risico op een beroerte stijgt bij hypertensie en behandeling beschermt.

Hypertensie is ook geassocieerd met cognitieproblemen bij ouderen; dit kan komen door 1 infarct of multipele laculaire infacten. De cerebrale bloeddruk blijft constant bij een gemiddelde bloeddruk van 50-150 mmHg door autoregylatie. Bij maligne hypertensie kan encefalopathie optreden.

Hypertensie is een risicofactor voor nierschaden en ESRD, meer gerelateerd aan de systolische bloeddruk. Atherosclerotische veranderingen hebben vooral effect op de preglomerulaire arteriolen waar ze zorgen voor ischemische veranderingen. Bij progressieve ziekte komt verlies van autoregulatie en glomerulaire filtratiesnelheid, wat uiteindelijk zorgt voor steeds meer nierschade. Macro-of microalbuminurie zijn vroege voorspellers en risicofactoren voor progressie en hart- en vaatziekten.

Vasculaire ziekte draagt bij aan beroertes, hartziekten en nierschade. Claudicatio is een symptoom voor PAD, met de enkelarm-index als goede evaluatie.

Definitie

Er is een continu toenemend risico. Elke systolische 20 en diastolische 10mmHg-stijging zorgt voor een verdubbeld risico op hart- en vaatziekten. In ouderen is polsdruk een goede voorspeller. Klinische criteria zijn gebaseerd op een gemiddelde van minimaal 2 gemeten bloeddrukken, zittend, buiten het ziekenhuis. Bij kinderen gaat het om een bloeddruk >95e percentiel. Wittejassenhypertensie is een risicofactor voor normale hypertensie.

Klinische afwijkingen

80-90% van patiënten met hypertensie heeft primaire hypertensie, de rest een onderliggende oorzaak (secundair).

Primaire hypertensie is vaak familiair. Vaak is de perifere weerstand verhoogd en CO normaal of afgenomen.

Obsitas (BMI, meer dan 30) en hypertnsie zijn sterk geassocieerd. Centraal vetweefsel is een sterkere voorspeller. Hypertensie en dyslipidemie komen vaak voor, in samenhang met insuline-gestimuleerde glucose-opname. Deze factoren zijn vaak geassocieerd met (abdominale) obesitas.

80% van de patiënten met chronisch nierfalen heeft hypertensie, dit is ernstiger in glomerulaire nierziekten. Proteïnurie >1000 mg/d en een actief urine sediment zijn indicatoren van primaire nierziekte.

Atherosclerose is de grootste oorzaak van renovasculaire hypertensie. Fibromusculaire displasie komt vaker voor bij jonge blanke vrouwen. Renovasculaie hypertensie moet worden vermoed bij patiënten met aanwijzingen voor atherosclerose. Als een nierarterie-stenose wordt vermoed en behandeling noodzakelijk is kan een angioplastiek, stentplaatsing of chirurgische revascularisatie worden gedaan na goede beeldvorming.

Bij primair aldosteronisme is de aldosteronproductie onafhankelijk van het RAA-systeem.De hypertensie is meestal licht tot matig, de meeste patiënten zijn asymptomatisch. Het komt vaker voor bij patiënten met hypokalemie, al kan dit vele andere oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaken van sporadische primair aldosteronisme zijn een adenoom en bilaterale adrenale hyperplasie (daarom wordt er een CT gemaakt).

Cushing syndroom zorgt door verhoogd ACTH voor een verhoogde cortisolproductie. 75-80% heeft hypertensie.

Catecholamine-producerende tumoren zorgen voor 0.05% van de gevallen van hypertensie. De verdenking komt door andere symptomen. 20% van de feochromocytomen is familiair. Meer dan 50% van de patiënten met obstructieve slaapapneu heeft hypertensie.

De meest voorkomende congenitale cardiovasculaire oorzaak is een aorta-coarctatie (sporadishc of bij syndroom van Turner). De diagnose wordt bevestigd door een X-thorax en transesofageale echocardiografie. Ook endocriene ziekten (schildklier, acromegalie) kunnen ook hypertensie veroorzaken. Net als medicatie.

Monogene hypertensie

Deze ziektes kunnen herkend worden door hun fenotypes, en bevestigd door genetische analyses. Defecten in adrenale steroidsynthese en metabolisme.

Patiënt

Een complete anamnese en lichamelijk onderzoek moet worden aangepakt voor diagnose, risicofactoren, secundaire oorzaken, gevolgen, comorbiditeiten en mogelijkheden tot behandeling. Meestal zijn er geen specifieke syptomen, behanlve van de secundaire hypertensie.

De bloeddruk moet betrouwbaar gemeten worden, zittend, meerdere malen.

Lichamelijk onderzoek

• Lichaamsbouw, gewicht en lengte

• Bloeddruk aan beide armen, zittend en staand. Hartslag

• Schildklier: palperen en secundaire tekenen

• Bloedvaten: fundus, auscultatie, echo, palpatie

• Harttonen

Bloedonderzoek kan gedaan worden naar nierfunctie, elektrolieten, glucose (nuchter), lipiden. Bij medicatieresistente hypertensie of verdenking op een secundaire vorm kan meer onderzoek worden gedaan.

De behandeling bestaat onder andere uit leefstijlinterventies, ook bij prehypertensie. Obesitas moet worden voorkomen en behandeld, dieetmaatregelen kunnen worden genomen (Nacl-beperking) en lichaamsbeweging (30 minuten per dag) is belangrijk.

Medicatie wordt geadviseerd bij een bloeddruk >140/90 mmHg. De keuze hangt af van leeftijd, ernst, overige risicofactoren, comorbiditeiten en praktische overwegingen

• Diuretica. Thiaziden alleen of met andere medicatie (ACE-remmers, AT-receptorblokkers of betablokkers). Eventueel zijn kaliumsparende diuretica nodig. ACE-remmers zorgen voor minder angiotensine II productie, hogere bradykinine en minder sympatische activiteit. AT-blokkers zorgen voor blokkade van AT1-receptoren.

• Aldosteronantagonisten kunnen alleen of met een thiazidediureticum worden gebruikt. (spironolactorn)

• Betablokkers zorgen voor een lagere CO. Vooral bij hypertensieve patienen met tachycardie. Sommige werken selectief op de cardiale beta1-receptoren.

• Alfa-adrenerge blokkers zorgen voor een lagere perifere weerstand en kunnen gebruikt worden als monotherapie of in combinatie. Ze verlagen echter niet de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

• Sympathicolitica kunnen nuttig zijn bij autonome neuropathie.

• Calciumkanaalblokers verlagen de vasculaire weerstand. Er zijn drie klasses die alleen of in combinatie met andere medicatie gebruikt kunnen worden.

• Vasodilatoren verlagen de weerstand. Ze worden niet als eerste keus gebruikt maar zijn effectiever in combinatie.

Maximale protectie is bereikt bij systolisch 140/9 ondanks 3 of meer medicatie inclusief diureticum) geen verklaring is moet meer onderzoek worden gedaan.

Maligne hypertensie: abrupte stijfing van de bloeddruk zorgt voor fibrinoid necrose in arteriole. Klinisch herkend door progressieve retinopathie. De eerste 25%-verlaging van de bloeddruk kan snel, daarna wat langzamer.