Obstipatie: oorzaken en diagnostiek - NTVG - Smout, Brummer - Artikel

Obstipatie is een term voor aangetoonde of aannemelijke vertraagde passage door het colon. De patiënt kan verschillende betekenissen van obstipatie hebben, waaronder een te weinig frequente of niet dagelijkse stoelgang, hard persen, digitaal manipulatie of laxantia nodig bij de ontlasting. Deskundigen spreken over een defecatiestoornis, wanneer er anamnestisch of objectief een afwijking in de uitdrijving van de feces is aangetoond. Een defecatiestoornis lijkt vaker bij vrouwen voor te komen, omdat deze vaker medische hulp vragen ten aanzien van gestoorde defecatie.

De circulaire, haustrerende contracties in het colon zorgen voor het in contact brengen van de coloninhoud met de mucosa. De grote voortgeplante motorische golven met hoge amplitude hebben een sterk propulsief effect, die vooral optreden na voedselinname en bij het ontwaken. Deze leiden tot vulling van het rectum en reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter. Het gevoel van aandrang volgt en (semi-)bewuste relaxatie van de externe sfincter, bestaande uit dwarsgestreept spierweefsel, is nodig. Door ontspanning van de m. puborectalis wordt de anorectale hoek minder scherp. Door bewuste aanspanning van het middenrif en de buikspieren wordt de intra-abdominale druk verhoogd. Uiteindelijk kan uitdrijving van de feces plaatsvinden.

Bij manometrie kan vermindering van aantal en de hoogte van de amplitudes haustrerende en voortgeplante contracties duiden op een verminderde colonmotoriek. Bij prikkelbare darmsyndroom worden juist toegenomen frequenties en amplitudes van de haustrerende contracties gezien. Ook kan er sprake zijn van een functiestoornis van de bekkenbodem, m. puborectalis en externe anale sfincter. Bij het spastisch bekkenbodem-syndroom relaxeert de patiënt onvoldoende tijdens defecatie en is er soms zelfs sprake van een paradoxe aanspanning. Bij een verminderde rectale sensitiviteit door neurologische schade of langdurige obstipatieklachten kunnen aandranggevoelens ontbreken of verzwakt zijn, wat leidt tot sterke indikking en bemoeilijkte evacuatie. De passagesnelheid kan worden gemeten met een passagetest, wat de ernst van de obstipatie kan kwantificeren.

Een deficiënt dieet, met sterk onvoldoende vezel- en vochtinname kan ook de oorzaak zijn van obstipatie. Negeren van aandrang tot defecatie kan leiden tot een veranderde colorectale functie. Gebrek aan beweging zo tevens kunnen leiden tot vermindering van voortgeplante contracties met hoge amplitudes. Obstipatie is een gevolg van met de leeftijd toenemende obstipatie bevorderende factoren als chronische ziekten, immobiliteit, medicijngebruik, neurologische, metabole en psychiatrische aandoeningen.

De oorzaak bij idiopathische obstipatie als een inertia-colitype afwijking is nog onbekend, maar mogelijk is er sprake verslapping door neuropathie van de intrinsieke zenuwen of een degeneratie van gladde spiercellen van het colon. Bij de coloninertie, syndroom van Ogilvie, is er sprake van een acute pseudo-obstructie van het colon, waarbij een dilatatie van het colon ontstaat als gevolg van fecale stase en stagnatie van gas.

Medicamenten kunnen obstipatie als bijwerking geven. Hierbij kan gedacht worden aan acetylsalicylzuur en andere niet-steroïde ontstekingsremmers, sommige antihypertensiva, antidepressiva, opiaten en langdurig gebruik van contactlaxantia. Na beschadiging van de extrinsieke innervatie van het colon door een dwarslaesie, ziekte van Parkinson of spina bifida occulta kan de obstipatie ernstig en moeilijk behandelbaar zijn, gepaard met verminderde rectale sensitiviteit. Bij de congenitale aandoening ziekte van Hirschsprung is de innervatie beperkt door een verkeerde migratie van zenuwcellen vanuit de neurale lijst naar het colon.

Een enterocele, rectocele, rectumintussusceptie of rectale prolaps wordt meestal pas zichtbaar op het moment dat de patiënt perst en dit kan chirurgisch gecorrigeerd worden. Na uterusextirpatie en urinecontinentiebevorderende ingrepen bij de vrouw kan ook obstipatie ontstaan. Naast mechanische factoren spelen hierbij waarschijnlijk ook psychologische factoren een rol. Er kan een relatie gelegd worden tussen een anamnese van seksueel misbruik en/of lichamelijk geweld en chronische obstipatieklachten.

In het afnemen van de anamnese dient er gevraagd te worden naar het begin van de klachten, de frequentie van evacuatie, aandranggevoelens, persen, seksueel misbruik en/of fysiek geweld. Bij een patiënt met een uitgangsobstructie is er vaak een plotseling begin in de puberteit of adolescentie, zal er aandrang aanwezig zijn, maar komt er geen ontlasting uit. Bij een patiënt met ernstige coloninertie of stoornissen in de innervatie van het rectoanale gebied ontbreekt het aandranggevoel. De meeste patiënten met een idiopathische slow-transitconstipatie hebben al obstipatie van jongs af aan. Een met feces gevulde colon kan bij sommige patiënten paradoxe overloopdiarree geven, wat behandeld kan worden met antidiaree- en laxeermiddelen.

Bij het lichamelijk onderzoek kan distensie van het abdomen opvallen. Met percussie kan ingeschat worden hoeveel gas of lucht zich in het gastro-intestinale kanaal bevindt. Bij palpatie kan vaak een sterk fecaal gevuld colon worden gevoeld. Een rectaal toucher wordt uitgevoerd ter uitsluiting van een tumor en ter beoordeling van de fecale impactie in het rectum. Met inspectie en het wegen van de gedurende drie etmalen geproduceerde feces kan de ernst van de obstipatie worden ingeschat. Een gemiddeld fecesgewicht van minder dan 100 g per dag past bij obstipatie. Vaak wordt een X-abdomen gemaakt. De colonpassagetijd van het gehele maag-darmkanaal kan worden bepaald, waarbij de patiënt radio-opake deeltjes/ ringetjes moet inslikken en er een aantal buikoverzichtsfoto’s worden gemaakt.

Bij patiënten met het prikkelbare darmsyndroom ziet men op beeldvormende technieken vaak een sterk gehaustreerd colon van normale lengte. Bij coloninertie is juist een lang, verminderd gehausteerd en in wisselende mate verwijd colon te zien. Er is sprake van een megacolon bij een diameter groter dan 6,5 cm. Met defecografie wordt de evacuatie van het rectum, aangemoedigd met dikke bariumpap, röntgenologisch bestudeerd. Hierbij kunnen een enterocele, rectocele, rectale intussussusceptie, spastisch bekkenbodemsyndroom of ander functiestoornis van het rectoanale gebied aangetoond worden. Bij de ziekte van Hirschsprung ontbreekt de normale rectoanale inhibitiereflex en dit kan aangetoond worden met anorectale manometrie, waarbij er relaxatie van de interne anale sfincter optreedt bij het in distensie brengen van het rectum met een ballon. Bij deze ziekte zijn pathologisch in rectumslijmvlies biopten met acetylcholinesterase kleuring meer zenuwvezels in de submucosa te vinden, passend bij vorming van axonuitlopers. Bij het spastisch bekkenbodemsyndroom kan met elektromyografie van de externe anale sfincter een verminderde of juist toenemende elektrische activiteit gezien worden.

Bij de meeste patiënten met obstipatie wordt diagnostiek om het pathofysiologische mechanisme te identificeren niet eens uitgevoerd. De behandeling is meestal symptomatisch met leef- en dieetmaatregelen, eventueel aangevuld met laxeermiddelen. Er dient te worden gezorgd voor voldoende lichaamsbeweging met bijvoorbeeld een activiteitenpatroon. Het dieet is meestal gericht op rijke vezel- en vochtinname. Als dit onvoldoende is, kunnen zemelen in ruwe of gezuiverde vorm wordt aangeschreven, maar dit zou bij prikkelbare-darmsyndroom problemen kunnen verergeren of bij te veel inname kunnen leiden tot zemelenileus. De patiënt dient obstipatie bevorderende medicamenten te vermijden.

Als het voorgaande tot onvoldoende resultaat leidt kan worden gekozen voor bulkvormende laxantia, bijvoorbeeld het plantago ovatapreparaat (psyllium) 4-15 g per dag of sterculiagom 10-20 g per dag, vooral bij het prikkelbare darmsyndroom. Dit verbetert het defecatiepatroon en vermindert pijnklachten. De volgende stap op de therapieladder zijn de osmotisch werkzame laxantia. Lactulose en lactitol 10 g per dag werken laxerend, doordat de dunne darm deze stoffen niet splitst en niet resorbeert, maar wel door gefermenteerde bacteriën. Daarbij ontstaan korteketenvetzuren met een osmotisch en lokaal prikkelend effect, samengaand met flatulentie en mogelijk distensie van het abdomen. Andere osmotische laxantia zijn magnesiumoxide, macrogol of een oplossing van magnesiumsulfaat of natriumsulfaat.

Paraffinesuspensie is een glijmiddel die ook als laxantia wordt gebruikt. Chronisch gebruik kan echter kans geven op het ontstaan van een tekort aan vetoplosbare vitaminen en longafwijkingen na aspiratie. Contactlaxantia, waaronder bisacodyl en picozwavelzuur, kunnen bij chronische toepassing leiden tot beschadiging van de plexus myentericus in het colon en daarmee obstipatie juist verergeren. Contactlaxantia die sennosiden bevatten, leiden daarbij ook nog tot pseudomelanose van het colonslijmvlies. Deze middelen zijn wel geschikt ter voorbereiding voor röntgenologisch of endoscopisch onderzoek. Bij ernstige obstipatie kan het nodig blijken om klysmata toe te passen. De minst agressieve klysma docusinezuur (100 mg) verlaagt de oppervlaktespanning en remt de resorptie van elektrolyten en water. De meer drastisch werkzame klysmata bevatten osmotisch werkzame stoffen, bijvoorbeeld bisacodyl. Parasympathicomimetica als neostigmine en carbacholinium worden kortdurend bij ernstige colonatonie gebruikt, maar hebben ernstige bijwerkingen bij chronische toepassing. Cisapride, een stof die de motoriek in het proximale gastro-intestinale deel stimuleert, is ook effectief bij obstipatie.

Bekkenbodemfysiotherapie is erop gericht betrokkene te leren de bekkenbodemspieren te ontspannen tijdens poging tot defecatie. Dit werkt vooral bij patiënten met spastisch bekkenbodemsyndroom. Hierbij wordt een biofeedbacktechniek toegepast, waarbij een fysiologisch signaal van de bekkenbodem zichtbaar of hoorbaar kan worden gemaakt met elektromyografie of anorectale manometrie.

Als bij het syndroom van Ogilvie perforatie van het coecum dreigt, kan worden overwogen een colonoscopische decompressie te verrichten, waarbij zoveel mogelijk gas en vloeistof uit het colon wordt gezogen. De recidiefkans is echter groot. Indien conservatieve behandeling onvoldoende effectief is gebreken bij Ogilvie, kan een coecostomie worden uitgevoerd. Chirurgische interventie wordt zelden toegepast bij obstipatieklachten en dient pas overwogen te worden wanneer zelfs het meest intensieve laxeer- en klysmaregime geen effect heeft. Bij het spastisch bekkenbodemsyndroom wordt echter nooit geopereerd.