Notes bij Acute chirurgie en Peri-operatieve zorg (ACPZ) - B3 - UU (2014-2015)

Week 1

Zelfstudie: Urologie

Casus 1.1.1

Een 48 jarige man wordt door zijn vrouw naar de afdeling Acute Opvang gebracht wegens een pijnaanval op straat, waarbij hij met zijn zij op een hoge stoeprand is gevallen. Hij was hierna misselijk en had wat gebraakt. Een aantal jaren geleden had hij na enkele kolieken een steentje uitgeplast. Bij onderzoek ziet u een man die onrustig is en niet stil kan liggen op de onderzoeksbank. Bij palpatie is zijn rechter flank pijnlijk, iets opgezet en met een ontvelling van de huid. De urine die hij produceert is licht rood gekleurd, maar de mictie is niet pijnlijk.

Leeropdrachten:

1. Bestudeer de anatomie van de tractus urogenitalis zorgvuldig.
   De tractus urogenitalis ligt grotendeels in het retroperitoneum. Dit betekent dat de ureter de iliacale vaten in het retroperitoneum kruist (grote vaten liggen in het retroperitoneum). Dit zijn klinisch belangrijke gegevens omdat steentjes op die plek kunnen blijven hangen. Ook voor de chirurgie is dit van belang. De zaadleider wordt de ductus ejaculatorius genoemd en het corpus cavernosum is het zwellichaam van de penis.

2. Omschrijf het symptoom koliekpijn.
   Koliekpijn: hevige pijn in aanvallen, wordt gekenmerkt door een pijnvrij interval en gaat meestal gepaard met braken en bewegingsdrang.

De pijn wordt veroorzaakt door een kramptoestand van glad spierweefsel in holle organen zoals de darm, galwegen en urinestelsel, dat wordt veroorzaakt door een passagestoornis door een afsluiting.

3. Verklaar waarom en bij welke aandoeningen koliekpijn kan optreden.
   Als gevolg van een obstructie contraheert het gladde spierweefsel om de obstructie weg te werken. Hierdoor ontstaat dilatatie waardoor er een verschil in drukken optreedt. Dit zorgt samen voor de koliekpijnen. Aandoeningen die hiermee gepaard zijn, zijn: nierstenen, galstenen en een obstructie in de darm.

Urologische koliekpijnen kunnen veroorzaakt worden door nierstenen, een strictuur, ureterstenen, blaasstenen of bloedstolsels (vastlopend in de ureter). Een bloedstolsel kan bijvoorbeeld afkomstig zijn van een tumor.

Veel vrouwen ondervinden geen klachten bij het ontstaan van een chronische obstructie. Problemen die langzaam ontstaan, zoals tumoren, geven geen koliekpijnen omdat er langzaam dilatatie optreedt, dit geeft geen pijn.

Plekken in de tractus urogenitalis waar stenen meestal vastlopen vanwege vernauwingen zijn: de pyeloureterale overgang, de kruising van de ureteren met de aa. Iliacae en de overgang tussen ureter en blaas. Veel drinken is bij koliekpijn juist niet goed omdat er dan alleen maar meer druk op de obstructie komt te staan waardoor de patiënt juist meer pijn krijgt. Beweging kan helpen om de steen te laten zakken, men kan steentjes tot 7 mm uitplassen. Medicamenteuze ondersteuning bestaat uit pijnstilling. In principe is het beleid bij nierstenen hoofdzakelijk afwachtend. Wanneer er stase plaatsvindt van urine waardoor er een infectie optreedt moet er gedraineerd worden via de nierkelk. Patiënten moeten daarna goed uitzieken, daarna wordt de steen pas verwijderd.

4. Beredeneer aan welke aandoening u denkt bij een stomp trauma in de nierloge, later gevolgd door hematurie.
   Er treedt schade op aan het nierparenchym waardoor er onder andere hematurie optreedt. In principe spreekt men bij trauma en hematurie van een niercontusie. Het kan ook voorkomen dat er ruptuur is van structuren zoals het bekken of de vaten. Meestal wordt er een CT-scan gemaakt waarop bijvoorbeeld een scheur kan worden gezien. Het kan zo ernstig zijn dat de grote vaten haast los liggen van de nier. Als dit gezien wordt is het beleid afwachtend: mensen in bed laten liggen en zo min mogelijk laten bewegen in de hoop dat ze weer herstellen. Wanneer dit niet helpt, dicht de chirurg de afgebroken vaten via coiling. In principe bevindt het bloed zich in het retroperitoneum, bij een eventuele operatie wordt daardoor vaak meer schade veroorzaakt dan verholpen omdat de bloeding zich dan kan voortzetten in de intraperitoneale ruimte.

5. Geef de differentiaal diagnose van (microscopische en macroscopische) hematurie.

   • Tumoren:

     • Blaastumor.

     • Ureter-nierbekkentumor.

     • Niercelcarcinoom.

     • Prostaathyperplasie.

     • Ingegroeide maligniteit.

   • Trauma.

     • Niercontusie.

     • Nierruptuur.

     • Blaasruptuur.

     • Urethraruptuur.

     • Vreemd lichaam.

     • Iatrogeen: katheter plaatsing

   • Ontstekingen.

     • Cystitis.

     • Pyelonefritis, ook wel pyelitis, TBC.

     • Glomerulonefritis.

     • Streptokokken glomerulonefritis: dit volgt ongeveer 10 dagen na een keelontsteking en het komt met name bij kinderen voor.

     • Urethritis.

   • Stenen.

     • Uretersteen.

     • Pyelumsteen.

     • Blaassteen.

     • Urethrasteen.

Wanneer patiënten geen klachten hebben en geen pijn, maar wel bloed, is de verdenking op een maligniteit groter en is het belangrijk dat deze patiënten zo snel mogelijk gezien worden op de poli urologie om achter de oorzaak van de (micro- of macroscopische) hematurie te komen. Dit geldt met name voor oudere dames.

Bij hematurie moet je onderscheid maken tussen urologische en nefrologische oorzaken. Bij de laatste oorzaak zullen er dysmorfe rode bloedcellen en eiwitten aanwezig zijn in de urine. Eiwitten in de urine zijn echter niet perse onderscheidend, omdat er ook eiwitten in bloed aanwezig zijn. Een urinesediment is dus belangrijk om af te nemen.

6. Noem een aantal oorzaken van nierstenen.

De meest voorkomende steen is een combinatie van calcium en oxalaat. Oxalaten zitten met name in donkere thee en chocola. Calcium bindt aan oxalaat en slaat neer. Dit gebeurt ook in de darm, waardoor oxalaat en calcium niet meer kan worden opgenomen. Patiënten die last hebben van nierstenen, moeten dus juist wel calcium blijven eten/drinken. Maar minder oxalaat producten!
oorzaken:

• Hypercalciurie (sarcoïdose, hyperparathyreoïdie, distale tubulus acidose, idiopathisch)

• Hyperuricosurie (jicht, massale celnecrose, idiopathisch)

• Hyperoxalurie (primair, secundair bij malabsorptie)

• Cystinurie

• Te weinig urineproductie waardoor urine te geconcentreerd is. Elektrolyten/zouten kunnen dan sneller kristallen vormen en ophopen. Een te lage urineproductie kan veroorzaakt worden door weinig drinken en groter vochtverlies van het lichaam door bijvoorbeeld diaree of zweten.

• Te hoge uitscheiding van zouten in de urine door een te hoge inname van bepaalde stoffen via de voeding. Vooral teveel eiwit kan hiervoor de oorzaak zijn (vlees, zout).

• Veranderde zuurgraad van de urine waardoor zouten minder goed oplosbaar zijn.

• Urineweginfecties door bijvoorbeeld pseudomonas (kunnen weer leiden tot een verandering van de pH van de urine).

• Urineweginfectie met ureumsplitsende bacteriën (proteus)

• Gebruik van medicijnen die kunnen gaan klonteren in de urine of door thiazidediuretica (die laatste kunnen eventueel bijdragen aan het ontstaan van stenen).

• Erfelijkheid: in een familie kan door bijvoorbeeld enzymdeficiënties de samenstelling van de urine onvoldoende stoffen bevatten die de kristalvorming belemmeren.

Risicofactoren voor het ontstaan van een niersteen zijn:

• Dieet

• Weinig drinken = geconcentreerde urine

• Immobiliteit: bedlederigheid, bedrust, gips en korsetten.

• Sarcoïdose.

• Jicht.

• Maligniteiten of chemotherapie.

• Ontstekingen van de darm of opnamestoornissen.

• Hyperparathyreoïdie.

  • RTA (renale tubulaire acidose): hierbij zijn de nierkanaaltjes (tubuli) niet voldoende in staat om zuur uit het bloed in de urine uit te scheiden.

  • Medicatie: met name medicatie die de uitscheiding van zouten en zuren beïnvloedt.

• Hypocalciëmie.

• Te hoge inname van suikers en dergelijke of te weinig inname van water.

7. Beredeneer welke diagnostische onderzoeken u verricht en in welke volgorde om de oorzaak van de klachten op te sporen.

• 1. Urinesediment: erythrocyten en leukocyten.

• 2. Lab: Hb, creatinine, nierfunctie, onstekingswaarde.
  - Echo = stenen niet altijd te zien, met name niet in de urethers, je kan dan wel stuwing zien = hydronefrose, pyelum zet uit.

• Buikoverzichtsfoto = stenen alleen zichtbaar als er kalk in zit. Stenen niet altijd te zien. Wordt niet vaak aangevraagd.

• Blanco lodo CT. Hierop kunnen de meeste normale kalkhoudende nierstenen gezien worden. Wanneer ze niet gezien worden kan er gekozen worden voor een MRI. = gouden standaard.
  Om aan te tonen of de steen echt in de urinewegen is  tweede opname met contrast. = CT-IVP intraveneus pyelogram.

• cystoscopie (als steen in de blaas zit)

Beleid:

• Afwachten, bij stenen tot 5 mm (80% kans op spontane lozing)

• Vergruizen ESWL

• Operatie: urethrorenoscopie, PNL/percutanenefrolitotripsie

8. Beredeneer hoe acute urineretentie ontstaat en noem de meest voorkomende oorzaken.

• Obstructie:

  • stenen.

  • BPH: Vergrote prostaat, hoewel dit zich vaak niet acuut presenteert maar een langzaam beloop heeft.

  • Carcinomen

  • strictuur

• Slappe blaas:

  • Bij neurogene aandoeningen kan ook een acute urineretentie ontstaan, bijvoorbeeld bij MS, dwarslaesie of een hernia (cauda equina syndroom). Bij een diabetische neuropathie heeft de patiënt alleen ledigingsstoornissen.

  • Medicamenteus: SSRI’s. Bij antipsychotica kunnen patiënten een volledig atone blaas krijgen. Wanneer de medicatie gestopt wordt verdwijnen de klachten.

  • Overvulling, waardoor de blaasspier zodanig is uitgerekt en niet meer functioneert.

Acute scrotum:

DD: torsio testis, testis carcinoom (meestal pijnloos), trauma, ontsteking=epidydimitis

Diagnostiek door middel van echo, waarmee je de doorbloeding ka bepalen

• Torsio: is bloeding afwezig,

• Epidydimitis: veel doorbloeding

• Tumor ook goed te herkennen.

Casus 1.1.2

Een man van 65 jaar, die altijd gezond is geweest, wordt met spoed naar de Eerste Hulp gebracht. Na een periode van enkele uren met rug- en buikpijn is hij plotseling gecollabeerd. De huisarts mat een bloeddruk van 80/60 mmHg, patiënt was “shockerig”. Bij onderzoek van de buik was een expansief pulserende tumor palpabel en de buik was diffuus geprikkeld.

Shock is hypoxie op celniveau, oftewel een tekort aan zuurstof bij de weefsels. Verschillende vormen zijn: infectieus, anafylactisch, cardiogeen (te weinig cardiac output, bijvoorbeeld bij een harttamponade), neurogeen, hypovolemisch en obstructief (bij een longembolie bijvoorbeeld waarbij het bloed niet zuurstofrijk kan worden). Shock gaat dus gepaard met een lage bloeddruk, maar een lage bloeddruk gaat niet altijd gepaard met shock.

Belangrijk hierbij is om ook de pols te controleren. Bij shock verwacht je een tachycardie. Je moet hierbij altijd vragen naar het gebruik van betablokkers. Hierbij wordt compensatie door verhoging van de hartfrequentie namelijk tegengegaan.

Leeropdrachten:

1. Stel een differentiaal diagnose op van oorzaken voor acute buikpijn met een continue karakter van de pijn.

De differentiaal diagnose omvat de volgende aandoeningen:

• Peritonitis door bijvoorbeeld een perforatie of een appendicitis

• Ruptuur of een dissectie van een aneurysma

• Ischemie van de darmen

• Ileus (wel minder acuut)

• Diverticultis

• PID

• Extra-uteriene graviditeit

• Pneumonie (referred pain)

• Myocardinfarct (referred pain)

• Longembolie (referred pain)

• Mediastinitis (referred pain)

2. Vanzelfsprekend hebt u één diagnose bovenaan uw differentiaal diagnose geplaatst. Beredeneer welk onderzoek kan / moet worden gedaan op de eerste hulp om de diagnose te bevestigen.
De meest waarschijnlijke diagnose is een dissectie van een aneurysma aortae. Een aneurysma komt meestal infrarenaal voor, maar kan ook juxtarenaal of suprarenaal voorkomen. We onderscheiden een saculair aneurysma (zakvormige uitstulping van de wand, duidelijk zwakkere plek in de wand) of een fusiform aneurysma (diffuse uitzetting van de wand van de aorta, de wand is overal even dik). Met name het saculair aneurysma heeft een hoge ruptuur kans.

Aanvullend onderzoek is een echo. Een echo kan echter alleen vaststellen dat er een aneurysma is, maar kan geen ruptuur vaststellen. In het UMC wordt daarom altijd gelijk een CT-angio gemaakt (geen echo). Wanneer de patiënt een CT-angio medisch niet aankan, is de kans op overleving heel erg klein.

3. Bestudeer de anatomie van het abdomen, incl. de grote lichaamsvaten (arterieel én veneus) en de vascularisatie van de verschillende abdominale organen.

4. Noem de behandelingsmogelijkheden van een aneurysma en ga na of er plaats is voor een conservatief beleid.
Patiënten met een ruptuur van het aneurysma worden in principe niet gevuld. Je accepteert hierbij de hypotensie: permissive hypotensia (met name wanneer de patiënt nog bij kennis is). Wanneer de patiënt wordt gevuld, stijgt de bloeddruk en neemt de bloeding alleen maar toe.

Een retroperitoneaal aneurysma heeft de hoogste overlevingskans, omdat de retroperitoneaal holte zich vult, geeft dit druk op het aneurysma (slechts een kleine holte in vergelijking met de buikholte).

Een aneurysma van de aorta abdominalis (een AAA) kan op 2 verschillende manieren behandeld worden: een operatie of stentplaatsing. De operatie is zwaar en er is een kans op grote complicaties en soms zelfs op overlijden. De operatie kan gepaard gaan met groot bloedverlies en de belasting voor hart en nieren is aanzienlijk. Van alle patiënten overlijdt 5% als gevolg van de operatie. Er moet dus altijd worden afgewogen of er wel of geen operatie moet worden gedaan. Meestal wordt een ondergrens van 5 cm in diameter aangehouden (wanneer het aneurysma kleiner is wordt niet geopereerd) en wanneer het aneurysma groter is dan 5,5cm wordt in principe geopereerd. Niet alleen de absolute omvang is echter van belang, ook de snelheid waarmee het aneurysma groeit. Wanneer het aneurysma sneller groeit dan gebruikelijk kan dit ook een indicatie zijn tot operatie. Wanneer niet wordt besloten tot operatie moet er aandacht worden besteed aan de risicofactoren (stoppen met roken, dieet, behandeling hoge bloeddruk, diabetes mellitus, te hoog cholesterol). De groei van het aneurysma moet echografisch worden vervolgd.

Operatie: het slechte gedeelte van het bloedvat wordt vervangen door een kunststof bloedvat (vaatprothese). Wanneer het aneurysma beperkt is tot de aorta abdominalis dan wordt een buisprothese ingehecht. Wanneer het aneurysma doorloopt tot in de arteriën (vertakkingen van de aorta abdominalis), dan wordt een broekprothese ingehecht. Dit is een buis met 2 poten. Voor deze operatie moet de gehele onderbuik geopend worden (van maagkuiltje tot schaambeen).

Endoprothese: hierbij wordt via een kleine operatie in de lies een kunststof vaatprothese (endoprothese) in opgevouwen toestand via de liesslagader opgeschoven tot in de aorta abdominalis. Daar wordt de endoprothese dan uitgevouwen. Deze endoprothese verstevigt de uitgerekte bloedvatwand. Deze procedure kan alleen worden uitgevoerd wanneer het aneurysma aan een aantal voorwaarden voldoet:

• Niet te bochtig aneurysma.

• Genoeg plaats om de endoprothese te kunnen verankeren.

• Liesslagaders mogen niet te nauw of gekronkeld zijn.

Het voordeel van deze behandeling is dat het minder zwaar is dan de operatie waardoor de opnameduur korter is en het verblijf op de intensive care niet altijd noodzakelijk. Ook lijkt de kans op complicaties of overlijden kleiner. Er zijn echter ook nadelen. Het kan voorkomen dat de endoprothese niet goed komt te liggen waardoor uiteindelijk alsnog moet worden besloten tot operatie. De complicaties van een open procedure kunnen ook bij deze procedure optreden. Verder is er nog onvoldoende bekend over de resultaten op de lange termijn. Er blijft een klein risico bestaan op alsnog scheuren van het aneurysma, ondanks aanwezigheid van de endoprothese. Daarom is intensieve poliklinische controle en röntgenonderzoek noodzakelijk.

5. Ga na wat de prognose is van een patiënt met en zonder behandeling van een asymptomatisch en van een symptomatisch aneurysma van de abdominale aorta.
Een asymptomatisch aneurysma betekent overlijden omdat patiënten niet doorhebben wat er gebeurt. Bij een ruptuur overlijdt al 50% in de ambulance, in het ziekenhuis overlijdt nog eens de helft van wat over is. De overlevingskansen worden niet alleen bepaald door het aneurysma zelf maar ook door co-pathologie als cardiale en cerebrale status.

6. Leg uit welke oorzaken er zijn voor het ontstaan van een aneurysma van de abdominale aorta.
Een aneurysma ontstaat als gevolg van atherosclerose. Bekende risicofactoren hiervoor zijn roken, hypertensie, diabetes mellitus en hypercholesterolemie. Ook zijn erfelijk bepaalde stoornissen in de opbouw en stevigheid van de vaatwand belangrijk. Deze kunnen leiden tot het ontstaan van aneurysmata op jeugdige leeftijd. Ook kunnen bepaalde ontstekingsreacties een rol spelen. Oorzaken kunnen ook liggen bij ouderdom (vaten worden minder elastisch) en de plek (druk van het bloed in een bepaalde richting).

7. Verklaar de rugklachten en de mictie- en defaecatiedrang die dikwijls gezien worden bij een acuut aneurysma.
Door druk op de zenuwen willen reflexen niet altijd zo goed meer lopen. Dit kan komen door druk van de bloeding of door druk rond het aneurysma zelf. Ook kan bloed naar beneden zakken naar het cavum douglasi (het moet dan eerst door het retroperitoneum breken). Deze druk op het rectum en blaas kan defecatie en mictie drang geven. Omdat bloed drukt geeft op het retroperitoneum ontstaan rugklachten.

Casus 1.1.3

U wordt als huisarts bij een 95-jarige demente vrouw geroepen omdat er een sterk temperatuur- en kleurverschil tussen de beide handen is opgevallen. U stelt de diagnose “vermoedelijke embolie in de rechter arm” en verwijst haar met spoed naar de Eerste Hulp.

Leeropdrachten:

1. Verklaar de 5 kernsymptomen die horen bij een embolie. (denk aan 5 maal “p”).
   Pallor (bleekheid), pain (pijn), pulselessness (niet voelbare pols), paresthesieen (tintelingen) en paralyse (verlamming) (UVT vraag). Paralyse treedt pas later op wanneer er al ischemie en daardoor uitval is.

2. Benoem de voorkeursplaatsen waar arteriële embolieën “vastlopen”.
   Bij vaatsplitsingen, voorkeursplekken zijn: trifurcatie beenarteriën, a. mesenterica superior, hersenvaten, coronairarteriën en elleboogsarteriën. Andere voorkeursplekken zijn de kleinere vaatbedden in de vingers en tenen, dus perifeer.

3. Bedenk welke directe maatregelen u als huisarts moet treffen alvorens patiënte op transport te stellen.
   Infuus/waaknaald aanleggen (hoewel er heel weinig huisartsen zijn die dit doen). Bij een zekere diagnose kan er alvast heparine worden gegeven: dit is om te voorkomen dat het stolsel aangroeit. Daarnaast kan de huisarts de patiënt iets tegen de pijn geven.

4. Bedenk wat de oorzaken voor deze embolie zouden kunnen zijn bij deze patiënte.
   Een vaak voorkomende oorzaak voor het ontstaan van een bloedstolsel dat leidt tot het ontstaan van een embolie, is atriumfibrilleren of andere ritmestoornissen (daarbij moeten mensen dus al op voorhand worden ingezet op antistollingstherapie). Hierbij ontstaan er bloedstolsels in het hartoortje, die daarna kunnen wegschieten, waarna ze vastlopen in andere vaten zoals bijvoorbeeld in de longen.

   Een veneuze trombus ontstaat meestal door immobilisatie.

5. Leg uit welke therapieën er bestaan zowel op chirurgisch als op medicamenteus gebied.
   Fibrinolytica, katheter, bypass of amputatie.

6. Geef aan wat de voor- en nadelen zijn van beide therapieën.

   1. Chirurgisch:

7. Voordelen: effectief, resultaat kan meteen gerealiseerd worden.

8. Nadelen: invasief en brengt risico’s met zich mee.

   1. Medicamenteus:

9. Voordelen: minder invasief.

10. Nadelen: niet in alle gevallen bruikbaar en resultaat treedt pas later op.

7.Leg het verschil uit tussen het klinisch beeld van een embolie en een arteriële trombose; beiden veroorzaken immers een acute vaatafsluiting?
Een embolie wordt versleept en een trombose zal ontstaan waar hij zit. Er is bijna geen verschil in klinisch beeld. Een arteriële trombose valt al bijna dicht waardoor er vaak al collateralen zijn gevormd waardoor het beeld minder ernstig is. Bij een embolie is het vaak ernstiger.

Collegedeel

Ongeveer een derde van het patiënten aanbod van de chirurgie betreft acute ziektebeelden. Het betreft voor het overgrote deel trauma en acute aandoeningen van de intra- en retroperitoneale organen. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek moet een arts een differentiaal diagnose kunnen opstellen en daarop moet een behandelplan worden afgesteld en moet er gericht aanvullend onderzoek worden aangevraagd.

Een uroloog is een specialist die alle chirurgische aandoeningen van de nieren, ureteren, blaas en urethra behandelt, als wel alle aandoeningen van de mannelijke geslachtsorganen inclusief de prostaat.

Verschillende aandoeningen die een uroloog tegenkomt, staan hieronder vermeld:

• Niercelcarcinoom. Een niercelcarcinoom kent de volgende trias aan kenmerken: hematurie, een palpabele massa thv de nier en pijn in de flank. Het wordt vaak als toevalsbevinding gevonden. Op een scan zie je een hyperdense aankleuring door hypervascularisatie van de tumor. Als een niercelcarcinoom groot genoeg wordt kan deze doorgroeien in de vena cava inferior en soms zelfs in het rechteratrium- of ventrikel. De incidentie is 1800 patiënten /jaar.

• Niercysten. Deze cysten binnen de nieren kunnen heel erg groot worden, waardoor ze mechanische klachten kunnen geven, maar ook heel vaak wordt deze aandoening bij toeval gevonden door middel van beeldvorming. Als gevolg van de aanwezigheid van de cysten gaat nierweefsel en daarmee nierfunctie verloren. De helft van de 50-plussers heeft niercysten.

• UPJ-stenose (uretro-pelvic junction stenose). Deze aandoening kan leiden tot het ontstaan van een hydronefrose. Vaak wordt een UPJ-stenose al prenataal ontdekt door middel van een echo. Soms openbaart het zich pas bij jonge studenten die voor het eerst veel (bier) drinken. Door overbelasting van het pyelum met vocht ontstaat hydronefrose en daarbij koliekpijn en nierfunctieverlies. De incidentie is 1:2000.

• Vesico-uretrale reflux. Dit komt vaak voor bij kinderen wanneer de spier (m. detrusor) rondom de ureter niet goed kan aanspannen terwijl ze plassen. Een gevolg van de reflux die dan ontstaat is stase van urine wat aanleiding geeft tot een grotere kans op het oplopen van (recidiverende) infecties aan het urinestelsel.

• Blaascarcinoom of urotheelcelcarcinoom. Risicogroepen bestaan uit mensen die roken en bekend zijn met langdurige blaasproblematiek. Belangrijke manifestaties zijn pijnloze hematurie, mictieklachten, blaascontracties en pijnklachten. Bij het lichamelijk onderzoek worden weinig bijzonderheden gezien, daarom mag de diagnose nooit zomaar verworpen worden. Er moet een cystoscopie worden gedaan. De therapie bestaat een transurethrale resectie van de blaastumor (TURT). Dit wordt ook wel gebruikt als diagnostiek. Wanneer de tumor doorgroeit in de blaasspier is totale cystectomie geïndiceerd. Vaak wordt dan een nieuwe blaas gemaakt van een stuk darm. De incidentie van urotheelcelcarcinoom is 5000 patiënten/ jaar.

• Incontinentie. Deze klacht wordt vaker bij vrouwen gezien in verband met verzakkingen en bevallingen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee vormen van urine-incontinentie: stressincontinentie, waarbij men kleinere druppels urine verliest bij drukverhogende momenten en urge-incontinentie, waarbij men bij aandrang de urine niet meer kan ophouden.

• Uretersteenkolieken. Ongeveer 5% van de mensen krijgt een niersteen gedurende zijn of haar leven en ongeveer 5% van deze stenen ontstaat door te weinig drinken. 80% van alle nierstenen bestaat uit calciumoxalaat. Andere oorzaken en componenten van nierstenen omvatten de infectiestenen, urinezuurstenen (jicht), calciumfosfaat en andere zeldzame stenen. De klinische presentatie bestaat uit forse pijn en kans op koliekpijn wanneer de steen de ureter obstrueert. De pijn komt hierbij typisch in aanvallen voor. Wanneer de nierstenen kleiner zijn dan 4 centimeter is de kans op spontane passage 80% en bestaat de behandeling over het algemeen uit het geven van adequate pijnstilling. Wanneer de steen eenmaal is uitgeplast volgt er een steenanalyse waarbij men de samenstelling onderzoekt. Dit is van belang voor de preventie van eventueel volgende nierstenen.
  Wanneer de nierstenen groter zijn dan 7 centimeter is een interventie vereist omdat de kans op spontane passage dan is afgenomen tot ongeveer 20%. Meestal wordt de steen dan vergruisd.

• Verschillende aandoeningen aan het mannelijk geslachtssysteem:

  • Prostaatcarcinoom. Ongeveer 80% van de mannen ouder dan 80 jaar heeft een prostaatcarcinoom. De meesten van hen zullen met dit carcinoom sterven, maar niet als gevolg hiervan. Een prostaatcarcinoom geeft pas laat klachten en deze worden vaak veroorzaakt door metastasen. Komt meestal aan het licht als mannen hun PSA laten bepalen.

  • Benigne prostaathypertrofie (BPH) met LUTS. Bij BPH ontstaan eerder klachten, omdat deze hypertrofie op een andere plek binnen de prostaat is gelokaliseerd (proximaal; rondom de ureter) in vergelijking met het carcinoom (distaal in de prostaat). Er ontstaan hierbij mictieklachten zoals een zwakke straal, nadruppelen, hesitatie (moeilijk op gang komen van de urine), nycturie en niet goed kunnen leegplassen. Het belangrijkste onderzoek is het rectaal toucher, maar dit is met name belangrijk voor het uitsluiten van een prostaatcarcinoom. Het inschatten van de grootte van een prostaat is heel onbetrouwbaar. 20% van de 65-plussers heeft BPH met LUTS.

  • Erectiele dysfunctie. Risicofactoren hiervoor zijn onder andere vasculaire aandoeningen, de aanwezigheid van hypertensie, diabetes mellitus en perifeer vaatlijden. Behandeling kan via Viagra of injecties in de zwellichamen. Implantatie van zwellichamen wordt ook soms gedaan.

  • Vasectomie. Dit houdt een sterilisatie van de man in, waarbij men de beide zaadleiders doorknipt. Het wordt 20.000-30.000 keer per jaar uitgevoerd. Soms willen mannen de ingreep ongedaan maken. Afhankelijk van de ervaring van de uroloog kan het slagingspercentage van deze tweede ingreep oplopen tot 40-50%.

  • Zaadbalkanker/testiscarcinoom. Dit wordt men name bij jonge mannen (20-40 jaar) gezien. De mortaliteit is relatief laag in vergelijking met andere oncologische aandoeningen. Het testiscarcinoom komt voor bij 4-6 op de 100.000 mannen per jaar. De mortaliteit betreft 0.3 per 100.000 mannen per jaar. Het is een snel groeiende tumor waardoor vroege diagnostiek en tijdige behandeling essentieel is. Mensen hebben een verhoogd risico wanneer testiscarcinomen in de familie voorkomen, wanneer de testes niet goed zijn ingedaald of als de patiënt al eerder een episode heeft doorgemaakt (zelfonderzoek is dan nodig). Soms kent deze vorm van carcinoom een acuut begin, meestal is er een (pijnloze) zwelling in het scrotum of lokale verharding en deformatie van de testis, rugpijn, gynaecomastie en cryptorchisme. Soms zijn er eventuele operaties zoals een orchidopexie of liesbreukoperaties in de voorgeschiedenis. Bij het lichamelijk onderzoek is het belangrijk om te letten op de grootte en consistentie van de aangedane testis, op de aanwezigheid van palpabele lymfeklieren en een palpabele tumor in de buik ten gevolge van metastasering. Bij testescarcinomen kan onderscheid worden gemaakt tussen seminomen (ontstaan uit primitieve kiemcellen) en non-seminomen (ontstaan uit pluripotente embryonale cellen, produceren AFP).

Daarnaast bestaat er de acute urologie, waarbij men kan denken aan aandoeningen zoals hieronder beschreven:

• Niertrauma, dat vooral door stompe letsels wordt veroorzaakt. Men ziet dan vaak een niercontusie, waarbij er haarvaatjes binnen de nier kunnen scheuren en er hematurie (vaak microscopische hematurie) ontstaat.

• Pyelonefritis en urosepsis

  • Een pyelonefritis (nierbekkenontsteking) ontstaat vaak na een blaasontsteking wanneer de infectieuze agentia opstijgen. Het gaat hierbij om een infectie met koorts, koude rillingen, de aanwezigheid van vieze urine en pijn in de flanken. Patiënten zijn hierbij echt goed ziek.

  • Bij het lichamelijk onderzoek bestaat er slagpijn in de flanken en koorts.

  • Bij het aanvullende onderzoek kan men gebruik maken van de volgende onderzoeken:

• Echografisch onderzoek

• Laboratoriumonderzoek, waarmee men kijkt naar creatinine, leukocyten en CRP

• Urinekweek en bloedkweek, dit in verband met de behandeling. Men neemt allereerst deze kweken af, waarna men start met behandeling door middel van een breedspectrum antibioticum. Zodra de uitslag van de kweken binnen is, gaat men over op de behandeling met een zo smal mogelijk spectrum antibioticum. Dit is van belang met de kans op de ontwikkeling van resistentie. Er wordt over het algemeen behandeld door middel van intraveneuze antibiotica.

  • Soms bestaat er de noodzaak tot MC-opname of IC-opname.

  • Wanneer er sprake is van een obstructief moment, dan moet men een katheter plaatsen of het systeem draineren.

• Acute obstructie door een afgestorven stuk nier, een steen of een trombus.

• Acute urineretentie. Dit is een reden waarvoor de uroloog vaak in consult geroepen wordt door andere specialisten binnen een ziekenhuis. Vaak wordt er dan eerst een katheter geplaats en pas daarna gaat men op zoek naar de oorzaak voor de urineretentie.

• Katheterproblematiek

De uroloog wordt zoals vermeld vaak in consult geroepen door andere specialisten binnen het ziekenhuis wanneer er sprake is van urineretentie en/of wanneer er noodzaak bestaat tot het inbrengen van een katheter. De aanwezigheid van een katheter brengt echter ook risico’s met zich mee, zoals een verhoogde kans op de ontwikkeling van een blaasontsteking. Men moet echter alleen gaan behandelen door middel van antibiotica wanneer er sprake is van koorts bij iemand met een katheter (omdat je niet kan afgaan op de uitslag van het sediment, zie hier verderop). Daarnaast is het goed om je te realiseren dat katheters altijd een verontreinigd beeld/vies sediment opleveren. Wanneer je dus een sediment bij een patiënt wilt afnemen, dan moet deze echt zelf eerst in een potje plassen en kan met niet zomaar urine afnemen uit de katheter. Daarnaast kan de aanwezigheid van de katheter aanleiding geven tot het ontstaan van blaaskrampen, omdat er zich iets lichaamsvreemds in de blaas bevindt. Ten slotte moet er om de 6 weken een schone katheter worden geplaatst. Het is goed om je te realiseren dan men het liefste helemaal geen katheters en zeker niet langdurig plaatst.

Verschillende andere klachten die ook nog door de uroloog kunnen worden gezien, staan hieronder vermeld en houden verband met de mannelijke geslachtsorganen:

• Acute prostatitis. Hierbij is de patiënt echt ziek met hoge koorts en deze aandoening is erg pijnlijk.

• Kromstand (M. Peyronie): dit is een geleidelijke ontsteking waarbij aan één kant van de penis een harde fibrotische streng ontstaat waardoor bij erectie soms een hoek van 90 graden wordt gezien.

• DSD (disorders of sex development, zoals ambique genitaliën).

• Hypospadie: uitmonding van de plasbuis aan de verkeerde kant. Dit komt bij 1:300 jongens voor. Meestal wordt voor het 2^e jaar geopereerd.

• Phimosis: te strakke voorhuid, is bij kinderen vaak fysiologisch. De voorhuid is het rijkst geïnnerveerde stukje van de penis dus dit haal je dan ook niet meteen weg. Meestal wordt op latere leeftijd met corticosteroïden behandeld.

• Paraphimosis (‘Spaanse kraag’): wanneer de voorhuid bijvoorbeeld tijdens het wassen naar achter wordt getrokken maar niet terug wordt getrokken en hierdoor proximaal van de glans penis oedeem ontstaat. Hierdoor ontstaan circulatieproblemen. De behandeling bestaat uit het oedeem eruit masseren en de voorhuid terugduwen. Poedersuiker kan helpen om het vocht op te nemen.

• Penisfractuur (zeldzaam). Er komt tijdens coïtus een scheur in de bindweefsellaag die de zwellichamen omhult. Er ontstaat een pijnlijk hematoom, en de erectie verdwijnt. Er is vrijwel altijd een operatie nodig. Meestal wordt eerst een MRI gemaakt om te kijken hoe ernstig de fractuur is.

• Urethraletsel (vaak bij bekkenfractuur).

• Ontsteking van de bijbal/epididymis. Dit komt vaak voor na het doormaken van de bof. Het gaat gepaard met koorts, zwelling en roodheid. Elevatie van het scrotum zorgt voor verlichting van de pijn, welke ernstig van aard kan zijn.

• Torsio testis. Hierbij is er sprake van een acute zeer hevige pijn door een draaiing waardoor de bal hoog en horizontaal in het scrotum terechtkomt. Een kenmerkende bevinding bij het lichamelijk onderzoek is de afwezigheid van de cremasterreflex. Het is noodzakelijk om in dit geval binnen 6 uur te opereren, waarbij niet alleen de aangedane, maar ook de contralaterale bal moet worden gefixeerd. Dit heet orchidopexie.

• Gangreen van Fournier (fascitis necroticans). Dit is een heel zeldzame maar ernstige aandoening waarbij heel veel bacteriën betrokken zijn. De mortaliteit is 50%. Al het necrotische weefsel moet worden verwijderd en verder moet men de patiënt behandelen door middel van intraveneuze antibiotica.

Omdat de ontsteking van de bijbal/epididymis en een torsio testis belangrijke aandoeningen zijn, zullen deze hieronder nog wat verder worden uitgediept.

Epididymitis

Een acute epididymitis is een acuut of subacuut ontstane ontsteking van de bijbal. De incidentie hiervan is 1.7 per 1000 mannen en de incidentie neemt toe met de leeftijd. Het wordt meestal voorafgegaan door een infectie van de urethra. Er zijn tal van pathogenen die hieraan ten grondslag kunnen liggen. Bij jongere mannen is de oorzaak veelal een SOA, waarbij met name chlamydia maar soms gonorroe de verwekkers zijn. Ook kan het optreden als gevolg van een urineweginfectie en dan is verwekker over het algemeen E. Coli. De klinische verschijnselen omvatten unilaterale scrotale pijn en zwelling met uitstraling tot in de nierloge langs de funiculus spermaticus.

Het lichamelijke onderzoek omvat de volgende punten:

• Inspectie en palpatie scrotum:

  • Erytheem scrotale huid.

  • Pijn en zwelling achterzijde testis.

  • Epididymis voelt meestal harder aan.

  • Pijn vermindert bij elevatie scrotum.

  • Palperen lymfeklieren.

• Aanvullend onderzoek:

  • SOA-test

  • Urinekweek

Mogelijke complicaties bestaan uit de ontwikkeling van een abces, het ontstaan van een testiculair infarct of atrofie van de testis.

In de eerste lijn wordt vaak met amoxiciline-clavulaanzuur behandeld en anders door middel van cotrimoxazol.

Torsio testis

Er moet bij dergelijke klachten ook gedacht worden aan een torsio testis. Dit is een steeldraai van de testis, waardoor ischemie en atrofie kan optreden. Dit kan bij adolescenten maar ook bij pasgeborenen worden gezien. Dit kan alleen binnen de tunica vaginalis optreden of buiten de tunica vaginalis. Deze patiënten hebben vaak acute en zeer hevige pijn van het scrotum en hebben vaak eerdere episodes doorgemaakt. De pijn straalt meestal uit naar de lies en kan gepaard gaan met misselijkheid en braken.

De verschillende onderzoeken met bevindingen die hierbij passen, staan hieronder vermeld:

• Lichamelijk onderzoek:

  • Soms koorts (15%).

  • Testis kan hoog en dwars liggen en gezwollen zijn.

  • Cremaster reflex afwezig.

  • Oedeem scrotum.

• Aanvullend onderzoek:

  • Urinesediment normaal.

  • Echo/Doppler: verminderde flow.

De behandeling van een torsio testis bestaat uit pijnstilling, (snelle) chirurgische exploratie bij het vermoeden van de diagnose en manuele detorsie.

Diagnostisch onderzoek door de uroloog

Het is tevens belangrijk om te weten hoe een uroloog tot de juiste diagnose kan komen. verschillende stappen en methoden die een uroloog hiervoor tot zijn of haar beschikking heeft zijn:

• Lichamelijk onderzoek en het rectaal toucher.

• Laboratoriumonderzoek, standaardlabonderzoek, PSA, creatinine en testistumormarkers.

• Urinesediment, kweek en cytologie.

• URS.

• UCS.

• Echografie.

• X-BOZ (buikoverzichtsfoto).

• Men kan door middel van contrast de urinewegen in beeld brengen. Methoden die hiervoor kunnen worden gebruikt zijn X-APG en X-RPG.

• Drukmetingen

• Urodynamische onderzoeken

• CT en/of MRI

Verschillende behandelingsmogelijkheden waaruit een uroloog kan kiezen, staan hieronder vermeld:

• Conservatief beleid, waarbij men moet afwachten of bijvoorbeeld leefstijlveranderingen probeert te bewerkstelligen bij de patiënt.

• Medicamenteus. Hierbij kan men denken aan het inzetten van onder andere de volgende middelen: viagra, spasmolytica van de blaas, anti-androgenen, alfa-blokkers en dergelijke.

• Chirurgische interventies. Tegenwoordig worden bijna alle operaties laparoscopisch uitgevoerd waarbij de chirurg achter een computer zit.

Werkgroep 1

Leeropdrachten:

1. Bestudeer de anatomie van de abdominale organen en hun onderlinge relatie nog eens goed.
   Zie werkcollege 1.

2. Leg uit welke vragen belangrijk zijn in de anamnese en waar u op moet letten bij het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met buikpijn. Ga na welke vormen van buikpijn u kent.
   acute buikpijn = <1 week bestaand
   acute buik = , vaak met peritoneale prikkeling (gekenmerkt door: défense musculair, loslaatpijn, vervoerspijn)

   • Vraag naar de aard van de buikpijn. Verschillende vormen van buikpijn zijn: koliekpijn (wordt gekenmerkt door bewegingsdrang en pijn in aanvallen met tussen de verschillende aanvallen door pijnvrije perioden), viscerale pijn (diffuse pijn welke moeilijk te lokaliseren is met een zeurend karakter), pariëtale pijn (wordt veroorzaakt door zenuwprikkeling van het peritoneum, deze pijn is scherp van aard en goed te lokaliseren) en referred pain (de pijn wordt gevoeld/waargenomen op een andere plek dan waar de oorzaak van deze pijn is gelokaliseerd).

   • Belangrijke vragen in anamnese:

3. AMPLE: allergieën, medicatie, past (voorgeschiedenis), last meal (belangrijk voor OK, kan een patiënt wel of niet acuut geopereerd worden?), event (gelijk aan ALTIS).

4. ALTIS: Aard van de buikpijn. Lokalisatie: diffuus of 1 plek, pijn van plek veranderd? (appendicitis: van midden naar rechtsonder).Tijdsverloop: hoe is het begonnen, continu of in aanvallen, . Peritoneale prikkeling. Bijkomende verschijnselen: misselijkheid, braken, zuurbranden, houdingsafhankelijkheid, koorts (belangrijk in het besluit tot wel of geen ontslag),

5. Specifieke vragen met betrekking tot de tractus digestivus (ontlastingspatroon, invloed van maaltijden etc) en de tractus urogenitalis (pijn bij het plassen, kleur en geur van de urine, frequentie, etc).

6. Vragen naar zwangerschap bij vrouwen, eventueel zwangerschapstest doen. Ook vragen naar kans op SOA.

7. Familieanamnese, voornamelijk vragen naar de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

    

Reffered pain: Nierstenen kunnen uitstralen naar de liezen, het scrotum en de rug, galstenen naar de ruimte tussen de schouderbladen. Een pancreatitis en AAA kunnen ook uitstralen naar de ruimte tussen de schouderbladen. Een myocardinfarct en pneumonie stralen uit naar de schouder.

Bij lichamelijk onderzoek moet begonnen worden met inspectie: ademhaling (bij peritoneale prikkeling is de buikademhaling verminderd i.v.m. de pijn), bleekheid, pulsaties, vorm van de buik (asymmetrie wil je niet zien), is er een liesbreuk?

1. Leg uit wat de klassieke bevindingen zijn bij een patiënt met een acute buik (wat de klinische presentatie is).
   Volgens van Asbeck moet aan de volgende criteria worden voldaan om van een acute buik te kunnen spreken: défense musculaire, loslaatpijn en drukpijn. Iedereen hanteert in principe eigen definities waarbij plotseling ontstane buikpijn op de voorgrond staat, mensen hebben koorts en een enorme aanspanning van de buikspieren waardoor de buik aanvoelt als een harde plank. Er zijn twee oorzaken voor een acute buik: een obstructie of een peritonitis.

2. Noem en beredeneer de meest voorkomende oorzaken van een “acute buik”.

   • Appendicitis acuta.

   • Darmobstructie.

   • Infectie vrouwelijke genitale organen.

   • Extra-uteriene graviditeit.

   • Geperforeerd ulcus pepticum.

   • Pancreatitis. In principe conservatief beleid.

   • Ileus.

   • Lekkend maagsap.

   • Perforatie van de darm.

   • Diverticulitis.

   • Peritonitis.

   • Retroperitoneale prikkeling.

   • Aneurysma aortae.

   • Adnexitis bij vrouw.

Bij kinderen staat een appendicitis op 1 als oorzaak van een acute buik, daarna volgt mesenteriale adenitis (geeft een soortgelijk beeld als een appendicitis maar op de echo zie je inflammatie van de lymfeklieren in het mesenterium), daarna liesbreuk en daarna invaginatie. Bij jongvolwassenen staat appendicitis op 1, op 2 staat perforatie van een ulcus duodenum en bij jonge vrouwen gynaecologische afwijkingen.

3. Beredeneer bij welke aandoeningen er zo snel mogelijk wordt ingegrepen middels een operatie, en bij welke niet.
   Bij een perforatie (lekkend maagsap, perforatie darm) moet chirurgisch worden ingegrepen omdat er inhoud uit de tractus digestivus in het peritoneum terecht komt wat veel schade veroorzaakt. Bij een andere vorm van ontsteking kan worden gekeken of antibiotica voldoende verlichting geven. Een appendicitis moet direct chirurgisch verholpen worden. Bij een mechanisch ileus kan het ook noodzakelijk zijn. Er is tevens snel ingrijpen vereist bij een dissectie of ruptuur van een aneurysma abdominalis, extra-uteriene graviditeit, cholecystitis en bij dreigende ischemie en bloedingen. Daarnaast is er direct ingrepen vereist bij een torsio testis of ovaria.

4. Noem en beredeneer de meest voorkomende oorzaken van een “ileus”.

   • Mechanisch:

5. Volvulus.

6. Tumor.

7. Bezoars (maagsteen/darmsteen).

8. Ingedikte röntgencontrastvloeistof.

9. Trichobezoar (vast, steenachtig lichaam bestaande uit ingeslikt haar).

10. Spoelwormen.

11. Adhesies/stricturen: postoperatief, ziekte van Crohn, collitis ulcerosa.

12. Hernia incarcerata.

13. Intussusceptie.

14. Ischemische stricturen.

15. SMA syndroom.

16. Atresie.

17. Constipatie.

18. Intestinale pseudo-obstructie.

19. Endometriose.

20. Paralytisch:

21. Buikchirurgie.

22. Medicamenteus: loperamide, opiaten.

23. Letsel.

24. Peritonitis.

25. Acute pancreatitis.

26. Retroperitoneale bloedingen.

27. Acute diverticulitis.

28. Appendicitis.

29. Diabetische keto-acidose.

Ileus kan ook worden ingedeeld in organisch (obstructie) en functioneel (meestal paralytisch) of op lokalisatie. In dat laatste geval maakt men onderscheid tussen een dunne darmileus en een dikke darmileus.|

1. Onderscheid twee vormen van ileus, geef de oorzaak aan van beide vormen. Geef de verschillen in klinische presentatie van de beide vormen en hun behandeling.

2. Mechanische ileus	Hevige krampende aanvalsgewijse buikpijn, koliekpijn, hoog klinkende peristaltiek, gootsteengeruis
   Paralytische ileus	Vage, milde, abdominale pijn, spaarzame/afwezige peristaltiek
   Complicaties: ischemie, necrose, perforatie	Koorts, tachycardie, peritoneale prikkeling, plotselinge verergering van het beloop.

Behandeling allebei: infuus, klysma, niets per os, maagsonde en bedrust.

Behandeling mechanische ileus: verwijderen van de obstructie (in geval van tumor:
chirurgische resectie). Soms zijn laxantia genoeg. Bij hoge dreiging op perforatie is de behandeling chirurgisch. Operatief ingrijpen is met spoed geïndiceerd bij patiënten die verdacht worden van een gecompliceerde ileus (volledige obstructie, volvulus, darmischemie, necrose en perforatie). Wanneer er geen complicatie wordt verwacht, wordt vaak de eerste 24 uur afgewacht. Indien er binnen 24-72 uur conservatieve behandeling geen verbetering optreedt. Met name bij een mechanische ileus is operatie vaak geïndiceerd.

Behandeling paralytische ileus: bij een medicamenteuze oorzaak wordt de medicatie gestopt. Darmbeweging kan ook gestimuleerd worden door medicatie. Voor beide geldt dat elektrolytstoornissen via een infuus moeten worden gecorrigeerd. Hierbij moet de oorzaak worden behandeld. Soms moet even worden afgewacht (bijvoorbeeld na OK), wanneer er wel een duidelijke oorzaak is moet die behandeld worden.

2. Leg uit wat herniae zijn, waar ze voorkomen en wat u er aan moet doen, leg tevens uit wat de acute problemen van herniae kunnen zijn.
   Hernia is een ingewandsbreuk, een uitstulping van het peritoneum met eventueel ook organen (voornamelijk de darm) uit de buikholte door een natuurlijke of zich vormende opening (breukpoort). De uitstulping blijft door buikvlies en huid bedekt, zodat zich een zak (breukzak) vormt. De uitstulping kan ook plaatsvinden in een natuurlijke zak, zoals in de balzak. Het is dus een uitstulping van een orgaan of weefsel uit het compartiment waar deze normaal in is gelegen. Het grote gevaar is inklemming van organen. In principe is een operatie daarom ook snel noodzakelijk, maar daarbij kunnen weer verschillende complicaties optreden, zoals ontstekingen en obstructies.

Er zijn verschillende vormen van herniae: epigastriaal, inguinaal, femoraal, umbilicaal, scrotaal, incisioneel (niet compleet geheelde chirurgische wond) en diafragmatisch. In principe is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Complicaties van de procedure zijn rejectie van het materiaal dat gebruikt is om de hernia te repareren, ontsteking, obstructie van een lumen, hydrocèle, bloedingen of auto-immuunproblematiek. 80% van de herniae bestaat uit een hernia inguinalis. Het onderscheid tussen femoralis en inguinalis wordt gemaakt op basis van het ligamentum van Poupart (ligamentum inguinale of liesband): eronder is femoralis en erboven inguinalis.

3. Noem de meest voorkomende ontstekingsprocessen in het abdomen, en bespreek de pathofysiologie en behandeling.

   • Appendicitis. Dit is een bacteriële ontsteking van de appendix. Behandeling betreft eigenlijk altijd het verwijderen van de appendix zodat een recidief ontsteking niet kan optreden. Wanneer niet snel genoeg wordt geopereerd leggen de omentum majus en darmen zich beschermend om de appendix heen en vormen een grote massa in de buik (infiltraat). Dan moet men vaak langer wachten tot operatie mogelijk is. Na de operatie wordt vaak antibiotica per infuus gegeven.

   • Symptomatisch galsteenlijden: cholecystectomie. De galblaas moet eerst ‘afkoelen’ voordat deze wordt verwijderd.

   • Pancreatitis: afwachtend beleid tenzij complicaties en refractair. Complicaties: abces, pseudocyste, necrose en/of acute vochtcollectie. Het verschil tussen een cyste en een vochtcollectie is het fibreuze kapsel bij een cyste. Met name voor necrose moet men oppassen. Abcessen moeten gedraineerd worden.

   • Cholangitis: afwachtend beleid en mogelijk daarna cholecystectomie.

   • Diverticulitis: ontsteking divertikel, bij diverticulose. Onderzoek CT met contrast. Behandeling met antibiotica en bij kans op ernstige complicaties (perforatie, peritonitis) partiële colonresectie. Mogelijk hartmanprocedure.

   • Geperforeerde ulcus: conervatief: maagsonde, rehydratie, ppi, breedspectrum antibioica. Chirurgie: laparascopie of laparatomie.

4. Beredeneer hoe tractus digestivus perforaties ontstaan, en wat de juiste behandeling is.
   Perforaties van de tractus digestivus kunnen ontstaan door obstructies met verhoging van de druk in het lumen, waardoor ischemie en necrose kunnen ontstaan. Als gevolg hiervan wordt de wand zwakker en kunnen er perforaties optreden. De oorzaak kan ook gelegen zijn bij een ontsteking of inflammatie, zoals bij de ziekte van Crohn. Ook hierbij kan de darmwand namelijk zwakker en dunner worden. Ook kunnen perforaties ontstaan door trauma, een carcinoom of een ulcus.

De behandeling bestaat uit het operatief sluiten van de perforatie en schoonmaken van de buikholte. De patiënt moet binnen 48 uur worden geopereerd omdat daarna de levensverwachting snel achteruit gaat. Als er al darminhoud de buikholte in is gelekt moet de inhoud gespoeld worden om ontstekingen te voorkomen. Na de operatie wordt verder behandeld door middel van antibiotica (eerst breedspectrum en na de uitslag van de kweek, die men afneemt tijdens de operatie) zo smal mogelijk, meestal is de verwekker e. coli).

5. Verklaar wat de gevolgen kunnen zijn van galsteenlijden, en wat een goede manier is om deze te behandelen.
   Gevolgen: cholangitis, cholecystitis, pancreatitis. De steen moet verwijderd worden (via ERCP) om de ontsteking weer rustig te krijgen. Daarnaast kunnen antibiotica worden voorgeschreven. Vaak wordt ook de galblaas verwijderd.

Van de patiënten met acute buikpijn worden de volgende diagnosen het meest gesteld:

1. Niet specifieke buikpijn.

2. Pancreatitis.

3. Cholecystitis.

Casus 1.2.1

U bent poortarts op de EHBO van het UMC Utrecht. U wordt gebeld door een huisarts uit de regio die aankondigt dat hij een 21-jarige vrouw met buikpijn zojuist heeft doorverwezen naar het ziekenhuis en dat zij nu onderweg is. Even later komt deze dame inderdaad, begeleid door haar vriend, per rolstoel binnen.

In de anamnese meldt zij in de loop van de nacht pijn in de rechter onderbuik gekregen te hebben. Dit was in het begin stekend, maar werd langzaam maar zeker onhoudbaar. Zij is misselijk, maar heeft niet gebraakt. De voorgeschiedenis vermeldt een infectie van de eileiders. De diagnose is drie jaar geleden per laparoscopie vastgesteld. De aandoening is behandeld met antibiotica. Patiënte slikt af en toe Brufen in verband met rugklachten. Verder is ze gezond.

Leeropdrachten:

1. Formuleer de opbouw van de anamnese; het open en het gesloten deel; noem de onderwerpen die aan bod dienen te komen, en geef de vragen die daarbij essentieel zijn.
   Verschijnselen van een eileiderontsteking of adnexitis zijn gevoeligheid en pijnscheuten aan één of beide kanten van de onderbuik, koorts, misselijkheid en braken, afscheiding en onregelmatige bloedingen. Hier moet dus sowieso naar gevraagd worden. Verder:

ALTIS: wat is er gebeurd, hoe is het begonnen, hoe is het beloop, om wat voor pijn gaat het, hoe erg is de pijn (schaal van 1 tot 10), herkent zij de klachten van eerder, is er iets om de klachten te verminderen of te verergeren?, is er meer pijn bij bepaalde bewegingen?, heeft zij pijn bij het rijden of drempels?, afscheiding gehad, veranderingen bemerkt, onregelmatige bloedingen, zwangerschap, menstruatie, etc.

2. Lichamelijk onderzoek: Beredeneer waar u in eerste instantie op let, welke ‘metingen’ essentieel zijn en hoe u het onderzoek van de buik opbouwt.
De algemene opbouw van het onderzoek van de buik is als volgt: algemene indruk (onder andere de houding, alertheid, bewegingen en vitale functies van de patiënt), inspectie, auscultatie (stille buik, normale/levendige peristaltiek of gootsteengeruis bijvoorbeeld), percussie (demping, lucht of vocht in de buik, défense musculaire bij een acute buik) en palpatie. Eventueel wordt daarna een vaginaal en/of rectaal toucher verricht.

Belangrijke punten waar je in dit geval goed op moet letten zijn het teken van McBurney (op een afstand van 1/3 tussen de SPIAS en de navel) en het psoasfenomeen in verband met de kans op een appendicitis, het Murphey sign in verband met de kans op cholecystitis (de adem stokt dan wanneer de leverrand/galblaas tegen de vingers aan komt) en slingerpijn voor de of opstootpijn bij het vaginaal toucher met de kans op adnexitis. Op indicatie moet je ook een rectaal toucher verrichten.

3. Stel een differentiaaldiagnose op en motiveer deze.

• Recidief adnexitis: gezien haar voorgeschiedenis erg waarschijnlijk. NB: vaker dan adnexitis of salpingitis wordt de term PID gebruikt omdat een ontsteking van de tubae zonder uitgebreide invasieve diagnostiek niet te onderscheiden is van een uitgebreidere ontsteking in het kleine bekken.

• Appendicitis: komt veel voor en is daarom erg waarschijnlijk.

• EUG (extra-uteriene graviditeit).

• Steeldraai.

• Gedekte perforatie van een ulcus duodeni. Het maagsap loopt dan naar rechtsonder in de buik waardoor de patiënt op die plek last krijgt.

• Infectie/ontsteking: appendicitis

4. Verwoord de rol van de leeftijd van patiënte bij het opstellen van de differentiaal diagnose.
Bij jongere patiënten is een appendicitis erg waarschijnlijk. Gezien de leeftijd is het ook belangrijk aan SOA’s en zwangerschappen te denken. Bij jonge vruchtbare vrouwen waarbij gedacht wordt aan een appendicitis kan dit in 30% van de gevallen tijdens OK niet bevestigd worden.

Je denkt in dit geval minder snel aan een tumor als oorzaak, daar denk je eerder aan bij ouderen. Het is dus belangrijk om altijd de leeftijd van je patiënt mee te nemen in de differentiaal diagnose.

5. Leg uit welk aanvullend onderzoek nodig is, stel een beslisboom op, met hieraan gekoppeld de uitslagen van het aanvullend onderzoek. Begin eenvoudig, en bouw dit op naar complexer onderzoek totdat een definitieve diagnose gesteld kan worden. Probeer met zo weinig mogelijk aanvullend onderzoek tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen.
Lab: CRP, leuko’s, HCG, leverwaarden, bilirubine, nierfunctie, BSE (het is echter de vraag is of dit zin heeft).
Urinesediment en kweek.
Echo. Een groot probleem van de echo is dat het niet goed werkt bij dikke mensen.
X-BOZ: een appendicitis zou daarop eventueel kunnen worden gezien.
SOA-test: een eventuele aanwezige SOA maakt een ontsteking van de eileiders waarschijnlijker.
CT-onderbuik: hierop kan het infectieuze gebied worden gezien.

6. Geef aan hoe de door u geformuleerde ziektebeelden behandeld dienen te worden, door wie, en met welke mate van spoed.

• Recidief adnexitis: antibiotica (gericht tegen de meest voorkomende verwekkers C. trachomatis, N. gonorrhoea en anaeroben): ofloxacine 400 mg 2 dd voor 14 dagen en metronidazol 500 mg 2 dd voor 14 dagen.

• EUG: laparoscopische tubotomie, direct/spoed door chirurg.

• Steeldraai: laparoscopische detorsie, direct/spoed door chirurg. Soms operatieve adnexextirpatie als draai wordt veroorzaakt door tumor of cyste.

• Appendicitis: appendectomie, met spoed door chirurg.

• Nefrolithiasis: afwachtend, bij verslechtering of geen verbetering ESWL (niersteenvergruizing).

Casus 1.2.2

U bent coassistent op een chirurgische verpleegafdeling. Bij de overdracht ‘s morgens wordt gemeld dat er zojuist een 60 jarige patiënt is opgenomen met nog onduidelijke buikklachten. Slechts summier zijn gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek bekend. U gaat met de zaalarts mee naar deze patiënt om aanvullende informatie te verkrijgen. De anamnese verloopt wat moeizaam omdat patiënt jaren geleden een CVA heeft doorgemaakt.

In ieder geval blijkt de patiënt vijf jaar geleden geopereerd te zijn aan een coloncarcinoom (T3N0M0) in de flexura lienalis. Tot nu toe waren er geen tekenen van recidief.

Er bestaan nu sinds twee dagen buikklachten. Eerst was er sprake van krampen, gepaard gaande met braken, nu is er meer een pijnlijk opgezet gevoel van de gehele buik. U treft de patiënt in een redelijke conditie aan, misselijk, met een opgezette buik. De zaalarts stelt de diagnose: ileus.

Leeropdrachten:

1. Deel ileus in twee hoofdgroepen en beschrijf de typische verschijnselen die horen bij deze hoofdgroepen.

• Mechanische ileus: krampen, gootsteengeruis, obstipatie.

• Paralytische ileus: stille buik, diarree.

2. Leg uit welke vragen essentieel zijn bij het vermoeden op de diagnose ileus.
De anamnese is erop gericht om een aanwijzing te vinden voor de oorzaak van de ileus. Daarnaast moet ook medicatie worden uitgevraagd die van invloed is op de darmmotiliteit (bijvoorbeeld opiaten en anticholinergica). De voorgeschiedenis waarnaar e met vragen zijn:

1. Eerder een operatie aan abdomen of pelvis ondergaan

2. Buikwand- of liesbreuk

3. Neoplasmata in de voorgeschiedenis of risicofactoren daarvoor:

   1. Risicofactoren neoplasmata:

      1. Roken

      2. BMI >30

      3. Inactiviteit (fysiek activiteit <3,5 uur/week)

      4. Dieet (alcohol)

4. Eerdere bestraling van het abdomen gehad

5. Een voorgeschiedenis van het innemen van een corpus alienum

Essentiële vragen die gesteld moeten worden bij verdenking op een ileus zijn vragen met betrekking tot de tractus digestivus:

• Hoe is de eetlust, wel of geen/verminderd zin in eten?

• Is er sprake van (on)bewust gewichtsverlies?

• Bestaan er slik- en/of passageklachten?

• Heeft u last van zuurbranden?

• Heeft u last van overmatig boeren of opboeren?

• Bent u misselijk en wanneer?

• Moet u overgeven, zo ja hoe vaak, hoe veel en hoe ziet het braaksel er uit (met bloed bijvoorbeeld) en hoe ruikt het?

• Heeft u buikpijn en zo ja waar? Kijkt u het aanwijzen met een vinger of juist met een hele hand? Gerelateerd aan andere klachten, soort van de pijn, het verloop van deze pijn en factoren die invloed hebben op de klacht.

• Hoe is het ontlastingspatroon (wel of niet veranderd), de consistentie en de kleur (donker, met bloed of juist heel licht/ontkleurt)? Bevat de ontlasting ook slijm en/of bloed? Heeft u ook loze aandrang?

• Veranderde flatulentie?

• Heeft u ook geel gezien of heeft iemand dit u verteld?

• Kunt u bepaalt voedsel niet goed verdragen of bent u allergisch voor bepaalde producten?

Verder dient men te vragen naar het medicatiegebruik, omdat sommige medicamenten ingrijpen op de peristaltiek van de darm. Bekende voorbeelden hiervan zijn opiaten en metformine. Daarnaast is het van belang om te vragen naar buikoperaties in de voorgeschiedenis, omdat operaties kunnen leiden tot zenuwbeschadigingen en verklevingen door littekenweefsel. Tevens moet je vragen of de patiënt bekend is met aandoeningen zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie (afname peristaltiek van de darmen) en neurologische aandoeningen.

Voor het maken van een onderscheid tussen een ileus gelokaliseerd in de dunne darm of in de dikke darm is het van belang om te vragen wanneer de patiënt voor het laatst ontlasting heeft gehad. In het geval van een ileus in de dunne darm gaat men eerder braken en bij een dikke darm ileus heeft de patiënt minder lang nog ontlasting gehad. Het is altijd belangrijk om te vragen naar de ontstaanswijze (hoe is het ontstaan).

3. Welke lichamelijke verschijnselen zijn typerend voor deze aandoening; beschrijf uw lichamelijk onderzoek. Verklaar de symptomen.

4. Motiveer welke basale maatregelen u treft bij het stellen van de diagnose ileus.
Chirurg in consult vragen. Aanleggen van een infuus en ervoor zorgen dat de patiënt niets per os krijgt. De patiënt moet een maagslang krijgen. De bedoeling hiervan is het legen van de maaginhoud en tevens is dit een behandeling voor de misselijkheid. Bewaking van de vitale functies, rehydratie door middel van een zoutinfuus en het herstellen van elektrolytstoornissen zijn essentieel. Eventueel kan men behandelen met antibiotica.

5. Leg uit welke aanvullende onderzoeken u aanvraagt.
Lab: leuko’s, CRP. Verder zijn elektrolyten heel belangrijk. Op grond van een elektrolytstoornis kan namelijk een paralytische ileus ontstaan.

1. Inspectie: bolle opgezette buik met eventueel verstreken navel.

2. Ausculatatie: bij een mechanische ileus wordt luid klinkende peristaltiek gehoord (gootsteengeruizen). Bij een paralytische ileus is peristaltiek afwezig.

3. Percussie: er is sprake van wisselende tympanie tot hypertympanie bij fors uitgezette darmlissen.

4. Palpatie: er is een algeheel geprikkelde buik met druk en loslaatpijn over het gehele abdomen. Eventueel kan een obstruerende massa palpabel zijn.

5. Een langere obstructie kan leiden tot een perforatie van de darm. Dit veroorzaakt een lokale of gegeneraliseerde peritoneale prikkeling. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen zijn: actief spierverzet en percussie en loslaatpijn. Daarnaast kan de leverdemping opgeheven zijn door vrij lucht in het abdomen.

Buikoverzichtsfoto: Bij een dunne darmileus zie je uitgezette dunne darmlissen met vloeistofspiegels. Er is weinig tot geen lucht in de dikke darm te zien. Bij een meer meer distale obstructie zal ook de dikke darm uitgezet zijn. De foto geeft een indruk over de ernst van de situatie.

CT-scan: kan zinvol zijn in het acute stadium, vooral wanneer het lichamelijk onderzoek en de buikoverzichtsfoto niet conclusief zijn. Een CT kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van de oorzaak van de obstructie.

MRI-scan: wordt steeds vaker toegepast. Geeft een idee over de oorzaak van de obstructie en de lokalisatie.

6. Stel het behandelplan op.
Hier is de waarschijnlijkheidsdiagnose een mechanische ileus gezien het colorectaal carcinoom in de voorgeschiedenis. Behandelplan is dan ook chirurgische resectie van de tumor waarna chemo en bestraling zullen volgen. Je geeft een maagsonde en geen voeding per os. Er moet een (tijdelijk) stoma worden aangelegd na resectie van de darm. Bij uitgezette darmlissen is snel OK nodig. Hier zal men waarschijnlijk gaan opereren omdat de tumor niet weggaat. Afhankelijk van de mate van uitgezette lissen etc is het ofwel met spoed of met minder spoed maar er is hoogstwaarschijnlijk een laparotomie
nodig.

De behandeling van een paralytische ileus is sterk afhankelijk van de oorzaak.

Wanneer er sprake is van een megacolon (meer dan 10 cm in diameter) dan moet je sowieso gaan ingrijpen, omdat er dan kans bestaat op een blow-out (openbarsten van het colon), waarbij er kans bestaat op abdominale shock.

7. Formuleer het spoedeisend karakter van de aandoening; welke symptomen noden tot directe chirurgie; wat zijn de gevolgen van te lang wachten?
Operatief ingrijpen is met spoed geïndiceerd bij patiënten die verdacht worden van een gecompliceerde ileus (volledige obstructie, volvulus, darmischemie, necrose en perforatie). Symptomen die bij een gecompliceerd beloop passen zijn: koorts, tachycardie, peritoneale prikkeling, plotselinge verergering in het beloop, spaarzame of afwezige peristaltiek waar er eerst levendige peristaltiek was.

Werkcollege 2

Galstenen komen voor bij 6-7% van de mannen en bij ongeveer 14% van de vrouwen. Op 60-jarige leeftijd is bij 30% van de vrouwen en 20% van de mannen echografisch galstenen vastgesteld. Jaarlijks worden er in Nederland 18.000 cholecystectomieën verricht.

Leeropdrachten:

Vertel de klinische presentatie van ‘symptomatisch galsteenlijden’ en verklaar de symptomen.
Ongeveer 80% van de galstenen zijn asymptomatisch. Je krijgt er klachten van wanneer een steen de galblaas obstrueert, niet wanneer er stenen in de galblaas aanwezig zijn.

In 20% van de gevallen dat er sprake is van symptomatisch galsteenlijden is er sprake van een koliek. Koliekpijn kenmerkt zich door aanvalsgewijze pijn en bewegingsdrang.

Bij de andere 80% is er bijvoorbeeld sprake van een doffe zeurende pijn in de rechterbovenbuik of in de regio epigastrica (in ongeveer de helft van de gevallen) of uitstraling naar de rug en de schouderbladen als gevolg van referred pain door prikkeling van de n. phrenicus. De pijn straalt hierbij uit rondom de patiënt heen naar de rug en niet direct naar de rug (dat past bij andere aandoeningen), omdat de galblaas nogal vooraan in de buikholte is gelegen.

Wanneer er ook inflammatie is van de galblaas, dan kan de pijn naar het rechter bovenkwadrant schieten en peritoneaal van type worden.

Andere klachten die voorkomen zijn misselijkheid en braken (vooral na de maaltijd). Opvallend hierbij is dat braken geen opluchting geeft voor de patiënt. Wanneer je braakt ten gevolge van een maagprobleem, dan lucht het braken wel op, maar bij galsteenlijden dus niet. Daarnaast hebben deze mensen klachten van flatulentie, een vol en onbestemd gevoel en boeren. Voor het stellen van de diagnose is het noodzakelijk dat er sprake is van een positieve voedingsanamnese. Wanneer deze niet positief is, dan moet je ernstig nadenken of de klachten niet door iets anders worden veroorzaakt, ook al zie je stenen op de echo. Voornamelijk vet en gekruid eten, spijzen, koffie, alcohol (maar in de praktijk vind je dit niet terug), koolzuurhoudende dranken (leidt tot zeurende pijn, flatulentie en dergelijke), koolsoorten etc lokken de klachten uit. Opvallend is dat al deze symptomen ook kunnen passen bij dyspepsie. Dit hoort dus ook in de DD, samen met gastritis, maagontledigingsstoornissen, ulci (duodeni of ventriculi) en erosieve bulbitis. Vaak krijgen mensen een proefbehandeling met een PPI. Wanneer dit helpt is galsteenlijden eigenlijk uitgesloten.

Wanneer een galsteen komt vast te zitten in de ductus choledochus kunnen er bijkomende verschijnselen van icterus, donkere urine, ontkleurde ontlasting of episodische koorts en koude rillingen optreden. Deze symptomen kunnen worden verklaard door het feit dat bilirubine niet meer kan worden afgevoerd via de darm. Het wordt dus primair via de urine uitgescheiden waardoor de urine donker kleurt en de ontlasting juist ontkleurt. Mensen gaan geel zien omdat bilirubine zich ophoopt in de huid. Er is geen afwijking in de lever en het gaat dus om een posthepatisch probleem. Het gaat daardoor dus om een grote hoeveelheid geconjugeerd bilirubine (bij een prehepatische oorzaak heb je daarentegen juist veel ongeconjugeerd bilirubine).

2. Verwoord wanneer cholelithiasis wordt behandeld en welke overwegingen hierbij een rol spelen.
Galstenen worden vaak bij toeval gevonden bij een echo of CT-scan van de buik.
Op moment dat iemand symptomatisch is kan behandeling worden overwogen. Astronauten en piloten mogen geen galstenen hebben. Dit in verband met de G-krachten die deze mensen moeten ondervinden. De andere groep die geen galstenen mag hebben bestaat uit transplantatiepatiënten, mensen met een verminderde afweer om een andere reden en patiënten met een auto-immuunziekte. Dit omdat ze sneller complicaties ondervinden en pas later klachten krijgen. Veelal wordt bij deze mensen tijdens een rustige fase van de ziekte de galblaas preventief verwijderd. Er is een studie geweest die heeft gekeken welke patiëntengroepen complicaties ondervinden van galstenen. Dit blijken met name patiënten te zijn met de typische verschijnselen die hierboven beschreven zijn (20% van de gehele groep). Bij de overige 80% is het dus zeer de vraag of er moet worden behandeld of niet. Wanneer behandeld moet worden is operatie de meest effectieve behandeling.

3. Geef aan op welke manieren we cholelithiasis kunnen behandelen en hoe deze behandelingen worden uitgevoerd.

• Cholecystectomie: galstenen ontstaan vrijwel altijd in de galblaas, er kan dus voor gekozen worden deze te verwijderen. Dit kan op twee manieren: via een gewone buikoperatie of via een kijkoperatie. Nadat de galblaas is verwijderd kan het zijn dat de patiënt even last heeft van diarree of dunnere ontlasting, een enkele keer blijven de klachten langere tijd bestaan. Omdat je lever 1,5 L gal per dag produceert hebben de meeste mensen zonder galblaas weinig klachten na een maaltijd. Alleen bij hele vette en grote maaltijden zouden klachten kunnen optreden.

• Laparoscopisch: de a. cystica wordt aan beide kanten tijdelijk gesloten. Ze zijn hierbij altijd bang dat de ductus choledochus wordt doorgeknipt, deze wordt dus altijd opgezocht en vrijgemaakt. 98,5% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden krijgen een laparoscopische cholecystectomie. De rest krijgt een open procedure, dit wordt alleen gedaan wanneer de laparoscopische ingreep niet verricht kan worden. Bij een laparoscopische ingreep is er een hoger risico op het beschadigen van de ductus choledochus. Een open ingreep heeft echter weer meer algemene complicaties. De literatuur is er nog niet definitief over. Nabloedingen schijnen bij een laparoscopische ingreep gevaarlijker te zijn.

• Bij een Whipple operatie wordt de galblaas ook verwijderd. De PPPD is hiervoor in de plaats gekomen. PPPD: pylorus preserving pancreaticoduodenectomie.

• ERCP: in sommige gevallen is een operatie niet wenselijk of niet mogelijk. Galstenen die in de galwegen zitten kunnen soms verwijderd worden met behulp van een ERCP. Dit is een behandeling waarbij de arts met een endoscoop via mond, slokdarm en maag in het duodenum komt. Via de papil van Vater worden de galwegen bereikt, hiervoor wordt de papil wat gekliefd. Deze procedure is wat minder effectief dan een operatie omdat er een grote kans is op recidief galstenen. In veel gevallen is daarom na een ERCP alsnog een cholecystectomie nodig. ERCP is echter veel minder invasief.

• Eerst wordt de papil van Vater opgezocht, deze bevindt zich in het pars descendens van het duodenum. Hier wordt contrast ingespoten en wordt er een foto gemaakt om te kijken hoe de galgangen lopen. Dan wordt het slangetje opgevoerd tot de plek van obstructie. Als er een steen gevonden wordt kan deze met behulp van een haakje verwijderd worden. Soms lijken luchtbellen ook op stenen, een MRI kan hier een beter beeld van geven. Het nadeel is dat je bij een MRI niet al ‘in de patiënt’ zit.

• Medicatie. Dit wordt in enkele gevallen voorgeschreven bij galstenen. Deze medicijnen kunnen kleine galstenen laten oplossen. Dit werkt echter niet bij alle patiënten en ook kunnen nieuwe galstenen worden gevormd.

• In het verleden werden galstenen ook wel vergruisd, net als bij nierstenen. Dit wordt in Nederland echter niet meer gedaan omdat dit minder effectief is dan bovenstaande behandelingen. De kleinere steentjes of gruis kunnen bovendien vastlopen bij de papil van Vater en zorgen voor koliekpijn.

Een belangrijke vraag die ook moet worden beantwoord is waaruit en waarom galstenen ontstaan. Er bestaan verschillende soorten stenen, die hieronder zullen worden besproken:

1. Calciumstenen, dit zijn de enige stenen die je kan zien door middel van röntgenonderzoek. Deze stenen ontstaan op basis van bacteriële infecties in de galblaas, waaromheen kalk zou worden afgezet. Deze bacteriën (salmonella, e. coli en enterokokken) komen in de galblaas terecht door middel van medische ingrepen zoals ERCP en papillotomie (oprekken van de papil van Vater), waardoor er een beetje reflux kan plaatsvinden. Daarnaast gebruiken mensen heel veel zuurremmers via de drogist, waardoor de natuurlijke barrière tegen bacteriën sterk afneemt (maagzuur doodt veel bacteriën).

2. Pigmentstenen, ook wel bilirubinestenen.

3. Cholesterolstenen (meest voorkomend: 80%). Ontstaan ook door verstoringen in de normale verhoudingen binnen de gal.

   De laatste twee soorten galstenen ontstaan uit lithogene gal (gal die de neiging heeft om zich tot stenen te vormen, vaak speelt een erfelijke component mee) en de meeste galstenen ontstaan door problemen van de galblaaswand. Wanneer je dus alleen de galstenen zou verwijderen komen er geheid weer stenen terug omdat het probleem niet wordt opgelost.

4. Beredeneer de complicaties die kunnen optreden bij cholecystitis en wat het beste tijdstip is om deze aandoening te behandelen.
Complicaties die op kunnen treden zijn:

• Biliaire peritonitis

• Sepsis (alleen bij bacteriële cholecystitis (en daarbij in 50% van de gevallen))

• Perforatie van de galblaas (1% van de gevallen; wil dit gebeuren dan moet de arterie bij het proces van ontsteking zijn betrokken)

• Vorming van een fistel naar het duodenum

• Uitzetting van de galblaas met (partiële) obstructie ductus choledochus

• Necrose van een deel van de galblaas

• Vorming van een abces

• Galsteenileus: de galsteen breekt door het infiltraat in de darm en veroorzaakt obstructie.

  Therapie bestaat uit vocht, antibiotica en een cholecystectomie. De galblaas werd vroeger in overleg met de chirurg binnen 72 uur na ontstaan van klachten verwijderd. Liep de patient er langer mee rond, dan moest de galblaas eerst even ‘afkoelen’ (de galblaas is teveel ‘verweekt’ en kan niet goed verwijderd worden) en werd deze na 4-6 weken verwijderd. Tijdens die periode is er een antibiotica en n/o beleid.
  Nu is echter het beleid dat je, nadat er sprake is van infiltraatvorming, helemaal niet meer opereert. Een infiltraat is namelijk een manier van het lichaam om de ontsteking in te dammen; wanneer je hierin gaat opereren maak je dit kapot. Veel mensen slikken tegenwoordig corticosteroïden en bij hen duurt het vaak langer voordat een infiltraat is gevormd. Een infiltraat toon je aan middels een echo.

Bij abcesvorming geef je antibiotica en wordt het abces gedraineerd. Vaak wordt geadviseerd om het dieet aan te passen (vetarm).

5. Beredeneer welke complicaties kunnen optreden bij of na een cholecystectomie.

• Laparascopie:

• Voordeel: dagbehandeling.

• Hoger risico op ductus choledochus beschadiging.

• Hoger risico op nabloeding.

• Open procedure:

• Verklevingen.

• Langer herstel nodig.

• Wondinfectie.

• Nabloedingen.

• Schade aan de galwegen.

• Pijnlijker waardoor morfine met kans op paralytisch ileus, onderkwabspneumonie of atelectase van de long. Dit komt omdat morfine de darmen doet uitzetten waardoor het diafragma hoger komt te staan en patiënten niet goed door kunnen ademen.

• Bij te weinig morfine: sneller ademen, meer hoesten, kans op aspiratiepneumonie (lobulaire pneumonie).

• Littekenbreuk kan bij een open ingreep nog jaren later optreden.

• Gal lek (biloma).

• Ductus choledochus verwonding. Dit treedt op bij 5-7 van de 1000 verrichtingen. Tegenwoordig lijken er minder verwondingen op te treden tijdens de laparoscopische ingreep. Dit is waarschijnlijk omdat open gevallen vaak open behandeld worden omdat de galblaas te moeilijk of gewaagd is om met laparoscopie te verwijderen. Het risico op een ductus choledochus beschadiging is echter wel groter met een laparoscopie. Wanneer gal in de buikholte terecht komt is dit een ernstige situatie, het werkt namelijk etsend en veroorzaakt een chemische peritonitis.

• Abces.

• Wond besmetting.

• Ingewandsbreuk.

• Orgaan verwonding (darm en lever hebben het hoogste risico, vooral als de galblaas door ontsteking adherent aan andere organen is geworden door middel van littekenweefsel).

• Diepe veneuze trombose of longembolie. Dit is een klein risico als gevolg van gebruik van opeenvolgende compressieapparaten op de benen tijdens chirurgie.

• Perforatie van dunne darm of colon door de brandhaak waarmee je opereert. Perforatie van het colon kan een bacteriële peritonitis veroorzaken.

6. Leg uit hoe de etiologie, pathofysiologie en het klinisch beloop is van een cholangitis en hoe deze patiënten zich presenteren.
Acute cholangitis wordt veroorzaakt door bacteriën die van nature in de darm voorkomen. Deze kunnen vanuit de papil van Vater de galgang binnenkomen. Deze bacteriën kunnen echter alleen een cholangitis veroorzaken als de druk in de galgang verhoogd is. De oorzaak daarvan is een (gedeeltelijke) afsluiting van de galgangen. De meest voorkomende oorzaken hiervan zijn galstenen, tumoren, bloedstolsels, een vernauwing als gevolg van een operatie en door zwellingen van de pancreas. Het kan optreden als complicatie bij een ERCP.

Er is dus sprake van een obstructie van de ductus choledochus die ruimte overlaat voor bacteriële groei in de gal. Een verhoogde druk in de galwegen kan lever afweermechanismen doen verstoren en een cholangitis veroorzaken doordat bacteriën zich in de lever verplaatsen. Hierna volgen koorts, pijn in rechterbovenkwadrant en icterus (de trias van Charcot). Ook kunnen er veranderingen in cognitie zijn, of kan shock optreden met een lage bloeddruk. Ook ontkleurde ontlasting en donkere urine kunnen voorkomen. De mortaliteit is 80% wanneer de pus niet wordt gedraineerd. De behandeling bestaat uit twee delen: verwijdering van de obstructie (decomprimeren via ERCP) en antibiotica. Meestal verloopt cholangitis mild en reageert het goed op de geschikte antibiotica waardoor drainage electief kan worden gedaan. Bij ongeveer 15% van de patiënten gaat het echter om een zeer ernstige cholangitis waarbij septische shock en multiorgaanfalen voorkomen. Hoge leeftijd, slechte medische conditie, lage bloedplaatjes, verhoogd bilirubine niveau en nierfalen zijn tekenen van ernstige cholangitis. Er is dan urgente drainage nodig.

De meest voorkomende verwekkers zijn E. Coli, Klebsiella en streptococcus faecalis, de enterokokken dus. Pseudomonas moet ook overwogen worden wanneer er een endoscopische of operatieve ingreep is gedaan bij de galwegen. Ook salmonella komt voor als oorzaak. Als een kok besmet is met salmonella moet hij een cholecystectomie ondergaan omdat hij anders niet meer zijn beroep mag uitoefenen.

Antibiotica moeten via de gal worden uitgescheiden om effectief te zijn. Vaak wordt een combinatie van ceftriaxon, ampicilline en een betalactam remmer gebruikt. Ook carbapenems zijn geschikt en werken tegen de meeste enterokokken (die vaak resistent tegen andere middelen zijn).

7. Motiveer stapsgewijs uw benadering van het symptoom “icterus”.
   Als er acute pijnklachten zijn wordt er een echo gedaan waarna de diagnose galstenen kan worden gesteld. Icterus kan worden ingedeeld in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch. Om saffraangeel te worden is 200-300 mmol bilirubine in het bloed nodig.

8. Prehepatisch: hemolyse.

9. Intrahepatisch: leveraandoeningen, hepatitis, levercirrose, hepatomegalie, medicatie (antibiotica, berucht zijn amoxicilline en flucloxacilline, statines, orale anticonceptie).

10. Posthepatisch:

11. Acuut: galstenen.

12. Geleidelijk beloop: maligniteiten

13. Pancreaskopcarcinoom (mediane overleving: 1,5 jaar)

14. Klatskin tumor (tumor van het proximale gedeelte van de galwegen, patiënten overlijden 6 mnd tot een jaar na stellen van de diagnose door obstructie van de galstenen)

15. Carcinoom van de papil van Vater (betere prognose, 5-jaarsoverleving van 10%. Dit omdat deze tumoren snel worden ontdekt omdat ze al vroeg de grote galweg afsluiten en de patiënt icterus ontwikkelt).

8. Beredeneer wat de relatie is tussen galstenen en pancreatitis acuta. Leg uit hoe de laatstgenoemde aandoening wordt behandeld.
Wanneer de galsteen vast zit ter hoogte van de papil van Vater kan ook het pancreassap niet meer worden afgevoerd en vindt er stase plaats. Hier kunnen bacteriën vermenigvuldigen waardoor een pancreatits kan optreden. De behandeling bestaat uit verwijderen van de obstructie en antibiotica.

• Pancreatitis acuta wordt in 40% van de gevallen veroorzaakt door galstenen, in 40% van de gevallen door alcohol en in 20% van de gevallen door iets anders (viraal, postoperatief, zeldzame aandoeningen). Consumptie van 60 gram alcohol (halve fles wijn of vier biertjes) per dag gedurende jaren kan zorgen voor verstopping van de kleine afvoerbuisjes in de pancreas. Een acute pancreatitis kan dan optreden na een excessieve hoeveelheid alcohol die in een keer genuttigd wordt. De behandeling is afhankelijk van de status van de acute pancreatitis. Er zijn verschillende vormen:

• Biliaire pancreatitis: op basis van stenen en cholestasis. Bij een lichte pancreatitis wordt meestal niet geopereerd. Patiënten krijgen analgetica en mogen de eerste paar dagen alleen helder vloeibaar drinken (andere voeding induceert productie van pancreasenzymen). Meestal kan na 2-3 dagen weer normaal worden gegeten. Bij een matig ernstige pancreatitis is soms opname in het ziekenhuis nodig. Er is een niks per os beleid en patiënten krijgen een infuus met vocht en als de klachten snel verdwijnen kan sondevoeding of normaal eten weer worden gestart. Bij een ernstige acute pancreatitis wordt behandeld met ERCP en/of cholecystectomie. Mortaliteit: 0,5%.

• Necrotiserende pancreas: conservatief beleid, bij infectie kan een laparatomie worden gedaan of CT geleide drainage. Daarnaast zijn er ook nog veel complicaties die specifiek worden behandeld. Dus: in principe afwachtend beleid tot er complicaties optreden. Mortaliteit: 10%.

• Echo: hierop kunnen stenen en papiloedeem gezien worden. Er moet in geval van papiloedeem binnen 24 uur een papillectomie worden gedaan omdat er een kans is op een recidief steen en bovendien een zeer hoog risico bestaat op necrose.

Practicum 1

Opdracht 1 – Buikwand

De wand van het abdomen wordt verdeeld in een anterolateraal en een achterste deel. Het anterolaterale deel is overwegende musculotendineus.

De anterolaterale buikwand wordt opgebouwd door de volgende spieren:

• M. Obliquus externus abdominis
  origo: ribben V-XII
  insertie: crista iliaca, lig. Inguinale, rectus schede
  (vezelverloop schuin/inferomediaal, zoals handen in de zakken).
  De vezels verlopen naar de middelijn en vormen daar een aponeurose.

• M. Obliquus internus abdominis
  origo: fascia thoracolumbalis, crista iliaca, lig. inguinale
  insertie: rib IX-XII, rectus schede
  (vezelverloop schuin/superiomediaal, omgekeerde t.o.v. M. onbliquus externus abdominis).
  De vezels verlopen naar de middelijn en vormen daar een aponeurose.

• M. Transversus abdominis
  origo: kraakbeen ribben VII-XII, crista iliaca, lig. inguinale
  insertie: rectusschede
  (vezelverloop transversaal)
  De vezels verlopen naar de middelijn en vormen daar een aponeurose.

• M. Rectus abdominis.
  origo: kraakbeen rib V-VII, lig. costoxiphoidea
  insertie: symphysis pubica
  (vezelverloop verticaal)
  De M. rectus abdominis verloopt aan beide zijden van de linea alba. De laterale begrenzing van de spier wordt de linea sumilunaris genoemd. Op verschillende plaatsen wordt de spier gekruisd door fibreus weefsel, de teninous intersections. Deze peesstrengen veroorzaken samen met de linea alba het beeld van een six pack.

• M. pyramidalis
  Dit is een smalle triangelvormige spier, superficieel van de M. rectus abdominus.
  Origo: sympyhysis pubica
  Insertie: linea alba

  Deze spier houdt de linea alba op spanning.

• M. Cremaster
  Origo: tussen m. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis
  Insertie: omringd de ductus deferens
  omhoog bewegen van de testis

De verschillende buikwandspieren hebben talrijke functies, vaak in samenwerking met andere spiergroepen. De volgende taken staan op de voorgrond:

• Omhullen en beschermen van de buikorganen.

• Aanspanning van de buik en buikpers.

• Stabilisatie en ontlasting van de wervelkolom.

• Bewegingen van romp en bekken.

• Ondersteuning van de ademhaling.

Zoals eerder genoemd vormen de M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominus en M. transversus abdominus in de middelijn aponeuroses, die een rectusschede (vagina m. recti abdominis) om de M. rectus abdominis en M. pyramidalis vormt. De anteriore wand van de rectusschede wordt gevormd door de aponeurose van de m. obliquus externus abdominis en de helft van de m. obliquus internus abdominis. De posteriore wand van de rectusschede wordt gevormd door de helft van de m. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis. De linea alba is een witte lijn in de middelijn van de aponeurose, die loopt van het sternum (xiphoid) naar het schaambeen (pubis symphysis), waar de twee helften van de m. rectus abdominis bij elkaar komen.

De volgende structuren moeten gekend worden:

• Huid.

• Subcutis (fascia superficialis). Deze laag bevat vetweefsel en bindweefsel.

• Spieren (zie afbeelding 7).

• Fascia transversalis. Dit is een fascie tussen de m. transversus (onderste spier van de buikwand) en het peritoneum.

• Extraperitoneaal weefsel. Het extraperitoneum bestaat uit het retroperitoneum en het subperitoneum.

• Peritoneum parietale. Dit is de laag van het peritoneum die de lichaamswand bekleedt.

Vragen:

• Is er minder of juist meer extraperitoneaal weefsel aanwezig bij de achterste buikwand? Hoe heet het hier gevormde compartiment?
  Bij de achterste buikwand is er meer extra-peritoneaal weefsel aanwezig. Het compartiment dat gevormd wordt bij de achterste buikwand wordt het retroperitoneum genoemd. Hier worden de organen niet omgeven door het peritoneum (pancreas, duodenum, colon ascendens, colon descendens, rectum, nieren, bijnieren, blaas, prostaat, aorta).

• Waar en hoe zou u de wisselsnede volgens McBurney zetten? Verklaar uw antwoord.
  De wisselsnede volgens McBurney wordt toegepast om de appendix te verwijderen. De incisie wordt net naast de m. rectus abdominis gemaakt, met de vezelrichting van de spier mee. Dit houdt dus in dat men achtereenvolgens de m. obliquus externus abdominis (inferomediaal), de m. obliquus internus abdominis (superiomediaal) en de m. transversus abdominis (transversaal) moet spreiden volgens de vezelrichting van de genoemde spieren. De snederichting moet dus telkens wisselen, vandaar de benaming.

• Wat is een hernia? Waar verwacht u een zwelling bij een hernia epigastrica en waar bij een hernia inguinalis?
  Een hernia is een ingewandsbreuk, uitstulping van het peritoneum met eventueel ook organen (voornamelijk de darm) uit de buikholte door een natuurlijke of zich vormende opening (breukpoort). De uitstulping blijft door buikvlies en huid bedekt, zodat zich een breukzak vormt. De uitstulping kan ook plaatsvinden in een natuurlijke zak, zoals in de balzak.
  De zwelling bij een hernia epigastrica verwacht men boven de navel en bij een hernia inguinalis in de lies.

• Zijn er verschillen in breukinhoud bij beide vormen? Het lieskanaal wordt hier overigens niet behandeld.

• Hernia epigastrica: voornamelijk vetweefsel

• Hernia inguinalis: dikke darm, dunne darm.

Structuren die ook gekend moeten worden zijn de plicae:

• Plica umbilicalis mediana.

• Plica umbilicalis medialis.

• Plica umbilicalis lateralis.

Vragen:

– Welke structuren veroorzaken bovengenoemde plicae?
Plicae zijn plooien van het peritoneum parietalis die in de richting van de navel (umbilicalis) lopen.

• Plica umbilicalis mediana. lig. Umbilicalis medianes, urachus

• Plica umbilicalis medialis. a. umbilicalis

• Plica umbilicalis lateralis. a. epigastric inferior

– Tussen welke lagen zet de blaas naar craniaal uit?
De blaas kan zich uitzetten naar craniaal tussen het peritoneum parietale en de buikwand, omdat de blaas subperitoneaal is gelokaliseerd. Een volle blaas komt hierdoor meer preperitoneaal te liggen.

Opdracht 2 – Galwegen en porta hepatis

De porta hepatis (leverhilus) is het gebied op het viscerale leveroppervlak waar structuren de lever in- en uitgaan.

Vragen:

Welke structuren passeren de porta hepatis en waar komen ze vandaan respectievelijk gaan ze heen?
De verschillende structuren die de leverhilus passeren zijn:

1. A. hepatica propria vanaf de aorta naar de lever toe om deze te voorzien van zuurstofrijk bloed. Het is een aftakking van de a. hepatica communis.

2. V. portae vanaf de darmen en de milt richting de lever, met als doel dat dit bloed door de lever kan worden gezuiverd voordat dit verder gaat richting de grote circulatie.

3. Ductus hepatis communis die verloopt vanaf de lever in tegenstelling tot de andere twee. Het verloopt richting de papil van Vater in het duodenum.

4. Aftakkingen van de n. vagus

5. Lymfevaten

Een ezelsbruggetje voor de oriëntatie is dokter alva (ductus rechts, arterie links, vene achter).

De volgende structuren worden als bekend verondersteld:

• De facies diafragmatica. Deel van de facies visceralis dat tegen het diafragma aanligt.

• Facies visceralis. De facie die de lever bekleedt.

• Porta hepatis. Dit is de leverhilus. Hier lopen de a. hepatica propria, de v. portae en de ductus choledochus doorheen.

• a. hepatica propria. Dit is de arterie die de lever van bloed voorziet.

• v. portae. Dit is de vene waarop de bloedafvoer van maag, darmen, duodenum, pancreas en milt uitmonden, eigenlijk van alle intraperitoneale en secundair retroperitoneale organen dus (de primair retroperitoneale organen draineren op de v. cava).

• Ductus hepaticus. Dit is de ductus die de gal vanuit de lever naar de galblaas voert.

• Vesica biliaris (vesica fellea). Dit is de galblaas.

• Ductus cysticus. Dit is de ductus die een verbinding vormt tussen de ductus hepaticus en ductus choledochus en de galblaas.

• Ductus choledochus. Dit is de ductus die de gal vanuit de galblaas en ductus cysticus afvoert naar de papil van Vater en daarmee naar het duodenum.

De a. cystica is een aftakking van de a. hepatica propria die naar de galblaas loopt. De a. hepatica communis is een aftakking van de aorta abdominalis en vertakt zich in de a. hepatica propria en de a. gastrica dextra, welke naar de maag loopt. Een andere structuur die gekend moet worden is het foramen omentale (epiploicum). Zie afbeelding 9.

Vragen:

Welke structuren verlopen in de vrije rechter rand van het omentum minus (lig. Hepatoduodenale)?
De v. portae hepatis, de ducti hepatici (ductus hepaticus sinistra en ductus hepaticus dextra) en a. hepatica propria.

Hoe kan een trauma aanleiding geven tot een leverruptuur?

Er kan bijvoorbeeld een leverruptuur optreden als gevolg van een scherp trauma, door het uitoefenen van grote druk op de lokalisatie van de lever (kan namelijk geen kant op door de wervelkolom aan de achterzijde en de ribben aan de voorzijde) en door een gebroken rib.

Opdracht 3 – Retroperitoneum, tractus urogenitalis

Retroperitoneum

De cavitas abdominalis wordt voor het grootste gedeelte ingenomen door de cavitas peritonealis en intraperitoneale organen. Het extraperitoneale compartiment is aan de dorsale zijde het grootst en wordt spatium retroperitoneale of simpelweg retroperitoneum genoemd.

De nieren vormen zich embryonaal in het spatium retroperitoneale en worden bij voorbaat al in het retroperitoneale bind- en vetweefsel geïntegreerd. De pancreas is een secundair retroperitoneaal orgaan en ligt retroperitoneaal door samensmelten van de viscerale peritoneumbladen met de achterwand van de peritoneale holte. Het is aan de voorzijde met peritoneum bedekt, maar dit is transparanter dan het retroperitoneale bind- en vetweefsel.

Structuren die worden aangetroffen in het retroperitoneum zijn:

Een ezelsbruggetje voor dit alles is SAD PUCKER:

S (suprarenal glands)

A (aorta+ vci)

D (duodenum)

P (pancreas)

U (ureters)

C (colon asc en desc)

K (kidneys)

E (esophagus thoracicus)

R (rectum)

Achterste buikwand:

• Benige delen: lumbale wervelkolom, costa XII, crista iliaca.

• Spieren: diafragma, m. quadratus lumborum, m. psoas major/minor, m. Iliacus, m. transversus abdominis.

• Zenuwen: truncus sympaticus ligt lateraal langs de gehele wervelkolom, prevertebrale plexus en ganglia rond de aorta, die sympathische vezels bevatten voor de organen in de buikholte, de zenuwen T12 tot L4 die na “herindeling” uitkomen in oa: n. femoralis, n. obturatorius, n. Cutaneus femoralis lateralis

Tractus urogenitalis

De nieren liggen vlakbij de nn. Iliohypogastricus en ilioinguinalis (aftakkingen van de plexus lumbalis vanuit Th 12 en L1). Deze zenuwen voorzien in motorische aansturing van de buikwandspieren en de sensibele aansturing van de huid aan de zijkant en de ventrale zijde van de buikwand. Wanneer een nier als gevolg van ziekte is vergroot en daarbij druk uitoefent op de nn. Iliohypogastricus en ilioinguinalis, kan daarom pijn optreden in de huidgebieden boven de lies. De afstand tot de n. subcostalis is meestal zo groot dat deze zenuw bij een vergrote nier vrijwel nooit wordt gecomprimeerd.

De rechter nier heeft aan de bovenkant raakvlak met de lever, binnenkant met het duodenum en midden met de flexura coli dextra, onder is de nier vrij. De linker nier heeft rechts raakvlak met de milt, linksboven met de maag, midden met het pancreas en rechtsonder met het colon ascendens. Onder is de nier vrij.

De bijnieren en nieren worden van elkaar gescheiden door de capsula adiposa. De nieren worden in hun geheel omgeven door de capsula adiposa. De fascia omhult de nier heel strak.

Het grootste gedeelte van de urineblaas is door middel van de fascia pelvis visceralis flexibel ingebouwd in het bindweefsel van het bekken, alleen de bovenzijde is bedekt met peritoneum urogenitale. Het bindweefsel aan de zijkanten van de blaas wordt paracystium genoemd.

Ventrale banden: lig. pubovesicale en ligg. puboprostatica (achterzijde symfyse naar blaas, prostaat).

Dorsale banden: ligg. Rectovesicalia, ligg. Rectoprostatica (rectum  blaas, prostaat).

Craniale band: plica umbilicalis mediana met geoblitteerde urachus (overblijfsel van allantois, verbindt de navel van het embryo met de blaas).

Aorta abdominalis met takken:

Vragen:

• Op welk wervelniveaus liggen de nierhili?

De nierhilus bevindt zich ongeveer 5 cm vanaf de middenlijn van het lichaam. De nieren liggen ter hoogte van de wervelniveaus: links ter hoogte van T11-L2 en rechts ter hoogte van T12-L3. Hierdoor ligt de linker hilus ongeveer ter hoogte van L1 en de rechter ter hoogte van L2.

• Welke nier ligt hoger?

De linker nier is hoger gelegen dan de rechter nier en dat houdt verband met de lever welke zich aan de rechter zijde van het lichaam bevindt.

• Zijn er verplaatsingen mogelijk richting craniocaudale richting?

Ja, door de schuine ligging van de nieren bewegen ze passief mee met de ademhaling. Elke nier kan tijdens de ademhaling als gevolg van de beweging van het diafragma ongeveer 2-3 centimeter in de verticale richting bewegen.

Bij nieraandoeningen kan door deze bewegingen pijn ontstaan tijdens het ademhalen. Een pathologische grotere beweeglijkheid van de nier komt voort uit het verdwijnen van de capsula adiposa waarin de nieren normaal gesproken goed zijn ingebed en dus in positie blijven. De bijnieren zijn overigens niet verbonden met de nieren!

– Welke structuren kunnen bij stomp trauma een nierruptuur veroorzaken?

Ribben.

– Wat zijn de potentiële gevolgen van het feit dat het diafragma ter plaatse van de nier vaak een zwakke plek heeft? Hoe heet dit gebied?

De driehoek van Bochdalek is een plek in het diafragma waar de spieren geen sterke eenheid vormen waardoor er de mogelijkheid bestaat dat een nier intrathoracaal kan komen te liggen. Dit komt dan meestal bij jonge kinderen voor met als gevolg dat de long aan dezelfde zijde zich niet goed ontwikkelt (hypoplasie) of ontplooit. Meestal betreft het de linker nier omdat rechts de lever een soort preventief stootkussen vormt.

– Waar bevinden zich de drie klassieke vernauwingen van de ureter? Wat zijn de mogelijke consequenties?

De plaats waar de ureter uit het nierbekken komt (de ‘ureterhals’).
De plaats waar de ureter de arteria en vena iliaca externa of communis kruist.
De plaats waar de ureter de blaas binnenkomt.
Consequentie: steen uit het nierbekken kan hier blijven steken.

– Hoe ver naar craniaal kan een overvulde blaas reiken? Kan zo’n blaas gepuncteerd worden zonder het peritoneum te penetreren?
Een overvulde blaas kan reiken tot aan de navel en kan gepuncteerd worden. De blaas ligt namelijk subperitoneaal en kan voor het peritoneum en onder de fascia transversalis komen te liggen wanneer deze zich overvult.

Opdracht 4 – Buikholte

De buikholte (cavitas abdominalis) wordt voor het grootste deel ingenomen door de peritoneale holte (cavitas peritonealis) en intraperitoneale organen.

De peritoneale holte wordt ingesloten door een membraan, het peritoneum. Het peritoneum bestaat uit twee onderdelen die in de flanken in elkaar overlopen:

• peritoneum pariëtale (liggend tegen de buikwand);

• peritoneum viscerale (liggend om de organen).

De cavitas peritonealis kent 2 delen: de cavitas peritonealis abdominis en de cavitas peritonealis pelvis. In de cavitas peritonealis abdominis bevinden zich de maag, de dunne darm (duodenum met een gedeelte van het pars superior, jejunum, ileum), milt, lever en galblaas, caecum met appendix vermiformis (peritoneale afdekking van het caecum varieert, gedeelten van verschillende omvang kunnen retroperitoneaal liggen), dikke darm (colon transversum en colon sigmoïdeum). In de cavitas peritonealis pelvis liggen fundus en corpus uteri, ovarium en tubae uterinae.

De peritoneale holte wordt ook wel ingedeeld in deze twee delen:

• bursa omentalis major (lichtblauwe gedeelte in de figuur: greater sac)

• bursa omentalis minor (donkerblauwe gedeelte in de figuur, liggend achter de maag: lesser sac)

Deze twee delen zijn met elkaar verbonden via een opening: het foramen omentale.

Het omentum minus (Engels: lesser omentum) is een ligament, welke voor de bursa omentalis minor loopt. In deze structuur lopen ook het ligamentum hepatoduodenale (bevat: vena portae, ductus choledochus en arteria hepatica propria (Dr AlVa: ductus rechts, arterie links en vene achter)) en het ligamentum hepatogastricum.

De volgende structuren dienen gekend te worden:
Het ligamentum falciforme deelt de lever in in een rechter- en linker leverlob.

Het ligamentum teres hepatis loopt onder de lever (in het verlengde van het ligamentum falciforme) en is verbonden met de buikwand. Dit is een overblijfsel van de vena umbilicalis (vanuit de navelstreng). De vesica bilaris, galblaas, ligt onder de lever.

De kleine bocht van de maag wordt curvata minor genoemd, de grote bocht de curvata major. Het omentum majus (buikschort) is gevestigd aan de curvata major van de maag. In de embryologie is het peritoneum om de maag uitgezakt naar beneden, wat het omentum majus vormt.

Het ligamentum gastrocolicum is het deel van het omentum majus wat van de maag naar het colon transversum loopt.

Het ligamentum gastrosplenicum is ook een deel van het omentum majus (volgens wikipedia) wat van de maag naar de milt loopt. Het ligamentum falciforme deelt de lever in in een rechter- en linker leverlob.

Het ligamentum teres hepatis loopt onder de lever (in het verlengde van het ligamentum falciforme) en is verbonden met de buikwand. Dit is een overblijfsel van de vena umbilicalis (vanuit de navelstreng).

De kleine bocht van de maag wordt curvata minor genoemd, de grote bocht de curvata major. Het omentum majus (buikschort) is gevestigd aan de curvata major van de maag. In de embryologie is het peritoneum om de maag uitgezakt naar beneden, wat het omentum majus vormt.

Het ligamentum gastrocolicum is het deel van het omentum majus wat van de maag naar het colon transversum loopt.

Het ligamentum gastrosplenicum is ook een deel van het omentum majus (volgens wikipedia) wat van de maag naar de milt loopt. De milt ligt tegen ribben 8-10 en kan reiken tot 12.

De darm is onder te verdelen in: dunne darm, duodenum, jejunum, ileum en mesenterium. Belangrijkste structuren van de darm zijn: Caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, transversum, descendens en sigmoideum.

De buik zit vol ingewanden en de feitelijke peritoneale holte is daardoor niet meer dan capillaire spleten.

Vraag: wat zou men kunnen doen om bij een laparoscopische ingreep toch manoeuvreer ruimte te krijgen?

Men kan dan CO₂ in de capillaire spleten blazen, waardoor deze ruimte groter wordt en er meer plek vrij komt tussen de verschillende organen in. Zuurstof is gevaarlijk in verband met ontploffingsgevaar.

Bij het preparaat van de bursa omentales is het belangrijk om naar de volgende structuren te kijken: ligamentum gastrocolicum, omentum minus, milt, ligamentum gastrosplenicum, pancreas, linker nier en linker bijnier, colon transversum, mesocolon transversum, aorta abdominalis en de vena cava inferior.

Er is een avasculair vlak in de vascularisatie van het colon dat van belang is voor het mobiliseren van het colon ascendens/descendens. Dit is een verklevingsfascie van secundaire retroperitoneale organen.

Mogelijkheden om de pancreas chirurgisch te benaderen zijn:

1. Door het omentum minor

2. Door het foramen omentale

3. Door het ligamentum gastrocolicum

4. Net onder het colon langs (dus door het omentum majus)

5. Door het avasculaire vlak (dus onder het omentum majus, de verkleving door)

6. Door het ligamentum gastrosplenicum

7. …

Vragen:

• Waarin onderscheidt een intraperitoneaal zich van een retroperitoneaal orgaan?
  Een intraperitoneaal orgaan wordt omgeven door peritoneale dubbelbladen, een retroperitoneaal orgaan niet.

• Welke zijn de secundair retroperitoneale organen?
  Duodenum, colon ascendens, colon descendens, rectum en pancreas. Dit zijn organen die primair niet in de retroperitoneale holte worden aangelegd, maar gedurende de ontwikkeling wel daar terechtkomen.

• In de kliniek heeft men het vaak over het ligament van Treitz (b.v. voor of na Treitz). Wat wordt hiermee bedoeld?

Het ligament van Treitz is een ligament, waar nogal wat onduidelijkheid over bestaat. Het lijkt te bestaan uit een spier- en een bindweefselgedeelte. Volgens sobotta is het ligament van Treitz de plek waar het duodenum overgaat in het jejunum. Op deze plek is het ligament aangehecht. Aan de andere kant hecht het aan de aorta vast, vlakbij de a. mesenterica. Volgens wikipedia loopt het ligament nog door tot het diafragma. Het ligament van Treitz wordt ook wel gebruikt om het gastro-intestinale stelsel te verdelen in twee groepen: boven het ligament van Treitz (hoge GI-bloeding) en ná het ligament van Treitz (lage GI-bloeding). In de embryologie is het ligament van Treitz een punt waar om de darm draait.

• Hoe kan bij een stomp trauma een miltruptuur ontstaan?

Er kan een miltruptuur orgaan bij ontzettend veel soorten stomp trauma ter hoogte van de milt, dus zo rond de 9^e tot 11^e rib. Goede voorbeelden van dergelijke traumata zijn verkeersongelukken en wanneer men valt met de fiets, waarbij het stuur druk uitoefent na de val. Ten gevolge van een stomp trauma, kunnen de ribben breken, die vervolgens de milt beschadigen. De milt is een ontzettend goed doorbloed orgaan en er is dus snel ingrijpen noodzakelijk. De enige mogelijkheid bestaat dan meestal uit het verwijderen van de milt, omdat het een erg sponzig orgaan is dat lastig is te hechten.

• Hoe ontstaat het verschijnsel schouderpijn bij een miltruptuur?

Dat komt door prikkeling van zenuwen zoals n. phrenicus in het betreffende gebied door druk op deze zenuwen als gevolg van de bloeding. Er ontstaat dan referred pain, dat kan worden waargenomen in de schouder.

Week 2

Werkcollege 3

Casus 2.1

Een bejaarde dame (Mevrouw van Kreupelhoudt, 76 jaar) is thuis gevallen en wordt door de huisarts naar de EHBO verwezen omdat zij waarschijnlijk haar rechter heup heeft gebroken. Het ambulancepersoneel vertelt dat Mevrouw van Kreupelhoudt alleen woont en de afwas van haar avondmaaltijd aan het doen was toen ze viel; ze hebben haar in keuken aangetroffen. Zij is bekend met een hartinfarct 9 maanden geleden, hiervoor gebruikt zij nog anticoagulantia en de ACE-remmer enalapril. Verder is zij bekend met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) waarvoor zij prednisolon en een bronchodilator via een inhaler gebruikt. Volgens de buren was zij enkele maanden geleden ook gevallen waarna zij nog ongeveer een week met een scheef gezicht heeft rondgelopen. Met de diagnose “collum fractuur rechts met dislocatie” zal zij nu worden opgenomen op de afdeling chirurgie om haar voor te bereiden op de noodzakelijke operatie.

Als co-assistent op de Eerste Hulp neemt u haar op. Bij onderzoek treft u een iets verwarde, niet-adequaat reagerende vrouw. Zij geeft pijn aan in de rechter heup en het rechter been lijkt iets korter dan het linker, daarbij ligt het been in exorotatie. Ze is kortademig en ausculatoir hoort u veel grove rhonchi. De X-thorax toont een verdichting in de rechter bovenkwab. De longfunctiewaarden geven het beeld van een ernstig verstoorde obstructieve afwijking. Over de linker arteria carotis neemt u een souffle waar. Er is aan het gelaat niets abnormaals te zien. Het routineonderzoek levert de volgende resultaten op. De bloeddruk bedraagt 110 over 70 mmHg en er is een snelle regelmatige pols. De labuitslagen tonen een Hb van 9,8 mmol/l, een Ht van 0.50, een Na van 148 mmol/l en een K van 5.0 mmol/l, Ureum van 17,2 mmol/l en een creatinine van 162 µmol/l , de stollingswaarde (INR) bedraagt 2.6. De verpleegkundige deelt mee dat patiënte een kleine hoeveelheid donkere urine heeft geproduceerd.

Leeropdrachten:

1. Leg uit welke risicofactoren van belang zijn bij de operatie van Mevr. v. Kreupelhoudt. Rangschik ze in mate van ernst met de ernstigste bovenaan.

• ABC: airway (luchtweg vrij, cave kunstgebit), breathing (kortademig, rhonchi), circulation (hartinfarct in voorgeschiedenis, souffle over a. carotis links, snelle hartslag en lage bloeddruk bij mogelijke hypovolemische shock).
  Definitie van shock: klinische toestand met karakteristieke bevindingen op basis van weefselhypoxie die ontstaat bij een disbalans tussen vraag en aanbod van zuurstof op cellulair niveau. Het is per definitie een klinische diagnose waarvoor geen laboratoriumtesten of meetinstrument bestaat. Symptomen zijn: tachycardie, tachypneu, veranderd bewustzijn, koude, klamme huid en verminderde urineproductie. Hypotensie is altijd een laat symptoom!

• Cardiaal: myocardinfarct in de voorgeschiedenis en souffle over de linker arteria carotis. Omdat dit een cardiaal belaste patiënt betreft wordt een Hb van 6 aangehouden voor over wordt gegaan tot bloedtransfusie. Bij gezonde personen wordt een Hb van 4 aangehouden, peroperatief. De souffle in de hals kan waarschijnlijk de TIA verklaren: er is daar waarschijnlijk een stolsel weggeschoten. Als gevolg van het myocardinfarct in de voorgeschiedenis is het hart vatbaarder voor zuurstoftekort. De linker helft van het hart verkrijgt tijdens de diastole zuurstof. Wanneer de hartslagfrequentie stijgt, dan neemt de tijd van de diastole af en daarmee ook de zuurstoftoevoer naar het hart. Bij patiënten met een verminderde zuurstoftoevoer naar het hart of wanneer mensen hier vatbaarder voor zijn, kan dit een probleem vormen met betrekking tot de operatie. Een operatie gaat namelijk gepaard met stress en pijn, wat factoren zijn die ervoor kunnen zorgen dat de hartslagfrequentie toeneemt. Dit kan men proberen te voorkomen door adequate pijnstilling.

• Pulmonaal: er is sprake van COPD, kortademigheid en een verdichting in de rechter bovenkwab. Dat laatste wijst mogelijk op een infiltraat. Door middel van een pufje, een vernevelaar of door een damp tijdens een anesthesie kan men de longen enigszins laten verwijden. Tijdens heel acute exacerbatie van COPD kan men adrenaline toedienen. Door COPD heeft deze patiënte een hoger risico op een pneumonie. Verder wordt het beademen tijdens algehele anesthesie moeilijker omdat de longblaasjes snel dichtklappen vanwege emfyseem.
  Verder krijgt deze mevrouw prednison. Een dosis van 7.5 mg of meer onderdrukt de bijnieren in het aanmaken van stresshormoon (cortisol). Tijdens een stressvolle gebeurtenis zoals een operatie is dit hormoon nodig om hypotensie te voorkomen.

• Neurologisch: de val en het scheve gezicht zouden op een TIA kunnen wijzen. Bovendien neem je een souffle waar, dat zou kunnen wijzen op een obstructie in de arteria carotis. Een lage bloeddruk kan hierbij dan zorgen voor een vergrote kans op zuurstoftekort naar de hersenen. Bovendien moet tijdens de operatie de antistolling worden gestopt, dat weer een grotere kans geeft op de ontwikkeling van een TIA of CVA.

• Traumatologisch/ orthopedisch: collumfractuur rechts met dislocatie.

• Stolling: antistolling geeft een verhoogde bloedingsneiging, dit kan tijdens OK worden opgelost met een cell saver: bloed wordt opgevangen en na OK teruggegeven. Contra-indicatie is een maligniteit. Er is dan namelijk kans dat maligne cellen die vrijgekomen zijn tijdens operatie terug het lichaam in worden geleid waardoor de maligniteit kan metastaseren. Ook kan gekozen worden voor packed cells, maar het is beter om bloed van jezelf terug te krijgen. Bij lokale anesthesie moet de INR onder de 1.8 zijn. Bij deze mevrouw is de INR 2.6. Dit betekent dat haar stollingstijd (PT) ongeveer 2.6x zo lang is.

• Urologisch: de nierfunctie lijkt te zijn verminderd, want het natrium, ureum en creatinine zijn verhoogd. Men kan hierbij denken aan een nierfunctiestoornis, maar er moet ook worden gedacht aan dehydratie. Deze vrouw heeft namelijk een sterk verhoogd Hb, mogelijk veroorzaakt door dehydratie. Doordat er veel vocht uit het bloed is verdwenen is er een relatieve stijging van het Hb. Bij dehydratie is daarnaast het ureum naar verhouding meer gestegen dan creatinine. Er wordt hierbij dus gekeken naar de ureum/creatine ratio. Normaal is dit tussen de 40 en 100. Bij een ratio >100 moet er worden gedacht aan een prerenaal probleem als dehydratie.

2. Vertel bij elk van de genoemde risicofactor welk onderzoek en welke therapie u nog zou willen laten uitvoeren. Welke laboratorium bepalingen zijn relevant voor een operatie en waarom?

• ABC: Airway: als kunstgebit los zit deze verwijderen. Breathing: zie pulmonaal. Circulation: vullen via infuus met fysiologisch zout.

• Cardiaal: voor OK wordt standaard een ECG gedaan, bloeddruk gemeten, saturatie gemeten en een infuus aangelegd. Bij deze patiënte wil men ook een echo van het hart. Indicaties voor een ECG: cardiaal belaste patiënt, patiënten ouder dan 60 jaar, patiënten met diabetes en/of hypertensie. Bij een stentplaatsing is de kans op trombose verhoogd, de patiënt krijgt daarvoor anticoagulantie. Deze kunnen niet voor een andere operatie gestopt worden dus er wordt tijdens zo’n OK een flinke bloeding verwacht. Het liefst opereer je pas een jaar na stentplaatsing, in dit geval ga je wel opereren omdat de patiënte niet maanden met een gebroken heup kan liggen.

• Pulmonaal: normaal wordt een thoraxfoto alleen gemaakt op indicatie: pulmonale belasting, afwijkende geluiden bij auscultatie. Hier is al een thoraxfoto gemaakt (verdichting rechter bovenkwab) en een longfunctietest gedaan. Er kan nog een bloedgas geprikt worden om de saturatie en eventueel de verzuring te bepalen. Ook kan een sputum- en bloedkweek worden afgenomen en antibiotica worden gegeven.
  Door de COPD van de patiënte zijn tijdens de operatie zijn hogere drukken nodig om te kunnen beademen. De prednison die patiënte krijgt wordt gesuppleerd via een stress-schema. Vlak voor de OK kunnen de pufjes aangepast worden in een iets hogere dosering.

• Neurologisch: op dit moment heeft het geen zin om een Echo Doppler van de halsvaten te maken, het gaat het beleid namelijk niet veranderen.

• Traumatologisch/ orthopedisch: er is een operatie nodig.

• Stolling: patiënten die coumarinederivaten zoals acenocoumarol krijgen worden wat eerder opgenomen en krijgen in plaats van deze langwerkende middelen een kortwerkend middel: heparine. Dit wordt 3-5 dagen gegeven, in deze periode wordt de stolling hersteld (INR gaat omlaag). Vlak voor de operatie wordt heparine gestopt en omdat het kort werkt is de stolling dan tijdens de operatie optimaal. Deze procedure heet bridgen. Soms zakt de INR ook spontaan wanneer de acenocoumarol wordt gestopt en is bridgen niet nodig.

• Urologisch: infuus met NaCl 0.9% geven.

  Er wordt voor een operatie altijd lab afgenomen, wat precies is afhankelijk van de operatie. Bij sommige operaties (jonge patiënt, gezond, geen klachten) wordt geen lab afgenomen. Bij operaties waarbij men veel bloedverlies verwacht kan een Hb worden geprikt. Bij patiënten die diuretica gebruiken wordt ook gekeken naar elektrolyten en de nierfunctie. Het is dus afhankelijk van het type OK en de patiënt.

Verschillende andere bepalingen/waarden die niet in de casus zijn genoemd, maar die men wel graag zou willen weten:

• Glucosewaarden

• Arterieel bloedgas in verband met COPD. Je wil graag haar uitgangssituatie weten, onder andere in verband met het instellen van de beademing op de operatiekamer.

• CRP en leukocyten om te onderzoeken of er sprake is van een infectie op de plek waar je een infiltraat zag.

• Kruisbloed (bloedgroep en kruisbloed om te onderzoeken of ze antistoffen heeft aangemaakt), omdat ze misschien wel een bloedtransfusie moet ondergaan vanwege veel bloedverlies als gevolg van de operatie.

• Temperatuur, omdat ze een hele tijd op de grond heeft gelegen.

3. Leg uit aan welke hemodynamische ontregeling u denkt als u de bloeddruk, pols, urineproductie en labwaarden bekijkt. Bedenk hoe u deze ontregeling kunt corrigeren.
De bloeddruk is 110/70 mmHg, er is sprake van een snelle en regelmatige pols, er worden afwijkende labwaarden gevonden, waaronder een hoog Hb en hoog hematocriet en de patiënt heeft donkere urine uitgescheiden (dat is dus geconcentreerde urine). Waarschijnlijk is er sprake van dehydratie en daarom moet men een zoutinfuus aan deze patiënte geven.

4. Verklaar waarom en bij welke patiënten preoperatief een ECG en een X-thorax worden gemaakt.
Een ECG wordt gemaakt bij patiënten waarbij afwijkingen worden gehoord aan het hart of bij patiënten die bekend zijn met cardiale problematiek in de voorgeschiedenis. Het is belangrijk om eventuele pathologie van het hart bekend te hebben voor gestart wordt met operatie. Daarnaast is het soms handig om vergelijksmateriaal te hebben: het ECG na de operatie te kunnen vergelijken met een eerder ECG. Een X-thorax wordt gemaakt bij cardiale problematiek maar ook bij longproblematiek om eventuele ontstekingen uit te sluiten.

5. Verklaar waarom u de patiënt niet nog op dezelfde dag wilt laten opereren.
Zij is niet nuchter (kans op aspiratie), heeft wellicht een pneumonie en is enigszins verward. Bovendien lijkt zij gedehydreerd en gebruikt zij nog antistolling, waardoor de INR waarde niet optimaal is.

Vervolg Casus 2.1

Als de patiënt op het operatieprogramma staat komt de anesthesioloog langs. Na bestudering van de status en de uitslagen maakt hij visite bij de patiënte. Vervolgens schrijft hij de premedicatie voor: een avondmedicatie en 1 uur voor zij naar de OK gaat oxazepam 10 mg p.o., enalapril 10 mg p.o. en een puff uit de inhaler. Hij vertelt de co-assistent dat de patiënte ingestemd heeft met een spinale anesthesie, en informeert of de anticoagulantia gestopt zijn en hoe de stollingsuitslagen zijn.

Vervolg leeropdrachten:
6. Vertel waarom een anesthesioloog een preoperatieve visite maakt.

• Inschatten potentiele gezondheidswinst t.o.v. gezondheidsrisico

• Anticiperen van potentiele problemen (ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure), allergieën, eerdere anesthesie, medicatie en middelen gebruik en nazorg)

• Optimaliseren van de conditie van de patiënt

  • Reguleren diabetes, COPD, angina pectoris, decompensatio cordis. Dit gebeurd in overleg met de betrokken specialist

  • Reguleren van medicatie (antistolling, prednison (stress schema vanwege bijnierschors insufficiëntie door onderdrukking hypofyse bijnier as), pre-existente pijnmedicatie)

  • Voedingstoestand (nuchter zijn!, eventueel diëtist bij ondervoeding)

• Adequate voorlichting

  • Gang van zaken, nuchterbeleid

  • Voor en nadelen diversie anesthesie-vormen

  • Risico’s

  • Zo nodig (en zo mogelijk) geruststelling

• Documentatie proces

  • Informed consent: gaat de patiënt akkoord met de procedure?

  • Inzichtelijk maken

• Voorschrijven premedicatie

  • Anxiolytica

  • Longvoorbereiding

  • Etc.

7. Leg uit waarom de anesthesioloog de cardiovasculaire en pulmonale medicatie continueert.
Het hart en de longen zijn risicofactoren voor deze patiënte, het is belangrijk dat de problematiek goed gereguleerd blijft tijdens OK omdat anders complicaties kunnen optreden. Je wilt de pre-operatieve situatie zoveel mogelijk handhaven. Eventuele anti-diabetische medicatie moet wel gestopt worden, omdat patiënten nuchter moeten verschijnen op de operatiekamer. Wanneer men deze medicatie zal continueren wordt een hypoglycemie geïnduceerd, wat zeker niet wenselijk is.

8. Noem een farmacologische groep van geneesmiddelen die een goede sederende werking heeft. Noem enkele voorbeelden.
Benzodiazepines: dit zijn psychotrope middelen die behoren (net als alcohol) tot de GABA-agonisten en worden ook wel tranquilizers genoemd. Ze worden in de geneeskunde gebruikt vanwege hun sederende (kalmerende en slaapbevorderende) en anxiolytische werking. De ontdekking van de benzodiazepines was een grote medische doorbraak, met name omdat deze middelen beter worden verdragen en in overdosering veiliger zijn dan de tot dat moment veel gebruikte barbituraten. Per jaar worden er in Nederland ongeveer 10 miljoen recepten geschreven. Benzodiazepines kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:

1. 1. Zeer kort werkend:

      1. Brotizolam (Lendormin), midazolam (Dormicum) en triazolam (Halcion).

   2. Kortwerkend:

      1. Loprazolam (Dormonoct), lorazepam (Temesta), lormetazepam (Loramet), oxazepam (Seresta), temazepam (Normison).

   3. Middellangwerkend:

      1. Nitrazepam (Mogadon).

      2. Middellangwerkende benzodiazepinen worden meestal niet als hypnotica voorgeschreven omdat ze overdag nog doorwerken. Meestal wordt gekozen voor kortwerkende middelen, slechts een enkele keer voor middellange- of langwerkende middelen.

   4. Langwerkend:

      1. Flunitrazepam (Rohypnol). Dit middel is, ondanks zijn lange eliminatiehalfwaardetijd, toch te beschouwen als een kortwerkend hypnoticum. Dit omdat het verdelingsvolume van flunitrazepam zo groot is. Daardoor wordt de werkingsduur niet meer bepaald door de eliminatie maar door de distributie over de weefsels (distributiehalfwaardetijd is 3 uur).

      2. Langwerkende benzo’s worden slechts zelden als hypnoticum voorgeschreven omdat ze soms meer dan 12-24 uur werken. Bij regelmatige inname kan de halveringstijd oplopen tot wel 75-100 uur bij diazepam en vergelijkbare benzodiazepinen.

Andere sederende middelen zijn:

• Narcotica: Deze zijn kortwerkend en niet goed te sturen, worden vaak gebruikt als roesje bij een endoscopisch onderzoek. Voorbeeld: propofol.

• Neuroleptica: Dit zijn dopamine- en serotonine antagonisten. Voorbeeld: haldol.

• Opiaten (opioiden): Werken op de opioidreceptoren. Voorbeelden: morfine, codeïne (beide zijn opiumalkaloiden) en oxycodon, fentanyl (beide zijn synthetische opiaatagonisten).

Bij neurochirurgie mag geen sederende medicatie worden gegeven omdat dan de EMV score goed in de gaten moet worden gehouden. Patiënten met een afwijkende anatomie, bijvoorbeeld tumoren in de larynx of pharynx, geef je ook geen sederende middelen omdat de luchtwegen anders dicht kunnen vallen.

9. Beargumenteer waarom de anesthesioloog Mevrouw v. Kreupelhoudt ervan overtuigt een regionale anesthesietechniek te kiezen.
Bij regionale anesthesie wordt de voortgeleiding van pijnprikkels geblokkeerd zodat deze niet meer tot het centrale zenuwstelsel doordringen. De pijnprikkel wordt wel opgewekt, maar de patiënt voelt deze niet.

Voordelen van regionale anesthesie zijn dat de patiënte zelf de controle behoudt over de ademhaling, minder kans heeft op misselijkheid na de operatie en dat de patiënte na de operatie sneller weer kan eten en drinken. Ook zal de patiënte voor een langere tijd minder pijn aan het geopereerde gebied hebben.

Bij ouderen wil je sowieso liever geen algehele narcose omdat je dan niet goed kan onderzoeken hoe versuft iemand is direct na de operatie. In dit geval is dit van belang in verband met een mogelijk TIA/CVA in de voorgeschiedenis. Bovendien wil je ook liever niet overgaan op beademing in verband met de slechte longfunctie.

10. Leg uit waarom de anesthesioloog vraagt naar de stollingsuitslagen.
Er gaat geopereerd worden, dit houdt in dat er een wond zal worden gemaakt waarbij bloed verloren zal gaan. Het is belangrijk te weten of de patiënt een stollingstoornis heeft want wanneer dit het geval is gaat men liever niet opereren omdat dit veel risico’s met zich meebrengt.
De antistolling wordt vaak gestopt. Wanneer dit niet mogelijk is wordt overgestapt op heparine omdat dit makkelijk gecoupeerd kan worden met protrombine.Bij sommige aandoeningen moet de antistolling gecontinueerd worden. Dnek bijvoorbeeld aan ernstig kleplijden. Ook een anesthesioloog en dus niet alleen de chirurg wil de INR weten, omdat er een bloeding kan optreden bij het verrichten van de ruggenprik. Deze bloeding treedt dan op in de liquorruimte. Er is dan kans op een neuroaxiaal hematoom.

Casus 2.2

De heer Buis van 55 jaar wordt opgenomen voor een resectie van een aneurysma aortae abdominalis met een doorsnee van 8 cm. Hij is eerder geopereerd aan een bypass van de arteria femoralis links. Tijdens de voorafgaande angiografie is hij na injectie van jodiumcontrast in shock geraakt. Met resuscitatie is de patiënt hier zonder blijvend letsel van hersteld. Verder is hij bekend met hypertensie en diabetes mellitus waarvoor hij enalapril en insuline gebruikt. Hij wordt ontstold met een coumarinederivaat.

Bij onderzoek ziet u een licht kortademige man die aangeeft dat hij tijdens het traplopen van de opname naar de afdeling erg kortademig is geworden. Hij kan de laatste tijd niet plat liggen en slaapt op drie kussens. Buikpijn heeft hij niet. Aan de basale longvelden hoort u crepitaties. De enkels zijn oedemateus, perifere pulsaties zijn niet te voelen. Zijn bloeddruk bedraagt 145 over 95. Op het ECG is een sinusritme en linker kamer hypertrofie te zien. Op de X-thorax zijn de basale velden gesluierd. De labwaarden zijn als volgt: Natrium=130; Hb= 7,2; Kalium=5,5; ureum=12,7; kreatinine=130; glucose=17,8 mmol/l.

Leeropdrachten:

1. Leg uit waarom u de geplande operatie van meneer Buis voorlopig uit wilt stellen.
   De factor die bij deze man het meest verontrustend is, is zijn decompensatio cordis. Dat komt tot uiting aan de hand van de volgende klachten: kortademigheid, niet plat kunnen liggen, oedemateuze enkels, crepitaties (passend bij overvulling) en sluimering over de basale longvelden. Het ECG past bij een al langer bestaande hypertensie, want er is sprake van hypertrofie van de linkerkamer. Als gevolg van de hypertensie moet de linkerkamer een hogere druk opbouwen om bloed richting de aorta en de rest van het lichaam te kunnen pompen, waardoor de kamer hypertrofie zal gaan vertonen. Hij is nog erg jong voor al deze problemen, slechts 55 jaar. Hij heeft verder een nierfunctiestoornis en waarschijnlijk een metabool syndroom (natrium te laag, kalium te hoog, ureum te hoog en creatinine te hoog). Zijn hyponatriemie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door overvulling, zijn hyperkaliemie kan zijn ontstaan door een zuur-shift. Bij een hoog kalium kunnen ritmestoornissen verwacht worden. Beleid bij deze patiënt is doorsturen naar de cardioloog. Deze zal een ECG maken, misschien een Holter, eventueel een echo. Verder wordt hij doorverwezen naar de internist vanwege de bloedsuikers en de nierfunctie. Een niet goed gereguleerde diabetes is vervelend omdat wonden minder goed genezen.

2. Verklaar welk anamnestisch gegeven aanleiding voor u is om een duidelijk zichtbare waarschuwing op de status te laten plakken.
   Vanwege de shock de vorige keer moet men bedacht zijn op een jodiumallergie. De shock ontstaat hierbij als gevolg van de allergie, waardoor de mestcellen allerlei stoffen zullen gaan afgeven waaronder histamine. Als gevolg hiervan zullen de bloedvaten gaan dilateren met als gevolg een daling van de bloeddruk. Tegenwoordig wordt bijna nooit meer jodium gebruikt op OK, maar soms wel dus het is toch belangrijk dit te weten. Tijdens deze ingreep zal jodium moeten worden gebruikt als contrastmiddel om de vaten goed te kunnen zien. De patiënt zal ter voorbereiding profylaxe krijgen om te voorkomen dat zijn mestcellen zich legen. Deze profylaxe bestaat uit dexamethason en clemastine. De anesthesioloog moet tijdens de OK klaarstaan met middelen om de bloeddruk te handhaven. Wanneer er een reactie optreedt krijgt de patiënt weer clemastine en dexamethason met efedrine, atropine, adrenaline en volumesuppletie. Ook O2 en intubatie kunnen nodig zijn.

3. Leg uit waarom de anesthesioloog bij meneer Buis met risicofactoren zoals hypertensie, diabetes mellitus en perifeer vaatlijden tijdens de operatie intensief het elektrocardiogram zal bewaken.
   De patiënt heeft een hoger risico op cardiale problematiek (myocardinfarct) tijdens OK omdat hij al een cardiologiepatiënt is. De combinatie van hypertensie, diabetes mellitus en perifeer vaatlijden geeft een hoger risico op hart en vaatziekten. Deze patiënt heeft >50% kans op slechte coronairvaten. Het is dus belangrijk het hart goed in de gaten te houden tijdens OK. De aorta moet worden afgeklemd, dit is een risico bij cardiaal belaste patiënten omdat het bloedvolume door minder vaten heen moet. Het hart moet tegen een hogere druk inpompen (afterload verhoging) en er is de kans dat de patiënt tijdens de operatie dan nog meer decompenseert. Hiervoor worden nitraten gegeven zodat de pre- en afterload worden verlaagd.
   Doordat bepaalde weefsels door de klem geen bloed krijgen ontstaan allerlei afvalstoffen zoals lactaat die weer in de circulatie komen. Nadat de klem eraf gaat ontstaat hypotensie waarvoor vasopressine wordt gegeven.
   De klem mag niet langer dan 2 uur blijven staan. Naast de bewaking van de ademhaling en het hart via het ECG wordt ook de bloeddruk in de gaten gehouden m.b.v. een arterielijn. Het voordeel van zo’n lijn is dat er continue meting mogelijk is. Deze lijn wordt geplaatst in de a. radialis of de a. femoralis. Bij deze patiënt wordt ook een centrale lijn geplaatst vanwege eventuele schommelingen in de bloeddruk. Er kan dan noradrenaline worden gegeven, dit mag niet perifeer gegeven worden. Ook dopamine of dobutamine en dergelijke (algemene term: inotropica) kunnen worden gegeven. Dit mag niet perifeer omdat het zulke vaso-actieve middelen zijn, daarom moet het via een groot vat gegeven worden. Verder wordt de saturatie gemeten en de nieren worden in de gaten gehouden via een katheter. Postoperatief gaat de patiënt naar de IC.

Collegedeel

Anesthesie: letterlijke betekenis is niet voelen. Het proces om de waarneming van pijn en andere negatieve gevoelens te blokkeren rondom de operatie.

3 pijlers:

• Analgesie (pijnstilling via infuus, verdoving van zenuwen)

• Spierrelaxatie (te zorgen dat de patiënt echt stil ligt, handig voor chirurg, daarnaast ook voor intubatie)

• Sedatie (rustgevend)

3 technieken:

• Analgesie

  • Algehele anesthesie

  • Neuraxiale anesthesie: het geven van middelen in het wervelkanaal die de zenuwimpuls geleiding stilleggen. Op deze manier kunnen zenuwimpulsen uit de periferie niet centraal aankomen en wordt dus geen pijn waargenomen. Dit kan bereikt worden door epidurale of spinale anesthesie. Het verschil ligt in de ruimte waar je het middel achterlaat.

  • Locoregionale anesthesie: het verdoven van perifere zenuwen. Hierbij valt ook de tonus van de symphaticus weg, waardoor de vaten open gaan staan. De temperatuur van het verdoofde gebied is daardoor een praktisch gegeven waarmee gecontroleerd kan worden of een zenuwblok echt werkt.

Waar worden patiënten op gescreend?

• Voorgeschiedenis van de patiënt

  • Verschillende ziekten, anders dan de aandoening waarvoor de patiënt nu moet worden behandeld:

    • Diabetes mellitus

    • Dialysering (wanneer, in verband met het inplannen van de operatie)

    • Cardiale voorgeschiedenis

    • Erfelijke en aangeboren aandoeningen en ziekten zoals spierziekten

    • De aanwezigheid van verschillende endocrienologische aandoeningen en schildklierpathologie. Schildklierhormonen zijn namelijk van belang voor een heleboel zaken in het lichaam, waaronder de regulatie van de hemodynamiek.

    • De aanwezigheid van reflux, hernia diafragmatica en maagklachten, omdat er hierbij een grotere kans bestaat op aspiratie.

    • Bekendheid met stollingsziekten. Wanneer dat het geval is, moet aan deze mensen factoren worden toegediend, ook de eerste dagen na de operatie.

  • Allergieën

    • Latexallergie wordt vaak bij mensen met een spina bifida of een dwarslaesie aangetroffen, omdat deze mensen langdurig moeten worden gekatheteriseerd. Daarnaast komt het vaker voor bij mensen die werken in de gezondheidszorg, omdat ze veel in contact komen met latex. Mensen met een dergelijke allergie dienen als eerste op de dag te worden geopereerd, omdat de gedachte bestaat dat in de nacht als gevolg van de druk in de operatiekamer latexdeeltjes worden afgevoerd, waardoor de concentratie vroeg in de ochtend het laagste is.

    • Pleisters.

    • Allergie voor vruchten in verband met mogelijke kruisreacties met antibiotica.

    • Allergie voor jodium, omdat dat nog wel eens wordt gebruik bals contrastmiddel.

  • Eerdere operaties. Hierbij wordt er voornamelijk aandacht besteed aan het verloop, het optreden van complicaties, het wel of niet goed reageren op de anesthesie, niet goed wakker worden uit de narcose (waarbij goed moet worden uitgevraagd wat de patiënt daarmee bedoeld), misselijkheid en braken na een narcose.

  • Medicatiegebruik

    • Wanneer iemand bijvoorbeeld bètablokkers gebruikt, zal de hartfrequentie nooit heel hoog worden, ook al verliest iemand veel bloed

    • Antistolling

    • Antibiotica

    • Spierverslappers.

    • Gebruik van prednison, omdat als gevolg van het gebruik van deze medicatie de endogene productie remt. Wanneer men acuut met het slikken van deze medicatie stopt, kan er een soort Addisonse crisis optreden

  • Gebruik van alcohol, drugsgebruik (deze mensen zijn heel moeilijk onder zeil te brengen) en roken (moeilijk te beademen)

  • Angst voor de operatie en naalden

  • Familieanamnese, waarbij met name aandacht moet worden besteed het optreden van verschillende complicaties bij anesthesie. Problemen met het bijkomen na anesthesie/narcose kan namelijk worden veroorzaakt door bepaalde enzymdeficiënties die erfelijk kunnen zijn bepaald, waardoor gebruikte medicatie zoals spierverslappers niet goed kunnen worden afgebroken

  • Contactpersoongegevens

• Lichamelijk onderzoek, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de volgende punten:

  • Longonderzoek

  • Hartonderzoek

  • Het opmeten van de bloeddruk

  • Inspectie en onderzoek in verband met het intuberen. Je kijkt hierbij naar de stembanden, want deze wil je niet gaan beschadigen. Je gaat daarom met de tube door de stambanden heen richting de trachea. Daarboven is nog de epiglottus gelegen. Bij het onderzoek moet je verder ook letten op verschillende structuren waar je met de tube langs moet gaan, zoals de tonsillen, de tong en de tanden (grote voortanden kunnen een probleem vormen). Er moet via een tracheostoma worden geïntubeerd in het geval van tumoren in het hoofd-halsgebied, (hoofd)trauma en bij een allergische reactie.

  • Het gewicht van de patiënt wordt met name opgemeten om de benodigde hoeveel medicatie in te schatten/te bepalen. Dat wordt namelijk meestal per kilogrammen opgegeven.

Werkgroep 2

Casus 2.3

Mevrouw v. Kreupelhoudt (de mevrouw met de heupfractuur) wordt vandaag geopereerd; zij zal een kop-halsprothese krijgen.

Zoals met de patiënte de dag ervoor besproken is zal zij een spinale anesthesie krijgen. De patiënt blijft dus in principe bij bewustzijn.

De patiënte is sinds middernacht nuchter gehouden en heeft een uur geleden op de afdeling de door de anesthesioloog afgesproken premedicatie gekregen.

Eerst wordt een intraveneus infuus, electroden voor het elektrocardiogram, een bloeddrukmanchet en een sensor voor de pulseoximeter aangelegd.

De anesthesioloog brengt een naald in de subarachnoidale ruimte tussen de lumbale wervels I en II. Nadat liquor verschijnt, spuit hij 2ml bupivacaine 0,5% in. Er wordt nog een blaaskatheter ingebracht, waarna de patiënt in het operatiegebied wordt gejodeerd en steriel afgedekt.

In verband met de onplezierige operatiegeluiden en klachten over de harde tafel brengt de anesthesist haar via het infuus in een lichte slaap door middel van een propofol-pomp. De operatie kan beginnen.

Na enige tijd, als de vrouw slaapt met diep snurkende geluiden, toont de pulse-oximeter een waarde van 92% waarop de anesthesioloog een slangetje in haar neus brengt met een zuurstofflow van 3 liter per minuut. De saturatiewaarde stijgt echter nauwelijks en er verschijnen op het elektrocardiogram ventriculaire extrasystolen. Hierop stopt de anesthesioloog een Guedel in de mond waarna de snurkende geluiden afnemen. Dan wordt op de bloeddrukmeter een stijging van de bloeddruk gezien. De aflezing op de pulse-oximeter daalt naar 88% waarop de anesthesioloog met een kapje en een ballon de ademhaling manueel ondersteunt. De pulse-oximeter geeft dan een stijging naar 97% aan maar de frequentie van de extrasystolen nemen in aantal toe en de bloeddruk gaat dalen.

De anesthesioloog besluit intensief te interveniëren en brengt de patiënte onder algehele anesthesie. Hij geeft een bolusinjectie van propofol en dient een spierrelaxans toe. Hij brengt met behulp van een laryngoscoop een tube in de trachea en koppelt de tube aan een beademingsmachine die een zuurstof-luchtmengsel inblaast.

Het capnogram toont een verhoogde waarde. De anesthesioloog die op de ademvolumemeter een waarde van 7,0 liter afleest verhoogt deze nu tot 8,5 liter. De ademwegdrukmeter toont een verhoogde piekwaarde van 30 cm H₂O en de pulse-oximeter zakt weer naar een waarde van 88%. De anesthesioloog luistert met de stethoscoop naar de longen en trekt vervolgens de tube wat terug. Hierop stijgt de waarde van de pulse-oximeter snel naar 98% en de piekdrukwaarde normaliseert.

Na enige tijd normaliseren de capnometriewaarde en de bloeddruk weer. De extrasystolen worden niet meer gezien.

Collegedeel

Het presenteren van deze patiënt zal op deze manier gebeuren:

RvO: heup#

VG/ 2013 MI

2013 TIA/CVA

COPD

Med/ Ascal

Enalapril

Prednisolon

Pufje: salmeterol (salmeterol is een langer werkend B-sympathicomimeticum dan salbutamol).

Allerg/ -

Tox/ Roken-, alcohol-, drugs-

A/ Thuis gevallen, pijn re heup. Verward, bewustzijnsverlies onbekend. Niet nuchter.

LO/ RR: 110/70, p? snel en regulair, sat? AH? Temp?

Pulm: grove rhonchi bdz (passend bij COPD).

Cor: S1, S2, geen souffles.

Abd: -

Extr: re been: exorotatie verkort.

Carotis: li a. carotis souffle.

AO/ X-thorax: infiltraat re bovenkwab.

Lab: Hb 9.8, Na 148, K 5,0, ureum 17,2, creatinine 16,2, INR 2,6.

Longfunctie: ernstige obstructieve afwijking.

Concl/ DD 1. Heupfractuur

2. Dehydratie

Beleid/ 1: OK

2: rehydratie via infuus

Er zijn verschillende vormen van anesthesie:

Algehele anesthesie

Om een patiënt in slaap te brengen heb je nodig:

• Slaapmiddel zoals propofol (= narcoticum).

• Pijnstillers: sterke middelen zoals Sufentanil. Dit geef je al een tijd voordat de chirurg begint met snijden, ook om pijn en stress tijdens intubatie te voorkomen.

• Spierverslappers om te kunnen intuberen, hiervan bestaan twee types:

• • Depolariserend: Acetylcholine receptoren worden bezet waardoor de spier even heel erg depolariseert, dit zie je aan kleine trillingen in de spieren van de hals en de tong. Deze middelen werken ook snel uit ( na 2-3 min).

  • Niet-depolariserend: Deze middelen zorgen dat acetylcholine kan niet aangrijpen, hierbij gaan spieren in de hals en tong niet bewegen zoals bij een depolariserend middel. Deze werken langer en worden het meest gebruikt. Wanneer de intubatie niet lukt is er wel een probleem omdat de patiënt dan zal stikken. Vaak wordt de patiënt dan ‘gekapt’ met een handmatig beademingssysteem met ballon. Soms is tracheostomie nodig.

Voordat de patiënt wordt geintubeerd worden eerst de longen volgeblazen met 100% zuurstof. Dit om de tijd te overbruggen die het duurt om de tube in te brengen.

Je moet nadat de tube is ingebracht controleren of deze goed zit. Dit kun je zien aan:

• Beslaan van de beademingsslang.

• Op en neer gaan van de borstkas van de patiënt.

• Capnogram: de hoeveelheid CO2 die door de patiënt wordt uitgeademd wordt door dit apparaat gemeten. Wanneer de waardes niet kloppen zit de tube verkeerd, bijvoorbeeld in de maag of in 1 long. De tube moet dan een stukje teruggehaald worden).

Beiderzijds ademgeruis

Spinale anesthesie

Hierbij prik je in de spinale ruimte waarbij alle zenuwen onder dat niveau geblokkeerd worden. Zowel de motoriek als de sensibiliteit wordt dan uitgeschakeld. Bij een spinale anesthesie zal de sympathicus plat worden gelegd (want deze ligt naast de wervelkolom) maar zal de parasympathicus actief blijven, omdat de parasympathische aansturing plaatsvindt via de n. vagus. Dit is een hersenzenuw en zal dus niet worden geblokkeerd door de anesthesie. Bijkomend voordeel hiervan is dat (men hoopt dat) de darmmotoriek weer sneller na de operatie op gang komt.

Er zijn lokale anesthetica nodig, langwerkend of kortwerkend afhankelijk van de operatie. Een voorbeeld van een kortwerkend anestheticum is lidocaine en een langwerkend anestheticum is bupivacaine.

Bij zwangere vrouwen die een ruggenprik krijgen, gebruikt men een veel kleinere hoeveelheid medicijnen in vergelijking met patiënten die een beenoperatie moeten ondergaan, ondanks dat de verdoving bij zwangere vrouwen hoger in de rug moet komen (je moet tot Th4 blokkeren, omdat de gehele buikholte moet worden verdoofd) en ondanks dat zwangere vrouwen in gewicht zijn toegenomen. De reden hiervoor is dat de bloedvaten in de epidurale ruimte zullen uitzetten bij zwangeren, als gevolg van een verminderde veneuze return van bloed vanuit de benen via de vena cava inferior richting het hart door druk van het kind op deze structuren. Als gevolg daarvan zullen andere venen meer uitzetten om op die manier de veneuze return te kunnen vergroten. Door het uitzetten van deze epidurale vaten komt er minder ruimte voor de liquor vrij, waardoor medicatie sneller kan opstijgen en het blok hoger zal reiken.

Epidurale anesthesie

Hierbij spuit je in de epidurale ruimte waarbij maar een klein gebied rondom de prik wordt verdoofd. Alleen de uittredende zenuwen rondom dit gebied zullen worden verdoofd. Bij een thoracale verdoving, zal iemand dus gewoon nog kunnen lopen.

Bijwerkingen

Een veel voorkomende bijwerking van zowel spinale als epidurale anesthesie is tensiedaling. Als gevolg van de sympathische blokkade treedt vasodilatatie op. De anesthesioloog geeft infusievloeistof en zo nodig een plasmavervangend middel om een te grote tensiedaling te voorkomen. Wanneer dit niet helpt wordt intraveneus een vasopressor gegeven met ofwel uitsluitend alfamimetische (fenylefrine) ofwel alfamimetische en betamimetische eigenschappen (efedrine).

Complicaties

• Infecties

• Bloeding en hematoomvorming: gevaarlijk omdat ze druk kunnen uitoefenen op het ruggenmerg. Komen meestal alleen voor bij mensen met een stollingsstoornis of antistolling.

• Duraperforatie: er ontstaat een spinal tap waar liquor door lekt. De patiënt krijgt na uren tot dagen ernstige hoofdpijn die vooral optreedt als hij of zij overeind komt zitten.

• Totale spinale anesthesie: ontstaat als de epidurale dosis in de subarachnoidale (= spinale) ruimte wordt gespoten (na duraperforatie). De patiënt moet dan geintubeerd en beademd worden.

• Toxische/ anafylaxische reacties

Anatomie

Het ligamentum supraspinale loopt over de spinosi heen, het ligamentum interspinale loopt eronder. Daaroverheen ligt nog de dura. Er zijn dus drie verschillende lagen waar men doorheen moet bij een spinale anesthesie. Onder het ligamentum interspinale ligt het ligamentum flavum. Hier heerst een lage druk. Wanneer het ligament wordt doorboord hoort de anesthesioloog een plopje. Dit betekent dat de weerstand wegvalt: men is dan in de epidurale ruimte. Via een pomp wordt er continue verdoving gegeven. Bij een spinale anesthesie moet men nog 1 ruimte verder, dan loopt er liquor terug. Wanneer er een liquor lek optreedt krijgen patiënten hoofdpijn. Een spinale anesthesie wordt in principe met een dunnere naald gedaan. Het typische van post-spinale hoofdpijn is dat men bij platliggen geen last krijgt maar bij zitten wel veel hoofdpijn. Dit komt door de druk, liquor zakt naar beneden. Vaak wordt er bloed afgenomen en ingespoten in de rug in de hoop het gat te dichten.

Leeropdrachten:

1. Leg uit waarom patiënten die anesthesie ondergaan nuchter moeten zijn en welke complicatie bij niet-nuchtere mensen het meest gevreesd wordt.
   Om aspiratie te voorkomen. De reflexen die normaal de luchtweg beschermen, hoesten en slikken, worden onderdrukt. Hierdoor kan aspiratie optreden. Wanneer men nuchter is bevindt er zich geen voedsel in de maag waardoor geen aspiratie mogelijk is. Nuchter zijn houdt in dat de patiënt tot 6 uur van tevoren geen vast voedsel tot zich neemt en tot 2 uur van tevoren niet meer drinkt. Meestal krijgen patiënten van tevoren premedicatie en eigen medicatie, dit mag met water worden ingenomen. Aspiratie van water is minder erg dan aspiratie van voedsel en/of maagzuur.

Ook bij een ruggenprik moeten patiënten nuchter blijven omdat algehele anesthesie toch nodig kan zijn als er iets verkeerd gaat of als lokale anesthesie niet lukt.

Het kan ook voorkomen dat een blok bij het verrichten van een ruggenprik hoog opstijgt, waardoor ook daardoor de kans op aspiratie wordt vergroot. Verschillende factoren hebben invloed op het opstijgen van de medicatie:

• De dichtheid van het medicijn. Om te voorkomen dat een medicijn makkelijk zal opstijgen, is het handig om een medicament te kiezen dat een grotere dichtheid heeft dan de liquor. Dat kan men bereiken door het binden van grote moleculen zoals glucose en eiwitten.

• De hoeveelheid medicatie

• De sterkte van het medicijn

• De houding van de patiënt

2. Leg uit waarom een blaaskatheter ingebracht wordt.
   Bij een spinale anesthesie wordt ook het sympathische zenuwstelsel platgelegd. Hierdoor komt de informatie vanuit de blaas niet meer in de hersenen terecht. Het inbrengen van een blaaskatheter is dan dus belangrijk omdat een patiënt geen aandrang voelt en er dus risico is op een retentieblaas met mogelijk blaas overrekking of ruptuur. Bovendien is de patiënt na een operatie moeilijk te mobiliseren en kan dan niet zelf naar het toilet lopen. Daarom is het ook handig om een blaaskatheter te hebben. In deze casus wordt bovendien voor een langwerkend anestheticum gekozen waardoor een blaaskatheter ook nodig is.

3. Vertel de functie van een pulse-oximeter en waarom deze bij elke anesthesie verplicht is.
   Deze meet met behulp van rood licht en infraroodstraling de perifere saturatie van het hemoglobine en de pulsaties. Hb dat zuurstof gebonden heeft zal het rode licht absorberen en het Hb dat geen zuurstof heeft gebonden zal het infrarode licht absorberen. Door beide soorten licht na het weefsel weer op te vangen en de verhouding te bereken kan de saturatie bepaald worden. De puls-oximeter is ook in staat om de hartfrequentie te meten. Dit is gebasseerd op de schommeling in de hoeveelheid zuurstof gebonden hemoglobine. Bij elke hartslag zal de hoeveelheid zuurstof gebonden hemoglobine eventjes stijgen. Anesthesie geeft meestal ademdepressie, dus het is belangrijk om een saturatiemeter aan te sluiten om te kijken of de patiënt niet hypoxisch wordt en/of de intubatie wel adequaat is

Er bestaan verschillende manieren om tijdens de operatie te meten hoe het met de conditie van de patiënt is gesteld. Deze staan hieronder opgenoemd:

• ECG. Niet altijd betrouwbaar.

• Saturatie. Je beademt echter meestal met 40% zuurstof in plaats van de gebruikelijke 21% zoals in de omgevingslucht aanwezig is. het gevolg daarvan is dat problemen in het lichaam pas laat een afwijkende saturatie zullen veroorzaken.

• Bloeddruk. De bloeddruk wordt ongeveer 1 keer in de 5 minuten opgemeten. Het is namelijk niet wenselijk om een bloeddrukband continu opgepompt rondom de arm te laten zitten. Soms is daarvoor een arteriële lijn nodig.

• Capnogram. Dit is de meting die het meeste zegt over de huidige toestand van de patiënt. Er kan namelijk alleen maar gaswisseling plaatsvinden wanneer er circulatie langs de longen gaat. Wanneer de bloeddruk daalt zal de gaswisseling ook verminderen en andersom.

4. Leg uit met welk ademtechnisch probleem de anesthesioloog te maken had en tot welk pathofysiologische beelden deze ademwijze leidde.
   Het ademtechnisch probleem betrof het feit dat de ademhalingsspieren verslapten door het sederende middel. Hierdoor kan men gaan snurken (de luchtweg in niet geheel vrij) en treedt hypoxie op.
   Problemen:

• Zuurstoftekort waardoor de geleiding in het hart minder wordt als gevolg van de hypoxie. Dit kan de trigger zijn voor een extra contractie (ventriculaire extrasystole).

• De snurkende geluiden wijzen op een hoge luchtwegobstructie, waarschijnlijk als gevolg van de tong die de keel in zakt. Daarom wordt een Guedel (mayo-tube) gebruikt.

• Bij reanimatie moet onderzocht worden of het om één van de volgende oorzaken gaat, omdat dit, indien ontdekt, omkeerbare oorzaken zijn:

1. TTTT: tamponade, toxines, tensiepneumothorax of trombo-embolisch proces.

2. HHHH: hypoxie, hypothermie, hypo/hyperkaliëmie of hypovolemie.

• Na intubatie stijgt de bloeddruk altijd als gevolg van de intubatie zelf.

• De piekwaarde H₂O komt vaak niet boven de 15 uit.

De dalende saturatie kan daarnaast ook worden veroorzaakt door ademdepressie als gevolg van de anesthesie. .

5. Vertel welk probleem er aanvankelijk bestond direct na intubatie.
   Als de tube bij intuberen te ver in de trachea komt en daarmee tot in één van de hoofdbronchi wordt geschoven wordt er slechts 1 long beademd. Dit verklaart de saturatiedaling na intubatie.

Casus 2.4

Als mijnheer Buis (met het aneurysma van de aorta abdominalis) op de OK komt beginnen de anesthesioloog en de verpleegkundige met de voorbereidingen. Er wordt een goed lopend infuus in de arm aangebracht, een 5-leads ECG opgeplakt en de automatische bloeddrukmeter aangelegd.

Omdat deze operatie erg pijnlijk is zouden grote hoeveelheden analgetica toegediend moeten worden met als gevolg een lange recovery-periode. De anesthesioloog heeft daarom gekozen voor een ondersteunende regionale anesthesietechniek en zal een katheter in de epidurale ruimte tussen de thoracale wervels 9 en 10 aanbrengen die vervolgens verbonden wordt met een spuitpomp die tijdens en na de operatie een lokaal anestheticum continu zal inspuiten om de pijn te onderdrukken. Het voordeel van deze techniek is dat de pijnloosheid, de spierslapte en de onderdrukking van autonome reflexen reeds afdoende werkzaam zijn zodat de diepte van de anesthesie beperkt kan worden, waardoor er minder farmaca toegediend hoeven te worden.

De patiënt wordt gevraagd om rechtop te gaan zitten en laag thoracaal wordt een katheter ingebracht in de epidurale ruimte en er wordt een proefdosis lidocaïne met adrenaline ingespoten. De patiënt wordt weer op de rug gelegd. Als er geen tekenen zijn van intravasale of intrathecale ligging, wordt de epidurale katheter aangesloten op een pomp met een lokaal anestheticum.

De patiënt wordt met behulp van een kapje met 100% zuurstof enige tijd gepreoxygeneerd. Dan wordt de patiënt intraveneus ingeleid voor algehele anesthesie met propofol, sufentanyl en rocuronium. Vervolgens wordt de patiënt geïntubeerd en beademd, waarna de anesthesie wordt onderhouden middels een dampvormig anestheticum. Er wordt een lijn in de a. radialis en in de vena jugularis interna gebracht, verder worden er nog een maagslang, een blaaskatheter en een rectale temperatuurprobe ingebracht.

De arteriële bloeddruk toont aanvankelijk een waarde van 70 over 40 mmHg, de centraal veneuze druk bedraagt +1 cm H₂O en het elektrocardiogram toont een ritme van 110 per minuut. De anesthesist zet het infuus wijd open en laat 500 ml vocht inlopen.

In overleg met de anesthesioloog kan de chirurg beginnen. Aanvankelijk blijft alles stabiel maar dan ontstaat er bloedverlies omdat een arterieel bloedvat moeilijk af te klemmen is. De anesthesioloog probeert het verlies met fysiologische oplossingen bij te houden. Als de bloeding eindelijk onder controle is, blijkt ruim 2 liter bloed verloren gegaan te zijn. De bloeddruk is dan 85 over 60 mmHg met een centraal veneuze druk van +12 mmHg; de pulseoximeter toont een waarde van 99%. Het haemoglobine gehalte bedraagt dan 5,0 mmol/l met een haematocriet van 0.22.

Dan neemt de anesthesioloog op de precordiale afleiding van het elektrocardiogram een ST-segmentdaling van 3 mm waar. Hij besluit om de arteriële druk te verhogen met het positief inotrope middel noradrenaline en om 2 eenheden erythrocytenconcentraat toe te dienen. De ST-segmentdalingen nemen vervolgens weer af en het elektrocardiogram herstelt zich.

Collegedeel

Ook hier stel je een patiëntstatus op:

RvO: Aorta aneurysma met diameter van 8 cm

VG/ Bypass linker a. femoralis

DM type II

Hypertensie

Med/ Acenocoumarol/ fenprocoumon (de laatste is langwerkend)

Insuline

Enalapril

Allerg/ Jodiumhoudend contrastmiddel (ernstig)

Tox/ Roken? Alcohol? Drugs?

A/ 55 jaar, kortademig, kan niet plat liggen, buikpijn-, slechte inspanningstolerantie,

LO/ RR 145/95, p?, temp? sat? AH?

Pulm: crepitaties bdz basaal

Cor: ?

Extr: pitting oedeem, perifere pulsaties-

AO/ ECG: sinusritme met LVH

X-thorax: versluierde basale velden

Lab: Na 130, K 5.5, Hb 7.2, Ureum 12.7, creat 130, glucose 17.8

Concl/ 55-jarige man met aneurysma aortae abdominalis en decompensatio cordis

Beleid: OK

Epidurale anesthesie procedure

Deze patiënt krijgt een epidurale anesthesie tussen thoracale wervels 9 en 10. Dit tegen de pijn na de operatie maar ook tegen spiercontracties tijdens de operaties die je niet wilt hebben.

Het prikken in de epidurale ruimte is lastig, het is erg smal. Op de naald zet je een spuit met water. Wanneer je ‘loss of resistence’ voelt (druk neemt af) zit je in de goede ruimte. Je moet dan niet doorprikken want dan kom je in de spinale ruimte. Er ontstaat dan een lek in de dura en de patiënt krijgt hoofdpijn.

In de epidurale ruimte wordt altijd een proefdosis adrenaline met lidocaine gegeven. Als de adrenaline intravasaal terecht komt (wat niet de bedoeling is) ontstaat een tachycardie en hypertensie. Dit is dus een teken dat de katheter niet goed is geplaatst. De kleine hoeveelheid lidocaine wordt met name toegediend om te controleren of de katheter intrethecaal (subarachnoïdaal) ligt, dus in de spinale ruimte. Als de katheter toch de dura is gepasseerd zal de patiënt kortdurend een tintelend gevoel in zijn benen krijgen en deze minder goed of niet meer kunnen bewegen. De katheter is dan dus ook fout geplaatst.

Bloedtransfusies

Voor het geven van bloedtransfusies heeft men de 4,5,6 regel opgesteld. Deze regel houdt in dat er bloedtransfusies moeten worden gegeven aan:

• Gezonde personen met een Hb lager dan 4

• Patiënten met hart- en vaatziekten bij een Hb lager dan 5

• Zieke patiënten ouder dan 60 jaar bij een Hb lager dan 6

Het doel van deze bloedtransfusies is het voorkomen van optredende schade aan oa. de nieren en hersenen. Mensen met hart- en vaatziekten zijn gevoeliger voor het optreden van deze schade en daarom moeten zij bij een hoger Hb al bloed krijgen. Er zijn meer rode bloedcellen nodig om het zuurstoftransport naar de verschillende weefsels adequaat te houden.

Een andere belangrijke vraag is waarom men niet zomaar bloed aan iemand geeft. De reden hierachter is dat het afweersysteem reageert op de lichaamsvreemde cellen van de donor. Dit probeert men wel zo veel mogelijk te voorkomen door middel van een kruisbloed, waarbij niet alleen de bloedgroepen van donor en acceptor worden vergeleken, maar ook eventuele antistoffen worden bepaald. Bij een transfusiereactie kan ARDS optreden.

Leeropdrachten:

1. Leg uit waarom er voor de inductie van de anesthesie extra zuurstof aan de patiënt wordt toegediend.
   Vlak voor de intubatie worden de spierverslappers toegediend, waardoor de patiënt niet meer zelf zal ademen. De ademhaling zal pas weer hervat worden als de patient in geïntubeerd en is aangesloten op de beademingsmachine of ballon. Door vlak voor de inductie extra zuurstof te geven wordt ervoor gezorgd dat de weefsel goed van zuurstof zijn voorzien en dat de longen ook nog een goede voorraad 100% zuurstof bevatten. Hierdoor wordt een korte ‘reserve’ tijd gecreëerd waarin de intubatie kan plaatsvinden.

2. Leg uit waarom een anesthesioloog bij ingrepen waarbij veel bloedverlies te verwachten is, een arteriële druk en een centraal veneuze druk wil meten.
   De arteriële bloeddruk is een maat voor de circulatie. Bij de centraal veneuze druk is vooral de trend belangrijk, waarmee wordt bedoeld de afwijkingen ten opzichte van de uitgangswaarde voor die patiënt. Deze afwijkingen zijn een maat voor de onder- of overvulling. De druk kan in mmHg of cm H₂O uitgedrukt worden en kan behalve met een centraal veneuze boog (om CVD te meten, op sternum) ook met een ingebrachte katheter (zoals bij de patiënt in de casus) gemeten worden. Een normale centraal veneuze druk zit ongeveer tussen de 5 en 10 cm H₂O. De arteriële bloeddruk zegt dus iets over de cardiac output en de CVD iets over de vullingstatus (via de trend, het zegt dus niks over de vullingstoestand).

3. Leg uit waarom bij grote langdurige ingrepen de centrale temperatuurmeting belangrijk is.
   Tijdens anesthesie functioneert de temperatuurregeling minder goed. Patiënten krijgen op verschillende manieren een lagere temperatuur:

   • Warmteverlies via de wond.

   • Vasodilatatie van de bloedvaten.

   • De vulling is vaak niet op lichaamstemperatuur (infuusverwarmer kan hierbij helpen).

   • De patiënt ligt stil (en produceert dus geen warmte) en draagt geen kleding.

   • Luchtflow op de OK.

Gevolgen van ondertemperatuur zijn dat er vaker wondinfecties optreden (als gevolg van een verminderde afweer), de wondgenezing slechter plaatsvindt en er meer bloedingen optreden (door een verminderde bloedstolling, deze neemt sterk af onder de 35 graden). Als de patiënt bijkomt met een ondertemperatuur dan gaat deze heel erg rillen om de ondertemperatuur te compenseren. Dit kan ertoe leiden dat het zuurstofverbruik met 200-300% toeneemt. Dit kan tot ischemie leiden en er kan desaturatie optreden als gevolg van het rillen. Dat is niet goed voor het hart en het is slecht voor de wondgenezing.

Bij hypothermie is er daarnaast een verminderde stolling. Dit zou kunnen komen door een verminderde werking van de cellen en enzymen waardoor de betrokken stoffen bij de stolling minder goed geknipt worden.

Wanneer iemand te koud wordt, wordt er een soort deken over de patiënt gelegd die warme lucht over de patiënt heen blaast. Dit wordt een bearhugger genoemd. Bij grote langdurige OKs wordt vaak infuusverwarming toegepast. Erythrocyten (komen uit de koelkast en zijn dus koud) moeten altijd via de infuusverwarming gegeven worden.

4. Verklaar waarom de anesthesist begon met vocht aan de patiënt te geven.
   De bloeddruk is laag, er is een normaal sinusritme en de centraal veneuze druk is ook te laag. Door anesthesie daalt de bloeddruk nog verder. Dit omdat allereerst de stress wegvalt, bovendien is er door de epidurale anesthesie een verlies van sympathicustonus en verder zorgt anesthesie voor vasodilatatie. Verder heeft de patiënt vaak al een tijdje niets of weinig gedronken omdat hij of zij nuchter moest zijn, waardoor er sprake is van een relatieve ondervulling.
   Ondervulling kan zich klinisch uiten aan de hand van een lage centraal veneuze druk, een lage bloeddruk en een snelle hartslag. Dit kan onder andere optreden als gevolg van de anesthesie, omdat hierbij vasodilatatie in het gehele lichaam optreedt. Daardoor neemt het vaatbed toe en ontstaat er een relatieve ondervulling. Tachycardie kan overigens ook op pijn duiden.

5. Kunt u de gevonden hemodynamische waarden na herstel van de bloeding in overeenstemming brengen met de preoperatieve klinische bevindingen uit casus 2.2?
   De patiënt was bekend met diabetes, hypertensie en heeft nu een lage bloeddruk en een laag Hb. Dit betekent dat hij bloed heeft verloren. Om één liter bloedverlies te compenseren moet ongeveer 3 keer zoveel vocht teruggegeven worden. Patiënten met cardiale belasting moeten een Hb boven de 6 hebben. Daarnaast worden ECG veranderingen gezien met tekenen van ischemie. Er is waarschijnlijk ischemie vanwege het lage Hb, daarom worden erythrocyten gegeven.
   De afwijkende hemodynamische waarden kunnen verder in verband worden gebracht met het hartfalen van deze patiënt: wanneer er sprake is van een hoge centraal veneuze druk (en dus een hoge preload, aanvoer naar het hart toe) en lage bloeddruk (dus een lage afterload) is er sprake van hartfalen, waarbij de aanvoer naar het hart groot is, maar er slechts weinig volume door het hart kan worden uitgepompt.

6. Wat is uw mening over het hemoglobinegehalte na de bloeding?
   De normaalwaarden van het Hb bij mannen bedraagt ongeveer 8,5 – 11,0 mmol/L. Bij deze patiënt bedraagt het Hb na de bloeding nog 5 mmol/L en dat is dus laag. Bovendien heeft hij een cardiale voorgeschiedenis en er is dus reden om hem extra bloed toe te dienen door middel van een bloedtransfusie. Een te laag Hb kan namelijk leiden tot zuurstoftekort van het hart. Volgens de 4,5,6 regel moet deze patiënt bloed krijgen (Hb onder de 6 en een cardiale voorgeschiedenis).
   Één zakje erythrocytenconcentraat levert ongeveer ½ Hb-stijging op. Een Cellsaver filtert rode bloedcellen uit het bloed van de patiënt dat opgezogen wordt uit het operatiegebied. Dit kan dan weer teruggegeven worden aan de patiënt en geeft minder tot geen transfusiereacties. Dit mag niet worden gedaan bij tumorchirurgie.

7. Welke pathofysiologie van het elektrocardiogram noopte de anesthesioloog tot ingrijpen en aan welke oorzaken dacht de anesthesioloog gezien zijn wijze van handelen?
   De ST-segmentdepressie past bij een ‘langzaam’ ontstane ischemie (in vergelijking met een acute afsluiting van een coronair arterie). Gezien er vanuit wordt gegaan dat hij bloed heeft verloren is het belangrijk om te patiënt weer goed te vullen en de hartactie weer goed op gang te brengen. Ook wordt er gezien dat hij een lage bloeddruk heeft waarvoor noradrenaline wordt gegeven. In eerste instantie had men ook kunnen vullen. In dit geval is hier niet voor gekozen omdat dit al gedaan is, wanneer men nog meer zou vullen daalt het Hb waarschijnlijk nog meer. Daarom wordt hier in eerste instantie gecorrigeerd m.b.v. noradrenaline en daarna worden erythrocyten gegeven om het Hb te verhogen. Deze zal als het goed is m.b.v. van 2 zakjes erythrocyten naar een waarde van 6 stijgen.

Werkcollege 4

Casus 2.5

Na het voltooien van de operatieve ingreep laat de anesthesist mevrouw v. Kreupelhout nog niet direct wakker worden maar transporteert haar eerst naar de recovery unit (uitslaapkamer) terwijl ze met mobiele apparatuur wordt bewaakt en beademd. Op de recovery wordt zij aangesloten op een beademingsapparaat en de bewakingsapparatuur van de recovery. Omdat patiënte afgekoeld was tijdens de operatie wordt zij opgewarmd door warme lucht over haar heen te blazen met een zogenaamde “bair hugger”. Patiënte wordt vooralsnog in slaap gehouden met continue toediening van propofol via het infuus. Omdat de bloeddruk te laag is wordt vocht toegediend via het infuus; hierop normaliseert de bloeddruk en neemt ook de urineproductie weer toe. Bloedonderzoek toont de volgende uitslagen: Hb 7.2 mmol/l, glucose 14 mmol/l, pO2 88 mmHg, pCO2 40 mmHg bij beademing met 40% zuurstof. Nadat de temperatuur en de bloedsomloop zijn gestabiliseerd wordt patiënte langzaam weer wakker na het staken van de propofol. De beademingstube wordt verwijderd en patiënte krijgt dan 3 liter zuurstof per minuut via een neuscanule. Voor pijnbestrijding wordt een morfinepomp gestart. Daarbij wordt ook paracetamol toegediend. Na stabilisering wordt patiënte vanaf de recovery unit overgeplaatst naar de Medium Care afdeling. Hier verblijft zij nog een dag alvorens te worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling.

Op de derde dag na de operatie heeft patiënte koorts bij een temperatuur van 38.7 graden Celsius. Zij klaagt over draaierigheid. De verpleegkundige deelt mee dat de 24-uurs productie van urine 880 ml bedraagt. De arts-assistent chirurgie past hierop het vochtbeleid aan. Ook is zij in toenemende mate misselijk. Hiervoor werd al ondansetron toegediend maar dat had bij haar weinig effect. Patiënte herstelt verder voorspoedig en zij wordt op de twaalfde dag postoperatief ontslagen uit het ziekenhuis.

Collegedeel

Problemen tijdens de postoperatieve periode:

• Rest-sedatie

Kan zich in positieve zin (iemand is heel relaxed) of negatieve zin (te weinig ademen) presenteren. Het kan echter ook een vorm van onrust met zich mee brengen. Met name oudere mensen kunnen een delier ontwikkelen. Om dit te voorkomen kan preoperatief al begonnen worden met haldol. Mensen die zenuwachtig de operatie in gaan, worden meestal ook onrustig wakker. Naarmate de slaapmiddelen verder uitwerken, neemt dit verder af.

• Pijn

Op het moment dat de actieve prikkel wegvalt (snijden), heb je minder pijnbestrijding nodig. De dosis wordt dan verlaagd. De pijnmedicatie wordt vervolgens gegeven aan de hand van de pijnbeleving van de patiënt. Om de mate van pijn in te schatten wordt een pijnschaal gehanteerd van 1 tot 10. Er wordt gestreefd naar een pijnbeleving onder de 4. De medicatie wordt vervolgens gegeven volgens een pijnlader: wanneer de gegeven medicatie niet goed genoeg werkt, wordt er een stapje hoger op de medicatieladder gegeven. Bij elke hogere stap op de ladder komt er een medicijn bij. Combinaties worden gegeven zodat de dosis van de verschillende middelen dan lager zijn (minder bijwerkingen). De ladder is als volgt:

• • Paracematmol

  • Paracetamol + NSAID

  • Paracetamol + NSAID + zwak opiaat (bijvoorbeeld tramadol)

  • Paracetamol + NSAID + sterk opiaat (bijvoorbeeld morfine of oxicodon)

Deze ladder wordt aangehouden tenzij er contra-indicatie bestaat voor een bepaald middel.

• Respiratoire insufficiëntie

Mogelijke oorzaken hiervan zijn:

• • Hypoventilatie door restsedatie/restverslapping

  • Aspiratie

  • Pneumothorax

  • Stridor (als gevolg van larynchospasme)

  • Exacerbatie COPD

  • Embolie (meestal wat verder postoperatief)

• Misselijkheid en braken

Op propofol na hebben alle anesthetica de neiging om misselijkheid en braken te veroorzaken. Vooral vrouwn op lagere leeftijd, niet rokers, personen die bekend zijn met wagenziekte, personen die misselijkheid bij eerdere OK hebben ervaren en bij een genaecologische of abdominale ingreep treedt er eerder misselijkheid op.

• Shock = tekortschietende circulatie, waardoor de weefseloxygenatie tekortschiet.

Soorten shock zijn:

• • Cardiogene shock (hartfalen door myocardinfarct)

  • Obstructieve shock (longembolie en harttamponade)

  • Distributieve shock (anafylactische shock, septische shock, neurogene shock)

  • Hypovolemische shock (bloeding, brandwonden)

Bij bepaalde ingrepen wordt een drain geplaats in het operatiegebied om het bloedverlies te kunnen vervolgen. Daarnaast wordt gekeken naar de urineproductie, lab en heamodynamiek om eventuele shock vroegtijdig te herkennen.

• Hartritmestoornissen

Bij meer dan 10% van de patiënten ontstaat een hartritmestoornis. Chronische ziekten die kunnen bijdragen bij het ontstaan hiervan zijn diabetes mellitus. Met name AF komt vaak voor.

• Onderkoeling/rillen

Bij het wakker worden en het onderkoeld zijn, zal de patiënt gaan rillen in een poging om de lichaamstemperatuur te verhogen. Dit is echter een ongemakkelijk situatie voor de patiënt en daarnaast zal het rillen leiden tot een toegenomen zuurstofverbruik. Hierdoor ontstaat er eerder zuurstofnood (zeker in combinatie met de mogelijke hypoventilatie). Patienten dienen dus goed opgeward te worden, alvorens te ontwaken.

• Trombose

Trais van Virkof (stase van bloed, endotheel schade, hypercoagulantie). Posteroperatief is er een verhoogd risico op trombose door de immobilisatie (stase van bloed). Daarnaast is er door de operatie endotheel schade. Er kan profylactisch LMWH worden gegeven. Soms worden pneumatische steunkousen worden gegeven (nemen functie van de spierpomp over).

Misselijkheid en braken

2 plekken in de hersenen die te maken hebben met misselijkheid en braken:

- Chemoreceptor trigger zone: gebied in de medulla oblongata dat informatie krijgt van hormonen en medicatie in het bloed. Het communiceert met het braakcentrum en zet aan tot braken. De zone ligt buiten de bloed-hersenbarriere. Er is een aantal receptoren aanwezig waar hormonen als acetylcholine, dopamine, histamine en serotonine aan kunnen binden. Er zijn ook wat opioid receptoren wat zou kunnen verklaren dat opioiden ook misselijkheid en braken kunnen veroorzaken.

- Braakcentrum: dit gebied ligt binnen de bloed-hersenbarriere en hier wordt de uiteindelijke beslissing gemaakt om over te gaan tot braken. De beslissing wordt vooral gebaseerd op de informatie vanuit de chemoreceptor trigger zone maar van de chemoreceptoren in het maagdarmkanaal, het evenwichtsorgaan en informatie vanuit de frontale cortex.

Antibraakmiddelen werken vooral in op receptoren in de chemoreceptor trigger zone. Ondansetron is bijvoorbeeld een 5HT3 receptor (voor serotonine) antagonist. Dolasetron en olanzapine werken op een vergelijkbare manier.

Domperidon en metoclopramide werken ook tegen misselijkheid maar op een andere manier: deze middelen stimuleren de bewegingen van maag en darmen en zorgen ervoor dat de maag zich sneller leegt waardoor er minder signalen naar het braakcentrum worden gestuurd.

Detuberen

Wanneer kun je een beademingstube eruit halen?

• Als mensen zelf kunnen ademen.

• Als mensen hun slikreflex weer terug hebben.

• Als mensen weer kunnen hoesten.

• Als mensen weer opdrachten kunnen uitvoeren.

Een risico om de tube eruit te halen bij mensen die nog heel licht in slaap zijn is een larynxspasme. Dit is een overdreven reactie van het lichaam om aspiratie te voorkomen. De stembanden gaan dichtzitten en er komt bijna geen lucht meer in de longen.

Leeropdrachten:

1. Beredeneer waarom de anesthesioloog in dit geval besluit om patiënte niet direct op de operatiekamer wakker te laten worden.
   De patiënte had een te lage bloeddruk (hemodynamisch instabiel) en haar temperatuur is te laag (vooral dat laatste is het belangrijkste). Vitale functies moeten stabiel zijn, met name de circulatie en de ademhaling. Bovendien is zij nog koud en dan kan zij gaan rillen. Nadelen van onderkoeling bestaan uit een grotere kans op het optreden van wondinfecties, bloedingen en rillen (waardoor veel zuurstofgebruik en waarbij ischemie kan optreden).
   Voorwaarden om een patiënt op OK te detuberen en wakker te laten worden, zijn:

   • Hemodynamisch stabiel.

   • Zelf kunnen ademen.

   • Op temperatuur.

   • Luchtweg vrij kunnen houden.

Eigenlijk wordt vrijwel iedereen wel wakker gemaakt op de operatiekamer, tenzij er een reden is om dat niet te doen.

2. Beredeneer waarom er op de recovery extra vocht wordt toegediend via het infuus en niet via een maagsonde of door een patiënt te laten drinken.
   Dit wordt gedaan omdat er dan allereerst een sneller effect kan worden gezien. Bovendien heb je via een maagsonde nog kans op aspiratie. Bovendien is ook de motiliteit van de tractus digestivus verminderd waardoor het minder snel doorloopt. De pylorus ontspant zich minder waardoor het vocht op blijft hopen in de maag. Dit kan weer leiden tot misselijkheid.

3. Verklaar waarom naast de morfine ook paracetamol wordt toegediend.
   Je geeft paracetamol omdat er dan minder morfine kan worden gegeven, dus in een lagere dosering. Hierdoor is er minder kans op bijwerkingen. De verschillende soorten pijnmedicatie grijpen aan op een ander receptorniveau, waardoor ze (waarschijnlijk) elkaars werking versterken. Verschillende veel gebruikte groepen zijn: paracetamol, NSAIDs en de opiaten (waaronder morfine). Normaal gesproken worden er dus 3 groepen pijnmedicatie aan de patiënt gegeven, maar het lichaam van de patiënt moet dit wel aankunnen.
   Omdat bij deze patiënte de creatinine zo hoog was worden bij haar geen NSAIDs gegeven. Vooral bij ouderen moet men oppassen met het gebruik van NSAIDs, omdat zij over het algemeen een verminderde nierfunctie hebben.

Het gebruik van NSAIDs in combinatie met ascal is geen goed idee. Deze middelen remmen beide de plaatjes. Ascal is irreversibel, het bindt en laat niet meer los. NSAIDs binden echter niet irreversibel. Wanneer de plaatjes door de NSAIDs weer los worden gelaten is ascal al uit het bloed verdwenen en is er dus minder goede plaatsjesremming.

Je bouwt pijnmedicatie op omdat opiaten meer bijwerkingen geven en bovendien verslavend zijn. Opbouwen geeft bovendien een synergetisch effect. Nadelen van NSAID’s zijn maagzweren, bloedingen en nierfunctiestoornissen. De maximale dosering paracetamol is 4 maal daags, 1000 mg. Als dit niet werkt en iemand heeft geen nierproblemen, longproblemen of bloedingsneiging dan kan diclofenac worden toegevoegd (maximaal 3 maal daags, 50 mg). Als dit niet werkt kan morfine worden toegevoegd. Er wordt dan begonnen met 20 mg per dag via een pompje. Het grootste nadeel van morfine is ademdepressie en risico op overdosering. Je kunt ook kiezen voor een bolus toediening, de patiënt kan dan op een knopje drukken en regelt op die manier zelf zijn pijnbestrijding. Er is dan wel een maximale dosering in bijvoorbeeld 4 uur.

4. Benoem en verklaar de meest voorkomende postoperatieve problemen (eerste periode van 24 uur post-OK).
   De meest voorkomende postoperatieve problemen (24 uur post-OK) zijn:

   • Pijn (kan wijzen op complicaties)

   • Nabloedingen (zwelling in been, Hb monitoren)

   • Misselijkheid

   • Trombose

   • Urineretentie wanneer je geen katheter geeft (mensen met spinaal katheter voelen ook niet wanneer de blaas vol zit)

   • Longembolie en alle andere trombo-embolische processen, omdat de patiënten gedurende langere tijd volledig worden geïmmobiliseerd tijdens de operatie en vaak ook daarna. Van invloed op het optreden van dergelijke processen is de trias van Virchow: stase, verhoogde stolling als gevolg van de operatiewond en endotheeldysfunctie (waarvan de eerste twee extra aanwezig zijn na een operatie).

Infecties treden over het algemeen pas later dan 24 uur op, daarom passen deze niet in dit rijtje. Patiënten kunnen bijwerkingen krijgen van de anesthetica zoals misselijkheid en jeuk. De belangrijkste complicatie is ademdepressie door nawerking van de anesthetica.

5. Waarop zal bij de wonddrain speciaal gelet worden?
   Een wonddrain wordt geplaatst om bloed af te laten lopen. Hierbij moet gelet worden op het aspect en de hoeveelheid van het bloed. Verder wordt gelet op productie van pus, wat voor pus het is en de kleur, en of er bloed bij zit. Wanneer er veel bloed bij zit kan er sprake zijn van een bloeding.

Vaak wordt een drain na 24 uur verwijderd omdat na een dag de kans op nabloedingen klein is geworden. Bij thoraxdrains wordt echter met name naar de productie gekeken, omdat er anders een grote kans bestaat op ademhalingsproblemen. Bij de plek waar de drain de huid in gaat moet worden gelet op tekenen van infectie (roodheid, zwelling).

6. Beredeneer wat de oorzaak kan zijn van de koorts die patiënte ontwikkelt. Zou je aanvullende diagnostiek verrichten en therapie starten. Zo ja, welke?
   Koorts duidt waarschijnlijk op een lokale infectie van de wond, een gegeneraliseerde infectie of SIRS. Bij verdenking op een infectie moet de patiënt onderzocht worden, moeten er kweken worden afgenomen van het bloed, urine, sputum en de wond (afhankelijk van waar je de focus verwacht). Ook moeten de ontstekingsparameters in de gaten worden gehouden. Er wordt gestart met een breedspectrum antibioticum. Bij SIRS ontstaat typisch na grote operaties na 2-3 dagen de grootste koortspiek. DD:

   • Infectieus. Infectieparameters (CRP, BSE, leuko’s) in het bloed moeten in de gaten worden gehouden. Bij verdenking op pneumonie (saturatie en ademhaling niet optimaal) kan een thoraxfoto gemaakt worden. Ook bloedkweken en wondkweken worden afgenomen.

   • SIRS.

   • Overig: medicatie, longembolie, bloedtransfusie. Verder is het vrij normaal om na een operatie koorts te ontwikkelen als gevolg van resorptie van hematomen.

7. Welke farmaceutische groepen zijn geschikt voor pijnbestrijding en noem uit iedere groep een veelgebruikt middel op.

   • Paracetamol

   • NSAID’s: ibuprofen, naproxen

   • Zwakke opiaten: codeïne, tramadol

   • Sterke opiaten: morfine, fentanyl, oxynorm, oxantin, heroïne

   • Adjuvant: antidepressiva, anticonsulvantia, steroïden, spierverslappers

Ook kunnen lokale anesthetica (lidocaïne) voor de wondranden worden gegeven.

Preventief voor de operatie wordt vaak als pijnstilling bupivaccaïne epiduraal gegeven. Afhankelijk van de lokalisatie van de operatie wordt dit op een bepaald niveau gegeven. Dit wordt alleen bij wakkere patiënten gedaan, omdat je hierbij met de patiënten moet kunnen communiceren wanneer je de naald inbrengt.

Casus 2.6

Bij aankomst van patiënt Buis op de Intensive Care afdeling wordt hij aangesloten op de bewakingsapparatuur. Net als op de operatiekamer worden de vitale fysiologische parameters continu gemonitord. Alle meetgegevens worden continu geregistreerd door het Patiënt Data Management Systeem (PDMS). Een terminal van het PDMS bevindt zich bij elk IC-bed. Ook alle verrichtingen aan de patiënt, de toe te dienen medicatie en de verpleegkundige en medische status worden bijgehouden in het PDMS. Direct nadat de patiënt is geïnstalleerd wordt hij nagekeken door een IC-arts. Deze stelt het postoperatieve beleid op. In de tussentijd wordt de familie van de heer Buis telefonisch geïnformeerd door de operateur over het beloop van de operatie.

In de uren na de operatie ontwikkelt patiënt een subfebriele temperatuur (dit is een temperatuur tot 38.5 graden). Enkele malen moet, naast het continue infuus van 3 liter per dag, extra vocht worden gegeven. In de nacht na de operatie heeft de circulatoire toestand zich gestabiliseerd en kon de noradrenaline vlot worden afgebouwd. Als de patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel is wordt de sedatie gestopt en kan hij zonder problemen worden gedetubeerd. Via een neus-canule wordt zuurstof toegediend. De patiënt voelt zich redelijk. Hij heeft geen pijn in de buik dankzij de continue toediening van een mengsel van lokaal anestheticum (bupivacaine) en morfine via de epiduraal katheter. Wel is de patiënt hees en heeft hij wat keelpijn. Bij het bloedonderzoek blijkt de glucose 18 mmol/l. Er wordt hierop gestart met continue toediening van een kortwerkende insuline (actrapid) via het infuus. De glucosespiegel wordt elke 2 uur gecontroleerd.

Op de 1^e postoperatieve dag voelt patiënt zich prima. Hij vertelt wat last te hebben van de maagsonde die via de neus is ingebracht. De IC-arts vertelt de patiënt dat deze slang voorlopig nog wel moet blijven zitten omdat de maagdarm-motoriek nog niet genormaliseerd is. De temperatuur is genormaliseerd. Patiënt is voldoende hersteld om te worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling vaatchirurgie. Hij komt hier op een tweepersoonskamer te liggen.

De volgende ochtend raakt helaas bij het wassen van de patiënt de epiduraal-katheter gedisloceerd. Omdat de heer Buis enkele uren later toenemende pijn in de buik aangeeft wordt gestart met een intraveneuze morfinepomp. Hiermee wordt de pijn acceptabel.

Op de 3^e postoperatieve dag heeft de heer Buis subfebriele temperatuur. Hij voelt zich niet fit en ligt stil in bed. Hij klaagt over misselijkheid en heeft eenmaal wat gebraakt ondanks de aanwezige maagsonde. Bij hevelen van de maagsonde blijkt er nog een ruime maagretentie te bestaan. Om deze reden wordt door de zaalarts de morfinepomp gestopt en er wordt gestart met primperan. Enkele uren later attendeert de verpleging de zaalarts erop dat de patiënt weer veel pijn heeft. De zaalarts vindt bij lichamelijk onderzoek geen nieuwe gezichtspunten. In overleg met de superviserende vaatchirurg wordt besloten de morfinepomp toch maar te hervatten, met een lagere dosering.

De volgende dag is de patiënt nog niet opgeknapt. Er bestaat nog steeds maagretentie. Patiënt klaagt over een benauwd gevoel op de borst. Bij onderzoek is er crepiteren hoorbaar over de basale longvelden. De buik is diffuus wat drukpijnlijk. In verband met de benauwdheid wordt de cardioloog in consult gevraagd. Deze laat een ECG maken. Die toont een sinustachycardie met frequente supraventriculaire extrasystolen maar geen aanwijzingen voor myocard ischaemie. De bloedsuikers gaan stijgen en in overleg met de consulent van de interne geneeskunde wordt de insulinepomp bijgesteld. ‘s Avonds wordt de dienstdoende arts-assistent gebeld met de mededeling dat patiënt nu 39 graden koorts heeft; tevens is er een onregelmatige hartslag. Er wordt afgesproken dat bloedkweken worden afgenomen en wordt gestart met antibiotica. Tevens wordt het ECG herhaald. Die toont nu atriumfibrilleren met een snelle ventrikelvolgfrequentie. In overleg met de dienstdoende van de cardiologie wordt besloten te starten met digoxine. De patiënt wordt overgeplaatst naar de Medium Care chirurgie.

De volgende dag is de koorts gedaald maar patiënt voelt zich flink ziek. Bij onderzoek is de buik opgezet en drukpijnlijk. Gedurende de nacht is extra vocht toegediend in verband met een gedaalde bloeddruk. Overleg vindt plaats tussen de supervisor van de Medium Care en de vaatchirurg. Besloten wordt tot het verrichten van een relaparotomie in verband met de verdenking op een infectieus proces in de buik.

Inderdaad blijkt later op de operatiekamer sprake te zijn van een gegeneraliseerde peritonitis met darminhoud en pus in de vrije buikholte. Oorzaak blijkt een sigmoid ischaemie met perforatie. Deze kan zijn ontstaan als complicatie van de operatie. Er wordt een sigmoid resectie verricht en er wordt een colostoma aangelegd. Postoperatief wordt de patiënt geïnstalleerd op de Intensive Care. De bloedsomloop moet worden ondersteund met vulling en positief inotrope middelen. De heer Buis wordt gesedeerd en beademd. In verband met verdenking op sepsis worden breed spectrum antibiotica toegediend. Enkele dagen later wordt de diagnose sepsis met beginnend orgaanlijden gesteld. De behandelende IC-artsen schatten in dat er slechts een geringe kans is op herstel.

Leeropdracht:

1. Bespreek met elkaar de opeenvolgende gebeurtenissen en handelingen in het post-operatieve traject. Wat vind je van de acties die worden ondernomen? Zijn er dingen die je anders gedaan zou hebben?

Volgorde van de gebeurtenissen op een rijtje:

• Uren na operatie is er sprake van een subfrebriele temperatuur en is enkele malen naast het continue infuus van 3 L per dag extra vocht nodig.

• Bij een subfrebriele temperatuur wordt niet meteen met antibiotica gestart. Er kan wel een kweek worden afgenomen en ontstekingsparameters kunnen worden gemeten (CRP en leukocyten).

• In de nacht na de operatie wordt de circulatoire toestand stabiel en kan noradrenaline worden afgebouwd. Sedatie wordt gestopt en er wordt gedetubeerd. Patiënt krijgt neuscanule voor zuurstof. Hij heeft geen pijn door continue toediening lokaal anestheticum (bupivacine) en morfine via epiduraal katheter. Wel is er sprake van keelpijn en heesheid en zijn glucose is 18 mmol (dus te hoog). Hiervoor continue toediening kortwerkend insuline en elke 2 uur controle.

• Er moet extra vocht worden toegediend, omdat de patiënt nog ondervuld is. Op dit moment is hij niet meer aan het bloeden, maar toch moet hij extra vocht krijgen. Dat heeft waarschijnlijk te maken met de temperatuur: iedereen met koorts of een hogere temperatuur verdampt meer vocht en heeft dus ook meer nodig.

• Hartfalen: niet teveel vocht geven, omdat je daarmee alleen de preload verhoogd. Het hart kan dit echter niet wegpompen, waardoor er stuwing optreedt voor het hart. Noradrenaline zorgt met name voor arteriële vasoconstrictie en daarmee voor een hogere afterload. Het is een neurotransmitter van het para- en sympathische zenuwstelsel.

• Na de operatie kunnen glucosespiegels ontregelen. Dat heeft te maken met de stress en het aanmaken van cortisol als gevolg van de ingreep. Bij een glucose hoger dan 12 pre-operatief wordt een dosis insuline gegeven.

Er wordt een kortwerkend insuline gegeven omdat deze makkelijker kan worden bijgesteld.

• Keelpijn en heesheid worden veroorzaakt door de intubatie. Een complicatie die maanden tot jaren na langdurige intubatie voor kan komen is stenose van de luchtwegen door littekenweefsel.

• 1e postoperatieve dag: patiënt voelt zich in eerste instantie goed (gaat naar verpleegafdeling), last van maagsonde, normalisatie van de temperatuur.

• De maagsonde wordt gegeven bij een gestoorde maag-darmmotoriek, omdat de maag per dag ongeveer 1,5 liter maagzuur produceert. Wanneer je dit overtollige maagzuur niet kan verwijderen wordt de patiënt hier erg naar van. Met de sonde kan het maagzuur worden geheveld.

• 2e postoperatieve dag: dislocatie van de epiduraal katheter, toenemende buikpijn waarvoor i.v. morfinepomp, pijn acceptabel.

• De toenemende pijn in de buik kan heel goed worden verklaard door de dislocatie van de epiduraal katheter. Een complicatie van het verwijderen van een epiduraal katheter is een bloeding.

• 3e postoperatieve dag: subfebriele temperatuur (net onder koorts), misselijkheid, eenmaal gebraakt, ruime maagretentie waarvoor stop morfine pomp (daardoor bevorder je de peristaltiek weer) en waarvoor primperan (tegen misselijkheid).

• Op de derde dag ontstaat er een subfrebriele temperatuur (met name daarom moet je alert zijn), de patiënt wordt misselijk en hij braakt, voelt zich niet fit en hij ligt stil in bed. Dit is niet normaal. Je verwacht (ook na een grote operatie) dat het elke dag wat beter gaat met de conditie van de patiënt.

• Primperan is een medicament dat de motoriek van de tractus gastro-intestinalis stimuleert. De oorzaak van een verminderde maag-darmmotoriek kan liggen aan het gebruik van morfine en het kan optreden als gevolg van de ingreep. De zaalarts gaat echter helemaal voorbij aan de temperatuursverandering. Je zou labonderzoek kunnen aanvragen (CRP en leukocyten), drain/wondonderzoek en bloedkweken kunnen verrichten. Bloedkweken worden echter vanaf 38,5 graden Celcius aangevraagd, omdat anders de kans heel klein is dat je bacteriën vindt. Wanneer je in het labonderzoek afwijkingen vindt, kan je beeldvorming verrichten zoals een X-BOZ, maar dat wordt eigenlijk niet gedaan, behalve bij de verdenking op vrij lucht in de buikholte Dat zie je echter ook op een CT-scan of bij een thoraxfoto.

• Hier had al meer onderzoek moeten worden verricht naar onderliggende gastro-intestinale problematiek. Wanneer het eerder ontdekt was had men eerder kunnen opereren waardoor er misschien minder ischemie was opgetreden. Ook was het maken van een CT-scan niet onverstandig geweest.
  Misschien is er zo lang gewacht omdat er geen sprake was van een acute buik en dus geen tekenen van peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek.

• In plaats van morfine te stoppen had ook erythromycine in lage dosering oraal kunnen worden gegeven. Dit bevordert de maagontlediging. In dit geval had dat niet geholpen omdat de patiënt een acute buik heeft.

• 4e postoperatieve dag: nog niet opgeknapt, maagretentie, benauwd gevoel op de borst met crepitaties, diffuus drukpijnlijke buik (ascites bij hartfalen?), ECG sinustachycardie met supraventriculaire extrasystolen, geen ischemie. Bloedsuikers stijgen en in overleg met interne wordt insuline bijgesteld.

• De bloedsuikers kunnen tevens gaan stijgen/ontregelen als gevolg van infecties.

• Bij benauwdheid en crepiteren over de basale longvelden moet men denken aan decompensatio cordis. Daarom wordt de cardioloog in consult geroepen, die een ECG laat verrichten. Om vocht af te drijven kun je diuretica zoals Lasix/Furosemide geven (werkt 6 uur en je moet het dus 4 keer per dag geven, omdat de nieren anders vocht zullen vasthouden), daarmee neemt het crepiteren af en krijgt het hart het iets makkelijker. Omdat het hart het moeilijk heeft, ontstaan er extrasystolen. Deze kunnen uiteindelijk overgaan tot atriumfibrilleren.

• Er ontstaat pijn in de buik, dat kan wijzen op prikkeling van het peritoneum.

• De keuze van het antibioticum is afhankelijk van de focus (een pneumonie of een buikinfectie). Hier wordt verder in de casus echter niet op ingegaan.

  • Hier had in ieder geval zeker al aan een gastro-intestinaal probleem moeten worden gedacht!

• 4e postoperatieve dag ’s avonds: 39 graden koorts, onregelmatige hartslag, waardoor er weer een ECG wordt gemaakt. Hierop wordt atriumfibrilleren en snelle ventrikelvolgfrequentie gezien. In overleg met cardiologie wordt gestart met digoxine. Ook wordt er gestart met antibiotica en worden bloedkweken afgenomen. De patiënt wordt overgeplaatst naar de Medium Care.

• De keuze tot overplaatsing naar de Medium Care is goed omdat er dan goed op deze man kan worden gelet tijdens de nacht, terwijl dat op de gewone verpleegafdeling niet kan in verband met personeelstekort.

• Digoxine zorgt voor een grotere contractiekracht van het hart en een daling van de hartfrequentie, als gevolg daarvan kan er bradycardie of zelfs asystolie optreden.

• Je zou nog een cardioversie kunnen overwegen, omdat atriumfibrilleren altijd slechter is voor het hart dan een gewoon sinusritme. Je mist hierbij namelijk de atriale kick en zeker bij een hart dat het al moeilijk heeft, is dit van belang. Je mag binnen 24 uur overgaan tot cardioversie maar later niet meer, omdat de kans op het losschieten van stolsels vanuit de atria dan te groot is. Op de IC doe je liever een cardioversie dan dat je medicatie geeft, omdat digoxine meer bijwerkingen heeft dan 1 keer een stroomstoot.

• 5e postoperatieve dag: de koorts is gedaald maar patiënt is erg ziek, de buik opgezet en drukpijnlijk. Besloten tot relaparatomie met verdenking op infectieus proces in de buik.
  5e postoperatieve dag, OK: gegeneraliseerde peritonitis met darminhoud en pus in vrije buikholte. Oorzaak blijkt een sigmoïd ischemie met perforatie (complicatie operatie?). Er wordt een sigmoïd resectie verricht en colostoma aangelegd. Postoperatief gaat patiënt naar IC.
  5e postoperatieve dag, IC: vulling en positief inotrope middelen, sedatie, beademing. In verband met verdenking sepsis breedspectrum antibiotica.

• Dagen later: diagnose sepsis met beginnend orgaanfalen.

• Bij MOF ontstaan er onder andere stoornissen van de normaal goed doorbloede organen zoals de lever (leidend tot stollingsproblemen, intoxicaties en icterus). Het is nodig om de medicatie aan de dalende leverfunctie aan te passen. Verder neemt de aanmaak van glucose af waardoor een bijna niet te behandelen hypoglykemie ontstaat. Er ontstaat ook nierschade (acute tubulusnecrose, met als gevolg dialyse).

Met name op de derde dag na de operatie had meer onderzoek plaats moeten vinden. Bij koorts moet worden gezocht naar de focus. Een hoog lactaat past bij darmischemie en daar ligt toch wel je verdenking bij een buikoperatie.

2. Wat is de rol van de anesthesioloog in het post-operatieve traject en op de IC?
Sedatie en beademing goed reguleren. Ook letten op complicaties van de anesthesie.

Practicum 2 – Thorax en bekken

Deel 1 – Thorax

1. Thoraxwand

In tegenstelling tot de buikwand is de thoraxwand overwegend benig. Dit is van belang voor de beschermende functie, maar ook voor de drukverhoudingen (ademhaling!). Belangrijk is te weten hoe de vaatzenuwstrengen in de thoraxwand verlopen.

De arteria en vena thoracica interna verlopen aan de laterale zijde van het sternum en het zijn aftakkingen van de arteria en vena subclavia. De arterie, vena en nervus intercostalis hebben hun verloop aan de onderzijde van elke rib en ze verlopen tot ongeveer de axillair lijn. De vena zit boven, de arterie daaronder en de nervus daaronder (van boven naar beneden: VAN).

Er zijn enkele delen in de thoraxwand te bekennen die niet zijn bekleed met pleura. Deze delen noemt men het trigonum cardiacum en het trigonum thymus. Dit zijn beide driehoekige gebieden vlakbij de omslagplooien.

De m. intercostalis internus ligt binnen de m. intercostalis externus. Deze laatste heeft net als bij de buik het ‘handen in de zakken’ patroon.

Spieren die van belang zijn voor de schouder, zijn:

m. pectoralis major

• Origo:
  pars clavicularis: mediale helft van de clavicula.
  pars sternocostalis: sternum en 2^e-6^e ribkraakbeen.
  pars abdominalis: lamina anterior van de rectusschede.

• Insertie: crista tuberculi majoris van de humerus.

• Functie:
  Spier in zijn geheel: adductie en endorotatie.
  Pars clavicularis en pars sternocostalis: anteversie.
  Hulpademhalingsspier bij gefixeerde schoudergordel.

• Innervatie: nn. pectorales mediales en laterales (C5-Th1).

m. pectoralis minor

• Origo: margo lateralis van de scapula.

• Insertie: tuberculum majus van de humerus.

• Functie: exorotatie.

• Innervatie: n. suprascapularis (C4-C6).

m. serratus anterior

• Origo: 1^e – 9^e rib

• Insertie: aan de scapula:
  Pars superior: angulus superior
  Pars intermedia: margo medialis
  Pars inferior: angulus inferior en margo medialis.

• Functie:
  Gehele spier: verschuiving van de scapula naar latero-ventraal, heffen van de ribben bij gefixeerde schoudergordel (hulpademhalingsspier).
  Pars inferior: draaien van de scapula en zwenken van de angulus inferior naar lateraal-ventraal (maakt heffen van de arm boven 90^o mogelijk).
  Pars superior: terugvoeren van de geheven arm (werkt antagonistisch t.o.v. pars inferior).

• Innervatie: n. thoracicus longus (C5-C7).

m. latissimus dorsi

• Origo:
  Pars vertebralis: procc. spinosi van de 7^e-12^e borstwervel, via de fascia thoracolumbalis van de doornuitsteeksels van alle lendenwervels en van het os sacrum.
  Pars iliaca: achterste derde deel van de crista iliaca.
  Pars costalis: 9^e-12^e rib.
  Pars scapularis: angulus inferior.

• Insertie: crista tuberculi minoris van de humerus.

• Functie: endorotatie, adductie, retroversie van het schoudergewricht en hulpademhalingsspier (uitademing, ‘hoestspier’).

• Innervatie: n. thoracodorsalis (C6-C8).

Vragen

1. Welke spieren van de thoraxwand zijn het equivalent van welke spieren van de aneterolaterale buikwand? Is er een equivalent van de m. rectus abdominis?
   De thoraxwand en de buikwand kennen dezelfde opbouw van spierlagen. Beide zijn deze opgebouwd uit drie spierlagen en deze lagen kennen dezelfde richting van de spiervezels.

• m. obliquus externus abdominis = m. intercostalis externus

• m. obliquus internus abdominis = m. intercostalis internus

• m. transversus abdominis = m. transversus thoracis

Een verschil is dat er geen longitudinale spieren bij de thoraxwand aanwezig zijn, wat betekent dat er geen equivalent is van de m. rectus abdominis (alleen de rudimentaire m. sternalis (bij 5% van de mensen)).

2. Waar t.o.v. een rib dient bij een pleurapunctie een naald gezet te worden?
   Boven de rib langs, onder de rib lopen namelijk belangrijke structuren: de a.v.n. intercostales.

3. De a. thoracica interna wordt in de kliniek vaak bij zijn oude naam genoemd: a. mammaria interna. Verklaar deze naam.
   De a. thoracica interna loopt vanuit de a. subclavia naar de borst toe en geeft takken af aan de mammae, dit zijn de rami perforantes. De mammae krijgen verder bloed van takken van de a. thoracica lateralis en de 2-5^e a. intercostalis.

2. Pleuraholte

De thoraxholte (cavitas thoracica) kent drie compartimenten: een pleuraholte aan de linker zijde en aan de rechter zijde (cavitas pleuralis) en centraal het mediastinum.

De volgende structuren worden als bekend verondersteld:

• Pleura parietalis: bekleedt de lichaamswand.

• Cupula pleurae: het deel van de pleura dat het longtopje omvat. Deze ligt 2-3 cm supraclaviculair.

• Pleura visceralis: bekleedt de longen.

• Lig. pulmonale: omslagblad van de pleara. Hiermee zitten de longen vast aan het mediastinum, bevindt zich onder de radix pulmonis.

• Cavitas pleuralis.

• Recessus costomediastinalis: deze recessus ligt op dwarsdoorsnede net voor het hart langs.

• Recessus costodiafragmaticus: let vooral op relaties met de buikorganen! Rechts ligt dit tegen de lever aan en links tegen de milt en maag.

De longen zijn uitsluitend via de radix pulmonis en het lig. pulmonale met het mediastinum verbonden. Boven de radix pulmonis kunt u uw hand vrijuit van ventraal naar dorsaal bewegen. De radix pulmonis is het geheel van bloed- en lymfevaten, bronchiën en zenuwen die de longhilus in- en uitgaan.

De pleuraholten zijn niet helemaal gevuld met de longen. Deze uitbreidingen van de pleuraholte bevatten bij inspiratie wel longweefsel en het zijn dus potentiële ruimten binnen de thorax. We noemen deze uitbreidingen recessi.

• Recessus costomediastinalis. De recessus costamediastinalis is het duidelijkst zichtbaar in de cardiale inkeping van de linkerlong.

• Recessus costodiafragmaticus (diep tegen diafragma aan).

Vragen

1. Hoe hoog reikt de cupula pleurae?
   2-3 cm supraclaviculair.

2. De druk in de pleuraholte is subatmosferisch. Dit houdt de longen ontplooid. Bij een pneumothorax is er een communicatie tussen de buitenlucht en de pleuraholte. De long (of een deel ervan) zal dan door zijn eigen elasticiteit in elkaar klappen. Waar kunnen zich de beschadigingen bevinden die leiden tot een pneumothorax? (2 hoofdlocaties).
   In de pleura parietalis of de pleura visceralis. Een voorbeeld van een beschadiging in de pleura parietalis is een steekwond, een beschadiging in de pleura visceralis kan worden veroorzaakt door een tumor, bullae of idiopathisch.

3. Waar is de recessus costodiafragmaticus het diepst (ventraal, dorsaal, lateraal)?
   Dorsaal.

4. Welke plaats zou u aanbevelen voor het verrichten van een pleurapunctie?
   Een pleurapunctie (of thoracentesis) is een invasieve procedure om pleuravocht of lucht bij een pneumothorax te verwijderen, waarbij er verdere diagnostiek naar dit vocht kan plaatsvinden. Hierbij wordt een holle naald tussen de ribben in de pleuraholte gebracht, waarna vocht opgezogen wordt. Deze ingreep wordt verricht tussen de 9^e en 10^e rib midaxillair. Hierbij moet de patiënt op de rug liggen en een bolle rug maken, zodat er meer ruimte ontstaat. Je prikt laag omdat vocht zich altijd caudaal verzamelt.

3. Hart en pericardium

Het pericardium is een fibrosereus membraan dat het hart en het begin van de grote vaten omsluit. Het hartzakje bestaat van buiten naar binnen uit de volgende lagen:

• Fibreuze laag, het pericardium fibrosum

• Sereuze laag, het pericardium serosum. Deze bestaat ook uit twee lagen:

  • lamina parietalis

  • lamina visceralis (deze laag wordt ook wel het epicard genoemd)

Van buiten naar binnen krijg je dan:

- Pericard: pericardium fibrosum en de lamina parietalis van het pericardium serosum.

- Pericardholte: tussen lamina parietalis en lamina visceralis van het pericardium serosum.

- Epicard: lamina visceralis van het pericardium serosum.

- Myocard: hartspierweefsel.

- Endocard: binnenbekleding van de boezems en kamers.

Het fibreuze pericard is:

• Continueert superior met de tunica adventitia van de grote vaten.

• Anterior bevestigd aan de posterieure oppervlakte van het sternum d.m.v. sternopericardiale ligamenten.

• Posterior gebonden aan structuren in het posterieure mediastinum via los bindweefsel.

• Inferieur continu met de centrale tendon van het diafragma (pericardiacophrenisch ligament).

Het sereuze pericard bestaat met name uit mesotheel, een enkele laag van afgeplatte cellen die een epitheel vormen die zowel de interne oppervlakte van het fibreuze pericard en de externe oppervlakte van het hart bekleedt. Het bekleedt ook een deel van de grote vaten.

De pericardholte is een potentiële ruimte tussen de lagen van parietaal en visceraal pericardium. Normaal bevat het een dunne laag vloeistof die ervoor zorgt dat het hart vrij kan bewegen en kloppen in een frictieloze omgeving.

De sinus transversus is een ruimte in het pericardzakje tussen de arteriën en de venen van het hart en het sereuze membraan wat ze omgeeft. Deze sinus is gevormd tijdens de aanleg van het hart, dat eerst uit een buis bestond. De embryonale buis is samengevouwen maar het sereuze membraan is bij de arteriën en venen niet versmolten.

De sinus obliquus pericardii ligt bij het sereuze membraan rond de venen en deze sinus is gelegen tussen de vena cava inferior en de rechter pulmonales venen.

Daar waar het hart in het mediastinum ligt, maakt de pleura parietalis pars mediastinalis contact met de buitenste omhulling van het hart, het pericardium fibrosum.

Tussen dit gedeelte van de pleura parietalis en het pericardium fibrosum verloopt de n. phrenicus. Deze innerveert het diafragma en de zenuw verloopt voor de hilus langs.

De n. vagus verloopt meer naar lateraal in de thoraxholte.

Vragen:

1. Wat is een harttamponade?
   Een harttamponade is een klinisch beeld waarbij het hart door aanwezigheid van vloeistof in het pericard zich niet meer goed kan vullen in de diastole. Het gaat hierbij dus om een acute compressie van het hart doordat het hartzakje zich vult met bloed, waardoor de pompfunctie van het hart sterk afneemt, waardoor de patiënt een extreem benauwd gevoel kan krijgen en meestal een paarsblauw aanlopend gezicht krijgt door extreme stuwing in de venen naar het hart. Typisch is een daling van de bloeddruk bij inademing. De achterliggende oorzaken kunnen zijn: bloeding in het pericard als gevolg van een verwonding of ruptuur van de hartwand, ontsteking met als gevolg vochtophoping (ziekte van Bornholm) en pericarditis carcinomatosa waardoor vochtophoping optreedt. Meestal wordt een harttamponade echter gezien na een operatieve ingreep.

2. Tussen welke lagen van het pericard bevindt zich dan de vloeistof b.v. bloed?
   Tussen de viscerale en de pariëtale laag van het sereuze pericard.

3. Welke plaats beveelt u aan voor een pericardpunctie? Voor welke structuren moet u uitkijken? Zie ook thoraxwand.
   De punctie moet gedaan worden onder het sternum in de 5^e/6^e intercostaal.
   Allereerst moet uitgekeken worden voor de structuren die onder de ribben doorlopen, daarnaast moet worden uitgekeken met zenuwen en structuren die rondom het hart lopen.

4. Mediastinum

Definitie mediastinum: de ruimte tussen de beide longen, boven het diafragma en tussen het sternum en de wervelkolom.

Het mediastinum wordt onderverdeeld in het mediastinum superius (kleiner) en het mediastinum inferius. Inhoud van het mediastinum:

• Mediastinum superius: arcus aortae, truncus brachiocephalicus, begingedeelte van de aa. carotis communis sinistra en subclavia sinistra, v. cava superior, vv. brachiocephalicae, thymus, nn. vagi, n. laryngeus recurrens sinister, nn. cardiaci, nn. phrenici, trachea, oesophagus en ductus thoracicus.

• Mediastinum inferius:

  • Mediastinum anterius: lymfevaten en –knopen, kleinere bloedvaten.

  • Mediastinum medium: hart en hartzakje, aorta ascendens, eindgedeelte van de v. cava superior en v. azygos, truncus pulmonalis met vertakkingen, vv. pulmonales, nn. phrenici met vasa pericardiacophrenica.

  • Mediastinum posterius: oesophagus met nn. vagi, aorta thoracica met takken, ductus thoracicus, vv. azygos en hemiazygos, truncus sympathicus en nn. splanchnici majores en minores.

In de kliniek wordt deze indeling echter vrijwel nooit gebruikt. Wel is het belangrijk om de structuren die zich in het mediastinum bevinden te kennen.

Bij een spanningspneumothorax bestaat er een scheur(tje) in de long, waardoor lucht in de pleuraholte terechtkomt tussen het borstvlies en het longvlies (pleura). Bij dit type pneumothorax, waarbij tijdens de inademing lucht wordt aangezogen via een defect dat zich bij de uitademing sluit als gevolg van een ventielwerking, neemt de hoeveelheid lucht steeds toe. De druk in de pleuraholte wordt dan zo groot dat de long volledig inklapt (pneumothorax) en het mediastinum wordt verdrukt.

De gevolgen voor het röntgenbeeld zijn dat gezien kan worden dat er een verschuiving is van het mediastinum naar de gezonde zijde. Voor de circulatie heeft het als gevolg dat het hart wordt samengedrukt door de druk en dus niet goed meer kan vullen. Hierdoor kan minder goed worden gepompt en komt de circulatie in de problemen.

Vragen:

1. Waar wordt bij een mediastinoscopie de scoop ingebracht en welke structuren lopen bij de ingang gevaar?
   Een mediastinoscopie is een ingreep waarbij men met een endoscoop naar het mediastinum kijkt. Normaal bevindt zich hier geen holte, maar het bindweefsel ter plaatste is zo losmazig dat de endoscoop na inblazen van wat lucht toch vrij makkelijk kan worden bewogen. De ingreep wordt vooral gedaan om te zoeken naar abnormale lymfeklieren en daar eventueel een monster uit te nemen. De mediastinoscoop wordt meestal net boven het sternum (jugulum) ingebracht. De structuren die het meeste gevaar lopen zijn de trachea en de venen omdat deze het meest oppervlakkig liggen. Ook kunnen de n. phrenicus en n. vagus beschadigd worden. Heesheid kan optreden bij beschadiging van de n. laryngeus recurrens. Dit is een tak van de n. vagus die weer omhoog loopt en at risk is bij schildklieroperaties. Impressies in de oesophagus worden veroorzaakt door de aortaboog, de linker long, het diafragma en de bifurcatie van de trachea.

De vena azygos en hemiazygos monden uit in de vena cava superior. De v. azygos vormt een verbinding tussen de vena cava inferior en de vena cava superior. De truncus sympathicus of de grensstreng loopt dorsaal in de borstholte aan beide kanten van de wervelkolom.

Diverse organen/structuren in het mediastinum, waaraan tijdens het practicum extra aandacht geschonken is:

• De positie van de grote vaten ten opzichte van elkaar in het mediastinum superius: de venen verlopen anterior ten opzichte van de arteriën en gerelateerde zenuwen.

• De positie van de trachea (voor de oesophagus) en het niveau van de bifurcatie (ter hoogte van de angulus sterni) naar de linker en rechter hoofdbronchus. De rechter hoofdbronchus verloopt hierbij meer verticaal, is wijder en korter.

• Het verloop van de oesophagus (tussen de trachea en de wervelkolom) en zijn relatie met structuren die een impressie in de oesophagus kunnen geven: aortaboog, radix van de linkerlong, de bifurcatie van de trachea en bij de doorgang door het diafragma. Potentiële vernauwingen van de oesophagus kunnen optreden ter hoogte van bovenste sfincter, de aortaboog en de doorgang door het diafragma.

Voor het maken van een bypass kunnen de a. radialis, de a. mammaria (a. thoracica interna) en de v. saphena magna gebruikt worden. De a. radialis kan alleen gebruikt worden wanneer de a. ulnaris efficiënt genoeg is, omdat via de arcus palmaris dan alsnog alle structuren van zuurstofrijk bloed kunnen worden voorzien. Het voordeel van het gebruik van de a. mammaria om de bypass te maken, is dat de arterie slechts op 1 plaats hoeft te worden vrijgeprepareerd. Het gaat namelijk een arterie die zich al in de thoraxholte bevindt, zodat alleen een anastomose hoeft te worden aangelegd ter hoogte van de kransslagaderen en niet ter hoogte van de aorta. In de andere twee gevallen (v. saphena magna en a. radialis) is dat wel het geval.

Er bestaan in principe twee soorten kleppen die men kan plaatsen: de mechanische kunstkleppen en de biokleppen, die ofwel van een mens, varken of rund afkomstig kunnen zijn. Een nadeel van mechanische kleppen is dat patiënten levenslang antistolling moeten gebruiken. Biokleppen gaan echter maar 15 jaar mee, terwijl mechanische kunstkleppen in principe levenslang mee gaan. Meestal wordt daarom bij mensen >65 jaar een bioklep geïmplanteerd terwijl jongeren vaker mechanische kleppen krijgen.

Wanneer een patiënt tijdens OK wordt aangesloten op de hart-longmachine, wordt er een hyperkalemische vloeistof toegediend waardoor er diastolische relaxatie van het hart plaatsvindt. Door de hyperkalemische vloeistof gaat Ca²⁺ de cel uit, dat normaal nodig voor het bewerkstelligen van de contractie.

Deel 2 – Bekken

De samenstellende delen van het benig bekken zijn het pelvis major en pelvis minor, bekkeningang, bekkenuitgang en bekkenholte. De bekkeningang verdeelt het bekken in twee delen, namelijk de pelvis major erboven en pelvis minor eronder. Het grote bekken is eigenlijk nog een onderdeel van de buikholte. Te vinden hierin is dan ook onder andere darm. In het bekken gebied zijn behalve delen van de tractus digestivus ook delen van de tractus urogenitalis te vinden.

• Welke delen van de tractus digestivus bevinden zich in het bekkengebied?
  Rectum, delen van het ileum en het colon sigmoideum.

• Welke urinewegen bevinden zich in het bekken gebied?
  Urineblaas en delen van de ureteren en urethra.

• Welke inwendige geslachtsorganen bevat het bekken bij de man en welke bij de vrouw?

  • Man: prostaat, ductus ejaculatorius, ductus deferens, glandula vesiculosa.

  • Vrouw: uterus, ovaria, tubae uterinae.

Structuren die gekend moeten worden:

• Pelvis major.

• Pelvis minor. De scheiding tussen pelvis major en pelvis minor (het daadwerkelijke bekken), ligt ter plaatse van de linea terminalis. Deze denkbeeldige lijn loopt van os pubis naar de overgang tussen de onderste lendenwervel en os coccygis.

• Bekkeningang.

• Bekkenuitgang.

• Bekkenholte.

Het onderscheid tussen een mannelijk en vrouwelijk bekken kan gemaakt worden op de volgende kenmerken:

• Mannelijk bekken: trechter vorm, het bekken is hoog en smal en er bestaat een hartvormige bekkenuitgang door promoneren promotorium. De os coxae staan bij mannen meer rechtop.

• Vrouwelijk bekken: cilindervormig bekken, het bekken is laag en breed, er is een ovale bekkenuitgang, bij vrouwen is de hoek onder de symfyse >90% (suprapubische hoek).

De os coxae zijn de botten van het heupgewricht: os ilium, os ischium en os pubis.

De bekkenbodem voorkomt dat de organen vanuit het kleine bekken naar beneden zakken. De bekkenbodem wordt hoofdzakelijk gevormd door de m. levator ani. Deze spier heeft zijn origo aan het os pubis en zijn insertie aan de spina ischiadica en verloopt van heel breed naar heel smal. De m. periformis loopt ernaast en is peervormig. De m. levator ani bestaat uit de volgende spieren: m. puborectalis, m. pubococcygeus en m. iliococcygeus.

De bekkenbodem vormt echter geen volledige afsluiting. Er zijn dus openingen in de bekkenbodem aanwezig waar doorheen structuren verlopen.

Hiaten:

• Voorkant/ hiatus urogenitalis met de vagina en plasbuis (urethra).

• Achterkant/ hiatus ani met de overgang rectum naar anale kanaal.

Dit zijn zwakke plekken in de bekkenbodem en daarom moeten deze worden versterkt van onderaf middels het perineum.

De m. sfincter ani externus bevindt zich onder de bekkenbodem en vormt een versteviging van de opening in de bekkenbodem.

De onderstaande structuren m.b.t. het mannelijk genitaal stelsel dienen gekend te worden:

• Scrotum met testis en epididymis.

• Ductus deferens: loopt vanaf de epididymis via het lieskanaal naar de prostaat en mondt uit in de urethra.

• Vesicula seminalis: produceert vloeistof met voedingsstoffen voor het semen.

• Prostaat.

• Ureter.

• Blaas.

• Urethra.

• Excavatio rectovesicalis.

De onderstaande structuren m.b.t. het vrouwelijk genitaal stelsel dienen gekend te worden:

• Ovarium.

• Tuba met fimbriae.

• Uterus met cervis uteri, portio vaginalis cervicis.

• Vagina.

• Ureter.

• Blaas.

• Urethra.

• Excavatio recto-uterina (cavum Douglasi). Dit is het laagste punt van een vrouw.

• Excavatio vesico-uterina.

Vraag:

Welke anatomische structuur is pathologisch veranderd bij hemorroïden?

Bij de anorectale overgang vind je een kluwentje vaten, bestaande uit arterieelveneuze anastomosen. Deze bevinden zich in de submucosa en zijn ringvorming rondom de gehele anorectale overgang gerangschikt. Men noemt deze ring het corpus cavernosum recti en dit is een zwellichaam. Het is ringvormig met 3 uitstulpingen (op positie 3, 7 en 11). Wanneer dit opzwelt kan er geen gas en vocht passeren. Het levert dus een bijdrage aan de continentie.

Een deel van dit corpus cavernosum recti kan gaan uitzakken in het anale kanaal, dit zijn aambeien/hemorroïden. Wanneer deze bloeden wordt helderrood bloed (bij de ontlasting) gevonden.

Beoordeling perifere zenuwen

Beoordeling perifere zenuwen bovenste extremiteit:

Beoordeling perifere zenuwen onderste extremiteit:

Week 3

Radiologie practicum

Casus 1:

Klinische differentiaaldiagnose:

• Luxatie

• Fractuur

• contusie

Gevraagd onderzoek: X-pols (AP/PA en lateraal)

Klinische gegevens: vrouw, 47 jaar, gevallen op pols. Nu pijn, zwelling, hematoom, afwijkende stand en beweging niet mogelijk.

Vraagstelling: fractuur/luxatie pols?

Beoordeling:
Cortex radius met onderbrekingen; distale fractuur. Niet communitief (bestaat slechts uit twee delen), niet intra-articulair, dislocatie van fractuurdeel naar dorsaal, geen luxatie pols.

Conclusie: Colles fractuur; distale radiusfractuur met angulatie.

Wat is een comminutieve fractuur: uit meer dan 2 delen bestaand.
Is hier sprake van? Nee
Is het van belang te weten of de latere opname met de stralengang van links naar rechts of van rechts naar links is gemaakt? Nee, bij skeletfoto’s maakt de richting niet uit (hetzelfde geldt voor AP/PA). De passage van de staling is maar kort, waardoor dit geen verschillen oplevert. Alleen bij een thorax foto is dit van belang.

Casus 2:

Klinische differentiaaldiagnose:

• Abces

• Perforatie

• ileus

Gevraagd onderzoek: CT-abdomen (met contrast intraveneus en oraal)

Klinische gegevens: Man, 21 jaar, M. Crohn exacerbatie. Nu toenemendepijn, 40 graden, koude rillingen, demping onderbuik, actief spierverzet, BSE verhoogd.

Vraagstelling: Abces of perforatie in de buik bij Crohn?

Beoordeling:

Niet alle darmlissen zijn goed gevuld met contrast (wit). De darmwanden zijn verdikt en ontstoken (geen zwart vetweefsel meer te onderscheiden). Op afbeelding 2-6 is een bolvorming verschijnsel te zien, goed afgrensbaar met een aangekleurde wand.

Conclusie: Abces in kleine bekken

Welke structuren bevinden zich intra-peritoneaal? Colon transversum, sigmoïd.

Casus 3:

Klinische differentiaaldiagnose:

• pneumothorax/hemothorax/spanningspneumothorax

• fractuur ribben

• longcontusie

Gevraagd onderzoek: X-thorax

Klinische gegevens: Man, 35 jaar, hoogenergetisch trauma, geen ademgeruis waarvoor thoraxdrain plaatsing. Nu zeer kortademig en pijn.

Vraagstelling: pneumothorax? Ribfracturen?

Beoordeling:
2-5^e rib fracturen, cortex onderbroken. Veel subcutaan emfyseem. Densiteit in rechter en linker long, bovenkwab. Waarschijnlijk longcontusie (alveoli gevuld met bloed). Geen zichtbare viscerale lijn van pneumothorax. Long waarschijnlijk weer volledig ontplooid door thoraxdrain. Er is sprake van een pneumothorax (anders hadden de thoraxdrainen deze veroorzaakt).

Conclusie: pneumothorax links en rechts en fractuur 2^e-5^e rib.

Casus 4:

Klinische differentiaaldiagnose:

• Ruptuur aneurysma

• Dissectie aorta

• Angina pectoris

• Myocard infarct

• tamponade

Gevraagd onderzoek: CTangio thoracale aorta

Klinische gegevens: Vrouw, 78 jaar, hypertensie, acute pijn op de borst en rug, shock.

Vraagstelling: Dissectie aorta?

Beoordeling: Aorta ascendens en aortaboog dissectie: waar en vals lumen te onderscheiden (plaatje 3-4-5-). Er is sprake van een Stanfort A dissectie (aortaboog is betrokken). Stanfort B verloopt vanaf a. subclavia sinistra. Het pericard is verdikt, waarschijnlijk gevuld met bloed. De dissectie loopt door tot de aortawortel, waardoor dit ook een tamponade veroorzaakt. Een dissectie kan leiden tot ischemie, wanneer het valse lumen aftakkingen van beperkt bloed voorziet. Het valse lumen bevat minder contrast, is vaak groter en bevindt zich vaak in de buitenbocht van de aortaboog.

Conclusie: Dissectie aorta Stanfort type A en hart tamponade.

Casus 5:

Klinische differentiaaldiagnose:

• bekkenfractuur

• lever/milt ruptuur

• intra-abdominale bloeding

Gevraagd onderzoek: X-bekken

Klinische gegevens: Man, 25 jaar, ongeluk motor, comateus, shock, abdomen gespannen, echo toont intra peritoneaal vocht.

Vraagstelling: fractuur? Luxatie?

Beoordeling:
Fractuur os pubis ramus inferior, sacrum en acetabelum. Heupluxatie links. Je bent hierbij bang voor beschadiging van de arteriën, venen, zenuwen, urinewegen, spieren en pezen.

Conclusie: bekkenfractuur

Zijn de meeste heupluxaties anterieur of posterior? 95% is posterior

Casus 6:

Klinische differentiaaldiagnose:

• fractuur schedel

• hersenbloeding

• contusie cerebri

Gevraagd onderzoek: CT hersenen

Klinische gegevens: Man 19 jaar, verkeersongeluk, zwelling, scheurwond rechts voorhoofd, waterig vocht ui neus, plotseling suf.

Vraagstelling: Schedelbreuk? Hersenbloeding? Contusio?

Beoordeling:
Sinus frontalis en sinus ethmoïdalis hyperdens, gevuld met bloed. Mastoïdcellen hypodens en intact. Plaatje 1 en 2 van botsetting is intracraniaal lucht te zien (pneumocranium). Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een schedelbasisfractuur een scheur in de dura. Daarnaast fractuur is os frontale met daarbij een epidurale bloeding (lensvormig). Deze bloeding wordt begrensd door bot en de dura mater. Er is sprake van massawerking (midline shift). Daarnaast ook contusie haarden (witte vlekjes in plaatje 3 weke delen setting).

Conclusie: fractuur os frontale, epidurale bloeding, contusio cerebri.

Door welke structuren wordt de subdurale ruimte begrensd? Dura en Arachnoïd
Welke vorm heeft een bloeding in deze ruimte? Subdurale bloeding is sikkelvormig.

Casus 7:

Klinische differentiaaldiagnose:

• luxatie

• fractuur

Gevraagd onderzoek: Xschouder, Y(tangentieel) foto en AP/PA

Klinische gegevens: Man, 18 jaar, gevallen op schouder, pijn, zwelling, afwijkende stand, beweging niet mogelijk.

Vraagstelling: luxatie?

Beoordeling: Humerus naar mediaal en anterior geluxeert (meest voorkomend). Hoort normaal tegen het glenoïd aan te liggen en op de Y kruising op de tangentiele foto.

Op de laterale foto is te zien dat de humerus naar anterior is geluxeert.

Twee veel voorkomende fracturen bij een schouder luxatie zijn:

• Bankart = glenoïd

• Hillsack = humeruskop

Conclusie: anterior/mediaal luxatie humerus

Casus 8:

Klinische differentiaaldiagnose:

• Ruptuur Aneurysma

Gevraagd onderzoek: CTangio abdominale aorta

Klinische gegevens: Man, 87 jaar, pijn bij pulserende zwelling, echo toont aneurysmatische zwelling

Vraagstelling: bloeding/ruptuur Aneurysma? Bloed retroperitoneaalholte?

Beoordeling:
Grote bolvormige verwijding aorta, onregelmatige wand, gelokaliseerd boven bifurcatie a. iliaca communis. De nier arteriën zijn betrokken. In het retroperitoneum een grote hyperdense massa die de linker niet verdrukt: bloed. Waarschijnlijk heeft dit de bloeding deels getamponeerd, waardoor er nog geen duidelijke contrast lekkage in het retroperitoneum is te zien.

Conclusie: ruptuur aneurysma met bloeding in retroperitoneum.

Hoorcollege ATLS

ATLS staat voor Advanced Trauma Life Support, in tegenstelling tot de BLS (basic life support) waar de reanimatie onder valt. Het gaat in de traumatologie om overweldigende problematiek met meervoudige letsels, waarbij men onderscheid moet maken tussen de verschillende problemen. De meest levensbedreigende problemen moeten allereerst worden behandeld. De volgende principes vormen dan ook de rode draad: het eerste behandelen wat het eerste tot overlijden leidt en niet nog meer schade berokkenen dan dat er al door het ongeval veroorzaakt is. Uiteindelijk moeten alle problemen worden behandeld op basis van deze volgorde.

treat first what kills first
prioriteiten voor iedereen hetzelfde (ouderen, zwangeren, kinderen)

Do no further harm! Bedenk waar de grens ligt.

Eerste onderzoek bij trauma:

ABCDE

diagnostiek en behandeling gaan samen: bij constateren probleem, gelijk ingrijpen.

Dan pas verder naar het volgende punt.

Airway en C-spine control

Zorg voor een vrije ademweg. Let hierbij op cervicaal wrvelletsel,
pittfalls: occult letsel, onmogelijkheid tot intuberen, progressief verlies ademweg; dus blijf steeds herevalueren.

Er bestaan verschillende manieren om de luchtweg te beschermen/een open luchtweg te kunnen garanderen:

• • Niet definitieve oplossingen: bijvoorbeeld door middel van de chin lift, jaw thrust, guedell/mayotube (oral airway) en de nasal airway.

  • Definitieve oplossingen: intubatie. Dit is een endotracheale tube voorbij de stembranden met een opgeblazen puff. Als regel mag deze niet meer dan 24 cm worden opgeschoven (dan zit je te diep). De anesthesist kan dit zekeren, deze kijkt namelijk in de mond of de tube voorbij de stembanden gaat. Vervolgens moet gecheckt worden of de tube in de hoofdbrochus zit en beide longen dus worden beademd. Is dit niet het geval, dan moet de tube een stukje worden teruggetrokken. Een andere oplossing is een chirurgisch tracheostoma.

    Bedenk dat er sprake kan zijn van een cervicaal wervelletsel en dat het moeilijk kan zijn om de patiënt te intuberen wanneer er sprake is van een luchtwegobstructie als gevolg van bijvoorbeeld oedeem, kunstgebitten, losgeraakte tanden, vervorming door het trauma en bloedingen. Soms is intuberen onmogelijk, bijvoorbeeld bij mensen met een anafylactische shock.

Indicaties voor intubatie:

• Coma (je kan hierbij niet meer zelf de ademweg open houden, bij coma is er sprake van een afwezigheid van het bewustzijn met behoud van de vitale functies.)

• Maxillofaciaal letsel (aangezichtsletsel)

• Aspiratie

• Letsel aan de ademweg door bijvoorbeeld oedeem of een fractuur.

Indicaties voor ventilatie/beademing:

• Apnoe

• Hypoxie

• Hypercarbie (hoog CO2)

• Hersenletsel (bij hersenletsel kan de ademprikkel wegvallen en daarom bestaat er hierbij een indicatie tot ventilatie). Van tevoren moeten deze mensen worden geïntubeerd om een definitieve ademweg te verkrijgen.

  Vaak zwellen traumapatiënten binnen een dag heel erg op wanneer ze op de IC liggen. Als gevolg van deze zwelling kan de ademweg ook weer worden bedreigd. Progressief verlies van de ademweg kan tevens worden veroorzaakt door oedeem dat in verloop van de tijd kan ontstaan. Je moet dus constant de ademweg blijven controleren.

Er kan veel lucht in de maag aanwezig zijn als gevolg van beademing zonder intubatie. Daardoor kan er lucht in de slokdarm terecht komen en niet in de trachea. Het gevaar daarvan is aspiratie (perforatie zal niet snel optreden). Een gedilateerde maag wordt vaak gezien bij kinderen, omdat zij erg snel lucht slikken. Zij hebben ook een grote kans op aspiratie, daarnaast kunnen ze vasovagaal worden en bradycardie ontwikkelen (waardoor ze zelfs kunnen overlijden). Er is bij een gedilateerde maag dus eigenlijk sprake van een A-probleem (want kans op aspiratie en niet goed gegeven lucht).

C-spine control kan via stabilisatie van de nekwervels door middel van een nekkraag of blokken. In 10% van de gevallen wordt een wervelletsel echter erger gemaakt als gevolg van deze medische handelingen. Patiënten kunnen hierdoor dan neurologisch verslechteren en uiteindelijk zelfs een dwarslaesie ontwikkelen. Bij alle letsels boven de clavicula moet men bedacht zijn op cervicaal letsel. Protectie gaat voor de behandeling van deze letsels. Een goede nekkraag moet niet te groot en te lang zijn, omdat er dan (dis)tractie ontstaat, waarbij er wordt getrokken aan het myelum. Een goede halskraag behoud de anatomische lordose van de cervicale wervelkolom en hierbij ligt het hoofd iets naar achteren. Bij kinderen moet hiertoe iets onder het lichaam worden gelegd, omdat zij relatief een groter hoofd hebben.

Breathing
Belangrijke punten zullen hieronder worden besproken:

• • Onderzoek. Het onderzoek begint met het kijken, luisteren en voelen, waarbij men moet letten op het gebruik van hulpademhalingsspieren, expansie van de thorax (asymmetrisch bij bijvoorbeeld een pneumothorax), ademhalingsfrequentie (wordt vaak vergeten maar is ontzettend belangrijk en het levert je heel veel informatie op, want het is een uiting van ziek zijn) en de kleur van de patiënt. Percussiedemping kan wijzen op hematothorax, hypersonore percussie weer op een (spannings)pneumothorax. Bij auscultatie is het type ademgeruis belangrijk.
    Verder kan een X-thorax worden gemaakt om de longen en de luchthoudendheid daarvan in beeld te brengen. De aanwezigheid van veel witte vlekken/sluiering noemt men consolidatie en dat kan wijzen op bloed in de longen zoals voorkomend bij een longcontusie. Bij subcutaan emfyseem is er ook lucht onder de oksel en dergelijke aanwezig. Dit kan worden veroorzaakt door een trachea- of bronchusfractuur of door een pneumothorax.

  • Oxygenatie. Traumapatiënten hebben een hoge zuurstofbehoefte, daarom geef je ze allemaal 15 liter zuurstof via een non-rebreathing mask. Bij elke ademhaling komt er dan bijna 100% zuurstof binnen. Belangrijk is te blijven ventileren en controleren! Je weet niet wat er aan de hand is, dus dit bieden we bij iedereen aan.

  • Pittfalls zijn: occult letsel, progressief verlies van de ademweg (brandwondenpatiënten), en het veroorzaken van een (iatrogene) spanningspneumothorax (wanneer je gaat intuberen bij een pneumothorax zonder het aanleggen van een thoraxdrain, dan blaas je letterlijk de patiënt op).

    Direct levensbedreigende thoraxletsels:

    • • Traumatische harttamponnade. Hierbij is er vocht in het hartzakje aanwezig met als gevolg compressie. De veneuze return kan dan niet goed worden doorgegeven, terwijl het hart wel blijft kloppen. Er bestaat dus wel een ECG-signaal maar de pols en bloeddruk zullen verdwijnen, omdat de cardiac output drastisch daalt.

      • Ademwegobstructie.

      • Spanningspneumothorax. Dit is een diagnose die je op basis van de kliniek moet stellen en niet via een X-thorax, dan ben je al te laat!

      • Open pneumothorax.

      • Fladderthorax: wanneer ribben op minimaal twee plaatsen op minimaal twee aangrenzende niveaus zijn gebroken kan er een segment ontstaan dat in tegengestelde richting gaat beweging tijdens de ademhaling, met als gevolg een afname van het ademteugvolume en afname van de oxygenatie. Je moet hierbij de beademingsdruk omdraaien, je moet deze mensen dus intuberen en beademen. Eventueel moeten de ribben worden vastgezet.

      • Massieve hemothorax (1,5-2L): hierbij loopt de thorax vol met bloed en ontstaan er daardoor problemen voor de ademhaling en de circulatie.

        Deze problemen zijn meestal met eenvoudige middelen te verhelpen, zoals intubatie en het prikken van dikke naalden in de thorax. Een thoraxdrain wordt op tepelniveau (intercostaal 4-5) in de voorste axillairlijn over de bovenzijde van de rib (niet onderlangs in verband met de vaten en zenuwen die daarlangs verlopen) ingebracht, dus net achter de m. pectoralis.

Niet-direct levensbedreigende thoraxletsels:

• • • • Pneumothorax

      • Hemothorax

      • Longcontusie. Klachten treden vrijwel nooit direct op maar kan later heel ernstige problemen opleveren.

      • Tracheobroncheaal letsel

      • Cor contusie

      • Aortaruptuur

      • Diafragmaruptuur

Circulation
Dit wordt gehandhaafd via infusietechnieken. Bloedingen moeten gestopt worden via manuele compressie en het aanleggen van spalken. Daarna aanvullen van volume en beoordelen van het resultaat.

• • De orgaanperfusie moet worden bepaald. Dat kan aan de hand van de pols (frequentie en karakter), bloeddruk, bewustzijn (er moet dan in ieder geval een goede perfusie van het brein bestaan), perifere temperatuur (koud, zweten), capillaire refill, kleur van de huid en op de langere termijn is de urine-output een heel goede maat. Wanneer iemand namelijk goed blijft plassen moeten de nieren goed worden doorbloed.
    De hartslagfrequentie kan worden gevoeld op meerdere plekken van het lichaam: a. radialis, a. femoralis en a. carotis interna.

  • Behandeling van een circulatieprobleem omvat meerdere stappen. Allereerst moet de oorzaak worden weggenomen, dus de bloeding moet worden gestopt. Traumapatiënten worden koud en zuur en daardoor neemt de stollingsfunctie af. Daarom moet je eerst de stollingsfactoren en trombocyten herstellen door middel van packed cells etc. Daarna moeten er pas andere handelingen worden verricht, zoals het herstellen van het volume. Wanneer je namelijk meteen zal gaan vullen voordat de bloeding is gestopt zwellen deze mensen enorm op. Je moet het resultaat beoordelen: gaat de pols omlaag en de bloeddruk omhoog, stijgt het Hb, blijft de stolling voldoende, neemt de urineproductie toe etc.

  • Grote bloedingen zijn vaak gelokaliseerd is het abdomen, bekken, thorax en de extremiteiten (femur). Soms moeten bloedingen operatief worden verholpen. Ook spalken van de fracturen kan hierbij heel belangrijk zijn, omdat je daardoor druk uitgeoefend op de bloeding er een soort tamponade wordt gecreëerd.

  • Er zijn 2 soorten infusen die je in kunt brengen: een lange lijn en een perifere lijn. Bij een traumapatiënt is een perifeer infuus nodig omdat dit makkelijk en snel is in te brengen en er kan meer en sneller vocht door worden gegeven. Dat heeft te maken met de weerstand (afhankelijk van de diameter en de lengte): een infuus heeft een grotere diameter dan een perifere lijn. Je geeft eigenlijk altijd twee infusen (een voor vullen en de ander voor medicatietoediening). Wanneer iemand veel verschillende middelen tegelijkertijd moet krijgen is het wel handig om een centrale lange lijn aan te brengen. Deze lijnen zitten dieper in het lichaam, met als gevolg dat ze minder last ondervinden van de irritatie van de toegediende stoffen. Deze lange lijnen kunnen worden geprikt in de liezen (maar dat doet men liever niet, omdat er daar een grotere kans bestaat op infecties als gevolg van het feit dat de liezen viezer zijn dan de hals), in de v. subclavia en de v. jugularis interna.

  • Handelingen die men dus moet verrichten:

    • Stop het bloeden.

    • 2 grote perifere infusen.

    • Maximaal 2 liter ringers of zout in totaal, zowel binnen het ziekenhuis als dat wat er al buiten het ziekenhuis is gegeven.

    • Zo nodig wordt er bloed gegeven wanneer er nog meer vulling nodig is.

    • Het effect van de interventies moet worden gemonitord.

  • Pitfalls: ouderen (verminderd compensatie mechanisme), kinderen (minder bloedvolume, enorme compensatie, laat opgemerkt) ,atleten (lagere pols dan verwacht en hypertrofie hart), mensen die beta-blokkers gebruiken: bij deze mensen is de hartfrequentie anders dan normaal. Bloedverdunners. Kinderen en atleten kunnen lang compenseren. Bij mensen met beta-blokkers ontstaat geen tachycardie en daalt de bloeddruk juist snel.

Disability
Hierbij moet er een mini-neurologisch onderzoek plaatsvinden waarbij men let op de pupilreacties (stamreflexen, je kunt de lichtreactie en de symmetrie bepalen), sensibiliteit en motoriek en de mate van bewustzijn (Glasgow-comaschaal). Er moet een indruk van de neurologische conditie van de patiënt worden gekregen. Daarnaast moet er een nekkraag en spinal board worden aangelegd om verdere schade te voorkomen. Er moet observatie plaatsvinden van eventuele verslechtering. De neurologische uitkomst is heel erg bepalend voor de uitkomst en kwaliteit van leven van de patiënt na het trauma. Je kan er echter vrij weinig aan doen in de acute fase.

Battlesign: bloed/liquor wat uit het oor loopt en een hematoom achter het oor. Dit wijst op een schedelbasisfractuur, met name indien er sprake is van een fractuur van het os petrosum (rotsbeen). Hierbij passen ook beiderzijdse blauwe ogen (racoon eyes).

Exposure/environment
Hierbij wordt de patiënt volledig ontkleed waarbij men erop moet letten dat er geen onderkoeling plaatsvindt (met gevolgen als een afgenomen stollingsfunctie). Aanwezige fracturen moeten worden gespalkt. Je moet een volledig lichamelijk onderzoek verrichten.

Wat zijn dus de problemen, hoe kom ik daar achter en met behulp van welke diagnostische middelen en in welke volgorde moeten de problemen van de traumapatiënt worden behandeld? De ABCDE vormt hiervan de basis. Je moet dan ook al je zintuigen gebruiken:

• Kijk.

• Luister (niet alleen naar het lichaam van de patiënt, maar ook naar wat deze of omstanders te vertellen heeft over hoe het trauma heeft plaatsgevonden).

• Voel.

• Interpreteer het letsel mechanisme, wat is er gebeurd en wat kan daardoor zijn beschadigd.

• Kritisch gebruik maken van aanvullend onderzoek, omdat er zo veel keuze is en deze onderzoeken allemaal tijd in beslag nemen, terwijl je deze tijd hard nodig hebt bij het redden van traumapatiënten. Je moet dus niet zomaar allemaal onderzoeken gaan aanvragen die geen klinische consequenties opleveren.

ATLS principes:

• Be prepared: je moet voorbereid zijn en er moeten afspraken worden gemaakt in de setting waarin je werkt. Een heleboel hiervan ligt vast in het ambulanceprotocol. Het is goed om te weten welk soort patiënten naar welk ziekenhuis dienen te worden gebracht. Binnen de regio moeten afspraken worden gemaakt, omdat het bij trauma's nogal eens kan gaan om meerdere patiënten. Van belang voor de traumaopvang is het zo snel mogelijk binnenbrengen van de patiënt in het dichtstbijzijnde adequate ziekenhuis: dus niet alleen het dichtstbijzijnde ziekenhuis is voldoende. In het ziekenhuis moet je weten wat voor een soort patiënten er binnen kunnen worden gebracht; je moet weten wat je kan verwachten. In Nederland gaat het met name om verkeersongevallen, bedrijfsongevallen en mensen die zichzelf iets aan doen en minder vaak om steek- en schotverwondingen. De juiste spullen en mensen moeten aanwezig zijn en deze moeten zijn getraind. Er moeten algemene voorzorgsmaatregelen worden getroffen en deze kunnen worden aangepast aan de informatie die je verkrijgt van de ambulancemedewerkers. Deze informatie wordt aan de meldkamer doorgegeven aan de hand van MIST: Mechanism of injury, Identified injuries, Signs zoals de bloeddruk, hartfrequentie en ademhalingsfrequentie en Therapy given (de uitgevoerde eerstehulpshandelingen). Ook wordt er een aanrijdtijd doorgegeven. Er wordt samengewerkt met meerdere ziekenhuizen, daarmee moeten afspraken worden gemaakt over overplaatsingscriteria. Er moeten ook voorzorgsmaatregelen voor jezelf worden getroffen, want het gaat om traumapatiënten met bloedingen en kans op overdraagbare aandoeningen. Je moet hierbij denken aan het aantrekken van schorten, brillen en handschoenen. Ook moet er een loodschort worden gedragen omdat er vaak foto's worden gemaakt op traumakamers.

1. Treat first what kills first. Daarvoor zijn de prioriteiten gelijk voor alle groepen mensen, maar deze kunnen wel net iets verschillen. Zo hebben ouderen veelal comorbiditeit en is hun prognose uiteindelijk slechter, de reserve van ouderen is namelijk minder. Ook kinderen reageren anders dan een volwassenen. Hun compensatiemechanismen zijn over het algemeen groot, maar wanneer deze uitgeput raken is het ook heel erg snel over. Er ontstaat dus een langdurige vrij stabiele situatie, maar wanneer het mis gaat, gaat het snel mis en is het erg lastig om het kind hieruit te halen. Je kunt daarnaast andere letsels verwachten, omdat de anatomische verhoudingen bij kinderen anders zijn. Daarnaast bestaan er ook afwijkingen bij zwangeren. Op de SEH wordt er bij jonge vrouwen vanuit gegaan dat ze zwanger zijn, totdat het tegendeel is bewezen. Je mag bij zwangerschap namelijk niet zomaar foto’s maken. Het allerbeste wat je kan doen voor de foetus is het stabiliseren van de conditie van de moeder. Zij hebben meer circulerend volume en wanneer ze plat worden gelegd op de rug, neemt de veneuze return door de vena cava inferior af. Je moet ze dan ook een beetje op hun linkerzij leggen (rechts loopt de vena cava).

2. Do no further harm: zowel medische handelingen, een verkeerde volgorde van deze handelingen als het uitblijven van medisch handelen kan de patiënt slechter maken. Je moet daarnaast controleren wat je doet.

• Eerste onderzoek (primary survey). Hieronder valt het ABCDE-principe. Wanneer iemand kan praten, dan weet je dat de ademhaling (luchtweg en breathing) en circulatie (naar het brein) in ieder geval goed zijn. De diagnostiek en behandeling gaan samen. Er gebeuren een heleboel dingen tegelijkertijd en er werkt een traumateam van ongeveer 10 mensen continu door aan deze patiënt. Er werken verschillende specialisten hierbij samen, waaronder de radioloog, anesthesist, verpleegkundige, neuroloog, traumatoloog en de SEH-arts. Er moeten goede afspraken worden gemaakt over de taakverdeling.

• Resuscitatie: hieronder vallen alle handelingen die nodig zijn voor het oplossen van het acute probleem.

• Tweede onderzoek (secondary survey).

• Definitieve zorg (sommige problemen hoeven niet acuut te worden behandeld, maar bijvoorbeeld pas na enkele dagen of weken).

Monitoring van de patiënt is belangrijk. Dit wordt gedaan via:

• Vitale parameters: bloeddruk, polsfrequentie/hartslag, ademhalingfrequentie, temperatuur en saturatie/oxygenatie.

• ECG.

• Urineproductie en –output.

• Bloedgasmetingen (dit zegt erg veel en je kan daar ook het Hb vanuit meten. Je kan onderzoeken hoe het met de conditie van de patiënt is en hoe lang de conditie al slecht is).

• Pulse-oxymeter en capnometer.

• Er moet een urine- en maagkatheter worden geplaatst, tenzij er sprake is van een schedelbasis- of bekkenfractuur (met als mogelijk gevolg een uretherfractuur, dan kan je geen blaaskatheter plaatsen maar moet je overgaan op een suprapubische katheter). Je kunt dit bij mannen ook onderzoeken door middel van een rectaal toucher, omdat bij een urogenitaalletsel de prostaat omhoog zal zijn gelegen.

Diagnostische toevoegingen bestaan uit:

• X-thorax

• X-bekken: dit geeft ondersteunde informatie over de circulatie. Je kan namelijk fracturen zien op deze bekkenfoto's met als gevolg bloedingen. Hierbij zullen de iliacaalvaten niet zo snel bij betrokken zijn; meestal gaat het om de epigastrische vaten en de veneuze plexus die is gelegen voor het sacrum. Omdat in het bekken veel bloed kan gaan zitten is er een risico op verbloeding. De bloedingen moeten daarom gestelpt worden via stimulatie van de stolling en het verkleinen van het compartiment door middel van bekkencompressie van buitenaf via een soort brede riem die je kan aantrekken. Er kan dan veel minder bloed in het bekken ophopen, maar het is wel een tijdelijke maatregel. Ook het aan elkaar knopen van de voeten helpt hierbij, omdat je de benen dan in endorotatie brengt, waardoor de inhoud van het bekken afneemt.

• Echografie. Wordt op dit moment in de trauma eigenlijk alleen gebruikt om te onderzoeken of er vocht in de buik aanwezig is of niet. Je kijkt hierbij naar de ruimtes rondom de milt, lever en het cavum Douglasi en je kijkt of er wellicht sprake is van een harttamponade, maar verder wil je eigenlijk geen informatie weten over de solide organen, omdat die informatie niet betrouwbaar is. Je wil dus weten of er bloed aanwezig is, wanneer dat niet het geval is, kan je rustiger een CT-scan verrichten.

• CT-CWK: voor iedereen met verdenking op wervelletsel

• DPL (deep peritoneal lavage). Dit wordt eigenlijk niet meer gedaan. Hierbij laat je vocht in de buikholte lopen, waarna je dit vocht terug zuigt. Wanneer er dan bloed terug mee komt, dan weet je dan er ergens sprake is van een bloeding. Dit onderzoek is belangrijk als aanvullende diagnostiek, omdat het bekend is dat er bij beeldvorming met CT-scanners met name veel dunne darmletsels worden gemist in de acute fase.

Overplaatsing:

• Geen uitstel voor de overplaatsing regelen omdat je nog wat extra diagnostiek wil verrichten. Als je weet dat de patiënt naar een ander ziekenhuis moet worden overgeplaatst, dan moet je dat zo snel mogelijk goed organiseren.

• Ga door met resuscitatie. Alleen direct levensreddende handelingen zijn in dat geval van belang en daarmee moet je dan ook doorgaan, maar met de rest niet.

• De patiënt moet er beter van worden.

Herevalueer de ABCDE wanneer je iets niet meer begrijpt of de patiënt achteruitgaat. Daarna moet je door met je gedetailleerde onderzoek.

De eerste snelle evaluatie is dus op de ABCDE gericht en wordt verricht door de chirurg en/of anesthesist en/of SEH-arts. De tweede onderzoeksfase kan ook plaatsvinden door andere specialisten die bij de patiënt zijn geroepen.

Werkcollege 5

Casus 3.1.1

Een man van 24 jaar oud wordt op de SEH aangeboden nadat hij met zijn auto onder een vrachtauto met oplegger was gereden. Het slachtoffer droeg geen veiligheidsgordel. Hij wordt binnen gebracht met een ernstig letsel van het aangezicht. Hij heeft een hoorbare ademhaling. De ambulancedienst heeft patiënt voorzien van een non-rebreathing masker met 12 liter zuurstof.

De vitale functies zijn:

• Ademhalingsfrequentie van 32 / min

• Een bloeddruk van 120/80 mmHg

• Pols van 100 slagen / minuut

Als het ambulancepersoneel iemand overdraagt gaat dit via MIST: mechanisme, injury, vital signs, treatment.

Bij deze casus:

M = auto tegen vrachtwagen, zonder gordel.

I = aangezichtsletsel, vrije ademweg?

S = hoorbare ademhaling 32/min, bloeddruk 120/80, pols 100/min.

T = non-rebreathing masker met 12L 100% O2.

De patiënt had ook een nekkraag om moeten krijgen, er had al een infuus aangelegd mogen worden en er had 15L O2 gegeven moeten worden.

Leeropdrachten:

• Leg uit welk probleem deze patiënt het meest bedreigt.
  Wanneer de patiënt kan praten is er sprake van een vrije luchtweg. Bij een hoorbare ademhaling is er sprake van obstructie waarvoor de ademweg vrij gemaakt moet worden. De obstructie kan veroorzaakt worden door tong, bloed of tanden.

  Patiënten met inhalatie trauma hebben meer kans op obstructie. Wanneer er roet in de mond zit en de neusharen verschroeid zijn, kan oedeem ontstaan van de luchtwegen, ook dit leidt tot obstructie. Iemand met een EMV score onder de 8 heeft kans op obstructie. Bij het controleren van de airway hoort ook het controleren van de cervicale wervelkolom. 55% van de trauma’s aan de wervelkolom zijn cervicaal. De patiënt krijgt dus altijd een kraag om. Gezien het letsel in het aangezicht en de snelle ademhaling is er verdenking op een A-probleem.

• Noem en beschrijf de technieken die het probleem voorlopig kunnen oplossen.

Verschillende manieren waarop men de ademweg voorlopig kan vrijmaken en vrij kan houden:

• Chinlift.

• Jaw thrust: deze manier doe je het liefste in deze setting (trauma) omdat je niet met zekerheid weet hoe het met nekwervels is gesteld na het ongeval.

• Oral airway.

• Guedell/mayo-tube: hierbij moet je letten op aspiratie.

• Nasal airway.

De hierboven genoemde technieken zijn allemaal geen definitieve oplossingen voor de problemen met de ademweg. Definitieve oplossingen bestaan uit intubatie en het aanleggen van een cricothyreodectomie (nadeel: geeft stenose als dit lang blijft zitten, voordeel: kan snel en blind worden uitgevoerd). Voor langdurig beloop wordt echter een tracheostoma aangelegd. Afhankelijk van de ernst van het aangezichtsletsel en zwelling wordt voor een van deze technieken gekozen.

• Welke technieken staan ter beschikking om het probleem definitief op te lossen?
  Een definitieve oplossing voor het maken van een vrije luchtweg is intuberen of een spoed cricothyreodectomie (tracheostoma). Dit laatste wordt weinig uitgevoerd. Een tube is gecuffed, hierdoor wordt aspiratie voorkomen. Indicaties intubatie:

• Coma (EMV <8).

• Maxilofaciaal letsel.

• Ademweg letsel.

• Apneu.

• Hypoxie.

• Hypercapnie.

• Hersenletsel.

• Aspiratie.

• Beredeneer welke voorzorgsmaatregelen getroffen moeten worden alvorens deze technieken toe te passen.
  Verschillende voorzorgsmaatregelen die getroffen moeten worden voordat men kan overgaan tot intubatie van de patiënt of tot het verrichten van een cricothyreodectomie bestaan uit onderstaande punten:

• Juiste spullen klaarleggen. Deze spullen betreffen: tubes in de juiste maat, laryngoscoop, beademingsballon, spuitje, zuurstof en zuigapparatuur om de maag leeg te zuigen.

• Pre-oxygenatie, omdat het enige tijd kost om de tube goed in te brengen. In de tussentijd is gaswisseling niet (goed) mogelijk. Daarom moet de pO2 hoog zijn voor aanvang van de intubatie. Je hebt hierdoor 10 minuten de tijd om te intuberen, omdat de saturatie op peil blijft. Wel zal de pCO2 gaan stijgen.

• Onder narcose brengen van de patiënt (je kunt alleen zonder sedatie intuberen bij iemand met een lage EMV-score).

• Pijnstillers geven.

• Verslapping van de stembanden bewerkstelligen. (spierrelaxatie)

• Klaarleggen van de benodigde materialen, desinfecteren en steriel gaan staan.

In het geval van een traumapatiënt is het tevens goed om op andere letsels te letten, zoals letsels aan de nek en het hoofd. Dat kunnen namelijk contra-indicaties vormen voor het verrichten van intubatie, waardoor men eerder over moet gaan op het aanleggen van een tracheostoma.

Er moet via een tracheostoma worden geïntubeerd in het geval van tumoren in het hoofd-halsgebied, (hoofd)trauma en bij een allergische reactie.

• Leg uit welke bewakingsmogelijkheden er zijn na toepassing van deze technieken.

• Pulse-oxymeter voor het meten van de saturatie van het hemoglobine. Dit kan iets achter lopen.

• Capnometer. Hiermee meet men de hoeveelheid uitgewassen hoeveelheid CO2 en het is dus een maat voor de gaswisseling. Kan alleen bij een geïntubeerde patiënt, apparaatje wat je op de tube zet.

• Bloedgas waarbij men kan letten op de pO2, pCO2, de pH (wordt iemand niet te zuur) en de concentratie HCO3-.

• Auscultatie van beide longen om te onderzoeken of de tube op de juiste plaats is ingebracht. Indien er op een plek geen ademgeruis wordt gehoord wordt de tube een stukje teruggetrokken.

• ECG.

• Continue bloeddrukmeter.

• Perifeer infuus, dat men desgewenst eventueel kan uitbreiden naar een arterielijn of centraal veneuze lijn. Hiermee kan men de bloeddruk en vulling onderzoeken en bijstellen indien nodig. Eventueel uitbreiden naar arterielijn of centraal veneuze lijn.

Casus 3.1.2

Een vrouw van 32 jaar wordt op de SEH binnengebracht na een auto-ongeval waarbij de bestuurder om het leven gekomen is. De ambulancedienst was binnen 5 minuten ter plekke. Op de plaats van het ongeval was zij aanspreekbaar, respiratoir en hemodynamisch stabiel. Op weg naar het ziekenhuis werd zij toenemend onrustig, werd tachypnoeisch, waarbij de polsfrequentie opliep en de bloeddruk daalde. Patiënte heeft alleen een perifeer infuus.

De vitale functies zoals het laatst door de ambulancedienst gemeten:

• ademhalingsfrequentie van 40 / minuut

• bloeddruk 80 mmHg palpatoir

• polsfrequentie van 120 slagen / minuut

M: auto-ongeval

I: tachypnoeisch, tachycardie en de bloeddruk daalde
S: ademhalingsfrequentie van 40 / minuut, bloeddruk 80 mmHg palpatoir, polsfrequentie van 120 slagen / minuut
T: perifeer infuus

Leeropdrachten:

• Verklaar wat de meest waarschijnlijke oorzaak van de problemen van deze patiënte is.

De ademfrequentie stijgt, de polsfrequentie loopt op en de bloeddruk daalt. Je zou hierbij kunnen denken aan een hypovolemische shock op basis van een bloeding. Ook moet worden gedacht aan een spanningspneumothorax. Bij een trauma; shock tot het tegendeel bewezen is.

Soorten shock:

• Hypovolemisch: inwendige of externe bloeding

• Distributieve shock: anafylactisch, sepsis, dwarslaesie boven T2 (neurogeen),

• Obstructief: longembolie, hart tamponade, spanninspneumothorax

• Cardiogeen: hartinfarct, ritmestoornissen

Bij trauma: LOOK LISTEN FEEL

• Leg uit hoe we het probleem vast kunnen stellen.
  Het vaststellen van het probleem kan voor een deel al via inspectie en eenvoudig lichamelijk onderzoek gedaan worden.

Kenmerken van een spanningspneumothorax:

• Midline shift van de trachea

• Gestuwde halsvenen

• Toenemende ernstige tachypneu

• Hypersonore percussie en opgeheven ademgeruis aan de aangedane zijde

• Daling van de bloeddruk

• Tachycardie

Hierbij moet men de spanningspneumothorax acuut ontlasten door een venflon/dikkere holle naald in de tweede intercostaal ruimte midclaviculair aan te brengen. Daardoor wordt de ventielwerking opgeheven en neemt de compressie op het hart, mediastinum en niet-aangedane long af. Daarna moet men een thoraxdrain aanbrengen in de 5e intercostaalruimte in de voorste axillairlijn, omdat de long richting deze laterale zijde moet worden getrokken door middel van het vacuüm van de drain. Je moet altijd boven de rib langs prikken, omdat onderlangs de vaat- en zenuwstrengen verlopen.

Wanneer het B probleem opgelost is moet gekeken worden naar eventuele C problemen. Dan moet worden gevraagd wat er gebeurd is, gekeken naar de kleur van de huid. Holtes waar veel bloed in kan zitten zijn thorax, abdomen, bekken en extremiteiten. In dit geval bevindt een eventuele bloeding zich niet in de thorax want daar zit een drain in. Bij palpatie in de buik geeft patiënt pijn aan wanneer er bloed in de buik zit. Verder kan gevoeld worden aan het bekken en aan de femura.
Wanneer de bloeding niet uitwendig is, moet deze inwendig gelokaliseerd zijn. Er moet naar longen en hart geluisterd worden om te beoordelen of de bloeding in de thorax zit of dat er andere afwijkingen gevonden kunnen worden. Verder kan een CT-scan of een laparoscopie worden verricht.

• Beredeneer de volgende stap die gezet moet worden.

• Bij spanningspneumothorax: grijze naald in de thorax brengen.

• Bij bloeding: eerst stelpen, daarna volume herstellen. In eerste instantie krijgt de patiënt alleen fysiologisch zout, wanneer er meer dan 2 liter gevuld moet worden gaat men over op bloed. Ouderen en kinderen moeten een hoger Hb hebben dan volwassenen. Kinderen hebben namelijk een kleiner circulerend volume en zullen als gevolg daarvan bij een ongeval relatief meer/eerder bloedverlies hebben. Wanneer je direct bloed moet geven dien je O negatief ongekruist bloed toe. Wanneer je langer de tijd hebt moet je gekruist bloed met dezelfde bloedgroep als de patiënt geven.

• Beschrijf de techniek zoals die toegepast dient te worden.
  Zie bovenstaande.

Werkgroep 3

Casus 3.2.1

Een man van 19 jaar is met zijn motor tegen een boom gereden. Hij was aanspreekbaar op de plaats van het ongeluk en klaagde over pijn in zijn buik. Tevens heeft hij evident een gebroken femur rechts. Hij is wat klam en onrustig.

Vitale functies bij binnenkomst:

• ademhalingsfrequentie 30 / minuut

• pols 120 / min

• tensie 110 / 90 mmHg

Leeropdrachten:

1. Beredeneer of deze patiënt in shock is.
Definitie van shock (hypoperfusie van organen): een acute levensbedreigende toestand met verwardheid, koude extremiteiten, oligurie (weinig urineproductie, <20 mL per uur), tachypnoe (>20 per minuut), tachycardie (>100 per minuut), hypotensie (systolisch < 90 mmHg) of een daling t.o.v. normaal van meer dan 40 mmHg. Er is geen adequate orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Bij lichamelijk onderzoek passen de volgende symptomen: bleekheid, klamme huid, tachycardie, koude acra, lage bloeddruk, angst en agitatie, vertraagde capillaire refill en een verlaagde urineproductie.

Over het algemeen zijn de oorzaken van shock in te delen in de volgende groepen:

• Hypovolemische shock: bloeding, brandwonden, verlies van vocht en elektrolyten.

• Cardiogene shock: MI, ritmestoornissen, myocarditis, cardiomyopathie, ernstige coronaire hartziekte, ventrikel septum defect, hartfalen, tamponade (kan ook bij obstructief).

• Obstructieve shock: stagnatie van de circulatie in de kleine of grote bloedsomloop. Voorbeelden: longembolie, tamponade, spanningspneumothorax, thrombus.

• Distributieve shock: vaatverwijdingshock met een gestoorde verdeling van het bloedvolume over het lichaam, vasodilatatie en een toegenomen hartminuutvolume. Het gaat hierbij allemaal om een relatieve ondervulling, want het bloedvolume blijft behouden, maar het vaatbed neemt toe door dilatatie. Voorbeelden zijn sepsis, SIRS, neurogene shock na hoge dwarslaesie (verstoring van het sympathisch zenuwstelsel), anafylactisch (heftige allergische reactie waarbij vaatverwijding en aantasting van de vaatwand door de aanwezigheid van toxines optreedt), intoxicaties (alcohol).

Deze patiënt voldoet aan de criteria van shock, op de tensie na. Het is belangrijk te weten of iemand in shock is in verband met een eventuele operatie.

Bij zijn femur kan hij 10-30% bloed verliezen, dit is 500-1500 mL.

2. De bloeddruk is boven de 100 mmHg, ga na of we dan met shock te maken hebben.
De bloeddruk is geen maat voor shock. Bij een shock kan de bloeddruk een tijd lang normaal zijn (tot 30% bloedverlies) door compensatie van het lichaam. Deze compensatie bestaat uit toename van de perifere weerstand (diastolische bloeddruk) door perifere vasoconstrictie onder invloed van adrenaline en via een toename van de polsfrequentie. Bovendien weet je niet altijd iemands normale bloeddruk, misschien had de patiënt normaal wel hypertensie en heeft deze nu een tensiedaling terwijl de waarde normaal lijkt.

3. Beschrijf de klinische graderingen van shock.
Er zijn vier klinische gradaties bij een hemorrhagische shock (de cijfers gelden voor een man van 75 kg):

1. 1. Graad I: normale pols, normale bloeddruk, normale of toegenomen polsdruk, normale ademfrequentie (14-20/min), normale urineproductie. Het bloedverlies hierbij is tot 750 mL (15% van het bloedvolume).

   2. Graad II: pols>100/min, normale bloeddruk, afgenomen polsdruk, ademhalingsfrequentie 20-30/min, urineproductie 20-30 mL per uur. Het bloedverlies is hierbij 750-1500 mL (15-30%).

   3. Graad III: pols>120/min, afgenomen bloeddruk en polsdruk, ademhalingsfrequentie 30-40/min, urineproductie 5-15 mL/uur. Het bloedverlies hierbij is 1500-2000 mL (30-40%).

   4. Graad IV: pols>140/min, afgenomen bloeddruk en polsdruk, ademhalingsfrequentie > 35/min, urineproductie zeer laag, bloedverlies hierbij is > 2000 mL (>40%). Verwarde patiënt.

Je kijkt bij een patiënt dus naar bloedverlies en het percentage bloedverlies van het bloedvolume, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, urineproductie en bewustzijn.

Deze gradaties zijn voornamelijk bedoeld om te beoordelen hoeveel bloed iemand heeft verloren. Niet bij elke soort shock is er echter sprake van bloedverlies. De polsfrequentie is een goede maat, net als de urineproductie (ook wanneer de patiënt weer herstelt neemt de urineproductie weer toe. De nieren reageren het snelste op hypoperfusie en ze zullen ook snel reageren op reperfusie).

4. Beredeneer wat de oorzaak is van de shock bij deze patiënt.
Deze jongen zit tussen type II en III shock in. De bloeddruk neemt pas af bij een graad III shock en meer dan 30% bloedverlies. Bij een femurfractuur is het bloedvolumeverlies maximaal 10-30%. Als er sprake is van een graad III shock is het dus belangrijk om naar andere oorzaken voor het bloedverlies te zoeken. Waarschijnlijk draagt de femurfractuur dus bij aan het bloedverlies maar speelt er ook nog iets anders mee. De oorzaak zou zich in de buik kunnen bevinden.

Er kan 1,5-2 liter bloed in het bovenbeen gaan zitten en bij een fractuur van je bekken kun je wel 4 liter bloed verliezen. In de buik kun je al je bloed verliezen.

5. Leg uit welke aanvullende onderzoeken we kunnen uitvoeren om de oorzaak van de shock te achterhalen.
LO: polsfrequentie, bloeddruk, ademfrequentie, bewustzijn, klam, zweterig. Bij een trauma altijd: X-thorax, X-bekken en X-CWK. Er kan een CT worden gemaakt, maar hierbij moet worden opgepast bij een instabiele patiënt, een echo is een goed alternatief (FAST = foccused, assessment, with sonography for trauma, focus 4 plekken: lever/milt/pericard/bekken. Je kan dan een echo van de bovenbuik maken om te kijken of er geen ruptuur bestaat van de lever of milt bijvoorbeeld, hierbij is vocht in de buik te zien. Ook is beeldvormend onderzoek van het bovenbeen nodig. Op een X-foto is geen bloed te zien dus ook hier kun je een echo verrichten.

Verder kun je de beide benen vergelijken: pulsaties, temperatuur en kleur.

6. Motiveer welke volgende acties ondernomen moeten worden.
Het is altijd belangrijk om naar de hele patiënt te kijken en niet puur naar de polsfrequentie, ademfrequentie en bloeddruk. Hoe is het bewustzijn van de patiënt?
Je kunt de femurfractuur recht zetten, om bloeding te kunnen stelpen. Als een bloeding is ontstaan door een orgaanruptuur hangt het beleid af van of de patiënt wel of niet stabiel is. Bij een stabiele patiënt is het beleid in principe conservatief (afwachtend). Als de patiënt instabiel wordt, dan zijn de opties chirurgie of embolisatie van het vat dat de bloeding veroorzaakt.

Allereerst moet de patiënt gevuld worden. Hij krijgt een infuus en wordt gespalkt. Je wilt altijd 2 infusen prikken: eentje voor het snel toedienen van vocht en de ander voor het toedienen van medicatie.

Verder wordt een katheter geplaatst om te kunnen controleren of de vulling helpt (urineproductie). Wanneer er een bloeding in de buik aanwezig is (niet bij het femur) is het belangrijk een chirurg te consulteren en te waarschuwen dat de patiënt misschien geopereerd moet worden.

Wanneer de stolling normaal is hoeft deze niet meteen gestimuleerd te worden. Wanneer iemand echter erg veel bloed verliest worden ook stollingsfactoren verloren. In dat geval worden ook stollingsfactoren gegeven (kan via bloedtransfusie en via fresh frozen plasma).

Indien men overgaat tot intubatie moet er een maagsonde worden ingebracht, omdat de patiënt hierbij kan gaan aspireren.

Casus 3.2.2

Een oudere vrouw wordt in haar huis onder aan de trap in een tochtige gang gevonden. Waarschijnlijk heeft zij daar sinds de avond tevoren gelegen. Ze is wat somnolent, rilt, voelt koud aan en is gekleed in een dun nachthemd. Bij het leggen op de brancard geeft patiënte globaal pijn aan in de rechter heup.

Vitale functies:

• ademhalingsfrequentie 8 / minuut

• pols 60 / min irregulair

• tensie slecht meetbaar

• pulse oxymeter geeft geen waarde aan

• ECG door rillingen verstoord

Leeropdrachten:

1. Beredeneer wat de meest waarschijnlijke diagnosen bij deze patiënt zijn.
   De meest waarschijnlijke diagnosen bij deze patiënte omvatten:

• Fractuur of luxatie van de heup. Je kan hierbij veel bloed verliezen, maar vaak hebben oudere mensen er geen grote bloeding bij omdat ze makkelijker een fractuur ontwikkelen door osteoporose.

• Hypothermie

• Atriumfibrilleren omdat de tensie slecht meetbaar is en het ECG door rillingen is verstoord. Door onderkoeling is minder ATP beschikbaar voor de verschillende ATP-pompen en ook de nieren werken minder goed. Hierdoor is het hele metabolisme vertraagd en er afwijkingen in de elektrolytenconcentraties kunnen ontstaan. Dit kan leiden tot ritmestoornissen.

• TIA, want ze is gevallen en het gaat om een oudere vrouw, daarnaast is ze slaperig en ze heeft atriumfibrilleren. Wanneer dat al langer aanwezig is, kunnen er makkelijker stolsels losschieten richting de hersenen. Al deze patiënten moeten dus preventief worden ingesteld op antistolling.

2. Leg uit wat haar echter het meeste bedreigt.
De hypothermie. Bij een hypothermie daalt de cardiac output en daarmee de ademhalingsfrequentie. Alles werkt op een lager pitje; het metabolisme verloopt zo’n 8% langzamer. Weefsels werken minder hard zodat er minder zuurstof nodig is; dit heft elkaar deels op. Een lagere ademhalingsfrequentie kan ook passen bij hypothermie. Wat je in de acute situatie kan doen is actief warmte geven, bijvoorbeeld een jas die je aan hebt gehad over haar heen leggen. Lichaamswarmte werkt veel beter dan een losse deken omdat dit laatste alleen isoleert.

3. Leg uit hoe we dat kunnen bepalen.
Rectale temperatuurmeting. Heel vaak zijn deze metingen echter niet gevoelig genoeg voor lage temperaturen. Beste is het om de temperatuur in de oesophagus te meten via een oesophagussonde, dit kan echter niet bij traumapatiënten.

4. Noem de graderingen voor deze problematiek.

1. 1. Lichte hypothermie: 32-35 graden Celsius.

   2. Matige hypothermie: 28-32 graden Celsius.

   3. Ernstige hypothermie: <28 graden Celsius.

De ernst van de hypothermie hangt niet alleen van de temperatuur af, maar ook van de snelheid van de temperatuurdaling en de duur van deze temperatuurdaling.

Hypothermie is niet altijd gevaarlijk. Op de IC en op operatiekamers waarbij bijvoorbeeld hartoperaties worden verricht worden mensen gekoeld. Ook na een reanimatie wordt de patiënt voor 24 uur gekoeld tot zo’n 32-34 graden Celsius. Koelen heeft een neuroprotectief effect en het verbetert de uitkomst na een periode van globale cerebrale hypoxie en/of ischemie. Het onderdrukt vele trajecten die leiden naar celdood en apoptose. Ook vermindert hypothermie de cerebrale metabole zuurstofconsumptie met ongeveer 6% voor elke 1 graad verlaging van temperatuur. Dit kan het vrijkomen van excitatoire aminozuren en vrije radicalen verminderen. Verder blokkeert hypothermie de intracellulaire gevolgen van excitotoxines en het vermindert de inflammatoire respons die geassocieerd is met het

post-cardiac arrest syndroom.

Onderkoelde patiënten mogen nooit te snel opgewarmd worden. De vaten dilateren waardoor sterk afgekoeld bloed vanuit de extremiteiten in de (nog redelijk) warme organen komt en de patiënt verder afkoelt.

Een patiënt is pas echt dood als hij warm en dood is. Tot die tijd kun je nog niet spreken van een dode patiënt. De sterfte van patiënten met ernstige accidentele hypothermie wordt veroorzaakt door een instabiele circulatie als gevolg van hartritmestoornissen. Er stond 1 patiënt in medisch contact met een kerntemperatuur van 19 graden Celsius, welke dit overleefd heeft.

5. Motiveer welke eenvoudige maatregelen voor patiënte nuttig kunnen zijn.
Een onderkoelde patiënt moet niet in een aluminiumdeken gewikkeld worden, hiermee wordt de patiënt juist geïsoleerd waardoor deze koud blijft of zelfs verder afkoelt. In het ziekenhuis is de patiënt op te warmen d.m.v. warme dekens, warmtelampen, verwarmd infuus (en dan snel vullen, anders koelt het af in de infuus lijn), warme vochtige lucht (bij droge lucht zal de patiënt water verdampen uit de longen), maag- en/of blaasspoeling met warm zout en peritoneaaldialyse (langzaam opbouwen i.v.m. perifere dilatatie waardoor de kou richting het hart gaat). Bij ernstige onderkoeling (bijvoorbeeld bij drenkelingen) kan de patiënt snel worden opgewarmd met een hart-longmachine. Je moet wel oppassen met veel insteekopeningen in de patiënt; bij onderkoeling is de stolling verminderd en zal de patiënt veel bloeden. Er zal ook kort een hyperkaliemie optreden. Door de kou zijn veel cellen kapot en wanneer de circulatie weer op gang komt, komt al het kalium vanuit de cel in de circulatie. Glucose werkt hier goed tegen: dit jaagt kalium weer terug de cellen in.

6. Beredeneer of zij onmiddellijk geopereerd kan worden aan het primaire probleem.
Nee, dat kan niet omdat ze op dit moment niet stabiel genoeg is vanwege de aanwezige hypothermie en de ritmestoornissen. Ritmestoornissen wil men het liefste opheffen voor de operatie, maar dat mag niet zomaar meteen worden gedaan: bij een nieuwe ritmestoornis mag je binnen 24 uur cardioversie verrichten. Wanneer deze echter langer bestaat moet eerst worden overgegaan tot 6 weken antistolling. Dit verhoogt wel de kans op een bloeding (voor- en nadelen tegen elkaar afwegen).

Lethal triad bij trauma patiënt: hypothermie, acidose en coagulopathie. Operatie leidt tot verdere afkoeling.

Casus 3.2.3

Een 32 jarige man wordt de SEH binnengebracht nadat op zijn binnenvaartschip zich een explosie had voorgedaan in de machinekamer, waarbij hij brandwonden op liep in aangezicht, beide armen en een groot deel van zijn borstkas. Hij is volledig bij kennis en geeft pijn aan in zijn aangezicht, hoest wat en geeft wat zwart sputum op.

Zijn vitale functies bij aankomst op de SEH zijn:

• Ademhalingsfrequentie 20 / min

• EMV maximaal

• Tensie: 120 / 80

• Zuurstofsaturatie (gemeten aan de tenen) 90 %

• Gewicht 70 kg

Leeropdrachten:

1. Beredeneer wat het meest bedreigend is voor deze man.
Als een patiënt bij een brand veel rook in ademt, kan er oedeem van de luchtwegen ontstaan. Indicaties voor een inhalatietrauma zijn: verbrande neusharen en zwart sputum. Zwelling van de luchtwegen kan de luchtweg obstrueren. Deze patiënt heeft met 90% een lage saturatie! De patiënt heeft dus al een probleem met de ademhaling.
Een ander gevaar bij ontploffing/verbranding is CO. CO bindt op dezelfde manier als O2, en meet je dus niet met een saturatiemeter. Hiervoor 100% zuurstof geven en bloed afnemen.

2. Geef de maatregelen die we als eerste moeten nemen.
Patiënten met een inhalatietrauma moeten altijd geïntubeerd worden. Er moet ook gepre-oxygeneerd worden met 100% zuurstof, om ervoor te zorgen dat de saturatie zo min mogelijk daalt tijdens de intubatie zelf. Vervolgens wordt de patiënt onder narcose gebracht (sedatie, spierverslapper, pijnstilling). Na intubatie wordt weer beademd met 100% zuurstof. Dit omdat het kan voorkomen dat de patiënt koolmonoxide heeft binnen gekregen dat met een veel grotere affiniteit aan Hb bindt dan zuurstof. Om dit er weer af te krijgen moet een hoge concentratie zuurstof worden gegeven. Er moet altijd een HbCO bepaald worden. Na verloop van de tijd zal deze patiënt het CO afblazen.

3. Som de problemen op, die er in de eerste uren te verwachten zijn na binnenkomst.
Pijn, vochtverlies bij verbranding (dehydratie), hypovolemie, hypotensie, ademhalingsproblematiek en obstructie van de ademweg (dit hoop je voorkomen te hebben d.m.v. intubatie).

Als gevolg van de brandwonden bestaat er een groot infectiegevaar (door verlies van de huid barrière) en kans op uitdroging (als gevolg van een grotere kans op verdamping en door het verlies van eiwitten in combinatie met de productie van endotoxines/ontstekingsmediatoren, waardoor er onder invloed van de colloïd-osmotische druk een capillair lek ontstaat).

4. Geef de gradatie voor de verbrande huid.

0. 1. Eerstegraads verbranding. De huid wordt rood en pijnlijk, maar er ontstaan geen blaren. Alleen epidermis beschadigd. De pijn en verkleuring verdwijnen meestal binnen 24 uur. Het huidweefsel is niet vernietigd en er is geen gevaar. Vaak zijn er ontstekingsverschijnselen: roodheid, pijn, warmte, zwelling, functieverlies.

   2. Tweedegraads verbranding. Er treedt blaarvorming op tussen opperhuid en lederhuid. Een deel van de huid is vernietigd maar toch blijven delen van de opperhuid gaaf waardoor er nieuwe huid over de wond kan groeien. Er is gevaar voor wondinfectie.

      1. Oppervlakkig.

      2. Intermediair.

      3. Diep.

   3. Derdegraads verbranding: de gehele huid wordt vernietigd. Het wondgebied reageert niet meer op gevoelsprikkels en niet op pijnprikkels. In het begin is het gebied grauw-wit, later bruin, perkamentachtig van kleur. Na loslating van de wondkorst komt een vaalrood of lichtrood gekleurde wondlaag tevoorschijn. Het is niet pijnlijk omdat de zenuwen helemaal weggevaagd zijn.

   4. Vierdegraads brandwonden. Hierbij is de verbranding zo diep dat zelfs structuren rond de huid, zoals bot en spierweefsel vernietigd zijn. Het uitzicht van de huid is meestal verkoold, gekookt (bleek) of rauw. Verloren gegaan weefsel kan niet worden hersteld al kan het soms wel van elders worden getransplanteerd via een chirurgische ingreep.

Niet alleen de graad van de brandwond is van belang maar ook de grootte van het oppervlak en de plaats.

Vanaf graad 2 oppervlakkige brandwonden, kan de huid niet meer zelf herstellen. Als de onderste laag van de dermis in tact is, krijg je regeneratie (de stamcellen zijn nog aanwezig (bij zweetklieren en haarfollikels).

5. Bereken het totaal verbrand lichaamsoppervlak als we uit gaan van een volledig tweede graads verbrande thorax, armen en aangezicht aan de voorzijde.
Dit kan berekend worden m.b.v. de regel van 9 vanaf 2^e graads brandwonde: hals + volledig hoofd = 9%, voorzijde borstkas = 9%, voorzijde buik = 9%, rug en billen = 9%, arm = 9%, been en voet = 18%, geslachtsorganen =1%.
Voor deze patiënt geldt: aangezicht (4,5) + beide armen (9+9) + borstkas (18) = 40%.
Bij kinderen geldt de regel van 9 niet! Hun hoofd is relatief groter dan andere delen van het lichaam:

6. Patiënt krijgt een infuus. Leg uit waar u dat zou aan brengen en geef uw berekening van de hoeveelheid vloeistof die u in de eerste 24 uur nodig acht.
Er moet 4 mL per kg gewicht per percentage verbranding worden gegeven in 24 uur. Dit is echt veel: tientallen liters. De helft moet worden gegeven in de eerste 8 uur en de rest in de overige 16 uur (geteld vanaf het moment van verbranding). Ook wanneer de bloeddruk op peil is moet er vocht worden gegeven, omdat je wilt voorkomen dat de patiënt alsnog in shock raakt. Soms wordt nog albumine toegevoegd.

7. Beredeneer of bij deze man een indicatie voor verwijzing naar een brandwondencentrum bestaat.
Brandwondencentrumindicatie: bij derdegraadsverbranding bij meer dan 5% van het lichaamsoppervlak en bij tweedegraads bij meer dan 10% van het lichaamsoppervlak bij volwassenen.

Andere belangrijke opname-indicaties zijn de aanwezigheid van brandwonden aan gelaat, handen, voeten, grote gewrichten en het perineum (brandwonden in functionele gebieden van het lichaam), inhalatie letsel, circulaire verbanding 3^e graads, wanneer het gaat om chemische of hoog voltage brandwonden en bij high-risk patiënten (ouder dan 65 jaar en jonger dan 3 jaar of multi-traumapatiënten).

Werkcollege 6

Casus 3.1.1

Eenzijdig ongeval, auto tegen boom. Inzittende, man 25 jaar comateus aangetroffen. Kreunende snelle ademhaling, gebraakt, hemodynamisch stabiel (pols 100 RR, 110/70). Hoofdwond links pariëtaal. Femurfractuur links. Presentatie op CAOEH: kapje met 40 % zuurstof saturatie 92 % (intubatie niet gelukt), infuus met fysiologisch zout, schepbrancard, halskraag, spalk om linker been. Pols 94, RR 120/80.

Leeropdracht:

1. Beschrijf kort puntsgewijs de volgorde van uw handelen.
   Wanneer een patiënt met de ambulance binnen wordt gebracht vindt er altijd overdracht plaats aan de hand van MIST: mechanism, injury, vital signs, treatment.
   Je wil een patiënt zo snel mogelijk van de brancard af halen omdat na een halfuur al decubitis kan ontstaan.

Een traumapatiënt moet worden behandeld via het ABCDE-principe. De anesthesist bepaald de A; waarschijnlijk niet vrij (door comateuze toestand), ook problemen met B (saturatie laag) en C(bloedverlies via femurfractuur?)

De aanwezigheid van coma (EMV score 8 of lager) vormt een indicatie tot intubatie. Er moeten hierbij eerst een slaapmiddel, pijnstiller en spierverslappers worden gegeven. Daarna moet men een minuut pre-oxygeneren met 100% zuurstof, daarna kan men pas overgaan op de daadwerkelijke intubatie. Na de intubatie zal men deze patiënt hoogstwaarschijnlijk zuurstof toedienen en er worden twee perifere infusen (een voor vocht en een voor medicatie) geprikt. Bij de D wordt er gelet op de Glasgow coma score en pupilreacties. Bij E is het belangrijk om een eventuele hoofdwond op tijd te ontdekken. Vaak worden dan de blokken rondom de nek afgedaan en soms ook de kraag. Het hoofd wordt geïnspecteerd en de arts voelt aan alle kanten van het hoofd. Als er sprake is van een laceratie moet worden gevoeld of er sprake is van een fractuur en evt. uitpuilend breinweefsel. Wanneer dit het geval is, is er een verhoogd risico op infecties als meningitis. De patiënt moet dan antibiotica krijgen. Ten slotte volgt een screenend lichamelijk onderzoek.

Prioriteiten van behandelen bij trauma:

• Intuberen.

• Bloeding stelpen.

• CT-scan (full body CT) indien hemodynamisch stabiel.

• IC stabiliseren.

• Opereren.

Vervolg casus

Bij neurologische evaluatie vindt u nu het volgende: Glasgow Coma Scale: E1M3Vtube, pupillen rechts 4 mm LR + links 8 mm LR -, CR +/+, asymmetrie gelaat ten nadele van rechts. Extremiteiten: re arm hypertoon, strekken op pijn, links normotonie, buigen op pijnprikkel. Benen geen duidelijk beoordeelbare asymmetrie, reflexen re arm> li arm. VZR Bab/Bab.

De ogen openen ('E')

Bewegingsreactie ('M')

Verbaal ('V')

EMV van deze jongen is slecht: <8 is coma.

Leeropdrachten:

2. Waardoor wordt dit klinisch beeld vermoedelijk verklaard? Leg in het kort en met enige illustraties de pathofysiologie hiervan uit aan uw medestudenten.
   Een bloeding met daarbij inklemming, gelokaliseerd aan de linker kant. Differentiaal diagnose:

• • epidurale bloeding: CT wit lensvormige afwijking, patiënten komen vaak goed binnen op de SEH en gaan daarna langzaam achteruit, operatief goed te verhelpen, gevaar voor inklemming.

  • subdurale bloeding: CT wit sikkelvormige afwijking, ankervenen geruptureerd, patiënten zijn vaak al slecht bij binnenkomst.

  • intracerebrale bloeding: CT dunne witte lijn om de hersenen, bloeding in subararchnoidale ruimte, arterieel, vaak door geruptureerd aneurysma, patiënten hebben plotseling hoofdpijn/braken na een knapje in het hoofd.

Bij deze patiënt is een subdurale bloeding het meest waarschijnlijk.

Verschijnselen van inklemming bestaan onder andere uit bewustzijnsverlies, hoofdpijn, misselijkheid, braken, bradycardie en hypertensie, afname van de perfusie van het brein en het ontstaan van wijde en lichtstijve pupillen.

Voor bewustzijn heb je in ieder geval 1 werkende hersenhelft met cortex, de formatio reticularis (celgroepen gelokaliseerd in de hersenstam, betrokken bij het waaksysteem) en de verbindende banen tussen de formatio reticularis en de cortex (ARAS) nodig. Er is in dit geval dus schade in meer dan een hersenhelft of de ARAS-banen.

Er zijn vier soorten inklemming:

• Subfalcina herniatie (inklemming over de falx cerebri): hier lopen beide aa. cerebri anterior en die worden ischemisch.

• Centrale (supratentoriele) inklemming: hersenweefsel zakt in de tentoriumspleet en drukt op de hersenstam.

• Temporale (uncale) inklemming: het mediale deel van de temporaalkwab, de uncus, hangt over de rand van het tentorium. Er vindt druk op de n. oculomotorius (pupilverschil) en hersenstam plaats.

• Cerebellaire inklemming: de cerebellaire tonsillen gaan dan door het achterhoofdsgat.

• Soms is er sprake van infratentoriele inklemming; hersenweefsel wordt dan naar boven gedrukt.

Door verhoging van de intracraniële druk en verschuiving van hersenweefsel kan er druk ontstaan op de hersenstam. Een wijde lichtstijve pupil zoals in de casus, ontstaat doordat er weefsel door de tentoriumspleet op de wand van deze spleet drukt. Hier bevindt zich de n. oculomotorius die onder andere voor de pupilreflex en –vernauwing zorg draagt.

Bij een intracraniële drukverhoging mag nooit een lumbaalpunctie verricht worden. Dit is een kunstfout. Er ontstaat dan namelijk een scheurtje in de dura en dat lekt nog een tijdje liquor. Door negatieve druk worden de hersenen dan nog verder ingeklemd.

De trias bij beschadiging van de piramidebaan is hypertonie, voetzoolreflex volgens Babinski en hyperreflexie.

Cave: iemand kan ook een ongeval hebben gehad door een CVA, waarbij de bloeding dus niet ontstaat door het ongeval maar de oorzaak is. Een infarct is ook mogelijk.

3. Geef uw differentiaal diagnose.
   Bij pupilverschil en bewustzijnsverlies in combinatie met een wond op het hoofd zijn er meerdere oorzaken die deze inklemming kunnen geven:

   • Een epiduraal hematoom. Dit wordt vaker gezien bij jonge mensen. Het is een van de meest dodelijke aandoeningen bij de neurochirurgie. Het klassieke verhaal is dat iemand valt, naar het ziekenhuis gaat en dat er een hersenschudding wordt gediagnosticeerd. Patiënt gaat dan weer naar huis en voelt zich niet lekker. Deze gaat dan slapen en wordt nooit meer wakker. Er is een bloeding ontstaan vanuit de a. meningea media door een schedelfractuur. De dura is daarbij ook beschadigd (deze zit aan de schedel vast). De bloeding veroorzaakt fatale inklemming. De therapie is neurochirurgisch en betreft een craniotomie/trepanatie. Hierbij wordt een gat geboord in de schedel om vervolgens een luikje erin te zagen. Via dit luikje wordt het hematoom verwijderd en het bloedende vat dichtgeschroeid.

   • Subduraal hematoom. Meest verwacht bij deze jongen: omdat hij al erg slecht binnen komt. Er zijn twee soorten subdurale hematomen; een acute en een chronische. Bij een trauma gaat het om een acuut subduraal hematoom. Dit ontstaat door contusie van het hersenweefsel dat daardoor gaat bloeden; gescheurde ankervenen. Dit bloed komt in de subdurale ruimte terecht. Dit is veel moeilijker te verwijderen dan een epidurale bloeding. Bij een chronisch subduraal hematoom scheurt er een ankervene, dit gebeurt meestal bij oudere mensen. Bij hen zijn de hersenen gekrompen waardoor er meer tractie op de ankervenen staat en deze sneller scheuren. Deze bloeding ontstaat veel langzamer en stopt ook weer, maar vaak neemt de grootte dan nog meer toe doordat er liquor bij komt. De symptomen die patiënten hebben zijn te vergelijken met die bij een hersentumor: psychische veranderingen, epilepsie en hoofdpijn. Een subduraal hematoom komt meer voor bij ouderen, omdat de hersenen zijn gekrompen en de ankervenen meer op spanning komen te staan. Deze bloeding ontstaat veel langzamer en stopt ook weer, maar vaak neemt de grootte dan nog meer toe doordat er liquor bij komt.

   • Intracerebraal hematoom: dit stopt meestal vanzelf met bloeden en wordt daarom ook niet chirurgisch behandeld. Dit geeft klinisch enorme hoofdpijn.

   • Daarnaast zou het ook kunnen gaan om bijvoorbeeld een schedel(basis)fractuur of ernstige contusie van de hersenen waarbij oedeem ontstaat en daardoor inklemming optreedt.

4. Leg uit hoe u nu handelt en welk aanvullend onderzoek moet worden verricht.
   Allereerst moet er een neurologisch consult plaatsvinden en er wordt een CT-cranium + nek (wervelletsel) gemaakt. Bij het neurologisch onderzoek wordt onderzocht of de hersenstam nog intact is en of het bewustzijn goed is. Ook worden reflexen gemeten.

   De hersenstam bestaat uit het mesencephalon, de pons en de medulla. Om te testen of het mesencephalon niet beschadigd is meet je pupilreacties en de oculocephale reflex. Hierbij beweeg je het hoofd van de patiënt van links naar rechts. De ogen moeten normaal gesproken fixeren, wanneer deze reflex niet meer werkt zie je ‘poppenogen,’ die recht vooruit kijken. Natuurlijk kun je dit alleen doen als de nek stabiel is.
   Om de pons te testen kun je de corneareflex meten. Je strijkt dan met een wattenstaafje over de cornea van de patiënt, normaal zou deze dan de ogen moeten sluiten.
   Als de patiënt spontaan ademhaalt kun je er wel van uitgaan dat de medulla intact is; deze regelt de ademhaling.
   Vaak wordt de voetzoolreflex gemeten. Bij een dorsaalflexie (Babinski) is er sprake van een laesie in het CZS (hersenen en/of ruggenmerg). Babinski is fysiologisch tot een leeftijd van 12 maanden.

   Behandeling: Er kan ter verlichting van de intracraniële druk mannitol i.v. worden voorgeschreven (1L/kg); om vocht uit de hersenen wegtrekken. Dit is een osmotisch diureticum dat goed glomerulair gefiltreerd wordt en nauwelijks wordt teruggeresorbeerd door de nieren. Hiermee kan de rit van de SEH tot de CT en tot de operatie overbrugd worden, maar het mag slechts 3 dagen gegeven worden en moet daarna langzaam worden afgebouwd vanwege het rebound effect bij stoppen, waardoor extra zwelling optreedt.

   Hersenen in afgesloten ruimte, eerst is er compensatie mogelijk. Maar wanneer dit faalt stijgt de druk sterk.De hersenen bevinden zich in afgesloten ruimte, bij drukverhoging is er eerst compensatie mogelijk. Maar wanneer dit faalt stijgt de druk sterk. Bij inklemming gaat de intracraniële druk (ICP: intracranial pressure) exponentieel omhoog. Deze moet normaal lager dan 20 mmHg zijn maar kan bij deze patiënt wel 40 mmHg zijn. Je meet de ICP via een drukmeter. Deze wordt via een boortje in de rechter frontaalkwab ingebracht, je richt daar weinig schade aan. Door de hoge druk is de bloeddruk (MAP: mean arterial pressure) niet genoeg om de hersenen goed van bloed te voorzien. De cerebrale perfusie (CCP: cerebral perfusion pressure = MAP-ICP) moet boven de 70 blijven. Bij inklemming is ICP>MAP. Er ontstaat dan een Cushing respons: de patiënt ontwikkelt tachycardie en hypertensie omdat het lichaam de CCP wil handhaven. Dit werkt echter niet. Receptoren in de aorta meten een te hoge bloeddruk en de patiënt krijgt vervolgens bradycardie. Er is dan nog wel hypertensie. De ICP wordt dan wel iets lager maar er gaat nog steeds niet genoeg bloed naar de hersenen. Gebieden waar de arteriolen zijn vernauwd, worden dan ischemisch.

   Om de ICP te verlagen wordt de patiënt ook nog wel eens gehyperventileerd.
   De gedachte hierachter is dat de vaten in de hersenen bij een lager pCO2 vernauwen waardoor de intracraniële druk wordt verlaagd en dan de perfusie weer omhoog gaat. Deze methode is echter niet evidence based.

   Operatief wordt er een craniotomie gedaan: er wordt een stuk bot uit de schedel gehaald om de druk te verlagen en een betere perfusie te garanderen. In het geval van een epiduraal hematoom, wordt een kleine opening in de schedel gemaakt (trepenatie), waarna het hematoom wordt weggehaald en de bloeding wordt gestelpt. Bij tijdig ingrijpen kan het herstel voorspoedig zijn. Als de bloeding spontaan is gestopt, kan herstel ook worden afgewacht zonder operatie, de patiënt moet ten alle tijden intensief worden gemonitord. In geval van een grote, acute subdurale bloeding wordt een craniotomie gedaan, hierbij wordt een groot deel van de schedel gelicht. De hersenen en hersenvliezen komen vrij te liggen.

   Na de operatie wordt gekeken of de zwelling is afgenomen. Als dit het geval is, maakt men het luikje weer dicht. Als er teveel zwelling is kan de dura niet meer gesloten worden: dan wordt dit gesloten met koeien pericard en het stukje bot wordt in de buik gehecht (subcutaan) om het vitaal te houden. Wanneer de zwelling dan later gezakt is wordt het geheel weer hersteld.

   De zwellingsfase van het brein is gemiddeld 48 uur.

5. Kies een mogelijke diagnose en beschrijf in het kort de verdere behandeling.

   • Diagnose: epiduraal hematoom met inklemming.

   • Behandeling: bij een EMV <12 is neurochirurgie nodig. Er vindt craniotomie/trepanatie plaats. Hierbij wordt een gaatje geboord in de schedel en een luikje gezaagd. Via dat luikje wordt het hematoom verwijderd en het bloedende vat dichtgeschroeid. Vers bloed ziet er inhomogeen/wit uit op een CT-scan, na verloop van tijd wordt het donkerder. Je moet bij een acute bloeding echt een craniotomie verrichten omdat een gaatje boren in de schedel alleen niet voldoende is om de bloeding te ontlasten. Bij een langer bestaande bloeding die donker is geworden op CT is een gaatje wel voldoende.
     Je gaat dus niet altijd opereren, het ligt eraan hoe het met de patiënt is en ook hoe groot het hematoom is.

Casus 3.1.2

Man 36 jaar bij burenruzie met hamer op het hoofd geslagen. Politie en ambulance ter plaatse treffen betrokkene aan met heftige bloedende hoofdwond links frontopariëtaal. Patiënt is “aanspreekbaar” maar is erg overstuur, kan de rechter arm niet goed bewegen en kan niet zelfstandig lopen. Hij heeft tevens een gecompliceerde onderarmfractuur rechts.

Presentatie op CAOEH: pols 90, RR 130/90. Normoventilatie, saturatie 96 %.

Leeropdracht:

1. Geef uw waarschijnlijkheidsdiagnose en vertel wat volgens u de vermoedelijke oorzaak is van de onderarmfractuur.
   Deze man kan de rechter arm en het rechter been niet goed bewegen, er is dus iets mis in de linker hersenhelft. De man is op het hoofd geslagen en heeft waarschijnlijk een schedelbreuk (links frontoparietaal, hier zitten de centrale windingen, dat is precies de motor/sens cortex). Er is naast de breuk waarschijnlijk sprake van een forse contusie. Het gaat om een focale contusie: alleen links bij de cortex. De arm fractuur is waarschijnlijk ontstaan door zelfbescherming.

   Hoofdwond op SEH: bekijken of je brein ziet. Een open fractuur is 100% indicatie tot operatie = impressie fractuur.

   Differentiaal diagnose:

• Impressiefractuur: deze kunnen gecompliceerd en ongecompliceerd voorkomen. Een gecompliceerde impressiefractuur houdt in dat het een open fractuur betreft met een wond. Hierbij is het risico op infecties (meningitis, encefalitis en hersenabces) groter. Om deze reden moet er bij een gecompliceerde fractuur zeker chirurgie plaatsvinden om de wond schoon te houden en te sluiten. Dit moet binnen 6 uur na ontstaan van het letsel worden gedaan. Een impressiefractuur is bij deze casus het meest waarschijnlijk, omdat de patiënt op het hoofd is geslagen. Bij hersencontusie met oedeem is het beleid in principe conservatief. Om eventueel het oedeem weg te krijgen kan mannitol worden gegeven (0,5-1L/kg, geen corticosteroïden). Er moet nooit abrupt gestopt worden met mannitol, anders treedt er een rebound op met juist extra verhoging van de intracraniële druk.

• Lineaire fractuur: dit komt het meeste voor bij mensen met ernstig hoofdletsel.

• Schedelbasisfractuur met oedeemvorming, er zijn 2 vormen:

• • Van de voorste schedelbasis. Symptomen zijn liquorverlies uit de neus (rhinorroe), een brilhematoom (racoon eyes) en uitval van de n. opticus en n. olfactorius.

  • Van de middelste schedelbasis. Symptomen zijn liquorverlies uit het oor (otorroe), een hematoom achter het oor (battle sign) en uitval van de n. facialis en n. vestibulocochlearis. Soms treedt ook gehoorsverlies op als gevolg van druk op de n. aucusticus.

Je mag in deze situaties niets zeggen tegen de politie. Hoe verleidelijk dit ook is!

Vervolg Casus

Bij neurologisch onderzoek vindt u het volgende:

E4 M6 V4-5, barstwond frontopariëtaal links, wat grijsgrauw “weefsel” (=brein), botsplinters en bloed in het haar.

Hersenzenuwen: pupillen isocoor LR +/+, centrale facialis parese re, overigens gb.

Extremiteiten: piramidale parese arm> been MRC graad 2 resp. MRC graad 3 rechts.

Hypertonie rechts en VZR volgens Babinski.

MRC:
5- kracht normaal, patiënt kan tegen weerstand in bewegen
4- patiënt kan weerstand uitoefenen
3- zwaartekracht overwinnen
2- beweging uitvoerbaar wanneer de zwaartekracht wordt opgeheven
1- contractie zichtbaar, maar geen beweging
0- geen contractie

Leeropdrachten:

2. Hoe verklaart u het heldere bewustzijn, m.a.w. met welke type hersenletsel hebben we hier te maken, welk(e) andere type(n) kent u?
   Het heldere bewustzijn komt doordat het letsel alleen focaal is (hier raak je in principe niet van buiten bewustzijn). Andere typen hersenletsel zijn multifocaal of diffuus. Verder kunnen hersenletsels ook worden ingedeeld in primair ( het trauma zelf) en secundair hersenletsel. Verschillende oorzaken van secundaire hersenletsels zijn: hypoxie, hypoglycemie, hypotensie, stollingsstoornis, een infectie of andere oorzaken binnen en buiten het centrale zenuwstelsel. De reden dat hier niet meteen aan een bloeding gedacht wordt is omdat er zulke focale uitval is: de uitval die er nu is zit heel dicht bij elkaar. Bij een bloeding worden meer diffuse symptomen verwacht.

   In dit geval is er dus sprake van licht schedel-hersenletsel. Er dient een CT-scan van de hersenen te worden gemaakt. Wanneer de symptomen passen bij een commotio cerebri of een trauma capitis wordt meestal geen actie ondernomen.

De volgende aandoeningen vallen onder de noemer schedel-hersenletsel:

• Diffuse axonal injury (DAI). Dit is een ernstige vorm van diffuse hersencontusie waarbij de neuronen op de overgang van de grijze naar de witte stof kapot scheuren. Er is sprake van een zogenaamd acceleratie-deceleratietrauma. Een MRI geeft hier meer uitsluitsel dan een CT omdat deze er vaak nog wel ‘gunstig’ uit ziet. De patiënt is meestal in coma en de prognose is slecht. Er is niet echt een behandeling voor.

• Epiduraal hematoom. Dit is meestal van arteriële origine, vaak is er ook sprake van een schedelfractuur. Meestal zijn patiënten na een ongeval goed georiënteerd en hebben verschijnselen binnen de definitie van een commotio. Enige tijd later volgt echter (opnieuw) een bewustzijnsdaling met verschijnselen van een uncale inklemming. Er wordt vaak een wekadvies gegeven na een commotio cerebri om op tijd achter zo’n inklemming te komen.

• Subduraal hematoom. Een acute vorm is vaak arterieel en een subacute vorm vaak veneus.

• SAB: subarachnoïdale bloeding. Vindt zijn oorsprong in de cirkel van Willis, meestal is er sprake van een geknapt aneurysma.

• Intracerebraal hematoom.

• Penetrerend hersenletsel.

• Schedelbasisfractuur.

3. Leg uit welk aanvullend onderzoek moet worden verricht. Geef een mogelijke beschrijving van dit onderzoek.
   Er moet een CT-scan van de hersenen worden gemaakt. Deze diagnostiek moet men na 24 uur herhalen, omdat ongeveer 25% van de bloedingen wordt gemist bij de eerste keer dat er beeldvorming wordt verricht. Wanneer er echter verdenking bestaat op een bloeding en bij trauma’s wordt de tweede CT-scan vaak al na 6 uur gemaakt. In een latere fase kan men MRI overwegen, om restverschijnselen te beoordelen. Lucht op een CT-cranium betekent dat de dura open is. Dit vormt infectiegevaar.

4. Vertel wat over het algemeen de indicaties zijn voor dit onderzoek bij traumapatiënten.

Indicaties voor het verrichten van een CT bij traumata bestaan uit een lage of dalende Glasgow coma score, aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk zoals hoofdpijn en braken, focale neurologische uitval en prikkelingsverschijnselen, een zeer hoge of lage leeftijd van de patiënt, gebruik van antistollingsmiddelen, hoogenergetisch trauma en aanwijzingen voor een schedelbasisfractuur. In de praktijk worden CT-scans heel vaak gemaakt.
Het trauma protocol van het UMC maakt CT bij een val van hoogte >1m, focale uitval e kortdurend bewustzijnsverlies. Dit is erg laagdrempelig.

5. Waaruit bestaat nu de verdere behandeling?
   Uit de CT is gekomen dat er sprake is van een impressiefractuur met een contusie haard daaronder. In principe hoeft men met een schedelbasisfractuur niets te doen, tenzij er een open wond is. In dat geval moet de wond zo schoon mogelijk worden gemaakt (bot splinters moeten verwijderd worden behalve als er het risico is op hersenbeschadiging). Als regel wordt aangehouden dat bij een open wond en bij een ingedeukte schedel wordt geopereerd. Ook wordt er geopereerd wanneer het bot meer dan een schedel dikte verkeerd staat (dus echte scheefstand). Verder kan bij deze patiënt ook de dura worden gerepareerd, liquor lekkage worden tegengegaan en cerebritis voorkomen. Als het bot verbrijzeld is kan er met aqriel (plastic) geprobeerd worden het bot te construeren. Hierna zullen antibiotica worden voorgeschreven en is de behandeling verder conservatief.

   Proberen zoveel mogelijk met eigen bot herstellen

6. Geef de definitie van licht diffuus hersenletsel (“commotio cerebri”), en wat is het beleid hierbij over het algemeen.
   Dit is een hersenschudding. Het gaat hierbij om licht diffuus hersenletsel door torsiebewegingen bij een mechanische impact op de schedel. Hierdoor ontstaat een tijdelijke of blijvende diffuse dysfunctie van de hersenen, met bewustzijnsverlies als belangrijkste verschijnsel, veroorzaakt door een acute functiestoornis van de hersenen zonder aantoonbare beschadigingen van het hersenweefsel. Er is nog geen maximale coma score, iemand mag wel even verward zijn geweest (in totaal maximaal een uur). De patiënt is maar 5-10 minuten buiten bewustzijn geweest en er zijn geen andere fracturen of schade. Bij licht hersenletsel werd altijd een wekadvies gegeven, dit omdat er secundair een epiduraal hematoom kan optreden. Het wekadvies houdt in dat er gedurende 24 uur elk uur moet worden gecontroleerd hoe het bewustzijn is. Dit kan gecontroleerd worden door de patiënt opdrachten te laten uitvoeren. Wanneer dit niet goed verloopt moet het patiënt naar het ziekenhuis worden gebracht. Verder moet er gebeld worden wanneer er insulten of uitvalverschijnselen optreden of vocht uit neus of oren loopt.
   Tegenwoordig gebeurt dit bijna niet meer, maar wordt er een CT gemaakt. Bij normale CT kan een patiënt naar huis zonder wekadvies. Alleen bij kinderen wordt nog wel eens een wekadvies gegeven. Verder moet er gebeld worden wanneer er insulten of uitvalverschijnselen optreden of vocht uit neus of oren loopt.

Casus 3.1.3

Man 17 jaar eenzijdig ongeval, brommer tegen vrachtwagen. Bij aankomst ambulance: E4M1V4, oppervlakkige ademhaling, pols 46, bloeddruk 80/60.

Leeropdrachten:

1. Vertel welke maatregelen ter plekke door het personeel van ambulance dienen te worden genomen.
   De wervelkolom moet worden gefixeerd, de patiënt moet op een plank worden gelegd en moet een nekkraag om krijgen. Bovendien moet er wellicht iets aan de ademhaling worden gedaan, omdat deze oppervlakkig is (maar dat wordt misschien al wel beter als gevolg van het aanleggen van de nekkraag, waardoor de ademweg vrijer wordt gehouden). Hij kan worden geïntubeerd, waarbij ook 40% zuurstof kan worden aangeboden. Eventueel kan al een infuus ingebracht worden.

   Deze patiënt heeft een EMV score: ogen open, maar verder niks. Hierbij denk je aan een dwarslaesie. Er moet bij deze patiënt daarnaast worden gedacht aan spinale shock: hierbij valt de sympathische activatie weg; de hartfrequentie verlaagd en de vaten gaan allemaal open staan, waardoor veel bloed perifeer wordt ‘opgeslagen. Dit veroorzaakt de bloeddrukdaling.

Bij aankomst op het CAOEH vindt u het volgende:

E4M1Vtube, pols 50, RR 100/65, geïntubeerd 40% O₂, saturatie 98%

Pupillen 3 mm isocoor LR +/+, CR +/+, grimas op pijnprikkel symmetrisch.

Hypotonie extremiteiten, geen motorische reactie op pijnprikkel, geen spontane motoriek, afwezige reflexen. Er bestaat een continue erectie van zijn penis (priapisme).teken volledige dwarslaesie. De bloeddruk daalt inmiddels weer naar 80/60, pols blijft rond de 50.

1. Geef aan wat nu op grond van dit klinisch onderzoek uw waarschijnlijkheidsdiagnose is.

   1. Een acute dwarslaesie op cervicaal niveau. Hierbij kan er een neurogene shock met bradycardie en hypotensie ontstaan door uitval van de sympathische innervatie. Dit kan ook priapisme (continue erectie) tot gevolg hebben. Priapisme bij een dwarslaesie is meestal een slecht teken (totale dwarslaesie), waarschijnlijk herstellen deze patiënten nog slechter. Bij een patiënt met een dwarslaesie wil je niet alleen beeldvorming hebben van het niveau van de dwarslaesie. Er wordt een CT van gehele wervelkolom gemaakt, een X-thorax, een X-bekken en een echo. De patiënt kan pijn lager dan het niveau van de laesie namelijk niets voelen en pijn aangeven, maar er kan wel schade zijn. Complicaties van een dwarslaesie zijn blaasretentie, UWI (door de katheter), trombose, ileus, decubitis, pneumonie (door beperkte ademhaling, alleen het diafragma kan nog meehelpen).

   2. Verhaking. Dit ontstaat door een hyperflexie trauma van de cervicale wervelkolom. De facetgewrichten luxeren, waardoor de wervels ten opzichte van elkaar verschuiven. Als dit aan beide kanten van een wervel gebeurd is de kans groot dat het ruggenmerg beschadigd raakt en daardoor knel komt te zitten. Een verhaking moet gereponeerd worden, meestal is hier geen operatie voor nodig en kan m.b.v. een haloframe en eventuele spierverslapping de wervel terug op zijn plek worden getrokken. Bij chirurgie worden de tussenwervelschijven verwijderd en de gewrichten weer goed gezet. De betrokken wervels moeten dan wel weer aan elkaar gezet worden.

Symptomen van ruggenmergletsels bij inspectie: een afwijkende stand van het hoofd of nek, paradoxale ademhaling en priapisme (aanhoudende en pijnlijke erectie, zeldzaam). Symptomen bij het lichamelijk onderzoek: grimasseren op pijn boven de clavicula, tetraplegie of paraplegie, hypotensie en bradycardie, sterke discrepantie tussen lage M-score (bewegingsreacties) en relatief hoge E- en V-scores, areflexie in de acute fase en hyperreflexie in de chronische fase, pijn bij palpatie van de processus spinosi en een toename van de ruimte tussen de processus spinosi.

2. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor de hypotensie en vertel hoe u dit gaat behandelen.
   Er is hypotensie doordat er geen sympathische prikkels meer doorkomen vanwege de dwarslaesie: dit wordt ook wel neurogene shock genoemd. Beleid hierbij is vocht geven, inotroop en sympathisch middel geven (dobutamine en noradrenaline) en om oedeem tegen te gaan plaats je zwachtels en zet je de patiënt neer in de positie van Trendelenburg (patiënt ligt op rug met het bed naar achter gekanteld zodat de benen hoger liggen dan het hart). De hypotensie is vaak passagair: na een aantal uren of dagen gaat het weer weg en de patiënt hoeft dus niet levenslang ionotropica te slikken.

3. Vertel welk aanvullend onderzoek u als eerste laat verrichten.
   Een CT wervelkolom, met name een cervicale wervelkolom omdat de laesie waarschijnlijk hoog zit maar ook de gehele wervelkolom moet in beeld worden gebracht omdat er onder de laesie ook schade kan zijn. Verder wordt er ook altijd een X-thorax gemaakt, deze patiënt kan immers op de thorax ook geen pijn aangeven. Ook wordt een X-bekken en een echo gemaakt.

   Als er geen CT kan worden gemaakt: X nek, X thorax, Xbekken, echo abdomen.

De overzichtsfoto van CWK toont C1-C5 en een deel van C6 zonder duidelijke afwijkingen

5. Hebt u hiervoor een verklaring, hoe gaat u nu verder?
Dit is niet voldoende, ook de overgang van C7-T1 moet te zien zijn (hier zijn vaak letsels). Lukt het niet de wervels in beeld te krijgen dan moet een CT wervelkolom gemaakt worden. Verder wordt 10-15% van de laesies gemist bij een laterale CWK foto. Bij neurologische uitval (dus ook in deze casus) wordt ook altijd een MRI gemaakt om het ruggenmerg te bekijken.

Patiënt blijkt een dubbelzijdige verhaking te hebben (C6-7).

6. Leg uit wat een verhaking is en wel op een zodanige wijze met illustraties, dat dit ook voor uw medestudenten inzichtelijk wordt.
Een verhaking is een vorm van extreem buigingsletsel van de nekwervels waarbij de facet gewrichten tussen twee wervels van elkaar afglijden (luxatie). Hierdoor is een facetgewrichtje helemaal naar voren gekomen en veroorzaakt rotatie/tractie van de wervelkolom. Als de gewrichten aan een kant van elkaar af zijn gegleden wordt dat een eenzijdige verhaking genoemd (hierbij treedt vooral rotatie op). De ernstigere variant is de tweezijdige verhaking (hierbij treedt vooral tractie op). Het is dus een dislocatie van de facetten. Soms zijn ook de tussenwervelschijven hierbij aangedaan. In ongeveer 50% van de halswervelkolomletsels is er sprake van een verhaking.

Cave: de a. vertbralis kan beschadigen bij een verhaking,

7. Beschrijf in grote lijnen de behandelingsmogelijkheden bij dit soort letsels.
De behandeling bestaat uit het terugzetten van de wervel op de juiste plaats (repositie). Meestal wordt daartoe aan de wervelkolom getrokken met een haloframe. Dit gebeurt met spoed op de SEH. In sommige gevallen kan dit onder lokale anesthesie. Wanneer er sprake is van een instabiele verhaking met kans op een recidief wordt er een spondylodese uitgevoerd. De geluxeerde facetgewrichtjes worden deel verwijderd om de wervelkolom weer recht te krijgen, waarna de wervels gefuseerd worden m.b.v. ijzeren plaatjes om verschuiving te voorkomen. Het kan ook vanaf de achterkant gedaan worden, soms wordt het van beide kanten gedaan. Bij instabiliteit wordt er altijd een plaatje vastgezet. Na een operatie wordt altijd alsnog een tijdje een kraag of haloframe gegeven voor 6 weken tot 3 maanden.

8. Geef een schematisch overzicht (b.v. in tabelvorm) van de mogelijke complicaties bij patiënten met een dwarslaesie en de daarbij horende maatregelen ter preventie c.q. behandeling van deze complicaties.
Patiënten die niks meer kunnen zijn eigenlijk at risk voor alles. Ze voelen niets en hebben daarom ook geen klachten. De problemen presenteren zich dus vaak pas in een later stadium. Complicaties:

• Respiratoir: aspiratie, atelectase, pneumonie, longoedeem, sputumstase.

• Neurogene shock: hypotensie, vasoparalyse, areflexie, multi- orgaanfalen.

• Spinale shock: in de eerste 6 weken na het ongeval zijn er nog zwellingen en hematomen in het ruggenmerg. Omdat in het wervelkanaal geen ruimte is om uit te zetten kan door de zwellingen verdere beschadiging optreden. Soms moet dan geopereerd worden.

• Cardiovasculair: orthostatische hypotensie, hypertensie (autonome disregulatie), brady-aritmieën, trombose, oedeem.

• Digestivus: obstipatie, ileus, maagretentie.

• Urogenitaal: UWI, blaasretentie, overloopblaas.

• Decubitis (doorliggen): dit is de grote voorspeller voor hoe zelfstandig
  iemand kan zijn, treedt dit eenmaal op dan duurt het heel lang voordat het genezen is.

• Hypothermie.

• Veel voorkomende andere complicaties bestaan uit botontkalking (osteoporose), botbreuken, vergroeiingen (contracturen), overgewicht en/of diabetes, stoornissen in de seksuele beleving/impotentie, incontinentie en chronische pijn.

Casus 3.1.4

Een vrouw van 64 jaar valt ’s avonds bij het uitlaten van de hond op de camping waarschijnlijk omdat ze in een kuil is gestapt. Direct aansluitend aan het ongeval kan ze armen en benen niet bewegen en heeft ze geen gevoel in de armen en benen. Geleidelijk aan is er na een interval van een kwartier enig herstel.

Het geblaf van de hond alarmeert haar echtgenoot die 112 belt. Bij aankomst van het ambulancepersoneel treffen deze patiënte hemodynamisch stabiel aan met een helder bewustzijn, een bloedneus en schaafwond op haar kin. Ze kan haar benen iets bewegen en klaagt nu over pijnlijke tintelingen in de armen en handen.

Leeropdrachten:

1. Vertel welke maatregelen ter plekke door het personeel van ambulance dienen te worden genomen.
   Veiligstellen en handhaven van de ABCDE en wervelkolomstabilisatie. Ze moet op een brancard worden gelegd en een nekkraag om krijgen.

Bij onderzoek op de eerste hulp vindt u het volgende.

Normoventilatie, saturatie 97%; Pols 67; RR 135/90. E4M6V5, opgedroogd bloed uit neus, schaafwond kin met daaraan nog een plukje gras.

Hersenzenuwfuncties g.a.

Armen: slappe parese proximaal graad 3 distaal graad 0, areflexie, pijnlijke dysesthesie onderarmen en handen.

Benen: parese proximaal graad 4 distaal graad 3, er lijkt een piramidale verdeling met geleidelijk toenemende tonus te zijn ontstaan. Reflexen normaallevendig. VZR Bab/Bab. Sensibiliteit vanaf de ellebogen is subjectief minder maar niet afwezig. Perianaal is de sensibiliteit intact, anaalreflex bdz. opwekbaar.

1. Hoe heet dit klinische syndroom? Leg uit wat i.h.a. het ongevalmechanisme is en de pathofysiologie van dit syndroom.
   Central cord syndroom/laesie: dit ontstaat door hyperextensie letsel van de cervicale wervelkolom. Bij hyperextensie wordt het wervelkanaal nauwer. Als er al degeneratieve afwijkingen aanwezig zijn is het ruggenmerg nog gevoeliger om bekneld te raken tijdens zo’n beweging. De voorste en achterste bloedvaten van het ruggenmerg worden tijdelijk afgekneld, waardoor het ruggenmerg tijdelijk geen bloed krijgt. Het centrale deel van het ruggenmerg heeft hier het meeste last van, dit ligt namelijk het verst van de bloedvaten vandaan. De perifere functies van het lichaam zijn meer centraal gelokaliseerd in het ruggenmerg dan de distale functies, waardoor de perifere functies met name zullen uitvallen.

   De cellichamen van de motorneuronen van de armen en handen in de grijze stof raken hierbij beschadigd, deze liggen ventraler dan de cellichamen van de benen in de grijze stof. De ischemie kan zich uitbreiden naar de zijstrengen in de witte stof. Hierin bevinden zich de banen naar de armen centraal ten opzichte van de banen naar de benen en het bekken. In de armen ontstaat dus een hypotone parese of paralyse, die gedeeltelijk segmentaal van aard is door de beschadiging van de voorhoorncellen en deels centraal door beschadiging van de corticospinale banen (piramidebanen). In de benen krijgt de patiënt een centrale parese door beschadiging van de corticospinale banen. Er is segmentale uitval van de vitale sensibiliteit aan de armen, de sacrale sensibiliteit is doorgaans behouden.

   De laesie is vaak incompleet en er vindt enig neurologisch herstel plaats. Behandeling is conservatief, meestal treedt er redelijk herstel op. Dit is duidelijk als de bovenkant het allemaal nog wel een beetje kan maar de onderkant niet meer.

Kenmerken: de armen zijn erger aangedaan dan de benen en het zal bijtrekken in de loop van de tijd.

2. Noem andere ruggenmergssyndromen, die u kent. Geef een kort schematisch overzicht liefst in tabelvorm.

Indeling van traumatische ruggenmergletsels:

• Contusio medullae, dit kan optreden na een relatief licht indirect trauma met een snelle flexie-extensiebeweging van de nek. Het gevolg hiervan is kortdurende compressie van het ruggenmerg, zonder afwijkingen aan de wervelkolom. Meestal staan tintelingen in de armen en romp zonder duidelijke sensibele grens op de voorgrond. Het herstel treedt over het algemeen binnen een paar minuten op.

• Partiële dwarslaesie

  • Anterior cord syndroom: door de compressie van de a. spinalis anterior kan infarcering ontstaan van het voorste deel van het ruggenmerg, met een hypotone paralyse onder het niveau van de laesie en een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis: verminderde pijn- en temperatuurszin (vitale sensibiliteit), met intacte tastzin, vibratiezin en propriocepsis (gnostische sensibiliteit). De gnostische vezels liggen aan de achterkant van het ruggenmerg. Bij een operatie aan een AAA moet je oppassen dat je de a. adamkiewicz niet doorneemt. Dit is een aftakking van de aorta en verzorgt het onderste 2/3 deel van het ruggenmerg via de a. spinalis anterior. Hierbij kan dus ook zo’n anterior cord syndroom ontstaan.

  • Posterior cord syndroom: dit syndroom kan optreden na hyperextensie van de nek (bijvoorbeeld bij een val op de kin) met uitval van gnostische sensibiliteit en behoud van motoriek en vitale sensibiliteit onder het niveau van de laesie.

  • Centraal myelum syndroom: dit syndroom kan optreden na lichte hyperextensie van de nek door een selectieve contusie van het centrale myelum. Het gaat gepaard met een hypotone paralyse, vitale sensibele uitval en areflexie van de armen, eventueel met piramidebaanverschijnselen van de benen.

  • Syndroom van Brown-Sequard: bij penetrerende letsels door bijvoorbeeld steekwonden of schotverwondingen kan dit syndroom optreden, met een ipsilaterale paralyse onder het niveau van de laesie, stoornissen in de ipsilaterale gnostische sensibiliteit en de contralaterale vitale sensibiliteit. Dit verschil komt omdat de vezels voor de vitale sensibiliteit al kruisen ter hoogte van de laesie en de vezels voor de gnostische sensibiliteit pas in de medulla oblongata kruisen.

  • Syringomyelie. Dit is een vochtcollectie in het ruggenmerg. Dit gebeurd ook vaak na trauma doordat de liquor circulatie helemaal verstoord is door trauma.

• Complete dwarslaesie: bij een totale beschadiging van het ruggenmerg treedt volledig functieverlies op onder het niveau van de laesie, aanvankelijk gekenmerkt door een hypotone paralyse, uitval van alle sensibele kwaliteiten, areflexie en uitval van de blaas- en rectumfunctie. In de acute fase met hypotone paralyse spreekt men van een spinale shock. De spinale shockfase kan 1 tot 6 weken duren, waarna geleidelijk hyperreflexie en spasticiteit ontstaan.

3. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek moet worden verricht nadat blijkt dat de X-CWK slechts degeneratieve afwijkingen laat zien?
   Een CT-CWK. Als iemand zoveel klachten heeft wordt altijd verder onderzoek verricht. Bij neurologische klachten wordt ook altijd een MRI gedaan omdat er immers schade in het ruggenmerg wordt verwacht.

4. Geef aan welke afwijkingen u daarbij op het spoor wilt komen en welke consequenties die eventueel voor de verdere behandeling hebben.
   Hypertrofie van de facetgewrichten, hypertrofie van het ligamentum flavum (kan een stenose geven). Dit laatste wordt vooral gezien bij oudere mensen, er moet dan geopereerd worden om ruimte te maken zodat het niet nogmaals kan gebeuren. Verder moet worden gekeken naar traumatische HCP’s en hematomen en letsel van de banden (dit is een indicatie voor fixatie).
   Je let op: Stenose, vernauwing, hernia, epidurale bloeding, enz.

Week 4

Werkcollege 7

Casus 4.1.1

Een 66 jarige man wordt in de namiddag door ambulance personeel de zogenaamde crashroom binnengereden. U ziet u dat hij een ‘stiff-neck’ om heeft gekregen en dat zijn kleding onder het bloed zit, vooral op zijn borst, buik, rechterarm en rechterbeen. Eveneens ziet u een verband om zijn rechterpols en hand gewikkeld.

Het ambulance personeel vertelt u dat deze meneer aan het fietsen was, waarbij hij en zijn vrouw even langs de weg uitrustten. Toen een landbouwtrekker, die de berm aan het maaien was, keerde raakte deze bij het achteruitrijden onze patiënt. De fietser is gedeeltelijk overreden door de trekker, vooral de rechterzijde van het lichaam van de patiënt is geraakt. Hij is niet buiten bewustzijn geweest maar geeft heel veel pijn aan.

Tijdens het vervoer was de GCS 11 (E3 M5 V3), pols 90 /min, bloeddruk 140/90, diepe en moeizame ademhaling. Grote diepe wonden onderarm en hand rechts en ter plaatse van het rechter onderbeen. Patiënt is bekend met levercirrose op basis van hepatitis B in het verleden, hij gebruikt hiervoor geen medicijnen. De patiënt is niet met allergieën bekend.

Bij onderzoek van de patiënt vindt u:

• Ademhalingsfrequentie 20 /min

• Pols 130 /min

• Bloeddruk 150/95

Leeropdrachten:

• Motiveer wat u nog meer wilt weten van het ambulance personeel.
  Er wordt altijd overgedragen aan de hand van MIST: mechanisme van het ongeval, injuries found and suspected, vital signs en treatment given.

• • M: fietser in de berm aan het rusten, overreden door trekker.

• • I: rechterzijde aangedaan, wond rechter onderbeen, hand en arm.

  • S: moeizame ademhaling, pols 90, RR 140/90, EMV 11 (E3,M5,V3).

  • T: Stiff neck, verband.

Ook moet de AMPLE (allergieën, medicatie, past events/voorgeschiedenis, last meal (is de patiënt nuchter, in verband met een eventueel noodzakelijke operatie), event) worden uitgevraagd. Verder is het belangrijk te achterhalen waar de patiënt pijn aangeeft. Het abdomen, femora, bekken en thorax zijn hierbij het belangrijkste, omdat in deze compartimenten grote hoeveelheden bloed gelokaliseerd kunnen zijn. Verder is het belangrijk te weten of een patiënt al zuurstof en infusen heeft gekregen en wat de saturatie is. Er kan eventueel ook gevraagd worden hoe hard de trekker reed en of ter plekke al veel bloed op de grond lag, dit geeft je een duidelijker beeld van de situatie.

• Beredeneer op wat voor letsels u bij voorbaat bent bedacht bij deze patiënt.
  Je moet bedacht zijn op fracturen en interne bloedingen (gelokaliseerd in de extremiteiten, abdomen, thorax en bekken). Men moet zeker bedacht zijn op bloedingen van de buik en ribfracturen met als mogelijk gevolg een pneumothorax. De GCS is nu 11, dus dat is niet normaal. Het kan zijn dat er cerebraal letsel is. Je kan ook denken aan een pneumothorax omdat er sprake is van een diepe en moeizame ademhaling. Er bestaat een probleem met de lever, dus wellicht bestaan er ook problemen met de stollingsfunctie.

Beschrijf systematisch hoe u te werk gaat bij de opvang van deze patiënt: wat komt eerst en wat daarna in het onderzoek?

• • A: open luchtweg, kan patiënt zelf ademen (zo niet: intubatie nodig). Er moet altijd gekeken worden, gevoeld worden en geluisterd worden. Verder is stabiliseren van de cervicale wervelkolom van belang. Deze man heeft moeite met ademen (er bestaat een diepe en moeizame ademhaling), waardoor men mogelijk moet intuberen. Nadeel van intubatie is dat je iemand niet meer goed neurologisch kan beoordelen en alle informatie vanaf de patiënt niet meer te weten kan komen. Er bestaan 3 acute indicaties voor intubatie: geen vrije ademweg, coma (EMV <8) en wanneer je zelf niet kan ademen (met een dalende saturatie en een zeer snelle ademhalingsfrequentie).

• • B: breathing. Hierbij moet worden gekeken of er een symmetrische ademhaling is, er moet gevoeld worden (crepitaties, subcutaan emfyseem), gepercuteerd en geausculteerd worden.

• Deze patiënt: lage saturatie met pijn rechts thoracaal, verminderd ademgeruis rechts basaal.

• • C: circulatie. Bij deze patiënt is een interne bloeding waarschijnlijk. Zichtbare bloedingen moeten gestelpt worden en er moet onderzoek worden gedaan naar andere, niet direct zichtbare, bloedingen. Er moeten infusen worden geprikt en er moet worden gekeken of de vitale parameters hierop reageren en verder is er een echo van het abdomen nodig om te kijken of er een bloeding is. Je geeft altijd eerst 2 liter fysiologisch zout met NaCl of Ringer’s lactaat. Dit gebeurd in porties van 500 cc in 10 min en op geleide van de bloeddruk. Daarna ga je over op bloedproducten.

• Deze patiënt: shock, bloedverlies uit fracturen en wonden (hoofd hevig), mogelijk buik en thorax.

• Pols 130, RR 150/95, infusen, lab, inspectie buik (geen afwijkingen), palpatie buik (drukpijn bovenbuik), inspectie bekken (geen afwijkingen).

• • D: disability. Hierbij bepaalt de neuroloog de Glasgow coma score (coma indien de score 8 of lager bedraagt) en worden de pupilreacties getest om de hersenstamfunctie te meten.

• • E: event/exposure. In kaart brengen wat er gebeurd is en de patiënt volledig onderzoeken. Hier is vaak minder haast bij. Belangrijk hierbij is wel hypothermie. Deze patiënt heeft een wond op het behaarde hoofd, een wond aan de rechter arm, een motorische en sensibele stoornis van de rechter hand, een humerus en antebrachii breuk, een wond van het bovenbeen en een cruris breuk 1^e graad gecompliceerd.

• Leg uit welk aanvullend onderzoek u aanvraagt en in welke volgorde.
  Bij een trauma worden standaard een X-thorax, X-bekken en laterale X-CWK gemaakt. Bij verdenking op cervicaal letsel wordt meteen een CT gemaakt. Ook wordt er een echo abdomen gedaan (pijn in de buik duidt namelijk op een mogelijk hemodynamisch probleem). Door middel van deze echo kan je onderzoek verrichten naar de aanwezigheid van bloed rondom de lever en milt, in het cavum Douglasi en kijkt men naar de aanwezigheid van een harttamponade. Op geleide van de bevindingen bij de echo kan wel of niet een CT van het abdomen worden gemaakt om te bekijken hoe de organen eruit zien. Verder moet er bloed worden afgenomen voor laboratoriumonderzoek: Hb, nierfunctie, elektrolyten, bloedgroep, bloedgas, glucose. Een eerste waarde van het Hb zegt wel iets, maar het Hb daalt bij een bloeding vaak pas later: een gevonden Hb waarde van 6 op de traumakamer is laag (normaal bij een man is ongeveer 8,5-11), zeker omdat na een tijdje het Hb nog veel meer gedaald zal zijn naar bijvoorbeeld 3, omdat het bloed na enige tijd zal zijn verdund. Verder kunnen er foto’s worden gemaakt van armen en benen om een indruk te krijgen van het type fractuur dat hij daar heeft. Deze patiënt is in principe wel stabiel genoeg voor een CT-scan. Een hemodynamisch instabiele patiënt gaat niet onder de CT! Als deze patiënt niet stabiel was en op de echo-buik vrij vocht werd gezien zou de patiënt gelijk door gaan naar de OK voor een laparotomie.

Vervolg van de casus 4.1.1

Tijdens de trauma opvang worden als afwijking gevonden:

• Deglovement rechter onderbeen met 1^e graads gecompliceerde crurisfractuur.

• Deglovement rechter arm, in het bijzonder de bovenarm.

• Ribfracturen costa 3 t/m 6 rechts.

• Subduraal hematoom links temporaal.

• Snijwond volaire zijde rechter pols en hand, mogelijk gevoelsverlies palmaire zijde hand (moeilijk te beoordelen), duim t/m binnenzijde ringvinger, patiënt kan rechter duim en wijsvinger niet buigen.

• Wond behaarde hoofdhuid 8 cm lang, hevig bloedend.

• Antebrachii fractuur rechts, subcapitale humerus fractuur rechts.

• Spoortje vrij vocht rond de lever.

• Ademfrequentie 35, O2-saturatie 70%, pCO2 50, Base Excess –3,5, pO2 50 mmHg, pH 7,3.

• RR 140/90, P 130.

• Hb 6,0, overig afwijkend lab: bilirubine 40, Albumine 30, prothrombinetijd iets verlengd.

Deze patiënt krijgt te weinig zuurstof binnen en raakt zijn CO₂ niet kwijt. Er is sprake van een verzuring. Het is nodig om hem te beademen en zuurstof te geven. De O2-saturatie is echt heel laag. Dit kan komen door oppervlakkige hypoventilatie als gevolg van de pijn, hypoventilatie bij een laag bewustzijn, pneumothorax of longcontusie.

Leeropdrachten

Ga te werk volgens het ABCDE systeem:

• Geef de prioritering aan in de behandeling van de (mogelijke) afwijkingen die zijn gevonden, geef hierbij aan wat u eerst doet en wat later, het gaat hierbij om te verrichten handelingen en aanvullende diagnostiek. Beschrijf hierbij uitvoerig uw aanpak volgens het ABCDE principe en vervolgens kort uw aanpak daarna.

• Airway: intubatie (ondanks zuurstoftherapie nog lage saturatie)

• Breathing:

  1. De zuurstofsaturatie is te laag en de patiënt verzuurd. Hier moet wat aan worden gedaan. De ademfrequentie is ook te hoog. Na intubatie wordt de patiënt aangesloten op de beademingsapparatuur. Daarnaast moet een (spannings) pneumothorax, hematothorax, open pneumothorax, fladderthorax en harttamponade worden uitgesloten.

• Circulation:

  1. Wond behaarde hoofdhuid: belangrijk hier mee te beginnen gezien de heftig bloedende presentatie. De bloeding dient gestelpt te worden.

  2. Het is ook belangrijk het subduraal hematoom te evalueren. De CT moet goed worden beoordeeld en daarnaast moet worden gekeken of de patiënt er klachten van heeft. Niet aan elk subduraal hematoom wordt iets gedaan.

  3. Overige bloedingen moeten gestelpt worden.

  4. Fracturen worden pas later behandeld. Gecompliceerde fracturen moeten wel al behandeld worden d.m.v. chirurgie.

  5. Het spoortje vrij vocht rond de lever moet vervolgd worden. Een bloeding moet in het achterhoofd worden gehouden. Het kan natuurlijk ook passen bij het leverfalen van de patiënt (ascitis).

• Disability.

• Event.

• Indien u het nodig vindt patiënt te opereren, geef dan aan in welke volgorde u de verschillende letsels dan gaat behandelen.

Volgorde van behandeling:

• Intuberen om de lage saturatie van 70% te verhogen, hierbij moet ook een maagsonde worden gegeven.

• Stelpen/hechten van de grootste bloedingen.

• CT van het brein en het abdomen maken.

• Naar de IC om te stabiliseren.

• Daarna kan de patiënt naar de operatiekamer worden gebracht: hier wordt aandacht besteed aan de hoofdwond (want dat bloedt het meeste), open crurisfractuur, deglovement (afscheuring van de subcutis van de laag eronder) en als laatste pees- en zenuwherstel. Als eerste moet gezorgd worden dat de bloedingen gestelpt worden.
  Een subduraal hematoom wordt alleen behandeld wanneer er sprake is van inklemming, dat tot uiting komt met klachten als hoofdpijn, misselijkheid, braken, sufheid, bewustzijnsverlies en een wijde lichtstijve pupil.

Motiveer of u de patiënt opneemt op de verpleegafdeling, medium care of op de intensive care.
Ik zou deze patiënt willen opnemen op de intensive care. Alle geïntubeerde patiënten worden op de IC worden opgenomen. Hier hebben ze de middelen en de kennis om de ademhaling goed te reguleren en te observeren. Het is belangrijk om de patiënt goed te stabiliseren. Wanneer de patiënt eenmaal gestabiliseerd is kan deze worden overgeplaatst naar de medium care.

Verklaar welke zenuw mogelijk is aangedaan in de rechterarm. Beschrijf kort en systematisch de afwijkingen die optreden bij afzonderlijke beschadigingen van de drie grote zenuwen in de arm en van de brachiale plexus.
Waarschijnlijk is de n. medianus aangedaan, hij heeft een predikershand.

• N. medianus: bij polsletsel treedt beschadiging op. De patiënt heeft onvermogen tot pronatie, gevoelsverlies aan de binnenkant van duim, wijsvinger, middelvinger, binnenste helft van ringvinger en een deel van de handpalm. Verder ontstaat er door spierzwakte moeite met het buigen van de pols en middelvinger, de duim en wijsvinger kunnen in het geheel niet buigen en spierweefsel gaat verloren in de thenar.

• N. radialis: zorgt voor extensie van duim, wijsvinger en MCP. Beschadiging treedt op bij distale humerusschachtfractuur of een anterieure schouderluxatie. De patiënt ervaart verlamming van de m. triceps (arm kan niet worden gestrekt) en gevoelloosheid van de onderarm. Wanneer het letsel voorkomt rond het midden van de onderarm is het niet mogelijk de arm te buigen en de pols en gewrichten van duim en vingers te strekken. Verder bestaat er niet genoeg controle over adductie en supinatie. Gevoel gaat verloren in huid van de duim en het gebied tussen duim en wijsvinger.

• N. ulnaris: zorgt voor abductie van de wijsvinger en verzorgd sensibiliteit van de pink. Beschadiging treedt op bij letsel aan de elleboog. De patiënt heeft moeite met buigen van de pols, ringvinger en pink en moeite met adductie. Typisch hierbij is de klauwhand. Gevoel verdwijnt ter plaatse van de pinken en buitenste helft van de ringvinger.

• Plexus brachialis: de klachten zijn afhankelijk van de plaats van het letsel. De klachten variëren van pijn in de schouder, een doof gevoel of tintelingen in de arm of hand tot de onmogelijkheid de hand op te tillen of een vuist te maken. Er is altijd verminderde spierkracht en verminderde tastzin. Soms is er sprake van een paresthesie.

Beschrijf systematisch het onderzoek van de hand bij handletsels.
Systematisch onderzoek van de hand bij handletsels omvat de volgende onderdelen: inspectie, actief en passief bewegingsonderzoek, spiertesten, speciële testen en klinische palpatie.

Wat is deglovement? Hoe wordt dit behandeld en welke manieren zijn er om grote huiddefecten te bedekken?
Deglovement: afstroping van de huid. Scheurwonden ontstaan door tractie en/of tangentiële krachten op weefsels. Alle weefsels in het gebied dat onder tractie stond ondergaan een, vaak uitwendig onzichtbare, disruptie van de continuïteit, met uitgebreide verscheuring van alle andere structuren. Een eventueel uitwendig zichtbare wond is daarbij slechts het topje van de ijsberg. Een voorbeeld is het deglovement-letsel, waarbij huid over een groot oppervlak is losgetrokken van de onderliggende fascia. Omdat daarbij ook de bloedvoorziening naar de huid is afgescheurd zal uitgebreide huidnecrose ontstaan. Manieren om grote huiddefecten te bedekken zijn:

• Huidtransplantatie. Als de huid er helemaal af ligt is er geen doorbloeding meer. Er kan dan alleen een dunne laag huid overheen gelegd worden. Dit wordt een splitskingraft genoemd.

• Therapie: necrose excideren, eventueel behandelen als huid transplantaat. Antibiotica worden eigenlijk alleen gegeven wanneer er een bewezen bacterie is om resistentie tegen te gaan.

Beschrijf enkele manieren waarop fracturen van de lange pijpbeenderen kunnen worden behandeld en hierbij de indicaties tot behandeling. Wat is de klinische betekenis van een gecompliceerde fractuur?

• Manieren:

  1. Gips.

  2. Spalk. Het verschil tussen gips en spalk is dat een spalk niet helemaal rondom de breuk zit gefixeerd, gips is wel circulair. Een spalk kan echter ook van gips zijn gemaakt.

  3. Operatie: plaatostheosynthese, externe fixateur of met een pen (in de mergholte van het bot).

• Een gecompliceerde fractuur is een open breuk. Nadelen hiervan zijn verhoogd risico op infecties en minder goede fractuurheling. Verschillende gradaties:

  1. 1. Graad 1: klein prikgaatje kleiner dan 1 cm. Er bestaat hier een kans van 0-2% op infecties.

     2. Graad 2: hierbij bestaat er een verwonding van buitenaf door inwerkend geweld met een wondgrootte tot 3 cm.

     3. Graad 3: hierbij gaat het om crushed letsel, fors letsel met stripping van het bot (botvlies/periost wordt van het onderliggende botweefsel getrokken). De wonden zijn hierbij groter dan 3 cm. Er bestaat een kans van 10-50% op infecties.

        1. Type a: nog te bedekken.

        2. Type b: niet meer te bedekken.

        3. Type c: ook vaatletsel. De helft eindigt in een amputatie.

• Een comminutieve fractuur is verbrijzeling van het bot >2 fractuurdelen.

Indicaties tot operatie bestaan uit de aanwezigheid van een open fractuur, wanneer de fractuur niet stabiel te reponeren is, comminutieve fractuur (>2 fractuurdelen), en wanneer er sprake is van een intra-articulaire breuk. Er kan dan niet conservatief worden behandeld met gipsen of spalken.

Operatieve stabilisatie mogelijkheden:

• Schroeven.

• Plaat en schroeven.

• Pen, al of niet vergrendeld.

• Draad.

• Fixateur.

• Prothese.

Casus 4.1.2

U bent arts-assistent chirurgie en heeft nachtdienst. U wordt uit bed gebeld met de mededeling dat er een ambulance met een patiënte onderweg is. Zij schijnt uit een brandend huis te zijn gesprongen en onder andere brandwonden te hebben.

Terwijl u zich naar de eerste hulp begeeft overdenkt u nog eens hoe de indeling van brandwonden is naar ernst en verdeling over het lichaam.

Leeropdrachten:

Geef de twee indelingen van brandwonden waarmee over het algemeen wordt gewerkt en het belang van deze indelingen.

• Indeling 1: gradering

• Eerstegraads verbranding. De huid wordt rood en pijnlijk, maar er ontstaan geen blaren. De pijn en verkleuring verdwijnen meestal binnen 24 uur. Het huidweefsel is niet vernietigd en er is geen gevaar. Vaak zijn er ontstekingsverschijnselen. Verschijnselen: roodheid, pijn, warmte, zwelling, functieverlies. Alleen de epidermis is aangedaan.

• Tweedegraads verbranding. Er treedt blaarvorming op tussen opperhuid en lederhuid. Een deel van de huid is vernietigd maar toch blijven delen van de opperhuid gaaf waardoor er nieuwe huid over de wond kan groeien. Er is schade aan een deel van de dermis en gehele epidermis. Er is gevaar voor wondinfectie.

  1. Oppervlakkig.

  2. Intermediair.

  3. Diep.

• Derdegraads verbranding: de gehele huid wordt vernietigd, met schade aan de gehele dermis en epidermis. Het wondgebied reageert niet meer op gevoelsprikkels en niet op pijnprikkels. In het begin is het gebied grauw-wit, later bruin, perkamentachtig van kleur. Na loslating van de wondkorst komt een vaalrood of lichtrood gekleurde wondlaag tevoorschijn. Het is niet pijnlijk omdat de zenuwen helemaal weggevaagd zijn. Wanneer patiënten niet meer reageren op pijn moet de huid worden weggesneden.

• Vierdegraads brandwonden. Hierbij is de verbranding zo diep dat zelfs structuren rond de huid, zoals bot en spierweefsel vernietigd zijn. De huid is meestal verkoold, gekookt (bleek) of rauw. Verloren gegaan weefsel kan niet worden hersteld maar kan het soms wel van elders worden getransplanteerd via een chirurgische ingreep.

• De tweede indeling bepaalt de mate van verbranding van het lichaam. Dit gaat met behulp van de regel van 9. Het is een indeling naar oppervlakte.

• • Hals en hele hoofd = 9%

  • Voorzijde thorax = 9%

  • Voorzijde buik = 9%

  • Rug en billen = 9%

  • Arm = 9%

  • Been en voet = 18%

  • Geslachtsorganen = 1%

    1. De hand van de patiënt staat voor 1%. Ook daarmee kan je het percentage verbrande huid opmeten.

    2. De regel van 9 geldt niet voor kinderen, omdat zij andere anatomische verhoudingen hebben, met een relatief groot hoofd en kleinere benen.

Een zuurstoftekort of een verhoogde zuurstofbehoefte wordt gezien bij grote traumata, brandwonden, sepsis en peritonitis.

Welke aanvullende gegevens wilt u in ieder geval bij de overdracht van het ambulance personeel en waar zult u extra op letten bij het lichamelijk onderzoek?
Overdracht vindt plaats aan de hand van MIST: mechanism (brandwonden, uit huis gesprongen), injury (brandwonden, eventueel inwendig letsel en fracturen), vital signs, therapie (zijn er al infusen geprikt, is er al medicatie gegeven of niet). Deze patiënte had een brandende huid, heeft een ruit ingeslagen en is van een 1e verdieping gesprongen. De ademweg is vrij, maar zij heeft wel een hese stem. Er is een arteriële bloeding bij de pols en brandwonden op gelaat en romp.

Wat je verder wilt weten: waar zitten de brandwonden, hoe zagen ze eruit toen ze bij haar kwamen, is er gekoeld en hoe, wat is er nog meer gedaan? De oppervlakte van het verbrande lichaamsoppervlak is van belang. Het is ook belangrijk om te weten of patiënte medicatie gebruikt, ergens allergisch voor is en met welke ziekten ze bekend is. Daarnaast is het goed om te weten of de patiënt nuchter is in verband met een eventueel noodzakelijke operatie.

Bij het lichamelijk onderzoek let je extra op de aanwezigheid van tekenen van inhalatietrauma zoals verschroeide neusharen, roet in de oropharynx, tekenen van bronchospasme (expiratoire stridor, verlengd experium, dyspnoe) en je let op tekenen van fracturen door de sprong (pijn rug, bekken, calcaneus). Je wil verder nog informatie krijgen over buik, thorax, bekken en rug. Ook wil je de tensie, temperatuur en saturatie weten.

Leg uit op wat voor letsels u bij voorbaat nog meer bedacht bent bij deze patiënte.
Complicaties brandwonden: secundair doorbranden wanneer niet goed gekoeld wordt, hypovolemie, hypothermie en infecties. Verder kan er sprake zijn van botbreuken (ze is uit een huis gesprongen), longoedeem en snijwonden (van ingetikt ruitje). Daarnaast is het mogelijk dat door het inademen van hete lucht de luchtweg beschadigd is. Door oedeemvorming kan een bedreigde luchtweg ontstaan.

Vervolg van de casus 4.1.2

De patiënte wordt net binnengereden. U ziet een vrouw met deels ontvelde en dieprode plekken op het lichaam en in het aangezicht, haar linkerhand en onderarm lijken bleek / oranje verkleurd. Om haar rechterpols en hand is een drukverband aangebracht, waar het bloed doorheen lekt. Het ambulancepersoneel vertelt u dat deze 15 jarige vrouw alleen thuis was toen het huis in brand raakte en zij uit een raam op de 1^e verdieping is gesprongen, zij heeft daarbij de ruit ingeslagen. Ter plaatse is patiënte ongeveer 20 minuten gekoeld met water. De buurvrouw weet dat onze patiënte suikerziekte en astma heeft, meer weet zij niet over haar gezondheidstoestand te vertellen. Het meisje gilt het met hese stem uit van “vreselijke pijn”, is misselijk en ligt te rillen in bed.

Bij onderzoek van patiënte vindt u:

• Ademhalingsfrequentie 20 /min.

• Pols 110 /min, zwak.

• Gezwollen enkel rechts en beiderzijds asdrukpijn ter plaatse van de hiel.

• Bloeddruk 90/50.

• GCS van 14 (E4 M6 V4).

• Snijwond en slagaderlijke bloeding rechter pols, wat erosies op de handrug en vingers.

• De linker arm en hand zijn vooral aan de volaire zijde ‘full-thickness’ verbrand.

• Grote delen van haar gezicht zijn vlekkerig diep rood gekleurd, haar wimpers en wenkbrauwen zijn verschroeid.

• Geschat gewicht 50 kg.

• Schaafwonden beide knieën.

Leeropdrachten:

Verklaar haar afwijkende vitale parameters en het rillen.
Zij heeft een lage bloeddruk en hoge pols, dit zijn kenmerken van shock. Deze kan distributief zijn door vasodilatatie en brandwonden, maar ook hypovolemisch als gevolg van de arteriële bloeding. Zij kan rillen als gevolg van shock of kou of stress. Rillen kan ook het gevolg zijn van een hypoglycemie of hyperventilatie. Als gevolg van de stress en het rillen verbruik je meer suikers.

• Ademhaling: pijn, stress, shock, hypoglycemie.

• Pols: idem.

• Bloeddruk: shock.

• EMV 14: pijn, stress, hypoglycemie.

• Rillen en misselijk: hypoglycemie, hypothermie.

Shock kan worden gedefinieerd als een ernstige dysfunctie van het circulatoire systeem leidend tot een toenemende verstoring van de orgaanperfusie en weefseloxygenatie, leidend tot een pathofysiologische ketenreactie. Verschillende factoren spelen hierbij een rol: de omvang van het circulerende volume, de pompfunctie van het hart, het kaliber van (gedeelten van) de vaten en de doorgankelijkheid van de vaten.

• Hypovolemische shock: bloedverlies, verlies van water en elektrolyten en verlies van water en eiwit (bijvoorbeeld bij brandwonden).

• Cardiogene shock: aritmie, afgenomen contractiekracht door hartfalen of een myocardinfarct, cardiomyopathie, constrictieve pericarditis.

• Distributieve shock: sepsis, anafylaxie, acuut stadium van een hoge dwarslaesie en intoxicaties.

• Obstructieve shock: spanningspneumothorax, pericardtamponade, massale longembolie en aneurysma dissecans van de aorta.

Beschrijf hierbij uitvoerig uw aanpak volgens het ABCDE principe en in het kort uw aanpak daarna.

Geef de prioritering aan in de behandeling van de (mogelijke) afwijkingen die zijn gevonden, geef hierbij aan wat u eerst doet en wat later; het gaat hierbij om te verrichten handelingen en aanvullende diagnostiek.
Na de C doe je het volgende: Opsporen en stelpen van eventuele bloedingen (pols), beschermen tegen afkoelen, pijnstilling geven, laboratoriumbepalingen (elektrolyten zoals Na en K, Hb, glucose, bloedgas, trombocyten, stollingsfunctie, kruisbloed, bij een brandwondenpatiënt wil je ook specifiek CK prikken (komt vrij bij de afbraak van spierweefsel, bijvoorbeeld door een compartimentssyndroom)), X-thorax, X-CWK, X-bekken. Ook maak je een echo van de buik.

1. 1. A: open luchtweg, kan patiënt zelf ademen (zo niet: intubatie nodig). Er moet altijd gekeken worden, gevoeld worden en geluisterd worden. Verder is stabiliseren van de cervicale wervelkolom van belang. Ook letten op: verschroeide neusharen, roet in de keel.

      1. Inspectie van de mond en een non-rebreathing mask.

   2. B: breathing. Hierbij moet worden gekeken of er een symmetrische ademhaling is, er moet gevoeld worden (crepitaties, subcutaan emfyseem), percussie en luisteren.

      1. Inspectie thorax, palpatie thorax (drukpijn rechts). Brandwonden?

   3. C: circulatie. Infusen prikken en kijken of vitale parameters daarop reageren en verder CT abdomen om te kijken of er een bloeding is.

   4. D: disability. GCS score en pupilreacties meten.

   5. E: event/exposure. In kaart brengen wat er gebeurd is en de patiënt volledig onderzoeken. Hier is vaak minder haast bij. Belangrijk hierbij is hypothermie voorkomen.

Hierna ga je verder met de D en E.

Indien u het nodig vindt patiënte te opereren, in welke volgorde zult u de verschillende letsels behandelen?

• Slagaderlijke polsbloeding.

1. Escharotomie: chirurgische insnede doorheen eschar (genecrotiseerde huid) om zo de druk (veroorzaakt door oedeem) in de omringende weefsels te ontlasten. De escharotomie van de thorax moet soms abdominaal worden uitgebreid. Je moet de huid open leggen bij circulatoire brandwonden, om te voorkomen dat de huid zich zal samentrekken en het compartiment daarmee zal verkleinen. Er ontstaat anders een compartimentsyndroom.

• 3^e-graads brandwonden.

• Enkelfractuur.

• Calcaneusfractuur.

Beredeneer hoeveel infusievloeistof u gaat geven, op welke wijze en hoe u dit berekent.
Gewicht x procent verbrande oppervlakte x 4 mL = 50 kg x 18 % (schatting: gelaat 4%, romp 10%, linker arm 4%) x 4 mL = 3600 mL/24 uur. De 1^e helft moet worden gegeven in de eerste 8 uur en de 2^e helft daarna.

Leg uit wat mogelijke complicaties zijn van brandwonden en hoe ze te behandelen of te voorkomen zijn.

Verschillende complicaties van brandwonden:

• Hypovolemie als gevolg van vochtverlies door de wonden. Dit is op te lossen door heel veel vocht te geven.

• Hypothermie door vochtverlies. Dit is op te lossen met behulp van dekentjes.

• Infecties: schoonhouden en schoonmaken.

• Secundaire doorbranding: hiervoor is koeling nodig.

• Littekens en contracturen.

• Distributieve shock.

Er moet vocht gesuppleerd worden, steriel verbonden worden, de patiënt moet worden overgeplaatst naar de IC, er moet behandeld worden met antibiotica, necrose moet geëxcideerd worden en er moet compressie plaatsvinden m.b.v. verbanden.

Beredeneer het belang van haar diabetes en astma.

• Diabetes: bij coma moeten de suikers goed in de gaten worden gehouden, mogelijk moeten meer suikers worden gegeven. Door stress kan een hypoglycaemie optreden. De diabetes moet zo goed mogelijk gereguleerd worden om de wondgenezing optimaal te houden.

• Astma: Door stress kan een bronchospasme optreden. Ook door rook, roet en hitte treedt sneller een bronchospasme op, waardoor mensen dus benauwd zijn.

Leg uit op welke afdeling deze patiënte zal worden opgenomen en waar men vooral op zal letten.
Op de IC, omdat patiënt al geïntubeerd is. Hier kan verder pulmonale ondersteuning, vochtregulering en pijnstilling plaatsvinden. Ook moet de patiënt naar een brandwondencentrum verwezen worden omdat het gelaat verbrand is.

Verklaar hoe patiënte waarschijnlijk terecht is gekomen. Noem 4 voorbeelden van specifieke mechanismen van een ongeval met de daarbij veel voorkomende fracturen (bijvoorbeeld: frontale botsing met auto zonder riem om leidt tot stomp thoraxletsel met rib#, evt. afscheuren aortaboog, e.d.).

• • Val van hoogte: Calcaneus fractuur, bekken fractuur en L1 Th12 fractuur.

  • Frontale botsing: patella fractuur, achterste heup luxatie, sternum fractuur, rib fractuur, contusie cor, aortaboog ruptuur, nier, milt en leverletsel, letsel cervicale wervelkolom.

  • Overrol trauma: organen bekken (rectum, blaas), bekkenfractuur.

Werkgroep 4

Casus 4.1

Een kind van 5 jaar wordt aangekondigd als een trauma op de SEH.

Anamnestisch is het kind overreden op het eigen erf van de boerderij. Haar vader zat op een tractor die langzaam achteruit reed, net op het moment liep de moeder met het kind erlangs en het kind rukte zich los en kwam zodoende onder de tractor. Het grote wiel is over de buik heen gereden. De ondergrond was modder met grind, eigenlijk wel een harde bodem, het meisje is niet bewusteloos geweest maar werd wel volgens de moeder steeds bleker en suffer. De ambulance kwam na 20 minuten. De ambulancebroeders vonden de situatie zodanig dat ze het kind geïntubeerd hebben zonder medicatie, daarbij er is maaginhoud achter in de keel gezien. Na de intubatie hebben ze wat pijnstillers gegeven.

Het kindje wordt steeds bleker en suffer, dat kan wijzen op een bloeding. Een ander alarmsymptoom in deze casus is de aspiratie.

Leeropdrachten:

Ga na hoe zwaar een kind van 5 jaar is en bereken vandaar uit hoe groot het circulerend volume is.
Het gewicht van een kind tot 8 jaar kan op de volgende manier worden berekent: 2,5 x leeftijd + 8 = 20,5 kg. Bij kinderen ouder dan 8 jaar kan men het gewicht bereken door de leeftijd maal 3 te doen. Dit is ook van belang voor medicatiegebruik van een kind, omdat je hiermee kan uitrekenen hoeveel je moet geven.

Het circulerende volume (bloed) bedraagt bij kinderen 70-80 mL/kg. In dit geval dus ongeveer 1640 mL.

Het maximaal toelaatbare bloedverlies bedraagt 20%.
Op de SEH gebruikt man wel eens een broselow tape. Dit is een lint waarmee de lengte van het kind wordt bepaald. Daarnaast geeft het lint met kleuren informatie over de geschatte leeftijd en het geschatte gewicht.

Geef een schatting van de zwaarte van de tractor.
Een tractor weegt ongeveer 5000 kilogram.

Benoem dit ongeval.
Het gaat om een zeer ernstig crush/verdrukkings-letsel. Een crushletsel kan aanleiding geven tot bloedingen, rupturen, fracturen, longcontusie, pneumothorax door een ribfractuur of een scheur in de pleura.

Bij ouderen zullen bij een verdrukkingsletsel de thorax en abdomen vervormen (met als gevolg bijvoorbeeld een fladderthorax), terwijl bij kinderen door de elasticiteit de vorm weer zal terugkeren. Hieronder kunnen echter alle onderliggende structuren kapot zijn.

Beredeneer waarom het belangrijk is om te weten of iemand bewusteloos is geweest.
Wanneer iemand bewusteloos is geweest geeft dit aan dat er sprake is geweest van een (tijdelijke) perfusiestoornis van de hersenen. Dit kan diverse oorzaken hebben, waar zeker verder naar gekeken moet worden. Dit kan iets zeggen over of er neurologisch letsel is. Er moet altijd worden opgepast met het lucide interval. Dit wordt voornamelijk gezien bij epiduraal hematomen. Eerst kan het lichaam nog compenseren en daarna plotseling niet meer.

Beredeneer waarom het belangrijk is om te weten dat er medicatie is gebruikt.
Sederende medicatie kan invloed hebben op het zenuwstelsel en kan sufheid veroorzaken. Het is dan lastig te bepalen of de sufheid veroorzaakt wordt door de medicatie of toch door iets anders. Je kan iemand niet meer goed beoordelen waardoor niet kan worden gezegd of iemand neurologisch letsel heeft of niet. Bij kinderen wordt i.v. morfine gegeven in een dosering van 0,1 mg/kg lichaamsgewicht.

Bedenk wat de betekenis is van maaginhoud achter in de keel.
Dit betekent dat er risico is op aspiratie en daarmee risico op een aspiratiepneumonie. Bij braaksel achter in de keel is de patiënt bewusteloos. Het blijft staan achter in de keel, door verlies van de slikreflex. De EMV is dus lager dan 8. Je kan het braaksel uitzuigen voordat je overgaat tot intubatie.

Als dienstdoende dokter hoort u dit aan en ondertussen wordt het kind op tafel gelegd. Tijdens het overtillen zegt de broeder dat hij “het voelt kraken” rechtsboven bij de thorax. De eerste meetgegevens zijn: het kind is niet aanspreekbaar en reageert op pijnprikkels. Patiëntje wordt beademd, pols 180 / minuut, bloeddruk 65/35, zuurstofsaturatie 80% en het kind ziet er bleekjes en koud uit.

Leg uit waar u mee begint oftewel: hoe u de opvang opstart.

1. 1. A: luchtweg vrijmaken. Er is al een tube, er moet worden gecontroleerd of deze goed zit (beiderzijds ademgeruis, symmetrische expansie thorax). Verder wordt de cervicale wervelkolom gestabiliseerd. Stabilisatie van de C-wervelkolom door middel van een nekkraag en blokken.

   2. B: gebruik van hulpademhalingsspieren, fladderthorax, (spannings/open) pneumothorax, hematothorax, trachea in de mediaanlijn, percussie. Wanneer de saturatie wordt gemeten bij iemand die koud is, ontstaat een onbetrouwbare meting. Ze moet 100% zuurstof krijgen.

   3. C: bloeddrukmeting, infuus plaatsen (2x), eventuele bloedingen stelpen. Bij kinderen wordt 20 mL/kg verwarmd fysiologisch zout gegeven, 1/4^e van het bloedvolume. Als het nodig is wordt dezelfde hoeveelheid erna nog een keer gegeven en daarna wordt eventueel overgegaan op erythrocyten concentraat 10 ml/kg (wanneer ‘whole blood’ zou worden gegeven, zou er 20 ml/kg nodig zijn. Erythrocyten vormen namelijk 50% van het bloedvolume).
      Bij kinderen wordt altijd 20 mL/kg vocht gegeven, bij volwassenen 2 L. Dit omdat er bij verlies van de helft van het bloed geen goede transportcapaciteit meer is. Dit geef je dus terug. Het mogelijke bloedverlies moet worden opgespoord. Er wordt een FAST echo gemaakt. Mogelijke plaatsen van bloed verlies zijn: blood on the floor and four more (bekken, abdomen, femur, thorax).

Er wordt ook een OK geregeld omdat er een laparatomie nodig kan zijn (vanwege het buiktrauma). Verder kan er eventueel een katheter worden ingebracht om de urineproductie te monitoren (let op of dit mag!). De pols is hoog, een normale pols van een 5-jarige is ongeveer 120 per minuut. De normale systolische tensie van een 5-jarige is 2x leeftijd + 80  90/60. Bij kinderen kan de bloeddruk lang gecompenseerd blijven, de bloeddruk is in dit geval al behoorlijk gedaald. De vraag is of er sprake is van een klasse III of IV shock.

Waaraan moet je denken als iemand het ter hoogte van de thorax voelt kraken?
Dit kan passen bij fracturen van de ribben, claviculae of sternum, of bij subcutaan emfyseem. Bij emfyseem is vrij lucht onder de huid aanwezig. Dit kan komen door een (spannings)pneumothorax of een fractuur van de trachea of bronchus. Beide pleurabladen moeten scheuren voordat de lucht naar de huid kan. Bij kinderen is er echter bijna nooit sprake van een ribfractuur, ze zijn op de een of andere manier heel elastisch. Alleen als er een zeer, zeer ernstig trauma heeft plaatsgevonden of als er sprake is van kindermishandeling kunnen de ribben gebroken zijn. Als kinderen een ribfractuur hebben is er dus echt sprake van ernstig letsel. Ribfracturen aan de dorsale zijde (rug) passen bij kindermishandeling.

Bij inspectie blijkt de rechter thoraxhelft achter te blijven met de ademhaling; bij het luisteren hoort u daar ook duidelijk minder ademgeruis dan links. Bij percussie hoort u demping, bij palpatie crepiteren en is er een trapje te voelen ter hoogte van de clavicula.

Leg uit of u nog additionele diagnostiek wilt doen en welke therapie u laat voorbereiden.
Een X-thorax. Dit kost niet zoveel tijd omdat dit op de eerste hulp zelf gedaan kan worden. Hierop kan ook een eventuele breuk van de clavicula worden gezien. Verminderd ademgeruis en demping kan passen bij vocht of bloed (hemothorax).

Beschrijf de procedure die u in gedachte had uit te voeren.
Waarschijnlijk gaat het om een hematothorax, het bloed moet worden gedraineerd. Dit kan m.b.v. een thoraxdrain. Je plaatst een drain in de 4^e of 5^e intercostaal tussen de mid en voorste axillairlijn. Er wordt lokaal oppervlakkig verdoofd in de huid. De drain moet worden aangesloten aan een waterslot. Ook zou deze patiënte een longcontusie kunnen hebben. Daarnaast is er een C probleem. In eerste instantie wordt dit behandeld door te vullen. Blijft er een bloeding bestaan, dan moet er thoracotomie uitgevoerd worden.

Tijdens het vervolg van de traumaopvang wordt het kind kouder en bleker, de pols stijgt snel naar 205 slagen per minuut. De kleren zijn allemaal verwijderd en het kind ligt ontbloot op de tafel en u ziet nergens bloedingen. Er blijkt al 1000 ml fysiologisch zout te zijn gegeven door de ambulancedienst.

Verklaar wat u nu als eerste moet doen.
Allereerst moet de patiënte gevuld worden. Gezien fysiologisch zout niet voldoende effect heeft gehad en er al 1000 ml NaCl is gegeven (maximum van 2 x 20 ml/kg NaCl bij een kind van 20 kg is al overtroffen), moet dit met erythrocytenconcentraat. Hiervoor geldt 10 ml/kg. Er moet verder bepaald worden waar de bloeding zich intern bevindt: er moet buikonderzoek gedaan worden, de extremiteiten moeten gepalpeerd worden, etc. Verder moet het kind worden afgedekt met een dekentje omdat zij koud is.
Kortom: de resterende bloedingen moeten worden opgespoord en moeten er 2 grote infusen worden gegeven.

Bij heftige bloedingen of wanneer de venen gecollabeerd zijn kan een botinfuus worden geplaatst. Juist omdat kinderen zo moeilijk te prikken zijn (al helemaal als ze koud zijn) is dit een goede uitkomst. Een botnaald wordt ingebracht in het merg. Het wordt ingebracht aan de mediale zijde van de knie. Het kan ook worden ingebracht in het olecranon, het femur, humeruskop of sternum. Bij kinderen is het sternum heel dun dus dit wordt meestal niet gedaan. Het is belangrijk dat het been goed wordt ondersteund. Het is namelijk mogelijk dat het bot per ongeluk gebroken wordt. Er wordt een gaatje geboord in het bot, waarna een infuus wordt ingebracht. M.b.v. een spuitje kan het bloed uit de mergholte worden gezogen, er moeten vetbolletjes bij zitten. M.b.v. een botinfuus kan alles gegeven worden maar dit moet altijd via druk omdat het infuus anders niet loopt. Het periost moet eerst worden verdoofd, dit kan m.b.v. 2% adrenaline.

De fysiologische reserve is bij kinderen groter dan bij volwassenen. Kinderen hebben minder atherosclerose. Het compensatiemechanisme voor shock is vasoconstrictie en hartactie (de CO gaat omlaag, deze probeert het hart stabiel te houden door sneller te kloppen, maar het volume wordt minder). Kinderen kunnen de verhoogde hartfrequentie voor een lange tijd volhouden.

Bedenk waar iemand veel bloed kan verliezen zonder dat er bloedingen te zien zijn.

Iemand kan bij een trauma veel bloed verliezen in de volgende compartimenten:

• Thorax: 3 liter

• Abdomen: 2-4 liter of zelfs nog meer, want het abdomen kan meezwellen/opzetten.

• Bekken: 3 liter. Bij een kind kan hier ongeveer 800 ml in.

• Extremiteiten/femur/lange pijpbeenderen: 1,5-2 liter, ongeveer 500-600 ml bij een kind.

U wilt direct bloed geven, beredeneer welke bloedgroep u altijd kunt geven.
0-negatief kan altijd worden gegeven.

Wat ook opvalt is dat het rechter bovenbeen dikker is en een afwijkende stand vertoont.

Geef aan hoeveel bloed iemand kan verliezen bij een femurfractuur.
Iemand kan 0,5-1,5 L bloed verliezen bij een femurfractuur. Kinderen kunnen ongeveer 600-800mL bloed verliezen bij een femurfractuur op 5-jarige leeftijd. Dit is 10-30% van hun circulerend volume.

Is dit letsel voldoende verklaring voor het bloedverlies?
Nee, want er is aanwijzing dat er in de longen ook een probleem zit. Gezien het trauma verwacht je ook dat er meer letsel is. Bovendien is er al 1000 mL vocht gegeven en is het probleem nog niet opgelost, dus het lijkt toch of er nog ergens anders een probleem zit.

De verpleegkundige vraagt of ze een urinekatheter in mag brengen, u onderzoekt eerst de genitalia en het perineum, daarbij is er een prolaps van het rectum.

Leg uit waarom u eerst het lichamelijk onderzoek moet doen.
Bij het lichamelijk onderzoek moet erop gelet worden of er bloed uit de meatus komt (bij jongetjes en mannen). Verder kan bij het rectaal toucher gevoeld worden of de prostaat omhoog geschoven is, dat kan ook bij de uterus het geval zijn maar dit is vaak lastig of onduidelijk. Het bekken moet onderzocht worden op stabiliteit en op hematomen. Wanneer er schade is aan de urethra of blaas mag er geen katheter worden ingebracht. Je moet dan een suprapubische katheter inbrengen, deze wordt tijdens de operatie geplaatst.

De prolaps kan ontstaan door verslapping van de bekkenbodemspieren. Dit kan beoordeeld worden m.b.v. rectaal toucher.

Beredeneer welk additioneel onderzoek u nu aan zou kunnen vragen.
X-bekken en een retrograad cystogram. Bij dit laatste wordt er contrast ingespoten in de urethra en een foto gemaakt. Hierop kan eventuele lekkage worden gezien.
Op de X-bekken wordt een open boek letsel gezien, dat is een fractuur van het os pubis. Het bekken valt dan open als een boek. Dit is gevaarlijk omdat deze fractuur vaak gepaard gaat met letsels van de blaas, urineleiders, rectum of darm. Er moet dan dus een uretrocystogram gemaakt worden. Via de pubis wordt dan contrast ingespoten en wordt door middel van doorlichting in beeld worden gebracht of er letsels zijn van de urinewegen. Wanneer er geen letsel is mag een katheter worden ingebracht.

Mag de verpleegkundige de katheter inbrengen?
Bij een traumapatiënt wil men de urineproductie monitoren, dit om te kijken of de infuustherapie toereikend is. Er kan echter niet zomaar een katheter worden ingebracht omdat er sprake kan zijn van een blaasruptuur of urethraruptuur bij een bekkenletsel. Wanneer er dan een katheter wordt ingebracht kan deze in de vrije buikholte terecht komen. Wanneer er geen katheter mag worden ingebracht wordt gekozen voor een suprapubische katheter.

Er wordt operatief ingegrepen. Er wordt een miltletsel aangetroffen waarvoor splenectomie, tevens is er een laceratie van het sigmoid, waarvoor partiële resectie, refixeren van het distale gedeelte, uitvoerig uitwassen van het distale rectum en inhechten van een stoma. De blaas wordt gedraineerd met een suprapubische blaaskatheter. Het open boek van het bekken wordt met een fixateur extern overbrugd. Het femur wordt met twee pennetjes gefixeerd. Postoperatief gaat patiëntje naar de intensive care.

Een laceratie van het sigmoid is een scheurtje in het sigmoid. Er kan dus makkelijk feces in de buik komen wat kan leiden tot een infectie.

Als gevolg van het verwijderen van de milt, kunnen gekapselde bacteriën zoals pneumokokkeninfecties snel optreden. Mensen zonder milt moeten alle vaccinaties opnieuw halen, elk jaar de griepvaccinatie krijgen en eens per 5 jaar een pneumokokkenvaccinatie. Wanneer deze mensen koorts ontwikkelen moeten ze direct antibiotica krijgen. In de VS krijgen alle mensen zonder milt zelfs hun hele leven antibiotica.

Een fixateur externe is een soort eerste noodoplossing bij comminutieve fracturen. Je brengt hierbij de fractuurdelen eerst in een goede positie ten opzichte van elkaar, waarna je later in een meer stabiele fase interne pennen plaatst.

Vaak wordt er een tijdelijk stoma aangelegd, waardoor de naden beter kunnen genezen (geen passage feces). Bij een kind halen ze alleen maar stukken darm weg wanneer het gaat om niet-vitaal weefsel.

Het kind ligt nu al een dag op de Intensive Care, gelukkig zijn er geen beademingsproblemen. De verpleegkundige meldt dat de bloeddruk steeds lager wordt en de hartslag steeds sneller. Het valt op dat het kind als het ware “mee schudt” met de hartslag, het kind voelt wel warm aan. De verpleegkundige vraagt of ze een zakje vocht mag geven.

Bedenk waarom dit kind na de operatie naar de Intensive Care gebracht werd.
Het kind is geïntubeerd en dan ga je standaard naar de IC. Hier is de apparatuur aanwezig en kan dit goed gereguleerd worden. Daarnaast is er kans op SIRS, sepsis of ARDS. ARDS kan worden veroorzaakt door een sepsis of iets dergelijks.
Kinderen van wie de milt verwijderd is hebben bovendien een 7x grotere kans op sepsis. Wanneer ze dat krijgen is er een 50% grotere kans op overlijden. Als de milt is verwijderd is ook de filterfunctie weg, daardoor is er een veel grotere kans op infectie en sepsis met gekapselde bacteriën. Dit wordt het OPSI-syndroom genoemd (overwhelming post splenectomy infection syndrome). Deze mensen hebben gedurende het hele leven 5% kans op een levensbedreigende infectie, vaak tijdens de eerste paar jaar. Er treden dan meestal onschuldig lijkende klachten op zoals hoofdpijn, buikpijn, braken, etc. Daarna ontstaat binnen enkele uren een septische shock en hieraan overlijdt 50-70% van de patiënten.

Verklaar het steeds lager worden van de bloeddruk en de oplopende polsfrequentie.

Criteria SIRS (2 van de 4):

• Ademfrequentie > 20/min of pCO₂ < 32 mmHg.

• Temperatuur boven de 38^oC of onder de 36^oC.

• Pols > 90/min.

• Leukocyten > 12 of < 4, of meer dan 10% staafkernigen in de differentiatie.

Een sepsis is een SIRS met een gedocumenteerde infectie (bewezen infectie).

Een septische shock is een sepsis gepaard gaande met een orgaandysfunctie, hypoperfusie of hypotensie.

De steeds lager wordende bloeddruk en oplopende hartslag kunnen wijzen op het ontstaan van shock. In dit geval kan de shock het gevolg zijn van SIRS of sepsis of nabloedingen. Bij een trauma kan er sprake zijn van een whole-body inflammation: doorgeschoten reactie van de afweermechanismen. Dit kan leiden tot een SIRS. Een SIRS kan zich binnen enkele uren ontwikkelen en sepsis kan al na een dag ontstaan. Er zijn inotropica nodig om de vaten weer dicht te knijpen.

Leg uit wat de belangrijkste parameter voor een adequate circulatie is.
De belangrijkste parameter voor een adequate circulatie is de urineproductie (de nieren reageren namelijk als eerste op een dalende perfusie en ook wanneer de perfusie zich weer herstelt, zullen de nieren heel snel reageren). De urineproductie moet hoger liggen dan 50 mL/uur, namelijk minstens 1cc per kg per uur. Minimaal bij kinderen: 1-2ml per kilogram per uur. Minimaal bij ouderen: 0,5 ml per kilogram per uur

De bloeddruk blijft laag ondanks de snelle infusie van vocht. Het kind is in shock.

Leg uit welke vormen van shock er zijn. Welke vorm van shock heeft dit kind?

22. 1. Hypovolemische shock: bloeding, brandwonden, verlies van vocht en elektrolyten.

    2. Cardiogene shock: MI, ritmestoornissen, myocarditis, cardiomyopathie, ernstige coronaire hartziekte, ventrikel septum defect, hartfalen, tamponade (kan ook bij obstructief).

    3. Obstructieve shock: longembolie, tamponade, spanningspneumothorax, thrombus.

    4. Distributieve shock: sepsis, SIRS, spinale shock na hoge dwarslaesie, anafylactische shock, intoxicaties (alcohol), neurogeen.

Waarschijnlijk is bij dit kind sprake van een distributieve shock op basis van een sepsis. Je kunt ook nog een hypovolemische shock in je achterhoofd houden.

Beredeneer welke diagnostiek u kunt doen.
Bloedkweek, urinekweek, sputumkweek, er zou een CVD (centraal veneuze druk) worden kunnen bepaald. Dit kan gemeten worden met behulp van een lijn direct in de vene. Dit kan soms bij traumapatiënten helpen wanneer de urine-output niet goed gemeten kan worden. Met behulp van een centrale lijn kan namelijk de druk in het rechter atrium worden gemeten. Het Hb loopt altijd een beetje achter.

De chirurg loopt regelmatig langs en onderzoekt het kind, met name de fracturen en het abdomen. Hij vindt de urine wat donker van kleur. Tevens merkt hij op dat het onderbeen dik en gespannen is.

Beredeneer waarom de urine donker van kleur is. Hoe kunt u dit behandelen?
Donkere urine kan verschillende oorzaken hebben, waaronder spierafbraak (rhabodmyolyse door het crushletsel of een mogelijk compartimentsyndroom). Dit kan worden onderscheiden van andere oorzaken door de urine te schudden: rood schuim wijst op bloed of myoglobine (van spieren), wit schuim pas bij hypovolemie en geel schuim bij bilirubine. De behandeling betreft het verhogen van de diurese en alkaliseren met bicarbonaat. Afgebroken rode bloedcellen kunnen urine ook een donkere kleur geven (hemoglobinurie)

Geef antwoord op de volgende vragen:

• Waar denkt de chirurg aan met betrekking tot het onderbeen?
  Het compartimentsyndroom.

• Beschrijf dit syndroom en de symptomen ervan.
  De septa en fascies, die de begrenzingen van de compartimenten van het been vormen, zijn sterk. Bij een toename van het volume in zo’n compartiment (bijvoorbeeld door vergroting van de spiermassa door spierversterkende medicatie of training, oedeem als vergiftigingsverschijnsel of grote bloeding als gevolg van een fractuur) of een verkleining van de begrenzing van het compartiment (door bijv. te strak aangemeten gipsverbanden of thermisch letsel) wordt de doorbloeding van dat compartiment verhinderd. Bij voortduring treedt irreversibele weefselschade op (spieren en zenuwen kunnen namelijk tot ongeveer 6 uur ischemie verdragen). Dit leidt tot verlies van spierfunctie van spieren waarbij de bloedaanvoer of innervatie is aangedaan. Belangrijke kenmerken van compartimentale compressie (in chronologische volgorde):

  • Progressieve pijn, niet in verhouding met mogelijk trauma (disproportioneel).

  • Toegenomen spanning in het compartiment palpabel.

  • Rekpijn van de spieren binnen het aangedane compartiment.

  • Spierzwakte.

  • Hyposensibiliteit door uitval van zenuwen binnen dat compartiment (kan dus ook huidgebied zijn distaal van het compartiment).

  • Wel pulsaties, omdat de venen worden verdrukt en de arteriën niet. Wanneer het compartimentsyndroom wordt veroorzaakt door een gescheurde arterie (bloed in het compartiment) zijn natuurlijk geen pulsaties te vinden.

  • Pijn, gespannen kuit, verlies van het gevoel in het eerste webspace, dorsaalflexie is extra pijnlijk en het voelen van pulsaties is hierbij niet van belang.

Symptomen zijn: hevige pijn, een dikke/gespannen kuit, verlies van sensibiliteit en een bleekblauwe kleur.

• Welke diagnostiek kan men naast het lichamelijk onderzoek doen?
  Druk meting in het compartiment. Boven de 10 heb je een probleem. Je kan de druk meten door middel van een naaldje in de spier. Acuut versus chronisch (in dat laatste geval moet je zowel voor als na inspanning de druk in het compartiment meten).

• Hoe is de behandeling van dit syndroom?
  Bij een vastgesteld compartimentsyndroom wordt zo snel mogelijk decompressie uitgevoerd, bijvoorbeeld middels een fasciotomie. Hierbij wordt een incisie in het bindweefsel van een of meerdere compartimenten gemaakt.

• Had het voorkomen kunnen worden?
  Waarschijnlijk wel, als de breuk snel en vroeg gestabiliseerd was. Soms vindt profylactische fasciotomie bij grote fracturen plaats.

Wat nog goed is om te weten:

De enkel-arm index zegt iets over het verschil in bloeddruk tussen de bovenste en onderste extremiteit. De normaalwaarde moet tussen 0,9-1,2 zitten. Bij een index <0,7 moet worden ingegrepen. Er is dan sprake van perifeer arterieel vaatlijden of PAOD = peripheral arterial occlusive disease.

Bij een index >1,2: kan er sprake zijn van een stenose van de bovenste extremiteit of van niet-comprimeerbare vaten door bijv. atherosclerose.

Hoe werkt het:

De bloeddruk wordt bij de arm aan de a. brachialis gemeten. Alleen de hoogste waarde wordt gebruikt, maakt niet uit of het links of rechts is. Daarna wordt de bloeddruk zowel links als rechts bij de a. dorsalis pedis en de a. tibialis posterior gemeten. Je deelt deze waarden vervolgens door de gevonden bloeddruk aan de arm.

Voorbeeld:

Je schrijft dus de 4 gevonden waarden op in de status van de patiënt, er is niet maar 1 waarde.

Arteriële en veneuze belemmering, acuut vs chronisch:

Practicum ABCDE

Practicum ABCDE

1. Creëer een veilige omgeving

• Controleer de veiliheid

• Trek handschoenen en eventueel beschermende kleding aan.

2. Benader de patiënt en stel gerust

• Stel je voor

• We komen u helpen

3. ABCDE

Airway:

• Stabiliseren CWK (Bij verdenking op trauma en bij alle letsels boven de clavicula moet men bedacht zijn op cervicaal letsel.)

  • • Stabiliseer de CWK handmatig (met twee handen)

• Luchtweg beoordelen

  • Geeft de patiënt antwoord op gestelde vragen? (zoja, dan is de ademweg is vrij)

  • Controleer ademweg

    • Inspectie mond

      • Mogelijk verwijderen obstructie

      • Bloed/slijm afzuigen

    • Luister naar de ademhaling (Er is een hoorbare ademhaling bij partiële obstructie. Bij gehele obstructie is er geen geluid)

    • Bij bedreigde ademweg:

      • Jaw-trust / chinlift

      • Mayotube (oral airway)
        Alleen bij comateuze patiënten, vanwege braakreflex

      • Intubatie
        Maak met de laryngoscoop de luchtweg zichhtbaar, schuif daarna de endotracheale tube op tot net voorbij de stembanden. Blaas daarna de cuff op. Schuif de tube nooit meer dan 24 cm op! Controleren altijd of beide longen worden beademd. Anders moet de tube iets worden teruggetrokken.
        Indicaties voor intubatie: coma (GCS < 8), aangezichtsletsel, aspiratie, letsel aan de ademweg (oedeem of fracturen)
        Indicaties beademing: apneu, hypoxie, hypercarbie, hersenletsel

      • Cricothyreotomie

    • Bij vrije of gezekerde ademweg  beoordelen B

• Stabiliseer de CWK

  • Aanbrengen halskraag

  • Vervoer op Spineboard met plaatsen van headblocks.

Breathing

• Controleer ademhaling maximaal 10 seconde

  • Kijk: ademfrequentie en diepte, kleur, hulpademhalingsspieren, symmetrie expansie, halsvenen

  • Luister: stridor, percussie (4 plaatsen), auscultatie (4 plaatsen)

  • Voel: symmetrie expansie, trachea stand, thoracale drukpijn, subcutaan emfyseem

Zijn er aanwijzingen voor spanningspneumothorax, open pneumothorax, fladderthorax, hematothorax of harttamponade? (deze dienen directe zorg)

• Verzamel aanvullende informatie

  • Saturatie meter aansluiten

  • Arteriële bloedgasanalyse

• Zorg voor adequate ademhaling:

  • Zuurstof geven: 15 L/min 100% O2 non-rebreathing mask (iedere trauma patiënt!)

  • Masker ballon beademing

  • Intubatie met beademing

  • Thoracocentese (bij spanningspneumothorax)
    Er wordt een dikke naald in de 2e interconstaal ruimte midclaviculair gestoken, langs de bovenzijde van de rib.

Circulation

• Controleer op zichtbare bloedingen

  • Stelpen uitwendige bloeding

• Controleer circulatie:

  • Kleur huid

  • Huidtemperatuur

  • Pulsaties (frequentie, regelmaat, kwaliteit)

  • CVD

  • Capillaire refill sternum < 2 sec

  • Cor: S1S2, souffles?

  • Bloeddruk

    • Pulsaties a. radialis = 80 mmHg
      Pulsaties a. carotis = 60 mmHg

  • Mictie

  • Perifere temperatuur

• Verzamel aanvullende informatie

  • ECG maken

  • Lab (Bloedbeeld, chemie, stolling, kruisbloed, toxicologie)

• Handelen

  • Bij verdenking shock: 2 infusen prikken
    Één infuus voor vocht en één infuus voor medicijnen
    Vul met 500 cc NaCl 0,9% elke 10 minuten op geleide van RR.
    Maximaal 2 L Ringer/NaCl. Zo nodig ga je daarna over op bloed.

• BLS (bij circulatiestilstand)

• Defibrillatie (bij ventrikelfibrilleren/ernstige ventrikeltachycardie)

• Cardioversie (bij Atriumfibrilleren/flutter)

• Pacen (bij Bradycardie)

• Medicatie (bij Asystolie/PEA (polsloze elektrische activiteit))

Achterhaal de reden van het hartprobleem: hypoxie, hypothermie, hypovolumie, hypo-/hyper- elektrolyten, tensie pneumothorax, trombo-embolie, tamponade, toxisch.

Disability

• AVPU

  • alert = helder en spontaan reagerend

  • verbal = reageert op aanspreken

  • pain = reageert op pijnprikkels

  • unresponsive = reageert niet

• Pupilreactie (PEARRL = pupils equal and round, responsive to light)

• Bloedsuiker

• GCS

  • E = ogen openen

    • 4 spontaan

    • 3 op aanspreken

    • 2 bij pijnprikkel

    • 1 gesloten

  • M = bewegingsreactie

    • 6 voert opdrachten uit

    • 5 pijn lokaliseren, over de tepellijn bij supra-orbitaal.

    • 4 afweren

    • 3 Buigreactie pathologisch

    • 2 strekreactie

    • 1 afwezig

  • V = verbal

    • 5 gericht

    • 4 verwarde zinnen

    • 3 woorden

    • 2 onverstaandbare geluiden

    • 1 afwezig

Exposure

• Ontkleed de patiënt volledig, en inspecteer het lichaam volledig. Draai ook de patiënt op de zij om de rug te kunnen beoordelen. Denk hierbij aan de (cervicale) wervelkolom! Doe dus de logrol.

• Wat is de temperatuur?

  • Zorg dat de patiënt niet verder afkoelt!

• Omgevingsfactoren

Werkcollege 8

Orthopedie is de leer van het steun en bewegingsapparaat. De chirurg draagt zorg voor gewrichten (heup, knie, wervelkolom) en botbreuken. Het vak heeft zowel een oude als jonge patiënten populatie. Denk bij de oudere patiënten aan versleten gewrichten, waarvoor protheses. Jongere patiënten presenteren zich vaak met sportletsels, zoals meniscusletsel en bandletsel.

Artrose heeft een aantal kenmerken op de röntgenfoto. De kenmerken zijn:

• Gewrichtsspleet versmalling (het kraakbeen tussen het gewricht is voor een groot deel verdwenen, waardoor de benige oppervlakten van het gewricht dichter bij elkaar komen te liggen)

• Osteoflyten (botuitsteekstel die ontstaan aan de randen van de gewrichtsvlakken)

• Subchondrale cyste (kleine holten in het bot)

• Subchondrale sclerose (verharding van het oppervlak dat net onder het kraakbeen is gelegen. Dit is te zien op de röntgenfoto als een witte rand)

• Deformatie

De behandeling van een versleten gewricht bestaat uit vervanging van het gewricht door een prothese. Het versleten gewricht wordt verwijderd, waarbij er zaagvlakken worden gecreëerd waar de prothese op geïmplanteerd wordt. De prothese wordt daarnaast met een pen stevig in het bot bevestigd. De overige ruimte rond de pen in het bot wordt opgevuld met botcement. Om te zorgen dat dit cement niet in het gehele pijpbeen komt wordt vlak onder het einde van de pen een cemenplug ingebracht. Het cement kan zich dan alleen tot hier beperken.

Bij een versleten knie is het kraakbeen tussen het femur en de tibia grotendeels verdwenen. De botten bewegen nu vrijwel over elkaar heen en dit geeft pijn. Vaak bestaat de behandeling uit het geven van een knieprothese. Bij jonge mensen zijn we hier nog een beetje huiverig voor. Dit omdat prothesen niet voor eeuwig meegaan. Je overbrugt dan liever nog een periode met een andere oplossen. Een van de mogelijke andere oplossingen is kraakbeen behandeling. Kraakbeen heeft geen stamcellen, dus bij slijtage komt het niet terug. Op dit moment wordt veel onderzoek gedaan om toch kraakbeen behandelingen te creëren.

Een methode die nu wordt onderzocht is kniedistractie. Hierbij worden er loodrecht pennen in het onderbeen en het bovenbeen gebracht. Deze pennen worden extern met elkaar verbonden met een systeem waar spanning opgezet kan worden. Op deze manier kan het onderbeen en het bovenbeen van elkaar getrokken worden, zodat er weer ruimte tussen de gewrichtsspleet komt. Er ontwikkelt zich dan een soort littekenweefsel in de gewrichtsspleet, wat eenzelfde functie heeft als kraakbeen.

Bij jonge patiënten met een gedeeltelijk versleten knie zijn er soms ook andere opties dan een knieprothese. Zo kun je bij een mediale knie slijtage van een O-been een X-been maken. Hierbij verander je dus de belastingsas. Het drukpunt in het kniegewricht licht dan niet meer op het versleten stuk, maar op het deel van de knie dat nog wel goed is. Om dit te bereiken maak je een snede in het bot. Je snijd het bot niet geheel door. Daarna fixeer je het bot zodat deze wigvormige spleet ontstaat. Uiteindelijk zal de wig zich weer vullen met bot.

Tegenwoordig kan bij jonge mensen met lokale kraakbeenschade een beetje kraakbeen uit de knie worden gehaald. Dit wordt vervolgens gekweekt en daarna teruggeplaatst om het plaatselijke defect te maken. Voor een versleten kraakbeen over de gehelde gewrichtsspleet is dit echter niet toepasbaar.

Om een knieprothese te plaatsten wordt een zaagvlak gemaakt in het onderbeen en het bovenbeen. Vervolgens wordt de prothese in de pijpbeenderen en op het zaagvlak geplaatst. Een knieprothese bestaat uit twee metalen componenten met daartussen een plastic insert. Ook het kraakbeen van de knieschijf wordt weggehaald en daar wordt een kunststof button geplaatst.

Orthopeden spelen ook een rol in de zorg rond fracturen. Er zijn verschillende methoden om een fractuur te behandelen. Als voorbeeld wordt een laterale collum fractuur genomen. Als de fractuurdelen nog goed op elkaar liggen is het inbrengen van een schroef voldoende. De fractuurdelen worden zodoende gefixeerd, waardoor het bot goed kan genezen. De windingen van de schroef bevinden zich in de femurkop. De schroef komt vervolgens onder het trochanter major uit het femur. Hier is het bevestig aan een plaatje dat gefixeerd evenwijdig aan het femur. Het plaatje en de schroef zijn met een glijsysteem met elkaar verbonden. Bij herstel gaat de breuk namelijk soms wat consolideren en daarbij in elkaar zakken. Dit systeem maakt dit mogelijk.

Wanneer er sprake is van een communitieve breuk met dislocatie is deze behandeling niet voldoende. Bij deze patiënt moet het gewricht ook recht gezet worden. Dat doe je door aan het been te trekken. Bijna altijd zal het been dan goed gaan staan.

Corpus liberum: stukje kraakbeen dat ooit is afgebroken, wat voor overlast zorgt.