NHG-standaard (Geneeskunde): Enkelbandletsel - M04

Bij een inversietrauma komt het kapselbandapparaat aan de laterale zijde van het enkelgewricht onder spanning te staan, en afhankelijk van de inwerkende kracht treedt een distorsie of ruptuur op. Soms met een fractuur van aangrenzende botstukken. Bij distorsie is specifieke behandeling niet noodzakelijk, terwijl bij een ruptuur functionele behandeling met tapebandage plaats moet vinden. Onderscheid tussen beiden wordt gemaakt door middel van een röntgenfoto.

Incidentie van inversietrauma in huisartspraktijk: 8/1000. Een fractuur is meestal één van de malleolus lateralis, of metatarsale V, malleolus medialis of os naviculare. Door de lage kans op een fractuur (5% in huisartspraktijk en 20% op SEH) is het van belang selectief gebruik te maken van röntgendiagnostiek. Een ruptuur is vrijwel altijd het ligamentum fibulotalare anterius, soms in combinatie met andere ligamenten.

Direct na het trauma is een ruptuur niet van een distorsie te onderscheiden doordat pijn, zwelling en spierspanning de interpretatie van het lichamelijk onderzoek bemoeilijken. Het lichamelijk onderzoek wordt daarom 4-7 dagen later herhaald.

Prognose van inversietrauma is goed, duur van herstel is afhankelijk van ernst van het letsel. Bij een distorsie is het mogelijk de activiteiten binnen 1-2 weken te hervatten, bij een ruptuur is het werkverzuim gemiddeld 2,5 week. Wel kunnen er restklachten bestaan zoals pijn, stijfheid, zwelling en functionele instabiliteit.

Diagnostiek

Is er indicatie voor het aanvragen van een röntgenfoto?

• Fractuur onwaarschijnlijk: met lichamelijk onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen distorsie en ruptuur. De Ottawa Ankle Rules zijn geschikt om fracturen uit te sluiten. De toepassing ervan is betrouwbaar binnen 48 uur na trauma. Bij deze regels wordt het volgende gepalpeerd; de achterzijde van onderste 6 cm van laterale/mediale malleolus, basis os metatarsale V en os naviculare; voorzijde laterale malleolus (insertie ligamentum fibulotalare anterius). Indien minimaal 1 van deze palpatiepunten positief (pijnlijk) is, is de kans op een fractuur verhoogd.

Anamnese

Tijdstip en aard trauma, belastbaarheid direct na trauma, pijn, voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek

Vergelijk altijd met andere zijde.

• Inspectie: stand, zwelling, hematoomverkleuring (na enkele dagen), belastbaarheid.

• Palpatie/drukpijnlijkheid: Ottawa Rules, voorste schuifladetest.

Aanvullend onderzoek

Röntgendiagnostiek bij standsafwijking ten opzichte van het onderbeen, enkel is niet te belasten en pijn bij palpatie (zie boven).

Distorsie met geringe verschijnselen: goede belastbaarheid, geringe zwelling en pijn, geen hematoom, negatieve schuifladetest.

Ruptuur: na 4-7 dagen, pijn bij palpatie voorzijde laterale malleolus en hematoomverkleuring of positieve schuifladetest.

Beleid & behandeling

• Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteus:

  • Distorsie: enkelband is uitgerekt, tapebandage niet nodig. Hervatten normale activiteiten binnen 1-2 weken. Eventueel enkele dagen een elastische zwachtel. Op geleide van pijn belasten. Voet recht plaatsten en goed afwikkelen bij lopen.

  • Ruptuur: enkelband is uitgerekt en gescheurd, herstel duurt weken-maanden, prognose is goed. Enkel hoeft niet worden ontzien, tapebandage ondersteund herstel.

  • IJs (cryotherapie), compressie (door middel van een drukverband), elevatie en oefentherapie zijn niet goed onderzocht maar mogelijk wel nuttig. Fysiotherapie is niet nuttig.

In het algemeen wordt de RICE regels toegepast. RICE staat voor Rest(rust), Ice (cryotherapie), Compression (drukverband) en Elevation (hoogleggen van het been).

• Tapebandage: voorkomen van inversie waardoor laterale band wordt beschermd, dorsaal- en plantairflexie blijven mogelijk zodat de voet normaal kan afwikkelen tijdens het lopen. Duur: 6 weken, iedere 2 weken verwisselen. Advies: beweeg enkel tijdens zitten/liggen door middel van plantair- of dorsaalflexie, oefen lopen dagelijks, gebruik eventueel elleboogskrukken enkele dagen, als de pijn toeneemt stop met lopen en belasting moet geleidelijk worden opgevoerd.

• Medicamenteus: paracetamol, geen NSAIDs.

Controles zijn niet nodig bij enkelbanddistorsie, alleen als na 1-2 weken geen verbetering is opgetreden terug laten komen.

Gunstig beloop: snelle afname van zwelling en pijn, herstel van normaal looppatroon en dagelijks functioneren. Preventief kan een enkelbrace worden gedragen tijdens het sporten.

Patiënten met een laterale enkelbandruptuur die worden behandeld met een tapebandage of een enkelbrace worden gedurende 6 weken tweewekelijks gecontroleerd.

Bij een afwijkend beloop: evalueer de klachten opnieuw en heroverweeg een avulsie(fractuur).

Verwijzen: bij fractuur naar (orthopedisch) chirurg. Ook bij forse beperkingen of instabiliteitsklachten ondanks adequate behandeling en preventie -> fysiotherapeut.