Maximizing exposure therapy: An inhibiory learning approach - Craske, Treanor, Conway, Zbozinek & Vervliet - 2014 - Artikel

Hoe kunnen angststoornissen worden verklaard aan de hand van klassieke conditionering?

Angststoornissen worden vaak verklaard door angstconditionering. Dit kan worden uitgelegd aan de hand van de klassieke conditionering van Pavlov. Een conditionele stimulus (CS) wordt gevolgd door een aversieve stimulus (de onconditionele stimulus US). Als deze stimuli een aantal keer op elkaar volgen, zal de CS een automatische angstreactie oproepen, ook wel conditionele response genoemd (CR). Een manier om deze conditionele angstreacties te verminderen is door middel van uitsterving (extinction). Daarbij wordt de CS herhaaldelijk gepresenteerd in de afwezigheid van de aversieve US. Op deze manier worden angststoornissen vaak behandeld.

Op welke manieren komen angststoornissen terug na exposure therapie?

Er worden vier manieren genoemd waarop angststoornissen vaak alsnog terug komen zelfs na exposure therapie die in eerste instantie succesvol leek. Deze zijn als volgt:

• Spontaneous recovery. Dit verwijst naar de terugkomst van de angst doordat er tijd verstrijkt na de therapie waarin de CR in sterkte toeneemt. Bijvoorbeeld iemand die is behandeld voor vliegangst. Als er veel tijd verstrijkt na de therapie zonder te vliegen en daarbij geen problemen te ervaren, kan de angst voor het vliegen weer toenemen.

• Renewel. Dit vindt plaats wanneer de context is veranderd tussen de uitsterving en de hertest. Uitsterving blijkt specifiek te werken in de context waarin deze plaatsvindt. Angsten kunnen terugkeren wanneer de CS zich in een andere context bevind.

• Reinstatement. Dit betreft ongepaarde US presentaties die plaatsvinden tussen de uitsterving en de hertest. Angsten kunnen terugkeren wanneer iemand de aversieve stimulus ondervind in een andere situatie. Bijvoorbeeld wanneer iemand te maken heeft met een zeer stressvolle situatie kan de oorspronkelijke angst daardoor weer worden opgewekt.

• Reacquisition. Deze vindt plaats wanneer de CS en de US weer aan elkaar worden gepaard na de behandeling. De angsten komen snel terug bij re-traumatisatie.

Het lijkt er op dat geuite angstgevoelens en onderliggende conditionele associaties niet tegelijk veranderen. Onderzoek toont aan dat de angst die mensen opnieuw ervaren na het doorlopen van een exposure therapie beter kan worden voorspelt door factoren als de vergane tijd na de therapie, contextveranderingen en stressvolle gebeurtenissen dan door de angst die ervaren werd aan het einde van de therapie.

Hoe kan exposure therapie worden verbeterd?

Er worden door de auteurs acht therapeutische strategieën besproken die exposure therapie effectiever zouden kunnen maken. Deze luiden als volgt:

• Expectancy violation. Deze strategie betreft het maximaal overtreffen van verwachtingen met betrekking tot de frequentie of intensiteit van de aversieve uitkomst. Des te meer de verwachting kan worden overtroffen, des te meer de patiënt leert. Na elke exposure wordt de patiënt gevraagd wat zij vonden van het niet voorkomen van de gevreesde gebeurtenis. Dat leidt tot een mismatch van de verwachte gevoelens en wat er daadwerkelijk gebeurde, waardoor de patiënt een grotere realismeschok ervaart en meer leert.

• Deepened extinction. Hierbij worden meerdere CS apart behandeld waarnaar zij vervolgens tegelijk worden geïntroduceerd. Bijvoorbeeld wanneer iemand angst heeft voor het drinken van alcohol en een angst voor grote groepen mensen. Eerst wordt de angst voor alcohol uitgestorven, daarna de angst voor grote groepen mensen. Vervolgens wordt iemand geïntroduceerd aan beide stimuli tegelijk (alcohol en een grote groep mensen).

• Occasional reinforced extinction. Hierbij wordt tijdens de exposure therapie af en toe alsnog de CS samen met de US geïntroduceerd. Hierdoor gaat de patiënt steeds minder vaak de US verwachten op basis van de CS, omdat de CS is geassocieerd zowel met de US als zonder de US. Hierdoor wordt de overtuiging waarmee de CS is geassocieerd aan de US verminderd.

• Het verwijderen van veiligheidssignalen. Vaak gebruikte veiligheidssignalen voor mensen met angststoornissen zijn onder andere de aanwezigheid van een andere persoon, de beschikbaarheid tot een telefoon of eten of drinken. Als zo’n veiligheidssignaal aanwezig is, is de persoon minder angstig. Echter, wanneer zo’n veiligheidssignaal er niet is, kunnen de angsten terugkomen. Daarom kan er in de exposure therapie geoefend worden met het verwijderen van zulke veiligheidssignalen.

• Variabiliteit. Variabiliteit tijdens de exposure therapie vermindert renewel effecten, omdat variabiliteit de patiënt beter voorbereid op contexten buiten de therapie. Er kan variabiliteit worden geïntroduceerd in de timing van de exposure en in de stimuli zelf.

• Retrieval cues. Deze kunnen een patiënt helpen bij het herinneren van de CS-noUS associatie. Hierbij moet worden opgepast dat de retrieval cue geen veiligheidssignaal wordt.

• Verschillende contexten. Het oefenen met verschillende contexten kan renewel voorkomen. Patiënten leren hun angsten te verminderen in verschillende situaties, verschillende omgevingen, alleen, met anderen om zich heen, etc..

• Reconsolidatie. Het ophalen van al bestaande herinneringen zou een proces van reconsolidatie starten. Nieuwe informatie zou dan verwerkt kunnen worden in de herinnering en de angst binnen die herinnering kunnen verminderen.