Hoorcollegeaantekeningen: Slaapstoornissen

Deze samenvatting over Slaapstoornissen is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Slaapstoornissen

Een normale hoeveelheid slaap is voor iedereen verschillend. Er wordt onderscheid gemaakt tussen normale slaap en abnormale slaap. Normale slaap is de hoeveelheid slaap die we nodig hebben waardoor we goed uitgerust zijn en de volgende dag goed kunnen functioneren in onze dagelijkse bezigheden. Abnormale slaap is alles waardoor we gehinderd worden in het blijven slapen of in slaap vallen, waardoor de volgende dag niet goed meer kan worden gefunctioneerd in de dagelijkse bezigheden.

Sommige mensen slapen niet de hoeveelheid tijd die ze nodig hebben. Zulke mensen hebben een slaapstoornis: ze slapen ofwel teveel (hypersomnia) ofwel te weinig (insomnia). Een extreme vorm van hypersomnia is narcolepsie.

Een slaapstoornis is een bepaalde staat van iemands gezondheid die gekenmerkt word door een verstoring in de hoeveelheid, kwaliteit of timing van de persoon zijn slaap. Bij slaapstoornissen komen vaak ook emotionele problemen en andere slaap gerelateerde problemen kijken. Tijdelijke veranderingen in iemand zijn slaappatroon vallen niet onder slaapstoornissen.

In totaal zijn er wel 70 verschillende slaapstoornissen gevonden, die ruwweg in te delen zijn in 2 categorieën: dyssomnia’s en parasomnia’s. Een categorie waarbij een persoon moeite heeft om in slaap te vallen en/of in slaap te blijven wordt dyssomnia genoemd. Ook het op een verkeerd moment in slaap vallen valt hieronder. Binnen deze categorie vallen insomnia, hypersomnia, narcolepsie, slaapapneu en circadiaans ritme stoornis. Ook medische condities kunnen hieraan bijdragen.

Binnen de categorie van parasomnia, is er sprake van een lichamelijke gewaarwording tijdens het slapen. Er kan sprake zijn van abnormaal gedrag of pathofysiologische gebeurtenissen. Hierbinnen vallen nachtmerries, sleep terrors en slaapwandelen. Er zijn verschillende niveaus van slaapproblemen, namelijk: complaints, disturbance, disability en handicap.

Slaapstudies (PSG)

Polysomnografische (PSG) evaluaties kunnen op verschillende manieren gedaan worden.

• Men kijkt naar het verleden van slaapstoornissen en observeert.

• Men kijkt naar de slaaphygiëne van de persoon en de efficiëntie.

• Men gebruikt een EEG (elektro-encefalografie), voor het meten van hersengolven tijdens de slaap.

• Men gebruikt EOG (elektro-oculografie) voor het meten van oogbewegingen tijdens de slaap.

• Men gebruikt EMG (elektromyografie) voor het meten van elektrische activiteit in de spieren.

• Een veel minder gebruikte methode is de Actigraph, voor het meten van motor activiteit tijdens de slaap. Deze Actigraph wordt aan de pols van de niet-dominante arm gebonden, omdat deze arm het rustigst is en de metingen dus meer “ongestoord” gedaan kunnen worden.

Op pagina 5 van de collegesheets van week 1, staan verschillende slaapstadia weergeven met bijbehorende slaapgolven. Bij slaap apneu heeft men een ademstilstand tijdens de slaap. Dit overkomt iedereen weleens, maar als het aantal ademstilstanden meer dan 5 per uur bedraagt, spreekt men van een Slaap Apneu Syndroom (SAS).Iemand met obstructieve apneu stopt meerdere keren tijdelijk met ademen door een obstructie in de neus of keel. Iemand met centrale apneu stopt ook slechts één keer met ademen en dit wordt veroorzaakt door het centrale zenuwstelsel.

Op Pagina 6 van de collegesheets staat een hypnogram met verschillende slaapcycli weergeven. REM-slaap staat voor ‘Rapid eye movement’. Deze oogbewegingen kunnen worden gemeten door EOG. Echter de oogbewegingen zijn ook aanwezig als iemand wakker is. De EEG-meting is ook gelijk voor slapen en wakker zijn. Daarom is het van belang om de EMG te meten, want je spieractiviteit verlaagd wel tijdens de REM-slaap

Breinstructuren

De pontomesencephalon laat acetylcholine en glutamate (neurotransmitters) vrij om de corticale arousal te laten toenemen. De locus coeruleus laat norepinephrine (neurotransmitter) vrij om de informatieopslag tijdens het waken te laten toenemen en om de REM slaap te onderdrukken. Het basale voorbrein bestaat uit opwindende cellen (excitatory cells) en inhiberende cellen (inhibitory cells). De opwindende cellen laten acetylcholine (neurotransmitter) vrij om de thalamus en de cortex te activeren, om het leren en aandacht te laten toenemen en om slaap van NREM naar REM te verplaatsen. De inhiberende cellen laten GABA (neurotransmitter) vrij die de thalamus en de cortex inhiberen. Delen van de hypothalamus laten histamine en orexine (neurotransmitters) vrij. De histamine zorgt voor toename van de arousal en de orexin zorgt er voor dat iemand wakker blijft. De dorsale raphe en pons laten seretonine (neurotransmitter) vrij die de REM-slaap onderbreekt.

De dyssomnia’s:

Insomnia

Bij insomnia heb je een onderscheid tussen insomnia die zich niet verhoudt tot andere kenmerken en insomnia die zich wel verhoudt tot andere kenmerken. In het eerste geval spreekt men van ‘primaire insomnia’, deze vorm is zeldzaam. Wat betreft ‘andere kenmerken’ wordt insomnia bijvoorbeeld vaak geassocieerd met middelenmisbruik, angst en depressie. De prevalentie van insomnia is jaarlijks 33%. Insomnia lijkt ongeveer 2 keer zo vaak voor te komen bij vrouwen als bij mannen. Het kan echter ook zo zijn dat vrouwen insomnia sneller rapporteren dan mannen.

Insomnia kan vele oorzaken hebben. Een aantal van deze oorzaken zijn: pijn, fysieke ongemak, vertraagde temperatuur ritme, omgevingsfactoren (licht, geluid en temperatuur), andere slaapstoornissen zoals apneu en periodische ledenmatenbewegingsstoornis (periodic limb movement disorder), stress, angst, culturele en sociale verwachtingen, de aanwezigheid of praktijken van de ouders, slechte slaapgewoonten en slaappillen waarbij er ook nog eens sprake kan zijn van rebound insomnia. Dit is een insomnia die in een hevigere vorm terugkeert na het stoppen met slaapmedicatie.

Hypersomnia

Bij hypersomnia slaapt men extreem veel. De slaap die mensen krijgen is echt niet rustgevend: ze worden er meestal juist suf van. Het probleem is dan ook de subjectieve ervaring van het slapen. Primaire hypersomnia is niet gerelateerd zijn aan andere condities en komt net als primaire insomnia zelden voor. Vaak is hypersomnia gerelateerd aan een virale infectie. Van de hypersomnia-patiënten heeft 39% een familiegeschiedenis met last van hypersomnia.

Narcolepsie

Bij narcolepsie slaapt men extreem veel, ook gedurende de dag. Men kan gewoon niet wakker blijven en valt op de meest vreemde momenten in slaap, dan treedt de REM-slaap in. Het is een medische conditie en gaat vaak gepaard met kataplexie, ofwel het plotseling verliezen van de spierfuncties. Je zakt dan als het ware in elkaar. Ook is er sprake van kataplexische aanvallen. De REM-slaap doorbreekt als het ware het wakker-stadium. Het kan getriggerd worden door sterke emotie. Daarnaast heeft men vaak last van slaapverlamming (sleep paralysis) en hypnagogische hallucinaties. Het laatste zijn beangstigende gewaarwordingen tijdens het in slaap vallen.

De prevalentie van narcolepsie is.03% tot.16%. Narcolepsie komt ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Vaak begint het in de adolescentie en het verbetert meestal over de tijd. Bij het bestuderen van hersengolven van nacrolepsiepatiënten, ontdekte men dat ze vaak in één keer in een REM-slaap vielen, waar normale mensen bij het slapen gaan eerst 4 stadia van non-REMslaap hebben. Non-REMslaap wordt gekenmerkt doordat men diep slaapt, terwijl men vaak tegen de ochtend in de REM-slaap komt waarin men gaat dromen. Nacrolepsiepatiënten verkeren verhoudingsgewijs erg veel in de REM-slaap, wat vaak gepaard gaat met nachtmerries (of hypnagogische hallucinaties). De volgorde van REM-slaap en niet-REM-slaap is ook totaal willekeurig, terwijl er bij een normale slaap een vast patroon is.

Breathing-related disorders

Een ander soort dyssomnia is slapeloosheid gerelateerd aan de manier van ademen. Ook wel breathing related disorders genoemd. Vaak is er bij mensen met deze stoornis veel slapeloosheid in de nacht en zijn ze overdag vermoeid. Dit komt omdat zij ‘s nachts moeite hebben met de ademhaling waardoor ze moeilijk in slaap blijven of steeds wakker worden. Er moet sprake zijn van dagelijkse consequenties. Dit gaat vaak gepaard met obesitas en ouderdom. Het komt bij 10 tot 20% voor en het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Er zijn verschillende vormen zoals de obstructieve slaap apneu (OSA), de centrale slaap apneu (CSA) en de gemixte slaapapneu. Bij slaapapneu moet er sprake zijn van minstens 10 seconden stoppen met ademen. Er is sprake van een obstructie door spierspanningen in de keel of neus. Hierdoor komt men niet in de REM-slaap.

Circadiaans ritme stoornis

De suprachiasmatic nucleus regelt de biologische klok. Het stimuleert de productie van melatonine. Een circadiaans ritme slaapstoornis is een stoornis hierin. Hierbij kan er sprake zijn van een insomnia of hypersomnia. Iemand heeft dan moeite om de dag en nacht te synchroniseren. Dit kan optreden als je vaak intercontinentale reizen maakt, met regelmatige jetlags.

Medicatie

Voor het behandelen van insomnia, kan men benzodiazepines gebruiken. Deze zorgen ervoor dat je je slaperig voelt en hebben vooral korte termijn effecten. Een nadeel is dat je er afhankelijk van kan worden en het als bijwerking extreme slaperigheid heeft. Bij het stoppen met de benzodiazepines kan er een hevigere insomnia ontstaan (rebound insomnia). Ook heeft het als bijwerking slaapwandelen en is het vaak een korte termijn oplossing.

Voor het behandelen van hypersomnia en narcolepsie zijn simulanten beter, zoals Ritalin, amfetamine of modafrinil. Kataplexie kan het beste behandeld worden met antidepressiva (GBH).

Voor het behandelen van ademhaling gerelateerde stoornissen kan er ook medicatie, zoals tricyclics, gebruikt worden. Afvallen kan ook helpen. Verder worden er wel eens mechanische apparaten toegepast, zoals de CPAP machine en de dentale split. Als laatst kan er ook een operatie uitgevoerd worden om de klachten te verhelpen.

Voor het behandelen van het circadiaanse ritme slaapstoornissen kunnen fasevertragingen, fasevoorschotten en fototherapie worden gebruikt.

Een aantal psychologische behandelingen die bij dyssomnia’s gebruikt kunnen worden is het onderwijzen over de slaapstoornissen en relaxatie training (ontspanningstraining). Ook kan er stimuli controle aangeleerd worden. Dit leidt tot een verbeterde slaap hygiëne en een regelmatigere slaaproutine. Ook is het verstandig om stress te verminderen en onrealistische verwachtingen over slaap aan te passen. Een gecombineerde behandeling (bestaand uit medicatie- en gedragsbehandelingen) is het meest effectief.

Slaapstoornissen kunnen het beste voorkomen worden door een verbeterde slaap hygiëne. Dit kan bereikt worden door regelmatige slaap en waaktijden vast te stellen en door simulanten, zoals cafeïne en nicotine, te vermijden. Ook kan het helpen om de ouders te onderwijzen in de slaappatronen van kinderen.

Parasomnia’s

Zoals eerder gezegd vallen onder parasomnia’s alle stoornissen waarbij er abnormale gebeurtenissen tijdens de slaap plaatsvinden. De parasomnia’s die hier worden behandeld zijn nachtmerries, sleep terrors en slaapwandelen. Hier is een verdeling in te maken, nachtmerries vinden namelijk plaats tijdens de REM slaap en de andere twee vinden plaats tijden de NREM slaap.

Nachtmerries

Nachtmerries komen het meest voor bij kinderen. De angstige dromen zorgen voor een slechte nachtrust door het plotseling wakker worden en de stress die mensen hierbij ondervinden. Het interfereert met het functioneren van het kind. Ontspanningstrainingen en antidepressiva werken het beste tegen nachtmerries.

Sleepterrors

Ook sleepterrors komen het meest voor bij kinderen, maar in dit geval dus alleen in de NREM slaap. Mensen met sleepterrors zijn moeilijk wakker te maken en schreeuwen vaak in hun slaap. Daarnaast zijn er signalen van verhoogde arousal, bijvoorbeeld zweten. Deze mensen zijn moeilijk wakker te maken. Zelfs als de persoon wakker wordt dan is het heel verwarrend wat er precies is gebeurd. Ze herinneren zich dan ook weinig van hun sleepterrors. Antidepressiva en benzodiazepines kunnen dit goed verhelpen. Ook het wakker maken van het kind op bepaalde tijdstippen kan helpen. Verder wordt vaak een ‘wait and see’ houding aangenomen.

Slaapwandelen

Slaapwandelen (somnambulisme) vind plaats tijdens de NREM slaap en vind meestal plaats in het eerste paar uur van diepe slaap. Slaapwandelen komen net als sleep terrors en nachtmerries vaker bij kinderen voor dan bij volwassenen. Vaak is er genetische aanleg voor slaapwandelen. Mensen die slaapwandelen zijn moeilijk wakker te maken, maar het is niet gevaarlijk om dit te doen. Vaak is slaapwandelen gerelateerd aan een ‘nocturnal eating syndrome’; deze mensen eten ‘s nachts als ze aan het slaapwandelen zijn. Slaapwandelen gaat meestal vanzelf weer over.