Guidelines for differential diagnoses in a population with posttraumatic stress disorder - Schillaci, Dunn, Yanasak, Adams, Rehm & Hamilton - 2009 - Artikel

Inleiding

Een differentiële diagnose is een wetenschappelijke methode om uit een lijst van mogelijke aandoeningen waaraan een bepaalde patiënt zou kunnen lijden, gegeven de klachten en symptomen die op dat moment bekend zijn, een diagnose te stellen. Het diagnosticeren van posttraumatische stressstoornis is met name ingewikkeld door de hoge comorbiditeit met andere psychiatrische diagnoses.

Wat is het comorbiditeitsprobleem bij posttraumatische stress stoornis?

Onderzoeken naar comorbiditeit met posttraumatische stressstoornis hebben verschillende beoordelingsmethoden gebruikt, waardoor er variabiliteit is ontstaan in de gedocumenteerde mate van comorbiditeit. Het is daarbij onduidelijk hoe bepaalde overlappende symptomen zijn toegewezen aan bepaalde stoornissen. Een ander probleem is dat veel symptomen van posttraumatische stressstoornis kunnen worden aangezien als indicatoren van andere stoornissen. Zo kunnen flashbacks uit een posttraumatische stressstoornis worden aangezien als hallucinaties van een psychotische stoornis, of psychologische stress bij blootstelling aan bepaalde cues (een symptoom van posttraumatische stressstoornis)  als een specifieke fobie.

Waar moet een arts op letten bij het diagnosticeren van een posttraumatische stressstoornis?

Een arts of clinicus moet bepaalde diagnostische vragen confronteren bij het diagnosticeren van een posttraumatische stressstoornis, omdat er tot op heden nog geen valide objectieve criteria bestaan die posttraumatische stressstoornis onderscheiden van frequente comorbide stoornissen. Vijf vragen worden hier benoemd:

• Hoe maken professionals in de geestelijke gezondheidszorg onderscheid tussen de symptomen van agorafobie en vermijding en hypervigilantie symptomen van posttraumatische stressstoornis?
• Zijn symptomen die lijken te worden veroorzaakt door specifieke fobieën eigenlijk vermijdingssymptomen van posttraumatische stressstoornis?
• Wanneer zijn hallucinaties symptomen van posttraumatische stresstoornis versus een niet-psychotische bijna dood eraring of een onafhankelijke psychotische stoornis?
• Hoe maken we onderscheid tussen overlappende symptomen van posttraumatische stressstoornis en depressieve stoornissen?
• Wanneer zijn symptomen van een persoonlijkheidsstoornis beter te begrijpen als chronische posttraumatische stressstoornis symptomen?

Omdat deze vragen wetenschappelijk nog maar weinig zijn besproken, worden er in dit onderzoek een aantal diagnostische richtlijnen voorgesteld om ze te kunnen beantwoorden en consistent te kunnen toepassen.

Hoe maken professionals in de geestelijke gezondheidszorg onderscheid tussen de symptomen van agorafobie en vermijding en hypervigilantie symptomen van posttraumatische stressstoornis?

Het  vermijden van bepaalde plaatsen of situaties waaruit ontsnappen lastig is, zou niet beschouwd mogen worden als een symptoom van zowel agorafobie als posttraumatische stressstoornis. De onderliggende reden van de vermijding moet in beschouwing worden genomen. Vermijding kan worden beschouwd als een symptoom van posttraumatische stressstoornis wanneer de onderliggende reden is gerelateerd aan het traumatische thema. Als dit niet het geval is, kan de vermijding worden gezien als een symptoom van agorafobie.

Zijn symptomen die lijken te worden veroorzaakt door specifieke fobieën eigenlijk vermijdingssymptomen van posttraumatische stressstoornis?

Irrationele angst voor bepaalde objecten of situaties zijn normaal gesproken een symptoom van een specifieke fobie, maar een posttraumatische stressstoornis kan soortgelijke symptomen veroorzaken door het onredelijk vermijden van bepaalde objecten of situaties die de traumatische gebeurtenis symboliseren. Vermijdingssymptomen zouden alleen mogen worden vastgesteld als symptomen van een fobie als de angst ongerelateerd is aan de traumatische gebeurtenis.

Wanneer zijn hallucinaties symptomen van posttraumatische stresstoornis versus een niet-psychotische bijna dood eraring of een onafhankelijke psychotische stoornis?

Hallucinaties die sterk gerelateerd zijn aan het thema van de traumatische ervaring kunnen worden beschouwd als een symptoom van posttraumatische stressstoornis (een flashback). Ongewone spirituele ervaringen die alleen plaatsvonden tijdens een bijna dood ervaring worden niet beschouwd als psychotische symptomen, maar ook niet als symptomen van een posttraumatische stressstoornis. Dit omdat zulke ervaringen in de huidige samenleving ook bij veel niet-psychotische en niet-getraumatiseerde personen voorkomen. Er moet dus gekeken worden naar de inhoud van de hallucinaties en de relatie van die inhoud met de traumatische gebeurtenis.

Hoe maken we onderscheid tussen overlappende symptomen van posttraumatische stressstoornis en depressieve stoornissen?

Er zijn een aantal overlappende symptomen tussen posttraumatische stressstoornis en depressieve stoornissen, te weten interesseverlies, concentratieproblemen, losmaken van anderen, beperkt affect, woede, slapeloosheid en gevoelens van schuld. Om de symptomen en hun relatie tot de stoornissen te kunnen onderscheiden, werden tijdlijnen gemaakt van de levens van de patiënten (inclusief het moment van het trauma, depressieve episodes en middelengebruik). De resultaten zijn als volgt:

• Met betrekking tot interesseverlies, concentratieproblemen, losmaken van anderen, woede en beperkt affect werd gekeken naar de timing van het begin en de remissie van de symptomen, zodat de symptomen konden worden verbonden aan de juiste stooris. Als een van de vijf symptomen begon vlak na het trauma werd deze vaak toegekend aan posttraumatische stressstoornis en niet aan depressie. Echter, posttraumatische stressstoornis symptomen kunnen ook verlaat optreden, bijvoorbeeld na een stressvolle gebeurtenis of grote levensverandering. Als een van de vijf symptomen begon lang na de traumatische gebeurtenis, werd gekeken of het symptoom bleef bestaan zelfs in de afwezigheid van een depressieve stemming of middelengebruik. In dat geval werd het symptoom toegekend aan een posttraumatische stressstoornis.
• Met betrekking tot slapeloosheid bleek het vrijwel onmogelijk om onderscheid te maken tussen posttraumatische stressstoornis en een depressieve stoornis. De geschiedenis van de slapeloosheid was vaak zeer ingewikkeld en had bijvoorbeeld niet altijd duidelijk te maken met het hebben van nachtmerries gerelateerd aan het trauma.
• Schuldgevoelens die duidelijk gerelateerd waren aan de traumatische gebeurtenis werden beschouwd als een symptoom van een posttraumatische stressstoornis. Andere vormen van excessieve schuldgevoelens werden toegekend aan een depressieve stoornis.

Wanneer zijn symptomen van een persoonlijkheidsstoornis beter te begrijpen als chronische posttraumatische stressstoornis symptomen?

In het huidige onderzoek was het lastig om onderscheid te maken tussen de symptomen van posttraumatische stressstoornis en persoonlijkheidsstoornissen, omdat de trauma’s van de meeste participanten plaatsvonden tijdens de late adolescentie of tijdens het begin van de twintigjarige leeftijd. Dit is een belangrijke periode voor het ontwikkelen van de persoonlijkheid. Het onderzoeken van pretrauma gedrag had dan ook weinig nut. De symptomen werden toegekend aan een posttraumatische stressstoornis als deze duidelijk gerelateerd waren aan het trauma. Een persoonlijkheidsstoornis werd gediagnosticeerd als aan de criteria van de DSM-IV werd voldaan, zonder daarbij te kijken naar pretrauma persoonlijkheidskenmerken.